TRASTORNOS DEL SODIO

DR.CARLOS YARLEQUE CABRERA

MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE
EMERGENCIA-HRCH
AGUA CORPORAL TOTAL

Edad Hombre Mujer

18-40 60% 50%
41-60 60-50% 50-40%
> 60 50% 40%
Obesos ACT- 10% ACT-10%
COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES DE
LIQUIDOS CORPORALES

VARON DE 70 kGr- 60% AGUA

3,500 ml Plasma Volumen Extracelular

total: 20%
Líquido
10,500 ml Intersticial (Plasma 5% )
(Intersticial 15%)

Volumen
28.000 ml Intracelular Volumen intracelular
total: (40%)

Total: 42 000 ml Agua corporal

total…60%
DISTRIBUCION DE LOS LIQUIDOS EN EL
ORGANISMO
 BALANCE DEL SODIO

Ingesta
150 - 250
mEq/día.
Eliminación
sudor

10 - 1000
mEq/día

Eliminación Eliminación Renal

Heces

.
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 FISIOLOGIA DEL SODIO

Sistemas de regulación de sodio y LEC

Sist. Nervioso
Simpático
Receptores de
SRAA
• Baroreceptores
Volumen
Aorta y seno
Carotídeo ANP - BNP
FISIOLOGIA DEL AGUA Y SODIO

Depleción de volumen Sobrecarga de volumen

Activación SRAA Supresión SRAA

ANP - BNP
ADH

SN simpático:
Barorreceptores

Retención de Na Excreción de
Vasoconstricción sodio
 NaCl : 1.7
kg/día

SNS SRAA
SRAA
PAM
Presión

SRAA

Péptido
SRAA natriurético
ADH

NaCl : < 1%
SED
FISIOLOGIA DEL SODIO

Sodio extracelular [Na+] sérico

𝑆𝑜𝑑𝑖𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜

𝑁𝑎 + ≈
𝑽𝒐𝒍𝒖𝒎𝒆𝒏 𝒔é𝒓𝒊𝒄𝒐
 REQUERIMIENTOS HIDROELECTROLITOS
DIARIOS

Requerimiento
Hídricos 30ml/kg
Sodio 1.5 mEq/Kg (60-150mEq)
Potasio 0.7-0.9mEq/kg (40-80 mEq)

Cloro 1.5mEq/kg (50-120 mEq)

Magnesio 20mEq
Calcio 1000-1200 mg
Fosforo 800-1200 mg
Fuente: Guzmán; Carrigoza; Jiménez: Líquidos y electrolitos en cirugía. Editorial Panamericana:2007
 SOLUCIONES

Solución Glucosa Na Cl K Ca HCO3

(gr/lts) (mEq/Lts mEq/Lts mEq/lts

D5% 50
D10% 100
D50% 500
NaCl 0.9% 154 154
NaCl 0.45% 77 77
NaCl 0.30% 56 56
NaCl 3% 513 513
Ringer Lactato 130 109 4 3 27
Glucosal 0.45% 50 77 77
Glucosal 0.30% 50 56 56
HIPONATREMIA
 HIPONATREMIA

Definición [Na+] sérico < 135 meq/L

Clasificación Tiempo de instauración

• Aguda: <48 hr
• Crónica: >48 hr

Severidad
• Leve: 130-135mmol/L
• Mod: 121 – 129 mmol/L
• Severa: <= 120mmol/L
MECANISMO HIPONATREMIA

[Na plasmático] = (Na + K) corporal total

ACT

Riñon Sano >1L/hr

↑ Balance
de Agua Riñon
>4.8L/día
Enfermo
 Hiponatremia
ETIOLOGIA
Hipo-osmolar

Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia

Pérdidas Pérdidas [Na]u > 20 Enf. renal Enf. Cardiaca o

renales extra renales hepática

[Na]u ˃ 20 [Na]u ˂ 20 [Na]u ˃ 20 [Na]u ˂ 20

Diuréticos Vómito Insuficiencia
Acidosis tubular Pancreatitis suprarrenal
Hipotiroidismo
• Injuria renal • Sindrome
renal Traumatismo aguda
Estrés nefrótico
Alcalosis Diarrea • ERC
Drogas • Cirrosis
metabólica SIHAD hepática
Cetonuria Intoxicaciones • Insuficiencia
Diuresis osmótica cardiaca
 SIHAD

Exceso de HAD sin estímulo normal

Causa + común en hospitalizados

Descartar:
 Insuficiencia Adrenal, renal
 Disfunción tiroidea
 Drogas estimulantes de HAD.
CRITERIOS DE SIHAD

 Sodio sérico <135

 Osmolaridad <280 mOsm/Kg

 Sodio urinario >20 mmol/L

 OsmolU > OsmolP

 Función renal, adrenal, tiroidea = OK

 Ausencia de edema y/o hipovolemia

J Neurosurg Anesthesiol 2006;18(1)

 APROXIMACION DIAGNOSTICA

Osmolaridad Estado de
[Na] orina
sérica hidratación

.
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Manejo - Emergencia

Hiponatremia aguda severa: Convulsiones, coma

1- 3 Bolos NaCl 3% 100 cc EV en 10-15 min

Meta: ↑ 4-6 meq/L en 6 horas

Richard H. Sterns, M.D. Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction. N Engl J Med 2015; 372:55-65
MANEJO- HIPONATREMIA CRONICA

Identificar y corregir causa

Meta  Subir 6 meq/L en 24 horas

Severa sintomática

NaCl 3% EV 15-30 cc/hr hasta [Na] > 120 o síntomas cedan

Richard H. Sterns, M.D. Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction. N Engl J Med 2015; 372:55-65
MANEJO- HIPONATREMIA CRONICA

Hipovolémica Euvolémicos Hipervolémicos

Hidratación 1. Restricción de agua 1. Restricción de
NaCl 0.9% libre: <800cc/d agua libre y
2. Diuréticos de asa sal
Reevaluación
3. Tab de sal: 2. Diuréticos de
9gr = 1L SF asa
1. Antagonistas de 3. Antagonistas
vasopresina de
vasopresina
 CORRECCION SODIO

Fórmula Adrogué y Madias

[Na]infusión – [Na]serico
↑ [Na]serico con 1 litro de solución =
(ACT + 1)

Limitaciones importantes:
 No se considera diuresis.
 Exceso de corrección si hipovolemia no detectada.
Monitoreo

 BHE
 Síntomas neurológicos
 Electrolitos:
2-4 horas inicialmente
12 horas si Na >130

.
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SIND. DESMIELINIZACION OSMOTICA

Injuria de mielina
Apoptosis de oligodendrocitos

↑ > 10 meq/24hr o 18meq/48hr

Clínica: subaguda
Cuadriparesia flácida, disartria,
disfagia, coma, muerte.
HIPERNATREMIA
 EPIDEMIOLOGIA

 1% de pacientes hospitalizados
 7% pacientes en UCI
 Mortalidad hasta 40% en pacientes con hipernatremia
 Adultos mayores

Palevsky PM, Bhagrath R. et al. Hypernatremia in hospitalized patients. Ann Intern Med 1996;124:197-203
 FISIOPATOLOGIA

[Na plasmático] = (Na + K) corporal total

ACT

Deshidratación Hipovolemia

Depleción de agua Pérdida de agua y sal

.
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FISIOPATOLOGIA

Pérdida (Na + K) = Agua

Diarrea secretora
[Na] normal

Diarrea osmótica
Diuresis osmótica Pérdida (Na + K) < Agua
Sudoración
Vómitos [Na] aumenta
 HIPERNATREMIA

Definición: [Na] sérico > 145 mEq/ L

Causas: Aumento de pérdidas de agua

Restricción de agua o alteración
de sed
Ganancia de sodio

Clasificación: • Leve: 146- 159mmol/L

• Severa: ≥ 160mmol/L

.
Johnson R. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. 2015. 94-110
 .
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 DIABETES INSIPIDA

CENTRAL NEFROGENICA

ADH
 Causas: hereditario, fármacos,
 Causas: idiopática, trauma, EHI, hipercalcemia, ERC, gestación.
enf infiltrativas.
 Tratamiento:
 Tratamiento:
 Diurético tiazídico
 Reposición agua libre
 Amiloride
 Vasopresina

[Na+] > 142

Osm u < Osm p
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Anorexia Letargia  coma

Nauseas y vómitos Convulsiones

Hemorragia intracraneal
Insomnio

.
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TRATAMIENTO

Identificar y controlar la causa

Determinar estado volémico

Calcular el deficit de agua

Agua libre oral o enteral

 CORRECCION DEPLECION VOLUMEN

Manifestaciones clínicas:
 Disminución de perfusion
 Hipotensión
 Taquicardia
 Oliguria
 Transtorno del sensorio

NaCl 0.9%
 CALCULAR DEFICIT AGUA

48-72 hr

ACT Varón joven 60%, anciano 50%

Mujer joven 50%
Deshidratado: - 10%

.
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 CORRECCION SODIO

Fórmula Adrogué y Madias

[Na]infusión – [Na]serico
↑ [Na]serico con 1 litro de solución =
(ACT + 1)

Limitaciones importantes:
 No se considera diuresis
 Exceso de corrección si hipovolemia no detectada

.
Johnson R. Comprehensive clinical nephrology. Fifth edition. 2015. 94-110
 MANEJO HIDRICO

Deficit Perdidas Pérdidas

agua libre insensibles Diuresis continuas

P. I. = Peso x Horas x 0.5

Agua Agua
libre con
solutos
.
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 VELOCIDAD CORRECCION

Hipernatremia Hipernatremia
aguda severa crónica

0.5 mEq/L.hr
1
Max 8-10
mEq/L.hr
mEq/d

Preferible usar Vía

ORAL

Richard H. Sterns, M.D. Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction. N Engl J Med 2015; 372:55-65
 CASO CLINICO

 Paciente mujer de 20 años sin antecedentes

patológicos importantes. Acude a fiesta con sus
amigos consumiendo 2 astillas de extasis con
gran ingesta agua.
 Inicia con euforia y agitación. A las horas
alteración del sensorio progresivo.
 Emergencia; Hemodinamicamente estable,
pupilas reactivas , respuesta al dolor.
 PRESUNCION DIAGNOSTICA

 ALTERACION DEL SENSORIO

 D/C HSA VS HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
 D/C DESORDEN METABOLICO.

 DECIDEN ; INTUBACION ENDOTRAQUEAL

 (GLASGOW 6).
 TAC CEREBRAL:NORMAL
 Na : 110 mEq/L
 ANALISIS DE LABORATORIO

 Na SERICO: 110 mEq/L

 OSMOLARIDAD PLASMA: 240 mOsm/K
 OSMOLARIDAD URINARIA : 685 mOsm/K.
 TOXICOS EN ORINA : POSITIVO A DERIVADOS
ANFETAMINICOS.
EXTASIS: (3,4 ETIL-ENDIOSI-METIL- ANETAMINA)

 ESTIMULANTE SNC : SIMPATICOMIMETICO Y

AUMENTO SEROTONINA.
 Euforia, empatía, omnipotencia.
 SEVEROS: Agitacion, sensorio alterado, hepatitis,
 Hiponatremia, edema cerebral.
 HIPONATREMIA
 Libera ADH.
 Ingesta no controlada de agua (dilucional)
 Hiponatremia-
Normovolemia (SIHAD)

 Tratamiento de la enfermedad de fondo.

 Restricción de fluidos al 50%.
 Si hiponatremia es sintomática o < 120
 Usar Solución salina al 3% ( ofrece 513 mEq/L)
 Objetivo: Llevar el sodio a 125 mEq/L
 Na requerido: ( 125 - Na medido) (0.5) ( peso)
 Otro método es FUROSEMIDA
GRACIAS