Dislipidemia

Identificación
Género
- Mujer: embarazo o deseo (CI estatinas)
o Postmenopausia (temprana <40)
Edad
- >75 años: cuidado con estatinas de alta potencia   riesgo miopatía

Antecedentes personales
Dislipidemia
- Diagnóstico previo, perfil lipídico inicial, tratamiento, efectos adversos, adherencia
ASCVD (Aterosclerotic Cardiovascular Disease)
- SCA, IAM, revascularización, ECV o AIT, PAD, aneurisma aórtico  Prevención secundaria (1ª
recomendación)
Eventos mayores ASCVD (Aterosclerotic Cardiovascular Disease)
1. SCA en últimos 12 meses
2. IAM
3. ECV isquémico
4. PAD síntomática  claudicación con índice tobillo brazo <0.85, revascularización o amputación
Factores de alto riesgo ASCVD
 Edad  65 años
 Hipercolesterolemia familiar
 DM
 HTA
 CKD (TFG <60)
 Tabaquismo activo
 Antecedente de falla cardíaca congestiva
 LDL 100 mg/dl a pesar de estatina dosis máxima tolerada + ezetimibe

DM
- Indicación inmediata para estatina (es raro que tengan LDL <70)
- Hacer riesgo CV para definir si se inicia estatina de moderada o alta intensidad

DM: Enhancing factors

 Larga duración de DM (DM2 10 años o DM1 20 años)
 Nefropatía
a. Albuminuria creatinuria 30 mg/g
b. TFG < 60 ml/min/m2
 Retinopatía
 Neuropatía
 Índice tobillo brazo <0,9
 Factores que promueven
inicio de estatina en
pacientes 40-75 años sin
DM: riesgo/beneficio
 Antecedente familiar
de ASCVD prematura
(mujeres <65 y
hombres <55 años)
 Síndrome metabólico:
(3 o más)
 circunferencia
cintura, TG >175
mg/dL, HTA, 
glicemia,  HDL <40
mg/dL hombres y <50
en mujeres
 CKD (TFG <60 ml/min)
 Tabaquismo
 Preeclampsia o
menopausia
prematura (<40 años)
 Enfermedades
crónicas inflamatorias:
AR, psoriasis, VIH
 Grupos étnicos de alto
riesgo: asiáticos
 Índice tobillo brazo
<0,9
 Lípidos o
biomarcadores
a. Hipercolesterol
emia primaria:
LDL
persistenteme
nte 160
mg/dL o
colesterol no-
HDL 190-219
b. Hipertriglicerid
emia primaria
TG  175
mg/dL
c. PCR de alta
sensibilidad 2
mg/L

Contraindicaciones absolutas estatinas Contraindicaciones relativas ( intensidad)

  Embarazo y lactancia
 Edad fértil sin anticoncepción
 Rabdomiolisis
 CKD severa (TFG <30)
 Hepatopatía avanzada
 Enfermedad muscular
 >75 años (iniciar de a poquito y ver si después tolera alta
intensidad)  máxima estatina tolerada
 AP de ECV hemorrágico
 ALT >3x
 CKD (TFG >30)
 Ancestros asiáticos
 Interacciones farmacológicas: inhibidores proteasa, warfarina,
azoles, verapamilo, gemfibrozil, macrólidos, amiodarona

Antecedentes familiares
- ASCVD prematura: mujeres <65 años y hombre <55 años
- Hipercolesterolemia familiar

Resultados: perfil lipídico

- Pedir: Colesterol total, HDL y TG
- LDL (fórmula de Friedewald): C total=LDL+ HDL+ TG/5
o LDL calculado <70 o TG >400 mg/dL  medir LDL en sangre
o LDL implica el mayor riesgo CV  tratar sin importar repercusión sobre HDL y TG
- C-total no tiene significado clínico

Motivo de consulta previa

Tamizaje: Medicion de sangre venosa de colesterol total, HDL, TG, LDL. Debe tener 12 horas de ayuno
OJO, en pacientes de 20 años o mayores quienes no tienen tratamietno hipolipemiante, la medición del perfil
lipidico plasmatico en ayunaso no es eficaz para estimar el riesgo de ASCVD y LDL basal.
- >45 años: cada 2 años (guía colombiana)
- >20 años: cada 4-6 años (consenso)
o Especialmente con antecedente familiar de ASCVD prematuro o hipercolesterolemia familiar
- Post-menopausia
- FR (independiente de edad): cada año
o HTA, DM, CKD con TFG <60, obesidad, enfermedades inflamatorias (AR, LES, psoriasis, EII),
aneurisma de la aorta torácica, engrosamiento de la intima carotidea
Clínica
- Xantomas (tendones) y xantelasmas (párpados superiores e inferiores)

Diagnóstico
LDL (mg/dL) TG (mg/dL)
Óptimo < 100
Óptimo <150
Cercano a óptimo 100-159
Alto 160-189 Moderado 150-499
Muy alto (severo)  190 Severo  500

Hipercolesterolemia: LDL 
Hipertrigliceridemia moderada o severa
Dislipidemia mixta (hipertrigliceridemia de… + hipercolesterolemia de …)
Dislipidemia sin hipercolesterolemia (cumple con primera recomendación)
 Tratamiento
Se da tratamiento moderado con estatinas a quienes:
 Alteración función hepática o renal
 Historia de intolerancia previa de estatinas
 Enfermedades musculares
 Elevaciones inexplicadas de AST o ALT, > 3 veces el límite superior de normalidad
 >75 años
OJO con estos fármacos que alteran el metabolismo de las estatinas:

RCV en Colombia: Framingham x 0.75

Prevencion primaria:
RCV
< 5%: Cambios en estilo de vida
5-7% Border line:
o Sin Factores amplificadores: Estilo de vida
o Con factores amplificadores: moderada
7-19% Intermedio:
o Sin factores amplificadores: Moderada
o Con factores amplificadores: Alta
>20% Alto
Indicaciones tratamiento farmacológico
Terapia Objetivo
1. ASCVD clínica – Prevención secundaria
SCA, IAM, angina, revascularización, ECV, AIT, PAD
Muy alto riesgo 1. Estatina dosis máxima
2 eventos ASCVD mayores o 1 <75 años: alta intensidad
evento mayor + varios FR >75 años: moderada intensidad
LDL <70
Alto riesgo Si LDL permanece 70 mg/dL o con  según la
mg/dL
Varios FR (>65 años, CKD, DM, ICC, estatina no va a llegar a esta meta:
HTA, hipercolesterolemia familiar, 2. Estatina + Ezetimibe (máximas)
tabaquismo) 3. Estatina + Ezetimibe + iPCSK9
2. Hipercoelsterolemia severa
 1. Estatina de alta intensidad
LDL <100
Si LDL permanece  100 mg/dL o  <50%
LDL >190 mg/dL mg/dL
2. Estatina + Ezetimibe
20-75 años
3. Estatina + Ezetimibe + Colestiramina (si TG <300)
 50%
4. iPCSK9 (permanece 100 + FR)

Iniciar estatinas + ezetimibe

LDL >220 mg/dL LDL <130
Si no alcanza metas LDL  iPCSK9
Descartar causas 2ª: obstrucción biliar (ictericia, orina pigmentada, acolia), HCTZ, esteroides,
amiodarona, embarazo, ayuno prolongado, síndrome nefrótico, hipotiroidismo
3. DM
Estatina moderada intensidad (mínimo)
Indicaciones alta intensidad
LDL  70 - 189 +

 2 FR CV en general (alternativa al Framingham)

40-75 años + DM2  50-75 años
 Enhancing factors de DM LDL <100
20% riesgo CV a 10 años: alta intensidad +
ezetimibe
<40 años + DM1 Si tienen FR de DM: moderada
4. Previamente sanos
40-75 años +
Estatina alta intensidad
Riesgo ASCVD a 10 años  20%
40-75 años +  LDL 
LDL  70 - 189 +

Sin FR: Estatina moderada intensidad 30%

Riesgo ASCVD a 10 años 10% -
Con FR: Estatina alta intensidad
19%
 LDL 
40-75 años + Riesgo/beneficio  estudiar FR
50% si
Riesgo ASCVD a 10 años 5-  Con FR: estatina moderada intensidad
riesgo
10% (riesgo borderline)  Sin FR: cambios estilo de vida
20%
40-75 años +
Riesgo ASCVD a 10 años <5% Cambios estilo de vida
(bajo riesgo)
Framingham x 0,75: única validada en Colombia, aunque la guía actual diga SCORE
CAC: Mide los riesgos de ASCVD de manera gradual y es independiente de otros riesgos. Si es 0 = Bajo
riesgo que requiere posponer o suspender estatinas

Dosis Efectos adversos Contraindicaciones

Estatinas: inhibición HMG-CoA reductasa (síntesis colesterol)
Atorvastatina Alta intensidad: 40 mg/noche  ALT/AST  ALT/AST > 3x
Tabletas 20 mg Tomar 2 tabletas VO en la noche Mialgias, miositis, Hepatopatía
x 3 meses (#180) rabdomiolisis (CPK Embarazo y lactancia
>10x) Combinación con
Moderada intensidad: 20 DM de novo Gemfibrozilo
mg/noche Flatulencia, diarrea,
constipación,
Dosis máxima: 80 mg/día
 Lovastatina Moderada intensidad: 40
Tabletas 20 mg mg/noche nauseas, dispepsia
Dosis máxima: 80 mg/día
Inhibidores absorción colesterol (Nieman Pick -1)
Ezetimibe Dosis: 10 mg/día Cefalea No combinar con fibratos
Tabletas 10 mg Dolor abdominal Embarazo y lactancia
Diarrea Hepatopatía
Artralgias, mialgias Niños <10 años
Fibratos: agonista PPAR-
Gemfibrozilo Dosis: 1200 mg/día Dispepsia, nausea, NO mezclar con estatinas
Tabletas 600 mg Máximo 1500 mg/día vomito, vértigo por  riesgo rabdomiolisis
Fatiga <12 años
FA Embarazo, lactancia
Eczema, rash Hepatopatía o nefropatía
Secuestradores de ácidos biliares: impiden reabsorción y  circulación enterohepática
Colestiramina 3-6 sobres/día en 1-3 dosis Constipación TG >300
Sobre 4 g Diluir en agua o jugo, reposar 1- HiperTG severa
2 min cuando TG >300

Hipertrigliceridemia
- Moderada 150-499 mg/dl: estatinas de moderada potencia, y si Framinghma >10%: alta
- Severa >500 mg/dl: fibrato  Gemfibrozilo
- Mixta: hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia >500mg/dl: fibratos + estatinas
o Gemfibrozilo no se puede combinarse con estatinas, pero fenofibrato si. Es no POS  remitir a
internista
o Prima  LDL sobre TG

Metas del tratamiento

- ASCVD: <70 mg/dl
- Hipercoelsterolemia severa: <100 mg/dl
- Para el resto de recomendaciones, guiarse por potencia de la estatina
o Alta potencia:  LDL >50%
o Moderada potencia:  LDL 30-50%
- Punto de comparación: perfil lipídico inicial
- Si el paciente NO alcanza metas se deben descartar causas secundarias

Paraclínicos
- Antes de iniciar estatinas (se empieza antes de mandar paraclínicos)
o ALT (según guía colombiana solo si hay comorbilidades)
o Glicemia (inducción de DM en px predispuestos). Las estatinas elevan glicemia excepto
Pravastatina.
- Perfil lipídico de control: 4-12 semanas luego de inicio o ajuste de terapia, repetir cada 3 a 12 meses
según necesidad
- CPK: si hace miopatía durante TTO, AP o AF de intolerancia a estatinas, AP enfermedades musculares,
interacciones: Si tiene síntomas como mialgias, debilidad o fatiga generalizada.
- Perfil hepático completo: al inicio (ALT), repetir ALT Y AST si hay síntomas de hepatotoxicidad.
- Se toma ALT si hay síndrome metabólico, historia de alcoholismo, uso de medicamentos que alteren el
metabolismo de las estatinas o que sean hepatotóxicos.
 - Descartar causas secundarias de LDL >190 o TG >500
o Uroanálisis (Sx nefrótico)
o Prueba de embarazo
o TSH y T4L (hipotiroidismo)

Recomendaciones no farmacológicas
 Para todos los pacientes
- Tomar estatinas en la noche
- Dieta
o Alta en frutas, verduras, granos, lácteos bajos en grasa, mariscos, nueces, proteína animal baja
en grasa (sin piel), aceites vegetales. Idealmente comer tres porciones de fruta y dos verduras
al dia, limitar los jugos y mas si tienen azúcar.
o Limitar ingesta de dulces, bebidas endulzadas, fritos, harinas refinadas (parva) y carnes rojas
o Evitar los acidos grasos saturados también provenientes de las carnes y la leche. Aumentar los
acidos grasos insaturados y el oemga 3
o Comer cada 3 horas
- Ejercicio: actividad aeróbica vigorosa-intensa 3-5 veces/semana x40 min, debe durarentre 20 y 60 min
que incluya grupos musculares grandes. Se suiere resistencia cardiovascular.
- Suspender tabaquismo, alcohol evitar AINES
- Mujeres: anticoncepción. Suspender 1-2 meses antes de intentar quedar en embarazo

Remisión
- Internista
o Candidatos a ezetimibe o iPCSK9
o Dislipidemia mixta (TG >500): fenofibrato para combinar con estatina
- Nutricionista: pacientes que requieren  peso

Signos de alarma
- Cerebro (ECV): cefalea intensa, pérdida coordinación en pies, disartria, perder memoria, parálisis,
pérdida de la visión, ver manchas
- Corazón (IAM): palpitaciones, dolor precordial, dolor en brazos, diaforesis, disnea
- Riñón: anuria, oliguria, espumosa
- PAD: claudicaciones, paresia, necrosis, frialdad en extremidades.
- Mialgias: dolor muscular, debilidad, parálisis
o Suspender estatina: síntomas intolerables o rabdomiolisis (CPK >10x)

Cita de control
- Con perfil lipídico en 3 meses. Se pide perfil lipídico en 4-12 semanas y se mira la respuesta
terapéutica.
o Si tuvo respuesta terapéutica se ve de 3 -12 meses y se refuerza adherencia a estatinas y
cambios en el estilo de vida
o Si NO tuvo respuesta terapéutica buscar: Adherencia a estatinas, cambios en estilo de vida,
causa secundaria y variabilidad individual. Se reevalúa en 4 -12 semanas
- Verificar adherencia
- Si no alcanza metas, descartar causas secundarias