NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE ALE APARATULUI UROGENITAL

Date anatomice ale tractului urinar superior

Rinichii şi tractul urinar superior sunt localizaţi retroperitoneal în contact direct cu

peritoneul. Rinichiul drept este situat cu 2-3 cm mai jos decât rinichiul stâng, din cauza
ficatului care prin volumul lui mare împiedică ascensiunea acestuia.
Amândoi rinichii sunt protejaţi posterior de către masa musculară masivă dorsală,
lateral şi ventral de către coastele 11-12 şi musculatura abdominală. În mod normal
rinichiul nu poate fi palpat în această poziţie ascunsă ţi protectoare totodată. Contuzii
minore nu-i afectează, ci numai lovituri puternice aplicate dorsal, lateral sau ventral, care
pot produce laceraţii prin presarea lor de corpurile vertebrale.
Raporturile feţei posterioare ale celor doi rinichi sunt aproape identice la dreapta
şi la stânga. Coasta a 12-a împarte faţa posterioară într-o porţiune toracică şi o porţiune
lombară. În porţiunea toracică, importanţă chirurgicală deosebită o are raportul cu recesul
costo-diafragmatic al pleurei care porneşte de pe părţile laterale ale coloanei vertebrale,
merge paralel cu coasta 12, până la aproximativ 9 cm de la linia apofizelor spinoase apoi
se îndreaptă în sus şi înainte. În acest fel porţiunea laterală a coastei nu e acoperită de
recesul pleural şi poate fi rezecată spre a avea un acces mai larg asupra rinichiului.
În porţiunea lombară raporturile importante ale feţei posterioare a rinichiului sunt
cu nervii subcostali, iliohipogastric şi ilioinghinal, explicând astfel iradierea durerilor
renale în regiunea inghinală, genitală şi spre coapsă.
Faţa anterioară are raporturi diferite la rinichiul drept faţă de cel stâng.
Raporturile rinichiului drept sunt:
- cu flexura colică dreaptă (la nivelul extremităţii inferioare a rinichiului)
- deasupra flexurii, cu faţa viscerală a lobului drept hepatic
- cu porţiunea descendentă a duodenului, medial.
Cea mai mare parte a feţei anterioare este acoperită de peritoneul parietal
posterior şi răspunde etajului superior al abdomenului. Partea inferioară a acestei feţe este
situată în etajul inferior al abdomenului, realizând raporturi cu fascia de coalescenţă
retrocolică Toldt şi uneori cu ansele intestinului subţire.
Raporturile rinichiului stâng sunt:
- cu flexura colică stângă
- cu faţa renală a splinei
- corpul pancreasului
- faţa posterioară a stomacului
- ansele intestinului subţire.
Marginea laterală are raporturi la dreapta cu faţa viscerală a ficatului şi colonul
ascendent, iar la stânga cu faţa renală a splinei şi colonul descendent.
Marginea medială sau hilară răspunde muşchiului psoas. La dreapta este acoperită
de porţiunea descendentă a duodenului şi vine în raport cu vena cavă inferioară (raport
important în nefrectomie). La rinichiul stâng, marginea medială are raporturi cu flexura
duodenojejunală şi cu aorta abdominală, de care este despărţită printr-un spaţiu de 3-4
cm. Pe porţiunea suprahilară a marginii mediale a celor doi rinichi se găsesc glandele
suprarenale.
 Relaţiile strânse pe care le are cu peritoneul şi organele intraperitoneale explică
ileusul dinamic, greaţa şi vărsăturile din colica renală şi bolile inflamatorii ale rinichiului.
Totodată complică diagnosticul diferenţial al diferitelor boli intra-abdominale.
Sistemul urinar constă din parenchimul renal cu funcţie secretoare şi sistemul de
drenaj al urinii format din calice, pelvis, ureter şi vezică.
Graniţa pielo-renală este joncţiunea dintre aceste două părţi diferite anatomic şi
funcţional, formată de medulara renală, tuburile colectoare şi calicele mari. Morfologic şi
funcţional are o importanţă deosebită pentru că multe dintre bolile aparatului urinar îşi au
originea aici. Separarea între infecţiile hematogene descendente şi infecţiile minore
ascendente canaliculare, se face aici; TBC uro-genitală şi urolitiaza devin manifeste clinic
în această arie.
Infundibulul caliceal, joncţiunea pielo-uretrală şi orificiul (meatul) ureteral sunt
îngustări naturale care împiedică migrarea unui calcul, manifestarea clinică a acestui fapt
fiind colica renală.

Date de fiziologie ale tractului urinar superior

Fluxul sanguin prin rinichi în 24 de ore este de 1800 l. Filtratul glomerular primar
este de 180 l din care se reabsoarbe 99% la nivelul sistemului tubular şi tubilor colectori.
Fluidul extracelular este filtrat de 14 ori pe zi, iar cantitatea şi compoziţia lui rămâne
constantă. Fluctuaţia osmolarităţii, a pH-ului şi a concentraţiei electrolitice este normală
până la 2%. Rinichiul are 2,5 milioane de nefroni, rata fluxului urinar glomerular fiind de
125ml/min. Filtratul glomerular trece în tubul proximal care este în strâns contact cu un
sistem vascular capilar. Aici are loc un proces continuu de secreţie şi absorbţie. Urina
trece apoi prin ansa lui Henle în tubul distal şi tubii colectori. În aceste segmente se
produce concentrarea urinii prin mecanismul de concentrare, în contracurent. Reabsorbţia
apei se produce sub influenţa hormonului antidiuretic (ADH).
Diferitele procese care se întâmplă în nefron pot fi măsurate folosind metodele de
clearance. Clearance-ul renal înseamnă volumul de plasmă care este complet epurată de o
substanţă într-un minut. Pentru calcularea lui trebuie să se cunoască concentraţia acelei
substanţe în plasmă ca şi concentraţia ei în urină şi de asemenea, cantitatea de urină
produsă într-un minut. O serie de tehnici de clearance au fost înlocuite prin metode
radioizotopice.

Presiunea în rinichi, bazinet şi ureter

Presiunea din bazinet este în întregime transmisă nefronului, deoarece întregul

sistem este comunicant. Dacă presiunea în artera renală principală este de 110 mmHg,
atunci presiunea în artera aferentă este de 70 mmHg. Presiunea osmotică este de 24 de
mmHg, iar presiunea în spaţiul membranei Bowman e de 15 mmHg. Astfel presiunea
efectivă de filtrare este de 20-30 mmHg. Presiunea scade în bazinet la 8-12 mmHg. De
aici urina este transportată în vezică prin mişcări peristaltice ale ureterului cu presiunea
maximă a undelor contractile, de până la 20 mmHg.
 Date anamnestice ale vezicii urinare
Vezica urinară este un organ extraperitoneal acoperit parţial de reflecţia
peritoneului anterior. Cu cât vezica este mai plină, cu atât această reflecţie este împinsă
mai anterior. În retenţia urinară, vezica fiind destinsă, poate fi uşor puncţionată fără
perforarea peritoneului. Musculatura vezicii este în aşa fel structurată încât permite
acumularea urinii şi totodată contractarea în timpul micţiunii.
Detrusorul este format la nivelul colului vezical din trei straturi:
- stratul extern are forma unei spirale care se prelungeşte de-a lungul uretrei
proximale până la diafragmul urogenital şi apoi se întoarce la colul vezicii
- stratul mijlociu al detrusorului se opreşte la colul vezicii sub forma unor fibre
circulare concentrice
- stratul intern este format din fibre longitudinale care merg de-a lungul uretrei
proximale până la verum montanum.
Notă: toate aceste straturi musculare netede formează sfincterul intern.
Sfincterul extern este format din două părţi musculare striate:
- prima parte înconjoară ca un inel uretra membranoasă
- a doua parte constă din fibre care merg vertical spre colul vezicii şi creează un
strat muscular situat pe peretele posterior al uretrei posterioare. Aceste fibre
musculare striate au legătură cu fibrele netede ce formează sfincterul intern.
Atât fibrele netede cât şi cele striate participă la formarea capsulei prostatice. Inervaţia
fibrelor netede permite închiderea şi deschiderea uretrei posterioare.
Continenţa este garantată de fibrele musculare netede situate în jurul uretrei
posterioare. Prostata este situată între stratul muscular extern şi intern. Trigonul vezical
(Lieutaud) este aria cuprinsă între cele 2 orificii (meaturi) ureterale şi orificiul intern al
uretrei.
Graniţa urogenitală: este regiunea cuprinsă între sfincterul intern şi extern, practic
uretra prostatică, care cuprinde verum montanum şi deschiderea canalelor ejaculatoare
prostatice. Are o importanţă deosebită pentru bolile prostatei, vezicii, testicolului,
epididimului. Organele sexuale ale bărbatului şi tractul urinar se deschid în acelaşi canal
care este uretra prostatică. Această apropiere anatomică şi funcţională explică legătura
posibilă între bolile urinare şi genitale. Epididimita, adesea îşi are originea în uretra
posterioară, iar bolile prostatei secundar afectează tractul urinar.

Date de fiziologie ale vezicii urinare

Presiunea intravezicală: vezica funcţionează ca un rezervor care permite

acumularea urinii până la o anumită capacitate, fără ca presiunea să crească semnificativ.
Capacitatea maximă este volumul la care pacientul are senzaţia imperioasă de urinare. În
timpul micţiunii presiunea intravezicală poate ajunge la 70-120 cm H2O. În vezica
neurologică diagnosticul se face prin măsurarea presiunilor intravezicale
(cistometrogramă) şi a fluxului urinar.
Evacuarea vezicii: funcţiile vezicii de rezervor şi organ de golire sunt controlate
printr-un mecanism reflex de un centru din măduva spinării. Când capacitatea vezicii este
atinsă senzaţia este transmisă măduvei spinării şi reflexul urinării este iniţiat prin neuronii
motori. Inhibiţia cerebrală este voluntar anulată; perineul şi sfincterul extern se relaxează
şi diafragmul urogenital coboară. Detrusorul se contractă, iar colul vezicii se deschide.
Presiunea intravezicală creşte la 30-40 cm H2O şi micţiunea începe. Jetul urinar poate fi
întrerupt prin control voluntar al sfincterului extern. Când vezica este goală, sfincterul se
închide iar detrusorul se relaxează.
Inervaţia vezicii urinare: vezica este controlată central prin impulsuri de inhibiţie
sau stimulare direcţionate spre centrul sacral de micţiune S2-S4. Acest centru controlează
reflexul urinării prin nervii pelvici (nervii erigenţi) prin fibre colinergice. Fibre simpatice
reglează rezistenţa uretrală. Fibrele adrenergice pleacă din porţiunea toracolombară a
plexului hipogastric.

Date anatomice ale uretrei

Începe în colul vezicii şi are o lungime de aproximativ 25 cm la bărbat cu un

diametru de 7-8 mm. Meatul extern este cea mai strâmtă porţiune. Se poate împărţi în
uretra prostatică, membranoasă şi uretra peniană. Uretra femeii are 3-4 cm şi un diametru
de 8 mm. Uretra prostatică este cuprinsă între cele două sfinctere. Conţine verum
montanum cu deschiderea canalelor prostatice şi ductelor ejaculatoare. Porţiunea
membranoasă a uretrei este înconjurată ca un inel de sfincterul extern. Uretra peniană este
porţiunea mobilă a uretrei.

Date anatomice ale prostatei şi veziculelor seminale

Prostata şi veziculele seminale sunt parte din organele genitale interne la bărbat,
cunoscute sub numele de organe sexuale anexe. Sunt conectate la tractul urinar prin
intermediul uretrei posterioare. Au relaţii anatomice strânse cu vezica, uretra, rectul. Sunt
foarte vascularizate şi adesea congestionate. Infecţiile primare şi secundare sunt
obişnuite. Prostata normală poate fi palpată la tuşeu rectal şi are aspectul unei castane.
Cei doi lobi laterali sunt separaţi de un şanţ median. Veziculele seminale se află situate
mai sus de prostată şi mai lateral de planşeul vezical.

Date anatomice ale testicolului şi epididimului

Testicolul sau glanda sexuală masculină este un organ pereche situat între bursele
scrotale din regiunea perineului anterior. Testicolul normal are o formă ovoidă, este
elastic, are dimensiunea de 3-4 cm şi este înconjurat de o tunică fibroasă numită
albuginee.
Epididimul este situat posterior testicolului, de care este despărţit de un şanţ: i se
distinge capul, corpul, coada care se continuă cu deferentul. La polul superior se poate
decela apendix testis (hidatida Morgani), care este un vestigiu al canalelor Mulleriene
degenerate.

Funcţia sexuală

Pubertatea masculină apare la 14-15 ani, când organele genitale externe şi interne
sunt complet dezvoltate. Semnele pubertăţii sunt: îngroşarea vocii, creşterea părului tipic
masculin, erecţii şi ejaculaţii. Dezvoltarea şi funcţionarea tractului genital se află sub
control hormonal hipofizar, suprarenalian şi testicular. Există un control multiplu şi de
feedback între aceste organe.
Hormonul luteinizant (LH): din hipofiză stimulează producerea de testosteron de
către testicol. Testosteronul va determina creşterea şi funcţionarea organelor genitale.
Insuficienţa hipofizară duce la atrofie testiculară. Castrarea în pubertate duce la
nedezvoltarea caracterelor sexuale secundare.
Hormonul foliculostimulant (FSH): stimulează spermatogeneza la bărbat.
Producţia de LH şi FSH este controlată de hormoni stimulativi din hipotalamus (Gn. RH
– gonadotropi releasing hormon).
LH stimulează secreţia de testosteron din celulele Leyding în timp ce FSH
acţionează asupra celulelor Sertoli care vor secreta un hormon: Inhibina. Există
mecanismul de feedback. Testosteronul şi Inhibina blochează secreţia de LH şi FSH din
hipofiză.
Administrarea de androgeni suprimă producerea de gonadotropine în hipofiză.
- castrarea chirurgicală înseamnă extirparea ambelor testicole. Procedura este des
folosită pentru cancerul prostatic
- sterilizarea se poate efectua la bărbaţi prin ligatura vaselor deferente de ambele
părţi, în timp ce sistemul hormonal, libidoul şi potenţa rămân intacte.

Ejaculatul

În testicol are loc spermatogeneza. Celula germinală iniţială se transformă în

spermatogonie care apoi se transformă în spermatocit, spermatită care este precursorul
spermatozoidului. Acesta este format din cap, porţiune mijlocie şi coadă. Cu microscopul
electronic s-au putut studia în detaliu caracteristicile spermatozoidului. Depozitarea
spermei se face în coada epididimului şi în ductul deferent. Veziculele seminale nu
depozitează sperma, dar produc fructoza şi lichidul seminal. În timpul orgasmului,
sperma este transportată în uretra posterioară, unde este amestecată cu secreţii din
prostată şi vezicula seminală.
Notă: ejaculatul reprezintă un amestec al spermatozoizilor cu secreţiile prostatice, ale
veziculei seminale şi glandelor periuretrale. Această suspensie este împinsă prin
contracţia muşchiului bulbospongios prin uretră în afară.

Fiziologia uretrei şi a ejaculatului

Mecanismul complex al erecţiei poate fi stimulat de mirosuri, zgomote, imagini

vizuale, amintiri. Stimulii sunt înmagazinaţi în hipotalamus şi transmişi centrului
psihogenic erectil (T11-L2). Senzaţiile tactile de la organele genitale externe sunt
transmise prin nervii dorsali penieni şi nervul ruşinos, centrului erectil sacrat. Amândoi
centrii nervoşi acţionează sinergic. Erecţia se iniţiază prin transmiterea impulsurilor
nervoase sistemului vascular al penisului cu relaxarea perniţelor arterelor helicine, urmată
de vasodilataţie şi suprimarea şunturilor arterio-venoase. În plus, corpii cavernoşi
contractă spaţiile trabeculare, ceea ce cauzează un efect de vacuum în sistemul cavernos.
Ejacularea: se produce în 2 faze:
- contractarea musculaturii netede a prostatei, veziculei seminale, a canalului
deferent şi închiderea colului vezical cauzează emisia care mişcă sperma în uretra
 posterioară. Imposibilitatea producerii emisiei se produce după limfadenectomia
retroperitoneală executată pentru tumoare de testicol
- contracţia muşchiului bulbospongios (colul vezicii fiin complet închis) produce
ejacularea (expulzarea spermei pe uretră în afară).
Volumul normal al ejaculatului e de 35 ml, pH-ul e alcalin. 1 ml spermă poate
conţine până la 80 milioane de spermatozoizi. Conţine câteva enzime şi substanţe ce sunt
foarte pentru fertilizare (fructoza aduce energia necesară spermatozoidului).