Bayes-5.

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ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

5. CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL

Cuando se procede a la lectura de un ECG deben evaluarse diferentes aspec-

tos de manera sistemática. En la Fig. 15 se muestran los nombres de las distintas
ondas y segmentos o intervalos. Las diferentes morfologías de la onda P, del com-
plejo QRS y de la onda T se explican en la Fig. 2.

5.1. Frecuencia cardiaca

El ritmo sinusal en reposo oscila generalmente entre 60 y 90 latidos por mi-
nuto. Existen varios procedimientos para evaluar la frecuencia cardiaca en un
ECG. El papel gráfico se divide en rectángulos de 5 mm y, además, con otra
intensidad de grises se divide en otros rectángulos más pequeños de 1 mm. Para
medir la frecuencia cardiaca podemos utilizar distintos métodos: 1) Observar el
número de espacios de 5 mm (cuando el papel corre a una velocidad de 25 mm/s
es equivalente a 0,20 s) entre dos ondas R consecutivas. En la Tabla 1 se mues-
tra la medición de la frecuencia cardiaca según la distancia RR. 2) Observar la

Tabla 1. Cálculo de la frecuencia cardiaca según el intervalo RR.

Cantidad de espacios de 0,20 s
en el intervalo RR Frecuencia cardiaca
1 300
2 150
3 100
4 75
5 60
6 50
7 43
8 37
9 33

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CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL

cantidad de ciclos RR que se presentan en 6 segundos (cada 5 espacios de 5 mm

es igual a 1 segundo) y multiplicar este número por 10. Éste es el mejor método
en presencia de una arritmia. 3) Utilizar una regla apropiada (Fig. 20).

5.2. Ritmo
Puede ser un ritmo sinusal normal o un ritmo ectópico. Se considera que se
trata de un ritmo sinusal cuando según la correlación asa-hemicampo la onda P
– en
es positiva en I, II y VF, y de V2 a V6, o positiva o ± en III y V1, positiva o +
VL y negativa en VR. La figura 21 explica, según la rotación del asa (rotación
antihoraria en el ritmo sinusal u horaria en el ritmo ectópico), por qué la morfo-
logía de la onda P en V1 y III en el ritmo sinusal normal es ±, mientras que en la
onda P del ritmo auricular ectópico la morfología en V1 y III es + – . La misma
correlación es útil para explicar las morfologías de las ondas P, del complejo QRS
o de la onda T que se observan en otras derivaciones. Por ejemplo, cuando el eje
del asa se localiza alrededor de +60º, la morfología de la onda P sinusal en VL
será +–.

5.3. Intervalo y segmento PR (Figs. 15 y 20)

El intervalo PR es la distancia desde el inicio de la onda P hasta el inicio del
complejo QRS (Fig. 15A). En la Fig. 20 se muestra cómo se debe realizar esta
medición. Los valores del intervalo PR normal en los individuos adultos oscila
entre 0,12 y 0,20 s (hasta 0,22 en los sujetos añosos e incluso menos de 0,12 en
el recién nacido). Se observan intervalos PR más largos en casos de bloqueo AV
e intervalos PR más cortos en los síndromes de preexcitación y en diferentes arrit-
mias. El segmento PR es la distancia entre el final de la onda P y el inicio del
complejo QRS, y es habitualmente isoeléctrico. Sin embargo, con registros intra-
cardiacos se puede observar la despolarización del haz de His. La Fig. 15B mues-
tra los diferentes espacios del intervalo PR tomados con esta técnica (ver pie de
figura). La sobreestimulación simpática puede mostrar un segmento PR descen-
dente que forma parte del arco de la circunferencia con el segmento ST ascen-
dente (Fig. 22C). En la pericarditis y otras enfermedades que afectan al miocar-
dio auricular, como en el infarto auricular, se puede observar un segmento PR
descendente o, más frecuentemente, ascendente.

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ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

Figura 20. A) Regla para la medición de la frecuencia cardiaca y el QT corregido. Para medir la
frecuencia se coloca la flecha en el inicio de un complejo QRS. Se miden dos ciclos cardiacos
a partir de la flecha, y en la regla encontraremos la frecuencia cardiaca, en este caso 67x’. Para
medir con la regla el QT corregido se mide el valor después de dos ciclos. En este caso es de
0,37 s (370 ms). El QT de este caso (distancia entre dos flechas pequeñas del último ciclo) mide
360 ms, y por tanto es normal, pues no es superior, en más o menos, al 10% del QT que le
corresponde por la frecuencia cardiaca, que es 370 ms. B) Forma exacta de medir el intervalo
PR con un aparato de tres canales. La medición real es desde el inicio más precoz de la onda
P en la derivación que sea (en este caso III) hasta el inicio más precoz del complejo QRS (que
en este caso también es en III).

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CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL

5.4. Intervalo QT (Figs. 15 y 20)

El intervalo QT representa la suma de la despolarización (complejo QRS) y
repolarización (segmento ST y onda T). Muy frecuentemente, en particular en
casos con onda T plana o en presencia de una onda U, es difícil medir de mane-
ra adecuada el intervalo QT. Habitualmente, se considera que esta medición debe
realizarse mediante un método que asegure que la medición es fiable si el inter-
valo QT se estudia en forma secuencial.9 El método más recomendado es el de
considerar el final de la repolarización como el punto en el cual, siguiendo la pen-
diente descendente de la onda T, la línea tangente a ella la cruza la línea isoeléc-
trica (Fig. 20, imagen de la izquierda). Se pueden obtener resultados óptimos si
se mide la mediana de la duración del QT en las 12 derivaciones simultáneas.
Es necesario corregir el intervalo QT por la frecuencia cardiaca (QTc) y para
ello existen diferentes fórmulas. Las utilizadas con mayor frecuencia son la de
Bazzet y la de Fredericia. En la práctica clínica, se puede medir el intervalo QTc
con una regla (Fig. 20), y se considera que su duración no debe exceder aproxi-
madamente el 10% del valor correspondiente para la frecuencia cardiaca.
Se puede encontrar un intervalo QT largo en el síndrome de QT largo con-
génito,10 en la cardiopatía isquémica, en algunos desequilibrios electrolíticos y
tras la ingesta de diferentes fármacos. Se considera que un fármaco no debe
aumentar la duración del intervalo QTc en más de 30 ms y que un incremento de
60 ms puede dar como resultado el desarrollo de torsades de pointes (TdP) que
pueden desencadenar una muerte súbita de causa cardiaca. Sin embargo, rara vez
ocurren TdP, a menos que el QTc exceda los 500 ms.9, 11 Un intervalo QT corto
se puede encontrar en casos de repolarización precoz, efecto digitálico y, rara vez,
en algunas alteraciones genéticas que se asocian con la muerte súbita (en general
<300 ms).12

5.5. Onda P
La onda P es la onda de despolarización auricular (Figs. 1, 15 y 16). En gene-
ral, su altura no debe pasar los 2,5 mm y su duración no debe superar los 0,10 s.
Es de forma redondeada y de polaridad positiva, menos en VR que es negativa
y puede ser ± en V1 y III y +– en VL según la correlación asa-hemicampo (Figs.
13, 16, 21).

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ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

Figura 21. 1 = Onda P sinusal (rotación antihoraria en el PF y en el PH y morfología ± en III y V1

– en VL); y 2 = onda P ectópica (rotación horaria y morfología +
y + – en III y V ) y ± en VL.
1

5.6. Complejo QRS

El complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular. Su morfología
varía en las diferentes derivaciones, según la correlación asa-hemicampo (Figs. 1
y 18). En la Fig. 18 se muestra un ejemplo de esta correlación en un corazón sin
rotación (A) y en un corazón con rotación vertical (B) y horizontal (C).
Su duración debe ser menor de 0,10 s y la altura de la onda R no debe supe-
rar los 25 mm en las derivaciones V5 y V6, o 20 mm en las derivaciones I y VL,
si bien en VL una altura de más de 15 mm es prácticamente seguro anormal.

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CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL

Además, la onda Q debe ser estrecha (menos de 0,04 s) y de registro rápido, y no

supera habitualmente el 25% de la onda R siguiente, aunque pueden darse algu-
nas excepciones, sobre todo en las derivaciones III, VL y VF. En la Fig. 18 se
muestran diferentes morfologías. En la Fig. 2 se exponen las distintas formas con
las que se pueden expresar las diferentes morfologías del complejo QRS.

5.7. Segmento ST y onda T

La onda T, junto con el segmento ST precedente, se genera durante la repola-
rización ventricular (Figs. 1C, 15). Según la correlación asa-hemicampo, en los
sujetos adultos, la onda T es positiva, pero con una pendiente de ascenso más
lenta que la pendiente de descenso en todas las derivaciones, excepto en VR (ya
que el asa de T se ubica en el hemicampo negativo en esa derivación). General-
mente es negativa o aplanada, o en alguna ocasión ligeramente positiva en V1, e
incluso puede ser aplanada o ligeramente negativa en V2, y en ocasiones también
en V3 en mujeres y en sujetos de raza negra. En III y VF, la onda T puede ser apla-
nada o incluso ligeramente negativa. En los niños, el patrón normal es una onda T
negativa de morfología característica que se observa en las derivaciones precor-
diales derechas (repolarización de los niños) (Fig. 22F).
En condiciones normales, el segmento ST es isoeléctrico (Fig. 15) o muestra
un pequeño descenso (< 0,5 mm) con una inclinación ascendente, o un pequeño
ascenso con una curva ascendente que es convexa respecto a la línea isoeléctrica,
y generalmente es más visible en V1-V2 (Fig. 22 A y B).
En la Fig. 22 se muestran ejemplos de las variantes normales de la onda ST-T.
A continuación, comentaremos algunos de estos patrones (ver pie de figura). El
patrón tipo “silla de montar” (Fig. 22G) se puede observar en V1 en sujetos sanos,
especialmente en personas con pectus excavatus, o cuando las derivaciones V1-V2
se ubican en un sitio más alto (segundo espacio intercostal). Este patrón debe ser
diferenciado del patrón de Brugada tipo II (ver Fig. 105). El patrón de repolari-
zación precoz (Fig. 22D), con elevación del segmento ST de incluso 2 a 3 mm,
con convexidad hacia abajo, se registra especialmente en las derivaciones pre-
cordiales medias. En la repolarización precoz, la elevación del segmento ST se
normaliza con el ejercicio. Se debe descartar la pericarditis aguda e incluso un
síndrome coronario agudo cuando se ve elevación del segmento ST en las mis-
mas derivaciones. Ocasionalmente, después de la onda T, se puede observar
la presencia de una pequeña onda, denominada onda U, que habitualmente
muestra la misma polaridad que la onda T (Fig. 15).

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ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

Figura 22. Diferentes morfologías de variantes normales de segmento ST y onda T en ausencia

de enfermedad cardiaca. A y B) Variantes normales. C) Caso de simpaticotonía. ECG de un
paciente de 22 años de sexo masculino con monitorización continua con Holter durante un salto
en paracaídas. D) Repolarización precoz. E) Repolarización normal de un niño de 3 años de
edad. F) Hombre de 75 años de edad sin enfermedad cardiaca, pero con ST/T rectificado. G)
Hombre de 20 años de edad con pectus excavatus. Variante normal de elevación del segmento
ST (morfología en silla de montar).

5.8. Cálculo del eje eléctrico

del complejo QRS en el plano frontal
Cuando el eje del complejo QRS se encuentra a +60º, la morfología en I, II y
III es positiva, pero más positiva en II, según la regla que dice que II = I + III (se
puede seguir la misma regla para la evaluación del eje de la onda P y el de la onda
T) (Fig. 23A). Cuando el eje se desvía a la izquierda, de +60º a +30º, etc., hasta
–120º, los complejos QRS se tornan negativos a partir de la derivación III, y cam-
bian de positivo a isodifásico, y después de isodifásico a negativos con cada des-
viación de 30º a la izquierda del eje eléctrico (Figs. 23A y B y 24A). Por otra
parte, a medida que el eje se desvía a la derecha, de +60º a 90º, etc., hasta –120º,
los complejos QRS se tornan nuevamente negativos, pero a partir de la deriva-
ción I, y cambian de positivo a isodifásico y después de isodifásico a negativos
con cada desviación de 30º del eje eléctrico (Figs. 23A y C y 24B). Utilizando
este procedimiento, se puede calcular el ÂQRS en el plano frontal con una apro-
ximación de 30º en unos pocos segundos. Para localizarlo con mayor precisión,
deben evaluarse las morfologías en las derivaciones VR, VL y VF. Por ejemplo,
una onda R positiva en I, II y III significa que el ÂQRS se encuentra a aproxi-
madamente en +60° y en este caso en VL, el complejo QRS a +60º es isodifási-
co ( ). Según la correlación entre asa-hemicampo, si el complejo QRS es más
positivo que negativo en VL significa que está localizado entre +30° y +60°, y si
el complejo QRS es más negativo que positivo el ÂQRS se encuentra entre +60°
y +90°.

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CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL

Figura 23. Cálculo del ÂQRS a +60º (A); + 30º (B) y + 90º (C) (ver texto).

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ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

Figura 24. Cambios en la morfología del complejo QRS con desviaciones de 300 en el ÂQRS
que comienzan a partir de +60º hacia la izquierda (A) y hacia la derecha (B).

Los valores normales para el eje eléctrico de la onda P, el complejo QRS

y la onda T son los siguientes: 1) ÂP: En más del 90% de los casos normales se
ubica entre +30 y +70º; 2) ÂQRS: generalmente oscila entre 0º y +80º, si bien se
puede ubicar algo más a la izquierda en los sujetos de hábito pícnico y más a la
derecha en los asténicos; y 3) ÂT: generalmente oscila entre 0º y +70º. El ÂT ubi-
cado más a la izquierda se observa cuando el ÂQRS está algo desviado a la
izquierda. Sin embargo, con el ÂQRS desviado a la derecha, en ciertas ocasiones,
el ÂT se encuentra entre 0° y –30°.

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CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL

5.9. Rotaciones del corazón

En un corazón sin rotación evidente (posición intermedia), el ÂQRS se ubica
en torno a +30º. En la Fig. 18A se muestra el asa y el eje del QRS en un corazón
con estas características. Sin embargo, el corazón puede presentar rotaciones ais-
ladas o combinadas y las más características son las rotaciones en los siguientes
ejes: en el eje anteroposterior (corazón vertical u horizontal, ver las derivaciones
VL y VF en Fig. 18B y C, y la imagen de arriba en la Fig. 25) y en el eje longi-
tudinal (dextrorrotación o levorrotación, ver derivaciones precordiales en la ima-
gen de debajo de la Fig. 25). Además, se puede observar una rotación en el eje
transversal. En este caso, en ocasiones, la última parte de la despolarización car-
diaca se ubica hacia arriba y hacia la derecha. Esto explica el patrón SI SII SIII
(corazón tipo punta atrás) (Fig. 43, pág. 73). Este patrón se puede observar en
individuos normales, pero también en la hipertrofia ventricular derecha, y debe
realizarse el diagnóstico diferencial con el hemibloqueo anterior izquierdo (Fig.
43). La verticalidad se asocia generalmente con dextrorrotación (rS en VL, qR
en VF y Rs en V6) y la horizontalidad con levorrotación (qR en VL, rS en VF y
RS en V2-V3) (Fig. 25). Se debe prestar también atención a un tipo específico de
rotación combinada –dextrorrotación con horizontalidad– que tiene lugar debido
a la elevación diafragmática (obesidad, embarazo). Esta rotación combinada ex-
plica la morfología con onda S en la derivación I, y onda Q en la derivación III
con onda T negativa en III, que se puede confundir con infarto de miocardio in-
ferior (Fig. 26). Esta morfología QR posicional generalmente desaparece con la
respiración profunda.

5.10. Cambios electrocardiográficos

que se observan con la edad (Fig. 27)

5.10.1. Lactantes, niños y adolescentes (Fig. 27A)

Las características más importantes del ECG en los niños sanos, en compara-
ción con los adultos normales, se pueden resumir de la siguiente manera:
a) La frecuencia cardiaca es más rápida y el intervalo PR es más corto.
b) Debido a la hipertrofia fisiológica del ventrículo derecho que se observa en los
lactantes, el corazón generalmente es vertical, con un ÂQRS desviado a la
derecha y ondas T negativas o bimodales en V1 a V3-V4, y tiene una morfolo-
gía característica (repolarización infantil) que se puede ver hasta la adoles-

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Figura 25. Arriba: Rotación del corazón en el eje anteroposterior. Dirección del ÂQRS en el corazón vertical y en el corazón horizontal.
Morfología del ÂQRS en el corazón vertical (A), en el corazón en posición intermedia (B) y en el corazón horizontal (C). Abajo: Rotación
del corazón en el eje longitudinal. Esquema de la dextrorrotación y la levorrotación y asas y morfologías respectivas en el plano hori-
ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

zontal (V2 y V6) en el corazón con levorrotación (A), en el corazón en posición intermedia (B) y en el corazón con dextrorrotación (C).
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CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL

Figura 26. A) Asa del QRS y morfologías electrocardiográficas en un caso de corazón con dex-
trorrotación, horizontalización y punta adelante. B) Ejemplo de un ECG en una mujer sana,
obesa, de 35 años de edad, con este tipo de rotación. La onda Q en III desaparece con la ins-
piración profunda.

cencia, particularmente en las mujeres. El asa del QRS, que al nacer estaba a
la derecha y adelante, se dirige con el paso del tiempo hacia la izquierda per-
maneciendo aún algo adelante antes de hacerse posterior. Ello explica por qué
en los niños la morfología de V6 se parece a la morfología de los adultos antes
que la morfología V1 (hay una onda R más alta en V1 en comparación con la
onda “q” en V6). En ocasiones, se observa un patrón rsr’ en V1. En los lactan-
tes, especialmente si son hipermaduros, incluso se pueden observar patrones
R o qR en el nacimiento, con una onda T algo positiva. Durante un tiempo per-
siste el patrón Rs, quizás durante años, o incluso en la edad adulta (Tabla 4.1).
La onda T, en cambio, se torna aplanada negativa en los días posteriores al na-
cimiento.
c) En algunos adolescentes, se puede observar una onda R con alto voltaje en las
derivaciones precordiales (SV2 + RV5 >60 mm) sin que exista crecimiento ven-
tricular izquierdo.

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ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

Figura 27. A) ECG de un niño de 3 años de edad. B) ECG de un hombre sano de 80 años de
edad (ver texto).

d) En ocasiones se observa un aumento evidente de la frecuencia cardiaca duran-

te la inspiración.

5.10.2. Ancianos (Fig. 27B)

Los siguientes fenómenos se pueden considerar variantes relacionadas con la
edad en los ECG de los sujetos ancianos:
a) Una frecuencia cardiaca más lenta con un intervalo PR más largo (normal
hasta los 0,22 s.).

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CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL

b) En algunas ocasiones, se observa la presencia de un ÂP dirigido más hacia la

derecha debido a enfisema pulmonar, con una onda S en la derivación V6 y un
ÂQRS que, en general, se dirige más a la izquierda (de 0º a –30º).
c) Una escasa progresión de “r” de V1 a V3, probablemente debido a fibrosis sep-
tal. Esto puede producir problemas cuando se intenta realizar el diagnóstico
diferencial con necrosis septal.
d) Algún grado de alteración de la repolarización (segmento ST ligeramente de-
primido u onda T aplanada). Se puede observar frecuentemente una onda U,
en particular en las derivaciones precordiales intermedias.

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