Sunteți pe pagina 1din 322

ESENŢIALUL ÎN

OBSTETRICĂ
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Esenţialul în obstetrică: pentru studenţi şi medici rezidenţi
obstetrică-ginecologie; conţine capitole speciale
pentru medicina de familie / Dimitrie Nanu, Bogdan Marinescu,
Dumitru Matei, Florin Isopescu. - Bucureşti : Amaltea, 2008
Bibliogr.
Index
ISBN 978-973-162-033-6

I. Nanu, Dimitrie
II. Marinescu, Bogdan
III. Matei, Dumitru
IV. Isopescu, Florin

618.2

Editor: Dr. M.C. Popescu-Drânda


Dr. Cristian Cârstoiu
Director executiv: George Stanca
Redactor: Oana Cristina Plăcintă, Olga Gâdea
Prepress: AMALTEA TehnoPlus
Coperta: Petronella Andrei
Tehnoredactare: Gabriela Căpitănescu
Paginare: Petronella Andrei, Ana Francisc
Producţie: Mihaela Conea
Distribuţie: Mihaela Stanca, Daniel Mircea

OP 13 – CP 145 Bucureşti
internet: www.amaltea.ro
email: office@amaltea.ro

Tipar: EMPIRE Print – RomExpo, Bucureşti


tel.: 021 / 316 96 40, 031 / 405 99 99
email: print@empire.com.ro
Esenţialul în obstetrică
Sub redac¡ia: Edi¡ia a II-a
Conf. Dr. Anca Stånescu revizuitå ¿i adåugitå

Autori:
Prof. Dr. Dimitrie Nanu
Prof. Dr. Bogdan Marinescu
Conf. Dr. Anca Stånescu
Prof. Dr. Dumitru Matei
Asist. Univ. Dr. Cezar Podaşcă
Asist. Univ. Dr. Florin Isopescu

Editura Medicală AMALTEA


www.amaltea.ro
Autori:
Dimitrie Nanu
• Profesor universitar obstetrică-ginecologie UMF „Carol Davila“, Bucureşti
• Şeful Clinicii de Obstetrică-Ginecologie „Caritas – Acad. N. Cajal“
• Doctor în ştiinţe medicale
Bogdan Marinescu
• Profesor universitar obstetrică-ginecologie UMF „Carol Davila“, Bucureşti
• Şeful Clinicii de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu“
• Doctor în ştiinţe medicale
Anca Stănescu
• Conferenţiar UMF „Carol Davila“, Bucureşti
• Medic primar Maternitatea Bucur
• Doctor în ştiinţe medicale
Dumitru Matei
• Profesor universitar UMF „Carol Davila“, Bucureşti
• Șef catedră Medicină de Familie
• I.O.M.C. „Alfred Rusescu“
Florin Isopescu
• Asistent universitar obstetrică-ginecologie UMF „Carol Davila“, Bucureşti
• Medic primar obstetrică-ginecologie Spitalul „Caritas – Acad. N. Cajal“
Cezar Podașcă
• Şef de lucrări obstertică-ginecologie Universitatea Transilvania, Braşov
• Medic primar obstetrică-ginecologie Spitalul Municipal de obstetrică-ginecologie, Braşov

Cu participarea Acad. Prof. Dr. Vasile Luca, membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

Colaboratori:
Badea Ştefan – medic primar obstetrică-ginecologie, Maternitatea Bucur
Bujor Mihaela – asistent universitar obstetrică-ginecologie, Spitalul Clinic „Nicoale Malaxa“, Bucureşti
Conci Stelian – medic specialist obstetrică-ginecologie Spitalul Clinic „Nicoale Malaxa“, Bucureşti
Conea Ileana – medic specialist obstetrică-ginecologie Maternitatea Bucur, Bucureşti
Dracea Laura – şef de lucrări obstetrică-ginecologie Spitalul „Panait Sârbu“, UMF „Carol Davila“, Bucureşti
Edu Antoine – medic primar obstetrică-ginecologie, Spitalul Clinic „Nicoale Malaxa“, şef de lucrări UMF „Carol Davila“,
Bucureşti
Epure Alexandru – medic primar obstetrică-ginecologie, Maternitatea Polizu, Bucureşti, doctor în ştiinţe medicale
Gărdescu Marie-Jean – medic specialist obstetrică-ginecologie, Spitalul Clinic „Nicoale Malaxa“, Bucureşti, doctorand
Ispas Alexandru – asistent universitar UMF „Carol Davila“, Bucureşti
Leonte Laura – medic specialist obstetrică-ginecologie, Spitalul Clinic de Obstertică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu“,
Bucureşti, genetician
Matei Alexandru – asistent universitar obstetrică-ginecologie, UMF „Carol Davila“, Bucureşti, doctor în ştiinţe
Mehedinţu Claudia – medic primar Spitalul Clinic „Nicoale Malaxa“, Bucureşti, doctor în ştiinţe
Moga Marius – medic primar, profesor universitar, Universitatea Transilvania Braşov
Nanu Andrei – medic primar, asistent universitar UMF „Carol Davila“, Bucureşti, doctor în ştiinţe
Nanu Michaela-Iuliana – medic primar cercetător ştiinţific gr. I, Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului
„Alfred Rusescu“, Bucureşti
Pleş Liana – conferenţiar universitar obstetrică-ginecologie Spitalul „Bucur“ UMF „Carol Davila“, Bucureşti
Podaşcă Cezar – medic primar obstetrică-ginecologie, şef de lucrări, Universitatea Transilvania Braşov
Popescu Cristian – medic primar obstetrică-ginecologie, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa“, Bucureşti, doctor în ştiinţe
Stănică Cătălina Diana – medic specialist obstetrică-ginecologie Spitalul „Bucur“, asistent universitar, UMF „Carol Davila“,
Bucureşti, doctor în ştiinţe
Teodorescu Cristina – medic specialist Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa“, Bucureşti
Esen¡ialul în obstetricå
Capitolul

Cuprins

Listă de abrevieri ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7

1. Legislaţia sanitară ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9


1.1. Codul de etică -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9
1.2. Legea drepturilor pacientului ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16

2. Ontogeneza, placentaţia şi reproducerea asistată ------------------------------------------------------------------------------------------------- 19


2.1. Noţiuni de ontogeneză ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19
2.2. Placentaţia --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 25
2.3. Reproducerea asistată ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 31

3. Modificări generale în sarcină ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 36


3.1. Modificările metabolice ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 36
3.2. Sistemul circulator ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 39
3.3. Aparatul respirator ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 42
3.4. Aparatul urinar ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 43
3.5. Aparatul digestiv -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 43
3.6. Modificările glandelor endocrine în sarcină --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 44
3.7. Modificările tegumentare în sarcină ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45
3.8. Statica gravidei ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45
3.9. Sânii ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 45
3.10. Modificările organelor genitale în sarcină ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45
3.11. De reţinut pentru medicul de familie ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 46
Esenţial pentru medicul de familie ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 48

4. Consultaţia prenatală, sfatul genetic şi diagnosticul de sarcină -------------------------------------------------------------------------------- 55


4.1. Consultaţia prenatală. Depistarea şi urmărirea „sarcinii cu risc crescut“ --------------------------------------------------------------------- 55
4.2. Sfatul genetic ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 75
4.3. Stilul de viaţă al gravidei ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 82
Esenţial pentru medicul de familie ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 84

5. Mecanismul naşterii, prezentaţii şi poziţii ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 89


5.1. Bazinul osos -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 89
5.2. Prezentaţii şi poziţii ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 90
5.3. Contracţia uterină normală şi patologică ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 94
5.4. Mecanismul naşterii în general ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 95
5.5. Supravegherea fetală în timpul naşterii --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 99
5.6. Mecanismul naşterii în prezentaţia craniană flectată ------------------------------------------------------------------------------------------- 101
5.7. Conducerea activă a travaliului ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 103
5.8. Supravegherea şi dirijarea travaliului în sala de naşteri ----------------------------------------------------------------------------------------- 106
5.9. Proba de travaliu ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 108
5.10. Declanşarea artificială a travaliului ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 110
5.11. Prezentaţia pelviană ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 111
5.12. Conduita în prezentaţie pelvină --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 115
5.13. Prezentaţii craniene deflectate ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 116
5.14. Prezentaţia transversală (oblică) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 117

5
Esen¡ialul în obstetricå
Cuprins

5.15. Prezentaţii distocice (altele decât cea craniană flectată anterioară) şi alte situaţii speciale ----------------------------------------- 119
5.16. Naşterea pe cale vaginală după operaţie cezariană -------------------------------------------------------------------------------------------- 121

6. Hemoragiile din sarcină ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 122


6.1. Avortul ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 122
6.2. Sarcina ectopică ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 126
6.3. Placenta praevia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 134
6.4. Apoplexia uteroplacentară ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 138
6.5. Moartea intrauterină a produsului de concepţie ------------------------------------------------------------------------------------------------- 142
Esenţial pentru medicul de familie ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 148

7. Bolile asociate sarcinii ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 153


7.1. Diabetul zaharat şi sarcina ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 153
7.2. Cardiopatiile în sarcină ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 155
7.3. Disgravidiile de prim trimestru ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 160
7.4. HTA în sarcină --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 162
7.5. Bolile tiroidiene şi sarcina ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 174
7.6. Boli infecţioase în sarcină ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 175
7.7. Boli de colagen în sarcină ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 185
7.8. Afecţiuni renale în sarcină ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 187
7.9. Trombofiliile în sarcină ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 188
7.10. Afecţiuni ale aparatului digestiv în sarcină ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 195
7.11. Boli respiratorii în sarcină ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 199
7.12. Afecţiuni dermatologice în sarcină ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 201
7.13. Afecţiuni neurologice în sarcină --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 202
7.14. Boala tromboembolică în sarcină şi lăuzie -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 205
7.15. Anemia în sarcină --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 209
Esenţial pentru medicul de familie ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 215

8. Medicaţia şi vaccinările în sarcină --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 238


Esenţial pentru medicul de familie ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 246

9. Naşterea prematură şi prelungită ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 247


9.1. Diagnostic şi tratament în naşterea prematură --------------------------------------------------------------------------------------------------- 247
Esenţial pentru medicul de familie ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 252

10. Incompatibilitatea în sistemul Rh ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 254


10.1. Izoimunizările în sistemul Rh ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 254
10.2. Factorii de risc ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 254
10.3. Patogenia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 254
10.4. Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii sau la naştere, în cazul unui
cuplu cu incompatibilitate în sistem Rh ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 255
10.5. Monitorizarea sarcinii cu incompatibilitate în sistem Rh ------------------------------------------------------------------------------------- 255
10.6. Managementul sarcinii cu incompatibilitate şi fără izoimunizare în sistem Rh ---------------------------------------------------------- 256
10.7. Managementul sarcinii cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh ---------------------------------------------------------------- 256
10.8. Profilaxia izoimunizării în sistem Rh ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 257
10.9. De reţinut pentru medicul de familie -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 258
Esenţial pentru medicul de familie ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 259

11. Lăuzia -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 261


11.1. Lăuzia normală (fiziologică) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 261
11.2. Lăuzia patologică ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 265
11.3. Sexualitatea şi contracepţia în lăuzie -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 269
Esenţial pentru medicul de familie ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 272

12. Igiena intimă. Protecţie internă – Tampoanele --------------------------------------------------------------------------------------------------- 276

Bibliografie ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 277


Anexe -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 280
Index --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 300

6
Esen¡ialul în obstetricå
Abrevieri

Listă de abrevieri

AAF anticorpi antifosfolipidici HLP hormon lactogen placentar


AFI sau IA amniotic fluid index sau index amniotic HNF heparină nefracţionată
AFP alfa feto-proteina HTA hipertensiune arterială
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation HTP hipertensiune pulmonară
(Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare) ICIU întârziere de creştere intrauterină
ALT alanin-aminotransferaza IFU înalţimea fundului uterin
ANP ameninţare de naştere prematură INR international normalised ratio
aPTT timp de tromboplastină parţial activată IP indice de pulsatilitate
APTT activated partial thromboplastin time IR indice de rezistenţă
AST aspartat-aminotransferaza IRA insuficienţa renală acută
AT III antitrombina III IRC insuficienţa renală cronică
AT III a antitrombina III activată iv intravenos
ATR III antitrombina III KCT kaolin clotting time
beta-HCG fracţiunea beta a HCG L/S lecitină/sfingomielină
BCF bătăile cordului fetal LA lichid amniotic
BR bilirubină LCR lichid cefalo-rahidian
BT biopsie de trofoblast LES, LED lupus eritematos sistemic sau diseminat
BTE boală tromboembolică LF lungimea femurului (femur lenght)
BTG boala trofoblastică gestaţională LH luteinizing hormone (hormonul luteinizant)
CA circumferinţa abdominală MAE mişcări active embrionare
CID coagularea intravasculară diseminată MAF mişcări active fetale
CCO contraceptive combinate orale mg miligrame
CMV citomegalovirus mg/kg miligrame/kilogram
COC contraceptive orale combinate MISA mento-iliacă stângă anterioară
CRL crown rump length (lungimea cranio-caudală a MoFIU moarte fetală in utero
embrionului) MR membrane rupte
CST contraction stress test (testul de stres la contracţie) MTHFR metiltetrahidrofolatreductaza
CT computer tomograph NISA nazo-iliacă stângă anterioară
CTG cardiotocografie NST non stress test
CTPA angiografia pulmonară computerizată OC operaţie cezariană
CUD contracţii uterine dureroase OE orificiul extern al colului uterin
DAT III deficit de antitrombină III OI orificiul intern al colului uterin
DBP diametrul biparietal OISA occipito-iliacă stângă anterioară
DPC deficit de PC OISP occipito-iliacă dreaptă posterioară
DPN data probabilă a naşterii OP occipito-pubiană
DPPNI decolare de placentă normal inserată ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
DPS deficit de PS OS occipito-sacrată
DUM data ultimei menstruaţii OT oxitocină
DZ diabet zaharat PA I activatorul I al plasminogenului
EA embolie amniotică PBF profil biofizic fetal
EP embolie pulmonară PC proteina C
FAST fetal acoustic stimulation (stimulare acustică fetală) PCa proteina C activate
FIGO Federaţia Internaţională de Obstetrică şi Ginecologie PCR polymerase chain reaction (reacţia în lanţ a
FISA fronto-iliacă stângă anterioară polimerazei)
F.O. foaie de observaţie PDF produşi de degradare ai fibrine
FSH follicle stimulating hormone (hormonul foliculo- pev perfuzie endovenoasă
stimulant) PG prostaglandine
FV factor V PMF primele mişcări fetale
Fva factor V activat PRL prolactina
FVL factor V (Leiden) PS proteina S
Fxa factor X activat Psa proteina S activată
hCG human chorionic gonadotrophine (gonadotrofina RIA radioimunoassay
corionică umană) RRA radioreceptorassay
HIS hipertensiune indusă de sarcină RAM ruperea artificială a membranelor
HLG hemoleucogramă RMN rezonanţă magnetică nucleară

7
Esen¡ialul în obstetricå
Abrevieri

ROC risc obstetrical crescut TC timp de coagulare


RPM ruperea prematură a membranelor TM trombomodulină
RPCa rezistenţa la PCA RPCA (APC-R = activated protein TR tuşeu rectal
C resistence) Tr. trimestrul
RS M ruperea spontană a membranelor TTG tumori trofoblastice gestaţionale
RU ruptură uterină TV tuşeu vaginal
sc subcutan TVP tromboză venoasă profundă
S,D indici: sistolic şi diastolic UI unităţi internaţionale
SE sarcină ectopică UI/kg unităţi internaţionale/kilogram
SF suferinţă fetală UI/ml unităţi internaţionale/mililitru
SIS A sacro-iliacă stângă anterioară UNFPA united Nations Population Fund (Fondul ONU pentru
SPC sarcină prelungită cronologic Populaţie)
TS timp de sângerare VG vârstă gestaţională
TSC test de stres la contracţie (CST)

8
Esen¡ialul în obstetricå
Capitolul 1

Legislaţia sanitară
Conf. Dr. Liana Ples, Obstetrică ginecologie, Maternitatea Bucur, UMF „Carol Davila“

LEGISLAŢIE INCIDENŢĂ SPECIALITĂŢII DE OBSTETRICĂ ŞI ART. 413


GINECOLOGIE Obligaţiile membrilor Colegiului Medicilor din România, ce
decurg din calitatea lor speciala de medici, sunt:
În cursul exercitării profesiei medicul, indiferent de specialitate a) să respecte şi să aplice, în orice împrejurare, normele de
este obligat să respecte normele legale, etice, regulamentele deontologie medicală;
specifice profesiei prevăzute în o serie de corpuri normative. b) să nu aducă prejudicii reputaţiei corpului medical sau altor
Majoritatea sunt de incidenţă generală, fiind aplicabile în toate membri, respectând statutul de corp profesional al Colegiului Me-
domeniile de activitate medicală, altele sunt destinate activităţii dicilor din România;
de obstetrică și ginecologie. c) să acorde, cu promptitudine şi necondiţionat, îngrijirile
Cele mai importante prevederi normative etice și legale de care medicale de urgenţă, ca o îndatorire fundamentală profesională
trebuie să ţinem seama în desfăşurarea practicii medicale sunt: şi civică;
– Codul Penal d) să acţioneze, pe toată durata exercitării profesiei, în vederea
– Codul de etică creşterii gradului de pregătire profesională;
– Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii Titlul XII e) să aplice parafa, cuprinzând numele, prenumele, gradul,
– Legea drepturilor pacientului specialitatea şi codul, pe toate actele medicale pe care le semnează;
– Legea transplantului și prezervării de organe și ţesuturi f) să respecte drepturile pacienţilor.
Cadrul general al desfăşurării activităţii unui medic este re-
prezentat de Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul SECŢIUNEA a 6-a
Răspunderea disciplinară
sănătăţii, în vigoare de la 01.05.2006, Monitorul Oficial I nr. 372
din 28.04.2006.
ART. 442
Sunt prevăzute obligaţiile generale ale mediciilor în raport cu
(1) Medicul răspunde disciplinar pentru nerespectarea legilor
profesia şi cu pacienţii
şi regulamentelor profesiei medicale, a Codului de deontologie
medicală şi a regulilor de bună practică profesională, a Statutului
ART. 412
Colegiului Medicilor din România, pentru nerespectarea deciziilor
Obligaţiile membrilor Colegiului Medicilor din România sunt
obligatorii adoptate de organele de conducere ale Colegiului
următoarele: Medicilor din România, precum şi pentru orice fapte săvârşite în
a) să facă dovada cunoaşterii normelor de deontologie pro- legătură cu profesia, care sunt de natură să prejudicieze onoarea
fesională şi a celor care reglementează organizarea şi funcţionarea şi prestigiul profesiei sau ale Colegiului Medicilor din România.
corpului profesional; modalitatea de testare a cunoştinţelor de (2) Răspunderea disciplinară a membrilor Colegiului Medicilor
deontologie şi a legislaţiei profesionale se stabileşte de Consiliul din România, potrivit prezentei legi, nu exclude răspunderea
naţional al Colegiului Medicilor din România; penală, contravenţională sau civilă, conform prevederilor legale.
b) să respecte dispoziţiile Statutului Colegiului Medicilor din ART. 447
România, ale Codului de deontologie medicală, hotărârile or- (1) Sancţiunile disciplinare sunt:
ganelor de conducere ale Colegiului Medicilor din România şi a) mustrare;
regulamentele profesiei; b) avertisment;
h) să păstreze secretul profesional; c) vot de blam;
i) să păstreze confidenţialitatea asupra dezbaterilor, opiniilor d) amenda de la 100 lei (RON) la 1.500 lei (RON).
şi voturilor exprimate în organele de conducere; Plata amenzii se va face în termen de 30 de zile de la data
j) să respecte normele, principiile şi îndatoririle deontologiei rămânerii definitive a hotărârii disciplinare. Neachitarea în acest
medicale; termen atrage suspendarea de drept din exerciţiul profesiei, până la
k) să aibă un comportament demn în exercitarea profesiei ori achitarea sumei. Sumele provenite din plata amenzilor se fac venit
a calităţii de membru al Colegiului Medicilor din România; integral la bugetul Colegiului Medicilor din România;

9
Esen¡ialul în obstetricå
Legisla¡ia sanitarå

e) interdicţia de a exercita profesia ori anumite activităţi me- prevederile prezentului cod în concordanţă cu declaraţiile şi con-
dicale pe o perioadă de la o lună la un an; venţiile la care România este parte, privind etica în domeniul
f) retragerea calităţii de membru al Colegiului Medicilor din biomedical.
România. ART. 6
(2) Retragerea calităţii de membru al Colegiului Medicilor Este interzis medicului, în exercitarea profesiei sale, să impună
din România operează de drept pe durata stabilită prin hotărâre pacientului opiniile sale personale de orice natură ar fi acestea.
definitivă de instanţele judecătoreşti cu privire la interzicerea ART. 7
exercitării profesiei. Medicul nu trebuie să înceteze niciodată, în decursul vieţii sale
(3) La sancţiunile prevăzute la alin. (1) se poate prevedea, profesionale, să îşi însuşească achiziţiile ştiinţei medicale, în scopul
după caz, obligarea celui sancţionat la efectuarea unor cursuri de îmbunătăţirii cunoştinţelor sale medicale.
perfecţionare sau de educaţie medicală ori alte forme de pregătire ART. 8
profesională. Medicul trebuie ca, în conformitate cu abilităţile şi cunoştinţele
Se constată instituirea prin voinţa legiuitorului a unor obligaţii sale, să contribuie la informarea obiectivă a publicului şi auto-
legate de respectarea normelor specificie profesiei, a păstrării rităţilor medicale în ceea ce priveşte problemele medicale. Medicul
sectertului profesional şi confidenţialităţii actului medical. De care oferă informaţii medicale în mass-media trebuie să verifice
asemenea, medicii sunt obligaţi în vederea desfăşurării activităţii la modul în care afirmaţiile sale sunt făcute publice şi să ia atitudine
standarde corespunzătoare protocoalelor şi ghidurilor în vigoare să în cazul denaturării acestora.
se perfecţioneze permanent prin activităţi de pregătire profesională
continuă. CAP. II
Pentru încălcarea prevederilor legale medici pot răspunde Îndatoriri generale
disciplinar în faţa organelor profesionale respectiv a Comisiei de
Disciplină care poate aplica sancţiunile prevăzutre de lege conform SECŢIUNEA A
articolelor de mai sus. Despre independenţa profesională a medicului şi responsa-
Un alt corp normativ cu aplicabilitate generală dar care se bilitate
referă la norme de etică profesională sunt cuprinse în CODUL
DE DEONTOLOGIE MEDICALĂ din 25 martie 2005 al Colegiului ART. 9
Medicilor din România MONITORUL OFICIAL nr. 418 din 18 mai Medicul are independenţă profesională absolută, libertatea
2005 absolută a prescripţiilor şi actelor medicale pe care le consideră
necesare, în limitele competenţei sale, şi este răspunzător pentru
CAP. I acestea. În cazul limitării prin constrângeri administrative şi/sau
Domeniul de aplicare şi principii generale economice a independenţei sale, medicul nu este răspunzator.
ART. 10
ART. 1 Medicul nu va garanta vindecarea afecţiunii pentru care pa-
Prezentul cod cuprinde normele de conduita obligatorii în cientul i s-a adresat.
legătură cu exerciţiul drepturilor şi îndatoririlor profesionale ale ART. 11
medicului. În activitatea medicală ce se desfăşoară în echipă (secţii de
ART. 2 spital, proces de învăţământ medical tip rezidenţiat), răspunderea
Prevederile prezentului cod, atât cele ce reamintesc regulile pentru actele medicale aparţine şefului echipei, în limitele
morale pe care orice medic trebuie să le respecte, cât şi cele care atribuţiilor administrative de coordonare, şi medicului care
privesc aspecte tehnice, precum şi comportarea faţă de confraţi, efectuează direct actul medical, în limitele competenţei sale
sunt obligatorii pentru medicii din evidenţa Colegiului Medicilor profesionale şi rolului care i-a fost atribuit de şeful echipei. În
din România. Medicii care au activităţi în învăţământ răspund în echipele interdisciplinare, şeful echipei se consideră a fi medicul
respectarea prevederilor prezentului cod de cei pe care îi au în din specialitatea în care s-a stabilit diagnosticul major de internare,
îndrumare. dacă nu există reglementări speciale care să prevadă altfel.
ART. 3 ART. 12
Sănătatea omului este ţelul suprem al actului medical. Obligaţia Încredinţarea totală sau parţială a obligaţiilor proprii către
medicului constă în a apăra sănătatea fizică şi mentală a omului, alte persoane, în lipsa controlului personal, constituie abatere
în a ușura suferinţele, în respectul vieţii şi demnităţii persoanei deontologică.
umane, fără discriminări în funcţie de vârstă, sex, rasă, etnie, ART. 13
religie, naţionalitate, condiţie socială, ideologie politică sau orice Exprimarea consimţământului informat al pacientului pentru
alt motiv, în timp de pace, precum şi în timp de război. Respectul tratament nu înlătură responsabilitatea medicului pentru even-
datorat persoanei umane nu încetează nici după decesul acesteia. tualele greşeli profesionale.
ART. 4
În exercitarea profesiei sale, medicul acordă prioritate in- SECŢIUNEA B
tereselor pacientului, care primează asupra oricaror alte interese. Secretul profesional
ART. 5
În exercitarea profesiei sale, medicul este obligat să respecte ART. 14
drepturile fundamentale ale omului şi principiile etice în domeniul Secretul profesional este obligatoriu, cu excepţia situaţiilor
biomedical. Colegiul Medicilor din România va actualiza periodic prevăzute de lege.

10
Esen¡ialul în obstetricå
Legisla¡ia sanitarå

ART. 15 ART. 26
Fac obiectul secretului profesional tot ceea ce medicul, în Pacientul nevindecabil va fi tratat cu aceeaşi grijă şi aceeaşi
timpul exercitării profesiei sale, a aflat direct sau indirect în atenţie ca şi cel care are şanse de vindecare.
legatură cu viaţa intimă a bolnavului, a familiei, a aparţinătorilor, ART. 27
precum şi probleme de diagnostic, prognostic, tratament, diverse Medicul va informa pacientul asupra bolii acestuia, tratamentului
circumstanţe în legatură cu boala. Secretul profesional persistă şi necesar şi a şanselor de însănătoşire. Medicul va evita să trezească
după terminarea tratamentului sau decesul pacientului. prin comportamentul lui imaginea unei boli mai grave decât este
ART. 16 ea în realitate.
Secretul profesional trebuie păstrat şi faţă de aparţinători, dacă ART. 28
pacientul nu doreşte altfel. Medicul va păstra o atitudine de strictă neutralitate şi ne-
ART. 17 amestec în problemele familiale ale bolnavului, exprimându-şi
Secretul profesional trebuie păstrat faţă de colegi, cadre sa- părerea numai dacă este solicitat şi numai dacă intervenţia este
nitare şi instituţiile medicale care nu sunt implicate în actul medical motivată de interesul sănătăţii bolnavului.
al pacientului în cauză. ART. 29
ART. 18 Medicul nu trebuie să se implice în problemele legate de in-
În comunicările ştiinţifice cazurile vor fi în aşa fel prezentate teresele materiale din familia bolnavului sau.
încât identitatea bolnavului să nu poată fi recunoscută.
ART. 19 SECŢIUNEA D
În cazul în care nu este contrar intereselor pacientului, medicul Obligativitatea acordării asistenţei medicale
curant va permite accesul mass-media la pacient numai cu acceptul
acestuia. Medicii şefi ai unităţilor medicale sunt obligaţi să ia toate ART. 30
măsurile în aşa fel încât accesul mass-media la pacient să se facă Medicul care se găseşte în prezenţa unui bolnav sau ranit în
numai cu acceptul medicului curant şi al pacientului. Acordarea de pericol are obligaţia să îi acorde asistenţă la nivelul posibilităţilor
informaţii cu privire la un anumit caz se poate face numai cu acordul momentului şi locului ori să se asigure că cel în cauză primeşte
pacientului, al medicului curant şi al şefului unităţii medicale. îngrijirile necesare.
ART. 20 ART. 31
Evidenţele medicale trebuie păstrate ca materiale secrete În caz de calamităţi naturale sau accidentări în masă, medicul
profesionale. este obligat să răspundă la chemare, chiar să îşi ofere de bunăvoie
serviciile medicale imediat ce a luat cunoştinţă despre eveniment.
SECŢIUNEA C ART. 32
Reguli generale de comportament în activitatea medicală Medicul poate refuza acordarea de îngrijiri de sănătate din
motive personale sau profesionale temeinice, îndrumând pacientul
ART. 21 spre alte surse de îngrijire medicală, cu excepţia situaţiilor de ur-
Medicul nu poate trata un pacient fără a-l examina medical în genţă. Medicul este obligat să pună la dispoziţie confratelui care
prealabil, personal. Numai în cazuri excepţionale, de urgenţă sau preia pacientul toate informaţiile medicale referitoare la caz.
în cazuri de forţă majoră (îmbolnăviri pe nave maritime aflate în
mers, pe avioane în zbor, locuri inaccesibile sau în timp util) se vor SECŢIUNEA E
da indicaţii de tratament prin mijloace de telecomunicaţii. Întreţinerea şi folosirea cunoştinţelor profesionale. Educaţia
ART. 22 medicală continuă
Medicul poate executa o activitate medicalaă doar dacă are
pregătire şi practică suficientă pentru aceasta. Această prevedere ART. 33
nu se aplică în cazuri de urgenţă vitală, care nu poate fi rezolvată Medicii au datoria de a-şi perfecţiona continuu cunoştinţele
altfel. profesionale.
ART. 23 ART. 34
Medicul poate utiliza numai aparate de diagnostic sau trata- În folosirea unor metode terapeutice noi trebuie să primeze
ment autorizate şi pentru mânuirea cărora are pregătire ori su- interesul pacientului, iar acestea nu pot fi utilizate decât după
ficientă practică. evaluarea raportului risc-beneficiu.
ART. 24
Dacă în urma examinării sau în cursul tratamentului medicul SECTIUNEA F
consideră că nu are suficiente cunoştinţe ori experienţă pentru a Integritatea şi imaginea medicului
asigura o asistenţă corespunzătoare, va solicita un consult, prin
orice mijloace, cu alţi specialişti sau va îndruma bolnavul către ART. 35
aceştia. Medicul trebuie să fie model de comportament etico-pro-
ART. 25 fesional, contribuind la creşterea nivelului său profesional şi moral,
În caz de pericol de moarte iminent, medicul va rămâne lângă a autorităţii şi prestigiului profesiunii medicale pentru a merita
pacient atât timp cât este nevoie de ajutorul lui profesional. stima şi încrederea pacienţilor şi a colaboratorilor.

11
Esen¡ialul în obstetricå
Legisla¡ia sanitarå

ART. 36 SECŢIUNEA G
Medicul nu trebuie să se folosească de un mandat electiv, Onorarii şi atragerea bolnavilor
o funcţie administrativă sau de alte autorităţi pentru a-şi creşte
clientela. ART. 47
ART. 37 Este interzisă emiterea oricărui document medical care ar
Medicul poate folosi numai titlul la care are dreptul, conform aduce pacientului un avantaj material nejustificat sau ilicit.
pregatirii sale profesionale. ART. 48
ART. 38 Este interzisă medicului practicarea concurenţei neloiale, in-
Informările privind serviciile medicale sunt acceptate, cu con- clusiv prin practicarea unor tarife minimale, vădit disproportionate
diţia să fie corecte, şi se pot referi la: faţă de costul real al serviciului medical, în scopul atragerii
a) sediul profesional, orele de funcţionare, conducerea insti- clientelei. Este admis serviciul gratuit în scopuri filantropice, cu
tuţiei medicale; informarea colegiului teritorial al medicilor cel mai târziu la 3 zile
b) specialitatea şi titlul medicului; după acordarea asistenţei medicale.
c) metodele de diagnostic şi tratament folosite. Aceste in-
formaţii trebuie să se refere numai la metode de diagnostic şi CAP. III
tratament fundamentate ştiinţific şi acceptate în lumea medicală. Indatoriri faţă de bolnavi
Nu trebuie să conţină informaţii eronate sau care ar putea induce
pacienţii în eroare; SECŢIUNEA A
d) tarifele percepute. Respectarea drepturilor persoanei
Aceste informaţii nu trebuie să inducă pacienţilor impresia că
neapelarea la serviciile medicului respectiv le poate pune în pericol ART. 49
starea de sănătate fizică sau psihică. Medicul trebuie să respecte dreptul persoanei în privinţa
ART. 39 opţiunii libere asupra medicului său curant şi chiar să faciliteze
Medicul nu poate face reclama unor medicamente sau bunuri aceasta posibilitate.
medicale de consum. Menţionarea denumirii unor medicamente ART. 50
Un medic care este solicitat sau are obligaţia să examineze o
sau bunuri medicale în cuprinsul unor articole, cărţi, făcută în scop
persoană privată de libertate ori sa dea îngrijiri în mediu carceral nu
ştiinţific, nu se consideră reclamă.
poate nici direct, nici indirect, fie şi numai prin simpla prezenţă, să
ART. 40
cautioneze sau să favorizeze atingerea integrităţii fizice ori psihice
Medicul nu trebuie să facă propagandă în mediile nemedicale
a vreunui deţinut, inclusiv a demnităţii acestuia. Dacă medicul
sau chiar medicale unor procedee de diagnostic ori tratament
constată că persoana privată de libertate a suportat maltratări,
insuficient probate, fără să sublinieze şi rezervele ce se impun.
are obligaţia să informeze autoritatea judiciară.
ART. 41
Este contrara eticii înţelegerea dintre doi medici, între medic
SECŢIUNEA B
şi farmacist sau între medic şi un cadru auxiliar pentru obţinerea
Relaţia cu pacientul
de avantaje materiale.
ART. 42 ART. 51
Este interzisă medicului practician implicarea în distribuirea Exercitarea profesiei medicale nu trebuie făcută impersonal, ci
unor remedii, apărate sau produse medicamentoase autorizate încercând stabilirea unei relaţii umane cu pacientul, pentru ca, la
ori neautorizate. nevoie, compasiunea din partea medicului să nu pară un act formal.
ART. 43 ART. 52
Este interzisă practicarea de către medic a unor activităţi care Este interzis ca medicul curant să întreţina relaţii sexuale cu
dezonorează profesia medicalaă. Orice medic trebuie să se abţină, pacienţii sai sau să-i supună pe aceştia unor acte degradante pen-
chiar în afara vieţii profesionale, de la acte de natură să ducă la tru fiinţa umană.
desconsiderarea acesteia. ART. 53
ART. 44 Medicul trebuie să dea dovadă de diligenţă maxima în stabilirea
Medicul nu poate fi obligat să îşi exercite profesia în condiţii ce diagnosticului, tratamentului adecvat şi în evitarea complicaţiilor
ar putea compromite calitatea îngrijirilor medicale şi a actelor sale previzibile la pacientul aflat în ingrijirea sa.
profesionale, cu excepţia urgenţelor medico-chirurgicale vitale. ART. 54
ART. 45 Prescripţiile medicale trebuie formulate cât mai clar, medicul
Medicul nu poate propune sau aplica pacientului ca benefice asigurându-se că a fost înţeles complet de către bolnav şi anturajul
ori lipsite de riscuri remedii sau procedee iluzorii ori insuficient acestuia, mergând până la încercarea de a supraveghea executarea
probate. Orice practica neştiintifică este interzisă. tratamentului.
ART. 46 ART. 55
Este interzisă acordarea de facilităţi, colaborarea sau sprijinirea Din momentul în care a răspuns unei solicitări, medicul este
oricarei persoane care practica ilegal medicina. Medicul are automat angajat moral să asigure bolnavului în cauza îngrijiri
obligaţia de a sesiza existenţa unor astfel de situaţii colegiului te- conştiincioase şi devotate, inclusiv prin trimiterea pacientului la
ritorial al medicilor. o unitate medicală sau la un specialist cu competenţe superioare.

12
Esen¡ialul în obstetricå
Legisla¡ia sanitarå

ART. 56 ART. 67
Medicul curant are obligaţia de a face toate demersurile me- Medicul poate emite certificate, atestate şi documente permise
dicale pentru a facilita pacientului său obţinerea drepturilor sale de lege, pe baza propriilor sale constatări şi a examenelor necesare
ce decurg din starea de boală. în acest scop. Este interzis ca informaţiile medicale să fie prezentate
ART. 57 deformat sau ascunse. Documentele medicale vor respecta forma
În caz de război, cataclisme, epidemii şi atentate, medicul nu are prevăzută de lege. Documentele medicale nu trebuie să conţină
dreptul să îşi abandoneze bolnavii, cu excepţia unui ordin formal al mai multe date decât este necesar scopului pentru care acestea
unei autorităţi competente în conformitate cu legea. sunt întocmite şi eliberate.
ART. 68
SECŢIUNEA C
Persoana la care se referă documentul medical emis are dreptul
Consimţământul
de a fi informată cu privire la conţinutul acestuia.
ART. 58
Pentru orice intervenţie medicală diagnostică sau terapeutică CAP. IV
este necesar consimţământul informat al pacientului. Îndatoriri faţă de public
ART. 59
Consimţământul pacientului va fi exprimat în condiţiile legii. ART. 69
ART. 60 Medicul chemat într-o familie ori colectivitate trebuie să se
Consimţământul va fi dat după informarea pacientului asupra îngrijească de respectarea regulilor de igienă şi de profilaxie. El
diagnosticului, prognosticului, alternativelor terapeutice, cu ris- va semnala bolnavului şi anturajului responsabilitatea ce revine
curile şi beneficiile acestora. acestora faţă de ei înşişi, dar şi faţă de comunitate şi colectivitate.
ART. 61 ART. 70
În situaţia pacienţilor minori, incompetenţi sau care nu îşi pot Medicul are obligaţia morală de a aduce la cunoştinţă organelor
exprima voinţa, consimţământul va aparţine reprezentanţilor legali. competente orice situaţie de care află şi care reprezintă un pericol
Dacă medicul curant apreciază ca decizia reprezentantului legal nu pentru sănătatea publică.
este în interesul pacientului, se constituie o comisie de arbitraj de
specialitate pentru a evalua cazul şi a lua decizia. CAP. V
ART. 62 Relaţiile medicului cu colegii şi colaboratorii, consultul medical,
În situaţii de urgenţă, când este pusă în pericol viaţa pacientului, reguli de comportare cu alţi profesionişti din sfera sanitară, obligaţii
iar acesta nu îşi poate exprima voinţa şi rudele sau reprezentanţii faţă de Colegiul Medicilor din Romania
legali nu pot fi contactaţi, consimţământul este implicit, iar medicul
va face tot ceea ce este posibil pentru salvarea pacientului, urmând
SECŢIUNEA A
ca informarea acestuia să se facă ulterior.
ART. 63 Relaţiile medicului cu colegii şi colaboratorii. Confraternitatea
Prognosticul grav va fi împărtăşit pacientului cu prudenţă şi
tact, ţinându-se cont de starea psihică a acestuia. Prognosticul ART. 71
va fi dezvaluit şi familiei doar dacă pacientul consimte la aceasta. Medicul va trebui să îşi trateze confraţii aşa cum ar dori el însuşi
În cazul în care se consideră că dezvaluirea prognosticului infaust să fie tratat de ei. În baza spiritului de corp, medicii îşi datorează
va dăuna pacientului sau atunci când acesta nu doreşte să afle, asistenţa morală.
prognosticul poate fi dezvaluit familiei. ART. 72
Schimbul de informaţii între medici privind pacienţii trebuie să
SECŢIUNEA D se facă obiectiv şi în timp util, în aşa fel încât asistenţă medicală a
Probleme ale îngrijirii minorilor pacienţilor să fie optimă.
ART. 73
ART. 64 Dacă un medic are neînţelegeri cu un confrate, trebuie să
Medicul trebuie să fie apăratorul intereselor medicale ale prevaleze concilierea potrivit Statutului Colegiului Medicilor din
copilului bolnav atunci când apreciază că starea de sănătate a România.
copilului nu este bine înţeleasă sau nu este suficient de bine pro- ART. 74
tejată de anturaj. Este interzisă răspândirea de comentarii ce ar putea să pre-
ART. 65 judicieze reputaţia profesională a unui confrate. Medicii trebuie
Dacă medicul apreciază că un minor este victima unei agresiuni să ia apărarea unui confrate atacat pe nedrept.
sau privaţiuni, are obligaţia de a-l proteja uzând de prudenţă şi
ART. 75
anunţând autoritatea competentă.
Constituie încălcare a regulilor etice blamarea şi defăimarea
SECŢIUNEA E colegilor (critica pregătirii sau activităţii lor medicale) în faţa
Eliberarea de documente bolnavilor, aparţinătorilor, a personalului sanitar etc., precum şi
orice expresie sau act capabil să zdruncine încrederea în medicul
ART. 66 curant şi autoritatea acestuia.
Este interzisă eliberarea pentru bolnav a unor certificate de ART. 76
complezenţă sau a unor rapoarte tendenţioase. Orice act medical Atunci când un medic ia cunoştinţă despre greşeli etice sau
va oglindi realitatea obiectivă. profesionale care aduc atingere imaginii profesiei, comise de

13
Esen¡ialul în obstetricå
Legisla¡ia sanitarå

către un coleg, trebuie să ia atitudine cu tact, încercând să discute SECŢIUNEA C


problema cu confratele în cauză. Dacă aceasta nu dă rezultate, Raporturi cu alţi profesionişti sanitari
medicul are obligaţia să discute cazul în cadrul Colegiului Medicilor
din România, înainte de a se adresa autorităţilor competente. ART. 85
Medicii vor avea raporturi bune, în interesul pacienţilor, cu
SECŢIUNEA B ceilalţi profesionişti din domeniul medical.
Consultul medical
SECŢIUNEA D
ART. 77 Atentarea la viaţă şi integritatea fizică a bolnavului. Eutanasia
Ori de câte ori medicul consideră necesar să ceară parerea
unui coleg pentru elucidarea diagnosticului, formularea planului ART. 120
terapeutic sau a indicaţiei unei intervenţii, acesta va propune, de Medicul trebuie să încerce reducerea suferinţei bolnavului
acord cu bolnavul sau aparţinătorii lui şi ţinând cont de preferinţele incurabil, asigurând demnitatea muribundului.
acestuia, un consult cu alţi confraţi. ART. 121
ART. 78 Se interzice cu desăvârşire eutanasia, adică utilizarea unor
Consultul este organizat de medicul curant şi este recomandabil substanţe sau mijloace în scopul de a provoca decesul unui bolnav,
ca medicii chemaţi pentru consult să examineze bolnavul în pre- indiferent de gravitatea şi prognosticul bolii, chiar dacă a fost cerut
zenţa medicului curant. Apoi medicii se retrag pentru a discuta insistent de un bolnav perfect conştient.
cazul. După ce au căzut de acord, medicul curant comunică bol- ART. 122
navului sau aparţinătorului rezultatul consultului. Dacă există Medicul nu va asista sau îndemna la sinucideri ori autovatămari
divergenţe de păreri, se va proceda, după caz, la completarea prin sfaturi, recomandări, împrumutarea de instrumente, oferirea
examinărilor, internarea în spital, lărgirea consultului prin invitarea de mijloace. Medicul va refuza orice explicaţie sau ajutor în acest
altor specialişti etc. sens.
ART. 79 ART. 123
În consultul medical se va păstra o atmosferă de stimă şi Nici o mutilare nu poate fi practicată fără o justificare medicală
respect reciproc, nu se va manifesta superioritate faţă de medicul evidentă, serios documentată şi fără consimţământul informat al
curant. Discuţia cazului şi observaţiile critice nu se vor face în faţa pacientului, cu excepţia situaţiilor de urgenţă cu risc vital.
bolnavului sau a altor persoane străine, chiar dacă este vorba de ART. 124
medici subordonaţi. Prin actele sale profesionale, de investigare sau terapeutice,
ART. 80 medicul nu trebuie să supună pacientul nici unui risc nejustificat,
Un medic care a fost chemat pentru un consult nu trebuie să chiar dacă există cererea expresă a acestuia din urmă.
revadă ulterior pacientul din proprie iniţiativă şi fără aprobarea ART. 125
medicului curant. Întreruperea de sarcină poate fi practicată în cazurile şi în
ART. 81 condiţiile prevăzute de lege. Orice medic este liber să refuze fără
În cazul colaborării mai multor medici pentru examinarea explicaţii cererea de întrerupere voluntară a sarcinii.
sau tratamentul aceluiaşi pacient, fiecare practician îşi asumă
responsabilitatea personal. Este interzis transferul de sarcini şi Noul Cod Penal
responsabilităţi privind indicaţiile de investigaţii, prescrierea de (Codul Penal al României (Legea nr. 286/2009), Publicat în
medicamente sau concedii medicale către alţi medici care nu au Monitorul Oficial, Partea I nr. 510 din 24/07/2009, care a intrat
participat la consultul medical. în vigoare la data de 1 februarie 2014, actualizat la data de 23
ART. 82 octombrie 2014) aduce pe lângă prevederile anterioare legate
Dacă în urma unui consult avizul celor chemaţi diferă funda- de posibilitatea incriminării neglijenţei profesionale (din culpă) în
mental de cel al medicului curant, pacientul trebuie informat. geneza unor evenimente infauste sau cu consecinţe dăunătoare
Medicul curant este liber să se retragă dacă părerea medicilor asupra pacientului (uciderea din culpă sau vătămarea corporală
chemaţi la consult prevalează în opinia pacientului sau a anturajului din culpă) şi o serie de prevederi mai noi care sunt legate direct
acestuia. despecialitatea de obstetrică ginecologie. Este vorba despre
ART. 83 modificări cu privire la legislaţia aborticvă dar şi la vătămarea sau
Pacientul aflat în tratamentul unui coleg poate fi asistat de uciderea fătului din culpă, fapte penale incriminate pentru prima
orice confrate pentru probleme incidente urgenţe, cu informarea dată într-un cod penal român, de inspiraţie europeană.
prealabilă sau ulterioară a medicului. În ceea ce priveşte avortul se remarcă introducerea noţiunii de
ART. 84 avort terapeutic, efectuat în interesul mamei sau al fătului până la
Dacă propunerea pentru un consult medical vine din partea o limită de vărstă extinsă (24 de săptămâni), faţă de prevederile
pacientului sau a anturajului acestuia, medicul are obligaţia anterioare ale Codului Penal care nu permitea acest lucru. Din
organizării modalităţii de consult. În cazul în care medicul curant nu păcate exista o ambiguitate mare în ceea ce priveşte condiţiile în
este de acord, se poate retrage fără explicaţii. În urma consultului se care aceste intervenţii se pot efectua. Este necesară completarea
va redacta un document semnat de participanţi. Dacă documentul prevederilor legale cu norme metodologice sau anexe care să
nu este redactat, se consideră că participanţii la consult susţin delimiteze mult mai clar modalităţile şi situaţiile în care avortul
punctul de vedere al medicului curant. terapeutic poate avea loc.

14
Esen¡ialul în obstetricå
Legisla¡ia sanitarå

În ceea ce priveşte articolele legate de uciderea fătului şi a) în afara instituţiilor medicale sau a cabinetelor medicale
vătămarea sa în cursul naşterii sau al sarcinii acestea incarcă şi mai autorizate în acest scop;
mult responsabilitatea obstetricianului care este astfel pasibil de a fi b) de către o persoană care nu are calitatea de medic de
subiect activ al unei infracţiuni în cazul în care naşterea sau o serie specialitate obstetrică-ginecologie şi drept de liberă practică
de intervenţii sau demersuri terapeutice sau diagnostice afecteaza medicală în această specialitate;
fătul sau duc la decesul acestuia. Deşi ultimul alineat al articolului c) dacă vârsta sarcinii a depăşit paisprezece săptămâni,
care incriminează aceste fapte are drept intenţie stabilirea unor se pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 3 ani sau cu amendă şi
cauze de impunitate, legate de riscurile inerente nsşterii sau interzicerea exercitării unor drepturi.
manevrelor respective, stabilirea situaţiilor de exonerare este (2) Întreruperea cursului sarcinii, săvârşită în orice condiţii, fără
destul de dificilă. consimţământul femeii însărcinate, se pedepseşte cu închisoarea
Articolul 192: Uciderea din culpă de la 2 la 7 ani şi interzicerea exercitării unor drepturi.
(1) Uciderea din culpă a unei persoane se pedepseste cu (3) Dacă prin faptele prevăzute în alin. (1) şi alin. (2) s-a cauzat
închisoarea de la unu la 5 ani. femeii însărcinate o vătămare corporală, pedeapsa este închisoarea
(2) Uciderea din culpă ca urmare a nerespectării dispoziţiilor de la 3 la 10 ani şi interzicerea exercitării unor drepturi, iar dacă
legale ori a măsurilor de prevedere pentru exerciţiul unei profesii sau fapta a avut ca urmare moartea femeii însărcinate, pedeapsa este
meserii ori pentru efectuarea unei anumite activităţi se pedepseşte închisoarea de la 6 la 12 ani şi interzicerea exercitării unor drepturi.
cu închisoarea de la 2 la 7 ani. Când încălcarea dispoziţiilor legale (4) Când faptele au fost săvârşite de un medic, pe
ori a măsurilor de prevedere constituie prin ea însăşi o infracţiune lângă pedeapsa închisorii, se va aplica şi interzicerea exercitării
se aplică regulile privind concursul de infracţiuni. profesiei de medic.
(3) Dacă prin fapta săvârsită s-a cauzat moartea a două sau mai (5) Tentativa la infracţiunile prevăzute în alin. (1) şi alin. (2) se
multor persoane, limitele speciale ale pedepsei prevazute în alin. pedepseşte.
(1) şi alin. (2) se majorează cu jumătate. (6) Nu constituie infracţiune întreruperea cursului sarcinii în
Articolul 196: Vătămarea corporală din culpă scop terapeutic efectuată de un medic de specialitate obstetrică-
(1) Fapta prevazută în art. 193 alin. (2) săvârşită din culpă de ginecologie, până la vârsta sarcinii de douăzeci şi patru de
către o persoană aflată sub influenţa băuturilor alcoolice ori a săptămâni, sau întreruperea ulterioară a cursului sarcinii, în scop
unei substanţe psihoactive sau în desfăşurarea unei activităţi ce terapeutic, în interesul mamei sau al fătului.
constituie prin ea însăşi infracţiune se pedepseşte cu închisoare de (7) Nu se pedepseşte femeia însărcinată care îşi întrerupe
la 3 luni la un an sau cu amendă.
cursul sarcinii.
(2) Fapta prevazută în art. 194 alin. (1) săvârşită din culpă se
Articolul 202: Vătămarea fătului
pedepseşte cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amendă.
(1) Vătămarea fătului, în timpul naşterii, care a împiedicat
(3) Când fapta prevazută în alin. (2) a fost săvârşită ca urmare
instalarea vieţii extrauterine se pedepseşte cu închisoarea de la
a nerespectării dispoziţiilor legale sau a măsurilor de prevedere
3 la 7 ani.
pentru exerciţiul unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea
(2) Vătămarea fătului, în timpul naşterii, care a cauzat ul-
unei anumite activităţi, pedeapsa este închisoarea de la 6 luni la
terior copilului o vătămare corporală, se pedepseşte cu închi-
3 ani sau amendă.
soarea de la unu la 5 ani, iar dacă a avut ca urmare moartea
(4) Dacă urmările prevăzute în alin. (1)-(3) s-au produs faţă de
copilului pedeapsa este închisoarea de la 2 la 7 ani.
două sau mai multe persoane, limitele speciale ale pedepsei se
majorează cu o treime. (3) Vătămarea fătului în timpul sarcinii, prin care s-a cauzat
(5) Dacă nerespectarea dispoziţiilor legale ori a măsurilor de ulterior copilului o vătămare corporală, se pedepseşte cu în-
prevedere sau desfăşurarea activităţii care a condus la comiterea chisoarea de la 3 luni la 2 ani, iar dacă a avut ca urmare moartea
faptelor prevăzute în alin. (1) şi alin. (3) constituie prin ea însăşi copilului pedeapsa este închisoarea de la 6 luni la 3 ani.
o infracţiune se aplică regulile privind concursul de infracţiuni. (4) Vătămarea fătului săvârşită în timpul naşterii de către
(6) Acţiunea penală se pune în mişcare la plângerea prealabilă a mama aflată în stare de tulburare psihică se sancţionează cu
persoanei vătămate. pedeapsa prevazută în alin. (1) şi alin. (2), ale cărei limite se reduc
Articolul 200: Uciderea ori vătămarea nou-născutului săvârşită la jumătate.
de către mamă (5) Dacă faptele prevazute în alin. (1)-(4) au fost săvârşite din
(1) Uciderea copilului nou-născut imediat după naştere, dar nu culpă, limitele speciale ale pedepsei se reduc la jumătate.
mai târziu de 24 de ore, săvârşită de către mamă aflată în stare de (6) Nu constituie infracţiune faptele prevăzute în alin. (1)-(3)
tulburare psihică se pedepseşte cu închisoarea de la unu la 5 ani. săvârşite de un medic sau de persoană autorizată să asiste naşterea
(2) Dacă faptele prevăzute în art. 193-195 sunt săvârşite asupra sau să urmărească sarcina, dacă acestea au fost săvârşite în cursul
copilului nou-născut imediat după naştere, dar nu mai târziu de 24 actului medical, cu respectarea prevederilor specifice profesiei şi
de ore, de către mama aflată în stare de tulburare psihică, limitele au fost făcute în interesul femeii gravide sau al fătului, ca urmare
speciale ale pedepsei sunt de o lună şi, respectiv, 3 ani. a riscului inerent exercitării actului medical.
(7) Vătămarea fătului în perioada sarcinii de către femeia
CAPITOLUL IV: Agresiuni asupra fătului însărcinată nu se pedepseşte.
Articolul 201: Întreruperea cursului sarcinii
(1) Întreruperea cursului sarcinii săvârşită în vreuna dintre Atât Legea 95/2006 cât şi Codul de Etică stabilesc în sarcina
următoarele împrejurări: medicului obligaţia de a respecta drepturile pacientului. Există

15
Esen¡ialul în obstetricå
Legisla¡ia sanitarå

însă o lege specifică în care aceste drepturi sunt enunţate, lege specialitate; în cazul în care pacientul nu cunoaşte limba română,
care precede actualul Cod de Etică precum şi Legea 95: LEGEA informaţiile i se aduc la cunoştinţă în limba maternă ori în limba
nr. 46 din 21 ianuarie 2003 drepturilor pacientului PUBLICAT ÎN: pe care o cunoaşte sau, după caz, se va cauta o altă formă de co-
MONITORUL OFICIAL nr. 51 din 29 ianuarie 2003 municare.
ART. 9
CAP. 1 Pacientul are dreptul de a cere în mod expres să nu fie informat
Dispoziţii generale şi de a alege o altă persoană care să fie informată în locul sau.
ART. 10
ART. 1 Rudele şi prietenii pacientului pot fi informaţi despre evoluţia
În sensul prezentei legi: investigaţiilor, diagnostic şi tratament, cu acordul pacientului.
a) prin pacient se înţelege persoana sănătoasă sau bolnavă ART. 11
care utilizează serviciile de sănătate; Pacientul are dreptul de a cere şi de a obţine o altă opinie
b) prin discriminare se înţelege distincţia care se face între medicală.
persoane aflate în situaţii similare pe baza rasei, sexului, vârstei, ART. 12
apartenentei etnice, originii naţionale sau sociale, religiei, op- Pacientul are dreptul să solicite şi să primească, la externare,
ţiunilor politice sau antipatiei personale; un rezumat scris al investigaţiilor, diagnosticului, tratamentului şi
c) prin îngrijiri de sănătate se înţelege serviciile medicale, ser- îngrijirilor acordate pe perioada spitalizării.
viciile comunitare şi serviciile conexe actului medical;
d) prin intervenţie medicală se înţelege orice examinare, CAP. 3
tratament sau alt act medical în scop de diagnostic preventiv, te- Consimţământul pacientului privind intervenţia medicală
rapeutic ori de reabilitare;
e) prin îngrijiri terminale se înţelege îngrijirile acordate unui ART. 13
pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci când nu Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie
mai este posibilă îmbunătăţirea prognozei fatale a stării de boala, medicală asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia sa;
precum şi îngrijirile acordate în apropierea decesului. consecinţele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie
ART. 2 explicate pacientului.
Pacienţii au dreptul la îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate ART. 14
de care societatea dispune, în conformitate cu resursele umane, Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este necesară
financiare şi materiale. o intervenţie medicală de urgenţă, personalul medical are dreptul
să deducă acordul pacientului dintr-o exprimare anterioară a
ART. 3
voinţei acestuia.
Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoană umană, fără
ART. 15
nici o discriminare.
În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală
de urgenţă, consimţământul reprezentantului legal nu mai este
CAP. 2
necesar.
Dreptul pacientului la informaţia medicală
ART. 16
În cazul în care se cere consimţământul reprezentantului legal,
ART. 4
pacientul trebuie să fie implicat în procesul de luare a deciziei atât
Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile cât permite capacitatea lui de înţelegere.
medicale disponibile, precum şi la modul de a le utiliza. ART. 17
ART. 5 (1) În cazul în care furnizorii de servicii medicale consideră că
(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identităţii şi intervenţia este în interesul pacientului, iar reprezentantul legal
statutului profesional al furnizorilor de servicii de sănătate. refuză să îşi dea consimţământul, decizia este declinată unei comisii
(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra de arbitraj de specialitate.
regulilor şi obiceiurilor pe care trebuie să le respecte pe durata (2) Comisia de arbitraj este constituită din 3 medici pentru
spitalizării. pacienţii internaţi în spitale şi din 2 medici pentru pacienţii din
ART. 6 ambulator.
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de ART. 18
sănătate, a intervenţiilor medicale propuse, a riscurilor potenţiale Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea,
ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile pro- păstrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din
puse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului şi nerespectării corpul sau, în vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului
recomandărilor medicale, precum şi cu privire la date despre cu care acesta este de acord.
diagnostic şi prognostic. ART. 19
ART. 7 Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării
Pacientul are dreptul de a decide dacă mai doreşte să fie sale în învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică.
informat în cazul în care informaţiile prezentate de către medic Nu pot fi folosite pentru cercetare ştiinţifică persoanele care
i-ar cauza suferinţa. nu sunt capabile să îşi exprime voinţa, cu excepţia obţinerii
ART. 8 Informaţiile se aduc la cunoştinţă pacientului într- consimţământului de la reprezentantul legal şi dacă cercetarea
un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de este facută şi în interesul pacientului.
16
Esen¡ialul în obstetricå
Legisla¡ia sanitarå

ART. 20 (2) Criteriile medicale privind selectarea pacienţilor pentru


Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate anumite tipuri de tratament se elaborează de către Ministerul
medicală fără consimţământul sau, cu excepţia cazurilor în care Sănătăţii şi Familiei în termen de 30 de zile de la data intrării în
imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului şi evitării vigoare a prezentei legi şi se aduc la cunoştinţa publicului.
suspectării unei culpe medicale. ART. 30
(1) Intervenţiile medicale asupra pacientului se pot efectua
CAP. 4 numai dacă există condiţiile de dotare necesare şi personal
Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a acreditat.
pacientului (2) Se exceptează de la prevederile alin. (1) cazurile de urgenţă
apărute în situaţii extreme.
ART. 21 ART. 31
Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele Pacientul are dreptul la îngrijiri terminale pentru a putea muri
investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele în demnitate.
personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia. ART. 32
ART. 22 Pacientul poate beneficia de sprijinul familiei, al prietenilor, de
Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în suport spiritual, material şi de sfaturi pe tot parcursul îngrijirilor
cazul în care pacientul îşi dă consimţământul explicit sau dacă legea medicale. La solicitarea pacientului, în măsura posibilităţilor, mediul
o cere în mod expres. de îngrijire şi tratament va fi creat cât mai aproape de cel familial.
ART. 23 ART. 33
În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de Pacientul internat are dreptul şi la servicii medicale acordate
servicii medicale acreditaţi, implicaţi în tratamentul pacientului, de către un medic acreditat din afară spitalului.
acordarea consimţământului nu mai este obligatorie. ART. 34
ART. 24 (1) Personalul medical sau nemedical din unităţile sanitare
Pacientul are acces la datele medicale personale. nu are dreptul să supună pacientul nici unei forme de presiune
ART. 25 pentru a-l determina pe acesta să îl recompenseze altfel decât
(1) Orice amestec în viaţa privată, familială a pacientului este prevăd reglementările de plata legale din cadrul unităţii respective.
interzis, cu excepţia cazurilor în care aceasta imixtiune influenţează (2) Pacientul poate oferi angajaţilor sau unităţii unde a fost
pozitiv diagnosticul, tratamentul ori ingrijirile acordate şi numai cu
îngrijit plăţi suplimentare sau donaţii, cu respectarea legii.
consimţământul pacientului.
ART. 35
(2) Sunt considerate excepţii cazurile în care pacientul
(1) Pacientul are dreptul la îngrijiri medicale continue până la
reprezintă pericol pentru sine sau pentru sănătatea publica.
ameliorarea stării sale de sănătate sau până la vindecare.
(2) Continuitatea îngrijirilor se asigură prin colaborarea şi par-
CAP. 5
teneriatul dintre diferitele unităţi medicale publice şi nepublice,
Drepturile pacientului în domeniul reproducerii
spitaliceşti şi ambulatorii, de specialitate sau de medicină generală,
oferite de medici, cadre medii sau de alt personal calificat. După
ART. 26
externare pacienţii au dreptul la serviciile comunitare disponibile.
Dreptul femeii la viaţă prevalează în cazul în care sarcina
reprezintă un factor de risc major şi imediat pentru viaţa mamei. ART. 36
ART. 27 Pacientul are dreptul să beneficieze de asistenţă medicală de
Pacientul are dreptul la informaţii, educaţie şi servicii necesare urgenţă, de asistenţă stomatologică de urgenţă şi de servicii far-
dezvoltării unei vieţi sexuale normale şi sănătăţii reproducerii, fără maceutice, în program continuu.
nici o discriminare. Din economia textului legislativ de mai sus reţinem că cele
ART. 28 mai importante drepturi pe care medicul trebuie să le respecte în
(1) Dreptul femeii de a hotărî dacă să aibă sau nu copii este raport cu pacientul sunt legate de acordarea unei şanse corecte
garantat, cu excepţia cazului prevăzut la art. 26. pentru a primi îngrijiri medicale, în sensul de a acorda asistenţă
(2) Pacientul, prin serviciile de sănătate, are dreptul să aleagă medicală competentă şi în conformitate cu standardele specifice
cele mai sigure metode privind sănătatea reproducerii. dar şi în condiţii de informare corectă cu privire la actul medical.
(3) Orice pacient are dreptul la metode de planificare familială LEGE nr. 2 din 8 ianuarie 1998 privind prelevarea şi transplantul
eficiente şi lipsite de riscuri. de ţesuturi şi organe umane PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL
nr. 8 din 13 ianuarie 1998
CAP. 6 Data intrării în vigoare: 14 martie 1998
Drepturile pacientului la tratament şi îngrijiri medicale
CAP. 1
ART. 29 Dispoziţii generale
(1) În cazul în care furnizorii sunt obligaţi să recurgă la selectarea
pacienţilor pentru anumite tipuri de tratament care sunt disponibile ART. 1
în număr limitat, selectarea se face numai pe baza criteriilor (1) Prelevarea şi transplanul de ţesuturi şi organe umane se fac
medicale. în scop terapeutic, în condiţiile prezentei legi.

17
Esen¡ialul în obstetricå
Legisla¡ia sanitarå

(2) Prin prelevare se înţelege recoltarea de tesuturi şi/sau CAP. 2


organe umane sănătoase, morfologic şi funcţional, în vederea Prelevarea de ţesuturi şi organe umane
realizării unui transplant.
(3) Prin transplant de tesuturi şi/sau organe umane se înţelege ART. 5
acea activitate medicală complexa care, în scop terapeutic, înlo- (1) Prelevarea de ţesuturi şi organe umane în scop terapeutic se
cuieşte tesuturi şi/sau organe umane compromise, morfologic şi poate efectua de la persoane majore în viaţă, cu capacitate mintală
funcţional, din corpul unui subiect uman cu alte structuri similare, deplină, numai dacă nu există un pericol pentru viaţa donatorului
dovedite ca fiind sănătoase. şi cu consimţământul scris, liber, prealabil şi expres al acestuia,
(4) În înţelesul prezentei legi, prin donator se înţelege subiectul conform modelului cuprins în anexa nr. 1.
în viaţă sau subiectul în stare de moarte cerebrală, compatibil (2) Controlul prealabil, clinic şi de laborator, al donatorului
genetic cu potenţialul primitor care, în scop terapeutic, donează este obligatoriu.
ţesuturi şi/sau organe umane. (3) Consimţământul se dă numai după ce donatorul a fost in-
(5) Prin primitor se înţelege subiectul care beneficiază de format de medic asupra eventualelor riscuri şi consecinţe pe plan
realizarea unui transplant. fizic, psihic, familial şi profesional, rezultate din faptul prelevării.
ART. 2 (4) Donatorul poate reveni înainte de prelevare asupra
(1) Prelevarea şi transplantul de tesuturi şi organe umane nu consimţământului dat.
pot face obiectul vreunei tranzacţii. ART. 6
(2) Donarea în timpul vieţii sau consimţământul scris pentru Se interzice prelevarea de organe şi ţesuturi umane de la
prelevarea de ţesuturi şi organe, după moarte, dat de donator sau potenţiali donatori minori, precum şi de la persoanele lipsite de
de membrii familiei ori de rude prevăzute de lege, după moartea discernământ, aflate în viaţă.
acestuia, reprezintă un act profund umanitar, care poate permite ART. 10
salvarea vieţii unui om. (1) Prelevarea de ţesuturi şi organe umane se poate efectua
(3) Prelevarea şi transplantul de ţesuturi şi organe ca urmare numai dacă s-a manifestat consimţământul în scris de a se face
a exercitării unei constrângeri de natură fizică sau morală asupra asemenea activităţi, precum şi dacă prin actul prelevarii nu se
unei persoane fizice sunt interzise. compromite o autopsie medico-legală solicitată, în condiţiile legii.
ART. 3 (2) Introducerea sau scoaterea din ţara de tesuturi, organe şi
(1) Necesitatea efectuării prelevarii şi a transplantului de alte elemente sau produse ale corpului uman se poate face numai
ţesuturi şi organe umane, coordonarea şi supravegherea acestor pe baza autorizaţiei speciale emise de Comisia de transplant de
activităţi medicale revin Comisie de transplant de ţesuturi şi organe ţesuturi şi organe din cadrul Ministerului Sănătăţii, pentru fiecare
umane, care funcţionează în cadrul Ministerului Sănătăţii, precum situaţie, fără a prejudicia stocurile din rezerva naţională.
şi centrelor regionale de transplant. Acest text de lege este depăşit deoarece aplicabilitatea la
(2) Componenţa, organizarea, funcţionarea şi atribuţiile acestei reproducerea umană asistată este doar tangenţială şi inconsistentă.
comisii, precum şi ale centrelor regionale de transplant se stabilesc Cu toate acestea prevederile sale generale privind consimţământul
prin regulament, avizat de Colegiul Medicilor din România şi donatorului, gratuitatea donaţiei, obligativitatea informării corecte
aprobat de ministrul sănătăţii. cu privire la riscuri sunt incidente şi în ceea ce priveşte donarea de
ART. 4 celule reproductive (spermă şi ovocite). Există un proiect legislativ
(1) Se interzice divulgarea oricărei informaţii care ar permite specific în domeniul reproducerii umane asistate care se aliniază
primitorului identificarea celui care a donat un ţesut sau un organ. prevederilor legale europene şi care urmează a fi implementat.
De la această dispoziţie se poate deroga numai în caz de necesitate
terapeutică.
(2) Se interzice publicitatea în favoarea donării de ţesuturi şi
organe în folosul unei persoane sau al unei instituţii spitaliceşti
determinate.

18
Esen¡ialul în obstetricå
Capitolul 2

Ontogeneza, placentaţia
şi reproducerea asistată
2
Asist. Univ. Dr. Stănica Cătălina Diana, medic primar Obstetrică-ginecologie, UMF „Carol Davila“,
Doctor în ştiinţe medicale; Prof. Dr. Nanu Dimitrie, Obstetrică-ginecologie, UMF „Carol Davila“,
Membru (C) al Academiei de Ştiinţe Medicale, Doctor în ştiinţe medicale

2.1. Noţiuni de ontogeneză (gametogeneză, Sexualizarea gonadică


fecundaţie, ovoimplantare) (2,3) Gonada nediferenţiată apare la ambele sexe, la embrionul de 5
mm (săptămâna a 5-a de gestaţie), pe marginile medio-ventrale ale
Dezvoltarea oului uman. Sexul genetic. crestelor urogenitale, prin proeminenţa ţesutului mezonefrotic în
Oul uman prezintă o garnitură cromozomială diploidă, perpetu- cavitatea celomică. Se îngroaşă şi epiteliul celomic care înveleşte
ată în toate celulele organismului: 46XX pentru femeie şi 46XY pen- aceste primordii.
tru bărbat. Jumătate din garnitură este de provenienţă maternă, Gonada nediferenţiată este ambivalentă: se poate diferenţia
jumătate de provenienţă paternă: 23X şi respectiv 23X sau 23Y. în testicul (în săptămâna a 7-a), sau în ovar (în săptămânile 11-12).
În mod schematic, la embrionii de sex masculin diferenţierea
înspre testicule presupune dezvoltarea medularei de origine
mezenchimală, în timp ce corticala involuează. În cazul formării
ovarelor, se dezvoltă corticala provenită din epiteliul celomic, în
timp ce medulara involuează.

Celulele germinale primordiale


Pot fi identificate din săptămâna a 4-a (ziua a 24-a), în mezo-
dermul splanhno-pleural al sacului vitelin, în vecinătatea evaginării
pe care o formează alantoida. Celulele germinale primordiale se
divid activ şi migrează pe parcursul săptămânilor 4-5 prin peretele
intestinului primitiv şi mezenterului dorsal până la gonada primitivă
pe care o colonizează.

Testiculul
Se formează în prezenţa unui cromozom Y, prin individualizarea
cordoanelor medulare şi, ulterior, prin popularea acestora cu celule
germinale primordiale.
Testiculele prezintă o activitate secretorie bifazică: prima
etapă, pe parcursul vieţii intrauterine, având rol morfogenetic, care
dispare rapid, până la naştere; a doua etapă, de la pubertate, având
Combinaţii cromozomiale posibile rol în maturizarea individului, spermatogeneză, viaţa sexuală etc.
Existenţa ca atare a cromozomilor este limitată la diviziunea Hormonii testiculilor fetali (androstendionul, androstandiolul,
celulară. În fazele intermitotice, materialul genetic este distribuit testosteronul) au acţiune inductivă asupra tractului genital şi
în nucleii celulelor sub formă de filamente sau granule. hipotalamusului. Testiculii fetali secretă şi hormoni de inhibiţie a
Sexul genetic, stabilit încă din momentul fecundaţiei, prin canalelor Muller (MIF = Mullerian Inhibiting Factor).
amfimixia pronucleilor feminini şi masculini, determină în mod
direct sexualitatea gonadică şi indirect, prin intermediul gonadei Ovarul
embrionare, sexualitatea organelor genitale interne şi externe, Diferenţierea gonadelor primordiale înspre ovare are loc în
cât şi a hipotalamusului. (Mai precis, hormonii testiculului embrionar săptămânile 11-12. Survine sistematic, dacă gonadele primordiale
imprimă evoluţia structurii embrionare înspre organele com ponente, nu au evoluat în săptămâna a 7-a înspre testicul.
caracteristicile tractului genital masculin, cât şi masculinizarea Celulele germinale primordiale vor coloniza corticala: la început
hipotalamusului. În absenţa hormonilor androgeni ai gonadelor cresc în dimensiuni, fiind denumite ovogonii, iar apoi vor suferi un
embrionare, organizarea tractului genital va fi de tip feminin, iar proces de multiplicare activă. Odată cu intrarea în profaza meiozei
hipotalamusul va prezenta şi el o funcţionalitate de tip feminin.) reducţionale (prima diviziune de maturaţie), vor fi denumite ovocite

19
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

de ordinul I. Au loc proliferări succesive sub forma unor cordoane ale Celulele epitelioide care înconjoară ovocitul se diferenţiază la
corticalei. Cea de-a doua generaţie de cordoane (Valentin şi Pfluger) rândul lor în două straturi: intern, granular şi extern, asemănător
înglobează celulele germinative primordiale, fragmentându-se în ţesutului mezenchimal (format din celule tecale). Din momentul
mici insule. diferenţiereii celor două straturi, foliculul este denumit „secundar”.
Fiecare insulă este formată dintr-o celulă germinală, înconju- În continuare, survin noi transformări: celula germinală se
rată de un singur start de celule provenit din cordoanele corticale. înconjoară cu o membrană hialină (zona pellucida care este
În acest stadiu sunt denumite foliculi primordiali. Trecerea celulei bogată în acid sialic); în centrul foliculului, prin vacuolizare, apare
germinale din stadiul de ovogonie în stadiul de ovocit de ordinul I şi o cavitate (cavitatea foliculară). Foliculul va fi numit „cavitar”.
dispunerea celulelor care îl înconjoară în mai multe straturi, duc Vasele sangvine ale stromei ovariene pătrund în grosimea tecii,
la constituirea foliculului primar. respectând însă stratul granular. Între granuloasă şi teacă se
Numărul de foliculi scade progresiv: 7.000.000 în luna a 5-a de interpune membrana Slavyanski. Prin creşterea înspre periferia
dezvoltare intrauterină; 2.000.000 la naştere; 94.000 la 7 ani. (La ovarului, foliculul începe să fie proeminent pe suprafaţa acestuia.
maturitate ajunge pe parcursul fiecărui ciclu menstrual doar câte Foliculul ovarian matur (folicul de Graaf): are diametru de
un folicul, ceea ce reprezintă un număr total de 450-500 foliculi de-a aproximativ 10 mm şi este alcătuit dinspre periferie din:
lungul întregii perioade fertile a femeii). 1. teacă externă;
2. teacă internă;
c d
j a 3. membrană proprie Slavyanski;
1 2 b
4. celule granuloase delimitând un spaţiu folicular endocavitar,
umplut cu lichid (compoziţia acestuia este asemănătoare
plasmei şi conţine estrogeni);
5. cumulus oophorus (cumulus proliger, în mijlocul căruia se
e f află ovocitul, înconjurat de membrana pellucida).
Secţiune transversală prin ovar (schemă)
(modificat după Girod) Teaca externă
1 – epiteliu ovarian; 2 – zona medulară cu vase sangvine şi ţesut conjunctiv; j – zona Teaca internă
corticală cu: a – foliculi primari; b – secundari; c – terţiară; d – corp galben; e – corp
albicans; f – folicul atrezic Membrana bazală
La naştere, un folicul primar este alcătuit prin urmare din: un Antrum cu lichid
ovocit de ordinul I aflat în stadiul de diploten, de la sfârşitul profazei folicular
meiozei şi din câteva straturi concentrice de celule foliculare. Celule granuloase
Aspectul acesta rămâne neschimbat până după pubertate, pe Cumulus oophorus
parcursul unei lungi perioade de latenţă.
Ovocit
Zona pellucida
Ovogeneza
De la pubertate, pe parcursul întregii perioade fertile a femeii, Folicul ovarian matur
cu ocazia fiecărui ciclu menstrual, încă din perioada de regresie a Ovocitul s-a menţinut
corpului galben, un „val“ de foliculi primari îşi încep dezvoltarea încă de la naştere în pro-
sub influenţa gonadotropinelor hipofizare. faza meiozei, până la
O parte din foliculi, după ce au atins 0,5-1 mm diametru, regre- debutul maturizării foli-
sează, devenind foliculi atrezici; unul doar ajunge la maturitate şi culului. Din acest mo-
va realiza ponta ovulară în ziua a 14-a a ciclului. ment, prima diviziune de
maturaţie se reia. Sunt
parcurse succesiv urmă-
toarele 3 faze ale primei
diviziuni, rezultând, de
data aceasta, 2 celule
neidentice, amândouă
dispunând doar de 23 de
cromozomi (set haploid
de cromozomi). Aceste
celule sunt ovocitul de
ordinul II şi primul globul
polar redus doar la ele-
mente nucleare, care va
dispărea.
Imediat după expul-
zia primului globul polar,
Foliculi în diverse stadii de dezvoltare debutează cea de-a 2-a

20
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

diviziune de maturare (ecuatorială). Această a 2-a diviziune evo- Acestea din urmă cresc mult în dimensiuni şi se transformă în
luează rapid până la stadiul de metafază, după care se opreşte. Cea spermatocite de ordinul I.
de-a 2-a diviziune de maturare se va termina doar dacă va avea Urmează faza de maturare, pe parcursul căreia au loc diviziunile
loc penetraţia spermatică. de maturare: din spermatocitul de ordinul I care conţine un număr
diploid de cromozomi, se formează două spermatocite de ordinul
Ovulaţia II, fiecare cu câte 23 de cromozomi, unul dintre aceştia fiind un
Este procesul prin care ovulul înconjurat de celulele granuloase gonozom (X sau Y). Prin cea de-a 2-a diviziune de maturare, sper-
matocitele de ordinul II dau naştere spermatidelor, fiecare având
ale coronei radiata este expulzat din interiorul foliculului matur.
câte 23 de cromozomi. (Situaţia este diferită faţă de cea a ovocitelor:
ovocitul de ordinul I se transformă într-un singur ovocit de ordinul
II, iar acesta într-un singur ovul, de fiecare dată eliminându-se şi
câte un globul polar.) Din spermatocitul de ordinul I se formează în
ultimă instanţă 4 spermatide cu câte 23 cromozomi, dintre care 2
spermatide au gonozom X şi alte 2 au gonozom Y).

2. Spermiogeneza este realizată prin: constituirea acrozomului


(în zona Golgi a nucleului) şi prin apariţia la polul opus a cen-
triolului distal, din care va emana filamentul distal. Prin aceasta,
spermatozoidul se va dota cu un aparat cinetic.
Ciclul epiteliului seminifer: fiecare etapă a spermatogenezei
are o durată fixă şi constantă pentru fiecare specie; durata integrală
a spermatogenezei la bărbat este de 74+/- 5 zile; producţia de
spermatozoizi este realizată la nivelul tubilor seminiferi, sub
forma unui ciclu continuu (spre deosebire de ovulaţie, care este
un proces discontinuu).
Ovulaţia
Tubii seminiferi sunt pentru fiecare testicul în număr de
Ruptura foliculului (ponta ovulară) este explicată prin: aproximativ 30. Testiculii conţin 3 tipuri de celule cu o structură
1. creşterea presiunii intrafoliculare deasupra unui prag limită particulară:
(prin constricţia unor fibre musculare netede din corticala 1. celule Leydig (cu secreţie hormonală androgenică);
ovarului sub acţiunea PG) şi 2. celule germinale (seminale);
2. intervenţia unei colagenaze (hialuronidaza) prezentă pre- 3. celule Sertoli.
ovulator în lichidul folicular, care scade rezistenţa peretelui Ultimele 2 tipuri de celule intră în alcătuirea tubilor seminiferi.
folicular la nivelul zonei unde va surveni ruptura, denumită Tubii seminiferi sunt separaţi de interstiţiu printr-o membrană proprie.
stigma. Celulele seminale sunt dispuse în straturi succesive, corespun-
Ruptura foliculului de Graaf se soldează cu: zând diferitelor stadii evolutive ale spermatogenezei, de la sperma-
1. expulzia ovulului cu diametrul de 150 microni, înconjurat togoniile A până la spermatozoizi. Celulele Sertoli reprezintă un
de corona radiata; suport pentru celulele seminale şi asigură nutriţia lor. Procesul
2. eliminarea lichidului folicular. biologic al spermatogenezei este direct dependent de acţiunea
Pereţii foliculului se retractă. Un dop fibrinos acoperă locul hormonilor gonadotropi hipofizari. Androgenii testiculari sunt
de ruptură. Vasele sangvine tecale vor invada granuloasa. Se esenţiali pentru completarea spermatogenezei şi maturarea sper-
constituie corpul galben. matozoizilor în epididim. O serie de alţi hormoni, cât şi SNC, intervin
în mod indirect în procesul spermatogenezei.
Spermatogeneza
Spermatozoidul (gametul masculin) are o dublă funcţie:
Reprezintă procesul prin care spermatogoniile proliferează şi 1. fecundantă: debutează odată cu contactul spermatozoidului
se diferenţiază în celule libere mobile, denumite spermatozoizi. cu ovulul şi se încheie cu fuziunea pronucleilor;
Spermatogeneza debutează la pubertate şi se continuă de-a lungul 2. ontogenetică: constă în aportul său genetic la constituirea
întregii perioade de activitate sexuală a bărbatului. oului (zigotului).
Spermatogeneza parcurge 2 etape: Este alcătuit din cap şi flagel. La rândul său, flagelul este format
1. spermatocitogeneza, care constă în transformarea succe- din col (gât), piesa intermediară şi coadă. Ultimele 2 porţiuni ale
sivă a spermatogoniilor în spermatociţi şi spermatide; flagelului reprezintă aparatul cinetic al spermatozoidului.
2. spermiogeneza, prin care spermatidele se transformă în Capul spermatozoidului măsoară 4,5/2,7 microni. Nucleul este
spermatozoizi. dispus în 2/3 posterioare ale capului spermatozoidului. 2/3 sau 3/4
anterioare ale nucleului sunt acoperite de acrozom. Acrozomul per-
1. Spermatocitogeneza parcurge, la rândul său, o fază de pro- mite penetrarea succesivă a învelişurilor oului. În acest scop, dispune
liferare şi o fază de maturare. Pe parcursul fazei de proliferare se de enzime specifice: hialuronidaza, enzime de penetrare şi acrozina.
succed mai multe diviziuni care interesează spermatogoniile A1, Colul are o lungime de 1 micron, este format din 10-12 forma-
A2, A3, A4, spermatogoniile intermediare şi spermatogoniile B. ţiuni inelare care înconjoară un cilindru în care se află centriolul

21
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

proximal. La limita cu piesa intermediară se află centriolul distal; din Reacţia zonală survine în momentul în care capul primului
acesta pornesc filamentele axiale. Piesa intermediară are 5-6 microni. spermatozoid a pătruns în spaţiul perivitelin. Mişcările cozii înce-
Conţine aparatul filamentos înconjurat de mitocondrii. Este denumită tează. În ovul apar numeroase granule care îşi varsă conţinutul
şi „centrala energetică“ a spermatozoidului. Coada măsoară 40 de în spaţiul perivitelin. Prin această recţie, membrana pellucida nu
microni. Este formată din filamentul axial, înconjurat de o teacă. mai poate fi traversată de alţi spermatozoizi. Se asigură astfel
După ce părăsesc tubii seminiferi, spermatozoizii sunt păstraţi fecundaţia monospermatică (e evitată polispermia).
11-16 zile în epididim. Gameţii masculini nu sunt însă capabili de
a fecunda oul. Vor suferi încă un proces de maturare, capacitaţia.
Capacitaţia este un proces de maturare care are loc în căile
genitale ale femeii (uter sau regiune ampulară a trompelor), în
urma căruia spermatozoizii devin capabili să penetreze învelişurile
oului, pentru a-l putea fecunda. Este un proces enzimatic care
poate fi indus şi de lichidul folicular sau de unele enzime.
Fecundaţia constă în unirea celor doi gameţi (ovulul şi spermato-
zoidul), în urma căruia rezultă oul (zigotul). Întâlnirea celor doi gameţi
are loc în mod obişnuit în regiunea ampulară a trompei. Presupune:
1. captarea oului de către trompă şi deplasarea acestuia de-a
lungul tubei. În transportul tubar intervin mişcările cililor
celulelor mucoasei a căror activitate cinetică este sub de-
pendenţa estrogenilor (şi a progesteronului). Fluxul lichidian
tubar care se scurge dinspre ostiumul uterin înspre ostiumul
abdominal al tubei încetineşte deplasarea ovulului (şi apoi a
oului);
2. progresiunea spermatozoizilor din vagin în cavitatea uterină Fecundaţia: pătrunderea spermatozoidului
şi în continuare în tube. Progresiunea este posibilă graţie în citoplasma ovulului
mişcărilor proprii. Prostaglandinele din plasma seminală
(cu rol de feromoni) ar interveni în accentuarea activităţii
Penetrarea capului spermatozoidului în citoplasma ovulului
contractile uterine, facilitând „aspirarea“ spermei.
face ca acesta să fie activat. Gametul feminin se află în stadiul de
Intervenţia PG ar fi totuşi minoră. Prin tube, scurgerea lichidului
ovocit de ordinul II, în metafaza celei de-a 2-a diviziuni de maturare.
tubar facilitează deplsarea spermatozoizilor. În deplasarea lor prin
Este expulzat cel de-al 2-lea globul polar în spaţiul perivitelin. Cei
căile genitale ale femeii, spermatozoizii suferă un proces de selecţie:
23 de cromozomi ai ovocitului distribuiţi în ooplasmă formează
eliminarea, împreună cu secreţiile vaginale, sau fagocitarea în cavi-
pronucleul feminin. Singamia nucleilor are loc prin reunirea celor
tatea uterină.
2 pronuclei. Este refăcut setul cromozomial diploid. Fecundaţia
Stadiu de 4 celule Stadiu de 8 celule este terminată. Va începe diviziunea oului.
Stadiu de
2 celule
Oul neimplantat
Viaţa tubară a oului durează aproximativ 5 zile, desfăşurându-
se în porţiunea istmică a trompei. Aici au loc primele diviziuni. În ziua a
4-a, oul, numărând 12-16 blastomere, se află în stadiul de morulă.
Fecundaţie Hrănirea oului se face prin propriile-i rezerve şi din secreţiile tubare.
Faza liberă endouterină durează 1-2 zile. Continuă diviziunea.
Anterior stadiului de 58 blastomere, acestea se divid în 2 categorii:
Ovul 1) celule dispuse periferic, mai mici, alungite şi turtite, cu reticul
endoplasmic bogat şi microvilozităţi din care se va forma trofoblastul;
2) în interior, celule globuloase, şi ele cu microvilozităţi, din care se
Folicul ovarian va forma embrionul.
rupt

Fecundaţia: captarea ovulului, fecundarea lui la nivelul ampulei Nidarea


tubare, transportul oului până la locul de nidaţie
Implantaţia sau nidarea oului este mecanismul complex prin
Durata de conservare a capacităţii fecundante a spermatozoizilor care oul se orientează, aderă şi se fixează în grosimea mucoasei
este apreciată la 24 de ore. uterine. Implantarea la om (ca şi la cobai sau cimpanzei) este inter-
Reacţia acrozomială constă în fuziunea membranei acrozo- stiţială, adică are loc în grosimea stromei endometriale.
miale externe cu membrana plasmatică a capului spermatozoidului. În momentul implantării, endometrul se află în stadiul secretor
E consecutivă capacitaţiei şi permite pasajul spermatozoidului prin mijlociu. Încă înainte de implantare, oul îşi pierde zona pellucida.
membrana pellucida a ovulului. Spermatozoidul îşi creează un canal Sediul implantării este situat pe una dintre feţele dorsală sau
tangenţial faţă de zona pellucida, prin procese de hidroliză locale. ventrală a cavităţii uterine (corporeală, antimezometrială).
22
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

Oul neimplantat: I – traseul până la locul de nidaţie;


II – structura oului neimplantat

Pătrunderea blastocitului printre celulele endometriale are loc


prin disocierea acestora, datorită alcalinităţii locale şi a activităţii
litice invazive a trofoblastului.
Rapid, soluţia de continuitate prin care a penetrat oul este
reepitelizată. Uneori, o mică sângerare survine concomitent cu
implantarea oului. Implantarea oului antrenează modificări locale
ale mucoasei uterine, cunoscute sub denumirea de decidualizare
(mucoasa se transformă astfel în deciduă sau caducă – denumiri
sinonime).
Arteriolele spiralate subiacente se hipertrofiază. Celulele stro-
male cresc în dimensiuni, până la 40-50 de microni. Citoplasma lor
devine clară, veziculară. Celulele deciduale ar avea rol în nutriţia
oului (hrănirea histiotrofă) şi ar limita acţiunea invazivă a trofoblas-
tului (rol protector).
Tipurile deciduei, în raport cu topografia sa, sunt următoarele:
1. decidua capsulară sau reflectată, care înveleşte blastocitul,
înspre cavitatea uterină;
2. decidua bazală, interpusă între peretele uterin şi ou şi care
participă la formarea placentei;
3. decidua vera sau parietală, care tapetează restul cavităţii
uterine.
În luna a 3-a decidua vera atinge o grosime de până la 10
Mecanismul nidaţiei: implantarea oului la nivelul endometrului mm. În luna a 4-a are loc fuziunea deciduei capsulare cu decidua
secretor, cu pierderea zonei pellucida parietală, din acest moment desfiinţând cavitatea uterină virtuală.

23
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

Cea de-a 2-a săptămână de dezvoltare a oului este dominată


de formarea embrionului didermic (a discului embrionar) şi de
schiţarea anexelor embrionare.
Se diferenţiază 2 foiţe: superficială (ectoblastul) şi profundă
(endoblastul). Între endoblast şi trofoblast se formează cavitatea
amniotică, căptuşită cu epiteliul amniotic (de origine ectoblastică)
şi care conţine lichidul amniotic.

Sfârşitul lunii a 3-a

Dezvoltarea oului (1)


Produsul de concepţie parcurge 2 etape de dezvoltare: prima,
embrionară, care se întinde până în luna a 3-a, pe parcursul căreia
se edifică principalele schiţe de organe şi sisteme şi produsul de
concepţie dobândeşte în linii mari forma sa. A 2-a, fetală, în care au
loc practic doar fenomenele de creştere şi maturaţie a organelor
şi sistemelor.
Prima săptămână de dezvoltare a oului constă practic în seg-
mentarea şi nidarea lui şi a fost parcursă mai sus. Săptămâna a 2-a de dezvoltare a oului
două Se formează şi lecitocelul, căptuşit cu celule endoblastice. La 15
zona
micromere
pelucida zile embrionul măsoară 1,5 cm. Este ataşat la trofoblast prin pedicul
ziua 2
ziua 1 embrionar. S-au constituit cavitatea amniotică şi lecitocelul, ambele
două
macromere suspendate într-o cavitate mai mare: celomul extraembrionar.
primele două
blastomere vas sangvin al
corionului din
trofoblast endometru
(micromere) epiteliu uterin
ziua 3 macromere
(morula) trofoblast
buton
cavitatea ziua 2 embrionar
blastocistului

scinţiotrofoblast ziua 4-5


(blastocist liber
în cavitatea uterină)

endoblast
ziua 6
ziua 7
(debutul implantării)

Săptămâna 1 de dezvoltare a oului Dezvoltarea cavităţii amniotice şi a lecitocelului

24
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

Săptămâna a 3-a se caracterizează prin:


1) apariţia celei de-a 3-a foiţe a oului (mezoblastul) între cele 2
foiţe precedente. Formarea mezoblastului are loc printr-un proces
de glisare a celulelor ectoblastice;
2) embrionul se alungeşte în sens cranio-caudal, se încurbează,
iar prin rularea marginilor lui se transformă într-un tub;
3) apare o a 3-a anexă embrionară, vezicula alantoidiană.

Delimitarea embrionului
Se formează şi veziculele optice primare, placoda auditivă,
arcul mandibular. Alantoida cu vasele ombilico-alantoidiene
progresează în grosimea pediculului embrionar.

2.2. Placentaţia (1-3)


Originea placentei este:
– ovulară (din trofoblast);
– maternă (din caduca bazală).
Trofoblastul se divide în două straturi:
– citotrofoblastul cu celule dispuse în interior (Langhans);
– sinciţiotrofoblastul (strat sinciţial extern, plasmodoitrofoblast).
Corionul este trofoblast dublat în interior de mezenchimul
extraembrionar.
Odată produsă penetrarea mucoasei uterine, începând din
ziua a 9-a, trofoblastul duce la formarea, în grosimea mucoasei
uterine, în dreptul oului, a mai multor lacune, care vor conflua
în zilele următoare. Din ziua a 14-a, în spaţiul astfel creat, apar
vilozităţile coriale.
Dezvoltarea placentei
I. Etapa previloasă:
Săptămâna a 3-a de dezvoltare a oului – prelacunară (din a 6-a în a 9-a zi);
– lacunară (din a 10-a în a 13-a zi).
II. Etapa viloasă:
Dintre cele 3 foiţe fundamentale ale oului se vor forma pe – din a 13-a zi la termen.
parcursul zilelor şi săptămânilor următoare: Corionul (trofoblast dublat în interior de mezenchimul extra-
– din ectoblast, ţesutul nervos şi epidermul; embrionar) va forma vilozităţile coriale.
– din mezoblast, scheletul osos, muşchii, ţesutul conjunctiv, Din ziua a 13-a apar vilozităţile primare sub formă de travee
aparatele circulator şi renal; sinciţiale.
– din endoblast glandele digestive, mucoasa digestivă şi Din ziua a 15-a ele prezintă şi un ax citotrofoblastic.
epiteliul respirator. În ziua a 18-a apar vilozităţile coriale de grad II (secundare),
La 21 de zile, embrionul măsoară 2,5 cm. Săptămâna a 4-a se cu un ax mezenchimal.
caracterizează prin debutul organogenezei: se individualizează Din ziua 21 apar vilozităţile terţiare prin structurarea unei
capul şi extremitatea caudală a embrionului; îşi începe activitatea reţele capilare proprii. Această reţea capilară este imediat
tubul cardiac primitiv; îşi fac apariţia somitele din care se vor racordată prin vasele atlantocoriale în sistemul circulator fetal.
dezvolta musculatura şi scheletul axial; lecitocelul se divide în Aceste coloane sinciţiotrofoblastice, care au penetrat mucoasa
uterină, erodează vasele sangvine din a 15-a zi. Sângele matern
intestin primitiv şi vezicula ombilicală, ataşate prin canalul vitelin;
pătrunde în lacunele caducei prin a cărui confluare se formează
apare placa neurală, sub forma unei îngroşări a ectodermului;
din ziua a 18-a camera interviloasă.

25
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

– planşeu – placa bazală (înspre uter).


Vilozităţile plutesc liber în camera interviloasă sau se fixează
în planşeu (vilozităţi crampon).

Placenta din ziua 21 – luna a 4-a


1. Reducerea sinciţiotrofoblastului, care nu mai este un strat
continuu, mai ales la vilozităţi, pentru a reduce astfel stra-
turile interpuse între sângele matern şi fetal.
2. În primele săptămâni de evoluţie oul este acoperit pe
întreaga sa suprafaţă de vilozităţi coriale. Din luna a 3-a
vilozităţile coriale vor persista doar la nivelul polului
embrionar al oului, în teritoriul unde se produce placentaţia
=corion vilos (în restul corionului, prin involuţia vilozităţilor
suprafaţa oului e netedă = corion)
3. Formarea septurilor cotiledonare. Acestea se formează din
luna a 4-a dinspre placa bazală şi divid incomplet camera
interviloasă în 20-30, cotiledoane.
4. Constituirea arborelui vilozitar. Din placa corială pleacă
spre placa bazală 20-30 de trunchiuri vilozitare de grad
I, care corespund unui cotiledon placentar. Ele se divid
în trunchiuri de grad II şi III. Din acestea se desprind
vilozităţi crampon cu care placenta se fixează la deciduă
sau ramificaţii care se termină prin vilozităţi libere.

Placenta după luna a 4-a


Placenta creşte în dimensiuni prin:
– creşterea cotiledoanelor;
– creşterea numărului capilarelor vilozitare (2-8);
Dezvoltarea vilozităţilor
– tendinţa citotrofoblastului de a dispărea;
Camera interviloasă prezintă: – aglomerarea nucleilor sinciţiali, ducând la formarea de lacune
– tavan – placa corială (înspre embrion) – din placa corială sinciţiale subţiri; se formează astfel membranele de schimb
pleacă vilozităţile; sinciţiocapilare interpuse între circulaţia maternă şi fetală.
Aceste membrane cuprind:
– endoteliu capilar;
– bandă subţire de ţesut conjunctiv;
– citoplasmatice ale sinciţiotrofoblastului.

Sistemul circulator placentar (9)


Sistemul circulator placentar urmează dispoziţia arborelui vilo-
zitar. Cele 2 artere ombilicale se divid în:
 artere cotiledonare (artere vilozitare primare)  artere
vilozitare secundare, terţiare  distribuindu-se în final în reţeaua
vilozitară capilară.
Reţeaua vilozitară este drenată în vene care urmează în sens
invers traiectul arterelor, confluând în vena ombilicală.
Sângele matern circulă prin arterele şi venele utero-placentare.
Arterele spiralate sunt erodate de către trofoblast şi se deschid în
camera interviloasă prin placa bazală. Ele sunt în număr de 180-320.
Arterele spiralate îşi pierd structurile musculare parietale şi se
dilată considerabil (în grosimea bazalei placentare).
Deschiderea arterelor utero-placentare în camera interviloasă se
face prin „conuri de ejecţie“ cu lumen mult îngustat (mecanismul
fântânii arteziene). Această structură particulară le permite
proiectarea sângelui în camera interviloasă sub formă de jeturi care
Circulaţia placentară ajung până la nivelul plăcii coriale scăldând întregul teritoriu viloitar.

26
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

Placenta la termen măsoară aproximativ 20 cm în diametru,


are o grosime medie de 3,5 cm şi o greutate de 500-600 g. Raportul
greutate placentară/greutate fetală scade progresiv pe parcursul
sarcinii, la termen fiind de 1/6. După săptămâna a 36-a de sarcină,
placenta nu mai creşte în greutate.

Modificări hemodinamice în circulaţia maternă


Contracţiile uterine dureroase scad fluxul sangvin total, dar
numai hiper-CUD duc la închiderea orificiilor arterelor uterine.
Scade astfel oxigenarea în camera interviloasă.
Rezerva de oxigen în camera interviloasă ajunge 2-3 minute
pentru oxigenarea fătului. După aceea, fătul intră în anoxie.
Hidramniosul creşte presiunea amniotică şi creşte astfel şi pre-
siunea în camera interviloasă (cu care este în echilibru).
Scleroza şi alterarea vaselor placentare în toxemie alterează
hemodinamica.

Funcţia respiratorie a placentei (7)


Sângele fetal este saturat de oxigen numai 70% (100% sângele Placenta prezintă două porţiuni:
matern) şi aceasta este compensată printr-o adevărată poliglobulie – Maternă – care provine din caduca bazală, care contribuie
fetală (fătul are 6-7 milioane de hematii/mm). la constituirea camerei interviloase. Caduca bazală este invadată
După naştere, ficatul fetal distruge un număr mare de hematii în primele faze ale placentaţiei de către trofoblast. Celulele cito-
pentru a-l aduce la normal. Această distrugere, cu eliminarea trofoblastice penetrează în pereţii arteriolelor spiralate care vor
hemoglobinei sub formă de pigmenţi biliari, explică icterul fiziologic suferi transformări specifice, menţionate mai sus. Planşeul camerei
neonatal. interviloase, denumit şi placă bazală, reprezintă zona de ancorare a
Calitatea schimburilor gazoase depinde de: vilozităţilor-crampon, prin care placenta este ancorată la peretele
– circulaţia fetală (tromboză a vaselor fetale în toxemia gra- uterin. În grosimea plăcii bazale se constituie straturi de fibrinoid
vidică); (striurile lui Nitabuch şi Rohr), care probează existenţa la acest
– integritatea peretelui vilozitar (depozit de fibrină care nivel a unor procese imunologice.
obtruează vilozităţile în sarcina depăşită sau alte entităţi – Fetală – reprezentată de cotiledoanele placentare în număr
fiziologice); de 16-32 cu structurile lor vilozitare, care plutesc libere în sângele
– circulaţia sângelui matern în camera interviloasă: acest flux matern din camera interviloasă. Sistemul circulator este distribuit
uteroplacentar este factorul esenţial în oxigenarea fetală. în mod analog arborelui vilozitar. Suprafaţa de schimb a epiteliului
Ecografia Doppler este utilă în studierea fluxului utero- vilozitar, desfăşurată, măsoară în medie 14 m².
placentar. – Camera interviloasă – are un volum de aproximativ 200 ml.
În planşeul său se deschid 180-320 de artere utero-placentare
Placenta (morfologie) şi venele utero-placentare. Înspre periferia placentei, arborele
Placenta umană este de tip hemocorial: nu există o comunicare vilozitar este mai sărac, realizând aspectul unui sinus marginal.
directă între sistemele circulatorii matern şi fetal. Sângele matern Din planşeul camerei interviloase urcă înspre placa corială septuri
care circulă liber în camera interviloasă vine în contact direct cu incomplete, delimitând spaţii care corespund cotiledoanelor pla-
trofoblastul (corionul) vilozitar. centare.

27
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

„Senescenţa“ placentei Este ejectat prin artera pulmonară, dar scurtcircuitează teritoriul
În sarcinile la termen pot fi întâlnite modificări morfologice pulmonar, trecând în aortă prin intermediul canalului arterial.
care în anumite proporţii sunt considerate normale şi ar avea drept Sângele cu un conţinut mare în oxigen este dirijat preferenţiat
semnificaţie o îmbătrânire a placentei: înspre creier, prin intermediul arterelor carotide, înainte de a se
– rărire a vilozităţilor, micşorare a dimensiunilor lor; realiza amestecul cu sângele din teritoriul arterei pulmonare, prin
– apariţia de depozite perivilozitare de material fibrinoid; intermediul canalului arterial.)
– densificarea stromei;
– în forme mai avansate, apariţia de mici zone în care struc- Fiziologia placentei
turile vilozitare au dispărut, realizând aspectul unor mici Principalele funcţii ale placentei sunt următoarele:
chisturi. – endocrină (4);
Circulaţia sangvină placentară – metabolică;
a) Circulaţia în teritoriul matern (intervilozitar) este asigurată – de schimb (5).
prin vasele utero-placentare.
Sângele este ejectat din arterele utero-placentare în camera Funcţia endocrină a placentei (4,6)
interviloasă, cu o presiune de 70-80 mmHg. Debitul-minut realizat Placenta este un organ endocrin (fapt susţinut de Halban încă
este de 500-700 ml în sarcina la termen. În camera interviloasă din 1905), care secretă o gamă largă de hormoni proteici şi sterolici.
presiunea medie în afara contracţiilor este de 8-10 mmHg. Prin secreţia sa endocrină, alături de structurile endocrine materne,
Presiunea în venele utero-placentare, care asigură din nou drenajul şi deciduă, placeta contribuie în mod hotărâtor la realizarea unui
sângelui în teritoriul circulator matern, e tot de 8-10 mmHg. nou echilibru endocrin în sarcină şi la realizarea unui veritabil
În sistola ventriculară maternă, sângele arterial este proiectat sistem de comunicare feto-matern.
din arterele utero-placentare sub formă de jeturi. Sângele se de- Hormonii proteici sau substanţele proteice cu funcţii endocrine
plasează astfel rapid dinspre placa bazală, printre ramificaţiile produse de placentă sunt în număr considerabil. O listă exhaustivă
vilozitare libere, până la nivelul plăcii coriale. Întregul sistem a lor include, după Williams:
vilozitar placentar este pus astfel în contact cu sângele matern – hLP (hormonul lactogen placentar) în cantităţi zilnice de
oxigenat. După ce a scăldat vilozităţile, sângele revine apoi înspre aproximativ 1g;
placa bazală şi este preluat de venele utero-placentare. – hCG, în cantităţi masive;
Drenajul sângelui este asigurat de: – ACTH – adrenocorticotropina corionică;
– variaţiile presiunii din interiorul camerei interviloase, – POMC – pro-opiomelanocortina-precursor (pre-hormon)
presiune care poate creşte, după cum sunt prezente sau cu GM mare din care se formează, în ultimă instanţă, beta-
nu contracţiile uterine, până la 9,8-32 mmHg; endorfina, beta-MSH, ACTH;
– mişcările pulsatile ritmice ale vilozităţilor; – hCT- tirotropina umană corionică;
– aspiraţia realizată după contracţii de către reţeaua venoasă – Hypotalamic-like releasing and inhibiting hormons (TRH,
uterină. GnRH, CRF);
b) Circulaţia în teritoriul circulator fetal (vilozitar) – somatostatina (inhibitor al STh);
Fluxul sangvin placentar este estimat la 200-250 ml/min. – inhibina (inhibitor nesteroidian al FSH);
Interesează aproximativ 1/3 din volumul sangvin fetal circulant. – proteine specifice de sarcină.
Presiunea sangvină în arterele ombilicale este în medie de Gonadotrofina corială (hCG – human corial gonadotropin).
48 mmHg. Locul de sinteză îl reprezintă sinciţiotrofoblastul. Asupra locului
În capilarele vilozitare presiunea sangvină este de 30-35 mm sintezei s-au purtat numeroase discuţii. Este o glicoproteină cu
Hg, suficient de mare pentru a nu permite colabarea acestora, în GM de aproximativ 30.000 daltoni (27.000-59.000). Fracţiunea
condiţiile unei creşteri moderate a presiunii sangvine în camera glucidică reprezintă 25-30% din totalul gonadotrofinei. Fracţiunea
interviloasă. Lungimea totală a capilarelor vilozitare este de proteică este reprezentată de două lanţuri polipeptidice:
aproximativ 50 km. În vena ombilicală presiunea este de 24 mmHg. – alfa, care reprezintă specificitate de specie (şi este comun
Sângele desaturat de oxigen din teritoriul circulator fetal ajunge pentru hCG şi gonadotrofinele hipofizare);
la placentă prin intermediul celor două artere ombilicale. În conti- – beta, care reprezintă specificitate de hormon (diferind în
nuare, prin intermediul ramificaţiilor acestora, ajunge în patul capilar cazul hCG de lanţul beta al LH şi FSH).
vilozitar. Se realizează schimburile prin intermediul membranelor Imediat ce sunt stabilite conexiunile cu circulaţia sangvină
sinciţio-capilare cu sângele matern aflat în camera interviloasă. În maternă, hCG poate fi evidenţiat în umorile mamei (din ziua
continuare, sângele fetal îmbogăţit în oxigen şi substanţe nutritive 9-10 de dezvoltare a oului). Există un paralelism între nivelurile
trece din capilarele vilozitare în sistemul venos al arborelui sangvine şi urinare ale hCG. Nivelurile cresc în pantă ascendentă
vilozitar, iar de aici, prin intermediul venei ombilicale, ajunge la făt. rapidă, atingând cele mai mari valori în săptămâna a 10-a. Scad
Acest sânge cu o mai mare concentraţie în oxigen este distribuit la fel de repede, pentru a se stabiliza din luna a 4-a, la niveluri
preferenţial înspre ficat, cord şi extremitatea cefalică. (Trece din moderat crescute.
vena ombilicală, prin canalul Arantius, în vena cavă ascendentă,
Concentra¡ii în ser Concentra¡ii în urinå
apoi în atriul drept. De aici, prin comunicaţia interatrială ajunge în Negravidå Valori de pânå la 100 UI/l
atriul stâng, în ventriculul stâng şi apoi în aortă. Sarcinå de 6 såpt. 1UI/ml 1.500-2.500 UI/l
O parte din sânge trece din atriul drept, în ventriculul drept, Sarcinå de 9-10 såpt. 100 UI/ml 50.000-80.000 UI/l
după ce s-a amestecat cu sângele venos adus de cava superioară. Din luna a 4-a 4.000-10.000 UI/l

28
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

Funcţiile principale hCG sunt: Sinteza hormonilor sterolici în sarcină


– de a asigura transformarea corpului galben menstrual În sinteza hormonilor steroizi, placenta se comportă ca un
în corp galben gestaţional şi de a asigura menţinerea organ endocrin incomplet, nedispunând de întregul bagaj
funcţiei corpului galben gestaţional pe parcursul primelor enzimatic care i-ar fi necesar:
săptămâni de sarcină; – nu poate sintetiza colesterolul „ de novo“ pornind de la acetat
– efect de tip LH asupra testiculului fetal. Ar induce sinteza (ca suprarenalele şi gonadele); preia colesterolul pe care îl
de testosteron, asigurând diferenţierea de tip masculin a converteşte cu uşurinţă în Pregnenolon (cu 21 de atomi de C);
tractului genital şi masculinizarea hipotalamusului. – nu poate transforma compuşii C21 în androgeni (cu 19
În diagnosticul sarcinii, primele examene paraclinice introduse, atomi de C). Pentru nevoile sale endocrine, depinde de
reacţiile biologice, au drept principiu de lucru identificarea hCG precursori androgenici furnizaţi de mamă şi mai ales de
în umorile gravidei. Reacţiile imunologice utilizate în prezent făt. Sinciţiotrofoblastul preia, pentru sinteza estogenilor,
au acelaşi principiu de lucru. Mai recent e utilizată beta-hCG în precursori androgenici (dehidroepiandrosteron-DHEA)
diagnosticul precoce al sarcinii, datorită specificităţii hormonale a produşi în suprarenala fătului sau mamei. Pentru sinteza
lanţului beta (se evită eventualele erori datorate interferenţei LH). progesteronului preia de la mamă colesterol şi pregnenolon.
Hormonul lactogen placentar (hLP sau somatomamotropina Pentru a desemna interrelaţiile complexe feto-placentare în
corială) procesul de sinteză a estrogenilor a fost propus termenul de unitate
Identificat de Ito şi Higashi (1961) este un hormon proteic cu feto-placentară (Diczfalusy). Mai recent se consideră că sinteza
proprietăţi imunologice asemănătoare prolactinei şi hormonului estrogenilor la care participă placenta şi fătul în mod complementar
de creştere. Este un polipeptid alcătuit din 191 aminoacizi, cu GM face parte dintr-un sistem complex de comunicare feto-matern.
de 20.000-38.000 D. În sarcină, producţia de steroizi creşte foarte mult:
Este produs de către sinciţiotrofoblast din săptămâna a 2-a de – estradiolul este produs în afara sarcinii în cantităţi de 0,1-
sarcină. Nivelurile hLP cresc liniar până la 35 de săptămâni, după 0,6 mg/24h, iar la gravidă producţia este de 15-20mg;
care scad uşor. Nivelurile maxime sunt de 5-15 micrograme/ml. – estriolul este produs în afara sarcinii în cantităţi de 0,02-0,1
Producţia zilnică la termen, depăşeşte 1 g. mg/24h, iar la gravidă de 50-150 mg/24h;
Acţiunile biologice ale hLP sunt de tip: – progesteronul este produs în afara sarcinii în cantitate de
1. mamotrof, în sinergie cu acţiunea steroizilor sexuali; 0,1-20 mg/24h, iar la gravidă de 250-600mg/24h.
2. somatotrof, similară celei exercitate de GH, dar la aceleaşi
concentraţii, de 1.000 de ori mai mică în cazul hLP;
Progesteronul (6)
3. metabolică anabolizantă şi lipidică.
În sarcină, progesteronul este produs de către:
În principal, activităţile metabolice ale hLP sunt:
– corpul galben gestaţional pe parcursul primelor săptămâni
– de lipoliză şi de creştere a acizilor graşi liberi, ceea ce
de gestaţie, în cantitate crescută, până la 4 săptămâni.
reprezintă o sursă de energie pentru mamă şi de material
În continuare, până la 10 săptămâni, producţia corpului
nutritiv pentru făt;
galben gestaţional este în continuă scădere. După 17
– de inhibare a creşterii glicemiei şi a gluconeogenezei la
săptămâni, la femeie, producţia de progesteron a corpului
mamă, cruţând astfel glucidele şi proteinele;
galben gestaţional este neglijabilă.
– antiinsulinică, de favorizare a sintezei proteice şi de asi-
gurare a unei surse mobilizabile de aminoacizi care pot fi – corticosuprarenalele maternă şi fetală: corticosuprarenala
transferaţi la făt; fetală participă la producţia de progesteron în a 2-a jumătate
– luteotrofică. a sarcinii, dar în proporţii neglijabile; sinciţiotrofoblastul
Funcţia principală a hLP ar fi deci de a funcţiona ca un mecanism placentar este cel care asigură cea mai mare parte a pro-
întodeauna capabil să asigure o rezervă nutritivă pentru făt, în ducţiei, din luna a II-a de sarcină, până la termen. Sinteza
condiţii speciale, de exemplu în condiţii de post. placentară a progesteronului este asigurată prin conversia
colesterolului şi pregnenolonului (compus cu 21 atomi de
ACTH produs de către placentă are un rol încă neelucidat. carbon), preluaţi de la mamă în proporţie de 90%. Placenta
Pentru fiecare releasing-hormon hipotalamic, placenta produce preia în mod preferenţial pentru sinteză LDL-colesterol
un corespondent ale cărui roluri nu sunt încă precizate. (low-density-lipoprotein cholesterol) matern.
Inhibina este produsă de placentă, dar şi de celulele granuloase O parte a progesteronului este convertită de către mamă şi de
ale foliculului ovarian şi de testicul. Ar inhiba eliberarea FSH de către făt în dezoxicorticosteron (DOC), un mineralocorticoid puternic.
către hipofiză şi prin aceasta ar duce la suprimarea ovulaţiei în Nivelurile progesteronului cresc linear pe parcursul sarcinii,
sarcină. Ar interveni probabil în reglarea sintezei sinciţiotrofo- până la termen. De la 20 mg/ml, ajung, la termen, la 200 mg/ml.
blastului. Circulaţia hormonului are loc:
Proteinele specifice de sarcină (PSP = pregnancy-specific – în proporţie de 10%, sub formă liberă;
proteina) au început să fie izolate după 1960, numărul lor depăşind – 90%, legat de proteina transportoare, CBG (corticotropin-
în prezent 20. Rolul lor nu este cunoscut: bindinglobulin); e forma biologic inactivă sub care progeste-
– implicare în toleranţa imunologică a fătului? ronul nu poate traversa placenta.
– proteine de legătură (binding proteins)? Principalul metabolit, dar nu exclusiv, al progesteronului îl
– stimulanţi celulari, inducând producerea de hormoni sau reprezintă pregnandiolul. De asemenea, o parte din pregnandiolul
substanţe bioactive? urinar provine din alte surse decât progesteronul.

29
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

Efectele progesteronului în sarcină nu sunt perfect precizate: Circulaţia estrogenilor se face sub forma compuşilor liberi,
– asigură starea de cvietudine (de „linişte“) a miometrului în conjugaţi sau legaţi de proteine.
sarcină, până la debutul travaliului (prin reducerea excita- În plasma gravidei estrogenii circulă sub formă de:
bilităţii fibrelor miometriale, scăderea activităţii spontane – sulfaţi (estrona);
a fibrelor prin reducerea potenţialului de membrană şi re- – glucuronoconjugaţi (estriolul);
ducerea conductibilităţii prin muşchiul uterin a excitaţiei); – estradiolul circulă aproape complet neconjugat.
– stimulează dezvoltarea miometrului şi a irigaţiei lui; Reamintim că transformarea estronei în estradiol este rever-
– acţiune sinergică cu a prolactinei şi estrogenilor de asi- sibilă, în timp ce transformarea estradiolului în estriol nu este
gurare a mamogenezei (creşterea şi maturarea glandelor reversibilă.
mamare) şi acţiune antagonistă faţă de prolactină, de pre- Evoluţia estrogenilor plasmatici şi a estrioluriei în sarcină ur-
venire a lactogenezei pe parcursul sarcinii. mează o creştere continuă rapidă până în săptămânile 24-32, când
– diverse alte acţiuni: creşterea este încetinită. Între 34 şi 40 de săptămâni creşterea
 de hiperventilaţie; este din nou marcată (aspectul general al curbei estrogenilor este
 de creştere a temperaturii bazale; comparat cu „S“ italic).
 metabolică – efect antagonic insulinei; Sinteza precursorilor androgenici fetali utilizaţi de către
 natriuretică; placentă pentru producţia estrogenilor în principal, are loc în
 imunoreglatoare (supresie a reacţiei limfocitare). zona fetală a corticosuprarenalei, zonă care involuează după
Dozarea progesteronului a fost practicată iniţial prin metode naştere. Dimensiunile suprarenalelor în timpul vieţii intrauterine
biologice („dantelarea“ mucoasei uterine la iepuroaică). Ulterior sunt considerabil mai mari decât la adult. Dacă se raportează la
au fost utilizate metode cromatografice şi radioimunologice. Se greutatea corporală, ordinul de mărime este egal cu 25.
determină nivelurile plasmatice ale progesteronului şi nivelurile Estrogenii prezintă multiple acţiuni pe parcursul gestaţiei:
urinare ale pregnandiolului. Pregnandioluria creşte liniar, de la 1. asupra uterului, acţiune morfogenetică (hipertrofia şi
5-10 mg/24h, la debutul sarcinii, la 100 mg/24h, la termen (valorile hiperplazia fibrelor miometriale), de creştere a irigaţiei şi
în faza luteală a ciclului menstrual sunt de 6-8 mg/24h.) de acumulare a materialului contractil;
Progesteronemia şi pregnandioluria sunt considerate indicatori 2. creşte contractilitatea şi excitabilitatea fibrelor miometriale
relativ fideli ai funcţionalităţii placentei. (prin scăderea potenţialului de membrană) şi creşte sensi-
bilitatea uterului faţă de oxitocină;
Estrogenii (6) 3. asupra glandei mamare are acţiune sinergică cu proges-
Compuşi cu 18 atomi de carbon, în număr de peste 20, dintre teronul (mamogenetică şi de blocare a lactogenezei);
care trei sunt mai importanţi: 4. multiple efecte metabolice: retenţie de sodiu, creşterea
– 17 beta-estradiolul (compusul cel mai activ); volemiei, modificări în compoziţia proteinelor plasmatice
– estrona; (creştere a globulinelor transportoare), modificări ale echili-
– estriolul. brului fluido-coagulant (creşteri) interesând unii factori ai
Sinteza ovariană a estrogenilor coagulării;
– în celulele tecale ale foliculului ovarian evolutiv, se sinteti- 5. efect antagonist faţă de insulină, influenţarea nivelurilor
zează androstendiona „de novo“; tiroxinei prin creşterea producţiei de TBG (tiyroxin binding
– androstendiona trece în lichidul folicular, fiind utilizată de globulin);
celulele granuloasei pentru producerea estronei; 6. inducerea leucocitozei cu neutrofilie;
– estrona este transformată în 17 beta-estradiol. 7. vasodilataţia cutanată;
Sinteza în unitatea feto-placentară: 8. implicarea în maturarea pulmonară fetală, în mod indirect,
– ficatul fetal produce LDL-colesterol. În corticosuprarenală (stresul hipoxic fetal duce la o diminuare a nivelurilor pro-
acesta este transformat în dehidroepiandrosteron ducţiei de estrogeni şi o creştere a sintezei de cortizol în
(dehidroepiandrosteron sulfat: DHEA-S). În ficatul fătului, suprarenala fetală, din cantităţile crescute de colesterol
DHEA-S se transformă în 16 alfa hidroxidehidroepian- disponibil).
drosteron sulfat: 16-alfa DHEA-S Pentru a evalua starea fătului în sarcinile în care există riscul
– placenta preia şi transformă precursorii androgenici fetali potenţial crescut al hipoxiei, au fost propuse determinările
(care au 19 atomi de C), în estrogeni, prin intervenţia unor nivelurilor estrogenilor în umorile gravidei:
enzime – sulfataze şi aromataze – de care dispune din – estriolul urinar în urina de 24 de ore;
abundenţă: – estrogenii plasmatici în „instantanee“, măsuraţi prin tehnici
 DHEA-S este transformat în 17 beta-estradiol (E2) radioimunologice;
 16 alfa-hidroxi DHEA-S este transformat în estriol (E3). – estetrolul, preferat la un moment dat, ca având originea
În sarcina la termen: exclusiv fetală.
– 50% din estradiol provine din DHEA matern şi 50% din DHEA Nu s-a putut conclude însă asupra utilizării dozării estriolului
fetal; în primul rând, în supravegherea sarcinilor cu risc.
– 90% din estriol provine din 16-OH DHEA fetal şi doar 10%
din cel matern; Decidua
– 80-90% din steroizii produşi în placentă trec în sângele Decidua prezintă o intensă activitate de sinteză. Produce astfel
matern.
o serie de hormoni, substanţe cu rol modular, enzime etc:
30
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

– relaxină, prolactină; 2.3. Reproducerea asistată (1-4)


– prostaglandine, cytochine ( Interleuchina-1, IL-1, de Tehnicile de reproducere asistată reprezintă o implicare
exemplu); medicală în actul reproducerii, încercând să corecteze deficienţe
– 1-25 dihydroxyvitamina D3; la diferite niveluri. Performanţele actuale au permis atingerea şi
– enzime (diaminooxidaza).
chiar depăşirea procentului de reuşită de 20% la un ciclu, ca în
cazul cuplurilor fertile, dar şansa mică de implantare în uter a unui
Relaxina
embrion este încă dificil de îmbunătăţit.
Descrisă de Hisaw (1926) ar reprezenta un complex format din
lanţurile A şi B, cu GM de 6.000 D. Două categorii mari de tehnici de reproducere asistată se folo-
Este produsă de corpul galben gestaţional şi posibil de deciduă. sesc astăzi pe scara largă în întreaga lume: inseminarea artificială
La femeie ar prezenta următoarele efecte: şi fertilizarea în vitro.
– de relaxare a miometrului;
– de „ramolire“ (maturare) a colului uterin. Inseminarea artificială (IA) (1,2)
Efectele relaxinei s-ar datora acţiunii asupra receptorilor beta Este o procedură simplă, prin care se încearcă o creştere
şi de creştere a activităţii AMP ciclic şi a proteinkinazei. a şanselor de a concepe un copil prin introducerea spermei
Efectele relaxinei la animalele gestante sunt mult mai bine direct în uter în perioada ovulaţiei. Este benefică în situaţiile în
cunoscute şi mai marcate. Printre acestea se numără: care cauza infertilităţii o reprezintă imposibilitatea pătrunderii
– intervenţia reglatoare în lactaţie; spermatozoizilor în uter pe mijloace naturale (modificări nu
– acţiune de modelare a ţesutului conjunctiv şi de relaxare foarte severe ale parametrilor spermei, modificări ale mucusului
a simfizei pubiene în timpul naşterii. cervical – „bariera“ dintre vagin şi uter, disfuncţii ale actului
sexual, folosirea de spermă conservată de la partener sau donator).
Interleuchina-1 Tehnica este simplă, nedureroasă, şi se efectuează în condiţii de
Este un important imunomodulator. ambulator (fără spitalizare). Stabilirea perioadei fertile, respectiv
Creşte formarea de prostaglandine în membranele fetale şi a zilei de inseminare, se poate face prin monitorizare ecografică
deciduă. I se atribuie un rol important în declanşarea travaliului. (1-2 ecografii transvaginale preovulator) sau cu ajutorul testelor
de ovulaţie. În ziua stabilită, sperma furnizată de partener sau
Prolactina conservată în banca de spermă se prelucrează în laborator, având ca
Prolactina produsă la nivelul deciduei ar interveni în reglarea scop concentrarea şi mobilizarea suplimentară a spermatozoizilor.
transportului apei şi electroliţilor transcorial, iar prin aceasta, în După preparare, se încarcă într-un cateter special, foarte subţire
reglarea volumului lichidului amniotic. şi netraumatic, care va fi introdus prin colul uterin. Manevra de
introducere a cateterului şi de injectare a spermei este foarte
Funcţia de schimb a placentei (schimburile materno-fetale) (5) rapidă şi nedureroasă. Nici un fel de măsuri suplimentare sau
Schimburile transplacentare se realizează prin mecanisme restricţii nu sunt necesare după inseminarea artificială.
proprii tuturor membranelor semipermeabile: ªansele de succes ale unei inseminări artificiale sunt similare cu
a) Difuziune simplă: traversarea se face conform gradientului ale concepţiei naturale, din acest motiv numai cuplurile care au o
de presiune. Difuziunea facilitată se face în sensul gradien- indicaţie clară pentru inseminarea artificială pot avea un beneficiu
tului de presiune, dar viteza de difuziune este considerabil suplimentar. După 5-6 cicluri de inseminare artificială, 50% dintre
mai mare (intervenţie posibilă a unor constituenţi ai mem- cupluri obţin o sarcină, după care şansele nu mai cresc semnificativ
branelor sau a unor molecule purtătoare); cu numărul de inseminări.
b) Transport activ: transfer cu consum de energie, împotriva Pentru a îmbunătăţii şansele de succes, precum şi pentru
gradientului de presiune; femeile care nu ovulează spontan, se poate induce sau stimula
c) Procese speciale, cum sunt pinocitoza sau transferul prin medicamentos ovulaţia. Producerea mai multor foliculi maturi,
spaţii celulare (pinocitoza are rol important în imunologie, după stimulare, creşte şansele de sarcină, dar şi pe cele de a avea
iar transportul prin spaţii intercelulare explică transferul o sarcină multiplă (gemeni, tripleţi).
hematiilor, de exemplu). Stimularea ovariană este, în cazul inseminării artificiale, blândă,
cu doze medicamentoase mici, pentru a obţine maximum 2-3
Schimburile gazoase (7,8) foliculi maturi. Foarte rar apar reacţii adverse minore şi extrem de
Transferul oxigenului şi bioxidului de carbon se face conform rar hiperstimulare care să pună în discuţie modificarea conduitei
principiilor difuziunii simple, supunându-se legii lui Fick: ulterioare.
În cazul infertilităţii de cauză neexplicată, în majoritatea
clinicilor de infertilitate din lume se propun o serie de 46 de
Q/T = cantitatea de gaz difuzată în unitatea de timp inseminări artificiale sau direct fertilizare in vitro. Avantajele
K = constanta de difuziune inseminării artificiale sunt simplitatea tehnicii, costurile reduse,
A = aria de schimb posibilitatea de a se efectua lunar. Există însă multe cazuri ale
P1-P2 = diferenţa de presiune dintre cele două compartimente infertilităţii (obstrucţii tubare, patologie masculine severă sau
separate prin membrana de schimb unele cauze nedepistabile prin metode uzuale etc.), pentru care
D = distanţa de difuziune (grosimea membranei). inseminarea artificială nu aduce nici un beneficiu.

31
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

Fertilizarea in vitro (FIV) (2) face aranjamentele necesare la domiciliu şi serviciu şi pentru a vă
Este o tehnică de reproducere asistată în care fecundarea putea programa corect tratamentul, în perioada în care puteţi fi
are loc în afara organismului uman. În principiu, după stimularea disponibili în toate etapele. Deşi tratamentul este ambulator poate
hormonală a ovarelor pentru obţinerea unui număr de ovule fi necesară prezenţa unuia sau a ambilor parteneri în anumite
(numite ovocite, în acest stadiu), acestea se recoltează din ovare etape, pentru monitorizare sau diferite proceduri. O prezentare
prin puncţie vaginală şi se pun în contact, în laborator, cu sperma orientativă a etapelor FIV, adaptabilă în funcţie de caracteristicile
partenerului. Se formează embrioni care se cultivă 2-5 zile în individuale, poate ajuta la formarea unei imagini generale.
laborator, după care se introduc în uter pentru a se implanta şi
dezvolta. O variantă mai recentă, dar larg răspândită în prezent, Desfăşurarea unui tratament FIV (1,3)
este injectarea intracitoplasmică a spermatozoizilor (ICSI). Diferenţa
faţă de FIV clasică este că fecundarea ovulelor cu spermatozoizii nu I. Ciclul anterior tratamentului programat
se produce spontan şi se realizează cu ajutorul unui echipament Este rezervat finalizării investigaţiilor, formalităţilor, prescrierii
de micromanipulare. Spermatozoidul este introdus în interiorul medicaţiei şi programării etapelor tratamentului.
ovului, după care cultivarea embrionilor se realizează similar. ICSI
este indicat atunci când există puţine celule de calitate (foarte puţini II. Stimularea ovariană
spermatozoizi sau ovule), când se folosesc spermatozoizi congelaţi Protocoalele de stimulare ovariană sunt adaptate caracteris-
sau extraşi din testicul sau infertilităţi de cauză neclară, în care ticilor individuale şi pot varia mult. În principiu, se folosesc produse
un defect de fecundare spontană ar putea fi o explicaţie. În 1978 injectabile, pentru perioade de 2-4 săptămâni. Tratamentul este
s-a născut Louise Brown, primul copil conceput în „eprubetă“. De ambulator şi necesită monitorizare ecografică şi hormonală în
atunci, numărul copiilor FIV creşte de la un an la altul, fiind deja de anumite etape.
ordinul sutelor de mii. Nu s-au constatat diferenţe între aceştia şi III. Recoltarea ovocitelor şi a spermei
cei concepuţi în mod natural, din punct de vedere al procentului În ziua şi la ora stabilite la ultima monitorizare, se recoltează
de malformaţii, inteligenţei etc. Mai mult, progrese recente au celulele sexuale.
făcut posibilă, în cazul unor boli genetice ale părinţilor, alegerea  Recoltarea ovocitelor necesită spitalizare pentru 2-3 ore;
acelor embrioni la care anomalia genetică nu s-a transmis. De se face prin puncţie vaginală ghidată ecografic, cu sau fără
această tehnică beneficiază cupluri infertile pentru care nu mai anestezie.
există resurse terapeutice clasice: infertilitate prin absenţa sau  Recoltarea spermei se poate face în clinică sau la domiciliu,
obstrucţia ambelor trompe, rezerve ovariene reduse (programul în recipient special, în aceeaşi dimineaţă cu recoltarea ovo-
de donare de ovule), infertilitate masculină gravă (tehnica ICSI), citelor. Modalitatea şi locul de recoltare trebuie discutate
infertilitate neexplicată, care nu răspunde la tratamente clasice. înainte de această zi.
Situaţii aparent fără speranţă pot fi rezolvate în prezent prin Pentru recoltarea prin extracţie testiculară sau epididimară,
fertilizare in vitro şi tehnici conexe: femei la menopauză pot fi procedura se efectuează anterior recoltării ovocitelor, cu anestezie,
însărcinate după fertilizarea spermei partenerului cu ovule de la cu sau fără congelarea spermatozoizilor.
donatoare, femei fără uter sau cu boli grave, care nu permit sarcina,
pot avea un copil al lor cu ajutorul unei mame purtătoare, bărbaţi IV. Fertilizarea şi cultivarea în laborator
cu absenţa spermatozoizilor în spermă pot beneficia de FIV-ICSI cu Etapa procedurilor de laborator prin care se formează
spermatozoizi recoltaţi direct din testicul. Este uşor de observat embrionii durează 2-5 zile. Primele rezultate se constată după cel
că există cauze diferite, feminine sau masculine pentru care unui puţin 24 de ore.
cuplu i se recomandă reproducerea asistată şi fiecare pacient
răspunde în mod particular, unic, la tratament. Răspunsul poate V. Embriotransferul
varia semnificativ chiar la acelaşi cuplu, de la un ciclu de tratament Transferul embrionilor în uter este o procedură nedureroasă,
la altul. De aceea, este recomandabil să nu comparaţi rezultatele
care are loc de obicei după 48-72 de ore de la recoltarea ovocitelor,
investigaţiilor şi tratamentului cu cele ale altor cupluri. Se evită
ambulator sau cu spitalizare 2-3 ore.
astfel dezamăgirea sau optimismul nejustificate, care creează
emoţii şi interferă cu dreptul la confidenţialitate.
VI. Tratamentul de susţinere hormonală
Progresul tehnicii FIV a făcut ca, în decurs de 20 de ani, în cazul
După transferul de embrioni, se administrează un supliment
cuplurilor cu probleme grave de fertilitate, să se poată atinge
hormonal care poate fi injectabil, oral, local sau combinat.
procente de reuşită similare cuplurilor fertile. În anumite situaţii
şi etiologie, şansele de reuşită pot urca până la 40-45%. Ca şi în
VII. Dozarea hCG
cazul cuplurilor fertile, poate fi nevoie de 3-4 cicluri de tratament
pentru obţinerea unei sarcini, tehnica FIV putând fi repetată şi Analiza sângelui pentru depistarea sarcinii se face după 10-14
adaptată în funcţie de rezultatul anterior. Programul de criocon- zile de la embriotransfer.
servare a embrionilor suplimentari permite repetarea transferului A. În cazul existenţei sarcinii, ea va fi confirmată şi evaluată
de embrioni fără a mai fi nevoie de un nou tratament. ecografic după două săptămâni. Tratamentul hormonal se
Reproducerea asistată presupune investigaţii, întocmirea unor continuă încă 6-8 săptămâni.
formalităţi, discutarea şi programarea tratamentului, precum şi o B. În absenţa sarcinii, se întrerupe tratamentul şi este re-
serie de etape în desfăşurarea acestuia. Este bine să cunoaşteţi comandabilă o programare la o consultaţie pentru a analiza
dinainte perioada de timp pe care trebuie să o alocaţi pentru a rezultatele şi posibilităţile ulterioare.

32
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

Schemă privind fecundaţia şi apariţia


oului cu 4 celule

În cazul existenţei embrionilor conservaţi, se va programa Efectele adverse sunt pe termen scurt. Pot apărea, tranzitor,
următorul embriotransfer. bufeuri; acestea dispar când începe stimularea propriu-zisă.
Ocazional, s-au mai semnalat dureri de cap.
FERTILIZAREA IN VITRO
INFORMAŢII DESPRE TEHNICI ŞI MEDICAŢIE 2. Antagonişti GnRH (Orgalutran, Cetrotide)
Au ca scop prevenirea ovulaţiei premature în protocoalele fără
A. Stimularea ovariană analogi GnRH. Nu s-au semnalat efecte adverse.
Scopul stimulării ovariene este de a obţine o hiperstimulare
ovariană controlată şi de a determina ovarele să producă mai 3. Medicaţia de stimulare ovariană propriu-zisă (Puregon, Gonal-F,
mult de un ovul, cum se întâmplă în ciclurile naturale. Preparatele Merional, Menogon etc.)
folosite în acest scop fac parte din următoarele categorii: Sunt preparate care conţin combinaţii de FSH (hormon de sti-
mulare foliculară) şi LH (hormon luteinizant) sau numai FSH şi care,
1. Analogi GnRH (Decapeptyil, Diphereline, Lupron, Zoladex, administrate zilnic, determină recrutarea şi dezvoltarea foliculilor
Suprefect, Busereline etc.) ovarieni (formaţiuni lichidiene din ovare care conţin ovocite).
Sunt analogi ai hormonului eliberator de gonadotropine. Îm- Efectele adverse care pot apărea la folosirea unor doze mari
bunătăţesc recrutarea foliculilor ovarieni care se vor dezvolta de hormoni sunt: dureri de cap, indispoziţie, disconfort abdominal,
sub stimulare şi previn ovulaţia prematură. În esenţă, folosirea lipsa apetitului, oboseală, disconfort la locul de injecţie. De obicei
acestor preparate are ca scop un mai bun control asupra stimulării dispar după recoltarea ovocitelor.
ovariene.

33
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

Riscul principal al tratamentului hormonal este hiperstimularea Dacă s-a optat pentru anestezie generală, după trezire este
ovariană. Aceasta poate fi prevenită, în principiu, prin stabilirea necesară supravegherea medicală încă 2-3 ore. În cursul zilei poate
dozelor şi protocolului adecvate fiecărui caz. Dacă totuşi răspunsul apărea o senzaţie de ameţeală, oboseală sau disconfort pelvin.
la tratament este exagerat, se poate evita hiperstimularea prin Uneori pot apărea mici sângerări vaginale de la locul puncţiei, care
diferite metode, mergând de la reducerea dozelor până la întreru- nu trebuie să îngrijoreze.
perea completă a tratamentului. Nu este permisă conducerea auto imediat după acest procedeu.

4. Gonadotropina chorionică umană, hCG (Pregnyl, Profasi)


D. Recoltarea spermei
Este un preparat hormonal similar LH, care induce ovulaţia în
În dimineaţa în care se face recoltarea ovocitelor, partenerul
mod natural.
va recolta sperma.
Se administrează atunci când foliculii ovarieni au atins
Rareori, când sperma este de calitate foarte proastă, poate fi
anumite dimensiuni, pentru a determina maturarea ovocitelor şi
modificările foliculare premergătoare ovulaţiei. După minimum necesară o nouă recoltare a spermei, în aceeaşi zi.
36 de ore de la administrarea sa, are loc ovulaţia. Recoltarea Extracţia chirurgicală a spermei se face în prealabil, după un
ovocitelor trebuie să se facă înainte, altfel foliculii vor fi goliţi. HCG consult urologic. Intervenţia se efectuează de către medicul urolog,
este util şi ulterior, în menţinerea sarcinii, fiind secretat de către cu anestezie generală sau sedare şi necesită spitalizare câteva ore.
placentă, odată cu formarea acesteia. Recuperarea este foarte rapidă. Pot apărea edem sau disconfort
în următoarele 2-3 zile, pentru care se administrează tratament
B. Monitorizarea stimulării ovariene adecvat, decongestionant şi antiinflamator.
Se face, în principal, cu ajutorul ecografiei transvaginale şi E. Tehnica de laborator
analizelor hormonale. Imediat după puncţionarea ovarelor, lichidul folicular este
Ecografia transvaginală este un procedeu neiradiant de transmis embriologului care caută, numără şi evaluează calitatea
vizualizare a organelor genitale interne. Pe ecran se evaluează ovocitelor la microscop. Sperma este preparată şi pusă în contact cu
dezvoltarea mucoasei uterului (endometrul), numărul şi mărimea ovocitele, în incubator. În cazul în care este indicată ICSI, injectarea
foliculilor ovarieni obţinuţi prin stimulare. De regulă, fiecare se face după câteva ore de la recoltarea ovocitelor. După 24 de ore
folicul conţine un ovocit, dar există şi excepţii. Ovocitele nu se
se verifică fertilizarea. Numărul şi calitatea embrionilor formaţi se
pot vizualiza ecografic.
pot evalua după cel puţin încă o zi, când celulele încep să se dividă.
Evoluţia în laborator poate fi comunicată zilnic, la cerere.
C. Recoltarea ovocitelor
Este procedeul prin care lichidul folicular care conţine ovocitele
este aspirat din foliculii ovarieni. Se poate face sub anestezie F. Embriotransferul
generală, locală sau sedare. Nu se folosesc anestezice toxice pentru După 2-5 zile de la recoltarea ovocitelor se face transferul de
viitorul produs de concepţie. embrioni. Tehnica nu necesită neapărat spitalizare, ci doar repaus
După dezinfectarea vaginului, se vizualizează foliculii, similar la pat, 2-3 ore, şi constă în introducerea unui cateter fin care
unei examinări ecografice obişnuite. Pe lângă transductorul conţine embrionii, în mediu de cultură, prin colul uterin. Evacuarea
ecografic se introduce, în condiţii sterile, un ac ataşat la aparatul de completă a cateterului este imediat verificată de către embriolog.
aspiraţie. Se puncţionează ovarele şi se aspiră foliculii în eprubete Decizia referitoare la numărul embrionilor transferaţi aparţine
cuplului. Un număr mare de embrioni creşte şansa de implantare,
sterile, preîncălzite la temperatura corpului uman. În aceleaşi
dar şi riscul unei sarcini multiple (gemeni, tripleţi etc.). De obicei,
condiţii, se transferă imediat eprubetele embriologului.

34
Esen¡ialul în obstetricå
Ontogeneza, placenta¡ia ¿i reproducerea asistatå

se transferă 2-4 embrioni, iar surplusul, la cerere, poate fi criocon- G. Tratamentul de susţinere hormonală
servat pentru mai mulţi ani. Un transfer ulterior de embrioni În primele 8-10 săptămâni de gestaţie se recomandă un supli-
conservaţi nu mai necesită toate etapele anterioare, ci numai o ment hormonal pentru a favoriza implantarea şi pentru a menţine
pregătire simplă a uterului, pentru implantare. ulterior sarcina.
Prezenţa partenerului, deşi recomandabilă, nu este obligatorie Perioada dintre embriotransfer şi testul de sarcină nu impune
la embriotransfer. restricţii severe. Este indicată reluarea activităţii obişnuite.

BIBLIOGRAFIE
1. Marpeau L. Traite d’ obstetrique 2010, Elsevier Massare. 6. Bowen R. Placental hormones. August 6, 2000. http://arbl.cvmbs.
2. Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J. et al. Williams Obstetrics, 23 colostate.edu/hbooks/pathphys/reprod/placenta/endocrine.html
edition, 2010. 7. Breathing function. The physiology of the placenta:Role of the placen-
3. Crişan N. Obstetrică, Ediţia II, Editura Metropol, 1995. ta in the feto-maternal exchange processes. http://www.embryology.
4. Embryologie médicale, Jan Langman, Editions Pradel - 6e édition, ch/anglais/fplacenta/physio02.html
1996.http://www.embryology.ch/anglais/fplacenta/physio02.html 8. Annals of Clinical Laboratory Science: Physiology of the Placenta – Gas
5. Mechanisms of the feto-maternal exchanges: The physiology of the Exchange.
placenta: Role of the placenta in the feto-maternal exchange processes 9. Luca V., Moga. Urgenţe în obstetrică, Editura Universităţii Transilvania,
http://www.embryology.ch/anglais/fplacenta/physio01.html Braşov, 2006.

35
Esen¡ialul în obstetricå
Capitolul 3

3
Modificări generale în sarcină
Prof. Dr. Nanu Dimitrie, Obstetrică-ginecologie, UMF „Carol Davila“, Membru (C) al Academiei de Ştiinţe Medicale,
Doctor în ştiinţe medicale

Modificările organelor în sarcină  lipide – lipogeneză/lipoliză;


 aminoacizi.
CUM?
– glucoza prin difuziune facilitată;
– aminoacizii prin mecanism activ.
Caracteristic pentru metabolismul fetal:
– Fătul depozitează glucoză sub formă de:
 Glicogen;
 Grăsimi.
– Unde? – ficat (20-26 de săptămâni), muşchi, cord.
– Cum? – receptorii pentru insulină se maturizează precoce.
Fătul este avid de glucoza pe care o ia de la mamă, indiferent
de nivelul şi disponibilitatea glucozei materne.
În timpul sarcinii, organismul matern suferă o serie de modi- Dacă mama are un nivel scăzut de glucoză, ea va folosi lipide
ficări care îl fac capabil să asigure creşterea şi dezvoltarea fătului. pentru a asigura fătului un transfer constant, prin transformarea
Aceste modificări interesează principalele aparate şi sisteme, dar
lipide-glucoză.
şi principalele metabolisme.
Modificările organismului matern debutează odată cu apariţia Dacă nici aşa fătul nu are un aport suficient energetic, el va
sarcinii şi continuă, progresiv, tot timpul sarcinii. Importanţa cunoaş- folosi produşii de oxidare ai lipidelor: lactat (în special), cetone,
terii acestor modificări este dată de faptul că uneori trebuie să in- care însă nu par a fi favorabile dezvoltării creierului.
tervenim pentru a le corecta, iar pe de altă parte trebuie evitată con- Fătul se adaptează agresiunilor acute, dar nu le suportă pe cele
fuzia, din necunoaştere, a ceea ce este normal cu patologia sarcinii.
cronice, care îi spoliază rezervele.
Modificările metabolice în sarcină (privire generală) Pentru monitorizarea gravidei pe perioada celor 9 luni de
gestaţie este foarte utilă fişa gravidei.
Metabolismul matern Pentru a calcula rapid vârsta de gestaţie pornind de la data
Prima parte a sarcinii: ultimei menstruaţii se folosesc calendare rotiţă (vezi pag. 69).
– Anabolism (acumulare):
 Proteine;
 Lipide; 3.1. Modificările metabolice (1-3)
 Creşterea volumului sangvin.
A doua parte a sarcinii: 3.1.1. Modificările metabolismului apei, sodiului,
– Catabolism (consum); potasiului, calciului, fosforului
– Consumă ce a acumulat; Creşterea ponderală normală în sarcină variază între 12 kg+/-3
– Fătul care se dezvoltă rapid; kg (cifre obţinute în urma unor studii sistematice şi diferite de
– Organele materne suprasolicitate. valorile clasice de 8-10 kg). Ritmul creşterii este mai mare după
Metabolismul fetal săptămâna a 20-a de sarcină (între săptămâna a 20-a şi termen),
Anabolism când greutatea creşte cu 8-9 kg. Uneori se admit ca normale şi
CE? Pentru creştere are nevoie de: creşteri de până la 15 kg, dacă ritmul creşterii este uniform, iar
 glucide (glucoză – este glucozo-dependent); valorile tensiunii arteriale şi proteinuriei sunt normale.

36
Esen¡ialul în obstetricå
Modificåri generale în sarcinå

– sistemul renină – angiotensină – aldosteron;


– mineralocorticoizii (corticosteron şi derivaţii lui);
– factori hormonali estrogenici.
Mai intervin şi HLP, prolactina, ACTH, catecolaminele,
cortizolul, dar într-o proporţie mai redusă.
Gravida normală reacţionează şi la creşterea şi la restricţia de
Na ca un subiect normal. Gravida reacţionează la un aport crescut
de Na la fel ca în afara sarcinii. Încărcarea cu apă la gravide produce
un efect diuretic crescut faţă de negravide.
Balanţa sodică este pozitivă în sarcină. Stocul de Na este crescut
cu 500-700 mEq. Gravida normală reţine numai sodiul conţinut în
produsul de concepţie şi cel aflat în spaţiul extracelular, crescut
în volum în timpul sarcinii.
De remarcat scăderea concentraţiei plasmatice a Na (de la
138 mEq/l, la 136 mEq/l – de reţinut pentru practician). Explicaţia
este dată de hemodiluţia care se produce prin creşterea volumului
plasmatic.
Modificările organismului matern în sarcină Metabolismul potasiului
Ca şi Na prezintă un bilanţ pozitiv, existând retenţie de K în
sarcină. Explicaţia: necesarul de K pentru făt, placentă, lichid
Creşterea în greutate
amniotic dar şi pentru dezvoltarea uterului şi sânilor, creşterea
Creşterea în greutate se face pe seama conţinutului uterin (făt,
volumului sangvin şi a lichidului interstiţial.
placentă, lichid amniotic), uterului şi glandelor mamare, precum şi
Atenţie că şi la Na şi la K concentraţia plasmatică scade mai
creşterii masei sangvine şi retenţiei apei extravasculare în legătură
ales în ultimele săptămâni de sarcină, determinând o creştere a
cu gradul edemelor – factori care contribuie cu circa 8 Kg, dar şi
excitabilităţii musculare şi în special a celei miometriale necesare
a stocajului diferitelor rezerve, în special grăsimile – care aduc un
CUD de travaliu.
surplus de circa 4 Kg.
Creşterea ponderală din timpul sarcinii şi mai ales edemele au
Metabolismul calciului
fost considerate mult timp patologice. Tendinţa actuală este să se
La fel ca şi Na, bilanţul de K e pozitiv.
considere această creştere ponderală, chiar exagerată uneori, ca
Se retenţionează aproximativ 30-32 gr de calciu, dintre care
făcând parte din modificările fiziologice ale sarcinii.
cel mai mult se depune evident pe scheletul fătului (90%), dar şi în
Astăzi edemele pot fi socotite fără semnificaţie clinică, în timp
placentă. Calcemia plasmatică scade prin următoarele mecanisme:
ce hipertensiunii induse de sarcină i se recunosc alt mecanism şi
necesar crescut (vezi mai sus), scăderea proteinelor care se leagă
altă importanţă practică.
de Ca (albumine) sau o dietă necorespunzătoare.
Apa este retenţionată în sarcină din cauza modificărilor de hi-
Practic este imperios necesar un aport exogen suficient de
dratare a substanţei fundamentale a ţesutului conjunctiv, hidratare
calciu, altfel acesta este „scos“ din rezervele gravidei (oase, mai
cauzată de steroizii secretaţi în unitatea fetoplacentară. Retenţia
ales dinţi). Scăderea Ca plasmatic la gravide duce la creşterea
se face deci, în principal pe seama compartimentului extracelular.
excitabilităţii neuromusculare, traduse prin contracţii musculare,
Intervin, de asemenea, scăderea presiunii oncotice prin hemo-
diluţie şi scăderea albuminelor. mai ales noaptea.
La termen, surplusul total de apă este de 7-8,5 litri, repartizaţi
Metabolismul fosforului
între ou (făt şi anexe) şi sectorul extracelular – aducând un aport
Urmează modificări paralele cu ale calciului. Scheletul fetal,
de 6-7 litri – din care 1.250 ml de apă intravasculară (tabel nr. 1).
dar şi organismul matern au necesar crescut de fosfor.
Se consideră patologică o creştere ponderală mai mare de 750
Modificările fosfo-calcice în sarcină sunt sub regia estrogenilor
g pe săptămână şi mai mică de 6 Kg la termen.
şi secreţia de parathormon (care este crescută), în final asigurându-se
Metabolismul sodiului un transfer crescut spre făt şi o scădere a concentraţiei plasmatice.
În timpul sarcinii există factori care cresc sensibil excreţia renală
Edemele
de sodiu, iar aceşti factori sunt reprezentaţi de:
Nu le mai este acordată aceeaşi importanţă practică, dacă nu
– creşterea fluxului plasmatic renal;
sunt însoţite de HTA şi/sau proteinurie (vezi şi mai sus).
– creşterea filtrării glomerulare;
Prevenirea lor cu regim desodat este iluzorie, la fel ca şi trata-
– factori hormonali, ca progesteronul, ADH, vasopresina,
mentul diuretic. Diureticele sunt chiar periculoase, deoarece în
kininele.
multe cazuri hipovolemia este prezentă.
Pentru a menţine balanţa de Na şi a evita depleţia sodică,
Cazurile izolate nu au aceeaşi semnificaţie.
intervine o creştere sensibilă a reabsorbţiei tubulare de Na. Factorii
Edemele mari necesită tratament, după stabilirea existenţei
care favorizează reabsorbţia sodată sunt:
şi a etiologiei.

37
Esen¡ialul în obstetricå
Modificåri generale în sarcinå

După N. Crişan, edemele apar la circa 1/3 din gravide. la mărirea progresivă a secreţiei de insulină printr-un hiperinsu-
Unii consideră edemele posturale din ultimele luni de sarcină linism reactiv. Hiperinsulinismul gestaţional este necesar organis-
drept fiziologice. mului pentru că prin efectul său hipoglicemiant stimulează apetitul
şi aportul alimentar, iar prin activitatea anabolică activează sinteza
3.1.2. Metabolismul glucidelor (2) proteică, glicogenică şi lipidică.
Dezvoltarea produsului de concepţie solicită substanţe ener- Modificările mai sus menţionate, adică hiperinsulinismul şi
getice de la mamă. Dintre acestea, glucoza este cel mai important rezistenţa la insulină (prin antagonizarea efectelor insulinei, de
constituent folosit de făt. Ca atare, se impune asigurarea gravidei care s-a vorbit mai sus), sunt mai accentuate în ultimul trimestru
un aport suficient de glucoză. de sarcină, când HLP este mai crescut.
Totodată, pe măsură ce aparatul insulino-secretor descarcă în
circulaţie cantităţi mai mari de insulină, se instalează o creştere
progresivă a rezistenţei la acţiunea hipoglicemiantă a insulinei. Scă-
derea penetrării şi a utilizării glucozei în ţesuturi, cu hiperglicemie,
este consecinţa acestei rezistenţe;
În sarcina avansată există, de asemenea, o tendinţă la hiper-
glicemie postprandială, glicemia rămânând astfel crescută un
timp mai îndelungat decât în afara sarcinii. Aceasta se explică
prin existenţa unei modificări a sensibilităţii la insulină în sensul
diminuării acesteia. Hiperglicemia postprandială duce la o creştere
a transferului glucozei către făt, factor favorabil creşterii şi dezvol-
tării acestuia.
À jeun, transferul permanent al glucozei de la mamă la făt an-
trenează o hipoglicemie relativă. Hipoglicemia reduce eliberarea de
insulină, dar o stimulează în schimb pe cea de HLP, ceea ce determină
o mobilizare crescută de acizi graşi şi creşterea rezistenţei la insulină.
Necesitatea unui aport optim de glucoză duce, astfel, la rearan-
jarea mecanismelor reglatoare ale homeostaziei glicemiei.
Insulina nu trece bariera placentară.
Concluzia finală a studiului mecanismelor metabolice ale hi-
draţilor de carbon în sarcină este că sarcina poate fi socotită ca
un stres diabetogen. Ea poate duce la un diabet gestaţional sau
Modificările metabolismului glucidic în sarcină decompensa un diabet preexistent.
Glucoza trece la făt prin 2 mecanisme cunoscute: În sarcină apare frecvent glicozuria.
– difuziunea simplă, în funcţie de gradientul de concentraţie; Explicaţia apariţiei gicozuriei în sarcină este dată de creşterea
– difuziunea aşa-zis facilitată. filtratului glomerular şi scăderea pragului de eliminare tubulară
Glicemia fetală reprezintă cu 10-20% mai puţin decât glicemia a glucozei.
maternă. Glicozuria de sarcină dispare după naştere, dar aceasta nu
În primele luni, sarcina se caracterizează prin: înseamnă că nu trebuie luate toate măsurile de investigare şi
a) tendinţa la hipoglicemie hiperinsulinică; supraveghere a gravidei.
b) hipoaminoacidemia (hipoalaninemia);
c) accelerarea lipolizei, cu o predispoziţie la cetoză.
Glicemia à jeun scade din săptămâna a 10-a de sarcină cu 10
mg la 100 ml, în medie.
În sarcina avansată, nevoile nutritve ale fătului cresc, deci
creşte şi nevoia de material energetic (glucoză).
Totodată, în sarcina avansată, se secretă hormoni hiperglice- În trimestrul III scade asimilarea glucozei în ţesuturile materne
mianţi – antagonişti ai insulinei. Principalul hormon antagonist al (rezistenţă tisulară crescută)
insulinei este HLP, hormon asemănător celui de creştere. 
Placenta are, de asemenea, un efect de degradare a insulinei, Stres diabetogen (apare diabetul zaharat dacă gravida nu pro-
printr-o acţiune de potenţare a insulinazei. În sarcină se secretă duce mai multă insulină).
totodată hormoni potenţial diabetogeni (în exces) şi anume Sarcina duce la hipoglicemie preprendială şi hiperglicemie
cortizolul, estrogenii şi progesteronul. postprandială. Practic, gravida trebuie să mănânce des şi multe
Tot în această perioadă, insulina este degradată mai activ de dulciuri.
către rinichi.
Rezumând, se poate spune că în sarcină se realizează un nou 3.1.3. Metabolismul lipidelor (1,2)
echilibru metabolic, cerut de dezvoltarea fătului şi de modificările Hiperlipidemia este una din modificările cele mai importante
generale, prin apariţia unor factori diabetogeni, modificări care duc ale parametrilor biochimici în sarcină.

38
Esen¡ialul în obstetricå
Modificåri generale în sarcinå

Concentraţia lipidelor totale în sarcină creşte de la 600 mg la – Proteinele specifice de sarcină:


1.000 mg la 100 ml, la sfârşitul sarcinii. Această creştere începe 1) Proteinele specifice de origine trofoblastică:
la sfârşitul primului trimestru sau la începutul celui de al doilea şi – PSBG (pregnancy specific beta-l glicoprotein), utilizată
este diferită, în funcţie de fiecare componentă lipidică. în diagnosticul precoce de sarcină;
Lipidele totale plasmatice cresc din luna a III-a de la 600 mg la – hormonii corionici: HCG – gonadotrofinele coriale, HLP
100 ml sânge la 1.000 mg la 100 ml de sânge. – hormonul lactogen placentar.
Trigliceridele cresc cu 250-300 mg la 100 ml. 2) Proteinele specifice de origine maternă:
Beta-lipoproteinele cresc de 4 ori. – EPP (early pregnancy protein);
Alfa-lipoproteinele scad uşor. – PZP (pregnancy zone protein), care pare a fi sintetizată
Colesterolul creşte de la 160 mg la 100 ml la 180 mg la 100 ml. de monocitele materne.
Fosfolipidele cresc cu 35-100%. 3) Proteine specifice de origine fetală:
Metabolismul energetic matern este deviat prioritar spre – alfa-feto-proteina – AFP –, sintetizată de ficatul fetal. Este
consumul de lipide, iar 20% din acizii graşi circulanţi sunt deviaţi la făt. dozată pentru a decela malformaţiile fetale neurale;
Metabolismul lipidic în sarcină este dependent de modificările – antigenul carcinoembrionar.
hormonale:
Aminoacizii:
– estrogenii intervin asupra diferitelor fracţiuni lipoproteice.
– Scad precoce în timpul sarcinii, chiar înainte de săptămâna
Ei produc scăderea LDL (Low Density Lipoprotein) şi
a 18-a.
creşterea HDL (High Density Lipoprotein). VLDL (Very Low
Density Lipoprotein), mult crescute, conţin în principal – Majoritatea aminoacizilor scad în timpul sarcinii, dar în
trigliceride, aceasta explicând creşterea acestor fracţiuni proporţii diferite.
lipidice.
– HLP este un hormon lipolitic. La sfârşitul sarcinii, acest hor- Retenţia azotată
mon stimulează lipoliza trigliceridelor şi creşterea acizilor Retenţia azotată creşte din primele luni de sarcină. Ea este
graşi liberi. Are un rol important în asigurarea nevoilor cu atât mai mare, cu cât sarcina este mai avansată. Mecanismul
energetice ale mamei. acestei retenţii este reprezentat în principal de efectul anabolizant
Grăsimile sunt stocate în organism. al estrogenilor şi progesteronului şi reducerii excreţiei azotate
Înaintea săptămânii a 30-a de sarcină sunt stocate circa 3,5 urinare; Anabolismul se intensifică.
Kg de grăsimi. Retenţia totală proteică este de 900 g proteine, dintre care 150
În prima parte a sarcinii, acest stocaj important de grăsimi de g de azot sunt necesare uterului, glandelor mamare şi mai ales
rezervă este concomitent cu o utilizare normală a glucozei. În tri- fătului şi anexelor sale.
mestrul al III-lea de sarcină, mai ales, apar modificări metabolice Rata zilnică de retenţie azotată creşte de la 1 g la 2 g/zi în primul
importante. Pentru a asigura fătului un flux constant energetic, rând pentru făt şi apoi pentru anexe (placentă, lichid amniotic).
organismul matern deviază metabolismul, pentru nevoile ma-
mei, spre folosirea grăsimilor, oxidând lipidele. HLP determină 3.2. Sistemul circulator (6)
mobilizarea crescută de acizi graşi.
În primele luni de sarcină, stocajul de lipide ar fi datorat pro- 3.2.1. Sângele
gesteronului. Volumul sangvin total este format din volumul plasmatic şi
Fătul depune lipide în ultima parte a sarcinii (invers ca la mamă). volumul eritrocitar. În mod normal, volumul plasmatic se situează
El utilizează acizii graşi transferaţi transplacentar de la mamă. în jurul a 2.600 ml; în sarcină creşte cu 40%. Volumul eritrocitar,
situat, în mod normal, în jurul a 400 ml, creşte cu circa 15%, iar
3.1.4. Metabolismul proteinelor volumul sangvin total este de circa 4.000 ml.
Nevoile de proteine cresc în sarcină ca urmare a: Volumul eritrocitar creşte mai puţin decât volumul plasmatic.
– transferului de aminoacizi la făt; Numărul de hematii scade la 3.700.000 ml în săptămâna a 30-a de
– dezvoltării uterului şi anexelor fetale; sarcină. Diminuarea (relativă) a numărului de hematii debutează
– mamogenezei. de la începutul sarcinii.
Proteinele plasmatice au fost mult studiate în timpul sarcinii. Concentraţia de hemoglobină scade de la valori de 14 g
Concentraţia lor variază în plus sau în minus, după tipul de proteină. la 10-11g/l.
Proteinele totale scad faţă de nivelul din afara sarcinii. Această
scădere este pusă mai ales pe seama scăderi albuminelor. Acestea
scad cu 1 g la litru. Valorile medii din sarcină sunt 6,5-7 g la litru.
Serumalbuminele scad în timpul sarcinii, atingând valorile cele
mai scăzute între săptămânile 33-34. Scăderea albuminelor plas-
matice produce scăderea presiunii coloidosmotice, cu repercusiuni
asupra funcţiei renale şi a metabolismului apei.
Globulinele:
– alfa, beta şi gamaglobulinele cresc în timpul sarcinii, dar
modificările nu sunt aşa de importante ca cele ale serumalbuminelor.
– imunoglobulinele IgG şi IgA (inconstant) scad în timpul
sarcinii. IgM pare nemodificat. IgG trece transplacentar şi conferă
imunitate fătului. Concentraţia hemoglobinei în cursul sarcinii

39
Esen¡ialul în obstetricå
Modificåri generale în sarcinå

Hematocritul urmează exact variaţiile hemoglobinemiei.


Leucocitele cresc în timpul sarcinii până la valori de 9.400/ml
în trimestrul al II-lea şi 10.300/ml în trimestrul al III-lea. În timpul
travaliului, leucocitoza se accentuează şi scade progresiv în lăuzie.
Ca atare, trebuie să interpretăm cu prudenţă leucocitoza
apărută în primele zile după naştere.
Eritropoieza este crescută în timpul sarcinii;
Argumente în acest sens sunt creşterea reticulocitelor (de la 1%
la 2-6%), hiperplazia medulară şi creşterea volumului hematiilor.
Creşterea eritropoiezei duce la folosirea mai accentuată a fierului
şi a acidului folic. Nevoile de fier în cursul sarcinii sunt crescute;
iată, de altfel, un tabel cu necesarul de fier în timpul sarcinii:

Modificările dinamice ale factorilor de coagulare


în sarcina normală

Activarea sistemului de coagulare (mecanism indispensabil


delivrenţei şi hemostazei imediate în postpartum) se face datorită
Necesarul de fier în timpul sarcinii eliberării de tromboplastină, de la nivelul placentei. Consumul de
Transferul fetal de fier se face prin simpla difuziune, dar mai fibrinogen şi de trombocite la nivelul plăgii placentare în post-
ales printr-un proces activ (în ultimele luni) contra gradientului partumul imediat, în condiţiile normale nu are repercusiuni asupra
de concentraţie. Nevoile de fier ale organismului matern sunt concentraţiei sangvine.
crescute în sarcina gemelară, la femeile care au pierdut sânge în Creşterea factorilor de coagulare şi diminuarea activităţii
cursul sarcinii sau au avut infecţii, parazitoze, tulburări digestive; fibrinolitice în cursul sarcinii sunt reacţii fiziologice protectoare care
Rezervele de fier sunt reduse şi la multiparele mari sau la gra- permit folosirea crescută a acestor factori în momentul delivrenţei.
videle la care sarcinile au apărut la intervale reduse. Acest echilibru este însă precar şi poate duce la apariţia unui
Doza de fier care trebuie administrată este între 30 şi 60 mg/zi CID în condiţii patologice, cum sunt hematomul retroplacentar sau
sau 120-140 mg/zi, în cazurile cu un deficit mare de fier. embolia amniotică, avortul provocat.
Se folosesc produse care pot fi absorbite, cum sunt fumaratul,
lactatul şi mai ales succinatul feros. Există şi capsule care conţin Perioada de Luna
A.P. P. P.P.
o doză pentru 24 de ore. Administrarea de fier trebuie făcută la referin¡å VII
Activitatea N < < >
gravide cu un hematocrit mai mic de 25-30% sau o hemoglobină fibrinoliticå
de 9-10 g, la care trebuie făcută şi morfologia globulară, pentru a Plasminogen N > > <
depista hematiile microcitare hipocrome. Activatorul N < < >
În concluzie, eritropoeza este accentuată în sarcină. Ea este plasmonigenului
dependentă de numeroşi factori, cum ar fi fierul, acidul folic, Produ¿ii de N N N >
degradare ai fibrinei
vitamina B6 şi vitamina B12, dar şi de acţiunea hormonală estro-
progestativă. Fibrinoliza în sarcina normală

3.2.2. Hemostaza (5,6) 3.2.3 Adaptarea cardiovasculară la gravide (3,4)


Factorii coagulării sunt modificaţi diferit în timpul sarcinii, cât şi Circulaţia suferă modificări profunde în sarcină; doar un aparat
în timpul travaliului, naşterii, delivrenţei şi postpartumului imediat. cardiovascular indemn poate face faţă în mod corespunzător
În timpul sarcinii, asistăm la o creştere a factorilor care produc nevoilor impuse de sarcină, în timp ce un cord cu o rezervă
coagularea: fibrinogenul, factorii VII, VIII, IX şi X şi la o diminuare a funcţională redusă se poate decompensa în timpul sarcinii şi
activităţii fibrinolitice. Se produce astfel o „hipercoagulabilitate“, naşterii.
care nu este însă patologică, în condiţii normale. Aceste modificări
Cordul
se produc ca un mecanism adaptativ în vederea naşterii, delivrenţei
În ultima parte a sarcinii, uterul împinge diafragmul, scăzând
şi perioadei iniţiale de postpartum.
înălţimea cutiei toracice şi crescându-i circumferinţa.
Perioada cercetatå Coagularea Fibrinoliza Cordul se deplasează în sus, spre stânga şi înainte, suferind şi
în sarcinå > <
¿i partum
o rotaţie în jurul axului sagital.
postpartum < > Inima la gravide nu se dilată, ci creşte doar umplerea diastolică;
luna a 4-a- N N diametrul transversal creşte cu aproximativ 1 cm.
postpartum Factorii care determină modificările cardiovasculare în sarcină
Coagularea şi fibrinoliza în sarcină sunt:
În primele ore de travaliu, fibrinogenul şi factorul VII cresc, – creşterea necesarului de oxigen prin prezenţa sarcinii;
pentru a scădea în delivrenţă. Plasminogenul scade şi el. Activitatea – prezenţa circulaţiei placentare (creează condiţii similare cu
fibrinolitică, redusă în travaliu, revine rapid la normal. o fistulă arterio-venoasă);

40
Esen¡ialul în obstetricå
Modificåri generale în sarcinå

– compresiunea vaselor mari abdominale de către uterul Debitul cardiac


gravid; Se apreciază că modificările debitului cardiac s-ar datora unui
– retenţia hidrosalină cauzată de hormonii estrogeni şi cor- răspuns reflex la anemie şi la creşterea necesităţilor de oxigen
ticosuprarenalieni. datorată creşterii rapide a fătului.
Debitul circulator placentar este de 600 ml/min. Măsurând debitul cardiac prin cateterism, la femei în decubit
lateral, s-a dovedit că reducerea debitului cardiac la sfârşitul sarcinii
este artificială. În decubit dorsal, debitul nu mai creşte cu aceleaşi
valori; diminuarea debitului este artificială şi este cauzată de
reducerea întoarcerii venoase prin compresiunea dată de uterul
gravid; poate apărea hipotensiune de decubit cu scăderea bruscă a
presiunii arteriale.
Creşterea debitului se face mai ales pe seama măririi debitului
bătaie, în prima parte a sarcinii, şi pe seama frecvenţei cardiace,
în a doua parte a sarcinii.
Curba modificărilor debitului cardiac arată o creştere pro-
gresivă din săptămâna 9-10, înregistrează un maxim în a 24-a
săptămână de sarcină, se menţine la nivel maxim la naştere şi în
expulzie şi va reveni la normal în lăuzie.

Mecanismele care duc la modificarea travaliului cardiac Valorile debitului cardiac


în sarcină Variaţiile debitului cardiac se petrec în limite largi, existând
Sistemul circulator trebuie să acopere şi circulaţia maternă, variaţii între 4,1 şi 7,10 l/min sau chiar 9 l/min în postpartum ime-
crescută în sarcină, ca şi cea uterină. diat, cu valori medii de 6,3 l/min.
Pentru a asigura necesarul, volumul sangvin creşte. În perioada dintre a 28-a şi a 32-a săptămână de sarcină, debitul
cardiac creşte faţă de valoarea normală cu 30-40%.
Pentru a propulsa acest volum sangvin sporit (36 l/min), creşte
Imediat după expulzie, valorile cresc brusc, mai mult chiar decât în
debitul cardiac şi scade rezistenţa periferică (şi prin hemodiluţie
ultimele săptămâni de sarcină, menţinându-se la acest nivel 3-4 zile.
de sarcină). Valorile debitului cardiac revin la normal în săptămâna a 2-a de lăuzie.
Creşterea vitezei de circulaţie şi creşterea masei sangvine sunt
mecanisme compensatoare.
Fiziologia adaptării cardiovasculare a organismului gravid
Factorii care determină modifcările cardiovasculare din gravi-
ditate sunt următorii:
– unitatea feto-placentară care, în dezvoltarea ei, este res-
ponsabilă de creşterea nevoilor de oxigen (deci modificarea
debitului sangvin);
– modificările materne, care antrenează o creştere a debitului
cardiac;
– „implantarea“ circulaţiei placentare, reţea arterio-venoasă
care creează condiţii circulatorii identice cu cele întâlnite
Ritmul cardiac
în fistulele arterio-venoase;
Creşte în timpul sarcinii. Valorile ritmului cardiac cresc cu 10-15
– compresiunea vaselor mari abdominale de către uterul
bătăi pe minut. Aceste valori apar în orice poziţie a mamei.
gravid; Ritmul cardiac creşte în sarcina incipientă, valorile cresc pro-
– modificările metabolice şi neuroendocrine la care participă gresiv odată cu dezvoltarea sarcinii. Ritmul cardiac la femeia
hormonii estrogeni şi corticosuprarenalieni, care determină gravidă poate atinge astfel valori de 88-90 de bătăi pe minut.
retenţie hidrosalină. Volemia creşte cu 40-50% faţă de
valorile dinaintea sarcinii. Debitul bătaie
Pentru a asigura propulsia acestui volum sangvin sporit, Creşte în primele săptămâni de sarcină (20-24) şi apoi scade
organismul gravidei apelează la un efort cardiac suplimentar progresiv, astfel că debitul cardiac creşte în primele săptămâni
pe seama debitului bătaie şi în ultima parte a sarcinii pe seama
realizat prin creşterea debitului cardiac asociat cu o scădere a
creşterii ritmului cardiac. Debitul bătaie ajunge la valori de 80-90 cc.
rezistenţei periferice (produsă prin hemodiluţie, prin retenţie
sodică şi hidrică indusă hormonal). Volumul sangvin circulant
Mărirea vitezei de circulaţie este un alt mecanism compensator Volumul sangvin circulant, format din volumul total al hematiilor
care încearcă să asigure un debit adecvat. Creşterea masei sangvine însumat cu cel plasmatic, creşte şi el în sarcină. Creşterea începe
trebuie considerată, de asemenea, ca fiind un mecanism care precoce, în primul trimestru de sarcină, scade puţin în săptămânile
acţionează în acelaşi sens. 17-19 şi creşte din nou, progresiv, până la termen.

41
Esen¡ialul în obstetricå
Modificåri generale în sarcinå

cardiace, care, la rândul ei, ar fi provocată de durere, anxietate şi


poate, consecinţa creşterii diferenţei arteriovenoase a oxigenului.
După expulzie:
Debitul cardiac creşte cu 15%, ca urmare a creşterii volumului
de ejecţie sistolică, produsă, în primul rând, de retracţia uterină.
Masa sangvină creşte în urma golirii sinusurilor uterine (dar
şi factorului mai sus amintit). Tot în această perioadă se observă
şi o scădere a apei totale, care se traduce clinic printr-o diureză
crescută.

3.3. Aparatul respirator (4)


Tractul respirator este de multe ori sediul unei congestii a
întregii mucoase, în acelaşi timp există şi o secreţie accentuată
din cauza progesteronului, uneori fiind interesat şi laringele.
Aceste modificări pot explica schimbarea de tonalitate a vocii şi
dificultatea de respiraţie nazală (vezi completarea).
Diafragmul este ascensionat, iar baza toracelui este evazată.
Respiraţia este de tip costal inferior. Opacitatea pulmonară este
accentuată în raport cu creşterea volumului sangvin pulmonar.
Femeia gravidă prezintă o hiperventilaţie ca urmare a acţiunii
centrale a progesteronului.

Volumele şi capacităţile pulmonare


Modificări puls, TA în sarcină Volumul curent creşte şi este egal cu volumul de aer expirat
Valorile volumului de sânge circulant cresc cu aproximativ 20- sau inspirat în cursul unui ciclu ventilator. Valoarea sa normală în
40% faţă de femeia negravidă. Volumul de sânge circulant ajunge, afara sarcinii este de 500 cc; creşte în sarcină cu 40%.
astfel, la valori de 4.800 ml, iar volumul plasmatic la circa 3.400 ml. Volumele expiratorii scad în timpul sarcinii. Volumul de rezervă
Creşterea volumului sangvin la gravidă cu peste 40% este, după unii, expiratorie scade cu 15%, iar cel rezidual cu 20%.
în funcţie de statusul gravidei şi de mărimea produsului de concepţie.
Creşterea volumului plasmatic este superioară creşterii masei Frecvenţa respiratorie
sangvine şi astfel, prin hemodiluţie, se explică aşa-zisa „anemie de Creşte uşor, de la 16-18 respiraţii/min, dar nu este în legătură
sarcină“, mai accentuată spre finele sarcinii, anemie manifestată cu dispneea care apare după săptămâna a 12-a. Această dispnee
printr-o scădere a hemoglobinei şi hematocritului. ar fi de fapt o hiperventilaţie compensatorie, pentru a suplini
Circulaţia periferică diminuarea capacităţii de difuziune.
– Timpul de circulaţie (viteza de circulaţie)
Creşterea debitului se face pe seama întoarcerii venoase. La Schimburile alveolocapilare
rândul ei, întoarcerea venoasă creşte cu masa plasmatică, dar şi Ventilaţia alveolară creşte progresiv, tot timpul sarcinii.
cu viteza de circulaţie. În timpul travaliului, frecvenţa respiratorie, ventilaţia alveolară
Creşterea vitezei de circulaţie este posibilă prin diminuarea şi volumul curent cresc. Schimburile respiratorii sunt mai rapide,
vâscozităţii sângelui şi scăderea progresivă a rezistenţei periferice. dar hiperventilaţia poate produce o alcaloză respiratorie maternă
– Rezistenţa periferică marcată, răspunzătoare, la rândul ei, de agravarea unei acidoze
Cercetările făcute au arătat o scădere a rezistenţei vasculare fetale preexistente şi de suferinţă fetală.
periferice totale. Acest fenomen se produce ca rezultat al scăderii Scăderea rezistenţei căilor aeriene cauzată de relaxarea
tensiunii arteriale, şunturilor arterio-venoase periferice, creşterii mus cula turii netede a arborelui traheobronşic, creşterea
debitului. ventilaţiei alveolare, consecinţă a creşterii frecvenţei respiratorii
Trebuie remarcat că rezistenţa totală este cea mai scăzută în şi a volumului curent, diminuarea volumului rezidual, duc la o
perioada în care debitul cardiac atinge valori maxime. distribuţie şi la un schimb mai activ al aerului în plămân.
Tensiunea arterială scade, în mod normal, mai ales minima, CO2 este mai uşor eliminat şi concentraţia sa alveolară scade,
din trimestrul 2.
ceea ce duce la diminuarea presiunii arteriale şi venoase, a CO2.
Dinamica cardiovasculară în travaliu, expulzie şi postpartum Progesteronul acţionează la nivelul centrilor respiratori, pro-
imediat ducând polipnee şi hipocapnie maternă. Această hipocapnie este
În travaliu: benefică pentru făt, deoarece facilitează difuziunea gazului din
Este necesar un efort sporit din partea cordului. Cresc tensi- sângele fetal în sângele matern.
unea arterială, debitul cardiac, travaliul cardiac, se modifică ritmul Modificările menţionate fac ca gravida să aibă secreţii nazale
cardiac, se schimbă presiunea venoasă şi distribuţia sângelui. abundente, să răcească mai uşor şi mai frecvent în timpul sarcinii,
În cursul unei contracţii, debitul cardiac şi travaliul cardiac sinuzitele să se accentueze şi chiar să apară frecvent epistaxisul,
cresc cu circa 20%, creştere apărută ca urmare a măririi frecvenţei uneori grav.
42
Esen¡ialul în obstetricå
Modificåri generale în sarcinå

3.4. Aparatul urinar (7) vitaminele. Glicozuria de sarcină poate fi de 9-10 ori superioară
unei femei negravide, fără ca acest lucru să fie considerat patologic.
În sarcină apar importante modificări morfofuncţionale ale
Explicaţia clasică este saturarea pragului de reabsorbţie tubulară,
aparatului urinar. în condiţiile unui filtrat glomerular crescut, dar şi ca urmare a unor
deficienţe latente ale capacităţii de reabsorbţie (vezi acidul uric).
Modificările anatomice
Cele mai importante sunt la nivelul cavităţilor pielo-caliceale şi al Echilibrul acido-bazic
ureterelor. Ureterele sunt dilatate, cu mişcările peristaltice diminuate. Am arătat mai sus (la capitolul despre aparatul respirator în
Aceste modificări apar din săptămâna a 10-a de sarcină şi sunt mai sarcină) că, în sarcină, rata de eliminare a bioxidului de carbon din
frecvente în ultimul trimestru, la circa 90% dintre gravide. Această plămân este crescută, şi astfel concentraţia sa alveolară scade,
dilataţie este produsă de compresiunea dată de uterul gravid ducând la o diminuare a pCO2 arteriale şi venoase. Astfel, în timpul
hipertrofiat şi de compresiunea dată de plexul venos periureteral. sarcinii apare o tendinţă de alcaloză respiratorie.
Dilataţia duce la stază, răspunzătoare de frecvenţa mai mare a Această modificare este compensată prin diminuarea re-
infecţiilor urinare şi a bacteriuriei asimptomatice din sarcină. absorbţiei tubulare a bicarbonaţilor serici (20-24 mEq în sânge
la gravide, faţă de 24-28 mEq în afara sarcinii), astfel că pH-ul se
menţine în limite cvasinormale.
De cele mai multe ori, în timpul naşterii apare o acidoză meta-
bolică; această acidoză este produsă de excesul de acid lactic şi acid
piruvic, prin oxidarea anaerobă a glucidelor, din timpul contracţiilor
musculaturii uterine şi a presei abdominale. Producerea în exces
de acid lactic şi acid piruvic duce la scăderea bicarbonaţilor şi
astfel pH-ul scade.
În fine, pH-ul scade şi ca urmare a formării de corpi cetonici,
la parturientele cu travaliu lung, deshidratate sau care nu se
alimentează.
Modificări funcţionale Acidoza metabolică maternă este responsabilă de suferinţa
Debitul plasmatic renal (DPR) creşte în timpul sarcinii de la 200 la fetală de la sfârşitul travaliului.
250 ml/min, deci cu 20-40%. Filtrarea glomerulară renală (FGR) creşte
şi ea, de la valori de 20 la 70 ml/min, aşadar cu 15-70%. Acidul uric
Explicaţia creşterii acestor parametri renali o reprezintă creş- Importanţa acidului uric este factor predictiv al preeclampsiei.
Acidul uric rezultă din metabolismul purinic. În timpul sarcinii
terea debitului şi volumului sangvin, modificările hormonale
clearence-ul acidului uric creşte. Creşterea clearenceului duce
[(aldosteronul, prolactina, cortizolul, HLP, dar mai ales proges-
la scăderea concentraţiei serice (N = 3-4 mg%). S-a postulat că o
teronul în cantitate mare în sarcină şi modificările în plus ale
creştere a uricemiei ar putea fi un indicator predictiv al instalării
volumelor lichidiene extracelulare şi în relaţie inversă cu presiunea
preeclampsiei.
oncotică (care este scăzută)].
Creşterea filtrării glomerulare renale duce la creşterea clearen- 3.5. Aparatul digestiv (3)
ceului creatininei şi ureei, care au drept rezultat o scădere a con-
Esofagul
centraţiei serice a acestor produşi.
Gravida prezintă pirozis după trimestrul II, pirozis care se
Funcţia tubulară renală arată o creştere impotantă a excreţiei
agravează în trimestrul III. Golirea stomacului este mai înceată şi
unor produşi importanţi cum ar fi glucoza, aminoacizii, proteinele,
asistăm de multe ori chiar la un reflux gastro-esofagian favorizat
de hipotonia cardiei.

Stomacul
Apar de multe ori epigastralgii. Motilitatea şi tonusul gastric
sunt diminuate. Cefaleea, care poate apărea, ar putea fi cauzată
de aceste modificări.
În timpul travaliului, din contră, presiunea intragastrică este
mai mare şi evacuarea gastrică este mai rapidă.
Secreţia gastrică este scăzută în primele trimestre de sarcină,
pentru a reveni la normal şi a creşte în ultimul trimestru.
Aciditatea gastrică pare scăzută, pe când mucusul ar fi în can-
titate crescută. Timpul de golire a stomacului este crescut. Acest
lucru are importanţă pentru gravidele care trebuie operate cu
anestezie generală.

Intestinul subţire şi gros


Motilitatea este redusă în timpul sarcinii. Aceasta explică
constipaţia, agravată şi de reabsorbţia crescută de apă şi Na, cât şi
Modificările fluxului sangvin renal şi a ultrafiltrării glomerulare de acţiunea relaxantă a progesteronului asupra muşchilor netezi.
43
Esen¡ialul în obstetricå
Modificåri generale în sarcinå

Ficatul şi căile biliare renal de iod, scăderea concentraţiei serice de iod anorganic,
Anatomia şi histologia ficatului nu par modificate în sarcină. creşterea compensatorie a clearanceului tiroidian de iod.
În timpul sarcinii normale modificările funcţionale hepatice În ţările dezvoltate, la femeile cu rezervă de iod nu se produc
sunt minime. Aceste mici modificări reprezintă un răspuns al unei modificări, în timp ce în arii geografice cu risc, deficitul de iod din
creşteri a solicitărilor metabolice din timpul sarcinii. De asemenea, sarcină este o problemă de sănătate publică deoarece duce la
creşterea activităţii celulare ar putea explica toxicitatea crescută hipotiroidie şi guşă. Conform directivelor OMS, nevoile de iod în
a anumitor medicamente în timpul sarcinii. sarcină sunt de 200 g/zi, faţă de 100 g/zi în afara sarcinii.
Vezica biliară participă şi ea la atonia întregului aparat digestiv. Un element important care trebuie reţinut este faptul că iodul
Vezica biliară apare atonă, globuloasă, se evacuează mai greu. traversează placenta prin difuziune. În acelaşi timp însă se va avea
în vedere că glanda tiroidă fetală este vulnerabilă la deficitul de iod,
3.6. Modificările glandelor endocrine în sarcină (8) capacitatea sa de autoreglare a absorbţiei de iod fiind slabă, iar
depozitele tiroidiene de iod la făt şi nou-născut scad proporţional
3.6.1. Tiroida cu gradul deficitului matern de iod.
Modificările funcţiei tiroidiene în sarcină
Creşterea T3 şi T4 se datorează mai multor factori. Astfel, pe de D. Placenta
o parte are loc creşterea TBG, pe de altă parte, placenta produce Acţiunea placentară se datorează producerii de hCG, hCT
enzima Deiodinase tip 3 (care transformă T4 în T3 şi T3 în T2), (izolat la 1/3 din femeile gravide) şi TRH (cu activitate mai redusă
extrem de activă în timpul sarcinii, iar în al treilea rând are loc o însă faţă de cel matern).
cerere crescută de T3 şi T4 în sarcină. Placenta reprezintă o barieră incompletă a fătului la modificările
În acelaşi timp însă fracţiunea liberă, FT4-FT3, nu este mo- materne tiroidiene, inclusiv tratamente materne suprafiziologice.
dificată sau este chiar scăzută per total, concentraţiile hormonilor Astfel, de bariera placentară trec medicamentele cu efecte
liberi (la 78% dintre femei) rămân nemodificate tiroidiene, tionamidele, imunoglobulinele stimulatoare tiroidiene.
Putem deci spune că femeia gravidă este o eutiroidiană.
Se pune însă întrebarea ce face organismul matern în sarcină
pentru a realiza aceste modificări. Se pot identifica următoarele
mecanisme de acţiune:
A. secreţia de  hCG;
B. creşterea TBG prin mecanisme proprii sarcinii;
C. modificarea metabolismului iodului prin mecanisme proprii
sarcinii;
D. producţia placentară de hCTşi TRH.

A. Factori stimulatori în sarcină


Relaţia între hCG şi TSH este dată în primul rând de structură,
subunitatea  fiind identică în 85% dintre cazuri, iar în al doilea
rând de funcţie. HCG purificat are acţiune „like TSH“ (de exemplu
în metabolismul iodului şi în relaţia cu T3 sau cu creşterea FT4).
De asemenea, efectele HCG de stimulare a activităţii tiroidiene 3.6.2. Suprarenala
sunt maxime în primul trimestru de sarcină, fiind o adaptare a Funcţia glandei suprarenale este semnificativ crescută în sar-
organismului care face astfel economie. Trebuie remarcat şi faptul cină, atât în ceea ce priveşte secreţia hormonilor glucocorticoizi,
că receptivitatea unor paciente este crescută la HCG crescut şi cât şi a hormonilor mineralocorticoizi.
apare astfel hipertiroidismul gestaţional. În timpul gravidităţii are loc o creştere a nivelului proteinei
transportoare a corticotropinei, CBG (Corticosteroid Binding Glo-
B. Creşterea TBG (Thyroxine binding globulin) bulin), astfel încât la sfârşitul sarcinii nivelul ei să se dubleze. În
În circulaţie, hormonii tiroidieni sunt legaţi de 3 proteine (T3 acelaşi timp se observă şi o creştere a fracţiunii libere, neconjugate
şi T4 circulă legate de TBG). TBG are o mare afinitate pentru T4 a cortizolului.
(80%), T3 (68%). În ciuda acestei modificări, la femeile fără afecţiuni declarate nu
În sarcină, concentraţia TBG serice creşte de 3 ori, ca urmare s-a observat nici un semn de sindrom Cushing. Explicaţia neapariţiei
a faptului că în sarcină creşte sinteza hepatică a TBG. Pe de altă unui sindrom Cushing este că fracţiunea care creşte cel mai mult
parte, estrogenii fac ca eliminarea din circulaţie a TBG să fie mai este a cortizolului fixat pe proteine, deci mai puţin activ biologic,
redusă ca la negravide. iar reactivitatea celulară este diminuată.
Creşterea fracţiunii libere a cortizolului ar fi responsabilă de
C. Metabolismul iodului modificările metabolismului glucidic, în sensul scăderii toleranţei
Acumularea de iod radioactiv în sarcină este crescută prin ur- la glucide, fapt care apare în sarcină.
mătoarele mecanisme: De asemenea, în sarcină creşte producţia de mineralocorticoizi.
Pe de o parte hCG produce stimularea tiroidiană, iar pe de altă Secreţia de aldosteron creşte în timpul sarcinii, cu valori semni-
parte are loc creşterea filtrării glomerulare, creşterea clearance-ului ficativ mai mari în concentraţia plasmatică.

44
Esen¡ialul în obstetricå
Modificåri generale în sarcinå

Această creştere începe foarte devreme, la 2 săptămâni după Epidermul, subţiat în urma ruperii reţelei de colagen subiacent,
concepţie. Și funcţia zonei reticulate secretoare de androgeni este lasă să se vadă dermul, ale cărui papile prezintă o bogată reţea
crescută în condiţiile sarcinii. Aceşti produşi sunt aromatizaţi de sangvină.
placentă şi transformaţi în estradiol şi estronă. Această transfor-
mare a DHEA face ca nivelul său să scadă progresiv în timpul sarcinii. 3.8. Statica gravidei (3,6)
În timpul sarcinii se observă, de asemenea, o creştere a con-
centraţiei testosteronului şi androstendionului, dar nu apar semne Se modifică din cauza deplasării centrului de greutate (înspre
de masculinizare la făt, din cauza creşterii concomitente a capacităţii anterior şi superior), şi creşterii laxităţii centurii pelvine (prin
de legare de proteinele plasmatice sub efectul estrogenilor. contribuţia hormonilor steroizi placentari şi a relaxinei).
Aşadar, în sarcină cresc atât fracţiunea liberă a cortisolului, cât În sarcină creşte lordoza lombară şi corpul se deplasează uşor
şi cea legată de proteină (transcortina). spre posterior. Clasic, se descrie atitudinea mândră, cambrată.
Echilibrul modificat solicită muşchii dorsali ai trunchiului şi
3.6.3. Paratiroidele extensorii membrelor inferioare; apar dureri în lombe, membre.
Au o activitate mai intensă în sarcină.
3.9. Sânii
Metabolismul calciului în sarcină
Calciul total seric scade în sarcină până la valori de 8,5 mg/100 ml, Sunt măriţi de volum. Apar tuberculii Montgomery, care sunt
pentru a creşte uşor în timpul naşterii, la valori de 9,90 mg/100 ml. glande sudoripare modificate. Apare reţeaua Haller, venoasă. Pot
Se observă, de asemenea, o scădere a calciului legat de apărea mici glande mamare ectopice, mărite de volum în sarcină.
proteine, pentru că acestea scad (serum albuminele), pe când Din luna a 3-a, la exprimarea mameloanelor poate apărea
calciul ionic nu se modifică. colostrul, galben-opac.

Fosforul 3.10. Modificările organelor genitale în sarcină


Fosforul anorganic scade progresiv până în săptămâna a 30-a
Modificările organelor genitale induse de sarcină sunt expresia
de sarcină, pentru a creşte apoi uşor, la valori de 2,60-3 mg/ml.
adaptării la nevoile de volum ale sarcinii aflate în creştere; totodată
Transferul calciului pentru făt se face printr-un mecanism activ,
aceste modificări contribuie şi la pregătirea procesului de naştere.
dar şi printr-un mecanism pasiv, prin diferenţa de concentraţie
Astfel, uterul cunoaşte o creştere în greutate de la 50 g în
dintre calciul matern şi fetal.
starea de negraviditate la 1.000 g. Creşterea este determinată în
Decalcifierea oaselor şi dinţilor ar avea un rol în asigurarea
prima parte a sarcinii de creşterea activă a musculaturii uterine.
calciului fetal. Totuşi se crede că ar creşte şi turnoverul calciului osos.
Aşadar, pe lângă hipertrofia de până la 10 ori a fibrelor musculare şi
Estrogenii inhibă mobilizarea calciului şi produc (prin hipocal-
lărgirea de până la 3 ori, se produce şi o hiperplazie a acestora. Gro-
cemie) o creştere compensatorie a secreţiei de parathormon (PTH).
simea peretelui uterin atinge 2,5 cm. În a doua jumătate a sarcinii,
Când nevoile de calciu fetale cresc, creşte şi secreţia de PTH
creşterea în dimensiuni a uterului se produce preponderent printr-o
(care creşte din săptămâna a 28-a până la termen). Secreţia de
dilatare pasivă, consecinţă a creşterii presiunii amniotice, precum
PTH se dublează faţă de femeia negravidă. Dar şi calcitonina creşte
şi a fătului. Grosimea peretelui uterin va scădea drept urmare la
la dublu faţă de negravidă, ca un efect compensator destinat să
0,5-1 cm. Factorii de stimulare sunt în principal estrogenii, proges-
limiteze efectul osteolitic al parathormonului.
teronul şi HPL.
Parathormonul şi calcitonina nu trec bariera placentară.
În paralel cu dezvoltarea miometrului, se produc şi o hipertrofie
Fătul răspunde la hipercalcemia maternă prin diminuarea
şi hiperplazie a vaselor, în special a arterelor spiralate.
secreţiei de PTH sau/şi creşterea calcitoninei, realizând astfel o
situaţie ideală pentru creşterea scheletului său.
Vitamina D trece placenta; nivelurile fetale par asemănătoare
cu cele materne.

3.7. Modificările tegumentare în sarcină (3,6)


Pielea este mai destinsă şi mai lucioasă, din cauza hipervascu-
larizaţiei de sarcină.
Pigmentaţia este crescută: apare cloasma, se pigmentează (sau
se hiperpigmentează) areolele mamare, se pigmentează linia albă Celula miometrială în sarcină şi în afara sarcinii
şi ombilicul, precum şi cicatricile preexistente. Mărirea de volum a uterului nu se produce în mod egal; zona
Mecanismul acestor modificări este reprezentat de hormonul de implantare este privilegiată. Acest fapt, precum şi diferenţele
melanostimulant (MSH), crescut în sarcină. De asemenea, în sarcină de consistenţă ale diferitelor părţi ale uterului constituie unele din
cresc ACTH şi hormonii glucocorticoizi şi corticosuprarenali. semnele de diagnostic de sarcină. Pe parcursul evoluţiei sarcinii,
O altă manifestare de sarcină sunt vergeturile. Acestea apar la aceste diferenţe dispar. După luna a 3-a de gestaţie, uterul devine
blonde în 90-95% dintre cazuri. Sunt violacee (recente), iar după organ abdominal, părăsind micul bazin. Din acest moment poate fi
naştere devin alb-sidefii. măsurată înălţimea fundului uterin. La 24 săptămâni de gestaţie,

45
Esen¡ialul în obstetricå
Modificåri generale în sarcinå

fundul uterului va atinge ombilicul, iar la 36 săptămâni, arcul Factorii care o determină:
costal. – estrogeni;
Funcţional, istmul uterin aparţine, în starea de negraviditate – HPL.
şi în sarcina timpurie, colului. Începând cu a 3-a lună de sarcină se Metabolismul energetic matern este deviat prioritar spre con-
dilată, iar după a 4-a lună va aparţine funcţional corpului uterului. sum de lipide, 20% dintre acizii graşi circulanţi sunt transferaţi la făt.
Prin aceasta se produce o mărire considerabilă, necesară pentru – prima parte a sarcinii – stocaj al lipidelor;
găzduirea polului inferior al sarcinii. Istmul uterin devine astfel, în – a 2-a parte a sarcinii – metabolismul se modifică prin
sarcină, parte componentă a corpului uterin. În timpul travaliului, deviere metabolică spre oxidarea grăsimilor;
istmul va avea drept funcţie transmiterea contracţiilor uterine – HPL determină mobilizări crescute de acizi graşi.
dinspre corpul uterin către col.
Trompele uterine părăsesc în luna a 4-a micul bazin, devin Proteinele
rectilinii şi se produce o hipertrofie a elementelor musculare şi Nevoi  în sarcină ca urmare a:
conjunctive din componenţa acestora. – transferului de aminoacizi la făt;
În ceea ce priveşte ovarele, dacă în primul trimestru de sarcină – dezvoltarea uterului şi anexelor fetale;
se produce o mărire prin formarea corpului galben de sarcină, în – mamogenezei.
trimestrul 2 ele revin la dimensiunile anterioare. Proteinele totale  cu 1g/zi
Vulva, vaginul şi colul capătă o coloraţie specifică, ca urmare a Valori 6,5-7 g/l
accentuării vascularizaţiei în micul bazin. Prin hipertrofia celulelor Serumalbuminele plasmatice    presiunea coloid-osmotică
musculare, vaginul va creşte în dimensiuni; concomitent, ţesutul Globulinele  dar mai puţin ca serumalbuminele
conjunctiv devine mai lax. Aceste modificări servesc pregătirii IgA, IgG 
naşterii pentru facilitarea trecerii mobilului fetal. Proteine specifice sarcinii
Sânii cresc în volum, apare o senzaţie de tensiune, au loc modificări Retenţia azotată  paralel cu vârsta sarcinii, ca urmare a:
de pigmentaţie, iar în final se evidenţiază producerea de colostru. – efectului anabolizant al estrogenilor + progesteronului;
– reducerii excreţiei urinare azotate;
3.11. De reţinut pentru medicul de familie – retenţiei proteice totale de 900 g.
150 g pentru:
– uter;
– glanda mamară;
– anexe făt.

Aparat digestiv
– esofag: prozis;
– stomac: golire înceată;
– intestin: constipaţie;
– ficat: steatoza hepatică;
– vezica biliară atonă.

Glande endocrine
Tiroida
– anatomic:  uşoară a glandei indusă de TSH;
Metabolismul Na – funcţional:  tiroxinei totale, dar cu fracţiune liberă normală
Balanţa în echilibru (fracţiunea activă).
Gravida normală reacţionează la aport sau restricţia de Na ca Suprarenala
un individ normal. Funcţie crescută 
Edemele nu mai au aceeaşi semnificaţie. – glucocorticoizi 
– mineralocorticoizi 
Metabolismul glucidic Creşterea:
Glucoza – cel mai important constituent folosit de făt – fracţiunii libere neconjugate;
Glucoza trece la făt prin: – cortizolului.
– difuziune simplă;
– difuziune facilitată. Aparat urinar
Sarcina = stres diabetogen Modificări anatomice:
Hiperglicemie postprandială mai îndelungată la gravidă – dilataţie;
à jeun – hipoglicemie relativă
– stază.
glicozuria din sarcină
Modificări funcţionale:
– debit plasmatic renal ;
Metabolismul lipidic
– filtrarea glomerulară 
Cele mai importante modificări cantitative
– reabsorbţia tubulară 
Creştere 600-1.000 mg/100 ml

46
Esen¡ialul în obstetricå
Modificåri generale în sarcinå

Explicaţia: – fibrinoliza 
–  volum  şi debit cardiac; Primele ore de travaliu – pregătire
– modificări hormonale de sarcină– HPL; Delivrenţa:
– progesteron; – activitate fibrinolitică 
– cortizol; – eliberarea de tromboplastină de la nivelul placentei.
– prolactină.
Consecinţe: filtrare glomerulară  Sânge, elemente figurate
  – volum plasmatic  progresiv;
Clearence creatinina  – volum eritrocitar  progresiv.
Clearence uree  Dar volumul eritrocitar  mai puţin  anemia de sarcină
  Hg  la 10-11 g/l.
Scade concentraţia sangvină: Leucocitele
– uree; –  în trimestrul 1, 2, 3;
– creatinină; –  în travaliu;
– acid uric –  progresiv în lăuzie.
(importanţă practică). ! Atenţie hiperleucocitoza în primele zile de la naştere.
Reabsorbţia tubulară  pentru – glucide – glicozurie: Eritropoeza
– aminoacizi – proteinurie; – , Re 
– proteine – excreţie urinară  – necesar Fe 
– vitamine pentru: – vitamina B12; Fe trece prin:
– vitamina C; – simpla difuziune;
– acid nicotinic. – proces activ.
Doza de Fe necesară:
Aparat cardiovascular – 30-60 mg/zi;
–  volemie; – 120-140 mg/zi.
–  debit cardiac;
–  rezistenţă periferică; Metabolismul Ca în sarcină
– „anemia de sarcină“;
– Ca total seric scad 8,50 mg/100ml;
–  TA;
–  Ca legat de proteine (pentru ca aceste serumalbumine
–  frecvenţă.
).
Transfer Ca pentru făt prin:
Aparat respirator
– mecanism pasiv (diferenţa de concentraţie dintre Ca
Modificări anatomice:
matern- fetal);
– volum curent uşor 
– mecanism activ (vitamina D trece prin placentă).
– volum expirator 
– frecvenţă respiratorie 
Echilibrul acido-bazic
Schimburile alveolo – respiratorii:
În sarcină, pH cvasinormal:
– ventilaţie alveolară 
– travaliu: Hiperventilaţie (element important); hipocapnie (hipoCO2 – arterial – venos);
   
– alcaloza respiratorie; tendinţă la alcaloză respiratorie:
   compensată prin  reabsorbţiei tubulară a bicarbonaţilor
– acidoza fetală. serici  pH = N.
În mod normal, în sarcina, CO2 este mai uşor eliminat 
hipocapnie benefică pentru făt (element important). La naştere:
– acidoza metabolică;
Hemostaza – prin producţie de acid lactic şi piruvic în exces, în contracţii,
Un echilibru foarte fragil ceea ce duce la scăderea bicarbonaţilor  pH 
Sarcina: – prin formarea de corpi cetonici la parturiente cu travaliu
– hipercoagulabilitate  lung, deshidratate.

47
Esen¡ialul în obstetricå
ESENŢIAL PENTRU
MEDICUL DE FAMILIE

Modificările generale ale organismului matern în Metabolismul fetal


cursul sarcinii Anabolism
CE? Pentru creştere are nevoie de:
Modificările organelor în sarcină – glucide (glucoză – este glucozo-dependent);
– lipide – lipogeneză/lipoliză;
– aminoacizi.
CUM?
– glucoza prin difuziune facilitată
– aminoacizii prin mecanism activ
Cracteristic pentru metabolismul fetal:
Fătul depozitează glucoză sub formă de
– glicogen;
– grăsimi.
Unde? – ficat (20-26 de săptămâni), muşchi, cord
Cum? – receptorii pentru insulină se maturizează
precoce
Fătul este avid de glucoză, pe care o ia de la mamă,
indiferent de nivelul şi disponibilitatea acesteia.
Dacă mama are un nivel scăzut de glucoză, ea
În timpul sarcinii, organismul matern suferă o serie
va folosi lipide pentru a asigura fătului un transfer
de modificări care îl fac capabil să asigure creşterea
constant, prin transformarea lipide – glucoză
şi dezvoltarea fătului. Aceste modificări interesează
Dacă nici aşa fătul nu are un aport energetic
principalele aparate şi sisteme, dar şi principalele suficient, el va folosi produşii de oxidare ai lipi-
metabolisme. delor: lactat (în special), cetone, care însă nu par a fi
Modificările organismului matern debutează odată favorabile dezvoltării creierului.
cu apariţia sarcinii şi continuă, progresiv, pe toată. Fătul se adaptează agresiunilor acute, dar nu le
Importanţa cunoaşterii acestor modificări este dată suportă pe cele cronice, care îi spoliază rezervele.
de faptul că uneori trebuie să intervenim pentru a le Pentru monitorizarea gravidei pe perioada celor 9
corecta, iar pe de altă parte trebuie evitată confuzia, luni de gestaţie este foarte utilă fişa gravidei.
din necunoaştere, a ceea ce este normal, cu ceea ce Pentru a calcula rapid vârsta de gestaţie pornind de
reprezintă patologia sarcinii. la data ultimei menstruaţii se folosesc calendare rotiţă
(vezi pag. 69).
Modificările metabolice în sarcină
(privire generală) Modificările metabolice
Modificările metabolismului apei, sodiului,
Metabolismul matern potasiului, calciului, fosforului
Prima parte a sarcinii: Creştere ponderală
Anabolism (acumulare): Creşterea ponderală normală în sarcină este de
– Proteine; aproximativ 12 kg +/– 3 kg (cifre obţinute în urma unor
– Lipide; studii sistematice şi diferite de valorile clasice de 8-10
– Creşterea volumului sangvin. kg). Ritmul creşterii este mai mare după săptămâna a
A doua parte a sarcinii: 20-a de sarcină (între săptămâna a 20-a şi termen), când
Catabolism (consum): greutatea creşte cu 8-9 kg. Uneori, se admit ca normale
– Consumă ce a acumulat: şi creşteri de până la 15 kg, dacă ritmul creşterii este
• Fătul care se dezvoltă rapid; uniform, iar valorile tensiunii arteriale şi proteinuriei
• Organele materne suprasolicitate. sunt normale.
48
Esen¡ialul în obstetricå
Balanţa sodică este pozitivă în sarcină; stocul de
Na este crescut cu 500-700 mEq; gravida normală
reţine numai sodiul conţinut în produsul de concepţie
şi cel aflat în spaţiul extracelular, crescut în volum în
timpul sarcinii.
Concentraţia plasmatică a Na scade (de la 138
mEq/l la 136 mEq/l – de reţinut pentru practician).
Explicaţia este dată de hemodiluţia care se produce
prin creşterea volumului plasmatic.

Metabolismul potasiului (K)


Ca şi Na, prezintă un bilanţ pozitiv, existând retenţie
de K în sarcină. Explicaţia: necesarul de K pentru făt,
placentă, lichid amniotic, dar şi pentru dezvoltarea
uterului şi a sânilor, creşterea volumului sangvin şi a
lichidului interstiţial.
Modificările organismului matern în sarcină

Metabolismul calciului (Ca)


Creşterea în greutate La fel ca şi Na, K prezintă un bilanţ pozitiv.
Creşterea în greutate se face pe seama conţinutului Se retenţionează ~ 30-32 g de calciu, dintre care
uterin (făt, placentă, lichid amniotic), uterului şi cel mai mult se depune, evident, pe sheletul fătului
glandelor mamare, precum şi creşterii masei sangvine (90%), dar şi în placentă. Calcemia plasmatică scade
şi retenţiei apei extravasculare în legătură cu gradul prin următoarele mecanisme: necesar crescut (vezi
edemelor – factori care contribuie cu circa 8 kg, dar şi mai sus), scăderea proteinelor care se leagă de Ca
a stocajului diferitelor rezerve, în special grăsimile – (albumine), sau o dietă necorespunzătoare.
care aduc un surplus de circa 4 kg. Practic, este imperios necesar un aport exogen
Apa este retenţionată în sarcină din cauza modi- suficient de calciu; altfel se cunoaşte că acesta este
ficărilor de hidratare a substanţei fundamentale a „scos“ din rezervele gravidei (oase; mai ales dinţi).
ţesutului conjunctiv, hidratare datorată steroizilor
secretaţi în unitatea fetoplacentară. Retenţia se face deci Metabolismul fosforului (Ph)
în principal pe seama compartimentului extracelular. Scheletul fetal, dar şi organismul matern, au necesar
Intervin, de asemenea, şi scăderea presiunii oncotice crescut de fosfor.
prin hemodiluţie şi scăderea albuminelor.
Modificările fosfo-calcice în sarcină sunt sub regia
Se consideră patologică o creştere ponderală mai
estrogenilor şi secreţia de parathormon (care este
mare de 750 g pe săptămână şi mai mică de 6 kg la
crescută), în final asigurându-se un transfer crescut spre
termen.
făt şi o scădere a concentraţiei plasmatice.
Metabolismul sodiului (Na)
În timpul sarcinii există factori care cresc sensibil Edemele
excreţia renală de sodiu; aceşti factori sunt reprezentaţi Nu le mai este acordată aceeaşi importanţă practică,
de: dacă nu sunt însoţite de HTA şi/sau proteinurie (vezi
– creşterea fluxului plasmatic renal; şi mai sus).
– creşterea filtrării glomerulare; Prevenirea lor cu regim desodat este iluzorie, la
– factori hormonali, precum progesteronul, ADH, fel ca şi tratamentul diuretic. Diureticele sunt chiar
vasopresina, kininele. periculoase, deoarece în multe cazuri hipovolemia
Pentru a menţine balanţa de Na şi a evita depleţia este prezentă.
sodică, intervine o creştere sensibilă a reabsorbţiei
tubulare de Na. Factorii care favorizează reabsorbţia Metabolismul glucidelor
sodată sunt: Dezvoltarea produsului de concepţie solicită
– sistemul renină – angiotensină – aldosteron; substanţe energetice de la mamă. Dintre acestea,
– mineralocorticoizii (corticosteron şi derivaţii glucoza este cel mai important constituent folosit de
lui); făt. Ca atare, se impune asigurarea gravidei cu un aport
– factori hormonali estrogenici. suficient de glucoză.

49
Esen¡ialul în obstetricå
iar prin activitatea anabolică activează sinteza proteică,
glicogenică şi lipidică.
În sarcina avansată există totodată o tendinţă la
hiperglicemie postprandială; de asemenea, glicemia
rămâne crescută un timp mai îndelungat decât în
afara sarcinii. Aceasta se explică prin existenţa
unei modificări a sensibilităţii la insulină, în sensul
diminuării acesteia. Hiperglicemia postprandială duce
la o creştere a transferului glucozei către făt, factor
favorabil creşterii şi dezvoltării acestuia.
Sarcina poate fi socotită ca un stres diabetogen; Ea
poate duce la un diabet gestaţional sau decompensa un
diabet preexistent.
În sarcină apare frecvent glicozuria.
Explicaţia apariţiei gicozuriei în sarcină este dată
de creşterea filtartului glomerular şi scăderea pragului
de eliminare tubulară a glucozei.

Metabolismul lipidelor
Hiperlipidemia este una dintre modificările cele
Modificările metabolismului glucidic în sarcină mai importante ale parametrilor biochimici în sarcină.
Concentraţia lipidelor totale în sarcină creşte de la
600 mg, la 1.000 mg apoi la 100 ml, la sfârşitul sarcinii.
Glucoza trece la făt prin 2 mecanisme cunoscute: Această creştere începe la sfârşitul primului trimestru
– difuziunea simplă, în funcţie de gradientul de
sau la începutul celui de al doilea şi este diferită în
concentraţie;
funcţie de fiecare componentă lipidică.
– difuziunea aşa-zis facilitată.
Grăsimile sunt stocate în organism.
Glicemia fetală reprezintă cu 10-20% mai puţin
Înaintea săptămânii a 30-a de sarcină sunt stocate
decât glicemia maternă.
circa 3,5 kg de grăsimi.
În primele luni, sarcina se caracterizează prin:
În prima parte a sarcinii, acest stocaj important
a) tendinţa la hipoglicemie hiperinsulinică;
de grăsimi de rezervă este concomitent cu o utilizare
b) hipoaminoacidemia (hipoalaninemia);
normală a glucozei. În trimestrul al III-lea de sarcină,
c) accelerarea lipolizei, cu o predispoziţie la cetoză.
mai ales, apar modificări metabolice importante. Pentru
Glicemia à jeun scade în medie, din săptămâna a
a asigura fătului un flux energetic constant, organismul
10-a de sarcină, cu 10 mg la 100 ml.
matern deviază metabolismul, pentru nevoile mamei,
În sarcina avansată, nevoile nutritve ale fătului
spre folosirea grăsi milor, oxidând lipidele. HLP
cresc, deci nevoia de material energetic (glucoză)
determină mobilizarea crescută de acizi graşi.
creşte şi ea.
Stocajul de lipide în primele luni de sarcină ar fi
Totodată, în sarcina avansată se secretă hormoni
datorat progesteronului.
hiperglicemianţi – antagonişti ai insulinei; Principalul
Fătul depune lipide în ultima parte a sarcinii (invers
hormon antagonist al insulinei este HLP, hormon
ca la mamă). El utilizează acizii graşi transferaţi
asemănător celui de creştere.
transplacentar de la aceasta.
Placenta are, de asemenea, un efect de degradare a
insulinei, printr-o acţiune de potenţare a insulinazei.
Metabolismul proteinelor
În sarcină se secretă, de asemenea hormoni potenţial
Nevoile de proteine cresc în sarcină ca urmare a:
diabetogeni (în exces) şi anume, cortizolul, estrogenii
– transferului de aminoacizi la făt;
şi progesteronul.
Rezumând, se poate spune că în sarcină se reali- – dezvoltării uterului şi anexelor fetale;
zează un nou echilibru metabolic, cerut de dez- – mamogenezei.
voltarea fătului şi de modificările generale prin Proteinele plasmatice au fost mult studiate în timpul
apariţia unor factori diabetogeni, modificări care duc sarcinii.
la mărirea progresivă a secreţiei de insulină, printr-un Proteinele totale scad faţă de nivelul din afara
hiperinsulinism reactiv. Hiperinsulinismul gestaţional sarcinii. Această scădere este pusă mai ales pe seama
este necesar organismului, pentru că prin efectul său scăderii albuminelor cu 1 g la litru. Valorile medii din
hipoglicemiant stimulează apetitul şi aportul alimentar, sarcină sunt de 6,5-7 g la litru.

50
Esen¡ialul în obstetricå
Serumalbuminele scad în timpul sarcinii. Ca atare, trebuie să interpretăm cu prudenţă
Globulinele: leucocitoza apărută în primele zile după naştere.
– alfa, beta şi gamaglobulinele cresc; Nevoile de fier în cursul sarcinii sunt crescute.
– imunoglobulinele IgG şi IgA (inconstant) scad Transferul fetal de fier se face prin simpla difuziune,
în timpul sarcinii. dar mai ales printr-un proces activ (în ultimele luni).
IgG trec transplacentar şi conferă imunitate fătului. Doza de fier care trebuie administrată este între
Proteinele specifice de sarcină: 30 şi 60 mg/zi sau 120-140 mg/zi în cazurile cu un
1) Proteinele specifice, de origine trofoblastică: deficit mare.
– PSBG (pregnancy specific beta-l glicoprotein); Se folosesc produse care pot fi absorbite, cum
este utilizată în diagnosticul precoce de sarcină. sunt fumaratul, lactatul şi mai ales succinatul feros.
– Hormonii corionici: hCG – gonadotrofinele Există şi capsule care conţin o doză pentru 24 de ore.
coriale, HLP – hormonul lactogen placentar. Administrarea de fier trebuie făcută la gravide cu un
2) Proteinele specifice de origine maternă: hematocrit mai mic de 25-30% sau o hemoglobină de
– EPP (early pregnancy protein); 9-10 g, la care trebuie făcută şi morfologia globulară,
– PZP (pregnancy zone protein), care pare a fi pentru a depista hematiile microcitare hipocrome.
sintetizată de monocitele materne.
3) Proteine specifice de origine fetală: Hemostaza
– Alfa-feto-proteina – AFP –, sintetizată de ficatul În timpul sarcinii, asistăm la o creştere a factorilor
fetal. Este dozată pentru a decela malformaţiile care produc coagularea: fibrinogenul, factorii VII,
fetale neurale; VIII, IX şi X şi o diminuare a activităţii fibrinolitice;
– Antigenul carcinoembrionar. Se produce astfel o „hipercoagulabilitate“, care nu este
însă patologică, în condiţii normale. Aceste modificări
Retenţia azotată se produc ca un mecanism adaptativ în vederea naşterii,
Retenţia azotată creşte din primele luni de sar- delivrenţei şi perioadei iniţiale de postpartum.
cină. Mecanismul acestei retenţii este reprezentat În primele ore de travaliu, fibrinogenul şi factorul
în principal de efectul anabolizant al estrogenilor şi VII cresc, pentru a scădea în delivrenţă. Plasminogenul
progesteronului şi de cel al reducerii excreţiei azotate scade şi el. Activitatea fibrinolitică, redusă în travaliu,
urinare. revine rapid la normal.
Rata zilnică de retenţie azotată creşte de la 1 g la
Activarea sistemului de coagulare (mecanism
2, g/zi, în primul rând pentru făt şi apoi pentru anexe
indispensabil delivrenţei şi hemostazei imediate în
(placentă, lichid amniotic).
postpartum), se face datorită eliberării de trombo-
plastină, de la nivelul placentei. Consumul de
Sistemul circulator
fibrinogen şi de trombocite la nivelul plăgii placentare
Sângele
în postpartumul imediat, în condiţiile normale, nu are
Volumul sangvin total este format din volumul
repercusiuni asupra concentraţiei sangvine.
plasmatic şi volumul eritrocitar. În mod normal,
volumul plasmatic se situează în jurul a 2.600 ml; în
Adaptarea cardiovasculară la gravide
sarcină creşte cu 40%. Volumul eritrocitar, situat în
Circulaţia suferă modificări profunde în sarcină;
mod normal în jurul a 400 ml, creşte cu circa 15%, iar
doar un aparat cardiovascular indemn poate face faţă
volumul sangvin total este de circa 4.000 ml.
în mod corespunzător nevoilor impuse de sarcină, în
Volumul eritrocitar creşte mai puţin decât volumul
timp ce un cord cu o rezervă funcţională redusă se poate
plasmatic; numărul de hematii scade la 3.700.000/ml
în săptămâna a 30-a de sarcină. Diminuarea (relativă) decompensa în timpul sarcinii şi naşterii.
a numărului de hematii debutează de la începutul
sarcinii. Cordul
Concentraţia de hemoglobină scade de la valori de Factorii care determină modificările cardio-
14 g la 10-11g/l. vasculare în sarcină sunt:
Hematocritul urmează exact variaţiile hemo- – creşterea necesarului de oxigen prin prezenţa
globinemiei. sarcinii;
Leucocitele cresc în timpul sarcinii până la valori – prezenţa circulaţiei placentare (creează condiţii
de 9.400/ml în trimestrul al II-lea şi 10.300/ml în similare cu o fistulă arterio-venoasă);
trimestrul al III-lea. În timpul travaliului, leucocitoza – compresiunea vaselor mari abdominale de către
se accentuează şi scade progresiv în lăuzie. uterul gravid;

51
Esen¡ialul în obstetricå
– retenţia hidrosalină ca urmare a hormonilor Valorile debitului cardiac
estrogeni şi corticosuprarenalieni. Variaţiile debitului cardiac se petrec în limite largi,
existând variaţii între 4,1 şi 7,10 l/min sau chiar 9 l/min
Sistemul circulator trebuie să acopere şi circulaţia în postpartum imediat, cu valori medii de 6,3 l/min.
maternă, crescută în sarcină, ca şi cea uterină. Creşterea volumului plasmatic este superioară
Pentru a asigura necesarul, volumul sangvin creşte. creşterii masei sangvine şi astfel, prin hemodiluţie, se
Pentru a propulsa acest volum sangvin sporit explică aşa-zisa „anemie de sarcină”, mai accentuată
(36 l/min), creşte debitul cardiac şi scade rezistenţa spre finele sarcinii şi manifestată printr-o scădere a
periferică (şi prin hemodiluţie de sarcină). hemoglobinei şi hematocritului.
Creşterea vitezei de circulaţie şi creşterea masei
sangvine sunt mecanisme compensatoare. Aparatul respirator
Tractul respirator este de multe ori sediul unei
Fiziologia adaptării cardiovasculare a organis- congestii a întregii mucoase, în acelaşi timp există
mului gravid şi o secreţie accentuată din cauza progesteronului,
Factorii care determină modificările cardio- uneori fiind afectat şi laringele. Aceste modificări pot
vasculare din graviditate sunt următorii: explica schimbarea de tonalitate a vocii şi dificultatea
– unitatea feto-placentară care, în dezvoltarea ei de respiraţie nazală. (vezi completarea)
este responsabilă de creşterea nevoilor de oxigen Diafragmul este ascensionat, iar baza toracelui
(deci modificarea debitului sangvin) este evazată. Respiraţia este de tip costal inferior.
– modificările materne, care antrenează o creştere Opacitatea pulmonară este accentuată în raport cu
a debitului cardiac;
creşterea volumului sangvin pulmonar.
– „implantarea” circulaţiei placentare, reţea
Femeia gravidă prezintă o hiperventilaţie ca urmare
arterio-venoasă care creează condiţii circulatorii
a acţiunii centrale a progesteronului.
identice cu cele întâlnite în fistulele arterio-
venoase; Volumele şi capacităţile pulmonare
– compresiunea vaselor mari abdominale de către Volumul curent creşte.
uterul gravid; Volumele expiratorii scad în timpul sarcinii.
– modificările metabolice şi neuroendocrine la Frecvenţa respiratorie
care participă hormonii estrogeni şi cortico-
Creşte uşor, de la 16-18 respiraţii/min.
suprarenalieni, care determină retenţie hidro-
Schimburile alveolocapilare
salină; volemia creşte cu 40-50% faţă de valorile
Ventilaţia alveolară creşte progresiv tot timpul
dinaintea sarcinii.
sarcinii.
Pentru a asigura propulsia acestui volum sangvin
În timpul travaliului, frecvenţa respiratorie,
sporit, organismul gravidei apelează la un efort cardiac
suplimentar realizat prin creşterea debitului cardiac ventilaţia alveolară şi volumul curent cresc. Schim-
asociat cu o scădere a rezistenţei periferice (produsă burile respiratorii sunt mai rapide, dar hiperventilaţia
prin hemodiluţie, prin retenţie sodică şi hidrică indusă poate produce o alcaloză respiratorie maternă marcată,
hormonal). răspunzătoare, la rândul ei, de agravarea unei acidoze
Mărirea vitezei de circulaţie este un alt meca- fetale preexistente şi de suferinţă fetală.
nism compensator care încearcă să asigure un debit Progesteronul acţionează la nivelul centrilor res-
adecvat; creşterea masei sangvine trebuie considerată, piratori, producând polipnee şi hipocapnie maternă.
de asemenea, ca fiind un mecanism care acţionează în Modificările menţionate fac ca gravida să aibă
acelaşi sens. secreţii nazale abundente, să răcească mai uşor şi mai
frecvent în timpul sarcinii, sinuzitele să se accentueze
Debitul cardiac şi să apară frecvent epistaxisul uneori grav.
În decubit dorsal, debitul nu mai creşte cu
aceleaşi valori; diminuarea debitului este artificială Aparatul urinar
şi este cauzată de reducerea întoarcerii venoase prin În sarcină apar importante modificări morfo-
compresiunea dată de uterul gravid; poate apărea funcţionale ale aparatului urinar.
hipotensiune de decubit cu scăderea bruscă a presiunii Modificările anatomice
arteriale. Cele mai importante sunt la nivelul cavităţilor pielo-
Curba modificărilor debitului cardiac arată o caliceale şi al ureterelor. Ureterele sunt dilatate, cu
creştere progresivă din săptămâna 9-10, înregistrează mişcările peristaltice diminuate. Aceste modificări apar
un maximum în a 24-a săptămână de sarcină. din săptămâna a 10-a de sarcină şi sunt mai frecvente în

52
Esen¡ialul în obstetricå
ultimul trimestru, când apar la circa 90% dintre gravide. C. Modificarea metabolismului iodului prin me-
Această dilataţie este produsă de compresiunea dată canisme proprii sarcinii
de uterul gravid hipertrofiat şi de compresiunea dată D. Producţia placentară de hCT şi TRH
de plexul venos periureteral. Dilataţia duce la stază,
răspunzătoare de frecvenţa mai mare a infecţiilor Metabolismul iodului
urinare şi a bacteriuriei asimptomatice din sarcină. Acumularea de iod radioactiv în sarcină este
crescută prin următoarele mecanisme:
Modificări funcţionale Pe o parte, hCG produce stimularea tiroidiană,
Debitul plasmatic renal (DPR) creşte în timpul iar pe de altă parte are loc creşterea filtrării glo-
sarcinii de la 200 la 250 ml/min, adică cu 20-40%. merulare, creşterea clearance-ului renal de iod, scă-
Filtrarea glomerulară renală (FGR) creşte şi ea, de la derea concentraţiei serice de iod anorganic, creşterea
valori de 20 la 70 ml/min, deci cu 15-70%. compensatorie a clearance-ului tiroidian de iod.
Explicaţia creşterii acestor parametri renali o În ţările dezvoltate, la femeile cu rezervă de iod
reprezintă creşterea debitului şi volumului sangvin, nu se produc modificări, în timp ce în arii geografice
modificările hormonale (aldosteronul, prolactina, cor- cu risc, deficitul de iod din sarcină este o problemă de
tizolul, HLP, dar mai ales progesteronul în cantitate sănătate publică deoarece duce la hipotiroidie şi guşă.
mare în sarcină şi modificările în plus ale volumelor Conform directivelor OMS, nevoile de iod din sarcină
lichidiene extracelulare şi în relaţie inversă cu sunt de 200 μg/zi, faţă de 100 μg/zi în afara sarcinii.
presiunea oncotică (care este scăzută). Un element important care trebuie reţinut este faptul
Creşterea filtrării glomerulare renale duce la creşterea că iodul traversează placenta prin difuziune. În acelaşi
clearance-ului creatininei şi ureei, ceea ce duce la o timp însă se va avea în vedere că glanda tiroidă fetală
scădere a concentraţiei serice a acestor produşi. este vulnerabilă la deficitul de iod, capacitatea sa de
Aparatul digestiv autoreglare a absorbţiei de iod fiind slabă, iar depozitele
Esofagul tiroidiene de iod la făt şi nou-născut scad proporţional
Gravida prezintă pirozis după trimestrul II, pirozis cu gradul deficitului matern de iod.
care se agravează în trimestrul III. Golirea stomacului
Placenta
este mai înceată şi asistăm de multe ori chiar la un
Placenta reprezintă o barieră incompletă a fătului.
reflux gastroesofagian favorizat de hipotonia cardiei.
Astfel, de bariera placentară trec medicamentele
Stomacul
cu efecte tiroidiene, tionamidele, imunoglobulinele
Motilitatea şi tonusul gastric sunt diminuate.
stimulatoare tiroidiene.
Timpul de golire a stomacului este crescut. Acest lucru
are importanţă pentru gravidele care trebuie operate cu Modificările tegumentare în sarcină
anestezie generală. Pielea este mai destinsă şi mai lucioasă, din cauza
Intestinul subţire şi gros hipervascularizaţiei de sarcină.
Motilitatea este redusă în timpul sarcinii. Aceasta Pigmentaţia este crescută: apare cloasma, se pig-
explică constipaţia, agravată şi de reabsorbţia mentează (sau se hiperpigmentează) areolele mamare,
crescută de apă şi Na, cât şi de acţiunea relaxantă a se pigmentează linia albă şi ombilicul, precum şi
progesteronului asupra muşchilor netezi. cicatricile preexistente.
Ficatul şi căile biliare Mecanismul acestor modificări este reprezentat de
Vezica biliară apare atonă, globuloasă, se evacuează hormonul melanostimulant (MSH), crescut în sarcină.
mai greu. De asemenea, în sarcină cresc ACTH şi hormonii
Modificările glandelor endocrine în sarcină glucocorticoizi şi coricosuprarenali.
O altă manifestare de sarcină o reprezintă vergeturile.
Tiroida Acestea apar la blonde, în 90-95% dintre cazuri. Sunt
Modificările funcţiei tiroidiene în sarcină violacee (recente), iar după naştere devin alb-sidefii.
Putem deci spune că femeia gravidă este o eutiro- Epidermul, subţiat în urma ruperii reţelei de colagen
idiană. subiacent, lasă să se vadă dermul, ale cărui papile
Se pune însă întrebarea ce face organismul matern prezintă o bogată reţea sangvină.
în sarcină pentru a realiza aceste modificări. Se pot
Modificările organelor genitale în sarcină
identifica următoarele mecanisme de acţiune:
A. Secreţia de β hCG Astfel, uterul cunoaşte o creştere în greutate de la
B. Creşterea TBG prin mecanisme proprii sarcinii 50 g în starea de negraviditate, la 1.000 g. Creşterea
53
Esen¡ialul în obstetricå
în greutate apare în prima parte a sarcinii ca urmare pasivă, consecinţă a creşterii presiunii amniotice,
a creşterii active a musculaturii uterine. Aşadar, pe precum şi a fătului. Grosimea peretelui uterin va
lângă hipertrofia de până la 10 ori a fibrelor musculare scădea, drept urmare, la 0,5-1 cm. Factorii de stimulare
şi lărgirea de până la 3 ori, se produce şi o hiperplazie sunt în principal estrogenii, progesteronul şi HPL.
a acestora. Grosimea peretelui uterin atinge 2, 5 cm. În paralel cu dezvoltarea miometrului, se produc
În a doua jumătate a sarcinii, creşterea în dimensiuni şi o hipertrofie şi hiperplazie a vaselor, în special a
a uterului se produce preponderent printr-o dilatare arterelor spiralate.

Modificările parametrilor de laborator în cursul sarcinii normale (5,6)

Modificări comparativ cu femeile sănătoase negravide


< 2% – Ø; 2-10% – ↓, ˝↑; 11-30% – ↓↓, ↑↑; 31-100% – ↓↓↓, ↑↑↑; >100% – ↓↓↓↓, ↑↑↑↑

BIBLIOGRAFIE
1. Dominique Cabrol Jean-Claude Ponce Francois Goffinet traite 5. Patrice Poulain. Modifications physiologiques de l’organisme
d’obstetrique, Medicine-Sciences Flammarion, Paris, 2003. maternel et la grossesse, Ianuarie 2012.
2. Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J. et al. Williams Obstetrics. 6. Physiological changes in pregnancy: http://www.patient.co.uk/
23 rd., 2010. doctor/physiological-changes-in-pregnancy .
3. Crișan N. Obstetrică, Ediţia II, Editura Metropol, 1995. 7. Munteanu I. Tratat de Obstetrica, Editura Academiei, 2000.
4. Haywood L. Brown. Merck Manual, Physiology of pregnancy, 19th 8. Lazarus J.H., Premawardhana L.D. Screening for thyroid disease in
edition, 2011. pregnancy; J Clin Pathol. 2005 May; 58(5):449-52.

54
Esen¡ialul în obstetricå
Capitolul 4

Consultaţia prenatală, sfatul genetic


şi diagnosticul de sarcină
Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Obstetrică-ginecologie, Maternitatea „Panait Sârbu“, doctor în ştiinţe medicale,
membru al Academiei de ştiinţe medicale

4.1. Consultaţia prenatală. Depistarea şi urmărirea Depistarea precoce în primul trimestru al sarcinii, examenele
„sarcinii cu risc crescut“ lunare între săptămânile 12-28 de sarcină şi bilunare între 29-40
săptămâni asigură o corectă cunoaştere a evoluţiei sarcinii. Dacă
Consultaţia prenatală. Importanţa şi scopul ei pentru o gravidă cu sarcină considerată în parametri normali sunt
Consultaţia prenatală este momentul principal când gravida necesare 10 consultaţii, în perioada prenatală, pentru o gravidă cu
poate fi încadrată în diferite grupuri de risc. Evaluările statistice risc crescut, acestea sunt mai numeroase, apelând la investigaţii
au arătat că există o relaţie directă între numărul consultaţiilor paraclinice în studiu longitudinal, la colaborarea multidisciplinară,
prenatale şi mortalitatea prenatală. La un număr de consultaţii uneori la spitalizare.
mai mic de 4, rata mortalităţii prenatale este de 3-5 ori mai mare De-a lungul timpului consultaţia prenatală s-a făcut în România
faţă de medie. Aceasta scade direct proporţional cu numărul (vezi şi studiul naţional privind sănă tatea reproducerii 2004-2005).
consultaţiilor. Rezultă deci că o consultaţie bine condusă ca ritm şi Un rol important a avut consultaţia prenatală şi diagnosticul
conţinut diminuează riscul matern şi fetal prin depistarea abaterilor şi urmărirea sarcinii cu risc crescut (Prof. Bogdan Marinescu şi
de la normal şi evitarea sau diminuarea efectelor complicaţiilor colaboratorii – teza de doctorat) (ACOG în 2007 rezumă conţinu-
survenite în cursul evoluţiei sarcinii. (5) tul actual al consultaţiei prenatale.
Asistenţa prenatală a „sarcinii cu risc“ este un capitol dinamic, 1. Consult preconcepţional- noţiune mai nouă pentru România
mereu nou, în concordanţă cu posibilităţile de evaluare în şi carea intrat în practică decât sporadic. Se indică investigarea
permanentă dezvoltare. (3) cuplului înainte de sarcină, depistarea afecţiunilor pune probleme
Conceptul actual presupune evaluarea potenţialului social, de tratament sau de influenţe negative asupra fătului (HTA, lupus,
economic, cultural al cuplului, începând din perioada preconjugală. diabet) (williams ed 23-2010).
Nu trebuie uitate însă datele perioadei infantile, consultaţia 2. Diagnosticul precoce de sarcină.
prenupţială, sfatul genetic, planificarea familială, educaţia 3. Consult şi evaluarea prenatală (vechea consultaţie prenatală).
conjugală a cuplurilor. 4. Urmărirea sarcinii de-a lungul întregului ciclu de sarcină.
Din acest punct de vedere, consultaţia prenatală trebuie să Aprecierea numărului consultaţiei prenatale în România apare
cuprindă cele trei etape profilactice: în studiul sănătăţii reproducerii. Numărul redus de vizite prenatale
– primară, de evitare a îmbolnăvirii; se asociază cu morbiditate şi chiar mortalitate la naştere.
– secundară, de diagnostic şi tratament precoce; Prima consultaţie prenatală (6)
– terţiară, de evitare a complicaţiilor şi agravărilor. Conţinutul primei consultaţii prenatale este esenţial pentru pre-
Deşi sarcina şi naşterea sunt stări fiziologice, ele reprezintă luarea corectă a gravidei şi depistarea potenţialilor factori de risc.
totuşi o „aventură a naturii“ (P. Sîrbu). Din aceste considerente, Anamneza completă evidenţiază aspectele fiziologice şi pa-
consultaţia prenatală trebuie să asigure: tologice, precizează terenul biologic pe care survine sarcina şi
– verificarea funcţională a organismului matern; determină factorii de risc.
– o igienă corectă a sarcinii; Factorii genetici, gemelaritatea, afecţiunile vasculo-renale, dia-
– pregătirea fizică şi psihică în vederea naşterii şi creşterii betul, obezitatea pot avea uneori o predispoziţie familială. Alături
nou-născutului. de aceştia, afecţiunile preexistente sarcinii încadrează gravida în
Simplu la prima vedere, acest lucru presupune cunoştinţe cu categoria sarcinii cu risc crescut în funcţie de factorii antenatali.
privire la fiziologia sarcinii şi urmărirea acesteia, depistarea gra- Statusul socio-economico-cultural (starea civilă, profesia, fu-
videlor cu risc crescut şi urmărirea clinică şi paraclinică a evoluţiei mătoare, consumatoare de alcool, vârsta etc.) oferă elemente
fătului în aceste cazuri. Deci, consultaţia prenatală are un nivel importante în aprecierea evoluţiei sarcinii.
standard, bine codificat pentru gravidele a căror evoluţie este Istoricul aparatului genital poate evidenţia gradul de fertilitate,
normală şi un altul, diferenţiat, pentru gravida cu risc. Acesta presu- intervenţii chirurgicale, multiparitatea, intervenţii obstetricale,
pune un efort suplimentar, cadre şi dotare, consult interdisciplinar eşecuri obstetricale, anomalii de termen (prematuritate, supra-
şi dirijarea în vederea naşterii către o unitate corespunzătoare. purtare), de dezvoltare fetală (dismaturitate, macrozomie), pa-
Colaborarea multidisciplinară, urmărirea atentă, clinică şi tologie de sarcină (HTA indusă de sarcină, DPPNI, preeclampsie,
paraclinică, reuşesc astfel ca în multe cazuri să reducă riscul eclampsie etc) şi/sau anomalii ale naşterii. Evoluţia lăuziei şi a
materno-fetal. nou-născutului nu trebuie omisă.

55
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

Datele anamnestice trebuie interpretate prin prisma unei fătului în uter, malformaţii congenitale. Investigaţiile au rolul de a
posibile recurenţe a unor factori de risc specifici stării de gestaţie evalua statusul imun matern şi de a detecta o infecţie activă:
(preeclampsie-eclampsie, DPPNI, placenta praevia, prezentaţie – Ac IgM, IgG pentru virusul rubeolei;
pelviană). – Ac IgM, IgG pentru citomegalovirus;
Stabilirea vârstei reale a gestaţiei rămâne un deziderat deosebit – Ac IgM, IgG pentru toxoplasmă.
de important în absenţa unor date anamnestice concludente. Serologia hepatitei – AgHBS, Ag HVC
Examenele paraclinice, în special ecografia, sunt deosebit de utile În antecedente familiale de DZ, feţi macrozomi – Hiperglicemie
în aceste situaţii. provocată
Control stomatologic
Examenul clinic general şi obstetrical
a) Examenul general pe aparate şi sisteme va aprecia: Încadrarea gravidelor în categoria celor cu risc crescut trebuie
– tipul consti˝ctuţional; făcută la această primă consultaţie. (3)
– starea de nutriţie şi măsurarea greutăţii; Diversele tipuri de tabele de scor prezintă avantaje certe, dar şi
– starea aparatului cardiovascular şi măsurarea TA; dezavantaje, ca urmare a multitudinilor condiţiilor particulare prezen-
– funcţionalitatea aparatului renal şi pulmonar; tate. Din acest motiv, am preferat scorul Coopland, mai uşor de utilizat.
– eventuale boli endocrine şi/sau de nutriţie. Cerecetarea dinamică a scorului, în funcţie de evoluţia sarcinii,
b) Examenul genital şi obstetrical presupune evaluarea sarcinii oferă elemente în plus.
şi a filierei pelvigenitale, cu depistarea eventualilor factori de risc.
Consultaţiile prenatale ulterioare
Explorări paraclinice şi de laborator (4,6) – obligatorii pentru Consultaţiile prenatale ulterioare au o scadenţă bine stabilită
aprecierea stării biologice şi depistării unor afecţiuni inaparente (lunar în trimestrul 2 şi bilunar în trimestrul 3), fiind însă flexibile
clinic. în funcţie de evoluţia sarcinii.
Acestea sunt: Se urmăresc aprecierea stării generale, curba ponderală, ten-
Hemoleucograma completă: siunea arterială, evoluţia şi adaptarea cardio-circulatorie, vasculo-
– Hemoglobinemia şi hematocritul sub 10 g% Hb şi 30% Ht renală, pulmonară, endocrină etc.
impun investigaţii suplimentare şi tratament (supraveghere Examenul obstetrical urmăreşte dezvoltarea uterului gravid şi a
de medic specialist OG); fătului, comportamentul acestuia, depistând cazurile care necesită
– Anemia gravă (Hb < 8 g/dl) – internare în spital; intervenţii suplimentare.
– Leucocite/trombocite modificate patologic – trimitere Ecografia necesară în prima jumătate a sarcinii oferă date
medic specialist OG + hematolog concludente asupra evoluţiei fătului şi a stării lui in utero şi la
Determinarea grupei sangvine şi a Rh-ului pentru ambii par- consultaţiile ulterioare.
teneri, pentru depistarea incompatibilităţilor sangvine şi eventual În concluzie, aspectele esenţiale ale consultaţiei prenatale la
dozarea anticorpilor în sistemul ABO şi Rh (trimitere medic spe- gravidele cu risc crescut trebuie să cuprindă:
cialist OG). 1. anamneza atentă pentru evidenţierea factorilor de risc;
Glicemia pentru depistarea unui diabet inaparent clinic. 2. examen fizic amănunţit pentru identificarea sau excluderea
Examenul sumar de urină pentru depistarea proteinuriei, factorilor de risc;
glicozuriei, bacteriuriei etc. Se repetă ori de câte ori este necesar. 3. examen obstetrical şi investigaţii paraclinice în dinamică
Serologia: corect interpretate;
– Serologia pentru sifilis (RBW, VDRL; TPHA, RPR) se efectuează 4. evaluarea minuţioasă a stării fătului la fiecare consultaţie;
la începutul sarcinii şi între săptămânile 28-32. Clasic, pasajul 5. ritmicitate flexibilă a consultaţiilor impusă de evoluţia
transplacentar al treponemei este posibil din luna a 5-a. În sarcinii;
cazul în care mama contactează boala în ultimele 2 luni de 6. selecţionarea categoriilor de risc şi îndrumarea gravidelor către
sarcină, gravitatea infecţiei congenitale este deosebită. unităţile specializate şi bine dotate (echipament, cadre).
– Teste pentru depistarea infecţiei HIV-SIDA. Calitatea consultaţiei prenatale este probată de rezultatul final
Examenul bacteriologic, fungic şi parazitologic al secreţiei al stării de gestaţie: calitatea nou-născutului.
vaginale (la luarea în evidenţă şi ori de câte ori este necesar + Explorări paraclinice şi de laborator în trimestrul 2:
tratament de specialitate). – hemoleucograma;
Examenul citologic Babeş-Papanicolau – trimitere medic – glicemia (HGP);
specialist OG în caz de C III – C V. – sumarul de urină/urocultura;
Ecografia pentru confirmarea existenţei sarcinii şi a viabilităţii – titrul Ac în incompatibilităţi în sistem Rh şi ABO;
produsului de concepţie, depistarea sarcinilor multiple, sarcinii – examenul bacteriologic al secreţiei vaginale;
molare, sarcinii ectopice. – ecografia de morfologie fetală;
– triplul test (AFP, HCG, Estriol) în săptămânile 14-20 pentru
Investigaţii suplimentare care se efectuează în funcţie de evaluarea riscului de trizomie 21 (sindromul Down) şi dublu
factorii de risc: test.
Diagnosticul infecţiilor congenitale este foarte important pentru Explorări paraclinice şi de laborator în trimestrul 3:
impactul asupra dezvoltării fătului şi nou-născutului. Se recomandă – hemoleucograma;
în antecedente de: avort spontan, naştere prematură, moartea – serologia sifilisului (RBW; VDRL; TPHA) – săptămânile 29-32;

56
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

– dozarea Ac anti Rh; 2. Semne şi simptome care necesită internarea în spital a gravidei
– glicemia; (orice boală acută care duce la alterarea stării generale a gravidei):
– sumarul de urină/urocultură; a. sângerare vaginală sau pierderi de l.a.;
– examenul bacteriologic, secreţie vaginală, culturi col; b. CUD; tonus uterin crescut;
– ecografia morfologică fetală. c. dureri abdominale, lombo-sacrate severe;
d. astenie fizică, lipotimie;
Rolul medicului de familie în monitorizarea gravidei şi profilaxia e. cefalee, vertij, ameţeli;
prenatală a patologiei fetale f. tulburări de tranzit intestinal (diaree, vărsături);
1. Măsurarea continuă a unor parametri: g. edeme generalizate;
– TA = 140/90 mgHg; h. tulburări de vedere instalate acut;
– greutatea, corelată cu datele antropometrice, să prezinte i. convulsii;
o creştere uniformă până la 10-12,5 Kg; j. dispnee, cianoză;
– înălţimea fundului uterin în funcţie de vârsta de sarcină, în k. febră, frisoane;
săptămâni; l. lipsa MAF (10-12 ore în sarcina > 28 de săptămâni).
– primele mişcări fetale: 3. Semne şi simptome care anunţă naşterea:
 primipare = 18-21 săptămâni; a. pierderea dopului de mucus gelatinos;
 multipare = 17-20 săptămâni. b. pierderea de l.a.;
– BCF – 120 -160 bătăi/min, ritmice, de la 18-20 săptămâni; c. sângerarea vaginală
– Roll Over Test (săptămânile 28-32) pentru depistarea d. CUD la intervale de timp din ce în ce mai scurte.
riscului de apariţie a HTA induse de sarcină.
Diagnosticul de sarcină (4,5)
2. Trimestrul 1
– Profilaxia malformaţiilor congenitale de tub neural (spina Diagnosticul sarcinii în trimestrul 1
bifida, anencefalie etc.), recomandată preconceptual şi la Diagnosticul clinic se bazează pe 3 elemente fundamentale
femeile gravide în primele 14 săptămâni de amenoree; şi anume:
– Administrarea de acid folic 1-2 cp (5 mg)/zi + vit. E. – amenoreea;
3. Trimestrul 2 – manifestările funcţionale;
– Profilaxia anemiei de sarcină prin administrarea 30-60 mg – modificările organelor genitale;
Fe elemental/zi din săptămâna 16 de amenoree; Amenoreea:
– Administrarea de preparate de Fe se asociază de obicei cu acid – reprezintă principalul semn funcţional al instalării sarcinii;
folic, ca urmare a necesităţilor crescute de folaţi în timpul – aproape întotdeauna reprezintă primul semn de sarcină
sarcinii; la o femeie tânără, normal menstruată, fără altă cauză
– Tratamentul curativ al anemiei (Hb < 11g/dl): 60-100-180 mg Fe decelabilă de amenoree;
elemental/zi + acid folic 5 mg/zi + vit. C (administate până
– uneori pot persista mici sângerări până în luna a 4-a când
la normalizarea valorilor Hb, continuându-se cu schema
se produce coalescenţa caducii reflectată cu cea parietală.
terapeutică).
Această eventualitate pune probleme de diagnostic mai
4. Trimestrul 3
ales în preclimax, perioada în care astfel de manifestări
– Profilaxia anemiei de sarcină;
sunt frecvente.
– Profilaxia rahitismului (vit. D2/D3 + Ca + vit. C – diferite
Manifestările funcţionale sunt:
scheme terapeutice);
– digestive: greţuri, vărsături, modificări ale apetitului,
– Profilaxia tetanosului.
sialoree, constipaţie;
Sarcina cu risc crescut (3) – urinare: polakiurie;
– neuropsihice: emotivate, fatigabilitate, irascibilitate,
1. Semne şi simptome la care gravida trebuie să se adreseze perturbări ale ritmului de somn-veghe;
unui cadru medical (moaşă, medic de familie, medic specialist – creşterea temperaturii bazale (37,1-37,5 grade C);
obstetrică-ginecologie) – orice modificări nefiziologice ale stării – congestia mamară – senzaţie de tensiune în sâni, hiper-
de sănătate apărute pe perioada sarcinii: estezie areolară.
– CUD; Inspecţia: evidenţiază o serie de semne obiective care apar
– secreţii vaginale modificate + prurit, jenă, arsură; în primul trimestru, dar care devin mult mai pregnante în a 2-a
– tulburări de micţiune; jumătate a sarcinii, şi anume:
– edeme extremităţi; – modificările tegumentare: hiperpigmentarea liniei albe,
– tulburări digestive (greaţă, vărsături, diaree); apariţia cloasmei (masca gravidică);
– subfebrilitate, cefalee, paloare, dispnee; – modificări mamare: mărirea sânilor (din S6), apariţia reţelei
– astenie fizică, vertij; vasculare Haller (reţea venoasă subcutanată), apariţia
– prurit cutanat; tuber culilor Montgomery din S8-S10 (hipertrofierea
– creştere ponderală peste 15-20 Kg sau redusă sub 8 Kg pe glandelor sebacee perimamelonare), hiperpigmentarea.
perioada sarcinii; Palparea: relevă fundul uterului care depăşeşte simfiza la
– neconcordanţă între VG – FU – CA. sfârşitul lunii a 3-a şi va putea fi palpat transabdominal.

57
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

Examenul local
1) Examenul cu valvele constată:
– modificarea culorii vulvei, vaginului şi colului uterin care
devin mai violacee;
– leucoree mai abundentă, compactă.
2) Tuşeul vaginal combinat cu palparea abdominală care va fi
efectuat întotdeauna după golirea vezicii urinare relevă:
– orificiul vulvar şi vaginal sunt suple, catifelate, permiţând
cu uşurinţă introducerea degetelor examinatoare;
– colul uterin îşi modifică consistenţa, devine moale, catifelat,
de consistenţa buzelor (în afara sarcinii, consistenţa este
fermă, ca a nasului); 5 zile după naştere. După apariţia în sânge, nivelele plasmatice vor
– uterul are dimensiuni crescute, devine globulos, moale, creşte cu 66% la fiecare 48 h şi se vor dubla la fiecare 3 zile, atingând
păstos, pentru ca mai târziu să capete o consistenţă elastică un maximum între săptămânile 8-12 (S10) de aproximativ 150.000
(prin apariţia cavităţii amniotice). UI/1, apoi scad rapid între 14-18 săptămâni şi se menţin în jur de
La tuşeul vaginal se descriu următoarele semne clasice de 5.000 UI/1 până la sfârşitul gestaţiei. Identificarea hCG în urină se
sarcină: face prin reacţia Friedman-Brouha şi Galli-Mainini.
1. semnul Noble: relevă uterul globulos care poate fi cu Unele dintre dozările imunologice sunt grevate de o rată
uşurinţă palpat prin fundurile de sac vaginale laterale; de rezultate fals pozitive, ca urmare a reacţiilor încrucişate ale
2. semnul Hegar (semnul balamalei): înmuierea istmului hCG cu gonadotrofinele hipofizare (ca urmare a unui lanţ identic
uterin permite din S6 flectarea între cele două mâini exami- alfa). Tehnicile moderne care identifică lanţul beta al hCG (care
natoare a corpului pe colul uterin; reprezintă specificitate de hormon) au o precocitate şi sensibilitate
3. semnul Bonnaire: identifică consistenţa păstoasă a uterului diagnostică remarcabilă.
gravid cu cea asemănătoare cu a unui „bulgăre de unt“;
4. semnul Piscacek (semnul smochinei): remarcă o consistenţă Teste care determină prezenţa hCG
mai scăzută a uterului la locul de implantare a oului, mai Testele de hemaglutinoinhibare şi latex aglutinoinhibare permit
ales dacă este localizat la nivelul unui corn; detectarea hCG în cantităţi mai mari de 500-700-1.000 UI/1h, la
5. semnul Budin: evidenţiază înmuierea uterului gravid pe linia 25-28 zile de la fecundaţie.
mediană. Este bine evidenţiată chiar şi la sarcinile mici; În reacţia de hemaglutinoinhibare, antiserul obţinut prin imu-
6. semnul Van Fernworld: relevă mărirea fundului uterin în nizarea unor animale de lucru faţă de hCG, este pus în contact cu
zona implantării oului; hematii de oaie pe care a fost fixată gonodotrofina corionică. Se
7. semnul McDonald: evidenţiază flectarea uşoară a corpului desfăşoară reacţia antigen-anticorp, în urma căreia hematiile se
pe col, începând cu S 7-8; vor aglutina, rămânând în suspensie în eprubetă. Dacă în prealabil
8. contractilitatea uterină: examenul bimanual atent eviden- antiserul este pus în contact cu urina de femeie gravidă (care
ţiază creşterea tonusului uterin corespunzătoare contrac- conţine hCG), anticorpii se combină cu hCG din urină. Hematiile de
ţiilor uterului gravid. oaie, adaugate într-un al 2-lea timp, în lipsa anticorpilor anti-hCG,
Majoritatea acestor semne clasice sunt căzute în desuetudine nu se mai aglutinează = hemaglutinarea este inhibată. Ele se depun
ca urmare a mijloacelor moderne paraclinice de diagnostic precoce sub forma unui inel pe fundul eprubetei = reacţia imunologică de
a sarcinii (ecografia, testele imunologice). sarcină este pozitivă.
În testul inhibiţiei aglutinării particulelor de latex, pe particulele
Diagnosticul de laborator al sarcinii
de latex a fost fixat în prealabil hCG. Pe lama de lucru se află, lio-
Testele de sarcină se bazează pe detectarea prezenţei hCG în filizate, câte o picătura de latex şi una de antiser. Reacţia necesită
sângele sau în urina femeii gravide. Valorile de peste 8-10 UI/1 sunt adăugarea unei picături de urină pe latexul liofilizat şi o picătură
specifice sarcinii, ele negăsindu-se niciodată în afara ei. de solvent pe antiser. După omogenizare, rezultatul este obţinut
HCG este detectabil în ziua a 7-a de la fecundare şi rămâne la în 3 minute. Avantajele constau în faptul că metoda nu impune
valori crescute pe tot parcursul sarcinii, dispărând total din ser la amenajări speciale de laborator şi nevoia de personal calificat.
Tehnici care permit detecţia hCG:
– teste RIA (radioimunuassay) care evidenţiază nivelele
serice de 1-25 mUI/ml la 7-10 zile de la fecundaţie (chiar
în momentul ovoimplantaţiei). Sarcina este diagnosticată
cu 5-7 zile înaintea datei la care ar fi urmat să se instaleze
menstruaţia dacă fecundaţia ovulului nu ar fi avut loc. Nu
prezintă reacţii încrucişate cu LH. Evidenţierea b-hCG este
importantă în diagnosticul precoce al sarcinii patologice
(sarcina ectopică, iminenţă de avort);
– teste enzimatice de imunoabsorbţie (ELISA) depistează nivele
de hCG de 5-50 mUI/ml, care corespund la aproximativ 15
zile de la fecundaţie. Sunt posibile reacţii încrucişate cu LH;

58
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

– teste RRA (radioreceptorassay) au ca principiu dozarea hCG Ecografia în primul trimestru arată:
prin receptori; este o variantă a dozărilor radioimunologice. – prezenţa sau absenţa sacului ovular;
Receptorii sunt extraşi din membranele celulelor corpului – identificarea embrionului sau fătului;
galben de vacă. Sensibilitatea este mai mare decât a – numărul feţilor;
testelor imunologice de rutină (hCG identifică dacă – prezenţa sau absenţa activităţii fetale;
nivelurile sale urinare sunt mai mari de 200 UI/1). Reacţiile – lungimea cranio-caudală;
încrucişate cu LH sunt posibile, precizia diagnostică este de – evaluarea uterului şi a anexelor fetale (vezi desen).
100% dacă testul este efectuat la data la care ar fi trebuit să În primul trimestru, ecografia cu sonda endovaginală (transvaginală)
se instaleze sângerarea menstruală, în absenţa sarcinii. RIA furnizează informaţii mai precoce şi mai precise decât cea cu sonda
şi RRA reprezintă dezavantajele costului ridicat al aparaturii transabdominală. Sacul ovular poate fi pus în evidenţă cu transductorul
de lucru, ale necesităţii personalului supraspecializat şi de- vaginal în săptămâna a 4-a de amenoree şi cu transductorul abdominal
pendenţei de chituri radioactive;
– testele ELISA şi RIA care folosesc anticorpi monoclonaţi şi
a căror sensibilitate este de 100%. Simfiza
Unii dintre aceşti reactivi imunologici sunt vânduţi şi în farmacii Vezica pubiană
sub numele de „teste de sarcină pentru acasă“, însă sensibilitatea urinară
şi fiabilitatea lor este redusă (se constată până la 50% rezultate fals
pozitive şi 16% rezultate fals negative la o singură determinare).
De aceea, confirmarea rezultatului trebuie făcută totdeauna prin
examene de laborator.
Vagin Transductor vaginal
Cazurile rezultate fals-negative în diagnosticul imunologic al
Uter
sarcinii apar în următoarele situaţii: Făt
– vârsta de sarcină prea mică în raport cu sensibilitatea testului;
– urina prea diluată;
– urina păstrată un timp prea îndelungat la temperatura camerei. din săptămâna a 5-a. Intensitatea ecourilor evidenţiate la nivelul
Cazurile de rezultate fals-pozitive se constată în: sacului ovular este net superioară celor generate de endometru.
– avort recent; Dimensiunea cea mai mică a sacului ovular care poate fi surprinsă
– hCG utilizat în tratamentul sterilităţii anovulatorii; ecografic este de 2-3 mm. Diametrul mediu al sacului ovular creşte
– tireotoxicoză; cu aproximativ 1 mm/zi în perioada sarcinii precoce. Această mică
– sinteza paraneoplazică de hCG (tumori maligne: cario- imagine sferică nu certifică însă diagnosticul de sarcină.
carcinoame, cancere de ovar, sân, plămân, rinichi etc.); La 10-20% dintre pacientele cu sarcină extrauterină poate
– interferenţe posibile cu unele medicamente: aldomet, apărea imagine de „pseudosac“: formaţiune ovalară de dimensiuni
aspirină în doze mari, metadonă, fenotazinice, antidepresive mici, care întrerupe linia de vacuitate. „Pseudosacul“ apare ca
triciclice, antiparkinsoniene, anticonvulsivante; urmare a decolării parţiale a endometrului decidualizat şi prezenţei
– proteinurie, hematurie (pentru testele urinare), hiperlipe- unei cantităţi mici de sânge lichid în interiorul cavităţii uterine.
mie sau turbiditatea serului (pentru testele serice); Descoperirea ecografică a unei sarcini intrauterine exclude
– reziduuri de detergenţi pe sticla de laborator. virtual o sarcină ectopică. Excepţia o reprezintă heterotopia sau
sarcina simultan intrauterină şi extrauterină care apare la 1:30.000
dintre sarcinile spontane sau la 1:6.000 în sarcinile rezultate din
reproducere umană asistată.
Ecoul embrionar devine vizibil în interiorul sacului gestional
din săptămâna a 7-a.
Transabdominal, în S6-7, şi transvaginal, în S5-6 pot fi
evidenţiate pulsaţiile tubului cardiac primitiv. Frecvenţa pulsaţiilor
tubului cardiac primitiv este în S 7 de aproximativ 123 b/min;
frecvenţa creşte până în S 9 (177 b/min) şi scade apoi, menţinându-
se în jurul valorii de 147 b/min.
Mişcările active embrionare sunt prezente din S 8.

Figura reprezintă interpretarea testului de sarcină

Diagnosticul ecografic al sarcinii (6,8)

În sarcină, ecografia are o valoare diagnostică deosebită.


Aparatele ecografice moderne sunt înzestrate cu dipozitive care
permit traductorului scăderea la minimum a nivelelor ultrasonice
de expunere care ar putea afecta mama şi fătul.

59
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

Tabelul 1. Vârsta sarcinii în funcţie de diametrul sacului Paraclinic:


gestaţional şi a lungimii cranio-caudale a embrionului Nivelurile de hCG rămân crescute 7-10 zile după oprirea în
VÂRSTA DIAMETRUL SACULUI LUNGIMEA evoluţie a unei sarcini, ele reflectând activitatea trofoblastului şi nu
GESTIONALÅ GESTIONAL (mm) CRANIO-CAUDALÅ vitalitatea embrionară. Semnificativă este descreşterea nivelurile
(SÅPTÅMÂNI) A EMBRIONULUI (mm) de hCG în primele 10 săptămâni, la determinări succesive sau
5 17 – prezenţa unor niveluri sub 15.00 UI/1 în primele 2 luni de sarcină.
6 21 –
7 24 10 Ecografia furnizează elemente foarte importante pentru diag-
8 29 16 nosticul de oprire în evoluţie, în prezent fiind indispensabilă pentru
9 33 23 diagnosticul pozitiv.
10 44 31,5 Este de menţionat faptul că prin ecografia în timp real poate
11 50 41,5
12 56 53
fi evidenţiată direct vitalitatea embrionară, începând din luna a
2-a (pulsaţiile tubului cardiac primitiv şi mişcările embrionare).
Parametrul ecografic CRL (lungimea cranio-caudală) poate fi Semne ecografice de oprire a evoluţiei sarcinii sunt:
măsurat S 8-S 13. În măsurarea CRL, este important a nu se confunda – dimensiunile sacului ovular inferioare VG şi nu cresc la două
examinări succesive efectuate la 5-7 zile;
sacul vitelin cu craniul fetal. O cale rapidă pentru estimarea vârstei
– ecoul embrionar e absent după S 8 (ou clar);
gestionale (în săptămâni) este adăugarea cifrei 6,5 la valoarea CRL
– contur neregulat sau întrerupt al sacului ovular;
în cm.
– lipsa activităţii tubului cardiac primitiv după S 8;
Diagnosticul diferenţial al sarcinii în trimestrul 1 – lipsa MAF după S 10.
Deşi metodele de investigaţie paraclinică permit stabilirea cu Toate aceste anomalii trebuie probate prin examinări
certitudine a diagnosticului de sarcină, uneori, mai ales în sarcinile ecografice repetate la câteva zile interval.
mici, se impune un diagnostic diferenţial. Acesta va fi mai ales un
Diagnosticul sarcinii în trimestrul al 2-lea
diagnostic de simptom şi va include:
Până la apariţia semnelor de certitudine în S 20, diagnosticul
Diagnosticul diferenţial al amenoreei din:
de sarcină se face pe acelaşi elemente ca şi în trimestrul 1.
– prepubertate, lactaţie, climacteriu;
Semnele generale şi locale sunt din ce în ce mai pregnante, în
– tulburări endocrine cu sediul la oricare nivel al axului
timp ce semnele funcţionale (greţurile şi vărsăturile) se diminuează
hipotalamohipofizoovarian;
şi dispar după S 12. La femeile slabe, bombarea abdomenului
– schimbare bruscă de mediu sau zonă geografică;
– şocuri emoţionale (amenoree psihogenă); devine vizibilă din luna a 5-a.
– convalescenţă în boli prelungite; Din luna a 6-a se pot schiţa vergeturile de sarcină (cu sediul
– hematometrie prin malformaţii, sinechie etc. abdominal inferior, ulterior vizibile şi la nivelul coapselor sau
Diagnosticul diferenţial al mărimii de volum a uterului din: sânilor). Acestea se produc prin distensia abdominală, din cauza
– fibrom uterin; alterării fibrelor de colagen ale epidermului. Aceeaşi cauză poate
– cancer de corp; produce deplisarea cicatricii ombilicale şi diastazisul muşchilor
– tumori ovariene; drepţi abdominali (observabile la gravidele cu naşteri numeroase
– hematometrie; în antecedente).
– congestie premenstruală la uterele retroversate; Semnele de certitudine (semnele fetale) ale sarcinii sunt:
– perimetroanexită, inflamaţii ale sferei genitale; 1. Perceperea MAF (mişcărilor active fetale)
– glob vezical (eroare frecventă de diagnostic); – de la S 20 pentru primipare şi S 18 pentru multipare.
– sarcină ectopică neruptă; 2. Palparea de părţi fetale:
– sarcină oprită în evoluţie; – la palparea abdominală sau combinată din luna a 5-a se
– molă hidatiformă. poate decela balotarea fetală, iar ulterior se identifică cei
Diagnosticul diferenţial al semnelor neurovegetative (greţuri, 3 poli fetali (din luna a 4-a).
vărsături, cefalee) cu afecţiuni digestive – apendicită, colecistită, 3. Auscultaţia zgomotelor cardiace:
intoxicaţii. – sunt perceptibile din luna a 5-a, subombilical;
– frecvenţa este de 140-160/min, iar ritmul este embriocardiac,
Diagnosticul sarcinii oprite în evoluţie (avortul reţinut – cele două zgomote fiind de intensităţi şi durată egale (ase-
missed abortion) mănate cu bătăile unui ceasornic);
Clinic: în prima jumătate a sarcinii, examenul clinic furnizează – nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element care trebuie întot-
elemente puţine şi nu întotdeauna sigure asupra evolutivităţii. deauna verificat. Pentru a nu da naştere la erori, auscultaţia
În caz de oprire în evoluţie a sarcinii: se va face concomitent cu palparea pulsului matern la radială.
– dispar semnele funcţionale; Deşi în trimestrul al 2-lea practic nu se mai pune problema
– se detumefiază sânii; unui diagnostic diferenţial al sarcinii, totuşi, din punct de vedere
– poate apărea o secreţie lactată începând cu sfârşitul lunii clinic, există situaţii care pot genera erori de diagnostic precum:
a 4-a; – chisturi mari, ovariene, cu senzaţie de balonare;
– dimensiunile uterului sunt mai mici faţă de cele corespun- – fibroame voluminoase cu degenerenţă edematoasă;
zătoare duratei de amenoree.
– pelviperitonită închistată;

60
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

– ascită;  Un amănunt important îl reprezintă obţinerea unei secţiuni


cât mai rotunde posibil. În acest context, ombilicul fetal
este considerat un plan posibil pentru măsurarea CA.
 Lungimea femurului (LF) este utilă în precizarea vârstei
gestaţionale, calcularea greutăţii fetale, evaluarea ICIU,
screening-ul anomaliilor cromozomiale şi detectarea displa-
ziilor scheletale.

Diagnosticul sarcinii în trimestrul al 3-lea


În trimestrul 3, diagnosticul pozitiv al sarcinii nu mai ridică
probleme, putând fi pus cu certitudine doar pe baza examenului
clinic (inspecţie, palpare, TV, auscultaţie).
În această perioadă, modificările la nivelul sânilor şi tegu-
mentelor sunt din ce în ce mai accentuate. Gravidele au o postură
– sarcină nervoasă (pseudociesis). particulară din cauza uterului gravid; îşi schimbă centrul de
În aceste cazuri, ecografia şi dozările hormonale vor elucida greutate, accentuând compensatoriu lordoza lombară. Mersul şi
diagnosticul. respiraţia sunt mai dificile, apar dureri în articulaţii, retenţia hidrică
mai accentuată se exprimă prin edeme vizibile mai ales la nivelul
membrelor inferioare şi la faţă.
După S 28 diagnosticul de sarcină trebuie să menţioneze toate
elementele diagnosticului obstetrical, şi anume:
 gestaţia;
 paritatea;
 vârsta gestaţională;
 starea fătului (viu sau mort);
 prezentaţia şi poziţia (în travaliu, după ce craniul s-a fixat,
şi varietatea de poziţie);
 starea membranelor;
 eventulalele modificări de bazin;
 patologia maternă asociată cu sarcina;
 patologia proprie sarcinii (HTA indusă de sarcină, amenin-
Elemente ecografice de diagnostic ţarea de naştere prematură, izoimunizarea etc.);
O ecografie transabdominală efectuată în S 18-20 este cel mai  prezenţa uterului cicatricial.
fidel mijloc de stabilire a vârstei gestaţionale şi de vizualizare a
anatomiei fetale. De asemenea, poate fi estimată greutatea fătului. Diagnosticul de vârsta gestaţională (VG)
Indicatorii clasici folosiţi sunt: Vârsta sarcinii se exprimă curent în săptămâni de amenoree (S
 DBP (diametrul biparietal) care reprezintă distanţa maximă A), calculate de la data ultimei menstruaţii. Astfel, sarcina durează
între cele două oase parietale. Se măsoară de la tăblia în medie 40 de săptămâni +/- 2 săptămâni sau 280 de zile (cu un
externă a unui parietal, până la tăblia internă a celuilalt, maximum admis de 300 de zile). Acesta corespunde aproximativ
perpendicular pe ecoul median, într-o secţiune transversală
la 9 luni (30 x 9 = 270).
(permite o bună vizualizare a anatomiei intracraniene).
Elemente de diagnostic ale vârstei gestaţionale care sunt luate
Nivelul corect la care se măsoară DBP (simetric) cuprinde
în mod obişnuit în calcul sunt:
talamusul sau pedunculii cerebrali, cavumul septului
 Data ultimei menstruaţii: reprezintă un element valoros în
pelucid, porţiune din fornix şi artera cerebrală mijlocie.
diagnosticul VG, în cazurile în care momentul întreruperii
 Circumferinţa craniană (CC) utilizată pentru determinarea
menstruaţiilor este precis cunoscut şi nu există tulburări
vârstei sarcinii poate fi obţinută din ecuaţia:
de ciclu menstrual. În acest context, VG se calculează după
CC = (DBP + DOF) x 1,62DOF = diametrul occipitofrontal
formula: VG = DUM + 10 zile + 9 luni;
Circumferinţa craniană este utilizată şi pentru estimarea
 Data coitului fecundant: reprezintă o metodă extrem de
greutăţii fetale, diagnosticarea microcefaliei.
precisă pentru calcularea VG, în cazul când raportul sexual
 Circumferinţa abdominală (CA) care măsoară abdomenul
a fost singular;
fetal este utilă în estimarea dimensiunii fătului bazată pe
 Dimensiunile uterului: precizia diagnostică a acestui para-
dimensiunea ficatului. De asemenea, acest diametru este
metru este bună în primul trimestru şi se reduce pe măsură
util şi în diagnosticul ICIU (insuficienţa creşterii intrauterine)
ce sarcina înaintează. Măsurarea fundului uterin se face
mărimea ficatului fiind afectată de scăderea depozitelor de cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei
glicogen. pubiene, până la o tangentă la fundul uterului.
61
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

Tabelul 2. Vârsta gestaţională raportatată la dimensiunile uterului

Înălţimea fundului uterin pe parcursul sarcinii

Înălţimea fundului uterin (IFU) creşte cu 4 cm în fiecare lună


începând cu luna a 2-a, astfel încât se poate calcula VG după
formula: VG =IFU/4+1.
IFU maxim este la 8 luni şi jumătate (32-34 cm), corespunzând
apendicelui xifoid, pentru ca apoi, spre termen, uterul să coboare
prin formarea segmentului inferior şi acomodării prezentaţiei.
Primele mişcări fetale: Înălţimea fundului uterin la 36-40 de săptămâni
Apar la primipare, la 4 luni şi jumătate, iar la multipare la 4
luni, chiar 3 şi jumătate.
Ecografia permite:  măsurarea LCR (lungimea cranio caudală): este cea mai
 măsurarea sacului gestaţional: în S 6-7, când apare ecoul precisă metodă de apreciere a VG şi se practică între S
embrionar. Se măsoară diametrul maxim al sacului, fixând 7-13. După S 13, parametrul nu mai are valoare, ca urmare
a încurbării embrionului. Lungimea cranio-caudală are o
medie de creştere săptămânală de 10-12 mm;
 măsurarea diametrul biparietal (DBP): se poate măsura
începând cu S 13-14 (craniul fetal apare în S 10-11).
Folosirea acestui indicator oferă o precizie mare în
aprecierea VG până în S 30. Acurateţea diagnosticului de
VG e foarte bună (+/– 1 săptămână) în intervalul 14-20
săptămâni, după această dată valoarea sa se reduce spre
termen, când erorile devin foarte mari (+/– 3 săptămâni);
 circumferinţa craniană: are aproximativ aceeaşi valoare
diagnostică a VG ca şi DBP (bună până în S 20, inexactă în
trimestrul 3);
 lungimea abdominală: are în perioada dintre S 26-32 cea
mai mare acurateţe în estimarea VG;
 lungimea femurului: se poate măsura de la 12 săptămâni
de sarcină. Acurateţea diagnosticului este bună (+/– 1
caliperul pe linia exterioară a inelului hiperecogen. Sacul săptămână până la 24 de săptămâni, spre termen ajungând
gestaţional creşte cu aproximativ 7mm/săptămână. Precizia la +/– 16 zile. Lungimea femurului este considerată un
în determinarea VG este de +/– 1 săptămână; parametru mai fidel decât DBP în ultimul trimestru de
 determinarea activităţii cardiace apare din S 6-7; sarcină.

62
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

Examen obstetrical  examenul vaginal cu valvele poate evidenţia, pe lângă modi-


Inspecţia relevă următoarele modificări: ficările din trimestrul I, şi alte aspecte, precum: malformaţii,
 la nivelul pielii: hiperpigmentaţie şi apariţia cloasmei anomalii, prezenţa sângelui sau a secreţiilor, existenţa unor
gravidice; leziuni sau cicatrici la nivelul colului uterin;
 la nivelul sânilor: creşterea în volum, dezvoltarea reţelei Tactul vaginal va examina:
venoase Haller, tuberculii Montgomery, hiperpigmentarea – colul uterin – situaţia, consistenţa, lungime, starea ori-
alveolei primare şi apariţia alveolelor secundare, vergeturi; ficiilor;
 la nivelul abdomenului: mărirea de volum printr-o – segmentul inferior – dezvoltare, formă, grosime;
formaţiune ovoidală = uter gravid, hiperpigmentarea liniei – prezentaţia şi situaţia ei (mobilă, aplicată, fixată, anga-
mediene, apariţia de vergeturi, circulaţie colaterală; jată);
 la nivelul membrelor inferioare: apariţia varicelor şi a ede- – părţi moi externe.
melor;  Pelvimetria externă va măsura:
 la nivelul organelor genitale: inhibiţie edematoasă şi hiper- – diametrul bispinos (normal 24 cm);
pigmentaţie.
Palparea obstetricală (tehnica Leopold) se efectuează în 5
timpi, şi anume:
 timpul I – palpare superficială pentru acomodarea cu mâi-
nile obstetricianului;
 timpul II: determinarea înălţimii fundului uterin, măsurarea
înălţimii uterului de la marginea superioară a simfiziei la cir-
cumferinţa abdominală în punctul de maximă proeminenţă;
 timpul III: palparea conţinutului segmentului inferior bima-
nual sau monomanual, stabilirea diagnosticul de prezentaţie;
 timpul IV: palparea bimanuală a conţinutului fundului uterin;
 timpul V: palparea flancurilor, stabilirea diagnosticul de poziţie.
 auscultaţia bătăilor cordului fetal se face în prezentaţia
craniană la focarul situat la unirea 1/3 inferioare cu 2/3
superioare a liniei spino-ombilicale, de partea spatelui fetal; Pelvimetrie externă. Diametrul bispinos

– diametrul bicrest normal 28 cm;


– diametrul bitrohanterian normal 32 cm;

b
Pelvimetrie externă
a) Diametrul bicrest b) Diametrul bitrohanterian
Palparea uterului gravid (manevra Leopold)

63
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

– diametrul antero-posterior al lui Baudeloque, normal 20  arcul anterior al strâmtorii superioare descrie un cerc cu
cm; raza de 6,5 cm care permite îndepărtarea cu 1,5-2 cm a
degetelor aplicate pe faţa posterioară a simfizei pelvine;
 explorarea feţei anterioare a sacrului cu concavitatea orien-
tată anterior;
 spinele sciatice nu sunt proeminente:

Articulaţia sacro-iliacă

Os iliac

Sacru

Pelvimetrie externă. Diametrul antero-posterior Articulaţia


femurului Coccis
– rombul lui Michaelis, normal 10/11 cm simetric;
– diametru biischiatic.
Ischion
Simfiza pubiană

 ogiva pubiană este deschisă; dacă promontoriul se atinge la


sfârşitul examinării se măsoară diametrul util prin scaderea
a 1,5 cm din diametrul promonto- subpubian.

Pelvimetrie externă. Diametrul biischiatic

Pelvimetria internă relevă următoarele aspecte:


 promontoriul nu se atinge în mod normal; Măsurarea diametrului util
 liniile nenumite se urmăresc în 2/3 anterioare;

BIBLIOGRAFIE

1. Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J. et al. Williams Obstetrics. 23 6. Suciu N.N. Conduita medico-chirurgicală în sarcina de prim trimestru,
rd., 2010. Editura Universitară Carol Davila, București, 2014.
2. Ministerul Sănătăţii. Studiul sănătăţii reproducerii România 2004. 7. Crișan N. Obstetrica, Ediţia II, Editura Metropol, 1995.
Raportat sintetic în 2005. 8. Callen: Ultrasonography in Obstetrics and gynecology, 5th Edition,
3. Bogdan Marinescu. Consultaţia în sarcina cu risc crescut, Editura 2008.
Enciclopedică, 1999. 9. Protocoale de diagnostic și îngrijiri în asistenţa primară. Ordin MS nr.
4. Peltecu Gh. Sarcina normală și îngrijirea prenatală, cap. 4 – A.M. 2 /09.01.2004.
Panaitescu, Gh. Peltecu, Editura Academiei, București, 2014.
5. Luca Vasile. Diagnostic și conduită în sarcina cu risc crescut, Editura
Medicală, 1989.

64
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

65
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

66
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

67
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

68
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

Rozetă pentru calcularea vârstei sarcinii

69
Esen¡ialul în obstetricå
70
(9)

Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

În conformitate cu „Protocoale de diagnostic şi îngrijiri în asistenţă primară“. Ordin MS nr. 2/09.01.2004 cu permisiunea M.S.
Esen¡ialul în obstetricå
În conformitate cu „Protocoale de diagnostic şi îngrijiri în asistenţă primară“. Ordin MS nr. 2/09.01.2004˝cu permisiunea M.S.

71
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå
72
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

În conformitate cu „Protocoale de diagnostic şi îngrijiri în asistenţă primară“. Ordin MS nr. 2/09.01.2004 cu permisiunea M.S.
Esen¡ialul în obstetricå
În conformitate cu „Protocoale de diagnostic şi îngrijiri în asistenţă primară“. Ordin MS nr. 2/09.01.2004 cu permisiunea M.S.

73
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

4.2. Sfatul genetic – depistarea la un n.n sau copil a unei anomalii cromozomiale,
a unor dismorfii somatice sau malformaţii congenitale;
Dr. Laura Leonte, medic primar OG Maternitatea
– n.n. mort.
„Panait Sârbu“, genetician
Consultaţia şi sfatul genetic în patologia obstetricală III. Etapele consultului genetic:
I. Definiţie, consideraţii generale 1. Consultaţia genetică propriu-zisă parcurge următoarele
Statisticile recente arată că 0,5-0,7% din n.n vii sunt purtători ai etape:
unei anomalii cromozomiale neechilibrate şi 3% ai unei malformaţii – stabilirea istoricului medical şi familial (ancheta medico-
congenitale severe; peste 2.000 de afecţiuni au o componentă biologică familială); se înregistrează avorturile spontane, n.n.
genetică; între 10-18% din cazurile de sterilitate şi infertilitate morţi, malformaţiile congenitale, bolile genetice ce au fost
au o etiologie genetică (Hook EB, 1992); 50% din avorturile diagnosticate la unii membri ai familiei analizate; construirea
spontane din primul trimestru de sarcină sunt determinate de o arborelui genealogic cu explicarea caracterului ereditar sau
aberaţie cromozomială (Fryns et al., 1984; Thoulon 1995). Mai neereditar al afecţiunii şi a modului de transmitere
mult de 5% din indivizii ce au vârsta până în 25 de ani prezintă o – examenul clinic (eventual dacă se impun consultaţii şi în
afecţine genetică cu determinism monogenic, cromozomial sau cadrul altor specialităţi);
multifactorial (I Munteanu, 2000). Toate aceste date justifică extin- – efectuarea investigaţiilor paraclinice specifice în funcţie de
derea consultului genetic în patologia obstetricală. tipul afecţiunii; utilizarea testelor de screening prenatal şi, dacă
Dezvoltarea explozivă a posibilităţilor de diagnostic, inclusiv de se impune a metodelor de diagnostic prenatal (amniocenteza,
diagnostic prenatal, folosirea noilor metode de tratament, inclusiv
biopsia de vilozităţi coriale, puncţia cordonului ombilical,
a terapiei genice şi a tehnologiilor de analiză moleculară a ADN-ului
dozarea α–fetoproteinei în lichidul amniotic);
oferă posibilitatea unui diagnostic precoce şi prevenirea apariţiei
– stabilirea diagnosticului prin folosirea unor teste specifice:
bolilor genetice în familie şi populaţie. Sfatul genetic, ca etapă finală
1. cariotipul clasic sau tehnici de citogenetică moleculară
a consultului genetic poate spulbera temerile partenerilor în legătură
(FISH, QF-PCR, aCGH)
cu sănătatea viitorului copil sau să-i informeze asupra unei posibile
afecţiuni genetice oferind opţiuni pertinente, într-o manieră non- 2. teste de biologie moleculară pentru identificarea mu-
directivă (Ad Hoc Committe on Genetic Councelling, 1975). taţiilor specifice (o prezentare actualizată a metodelor de
diagnostic molecular utilizate în diagnosticul diferitelor
II. Circumstanţele acordării sfatului genetic în obstetrică boli genetice o puteţi găsi pe site-ul Gene Clinics (http://
Preconcepţional, consultul şi sfatul genetic este acordat în www.geneclinics.org)
următoarele situaţii: 3. analize biochimice, histologice etc
– genitorilor unui copil cu o afecţiune genetică, malformaţie 2. Sfatul genetic. reprezintă totalitatea recomandărilor pe care
congenitală sau anomalie cromozomială; medicul genetician le oferă celor care îl consultă în legătură cu
– cuplu cu istoric de sterilitate, avorturi spontane repetate, preîntâmpinarea apariţiei unei afecţiuni genetice la descendenţi.
sarcini oprite în evoluţie, n.n. morţi sau deces precoce după Sfatul genetic trebuie să includă toate aspectele respectivei afecţiuni
naştere; iar explicaţiile sunt date în funcţie de statusul educaţional al cuplului.
– istoric familial de boală genetică sau malformaţie congenitală; – se explică baza genetică a afecţiunii şi se calculează riscul
– între soţi există grade de rudenie sau partenerii aparţin unui recurenţial pentru fiecare membru al familiei; este util să
grup etnic sau rasial în care există o incidenţa crescută a se compare riscul recurenţial al afecţiunii cu cel existent
unei anumite boli genetice; în populaţia generală (ex: risc de avort spontan = 1/6, risc
– unul din parteneri prezintă o afecţiune monogenică sau de malformaţie congenitală = 2-3%). În aprecierea riscul
determinată multifactorial; genetic trebuie să se ţină cont de existenţa în cadrul unor
– partenera are o afecţiune care ar putea perturba dezvol-
boli genetice a unor fenomene ca penetranţă incompletă,
tarea normală a unui viitor produs de concepţie (ex. diabet
expresivităte variabilă, heterogenitate genetică, variaţia
zaharat, fenilcetonurie, hipotiroidism) sau urmează un
vârstei debutului clinic, crossing-over în timpul meiozei,
tratament cu medicamente pentru care s-a demonstrat
potenţialul teratogen (ex. carbamazepină, acid valproic); existenţa mutaţiilor „de novo”.
Prenatal, consultul genetic este accordat în circumstanţele – se subliniază trăsăturile clinice, istoricul natural, compli-
enumerate anterior şi precum şi în următoarele situaţii: caţiile, prognosticul şi tratamentul afecţiunii prin terapie
– gravida a fost expusă unor agenţi cu potenţial teratogen genică, medicamentoasă, eventual posibilitatea chirurgiei
(medicaţie, droguri, radiaţii, infecţii, etc.) în perioada con- fetale (spina bifidă, hernie diafragmatică) sau terapia
cepţiei sau ulterior pe parcursul sarcinii; chirurgicală a malformaţiilor existente postnatal.
– depistarea ecografică a unor anomalii fetale; – se discută opţiunile reproductive în cazul unei viitoare
– valori anormale obţinute la testele de screening genetic sarcini: diagnostic prenatal, inseminare artificială folosind
prenatal („bitest“ sau „triplu test” sau la screening-ul aneu- celule germinale de la donor, procedeu de fertilizare in vitro
ploidiilor prin izolarea celulelor fetale în sângele matern); cu/fără diagnostic de preimplantare, adopţie, contracepţie
– depistarea unor anomalii cromozomiale în cariotipul fetal reversibilă sau nu.
Postnatal, sfatul genetic este solicitat în special în următoarele
situaţii: IV. Sfatul genetic: conduită în funcţie de tipul defectului
– rezultatele testelor de screening neonatal (ex. pentru genetic
depistarea hipotiroidismului congenital, fenilcetonurie, Conduita sfatului genetic este condiţionată de stabilirea unui
galactozemie, siclemie) indică existenţa unei boli genetice; diagnostic corect de afecţiune ereditară şi stabilirea defectului
74
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

genetic: afecţiune monogenică, poligenică/multifactorială sau


defect cromozomial.
A. Afecţiunile monogenice cu transmitere autosomal dominantă,
autosomal recesivă, X-linkată sunt prezente la 0,2-0,4% din n.n. vii.
În cazul eredităţii autosomal dominante (coreea Huntington,
boala Marfan, retinoblastomul, polipoza rectocolonică, rinichiul
polichistic, boala Recklinghausen) pentru exprimarea fenotipică e
suficientă existenţa unei singure mutaţii genice (stare de hetero-
zigot); riscul de a transmite gena la descendenţi este de 50% pentru
fiecare sarcină. Cea mai mare parte din genele dominante au o
exprimare fenotipică variabilă (un genitor minim afectat poate
avea un copil cu o formă gravă a afecţiunii), iar debutul clinic poate
fi la vârsta adultă (polipoza rectocolonică, coreea Huntington).
Unele gene au penetranţă incompletă şi există mutaţii „de novo“
favorizate de vârsta avansată a tatălui. Existenţa unui singur caz
în familie ridică următoarele probleme: non-paternitate, părinte
minim afectat, genă cu penetranţă incompletă sau mutaţii „de novo“. sau 47,XXX). Aceste anomalii cromozomiale produc perturbări
Afecţiunile determinate autosomal recesiv (mucoviscidoza, grave ale organogenezei determinând apariţia malformaţiilor
fenilcetonuria, galactozemia, majoritatea dismetaboliilor ereditare congenitale, a hidropsului fetal, întârzierea dezvoltării intrauterine,
şi a hemoglobinopatiilor, unele sindroame plurimalformative) sunt oprirea sarcinii în evoluţie; incidenţa aneuploidiilor este cu atât mai
determinate de prezenţa mutaţiilor în cele două copii ale genei mare cu cât vârsta gestaţională este mai mică, majoritatea feţilor
(stare homozigotă). Cei doi genitori ai unui copil afectat sunt cu aneuploidie fiind avortaţi spontan (Hook, 1992).
heterozigoţi, clinic normali iar riscul recurenţial pentru fiecare Frecvenţa anomaliilor cromozomiale la nou-născut
sarcină este de 25%. Frecvenţa bolilor recesive creşte în cazul (Medical Molecular Genetics, 1998)
căsătoriilor consangvine şi în izolatele populaţionale. Ca şi în cazul Anomalie cromozomială Frecvenţa (n.n. vii)
altor afecţiuni, în acordarea sfatului genetic uneori trebuie să se Trisomia 21 1/800
ia în considerare existenţa heterogenităţii genetice. Trisomia 18 1/8500
Afecţiunile X-linkate recesive (hemofiliile, daltonismul, distrofia Trisomia 13 1/17000
47,XXY 1/1000
musculară Duchenne şi Becker) sunt prezente preponderent
47,XYY 1/1000
la sexul masculin (hemizigoţi), femeile fiind afectate doar în 47,XXX 1/1000
stare homozigotă; 50% din descendenţii de sex masculin ai unei 45,XO 1/10000
femei purtătoare vor prezenta afecţiunea şi 50% din fetiţe vor
fi purtătoare; afecţiunea nu se transmite din tată în fiu. Când în Pentru fiecare anomalie cromozomială, spectrul anomaliilor
familie există un singur descendent de sex masculin afectat iar fenotipice este caracteristic, fiind descrise corelaţii genotip-fe-
istoricul familial este negativ trebuie să se ia în considerare şi există notip; descrierea trăsăturilor fenotipice alături de înţelegerea me-
mutaţiilor „de novo“. canismului de producere, a factorilor de risc şi determinarea riscului
Pentru majoritatea afecţiunilor genetice cu debut precoce pentru descendenţi constituie etape importante ale sfatului genetic.
(mucoviscidoza, distrofia musculară Duchenne) sau cu debut la De exemplu, în cazul trisomiei 21 (sindromul Down), vârsta
vârsta adultă (distrofia miotonică, boala Huntington), depistarea mamei pare să fie în relaţie directă cu incidenţa sindromului (1/800
mutaţiilor genetice prin teste de biologie moleculară este utilizata n.n. vii), sursa cromozomului 21 fiind paternă doar în 5% din cazuri
pentru un diagnostic de certitudine și stabilirea prognosticului (Medical Molecular Genetics, 1998). Majoritatea feţilor mor in
datorită existenţei în unele boli genetice a heterogenităţii genetice utero şi doar 30% supravieţuiesc pâna la termen.
(alelice și a locusurilor) și a complexităţii relaţiei genotip-fenotip. În ceea ce priveşte anomaliile cromozomiale în avorturile
B. Anomalii cromozomiale – naşterea unui copil cu o anomalie spontane, incidenţa lor este de 50% în cazul celor de trimestru I,
cromozomială numerică sau structurală sau avorturile spontane 5% în avorturile din sarcina avansată sau a n.n. morţi; existenţa unei
care au o etiologie cromozomială sunt consecinţa: anomalii cromozomiale este suspicionată în special dacă fătul este
– unor non-disjuncţii meiotice care au ca rezultat formarea mic pentru vârsta gestaţională şi în plus prezintă malformaţii multiple
de gameţi aneuploizi (cea mai frecventă situaţie): riscul identificabile ecografic sau la naştere. Monosomia X este cea mai
recurenţial este foarte mic (1-2% în trisomia 21). frecventă anomalie cromozomială întâlnită în avorturile spontane
– segregare anormală datorită unui rearanjament cromo- de prim trimestru iar unele trisomii (ale cromozomilor 16 şi 22)
zomial parental; sunt incompatibile cu viaţa postnatală fiind frecvente la produşii de
– mozaicism gonadal; concepţie avortaţi spontan. În cazul avorturilor spontane recurente,
– non-disjuncţii mitotice postzigotice (pe parcursul dezvoltării atunci când alte etiologii au fost excluse se impune determinarea
embrio-fetale). cariotipului genitorilor datorită incidenţei crescute a purtătorilor de
Este unanim acceptat că vârsta maternă peste 35 de ani este translocaţie în rândul acestora (Hook EB, 1992).
asociată cu un risc crescut de a avea un produs de concepţie În cazul cuplurilor cu avorturi spontane repetate la care s-a
cu trisomie 21, 13 18, sau cu trisomie gonosomală (47,XXY demonstrat o etiologie cromozomială a eşecurilor reproductive,
75
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

în sarcinile ulterioare se impune folosirea metodelor de diagnostic – alte anomalii: cheiognatopalatoschizis, polidactilie,
prenatal deoarece riscul recurenţial este mai mare decât cel malformaţii ale membrelor, higroma chistică, artera
calculat în funcţie de vârsta maternă. ombilicală unică etc.

Frevenţa relativă a aberaţiilor cromozomiale în avorturile Caracteristici morfologice depistate ecografic ce se asociază cu un
spontane (Harris, 1985) risc crescut pentru anomalii genetice
Tipul Incidenţa (National Medical Series: Genetics, 1995)
Trisomii 52% Caracteristică ecografică Anomalie cromozomială
45X 20% Placentă groasă Triploidie, hidrops fetal, talasemie
Triploidie 16% Retardul creşterii intrauterine cu Trisomii, triploidii
Tetraploidie 6% debut precoce
Anomalii structurale 4% Semnul «lămâii» Defecte de tub neural
Îngroşarea pliului nucal Monosomie X, trisomie 21
C. Anomalie congenitală cu ereditate multifactorială Despicătura de buză şi palat Trisomi, triploidii
(cheilognatopalatoshizis)
Incidenţa defectelor de tub neural (DTN) este apreciată la
1-2%o n.n. vii (Chih-Ping Chen et al., 2008). Majoritatea DTN Screeningul pentru boli genetice în sarcină
(spina bifida şi anencefalia) sunt determinate multifactorial dar
un procent mic poate fi determinat de afecţiuni monogenice, Testele de screening genetic sunt efectuate de toate gravidele
anomalii cromozomiale sau factori teratogeni (acid valproic) a.î. indiferent de vârstă şi background genetic şi sunt disponibile doar
riscul recurenţial este apreciat în funcţie de etiologie. Doar 5% din pentru două condiţii genetice: defectele de tub neural (DTN) şi
cazuri apar în familiile cu istoric familial pozitiv. Pentru majoritatea trisomiile 21, 13 şi 18. DTN au o incidenţă de 1-2‰ de n.n. vii şi
malformaţiilor congenitale riscul recurenţial este în general între doar 5-10% se nasc în familii cu istoric pozitiv; în cazul sindromului
1-5% dacă cuplul are un copil afectat. Riscul recurenţial este mai Down, deşi riscul pentru trisomie creşte cu vârsta maternă, 75%
mare dacă există mai mult de o rudă afectată, defectul este sever, din feţi sunt născuţi de mame care au mai puţin de 35 de ani ceea
între parentali există o relaţie de consangvinitate. ce justifică utilizarea testelor de screening (Ioan Munteanu, 2000).
Obiectivele screening-ului: a determina dacă fătul prezintă
Diagnosticul genetic prenatal un risc crescut de a avea o afecţiune genetică particulară sau o
malformaţie congenitală. Dacă rezultatele testelor de screening
Diagnosticul prenatal standard presupune utilizarea testelor de sunt anormale se efectuează teste de diagnostic prenatal; ele pot
screening şi a metodelor de diagnostic prenatal care se clasifică fi oferite direct gravidelor dacă se consideră existenţa unui risc
în două categorii: crescut conferit de vârstă, istoric familial sau alţi factori.
– invazive: amniocenteza, biopsia de vilozităţi coriale, cor-
docenteza, fetoscopia, biopsia de ţesuturi fetale, diagnos- Screeningul combinat (seric și ecografic) în trimestrul I
ticul genetic de preimplantare;
– non-invazive: ecografia, izolarea de celule fetale din sîngele Acest screening ia în calcul următorii parametri: vârsta actuală
matern. a viitoarei mame, valorile determinate în sângele matern a 2
Ecografia, tehnică neinvazivă, introdusă în practica curentă proteine – PAPP-A şi Beta hCG liber și câteva elemente ecografice
după 1975 se efectuează pe tot parcursul sarcinii; pentru depis- fetale (grosimea translucentei nucale – NT, osul nazal – NB, unghiul
tarea anomaliilor morfologice fetale se utilizează examinarea maxilofacial, fluxul tricuspidian – TR și prin ductul venos fetal – DV,
ecografică ce se efectuează între săptămânile 11-14 şi respectiv prezenta unor anomalii fetale).
morfologia de trimestru II, între săptămânile 18-23 de sarcină.
Examenul ecografic permite stabilirea vârstei gestaţionale, Markerii serici
diagnosticul sarcinii multiple, localizarea placentei, estimarea PAPP-A (proteina plasmatica asociata sarcinii) este o
creşterii fetale, diagnosticul întârzierii de creştere intrauterine glicoproteină produsă în cantitate mare de către trofoblast și
precum şi depistarea malformaţiilor congenitale. De asemenea, eliberată în circulaţia maternă. Scăderea concentraţiei PAPP-A
ecografia e indispensabilă pentru efectuarea metodelor invazive în cursul sarcinii este asociată cu prezenţa unei anomalii cromo-
de diagnostic prenatal. Un număr tot mai mare de anomalii şi zomiale: trisomie 21, 18, 13, sindrom Turner, triploidii. Valorile
malformaţii congenitale pot fi diagnosticate ecografic cum ar fi: scăzute ale PAPP-A (< 0,4 MoM) se asociază, de asemenea, cu risc
– afecţiuni ale sistemului nervos central: anencefalia, spina crescut pentru: restricţia de creștere intrauterină (IUGR), naștere
bifida, encefalocel, hidrocefalie, microcefalie; prematură, moartea fatului > 24 săptamani, preeclampsie, avort
– defecte de închidere a peretelui abdominal: gastroschizis spontan (MacRae A.R et. al., 2004).
Free beta-HCG – subunitatea beta liberă a HCG – este
şi omfalocel;
considerat a fi un marker mai relevant decat molecula de HCG
– afecţiuni gastro-intestinale: ascită, atrezie duodenală,
intactă în trimestrul I. În sarcinile asociate cu sindrom Down,
hernie diafragmatică;
nivelurile de free beta-HCG sunt > 2 MoM. Valorile sunt, de aseme-
– malformaţii renale: agenezie renală, hidronefroză, rinichi
nea, mult crescute în triploidia de origine paternă. În prezenţa
polichistic;
trisomiei 18 sau 13 precum şi a triploidiei de origine maternă
– afecţiuni cardio-pulmonare: malformaţii cardiace, chisturi
concentraţiile de free beta-HCG sunt considerabil scăzute (A.R.
toracice, prezenţa de colecţii în cavitatea pleurală
MacRae et. al., 2004).
76
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

Screeningul ecografic prin măsurarea translucenţei nucale în neconjugat (E3n) şi α-fetoproteinei (AFPs). Se utilizează mult mai
săptămânile 11-14 de sarcină pentru a determina riscul existenţei rar comparativ cu bitestul datorită sensibilităţii mai reduse și
unui produs de concepţie cu sindrom Down, trisomie 13 şi 18. pentru că se efectuează tardiv în sarcină, de elecţie în săptămânile
Translucenţa nucală (NT) este definită ca grosimea maximă a 15-18 de sarcină (Haddow J.E. et al., 1992)
spatiului subcutanat creat in mod normal în zona cervicală a fătului 1. Dozarea α- fetoproteinei (AFP): glicoproteină similară ca
unde se produce o acumulare tranzitorie de lichid în saptamanile structură cu albumina, secretată iniţial de sacul vitelin şi apoi
11-14 de sarcină. În sarcina normală mărimea translucenţei de ficatul fetal este excretată în urina fetală. Creşterea valorilor
nucale estimată ecografic în plan sagital variază între 0,5 şi 2 AFP, atât în lichidul amniotic cât şi în serul matern se asociază cu
mm. Creşterea translucenţei nucale peste 3 mm este asociată cu următoarele situaţii: subestimarea vârstei gestaţionale, sarcina
aneuploidii cromozomiale: trisomia 21, 13, 18, triploidii, sindrom multiplă, moarte fetală; afecţiuni materne: hepatită acută virală,
Turner (45X); dacă fătul este cromozomial normal există un risc lupus; anomalii placentare: hemangioame, sângerare retro-
crescut pentru malformaţii congenitale (ex. defecte septale car- placentară; anomalii fetale: defecte de tub neural, sindrom
diace, hernie diafragmatică, malformaţii renale, defecte de perete Turner cu hygroma chistică, defecte de perete abdominal anterior
abdominal) sau anumite sindroame genetice (ex. sindromul Miller- (omfalocel, gastroschizis), izoimunizare Rh, nefroză congenitală,
Dieker, sdr. Noonan). rinichi polichistic, epidermoliză buloasă, atrezii de tract gastro-
Ca și în cazul altor markeri ecografici minori creșterea trans- intestinal superior (I. Munteanu, 2000).
lucenţei nucale per se nu reprezintă o anomalie fetala dar, prezenţa Scăderea AFP în serul matern se asociază cu: mola hidatiformă,
ei se se asociază cu un risc crescut pentru aneuploidii fetale. Astfel, trisomia 21,13, erori în estimarea vârstei gestaţionale, prezenţa
studiile efectuate au arătat că rata de detecţie a sindromului diabetului matern dezechilibrat. În aceste situaţii se caută ecografic
Down bazată pe vârsta maternă și măsurarea translucenţei nucale semnele indirecte ale aberaţiilor cromozomiale (hipotrofia
este de 72-77% iar vârsta gestatională optimă pentru măsurarea fetală, edemul nucal, fanta palatină, microcefalia, femurul scurt,
NT este 11 săptămâni-13 săptămâni + 6 zile (K.H. Nicolaides, polidactilia etc.); dacă ecografia este insuficientă pentru diagnostic,
2011)-corespunzătoare unor valori CRL cuprinse între 40 şi 79 se efectuează amniocenteza (Milunski A. et al.,1989).
mm. Pliul nucal se evidenţiază ecografic în aceeaşi regiune după 5-7% dintre gravidele ce efectuează screening au valori
săptămîna 14-a de sarcină, reprezintă un edem al ţesutului celular crescute ale AFP serice; majoritatea au feţii normali iar ecografia
subcutanat nucal având aceeaşi semnificaţie dacă depăşeşte 5 mm. nu reuşeşte să depisteze 8% din defectele de tub neural; de aceea,
Osul nazal, foarte mic sau absent în săptămânile 11-14 de dacă ecografia nu oferă explicaţii pentru valoarea crescută a AFP
sarcină se asociază frecvent cu trisomia 21: la 65-70% din feţii cu
serice se apelează la amniocenteză.
trisomie 21 osul nazal nu este vizibil la screeningul ecografic de
2. Dozarea gonadotrofinei corionice umane (hCG), hormon
trimestrul I (Fetology, 2010).
glicoproteic secretat de sinciţiotrofoblast este detectată în serul
Testul Prenatal Non-Invaziv (NIPT) poate fi utilizat ca test de
matern după implantarea blastocistului. Nivelul β-hCG scade între
screening al aneuploidiilor produsului de concepţie începând cu
săptămânile 10-20; creşterea β-hCG este cel mai bun marker
săptămâna 10 de sarcină și se bazează pe izolarea celulelor fetale
pentru diagnosticul trisomiei 21 (T. Elder-Geva et al., 1995; Bogart
în sângele matern. Este un test de screening care indică cu o
MH et al., 1987).
acuratete de 99% prezenţa aneuploidiilor cromozomilor 21, 18,
3. Dozarea estriolului neconjugat (E3n) în trimestru II dă indica-
13, X și Y (Simpson JL et al.,, 2010; Harper JC et al., 2000).
ţii asupra stării fătului. E3n este format din dehidroepiandrosteron
Indicaţii: testul este în special recomandat femeilor cu vârsta
peste 35 de ani, în cazul unor rezultate pozitive ale bitestului sulfat produs în suprarenala fetală şi metabolizată în ficatul fetal
sau triplului test sau atunci când, după identificărea unui risc şi apoi în E3n în placentă; nivelul acestui hormon este mai scăzut
crescut pentru o anomalie cromozomială procedurile invazive cu aproximativ 25% în serul mamelor cu feţi cu sdr. Down faţă de
(amniocenteza sau biopsia de vilozitati coriale) nu sunt acceptate. sarcinile normale (D. Newby et al., 2000).
Limitele testului: nu poate evidentia rearanjamente cromo- 4. Dozarea inhibinei secretate de placentă şi corpul luteal;
zomiale echilibrate (translocaţii) sau neechilibrate (deleţii, du- creşterea inhibinei serice se asociază cu un risc cresut pentru
plicaţii), mozaicisme cromozomiale fetale și/sau placentare, nu trisomia 21 (E.M. Wallace et al., 1996).
poate fi folosit pentru diagnosticul bolilor monogenice sau după Postnatal există programe de screening pentru afecţiuni
diagnosticul ecografic al unor malformaţii fetale (Simpson JL et al., monogenice (surditate, fenilcetonurie, galactozemie, hipotiroi-
2010; Bianchi DW et al., 2010). dismul congenital, siclemie, talasemii, boala Tay-Sachs etc.) sau
În trimestrul II, ecografia poate depista anumiţi „markeri teste de diagnostic genetic pentru un număr din ce în ce mai mare
minori“ pentru aneuploidii cum ar fi pielectazia renală, hiper- de afecţiuni cu determinism cromozomial (inclusiv sindroame de
ecogenitatea intestinală, focare ecogene intracardiace, ventri- microdeleţii, microduplicaţii) sau monogenic.
culomegalia moderată, chisturile de pex coroid, hipoplazia osului
nazal, îngroșarea pliului nucal, brahicefalia, clinodactilia, restricţia Tehnici de diagnostic prenatal
de creștere intrauterină, etc. Deși nu sunt considerate anomalii Indicaţii:
structurale fetale per se acești „markeri minori“ se asociază cu un I. Diagnosticul prenatal este oferit genitorilor care au un risc
risc crescut pentru aneuploidii fetale (Nyberg et al., 2001). crescut de a avea descendenţi cu anomalii cromozomiale, risc
În trimestru II de sarcină se utilizează un test de screening conferit de următoarele situaţii:
biochimic denumit „triplu test“ prin determinarea a trei compo- • Vârsta maternă mai mare de 35 de ani: este cea mai
nente din serul matern: gonadotropina corionică (hCG), estriolul frecventă indicaţie pentru diagnosticul citogenetic prenatal

77
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

deoarece frecvenţa produşilor de concepţie cu trisomie – ambii parentali sunt purtători de mutaţii pentru boala Tay-
creşte cu vârsta mamei. Dacă la vârsta de 20 şi 25 de ani Sachs, siclemie, talasemie, mucoviscidoză sau aparţin unor
riscul de a avea un copil cu trisomie 21 este de 1/2.000 şi grupuri etnice în care aceste afecţiuni autosomal-recesive
respectiv 1/1.200, la 30 de ani riscul devine 1/900, la 35 au o frecvenţa crescută.
de ani 1/400, la 40 de ani 1/100 şi la 45 de ani 1/40 (Hook Un număr tot mai mare de afecţiuni monogenice pot fi diag-
EB et al., 1981). nosticate prenatal (boala Huntington, siclemia, fibroza chistică a
• Valori anormale ale testelor de screening de trimestru I sau pancreasului, hemofilia, boala Tay-Sachs, galactozemia sau alte
II sau depistarea ecografică a unor malformaţii congenitale afecţiuni metabolice etc.).
fetale; valoarea prag peste care testul de screening este Amniocenteza – se efectuează de rutină în săptămânile 15-18 de
considerat pozitiv este echivalent cu riscul corespunzător
sarcină dar se poate efectua mai devreme, între săptămânile 11-14
unei gravide cu vârsta de 35 de ani de a avea un copil cu
(amniocenteza precoce) sau după 20 de săptămâni – amniocenteza
sindrom Down adică 1/250 (Caroll J et al., 2006).
tardivă folosită în special pentru aprecierea severităţii izoimunizării,
• După naşterea unui copil cu anomalii cromozomiale; în
cazul trisomiei 21 riscul de recurenţă este de 1% dacă a maturităţii pulmonare sau diagnosticul fetopatiilor infecţioase
gravida are mai puţin de 30 de ani şi este cel corespunzător (National Medical Series: Genetics. 1995).
vârstei materne în situaţia celor de peste 30 de ani; se Descrierea metodei: impune examinare echografică prealabilă
impune de asemenea cariotiparea celor 2 genitori pentru pentru stabilirea vârstei gestaţionale, poziţiei fătului şi a placentei
a verifica existenţa unei translocaţii robertsoniene; și concomitentă pentru monitorizarea BCF-urilor şi a traseului
• Status cromozomial necunoscut în cazul unui copil/n.n. acului de puncţie. Sub ghidaj ecografic se introduce un ac de
mort/produs de concepţie avortat purtător de malformaţii puncţie rahidiană de calibru 20-22 transabdominal în cavitatea
congenitale multiple; amniotică şi se aspiră 10-20 ml lichid amniotic ce va fi centrifugat;
• Unul din genitori este purtător a unui rearanjament cro- celulele din sedimentul celular sunt cultivate în vederea studiilor
mozomial echilibrat (translocaţii reciproce, robertsoniene cromozomiale, analize enzimatice sau analize ADN (Gianopoulus JG
sau inversii); et al., 1986); supernatantul este utilizat pentru analize biochimice
• Avorturi spontane repetate; aproximativ 50% din avorturile (ex. dozarea α-fetoproteinei şi acetilcolinesterazei în screening-ul
spontane de prim trimestru au ca etiologie o aberaţie cro- malformaţiilor de tub neural, a bilirubinei, a mioglobinei pentru
mozomială. diagnosticul distrofiei musculare Duchenne sau a steriozilor pentru
American College of Obstetricians and Gynecologists (1994) diagnosticul hiperplaziei congenitale suprarenaliene).
recomanda pentru toate gravidele sub 35 de ani efectuarea testelor Prin determinarea unei valori crescute a α-fetoproteinei în LA
de screening genetic prenatal şi direct puncţia corială sau amnio- se decelează 98% din cazurile de anencefalie şi 97% din cazurile de
centeza pentru toate gravidele peste 35 de ani. spina bifida deschisă. În plus, dozarea acetilcolinesterazei produsă
Metodele moleculare de diagnostic citogenetic cum ar fi meto-
de axonii neuronali are o mare specificitate şi sensibilitate pentru
da FISH (fluorescence in situ hybridization) ce utilizează probe ADN
depistarea DTN dar permite depistarea şi a altor anomalii fetale.
cromozom-specifice marcate fluorescent sau QF-PCR (quantitative
Riscuri: avort spontan (creştere a riscului doar cu 0,5-1%),
fluorescence-polymerase chain reaction) ce utilizează markeri
sateliţi-cromozomi specifici pot fi folosite pentru un diagnostic leziunea fătului, risc de izoimunizare, infecţie amniotică (NICHD
rapid în 24-48 h a anomaliilor cromozomiale (comparativ cu 7-10 Naţional registry for Amniocentesis study Group, 1976).
zile prin folosirea tehnicii citogenetice clasice) dar prezintă un deza- Biopsia de vilozităţi coriale
vantaj major: permit depistarea doar a aneuploidiilor cromozomilor – este de preferat pentru diagnosticul bolilor monogenice
specifici probelor utilizate putând fi folosite ca metodă adjuvantă şi cromozomiale, examenul făcându-se direct sau după o
pentru a reduce perioada de anxietate a genitorilor în ceea ce prealabilă cultivare a celulelor;
priveşte riscul de a avea un produs de concepţie cu o afecţiune – se efectuează de rutină între săptămânile 9-12 de sarcină
cromozomială (WC Leung et al., 2008). sub control ecografic, pe cale transabdominală sau trans-
Metodele tradiţionale pentru diagnosticul prenatal al aneu- cervicală; are aceleaşi indicaţii cu ale amniocentezei, cu
ploidiilor implică analiza cromozomilor bandaţi folosind amniocite o singură excepţie: screeningul defectelor de tub neural
cultivate (în cazul amniocentezei) sau celule din vilozităţi coriale necesită dozarea α – fetoproteinei în L.A.
(în cazul utilizării biopsiei de vilozităţi coriale). Deşi laborioase, ele Accidente şi incidente: avort (risc de 1%), infecţie uterină, he-
permit nu numai depistarea anumitor aberaţii cromozomiale nu- moragie, pierdere de L.A., malformaţii (anomalii reducţionale ale
merice ci a tuturor aneuploidiilor precum şi a rearanjamentelor cro- membrelor, sdr.oro-mandibular), naştere prematură, întârziere
mozomiale (translocaţii, inversii, deleţii, isocromozomi, duplicaţii de creştere intrauterină, greutate mică la naştere (Brambatti B
etc.) cu condiţia ca defectul genetic să implice un segment de ADN et al., 1990).
mai mare de 3 x 106 perechi de baze (nu permit însă diagnosticul Erori: discordanţe citogenetice prin depistarea unor anomalii
unor anomalii cromozomiale de mici dimensiuni cum ar fi cele ce cromozomiale strict localizate la nivel placentar (mozaicism corionic)
determină sindroame de microdeleţie).
nereflectând statusul cromozomial fetal → impun efectuarea
II. Diagnosticul prenatal este oferit în condiţiile existenţei unui
amniocentezei cu stabilirea formulei cromozomiale; contaminarea
risc crescut pentru o afecţiune monogenică:
culturilor cu celule matene (Association of clinical cytogenetics
– unul din parentali este afectat sau există un istoric familial
de afecţiune monogenică; working party on chorionic villi în prenatal diagnosis, 1994).

78
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

Puncţia cordonului ombilical prenatal, respectând dorinţa cuplului de a accepta sau refuza în
– puncţia venei ombilicale la 1 cm de inserţia placentară orice moment al urmăririi prenatale metodele de screening sau de
a cordonului sub ghidaj ecografic sau prin intermediul diagnostic oferite (J. Obstet. Gynecol Canada 2007).
fetoscopiei este efectuată după săptămâna 18 de sarcină;
– este particular utilă în diagnosticul hemeglobinopatiilor, De reţinut
talasemiei, hemofiliei, a distrofiei musculare Duchenne Screeningul pentru boli genetice în sarcină sunt efectuate de
(analiza ADN şi/sau dozarea creatinfosfokinazei în sângele toate gravidele indiferent de vârstă şi background genetic şi sunt
fetal), a unor boli genetice rare (neutropenia congenitală disponibile doar pentru două condiţii genetice: defectele de tub
ereditară); neural (DTN) şi trisomiile 21, 13 şi 18. Dacă rezultatele testelor de
– permite diagnosticul infecţiilor fetale (rubeolă, toxoplasma), screening sunt anormale se indică efectuarea testelor de diagnostic
a izoimunizării şi anemiei fetale prenatal; ele pot fi oferite direct gravidelor dacă se consideră exis-
Recoltare de probe tisulare fetale tenţa unui risc crescut conferit de vârstă, istoric familial sau alţi
– Biopsia tegumentelor fetale pentru diagnosticul intrauterin factori.
al afecţiunilor dermatologice rare cum sunt epidermoliza În prezent, în primul trimestru, screening-ul determină ur-
buloasă, ichtioza, hiperkeratoza epidermolitică. mătorii factori de risc: vârsta maternă, translucenţa nucală, mă-
– Biopsia hepatică sub control ecografic pentru diagnosticul surarea osului nazal, valorile markerilor serici (PAPP-A, fracţiunea
unor deficienţe enzimatice specifice. beta liberă a hCG ) şi permite identificarea a 85-90% din feţii cu
Diagnosticul genetic de preimplantare (PGD) din cadrul sindrom Down; dacă la acest screening se adaugă şi absenţa osului
procedeelor de FIV nazal, posibilitatea identificării unui făt cu trisomie 21 creşte la 95%
Sunt posibile două modalităţi de abordare: izolarea globulilor (J. Caroll et al., 2006). Începând cu săptămâna 10 de sarcină se
polari pentru a obţine date indirecte asupra structurii genetice poate utiliza testul prenatal non-invaziv (NIPT) pentru screeningul
a ovulului fertilizat şi respectiv biopsia embrionului cu prelevare aneuploidiilor produsului de concepţie ce se bazează pe izolarea
de 1-2 celule în zilele 2-5 după fertilizare (Harper J.C. et al., 2000; celulelor fetale în sângele matern.
Simpson J.L. et al., 2010). În trimestru II de sarcină se utilizează triplu test prin deter-
Indicaţii: minarea a trei componente din serul matern: gonadotropina
– diagnosticul unor afecţiuni monogenice (mucoviscidoza, corionică (hCG), estriolul neconjugat (E3n) şi α-fetoproteinei
distrofia musculară Duchenne, hemofilia A, talasemii, boala (AFP). Se efectuează de elecţie în săptămânile 15-18 de sarcină
Huntington, distrofia miotonică) prin teste ADN bazate pe dar în prezent este mai puţin folosit din cauza sensibilităţii mai
PCR; în cazul afecţiunilor X-linkate înainte de diagnosticul reduse comparativ cu dublu test (doar în cazul prezentării tardive
molecular se determină sexul embrionului. în trimestrul II a gravidei la consultaţiile de monitozare a sarcinii).
– diagnosticul aneuploidiilor anumitor cromozomi (13, 18, Diagnosticul sugerat de rezultatele testelor de screening tre-
21, 22, X şi Y) folosind tehnici de citogenetică moleculară buie confirmat prin utilizarea metodelor de diagnostic prenatal,
(metoda FISH, QF-PCR). examen ecografic, determinarea formulei cromozomiale, deter-
În concluzie, vârsta maternă peste 35 de ani sau un istoric minarea mutaţiilor specifice implicate în determinismul genetic
familial sugestiv pentru o afecţiune genetică, valori anormale ale al afecţiunilor monogenice şi respectiv consult genetic. Cele mai
testelor de screening genetic prenatal utilizate în trimestru I sau II utilizate metode de diagnostic prenatal sunt amniocenteza şi
de sarcină se asociază cu un risc crescut al produsului de concepţie biopsia de vilozităţi coriale.
de a fi purtător de trisomie 21, 13 18, sau a unei aneuploidii gono-
somale. Aceste anomalii cromozomiale produc perturbări grave ale 4.3. Stilul de viaţă al gravidei
organogenezei determinând apariţia malformaţiilor congenitale, a Dr. Mihaela Nanu, medic primar endocrinologie,
hidropsului fetal, întârzierea dezvoltării intrauterine, oprirea sarcinii Doctor în ştiinţe medicale, cercetător gradul 1
în evoluţie; incidenţa aneuploidiilor este cu atât mai mare cu cât
Alimentaţia femeii gravide
vârsta gestaţională este mai mică, majoritatea feţilor cu anomalii
O alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ este un factor
cromozomiale fiind avortaţi spontan (Gardner R.J.M. et al., 1989).
indispensabil în menţinerea stării de sănătate a mamei, cât şi în
În cazul afecţiunilor monogenice, diagnosticul prenatal cu iden- asigurarea creşterii şi dezvoltării normale a fătului.
tificarea prezenţei mutaţiilor specifice sunt obligatoriu completate Femeia gravidă trebuie să înţeleagă importanţa modului de
cu consultul genetic în care se explică baza genetică a afecţiunii, alimentaţie pentru sănătatea sa şi a copilului său.
istoricul natural, evoluţia, complicaţiile, posibilităţile de diagnos- O alimentaţie adecvată în sarcină implică un aport caloric de
tic, modalităţile de tratament, inclusiv terapie genică şi opţiunile 2.500-2.700 Kcal, cu un plus de 500 Kcal faţă de perioada anterioară
reproductive pentru o viitoare sarcină. Informaţiile sunt acordate sarcinii.
în funcţie de statusul educaţional al cuplului, echilibrat, într-o În ceea ce priveşte necesarul în principii alimentare, acestea vor
manieră non-directivă (S. Elias et al.,1993). fi acoperite prin creşterea cantităţii de alimente din cele 4 grupe
Pentru fiecare afecţiune genetică spectrul anomaliilor fenoti- principale (fructe şi legume, cereale, lactate, carne şi ouă) (după
pice este caracteristic, fiind descrise corelaţii genotip-fenotip; de- Associaţia Americană de Dietetică).
scrierea trăsăturilor fenotipice alături de înţelegerea mecanismului Studiile au arătat că o alimentaţie deficitară în timpul sarcinii
de producere, a factorilor de risc şi determinarea riscului pentru poate determina:
descendenţi constituie etape importante ale consultului genetic – naştere prematură;

79
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

– greutate mică la naştere (greutate mică faţă de vârsta Acidul folic


gestaţională); Asigurarea necesarului de acid folic în sarcină previne apariţia
– copii cu leziuni cerebrale şi în viitor cu o inteligenţă redusă; unor malformaţii la nou-născut, precum defectele de tub neural
– copii cu o reactivitate scăzută, predispuşi la infecţii. (spina bifida), palatoschizis, afecţiuni cardiace congenitale. Majori-
tatea autorilor sunt de părere că pentru asigurarea nevoilor zilnice
Fructele şi legumele este necesară o administrare zilnică de 400 de micrograme de acid
În ceea ce priveşte fructele şi legumele în sarcină se recomandă folic, încă de la începutul sarcinii.
folosirea zilnică a câte 7 porţii combinate (3 porţii de fructe şi 4 Consumul la micul dejun de cereale îmbogăţite cu acid folic
porţii de legume) fapt care asigură aportul necesar de vitamine asigură necesarul zilnic în ceea ce priveşte această vitamină.
şi săruri minerale. Fructele şi legumele asigură şi fibrele necesare
unei bune digestii. Apa
Căpşunele, pepenii, portocalele, roşiile, varza sunt surse de vita- Apa are un rol important în sarcină, în primul rând fiindcă
mina C, iar legumele verzi aduc în organism fier şi folaţi. Legumele este vectorul principiilor alimentare care ajung de la mamă la făt.
cu frunze, fasolea uscată, nucile sunt surse alimentare de calciu. De asemenea, consumul adecvat de apă previne constipaţia
O porţie de fructe include una dintre eventualităţile: 1 măr, o şi infecţiile urinare.
banană, 3/4 de ceaşcă de suc de fructe. Cafeaua, ceaiul, băuturile răcoritoare care conţin cofeină
O porţie de legume poate fi 1/2 de ceaşcă de legume fierte sau au efecte negative şi pentru că produc diureză, contribuind la
crude, 3/4 de ceaşcă suc de legume. reducerea cantităţii de lichid în organism şi chiar şi la deshidratare.
De asemenea, studiile au arătat că în situaţia consumului crescut
Cerealele de cafea în sarcină creşte prevalenţa copiilor cu greutate mică la
Cerealele precum pâinea, orezul, pastele făinoase şi cerealele naştere.
folosite la micul dejun conţin fier, vitamina B, minerale, fibre şi
proteine. Unele cereale şi mai ales cele pentru micul dejun sunt Consumul de alcool
îmbogăţite cu acid folic, element necesar prevenirii anumitor mal- Alcoolul trece de la mamă la făt prin sânge şi poate genera
formaţii la naştere. numeroase efecte secundare cunoscute sub denumirea sindromului
La gravidă se recomandă consumul a cel puţin 9 porţii de de alcool.
cereale într-o zi. Studiile au arătat că un consum de alcool în sarcină determină
O porţie de cereale înseamnă o felie de pâine, 1/2 de ceaşcă retard al creşterii şi dezvoltării fătului, leziuni ale creierului, ano-
de cereale fierte, orez sau paste făinoase, o ceaşcă de cereale malii faciale. Copiii născuţi din mame care au consumat alcool în
pentru micul dejun. timpul sarcinii pot avea tulburări de memorie şi atenţie, dificultăţi
de învăţare, deficienţe de comunicare, defecte vizuale şi auditive.
Produse lactate Consecinţele negative anterior menţionate contraindică folosirea
Laptele, iaurtul, brânza sunt importante pentru organism alcoolului în sarcină.
deoarece conţin proteine, calciu, vitamina A, B şi D. Alimentaţia este importantă atât pentru mamă, cât şi pentru
Calciu şi vitamina D sunt necesare în dezvoltarea scheletului copil.
copilului, iar vitamina A în dezvoltarea ochiului. Fiecare mamă necesită a fi consiliată cum să se alimenteze
Se recomandă un aport de 1000-1300 mg de calciu/zi. corect în timpul sarcinii. Se recomandă ca şi consilierea să fie
îndreptată spre evitarea unor practici alimentare greşite.
Carne şi ouă La gravidele cu tulburări digestive (greţuri, vărsături) se
Carnea şi ouăle sunt surse de proteine, principii nutritive in- recomandă mese frecvente şi cantitativ reduse, consumul de
dispensabile unei evoluţii normale a sarcinii. Proteinele contribuie lichide între mese şi nu în timpul acestora, evitarea consumului
la formarea tuturor ţesuturilor, a enzimelor şi hormonilor. de alimente grase sau foarte condimentate, evitarea mirosurilor
Consumul de carne şi ouă asigură organismul cu proteine de neplăcute.
calitate superioară, fier şi vitamina B. Alimentaţia poate fi monitorizată de cadrele medicale prin
Necesarul de proteine în sarcină, apreciat la 60 grame/zi, este ancheta dietetică zilnică înregistrată de gravidă pe un caiet. Se vor
asigurat de consumul a 200-300 g de carne slabă, peşte sau pui menţiona aspecte cantitative şi calitative răspunzând la întrebările:
(fără piele) sau două ouă. ce, cât şi la ce oră mănâncă.
În monitorizarea gravidei, modul de alimentaţie se va corela cu
Fierul creşterea în greutate a acesteia şi cu anumiţi parametri biologici
Fierul este necesar în eritropoieza maternă şi fetală, în dez- (hemoglobina, iodurie, calcemie).
voltarea oaselor şi a dinţilor. Un deficit alimentar de fier favorizează
apariţia anemiei. Drogurile şi sarcina
Pentru prevenirea anemiei se recomandă administrarea de fier Pentru femeia gravidă este important să aibă un stil de viaţă
fiecărei femei gravide, începând cu al doilea trimestru de sarcină. sănătos, ceea ce include o alimentaţie adecvată cantitativ şi
Unii autori susţin necesitatea administrării de fier chiar de la calitativ. De asemenea, se recomandă alternanţa dintre activitate
prima consultaţie prenatală. şi repaus şi evitarea tuturor factorilor care ar putea avea un efect

80
Esen¡ialul în obstetricå
Consulta¡ia prenatalå, sfatul genetic ¿i diagnosticul de sarcinå

nociv asupra sănătăţii mamei sau a copilului. În acest context se crescute în sarcină incipientă duce la apariţia sindromului de
înscrie evitarea alcoolului, a fumatului şi a consumului de droguri. alcoolism fetal, caracterizat prin microcefalie, malformaţii faciale şi
Drogurile ilegale sunt nocive pentru femeia gravidă, ele cardiace, tulburări de creştere şi retard mental. Consumul exagerat
intrerferând cu sănătatea copilului, cu cea a mamei, precum şi cu de alcool la sfârşitul sarcinii determină tulburări de creştere şi
capacitatea femeii de a-şi exercita rolul social de mamă. dezvoltare a fătului.
Se cunoaşte faptul că alcoolul, tutunul si drogurile au efecte Deşi nu se cunoaşte efectul unor cantităţi mici de alcool asupra
negative asupra dezvoltării intranatale ale copilului. fătului, experţii consideră că o femeie gravidă trebuie să renunţe
În acest context se impune ca o femeie să renunţe la alcool, la consumul de alcool, chiar şi la bere, din momentul primelor
tutun şi droguri în momentul în care îşi planifică să devină mamă semne de sarcină.
sau în cel în care conştientizează că este gravidă.
Efectul exercitat de diferitele substanţe depinde de perioada Narcotice şi analgezice
de dezvoltare a fătului. Dacă unele dintre acestea sunt nocive pe La 6-8 zile de la naştere, nou-născutul provenit din mama
tot parcursul sarcinii, altele îşi manifestă efectele negative doar consumatoare de narcotice prezintă un sindrom de abstinenţă.
în anumite etape de dezvoltare a fătului. În primele 10 săptămâni
de sarcină se dezvoltă majoritatea organelor, astfel drogurile Neuroleptice şi anxiolitice, antidepresive
administrate înaintea zilei a 20-a de gestaţie, prin efectul totul sau Fenotiazinele administrate pentru combaterea greţii nu au un
nimic , distrug embrionul sau nu-l afectează. După această perioadă risc asupra sănătăţii materno-fetale.
efectul drogurilor se manifestă prin malformaţii structurale de Diazepamul anxiolitic folosit în preajma naşterii determină
organ, tulburări funcţionale cu manifestare precoce sau tardivă. la nou-născut iritabilitate, tremur, hiperreflexie. Meprobamatul,
După 10 săptămâni, unele organe precum creierul şi ochiul îşi antidepresivele triciclice nu determină modificări ale sănătăţii
continuă dezvoltarea concomitent cu creşterea rapidă în greutate a nou- născutului.
fătului. Consumul de droguri în această perioadă poate duce la tul- Carbonatul de litiu administrat în primul trimestru de sarcină
burări de dezvoltare a sistemului nervos, avort, naştere prematură determină malformaţii ale copilului în 19% dintre cazuri, mai
şi retard al creşterii intrauterine a fătului. Copiii născuţi din mame frecvent fiind semnalate anomalii cardiovasculare, letargie,
consumatoare de dorguri au greutate mai mică la naştere şi sunt hipotonie, hipotiroidism, guşă, diabet insipid nefrogen.
expuşi riscului de a se îmbolnăvi uşor.
Sunt unele substanţe care au efecte negative chiar dacă sunt Cofeină
administrate la sfârşitul sarcinii şi creează probleme mamei la Un consum ridicat de cofeină, şi anume mai mult de 7-8 ceşti de
naştere sau nou-născutului. cafea, determină naştere prematură, avorturi spontane şi naşterea
Trebuie reţinut faptul că anestezicele şi narcoticele administrate unor copii cu greutate mică. Consumul de cafea în cantitate redusă
în timpul naşterii trec barierea placentară şi pot avea un efect toxic (o ceaşcă de cafea) nu pare să afecteze sarcina şi sănătatea nou-
asupra nou-născutului. născutului.

Alcoolul
Una dintre substanţele cele mai nocive dacă este consumată în
primele luni de sarcina este alcoolul. Consumul de alcool în cantităţi

81
Esen¡ialul în obstetricå
ESENŢIAL PENTRU
MEDICUL DE FAMILIE

Consultaţia prenatală. Depistarea şi urmărirea Glicemia pentru depistarea unui diabet inaparent
„sarcinii cu risc crescut“ clinic.
Examenul sumar de urină pentru depistarea pro-
Consultaţia prenatală. Importanţa şi scopul ei teinuriei, glicozuriei, bacteriuriei etc. – se repetă ori
de câte ori este necesar).
Consultaţia prenatală este momentul principal în Serologia
care gravida poate fi încadrată în diferite grupuri de risc. Serologia pentru sifilis (RBW, VDRL; TPHA,
Evaluările statistice au arătat că există o relaţie directă RPR) se efectuează la începutul sarcinii şi între
între numărul consultaţiilor prenatale şi mortalitatea săptămânile 28-32; clasic, pasajul transplacentar al
prenatală. La un număr de consultaţii mai mic de 4, treponemei este posibil din luna a V-a. În cazul în care
rata mortalităţii prenatale este de 3-5 ori mai mare mama contactează boala în ultimele 2 luni de sarcină
faţă de medie. Aceasta scade direct proporţional cu gravitatea infecţiei congenitale este deosebită.
numărul consultaţiilor. Rezultă deci că o consultaţie Teste pentru depistarea infecţiei HIV-SIDA.
bine condusă ca ritm şi conţinut diminuează riscul Examenul bacteriologic, fungic şi parazitologic al
matern şi fetal, prin depistarea abaterilor de la normal secreţiei vaginale (la luarea în evidenţă şi ori de câte
şi evitarea sau diminuarea efectelor complicaţiilor ori este necesar + tratament de specialitate).
survenite în cursul evoluţiei sarcinii. Examenul citologic Babeş-Papanicolau – trimitere
Din acest punct de vedere, consultaţia prenatală medic specialist OG, în caz de C III – C V.
trebuie să cuprindă cele trei etape profilactice: Ecografia pentru: confirmarea existenţei sarcinii
– primară, de evitare a îmbolnăvirii; şi a viabilităţii produsului de concepţie, depistarea
– secundară, de diagnostic şi tratament precoce; sarcinilor multiple, sarcinii molare, sarcinii ectopice.
– terţiară, de evitare a complicaţiilor şi agravărilor.
Deşi sarcina şi naşterea sunt stări fiziologice, ele Investigaţii suplimentare care se efectuează în
reprezintă totuşi o „aventură a naturii“ (P. Sîrbu). Din funcţie de factorii de risc
aceste considerente, consultaţia prenatală trebuie să Diagnosticul infecţiilor congenitale este foarte
asigure: important pentru impactul asupra dezvoltării fătului
– verificarea funcţională a organismului matern; şi nou-născutului. Se recomandă în antecedente de:
– igiena corectă a sarcinii; avort spontan, naştere prematură, moartea fătului în
– pregătirea fizică şi psihică în vederea naşterii şi uter, malformaţii congenitale. Investigaţiile au rolul
de a evalua statusul imun matern şi de a detecta o
creşterii nou-născutului.
infecţie activă:
Explorări paraclinice şi de laborator obligatorii
– Ac IgM, IgG pentru virusul rubeolei;
pentru aprecierea stării biologice şi depistarea unor
– Ac IgM, IgG pentru citomegalovirus;
afecţiuni inaparente clinic.
– Ac IgM, IgG pentru toxoplasmă.
Acestea sunt:
Serologia hepatitei – AgHBS, Ag HVC
Hemoleucograma completă
În antecedente familiale de DZ, feţi macrozomi –
Hemoglobinemia şi hematocritul sub 10 g% Hb şi
Hiperglicemie provocată
30% Ht impun investigaţii suplimentare şi tratament
Control stomatologic
(supraveghere de medic specialist OG);
Anemia gravă (Hb < 8 g/dl) – internare în spital;
Consultaţiile prenatale ulterioare
Leucocite/trombocite modificate patologic – tri- Explorări paraclinice şi de laborator în trimestrul
mitere medic specialist OG + hematolog. II:
Determinarea grupei sangvine şi a Rh-ului pentru – hemoleucograma;
ambii parteneri, pentru depistarea incompatibilităţilor – glicemia (HGP);
sangvine şi eventual dozarea anticorpilor în sistemul – sumarul de urină/urocultură;
ABO şi Rh (trimitere medic specialist OG).
82
Esen¡ialul în obstetricå
– titrul Ac în incompatibilităţi în sistem Rh şi Diagnosticul de sarcină
ABO;
– examen bacteriologic al secreţiei vaginale; Diagnosticul sarcinii în trimestrul I
– ecografie de morfologie fetală; Diagnosticul clinic se bazează pe 3 elemente fun-
– triplu test (AFP, HCG, Estriol) în săpt. 14-20 damentale, şi anume:
pentru evaluarea riscului de trizomie 21 (sd. – amenoreea;
Down). – manifestările funcţionale;
Explorări paraclinice şi de laborator în trimestrul III: – modificările organelor genitale.
– hemoleucograma;
– serologia sifilisului (RBW; VDRL; TPHA) – Diagnosticul de laborator al sarcinii
săpt. 29-32; Testele de sarcină se bazează pe detectarea prezenţei
– dozarea Ac anti Rh; hCG în sângele sau în urina femeii gravide. Valorile de
– glicemie; peste 8-10 UI/1 sunt specifice sarcinii, ele negăsindu-se
– sumar urină/urocultură; niciodată în afara ei.
– examen bacteriologic serologie vaginală, culturi HCG este detectabil în ziua a 7-a de la fecundare
col; şi rămâne la valori crescute pe tot parcursul sarcinii,
– ecografie morfologică fetală. dispărând total din ser la 5 zile după naştere.

Rolul medicului de familie în monitorizarea Diagnosticul ecografic al sarcinii


gravidei şi profilaxia prenatală a patologiei fetale Ecografia în primul trimestru arată:
1. Măsurarea continuă a unor parametri: – prezenţa sau absenţa sacului ovular;
– T.A. = 140/90 mgHg – identificarea embrionului sau fătului;
– greutatea, corelată cu datele antropometrice, să – numărul feţilor;
prezinte o creştere uniformă până la 10-12,5 kg – prezenţa sau absenţa activităţii fetale;
– înălţimea fundului uterin în funcţie de vârsta de – lungimea cranio-caudală;
sarcină, în săptămâni – evaluarea uterului şi anexelor fetale.
– primele mişcări fetale: În primul trimestru, ecografia cu sonda endo-
• primipare = 18-21 săptămâni vaginală (transvaginală) furnizează informaţii mai
• multipare = 17-20 săptămâni precoce şi mai precise decât cea cu sonda transab-
– BCF – 120-160 bătăi/minut, ritmice de la 18-20 dominală. Sacul ovular poate fi pus în evidenţă
săptămâni cu transductorul vaginal în săptămâna a IV-a de
– Roll Over Test (săpt. 28-32) pentru depistarea amenoree şi cu transductorul abdominal din săptă-
riscului de apariţie a HTA induse de sarcină. mâna a V-a. Intensitatea ecourilor evidenţiate la
2. Trimestrul I nivelul sacului ovular este net superioară celor ge-
Profilaxia malformaţiilor congenitale de tub nerate de endometru.
neural (spina bifida, anencefalie etc.) recomandată
preconceptual şi la femeile gravide în primele 14 săpt.
de amenoree.
Administrarea de acid folic 1-2 cp (5 mg)/zi + vit. E
3. Trimestrul II Simfiza
pubiană
Vezica
Profilaxia anemiei de sarcină prin administrarea de 30- urinară
60 mg Fe elemental/zi din săpt. 16 de amenoree.
Administrarea de preparate de Fe se asociază de
obicei cu acid folic ca urmare a necesităţilor crescute
de folaţi în timpul sarcinii.
Tratamentul curativ al anemiei (Hb < 11g/dl): Vagin Transductor vaginal
Uter
60-100-180mg Fe elemental/zi + acid folic 5 mg/zi + Făt
vit. C (administate până la normalizarea valorilor Hb,
continuându-se cu schema terapeutică).
4. Trimestrul III
Profilaxia anemiei de sarcină. Diagnosticul sarcinii oprite în evoluţie (avortul
Profilaxia rahitismului (vit. D2/D3 + Ca + vit. C – reţinut – missed abortion)
diferite scheme terapeutice). În caz de oprire în evoluţie a sarcinii:
Profilaxia tetanosului. – dispar semnele funcţionale;
– se detumefiază sânii;

83
Esen¡ialul în obstetricå
– poate apărea o secreţie lactată începând cu sfâr- După S28, diagnosticul de sarcină trebuie să
şitul lunii a 4-a; menţioneze toate elementele diagnosticului obstetrical,
– dimensiunile uterului sunt mai mici faţă de cele şi anume:
corespunzătoare duratei de amenoree. – gestaţia;
Paraclinic – paritatea;
Nivelele de hCG rămân crescute 7-10 zile după – vârsta gestională;
oprirea în evoluţie a unei sarcini, ele reflectând – starea fătului (viu sau mort);
activitatea trofoblastului şi nu vitalitatea embrionară. – prezentaţia şi poziţia (în travaliu, după ce craniul
Semnificativă este descreşterea nivelurilor de hCG în s-a fixat, şi varietatea de poziţie);
primele 10 săptămâni, la determinări succesive, sau – starea membranelor;
prezenţa unor niveluri sub 1500 UI/1 în primele 2 luni – eventulalele modificări de bazin;
– patologia maternă asociată cu sarcina;
de sarcină.
– patologia proprie sarcinii (HTA indusă de sarcină,
Semne ecografice de oprire a evoluţiei sarcinii sunt:
ameninţarea de naştere prematură, izoimunizarea
– dimensiunile sacului ovular inferioare VG şi nu
etc.);
cresc la două examinări succesive, efectuate la
– prezenţa uterului cicatricial.
5-7 zile;
– ecoul embrionar e absent după S8 (ou clar); Diagnosticul de vârstă gestională (VG)
– contur neregulat sau întrerupt al sacului ovular; Vârsta sarcinii se exprimă curent în săptămâni de
– lipsa activităţii tubului cardiac primitiv după S8; amenoree (SA), calculate de data ultimei menstruaţii.
– lipsa MAF după S10. Astfel, sarcina durează în medie 40 de săptămâni +/- 2
săptămâni sau 240 de zile (cu un maximum admis de
Diagnosticul sarcinii în trimestrul al II-lea 300 de zile). Acesta corespunde cu aproximativ 9 luni
Semnele de certitudine (semnele fetale) ale sarcinii (30 x 9 = 270).
sunt: Elemente de diagnostic ale vârstei gestionale:
1. Perceperea MAF (mişcărilor active fetale) – Data ultimei menstruaţii
– de la S20 pentru primipare şi S18 pentru mul- VG se calculează după formula:
tipare. VG = DUM + 10 zile + 9 luni;
2. Palparea de părţi fetale: – Data coitului fecundant;
– la palparea abdominală sau combinată din luna a – Dimensiunile uterului
IV-a se poate decela balotarea fetală, iar ulterior Înălţimea fundului uterin (IFU) creşte cu 4 cm în
se identifică cei 3 poli fetali (din luna a IV-a). fiecare lună, începând cu luna a 2-a, astfel încât se poate
calcula VG după formula: VG = IFU/4+1;
3. Auscultaţia zgomotelor cardiace:
Ecografia permite:
– sunt perceptibile din luna a V-a, subombilical;
– măsurarea sacului gestaţional;
– frecvenţa este de 140-160/min, iar ritmul este
– determinarea activităţii cardiace;
embriocardiac, cele două zgomote fiind de
– măsurarea CLR (lungimea cranio-caudală);
intensităţi şi durată egale (asemănate cu bătăile – măsurarea diametrul bipariental (DBP);
unui ceasornic); – circumferinţa craniană;
– nu sunt sincrone cu pulsul mamei, element care – lungimea abdominală;
trebuie întotdeauna verificat. – lungimea femurului.
Pentru a nu da naştere la erori, auscultaţia se va face Examenul obstetrical
concomitent cu palparea pulsului matern la radială.
Consultaţia şi sfatul genetic în patologia obste-
Elemente ecografice de diagnostic tricală
O ecografie transabdominală efectuată în S18-20 este
cel mai fidel mijloc de stabilire a vârstei gestaţionale şi I. Definiţie, consideraţii generale
Statisticile recente arată că 0,7% dintre n.n vii sunt
de vizualizare a anatomiei fetale. De asemenea, poate
purtători ai unei anomalii cromozomiale neechilibrate
fi estimată greutatea fătului.
şi 3% ai unei malformaţii congenitale severe; peste
2.000 de afecţiuni au o componentă genetică; între
Diagnosticul sarcinii în trimestrul al III-lea
10-18% dintre cazurile de sterilitate şi infertilitate au
În trimestrul III, diagnosticul pozitiv al sarcinii
o etiologie genetică; 50% dintre avorturile spontane
nu mai ridică probleme, putând fi pus cu certitudine
din primul trimestru de sarcină sunt determinate de o
doar pe baza examenului clinic (inspecţie, palpare,TV,
aberaţie cromozomială. Peste 5% dintre indivizii până în
auscultaţie).
25 de ani prezintă o afecţine genetică cu determinism
84
Esen¡ialul în obstetricå
monogenic, cromozomial sau multifactorial. Toate avorturile spontane, n.n. morţi, malformaţiile
aceste date justifică extinderea consultului genetic în congenitale;
patologia obstetricală. – examenul clinic (eventual consultaţii şi în cadrul
altor specialităţi);
II. Circumstanţele acordării sfatului genetic în – efectuarea investigaţiilor paraclinice specifice, în
obstetrică funcţie de tipul afecţiunii; utilizarea eventuală a
Preconcepţional, consultul şi sfatul genetic sunt testelor de screening prenatal şi a metodelor de
acordate în următoarele situaţii: diagnostic prenatal (echografia, amniocenteza,
– genitori ai unui copil cu o afecţiune gene- biopsia de vilozităţi coriale, puncţia cordonului
tică, malformaţie congenitală sau anomalie ombilical, izolarea de celule fetale din sângele
cromozomială; matern, dozarea α-fetoproteinei în lichidul
– cuplu cu istoric de sterilitate, avorturi spontane amniotic);
repetate, sarcini oprite în evoluţie, n.n. morţi sau – stabilirea diagnosticului prin folosirea unor teste
deces precoce după naştere; specifice:
– istoric familial de boală genetică sau malfor- 1. cariotipul clasic sau tehnici de citogenetică
maţie congenitală; moleculară (FISH);
– între soţi există grade de rudenie sau partenerii 2. teste de biologie moleculară pentru identi-
aparţin unui grup etnic ori rasial în care există o ficarea mutaţiilor specifice;
incidenţa crescută a unei anumite boli genetice; 3. analize biochimice, histologice etc.
– unul dintre parteneri prezintă o afecţiune mo- – construirea arborelui genealogic cu explicarea
nogenică sau determinată multifactorial; caracterului ereditar sau neereditar al afecţiunii
– partenera are o afecţiune care ar putea perturba şi a modului de transmitere.
dezvoltarea normală a unui viitor produs de
concepţie (ex. diabet zaharat, fenilcetonurie, IV. Sfatul genetic: conduită în funcţie de tipul de-
hipotiroidism) sau urmează un tratament fectului genetic
cu medicamente pentru care s-a demonstrat Conduita sfatului genetic este condiţionată de
potenţialul teratogen (ex. carbamazepină, acid stabilirea unui diagnostic corect de afecţiune ereditară
valproic). şi stabilirea defectului genetic: afecţiune monogenică,
Prenatal, consultul genetic este acordat în poligenică/multifactorială sau defect cromozomial.
cir cumstanţele enumerate anterior, precum şi în
următoarele situaţii: Diagnosticul genetic prenatal
– gravida a fost expusă unor agenţi cu potenţial Diagnosticul prenatal standard presupune utilizarea
teratogen (medicaţie, droguri, radiaţii, infecţii, testelor de screening şi a metodelor de diagnostic pre-
etc.) în perioada concepţiei sau ulterior, pe natal care se clasifică în două categorii:
parcursul sarcinii; – invazive: amniocenteza, biopsia de vilozităţi
– depistarea ecografică a unor anomalii fetale; coriale, cordocenteza, fetoscopia, biopsia de
– valori anormale ale α-fetoproteinei în serul ţesuturi fetale, diagnosticul genetic de pre-
matern sau lichidul amniotic ori valori anormale implantare;
obţinute la triplu test; – non-invazive: ecografia, izolarea de celule fetale
– depistarea unor anomalii cromozomiale în din sângele matern.
cariotipul fetal.
Postnatal, sfatul genetic este solicitat în special în Metodologia diagnosticului prenatal standard
următoarele situaţii: Anomaliile şi malformaţiile congenitale care pot fi
– rezultatele testelor de screening neonatal (ex. diagnosticate ecografic sunt:
pentru depistarea hipotiroidismului congenital, – afecţiuni ale sistemului nervos central: anen-
fenilcetonurie, galactozemie, siclemie) indică cefalia, spina bifida, encefalocel, hidrocefalie,
existenţa unei boli genetice; microcefalie;
– depistarea unei anomalii cromozomiale, a unor – defecte de închidere a peretelui abdominal:
dismorfii somatice sau malformaţii congenitale; gastroschizis şi omfalocel;
– n.n. mort. – afecţiuni gastrointestinale: ascită, atrezie duo-
denală, hernie diafragmatică;
III. Etapele consultului genetic: – malformaţii renale: agenezie renală, hidro-
1. Consultaţia genetică propriu-zisă parcurge nefroză, rinichi polichistic;
următoarele etape: – afecţiuni cardiopulmonare: malformaţii car-
– stabilirea istoricului medical şi familial (ancheta diace, chisturi toracice, prezenţa de colecţii în
medico-biologică familială); se înregistrează cavitatea pleurală

85
Esen¡ialul în obstetricå
– alte anomalii: cheilognatopalatoschizis, poli- Alţi markeri de prim trimestru sunt: PAPP-A
dactilie, malformaţii ale membrelor, higroma (pregnancy-associated plasma protein), fracţiunea beta
cistică, artera ombilicală unică etc. liberă a hCG serică, fragmentul alfa liber al hCG
din urină. Trisomia 21 se asociază cu valori serice
Metode de screening prenatal scăzute ale PAPP-A şi crescute ale β-hCG în primul
Biologice trimestru de sarcină.
– triplu test: AFP, hCG, E3n; În prezent, în primul trimestru, screening-ul de-
– markeri biochimici noi: PAPP-A, inhibina termină următorii factori de risc: vârsta maternă,
serică. translucenţa nucală, măsurarea osului nazal, valorile
Ecografice markerilor serici (PAPP-A, fracţiunea beta liberă a
– translucenţa nucală (trim. I); hCG) şi permite identificarea a 85-90% dintre feţii cu
– pliu nucal; sindrom Down; dacă la acest screening se adaugă şi
– lungime femur şi humerus; absenţa osului nazal, posibilitatea identificării unui făt
– intestin hiperecogen; cu trisomie 21 creşte la 95%.
– spoturi hiperecogene intracardiace; În trimestru II de sarcină se utilizează un test
– defect septal ventricular; de screening prin determinarea a trei componente
– pielectazie. din serul matern: gonadotropina corionică (hCG),
În primul trimestru de sarcină se utiliza iniţial estriolul neconjugat (E3n) şi α-fetoproteinei (AFPs). Se
un screening prin aprecierea translucenţei nucale în efectuează de elecţie în săptămânile 15-18 de sarcină
săptămânile 11-14 pentru a determina riscul existenţei şi se numeste triplu test.
unui produs de concepţie cu sindrom Down, trisomie
13 şi 18. Creşterea translucenţei nucale (zonă trans- De reţinut
onică situată subtegumentar în regiunea cefei) peste 3 Screening-urile pentru boli genetice în sarcină sunt
mm este asociată cu: efectuate de toate gravidele, indiferent de vârstă şi
– aneuploidii cromozomiale: trisomia 21, 13, 18, background genetic şi sunt disponibile doar pentru
triploidii, sindrom Turner (45X); două condiţii genetice: defectele de tub neural (DTN)
– dacă fătul este cariotipic normal există un risc şi trisomiile 21 şi 18. Dacă rezultatele testelor de
crescut de malformaţii congenitale (ex. defecte screening sunt anormale, se efectuează teste de
diagnostic prenatal; ele pot fi oferite direct gravidelor
septale cardiace, hernie diafragmatică, malformaţii
dacă se consideră existenţa unui risc crescut conferit
renale, defecte de perete abdominal) sau anumite
de vârstă, istoric familial sau alţi factori.
sindroame genetice (ex. sindromul Miller-Dieker,
În primul trimestru, screening-ul determină următorii
sindromul Noonan).
factori de risc: vârsta maternă, translucenţa nucală,
măsurarea osului nazal, valorile markerilor serici
(PAPP-A, fracţiunea beta liberă a hCG). În trimestru
II de sarcină se utilizează un test de screening prin
determinarea a trei componente din serul matern:
gonadotropina corionică (hCG), estriolul neconjugat
(E3n) şi α-fetoproteinei (AFP). Se efectuează de elecţie
în săptămânile 15-18 de sarcină şi se numeşte triplu test.
Diagnosticul sugerat de rezultatele testelor de
screening trebuie conformat prin utilizarea me-
todelor de diagnostic prenatal, examen ecografic, prin
amniocenteză cu măsurarea α-fetoproteinei în L.A. şi
determinarea formulei cromozomiale, determinarea
mutaţiilor implicate în deter mi nismul genetic al
afecţiunilor monogenice şi respectiv consult genetic.
Creşterea translucenţei nucale la un făt de 10 săptămâni
Cele mai utilizate metode de diagnostic prenatal sunt
Pliul nucal se evidenţiază ecografic în aceeaşi regiune amniocenteza (în săptămânile 15-18 de sarcină) şi
după săptămîna a 14-a de sarcină, reprezentând un edem biopsia de vilozităţi coriale (de elecţie în săptămânile
al ţesutului celular subcutanat nucal, având aceeaşi 10-12 de sarcină).
semnificaţie dacă depăşeşte 5 mm. American College of Obstetricians and Gynecologists
Osul nazal, foarte mic sau absent în săptămânile (1994) recomandă pentru toate gravidele sub 35 de ani
11-14 de sarcină, se asociază frecvent cu trisomia 21: care au între 15-18 săptămâni de gestaţie triplul test şi
la 65-70% dintre feţii cu trisomie, osul nazal nu este direct puncţia corială sau amniocenteza pentru toate
vizibil la 11-13 săptămâni de gestaţie. gravidele peste 35 de ani.
86
Esen¡ialul în obstetricå
BIBLIOGRAFIE
1. Ad Hoc Committe on Genetic Councelling. Am. J. Hum, 1975. 18. Hook E.B. Chromosome abnormalities: prevalence, risks and
2. Association of clinical cytogenetics working party on chorionic recurrence în Prenatal Diagnosis and Screeening, Churchill Living-
villi în prenatal diagnosis, Cytogenetic analysis of chorionic villi stone, 1992.
for prenatal diagnosis: an ACC collaborative study of the UK data, 19. Obstet J. Gynecol Canada 2007; 29 (2): 146-161. Prenatal Screen-
Prenat Diagn, 1994, 14, p363-379. ing for fetal Aneuploidy.
3. Bianchi D.W., Crombleholme T.M., D`Alton M.E. Fetology. Diagno- 20. Leung W.C., E.T. Lau, W.L. Lau, Rebecca Tang, Shell fean Wong,
sis and Management of Fetal Patient, Second Edition, 2010. T.K. Lau, K.T. Tse. Rapid aneuploidy testing (knowing less) versus
4. Bianchi D.W. From Michael to micrarrays: 30 years of studying traditional Karyotyping (Knowing more) for advanced maternal
fetal cells and nucleic acid în maternal blood. Prenat. Diagn 2010; age: what would be missed, who would decid. Hong Kong Med.J.
30Ș 622-623. 2008 Feb; 14(1):6-13.Vol 14, No.1
5. Bogart M.H., Pandian M.R., Jones O.W. Abnormal maternal cho- 21. MacRae Andrew R., Canick Jacob A. Maternal Prenatal Screen-
rionic gonadotropin levels în pregnancies with fetal chromosome ing for Fetal Defects. In Handbook of Clinical Laboratory Testing
abnormalities, Prenat diagn, 1987, 7, p.623. During Pregnancy. Ann M. Gronowski. Humana Press, USA, Ed.
6. Brambatti B., Lanzani A., Tului L. Transabdominal and transcervi- 2004, 105-120.
cal chorionic villus sampling: Efficiency and risk evaluation of 2441 22. Medical Molecular Genetics – Integrated Medical Sciences, first
cases, Am J Med Genet, 1990, 35, p160. edition, 1998. Patricia A. Hohhee.
7. Caroll J., Rideout A. Comparision of prenatal screening tests for 23. Milunski A., Jick S., Bruell C.L. Predictive values relative risks and
the detection of Down Syndrome. The Genetics Education Project, overall benefits of high and low maternal serum alphafetoprotein
2006 screening în singleton pregnancies: New epidemiological data, Am
8. Chih-Ping Chen. Syndromes, Disorders and maternal risk factors J Obstet Gynecol, 1989, 161, p 291.
associated with neural tune defects. Taiwan J. Obstet. Gynecol, 24. Munteanu I. Tratat de Obstetrică. Editura Academiei Române,
Vol. 47, No.1 2008. 2000.
9. Elias S., Simpson J.L. Genetic counseling in: J.L. Simpson, S. Elias 25. National Medical Series: Genetics (2nd edition), 1995 - J.M. Fried-
eds. Essentials of prenatal diagnosis. New York: Churchill Living- man, F.J. Dill, M. Hayden, B.C. McGillivray.
stone 1993: 3-13. 26. Newby D., D.A. Aitken, A.G. Howatson, J.M. Connor 2000. Placen-
10. Elder-Geva T., Hochberg A., deGroot N., Weinste D. in 1995. High tal synthesis of oestriol in Down`s syndrome pregnancies. Placenta
maternal serum gonadotropin level in Down`s syndrome pregnan- 21: 263-267
cies is caused by elevation of both subunits messenger ribonucleic 27. Nicolaides Kypros H. Screening for fetal aneuploides at 11 to 13
acid level in trophoblasts. J. Clin. Endocrinol Metab 80: 3528-3531. weeks. In Prenat Diagn. 2011; 31:7-15.
11. Fryns J.P., Kleczkowska A., Kubien E. Cytogenetic survey în cou- 28. NICHD Naţional registry for Amniocentesis study Group: Mild-tri-
ples with reccurent fetal wastage, Human Genet, 1984, p65. mester amniocentesis for prenatal diagnosis: Safety and accuracy,
12. Gardner R.J.M., Sutherland G.R. Chromosome Abnormalities and JAMA, 1976,236, p1471.
Genetic Councelling, NY, Oxford University Press, 1989. 29. Nyberg D.A., Souter V.L., El-Bastawissi A., Young S., LuthhardtF,
13. Gianopoulus J.G., Elias S., Simpson J.L. Genetic amniocentesis: Luthy D.A. Isolated sonographic markers for detection of fetal
ultrasonic monitoring of fetal activity and heart rate, Gyneco, Down syndrome in the second trimester of prgnancy. J Ultrasound
1986, 67, p 410. Med. 2001; 20: 1053-1063
14. Haddow J.E., Palomaki G.E., Knight G.J. etc. Prenatal screening for 30. Simpson J.L. Preimplantation genetic diagnosis at 20 years. Prenat
Down`s syndrome with use of maternal serum markers, N Engl, J Diagn 2010, 30:682-695.
Med, 1992, 327,p 558 31. Thoulon J.M., Puech F., Boog G. Obstetrique, 1995.
15. Harper J.C., Delhanty D.A. Preimplantation genetic diagnosis. 32. Verlinski Y., Cinsberg N., Litchez A. Analysis of the first polar body,
Current Opin Obst Gynec 2000; 12:67-72. Preconception genetic diagnosis. Hum reprod, 1990, 5, p826
16. Harris H., Hirschhorn K. Cytogenetics of pregnancy wastage. In 33. Wallace E.M, I.A. Swanston, A. McNeilly, J.P. Ashby, G. Blundell,
Advances în Human Genetics, 1985, vol 14, NY: Plenum Press, p10. A.A. Calder, N.P. Groome 1996. Second trimester screening for
17. Hook E.B. Rates of chromosomes abnormalities at different mater- Down`s syndrome using maternal serum dimeric inhibin A. Clin
nal ages, Obst Gynecol, 1981, 58, p 282. Endocrinol (Oxf) 44: 17-21

Referinţe web:
1. http://www.perinatology.com/genetics/tools.htm
2. http://www.mtsinai.on.ca/pdmg/Tests
3. http://www.kumc/gec/prof/kugenes.html
4. http://www.americanpregnancy.org/prenataltesting
5. http://www.fetalmedicine.com/f-books11-14.htm
6. http://www.aafp.org/afp
7. http://www.thefetus.net
8. http://www.infobiogen.fr/services/cromcancer/introltems/prenatalD3055ES.htm
9. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/PRENATAL/PRENATAL.html
10.http://www.dnapolicy.org/genetics/facts/jtml

87
Esen¡ialul în obstetricå
Capitolul 5

5
Mecanismul naşterii, prezentaţii şi poziţii
Şef Lucr. Dr. Cezar Podasca, medic primar OG, Universitatea „Transilvania“, Braşov
Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Obstetrică-ginecologie, UMF „Carol Davila“, Membru (C) al Academiei de Ştiinţe Medicale,
Doctor în ştiinţe medicale

5.1. Bazinul osos (1,3) – una superioară sau marele bazin (fără interes obstetrical);
– una inferioară sau micul bazin (excvaţia pelviană).
Oasele iliace, sacrul şi coccisul, articulate între ele, formează Strâmtoarea superioară este formată din:
o centură osoasă pe care o numim bazin osos. – anterior, marginea superioară a simfizei pubiene şi corpul
Se descriu bazinul osos: o suprafaţă exterioară, o suprafaţă pubelui, crestele pectineale, eminentele ilico-pectinee;
interioară şi 2 deschideri (una superioară şi alta inferioară). – lateral, de fiecare parte, de liniile nenumite, apoi marginea
Bazinul este modelat în primii ani de viaţă de presiunea anterioră a aripilor sacrate;
greutăţii părţi superioare a corpului, transmisă prin coloana – posterior, marginea anterioară a articulaţiei celei de a
vertebrală, şi de contrapresiunea venită de la sol, transmisă prin cincea vertebre, lombar cu sacrul, care poartă numele de
oasele femurale. promontoriu.
Este format prin reuniunea a 4 oase: Strâmtoarea superioară formează cu orizontala un unghi de
– în faţă şi în lateral, cele două oase iliace; 60°, planul său fiind orientat spre interior şi spre înainte. Forma
– posterior, sacrul şi coccisul. sa este un oval cu axul mare transversal. Jumătatea sa anterioară
Aceste oase sunt unite între ele prin 4 articulaţii, dintre care sau arcul anterior este regulată, pe când jumătatea sa posterioară
trei sunt simfize: sau arcul posterior are în centrul său promontoriul, iar în lateral
– anterior, simfiza pubiană; câte o depresiune: acestea sunt sinusurile sacroiliace.
– posterior şi lateral, simfizele sacro-iliace;
– posterior şi inferior, articulaţia sacro-cocciană. 5.1.1. Diametrele strâmtorii superioare
Suprafaţa exterioară prezintă din anterior spre posterior, 1. Diametrele antero-posterioare:
de fiecare parte a simfizei pubiene lama quadrilateral, ramura a. diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomică)
orizontală şi ramura descendentă a pubisului, care încadrează între de la promontoriu la extemitatea superioară a simfzei
ele gaura ischiopubiană, fosa iliacă externă, cavitatea cotiloidă, pubiene; măsoară 11 cm;
ramura descendentă a ischionului, tuberozitatea ischiadică şi faţa b. diametrul promonto-retropubian (conjugata vera,
posterioară a sacrului şi coccisului. diametrul util al lui Pinard) de la promontoriu la punctul
Suprafaţa interioară este la fel ca şi cavitatea pelviană pe care retropubian al lui Crouzat măsoară 10,5-10,8 cm;
o delimitează, divizată de un relief aproape circular, care poartă c. diametrul promonto-subpubian, măsurabil clinic, 12 cm.
denumirea de strâmtoare superioară, în două părţi:

Bazinul osos Diametrele strâmtorii superioare

88
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

2. Diametrele transversale: 2. Diametrul transvers (biishiadic) uneşte feţele interne ale


a. diametrul transversal maxim uneşte punctele cele mai tuberozităţilor; măsoară 11 cm.
îndepărtate ale liniilor arcuate şi măsoară 13,5 cm:
b. diametrul transversal median întretaie diametrul
promonto-retropubian la mijlocul lui şi măsoară 13 cm.
3. Diametrele oblice se întind de la eminenţa ilio-pectinee cu
acelaşi nume la sinusul sacroiliac opus; măsoară 11-12 cm. De
obicei, diametrul oblic stâng este cel utilizat de prezentaţie.
Micul bazin (excavaţia) este limitat:
– anterior: faţa posterioară a simfizei pubiene şi faţa internă
a gurii ischiopubiene;
– lateral: o suprafaţă lipsă în raport direct cu cavităţile
cotiloide;
– posterior: faţa anterioară, concavă a sacrului şi coccisului.
Diametrele strâmtorii inferioare

5.2. Prezentaţii şi poziţii (1,3,4)


Prezentaţia: Prezentaţia reprezintă partea cea mai volumi-
noasă a fătului care ia prima contact cu strâmtoarea superioară.
Prin prezentaţie se defineşte raportul dintre axul corpului fetal şi
axul principal al uterului. Astfel deosebim prezentaţii longitudinale
(99,5% din totalitatea naşterilor), precum şi prezentaţii oblice şi
transversale (0,5% dintre naşteri). Prezentaţiile longitudinale se
subîmpart în prezentaţii craniene şi pelviene.

Excavaţia pelvină
Excavaţia prezintă o îngustare denumită strâmtoarea medie.
Acesta răspunde din posterior spre anterior, articulaţiei dintre a 4-a
şi a 5-a vertebră sacrată, micului ligament sciatic, spinei sciatice, 1 2 3
marginii inferioare a simfizei pubiene (Brindeau).
Axul excavaţiei este reprezentat de o linie curbă concavă spre
anterior concentrică cu curbura sacrului şi care trece la egală dis-
tanţă de marginea anterioară şi cea posterioară a micului bazin.
Toate diametrele excavaţiei sunt sensibil egale şi măsoară
12 cm, mai puţin diametrul transversal al strâmtorii medii care
măsoară 10,8 cm.
În ansamblu, excavaţia este un cilindru curb spre anterior cu
4 5
orificiul superior având axul mare tranversal şi orificiul inferior
având axul mare antro-posterior. Legendă: 1. prezentaţie pelviană 2. prezentaţie craniană
Strâmtoarea inferioară este osteofibrasă, neregulată, limitată 3. prezentaţie oblică 4. prezentaţie transversă
de:
Poziţia: defineşte poziţia spatelui fetal în interiorul uterului:
– anterior, marginea inferioară a simfizei pubiene; Stânga – spatele fetal este orientat spre partea stângă a mamei;
– posterior, coccisul; Dreapta – spatele fetal este orientat spre partea dreaptă a
– în lateral, din faţă în spate, de marginea inferioară a mamei.
ramurilor ischio-pubiene şi a tuberozităţii ischiadice şi de Flexia – caracterizează poziţia capului în raport cu trunchiul.
marginea inferioară a ligamentelor sacrosciatice. Astfel craniul fetal poate fi flectat, deflectat sau indiferent. În
varietatea flectată, craniul va necesita spaţiul cel mai redus la
5.1.2. Diametrele strâmtorii inferioare (1,3) trecerea prin canalul de naştere.
1. Diametre anteroposterioare: Prezentaţiile pot fi:
a. diametrul subcocci-subpubian măsoară 9,5 cm, dar poate  longitudinale:
atinge 11-12 cm când cocisul este retropulsat; – craniene;
b. diametrul subsacro-subpubian uneşte vârful sacrului cu – pelvine.
marginea inferioară a pubelui şi măsoară 11 cm;  transversale şi oblice.

89
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

În raport cu gradul de flectare sau deflecatre al capului, pre- degetele examinatoare în lungul sacrului, spre promontoriu; dacă
zentaţia craniană poate fi: între osul parietal posterior al fătului şi faţa anterioară a sacrului
 flectată: putem introduce cel mult un deget, craniul fetal s-a angajat.
– occipitală; Varietatea de poziţie reprezintă raportul dintre reperul pre-
 deflectată: zentaţiei şi reperele strâmtorii superioare.
– bregmatică; Varietăţile de poziţie sunt definite doar din momentul în care
– frontală; prezentaţia s-a fixat.
– facială. Reperele strâmtorii superioare sunt:
Prezentaţia pelviană poate fi: – eminenta ileopectinee – pentru varietăţile de poziţie ante-
– completă; rioare;
– decompletă. – articulaţia sacroiliacă – pentru varietăţile de poziţie poste-
Prezentaţia pelviană decompletă poate prezenta trei moduri rioare;
şi anume: – mijlocul liniei nenumite – pentru varietăţile de poziţie
– modul feselor; transversale.
– modul genunchilor;
– modul picioarelor.
Prezentaţiile pot fi clasificate şi după felul în care se poate
termina naşterea, şi anume:
 prezentaţia eutocică – prezentaţia craniană flectată (occipi-

tală) este singura prezentaţie eutocică;


 prezentaţii distocice – acestea fac imposibilă naşterea pe

cale naturală la termen sau se pot solda cu traumatisme


grave materno-fetale:
– prezentaţiile tansversale şi oblice; 1 2 3
– prezentaţiile frontale;
 prezentaţii potenţial distocice, când naşterea pe căi naturale
este posibilă, dar anomaliile mecanismului naşterii, precum
şi incidentele materno-fetale sunt semnificativ crescute:
– prezentaţiile faciale;
– prezentaţile bregmatice;
– prezentaţiile pelviene.
Fiecărei prezentaţii i se descriu un punct de reper şi un
diamentru de angajare. Punctul de reper este notat cu litera iniţială
a termenului respectiv. Astfel, acestea sunt: 4 5 6
– (O) occiputul – în prezentaţia craniană flectată (occipitală); Legendă: 1. S.I.S 2. C.I.D 3. C.I.D 4. O.I.S 5. M.I.S 6. N.I.S
– (F) fruntea – în prezentaţia bregmatică;
– (N) nasul – în prezentaţia frontală;
– (M) mentonul – în prezentaţia facială; Prezentaţia craniană flectată (occipitală)
– (S) creasta sacrului – în prezentaţia pelviană; Este întâlnită în 95% dintre naşteri. Varietare de poziţie cea mai
– (A) acromionul – în prezentaţia transversală. frecventă este OISA (ociputo-iliacă-stângă-anterioară).
Diametrul de angajare este cel mai mare diametru cu care Craniul fetal se prezintă la strâmtoarea superioară complet
prezentaţia traversează planul strâmtorii superioare. flectat, cu bărbia în piept.
Circumferinţa de angajare este cea mai mare circumferinţă Punctul cel mai decliv este occiputul.
cu care craniul fetal traversează planul strâmtorii superioare, ea Diametrul de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).
definind şi aria de angajare a craniului fetal. În varietatea de poziţie OISA craniul fetal se orientează cu
Prezentaţia poate fi: diametrul de angajare în diametrul oblic stâng şi cu occiputul
– mobilă, când punctul cel mai decliv se află deasupra planului anterior. Flectarea completă a craniului fetal în momentul angajării
strâmtorii superioare; permite traversarea planului strâmtorii superioare cu diametrul
– aplicată, când punctul cel mai decliv a coborât sub planul suboccipito-bregmatic.
strâmtorii superioare; După angajare, craniul parcurge excavaţia pelvină, suferind
– fixată, când circumferinţa de angajare este în planul strâm- concomitent o rotaţie de 45° în sens antiorar, astfel încât occiputul
torii superioare; să se plaseze în spatele simfizei pubiene unde ia punct fix.
– angajată, când circumferinţa de angajare a coborât sub Ca urmare a rotaţiei interne craniul fetal depăşeşte diametrul
planul strâmtorii superioare; transvers al strâmtorii medii (diametrul bisciatic) cu diametrul
– coborâtă, când circumferinţa de angajare se află în planul biparietal de 9-9,5 cm.
spinelor sciatice. Pentru degajare (traversarea planului strâmtorii inferioare),
Manevra cu ajutorul căreia putem preciza diagnosticul de an- craniul fetal ia punct fix cu subocciputul sub simfiza şi printr-o
gajare poartă numele lui Farabeuf: prin tuşeu vaginal se introduc mişcare de deflexie se degajă bolta craniului, fruntea, faţa, mentonul.

90
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Pentru degajarea umerilor, centura scapulară se dispune cu nasului să ajungă sub simfiza pubiană. Se degajă apoi bregma şi
diametrul biacromial în diametrul oblic opus celui în care s-a occiputul prin flectarea craniului, fruntea jucând rol de balama
angajat craniul (pentru OISA în diametrul oblic drept). Diametrul sub simfiza. Prin deflexie se degajă apoi fruntea, faţa şi mentonul.
biacromial de 12 cm se poate reduce prin tasare la 9-9,5 cm, astfel Maxilarul inferior poate suferi o mişcare de retropulsie, gura
încât să străbată planul strâmtorii superioare. deschizându-se în timpul degajării feţei, fătul părând că „muşcă“
Prin rotaţia internă de 45° în sens orar şi diametrul biacromial simfiza mamei.
se dispune în diametrul antero-posterior al excavaţiei pelvine,
iar degajarea umerilor va avea loc în diametrul antero-psterior al Prezentaţia facială
strâmtorii inferioare, umărul anterior coborând sub marginea infe- Prezentaţia facială se întâlneşte în proporţie de 0,1-0,2% din
rioară a simfizei unde ia punct fix, în jurul lui pivotând diametrul totalul naşterilor.
biacromial, umărul posterior coborând şi degajându-se. Craniul se prezintă la strâmtoarea superioară în defelexie
Urmează apoi, fără probleme, degajarea trunchiului, pelvisului maximă, occiputul fiind în contact cu spatele fetal.
şi membrelor inferioare. Faţa fătului este prima care va traversa planul strâmtorii
Prezentaţia bregmatică: superioare, va coborî şi se va degaja.
– este întâlnită în aproximativ 0,1% din totalul naşterilor; Punctul de reper este mentonul (M).
– este o formă particulară a prezentaţiei frontale; Diametrul de angajare este cel submento-bregmatic (9,5 cm).
– fontanela mare (bregma), de formă romboidală, traversează
prima planul strâmtorii superioare şi coboară prima în exca-
vaţie;
– la tuşeul vaginal, bregma se palpează în centrul excavaţiei;
– gura şi mentonul nu se palpează în prezentaţia bregmatică;
– punctul de reper este fruntea (F);
– diametrul de angajare este cel fronto-occipital (12,5 cm),
craniul fetal fiind într-o atitudine intermediară între flexie şi
deflexie, occiputul şi mentonul fiind situate în acelaşi plan.

Prezentaţia facială
Sunt descrise următoarele varietăţi de poziţie: MIDP, MISA,
MIDA, MISP.
Prezentaţia facială poate fi determinată de cauze materne
(multiparitatea, modificări de bazin, tumori, placenta praevia),
cauze fetale (feţi macrosomi, dolicocefalia, tumori ale regiunii
cervicale), ovulare (hidramnios, placenta praevia, cordon scurt).
Datorită situaţiei sale înalte craniul fetal este uşor accesibil la
palparea abdominală. Se palpează unghiul dintre occiput şi spatele
Prezentaţia bregmatică fetal ca o depresiune adâncă „în lovitura de secure“.
Focarul de auscultaţie maximă a bătăilor cordului fetal e situat
– pe parcursul travaliului, în general, prezentaţia bregmatică paraombilical, de partea toracelui fetal.
se transformă în occipitală sau facială, rar rămânând de- La tactul vaginal se pot evidenţia: fruntea, arcadele orbitare, globii
finitivă. oculari, piramida nazală, gura, mentonul. Nu se palpează bregma.
– naşterea pe cale naturală sau joasă poate avea loc în Diagnosticul diferenţial se face cu:
aproximativ 75% dintre cazuri în situaţia unor feţi nu prea – prezentaţia pelviană (anusul poate fi confundat cu gura,
mari şi bazine normale. iar piramida nazală cu sacrul;
– epiziotomia largă este obligatorie. – prezentaţia frontală (se poate palpa bregma, în timp ce
– în cazul în care craniul se blochează în excavaţie, naşterea mentonul nu este decelabil).
se poate termina prin aplicaţie de forceps. Naşterea pe cale naturală este posibilă în cazul bazinelor
– în lipsa angajării craniului fetal se impune operaţia cezariană. eutocice şi a lipsei de suferinţă fetală.
În cazul naşterii pe cale joasă, craniul se angajează cu diametrul Epiziotomia este obligatorie.
fronto-occipital într-unul din diametrele oblice sau în diametrul Craniul se orientează cu diametrul submento-bregmatic într-unul
transversal al strâmtorii superioare. Reducerea dimensiunilor din diametrele oblice, de obicei stâng, accentuându-şi deflexia.
craniului se face prin modelare, încălecări de şuturi şi fontanele. Faţa traversează prima planul strâmtorii superioare. După
Craniul se alungeşte (craniu deformat „în turn“), traversează planul angajare, craniul rotează cu mentonul în dreptul simfizei pubiene
strâmtorii superioare, coboară şi rotează, astfel încât rădăcina (rotaţia este precoce, înaltă, cu mentonul înspre anterior).

91
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Degajarea se face în mento-pubiană prin flectarea capului


(invers decât în prezentaţia occipitală), primul exteriorizându-se
mentonul care ia punct fix sub simfiza. Se degajă faţa, bosele
parietale şi occiputul.
În cazul apariţiei complicaţiilor (lipsa de angajare a craniului la
dilataţie completă, rotarea posterioară a craniului cu inclavarea
lui în excavaţie) se impune operaţia cezariană.

Prezentaţia frontală
Prezentaţia frontală este o prezentaţie distocică, naşterea la
termen pe căi naturale nefiind posibilă.
Incidenţa este de aproximativ 0,25%.
Craniul fetal se prezintă la strâmtoarea superioară într-o atitu-
dine intermediară între flexie şi deflexie.
Punctul de reper este nasul (N).
Diametrul de angajare este diametrul supraoccipito-mentonier
(13,5 cm), sau diametrul occipito-mentonier (13 cm), pentru care
nu există diametre compatibile ale micului bazin.

Varietăţi de prezentaţie pelviană


Prezentaţia pelviană
Incidenţa este de 3-4% din numărul total al naşterilor.
În această prezentaţie pelvisul fătului se prezintă primul la
strâmtoarea superioară.
Prezentaţia pelviană poate fi:
– Prezentaţie pelviană completă – coapsele fătului sunt
flectate pe abdomen, iar gambele sunt flectate pe coapse.
Prezentaţia frontală
Diametrul de angajare sacro-pretibial este de 12 cm, fiind
reductibil prin tasare.
Prezentaţia frontală este o prezentaţie de travaliu. Apare da- – Prezentaţia pelviană decompletă – cu cele 3 moduri:
torită unor factori materni (multiparitatea, oblicitatea excesivă 1. modul feselor – coapsele fătului flectate pe abdomen cu
a uterului, modificările de bazin), fetali (dolicocefalia), anexiali gambele în extensie (membrele inferioare sunt dispuse
(hidramnios, cordon scurt). în atela de-a lungul fătului). Diametrul de angajare este
Diagnosticul pozitiv se pune în travaliu, când membranele s-au cel bitrohanterian (9 cm).
rupt şi craniul fetal s-a angajat. 2. modul genunchilor – gambele flectate pe coapse,
Palparea abdominală pune în evidenţă craniul situat sus, şanţul coapsele în extensie.
de separare dintre occiput şi spatele fetal, mandibula de forma 3. modul picioarelor – membrele inferioare se dispun în
unei potcoave aflată de partea opusă occiputului. prelungirea trunchiului.
Focarul de auscultaţie maximă este situat paraombilical, de Ultimele două moduri nu sunt recunoscute de obstetrica
partea spatelui fetal. modernă.
La tuşeul vaginal, în centrul excavaţiei se palpează fruntea. Nu Punctul de reper îl reprezintă osul sacru.
se poate palpa mentonul. Diametrele de angajare sunt bitrohanterian (prezentaţia pelviană
Diagnosticul diferenţial se face cu prezentaţia facială (mentonul decompletă, modul feselor) sau sacro-pretibial (în pelviana completă).
poate fi palpat), prezentaţia bregmatică (în centrul excavaţiei Au fost descrise 4 varietăţi de poziţie: SISA, SIDP, SISP, SIDA.
se palpează bregma), prezentaţia pelviană (se palpează pliul Apariţia prezentaţiei pelviene se datorează unei perturbări a
interfesier, orificiul anal, piramida sacrată), malformaţii fetale acomodării de poziţie a fătului în uter. Fătul aflat în prezentaţie
pelviană în lunile 7-8 realizează culbuta odată cu inversarea
(anencefalii, hidrocefalia).
raportului dintre dimensiunile craniului şi pelvisului.
Ecografia şi radiografia pot fi utile în stabilirea diagnosticului.
Dintre factorii incriminaţi în patogenia prezentaţiei pelviene
Nu se poate vorbi de un mecanism al naşterii, diametrele de
menţionăm:
angajare nu sunt compatibile cu diametrele micului bazin. – factori materni (anomaliile şi hipotrofia uterină, modificările
Evoluţia spontană a travaliului se face spre inclavarea craniului de bazin, hipoplazia părţilor moi (vagin, vulvă, multiparitatea,
fetal în porţiunea superioară a excavaţiei. Pot apărea suferinţa tumori, praevia);
fetală, iminentă de ruptura uterină sau chiar ruptura uterină. – factori fetali (hidrocefalia, sarcina gemelară);
Atitudinea este operaţia cezariană şi se stabileşte după ruperea – factori anexiali (hidramniosul, placenta praevia, cordon
membranelor în travaliu şi stabilirea diagnosticului. scurt).

92
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Focarul de auscultaţie maximă a bătăilor cordului fetal este 3. prezentaţia cefalo-iliacă stângă dorso-anterioară (acromio-
supra- şi paraombilical, de partea spatelui. iliacă stângă a umărului drept – AIS-UD);
Diagnosticul pozitiv se pune prin palparea abdominală, tuşeu 4. prezentaţia cefalo-iliacă stângă dorso-posterioară (acromio-
vaginal, ecografie şi radiografie. iliacă stângă a umărului stâng – AIS-US).
Diagnosticul diferenţial se face cu prezentaţia craniană, facială,
transversală şi prezentaţiile compuse. Există şi situaţii în care spatele fetal este orientat în sus, înspre
Fiecare parte voluminoasă a fătului (pelvis, umeri, cap) comportă fundul uterului sau în jos.
mecanisme bine individualizate ale naşterii, cu timpi şi subtimpi specifici. Cauzele dispunerii fătului în prezentaţie transversală pot fi:
Se poate afirma că naşterea fătului în prezentaţie pelviană este – materne (malformaţii uterine, fibroame uterine, tumori
alcătuita din trei naşteri succesive: a pelvisului, a trunchiului şi a ovariene, multiparitate);
capului. – ovulare şi anexiale (placenta praevia, cordon ombilical
scurt, hidramnios, sarcina gemelară).
Prezentaţiile transversale şi oblice Prezentaţia transversală este eminamente distocică, naşterea
Sunt prezentaţiile în care fătul se dispune cu axul său pe cale vaginală nefiind posibilă decât în mod excepţional (feţi
longitudinal perpendicular pe axul longitudinal al uterului. prematuri morţi, eventual maceraţi).
Incidenţa prezentaţiei transversale este de 0,5-1%. Conduita în prezentaţia transversală constă în: operaţie ceza-
Sunt utilizate 2 notaţii pentru a defini poziţiile şi varietăţile de riană, versiune externă, versiune internă, embriotomie (în situaţia
poziţie şi anume: de moarte a fătului).

5.3. Contracţia uterină normală şi patologică (2,5)


Contracţia fibrei musculare uterine rezultă din interacţiunea
ciclică dintre filamentele de miozină şi actină. Miozina este alcătuită
din mai multe lanţuri grele şi uşoare, dispuse în miofilamente.
Interacţiunea dintre miozină şi actină, care determină activitatea
ATP-azei, hidroliza ATP şi generarea forţei de contracţie este
determinată de fosforilarea enzimatică a lanţului uşor al miozinei.
Prezentaţia transversă Această reacţie de fosforilare este catalizată de kinaza lanţului uşor
– în raport cu dispunerea capului (dreapta/stânga) şi orien- al miozinei (MLCK), calciu2² dependentă.
tarea spatelui fetal spre anterior/posterior; Ca2² se leagă de calmodulina, o proteină reglatoare care la
– în funcţie de raportul acromionului cu osul iliac drept/stâng. rândul ei, se leagă de MLCK, pe care o activează.
Au fost definite 4 varietăţi de poziţie: În acest fel, substanţele care cresc concentraţia intracelulară
1. prezentaţia cefalo-iliacă dreaptă dorso-anterioară (acromio- a calciului determină contracţia, iar cele care scad concentraţia
iliacă dreaptă a umărului stâng – AID-US); de calciu determină relaxarea. În mod obişnuit, substanţele care
cresc concentraţia de cAMP şi cGMP determină relaxare, probabil
prin scăderea calciu2 intracelular.

Prezentaţie transversală AID-US


2. prezentaţia cefalo-iliacă dreaptă dorso-posterioară
(acromio-iliacă dreaptă a umărului drept – AID-UD)

Reglarea transferului transmembranar al Ca se face prin inter-


mediul canalelor de calciu, care pot fi parţial blocate de diverşi
inhibitori (nifedipina etc.).
Canalele de potasiu realizează menţinerea potenţialului de
repaus şi repolarizarea după un potenţial de acţiune. O parte din
ele sunt activate de Ca².
Rolul major în sincronizarea contracţiilor tuturor fibrelor mus-
culare uterine în travaliu este deţinut de joncţiunile permeabile (gap
Prezentaţie transversală AID-UD junctions). Acestea realizează o comunicare membranară transcelulară

93
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

prin intermediul conexoanelor – ansambluri hexamerice de şi intramiometrială cu ajutorul unor sonde prevăzute cu trans-
conexină (proteina joncţiunilor) unite în „oglindă“ cu conexoane ductori pentru presiune. Pentru cuantificarea activităţii uterine ei
din membranele celulelor adiacente. Aceste perechi de conexoane au introdus conceptul de „unităţi Montevideo“. Conform definiţiei
stabilesc o cale de comunicare pentru schimbul moleculelor originale, activitatea uterină este produsul dintre intensitatea
mici (M<1000) şi a ionilor între celule. Atât Ca² cât şi cAMP sunt contracţiilor (creşterea presiunii uterine peste tonusul de bază)
transportate cu uşurinţă prin aceste canale, ceea ce determină o exprimată în mmHg şi numărul contracţiilor în 10 minute. De
sincronizare electrică a celulelor miometriale, deci o coordonare exemplu, 3 contracţii a 60 mmHg în 10 minute echivalează cu 180
a contracţiilor din travaliu. de unităţi Montevideo.
Controlul activităţii uterine se realizează pe cale nervoasă şi Caldeyro-Barcia şi Poseiro au obsevat că palparea clinică nu
pe cale umorală. poate decela contracţii cu intensitate sub 10 mmHg şi că durerea
Inervaţia simpatică a uterului provine din neuronii adrenergici însoţeşte contracţiile doar dacă acestea depăşesc 15 mmHg.
cu axoni scurţi situaţi la nivelul ganglionilor paracervicali. Aceşti Activitatea uterină este în general redusă până la 30 de
neuroni primesc fibre din lanţul simpatico lombar, pe calea nervului săptămâni. Contracţiile depăşesc rareori 20 mmHg, acestea fiind
hipogastric. S-a demonstrat că pe parcursul sarcinii inervaţia asimilate cu cele descrise în 1872 de Braxton Hicks. Activitatea ute-
adrenergică are tendinţa să dispară, iar concentraţia uterină de rină creşte progresiv până la termen. De obicei, travaliul începe la
noradrenalină, neurotransmiţătorul simpatic, scade progresiv, valori de 80-120 de unităţi Montevideo. Pe parcursul fazei active
până la termen. Astfel, către sfârşitul gestaţiei, miometrul devine a travaliului intensitatea contracţiilor creşte de la 25 la 50 mmHg
mai sensibil la alţi agenţi contractili. Receptorii a cresc progresiv şi frecvenţa de la 3 la 5 contracţii în 10 minute.
pe parcursul sarcinii şi stimularea lor determină inhibarea adenil- În timpul expulziei, contracţiile ating 80-100 mmHg şi o
ciclazei, ceea ce explică hipercontractilitatea uterină de la sfârşitul frecvenţă de 5-6 în 10 minute.
sarcinii. Receptorii b scad în ultimele săptămâni de sarcină, ceea În mod normal, undele contracţiilor îşi au originea în jurul in-
ce explică rezistenţa mai mare la tratamentul cu  mimetice în serţiei uterine a trompelor, aceste zone acţionând alternativ drept
preajma termenului. Inervaţia parasimpatică, mult mai puţin „pace-maker“, cu predominanţa pace-makerului drept. Contracţia
dezvoltată, este reprezentată de fibrele nervului pelvian, care fac se propagă cu 2 cm/secundă, depolarizând tot uterul în 15 secunde.
releu în ganglionii paracervicali şi apoi se răspândesc în uter, pre- Depolarizarea se propagă în jos, către col, şi are intensitatea mai
dominant în regiunea cervico-istmică. mare în regiunea fundică decât în regiunea segmentului inferior.
Controlul umoral al contracţiei uterine: Acest gradient de presiune, explicat prin grosimea diferită a
 Estrogenii modulează activitatea uterină prin mai multe miometrului în cele două regiuni, are rolul de a direcţiona coborârea
mecanisme: mobilului fetal către col, precum şi de ştergere a colului.
– creşterea sintezei proteice (proteine contractile, Toate regiunile anatomice ale uterului sunt sincronizate şi ating
enzime implicate în mecanismul contracţiei); presiunea maximă aproape simultan. Când unda contractilă apare
– intervenţia în formarea joncţiunilor permeabile; într-un corn, dar nu reuşeşte să depolarizeze tot uterul, din cornul
– reglarea permeabilităţii pentru Na, K, Cl (potenţialul de contra lateral apare o nouă undă care produce o contracţie tot
membrană); de intensitate redusă, cuplată cu prima. Acest fenomen, denumit
– reglarea sintezei receptorilor a adrenergici şi pentru „necoordonare“ de Caldeyro-Barcia şi Poseiro este obişnuit la
ocitocină; început de travaliu, dar dispare pe măsură ce travaliul avansează.
– reglarea sintezei prostaglandinelor placentare şi mio- Dacă „necoordonarea“ persistă apare un travaliu hipoton, hipo-
metriale. kinetic sau chiar lipsa progresiunii travaliului.
 Progesteronul are o acţiune directă miorelaxantă pe fibră Urmare a studiilor şcolii de la Montevideo, precum şi a celor
netedă uterină. De asemenea, inhibă biosinteza proteinelor efectuate de Hauth şi colaboratori, ACOG recomanda în 1995
din joncţiunile permeabile şi a receptorilor ocitocinici. obţinerea unei activităţi uterine de 300 unităţi Montevideo cu
 Prostaglandinele blochează sinteza intracelulară de cAMP, ajutorul perfuziei ocitocice, înainte de luarea în considerare a
ceea ce determină creşterea calciului liber şi favorizează operaţiei cezariene pentru o presupusă distoc.
contracţia miometrială.
 Ocitocina, nonapeptid neurohipofizar, acţionează asupra 5.4. Mecanismul naşterii în general
receptorilor de ocitocină din miometru, a căror concentraţie
creşte brusc în momentul declanşării travaliului. Stimularea 5.4.1. Generalităţi
receptorilor ocitocinici determină hidroliza fosfatidilinozi- Palparea abdomenului se face cu manevra Leopold (vezi
toluilui şi formarea inozitolfosfatului, care eliberează calciul desenul). Dacă pentru obstetricianul din trecut era singura metodă,
din depozite. în prezent este o metodă utilă dar a pierdut mult din importanţă
 Relaxina, polipeptid format din lanţurile A şi B legate prin apariţia examenului radiografic ( foarte rar în prezent) dar mai
prin punţi disulfurice, secretată în placentă, deciduă şi ales prin apariţia examenului ecografic. Metoda are valoare numai
miometru, reduce activitatea contractilă a uterului prin la obstetricienii cu experienţă clinică.
creşterea cantităţii de cAMP intracelular. Examinarea vaginală este o metodă utilă mai ales pentru
Studiul cantitativ al activităţii uterine a fost iniţiat în 1960 furnizarea diagnosticului gradul de flexie dilataţia. Tuşeul vaginal
de şcoala de la Montevideo, reprezentată de Caldeyro-Barcia şi nu se face repetat dacă membranele sunt rupte de teama unei
Poseiro. Aceştia au înregistrat electronic presiunea intraamniotică infecţii amniotice.

94
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Examenul ecografic şi radiologic Axul excavaţiei. Linia care uneşte mediana diametrelor drepte
Examenul radiologic a pierdut din importanţă odată cu apariţia ale micului bazin, prelungit de părţile moi, reprezintă axul canalului
examenului ecografic. La începutul travaliului se efectuează eco- de naştere.
grafia transvaginală, pentru ca apoi ecografia să nu se facă decât Pentru a putea urmări progresiunea mobilului fetal în timpul
abdominal. naşterii s-au definit planurile bazinului. Important pentru practică
Pentru ca o sarcină să fie considerată normală este necesar să este planul strâmtorii medii, între cele două spine ischiadice, deoarece
fie îndeplinite următoarele condiţii: o durată de 259-293 zile de aceste repere osoase se pot palpa bine. Situaţia craniului fetal se poate
amenoree, durata naşterii de 3-18 ore, se produce din prezentaţie defini şi în centimetri deasupra (-) sau dedesubtul (+) acestui plan.
craniană occipitoiliacă, punga amniotică care se rupe în perioada de B. Mobilul fetal
dilataţie, pierderea de sânge care nu depăşeşte 500 ml, starea mamei Cea mai importantă şi totodată cea mai voluminoasă parte a
şi a copilului în timpul travaliului nu sunt influenţate semnificativ. mobilului fetal este craniul, care este şi cea mai puţin deformabilă.
Naşterea începe odată cu instalarea contracţiilor uterine re- În zona suturilor şi doar în proporţie limitată oasele craniene se pot
gulate şi se termină la 2 ore după expulzarea placentei. Deşi pro- deplasa prin suprapunere. Această deformare fiziologică duce la o
cesul naşterii reprezintă o unitate funcţională de sine stătoare, a micşorare a diametrului frontooccipital cu circa 0,5-1 cm.
intrat în rutină împărţirea acesteia astfel:
– perioada de dilataţie;
– perioada de expulzie a fătului;
– perioada de expulzie a anexelor fetale – delivrenţa;
– perioada postplacentară – postpartum imediat.
Desfăşurarea unei naşteri normale este condiţionată de trei
factori:
– stabilirea parcursului străbătut de făt (bazin osos şi moale);
– mobilul fetal;
– activitatea contractilă (contracţiile uterine).
A. Parcursul pe care fătul îl străbate la naştere este compus
din bazinul osos şi bazinul moale.
Bazinul osos. Partea cea mai importantă pentru mecanismul F – frontal; Br – bregmă;
naşterii este micul bazin. Spaţiul delimitat de bazinul osos, cel O – occipital; M – mentonă;
P – parietal; SuO – suboccipito;
moale, are o formă caracteristică. Astfel, strâmtoarea superioară T – temporal; SuM – submento;
are o formă ovalar-transversală, strâmtoarea medie este aproxi-
mativ rotundă, în timp ce strâmtoarea inferioară are o dispoziţie Diametrele antero-posterioare
ovalar-longitudinală. Fiecare dintre cele trei entităţi are un rol ale craniului fetal
diferit în mecanica naşterii. Cel mai important diametru al strâmtorii La tactul vaginal se pot palpa la nivelul craniului fetal zone
superioare, denumit şi diametrul util, este diametrul promonto-re- lipsite de substanţă osoasă, fontanelele, importante elemente de
tropubian (conjugata vera obstetrica) care uneşte partea posterioară orientare. În stabilirea poziţiei, fontanela mare are patru laturi,
a simfizei pubiene cu promontoriul şi are o valoare de 11 cm. iar cea mică trei laturi.
În ceea ce priveşte strâmtoarea inferioară, diametrul subcocci-
subpubian reprezintă ieşirea din micul bazin. Datorită mişcării
fiziologice de retropulsie a coccisului – cu până la 2 cm, acest
diametru ajunge la 11 cm.
La sfârşitul stării de gestaţie, articulaţiile sacroiliace şi simfiza
pubiană capătă un anume grad de mobilitate sub influenţa hor-
monilor placentari. Ca urmare a acestei relaxări fiziologice, simfiza
se poate deplasa caudal cu aproximativ 1 cm. Angajarea craniului
fetal are drept finalitate creşterea conjugatei vera cu 0,5-1 cm. În
acelaşi context, la degajarea craniului fetal, simfiza poate efectua
o mişcare în sens cranial, cu creşterea diametrului cu până la 2 cm. Diametrele transversale ale craniului fetal.
Bazinul moale. Inferior, pelvisul este închis de către diafragma biparietal = 9,5 cm; bitemporal = 8 cm.
pelviană. Acesta este constituită din trei straturi musculare su-
prapuse, care vor fi traversate succesiv de către mobilul fetal. Pentru practica obstetricală interesează în mod deosebit cir-
O importanţă deosebită prezintă muşchiul ridicător anal, ale cumferinţa craniană. Astfel se observă că prin flexie accentuată,
cărui margini mediane formează o deschizătură ovoidală şi care craniul fetal va ocupa spaţiul cel mai mic. Circumferinţa scapulară
contribuie la rotaţia craniului fetal. În timpul naşterii, colul, este de 34 cm, iar cea pelviană de 28 cm. Atât umerii, cât şi centura
vaginul, vulva şi planşeul pelvian suferă un proces de dilatare, pelviană suferă modificări prin tasare, adaptându-şi forma în timpul
transformându-se într-un canal orientat anterior. Expulzia fătului procesului de naştere.
se va produce învingând forţa de rezistenţă exercitată de către Sub influenţa forţelor exterioare, mobilul fetal capătă o formă
părţile moi. Gradul de întindere a acestora din urmă este diferit cilindriformă, care va pemite diversele rotaţii. Craniul va fi flectat, mem-
de la o femeie la alta şi scade odată cu vârsta. brele superioare încrucişate pe torace, umerii împinşi în sens cranial,

95
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

coapsele puternic flectate şi lipite de abdomen. După ruperea pungii perioada de dilataţie se înregistrează 1-3 contracţii în 10 minute,
apelor, presiunea în interiorul uterului este mai mare decât în vagin. iar în cea de expulzie până la 5 contracţii în 10 minute. Intervalul
Pentru înţelegerea practică a naşterii este importantă revenirea dintre două contracţii este cifrat la debut de 5-10 minute, apoi,
la definiţiile prezentaţiei, poziţiei şi flexiei, prezentate anterior. pe parcursul desfăşurării naşterii scade, ajungând în perioada de
Activitatea contractilă (Contracţiile uterine) expulzie la circa 2 minute. În pauzele dintre contracţii la nivelul
Literatura anglosaxonă împarte travaliul în 2 stadii: faza latentă, uterului are loc refacerea rezervelor de energie, în acelaşi timp
şi faza activă. Primul stadiu al travaliului este considerat de la de- normalizându-se aportul de oxigen pentru făt.
butul dilataţiei până la expulzia fătului. Stadiul al II-lea este expulzia În funcţie de momentul temporal, apariţia contracţiilor uterine
fătului şi placentei. Friedman (1967) a declarat primul stadiu 6-18 se poate împărţi în:
ore (în literatura din România 8-9 ore) la primipare şi 2-10 ore la – contracţii uterine înainte de a 30-a săptămână de gestaţie;
multipare (5-6 ore în România). – contracţii uterine după 30 săptămâni de gestaţie;
Viteza de dilatare 1,2 cm/oră la primipare şi 1,5 cm /oră la – contracţiile uterine de travaliu;
multipare. – contracţiile uterine din delivrenţă.
Stadiul al III-lea ar dura 30 minute indiferent de paritate. Contracţiile uterine apărute înainte de 30 săptămâni de gestaţie
Aceste date sunt evident relative dar apar în literaturaanglo saxonă sunt în general nedureroase, percepute de către gravidă ca o
(current diagnosis and treatement) (williams). întărire a abdomenului, în timp ce acelea care intervin după această
Primul stadiu corespunde ştergerii colului, dilatarea colului şi perioadă sunt contracţii de intensitate mai mare, neregulate şi posibil
coborârea craniului fetal. dureroase. În plus, ele acţionează şi asupra dezvoltării segmentului
Al II-lea stadiu începe după ce dilataţia e completă şi se referă uterin. Astfel, fiziologic, cu aproximativ 4 săptămâni înainte de termen
la coborârea, flexia rotaţia fătului. se produce coborârea părţii cele mai declive a fătului în pelvis.
Contracţiile uterine de travaliu sunt definite ca acele contracţii Înainte de declanşarea travaliului, contracţiile uterine pot fi
ritmice ale uterului gravid care se succed la intervale regulate. La confundate cu cele de travaliu, această trecere având loc nesesizabil.
nivelul fibrelor musculare netede uterine pot apărea aleator focare În perioada de expulzie a anexelor fetale, presiunea intrauterină
de excitaţie. În mod normal însă, există o zonă dominantă situată creşte până la 250 mmHg (33, 3 kPa), ca urmare a faptului că s-a
la nivelul fundului uterin. produs micşorarea cavităţii uterine.
În special cornul drept uterin este creditat ca fiind locul de unde Uterul gravid recunoaşte trei porţiuni diferite din punct de
se formează şi se transmite excitaţia de-a lungul fibrelor miometriale vedere al activităţii contractile:
până la cervix. Intensitatea contractilă este mai puternică în por- – corpul uterin, alcătuit preponderent din fibre musculare
ţiunile superioare ale uterului, iar durata contracţiilor este mai lungă netede – componenta activă
în segmentele corporale decât în cele caudal-cervicale. Direcţia de – colul uterin, în care ţesutul conjunctiv este dominant –
propagare a undei contractile este una descendentă. componenta pasivă
Uterul gravid este caracterizat printr-o uşoară presiune per- – segmentul inferior al uterului, care serveşte ca zonă inter-
manentă. Această presiune internă fiziologică a uterului are o mediară de transmitere.
valoare de aproximativ 8-10 mmHg (1,1-1,3 kPa) şi este denumită În timpul travaliului se observă că după fiecare contracţie fibrele
tonus bazal. Tonusul bazal este influenţat de diferiţi factori (con- musculare de la nivelul corpului uterin nu revin la poziţia iniţială,
tracţiile intra- şi extracelulare, statusul hormonal, sistemul nervos ci rămân ceva mai scurte. Procesul duce la acumulare progresivă
vegetativ). Forţa exercitată de tonusul uterin incumbă fătului o a stratului muscular în regiunea fundică a uterului, drept urmare
presiune în sensul adoptării unei prezentaţii longitudinale. peretele uterin devine mai gros. Astfel, după fiecare contracţie,
Contracţiile uterine de travaliu reprezintă un proces care poate istmul uterin va fi întins din ce în ce mai mult, ele transmiţând
fi obiectivat prin tocometrie internă sau externă. În tocometria la rândul său această tensiune asupra cervixului. Pe lângă forţa
internă se înţelege introducerea unui cateter în cavitatea uterină contracţiilor uterine, pentru bunul mers al naşterii, un element
intra- sau chiar extraamniotic, legat la un manometru şi măsurarea decisiv îl reprezintă gradul de întindere al cervixului. Acesta din
presiunii intrauterine. Tocometria externă presupune evidenţierea urmă depinde de procesul de „coacere“ care se produce fiziologic
modificărilor pereţilor uterini, transabdominal, prin ea putând fi în ultimele săptămâni de sarcină şi constă în modificări intramo-
relevate nu foarte exact modificările de presiune. leculare ale substanţei fundamentale a ţesutului conjunctiv, con-
O contracţie se caracterizează printr-o pantă ascendentă de comitent cu transformări ale structurii şi cu un grad de hiperemie,
aproximativ 50 sec., un vârf şi o pantă descendentă, mai lungă, de având drept consecinţă un col mai scurt şi mai „moale“.
150 sec. Înregistrată prin palpare, subiectiv, durata contracţiilor
uterine este însă mai scurtă. 5.4.2. Timpii naşterii
Presiunea intrauterină, în perioada de dilatare, are o valoare Pentru a defini procesele mecanice care se desfăşoară în timpul
de aproximativ 50 mmHg (6,6 kPa) şi poate ajunge în perioada naşterii putem împrumuta principiul fizic „al minimei rezistenţe“,
de expulzie, prin acţiunea suplimentară a presei abdominale astfel încât mecanismul naşterii poate fi privit ca un fenomen în
(contracţia musculaturii abdominale în respiraţie profundă, cu care există o permanentă adaptare la formele existente. Clasic,
închiderea glotei şi coborârea diafragmului), la aproximativ 150 mecanismul naşterii comportă trei timpi:
mmHg (20 kPa). Senzaţia de durere apare în general la valori care  Angajarea (pătrunderea în micul bazin). Craniul fetal aflat în
depăşesc 25 mmHg (3,3 kPa). Dilatarea cervixului necesită valori poziţie indiferentă, datorită contracţiilor uterine de travaliu
de minimum 35 mmHg (4, 6 kPa). efectuează două mişcări: se orientează şi se flectează. Prin
La o naştere normală, durata şi intensitatea contracţiilor orientare, craniul fetal se aşează cu sutura sagitală oblic în
cresc pe măsură ce se produce deschiderea canalului cervical. În diametrul oblic al strâmtorii superioare (cel mai mare).
96
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

 Coborârea (străbaterea micului bazin). În timpul progresiunii – timpul parcurs de la declanşarea naşterii şi până la o dilataţie
craniului fetal, acesta îşi accentuează flexia, având drept de 2 cm – poate avea o durată de până la 7 ore; la multipare,
urmare suprapunerea planului suboccipito-bregmatic aproxi- datorită rezistenţei mai scăzute a ţesutului conjunctiv cervical,
mativ rotund la nivelul micului bazin. Totodată, se produce este semnificativ mai scurtă. Faza activă – perioada parcursă apoi
o rotaţie de 90° a occiputului spre înainte (rotaţia internă). până la dilataţia completă – durează 4-5 ore în medie.
 Degajarea (mecanismul de ieşire). Craniul fetal în diametrul Procesul de dilataţie comportă anumite particularităţi. Astfel, la
antero-posterior trece prin pasajul strâmtorii inferioare, primipare se produce întâi o scurtare progresivă a colului uterin de
menţinându-şi poziţia de flexie, străbate părţile moi în sus în jos, cu deschiderea orificiului cervical intern. Orificiul cervical
sens caudal. De abia în acest moment craniul fetal va suferi extern se deschide de abia după scurtarea completă a colului. În
o mişcare de deflexie, astfel încât se vor naşte succesiv acest moment, orificiile extern şi intern se suprapun formând
occiputul, fruntea şi apoi faţa. După degajare, craniul fetal orificiul uterin. La multipare aceste două procese, de scurtare şi
execută o rotaţie externă de 90°. dilatare, nu se desfăşoară în succesiune, ci concomitent, astfel încât
Mecanismul de naştere a umerilor urmăreşte acelaşi traseu orificiul intern şi cel extern se deschid concomitent.
prin canalul de naştere, ca şi capul. Ruperea pungii apelor se produce în mod normal în timpul
perioadei de dilataţie. În cazul în care acest fenomen s-a produs
5.4.3. Perioadele naşterii (1,3,7) înainte de începerea activităţii contractile este vorba de o ruptură
Perioada de pretravaliu prematură a membranelor.
Cuprinde ultimele săptămâni de gestaţie până la începerea
dilataţiei colului uterin. Reprezintă o fază de translaţie în care Perioada de expulzie a fătului
contracţiile uterine cresc în intensitate şi devin ritmice, colul Perioada de expulzie începe din momentul dilataţiei complete a
se maturează şi se orientează în axul vaginului şi se poate în- orificiului uterin şi se termină odată cu naşterea fătului. Are o durată
tredeschide (până la 1-1 ,5 cm.). Trecerea către perioada de di- medie de 30 de minute la primipare şi 20 de minute la multipare.
lataţie nu poate fi întotdeauna foarte ferm delimitată. Presiunea mecanică exercitată de craniul fetal asupra planşeului
Cauzele declanşării travaliului pelvian declanşează reflexul de expulzie.
Durata gestaţiei este determinată specific pentru fiecare Astfel, contribuţia mamei prin acţiunea presei abdominale va
specie. În mod normal fătul se va naşte după încheierea creşterii asigura deplasarea fătului în timpul contracţiilor uterine.
intrauterine şi ajungerea într-o fază optimă de dezvoltare pentru Conduita în timpul expulziei
trecerea la viaţa extrauterină. Pentru declanşarea travaliului este Perioada de expulzie reprezintă etapa cea mai dificilă pentru
răspunzător un proces reglator complex care va genera înlăturarea făt. De aceea este indicat ca după fiecare contracţie, ideal, în mod
blocajului hormonal existent şi va determina excitarea musculaturii continuu, să fie monitorizată frecvenţa cordului fetal. Parturienta va
uterine. Fătul influenţează el însuşi, probabil într-o oarecare fi îndrumată corect pentru folosirea eficientă a eforturilor expulzive.
măsură, momentul propriei naşteri, prin schimburile de steroizi Epiziotomia va fi efectuată profilactic pentru prevenirea dis-
în cadrul unităţii feto-placentare. tensiei şi rupturilor necontrolate ale perineului. În plus, epiziotomia
Astfel, au fost considerate drept cauze: modificarea balanţei micşorează presiunea exercitată asupra craniului fetal şi scurtează
dintre progesteron şi estrogeni, progesteron şi volumul uterului, perioada de expulzie.
progesteron şi cortizolul fetal, influenţa prostaglandinelor, precum Protejarea perineului are ca scop reglarea vitezei de expulzie
şi modificări ale echilibrului sistemului ocitocină-ocitocinază. printr-o manevră de temperare a deflexiei craniului fetal. Se vor
Declanşarea naşterii evita astfel o deflexie brutală şi o expulzie prea rapidă, astfel încât
Sunt considerate semne probabile ale iminenţei declanşării presiunea exercitată asupra craniului fetal să scadă progresiv.
naşterii: După naşterea umerilor şi a trunchiului se vor face toaleta
– pierderea dopului gelatinos; oculară, aspiraţia secreţiilor din cavitatea bucală şi faringe şi se
– diminuarea mişcărilor active fetale; va tăia cordonul ombilical.
– scăderea în greutate a gravidei;
– polakiurie; Perioada de expulzie a anexelor fetale – delivrenţa (1,10)
– labilitate psihică; Delivrenţa începe din momentul naşterii fătului şi se încheie
– insomnie; odată cu expulzia placentei. Din cauza pericolului de sângerare,
– senzaţie de presiune asupra vezici urinare, rectului. această perioadă este cea mai periculoasă pentru mamă.
Declanşarea propriu-zisă a naşterii se produce însă: Prin efectul contracţiilor uterine se micşorează aria suprafeţei
– la instituirea contracţiilor uterine regulate; de inserţie placentară, astfel încât se produce dezlipirea placentei
– la dilatarea progresivă a colului uterin. în zona spongioasă. Ca urmare, o parte a deciduei va rămâne
ataşată placentei, iar cealaltă de peretele uterin.
Perioada de dilataţie Delivrenţa se poate produce fiziologic prin două mecanisme.
Perioada de dilataţie începe odată cu instalarea unei activităţi La trei sferturi din parturiente se produce întâi decolarea în zona
contractile regulate şi se termină odată cu dilataţia completă a centrală, iar sângele provenit din vasele deciduale deschise formează
orificiului uterin. Poate dura în medie 10-12 ore la primipare şi un hematom retroplacentar care va împinge placenta spre înainte.
6-7 ore la multipare. În anumite cazuri, începutul perioadei poate După decolarea completă, placenta va fi expulzată din căile genitale
să nu fie corect determinat. prezentându-se la vulvă cu faţa fetală – mai precis cu zona de
Dilataţia nu evoluează simetric, ci mai lent la început, pentru inserţie a cordonului ombilical. Acest mecanism de decolare
ca în partea a doua să fie mai rapidă. La primipare, faza de latenţă placentară a fost descris de Baudeloque. Celălalt mecanism, descris

97
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

de Duncan se produce la aproximativ un sfert din parturiente. anul 2000 procedura obstetricală prevalentă în S.U.A. În 1998, 84%
La acesta din urmă se observă o sângerare moderată, ex utero, dintre naşteri au fost supravegheate electronic (Ventura şi colab.).
până când placenta va apărea la vulvă cu una dintre marginile sale Monitorizarea cordului fetal se poate face intern, cu electrod
inferioare – deci cu faţa maternă. aplicat intrauterin pe scalpul fetal sau extern, folosind o aplicaţie
Semnele decolării placentare a principiului Doppler.
Clasic, se descriu următoarele semne: Monitorizarea internă este o metodă invazivă care presupune
– fundul uterului se află la două degete supraombilical, frec- membrane rupte. După monitorizarea internă apar riscului infecţiei
vent deviat spre dreapta; puerperale, care creşte de la 12% la 18%, leziuni ale scalpului fetal,
– uterul are o formă globuloasă; leziuni oculare în caz de prezentaţie facială, leziuni placentare,
– cordonul ombilical a coborât prin orificiul vulvar cu aproxi- perforaţii uterine etc.
mativ 10 cm; Cardiotocograma reprezintă înregistrarea grafică, intermitentă
– presiunea exercitată suprasimfizar, cu mâna, de către sau continuă, a activităţii electrice a cordului fetal.
obstetrician, nu relevă retracţia cordonului ombilical prin În cadrul unei cardiotocograme se urmăresc ritmul de bază,
vagin (manevra Küstner). (normal între 120-160 bat/min), frecvenţa bătăilor, variabilitatea
Dirijarea delivrenţei bătăilor, apariţia aritmiei fetale.
Cea mai importantă problemă rămâne cea a evitării pierderilor
importante de sânge. Astfel se concretizează două posibilităţi în 5.5.1. Frecvenţa cardiacă fetală
ceea ce priveşte dirijarea delivrenţei. Paralel cu maturarea fetală, frecvenţa cordului scade aproxi-
În accepţiunea clasic-conservatoare, decolarea placentei se mativ cu o bătaie/min/săptămână, fapt explicat prin maturarea
realizează prin activitatea fiziologică contractilă. În momentul în progresivă a controlului parasimpatic (vagal) asupra cordului.
care s-a produs decolarea completă, placenta va fi expulzată cu Frecvenţa ritmului de bază se interpretează pe o durată de
ajutorul eforturilor parturientei. Frecvent însă, presa abdominală minimum 2 minute, aleasă dintr-o fereastră de 10 minute de în-
nu este suficientă, în acest sens fiind descrise mai multe metode registrare.
de ajutare a delivrenţei (Andrews, Credé). Cantitatea de sânge Ritmul de bază este rezultatul echilibrului tonic dintre factorii
pierdut se cifrează la 150-350 ml. Limita superioară acceptată acceleratori şi cei deceleratori asupra celulelor pacemaker.
fiziologic pentru pierderile de sânge este de 500 ml. Sistemul simpatic este factor accelerator, iar cel parasimpatic este
Dirijarea activă presupune administrarea i.v. de ocitocină 3-5 decelerator. Ritmul de bază stă şi sub controlul chemoreceptorilor
U.I. după expulzia umerilor sau imediat după naşterea fătului. arteriali, astfel încât atât hipoxia, cât şi hipercapnia pot modula
După expulzia placentei se administrează i.m. 0,2 mg de metil frecvenţa cardiacă. Hipoxia severă şi prelungită şi acidoza
ergometrin, pentru a menţine o retracţie uterină eficientă. metabolică severă prin efecte directe asupra miocardului, induc
Prin acţiunea medicamentoasă pierderile de sânge la peste 75% o scădere de durată a ritmului cordului fetal.
dintre parturiente nu depăşesc 200 ml, ceea ce are drept rezultat
scăderea semnificativă a riscului matern. 5.5.2. Bradicardia
Foarte importantă rămâne examinarea cu atenţie a placentei Apariţia unei bradicardii uşoare (100-110 b/min), în absenţa
şi a membranelor, în ceea ce priveşte integritatea lor. Resturile altor modificări, nu reprezintă în practică o problemă. De obicei,
placentare restante pot duce la sângerări importante, la infecţii aceasta este cauzată de compresiunea craniului în varietăţile de
puerperale sau la coriocarcinom. De aceea, în cazul unor placente poziţie posterioare şi transverse, în special în timpul expulziei.
cu lipsuri cotiledonale sau membranare, se va efectua controlul Bradicardia moderată, definită ca ritm de 80-100 bătăi/min, şi
manual şi/sau instrumental al cavităţii uterine. bradicardia severă, cu un ritm de <80 bătăi/min, pe o durată de 3
Aproape la orice naştere se produc leziuni ale părţilor moi. minute sau mai mult, apar în blocul A -V congenital şi în afectarea
Pentru a fi diagnosticate se impune ca după delivrenţă să fie severă a fătului de diverse cauze.
efectuată o inspecţie a colului, vaginului, vulvei şi perineului şi
eventualele rupturi să fie suturate. 5.5.3. Tahicardia
Este considerată de majoritatea autorilor drept uşoară dacă
Perioada postplacentară (postpartum imediat) ritmul de bază este între 161 şi 180 bătăi/min şi severă dacă este
În aceste prime două ore după expulzia placentei, parturienta mai mare de 181 bătăi/min.
va beneficia de o supraveghere atentă. Hemostaza uterină se Febra mamei poate creşte ritmul de bază. Cea mai frecventă
va produce în prima fază prin compresia şi torsionarea vaselor explicaţie pentru tahicardia fetală este legată de febra maternă
deschise („ligaturile vii“ descrise de Pinard) şi apoi definitiv prin apărută în cadrul amniotitei. Tahicardia fetală apare de multe ori
procese locale de trombozare. În prima linie rămâne aşadar înainte de instalarea febrei materne.
decisivă pentru hemostaza postpartum contracţia musculaturii Alte cauze de tahicardie fetală: administrarea la mamă de
uterine. Fundul uterin va fi palpat în această perioadă subombilica. atropină sau simpatomimetice.
Nu semnifică afectare fetală severă decât dacă sunt asociate
5.5. Supravegherea fetală în timpul naşterii (3,4,9) cu modificări periodice ale ritmului de bază. Astfel, în afectarea
fetală severă, tahicardia se asociază cu deceleraţii.
Din perioada sfârşitului anilor ’60, când a fost introdusă în
practică pentru supravegherea sarcinilor cu risc crescut, moni- 5.5.4 Fluctuaţiile ritmului de bază sunt reglate în principal de
torizarea electronică a cordului fetal s-a dezvoltat, devenind în sistemul nervos autonom prin intervenţia simpaticului şi para-

98
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

simpaticului asupra nodului sinoatrial. Fluctuaţiile sau variabilitatea cunoscut faptul că deceleraţiile precoce nu se asociază cu hipoxia
ritmului de bază sunt: fetală, acidemie sau scor Apgar mic.
– pe termen lung sau amplitudinea care reprezintă diferenţa  Deceleraţiile tardive reprezintă scăderi gradate, simetrice ale
dintre frecvenţa cea mai mare şi cea mai scăzută într-un frecvenţei cordului fetal, începând după zenitul contracţiei,
interval de 1 minut; cu revenire la ritmul de bază numai după ce contracţia a
– pe termen scurt reprezintă o măsură a intervalului dintre încetat (ACOG 1995). Intensitatea deceleraţiilor tardive este,
două sistole consecutive şi care nu poate fi determinată în de obicei, de 10-20 băt/min. Nu se însoţesc, de obicei, de
principiu decât prin monitorizare internă. acceleraţii.
În practică, interpretarea traseelor se face în funcţie de varia- Explicaţia fiziopatologică a deceleraţiilor tardive este dată de
bilitatea globală. insuficienţa uteroplacentară şi se întâlneşte în toate situaţiile de
Majoritatea autorilor definesc drept normale acele trasee care hipotensiune maternă, activitate uterină excesivă sau disfuncţie
prezintă o variabilitate de minimum 6 bat/min şi max 25 bat/min. placentară.
Conform acestei definiţii, se descriu următoarele tipuri de trasee: În practică, cauzele cele mai frecvente de deceleraţii tardive sunt
– trasee cu variabilitate absentă sau nedetectabilă (traseu plat); hipotensiunea dată de analgezia epidurală şi hiperactivitatea uterină ca
urmare a stimulării cu oxitocină. Boli materne precum hipertensiunea,
– trasee cu variabilitate minimă, = 5 bătăi/min;
diabetul, colagenoza, vascularitea, pot cauza disfuncţia cronică
– trasee cu variabilitate moderată (normală) 6-25 bătăi/min;
placentară şi implicit deceleraţii tardive, precum şi anemia cronică
– trasee cu variabilitate marcată, > 25 bătăi/min;
maternă, decolarea prematură de placentă normal inserată.
– trasee sinusoidale.
 Deceleraţiile variabile, întâlnite frecvent, sunt definite ca o
Variabilitatea cordului fetal este influenţată de factori fiziologici,
scădere abruptă a ritmului de bază, cu durată mai mică de
astfel:
2 minute şi cu debut variabil faţă de contracţii. Deceleraţiile
– până la 30 săptămâni, traseele sunt asemănătoare în timpul
variabile reflectă fie schimbări în presiunea sangvină fetală
perioadelor de repaus fetal cu cele din timpul activităţii datorate interceptării fluxului prin vasele ombilicale, fie
fetale; modificări în oxigenare. Deceleraţiile variabile sunt atribuite,
– după 30 săptămâni, lipsa de activitate fetală se asociază de obicei, compresiunii cordonului ombilical. Problema majoră
cu scăderea variabilităţii şi perioadele de activitate fetală constă în a decide când deceleraţiile variabile sunt patologice.
se asociază cu o creştere a variabilitatii. Variabilitatea este ACOG a definit în 1995 drept deceleraţii variabile semnificative,
crescută atât în timpul mişcărilor respiratorii fetale, cât şi pe acelea care scad ritmul de bază sub 70 băt/min şi durează mai
în timpul mişcărilor active fetale. mult de 60 secunde.
Variabilitatea este invers proporţională cu ritmul de bază: la  Au fost asociate cu comprimarea cordonului ombilical şi alte
ritmuri înalte variabilitatea este mai mică, la ritmuri mai mici varia- tipuri de trasee, precum ritmul săltătoriu. Ritmul săltătoriu
bilitatea este mai ridicată. a fost descris pentru prima dată de Hammacher şi colab., în
Gradele moderate de hipoxemie fetală determină creşterea 1968. Acest tip de traseu este explicat prin succesiunea rapidă
variabilităţii, cel puţin la începutul episodului hipoxic; instalarea a cuplurilor de acceleraţie-deceleraţie, ceea ce determină
acidemiei metabolice conduce la scăderea marcată a variabilităţii. oscilaţii ample ale ritmului de bază. În absenţa altor modificări,
Acceleraţiile ritmului de bază, definite drept creşteri abrupte ale ritmul săltătoriu nu reflectă o stare gravă a fătului.
frecvenţei, şi care durează mai puţin de 30 secunde, au aceeaşi explicaţie  Deceleraţiile prelungite se definesc drept deceleraţii izolate
fiziologică ca şi variabilitatea de scurtă durată, şi anume existenţa unor care durează între 2 minute până la 10 minute (de la debut
mecanisme intacte de control neurohormonal asupra aparatului cardio- până la revenirea la ritmul de bază) (Fetal Monitoring
vascular, reflectând comportamentul fiziologic al fătului. Workshop 1997).
Acceleraţiile apar frecvent antepartum, la debut de travaliu sau Cauzele cele mai frecvente ale deceleraţiilor prelungite includ:
în asociaţie cu deceleraţiile variabile. Mecanismele propuse pentru examinarea obstetricală, hiperactivitate uterină, compresiunea
acceleraţiile intrapartum includ: mişcările fetale active, stimulare cordonului şi hipotensiunea maternă ortostatică.
dată de contracţiile uterine, compresia cordonului ombilical, Anestezia epidurală, spinală sau paracervicală pot cauza de
stimularea scalpului fetal în timpul examinării obstetricale, asemenea, deceleraţii prelungite. În 1991, Freeman şi colab. au
stimularea acustică. Multe acceleraţii pot să apară şi fără o cauză arătat ca fătul poate sucomba în perioada de deceleraţii prelungite.
aparentă. Ele indică o stare bună a fătului. Absenţa acceleraţiilor Atitudinea clinicianului faţă de aceste deceleraţii prelungite
pe un traseu nu este neapărat un semn negativ decât dacă este trebuie să fie extrem de prudentă, dat fiind imprevizibilul care
însoţită şi de alte modificări. planează asupra evoluţiei ulterioare a travaliului.
 Deceleraţiile precoce reprezintă scăderi graduale şi reîn- În timpul expulziei, deceleraţiile sunt aproape întotdeauna
toarceri la ritmul de bază, asociate cu contracţiile. Explicaţia prezente. În 1985, Melchior şi Bernard au arătat că din 7.000 de
deceleraţiilor precoce este dată de compresiunea capului naşteri numai 1,4% nu au prezentat deceleraţii în timpul expulziei.
fetal, care determină activarea nervului vag prin stimularea Într-un studiu publicat în 1998, Spang şi colab. au arătat că pe
durematerului, având ca rezultat final scăderea frecvenţei măsură ce numărul total de deceleraţii variabile sub 70 bat/min
cardiace. creşte, scorul Apgar scade. Astfel, cu cât fătul este mai mult expus
Au fost descrise pentru prima dată de Hon, în 1958. După la deceleraţii variabile, cu atât scorul Apgar este mai mic.
Freeman, deceleraţiile precoce apar între 4-7 cm dilataţie. Gradul Picqnard şi colab. au arătat în 1988 că pierderea variabilităţii
deceleraţiei este proporţional cu amplitudinea contracţiei, ritmul bătaie cu bătaie şi un ritm de bază sub 90 băt/min sunt factori
acestora scade rar sub 100-110 băt/min. Este important de predictivi pentru acidemie fetală.
99
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

În prezent este demonstrat că ritmurile de bază anormale, travaliu măreşte riscul de moarte perinatală. Se consideră însă ca
fie bradicardie, fie tahicardie, absenţa variabilităţii bătaie cu o mare parte a patologiei observate în aceste condiţii poate fi pusă
bătaie în prezenţa acceleraţiilor în perioada expulzivă reflectă pe seama aspiraţiei de meconiu în timpul expulziei.
compromiterea mascată, dar nu definitivă, a fătului. Se consideră că prezenţa unui lichid amniotic meconial impune
supravegherea cardiotacografică continuă.
Monitorizare selectivă sau universală? (4) Nu toţi feţii cu lichid amniotic meconial prezintă hipoxie şi
În 1986, Leveno şi colab. au publicat un studiu efectuat la Parkland viceversa.
Hospital pe o perioadă de 3 ani, interval în care, alternând lunar, s-au Un lichid „piure de mazăre“ este un semnal de alarmă şi trebuie
practicat monitorizarea universală şi monitorizarea selectivă. considerat o dovadă de hipoxie fetală.
Nu s-au constatat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte Unii autori consideră că în majoritatea cazurilor pasajul de
prognosticul perinatal. În lunile cu monitorizare universală a meconiu este o manifestare a maturizării normale a tractului
existat doar o creştere uşoară a numărului de cezariene pentru gastro-intestinal sau un rezultat al stimulării vagale dată de
suferinţa fetală. compresiune de cordon ombilical.
Pe 12 studii randomizate cu privire la monitorizarea electronică Un lichid pătat meconial este frecvent aspirat de feţii sănătoşi,
fetală, publicate din 1966 până în 1994, Thacker şi colab. au bine oxigenaţi şi cu volum normal de lichid amniotic, dar în aceste
ajuns la concluzia că beneficiile atribuite iniţial monitorizării cazuri meconiul este diluat şi se elimina uşor din plămâni, prin
electronice sunt în mod clar mult mai mici decât se credea în intervenţia unor mecanisme fiziologice.
trecut. Sechelele neurologice nu sunt semnificativ mai crescute Sindromul de aspiraţie meconială, deşi poate aparea rar şi la
la nou-născuţii monitorizaţi prin auscultaţie, comparativ cu cei feţii normali, această situaţie se constată mai frecvent în sarcinile
monitorizaţi electronic. prelungite sau la cele asociate cu restricţie de creştere intrauterină.
În prezent, ACOG consideră atât auscultarea intermitentă, Cu cât meconiul este mai gros, cu atât frecvenţa şi severitatea sin-
cât şi monitorizarea electronică continuă, metode acceptabile de dromului de aspiraţie meconială este mai mare.
supraveghere intrapartum, atât pentru sarcinile normale, cât şi Introducerea aspiraţiei orofaringiane după naşterea capului, dar
pentru cele cu risc crescut. înainte de naşterea umerilor, metodă iniţiată de Garson în 1976, a
În situaţia auscultaţiei, se recomandă ca aceasta să se facă scăzut foarte mult frecvenţa şi gravitatea sindromului de aspiraţie
după contracţie şi să aibă loc timp de 60 secunde. meconială.
În cazul prezenţei unui meconiu gros, în special asociat cu
5.5.5. Măsurarea ph-ului fetal oligoamnios, Gabbe şi colab. au demonstrat utilitatea amnioinfuziei
Mai puţin folosită în prezent decât în anii 1970, microanaliza cu ser fiziologic încălzit. Prin aplicarea acestei proceduri care implică
sângelui fetal poate confirma sau infirma suferinţa fetală suspi- riscuri minime atât pentru mamă, cât şi pentru făt, au scazut pre-
cionată clinic sau cardiotacografic. valenţa sindromului de aspiraţie meconială şi acidemia neonatală.
Zalar şi Quilligan au propus în 1979 următorul protocol:
– dacă ph-ul >7,25, travaliul este supravegheat în continuare;
– dacă ph-ul este între 7,20 şi 7,25, măsurătoarea se repetă
5.6. Mecanismul naşterii în prezentaţia craniană
peste 30 min; flectată (2,7)
– dacă ph-ul <7,20, o altă probă se prelevează imediat.
Prezentaţia craniană flecatată este întâlnită în aproape 95%
Dacă valoarea se confirmă, se practică cezariana de urgenţă.
dintre naşteri. În 2/3 din cazuri, prezentaţia se angajează în varietatea
– Stimularea scalpului fetal, propusă de Clark în 1984, este
stângă anterioară: OISA ( occipito-iliacă stângă anterioară).
o alternativă la măsurarea ph-ului. Ciupirea cu o pensă
Allis a pielii capului fetal este urmată în mod invariabil de
o creştere cu cel puţin 10 bătăi/min a frecvenţei cordului
fetal, dacă ph-ul este normal. În absenţa acceleraţiei, 30%
dintre cazuri au un ph mai mic de 7,20.
– Stimularea vibroacustică, realizată cu un laringe electronic
plasat pe abdomenul matern, determină, în absenţa
acidozei fetale, acceleraţii ale frecvenţei cordului fetal (de
cel puţin 15 bătăi/min, pentru cel puţin 15 secunde, apărute
la maximum 15 secunde de la producerea zgomotului);
– Pulsoximetria fetală, Limita inferioară a saturaţiei în oxigen
a fost determinată la 30%. Scăderi tranzitorii sub 30% a
saturaţiei cu oxigen a sângelui fetal sunt frecvente şi nu Examinare vaginală cu localizarea fontanelei
afectează prognosticul fetal. Valori ale saturaţiei în oxigen
sub 30%, persistente pentru 2 minute sau mai mult, se I. Craniul fetal se orientează cu diametrul oblic stâng, cu oc-
asociază întotdeauna cu compromiterea fătului şi impun ciputul anterior, în dreptul eminenţei ileopectienee stângi.
extracţia de urgenţă. Prin accentuarea (complexarea) flexiei, diametrul sub-
occipito-frontal de 10,5 cm este înlocuit cu un diametru de
5.5.6. Examenul lichidului amniotic angajare mai mic, suboccipito-bregmatic, de 9,5 cm. Apoi,
Numeroşi autori susţin că prezenţa de lichid amniotic meconial craniul fetal se angajează: planul de angajare a craniului
se asociază cu suferinţa fetală, iar un meconiu gros la debut de fetal traversează planul strâmtorii superioare.

100
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Flectarea este explicată prin intervenţia legii pârghiilor. mai frecvente, chiar la 1 min sau 30 de secunde şi durează 50-60
Articulaţia atlanto-occipitală, prin intermediul căreia forţa secunde; intensitatea CUD ajunge la 50-80-100 mmHg.
de propulsie imprimată trunchiului fetal se transmite În cursul acestei perioade se urmăresc cu atenţie BCF, starea
craniului, este mai apropiată de occiput. Contrapresiunea parturientei, CUD, distensia perineului, deschiderea vulvară şi
pe care o exercită pereţii excavaţiei face ca în condiţiile degajarea craniului. BCF vor fi ascultate după fiecare CUD. În
braţelor inegale ale pârghiei, craniul fetal să se flecteze. expulzie, în timpul CUD, BCF sunt uşor bradicardice, fapt justificat
II. După ce s-a angajat, craniul fetal parcurge excavaţia pelviană prin compresia constantă a craniului fetal în timpul trecerii prin
(coborârea). Concomitent suferă o rotaţie de 45° în sens antiorar, bazinul osos matern. O bradicardie severă, persistentă, poate trăda o
astfel că occiputul se plasează înapoia simfiziei pubiene. suferinţă fetală acută cauzată de o circulară de cordon pericervicală
Factorii care asigură rotaţia internă nu sunt bine precizaţi. strânsă, un cordon ombilical scurt sau o compresie a cordonului.
Rotaţia internă s-ar datora îngustării transversale a exca- Parturienta va fi dusă în sala de expulzie şi va fi aşezată pe masa
vaţiei pe care o determină spinele sciatice. Rotând, capul obstetricală, în poziţie ginecologică. Se face câmp cu alcool iodat
va depăşi diametrul bisciatic (diametrul transversal al sau cu o soluţie de polividon iod (iodosept) pe regiunea vulvo-
strâmtorii medii), cu diametrele mici ale sale (diametrul perineală şi faţa internă a coapselor şi se efectuează delimitarea
biparietal de 9-9,5 cm la termen). zonei de lucru cu câmpuri sterile: sub pelvis, pe abdomen şi coapse.
O altă explicaţie o conferă dispoziţia muşchilor ridicători În cazul în care parturienta vine sau este adusă la maternitate
anali. Aceştia formează un „jgheab“ cu o butonieră centrală într-o fază avansată a travaliului sau în expulzie, înainte de a fi
de formă ovoidală, având axul lung dispus antero-posterior. dusă în sala de naştere, este pregătită la serviciul internări, unde
III. Degajarea presupune traversarea planului strâmtorii se face toaleta organelor genitale externe (se rade părul şi se
inferioare de către craniul fetal. Craniul fătului ia punct spală cu săpun lichid steril şi apă sterilă sau soluţie antiseptică –
fix cu subocciputul sub simfiză. Apoi, printr-o mişcare de ex. Cloramină 5% sau Bromocet), se evacuează vezica urinară şi
deflexie, planul strâmtorii inferioare va fi depăşit succesiv rectul şi, dacă există timp se face chiar un duş călduţ; parturienta
de bolta craniului, frunte, faţă şi, în final, de către menton. îmbracă o cămaşă largă, pentru a nu fi jenată în mişcări, iar în final,
pe masa obstetricală va fi consultată sau/şi asistată.
Medicul se pregăteşte pentru asistenţa naşterii; se spală pe
mâini ca pentru orice intervenţie chirurgicală cu apă şi săpun
sterile, îşi pune mască, halat şi mănuşi sterile şi îşi pregăteşte
instrumentarul necesar:
– 2 sau mai multe pense Kocher;
– 1 foarfecă;
– un port-ac şi ace chirurgicale Hagedorn;
– pense chirurgicală şi anatomică;
– valve vaginale late şi 2 pense Museaux;
– sonda Nelaton;
– material de sutură (catgut, aţă, nylon, Vicryl etc);
– seringă şi ace pentru anestezie locală; 1-2 fiole de Xilină 1%;
– câmpuri sterile;
– comprese.
De asemenea, persoana care asistă naşterea pregăteşte sau
se asigură de pregătirea mesei pentru acordarea primelor îngrijiri
nou-născutului.
În timpul efortului expulziv, parturienta stă în decubit dorsal, cu
coapsele în abducţie, bine flectate pe abdomen şi gambele flectate
pe coapse, cu perineul bine relaxat, cu mâinile trăgând de barele
verticale ale mesei ginecologice, special montate în acest scop.
Craniul apasă pe peretele anterior al rectului şi declanşează
astfel o senzaţie de defecaţie care alimentează eforturile expulzive
ale femeii, respectiv screamătul. Efortul expulziv al femeii este
un act voluntar şi se bazează pe contracţia muşchilor abdominali;
aceste contracţii poartă numele de presă abdominală şi dublează
valorile presionale obişnuite date de CUD expulzive. Vizavi de
efortul expulziv al femeii sunt importante 2 aspecte:
Mecanismul naşterii în prezentaţia occipito-anterioară – femeia să nu facă efort expulziv dacă dilataţia (verificată
stângă (OISA) la TV) nu este completă, deoarece se pot produce rupturi
ale colului;
Pe fondul dilataţiei complete, după ce craniul a coborât, s-a
– efortul expulziv voluntar să însoţească numai momentele
rotat şi a ajuns în OP (occipito-pubian), începe expulzia propriu-zis.
în care există CUD expulzive, altfel există riscul epuizării
În perioada de expulzie, CUD devin mai puternice, sunt din ce în ce
materne şi anularea beneficiului presei abdominale.

101
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Parturienta va avea o participare eficientă, utilizarea presei După ce s-a degajat, craniul fetal execută rotaţia externă; uneori,
abdominale prin screamăt fiind foarte importantă în expulzie. La această rotaţie externă o completează operatorul: se aplică ambele
apariţia contracţiei, parturienta va face 2-3 inspiraţii profunde, va palme pe regiunile parieto-zigomato-malare ale craniului fetal (sau
păstra aerul în plămâni, va închide glota şi se va screme atât timp cât furca index-mediux a ambelor mâini pe gâtul fătului) şi se ajută prin
va ţine contracţia; inspirul profund urmat de screamăt va fi repetat tracţiune rotaţia externă a craniului, occiputul privind spre coapsa
de 2-3 ori în timpul unei contracţii. mamei unde a fost situat spatele fetal. Acesta este momentul în
În pauza dintre CUD, parturienta se menţine relaxată, va respira care umerii se angajează şi coboară pe planşeu.
liniştit, se va administra oxigen la nevoie. În cazul în care dinamica
uterină nu este eficientă (rărirea CUD, scăderea duratei CUD, lipsa
de progresiune a prezentaţiei), se va administra un ocitocic în
perfuzie i.v. de ex. 2-3 fiole de Oxitocin în 500 ml de glucoză 5%.
În vederea anesteziei şi relaxării perineului, se va face infiltraţia
superficială a vulvei cu Xilină 1% sau Novocaină 1% (în H1) sau
profundă (în H2), cu infiltrarea muşchilor ridicători anali (după
metoda Aburel), dacă anterior nu s-a făcut o altă anestezie.
Perioada de expulzie a fătului durează 20-50 de minute la pri-
mipare şi 15-20 de minute la multipare şi se încheie imediat ce fătul
a fost expulzat, urmând perioada de expulzie a anexelor fetale sau
delivrenţa. Depăşirea acestor repere temporare trebuie să dea de
gândit celui care asistă naşterea şi necesită o reacţie promptă din
partea acestuia.
Asistenţa craniului fetal
În expulzie, capul fetal execută mişcări de du-te-vino cu ocazia
fiecărei contracţii, destinde perineul când coboară şi revine
spre excavaţia pelvină între contracţii; acest fenomen normal
este accentuat în momentul în care există o circulară strânsă Asistenţa în prezentaţia craniană
pericervicală care nu permite fătului să avanseze în mod real.
Asistenţa umerilor
Această mişcare alternativă a capului fătului încetează în momentul
Operatorul aplică mâinile cu degetele în extensie pe cei doi
în care subocciputul a luat punct fix sub simfiză. În acest moment,
parietali ai craniului fetal, cea mai sigură priză fiind apucarea
perineul bombează mult, fanta vulvară este considerabil destinsă
gâtului fetal între indexul şi mediusul depărtate în „V“ (furcă),
şi este aproape orizontalizată, distanţa de la comisura vulvară
iar palmele stau pe cei doi parietali. Priza fiind efectuată, se trac-
posterioară la orificiul anal este mărită.
ţionează în jos, constant şi fără smucituri, şi se aduce umărul an-
Degajarea craniului fetal are loc prin deflexie. terior al fătului sub simfiză; uneori tracţiunea în jos trebuie însoţită
Operatorul va ajuta la: de o completare a rotaţiei externe a craniului pentru favorizarea
– flectarea craniului până când diametrul occipito-bregmatic angajării şi coborârii umerilor.
este înlocuit de diametrul suboccipito-bregmatic; În momentul în care apare sub simfiză amprenta deltoidiană
– temperarea deflexiei (deflexie lentă) a craniului fetal pentru a braţului anterior, se schimbă sensul de tracţiune.
evidenţierea rupturii părţilor moi, chiar a sfincterului anal. Menţinând presa descrisă se tracţionează de capul fetal mult în
Mâna stângă, cu podul palmei apasă pe simfiză, asigură sus şi în acest fel se va degaja şi umărul posterior. După degajarea
deflexia lentă a craniului fetal cu ajutorul degetelor în extensie umărului posterior, menţinând priza, operatorul va tracţiona în
aplicate pe vertex. În acelaşi timp, mâna dreaptă, protejată de plan orizontal, degajând astfel trunchiul, pelvisul şi picioarele
comprese sterile care acoperă orificiul anal, susţine perineul fătului. Uneori, degajarea trunchiului şi membrelor inferioare se
obstetrical pentru a nu fi destins cu brutalitate şi lezat; face aproape spontan, doar prin ridicarea şi susţinerea fătului.
– va efectua epiziotomia sau perineotomia după anestezie Atitudinea faţă de nou-născut
pre alabilă locală numai în momentul în care craniul Imediat după expulzie, fătul va fi ţinut cu capul înclinat uşor în
destinde perineul (solicită perineul). Epiziotomia, mai ales jos pentru a permite scurgerea secreţiilor din nazo-oro-faringe, mai
la primipare, se face în scopul evitării rupturilor perineale ales dacă expulzia a durat mai mult. Urmează dezobstrucţia căilor
(dacă acesta este înalt sau puţin extensibil) în cazul indi- respiratorii, pensarea, secţionarea şi ligatura cordonului ombilical.
caţiilor materne (evitarea efortului expulziv), în cazul indi- Profilaxia oftalmiei gonococice, măsuri de identificare a nou-
caţiilor fetale (prematuritate, suferinţă fetală) sau ca un născutului sunt următoarele măsuri pe care trebuie să le aibă în
timp preliminar al unor intervenţii obstetricale (aplicaţie vedere cel care a asistat naşterea.
de forceps, mare extracţie);
– după degajarea craniului, se şterg nasul şi gura fătului de 5.7. Conducerea şi supravegherea naşterii (după V. ??,
mucozităţi cu ajutorul unei comprese sterile şi/sau se aspiră N. Crişan)
cu sonda de aspiraţie; Travaliul este un proces fiziologic complex, care în mod normal
– se controlează repede dacă sunt sau nu circulare de cordon asigură expulzia fătului din cavitatea uterină prin canalul de naştere
pericervicale, cele laxe se pot îndepărta uşor, cele strânse (conduct osteomuscular care în preajma naşterii suferă modificări
se secţionează între 2 pense şi se derulează. complexe ) în mediul exterior.
102
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Locul central în fiziologia travaliului îl joacă uterul gravid sau O atenţie susţinută la începutul travaliului asupra dilataţiei
punga de gestaţie, care participă la mecanismul general al naşterii este cea mai bună profilaxie împotriva unei patologii uterine.
prin cele două componente. Deciziile cele mai importante privind conducerea naşterii se iau
1. Miometrul, caracterizat de starea de relaxare indusă de în primele trei ore.
sarcini, care permite creşterea şi dezvoltarea fătului, pentru Informarea pacientei şi implicarea ei în luarea deciziilor influ-
ca, aproape de termen, când fătul s-a maturizat, să-şi recapete enţează favorabil evoluţia naşterii.
proprietăţile contractile care asigură expulzia. Lipsa de progresiune a travaliului poate fi consecinţa a trei
2. Colul, care iniţial, pe tot parcursul sarcinii, are rol de situaţii:
contenţie pentru ca în timpul travaliului, în urma modificărilor – contracţii uterine insuficiente, la primipare o dilataţie la în-
plastice, se se şteargă şi să se dilate. ceputul travaliului cauzată aproape întotdeauna de contracţii
Elemente de normalitate ale travaliului sunt următoarele: ineficiente (nu există risc de ruptură uterină). La multipare,
– limitele temporale pentru primipare sunt de 10-12 ore, iar acest diagnostic este luat în calcul după ce s-a exclus o
pentru multipare de 6-8 ore; prezentaţie patologică (există risc de ruptură uterină);
– făt viu în prezentaţie longitudinală (prezentaţie craniană – prezentaţie pelviană sau altă anomalie de prezentaţie;
sau pelviană); – disproporţie feto-pelvină, noţiune care defineşte disproporţia
– să nu necesite intervenţie obstetricală sau chirurgicală; dintre dimensiunea bazinului matern şi capul fetal care
– să nu apară complicaţii materno-fetale. străbate filiera pelvigenitală. Acest diagnostic se stabileşte
Travaliul se instalează la primipare odată cu apariţia con- pe o dinamică uterină spontană sau sub perfuzie oxitocică
tracţiilor uterine dureroase ritmice care determină ştergerea optimă, după ce au fost excluse anomaliile de prezentaţie;
colului cu dilataţie de 2-3 cm. – similar, termenul de lipsă de progresiune a travaliului se
La multipare travaliul se defineşte prin contracţii uterine foloseşte şi pentru a defini absenţa coborârii capului fetal.
dureroase, asociate cu dilataţia spontană a colului, cu sau fără În periodul II al naşterii se urmăreşte modul în care au loc
ştergerea completă. Permeabilitatea colului, ca unică necesitate, angajarea, rotaţia internă şi coborârea prezentaţiei.
nu este un criteriu suficient (beanţa orificiului extern al colului Absenţa progresiunii prezentaţiei timp de 30 de minute impune
poate fi prezentă la multipare pe toată perioada sarcinii). perfuzie oxitocică, iar absenţa progresiunii prezentaţiei timp de
60 de minute sub oxitocină, doză maximă, necesită intervenţie
5.7.1. Atitudinea la intrarea în sala de travaliu chirurgicală.
În sala de travaliu activitatea îmbracă urmatoarele secvenţe: Când prezentaţia progresează, iar starea de normalitate ma-
– părul din zona vulvei şi a perineului va fi ras din considerente terno-fetală este asigurată, durata perioadei de expulzie nu trebuie
antiseptice (metodă discutabilă); limitată arbitrar.
– se efectuează clisma – golirea intestinului este utilă atât În momentul expulziei nu trebuie să se ceară pacientei să împingă
pentru pacientă, în timpul naşterii, cât şi pentru medic, voluntar prea devreme. Practica „împingerilor dirijate“ nu oferă un
crescând gradul de confort. Clasicii obstetricii o considerau avantaj în raport cu modul de împingere spontană ales de paciente.
a fi o metodă minoră în inducerea travaliului; Mici împingeri repetate, de câte 6-10 secunde, duc în general la o
– se determină pelvimetria externă, pelvimetria internă; diminuare a numărului de trasee patologice şi un scor Apgar mai
– se înregistrează cardiotocograma de cel puţin 30 de minute. bun decât în cazul unor manevre Valsalva prelungite. Această tehnică
Dacă parametrii de supraveghere fetală sunt buni, o cardio- poate fi însuşită prin exerciţii prenatale făcute în cadrul şcolii mamei.
tocogramă continuă nu este indispensabilă. În cazul unei naşteri normale nu e necesar să se impună poziţia
– se practică amniotomia în funcţie de scorul Bishop sau de ginecologică.
progresiunea travaliului şi de dilataţie (preferabil la 5-6 cm). Epiziotomia se efectuează pe bază unei indicaţii specifice, iar
practicarea acesteia de rutină ar trebui abandonată.
5.7.2. Atitudinea generală în cursul travaliului Conducerea activă a travaliului este o noţiune care defineşte o
– Sunt permise băuturi şi alimente uşoare. abordare codificată a diagnosticului şi managementul travaliului.
– Pacientei trebuie să i să permită să adopte poziţia care Travaliul este diagnosticat în condiţiile în care contracţiile
îi convine şi să umble dacă doreşte. Poziţia în pat, în uterine dureroase se asociază cu ştergerea completă a colului,
decubit lateral, evită compresiunea uterului gravid asupra cu o uşoară sângerare sau membrane rupte. Gravida cu astfel
circulaţiei de întoarcere abdominale. de modificări se preconizează că va naşte în următoarele 12 ore.
– Cardiotocograma continuă nu este indispensabilă dacă
parametrii de supraveghere fetală sunt buni, dar reprezintă 5.7.3. Medicamente (droguri) folosite în travaliu
un document medico-legal. A. Substanţele care stimulează activarea contracţiei uterine
Progresiunea travaliului se cuantifică în funcţie de dilataţie: (tocogene): (4,11)
– viteza de dilataţie normală este de 1 cm/oră; Oxitocina (OT). În practica obstetricală se foloseşte copia
– dilataţia mai mică de 1 cm/oră necesită perfuzie de oxitocină; sintetică a hormonului retro-hipofizar, care nu prezintă majoritatea
– stagnarea dilataţiei mai mult de 2 ore sub oxitocină, având efectelor secundare ale hormonului natural (hipertensiune, hiper-
o dinamică uterină optimă, impune efectuarea operaţiei sensibilizare). Se folosesc Oxitocin, Syntocinon sau Oxistin – pre-
cezariene. parate pentru administrare orală.

103
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

În travaliu, oxitocina (OT) acţionează prin creşterea intensităţii PG se folosesc în declanşarea travaliului după eşecul perfuziei cu
frecvenţei, duratei CUD. OT nu numai că activează CUD insuficiente ocitocice (gel intravaginal).
(hipochinezie), dar transformă contracţiile anarhice în nişte CUD Metodele de declanşare a travaliului se împart în: mecanice,
sistematizate. farmacodinamice şi mixte (declanşarea artificială a travaliului va
Administrarea OT poate: fi discutată în alt capitol; vezi capitolul respectiv).
– să favorizezeze şi să accelereze o dilataţie stagnantă; Este foarte important ca în declanşarea artificială a travaliului
– să uşureze coborârea în excavaţie a prezentaţiei, obiectiv să ţinem seama de starea generală a mamei, vârsta sarcinii, starea
care nu s-ar putea realiza în condiţiile unor CUD insuficiente; fătului, antecedente obstetricale, patologia asociată sarcinii.
– să ajute expulzia la o femeie obosită, ale cărei contracţii Prostaglandinele au indicaţii în hemoragii din postpartum, în
şi eforturi expulzive se dovedesc ineficiente, antrenând o dirijarea expulziei placentei (1 fiolă injectată i.v. după degajarea
stagnare periculoasă a copilului pe filiera genitală. umărului anterior la primipare şi a craniului la multipare), în
OT se foloseşte în: cezariene, după extragerea placentei şi în lăuzie.
– declanşarea travaliului; Declanşarea artificială a travaliului se face de către medicul
– în stimularea unui travaliu lent (hipokinezie); obstetrician.
– în delivrenţă şi postpartumul imediat (pentru atonia uterină
postpartum şi hemoragii uterine din postpartum); B. Substanţe care inhibă contracţia uterină (tocolitice)
– în lăuzie (involuţie uterină lentă, reducerea congestiei Papaverina are un efect antispastic şi secundar tocolitic. În travaliu
mamare). diminuează tonusul, mai ales în caz de hipertonie. Nu influenţează
activitatea contractilă automată şi favorizează dilataţia. Se indică în
OT injectabilă nu trebuie utilizată decât prin intermediul unei
tulburările de dinamică (hiperkinezii, hipertonii diskinezii), în distocii
perfuzii intravenoase cu debit lent (de obicei, 3-5 unităţi de Oxitocin
de col. Se poate administra per os sau injectabil i.m şi i.v.
în 500 ml ser glucozat 5%), începându-se cu un debit de 8-10 picături/
Butilscopolamina (Scobutil, Buscopan) are efect spasmolitic
minut până la 20-25 picături/minut, în funcţie de reactivitatea uterului,
intens asupra miometrului, nu influenţează contracţia uterină
starea mamei, BCF. Perfuzia va fi în permanenţă supravegheată foarte
ritmică, normală. Facilitează dilataţia şi scurtarea travaliului. Nu
atent şi corectată în funcţie de elementele enumerate.
induce efecte nocive la făt. Se administrează per os, injectabil i.m.
Trebuie cunoscute efectele secundare ale OT, care sunt adevă-
sau i.v. şi intrarectal.
rate pericole pentru mamă şi pentru făt. Ea poate antrena un răspuns Diazepamul, tranchilizant şi tocolitic (i.v.), are o acţiune
uterin prea puternic, care se traduce prin CUD violente, frecvente, spasmolitică. Acţionează pe fibra musculară uterină şi central,
foarte dureroase, cu o relaxare prea scurtă – insuficientă – sau chiar are un efect sedativ şi se indică în travaliu pentru regularizarea
absentă (hiperkinezie cu hipertonie). Aceste contracţii anormal de contracţiilor, relaxarea orificiului uterin şi pentru combaterea
puternice pot antrena o suferinţă fetală (alterarea BCF – bradicardie anxietăţii. Nu modifică intensitatea şi frecvenţa contracţiilor
sau aritmie) sau pot provoca chiar ruptura uterului. uterine la o dilataţie de peste 3 cm. Este foarte util în disgravidia
Se impun deci precauţii în folosirea OT, fapt care antrenează gravă, placenta praevia, travalii diskinetice.
o evaluare atentă pentru fiecare gravidă: Se evită administrarea de Diazepam în toate cazurile în care se
– a fi siguri de calitatea pereţilor uterini (ne abţinem sau suntem consideră că naşterea va avea loc în mai puţin de 12 ore. Trebuie
foarte atenţi la marile multipare şi la uterele cicatriceale); acordată atenţie administrării de Diazepam la gravidele suspectate
– a elimina posibilitatea unui obstacol mecanic: bazin turtit că vor naşte înainte de termen (deprimă respiraţia fetală la pre-
sau cu modificări ori disproporţie cefalo-pelvică; matur).
– a decela o suferinţa fetală: se poate administra OT cu Alcaloizii de secară cornută (Ergomet). Principalul efect este
maximă prudenţă şi numai în perfuzie; ocitocic, direct pe fibra musculară, dar are şi efect vasoconstrictor.
– a pune diagnosticul de placenta praevia însoţită de sângerare Analgezicele de tip morfină sau petidină (Mialgin) acţionează
abundentă şi disgravidie de ultim trimestru, formă severă, la nivel central, inhibând percepţia dureroasă. Mialginul are un
situaţii care constituie contraindicaţii ale administrării OT; efect antispastic puternic, iar depresia respiratorie fetală nu este
– a decela când efectele OT sunt prea accentuate (hipertonie, atât de accentuată ca în cazul morfinei. ªi morfina şi Mialginul
relaxare insuficientă şi tonus de bază crescut sau hiperkinezie), afectează înregistrările cardiace (traseele fetale), perturbând
moment în care se recurge la un antispastic, de preferinţă supravegherea CTG.
Mialgin sau Diazepam injectabil. Mialginul este recomandat în dischineziile uterine cu
Prostaglandinele (PG) se folosesc în special PGF2-alfa şi PGF2. hipertonie, iar administrarea lui vizează uneori o dilatare mai
Ele au proprietatea de a declanşa contracţiile pe uterul gravid şi rapidă a unui col spastic, rezistent. Se administrează în injecţii i.m.
sunt utilizate în acest scop pentru declanşarea travaliului. sau i.v. Se poate administra în asociere cu spasmoliticele clasice
Formele de administrare ale prostaglandinelor sunt: injecţii (Papaverină, Scobutil) în cocteiluri litice.
intravenoase, ovule pentru administrare intravaginală sau (geluri) Barbituricele (Fenobarbital) per os sau în injecţii i.m.,
şi supozitoare pentru administrare intrarectală, soluţii pentru ad- influenţează în mică măsură tonusul şi contracţia uterului. Afectează
ministrare intrauterină extraamniotică. însă respiraţia şi cordul fetal.
După o perioadă în care au fost foarte utilizate, entuziasmul a Beta-simpatomimeticele. Sunt cele mai active inhibatoare
scăzut din cauza efectelor secundare importante, în special pentru ale contracţiei uterine, inducând o tocoliză marcată. Sunt
PG pe cale intravenoasă fiind semnalate greţuri, vărsături, diaree. indicate numai în episoade acute de hiperkinezie şi hipertonie şi

104
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

pe perioade scurte. De asemenea, datorită diminuării tonusului gesturi terapeutice care îi vor facilita desfăşurarea sau vor corecta
uterin, aceste substanţe îmbunătăţesc circulaţia uteroplacentară. unele anomalii minore. Intervenţia în desfăşurarea cursului natural
Se pot administra per os sau injecţii i.m., i.v. sau în perfuzii al unei naşteri poartă numele de dirijarea travaliului.
intravenoase continue. Pot produce la mamă, hipotensiune şi Dirijarea travaliului printr-o conduită activă are ca obiective:
tahicardie hiperglicemie. Exemple de beta-mimetrice folosite sunt: prevenirea suferinţei fetale, combaterea suferinţei materne prin
Salbutamol, Partusisten, Gyniprce. analgezie obstetricală, profilaxia eventualelor complicaţii prin
În concluzie, spasmoliticele favorizează o mai bună relaxare supraveghere atentă, sistematică şi intervenţie în timp util.
a uterului între contracţii, regularizează contracţiile, determină Rolul moaşei în supravegherea travaliului este esenţial. Naş-
supleţea colului, favorizând dilataţia. Când colul este lipsit de terea este anunţată prin câteva semne premonitorii (pretravaliu)
supleţe sau tinde să se edemaţieze, spasmoliticele (Papaverină, situaţie în care gravida trebuie să ajungă de urgenţă la maternitate.
Scobutil) au un efect benefic. Semnele de suspiciune pentru începerea travaliului sunt:
Trebuie menţionat faptul că se poate administra asocierea a) semene principale, precum:
dintre ocitocice şi antispastice şi anume, antispasticele pentru – apariţia contracţiilor uterine dureroase (CUD), semnul cel
asuplizarea colului, iar ocitocicele pentru a întări contracţiile. mai obişnuit al debutului travaliului. Iniţial, sediul durerilor
Este de remarcat faptul că, printr-o dirijare armonioasă, un este vag lombo-abdominal, pentru a se localiza în timp la
travaliu trenant sau neregulat, poate deveni unul eficient. nivelul uterului. La început CUD apar la 30 sau la 20 de
minute şi devin progresiv mai frecvente şi mai intense
5.7.4. Mijloace de dirijare a travaliului (CUD de travaliu). CUD ale debutului de travaliu preced
Ruptura artificială a membranelor (RAM) este practicată în cu câteva ore intrarea în travaliu, însă intervalul se poate
următoarele situaţii: prelungi până la câteva zile.
– când membranele împiedică o bună desfăşurare a – ruperea membranelor se manifestă prin scurgerea bruscă,
travaliului (membrane rugoase, inextensibile); spontană, la nivelul vulvei, a unei cantităţi mai mult sau mai
– când se doreşte dirijarea naşterii în declanşarea artificială a puţin importante de lichid amniotic, scurgere care va persista
travaliului, naştere dirijată, naşterea celui de-al doilea geamăn; în mod discret în orele următoare. Este important a fi cunoscut
– anumite circumstanţe patologice: placenta praevia, faptul ca ruperea membranelor impune spitalizarea imediată
hematom retroplacentar. a femeii însărcinate deoarece comunicarea cavităţii uterine
Se efectuează ruperea artificială a membranelor în următoarele cu exteriorul este liberă şi există riscul infecţiei. De asemenea,
situaţii: ruperea membranelor expune la riscul procidenţei de cordon.
– la o dilataţie de 5-6 cm pentru naşterea dirijată; În timpul spitalizării gravidei, până la intrarea în travaliu:
– la o dilataţie de cel puţin 2-3 cm în cazul unor membrane – femeia va sta culcată în pat, cu un torşon steril la vulvă;
de calitate neadecvată; – se verifică persistenţa sau nu a scurgerii de lichid amniotic,
– puţin după expulzia primului geamăn într-o naştere gemelară; coloraţia (normal incolor) şi mirosul acestuia;
– în momentul în care sunt accesibile, în caz de hemoragie, – se controlează în mod regulat BCF;
într-o placentă praevia. – se începe un tratament antibiotic pentru evitarea infecţiei,
Epiziotomia dacă intervalul scurs de la ruperea membranelor depăşeşte
Principalele indicaţii ale epiziotomiei sunt: 12 ore.
– primiparele care au un perineu înalt, rezistent şi un orificiu b) semne auxiliare precum:
vulvar strâmt; – apar discrete dureri lombo-abdominale şi în hipogastru;
– în caz de făt voluminos; – poziţia ortostatică şi mersul devin dificile, greoaie. Apare
– prezentaţie pelviană; „mersul legănat, de raţă“, caracteristic situaţiei în care
– degajare în occipito-sacrată; capul fătului se angajează;
– aplicaţie de forceps. – micţiunile sunt mai frecvente (polakiurie);
După epiziotomie se realizează epiziorafie, sutura perineului – respiraţia femeii se uşurează, ca urmare a coborârii fundului
secţionat. uterin (definitivarea formării segmentului inferior, coborârea
fătului şi transformarea prezentaţiei mobile în prezentaţie
5.8. Supravegherea şi dirijarea travaliului în sala de aplicată, cu aproximativ 14 zile înainte de naştere);
naşteri (12) – colul se înmoaie şi se scurtează, pregătind viitoarele mo-
dificări.
Travaliul, componentă a naşterii, se bazează pe trei entităţi
Falsul travaliu defineşte situaţia în care există contracţii uterine
distincte, dar independente, şi anume:
dureroase, dar nu se constată dilatarea colului. Aceste CUD ating
– contracţia uterină;
pragul sensibilităţii dureroase, dar nu au o intensitate suficientă
– dilataţia colului;
pentru a determina travaliul. Evoluţia falsului travaliu poate lua
– progresiunea mobilului fetal.
Supravegherea evoluţiei acestor parametri înseamnă supra- două direcţii: fie că se transformă în travaliu real (CUD sistematizate,
vegherea travaliului, iar controlului lor reprezintă dirijarea modificări de col) ori CUD încetează şi gravida se linişteşte, pentru
travaliului, având însă permanent în vedere starea mamei şi a ca după o perioadă să apară din nou contracţiile – de data aceasta
fătului. Chiar o naştere normală (travaliu) necesită atitudini sau sub formă de travaliu real.

105
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Caracteristicile travaliului normal (1,3,5) Progresiunea prezentaţiei este alt parametru important în
Dilataţia colului travaliu indicator cuantificat de Friedman.
Prin convenţie, travaliul începe în momentul când se stabilesc În faza de acceleraţie a dilataţiei, progresiunea prezentaţiei
contracţii uterine regulate care produc modificări de col. este lentă, iar în faza de deceleraţie există o pantă de coborâre
Intervalul dintre începutul travaliului şi dilataţia de 2 cm maximă (1 cm/oră la primipare şi 2 cm/oră la multipare).
(acceptată ca semn clinic de început de travaliu) formează faza de Depăşirea reperelor menţionate în diagrama lui Friedman
latenţă şi este etapa în care contracţiile uterine se coordonează (dilataţie + progresiune) constituie anomalii ale travaliului.
şi colul suferă modificării biochimice, dar nedecelabile clinic (pre-
gătirea colului). Faza de latenţă durează maximum 20 de ore la
nulipare şi maximum 14 ore la multipare; durata medie fiind de
aproximativ 9 ore la nulipare şi 6 ore la multipare.
După faza de latenţă, urmează perioada de dilataţie:
a) faza de dilataţie activă – între 2 şi 8 cm, în care dilataţia
progresează mai rapid (1,2 cm/oră la nulipare şi 1,5 cm/oră
la multipare);
Dilataţia activă este împărţită în:
– faza de acceleraţie, până la 4-5 cm;
– faza de pantă maximă, cuprinsă între 4-5 cm şi 8 cm.
b) faza de deceleraţie, cuprinsă între 8 şi 10 cm, când dilataţia
îşi încetineşte cursul (1 cm/oră la nulipare şi 2 cm/oră la
multipare). Ruperea membranelor apare când dilataţia este mare
Dilataţia de 10 cm a colului înseamnă dilataţie completă şi şi presiunea uterină crescută. Punga apelor, polul inferior al
marchează sfârşitul perioadei de dilataţie, după care urmează învelişului amnio-corial (membranele), are rolul în dilataţie.
perioada de expulzie. În condiţii normale (filiera pelvi-genitală ma- Există 5 posibilităţi de rupere a membranelor:
ternă normală şi prezentaţie eutocică, contracţii uterine eficiente, – ruperea normală, cea menţionată anterior;
stare generală bună a mamei), dilataţia durează până la 12 ore la – ruperea prematură: se rup înainte de debutul CUD, deci în
primipare şi până la 8 ore la multipare. afara travaliului;
Caracterele contracţiei uterine de travaliu sunt: – ruperea precoce: membranele se rup în cursul travaliului,
– spontane şi involuntare (aspect de automatism); dar la o dilatare incompletă;
– ritmice, sub forma ciclului „contracţie-relaxare“; – ruperea tardivă: membranelor se rup concomitent cu dega-
– intermitente, relaxarea fiind egală clinic tonusului uterin; jarea prezentaţiei;
– totale, contracţia fiind unică, globală; – ruperea artificială a membranelor: intervenţie medicală
– dureroase, intensitatea senzaţiei dureroase crescând de-a sau criminală.
lungul evoluţiei dilataţiei. Pentru persoana care supraveghează şi dirijează travaliului,
Toţi parametrii au progresivitate: contracţiile sunt din ce în este importantă cunoaşterea integrităţii membranelor, întrucât
ce mai dese, din ce în ce mai lungi şi din ce în ce mai dureroase. de ea depinde în mare măsură conduita ulterioară.
Un travaliu eficient are: În cazul în care există suspiciunea rupturii de membrane, se
– frecvenţă a CUD la 4-5 minute (2-3 CUD la 10 minute); impune confirmarea diagnostică prin:
– durată a CUD de 30-40-50 secunde; – proba vizuală a lichidului amniotic – (care este insuficientă
– presiunea intrauterină de 20-50 mmHg; în expulzie se ajunge pentru confirmare);
la o frecvenţă de 5 CUD în 10 minute şi 80-120 mmHg. – examinarea la microscop care oferă imaginea unor cristale
Durerea nu este identică cu contracţia uterină, ea este mai dispuse în formă de „frunză de ferigă“;
scurtă decât aceasta, iar contracţia începe înaintea durerii şi se – proba Zeiwang – probă clasică, dar cu indice de eroare mare;
termină după dispariţia acesteia. Cu alte cuvinte, trebuie să se – proba cu fenolsulfonftaleina – clasică rapidă, care evi-
ajungă la o anumită intensitate a contracţiei pentru a o percepe sub denţiază prin reacţie de culoare prezenţa lichidului amniotic
forma dureroasă. Senzaţia de durere uterină iradiază şi cuprinde (apare coloraţia roşu-zmeuriu).
regiunea lombelor, feselor, perineului, zona ombilicală, periom- Pentru o supraveghere eficientă a travaliului, moaşa trebuie
bilicală, flancurile, hipogastrul şi zona pubiană. să urmărească cu atenţie dinamica CUD, BCF şi starea generală
Starea dintre două contracţii (relaxarea) se numeşte tonus a mamei, toate acestea în corelaţie cu dilatarea colului şi
bazal; în timpul relaxării putem palpa părţile fetale prin intermediul progresiunea prezentaţiei.
peretelui abdominal; senzaţia este de renitenţă elastică. În timpul Verificarea dilataţiei colului se face la 2-3 ore (nu mai mult de
contracţie uterine, uterul se întăreşte progresiv, iar la palpare se 4 ore), prin tact vaginal.
percepe contractarea regulată şi uniformă a peretelui uterin. BCF vor fi ascultate în timpul travaliului la 30 minute, cât timp
Eficacitatea CUD este dată de ştergerea şi dilatarea colului membranele sunt intacte şi la 15 minute după ce membranele
uterin, precum şi de progresiunea prezentaţiei. La primipare, colul s-au rupt; în expulzie se ascultă mai des, uneori chiar după fiecare
iniţial se şterge, apoi se dilată, iar la majoritatea multiparelor, CUD expulzivă. Orice modificare a dinamicii uterine sau a BCF va fi
ştergerea colului şi începuturile dilatării sunt concomitente. anunţată medicului obstetrician care va interveni în conformitate
Intensitatea durerii nu reprezintă eficienţa contracţiilor. cu situaţia existentă.

106
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Însumarea observaţiilor asupra travaliului în evoluţie reprezintă – craniul s-a angajat, proba de travaliu este pozitivă şi mama
partograma. va naşte pe căi naturale;
Parametrii partogramei sunt: – dacă dilataţia colului a stagnat, prezentaţia nu a progresat,
– CUD (contracţii uterine dureroase); BCF s-au alterat progresiv, CUD prezintă modificări ne-
– evoluţia dilataţiei, supleţea marginilor colului; corectabile (de exemplu, hipertonie), proba de travaliu este
– progresiunea prezentaţiei: mobilă, aplicată, fixată, coborâtă; considerată negativă şi se recurge la operaţia cezariană.
– starea membranelor, volumul şi aspectul lichidului amniotic; Este de menţionat că în această perioadă a travaliului tacturile
– BCF; vaginale nu trebuie intensificate, iar dacă devin indinspensabile
– starea parturientei. trebuie să fie efectuate în condiţii riguroase de aspesie-antispesie,
Prin corelarea parametrilor se poate realiza înscrierea grafică având în vedere că orice parturientă supusă probei de travaliu
a partogramei poate ajunge la operaţia cezariană. De asemenea, timpul de probă
nu trebuie prelungit inutil (uneori decizia poate fi luată în 30-45
5.9. Proba de travaliu (1,3,5) de minute).
Indicaţiile probei de travaliu sunt în special considerate dispro-
Prin probă de travaliu se înţelege supunerea parturientei porţii făt-bazin matern la primipare.
la un travaliu limitat în timp, dirijat şi controlat, cu scopul de a Contraindicaţii pentru proba de travaliu sunt considerate următoarele
aprecia dacă naşterea poate decurge pe căi naturale, fără suferinţa situaţii (situaţii în care poate fi periculoasă pentru mamă şi copil):
maternă şi fetală. Proba de travaliu este o metodă activă, dirijată – uterul cicatriceal, în cazul unei disproporţii făt-bazin;
şi nu una pasivă, de aşteptare. – patologie materină asociată sarcinii sau patologie de ultim
Proba de travaliu permite alegerea căii de naştere (vaginală trimestru;
sau cezariană), fără să expună mama sau fătul la un risc inutil. • cardiopatie;
Proba de travaliu se efectuează în condiţiile dilataţiei de 5-6 cm, • diabet zaharat;
a membranelor rupte, a unei dinamici uterine adecvate, spontane • feţi morţi în antecedente;
sau induse prin administrarea de ocitocice. • avorturi habituale.
Se va desfăşura, sub directă supraveghere a obstetricianului şi – membrane rupte mai mult de 24 ore;
are o durată limitată în timp. Corect indicată şi bine condusă trebuie – primipară în vârstă.
să dea un rezultat în 30-40 de minute, dacă s-a efectuat la o dilataţie Prematuritatea este o contradicţie relativă.
completă, şi să nu depăşească 1-2 ore dacă începe la o dilataţie de Anomaliile travaliului şi rezolvarea acestora (1,4)
5-6 cm. Anomaliile travalilui pot fi sistematizate în:
Interpretare – anomalii ale fazei de latenţă: prelungirea fazei de latenţă;
Dacă în intervalul de timp menţionat, prin urmărirea atentă a – anomalii ale fazei active: prelungirea fazei active, oprirea
travaliului (CUD, dilataţie, BCF, starea mamei), secundară a dilataţiei;
– anomalii ale deceleraţiei: prelungirea fazei de deceleraţie;
– anomalii ale progresiunii prezentaţiei: prelungirea coborârii
Exemplu: partograma şi porirea coborârii;
I. Gestă I. Pară. Sarcină 40 săptămâni. Făt viu.
– anomalii pentru toate perioadele: naştere precipitată.
Prezentaţie craniană. Membrane intacte (M.I.) Travaliu.

ora 0,30: Naşte spontan în OP (occipito-pubiană) făt viu masculin, 3.000 g, IA=9,
Delivrenţă naturală, Epiziotomie/Epiziorafie.
Naştere supravegheată şi asistată: Doctor/Moaşă

107
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Prelungirea fazei de latenţă se caracterizează prin alungirea acestei este vorba de o lipsă a progresiunii prezentaţiei în excavaţia
faze la peste 20 de ore la primipare şi peste 14 ore la multipare. pelvină, ceea ce echivalează cu lipsa angajării prezentaţiei.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu falsul travaliu şi oprirea Conduită corectă în această situaţie o reprezintă operaţia cezariană
secundară a dilataţiei în primele faze. (există o serioasă disproporţie).
Tratamentul vizează administrarea de sedative (Petidina- Dacă angajarea s-a produs, dar coborârea nu a progresat în
Mialgin, tranchilizant – Diazepam etc.), modalitate terapeutică care decurs de o oră, este vorba de o prelungire a coborârii prezentaţiei.
diferenţiează falsul travaliu (care se amendează după tratament), Astfel, viteza de coborâre în excavaţie este mai mică de 1cm/oră la
şi perioada de latenţă prelungită, când se reiau contracţiile după primipare şi 1,5-2 cm/oră multipare (valorile medii pentru primipare
o perioadă de repaus. sunt de 3,3 cm/oră şi 6,5 cm/oră pentru multipare).
Oprirea secundară a dilataţiei nu poate fi apreciată decât dacă Se atrage atenţia la diferenţierea extrem de importantă între
parturienta a fost internată, iar evoluţia procesului de dilataţie adevărata coborâre şi falsa coborâre, prin formarea bosei sero-
monitorizată. sangvine, care poate fi atât de voluminoasă încât atinge uneori
Se poate încerca stimularea travaliului prin injectare de calciu planşeul perineal (pentru confirmarea diagnosticului se încearcă
intravenos şi administrare de oleu de ricin sau printr-o perfuzie palparea craniului deasupra simfizei, concomitent cu examinarea
ocitocică blândă, prin care, odată stimulat, travaliul continuă vaginală).
spontan. Nu se vor rupe artificial membranele Când clinic şi prin radiopelvimetrie se apreciază un bazin
Perfuzia nu se va aplica la femei obosite, cu o percepţie dure- distocic, se apelează la operaţia cezariană.
roasă exagerată, cu un scor Bishop foarte mic. În general, nu se Dacă disproporţia de bazin nu este diagnosticată, se montează
va instala o perfuzie ocitocică în cursul nopţii. o p.e.v. cu ocitocice care va fi supravegheată timp de 1-1,5 ore
În cazul unui fals travaliu, perfuzia accentuează contradicţia la primipare şi 30-50 de minute la secundipare. În urma acestei
dintre contracţie şi lipsa de efect asupra dilataţiei. intervenţii sunt posibile trei variante de evoluţie:
Alungirea fazei active poate fi diagnosticată atunci când după – naşterea spontană;
3-4 ore de travaliu, acelaşi examinator nu găseşte la tuşeul vaginal – coborârea craniului pentru a permite o aplicaţie de forceps
o progresiune a dilataţiei, adică o progresiunea a dilataţiei mai mică convenabilă;
de 1,2 cm/oră la primipare şi mai mică de 1,5 cm/oră la multipare. – eşuarea terapeuticii şi rezolvarea naşterii prin operaţie
Tratamentul depinde de etiologia anomaliei. În anomaliile de
cezariană.
cauză mecanică, disproporţia cefalo-pelvică minoră poate fi apreciată
Oprirea coborârii echivalează cu blocarea craniului fetal
prin apăsarea pe fundul uterului în momentul contracţiei, concomitent
în excavaţie. Dacă este exclus un eventual obstacol mecanic la
cu controlul vaginal al progresiunii prezentaţiei în excavaţie (manevra
Hillis – Muller). Dacă după ruperea aritificială a membranelor nu se strâmtoarea mijlocie sau strâmtoarea inferioară, se încearcă totuşi
amendează anomalia de fază activă, se încearcă o perfuzie cu ocitocice, o p.e.v. cu ocitocice. Dacă naşterea nu se rezolvă, se recurge în
lentă, cu un ritm de 10-12 pic/min, tratament care se recomandă şi în timp util la operaţia cezariană. Blocarea craniului la strâmtoarea
anomaliile date de sedarea excesivă sau de anestezia de conducere. inferioară necesită aplicaţie de forceps.
Oprirea secundară a dilataţiei înseamnă o staţionare a Travaliul precipitat se desfăşoară într-un timp record foarte
dilataţiei timp de două sau mai multe ore în faza de pantă scurt, fiecare fază descrisă fiind mult scurtată. Progresiunea
maximă a perioadei active (cea mai frecventă anomalie întâlnită). excesiv de rapidă a dilataţiei evoluează de obicei concomitent cu
Dacă manevra Hillis–Muller coroborată cu aprecierea clinică şi accelerarea coborârii prezentaţiei.
explorarea pelvimetrică nu arată o disproporţie cefalo-pelvică (în Frecvent, diagnosticul este formulat retrospectiv, după expulzia
fapt, cea mai frecventă cauză de oprire secundară, dar şi cea mai fătului.
periculoasă), dar se constată o contractilitate uterină redusă, se În astfel de situaţii se încearcă temporizarea naşterii, deoarece
recomandă o p.e.v. cu ocitocice, care rezolvă anomalia de cele mai travaliul precipitat nu este benefic nici pentru făt, mai ales dacă
multe ori. Când contractilitatea uterină este apreciată ca normală, este prematur, şi nici pentru mamă, riscul rupturilor de col, de
se recomandă o p.e.v. cu ocitocice blândă. segment şi de părţi moi fiind foarte mare.
Se recurge la operaţia cezariană dacă nu există o progresie a Dacă anomalia este surprinsă în faza activă (condiţia este
dilataţiei după 3 ore de la intervenţia terapeutică sau dacă, după monitorizarea atentă a travaliului) şi sunt semne de suferinţă
o evoluţie favorabilă, se repetă oprirea dilataţiei. fetală, se administrează tocolitice beta-adrenergice i.v. (ex.
Prelungirea fazei de deceleraţie peste 3 ore la primipare şi Terbutalin, Duvadilan, Salbutamol), sulfat de magneziu i.v. sau
peste 1 oră la multipare (normal 1 oră la primipare şi 15 min la Petidina (Mialgin) i.v. lent sau i.m.
multipare), la o dilataţie de 8 -10 cm, este considerată ca o anomalie.
Frecvent, această anomalie se asociază prelungirii fazei active sau 5.10. Declanşarea artificială a travaliului (1,4,3)
opririi secundare a progresiunii dilataţiei. Rezolvarea o reprezintă
Definiţie: declanşarea artificială a travaliului reprezintă un set
aplicaţia de forceps (periculoasă în treimea medie a excavaţiei) sau
de manevre sau scheme terapeutice aplicate gravidei la/sau în
operaţia cezariană „in extremis“ (cu împingerea vaginală a capului
preajma termenului, cu scopul maturării colului şi/sau inducerii
spre cavitatea uterină).
contracţiilor uterine sistematizate şi eficiente.
Adevărata angajare cu coborâre începe şi progresează activ în
Observaţii generale: conceptul de naştere „la rendez-vous“ sau
perioada de maximă pantă a dilataţiei. Dacă la sfârşitul acesteia sau
de declanşare electivă de convenienţă nu mai este recomandat
în faza ultimă, de dilataţie completă, prezentaţia nu s-a angajat,

108
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

de Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor din 1999, Efectele sistemice (febră, vărsături, diaree) sunt rare la dozele
deoarece această practică a condus la creşterea numărului de mici. Se recomandă prudenţă la gravidele cu glaucom, astm sau
cezariene, mai ales la nulipare, precum şi la creşterea incidenţei disfuncţii severe hepatice şi renale, deşi Pg E2 este bronhodila-
corioamniotitei. tatoare. Pe loturi mari, scorul Apgar nu a fost influenţat de dozele
La 15%-20% dintre naşterile din SUA travaliul este declanşat mici (0,5mg) de gel aplicate .
artificial. Prostaglandinele E1- Misoprostol sau Cytotec sunt o
Declanşarea artificială are ca indicaţii: prostaglandină E1 sintetică, folosită în tablete de 100 şi 200 g
– ruperea membranelor fără declanşarea spontană a pentru tratamentul bolii ulceroase. Deşi compania producătoare
travaliului; a transmis o notificare prin care anunţa că misoprostolul nu
– hipertensiunea maternă; este aprobat pentru inducerea naşterii sau a avortului, Colegiul
– sarcina depăşită cronologic; American al Obstetricienilor şi Ginecologilor afirma în 1999 şi 2000
– status fetal „neliniştitor“: că administrarea intravaginală a 25 g, nu mai frecvent de 3-6 ore,
Se menţionează ca şi contraindicaţii: este eficientă la gravidele cu un col nefavorabil.
a. uterine: uterul cicatriceal de orice tip; – Mijloace mecanice: decolarea polului inferior al oului în timpul
b. anexiale: placenta praevia; tuşeului vaginal, stimularea mamară, laminarii sonde cu balonet etc.
c. fetale: O variantă modernă a primului cateter cu balonaş descris
– macrosomia; de Woodman în 1863 o reprezintă infuzia extraamniotică de ser
– hidrocefalia; fiziologic pe sonda Foley cu balonaş de 30 ml, folosită şi de prof.
– prezentării distocice. Luca şi colaboratorii săi. Eficacitatea inducţiei cu cateter pare să
d. materne: fie superioară şi aplicaţiilor intracervicale de dinoprostane şi celor
– marea multiparitate; intravaginale de misoprostol (Abramovici, 1999).
– bazine viciate;  Declanşarea travaliului cu oxitocină
– anumite afecţiuni materne care contraindică naşterea pe Oxitocina sintetică este unul dintre cele mai des folosite medi-
căi naturale (ex: herpes genital activ). camente în SUA. În 1995 peste 1,3 milioane de femei au primit
Pentru declanşarea travaliului a fost emis conceptul de „col oxitocină pentru declanşarea sau stimularea travaliului (Ventura
favorabil declanşării“. et col. 1997).
Predicţia asupra succesului declanşării unui travaliu a fost Oxitocina a fost primul hormon polipeptidic sintetizat în 1953
cuantificată pentru prima data în 1964 de Bishop, care a elaborat
(Du Vigneaud şi colab.), iar pentru aceste studii în 1955 a fost
scorul pelvic.
atribuit Premiul Nobel pentru Chimie.
Scor pelvic Oxitocina nu se mai administrează decât sub forma de per-
fuzie intravenoasă, deşi in anii ’70 a fost un mare entuziasm în
declanşarea travaliului cu oxitocina per os (Sandopart).
Indiferent de ritmul de administrare, sunt obligatorii două condiţii
şi anume: absenţa contraindicaţiilor şi supravegherea travaliului
similar unei sarcini cu risc crescut (monitorizarea frecvenţei cordului
fetal şi a contracţiilor uterine, fie clinic, fie electronic).
Inducerea travaliului activ este realizată de obicei la un scor Perfuzia cu oxitocină obişnuită constă din 10-20 unităţi în 1.000
Bishop de 9 sau mai mare. Cu cât scorul iniţial este mai mic, cu ml soluţie de Ringer lactat, rezultând o concentraţie de oxitocină
atât eşecurile sunt mai frecvente. de 10, respectiv 20 mU/ml.
În practică sunt dese situaţiile în care, deşi declanşarea tra- Până în 1999, administrarea oxitocinei era permisă în SUA numai
valiului este indicată, colul este „necopt“, nepregătit. după protocolul cu doze mici, şi anume începerea perfuziei cu un
 Accelerarea maturării colului şi creşterea scorului Bishop îna-
ritm de 1 mU/min şi creşterea ritmului, dacă este necesar, la fiecare
intea declanşării propriu-zise a travaliului se poate realiza prin 30-40 min cu 1 mU/min, până la un ritm maxim de 20 mU/min.
mai multe mijloace: În 1999, Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor a
– Mijloace farmacologice aprobat şi folosirea unor protocoale cu doze mari, de exemplu cel descris
Prostaglandinele E2 (dinoprostone) aplicate local sub forma de O’Driscoll în 1984: începerea perfuziei cu un ritm de 6 mU/min
de gel determină disocierea fibrelor de colagen şi creşterea şi creşterea ritmului, dacă este necesar, cu 6 mU/min la 15-40 min.
conţinutului în apă la nivelul ţesutului conjunctiv cervical, Într-un studiu efectuat în 1992 de Satin şi colab. săi, se arăta că
modificări asemănătoare cu cele premergătoare naşterii la termen. aplicarea protocolului cu doze mari de oxitocină a avut următoarele
Administrarea intracervicală a 0,5 mg E2 are avantajul că induce mai efecte: scurtarea duratei internare-naştere, mai puţine declanşări
puţin activitatea uterină decât gelul administrat intravaginal. Gravida eşuate, mai puţine aplicării de forceps, mai puţine cezariene pentru
este monitorizată între 30 de minute şi 2 ore. Dacă nu apar modificări distocie dinamică, procent mai mic de corioamniotita intrapartum
ale activităţii uterine sau ale frecvenţei cordului fetal, gravida poate şi mai puţine infecţii neonatale. În schimb, rata cezarienelor pentru
fi transferată din sala de naşteri. Dacă apar contracţii, acestea apar suferinţa fetală a crescut de la 3% la 6%.
de obicei în prima oră de la aplicare şi au un maximum de până la 4 În caz de hiperstimulare uterină, perfuzia cu oxitocină se opreşte
ore. Declanşarea propriu-zisă cu oxitocină nu se face mai devreme şi, dacă este cazul, se reia în doza anterioară apariţiei hiperstimulării.
de 6-12 ore de la aplicarea locală de Pg E2.

109
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Riscurile perfuziei cu oxitocină – malformaţii fetale;


În condiţiile codificării administrării şi supravagherii obligatorii, – macrosomi fetală.
ruptura uterină după perfuzia cu oxitocină este din ce în ce mai C. Anexiali:
rară, chiar şi la multipare, dacă uterul nu este cicatriceal. – placenta previa;
Datorită asemănării lanţului de aminoacizi cu cel al arginin- – oligoamnios, cu mularea uterului pe făt;
vasopresinei, oxitocina în doze mari are o importantă acţiune – polihidramniosul;
antidiuretică. Atunci când se perfuzează cantităţi mari de lichide – cordon ombilical scurt (primitiv sau secundar).
împreună cu oxitocină în doze mari, există riscul intoxicaţiei cu apă, Clasificare
ceea ce conduce la convulsii, comă şi chiar deces. Prezentaţia pelviană poate fi completă sau decompletă. Pre-
zentaţia pelviană completă se prezintă cu coapsele flectate pe
BIBLIOGRAFIE abdomen şi gambele flectate pe coapse. Diametrul de angajare
este cel sacro-pretibial (12 cm) reductibil. Prezentaţiei pelviane
1. Crişan N. Obstetrică, Ediţia II, Editura Metropol, 1995. decomplete i se descriu trei moduri:
2. Nanu D., Marinescu B, Moga M. Obstetrică, Editura Universitră Carol 1. modul feselor – cel mai întâlnit, membrele inferioare în
Davila, 2005.
3. Munteanu I. Tratat de obstetrică , Editura Academiei, Bucureşti, 2006. atelă de-a lungul trunchiului;
4. Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J. et al. Williams Obstetrics ,23 2. modul genunchilor – coapse în extensie, iar gambele
edition, 2010. flectate pe coapse;
5. Luca şi colab. Sarcina cu risc crescut, Editura medicală, 1989. 3. modul picioarelor – coapsele şi gambele în extensie de-a
6. Peltecu Gh. Tratat de chirurgie în Obstetrică şi ginecologie, Editura
Academiei, 2014. lungul trunchiului.
7. Riethmuller, J-P Schaal, R. Meillet. Accouchement normalen Ultimele două moduri sunt rare şi apar la prematuri:
presentationdu sommet in Traite d’ obstetrique coordone per L. – punctul de reper: osul sacru (S);
Marpeau, 2010, Elsevier Massare. – varietăţi de poziţie: în ordinea frecvenţei SISA, SIDP, SIDA,
8. Cabrol D., Goffinet F. Protocoles cliniques en Obstetriques. Masson,
2005.
SISP.
9. F. Paris in L. Marpeau. TraiteD’ Obstetrique. Accompagnement et Diagnostic (12)
direction du travail, Elsevier, 2010. Diagnosticul de prezentaţie pelviană intră în discuţie în ultimele
10. Moreau Y. Delivrence normale et pathologique in Traite D’ luni de sarcină şi este definitiv în travaliu.
Obstetrique L. Marpeau, 2010.
11. Nordstrom L., Fogdstam K., Fridman G. Routine oxytocin in the third
În anamneză sunt menţionate: antecedente de naşteri în pre-
stage of labour and placebo controle randomized trial. Br. J. Obst- zentaţie pelviană sau patologie uterină. La primipare poate apărea
Gynec. 1997, 104; 781-6. o jenă în hipocondrul drept sau stâng, în funcţie de localizarea
12. Schaal J.P., Marllet R., Martin A. et al. Conduite a tenir au cours au craniului fetal.
travail et l’ accouchement. Editions tehnique in Encicl. Med-Chir.
Palparea abdomenului evidenţiează:
Obstetrique. 5-017-12-10.1992
13. Marpeau L. Traite d’ obstetrique 2010, Elsevier Massare. – deasupra strâmtorii superioare se palpează o formaţiune
voluminoasă neregulată depresibilă, care este pelvisul fetal;
5.11. Prezentaţia pelviană – la fundul uterin sau la unul dintre coarnele uterului se
palpează o formaţiune dură, regulată, rotunjită, care balo-
Definiţie: prezentaţia pelviană este o prezentaţie longitudinală tează, şi care este craniul fetal;
în care fătul se prezintă la strâmtoarea superioară cu pelvisul, care – în flancuri se palpează planul convex al spatelui, iar în flancul
se va angaja şi degaja primul. opus, părţi mici fetale. Între spatele fetal şi formaţiunea
Incidenţa: 3-4% din totalul sarcinilor cu feţi unici la termen sunt aflată la fundul uterului se palpează şanţul gâtului.
în prezentaţie pelviană. (Med ??? 13 I 2015-Richard Fischer) (1) Auscultaţie: BCF-urile se percep deasupra ombilicului, de
Etiologie: până în luna a 8-a, în mod normal, fătul se află în partea spatelui fetal.
prezentaţie pelviană, după care are tendinţa naturală de a efectua Tuşeul vaginal:
culbuta, trecând în prezentaţie craniană, conform legii adaptării – În cursul sarcinii, tuşeul vaginal nu dă informaţii concludente,
suprafeţelor, prin care pelvisul fetal (polul cel mai voluminos la segmentul inferior este gros, aprecierea prezentaţiei este
termen) va ocupa regiunea fundului uterin. Naşterile premature greu de făcut. Diagnosticul se stabileşte cu certitudine prin
dau un procent mai mare de prezentaţii pelviene, prin faptul că examen ecografic;
fătul nu realizează culbuta. – În travaliu, punga apelor bombează, în tensiune, ca urmare
Factorii incriminaţi în etiologia prezentaţiei pelviene sunt: a acomodării imperfecte a pelvisului (se evită ruperea
A. Materni: membranelor pentru a împiedica prolabarea de cordon);
– malformaţii uterine congenitale, sinechi uterine; – După ruperea membranelor se obţin mai multe date. În
– utere hipoplazice, utere cilindrice; prezentaţia pelviană decompletă, modul feselor se palpează
– tonicitate scăzută a pereţilor uterini (la multipare); tuberozităţile ischiatice bilateral, sacrul şi anusul. În travaliile
– deformări de bazin care jenează acomodarea craniului la prelungite pelvisul se tumefiază, făcând dificilă diferenţierea
strâmtoarea superioară; de faţa fetală. Gura şi eminenţele malare sunt dispuse în
– tumori previa. triunghi, anusul şi tuberozităţile ischiatice coliniare.
B. Fetali: Diagnosticul de poziţie şi varietate de poziţie se stabileşte în funcţie
– prematuritatea cu feţi mici care nu fac culbută; de raportul dintre creasta sacrată fetală şi punctele de reper de la
– gemelaritate; nivelul bazinului. Astfel, într-o SISA sau SIDP, şanţul interfesier este

110
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

orientat în diametrul oblic stâng al bazinului cu coccisul fetal anterior rapid, fiind supuşi unei rotaţii interne în urma căreia diametrul
respectiv posterior. Poziţia este sugerată de poziţia spatelui fetal. biacromial se plasează în dimetrul antero-posterior al
Diagnosticul diferenţial: stâmtorii inferioare. Atitudinea normală a membrelor su-
1. prezentaţie craniană flectată la debut de travaliu; perioare în momentul angajării centurii scapulare este de
2. prezentaţie facială în care se evidenţiază următoarele flexie „cu pumnii sub bărbie“. Umărul anterior apare primul
elemente: nas, arcade orbitale, gură cu arcadele dentare; sub simfiză şi se degajă, urmat de degajarea celui posterior
3. prezentaţie transversală unde se palpează părţi mici fetale după ce a alunecat de alungul feţei anterioare a sacrului. De
care se pot confunda cu piciorul dintr-o pelviană completă; obicei degajarea are loc în diametrul transvers al strâmtorii
4. prezentaţii cefalice cu laterocidenţă picior sau mână. inferioare, spatele fetal fiind orientat în sus.
Diagnosticul ecografic (2) C. Naşterea craniului fetal:
Diagnostic ecografic este principalul mijloc de diagnostic – în timp ce se degajă umerii, capul fetal se orientează cu dia-
paraclinic. (ghid de obstetrică-ginecologie al României) – (pagina metrul suboccipito-bregmatic într-unul dintre diametrele
111) oblice ale strâmtorii superioare, cel în care s-a angajat
Examenul ecografic stabileşte diagnosticul de prezentaţie diametrul sacro-pretibial al pelvisului, fiind deja acomodat şi
pelviană în cazurile mai dificile, obezitate , prezentaţie deflectate, flectat. Coboară şi suferă şi el fenomenul de rotaţie internă
dar pune şi diagnosticul de malformaţii fetale, excluderea deflexia care va fi obligatoriu anterioară, în urma căreia regiunea
primitivă, face biometria fetală adică apreciază greutatea fetală şi suboccipitală ia punct fix sub simfiză, permiţând degajarea
în special macrosomia fetală (9.34%)din ghid. în deflexie progresivă, prima care se va naşte este bărbia,
Aprecierea bazinului se poate face cu radiopelvimetrie sau apoi faţa, bolţile parietale şi, în final, occiputul fetal.
RMN dar aceste practici nu sunt larg folosite . În sarcina pelviana se constată urmatoarele anomalii ale
mecanismului naşterii:
5.11.1. Mecanismul naşterii în prezentaţia pelviană – lipsa sau întârzierea angajării pelvisului, determinată de un
Prezentaţia pelviană este considerată de majoritatea autorilor bazin modificat;
o prezentaţie potenţial distocică, datorită frecvenţei mai mari a – prolabarea unui membru pelvin în pelviana completă
anomaliilor travaliului şi mecanismului naşterii, cât şi a accidentelor creează complicaţii când acesta este cel posterior, iar cel
fetale şi materne. anterior se acroşează de simfiză;
Naşterea în prezentaţia pelviană este compusă din trei naşteri – ridicarea braţelor în dreptul feţei sau la ceafă odată cu
succesive: a pelvisului, a trunchiului şi a capului fetal din urmă. angajarea şi coborârea umerilor;
Timpii naşterii sunt reprezentaţi de: – împiedicarea inflexiunii laterale de către membrele dispuse
A. Naşterea pelvisului concretizat în: în atelă în pelviana decompletă, modul feselor;
– acomodarea şi angajarea pelvisului care se face cu diametrul – deflectarea craniului fetal, care poate duce la lezări severe ale
coloanei vertebrale cervicale în cursul naşterii pe cale vaginală;
sacro-pretibial (în pelviana completă) sau diametrul bitro-
– defecte de rotaţie ale craniului cu rotare posterioară a
hanterin (în pelviana decompletă), într-unul dintre diametrele
occiputului; faţa se roteşte anterior, iar mentonul poate
oblice ale strâmtorii superioare, angajarea făcându-se în
rămâne acroşat deasupra simfizei. Degajarea capului fetal
asinclitism, şoldul posterior trecând primul. Angajarea în
este dificilă şi traumatizantă;
pelviana decompletă, modul feselor, este facilă şi precoce,
– retracţia colului uterin pe gâtul fătului sau a segmentului
datorită volumului mic al prezentaţiei, pe o dilataţie care nu e
inferior pe capul din urmă;
tocmai completă pentrul capul din urmă. Este mai laborioasă
– ruperea prematură de membrane pe pelvis neangajat favo-
în pelviana completă, diametrul sacro-pretibial de 12 cm
rizează prolabarea cordonului ombilical.
reducându-se prin tasare, pentru a se angaja. Complicaţii materne (Williams 2012) (2)
– coborârea, care este mai lentă în pelviana completă faţă de În naşterea pelviană pot apărea complicaţii materne precum:
cea decompletă. ªoldul posterior coboară mult mai repede – leziuni ale părţilor moi în urma degajării umerilor sau a
faţă de cel anterior şi când întâlneşte rezistenţa opusă de
capului, prin lipsa de pregătire a filierei pelvigenitale.
planşeul pelvin se realizează rotaţia internă, care aduce
Complicaţii fetale (3)
diametrul bitrohanterian al fătului în diametrul antero-
– Morbiditatea copiilor născuţi în prezentaţie pelviană este
posteror al excavaţiei. Rotaţia se face de obicei în sens
mai mare decât a celor născuţi în prezentaţie craniană,
anterior cu 45°.
fiind de 10-15%. Mortalitatea perinatală este de 4-5 ori
– degajarea pelvisului, care se face succesiv pentru cele două
şolduri, primul care apare sub simfiză este şoldul anterior, mai mare, ajunge până la 3-6%, fiind datorată şi ponderii
apoi cel posterior. Degajarea şoldului posterior este posibilă mai mari a prematurităţii la acest tip de naşteri;
în urma inflexiunii laterale a coloanei vertebrale. În pelviana – Hipoxia fetală apare în timpul dilataţiei prin prelungirea
decompletă, modul feselor, inflexiunea laterală este stân- travaliului sau în timpul expulziei, prin întârzierea degajării
jenită de membrele inferioare dispuse în atelă. Pelvisul mobilului fetal după expulzia pelvisului;
degajat suferă o rotaţie externă. – Naşterea în prezentaţie pelviană este o naştere în contra-
B. Naşterea umerilor care constă în: sens faţă de o naştere în prezentaţie cefalică, determinând
– angajarea umerilor cu diametrul biacromial într-unul din deplasarea importantă a masei sangvine spre extremitatea
diametrele oblice ale bazinului (acelaşi în care s-a angajat cefalică; în timpul naşterii trunchiului favorizează astfel
dimetrul bitrohanterian). Odată angajaţi, umerii coboară hemoragiile meningo-cerebrale;

111
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

– Lezarea coasei creierului, a cortului cerebelos, elongaţii Naşterea spontană/metoda Vermelin


de plex brahial odată cu degajarea capului fetal sunt Fătul nu trebuie manipulat înainte de apariţia vârfului omoplaţilor
complicaţii în naşterea în prezentaţie pelviană care impun la vulvă pentru evitarea ridicării braţelor („nu te atinge de pelvisul
adesea efectuarea de manevre obstetricale. meu“). Orice atingere a pielii fătului determină reflexe de inspiraţie
care duc la aspiraţia de lichid amniotic, mucozităţi şi obstrucţie
5.11.2. Asistenţa la naştere în prezentaţia pelviană (2,4,11) bronho-alveolară. Tracţiunile pe făt când orificiul uterin este incomplet
În cursul sarcinii, mai ales în ultima lună, este necesar să se dilatat pot duce la încarcerarea capului prin retracţia inelului Bandl,
depisteze cauza care a împiedicat efectuarea culbutei. iar tracţiunile exercitate între contracţii perturbă atitudinea fătului.
Imediat după internare se efectuează un examen obstetrical Naşterea spontană este în general o situaţie rară.
şi ecografic complet, pentru a se decide dacă este necesară Naşterea asistată (extracţie pelviană parţială sau ajutorul manual)
practicarea operaţiei cezariene „d’emblee’“ sau să fie adoptată Manevra Bracht este metoda cel mai des utilizată de obste-
calea vaginală pentru naştere. Examenul bazinului şi aprecierea tricienii din ţara noastră. Este facilă mai ales pentru multipare, când
volumului fetal sunt criterii după care se poate aprecia oportu- dilataţia are loc rapid, contracţiile uterine sunt eficiente şi există
nitatea unei versiuni externe. o prezentaţie pelviană decompletă modul feselor.
În prezenţa oricărei patologii asociate cu o prezentaţie pel- Naşterea se desfăşoară spontan pentru pelvis, trunchi, până la
viană (restricţie de creştere intrauterină, oligoamnios, diabet, nivelul omoplaţilor. În varietăţile posterioare se va interveni la nevoie
preeclampsie) trebuie preferată o naştere pe cale înaltă. pentru ca trunchiul fătului să se rotească cu spatele în sus spre simfiză.
În sarcina pelviană următoarele condiţii permit naşterea pe Pentru apucarea pelvisului fătului este utilizată priza descrisă
cale vaginală: de Bracht: policele se aplică pe faţa posterioară a coapselor şi
– greutate fetală evaluată între 2.000 şi 3.500 de grame; celelalte 4 degete pe coloana lombară. Se tracţionează iniţial în axul
– absenţa deflectării capului (diagnostic ecografic); excavaţiei pentru a asigura angajarea şi coborârea capului urmată de
– diametrul biparietal mai mic de 95 mm (diagnostic ecografic). răsturnarea fătului pe abdomenul mamei, pivotând în jurul simfizei
Aceste condiţii se verifică prin examen ecografic. pentru realizarea degajării. Această forţă este echivalentă cu forţa
Se întâlnesc următoarele forme de naştere pe cale vaginală: gravitaţională care acţionează în naşterea spontană (Bracht, 1936).
– naşterea spontană;
– naşterea asistată (extractia pelviană parţială sau ajutorul
manual);
– extracţia pelviană;
– versiunea externă.
Conducerea travaliului în sarcina pelviană impune în:
prima fază:
– repaus strict la pat din cauza riscului de ruptură a membra-
nelor şi de prolaps de cordon ombilcal;
– tuşeu vaginal sistemetic după ruperea membranelor;
– emiterea de meconiu nu are semnificaţie (spre deosebire
de prezentaţiile craniene unde prezenţa meconiului este
semn de suferinţă fetală);
– analgezie peridurală (permite o mai bună colaborare a Manevra Bracht
mamei şi asigură analgezia pentru eventuale intervenţii
obstetricale); Pentru a facilita angajarea şi coborârea capului fetal, men-
– perfuzie ocitocică în dinamica uterină ineficientă; ţinându-l în atitudine de flexie, un ajutor apasă cu pumnul asupra
– evitarea ruperii membranelor până la dilataţie completă, vertexului trans abdominal în direcţia excavaţiei pelviene.
cu excepţia situaţiei în care este necesară ameliorarea Deşi metoda este preferată în Europa, nu există dovezi că
contracţiilor uterine, când se pot rupe membranele de la utilizarea ei este asociată cu mai puţine repercusiuni neurologice
o dilataţie de 7-8 cm; pe termen lung.
– măsurarea pH-ului fetal este posibilă, dar rareori practicată. Pentru a evita traumatismele asupra gâtului, Colegiul American
Evoluţia travaliului trebuie să fie armonioasă. de Obstetrică şi Ginecologie consideră periculoasă ridicarea corpului
faza a doua: fetal mult deasupra planului orizontal, manevra Mauriceau sau
– prezenţa anestezistului şi neonatologului în sala de naştere; aplicarea de forceps pe capul din urmă fiind de preferat.
– introducerea sistematică a perfuziei cu ocitocină;
– operaţia cezariană după 30 de minute de dilataţie completă dacă Manevre pentru degajarea umerilor
pelvisul fetal nu solicită perineul (adică rămâne în poziţie înaltă); În condiţiile în care degajarea umerilor şi a membrelor su-
– eforturile de împingere făcute numai când pelvisul se află perioare întârzie, este necesară intervenţia obstetricianului.
coborât şi numai în timpul contracţiilor; Manevra Lovset
– practicarea sistematică a epiziotomiei largi, când vulva este Este indicată când vârful omoplaţilor se găseşte la vulvă, dar
destinsă de pelvisul fetal care se orientează în sus. naşterea nu progresează. Este o manevră apropiată de mecanismul

112
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

fiziologic al naşterii, mai puţin traumatizantă. Mobilul fetal imaginat


sub forma unui „şurub“ se înfiletează în filiera pelvigenitală, imagi-
nată sub forma unei „piuliţe“, truchiului fetal i se imprimă o mişcare
de rotaţie pe o traiectorie spiroidă, antrenând în mod indirect şi
coborârea membrelor superioare ridicate:
– Priză fetală cu degetele pe coapse şi policele pe sacru; se
execută o uşoară tracţiune progresivă în jos imprimându-se
trunchiului o rotaţie axială în sensul său ventral de 180°;
– Membrul superior aflat posterior devine anterior şi se degajă
sub simfiză. O simplă apăsare la plica cotului cu indexul şi
mediusul completeză coborârea antebraţului şi a mâinii;
– Pentru degajarea celuilalt umăr care se află posterior se
execută aceeaşi mişcare de rotaţie şi tracţionare în sens
opus (dar tot în sesul ventral al fătului), umărul rămas
posterior devine anterior şi se degajă. Manevra Mauriceau – Veit
Manevra Pajot
Această manevră foloseşte spaţiul larg de abord de pe faţa gurii, nasului şi a occiputului fetal. Pentru succesul manevrei
anterioară a curburii sacrului pentru degajarea umărului şi mem- este necesar ca ambele mâini să acţioneze în tandem în
brului superior dispus posterior: mişcarea de tracţiune blândă şi flexie a capului fetal.
– Fătul este apucat de picioare cu mâna care priveşte cu faţa – Simultan, un asistent apasă transabdominal capul fetal,
palmară partea lui ventrală şi este ridicat; pentru a-l menţine flectat şi a uşura coborârea.
Manevra Mauriceau – Smellie – Veit inversată
– Cealaltă mână urmăreşte cu faţa palmară spatele fetal şi, în
Se foloseşte pentru cazurile de rotaţie anormală a spatelui
spaţiul larg al concavităţii sacrate, indentifică umărul fetal
fetal în sens posterior:
şi regiunea axilară. Cu policele sprijinit în axilă şi cu indexul
– Spatele copilului se sprijină pe antebraţul operatorului care
şi mediusul plasate în atelă, de-a lungul braţului se apasă în
îşi pune degetele ca nişte bretele pe umeri.
jos la plica cotului, flectând membrul superior, care coboară – Introducerea mediusului şi indexului celeilalte mâini în gura
ştergând faţa fătului urmată de degajare în afara vulvei; fătului sau apăsarea pe fosele canine pentru a flecta capul,
– Se procedează la fel pentru celălalt membru după ce, printr-o astfel ca mentonul să vină în contact cu sternul.
mişcare de rotaţie, a devenit posterior. – Cealaltă mână ridică umerii şi spatele pentru a degaja capul
Manevra Müller în jurul simfizei.
Realizează acelaşi lucru, dar întotdeauna pe membrul superior Forceps pe capul din urmă
plasat într-o poziţie anterioară. Este o metodă care protejează craniul fetal înpotriva unei decom-
În obstetrica actuală se combină cele două metode clasice presiuni bruşte şi evită riscurile de leziuni medulare incriminate la
de degajare a membrelor superioare, cea a lui Pajot – rotaţie, celelalte metode. Flectarea capului obţinută printr-o aplicaţie de
tracţiune, degajare membru posterior, cu cea a lui Müller, pentru forceps este mai puţin trumatizantă decât alte manevre:
cel anterior, fără a se mai schimba priza pe făt. – Prin tracţiune blândă asupra fătului şi compresiune supra-
pubiană se asigură angajarea şi coborârea capului.
Manevre pentru degajarea capului ultim – Un ajutor ridică vertical copilul, ţinându-l de picioare.
Degajarea capului are loc după degajarea braţelor. Coborârea – Introducera lingurii stângi apoi a celei drepte de-a lungul
şi flexia capului sunt favorizate prin compresie transabdominală diametrului mento-occipital; urmează articularea, veri-
suprapubiană şi lăsarea copilului să atârne la vulvă până la apariţia ficarea prizei, tracţiunea de probă.
regiunii suboccipitale (cel mult 60 de secunde). – Tracţionare oblică în jos, astfel ca regiunea suboccipitală
Manevra Mauriceau – Smellie – Veit să apară sub simfiză.
Metoda încearcă să reproducă mecanismul natural de naştere – Ridicarea lingurilor forcepsului duce la degajarea feţei apoi
flectând, coborând şi rotind capul fetal cu occiputul sub simfiză, a occiputului.
pentru degajare în jurul acesteia: Manevrele de exteracţie a capului din urmă folosite clasic,
– Fătul se plasează călare pe antebraţ, indexul şi mediusul se manevra de la Praga (în cazul în care spatele se orientează poste-
aplică pe maxilarul fetal, la nivelul foselor canine flectează rior şi bărbia se opreşte sub simfiză) sau manevra Champetier
craniul (sau se introduc în gura copilului, la baza limbii, Des Ribes (în condiţiile unui craniu neangajat) nu-şi mai au locul
apăsând pe mandibulă; metoda mai puţin eficientă, care în obstetrica modernă, fiind traumatizante. Acestea erau indicate
poate determina fracturi sau dislocări ale acesteia). în special dacă existau bazine modificate care, în condiţiile actuale,
contraindică naşterea pe cale vaginală.
– Indexul şi inelarul celeilalte mâini se plasează deasupra
Extracţia pelviană (mica şi marea extracţie) este traumatizantă
gâtului şi umerilor fătului, exercită o mişcare de tracţiune
pentru făt, de aceea se justifică numai în caz de mare urgenţă,
în jos până când regiunea suboccipitală apare sub simfiză,
suferinţă fetală acută, „prolabare de cordon“, acces eclamptic.
mediusul aceleiaşi mâini împinge occiputul pentru a-l
Mica extracţie pelviană este intervenţia obstetricală pentru
menţine în flexie. Corpul fetal este ridicat apoi deasupra
extragerea rapidă a pelvisului când acesta este cel puţin angajat.
abdomenului mamei, determinând degajarea sucesivă a
Tehnica încearcă să reproducă mecanismul natural de naştere.
113
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Priza în varietăţile decomplete se face prin intoducerea – Suspiciune de restricţie de creştere fetală intrauterină;
indexului şi, dacă se poate, şi a mediusului în plica inghinală ante- – Monitorizare fetală necorespunzătoare.
rioară, tracţiune asistată de mâna liberă care ţine pumnul. Axul de Condiţii
tracţiune este cel ombilico-coccigian. În cazul varietăţilor complete, Pentru efectuarea manevrei sunt necesare:
tracţiunea se face pe picior cu policele pe talpă, indexul şi mediusul – Tonus uterin normal, utilizând preoperator sau intraoperator
de o parte şi de alta a gleznei; introducerea indexului mâinii libere tocolitice ca terbutalina, nitroglicerina, intravenos sau anes-
în plica inghinală posterioară. tezia epidurală;
Se tracţionează în jos până când coapsa anterioară ajunge sub – Monitorizare fetală pre-, intra- şi postoperator, ultrasono-
simfiză, apoi orizontal, fesa posterioară destinde perineul, moment grafic şi cardiotocografic;
în care se face epiziotomia. – Examen ecografic complet al sarcinii;
Când gambele sunt degajate, se prind coapsele cu ambele – Canal pelvigenital fără obstacole (bazin viciat, tumori praevia);
mâini policele fiind pe sacru. Urmează degajarea clasică a umerilor – Sarcină aproape de termen;
şi a capului fetal. – Absenţa de cicatrici uterine.
Degajarea este îngreunată dacă uterul este mulat pe făt după Tehnica
În prezentaţia pelviană, versiunea externă comportă doi timpi:
pierderea lichidului amniotic. De aceea este necesară relaxarea
1. mobilizarea pelvisului, care se dislocă de la strâmtoarea
farmacologică prin anestezie generală sau sulfat de magneziu
superioară, aducându-l într-o fosă iliacă. La drepta gravidei,
administrat intravenos ori beta mimetic. operatorul cuprinde cu toată mâna dreaptă pelvisul pe care
Marea extracţie pelviană este destinată unui făt cu pelvisul îl dislocă printr-o mişcare de strângere a degetelor (ca pe
mobil deasupra strâmtorii superioare. Excepţional, se poate recurge un sâmbure);
la ea când apare intempestiv o prolabare de cordon la ruperea 2. mutarea propriu-zisă acţionând în sens opus asupra celor
membranelor la o parturientă multipară cu dilataţie completă şi doi poli fetali, în sensul flexiunii fătului. Pstoperator se
pelvis neangajat. Se poate folosi şi în scopul extragerii unui făt mort, fixează fătul în noua sa poziţie prin două suluri laterale
pentru a se evita embriotomia. fixate cu o centură.
Manevra se efectuează sub anestezie generală şi cuprinde Prognostic: majoritatea autorilor anglo-saxsoni nu apreciază
trei timpi: extracţia pelvisului şi a trunchiului, a umerilor şi a manevra ca pe o operaţie cu risc. Trebuie să se ia în calcul o serie
membrelor superioare şi a capului ultim. Primul timp presupune de accidente imediate determinate: cordonul scurt, noduri de
apucarea unui picior, de preferat cel anterior. Manevra este mai cordon, circulară de cordon, dezlipire deplacentă.
facilă în cazul varietăţii complete. În varietatea decompletă se Statistic, şansa de reuşită oscilează între 70%-50%. O versiune
recurge la manevra Mantel – Pinard pentru a se prinde piciorul. reuşită, după care fătul revine imediat la poziţia iniţială, nu este
Pentru aceasta, mâna intrauterină va urmări coapsa fetală plasată indicat să fie repetată.
anterior, se reperează spaţiul popliteu, indexul şi mediusul vor Naşterea prin operaţie cezariană a ameliorat mult prognos-
efectua la acest nivel o mişcare de apăsare puternică, imprimând ticul matern şi mai ales pe cel fetal, în cazul prezentaţiei pelviene.
în acelaşi timp o mişcare de abducţie a coapsei. În acest fel gamba Are indicaţii mai largi decât în prezentaţia craniană. Se foloseşte
se va flecta pe coapsă, putând fi acroşată şi coborâtă, piciorul fiind exclusiv în următoarele circumstanţe:
prins cu policele plasat pe plantă, indexul şi mediusul cuprinzând În afara travaliului:
glezna. Se tracţionează în axul ombilicococcigian până când coapsa – greutate fetală mai mică de 2.000 de grame sau mai mare
posterioară apare la vulvă, moment în care se face epiziotomia. de 3.500 de grame;
Naşterea trunchiului, umerilor, membrelor superioare şi a capului – dimetrul biparietal mai mare de 95 mm (dg. ecografic);
din urmă se efectuează utilizând aceeaşi succesiune de manevre, – hiperextensia craniului fetal (dg. ecografic);
ca şi în cazul micii extracţii pelviene. – uter cicatricial;
Versiunea externă (5-8) – malformaţii uterine;
Definiţie: este manevra obstetricală prin care o prezentaţie – rupere prematură de membrane, fără ca travaliu să de-
pelviană sau transversală este transformată în prezentaţie craniană mareze în orele imediat următoare;
prin manevre externe executate pe abdomen. Metoda a fost reeva- – lipsa de progresiune a travaliului;
luată în ultima vreme, cu scopul de a reduce numărul operaţiilor – primipare în vârstă, sarcină, după tratamente de sterilitate,
cezariene în cazul unei prezentaţii pelviene sau transversale. naştere de feţi morţi în antecedente sau care au suferit
Indicaţii traumatisme la naşterile anterioare;
– Versiunea externă se indică în: – viciaţii de bazin;
prezentaţie pelviană sau transversală la termen sau în ultima – placenta previa;
lună de sarcină (36-37 de săptămâni). – când există o cerere de sterilizare chirurgicală postpartum;
Contraindicaţii – lipsa de experienţă în asistenţa prezentaţiilor pelviene.
Nu se practică versiunea externă în: În travaliu:
– Malformaţii uterine; – procidenţă sau prolabare de cordon (dacă fătul este viu, iar
– Oligo sau hidramnios; dilataţia colului nu este completă; în caz contrar se indică
– Placentă praevia; extracţia pelviană);
– Rupere prematură de membrane; – suferinţă fetală necorectată.
– Prezentaţie angajată; Prognostic matern: este în general bun, se gravează com-
– Sarcina gemelară; plicaţiile date de operaţia cezariană.

114
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Prognosticul fetal: este influenţat negativ, pe de o parte de – aşteptarea expulziei spontane a pelvisului şi trunchiului
traumatismul reprezentat de naşterea vaginală, iar pe de altă parte până la unghiul inferior al scapulei; atitudinea este de „ex-
de factorii asociaţi: naşterea prematură, malformaţii congenitale, pectativă armată“;
placenta praevia, dezlipire prematură de placentă. – în pelviana decompletă, modul feselor, dacă există tendinţa
Operaţia cezariană în prezentaţia pelviană în ultimele decade. angajării pelvisului înainte ca dilataţia să fie completă,
Frecvenţa operaţiei cezariene în prezentaţia pelviană a crescut putem recurge la metoda Tovianov (ne opunem angajării
de la 14-15% în 1970 până la 86-87% şi chiar mai mult (ex. În pelvisului până este realizată dilataţia completă de la 2 min
România). Naşterea pe cale vaginală în prezentaţia pelviană a până la 4 ore, după autorul metodei);
rămas naşterea celui de+al doilea făt în sarcina gemelară, sau la – în prezenţa pelviană completă se vor menţine cât mai mult
naşterea precipitată când cezariana nu mai este posibilă (richard membrele inferioare şi pelvisul în vagin, până va fi obţinută
fishre Medscape 13 Ianuarie.). Extragerea fătului în operaţia ceza- dilataţia completă. Dacă acestea apar prin orificiul vulvar,
riană din pelviană are probleme tehnice, extragerea fiind oarecum vor fi învelite cu câmp steril, iar operatorul se opune pro-
asemănătoare cu extragerea fătului în pelviană pe cale vaginală. gresiunii pelvisului în timpul contracţiilor;
Indicaţiile pentru terminarea naşterii pe cale înaltă- operaţie ceza- – manevra sau ajutorul manual Bracht, pentru degajarea
umerilor şi craniului fetal. Principiul metodei, rezidă în
riană ce au fost menţionate mai sus. Majoritatea autorilor citaţi cu
mecanismul de naştere descris de către aceşti autori.
bibliografia din Medscape 2015-pe baza unor studii aprofundate
consideră că principalele cauze ale creşterii frecvenţei operaţiei
cezariene în pelviană este în prezent faptul că generaţiile actuale BIBLIOGRAFIE
de obstetricieni nu au experienţă şi abilitatea de a conduce un 1. Hickok D.E., Gordon D.C., Milberg J.A., Williams M.A., Daling J.R. The
travaliu şi o naştere pe cale vaginală. De ce numai cezariana în frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large
prezentaţia pelviană? Pentru că morbiditatea precoce a fătului population-based study. Am J Obstet Gynecol. Mar 1992; 166(3):851-2.
2. Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J. et al. Williams Obstetrics. 23
este mai scăzută. (841)(31,32) decât pe cale vaginală, aceasta
rd., 2010.
decurgând până la sfârşit din lipsa de experienţă a generaţiilor 3. Gonçalves H., Ayres-de-Campos D., Bernardes J. Fetal behavioral
actuale de obstetricieni. dynamics in cephalic versus breech presentations. Dev Psychobiol.
Tot lipsa de expertiză şi experienţă a celui care asistă pelviana Nov 2014; 56(7):1595-600.
4. Luca Vasile. Diagnostic si conduita in sarcina cu risc crescut, Editura
pe cale vaginală a dus la unele complicaţii – traumatism obstetrical. Medicala, 1989.
(dar în Franţa unităţile cu protocol pentru asistenţa în pelviană, au 5. (18) Eller D.P., VanDorsten J.P. Route of delivery for the breech
avut complicaţii mai puţine) (33). presentation: a conundrum. Am J Obstet Gynecol. Aug 1995;
Naşterea în pelviană poate fi propusă în condiţii bine alese 173(2):393-6; discussion 396-8. .
6. (19) Zhang J., Bowes W.A. Jr, Fortney J.A. Efficacy of external cephalic
explicate parturientei, şi efectuate de un obstetrician cu experienţă version: a review. Obstet Gynecol. Aug 1993;82(2):306-12.
(ACOG 2001 o statistică la femeile care au născut pe cale vaginală 7. (20) Burgos J., Quintana E., Cobos P., Osuna C., Centeno Mdel M.,
cu condiţii foarte bune, adică cu succes 80-82%). Autorii acestei Melchor J.C. Effect of maternal intravenous fluid therapy on external
lucrări certifică din proprie experienţă aceste considerţii. cephalic version at term: a prospective cohort study. Am J Obstet
Gynecol. Dec 2014; 211(6):665.e1-7.
8. (21) Hofmeyr G.J. External cephalic version facilitation for breech
5.12. Conduita în prezentaţie pelviană (4,9,10) presentation at term. Cochrane Database Syst Rev. 2001; CD000184.
9. Richard Fischer, Breech Presentation, Jan 13, 2015.
I. În timpul sarcinii dispensarizarea corectă permite diagnosticul 10. Dan Alessandrescu şi colab. Probleme de practică şi tehnică
de gravidă cu făt în prezentaţie pelviană, situaţie în care gravida obstetricală, Dan Alessandrescu, ed. 1965
este inclusă în categoria „cu risc obstetrical crescut“: în această 11. Nicolae Crişan. Obstetrică, Ediţia II, Editura Metropol, 1995.
12. Ghid de obstetrică şi ginecologie. Conduită în sarcina pelvisnă, 2007.
situaţie gravida va fi dirijată pentru naşterea în secţii de specialitate;
II. În travaliu, conduita este discutată în literatura de specialitate.
S-a ajuns totuşi la un consens procedural şi anume: 5.13. Prezentaţii craniene deflectate
a) în perioada de dilataţie:
– corectarea anomaliilor de dinamică prin utilizarea cu 5.13.1. Caracteristici generale
larghete a antispasticelor, iar la nevoie folosirea de Atitudinea normală a craniului fetal la naştere este cea de flexie,
ocitocice, numai în perfuzie; cu bărbia aplicată pe torace, pentru a se prezenta la strâmtoarea
– menajarea mambranelor până la dilataţie completă. superioară cu diametrul cel mai mic, suboccipito-bregmatic
b) în expulzie: (9,5 cm.). Uneori, din diverse cauze, craniul se deflectează. Prin
– perfuzie ocitocică, pentru a evita hipodinamica; deflectare, diametrul antero-posterior al craniului, care se prezintă
– infiltraţia perineului, epiziotomie profilactică de rutină la la strâmtoarea superioară, este diametrul occipito-mentonier (13,5
primipare sau la multiparele cu perineu cicatricial. cm). Prin hiperextensie, diametrul antero-posterior şi anume cel
Se vor supraveghea atent: submento-bregmatic, se micşorează la 9,5 cm.
– starea mamei; Astfel apar prezentaţiile craniene deflectate, care sunt în număr
– starea fătului (de preferinţă monitorizare CT) pe întreg de 3: prezentaţia facială, prezentaţia frontală şi prezentaţia breg-
parcursul travaliului. matică. Obstetrica modernă consideră prezentaţia bregmatică ca
Conduita la naştere, adoptată de majoritatea şcoliilor obste- fiind un moment de tranziţie, în cursul travaliului putându-se trans-
tricale româneşti, constă în: forma fie într-o prezentaţie craniană flectată, fie să se acccentueze
deflexia şi să devină frontală sau facială.
115
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Cauzele apariţiei prezentaţiilor deflectate nu sunt foarte bine Angajarea se face prin orientarea craniului cu diametrul sub-
definite. Au fost consemnate o serie de factori materni, fetali, mento-bregmatic într-unul din diametrele oblice ale bazinului, de
anexiali implicaţi în perturbarea mecanismului de flectare al craniului obicei în cel stâng.
fetal, care acţionează fie prin împiedicarea acomodării prezentaţiei Coborârea se realizează cu punctul cel mai decliv mentonul, prin
la pelvisul matern, fie prin presiunea uterină exercitată asupra accentuarea deflectării şi rotarea lui spre anterior. Depresiunea
fătului. (1) gâtului se adaptează perfect feţei posterioare convexe a simfizei,
a. Factori materni incriminaţi sunt: iar vertexul pătrunde în concavitatea sacrată.
– multiparitatea (abdomen balant, modificare tonus uterin); Degajarea începe prin fixarea mentonului sub simfiză, are loc în
– bazine uşor strâmtate; mento-pubiană cu flectarea craniului. Mentonul se exteriorizează
– tumori pelviene; primul, degajându-se apoi progresiv faţa, fruntea şi, în final, occiputul.
– malformaţii uterine. Varietăţile de poziţie transerse sau posterioare pentru a deveni
b. Factori fetali sunt: mento-pubiene trebuie să execute o rotaţie mare spre anterior
– configuraţia craniului de tip brahicefal al feţilor mari sau (135), proces dificil şi trenant. În caz contrar rotează posterior şi
prea mici; se blochează în excavaţie, făcând naşterea imposibilă.
– malformaţii cefalice (anencefalie, meningocel); Printre anomaliile mecanismului naşterii, cele mai frecvente
– prematuritate; sunt lipsa angajării craniului la dilataţie completă, întârzierea
– exces de volum fetal. rotaţiei interne, rotarea posterioară a mentonului, cu inclavarea
c. Factori anexiali sunt: craniului. În varietatea mento-sacrată naşterea pe cale naturală
– circulară de cordon sau cordon scurt primitiv; nu este posibilă.
– placentă vicios inserată; În aproximativ 60% dintre cazuri naşterea are loc pe cale va-
– polihidramnios. ginală. Pentru a uşura degajarea şi a preveni lezarea părţilor moi
(după Teresa Marino 24 dec. 2014, Medscape) materne prin supradistensie, se va practica epiziotomia profilactică.
Orice anomalie a mecanismului naşterii (prelungirea rotaţiei interne
5.13.2. Prezentaţia facială sau a degajării, rotarea posterioară a mentonului) impune termi-
Incidenţă: Prezentaţia facială apare în 0,3% din totalul naşterilor. narea naşterii prin operaţie cezariană. (1,15)
Definiţie: Craniul fetal se prezintă la strâmtoarea superioară Metode discutabile de naştere sunt încercările de rotaţie
într-o atitudine de deflexie maximă (forţată), deflexie care afectează manulă într-o prezentaţie craniană cu vertexul, forcepsul rotator
trunchiul în întregime, coloana vertebrală cervico-dorsală este în în scopul rotării anterioare a mentonului, versiune internă.
lordoză accentuată, occiputul ajunge în contact cu spatele fetal: Prognosticul matern nu este diferit de cel din prezentaţiile
– partea prezentată este faţa; craniene flectate.
– punctul de reper este mentonul (M); Prognosticul fetal este rezervat: travaliul are o evoluţie lentă,
– diametrul de angajare este cel submento-bregmatic (9,5 cm); circulaţia la nivelul vaselor gâtului este jenată prin hiperextensia
– punctul cel mai decliv este mentonul. gâtului şi compresiune aplicată de faţa posterioara a simfizei cu
Diagnostic: Ca şi în cazul oricărei prezentaţii deflectate, diag- afectarea circulaţiei cerebrale, mai ales în prezenţa unei circulare
nosticul se stabileşte în cursul travaliului. La debut de travaliu se de cordon.
constată lipsa de acomodare a prezentaţiei la bazin, aceasta ră-
mânând sus-situată, cu membrane care bombează. După ruperea 5.13.3. Prezentaţia frontală (6)
membranelor şi la o dilataţie avansată se palpează elementele Incidenţă: Prezentaţia frontală apare în 0,1% dintre naşteri.
feţei: gura, un orificiu mărginit de crestele gingivale, marginile Definiţie: Este o prezentaţie eminamente distocică, naşterea la
orbitelor, piramida nazală cu cele două narine care privesc spre termen pe căi naturale în prezentaţia frontală nu este posibilă. Craniul
bărbie unde predomină mentonul. Palparea mentonului este se prezintă la strâmtoarea superioară într-o atitudine intermediară
obligatorie pentru susţinerea diagnosticului. între flexie şi deflexie. Adesea este o prezentaţie de travaliu şi poate
Se descriu următoarele varietăţi de poziţie, în ordinea frec- trece spontan în prezentaţie facială sau craniană flectată.
venţei: MIDP, MISA, MIDA, MISP (unde M = menton; I = iliacă; Aceasta se caracterizează prin:
D = dreapta; S = stânga; A = anterior; P = posterior). – partea prezentată: fruntea;
Diagnosticul diferenţial se face cu (17): – punct de reper: nasul (N);
– Prezentaţie pelviană – în cazul apariţiei bosei serosanghinolente – diametrul de angajare: supraoccipito-mentonier (13,5 cm.);
a feţei, care se poate confunda cu pelvisul fetal. În aceste – punctul decliv: fruntea.
cazuri trebuie să se facă diferenţa dintre orificiul bucal şi Diagnostic: La palpare, craniul fetal este mult situat deasupra
cel anal. simfizei. La o extremitate se găseşte occiputul (o formaţiune rotundă,
– Prezentaţia frontală – se palpează fontanela mare fără a se voluminoasă, de aceaşi parte cu spatele fetală de care este separat,
descoperi mentonul, în prezentaţia facială nu se palpează printr-un şanţ adânc), de partea opusă se poate palpa mandibula de
niciodată fontanela mare. forma unei potcoave. După ruperea membranelor, craniul tinde să
Mecanismul naşterii (2,3) se fixeze, în centrul excavaţiei se palpează fruntea, la o extremitate
Naşterea pe cale vaginală poate avea loc numai în cazul varie- marea fontanelă, la alta nasul. Nu se palpează nici gura, nici mentonul.
tăţilor mento-anterioare. Mecanismul presupune următorii timpi: Prezentaţia frontală este o prezentaţie de „travaliu“ diagnos-
angajare, coborâre, rotaţie internă, asociat cu timpii accesorii ticul stabilindu-se numai în travaliu, după ruperea membranelor,
extensie şi rotaţie externă. când craniul tinde să se fixeze.

116
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Diagnosticul diferenţial se face cu: 6. Teresa Marino, Francisco Talavera, Frederick B. Gaupp Chitra M. Iyer,
1. prezentaţie facială, în care se palpează mentonul; Carl V. Smith. Face and Brow Presentation. Obstet Gynecol. Dec 24,
2014.
2. prezentaţia bregmatică, în care fontanela mare se află în 7. Luca V. Sarcina cu risc crescut. Editura Medicala, 1989.
centrul excavaţiei; 8. Munteanu I. Tratat de Obstetrica, Editura Academiei, 2000.
3. prezentaţia pelviană, în care se palpează pliul interfesier şi
piramida sacrată.
Mecanismul naşterii ???? (6,15) 5.14. Prezentaţia transversală (oblică) (7,8)
Naşterea nu este posibilă pe cale vaginală decât la copiii mici, în
bazine normale, altfel diametrul de angajare mento-occipital (13,5 Definiţie: Prezentaţia trasversală (prezentaţie umerală) este acea
cm) depăşeşte dimetrele mici ale bazinului. Astfel, în travaliu, după prezentaţie în care axul lung al fătului este perpendicular pe axul lung
ruperea membranelor şi stabilirea diagnosticului de prezentaţie al uterului (axul longitudinal). Când între cele două axe se formează
frontală, singura conduită logică o reprezintă operaţia cezariană. un unghi ascuţit apare prezentaţia oblică. Aceste dispuneri ale fătului
au un caracter intermediar în timpul sarcinii, diagnosticul definitiv se
5.13.4. Prezentaţia bregmatică (7,8) stabileşte numai în cursul travaliului (în Marea Britanie prezentaţia
Incidenţa: Prezentaţia bregmatică apare la 1% dintre naşteri. oblică este denumită şi aşezare instabilă „unstable lie“). Umărul este
Defininiţie: Mulţi autori o consideră o formă particulară a situat la nivelul strâmtorii superioare, polul cefalic fetal se află într- unul
prezentaţiei frontale. Capul fetal este fixat la nivelul stâmtorii dintre flancuri sau fose iliace, pelvisul fetal la polul opus. (2)
superioare în deflexie uşoară. Este o prezentaţie secundară de Punctul de reper la şcoala franceză este acromionul, iar pentru
travaliu în care: şcoala anglo-saxonă este capul şi spatele fetal. Se descriu patru
– partea prezentată: bregma; varietăţi de poziţie (4):
– punctul de reper: fruntea; 1. cefalo-iliacă dreaptă dorso-anterioară, care corespunde cu
– diametrul de angajare: occipito-frontal; acromio-iliacă dreaptă a umărului stâng AID-US;
– punctul cel mai decliv: fontanela mare. 2. cefalo-iliacă dreaptă dorso-posterioară, care corespunde
Fontanela mică (posterioară) nu se palpează niciodată . cu acromio-iliacă dreptă a umărului drept AID-UD;
Diagnosticul: Se stabileşte numai în travaliu, după ruperea 3. cefalo-iliacă stângă dorso-anterioară, care corespunde cu
membranelor. În centrul excavaţiei se palpează fontanela mare cu acromio-iliacă stângă a umărului drept AIS-UD;
cele patru unghiuri ale sale. La dilataţie completă palpăm fruntea, 4. cefalo-iliacă stângă dorso-posterioară, care corespunde cu
arcadele orbitale şi rădăcina nasului (fără a putea palpa nasul în acromio iliacă stângă a umărului stâng AIS-US.
totalitate). Cele mai frecvente sunt cele acromio-iliace drepte.
Spatele este situat posterior, o prezentaţie anterioară fiind Incidenţă: În cazul sarcinilor cu feţi unici este de 0,3-1%, iar în
excepţională. cazul sarcinilor multiple, incidenţa ajunge până la 10% (5).
Mecanismul naşterii Etiologie: Cauzele prezentaţiei transverse sunt (6):
Naşterea pe cale vaginală este posibilă în 75% dintre cazuri, – Materne: mari multipare (femeile cu 4 sau mai multe naşteri
dacă feţii nu sunt prea mari, iar bazinul este normal, motiv pentru au o incidenţă de 10 ori mai mare), hipotonie uterină, uter
care se impune o probă de travaliu. Angajarea se face în diametrul malformat (arcuat, cordiform, subseptat), bazin modificat,
occipito-frontal, care se poate reduce prin fenomenul de modelare, fibroame uterine voluminoase, tumori ovariene;
încălecări de şuturi şi fontanele. Capul capătă aspect de „turn“, – Fetale: prematuritate, hipotrofie fetală, sarcini gemelare;
cu bosă serosanghinolentă voluminoasă. Coborârea şi rotaţia sunt – Anexiale: placentă pravia, cordon ombilical scurt anatomic
dificile, rădăcina nasului rotează adesea spre simfiza pubiană. sau prin circulară, hidramnnios.
Foarte rar se realizează degajarea în occipito-pubiană. Diagnostic (2)
Lipsa de angajare a craniului fetal determină indicaţia de operaţie Anamnestic se depistează o serie de elemente favorizante de
cezariană. În cazul craniului angajat, dar blocat în excavaţie, se tipul: multiparitate, malformaţii uterine, tumori de bazin.
recurge la aplicaţie de forceps, care de fapt este o proba de forceps La palpare se constatată o mărire de volum a uterului în sens
în sensul că, dacă apar dificultăţi la introducerea sau articularea transversal, fără a decela la fundul uterin vreun pol fetal, segmentul
lingurilor, se renunţă imediat, în favoarea operatiei cezariene. inferior este gol, cei doi poli palpându-se în flancuri uniţi printr-un
plan neted, dur, uşor de palpat în varietăţile dorso-anterioare.
BIBLIOGRAFIE Chiar la termen, fundul uterin depăşeşte cu puţin ombilicul.
La auscultaţie bătăile cordului fetal sunt situate latero- sau
1. (1.) Shaffer B.L., Cheng Y.W., Vargas J.E., Laros R.K. Jr, Caughey A.B. subombilical de partea craniului fetal.
Face presentation: predictors and delivery route. Am J Obstet Gynecol.
May 2006; 194(5):e10-2.
Tactul vaginal relevă în această prezentaţie o excavaţie liberă,
2. (2.) Borell U., Fernstrom I. The mechanism of labour. Radiol Clin North fără prezentaţie, cu un col lung închis şi segmentul inferior neformat.
Am. Apr 1967; 5(1):73-85. În travaliu, punga amniotică bombează, are aspect piriform,
3. (3.) Borell U., Fernstrom I. The mechanism of labour in face and brow dilataţia este mică, iar fătul este greu accesibil. După ruperea
presentation: a radiographic study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1960;
39:626-44.
membranelor se pot palpa grilajul costal, omoplatul fetal şi umărul.
4. (15.) Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J. et al. Abnormal Labor. In: Vârful axilei este situat în direcţia în care este dispus şi craniul.
Williams Obstetrics. 23 rd. 452-454. Există posibilitatea prolabării unuia dintre membrele superiore în
5. (17.) Duff P. Diagnosis and management of face presentation. Obstet vagin sau chiar să se exteriorizeze prin orificiul vulvar.
Gynecol. Jan 1981;57(1):105-12.

117
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Diagnosticul diferenţial se face cu: cât mai repede un picior fetal, pentru a evita mularea
– prezentaţia pelviană completă, când se poate confunda uterului pe făt, apoi se execută versiunea internă a fătului
piciorul cu mâna (absenţa opozabilităţii degetului mare, care se extrage ca în prezentaţia pelviană;
prezenţa unghiului drept între gambă şi plantă, degete mai – în cazul prezentaţiei transversale neglijate, incizia la tegu-
scurte şi egale, prezenţa boltei plantare orientează spre mente va fi pubo-subombilical pentru a dispune de spaţiu
diagnosticul de picior); suficient de manevră.
– prezentaţie cefalică, cu procidenţă de membru superior. Operaţia cezariană va fi practicată:
Mecanismul naşterii (2,6) – înaintea instalării travaliului în sarcina la termen la gravidele
Nu există mecanism al naşterii în prezentaţia transversală. cu utere malformate, cu utere cicatriceale sau cu placentă
Aşezarea transversală este eminamente distocică, naşterea pe praevia; dacă membranele se rup prematur;
cale vaginală nu poate avea loc decât în mod excepţional, pentru – la debut de travaliu, ori de câte ori nu este întrevăzută
feţi prematuri morţi şi eventual maceraţi. Modalitatea de naştere posibilitatea practicării fără riscuri a versiunii interne-pri-
într-o astfel de situaţie constă în: mipare, dar şi multipare cu copii voluminoşi;
– Conduplicato - corpore: capul fetal se lipeşte de faţa – pe parcursul travaliului, dacă membranele s-au rupt, fătul
anterioară a abdomenului printr-un fenomen de pliere. a întins limita viabilităţii, iar condiţiile practicării versiunii
Unul din umeri coboară în excavaţia pelvină. Blocul format în interne nu sunt întrunite.
asemenea condiţii din toracele şi capul fătului poate traversa 2. Versiunea externă poate fi încercată la multipare cu sarcini
strâmtoarea superioară, să coboare şi să se degajeze. la termen, având membrane intacte. Manevra în sine poate realiza
– Versiunea spontană, care este o modalitate rară de naştere verticalizarea fătului, mai greu este să se menţină noua poziţie.
a unor feţi prematuri vii pe cale vaginală, în urma căreia Poate fi aplicată la multipare, înainte de instalarea travaliului.
prezentaţia transversală s-a transformat în prezentaţie pelviană. Manevra în sine nu este dificilă la multipare, dar menţinerea
În caz de rupere a membranelor cu scurgerea de lichid amniotic fătului în prezentaţie logitudinală nu reuşeşte adeseori. Noua
uterul se retractă şi se mulează pe conţinut, eventual una dintre mâini dispunere longitudinală a fătului va fi menţinută cu ajutorul unor
prolabează în vagin; astfel apare „prezentaţia transversală neglijată“. rulouri plasate pe flacuri şi fixate prin fese şi centuri.
Dacă activitatea uterină continuă, se instalează sindromul Bandl- 3.Versiunea internă are astăzi indicaţii limitate prin accidentele
Frommel, sindrom de iminenţă de ruptură uterină caracterizat prin: fetale consecutive. Este limitată numai pentru multipare cu feţi
– hiperchinezie apoi hipertonie uterină; mici sau în cazul celui de al doilea făt în sarcina gemelară dispus
– deformarea uterului în clepsidră, din cauza faptului că seg- în trasversal după naşterea primului făt. Condiţiile de efectuare
mentul inferior este destins şi bombează mult; ale versiunii interne sunt:
– apariţia inelului Bandl-Frommel, la limita dintre segmentul a. dilataţie completă;
inferior şi corpul uterin, cu ascensionarea sa spre ombilic; b. membrane intacte sau rupte foarte recent;
– ligamentele rotunde apar sub forma unor corzi în tensiune. c. făt de dimensiuni normale;
Complicaţii apărute în prezentaţia transversă sunt: d. uter relaxat, ceea ce impune anestezia generală;
– prolabare de cordon; e. bazin normal; să nu existe obstacole praevia;
– căderea unui membru superior în vagin şi exteriorizarea sa f. stăpânirea tehnicii de intervenţie;
prin orificiul vulvar; g. prezenţa neonatologului cu logistica necesară reanimării
– suferinţă şi moarte fetală; fătului.
– corioamniotită; Tehnica intervenţiei versiunii interne presupune trei timpi:
– ruptură uterină în cazul prezentaţiior transversale neglijate. Timpul 1: Introducerea mâinii şi apucarea piciorului – regula
clasică stabileşte ca mâna introdusă să fie aceea de partea căreia
Conduita în prezentaţia transversală
se găseşte pelvisul, piciorul apucat este cel inferior în dorso-an-
1. Operaţia cezariană reprezintă singura modalitate de naştere
terioare şi cel superior în dorso-posterioare. Autorii actuali nu mai
care evită complicaţiile materne şi fetale.
ţin seama de această regulă şi introduc mâna cea mai utilizată care
Operaţia cezariană se practică în cazul unui făt normal la
apucă piciorul accesibil.
termen sau la o primipară cu sarcină gemelară la care al doilea făt
este aşezat transversal (în acest caz de multe ori se poate efectua Timpul 2: Evoluţia fătului prin care prezentaţia transversală
şi versiunea internă). se transformă în prezentaţie pelviană. După apucarea piciorului,
Se efectuează de urgenţă în cazul prezentaţiei transversale mâna abdominală ajută versiunea, împinge în sens opus direcţiei
neglijate. de versiune craniul fetal, în timp ce mâna intrauterină tracţionează
În abordarea intervenţiei trebuie să se ţină cont de următoarele în jos piciorul apucat, cât mai posterior, până ce genunchiul apare
particularităţi: la vulvă, fesa fiind la strâmtoarea superioară.
– frecvent, segmentul uterin este gros; Timpul 3: Marea extracţie reuneşte o serie de manevre care
– uterul este mulat pe făt, ceea ce impune o secţiune reproduc artificial naşterea în prezentaţie pelviană, respectiv
segmento-corporeală înaltă sau una mediocorporeală, naşterea celor trei segmente: pelvisul, trunchiul şi umerii, craniul
necesară pentru o extragere netraumatizantă a fătului; fetal. Marea extracţie are deja un timp îndeplinit, acela al coborârii
– în caz de membrane intacte, incizia se poate face segmento- unui picior. Este o manevră extrem de traumatizantă pentru făt şi
transversal, iar după ruperea membranelor se reperează periculoasă pentru mamă.

118
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Versiunea internă rămâne în zilele noastre indicată la: – situaţia înaltă a prezentaţiei;
– multipare cu feţi mici; – localizarea posterioară a fontanelei mici.
– sarcinile gemelare, în cazul celui de-al doilea făt dispus în Diagnostic diferenţial se va face cu:
prezentaţie transversală. – prezentaţia bregmatică, situaţie în care fontanela mare se
Embriotomia este indicată în caz de făt mort şi de dilataţie a află în centrul excavaţiei, iar fotanela mică nu se palpează;
colului de cel puţin 5 cm. Anestezia va fi generală sau de conducţie. – prezentaţia frontală, în care nu se palpează sutura sagitală
Riscul de ruptură uterină este mare, mai ales dacă uterul este şi fontanela mică, dar se reperează nasul fetal;
mulat pe făt. Din acest motiv, în prezent este preferată operaţia – diagnosticul este dificil în prezenţa bosei voluminoase sau
cezariană în prezentaţia transversală chiar dacă fătul este mort, cu a unui caput succedaneum.
rare excepţii: feţi mici, maceraţi, condiţii locale foarte favorabile. Mecanismul naşterii îmbracă următoarele caractere:
Histerectomia poate fi necesară dacă a survenit ruptura ute- – flectarea capului mai puţin perfectă, diametrul de angajare
devine ceva mai mare (suboccipito-frontal 10,5 cm) decât
rină în timpul manevrelor practicate, mai ales în circumstanţele
cel suboccipito bregmatic (9,5 cm);
existenţei infecţiei amniotice.
– rotaţia mare (135) spre anterior, ca şi coborârea, se efectuează
Prognostic matern şi fetal: Este favorabil dacă diagnosticul este
mai lent, risc de blocare în excavaţie în diametrul transvers;
stabilit în timp util şi s-a practicat operaţia cezariană. Prezentaţia – rotaţia mică (45) spre posterior determină o degajare în
transversală neglijată determină complicaţii severe, materne şi occipito-sacrata (OS).
fetale: ruptură uterină, suferinţă fetală, moartea fătului şi chiar Degajarea craniului în OS se caracterizează prin faptul că în acest caz
moartea mamei. craniul este mai puţin flecatat, în timp ce fruntea alunecă sub simfiza unde
ia punct fix occiputul, care alunecă în concavitatea feţei anterioare a
5.15. Prezentaţii distocice (altele decât cea craniană sacrului, solicită în mare măsură parţile moi materne şi se va exterioriza
flectată anterioară) şi alte situaţii speciale la comisura vulvară posterioară, apoi craniul fetal se va deflecta,
degajându-se în continuare şi faţa fătului. În ansamblu, craniul fetal
Sunt considerate:
execută o mişcare care a fost comparată cu un „S“ italic culcat.
– Varietăţi posterioare ale prezentaţiei craniene flectate;
Modalităţile de naştere sunt:
– Varietăţi occipitale transverse; 1. naştere spontană pe cale vaginală;
– Prezentaţii deflectate: facială, frontală, bregmatică; 2. aplicaţie de forceps cu degajare în OS;
– Distocia humerală; 3. aplicaţie de forceps cu rotare în OP;
– Prezentaţia transversă; 4. rotare manuală;
– Prezentaţia pelviană; 5. operaţia cezariană.
– Naşterea în uterele cicatriciale. 1. Naşterea spontană pe cale vaginală
5.15.1. Varietăţi posterioare ale prezentaţiei craniene flectate Dilataţia are loc mai lent, adesea se palpează buza anterioară
Definiţie: Acestea sunt prezentaţii longitudinale cu capul la a colului la dilataţie completă. Coborârea şi expulsia se desfăşoară
polul inferior, spatele orientat posterior, şi care au un potenţial mai lent, particularităţi întâlnite mai des la primipare.
distocic. Naşterea poate avea loc spontan, fără să apară suferinţe fetale,
Incidenţă: La debutul travaliului aproape 15% dintre feţi se cu travaliu în parametri normali la multiparitate cu perineu relaxat.
prezintă într-o varietate de poziţie posterioră (spatele şi occiputul Tulburările de dinamică se corectează cu perfuzie ocitocică;
situat posterior), 5% vor rămâne astfel până la naştere, restul epiziotomia largă uşurează degajarea occiputului şi evită rupturi
rotează anterior în cursul travaliului. necontrolate ale perineului.
Etio-patugenie: Perturbarea mecanismul normal de rotare a Aplicare de forceps cu degajare în OS
craniului fetal cu occiputul anterior are loc în următoarele situaţii: Forcepsul se aplică direct la craniu, de-a lungul diametrului
– bazin turtit transversal la nivelul stâmtorii mijlocii; occipito-mentonier, oblic sau direct la bazin în raport cu poziţia
– dimensiuni ceva mai mari ale fătului; capului, respectându-se următoarele aspecte:
– sacrul plat; – tracţiunea va fi mai fermă decât în varietăţile anterioare;
– deflectarea uşoara a capului; – se execută o uşoară deflectare până ce fruntea se sprijină
– contracţii uterine ineficiente. sub simfiză;
Diagnostic: Prin palpare, se constată orientarea spatelui – flexie maximă pentru ca occiputul să treacă de perineu;
fetal posterior, la tuşeul vaginal fontanela mare este situată la – deflectare înaltă pentru eliberarea feţei de sub simfiză (se
extremitatea anterioară a suturii sagitale, iar fontanela mică la va reproduce mecanismul natural al naşterii în OS).
extremitatea posterioară, craniul fiind uşor deflectat. Ecografic 3. Forcepsul rotator
se reperează poziţia spatelui şi a occiputului. Este indicat în condiţiile anesteziei de conducere regională
Defectul de rotaţie internă se diagnostichează pe următoarele când efortul expulziv al mamei nu este eficient. Această intervenţie
presupune îndeplinirea următoarelor condiţii: craniul să fie angajat,
elemente:
pelvisul normal, operatorul să stăpânească tehnica pentru a aduce
– prelungirea fazei de deceleraţie, cu oprirea coborârii cra-
craniul în occipito-pubiană.
niului;
4. Rotarea manuală este o manevră care se poate încerca
– persistenţa buzei anterioare a colului la dilataţie completă;
înainte de aplicarea unui forceps rotator.

119
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Tehnica este relativ simplă: mâna dreptă pentru OISP şi mâna Incidenţă: 0,1-4%, în funcţie de studiile efectuate.
stângă pentru OIDP, palma în supinaţie, degetele în extensie Mecanism: Umerii cu diametrul biacromial se blochează în
pe parietalul posterior, policele exercitând o presiune la nivelul diametrul antero-posterior al excavaţie bazinului, umărul anterior
sinciputului. Prin rotaţia mâinii se realizează rotaţia craniului. se inclavează înapoia sinfizei, capul este retractat pe perineu.
5. Operaţia cezariană se impune în cazul: Această complicaţie se asociază cu macrosomie fetală sau cu
– lipsei de progresiune a coborârii craniului fetal având o disproporţie între craniu şi umeri, craniu şi trunchi.
dinamică uterină optimă; Factorii de risc sunt acei factori care determină macrosomia
– eşecul manevrelor obstetricale (rotaţie manuală, aplicare fetală:
de forceps); – diabet gestaţional, obezitate;
– suferinţei fetale; – sarcină depăşită cronologic (mai mare de 42 de săptămâni);
– epuizării materne. – multiparitate;
– antecedente de distocie de umeri.
5.15.2. Varietăţile occipitale transversale Complicaţii. Sunt recunoscute:
Definţie: În absenţa unor anomalii de arhitectură a pelvisului, – în timpul travaliului;
angajarea şi coborârea craniului în diametrul transvers al bazinului – prelungirea stadiului 1 şi 2 al travaliului;
este tranzitorie în timpul travaliului. – aplicare de „midforceps“.
Etiologie: Persistenţa acestei varietăţi de poziţie pe parcursul Complicaţiile fetale precum:
travaliului poate fi determinată de: – leziuni ale plexului brahial; pareză plex brahial superior C5-C6,
– bazine turtite antero-posterior; pareză plex brahial inferior C7-T1; au caracter tranzitoriu
– bazine cu anomalii de configuraţie: bazin platiteloid, bazin şi numai în 10% dintre cazuri sunt persistente;
android; – fractura de claviculă este relativ rară, când este singulară
– disproporţie cefalo-pelvică; nu are consecinţe clinice;
– hipodinamie uterină; – fractura de humerus relativ rară;
– contracţii abdominale voluntare ineficiente, consecinţă a – moartea fetală.
anesteziei regionale de conducere. Complicaţiile materne precum:
Diagnosticul – hemoragii postpartum de la nivelul canalului de naştere
Examenul vaginal constată că sutura sagitală este situată în (col, vagin, perineu) sau prin atonie uterină;
diametrul transvers al bazinului. – infecţii puerperale.
Pentru stabilirea conduitei este important să se determine Distocia de umăr este o complicaţie a naşterii greu de anticipat.
cauza lipsei de rotaţie internă. Devine o urgenţă odată ce după naşterea capului fetal degajarea
Astfel, în bazinul platiteloid varietatea transversă este o com- umerilor şi a trunchiului nu are loc. O asemenea situaţie impune
ponentă a mecanismului normal de naştere . executarea unor manevre specifice .
În bazinele androide cu sacrul îngust, apropierea pereţilor Pentru degajarea umărului anterior se va apela la urmatoarele
pelvisului împiedică rotarea occiputului, cu blocarea craniului în manevre:
varietatea transversă. – Presiunea suprapubiană moderată aplicată de un asistent,
Dacă nu există disproporţie cefalopelvică, blocarea în varietate în timp ce operatorul tracţionează în jos de craniul fetal.
transversă se datoreşte insuficienţei forţelor expulzive. – Manevra McRoberts – hiperflexia coapselor mamei pe
Atitudine abdomen (se micşorează unghiul de înclinare a pelvisului),
Conduita se individualizează de la caz la caz. presiune suprapubiană, tracţiune în jos a capului fetal, lăr-
În absenţa disproporţiei cefalopelvice cu activitate uterină girea eptziotomiei.
ineficientă se indică perfuzia ocitocică până la obţinerea unei con- – Manevra Woods, mâna este plasată în spatele umărului
tractilităţi adecvate (contracţii la 2-3 minute, cu o durată de 40-50 posterior, acesta este rotat cu 180°, astfel ca umărul
sec, 3-4 contracţii în 10 minute). anterior să fie degajat.
Dacă nu se realizează rotarea spontană a craniului, se apelează Pentru degajarea umărului posterior se folosesc următoarele
la rotarea sa manuală, anterior sau posterior. În caz de eşec, pe manevre:
craniul angajat se poate încerca aplicarea de forceps Kielland, – Manevra Jacquemier. Mâna întreagă se introduce în căile
cu rotarea craniului în varietatea anterioară şi degajarea în OP. genitale în concavitatea sacrată, reperează humerusul până
Rotarea craniului trebuie să se facă fără folosirea forţei (forceps la cot, trăgând capul în sens anterior cu cealaltă mână. Se
de probă); dacă se întâmpină rezistenţă se abandonează manevra apucă antebraţul posterior care se glisează anterior în faţa
şi se practică operaţia cezariană. abdomenului şi toracelui, apoi se extrage. O tracţiune pe
Operaţia cezarină se impune şi în cazul unui craniu blocat în cap va permite de obicei şi naşterea umărului anterior. În
poziţie înaltă sau în caz de disproporţie cefalo-pelvică. caz contrar, copilul va fi întors cu 180° şi extras.
– Fractura de claviculă. Fractura de claviculă sau cleidotomia
5.15.3. Distocia de umăr (tăierea claviculei), procedeu rezervat de elecţie copiilor
Definiţie: Distocia de umăr reprezintă incapacitatea naşterii decedaţi.
spontane a umerilor, care determină traumatisme atât pentru făt, – Simfiziotomia, metodă utilizată în ţările în curs de
cât şi pentru mamă, fapt care reprezintă o urgenţă obstetricală. dezvoltare, măreşte cu 25% cavitatea pelvină.

120
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

– Metoda Zavanelli. Se împinge înapoi prezentaţia în spermatozoizi diferiţi. Gemenii rezultaţi au în general sexe diferite
cavitatea uterină sub tocoliză apoi se practică operaţia şi o moştenire genetică distinctă. S-au dovedit a fi puţine cazuri
cezariană. care nu respectă modelul clasic al zigoţiei (3).
Paşii unei conduite în distocia de umăr sunt: Fenomenul de superfecundaţie este caracterizat de poliovu-
– se solicită prezenţa asistentelor, a pediatrului şi a aneste- laţia succesivă în cadrul aceluiaşi ciclu menstrual, iar superfetaţia
zistului; defineşte procesul prin care se produce o a doua ovulaţie în cadrul
– se goleşte vezica urinară, se tracţionează blând pe făt. unei sarcini preexistente. Deşi frecvent întâlnită la diferite specii de
– se practică sau se lărgeşte epiziotomia. mamifere, superfetaţia nu a fost demonstrată la om.
– se execută presiune suprapubiană sincronă cu tracţiunea Sarcina gemelară monozigotică este rezultatul fecundării unui
caudală a capului fetal. singur ovul de către un singur spermatozoid. Gemenii rezultaţi au
– se execută manevra McRoberts, fiind necesare două asis- acelaşi sex şi patrimoniu genetic identic.
tente care să susţină picioarele în hiperflexie şi să execute Experimental s-a identificat că acţiunea asupra zigotului aflat în
presiunea suprapubiană. diferitele faze ale diviziunii a unor factori mutageni externi precum
Procedând astfel, în majoritatea cazurilor se reuşeşte degajarea radiaţiile naturale, temperatura scăzută, izotopii radioactivi, etc,
umerilor. În caz de eşec se apelează la celelalte manevre.
determină apariţia unor sarcini gemelare monozigotice. Mono sau
Cezariana programată poate fi o strategie rezonabilă pentru
dizigotismul se stabileşte pe baza unor criterii anatomoclinice şi
gravide diabetice cu feţi care au greutate estimată mai mare de
histopatologice.
4.200-4.500 g.
Dizigotismul. Sarcina gemelară dizigotică este caracterizată de
BIBLIOGRAFIE prezenţa a doi saci amniotici şi două placente. Există situaţii când
ambele placente se pot dezvolta în comun oferind aspectul unei
1. Munteanu I. Tratat de Obstetrică, Editura Academiei, 2000. singure mase placentare voluminoase.
2. Peltecu Gh. Sarcina normală şi îngrijirea prenatală, cap. 4 – A.M. Examenul clinic identifică prezenţa pe faţa fetală a placentei
Panaitescu, Gh. Peltecu, Editura Academiei, Bucuresti, 2014.
3. Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J. et al. Williams Obstetrics. 23 a unui sept despărţitor şi absenţa anastomozelor vasculare între
rd., 2010. cele două circulaţii.
4. Cabrol D., Goffinet F. Protocoles cliniques en Obstetriques. Masson, Peretele despărţitor al celor două cavităţi amniotice este con-
2005.
5. Norwitz E.R., Robinson J.N. Obstetrics Normal And problems pregnancy,
stituit din patru membrane: două amniotice şi două coriale. Astfel
3rd edition, New York, Livingstone, 2013. sarcina gemelară dizigotică este întotdeauna biamniotică, bicorială.
6. Luca V. şi colab. Diagnostic şi conduită în sarcina cu risc crescut, Editura Monozigotismul: prin diviziunea oului fecundat în stadiile
Medicală, 1989. precoce ale dezvoltării sale rezultă următoarele varietăţi anato-
moclinice de sarcină gemelară monozigotică:
5.16. Sarcina multiplă – Dacă diviziunea survine în primele 72 ore de la fecundaţie
Conf. Dr. Stanescu Anca, medic primar Maternitatea Bucur, prin dedublarea blastomerelor rezultă o sarcină gemelară
UMF „Carol Davila“, doctor în ştiinţe medicale monozigotică dicorionică, diamniotică. Oul gemelar unio-
Dr. Romina-Marina Sima, Rezident, Obstetrică-ginecologie, vular nu diferă din punct de vedere anatomic faţă de oul
Maternitatea Bucur biovular.
– Dacă diviziunea se produce între a patra şi a opta zi din
Definiţie: momentul fecundaţiei, în stadiul de buton embrionar,
Sarcina multiplă se defineşte prin dezvoltarea intrauterină sin- rezultă o sarcină gemelară monozigotică, monocorială,
cronă a cel puţin doi feţi. biamniotică. Aceasta se caracterizează prin prezenţa unei
Sarcinile multiple sunt caracterizate de apariţia potenţialelor singure placente, a două cavităţi amniotice, iar peretele
complicaţii ale sarcinii, exceptând sarcina depăşită cronologic şi care desparte cei doi saci amniotici este format doar din
macrosomia. Cele mai întâlnite riscuri ale sarcinii multiple sunt două membrane, cele două foiţe amniotice.
naşterea prematură, restricţie de creştere intrauterină sau sin- – Dacă diviziunea oului are loc după 8 zile de la momentul
dromul transfuzor-trasfuzat, toate având un rol în mortalitatea
fecundaţiei, în faza de placă embrionară, ea determină
neonatală şi a sugarilor (1).
apariţia unei sarcini gemelare monozigotice, monocoriale,
Ponderea sarcinilor multiple a crescut tot mai mult la nivel
monoamniotice. Se identifică o singură placentă şi un singur
mondial datorită tehnicilor de reproducere asistată şi vârstei îna-
sac ovular.
intate a mamei la momentul concepţiei (2). Exemplul reprezentativ
ca patogenie, evoluţie şi conduită terapetică a sarcinii multiple – Dacă diviziunea oului apare după 14 zile de la fecundaţie
este sarcina gemelară motiv pentru care în capitolul actual va fi în stadiul de disc embrionar, clivarea este incompletă,
caracterizată sarcina gemelară. rezultând gemeni conjuncţi sau malformaţi (4).
Clasificarea şi patogeneza Monocoria este un semn sigur de monozigotism în timp ce bico-
Din punct de vedere al originii şi patogenezei se decriu două ria nu este întotdeauna determinată de dizigotism. Astfel examenul
tipuri de sarcină: membranelor nu poate stabili monozigotismul. De aceea, zigotismul
– sarcina gemelară dizigotică; se stabileşte folosind metode diferite cu acurateţe variabilă (5).
– sarcina gemelară monozigotică. În prezent, determinarea grupelor şi subgrupelor sangvine ABO,
Sarcina gemelară dizigotică este rezultatul fecundării a două MNSs, Rh, Duffy, Kid etc. este metoda cea mai sigură. Testele de his-
ovule distincte (fenomenul de poliovulaţie simultană) de către doi tocompatibilitate şi amprentele au o importanţă relativ redusă (6).

121
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Morfologia placentei în sarcina gemelară (colecţia autorului)

Date epidemiologice totalul naşterilor, în 2009 raportul era de 1/30 (11). Tot în Statele
Datele actuale raportează incidenţa sarcinii gemelare obţinută Unite fertilizarea in vitro stă la baza a 1,5% din totalul naşterilor
spontan de aproximativ 1 la 80 cazuri iar pentru sarcina cu tripleţi şi 19% dintre sarcinile gemelare. Tratamentele de tip inducerea
de cca 1 la 8.000 cazuri (7). Sarcinile monocorionice reprezintă ovulaţiei sau superovulaţia înregistrează între 3 şi 7 procente din
cca 0,29 % din totalitatea sarcinilor gemelare. Aplicând legea totalul naşterilor şi între 21-32 procente din sarcinile gemelare (12).
Helli-Zeleny frecvenţa sarcinilor gemelare şi multiple este astfel: La pacientele tratate gonadotrofine se constată că 20% din sarcini
N = 1/89n-1, unde n = numărul de feţi, adică: sunt multiple din care 75% sunt gemelare şi 25% cu mai mult de
– pentru gemeni: 1/892-1 = 1/89 doi feţi. După administrarea de Clomifen incidenţa sarcinii multiple
– pentru tripleţi: 1/892, etc. raportată este de cca 10%. Atfel la momentul actual doar 50-60%
La nivel mondial cifrele sunt relativ constante cu o incidenţă din sarcinile gemelare sunt concepuţi natural. La nivel mondial
de cca 3-5 cazuri gemelare la 1.000 naşteri (8), dar cea a sarcinii 25% din sarcinile obţinute prin tehnici de reproducere asistată
dizigotice variază în funcţie de diferiţi factori de vârstă, rasiali, sunt gemelare (13).
paritate, ereditate şi tratament pentru sterilitate. Mecanismul transmiterii genetice a gemelarităţii este încă
Luând în considerare rasa, sarcina gemelară este mult mai neprecizat dar s-a constatat că dacă unul din părinţi provine din
frecventă le negri decât la albi sau orientali. Astfel se cunoaşte câ gemeni sau a avut gemeni în familie frecvenţa unei astfel de sarcini
în Nigeria, la 1.000 de naşteri 57 sunt gemelare, în timp ce în China
este de 3 ori mai mare. Astăzi, majoritatea autorilor acceptă că
şi Japonia din 1.000 de naşteri doar 3 sunt gemelare (9).
există un factor genetic, transmisibil predominant pe linie ma-
S-a observat că încidenţa gemelarităţii creşte cu paritate şi cu
ternă (14).
vârsta. Atinge apogeul la 35-40 ani, cu patru sau mai multe naşteri
Tehnicile ultrasonografice aflate în continuă expansiune au
în antecedente (10).
Raportările actuale informează că o creştere a frecvenţei ge- permis evaluarea precoce a sarcinii şi au identificat faptul că în
melarităţii s-a înregistrat după îmbunătăţirea tehnicilor de repro- realitate incidenţa sarcinii multiple este dublă la specia umană
ducere crescând încideţa sarcinilor gemelare de 20 de ori. Dacă în (două cazuri la 90 de sarcini), faţă de cea considerată anterior
Statele Unite în anul1980 sarcinile gemelare înregistrau 1/53 din pe baza datelor clinice (naşterea a doi sau mai multor feţi) (15).

122
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Factorii care fac imposibilă diagnosticarea clinică a acestor sarcini, Decesul unic fetal dintr-o pereche de gemeni monocorionici
ca sarcini multiple sunt: frecvenţa crescută a avortului în primele poate provoca morbiditate sau mortalitate celuilalt geamăn, da-
două luni la aceste paciente sau reabsorbţia unuia din cei doi saci torită circulaţiei lor placentare comune.
gestaţionali (16). Gemenii monocorionici au o rată mai mare de anomalii conge-
Riscuri materno-fetale nitale prin comparaţie cu gemenii dicorionici sau feţii unici.
Morbiditatea şi mortalitatea materno-fetale sunt de 3-7 ori mai 1. Sindromul transfuzional este specific gemenilor monoco-
mari pentru sarcina gemelară comparate cu sarcina cu făt unic (17). rionici şi este secundar anastomozelor vasculare, predominant
Riscuri materne arterio-venoase care unesc cele două circulaţii fetale. Gradul de-
S-a observat că mortalitatea maternă nu este influenţată sem- zechilibrului hemodinamic dintre cei doi feţi variază semnificativ în
nificativ în sarcina gemelară. Morbiditatea, însă rămâne crescută funcţie de numărul şi dimensiunile anstomozelor, iar consecinţele
datorită frecvenţei crescute a complicaţiilor: asupra feţilor sunt diferite.
– avort şi naştere prematură; Transfuzorul, sau donatorul este hipotrofic, mic şi anemic. Dacă
– anemie; anemia este severă donatorul moare în uter prin hidrops fetal sau
– hipertertensiune arterială asociată sarcinii; insuficienţă cardiacă cu debit crescut. Transfuzatul este pletoric,
– hemoragii ante şi postpartum. mai mare şi datorită creşterii excesive a volumului intravascular
Naşterea prematură şi avortul sunt de trei ori mai frecvente dezvoltă deseori hidramnios, cardiomegalie şi insuficienţă cardiacă
ca în sarcina cu făt unic. Anemia apare datorită spolierii rezervelor congestivă.
materne de fier şi acid folic, datorită unui consum exagerat. Se produce frecvent moartea în uter a primitorului, iar la cei
Cea mai severă complicaţie a sarcinii gemelare este hipertensi- care se nasc vii se instalează rapid în primele zile de viaţă insu-
unea arterială care survine cu o încidenţă de 14-20% faţă de 6-8% ficienţă respiratorie şi cardiacă gravă.
în sarcina cu făt unic. Diagnosticul de certitudine poate fi stabilit doar după naştere
La sarcina gemelară hemoragiile în postpartum se descriu prin depistarea unei diferenţe semnificative între concentracţiile
în aproximativ 20% din cazuri, mai frecvente şi mai grave cu cât de hemoglobină ale celor doi feţi (diferenţe de peste 5 g %). Acest
naşterea gemelară se produce în apropierea termenului, când sindrom are mortalitate de peste 66%.
fibra musculară uterină se destinde la maxim determină atoniei Incidenţa TTTS nu este clară, dar unele pierderi fetale în sarcini-
cu hemoragii consecutive. le monocorionice în prima jumătate a sarcinii pot fi legate de TTTS
Indicele de morbiditate maternă este grevat şi de alte compli- nediagnosticate20. Din acest motiv, incidenţa pe baza datelor din
caţii precum: placenta praevia, abruptio placentae, distociile de
naşterile cu făt unic şi ecografiilor din a doua jumătate a sarcinii nu
prezentaţie şi ruptura uterină.
pot fi corecte. Cea mai bună estimare a incidenţei TTTS este 01:40
Riscurile fetale
până la 1:60 sarcini gemelare, 9 la 15 % dintre sarcinile diamniotice
Pentru sarcina gemelară mortalitatea perinatală este de 5 ori
monocorionice şi 6 % din sarcini monoamniotice (21).
mai mare decât în sarcina cu făt unic (12,5% faţă de 2,5%).
Fiziopatologie. Nu există nici un model animal pentru studiul
Complicaţii fetale:
TTTS, dar au fost dezoltate modele artificiale (22). Anastomozele
Toate sarcinile gemelare au risc crescut pentru complicaţiile
vasculare placentare joacă un rol-cheie în fiziopatologia TTTS. La
sarcinii cu făt unic exceptând macrosomia şi sarcina depăşită
gemenii dicorionici se remarcă o lipsă a conexiunilor vasculare din-
cronologic:
tre placente, chiar şi atunci când acestea sunt fuzate şi nu dezvoltă
– restricţie de creştere intrauterină
– anomalii congenitale TTTS. La gemenii monocorionici, studiile cu injecţie placentară după
– naştere prematură (18). naştere au identificat patru tipuri de conexiuni vasculare:
Complicaţiile sarcinii monocorionice: • Arterio- venoase(AV)
Sindromul transfuzor transfuzat (twin-to- twin transfusion • Veno-arteriale (VA)
syndrome = TTTS) – Dezechilibrele fluxului sangvin fetoplacentar • Arterio-arteriale (AA)
la nivelul circulaţiei placentare comune, determină apariţia oli- • Veno-venoase(VV)
goamniosului într-un sac amniotic şi polihdramniosului în celălalt AV şi VA anastomozele constau în vase de pe suprafaţa plăcii
sac. Este o tulburare potenţial letală, care se dezvoltă la 10 la 15% corionică care coboară într-o reţea comună capilară unde se anas-
din sarcinile monocorionice (19). tomozează. Prin comparaţie, AA şi VV anastomozele sunt văzute
Secvenţa anemie-policitemie (twin anemia-polycythemia exclusiv pe suprafaţa placentei. Fulxul sangvin în aceste ultime
sequence = TAPS) – este o variantă de TTTS în care unul dintre două tipuri de conexiuni este bidirecţional; fluxul net este opus
gemeni este anemic, iar celălat geamăn este policitemic dar fără presiunii hidrostatice a fiecărui făt.
discordanţe de lichid amniotic. Deşi conexiuni vasculare se găsesc la aproape toţi gemenii
Secvenţa perfuzie arterială inversată (twin reversed arterial monocorionici (23), doar 9-15% din aceste sarcini vor dezvolta în
perfusion sequence – TRAP) – TRAP este o complicaţie rară a cele din urmă TTTS. Procesul iniţial care declanşează fenotipul TTTS
gemenilor monocorionici în care un frate geamăn perfuzează un doar la unele sarcini gemelare monocorionice nu a fost determi-
geamăn acardiac prin canale vasculare patente. nat. O ipoteză este că atunci când conexiunile arteriale şi venoase
Restricţia selectivă de creştere intrauterină cauzată de distri- sunt stabilite la nivelul vilozităţilor placentare în jurul celei de-a
buţia placentară inegală este definită ca greutate estimată a unuia cincea săptămâni de gestaţie, limitele vasculare suprapuse ale
dintre gemeni sub percentila 10 sau discordanţă în greutăţile ge- fiecărui geamăn permit formarea diferitelor conexiuni anastomo-
menilor mai mare de 25%. tice în placenta unică. Modelarea pe calculator a demonstrat că

123
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

în cazul în care conexiunile sunt dezechilibrate (adică, există mai Diagnosticul prenatal de TTTS se bazează pe dovezile ultraso-
multe conexiuni AV într-o singură direcţie decât în cealaltă), cresc nografice ale unei singure placente monocorionice cu secvenţa
forţele hidrostatice şi osmotice având ca rezultat fenotipul TTTS. polihidramnios/oligohidramnios. Înainte de 20 de săptămâni de
Cu toate acestea, în cazul în care conexiunile sunt echilibrate (de gestaţie, cisternele maxime ale lichidului amniotic pentru oli-
exemplu, un număr egal de anastomozele bidirecţionale) nu se goamnios şi polihidramnios sunt de obicei definite ca < 2 cm şi
dezvoltă TTTS. (24) respectiv > 8 cm. După 20 de săptămâni cisterna maximă pentru
Răspuns cardiovascular la dezechilibrul circulator – Factorul polihidraminos este definit ca > 10 cm.
declanşator pentru dezvoltarea TTTS este probabil hipovolemia Când oligohidramniosul este sever, în sacul donatorului apare
relativă la unul dintre gemeni (denumit geamăn donator), ca răs- aspectul „geamănului blocat“ în care fătul apare lipit de peretele
puns la dezechilibrul în anastomozele vasculare placentare. Nivelul uterin, deoarece nu există nici un minim de lichid şi membrana sa
vasopresinei geamănului donator devine de trei ori mai ridicată amniotică se mulează pe corpul său. În schimb, geamănul primitor
decât la nivelul celuilalt geamăn. Sistemul renină-angiotensină este mobil în mod liber în cadrul unui volum mare de lichid am-
al geamănului donator (RAAS) pare de asemenea să fie stimulat, niotic care comprimă şi sacul gemănului donator şi poate duce la
bazat pe găsirea unor niveluri semnificative de proteine de tip scurtarea colului uterin matern.
renină şi ARNm asociate cu disgenezie tubulară renală. Aceste Alte tulburări care ar trebui să fie luate în considerare atunci
dezechilibre hormonal duc la oligurie, care în cele din urmă duce când mărimea unui geamăn sau cantitatea de lichid amniotic
la anhidramnios şi fenotipul „geamănului blocat“. sunt discordante sunt insuficienţa utero-placentară, anomaliile
Geamănul receptor este caracterizat de hipervolemie şi se congenitale (de exemplu, agenezie renală la geamănul donator),
numeşte geamăn primitor. Hipervolemia provoacă destinderea anomalii ale cordonului ombilical sau infecţia intrauterină. Ruptura
atriilor şi eliberarea peptidelor natriuretice atrială (ANP) şi peptidul prematură a membranelor unui sac poate provoca de asemenea
natriuretic cerebral (BNP). Nivelurile medii de ANP sunt de trei ori discordanţe de lichid amniotic (26).
mai mari la primitori decât la donatori, în timp ce nivelurile medii TAPS – este o formă cronică atipică de TTTS care se prezintă
de BNP sunt de două ori mai mari la aceştia. Aceşti hormoni au ca o mare diferenţă între hemoglobinele fetale, fără secvenţă
proprietaţi puternic natriuretic şi vasodilatatoare, care determină oligoamnios-polihidramnios. TAPS spontană în lipsa altor semne
poliurie fetală şi în cele din urmă polihidramnios la acest geamăn. clinice de TTTS a fost raportată la 3-6% dintre sarcinile gemelare
Modificările cardiovasculare la geamănul primitor par să fie în al treilea trimestru necomplicate anterior. Incidenţa raportată
progresive. Iniţial, hipervolemia este compensată prin creşterea după terapia cu laser este 2 până la 13 procente. Cele mai multe
producţiei de urină, dar în cele din urmă, deteriorarea se realizează
cazuri sunt diagnosticate cu întârziere în al doilea sau al treilea
şi prin nivelurile ridicate de renină şi de angiotensină, care trec
trimestru de sarcină.
prin anastomozele placentare la destinatar. Nivelurile plasmatice
Studiile cu injectarea placentelor provenite din sarcini cu TTTS
de endotelină-1, de asemenea, par a fi mai mari la fătul primitor
tratate cu laser, au demonstrat că prezenţa anastomozele reziduale
decât la donator, posibil legate de disfuncţiile placentare pe partea
la acele sarcini care au determinat dezvoltarea ulterioară de TAPS.
destinatarului. Măsurătorile Doppler ale fluxului de regurgitare în
În majoritatea cazurilor, anastomozele reziduale sunt foarte mici
valva tricuspidă la geamănul recipient au găsit presiuni sistolice
(< 1 mm) unidirecţionale arterio-venoase (AV). Acestea duc la
crescute de 2,5 ori. Aceste modificări conduc la o scădere a volu-
dezvoltarea treptată a anemiei la unul dintre gemeni şi policitemie
mului de urină, cu o rezoluţie a polihidramniosului (25).
la celălalt . Lentoarea procesului permite compensarea hemodina-
Hipervolemia şi concentraţiile anormale ale mediatorilor vaso-
activi determină hipertrofie cardiacă, cardiomegalie şi disfuncţie mică, care este presupusă a fi motivul pentru lipsa discordanţelor
cardiacă la geamănul destinatar. Studiile ecocardiografice au rele- de lichid amniotic. În cazuri rare, TAPS poate precede dezvoltarea
vat faptul că disfuncţia miocardică dreaptă este de două până la TTTS (27).
trei ori mai frecventă decat disfuncţia stângă, lucru care nu este Clasificare. Sistemele de clasificare au fost create pentru a
de mirare, deoarece ventriculul drept este ventricul dominant în oferi un mijloc standardizat de a descrie creşterea severităţii TTTS.
inima fătului. Contractilitatea miocardică este afectată şi apare Quintero a propus cinci etape ale bolii pe baza constatarilor
regurgitare tricuspidiană severă care poate fi identificată în plus ecografiei bidimensionale şi velocimetriei Doppler in artera om-
faţă de unda A inversată a ductului venos. Obstrucţia funcţională bilicală şi vena în ductul venos:
a arterei pulmonare este semnificativă prin umplerea inversă a Etapa I – secvenţa oligoamnios şi polihidramnios prezentă, dar
canalului arterial din arcul aortic. se vizualizează vezica urinară a geamănului donor.
În plus, dezechilibru hemodinamic poate afecta perfuzia ce- Etapa II – criteriile din etapa I dar vezica urinară a donorului
rebrală, ceea ce duce la leziuni cerebrale antenatale. nu se vizualizează.
În cele din urmă, rezultatele hipertensiunii venoase determină Etapa III – Apare în plus velocimetrie Doppler anormală pe
trecerea fluidului intravascular în spaţiile interstiţiale cu obstruc- artera ombilicală cu flux diastolic absent/inversat, vena ombilicală
ţionarea limfatică funcţională. Aceasta conduce la dezvoltarea cu flux pulsatil şi ductul venos cu flux inversat.
hidropsului fetalis. Etapa IV – Unul sau ambii feţi prezintă semne de hidrops.
Diagnosticul TTTS este de obicei suspectat din cauza consta- Etapa V – Unul sau ambii feţi au murit (28).
tărilor caracteristice la examenul ecografic. Mama este în general Intervenţiile pentru TTTS includ:
asimptomatică, dar pot să apară simptome legate de distensie – conduita expectativă;
uterină excesivă. Sindromul „în oglindă“ a fost raportat în cazurile – amnioreducţia;
cu un făt hidropic. – septostomia;

124
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

– feticidul selectiv; Complicaţiile terapiei cu laser fetoscopic sunt ruptura pre-


– terapia cu laser fetoscopic (ablaţia laser a anastomozelor matura de membrane şi Secvenţa TAPS. Ruptura iatrogenică de
vasculare). membrane se poate produce la locul inserţiei fetoscopului şi nici o
Conduita expectativă în TTTS: intervenţie nu şi-a dovedit eficacitatea până în prezent în rezolvarea
Pentru stadiul I Quintero: Sunt câteva studii care au raportat acestei complicaţii. Se mai pot asocia: scurgerea de lichid amniotic
rata de progresie a TTTS din stadiu I Quintero către stadii mai în cavitatea peritoneală post terapie laser, sângerare vaginală,
avansate ca fiind de 10-46% cu o medie de 24%. Cu toate acestea dezlipire de placentă sau corioamniotită (43).
în mai mult de jumătate din cazurile incluse a fost efectuată o Evoluţia fetală: există puţine studii cu astfel de raportări (44)
procedura de tip amioreducţie sau ablaţie laser (29). Într-un alt dar unul prospectiv care a inclus evaluarea a 682 de paciente după
studiu retrospectiv intervenţiile au fost asociate cu o evoluţie terapia cu laser fetoscopic a evideţiat faptul că incidenţa afectării
neurocomportamentală favorabilă pe termen lung, dar fără a indica neurologice la naştere a fost de cca 6,1%, fără diferenţe semnifi-
o rată crescută a supravieţuirii (75%) prin comparaţie cu o conduită cative între gemenii donori şi primitori, iar la 48 ore postpartum
expectativă (87%). Nu există studii prospective care să evalueze de 11,1%, la lef fără diferenţe semnificative între gemenii donori
evoluţia TTTS în absenţa oricărei proceduri intervenţionale (30). şi primitori (45).
Stadiile II-V: Rata supravieţuirii feţilor din sarcinile cu TTTS în Naşterea după ablaţia laser este recomandată după 30 săptă-
aceste stadii este scăzută în absenţa intervenţiilor (31). Raportările mâni dacă scorul biofizic efectuat de două ori pe săptămână indică
de acest tip din majoritatea studiilor susţin intervenţiile în stadiile compromitere fetală sau creştere fetală lentă (46). Dacă există o
severe sau progresive. creştere fetală normală naşterea este recomandată între 32 şi 37
Indicaţiile intervenţiilor în TTTS: Indicaţia majoră este repre- săptămâni pentru evitarea decesului fetal inexplicabil la vârste
zentată de deteriorarea acută sau cronică a stării unuia dintre feţi. avansate de gestaţie (47).
Ca un exemplu, geamănul primitor poate dezvolta hidrops, sau Pentru sarcinile multiple dicrio-tripluamniotice efectuarea
geamănul donator restricţie de creştere intrauterină severă. În ab- tehnicii cu laser fetoscopic pentru TTTS a dovedit a avea aceeaşi
senţa acestor semne de deteriorare fetală următoarele intervenţii evoluţie neonatală cu sarcina monocorionică diamniotică (48).
se folosesc pentru a TTTS sever sau progresiv. Amnioreducţia
Terapia cu laser fetoscopic (ablaţia laser a anastomozelor Amniocentezele seriate pentru îndepărtarea excesului de lichid
vasculare). Introdusă pentru prima oară în 1990 această terapie amniotic din cavitatea amniotic a geamănului primitor a dovedit a
s-a extins rapid în tratamentul TTTS sever între 16 şi 26 săptămâni avea rezultate superioare comparativ cu managementul expecta-
de gestaţie (32). Eficacitatea acesteia a fost dovedită de mai multe
tiv (49). Astfel se reduce distensia uterină care reprezintă un risc
studii randomizate (33). S-a dovedit că la 6 ani postpartum leziunile
pentru ruptura prematura de membrane şi scade presiunea în
neurologice sunt reduse după această procedură. Atfel, la nivel
cavitatea amniotică cu îmbunătăţirea perfuziei utero-placentare.
mondial este indicată între 17 şi 26 săptâmâni de gestaţie pentru
Datele clinice privitoare la indicaţiile procedurii sunt sumare dar
cel puţin stadiul II Quintero (34) dar multe centre o recomandă
poetnţialele indicaţii sunt reprezentate de simptome materne res-
şi pentru stadiul I al bolii (35). Terapia laser nu este disponibilă în
piratorii, scăderea riscului de ruptura prematura a membranelor la
toate centrele obtetricale de gradul III dar din ce e în ce mai multe
pacientele cu contracţii frecvente sau scăderea lungimii colului ute-
clinici dezvoltă posibilitatea efectuării acesteia (36).
rin. Este cel mai probabil utilă la paciente cu TTTS moderat care au
Procedura: înainte de efectuarea acesteia este esenţială iden-
atins deja 26 săptămâni de gestaţie (50). Nu există vreun consens
tificarea ecografică a inserţiei placentare a cordonului ombilical
(37). Inserţia la mai puţin de 1 cm de marginea placentei este o referitor la cantitatea de lichid amniotic ce trebuie îndepăratată,
contraindicaţie relativă dar în unele situaţii se poate opta pentru cât de repede trebuie extrasă din cavitatea amniotică, terapia to-
conduita expectativă sau amnioreducţie pentru stadiile incipiente, colitică sau folosirea antibioticelor. Nu există trailuri randomizate
iar în stadiile avansate la reducţie selectivă (38). cu privire la cea mai sigură şi eficientă tehnică.Complicaţiile sunt
Terapia laser se efectuează sub anestezie locală, sedare in- de tipul: sângerare intraamniotică, amio-corio separare, ruptura
travenoasă, intubaţia oro-traheală cu anestezia generală fiind prematură de membrane, naştere prematură, dezlipire de placentă,
rezervată cazurilor severe cu polihidramnios şi afectarea funcţiei corioamniotictă sau deces fetal (51).
respiratorii materne (39). Sub ghidaj ecografic fetoscopul este Septostomia: scopul acestei proceduri este ca prin perforarea
introdus transbdominal în sacul amniotic al geamănului primitor. membranei amniotice dintre cei doi saci să se egalizeze cantitatea
Este plasat între inserţia celor două cordoane ombilicale şi este de lichid amniotic şi presiunea celor doi saci. Aceasta, ca şi amnio-
eliberată o energie laser de 20-40 watts dintr-o diodă de YAG laser. centeza este mai utilă pentru prelungirea sarcinii la pacientele cau
Astfel sunt coagulate anastomozele arterio-venoase. Ulterior se au atins 26 săptămâni de gestaţie (52). Se poate efectua singură sau
efectuează şi amniocenteză terapeutică pentru reducerea sacului în asociere cu amnioreducţia. Este suficientă a membranei dintre
amniotic abordat la un volum normal (40). saci, deoarece mai multe puncte de perforaţie pot duce la rupe-
O abordare superioară a acestei tehnici este reprezentată de rea acesteia sau răsucirea cordoanelor ombilicale. Se recomandă
SQLPCV (sequential selective laser photocoagulation). Aceasta unei examinări ecografice la 24 ore pentru verificarea distribuţiei
presupune o identificarea de tip hartă a anastomozelor, care lichidului amniotic (53).
ulterior sunt coagulate în ordine: iniţial A-V, ulterior V-A şi în final Feticidul selectiv poate fi cea mai bună opţiune când unul dintre
A-A (41). Mai este descrisă şi tehnica Solomon care presupune o feţi prezintă o anomalie ameninţătoare de viaţă sau terapia cu
coagulare la nivelul întregului ecuator placentar. Aceasta pare să laser fetoscopic a eşuat. TTTS recurent sau TAPS dup ablaţie laser
scadă recurenţa TTTS (42). au impus uneori feticid selectiv. Studiile nu arată dacă geamănul

125
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

donor sau cel primitor pot avea evoluţie mai bună şi care dintre trului biparietal al gemenilor este net mai redusă decât în sarcina
aceţia ar trenui selectat. Experienta centrelor cu feticid selctiv cu făt unic. Pentru explicarea întârzierii de creştere intrauterină
este limitată (54). au fost avansate mai multe ipoteze, dintre care sunt de reţinut:
2. Anomaliile congenitate sunt mai frecvent întâlnite la ge- – deficitul de aport nutritiv sau chiar hormonal matern, şi, în
meni decât la sarcinile cu făt unic (10,6%, faţă de 3,3%). Aceste special
malformaţii pot fi multiple sau letale la gemenii monocorionici – insuficienţa vascularizaţiei uterine.
şi mult mai puţin grave la gemenii dicorionici. Cele mai întâlnite Această ipoteză este suţinută de două argumente clinice:
sunt: palatoschizis, malformaţii ale sistemului nervos central şi – debitul circulaţiei utero-placentare, relativ mai scăzut în
anomaliile cardiace. sarcinile gemelare decât în sarcinile cu făt unic,
3. Gemenii conjuncţi (monştrii dubli) constituie o complicaţie – valorile hemoglobinei şi hematocritului, anormal crescute
foarte rară, cu o frecvenţă estimată de 1 la 50.000 cazuri. Aceştia la naştere ceea ce poate fi interpretat ca un indiciu al unui
sunt monoovulari, de acelaşi sex (predominant feminin) şi acelaşi anumit grad de hipoxie intrauterină.
cariotip. Aceşti gemeni sunt feţi alipiţi într-o anumită regiune cu Factori de risc asociaţi cu naşterea. Cu toate că traumatismul
următoarele variante: obstetrical intervine modest în mortalitatea gemenilor (5%), aceştia
– toracopag (40%): alipire în regiunea toracică; sunt întotdeauna mai expuşi din acest punct de vedere decât feţii
– omphalofag sau xifopag (35%): alipire la nivelul peretelui sarcinilor unice, datorită fragilităţii lor de prematuri sau hipotrofi
abdominal anterior; pe de o parte, dar şi incidenţei crescute a prezentaţiilor distocice
– pigopag (18%): alipire în regiunea sacrată; (deflectate, transverse, pelviene) şi a proccidenţei de cordon.
– ischiopag (6%): alipire la nivelul ischionului; Complicaţiile afectează în general al doilea făt, a cărui mor-
– craniopag (2%): alipire în regiunea craniană (55). biditate este de cca 1,5 ori mai mare decât a primului, deoarece
Ecografia obstetricală a permis identificarea antepartum a al doilea făt este mai mic şi se află în hipoxie relativă. Hipoxia se
gemenilor conjuncţi. Dacă imaginile ecografice sunt sugestive se instalează pentru cel de-al doilea făt în intervalul care separă cele
poate administra substanţă de contrast radioopacă în cavitatea două naşterii şi este consecinţa diminuării fluxului utero-placentar
amniotică care permite localizarea alipirii celor doi feţi. Tomografia prin reducerea volumului uterin.
poate stabili prezenţa sau absenţa uniunii cardiace. Diagnostic
Pentru gemenii conjuncţi naşterea se face, de pricipiu prin ope- Prin diagnosticul precoce al sarcinii gemelare (înainte de săp-
raţie cezariană, cu excepţia unor cazuri cu totul speciale în care se tămâna a 28-a) se pot adopta măsuri specifice pentru prevenirea
apreciază naşterea pe căi naturale. În cazul naşterii vaginale survin prematurităţii şi o conduită adecvată la naştere şi astfel scad
cel mai adesea anomalii de dilataţie şi de angajare a prezentaţiei mortalitatea perinatală şi complicaţiile materne.
astfel încât în majoritatea cazurilor prezente în literatură anomaliile Diagnosticul gemelarităţii a fost multă vreme unul clinic. Cri-
de travaliu au constituit primul semn care a condus la dignosticul teriile prin care se putea suspecta că este o sarcină gemelară erau
de gemeni conjuncţi. reprezentate de:
Posibilitatea separării chirurgicale a gemenilor face absolut – supradistensia abdominală, datorată volumului crescut al
necesar un diagnostic de acurateţe, iar perfecţionarea tehnicilor uterului;
imagistice a permis realizarea acestui scop. Criteriile care permit – câstigul ponderal matern, peste anumite limite, sau creş-
separarea gemenilor alipiţi sunt: existenţa inimilor separate, ab- terea mult mai rapidă a uterului comparativ cu vârsta ges-
senţa malformaţiilor şi absenţa alipirii osoase. taţională;
Distociile de angajare-acroşare sunt rare, survenid cca odată – palparea a trei poli fetali din care doi pot fi similari;
la 1.000 de naşteri. Mortaliatea perinatală asociată este mare (62- – depistarea în acelaşi timp a două focare de auscultaţie cu
84%) deoarece majoritatea sunt recunoscute într-o fază avansată frecvenţa diferită a bătăilor cardiace (cu diferenţa între ele
e expulziei. Acroşarea poate apărea în diferite tipuri de prezentaţii de cel puţin 10 bătăi/minut).
(cranio-craniană, cranio-transversală, pelviano-pelviană), dar cel Aceste criterii clinice au semnificaţie în special în ultimul tri-
mai frecvent în asocierea pelviană-craniană. mestru de sarcină, ele nefiind utile pentru un diagnostic precoce.
Impacţia, compacţia şi coliziunea sunt accidente cu totul ex- Singurul semn care poate fi prezent încă din primul trimestru de
cepţionale cu un prognostic fetal de asemenea rezervat. sarcină este discordanţa între dimensiunile uterului gravid şi vârsta
Factori de risc nespecifici: cronologică a sarcinii.
1. Patologia obstetricală, asociată mai frecvent cu sarcina Examinarea ecografică este singura metodă sigură şi fiabilă
gemelară (preeclampsia, anemia, placenta praevia) nu grevează pentru diagnostic definitiv al sarcinii gemelare. Evaluarea ecografică
semnificativ mortalitatea fetală (între 5-8%). precoce oferă, de asemenea, estimarea precisă a vârstei gestatio-
2. Insuficienţa ponderală la naştere reprezintă cauza principală nale, deosebit de important în managementul de sarcini gemelare
a mortalităţii fetale în sarcina gemelară (cca 60% din mortalitatea din cauza riscurilor asociate mai mari. În plus, prin examen ecografic
perinatală). Pentru majoritatea cazurilor insuficienţa ponderală pot fi determinate corionicitatea si amnionicitatea (56).
a gemenilor este datorată naşterii premature (de trei ori mai Cele mai multe femei gravide în ţările dezvoltate sunt supuse
frecventă ca în sarcina cu făt unic). În acelaşi timp, întârzierea de examinării cu ultrasunete ca screening de rutină. Studiile rando-
creştere intrauterină poate fi, la rândul ei responsabilă de insufi- mizate au comparat examenul ecografic de rutină cu examenul
cienţa ponderală fetală. ecografic efectuat numai pentru indicaţii clinice şi au demonstrat
Acest aspect a fost demonstrat cu ajutorul ecografiei care a că un număr semnificativ de sarcini gemelare nu sunt recunoscute
evidenţiat că după săptămâna a 32-a de sarcină, creşterea diame- până la al treilea trimestru (57).

126
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

În Statele Unite, Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie zătoare vârstei gestaţionale presupune investigarea ecografică a
(ACOG) nu susţine şi nu aprobă examen ecografic de rutină, deoa- acesteia, în vederea depistării precoce a unei sarcini gemelare.
rece, într-o populatie de femei cu sarcină cu risc redus, ecografia Conduita antepartum
de diagnostic de rutină nu a dus la o reducere a morbidităţii pe- Obiecticul major al conduitei antepartum în sarcina gemelară
rinatale şi mortalităţii sau o rată mai mică de intervenţii inutile în este prevenirea prematurităţii şi a imaturităţii fetale. În acest
studii clinice randomizate. Acest lucru poate fi legat de numărul scop se recurge la un complex de măsuri cu valoare terapeutică
mic de gemeni din aceste studii şi lipsa unui protocol standardi- diferenţiată.
zat de gestionare a sarcinilor multiple. ACOG susţine examenul Regimul alimentar. Sarcina gemelară supune organismul
ecografic, atunci când există indicaţii specifice, cum ar fi dacă ma-tern la solicitări crescute, ceea ce necesită un aport caloric
dimensiunea uterului este mai mare decât ar corespunde datei suplimentar (400-600 cal/zi) faţă de sarcina cu făt unic, acesta
ultimei menstruaţii (58). fiind asigurat printr-o dietă corespunzătoare: creşterea camtităţii
Dintre metodele paraclinice de diagnostic s-a mai folosit ra- de proteine cu 20-30 g/zi şi a vitaminelor cu 50%. Consumul sporit
diografia abdominală. Aceasta are inconvenientul iradierii, motiv de fier şi acid folic impune administrarea acestor factori în doze
pentru care este de evitat, precum şi datorită erorilor de diagnostic terapeutice (200 mg/zi fier elementar şi 2-4 mg/zi acid folic).
înainte de apariţia calcificărilor osoase la făt, astfel încât utilitatea Ecografia şi testul de nonstres s-au dovedit în ultimii ani com-
ei pentru un diagnostic precoce este limitată. ponente esenţiale ale unei atitudini corecte, fiind folosite în scopul
Au fost propuse o serie de dozări biochimice cu valoare diagnos- aprecierii dezvoltării şi evoluţiei intrauterine a gemenilor.
tică în gemelaritate: hormonul lactogen placentar, betaglicopro- Metode controversate
teina specifică sarcinii şi alfa-fetoproteina serică. În afara faptului Repausul la pat: Comentariile sistematice ale studiilor ran-
că nu sunt în general foarte accesibile aceste metode au o serie domizate de spitalizare şi repaus la pat în sarcinile gemenelare
de dezavantaje majore: nu au dovedit un beneficiu al acestei metode care să evidenţieze
– variaţii de la o persoană la alta şi de la un moment la altul; prevenirea naşterii premature. Repausul la pat poate fi dăunător
– erorile care pot calcula din calcularea greşită a vârstei ges- datorită riscului tromboembolic crescut (61).
taţionale; Tocoliticele. O revizuire sistematică a studiilor randomizate,
– sezitivitatea testelor pentru diagnosticul de sarcină ge- controlate cu placebo, a concluzionat că nu există dovezi convingă-
me-lară pare să nu depăşească în ansamblu pe cea a exa- toare că medicamentele tocolitice administrate femeilor cu sarcină
menului clinic. multiplă asimptomatice pentru prevenirea naşterii premature a
Progresul cel mai important l-a constitui introducerea ultraso- redus semnificativ naşterea prematură. Majoritatea studiilor au
nografiei în timp real. Posibilităţile acestei metode în diagnosticul implicat betamimetice.
precoce al sarcinii gemelare sunt într-adevăr remarcabile, la 6 Utilizarea de medicamente tocolitice este indicată pentru
săptămâni se pot vizualiza mai multe inimi fetale, la 18-26 de inhibarea travaliului prematur simptomatic. Femeile cu sarcini
săptămâni diagnosticul devine practic de certitudine. Ecografia gemelare par a avea un risc mai mare de edem pulmonar după
mai are practic marele avantaj că este lipsită de reacţii adverse. administrarea de agenţi beta-adrenergici, deoarece acestea au un
Sensibilitatea şi specificitatea metodei depăşesc 98% (59). volum de sânge mai mare şi o presiune coloid osmotică mai mică
Screeningul pentru sindromul Down. Se recomandă acest test decât femeile cu făt unic. Prin urmare, aceste medicamente trebuie
prin testul combinat efectuat în primul trimestru. Translucenţa utilizate judicios la femeile cu sarcini multiple (62).
nucală între 10-14 săptămâni de gestaţie poate fi un indicator Administrarea de progesteron. Dovezile nu susţin utilizarea
pentru sindromul Down, alte aneuploidii, malformaţii congenitale de rutina a suplimentelor cu progesteron pentru reducea riscului
sau dezvoltarea TTTS. Interpretarea biochimică în sarcina gemelară de naştere prematură la sarcina gemelară. Suplimentarea cu pro-
poate fi problematică datorită contribuţiei ambilor feţi la nivelurile gesteron nu pare a preveni naşterea prematură precoce chiar la
serologice ale markerilor. Cu toate acestea există studii care arată acele sarcini gemelare în care mama a avut o naştere prematură
eficacitatea testului combinat. Un alt factor care poate complica spontana anterioară sau avort la o vârstă gestaţională avansată.
acest test este legat de faptul că gemenii pot avea genotipuri di- Dacă progesteronul suplimentar îmbunătăţeste rezultatele sarci-
ferite secundare mozaicismului placentar. nilor gemene selectate, cum ar fi cele cu un colscurt, este în curs
Testele noininvazive care evaluează ADN-ul fetal liber. Aceste de investigare (63).
teste reprezintă o provocare pentru sarcina gemalră întrucât deoa- Cerclajul. O analiza sistematică din 2014 de studii randomizate
rece celulele fetale circulante în sângele matern provin de la ambii care a comparat pacientele cu cerclaj al colului uterin cu pacientele
feţi. Atfel sunt necesare teste adiţionale pentru corelarea ADN-ului fără cerclaj cervical în sarcini multiple nu a furnizat dovezi convin-
identificat cu geamănul de la care provine. gătoare că cerclajul este o intervenţie eficientă pentru prevenirea
Screeningul pentru anomaliile congenitale. Acest screening ul- naşterii premature şi reducerea moartalităţii perinatale sau mor-
trasonografic este recomandat între 18 şi 22 săptămâni de gestaţie. bidităţii neonatale (64).
Este cunsocut faptul că sarcina gemelară nu este caracterizată de Pesarul. Într-un studiu multicentric, randomizat de peste 800
anumite tipuri de anomalii congenitale, dar anomaliile congenitale de femei cu sarcini multiple, plasarea unui pesar cervical între 16
cardiace sunt mai frecvente la sarcinile monocorionice, în mod şi 20 de săptămâni de gestaţie nu a redus naşterea prematură,
particular cei cu TTTS (60). comparativ cu nefololosirea unui pesar (65).
Ceea ce trebuie reţinut de practician este că depistarea la o Glucocorticoizii. Deşi unii autori recomandă administrarea de
gravidă a unui uter de dimensiuni mai mari decât cele corespun- glucocorticoizi în scopul maturării pulmonare fetale, sunt unele

127
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

date care au demonstrat ineficienţa acestei terapii în prevenirea Conduita la naştere


sindromului de detresă respiratorie în sarcina multiplă (66). Conduita la naştere este aceeaşi pentru gemenii diamniotici
dicorionic şi monocorioni. Riscul crescut de care este caracterizată
Metode de aprecierea a dezvoltării şi evoluţiei fetale sarcina gemelară, în general, se evidenţiază şi cu ocazia naşterii.
Deoarece hipotrofia fetală este una din principalele cauze de De aceea, încă de la debutul travaliului se impune, ca o măsură
morbditate şi mortaliate perinatală crescute la gemeni, se impune profilactică prezenţa alături de obstetrician a anestezistului şi
depistarea ei cât mai precoce în scopul stabilirii unei conduite neonatologului.
adecvate. Întârzierea de creştere intrauterină afectează în general Analgezia şi anestezia – epidurală este recomandată în ge-
unul din feţi sau predomină la unul din ei, determinând suferină neral, deoarece oferă ameliorarea durerii, nu provoacă depresie
fetală cronică sau moartea „in utero“ a fătului mai mic în special neonatală si este un anestezic adecvat dacă manipularea uterină
în ultimul trimestru de sarcină. (de exemplu, versiunea) sau naşterea operatorie (de exemplu,
Ultrasonografia, cu determinarea în dinamică a diametrelor forceps) devine necesară. Anestezia generală este indicată acolo
biparietale fetale (DBP) permite în present, aprecierea gradului de unde este cazul.
dezvoltare intrauterine afiecăruia dintre feţi. Astfel, dacă între cele Travaliul va fi urmărit cu atenţie pentru depistarea precoce
două DBP apare o diferenţă mai mare de 5 mm, iar diferenţele între a oricăror semne de suferinţă fetală, scop în care este necesară
circumferinţele craniene depăşesc 5%, fătul mai mic este aproape monitorizarea clinică a BCF-urilor ambilor feţi. De asemenea, va
sigur, hipotrofic („small for date“). Cu cât diferenţa dintre DBP este fi evaluată, de le debutul travaliului, modalitatea de prezentaţie a
mai mare, cu atât prognosticul este mai grav. Există dovezi care feţilor în funcţie de care va trebui adaptată conduita obstetricală.
arată că întârzierea de creştere intrauterine severă sau moartea Aceasta întrucât în sarcina gemelară distociile de prezentaţie sunt
„in utero“ apar la diferenţa medie de 6,8 mm. relativ frecvente, fiind datorate unor factori multipli (fiecare din
Conform unor autori prezenţa unei discordanţe semnificative, feţi trebuie să se adapteze nu numai la uter şi la bazin, dar şi la
precoce în sarcină (săptămâna a 28-a) este sugestivă pentru un celălalt făt, uterul prezintă mai frecvent vicii de contracţie datorită
sindrom transfuzor transfuzat. supradistensiei). Ele sunt, în general, benigne şi nu influenţează
Testul de nonstres şi testul de oxitocină sunt metode naşterea pe căi naturale. Posibilitatea apariţiei unor distocii grave
clinice de rutină folosite în sarcina gemelară, în scopul testării nu este exclusă şi asupra ei vom reveni ulterior.
reactivităţii fetale. Deoarece complicaţiile fetale survin mult Administrarea ocitocinelor nu este contraindicată, necesitând
mai frecvent în ultimele două luni de sarcină, ambele teste se însă prudenţă şi restrângerea indicaţiilor doar pentru situaţiile
indică din săptămâna a 32-a până la naştere, la un interval de absolut necesare – lipsa de progresie a dilataţiei, contracţii absente
7-10 zile. Persistenţa testelor positive este sugestivă pentru o sau slabe, mebrane rupete de peste 24 ore. Este obligatorie pre-
suferinţă fetală cronică, fără a semnifica obligatoriu decesul zentaţia longitudinală a feţilor pentru a fi permisă administrarea
unuia dintre feţi. În consecinţă se impune o supraveghere de ocitocice.
clinică atentă cu înregistrarea sistematică a ritmurilor cardiace Se recomandă ca ruptura artificială a membranelor să se facă
fetale. Decelerarea de modificări ale ritmurilor cardiace fetale la o dilataţie mare sau chiar completă şi cu prezentaţia cel puţin
este suficientă pentru afirmarea unei suferinţe fetale acute. aplicată.
De reţinut Naşterea primului făt decurge de obicei normal. Rareori este
Conduita antepartum adecvată în sarcina gemalară presupune: necesară extracţia prin forceps (defect de rotaţie sau oprirea pro-
– control bisăptămânal în cadrul căruia se vor urmări în gresiunii fetale). După naştere este necesară aplicarea unei pense
dinamică: tensiunea arterială, examenul sumar de urină, hemostatice la nivelul cordonului ombilical secţionat, datorită po-
hemograma, dimensiunea uterului şi mişcările fetale. Este sibilităţii existenţei unei anstomoze între cele două circulaţii fetale.
remarcabil de asemenea, tuşeul vaginal în scopul depistării Intervalul dintre cele două naşteri este considerat important
modificărilor colului uterin (col scurtat sub 0,5 cm) sugestiv atât pentru conduita la naştere a celui de-al doile făt cât şi pentru
pentru posibilitatea unei naşteri premature. Manevra tre- prognosticul acestuia. În general acest interval trebuie să dureze
buie efectuată cu blândeţe, întrucât introducerea degetului între 5 şi 15 minute. A fost constatată o mortalitate neonatală de
în canalul cervical poate declanşa contracţii uterine prin 1% pentru gemenii născuţi la mai puţin de 5 minute după primul
eliberarea de prostaglandine. făt, faţă de 1,2 minute la cei născuţi după 6-10 minute (67).
– dieta va fi adaptată corespunzător. Se vor suplimenta can- Pe de altă parte s-au comunicat cazuri la care intervalul de
tităţile de vitamine, fier şi acid folic; naştere între cei doi gemeni a fost de câteva săptămâni, fără ca
– se recomandă adaptarea activităţii profesionale înainte aceasta să influenţeze prognosticul celui de-al doilea făt (68).
de săptămâna a 27-a cu internarea şi repausul la pat între Totuşi, intervalul de 5-15 minute este acceptat de majoritatea
săptămâna a 30-a şi a 34-a. Este obligatorie internarea obstetricienilor ca optim. Naşterea prea rapidă a celui de-al doilea
şi repausul la pat a tuturor pacientelor cu factori de risc făt, sub 5 minute predispune la atonie uterină cu posibilitatea
prezenţi (creştere ponderală anormală, semen şi simptome apariţiei unei hemoragii în postpartum. Pe de altă parte creşterea
de naştere prematură). Betamimeticele sunt recomandate excesivă a duratei între naşterea celor doi feţi poate genera hipoxie
mai ales la pacientele cu factori de risc asociaţi. la cel de-al doile făt prin reducerea circulaţiei placentare. La acestea
– efectuarea testelor de nonstres şi de oxitocină este indicate se adaugă posibilitatea net crescută a unor vicii de prezentaţie, a
de retina, săptămânal (începând din săptămâna a 32-a) prolabării de cordon, precum şi a dezlipirii premature a placentei.
pentru depistarea suferinţei fetale cronice în funcţie de De aceea prelungirea duratei amintite peste 15 minute necesită
care va fi stabilită modalitatea de terminare a naşterii (6). administrarea de ocitocice.

128
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

În cursul travaliului care separă cele două expulzii, conduita Combaterea hemoragiei în cursul delivrenţei implică o serie
obstetricală trebuie să vizeze crearea tuturor condiţiilor pentru de măsuri:
naşterea normală a celui de-al doilea făt, aceasta constituind de – prevenirea atoniei uterine prin administrarea derivaţilor
altfel momentul cel mai dificil din cursul întregii naşteri gemelare. de ergotamină (delivrenţă dirijată),
Monitorizarea clinică prin auscultarea repetată a BCF-urilor – extracţia manuală de placentă,
în vederea depistării precoce a unei posibile suferinţe fetale este – controlul manual al cavităţii uterine atunci când există
absolut obligatorie (69). suspiciunea unor fragmente cotiledonare (71).
Naşterea celui de al doilea făt decurge în condiţii obişnuite Distociile grave. Din fericire survin în mod excepţional, dar
dacă acesta este în prezentaţie craniană, aplicaţia de forceps fiind atunci când apar prognosticul fetal este foarte grav (72).
necesară doar în caz de suferinţă fetală. De remarcat, însă că 1. Acroşarea constă în agăţarea mentonului primului făt în pre-
dacă după expulzia primului făt apare relativ frecvent o distocie zentaţie pelviană de cel de-al doilea făt în craniană şi se produce
de prezentaţie a celui de-al doilea făt este datorită faptului că prin angajarea simultană a celor doi poli fetali, situaţie care implică
acesta rămâne singur într-o cavitate largă, care nu a avut timp să atât un risc matern (ruptura uterină) cât şi unul fetal (moartea
se retracteze. Rezultatul este, de obicei, o distocie a umărului sau celor doi feţi).
o prezentaţie oblică, însă uşor reductibile prin manevre externe De obicei, primul făt este sacrificat (prin decapitare) pentru a-l
(versiune externă) dat fiind condiţiile în care se efectuează (dilataţie putea extrage pe cel de al doilea.
completă, membrane intacte, uter suplu, făt unic). 2. Coliziunea este reprezentată de contactul simultan a doi poli
Atunci când fătul este în prezentaţie pelviană se recomandă fetali cu strâmtoarea superioară.
naşterea prin operaţie cezariană (70). 3. Compacţia constă în angajarea concomitentă a celor doi poli
În sfârşit, în cazul prezentaţiei transverse este indicată versiunea fetali în excavaţie.
internă, cu marea extracţie pelviană, după ruperea membranelor 4. Impacţia se realizează prin compresiunea exercitată de un
şi sub anestezie generală. Autorii americani preferă extinderea pol fetal asupra celuilalt făt.
indicaţiilor operaţiei cezariene pentru cel de-al doilea făt, datori- În ultimele 3 situaţii fiind implicată angajarea sau progresiunea
tă multiplelor posibilităţi de prezentaţie distocică, atitudine care normală a naşterii se impune operaţia cezariană6.
nu este unanim acceptată, întrucât cea mai mare parte a acestor Indicaţiile operaţiei cezariene în naşterea gemelară sunt rezer-
distocii pot fi rezolvate prin manevrele obstetricale menţionate, vate acelor situaţii în care naşterea pe căi naturale nu este posibilă
făcând astfel posibilă naşterea pe căi naturale. sau este grevată de un risc major:
Delivrenţa în sarcina gemelară este o perioadă dificilă datorită – prezentaţia transversală a primului făt;
caracterului hemoragic pe care îl îmbracă. Cauzele hemoragiei în – primul făt nu este în prezentaţie craniană;
cursul delivrenţei sunt constituite de: – distocie dinamică refractară la ocitocice;
– masa placentară voluminoasă (ceea ce presupune un câmp – suferinţă fetală acută;
de decolare important) – prolabare de cordon;
– şi de deficitul de contractilitate şi retractilitate uterină. – placenta praevia;
– distociile grave de angajare (73).

Acrosarea şi impactaţia (colecţia autorului)

129
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

Concluzii pentru practician: apelează la o serie de măsuri terapeutice precum terapia


– Sarcina multiplă este o sarcină cu risc obstetrical crescut prin laser.
ceea ce presupune o serie de măsuri profilactice în scopul – Naşterea în sarcina gemelară va fi asigurată de o echipă
prevenirii complicaţiilor materno-fetale care pot surveni în complexă şi calificată care va cuprinde: obstetrician, aneste-
cursul său. zist şi neonatolog. Ori de câte ori este posibil se va recurge
– Diagnosticarea precoce (cel mai târziu în trimestrul al II-lea) la modalitatea de terminare a naşterii pe cale vaginală sau
este indispensabilă pentru adoptarea acestor măsuri operaţia cezariană în caz de necesitate.
– De o importanţă decisivă în cursul sarcinii este intervalul – Controlul periodic al gravidei constituie un element esen-
cuprins între saptămâna a 27-a şi a 34-a în care apar cel ţial în depistarea, urmărirea şi combaterea complicaţiilor
mai frecvent complicaţiile majore (naşterea prematură, posibile pe întreg parcursul sarcinii multiple.
imaturitatea fetală).
– Sarcina gemelară este caracterizată de complicaţii specifice
cum este sindromul transfuzor-transfuzat pentru care se

BIBLIOGRAFIE

1. Chauhan S.P., Scardo J.A., Hayes E., et al. Twins: prevalence, problems, 17. Rao A., Sairam S., Shehata H. Obstetric complications of twin
and preterm births. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:305. pregnancies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18:557.
2. Luke B. The changing pattern of multiple births in the United States: 18. Hack K.E., Derks J.B., Elias S.G., et al. Increased perinatal mortality and
maternal and infant characteristics, 1973 and 1990. Obstet Gynecol morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical
1994; 84:101 implications of a large Dutch cohort study. BJOG 2008; 115:58.
3. Souter V.L., Parisi M.A., Nyholt D.R., et al. A case of true 19. van Gemert M.J., Sterenborg H.J. Haemodynamic model of twin-twin
hermaphroditism reveals an unusual mechanism of twinning. Hum transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies. Placenta
Genet 2007; 121:179. 1998; 19:195.
4. Carroll S.G., Soothill P.W., Abdel-Fattah S.A., et al. Prediction of 20. Sebire N.J., Snijders R.J., Hughes K., et al. The hidden mortality of
chorionicity in twin pregnancies at 10-14 weeks of gestation. BJOG monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1203.
2002; 109:182. 21. Baxi L.V., Walsh C.A. Monoamniotic twins in contemporary practice: a
5. Yoon G., Beischel L.S., Johnson J.P., Jones M.C. Dizygotic twin single-center study of perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med
pregnancy conceived with assisted reproductive technology associated 2010; 23:506.
with chromosomal anomaly, imprinting disorder, and monochorionic 22. van Gemert M.J., Sterenborg H.J. Haemodynamic model of twin-twin
placentation. J Pediatr 2005; 146:565. transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies. Placenta
6. Anca Popescu, cap. „Sarcina Multiplă“ în V. Luca „Diagnostic şi conduită 1998; 19:195.
în sarcina cu risc crescut“. Ed. Medicală 1989, pg 467-481 23. Lutfi S., Allen V.M., Fahey J., et al. Twin-twin transfusion syndrome: a
7. Benirschke K., Kim C.K. Multiple pregnancy. 1. N Engl J Med 1973; population-based study. Obstet Gynecol 2004; 104:1289.
288:1276. 24. Lopriore E., Middeldorp J.M., Oepkes D., et al. Twin anemia-
8. Cameron A.H., Edwards J.H., Derom R., et al. The value of twin surveys polycythemia sequence in two monochorionic twin pairs without oligo-
in the study of malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983; polyhydramnios sequence. Placenta 2007; 28:47.
14:347. 25. Barrea C., Alkazaleh F., Ryan G., et al. Prenatal cardiovascular
9. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. manifestations in the twin-to-twin transfusion syndrome recipients and
Multiple gestation associated with infertility therapy: an American
the impact of therapeutic amnioreduction. Am J Obstet Gynecol 2005;
Society for Reproductive Medicine Practice Committee opinion. Fertil
192:892.
Steril 2012; 97:825.
26. Slaghekke F., Kist W.J., Oepkes D., et al. Twin anemia-polycythemia
10. Bulmer M.G. The Biology of Twinning in Man, Clarendon Press, Oxford
sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and
1970
outcome. Fetal Diagn Ther 2010; 27:181.
11. Martin J.A., Hamilton B.E., Ventura S.J., et al. Births: Final data for
2009. Natl Vital Stat Rep 2009. http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/ 27. Sueters M., Middeldorp J.M., Lopriore E., et al. Timely diagnosis of
nvsr60/nvsr60_01.pdf (Accessed on November 29, 2011). twin-to-twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies
12. Schieve L.A., Devine O., Boyle C.A., et al. Estimation of the contribution by biweekly sonography combined with patient instruction to report
of non-assisted reproductive technology ovulation stimulation fertility onset of symptoms. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:659.
treatments to US singleton and multiple births. Am J Epidemiol 2009; 28. Taylor M.J., Govender L., Jolly M., et al. Validation of the Quintero
170:1396. staging system for twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol
13. Nygren K.G., Sullivan E., Zegers-Hochschild F., et al. International 2002; 100:1257.
Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) 29. Wagner M.M., Lopriore E., Klumper F.J., et al. Short- and long-term
world report: assisted reproductive technology 2003. Fertil Steril 2011; outcome in stage 1 twin-to-twin transfusion syndrome treated with
95:2209. laser surgery compared with conservative management. Am J Obstet
14. Hoekstra C., Zhao Z.Z., Lambalk C.B., et al. Dizygotic twinning. Hum Gynecol 2009; 201:286.e1.
Reprod Update 2008; 14:37. 30. Stamilio D.M., Fraser W.D., Moore T.R. Twin-twin transfusion
15. Bora S.A., Papageorghiou A.T., Bottomley C., et al. Reliability syndrome: an ethics-based and evidence-based argument for clinical
of transvaginal ultrasonography at 7-9 weeks' gestation in the research. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:3.
determination of chorionicity and amnionicity in twin pregnancies. 31. Berghella V., Kaufmann M. Natural history of twin-twin transfusion
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32:618. syndrome. J Reprod Med 2001; 46:480.
16. Kurtz A.B., Wapner R.J., Mata J., et al. Twin pregnancies: accuracy of 32. De Lia J.E., Cruikshank D.P., Keye W.R. Jr. Fetoscopic neodymium:YAG
first-trimester abdominal US in predicting chorionicity and amnionicity. laser occlusion of placental vessels in severe twin-twin transfusion
Radiology 1992; 185:759. syndrome. Obstet Gynecol 1990; 75:1046.

130
Esen¡ialul în obstetricå
Mecanismul na¿terii, prezenta¡ii ¿i pozi¡ii

33. Senat M.V., Deprest J., Boulvain M., et al. Endoscopic laser surgery 52. Saade G.R., Belfort M.A., Berry D.L., et al. Amniotic septostomy for the
versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion treatment of twin oligohydramnios-polyhydramnios sequence. Fetal
syndrome. N Engl J Med 2004; 351:136. Diagn Ther 1998; 13:86.
34. Society for Maternal-Fetal Medicine, Simpson LL. Twin-twin transfusion 53. van den Wijngaard J.P., Umur A., Ross M.G., van Gemert M.J.
syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:3. Modelling the influence of amnionicity on the severity of twin-twin
35. Rossi A.C., D'Addario V. Laser therapy and serial amnioreduction as transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies. Phys Med
treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and Biol 2004; 49:N57.
review of literature. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:147. 54. Lewi L., Gratacos E., Ortibus E., et al. Pregnancy and infant outcome
36. Baud D., Windrim R., Keunen J., et al. Fetoscopic laser therapy for twin- of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic
twin transfusion syndrome before 17 and after 26 weeks' gestation. Am multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:782.
J Obstet Gynecol 2013; 208:197.e1. 55. Winkler N., Kennedy A., Byrne J., Woodward P. The imaging spectrum
37. Peeters S.H., Akkermans J., Westra M., et al. Identification of essential of conjoined twins. Ultrasound Q 2008; 24:249
steps in laser procedure for twin-twin transfusion syndrome using the 56. Blumenfeld Y.J., Momirova V., Rouse D.J., et al. Accuracy of
Delphi methodology: SILICONE study. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; sonographic chorionicity classification in twin gestations. J Ultrasound
45:439. Med 2014; 33:2187.
38. Gandhi M., Papanna R., Moise K., et al. Treatment of twin-twin 57. Saari-Kemppainen A., Karjalainen O., Ylöstalo P., Heinonen O.P.
transfusion syndrome with proximate umbilical cord insertions. Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of
J Ultrasound Med 2011; 30:1151. systematic one-stage screening in pregnancy. The Helsinki Ultrasound
39. Ville Y., Hyett J., Hecher K., Nicolaides K. Preliminary experience with Trial. Lancet 1990; 336:387.
endoscopic laser surgery for severe twin-twin transfusion syndrome. 58. Newman R.B., Ellings J.M. Antepartum management of the multiple
N Engl J Med 1995; 332:224. gestation: the case for specialized care. Semin Perinatol 1995; 19:387.
40. Quintero R.A., Comas C., Bornick P.W., et al. Selective versus non- 59. Rao A., Sairam S., Shehata H. Obstetric complications of twin
selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin pregnancies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18:557.
transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:230. 60. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guideline
41. Quintero R.A., Ishii K., Chmait R.H., et al. Sequential selective laser for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound
photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion Med 2013; 32:1083.
syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med 2007; 20:763. 61. Sciscione A.C. Maternal activity restriction and the prevention of
42. Baschat A.A., Barber J., Pedersen N., et al. Outcome after fetoscopic preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:232.e1.
selective laser ablation of placental anastomoses vs equatorial 62. Rafael T.J., Berghella V., Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for
laser dichorionization for the treatment of twin-to-twin transfusion preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst
syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:234.e1. Rev 2014; 9:CD009166.
43. Peeters S.H., Stolk T.T., Slaghekke F., et al. Iatrogenic perforation of 63. Sciscione A.C. Maternal activity restriction and the prevention of
intertwin membrane after laser surgery for twin-to-twin transfusion preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:232.e1.
syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44:550. 64. Rafael T.J., Berghella V., Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for
44. Ortibus E., Lopriore E., Deprest J., et al. The pregnancy and long- preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst
term neurodevelopmental outcome of monochorionic diamniotic Rev 2014; 9:CD009166.
twin gestations: a multicenter prospective cohort study from the first 65. Yamasmit W., Chaithongwongwatthana S., Tolosa J.E., et al.
trimester onward. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:494.e1. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women
45. Chmait R.H., Kontopoulos E.V., Korst L.M., et al. Stage-based outcomes with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9:CD004733.
of 682 consecutive cases of twin-twin transfusion syndrome treated 66. Murphy D.J., Caukwell S., Joels L.A., Wardle P. Cohort study of
with laser surgery: the USFetus experience. Am J Obstet Gynecol 2011; the neonatal outcome of twin pregnancies that were treated with
204:393.e1. prophylactic or rescue antenatal corticosteroids. Am J Obstet Gynecol
46. Chmait R.H., Korst L.M., Bornick P.W., et al. Fetal growth after laser 2002; 187:483.
therapy for twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2008; 67. Thompson J.P., Johnson C.E. Survival and management of the second-
199:47.e1. born twin. Obstet Gynecol 1966; 27:827.
47. Gajjar K., Gupta N., Spencer C. Increased perinatal mortality and 68. Brown H.L., Miller J.M. Jr, Neumann D.E., et al. Umbilical cord blood
morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical gas assessment of twins. Obstet Gynecol 1990; 75:826.
implications of a large Dutch cohort study. BJOG 2008; 115:797; author 69. Silver R.K., Haney E.I., Grobman W.A., et al. Comparison of active phase
reply 797. labor between triplet, twin, and singleton gestations. J Soc Gynecol
48. Stirnemann J.J., Quibel T., Essaoui M., et al. Timing of delivery following Investig 2000; 7:297.
selective laser photocoagulation for twin-to-twin transfusion syndrome. 70. Breathnach F.M., McAuliffe F.M., Geary M., et al. Prediction of safe and
Am J Obstet Gynecol 2012; 207:127.e1. successful vaginal twin birth. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:237.e1.
49. Mari G., Roberts A., Detti L., et al. Perinatal morbidity and mortality 71. Leftwich H.K., Zaki M.N., Wilkins I., Hibbard J.U. Labor patterns in twin
rates in severe twin-twin transfusion syndrome: results of the gestations. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:254.e1.
International Amnioreduction Registry. Am J Obstet Gynecol 2001; 72. Little W.A., Friedman E.A. The twin delivery: factors influencing second
185:708. twin mortality. Obstet Gynecol Surv 1958; 13:611.
50. Quintero R.A., Kontopoulos E.V., Chmait R., et al. Management of twin- 73. Engelbrechtsen L., Nielsen E.H., Perin T., et al. Cesarean section for
twin transfusion syndrome in pregnancies with iatrogenic detachment the second twin: a population-based study of occurrence and outcome.
of membranes following therapeutic amniocentesis and the role of Birth 2013; 40:10.
interim amniopatch. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:628.
51. Leung W.C., Jouannic J.M., Hyett J., et al. Procedure-related
complications of rapid amniodrainage in the treatment of
polyhydramnios. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:154.

131
Esen¡ialul în obstetricå
Capitolul 6

6
Hemoragiile din sarcină
Asist. Univ. Dr. Isopescu Florin, medic primar OG Maternitatea Malaxa, UMF Carol Davila, Doctor in stiinte medicale
Şef Lucr. Dr. Edu Antoine, medic primar OG Maternitatea Malaxa, UMF Carol Davila, Doctor in stiinte medicale
Dr. Badea Stefan, medic primar OG Maternitatea Bucur
Dr. Popescu Cristian, medic primar OG Maternitatea Malaxa, Doctor in stiinte medicale
Dr. Claudia Mehedintu, medic primar OG, UMF Carol Davila, Doctor in stiinte medicale

6.1. Avortul – ovulare (embrio-fetale, anexiale) în 50-60% dintre cazuri;


Asist. Univ. Dr. Isopescu Florin, medic primar OG Materni- – materne şi/sau paterne - 15% dintre cazuri;
tatea Malaxa, UMF Carol Davila, Doctor in stiinte medicale – mixte, în 25-30% dintre cazuri.
Luând în discuţie factorii etiologici, aceştia pot fi clasificaţi
Definiţie. Prin avort se înţelege oprirea evoluţiei unei sarcini în factori genetici, mecanici, endocrini, infecţioşi, imunologici şi
intrauterine cu eliminarea unui produs de concepţie lipsit de
factori generali.
viabilitate. Conceptul viabilităţii este diferit interpretat şi acceptat
Cauze ovulare. Factorii genetici care pot determina o dezvoltare
pe plan internaţional, în România însemnând întreruperea cursului
sarcinii înainte de 20 de săptămâni de gestaţie şi un produs de anormală a zigotului, care ulterior este expulzat, sunt implicaţi în
concepţie cu o greutate mai mică de 500 g. aproape 50% dintre avorturile de prim trimestru. Procentajul este
Clasificare. Există două entităţi distincte în clasificarea avor- posibil a fi chiar şi mai mare deoarece nu toate anomaliile genetice
tului, şi anume: avortul spontan şi avortul provocat. pot fi depistate prin efectuarea cariotipului.
Avortul spontan se defineşte ca întreruperea neintenţionată a Sunt incriminate între factorii genetici: (1,12)
cursului unei sarcini, excluzând astfel orice manevră deliberată care – anomalii cromozomiale numerice şi/sau de structură;
ar putea duce la eliminarea embrionului sau a fătului. În raport cu – anomalii genice.
momentul apariţiei, avortul spontan poate fi: Anomaliile cromozomiale numerice (aneuploidiile) constau în
– precoce (în primele 12 săptămâni de sarcină); existenţa unuia sau a mai multor cromozomi în plus sau în minus.
– tardiv (între săptămânile 13-20 de sarcină). Pot apărea astfel monosomii autosomale sau gonozomale, trisomii,
Avortul precoce este ovular (până în săptămâna a 4-a de triploidii sau tetraploidii. Monosomiile şi trisomiile sunt consecinţa
sarcină) sau embrionar (săptămânile 5-12). unor erori în disjuncţia meiotică sau mitotică, apărând astfel doi
Succesiunea a trei sau mai multe avorturi spontane neintercalate gameţi, unul cu un cromozom în plus şi altul în minus. Triploidiile
de nici o sarcină finalizată cu naştere este recunoscută ca boala apar ca urmare a fecundării unui ovul de către doi spermatozoizi,
abortivă – avort habitual.
a fecundării unui ovul de către un spermatozoid cu un set dublu de
Avortul provocat înseamnă oprirea evoluţiei unei sarcini în scop
cromozomi sau a lipsei expulziei unuia dintre cei doi globuli polari
medical, la cerere sau delictual, utilizând diverse metode locale sau
generale. Avortul terapeutic este indicat în diferite circumstanţe în timpul ovogenezei. Tetraploidiile apar în urma fecundării a doi
în care evoluţia sarcinii poate duce la agravarea unor afecţiuni gameţi cu seturi duble de cromozomi.
materne sau chiar la decesul acesteia, în condiţiile în care produsul Monosomiile autozomale şi monosomia gonozomală 45 Y nu sunt
de concepţie este diagnosticat cu afecţiuni severe sau când sarcina compatibile cu viaţa, spre deosebire de monozomia 45 X (sindromul
este rezultatul unui viol sau incest. Turner), care stă însă la originea multor avorturi spontane.
Trisomiile autozomale constituie aproximativ 50% dintre aneu-
ploidii, iar poliploidiile precum triploidia 69 XXX sau tetraploidia
92 XXXX aru o incidenţă de 15-25%. Trisomiile gonozomale (XXX,
XXY, XYY) pot fi compatibile uneori cu viaţa, dar au fost depistate
şi la embrionii avortaţi.
Triploidiile pot apărea extrem de rar la copii, în marea
majoritate a cazurilor fiind cauze de avort.
Anomaliile de structură sunt cauze neobişnuite de avort, fiind
vorba de translocaţii reciproce balansate sau robertsoniene, de
mozaicuri, defecte de recombinare. O parte din aceşti copii sunt
6.1.1. Avortul spontan născuţi vii şi au un fenotip normal. Riscul de a surveni anomalii
Etiologie. Se consideră că în 30-40% dintre avorturi nu se cromozomiale la descendenţi este de 50%, existând riscul de
poate decela etiologia acestora. Clasificarea cauzelor recunoscute avorturi recurente.
a fi implicate în determinismul avortului spontan are ca principiu Anomaliile genice pot fi izolate sau pot fi poligenice, sunt dificil
împărţirea în următoarele cauze: de explorat şi de aceea rămân adeseori doar ipotetice.

132
Esen¡ialul în obstetricå
Hemoragiile din sarcinå

Defectele cromozomiale influenţează procesul reproducerii Menţinerea sarcinii incipiente depinde de nivelul de proges-
în diferite etape ale acestuia, precum: gametogeneza feminină teron secretat de corpul galben şi de către trofoblast (din săp-
sau masculină, fertilizarea sau diviziunile iniţiale ale oului. Studiul tămâna 7-9 de sarcină), o producţie insuficientă de la acest nivel, o
avortului spontan genetic a putut stabili o serie de elemente captare sau o utilizare defectuoasă a acestuia de către endometru
asociate mai frecvent cu acesta, şi anume: poate genera avort înainte de 10 săptămâni.
– vârsta foarte tânără sau înaintată a mamei (peste 35 ani) Hormonul luteinizant (LH), în condiţiile unor niveluri anormale,
şi/sau a tatălui; poate afecta direct dezvoltarea oului sau poate interveni indirect
– paciente cu cicluri neregulate (desincronizări între ovulaţie prin creşterea secreţiei de testosteron, fiind astfel şi el implicat în
şi momentul fertilizării); determinismul avortului spontan.
– iradieri accidentale (profesionale sau terapeutice); Patologia tiroidiană este inclusă printre cauzele avortului
– acţiunea unor factori teratogeni (virali, medicamentoşi). spontan, hipotiroidismul sau prezenţa anticorpilor antitiroidieni
Patologia anexială este implicată mai rar în avortul spontan. fiind asociaţi, într-o măsura mai mică sau mai mare, cu patologia
Avorturile spontane din trimestrul al II-lea pot recunoaşte o serie abortivă, mecanismele patogenice fiind de tip imunologic.
de astfel de cauze: inflamaţiile placentei, placenta praevia, noduri Diabetul zaharat, în trecut o cauză redutabilă de avort, este
de cordon adevărate sau circulare strânse de cordon, infecţii ale astăzi doar un factor de risc în condiţiile unui tratament bine con-
amniosului (corioamniotite), hidramniosul precoce, sarcina multiplă. trolat cu insulină.
Cauze materne. Acestea pot fi de ordin general şi local (genital). Bolile cronice materne şi traumatismele pot fi implicate în avort,
(2-5) însă într-o proporţie relativ mică. HTA este rar asociată cu avortul
Afecţiunile genitale implicate în avortul spontan pot fi congenitale înainte de săptămâna a 20-a de sarcină. Afecţiunile renale, anemiile,
sau dobândite. Dintre cele congenitale sunt de enumerat: bolile consumtive (TBC, neoplazii, hipoproteinemii, avitaminoze),
– uterul septat, didelf, unicorn, bicorn, arcuat; cardiopatiile, diabetul zaharat intră în categoria factorilor etiologici
– hipoplazia uterină, hipotrofia uterină; atunci când sunt într-un stadiu foarte avansat de evoluţie. Alţi
– anomalii ale tractului genital; factori generali implicaţi în avortul spontan sunt: izoimunizările din
– incompetenţa cervico-istmică constituţională; sistemul ABO şi Rh, expunerea cronică la substanţe toxice (metale
– retroversia uterină; grele, solvenţi organici) sau radiaţii, consum de droguri, alcool sau
– anomalii ale arterelor uterine. nicotină, administrarea de agenţi antineoplazici, antiprogestageni
Dintre cele dobândite, mai frecvent implicate în avort sunt: sau anestezice. Traumatismele pot fi cele de tip accidental (contuzii
– fibromiomatoza uterină (în special localizările submucoase);
abdominale, trepidaţii, vibraţii) sau chirurgicale.
– sinechiile uterine (aderenţe intrauterine de amploare
Anomaliile imunologice au fost şi sunt subiectul cercetărilor
variabilă);
în etiologia avortului spontan. Se cunoaşte faptul că histocompa-
– endometrioza, adenomioza;
tibilitatea materno-fetală este esenţială în evoluţia normală a unei
– retroversia uterină fixă;
sarcini. Mecanismele autoimune pot genera expulzia produsului
– incompetenţa cervicoistmică dobândită.
de concepţie, atât prin intermediul imunităţii mediate celular,
Cauzele materne generale recunosc o multitudine de entităţi
cât şi umoral.
patologice. Bolile infecţioase acute (pneumonia, febra tifoidă),
Produsul de concepţie ar reprezenta o ţintă pentru răspunsul
afecţiunile virale (rubeola, citomegalia, herpesul şi chiar rujeola şi
imun mediat celular (Lf T1 helper), implicând IFN-gama şi TNF,
gripa), bolile parazitare, precum şi numeroase boli infecţioase cronice
(sifilisul, brucelloza, toxoplasmoza, infecţiile cu Micoplame, Ureo- răspuns anormal care s-ar finaliza cu producera avortului.
plasma urealyticum, Listeria, ricketsii şi neoricketsii) sunt implicate Alte mecanisme imune celulare au la bază un deficit de celule
în etiologia avortului spontan şi a avortului habitual. Mecanismul de supresoare, o activare a macrofagelor sau expresii anormale ale
producere a avortului se pare că ar fi datorat afectării concepţiei sau complexului major de histocompatibilitate la nivelul trofoblastului.
a implantării şi dezvoltării embrionare precoce (inflamaţie cronică Imunitatea umorală (mediată de anticorpi) a fost demonstrată
a endometrului). Pasajului transplacentar al agenţilor infecţioşi cu ca fiind implicată în avortul spontan cu ajutorul studiilor privind
diseminarea în circulaţia placentară şi apariţia de reacţii inflamatorii acţiunea anticorpilor antifosfolipidici (anticardiolipina, anti-
vilozitare şi perivilozitare, afectarea vasculară placentară sau apariţia fosfatidilserina). Mecanismul prin care aceştia pot induce avortul
unei reacţii hipertermice infecţioase, pot induce contracţii uterine are la bază o producţie crescută de tromboxani, o scădere a secreţiei
intempestive sau moartea produsului de concepţie. de prostacicline. Astfel apare o creştere a adezivităţii plachetare în
Afecţiunile endocrine sunt considerate o verigă importantă vasele placentare. Rezultatul pozitiv în ceea ce priveşte tratamentul
în etiologia avortului spontan, fie că sunt primitive (insuficienţa cu heparină şi aspirină în doze mici, susţine această teorie. Există şi
fazei luteale, deficit al secreţiei de progesteron de către corpul alte supoziţii referitoare la avortul imunologic şi anume cele care
galben) sau secundare (insuficienţa placentară), consecinţă a incriminează acţiunea unor anticorpi antispermatici, antitrofoblastici
unor defecte genetice ori a unor tulburări endocrino-metabolice sau deficite de blocanţi de anticorpi.
materne (diabet zaharat, afecţiuni tiroidiene, afecţiuni hipofizare Factorii imunologici sunt implicaţi cu siguranţă în avortul habitual,
sau androgene). Sintetic, se poate face o clasificare în 4 categorii fapt demonstrat de sarcinile apărute la femei cu asemenea patologie
de tulburări hormonale implicate în avortul spontan şi anume: în antecedente şi cu sarcini duse la termen după schimbarea parte-
insuficienţă estrogenică, progesteronică, estroprogesteronică nerului. În aceste cazuri s-a observat că transplantul de piele, precum
şi hiperandrogenia. Insuficienţă estroprogestativă este cea mai şi respingerea grefelor, se fac mult mai rapid în cazul în care donatorul
frecventă şi are un prognostic mai rezervat. este partenerul, decât în cazul altor persoane.

133
Esen¡ialul în obstetricå
Hemoragiile din sarcinå

Nu sunt disponibile suficiente informaţii despre implicarea metroragii intermitente, trenante, în general reduse cantitativ,
factorilor paterni în etiologia avortului spontan. Trebuie menţio- însoţite de dureri difuze în etajul abdominal inferior. Persistenţa
nate însă ca observaţii importante prezenţa translocaţiilor cro- acestor resturi ovulare poate duce la infecţii intrauterine, acestea,
mozomiale din spermatozoizi care pot duce la zigoţi cu material alături de hemoragie constituind complicaţiile cele mai importante
cromozomial modificat. ale avortului incomplet.
Frecvenţa. Avortul spontan este cea mai frecventă complicaţie Avortul reţinut (oprirea în evoluţie a sarcinii) este definit ca
a sarcinii. Se estimează că frecvenţa avortului diagnosticat clinic reţinerea unui produs de concepţie fără semne de vitalitate în
variază de la aproximativ 12% la femeile sub 20 ani şi până la 25% primele 3 luni de sarcină (după aceasta poartă numele de moarte
pentru cele de peste 40 ani. intrauterină a fătului). Această retenţie poate dura până la chiar 8
Se consideră că 80-85% dintre avorturile spontane au loc în săptămâni. Elementele clinice diagnostice sunt atenuarea şi apoi
primul trimestru de sarcină şi că după o primă sarcină terminată dispariţia modificărilor neurovegetative şi generale caracteristice
cu un avort, riscul de avort la următoarea sarcină este cu 25% mai sarcinii, lipsa evoluţiei modificărilor genitale, uneori metroragii
mare, după două avorturi riscul creşte până la 35% şi că după 3 reduse cu sânge modificat, iar paraclinic, scăderea nivelurilor
avorturi repetate se poate ajunge la 35-45%. Avortul habitual are hormonale şi absenţa semnelor echografice de evoluţie şi vitalitate
o incidenţă de un caz la 300 de naşteri. a produsului de concepţie la explorări succesive.
Manifestări clinice. Există 3 elemente clinice importante în În primele luni de sarcină embrionul se poate resoarbe, apă-
avortul spontan: rând aşa-zisul aspect de „ou clar“ – oul se transformă, de fapt,
– durerile pelvi-abdominale; într-o pungă lichidiană – în majoritatea cazurilor fiind consecinţa
– metroragia (sângerarea de cauză uterină); unor anomalii genetice (triploidii şi tetraploidii).
– modificările colului uterin.
În primele două trimestre de sarcină, în avortul spontan apar
consecutiv durerile pelvi-abdominale (contracţii uterine), me-
troragiile, dilatarea colului şi expulzia produsului de concepţie şi
a anexelor sale, această ordine nefiind întotdeauna respectată.
Durerile pelviabdominale sunt resimţite în etajul inferior-hipo-
gastric sau/şi la nivel lombar, având un caracter colicativ, fiind
intermitente, de intensitate variabilă, uneori progresive. Metrora-
giile pot să fie sau nu precedate de dureri, pot să fie abundente
încă de la început sau să aibă un caracter progresiv şi sunt cu sânge
roşu sau mai închis la culoare, coagulabil.
Clinic, există mai multe etape evolutive în avortul spontan:
Ameninţarea de avort – situaţie în care sunt prezente dureri
pelvi-abdominale, în cele mai multe cazuri de intensitate redusă,
fără sângerare sau cu sângerare minimă vaginală, la examenul local
colul fiind închis, ferm, cel mult cu orificiul extern întredeschis.
Prognosticul acestei forme clinice este favorabil în cazul în care
produsul de concepţie este viabil, iar durerile pelvi-abdominale şi
sângerarea vaginală dispar.
Iminenţa de avort – situaţie în care metroragia este elemetul Diagnosticul actual al avortului
comun şi are o intensitate mai mare, durerile sunt frecvente, accen- Investigaţiile actuale, dozarea HCG şi β-hCG, ecografia şi
tuate, iar colul suferă modificări în sensul scurtării şi a dilatării orifi- Doppler fac diagnosticul să fie precoce şi cu mare acurateţe. 25%
ciului extern. În cazul sarcinilor mai mari, protruzia membranelor dintre sarcini pot sângera în trimestrul I, dar doar jumătate dintre
amniotice, canalul cervical deschis (amniocel) reprezintă un semn acestea se termină prin avort.
prognostic nefavorabil. Sacul gestaţional este vizibil la 5-6 săptămâni de gestaţie.
Avortul propriu-zis care prezintă o fază incipientă în care Sacul gestaţional este viztibil la 1.500-200 mUI/ml (la ecografia
durerile pelviabdominale şi/sau sacrate sunt de intensitate intravaginală) şi la 3.000 mUI /ml (la ecografia abdominală). Dar
crescută, metroragia este în cantitate mare, iar colul este deschis. această? „zonă discriminatorie“ (valoare HCG la care se vede
Avortul în curs de efectuare se caracterizează prin deschiderea sacul) este diferită după diverşi facotor: experienţa ecografistului,
colului pe toată lungimea sa (inclusiv orificiul intern) şi/sau ruperea calitatea aparatului. etc. Atenţie la diagnosticul diferenţial cu
membranelor, vizualizarea de elemente ovulare în aria colului şi sarcina oprită în evoluţie (după Elisabeth E. Pusheck – sept 2014
dureri pelvi-abdominale de intensitate mare. Medscape) şi rolul chiuretajului uterin pentru diagnosticul unei
Avortul poate să fie complet când oul este expulzat odată cu sarcini sau pentru diagnosticul diferenţial cu sarcina ectopică este
placenta şi caduca în totalitatea acestora. Această formă clinică foarte redus astăzi sau chiar părăsit (2).
apare în sarcinile mici („avortul menstrual sau ovular“), dar se poate Mortalitatea maternă după avort trebuie să fie foarte redusă.
întâlni şi în sarcinile mai mari, de cele mai multe ori sângerarea Exemplul României după schimbarea şi liberalizarea avortului.
oprindu-se spontan. Cel mai frecvent, eliminarea produsului de Totuşi în România mortalitatea după avort se menţine încă.
concepţie este parţială, avortul fiind incomplet, în cavitatea uterină În alte ţări mortalitatea este foarte redusă menţinându-se doar
rămânând fragmente ovulare sau placentare. Acestea pot determina morbiditatea prin sângerare şi infecţie. (3)(4)(6)

134
Esen¡ialul în obstetricå
Hemoragiile din sarcinå

Diagnostic diferenţial stabilirea unei linii venoase şi reechilibrarea hidro-electrolitică


Diagnosticul diferenţial al iminenţei de avort se poate face cu: (ser fiziologic, glucoză, Dextran), cu efectuarea de urgenţă a unui
avortul în curs de evoluţie sau avortul incomplet, sarcina ectopică ne- control al cavităţii uterine cu eliminarea resturilor ovulare care pot
complicată, sarcină cervicală, sarcină molară, dar şi cu fibromiomatoza întreţine hemoragia şi administrarea de uterotonice.
uterină, endometrită deciduală, hemoragii disfuncţionale. Avortul incomplet – simptomatologia poate să se caracterizeze
Diagnosticul diferenţial al avortului incomplet se face cu imi- prin sângerări reduse, trenante, dureri pelvi-abdominale, dar
nenţa de avort, sarcină ectopică, hemoragiile disfuncţionale, fibro- uneori şi prin sângerări abundente, cu stare de şoc. În acest caz este
miomatoza uterină şi chiar cu neoplasmul endocervical. necesară o intervenţie promptă, cu stabilizare hidro-electrolitică
Conduita în patologia abortivă este de tip profilactic şi curativ. şi evacuarea cavităţii uterine. În cazul avortului incomplet este
(9) necesară o anamneza amănunţită pentru aprecierea cât mai corectă
O profilaxie eficientă începe cu depistarea tuturor factorilor de a împrejurărilor producerii avortului, putând exista un risc infecţios
risc ai avortului spontan şi tratamentul preconcepţional corespun- major. Astfel, în cazul în care avortul s-a produs cu o perioadă de timp
zător şi specific, atunci când acest lucru este posibil. Astfel, se pot în urmă (ruptura membranelor sau sângerare abundentă) şi mai ales
efectua (10): în condiţiile unui avort delictual, există un mare risc de complicaţii
– examene bacteriologice (secreţie vaginală, culturi cervicale, infecţioase. De aceea, iniţial se recoltează produs biologic de la
sânge); nivelul colului pentru efectuarea de culturi (efectuarea antibiogramei
– stabilirea profilului genetic al cuplului (cariotipul partene- cu antibioterapie ulterioară ţintită) şi apoi se instituie un tratament
rilor) şi, în cazul avortului repetat, analiza cariotipului din antibiotic (mai ales în prezenţa unei creşteri a curbei termice) cu
produsul avortat sau cel obţinut prin biopsie vilozitară; preparate cu spectru pe germenii Gram pozitivi şi negativi, precum
– dozarea ACA, APTT (timpul parţial de activare a trombo- şi pe cei anaerobi – în acest context se apelează la asociere între o
plastinei) sau KCT (kaolin clotting time); penicilină, un aminoglicozid şi Metronidazol. După 24-48 de ore de la
– corectarea dezechilibrelor hormonale, a deficienţelor lu- administrarea antibioticului, mai ales dacă temperatura a revenit la
teale, a hiperandrogenemiilor; normal, se poate practica chiuretajul uterin (manevra se efectuează
– histerosalpingografie, histeroscopie, laparoscopie şi eventual după un tratament antibiotic prealabil deoarece prin aceasta se
corectarea anomaliilor genitale descoperite (miomectomii, realizează deschiderea vaselor sangvine şi este posibilă difuzarea
rezecţii ale septurilor sau sinechiilor endouterine, excizia germenilor în circulaţie).
focarelor de endometrioză etc.); În cazul sarcinilor oprite în evoluţie este obligatorie suprave-
– tratamentul chirurgical al unei eventuale incompetenţe gherea intraspitalicească cu efectuarea de analize complete care
cervico-istmice (recomandat a se efectua între săptămâna să includă şi coagulograma (TC, timp Quick, timp Howell, TTPP),
14-18 de sarcină); fibrinogenul, PDF, numărul de trombocite, deoarece una dintre
– tratamentul diverselor boli generale, materne sau paterne, complicaţiile majore o reprezintă posibilele tulburări de coagulare
cu posibile implicaţii în apariţia avortului spontan; de tip CID cauzată de eliberarea de tromboplastină tisulară de către
– stimularea troficităţii uterine prin tratament local cu estrogeni; fătul aflat în disoluţie. Dacă nu se produce avortul spontan, se va
– terapii imunologice sau cu aspirină, prednison sau heparină evacua cavitatea uterină prin dilataţie şi aspiraţie (chiuretaj) în cazul
în cazurile de avorturi cu etiologie imunologică demonstrată; sarcinilor mici (până în săptămâna 12). (6,7) În cazul sarcinilor mari
– profilaxia izoimunizării Rh. se va recurge la declanşarea avortului după tratament anticoagulant
Tratamentul curativ în diversele forme clinice ale avortului şi antibiotic. Se pot folosi metode medicamentoase (oxitocina,
spontan este de cele mai multe ori simptomatic şi uneori etiologic, prostaglandine) sau mecanice. În cazul eşuării declanşării avortului
putând avea şanse de reuşită în cazul în care a fost efectuat la timp. se recurge chiar la extragerea fătului prin operaţia „mica cezariană“.
În ameninţarea/iminenţa de avort, prima măsură este de (7) După eliminarea produsului de concepţie, în cazul sarcinilor mari
repaus fizic strict, cu supraveghere intraspitalicească în cazul se practică şi ablactarea (bromergocriptina, estrogeni).
prezenţei unor dureri pelvi-abdominale de intensitate mare sau a Complicaţiile
sângerării vaginale. Urmează cercetarea viabilităţii produsului de Complicaţiile avortului spontan sunt imediate şi tardive.
concepţie prin dozări repetate de beta-hCG şi mai ales prin ecografii Complicaţiile imediate sunt hemoragia şi infecţiile. Complicaţiile
care să surprindă prezenţa activităţii cardiace sau/şi a mişcărilor tardive sunt reprezentate de un risc mai mare de avort spontan
spontane. (11) De asemenea, trebuie avut în vedere şi stabilirea la următoarea sarcină, tulburări menstruale, sinechii uterine,
diagnosticului etiologic, dacă acest lucru este posibil. risc crescut de sarcină ectopică sau inserţii vicioase placentare
Tratamentul medicamentos implică administrarea de spasmo- ulterioare.
litice, sedative şi analgezice. Calea de administrare poate începe
parenteral, urmată apoi, în cazul ameliorării simptomatologiei, 6.1.2. Avortul habitual
de tratament per os. Utilizarea de preparate estro-progetative Avortul habitual reprezintă succesiunea a cel puţin trei avorturi
sau exclusiv progestative (naturale sau de sinteză) lipsite de spontane neintercalate de o sarcină finalizată printr-o naştere. Se mai
efecte secundare este aproape o regulă, deşi nu există rezultate utilizează termenul de avort repetat când există două sau mai multe
convingătoare ale eficacităţii acestora în toate cazurile. (8) În cazul avorturi spontane care însă sunt intercalate de cel puţin o naştere.
sarcinilor mari se pot utiliza medicamente tocolitice, în special Etiologia avortului habitual recunoaşte cauze genetice, ana-
beta-simpatomimeticele, cu administrare i.v. sau p.o. tomice, infecţioase, hormonale, disfuncţii imunologice. Prog-
În avortul în curs de efectuare, când sângerarea este frecvent nosticul este în legătură cu depistarea cât mai exactă a cauzelor
abundentă, uneori chiar socogenă, prima măsură o constituie şi efectuarea unui tratament specific şi cât mai corect.

135
Esen¡ialul în obstetricå
Hemoragiile din sarcinå

6.1.3. Avortul provocat complicaţii organice apărute. Uneori este necesară şi intervenţia
Avortul provocat desemnează întreruperea deliberată a cursului chirurgicală cu eradicarea focarului septic şi drenaje multiple
unei sarcini şi poate fi în scopuri medicale, la cerere sau delictual. intraperitoneale.
Avortul delictual a fost şi încă mai este o problemă gravă de Concluzii
sănătate a femeii din cauza complicaţiilor foarte grave care pot să – avortul spontan reprezintă una dintre cele mai frecvente
apară ca urmare a utilizării unor metode empirice, fără indicaţie complicaţii ale sarcinii;
şi supravegherea medicală a femeii. Între acestea sunt incluse – durerile pelviabdominale intense şi sângerările vaginale
metode mecanice (amniotomia, sonde introduse intraamniotic, apărute la o gravidă necesită întotdeauna supraveghere
simple sau şi cu administrarea de soluţii caustice sau antiseptice),
şi tratament intraspitalicesc;
mijloace fizic