Gutiera de stabilizare

(Stabilization appliance)
 Gutiera de stabilizare
(Stabilization appliance)
• CR (centric relation) appliance
• Contacte ocluzale echilibrate cand condilii
sunt in pozitia antero-superioara / pe discul
articular / pe panta posterioara a eminentei
articulare (pozitie stabila musculo-scheletic)
• Ghidajele excentrice: doar caninii
• Timpul de purtare: noaptea / ocazional ziua
daca ajuta la reducerea simptomatologiei
• Rigidă
• Rigid-elastică
• Termoformată + acrilat
 Gutiera de stabilizare – indicatii
• obiceiuri parafunctionale nocturne
• atritie
• dureri dentare
• mobilitate dentara
• abfractii
• fracturi dentare recurente
• boala periodontala
• deprogramarea proprioceptiei inainte de
tratamentul stomatologic
• testarea tolerantei pacientului la cresterea DVO
 Descriere si obiective terapeutice
• Fabricare: la maxilar
• Ofera o relatie ocluzala optima pentru pacient
• Cand este aplicata, condilii sunt pozitionati in cea
mai stabila pozitie musculo-scheletala (MS) cand
dintii vin in contact simultan si simetric
• Dezocluzie canina in timpul miscarilor excentrice
• Obiectivul terapeutic: eliminarea instabilitatii
ortopedice intre pozitia ocluzala si cea condiliana,
eliminand astfel instabilitatea ca si factor etiologic
al DTM
 Indicatii
• Tratamentul disfunctiilor de origine musculara
• Hiperactivitate musculara
• Bruxism
• Retrodiscita secundara traumei
• Poate scadea activitatea parafunctionala care
insoteste perioadele de stress
• Reduce fortele transmise asupra tesuturilor
bolnave
• Amprente din alginat, fără lipsuri, goluri, bule
de aer
• Turnarea modelelor imediat, din gips dur
• Modelul se demulează, să nu aibă lipsuri,
goluri, bule de aer
• modele montate in articulator semiadaptabil
in RC
Tehnica de execuție a gutierei de
stabilizare
Varianta pe folie termoformată
• Se adaptează o folie din biocryl transparentă de 2
mm pe model
• Adaptor de vacuum
• Există folii din material dual: soft pe fața care
privește spre dinți și dur la nivelul feței ocluzale
• Retenție bună
• Confort
• Obținerea unei scheme ocluzale precise
• Conturul aparatului este sectionat de pe
model cu un disc de separare la nivelul
papilelor interdentare pe suprafetele
vestibulare si labiale ale dintilor
• Zona palatinala posterioara este sectionata
de-a lungul unei linii care uneste fetele
diatale ale M2
• Aparatul se indeparteaza de pe model
• Indepartarea rasinii in exces din zona
palatinala - freza de cauciuc
• Zona linguala: 10-12 mm de marginea
gingivala a dintilor
• Zona vestibulara: intre 1/3 incizala si mijlocie
a dintilor anteriori
• Rasina acrilica autopolimerizabila,
transparenta se adauga pe suprafata ocluzala
in zona anterioara = stop anterior
• Latime: 4-6 mm
• Plasare: in zona unde vor veni în contact
incisivii centrali inferiori
• Fixarea aparatului: retentie, stabilitate
• Confortabil, adecvat, fara basculare (buze,
limba)
• Alicarea de presiune asupra sa nu trebuie sa
permita joc sau basculare in nici o pozitie
 Adaptarea aparatului la dinții maxilari
• Aparatul ocluzal este evaluat intraoral
• Trebuie să se adapteze foarte bine la nivelul
arcadei maxilare
• Retenție
• Stabilitate
• Să nu fie îndepărtat de acțiunea buzelor sau a
limbii
• Aplicarea de presiune la orice nivel – să nu
producă basculare / deplasare
• Retenția va exista dacă marginile aparatului se
află la joncțiunea 1/3 medii cu 1/3 incizală a
suprafețelor vestibulare
 Probleme podibile
• Daca folia (rasina) nu se adapteaza perfect la
nivel dentar sau retentia este slaba:
– Folia incalzita extraoral si reasezata pe dinti (! A nu
se supraîncălzi plasticul – risc de modificare de
formă! )
– Recăptușire: Liner intraoral cu rasina acrilica
autopolimerizabila (relininig-ul este posibil doar
cand folia e solida pe ambele parti; nu e posibil
cand se foloseste folie duala: soft/hard)
 Recăptușirea (Relining)
• Doar la foliile dure pe ambele fețe
• Examinarea pacientului: să nu existe coroane
provizorii din acrilat
• Etape:
1. Restaurările din acrilat se lubrifiază cu ulei
pentru a preveni adeziunea noului acrilat
2. Recăptușirea: rășină acrilică
autopolimerizbilă, adaugare de monomer pe
fata interna a aparatului ocluzal
3. Se adaugă 1-2 mm de rășină acrilică pe suprafața
ocluzală
4. Se usucă cu aer
5. Se aplică la nivelul dinților maxilari – pacientul
nu mușcă pe aparat pentru priza acrilatului
6. Se îndepărtează zonele retentive din spațiile
interproximale
7. Pe măsură ce acrilatul face priză, aparatul se
îndepărtează și se reaplică de mai multe ori
pentru a evita priza acrilatului sub punctul de
contact
8. Când rășina devine caldă, aparatul se
îndepărtează pentru priza finală extraoral
9. Se examinează dinții și se îndepărtează
eventuale resturi de acrilat
10.După priza finală, aparatul se examinează și
eventuale margini ascuțite sau zone în exces
se îndepărtează
11.La aplicarea aparatului – trebuie să existe
retenție și stabilitate
Localizarea pozitiei musculo-schelale (MS)
stabile
• Eficienta aparatului: condilii plasati in pozitia cea mai
stabila MS = RC
• ATM sanatoasa: in RC discul articular este interpus intre
condil si fosa temporala
• Daca discul articular e deplasat sau dislocat functional,
pozitionarea manuala in RC va plasa condilii pe tesuturile
retrodiscale
• Daca pozitionarea manuala in RC produce durere articulara
– suspiciune de afectare intracapsulara / stabilitatea acestei
pozitii chestionata
• Determinarea RC:
– Manipulare manuala bilaterala
– Leaf gauge (stop in zona anterioara, muschii localizeaza pozitia
MS a condililor )
• Determinarea poziției MS stabile utilizând
contracția musculară:
• Jojă anterior: contact incisivi inferiori cu stop-
ul anterior
• Grosimea stopului: suficient ca să producă o
dezocluzie în zona incisivilor de 3-5 mm / la
molari 1-3 mm
• Dinții posteriori mandibulari: să nu aibă
contact
• Stop anterior: contact perpendicular pe axul lung al
incisivilor inferiori
• Stop-ul anterior: plan – forța de cointracție a mușchilor
ridicători va poziționa condilii în poziția cea mai
supero-anterioară la baz pantei posterioare a
eminenței articulare
• Să nu existe angulatie cu contactul: va duce la devierea
pozitiei mandibulare
• Dacă există o înclinație distală pe stop-ul
anterior, închiderea va deplasa mandibula
spre posterior (retruzie) din poziția stabilă MS
• Dacă stop-ul anterior are o înclinație mezială,
închiderea va obliga mandibula să se
deplaseze spre anterior – departe de poziția
stabilă musculo-scheletal
• Comunicarea cu pacientul este foarte
importantă – referitor la poziția recisă
mandibulară
• Stop-ulo anterior e plan: pacientul poate
protruda / închide într-o poziție anterioară
poziției MS
• Acest lucru poate fi prevenit prin rugarea
pacientului să ocludă pe dinții posteriori
• Contactul dinților mandibulari pe stop
• Repetabil
• Stabil
• Semnifică poziția stabilă mandibulară
• Stop-ul: perpendicular pe axul lung al
incisivilor inferiori
 Ajustarea ocluziei
• După localizarea poziției MS / RC
• Pacientul se obișnuiește cu ea prin purtarea
aparatului timp de câteva minute
• Instrucțiuni: să ocludă pe stop-ul anterior – util în
influențarea sistemului neuro-muscular care
coordonerază activitatea msculară relaționată cu
statusul ocluzal prezent
• Stop-ul anterior: elimină statusul ocluzal existent,
orice engrame musculare asociate cu protecția
neuro-musculară – obținere de stabilitate /
așezarea condililor în poziția MS
• În caz de existență a unei DTM de origine
musculară / localizare dificilă a poziției MS –
inidcație de purtare a aparatului doar cu stop-ul
anterior timo de 24 de ore înainte de finalizarea
aparatului
• Deși ajută la diminuarea simptomatologiei, acest
fapt are și dezavantaje
• După localizarea poziției MS – se adaugă acrilat
autopolimerizabil în regiunea anterioară și
posterioară a suprafeței ocluzale
• Se adauga acrilat auto-polimerizabil in
regiunile ocluzale restante
• Se adaugă suficienta rasina pt. indentatiile
fiecarui dinte mandibular
• Se adaugă rasina aditionala vestibular in zona
caninilor: pentru ghidaj canin (viitoare pantă
de ghidaj/ guidance ramp)
• Clatire cu apa calda si uscare cu aer –
indepartare monomer restant
• Aparatul se reintroduce în cavitatea orală
• Se efectuează o procedură de manipulare bimanuală în
RC
• După localizarea poziției MS, pacientul e rugat să
închidă în acrilatul nou adăugat
• Incisivii se vor impregna în acrilat până vor atinge stop-
ul anterior
• După 5-6 sec deschide gura și aparatul se îndepărtează
• Se inspectează suprafața ocluzală pentru a
verifica dacă toți dinții au marcaje
• Există suficient acrilat vestibular de canini
pentru viitoarea pantă de ghidaj
Verificare:
• Toți dinții mandibulari au indentații pe
suprafața ocluzală în acrilatul care este în
decurs de a face priză
• Re-aplicare în cavitatea orală – cu verificarea
poziției MS – până la priza finală
• Priza finală: extraoral (degajare căldură)
• Plasarea aparatului într-un bol cu ap caldă:
poate reduce bulele care pot apare
Ajustarea contactelor în RC:
• Marcarea ariei celei mai profunde a vârfului
fiecarui cuspid vestibular mandibular si a
marginii incizale cu un creion
• = contactele ocluzale finale in RC cand aparatul e
finalizat
• Zonele inconjuratoare din acrilat ale marcajelor
se indeparteaza pentru a obtine o suprafata
plană – libertate de mișcare excentrică
• Singurele zone care se păstrează sunt cele
localizate anterior și labial de fiecare canin
mandibular
• Ele vor crea contactele dorite în timpul
mișcărilor mandibulare
• Excesul de acrilat se îndepărtează cu freza
• După finisarea aparatului, se reintroduce în
cavitatea orală și contactele în RC se
marchează cu hârtie de articulație roșie
• Toate contactele, anterior și posterior trebuie
finisate corespunzător astfel încât să aibă loc
pe suprafețe plane, cu forță ocluzală egală
• De multe ori are loc o contracție de priză a
acrilatului care va distorsiona suprafețele
ocluzale
• Vârful cuspizilor nu poate ajunge în
profunzimea impresiunilor
• În acest caz, rășina din jurul fiecărei impresiuni
trebuie redusă, permitând contact complet al
cuspizilor cu fosetele
• Pacientul trebuie să simtă toți dinții în contact,
egal, simultan, pe suprafețe plane
• Contacte simultane si egale pe suprafete
plane
• Proeminentele acrilice vestibular de caninii
inferiori: angulatie de 30-45 grade fata de
planul ocluzal – ghidaj canin
• Lateralitate dreapta, stanga si protruzie
 Ajustarea ghidajului excentric
• După obținerea contactelor în RC, se
perfecționează ghidajul anterior
• Proeminențele acrilice labial de caninii
mandibulari sunt finisate
• Angulație 30-45 grade față de planul ocluzal
pentru a permite caninilor mandibulari să
treacă lin și continuu în timpul excursiilor
protruzive și laterotruzive
• Dacă angulația proeminențelor canine e prea
abruptă, caninii vor restricționa mișcările
mandibulare și vor agrava o disfuncție
musculară preexistentă
• Evitarea confuziei: folosire hârtie de articulație
de culori diferite pentru înregistrarea
contactelor excentrice
• Roșu: RC
• Albastru: propulsie, lateralitate dr/stg
• Dacă marcajul canin e iregulat / instabil /
blocat – platoul de ghidaj necesită să fie
ajustat
• Ghidajul canin: să asigure dezocluzie
omogenă, lină a dinților posteriori
• Orice contacte marcate cu albastru în zona
posterioară a aparatului sunt generate de
interferențe excentrice și trebuie eliminate
• Posterior: doar impresiuni roșii în RC
• Contactele excentrice ale incisivilor
mandibulari centrali și laterali trebuie
eliminate, astfel încât marcajele predominante
să fie ale caninilor mandibulari

P –propulsie
LT – laterotruziv
MT –mediotruziv
CR –relație centrică
Contactele LT și MT din zona posterioară trebuie
eliminate
 Obiective
• Propulsie:
• Ghidaj efectuat de canini mandibulari
• Nu ghidaj de către incisivi (IC, IL mandibulari)
• Incisivii inferiori pot ajuta la efectuarea mișcărilor
protruzive, dar când participă, trebuie avută grijă
pentru a nu transmite toată forța de propulsie
asupra unui singur incisiv
• Trebuie examinate mișcările de lateralitate pentru
a nu supra - încărca vreun incisiv
• Dacă contactele anterioare sunt mai puternice
decât cele posterioare, mandibula e poziționată
ușor spre anterior
• Contactele anterioare trebuie re-ajustate până
devin mai puțin intense decât cele posterioare
• Ajustarea e finalizată când pacientul simte
predominant contactele posterioare
• ! Atenție: pacientul să nu facă propulsie în timpul
închiderii / să închidă pe dinții posteriori
• Contactele finale ale aparatului de stabilizare
• Aparatul e netezit și finisat
 Criterii splint de stabilizare
1. Potrivire precisă, exactă la dintii maxilari, cu
stabilitate si retentie la contactul cu dintii
mandibulari si la testele de verificare a basculării
prin palpare digitală
2. In RC toti cuspizii vestibulari mandibulari si
marginile incizale inferioare trebuie sa aiba
contact pe suprafete plane cu forte echilibrate
3. In miscarile propulsive, caninii mandibulari
trebuie sa aiba contact cu splint-ul cu forte
egale. Incisivii inferiori pot avea contact, dar cu
forte inferioare fata de cele de la nivel canin
4. In orice miscare de lateralitate doar caninul
inferior trebuie sa aiba contact laterotruziv
5. In timpul inchiderii, dintii posteriori trebuie sa
exercite contact usor mai puternic decat dintii
anteriori
6. In pozitia de avansare alerta, dintii posteriori
trebuie sa exercite contact mai puternic decat
dintii anteriori
7. Supafata ocluzala a aparatului trebuie sa fie cat
de plana posibil, fara impresiuni pentru dintii
mandibulari
8. Fata ocluzala este finisata astfel incat sa nu irite
tesuturile moi adiacente
 Etape de fabricare splint ocluzal =
metoda combinata (relining intraoral)
• duplicarea modelelor de diagnostic
• montarea modelelor in RC conform
inregistrarilor obtinute cu arcul facial (ocluzie
centrica, propulsie)
• verificarea montarii in RC: plasarea
deprogramatorului anterior pe modele si
verificarea obtinerii aceluiasi punct de
inchidere al incisivului inferior ca si intraoral
 Instrucțiuni și ajustări
• Se instruiește pacientul privitor la modul de
inserție / dezinserție
• Aplicarea: cu presiune digitală
• Îndepărtarea: prin prindere în zona molarului
prim cu ajutorul indexului și prin tracționare și
aplicare de presiune în jos
• Instrucțiuni de purtare: conform disfuncției
• Raportare de durere musculară la trezire: se
suspicionează bruxism, purtare nocturnă
esențială
• Raportare durere după-amiaza: activitate diurnă
musculară, stress emoțional, ergonomie,
oboseală / la acești pacienți aparatul nu e necesar
a fi purtat pe timpul zilei
• Se asociază proceduri de fizioterapie / auto-
educare
• Aparatul e util pe timpul zilei ca și ”conștientizare
cognitivă” – aducere aminte a parafunțiilor /
obiceiuri vicioase
• Durere miogenă: purtare parțial în timpul zilei ,
dar obligatoriu pe timpul nopții
• Dacă durerea crește pe parcursul purtării:
pacientul nu trebuie să mai poarte aparatul
• Să raporteze problema
• Evaluare
• Corectare
• Inițial: hipersalivație – se rezolvă repede
• Igienizare înainte de fiecare aplicare
• Re-evaluare: 2-7 zile
• Re-evaluare: examinarea marcajelor ocluzale
• Pe măsură ce mușchii se relaxează și
simptomele se remit, se poate presupune o
poziție mai supero-anterioară a condililor
• Re-așezarea condiliană: nbecesită re-
evaluarea ocluzală / ajustări ocluzale
• Evaluare mușchi / ATM – se elimină semnele /
simptomele?
• Eliminare simptomatologie: diagnosticul
corect / tratamentul e un succes
• Dacă simptomele nu se îmbunătățesc, nu se
corectează: aparatul trebuie re-evaluat
• Adaptare corectă
• Contacte ocluzale echilibrate
• Dacă adaptarea și contactele ocluzale sunt
corecte / sursa durerii poate fi de altă origine
Gutiera mandibulară de stabilizare
• Avantaje:
– afectează mai puțin vorbirea
– estetică mai bună
• Dezavantaj:
– Nu se poate obține stop anterior perpendicular pe
axa incisivilor maxilari (datorită angulației
vestibulare)
– Mușchii nu pot fi utilizați pentru a determina
poziția stabilă RC
– Localizarea poziției RC: doar metoda bimanuală
• A. Gutieră mandibulară de stabilizare
• B. Marcaje ocluzale cu contacte și ghidaje
excentrice
• C. D Dreapta / Stânga: RC
• E, F: mișcări excentrice, ghidaj canin
 Materiale
• eficienta aparatului nu depinde de materialul
din care este confectionat, ci de capacitatea sa
de a asigura un mediu ocluzal ideal
• tipuri:
– hard
– intermediare
– soft
 Material dur (hard)
• caracteristici:
1. ofera un marcaj ocluzal precis, permitand obtinerea
unei ajustari foarte exacte
2. pot fi utilizate materiale aditionale in locatii specifice
(zone edentate, ocluzii incrucisate) si permit
realizarea contactului cu arcada antagonista
3. pot face adeziune cu acrilat autopolimerizabil,
permitand adaugarea zonelor lipsa, imbunatatirea
retentiei (prin relining intern) si reparatia aparatelor
fracturate
4. ! atentie la eventuale alergii la metacrilatul de metil
 Material intermediar
• Avantaje fata de materialul hard:
1. sunt mai confortabile pentru dintii de suport
2. compenseaza eventuale erori minore care pot
cauza un aparat acrilic sa basculeze sau sa creeze
presiune asupra dintilor / astfel suprafata lor
interna rareori trebuie sa fie ajustata
3. ajuta la disiparea fortelor de inclestare
4. sunt preferate de pacienti
• 2 clase de materiale intermediare:
– vinil
– hibride
• sunt solide la temperatura camerei
• cele hibride devin flexibile cand sunt incalzite
• atentie la ajustarea ocluziei / igienizare: pot
apare deformari
 Aparate din vinyl
• materiale: Valplast, Flexite
• acrilatul autopolimerizabil nu adera, nu pot fi
reparate sau rebazate
• nu contin metil sau metacrilat de etil: se
recomanda la pacienti alergici
• pot suferi fenomenul de desicare: trebuie
pastrate imersate in apa in timpul nepurtarii
 Aparate din materiale hibride
• tipuri: Astron (Clearsprint, Ultraflex), Impak
(Remedeze, Bruxeze)
• adera de acrilatul autopolimerizabil: pot fi
reparate, rebazate
• dual laminate thermoplastic appliances:
• dezavantaje:
– necesita o grosime cu 1 mm crescuta fata de alte
aparate dure sau intermediare (necesar pentru
soft layer-ul care acopera dintii)
– suprafata interna se decoloreaza in timp
 Material soft (termoplastic)
• fabricate din folie termoplastica soft
• nu poate fi aditionat material acrilic – se recomanda o
grosime a foliei de 3.8 mm (1.5 inch)
• usor si rapid de fabricat
• nu pot fi ajustate in cabinet – pot duce la agravarea
simptomelor
• unii pacienti au tendinta de a se juca cu aparatul soft:
ar putea stimula activitati parafunctionale
• reprezinta aparatele de electie pentru managementul
DTM la copii in timpul dentatiei temporare sau mixte
 Accidente / complicații
• Fractura
 Reparatii aparate fracturate
• aparatele din acrilat fracturate pot fi reparate in
laborator
• daca nu lipseste nici o bucata din aparat, se ia o
amprenta si aparatul este reparat
• daca lipseste o bucata / se ia amprenta peste
aparatul vechi – modelul se poarna peste
aparatul pozitionat in amprenta
• daca dintii antagonsiti oclud cu portiunea lipsa
din aparat – trebuie amprentata si arcada
antagonsita si relatiile interarcadice
• fractura aparatului in zona frontala:
• bizotarea marginilor fracturate
• adaugarea de monomer pe zona fracturata
• adaugare de acrilat in zona lipsa
• in cazul reparatiei intraorale: se indeparteaza
aparatul inainte de priza finala de 2-3 ori /
priza finala: extraoral
 Fisuri la nivelul fetei ocluzale
• fisuri la nivelul fetei ocluzale – apar ca urmare a
faptului ca suprafata ocluzala nu este suficient de
groasa pentru a rezista activitatii parafunctionale
de inclestare
• se recomanda reparatia fracturii si ingrosarea
fetei ocluzale simultan
• deschiderea fisurii cu o freza
• picurarea de acrilat lichid in fisura
• rebazarea suprafetei ocluzale cu 1-2 mm de
acrilat intraoral