Universidad Católica del Uruguay

Facultad de Psicología

La electroconvulsoterapia en el tratamiento de la
esquizofrenia:
¿Procedimiento justificado o abuso psiquiátrico?

Memoria de grado presentada para obtener el grado de Licenciado en

Psicología por:

Natalia Norman
Tutor: Dr. Fredy da Silva

Diciembre, 2017

Montevideo, Uruguay
II
 “Aplicaré mis tratamientos para beneficio de los enfermos, según mi capacidad y
buen juicio, y me abstendré de hacerles daño o injusticia”.

Hipócrates, Juramento Hipocrático

III
 RESUMEN

El presente trabajo constituye una revisión bibliográfica sobre la

electroconvulsoterapia (ECT) en el tratamiento de la esquizofrenia. Parte de una
descripción psicopatológica tradicional de la enfermedad, para continuar con una
revisión de los orígenes y fundamentos de este tan controvertido tratamiento médico,
tanto en el mundo, como en nuestro país. Se presentan e integran datos de estudios y
ensayos, que por su metodología y diseño, brindan datos científicamente relevantes
respecto a la eficacia y efectos del uso de la ECT como parte del tratamiento de la
esquizofrenia, debido al fuerte estigma social que existe en torno al uso de esta técnica.
Esto es así, tanto entre la población general, como entre los propios profesionales de la
salud mental.

La esquizofrenia es un cuadro sumamente polimorfo, con muy distintas

presentaciones clínicas y en extremo compleja, lo cual suele demandar la acción de
distintos tratamientos, muchas veces incluso de manera concomitante. Entre estos, se
encuentra la ECT, para la cual la esquizofrenia constituye una de sus principales
indicaciones. Se trata de un tratamiento médico con eficacia comprobada y un alto
grado de seguridad y predictibilidad terapéutica.

Se busca con esta memoria, que el lector pueda reflexionar, sopesar y cuestionar
su postura respecto al uso de esta tan estigmatizada terapia, en el tratamiento de la
esquizofrenia, enfermedad para la cual está especialmente indicada, incluso en muchos
casos, como tratamiento de primera elección.

Palabras clave: esquizofrenia, electroconvulsoterapia, tratamiento

IV
 ABSTRACT

The present work is a bibliographic review on electroconvulsotherapy (ECT) in

the treatment of schizophrenia. It begins with a traditional psychopathological
description of the disease, and continues with a review of the origins and foundations of
this highly controversial medical treatment, both in the world and in our country. Data
from studies and trials is presented and integrated, which due to their methodology and
design, provide scientifically relevant information regarding the efficacy and effects of
the use of ECT as part of the treatment of schizophrenia. This is due to the strong social
stigma that exists around the use of this technique, in the general population, as well as
among the mental health professionals themselves.

Schizophrenia is a highly polymorphic and complex disease, with very different

clinical presentations, which usually requires the action of different treatment strategies,
often even concomitantly. Among these, there is the ECT, for which schizophrenia is
one of its main indications. It is a medical treatment with proven efficacy, and a high
degree of safety and therapeutic predictability.

This thesis aims to encourage the reader to weigh and question their position
regarding the use of this highly stigmatized form of therapy, in the treatment of
schizophrenia, a disease for which it is especially indicated, even in many cases, as a
first-line treatment.

Keywords: schizophrenia, electroconvulsive therapy, treatment

V
 AGRADECIMIENTOS

A mi familia, por la incondicionalidad del apoyo durante la carrera y siempre. Por hacer
propios cada logro y alegría.

A Carolina, mi hermana, por su tiempo y dedicación.

A mis jefes, por los días de estudio, cambios de horario y flexibilidad. Por el voto de
confianza.

A mis amigas, por el interés y por estar siempre.

A Virginia, mi psicóloga, por su contención durante esta etapa y gran parte de la carrera.

A Fredy da Silva, por aceptar ser mi tutor, por los consejos, correcciones y tiempo
dedicado.

A la Universidad Católica y mis profesores, por la formación que me brindaron durante

estos cinco años.

VI
 ÍNDICE DE CONTENIDOS
RESUMEN ..................................................................................................................... IV
ABSTRACT .....................................................................................................................V
AGRADECIMIENTOS .................................................................................................. VI

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................X

CAPÍTULO I

ESQUIZOFRENIA

1.1. Generalidades ..................................................................................................... 1

1.2. Criterios diagnósticos actuales........................................................................... 2

1.3. Breve reseña histórica del concepto ................................................................... 3
1.3.1. La esquizofrenia clásica: ............................................................................ 4
1.3.2. La escuela de Heidelberg ............................................................................ 5
1.3.3. La psicofarmacología y las neurociencias .................................................. 5
1.4. Semiología ......................................................................................................... 6
1.4.1. Modelo tridimensional................................................................................ 7
1.4.1.1. Sintomatología positiva .......................................................................... 8
1.4.1.2. Sintomatología negativa ....................................................................... 10
1.4.1.3. Sintomatología desorganizada .............................................................. 11
1.4.2. Síndrome discordante ............................................................................... 14
1.5. Epidemiología .................................................................................................. 14
1.6. Desarrollo......................................................................................................... 15
1.6.1. Comienzo .................................................................................................. 15
1.6.2. Formas de inicio ....................................................................................... 16
1.6.3. Desarrollo y curso ..................................................................................... 16
1.6.4. Evolución y pronóstico ............................................................................. 17
1.7. Etiología y factores de riesgo ........................................................................... 17
1.7.1. Factores genéticos..................................................................................... 18
1.7.2. Factores ambientales................................................................................. 19

1.8. Esquizofrenia refractaria o resistente al tratamiento ........................................ 19

VII
 CAPÍTULO II

ELECTROCONVULSOTERAPIA (ECT)

2.1. Introducción ..................................................................................................... 21

2.2. Historia y actualidad de los tratamientos físicos.............................................. 22

2.3. Mecanismo de acción ....................................................................................... 23

2.4. Condiciones de aplicación y pautas clínicas .................................................... 25

2.4.1. Equipo técnico .......................................................................................... 25
2.4.2. Local y equipamiento ............................................................................... 26
2.4.3. Medicación ............................................................................................... 26
2.4.3.1. Anestesia ............................................................................................... 26
2.4.3.2. Relajantes musculares ........................................................................... 27
2.4.3.3. Anticolinérgicos muscarínicos .............................................................. 27
2.4.3.4. Otros...................................................................................................... 27
2.4.4. Procedimiento ........................................................................................... 28
2.4.4.1. Evaluación psiquiátrica previa .............................................................. 28
2.4.4.2. Consentimiento informado ................................................................... 28
2.4.4.3. Valoración médica previa al tratamiento .............................................. 29
2.4.4.4. Preparación del paciente ....................................................................... 29
2.4.4.5. Ubicación de los electrodos .................................................................. 29
2.4.4.6. Estimulación eléctrica ........................................................................... 30
2.4.4.7. Monitoreo de la respuesta convulsiva y cardiovascular ....................... 31
2.4.4.8. Período de recuperación ........................................................................ 32
2.5. Número y frecuencia de las sesiones ............................................................... 32
2.6. Tipos de ECT ................................................................................................... 33
2.7. Indicaciones ..................................................................................................... 33
2.7.1. Indicaciones clínicas ................................................................................. 34
2.8. Efectos adversos .............................................................................................. 36
2.9. Contraindicaciones ........................................................................................... 37
2.10. Mortalidad ........................................................................................................ 38

2.11. Aplicación en nuestro país ............................................................................... 38

VIII
 CAPÍTULO III

ECT EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

3.1. Evolución de su utilización .............................................................................. 40

3.2. Eficacia ............................................................................................................ 41

3.3. ECT y antipsicóticos ........................................................................................ 42
3.4. Cantidad de sesiones y frecuencia de aplicación ............................................ 45
3.5. ECT de continuación y de mantenimiento ....................................................... 46
3.6. ECT unilateral y bilateral ................................................................................. 46
3.7. Usos actuales de ECT en la esquizofrenia ....................................................... 47
3.7.1. Esquizofrenia resistente al tratamiento farmacológico ............................. 47
3.7.2. Esquizofrenia con síntomas afectivos prominentes .................................. 48
3.7.3. Esquizofrenia con síntomas catatónicos ................................................... 49
3.7.4. Esquizofrenia con predominio de síntomas positivos .............................. 51
3.7.5. Esquizofrenia “aguda” .............................................................................. 52
3.7.6. Esquizofrenia crónica y con síntomas negativos prominentes ................. 53
3.8. Aplicación en Uruguay y en el mundo ............................................................ 54
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 57
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 61

IX
 INTRODUCCIÓN

Esta memoria de grado constituye una revisión bibliográfica sobre la

electroconvulsoterapia (ECT) en el tratamiento de la esquizofrenia. Procura integrar una
perspectiva psiquiátrica tradicional, con criterios, modelos y concepciones
contemporáneas. Para la temática de la esquizofrenia, más específicamente, se acude a
autores clásicos como Kraepelin, Bleuler, Kahlbaum, Morel, Jaspers, Shneider, Ey,
Vallejo, Sarason, Freedman, Kaplan, Sadock, entre otros, complementando sus
postulados, a la luz de los principales manuales diagnósticos vigentes, y datos
actualizados, provenientes fundamentalmente de artículos y revistas científicas.
Respecto a la ECT en el tratamiento de la esquizofrenia, se citan autores de artículos
clásicos y referentes en la temática, como Taylor, Flemminger, Fink, Sackeim, Salzman,
Abrams, American Psychiatric Association (APA), entre otros, para dar cuenta de
conceptos centrales que resultan esenciales para que el lector comprenda la evolución
histórica de la temática elegida. Se busca asimismo, integrar sus postulados, con
resultados de investigaciones lo más confiables y contemporáneas posible.

El trabajo surge de un interés personal en la temática, debido a que la

esquizofrenia es la más frecuente de las psicosis crónicas (Ey, Bernard & Brisset, 1978),
además de una de las más graves y devastadoras, tanto para quien la padece, como para
su entorno en general (Vallejo, 2006). Su sintomatología parecería ser la cara que
nuestra sociedad le ha adjudicado a la idea colectiva que poseemos de locura, y se halla
tan estigmatizada que puede llegar a verse limitado el acceso de las personas que la
padecen, a la atención sanitaria general, vivienda, educación y empleo (OMS, 2016).
Por otro lado, mi interés por la ECT en el tratamiento de esta enfermedad, se remonta a
las prácticas realizadas en el tercer año de la carrera, en el Hospital Vilardebó, en el que
tuvimos contacto de primera mano, con pacientes con esta enfermedad, siendo tratados
con este procedimiento. No obstante, no fue éste un tema abordado en la carrera, más
que de manera superficial, y sobre el que no pude evitar percibir el fuerte estigma y halo
de negatividad que lo envuelve. Esto me llevó a preguntarme la razón por la cual, este
tratamiento psiquiátrico, aparentemente seguro y eficaz, de acuerdo con la opinión de
muchos especialistas, es percibido de manera tan prejuiciosa, tanto entre la población
general, como en nuestro propio medio. Por último, pero no por ello menos importante,
recordemos que el año pasado, en nuestro país, fue aprobado un nuevo proyecto de ley

X
concerniente a la salud mental, que ha vuelto a este tema, uno actual, de relevancia e
interés general.

Para la ejecución de esta memoria, se consulta la base de datos electrónica

EBSCOhost, proporcionada por la universidad, recurriendo más específicamente a
Fuente Académica Premier, MEDLINE, PsycINFO, PsycARTICLES, Eric y Academic
Search Complete. Se realizan búsquedas a su vez, a través del Portal Timbó, Google
Académico, de la base de datos abierta Scielo y de la base de datos paga RIMA. Las
palabras claves utilizadas, tanto en español, como en inglés, son: esquizofrenia y ECT,
esquizofrenia y tratamiento, ECT y catatonía, ECT y síntomas afectivos, y ECT y
esquizofrenia paranoide. Se acude también a periódicos y revistas científicas, como
Schizophrenia Bulletin, The Journal of ECT y la Revista de Psiquiatría del Uruguay.
Finalmente, se reflexiona respecto a artículos de dos medios, los diarios nacionales El
Observador y La Diaria, y el canal BBC.

En cuanto a las limitaciones encontradas a lo largo del proceso de realización de

este trabajo, se destacan las vinculadas al acceso a la bibliografía específica, referente al
uso de la ECT en el tratamiento de la esquizofrenia. Esta, además de encontrarse casi
exclusivamente en inglés, tiene sumamente dificultado su acceso, dado que se encuentra
muchas veces, limitado a bases de datos pagas. Este trabajo, requirió por tanto, de la
traducción de una gran cantidad de artículos científicos, del inglés al español, además
del contacto fluido con distintos profesionales, que me ayudaran en la búsqueda de esta
bibliografía específica. Agradezco por ello, específicamente, a la Dra. Erika Olave, al
Dr. Fredy da Silva, a la Lic. Florencia Delfante, al Dr. José Riva y al Lic. Andrés
Estrade, cuya ayuda en este aspecto fue invaluable para la realización de esta memoria.
Además, se destaca como limitación, el lenguaje médico específico de toda la
bibliografía citada, con el que tuve que familiarizarme primero, para poder empezar a
trabajar.

Este trabajo está dedicado en primer lugar, al público general, que quiera
informarse de la temática tratada y generar su propia opinión respecto de la misma, así
como trabajar el prejuicio que solemos tener en torno a las personas con trastornos
mentales, y el lugar en el que como sociedad, tendemos a colocarlas. Además, se orienta
a los distintos profesionales de la salud mental, entre los que, considero, sería
recomendable mantenerse actualizados respecto de los diferentes tratamientos,

XI
frecuentemente utilizados en el mundo, además de fundar sus opiniones respecto de los
mismos, en evidencia empírica.

Esta memoria, busca responder a la pregunta de si la ECT en el tratamiento de la

esquizofrenia, constituye un procedimiento justificado o un abuso psiquiátrico. Se
pretende como objetivo principal, que el lector pueda, de manera crítica, sopesar y
cuestionar su propia postura respecto al uso de este tan controvertido procedimiento, en
el tratamiento de una enfermedad tan incapacitante, como lo es la esquizofrenia. Para
ello se plantean distintos objetivos específicos, entre los que se destacan: 1- presentar a
la esquizofrenia como un cuadro polimorfo y en extremo complejo, que requiere
muchas veces de la acción conjunta de múltiples tratamientos; 2- recopilar y presentar la
información disponible respecto a los orígenes del uso de la ECT, sus beneficios y
efectos adversos, además del estado actual de su uso en el mundo y en nuestro país; 3-
integrar y presentar datos de estudios que, por su metodología y diseño, brinden datos
científicamente relevantes respecto a la eficacia del uso de este procedimiento como
parte del tratamiento de la esquizofrenia; y 4- mostrar a la técnica, como una avalada
científicamente, con eficacia comprobada, despejando mitos y prejuicios en torno a la
misma.

Con el objetivo de responder a la principal interrogante que motiva este trabajo,

el mismo se encuentra dividido en tres capítulos:

En el primero, se realiza una aproximación histórica al concepto de

esquizofrenia, se define la misma, además de sus criterios diagnósticos actuales, su
semiología, epidemiología, desarrollo de la enfermedad, formas de inicio, evolución,
pronóstico y factores etiológicos. Asimismo, se introduce al lector en el concepto de
refracteriedad o resistencia al tratamiento en la esquizofrenia, y la gran dificultad que
esto representa para esta población de pacientes. Se considera de vital importancia
comenzar profundizando en esta temática, para que pueda comprenderse la gravedad de
este devastador cuadro y lo desafiante que puede resultar encontrar estrategias de
tratamiento adecuadas y eficaces.

El segundo capítulo se adentra en la ECT, su definición, su historia, la evolución

del uso de la técnica, tanto en nuestro país, como en el resto del mundo, el estigma que
existe en torno a la misma, sus mecanismos de acción, condiciones de aplicación,

XII
indicaciones específicas, entre las que se encuentra la esquizofrenia, sus
contraindicaciones y efectos adversos principales.

El capítulo tres procura realizar una integración entre las temáticas abordadas en
los dos capítulos anteriores, y dar cuenta así, de cómo se utiliza y ha utilizado la ECT en
el tratamiento de la esquizofrenia. Éste capítulo intenta acercar al lector, los principales
autores e investigaciones, tanto clásicas como contemporáneas, que se han dedicado al
estudio del uso de esta técnica en el tratamiento de la esquizofrenia. Se examina la
evolución de la utilización de este procedimiento en el tratamiento de este cuadro, los
niveles de eficacia que posee, la estrategia de tratamiento concomitante entre ECT y
antipsicóticos, la cantidad de sesiones y frecuencia con que se administra, y
fundamentalmente, las indicaciones actuales específicas, para tratar con ECT los
distintos síntomas esquizofrénicos. Se explica a su vez, como se aplica, tanto en nuestro
país, como en el resto del mundo.

Finalmente, se presentan las conclusiones del trabajo, con las que cabe aclarar,
no se intenta dar el tema por finalizado. Por el contrario, está memoria, como ya se ha
dicho, pretende ser un aporte más sobre la temática, además de echar luz sobre el halo
de negatividad y el estigma que existe en torno a este tratamiento, de manera tal de que
el lector pueda sacar sus propias conclusiones y generar sus propias opiniones.
Asimismo, esta memoria busca poder generar nuevas interrogantes, que motiven futuros
trabajos e investigaciones.

XIII
 CAPÍTULO I
ESQUIZOFRENIA

1.1. Generalidades

La esquizofrenia es una enfermedad, que si bien ha sido descrita hace ya muchos

siglos atrás, solamente ha sido estudiada científicamente desde el siglo XVII y continúa
incluso hoy en día, siendo un gran desafío para la medicina del siglo XXI (Vallejo,
2006). Se trata de una enfermedad mental grave, de una psicosis crónica, caracterizada
por la disociación de la personalidad y una modificación profunda, progresiva y durable
de la misma. Se distingue por la discordancia intrapsíquica, alienación y disgregación
de la mente, hasta que ésta pierde su carácter de unidad (Ey, 1978). Comprende
alteraciones tanto de la percepción, como del pensamiento y muchas veces, de la
conciencia. “Un psicótico realiza juicios incorrectos sobre la realidad con base en estas
alteraciones y se cree que estos juicios son verdaderos” (Sarason & Sarason, 1996, p.
329). Acarrea asimismo, un proceso regresivo que se manifiesta con síntomas tanto
intelectuales, como afectivos y psicomotores, que afectan a la persona en todos los
ámbitos de su vida, produciendo incapacidades no solamente psicológicas, sino también
laborales y sociales (Silva, 1993). El sujeto “cesa de construir su mundo en interacción
con los demás, para perderse en un pensamiento autístico, es decir en un caos
imaginario (Ey et al., 1978, p. 473).

Es una enfermedad devastadora, no solamente por el desgaste que produce en el

paciente, sino también por el que provoca en su entorno, por la frecuencia de su
aparición, por la temprana edad de inicio y por la imagen que se tiene a nivel social de
la misma (Vallejo, 2006). Se halla tan estigmatizada, que puede llegar a verse limitado
el acceso de las personas que la padecen, a la atención sanitaria general, vivienda,
educación y empleo (OMS, 2016). De todas las psicosis, es la que genera el impacto
más severo en los sistemas de salud y en la sociedad, por los costos de tratamiento y por
la pérdida de productividad que genera en los sujetos (Sarason & Sarason, 1996).

Respecto a su definición, cabe destacar que no existe una única y universalmente

aceptada. Esto se debe fundamentalmente al hecho de tratarse de un cuadro de carácter
sumamente polimorfo, con disímiles formas de inicio y sobre todo, tan diversas
presentaciones clínicas. Las diferentes definiciones enfatizan y priorizan un tipo de
síntomas o signos frente a otros. No está de más aclarar, no obstante, que sí se ha

1
identificado una semiología general idiosincrásica de la enfermedad, que por más
abarcartiva que intente resultar, acaba siempre definiendo un perfil medio de la misma
(Vallejo, 2006). En lo personal, adhiero considerablemente con la definición acuñada
por Ey et al. (1978), en la que la definen como:

Un conjunto de trastornos en los que dominan la discordancia, la incoherencia

ideoverbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones mal
sistematizadas, y perturbaciones afectivas profundas, en el sentido del desapego y de
la extrañeza de los sentimientos - trastornos que tienden a evolucionar hacia un
déficit y hacía una disociación de la personalidad. (p. 474)

Peralta & Cuesta (2009) explican que el manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales DSM-IV constituye un buen ejemplo de cómo diferentes modelos
clásicos han logrado integrarse en uno único. La versión vigente de dicho manual
(DSM-5) dedica en la sección II del mismo, un espacio a los llamados “trastornos del
espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”. Estos vendrían a ser la
esquizofrenia, otros trastornos psicóticos y el trastorno esquizotípico de la personalidad.
(APA, 2014).

1.2. Criterios diagnósticos actuales

El DSM-5 indica como criterios diagnósticos para la esquizofrenia, la presencia

de dos o más de los siguientes síntomas característicos: delirios, alucinaciones, discurso
desorganizado, comportamiento muy desorganizado o catatónico y síntomas negativos,
siendo al menos uno de ellos, uno de los tres primeros mencionados, y hallándose
presentes durante al menos un mes (criterio A). Asimismo, el nivel de funcionamiento
del sujeto debe estar muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio, en uno o más
ámbitos principales (criterio B). Por otra parte, los signos del trastorno deben persistir
por al menos seis meses, con al menos un mes de síntomas (o menos si el sujeto fue
tratado) que cumplan con los síntomas del Criterio A (de fase activa) y puede incluir
períodos de síntomas prodrómicos o residuales (criterio C). Para realizar el diagnóstico
además, no pueden haberse presentado episodios maníacos o depresivos mayores con
los síntomas de fase activa y si lo han hecho, que haya sido solamente durante una
mínima parte, de manera tal de poder descartar un posible trastorno esquizoafectivo,
depresivo o bipolar con características psicóticas (criterio D). Que los síntomas del
trastorno no puedan atribuirse a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra

2
afección médica (criterio E). Por último, que si existen antecedentes de un trastorno del
espectro autista, los síntomas esquizofrénicos deben haber estado presentes durante un
mínimo de un mes (o menos si el sujeto fue tratado) (APA, 2014).

De acuerdo con Vallejo (2006), tradicionalmente se ha subdividido a la

esquizofrenia en cuatros subtipos: simple; paranoide; hebefrénica y catatónica. Ya al
inicio de la década de 1970, distintos autores manifestaron que en estudios controlados
la sintomatología atribuida a cada una de estas formas no era significativamente
diferente. De hecho, el DSM-5 ha abandonado, como bien se sabe, la clasificación de la
enfermedad por subtipos “debido a su estabilidad diagnóstica limitada, su baja
fiabilidad y su escasa validez” (APA, 2014, p. 810). Sin embargo, cabe destacar que el
vigente manual de clasificación internacional de enfermedades, trastornos mentales y
del comportamiento (CIE-10) incluye sí una clasificación del trastorno en nueve formas
clínicas: paranoide, hebefrénica, catatónica, indiferenciada, residual, simple, depresión
post esquizofrénica, otra esquizofrenia y esquizofrenia sin especificación (OMS, 1994).

1.3. Breve reseña histórica del concepto

De acuerdo con Freedman, Kaplan & Sadock (1975), ya en 1400 a. C. un

fragmento hindú del Ayur-Veda describía los síntomas de una enfermedad, que a la luz
de los criterios nosológicos actuales, se podría diagnosticar retrospectivamente como
esquizofrenia. Asimismo, desde el primer siglo de la era Cristiana datan descripciones
de la enfermedad, cuando el médico Areteo de Capadocia describió a los afectados por
ésta como “estúpidos, ausentes y ensimismados” (Freedman et al., 1975, p. 231).
Vallejo (2006) explica que comenzó verdaderamente a ser estudiada científicamente en
el siglo XVII y Sarason & Sarason (1996) agregan que fue recién definida con claridad
en el siglo XIX.

Desde un punto de vista evolutivo de las concepciones teóricas de la

enfermedad, pueden distinguirse tres grandes etapas. La primera, llamada período de la
esquizofrenia clásica, en la que fueron formulados los primeros conceptos de la
enfermedad. La segunda, denominada período de la escuela de Heidelberg, que coincide
con el advenimiento de la psicopatología fenomenológica. La tercera, por último,
refiere a la época actual, designada como periodo de la psicofarmacología y de las
neurociencias, debido al impacto de las mencionadas disciplinas en las formulaciones
más recientes respecto a la enfermedad (Silva, 1993).

3
 1.3.1. La esquizofrenia clásica:

Si bien Emil Kraepelin, un médico alemán, fue el primero en delimitar la hoy

llamada esquizofrenia como entidad mórbida per sé, fue Eugen Bleuler, un psiquiatra
suizo, en 1911, quien acuñó este término que significa en griego, mente dividida o
escindida (Romano, 2013). Vallejo (2006) explica que ya en 1852, Bénédict Morel, un
médico francés, introdujo el término de demence precoce para referirse a los enfermos
con esquizofrenia, por afectar ésta a sujetos jóvenes y evolucionar hacia un marcado
deterioro mental. Por otro lado, hacia 1871 Ewald Hecker, psiquiatra alemán, hablaba
de Hebefrenia, haciendo alusión al estado demencial de la gente joven, caracterizado
por conductas regresivas. Karl Kahlbaum, también psiquiatra alemán, por su parte,
atendiendo especialmente a los diferentes trastornos psicomotores y del
comportamiento, los describía como afectos de catatonía (Ey et al., 1978).

Kraepelin, al observar la igual evolución de los cuadros anteriormente

mencionados, decidió agruparlos en una misma entidad, además de establecer para la
misma criterios diagnósticos, evolutivos y diferenciales (Vallejo, 2006). Fue el autor del
libro de texto psiquiátrico con más influencia de su época, en el cual, en el año 1899,
incluyó el término de dementia praecox (Silva, 1993). No se sabe claramente si
Kraepelin conoció o no el trabajo de Morel (Cuesta & Peralta, 2012). Parecería haber
elegido el término por concebir a la enfermedad al igual que este último, como una que
aflige especialmente a personas jóvenes y que conlleva un deterioro orgánico
irreversible, tal y como el de una demencia. Es por tal motivo, que consideraba
imposible la recuperación (Sarason & Sarason, 1996). Planteó que no existían síntomas
patognomónicos, que se trataba más de una enfermedad única que de un grupo de ellas
y otorgó más importancia al curso evolutivo de la enfermedad, que al cuadro clínico en
sí para la determinación de la entidad mórbida. Coherentemente con el espíritu de la
medicina de la época, Kraepelin se basó fundamentalmente en la clínica, por ser el
único material tangible, desestimando en cierta medida los aspectos psicológicos, tales
como la historia vital de los pacientes, su personalidad premórbida y su experiencia
idiosincrásica de la enfermedad. Esto no quiere decir que considerara que estos
elementos carecieran de importancia, sino que su objetivo consistía en investigar a la
enfermedad de la manera más objetiva posible, y construir así, cimientos firmes sobre
los que edificar la psiquiatría clínica (da Silva, 2009).

4
 Años después, Bleuler tomó y reformuló los cuadros clínicos descritos por
Kraepelin, ordenándolos de acuerdo con su jerarquía para el diagnóstico y
clasificándolos (Romano, 2013). Es así que en 1911 utilizó el término de “grupo de las
esquizofrenias” (Vallejo, 2006), alegando que no se trataría de una enfermedad única
sino que de un conjunto de enfermedades. En estrecha relación con el advenimiento de
la escuela Freudiana, que comenzó a incidir en la psiquiatría clínica, se diferenció de su
antecesor al reconocer el carácter psicodinámico de muchos síntomas. Además,
concedió mayor importancia al cuadro clínico que al curso evolutivo, para la
determinación de la entidad mórbida. Bleuler consideraba que el pronóstico no siempre
era tan desfavorable, sino que existían casos de remisiones parciales e incluso totales.
Agregó que no se trataba de una afección que afligiera únicamente a jóvenes, sino que
también podía darse su origen en personas mayores. De esta manera, Bleuler amplió
significativamente los límites de la enfermedad establecidos por Kraepelin. Al margen
de sus posibles limitaciones, sus trabajos continúan siendo punto de referencia en la
actualidad (Silva, 1993).

1.3.2. La escuela de Heidelberg

La investigación fenomenológica comenzada por Karl Jaspers, psiquiatra

alemán, en Heideberg, fue continuada como escuela con este mismo nombre. Ésta
centró su estudio en el análisis de la sintomatología y vivencia esquizofrénica, con el fin
de reconocer y delimitar los rasgos formales de la misma que permitieran establecer un
diagnóstico seguro. Los autores de esta escuela, prácticamente no modificaron los
límites de la enfermedad en sí, determinados por Kraepelin y Bleuler. Sin embargo,
Kurt Shneider, autor de esta escuela, realizó un aporte de vital importancia, que
consistió en determinar la existencia de una serie de síntomas, si bien no
patognomónicos, de suma relevancia para el diagnóstico (Silva, 1993). Éste, en 1950,
diferenció entre los llamados síntomas de primer rango, causados directamente por el
proceso esquizofrénico y los de segundo rango, que serían reacciones al proceso
morboso (Vallejo, 2006).

1.3.3. La psicofarmacología y las neurociencias

Los avances en las áreas de la psicofarmacología y las neurociencias han

significado un importante cambio, no solamente en la práctica psiquiátrica, sino que
también en las concepciones que poseemos de las enfermedades mentales. La existencia

5
de medicamentos para el tratamiento de la esquizofrenia, como lo son los neurolépticos,
ha fomentado la investigación acerca de su mecanismo de acción y por ende del proceso
patológico subyacente, es decir la fisiopatología de la esquizofrenia. La hipótesis
dopaminérgica continúa hoy en día siendo la principal hipótesis explicativa con la que
se cuenta, y se basa en el mecanismo de acción de estos fármacos (Silva, 1993).

Quien descubrió las propiedades antidopaminérgicas de los neurolépticos fue

Arvid Carlsson, médico sueco, en 1963, al demostrar que estos bloquean los receptores
de dopamina, sobre todo los del tipo D2, lo que ha llevado a creer que la esquizofrenia
podría deberse en gran medida a una hiperactividad de algunas vías dopaminérgicas.
Actualmente se sabe que participan también los receptores de dopamina denominados
D3 y D4, lo que explica como algunos medicamentos antipsicóticos con muy buenos
resultados, como la clozapina, tienen baja afinidad con los receptores D2. La respuesta a
los neurolépticos de primera generación es notoria, especialmente a nivel de la
sintomatología positiva, pero con pobre o nula acción sobre la negativa. Para ello, hubo
que esperar a los neurolépticos de segunda generación en la década de los 90, con
buenas propiedades antipsicóticas y mejor tolerados desde punto de vista neurológico
que los tradicionales (da Silva, 2009). Esta gran dificultad en el tratamiento de los
diferentes síntomas de la enfermedad, guarda estrecha relación con el tema central de
esta memoria, razón por la cual se volverá a abordar en el último capítulo de la misma.

1.4. Semiología

A lo largo de la historia, las personas diagnosticadas con esquizofrenia han

llamado la atención de los clínicos, tanto por su rareza en general, como por sus
extravagancias en el aspecto, en sus relatos, además de por la progresiva evolución de
sus trastornos hacia un estado de entorpecimiento, de embotamiento y de incoherencia
(Ey et al., 1978). Muy diversas definiciones del concepto han sido escritas en el último
siglo. Los autores atribuyen este fenómeno al hecho de que como planteaba Kraepelin,
no existen síntomas patognomónicos de la enfermedad y por tanto, no resultan
categoriales ni tienen una estructura taxonómica. Por el contrario, parecerían
manifestarse con diferente grado de expresividad en los sujetos con un trastorno
esquizofrénico, así como en otras psicosis, en pacientes no psicóticos y algunas veces,
incluso en población normal. Esta falta de especificidad ha ido dando lugar a cierto
debilitamiento del concepto de esquizofrenia como entidad nosológica, que ha

6
evidenciado a su vez, la necesidad de una aproximación dimensional de su
diagnóstico. Desde este punto de vista, los diferentes trastornos se ajustarían mejor a la
noción de pertenecer a un espectro esquizofrénico, presentándose los diferentes
síntomas en un continuum de intensidad, frecuencia y duración en los distintos sujetos
(Peralta & Cuesta, 2009). Esta concepción recuerda al famoso “grupo de las
esquizofrenias” del que hablaba Bleuler.

La introducción de los modelos de síntomas positivos y negativos en este

ámbito, ha sido la base conceptual más importante de las últimas décadas. Surgieron a
partir de las propuestas de Strauss y cols., quienes postularon que los síntomas
psicopatológicos que presentaban los pacientes con esquizofrenia, podían agruparse en
tres grandes grupos sintomatológicos: positivos, negativos y alteraciones en la
relacionabilidad. Luego estas postulaciones fueron mejoradas con los aportes de Crow,
quien en 1980, propuso una clasificación dicotómica: esquizofrenias tipo I, con
predominio de síntomas positivos y esquizofrenias tipo II, con síntomas negativos
prominentes. Andreasen y Olsen, por su parte, postularon ciertos criterios clínicos
específicos, según los cuales dependería de la intensidad de los síntomas positivos y
negativos para la clasificación de los trastornos en tres grupos: esquizofrenia positiva,
negativa y mixta. Cabe destacar que en la terminología actual, esta clasificación
tipológica ha caído en desuso, y los conceptos de positivo y negativo hacen referencia
únicamente a la exageración de un comportamiento o una función que una persona
normal no presenta, y al déficit o ausencia del comportamiento o la función. Los
modelos han sido de suma utilidad para simplificar e integrar la vasta riqueza
sintomatológica de los trastornos esquizofrénicos, además de proveer nuevos modos
para entender su etiopatogenia (Cuesta & Peralta, 2012).

1.4.1. Modelo tridimensional

En un intento de explicar mejor la sintomatología esquizofrénica y de integrar

conceptualmente los síntomas positivos y negativos, con las perspectivas clásicas y con
las clasificaciones actuales, se han creado diferentes modelos multidimensionales. El
más difundido y aceptado es un modelo tridimensional, que abarca las dimensiones
psicótica, positiva o de distorsión de la realidad; la negativa; y la desorganizada. Esta
última incluye la conducta extraña, los trastornos formales del pensamiento, el afecto
inapropiado y más (Cuesta & Peralta, 2012).

7
 1.4.1.1. Sintomatología positiva

La dimensión de la sintomatología positiva refiere a la propiamente psicótica.

Tradicionalmente ha sido considerada como representativa de los episodios agudos de la
enfermedad. Se da también, pero con diferentes grados de intensidad, en los estadios
crónicos o residuales. Se denominan de esta manera por ser los síntomas productivos de
la enfermedad. Tienden a ser los que más llaman la atención y se presentan, producto
del mal funcionamiento del cerebro. Se considera que su presencia se debería a un
aumento de la actividad dopaminérgica de la vía mesolímbica (Vallejo, 2006). La
sintomatología positiva, de acuerdo con este modelo está integrada por los síntomas
alucinatorios y delirantes (Cuesta & Peralta, 2012), es decir, los trastornos de la
sensopercepción y parte de los del pensamiento, más específicamente, los del contenido
y los de la vivencia.

Los trastornos de la sensopercepción refieren a las alucinaciones, tan

características en estos cuadros. Las experiencias esquizofrenias son tan variables, que
acaban rompiendo con las cualidades gestálticas del mundo, pudiendo absorber toda la
atención del paciente y motivar incluso su conducta en grado considerable (Freedman et
al., 1975). El DSM-5 las define como percepciones que tienen lugar sin la presencia de
un estímulo externo correspondiente. Ey (2009) en su obra “Tratado de las
alucinaciones” las define como percepciones sin objeto a percibir. Pueden darse en
cualquier modalidad sensorial y el paciente las experimenta de manera vívida y clara
como se si de percepciones normales se tratara (APA, 2014). Tradicionalmente, se
clasifican de acuerdo a la modalidad sensorial implicada, que puede ser auditiva, visual,
gustativa, olfativa y cenestésica (Cuesta & Peralta, 2012).

Las más frecuentes en la esquizofrenia son las auditivas, que pueden ser tanto
verbales como no verbales, también llamadas acoasmas. Las no verbales pueden referir
a sonidos inespecíficos o murmullos ininteligibles, y las verbales, habitualmente se
experimentan en forma de voces que se distinguen del propio pensamiento (APA,
2014). Algunos autores denominan alucinaciones verdaderas a aquellas que tienen
espacialidad, o sea que el paciente las percibe como voces fuera de su cabeza, que se
originan en el exterior y pseudoalucinaciones o falsas alucinaciones, a aquellas que se
perciben dentro de la cabeza, desde el interior (da Silva, 2007). En ocasiones, los
enfermos pueden dialogar con estas voces, dando lugar a soliloquios (Vallejo, 2006).

8
 Las alucinaciones visuales por otro lado, se presentan de manera muy poco
frecuente en la esquizofrenia, dándose más asiduamente en pacientes que padecen
psicosis orgánicas (Freedman et al., 1975). Su presencia por tanto, suele obligar a
realizar un correcto diagnóstico diferencial con una posible psicosis de origen exógeno,
o con lesiones cerebrales de diferente etiología (tóxica, traumática, metabólica, etc.)
(Vallejo, 2006).

Las alucinaciones cenestésicas por otro lado, si bien rara vez están presentes en
la esquizofrenia, cuando se ven, suelen presentarse acompañadas de delirios muy
extraños (Vallejo, 2006). Por cenestesia se entiende la experiencia vívida del interior del
cuerpo, y consiste en la sensación de que este se encuentra vacío o hueco, o de
experimentar de manera particular determinadas partes del interior del mismo, como
dolores en los distintos órganos corporales.

Las alucinaciones olfativas también son raras en la esquizofrenia. Cuando

aparecen tienden a incluirse dentro de una trama delirante, como el olor a azufre
asociado al infierno en los delirios místico-religiosos. Pueden asimismo estar exentas de
cualquier delirio y que el paciente simplemente experimente olores desagradables y
nauseabundos, que puede atribuirse a sí mismo. Casi siempre aparecen unidas a las
alucinaciones gustativas, que consisten en la percepción de gustos desagradables. Las
mismas, usualmente acompañan delirios de envenenamiento cuando el sujeto prueba un
alimento que considera sospechoso (González, 2005).

Dejando a los trastornos de la sensopercepción de lado, los del pensamiento,

pueden diferenciarse de acuerdo con Vallejo (2006) en tres tipos de alteraciones. Por un
lado se encuentran las del curso, por otro, las del contenido y por último, las de la
vivencia. Siguiendo con el modelo tridimensional, las del contenido y las de la vivencia,
serían las propias de esta dimensión de la sintomatología positiva o propiamente
psicótica.

Las alteraciones del contenido, aluden a los delirios e ideas delirantes. Estas, de
acuerdo con da Silva (2007) son ideas fijas, falsas, irreductibles a la lógica, e
inmodificables, que la persona mantiene con una convicción total, incluso pudiendo
negar clara evidencia en contra de las mismas y yendo en contra de la razón compartida.
Tienden además a ser absurdas y extravagantes, desentonando notoriamente con la
realidad. Al ser sus temáticas totalmente personales, resultan absolutamente

9
incompartibles con las personas del mismo nivel sociocultural, con similares creencias y
edades. Esto suele provocar la alienación del sujeto con respecto al resto de la sociedad.

En el estado delirante, el paciente percibe de manera alterada, no solamente el

mundo externo, sino que también su propio mundo psíquico interno. Hablamos más que
de una idea delirante, de un síndrome, dado que esta idea forma parte de un sistema
conformado por una suerte de conjunción entre las percepciones e ideas delirantes, los
mecanismos de construcción de estos delirios, las temáticas de los mismos, y hasta un
humor delirante particular. Estos diferentes elementos del sistema se hallan en
interacción, retroalimentándose permanentemente. En cuanto a la temática del delirio,
esta puede ser única o múltiple. Su contenido puede tener temas de daño y perjuicio,
persecución, megalomanía, influencia, ruina, erotomanía, celotipia, transformación
corporal, posesión, hipocondría, entre otros. Respecto a los mecanismos de
construcción, estos pueden ser el intuitivo, el alucinatorio, el interpretativo, y el
imaginativo, dependiendo de si este procede en intuiciones súbitas, de alucinaciones, de
interpretaciones distorsionadas, o de un desbordamiento del imaginario. El humor
delirante por otro lado, es mantenido por el proceso delirante y depende de la temática
del mismo. El estado de ánimo se halla alterado debido a que el contenido delirante
incide en él. Suele ser para el paciente, incluso más difícil de comunicar que el propio
delirio (da Silva, 2007).

Las alteraciones de la vivencia, por su parte, también llamadas automatismos

mentales, refieren a la divulgación, en la que el paciente siente que los pensamientos
propios son conocidos por otros, sin haberlos expresado; eco, cuando oye lo que piensa
en voz alta; robo, cuando siente que alguien ha robado sus pensamientos; inserción,
similar al anterior, pero los siente como impuestos por un tercero; y lectura del
pensamiento, en el que otras personas podrían conocer lo que piensan los demás, como
una suerte de telepatía (Vallejo, 2006).

1.4.1.2. Sintomatología negativa

Pasando a la sintomatología negativa, esta incluye de acuerdo con Cuesta &

Peralta (2012), un déficit tanto en el ámbito afectivo, como del pensamiento y de la
voluntad. Estos síntomas se designan de esta manera dado que vendrían a ser los
síntomas defectuales de la enfermedad. Si bien suelen ser menos espectaculares que los
anteriormente mencionados, demuestran la ausencia de elementos normales del

10
funcionamiento cerebral, y acaban siendo igual o más incapacitantes que los primeros.
Son de hecho, de peor pronóstico, al tener una peor respuesta al tratamiento
farmacológico. Incluyen la alogia, la anhedonia, la abulia, el embotamiento afectivo, la
insociabilidad y los trastornos de la atención (Vallejo, 2006). La APA (2014) indica que
la abulia y la expresión emotiva disminuida son los dos síntomas de esta categoría más
prominentes en la esquizofrenia.

La expresión emotiva disminuida se caracteriza por una disminución de la

expresión emocional, que se evidencia mediante una reducción en los movimientos de
la cabeza, la cara, y las manos, del contacto ocular, de la entonación del habla y más,
que habitualmente dan un énfasis emotivo al discurso. Genera la desnaturalización o
pérdida total del componente afectivo de la interacción social, volviéndola de manera
totalmente anómala (APA, 2014). La abulia, por otra parte, se entiende por una
disminución de la iniciativa de realizar actividades motivadas por un propósito. El
sujeto puede llegar a permanecer sentado durante largos periodos de tiempo, y mostrar
escaso o nulo interés en participar en actividades sociales o laborales. Puede llegarse a
una apatía global por todo lo que rodea a la persona, incluso para tareas tan básicas,
como la higiene y el autocuidado (Cuesta & Peralta, 2012). La alogia por otro lado, se
manifiesta por una reducción del habla. Incluye la disminución de la cantidad,
frecuencia y riqueza de la información expresada. Puede observarse asimismo, el
bloqueo o interrupción brusca del discurso y un aumento de la latencia en las respuestas.
La anhedonia por su parte, consiste en la disminución de la capacidad para experimentar
placer a partir de estímulos positivos o el recuerdo de los mismos. Y la asocialidad, por
último, alude a la falta de interés por la interacción social, que se debería en parte a la
abulia y la anhedonia, además de escasas oportunidades para la interacción social (APA,
2014).

1.4.1.3. Sintomatología desorganizada

Por último, la dimensión de la sintomatología desorganizada abarca el resto de

los trastornos del pensamiento, es decir los del curso, además de los del lenguaje, la
conducta desorganizada y extraña, la afectividad inapropiada e incongruente, y los
trastornos de la atención o cognitivos (Cuesta & Peralta, 2012).

Vallejo (2006) subdivide a los trastornos del pensamiento del curso en los de la
forma y los de la fluidez. La forma alude a la coherencia y a la organización del

11
pensamiento. Puede verse el pensamiento circunstancial, en el que el paciente habla con
un gran número de detalles pero sin perder la idea central del discurso; puede
encontrarse también el pensamiento tangencial, similar al anterior pero perdiendo sí la
idea central; la alogia, en la que existe un empobrecimiento del pensamiento
evidenciado a través de un lenguaje vacío de contenido; la disgregación, en la que si
bien el lenguaje parecería ser gramaticalmente correcto las asociaciones son inconexas e
incomprensibles, siendo su grado máximo la incoherencia, en la que no existe conexión
entre las palabras de la frase. El DSM-5 lo presenta como pensamiento y discurso
desorganizado (APA, 2014). La fluidez por otra parte, refiere a la velocidad del
pensamiento, pudiendo presentarse una aceleración del mismo, y siendo su grado
máximo la fuga de ideas o la asociación continua entre ideas, de manera tal que el sujeto
cambia constantemente de temática. En el otro extremo estaría la inhibición y el
bloqueo del pensamiento (Vallejo, 2006).

Por otro lado, los trastornos de lenguaje aparecen de forma secundaria a los
trastornos del pensamiento. Los más frecuentes son aquellos que hacen referencia al
significado de las palabras. Hablamos de neologismos, cuando se crean nuevas palabras,
y de paralogismos, cuando se asignan nuevos significados a palabras ya existentes. El
lenguaje incoherente, pobre y disgregado, por otra parte, suele responder a alteraciones
en el pensamiento. Puede llegarse incluso al mutismo total. Las pararespuestas, también
comunes en estos cuadros, aluden a respuesta absurdas o extravagantes y las
perseveraciones, tal y como indica la palabra, a respuestas repetitivas y continuadas
(Vallejo, 2006).

La conducta bizarra o extraña, por su parte, comprende diferentes aspectos del

comportamiento, como la conducta social, la agresividad, la apariencia extraña y los
trastornos motores o catatónicos. Las alteraciones de la apariencia y de la conducta
social incluyen la falta de aseo corporal, el aspecto extravagante y estrafalario, tanto en
la vestimenta como en el maquillaje y en la forma de comportarse. Aluden
fundamentalmente a la desviación de la norma social (Cuesta & Peralta, 2012). Por otro
lado, en cuanto a los trastornos psicomotores, el DSM-5 los describe como
comportamientos motores muy desorganizados o anómalos, que pueden manifestarse de
muy diferentes maneras, yendo desde las “tonterías” infantiloides a la agitación
impredecible. Se caracterizan por generar problemas a la hora de llevar a cabo cualquier
tipo de comportamiento dirigido a un objetivo, lo que genera, como es de suponer,

12
serias dificultades para llevar a cabo actividades cotidianas normales y esperables
(APA, 2014).

Vallejo (2006) indica que este tipo de trastornos se ven mayormente en un

subtipo específico de esquizofrenia, que es la catatónica. Cuesta & Peralta (2012) de
hecho, se atreven a denominarlos síntomas catatónicos, como lo hicieron los primeros
clínicos que los describieron. Explican que estos abarcan manifestaciones motoras
involuntarias, que se dan en los pacientes, de manera tanto espontánea como provocada.
Afectan su actividad motora, desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo, tanto en
los movimientos más simples y elementales, como mantener una postura, como en
fenómenos más complejos, como aquellos involucrados en la interacción social y en el
lenguaje. La prevalencia de estos síntomas es sumamente elevada y sobrepasa incluso
los límites de los trastornos esquizofrénicos, siendo frecuente su aparición en todo el
espectro de la psicosis. Además, pueden ser causados por enfermedades médicas
generales y por complicaciones con el abuso de drogas, lo que puede dificultar el
diagnóstico diferencial (Raveendranathan, Narayanaswamy & Reddi, 2011). El síntoma
catatónico predominante por excelencia es el estupor, concebido como la falta o
disminución de contacto con el mundo exterior, pudiéndose alternar entre la clara
presencia de alucinaciones e ideas, con episodios de agitación psicomotriz. La
denominada flexibilidad cérea es otra característica distintiva, en la que la persona
puede sostener una postura fija e incluso maleable, por horas, muchas veces, incluso
siendo ésta extraña o hasta anti gravitatoria. La llamada almohada psíquica por otra
parte, lleva este nombre, al poder retirarle a un sujeto, el objeto que sea que sostiene su
cabeza y que se mantenga tal y como si estuviese reposando. Otros trastornos
pertenecientes a esta categoría, son los manierismos, la ecopraxia y las estereotipias
(Vallejo, 2006).

Por otra parte, el afecto inapropiado o también llamado paratimia se entiende

como la disociación de los aspectos más básicos de la expresión humana, o sea, entre el
contenido verbal de lo que se dice y su reflejo en la expresión facial o motora (Cuesta &
Peralta, 2012). Por último, las alteraciones de la atención reflejan aquellas de las
funciones cognitivas, no solamente básicas, sino que también necesarias para la
funcionalidad personal y social. De acuerdo con Cuesta & Peralta (2012), se ha
demostrado que la mayor parte de los pacientes con esquizofrenia, exhiben alteraciones
de esta índole, que sobrepasan las alteraciones de la atención. Es más, existen autores

13
que incluyen estos trastornos en los criterios diagnósticos de la enfermedad, Vallejo
(2006) por ejemplo. El autor plantea que estos síntomas se caracterizan por problemas
además de atención: de memoria, de la velocidad de procesamiento, de fluidez verbal,
de las funciones ejecutivas, de la capacidad de planificación, de formación de
conceptos, etc. Denotan un deterioro, también llamado defecto psicótico, que revela un
claro mal funcionamiento cerebral. Llaman considerablemente menos la atención que
los dos grupos de síntomas anteriores, pero resultan, no obstante, significativamente
más devastadores para el paciente.

1.4.2. Síndrome discordante

Ey et al. (1978) por su parte, explican que los síntomas de los trastornos
esquizofrénicos están unidos por cuatro caracteres comunes que se presentan a lo largo
de toda la enfermedad y en todas sus variedades: la ambivalencia; el desapego; la
extravagancia y la impenetrabilidad. Los autores llaman a estos, los rasgos generales
esenciales de la discordancia y plantean, que componen dentro del cuadro clínico del
esquizofrénico, una especie de fondo característico. La ambivalencia, consiste en
sentimientos, expresiones o actos antagónicos, vivenciados de manera simultánea, pero
sentidos de manera separada, cual mezcla inextricable. La extravagancia por otro lado,
resulta de la distorsión de la vida psíquica, cuya pérdida de unidad conduce a
expresiones fantásticas y bizarras. La impenetrabilidad por su parte, se debe a la
incoherencia de la temática de los delirios, que son irreductibles a la lógica y difíciles de
entender, además de los diferentes trastornos del pensamiento y del lenguaje, su
tonalidad enigmática, que todos juntos, imprimen a las acciones e intenciones del
esquizofrénico, un hermetismo particular, que impide entrar a cualquiera que lo intente.
Por último, el desapego, que no es sinónimo de indiferencia afectiva, se aprecia en la
disonancia, por ejemplo, entre determinados relatos y la tonalidad afectiva que parecería
ser consecuente. Evoca el retraimiento de la persona hacia el interior de sí misma, y el
abandono a la ensoñación interior, hacia lo puramente subjetivo (Romano, 2013).

1.5. Epidemiología

Se trata como ya se ha dicho, de un trastorno de elevada frecuencia. De hecho,

Ey et al., (1978) expresan que la esquizofrenia es la más frecuente de las psicosis
crónicas. De acuerdo con Silva (1993), históricamente se ha estimado que tiene una
prevalencia del 1% en la población general. Vallejo (2006) no plantea algo muy

14
diferente; indica que es de entre 0.5% y 1%, y la APA explica que oscila
aproximadamente entre el 0.3% y 0.7%, existiendo variaciones según grupo étnico, país
y origen geográfico (APA, 2014). Bernardo & Bioque (2015) indican que se cree que
existe una mayor incidencia de la enfermedad en zonas urbanas, poblaciones con un
bajo nivel socioeconómico e inmigrantes. Asimismo, explican que el trastorno suele
aparecer entre los 15 y los 30 años de edad, presentándose más tempranamente en
hombres que mujeres. El inicio precoz guarda estrecha relación con la presencia de una
mayor carga genética, una peor evolución y un mayor deterioro. El DSM-5 por su parte
expresa que la incidencia es mayor en hombres, cuando se hace hincapié en los
síntomas negativos y una mayor duración de la enfermedad. No obstante, explica que
las presentaciones con más síntomas del estado de ánimo y cuadros breves, indican un
riesgo equivalente para ambos sexos (APA, 2014).

1.6. Desarrollo

1.6.1. Comienzo

Si bien no se da siempre de igual manera, la historia premórbida típica suele

incluir una personalidad previa esquizoide (introvertida y reservada) o esquizotípica
(extravagante, con pensamiento mágico y distorsionado). A menudo se presentan signos
y síntomas prodrómicos, meses o incluso años previos al primer episodio
esquizofrénico, que tienden a diagnosticarse retrospectivamente. Normalmente el
comienzo de la enfermedad se da con la observación de síntomas típicamente
psicóticos, tales como alucinaciones, ideas delirantes o pensamiento desorganizado, que
acaban provocando la pérdida del contacto del sujeto con la realidad. Se puede presentar
asimismo, una conducta extravagante y síntomas negativos, como los son el
aplanamiento afectivo, niveles bajos de actividad mental y de motivación social
(Bernardo & Bioque, 2015). De acuerdo con el DSM-5, los síntomas psicóticos suelen
presentarse por primera vez, entre la adolescencia tardía y la mitad de la treintena,
siendo particularmente raro, el inicio previo a la adolescencia. En la mayoría de los
casos de hombres, aparecen en la primera mitad de la veintena y en la mayoría de los
casos de mujeres, a finales de la misma. El inicio, si bien puede ser tanto brusco, como
insidioso, se presenta en la mayoría de sujetos, con la aparición lenta y gradual de
diferentes signos y síntomas clínicamente significativos (APA, 2014).

15
 1.6.2. Formas de inicio

Ey et al., (1978) plantean cuatro formas de comienzo de la enfermedad. La

primera, la progresiva e insidiosa, es la que, según los autores, presenta mayor
continuidad en su desarrollo, y se caracteriza, por llevar lenta y paulatinamente de una
predisposición o un trastorno consolidado de personalidad a la esquizofrenia per sé. La
segunda, por el contrario, es la forma aguda, que empieza con un episodio delirante
agudo o una crisis de catatonía, tras los cuales se instala y cronifica la enfermedad. En
tercer lugar, la forma cíclica, combina las dos anteriores, instaurándose la enfermedad
luego de presentarse de manera regular, episodios agudos, en un contexto de
personalidad esquizoide o esquizotípica. La cuarta y última, es aquella
monosintomática, que se caracteriza por la aparición de síntomas desconcertantes, de
manera aislada.

1.6.3. Desarrollo y curso

Se desconocen en cierta medida los factores que inciden en el curso y el

pronóstico, por lo que ninguno de ellos se puede predecir de manera fiable. Sin
embargo, se sabe que el curso parecería ser favorable en un 20% aproximado de los
pacientes con esquizofrenia y que solamente un reducido número de entre estos se
recupera por completo. Por otro lado y tristemente, la mayoría de los sujetos con la
enfermedad continúa precisando de apoyo formal e informal para las actividades
cotidianas. Asimismo, un número considerable permanece crónicamente enfermo,
presentando períodos de exacerbaciones y remisiones de los síntomas productivos,
mientras que otros sufren un curso de deterioro progresivo (APA, 2014).

El DSM-5 indica que los déficits cognitivos son habituales durante todo
el desarrollo de la enfermedad, precediendo muchas veces la emergencia de la psicosis.
Estos, muchas veces permanecen incluso cuando otros síntomas ya han remitido y
forman por ello, parte de la discapacidad general que produce el trastorno. Por otro lado,
los síntomas positivos o propiamente psicóticos, tienen la tendencia a disminuir a lo
largo de la vida. Esto se especula que guarde relación con la reducción normal que viene
con la edad de los niveles de dopamina. Los síntomas negativos por el contrario,
asociados a una reducción en la transmisión dopaminérgica en la corteza prefrontal,
suelen ser más persistentes, al igual que los cognitivos, que pueden no presentar

16
ninguna mejoría a lo largo del curso de la enfermedad (APA, 2014). Los síntomas
negativos de la esquizofrenia se han

1.6.4. Evolución y pronóstico

Sarason & Sarason (1996) indican que existen dos corrientes respecto al
pronóstico de la esquizofrenia. Una proviene del concepto original de Kraepelin,
explicado previamente en este trabajo, que considera que la enfermedad provoca un
deterioro irreversible. La segunda por el contrario, se deriva de la concepción de
Bleuler, también expuesta anteriormente, que entiende que el resultado puede variar
entre la completa recuperación y la incapacidad permanente. De hecho, hoy en día está
mucho más aceptada la perspectiva de que pacientes diagnosticados con esquizofrenia
pueden lograr una completa recuperación. Cabe aclarar, no obstante, que existe una
distinción entre los conceptos de recuperado y curado. Los profesionales de la salud
mental no creen que las personas recuperadas de un trastorno esquizofrénico puedan
curarse definitivamente, al poseer una fuerte vulnerabilidad a nuevos episodios
psicóticos para toda su vida.

Bernardo & Bioque (2015) explican que clásicamente se ha considerado que el

pronóstico de este tipo de pacientes, puede comprenderse en tercios. Un tercio
permanecería asintomático luego del primer episodio psicótico, pudiendo llevar una
vida relativamente normal. Otro tercio continuaría presentando síntomas moderados,
pero siendo capaz de conservar de todas maneras un aceptable funcionamiento social.
Por último, el tercer tercio restante presentaría sí un marcado deterioro.

Los pacientes con esquizofrenia tienen una supervivencia menor a la población

normal, debido a una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares, obesidad,
algunos tipos de cáncer, mayor consumo de tabaco y otras sustancias, además de que
entre un 10 y 15% se suicidan. Esta situación afortunadamente parecería haber
mejorado en las últimas décadas (Bernardo & Bioque, 2015).

1.7. Etiología y factores de riesgo

Si bien se desconoce la causa de los trastornos esquizofrénicos, se presume

deberse a la interacción de factores de vulnerabilidad genética con alguna forma de
estrés ambiental (Sarason & Sarason, 1996). El componente hereditario de hecho,
explica tan solo un 65% de la variabilidad en su aparición, lo que deja un alto porcentaje

17
a factores no genéticos. La cadena causal, al igual que como ocurre con otros trastornos
médicos, implica la influencia recíproca de distintos factores que pueden actuar en
diferentes momentos de la vida, aumentando o disminuyendo la probabilidad de padecer
la enfermedad (Cañas de Paz & Franco, 2012). El modelo etiopatogénico de mayor
consenso es el de vulnerabilidad al estrés, que explica que sobre una vulnerabilidad
genética actuarían diversos factores ambientales que incidirían en la expresión de la
misma (Romano, 2013).

1.7.1. Factores genéticos

Se trata de un trastorno con una claro componente hereditario (Cañas de Paz &
Franco, 2012). No obstante, la extrema heterogeneidad de las presentaciones clínicas,
así como del curso, de la respuesta al tratamiento, entre otros, responden a una variada
etiopatogenia que causa síndromes conductuales parecidos, agrupados bajo la misma
denominación de esquizofrenia. La probabilidad de que una persona padezca la
enfermedad es de un 8% para hermanos no gemelos de alguien con la enfermedad, de
un 12% para un hijo, de un 12% también para un gemelo dicigótico, de un 40% para un
hijo cuyos dos progenitores sufran el trastorno, y por último, de un 47% para un gemelo
monocigótico (Bernardo & Bioque, 2015). Recordemos que la probabilidad de padecer
la enfermedad para población general, oscila en torno al 1%.

De Frutos, Moltó y Sanjuán (2012) explican que existen distintas posturas,

respecto a la influencia genética en la probabilidad de desarrollar el trastorno. La
primera, asume que un gen o genes determinan inequívocamente a padecer la
enfermedad, la segunda, que un acervo genético acarrea una predisposición o
susceptibilidad a hacerlo, y la tercera y última, que el peso de los genes es en realidad
pequeño y que estos actúan a nivel inespecífico, confiriendo una vulnerabilidad general
a los trastornos psíquicos, entre ellos la esquizofrenia. La APA (2014) estaría de
acuerdo con la segunda corriente, alegando que la predisposición genética a la
enfermedad la conferirían un abanico de alelos de riesgo comunes y raros,
contribuyendo cada uno, únicamente con una pequeña fracción de la varianza total en la
población. Los alelos de riesgo identificados hasta la fecha, se asocian también, con la
probabilidad de padecer otros trastornos mentales, tales como el bipolar, la depresión y
el trastorno del espectro autista.

18
 1.7.2. Factores ambientales

Como se ha dicho, si bien existe una importante contribución de los factores

genéticos a la hora de establecer el riesgo de desarrollar una esquizofrenia, la mayoría
de los individuos diagnosticados no tienen antecedentes familiares de psicosis. Esto
como cabe suponer, ha llevado a ahondar en los factores ambientales que puedan estar
involucrados. Se han identificado como factores de riesgo, las complicaciones del
embarazo y de partos con hipoxia, además de una mayor edad paterna. Asimismo,
parecerían incidir otras situaciones adversas prenatales y perinatales, tales como
infecciones, estrés, malnutrición, diabetes materna, entre otras afecciones médicas. La
estación de nacimiento se ha relacionado también, siendo mayor el riesgo al nacer a
finales del invierno y principios de primavera en algunas zonas, y en verano para la
forma deficitaria del trastorno. Por otro lado, la incidencia de la esquizofrenia es mayor
en los sujetos que crecen en un medio urbano y en el seno de algunos grupos étnicos
minoritarios. No obstante, cabe aclarar, que no todos los hijos con estos factores de
riesgo, acaban desarrollando una esquizofrenia (APA, 2014).

Por su parte, Bernardo & Bioque (2015) agregan entre los principales factores de
riesgo no genéticos, a la inmigración entre determinados países, que puede ser tanto
paterna como del propio individuo, pues el riesgo persiste en segundas e incluso
terceras generaciones. Entre los aspectos que explicarían la potencialidad de la
migración como factor de riesgo se halla la desigualdad social, el desempleo, la
fragmentación familiar, el racismo y la discriminación, que actuarían como formas de
estrés ambiental (Martínez & Martínez, 2006). Otros factores de riesgo no genéticos
serían las complicaciones obstétricas, el consumo de cannabis, la presencia de
anomalías físicas menores, la exposición materna la gripe, el estrés parental, además de
antecedentes de abuso sexual o de traumatismo cráneo encefálico (Bernardo & Bioque,
2015).

1.8. Esquizofrenia refractaria o resistente al tratamiento

Al carecer la esquizofrenia de límites precisos de constructo (Álvarez,

Puigdemont, Pérez & Corripio, 2009) y ser la aproximación a su diagnóstico de carácter
dimensional, queda poco clara la relación entre los síntomas del trastorno y la alteración
estructural o la disfunción química, que en otras especialidades acercan los mecanismos
etiopatogénicos al tratamiento más racional (Álvarez, 2012). El Dr. Petracca expresó en

19
el Congreso Argentino de Psiquiatría (2017) que entre un 20 y un 30% de los pacientes
esquizofrénicos no responde a los primeros esquemas de tratamiento habituales y que
entre un 10 y un 25% tiene una muy pobre o nula respuesta. Por otro lado, el 35% recae
en el correr del primer año del tratamiento, incluso sin haber hecho abandono de la
medicación y al menos un 50%, conserva síntomas residuales de la enfermedad (da
Silva, 2009). Ha aparecido así la noción de refractariedad y resistencia al tratamiento,
que se define como la presencia continua de síntomas positivos en pacientes
correctamente diagnosticados con esquizofrenia, a los que se les ha proporcionado un
tratamiento de demostrada eficacia a dosis adecuadas y de forma continuada durante al
menos dos años (Álvarez et al., 2009). Esta dificultad en el tratamiento del cuadro,
guarda estrecha relación con la temática de esta memoria de grado, por lo que se
abordará en mayor profundidad en los próximos capítulos. Cabe destacar que estos
pacientes, representan el grado máximo de alteración en la funcionalidad, tanto
individual, como familiar y social (Murillo, 2012).

20
 CAPÍTULO II
ELECTROCONVULSOTERAPIA

2.1. Introducción

La ECT, también conocida en nuestro medio como micronarcosis o

electroshock, es actualmente uno de los tratamientos disponibles, utilizados en
psiquiatría, para tratar diferentes enfermedades mentales graves en todo el mundo.
Desde su introducción hace casi 70 años, ha demostrado altos niveles de efectividad en
el tratamiento tanto de la depresión, como de la manía y de la esquizofrenia (Sánchez,
Alcoverro, Pagerols & Rojo, 2009). De hecho, es desde 1938 el tratamiento principal
para la mayoría de los trastornos graves del humor y psicóticos (Olave, Zurmendi &
Galeano, 2013). A pesar de presentar un alto grado de seguridad y predictibilidad
terapéutica, muchos pacientes incluso con serias enfermedades mentales refractarias no
han recibido esta terapia, debido en gran parte a un estigma, basado en creencias
anticuadas respecto del mismo y en informaciones sesgadas, concernientes
principalmente a sus efectos secundarios (Reza, 2012). La APA (2001) afirma que la
literatura clínica que apoya la eficacia del uso de esta técnica para desórdenes
específicos, es de las más sustanciales en comparación con otros tratamientos médicos
que se utilizan. El Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos por su parte, refiere
al tratamiento en cuestión como uno “muy efectivo y seguro” (França-Tarragó, 2012, p.
320). No obstante, como sabemos, continúa siendo un tratamiento sumamente
controvertido.

El Observador (2015) señala que usuarios del Hospital Vilardebó consideran a

esta forma de tratamiento, una práctica violatoria de derechos humanos. De acuerdo con
un artículo publicado por la BBC, pacientes que han recibido el tratamiento en el
pasado, refieren al mismo como “el horror del electrochoque”, salvaje, ineficaz y un
abuso psiquiátrico (Perasso, 2016). Guilléna, Abada, de Pabloa & Moreno (2004)
afirman que esto se debe en gran medida a los excesos que se han cometido
históricamente con el uso indiscriminado de la ECT, que han afectado tanto su
desarrollo, como credibilidad. Cortez-Vergara, Cruzado, Rojas-Rojas, Sánchez-
Fernández & Ladd-Huarachi (2016) indican que esto se ha generado asimismo, debido a
la imagen que se le ha dado en distintos medios, tales como películas, series e incluso
noticieros. Existe una inmensa variabilidad en las opiniones referidas a su seguridad y
eficacia, no solamente por parte de la población general, sino que también de los

21
propios profesionales de la salud mental (Sánchez et al., 2009). No obstante y
afortunadamente, esta controversia parecería ir disminuyendo conforme el paso del
tiempo, llegando a ubicarse la ECT como un tratamiento más del conjunto de recursos
terapéuticos de los sistemas nacionales de salud para varios cuadros clínicos. Es de
hecho, uno de los mejores métodos a disposición del psiquiatra para hacer remitir
determinados cuadros psiquiátricos, debido a su rapidez y su eficacia (França-Tarragó,
2012).
2.2. Historia y actualidad de los tratamientos físicos

La ECT es uno de los tratamientos más antiguos que continúan utilizándose para
tratar enfermedades mentales. Su historia se remonta al siglo XVI, cuando Paracelso,
médico suizo, utilizó alcanfor (excitante del sistema nervioso central) para inducir
convulsiones en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas (Sadock & Sadock, 2009).

El considerado primer tratamiento eficaz para la esquizofrenia, la malarioterapia,

fue indicada en 1918 por Julius Von Wagner Jauregg, médico austríaco. Dicho autor se
basó en la supuesta mejoría que los procesos infecciosos provocarían en determinadas
enfermedades mentales. El método consistía en la inoculación de parásitos de la malaria
en el sujeto, con el fin de provocar fiebres recurrentes (Conseglieri, 2008). A pesar de su
éxito inicial, que fue valedor del premio Nobel para su autor, esta terapia fue quedando
progresivamente en el olvido y a finales de los años 30 fue extensamente criticada
(Plumed & Rojo, 2010).

En 1932, Manfred Sakel, psiquiatra austríaco, utilizaba una rigurosa técnica de

shock, llamada Cura de Sakel, en la que provocaba comas hipoglucémicos con la
administración de insulina. Estos eran cuidadosamente controlados y luego
interrumpidos mediante la administración de glucosa. La duración media de los comas
era de una hora y el promedio de shocks requeridos para el tratamiento era de entre 50 y
60, lo que implicaba una duración de tratamiento de tres meses aproximadamente. La
principal indicación de esta cura era la esquizofrenia, siendo recomendada también para
otros enfermos graves, con los que habían fracasado otras formas de tratamiento. Al ser
realizada en condiciones correctas y bajo estricto control médico, los accidentes
resultaban poco probables, siendo el porcentaje total de mortalidad menor al 1%.
Quienes continúan utilizándola están de acuerdo en que los comas sean de corta
duración y el número de ellos bajo (Ey et al., 1978). Por su parte, en 1934, Ladislas Von
Meduna, psiquiatra húngaro, basándose en la hipótesis de un posible antagonismo

22
biológico entre la esquizofrenia y la epilepsia, introdujo la convulsivo terapia, al tratar
satisfactoriamente a un paciente con esquizofrenia catatónica mediante crisis comiciales
inducidas con alcanfor. Durante la década de 1930 se usaron otras sustancias como el
Pentilentetrazol (Cardiazol) y la insulina, como se explicó anteriormente (Urretavizcaya
& Martinez-Amorós, 2015).

Ante los buenos resultados obtenidos por los shocks cardiazólicos mencionados
previamente, Ugo Cerletti, neurólogo y neuropsiquiatra italiano, buscó obtener ataques
epilépticos, pero con un estímulo epileptógeno menos penoso para el paciente; eligió así
la electricidad, provocando convulsiones con descargas eléctricas. En 1938, junto con
Lucio Bini, también psiquiatra italiano, aplicaron el primer electroshock en un hombre
(Ey et al., 1978). Años después, hacia 1951, este tratamiento se fue modificando por la
introducción de la anestesia, siendo hoy inadmisible su aplicación sin esta, además de
una correcta relajación muscular. De esta manera, se ha controlado tanto la convulsión,
como muchos de los efectos secundarios antiguamente asociados al tratamiento, como
fracturas o desgarros musculares, luxaciones, excitación postictal, además de la
ansiedad del paciente (Casarotti, et al., 2004). Asimismo, con la introducción de la onda
de breve pulso se ha disminuido la cantidad de corriente eléctrica necesaria para
provocar la convulsión (Urretavizcaya & Martinez-Amorós, 2015). En 1976 se
desarrolló un aparato de ECT que aplica pulsos breves de una corriente constante. Este
equipo constituye el prototipo de los aparatos utilizados hoy en día (Sadock & Sadock,
2009).

Si bien las terapias físicas probaron ser eficaces, en la década de 1950 y 1960
fueron sustituidas por fármacos psicotrópicos. No obstante, en los últimos años han
resurgido como tratamiento de las enfermedades psiquiátricas. Se investiga actualmente,
el uso de tratamientos menos invasivos, como la estimulación magnética transcraneana,
la estimulación del nervio vago, la fototerapia, la privación del sueño, la estimulación
cerebral profunda, entre otros. Con menor frecuencia, solamente en casos graves y
refractarios al tratamiento convencional, se sigue utilizando la psicocirugía
(Urretavizcaya & Martinez-Amorós, 2015).

2.3. Mecanismo de acción

La ECT no es una técnica empírica, ni en su fundamentación conceptual ni en su

uso clínico. A pesar de la elaboración de guías y consensos acerca de sus indicaciones y

23
aplicación, continúa siendo al día de hoy uno de los procedimientos terapéuticos con
menor certeza en relación a su mecanismo de acción. Se han propuesto de hecho, hasta
la fecha, más de cien teorías al respecto (Sánchez et al., 2009). Al ser la ECT eficaz en
situaciones clínicas muy diversas, resulta sumamente improbable que exista únicamente
un mecanismo de acción que la explique. Las diferentes hipótesis publicadas forman
parte de un amplio espectro que va desde las explicaciones psicológicas, hasta las
variantes más modernas de las teorías organicistas, que sugieren cambios a nivel de
receptores o de genes. Debe tomarse en cuenta que la diversidad de teorías traduce la
complejidad del sistema nervioso central (Casarotti, et al., 2004).

El procedimiento consiste en la inducción de una crisis epiléptica cerebral,

lograda por medio de una estimulación eléctrica (Olave et al., 2013). Este tratamiento
fue por mucho tiempo considerado agresivo, debido a la idea equivocada de que el
pasaje de corriente eléctrica por el cerebro es lo que produce la crisis epiléptica. La ECT
en realidad provoca solamente una crisis epiléptica cerebral, no una convulsión clínica
tipo gran mal. Lo que sucede es que antiguamente se aplicaba sin curarización ni
anestesia, ocasionando sí crisis de este tipo. Estas eran la expresión motora de la hiper
sincronización neuronal y de la desinhibición de la actividad cerebral (Casarotti, et al.,
2004).

La estimulación electroconvulsiva busca provocar un estímulo eléctrico

suficientemente potente como para que un alto porcentaje de neuronas se despolaricen y
realicen sus descargas al mismo tiempo, induciendo así una convulsión adecuada
(Sánchez et al., 2009). Implica efectos sobre sistemas monoaminérgicos,
neuroendocrinos y neurotróficos. Provoca la descarga masiva de extensas áreas del
cerebro, así como la activación del sistema nervioso autónomo (Rueda & Aguilar,
2013), el aumento de la transmisión noradrenérgica y serotoninérgica (sistemas
monoaminérgicos), la liberación de las secreciones de muchas glándulas endocrinas y
neuropéptidos (efectos neuroendócrinos), como prolactina, ACTH, vasopresina, sus
proteínas transportadoras, oxitocina y endorfinas. Asimismo, aumenta la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica y la secreción de factores neurotróficos cerebrales
(Olave et al., 2013), como la liberación de segundos mensajeros y factores de regulación
de la transcripción de genes (efectos neurotróficos) que podrían ser el blanco de acción
de la ECT (Casarotti, et al., 2004).

24
 Por otro lado, una hipótesis que cuenta con gran respaldo es la de los efectos
anticonvulsivantes de la ECT, propuesta por Harold Sackeim, psicólogo norteamericano
y colaboradores, en diferentes estudios realizados en la década de 1980 y 1990.
Plantearon que la convulsión, si bien es necesaria para la eficacia de la ECT, no es
suficiente para explicarla. Es por ello que deben tenerse en cuenta los fenómenos que
tienen lugar durante y después de la convulsión. A lo largo de un ciclo de tratamiento, la
ECT actúa como anticonvulsivante, debido a que provoca un incremento del umbral
convulsivo y una disminución de la duración e intensidad de las convulsiones. Se
deduce así que el incremento del umbral convulsivo se correlaciona con la respuesta
clínica (Sánchez et al., 2009).

Por último, en cuanto a las teorías que intentan explicar los mecanismos de
acción de la ECT a través de variables psicológicas, cabe aclarar que estas no explican
los efectos terapéuticos de la técnica. Estudios con la administración simulada de ECT
han probado que esta resulta claramente menos eficaz que la ECT real. No obstante, no
hay dudas de que una explicación clara y comprensiva del tratamiento al paciente que se
le aplicará la técnica, influirá de manera favorable en la aceptación y resultado final del
tratamiento (Casarotti, et al., 2004).

2.4. Condiciones de aplicación y pautas clínicas

La ECT es hace tiempo un tratamiento cuidadosamente reglado y estandarizado.

Se busca de esta manera que se aplique de manera adecuada, segura y lo más
dignamente posible (Bernardo & Urretavizcaya, 2015). En 1978 la APA publicó el
primer informe de grupo de trabajo sobre la ECT, estableciendo estándares para el
consentimiento, además de las características técnicas y clínicas, recomendadas para
llevar a cabo el procedimiento (Sadock & Sadock, 2009), lo que dio lugar a grandes
avances en su uso y al incremento del número de publicaciones al respecto (Buj &
Forcada, 2009), y en 2001 publicó la segunda edición de The Practice of
Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging
(APA, 2001).

2.4.1. Equipo técnico

Es conveniente que la indicación de la ECT, además de su realización y

seguimiento posteriores, sean un trabajo en equipo, en el cual los integrantes mantengan

25
una comunicación recíproca sobre la evolución del paciente. El psiquiatra tratante es el
que indica el tratamiento, el número y la frecuencia de las sesiones. Se recomienda que
al formular la indicación se establezca por escrito el diagnóstico del trastorno que la
motiva, pues este dato puede determinar variantes en la técnica a utilizar (Casarotti, et
al., 2004). El equipo terapéutico para el procedimiento se constituye por un psiquiatra
especializado en la fundamentación y aplicación de la técnica, un anestesista y un
equipo de enfermería formado o entrenado específicamente (Alcoverro, Centeno, Fiol &
Rojo, 2009).

2.4.2. Local y equipamiento

La ECT debe realizarse en un lugar asignado específicamente a este destino. El

mismo debe tener disponible un número suficiente de camas o camillas, donde el
paciente pueda recibir el tratamiento y ser monitoreado luego durante el período de
recuperación. Asimismo, el local debe contar con los equipos apropiados para realizar el
tratamiento y para controlar los parámetros vitales y la respuesta del paciente. Cabe
destacar, que los equipos modernos de ECT utilizados actualmente, habilitan el registro
simultáneo del electroencefalograma (EEG) y del electrocardiograma (ECG). La
incorporación de estos equipos ha mejorado la seguridad y tolerancia al tratamiento,
permitiendo la evaluación de la calidad de la respuesta convulsiva, además del
reconocimiento precoz de cualquier alteración que pueda anunciar eventuales
complicaciones. Debe contarse además con un oxímetro de pulso, para poder
monitorear de manera continua y no invasiva la oxigenación arterial, pues la misma
incide en la calidad de la respuesta convulsiva. Asimismo, permite detectar la
hipoxemia, lo que habilita la rápida adopción de medidas para corregirla. (Casarotti, et
al., 2004). Por otro lado, son indispensables todos los insumos que aseguran la correcta
ventilación del paciente, tales como: fuente de oxígeno, cánulas orofaríngeas, circuito
de ventilación, dispositivos de intubación orotraqueal y aspirador. También se
recomienda contar con cardiodesfibriladores, por si acaso (Casarotti, et al., 2004).

2.4.3. Medicación

2.4.3.1. Anestesia

La administración de la ECT precisa tanto de oxigenación, como de anestesia

general. Esta debe ser lo más superficial posible, de manera tal de evitar posibles efectos

26
secundarios, además de las elevaciones del umbral convulsivo que provocan muchos
anestésicos. El más utilizado en el mundo es el metohexital, debido a su corta duración
y bajo riesgo de arritmias postictales (Sadock & Sadock, 2009). En nuestro país no
obstante, el agente anestésico más empleado es el tiopental, ya que no se dispone del
previamente mencionado. Cabe señalar que no existe un consenso general respecto a las
diferencias entre los efectos cardíacos de ambos fármacos (Casarotti, et al., 2004). Otros
anestésicos que pueden usarse son el etomidato, la ketamina, el alfemtanilo y el
propofol. Este último, si bien es excelente para procedimientos de corta duración, es
menos útil debido a su intenso efecto anticonvulsivante (Sadock & Sadock, 2009).

2.4.3.2. Relajantes musculares

Una vez que el paciente se encuentra dormido completamente, se aplica un

miorrelajante, que suele ser succinilcolina (Reza, 2012). Con ella se busca inducir una
relajación marcada de la musculatura, sin llegar a paralizarla, a excepción de pacientes
que tengan implantado un marcapasos o que padezcan lesiones medulares u
osteoporosis, o cualquier condición en la que la actividad motora durante la convulsión
tenga riesgo de causar lesiones (Sadock & Sadock, 2009). Esta premedicación tiene por
objeto prevenir complicaciones mecánicas, tales como luxaciones, fracturas óseas u
otras lesiones (Ey et al., 1978). La succinilcolina es un fármaco bloqueante
despolarizante de acción ultracorta, y el más utilizado con este propósito. Sin embargo,
si el paciente tiene una deficiencia de pseudocolinesterasa, puede utilizarse atracurio o
curare en su lugar (Sadock & Sadock, 2009).

2.4.3.3. Anticolinérgicos muscarínicos

Si bien no se utilizan de manera rutinaria, antes del procedimiento se

administran en muchos casos anticolinérgicos muscarínicos, de manera tal de evitar
posibles bradicardias y asistolias, dado que reducen las secreciones orales y
respiratorias. El fármacos más utilizado es la atropina, y se recomienda su
administración por vía intravenosa (0.4 mg a 1.0 mg) dos o tres minutos antes de la
anestesia (Sadock & Sadock, 2009).

2.4.3.4. Otros

Además de los previamente mencionados, se debe tener a mano la medicación

adecuada, que permita manejar cualquier situación que pueda asociarse al uso de la

27
ECT. Se incluyen entre estos: fármacos para interrumpir las convulsiones prolongadas,
para modificar la respuesta cardiovascular (hipertensión, hipotensión, arritmias), para
prevenir el broncoespasmo en pacientes con asma, para tratar el delirio, agitación
postictal, o para aliviar mialgias o cefaleas (Casarotti, et al., 2004).

2.4.4. Procedimiento

Una vez pautada la indicación de la ECT, el procedimiento incluye varias etapas

que deben cumplirse en todos los casos, de manera tal de asegurar el máximo beneficio
y el mínimo riesgo para los pacientes (França-Tarragó, 2012). En primer lugar, antes de
realizar el tratamiento, todos los pacientes deben contar con una evaluación psiquiátrica
que lo indique, una valoración médica general y pre anestésica, además de un
consentimiento informado válido (Alcoverro et al., 2009).

2.4.4.1. Evaluación psiquiátrica previa

Con la evaluación psiquiátrica previa se busca obtener una historia psiquiátrica

completa y comprobar si existe indicación diagnóstica y estratégica para aplicar ECT.
Se deben tomar en consideración posibles patologías previas que haya presentado el
paciente, además de tratamientos en curso y verificar que otras evaluaciones o
interconsultas puedan ser necesarias. Asimismo, se sopesan riesgos y beneficios de las
distintas opciones terapéuticas viables y se determina si es más conveniente iniciar la
ECT en un régimen hospitalario o ambulatorio (Alcoverro et al., 2009). Esto dependerá
del tipo y severidad del trastorno mental del paciente, así como de su condición médica.
Ambas alternativas se utilizan con similares porcentajes de seguridad y eficacia
(Casarotti, et al., 2004).

2.4.4.2. Consentimiento informado

En cuanto al consentimiento informado, al igual que como ocurre en otros casos

en psiquiatría, se plantea el problema de que y como informar al paciente, sus tutores o
familiares dependiendo el caso, de forma que puedan hacer un consentimiento
subrogado válido (França-Tarragó, 2012). El médico debe explicar posibles beneficios y
efectos adversos. La administración de ECT sin consentimiento informado es muy
infrecuente hoy en día y se reserva únicamente para los casos que requieren de
tratamiento urgente, siempre que la persona que tiene la custodia legal autorice el
tratamiento (Sadock & Sadock, 2009).

28
 2.4.4.3. Valoración médica previa al tratamiento

Luego de que el tratamiento es indicado al paciente y aceptado por este, se

procede con la valoración médica general y cardiológica previas, que incluyen ECG,
radiografía de tórax, análisis de sangre y de orina (Casarotti, et al., 2004). Se
recomienda además, llevar a cabo un examen dental de los pacientes ancianos y de
aquellos cuya higiene bucal aparente no ser buena. Puede necesitarse también de otros
exámenes, como radiografías de columna o resonancias magnéticas, o la administración
de fármacos apropiados, cuando la condición clínica del paciente los requiera (Sadock
& Sadock, 2009). Por otro lado, la evaluación anestésica previa a la aplicación de la
ECT, implica la consulta con el especialista en cuestión, con el fin de sopesar riesgos y
beneficios para cada paciente individualmente y minimizar los primeros al máximo
posible. Esto consiste en determinar el nivel ASA (riesgo anestésico según estado del
paciente) y la posible presencia de un déficit de pseudocolinesterasa (Alcoverro et al.,
2009).

2.4.4.4. Preparación del paciente

De acuerdo con Alcoverro et al. (2009) el procedimiento suele programarse en la

mañana, dado que el paciente debe estar en ayunas por un tiempo aproximado de seis a
ocho horas antes. Buj & Forcada (2009) especifican que debe ser ocho horas de ayuno
de sólidos y cuatro de líquidos. Indican además, que si el sujeto toma medicaciones,
puede hacerlo con un pequeño trago de agua. Ey et al. (1978) explican que esto se hace
con el fin de evitar náuseas y vómitos posteriores a la sesión. Agregan asimismo, que el
paciente debe haber orinado y quitado previamente sus prótesis dentales en caso de
tenerlas, así como cualquier accesorio, como lentes. Asimismo, de manera tal de
disminuir la resistencia al paso de la corriente, se prepara al paciente mediante la
limpieza de su cuero cabelludo y de los electrodos. Se monitorizan también sus
constantes vitales, antes, durante y después de cada sesión (Urretavizcaya & Martinez-
Amorós, 2015).

2.4.4.5. Ubicación de los electrodos

La ECT se realiza tanto mediante la colocación unilateral como bilateral de

electrodos. Esta última es la que se utilizó inicialmente y acostumbra a tener una
respuesta más rápida que la primera, que se caracteriza por producir efectos adversos

29
cognitivos menos acusados, al menos durante las primeras semanas de tratamiento.
Cabe aclarar, que esta diferencia parecería desaparecer a los dos meses de terapia
(Sadock & Sadock, 2009). Existe al día de hoy un debate respecto a las ventajas de la
ECT unilateral y la bilateral. Hay quienes alegan que la primera tiene una eficacia
comparable a la segunda con menos efectos secundarios cognitivos, y quienes
mantienen que la eficacia de ésta última es notoriamente superior, especialmente
considerando que los problemas de memoria que acarrea no son más que transitorios
(Alcoverro et al., 2009).

Cuando la aplicación de la ECT es bilateral se posicionan los electrodos de

estimulación separados por varios centímetros, en ambos hemisferios cerebrales. Por el
contrario, cuando es unilateral se colocan ambos electrodos también separados por
algunos centímetros, pero en el mismo hemisferio cerebral. Se ubican en el hemisferio
no dominante, que en la mayoría de personas suele ser el derecho. El procedimiento más
habitual es comenzar el tratamiento mediante la ECT unilateral, debido a como se dijo
previamente, la disminución de los efectos adversos cognitivos. Ahora bien, si el
enfermo no mejora después de cuatro a seis sesiones unilaterales, se comienza a utilizar
la modalidad bilateral. Las situaciones en las que la bilteral está indicada desde la
primera sesión son: síntomas depresivos graves, riesgo suicida, agitación considerable,
síntomas maniacos, estupor catatónico y esquizofrenia resistente al tratamiento (Sadock
& Sadock, 2009). Lo más recomendable en la práctica es no utilizar un esquema rígido,
sino adaptarlo a la situación de cada paciente; en pacientes ambulatorios, que mantienen
aunque sea parcialmente sus actividades se puede comenzar el tratamiento unilateral,
ajustando la dosis de estímulo de acuerdo a su umbral convulsivo; mientras que hay
pacientes internados que dada su condición, puede convenir iniciar el tratamiento con
una dosis robusta aplicada en forma bilateral (Casarotti, et al., 2004).

2.4.4.6. Estimulación eléctrica

La estimulación eléctrica debe ser suficientemente intensa como para alcanzar el

umbral convulsivo. Este concepto alude a la menor cantidad de energía eléctrica
requerida para inducir una convulsión adecuada (Sánchez et al., 2009). La
determinación del umbral convulsivo de cada individuo no es tarea sencilla, dado que
este es muy variable, al punto de que algunas personas pueden tener uno 40 veces
superior a otras, además, durante el transcurso de la terapia puede aumentar entre un

30
25% y un 200% (Sadock & Sadock, 2009). Juegan también un rol importante todos
aquellos factores que puedan afectar a la excitabilidad de las neuronas y a la impedancia
eléctrica, como son: la edad; el sexo; la localización de los electrodos; los agentes
anestésicos utilizados, pues una dosis excesiva de ellos puede producir convulsiones
breves y abortadas; el consumo de algún medicamento psicotrópico y; la privación de
sueño, que durante el tratamiento con ECT parecería disminuir el umbral convulsivo
(Sánchez et al., 2009).

Existen discrepancias respecto a si es preferible utilizar una dosis mínima

moderada (50% superior al umbral) o elevada (tres veces superior al umbral). Las dosis
tres veces superiores al umbral parecerían ser las que actúan más eficazmente y con
mayor rapidez, mientras que las que superan mínimamente al umbral son las que causan
unos efectos adversos cognitivos menos graves. Los estímulos eléctricos se aplican en
ciclos, cada uno de los cuales incluyen una onda positiva y una negativa. Los aparatos
modernos utilizan pulsos cortos, en lo que la estimulación eléctrica dura entre 1 y 2
mseg, a una velocidad de entre 30 y 100 pulsos por segundo (Sadock & Sadock, 2009).
Tradicionalmente, se ha considerado que un paciente ha recibido un tratamiento óptimo,
cuando en cada sesión se ha inducido una convulsión generalizada adecuada, que dure
entre 15 y 20 segundos a nivel electroencefalográfico. Sin embargo, en la actualidad, se
afirma que la duración por sí sola es incompleta como medida de la actividad
convulsiva. Se presta cada vez más atención, a características electroencefalográficas de
la misma, que dan cuenta de la intensidad, la uniformidad y su distribución a lo largo
del cerebro (Sánchez et al., 2009). Las convulsiones que duran más de 120 segundos
suelen ser terminadas con benzodiacepinas intravenosas (Reza, 2012).

2.4.4.7. Monitoreo de la respuesta convulsiva y cardiovascular

Debe observarse la presencia y duración de la actividad ictal motora y EEG. La

posible ausencia de respuesta o la presencia de una respuesta breve o incompleta pueden
requerir una reestimulación con una dosis eléctrica mayor (Casarotti, et al., 2004). La
duración de la convulsión para ser considerada terapéutica debe ser de al menos 20
segundos (Buj & Forcada, 2009). Asimismo, se lleva a cabo un monitoreo
cardiovascular, en el que se atiende a la frecuencia cardíaca, presión arterial, ECG y
oximetría de pulso, hasta que se hayan estabilizado los cambios inducidos por la ECT
(Casarotti, et al., 2004).

31
 2.4.4.8. Período de recuperación

La fase de recuperación incluye el período postictal inmediato y acaba cuando el

paciente se encuentra vigil y con los signos vitales estables. En caso de tratarse de un
paciente ambulatorio, deberá ir acompañado de un adulto responsable e informado del
tratamiento (Casarotti, et al., 2004).

2.5. Número y frecuencia de las sesiones

El número de sesiones que se administran varía en función del diagnóstico, la

rapidez y calidad de la respuesta clínica en las sesiones previas de ECT, la severidad de
la enfermedad y la tolerancia a la técnica (Alcoverro et al., 2009). El psiquiatra del
paciente es quien establecerá la cantidad y la frecuencia de los tratamientos. Una serie
promedialmente comprende diez tratamientos, indicados tres veces por semana en días
alternos (Casarotti, et al., 2004). Generalmente el tratamiento del trastorno depresivo
mayor abarca entre 6 y 12 sesiones, el de los episodios maníacos de 8 a 20 sesiones, el
de la esquizofrenia suele estar en torno a las 15, y el de la catatonía y el delirio pueden
tratarse con tandas de solamente 1 a 4 sesiones. El tratamiento debe prolongarse hasta
que se considere que se ha producido la máxima respuesta terapéutica, puesto que si se
mantiene por más tiempo no se obtienen más beneficios terapéuticos y por el contrario,
se incrementa la duración y gravedad de los efectos adversos (Sadock & Sadock, 2009).

Se ha publicado evidencia de que no existe gran diferencia a nivel de eficacia

entre realizar dos o tres sesiones por semana, aunque sí en cambio en la rapidez de
respuesta, pues es más rápido cuando se realizan tres sesiones por semana
(Urretavizcaya & Martinez-Amorós, 2015). Cabe mencionar a pesar de esto, que el
régimen de dos veces por semana, a pesar de su menor velocidad de respuesta, parecería
producir menos efectos cognitivos adversos. En contraposición, en determinados casos
graves, en los que exista riesgo vital para el paciente y se requiera de un rápido
comienzo de la respuesta, pueden ser necesarias aplicaciones diarias. Pueden hacerse en
estos casos, entre tres y cuatro aplicaciones en días sucesivos al comienzo del
tratamiento. (Casarotti, et al., 2004). Para los programas de ECT de continuación o
mantenimiento, se suelen realizar sesiones semanales, quincenales y finalmente
mensuales, en función de la evolución y de la tolerancia de cada paciente (pauta
flexible) o de forma fija (pauta fija) (Urretavizcaya & Martinez-Amorós, 2015).
Algunos autores indican abandonar el tratamiento en caso de no existir mejoría clínica

32
luego de administrar adecuadamente seis sesiones de ECT bilateral (Alcoverro et al.,
2009).

2.6. Tipos de ECT

Se distinguen tres situaciones clínicas diferentes para las que se puede indicar
ECT, que dependen del momento evolutivo del episodio del trastorno mental en el que
se realice. El primero, llamado tratamiento activo, se indica cuando se busca lograr la
remisión de un determinado trastorno psíquico (Casarotti, et al., 2004). Por otro lado, se
le llama tratamiento de continuación cuando se administra durante el periodo de seis
meses posterior al inicio de la remisión de un episodio índice, con el fin de mantener la
remisión (Alcoverro et al., 2009). Por último, se considera tratamiento de
mantenimiento al régimen que se hace luego de superados los primeros seis meses
posteriores a la finalización de un episodio índice, cuyo objetivo es prevenir las
recidivas. Es un régimen de tratamiento a largo plazo, cuya duración debe ajustarse a las
características individuales de cada paciente; no existe un periodo límite en la
prolongación de la terapia. El programa de tratamiento más usual consiste en sesiones
semanales, seguidas de otras quincenales durante algunas semanas, pasando luego a un
intervalo mensual, hasta alcanzar una adecuada estabilidad en el paciente (Buj &
Forcada, 2009).

2.7. Indicaciones

La ECT es una técnica eficaz y ampliamente utilizada para el tratamiento de

muchas enfermedades mentales. La decisión de aplicar la técnica se deriva de sopesar
los riesgos y beneficios para cada paciente en particular y debe ser individualizada.
Siguiendo con esta línea, debe tomarse en cuenta tanto el diagnóstico del paciente,
como el tipo y la gravedad de sus síntomas, su historia clínica, la consideración de la
eficacia prevista para la ECT, así como los riesgos y efectos adversos posibles, la
probable rapidez de acción, además de otras estrategias a las que se podría recurrir y
claro está, la preferencia del propio sujeto. A pesar de lo previamente mencionado, en la
mayoría de los casos la ECT acaba siendo relegada como último opción terapéutica
posible, tras el fracaso de distintas estrategias farmacológicas, a pesar de que existen
criterios específicos para su uso como tratamiento de primera elección. Esto puede
acarrear un retraso en la respuesta, prolongar el sufrimiento del paciente y contribuir a
la aparición de resistencia al tratamiento (APA, 2001).

33
 Podemos considerar unas indicaciones primarias, como tratamiento de primera
línea, cuando dada la eficacia comprobada estadísticamente, se halla consensuada su
utilización, y otras secundarias, cuando los pacientes no han respondido a otros
tratamientos (Alcoverro et al., 2009). Se considera a la ECT como terapia de primera
elección en aquellos casos que: se presenta la necesidad de una respuesta efectiva y
rápida, consecuencia de la gravedad del trastorno; los riesgos de otros tratamientos son
mayores que los de la ECT; existe una historia de mala respuesta a los tratamientos
farmacológicos, o bien, de buena respuesta a la ECT en episodios previos; y siempre
que sea preferencia del paciente. Por otro lado, se plantea el uso de la ECT de forma
secundaria en casos de: resistencia al tratamiento farmacológico; efectos adversos o
intolerancia a psicofármacos; deterioro del estado del paciente que conlleve la necesidad
una respuesta definitiva y rápida (APA, 2001).

Existen también indicaciones consideradas discutibles, cuando no se dispone aún

de datos estadísticos suficientes que avalen la aplicación de la ECT en el caso, pero el
psiquiatra decide hacerlo de todas maneras, basándose en publicaciones de casos
similares y en su propia experiencia. Pueden darse asimismo, situaciones clínicas en las
que el psiquiatra ve al paciente en una emergencia o por primera vez y decide aplicar
ECT a pesar de no contar con un diagnóstico claro. Estas excepciones se reservan para
casos en los existe un claro riesgo vital, como ideación suicida intensa o estados de
inanición, en los que se precisa claramente de una respuesta rápida, o cuando los
pacientes y familiares la solicitan (Casarotti, et al., 2004).

De acuerdo con los autores, existen determinados síntomas comportamentales

como semiología global, que al margen del diagnóstico específico suelen pronosticar un
buen resultado de la ECT. Entre estos se hallan: la hipermotilidad de los estados de
excitación o de exaltación, como los de la manía; la inmovilidad, de los estados de
estupor, como los melancólicos o catatónicos; las formas de inicio agudo en las que
predominan lo confusional y los síntomas psicóticos (Casarotti, et al., 2004).

2.7.1. Indicaciones clínicas

Dentro de las indicaciones primarias se hallan los trastornos depresivos. De

hecho, a nivel mundial el trastorno de depresión mayor constituye la indicación más
frecuente de la ECT, para la cual es el tratamiento más rápido y eficaz disponible. Está
consensuada su utilización en aquellos pacientes que sufren síntomas psicóticos o

34
graves, que manifiestan una marcada conducta suicida, que presentan síntomas intensos
de agitación o estupor, como los que se presentan en los episodios depresivos, mixtos o
maníacos del trastorno bipolar, o que simplemente no hayan respondido a tratamientos
farmacológicos o no los hayan tolerado. Diferentes estudios controlados han
demostrado que hasta un 70% de los pacientes que no presentan mejorías con
antidepresivos responden satisfactoriamente a la ECT (Sadock & Sadock, 2009).

Se considera también como indicación, aunque no primaria, a los episodios

maniacos o mixtos del trastorno bipolar, cuando la respuesta farmacológica ha resultado
insuficiente (Alcoverro et al., 2009). Esto se debe, a que si bien la ECT ha probado ser
como mínimo, tan eficaz como el litio para tratar episodios maniacos agudos, el
tratamiento farmacológico en estos casos es muy eficaz a corto plazo y como profilaxis.
La rapidez con la que los pacientes responden a la ECT hace que esté indicada para
aquellos cuya conducta maníaca haya llevado a niveles peligrosos de agotamiento. Por
el contrario, debe evitarse prescribir ECT a pacientes que se hallen en tratamiento con
litio, dado que este fármaco tiende a reducir el umbral convulsivo, pudiendo dar lugar a
convulsiones prolongadas (Sadock & Sadock, 2009). Por otro lado, está indicada la
ECT en episodios de depresión del trastorno bipolar, siguiendo los mismos criterios que
en la depresión unipolar, sin que incremente el riesgo de viraje (Urretavizcaya &
Martinez-Amorós, 2015).

Asimismo, y regresando al tema central de esta memoria, la ECT está indicada

también como tratamiento de primera línea en las formas de esquizofrenia catatónica,
con agitación o estupor catatónico, además de en la forma paranoide y en los trastornos
esquizoafectivos (Casarotti, et al., 2004). Lo mismo aplica para episodios agudos con
intensa agitación, además de gran desorganización conductual y cognitiva. Se indica
también, aunque de manera secundaria, cuando no se aprecia respuesta al tratamiento
antipsicótico después de cuatro a seis semanas de dosis terapéuticas, cuando el paciente
no cumple con el tratamiento de manera adecuada, y cuando existe intolerancia o
efectos adversos a los antipsicóticos (Alcoverro et al., 2009). Si bien muchas formas de
esquizofrenia tienden a ser tratadas en principio con neurolépticos, los cuadros de
esquizofrenia aguda y los refractarios a los antipsicóticos o con catatonía extrema,
evolucionan muy bien con la ECT (França- Tarragó, 2012). En estos casos, la eficacia
de la técnica suele ser similar a la de los antipsicóticos, aunque puede actuar más rápido
(Sadock & Sadock, 2009). Cabe destacar que la ECT aparece como no efectiva cuando

35
se indica en los síntomas negativos esquizofrénicos (Casarotti, et al., 2004), explicados
previamente en el primer capítulo de esta tesis.

La ECT se ha indicado también de manera secundaria en el síndrome

neuroléptico maligno, las psicosis graves de origen orgánico, la epilepsia intratable y la
enfermedad de Parkinson (Urretavizcaya & Martinez-Amorós, 2015). Puede ser por otro
lado, el tratamiento de elección de las mujeres embarazadas, que requieran tratamiento
pero no pueden tomar fármacos, además de los ancianos y las personas que padecen
otras enfermedades que aumentan el riesgo que supone los tratamientos con ciertos
psicofármacos. Se indica muchas veces a niños y adolescentes con depresión grave, en
la que los antidepresivos pueden llegar a ser menos eficaces que en los adultos (Sadock
& Sadock, 2009).

2.8. Efectos adversos

Los efectos adversos más habituales de la ECT en el período posterior a su

aplicación, suelen ser cefaleas, mialgias, nauseas, vómitos y desorientación transitoria.
En cuanto a las cefaleas, su patogenia puede ser vascular o hallarse vinculada al
espasmo muscular asociado al estímulo convulsivo. En la mayoría de los casos ceden
con analgésicos comunes, como paracetamol o ibuprofeno administrados por vía oral, y
en raras ocasiones puede ser necesario recurrir a analgésicos mayores. Las mialgias por
su parte, también frecuentes, pueden atribuirse a una dosis insuficiente de relajantes
musculares o a las fasciculaciones musculares originadas por el efecto despolarizante de
la succinilcolina. Se tratan también con analgésicos comunes o asociados a
miorrelajantes, además de ajustarse la dosis de succinilcolina para las siguientes
sesiones. Por otro lado, las náuseas y vómitos, cuando se presentan tienden a expresar
intolerancia al anestésico, y es por ello que pueden tratarse cambiándolo o indicando
metoclopramida o ondasentrón (Casarotti, et al., 2004). El grado de confusión mental
por otra parte, se ha visto que aumenta cuando la ECT se aplica de forma bilateral,
cuando las convulsiones permanecer más tiempo, cuando los electrochoques soy muy
seguidos uno después del otro y cuanto mayor sea la intensidad de la corriente eléctrica
(França-Tarragó, 2012). La aparición de delirium post ictal por otro lado, se da de
manera más frecuente en sujetos de edad avanzada, con historias previas de deterioro
cognitivo y con el uso de determinados fármacos (Devanand, 1991, en Urretavizcaya &
Martinez-Amorós, 2015). Puede verse en un 10% de los casos. Consiste en un cuadro de

36
confusión y agitación motora mientras el paciente comienza a despertar de la anestesia.
Puede deberse tanto a una excesiva dosis eléctrica como a una dosis insuficiente de
anestésico o de relajante muscular, además de las circunstancias mencionadas
previamente. Para su tratamiento pueden utilizarse distintos fármacos, además de
adoptarse medidas de protección física hasta que estos hagan efecto. El midazolam está
específicamente indicado para el tratamiento y prevención a futuro de este cuadro
(Casarotti, et al., 2004).

Si bien los efectos secundarios cognitivos son los que más limitan el uso de la
ECT, cabe destacar que la intensidad de estos es muy variable y suele verse favorecida
por alteraciones cognitivas previas, relacionadas con el trastorno psíquico que motivó la
indicación de ECT, o a problemas neurológicos previos o al uso de algunos
medicamentos. Entre los efectos a nivel cognitivo se encuentran los déficit de atención,
de concentración, amnesia anterógrada y retrógrada (Casarotti, et al., 2004). De hecho,
la principal preocupación de los sujetos tratados con ECT suele ser la amnesia que
puede causar. Cerca del 75% de los mismos refieren a que su efecto adverso más
marcado es el empeoramiento de la memoria. Si bien casi siempre durante el
tratamiento se produce cierta pérdida de la misma, la mayoría recupera sus facultades
normales en torno a los seis meses. No obstante, algunos individuos han indicado que
estas dificultades de memoria pueden persistir, por ejemplo no recordando los sucesos
que motivaron su hospitalización y el tratamiento en cuestión. Estos acontecimientos
pueden olvidarse para siempre, lo cual en algunos casos es un efecto deseado (Sadock &
Sadock, 2009). Cabe destacar que se ha comprobado que la ECT no produce edema,
degeneración neuronal, gliosis o hemorragias petequiales en el cerebro A través de
varios ensayos de neuroimagen se ha demostrado asimismo, que la ECT no produce
lesiones cerebrales (França-Tarragó, 2012).

2.9. Contraindicaciones

Si bien no existen contraindicaciones médicas absolutas para la aplicación de la

técnica, la presencia de algunas condiciones físicas puede incrementar el riesgo de su
aplicación. Entre estas, se encuentran: enfermedad cardiovascular inestable o grave,
infarto cerebral reciente, incremento de la presión intracraneal, aneurismas o
malformaciones vasculares, enfermedad pulmonar grave o estado del paciente valorado
en el nivel cuatro o cinco de la ASA (Urretavizcaya & Martinez-Amorós, 2015).

37
 2.10. Mortalidad

La mortalidad de la ECT oscila en torno al 0.002% por tratamiento y 0,01% por

paciente, lo cual es menor a la probabilidad de morir por el uso de anestesia general o
por el parto (Sadock & Sadock, 2009).

2.11. Aplicación en nuestro país

En Uruguay, la ECT se comenzó a aplicar a partir de 1939, por su eficacia y

también por la falta de otros tratamientos. Fue utilizada en número excesivo tanto en
hospitales públicos como en centros privados (Casarotti, et al., 2004). Actualmente se
estima que se realizan entre 14.000 y 15.000 sesiones cada año, entre Montevideo y el
interior (Wschebor, López Rega, Santos, Brescia & Romano, 2009), de las cuales un
aproximado de 4.650 son llevadas a cabo en el Hospital Vilardebó, según la Sociedad
de Psiquiatría del Uruguay (SPU), que la define como una práctica más entre el arsenal
terapéutico (De los Santos, 2016).

El Hospital Vilardebó es el hospital psiquiátrico de referencia a nivel nacional y

es el único lugar en Montevideo en el cual se realiza este tratamiento a nivel de Salud
Pública. En el año 2006, se realizaron en este hospital 4.712 sesiones de ECT,
correspondientes a un total de 426 pacientes (Wschebor et al., 2009). Se indica
especialmente en casos de psicosis agudas, vivencias, sensaciones delirantes y delirios
crónicos, como la esquizofrenia (De los Santos, 2016). De hecho, el 55% de las ECT
que se efectúan en Uruguay son a pacientes con esta enfermedad. Si consideramos
también las realizadas a pacientes con trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante y
psicosis agudas, la cifra llega a 66,1% (Cortez-Vergara et al., 2016).

38
 CAPÍTULO III
ECT EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA

Se ha profundizado hasta aquí en el concepto de esquizofrenia por un lado y

acerca de la ECT por otro. Ha quedado claro que la esquizofrenia es una enfermedad de
carácter sumamente polimorfo, con muy distintas presentaciones clínicas y en extremo
compleja, lo cual suele exhortar a la acción de múltiples tratamientos, muchas veces
incluso de manera concomitante. Entre ellos se halla la ECT, para la cual constituye una
de sus principales indicaciones.

En una encuesta realizada en Estados Unidos, el 25% de los psiquiatras

consultados manifestó considerar a la ECT un tratamiento apropiado para pacientes
esquizofrénicos, el 8% afirmó incluso, haberlo utilizado como tratamiento de primera
elección, mientras que el 59% opinó que su uso era inapropiado en la esquizofrenia
(Taylor & Fleminger, 1980). En el libro que la APA publicó con recomendaciones para
el uso de la ECT, coloca a la esquizofrenia como una de sus tres indicaciones
diagnósticas primordiales, luego de la depresión mayor y de la manía. Explica que para
cualquiera de las tres, existen datos convincentes que respaldan la eficacia de la
utilización de la técnica o bien, un fuerte consenso que defiende su aplicación. En lo que
respecta a la esquizofrenia más específicamente, se plantea que la ECT es un
tratamiento eficaz para exacerbaciones psicóticas en pacientes que la padecen, en
cualquiera de las siguientes situaciones: 1- cuando los síntomas psicóticos en el
episodio presente tienen un inicio abrupto o reciente, 2- cuando la esquizofrenia es del
tipo catatónico y 3- cuando existe una historia de respuesta favorable a la terapia en
cuestión (criterio A). Asimismo, indica que es un tratamiento eficaz para desórdenes
psicóticos relacionados, notablemente en el trastorno esquizofreniforme y en el
trastorno esquizoafectivo (criterio B). Por último, manifiesta que también puede ser útil
en pacientes con trastornos psicóticos no especificados, cuando sus características
clínicas son similares a otras de las grandes indicaciones diagnósticas (criterio C) (APA,
2001). Este sería el caso de los pacientes esquizofrénicos con síntomas afectivos
prominentes, que pueden asemejarse a los de la depresión mayor, y menos comúnmente
a los de la manía.

Mankad, Beyer, Weiner & Kristal (2010) explican que si bien la ECT fue
utilizada inicialmente en el tratamiento de la esquizofrenia, los médicos no tardaron en

39
darse cuenta que la terapia resulta considerablemente más eficaz en el tratamiento de los
trastornos del humor. Rueda & Aguilar (2013) agregan además, que la introducción de
antipsicóticos efectivos para tratar a la esquizofrenia, hizo disminuir el uso de esta
terapia en pacientes que la padecen. La razón principal por la que esto ocurrió, de
acuerdo con Fink & Sackeim (1996), no responde ni a su falta de eficacia ni a los
posibles riesgos de aplicarla, sino a la conveniencia, facilidad de administración, menor
costo, además de mayor aceptación social y política de los neurolépticos. La ECT a
pesar de lo previamente mencionado, continúa siendo al día de hoy una importante
modalidad de tratamiento para la esquizofrenia, especialmente para aquellos pacientes
no respondedores al tratamiento farmacológico convencional (Phutane, Thirthalli,
Kesavan, Kumar & Gangadhar, 2011), condición descrita al final del primer capítulo de
esta memoria. Es difícil saber si la aplicación de la ECT debería considerarse incluso
más a menudo para pacientes con esta enfermedad, dado que muchas áreas importantes
siguen estando aún poco investigadas (Zervas, Theleritis & Soldatos, 2012).

3.1. Evolución de su utilización

La ECT comenzó a utilizarse en el tratamiento de la esquizofrenia en 1938,

como ya fue mencionado en el segundo capítulo, por Ugo Cerletti y Lucio Bini (Ey et
al., 1978). La terapia fue desarrollada de hecho, basándose en reportes indicando que la
llamada demencia precoz era rara en pacientes con epilepsia severa y que las
convulsiones en pacientes con este diagnóstico amainaban la condición psicótica
(Meduna, 1985, en Fink & Sackeim 1996). La ECT predominó sobre el uso de
medicamentos por más de una década, ganando aceptación en el contexto de pocas
alternativas existentes en ese momento y la ausencia de ensayos clínicos (Murillo,
2012). Posteriormente, como también ya se ha dicho, la aparición de las drogas
neurolépticas en 1950 redujo significativamente su uso (Phutane et al., 2011). El
concepto de algunos expertos y autoridades públicas acerca de que la ECT era invasiva
y producía daño cerebral, contribuyó también a una caída en su uso entre los años 1960
y 1970. No obstante, aproximadamente una década después, cuando las limitaciones en
la eficacia de los neurolépticos y sus efectos adversos significativos se hicieron
evidentes, la ECT volvió a tomar fuerza como posibilidad terapéutica, especialmente
para tratar trastornos del humor resistentes al tratamiento convencional, para lo que
continúa probando resultar eficaz (Murillo, 2012).

40
 A pesar del renovado interés en la ECT, su mérito en tratar exitosamente a
pacientes con esquizofrenia ha tendido a ser negado. Las indicaciones para su uso en
esta patología y su posición en la jerarquía de tratamientos para los pacientes que la
padecen, es menos clara debido al débil rigor metodológico de las investigaciones en
este campo (Murillo, 2012). Si bien esta visión aún persiste en determinados círculos,
también lo hace la pregunta respecto a que procedimientos resultan eficaces para tratar
el cuadro. Actualmente, diferentes posturas respecto a la etiología de la enfermedad,
patogénesis y más, motivan un amplio rango de terapias, que incluyen la farmacológica,
social y psicológica. Hoy en día, la ECT sigue siendo una importante modalidad de
tratamiento para la esquizofrenia, especialmente para las refractarias (Fink & Sackeim
1996), pero también para aquellos pacientes con predominio de síntomas catatónicos
(Phutane et al., 2012), afectivos y positivos, como se ven en la esquizofrenia paranoide
(Casarotti, et al., 2004) y en las exacerbaciones psicóticas de la enfermedad (Alcoverro
et al., 2009).

3.2. Eficacia

Evaluar la eficacia de la ECT en la esquizofrenia no es, ni ha sido, tarea sencilla.

Esto se debe en gran medida, a la inmensa variabilidad en los criterios diagnósticos del
trastorno (Abrams, 2002). Gran parte del trabajo inicial realizado entre los años 1930 y
1950 consiste en estudios metodológicamente defectuosos, que carecen de criterios
operacionales para definir el diagnóstico de esquizofrenia, muchas veces utilizando uno
por demás inclusivo, con muestras probablemente incluyendo pacientes con trastornos
del estado de ánimo (Keuneman, Weerasundera & Castle, 2002). Hasta 1980 no se hizo
ningún intento de excluir a los pacientes esquizofrénicos con síntomas afectivos
prominentes de los estudios con ECT, aumentando así el espectro de diagnósticos
erróneos (APA, 2001). Siguiendo con esta línea, Taylor & Fleminger (1980) indican
que los estudios tempranos que evalúan la ECT en la esquizofrenia han sido ya
completamente revisados y si bien ofrecen una orientación muy limitada, ninguno niega
que la ECT puede ser eficaz en el tratamiento de este cuadro.

Cabe destacar que sí se han llevado a cabo estudios metodológicamente

aceptables, pero en años recientes (Abrams, 2002). Estos, debe aclararse que, o están
sesgados por el tratamiento concomitante con neurolépticos, o se han centrado
específicamente en el uso combinado de ambas terapias. Es por ello que de buscarse

41
conocer los méritos de la ECT por sí sola, deberían considerarse contaminados a los
estudios con pacientes con tratamiento combinado. No obstante, de buscarse una terapia
más eficaz, la combinación debe tenerse en cuanta como una fortaleza del tratamiento
(Fink & Sackeim 1996).

Al comparar la administración de la ECT con la versión simulada o placebo,

junto con drogas neurolépticas, la ECT real no solamente resulta más eficaz, sino que
además lo hace con un inicio de respuesta más rápido que la anterior. La arrolladora
mayoría de estudios comparando la eficacia de la combinación de ECT y neurolépticos,
con solamente neurolépticos, en pacientes con esquizofrenia, muestran una ventaja
significativa en la velocidad y calidad de la respuesta de la primera (Fink & Sackeim
1996). Una revisión Cochrane, encontró además una menor cantidad de recaídas en el
corto plazo y una mayor probabilidad de ser dados de alta del hospital. A pesar de estos
resultados prometedores, no hay evidencias de que esta ventaja temprana sea mantenida
en el mediano y largo plazo (Tharyan & Adams, 2005).

En un estudio realizado en el año 2006 en nuestro país, con pacientes que

recibieron ECT en el hospital Vilardebó en ese mismo año, se evidenció a nivel general
una respuesta en el 82,7% de los casos, más específicamente en el 84,4% de los
pacientes portadores de alguna forma de esquizofrenia. Cabe aclarar que esta respuesta
no puede atribuirse exclusivamente a la ECT, dado que como se aclaró al inicio de este
capítulo, todos los pacientes mantuvieron concomitantemente el tratamiento
farmacológico (Wschebor et al., 2009). Por su parte, un estudio realizado en Lima, Perú,
entre los años 2001 y 2011, evidenció una respuesta clínica a la ECT exitosa en un
70,1% de casos, similar al porcentaje hallado en muestras con predominio de personas
con esquizofrenia, pues en las que predominan pacientes con depresión, puede hallarse
hasta un 90% de efectividad. En esta muestra se utilizaron de manera coadyuvante,
antipsicóticos en 94,3% de los casos, lo que se explica por la mayoría de casos de
esquizofrenia (Cortez-Vergara et al., 2016).

3.3. ECT y antipsicóticos

La combinación de ECT y antipsicóticos resulta sumamente eficaz en cuanto a la

rapidez y a la calidad de la respuesta, razón por la cual esta estrategia de tratamiento es
muchas veces indicada para la esquizofrenia (Phutane, 2011). La concomitancia sería
más eficaz que la terapia neuroléptica administrada sola (Casarotti, et al., 2004), además

42
de segura, puesto que no se han dado complicaciones por el uso simultáneo de ambos
tratamientos. Su eficacia se destaca para aquellos pacientes con esquizofrenias
refractarias a los neurolépticos (Braga & Petrides 2005).

Una revisión Cochrane incluyó 26 ensayos con 50 informes, obtenidos a través

de búsquedas en bases de datos electrónicas, de las que se seleccionaron todos los
estudios clínicos aleatorizados y controlados que compararan ECT placebo o simulada,
intervenciones no farmacológicas, antipsicóticos, además de diferentes programas y
métodos de administración de ECT para personas con esquizofrenia. La investigación
concluyó entre otras cosas, que la ECT combinada con el tratamiento con medicamentos
antipsicóticos puede considerarse una opción para personas con esquizofrenia,
particularmente cuando se desea una mejora global rápida y una reducción de los
síntomas. No puede dejarse de mencionar que en esta revisión, cuando la ECT se
comparó directamente con los tratamientos con medicamentos antipsicóticos, los
resultados favorecieron al grupo de la medicación. Sin embargo, cuando al agregarse
ECT de continuación al tratamiento con fármacos antipsicóticos, la combinación resultó
superior al uso de estos últimos administrados de manera separada (Tharyan & Adams,
2005).
La concomitancia de ECT con neurolépticos atípicos más específicamente, se ha
encontrado especialmente ventajosa en la refractariedad. De hecho, la combinación con
clozapina podría representar una esperanza adicional, al resultar específicamente útil,
además de aparecer como no riesgosa (Casarotti, et al., 2004). En la literatura hay
muchas series de casos que confirman su eficacia (Álvarez et al., 2009). Un ejemplo es
el de los autores Petrides et al. (2015), que llevaron a cabo un estudio de ocho semanas,
con el fin de examinar el uso de la ECT como potenciador de la clozapina para la
esquizofrenia refractaria al tratamiento. La muestra incluyó 39 participantes con
esquizofrenia resistente a la clozapina, que fueron asignados al tratamiento como de
costumbre (grupo clozapina, N = 19) o un ciclo de ECT bilateral más clozapina (grupo
ECT más clozapina, N = 20). Los no respondedores del grupo de clozapina recibieron
luego una prueba abierta de ECT de ocho semanas (fase cruzada). En cuanto a los
resultados, 50% de los pacientes que recibieron ECT más clozapina cumplieron el
criterio de respuesta, mientras que ninguno de los pacientes en el grupo de clozapina
sola, lo cumplió. En la fase de cruce, la respuesta fue del 47%. Cabe destacar, en
relación a los efectos adversos, que no hubo diferencias discernibles entre los grupos

43
respecto a la cognición global, solamente dos pacientes requirieron aplazar una sesión
de ECT debido a confusión leve. Se concluyó de este estudio que el tratamiento
coadyuvante de ECT con clozapina es una opción de tratamiento segura y eficaz. Sin
embargo continúa requiriéndose investigación adicional para determinar la persistencia
de esta mejora y la posible necesidad de tratamientos de mantenimiento (Petrides et al.,
2015).

Respecto a la duración de la mejoría, se destaca que existen discrepancias entre

las opiniones de distintos autores y los resultados de diversas investigaciones. Muchos
psiquiatras parecerían expresar su preocupación de que los beneficios de la ECT en el
tratamiento a corto plazo de la esquizofrenia no perduran, debido a supuestas altas tasas
de recaída posteriores al tratamiento (Fink & Sackeim, 1996). Estudios han mostrado
que la combinación tiene una ventaja en un comienzo pero que no generaría diferencias
en el largo plazo (Taylor y Flemminger 1980; Abraham & Kulhara, 1987). Casarotti et
al. (2004) validan esta conclusión, explicando que el uso de la ECT en la esquizofrenia
provocaría una respuesta más rápida pero no necesariamente un mayor porcentaje de
efectividad. Lo mismo indican Sadock & Sadock (2009) al manifestar que en estos
casos la eficacia de la ECT en realidad suele ser similar a la de los antipsicóticos, con la
diferencia de que actúa más rápido. Cabe destacar no obstante, contrario a lo
recientemente planteado, que otros autores explican que diversos estudios comparativos
de ECT y medicamentos neurolépticos, informaron que las ventajas para la ECT se
mantuvieron o surgieron incluso, durante el seguimiento a largo plazo, alterando el
curso de la enfermedad al permitir un beneficio continuo de los fármacos neurolépticos.
Un ejemplo es la investigación llevada a cabo por Lin et al. (2017) entre los años 2002 y
2011 con población taiwanesa, realizado con el fin de evaluar los cambios en los índices
de resultados clínicos entre los períodos de pre y post tratamiento (un año previo a la
internación y uno posterior al alta de la misma) en pacientes esquizofrénicos recibiendo
ECT junto con su tratamiento farmacológico antipsicótico, en comparación con aquellos
pacientes no recibiéndolo. Se observó que el primer grupo mostró una tasa de re-
hospitalización de un 20% en un plazo de seis meses, mientras que el segundo grupo,
del 70%. La combinación de ECT y antipsicóticos mantendría a raya síntomas
residuales, reduciendo así el riesgo de recidivas.

Por último, y en relación a los neurolépticos de primera generación, Taylor &

Flemminger (1980) expresaron que la ECT administrada junto con fenotiazinas, resulta

44
segura y significativamente mejor que cualquiera de las drogas o ECT por separado.
Braga & Petrides (2005) indican algo similar respecto a la combinación de ECT y
flupentixol. Casarotti, et al. (2004) agregaron al respecto, que debe tenerse especial
cuidado con el uso de neurolépticos con efecto alfa bloqueante, como la
cloropromazina, miembro de la familia de las fenotiazinas, que al sumarse a los efectos
de la medicación para la presión arterial, muchas veces utilizados en la administración
de ECT, podría significar un riesgo de hipotensión ortostática o el de un incremento del
efecto de los alfabloqueantes.

Este efecto sinérgico que parecería tener la ECT aplicada en conjunto con la
administración de antipsicóticos tiene especial sentido si recordamos como se mencionó
en el segundo capítulo de esta memoria, que muchos neurolépticos disminuyen el
umbral convulsivo (Sánchez et al., 2009), pudiendo facilitar que se alcancen mejores
convulsiones (Casarotti, et al., 2004) con menores niveles de estimulación eléctrica.
Asimismo, la ECT por su parte, entre otros efectos, aumenta la permeabilidad de la
barrera hematoencefálica (Olave et al., 2013), al menos de forma momentánea,
permitiendo la mejor absorción de los fármacos en cuestión. La ECT siguiendo con esta
línea, podría reavivar los efectos de la farmacoterapia, continuando esta mejoría incluso
luego de terminar el tratamiento con este procedimiento (Lin et al., 2017).

3.4. Cantidad de sesiones y frecuencia de aplicación

Recordemos, como se explicó en el segundo capítulo, que el número de sesiones

que debe administrarse varía en función tanto del diagnóstico, como de la respuesta
clínica del paciente y su tolerancia a la técnica (Urretavizcaya & Martinez-Amorós,
2015). Quien establecerá el número y frecuencia de los tratamientos es el psiquiatra del
paciente, sabiendo que una serie promedialmente comprende 10 tratamientos, los que
son indicados 3 veces por semana en días alternos (Casarotti, et al., 2004). No obstante,
cabe destacar que generalmente el tratamiento de la esquizofrenia suele estar en torno a
las 15 sesiones. Claro está sin embargo, que de precisarse, no existe un límite en la
cantidad. Se recuerda al lector que el tratamiento debe prolongarse hasta que se
considere que se ha producido la máxima respuesta terapéutica, puesto que si se
mantiene por más tiempo no solamente se obtienen más beneficios terapéuticos, sino
que además se incrementa la duración y gravedad de los efectos adversos (Sadock &
Sadock, 2009).

45
 En casos muy graves en los que exista riesgo vital para el paciente, como estados
de inanición, frecuentes en pacientes con síntomas catatónicos de la esquizofrenia o
episodios agudos en los que éste puede ser peligroso para los demás o para sí mismo, y
que claramente se precisa de un rápido comienzo de la respuesta, se pueden realizar
sesiones diarias (Urretavizcaya & Martinez-Amorós, 2015). Pueden administrarse hasta
tres o cuatro aplicaciones en días sucesivos al comienzo del tratamiento (Casarotti, et
al., 2004).

3.5. ECT de continuación y de mantenimiento

De acuerdo con Fink & Sackeim (1996) existe una larga historia del uso de ECT
de continuación o mantenimiento para prevenir la recaída y la recurrencia en la
esquizofrenia. Conceptualmente, existen fuertes razones para suponer que el uso
intermitente de ECT puede sostener la acción que la misma produjo previamente en el
tratamiento del episodio psicótico. Sin embargo, la experiencia con la ECT de
continuación en la esquizofrenia es completamente anecdótica y se necesita por ello, un
examen riguroso de su rol. Chanpattana et al., (1999) llevaron a cabo un estudio con el
fin de evaluar específicamente el rol de la ECT de continuación en la esquizofrenia
resistente al tratamiento. Los resultados indicaron que la combinación de la técnica con
neurolépticos en la prevención de recaídas en un seguimiento de seis meses, es una
estrategia prometedora que además parece no implicar dificultades de memoria
adicionales, cuando se compara con la farmacoterapia sola. Un 60% del grupo que
recibió ECT y neurolépticos (flupentixol) se mantuvieron en remisión después de
pasados seis meses, mientras que un 93%, tanto del grupo de ECT solo y de flupentixol
solo, reincidió, lo cual representa una diferencia significativa. Iancu, Pick, Seener-Lorsh
& Dannon (2015) agregaron además, que mejora el funcionamiento general de los
pacientes, reduce sus niveles de agresión verbal y también de las auto agresiones.

3.6. ECT unilateral y bilateral

De acuerdo con Tharyan & Adams (2005), la ECT unilateral y bilateral resultan
igualmente efectivas en términos de mejoría global en la esquizofrenia. Braga &
Petrides (2005) explican que su éxito en el tratamiento del trastorno se ha descrito con
ambas colocaciones bilaterales y unilaterales. Sin embargo, indican que la pregunta
respecto a si existen diferencias en cuanto a la eficacia y los efectos secundarios, entre
colocaciones en la estrategia de combinación con psicofármacos, frecuentemente

46
utilizada en el tratamiento de este cuadro específicamente, queda aún por responder. Se
sabe sí como ya se ha dicho, que con ECT bilateral, la mayor energía de los estímulos
parece dar como resultado una respuesta más rápida, importante para casos en que esta
se vuelve necesaria.

3.7. Usos actuales de ECT en la esquizofrenia

Antes de proceder a las indicaciones específicas de la ECT a pacientes con

esquizofrenia, recordemos que la decisión de recomendar el uso de la técnica
independientemente del cuadro a tratar, se deriva siempre de un análisis de riesgo-
beneficio para cada paciente individualmente (APA, 2001). Si bien varias pautas y
revisiones exhaustivas de expertos reconocen una utilidad general de la ECT en
pacientes esquizofrénicos, no existe un consenso claro sobre en qué subgrupo de
pacientes podría ser más beneficioso su uso (Zervas et al., 2012). Las siguientes
indicaciones específicas de la ECT en la esquizofrenia no deben resultar sorprendentes,
pues se recuerda al lector, como se explicó en el segundo capítulo de esta memoria, tal y
como indica Casarotti, et al. (2004) que existen determinados síntomas
comportamentales, como semiología global que al margen del diagnóstico específico,
suelen pronosticar un buen resultado de la ECT, tales como síntomas catatónicos y los
síntomas psicóticos de las formas de inicio agudas, entre otros.

3.7.1. Esquizofrenia resistente al tratamiento farmacológico

La ocasión más común en la que se considera el uso de ECT, como ya se ha

dicho, es en aquellos pacientes con esquizofrenia resistente a la medicación. Una gran
cantidad de investigaciones han sugerido que aquellos pacientes con psicosis que no
mejoran con neurolépticos, usualmente responden bien cuando a su plan de tratamiento
se agrega ECT (Fink & Sackeim, 1996). Estos casos se consideran por definición,
indicaciones secundarias, tal y como se detalló en el segundo capítulo de esta memoria.

Se han propuesto innumerables opciones complementarias al tratamiento

farmacológico, como litio, anticonvulsivantes, benzodiacepinas, terapia cognitiva, entre
otros, pero ninguno de estos ha demostrado ser eficaz en la refractariedad. Se ha
señalado sí, sin embargo, la eficacia de la clozapina, antipsicótico de segunda
generación, como ya fue detallado previamente en este capítulo. Los resultados de otros
antipsicóticos de este grupo son poco válidos o no son concluyentes (Murillo, 2012). A

47
pesar de ser la clozapina el fármaco de elección para la refractariedad en la
esquizofrenia, hasta un 70% de estos pacientes no responde al tratamiento con ella. Por
otra parte, aun cuando está indicada la estrategia de combinación de fármacos, los
diferentes efectos secundarios muchas veces logran que los pacientes la rechacen o
abandonen. Es por ello que la búsqueda de potenciales tratamientos más eficaces para
la esquizofrenia refractaria se ha vuelto un tema de vital importancia (Petrides et al.,
2015).

La combinación de ECT con antipsicóticos por su parte, como ya ha sido

explicitado, ha demostrado ser más efectiva en el tratamiento de estas formas de
esquizofrenia que cualquiera de las dos modalidades por separado, resultando efectiva
tanto en la fase aguda como en el mantenimiento de la esquizofrenia refractaria. Es por
ello que en estos casos, la ECT suele indicarse, no en lugar del tratamiento neuroléptico,
sino como terapia coadyuvante (Murillo, 2012). Si bien el efecto de la ECT combinada
con el tratamiento neuroléptico en la esquizofrenia resistente resulta eficaz en muchos
pacientes, cabe mencionar que es aún motivo de discusión (Álvarez et al., 2009). Al
margen de las diferentes opiniones, el valor de los datos de más de cinco décadas
sugieren que muchos pacientes con diferentes formas de esquizofrenia cuyo pronóstico
de otro modo sería considerado desesperanzador, sobre todo para aquellos con
catatonía, componentes afectivos, síntomas positivos de la psicosis, o que experimentan
períodos cortos de enfermedades que no responden a los medicamentos habituales,
requieren de cualquier tratamiento que ofrezca cierta esperanza de mejora, entre ellos la
ECT (Fink & Sackeim, 1996).

3.7.2. Esquizofrenia con síntomas afectivos prominentes

Los trastornos esquizoafectivos, así como las distintas formas de esquizofrenia

con notorios síntomas afectivos, constituyen indicaciones de primera línea para ECT
(Casarotti, et al., 2004). De acuerdo con la APA (2001) se trata de un tratamiento
efectivo para las exacerbaciones psicóticas esquizofrénicas cuando la sintomatología
afectiva es prominente y en trastornos psicóticos relacionados, especialmente en el
trastorno esquizoafectivo. Existen pocas dudas de que muchos pacientes diagnosticados
con este cuadro responden notablemente bien a la ECT (Taylor & Abrams, 1975).

La APA (2001) como ya se vio, propone entre los mejores candidatos para la
ECT a pacientes con esquizofrenia con síntomas depresivos prominentes. Esto, sumado

48
a la eficacia del tratamiento en la depresión, manía y episodios mixtos del trastorno
bipolar, como se cita en el segundo capítulo, podría implicar que el componente
afectivo es en realidad el que respondería a la terapia. Siguiendo con esta línea, Johns &
Thompson (1995) proponen que la ECT esencialmente beneficia a los pacientes con
esquizofrenia al actuar sobre los síntomas afectivos y no por contribuir a la remisión de
síntomas propiamente psicóticos. Contrariamente, Tharyan & Adams (2005) informan
que a aquellos pacientes con esquizofrenias poco definidas, como la crónica o grave,
con sintomatologías típicamente esquizofrénicas, también puede serles indicada la ECT.
Es posible que estas conclusiones discordantes se deban a que los últimos autores se
basaron en datos provenientes de estudios antiguos, realizados con una población
conformada en parte por pacientes con síntomas heterogéneos, incluyendo aquellos con
notorios síntomas afectivos, como ya se vio, solía ocurrir. Siendo este el caso, parte del
éxito de la ECT visto en estudios con pacientes con enfermedades crónicas o resistentes
podría deberse a sus síntomas afectivos, que pueden haber sido los que respondieron
favorablemente a la terapia (Zervas et al., 2012).

Los hallazgos de la investigación realizada por Lin et al. (2017), detallada

previamente en este capítulo, indicaron que los pacientes esquizofrénicos comórbidos
con trastornos del humor, mostraron una tendencia a responder mejor a la ECT, aplicada
de manera coadyuvante al tratamiento farmacológico. Esto es consistente con reportes
previos de que pacientes esquizofrénicos con conductas suicidas tenían mejor respuesta
al tratamiento con ECT. Este resultado es especialmente significativo tomando en
cuenta que el suicidio en pacientes esquizofrénicos se correlaciona con la comorbilidad
de esquizofrenia con síntomas depresivos y depresión.

Zervas et al. (2012) concluyeron entre otras cosas, que los pacientes con
esquizofrenia que son especialmente adecuados para que se les administre ECT, son
aquellos con síntomas afectivos. Salzman (1980) indica además, que esta población de
pacientes, junto con aquellos con episodios agudos, son los que responden más
rápidamente a este tratamiento.

3.7.3. Esquizofrenia con síntomas catatónicos

Se indica ECT también como tratamiento de primera elección en las formas de

esquizofrenia catatónica o con presencia de síntomas de esta índole, como la agitación,

49
estupor catatónico (Casarotti, et al., 2004), mutismo, flexibilidad cérea, posturas rígidas,
estereotipias, entre otros (Keuneman et al., 2002).

La catatonía es un síndrome neuropsiquiátrico heterogéneo, de etiología,

presentación, curso y secuelas variables. Se caracteriza por síntomas motores,
emocionales, vegetativos y de comportamiento. Hay de hecho, más de cuarenta signos
motores de catatonia. Como se dijo en el primer capítulo de esta memoria, fue descrito
por primera vez por Kahlbaum en 1874. Inicialmente se conceptualizó como un subtipo
de esquizofrenia, pero posteriormente se descubrió que se producía no solo con otros
trastornos psiquiátricos, sino también con afecciones médicas, estados tóxicos e
inducidos por fármacos (Raveendranathan et al., 2011). Independientemente del
trastorno con el que se presente, la catatonía como ya se ha mencionado, se caracteriza
por responder muy bien al tratamiento con ECT, de hecho en pacientes con el subtipo
maligno de catatonía, este es descrito como un “salvavidas”. LECT debe considerarse
tempranamente en pacientes con psicosis con catatonia, así como en las variedades de
síndrome neuroléptico maligno y catatonía maligna (Philbrick & Rummans 1994, en
Fink & Sackeim, 1996).

Phutane et al. (2011) explicaron que en el estudio realizado por ellos, el síntoma
más frecuente que justificó el tratamiento fue la catatonía. Fink & Taylor (2009)
reportan una resolución de los síntomas catatónicos con ECT que oscila entre 80 y
100%. La tasa de respuesta a la catatonia parece estar asociada a la gravedad y a la
duración de la sintomatología, además de a la presencia de ciertos signos catatónicos
específicos. En el estudio llevado a cabo por Raveendranathan et al. (2011), los
pacientes que respondieron más rápidamente (en cuatro sesiones) fueron los que
tuvieron una menor duración de la enfermedad, un inicio agudo, mayor ocurrencia y
gravedad de los signos clínicos, así como aquellos con flexibilidad cérea y gegenhalten
(resistencia involuntaria al movimiento pasivo de las extremidades). Por otra parte, los
pacientes con un síndrome catatónico crónico, con mayor duración de la enfermedad,
con síntomas más leves, así como aquellos con la presencia de fenómenos de eco, como
la ecolalia o ecopraxia, predijeron una respuesta lenta (en cinco o más sesiones).

Se ha encontrado que la ECT y las benzodiazepinas son efectivas en el

tratamiento de la catatonia. La mayoría de la literatura disponible ordena el tratamiento
de la causa subyacente siempre que sea identificable y recomienda el uso de

50
benzodiacepinas como tratamiento de primera línea. No obstante, se considera a la ECT
como primera opción de tratamiento cuando la gravedad de la afección demanda un
alivio rápido de los síntomas, como son los casos de pobre ingesta de alimentos y un
estado de salud general significativamente deficiente, que generalmente se aprecian en
los estados de catatonia maligna y síndrome neuroléptico maligno. Asimismo, la ECT
muchas veces se indica después del tratamiento con benzodiacepinas fallido
(Raveendranathan et al., 2011). En estos casos en que no se ve una mejoría rápida
después de un ensayo inicial con la droga mencionada, puede apreciarse una mejoría
más rápida con un curso de ECT que con risperidona (Tharyan & Adams, 2005).

3.7.4. Esquizofrenia con predominio de síntomas positivos

La ECT está indicada como tratamiento de primera línea para aquellos pacientes
con síntomas positivos o también llamados productivos, es decir aquellos propiamente
psicóticos, como se puede ver en la esquizofrenia paranoide (Casarotti, et al., 2004) y en
episodios agudos con agitación, hiperactividad, desorganización conductual y cognitiva,
además de delirios floridos (Alcoverro et al., 2009).

De acuerdo con Zervas et al. (2012) los síntomas positivos de la esquizofrenia

son particularmente sensibles a la ECT. Estos autores llegan más lejos, afirmando
incluso que los síntomas paranoides y otros síntomas positivos son los mejores en
responder a esta terapia. Chanpattana & Chakrabhand (2001) encontraron en su estudios
que los pacientes respondedores eran, entre otras variables, del tipo paranoide y que el
tratamiento resulta en una marcada mejora sobre los síntomas positivos. Es más, hay
autores que creen que la ECT tiene una acción específica sobre la sintomatología
típicamente psicótica. En un estudio realizado con pacientes diagnosticados con
esquizofrenia paranoide, se apreció que la ECT produjo una mejoría clínica
significativa. Los síntomas que fueron particularmente sensibles fueron los delirios de
control, los de referencia, el humor delirante, las interferencias de pensamiento y las
alucinaciones auditivas. Las ideas de persecución, así como las alucinaciones auditivas
han demostrado ser especialmente receptivas al tratamiento con ECT (Taylor &
Flemminger 1980).

Los resultados de la investigación realizada por Chanpattana & Chakrabhand

(2001) sugieren que la combinación de ECT y neuroléptico resulta más eficaz, temprano
en una exacerbación aguda de la esquizofrenia crónica. Los factores clínicos predictivos

51
de una respuesta positiva a la ECT, de acuerdo con Keuneman et al. (2002) son los
delirios y alucinaciones, una relativa ausencia de rasgos de personalidad esquizoide y
paranoide premórbidos, entre otros.

3.7.5. Esquizofrenia “aguda”

Por esquizofrenia aguda nos referimos a aquellos cuadros psicóticos con las
características de agudeza, que se presentan en la esquizofrenia. Los mismos se
caracterizan por síntomas floridos, incluidos los delirios, alucinaciones, pensamientos y
comportamientos desorganizados, excitación e hiperactividad. Algunos médicos
abogan por su uso especialmente en los primeros brotes psicóticos y pacientes jóvenes
para tratar de amainar los efectos debilitantes de la enfermedad crónica. Hay pocas
dudas de que los pacientes diagnosticados con exacerbaciones agudas de esquizofrenia
responden notablemente bien a la ECT (Taylor & Abrams, 1975), así como aquellos con
una duración relativamente corta de la enfermedad o un inicio agudo. Según Keuneman
et al. (2002) estos son los pacientes esquizofrénicos más propensos a responder a la
ECT.

El tratamiento sería particularmente útil en los adultos jóvenes con un primer

brote psicótico, a menudo precipitado por el alcohol, el cannabis o alucinógenos. Desde
la experiencia más temprana con el tratamiento, los observadores informaron de su
eficacia en las psicosis de primer brote. Además, cuando los pacientes con esquizofrenia
reciben tratamiento temprano con ECT, es menos probable que presenten
manifestaciones tardías de parkinsonismo inducido por neurolépticos y discinesia tardía
(Krueger & Sackeim, 1995, en Fink & Sackeim, 1996). Lo mencionado, recuerda a la
forma de inicio aguda de la enfermedad, planteada por Ey et al., (1978) y explicada
anteriormente en esta memoria, frente a la cual se estaría evitando que acabe
instalándose la esquizofrenia per sé. El Dr. Galeano (2017) en el curso de desarrollo
profesional médico continuo “Electroconvulsoterapia: entre el mito y la realidad. Cosas
que hay que saber”, explicó que es erróneo decir que los brotes agudos se cronifican,
sino que lo que solía ser una alteración fundamentalmente de la consciencia, pasa a
tomar otros aspectos del psiquismo que perduran, como lo es la personalidad. Se cree
que si los pacientes son tratados tempranamente y de manera efectiva, pueden evitarse
los riesgos de que la enfermedad se vuelva crónica, además del deterioro de la
personalidad que esto conlleva (Fink & Sackeim, 1996).

52
 Salzman (1980) se atreve incluso a afirmar que la ECT además de reducir los
síntomas esquizofrénicos agudos, en algunos casos produce incluso una remisión
completa. El grado del efecto terapéutico de la ECT, de acuerdo con este autor, está
inversamente relacionado con la duración de los síntomas esquizofrénicos. Se ha visto
que los mejores resultados son con aquellos pacientes que han estado enfermos durante
un año o menos. Aunque la opinión está dividida con respecto a la administración de
ECT para pacientes con reacciones paranoides agudas y esquizofrenia aguda con
características paranoides, la mayoría de los autores la encuentra beneficiosa.
Chanpattana & Chakrabhand (2001) encontraron en su investigación que los
respondedores tienden a ser más jóvenes, con duraciones más cortas de la enfermedad y
del episodio actual, con más admisiones psiquiátricas, pero con menos antecedentes
familiares de esquizofrenia, con síntomas más del tipo paranoide y menor cantidad de
síntomas negativos, en comparación con los que no responden. Los autores parecerían
indicar que aquellos pacientes con menor probabilidad de responder a la terapia son
aquellos cuya forma de inicio de la enfermedad, Ey et al., (1978) llamaron progresiva e
insidiosa, que lleva de una predisposición o un trastorno consolidado de personalidad a
la esquizofrenia per sé. El Dr. Galeano (2017) explicó que esto se debería en parte a que
en estos casos existe una fuerte estructura genética de base expresándose, que va mucho
más allá del episodio agudo, que el paciente ya estaría en cierta manera “cableado” así.

3.7.6. Esquizofrenia crónica y con síntomas negativos

prominentes

La ECT, a pesar de su comprobada eficacia en múltiples cuadros clínicos,

aparece como no efectiva cuando se indica en los síntomas negativos esquizofrénicos,
explicados en el primer capítulo de esta memoria (Casarotti, et al., 2004). Es llamativo
el contraste entre los reportes positivos de pacientes con formas agudas de esquizofrenia
y los de los pacientes con formas crónicas; la ECT es ineficaz en la esquizofrenia
crónica (Fink & Sackeim, 1996). Esto no debe interpretarse en el sentido de que a los
pacientes con un inicio temprano e insidioso de embotamiento emocional, abulia y
trastorno del pensamiento formal, nunca se les debe ofrecer ECT. Por el contrario, cada
paciente merece que se pruebe cada recurso terapéutico posible, entre ellos ECT, para
asegurarse de que no se pasará por alto ningún tratamiento que tenga la posibilidad, por
pequeña que sea, de detener la progresión implacable de esta devastadora enfermedad.
(Abrams, 1987, en Fink & Sackeim, 1996).

53
 Salzman (1980) manifestó que, si bien las tasas de recaída aún son altas y los
pacientes esquizofrénicos crónicos todavía son refractarios a la ECT, esta puede ofrecer
un disminución de la agitación y la depresión en todos los pacientes esquizofrénicos. De
acuerdo con Keuneman et al. (2002), la mejoría con ECT puede ser baja en este grupo
de pacientes, y sin embargo, las opciones terapéuticas alternativas, limitadas, y una
pequeña proporción de tales individuos sí puede mostrar una marcada mejora con ECT.
Por el contrario, el Dr. Galeano (2017) explicó que en la enfermedad crónica, sin
episodio agudo, insistir con ECT es abusivo.

3.8. Aplicación en Uruguay y en el mundo

Existe una variabilidad considerable entre las indicaciones de ECT y las regiones
geográficas del mundo, en la medida en que la misma es utilizada en determinadas
zonas como primera línea de tratamiento para determinados padecimientos y es al
mismo tiempo en otros lugares, considerada solamente de manera secundaria una vez
que los pacientes no han respondido a otras intervenciones previas (APA, 2001). Por
ejemplo, en países en vías de desarrollo como el nuestro, la esquizofrenia es el
diagnóstico más frecuente, mientras que en Estados Unidos y la gran mayoría de países
de Europa, los principales diagnósticos son distintas formas de depresión (Cortez-
Vergara et al., 2016).

En nuestro país se realizó en el año 2006 un estudio descriptivo retrospectivo,

basado en la revisión de 323 historias de pacientes que recibieron ECT entre el 1º de
enero y el 31 de diciembre del mismo año, en el Hospital Vilardebó. Las indicaciones
de ECT halladas como más frecuentes, coinciden con las planteadas como de primera
línea por el consenso de expertos de la APA (detalladas en el capítulo anterior de esta
memoria): los trastornos afectivos, la esquizofrenia y los trastornos esquizoafectivos. La
indicación de ECT más frecuente fue la del diagnóstico de esquizofrenia (55%), dato
que no concuerda con lo hallado en Estados Unidos. Podemos atribuir esta diferencia a
que la mayor parte de los ingresos al Hospital Vilardebó fueron por trastornos psicóticos
(40,96%) (Wschebor et al., 2009).

En Estados Unidos, tanto la esquizofrenia como otras condiciones relacionadas,

constituyen el segundo diagnóstico más común al que se le indica ECT, después de
trastornos depresivos (APA, 2001). De hecho, uno de cada seis pacientes con
diagnóstico de esquizofrenia en este país, recibe esta terapia como parte de su

54
tratamiento (Ruiz-Piñera, Borbolla-Sala, Madrigal-Zentella & Castillo-Bringas, 2004).
Algo similar ocurre con los distintos países de Europa, con excepción de Hungría y
Turquía, donde los distintos subtipos de trastornos depresivos son los diagnósticos que
sustentan con mayor frecuencia la indicación de ECT (Cortez-Vergara et al., 2016). Una
encuesta en Hungría informa que la indicación más común de ECT en el país es la
resistencia al tratamiento, seguida de síntomas catatónicos y un historial de buena
respuesta a la terapia (Phutane et al., 2011).

En Tabasco, México, de acuerdo con un estudio realizado en el hospital

Psiquiátrico Villahermosa, en esta misma ciudad, en el periodo de enero a diciembre de
2002, la mayoría de los pacientes sometidos a ECT fueron aquellos con esquizofrenia
paranoide (34 casos de 104), continuando paralelamente recibiendo tratamiento
farmacológico (Ruiz-Piñera, et al., 2004).

En Lima, Perú, de manera tal apreciar el perfil de uso de la ECT en pacientes

internados en uno de sus hospitales (Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio
Delgado - Hideyo Noguchi”), se examinaron las historias clínicas de pacientes a los que
les fue administrado este tratamiento entre los años 2001 y 2011. Se observó que la
cantidad aplicada de cursos de ECT fue de 419 a 372 pacientes, siendo un total de 5439
aplicaciones. El diagnóstico más frecuente, igual a lo apreciado en nuestro país en el
2006, fue ocupado por la esquizofrenia y trastornos relacionados, con 87,1%, más
específicamente, fue de esquizofrenia paranoide (70,7%), seguido por el trastorno
bipolar (episodio maniaco) y esquizofrenia catatónica (6,7 y 6,2% respectivamente). Las
indicaciones más frecuentes por otro lado, fueron la resistencia al tratamiento
convencional (80,7%), seguida por la ideación suicida o auto agresiva persistente
(7,4%) y la intolerancia o efectos secundarios de ciertos psicofármacos (6,2%) (Cortez-
Vergara et al., 2016).

La proporción de pacientes con esquizofrenia indicados con ECT en los distintos

países latino americanos, mencionados previamente, es semejante a la que se aprecia en
países asiáticos y africanos, por ejemplo, en la región Asia-Pacífico se reporta que el
68% de pacientes tratados con ECT son esquizofrénicos, en Tailandia lo son el 74%, en
África tal proporción oscila entre el 60 y 83%, y de manera similar, en Asia continental,
con excepción de Arabia Saudita, Pakistán y Hong Kong, la predominancia corresponde
a los trastornos esquizofrénicos como indicación para la ECT (Cortez-Vergara et al.,

55
2016). Asimismo, una encuesta acerca del uso de la ECT en hospitales en la India, así
como en Asia, arrojó que la esquizofrenia (36.5% y 41.8% respectivamente) es el
diagnostico con el que más comúnmente los pacientes son indicados con ECT. En India,
los pacientes con esquizofrenia son los más comúnmente prescritos con ECT (Phutane
et al., 2011).

Cabe aclarar que dentro del ámbito sudamericano existen divergencias en los
diagnósticos más frecuentes. En un estudio realizado en Colombia, primó la depresión
en todos sus tipos, constituyendo más del 90% de casos, mientras que en un trabajo
brasileño la esquizofrenia y trastornos relacionados fueron mayoría, con 55,1%. Los
autores de este artículo atribuyen este fenómeno a la procedencia de la muestra, pues el
trabajo colombiano fue realizado en un centro privado y el brasileño en uno público. En
México, por otro lado, se encontró que los trastornos depresivos justificaron un 50% de
las veces la ECT, mientras que la esquizofrenia y otras psicosis no afectivas, solamente
un 29% de los casos. En nuestro país, en cambio, como se mencionó previamente,
encontramos una cifra mayor para esquizofrenia (55%), pero si añadimos, como se
explicó en el capítulo anterior de esta memoria, trastorno esquizoafectivo, trastorno
delirante y psicosis agudas, la cifra llega a 66,1%. Al igual que lo ocurrido con el
estudio realizado en Brasil, tanto el mexicano como el uruguayo se efectuaron en
hospitales públicos (Cortez-Vergara et al., 2016).

56
 CONCLUSIONES

Esta memoria, comenzó buscando responder a la pregunta de si la ECT en el

tratamiento de la esquizofrenia, constituye un procedimiento justificado o un abuso
psiquiátrico. Se pretendió como objetivo principal, que el lector pueda, de manera
crítica, sopesar y cuestionar su propia postura respecto al uso de este tan controvertido
tratamiento, en una enfermedad tan incapacitante, como lo es la esquizofrenia.

Como ya se ha dicho, la esquizofrenia es la más frecuente de las psicosis

crónicas. Es un cuadro grave, que representa el grado máximo de alteración en la
funcionalidad, tanto individual, como familiar y social. Se halla tan estigmatizada, que
puede llegar a verse limitado el acceso de las personas que la padecen, a la atención
sanitaria general, vivienda, educación y empleo.

Ha quedado claro hasta aquí, que en la esquizofrenia, no está clara la relación

entre los síntomas del trastorno y la alteración estructural o la disfunción química
subyacente, que en otras especialidades acercan los mecanismos etiopatogénicos al
tratamiento más racional. Es en este contexto que se comprende la extrema dificultad
del tratamiento de este cuadro. La respuesta a los neurolépticos de primera generación
es notoria a nivel de la sintomatología positiva pero tiene una pobre o nula acción sobre
la negativa. Para ello, hubo que esperar a los neurolépticos de segunda generación en la
década de los 90, e incluso así, siguen existiendo altas tasas de refractariedad. Se estima
que entre un 10 y un 25% tiene una mínima respuesta, y que al menos un 50% conserva
síntomas residuales de la enfermedad. Esta enorme dificultad en el tratamiento del
cuadro suele demandar la acción de múltiples procedimientos entre el arsenal
terapéutico con el que cuentan los psiquiatras, muchas veces incluso de manera
concomitante. Entre ellos, se halla la ECT, para la cual la esquizofrenia constituye una
de sus principales indicaciones.

La ECT, más comúnmente conocida como electroshock o micronarcosis, es

actualmente uno de los tratamientos disponibles, utilizados en psiquiatría para tratar
diferentes enfermedades mentales graves en todo el mundo. Desde su introducción hace
ya casi 70 años, ha demostrado altos niveles de efectividad en el tratamiento tanto de la
depresión, como de la manía y de la esquizofrenia, en ese orden. De hecho, es desde
1938 el tratamiento principal para la mayoría de los trastornos graves del humor y
psicóticos. En nuestro país, se comenzó a aplicar a partir del año 1939 y actualmente se

57
estima que se realizan entre 14.000 y 15.000 sesiones cada año, entre Montevideo y el
interior. Se indica especialmente en casos de psicosis agudas, alucinaciones y delirios
crónicos, como la esquizofrenia. De hecho, el 55% de las sesiones de ECT que se
efectúan en Uruguay son a pacientes con esta enfermedad.

La eficacia de la ECT en el tratamiento de la esquizofrenia, evidenciada por

estudios citados en esta memoria, oscila entre el 70 y 80%. El tratamiento concomitante
de ECT y neurolépticos ha demostrado una ventaja significativa en la velocidad y
calidad de la respuesta, con respecto a cualquiera de los dos tratamientos por separado.
A pesar de esto, y de la ECT presentar un alto grado de seguridad y predictibilidad
terapéutica, muchos pacientes incluso con serias enfermedades mentales refractarias no
han recibido esta terapia, debido en gran medida a un estigma, basado en creencias
anticuadas respecto del mismo y en informaciones sesgadas, concernientes
principalmente a sus efectos secundarios.

Se concluye con esta memoria, y basándonos en datos de investigaciones fiables,

o bien, en un fuerte consenso, que la ECT es un tratamiento eficaz y seguro para: 1-
potenciar los efectos de la farmacoterapia; 2- cuando se precisa una respuesta
terapéutica urgente; 3- para pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento; 4-
cuando la esquizofrenia es del tipo catatónico; 5- para las distintas formas de
esquizofrenia con notorios síntomas afectivos; 6- para aquellos pacientes con síntomas
productivos, como se pueden ver en la esquizofrenia paranoide; 7- en exacerbaciones
psicóticas agudas, y en primeros brotes psicóticos, con un inicio abrupto o reciente,
especialmente con el fin de tratar de amainar los efectos debilitantes de la enfermedad
crónica; y 8- cuando existe una historia de respuesta favorable a la terapia en cuestión.

La eficacia de la ECT se destaca para aquellos pacientes con esquizofrenias

refractarias a los neurolépticos, puesto que la combinación de ambas terapias, resulta
sumamente eficaz en cuanto a la rapidez y a la calidad de la respuesta. Es por esta razón
que la estrategia de tratamientos concomitantes es muchas veces indicada para la
esquizofrenia. Más específicamente, el tratamiento coadyuvante de ECT con clozapina,
antipsicótico de segunda generación, representa una esperanza adicional, al resultar
específicamente útil, además de aparecer como no riesgosa.

Existe un efecto sinérgico entre la ECT y los neurolépticos, que se debe en parte,
a que la primera reaviva los efectos de la farmacoterapia. La ECT, entre otros efectos,

58
aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, de forma momentánea,
permitiendo la mejor absorción de los fármacos en cuestión. Asimismo muchos
neurolépticos disminuyen el umbral convulsivo, pudiendo facilitar que se alcancen
mejores convulsiones con menores niveles de estimulación eléctrica. Esta mejora, puede
persistir incluso, luego de terminar el tratamiento con ECT.

Respecto a la duración de la mejoría, cabe destacar que muchos psiquiatras

manifiestan que los beneficios de la ECT en el tratamiento a corto plazo de la
esquizofrenia, no perduran. La combinación provocaría una respuesta más rápida, pero
no necesariamente un mayor porcentaje de efectividad. Se reafirma en base a esto, la
importancia de la indicación de la ECT como tratamiento de primera elección para
aquellos pacientes que, dada su condición, requieren de un comienzo rápido de
respuesta terapéutica, que solamente con los neurolépticos no se obtendría, pudiendo
incluso por ello, peligrar su vida. Esta rapidez en la respuesta es crucial también, en el
tratamiento de los primeros brotes psicóticos, para tratar de amainar los efectos
debilitantes de la enfermedad crónica.

Es importante resaltar que no existen contraindicaciones médicas absolutas para

la aplicación de la técnica. La mortalidad asociada a la misma, oscila en torno al 0.002%
por tratamiento y 0,01% por paciente, lo cual es menor a la probabilidad de morir por el
uso de anestesia general o por el parto. En cuanto a los efectos secundarios, los que más
limitan el uso de la ECT, son los cognitivos. De hecho, la principal preocupación de los
sujetos tratados con la terapia, suele ser la amnesia que puede causar. La intensidad de
estos efectos adversos es muy variable y suele verse favorecida por alteraciones
cognitivas previas, relacionadas con el trastorno psíquico que motivó la indicación de
ECT, o a problemas neurológicos preexistentes, o al uso de algunos medicamentos. Si
bien casi siempre durante el tratamiento se produce sí cierta pérdida de memoria, la
mayoría recupera sus facultades normales en torno a los seis meses. Se ha comprobado
que la ECT no produce edema, degeneración neuronal, gliosis o hemorragias
petequiales en el cerebro. A través de varios ensayos de neuroimagen se ha demostrado
también, que no produce lesiones cerebrales.

Debe destacarse, en relación a la aplicación de ECT en la esquizofrenia, que

muchas áreas y preguntas parecen continuar insuficientemente respondidas, como si la
aplicación de la técnica debería considerarse incluso más a menudo para pacientes con

59
esta enfermedad, para determinar la persistencia de la mejora que produce la ECT y la
duración recomendada para los tratamientos de mantenimiento, entre otras. Es por esta
razón, que se recomienda investigación adicional.

Se concluye de esta memoria, que la ECT, no solamente no es un abuso

psiquiátrico, sino que es un procedimiento seguro y eficaz, que no debería reservarse
únicamente como un último recurso en el tratamiento de la esquizofrenia. Incluso
cuando no está especialmente indicada, las devastadoras consecuencias de esta
enfermedad, obligan a evaluar la indicación de cualquier posibilidad de tratamiento, que
pueda ofrecer cierta esperanza de mejora. Recordemos que esta decisión, siempre debe
ser individualizada, tomando en cuenta la situación de cada paciente en particular, y
realizando una evaluación costo-beneficio, que vele por el mejor interés del enfermo.

Personalmente, entiendo que no debe dejar de considerarse la administración de

ECT a pacientes con esquizofrenia -especialmente para aquellos con síntomas para los
que la misma está indicada como tratamiento de primera elección- debido, más a un
estigma social, que a una opinión fundamentada respecto a que aplicar otro tratamiento
sea más acertado en una situación concreta. Esto, como ya se ha mencionado, podría
privar a muchos pacientes de un tratamiento efectivo, demorar su respuesta al mismo,
prolongar su sufrimiento, y posiblemente, contribuir a una futura resistencia al
tratamiento.

Anhelo que esta memoria contribuya a continuar despertando el interés sobre

este tema en nuestro medio, permita trabajar nuestros prejuicios como sociedad en
relación a la enfermedad mental, echar luz sobre este tan controvertido tratamiento, y
más importante, ayude al lector a generar ideas y opiniones propias, respecto del mismo,
basadas en la evidencia científica. Espero que este trabajo abra el camino a otros más
ambiciosos, que aborden temáticas, que fundamentalmente por una cuestión de
extensión, y falta de formación médica, no pudieron ser trabajadas en esta memoria.

60
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