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Criterios Médicos de Indicación y Retiro de

Procedimientos Invasivos

Preparado por: Modificado por: Revisado por: Autorizado por:


Rosa María Cornejo Dr. Víctor Hugo Aliste Dra. Leonor Jofré Dra. Patricia Navarrete
O. Dra. Ana M. Bañales Mella.
Cargo: Cargo: Cargo: Cargo: Directora
Enfermera de IIH Coordinador UPC Médico de IIH Hospital Metropolitano
Tratante UPC de Santiago.
Firma: Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:


Agosto 2009 Septiembre 2009 Noviembre 2009
UNIDAD DE IIH Código : PR-IIH-001
Versión : 01
Fecha : 11.11.09
Criterios médicos de indicación de Vigencia :11.11.11
procedimientos invasivos Páginas : 12

1. OBJETIVO
Unificar los criterios de indicación y retiro de procedimientos invasores en los
pacientes para disminuir la exposición a factores de riesgos.

2. ALCANCE DE LA NORMA
Esta norma se cumplirá en todas las Unidades Clínicas y de Apoyo del hospital
(UPC, UCA, UCB, Pabellón de Operaciones, Servicio de Admisión).

3. DESARROLLO.

I. Prevención de infecciones del sistema respiratorio asociadas a factores de


riesgo invasivos

1. Traqueostomía: Técnica quirúrgica que comunica a la traquea con el medio


ambiente donde se inserta un tubo o cánula para facilitar el paso de aire a los
pulmones.
La indicación de realizar el procedimiento debe quedar consignada en la ficha
clínica sí como la indicación de retiro.

Criterios de Indicación
 Necesidad de vía aérea en lesiones del macizo cráneo-facial que
impidan la intubación oro-traqueal.
 Lesiones cervicales
 Tumores de faringe o laringe
 Intubación oro-traqueal prolongada con riesgo de lesiones traqueo
laríngeas como secuelas, considerar caso a caso especialmente en
intubados por más de 3 semanas.
 Lesiones neurológicas prolongadas o permanentes que cursan con falla
respiratoria y que requerirán de asistencia ventiladora invasiva permanente.

Responsabilidades
 Indicación y retiro: Médico Residente de UCI, UTI y UCA
 Retiro: Médico con asistencia de Enfermera Universitaria.

Contraindicaciones:
 Presencia de discrasias sanguíneas
 Lesión traumática de cara anterior del cuello.
 Infección de la piel en la zona donde se efectuará traqueotomía
 Bocio o tumor de tiroides

Requisitos para el procedimiento


La traqueotomía debe realizarse en pabellón quirúrgico con técnica aséptica por
cirujano, con experiencia en la realización del procedimiento.

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Indicaciones de cambio de la cánula de traqueotomía


 Obstrucción del lumen del catéter
 Rotura del cuff
 Lesión de la tráquea
 Falsa vía
Responsable del cambio de la traqueotomía:
 Médico tratante o de turno

Retiro de la traqueotomía
 Cuando se estime asegurada y recuperada la vía aérea norma.

2. Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)

Es el soporte ventilatorio a presión positiva por una vía aérea artificial (tubo oro-
traqueal, o traqueostomía). La indicación de realizar el procedimiento debe quedar
consignada en la ficha clínica sí como la indicación de retiro.

Criterios de indicación
 Falla respiratoria definida por índice Pa/Fi < de 200
 Hipoventilación alveolar con PC02> a 50 mm Hg y signos de fatiga
respiratoria con compromiso del sensorio
 Cuando no se puede iniciar VM no invasiva (VMNI), cuando existe
contraindicación o hubo fracaso
 Estatus asmático
 Tórax volante u otras lesiones traumáticas del tórax asociadas a falla
respiratoria
 Contusión pulmonar asociada a falla respiratoria.
 Depresión respiratoria grave asociada a coma de origen anestésico,
farmacológico, tóxico, traumático o por lesión cerebrovascular
 Post-operatorio inmediato

Responsable de la instalación
 Médico con asistencia de Enfermería y/o Kinesiólogo

Condiciones de equipamiento para VMI


 Ventilador volumétrico microprocesado y multiparamétrico (modalidad IPPV,
SIMV, PCV, CPAP como mínimo).
 Circuitos de mangueras reprocesadas estériles o desechables estériles
 Filtro bacteriano y humedificador intercambiables.
 Admisión a red de O2 de alto flujo
 Admisión a red de aire de alto flujo

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Inicio de la VMI
 La modalidad ventilatoria se programará de acuerdo a la condición
pulmonar
 Identificar el predominio del patrón respiratorio: restrictivo, obstructivo o
mixto.
 Determinar la condición circulatoria.
 Control de gases arteriales, química sanguínea y hematocrito.
 Iniciar con paciente intubado y sedado idealmente en nivel 3 a 4 de la
escala de Ramsay. 3=Responde a la llamada y 4= respuesta rápida a la luz
o al sonido
 La modalidad es dependiente de la patología del paciente, en términos
conceptuales el VC no debiera ser mayor a 6ml/Kg. La presión Plateau no
debiera ser mayor a 30 cm de H2O con un nivel de PEEP que se ajustará
de acuerdo a parámetros gasométricos, de dinámica pulmonar y
hemodinámicos.
 La modalidad se evaluará 2 veces al día por lo menos, por el médico
tratante de UCI

Contraindicaciones de la VMI
 Paciente en cuidado paliativo con limitación del esfuerzo terapéutico
 Pacientes con indicación de VMNI

Retiro de la VMI
 Lo realiza el Médico con asistencia de Enfermería y/o Kinesiólogo
 Existen diferentes protocolos de acuerdo al tipo de paciente, referidos en
forma especial al grado de dificultad estimado para su retiro. Existen
protocolos para retiro rápido y lento (en pacientes en VMI prolongada con
weaning dificultoso, pacientes traqueostomizados, etc.). Los protocolos
utilizados con mayor frecuencia son los de Esteban y Brochard, sin
embargo es prudente disponer de otros protocolos derivados, en caso de
requerirlos.

3. Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI)

Es un soporte ventilatorio a presión positiva a través de vía aérea no artificial. La


indicación de realizar el procedimiento debe quedar consignada en la ficha clínica,
así como la indicación de retiro.

Criterios de Indicación de la VMNI


 Falla respiratoria crónica reagudizada (EPOC)
 Falla respiratoria aguda en aquellos casos con buen nivel de sensorio y que
toleren la VMNI.
 Apnea del sueño

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 Síndrome de hipoventilación en obesos


 Edema pulmonar agudo cardiogénico

Responsable de la instalación
 Médico con asistencia de enfermería y/o Kinesiólogo

Condiciones para el equipamiento de VMNI


 Ventilador volumétrico o de presión, a presión positiva continua (CPAP) o
de dos niveles (BiPAP). Idealmente con pantalla de registro de parámetros
ventilatorios y curvas de presión y volumen. Deben disponer de un sistema
de asistencia ventilatoria que permita ventilar al paciente en forma
controlada en caso de emergencia, previo traslado a ventilador mecánico
invasivo.
 Circuito de mangueras estériles desechables o reprocesados.
 Máscara oronasal o facial completa en al menos 2 tamaños.
 Fuente de O2 de alto flujo.

Inicio de VMNI
 Considerar las condiciones de restricción u obstrucción presentes en el
pulmón afectado.
 El paciente debe ser capaz de entender y cooperar con la ventilación.
 El paciente debe presentar ventilación espontánea.
 Control de gases arteriales, Química sanguínea y hematocrito previo a la
ventilación.
 Usar mascarilla facial completa en aquellos pacientes respiratorios bucales
permanentemente o que la máscara nasal no la tolere o que presente fugas
de más de 300cc por VM.
 Usar mascara nasal del tamaño adecuado a la anatomía del paciente.
 Iniciar ventilación en modalidad CPAP con presiones de 4 cm H2O en
incrementos de 2cm de H2O cada 10 minutos hasta alcanzar saturaciones
de O2> 90% con buen nivel de acoplamiento del paciente.
 Ausencia de contraindicaciones: trauma facial grave, obstrucción
respiratoria alta grave, broncorrea, sutura esofágica reciente, etc.

Retiro de la VMNI:
 Lo realiza la Enfermera Universitaria o el Kinesiólogo por indicación médica
 El paciente debe alcanzar los objetivos de gasometría fijados y que se
encuentre sin evidencias clínicas de fracaso respiratorio.

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4. Intubación y extubación endotraqueal

Introducción aséptica y controlada de una cánula o tubo en la tráquea del paciente


(TET). La indicación de realizar el procedimiento debe quedar consignada en la
ficha clínica, así como la indicación de retiro.

Criterios de indicación
 Depresión de conciencia con depresión de reflejos protectores de la vía
aérea (TEC, AVE, Coma metabólico, Efecto anestésico, etc)
 Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.
 Quemadura de la vía aérea.
 Graves lesiones de cara y cuello.
 Lesión medular sobre C5.
 Obstrucciones traumáticas de la vía aérea.
 Anestesia general
 Controlar ventilación alveolar.
 Minimizar riesgo de aspiración de contenido gástrico.
 Conectar a ventilación mecánica (profiláctica y/o terapéutica)

Condiciones de Equipamiento (materiales requeridos):


 Laringoscopio con baterías y hojas curvas y rectas.
 Ambú con mascarilla 3, 4 y 5.
 Sonda de aspiración.
 Tubos endotraqueales con cuff Nº 6,5 hasta 8,5
 Máscara laríngea 3, 4 y 5
 Cánulas mayo 3, 4 y 5
 Jeringa desechable de 10 cc o cufómetro
 Guantes estériles
 Drogas inductoras y relajantes musculares
 Sistema de fijación del tubo
 Bougie, introductor de tubo

Técnica de intubación endotraqueal


 La intubación debe ser realizada por Médico Anestesiólogo y/o Médico
Intensivista.
 Asegurar funcionamiento de equipos e insumos
 Monitorizar con ECG, saturación y presión arterial
 Oxigenación y ventilación suave al paciente con ambú
 Administración de droga inductora y relajante muscular
 Efectuar maniobra de Sellick
 Introducir laringoscopio y tubo endotraqueal e inflar cuff
 Conectar ambú al tubo

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 Comprobar ventilación simétrica de ambos pulmones.


 Fijar el TET asegurando evitar su desplazamiento. La fijación debe
realizarse alrededor del cuello del paciente excepto en pacientes
neurocríticos, que se efectúa retroauricular
 Controlar la posición del tubo con radiografía de tórax
 Registrar en ficha médica el procedimiento, fecha, número de TET utilizado
y fijación en cms desde la comisura labial, contratiempos y drogas utilizadas
en la sedo analgesia y relajación.

Manejo y cuidado del tubo ET


 Comprobar posición de labios, fijar con tela y gasa.
 En los paciente edentados, cambiar de posición el tubo varias veces al día
para prevenir escaras gingivales
 La insuflación del cuff se chequeará con cufómetro
 La aspiración de secreciones orofaringeas y el aseo de cavidades se
realizará con técnica aséptica.

Retiro del tubo endotraqueal


 Efectuar aspiración de secreciones pre y post extubación.
 Administrar oxigenoterapia no invasiva si es necesario.
 El retiro lo podrá realizar la Enfermera y/o kinesiólogo capacitado, siempre
con la presencia de un médico capaz de reintubar si fuese necesario.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
 Neumonía asociada a ventilación mecánica: Introducción. Rev. chil. infectol.
[online]. 2001, vol.18. Labarca L, Jaime.
 Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. Rev. chil.
infectol. [online]. 2009, vol.26. Sakurada Z, Andrea.
 Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. Med. Intensiva
[online]. 2007. Gordo Vidal, F.; Delgado Arnaiz, C. y Calvo Herranz, E.
 Artículos Websalud “Intubación Endotraqueal”.
 Manual de Medicina Intensiva , 3° edición
 “Trastornos respiratorios” Biblioteca de enfermería Mosby

II. Prevención de infecciones del sistema circulatorio asociadas a factores de


riesgo invasivos

1. Catéter Venoso Central (CVC):


Sonda con lúmenes, flexible, radiopaca que se introducen en los grandes vasos
venosos del tórax o en las cavidades cardíacas derechas, con fines diagnósticos o
terapéuticos.

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La indicación de realizar el procedimiento debe quedar consignada en la ficha


clínica, así como la indicación de retiro.
Indicaciones de instalación de CVC
 Monitoreo hemodinámico (medición de presión venosa central,
administración de drogas vasoactivas)
 Reposición de volumen en grandes cantidades.
 Acceso venoso a largo plazo para pacientes con tratamiento parenteral y
nutrición parenteral
 Necesidad absoluta de administración de soluciones endovenosas en
ausencia de otros accesos venosos.
 Tratamiento de soporte extracorpóreo.

Responsable de la indicación e instalación


 Médico con experiencia o supervisado por uno con experiencia en el
procedimiento

Instalación del CVC


 Técnica aséptica rigurosa, con amplio campo estéril. El uso de barreras
incluirá gorro, mascarilla con delantal y guantes estériles para el
ejecutor y para el ayudante.
 La instalación será a través de técnica de Seldinger y esta instalación de
CVC podrá efectuarse en la unidad del paciente, cuidando que el espacio
sea lo suficientemente amplio para permitir el despliegue del campo estéril
y maniobrabilidad del operador
 La piel de la zona de inserción del CVC será preparada de acuerdo a
norma. Anexo 1.
 El sitio de inserción del CVC se protegerá con un apósito transparente
semipermeable que permita visualizar el sitio de inserción.
 Posterior a la instalación del catéter, se controlará su ubicación con
radiografía de tórax antes de infundir soluciones a través de él
 El registro en la ficha del paciente deberá incluir fecha, nombre del
instalador, número de intentos y ubicación anatómica del CVC

Cuidados y mantención del CVC:


 Se efectuara revisión diaria del sitio de inserción. Mientras se observe que
la gasa que rodea el sitio de inserción esta seca, limpia y el apósito
transparente debidamente adherido, se sugiere no manipular la zona
distanciando las curaciones cada 5 a 6 días.
 Las curaciones se deben realizar con técnica aséptica, usando clorhexidina
en base alcohólica.
 Toda manipulación del CVC (administración de medicamentos, sueros,
sangre, toma de exámenes, etc.) se realizará con técnica aséptica

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Retiro del CVC:


 Lo efectuará el Médico o la Enfermera.
 El CVC no se cambia por rutina. El catéter esta indicado retirarlo cuando
cese el uso que motivó la instalación, si existe evidencia de infección en el
sitio de inserción, si existe evidencia de infección del torrente sanguíneo no
atribuible a otro foco, filtración del catéter y obstrucción del catéter.
 En caso de necesidad del instalar un nuevo CVC, se efectuará realizando
una nueva punción alternando el sitio anatómico.

2. Línea arterial.
Es un catéter inserto en el lumen de una arteria con transductor que permite
visualizar las cifras y curva pletismográfica en un monitor de tipo digital. Facilita la
medición directa y continua de la presión arterial.

La indicación de realizar el procedimiento debe quedar consignada en la ficha


clínica, así como la indicación de retiro.

Indicaciones de instalación de línea arterial


 Presencia de shock
 Politraumatismo grave.
 Hemodinamia inestable.
 Grandes Quemados.
 Insuficiencia cardiaca aguda
 Alteraciones de la función ventilatoria por trastornos en intercambio
gaseoso pulmonar, que requiere la toma seriada de muestras de exámenes
de sangre arterial
 Intoxicaciones graves
 Monitorización anestesiológica en cirugías de alto riesgo.

Responsable de la instalación de una línea arterial


 Catéter arterial femoral: Médico con entrenamiento en instalación de
catéteres
 Catéter arterial periférico: Enfermera Universitaria con entrenamiento en
UPC

Selección de arterias
 Arteria Radial.
 Arteria Femoral
 Arteria Pedia.
 Arteria Humeral (debe ser considerada como última opción ya que no
cuenta con colaterales)

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Técnica de instalación de línea arterial


 Se utilizará técnica aséptica durante todo el procedimiento, con insumos
estériles y barreras de protección como gorro y mascarilla con guantes y
delantal estériles.
 Se preferirá aquellas arterias ubicadas en las extremidades superiores,
teniendo en cuenta aquella arteria de menor calibre y la más distante de la
arteria aorta. En el caso del territorio radial/cubital se realizara previamente
el test de Allen para asegurarse flujo por territorio común.
 Se preparará la piel en la zona de inserción como indica la norma de
preparación de piel para CVC.
 La línea se instalará directamente o con técnica de Seldinger
 La línea arterial se cubrirá con apósito transparente semipermeable.

Manipulación de la línea arterial:


 La manipulación debe ser siempre la mínima necesaria. La línea arterial se
manipulara siempre con técnica aséptica.
 Uso de férulas para evitar quiebre o acodamiento de la línea.
 Utilizar el mínimo de conectores posibles

Contraindicación de una línea arterial:


 Infecciones de la piel
 Uso de anticoagulantes

Retiro de la línea arterial


 El procedimiento debe ser realizado por Médico o Enfermera Universitaria
 Cese de la indicación que motivó su instalación.
 Retiro precoz por evaluación diaria.
 Contaminación o desplazamiento del catéter de su sitio de inserción.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
 Consenso nacional de Infecciones asociadas a CVC. Rev. Infect. 2003.
 Central venous catheter use, Part 1: Mechanical complication. Intensive
Care Med 2002.
 Apuntes de medicina Intensiva “Monitoreo hemodinamico” U. Católica de
Chile. P. Giacaman, J.Mardonez.
 Manual de Medicina Intensiva. 3° edición

III. Prevención de infecciones del tracto urinario asociados a factores de


riesgo invasivos.

1. Catéter urinario permanente (CUP): Sonda flexible que se inserta en la


uretra hasta la vejiga y permite la salida de orina.

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La indicación de realizar el procedimiento debe quedar consignada en la ficha


clínica, así como la indicación de retiro.

Criterios de instalación de CUP


 Balance hemodinámico
 Obstrucción Urinaria
 Cirugía urológica o genitourinaria.
 Sangramiento o hematuria
 Usuario de CUP en forma ambulatoria y domiciliaria.

Responsable de la instalación
 Enfermera Universitaria, Matrona, Médico

Instalación del CUP:


 Se utilizará técnica aséptica durante todo el procedimiento con un aseo
genital previo, en el tiempo más próximo a la instalación.
 Los insumos que requiere el procedimiento serán estériles.
 Una vez instalado el catéter urinario de fijara en la extremidad inferior,
preocupándose que no quede tirante o traccionado.

Mantención y manipulación del CUP


 Deberá asegurarse que la bajada siempre quede bajo el nivel de la vejiga
del paciente para evitar reflujo de orina hacia la vejiga.
 Asegurarse que la bajada de la sonda no se acode o se clampée para
mantener un flujo continuo de la orina.
 El circuito no se abrirá ni se desconectará por ningún motivo
 Cuando sea necesario tomar un examen de orina de procederá a puncionar
la bajada de la sonda con un higienización previa con alcohol en la zona a
puncionar y para ello se aspirará orina con una jeringa estéril desechable
 Todo el circuito así como la bolsa recolectora de orina de manipulará y se
vaciará con técnica aséptica

Retiro del CUP:


 Lo realizará una Enfermera Universitaria o Técnico paramédico.
 Se evaluará en forma diaria el retiro del CUP, ojalá lo antes posible.
 El CUP no se cambia en forma rutinaria, salvo en caso de obstrucción,
filtración del catéter o desconexión del circuito.
 La infección urinaria no es indicación del cambio del CUP

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
 Norma general N° 95 “Prevención de infecciones asociadas a catéter
urinario permanente en el adulto”. MINSAL 2007.

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 Guía de práctica Clínica “Prevención de ITU/CUP”. H. Santiago Oriente


2004.
 Manual de Enfermería Medico-Quirúrgica. (Brunner y Suddarth). 10° edición

5. RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DE LA NORMA


El equipo de salud de las Unidades Clínicas del hospital, en forma especial los
Médicos residentes de la UPC, UCA y UCB.

6. DISTRIBUCIÓN
A todas las Unidades Clínicas donde se realicen procedimiento invasivos a
pacientes: UPC, UCA, UCB, Servicio de Admisión, Pabellón de Operaciones.

7. DIFUSIÓN
La difusión se realizará a través de carpetas computacionales y por carpetas
visibles y al alcance del personal para consulta.

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