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Procedimientos Invasivos
1. OBJETIVO
Unificar los criterios de indicación y retiro de procedimientos invasores en los
pacientes para disminuir la exposición a factores de riesgos.
2. ALCANCE DE LA NORMA
Esta norma se cumplirá en todas las Unidades Clínicas y de Apoyo del hospital
(UPC, UCA, UCB, Pabellón de Operaciones, Servicio de Admisión).
3. DESARROLLO.
Criterios de Indicación
Necesidad de vía aérea en lesiones del macizo cráneo-facial que
impidan la intubación oro-traqueal.
Lesiones cervicales
Tumores de faringe o laringe
Intubación oro-traqueal prolongada con riesgo de lesiones traqueo
laríngeas como secuelas, considerar caso a caso especialmente en
intubados por más de 3 semanas.
Lesiones neurológicas prolongadas o permanentes que cursan con falla
respiratoria y que requerirán de asistencia ventiladora invasiva permanente.
Responsabilidades
Indicación y retiro: Médico Residente de UCI, UTI y UCA
Retiro: Médico con asistencia de Enfermera Universitaria.
Contraindicaciones:
Presencia de discrasias sanguíneas
Lesión traumática de cara anterior del cuello.
Infección de la piel en la zona donde se efectuará traqueotomía
Bocio o tumor de tiroides
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Fecha : 11.11.09
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Retiro de la traqueotomía
Cuando se estime asegurada y recuperada la vía aérea norma.
Es el soporte ventilatorio a presión positiva por una vía aérea artificial (tubo oro-
traqueal, o traqueostomía). La indicación de realizar el procedimiento debe quedar
consignada en la ficha clínica sí como la indicación de retiro.
Criterios de indicación
Falla respiratoria definida por índice Pa/Fi < de 200
Hipoventilación alveolar con PC02> a 50 mm Hg y signos de fatiga
respiratoria con compromiso del sensorio
Cuando no se puede iniciar VM no invasiva (VMNI), cuando existe
contraindicación o hubo fracaso
Estatus asmático
Tórax volante u otras lesiones traumáticas del tórax asociadas a falla
respiratoria
Contusión pulmonar asociada a falla respiratoria.
Depresión respiratoria grave asociada a coma de origen anestésico,
farmacológico, tóxico, traumático o por lesión cerebrovascular
Post-operatorio inmediato
Responsable de la instalación
Médico con asistencia de Enfermería y/o Kinesiólogo
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Inicio de la VMI
La modalidad ventilatoria se programará de acuerdo a la condición
pulmonar
Identificar el predominio del patrón respiratorio: restrictivo, obstructivo o
mixto.
Determinar la condición circulatoria.
Control de gases arteriales, química sanguínea y hematocrito.
Iniciar con paciente intubado y sedado idealmente en nivel 3 a 4 de la
escala de Ramsay. 3=Responde a la llamada y 4= respuesta rápida a la luz
o al sonido
La modalidad es dependiente de la patología del paciente, en términos
conceptuales el VC no debiera ser mayor a 6ml/Kg. La presión Plateau no
debiera ser mayor a 30 cm de H2O con un nivel de PEEP que se ajustará
de acuerdo a parámetros gasométricos, de dinámica pulmonar y
hemodinámicos.
La modalidad se evaluará 2 veces al día por lo menos, por el médico
tratante de UCI
Contraindicaciones de la VMI
Paciente en cuidado paliativo con limitación del esfuerzo terapéutico
Pacientes con indicación de VMNI
Retiro de la VMI
Lo realiza el Médico con asistencia de Enfermería y/o Kinesiólogo
Existen diferentes protocolos de acuerdo al tipo de paciente, referidos en
forma especial al grado de dificultad estimado para su retiro. Existen
protocolos para retiro rápido y lento (en pacientes en VMI prolongada con
weaning dificultoso, pacientes traqueostomizados, etc.). Los protocolos
utilizados con mayor frecuencia son los de Esteban y Brochard, sin
embargo es prudente disponer de otros protocolos derivados, en caso de
requerirlos.
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Responsable de la instalación
Médico con asistencia de enfermería y/o Kinesiólogo
Inicio de VMNI
Considerar las condiciones de restricción u obstrucción presentes en el
pulmón afectado.
El paciente debe ser capaz de entender y cooperar con la ventilación.
El paciente debe presentar ventilación espontánea.
Control de gases arteriales, Química sanguínea y hematocrito previo a la
ventilación.
Usar mascarilla facial completa en aquellos pacientes respiratorios bucales
permanentemente o que la máscara nasal no la tolere o que presente fugas
de más de 300cc por VM.
Usar mascara nasal del tamaño adecuado a la anatomía del paciente.
Iniciar ventilación en modalidad CPAP con presiones de 4 cm H2O en
incrementos de 2cm de H2O cada 10 minutos hasta alcanzar saturaciones
de O2> 90% con buen nivel de acoplamiento del paciente.
Ausencia de contraindicaciones: trauma facial grave, obstrucción
respiratoria alta grave, broncorrea, sutura esofágica reciente, etc.
Retiro de la VMNI:
Lo realiza la Enfermera Universitaria o el Kinesiólogo por indicación médica
El paciente debe alcanzar los objetivos de gasometría fijados y que se
encuentre sin evidencias clínicas de fracaso respiratorio.
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Criterios de indicación
Depresión de conciencia con depresión de reflejos protectores de la vía
aérea (TEC, AVE, Coma metabólico, Efecto anestésico, etc)
Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.
Quemadura de la vía aérea.
Graves lesiones de cara y cuello.
Lesión medular sobre C5.
Obstrucciones traumáticas de la vía aérea.
Anestesia general
Controlar ventilación alveolar.
Minimizar riesgo de aspiración de contenido gástrico.
Conectar a ventilación mecánica (profiláctica y/o terapéutica)
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Neumonía asociada a ventilación mecánica: Introducción. Rev. chil. infectol.
[online]. 2001, vol.18. Labarca L, Jaime.
Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. Rev. chil.
infectol. [online]. 2009, vol.26. Sakurada Z, Andrea.
Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. Med. Intensiva
[online]. 2007. Gordo Vidal, F.; Delgado Arnaiz, C. y Calvo Herranz, E.
Artículos Websalud “Intubación Endotraqueal”.
Manual de Medicina Intensiva , 3° edición
“Trastornos respiratorios” Biblioteca de enfermería Mosby
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2. Línea arterial.
Es un catéter inserto en el lumen de una arteria con transductor que permite
visualizar las cifras y curva pletismográfica en un monitor de tipo digital. Facilita la
medición directa y continua de la presión arterial.
Selección de arterias
Arteria Radial.
Arteria Femoral
Arteria Pedia.
Arteria Humeral (debe ser considerada como última opción ya que no
cuenta con colaterales)
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Consenso nacional de Infecciones asociadas a CVC. Rev. Infect. 2003.
Central venous catheter use, Part 1: Mechanical complication. Intensive
Care Med 2002.
Apuntes de medicina Intensiva “Monitoreo hemodinamico” U. Católica de
Chile. P. Giacaman, J.Mardonez.
Manual de Medicina Intensiva. 3° edición
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Responsable de la instalación
Enfermera Universitaria, Matrona, Médico
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Norma general N° 95 “Prevención de infecciones asociadas a catéter
urinario permanente en el adulto”. MINSAL 2007.
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6. DISTRIBUCIÓN
A todas las Unidades Clínicas donde se realicen procedimiento invasivos a
pacientes: UPC, UCA, UCB, Servicio de Admisión, Pabellón de Operaciones.
7. DIFUSIÓN
La difusión se realizará a través de carpetas computacionales y por carpetas
visibles y al alcance del personal para consulta.
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