Centre Interdépartemental de Gestion

de la Grande Couronne
de la Région d’Île-de-France

LOGO
COLLECTIVITE MODELE
FICHE ACCUEIL SÉCURITÉ
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………..,
né(e) le ………………………………………………………,
employé(e) par ………………………………………………………………………………………………,
en tant que …………………………………………………………………………………………………...,
à partir du ……………………………………………, certifie avoir reçu une formation pratique et appropriée en
matière d’hygiène et de sécurité, dispensée par
…………………………………………………………………………………………………………………

RECEPTION DES EQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE  :

Vêtements Casque Harnais Chaussures

Protection Protection Protecteur
de haute de antichut Gants ou bottes
du visage respiratoire antibruit
visibilité chantier e de sécurité

Autres équipements (à préciser) :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

INFORMATION(S) RECUE(S) :

Politique de prévention de la collectivité OUI NON

Règlement intérieur partie hygiène et sécurité OUI NON

Accidents de service et maladies professionnelles : les déclarations OUI NON

Registre de santé et sécurité au travail OUI NON

Comité Technique et/ou CHSCT OUI NON

Conseiller de prévention et/ou assistant de prévention OUI NON

Agent chargé de la fonction d’inspection (ACFI) OUI NON

Secouristes OUI NON

Evaluation des risques professionnels : document unique OUI NON

Procédure droit d’alerte et de retrait OUI NON

Registre des dangers graves et imminents OUI NON

Conduite à tenir en cas d’incendie et d’évacuation OUI NON

Accès et issues de secours spécifiques au site OUI NON

Service Prévention des Risques Professionnels Mai 2014 Page 1 sur 2

CIG Grande Couronne 15 rue Boileau BP 855, 78008 Versailles cedex Tél : 01 39 49 63 00 – Fax : 01 39 02 27 26 www.cigversailles.fr
FORMATION(S) SUIVIE(S) AVANT L’ARRIVEE DANS LA COLLECTIVITE:
- Risques électriques Habilitation : OUI NON
Type(s) d’habilitation :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Date :
Attestation fournie : OUI NON

- Premiers secours SST : OUI NON

Date :
Date de recyclage :

PSC1 : OUI NON

Date :
Attestation fournie : OUI NON
Autres :

- Conduite d’engins Intitulé formation :

Date :
Attestation fournie : OUI NON

- Manipulation des extincteurs, Incendie Date :

Attestation fournie : OUI NON

AUTRES FORMATIONS SUIVIES :

(Prévention des Risques liés à l’Activité Physique, produits chimiques, contrôle et vérification des EPI, contrôle et
vérification des équipements de travail, etc.)
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DOCUMENTS REMIS :
(Livret d’accueil, règlement intérieur, notices des EPI,…)
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ACCOMPAGNEMENT TUTORE :
Nom du tuteur : ………………………………………………………………………………………………
Durée / Période : …………………………………………………………………………………………….
Signature du tuteur :

Le chargé d’accueil sécurité L’agent

Nom : Nom :
Fonction : Fonction :
Fait le : Fait le :
Date : Date :
Signature Signature :

Modèle de fiche accueil sécurité proposé par le CIG Page 2 sur 2