Declarație pe proprie răspundere, 

Subsemnatul(a) _____________________________, fiul/fiica lui ____________ și al 
___________,  domiciliat(ă)  în  ________________,  județul/sectorul  ___________,  strada, 
______________________ apartam
___,
având
CNP 
__,  număr___,  bloc___,ent 
aj__, 
Locuind în fapt  în localitatea________________, județul/sectorul ___________, strada, 
__________________, BI/CI
________________________, număr ___, bloc___, etaj, __, apartament ___ 
seria ___, număr _________,
    2 

1 

Cunoscând prevederile articolului 
pentru :   326, referitoare la falsul în declarații , precu
m și ale art. 
     deplasarea  între  domiciliu și locul de muncă,  atunci când activitatea profesională 
352 referitoare la  zădărnicirea combaterii b
olilor din Noul Cod Penal, declar pe proprie 
răspundere 
faptul  că  mă  deplasez  în  interes  profe
necesitate la unități com 
sional/personal,  între  orele  __________
___,  de  la 
     deplasare  pentru asigurarea 
__________________________________
__________________________________
     deplasare  ________,  de activități fizice  individuale, 
până  la  __________________________
în aer liber, cu excluderea oricărei forme de activitate sportivă colectivă; 
_________________________________
___________, 
3 

este esențială și nu poate fi organizată su
b formă de lucru la distanță sau deplasar
ea în interes 
profesional care nu poate fi amânată. 
     consult medical de speci nu poate fi amâ
alitate care  nat; 
1       deplasare  ercia
2 
pentru cumpăr le di
n zo
vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, de claraţia făcută serveşte la producerea 
ături de primă 
3  na d
e 
domiciliu; 
 asistenței pentru pers
pentru îns oane în vârstă, vulner
oțirea copii abile sau 
lor; 
scurtă, lângă domiciliu, pentru desfășurar
ea 

     deplasa
scurtă, lângă domiciliu, animalelo
de compan
re  legată de nevoile r  ie 
     deplas
pentru rezolvarea următoarei situ
are  ații urgente:.................................. 
..............................................................
.............................. 
Atât declar, susțin și semnez. 
Data ___/_
___/______ Sem
_  nătur
a, 

 Se declară situația în care persoana nu locuiește la domiciliul prevăzu
t în actul de identitate. 
 Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintr
e cele prevăzute în art. 175 sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoa
ră activitatea în 

acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau 
cu amendă. 
 Se completează motivul/cauzele deplasării.