Declarație pe proprie răspundere, 

______________________ apartam
___,
având
CNP 
__,  număr___,  bloc___,ent 
aj__, 
__________________, BI/CI
seria ___, număr _________,
 
1 

Cunoscând prevederile articolului 
326, referitoare la falsul în declarații , precu
m și ale art. 
352 referitoare la  zădărnicirea combaterii b
olilor din Noul Cod Penal, declar pe proprie 
răspundere 
faptul  că  mă  deplasez  în  interes  profe
sional/personal,  între  orele  __________
___,  de  la 
__________________________________
__________________________________
________, 
până  la  __________________________
_________________________________
___________, 
3 

este esențială și nu poate fi organizată su
b formă de lucru la distanță sau deplasar
ea în interes 
profesional care nu poate fi amânată. 
     consult medical de nu poate fi amâ
cialitate care  nat; 
     deplasare  ercia
pentru cumpăr le di
ături de primă  n zo
na d
e 
domiciliu; 
 asistenței pentru pers
pentru îns oane în vârstă, vulner
oțirea copii abile sau 
lor; 
scurtă, lângă domiciliu, pentru desfășurar
ea 

     deplas
scurtă, lângă domiciliu, animalelo
de compan
are  legată de nevoile r  ie 
     deplas
pentru rezolvarea următoarei situ
are  ații urgente:.................................. 
..............................................................
.............................. 
Atât declar, susțin și semnez. 
Data ___/_
___/______ Sem
_  nătur
a, 

 Se declară situația în care persoana nu locuiește la domiciliul prevăzu
t în actul de identitate. 
 Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintr
e cele prevăzute în art. 175 sau unei unităţi în care aceasta îşi desfăşoa
ră activitatea în 

acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau 
cu amendă. 
 Se completează motivul/cauzele deplasării.