FICHA NUTRICIONAL INTEGRAL PARA ADULTOS

1. Antecedentes Generales:
Nombre del jugador(a):
Fecha de Nacimiento : Edad actual: FEM ( ) MAS ( )
Rut:
Fecha de consulta:
Tipo de visita: Ingreso ( ) Control ( )

2. Anamesis:
Motivo de consulta:
Patologías actuales: DM ( ) HTA ( ) DLP ( ) ER ( ) ECV ( ) Cáncer ( )
Adherencia al Tto: Sí ( ) No ( ) A veces ( ) Medicamentos:

Alergias/Intolerancias alim. Gluten ( ) Lactosa ( ) Pescado ( ) Crustáceos ( ) Frutos secos ( ) Huevo ( )

Antecedentes familiares de
enfermedad:
Hábitos
Actividad fisica:
Antecedentes Sociales
Cítricos ( ) Palta ( ) Látex ( )
Fumar ( ) Alcohol ( ) Medicamentos ( )
Cantidad diaria: Cantidad diaria: Cantidad diaria:
Agua ( ) Deposiciones en el día: Aspecto de la orina:
Cantidad al día:
Ninguna ( ) 15 min ( ) 30 min ( ) 45 min ( ) 60 min ( ) día(s): _______
¿Con quien vive?

¿Cuánto dinero destina para alimetación?

3. Recordatorio de 24 hrs.
Horario Tiempo de comida Alimentos consumidos Kcal CHO PRO LIP

Total

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 4. Frecuencia de consumo:
Cereales: /7 Pescado o mariscos: /7
Verduras: /7 Aceite: /7
Frutas: /7 Alimentos ricos en lípidos: /7
Lácteos: /7 Azúcar: /7
Carnes: /7 Bebidas gaseosas/jugos: /7
Legumbres: /7 /7
Huevo: /7 /7

5. Exámenes bioquímicos:
Examen Valor Valor referencia Fecha Diagnostico

6. Antropometría
Peso: Talla: IMC: Clasificación P.A:
Peso ideal: Peso aceptable: Circunferencia de Cintura: Circunferencia Pantorrila:

7. Diagnóstico Nutricional Integrado (DNI)

8. Requerimiento – Plan Nutricional:

Energía: _____________ kcal/día
Proteínas (P% ____ ): ________ grs
Carbohidratos (CHO% _____ ): _______ grs
Lípidos (G% ______ ): _______ grs
Prescripción Dietética:

Porción Porción
Cereales Carnes altas
Verduras Carnes bajas
Verduras libre consumo Aceite
Frutas Alimentos ricos en lípidos
Lácteos altos Azúcar
Lácteos medios
Lácteos bajos Calorias totales

9. Pauta Nutricional
PRÓXIMO CONTROL:
Fecha: ____________
Hora: _____________

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