IVR

NLS
Equipe
Innovation et  Valorisation des Ressources
Naturelles Locales  en Santé

QUESTIONNAIRE
Enquête sur les habitudes alimentaires, qualité du sommeil et niveau d'activité physique
chez des jeunes étudiants

Nom Sahraoui Prénom Mohamed Wassim

CODE N° .............. (Ne pas remplir SVP)
Date / / 2020

Ce questionnaire est strictement confidentiel. Grâce à vos réponses il sera possible de mieux adapter votre
hygiène de vie. Il est aussi l’opportunité pour vous de faire le point sur la qualité de votre sommeil, votre
niveau d’activité physique en fonction de votre alimentation spontanée et vos habitudes alimentaires.
Merci de contribuer à cette enquête !

I. Votre état de santé général

 Vous êtes : ❒ une femme X un homme

 Quel est votre âge ? : 21 ans
 Quel est votre poids actuel ? :69kg
 Quelle est votre taille? 178 cm

 Quelle est votre tour de taille ? 78cm

Recommandations pour mesurer le tour de taille :

1-Se tenir debout, les pieds joints, les bras relâchés le long du corps.
2-Prendre un mètre-ruban et le faire passer à mi-distance entre la dernière côte
palpable et la crête iliaque (l'os au niveau de la hanche).
3-Mesurer le tour de taille en fin d'expiration (sans retenir la respiration
évidemment).
Le mètre-ruban doit être parallèle au sol. Noter les valeurs.
Ne pas prendre la mesure sur des vêtements épais ou amples

 Quel est votre tour de hanche ? : 90cm

Recommandations pour mesurer le tour de hanche :
1-Joignez vos pieds. Si vos jambes sont écartées, le résultat sera un peu plus grand que
votre tour de hanches réel
2-Faites la différence entre votre taille et vos hanches. Votre taille correspond à la plus
petite dimension de votre torse, là où votre corps se creuse. Vos hanches se trouvent en
dessous et en cet endroit, le corps est généralement plus large.
3-Procédez à la mesure. Prenez un mètre-ruban. Passez le d’abord autour de votre
bassin,  enroulez-le vers l'arrière en prenant soin de ne pas l'entortiller. Ensuite, tirez
l'autre extrémité du ruban vers l'autre hanche. Noter les valeurs
Ne pas prendre la mesure sur des vêtements épais ou amples
 Quelle est votre situation familiale : ❒ Marié(e) X Célibataire
 Avez vous des enfants ? : ❒Oui ❒Non ,  si oui combien ? .......
 Quel est votre lieu de résidence ? : oran hai sabah 350 log
 Vous êtes étudiant(e) en: Architecture En quelle année ? Master 1

 Avez-vous des problèmes de santé ? ❒ Oui X Non

❒ Maladies cardiovasculaires ❒Diabète type 1 (sous insuline) ❒Diabète type 2 (Sous glucophage/pas
d’insuline/insuline)
❒ Hypertension ❒ Hypotension ❒ Maladies respiratoires (Asthme, allergies ) ❒ Problèmes thyroïdiens
❒ Problèmes gastriques/ulcères ❒  Autre maladie : ___________________
 Avez-vous des problèmes de comportement ou autres tels que :
❒Dépression ❒Anorexie ❒Boulimie ❒Bipolaire ❒Autres_________
 Depuis combien d’années avez- vous cette maladie ?
❒ Elle a été diagnostiquée récemment ❒ moins de 1 an ❒ 2 ans à 5 ans
❒ plus de 5 ans ❒ plus de 10 ans ❒ 20 ans et plus
 Êtes-vous sous traitements ? ❒ Oui ❒ Non
→ Si oui : Quels type (s) de médicament (s) prenez-vous ? ___________________________________________

II. Vos habitudes alimentaires

Structure de votre repas :

 En général, dans la journée, quel type de repas/collations avez-vous l'habitude de prendre? Et vers quelle
heure ?
X Petit-déjeuner (9h) ❒ Collation (…. h) X Déjeuner (13h) X Goûter (17 h) X Dîner (21 h)
 Où prenez-vous la majorité de vos repas?
X Maison X Fast-foods XRestaurants ❒ Cantines de l’Université ❒ Dehors ❒ Dans les transports
 Vous arrive-t-il de grignoter dans la journée: X Oui ❒ Non
si oui X Rarement ❒ Souvent ❒ Très souvent ❒ Tout le temps
 Vous arrive-t-il de vous resservir au cours d’un repas? : ❒Oui X Non
 Vous privilégiez les plats : X Riches en matières grasses ❒ Très sucrés ❒ Trop salés
 De quoi est composé en général votre petit-déjeuner ?
❒Boisson chaude (café noir, thé) X Produit laitier X Produit céréalier
❒Produit sucré (confiture, miel, pate à tartiner type Nutella) ❒Matière grasse (beurre, margarine, huile d'olive)
XFruit ou jus de fruit nature ❒jus de fruit industriel

 Votre repas du soir est en général :

❒Léger X Lourd et indigeste (Viande, ❒Riches en gras ❒Riche en sucre…..) ❒Comme celui du déjeuner

 Consommez vous de façon régulière :

X Café noir (nombre de tasses par jour : 1) X Noir ❒Arabica ❒Décaféiné
X Café au lait (nombre de tasses par jour : 1)
❒ Thé (nombre de tasses par jour : .....)
❒ Limonade/Cola (nombre de verres par jour : .....)
❒ Boisson énergisante (nombre de verres par jour: .....)
❒ Produits sucrés
❒ Fruits riches en vitamine C
❒ Vitamine C
 Votre consommation de tabac :
❒Vous fumez tous les jours ❒Vous êtes un(e) ancien(e) fumeur(se)
❒Vous fumez occasionnellement X Vous n'avez jamais fumez

 À quel âge avez-vous commencé à fumer la cigarette tous les jours ? .......Ans
 Actuellement, combien de cigarette fumez-vous par jour ? ........... cigarettes par jour

 Vous fumez : ❒Du tabac ❒ De la chicha ❒De la chicha électronique ❒Cigarette électronique
 III. Votre activité physique
Les questions qui suivent visent à mieux connaître votre niveau d’activité physique.

 Travaillez-vous en parallèle de vos études ? 

X Non
   ❒ Le Week-end
  ❒ La semaine        
    Si oui combien de jours par semaine :
❒2 Jours ❒3 jours ❒4 jours ❒5 jours ❒6 jours ❒ 7jours
 En moyenne combien d'heures par semaine ? ...........h
 Combien d’heures par jour êtes-vous devant un écran (téléphone, ordinateur, télévision, tablette....) ?
❒Moins de 1h ❒entre 1 et 2h ❒entre 3 et 5h X plus de 5h
 Au cours d’une journée ordinaire, combien de temps marchez-vous en moyenne ? ❒
10 min ❒15 min ❒30 min X1h
 Combien d’étage(s), en moyenne montez-vous à pieds chaque jour ?
X Moins de 2 ❒2 à 4 ❒ 4 à 6 ❒ Plus de 6

 Comment vous effectuez vos allers à l’université ?

X Transport en commun ❒ Voiture personnelle, taxi, ou moto X À pieds ❒ À vélo
 Comment vous effectuez vos retours de l'université ?
❒ Transport en commun ❒ Voiture personnelle, taxi, ou moto X À pieds ❒ À vélo

 Combien de jour par semaine vous vous rendez à l'université ? 5 jours/semaine

 Quelle est la distance entre votre maison et l'université à laquelle vous vous rendez ? 3 Km

 Au cours des trois derniers mois, avez-vous fait de l'activité physique au moins
1 fois par semaine durant vos temps libres ?
2 fois par semaine
X 3 fois et plus
(Le terme «activité physique» recouvre tous les genres d'activité de loisirs, soit les sports (aerobic, zumba, fitness,
le plein air (randonnées), le conditionnement physique (musculation, strong, boxing), la danse et même la
marche).

 Combien de fois avez-vous pratiqué des activités physiques de 20 à 30 minutes par séance, dans vos temps libres,
au cours des 3 derniers mois ? Aucune fois
1 fois/sem 2 fois/sem X 3 fois/sem
4 fois ou plus/sem Environ 1 fois/mois Environ 2 à 3 fois/mois
 Pratiquez- vous une activité physique ? X Oui ❒ Non
Si oui, la quelle ? ❒ Bricolage ❒ Jardinage ❒ Ménage ❒Vélo
❒ Monté d'escaliers ❒Danse X Marche ❒ Marche en montée
 Combien de temps par semaines consacrez-vous à vos activités physiques ?

❒1h ❒2 h X3h ❒Plus de 3 h

 À quelle fréquence pratiquez- vous l’ensemble de ces activités ?

❒ 1 fois / semaine ❒1 à 2 fois / semaine
❒ 2 à 3 fois / semaine X Plus de 3 fois / semaine
 Pratiquez-vous une ou plusieurs activités sportives ? Si oui, les quelles ? ❒ Oui ❒Non

❒ Aérobie ❒Yoga ❒Gymnastique

❒ Fitness ❒Natation ❒Aquaforme
❒Zumba X Arts martiaux ❒Pétanque
X Musculation ❒Course ❒Marche rapide
❒ Jogging ❒ Randonnée ❒Autres: _______
 Depuis quand (mois voir année(s)) vous pratiquer ce sport :
❒Moins d'un mois ❒1 à 3 mois X 4 à 6 mois ❒ 7 à12 mois ❒1 ans ❒2 ans ❒Plus de 3 ans
 Combien de temps par semaine consacrez-vous à vos activités sportives ?
❒1h ❒2h X 3h ❒Plus de 3h
 À quelle fréquence pratiquez-vous l’ensemble de ces activités ?
❒1 fois /semaine ❒1 à 2 fois / semaine X 2 à 3 fois / semaine ❒Plus de 3 fois / semaine
 Que vous apporte le sport ?
❒Plaisir X Bien-être X Défoulement ❒Convivialité

IV. Votre sommeil

Les questions suivantes visent à évaluer la qualité et d'éventuels troubles de sommeil.

 La semaine, combien d’heures de sommeil dormez-vous en moyenne?

❒ Moins de 6h      X 6 - 8h ❒ 8h et plus 
 Le week-end, combien d’heures dormez-vous en moyenne?
❒ Moins de 6h      ❒6 - 8h X 8h et plus
 Pensez-vous que le week-end soit un moment de repos ? X Oui   ❒ Non
 En général, à quelle heure dormez vous ?
❒Avant 22h ❒Entre 22h et 00h X Après minuit
 La veille des jours d’examens combien d’heures de sommeil dormez-vous en moyenne?   
❒Moins de 4 h      ❒ 5h - 6h X 6h - 7h     ❒ 7h - 8h     ❒ 9h et plus
 Avez-vous rencontrez un de ces troubles pendant au moins 3 nuitées sur une durée de 3mois ?
X Oui             ❒ Non
si oui ,lesquels ?
X Difficultés à s’endormir ❒Réveils nocturnes fréquents   ❒ Réveil trop précoce X Sommeil de mauvaise
qualité ❒ Somnolence durant la journée ❒Ronflement
 Prenez-vous habituellement des médicaments ou des compléments alimentaires pour dormir ?
❒ Somnifères ❒ Compléments alimentaires (mélatonine, euphytose, valériane ou autre)
❒ infusion relaxante ( camomille, verveine) ❒Autres: ______________
 Une fois au lit, au bout de combien de temps éteignez vous la lumière ?
❒<30min   ❒ 30min-1h X 1h-2h   ❒ >2heures
 Après avoir éteint la lumière, combien de temps vous faut-il pour vous endormir ?
❒<30min   ❒ 30min-1h X 1h-2h   ❒ >2heures
 Combien de fois par nuit vous réveillez-vous ?
❒ Jamais   X 1 à 2 fois ❒ 2 à 3 fois   ❒ >3 fois
 Si vous vous réveillez quelle est la raison la plus fréquente ?
❒ Bruits  X température de la pièce   X envie d’uriner X cauchemards  ❒autres précisez ___________
 Ressentez vous le besoin de dormir plus ? X Oui             ❒ Non
 Après une bonne nuit de sommeil, vous vous sentez :
❒rafraîchi(e) ❒ reposé(e) X encore un peu fatigué(e)   ❒ très fatigué(e)
 Considérez-vous que vos conditions habituelles de sommeil soient favorables à un bon sommeil  ?  
❒Oui             X Non
 Si non pourquoi ? _________________________________________________
 Faites-vous parfois la sieste ? X Oui             ❒ Non
si oui combien de temps ? ❒ 5 min - 10min ❒10 - 20min ❒ 20 - 30min X 30min - 1h ❒ >1h
Si oui combien de jour par semaine? rarement

 Consulter vous votre Smartphone ou tout autre écran (télévision, ordinateur...) une fois au lit ?
❒Non
X oui ❒ < 15min ❒ 15 à 30min   X plus de 30min

 Utilisez-vous un filtre anti-lumière bleue ( application ou lunette ) le soir ? ❒oui X non