Sunteți pe pagina 1din 18

RADIOTERAPIA

Radioterapia este o specialitate clinică care utilizează ca agent terapeutic radiaţiile ionizante.
Radioterapia urmăreşte distrugerea tumorii în volumul iradiat sau altfel spus controlul evoluţiei
locale, sau locoregionale a tumorii.
Fizica in radioterapie
Radiatii ionizante
Fascicul de radiatii
Dozimetrie
Radiatiile ionizante
Poseda energie suficientă pentru a ioniza atomul (scoate un electron sau adăugă unul atomului
neutru d.p.d.v. electric)
In urma reactiei de ionizare ia naştere un ion “încărcat” (+ sau -).
Ionul va afecta legăturile chimice.
Dacă ionul afectează (direct sau indirect) molecule critice, cum ar fi ADN-ul, rezultatul ar putea
fi lezarea, mutaţia sau moartea celulei.
Surse de radiatii ionizante
Nuclee radioactive
Tuburi de radiatii X
Tipuri de radiaţii
Radiaţia direct ionizantă - energia este depusă de particulă în mod direct materiei (electroni,
protoni).
Radiaţia indirect ionizantă - particula primară transferă energia particulei secundare, care la
rândul său va determina ionizarea (fotoni, neutroni).
Fascicul de radiatii = ansamblu de particule care se deplaseaza aproximativ paralel intr-o
directie
Fascicule paralele – produse de acceleratoare
Fascicule conice – produse de surse radioactive sau tuburi de radiatii X
Radioterapia 2D
Radioterapia 2D
Volumul tinta este definit in relatie cu reperele anatomice
Extinderea campurilor de iradiere se bazeaza pe:
cunostintele de anatomie
caracteristicile bolii
examinarea fizica, palparea,
masuratori fizice ale pacientului
Informatiile referitoare la distributia de doza sunt limitate la un plan semnificativ pentru intregul
volum tinta
Selectarea nivelului de energie este foarte important
Protectia organelor critice (organe la risc) se bazeaza pe imagini radiografice si experienta
Radioterapia 3D
Radioterapia 3D
Acceleratoare de electroni
Complexitatea capului de iradiere, pentru operarea cu multiple energii
diverse filtre de omogenizare
camere monitor
Colimatoare multilamelare
Mijloace de contentie si imobilizare
Avantajele radiatiilor de mare energie
 
 randament în profunzime crescut
 protectia tegumentelor
  simplificarea dozimetriei
 utilizarea de fascicule colimate (imprimarea unei anumite secţiuni geometrice în vederea
adaptării fascicolului cât mai strict la dimensiunile volumul tumoral)
  faciculele de electroni sunt produse de acceleratori liniari sau betatroane;
 caracteristicile fascicolelor de electroni se bazează pe caracteristicile procesului de
absorbţie: doza este ridicată încă de la nivelul porţii de intrare şi se menţine într-un platou
după care scade brusc.
Pentru electroni:
 domeniul optim de energie: 10 - 18 MeV,
 profunzimea utilă este de 1.5 - 4 cm.
 indicaţiile fasciculelor de electroni sunt:
 iradierea postoperatorie a ganglionilor mamari interni,
 tumori superficiale cutanate, de glande salivare,
 adenopatii.
 recidive în teritoriu iradiat
Telecobaltoterapia cu radiaţii gamma:
 energie înaltă de 1.25 MeV în medie (1,17-1,33 Mev, )
 doza maximă se situează la 5 mm profunzime sub piele
 randamentul în profunzime este de 55% la 10 cm.
Telecobaltoterapia permite iradierea
 majorităţii tumorilor solide, mai ales celor puţin profunde până la 10 cm
 sferei ORL,
 encefal,
 sân,
 tumorile membrelor.
Fotonii de 18 MeV au următoarele caracteristici:
 au doza maximă la 3 cm sub piele,
 iradiere omogenă,
 diminuarea fenomenului de penumbră,
 posibilitatea de a iradia tumori de dimensiuni mici,
 sunt produşi în acceleratoare de particule
 fascicolele de iradiere sunt “modelate”
cee ce determină o anumită secţiune geometrică în vederea adaptării lor la dimensiunile
volumului tumoral

Intensity Modulated RT (IMRT)


Radioterapie cu intensitate modulata
RT stereotactică
Radioterapie conformaţională cu o imobilizare riguroasă a pacientului
Masca specială - cadru stereotactic fixat în craniul pacientului- dacă doza este unică
Indicaţii
tumori SNC
T< 5 cm diametrul maxim,
T la distanta de structuri critice
Radiochirurgie Stereotactica (SRS)
RADIOTERAPIA INTERNA
BRAHITERAPIA (BT)
Avantajul BT
 permite administrarea unei doze ridicate într-un volum limitat
 scăderea dozei la periferie.
Indicaţiile majore ale BT sunt:
 tumorile de mici dimesinuni cutanate,
 sfera ORL, col utern, corp uterin, cancer mamar.
Indicaţii mai recente sunt:
 cancerele de canal anal şi rect,
 cencerul de esofag
 cancerele bronşice
 cancer prostată
Principalii factori limitativi:
 localizarea anatomică, accesibilă şi volumul tumoral.
Sursele utilizate în BT:
 Cs-137,
 Ir-192, I-125,
 Au-198.
Tipuri de BT (dupa modul de amplasarea surselor în raport cu ţesut tumoral):
 Endocavitară - sursele radioactive sunt plasate în diverse cavităţi ale organismului cu
ajutorul unor aplicatoare – cel mai frecvent – BT cancerului de col uterin
 Interstiţială - sursele sunt sub forma unor ace rigide sau sârme flexibile implantate direct
în ţesutul tumoral;
 principalele localizari sunt:
 sânul,
 vezica urinară,
 cancerele cavităţii bucale
 De contact sau de suprafaţă: sursele sunt montate într-un mulaj care se aplică pe
leziune.

Radioterapia metabolică
Utilizarea izotopilor în practică se bazează pe fixarea selectivă a acestora pe ţesutul tumoral.

dezintegrarea izotopilor efecte clinice


 eliberarea de radiaţii urmărite.

Cele mai frecvente tratamente folosite:


 Sr-89 pentru tratamentul metastazelor osoase din cancerul de prostata,
 I-131 oral pentru tratamentul anumitor carcinoame tiroidiene
 F-32 pentru anumite sindroame mieloproliferative.

Alte indicaţii speciale


RT corporală totală utilizată în asociere sau nu cu chimioterapia cu doze mari, urmate de
transplantul de maduvă osoasă în leucemiile acute şi limfoamele maligne
Iradierea hemicoporeală utilizată în scop antialgic
 pe hemicorp inferior până la L4-L5 cu doza de 8Gy
 pe hemicorp superior, cu doza de 6 Gy, în
 cancere de prostată,
 cancere mamare cu metastaze osoase multiple
RT cu neutroni: în tumori inoperabile cu hipoxie tisulară importantă:
 cancere ORL,
 prostată,
 sarcoamele fetei
RT cu protoni:
 melanom coroidian,
 condrom,
 tumori cerebrale
 tumori cerebrale la copii (craniofaringiom)
Radioterapia este arta de a lovi o tinta invizibila cu radiatia invizibila utilizand:
Planificarea tratamentului
- Simulare
- Calcularea dozei
Metode pentru cresterea preciziei
tratamentului:
- Pozitionarea
- translatia parametrilor expunerii
de la statia de simulare la statia de
planificare si apoi la unitatea
de tratament

Efectele biologice ale radiaţiilor


 sunt consecinţele ionizărilor produse în urma interacţiunii radiaţiei cu materia;
 sunt determinate în mare parte de cantitatea de energie care se administrează materiei vii
 trebuie masurată această energie cu precizie.
 Cantitatea de energie administrată se numeşte doza.
 Doza absorbită se masoară în Gy (Gray)
 1Gy = 1J/kg
energia necesară pentru a produce 2·1014 ionizari / gram.
Energia cedată
de un fascicul ------------- numărul de ionizari produse
I
radiatiile se caracterizeaza prin

Transferul liniar de energie,


TLE
Energia transferata mediului pe unitatea de lungime a traiectoriei.

EFECTE RADIOBIOLOGICE
Radiatiile ionizante interactioneaza la nivel celular prin:
• ionizare
• modificari chimice
• efecte biologice
Leziunile produse pot fi :
 letale - ireparabile si privesc functiile vitale ale celulei. Moartea celulara nu este
imediata decat in cazul unor iradieri cu doze mari (cateva sute de Gray) intr-o singura
sedinta.
 subletale care nu conduc imediat la moartea celulei ci, prin acumulari succesive induc
moartea dupa o perioada de timp.
 potential letale, pot fi letale daca diviziunea celulara urmeaza imediat (in tesuturile cu
rata crescuta de proliferare si tumori germinale) si care pot fi reparate daca sunt conditii
favorabile.
 Celula canceroasa nu isi repara complet leziunile (mutatii) spre deosebire de celula
normala, determinand moartea, preponderent in celulele maligne fata de cele normale
(efect selectiv).
In RT, moartea celulara nu este imediata, in sensul ca o celula iradiata isi continua existenta
aparent normal, pana in momentul mitozei.
Datorita rupturii AND-ului, celula are dificultati in repartizarea egala a cromatinei intre cele doua
celule fiice, fapt care se manifesta prin aparitia unor cromozomi anormali (dimetrici, acentrici).
Aceste modificari sunt fatale si moartea se produce:
 in momentul incercarii mitozei,
 cu ocazia primei mitoze dupa iradiere
 sau dupa un numar variabil de diviziuni.
In RT, moartea celulara nu este imediata, in sensul ca o celula iradiata isi continua existenta
aparent normal, pana in momentul mitozei.
Datorita rupturii AND-ului, celula are dificultati in repartizarea egala a cromatinei intre cele
doua celule fiice, fapt care se manifesta prin aparitia unor cromozomi anormali (dimetrici,
acentrici).
Aceste modificari sunt fatale si moartea se produce:
 in momentul incercarii mitozei,
 cu ocazia primei mitoze dupa iradiere
 sau dupa un numar variabil de diviziuni.
 tesuturi cu turn-over absent sau lent, cu index mitotic scazut:
 ficat,
 tiroida,
 endoteliu vascular
 tesut conjunctiv
moartea mitotica este un fenomen rar, care nu se va manifesta functional decat la mai mult timp
de la iradiere.
 din acest motiv, reactiile acute sau imediate dupa iradiere sunt absente, dar sechele si
complicatiile tardive pot fi foarte grave.
tesuturi cu turn-over absent, cu index mitiotic absent:
 SNC,
 organe de simt,
 medulara suprarenala

In urma interactiunii radiatiilor ionizante cu materia, o parte din energia cinetica a


radiatiei este transferata electronilor atomilor componenti ai mediului.
Consecinta acestui transfer este ionizarea atomilor mediului prin expulzarea unui
electron pe o orbita superioara.
Leziunile celulare pot fi produse
 direct, prin degradarea ADN-ului de catre radiatii
 indirect prin actiunea radicalilor liberi derivati din oxigen, formati prin radioliza apei,
care altereaza in mod secundar, structuri moleculare cu rol vital pentru celula.
Tipuri de afectare ale AND-ului
Efectele radiaţiilor
Radiodermita
Reactiile de aparare ale organismului au fost schematizate sub forma celor
5R ai radiobiologiei
Reoxigenarea
Redistributia
Repararea
Repopularea
Radiosenzitivitatea
Reoxigenarea
Redistributia
Celulele au radiosensibilitate diferita pe parcursul fazelor ciclului celular
Cea mai mare radiosensibilitate este in timpul fazei S precoce si perioada tardiva a fazelor G2/M
ale ciclului celular
Celulele au radiosensibilitate diferita pe parcursul fazelor ciclului celular
Distributia celulelor in diferite faze ale ciclului celular nu este ceva care poate fi influentat in
mod obisnuit– cu toate aceastea, radiatia insasi induce o blocare a celulei in faza G2, ceea ce
conduce la o sincronizare
Repararea
Toate celulele isi repara modificarile produse de radiatii
Aceasta este parte a procesului normal de reparare a ADN
Este esential sa permitem tesuturilor normale sa isi repare toate modificarile produse de radiatii
inainte de a administra o noua fractiune de doza de radiatii.
Aceasta conduce la un interval minim de 6 ore intre fractiunile de doza
Coloana vertebrala pare a avea un proces de reparare mai lent – de aceea, pauzele intre fractiuni
trebuie sa fie de cel putin 8 ore atunci cand este iradiata coloana vertebrala
Procesul de reparare incepe imediat dupa iradiere si pentru dozele uzuale in RT este probabil
complet dupa 3 ore.

Repararea intracelulara este mai evidenta spre sfarsitul fazei S a ciclului celular si este expresia
unui proces metabolic.

Celulele bine oxigenate se refac mai rapid si mai complet decat cele in hipoxie.
Repopularea
Celule cresc chiar si in timpul radioterapiei
Pentru celulele din tumora aceasta repopulare contravine efectului dorit al radioterapiei de a
distruge aceste celule
Timpul de repopulare a celulelor tumorale variaza in timpul radioterapiei – la inceput poate fi
lenta (datorita hipoxiei), dar dupa prima fractiune apare o accelerare a repopularii
Repopularea va fi luata in considerare atunci cand se prelungenste timpul total de tratament, cum
ar fi pauzele programate sau neprogramate (ex. in vacante, defectiuni ale instalatiei).
Radiosensibilitatea celulara
 definita ca susceptibilitatea celulara la actiunea letala a radiatiilor

 radiosensibilitatea inerenta sau esentiala


 determinata de constitutia celulara (continutul in AND al celulei)
 identica pentru toate celulele de mamifere, indiferent daca sunt tumorale sau
normale.
 variaza cu fazele ciclui celular;
 fazele G2 si M sunt radiosensibile,
 faza S este rezistenta.
 Radiosensibilitatea unei celule este
 maxima in faza G2 faza premitotica,
 minima in faza S de replicare a ADN-ului
 intermediara in G1.
Factori care influenteaza efectul biologic al radiatiilor ionizante
 Factorul timp
Orice iradiere se defineste prin
doza totala (Gy) cantitatea de energie absorbita de mediul iradiant sau densitatea
masica a energiei absorbite.
 Etalarea durata totala a RT, exprimata in zilele de la debutul la sfarsitul RT.
 joaca un rol esential in toleranta imediata la RT.
 Fractionarea numarul de sedinte in care este divizata doza totala.
 Fractionarea in mai multe sedinte permite o reparare partiala a
leziunilor subletale produse de fiecare sedinta tesuturile sanatoase
se repara mai rapid.
 Doza administrata pe sedinta este de 1,8-2 Gy/zi.
Gradul de oxigenare al tesuturilor

Celulele in hipoxie sau anoxie sunt mai putin radiosensibile.


Oxigenul prezent in celule in momentul iradierii creste efectul acesteia, combinandu-se cu
radicalii liberi pentru a forma molecule hiperoxigenate.
In tesuturile normale toate tesuturile sunt bine oxigenate.
In tumori, oxigenarea este neomogena datorita anarhiei vasculare procentul de celule hipoxice
intr-o tomora variaza intre 1-50% in functie de tipul histologic, si mai ales de volumul tumoral.
Procentajul de celule hipoxice creste cu volumul tumoral.
Hipoxia constituie astfel un factor de radiorezistenta.
Calitatea radiatiilor ionizante
Puterea de ionizare

este mai mica pentru radiatiile electromagnetice (fotonii gamma),


radiatiile corpusculare (neutronii alfa) determina un numar mare de ionizari.
cu cat TLE este mai ridicat, cu atat efectul biologic al radiatiei respective este mai
important.
particulele grele (neutronii, protonii, particulele alfa) determina ionizari crescute si au un
efect biologic mai pronuntat fata de fotoni.

Debitul dozei
 Reprezinta doza administrata pe unitatea de timp; este exprimata in
cGy/minut.
 In RTE, debitul dozei este ridicat 75-120Cgy/minut
Raspunsul la iradiere

defineste ritmul regresiei tumorale dupa o anumita doza de radiatii,


sau rata de aparitie a unor leziuni specifice dupa iradiere,

Radiocurabilitatea
se refera la controlul local al tumorii prin iradiere, indiferent de ritmul ei de regresiune.
Ordinea radiosensibilitatii tesuturilor
 hemopatiile maligne
 leucemii,
 limfoame,
 boala Hodgkin
 seminoame,
 disgerminoame,
 sarcomul Ewing,
 carcinoamele microcelulare pulmonare,
 carcinoamele epidermoide cutanate,
 adenocarcinoamele de:
 san,
 endometru,
 digestiv,
 glande endocrine,
 sarcoame de parti moi,
 osteosarcoame,
 melanomul malign.
Pragul de toleranta al structurilor critice si posibilele sechele radioinduse

Structura critica Doza-prag (Gy) Sechele

Cord 40 Pericardita

Intestin 40 Atrofie de mucoasa-malabsorbtie


Enterita radica

Maduva osoasa 40 Pancitopenie

Maduva spinarii 40 Mielita transversa – tetra/paraplegie

Trunchi cerebral 40 Necroza – tetraplegie, tulburari cardio-respiratorii

Rinichi 23 Nefrita – insuficienta renala

Plaman 20 Insuficienta respiratorie


Fibroza pulmonara

Ficat 20 Hepatita – insuficienta hepatica

Testicul 5-20 Sterilitate

Ovar 5-15 Menopauza

Cristalin 2 Cataracta

Doza necesara controlului tumoral corespunde valorii care asigura distrugerea celulelor
tumorale in 90% din cazuri si depinde de 3 factori:
1. Caracterul macroscopic al cresterii tumorale.
 Leziunile proliferative, vegetante raspund mult mai favorabil la RT decat
cele infiltrative.
 Raspunsul diferit se explica prin vascularizatia locala deficitara in
tumorile infiltrative care creeaza zone de hipoxie, hipoxia fiind cunoscut
ca factor de radiorezistenta.
2. Tipul histologic
 limfoamele si seminomul raspund foarte bine la iradiere fata de tumorile
epiteliale sau sarcoame
 in consecinta dozele pentru controlul tumoral sunt mai
reduse.
3. Volumul tumoral
 Cu cat o tumora este mai voluminoasa, scad sansele de a fi contolata prin RT.
 Boala subclinica poate fi sterilizata in 90% din cazuri cu doze de 40-50Gy/20-25fr./4-5
saptamani.
 Leziunile avansate T3-T4 necesita doze mai ridicate, 60-80Gy dar care totusi nu pot
asigura controlul decat in proportie de 15-30% din cazuri.
Crestera volumului iradiat determina:
 reactii acute intense
 risc mare de complicatii
 sechele tardive.
Planul de tratament trebuie sa aprecieze exact acesti doi parameri:
 volumul iradiat
 doza administrata depinde succesul terapeutic.

Indicatiile generale ale RT


RT curativa
RT exclusiva este indicata in functie de:
 istoria naturala a tumorii - se considera ca acele tumori cu evolutie loco-regionala pot
beneficia de RT in volum limitat
 cancer col uterin,
 sfera ORL,
 rect,
 prostata
 radiosensibilitate - tumorile radiosensibile sunt tumori cu indicatie de RT primara

 metastaze ganglionare a unei tumori germinale testiculare


 neoplasme bronhopulmonare cu celule mici,
 Caracterul de inoperabilitate al unei tumori
(datorita localizarii anatomice si extensiei loco-regionale):
 cancerul de rinofaringe,
 maduva spinala,
 trunchi cerebral
 datorita statusului biologic depreciat al pacientului (varsta, boli asociate)

RT citoreductiva - poate converti la operabilitate tumori fara indicatie chirurgicala


RT complementara chirurgiei sau chimioterapiei

 cand actul chirurgical este considerat incomplet (cu prezenta de restante tumorale
macroscopice)
 dupa tratamentul chimioterapic s-a obtinut remisiunea clinica in:
 neoplazii diseminate
 tumori embrionare,
 cancere pulmonare microcelulare
RT preventiva sau profilactica
 cu scopul de a impiedica o recidiva locala sau aparitia metastazelor prin distrugerea
focarelor microtumorale
 indicatiile cele frecvente sunt:
 RT encefalului in leucemiile acute limfoblastice si in cancerele
microcelulare pulmonare,
 RT in adenopatiile retroperitoneale in seminoame testiculare
RT paliativa
 antalgica – in:
 metastazele hepatice
 metastazele osoase
 decompresiva – in:
 metastazele cerebrale,
 medulare,
 sindromul de compresiune de vena cava superoiara
 hemostatica – in:
 hematurii,
 hemoragii
 citoreductiva si de confort - la pacientii varstnici (blocuri ganglionare
compresive)
Locul RT in strategia terapeutica
 Scopul RT este de a asigura controlul si vindecarea locoregionala a tumorii.
 RT reprezinta si un mijloc terapeutic de paleatie:
 antalgica,
 decompresiva,
 hemostatica,
 citoreductiva.
Indicatiile RT exclusive sunt:
 tumorile mici,
 cancerele radiosensibile (limfoame, seminoame),
 cancere inoperabile (prin topografie, extensie loco-regionala, varstnici,
refuzul chirurgiei invalidante, existenta metastazelor)
Asocieri radio-chirurgicale
Motivatia principala a asocierii RT cu chirurgia este acea ca mecanismele de esec al celor doua
metode terapeutice sunt diferite:
Chirurgia permite exereza masei tumorale centrale, mai putin a tesuturilor periferice
adiacente tumorii,
RT inregistreaza insa un esec in controlul centrului tumorii datorita caracterului
voluminos al masei centrale, cu vascularizatie saraca, deci anoxica.
RT preoperatorie
Avantajele RT preoperatorii sunt:
 sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii
 reducerea diseminarii tumorale in timpul interventiei chirurgicale
 reducerea volumului in cazul tumorilor voluminoase, pentru a permite rezectia ulterioara
Dezavantajele sunt:
 intarzierea interventiei chirurgicale cu riscul de a lasa sa evolueze leziunea
tumorala nedetectabila la bilantul initial
 dificultatea chirurgiei pe iradiat
 cresterea riscului complicatiilor potoperatorii,
 intarzierea cicatrizarii plagii,
 fibroza,
 limforagie postradica,
 daca intervalul intre RT si chirurgie depaseste 2 luni, modificarilre vasculare
sunt definitive si fibroza postRT reprezinta un factor defavorabil pentru
interventia chirurgicala.
Indicatii ale RT preoperatorii sunt:
 cancere de col uterin, corp uterin
 cancere rectale cu extensie la tesuturile vecine
 cancere de vezica urinara
 sarcoame de parti moi, cand tumora depaseste 5-10 cm
RT postoperatorie
Avantaje
 indicatie mai precisa,
 avantajul stabilirii extensiei tumorale
individualizarea factorilor de risc cu evitarea unor iradieri inutile in
special in localizarile in care stadializarea clinica este insuficienta (tumori rectale, ovariene,
cerebrale)
RT reduce riscul de recidiva locala de 2-3 ori este indicata in
 tumorile ORL tratate prin chirurgie radicala,
 cancere mamare tratate prin mastectommie radicala, cancere de
rect cu extensie parietala,
 cancere de corp uterin cu invazia miometrului,
 sarcoame de parti moi cu risc de recidiva,tumori cerebrale.
RT intraoperatorie
 Consta in iradierea cu abdomenul deschis pe masa de operatie a unor tumori profunde
dupa expunerea chirurgicala.
 Necesita echipament particular:
 sala de operatie apropiata de sala de iradiere,
 conditii speciale de sterilitate.
 Indicatiile sale raman experimentale pentru cancerele de stomac, rect.

EFICIENTA RADIOTERAPIEI