Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Radioterapia este o specialitate clinică care utilizează ca agent terapeutic radiaţiile ionizante.
Radioterapia urmăreşte distrugerea tumorii în volumul iradiat sau altfel spus controlul evoluţiei
locale, sau locoregionale a tumorii.
Fizica in radioterapie
Radiatii ionizante
Fascicul de radiatii
Dozimetrie
Radiatiile ionizante
Poseda energie suficientă pentru a ioniza atomul (scoate un electron sau adăugă unul atomului
neutru d.p.d.v. electric)
In urma reactiei de ionizare ia naştere un ion “încărcat” (+ sau -).
Ionul va afecta legăturile chimice.
Dacă ionul afectează (direct sau indirect) molecule critice, cum ar fi ADN-ul, rezultatul ar putea
fi lezarea, mutaţia sau moartea celulei.
Surse de radiatii ionizante
Nuclee radioactive
Tuburi de radiatii X
Tipuri de radiaţii
Radiaţia direct ionizantă - energia este depusă de particulă în mod direct materiei (electroni,
protoni).
Radiaţia indirect ionizantă - particula primară transferă energia particulei secundare, care la
rândul său va determina ionizarea (fotoni, neutroni).
Fascicul de radiatii = ansamblu de particule care se deplaseaza aproximativ paralel intr-o
directie
Fascicule paralele – produse de acceleratoare
Fascicule conice – produse de surse radioactive sau tuburi de radiatii X
Radioterapia 2D
Radioterapia 2D
Volumul tinta este definit in relatie cu reperele anatomice
Extinderea campurilor de iradiere se bazeaza pe:
cunostintele de anatomie
caracteristicile bolii
examinarea fizica, palparea,
masuratori fizice ale pacientului
Informatiile referitoare la distributia de doza sunt limitate la un plan semnificativ pentru intregul
volum tinta
Selectarea nivelului de energie este foarte important
Protectia organelor critice (organe la risc) se bazeaza pe imagini radiografice si experienta
Radioterapia 3D
Radioterapia 3D
Acceleratoare de electroni
Complexitatea capului de iradiere, pentru operarea cu multiple energii
diverse filtre de omogenizare
camere monitor
Colimatoare multilamelare
Mijloace de contentie si imobilizare
Avantajele radiatiilor de mare energie
randament în profunzime crescut
protectia tegumentelor
simplificarea dozimetriei
utilizarea de fascicule colimate (imprimarea unei anumite secţiuni geometrice în vederea
adaptării fascicolului cât mai strict la dimensiunile volumul tumoral)
faciculele de electroni sunt produse de acceleratori liniari sau betatroane;
caracteristicile fascicolelor de electroni se bazează pe caracteristicile procesului de
absorbţie: doza este ridicată încă de la nivelul porţii de intrare şi se menţine într-un platou
după care scade brusc.
Pentru electroni:
domeniul optim de energie: 10 - 18 MeV,
profunzimea utilă este de 1.5 - 4 cm.
indicaţiile fasciculelor de electroni sunt:
iradierea postoperatorie a ganglionilor mamari interni,
tumori superficiale cutanate, de glande salivare,
adenopatii.
recidive în teritoriu iradiat
Telecobaltoterapia cu radiaţii gamma:
energie înaltă de 1.25 MeV în medie (1,17-1,33 Mev, )
doza maximă se situează la 5 mm profunzime sub piele
randamentul în profunzime este de 55% la 10 cm.
Telecobaltoterapia permite iradierea
majorităţii tumorilor solide, mai ales celor puţin profunde până la 10 cm
sferei ORL,
encefal,
sân,
tumorile membrelor.
Fotonii de 18 MeV au următoarele caracteristici:
au doza maximă la 3 cm sub piele,
iradiere omogenă,
diminuarea fenomenului de penumbră,
posibilitatea de a iradia tumori de dimensiuni mici,
sunt produşi în acceleratoare de particule
fascicolele de iradiere sunt “modelate”
cee ce determină o anumită secţiune geometrică în vederea adaptării lor la dimensiunile
volumului tumoral
Radioterapia metabolică
Utilizarea izotopilor în practică se bazează pe fixarea selectivă a acestora pe ţesutul tumoral.
EFECTE RADIOBIOLOGICE
Radiatiile ionizante interactioneaza la nivel celular prin:
• ionizare
• modificari chimice
• efecte biologice
Leziunile produse pot fi :
letale - ireparabile si privesc functiile vitale ale celulei. Moartea celulara nu este
imediata decat in cazul unor iradieri cu doze mari (cateva sute de Gray) intr-o singura
sedinta.
subletale care nu conduc imediat la moartea celulei ci, prin acumulari succesive induc
moartea dupa o perioada de timp.
potential letale, pot fi letale daca diviziunea celulara urmeaza imediat (in tesuturile cu
rata crescuta de proliferare si tumori germinale) si care pot fi reparate daca sunt conditii
favorabile.
Celula canceroasa nu isi repara complet leziunile (mutatii) spre deosebire de celula
normala, determinand moartea, preponderent in celulele maligne fata de cele normale
(efect selectiv).
In RT, moartea celulara nu este imediata, in sensul ca o celula iradiata isi continua existenta
aparent normal, pana in momentul mitozei.
Datorita rupturii AND-ului, celula are dificultati in repartizarea egala a cromatinei intre cele doua
celule fiice, fapt care se manifesta prin aparitia unor cromozomi anormali (dimetrici, acentrici).
Aceste modificari sunt fatale si moartea se produce:
in momentul incercarii mitozei,
cu ocazia primei mitoze dupa iradiere
sau dupa un numar variabil de diviziuni.
In RT, moartea celulara nu este imediata, in sensul ca o celula iradiata isi continua existenta
aparent normal, pana in momentul mitozei.
Datorita rupturii AND-ului, celula are dificultati in repartizarea egala a cromatinei intre cele
doua celule fiice, fapt care se manifesta prin aparitia unor cromozomi anormali (dimetrici,
acentrici).
Aceste modificari sunt fatale si moartea se produce:
in momentul incercarii mitozei,
cu ocazia primei mitoze dupa iradiere
sau dupa un numar variabil de diviziuni.
tesuturi cu turn-over absent sau lent, cu index mitotic scazut:
ficat,
tiroida,
endoteliu vascular
tesut conjunctiv
moartea mitotica este un fenomen rar, care nu se va manifesta functional decat la mai mult timp
de la iradiere.
din acest motiv, reactiile acute sau imediate dupa iradiere sunt absente, dar sechele si
complicatiile tardive pot fi foarte grave.
tesuturi cu turn-over absent, cu index mitiotic absent:
SNC,
organe de simt,
medulara suprarenala
Repararea intracelulara este mai evidenta spre sfarsitul fazei S a ciclului celular si este expresia
unui proces metabolic.
Celulele bine oxigenate se refac mai rapid si mai complet decat cele in hipoxie.
Repopularea
Celule cresc chiar si in timpul radioterapiei
Pentru celulele din tumora aceasta repopulare contravine efectului dorit al radioterapiei de a
distruge aceste celule
Timpul de repopulare a celulelor tumorale variaza in timpul radioterapiei – la inceput poate fi
lenta (datorita hipoxiei), dar dupa prima fractiune apare o accelerare a repopularii
Repopularea va fi luata in considerare atunci cand se prelungenste timpul total de tratament, cum
ar fi pauzele programate sau neprogramate (ex. in vacante, defectiuni ale instalatiei).
Radiosensibilitatea celulara
definita ca susceptibilitatea celulara la actiunea letala a radiatiilor
Debitul dozei
Reprezinta doza administrata pe unitatea de timp; este exprimata in
cGy/minut.
In RTE, debitul dozei este ridicat 75-120Cgy/minut
Raspunsul la iradiere
Radiocurabilitatea
se refera la controlul local al tumorii prin iradiere, indiferent de ritmul ei de regresiune.
Ordinea radiosensibilitatii tesuturilor
hemopatiile maligne
leucemii,
limfoame,
boala Hodgkin
seminoame,
disgerminoame,
sarcomul Ewing,
carcinoamele microcelulare pulmonare,
carcinoamele epidermoide cutanate,
adenocarcinoamele de:
san,
endometru,
digestiv,
glande endocrine,
sarcoame de parti moi,
osteosarcoame,
melanomul malign.
Pragul de toleranta al structurilor critice si posibilele sechele radioinduse
Cord 40 Pericardita
Cristalin 2 Cataracta
Doza necesara controlului tumoral corespunde valorii care asigura distrugerea celulelor
tumorale in 90% din cazuri si depinde de 3 factori:
1. Caracterul macroscopic al cresterii tumorale.
Leziunile proliferative, vegetante raspund mult mai favorabil la RT decat
cele infiltrative.
Raspunsul diferit se explica prin vascularizatia locala deficitara in
tumorile infiltrative care creeaza zone de hipoxie, hipoxia fiind cunoscut
ca factor de radiorezistenta.
2. Tipul histologic
limfoamele si seminomul raspund foarte bine la iradiere fata de tumorile
epiteliale sau sarcoame
in consecinta dozele pentru controlul tumoral sunt mai
reduse.
3. Volumul tumoral
Cu cat o tumora este mai voluminoasa, scad sansele de a fi contolata prin RT.
Boala subclinica poate fi sterilizata in 90% din cazuri cu doze de 40-50Gy/20-25fr./4-5
saptamani.
Leziunile avansate T3-T4 necesita doze mai ridicate, 60-80Gy dar care totusi nu pot
asigura controlul decat in proportie de 15-30% din cazuri.
Crestera volumului iradiat determina:
reactii acute intense
risc mare de complicatii
sechele tardive.
Planul de tratament trebuie sa aprecieze exact acesti doi parameri:
volumul iradiat
doza administrata depinde succesul terapeutic.
cand actul chirurgical este considerat incomplet (cu prezenta de restante tumorale
macroscopice)
dupa tratamentul chimioterapic s-a obtinut remisiunea clinica in:
neoplazii diseminate
tumori embrionare,
cancere pulmonare microcelulare
RT preventiva sau profilactica
cu scopul de a impiedica o recidiva locala sau aparitia metastazelor prin distrugerea
focarelor microtumorale
indicatiile cele frecvente sunt:
RT encefalului in leucemiile acute limfoblastice si in cancerele
microcelulare pulmonare,
RT in adenopatiile retroperitoneale in seminoame testiculare
RT paliativa
antalgica – in:
metastazele hepatice
metastazele osoase
decompresiva – in:
metastazele cerebrale,
medulare,
sindromul de compresiune de vena cava superoiara
hemostatica – in:
hematurii,
hemoragii
citoreductiva si de confort - la pacientii varstnici (blocuri ganglionare
compresive)
Locul RT in strategia terapeutica
Scopul RT este de a asigura controlul si vindecarea locoregionala a tumorii.
RT reprezinta si un mijloc terapeutic de paleatie:
antalgica,
decompresiva,
hemostatica,
citoreductiva.
Indicatiile RT exclusive sunt:
tumorile mici,
cancerele radiosensibile (limfoame, seminoame),
cancere inoperabile (prin topografie, extensie loco-regionala, varstnici,
refuzul chirurgiei invalidante, existenta metastazelor)
Asocieri radio-chirurgicale
Motivatia principala a asocierii RT cu chirurgia este acea ca mecanismele de esec al celor doua
metode terapeutice sunt diferite:
Chirurgia permite exereza masei tumorale centrale, mai putin a tesuturilor periferice
adiacente tumorii,
RT inregistreaza insa un esec in controlul centrului tumorii datorita caracterului
voluminos al masei centrale, cu vascularizatie saraca, deci anoxica.
RT preoperatorie
Avantajele RT preoperatorii sunt:
sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii
reducerea diseminarii tumorale in timpul interventiei chirurgicale
reducerea volumului in cazul tumorilor voluminoase, pentru a permite rezectia ulterioara
Dezavantajele sunt:
intarzierea interventiei chirurgicale cu riscul de a lasa sa evolueze leziunea
tumorala nedetectabila la bilantul initial
dificultatea chirurgiei pe iradiat
cresterea riscului complicatiilor potoperatorii,
intarzierea cicatrizarii plagii,
fibroza,
limforagie postradica,
daca intervalul intre RT si chirurgie depaseste 2 luni, modificarilre vasculare
sunt definitive si fibroza postRT reprezinta un factor defavorabil pentru
interventia chirurgicala.
Indicatii ale RT preoperatorii sunt:
cancere de col uterin, corp uterin
cancere rectale cu extensie la tesuturile vecine
cancere de vezica urinara
sarcoame de parti moi, cand tumora depaseste 5-10 cm
RT postoperatorie
Avantaje
indicatie mai precisa,
avantajul stabilirii extensiei tumorale
individualizarea factorilor de risc cu evitarea unor iradieri inutile in
special in localizarile in care stadializarea clinica este insuficienta (tumori rectale, ovariene,
cerebrale)
RT reduce riscul de recidiva locala de 2-3 ori este indicata in
tumorile ORL tratate prin chirurgie radicala,
cancere mamare tratate prin mastectommie radicala, cancere de
rect cu extensie parietala,
cancere de corp uterin cu invazia miometrului,
sarcoame de parti moi cu risc de recidiva,tumori cerebrale.
RT intraoperatorie
Consta in iradierea cu abdomenul deschis pe masa de operatie a unor tumori profunde
dupa expunerea chirurgicala.
Necesita echipament particular:
sala de operatie apropiata de sala de iradiere,
conditii speciale de sterilitate.
Indicatiile sale raman experimentale pentru cancerele de stomac, rect.
EFICIENTA RADIOTERAPIEI