Sunteți pe pagina 1din 8

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECȚIUNI ORBITARE

Succesul tratării unui pacient depinde în egală măsură de corectitudinea diagnosticului,


acuratețea stabilirii tratamentului, calitatea actului chirurgical dar și urmărirea și
îngrijirea postoperatorie a pacienților.
Responsabilitatea actului medical revine atât echipei de salon (medic curant și asistenți
de salon) cât și echipei chirurgicale (medici și asistenți din sala de operație)
pe tot parcursul internării.
Externarea pacientului se face numai în momentul în care medicul curant consideră că
afecțiunea sau plaga operatorie este în siguranță pentru a putea fi îngrijită la domiciliu
sau în alt serviciu de îngrijire (ambulator de specialitate, clinici de chirurgie generală).

ANATOMIA ORBITEI
Orbitele sunt două cavități osoase situate la limita dintre neurocraniu și viscerocraniu.
• Orbita adăpostește: globul ocular (1/3 din spațiu) și capsula sa (Tenon), mușchii
extraoculari și fasciile lor, grăsimea orbitară, artera oftalmică cu ramurile ei, venele
orbitei, limfaticele, nervii cranieni I,II,III,IV,V și VI și nervii vegetativi.
• Septul orbitar delimitează anterior orbita și crează o barieră între pleoape și orbită,
delimitând afecțiunile orbitei în pre și retroorbitare.
Pereții orbitei sunt:
a. Peretele superior – alcătuit din osul frontal și aripa mică a sfenoidului. (la
nivelul osului frontal se descrie fosa glandei lacrimale)
b. Peretele medial- alcătuit dinspre ant spre post din 4 oase: apofiza frontală a
maxilarului, osul lacrimal, lama orbitară a etmoidului și corpul sfenoidului.
c. Peretele inferior este alcătuit din trei oase: fața orbitară a maxilarului, osul
zigomatic și palatin.
d. Peretele lateral este cel mai gros și mai rezistent și este alcătuit din două
oase: zigomatic și aripa mare a sfenoidului
Poziția normală a GO în raport cu baza orbitei se apreciază clinic prin măsurarea
distanței dintre marginea externă a orbitei și vertexul corneei (cu rigla sau
exoftalmometrul Hertel).
Valorile normale sunt 12-20 mm, iar diferențele între cei doi ochi – max. 2 mm.

Exoftalmia reprezintă o protruzie anormală a globului ocular.


CELULITA PRESEPTALĂ
Este un proces inflamator-infecțios care interesează țesutul subcutanat al pleoapei și
structurile periorbitare situate anterior de septul orbitar.
Etiologie: - traumatisme (plăgi, înțepături de insecte ) suprainfectate cu stafilococcus
aureus sau streptococcus pyogenes;
- infecții locale (ex. orjelet) extinse;
- diseminări hematogene- infecții ale tractului respirator
superior, ale urechii medii (mai ales la copii).
Semne și simptome:
- durere palpebrală
- edem palpebral unilateral, de tip inflamator (eritem, tegumente
calde); edem periorbitar;
- uneori ptoză, febră.
- fără exoftalmie și chemozis
- AV, reacția pupilară, motilitatea oculară sunt normale.
Tratament: - antibiotice general
- comprese calde local
- rezolvarea cauzei care a generat infecția.
CELULITA ORBITARĂ
Este o infecție bacteriană acută a țesuturilor moi ale orbitei (în spatele septului
orbitar).
Etiologie:
- infecții endogene: extensia infecției de la structuri periorbitare:
- sinuzita etmoidală (afectează tipic copiii și adulții tineri)
- celulita preseptală, dacriocistită;
- abcese dentare.
- traumatisme care penetrează septul orbitar
- postchirurgical: - chirurgie lacrimală, orbitară, dentară.
- propagare hematogenă în septicemii.
Simptome și semne clinice: - durere oculară și perioculară intensă,
- febră, stare generală alterată, cefalee, astenie
- exoftalmie dureroasă, edem palpebral roșu-
violaceu, foarte voluminos, chemozis, congestie
conjunctivală
- scăderea AV, limitarea mișcărilor globului ocular.
Complicații: - oculare:- ocluzii vasculare postcompresie (OACR; OVCR),
- neuropatie optică edematoasă, atrofică
- endoftalmită.
- orbitare: - abcese subperiostale, mai ales etmoidale.
- intracraniene: - abcese cerebrale,
- meningite
- tromboză de sinus cavernos
- risc vital prin meningită purulentă, septicemie.
Tratament. Tratamentul celulitei orbitare are caracter de maximă urgență,cu
spitalizare în serviciu de boli infecțioase. De rapiditatea și
corectitudinea instituirii tratamentului depinde prognosticul bolii.-
- depistarea și tratarea cauzei;
- Tratamentul infecției orbitare și complicațiilor:
-general: -antibiotice - antiinflamatoare steroidiene
- drenajul chirurgical al colecțiilor purulente care nu răspund la
tratament (sinusuri infectate, abcese subperiostale sau intracraniene.
OFTALMOPATIA TIROIDIANĂ (BOALA GRAVES)
Este o afecțiune autoimună asociată disfuncției tiroidiene, care produce hipertrofia
mușchilor extraoculari, infiltrația țesutului interstițial (cu limfocite, plasmocite,
mastocite, macrofage), cu hipertrofia grăsimii orbitare și a glandelor lacrimale:
→ creșterea în volum a conținutului orbitar
→ creșterea presiunii intraorbitare.
Simptome:
- la început nespecifice (discomfort ocular, lacrimare, fotofobie, senzație de corp străin,
congestie oculară)
- se pot ameliora cu lacrimi artificiale.
- Ulterior scăderea vederii, diplopie.
Semne clinice majore:
1. Retracția palpebrală: apare atât la pleoapa superioară,
cât și la cea inferioară.
2. Afectarea țesutului moale orbitar:
- hiperemie conjunctivală (în zona de inserție a ms. drepți ), chemozis
- edem palpebral și periorbitar
- keratopatie de expunere (sdr de ochi uscat)
3. Exoftalmia
- tipic axială, bilaterală, nedureroasă, permanentă.
4. Neuropatia optică
- scăderea progresivă a vederii centrale
5. Miopatia tiroidiană
- de tip restrictiv. Mobilitatea oculară este redusă prin edem
sau prin fibroză.
OFTALMOPATIA TIROIDIANĂ (BOALA GRAVES) - TRATAMENT
 Reglarea disfuncției tiroidiene, de către endocrinolog;
 Simptomatic: lacrimi artificiale pentru lagoftalmie;
 Antiinflamator, în puseele acute:
 - corticosteroizi în administrare sistemică;
 - radioterapie în doze antiinflamatorii, în caz de eșec al
 corticoterapiei sau când există recții adverse/contraindicații pentru
 aceasta;
 Imunosupresoare în forme severe;
 Chirurgical – după stabilizarea bolii: tratamentul retracției palpebrale, al
strabismului sau decompresia orbitei.

APARATUL LACRIMAL
Aparatul lacrimal
a) componenta secretorie:
1)glanda lacrimală principală
- Este situată în partea ant a orbitei în unghiul supero-extern
- Are o porțiune orbitară situată în fosa gl lacrimale și o porțiune palpebrală
situată în profunzimea pleoapei sup.
2) Glandele lacrimale accesorii sunt situate în stroma conjunctivei fundurilor de sac (gl
Krause) și a conjunctivei tarsale (gl Wolfring)
Filmul lacrimal are 3 straturi: lipidic, apos, mucos
b) Compenenta excretorie – căile lacrimale încep cu punctele lacrimale sup și inferior și
se continuă cu câte un canalicul lacrimal sup și inf ce se unesc într-un camalicul comun
ce se varsă în sacul lacrimal. De aici pleacă un conduct osos denumit canal lacrimo-nazal
care se deschide în meatul nazal inferior.
Examinarea secreției lacrimale
 Testul Schirmer
 Testul Schirmer I măsoară secreția totală (bazală + reflexă). Se așează o hârtie
de filtru specială pe marginea externă a pleoapei inferioare, în treimea
externă, având 5 mm îndoiți și aplicați în fundul de sac inferior. După 5
minute se măsoară lungimea hârtiei de filtru umectate, care în mod normal
trebuie să aibă între 10 și 20 mm; sub 10 mm vorbim despre hiposecreție
lacrimală, iar peste 20 mm, despre hiperlăcrimare.
 Pentru măsurarea secreției bazale se efectuează același test după
instilarea unei picături de anestezic (ex. xilină) care blochează secreția
reflexă. Valoarea normală este de 8-15 mm.
Examinarea secreției lacrimale
 Timpul de rupere al filmului lacrimal

Timpul de rupere a filmului lacrimal: se instilează o picătură de fluoresceină 2% în


fundul de sac conjunctival și se examinează pacientul la biomicroscop, cu filtru de
cobalt. Pacientul clipește o singură dată, apoi rămâne cu ochii deschiși. Se cronometrează
timpul scurs din momentul clipitului până la apariția primelor puncte negre pe cornee, ce
indică discontinuitatea filmului lacrimal; în mod normal ruperea filmului lacrimal se
produce în aproximativ 15 secunde.

Investigarea permeabilității căilor lacrimale

1. Instilare de soluții colorate în fundul de sac lacrimal


2. Lavajul căilor lacrimale
IRIGAREA ȘI CATETERIZAREA CĂILOR LACRIMALE

INDICAȚII
Irigarea căilor lacrimale este indicată în prezența epiforei continue sau
intermitente, datorită unui blocaj organic sau funcțional al căilor lacrimale. Uneori
procedura determină dezobstruarea căilor, căpătând valoare terapeutică.
 IRIGAREA ȘI CATETERIZAREA CĂILOR LACRIMALE
 
TEHNICĂ
Instrumentele necesare sunt: dilatator al punctului lacrimal, sonde Bowman,
canulă de irigație lacrimală, seringă.
Dilatatorul este un instrument metalic, tronconic la vârf. Sondele Bowman sunt
calibrate cu diferite diametre și sunt utilizate la cateterizarea șI dilatarea canaliculilor
lacrimali. Canula de irigație are formă specială, tronconică la vârf, sau are un traiect
inițial de 1 cm cu calibru mai mic decât restul canulei, pentru a favoriza etanșeizarea și a
evita refluarea lichidului de irigație pe lângă corpul canulei la nivelul punctului lacrimal.
Pacientul este culcat sau așezat pe un scaun, cu capul ușor aplecat spre spate. Se
instilează anestezic în fundul de sac conjunctival inferior și se irigă conjunctiva pentru
îndepărtarea secrețiilor. Se tracționează pleoapa inferioară pentru expunerea punctului
lacrimal. Se realizează întâi o dilatare a punctului lacrimal introducând dilatatorul sau
sonda Bowman în poziție verticală (perpendicular pe marginea ciliară) pe aprox. 2 mm,
apoi se orientează orizontal (paralel cu marginea ciliară) pe o lungime de aprox. 10 mm,
până simțim că am atins peretele osos al aripei nasului. Se irigă căile lacrimale cu ser
fiziologic, soluții dezinfectante sau antibiotice. Când căile lacrimale sunt permeabile,
pacientul va simți lichidul de irigație în gât.
IRIGAREA ȘI CATETERIZAREA CĂILOR LACRIMALE
 
TEHNICĂ
Când este necesară o presiune crescută pentru a iriga, înseamnă că există un blocaj
parțial și vom proceda la cateterismul căilor.
Când lichidul refluează prin punctul lacrimal opus, înseamnă că există un
obstacol pe traiectul canalului lacrimo-nazal.
Refluarea lichidului de irigație pe lângă canulă semnifică obstrucția
canaliculului lacrimal respectiv.
 
OBSTRUCȚIA CANALULUI LACRIMO - NAZAL
Este cea mai frecventă afecțiune la nivelul căilor de drenaj , apărută la nou născut.
Cauze: - imperforarea membranei lacrimo –nazale Hasner
- stenoza canaliculară.
Tablou clinic:
- lăcrimare persistentă, mai frecvent unilaterală
- episoade de suprainfecție: prezența secreției în unghiul intern al ochiului
- episoade de dacriocistită acută
Diagnostic: - anamneză
- inspecția ochiului și anexelor
- absența din cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul conjunctival
- sondajul căilor lacrimale (in scop diagnostic și terapeutic)
Tratament:
- Coliruri cu antibiotice
- Masaj local (crează o presiune asupra valvulei Hasner, care se poate deschide)
- Permeabilizarea căilor lacrimale, prin cateterism instrumental al acestora.
DACRIOCISTITA ACUTĂ
Reprezintă infecția sacului lacrimal, de obicei secundară obstrucției ductului nazo-
lacrimal.
Clinic:
- debut brusc, cu durere pulsatilă în unghiul intern palpebral
- Edem și hiperemie la nivelul tegumentului supraiacent regiunii sacului
lacrimal
- Tumefacție cu caracter inflamator acut, localizată în dreptul sacului lacrimal,
bine delimitată, cu dureri spontane și la presiune
- Hiperemie conjunctivală la nivelul unghiului intern, uneori conjunctivită acută
- Secreție purulentă la nivelul punctelor lacrimale, accentuată la presiunea
sacului.
În evoluție: - extensie la țesuturile din jurul sacului lacrimal (peridacriocistită)
- adenopatia ggl. sateliți (preauriculari și submandibulari)
- deschiderea abcesului la piele (fistulizare)
Tratament:
- Antibiotice și antiinflamatorii administrate sistemic și local; - antiseptice local;
-spălături cu antibiotice a căilor lacrimale;
- Dacă se formează o colecție purulentă- incizie si drenajul acesteia.
Reprezintă inflamația acută a glandei lacrimale.
Cauze: - infecții endogene, localizate (de vecinătate) sau sistemice
(infecții bacteriene sau virale, afecțiuni inflamatorii)
- exogene:
- traumatism cu fractură deschisă a marginii superoexterne a orbitei;
- infecții de vecinătate propagate la glanda lacrimală (erizipel,
abces suborbitar, sinuzite frontale).
Clinic:-debut brusc, cu durere severă unilaterală în regiunea orbitară superoexternă
- creșterea în volum a glandei palpebrale principale;
- Tumefierea, congestia, împăstarea pleoapei superioare, m.a. a 1/3 externe;
- Devierea în ‶S″ italic a marginii pleoapei superioare;
- Chemozis și hiperemie conjunctivală
- Adenopatie preauriculară dureroasă
- Febră, alterarea stării generale.
Tratament:
- Antibiotice și antiinflamatoare pe cale generală și local
- Consult interdisciplinar pentru stabilirea etiologiei sistemice
- În cazul supurației- incizie și drenaj.
- DACRIOADENITA CRONICĂ
-  
- Se întâlnește foarte rar, etiologia fiind legată de tuberculoză, lues, sarcoidoză,
boală Hodgkin, leucemii, mononucleoză infecțioasă.
- Tratatamentul este cel etiologic; se poate apela și la radioterapie în doze
antiinflamatorii.