Sunteți pe pagina 1din 55

Neoplasme ginecologice

Prezentari de caz:
• Neoplasm de col uterin,
• Neoplasm de corp uterin,
• Neoplasm ovarian
Neoplasm col uterin

Caz clinic
Anamneza
• Femeie, 36 ani, mediul urban;

• APF: menarha - 13 ani;


menopauza indusa iatrogen - 33 ani;
sarcini - 1;
nasteri - 1 (la varsta de 26 ani);

• APP: testare HPV pozitiva (febr. 2016);

• CVM: fabrica accesorii (mediu toxic);


nefumatoare, nu consuma alcool;
regim igieno-dietetic normocaloric, normoglucidic, normolipidic,
normoproteic, hidric corespunzator ~ 2L/zi;
Istoricul bolii
• 2015 - sangerari postcoitale, fatigabilitate marcata;

• 01.2016 - test Papanicolau cu modificari la nivelul mucoasei;

• 02.2016 - colposcopie + testare HPV pozitiva;


- consult chirurgical -> tumora inoperabila;

• 29.02-11.04.2016 - internare in sectia de Radioterapie a SCMUT:


07.03.2016 - CT abdomen + pelvis cu SDC: Neoplasm col uterin std. IIB. Imagini limfo-
ganglionare lombo-aortice si inghinale bilateral - milimetrice, pelvine - iliace externe
bilateral - percentimetrice. Chist simplu ovarian stang;

Dg.: Neoplasm col uterin stadiul IIB.


CT pelvis cu SDC, tardiv 10 min
• 29.02-11.04.2016 - internare in sectia de Radioterapie a SCMUT:
 RTE DT= 4 Gy/23 fr/31 zile pe col + corp uterin + pelvis. Concomitent, 5 x
cisplatin, in scop radiosensibilizant;

• 04.2016 - brahiterapie, in Cluj;

• 05.2016 - interventie chirurgicala: histerectomie totala cu


anexectomie bilaterala si limfadenectomie pelvina;
EHP a pieselor operate: relicvat microscopic pe col, iar celelalte piese, inclusiv
transa vaginala si 15/15 ggl. excizati, cu rezultat negativ pentru malignitate.
• 29.05.2016 - RMN abdomen + pelvis cu SDC: Fara semne de recidiva.

• 15.11.2016 - CT abdomen + pelvis cu SDC: Neoplasm de col uterin


stadiu IIB, radio- si chimiotratat, operat, cu limfadeno-colpo-
histerectomie totala largita, fara semne de recidiva locala. Fara
adenopatii patologice la nivel abdomino-pelvin. Fara determinari
secundare decelabile CT la nivelul organelor parenchimatoase
abdominale. Fara imagini de determinari secundare pe segmentele
osoase scanate.
• 21.06.2017 - CT abdomen + pelvis cu SDC: Fara semne de recidiva.

• 28.09.2018 - CT abdomen + pelvis cu SDC: Fara semne de recidiva.

• 29.05.2019 - IRM abdomen + SDC: Fara mase tisulare cu priza


patologica de contrast loco-regional. Vezica urinara fara leziuni
parietale sau endocavitare decelate la investigatia IRM nativ si cu SDC
iv. Fara acumulari fluide in cavitatea pelvina. Fara adenopatii de talie
semnificativa inghino-pelvine. Cativa limfonoduli milimetrici iliac
extern bilateral, de pana la 0,8 cm pe partea stanga. Modificari de
semnal oso in context postradic (hipersemnal T1 cu aspect de
transformare adipoasa.
• 11.2019 - pacienta acuza tuse seaca persistenta si transpiratii profuze;

• 20.12.2019 - CT torace cu SDC: Suspiciune recidiva pulmonara.

CT torace nativ CT torace cu SDC.

• 23.12.2019 - punctie biopsie pulmonara transtoracica ghidata CT:


• 23.12.2019 - IRM abdomen + pelvis cu SDC: La nivelul ambilor rinichi se
vizualizeaza multiple leziuni nodulare, cu dim. maxime de 26 mm, ce prezintia
restrictie de difuzie - leziuni cu pattern malign - determinari secundare. Leziune
micronodulara (6 mm) la nivelul GSR drepte, cu restrictie de difuzie - determinare
secundara. Leziune micronodulara (8 mm), cu restrictie de difuzie, segment
hepatic II, subcapsular - leziune suspecta - necesita monitorizare imagistica.

• 08.01.2020 - PET/CT: Tumora pulmonara LSS metabolic activa compatibila cu a


doua localizare maligna primitiva. Adenopatie mediastinala, retroperitoneala si
pelvina dreapta. Determinari secundare pulmonare, intercostala stanga, hepatica,
GSR dreapta, osoasa si musculara.
PET/CT

PET/CT

PET/CT
Actual

• 15.10.2019 - luata in evidenta OncoHelp;

• Diagnostic: Neoplasm col uterin stadiul IIB, chimioradiotratat, brahitratat,


operat. Recurenta cu localizare multipla. Carcinom scuamos necheratinizat,
moderat/slab diferentiat (G2/G3).
ECOG= 0.
• 21.01.2020 - comisia oncologica decide initierea protocolului terapeutic
bevacizumab (15 mg/kgc) + paclitaxel (175 mg/m2) + cisplatin (50
mg/m2), q3w (la fiecare 3 saptamani), linia I;

• Schema de antiemeza pentru chimioterapie inalt emetogena:


In lipsa aprepitant Z1 Z2 Z3 Z4

Metoclopramid f 3x 10 mg 3x 10 mg 3x 10 mg -

Palonosetron f 0.25 mcg iv - - -

Dexametazona 12 mg po/iv 8 mg PO/iv 8 mg PO/iv 8 mg PO/iv

• Datorita reactiilor adverse repetate la cisplatin, acesta se inlocuieste cu


carboplatin AUC 6, incepand cu ciclul 4 (02.04.2020);

• Prognostic: rezervat.
Discutii
• Diagnostic neoplasm col uterin la o varsta relativ mica (32 ani);

• HPV pozitiv - factor major de risc!

• Evolutie agresiva a bolii prin prezenta metastazelor in multiple


localizari (plamani, ficat, suprarenala dreapta, rinichi, oase, muschi,
ganglioni limfatici)

• Interventie chirurgicala postchimioradioterapie concomitenta:


supratratare pentru stadiul IIB?
Neoplasm corp uterin
-Caz clinic-
ANAMNEZA

• Pacienta de sex feminin 45 de ani, mediul urban,


menopauza
• AHC: neaga
• APP: nesemnificative
• Simptomatologie de debut (15.08.2019): metroragie,
discomfort pelvin.
• Test Babes-Papanicolau (26.08.2019): proces inflamator acut
nespecific sever.
• Chiuretaj bioptic polip endometrial si raclat uterin
(08.11.2019): sarcom stromal endometrial, cel mai probabil
de grad inalt datorita mitozelor abundente si a necrozei.
Diagnostic clinic:

Neoplasm de corp uterin operat (19.11.2019 histerectomie totala


cu anexectomie bilaterala, evidare ganglionara )

Stadializare pT1aN0M0, FIGO I A


DIAGNOSTIC IMAGISTIC:

• Evaluare imagistica RMN abdomen si pelvis cu SDC: Uter cu


dimensiuni in plan sagital de 9/4.5cm, prezinta pe peretele
posterolateral stanga, la nivelul jonctiunii corp-col o formatiune
ovalara de 3/2cm, cu aspect sugestiv pentru sangerare recenta.
In ceea ce priveste extensia, formatiunea lamineaza miometrul
pana la 3mm, dar nu are elemente de invazie in structurile
periuterine. Limfoganglioni inghinali cu aspect inflamator
nespecific.
Diagnostic histopatologic:

Sarcom stromal endometrial cu grad inalt de malignitate G3


pT1aN0Mx, FIGO I A.
TRATAMENT CHIRURGICAL:

• Interventie chirurgicala (19.11.2019): histerectomie totala


cu anexectomie bilaterala, evidare ganglionara si liza
aderentelor.

• ExHP postoperator (13.12.2019): sarcom stromal


endometrial cu grad inalt de malignitate G3
pT1aN0Mx, FIGO I A.

Lichid peritoneal: aspect hemoragic, fara celule certe


pentru malignitate.
• IHC (18.12.2019): sarcom endometrial de grad inalt.
Pacienta este luata in evidenta Oncohelp

• Comisia multidisciplinara decide administrarea a 6 cicluri


chimioterapie adjuvanta, protocol Gem/Doce
• Reevaluare imagistica ( RMN) dupa terminarea chimioterapiei.
• Radioterapie
• In urma deciziei comisiei oncologice din 21.12.2019 se decide initierea protocolului
chimioterapic DOCETAXEL + GEMCITABINA (ZIUA 1,8), la 21 de zile, 6 cicluri.
Tratament citostatic adjuvant

• Ziua 1: Gemcitabina 900 mg/m2 iv


• Ziua 8 : Gemcitabina 900 mg/m2 iv + Docetaxel 75-100 mg/m2 iv

• Ciclul se repeat la fiecare 3 saptamani.


Profilaxia neutropeniei

PRIMARA SAU SECUNDARA?


• Se decide administrarea profilaxiei primare a neutropeniei.
Pegfilgrastim 6 mg sc ziua 9;

• Tratament antiemetic conform categoriei de risc moderat emetogen:

Z1 Z2 Z3 Z4

Palonosetron f 0.25 mcg iv - - -

Dexametazona 12 mg po/iv 8 mg PO/iv 8 mg PO/iv 8 mg PO/iv


Follow-up:

• Analize sange ( hemoleucograma, biochimie, probe inflamatorii) la


fiecare 3-4 luni in primii 2-3 ani, apoi la fiecare 6-12 luni;
• Examene emagistice: CT TAP la fiecare 3-6 luni in primii 3 ani, apoi la
6-12 luni in urmatorii 2 ani;
• Consilierea pacientei cu privire la simptomatologia care sa sugereze o
posibila recidiva, stilul de viata, exercitii fizice, nutritie, sanatate
sexuala, consiliere antifumat si simptomatologie cauzata de aparitia
efectelor adverse tardive la tratament.
Neoplasm ovarian
- caz clinic -
Anamneza
• Femeie, 52 ani, mediul urban;

• APF: menarha - 12 ani;


menopauza indusa iatrogen - 50 ani;
sarcini - 1;
nasteri - 1 (la varsta de 22 ani);

• APP: HTA esentiala gr. II( la varsta de 48 ani);


Obezitate ( IMC: 30,10kg/mp)

• CVM: industrie detergenti (mediu toxic);


nefumatoare, nu consuma alcool;
regim igieno-dietetic hipercaloricaloric, hiperglucidic, normolipidic,
normoproteic, hidric corespunzator ~ 2L/zi;
Istoricul bolii
• 2018 - fatigabilitate marcata, tulburari de tranzit intestinal, balonare,
cresterea in volum a abdomenului;

• 10.2018 – CT abdomen+pelvis(30.10.2018): voluminoasa formatiune


tumorala pelvina cu pattern malign, structura mixta, contur polilobat si
apartenenta anexiala, in contact posterior cu rectul, sigma si anterior cu
uterul si V.U.. Ascita in cantitate mica, diseminare peritoneala.
• 10.2018- CT torace: deceleaza arii de ground glass LMD si colectie pleurala
dreapta;
• 10.2018: toracoscopie uniportala spatiul V i.c. drept, evacuare pleurezie
2000 ml serocitrin, biopsie pleurala- celularitate maligna ( ADK). Biopsia
pleurala nu evidentieaza aspecte maligne.
Continuare istoricul bolii

• 11.11-19.11.2018 - internare in sectia de Chirurgie Oncologica a


SCMUT:
12.18.2016 –intraoperator se constata ascita in cantitate mica( se recolteaza
20 ml pentru ex. Citologic, uter de dimensiuni normale, anexa stanga de
aspect normal, anexa dreapta transformata tumoral de aprox. 17/16 cm,
polilobat, fara vegetatii extrachistice.
Se practica histerectomie totala cu anexectomie bilaterala. Omentectomie
totala
Continuare

• 28.11.2018 – Buletin histopatologic:

Carcinom seros de grad inalt cu diferentiere tranzitional-like( anexa dreapta),


grad histologic G3; anexa stanga fara invazie tumorala, metastaza
carcinomatoasa la nivelul seroasei ( epiplon); cervicita cronica ulcero-
granulomatoasa, endometru atrofic.
pT3aNxMxV1L1Pn0 FIGO IIIA
Diagnostic clinic.:

Dg.: Neoplasm ovarian drept stadiu IV.


Ascita neoplazica
Pleurezie dreapta neoplazica
HTA esentiala gr. II
Obezitate gr. III
ECOG: 0
Diagnosticul este:

• Sugerat: de anamneza si examenul clinic (debut cu aprox 3 luni


inainte, fatigabilitate marcata, distensie abdominala, dispnee la
eforturi medii);
• Sustinut: de examenul clinic si CT ( prezenta pleureziei si
formatiunii tumorale la nivelul anexei drepte de 17/16 cm);
• Confirmat: de examenul histopatologic: Carcinom seros de grad
inalt grad histopatologic G3
Decembrie 2018: comisia multidisciplinara

• Probele biologice ( hemoleucograma, biochimie-VN)


• Biomarker tumoral CA 125=108,90 U/mL (<35 )
• BRCA1 – No known pathogenic mutation or rearrangement identified
• BRCA2 - The pathogenic mutation NM_000059:c.4964dupA,
p.(Tyr1655*)(Heterozygous) was identified in exon 11 of the BRCA2
gene.
This sequence change inserts one base in exon 11 of the BRCA2
mRNA (c.4964dupA), causing a frameshift at codon 1655 of the BRCA2
protein.
This creates a premature translational stop signal p.(Tyr1655*) at this
position and is expected to result in an absent or disrupted protein
product. Truncating variants in BRCA2 are known to According to
international guidelines it is recommended that relatives of the patient
are tested for the above mutation
12.2018: initiere tratament lina 1-a
6*CBP-TAX

• Drug Dose Route of administration Administered on day(s) Total dose/cycle


• Paclitaxel 175 mg/m2 IV 1 175 mg/m2
• Carboplatin AUC 5 to AUC 6 IV 1 AUC 5 to AUC 6
• Cycle repeats every 21 days
• Variations:
• Paclitaxel 175 mg/m2 IV and carboplatin AUC 7 IV, both on day 1, cycle repeats every 21
days.5

• Paclitaxel 185 mg/m2 IV and carboplatin AUC 6 IV, both on day 1, cycle repeats every 21
days.7

• Note: AUC = area under the time vs concentration curve; IV = intravenous.


Schemă de antiemeză pentru
chimioterapie moderat emetogenă

Z1 Z2 Z3 Z4

Palonosetron f 0.25 mcg iv - - -

Dexametazona 12 mg po/iv 8 mg PO/iv 8 mg PO/iv 8 mg PO/iv


BILANT POSTTERAPEUTIC-05.2019

CT: remisiune completa


CA 125=19,07 UmL (<35 )
Tratament de intretinere( din 06.2019):
Olaparib:
• Indicaţii terapeutice
Lynparza este indicat în monoterapie ca tratament de întreţinere la paciente
adulte cu carcinom ovarian seros epitelial de grad înalt recidivat cu mutaţie
BRCA (germinală şi/sau somatică), neoplazie de trompă uterină sau
neoplazie peritoneală primară, sensibile la medicamente pe bază de platină,
cu răspuns (complet sau parţial) la chimioterapie pe bază de platină.
Doze şi mod de administrare
Tratamentul cu Lynparza trebuie iniţiat şi supravegheat de un medic cu
experienţă în administrarea tratamentului antineoplazic. Înainte de iniţierea
tratamentului cu Lynparza, trebuie să existe o confirmare a mutaţiei genei
răspunzătoare pentru susceptibilitatea la neoplasmul mamar (BRCA)
(testare germinală sau tumorală). Statusul mutaţiei BRCA trebuie determinat
de un laborator cu experienţă, care utilizează o metodă validată de testare.
Doza recomandată de Lynparza este 400 mg (opt capsule) de două ori pe
zi, echivalentul unei doze zilnice totale de 800 mg.
Bilant de etapa ( 10.2019)

• CT: remisiune completa


• CA 125=5,02 U/mL ( <35)
Bilant de etapa( 04.2020):

• CT: remisiune completa


• CA 125=4,23 U/mL ( <35 )
Actual

Neoplasm ovarian drept stadiu IV in remisiune completa


Ascita neoplazica
Pleurezie dreapta neoplazica
HTA esentiala gr. II
Obezitate gr. III
ECOG: 0
BRCA 2 +
Particularitatile cazului:

• Sensibila la sarurile de platina


• Prezenta mutatiei BRCA 2
• Mentinerea ECOG 0
• Administrarea Olaparib “ early acess”