UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO.

FACULTAD DE MEDICINA.
INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA.
DR. BARTOLOMÉ VARGAS LUGO
ERIKA HERNÁNDEZ GARCÍA.

SOBRE BATAS BLANCAS Y EL DESARROLLO PROFESIONAL.

LOS PLANES DE ESTUDIOS FORMALES Y OCULTOS

Las ceremonias de bata blanca son un fenómeno reciente en educación medica. Seleccionado como un
símbolo médico por la fundación Arnold P. Gold para impartir a los estudiantes de medicina la importancia de
la compasión y el humildad, la bata blanca ha tenido una asociación larga con todas las cosas médicas,
científicas, y curativas. También es asociado con los atributos de pureza y tradicionalmente la bondad
simbolizada por el color blanco. De esta manera, su selección como el foco material de la ceremonia en bata
blanca parece natural. Este artículo sitúa la ceremonia de bata blanca como un acontecimiento del plan de
estudios y sugiere que, además de tener los significados ya citados, la bata blanca tiene otros significados que
bajo el reino de lo oculto del plan de estudios, pueda simbolizar jerarquías en la impartición del cuidado y
esferas de la práctica, el privilegio social y económico de los médicos, y de las prácticas establecidas de la
medicina que determinan la calidad de cada miembro en la profesión. Finalmente, este papel sugiere varias otras
ceremonias o rituales que puedan ser mejores que la ceremonia de bata blanca para la compasión alentadora y la
humildad en los estudiantes de medicina.
La institución en la que yo enseño define profesionalismo en la medicina como una cualidad que incluye
las siguientes virtudes: altruismo, responsabilidad, excelencia, deber, honra, respete para otros, y compasión. Es
más, este profesionalismo abarca varios compromisos: para alcanzar las normas más altas de excelencia, ambos
en la práctica de medicina y en la generación y diseminación del conocimiento; para sostener los intereses y
bienestar de los pacientes; para ser sensible a las necesidades de salud de la sociedad; y para una auto-reflexión.
La oficina del desarrollo profesional del estudiante en esta institución se encarga explícitamente y
sistemáticamente en promover estas virtudes y compromisos entre todos los estudiantes, y recibe la entrada en
curso de un comité consultivo integrado por la ciencia básica y facultad clínica. La oficina y su comité
consultivo no demandan ser los únicos autores de la institución del desarrollo profesional, aunque sus trabajos
proporcionan una base teórica institucionalmente sancionada, un sistema de metas, y un plan de estudios para el
desarrollo profesional. De hecho, aunque la mayoría de nosotros que estamos implicados en la enseñanza diaria
de los estudiantes de medicina no contribuye a los esfuerzos del comité, todos nosotros enseñamos un "plan de
estudios oculto" del desarrollo profesional. Primero identificado por Phillip Jackson y otros estudiosos del plan
de estudios políticamente orientados en los años 70, el plan de estudios oculto a "maneras tácitas de las cuales el
conocimiento y el comportamiento consiguen ser construidos, fuera de los fundamentos generales del curso y de
las lecciones formalmente programadas". Por otra parte, como Apple discute, el plan de estudios oculto refuerza
las reglas básicas y los códigos de una institución y "postulan una red de las asunciones que, cuando es internado
por los estudiantes, establece los límites de la legitimidad."
Nuestras conductas en la enseñanza son algunas de las señales más claras que enviamos a los estudiantes
sobre lo que un profesional es y lo que hace. La manera en que escuchamos y miramos a los estudiantes, la
manera en que hablamos con ellos, cómo accesible somos nosotros a ellos, lo que nosotros esperamos de ellos y
cómo nosotros hacemos nuestras expectativas conocidas, cómo nosotros respondemos a sus logros y fracasos, si
y cómo compartimos nuestros propios defectos e incertidumbres con ellos estas muestras son un gran oxigeno en
todos los niveles del entrenamiento médico, y los estudiantes los respiran. Además, muchas otras actividades,
organizaciones, y rituales institucionales en los cuales los estudiantes de medicina participan (por ejemplo el
gobierno del estudiante o los rituales institucionales para denotar pasos profesionales) refuerzan la creencia
particular sobre y normas del conducta profesional. Después de atestiguar un día una ceremonia de capa blanca,
empecé a cuestionar los significados múltiples y contradictorios del desarrollo profesional encajados en este
ritual particular. Sobre una mano, me maravillé con la ceremonia dignificada, solemne que intentó ensamblarse
en la materialidad de una bata blanca con las virtudes del altruismo, responsabilidad, excelencia, deber, honor,
respeto por otros, y de la compasión.
 Parecía ser un buen ajuste, la vinculación a lo limpio, sin tristeza, la capa blanca como la nieve con las
abstracciones altas tan centrales a nuestro cargo educativo. Todavía, por otra parte, me preguntaba cómo seria la
eficacia de la ceremonia y la capa blanca sí trataran cuando al menos lo abstracto, hábitos más difíciles, más
tangibles que parecen ser subdesarrollados y subenfatizados en el desarrollo profesional, tal como tomar la
responsabilidad personal de la investigación de por vida en lo clínico, ética, y los dominios de la política de la
medicina; atacando las maneras en las cuales la raza, sexo, y clase social influyen en la asistencia médica;
trabajo contra las estructuras y las políticas injustas en cuidado de la salud por el médico; e invitando a aquellos
que tengan perspectivas sin un interés adquirido en la medicina que participen en discusiones del cuidado
médico. ¿Cómo se trata en la ceremonia de bata blanca de estos problemas?

MÚLTIPLES MENSAJES
En uno de los estudios más comprensivos de la bata blanca hasta la fecha, Blumhagen precisa la
importancia del símbolo y del ritual en todas las culturas y describe como la bata blanca se convirtió en la
vestimenta más reconocible, respetado de médicos. Primero, él postula, la bata blanca fue concebido con el
concepto de la cirugía aséptica, que se originó en los Estados Unidos cerca de 1889; su propósito era proteger al
médico y al paciente contra la contaminación cruzada. En segundo lugar, las capas blancas dieron a los médicos
el aspecto de científicos, con la "autoridad de la ciencia. . . visto como valido de la práctica medica." Tercero,
cuando el cuidado del enfermo fue llevado de los hogares a los hospitales, las capas blancas también hicieron el
movimiento. Es decir, "toda la gente asociada con el proceso curativo, incluyendo pacientes y visitantes, debía
ser vestida en blanco. . . [ y ] el blanco llegó a ser asociado con las instituciones de curación." Agregue a todo
esto los significados culturales occidentales del blanco-vida, pureza, inocencia, energía sobrehumana, calidad-y
es fácil ver cómo la capa blanca se convirtió en la ropa favorecida para los médicos.
No era ninguna sorpresa, después, cuando la fundación Arnold P. Gold seleccionó la bata blanca para ser
un símbolo de la profesión y el centro de un ritual –la ceremonia de bata blanca- se realizo intencionalmente para
enseñar a los estudiantes de medicina la importancia de la compasión y del humildad en medio de la alta
tecnología, fondo de la práctica de la medicina de hoy. Esta intención indicada de la ceremonia es
indiscutiblemente recomendable, y la mayoría de nosotros en el trabajo médico de la educación ve enfocada esta
meta en nuestros esfuerzos de la enseñanza y del desarrollo del profesional. Aquí, yo llamo la ceremonia de bata
blanca como un ritual, que se puede definir como la codificación de una actitud que se "estilizo. . . estructurado
dramáticamente, autoritariamente señalado, e intrínsecamente valorado". ¿Quién puede discutir el esfuerzo del
plan de estudios, incluyendo los rituales y las ceremonias, diseñados para mover a los estudiantes para dar
atención "compasiva y humilde"? Lo qué yo pregunto es si la ceremonia, o la bata blanca en sí misma, es el
mejor vehículo a través de el cual se anima para dar una atención compasiva y humilde. La chaqueta blanca es
un articulo fijó en la ropa de los estudiantes de medicina que usan para simbolizar la virtud altruista -se prestan a
múltiples interpretaciones, que están en conflicto además con la interpretaciones positivas citadas arriba. Puede
simbolizar jerarquías en la impartición de la atención y las esferas de la práctica, el privilegio social y económico
de los médicos, y las prácticas bien establecidas de la medicina (no contrario al de la ley o del sacerdocio)
determinan la calidad de cada miembro de la profesión. En su estudio comprensivo, Joseph precisa la
importancia crítica de la perspectiva del paciente que le da a la capa blanca, como un tipo de "ropa ocupacional"
o casi-uniforme. Los pacientes son vitales en la misma-imagen del portador de la chaqueta blanca, y las
reacciones de los pacientes a los médicos se basan en señales lingüísticas y en símbolos no lingüísticos,
incluyendo la chaqueta blanca. Los médicos en entrenamiento adquieren sus propias imágenes "probando" sus
papeles que emergen en sus pacientes; observando las respuestas de los pacientes; y en última instancia
"aceptando" ellos mismos como médicos, en gran parte porque lo hacen los pacientes. Algunos pudieron discutir
que la ropa simbólica se encuentra en muchas profesiones y para singulizar a la ropa de medicina fuera de lo
elitista o dimensiones de exclusión (al menos sin intención) es injusto. Yo respondo que la importancia de la
chaqueta blanca difiere inmensamente de la importancia de la ropa ocupacional de otras profesiones. Esto
debido a las diferencias inherentes en las naturalezas de las profesiones en cuestión y debido a la asimetría
inherente en la relación del medico-paciente, una asimetría que deriva de las diferencias educativas, técnicas,
sociales, y económicas entre los médicos y los pacientes. La relación del enfermera-paciente es, en teoría y en la
práctica, no iguales que la relación del medico-paciente. Las relaciones del juez-demandante y del clero-
parroquiano son también diferentes; ambos se basan en su conjunto de otro sistema de problemas materiales con
diversas metas e implicaciones para la relación. Un problema importante en el desarrollo profesional, entonces,
es que los estudiantes deben reconocer pacientes y los que dan atención no medica "leen" sus chaquetas blancas
y lo que estas lecturas significan a la clase de cuidado que dan, o piensen dar. Por supuesto, a muchos pacientes
les da gusto la capa blanca: Simboliza que la persona que los cuida esta bien enseñada. También lo hace
socialmente aceptable para que un médico trate los asuntos físicos y emocionales privados, cosas que serían tabú
en un asunto no medico. Por otra parte, como Káiser precisa, las personas que usan ropa o los uniformes
ocupacionales son “. . . asignó un sistema particular del papel. Los uniformes no solamente permitir que los
forasteros identifiquen a individuos como miembros de la organización, pero también le permiten a las persona
enteradas interpretar su línea, deberes, y privilegios. . una relación básica de poder, o quién controla a quién, se
lleva a través del uso orgánico de uniformes."
¿Cómo, entonces, los estudiantes de medicina alcanzan una comprensión más amplia de los significados
que en ocasiones están en conflicto con la chaqueta blanca? ¿Cómo logran comprender que la chaqueta blanca,
aparte de la seguridad que puede dar a los pacientes, es sólo un artículo de la ropa, y que el cuerpo debajo de la
capa es tan complicado, variable, e imperfecto como los cuerpos de los pacientes que tocan? Para ligar una
chaqueta blanca a una imagen mitológica, de Welbyized de un médico que siempre es firme, que es "inmune" a
las variaciones en el estado económico y social, raza, pertenencia étnica, orígenes nacionales, y a un deseo
sexual; a las diferencias de tipo, tamaño, aspecto, e higiene del cuerpo; y a las variaciones en estructura de la
familia, la religión, la ocupación, la creencia política, y la vida moral, no prepara a los estudiantes solo para el
fracaso sino también para la culpa, el cinismo, y la negación cuando el ideal no puede materializarse. La
ceremonia de chaqueta blanca de una sola vez no puede ser el mejor medio con el cual enfrentar y trabajar contra
los prejuicios y creencia que consiguen para una realización más completa de la compasión y del humildad.
Mientras que Sherwin precisa, persona -y éste incluye a médicos dentro del entrenamiento- no esta listo para
realizar acciones y formar contratos sociales como seres autónomos, autosuficientes. Más bien. . . [ las personas
son ] el producto del trabajo físico y emocional de otras personas que los estatifican." ¿Quién estatifica a los
estudiantes de medicina? Los conceptos culturales "del doctor" hacen algo del trabajo antes de que los
estudiantes incluso lleguen la escuela médica. Una vez que estén allí, es sobre todo la facultad que los enseña,
escriben los programas, y se sientan en los comités como autores y decretan las políticas formales de la
institución, incluyendo el discurso sobre el desarrollo profesional. La facultad médica es un grupo notable
homogéneo, y su homogeneidad puede tergiversar sus opiniones de ésos fuera del círculo. Sherwin continúa, la
"homogeneidad entre participantes en discusiones [ y la formación de la política ] tiene consecuencias en
cualquier campo. Un efecto importante es que permite que la mayoría de los médicos sigan siendo olvidadizos a
la significación de su propia localización y perspectiva. . . . Como en otras disciplinas que sean dominadas por
una élite bien educada, blanca, masculina, el hecho que la mayoría de sus colegas comparten la misma
perspectiva lo hace fácil. . . para transcurrir en las generalizaciones falsas de su propia experiencia." Así, las
perspectivas de otros abastecedores del cuidado médico, no mencionar a pacientes, no se incluyen en
formulaciones de la política sobre lo que "profesionalmente desarrolla" un médico debe de hacer. Estas
omisiones son parte del plan de estudios oculto del desarrollo profesional, así como los juegos de la chaqueta
blanca fija para que el médico se aparte de los que dan atención no medica y de pacientes. Por otra parte, pocas
personas fuera de la medicina están implicadas en la conceptualización del desarrollo profesional de los médicos,
incluso no pensamos en nuestra postura de uno mismo-invertida cuando nadie están allí para contradecirla.
Mahowald escribe de tal miopía médica, discutiendo que un correctivo es necesario a simple vista, la naturaleza
a menudo excluye de la toma de decisión del plan de estudios. Etiquetando esta miopía "inconscientemente,"
esta postula que los médicos carecen a menudo de un sentido de sus propias limitaciones. Creen que tienen un
"punto del vista" ganado con su entrenamiento o posición, y esta creencia es reforzada por títulos, tradiciones, y
actitudes culturales.
Usando la chaqueta blanca, la ropa ocupacional de un grupo prestigioso con poder sustancial por encima
de las vidas humanas, puede promover realmente inconscientemente en los médicos un recuerdo que les permita
demostrar compasión y humildad. Los doctores pueden hacer que la chaqueta, a veces agudamente consciente y
a veces inconsciente de la manera en que responden a las personas -con indiferencia, respeto, timidez, o incluso
silencio. Un estudiante de medicina, al ponerse la ropa profesional de su profesión, reconoce rápidamente que
establece su "derecho a un estado dado sin la necesidad de probarse". Con semejante estado conferido por los
pacientes, los estudiantes de medicina y, más adelante, médicos puede perder de vista la importancia de una
autorreflexión crítica. De hecho, los estudiantes no pueden darse cuenta de sus limitaciones cuando ellos son
estatificados por sus entrenamientos médicos, las reacciones de los pacientes y otros no médicos sobre ellos, y
los medios de comunicación y otras fuerzas culturales.

NUEVOS RITUALES CREADOS

¿No hay mejores maneras, más sistemáticas de simbolizar el desarrollo profesional en todas sus
abstracciones, propensiones, afinidades, valores, y comportamientos concretos, las maneras que se pueden tejer a
través del plan de estudios? ¿Qué ceremonias o rituales se pudieron inventar para honrar y renovar las metas del
desarrollo, particularmente de compasión y del humildad profesionales? Ofrezco algunas ideas. El primero tiene
que ver con quien participa en el desarrollo profesional; el segundo tiene que ver con las ceremonias, rituales, y
otras rutinas de experiencias usadas para animar este desarrollo. Primero, decidiendo lo qué debe constituir el
desarrollo profesional, médicos y educadores médicos podrían ser unidos por los representantes las agencias de
la comunidad y otras entidades que atienden a una amplia gama de necesidades de la sociedad, tales como
albergues, clínicas libres, servicios reproductivos, bancos del alimento, droga y programas de intervención en el
alcoholismo, y asesoramiento de las agencias; ¿cómo estas agencias definen la buena practica medica? ¿ya sea
sobre los médicos de la salud pública, trabajadores sociales, enfermeras, educadores de la enfermería, y
profesionales de salud aliados? ¿Abogados y activistas de grupos de interés que trabajan con problemas raza y
pertenencia étnica, pobreza, analfabetismo, y sexo? Tengo que creer que si todos estos grupos trabajaron juntos,
una discusión diversa y más intensiva del cuidado de la salud -y, como cuidar- tendría lugar. De hecho, según
Sherwin, "podría haber mayor interés si realmente se tomaran las preocupaciones prominentes de la salud en las
clases sociales bajas. Esas preocupaciones incluirían la pobre nutrición, abrigo inadecuado, trabajo y las
condiciones de vida inseguras, abuso, adicciones, y la carencia de servicios prenatales." En segundo lugar, el
desarrollo profesional podría ser ritualizado de una manera diferentemente, esta vez con la idea que el estar vivo
tiene un significado, debe ser valorado intrínsecamente por los participantes y debe repetirse regularmente, debe
dramáticamente ser estructurado, y autoritariamente sancionado. Esto podría ocurrir de cierta manera fiable,
sistemático, a manera de rutina en el plan de estudios formal, donde los estudiantes de medicina pueden
encontrarse en los sitios la comunidad determinados donde las perspectivas y las experiencias vividas de una
amplia gama de gente pueden ser oídas. Programar regularmente un día o medio día al mes clínicas libres,
resguardos de violencia domestica, centros del cuidado del adulto, centros para la crisis de la violación, tablas de
drogas en la comunidad, o ajustes del hospicio sobre un período de cuatro años tiene más potencial que una
ceremonia de bata blanca para animar la impartición de la atención social de manera consciente, compasivo que
este en el corazón del desarrollo profesional. "los primeros viernes," por ejemplo, podrían convertirse en el
símbolo del desarrollo profesional, una demostración del ritual de la medicina humana, sancionada por los
educadores que intentan promover tales rasgos, modelados para la impartición de la atención, y las necesidades
de las comunidades y sus opiniones son pasadas por alto a menudo por (incluyendo los médicos) las perspectivas
dominantes de nuestra cultura. O quizás más de nosotros podrían seguir la primicia de La Escuela de Medicina
De la Universidad de Wright, en donde el 60% del entrenamiento clínico de los estudiante se da con los
pacientes ambulatorios, el centro de salud de la comunidad, las escuelas y el centro geriátrico.
¿Esta actividad del plan de estudios ayudara a los estudiantes en su desarrollo profesional más
perceptiblemente que lo que hacen las ceremonias de bata blanca? Todavía reconozco que el problema se puede
enmarcar de otra manera, no como una ceremonia de bata blanca u otros rituales. Lo que puede ser más crítico es
la realización de las ceremonias de bata blanca no fomentan probablemente mucho, amenos que se sitúen en las
instituciones. Semejantemente, en las instituciones en donde las ceremonias de bata blancas existen y son
valoradas por los estudiantes, la pregunta más crítica podemos estar, ¿cómo mantenemos las cualidades honradas
por la ceremonia de bata blanca -compasión y humildad- vivas y vigorosas a través del plan de estudios,
valoradas en cada curso, incorporadas por cada facultad, reconocidas y honradas en cada estudiante que las
exhiba?

Wear. On white coats and professional development. Ann Int med. 1998; 129: 734-37.
COMENTARIO:

La bata blanca se ha convertido en un símbolo muy representativo del médico, en una vestimenta muy
respetable, y además se relaciona mucho con el proceso curativo; también se le da el significado de
pureza, inocencia, calidad, etc. Así pues, la bata blanca puede representar muchas cosas, puede dársele
diversos significados, e incluso hace la distinción entre muchas profesiones, identifica a los estudiantes
y a los médicos; también puede ser subjetivo con ella un buen cuidado al paciente, y hasta algo de
poder encima de las vidas humanas; muchas veces todo lo anterior hace perder la importancia de la
cerrera, o con todo eso puede hasta perderse la noción de las limitaciones que el estudiante o el mismo
médico tienen. Mas bien debe haber un buen desarrollo profesional, para mejorar el trato y la atención
a los pacientes, y no confiarse solamente an traer puesta una bata, que no da en realidad ningún poder
más allá de la capacidad del médico, que finalmente es un ser humano también.