Sunteți pe pagina 1din 34

Curs nr.

Farmacia clinică

Farmacia clinică este știința și specialitatea farmaceutică ce folosește gândirea și


cunoștințele farmaceutice și biomedicale ale farmaciștilor în scopul optimizării eficacității,
securității, preciziei și economiei utilizării medicamentelor de către pacienți și societate. Este
o specializare modernă a profesiei de farmacist.

Din punct de vedere etimologic, farmacia clinică este activitatea farmaceutică ce se


desfășoară la patul bolnavului (gr. „kline” – pat). Începută în spital, la patul bolnavului, alături
de medic, a fost ulterior extinsă și în farmacia de comunitate (farmacia cu circuit deschis)
având ca obiectiv consilierea pacienților, iar apoi a fost propusă și pentru asistență la
domiciliu.

Farmacistul generalist clasic desfășoară o activitate orientată către medicament având


responsabilități în domeniul preparării, controlului de calitate, depozitării și gestionării
medicamentelor în conformitate cu Regulile de Bună Practică.

Farmacistul clinician desfășoară o activitate orientată către pacient și are rolul de


consilier în domeniul farmacoterapiei al medicului și pacientului din farmacia de spital și cea
de comunitate.

Factorii care au impus apariția specializări de farmacist clinician

1. Creșterea patologiei medicamentoase ( patologiei „iatrogene”)


Este consecința:
 erorilor și deficiențelor legate de medicația bolnavilor prin necomplianță
terapeutică (nerespectarea tratamentului de către bolnav)
 erorilor și neglijențelor legate de medicație a medicilor prescriptori:
o indicație terapeutică inadecvată
o nerespectarea unor contraindicații
o prelungirea nejustificată a duratei tratamentului
o supravegherea insuficientă a tratamentului
o prescrierea unei posologii excesive, mai ales la persoane vârstnice cu
polimedicație
 apelul la automedicație
 întreruperea din proprie inițiativă a administrării unor medicamente administrate
prelungit care conduce la grave manifestări patologice (exemplu: întreruperea
antiepilepticelor)

1
2. Slaba complianță (corectitudinea respectării prescripției de către bolnav)
 responsabilă de aproximativ 5% dintre internările de spital
 determină costuri financiare directe și indirecte foarte mari.
3. Nevoia crescută de informare a medicilor cu privire la problematica ridicată de
farmacoterapia prescrisă.
4. Creșterea complexității schemelor terapeutice în unele domenii ale asistenței
medicale (oncologie, psihiatrie, terapie intensivă, geriatrie). Medicația care trebuie
administrată bolnavilor crește riscul apariției reacții adverse și a interacțiunilor
medicamentoase nefavorabile cu potențial periculos și probleme privind complianța.
5. Creșterea publicității în domeniul medicamentelor care se adresează direct
bolnavului, consumator de medicamente
6. Dorința crescândă a pacienților de a fi implicați în propriul act terapeutic
7. Automedicația: tendința multor persoane de a apela la automedicație

Definirea conceptului de farmacie clinică

Conceptul de farmacie clinică trebuie privit ca un angajament al farmacistului de a-și


asuma față de bolnav întreaga responsabilitate pentru realizarea obiectivelor preventive,
curative sau paliative ale farmacoterapiei stabilite de medicul prescriptor.

Angajamentul luat de către farmacist este valabil atât în ambulatoriu cât și în mediul
spitalicesc.Principiul fundamental în farmacia este individualizarea terapiei (medicației).

Un pacient va primi cel mai adecvat medicament, administrat în cel mai optim
moment al zilei, cu cele mai mici riscuri și cu cel mai convenabil cost. Pacienții cu cancer,
SIDA, boli psihice, vârstnicii, bolnavii internați în secții de terapie intensivă etc. constituie o
populație țintă pentru farmacistul clinician datorită nevoilor particulare de informare și
multiplelor probleme legate de medicamente ce pot surveni acești bolnavi.

Nevoi de informare legate de Probleme legate de farmacoterapie


medicament cu privire la:
1. indicația terapeutică  necesitatea unei terapii
medicamentoase adiționale
 administrarea unei medicații care nu
este necesară
2. eficacitatea unei terapii  medicamente indicate greșit pentru
medicamentoase situația clinică a bolnavului
 posologie prea scăzută
3. siguranța tratamentului  apariția de efecte adverse sau a unor
interacțiuni medicamentoase potențial
periculoase
4. complianța la medicație  complianța scăzută
 non-complianța
Farmacistul clinician nu încalcă teritoriul medicului, nu stabilește diagnosticul bolii și
strategia terapeutică, ci-prin experiența și cunoștințele sale în domeniul medical- contribuie la
utilizarea actului farmacoterapeutic și la prevenirea patologiei medicamentoase (iatrogene).

2
Curs nr. 2

Atribuțiile farmacistului clinician

În cadrul echipei de îngrijire medicală, atribuțiile farmacistului sunt următoarele:

 activități clinice
 activitatea de instruire
 activitatea de cercetare.

I. Activitățile clinice ale farmacistului

Se referă la orientarea asupra nevoilor pacientului și alegerea unei strategii


farmacoterapeutice care se ducă la rezultate terapeutice pozitive cu riscuri minime și
costuri rezonabile.

1. Analiza și validarea strategiei terapeutice medicamentoase recomandate de


medicul coordonator al echipei multidisciplinare de îngrijire medicală în urma
elaborării unei opinii farmaceutice

Orice validarea unui protocol terapeutic de către farmacistul clinician este rezultatul unei
reflexii judicioase care a fost denumită opinie farmaceutică. Ea prezintă „avizul” motivat al
farmacistului asupra valabilității sau pertinenței protocolului terapeutic în urma analizei
datelor referitoare la caracteristicile pacientului, natura problemelor care impun administrarea
medicației și obiectivul terapeutic propus pentru un anumit bolnav. Acest aviz este comunicat
în scris medicului prescriptor când, în urma depistării unei probleme legate de medicament,
farmacistul clinician recomandă revizuirea terapiei medicamentoase sau refuză argumentat
validarea prescripției medicale și eliberarea medicamentelor.

Analiza și validarea unui protocol terapeutic de către farmacistul clinician constă în

a. verificarea eventualelor contraindicații ale medicației în funcție de „terenul”


fiziopatologic al pacientului.
b. controlul riscului de apariție a unor interacțiuni medicamentoase cu potențial
periculos sau a unor incompatibilități fizico-chimice între medicamentele prescrise
c. verificarea alegerii adecvate a căii și momentului optim de administrare a
substanțelor medicamentoase
d. identificarea unor eventuale precauții legate de administrare a medicamentelor
e. verificarea posologie, ritmului și vitezei de administrare pentru unele forme
farmaceutice de uz parenteral
f. recomandarea argumentată a unor alternative terapeutice în situațiile clinice care
impun această opțiune: alergii medicamentoase, existența unor contraindicații
temporare etc.

3
Pentru a realiza analiza farmaceutică științifică a prescripției medicale, farmacistul
clinician trebuie să:

 solicite medicului prescriptor informații cu privire la caracteristicile fiziopatologice ale


pacientului (vârstă, starea de nutriție și de hidratare, date privind funcțiile hepatică și
renală etc.)
 să se cunoască istoricul medicamentos și regimul de viață anterior spitalizării (regim
alimentar, eventuale obiceiuri toxice: alcoolism, bagism, sedentarism).

În scopul înțelegerii clare a raționamentului clinic care a dus la alegerea sau modificarea
terapiei medicamentoase și/sau la solicitarea medicului coordonator al echipei
multidisciplinare de îngrijire medicală, farmacistul clinician poate participa la vizita pe secție
a bolnavilor și la raportul de gardă în cazul luării în discuție a protocolului terapeutic.

2. Optimizarea actului farmacoterapeutic în cadrul activităților clinice ale


farmacistului clinician

Activitățile prioritare ale farmacistului clinician sunt axate pe nevoile pacientului


căruia îi oferă un ansamblu de servicii care au drept scop ameliorarea calității prin intermediul
unor obiective farmacoterapeutice de natură preventivă, curativă sau paliativă. Pentru
realizarea acestui deziderat, farmacistul clinician este implicat alături de ceilalți membri ai
echipei multidisciplinare în optimizarea terapiei medicamentoase a fiecărui pacient.

Prin optimizarea farmacoterapiei se înțelege totalitatea mijloacelor utilizate


farmacistul clinician pentru a facilita și îmbunătăți elaborarea, supravegherea și evaluarea
unui protocol terapeutic medicamentos.

Mijloace de optimizare a terapiei medicamentoase impun:

A. cunoașterea istoricului medicamentos al pacientului


 farmacistul va identifica din timp orice eventuală problemă legată de
medicamentația recomandată cum ar fi dozajul (supradozaj și subdozaj)
asocieri cu risc
 medicația urmată pe o perioadă de timp
 tipul de medicamente utilizate
 durata tratamentului
 aspecte legate de complianța tratamentului
 automedicația
 eventualele alergii medicamentoase sau reacții paradoxale survenite în urma
administrării unor substanțe medicamentoase

4
B. atunci când pacientul utilizează un tratament medicamentos, rezultatele terapiei
prescrise de medicul prescriptor pot fi influențate de numeroase variabile cum ar fi:

 apariția unor reacții adverse medicamentoase sau a unor interacțiuni


medicamentoase cu potențial periculos pentru bolnavi
 slaba complianță sau non-complianța la medicație.

Preocuparea majoră a echipei de îngrijire multidisciplinară a bolnavului este să


îmbunătățească efectele nedorite ale farmacoterapiei (vindecarea bolii sau regresia ei,
diminuarea simptomatologiei, prevenirea complicațiilor etc.), dar în același timp să reducă
efectele nedorite ale medicației. Astfel, succesul tratamentului este în corelație cu gradul de
toxicitate al terapiei prescrise.

Făcând parte din echipa de îngrijire multidisciplinară, farmacistul clinician


supraveghează protocolul terapeutic prin metode deja implementate sau caută noi strategii
analitice pentru identificarea cât mai precoce a eventualelor probleme legate de medicația
prescrisă.

Supravegherea farmaceutică a farmacoterapiei constă într-un ansamblu de acțiuni


efectuate de farmacistul clinician în scopul de a asigura că evoluția pacientului este în
concordanță cu obiectivele terapeutice stabilite de medicul coordonator al echipei de îngrijire
medicală și bolnavul beneficiază la maxim de farmacoterapia prescrisă și că nu este victima
niciunui efect advers medicamentos. Supravegherea efectelor farmacoterapiei permite
descoperirea potențialelor probleme legate de medicamente și prevenirea sau soluționarea
acestora. De supravegherea medicației beneficiază, în mod special, pacienții cu o schemă
terapeutică complexă sau boli cronice, cei spitalizați în secțiile de geriatrie, oncologie,
psihiatrie, terapie intensivă etc. la care riscul de apariție a problemelor legate de medicamente
este mult mai mare comparativ cu ceilalți pacienți.

Supravegherea terapiei medicamentoase se referă la:

 măsurarea eficienței terapeutice a medicației prin:


o evaluarea la nivelul secției medicale a unor parametri clinici cum ar fi scăderea
valorilor tensiunii arteriale, ameliorarea dispneei, reducerea edemelor
o evaluarea unor parametri biologici (valoarea glicemiei în cazul administrării
medicamentelor hipoglicemiante)
 depistarea efectelor adverse ale medicamentelor (aspecte de farmacovigilență)
 evaluarea complianței terapeutice prin analiza dosarului de supraveghere a
farmacoterapiei pacientului și/sau măsurarea concentrației plasmatice a unor
medicamente

5
În scopul efectuării unei monitorizări a terapiei medicamentoase, farmacistul clinician
trebuie să se asigure că are cât mai multe informații pentru a emite o opinie farmaceutică
argumentată. Obținerea acestor informații se bazează abilitatea de a culege acuzele subiective
ale pacientului, de a cunoaște istoricul medicamentos al acestuia și de a obține de la medic
unele date obiective sumare despre bolnav (puls, tensiune arterială, temperatură) și rezultatele
unor analize medicale.

Strânsa colaborare profesională și o bună comunicare între medic și farmacistul clinician


asigură utilizarea judicioasă a medicației, fiecare dintre cei doi parteneri având atribuții și
responsabilități bine precizate privind actul terapeutic.

Pe baza unei opinii farmaceutice bine documentate, farmacistul clinician întocmește


pentru fiecare pacient monitorizat un dosar de supraveghere a farmacoterapie.

Date cuprinse în dosarul de supraveghere a farmacoterapiei unui pacient:

 data debutului afecțiunii (pentru a aprecia evoluția bolii)


 antecedente medicale personale și familiale ale bolnavului (acestea pot justifica unele
contraindicații ale medicației recomandate)
 menționarea hipersensibilitățiilor/alergiilor cunoscute la diverse medicamente
 date de ordin fiziologic, vârstă, greutate corporală (permit stabilirea posologiei unor
medicamente)
 precizarea unor stări fiziologice (sarcina, perioada de alăptare - necesare pentru
stabilirea unor contraindicații și precauții)
 variabile de ordin psihosocial (sugerează capacitatea pacientului de a înțelege
importanța unei bune complianțe terapeutice).

C. Cunoașterea datelor de farmacocinetică clinică, determinarea concentrației


plasmatice a unor medicamente-pentru a ajusta, la nevoie, posologia în scopul
creșterii eficienței sau reducerii toxicității medicamentelor.

Dozarea concentrației plasmatice a unui medicament asigură o supraveghere terapeutică mai


specifică și mai individualizată pentru fiecare bolnav.

Aceasta se realizează când:

 medicamentul recomandat are un indice terapeutic mic


 în situația în care, în pofida unei posologii aparent adecvată, există semne
clinice de ineficiență terapeutică sau supradozaj medicamentos
 pentru a controla complianța la medicație a unor pacienți care ridică probleme
de necomplianță (bolnavii cu depresie, SIDA, TBC etc.).
 la bolnavii cu disfuncții hepatice sau renale (în cazul unui medicament care se
elimină și/sau metabolizează pe aceste căi)
 când există medicamente prescrise concomitent care pot modifica proprietățile
farmacocinetice ale unuia dintre medicamentele administrate (interacțiuni
medicamentoase farmacocinetice)

6
Medicamente și pacienți pentru care se impune monitorizarea concentrației plasmatice

Medicamente cu indice terapeutic Categorii de pacienți


mic
antiepileptice, digitalice bolnavi spitalizați în secțiile de arși și de
terapie intensivă
imunosupresoare pacienții dializați
litiu, antivitamine K bolnavi cu ciroză hepatică și insuficiență
renală
aminoglicozide (kanamicină) vârstnici, copii mai mici de 3 ani
vancomicină pacienți cu o complianță slabă de medicație
bolnavi SIDA, TBC, hipertensiune arterială

3.Prevenirea și combaterea patologiei medicamentoase iatrogene

Riscurile farmacoterapiei au fost luate în considerare ca urmare a apariției unor efecte


adverse ale medicamentelor, ale erorilor legate de medicație (erori medicamentoase), ale
interacțiunilor și incompatibilităților între substanțele medicamentoase și a slabei complianțe
terapeutice a multor bolnavi.

Variabilele cele mai studiate au fost efectele adverse ale medicamentelor și erorile
legate de medicație. Ambele induc creșterea mortalității, ale duratei și costurilor spitalizării.

a. Efectele adverse ale medicamentelor

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, efectele adverse ale medicamentelor sunt


reacții nocive, nedorite care apar la administrarea în doze terapeutice a substanțelor
medicamentoase în scopul profilaxiei, diagnosticării sau tratamentului bolilor. Prin incidență,
gravitate și costurile mari pe care le induc, reacțiile adverse medicamentoase au devenit o
preocupare majoră pentru specialiștii din domeniul sanitar. Unele clase de medicamente sunt
mai frecvent implicate în producerea unor efecte adverse, la fel cum unii pacienți sunt mai
susceptibili pentru a prezenta astfel de reacții.

„Terenul“ fiziopatologic al bolnavului, vârsta sa și polimedicația sunt factori asociați în mod


obișnuit cu apariția efectelor adverse medicamentoase.

b. Erori legate de medicație (erori medicamentoase)sunt evenimente evitabile


care apar ca urmare a utilizării inadecvate a medicamentelor.

Ca membru al echipei de îngrijire medicală, farmacistul clinician trebuie să se implice activ în


prevenirea, depistarea și soluționarea efectelor adverse ale medicamentelor și ale erorilor
legate de medicație. Acest rol trebuie să fie, mai ales, preventiv în momentul eliberării
protocolului farmacoterapeutic prin informarea detaliată a medicului asupra avantajelor, dar și
potențialelor riscuri ale medicației recomandate.

7
4. Consilierea și educația terapeutică a pacienților este necesară în vederea reducerii
efectelor adverse ale medicamentelor, ale erorilor de utilizare acestora și pentru îmbunătățirea
complianței la medicație a bolnavilor.

Folosind un limbaj accesibil pacientului și abordând o atitudine empatică față de acesta,


farmacistul clinician consiliază bolnavul cu privire la:

 obiectivul terapeutic realizat prin administrarea fiecărui medicament recomandat


 importanța respectării și consecințele nerespectării posologiei, ritmului și duratei de
administrare a medicamentelor alese de medicul prescriptor
 eventualitatea apariției unor efecte medicamentoase nedorite și măsurile care trebuie
luate
 modalitatea de administrare corectă a unor forme farmaceutice ( unguente oftalmice,
sisteme terapeutice transdermice, picături oftalmice și auriculare, supozitoare etc.)
 importanța respectării regulilor igienico-dietetice pentru creșterea eficacității
medicației recomandate
 riscurile automedicației și ale necomplianței la tratament.

Activitatea de consiliere a pacientului nu presupune doar furnizarea unor informații cu


privire la medicația recomandată pe parcursul spitalizării, ci implică, în mod egal, un schimb
de opinii între cei doi parteneri de dialog: farmacist și bolnav. Pentru a facilita relația de
comunicare cu pacientul, în cursul activității de consiliere și pentru a îmbunătății competența
la medicația bolnavului, este important ca farmacistul clinician să construiască o relație de
parteneriat cu pacientul, încurajând implicarea activă a acestuia la propriul act de îngrijire
medicală.

Farmacistul clinician trebuie să cunoască tehnicile și conceptele fundamentale de


comunicare cu diferite categorii de pacienți (ex. vârstă înaintată, tip de personalitate, nivel de
educație etc.) a căror caracteristici specifice pot contribui la nerespectarea recomandărilor
specialistului privind tratamentul prescris. Consilierea terapeutică a pacientului de către
farmacistul clinician a condus la o serie de avantaje atât pentru bolnavi, cât și din punct de
vedere al cheltuielilor alocate domeniului sanitar.

Avantajele consilierii terapeutice a bolnavilor de către farmacistul clinician:

 scăderea incidenței erorilor medicamentoase legate de utilizarea medicației


 reducerea mortalității și morbidității secundare farmacoterapiei
 creșterea gradului de încredere al bolnavului în eficacitatea tratamentului
 ameliorarea complianței la medicație a pacientului
 diminuarea costurilor spitalizării.

Educația terapeutică a bolnavilor, ca parte integrantă a procesului de îngrijire medicală,


are drept scop nu numai simpla informare a pacienților asupra modalității corecte de utilizare
a medicamentelor, ci și crearea unui minim de deprinderi, abilități și atitudini
comportamentale necesare pentru a-l motiva să respecte recomandările medicale.

8
5. Evaluarea protocolului farmacoterapeutic ales din punct de vedere al raportului
cost-eficiență (farmacoeconomie)

În vederea optimizării costurilor pentru sănătate, farmacistul clinician care și-a însușit
aspectele esențiale de farmacoeconomie trebuie să se implice activ în stabilirea unor
protocoale terapeutice cât mai convenabile din punct de vedere al rapoartelor beneficiu-
risc, dar și beneficiu-cost. Exemplu: antiemetice din clasa antagoniștilor serotoninei în loc
de metoclopramid la bolnavii care iau tratament citostatic.

6. Asigurarea medicației adecvate la nivelul secției medicale prin alcătuirea stocului de


medicamente pe care îl completează periodic și uneori prepararea unor forme farmaceutice.

II. Activitatea de instruire a farmacistului clinician

În afară de activitate direcționată asupra pacientului, farmacistul clinician trebuie să


ofere, în timp util, membrilor echipei de îngrijire medicală a bolnavului, o serie de informații
precise, de actualitate și cât mai complete cu privire la medicația recomandată în scopul
asigurării eficienței și securității actului terapeutic. Aceste informații au beneficiari multipli
(medici, asistenți medicali și alți profesioniști din domeniul medical) ale căror nevoi
informative privind protocol terapeutic variază în funcție de competențele și responsabilitatea
lor profesională.

În scopul furnizării unor informații terapeutice eficiente și adaptate fiecărui grup de


profesioniști din sectorul sanitar, farmacistul clinician trebuie:

 să identifice nevoia de informare a diferitelor categorii de solicitatori


 să analizeze aceste nevoi
 să adopte o strategie metodologică și o modalitate adecvată de comunicare pentru a
acoperi aceste cerințe.

Personalului sanitar mediu farmacistul clinician trebuie să îi ofere toate informațiile


necesare cu privire la modalitatea corectă de administrarea a medicației, eventualele
modalități specifice de administrare a unor medicamente.

Farmacistul poate elibera un plan farmacoterapeutic privind doza și timpul


administrării fiecărui medicament din protocol terapeutic, condițiile de conservare ale
substanțelor medicamentoase și precauțiile de administrare ale acestora. Informațiile
oferite de farmacistul clinician celorlalți membri ai echipei de îngrijire medicală pot fi
generale sau țintite pe grupe de medicamente sau pe categorii de pacienți cu risc crescut
față de o anumită terapie medicamentoasă.

III.Activitatea de cercetare științifică

Constituie un aspect important al atribuțiilor farmacistului clinician. Acesta participă


în proiectele de cercetare a medicamentelor, contribuind astfel la avansarea cunoștințelor
în cele patru direcții de cercetare din domeniul medicației: prospectivă clinică,
fundamentală, farmacoeconomică.

9
Curs nr. 3

Farmacia clinică în oficină, „ orientată clinic”

Presupune asigurarea unui act terapeutic calitativ în ambulatoriu.

Farmacia clinică este o specialitate farmaceutică ce asigură exercitarea modernă a


profesiei de farmacist în spital și în farmacia comunitară. Foarte multe activități din domeniul
farmaciei clinice pot fi aplicate și în farmacia comunitară, ajutându-l pe farmacistul practician
să aibă o atitudine dinamică față de prescripția medicală. Lucrând în echipă cu medicul de
familie sau medicul specialist, farmacistul de oficină are aceleași responsabilități majore ca
și farmacistul clinician:

 optimizarea terapiei medicamentoase a bolnavilor tratați în ambulatoriu


 prevenirea patologiei medicamentoase iatrogene și consilierea terapeutică a
pacienților

Activitățile de farmacie clinică desfășurate în farmacia de comunitate:

 evidența computerizată sub formă de bază de date privind pacienții arondați și


prescripțiile medicale
 analiza științifică a prescripții medicale în corelație cu prescripțiile anterioare
introduse în computer în ceea ce privește legalitatea, coerența, respectarea precauțiilor
și contraindicațiilor, absența interacțiunilor nefavorabile
 instruirea pacientului: modul de administrare, precauții și contraindicații, reacții
adverse ce trebuie semnalate de urgență medicului și/sau farmacistului
 colaborarea cu medicul de familie în interesul pacientului
 ghidarea automedicației și consilierea utilizării medicamentelor OTC solicitate de
pacient; consilierea fundamentată pe interogatoriu țintit în domeniul pacientului
 promovarea utilizării medicamentelor ținând seama de rapoartele eficacitate-risc și
eficacitate-cost
 instruirea și educația terapeutică și farmacoterapeutică a pacienților.

Responsabilitatea față de medicația pacienților trebuie să ghideze întreaga activitate de


asistență farmaceutică în farmacia de comunitate. Consilierea privind medicația eliberată pe
bază de rețetă reprezintă o activitate obligatorie pentru farmacistul din farmacia de
comunitate. Aceasta trebuie îndeplinită cu profesionalism la nivelul cunoștințelor actuale.
Eliberarea medicamentelor trebuie însoțită de consiliere verbală și scrisă.

Ghidarea auto-tratamentului și a automedicației pacienților constituie o responsabilitate


specială a farmaciștilor din farmacia de comunitate. La fel ca și în cazul medicamentele
eliberate pe bază de prescripție medicală, farmacistul trebuie să furnizeze o consiliere
competentă și imparțială și în ceea ce privește utilizarea medicamentelor OTC. Consilierea
verbală trebuie însoțită de consiliere scrisă. Se urmărește depistarea eventualelor interacțiuni
pe aceeași rețetă sau pe rețete paralele destinate aceluiași pacient.

10
Noi direcții ale activității de consiliere a pacienților de către farmacist:

 sfaturi privind dieta în corelație cu patologia și medicația


 informații asupra alimentelor și băuturilor contraindicate în raport cu
medicația
 interpretarea rezultatelor analizei parametrilor biochimici efectuate de
către pacient cu ajutorul dispozitivelor și kiturilor pentru auto-testare
comercializate și disponibile pentru pacienți
 acordarea primului ajutor în urgențe medicale: imobilizarea unei fracturi,
oprirea unei hemoragii, resuscitare cardio-respiratorie, îngrijirea unei
plăgi.

Conceptul de asistență farmaceutică („Pharmaceutical care”)

Farmaciile fac parte integrantă din sistemul asistenței de sănătate. Farmaciștii sunt
profesioniști autorizați pentru asistența de sănătate și își desfășoară activitatea în conformitate
cu legislația și reglementările în vigoare, precum și cu reguli profesionale stricte. Asistența de
sănătate desfășurată de farmacist este denumită asistență farmaceutică.

Definiție. Asistență farmaceutică este un termen cu recunoaștere internațională definit ca fiind


practica în care farmacistul practician își asumă responsabilitatea pentru nevoile pacientului
referitoare la medicamente și se consideră răspunzător pentru satisfacerea acestor nevoi.

Asistența farmaceutică, în înțelesul modern, impune ca serviciul de eliberare al


medicamentelor să fie însoțit de informarea, consilierea, supravegherea pacientului în timp.

Farmacistul poate acorda asistență farmaceutică în farmacia de comunitate și de spital.


Farmacistul din farmacia de comunitate are un rol important în economia de sănătate
reducând spitalizările prin consilierea pacienților și prin activități preventive. În interesul
pacientului, farmacistul trebuie să cultive relații de încredere cu pacientul căruia trebuie să îi
fie sfătuitor în utilizarea medicamentelor și de colegialitate cu medicul căruia trebuie să îi fie
consilier în domeniu medicamentul.

Farmacistul trebuie să respecte, ca și medicul, deontologia medicală, să asigure


confidențialitatea informațiilor primite de la pacienți ( păstrarea „secretului” farmaceutic).
Pacientul trebuie informat și asigurat asupra utilizării corecte a datelor personale strict în scop
terapeutic.

11
Elemente de farmacocinetică generală clinică

Se referă la procesele care se desfășoară (se petrec) din momentul administrării


medicamentului până la apariția efectului.

Variabilele farmacocinetice majore sunt: biodisponibilitatea, distribuirea și epurarea.

Farmacia clinică reprezintă studiul cineticii (evoluției în timp) a absorbției, distribuției,


metabolizării, eliminării medicamentelor și al cineticii răspunsului farmacologic, terapeutic,
sau toxic, la om. Farmacia clinică reprezintă un instrument de lucru în individualizarea
farmacoterapiei.

Scopul farmacocineticii este de stabilire a unor relații matematice și a unor parametri


specifici care să permită descrierea evoluției substanței active în organism. Acțiunea unei
substanțe active introdusă în organismul uman depinde de cantitatea în care ajunge la locul
acțiunii sale farmacologice, în imediata vecinătate a receptorilor (biofază) și de durata
menținerii unei concentrații corespunzătoare la acest nivel astfel încât, pe baza afinității și
activități intrinseci (eficacității) sale față de receptori să determine activitatea sa biologică
selectivă.

Evaluarea răspunsului biologic sau a efectului terapeutic pe această bază este greu de
realizat datorită dificultății și imposibilității măsurării substanței active la locul acțiunii, în
biofază. Soluționare acestei probleme se bazează pe faptul că în majoritatea cazurilor
intensitatea răspunsului biologic este direct proporțională cu concentrația substanței active în
plasmă.

O ipoteză fundamentală a farmacocineticii este aceea că există o relație


farmacodinamică între un efect farmacodinamic sau toxic și concentrația medicamentului într-
un compartiment accesibil al organismului (ex.: sânge, urină, entitate anatomică). În
consecință, descrierea evoluției unei substanțe active în organism se realizează prin analiza
compartimentală folosind ideea de compartimentare a acestuia.

Compartiment: volumul virtual al organismului în care substanța medicamentoasă se


distribuie instantaneu și omogen. Practic, compartimentele sunt grupuri de țesuturi față de
care substanță activă se comportă identic din punct de vedere cinetic.

Postulatul de bază al farmacocineticii

Se referă la distribuirea substanței active între compartimente conform cineticii de ordin I.

12
Cinetica de ordinul I

Viteza unei reacții chimice de ordinul întâi este direct proporțională cu schimbarea
concentrației unuia dintre reactanți.

Elemente de farmacocinetică generală clinică

Din considerații practice, construirea unor scheme ale evoluției substanței active sau a
metaboliților săi în organism se face utilizând cel mai mic număr posibil de compartimente
care să asigure concordanța cu rezultatele experimentale. Astfel, se ajunge la construirea unor
modele farmacocinetice care ajută la evaluarea cantitativă și prevederea proceselor dinamice
pe care substanța activă le suferă în organism. În acest scop se efectuează determinări
experimentale în funcție de timp, doză, calea de administrare privind cantitatea de substanță
activă și metaboliți în unele compartimente ușor accesibile ale organismului și pe baza lor se
estimează și cantitatea de substanță activă din regiuni inaccesibile. Procesele cinetice care au
loc sunt caracterizate de constante de viteză proprii, iar evoluția lor în timp este caracterizată
prin ecuații matematice. Pe baza acestor parametri se pot calcula concentrația, respectiv
cantitatea de substanță activă în orice compartiment al organismului în funcție de timp.

Cunoașterea parametrilor farmacocinetici este importantă pentru asigurarea unei


medicații eficiente și în vederea optimizării formulării medicamentelor. Informațiile privitoare
la farmacocinetica substanțelor active constituie baza rațională pentru instituirea unor scheme
corecte de administrare a medicamentelor. Stabilirea parametrilor farmacocinetici ai
substanței active, în cazul particular al unui pacient, asigură individualizarea terapiei și, în
consecință, evitarea unor accidente toxice prin supradozaj sau ineficiență terapeutică prin
subdozaj, diminuă incidența și intensitatea efectelor adverse medicamentoase ducând la
optimizarea farmacoterapiei.

13
Curs nr. 4

Parametri de bază în farmacocinetica clinică și aplicații ale acestora

Cunoașterea datelor farmacocinetice permite stabilirea, în mod știițific, a căilor de


administrare și a schemelor de dozare optime.

Concentrația plasmatică

Definiție. Principalul indicator farmacocinetic este concentrația substanței în plasmă,


urmărită în timp.

Prin cunoașterea concentrației plasmatice pot fi apreciate concentrațiile și cinetica


medicamentelor în țesutul țintă unde medicamentul își exercită acțiunea farmacodinamică cu
aplicații farmacoterapeutice și farmacotoxicologice. Măsurarea concentrației plasmatice
permite realizarea a două obiective:

 adaptarea individuală a posologiei


 determinarea altor parametri farmacocinetici.
Concentrația plasmatică a medicamentului este corelată mai îndeaproape decât doza
administrată cu eficacitatea terapeutică și cu reacțiile adverse toxice.

Monitorizarea concentrației în plasmă poate fi necesară:

 pentru medicamentele cu indice terapeutic mic și/sau cu variații mari de


biodisponibilitate
 atunci când eficacitatea este greu de apreciat clinic (când bolnavul nu cooperează)
 în condiții care favorizează acumularea (insuficiență hepatică, insuficiență renală)
exemple: digoxina, fenitoina, antibiotice aminoglicozide.

14
Prin completarea datelor de farmacocinetică cu experiența clinică pentru unele
medicamente s-a putut stabili zona de concentrație în care se situează eficacitatea optimă, cu
reacții adverse minime („fereastra terapeutică” ). „Fereastra terapeutică” este caracterizată de
o mare probabilitate de eficacitate și o mică probabilitate de toxicitate. Reprezintă zona
pentru care majoritatea bolnavilor prezintă un răspus terapeutic statisfăcător. Pentru
medicamentele greu maniabile, zona terapeutică este cunoscută și determinată (exemple:
antibiotice aminoglicozidice, săruri de litiu, glicozide cardiotonice, antiepileptice).

În practica clinică este utilizată pentru a se măsura concentrația plasmatică a unui


medicament, dacă sunt satisfăcute două condiții:

1. există o relație de proporționalitate între concentrația plasmatică și efect


2. indicele terapeutic este scăzut.

Importanța măsurării concentrației plasmatice:

 buna eficacitate terapeutică (farmacocinetica variază de la un individ la altul și un


medicament asociat poate modifica farmacocinetica)
 boala poate modifica farmacocinetica (ex.debitul cardiac modificat, insuficiența
renală)
 permite verificarea dacă bolnavul se conformează tratamentului prescris(complianța).

Volumul aparent de distribuție (Vd)

Este un volum virtual (nereal, aparent) considerat a fi volumul total de lichid din
organism în care se distribuie un medicament în concentrație egală cu concentrația plasmatică.

Este considerat uneori similar volumului de apă care ar fi necesar dacă medicamentul
ar fi distribuit egal în toate porțiunile organismul. Această aproximare este ușor eronată
deoarece unele molecule difuzează în grăsimile organismului și Vd nu corespunde unui volum
hidric (exemplu: substanțele lipofile).

Vd este exprimat în L sau L/kg. Acest parametru este foarte variabil după medicament.

Q
Vd =
𝐶

Q-cantitatea de medicament din organism la un moment dat

C-concentrația plasmatică în același moment

15
D(doza) mg
Vd = = mg
C0
L
C0 = concentrația sanguină masurată imediat după administrarea, i.v., în injectare „bolus”
(foarte rapidă)

Ex.

Persoană de 70 kg,Vd=20L/kg

20L………1kg

x……….70kg

x=1400 L

Ex.:fenilbutazonă-8L, fenobarbital-50L,digoxina-700L (se fixează puternic pe celulele


miocardice)

Determinarea paramentrului Vd prezintă importanță deoarece se permite, pentru un


medicament dat, de a fixa doza pentru o priză (doza parțială): cu cât Vd este mai mare, cu atât
doza trebuie să fie mai mare. La indivizi diferiți este, în general, corelată cu greutatea
corporală. Regula nu se aplică însă la persoanele obeze pentru anumite medicamente care nu
difuzează în țesutul adipos (teofilina). Evaluarea se se face pe baza greutății ideale și nu pe
baza greutății reale.

Factori care influențează Vd:

 factori care modifică volumul compartimentelor hidrice:


o la gravide, datorită creșterii cantității totale de apă din corp
o la vârstnici, datorită scăderii apei totale
 Pentru substanțe liposolubile, Vd crește.

16
Clearance (Cl)

Este volumul de plasmă (mL sau L) din care medicamentul este epurat în unitatea de timp
(minute sau ore) și este exprimat în mL/min sau L/oră.

Formule de calcul:
Cl = Vd × K e

Vd
Cl = 0.7 ×
T1/2

ln 2 = 0.693 ≅ 0.7

Prezintă importanță prin faptul că, printr-o bună apreciere cantitativă a eliminării unei
substanțe, se permite determinarea intervalului între două prize de medicament.

Constanta de eliminare (Ke) (epurare)

Este panta dreptei de eliminare, aceasta fiind reprezentată în ordonata logaritmică.

K e = Cl/Vd

0,693(0,7)
Ke =
T1/2

17
Timpul de înjumătățire biologică (plasmatic) (T1/2 sau T0.5) sau semiviața biologică sau
viața biologică medie

Este timpul de reducere la jumătate a concentrației substanței medicamentoase în sânge (după


ce s-a realizat echilibrul de distribuție în organism).
Formule de calcul:
T 1/2 = 0,7⁄𝐾𝑒

T 1/2 = 0,7 × 𝑉𝑑 ⁄𝐶𝑙


Se exprimă în minute sau ore.

Importanța: determină durata de acțiune și, în consecință, frecvența administrării unui


medicament și doza pațială în funcție de această frecvență.

Ex. T 1/2 = 3ℎ

Număr de 𝐓 𝟏/𝟐 Medicament restant în organism (%)


După 3h 50
După 6h 25
După 9h 12,5
După 12h 6,25

18
Curs nr. 5

Biodisponibilitatea

Biodisponibilitatea reprezintă gradul în care substanță activă este absorbită din doza de produs
medicamentos administrată într-o formă farmaceutică care devine disponibilă la locul de
acțiune precum și viteza cu care are loc acest proces. Determinarea se face prin evaluarea
suprafeței situate sub curba concentrației plasmatice în funcție de timp.

Biodisponibilitatea absolută (sau randamentul absolut al absorbției) poate fi definită


prin compararea ariei de sub curbă (ASC) după administrarea aceleiași cantități de substanță
activă pe o anumită cale (de exemplu p.o.) comparativ cu calea i.v.:

ASCp.o.
Bdabs % = × 100
ASCi.v.

19
Biodisponibilitatea relativă se referă la compararea între ele a diferitelor forme
farmaceutice administrate pe aceeași cale.
Se evaluează prin compararea ASC după administrare pe o anumită cale a unui
principiu standard, de referință și ASC obținută după administrarea produsului original și
ASC obținută după administrarea pe aceeași cale a unei forme farmaceutice de testat a
aceleiași forme active.

Asct
Bdrel = × 100
Ascs

F reprezintă fracțiunea din doza administrată care a pătruns organism în perioada considerată.

Bd
F=
100

F≤1

Pentru i.v. (toată doză administrată a ajuns în circulația sistemică):

F=1

Orice alt mod de administrare care presupune o etapă de absorbție a substanței active
(intramuscular, subcutanat, per os, intrarectal) va aduce după sine o modificare a valorii lui F
(scădere). În acest caz, doar o parte din substanța activă conținută în formă farmaceutică va
ajunge în circulația sistemică, adică va fi disponibilă pentru acțiune.

Biodisponibilitatea este în prezent unul dintre parametrii de bază în aprecierea calității


unui produs farmaceutic. Noțiunea de biodisponibilitate a fost ulterior lărgită introducându-se
și viteza de absorbție exprimată prin constanta de absorbție (Ka). Cuprinderea vitezei de
absorbție a substanței active, adică a vitezei cu care ea pătrunde în circulația sistemică de la
locul de administrare, este necesară deoarece pot exista situații în care F are valori ridicate
(0,8-0,9), dar, din cauza vitezei scăzute de absorbție în competiție cu viteza de eliminare,
substanța activă nu reușește să atingă concentrație plasmatică eficientă, deci nu va apărea
efectul.

20
Cantitatea de substanță activă pătrunsă în circulația sistemică se poate aprecia pe baza
suprafeței închisă între curba concentrației plasmatice și axa timpului.

Tmax este independent de doza administrată, depinzând doar de constanta de absorbție


și cea de eliminare a substanței medicamentoase. Această relație infirmă o părere destul de
răspândită și anume că, pentru a obține mai repede efectul medicamentos, se administrează o
doză mai mare, dar, în acest caz, se va obține un efect mai intens și nu o viteză mai mare de
instalare a acestuia deoarece timpul de atingere a concentrației maxime depinde de natura
substanțelor medicamentoase (prin constanta de viteză a eliminării Ke) și de forma
farmaceutică utilizată (prin constanta de absorbție Ka). Instalarea mai rapidă a efectului se
poate realiza prin schimbarea formei farmaceutice și a căii de administrare (de exemplu: se
înlocuiesc comprimatele administrate p.o. cu soluție injectabilă adiministrată i.m. sau i.v.).

Factori care influențează biodisponibilitatea

1. Factori care depind de medicament

- proprietățile fizico-chimice ale substanței active

Marea majoritate a căilor de administrare implică o primă etapă de absorbție, inclusiv


traversarea de către substanța activă a mai multor membrane biologice. În majoritatea
cazurilor aceasta se realizează prin trecerea unor molecule neionizante, viteza de absorbție
depinzând de procentul de astfel de molecule care la rândul său variază în funcție de pH-ul
mediului intern și de caracterul acid sau bazic al substanței active.

21
Lipofilia și hidrofilia sunt importante și depind structura chimică. Plecând de la aceste
aspecte, în prezent, se dorește modificarea structurii chimice a substanțelor active fără a afecta
activitatea farmacodinamică în sensul optimizării vitezei de absorbție și implicit a
biodisponibilității (relație structură chimică-biodisponibilitate).

- forma farmaceutică

Este un alt factor determinant al biodisponibilității. Se înțelege nu numai tehnologia


propriu-zisă, ci și natura și proprietățile substanțelor auxiliare încorporate (emulgatori,
solubilizanți, solvenți, modificatori de pH, mediu de dispersie). Toate acestea contribuie la o
variabilitate a biodisponibilității chiar pentru aceeași formă farmaceutică, dar realizată de
producători diferiți ridicând problema dificilă a bioechivalenței medicamentelor. Astfel, două
produse farmaceutice conținând aceeași substanță activă se pot substitui în cadrul unui regim
farmacoterapeutic identic doar cu condiția de a avea o biodisponibilitate apropiată, adică dacă
sunt bioechivalente. În caz contrar, va trebui să se modifice schema de tratament astfel ca
efectul terapeutic să nu se diminueze sau, dimpotrivă, să apară fenomene toxice.

2. Factori care depind de organism

-calea de administrare

În acest sens se poate stabili o schemă a descreșterii biodisponibilității în funcție de calea de


administrare.

Parametrul Calea de administrare


i.v.>i.m.>p.o.>calea rectală
Biodisponibilitate(F) 1 0,95-1 0,85-0,95 0,9
(0,6*)
Cmax 1 0.7 0,5 0,3
Tmax 0 0,5-1h 1-2h 3-4h

*valabil în cazul substanțelor active care administrate p.o. sunt puternic metabolizate de către
enzimele hepatice ducând la o scădere considerabilă a biodisponibilității
În cazul administrării p.o., substanțele active pătrund în circulația sistemică trecând în
prealabil prin venă portă și suferă o metabolizare hepatică ridicată și vor ajunge în cantitate
scăzută în sânge. Farmacistul clinician trebuie să cunoască aceste substanțe pentru a evita în
acest caz administrarea per os în favoarea altor căi care ocolesc primul pasaj hepatic.

Calea rectală prezintă o biodisponibilitate bună și viteză de absorbție scăzută conducând la


concentrații plasmatice inferioare și Tmax lung.

Avantaje:

 evitarea parțială a barierei hepatice

 realizarea unei concentrații plasmatice susținute pe un timp mai îndelungat


apropiindu-se astfel de parametrii realizați de formele retard.

22
-factori fiziologici

 greutatea corporală
Parametrii cinetici sunt raportați la kilogram corp. Conținutul în țesut gras este
important deoarece substanțele active cu caracter lipofil prezintă creșteri importante ale Vd; în
funcție de obezitatea pacientului, concentrația plasmatică scade, necesitând o adaptare a
posologiei.

 vârsta

o Nou-născutul are o capacitate de metabolizare mai redusă, eliminarea substanțelor


active se face mai lent, timpul de înjumătățire biologic este mai lung. Trebuie să se
țină cont de particularitățile nou-născutului.

o Copilul mic (1-12 luni) prezintă timpul de înjumătățire mai redus decât la adulți, Vd
mai mare decât la nou-născut, o eliminare mai rapidă a substanțelor active și o
concentrație plasmatică scăzută. Astfel se explică rezistența la unele doze ridicate de
substanțe active (barbiturice).

o Vârsta înaintată prezintă o scădere a funcțiilor de biotransformare, metabolizare, și


excreție și o viteză eliminare (epurare) mai scăzută, timpul de înjumătățire fiind mai
ridicat; astfel se impune reducerea dozelor față de adult.

-
-factori patologici

 Insuficiența renală este una dintre stările patologice cele mai bine studiate din punct
de vedere farmacocinetic. Insuficiența renală modifică în principal viteza de eliminare
a substanței active și această influență este mai puternică asupra celor care se elimină
prin excreție renală. În situații de insuficiență renală în care viteza de eliminare scade,
respectiv timpul de înjumătățire crește, farmacistul clinician va trebui să micșoreze
doza, fie să crească intervalul dintre administrări în raport cu clearance-ul creatininei
și cu constanta vitezei de eliminare a substanței active.

 Insuficiența cardiacă este însoțită de o scădere a debitului sanguin cardiac, implicând


o irigare mai redusă a organelor responsabile de eliminarea substanței active (ficatul și
rinichii). Acest lucru contribuie la reducerea vitezei de eliminare, respectiv la o
creștere a timpului de înjumătățire biologic.

 Insuficiența hepatică este mai puțin studiată. S-a observat o creștere a timpului de
înjumătățire și a volumului de distribuție, modificări ce par a fi datorate alterării
metabolizării și distribuției substanței active în organismul bolnav.

3. Factori care depind de condiții de mediu

Alimentația poate influența considerabil viteza de absorbție a substanței active atât


prin diluare, cât și prin prelungirea tranzitului gastric. pH-ul stomacului pe nemâncate este
1-1,8, iar după ingestia de alimente poate ajunge până la 3 sau peste 3. De exemplu, fierul se

23
administrează pe stomacul gol deoarece are nevoie de un mediu acid pentru a se absorbi.
Influența alimentației se poate manifesta și asupra unor substanțe active administrate pe alte
căi decât per os prin modificarea pH-ului urinar și, în consecință, prin schimbarea vitezei de
eliminare.

A. Biodisponibilitatea si efectul terapeutic

1. Răspunsurile farmacologice se produc atunci când medicamentul se combină cu


receptorii în organism. Această interacțiune medicament-receptor este, de obicei, reversibilă.
Pe măsură ce mai multe molecule se combină cu receptorul, intensitatea efectului
farmacologic crește până la un efect maxim.

Curba concentrației plasmatice față de timp, după administrarea orală a medicamentului

CminE – concentrația minimă eficientă

CmaxE – concentrația eficientă maximă (minimă toxică)

Pe măsură ce medicamentul este absorbit în circulația sistemică, concentrația medicamentului


în plasmă crește până la concentrația minimă eficientă și este inițiat un răspuns farmacologic.

Perioada de latență reprezintă timpul scurs din momentul administrării


medicamentului și până la atingerea concentrației minime eficiente. Cât timp concentrația
rămâne peste concentrația minimă eficientă, se observă o activitate farmacologică.

Durata de acțiune este timpul în care concentrația rămâne deasupra concentrației


minime eficiente .

24
Zona terapeutică este zona cuprinsă între concentrația minimă eficientă și
concentrația maximă eficientă și reprezintă zona cu probabilitatea cea mai mare de efect și cea
mai mică din reacții adverse.

Concentrația maximă eficientă este concentrația plasmatică maximă pe care o


atinge substanța și este numită și concentrația minimă toxică.

2. Evaluarea biodisponibilității

Curba concentratiei plasmatice față de timp, arătând timpul concentrației maxime și


concentrația maximă

3. Biodisponibilitatea absolută sau relativă

B. Bioechivalența

Un produs farmaceutic generic (o copie) este considerat bioechivalentul unui produs


de marcă dacă gradul și viteza absorbției (biodisponibilitatea) nu arată o diferență
semnificativă statistic, atunci când este administrat în aceeași doză(de principiu activ), în
aceeași formă chimică, într-o formă farmaceutică similară, pe aceeași cale de administrare și
în aceleași condiții. Cerințele în privința bioechivalenței sunt impuse de către ANMDM
pentru testările de bioechivalență ale produselor generice.Cerințele trebuie satisfăcute ca o
condiție pentru a putea fi puse în vânzare. Determinările de bioechivalență sunt foarte
importante pentru următoarele medicamente:

 cele cu zonă terapeutică îngustă


 cele care au demonstrat o biodisponibilitate variabilă
 cele care au proprietăți fizico-chimice care să le afecteze biodisponibilitatea in vivo
(de exemplu: solubilitate scăzută în apă, forme polimorfe, viteză scăzută dizolvare).

25
Studiile de bioechivalență permit evaluarea unui anume medicament sau produs
medicamentos sau formă farmaceutică.

Medicamentul de referință (standard) care, în general, este un medicament de marcă


cu toate aprobările necesare, conține aceleași principii active ca și un medicament generic,
fiind administrat în aceeași doză molară și pe aceeași cale.
Parametrii importanți privind biodisponibilitatea sunt Cmax, Tmax și ASC. Trebuie să
nu existe nicio diferență semnificativă statistic între media parametrilor produsului
farmaceutic de testat (generic) și a celui de referință (de marcă).

Substituirea medicamentelor conținând același principiu activ

Legislația dintr-un număr de țări permite farmacistului să substituie un medicament


prescris cu altul, cu condiția ca principiul activ să fie același și ca acesta să fie bioechivalent.

Tipuri de echivalență:

1. Echivalența chimică este echivalența între medicamente care conțin aceeași substanță
activă, în aceeași doză, dar în forme farmaceutice diferite.

2. Echivalența farmaceutică reprezintă echivalența între medicamente cu aceeași substanță


activă, aceeași doză, același tip de formă farmaceutică, dar cu substanțe auxiliare diferite
și/sau tehnologie diferită.

3. Echivalența farmacologică reprezintă echivalența între medicamente cu același efect


farmacologic, chiar dacă substanța activă diferă, cu condiția ca ambele structuri să se
metabolizeze în organism la aceeași structură chimică activă (prodrug-uri).

4. Echivalența terapeutică reprezintă echivalența între medicamente cu aceeași eficacitate


terapeutică, la același individ, în același dozaj indiferent dacă medicamentul prezintă numai
echivalență chimică, farmaceutică sau farmacologică.

5. Echivalența biologică (bioechivalența) presupune echivalență chimică și farmaceutică și


biodisponibilitate identică între cele două preparate. Practic, două produse farmaceutice cu
substanță medicamentoasă identică sunt considerate bioechivalente, deci înlocuibile la bolnav
fără risc, dacă biodisponibilitatea lor nu diferă semnificativ.

Reguli privind substituirea medicamentelor conținând același principiu activ

Farmacistul poate să înlocuiască un medicament cu altul cu condiția ca medicamentele să aibă


aceeași substanță activă și să fie bioechivalente. Nu se recomandă substituirea în anumite
cazuri:
 substanțe active cu indice terapeutic mic
 medicamente care se adresează unor maladii cu mortalitate mare cum ar fi
antianginoase, cardiotonice, antidiabetice
 substanțe cu particularități deosebite de farmacocinetică
 medicamente retard.

26
Curs nr.6

Tipuri de cinetică și modele compartimentale

Procesele determinante pentru realizarea concentrației sanguine, respectiv tisulare se


desfășoară după două tipuri de procese cinetice:

 cinetica de ordinul 0, caracterizată printr-un ritm constant, independent de cantitatea


de medicament

 cinetica de ordinul I, exponențială a cărui ritm este dependent de cantitatea de


medicament, fiind direct proporționalală cu aceasta.

Absorbția medicamentului se conformează unei cinetici de ordin întâi (o proporție fixă


din cantitatea totală pătrunzând în organismul în unitatea de timp atunci când preparatul
farmaceutic se administrează oral sau injectabil subcutanat sau intramuscular). Curba
absorbției se caracterizează printr-o constantă a ritmului de absorbție proprie medicamentului.
Pentru cinetica de ordin 0, modul de administrare care se conformează, adică asigură riguros
un ritm constant de pătrundere a medicamentului în organism, este perfuzia intravenoasă,
continuă, cu debit constant.

27
Absorbția cu o cinetică de ordinul 0 se poate realiza, cu aproximație și prin folosirea
de preparate retard sau de depozit (administrate oral, injectate s.c. sau i.m., introduse sub piele
sub formă de implante-pelete), prin aplicarea unei cantități mari de unguent pe piele sau prin
inhalarea de gaze anestezice generale.

După o cinetică exponențială, de ordinul I, are loc epurarea, interesând o proporție fixă
din cantitatea totală de medicament pe unitatea de timp. Eliminarea prin procese pasive de
trecere a membranelor biologice (difuziune simplă, filtrare) se conformează acestui tip de
cinetică, fiecare moleculă având o probabilitate constantă de a fi eliminată într-un timp dat.
Ritmul de epurare sumează probabilitatea de epurare a numărului total de molecule prezente.

Tot după o cinetică de ordin I are loc și eliminarea prin transport mediat prin sistem
transportor (prin transport activ), atunci când mecanismul transportor este nesaturat la
concentrația dată, dar și biotransformarea atunci când capacitatea de metabolizare hepatică
nu este depășită. Scăderea exponențială cantității de medicamente din plasmă ca urmare a
epurării este caracterizată prin constanta de eliminare/epurare Ke proprie fiecărui medicament.
În condițiile epurării exponențiale, durata menținerii unei concentrații de medicament eficace
terapeutic crește cu logaritmul cantității de medicament din organism.

Epurarea este practic terminată în proporție de 90-95% după perioada de patru ori mai
mare decât timpul de înjumătățire, deci 90-95% din medicament va fi eliminat în 4×T1/2.
Această regulă empirică este utilizată frecvent în practică atunci când trebuie determinat
timpul necesar pentru ca un medicament să fie epurat din organism, când se întrerupe
administrarea unui medicament și se începe administrarea altui medicament care ar putea
interacționa nedorit cu primul.

Epurarea constantă după o cinetică de ordinul 0 este o situație de excepție, care apare
atunci când mecanismul de epurare este saturat (sistem transportor care este implicat în
secreția tubulară renală sau excreția biliară, sistem enzimatic ce asigură metabolizarea), deci
este vorba de o capacitate limitată a mecanismului de epurare.

Un număr mic de medicamente realizează la dozele terapeutice mari concentrații care


depășesc capacitatea de epurare. În acest caz, în funcție de doză, cinetica trece de la ordinul I
la ordinul 0 (așa-numita cinetică intermediară Michaelis-Menten), timpul de înjumătățire
fiind mai mare pentru dozele mari, care depășesc capacitatea de epurare. Asemenea situații
sunt descrise pentru dicumarol, salicilați, fenitoină care fac dificilă mânuirea terapeutică, mici
creșteri de doză determinând într-o anumită zonă critică creșteri mari ale concentrației
plasmatice, respectiv ale efectului farmacodinamic.

Introducerea datelor obținute experimental privind concentrațiile realizate de


medicamente în ecuații matematice presupune crearea unor modele corespunzătoare
compartimentelor prin care circulă moleculele de medicamentul. Aceste compartimente
teoretice nu se suprapun formațiunilor anatomice, ci reprezintă numai modele
comportamentale cu bază fiziologică ce explică și pot prevedea în mod științific comportarea
farmacocinetică.

28
Modelul monocompartimentat consideră că organismul formează un singur
compartiment, incluzând sângele și țesuturile în care distribuirea se face foarte repede.
Epurarea este, în acest caz, singurul factor care determină scăderea concentrației.

Modelul bicompartimentat corespunde farmacocineticii multor medicamente.


Include un compartiment central, în care pătrunde substanța activă (pe cale i.v.) și din care se
face difuziunea și eliminarea (epurarea) și un compartiment periferic, în care substanța
difuzează venind din compartimentul central, fiind un interschimb cu acesta.

29
Pentru compartimentul central (plasmă din vase, alte țesuturi) pătrunderea se face
repede și diferă în funcție de medicament (de exemplu: întregul spațiu extracelular pentru
acidul acetilsalicilic sau creierul pentru amfetamină), restul țesuturilor reprezentând
compartimentul periferic.

α, β -constante de epurare

α reprezintă partea inițială a curbei de scădere a concentrației (faza α) și corespunde


procesului de difuziune relativ rapid

β reprezintă ultima parte a curbei (faza β) și corespunde procesului de epurare comparativ mai
lent.
Aceste constante arată că, în condițiile modelului bicompartimentat, concentrația
plasmatică scade exponențial, existând un timp de înjumătățire primar al fazei α determinat
de viteza difuziunii tisulare și un timp de înjumătățire secundar al fazei β determinat de
epurare. Prin timp de înjumătățire plasmatică se înțelege acest timp de înjumătățire secundar
care ilustrează procesul de epurare. În cazul în care medicamentul se administrează pe cale
orală, în modelul bicompartimentat se include un compartiment suplimentar cuprinzând
volumul din care se face absorbția.

Modele multicompartimentale sunt complicate, se utilizează rareori pentru a


evidenția cinetica în anumite țesuturi. Sunt necesare pentru anumite substanțe cu indice
terapeutic mic, care necesită scheme de tratament foarte riguroase (ex.: medicamentele
citotoxice utilizate ca antineoplazice).

30
Curs nr.7

Cinetica în condițiile dozelor repetate. Scheme de dozare

Multe medicamente se administrează repetat. Există două situații:

 intervalul dintre doze este mare: epurarea se face repede, substanța dispare în
întregime înaintea administrării dozei următoare
 intervalul dintre doze este mai mic decât cel corespunzător epurării totale, substanța se
acumulează. Ritmul acumulării scade progresiv deoarece, dacă epurarea se face
conform cineticii de ordin I, cantitatea epurată crește odată cu creșterea cantității
totale din organism. Când cantitatea administrată (doza) devine egală cu cea epurată
în unitatea de timp, se realizează un nivel de echilibru.
În condițiile acumulării, concentrația plasmatică crește exponențial până se stabilizează în
platou.

În legatură cu aceasta, parametrii importanți sunt:

 timpul necesar realizării platoului;


 valoarea concentrației în platou;
 fluctuațiile consecutive fiecărei doze.

Conform „principiului platoului”, deplasarea către starea de echilibru depinde exclusiv


de ritmul de epurare. Constanta vitezei de realizare a platoului este egală cu constanta vitezei
de epurare (Ke). Platoul este atins după o perioadă de aproximativ 4 ori mai mare decât timpul
de înjumătățire biologică (perioada care corespunde epurării totale).

Concentrația în platou:

– proporțională cu raportul doză / interval dintre doze și cu T1/2;

– realizată după ≈ 4 · T1/2;

Fluctuațiile concentrației:

 proporționale cu raportul interval doze / T1/2


 micșorate prin absorbție lentă.

Concentrația în platou (Cpt) depinde de doza administrată odată (D) corectată pentru
proporția absorbită (F), de intervalul între doze (T), de timpul de înjumătățire(T1/2) și de
volumul aparent de distribuție (Vd).

D∙F
Cpt = 1,44 ∙ T1/2 ∙
Vd ∙ T

31
Cantitatea totală de medicament în organism după realizarea platoului este de 1,44 ori
mai mare decât doza administrată într-o perioadă corespunzătoare timpului de înjumătățire.

Schema de dozare urmărește realizarea prin acumulare a concentrației eficace de


medicament și menținerea acesteia în condiții optime pentru bolnav. Pentru a menține în
platou nivelul concentrației terapeutice, se administrează în unitatea de timp o cantitate de
medicament egală cu cea epurată în perioada respectivă ținând seama de proporția fixă de
epurare pentru cinetica de ordinul întâi.

Aceasta doză de întreținere (Dî) depinde de concentrația în platou (Cpt), de clearance


(Cl) și de proporția medicamentului absorbit (F).

Cl
Dî = Cpt ∙
F
Dacă în cazul medicamentelor epurate lent se administrează de la început doza de
întreținere, concentrația eficace se obține târziu conform „principiului platoului”. În aceste
condiții este necesar de multe ori să se utilizeze la început doze mari deci să se instituie un
tratament de atac în scopul realizării mai rapide a concentrației eficace după care se trece la
dozele de întreținere care mențin concentrații eficace în platou.

Doza de atac totală sau doza de încărcare este direct proporțională cu concentrația
plasmatică în platou, necesară efectului terapeutic și cu volumul de distribuție:

Da = Cpt ∙ Vd

Relația între doza de atac și doza de întreținere este:


Da = 1,44 ∙ T1⁄2 ∙
T
Observație: T1/2 și T trebuie să aibă aceeași unitate de măsură!

32
Fluctuațiile concentrației plasmatice produse de fiecare doză în parte sunt
proporționale cu raportul dintre timpul de înjumătățire și intervalul dintre doze. Cu cât timpul
de înjumătățire este mai scurt și intervalul dintre doze mai lung, cu atât fluctuația
concentrației este mai mare. În condiții clinice, intervalul între doze trebuie ales astfel încât
fluctuația să nu scadă concentrația sub nivelul minim eficace și să nu o crească până la cel
toxic.

În unele cazuri medicamentele cu timpul de înjumătățire scurt se pot administra la


intervale mai lungi pentru comoditatea bolnavului. De exemplu, penicilina G are timpul de
înjumătățire de 1,5 h la adult și se administrează injectabil la intervale de 3-6 ore, dozele
relativ mari asigurând eficacitatea terapeutică, fără risc toxic. Pentru substanțele cu timpul de
înjumătățire scurt sunt avantajoase preparatele retard care realizează o absorbție lentă și se
pot administra la intervale mai lungi.

Când timpul de înjumătățire este foarte lung și riscurile toxice sunt mari se recomandă
administrarea de doze relativ mici la intervale mai scurte pentru a evita vârfuri plasmatice cu
potențial toxic. De exemplu, digitoxina cu timpul de înjumătățire de 6-7 zile se administrează
în doze relativ mici care să corespundă cantității epurate în 24 de ore realizând concentrații
plasmatice eficace cu riscuri toxice mici.

Probleme

1. Un medicament are Vd = 0,9 L/kg . Se dorește o valoare a C0 = 30 µg/L . Se


administrează D=5 mg substanță i.v. in bolus la un pacient cu greutatea G=70 kg. Este
doza D corectă?

D D
Vd = → C0 =
C0 Vd

0,9 ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ 1kg

Vd ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ 80kg

Vd = 0,9 ∙ 80 = 72

5 mg g
C0 = = 0,069 = 69 µ → doza este mai mare → doză incorectă
72 L L
2. Un pacient în vârstă de 60 de ani de greutate G=78kg primește un medicament p.o. cu
Bd = 50% . Se mai cunoaște Vd = 50 L și T1⁄2 = 8h. Pacientul primește comprimate de
50 mg de 3 ori pe zi. Care este concentrația medicamentului la echilibru(Cp/Css)?

D∙F
Cpt = 1,44 ∙ T1/2 ∙
Vd ∙ T

33
Bd 50
F= = = 0,5
100 100
de 3 ori pe zi→ T = 24 ÷ 3 = 8h

500 ∙ 0,5
Cpt = 1,44 ∙ T1/2 ∙
50 ∙ 8
Cpt = 7,2 mg/L

3. Să se calculeze valoarea F pentru o substanță experimentală sub formă de comprimate. Se


cunosc următoarele date:

Forma farmaceutică Comprimate(po.) i.v.


Doză 100 mg 50 mg
ASC µg/mL/h 25 50

Obsevăm că dozele sunt diferite, deci ASC i. v. = 2 ∙ 50 = 100.

ASCp.o. 25
Bdabs % = × 100 = × 100 = 25
ASCi.v. 100

Bd 25
F= = = 0,25
100 100

3. Dacă o substanță are absorbție completă și T1/2 = 8h, câte miligrame de substanță rămân
în organism la 24 de ore de la administrarea unei doze de 400 mg?

400
După 8h ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ = 200mg
2
200
După 16h ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ = 100mg
2
100
După 24h ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ = 50mg
2

4. Dacă o substanță se elimină din organism cu viteza constantă de 20% /h, estimați timpul
de înjumătățire al substanței.

0,693 0,693 0,693


Ke = → T1/2 = = = 3,465h
T1/2 Ke 20
100

Observație: K e se măsoară în min−1 sau h−1 . Pentru K e = 0,04 h−1 , 4% din doză
este eliminată într-o oră

34