=== Curs “KINETOTERAPIA IN PEDIATRIE ===

Cuprins:
I. Creşterea şi dezvoltarea copilului
1. Cresterea si dezvoltarea copilului
2. Dezvoltarea miscarii;
3. Dezvoltarea psihomotoriea copilului normal (dupa Robanescu)
4. Tipuri de reflexe şi reacţii primare
5. Abilităţile de referinţă motorii ale copilului
II - Paraliziile cerebrale
1. Encefalopatiile sechelare infantile
2. Definiţie
3. Etiologie
4. Neuropatologie
5. Clasificare
6. Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale
7. Evaluarea copilului cu paralizie cerebrală
8. Terapia fizicală – fizio, kinetoterapia
9. Principiile terapiei neuromotorii
10. Schema unui program kinetic la copilul cu PC
III Distrofia musculară Duchenne
1. Aspecte clinice
2. Diagnostic
3. Managementul afecţiunii
IV - Spina Bifida
1. Definitie
2. Etiologie, Manifestări clinice,
3. Tratamentul recuperator în spina bifida
4. Schema unui program kinetic la copilul cu spina bifida
V - Retardul mental
1. Autismul, sindromul Down şi alte cauze
2. Definiţie
3. Clasificare
4. Autismul
5. Terapia autismului: tehnici de antrenament
6. Sindromul Down
7. Recuperarea copilului cu sindrom Down
VI. Kinetoterapia in malformatiile si deformatiile congenital ale aparatului
locomotor
1. Kinetoterapia in deformatiile congenitale ale membrului inferior: displazia
coxofemurala, coxo valga, coxo vara, picior strimb congenital, picior plat.
2. Kinetoterapia in deformatiile coloanei vertebrale: spate plat, hiperlordotic, spate
rotund, scolioza.
BIBLIOGRAFIE.
 1. Noţiuni introductive

- Pediatria este ştiinţa medicală ce studiază organismul uman de la naştere

până la adolescenţă din punct de vedere al dezvoltării şi al bolilor care pot apărea în
această perioadă.
- Copilăria este perioada ale cărei limite cronologice sunt cuprinse de la naştere
până la adolescenţă.
- Creşterea şi dezvoltarea reprezintă procese biologice complexe interconectate.
Creşterea reprezintă mărirea volumului întregului organism prin însumarea proceselor
moleculare, enzimale, tisulare (cantitativ).
- Dezvoltarea reprezintă aspectul funcţional şi cuprinde toate procesele şi
mecanismele de adaptare, perfecţionare a abilităţilor la care este supus organismul
copilului (proces calitativ ce corespunde maturizării organelor şi sistemelor).
- Standardele creşterii şi dezvoltării trebuiesc interpretate în funcţie de copil.
Sunt mai importante modelele, pattern-urile de creştere şi dezvoltare decât mărimea sau
anumite abilităţi pe care copilul le posedă la un moment dat.

2. Cresterea si dezvoltarea copilului

rincipiile cresterii si dezvoltarii:
1 cresterea este cantitativa si calitativa
2 cresterea este un proces continuu
3 cresterea urmareste o anumita ordine, este secventiala
4 modul de dezvoltare este diferit de la copil la copil
5 ritmul de crestere nu este constant
6 modificarea ratei de crestere depinde de alternarea, conditionarea din interior si
exteriorul organismului
7 cresterea este un proces complex depinzand de armonizarea factorilor fizici, mentali,
sociali si emotionali
8 fiecare copil creste si se dezvolta intr-un mod unic
Tipurile de crestere si dezvoltare:
A. dezvoltare fizica:
1. schimbari in cresterea generala a corpului
2 proportia corpului
3 dezvoltarea musculaturii
4 inaltimea
5 greutatea
6 circumferinta capului
7 diametrul toracic
8 dimensiunea abdominala si pelvica
B. dezvoltarea mentala:
-potentialul capacitatii mentale este prezentata inca de la nastere fiind puternic
influentat de factorii fizici, de nutritite, de suportul emotional precum si in implicarea in arta,
educatie si munca
-coeficientul de inteligenta este definita ca fiind proportia dintre varsta cronoligica si
cea normala
varsta mentala X 100
 QI= varsta cronologica

-peste 140- geniu

-intre QI- 90-110 -normal
-sub 90- intarziere mintala de diferite grade
C dezvoltare emotionala:
1 socializarea: nu este o trasatura inascuta, se invata in relatiile cu cei din jur
2 jocul:reprezinta o componenta foarte importanta a dezvoltarii emotionale,
important fiind atat jocul solitar cat si jocurile in grup
-stadiile dezvoltarii:
-sugarul:varsta:o luna-un an
1 cresterea fizica:
-greutatea:0-3 luni-750g/luna
3-6 luni-600g/luna
6-12 luni-500g/luna
-lungimea:1 luna-4cm/luna
2-3 luni-3cm/luna
4 luna-2 cm/luna
din luna a-5-a-12 luni 1cm/luna
-dentitia:
a) primara: la 7,5 luni incisivul central, la 9 luni incisivii laterali, la 14 luni primul
molar, la 18 luni caninul, la 24 luni al doilea molar
b) definitiva: la 7 ani jumatate incisivul central, la 8 ani incisivul, la 10 ani jumatate
primul molar, la 11 ani jumatate caninul, la 24 ani primul molar definitiv
2 dezvoltarea psihomotorie:
-nou-nascutul doarme 20-22 h/zi, la 2 luni isi ridica capul in pozitie pe burta, la 3 luni
se invarte de pe abdomen pe spate, la 5 luni sta sprijinit intre perne, la 6 luni sta singur in sezut,
la 7-8 luni se ridica si se tine de marginea patului, la 9-10 luni face primii pasi ajutati, la 12 luni
merge singur cu baza larga
3 dezvoltarea comportamentului:
-nou-nascutul percepe totul in termenii confortului sau disconfortului personal
-in prima luna fixeaza obiectele luminoase
-la 2-3 luni urmareste obiectele si recunoaste vocea mamei
-in luna a-4-a incepe sa gangureasca
-in a-6-a luna incepe sa silabiseasca
-la 10 luni acorda atentie la auzirea numelui si imita cuvintele adultilor
4 nevoile fizice:
-alimentatia:de baza laptele; la 6 luni se face diversificarea alimentatiei
-igiena:eliminarea de urina si fecale este involuntara
-confortul:sugarul nu tolereaza disconfortul fizic, acesta traducandu-se prin plans
-exercitiul si activitatea fizica:se stimuleaza de catre parinti
-somnul:doarme 20-22h/zi

-copilul mic: perioada 1-3 ani

1 cresterea si dezvoltarea fizica:
 -in aceasta perioada invata:mersul sigur, saritul, alergatul, aruncarea mingii, manuirea
lingurii si a canii, scrisul cu creionul, controlul voluntar al intestinului si vezicii
2 dezvoltarea comportamentala si sociala:
-copilul este dependent de prezenta mamei si incepe capacitatea de comunicare
verbala
-este perioada intrebarilor
3 nevoile fizice:
-nutritia:mananca de obicei 5 mese, 3 mese principale si 2 gustari
-securitatea:este activ, energic si foarte curios, perioada marilor accidente
-ingrijirea de securitate:in aceasta perioada vizita medicala din 6 in 6 luni
-nevoile emotionale si sociale:este aproape inteligibil, fiind inteles mai bine de familie
decat de straini

-prescolarul:3-6 ani
1 cresterea si dezvoltarea fizica:castiga in greutate cam 2 kg/an, h creste cu 7,5 cm
anual
2 dezvoltarea mentala:vocabularul se imbogateste in mod spectaculos, apare
curiozitatea si gandirea care duc la variate experiente
3 dezvoltarea comportamentala si sociala:este dependent de prezenta familiei apar
primele temeri sub forma de fantasme
4 nevoile fizice:copilul este dependent de a manca, mananca 5 gustari pe zi
5 nevoile emotionale si sociale: sub indrumare copilul constientizeaza ce e bine si ce e
rau, folosind aceasta in luarea propriilor decizii
-scolarul: 6-12 ani
1 cresterea si dezvoltarea fizica: rata creste in inaltime scade si creste rata castiga in
greutate
2 dezvoltarea comportamentala si sociala: in aceasta perioada este mult mai
influentata de prieteni, colegi iar printre temeri are frica exagerata de moarte
3 nevolie fizice: in aceasta perioada din cauza cresterii activitatii fizice copilul este
permanent flamand
4 nevolie emotionale si sociale:copilul necesita multa dragoste si afectiune, incurajare,
incurajarea responsabilitatilor prin oferirea de mici recompense
-adolescentul:perioada definitivarii caracterelor sexuale secundare
1 cresterea si dezvoltarea fizica:
a) fetele: pubertatea apare intre 10-13 ani cu dezvoltarea sanilor, largirea soldurilor,
aparitia parului axilar si pubian si aparitita menarhei
b) baietii: pubertatea 12-14 ani cu cresterea in greutatea si h, ingrosarea vocii,
largimea , largimea umerilor, aparatia parului facial, axial si pubian, instalearea secretiei de
sperma, prima ejaculare care se produce in timpul somnului
2 dezvoltarea comportamentala si sociala: adolescentul se crede matur, relatia cu
parintii oscilanta, se crede tot timpul nedreptatit, are nevoie de multa intelegere
3 nevolie fizice: imaginea de sine este foarte importanta
4 nevoile si sociale: luarea unei decizii poate produce teama adolescentului, parintii
trebiue sa asculte atent adolescent, sa-l incurajeze, nu trebuie sa abtii sa-i arati dragostea pe
care o porti
 3. Dezvoltarea miscarii
Miscarile omului parcurg o lunga si complicata cale de dezvoltare. In aceasta dezvoltare
un rol primordial revine scoartei cerebrale si evolutiei sale filogenetice. Aceasta evolutie
consta in formarea celor 6 straturi corticale, caracteristice omului adult si diferentierii
celulelor nervoase tipice pentru fiecare strat.
Scoarta cerebrala a nou-nascutului difera de scoarta adultului nu prin numarul de celule,
care nu se mareste odata cu cresterea, ci prin caracterul si marimea celulelor nervoase.
Indicele cel mai important de maturare a structurii histologice a encefalului il constituie
mielinizarea axonilor celulelor nervoase, mielinizare care se produce pe regiuni, in ordinea
aparitiei lor filogenetice.
Astfel, in cea mai mare parte a scoartei acest proces incepe in prima luna de viata
extrauterina. In circumvolutiunea precentrala el incepe in luna a patra, iar in regiunea
temporala in luna a sasea. Concomitent are loc si perfectionarea functiilor corticale.
O teorie puternic afirmata e cea conform careia dezvoltarea motorie a omului urmeaza
caile de dezvoltare ontogenetice. Aceasta teza e sustinuta in general de autorii americani,
desi tot un autor american, Ausubel, e cel care recunoaste ca: "individul poate sa treaca de la
un stadiu de dezvoltare motorie la un altul numai pe baza maturarii nervoase, fara a fi
experimentat fizic aspectele stadiului anterior".
Pentru alti autori, gradul complex de dezvoltare psihica a omului face ca dezvoltarea sa
motorie sa fie complet diferita de cea a animalelor. Spre deosebire de om, la unele animale
comportarea motorie de tip adult se dezvolta foarte precoce: astfel, puiul de girafa se ridica
in picioare si poate alerga in cea de-a sasea zi, iar puiul de cobai se comporta ca adultul din
a doua zi.
Secenov: "Cu cat rolul pe care il joaca scoarta cerebrala in dezvoltarea miscarii e mai
mare, cu atat mai neorganizate sunt miscarile nou-nascutului, cu atat mai important e
rezultatul final, adica complexitatea si diversitatea miscarilor adultilor."
Dezvoltarea motorie e conditionata totodata de cunoasterea pe care copilul o face asupra
mediului inconjurator cu ajutorul organelor de simt. O cantitate considerabila de impulsuri
senzoriale contribuie la dezvoltarea miscarii. Toate organele de simt - toti exteroceptorii -
sunt folosite: auzul si vazul, proprioceptia kinetica si simtul tactil.
Copilul invata aceasta senzatie a miscarii prin repetarea continua a miscarii. La randul sau,
dezvoltarea miscarii largeste aria cunoasterii, explorarea mediului inconjurator si totodata
posibilitatile de comunicare.
Raportul in timp intre dezvoltarea organelor de simt si miscare e complet diferit la om
si la animale. La mai toate animalele miscarile sunt organizate in momentul nasterii, sau, in
orice caz, se formeaza inainte ca organele de simt sa inceapa sa functioneze deplin. La om,
insa, analizatorii superiori - optic si acustic - se dezvolta inainte ca miscarea sa se organizeze,
dovada faptul ca se pot forma reflexe conditionate cu pucnt de pornire la nivelul lor inca de la
sfarsitul primei luni de viata, moment in care miscarile sunt inca total necoordonate,
incomplete si fara finalitate.
Ordinea dezvoltarii miscarilor e de asemenea diferita la om si la animale. Daca la puii
de animale apare in primul rand locomotia, la copil apar mai intai miscarile capului, apoi
miscarile membrelor superioare (prehensiunea) si numai ulterior apar miscarile laterale
pentru mentinerea corpului si deplasarea acestuia; intoarcerea pe spate si pe burta, tararea
(reptatia), sederea, ridicarea in picioare si, in cele din urma, mersul.
Se poate spune ca insasi dezvoltarea scoartei cerebrale e dependenta de experienta
motorie, care organizeaza scoarta cerebrala, mareaste viteza conexiunilor temporare,
faciliteaza un raspuns precis si complex. In mod auxiliar, tot miscarea e cea care permite
imbogatirea senzoriala a celorlalti analizatori.
Trecerea de la un stadiu motor la altul superior, chiar daca nu necesita o anumita
experienta motorie intermediara, necesita obligatoriu o acumulare de noi date senzoriale.

4. Dezvoltarea psihomotorie a copilului normal

Cunoasterea amanuntita a dezvoltarii neuro-motorii a copilului normal are o deosebita
importanta practica:
- posibilitatea de a urmarii progresele facute de un copil normal;
- dezvoltarea psihomotorie a copilului normal constituie etalonul de comparatie pentru
copilul handicapat;
- constituie uneori singurul element de diagnostic la un copil, in primul an de viata, cand
semnele clinice ale unei eventuale leziuni cerebrale sunt de obicei slab exprimate;
- tratamentul kinetic trebuie sa tina seama nu de varsta cronologica a copilului, ci ed varsta sa
biologica, deci de stadiul sau de dezvoltare psiho-motorie;
- urmarirea in tratament a secventelor normale de dezvoltare neuro-motorie constituie unul
din principiile de baza ale reeducarii neuro-motorii
- uneori intarzierea in dezvoltarea psihomotorie se va traduce mai tarziu prin evidentierea
semnelor clinice patologice ale sechelelor encefalopatice. Aceste semne neurologice apar cu atat
mai precoce cu cat cazul e mai grav.
5. Reactii primare

Nou-nascutul prezinta inca de la nastere o serie de reactii primare, care dispar treptat
intre luna a doua si a patra.
Principalele reactii primare:
- reactia de ortostatism (reactia pozitiva de sprijin) - dispare catre luna a 2-a;
- mersul automat - dispare dupa luna 1-2;
- reflexul de pasire peste obstacol - dispare la varsta de 11/2 -2 luni;
- reflexul Moro - dispare dupa luna 3-4, cel mult pana in luna 6;
- reflexul de prindere - pana la varsta de 3 luni;
- reflexul de deschidere a mainii - prezent doar in prima luna;
- reactia de supt - dispare catre varsta de 3 luni;
- reactia implantarii (rooting) - prezent pana la 3 luni;
- reflexul punctelor cardinale - prezent pana la 2 luni.

Stadiul I: 0-3 luni Stadiul miscarilor neorganizate

Stadiul primului model de flexie (Vojta)

Acest stadiu e caracterizat prin producrerea unor miscari fara scop si fara un efect
anumit, fiind puternic subordonate reflexelor tonice de postura.
Sa subliniem ca sunt prezente reflexele tonice asimetrice, in timp ce reflexele tonice
simetrice nu sunt evidente decat in cazurile patologice.
Copilul prezinta o postura simetrica, predominand tonusul flexorilor. E ca si cum
postura fetala, de ghemuire, s-ar prelungi in afara vietii extrauterine. Copilul nu poate sa-si
extinda complet membrele, dar poate sa faca miscari alterne cu membrele inferioare.
In primele saptamani, copilul nu are control asupra extremitatii cefalice. Tinut in brate,
copilul isi balangane capul in fata, intr-o parte sau alta.
Abia catre sfarsitul lunii a doua incepe sa mentina capul in pozitie ridicata, la inceput un
moment, apoi din ce in ce mai mult.
In luna a treia, odata cu stergerea reflexelor tonice primitive, copilul incepe sa-si
controleze pozitia ridicata a capului, iar la sfarsitul lunii, asezat pe burta, e capabil sa
urmareasca ce se
intampla in jurul lui, cu capul in extensie, rotindu-l. Aceasta nu inseamna ca sugarul nu
e capabil inca din prima luna sa roteasca capul si sa urmareasca ce se intampla in camera (atunci
cand e treaz, ceea ce nu i se intampla prea des).
In toata aceasta perioada, urmarim cum sugarul, obisnuit cu ghemuirea, isi castiga
treptat tonusul de extensie. Isi extinde capul si corpul si, eliberat de reflexul tonic cervical
asimetric, se sprijina pe antebrate si coate, cu palmele si degetele extinse. Acest moment
reprezinta in dezvoltarea motorie un punct de referinta: e ceea ce numim, dupa Bobath, postura
papusii. La aceasta epoca, in aceasta pozitie, s-ar putea ca membrele inferioare sa fie inca usor
flecatate si rotate in afara, incercand sa aiba o baza mai mare de sprijin.
Cu aceasta, copilul trece in primul stadiu de extensie al lui Vojta.
Tocmai graba de obtinere a acestei extensii determina altadata infasarea stransa a
sugarului. Astazi se stie ca procedeul e inutil, dezvoltarea tonusului extensor efectuandu-se
spontan, gradat, incepand cu capul, apoi coloana si apoi soldurile.
Pe masura ce se dezvolta tonusul extensorilor, miscarile capului in spatiu se amplifica si
scade influenta RTC, ceea ce face posibila rostogolirea.
* copii sunt insa foarte diferiti, inca de la aceasta varsta frageda, iar elementele de
evolutie, pe care noi le-am prezentat cu aprecieri mai mult statistice, pot aparea precoce sau mai
tarziu decat scrie la carte, fara ca acest lucru sa se incadreze neaparat in patologic.
* inca din luna a doua, copilului ii place sa fie in centrul atentiei familiale.
* acei copii care sunt tinuti in brate pe partea stanga, de partea inimii mamei, plang
mai putin, ca si cum bataile inimii ar constitui un calmant.
* la aceasta varsta copilul doarme majoritatea timpului, intre 12 si 14 ore pe zi, iar din
timpul de veghe o mare parte e dedicata meselor; chiar treaz fiind, el nu se gaseste in stare de
veghe, de atentie, nici trei sferturi din acest scurt timp; in rest mananca, elimina si plange.
* in acest timp, copilul incepe sa-si organizeze viata, ritmurile vegetative; el asteapta
sa fie obisnuit cu un program fix de alimentatie si somn; acum i se formeaza acele reflexe
conditionate, care, bine dirijate, vor face ca la 3 luni copilul sa devina linistit, cu o singura masa
noaptea si gata sa primeasca alimente mai groase: pireuri, creme, paste.

La nou-nascut:
- miscarile sunt fara scop si fara efect precis;
- sunt subordonate puternic reflexelor tonice primitive de postura;
- copilul prezinta o postura simetrica, predominand tonusul flexorilor;

- copilul nu poate sa-si intinda complet membrele, pumnii sunt stransi, dar poate face
miscari alterne cu membrele inferioare;
- in decubit ventral se pastreaza modelul de flexiune, poate insa sa intoarca capul intr-o
parte;

- reactioneaza inca din prima saptamana la sunetul clopotelului.

 La 1 luna:
- urmareste un obiect dintr-o parte a pozitiei mediane;
- reactioneaza la sunetul clopotului;
- din decubit dorsal se intoarce partial pe o parte, membrele sale luand
pozitii conforme cu actiunea reflexelor tonice cervicale, in functie de pozitia
capului;

- mobilizeaza membrele inferioare unitar;

- in decubit ventral: ridica pentru cateva momente capul la cateva grade si poate
sa-l intoarca; gambele fac miscari de tarare;

- in general membrele inferioare sunt mai putin flectate;

- daca e sustinut in ortostatism apare reflexul de pasire; daca in aceasta pozitie e
inclinat intr-o parte, membrul inferior de partea unde se inclina se extinde, incercand sa se
sprijine pe varful piciorului, in echin. La o varsta mai mare acesta este un semn descris de Vojta
pt sindromul piramidal;
 - controlul capului e absent, acesta cade in fata, intr-o parte sau in spate;
- apare reflexul de prindere (strange degetul care se introduce in palma sa);

- fixeaza chipul adultului;

- inceteaza sa planga cand i se vorbeste.

La 2 luni:
- urmareste un obiect in directie orizontala dintr-un capat in altul (reflex conditionat
pozitiv inconstant);

- distinge sunete calitativ diferite (clopotel, sonerie);

- distinge inconstant doua mirosuri;
- distinge apa simpla de apa indulcita;
- surade;
- extensia membrelor inferioare e mai buna, dar nu se poate sprijini pe membrele
superioare, care raman flectate in decubit ventral;
- prinde cu mainile pentru scurt timp;
- RTC joaca inca un rol important;
- controlul capului e imbunatatit, ridicat de pe pat isi mentine singur capul.

La 3 luni:
- senzorial, apare un salt important: distinge doua culori (verde si rosu), o
octava, gustul sarat, dulce, acru;
- incepe sa gangureasca;
 - la inceput intinde mainile dupa obiecte, dar nu intotdeauna le ajunge;
- se agata cu reflex de prindere de parul mamei, de cravata tatalui;
- prinde obiectele care sunt aproape de el;
- sta in decubit ventral cu bazinul pe planul de sprijin, se sustine pe antebrate -
postura papusii - (chiar daca pumnii sunt inca inchisi) si isi mentine capul ridicat;

- postura papusii reprezinta primul punct de referinta important in dezvoltarea motorie

a copilului
- sustinut in picioare poate lasa greutatea corpului pe un membru inferior, fara sa mai
calce pe varf;
- prinde mai ales obiecte mai mari (biberonul), in mod grosolan, cu priza totala;
- trage cearsaful spre el;
- prinde cearsaful si il ghemuieste in palme;
- la 3 luni poate sa-si intinda mainile complet;

- catre sfarsitul perioadei isi examineaza mainile cu interes, ca si picioarele,

combinand observatia cu miscarea lor;
- la inceput foloseste amandoua mainile, de obicei le intinde pe amandoua;
- de la a 10-a saptamana (21/2 luni) incepe sa se observe o preferinta pentru una din
ele, anticipand dominanta;
- in luna a 3-a copilul poate face deosebirea intre obiectele apropiate si cele departate,
motiv pentru care si performantele sale de atingere a obiectelor sunt mai bune;
- se obisnuieste cu anumite imagini, ceea ce inseamna ca incepe sa aiba memorie;
- catre varsta de 3 luni recunoaste persoanele din familie, le deosebeste si - eventual -
isi arata preferintele, ca si pentru anumite obiecte;
- in mod sigur prefera imaginile tridimensionale celor bidimensionale, obiectele si
persoanele mai degraba decat fotografiile sau desenele;
- in decursul acestui stadiu se observa dezvoltarea treptata a tonusului muschilor
extensori, copilul invingand treptat forta gravitationala; - extensia incepe cu capul, cuprinde
coloana, apoi soldurile; - pe masura ce se dezvolta tonusul extensorilor, scade influenta RTC; -
disparitia RTC face posibila rostogolirea;

Stadiul II: 4-6 luni

Stadiul miscarilor necoordonate
(Denhoff) Primul stadiu de extensie
(Vojta)
 La 4 luni (dupa Kasatkin):
- distinge 2 sunete care se deosebesc ca inaltime cu 5,5-4 tonuri;
- face deosebirea intre un sunet de 235 Hz si 2232 Hz;
- se intoarce pt a privi pe cel care-l striga;
- distinge cateva mirosuri;
- deosebeste solutia de NaCl 0,4% de solutia 2%, solutia de zahar 1% de cea de 2%; in
ceea ce priveste senzatia de acru deosebeste solutia care contine 20 de picaturi de lamaie in 100
ml apa, de solutia care contine 16 picaturi;
- se intoarce jumatate pe burta;
- tine capul ridicat, intoarce capul in ambele sensuri (disparitia RTC);
- postura predominanta a mainii pe piept;
- incepe sa deschida mana (in postura papusii se sprijina pe palme), cu opozitia
completa a policelui;
- retine cu mana obiecte, se agata de parul si hainele persoanelor care se apleaca asupra
sa;
- ridica mainile aproape de fata si le priveste;
- rade.

La 5 luni:
- culcat pe spate face miscari dirijate pt a se debarasa de un prosop pus pe cap;
- de dezveleste prin miscari de pedalare;
- isi prinde coapsa, eventual piciorul;

- incepe sa poata fi sprijinit in sezand;

- controlul capului foarte bun;

- miscarile membrelor inferioare au inca un caracter primitiv;

- cresterea tonusului extensor determina aparitia reflexului Landau;
- inhibarea RTCA duce la dezvoltarea miscarilor simetrice controlaterale;
- reflexul Moro descreste in intensitate si dispare;
 - la sfarsitul acestei perioade apar primele reactii de echilibru in pozitiile culcat pe
burta si pe spate.

La 6 luni:
- se rostogoleste complet, de mai multe ori;
- asezat pe spate aduce un genunchi flectat langa trunchi;
- se taraste in toate sensurile si in toate modurile;

- poate fi asezat in sezand si in aceasta pozitie isi tine capul ridicat si il roteaza;
- extinde cotul (abia acum!) si se poate sprijini in decubit ventral pe bratele extinse;

- prinde obiectele in mod precar cu grifa palmara cubitala si opozitia partiala a

policelui;

* La sfarsitul acestui stadiu, copilul se gaseste in plina perioada de explorare a

mediului inconjurator. Examineaza indelungat orice lucru si realizeaza diferenta intre acesta si
mana care-l manipuleaza. Isi duce obiectele dintr-o mana in cealalta. E avid, scotoceste prin
cutii, prinde un obiect, se repede dupa altul, cauta cu privirea un al treilea. Incearca sa imite
expresii faciale. Isi recunoaste numele cand e strigat. Are gusturi particulare la mancare. Incepe
sa manipuleze singur biberonul. Se straduie sa ridice de jos obiectele care-i cad. Doarme cam
jumatate din 24 de ore.

Stadiul III: 7-10 luni

Stadiul de debut al coordonarii (Denhoff) Al doilea stadiu de flexie (Vojta: 6-9
luni)

La 7 luni:
- poate sa se ridice in pozitie sezand din decubit dorsal;
- sade fara sprijin sau cu usor sprijin lombar si isi foloseste mainile pentru a se juca sau
pentru mentinerea echilibrului, indiferent de pozitia capului;
 - achizitia posturii sezand e al doilea punct de referinta important in dezvoltarea
neuro-motorie a copilului;
- stand sprijinit isi suporta cea mai mare parte din greutate pe membrele inferioare
extinse (calcaie pe sol);

- tine un cub in fiecare mana;

- poate prinde o pastila (cu pensa totala);
- ridica de toarta o ceasca rasturnata;
- zguduie patul si masa;
- zgarie;
- se joaca cu picioarele in pozitia culcat (le duce la gura);

- examineaza cu interes o jucarie;

- vocalizeaza cateva silabe.

La 8 luni:
- se ridica in sezand, cu sau fara ajutorul unei usoare tractiuni pe antebrat;
- se rostogolseste cu alternarea coordonata a flexiei si extensiei bratelor si gambelor;
 - se ridica eventual in picioare, dar uneori sprijinit isi flecteaza membrele inferioare -
faza de astazie; aceasta faza de astazie e uneori mai marcata catre 6 luni, ea stergandu-se catre
sfarsitul lunii a 8-a si nu e obligatorie;
- prehensiunea se face cu grifa palmara si radiala, cu opozitia policelui;
- se joaca de-a "cucu-bau";
- cauta o lingurita care a cazut;
- catre sfarsitul acestei luni apare reflexul "pregatirea pentru saritura" ("ready to
jump"), "reactia parasuta" a lui Paine sau "extensia protectoarea a bratelor";
- reflexul "pregatire pentru saritura" reprezinta al treilea punct de referinta in
dezvoltarea neuro-motorie a copilului;
- aceasta reactie persista toata viata, fiind un reflex de aparare.

La 9 luni:
- se ridica in sezand fara ajutor;
- datorita dezvoltarii reflexului "pregatirea pentru saritura" se poate ridica in patru
labe;

- la aceasta varsta prehensiunea se face mai intai intre police si fata externa a
indexului, apoi cu varful celor doua degete: pensa fina.

Ridicarea in picioare (intre 9 si 10 luni) se poate face in doua moduri:

- Din patru labe isi indreapta trunchiul si se agata de un suport cu mainile; apoi duce
un picior inainte in fandat (postura "cavaler servant") si se ridica prin sprijin pe acest membru
inferior.
 - Se ridica sprijinindu-se si catarandu-se cu mainile pe propriile membre inferioare.
Mainile il ajuta in acest caz sa extinda genunchii si sa-i tina intinsi, pana cand (in picioare) se
poate agata cu mainile de un suport.

- de fapt, modalitatile de trecere din culcat sau din sezand in ortostatism sunt mult mai
diverse.

La 10 luni:
- sade singur, cu buna coordonare, prinde si se poate roti fara sa-si piarda echilibrul;
 - trece in pozitie ventrala, se taraste, apoi se ridica din nou in sezand;
- echilibrul lateral e independent de pozitia membrelor inferioare;
- merge in patru labe - cu burta aproape de sol - cu incrucisarea homolaterala, de
obicei;
- desi poate sa se ridice in picioare, sa fie sustinut de o singura mana, - nu paseste si nu
are reactii de echilibru in stand;

- primele 3 degete ale mainii capata o importanta tot mai mare; e varsta la care apare
dominanta, drepta in majoritatea cazurilor; de asemenea preferinta pentru a folosi o anumita
parte-jumatate a corpului;

- se joaca;
- trage si impinge obiectele din fata;
- arunca bile sau cuburi intr-un pahar;
- se deplaseaza dupa jucarii;
- flutura mana in semn de ramas bun;
- suna clopotelul;
- bate din palme;
- culege samburi.

* La sfarsitul acestui stadiu, copilul recunoaste bine obiectele, stie sa asocieze doua
sau trei, are preferinte, le ridica de jos, stie sa le caute daca sunt ascunse.
Imita acte simple, cum ar fi spalatul cu sapun sau hranirea altora. Ii place sa fie bagat
in seama, sa se joace.
E capricios, dupa toane, motiv pentru care ni se pare ca plange fara justificare. Isi
identifica parti ale corpului. Unii autori cred ca incepe sa-si identifice sexul.
Este uneori "dragut" fata de animale sau fata de papusa, dar se manifesta zgomotos
cand vede ca se acorda atentie altui copil sau unui substitut (jucarie sau animal).
Poate uneori sa se hraneasca singur, chiar din ceasca, ajuta sa fie imbracat.
E varsta la care apare sentimentul de teama. Poate din acest motiv are uneori tulburari
ale somnului.
In afara de "mama" si "tata" poate pronunta 2-3 cuvinte, pe care le repeta cu sau fara
sens.
Spune "nu", "pa", flutura mana in semn de ramas bun. E foarte atent cand i se vorbeste.

Stadiul IV: 10-24 luni (~ 1-2 ani) Stadiul coordonarii partiale (Denhoff) Stadiul II
de extensie (Vojta: 8 luni)

La 11 luni:
- merge in patru labe;

- in picioare, cu sprijin usor, face pasi altern;

- sta singur cateva secunde.

La 12 luni:
- nu are inca reactii de echilibru in mers;
- merge lateral tinandu-se de mobila sau tinut de o singura mana, cu baza larga de
sprijin;

- prehensiunea e la aceasta varsta mai apropiata de ce a adultului, desi mai intampina

dificultati la prinderea obiectelor mici;
- prezinta pensa digitala cu opozitie fata de degetele II, III si uneori IV;
 - poate arunca mingea dupa cum i se arata;
- coopereaza la imbracare; trage piciorul din incaltaminte, scoate bratele din vesta;
- isi pune pieptenele in par, duce batista la nas.

Intre 12 si 18 luni:
Reactia Landau dispare si copilul capata o mai mare mobilitate in mers. Reactiile de
echilibru sunt dezvoltate in ortostatism, dar nu si in mers.
Copilul merge singur, cu o baza mare de sustinere. Se intoarce intr-o parte sau inapoi,
mergand in semicerc, cu tot corpul ("dintr-o bucata").

La 13 luni:
- sta singur pentru scurt timp;
- face cativa pasi inainte fara suport;
- merge in maini si picoare ("mersul elefantului").

La 15 luni:
- sta singur fara sprijin;
- merge singur, pornind si oprindu-se, fara sa cada;

- construieste un turn (2-3 cuburi suprapuse):

- introduce margele intr-o sticla;
- ajuta la intorsul paginilor unei carti.
 La 18 luni (1an si 6luni):
- copilul sta si merge singur;
- merge lateral (la 161/2 luni in medie);
- trage jucarii dupa el mergand cu spatele;
- urca scarile tindansu-se de balustrada;
- poate merge cu papusa in brate;
- cand alearga are tendinta sa tina genunchii tepeni si uneori alearga pe varfuri;
- se alimenteaza singur, dar nu fara sa se murdareasca.

La 20 de luni (1an si 8 luni):

- sta pe un singur picior cu asistenta.

La 21 de luni (1an si 9 luni):

- mototoleste hartia dupa demonstratie;
- construieste turnuri suprapunand 5-6 cuburi.

La 24 de luni (2 ani):
- copilul alearga bine fara sa cada; de fapt alearga mai degraba decat merge;
- urca si coboara scarile singur, dar daca sunt ceva mai inalte aduce amandoua
picioarele pe aceeasi treapta, suind sau coborand cu acelasi picior;
- ridica obiectele de pe podea fara sa cada;
- merge ruland piciorul calcai-degete;

19
 - incepe sa-si intoarca lingura in gura pentru a o curata de dulceata;
- tine creionul cu degetele (nu in palma ca pana acum);
- poate desena un unghi, un cerc, imitand desenul facut de un altul (nu tocmai
regulat);
- construieste turnuri din 6-7 cuburi;
- intoarce singur paginile unei carti.

La 30 de luni (2 ani si 6 luni):

- merge pe varful degetelor pe o linie trasata, dupa demonstratie;
- sare de la o inaltime de 20-30 cm cu picioarele lipite;
- arunca mingea (fara directie) mentinandu-si echilibrul;
- construieste un turn cu 8 cuburi.

Stadiul V
Stadiul controlului complet al corpului (Denhoff)

La 36 de luni (3 ani):
- urca scaraile sprijinindu-se de balustrada, cu alternarea picioarelor, dar
coboara cu amandoua picioarele pe o treapta si urca la fel, daca nu se tine;
- merge urmarind cu aproximatie o linie dreapta, facand 1-3 greseli in 30 m;
- sare de pe ultima treapta a scarii (25 cm) cu amandoua picioarele lipite,
mentinandu-si echilibrul;
- isi pune singur ghetele, dar de obicei pe dos (gheata dreapta pe piciorul
stang);
- construieste turnuri cu 9 cuburi;
- arunca 10 margele intr-o sticla in 30 de secunde;
- deseneaza un patrat cu 2 greseli, un romb cu 4 greseli, copiaza o cruce.

La 42 de luni (3 ani si 6 luni):

- sta pe varfuri, sta pe un singur picior (minim 2 secunde);
- merge cu tricicleta.

20
 La 48 de luni (4 ani):
- coboara scara cu alternarea picioarelor;
- sare de 2-3 ori pe un picior, parcurgand aproximativ 2 m;
- sta cu echilibru intr-un picior 4-8 secunde;
- sare in lungime cu ambele picioare lipite 60-85 cm;
- arunca 10 margele intr-o sticla in 25 de secunde;
- deseneaza un romb cu 3 greseli;
- se spala singur pe maini si pe fata, dar nu prea bine.

La 5 ani:
- copilul poate sta singur pe un picior minimum 8 secunde;
- merge pe varfuri distante lungi;
- arunca 10 margele intr-o sticla in 20 de secunde;
- deseneaza o cruce fara greseala, un patrat cu 1-2 greseli, un cerc nu prea
regulat.
* La 5 ani copilul e gata sa invete sa-si foloseasca si sa-si dezvolte caile
motorii pentru actiuni mai delicate: sa scrie, sa deseneze, sa coasa, sa cante la un
instrument, sa danseze.
* Dezvoltarea motorie a copilului a atins un nivel inalt. La aceasta varsta
dezvoltarea morfo-functionala, mai bine zis capacitatea de a invata miscarea se
considera maturata. Dezvoltarea cailor neuro-motorii nu se opreste bineinteles aici.
Automatizarea actelor obisnuite, cresterea vitezei de reactie si a preciziei ei mai
necesita timp. Intre actele simple: mers, hranire, imbracare si rutina zilnica si
dezvoltarea miscarilor necesare in munca, arta, sport, este o cale lunga si grea, in care
fiecare act se perfectioneaza pana la desavarsire cu pretul unui efort, al unei munci
dirijate si sustinute.
* Aceste date schematice trebuie privite in mod relativ. De la un caz la altul
exista multe diferente si deosebirile de o luna sau doua nu sunt motive de alarmare. In
toate statisticile se subliniaza caracterul neprecis al limitelor dedezvoltare. Unii copii
se ridica in picioare la 8 luni, altii la 18 luni, unii copii nu merg niciodata in patru labe
etc.
* Sa mai subliniem si faptul ca desavarsirea dezvoltarii motorii se intampla
rareori la 5 ani. Copilul normal prezinta inca la 6-7 ani in aproape 60% din cazuri
deficiente de coordonare, prezente ale sincineziilor, lipsa consecutiva de control a a
posturii.

21
 II. Paraliziile cerebrale infantile
Definiţie:
Reprezintă un grup de tulburari cerebrale neprogresive, caracterizate
prin anomalii ale mobilitatii si posturii, datorate unei dezvoltari anormale sau
distrugerii neuronilor motori centrali (scoarta cerebrala) in perioada prenatala, in
cursul nasterii sau dupa nastere. Afectarea motorie este frecvent acompaniată de
tulburări senzoriale, cognitive, de comunicare, percepţie, comportament şi/sau
convulsii şe epilepsie.
Etiologie:
Etiologia PC este diversă şi multifactorială. Majoritatea cazurilor sunt
cauzate de afectarea cerebrală în perioadele prenatale (in cursul sarcinii),
perinatale (la nastere), postnatale (dupa nastere). Printre factorii de risc se
numără :
- erori variabile genetice ce afecteaza dezvoltarea structurilor
cerebrale (malformatii cerebrale congenitale, anomalii de migrare neuronala,
disgenezia cerebrala)
- infectii congenitale – infectii ale mamei (rubeola, cytomegalovirus
CMV, toxoplasmoza, herpes- TORCH)
- afectiuni materne – hemoragii uterine anormale, infarctizari
placentare care afecteaza nutritia/oxigenarea fetala normala;
- coagulopatii care pot duce la accidente vasculare (hemoragii sau
infarctizari cerebrale, embolii)
- substante teratogene (care produc malformatii) administrate
mamei (factori toxici) si iradierile femeii insarcinate;
- prematuritatea si sarcina multiplă
- asfixia la nastere a copilului prin circulară de cordon; apare şi in
cazul placentei praevia (placenta inserata pe colul uterin)
- incompatibilitatea Rh mama-copil determina icter sever la copil (icter
nuclear).
Neuropatologie:
Asfixia cerebrală pare să fie rezultatul numeroaselor cauze, reflectând
alterările dezvoltării cerebrale fie în primele stadii gestaţionale, fie prin tulburări
ale oxigenării şi metabolismului celular înainte şi în timpul naşterii, alte cauze

22
fiind traumele mecanice cerebrale ale noului născut. Asfixia, hipoxia cerebrală
este responsabilă de modificările morfopatologice corespunzătoare diferitelor
tipuri clinice de paralizie cerbrală. În cazul traumatismelor, pe lângă asfixie, se
produce şi alterarea cerebrală datorată presiunii mecanice a oaselor craniului sau
prin hemoragiile consecutive intrameningeene sau intracerebrale. Nivelul crescut
al bilirubinei asociat asfixiei, hipoxiei sau ischemiei pare să fie cauza tipurilor
diskinetice de paralizie cerebrală.
Clasificare:
Paraliziile cerebrale pot fi clasificate în funcţie de etiologie (genetică
sau metabolică, vasculară, infecţioasă sau traumatică), în funcţie de momentul
afectării (prenatal, perinatal, postnatal), de tipul anomaliei de miscare, de
topografia manifestărilor, de gradul severităţii afectării motorii.

a. Forme clinice ale anomaliei de mişcare:

· Forma spastică –paralizia spastica infantilă
Este cea mai frecventă formă clinică (70-80% din cazuri). Caracteristic
este sindromul spastic. Spasticitatea reprezintă un tip de hipertonie musculară
caracterizat printr-un răspuns anormal de puternic şi prelungit la intinderea
musculară rapidă, accentuat la mişcarea voluntară datorită afectării agonişilor
si antagoniştilor unei mişcări. Semnele clinice sunt cele ale sindromului de
neuron motor central NMC: paralizie/pareza pe teritoriul intins ce poate
determina hemi-, di, para-, tetraplegie.
Muschii afectati sunt spastici, cu hipertonie musculara (exprimata prin
rezistenta anormala la executarea miscarilor pasive) ; contractura predomină pe
muschii flexori la membrul superior si pe muschii extensori la membrul
inferior, la ambele membre mai ales la nivelul musculaturii distale (cot-biceps,
pumn-degete flexori, glezna-triceps sural) ; fenomenul characteristic este
,,fenomenul lamei de briceag,, (pe masura ce se incepe mobilizarea
pasiva, la inceputul miscarii apare o rezistenta crescuta, creste daca muschiul este
intins iar la un moment dat contractura se reduce brusc, cedeaza brusc –
reflex miotatic invers, prin contractia muschilor antagonisti celor hipertonici sau
spastici).
Starea de hipertonie – contractură musculara poate evolua in timp catre

23
fixare, devenind permanentă cu aparitia retracturilor musculare; retracturile pot
genera anomalii de postură si deformari ale membrelor afectate (picior equin,
varus equin) sau ale coloanei vertebrale (scolioza). Sunt prezente reflexele
patologice (Babinski, Hoffmann, Oppenheim etc), ROT sunt exagerate, poate sa
apara clonusul si/sau spasme musculare.
· Forma atetozica (diskinetica), 10%-20%din cazuri
Atetoza este termenul utilizat pentru mişcările involuntare ce apar în
paraliziile cerebrale. Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata
prin miscari necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau ondulante, cu sau fara
hipertonie musculara (rigiditate), care afecteaza frecvent mana/piciorul,
membrul superior/inferior si uneori muschii fetei si ai limbii. Aceste miscari sunt
accentuate de stari emotive si efort fizic, ele disparând in timpul somnului si
diminuându-se in decubit. Daca sunt afectati si muschii necesari vorbirii avem
dizartrie.
Distonia descrie o hipertonie musculară datorată afectării structurilor
subcorticale şi ganglioni bazali. Musulatura prezintă un tonus scăzul în repaus sau
somn, crescut la mişcarea voluntară. Apar miscari necoordonate, lente, tonice,
de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare, asociate uneori
cu miscari coreice. La membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de
la mana), rar intereseaza umarul, bratul, antebratul. Degetele prezinta miscari
alternative de flexie,extensie, abductie, aductie, se lovesc si se incurca intre ele.
Rigiditatea reprezintă o rezistenţă musculară crescută la mişcarea pasivă
pe întreaga amplitudine de mişcare; rigiditate (tonus muscular crescut la agonisti
si antagonisti, cu rezistenta uniforma, neelastica, la miscari pasive – frecvent cu
fenomene de roata dinţata). Spre deosebire de spasticitate, rigiditatea nu depinde
de viteza intinderii musculare, fiind prezentă şi la intinderea lentă. Pot să apară
fenomene de cocontractie musculară cu rezistentă crescută la intindere şi la
miscarea în directie opusă. La pacienţii cu PC, rifiditatea este de obicei absentă
în primii ani de viaţă dar tinde să se accentueze cu vârsta. Rigiditatea poate fi
prezentă ca unică manifestare sau alături de spasticitate şi coreoatetoză.
Rigiditatea are ca substrat leziuni mixte corticale şi ale nucleilor bazali.
Coreo-atetoza este rezultatul leziunilor extrapiramidale, putamen şi
globus pallidus, sugerând o activitate crescută dopaminergică. Clinic pacienţii

24
prezintă anomalii posturale ale membrelor, trunchiului sau capului, miscări
involuntare, neregulate, vermiculare, lente (atetoza) sau miscari involuntare
neregulate, de scurta durata, rapide (coree). Mişcările atetozice dispar în somn.
Tonusul extensor este in general mai accentuat decât cel flexor, mişcarile
involuntare fiind mai accentuate distal la nivelul membrelor.

· Forma ataxica-sindromul ataxic (5%-10%)

Este cea mai rara forma fiind determinata de cauze prenatale,
postnatale (hidrocefalie), traumatisme cerebrale, ce afecteaza cerebelul.
Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata prin anomalii de echilibru
si sensibilitate profunda, urmate de lipsa controlului tonusului postural si
incoordonarea miscarilor. Copilul prezintă incapacitate de coordonare a miscarilor
voluntare şi tremor (tremuratura) intentională.

· Formele mixte
Rezultă din asocierea formelor amintite anterior, o parte din copii
prezentând diferite pattern-uri de miscare patologică.

b. Topografia paraliziilor cerebrale

b.1. Hemipareza (hemiplegia) - afectare unilaterală a membrului

superior şi inferior de aceeaşi parte.
b.2. Paraplegia - afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu
afectare uşoară a celor superioare.
b.3. Triplegia -
trei membre afectate
b.4. Tetraplegia -
afectare concomitentă a
tuturor celor patru membre cu
afectare funcţională a
întregului corp.

c. După severitate: sistemul de clasificare

diplegia hemiplegiaal funcţiei
tetraplegiamotorii

25
grosiere – mobilitate, mers – pentru copii între 6-12 ani
Nivelul I – Mers independent, limitări la abilităţi avansate ale deplasării
Nivelul II – Mers fără ajutor, limitări la mersul în mediul exterior sau pe
teren variat
Nivelul III – Mers cu susţinătoare de mers, limitări la deplasarea în
exterior sau comunitate
Nivelul IV – Mobilitate diminuată, copilul este transportat sau necesită alte
mijloace de deplasare in exterior sau comunitate
Nivelul – Mobilitatea independentă este sever limitată chiar cu suport
tehnologic.

Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale:

a. Hemiplegia spastică
Este forma cea mai întâlnită. Primele semne apar în jurul vârstei de 4 luni
prin asimetria mişcărilor membrelor superioare. Extensia protectoare a braţelor
(reacţia paraşută) este prezentă unilateral, lipsind de partea lezată. Poziţia
şezând independent, prezentă la copilul neafectat motor la 6-7 luni, este întârziată
cu câteve luni în cazul paraliziei cerebrale.
Este caracterizata de lipsa mobilitatii voluntare a unei jumatati de corp,
secundar lezarii unilaterale a caii piramidale NMC, cu alterarea tonusului motor
(hipertonie), exagerarea reflexelor osteotendinoase ROT si prezenta
sincineziilor (globale, de imitatie si coordonare la aproape toti copiii – miscari
involuntare ce apar in cursul executiei unei miscari automate).
Se refera la activitatea motorie ca ansamblu:
- executarea miscarii
- mentinerea posturii si atitudinii
- contractia musculara pregatitoare de miscare.
Muschii axiali (ai trunchiului) si cei respiratori sunt indemni (sanatosi)
Diagnosticul poate fi pus dupa 7 luni cand se evidentiaza:
- hipertonia piramidală,
- spasticitatea, care se intensifica in conditii de emotivitate,
- la membrele superioare contractură cu bratul in aductie (mai rar in
abductie), rotatie interna si flexie, cotul semiflectat sau flectat, antebratul pronat,

26
degetele flectate ce acopera policele (addus si flectat in palma), pumnul strans.
Muschii afectati sunt: deltoidul (atrofie, hipotonie), flexorii antebratului (
biceps- hipertonic/spastic), tricepsul (hipotonie), flexorii degetelor (hipertonie)
- la membrele inferioare contractura cu membrul inferior rigid de
obicei in extensie (poate sa fie si in flexie a genunchiului cu spasticitate a
muschilor ischiogambieri), cu soldul in adductie mai mult sau mai putin rotatie
interna, genunchi extins (poate fi flectat), picior var equin si mers characteristic
(mers forfecat – boala Little datorat contracturii excesive a aductorilor coapsei;
mers cosit- pentru a impiedica piciorul equin sa se impiedice de sol; mers inaltat
– de fiecare data cand ataca solul cu piciorul equin se inalta pe varful piciorului
opus evitand impiedicarea). Poate sa apara o scurtare a membrelor inferioare cu
1-3 cm, relativ constanta, fara accentuare odata cu inaintarea in virsta a
copilului.
- dacă diferenţa de lungime a membrelor inferioare este prezentă,
va afecta mersul şi apare scolioza compensatorie.
- tulburari trofice: tegumente uscate, scuamoase, unghii striate, torace
astenic, ingust, bazin stramt, oblic, hemiatrofia partii afectate
- maniestari asociate: extrapiramidale – diskinezie, dismetrie, crize
convulsive frecvente
- la nivelul articulatiilor apar redori si anchiloze datorate spasticitatii
sau retracturii musculare.

b. Diplegia spastică
Diplegia spastică– boala Little - Este forma asociată frecvent cu
prematuritatea. Spasticitatea şi hiperreflexia mai accentuate la membrele
inferioare sunt caracteristicabolii, ce nu se întâlneşte în patologia neurologică a
adultului.
Este o forma de CP in care sunt afectate toate cele patru extremitati
dar membrele inferioare sunt afectate mai sever.
Caracteristici:
- La membrele superioare caracteristice sunt tulburarile si
executarea miscarilor de fineţe (tulburari nde coordonare si sincinezii)
- la membrele inferioare apare contractura piramidala: coapsele

27
adduse, genunchii incrucisati (determina mersul forfecat), semiflectati, gambele
in rotatie interna, picioarele in varus determina pozitie ,,in foarfeca,, (genunchi in
valg)
- capul balant, torace inclinat inainte, cifoza sau cifoscolioza dorsala
- reflexele primitive (arhaice) pot persista pana la 3-4 ani
Exista doua forme clinice:
- forma pura – descrisa anterior
- forma comuna – asociaza alte manifesteri clinice (retard, atetoza,
crize convulsive )
Paraplegia/Parapareza spastica
Este caracterizata de afectarea ambelor membre inferioare (lipsa
mobilitatii voluntare, hipertonie, exagerarea ROT) in aceeasi masura sau nu.
Copilul paraplegic prezinta:
- spasticitate la nivelul MI cu: adductia coapselor (spasm pe aductorii
soldului), extensia sau flexia genunchilor (spasm pe cvadriceps sau pe
ischiogambieri), incrucisarea genunchilor, rotatia interna a gambelor, picioare in
var equin
- cifoza dorsala
- initierea mersului in jurul virstei de 4-5 ani, mers spastic,
rigid, leganat, ridicarile, urcarea sau coborarea scarier dificile sau imposibile
- hiperreflectivitate ROT (rotulian, achilean si medioplantar)
- reflexe patologice (semn Babinski present, Oppenheim)
- reflexele primitive prezente pana la 5 ani
- tulburari trofice: distrofie, hipotrofie musculara

c. Tetraplegia spastică
Este forma cea mai severă, frecvent asociată cu microcefalie, epilepsie,
cecitate şi retard mental. Spre deosebire de diplegia spastică, aici membrele
superioare sunt afectate mai sever. Mersul, chiar asistat, de multe ori este
imposibil, şi depinde de nivelul inteligenţei copilului.
Este o forma a CP in care sunt afectate toate cele 4 membre cu
posibilitatea ca unul din segmente sa fie mai afectat. Este forma cea mai grava a
ESI, cu posibilitati reduse de recuperare functională.

28
 Caracteristici:
- sunt prezente semnele piramidale (lezarea NMC – afectarea
mobilitatii voluntare, hipertonie, hiperreflectivitate ROT, reflexe patologice
prezente) la cele patru membre, generalizate.
- semne de intirziere in dezvoltarea neuromotorie IDN: persistenta
reflexelor arhaice si reactiilor primare (RTC, Moro, mers automat, etc)
- tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebrale este
insufucient dezvoltat (copilul nu isi tine capul, ii cade in fata, nu sta in sezut),
uneori apare contractura musculaturii trunchiului (in flexie sau in hiperextensie
– opistotonus), coloana vertebrală prezinta tulburari de statica (cifoza dorso-
lombara) şi limitarea mobilitatii.
-membrele superioare sunt flectate (umar, cot, pumn, degete), adduse,
pumnii foarte strânşi.
-membrele inferioare: contracturi intense a adductorilor coapsei si picior
equin accentuat.
-alte manifestari: retard psihic marcat,tulburari de vorbire si limbaj
(vorbire dificila sacadata sau nu vorbeste), tulburari de deglutitie si masticatie,
tulburari sfincteriene, crize epileptice etc.
-la copii cu spasticitate moderata exista (uneori) posibilitatea dobindirii
unor reactii de ridicare si echilibru in sezind sau patrupedie, dar nu in ortostatism
si mers
d. Forma coreo-atetozică de paralizie cerebrală
În general copilul este hipoton în primul an de viaţă, semnificativă fiind
întârzierea achiziţiilor motorii specifice. Reflexele primitive sunt persistente,
controlul cervical şi reacţiile protectoare nu apar.
Copilul cu coreoatetoza prezintă miscari necoordonate(atetozice) lente,
tonice, de mica amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare, associate
uneori cu miscari coreice,
- la membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de la
mana), rar intereseaza umarul, bratul, antebratul. Degetele prezinta miscari
alternative de flexie,extensie, abductie, aductie, se lovesc si se incurca intre ele
- la nivelul fetei gura se inchide/dechide ritmic, limba este scoasa
afara, ochii se ridica/coboara, se constata grimase ale fetei (nu constituie

29
expresia unei stari psihice)
- prin afectarea muschilor limbii, faringelui, laringelui apar tulburari
de deglutitie (disfagie) şi dizartrie
- ROT si reflexul cutanat plantar sunt normale, tonusul muscular
este normal sau diminuat, uneori prezinta hipermobilitate articulara cu
subluxatii/luxatii mandibulare,
- retard psihic, mers dezordonat

e. Forma ataxică a paraliziei cerbrale

Copii sunt hipotoni şi inactivi în perioada neonatelă şi uneori în primii
ani de viaţă, cu un marcat retard în achizitia elementelor motorii de referinţă.
Copilul cu encefalopatie ataxica (congenitala sau dobandita) prezinta:
incapacitate de coordonare a miscarilor voluntare cu dismetrie, hipermetrie,
asinergie, adiadocokinezie, tremor (tremuratura) intentionala
- mers cu baza larga de sustinere (cu MI usor departate), mers
titubant (cu genunchii tepeni), mers ebrios uneori
- vorbire lenta , sacadata, uneori exploziva (dizartrie cerebeloasa)
- hipotonie musculara cu amplitudinea miscarilor pasive exagerata,
astenie
- ROT (rotuliene) pendulante
- scrisul copilului este tulburat
- ataxie in ortostatism si mers

Implicaţii în dezvoltarea neuromotorie:

Paraliziile cerebrale reprezintă prototipul dizabilităţilor datorate afectării
dezvoltării copilului. Prin definiţie, tulburările de mişcare pornesc de la
afectarea sistemului nervos central al copilului în perioda de dezvoltare.
Paraliziile cerebrale afectează funcţiile motorii grosiere şi de finete în grade
variabile. Rezultatul este vizibil atât asupra dezvoltării neuromotorii, în special al
mobilităţii voluntare, cât şi asupra proceselor de învăţare motorie prin deprivarea
de experienţă. Achiziţiile motorii întârziate sau dezvoltate aberant afecteză
capacitatea copilului de a explora şi învăţa noţiuni legate de spaţiul înconjurător
cu consecinţe multiple motorii şi sociale asupra comportamentului şi

30
independenţei.
Copilui cu limitări funcţionale permanente are considerabil mai multe
dificultăţi în integrarea socială. Este esenţial de cunoscut coexistenţa dizabilităţilor
fizice şi comportamentale sociale la copii cu paralizie cerebrală.
Diagnostic:
Diagnosticul este în primul rând clinic şi constă în anamneza
(istoricul bolii, informaţii asupra mamei şi copilului), examenul fizic pediatric şi
neurologic al copilului. Pe lângă examenul clinic şi funcţional pot fi indicate
numeroase examene paraclinice.
Diagnosticul de paralizie cerebrală se stabileşte pe baza:
1. întârzierii achiziţiilor motorii de referinţă,
2. semne neurologice de afectare a neuronului motor central sau
anomalii de mişcare (dezordini ale mişcării) de obicei asociate persistenţei
reflexelor primitive,
3. excluderea afecţiunilor neurologice progresive sau tranzitorii.
Examene paraclinice
- probe screening
- EMG examen electromiografic şi EMG dinamic
- EEG electroencefalograma
- RMN (rezonanţa magnetică nucleară pentru anomalii, atrofii cerebrale)
- teste metabolice in afectiuni demielinizante
- investigatii prenatale: ECHO (ultrasonografia), amniocenteza,
amnioscopia etc.
- analiza computerizată a mersului.
Evaluarea copilului cu paralizie cerebrală:
Evaluarea stării generale
Se evaluează problemele medicale specifice vârstei, creşterea şi
tulburările nutriţionale. Dificultăţile legate de alimentarea copilului pot conduce
la malnutriţie, probabil cauza cea mai importantă a cresterii inadecvate. Absenta
expunerii la soare şi medicaţia anticonvulsivantă conduc la instalarea rahitismului.
Apar frecvente infecţii respiratorii datorită afectării reflexului de tuse. Se
notează existenţa unor dismorfisme faciale sau a altor anomalii congenitale. Se
măsoară circumferinţa (perimetrul) craniană şi se notează pe un grafic. Evoluţia

31
perimetrului cranian informează asupra dezvoltării cerebrale. Se face examenul
fizic complet pe aparate si sisteme pentru excluderea altor afecţiuni. Concomitent
se notează postura copilului şi se măsoară toate segmentele.

Evaluarea neurologică
Istoricul achiziţiilor de referinţă in dezvoltarea copilului se notează
pentru toate domeniile de dezvoltare: motorii grosiere şi de fineţe, cognitive, de
vorbire şi limbaj, de socializare. Apoi se notează nivelul funcţional al acestor
domenii prin evaluarea abilităţilor şi activităţilor vietii zilnice (ADL-uri) cum ar fi
alimentarea, îmbrăcarea, periajul dinţiolor etc.. Se examinează nervii cranieni,
postura, tonusul muscular al membrelor, trunchiului şi gâtului, reflexele
osteotendinoase, reflexele primitive şi reacţiile posturale. Se examinează copilul
în decubit dorsal, ventral, în şezând, ortostatism sau în mers.
Tonusul muscular
Afectarea tonusului muscular este caracteristica PC. Hipertonia
musculară se datorează spasticităţii (sindrom piramidal) sau distoniei (sindrom
extrapiramidal). Spasticitatea este dependentă de viteza intinderii musculare.
Distonia se manifestă prin mişcări ondulante sau repetitive. La o parte din
copii coexistă semne piramidale şi extrapiramidale. Tonusul muscular se
examinează prin palpare, prin examenul posturii, mobilizare pasivă şi la mişcarea
activă şi în mers.
Examinarea posturii este de mare importanţă, dar nu sub aspectele
“bazale” cât ale examinării posibilităţilor de relaxare şi mai ales al dezorganizării
posturii în cazul când mobilizăm capul sau unul dintre membre. Dacă întoarcem
capul spre dreapta vom vedea uneori cum membrul superior stâng se abduce şi
se flectează (“purtător de secure”). Examinarea posturii se poate face sub
reacţia anumitor excitanţi. De exemplu, se foloseşte strigătul, o bataie din palme
neaşteptată, o ciupitură, sau o uşoară înţepare a lobului urechii. Se va lua în
seamă nu simpla trăsărire normală pentru orice individ, ci schimbarea poziţiei
membrelor şi chiar a trunchiului care durează câteva secunde.
Mobilizarea pasivă va pune în evidenţă hipertonia musculară - starea de
spasticitate a muşchiului (exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de
întindere). Această hipertonie este, în general, deosebită în două mari forme:

32
 · descreşterea progresivă a rezistenţei hipertoniei musculare – la
mişcarea pasivă, efectuată cu blândeţe, se constată o descreştere progresivă a
rezistenţei întâmpinate prin spasmul muscular al antagonistului mişcării;
· descreşterea neregulată a rezistenţei musculare – se face cu mari
neregularităţi, când cedând câteva grade, când revenind înapoi. Uneori cedarea
foarte bruscă, de unde şi expresia “în lamă de briceag”.
Reflectivitatea
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, notându-se chiar clonus.
Semnul Babinski este prezent – un semn de mare importanţă pentru
determinarea leziunii piramidale. Reflexele cutanate abdominale şi cremasteriene
sunt frecvent absente la copilui mic.
Mişcarea activă nu poate fi interpretată decât la copii mai mari capabili să
înţeleagă şi să execute după ce i se comandă o anumită mişcare. Mişcarea
activă nu se poate executa prin:
· neînţelegerea comandei, a gestului pe care trebuie să-l execute, el
trebuie exemplificat;
· insuficienţă de comandă.
Mişcarea activă mai poate fi afectată prin tulburări de coordonare, de
reprezentare (apraxie), de selecţie (paratonie) şi prin lipsa de maturaţie
(sincinezii).
Pentru examinarea coordonării mişcările membrelor inferioare, copilul
trebuie să se menţină timp de 10 sec. pe vârful picioarelor, cu ochii deschişi,
braţele lipite de-a lungul corpului, gambele şi picioarele apropiate şi să sară
într-un picior, pe rând cu ambele picioare.
Mersul se face – când este posibil – cu flexia genunchilor, adducţia
şi rotaţia internă a coapselor. Picioarele pot fi echine, dar la o vârstă mai mare,

33
 ele sunt de obicei rezolvate kinetic sau chirurgical şi atunci sprijinul se
face pe toată planta, chiar în uşor talus, fără rulaj al piciorului (nu calcă pe vârf-
călcâi, ci pe toată planta odată). Flexia şoldului poate fi datorată unei
retracturi a flexorilor coapselor, în special, a psoasului iliac, dar mai frecvent
este secundar staticii defectoase. Un al doilea aspect care poate împiedica staţiuna
în picioare este imposibilitatea de echilibrare a bazinului. A treia condiţie este
aceea a unei hipertonii marcate, cu diskinezia, co-contracţia musculaturii. Aceştii
copii merg sprijniţi, cu paşi mici, nesiguri, inegali, iar efortul de deplasare creşte
hipertonia până la anularea mişcării.
Deficitul cortical senzorial
CP nu implică numai dezordini motorii ci coexistenţa unor deficite
corticale senzitivo-senzoriale. Apar tulburări ale sensibilităţii proprioceptive şi
tactile care contribuie la accentuarea simptomatologiei.
Evaluarea cognitivă şi comportamentală Retardul mental reprezintă una
din cele mai frecvente manifestări asociate ale PC, alterări cognitive severe fiind
prezente la 20% din copii. Testele convenţionale de inteligenţă pot însă da
rezultate eronate la copii cu PC, datorită deficitelor motorii şi de comunicare.
De aceea, la aceşti copii se indică testele non-verbale de inteligenţă
corespunzătoare vârstei.
Examenul văzului şi auzului
Examenul logopedic – al vorbirii şi limbajului
Examenul, evaluarea problemelor legate de alimentare şi nutriţia
copilului
Evaluarea funcţională
Totdeauna copilul trebuie testat din punctual de vedere al capacităţii
funcţionale globale bazale, şi anume:
· mobilitatea în pat şi postura, capacitatea de a se ghemui din decubit
dorsal;
· menţinerea poziţiei şezânde şi capacitatea de a se ridica din şezând;
· menţinerea poziţiei ortostatice;
· mersul
· ADL – urile, (activitaţile uzuale zilnice, adaptate).
În cadrul evaluării funcţionale copilul trebuie încadrat conform
clasificării internaţionale IDH (I = impaiment = infirmitate; D = disability =
incapacitate; H = handicap).
Infirmitatea reprezintă orice pierdere, anormalitatea (diminuarea) a
unei structuri sau funcţii fiziologice, anatomice sau patologice. Poate fi
temporară sau definitivă, reflectând, de cele mai multe ori, tulburările de la
34
nivelul organului lezat (fasciculul piramidal).
Disfuncţia sau incapacitatea – totdeauna consecinţa unei infirmităţi –
este definită ca o restricţie sau pierderea a aptitudinii de a executa o
activitate considerată normală pentru un individ oarecare. Copilul cu paraplegie
prezintă mai multe categorii de incapacităţi: de locomoţie, de abilitate, de
comportament, de îngrijire personală, etc. Incapacitatea poate fi reversibilă sau
ireversibilă, progresivă sau recesivă, în funcţie de gradul de servietate al
infirmităţii şi de precocitatea şi corectitudinea aplicării programului de asistenţă
medicală.
Handicapul – consecinţa a incapacităţii – constituie dificultatea unui
individ de a realize relaţii normale cu mediul în care-şi desfăşoară viaţa, în
conformitate cu vârsta, sexul pacientului. Copilul cu tetraplegie va prezenta mai
multe tipuri de handicap: de orientare, al independenţei fizice, de mobilitate, de
intregrare socială, etc.
Înaintea alcătuirii programului de recuperare, în cadrul evalorii
funcţionale a copilului trebuie luate în considerare şi mediul de viaţă, condiţile
sociale, resursele sale exterioare (aparatura ajutătoare – orteze, persoanele care
pot să-i acorde sprijinul necesar, sursele materiale).
Pentru obţinerea unei imagini cât mai reale asupra profilului funcţional,
fizic şi psihic al pacientului – copil s-au imaginat o serie de teste, scale, fişe
de urmărire sau să cuantifice într-un fel capacitatea neuromotorie a bolnavului şi
să permită o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice şi recuperatorii.
Fiecare scală reprezintă o cotaţie pe care terapeutul o acordă, în partea
fiecărui element component, urmând ca în final să însumeze toate calităţile cu
obţinerea unui scor final. Acesta permite încadrarea copilului din punct de
vedere funcţional între normal, independent sau complet dependent.
Bilanţul funcţional este important deoarece furnizeaza informaţii
complexe, copilul fiind pus să îndeplinească acţiuni care necesită oarecare
abilităţi (n), raport cu mediul de execuţie, terapeutul, după aprecierea
deficienţelor funcţionale, îşi alcătuieşte corespunzător programul de recuperare.
Cele mai importante pentru bilanţul funcţional în patologia neurologică sunt:
· scala echilibrului Berg – reprezintă o listă de 14 acţiuni pe care
pacientul trebuie să le execute, codificate cu 0-1-2-3-4 (o – incapabil să execute; 4
– execută fără nici o dificultate);
· testul “ ridică-te şi mergi” – se cuantifică pe scala 0-1-2-3. Copilul stă
pe scaun, i se recomandă sa se ridice în picioare (fără sprijin), să meargă 6 –
10 m, să se întoarcă şi să se aşeze. Durata acestei acţiuni se poate
cronometra.
35
 · testul dechilibru Tinetti cu două sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau
0-1-2), şi testul de mers Tinetti este o analiză a cătorva elemente importante ale
mersului, care se poate face la viteza obişnuită a pacientului şi / sau viteză
crescută. Gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.
· scala abilităţilor de mişcare are 10 liste de mobilizare, cuantificările fiind
0-1-2 (0 – incapabil, 1 – performează cu dificultatea, 2 – performează fără
dificultate);
· scala evaluării mersului este mai complexă deoarece se introduce o
serie de mişcări automate din mers ale articulaţilor membrelor inferioare şi a
celor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 în care 0 – normalitate
şi 3 – aspectul cel mai grav.
Copilul cu handicap neuromotor este totdeauna raport de dezvoltare
psihomotorie a copilului normal. Întârzierea în dezvoltarea pshiomotorie se
reflectă ulterior prin semnele clinice ale infirmităţii motorize centrale.
Dezvoltarea normală cuprinde 5 stadii:
- stadiul 1- al mişcării neorganizate (stadiul primului model de
flexie), la 0 – 3 luni;
- stadiul 2 – al mişcărilor incoordonate sau primul stadiu de extensie la 4
luni;
- stadiul 3 – de debut al cordonării sau al doilea stadiul de extensie
la 10 - 12 luni;
- stadiul 4 – al cordonării parţiale;
- stadiul 5 – al controlului complet al corpului peste 36 luni.
În cadrul evaluării copilului cu IMC, cel mai important element de
diagnostic schema de dezvoltare motorie. Trebuie urmărite următoarele
elemente (orice alterare de la normal constituie întârzierea în dezvoltare datorate
unui fond lezional sechelar;
· inhibarea reflexelor primitive;
· apariţia reflexelor de redresare;
· integrarea reflexelor de redresare în reacţii posturale normale de
echilibru corespunzător vârstei.
Pentru aprecierea tonusului muscular se foloseşte scala Ashworth, de la
0 la 4, iar spasmul ocazional se cuantifică de la 0 – 4 (studiul spasmelor se face
în cursul mobilizării voluntare a copilului).

MANAGEMENT-UL CAZULUI DE PARALIZIE CEREBRALA

Promovarea maximei integrări sociale şi a calităţii vieţii este scopul
recuperării copiilor cu paralizie cerebrală.
36
 Paralizia cerebrala nu poate fi vindecata, dar tratamentul imbunatateste
abilitatile copilului. Nu exista terapie standard pentru toti pacientii, terapia fiind
realizata de o echipa de profesionisti interdisciplinară din care fac parte:
-medicul pediatru
-medicul de recuperare
-medicul neurolog
-medicul ortoped
-medicul neurochirurg
-kinetoterapeutul
-ortezistul
-terapeutul ocupaţional
-psihologul
-logopedul
-asistentul social
-parintii copilului.
Asistenta copilului cu IMC trebuie să întrunească o serie de caracteristici
pentru a se obţine rezultatele optime:
· instituită precoce – dacă este posibil înaintea vârstei de 10 – 12 luni
· adecvată, corespunzătoare fiecărui copil – realizată prin mijloace
ajutătoare justificabile fiziopatologice şi simptopatologiei respective;
· perseverentă - executată zilnic, una – două şedinţe;
· complexă - presupune examinarea multidisciplinară, cu tratarea tuturor
deficienţelor. Un deficient sensorial (auditiv, vizual) este un handicap grav
adăugat impotenţei funcţionale motorii, funcţia motorie depinzând integral de o
bună extero - şi propriocepţie.

Terapia fizicală – fizio, kinetoterapia

Terapia fizicală este o componentă esenţială a programului de
recuperare dar eficienţa funcţională a recuperării copilului cu IMC pare
desprinsă de o interacţiune complexă între factori fiziologici, biologici şi
psihosociali, ceea ce are drept consecinţă corelarea conţinutul programului de
recuperare (durata, componenţa – procedurile şi tehnicile kinetice folosite) cu
rezultatul cercetărilor neurobiologice şi funcţionale. Dacă plasticitatea sistemului
nervos central este o realitate neurofiziologică, posibilitatea creării unor alte
engrame motorii la copii spastici în contextul IMC, al caror bagaj motric este
aferent, rămâne încă o problemă neelucidată. Schema de tratament trebuie să
urmărească trecerea de la un grup de activităţi, la un altul mai complex, conform
legiilor progresiunii şi dezvoltării psihomotorii normale; de exemplu, chiar dacă
37
la un copil normal exerciţiul mersului pe genunchi nu este necesar înainte de a
trece la poziţia bipedă, la copilul encefalopat se va insista asupra tuturor acestor
etape, ele fiind deosebit de importante în câştigarea unor deprinderi noi, corecte.
Mijloacele terapeutice folosite în secvenţialitatea optimă trebuie stabilite pentru
fiecare copil – pacient în parte. Elementele fundamentale care orientează
alegerea şi aplicarea mijloacelor şi metodelor de recuperare sunt schema
corporală (ce trebuie revalidată, mai ales în perioada subcută, când legătura
ideomotorie este deficitară), tonusul motor şi spasticitatea. Deci
individualizarea tratamentului este condiţia esenţială a reuşitei recuperării,
trebuie cunoscute o serie de principii generale şi respectate pe toată durata
programului de recuperare neuromotorie, astfel copilul să fie angrenat într-un
program bine stabilit care să-i permită redobăndirea şi învăţarea performanţelor
motorii pierdute, precum şi un nivel funcţional şi intelectual corespunzător
gradului de disfuncţie cerebrală prezentă.
Rolul kinetoterapeutului şi implicit al kinetoterapiei în paraliziile
cerebrale poate fi descris în următoarele 10 principii:
1. Analiza, evaluarea, combaterea pattern-urilor anormale de mişcare din
punct de vedere funcţional, efectele asupra posturii şi asimetriilor, controlul şi
distribuţia anomaliilor de tonus muscular, mişcările asociate, reacţiile posturale
şi reflexele primitive. Această evaluare permite informarea celor ce îngrijesc
copilul în legătură cu tehnicile de manevrare a copilului, cu posturarea
funcţională şi mijloacele şi echipamentele adaptative ortopedice ca orteze, cârje,
cadre, scaune, cărucioare.
2. Menţinerea amplitudinii de mişcare articulară.
3. Menţinerea aliniamentului scheletic şi articular în scopul prevenirii
dislocărilor şi deformărilor dar şi pentru prevenirea osteoporozei.
4. Promovarea aliniamentului postural prin posturi neutre, inhibitoare,
care să nu exacerbeze spasticitatea sau să nu declanşeze activarea reflexelor
primitive.
5. Ameliorarea dezvoltarii motorii a copilului prin promovarea pattern-
urilor normale de miscare cu dezvoltarea miscarilor segmentare importante:
controlul miscarilor capului, rostogolirea de pe o parte pe cealaltă, târârea, statul
in sezut si pe genunchi, mersul in patru labe, ortostatismul si reactiile de echilibru
(balansul) in toate pozitiile si activitatile desfasurate.
6. Alegerea celor mai inspirate metode terapeutice din punct de vedere
educaţional, care să motiveze copilul în participarea la programul kinetic.
7. Colaborarea stânsă cu alţi terapeuţi în vederea corectării tulburarilor de
38
alimentatie si a deficitelor motorii orale, corectării tulburarilor de vorbire si
limbaj prin logopedie, supravegherii relatiilor parinti-copil.
8. Postura şi miscarea trebuiesc integrate în dezvoltarea cognitivă,
comunicativă şi socială în scopul deprinderii miscarilor obisnuite vietii de toate
zilele (ADL-uri in functie de varsta copilului).
9. Costurile energetice ale mişcării trebuie reduse prin utilizarea
echipamentelor ortopedice iar atunci când este cazul prin inervenţii chirurgicale
ortopedice.
10. Promovarea fitness-ului prin combaterea imobilizării şi
participarea la sporturi adaptate, terapeutice
Aceste principii generale trebuiesc cunoscute şi împărtăşite tuturor
celor care îngrijesc pacientul cu PC, acasă, la şcoală, la locul de muncă.

Obiectivele kinetoterapiei includ:

Prevenirea deformărilor osoas
Ameliorarea mobilităţiiE
Enţinerea supleţei musculare şi a
amplitudinii de mişcare Reducerea durerii
Reducerea spasticităţii
Prevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare datorate
neutilizarii
Creşterea amplitudinii de mişcare
Reeducarea propriocepţiei şi stimularea senzorială
Reducerea pattern-urilor de miscare anormală
Combaterea posturilor anormale
Promovarea pattern-urilor normale de mişcare
Întârzierea sau prevenirea, prin terapie, a intervenţiilor ghirurgicale
Amelioarea funcţională globală
Ameliorarea abilitatilor de autoingrijire a pacientului total dependent.

Mangement-ul spasticităţii
Spasticitatea în sine nu necesită tratament dar trebuie tratată atunci
când interferă cu funcţionalitatea şi abilităţile pacientului. Factorii care
influenţează decizia terapeutică sunt:
· Cronicitatea: durata de când este instalată spasticitatea influenţează
obiectivele şi metodele terapeutice. Spasticitatea frecvent, dar nu întotdeauna,
apare după o leziune cerebrală sau medulară, şi poate să nu se instaleze imediat.

39
 · Severitatea: spasticitatea medie ca severitate poate fi combătută prin
exercitii de mobilizare pasive lente, atele, orteze şi medicaţie orală. Spasticitatea
severă nu răspunde la tratamentul conservator şi necesită măsuri terapeutice
radicale pentru amelioarea funcţională.
· Distribuţia: distribuţia spasticităţii influenţează metodele terapeutice:
analitice sau globale, dar şi intervenţiile şi tehnicile specifice indicate.
Pattern-ul flexor de spasticitate la membrul superior:
Adducţia cu rotaţie internă a umărului
Flexia cotului şi pumnului
Pronaţia antebraţului şi mâinii
Flexia degetelor si adducţia policelul
Muşchii spastici şi care sunt ţinta terapiei antispastice sunt:
Latissimus dorsi (dorsal mare)
Pectoralis major (pectoral mare)
Teres major (rotund mare)
Biceps
Brachioradialis (brahioradial)
Brachialis (brahial)
Pronator teres şi quadratus (rotund pronator şi pătrat pronator)
Flexor carpi radialis sau ulnaris (flexorul radial sau ulnar al carpului)
Flexor digitorum profundus şi superficialis (flexorii profund şi
superficial ai degetelor)
Adductor pollicis (adductorul policelui)
Pattern-ul de spasticitate la membrul inferior :
Adducţia şi flexia şoldului
Flexia genunchiului
Flexia plantară sau piciorul varus equin
Muşchii spastici şi care sunt ţinta terapiei antispastice sunt:
Adductor magnus (adductor mare)
Iliopsoas
Ischiogambierii
Tibialis posterior (tibial posterior)
Soleus si Gastrocnemius (tricepsul sural)
Modalităţi terapeutice
În decizia terapeutică se utilizeză gradat metode de la cele conservative
până la cele radicale chirugicale, uneori combinându-le în funcţie de nivelul
funcţional şi gradul de severitate al spasticităţii. Progresia terapeutică este
următoarea:
40
 1. Metode de prevenire a spasticităţii
2. Intervenţii terapeutice – fizio şi kinetoterapie
3. Posturarea/ortezarea
4. Medicaţia orală
5.Medicaţie injectabilă
6.Intervenţii chirurgicale
Metode de terapie fizicală - fizioterapia şi kinetoterapia:
· Stretching-ul prelungit, susţinut
· Masajul
· Vibraţia
· Termoterapie cu cald
· Crioterapia
· Electrostimularea funcţională/ biofeedback-ul
· Creşterea forţei musculare a antagoniştilor muşchiului spstic
· Hidrokinetoterapia
Mijloace ortopedice
· ortezele adaptate pentru diferitele segmente ale membrului inferior,
chiar pentru întreg membru sau atele – gipsate sau din alte materiale (plastice,
duraluminiu) când nu sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deformaţiilor
articulare,
· aparate ortopedice pentru staţiune şi mers sunt adaptate vârstei şi
formei bolii copilului – “şarete” cu ajutorul căroar copii se pot deplasa, mai
ales cei tetraplegici, cadrul pentru ortostatism) aparatele Hessing (de obicei cu
articulaţii blocate, cu rolul de a împedica diformităţile secundare contracturilor
şi de a menţine axul corect al segmentelor, favorizănd ortostatismul), cadrul de
menţinere în ortostatism (pentru copii mici – 8 – 15 luni), parapodiumul (la
copii cu vârsta între 2,5 – 5 ani), orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii
cu IMC şi vârsta cuprinsă între 3 –
6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotaţiei la nivelul
membrului inferior (se corectează rotaţia internă excesivă)
· alte mijloace de transport: cârje, cârje canadiene, triciclu, triciclu cu
motor, fotolii rulante, vehiculate de o altă persoană,
· adaptări ale mobilierului – să fie acdevat pentru menţinerea
posturilor corecte.

Tipurile de exerciţii în funcţie de obiectivul terapeutic la copilul

41
cu PC:

Scopul exerciţiului Tipul exerciţiului

Menţinerea sau 1. Mobilizări articulare - range-
creşterea mobilităţii of-motion exercises (ROM)
articulare 2. Stretching
Menţinerea sau 3. Exerciţii izotone cu rezistenţă,
creşterea forţei musculare 4. Exerciţii izometrice, fără mişcare.
5. Posturări funcţionale în
Ameliorarea posturii care copilul efectuează diverse activităţi
Ameliorarea 6. Exerciţii repetitive, sub control
controlului vizual sau specifice pentru balans, echilibru, fără
motor încărcare.
Stretching-ul
Flexibilitatea: Se defineşte ca fiind amplitudinea maximă de mişcare
într-o articulaţie sau serii de articulaţii, realizată cu ajutorul unui kinetoterapeut
sau cu ajutorul unui echipament.
Tipuri de flexibilitate:
a. flexibilitatea dinamică (sau kinetică) reprezintă AM maximă ce se
obţine printr-o mişcare activă, abilitatea de a realiza o mişcare prin contracţie
musculară şi aşezarea unui segment într-o anumită poziţie.
b. flexibilitatea stato-activă (sau activă) este AM maximă realizată
printr-o mişcare activă menţinută voluntar (prin contracţie izotonă) la acest
nivel prin contracţia agoniştilor şi sinergiştilor şi prin întinderea antagoniştilor.
c. flexibilitatea stato-pasivă (sau pasivă) reprezintă AM maximă,
menţinută într-o poziţie extremă prin propria greutate corporală, cu ajutorul
unui asistent sau a unui echipament.
Stretching-ul: Orice manevră care alungeşte ţesutul moale patologic
scurtat crescând amplitudinea de mobilitate articulară este numită stretching
(întindere). Este metodă folosită pentru creşterea flexibilităţii, favorizând
totodată şi creşterea abilităţii, relaxarea fizică şi psihică, reduce riscul
producerii traumatismelor, reduce durerea musculară şi tensiunea musculară,
creşte condiţia fizică şi supleţea tisulară.
Indicaţiile stretching-ului:
§ creşterea flexibilitatii ţesuturilor (supleţea lor);
§ creşte abilitatea de a învăţa sau performa diverse mişcări;

42
 § determină relaxarea fizică şi psihică;
§ determină o conştientizare asupra propriului corp;
§ scade riscul de trumatisme ale aparatului locomotor prin exerciţii fizice;
§ combaterea efectelor imobilizării prelungite;
§ scad durerile musculare şi tensiunea musculară;
§ realizează încălzirea ţesutului.
Contraindicaţii:
• Inflamaţii acute articulare
• Hipermobilitatea/hiperlaxitatea articulară
• Pacienţii la care retractura musculară realizează stabilitatea articulară
• Redorile articulare de cauză osoasă.
Tipurile de stretching:
Ø Stretchingul muscular - Nu toate fibrele musculare se
alungesc în timpul unui stretching, unele rămân la lungimea iniţială sau de
repaus. Lungimile la care ajunge muşchiul prin întindere sunt în funcţie de
numărul fibrelor alungite.
Există câteva tipuri de stretching pentru muşchi, astfel:
a) Stretchingul balistic se realizează activ cu utilizarea muşchiului întins
ca pe un resort care va ’’arunca’’ corpul (segmentul) în direcţie opusă. Acest tip de
stretching este periculos căci poate produce leziuni musculare sau să determine
întindere bruscă a fusului muscular determinând un stretch-reflex, cu contracţie
musculară consecutivă opusă scopului urmărit. Se mai numeşte şi stretching de
încălzire şi solicită muşchiul dincolo de poziţie de întindere normală.
b) Stretchingul dinamic se realizează prin mişcări voluntare lente ale
segmentului încercând să se treacă blând peste punctul maxim al amplitudinii
posibile de mişcare. Se va creşte gradat amplitudinea sau viteza sau ambele.
Presupune control al segmentelor şi urmărirea unghiului de amplitudine
maximă. Promovează flexibilitatea dinamică şi se realizează în seturi de 8-12
repetiţii.
c) Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectuează tot prin mişcare
voluntară spre AM maxim posibilă, poziţie în care segmentul este menţinut 10-
15 sec prin contracţia agoniştilor fără ajutor exterior. Tensiunea crescută
(contracţie concentrică) în agonişti va induce reflex, prin ’’inhibiţie reciprocă’’,
relaxarea antagoniştilor (care au reprezentat obiectivul stretchingului). Durata
maximă: 10 secunde. Este o bună metodă de ameliorare a flexibilităţii active.
d) Stretchingul static (sau pasiv) este realizat nu prin forţă proprie
musculară, ci de către o forţă exterioară – alte părţi ale corpului sau propria
greutate corporală, kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament.
43
 Stretchingul pasiv nu trebuie confundat cu exerciţiul pasiv kinetic, acesta
se realizează numai în cadrul amplitudinii posibile de mişcare.
Este un exerciţiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca şi pentru a
reduce oboseala şi durerea în perioada ’’de răcire’’ după un efort sau program
kinetic intens.
e) Stretchingul izometric este combinarea stretchingului pasiv cu o
contracţie izometrică în poziţia de întindere pasivă realizată de kinetoterapeut.
Stretching-ul isometric se adresează muşchiului care intră în contracţie
isometrică. Se recomandă a fi executat odată pe zi, la un interval de 36 ore.
Protocolul de realizare a stretchingului isometric cuprinde:
*poziţia de start care să permită abordarea grupului muscular interesat
*punerea sub tensiune 15 secunde
*relaxare 2 secunde
f) Stretching-ul FNP - este cel mai utilizat pentru creşterea flexibilităţii
şi reprezintă o combinaţie a stretchingului pasiv cu cel isometric.
Protocolul de aplicare al strechingului FNP:
*alternanţa contracţie isometrică/relaxare pentru agonişti
*contracţia isometrică a antagoniştilor după contracţie ce impune
relaxare minim 20 secunde.
*hold-relax-stretching pasiv, izometrie 7-15 secunde, relaxare 2-3
secunde, stretching pasiv 10-15secunde, relaxare 20 secunde.
*hold-relax-contracţie isometrică pe agonişti şi apoi pe antagonişti
*hold-relax balans presupune stretching dinamic, static şi isometric.
Este utilizat numai la sportivi şi are principal scop creşterea controlului motor.
La iniţierea unui stretching FNP se recomandă o pauză de 20 secunde
între repetiţii şi maxim 3-5 repetiţii. Nu se face la copii.
Inhibiţia activă (IA)
Se aplică numai ţesutului contractil, având la bază inducerea relaxării
reflexe musculare prin intermediul unor tehnici speciale. Se aplică doar
muşchiului normal inervat şi sub control voluntar normal, deci nu în situaţii
clinice ca: slăbire musculară accentuată, paralizii, spasticitate piramidală,
miopatii severe.
Pentru a realiza creşterea mobilităţii, IA se asociază cu stretchingul, ea
având rolul de a pregăti muşchiul, relaxându-l pentru a putea fi întins, şi ţesutul
conjunctiv al muşchiului.
Tehnicile utilizate pentu obţinerea IA sunt:
1. tehnica hold-relax (contracţie-relaxare) se bazează pe principiul
inhibiţiei autogenice Sherrington, adică contractarea intensă a unui muşchi
44
este fiziologic urmată de o relaxare a acestuia:
- se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de mişcare maxim
posibil;
- se realizează în acest punct timp de 5-10 sec o contracţie izometrică
maximă a muşchiului care trebuie alungit căci blochează AM. Imediat
apoi se solicită o relaxare cât mai bună în care timp kinetoterapeutul exercită un
stretching pasiv al muşchiului. Repaus 20-40 sec şi se reia exerciţiul; se fac 3- 5
repetiţii.
2. tehnica hold-relax-contraction (contracţie-relaxare-contracţie) – la
tehnica precedentă se asociază în final o contracţie concentrică a muşchiului opus
celui retracturat, care trebuie întins, adică pacientul execută un stretching activ,
realizându-se o inhibiţie reciprocă Sherrington prin care contracţia unui muşchi
induce inhibiţie (relaxare) opozantului său.
3. tehnica contracţia agonistului are la bază tot inhibiţia reciprocă şi se
realizează prin contracţia puternică a muşchiului agonist (contra unei rezistenţe),
după care antagonistul relaxat va fi întins. Această tehnică se utilizează în
cazul muşchiului retracturat dureros sau când acesta este într-un stadiu precoce de
vindecare după o lezare.
Ø Stretchingul ţesutului conjunctiv (necontractil)
Întinderea ţesutului necontractil este posibilă nu numai pentru fibrele
elastice conjunctive care au un modul de alungire relativ mare, dar şi pentru
fibrele de colagen mai greu extensibile.
Se foloseşte stretchingul pasiv de lungă durată (cu intensităţi mici şi
medii) de ordinul zecilor de minute sau chiar ore realizat de obicei prin
echipamente diverse – scripete, cu contragreutăţi, atele dinamice sau seriate etc.
Mobilizările articulare - range-of-motion exercises (ROM)

Exerciţiile de mobilizare articulară sunt exerciţii repetate în mod

regulat în scopul ameliorării amplitudinii de miscare în una sau mai multe
articulaţii. Sunt exerciţii cu importanţă deosebită în prevenirea
contracturilor/retracturilor structurilor articulare şi periarticulare.
Indicaţiile mobilizărilor articulare:
· Copii născuţi cu spina bifida, paralizii cerebrale, picior stâmb
congenital, alte afecţiuni ce evoluează către deformare articulară,
· Pacienţi imobilizati pe perioade lungi de timp
· Pacienţi cu afecţiuni datorate leziunilor cerebrale sau medulare: polio,
meningite, encefalite, traumatisme vertebro-medulare, accidente vasculare
cerebrale,
45
 · Copii cu boli neurologice sau musculare progresive, inclusiv distrofiile
musculare
· Copii cu amputaţii de membre.
Mobilizările articulare se execută de cel puţin două ori pe zi. Mişcarea
articulară are rol de al deprinde pe copil cu mişcarea normală, să mobilizeze
articulaţiile cu menţinerea troficităţii articulare, prevenind contracturile şi
retracţiile pe cale de instalare. Are rol principal în conservarea suppleţei
articulare şi a elasticităţii musculare. Mişcările pasive se efectuează în
amplitudinea completă. Uneori apariţia durerii la mobilizare limitează cursa
mişcării. Se va respecta întodeauna pragul durerii preferând o mobilizare
articulară mai limitată, dar totuşi eficientă, unei mobilizări brutale ce declanşează
stimuli nociceptivi cu apărarea musculară reflexă. Este introdus, pentru a nu
accentua spasticitatea, la finalul fiecărei sens de mobilizare o scurtă pauză,
ajutând relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare mişcare se repetă de
10 – 20 ori, în condiţii de relaxare. Astfel, la mobilizarea articulaţiilor membrelor
inferioare, se poziţionează capul în flexie, cu sau fără fixarea membrelor
superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt iniţial flectate / extinse
simultan, cu verificarea gradului de rezistenţă opusă mişcării (adică gradului de
spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizate alternativ, flectarea
unui membru inferior fiind derulată concomitant cu extensia celuilanlt, în ritm
lent, cu respectarea riguroasă a axului fiziologic al mişcării, apoi asociind rotaţii
şi abducţii. La membrul inferior, kinetoterapia va contracara, tendinţa la rotaţie
externă, flexie şi adducţie a şoldului, flexia genunchilui şi flexia plantară a
piciorului. Se va insista pe mişcări pasive de abducţie, extensie şi rotaţei
internă a şoldului, extensia genunchiului (chiar dacă accentuează spasticitatea
cvadricepsului, previne instalarea retracţiei ischio-gambierilor) şi dorsiflexia
piciorului pentru a preveni retracţia tendonului achilian.

REGULI ÎN EXECUŢIA STRETCHING-ULUI ŞI

MOBILIZĂRILOR ARTICULARE:
1. La efectuarea exerciţiului se ia în considerare poziţionarea
copilului, nu numai articulaţia de mobilizat. Posturile în care vafi aşezat copilul
trebuie să ţină seama de mai multe aspecte: respectarea cerinţelor corrective,
sedative şi mai ales a principiului indolarităţii, luarea în considerare a
reflexelor tonice cervicale şi labrintice, prezenţa tulburărilor cognitive, de
orientare în spaţiu.
2. Dacă tesuturile sunt rigide, spastice, dureroase, mobilizarea este
precedată de aplicarea unei proceduri calde pe articulaţie sau muşchi; căldura
46
 reduce durerea şi relaxează muşchiul. Poate fi aplicată sub formă de compresă
caldă, apă caldă, parafină.
3. Articulaţia se mobilizează lent, pe întreaga amplitudine de mişcare.
Dacă amplitudinea nu este completă, se intind ţesuturile lent, ceva mai mult
cu fiecare repetiţie. Nu se forţează şi se opreşte stretching-ul atunci cînd apare
durerea. Se menţine articulaţia în poziţia întinsă cca 20-30 sec..
4. Copilul trebuie motivat să efectueze cât mai mult activ exerciţiul; se
ajută la mişcare, pe cât posibil, pe zona de amplitudine pe care nu poate
realiza mişcarea (exerciţiu asistat).

Stretching pentru tendonul ahilean.

47
 Stretching pentru ischiogambieri.

Stretching iliopsoas.

Mobilizările articulare ale membrului superior

Se mobilizează o singură articulaţie odată. Se stabilizează segmentul
proximal cu o mînă (contrapriza) şi se mobilizează segmentul distal al
48
 articulaţiei cu cealaltă mână (priza), aşezată cât mai distal pe segment, pe
întreaga amplitudine de mişcare posibilă.
FLEXIA UMĂRULUI:

ADDUCŢIA ŞI ABDUCŢIA UMĂRULUI:

ROTAŢIA UMĂRULUI:

FLEXIA ŞI EXTENSIA COTULUI:

49
PRONAŢIA ŞI SUPINAŢIA ANTEBRAŢULUI:

FLEXIA ŞI EXTENSIA PUMNULUI:

ABDUCŢIA ŞI ADDUCŢIA MÂINII:

FLEXIA ŞI EXTENSIA DEGETELOR:

50
 Mobilizările articulare ale membrului inferior
FLEXIA ŞI EXTENSIA GENUNCHIULUI:

FLEXIA ŞI EXTENSIA ŞOLDULUI:

ABDUCŢIA ŞOLDULUI:

51
ROTAŢIA ŞOLDULUI: genunchiul flectat

FLEXIA PLANTARĂ ŞI DORSALĂ A PICIORULUI: stretching-ul

tendonului ahilean

DEGETE PICIOR: extensia, flexia.

52
 PRINCIPIILE TERAPIEI NEUROMOTORII (METODA BOBATH)
Fundamentare teoretică
Acestă metodă se adresează tratamentului paraliziilor spastice infantile.
Autorii (Karel şi Bertha Bobath), analizând cauzele infirmităţii motorii centrale,
au ajuns la concluzia ca variaţi factori contribuie la complexitatea aspectelor
observate, factori care pot fi clasificati astfel:
· tulburări senzoriale de grade diferite;
· spasticitatea;
· dezordinea mecanismului postural reflex;
· lipsa modalităţilor de mişcare selectiveă.
Tulburarile senzoriale pot fi prezente prin însăşi complexitatea
lezională, dar în majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut în
muşchi (hipertonia şi mişcările necoordonate asociate determină în
proprioceptori imagini senzoriale monstruoase, care măresc la rândul lor
dezordinea motorie). Pentru copilul spastic, aceste tulburări senzoriale sunt cu atât
mai grave, cu cât copilul nu a avut niciodată o percepţie corectă şi deci nu şi-a
putut forma încă o imagine corectă kinestezică.
Spasticitatea este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. “Cauza
dizabilităţii motorii a pacienţilor este în mare măsură datorată eliberării căilor
primitive reflexe de postură şi mişcare de sub inhibiţia pe care, în mod normal, o
exercită asupra lor centrul superior al SNC”. Lipsa inhibiţiei corticale eliberează
reflexele tonice.
Datorită leziunii centrilor nervoşi, reflexele tonice posturale, care sunt
integrate la un nivel inferior al SN, devin eliberate şi supraactive. Acest lucru
produce un tonus muscular anormal şi coordonarea anormală în postură şi
mişcare.
Inhibiţia centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere;
pentru multe acte motorii ea se instalează odată cu evoluţia individului.
Dezordinea mecanismului postural reflex împiedică achiziţionarea
mişcării normale active, care sta la baza automatismului. Acest automatism se
câşitigă în primii ani de viaţă şi coordonarea normală a acestor mişcări
fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a activităţilor de toate zilele.
Executarea incorectă a primelor stadii de mişcări la copiii cu paralizie spastică
face ca mai târziu întreaga lor dezvoltare să fie perturbată. Terapeutic, sunt
descries trei grupuri de reacţii posturale automate:
· reacţii de ridicare;
· reacţii de echilibru;
53
 · schimbări adaptive ale tonusului muscular, ca o protecţie împotriva
forţelor gravitaţiei.
Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este pozitivă în toate cazurile,
cu excepţia celor foarte uşoare.
Mişcările selective sunt posibile la omul normal numai datorită
inhibării variantelor activităţi motorii, parazitare. Aceasta este o funcţie
corticală câştigată prin dezvoltare şi care lipseşte în IMC.
Absenţa dezvoltării normale a modalităţii constituie cazul principal a
difficultăţilor motorii ale copilului spastic. Puţinele modalităţi primitive de
mişcare, din stadile precoce ale copilăriei, rămân intacte. Dezvoltarea motorize a
copilului se opreşte la acest stadium primitiv, dar normal.
2.”Mijloacele” terapeutice ale metodei Bobath sunt:
· inhibarea sau suprimarea activitătii tonice reflexe, cu rezultatul reduceri
şi reglării tonusului muscular;

· facilitarea integrării reactiilor superioare de ridicare şi echilibru în

secvenţa lor de dezvoltare adecvată, urmată de un progres în activităţile
elementare.
Tratamentul se bazează pe o reeducare a “modalităţilor de mişcare”.
1. Inhibarea activităţii tonice reflexe se face prin găsirea pentru
pacient a unor poziţii reflex-inhibitoare. În aceste poziţii, fluxul impulsurilor
nervoase în canalele stabilite vicios de bolnav este blocat, în timp ce se deschid noi
cai pentru o activitate diferită şi mai normală. Găsirea celei mai favorite poziţii
reflex-inhibitoare pentru facilitarea mişcării active fără spasticitate nu este un
lucru uşor. Este necesar o bună cunoaştere a modalităţilor de mişcare existente la
pacientul respective şi a legilor generale de acţiune a reflexelor posturale.
Poziţiile reflex-inhibitoare sunt totale sau, mai adesea, parţial opuse
posturii iniţiale anormale a pacientului. Poziţionarea, fixarea punctelor-cheie,
întâmpină la început o forţă R care trebuie învinsă. La copilul mai mare aceste
pozitii pot fi menţinute active pentru un anumit timp cu ajutorul kinetoterapeutului.
Inhibiţia spasticităţii poate să:
· plece de la punctele cheie;
· să se producă prin întinderea lentă şi menţinută a lanţului muscular
spastic;
· sa se instaleze prin poziţionare, sau prin autoinhibiţie
Punctele – cheie de poziţionare în vederea reducerii spasticităţii pot fi
împărţite în:
· puncte-cheie centrale – reprezentat de poziţionarea capului, deci de
54
propriocepţia musculaturii cefei;
· puncte-cheie al mobilităţii – reprezentat de centura scapulară;
· puncte-cheie al stabilităţii – reprezentat de centura pelvină
Kinetoterapeutul poziţionează deci mai întâi capul şi gâtul, apoi trunchiul,
umerii şi şoldurile, pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai apropiat de
normal în segmentele inferioare. Odată cu descreşterea spasticităţii prin
menţinerea poziţiei reflex-inhibitoare, rezistenţa cedează, kinetoterapeutul
putând să reducă în acest moment asistenţa sa pasivă.
La sfârşit, va fi posibil să ia mâinile după pacient, lăsându-l să-şi
controleze singur noua poziţie. În acest mod pacientul câştigă treptat controlul
asupra posturii sale spastice şi învaţă să iasă din această postură.
Posturile reflex-inhibitoare pleacă de la marile articulaţii care sunt
folosite ca “puncte-cheie”. În acest fel, tonusul muscular este redus în member
şi momentul spastic nedorit de poziţionarea copilului este înlăturat. Adesea, mai
ales în stadiile târzii ale tratamentului este sufficient, poziţionăm numai ” fără să
mai imprimăm poziţia tuturor segmentelor.
Rezultatul poziţionării copilului are dublu aspect:
a) în poziţiile reflex-inhibitoare, care sunt mult sau mai puţin
inversul poziţiei anormale a copilului, toţi muşhii care se găseau în contracţii
spastice se găsesc elongaţi. Copilul va vrea deci să se mişte în poziţia sa normală,
anterioară, dar acest lucru nu trebuie să i se permită. Chiar în afara
tratamentului se va prefera ca acesta să fie menţinut în posturi flectate, ghemuite,
la pieptul mamei sau în hamac.
b) în tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt
modificate de îndată ce acest lucru este posibil printr-o nouă rupere a posturii
originale. “În locul unei posturi complet invers introduc combinaţii mai mari şi
mai variate de poziţii flexoare şi extensoare. Prin introducerea unui mare număr
şi a unor variate astfel de poziţii combinate, noi întrerupem în mod constant,
în mai multe puncte, şunturile stabilite ale căilor reflexe tonice. Slăbim astfel în
mod gradat reflexele tonice şi deschidem o mare varietate de şunţuri noi.
Influxul excitator este astfel redirijat în canale de activităţi motorii potenţiale,
blocate până acum de activitatea tonică reflexă dominantă. Pe măsură ce
activitatea tonică reflexă scade, copilul învaţă treptat să o controleze, mai întâi prin
menţinerea activă a noii poziţii şi , mai târziu, mişcându-se astfel, fără
interferenţa activităţii tonice reflexe”. (Bertha Bobath)
Aşezarea pacientului în poziţie reflex-inhibitoare reprezintă numai
primul pas al tratamentului. Aceste poziţii – spune autoarea – nu trebuie private
în mod static, ele sunt poziţii de plecare pentru mişcări specifice. Kinetoterapeutul
55
trebuie să vegheze cu străşnicie asupra menţinerii poziţiei reflex-inhibitoare.
Pacientul nu i se va cere să execute nici o mişcare înainte de a ne fi asigurata
mişcarea respectivă nu va întâmpina o rezistenţă spastică, căci, în acest caz, ea
nu se va putea executa cu un efort normal.
Kinetoterapeutul îşi dă seama de aceasta efectuând mai întâi aceeaşi
mişcare în mod pasiv.
Ulterior pacientul este învăţat să-şi mişte segmentele în mod selective,
împiedicând prin poziţia reflex-inhibitoare mişcările în articulaţiile vecine.
Pacientul trebuie să se mobilizeze în cadrul şi în afara poziţiilor reflex-
inhibitoare: să se ridice şi să-şi dezvolte reacţiile de echilibru.
2. Facilitarea constă în obţinerea unor mişcări de răspuns spontan din
partea copilului controlat într-o postură reflex-inhibitoare. Aceste mişcări de
răspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiţie. Astfel se folosesc:
a) Reacţiile de redresare – sunt cele descries de Magnus: reacţia
labirintică de redresare a capului, a gâtului, a corpului asupra capului, a corpului
asupra corpului, reacţia de redresare optică. Aceste reacţii fac posibilă ajustarea
normală a capului şi a trunchiului în diferite poziţii şi permit orientarea spaţială.
b) Reacţiile de echilibru – sunt stimulate prin deplasarea CG
(centrul de greutate), la care pacientul răspunde prin mişcări active pentru a se
reechilibra. Reacţiile de echilibru vor fi provocate şi întărite prin repetarea în
poziţiile: în şezând, în “patru labe”, în genunchi şi în picioare. Stimularea se
face prin împingeri uşoare ale corpului. Astfel, în poziţiile şezând, se vor aplica
mici şi scurte presiuni pe un umăr al pacientului, împigându-l când într-o parte,
când în cealăltă sau în faţă şi înapoi. Pacientul va fi învăţat să reacţioneze şi
prin ridicarea braţului de parte înspre care este împins, în afara braţului de partea
din care este împins (reacţie de echilibrare). Acest reflex lipseşte în cazul în
care membrele respective sunt lezate prin paralizie spastică.
Aceste stimulări nu numai că întăresc reacţiile de echilibru ale
capului, dar înaltă pacientul să execute mişcări ajutătoare unui gests au unei
activităţi.
Este important ca în poziţia în picioare la aceste stimulăti ale echilibrului
bolnavul să înveţe să reacţioneze şi cu membrele inferioare. Astfel, împins
uşor din spate, să înveţe să ducă înainte un membru inferior pentru sprijin.
Este o reacţie de echilibru normală, indinspensabilă mersului normal.
Reacţiile de echilibru se stimulează pe sol, pe masa de tratament sau
pe aparate mobile, cum ar fi planşe basculante sau mingi mari de cauciuc.
c. Reacţiile automatice de protecţie apar la copil într-o ordine
precisă, după achiziţia unei posturi şi înaintea dezvoltării posturii superioare. Am
56
vorbit mai sus de reacţia protectivă în şezând. Urmează extensia membrelor
superioare în cadrul “reflexului pregatire pentru săritură“ (normal la 8 - 8 ½ luni).
Când apar posibilităţile de mers vor fi facilitate şi reacţiile automatice
protective ale membrelor inferioare.
d. Stimulările tactile şi proprioceptive se adresează musculaturii
hipotone din cadrul sindroamelor atetozice sau ataxice.
Respectarea stadiilor de dezvoltare normală neuromotorie este un alt
principiu elementar al metodei.
Metoda urmăreşte îndeaproape trecerea prin diversele stadii de
dezvoltare în secvenţa lor normală, de la rostogolire, târâre, ridicare în şezând,
poziţia în genunchi, mers în “patru labe”, mers în genunchi, până la ortistatism
şi mers independent.
Bilanţul şi evaluarea se fac chiar pe aceste stadii de dezvoltare.

SCHEMA UNUI PROGRAM KINETIC LA COPILUL CU PC

Obiectivele majore sunt autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire

Etapele sunt:
-relaxarea – miscari alternative ale membrelor – rostogolirea – postura
papusii
– tararea – ridicarea in pozitia sezand – echilibru in pozitia asezat –
reflexul de saritura – cvadrupedia – ortostatismul – mersul.

1. Relaxarea.
Pozitiile “ reflex inhibitoare” propuse de Bobath.
Copilul spastic avand tendinta de ghemuire, relaxarea se poate obtine
prin extensia extremitatilor (utilizand reflexul Moro, copilul va intinde bratele si
picioarele).
Leganarea cu capul in jos (la inceput nu este prea agreata).
Pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori/zi.
Pozitia fetala asociata cu incrucisarea bratelor la nivelul toracelui anterior
(eventual asociata cu cateva leganari).
Pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa (in
spasticitati asimetrice – hemipareze spastice) (RTCA)
Flectarea puternica a membrelor inferioare favorizeaza relaxarea
membrelor superioare.

57
 2. Miscarile alterne ale membrelor.
Se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul in
flexie si membrele superioare incrucisate pe piept (cu ajutorul mamei); din
aceasta pozitie se repeta, alternativ de 20-30 de ori flexii/extensii de membre
inferioare (pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor agonisti/
antagonisti).

3. Rostogolirea.
Se realizeaza prin intoarcerea capului spre directia dorita; membrul
inferior de partea spre care se roteste capul se extinde iar cel opus se flecteaza;
membrul superior de partea spre care se roteste capul se extinde; continuand
miscarea, trunchiul va urma rotatia capului si astfel copilul ajunge in decubit
ventral (DV).

58
 Din DV copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si
degetele deschise, articulatiile CF in extensie.
Daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate
face cu ajutorul membrelor inferioare: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc,
apoi se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului.

4. Postura papusii.
Din DV copilul trebuie sa-si mentina capul ridicat, sprijin pe antebrate,
palmele si degetele extinse, soldurile in extensie .

Daca soldurile nu se extind se executa o usoara rotatie externa a

coapselor si flexia la nivelul genunchilor iar palmele deschise vor fi asezate pasiv
pa sol.
Se poate utiliza si mingea mare: copilul in DV pe minge cu palmele
pe sol; treptat kinetoterapeutul il conduce pentru a-si mentine trunchiul in usoara
extensie.

59
 5. Târârea
Se efectueaza din DV dupa ce a fost executată cateva secunde postura
papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui membru
inferior, celalalt membru fiind fiind impins usor, astfel incat copilul inainteaza
tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativa pentru celalalt membru
inferior.

Ca etapă pregatitoare se pot utiliza sustinatoarele pe rotile care ofera

posibilitatea tararii cu ajutorul bratelor, apoi cu ajutorul membrelor inferioare.
Daca copilul nu se poate sprijini pe brate, va fi sustinut sub axile,
kinetoterapeutul inclinand trunchiul cand intr-o parte cand in alta, ajutand cu o
mana, alternativ, flectarea membrului inferior. Daca membrul inferior nu
raspunde la intentia de flectare (din cauza spasticitatii) se recurge la gâdilatul in
talpa sau se executa un tratament usor pe talpa.
Se poate executa pe un plan inclinat (in jos, in sensul miscarii).

6. Stimularea prehensiunii.
Din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda un obiect cu o
mană, aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta mana si mai apoi miscarea de
târâre.

60
 7. Stimularea reflexului “ pregatire pentru saritura”
Sta la baza actelor motrice complexe (sprijin in patru labe, ortostatismul,
locomotia independenta)
Copilul in picioare, kinetoterapeutul in spatele sau ii mentine cu o mana
extensia genunchilor iar cu cealalta il sustine la nivelul toracelui; la un moment
dat kinetoterapeutul ia mana de pe torace si il lasa sa cda in fata(miscarea se
executa la tragandu-l pana ajunge in asezat; copilul cu PC executa greu aceasta
actiune din cauza spasmului ischiogambierilor; pentru acesti copii este mai simplu
daca sunt asezati pe scaun sau la marginea mesei unde au genunchii flectati la
90 .
Daca poate extinde gambele: copilul in DD, kinetoterapeutul lateral,
prizele pe umerii copilului pe care il ridica.

Pe mingea de reeducare, copilul aşezat ventral, se imprimă mişcări înainte

ale mingii.
Din sezand sau şezând pe minge se stimuleaza si reactiile de echilibru
(impingeri inainte, laterale, inapoi).

8. Posturarea pe genunchi pe calcaie sezand.

Se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare cedeaza la limita la
care flectand puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca imediat pe
burta.
Din această poziţie de flexie se încearcă ridicarea în genunchi cu sprijin
şi se trece în poziţia “patru – labe”. Copilul in DV, sustinut pe palmele
kinetoterapeutului sub torace si bazin, ridicat la oarecare inaltime; copilul este
proiectat in fata si in jos obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini spre a nu
cadea.
Se poate face si rostogolirea (rasturnarea) copilului peste cap (numai daca
are dezvoltat tonusul extensor al musculaturii capului si coloanei vertebrale).

9. Pozitia asezat (sezand).

61
 Se realizeaza numai dupa ce se obtine rotatia umerilor independent de
rotatia centurii pelvine si deprinderea de a-si controla capul.

Se incepe prin ridicarea copilului din DD, prinzandu-l de maini si

pozitia de patrupedie (“in patru labe”).

10. Pozitia in patrupedie si mersul in patrupedie.

Se realizeaza dupa consolidarea reflexului “pregatire pentru saritura”.
La inceput copilul este sustinut sub torace. Deplasarea va fi identica cu
tararea (dar trunchiul este ridicat de la sol); se realizeaza alternativ cu
amandoua picioarele; este stimulat prin rotirea toracelui alternant, stanga/
dreapta kinetoterapeutului (la rotatia spre stanga se flecteaza membrului inferior
drept cu avansare, la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang).
Din patrupedie se stimuleaza echilibrul, se incearca mentiunea echilibrului cu 3
si apoi 2 puncte de sprijin (brat, picior opus).

11. Pozitia si mersul in genunchi – initierea mersului altern.

Din patrupedie se cere copilului sa-si sprijine mainile de antebratul
kinoterapeutului.
Kinoterapeutul ridica antebratul pana ce copilul ajunge pe genunchi,
cealalta mana a kinetoterapeutului apasa din spate spre inainte bazinul copilului.
12. Transferul din sezand in decubit si invers.
Ridicare in sezand la marginea mesei si adaptarea pozitiei culcat pe
masa kinetica; initial cu asistenta din partea kinetoterapeutului, apoi activ si activ
62
cu rezistenta.

13. Ridicarea in ortostatism si echilibrul in ortostatism:

-se poate realiza din sezand pe banca sau din pozitia pe genunchi.
-din sezand copilul ridica membrele superioare pe umerii /mainile
kinetoterapeutuluicare il ajuta sa se ridice.
-din genunchi copilul flecteaza in fata un membru inferior, cu adoptarea
posturii cavalerului (greu de realizat la copiii spastici)
-reeducarea echilibrului in ortostatism:
-din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate
-este inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar)
-inainte-inapoi
-apoi se educa echilibrul unipodal.

14. Initierea mersului:

-se efectueaza cu ridicarea membrului superior care inhiba abductia coapselor
-se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele
-se pot efectua exercitiile de mers cu sprijin axilar, cu ajutor din partea
kinetoterapeutului pe maini.
Pentru o corectă deprindere a mersului, acesta trebuie sa fie inţiat
după o schemă care trebuie să parcurgă o “traiectorie” precisă: copilul este
învăţat iniţial rostogolirea şi târârea, apoi mersul “de-a buşilea” sau în
patrupedie, în genunchi şi doar în final în picioare. Fiecare dintre aceste etape
trebuie parcurse cu multă răbdare, în fiecare poziţie insistându-se pe
dezvoltarea reacţiilor de echilibru. Pentru educarea echilibrului se utilizează cu
rezultate bune planşeta basculantă, pe care se aşează copilul în toate poziţiile
(pe genunchi, şezând, în patrupedie, stând cu sprijin de un scaun).
Tot programul trebuie sa aiba o durata de 15-20 de minute, cu repetare de
2-3 ori / zi, pe principiul progresivitatii; cu introducerea treptat a exercitiilor
pe masura realizarii treptelor superioare in dezvoltarea copilului. Miscarile nu se
fac cu rezistenta (sunt inutile si daunatoare).

III Distrofia musculară Duchenne

Distrofia musculară Duchenne este cea mai comună şi cea mai
cunoscută dintre distrofiile musculare. Este o boală cu evoluţie progresiv
agresivă.
Boala se moşteneşte legat de cromozomul X matern la băieţi, deşi la
peste 30% dintre cazuri reprezintă de fapt noi mutaţii. Gena ce determină
63
apariţia maladiei musculare Duchenne este gena ce codifică sinteza distrofinei,
localizătă pe cromozomul Xp21.
apare la aproximativ 1 din 3500 din noi născuţii de sex masculin, şi la 1
din 50 000 000 noi născuţi de sex feminin
femeile cu o mutaţie pe cromozomul X nu vor dezvolta DMD, dar
sunt purtătoare ale bolii.

Aspecte clinice
întârzierea mersului – apare după 18 luni
· căderi frecvente
· mers lordotic legănat. Un mers legănat este de fapt stilul de mers ce
este observat la pacientul cu miopatie proximală. Se caracterizează prin: bază
largă de susţinere cu un mers ca de raţă cu o fază de legănare, pelvisul cade de
partea piciorului ce este ridicat, accentuarea curburii anterioare a coloanei
lombare (hiperlordoză), pare că întreg corpul se leagănă.
Scolioză
- Apare: după pierderea ambulaţiei/ mersului
- Poate să fie redusă prin menţinerea mersului şi a ortostatismului
după vârsta de 17 - 18 ani
Dificultate la urcarea scărilor
· Semnul Gower: la încercarea de a se ridica de jos copilul începe cu
ambele mâini şi cu picioarele pe podea apoi se ridică cu ajutorul mâinilor cu
sprijin pe picioare, „copilul se caţără pe el însuşi”
Slăbirea muculaturii este simetrică:
- iliopsoas, gluteu şi cvadricepsul sunt primii muşchi afectaţi
- apoi, muşchii pretibiali
- apoi, pectoralul şi cei ai centurii scapulare
· Distribuţie:
- Proximal > Distal
- Simetric
- Picioare şi braţe
- Cel mai afectat muşchi: Adductor mare al membrelor
inferioare
Muşchi relativ cruţaţi de maladie: Gracilis şi Sartorius
· Hipotonia cu limitarea funcţională a muşchilor cei mai afectaţi
Pseudohipertrofia gambelor (termen ce de obicei se foloseşte pentru a
se referi la muşchiul triceps sural în maladia Duchenne, muşchii par
64
hipertrofiaţi în timp ce de fapt ei sunt hipotrofiaţi)
Retractura, în special la nivelul gleznelor; deasemena la nivelul şoldului
şi genunchilor
· Se asociază cu reducerea inteligenţei şi prezenţa anomaliilor cardiace
Apar anomalii ortopedice
Copii nu prezintă modificări între vârsta de 3 şi 6 ani. Adesea, pacientul
este dependent de scaunul cu rotile la 12 ani şi apare decesul cel mai frecvent
până la vârsta de 20 ani.

Diagnostic
Diagnositicul distrofiei musculare Duchenne este sugerat de
descoperirea în serul sangvin a creatinkinazei de 30 până la 200 ori mai
crescută decât în mod normal, de modificările miopatice ale electromiogramei şi
de caracteristicile descoperite la biopsia musculară.
Creatin kinaza serică este crescută înainte de apariţia slăbiciunii
musculare evidente clinic.
Creatinina serică este deasemenea uşor crescută şi la fetele purtătoare.
Biopsia musculară: arată absenţa distrofinei.
În prezent este posibilă analiza cromozomială a părţii lipsă a genomului
– cromozomul Xp21 – şi obţinerea astfel a confirmării genetice a
maladiei.

Managementul afecţiunii
Managementul are drept ţintă menţinerea mobilităţii pentru un timp cât
mai lung cu putinţă. Acesta include folosirea ortezelor funcţionale, scaunelor cu
rotile şi adaptarea mediului de viaţa la nevoile copilului. Sunt recomandate de
medici stretching-ul şi sporturile cu efort fizic redus, părinţii trebui să încurajeje
băieţii să fie cât mai activi posibil şi mai flexibili.
Steroizii s-au demonstrat eficienţi pentru o progresie mai înceată a
DMD şi în întârzierea pierderii independenţei şi a ambulaţiei.
Chirurgia este indicată pentru a prevenirea disabilităţii şi vizează
glezna, genunchiul, şi tendoanele şoldului. Tendoanele sunt secţionate
chirugical pentru a preveni contracturile ce pot limita mersul. La băieţii mai mari
ce folosesc scaunul cu rotile pentru a se mişca, poate să fie realizată şi o
intervenţie chirurgicală pentru a prevenii scolioza (curburile patologice ale
coloanei vertebrale).
Nevoile educaţionale pot să fie speciale şi sunt determinate în egală
măsură de abilităţile şi de handicapul fizic al pacientului.
65
 DMD.
Sfatul genetic este de o importanţă supremă în prevenirea apariţiei

Managementul fizioterapic
În distrofia musculară Duchenne, fizioterapia ajută la:
Minimalizarea dezvoltării contracturilor-retracturilor şi deformărilor
prin programe de stretching şi, în funcţie de caz, exerciţii active sau passive.
· Anticiparea şi reducerea complicaţiilor funcţionale secundare
· Identificarea şi prescrierea echipamentelor şi suporturilor necesare
(orteze, orteze mobile, scaune cu rotile, cadru pentru mers spre exemplu)
· Consilierea părinţilor privind manipularea şi transportul copiilor
· Monitorizarea funcţiei respiratorii şi sfaturi privind tehnicile asistate
cu exerciţii de respiraţie şi metode de eliminarea secreţiilor.
În distrofia musculară Duchenne, fibrele musculare se rup şi sunt
înlocuite cu ţesut fibros şi/sau grăsos determinând o slăbire musculară
progresivă. Ritmul cu care se întâmplă acestea variază la fiecare copil în parte.
Anumiţi muşchi vor fi afectaţi mai devreme decât ceilalţi, dacă un anumit
muşchi slăbeşte mai repede decât un altul poate să determine dezechilibre
musculare cu apariţia de contracturi-retracturi.
Cele mai frecvente retracturi la copii în fazele primare ale bolii apar la
glezne şi şold. Acestea sunt parţial cauzate de poziţia de mers pe care o
adoptă aceşti copii- pe vârfuri cu picioarele depărtate- pentru a menţine balansul
muşchilor slăbiţi de la nivelul bazinului, genunchi şi a trunchiului. Copii aflaţi într-
un stadiu mai tardiv al bolii petrec mult timp şezând ceea ce creşte tendinţa să
dezvolte contracturi la nivelul şoldului, genunchilor şi gleznelor.
În stadiile iniţiale ale bolii copilul se bucură de posibilitatea realizării
unor mişcări precum căţărat, rostogolit, mers, mers pe bicicletă adaptată şi
poate alergat şi sărit. Toate aceste activităţi asigură oportunităţi bune pentru
învăţare şi dezvoltare dar unele au nevoie să fie adaptate pe măsură ce copii îşi
pierd forţa şi obosesc mai uşor. Achiziţiile motorii şi forţa musculară la aceşti copii
se vor diminua în timp. În timpul acestor stadii ale dezvoltării copilului este
important să se încurajeze activităţile care nu determină oboseală extremă sau
severă. Un program de fizioterapie ar putea să includă:
· Stretching-uri – individuale şi/sau manuale precum şi stretching pasiv –
pentru grupele musculare unde apar contracturi (tendoane achiliene, iliopsoas,
ischiogambieri),
Înot şi hidroterapie
66
 · Purtarea de orteze (imobilizare) pe timpul nopţii pentru a preveni
retracturile tendonului ahilean la nivelul gleznelor.
În stadiile mai avansate ale maladiei, pierderile funcţionale vor fi
progresive. Cu toate că pacientul va putea merge pe perioade mari de timp, va avea
nevoie şi de cărucior cu rotile pentru a se deplasa în special pe distanţe mari.
Aceste echipamente precum un cărucior electric sau manual, cadru de mers ajută
copilul. Musculatura membrului superior va slăbi deasemenea, dar ADL-urile
trebuie încurajate tot timpul. Programul de fizioterapie din această perioadă
poate să cuprindă:
· Stretching-uri pasive pentru tendoanele ahiliene, musculatura
posterioară a coapsei, flexorii şoldului şi ischiogambieri, stretching-ul individual
este deasemenea recomandat,
· Stretching pentru musculatura membrului superior
· Înot, hidroterapie
· Purtarea ortezelor pe parcursul nopţii
Posturare în posturi funcţionale şi în decubit ventral.
Fizioterapia continuă şi pe perioada folosirii scaunului cu rotile. O
bună posturare şi stretchingul manual sunt ambele foarte importante.
Programul în acest stadiu trebuie să cuprindă:
· Stretching-ul pentru corectarea contracturilor la coapse, genunchi şi
glezne şi asigurarea confortului în momentul aşezării în pat, pentru a uşura
îmbrăcatul şi o bună poziţie în scaunul cu rotile
· Stretching-ul pe musculatura membrului superior
Folosirea cadrului de mers
Posturare în decubit ventral (culcat pe abdomen) şi posturări
funcţionale
· Înot şi hidroterapie
Folosirea ortezelor
· Suportul fizioterapeutic trebuie să ia în calcul şi necesitatea unor
intervenţii chirurgicale pentru scolioză. În particular, scaunul cu rotile este posibil
să necesite adaptări pentru a asigura confortul copilului şi să-i îmbunătăţească
postura.
Exerciţiile nu trebuie să se facă niciodată până la apariţia unei oboseli
extreme, deşi este dificil să îl determini pe copil să nu facă aceasta. Studiile
recente recomandă ca toţi copii să efectueze un program de exerciţii la un
nivel moderat cel puţin o oră pe zi. Copilul cu distrofie Duchenne trebuie să fie
67
capabil să facă efort cel puţin o dată pe zi.
Mersul este un bun exerciţiu şi trebuie să fie încurajat de fiecare dată
când există posibilitatea, cu toate că poate să fie dificil dacă copilul cade
frecvent. Copilul cu distrofie musculară oboseşte mult mai repede dar poate să
meargă pe diferite distanţe şi un anumit timp dacă merg în ritm propriu, fără să fie
grăbiţi. Este posibil să le fie greu să urce sau să coboare pante, pe suprafeţe
cu denivelări preum nisip sau iarbă. Folosirea unui cărucior pentru distanţe mari
poate evita oboseala, oferind copilului posibilitatea să se bucure mai mult de
momentul ajungerii la destinaţie.
Activităţiile fizice şi sportul adaptat pot să fie benefice copilului cu
distrofie Duchenne ajutându-l să îşi menţină forţa şi încrederea în sine. Înotul,
călăritul (în funcţie de forţa musculară), mersul pe bicicletă, tricicletă sau alte
activităţi generale ajută copilul să se relaxeze, să se simtă bine să
socializeze cu cei de o seamă cu el. În mod special înotul este un bun exerciţiu
la orice vârstă, atât pentru muşchi şi pentru plămâni, iar copilul va putea să ia
lecţii de înot chiar la şcoală. Este important pentru copilul cu distrofie musculară
să nu simtă frig în timp ce se găseşte în apă fie mişcându-se continuu sau
folosind piscina pentru copii unde de obicei apa este mai caldă decât într-o
piscină de dimensiuni normale. Deasemenea vestiarele şi aerul mediului
înconjurător trebuie să fie cald şi uşor accesibile, copilul nu trebuie să simtă frig
când iese din piscină.

Stretching-ul (manevrele de întindere):

Retracturile musculare şi ale tendoanelor apar frecvent în distrofiile
musculare. Anumiţi muşchi vor fi afectaţi mult înaintea celorlaţi. Primul muşchi
atins este de obicei muşchiul triceps sural cu tendonul ahilian la gleznă, dar şi
muşchii din jurul coapsei, genunchilor, coatelor şi degetelor pot să fie afectaţi.
Aceste contracturi pot să îngreuneze realizarea anumitor mişcări şi activităţi. Un
stretching zilnic ajută la menţinerea lungimii muşchilor şi pot menţine
articulaţiile mobile.
Există trei tipuri diferite de stretchinguri: pasive, active asistate şi autopasive.

Stretching-ul pasiv
Stretching-ul pasiv este baza managmentului recuperării şi un aspect
esenţial în cazul oricărui program, la orice etapă şi condiţie din cadrul bolii.
Niciodată nu este prea devreme să se introducă stretchingul pasiv. Aşa cum
sugerează şi numele, copilul nu participă activ la procesul de stretching.
Terapeutul realizează aceste mişcări. Stretching-ul pasiv cu mişcări încete dar
68
ferme nu afectează articulaţiile sau muşchii poate să fie realizat în fiecare zi.
Ţesutul muscular contractat şi/sau scurtat este întins prin mişcări ale
articulaţiilor pe cât posibil şi cu menţinerea poziţiei pentru cel puţin 10
secunde (terapeutul poate recomanda o perioadă mai mare în funcţie de nevoile
copilului). Executat corect şi eficient, stretching-ul pasiv nu determină durere.
Anumiţi copii pot să protesteze la început şi să repingă terapia dar o dată ce le-a
fost câştigaă încrederea terapia devine o rutină. Poate să fie de ajutor realizarea
stretching-ului după o baie caldă şi după masajul muşchilor ce urmează să fie
întinşi.
Se aşează copilul într-o poziţie comfortabilă cu articulaţiile ce nu se
lucrează într-o poziţie stabilă. Copilul trebuie să fie complet relaxat şi nu trebuie
să facă nici o mişcare activă sau să se opună stretching-ului. Dacă stretching-ul
este realizat prea repede, copilul cel mai sigur se va opune mişcării. Se începe cu
blândeţe şi gradat, se creşte până la amplitudinea maximă posibilă, fără a
provoca durere. Trebuie evitate întinderile exagerate.
STRETCHING-UL
MANUAL
PENTRU
TENDONUL AHILEAN
Poziţie
• Copilul în decubit dorsal
• Se susţine cu mâna călcâiul
• Talpa este susţinută de
antebraţul terapeutului
• Stabilizare deasupra
genunchiului cu cealaltă mână
Stretching-ul
• Se împinge cu fermitate în jos
cu antebraţul planta copilului. Se menţine
genunchiul întins.
• Stretchingul trebuie să se simtă
la nivelul gambei, posterior.
Instrucţiuni speciale
Dacă se simte rezistenţă stretching, îndoiţi genunchiul şi flectaţi
posterior planta.
Plasaţi un suport sub genunchi pentru a preveni hiperextensia.

69
 STRETCHING MANUAL PENTRU
ISCHIOGAMBIERI
Poziţie
• Copilul este în decubit dorsal
• Aşează glezna pe umărul
terapeutului (ca în fotografie)
• Se menţine nemişcat piciorul
opus cu o mână
• Se menţine genunchiul de
lucrat cu cealaltă mână
Stretching-ul
• Aplecarea înainte folosind
această mişcare pentru a realiza stretchingul
regiunii posterioare a coapsei
• întinderea trebuie să se simtă
• la nivelul musculaturii în
regiunea posterioară a coapsei.

STRETCHINGUL FLEXORILOR
COAPSEI
(inclusiv fascia lata)
Poziţie
• Copilul este în decubit ventral
• Se prinde genunchiul flectat în mână
• Glezna se aşeazăpe
antebraţul terapeutului
• Se aşează o mână pe zona sacrală
Stretching
• Se trage genunchiul în sus şi
către celălalt picior în timp ce se aplică
împinge cu forţă la nivelul bazinului.
• Stretchingul este simţit la
nivelul bazinului şi partea externă a coapsei
Se repetă şi pentru cealaltă parte.

70
 TRACTUL ILIOTIBIAL
(STRETCHING MANUAL ÎN
DECUBIT VENTRAL)
Poziţie
• Copilul este în decubit ventral
• Se prinde cu mâna la
nivelul genunchiului piciorul cu care se
va lucra
• Pelvisul şi trunchiul se
stabilizează şi se menţin drepte cu
ajutorul genunchiului şi mâinii
Stretching
• Se ridică piciorul în sus
• Se trage un picior peste celălalt
• Se aplică o presiune pe
fese pentru a menţine pelvisul fixat
• Întinderea se simte pe partea
externă a coapsei

STRETCHING MANUAL AL
ILIOPSOASULUI ÎN DECUBIT
LATERAL
Poziţie
• Copilul este în decubit
lateral cu membrul inferior de pe saltea
îndoit
• Membrul inferior ce
trebuie la care se lucrează cu genunchiul
întins
• Se stabilizează pelvisul cu
mâna şi genunchiul
Stretching
• Se duce membrul inferior
spre posterior cât se poate de mult
• se împinge în jos
genunchiului cu o presiune fermă

71
 STRETCHING-UL
ADDUCTORILOR ŞOLDULUI ÎN
DECUBIT LATERAL
Poziţia
• Copilul este în decubit lateral cu
membrul inferior
de pe saltea îndoit
• Se menţine ca în fotografie
• Se prinde genunchiul cu mâna
• Cealaltă mână a terapeutului
aplică o presiune la
nivelul fesei
• Se stabilizează pelvisul cu genunchiul
Stretching
• Se mişcă membrul inferior de
deasupra în sus până când se simte întinderea la
nivelul musculaturii adductoare.

EXTENSORII COAPSEI
Poziţionare
• Copilul este în decubit dorsal
• Stabilizarea coloanei lombare
Stretching
• Se împinge în sus
genunchiul piciorului pe care se face
stretching-ul iar celălalt se menţine ca în
fotografie
• Stretching-ul trebuie să se
simtă la nivelul regiunii fesiere.
STRETCHINGUL COTULUI
Poziţia
• Copilul este în decubit dorsal
sau aşezat pe scaun
• Palma priveşte în sus
• O mână susţine articulaţia
umărului sau antebraţul
• cealaltă pe pumn şi mână,
72
execută întinderea

SRETCHINGUL ANTEBRAŢULUI (PRONATORII)

Poziţia
• Se ţine braţul
copilului ca în fotografie
• Se stabilizează încheietura mâinii
• Se stabilizează cotul
Stretching
• Uşor se răsuceşte palma
în sus poziţie în care se simte întinderea

FLEXORSII LUNGI AI DEGETELOR

Poziţie
• Se susţine palma
copilului, menţinând degetele
drepte
• Se menţine degetul mare
al mâinii într-o parte
• Se susţine încheietura
Stretching
• Uşor se îndoaie
încheietura şi mâna până se simte
întinderea la nivelul antebraţului

Auto-stretchingurile (AUTOPASIVE)
Auto stretchingurile, aşa cum sugerează şi numele, sunt întinderi
musculare pe care copilul le învaţă şi le face singur apoi. Sunt eficiente în cazul
copiilor care încă merg şi sunt deosebit de folositoare pentru glezne, genunchi şi
coapse.

73
 AUTO-STRETCHING PASIV
PENTRU TENDONUL ACHILIAN
Poziţie
• În ortostatism cu faţa la spalier
• Copilul stă pe cu vârfurile
picioarelor pe prima bară
Stretching
• Menţine genunchii întinşi
• Menţine călcâiele pe podea
• întinderea trebuie să se simtă
pe partea posterioară a gambelor
STRETCHING PASIV
PENTRU REGIUNEA POSTERIOARĂ A COAPSEI
Poziţie
• Aşa cum se vede în fotografie
• Genunchiul trebuie să fie cât
mai drept posibil şi piciorul orientat extern
• Regiunea lombară a coloanei
să fie dreaptă
• Să stea cu şoldurile lipite de perete
Stretching
• Stretching-ul creşte prin aplecarea înainte
• Stretching-ul este simţit
la nivelul musculaturii
posterioare a coapsei

AUTO- STRETCHING PENTRU

MUŞCHII REGIUNII POSTERIOARE A
COAPSEI
Poziţie
• Copilul este aşezat pe
spate în apropierea cadrului uşii
• Aşează piciorul pentru
care realizează stretchingul pe perete cu
genunchiul uşor întins şi bazinul în
apropiere de perete
74
 • Celălalt picior este menţinut întins
Stretching
• Se întinde genunchiul până
se simte extensia în zona posterioară

Streching activ asistat

Stretchingul activ asistat este realizat de către terapeut în timp ce copilul
ajută mişcarea. Când o articulaţie devină contractată, ţesutul contractat are un
efect negativ pe grupul muscular opus căruia îi îngreunează funcţionarea.
Stretching-ul activ asistat poate determina întinderea muşchilor şi este în mod
deosebit deajutor pentru gleznă. În timp ce se întinde tendonul ahilian, spre
exemplu, copilul extinde degetele. Cu cât se lucrează mai mult împreună, cu atât
va fi mai eficient stretchingul. Acestă formă de stretching face ca timpul să treacă
mai repede şi face ca stretchingurile să fie mai puţin plictisitoare pentru copil.

STRETCHING ACTIV
TRICEPS ORTOSTATISM
(GASTROCNEMIUS)
Poziţie
• Stând cu faţa la perete
• Piciorul din spate rămâne întins
• Călcâiul pe podea
• Genunchiul întins
• Degetele perpendicular pe perete
Stretching
• Aplicare înainte în timp ce se simte întinderea la nivelul posterior al
coapsei şi pulpei

DIN ORTOSTATISM
STRETCHING ACTIV AL PULPEI
(MUŞCHIUL SOLEAR) (SOLEUS)
Poziţia
• Stând cu faţa la perete cu ambii
genunchi îndoiţi şi cu piciorul ce trebuie întins
înapoi Stretching
• Aplecare spre perete, se
ghemuie încet în timp ce realizează
întinderea la nivelul zonei inferioare a
75
gambei şi a piciorului.

Exerciţiile de respiraţie
Exerciţiile de respiraţie devin importante cu cât scade activitatea fizică a
copilului. Când inspirăm, muşchii ridică coastele în sus şi în afară, crescând
astfel volumul toracic. Apoi aerul intră cu viteză în plămâni să ocupe spaţiul
nou creat. Atunci cân expirăm musculatura se relaxează şi aerul este împins în
afară prin elasticitatea plămânului. Folosim muşchii expiratori doar atunci când
forţăm ieşirea aerului din plămâni şi tuşim. Cu timpul musculatura respiratorie
slăbeşte la copii şi tinerii cu distrofie Duchenne, acesta determinând o scădere a
posibilităţii existenţei unui inspir şi expir eficace. Este mult mai dificil să
tuşească şi să elimine mucusul de la nivelul pulmonar, ceea ce afecteză nivelul de
oxigen din organism şi creşte probabilitatea apariţiei infecţiilor pulmonare.
Eficienţa antrenării muşchilor respiratori la copii cu distrofie Duchenne este
privită diferit de cercetările din domeniu, unele sugerând că anumite dispozitive ce
produc/introduc rezistenţă în respiraţie precum un spirometru stimulent pot să fie
de folos. Sigur, nu este un mod de a respira asupra căruia să ne îndreptăm
total atenţia. Este deasemenea de ajutor să se încurajeje copilul să joace cu un
instrument muzical de suflat, să se înregistreze sau să facă parte dintr-un grup
muzical. Copii mici pot să umfle baloane în joacă pentru a exersa.
Posturarea
Slăbirea musculaturii în zonele cheie precum coloană sau şolduri poate
afecta postura copilului cu distrofie musculară Duchenne. Slăbirea musculaturii
spatelui poate determina scolioză şi slăbirea musculaturii extensoare a coapsei pote
determina lordoză. Copilul poate să adopte posturi neobişnuite – în şezând, în
ortostatism şi în decubit- pentru a compensa slăbirea musculaturii, limitarea
mobilităţii şi contracturile. Este important să se corecteze toate aceste posturi
pentru că altfel, pot determina probleme suplimentare, mai ales la nivelul
coloanei. O aşezare corectă în orice situaţie ajută la menţinerea unei posturi
corecte.

Aşezarea/Statul pe scaun Membrele

inferioare trebuie să fie în flexie în unghi de
90º cu picioarele atunci când copilul este
aşezat. Scaunul trebuie să fie dur, ideal, nu
prea larg. Spătarul scaunului deasemenea
trebuie să fie tare şi drept sau înclinat înapoi
(10º).
76
 Scaunul trebuie să fiesuficient de
adânc şi înalt astfel încât copilul să folosească
spătarul scaunului. Braţele scaunului trebuie
să aibă înălţimea corectă şi să nu fie prea
depărtate astfel coatele se pot sprijini fără să
determine înclinări sau cifozări.

Poziţionarea /Posturarea
Modul în care copilul se mişcă şi posturile pe care le adoptă- când
scrie, mănâncă, se odihneşte spre exemplu – sunt un răspuns direct al pierderii
forţei musculare şi a apariţiei contracturilor. Uneori forţa musculară şi/sau
rigiditatea contracturii poate să difere pe fiecare parte a corpului. Când se
întâmplă aceasta, asimetria sau inegalitatea apare şi poate determina o scolioză.
Stretchingul pasiv şi ortezele nocturne pot să întârzie apariţiile contracturilor dar
este important să se ştie ce posturi trebuie încurajate şi care trebuie descurajate.

Aşezarea în pat în decubit ventral

Acestă poziţie este bună pentru odihnă. Poate deasemenea să prevină
contracturile la nivelul coapselor şi genunchilor. Poate să fie combinată cu
activităţi precum cititul şi privitul la televizor. Copilul stă cu faţa în jos spre
podea, canapea sau alte suprafeţe ferme/ dure. Se aşează o pernă mică sau rulou
chiar sub coapse (care trebuie să fie uşor mai ridicate decât pelvisul) pentru a
încuraja extensia coapsei. Greutatea membrelor inferioare va întinde genunchii,
pentru aceasta important este ca picioarele să fie libere. Trebuie combătute
posturile asimetrice pentru că pot duce la dezvoltarea contracturilor şi a
scoliozelor.

Ortostatismul
Ortostatismul ajută la menţinerea densităţii osoase şi a posturii ca şi
managementul contracturilor. Trebuie să fie încurajat, în timpul zilei, pentru
77
perioade scurte (o jumătate de oră) sau perioade mai mari de timp (două trei ore
dacă este posibil, nu trebuie să fie ceva impus). Când unui copil mai mare sau
adult tânăr îi este greu să menţină ortostatismul fără susţinere, şi ortezele de mers
nu sunt convenabile, poate să fie de ajutor folosirea unui cadru de mers sau
verticalizatoarele. Acestea reduc efortul muscular necesar pentru menţinerea
posturii şi asigură un suport total pentru corp, oferă posibilitatea flexorilor
coapsei, a genunchilor şi a musculaturii gambei să se menţină întinşi la maxim.
Folosind un cadru de mers în fiecare zi se poate întârzia apariţia scoliozei ca şi
ajutare digestiei şi a circulaţiei. Copii adesea folosesc callipers pentru a sta în
picioare.

Ortezele pentru noapte

Acestea sunt făcute să fie purtate noaptea şi deobicei sunt doar pentru
gleznă. Ele încetinesc apariţia contracturilor menţinând articulaţia în cea mai
bună poziţie pentru copil. Ortezele pentru noapte sunt făcute din materiale
diferite, inclusiv polypropylene. Încep de la degete şi se termină exact sub
genunchi. Ele trebuie să fie confortabile şi să se potrivească corespunzător, în
cazul nepotriviri acestora determină copilul să aibă o adversivitate pentru
purtarea acestora.
Cercetările au arătat că cel mai eficient mod de a întârzia apariţia
contracturilor este folosirea ortezelor nocturne împreună cu stretching-ul pasiv.
Totuşi, ortezele nocturne nu sunt un substitut pentru stretching-ul pasiv şi
trebuie folosite doar în combinaţie cu stretchingul imediat ce apare un mic
semn de contractură. Ortezele pentru zi sunt rar purtate de copilul care merge
penrtu că pot să dăuneze mobilităţii şi să îngreuneze mersul, urcatul, ridicarea
de pe sacun.

Callipers (KAFOs) – ortezele de

mers Anumiţi copii pot să îşi menţină
mersul independent chiar şi pentru doi ani
folosind orteza numită KAFOs (Knee Ankle
Foot Orthoses). Tinerii pot să folosească
scaunul cu rotile pentru deplasarea pe distanţe
lungi
dar acasă merg pe distanţe scurte.
Deoarece copii cu distrofie Duchenne au
musculatura slabă la nivelul braţelor, umeri şi
78
trunchi nu pot folosi cârje pentru a se ajuta
la mers. KAFO este o ,,orteză pentru picior
gleznă genunchi şold de susţinere’’ ce
determină folosirea lordozei cu care copilul
este obişnuit. Asigură extensia de la degetele
picioarelor până la coapsă şi copilul este
susţinut de ea. KAFOs este realizată din
polipropilenă şi are balamale ce permit
îndoirea genunchiului în momentul aşezării.

Pentru ca orteza să fie bună, piciorul trebuie să facă un unghi drept cu

membrul inferior. Orteza nu trebuie să fie ajustată înainte ca copilul a încetat să
meargă independent sau prezintă căderi mai frecvente. Aceasta trebuie să fie
făcută, totuşi, înainte ca copilul să devină dependent de scaunul cu rotile pentru
mai mult de două sau trei luni, atunci când copilul şi-a pierdut abilitatea de a
merge independent.
Este avantajos pentru copii ce au destulă forţă musculară la nivelul
coapselor şi trunchiului pentru balans, copii care doresc şi acceptă şi familii care
se pot descurca cu aceste dispozitive.
Avantajele sunt:
· Independenţa acasă şi la scoală
· Întârzierea apariţiei scoliozei şi a contracturilor la nivelul coapsei şi a
genunchilor
· Un transfer mai facil de la scaun în maşină etc.
· O îngrijire mai uşoară.

Scaunul cu rotile
Marea majoritate a copiilor cu distrofie musculară Duchenne au
nevoie de scaun cu rotile pentru transport şi menţinerea mişcării
independentem chiar înainte de aşi pierde total capacitatea de a se merge. Adesea
două scaune cu rotile- unul electri şi unul manual- sunt necesare, pentru o viaţă cât
mai normală acasă şi la şcoală. Alegerea scaunului cu rotile cel mai adecvat este
esenţială pentru bunăstarea copilului. Trebuie să se ceară şi sfatul
fizioterapeutului sau al terapistului ocupaţional. Este esenţil ca orice scaun cu
rotile, odată folosit să fie verificat continuu pentru a fi exact ceea ce copilul are
nevoie. În timp ce copilul creşte şi condiţia sa fizică se modifică, scăunul cu
rotile trebuie să fie modificat pentru a asigura sprijinul necesar şi a menţine
independenţa.
79
 Prognostic
Distrofia musculară Duchenne (DMD) este o maladie insidios
progresivă. Copiii afectaţi îşi pierd abilitatea de a merge până la pubertate,
moartea apare de obicei până la vârsta de 20 ani. Moartea apare cel mai frecvent
la vârsta de 15 - 25 ani datorită insuficienţei respiratorii şi cardiace. Prelungirea
vieţii prin suport respirator poate să crească cu cca 6 ani până la vârsta de 25 ani;
prin apariţia unei cardiomiopatii apare scurtarea vieţii cu 2 ani.

IV.Spina Bifida

Definitie
Desemnează o malformatie congenitală osoasa, localizata la nivelul
coloanei vertebrale, caracterizata prin dezvoltarea embrionului cu un defect de
inchidere a partii anterioare a vertebrelor, care se constituie la sfarsitul primei
luni de dezvoltare embrionară. Cea mai comună formă este mielomeningocelul ce
reprezintă o formaţiune chistică ce conţine ţesut nervos (nervi şi măduvă)
neacoperit de tegument.
Face parte dintr-o clasă importantă de defecte congenitale, denumită
defecte ale tubului neural (DTN), caracterizate prin leziuni ale nervilor spinali şi
măduvei spinării. Este afectată conducerea nervoasă periferică sub nivelul
lezional cu afecterea consecutivă a numeroase grupe musculare, organe interne şi
funcţii ale organismului.
Celălalt tip reprezentativ al DTN este anencefalia, caz în care este
afectată deyvoltarea encefalului şi a oaselor craniene.

Forme
Spina bifida occulta – este forma uşoară ca manifestări, foarte adesea
asimptomatică, doar cu defect de închidere a unor vertebre, fără hernie de
ţesut nervos, relativ frecventa (10% din populatie), fara consecinte, depistabila
doar radiologic.
Meningocele-Spina aperta (numită curent spina bifida) – cu hernie de
ţesut medular si nervos – este forma moderat severă, măduva nu este lezată, poate
fi rezolvată chirugical cu/fără sechele neurologice la nivelul nervilor spinali.
Myelomeningocel - localizata lombar sau sacral, cea mai severă
formă, o porţiune din măduvă herniază, în unele cazuri fiind acoperită de
tegument, alteori nu, cu expunerea tesuturilor nervoase.

Etiologie
80
 Creierul şi măduva spinării se dezvoltă în primele 28 zile ale
sarcinii. Din motive necunoscute încă, anumiţi factori interferă cu formarea
ţesutului nervos. Cauzele nu sunt cunoscute cu precizie. Numerosi factori par sa
intervina :
· factori geografici sau etnici ;
· circumstante particulare ale sarcinii – febra in primele luni, consum de
medicamente, carenta nutritionalaă în zinc şi folaţi (acid folic);
· abuzul de alcool în primul trimestru de sarcină,
· diabetul matern,
· un antecedent familial.
Circa 90% din cazuri pot fi detectate ecografic în primele 3 luni de sarcină.

Mecanisme
Un segment de maduva si de
coloana care o inconjoara este defect si
intreg teritoriul nervos care depinde de
acesta este paralizat si anesteziat, privat
de relatii normale cu creierul.
Nici un artificiu tehnic nu poate
sa corijeze anomalia. Ceea ce explica
caracterul previzibil si inevitabil al
consecintelor malformatiei.

Malformatii asociate
· Malformatia lui Chiari – pozitionare vicioasa a trunchiului
cerebral si cerebelului.
· Hidrocefalia – incapacitatea de drenare a lichidului
cefalorahidian (LCR) având ca urmare dilatatia activa a cavitatilor ventriculare
intra-cerebrale, prin presiunea lichidului cefalorahidian pe care il contin. Uneori
copilul se naşte cu hidrocefalie şi ventriculi cerebrali deja dilataţi. În alte cazuri
problemele apar consecutiv intervenţiei chirurgicale de închidere a spinei bifida.
Aproximativ 80% din copii cu spina bifida necesită impantarea unui dispozitiv
numit şunt ce va drena lichidul cefalorahidian.
· Syringomyelia – primitiva sau secundara - disectie medulara si
formare de chisturi.
Şunturile
Un şunt reprezintă un tub lung, cu o valvă unidirecţională. Inserat pe
sub tegument, drenează LCR, de obicei intraabdominal, egalizând presiunea LCR
81
la cea a corpului.

Manifestări clinice
Caracteristici comune:
· Slăbiciune musculară (hipotonie) la nivelul membrelor inferioare.
· Paralizie sub nivelul lezional medular până la paraplegie completă.
· Hipo/anestezie sublezională.
· Afectarea/incapacitatea controlului sfincterian urinar şi anal.
· Hidrocefalie.
· Deficit de creştere şi dezvoltare a copilului.
· Dificultate la procesele de învăţare.
· Tulburări de atenţie.
· Tulburări ale limbajului scris şi vorbit.
· Anomalii de mişcare şi locomotorii.
· Afectarea fitness-ului (capacitate de effort), uneori şi datorită
obezităţii (frecventă).
· Afectarea abilităţilor membrului superior.
· Risc crescut de scolioză
· Convulsii.
· Alergia la latex (cauciuc natural).
Copii/pacienţii cu spina bifida sunt afectaţi motor în grade diferite,
de la afectare uşoară până tulburări severe:
· Membrul inferior – tulburări de mişcare(motilitate până la
incapacitatea de a merge, reducerea sensibilităţii extero- şi proprioceptive,
tulburări trofice până la leziuni tegumentare şi escare.
Nivelul lezional şi mobilitatea:
T12 şi deasupra – cu orteze funcţionale pot să meargă pe distanţe mici; cu
cadru sau cîrje ceva mai mult; în majoritatea cazurilor necesită cărucioare,
scaune cu rotile chiar din copilărie.
L1 - L3 – Orteze de membru inferior cu benzi corectoare, cârje, fotolii
rulante pentru distanţe lungi.
L4 – Necesită orteze, posibil deasupra genunchiului, uneori cîrje sau
bastoane, fotolii rulante la vârste înaintate.
L5 - S – orteze scurte de picior, uneori se ajută de cârje sau bastoane.

Evaluarea nivelului motor lezional

muşchi mişcarea testul

82
 1-L2 Psoas Flexia şoldului Flexia şoldului din decubit
dorsal
3- Cvadriceps Extensia Extensia genunchiului
L4 genunchiului din şezând
5-S1 Ischiogambieri Flexia genunchiului Flexia genunchiului din decubit
ventral
4-L5 Tibial anterior Flexie dorsală Mers (ridicare) pe călcâie
plantară
1- Triceps sural Flexie plantară Mers (ridicare) pe
S2 picior vârful picioarelor

· Probleme urinare – incontinenţa urinară, variatii anormale de

volum cu risc de reziduuri, infectii, fibroza vezicala si suferinta renala.
· Probleme intestinale – incontinenţa anală, intestinul terminal :
suferinta anala, rectala, constipatie, falsa diaree.
· Probleme genito-sexuale : perturbari ale sensibilitatii, ale
activitatii sexuale.
· Probleme ortopedice
Apar defomări articulare datorită dezechilibrelor musculare în
contextul parezei/paraliziei totale. Chirurgia ortopedică poate fi indicată numai în
situaţia în care obiectivul este recuperarea funcţională: facilitarea mersului,
poziţiei şezând.
Piciorul strâmb, deformat este prezent la copiii cu leziuni medulare
lombare sau mai înalte. Ca şi în cazul piciorului stâmb congenital, intervenţia
chirugicală este precedată de manipulari care au ca scop corectarea
atitudinilor vicioase si mentinerea acestor corectari. Se
incepe prin corectarea adductiei ante-piciorului pe retro-picior si a supinatiei ante-
piciorului. Aceasta se realizeaza prin manipulari repetate facute de
medic/kinetoterapeut. Aceste manipulari vizeaza articulatia medio-tarsiana. Dupa
fiecare sedinta de manipulari urmeaza o imobilizare in aparat gipsat pentru
24-48 de ore dupa care se suprima imobilizarea gipsata si se fac iarasi manipulari
de corectie. Secventialitatea acestor sedinte depinde de o serie de factori : tipul
de picior strimb (rigid sau suplu), raspunsul la tratament, indeminarea si
experienta ortopedului si nu in ultimul rind, a capacitatii de acceptare a acestui
tratament de catre parinti.
Flexumul genunchiului poate fi rezolvat prin posturări seriate în atele
83
urmate de mobilizări pasive şi stretching; retracturile importante (peste 30 grd) pot
necesita orteze lungi pentru mers.
Copii cu leziuni la nivel lombar sau toracic pot dezvolta dizlocări (luxaţii)
sau flexum la nivelul şoldului.
Scolioza poate fi congenitală (datorită malformaţiei vertebrale) sau
dobândită prin dezechilibrele musculare. Corsetele ortopedice nu ameliorează
progresia scoliozei paralitice, dar facilitează ridicarea în poziţie şezând, mai
ales la copii cu leziuni toracice.
Datorită paraliziei, şi imobilizării prelungite, copiii cu mielomeningocel
pot dezvolta osteopenie cu risc crescut de fracturi.

Tratamentul recuperator în spina bifida

Toţi copii cu mielomeningocel, datorită leziunilor medulare şi de nervi
spinali, prezintă tulburări de tonus şi forţă musculară la nivelul membrelor
inferioare, uneori prezente şi la nivelul musculaturii abdominale şi
paravertebrale. Trebuie cunoscut faptul că ameliorarea funcţională musculară nu
depinde de de numărul şi tipul exerciţiilor performate, ci mai ales de nivelul şi
extinderea leziunilor medulare şi a rădăcinilor nervilor spinali.
Obiective terapeutice:
Prevenirea şi corecţia contracturilor/retracturilor
Copiii cu spina bifida tind să dezvolte retracturi fie datirită
dezechilibrelor musculare, fie datorită spasticităţii (mai rar). Rtracturile se
dezvoltă frecvent la nivelul şoldului, genunchiului şi piciorului. Mobilizarea
articulară (pasivă, ajutată, asistată, activă), posturarea şi stretching-ul
previn şi corectează retracturile.
· Muschii paralizati se întind de kinetoterapeut, de cel puţin 2-3 ori pe zi.
Muşchii care necesită stretching-ul sunt : flexorii şoldului, adductorii şoldului,
ischiogambierii, tricepsul sural, extensorii spatelui. Repausul în decubit ventral
ajută la întinderea flexorilor şoldului şi ai genunchiului.
· Stretching-ul musculaturii toracelui şi musculaturii umărului este
benefic pentru pacienţii ce folosesc fotolii rulante şi tind să aibă o postură cifozată.

84
 · Stretching-ul tricepsului sural previne instalarea equinului, uneori
asociind masajul.
· Antrenarea flexibilităţii şi a forţei musculare se realizează cu rezistenţă
manuală, benzi elastice, greutăţi.
În scopul prevenirii retracturilor se indică orteze şi atele. La copiii
cu hipotonie musculară a trunchiului se indică ortostatismul, eventual în
verticalizatoare, în scopul tonifierii musculaturii abdominale şi a spatelui.
Ortostatismul asistat nu previne deformările la nivelul şoldului, genunchiului, nu
ameliorează forţa musculară a membrului inferior şi se indică până la vârsta de 4
ani, cel mult.
La nivelul membrului inferior se va insista pe mişcări pasive de
abducţie, extensie şi rotaţei externă a şoldului, extensia genunchiului (chiar
dacă accentuează spasticitatea cvadricepsului, previne instalare retracţiei ischio-
gambierilor) şi dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracţia tendonului
achilian.
Stimularea dezvoltării neuromotorii a copilului
Mulţi copii cu spina bifida sunt paralizaţi în jumătatea inferioară a
corpului. În pofida afectării prezente, trebuiesc să-şi dezvolte funcţiile cognitive,
de comunicare, motorii şi sociale la nivelul maxim permis de dizabilitate. Se pot
indica mijloace adaptative care să ajute copilul să atingă achiziţiile neuromotorii
specifice vârstei copiilor neafectaţi.
Terapeutul copilului trebuie să evalueze capacitatea funcţională de
locomoţie ca şi abilităţile motorii ale vietii zilnice (ADL-uri). Prin evaluarea unor
parametri ca dezvoltarea psihomotorie, bilant articular, forţă musculară,
balansul, mersul, recuperarea funcţională stabileşte diagnosticul funcţional şi
potenţialul motor al copilului.
Copii cu potenţial mers vor necesita, în fazele iniţiale ale terapiei, cârje,
bastoane, ajutătoare de mers. Cei cu hipotonie severă nu vor putea merge şi au
nevoie de fotolii rulante pentru participarea la activităţile sociale.
Terapia kinetică funcţională, în scopul dezvoltării motorii şi combaterii
deformărilor, se completează cu sporturi terapeutice: înotul, baschetul, voleiul şi
dansul adaptat personelor în scaune cu rotile. Terapeutul va încuraja şi
antrena activităţile vieţii zilnice (ADL) ca alimentaţia, îmbrăcarea, igiena
personală, transferurile (din şi în scaunul cu rotile) în scopul câştigării
independenşei pacientului.
Tonifierea musculară – creşterea forţei musculare

85
 · Se tonifiază toate grupele musculare active. Se începe cu rezistenţe
mici, se creşte progresiv rezistenţa şi numărul de repetări.
· Se indică antrenament de forţă musculară de 3 ori pe săptămână.
· Nu se tonifiază aceleaşi grupe musculare în zile consecutive.
· În scopul menţinerii posturii corecte a trunchiului, balansului şi
echilibrului, pacienţii dependenţi de fotoliul rulant necesită tonifierea
musculaturii umărului şi spatelui.
· Exerciţiile izometrice ale musculaturii centurii scapulare tonifiază
muşchii necesari transferului şi mersului cu scaunul cu rotile (împingeri
anterioare, presiuni) sau muşchii necesari menţinrii posturii corecte si
prevenirii leziunilor prin suprasolicitare (mişcare de tragere).
· Pacienţii care au mişcare activă la membrele inferioare vor tonifia
musculatura cu inervaţie prezentă şi vor face exerciţii de ridicare- aşezare.
Se indică exerciţii de antrenare a balansului şi echilibrului pe planuri
basculante sau cu un partener antrenat.
· Se variază tipul exerciţiilor de tonifiere pentru a preveni leziunile
prin suprasolicitare musculară.
· Rezistenţele folosite la pacienţii cu spina bifida pot fi ganterele, scripeţi
cu greutăţi, mingi medicinale, benzi elastice.

SCHEMA UNUI PROGRAM KINETIC LA COPILUL CU SPINA

BIFIDA
Mobilizările articulare (ROM) se execută de cel puţin două ori pe zi.
Dacă redoarea articulară s-a instalat deja, mobilizările şi stretching-ul se execută
mai des şi pe o durată mai mare de timp. Dacă articulaţia este rigidă sau
dureroasă, mobilizarea se precede de aplicaţii de caldură pe muşchi şi
articulaţie. Căldura reduce durerea şi relaxează musculatura. Poate fi aplicată sub
formă de compresă caldă, apă caldă, parafină. Articulaţia se mobilizează lent, pe
întreaga amplitudine de mişcare. Dacă amplitudinea nu este completă, se intind
ţesuturile lent, ceva mai mult cu fiecare repetiţie. Nu se forţează şi se opreşte
stretching-ul atunci cînd apare durerea. Se menţine articulaţia în poziţia întinsă
cca 20-30 sec.. Copilul trebuie motivat să efectueze cât mai mult activ
exerciţiul; se ajută la mişcare, pe cât posibil, pe zona de amplitudine pe care nu
poate realiza mişcarea (exerciţiu asistat).

Modalităţile de execuţie a mobilzării articulare sunt :

86
 1. Mobilizarea pasivă.
2. Mobilizarea asistată – exerciţiul asistat.
3. Mobilizarea activă – exerciţiul activ.
Pentru multe exerciţii pot fi adăugate benzi elastice pentru stretching.
Mobilizările articulare ale membrului inferior
Se mobilizează o singură articulaţie odată. Se stabilizează segmentul
proximal cu o mînă (contrapriza) şi se mobilizează segmentul distal al
articulaţiei cu cealaltă mână (priza), aşezată cât mai distal pe segment, pe
întreaga amplitudine de mişcare posibilă.

FLEXIA ŞI EXTENSIA GENUNCHIULUI:

FLEXIA ŞI EXTENSIA ŞOLDULUI:

ABDUCŢIA ŞOLDULUI:

87
 ROTAŢIA ŞOLDULUI: genunchiul flectat

FLEXIA PLANTARĂ ŞI DORSALĂ A PICIORULUI:

Stretching pentru tendonul ahilean Stretching pentru ischiogambieri

88
 Stretching pentru iliopsoas

Mobilizări pentru gât şi trunchi

Sunt prezentate exerciţiile active. Dacă pacientul nu le poate executa
singur, terapeutul ajută, fără a forţa, mai ales la mobilizările coloanei cervicale.
Segmentul
cervical Stretching-ul
gâtului
· Se înclină lateral gâtul, spre umeri.
· Se menţine 20 secunde de fiecare parte.
· Se înclină capul anterior, apoi posterior (flexie, extensie) şi se menţine
poziţia.
· Se întinde astfel musculatura anterioară, posterioară şi laterală a
gâtului.

89
 Trunchiul
Rotaţia trunchiului
· Se execută
în ortostatism sau
şezând, rotind lent
trunchiul şi umerii de o
parte.
· Se pot folosi
membrele superioare
pentru ajutor.
· Se repetă de
cealatparte,menţinându-
se poziţia 20 sec.
Flexia şi extensia trunchiului
· Se execută din şezând, decubit ventral sau dorsal, din şezând pe
mingea de reeducare. Copilul se poate ajuta cu membrele superioare.
· Lent se execută flexia trunchiului la amplitudine maximă şi se menţine
poziţia.
· Idem pentru extensia trunchiului.
· Se repetă.

90
 Flexia şi extensia pumnului

· Se extind braţele în faţă, palmele se întrepătrund.

· Se ajută flexia/extensia unui pumn cu cealaltă mână.
· Se menţine poziţia 20 sec.
· Se repetă la cealaltă mână.
· Se menţine.

Stretching-ul flexorilor umărului

· În ortostatism sau şezând cu spatele drept.

· Se ridică lent braţele deasupra capului..
· Degetele de la mâini se întrepătrund pentru a ajuta.
· Se extind puternic coatele, trăgând în sus şi se mentine poziţia.
91
 · Se intinde puternic musculatura umărului.

Stretching-ul tricepsului brahial

· În ortostatism sau şezând. Se aduce unul din brate înaintea trunchiului.

· Folosind cealaltă mână, se împinge lent cotul spre posterior.
· Se menţine 20 sec..
· Se relaxează lent după stretching.
· Se repetă de 2 ori pentru fiecare parte.
Stretching-ul pectoralilor (fluture)

· În ortostatism sau şezând, se prind mâinile în spatele capului.

· Lent se trage înapoi de coate, având grijă să nu se împingă capul sau
gâtul.
· La amplitudinea maximă atinsă, se mentine 20 sec..
· Se relaxează şi se revine la poziţia iniţială.
· Se repetă de 10 ori.

Stretchingul fesierilor Stretching-ul ischiogambierilor

92
 Stretching-ul tricepsului sural

Exerciţii cu rezistenţă (bandă elastică) din şezând

· Se stă şezând cu spatele drept şi piciorele bine sprijinite pe sol.
· Se începe cu câteva repetiţii, se creşte până la 12 repetiţii pe măsura
creşterii forţei musculare.

Tonifierea flexorilor cotului

· Se prinde banda elastică pe sub scaun. Se ajustează lungimea pentru a

opune suficientă rezitenţă.
· Se stă pe scaun, cu braţele libere.
· Se înfăşoară banda în jurul mâinii cu palmele în sus.
· Se începe exerciţiul de la nivelul genunchilor.

93
 · Se flectează coatele.
· Se menţine.
· Revenire le poziţia iniţială.

Tonifierea extensorilor cotului

Se prinde banda elastică pe sub scaun. Se ajustează lungimea pentru a

opune suficientă rezitenţă.
· Se stă pe scaun, cu braţele libere. Banda elastică este trecută în
diagonală peste spate.
· Se înfăşoară banda în jurul mâinii, cotul flectat, cu palma în jos.
· Se extinde cotul.
· Se menţine.
· Revenire le poziţia iniţială.
Tonifierea extensorilor cotului bilateral

94
 · Se înfăşoară banda în jurul mâinilor şi se trece pe la spate.
· Se strânge banda cu mâinile, coatele flectate, palmele orientate medial.
· Se extind coatele în plan orizontal la nivelul umerilor.
· Lent se revine la poziţia iniţială.

Tonifierea abductorilor umărului

· Se plasează centrul benzii sub ambele plante şi se prind capetele cu

palmele în jos.
· Se trage de bandă prin ridicarea coatelor spre lateral.
· Lent se revine la poziţia iniţială.

Tonifierea flexorilor umărului şi extensorilor cotului

· Se plasează centrul benzii sub ambele plante şi se prind capetele cu

palmele orientate anterior.
· Se ridică braţele prin faţă, în sus spre posterior, cu extensia cotului.
· Nu se ridică deasupra umărului dacă este prezentă durerea.
· Lent se revine la poziţia iniţială.

95
 Tonifierea flexorilor şoldului

· Şezând pe
scaun, banda
trecută în jurul
coapselor.
· Se ridică un
genunchi (flexia
şoldului),
celălalt opune
rezistenţă fixând banda.
· Se menţine.
· Revenire le
poziţia iniţială.

Tonifierea abductorilor şoldului

· Şezând pe scaun, banda trecută în jurul coapselor, în 1/3 inferioară.

· Se ridică şi depărtează o coapsă, cealaltă opune rezistenţă.
· Se menţine.
· Revenire le poziţia iniţială.

Tonifierea extensorilor genunchiului cu rezistenţă manuală.

96
 V. Retardul mental: Autismul, sindromul Down.

Retardul mental - Definiţie

Un individ este considerat a avea retard mental (dizabilitate mentală) dacă:
1. Nivelul funcţional intelectual (IQ) este sub 70-75;
2. Există limitări severe în două sau mai multe arii ale abilităţilor
adaptative; şi
3. Afecţiunea este prezentă din copilărie.

Abilitîţile adaptative esenţiale pentru viata zilnică:

Ariile abilităţilor adaptative sunt acele abilităţi ale vieţii zilnice necesare
pentru a trăi, munci şi juca un rol în societate. Includ abilităţile de comunicare,
autoîngrijire, socializare, sănatate şi securitate, autoprotectie, abilităţile şcolare
(citit, scris, noţiuni matematice) utilizate în societate şi la locul de muncă.
Abilităţile adaptative sunt evaluate în cadrul mediului înconjurător propriu al
unei persoane, din perspectiva tuturor aspectelor vieţii umane.
Alţi termeni sinonimi ai retardului mental:
Dizabilitate mentală
Debilitates mentis
Dizabilitate intelectuală.
Gradele de dizabilitate mentală sunt:
Uşoară
Moderată
Severă
Profundă
Clasificare
Există sute de tipuri de dizabilitate mentală. Aceste forme ale
dizabilităţii mentale pot fi împărtite în două grupuri importante, grupul principal

97
şi grupul formelor regresive.
Grupul principal
Majoritatea formelor de dizabilitate mentală aparţin acestui grup. In
cele mai multe cazuri, copilul se naşte cu dizabilitatea dar, prin programe de
intervenţie timpurie şi educaţie specială, copilul poate achiziţiona anumite abilităţi.
Cele mai întâlnite forme (sindroame) din acest grup sunt:
Sindromul Cornelia de Lange:
CdLS este un sindrom congenital, prezent de la naştere. Majoritatea
semnelor şi simptomelor pot fi recunoscute la naştere sau într-un interval rapid
după aceea. Nu toţi copiii prezintă toate semnele diagnostice. Caracteristicile
comune include: greutate scăzută la naştere, dezvoltare fizică întârziată, statură
mică, microcefalie. Modificările faciale tipice includ: sprâncene subţiri şi fine care
frecvent se întâlnesc pe linia mediană, gene lungi, nas scurt ridicat cu vârful în sus,
buze răsfrânte în jos. Alte semne sunt: pilozitate excesivă (hirsutism), mâini şi
picioare mici, unire parţială a degetelor 2 şi 3 de la picioare, convulsii, defecte
cardiace, palatoschizis, anomalii sfincteriene, dificultăţi de alimentare, întârziere
în dezvoltare. Anomalii ale membrelor, inclusiv agenezia (lipsa) unui membru
sau a unui segment, de obicei degete, mâna sau antebratul, pot fi întâlnite.
Sindromul Prader Willy:
PWS este o afecţiune genetică complexă care include statura mică,
dizabilitate mentală sau dificultăţi de învăţare, dezvoltare sexuală deficitară,
tulburări caracteristice de comportament, hipotonie musculară, apetit alimentar
exacerbat cu nevoia de a mânca permanent care duce la obezitate.
Sindromul Rubinstein Taybi:
Sindromul Rubinstein-Taybi cuprinde o asociere tipică de semne fizice
şi de dizabilităţi ale dezvoltării ce apar concomitent şi constant. Pacienţii cu
sidromul Rubinstein-Taybi au o statură mică, retard al dezvoltării, facies
asemănător, haluce lăţit.
Sindromul Down:
Sindromul Down este o formă de dizabilitate mentală cauzată de o
anomalie cromozomială (trisomia 21). Este probabil cea mai frecventă anomalie
genetică care conduce la dificultăţi severe ale învăţării. (vezi în continuare)
Sindromul Fragile X:
Sindromul Fragile X este cea mai frecventă dizabilitate mentală
transmisă genetic. Este o anomalie legată de cromozomul X în care mama este
purtătoarea şi transmite boala fiilor (băieţi) săi.
Autismul:
Mulţi copii cu autism prezintă manifestări de la naştere. Două caracteristici
98
sunt comune: copilul îşi arcuieşte spatele pentru a evita contactul fizic cu
persoanele apropiate şi nu reacţionează atunci când este luat în braţe şi ridicat.
Autismul afectază de trei ori mai multe băieţii decât fetele. Această diferenţă
a incidenţei pe sexe nu este specifică autismului, toate dizabilităţile dezvoltării
fiind mai frcvente la băieţi. (vezi în continuare)

Grupul formelor regresive

Copilul cu dizabiltate mentală regresivă evoluează aparent normal o
perioadă sau se dezvoltă normal până la 6-18 luni de viaţă. Urmează după
aceea o perioadă de stagnare sau regresie în care copilul îşi pierde capacităţile
de comunicare şi utilizarea mâinilor. În anii următori, copilul îşi pierde în
continuare abilităţile şi nu mai poate performa ceea ce altădată putea.
Cele mai întâlnite forme (sindroame) din grupul regresiv sunt:
Sindromul Rett:
Sindromul Rett este o afecţiune degenerativă ce afectează preponderent
fetiţele şi debutează obişnuit între ½ şi 1 ½ ani. Caracteristicile
comportamentale includ: pierderea vorbirii, miscări repetitive ale mâinii, rotirea,
legănarea corpului, desocializare. Copiii cu acest sindrom pot prezenta retard
mental de la sever până la profund.
Sindromul Sanfilippo:
Copilul se prezintă normal la naştere şi tinde să evolueze normal până la
un an sau mai mult. Primele semne de regresie sunt variabile şi apar la diferite
vârste ale copiilor afectaţi.
Sindromul Landau-Kleffner:
Copiii cu sindrom Landau-Kleffner exprimă note de comportament
autistic ca desocializarea, perseverenţa în efectuarea aceloraşi acţiuni, tulburări
de limbaj. Aceşti copii par a avea un “autism regresiv” deoarece evoluează normal
până la vârsta de 3-7 ani. Frecvent au foarte bune abilităţi de vorbire în
copilăria timpurie, pentru ca apoi să-şi piardă capacitatea de a vorbi.
Copiii cu retard mental sever sau profund necesită supraveghere şi
suport terapeutic în toate activităţile majore ale vieţii pentru a se putea integra în
comunitate şi a-şi ameliora caltatea vieţii.
Prezintă frecvent dizabilităţi asociate ca:

Tulburări senzoriale,
Tulburări comportamentale.
Copiii şi tinerii cu retard mental sever sau profund pot prezenta o
varietate de caracteristici în funcţie de severitatea afectării şi de vârstă. Aceste
99
caracteristici includ:
Limitări ale vobirii şi comunicării;
Dificultăţi de mişcare şi mobilitate;
Tendinţa de pierdere (uitare) a abilităţilor în evoluţia bolii;
Incapacitatea aplicării/transferului unei abilităţi în contextul altei
situaţii/acţiuni;
Necesitatea suportului extern în activităţile majore ale vieţii (domestică,
socială, vocaţională).
O mare varitate de probleme medicale apare: convulsiie şi epilepsia,
afectări/pierderi senzoriale, hidrocefalia, scolioza etc.

AUTISMUL
Această boală a dezvoltării este rară, aproximativ 3 cazuri la 10.000 de
nui născuţi. Autismul este o boală caracterizată de scăderea capacităţii de a
interacţiona pe plan social şi de a comunica, de comportament stereotip şi
repetitiv cu simptome ce se manifestă de obicei înaintea vârstei de 3 ani.
Aproximativ 75% din indivizii afectaţi manifestă şi retard mental.
Este mai frecventă la băieţi, debutează în copilărie şi persistă toată
viaţa. Autismul este un sindrom comportamental definit de un curs caracteristic şi
de apariţia simultană a unor purtări particulare în trei mari domenii.
Pentru a se stabili un diagnostic de autism, această definiţie presupune ca
individul să manifeste: o scădere în interacţiunea socială, o scădere în
comunicare, un comportament, interese şi activităţi restrictive, repetitive şi
stereotipe, simptomele apărute înaintea vârstei de 3 ani. De multe ori
anormalităţile comportamentale sunt observabile de la cele mai fragede vârste.
Totuşi, într-un mic număr de cazuri există o perioadă de dezvoltare normală
urmată de o regresie şi de manifestarea simptomelor autiste. In general,
simptomele se schimbă odată cu dezvoltarea şi se pot îmbunătăţi considerabil. Un
mic segment de indivizi manifestă o înrăutăţire în timp a comportamentului
ritualistic-repetitiv. Copilul începe prin a fi agitat, plânge frecvent, uneori
permanent, îşi leagănă/loveşte capul de pătuţ. În primii ani de viaţă unii copii
achziţioneză abilităţi de dezvoltare de bază ca vorbirea, tâtârea, mersul, uneori
chiar mai devreme decât copilul normal, în timp ce alţii prezintă retard sever în
dezvoltare. Simptomele pot include: dificultate în comunicare - limbajul vorbit
se dezvoltă de obicei greu sau deloc, cuvintele fiind adesea folosite
necorespunzător. E posibil ca bolnavul să folosească mai mult gesturi decât
cuvinte (sau alte moduri de comunicare non-verbală). Există tendinţa bolnavului
de a repeta cuvinte şi fraze (unii pot repeta fără greşeală ştirile auzite la
100
televizor, de exemplu) şi imposibilitatea de a-şi concentra atenţia şi de a fi coerent.
Nesociabilitatea - o persoană care suferă de autism nu e de obicei prea interesată
în a avea relaţii cu alţii. Se poate ca ea să nu răspundă cu plăcere altora şi să
nu îşi privească în ochi interlocutorul. Un bolnav de autism petrece mult timp
singur şi nu depune prea mult efort în a-şi face prieteni (unii bolnavi se izolează
refuzând să schimbe mediul în care trăiesc). Simţurile diminuate sau prea
dezvoltate - unii bolnavi de autism abia dacă răspund la impulsurile senzitivo-
senzoriale (se poate ca un copil autist să nu plângă dacă se loveşte, de exemplu).
Alţii pot avea simţuri foarte dezvoltate (de exemplu, un individ cu autism poate
auzi un zgomot după care să-şi acopere urechile pentru mult timp). E posibil ca
un copil cu autism să nu fie interesat în a intra în joc cu alţii (evită copii si chiar
animalele) sau să nu fie capabil să intre într-un joc bazat pe imaginaţie. Excesele
în comportament - persoana care suferă de autism poate avea reacţii exagerate
sau poate fi extrem de pasivă, putând trece de la o extremă la alta. Unele
persoane pot arăta un interes obsesiv pentru un lucru (un obiect sclipitor sau
care se roteşte, de exemplu) sau o activitate (răsfoitul unei cărţi sau reviste).
Unii bolnavi fac mişcări repetate ale corpului, cum ar fi bătăile din palme,
balansarea corpului înainte şi înapoi, a
capului (stereotipii). Pot fi agresivi cu ei însăşi şi / sau cu alţii. Un
bolnav de autism poate avea crize (de epilepsie în unele cazuri) şi depresii.
Sinonime pentru autism:
Psihoza infantilă

Semnale de alarmă ale autismului:

dezordini relaţionale
incapacitatea de a comunica cu ceilalti
incapacitatea de a-i recunoaşte pe ceilalti ca fiinţe umane

Tulburări de comunicare:
Absenţa/întârzierea dezvoltării vorbirii
Dispariţia vorbirii după un început normal
Stereotipii verbale, cu multiple repetiţii
Ecolalia (repetarea ultimului cuvânt/cuvinte “ca un papagal”)
Absenţa mimicii faciale cu valoare în comunicare
Neînţelegerea limbajului vorbit
Nicio expresie facială în timpul vorbirii
Ponunţia, articularea şi ritmul vorbirii sunt sărăcite.
Fenomene motorii:
101
 Mişcări legănate, greoaie, de răsucire, scuturare.
Manifestări senzoriale:
Hipersensibilitate senzorială la diverşi stimuli.
Teama ilogică:
Copilul nu prezintă frica reală (de înălţime de exemplu) der prezintă
teamă extremă la mutarea unui scaun
Accese spontane de anxietate.
Tulburări în dezvoltarea jocurilor:
Lipsa creativităţii

Imitaţia persistentă a mişcărilor.

Tulburări comportamentale:
Accese subite de furie şi agresiune
Capacitate redusă de concentrare
Tulburări alimentare
Tendinţa la automutilare, autoagresiune.
Abilităţi speciale:
Excepţionlă ordonare vizuală, ca în recompunerea unui puzzle
Memorie fenomenală
Abilităţi motorii de fineţe foarte bune.
Există numeroase metode şi tehnici în educarea/reeducarea copiilor cu
autism. Mulţi profesori şi terapeuţi folosesc combinaţii ale lor. Materialele pentru
educaţie specială a copiilor cu dizabilităţi de învăţare sunt folositoare.

Terapia autismului – tehnici de antrenament

Stimularea tactilă
Terapeuţii folosesc materiale de diverse forme, mărimi, consistenţe
pentru reeducarea simţului tactil. Trebuie ştiut că autistul nu integrează
corespunzător informaţia şi tehnicile folosite sunt pentru a-I da posibilitatea de
aplicare a lor în lumea reală. De aceea se folosesc obiecte uzuale: bani reali,
alimente reale pentru noţiunile legate de gătit şi nutriţie, se duce copilul în
locuri publice (magazin, biblioteci, librării etc) pentru a deprinde comportamentul
social.
Stimularea limbajului: audio-vizuală
Terapia audio-vizuală - pentru a-i ajuta în comunicare (pentru bolnavii
de autism la care comunicarea verbală este absentă se vor căuta metode
alternative de comunicare, cum ar fi comunicarea non-verbală: gesturi, imagini,
etc.). De exemplu:
102
 Imaginile
Terapeutul poate comunica instrucţiunile pe cale non-verbală prin
utilizarea unor desene, imagini, planşe sau instrucţiuni scrise. Se pot folosi şi
obiecte pentru a-I arăta copilului ce are de făcut.
Limbajul semnelor
Se pot folosi semnele/gesturile la copiii ce nu dezvoltă limbajul vorbit. De
altfel copiii autişti par a fi mai atenţi la gesturile mâinii decât la mimica facială a
altor persoane.
Play terapia
Importanţa jocului în dezvoltarea copilului
Copiii iubesc să se joace. Au nevoie de jocul cu alţi copii sau adulţi. Jocul
face copilul fericit dar îl şi ajută să:
îşi dezvolte abilităţile motorii şi să capete încredere în el
îşi dezvolte creativitatea şi procesele de integrare superioară a
aferenţelor
· ializeze cu alţi copii
· să se recupreze mai repede după boli.
Copiii cu malnutriţie, întârziere în dezvoltarea psiho-motorie, handicap
mental necesită stimularea jocului. Prin joc copilul capătă noţiuni despre sine şi
descoperă lumea din jurul său. Copilul cu dizabilitate mentală trebuie să-şi
cunoască propriul corp şi mediul înconjurător. El va avea probleme în mişcare,
balans, coordonarea vizuală a mâinii, concentrare şi tulburări de memorie.
Primele etape ale stimulării jocului
Se începe prin imitarea sunetelor şi mişcărilor; se ating şi se prind
mâinile copilului, se pune în faţa oglinzii, se execută diverse expresii faciale sau
exerciţii. Se ajută manual copilul să execute gesturi, se vocalizează sau cântă
împreună cu el. Se repetă până când copilul recunoaşte jocul. Se încurajează sa
scoată noi sunete, se imită gesturile copilului şi copilul imită gesturile terapeutului.
Nu se dau prea multe jucării copilului deoarece îi vor distrage atenţia. Se dă
copilului posibilitatea de a explora şi dezvolta imaginaţia. Activităţile descrise în
continuare ajută la dezvoltarea abilităţilor motorii şi de limbaj:
Limbajul vorbit
În timpul jocului:

se încurajează copilul să râdă, să scoată zgomote şi sunete, apoi se

repetă ceea ce a încercat copilul să spună, în faţa oglinzii.
Se vorbeşte copilului, explicându-i toate activităţile efectuate.

103
 drum or ‘bye bye’
se suflă bule în apă, se folosesc instrumente muzicale de suflat.
Abilităţile motorii grosiere (locomoţia)
Zilnic se încurajează copilul să efectueze jocuri care ajută dezvoltarea
motorie şi coordonarea.
Se ţine copilul de mâini în ortostatism, cu sprijin plantar, pentru a-şi
spijini greutatea, se leagănă înainte, înapoi, se ridică, se coboară.
· Dacă copilul poate sta în şezut: se pun jucării în jurul copilului şă se
încurajează să le ia cu mâna sau să se târască după ele.
Dacă copilul poate sta în ortostatism: se ţine de mâini şi se ajută copilul
să meargă.
Se pune copilul pe jucării balansoare (minge mare, căluţ) sau pe
planşete basculante pentru a-i ameliora echilibrul şi a-i tonifia musculatura
trunchiului şi membrelor.
Abilităţile motorii fine (prehensiunea)
Se joacă cu diferite materiale: nisip, plastilină, orez, apă etc.
· Se joacă cu ziare, hârtii, carpete, mingi moi de bumbac, lână, etc.
Se joacă cu jucării muzicale, cu butoane. Play with musical toys.
Se joacă cu pungi umplute boabe, nasturi, monezi, plastilină, etc.
Se dau copilului să mănânce bucăţi de fructe sau biscuiţi.
Se încurajează copilul să mute obiecte mici/mari dintr-un recipient în
altul.
Training-ul ADL-urilor
Pentru copilul cu dizabilitate mentală play-terapia şi training-ul ADL
(antrenamentul, reeducarea ADL-urilor) sunt mult mai importante decât
terapia fizicală.
De la trezire şi până seara la culcare, o persoană efectuează o sumă
de activităţi. Toate aceste activităţi sunt denumite Activităţile Vieţii Zilnice -
Activities of Daily Living (ADL). Cele mai uzuale trebuiesc antrenate şi sunt
următoarele:
Activităţi de autoîngrijire:
Spălarea dinţilor
Folosirea toaletei
Spălarea şi baia
Îmbrăcatul şi dezbrăcatul
Pieptănarea/aranjarea părului
Mâncatul şi băutul.
Activităţi casnice de gospodărire
104
 Gătitul
Spălarea vaselor şi hainelor
Măturarea/aspirarea podelei

Mânuirea uneltelor.
Comunicarea
Înţelegerea limbajului
Exprimarea sentimentelor şi nevoilor
Cititul şi scrisul
Capacitatea de exprimare a ideilor/gândurilor.
Activităţi de transfer şi motricitate:

Capacitatea de a sta în şezut şi ortostatism

Deplasarea prin şi în afara casei

Urcarea şi coborârea scărilor.

Concluzii: Retardul mental este o întârziere sau deficienţă a dezvoltării
psihice a copilului. Copilul învaţă mai greu şi mai lent decît ceilalţi copii de
vârsta sa. Retardul mental variază de la uşor la sever şi profund. Copiilor
moderat retadaţi le ia mai mult timp să deprindă anumite abilităţi. Dar cu ajutor
pot să-şi cîştige independenţa să să devină persoane active în societate. Copiii
sever retardaţi, deşi înaintează în vârstă, pot rămâne la stadiul mental al
sugarului sau copilului mic. Ei vor avea mereu nevoie de o altă persoană care să-i
supravegheze şi îngrijească.
Retardul mental nu are un tratament radical. Cu toate acestea, toţi copiii
retardaţi mental pot fi ajutaţi să progreseze mai rapid. Cu cât începe mai
repede stimularea senzitivo-motorie, cu atât mai evidente sunt progresele.

SINDROMUL DOWN

Sindromul Down este trisomia cromozomială 21 (trei în loc de doi

cromozomi 21). Reprezintă o afecţiune genetică ce asociază retardul mental, de
grad variabil, cu anomalii congenitale caracteristice. Este considerată a fi cea
mai frecventă cauză a dismorfiilor şi deficitului cognitiv la copil. Sindromul a
fost denumit după numele lui Langdon Down, primul cercetător care a introdus
noţiunea de mongoloism datorită faciesului mongoloid al pacienţilor cu acest
sindom.
105
 Semne şi simptome
Modificările caracteristice sindromului Down sunt:
· Retardul mental: de la mediu la sever, coeficient de inteligenţă
(IQ) de 25-50,
· La naştere copilul apare hipoton (floppy) şi slăbit,
· Modificări caracteristice ale capului: cap mic turtit posterior
(brahicefalie), facies rotund, turtit cu distanţă mărită interoculară (hipertelorism),
occiput plat, nas lat, scurt, cu rădăcina ştearsă,
· Anomalii oculare: ochii sunt depărtaţi, globii oculari sunt mici
(hipogenezia orbitei), fante palpebrale oblice in sus cu pliu medial (epicantus),
canale oculare astupate cu lăcrimare aproape permanentă, pupile excentrice
(situate intern), puncte albe sau cenuşii situate în inele concentrice la periferia
irisului, strabism, cataractă, uneori dezlipire de retină,
· Anomalii ale cavităţii bucale: gura mică (aproape permanent
întredeschisă) cu limba relativ mare şi protruzată (macroglosie), limba fisurată,
geografică, cu dificultăţi de masticaţie şi vorbire, maxilar superior mic şi
hipoplazia mandibulei, erupţie dentară întârziată, hipodonţie, dinţi inegal
implantaţi şi neregulaţi, hipotrofie gingivală, stomatite, periodontită juvenilă,
· Anomalii auriculare: urechi mici, uneori jos implantate sau
asimetrice, uneori nelobulate,
· Abdomen proeminent, cu/fără hernie ombilicală,
· Hipogenitalism (penis, scrot, testicule mici), hipospadias,
criptorhidie, pubertate întârziată sau incompletă,
· Defecte congenitale: cardiace, atrezie duodenală, megacolon
congenital (maladie Hirschsprung), polidactilie, sindactilie,
· Exces de piele pe partea posterioară a gâtului,
· Hiperkeratoză palmară şi plantară după vârsta de 5-6 luni, şant
transvers palmar (simian) la 50% din pacienţi,
· Piele uscată, îmbătrânită prmatur, atrofică,

106
 · Alte manifestări: infecţii recurente respiratorii, leucemie (1%),
epilepsie (10%), hipotiroidism (3%), demenţă presenilă (dezvoltă boala
Alzheimer după vârsta de 40 ani),
· Afectare musculară: - Copilul cu sindrom Down prezintă tonus
muscular diminuat – hipotonie, poate avea laxitate ligamentară care conduce
la hiperlaxitate articulară. Manifestările asociate mai includ:
· Întârzierea în dezvoltare. Copilul cu sindrom Down poate
deprinde achiziţiile motorii de bază ale celorlalţi copii. Dar vor prezenta o
întârziere în deprinderea rostogolirii, poziţiei şezând, ortostatismului, mersului sau
altor activităţi fizice.
· Instabilitatea articulară. Copilul cu sindrom Down poate
prezenta mişcări de amplitudine anormală sau dislocări la nivelul şoldului,
genunchiului, gleznei, posibil şi la nivelul articulaţiilor cervicale ceea ce poate
conduce la compresia măduvei spinale.
· Anomalii ale scheletului. – Staură scurtă (înălţime sub media
normală), gât scurt, gros, mâini mici, late, cu degete divergente, picioare mici,
clinodactilie la degetul 5 al mâinii, membre scurte, displazia şoldului,
instabilitate atlantooccipitală.
· Copilul cu sindrom Down poate
dezvolta şi alte probleme ca piciorul plat. Retardul mental în sindromul Down
poate fi uşor, moderat sau sever. Unii copii nu vor reuşi să vorbească niciodată.
Alţii reuşesc şi deseori prea mult. Mulţi reuşesc să citească şi să scrie. Sunt
foarte prietenoşi, afectuoşi şi încrezători în persoanele cu care intercţionează.
Chiar şi cei cu retard sever reuşesc (dacă sunt ajutaţi perseverent) să
deprindă abilităţile de bază ale vieţii şi chiat să înveţe o meserie simplă. Pot
avea o viaţă aproape normală familială şi socială.
Cele 3 direcţii principale ale asistenţei medicale ale copilului cu sindrom
Down sunt:
1. Stimularea dezvoltării abilităţilor fizice şi mentale.
2. Prevenirea/profilaxia bolilor infecţioase.
3. Prevenirea/corectatea deformărilor.

Recuperarea copilului cu sindrom Down

Limitele şi obiectivele recuperării în sindromul Down

Rata dezvoltării motorii grosiere la copilul cu sindrom Down este
107
influenţată de o serie de factori, printre care:
1. Hipotonia musculară
2. Laxitatea ligamentară
3. Forţa musculară diminuată
4. Membre superioare şi inferioare scurte.
Aceşi factori sunt determinaţi genetic dar, desi unii pot fi amelioraţi de
fizio- kinetoterapie, nu pot fi corectaţi fundamental.
Atunci, care este obiectivul fizioterapiei? Copilul cu sindrom Down
încearcă să-şi compenseze hipotonia, laxitatea ligamentară, forţa scăzută şi
lungimea redusă a membrelor dezvoltând pattern-uri compensatorii de mişcare,
care, dacă persistă, conduc la complicaţii ortopedice şi funcţionale. Obiectivul
fundamental al recuperării este combaterea/reducerea efectelor pattern-
urilor de mişcare compensatorii pe care copilul cu sindrom Down le dezvoltă.
Scopul recuperării nu este accelerarea ratei cu care copilul
achiziţionează abilităţile motorii de bază ale vârstei. Scopul este prevenirea
apariţiei modalităţilor anormale de mişcare ce tind să compenseze cei 4 factori
amintiţi anterior. Pattern-urile compensatorii uzuale sunt:
· Ortostatism şi mers cu şoldul în rotaţie externă, genunchi rigizi, picior
plat orientat cu vârful în exterior.
· Şezând cu trunchiul cifozat şi pelvisul basculat posterior.
· Ortostatism cu accentuarea lordozei fiziologice (abdomen proiectat
anterior, coloană hiperlordotică).
Aceste modificări conduc la apariţia complicaţiilor ortopedice în
adolescenţă şi, consecutiv, la tulburări funcţionale. Pot fi prevenite prin
deprinderea posturilor corecte şi creşterea forţei la nivelul muşchilor
corespunzători.
Aria dezvoltării motorii grosiere reprezintă prima “bătălie” a copilului cu
viaţa. Dezvoltarea motorie de fineţe, vorbirea şi educaţia sunt abilităţi ce apar
mai târziu, însă dezvoltarea locomoţiei: rostogolirea, şezutul, tâtârea,
ortostatismul şi mersul sunt primele încercări ale copilului în viaţă. De aceea,
stimularea/dezvoltarea abilităţilor motorii grosiere este un alt obiectiv în
recuperarea copilului cu sindrom Down.
Mersul şi echilibrul în mers sunt un prim exemplu. Laxitatea ligmentară,
hipotonia, slăbiciunea membrului inferior conduc la postura vicioasă a
membrului inferior cu şoldul în abducţie şi rotaţie externă, hiperextensia
genunchiului, pronaţia şi eversia picioarelor. Copilul cu sindrom Down va învăţa
să meargă cu picioarele depărtat, cu bază largă de susţinere, genunchii înţepeniţi,
plantele orientate extern. Acesta datorită hiperlaxităţii ligamentare şi hipotoniei
108
musculare ce duc la instabilitatea membrelor inferioare. “Înlăcătarea”
genunghiului, lărgirea bazei de susţinere, rotarea externă a plantei sunt strategii
de creştere a stabilităţii. Ideea este că acest pattern al ecilibrului este ineficient
pentru mers. Centrul de greutate al corpului este deplasat spre partea medială
a plantelor; dacă acest pattern persistă, vor fi afectate funcţional genunchiul şi
piciorul. Mersul devine în timp dureros, anduranţa la efort va scădea.
Recuperarea trebuie să înceapă, atunci cind copilul este mic, prin posturarea
corectă în ortostatism: plantele poziţionate sub şolduri şi pe aceeaşi linie
verticală cu genunchii, orteze şi ghetuţe ortopedice de corecţie a plantei.
Postura trunchiului este un alt exemplu. Laxitatea ligamentară,
musculatura slabă şi hipotonă a trunchiului determină apariţia cifozei, primul
semn ce apare la copilul ce stă în şezut. Copilul cu sindrom Down învaţă să stea
şezând cu bascularea posterioară a bazinului, rotunjirea coloanei şi capul căzut
spre umeri. Nu va reuşi niciodată să-şi îndrepte pelvisul şi de aceea nu va reuşi să
ţină capul şi coloana drepte. Dacă această postură vicioasă persistă, se va fixa, se
instalează cifoza cu disfuncţie respiratorie şi reducerea rotaţiei trunchiului.
Recuperarea trebuie să-l înveţe pe copil postura corectă în şezând prin asigurarea
unui sprjin înainte de a reuşi să stea independent. Pentru început terapeutul
susţine trunchiul superior, apoi asigură suport trunchiului mijlociu, apoi suport
posteroscapular, în final suport pelvic. Sprijinul oferit consecutiv la toate aceste
nivele, oferă copilului posibilitatea de a-şi dezvolta forţa musculară şi de a
deprinde un aliniament postural corect.
Terapeutul copilului cu sindrom Down trebuie să :
· Se focalizeze pe prognosticul funcţional îndelungat,
· Prevină/corecteze pattern-urile de mişcare compensatorii,
· Cunoască/înţeleagă fiziopatologia pattern-urilor de mişcare
compensatorii,
· Să-şi stabilească un plan terapeutic bazat pe tonifierea grupelor
musculare deficitare,
· Să se focalizeze pe echilibru, mers, posturarea corectă şi exerciţiul
activ.

Stimularea senzitivo-motorie timpurie

“Stimularea” reprezintă oferirea unei varietăţi de stimuli şi oportunităţi

copilului, în scopul de a experimenta, explora şi juca cu obiectele din jurul lui.
Aceasta imlică taote mişcările corpului dar şi stimularea senzorială – vizuală,
auditivă, tactilă.
109
 Cu cât este mai mic copilul, cu atât programul de stimulare va reduce
retardul psiho-motor.
Ariile dezvoltării ameliorate prin stimulare senzitivo-motorie:
1. Mobilitatea, controlul motor, forţa musculară, stabilitatea şi
balansul:
se antrenează şi ameliorează prin deplasarea copilului, joc şi lucru manual.
2. Abilităţile mâinii (prehensiunea): ameliorarea controlului mâinii
şi a coordonării vizuale permit copilului să-şi dezvolte numeroase abilităţi.
3. Senzoriul: în special văzul, auzul şi sensibilitatea tactilă, permit
copilului să cunoască mediul înconjurător.
4. Comunicarea: atenţia, ascultarea, înţelegerea a ceea ce i se spune,
apoi deprinderea vorbirii sau altei modalităţi de comunicare (gestuală).
5. Relaţionarea cu alte persoane: zâmbitul, râsul, jocul, apropierea
afectivă de alte persoane, învăţarea apropierii de ceilalţi.
6. Activităţile de bază ale vieţii zilnice: mâncatul, băutul,
îmbrăcatul, controlul sfincterian, ajută independenţa copilului.
7. Procesele cognitive: observaţia, prelucrarea informatiei, deciziile
cele mai inteligente într-o anume context.
Indicaţii practice:
1. Se insistă asupra copilului: Se roagă, se îndeamnă, se oferă
un mic premiu dacă a executat corect sau a depus un efort corespunzător.
2. Se vorbeşte permanent copilului: Folosind cuvinte
simple, clar pronunţate, se expică copilului tot ceea ce are de făcut.
3. Când se antrenează noi abilităţi, terapeutul ajută/asistă mişcarea.
4. Se foloseşte oglinda pentru a ajuta copilul să-şi cunoască corpul şi
să-şi folosească mâinile.
5. Se utilizează imitarea. Pentru a antrena o mişcare/abilitate nouă,
terapeutul o execută şi încurajează copilul să o copieze, eventual transformând-o în
joc.
6. Se încurajează independenţa copilului: să meargă, să prindă, să ia
orice doreşte.
7. Se face şedinţa de terapie amuzantă/distractivă: întotdeauna se
încearcă transformarea activităţilor în joc.
8. Se lasă copilul să execute activ tot ceea ce poate. Se ajută
numai cât are nevoie.
9. Se stimulează vizual (lumini, becuri colorate) şi auditiv
(meloterapie).
Activităţi de stimulare senzitivo-motorie timpurie
110
 Pentru a decide cu ce activitate se începe, se determină mai întâi nivelul
de dezvoltare neuromotorie a copilului. Apoi se selectează acele activităţi
imediat următoare, ce nu sunt încă achiziţionate. După ce copilul reuşeşte să aibă
aceste abilităţi, se trece la următoarele. Copilul avansează concomitent în mai
multe arii de dezvoltare. Se încearcă stimularea concomitentă a acestor arii. Din
fiecare arie se aleg activităţile care îl ajută să performeze mai bine ceea ce
poate deja, apoi se trece la următorul nivel.

Activităţi ce stimulează ridicarea capului şi controlul cervical

Prima abilitate motorie a copilului este menţinerea dreaptă a capului şi
controlul mişcărilor cervicale. Controlul extremităţii cefalice este necesar înainte
ca sugarul să înveţe rostogolirea sau târârea. Copilul cu retard în dezvoltare
nu prezintă sau are o întâziere în apariţia controlului cefalic. Trebuie să i se
antreneze un control rezonabil înainte de a trece la învăţarea rostogolirii, ridicarii
în şezut, ortostatism şi mers.
Pentru a încuraja copilul să-şi ridice capul, se poziţionează în decubit
ventral şi i se atrage atenţia cu diverse jucării (stălucitore şi colorate, muzicale
etc.); se poate pune şi pe mingea de reeducare unde se imprimă mişcări antero-
posterioare ale mingii.

Ac tivităţi de stimulare a mişcării alterne a membrelor inferioare şi

rostogolirii
Se poziţionează copilul în decubit dorsal şi terapeutul execută alternativ
flexii- extensii cu membrele inferioare.
Rstogolirea implică rotaţia capului şi trunchiului de o parte sau alta.
Rotaţia trunchiului superior trebuie deprinsă înaintea târârii şi mai apoi a
mersului. Copiii învaţă singuri să se rostogolească, dar copiii cu retad motor vor
învăţa numai cu ajutor.
Se ajută copilul mai întâi ridicându-i si rotindu-i capul într-o parte, apoi se
ridică umărul şi truchiul. I se atrage atenţia cu o jucărie zgomotoasă. Dacă nu
reuşeşte, se flectează membrul superior de deasupra şi se împinge în direcţia
111
rostogolirii iar copilul va ajunge în decubit ventral. Din decubit ventral copilul
trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si degetele deschise, se mută
jucăria pentru a-i stimula mişcările de rotaţie ale capului şi trunchiului.

Ac tivităţi de stimulare a prehensiunii şi coordonării vizuale a mâinii

Majoritatea copiilor se nasc cu reflexul de prindere (grasping palmar). După
vârsta de 4 luni devine act motor voluntar. Din postura papusii se stimuleaza
copilul sa prinda o jucărie cu o mână, aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta
mână si mai apoi miscarea de târâre ; se încurajeză transferul în cealaltă
mână. Din şezând se oferă diverse jucării cu/fără butoane, mingi, cuburi. Se
poate pune copilul pe rulou, longitudinal, şi se încurajeză să ia jucăriile plasate de
o parte şi alta a ruloului.

Activităţi de stimulare a poziţiei şezând, controlului şi echilibrului în

şezând
Pentru a şedea independent, copilul trebuie să poată să se ridice din decubit
în şezând, să-şi folosească mâinile pentru sprijin şi în final să aibă un bun
echilibru pentru a se putea roti şi apuca jucării. Dacă, după ce a fost ridicat în
şezând, copilul cade, i se antrenează reacţia protectoare a bratelor (pe mingea de
reeducare). Se poate antrena echilibrul în şezând şi pe minge, susţinând copilul
la nivelul pelvisului, apoi la nivelul coapselor, şi imprimând mişcări ale mingii
anterior, posterior, lateral.

112
 Activităţi de stimulare a târârii şi mersului în patrupedie
Se efectueaza din DV dupa ce a fost executată câteva secunde postura
papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui membru
inferior, celalalt membru fiind fiind impins usor, astfel incat copilul inainteaza
tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativa pentru celalalt membru
inferior. Se pune o jucărie în faţa copilului şi se încurajează să ajungă la ea şi să o
apuce.

Activităţi de stimulare a ortostatismului, mersului şi balansului

Toate activităţile până la acest nivel pregătesc copilul şi pentru mers.
Dar, dacă copilul nu are echilibru în şezând (nu stă independent), nu se trece la
antrenarea ortostatismului şi mersului.
113
 Ridicarea în ortostatism: ridicare din sezand la marginea mesei ajutat de
terapeut, apoi singur si activ cu rezistentă.Activităţi de reeducare a echilibrului in
ortostatism: din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate, este
inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar), inainte-inapoi, apoi se educa
echilibrul unipodal. La copilul mai mare se pot folosi planşete basculante.
Barele paralele de reeducare a mersului pot ajuta copilul, cu hipotonie
musculară sau tulburări de echilibru, să înceapă să meargă.

Activităţi de stimulare a jocului

VI. KINETOTERAPIA IN MALFORMAŢIILE ŞI DIFORMITĂŢILE

CONGENI- TALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR

În perioada dezvoltării embrionare pot surveni unele anomalii în formarea

organelor, regiunilor anatomice, inclusiv a aparatului locomotor, care la naştere sau în
perioada neonatală se evidenţiază ca malformaţii congenitale. Frecvenţa lor este, în
medie, de 3– 3,5%. Cauzele apariţiei lor nu întotdeauna sunt cunoscute şi studiate.
Factorii ce provoacă malformaţii pot fi clasificaţi în exogeni, endogeni şi genetici.
Factorii exogeni sunt incriminaţi prin acţiunea agenţilor fizici (factorul
termic, radioactiv), chimici în dezvoltarea embrionului, apoi prin dereglările
metabolice din organismul mamei, care pot avea drept urmare diverse anomalii.
Acţiunea agenţilor chimici poate favoriza diverse anomalii. Este bine
cunoscută acţiunea teratogenă a alcoolului, a unor medi- camente (somnifere,
114
sulfanilamide).
Bolile infecţioase, cauzate de unele maladii parazitare (toxoplasmoza), virale
(gripa, rubeola, parotita etc.), pot provoca mal- formaţii ale aparatului locomotor
(paralizii spastice, picior strâmb etc.).
Şi factorul alimentar poate avea unele acţiuni nefavorabile în dezvoltarea
aparatului locomotor al fătului. Hipoproteinemia, insuficienţa sărurilor de calciu,
fosfor, fier, iod favorizează naşterea copiilor cu diverse vicii.
Factorii endogeni pot fi unele patologii ale uterului (infantil, mioame, polipi,
endo- şi miometrite şi altele), toxicoza, mai ales în prima perioadă a gravidităţii.
Maladiile mamei de asemenea pot cauza malformaţii ale loco- motorului
fătului, având drept cauză dereglările circulaţiei sangvi- ne a uterului şi fătului în
hipertensiune arterială, viciile cardiace reumatismale, maladiile metabolice, hormonale
(diabet zaharat), vârsta înaintată a mamei, rezus-conflictele mamă–făt şi multe altele.
Malformaţiile congenitale pot fi cauzate şi de incompatibilitatea sangvină
mamă–făt pe linia grupei de sânge, factorul rhesus (Rh).
Factorul genetic are un rol important în naşterea copiilor cu anomalii ale
aparatului locomotor, prin diverse aberaţii cromoso- miale.

KINETOTERAPIA IN TORTICOLISUL CONGENITAL

Torticolisul („gât răsucit”) indică o poziţie vicioasă şi perma- nentă a
coloanei vertebrale cervicale şi a capului: înclinare laterală spre umăr a capului şi
rotaţia lui în direcţie opusă. Această maladie poate fi cauzată de afecţiunile ţesuturilor
moi, mai frecvent a m. sternocleidomastoidian, sau de anomaliile coloanei
vertebrale cervicale, în diverse patologii de geneză traumatică.
Clasificarea
Tipurile de torticolis:
a) congenital;
b) dobândit.
Torticolisul congenital poate avea 2 forme:
muscular;
osos (sindromul Klippel-Feil, coaste cervicale, vertebre cervicale
suplimentare incomplete etc.).

Torticolisul muscular
Mai frecvent se întâlneşte torticolisul muscular (0,5–12%, conform unor
publicaţii) (Zaţepin S. T., 1960; C. Zaharia, 1994). Între malformaţiile congenitale ale
aparatului locomotor torticolisul congenital ocupă locul III după piciorul echino-varus
şi luxaţia de şold.
115
 Este mai frecvent la fetiţe, prioritar pe dreapta, dar poate exis- ta şi bilateral.
Etiologie şi patogenie
La momentul actual se consideră că torticolisul muscular este rezultatul
dezvoltării inegale a muşchilor sternocleidomastoidieni, care pe parcursul naşterii, mai
ales în prezentarea pelviană cu tra- valiul prelungit, se traumatizează cel mai scurt din
aceşti muşchi sau chiar ambii (mai rar). În locul leziunii fibrilelor musculare, în teaca
musculară se formează hematoame, în locul cărora, pe par- curs, se formează ţesut
fibros, ce afectează şi mai mult muşchiul slab dezvoltat intrauterin.
Simptomatologie
La nou-născut, pe partea laterală a gâtului se poate observa o mică tumoretă,
care creşte, apoi peste 3–5 zile scade în volum. La apăsare pe acest loc, copilul
reacţionează cu plâns, din cauza dure- rii. Copilul nu întoarce capul în această parte, el
doar îl înclină. Peste 2–3 săptămâni, m. sternocleidomastoidian se măreşte în volum la
acest nivel, se face dur, se scurtează. Cu timpul, induraţia locală se micşorează, apoi şi
dispare, gâtul iar rămâne sucit.
Pe parcursul vieţii, torticolisul muscular netratat provoacă dezvoltarea
neuniformă a feţei, asimetria feţei, craniului. Această diformitate devine mai
accentuată în anii 3–4 de viaţă, când în mod normal gâtul copilului creşte accelerat,
pentru a obţine pro- porţiile normale ale corpului. Devierea progresivă a gâtului şi
capului se complică prin deformarea ireversibilă a scheletului cra- niofacial,
declanşând începutul scoliozei cervicale, turtirea componentelor feţei, capului; apare şi
se agravează strabismul, cu tul- burări vizuale.
Examinarea clinică constată înclinarea capului spre partea muşchiului
sternocleidomastoidian scurt şi răsucirea lui latero- posterior spre partea opusă.

Torticolis muscular pe stânga.

Asimetria feţei şi capului, scapula şi centura scapulo-humerală sunt ridicate,

în comparaţie cu cele sănătoase. La palpare se de- termină o retracţie a întregului
muşchi, a ambelor picioruşe ale muşchiului sternocleidomastoidian, mai rar numai a
116
unui picioruş.
S-a observat că, cu cât este mai pronunţată scurtarea picioruşului sternal, cu
atât mai evidentă va fi rotaţia capului, şi cu cât este mai scurt picioruşul clavicular, cu
atât capul va fi mai aplecat lateral.
Cu trecerea timpului, în cazurile netratate, schimbările tegu- mentare
provoacă dereglări în dezvoltarea coloanei cervicale şi toracale. La început, apare şi se
dezvoltă intensiv scolioza cervica- lă în direcţie contrară torticolisului, ca apoi, la
vârsta adolescenţei şi la maturitate, să se determine o scolioză în „S” a coloanei cervi-
cale, toracale şi lombare.
Retracţia muşchiului sternocleidomastoidian provoacă deformarea claviculei,
procesul mastoideus, care devine mai intens, iar lacunele lui – mai mari; se dereglează
axul aparatului auditiv.
Jumătatea feţei pe partea deformaţiei devine mai plată şi lată, iar sprânceana –
lăsată în jos, comparartiv cu partea sănătoasă.
Asimetria maxilei şi mandibulei devine evidentă şi se determină prin
radiografie.
Diagnosticul diferenţial
În primul an de viaţă, diagnosticul se determină uşor. La copiii de 7–8 ani
urmează să se efectueze diferenţierea cu sindromul Klippel-Feil, hemivertebrele
cervicale, maladia Grisell, torticolisul spastic şi dermatogen.
Tratamentul
Depistarea precoce a stadiului iniţial al torticolisului muscular impune
instituirea tratamentului ortopedic. Începutul lui derulează de la vârsta de 2 săptămâni
şi include exerciţii de gimnastică pasi- vă de corecţie şi fixarea pe etape a capului în
poziţie de hiperco- recţie, pentru a alungi muşchiul afectat. Exerciţiile de gimnastică
sunt efectuate de mama copilului (îndrumată de medicul de fami- lie, asistenta
medicală), de 3–4 ori pe zi, câte 5–10 min. Mişcările se efectuează uşor, blând, fără
efort. Se pot aplica şi raze ultra- scurte (RUS), de la 6–8 săptămâni – electroforeză cu
KI etc.
Poziţia obţinută în hipercorecţie trebuie menţinută cu un guleraş Schanz, cu
un chipiu, cu fixarea lui pe partea sănătoasă de jilet. Copilul trebuie aşezat în pătuc cu
partea sănătoasă la perete ca să poată urmări cu ochii persoanele din odaie. Treptat, el
va roti capul până la poziţia normală.
În formele uşoare şi medii de torticolis muscular, tratamentul conservator
asigură o alungire a muşchiului afectat pe parcursul primului an de viaţă. În formele
mai grave, tratamentul conservator urmează până la vârsta de 3 ani şi, dacă e fără
succes, este indicat tratamentul chirurgical. Acest tratament este indicat şi copiilor
netrataţi, diagnosticaţi prea târziu.
117
 KINETOTERAPIA DISPLAZIA COOFEMURALA
Displazia articulaţiei coxofemurale este cauza apariţiei luxaţi- ei de femur,
care se tratează cu greu şi are un grad înalt de invali- ditate. Deseori, malformaţia nu
este observată şi devine evidentă abia când copilul începe să meargă, marcând o gravă
invalidizare.
Foarte rar luxaţia femurului poate apărea de la naştere. De regulă, ea este
continuarea displaziei şoldului şi, în majoritatea ca- zurilor, este însoţită de picior
strâmb congenital, torticolis osos şi se numeşte luxaţie teratogenă.
Displazia se depistează mai des la fetiţe. Dacă e localizată unilateral, se
descoperă mai uşor. Printre factorii de risc pot fi luaţi în considerare antecedentele
familiale – prezenţa displaziei în familie, evoluţia sarcinii legată de constituţia fizică a
mamei, anomalii ale organelor genitale, la copiii născuţi în prezentaţie fesieră, la
prematuri.
Se deosebesc următoarele forme de displazii:
a) şold potenţial luxabil – capul femurului se află în fosa ace- tabulară;
printr-o manevră a examinatorului, el iese uşor din cotil şi intră din nou, dacă manevra
încetează;
b) şold luxabil – luxaţia se produce spontan; examinatorul îl reduce, dar
după încetarea manevrei el se reluxează;
c) luxaţie – capul femurului se află permanent mai sus de re- bordul
superior al acetabulumului.
Displazia este un viciu care apare în urma întârzierii în dez- voltare a
elementelor articulaţiei coxofemurale şi conduce la adap- tarea incorectă a suprafeţelor
articulare. În şoldul displazic rebor- dul superior al acetabulumului este nedezvoltat,
fundul cotilului este îngroşat, cavitatea lui este mică, colul femural se află în poziţie
de anteversie mai mare de 40 , aparatul ligamentar este laxat, capsula articulară este
destinsă.
Instabilitatea şoldului este semnul clinic de certitudine; celelalte semne sunt
de probabilitate, fiindcă se identifică şi în alte patologii.
În şoldul instabil, capul femural luxat şi redus cu uşurinţă în cotil dă senzaţia
tactilă de resort (săritura capului peste un obstacol), adesea însoţită şi de o crepitaţie
(cracment). Ortolani (1936) considera că semnul resortului este constant şi
patognomonic pen- tru displazia luxantă de şold (semnul Ortolani).
Pentru determinarea instabilităţii, Ortolani a propus următoarea manevră:
copilul este culcat în decubit dorsal cu extremităţile pelvine flectate în articulaţiile
coxofemurale şi ale genunchiului la 90 . Medicul se aşază cu faţa spre el, cu o mână
fixează femurul şi bazinul din partea opusă, iar cu cealaltă cuprinde articulaţia
118
genunchiului, aşezând policele pe partea medială a coapsei, celelalte degete le fixează
pe partea laterală. Coapsa este dusă în abducţie şi se resimte o uşoară presiune în ax,
iar cu policele împinge femurul în afară. În caz de instabilitate în articulaţie, apare
semnul de re sort, însoţit de un cracment. La mişcarea în adducţie, capul femu ral intră
în cotil şi din nou apar semnul de resort şi cracmentul. Mişcările se repetă cu blândeţe
de câteva ori.

Aprecierea instabilităţii în articulaţia coxofemurală după procedeul Ortolani.

Manevra descrisă de Ortolani deseori conduce la traumatizarea epifizei

porţiunii proximale a femurului, având drept consecinţă necroza aseptică a acestui cap.
Deseori se efectuează manevra atraumatică, descrisă de Barlow, de provocare a
instabilităţii şol dului. Copilul este aşezat pe spate, cu coapsele şi gambele flectate sub
un unghi de 90o şi în uşoară abducţie – 20o. Medicul cuprinde genunchiul între police,
aşezat pe partea medială a coapsei, şi celelalte degete, aşezate pe partea laterală a ei.
Apasă cu policele pe partea medială a coapsei în afară. În şoldul instabil sau luxabil
apare o mişcare vizibilă şi palpabilă de resort, care poate fi auzită (cracment). Dacă
apăsăm asupra trohanterului mare cu mediaşul, capul femural reintră în cotil şi apar
din nou semnul de resort şi cracmentul.

119
 Aprecierea instabilităţii capului femural după procedeul Barlow.

Instabilitatea în articulaţiile coxofemurale se depistează la majoritatea nou-

născuţilor. Ea este cauzată de laxitatea capsulei articulare şi dispare aproximativ peste
3–4 zile. Semnul pozitiv de instabilitate nu indică neapărat o viitoare luxaţie.
Este foarte important ca fătul să fie liniştit în timpul examinării; dacă este
agitat, manevra nu poate fi efectuată. De aceea, semnul Ortolani trebuie depistat în
primele 3 luni de viaţă a copilului.
Tabloul clinic al displaziei la sugari este mai bogat, dacă se depistează mai
multe semne de probabilitate. Separat, nici un semn de probabilitate nu permite
diagnosticarea patologiei articu- laţiei coxofemurale. Diagnosticul urmează să fie
confirmat sau ex- clus cu ajutorul radiografiei articulaţiilor coxofemurale.
Semnele de probabilitate sunt următoarele:
limitarea abducţiei;
asimetria pliurilor cutanate pe partea medială a coapselor (semnul Peter
Bade);
rotaţia externă a piciorului (semnul Putti);
semnul pozitiv de încrucişare a coapselor (simptomul Erla- her);
exagerarea rotaţiei interne (simptomul Gordon) şi a celei externe
(simptomul Lanse) (se caută în poziţie de flexie 90o a şol- dului şi a genunchiului);
asimetria pliurilor fesiere;
mişcarea de pompă a şoldului (simptomul Dupuytren): da- că
extremitatea e împinsă în sus, membrul pelvin luxabil se scur- tează, iar dacă e trasă în
jos, membrul îşi reia lungimea;
scurtarea membrului pelvin.
Copiii cu displazie de şold de la naştere întârzie cu mersul; ei încep să meargă
la 1 an şi 2 luni sau mai târziu. Mersul lor este instabil, obosesc repede, se cer des în
braţe, şchiopătează sau se leagănă în timpul mersului (mers de raţă).
Tratamentul funcţional se efectuează în dispozitive de abducţie, care permit
efectuarea mişcărilor în articulaţiile coxofemurale.
Sunt propuse un şir de dispozitive: pernuţa Frejka, hamul Pavlic, atela Van
Rosen, atela Becher, atela Vilenski, atela de abducţie din flanea şi altele. Este necesar
ca dispozitivele să fixeze extremităţile în poziţie de abducţie, să păstreze mişcările în
articulaţiile coxofemurale.
Profilaxia dereglărilor de dezvoltare a şoldului la nou-născut constă în
îmbrăcarea, învelirea, purtarea lui cu extremităţile inferioare în abducţie, ceea ce
conduce la centrarea capului femural în acetabulum şi corecta dezvoltare a şoldului.
La copiii de la 9–10 luni şi până la 2 ani, displazia de dezvoltare se tratează
120
cu mult mai dificil, rezultatele deseori fiind nesatisfăcătoare.
Tratamentul kinetic.

Piciorul strâmb
Picior strâmb – poziţie vicioasă congenitală, permanentă a pi- ciorului în
raport cu gamba. Se depistează următoarele varietăţi de picior strâmb:
varusul – piciorul se sprijină pe marginea externă, planta execută o
poziţie de supinaţie (marginea internă a piciorului este deplasată în sus, iar marginea
externă – în jos);
valgusul – marginea internă a piciorului se sprijină pe sol (mişcare de
pronaţie plantară);
echinul – flexie plantară; axa piciorului se află în prelungi- rea axei
gambei (sprijinul se face pe antepicior, care reprezintă o continuare a gambei);
talusul – piciorul este flexat dorsal spre gambă şi se spriji- nă pe călcâi.
Aceste 4 tipuri de diformităţi pot fi izolate sau asociate între ele.
Cea mai frecventă este deformaţia echino-varus, urmată de talus-varus şi de
echin.
În marea majoritate a cazurilor de echino-varus, cauza nu este cunoscută. S-a
observat că sexul masculin este mai afectat; deci, factorul ereditar joacă un rol
important. Deseori, piciorul strâmb se asociază cu alte deformaţii ale locomotorului:
spina bifidă, ar- trogripoza, displazia de dezvoltare a şoldului şi altele. Cauzele acestor
diformităţi nu sunt complet elucidate.
Diagnosticul se stabileşte relativ uşor. Tratamentul trebuie efectuat imediat
după naştere, când deformaţia se corectează uşor. Odată cu creşterea copilului,
schimbările din ţesuturile moi şi osoase progresează treptat, iar deformaţiile devin
ireductibile.

Piciorul echino-varus congenital

Deformaţia se depistează mai des la băieţi; în majoritatea cazu- rilor, este
bilaterală. La aceşti bolnavi au loc schimbări, în primul rând, în schelet şi apoi în
ţesuturile moi ale piciorului propriu-zis.
Astragalul este deplasat anterior faţă de scoaba tibioperonieră (pe radiorgama
din profil el se găseşte înaintea axelor prelungite ale tibiei şi fibulei, în loc să-l
intersecteze), se află în flexie plantară. Cu timpul, din cauza subluxaţiei, presiunea pe
astragal se repartizează inegal şi evoluează spre deformarea lui.

121
 Schema astragalului: a – în normă, astragalul este intersectat de axa tibiei; b –
astragalul nu este intersectat de axa tibiei.

Calcaneul este deplasat înapoi şi pe marginea laterală a astragalului se află în

poziţie de echin; scafoidul se deplasează pe partea internă a colului astragalului, uneori
ia contact cu maleola medială; cuboidul plasat pe marginea externă a piciorului se
răsuceşte cu faţa dorsală în afară, se hipertrofiază.
Ligamentele sunt retractate în partea internă (concavă) şi alungite în partea
externă (convexă).
Musculatura piciorului este dezechilibrată prin retracţia unor grupe musculare
şi inactivitatea altora.
Muşchii tibialis posterior, flexorul hallucis longus sunt în hipertonus şi
retractaţi, iar pe de altă parte – extensorul comunis al degetelor, peronierii sunt
hipotonici şi alungiţi.
Tricepsul sural este retractat şi prin inserţia sa pe partea inter- nă a
calcaneului desfăşoară o acţiune de supinaţie-adducţie, fiind cauza principală în
instalarea poziţiei de echin.
Dezechilibrul dintre grupele musculare supinatorii–adductoa- re şi
pronatoare–abductoare explică recidivele survenite în unele cazuri, după tratamentele
ortopedice sau chirurgicale, chiar şi executate corect.
Musculatura gambei este atrofiată, iar tegumentele pe partea laterală a
piciorului sunt îngroşate, formând calozităţi sau burse seroase.
Cauzele apariţiei piciorului echino-varus nu sunt elucidate complet. Max
Böhm consideră că geneza patologiei este stoparea dezvoltării acestuia în perioada
embrionară. Pierre Lombard este de părerea că piciorul echino-varus este cauzat de
dezechilibrul dintre grupele de muşchi ce stabilizează piciorul.
Muşchii ce produc echinul (tricepsul sural), supinaţia (muş- chii gambei) şi
adducţia (muşchii lojei interne a piciorului) sunt hipertonici, în timp ce extensorii
degetelor şi peronierii sunt hipo- tonici. Acest dezechilibru al musculaturii gambei este
de origine centrală.
122
 Diagnosticul se stabileşte relativ uşor. La inspecţie, poziţia piciorului este
caracteristică pentru această deformaţie. Se depistează următoarele semne:
adducţia piciorului în raport cu axa gambei şi adducţia antepiciorului
faţă de retropicior: în normă, axa gambei corespunde cu axa piciorului, iar axa
retropiciorului – cu axa antepiciorului; în caz de adducţie a piciorului, axa gambei şi a
piciorului formează un unghi deschis înăuntru, axa retropiciorului formează un unghi
cu axa antepiciorului;
supinaţia: piciorul se sprijină pe marginea externă, iar mar- ginea
internă a lui este deplasată în sus;
echinul sau flexia plantară: călcâiul este deplasat în sus, antepiciorul –
în jos, spijinul se efectuează pe antepicior.
Odată cu începerea spijinului pe plantă, supinaţia şi adducţia se accentuează.
Când copilul începe să meargă, apare treptat rota- ţia internă a gambei.

Tabloul clinic al piciorului echino-varus bilateral netratat: a – adducţie; b –

supinaţie.

Piciorul echino-varus netratat se agravează; odată cu creşterea deformaţiei,

123
creşte şi rigiditatea ţesuturilor moi.
L. Ombredane (1923) a propus următoarele faze în evoluţia piciorului echino-
varus:
a) faza reductibilităţii complete a deformaţiei – la manevrele manuale
adesea se epuizează după 15 zile de la naştere;
b) faza rigidităţii relative – se caracterizează prin retracţia ţe- suturilor
moi, care se opun reducerii; apare după 2–3 săptămâni de la naştere;
c) faza rigidităţii absolute – apariţia deformaţiilor osoase, ca- re se opun
completamente reducerii.
Tratamentul piciorului echino-varus are scopul de a reduce complet
componentele deformaţiei şi această corectare urmează să fie confirmată prin
radiogramele piciorului.
Imediat după naştere, trebuie început tratamentul deformaţiei, în faza
reductibilităţii complete a acesteia. Sunt propuse diferite procedee: gimnastică
curativă, reducerea manuală a deformaţiei şi stabilizarea poziţiei obţinute cu ajutorul
cizmuliţelor ghipsate, ate- lelor.
Toate redresările să fie efectuate blând, să se evite corecţia forţată şi brutală,
cu dureri pronunţate. La început, se corectează supinaţia plantară şi adducţia, apoi şi
echinul.
Tratamentul precoce permite reducerea progresivă a compo- nentelor
deformităţii prin utilizarea manipulaţiilor manuale blân- de, care se efectuează de
câteva ori pe zi şi sunt urmate de menţi- nerea reducerii obţinute cu bandaje moi.
Pentru corectarea adducţiei, piciorul se cuprinde cu ambele mâini, astfel încât
policele ambelor mâini să fie situate pe partea dorso-laterală a piciorului, în dreptul
gibozităţii. Cu o mână se fixează călcâiul, iar cu cealaltă mână – antepicioru.
Supinaţia se corectează prin fixarea cu o mână a regiunii ma- leolelor, iar
cealaltă mână îi imprimă piciorului o mişcare de răsucire în pronaţie.
Aceste manevre pot fi completate cu o acţiune directă asupra astragalului, în
scopul corectării antepoziţiei acestui os. Pentru corectarea echinului, o mână menţine
gamba la nivelul maleolelor, iar cealaltă apucă piciorul de plantă şi efectu- ează
mişcarea de flexie dorsală Aceste redresări se efectuează de mama copilului de câteva
ori pe zi, apoi se aplică un bandaj moale.

124
 Procedeele de corectare a componentelor deformaţiilor.

După corectarea componentelor, se întreprind măsuri pentru menţinerea

reducerii până la vârsta de 4–5 săptămâni, cu ajutorul bandajului cu o fâşie de tifon.
După externarea din maternitate, mama copilului trebuie să efectueze singură
manevrele de reducere a componentelor picioru- lui echino-varus şi de menţinere a
reducerii cu ajutorul bandajului de tifon de câteva ori pe zi.
Unii autori recomandă, la externarea copilului din maternitate (în a 5-a–a 6-a
zi), corectarea componentelor de către ortoped şi fixarea în aparat ghipsat timp de 3–4
zile.
După înlăturarea apara- tului ghipsat, se administrează proceduri
fizioterapeutice (băi călduţe, aplicaţii de parafină sau ozocherit, masaj al musculaturii
gambei şi piciorului), după care componentele deformaţiei se corectează mai uşor (2
ori pe săptămână). La vârsta de 3–4 săptămâ- ni, mama se adresează ortopedului, care
efectuează corectarea ma- nuală a deformaţiei şi aplică cizmuliţe ghipsate, ce se
schimbă peste 3–4 zile. După câteva redresări, se face un repaus, se efectuează
proceduri fizioterapeutice, masaj al musculaturii gambei şi piciorului. Apoi se
efectuează din nou redresări manuale şi se aplică cizmuliţe ghipsate.
Copiilor care nu au beneficiat anterior de tratament ortopedic şi celor trataţi,
dar fără rezultatul scontat li se recomandă intervenţii chirurgicale la vârsta de 7–8 luni.
Toţi bolnavii cu picior echino-varus folosesc după tratament încălţăminte
ortopedică timp de 2 ani.

PICIORUL PLAT
Piciorul plat reprezintă prăbuşirea bolţii longitudinale şi transversale a
piciorului sau lipsa scobiturii piciorului.

125
 Anatomie patologică
- calcaneu orizontalizat, in abducţie- capul astragalului este coborât şi
deplasat intern
- navicularul urmează capul astragalului alungirea primei raze a piciorului
- poziţie in valgus a antepiciorului- răsfrângerea metatarsienelor
- deviaţia halucelui in valgus şi deviaţia degetului mic in varus
Platfusul (piciorul plat) este cea mai frecventa forma a tulburarilor de statica
ale piciorului. Platfusul este o afecţiune des intalnita în randul copiilor si nu numai.
Pana la varsta de 2 ani, piciorul plat este considerat fiziologic (normal), nu se discuta
despre platfus.
Piciorul plat poate apărea datorită unei insuficienţe musculoligamentare
(laxitate ligamentară) dar şi in cadrul rahitismului, tulburărilor de creştere, pubertăţii,
obezităţii, sedentarismului, piciorului contralateral amputat. De asemenea, mai apare şi
ca o complicaţie in cazul afectării şoldului sau genunchiului din diferite cauze, a
diabetului sau a poliartritei reumatoide.
Ca aspect, piciorul plat se prezintă intr-o usoară flexie si pronaţie pe gambă,
pacientul calcă pe partea internă a piciorului.
Pacienţii cu platfus pot avea simptome in anumite perioade ale zilei, datorate
unor cauze ca: lucrul in poziţie ortostatică un timp îndelungat, creşterea in greutate
intr-o perioadă scurtă de timp, traumatisme articulare, incălţăminte nepotrivită, mersul
sau săritul, alergatul.
Piciorul plat mai poate prezenta semne ca: glezne umflate, monturi, uşoară
cianoză a piciorului. Acestea se întalnesc mai ales la adulti.
Stadiile piciorului plat:
1. Picior plat flasc - bolta este prăbusită doar cand piciorul se sprijină pe sol,
fară incărcare, arcul longitudinal este normal sau chiar poate fi mărit. în ortostatism,
calcaneul este deviat in valg, antepiciorul este abdus. Piciorul este dureros (sau nu).
Este forma cea mai usoară.
2. Piciorul plat contractat - piciorul plat flasc netratat determină treptat o
contractură persistentă dureroasă a peronierilor, ea ducând la prabuşirea bolţii plantare.
126
Piciorul este foarte dureros, mai ales la încercarea de inversie, gamba este dureroasă
prin crampa muşchilor care încercă să refacă bolta. Piciorul contractat rămane rigid, ca
şi cum ar fi sudat de gambă.
3. Piciorul plat fixat - deformaţia s-a accentuat mai mult, amprenta plantară
arată o margine internă convexă si nu concavă. Prabuşirea bolţii anterioare este regula.
Durerea este permanentă iar mersul dificil.
Complicaţii date de piciorul plat
Urmările platfusului pot lua forme diferite, precum: genu valgum, bascularea
bazinului înspre posterior, coxartroza, gonartroza, discopatie cervicodorsolombară
(datorată tulburarilor de biomecanică), scolioza, cifoza sau lordoza. Pe langă aceste
afecţiuni se mai pot întâlni tulburări de ordin respirator sau chiar cardiovascular (foarte
rar) datorită unor dezechilibre grave de statică vertebrală.
Un aspect important, este afectarea funcţiei de pompă pe care o are talpa
piciorului (datorită mişcării "de mers" sângele venos de la acest nivel este împins în
sus, antigravitaţional, în sensul circulaţiei de întoarcere, preluând o parte din
activitatea ventriculului stâng şi a pompei pereţilor arteriali - venele fiind mai puţin
elastice şi astfel menţinând o bună circulaţie sangvină). Aşadar, datorită insuficienţei
pompei de întoarcere venoasă, pot să apară fenomene de insuficienţă circulatorie la
nivelul membrelor inferioare, fenomen care facilitează apariţia celulitei localizate
(care se insoţeşte în acest caz şi de stază limfatică]
Tratementul medical folosit în lume pentru piciorul plat
1. Regim alimentar echilibrat, vitaminoterapie, calciu etc.
2. Hidro-kinetoterapie
3. Susţinatoare plantare
4. În cazul unui picior plat contractat şi foarte dureros se poate aplica sub
anestezie un aparat gipsat de imobilizare şi corecţie a piciorului timp de 3-4 săptămâni.
5. în cazul unui picior plat fixat, când glezna are o mobilitate redusă, poate fi
vorba despre tendonul Ahilean scurtat, iar împreună cu alte deformităţi ale oaselor
piciorului, acestea necesită intervenţie chirurgicală.
Tratementul kinetic în lume pentru piciorul plat
Piciorul plat este o deficienţă care afectează atât musculatura, articulaţiile cât
şi oasele piciorului.
Tehnica de lucru este analitică şi globală şi vizează următoarele aspecte
importante:
- tonifierea muşchiului gambier posterior şi anterior, muşchiului flexor
propriu al halucelui – cu rol antivalgus şi de susţinere a arcului intern al bolţii plantare;
- tonifierea muşchilor intrinseci ai plantei – muşchii interosoşi şi muşchiul
abductor al halucelui care se opune lărgirii plantei metatarsienelor.
127
 Obiectivele kinetoterapiei:
Kinetoterapia urmăreşte tonifierea musculaturii piciorului, remobilizarea
articulaţiilor, reducerea durerii prin relaxare la nivel local, promovarea controlului
motor pe fiecare etapă: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlata, abilitate;
combatarea atitudinilor defectuase si acolo unde este cazul reeducarea mersului
patologic.[ V. Marcu, M. Dan, Kinetoterapie, Editura Universitatii din Oradea 2006,
pg. 113]
Dacă platfusul este parte a altei afecţiuni, atunci trebuie tratată şi boala de
bazăŢ pentru a avea rezultatele scontate.
Tonifierea acestor muşchi se face analitic, sau global – mişcări active ce
accentuează bolta plantară. Exerciţiile globale au avantajul să fie prezentate copiilor ca
un joc şi astfel sunt acceptate cu plăcere.
Mobilizarea articulară se face în ordine cronologică astfel:
- mobilizarea activă simplă în flexie şi extensie a piciorului;
- mobilizarea activă contra rezistenţă opusă antagonştilor
- mobilizarea pasivă manuală în flexie - extensie cu conservarea
amplitudinilor maxime atinse pentru câtva timp;
- posturi globale sau segmentare mobilizării gleznei
EXERCIŢII DE RECUPERARE PENTRU PICIORUL PLAT
I. Exerciţii din gimnastică
1. Pacientul din şezând pe un scaun rulează cu planta o minge in toate
direcţiile [http://www.drfeet.net/FlatFeet.shtml]

2. Pacientul din şezând prinde cu degetele membrului inferior o bucată de pânză şi o

ridică de pe sol.

128
3. Din şezând: abducţia membrelor inferioare+ flexia genunchilor +rotaţie
internă+supinaţie, astfel încât plantele celor două membre se privesc. Se incearcă
menţinerea in poziţie timp de 10 secunde.

4. Din şezând, pacientul execută flexia gambei pe coapsă şi flexia plantară încercând
să-şi atingă şezutul cu vârfurile degetelor.

129
5.Din decubit dorsal cu membrele inferioare în faţa unui spalier. Pacientul sprijină
planta uni membru pe a-2-a treaptă a spalierului. Celălalt membru rămâne pe sol.
Pacientul încearcă ridicarea feselor şi a trunchiului de pe planul solului, împingându-se
în treapta spalierului.[ T. Sbenghe, Kinetologie profilactica, terapeutica si de
recuperare, Editura Medicala, Bucuresti, 1987, pg. 398]

130
 Coxa valga
Coxa valga mai des se depistează la adolescenţi, în cazul în care unghiul
cervico-diafizar depăşeşte 140 0. In majoritatea cazu rilor, se manifestă la vârsta de 12
ani cu un col înalt şi subţire. Bolnavul are dureri în regiunea articulaţiei coxo-
femurale în tim-pul mersului, după mersul îndelungat, oboseşte. La inspecţie se
observă atrofia musculaturii fesiere pe partea afectată, membrul pelvin se află în
poziţie de abducţie şi rotaţie externă a piciorului, este mai lung cu 1–2 cm. Radiografia
articulaţiilor coxo-femurale confirmă diagnosticul – unghiul cervico-diafizar este mai
mare de 140 . Bolnavului i se administrează un regim de pat, proceduri
fizioterapeutice, masaj, tracţie cu ajutorul manşonului. În formele avansate, este
indicată osteotomia de varizare, fixarea cu plăci metalice.

Coxa vara
Patologia articulaţiei coxofemurale apare în urma micşorării unghiului. În
normă, unghiul cervico-diafizar oscilează între 120 şi 130 , în medie el alcătuieşte la
adult 126 . Din diferite cauze, acest unghi se identifică la diferite niveluri ale
porţiunii proximale de femur: la nivelul joncţiunii cervico-capitale – coxa vara
epifizară, la nivelul colului femural – coxa vara cervicală, la nivelul bazei colului
femural cu diafiza – coxa vara cervico-diafizară.
Diminuarea unghiului cervico-diafizar are origine congenitală: coxa vara
congenitală – de origine distrofică, coxa vara distrofică – de origine rahitică; în urma
consolidării vicioase a unei fracturi bazale de col femural se dezvoltă coxa vara
posttraumatică.
Tabloul clinic al coxa vara congenitale este identic cu cel al displaziei de şold
– limitarea abducţiei în articulaţiile coxofemu- rale; la palpare, trohanterul mare se află
la nivelul liniei Nelaton- Rozer; linia Schumaher trece mai jos de ombilic; semnul
131
Trende- lenburg este pozitiv; în timpul mersului şchiopătează;

PATOLOGIILE ORTOPEDICE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Ţinuta presupune o poziţie neforţată, liberă a capului şi trun- chiului în
ortostatism, în poziţie şezândă şi în mers. Este determi- nată de curburile fiziologice
ale coloanei vertebrale, de poziţia ca- pului în raport cu trunchiul, de poziţia bazinului,
poziţia simetrică a membrelor inferioare. Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale
se formează în timpul creşterii copilului; la nou-născut ele practic lipsesc.
Când copilul începe să menţină poziţia capului, se formează lordoza
cervicală, în a 3-a–a 4-a lună. La 6–8 luni, în po- ziţia şezândă a copilului se formează
cifoza toracală, iar lordoza lombară se formează compensator în a 10-a–a 12-a lună,
când copilul începe a merge. La 6–7 ani, se formează definitiv lordoze- le cervicale şi
lombare, cât şi cifoza toracală şi lombo-sacrală. Se cunosc, după Staffel, 4 tipuri de
dereglare a ţinutei:
1) scoliotică; 2) spate plat; 3) spate rotund; 4) lordotică.
În ţinuta normală, curburile fiziologice sunt moderat dezvolta- te în plan
sagital, proiecţia axei verticale a corpului trece prin mij- locul regiunii parietale a
capului, posterior de linia ce uneşte un- ghiurile mandibulei şi de linia ce uneşte
articulaţiile coxofemurale. La examenul din faţă, capul este dispus drept, umerii –
puţin aple- caţi, membrele inferioare – perpendiculare podelei, picioarele – paralele.
La inspecţia din profil se vizualizează curburile fiziologice, bazinul se află înclinat
anterior sub un unghi de 42–48 .
Spatele plat se caracterizează prin micşorarea sau lipsa totală a curburilor
fiziologice, aplatizarea toracelui, lordoza lombară este ştearsă, axa corpului trece prin
coloana vertebrală, se depistează mai frecvent la astenici, cu o musculatură slab
dezvoltată; are o tendinţă înaltă de dezvoltare a scoliozelor.
Spatele rotund se caracterizează prin mărirea cifozei toraca- le, o insuficienţă
de dezvoltare a lordozelor cervicale şi lombare, abdomenul se reliefează în anterior,
genunchii sunt puţin flectaţi.
Ţinuta lordotică se caracterizează prin mărirea lordozei lom- bare, bazinul
este înclinat anterior mai mult de 60 , suprasolicita- rea formaţiunilor posterioare ale
coloanei vertebrale. Ca rezultat, se formează o predispunere pentru apariţia unei
instabilităţi lom bare degenerative, dezvoltarea spondilartrozelor, spondilolizei şi
spondilolistezelor, formarea neoartrozelor interspinoase (simpto- mul Baastrup).
Ţinuta scoliotică implică încurbarea funcţională a coloanei vertebrale în plan
frontal; se caracterizează prin asimetria omopla- ţilor, triunghiurilor taliei, deviaţie
neînsemnată a axei coloanei vertebrale în plan frontal. În poziţie culcată, diformitatea
dispare complet; radiografic, lipseşte rotaţia sau torsia vertebrală; se iden- tifică o
132
dereglare funcţională ce se supune corecţiei.
Tratamentul în dereglările de ţinută este, în primul rând, profilactic. Copiii cu
dereglări de ţinută necesită o supraveghere medicală; acestora le este indicată
gimnastica curativă, înotul, formarea unei ţinute corecte în timpul mersului şi şederii.
În timpul le ţiilor, învăţătorul trebuie să urmărească menţinerea unei poziţii corecte în
bancă a elevilor săi.
SCOLIOZA
Scolioza este „o diformitate complexă a coloanei vertebrale cu încurbare
laterală stabilă şi torsie vertebrală, schimbări în ţesuturile neuromuscular şi conjunctiv,
distopia organelor interne, cu dereglări funcţionale şi organice de gravitate diferită, cu
afectarea psihicului şi cu handicap psihosocial”.
Incidenţa scoliozelor la copii constituie 10,2–27,6% din patologia ortopedică
(N.V. Kornilov, 2001). După datele lui Soucacos (1997), în Grecia centrală şi de nord
incidenţa scoliozei la copiii de 9–14 ani este de 1,5–1,7%, inclusiv cu grad avansat –
0,8%. În Japonia, incidenţa scoliozelor, confirmate radiografic, este de 1,37% la elevii
claselor primare (A. Shioto, 1977). În Norvegia de nord scoliozele structurale au o
frecvenţă de 1,3% (A. Miller, 1978).

Aspectul panoramic al diformităţii chifoscoliotice (după Shaw, 1825).

Istoria tratamentului scoliozelor constituie un capitol dintre cele mai vechi ale
ortopediei. Într-un papirus din anul 2500 î.Hr., descifrat de Edward Smith, au fost
descrise traumatismele şi mala- diile constructorilor de piramide, deformaţiile coloanei
133
vertebrale şi incurabilitatea lor.
Hipocrate a formulat principiile de corecţie a scoliozelor (tracţia pe axa
coloanei vertebrale cu compresiune longitudinală pe vârful gibusului costal). Tot el a
menţionat că diformităţile coloanei vertebrale au origine diferită. Hipocrate considera
că defor- maţia scoliotică apare din cauza poziţiei incorecte în pat în timpul somnului.
Această concepţie, cunoscută sub denumirea de teorie posturală, s-a păstrat pe
parcursul a 2000 ani.
Etiologia scoliozele se împart în scolioze înnăscute şi dobân- dite. Scoliozele
înnăscute sunt condiţionate de concrescenţa a 2 sau mai multor vertebre, sinostoza
coastelor, prezenţa vertebrelor supraadăugate, displazia regiunii lombosacrale
(anomalii de dezvoltare a corpului LV sau SI, sacralizare sau lombalizare unilate-
rală şi altele), anomalii de dezvoltare a apofizelor articulare, ale arcului sau
corpului vertebral, care provoacă creşterea asimetrică a coloanei vertebrale,
concomitent cu apariţia diformităţii scoliotice, care poate fi evidenţiată, de obicei, în
primii ani de viaţă.
Scoliozele dobândite sunt de origine neurogenă, idiopatică, miopatică,
toracogenă, dismetabolică, posttraumatică etc.
După schimbările care apar în microarhitectonica osoasă şi caracterul
deformaţiei vertebrale, scoliozele sunt numite structural, iar diformităţile scoliotice în
care lipsesc schimbările morfo-anatomice vertebrale se numesc nestructurale.
Clasificarea diformităţilor scoliotice (după R.Winter, 1995)
Scoliozele structurale
1. Scoliozele idiopatice (fig. 228):
a) infantile (vârsta 0–3 ani):
1) progresive;
2) staţionare;
b) juvenile (3–10 ani);
c) ale adolescenţilor (10–18 ani);
d) ale maturilor (după 18 ani).

2. Scoliozele neuromusculare:
a) neuropatice:
1) prin afectarea motoneuronului superior:
– paralizie cerebrală infantilă;
– seringomielie;
– tumori ale măduvei spinării;
– traumatism vertebro-medular;
134
 – maladia Friedrich;
– maladia Charcot-Marie;
– maladia Roussy-Levy;
– altele.
2) prin afectarea motoneuronului inferior:
– poliomielită;
– mielite de origine virală;
– traumatism;
– atrofii vertebro-musculare: maladia Werdnig-Hoffman; ma- ladia
Kugelberg-Welander; mielomeningocelul (sindromul Riley- Day (dizautonomia) şi
altele);
b) miopatice:
1) artrogripoze;
2) distrofii musculare;
3) hipotonie musculară congenitală;
4) miotonie distrofică;
5) altele.
3. Scoliozele congenitale (fig. 229):
a) dereglări ale morfogenezei:
1) vertebre cuneiforme;
2) hemivertebre;
b) dereglări de segmentare vertebrală, uni- sau bilaterală;
c) anomalii mixte.
4. Neurofibromatoza.
5. Patologia mezenchimală:
a) sindromul Marfan;
b) sindromul Ehlers-Danlos;
c) altele.
6. Afecţiunile reumatoide:
a) artrita reumatoidă juvenilă;
b) altele.
7. Scoliozele posttraumatice (inclusiv iatrogene) (fig. 230):
a) după fracturi vertebrale;
b) după intervenţii chirurgicale (laminectomie, toracoplastie);
c) postactinice (postiradiaţionale).
8. Scoliozele infecţioase cu afecţiuni osoase:
a) osteomielite vertebrale;
b) osteomielită acută;
135
 c) osteomielită cronică;
d) osteomielită tuberculoasă.
9. Dereglările metabolice:
a) rahitism;
b) osteogeneză imperfectă;
c) hemocistinurie;
d) altele.
b) ale măduvei spinării.
I. Posturale (poziţionale).
II. Isterice.
III. Antalgice.
IV. Inflamatorii (de ex: în apendicită).
V. Radiculare (în hernia de disc, în afecţiunile tumorale).
VI. Scurtare de membru.
VII. Redorile articulaţiilor mari ale membrului pelvin.
În ultimii ani este răspândită pe larg clasificarea scoliozelor în grupe, care nu
sunt strict limitate cantitativ.
Ele se împart în uşoare (mild) – sub 20 , moderate – 20–80 şi severe –
peste 90 . Se consideră că scoliozele cu un unghi sub 20 necesită o evidenţă în
dinamică a specialistului. Corsetoterapia este indicată în scoliozele cu gradul
deformaţiei între 20 şi 40 . În scoliozele cu progresarea anuală peste 10 şi
unghiul deformaţiei mai mare de 30 este indicată corecţia chirurgicală.

Bibliografie:

1. Diaconu, G., Patologie pediatrica, Ed. „Spiru Haret“, laşi, 2003.

2. Gotia, D.,G., Ortopedie neo-natală, Ed. Symposion, laşi, 1996.
3. Gotia, D.,G., Ortopedie şi traumatologie pediatrică, Ed. Universităţii
"Gr.T.Popa", laşi, 2001.
4. Jianu, M., Zamfir, T., Ortopedie şi traumatologie pediatrică, Ed.
Tradiţia, Bucureşti, 1995.
5. Lazar, D., Patologia aparatului respirator şi cardiovascular la copil,
Ed. Naţional, 1998.
6. Robanescu, N., Reeducarea neuro-motorie, Ed. Medicală, Bucureşti,
2001.
7. N. Robanescu - "Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantila (Paralizia spastica cerebrala)" - cap 2.9 - "Dezvoltarea psihomotorie a
copilului normal"
136
 7. Rosianu, A. Geormanescu, M., Boli ereditare în pediatrie, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1986.
8. Sbenghe, T., Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Ed. Medicală, Bucureşti, 1981.
9. Sbenghe, T., Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed.
Medicala, Bucureşti, 1987.
10. Vlad, T.L., Fiziopatologie, Ed. Universităţii “Al. l. Cuza", laşi, 2006.
11. Казарезов М.В., Бауэр И.В. Травматология, ортопедия и
воcстановительная хирургия. Новосибирск, НГМА, 2001, 288 с.
12. Никитин Г.Д., Корнилов Н.В. и соавт. Костная и метал-лическая
фиксация позвоночника при заболеваниях, травмахи их последствиях. Санкт-
Петербург, „Русская графика”, 1998,442 с.3.
13. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах,
цифрах, рисунках. Санкт-Петербург, „ЭЛБИ-СПб”, 2002, 185 с.
14. Bassewitz H., Herkowitz H. Lumbar stenosis with spondylolisthesis:
current concepts of surgical treatment. Clin Orthop.2001 Mar; (384): p.54–60.
15. Cagli S., Crawford N.R., Sonntag V.K., Dickman C.A. J.Neurosurg. 2001
Jan; 94(1 Suppl): 51–60. Biomechanics of grade I degenerative lumbar
spondylolisthesis.
16. Essex C. Hyperbaric oxygen and cerebral palsy: no proven benefit and
potentially harmful. Dev Med Child Neurol 2003;45:213-5.

137