ȘCOALA POSTLICEALĂ FUNDAȚIA ECOLOGICĂ “GREEN”

TÂRGU MUREȘ

PROIECT DE DIPLOMĂ

Absolvent :

ROLAND TIHAMÉR MÁTÉ

2020
 ȘCOALA POSTLICEALĂ FUNDAȚIA ECOLOGICĂ “GREEN”

TÂRGU MUREȘ

Specializarea: ASISTENT MEDICAL DE RADIOLOGIE

PROIECT DE DIPLOMĂ

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL DE RADIOLOGIE ÎN INVESTIGAREA

IMAGISTICĂ A PACIENȚILOR CU GONARTROZĂ

COORDONATOR:

Dr. Prof. grd. I Daniel IORGA

INDRUMATOR :

As.Radiologie Liviu PANȚIRU

ABSOLVENT:

Roland-Tihamér MÁTÉ

2020
 CUPRINS

ARGUMENT......................................................................................................... 2

ISTORICUL BOLII.............................................................................................. 3

Capitolul I ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ARTICULATIEI

GENUNCHIULUI................................................................................................. 5

Capitolul II GONARTROZA

1. Definiția............................................................................................................ 25

2. Etiopatogenie.................................................................................................... 27

3. Simptomatologie............................................................................................... 31

4. Diagnostic clinic și paraclinic.......................................................................... 34

5. Evoluție și prognostic...................................................................................... 37

6. Complicații........................................................................................................ 39

7.Tratament........................................................................................................... 42

Capitolul III ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL DE RADIOLOGIE ÎN

EXAMINAREA IMAGISTICĂ A PACIENTULUI CU GONARTROZĂ.... 46

CAZUL I............................................................................................................... 49

CAZUL II............................................................................................................. .52

CAZUL III.............................................................................................................54

Capitolul IV CONCLUZII............................................................................... 56

BIBLIOGRAFIE

1
 ARGUMENT

“Sunt un singur om, dar totusi sunt unul. Nu pot face totul, insa pot face ceva. Si
doar pentru ca nu pot face totul, nu voi refuza sa fac ceva ce pot face.”

E.E. Hale

Am ales acest tema pentru că în lumea de astăzi putem întâlnim acest

diagnostic foarte des.

Gonartroza fiind o boală întâlnită în ultimii ani tot mai des cu oameni in
vârstă dar nu numai.

Sunt destul de interesat de acest subiect pentru că și bunica mea are tot acest
problemă cu genunchiul drept și atunci m-am gândit de ce să nu scriu despre acest
diagnostic pentru proiectul de absolvire și să aflu cât mai multe lucruri bune despre
gonartroză.

În cursul de trei ani de practica la Spitalul Municipal Sighișoara la secția de

radiologie si imagistică, am întâlnit mulți pacienți cu acest diagnostic si am fost
foarte interesat unde provine această boală si cum putem trata.

Am avut ocazia de-a lungul celor 3 ani de practică să întâlnesc diferite tipuri
de pacienți care suferă in acest diagnostic dar suportă durerea in diverse moduri.

2
 ISTORIC

Astăzi, se poate afirma că termenul de’’gonartroză’’ nu mai are nevoie de o

extindere a definiţiei sale. [3]

Localizată la nivelul genunchiului, această afecţiune implică anumite

caracteristici, din următoarele puncte de vedere:

- etiologic ruperea echilibrului,de cauza primordial mecanică, între presiunea

unitară şi calitatea cartilajului articular;

- anatomic uzura progresivă a cartilajului, până la disp ariţia sa în zonele eforturilor

unitare de compresiune maximă, cu reacţii de eburnare osoasă subiacentă şi
osteofitoză marginală în jurul zonei lezate;

- clinic evoluţie alergică, cronică uneori cu ipotenţă funcţională marcată; -

radiologic: pensarea spaţiului articular, osteofitoza, condensarea osoasă şi uneori
discretă de calcifiere;

- biologic negativitatea testelor caracteristice reacţiilor inflamatorii.

Acţiune frecventă în serviciile de reumatologie, gonartroza începe să fie

astăzi, graţie noilor posibilităţi terapeutice chirurgicale, întâlnită din ce în ce mai
des şi în cele de ortopedie. Individualizarea nosologică a gonartrozei a existat încă
de pe vremea lui Hypocrat, care a inclus afecţiunile articulare cornice într-o singură
grupă, cuprinzând ceea ce numim astăzi guta, poliartrita reumatoidă ,artroza. Din
acest cadru larg, Sydenham(1683) desprinde guta, Landre- Beauvais(1800)
poliartrita reumatoidă, iar Jon Hunter(1750) separa artroza, individualizând ’’artrita
uscată’’ a soldului, care va deveni mai târziu entitatea denumită coxartroză,
descriind leziunile artrotice ale genunchiului, constatate pe piesele de necropsie ale
unei femei bătrâne, la Spitalul ’’Saint-Georges’’ din Londra.
3
 Statisticile făcute de Heine(1926), Parker, Mzeres şi Irwin(1934), Bennet
arată frecvenţa mare a leziunilor cartilaginoase, accentuarea lor odată cu înaintarea
în vârstă, localizarea predilectă la nivelul unde se fac cele mai multe mişcări şi
unde suprafeţele articulare suportă cele mai mari presiuni, îndeosebi pe faţa
mediană a rotulei şi pe trochleea femurală. Gonartropza este considerată ca fiind o
îmbătrânirea a cartilagiului articular, agravată de traumatisme şi de încărcarea
statică. Pornind de la lucrările lui Pauwels (1930, 1935, 1949) asupra soldului şi a
tratamentului coxartrozelor, lucrările ultimilor 10 ani s-au orientat asupra studierii
biomecanicii genunchiului, a cauzelor gonartrozelor. Osteotomia de corecţie –
singurul tratamentul etiologic al gonartrozelor – a constituit preocuparea a
numeroşi autori, care i-au precizat indicaţiile, tehnica, comunicând rezultatele
obţinute.

Ultimii ani sunt caracterizaţi prin atenţia deosebită ce s-a acordat

posibilităţilor de reconstrucţie a articulaţiei genunchiului cu ajutorul protezei totale.
Confecţionată în 1947 de fraţii Robert şi Jean Judet şi aplicată la o bolnavă cu
anchiloză la genunchi, proteza totală a cunoscut, în ultimul timp, multiple
perfecţionări şi modificări.

4
CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIE ARTICULATIEI GENUNCHIULUI

1. Anatomia genunchiului

Reprezentând cea mai mare articulație a corpului, genunchiul are o

structură complicată, ca urmare a unei fiziologii complexe, ale cărei mecanisme
fine nu sînt cunoscute încă în totalitate.Așezat la mijlocul levierului membrului
inferior, el controlează distanța corpului față de sol.[2] Din punc de vedere
mecanice,genunchiul trebuie să facă față la două imperative contradictorii:

• o mare stabilitate în extensie, poziție în care genunchiul lucrează

predominant prin compresie, sub acțiunea greutații corpului ;
• o mare mobilitate, care de le un anumit grad la flexie, să asigure cursa și
orientarea neccesară piciorului pentru a se adapta la neregularitățile
terenului. In realitate, genunchiul trebuie să aibă o mare stabilitate nu
numai în extensie, ci și în diverse grade de flexie, pentru a face față
tuturor împrejurărilor, atât ale unei vieți normale (urcatul și coboritul
scărilor, de exemplu), cât și celor mai complexe și violente mișcări din
timpul sportului (fotbal, rugby, schi etc.)

Apărut dintr-un conglomerat de celule mezenchimatoase, aşezat între

machetele cartilaginoase ale femurului şi tibiei, genunchiul se va dezvolta sub
acţiunea forţelor mecanice, iniţial prin apariţia unei cavităţi, apoi prin modelarea
suprafeţelor articulare ca urmare a mişcării. Nivelul de inserţie a muşchilor
periarticulari are un rol important în această modelare a suprafeţelor articulare;

5
 Curburile femurului şi ale tibiei sunt explicate astfel:în plan frontal tibia poate
fi considerată ca o coloană incarcată, fixata la ambele extremităţi, ceea ce
determină apariţia unei curburi situate în cele două pătrimi medii ale coloanei.

Femurul a fost comparat cu o coloană incarcată excentric, fixa la

extremitatea sa inferioară şi mobilă la cea superioară, ceea ce, potrivit teoriei
coloanelor, determina apariţia unei curburi care cuprinde două treimi superioare din
lungimea osului (fig. 1 a si b). În plan sagital, lunga curbură a femurului, cu
convexitatea anterioara, este asemanată cu o coloană mobilă la ambele extremităţi
Tibia are în plan sagital trei tipuri de unghiulări, :

• retrotorsiunea (T), adică proiectarea posterioară a extremităţii sale

superioare;

Fig. 1 Femurul si curburile sale

• retroversiunea (v), care înclină suprafaţa superioară a platoului tibial cu 5 - 6

cm faţă de orizontală ;
• retroflexiunea (F), prin care se realizează încovoierea posterioară a diafizei.

În plan sagital, această retroflexie reprezintă o coloană mobilă la ambele

extremităţi, curbura cuprinzând intreaga lungime a diafizei. În cursul flexiei,
curburile cu concavitatea posterioară ale femurului şi tibiei realizează un spaţiu
disponibil pentru voluminoasa masă musculară.

6
 Axa condililor femurali rămânând în plan frontal, femurul şi tibia vor suferi
în cursul dezvoltării o serie de torsiuni, realizindu-se anteversia colului femural şi
rotaţia în afară a axului articulaţiei tibio-tarsiene. Eşalonate în lungul membrului
inferior, aceste torsiuni se anulează reciproc, astfel încat axul articulaţiei gleznei se
gaseşte aproape în aceeaşi direcţie cu axul colului femural. În timpul mersului,
inaintarea membrului oscilant duce şoldul omolog înainte, bazinul pivotează, astfel
încât axul piciorului este dirijat direct anteroposterior, ceea ce permite derularea
optimă a pasului.

Componente anatomice ale genunchiului

În descrierea anatomiei genunchiului ne vom limita la enumerarea acelor

elemente care ne vor permite o înţelegere exactă a biomecanicii. Din punct de
vedere anatomo-funcţional, genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri :
portante; de fixare; de alunecare; care participă la mişcările active ale genunchiului:

a.Structurile portante. Acest tip de structuri este reprezentat de

extremităţile osoase ale femurului, tibiei şi rotulei. Extremitatea inferioara a
femurului prezintă o trohlee ce se desparte în doi condili divergenti (condiliul
lateral şi medial), care se sprijină pe două platouri tibiale. Anterior, trohleii ii
corespunde suprafaţa articulară posterioara a rotulei.

Condilul femural medial este mai divergent, mai lung (măsoară 10 mm, deci
cu 2 mm mai mult decât cel lateral) şi coboară mai jos (2 - 7 m) decât cel lateral,
astfel încat femurul, aşezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcţie
oblică în sus şi în afara. Din profil, forma condililor realizează o volută - raza de
curbură crescand dinapoi-înainte de la 17 la 38 mm, pentru cel medial, şi de la 12 la
60 mm, pentru cel lateral (fig 2). De la aceste valori maxime, raza de curbură
începe să scadă din nou până la 15 mm pentru condilul medial şi până la 16 mm,
pentru cel lateral.

7
 Fig. 2 Condilii femurali au o formă de volută

Spiralele anterioare corespund trohleii şi fac parte din articulaţia femuro-

patelara. Corespunzator condililor femurali, tibia prezintă două cavităţi glenoide:
cea medială, mai adâncă cu 2,5-3 mm decât cea laterală, este concave în sus, având
o raza de curbură de 80 mm; cea laterală, convexă în sens sagital şi concavă în sens
transversal, are o raza de cubura de 70 mm.

Din cauza decalajului dintre cele două glene tibiale, fiecare din ele primeşte
transmisia fortelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite.

Invers conformată faţă de troheea femurală, suprafaţa articulară rotuliană

prezintă, în afara crestei verticale ce desparte cei doi versanţi (medial şi lateral),
două creste orizontale, care împart în trei suprafeţe orizontale ce iau contact cu
femurul, în mod succesiv, în cursul mişcărilor de flexie-extensie.

Structura extremităţilor osoase marchează, prin sistemul lor trabecular,

traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse (fig. 3). Epifiza femurală
distală are două sisteme trabeculare : unul pleacă de la corticala miedială şi se
pierde, în parte, în condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) şi,
în parte, în condilul contralateral (pe traiectoria tensiunilor de tracţiune); al doilea
porneşte de la corticala laterală şi realizează o dispoziţie simetrică.

8
 Fig. 3. Corespunzator condililor femurali, tibia prezinta
doua cavitati glenoide cu raze de curbura deosebite ( după Kapandji)

Travele dispuse pe traiectoria tensiunilor de tracțiune se încrucișează spre

diafiza femurală. Un sistem de trevee orizontale unește cei doi condili.Structura
epifizei tibiale superioare este asemănătoare, prezentând tot două sisteme
trabeculare care pleacă de la corticala laterală și medială și se termină la platoul
omo- și contralateral. Traveele orizontale unesc cele două cavităti glenoide.

Sistemele trabeculare ale epifizei superioare tibiale reprezintă o continuare a

celor din epifiza femularală inferioară.

Suprafeţele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin de 2,5-3 mm

pe femur, de 3-4 mm pe rotula, care atinge 6-7 mm în central glenelor tibiale.
Fibrele colagene ale cartilajului sunt şi ele dispuse pe traiectoriile tensiunilor
principale . Pentru rotulă fibrele sunt orientate de sus in jos ; pe trohlee ele urmează
direcţia acesteia şi se departează spre exterior pe condilii femurali. În cartilajul
platourilor tibiale, fibrele superficiale sunt dispuse radiar, plecând din regiunea
spinelor. În caitilaj există elemente care rezistă la presiune-celulele cartilaginoase şi

9
altele care rezistă la tracţiunefibrele substanţei fundamentale. Structura acestuia
este asemanatoare betonului armat.

Fig. 4 Structura extremităților osoase materializează prin sistemul

lor trabecular- traiectoria tensiunilor princpale

Fibrele sunt aşezate în special pe direcţiile eforturilor de tractiune, iar

celulele pe direcţiile eforturilor de presiune ( fig 5).

Fig. 5 Structura cartilajului articular in viziunea lui Beninghoff

Suprafaţa articulară totală a genunchiului este considerată ca fiind în medie

de 30 cm2.

10
 2. Structurile de fixare

Au rolul de a menţine în contact extremităţile oase, permiţând mişcările fară

pierderea raporturilor reciproce dintre sprafeţele articulare. Ele sunt reprezentate de
o capsula foarte rezistentă, putând suporta tracţiuni de peste 300 kg, care, alături de
ligamente, asigură stabilitatea genunchiului. Când genunchiul este în extensie
completă, .capsula se află sub tensiune; când începe flexia, ea se întinde în partea
anterioara, dar se relaxeaza posterior realizând şi o stabilizare a mişcărilor de
rotaţie a gambei.

Capsula este prevazută cu ligamente de întărire. Ligamentul anterior al

genunchiului este format de tendonul rotulian, care aderă lateral de capsulă, întărită
la acest nivel de fascia genunchiului, expansiunile cvadricepsului şi aripioarelor
rotuliene (fig. 6).

Fig. 6 Planul capsulo-ligamentar anterior al genunchiului

Ligamentul posterior este constituit din două părţi laterale -calotele

condiliene -, care aderă posterior şi lateral de capsulă, şi o parte mediană, formată
11
din numeroase fibre, fie proprii - ligamentul popliteu arcuat -,fie provenite din
tendonul recurent al semimembranosului - ligamentul popliteu oblic. Acest
ligament posterior reprezintă punctul de rezistentă al extensiei (fig.7).

Fig. 7 Planul capsulo-ligamentar posterior al genunchiului

Ligamentul colateral tibial prezintă un fascicul superficial format din fibre

longitudinale directe (clasicul ligament lateral) şi un strat profund,constituit dintr-o
porţiune anterioara pre- şi subligamentară (care include ligamentul femuro-
meniscal şi pe cel menisco-tibial) şi o porţiune posterioară, care este o îngroşare a
capsulei, cu fibre oblice ce se pierd în calota condiliană internă (fig. 8).

12
 Fig. 8 Planul capsulo-ligamentar medial al genunchiului

Ligamentul colateral fibular, orientat în jos şi înapoi între condilul femural şi

capul peroneului, este reprezentat de un cordon lung de 5-6 cm şi gros de 4 -5 mm.

În afara acestui fascicul principal, care este subţire, lung şi uşor răsucit
,există un al doilea fascicul, denumit ligamentul colateral fibular scurt, care se
îndreapta de la capul peroneului spre calota externă, alcătuind un arc pe sub care
trece tendonul popliteului (fig. 9).

Fig. 9 Planul capsulo ligamentar lateral al genunchiului

13
 Ligamentul postero-intern pleacă de pe suprafaţa tibială retrospinală, merge
în sus şi înainte, pentru a se inseră pe suprafaţa orizontală de pe faţa externă a
condilului femural medial. Ligamentul postero-intern este mai scurt decât cel
antero-extern, reprezentând 3/5 din acesta. Acest raport reprezintă una dintre
caracteristicile esenţiale ale genunchiului şi determină modul de funcţionare a
ligamentelor şi forma condililor. Prin direcţia pe care o au, ligamentele încrucişate
se întretaie atât în plan sagital, cât şi în plan frontal. În acelaşi timp, fiecare din cele
două ligamente (antero- extern şi postero-intern) se înciucişează în spaţiu şi cu
ligamentul colateral omolog.

Din punct de vedere histologic, ligamentele sunt formate dintr-un tesut

conjuntiv bogat în fibre colagene, orientate fiziologic şi conţinând fibrocite. Acest
ţesut conjunctiv este puţin elastic, slab vascularizat, dar bogat inervat.

3. Structurile de alunecare

a) Meniscurile au forma unor semilune ale căror extremităţi corn anterior şi

posterior, sunt inserate pe platourile tibiale în regiunea spinelor şi a suprafetelor
pre- şi retrospinale. Meniscul lateral în formă de ,,O" este mai gros şi mai larg decât
cel medial, în formă de „C”.Meniscurile prezintă o serie de conexiuni cu
elementele vecine, importante din punct de vedere funcţional

• cu faţa internă a capsulei, de care aderă ;

• cu platoul tibial, prin inserţiile sale ;

• coarnele anterioare ale celor două meniscuri sunt reunite de ligamentul

transvers anterior sau ligamentul jugal; inconstant, există şi un ligament transvers
posterior între cele două coarne posterioare :

• aripioarele menisco-rotuliene. Pauzat leagă marginea laterală a fiecărui

menisc de marginea corespunzatoare a rotulei;
14
 • ligamentele femuro-meniscal şi menisco-tibial din stratul profund al
ligamentului colateral intern fixează meniscul intern la extremităţilor osoase ;

• muschiul popliteu trimite, de la nivelul porţiunii sale tendinoase o

expansiune fibroasă la marginea posterioară a meniscului extern ;

• semimembranosul trimite, de asemenea, o expansiune fibroasă la marginea

posterioară a meniscului intern ;

• fibre din ligamentul încrucişat postero-intern se inserează pe cornul

posterior al meniscului extern, formând un ligament femuro-meniscal ;

• inconstant, se pare că există fibre din ligamentul încrucişat anteroextern

care se inserează pe cornul anterior al meniscului intern.

b) Sinoviala genunchiului - parte integrantă din manşonul capsular este cea

mai întinsă şi cea mai complexă din toate sinovialele articulare.Ea înlesneşte
alunecarea atât direct, cât şi indirect, prin secreţia lichidului sinovial.Sinoviala este
alcătuită dintr-un tesut conjurictivo-vascular, care este acoperit spre cavitatea
articulară de un strat celular - cu aspect uneori continuu alteori întrerupt -
caracterizat prin prezenţa a două tipuri de celule mai multe dintre acestea sunt de
tip A şi au caracteristicile unor macrofage iar cele de tip B par a fi secretoare de
hialuronat.

4. Structurile care participă la mișcările active ale genunchiului

Organele lui de mişcare, sunt muschii şi tendoanele. Aceste structuri pot fi

grupate astfel;

Flexorii - Principali – bicepsul

- semimembranosul

- semitendinosul
15
 - Accesori

- gemenii

- popliteul

- plantarul subţire

- croitorul

- dreptul intern , activ pe genunchiul aflat în uşoară

flexie.

Extensori - Principali - cvadriceps

- accesori - tensorul fasciei lata,când genunchiul are

deja un grad de extensie

Rotatori externi - bicepsul

- tensorul fasciei lata, când genunchiul este extins –

cvadricepsul, prin vastul lateral

Rotatori interni - semimembranosul – popliteal

- muschii ,,labei de gisca" (semitendinosul, croitorul, dreptul

Intern

Forţa de acţiune a extensorilor (în total 142,7 kgf) este cu mult mai mare
decât cea a flexorilor (45,7 kgf), deoarece primii au de luptat împotriva gravitaţiei.

Fiziologia si biomecanica articulatiei genunchiului

Articulaţia genunchiului (trohleoartroză) este cea mai mare articulaţie a

corpului omenesc, căreia i se acordă o atenţie deosebită datorită următoarelor
aspect : [1]
16
 • este mai puţin acoperită şi protejată de părţi moi;

• este solicitată foarte mult în statică şi locomoţie, ceeace determină uzura

mai accentuată a elementelor sale;

• numeroaselor implicaţii în patologie;

a. Mișcarea de flexie extensie, se face teoretic, în jurul unui ax transversal

orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și
care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81 grade cu
axul diafizei femurale si 93 grade cu cel de al diafizei tibiale. În realitate,
datorită volutei condiliene, flexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax
care se deplasează în sus și înapoi în flexie, și în sens invers în extensie.
Pe radiografii seriate, în diferite grade de flexie ale genunchiului, Wlaker,
Shoji și Eikman au determinat mișcările pe care le descriu în spațiu
diferitele puncte ale femurului în raport cu tibia fixă.(fig.10)

Fig.10 Complexul anatomic al genunchiului realizează o pîrghie de

gradul III

17
 Pornind de la o extensie de 180 grade, flexia activa atinge o amplitudine de
120 grade pâna la 140 grade, iar cea pasivă de 160 grade.

Experiențele fraților Weber au demonstrate că mișcarea de flexie-extensie

are o component rulare și o alta de alunecare . La mișcările de flexie-extensie se
asociază o rotație automată, asupra căreia au insistat Bailey, De Palma, Helfet.

Extensia complete nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul

axului său vertical cu 2 până la 5 grade extern, pentru a da posibilitatea condilului
medial să pună în tensiune calota condiliană medială, la capătul cursei sale.(fig.11)

Rotația automata se datorește:

- lungimii mai mari a condilului femural medial;

- concavității glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale;
care permite o alunercare mai mare spre posterior a condilului femural
lateral;
- orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițînd o mai
mare mobilitate condilului femural lateral ;
- tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfîrșitul extensiei;

Fig. 11 Rotația externă se însoțește de o înclinare în varus a gamberi

18
b. Fiziologia meniscurilor

Deplasările meniscurilor, în cursul mișcărilor genunchiului, de face pasiv și

activ. Cursa meniscului medial este de 6 mm, iar a celui lateral de 12 mm . În
rotații meniscurile urmează, de asemenea, deplasările condililor pe glene. În rotația
externă meniscul lateral este tras spre partea anterioară a glenei tibiale, în timp ce
meniscul medial estre tras posterior. În timpul rotației interne meniscul medial este
translatat, iar cel lateral este deplasat posterior.

Bouilett și Van Gaver enumeră cinci funcții importante ale meniscurilor:

b.1.completează spațiul mort dintre femur și tibie; în extensie condilii se găsesc

pe glene, care au raza de curbură cea , mai mare și meniscurile sînt strîns
interpuse între suprafețele lor, cea ce favorizează transmiterea pe o suprafață
mare a forțelor de compresiune;
b.2.centrează femurul pe tibie în cursul mișcărilor
b.3.participă la lubrifierea suprafețelor articulare

b.4. joaă rolul de amortizor al șocului între extremitățile osoase

b.5. împărțind articulația în două etaje – femuro meniscal ș menisco-tibial – ,

transformă frecarea accentuată ce ar trebui să se producă între suprafețele

articulare care alunecă în sens invers

c. Articulația femuro-patelară

Rotula este atașată de tibie prin puternicul ligament rotulian și alunecă pe

suprafața trohleii femurale. Pornită din poziția de hiperextensi, de deasupra
suprafeței articulare , ea intră în contact cu femurul în treimea ei inferioară la
începutul flexiei prin treimea medie intre 30-60 grade și pe fațeta articulară

19
superioară de la 60 grade.Atașată de tibie prin puternicul ligament rotulian
inextinsibil, în cursul mișcării de flexie rotula suferă o translație circumferențială în
plan sagital și față de tibie.

Citîndu-l pe Ficat, vom enumera șase funcțiiale rotulei:

c.1.funcția primordial este acea de a întări forța cvadricepsului

c.2.prin prezența cartilajului articular, rotula diminuă considerabil frecarea de

tendonul cvadricipital și înlesnește alunecarea sa

c.3. centralizează forțele divergente ale celor patru porțiuni ale cvadricepsului

c.4. după opinia lui Barnett, rotula reglează tensiunea capsulară a genunchiului

c.5. rotula protejează, ca un scut, cartilajul trohleii

c.6. participă la estetica genunchiului

d. Lubrifierea articulatiei genunchiului

Ceea ce domină fiziologia mișcării articulare este coeficientul de frecare,

deosebit de scăzut, mai mic decât acela al frecării dintre patine și gheața pe care
alunecă. În tehnică, acest coeficient scăzut nu poate fi realizat decît prin sisteme
complexe de rulmenți cu bilă.

Lubrifiantul – lichidul sinovial – este in cantitate de 1-2 ml pe suprafață a

articulației genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasmă sanguină, el este în
mod normal clar, galben-pal și viscos. Se deosebește de plasmă prin marea sa
visczitate, prin numărul mic de celule, printr-o concentrație mai redusă și o
distribuție electroforetică deosebită a proteinelor sale.

20
 Viscozitatea sa mare se datorește prezenței acidului hialuronic, de fapt
hialuronatului de sodiu, în concentrație de 0,35-0,40%.

Prezența hialuronatului conferă lichidului sinovial o serie de proprietăți

importante pentru lubrifiere:

- viscozitatea este direct proporțională cu cantitatea de hialuronat

- elasticitatea și dilatanța instantanee la stess-ul de impact
- afinitatea deosebită a lichidului sinovial față de suprafețele
cartilagionoase
- tixotropia – viscozitatea lichidului sinovial diminuă proporțional cu
mărirea vitezei de mișcare a suprafețelor, deci cu creșterea coeficientului
de frecare, și se accentuează cu diminuarea vietezei
- bună conductibilitate termică permite transferul rapid de căldură în afara
suprafețelor de alunecare

Deformarea elastică a cartilajului, sub presiunea greutății corpului, determină

un fenomen de exsudație a cartilajului poros, creînd așa-numita “weeping
lubrication”

e. Stablitatea genunchiului

Conformația anatomică complexă a genunchiului concură nu numai la

realizarea unei ample mobilități, ci dă și posibilitatea obținerii unei importante
stabilități articulare. Din acest punct de vedere – se poate consideră că genunchiul
este alcătuit dintr-un pivot central – ligamentele încrucișate – și din fomațiuni
capsulo-ligamentare.

Rolul stabilizator al ligamentelor încrucișate este legat de variațiile lor de

direcție și tensiune.Fiecare ligament – element de stabilitate pasivă – este întărit de
un grup muscular – element de stabilitate activă. Ligamentul colateral peronier face

21
parte, împreună cu tendonulpopliteului,tractul ilio-tibial și tendonul bicepsului, din
aparatul stabilizator lateral.

- stabilitatea genunchiului în extensie este o problemă relativ simplă ca

urmare a absenței rotației axiale. În hiperextensie(fig.12),verticala
centrului de greutate trecînd înaintea axului de flexie-extensie a
genunchiului

Fig.12 In hiperextensie, verticala centrului de greutate trece inaintea axului de

flexie-extensie a genunchiului

- Stabilitatea genunchiului în flexie, mai ales în timpul spirijinului uniped,

devine mult mai complexă, căci necesită controlul concomitent al
gradului de flexie, de rotație axială și de deviere laterală în varum sau în
valgum(fig.13 a și b)

22
Fig. 13 Stabilizarea genunchiului în flexie – valgum rotație externă și in flexie -
varum rotație internă

f. Statica genunchiului

Privind genunchiul în ansamblul membrului inferior, apare evident faptul că

axele dializare ale femurului și tibiei nu sânt în prelungire.

Statica genunchiului in plan frontal. Pentru realizarea unui echilibru stabil,

în cazul unui corp solid, legile staticii reclamă ca verticala coborâtă din centrul de
greutate să cadă în interiorul bazei de susținere.Greutatea corpului se împarte
aproape egal spre cele patru unghiuri ale periferiei corpului. Prin ridicarea la
verticală, primatele și ulterior omul și-au micșorat baza de susținere.

În stațiunea bipedă, baza de susținere apare ca un patrulater de formă

trapezoidală, determinat de marginea externă a picioarelor aflate în rotație de 10-15
grade, cu călcâiele sunt alipite. Verticala coborîtă din centrul de greutate trece la
egală distanță de cele două capete femurale, de centrul celor doi genunchi și cade în
mijlocul poligonului de susținere.

Statica genunchiului în plan sagital. În plan sagital, echilibrul corpului se

realizează printr-o serie de oscilații înaintea și înapoia poziției ideale a verticalei

23
centrului de greutate. Oscilația anterioară este mai importantă,grație lungului levier
podal anterior.

Când verticala centrului de greutate trece înaintea șoldului, înapoia

genunciului și înaintea tibio-tarsienei greutatea corpului G ar flecta gamba pe
picior, dacă nu ar fi echilibrată de puternicul triceps sural. Rezultanta celor două
forțe R1 trece prin centrul de rotație al articulației tibio-tarsiene, care rămâne în
echilibru.

Datorită alunecării condililor femurali pe platoul tibial, această forță ridicată

nu rămâne localizată, ci este intermitentă pentru fiecare porțiune din suprafața de
contact. Forțele care solicită genunchiul cresc considerabil în mers,fugă, salt.

24
CAPITOLUL II

GONARTROZA

1. Definitie

Gonartroza se defineste prin prezenta reumatismului cronic degenerativ la

nivelul articulatiei genunchiului. Se cunoaste că această afectiune gonartroza are o
frecventă maximă si se întâlneste la populatia vârstnică. [7]

Boala se constituie în timp îndelungat ca o consecintă a uzurii cartilajelor,

care îsi pierd elasticitatea si rezistenta la socurile mecanice din timpul mersului.

Este o problema de sănătate frecvent apărută la pesoanele de peste 40 ani.

Aproximativ 25%-30% persoane cu vîrsta 45-65ani, 60% cu vîrsta peste 65 ani .
Boala afectează cu predilecţie femeile (70-80%), mai ales după 50-60 de ani,
asociind frecvent supraîncărcarea ponderală şi tulburări ale circulaţiei de întoarcere.
Gonartroza are o incidenta superioara coxartrozei, insa ramane compensata
functional o perioada de timp mai lunga si este mai putin invalidanta decat aceasta.

Dupa artroza vertebrala si artroza interfalangiana distala, gonartroza ocupa,

impreuna cu coxartroza, locul al treilea ca frecventa, dar depaseste in importanta
clinica atit artroza vertebrala, cat si pe cea interfalangiana

Artroza genunchiului poate fi primara si la femei isi face aparitia dupa

instalarea menopauzei, sau poate fi secundara. Gonartroza secundara este mai rar
intalnita si se instaleaza dupa dezechilibre statice, consecutive unor afectiuni locale
care au dus la devieri, ca genu varrum, genu valgum (dupa rahitism, fracturi
intraarticulare, sechele de poliomielita, laxitate ligamentara sau afectiuni
coxofemurale de diferite etiologii, artroze tibio-tarsiene etc.).(fig.14)
25
 Fig.14 Gonartroza

Prin prisma acestei definitii se intelege de ce localizarea predilecta a

procesului artrozic este la nivelul articulatiilor diartoidale , articula si cu o mare
mobilitate , in functionarea carora cartilajul joaca un rol important , a cum sunt:
genunchiul, soldul , mana, articulatile coloanei vertebrale.

Clasificare: există două categorii de gonartroză:

Gonartroze primara - fără o cauză identificabilă;

Gonartroze secundare - cu cauze cunoscute.

Forma primara este cea mai frecventa dintre ele, si teoretic toți oamenii
ajung intrun final, în funcție de speranța de viața, să faca această boal. Este legata
în special de procesul de imbatrînire și apare la persoane mai în varsta, la care se
asociaza si alti 3 factori( obezitatea, diabetul). Practic odata cu înaintarea in vîrsta,
cartilajul articular își pierde propietațile si astfel apar leziuni, si ulterior gonartroza.

Forma secundara este mai ușor de explicat si înțeles, fiindca se refera la

boala degenerativa a articulației genunchiului ce apare secundar unor factori

26
predispozanți, cel mai adesea un traumatism sau o anomalie congenitala de deviație
a axului biomecanic al membrului pelvin, și apare la persoane relativ tinere.

2. Etiopatogenie

Artroza este rezultatul unui dezechilibru funcțional între rezistența

structurilor articulare și eforturile unitare de presiune exercitate asupra lor. [7]

În senescența pură nu există dezechilibru articular, catilajului de încrustare se

atrofiază, poate fi neregulat,subțiat sau chiar erodat,osul subiacent se decaliciază,
dar nu apar niciodată fenomenelede regenerare, care coexistă ca un proces
obligatoriu al artrozei.

a. Scăderea rezistenței mecanice a cartilajului.

Cauzele care duc la fragilitatea cartilajului sunt puțin cunoscute. Cercetările

ultimilor ani au pus în evidență o serie da amănunte asupra vieții cartilajului
articular, creîndu-ne viziune mai dinamică asupra metabolismului său.

Modificarea rezistenței cartilajului articular poate apărea în cadrul mai larg al

unor tulburări neuro-hormonale sau metabolice.O contribuție în producerea artrozei
pare să aibă staza în circulația de întoarcere, care ar avea răsunet asupra nutriției
cartilajului. Cercetările flebografice din coxartroze și gonartroze au pus în evidență
existența unei staze venoase, care a fost confirmată de examenele morfologice ale
lui Trueta și de cele ale lui Ruthishauser și colab.

Predilecția gonartrozei pentru genul feminin, și anume în timpul apariției

menopauzei, a fost notată de statiscile unui mare număr de autori. Totuși
menopauza chirurgicală la femei tinere nu este însoțită de o creștere a frecvenței
artrozei.

27
 Rolul eredității în determinarea calității cartilajului acrticular - și în
consecință și în determinismul artrozei – ar putea fi important, fără să existe însă în
prezent dovezi sigure în această privință.

Teoria excesului de degradare a matricei cartilaginoase susține că o boală

ereditară sau dobîndită a condrocitului, de natură necunoscută, determină liberarea
enzimelor proteolitice lizozomale, care degredează proteoglicanii prin hidrolizarea
lanțurilor peptidice și eliberarea lanțurilor de glucozaminoglicaniintacți. Această
degredare a proteoglicanilor ramolește cartilajul și, sub efectul presiunii, acesta se
fisurează.

Teoria defectului de sinteză a glucozaminoglicanilor, enunțată de G. Vignon

și colab. Admite că același condrocit afectat de o boală ereditară sau dobîndită, încă
neprecizată, nu ar secreta deloc sau ar secreta deloc sau ar secreta mai puțin
glucuronil-transferază, enzima necesară asamblării unităților de acid glucuronic în
lanțurile de condroitin-sulfat.

Teoria mecanică, enunțată mai recent de către Freeman și Meachim, susține

că fibrilația este consecința unei fracturi generate de oboseală a fibrelor colagene
ale cartilajului normal. Această teorie se spirjină pe o serie de argumente, care nu
pot fi tăgăduite, și este în măsură să explice și alte leziuni ale artrozei.

b. Creșterea presiunii unitare în articulație

Mult mai bine cunoscută și înțeleasă și mult mai frecventă este ruperea
echilibrului articular normal prin excesul sau defectuoasa repartiție a încărcării
articulare.

Cauzele intraarticulare creează, prin condiții mecanice defectuoase, un

surmenaj funcțional ce depășește capacitatea de rezistență a cartilajului. Ele pot fi
determinate de mai mulți factori.

28
 Traumatismul, prin cascada de reacții locale și la distanță pe care o
antrenează, poate fi o cauză generatoare de artroză, cu atât mai mult, cu cât este
repetat sau însoțit de leziuni majore ale elementelor constitutive ale articulației. Un
simplu traumatism va fi urmat de 3 feluri de recții posttraumatice:

- circulatorii
- biologice
- reflexe la distanță

Leziunea meniscală creează un dezechilibru articular complex, cu blocajul

extensiei și limitarea rotației externe a tibiei ; această leziune determină, după
opinia lui Helfet, apariția unei eroziuni pe marginea externă a condilului internși a
unei ulcerații pe fața internă a , rotulei.

Într-o artroză constituită, meniscul poate fi și el degenerat sau chiar rupt,

ceea ce întreține și agravează tulburările gonartrozei.

Instabilitatea genunchiului prin leziuni ligamentare determină apariția

gonartrozei prin tulburarea jocului articular normal. Datorită stimulilor articulari
anormali apare o stare reactivă a genunchiului, exprimată prin hidartroză și durere.

Artrofia reflexă a cvadricepsului, cu răsunet imediat și important asupra

oricărei leziuni a genunchiului, joacă un rol deosebit în instalarea și agravarea
artrozei posttraumatice.

Osteocondroza discantă, mai ales forma ajunsă în stadiul de corp liber

intraarticular, poate provoca apariția unei gonartroze. Statistica lui padus și Ponti,
din serviciul condus de prof.Scaglietti, arată că riscul artrozei este cu atât mai mare,
cu cât bolnavul este mai în vârstă, ajungând la peste 50 de ani la incidență de
100%.

c. Cauzele extraarticulare.

29
 Una dintre cele mai frecvente cauze extraarticulare care pot realiza creșterea
presiunii unitare pe cartilajul articular este devierea în plan frontal a axului mecanic
al membrului inferior. Deformarea genunchiului în varum sau valgum realizează i
încărcare asimetrică, cu creșterea efortului unitar de presiune pe partea concavă.

În poziția unipedă verticala centrului de greutate trece înăuntrul

genunchiului, aceasta fiind solicitat în varum. Solicitarea este mai mare la persoane
cu bazin larg și cu membre inferioare scurte, prin mărirea brațului de pîrghie al
greutății corpului. Acestă supraîncărcare ar explica uzura internă mai frecventă și
incidența mai mare a genu varum-ului în gonartrozele aparent primitive.

Genu valgum apropie genunchiul de verticala centrului de greutate,

micșorînd astfel brațul de pîrghie al greutății, ceea ce impune o scădere a
deltoidului fesier, pentru a se menține rezultanta forțelor a genunchiului
nedeplasată. Această situație pune genunchiul la adăpost de artroză în pofida
devierii axiale.

Dezaxarea genunchiului în plan sagital este, de asemenea, o cauză de

supraîncărcare articulară. Genu recurvatum este mult mai bine tolerat; în cazul
sechelelor de poliomielită, în care această deformare este frecventă, artroza
reprezintă o raritate. Genu flexum de cauză anatomică locală sau funcțională,
determină o supraîncărcare importantă a articulației.

Genunchiul membrului inferior sănătos, din cauza creșterii brațului de

pîrghie al greutății corpului, va suferi tensiuni în varum, putîndu-se dezvolta o
artroză predominant în compartimentul articular medial. Osteomiile de spirjin
pentru luxația congenitală, cu medializarea și verticalizarea femurului, vor
determina apariția unui genu valgum cu artroză consecutivă.

Condițiile generale de supraîncărcare articulară pot fi și ele incriminate în

etiopatogenia gonartrozei. ele sunt realizate de sporturi violente practicate mult
30
timp, mai ales aceelea care impun genunchiului un efort în flexie (schiori de
competiție, jucători de fotbal) și de anumite profesori . Existența unor anumite
conformității anatomice, care favorizează supraîncărcarea articulară și duce
frecvent la instalarea gonartrozei.

Instabilitățile laterale ale rotulei trebuie incluse și ele în grupa preartrozelor.

După vârsta de 40 de ani, la toți acești pacienți, patelară, urmată de gonartroza
globală.

Condromalacia rotulei (condropatia), de cauză traumatică sau primitivă, dar

în realitate consecutivă unei supraîncărcări rotuliene prin genu valgum, displazie
rotuliană, proeminența exagerată a marginii superioare a versantului intern rohlean
trebuie asemenea inclusă în categoria preartrozelor.

Marea majoritate a gonartrozelor nu reprezintă decât deviații, mai mult sau

mai puțin importante, de la acest echilibru, deviații care supraîncarcă anormal un
anumit compratiment articular și care determină, în timp, apariția leziunilor
cartilaginoase, deschizând lanțul sau cascada acelor reacții care, agravîndu-se
progresiv, vor determina apariția degenerării articulare(stadiul artrozic).

3. Simptomatologie

In stadiul incipient al dezvoltarii modificarilor degenerative, pacientul nu

simte simptome si nu prezinta nicio disfunctie comuna. [3] Ulterior, simptomele
gonartrozei variaza in functie de numarul de articulatii afectate si cat de grav sunt
ele afectate. Cele mai frecvente simptome sunt durerea si rigiditatea, in special
primul lucru dimineata sau dupa odihna. Afectiunile afectate se pot umfla, mai ales
dupa o activitate extinsa. Aceste simptome tind sa se dezvolte in timp, si nu sa
apara brusc.

31
 În cazul gonartrozei durerea de genunchi este principalul simptom al
bolii. Aceasta poate să iradieze la nivelul coapsei, dar şi la nivelul gambei. Alte
simptome ce pot anunţa apariţia gonartrozei sunt:

• Trosnetul – atunci când solicitat, genunchiul va trosni, mai ales la

mişcările de îndoire şi îndreptare;
• Rigiditatea – netratată gonartroza duce la umflarea şi rigiditatea
genunchiului, scăzându-i mobilitatea;
• Şchiopătatul – apare datorită rigidităţii şi durerii ca mijloc de protecţie a
genunchiului;

Unele dintre simptomele commune ale gonartrozei includ:

• Interval limitat de mișcare sau rigiditate care dispare dupa mișcare

• Scârțait în timpul mișcării, cauzate de suprafețele articulare care se
freacă unul împotriva celuilalt
• Umflarea ușoară in jurul articulației
• Durerea este mai severă după activitate sau spre sfârșitul zilei
• Dificultate în efectuarea flexiei și extinderii genunchiului
• Umflarea ușoara a genunchiului
• Roșeata și temperatură crescută în zona articulației genunchiului, în
special după exerciții sau alte eforturi
• Sensibilitate
• Atrofia mușchiului cvadriceps femoris

Gonartroza se manifesta intr-o pondere mai mare in cazul femeilor, decat al

barbatilor, iar simptomele inițiale sunt durerile localizate în zona genunchilor.
Pacientul poate resimti aceste dureri indeosebi dimineata sau in momentul in care
organismul este supus stresului fizic. Urcarea sau coboraarea scarilor, mersul
32
pentru perioade indelungate sau chiar efectuarea miscarilor articulare uzuale pot
pune probleme persoanelor ce pot suferi de gonartroza.

Pe langa durere, pot aparea tumefactii locale repetate, sau zgomote la nivelul
articulatiilor, sub forma unor pocnituri. Blocajul articular este o alta caracteristica a
gonartrozei, afectiune ce se poate manifesta atat la un singur genunchi, cat si
bilateral.

Figura 14. Gonartroza – diferență dintre genunchiul sănătos și

genunchiul bolnav

4. Diagnostic

Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios, manifestat prin dureri ce

se accentuează progresiv, ajungînd în decurs de ani să devină permanente sau
invalidante. [1]

33
 Doar în 4% din cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroză sau un blocaj.

Simptomatologia clinică este dominată de prezența durerii, pe care bolnavii o

localizează în regiunea internă a genunchiului, în spațiul popliteu sau subrotulian;
ea poate iradia la coapsă sau la gambă. Are toate caracteristicile, la coborîtul
scărilor. Durerile survin și la primii pași ce urmează unei perioade de imobilizare,
pentru a dispărea odată cu “îcălzirea ” articulației și a reapărea dacă efortul se
prelungește.

Diagnosticul pozitiv al gonartrozei este relative ușor de făcut. El se bazează

pe elemenetele clinic, radiografice și de laborator expuse anterior. Diagnosticul de
prezență a artrozei trebuie însă completat cu diagnosticul etiologic(gonartroză
primitive sau secundară și cauza acesteia) și cu cel de stadiu evolutiv (localizată,
generalizată, complicate-invalidantă).

Examenul clinic arată, în perioada de stare, una dintre articulații sau

amîndouă mărite de volum, în gonartroza primitivă. Eceastă tumefacție se poate
datora:

- hipertrofiei țesutului adipos periarticular, care proemină în jurul rotulei

- îngroșării țesuturilor capsulo-sinoviale
- hipertrofiei epifizelor

Studiul mibilității genunchiului pune în evidență existența cracmentelor

articulare, care pot fi simțite prin palparea articulației acoperite cu toată palma pe
fața sa anterioară, în timp ce bolnavul dace mișcări de flexie-extensie ale
genunchiului , sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului.

Examenul pacientului în decubit și în ortostatism va consemna existența,

frecventă dealtfel, a unei deviații axiale, sensul și importanța ei. La o gonartroză
avansată este deficil de precizat dacă deviația a preexistat și a provocat artroza sau
dacă este secundară evoluției ei. Măsurarea deviației în plan frontal, în sensul genu
34
valgum-ului sau mai frecvent în varum va fi făcută prin aprecierea morfologică a
axelor, măsurarea distanței intermaleolare (genu valgum) sau intercondiliene (genu
varum) și prin măsurarea distanței dintre mijlocul genunchiului și axul mecanic al
membrului inferior care unește capul femural cu mijlocul scoabei tibio-peroniere.

Mersul, la început doar dureros, după o distanță mai mare devine din ce în ce
mai limitat din cauza durerilor și se însoțește de șchiopătare.

Examenele de laborator sunt de obicei normale, V.S.H. este normală sau

discret și nespecific ridicată, hemograma, normală; toate testele ce pun în evidență
un proces inflamator, negative. Uneori se poate găsi o colesteromie și uricemie
ridicate, fără însă să fie specific pentru anumite artropatii și fără să aibă importanță
diagnosticată.

Examenul radiografie are o importanță deosebită. Radiografiile standard ale

genunchiului – de față și profil – de preferință executate pe filme lungi (15/40) și
centrate pe genunchi, arată gradul modificarilor artrozice, localizarea lor și oferă o
primă imagine asupra unei eventuale dezaxări existente în plan frontal sau sagital.
Sunt necesare însă și o serie de incidențe speciale. Radiografiile axiale ale rotulei
permit un satdiu mai amănunțit al sectorului femuro-patelar, evidențiind
eventualele lui anomalii(dispalzii rotuliene, luxații și subluxații) și stabilind
importanța modificărilor artrozice. Radiografiile în poziții forțate de valgum sau
varum (fig.15) dau indicații asupra tipului de laxitate laterală asociată.

35
 Fig. 15 Poziționarea în radiografiile “forțate” ale genunchiului

În gonartrozele primitive, prima afectată este articulația femuro-patelară.

Gonartrozele secundare unei deviații axiale prezintă primele modificări

artrozice la nivelul zonei de supraîncărcare.

Artrografia este de o utilitate mai restrînsă în diagnosticul

gonartrozei.Artrografia se face respectând toate condițiile de asepsie ale unei
intervenții intraarticulare și după ce s-a testat sensibilitatea la iod a pacientului. Sub
anestezie locală, onează articulația genunchiului pe cale laterală. Dacă există o
hidartroză, se evacuează. Se introduce substanța de contrast.

Flebografia intraosoasă reprezintă ultima investigație radiografică posibilă.

Ea nu aduce un plus de elemente în sprijinul diagnosticului de gonartroză, ci doar
vizulizează un aspect al tulburărilor fiziopatologice existente – staza venoasă. Din
amplele sinusoide ale spongioasei epifizare și metafizare, sângele venos se
colectează în sinusul central „Hashimoto” și în venele radiate dispuse orizontal spre
periferia osului, paralel cu arterele corepunzătoare. Flebografia genunchiului
normal vizulalizează puține vene și aceasta sînt în general subțiri. După 2-3 minute
de la sfârșitul injecției nu mai există substanță radioopacă în spangioasa tibiei și
nici în venele satelite.

Artroscopia. După anestezia peridurală sau generală și după prepararea

câmpului cu toate rigorile unei intervenții chirurgicale, se face puncția genunchiului
pe cale laterală în fundul de sac subcvadricipital, golind articulația de un eventual
revărsat și umplând-o apoi cu un gaz sau ser fiziologic. Artroscopia poate evidenția
leziunile cartilagionoase caracteristice, sediul și întinderea lor, starea meniscurilor
și a ligamentele încrucișate, prezența corpilor liberi intraarticulari sau a zonelor de
osteocondroză.

36
 Durerile proiecte la nivelul genunchiului din cadrul coxalgiei, al coxartrozei,
al nevralgiei crurale sunt excluse pe baza aspectului clinic și radiografic normal al
genunchiului și a existenței, la alt nivel, a simptomatologiei specifice acestor
afecțiuni.

Afecțiunile trauatice - entorse, rupturi ligamentare sau meniscale – vor fi

eliminate prin : apariția lor brutală după un traumatism patent la persoane tinere,
prin manifestările lor caracteristice, ca hemohidartroză, semne meniscale sau
ligamentare, cât și prin negativitatea examenului radiografice.

5. Evolutie si prognostic

a. Prognosticul gonartrozei este în general mai bun decât cel al coxartrozei.

[3] .Deși afecțiunea are o evoluție progresivă, ea nu ajunge decât rareori la formele
grave, infirmizante și dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate
asupra bolnavilor ca artroze ale genunchiului au arătat că există o serie de factori,
în prezența cărora evoluția este mai gravă, prognosticul mai sever.

Astfel gonartrozele cu deviații axiale au un prognostic mai întunecat decât

cele fără dezaxări. Dintre deviațiile în plan frontal, genu varum este mai grav;
gonartroza evoluează mai sever și mai rapid decât în cazurile cu genu valgum, care
este mai bine tolerat.

Laxitatea este și ea un element esențial al prognosticului ; gonartrozele cu o

laxitate marcată au o evoluție mai invalidantă, iar ameliorarea terapeutică este mai
puțin evidentă.

Posibilitpțile terapeutice actuale, mai ales cele chirurgicale, pot opri evoluția
unei gonartroze, mai ales în cazul celor secundare unor vicii arhitecturale ale

37
genunchiului. Acest efect este cu atât mai pregnant, cu cât momentul intervenției
terapeutice este plasat într-un stadiu mai precoce al evoluției artrozei.

b. Evoluția gonartrozei este ondulantă în perioada inițială cu remisiuni și

exacerbări date de fenomenele inflamatorii acute supraadăguate, cauzate de
oboseală sau de traumatism.

Reluînd pe plan clinic ceea ce s-a arătat din punct de vedere fizio-patologic
despre evoluția gonartrozei, putem distinge și schematiza trei stadii:

Stadiul I este acela al gonartrozei localizate într-un singur compartiment

articular. Este stadiul artrozei femuro-patelare predominant interne, în gonartrozele
primitive sau predominant externe, în cele secundare displaziilor și subluxațiilor
rotuliene, al artrozei femuro-tibiale interne sau externe secundare unei deviații în
plan frontal. Este stadiul debutului clinic dureros și al progresiunii prin puseuri
evolutive inflamatorii întretăiate de perioade de acalmie. Genunchiul este tumefiat
și dureros în timpul puseului inflamator, reacționează după un efort mai important,
dar este normal în perioada de acalmie și permite bolnavului desfășurarea unei vieți
obișnuite. Radiografic, modificările artrozice sunt și ele limitate la compartimentul
articular care suferă clinic.

Stadiul al II-lea – acela al artrozei generalizate la întreaga articulație.

Existența modificărilor artrozice într-un singur compartiment articular viciază jocul
articular normal și al celorlalte compartimente, care se degredează în timp.
Simptomatologia clinică este accentuată, durerile, mai vii și mai persistente, survin
la un interval de timp mai scurt și la eforturi mai mici și difuzează în întreaga
articulație. Genunchiul rămâne tumefiat permanent. Deviația axială preexistentă se
accentuează sau, dacă lipsea, începe să se manifeste. Amplitudinile maxime ale
mișcărilor sunt dureroase. Radiografic, leziunile – exprimate prin îngustarea
spațiului articular, osteofitoză, neregularitatea contururilor – sunt predominante

38
într-un singur compartiment articular, acela al debutului, existându-e apoi întreaga
articulație.

Stadiul al III-lea, al gonartrozei complicate, invalidante. Durerile survin la

cea mai mică mișcare, limitând considerabil posibilitățile funcționale ale
bolnavului. Genunchiul este tumefiat și dezaxat; la dezaxare se supraadaugă apoi
laxitatea ligamentară și instabilitate – cauză de agravare a invalidității. Genu
flexum este frecvent.

Radiografic extremitățile epifizare sunt deformate, cu intense modificări de

structură, pensare accentuată a interliniei, osteofitoză exuberantă. Întreaga
articulație este degradată.

6. Complicatii

Acumularea de lichid

De multe ori gonartroza se complica cu o colecție lichidiana localizată în

zona poplitee-chist Baker. [6] Acesta se formeaza ca urmare a modicărilor
degenerative la nivelul genunchiului care duc la crearea unui orificiu prin care
lichidul sinovial din interiorul articulației se deplasează în zona din spatele
genunchiului formând o pungă de lichid.

Alte complicații posibile

Exista și alte complicații care pot lua naștere în urma artrozei netratate:

• osteonecroca (moartea țesutului osos)

• fracturi de stres (din cauza suprasolicitorilor)

• sângerarea în interiorul articulației

39
 • infecția articulației

• deteriorarea sau ruptura tendoanelor și a ligamentelor din jurul

articulației ceea ce duce la pierderea stabilității

• depunerea de cristale de calciu de nivelul cartilajului și apariția

condrocalcinozei

Uneori pot să apară complicații rare în cazul artrozei genunchiului, asa cum
mai este numită forma de osteoartrita de la nivelul genunchiului, inclusiv
depunerile de cristale de calciu in cartilajul pacientului și chisturi care se formează
in zona din spatele genunchiului.

a. Cristalele de calciu, complicație a gonartrozei

Condrocalcinoza cunoscuta si sub numele de pseudo-guta apare atunci cand

boala determina formarea unor cristale de calciu in cartilaj, cel mai adesea in
articulatiile genunchiului. Calcifierea articulatiilor poate face ca simptomele
artrozei sa fie mai severe.Doua dintre cele mai intalnite tipuri de boli cu depuneri
de calciu in spatiul articular, pseudo-guta (condrocalcinoza) si tendinita calcificanta
acuta, au simptome diferite.

Simptomele condrocalcinozei, o boala in care distrugerea articulatiilor este

provocata de formarea si depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu in ligamente
si articulatii, includ:

• durere subită și rigiditate în articulația afectată (cel mai adesea la

genunchi se întâmplă acest lucru)

• umflarea și sensibilitatea zonei

• piele roșie și inflamată deasupra articulației

• temperature crescută
40
 • în general, persona nu se simte bine

Aceste simptome tind sa dureze incepand de la cateva zile, pana la 2

saptamani inainte de a se solutiona complet.

Simptomele tendinței calcificante acute include:

• o umflătură dureroasă în jurul articulației

• tendoane umflate din cauza depunerilor de cristale

• roșeață și sensibilitate în zona din jurul articulației

De obicei, aceste simptome se retrag dupa 2-4 saptamani.

b. Chistul Baker

Chisturile Baker se pot forma atunci cand lichidul articular este produs in
exces, iar o parte din acest lichid sinovial este prins intr-un fel de saculet (hernie),
care iese din membrana articulara. De cele mai multe ori, chisturile Baker sunt
nedureroase, dar este posibil ca pacientul sa simta o umflatura moale sau ferma in
spatele genunchiului. Uneori, un chist poate sa provoace durere pacientului sau
sensibilitate in timpul exercitiilor fizice.

In unele cazuri, un chist poate sa apese pe un vas de sange, ceea ce poate

provoca umflarea piciorului. In alte cazuri, chistul se poate sparge (apare o
ruptura), iar astfel este eliberat lichidul articulatiei in muschiul gambei, ceea ce
poate fi extrem de dureros.

41
 7. Tratament

7.1. Tratament medical

Tratamentul încearcă să cuprindă toate aceste aspecte și își propune două

scopuri: [1]

- să reducă durerea și jena funcțională, caracteristice gonartrozei manifeste,

printr-un tratament simptomatic

- să împiedice și să oprească evoluția gonartrozei, printr-un tratament

etiopatogenic

a. Antalgicele și antiinflamatoriile:

- periferice, în grupul cărora intră și acidul acetilsalicilic, care reușește să

influențeze în special agitația inițială și fuga

- centrale, care, ca morfina, sunt capabile să influențeze și ultimele două

reacții – strigătul și comportamentul agresiv al animalului de experiență

- injectarea subcutanată de prostagladine nu provoacă durere

- durerile provocate de traumatisme, ischemie, inflamație, în a căror

producere rolul prostalglandinelor este demnstrat, pot fi calmate de
Aspirină

Tratamentul etiologic:

a. Sulful este unul dinre cele mai vechi produse folosite în terapeutica
artrozei. În pofida unei vechi tradiții clinice, tratamentul cu sulf s-a
dovedit a fi complet ineficace.

42
 b. Iodul are actualmente aceeași soartă, ca și sulful.

c. Extracetele tisulare, în special cele placentare, s-au dovedit și ele a fi

ineficace. Dacă pot avea o acțiune favorabilă asupra stării generale a
pacientului, acțiunea lor articulară este nulă.

d. Tratamentul hormonal utilizează din arsenalul său: Estogenii, care au

fost folosiți la femeile artrozice în menopauză, pe baza unei presupuse
acțiuni de protejare a cartilajului articular.

e. Extractele de cartilaj și de măduva osoasă au fost experimentate în

ultimii 10 ani.

f. Mucopolizaharidele sulfurate introduse intraarticular. Un preparat

comercial, constituit din sulfați de polizaharide și acid uronic, a făcut
obiectul unor cercetări experimentale și clinice.

7.2. Tratamentul de recuperare și cel ortopedic luptă împotriva a două elemente

ce survin frecvent în evoluția gonartrozei și care constituie factorii agravanți
ai ei: diminuarea mobilității și retracția genunchilor în flexie.

a. Împotriva diminuării mobilității articulare se vor face mișcări de

flexie-extensie ale genunchiului, din poziția de decubit.

b. Împotriva atrofiei cvadricepsului se va acționa prin contracții

musculare contra unei rezistențe progresiv crescînde.

c. Împotriva instalării unei retracții a genunchiului în felxie se vor utiliza

exerciții de postură: bolnavul se va așeza fie in decubit dorsal, cu
membrul pelvian pe două scaune și cu un sac de nisip pe genunchi.

d. Dacă flexia permanentă depășește 5 grade și nu retrocedează în urma

tratamentului postural, se vor utiliza atele gipsate cu redresare
progresivă.
43
 e. Contra instabilității genunchiului, care apare în artrozele mai avansate,
se poate utiliza susținerea articulației printr-o genunchiere sau, în
cazuri grave, chiar printr-un apparat ortopedic.

Limitele tratamentului conservator al artrozei sunt legate de ineficacitatea

unor preparate medicamentoase, de intoleranța altora, de tipul etiologic al artrozei ,
de aspectele ei evolutive, ca și de eficacitatea uneori mai restrînsă a tratamentului
de recuperare și ortopedic.

Intoleranța, incidentele și accidentele antalgicelor și a medicației

antiinflamatorii constituie o altă limită a utilizării lor.

Tratamentul trebuie să fie energic de la început. Antibioterapia general și

locală, va fi asociată ca evacuarea revărsatului articular și imobilizare. Dacă în
decurs de o săptămână fenomenele nu cedează, se vor practica artrotomie și
sinovectomie. Deși vedacată, artrita determină de obicei o agravare a impotenței
articulare anterioare.

7.3. Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical al gonartrozei este posibil cu câteva condiții [1]:

a. Stare generală bună, mai ales în cazul persoanelor în etate. Vârsta nu este
o contraindicație a intervenției, ea trebuie însă evaluată mai mult în
accepțiunea ei biologică, și nu atât ăn cea calendaristică.

b. Voința de cooperare a pacientului pentru a începe o recuperare

funcțională cât mai precoce postoperator, mai ales în intervențiile
intraarticulare.

c. Anestezie adecvată persoanelor vârstnice. Anestezia geriatrică a parcurs o

evoluție de aproape două decenii și problemele ei se află permanent în
studiul medicilor de specialitate.
44
d. O tehnică chirurgicală corectă, executată de o echipă bine antrenată,
dotată cu arsenalul tehnic modern, începând cu posibilitatea de a efectua o
osteosinteză corectă și până la înlocuirea articulației genunchiului cu o
proteză totală.

45
CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL DE RADIOLOGIE ÎN

EXAMINAREA IMAGISTICĂ A PACIENTULUI CU GONARTROZĂ

Asistentul medical de radiologie prezintă medicului de serviciu,pacientul

pentru examinare și îl informează asupra stării clinice a acestuia și procedurile
radiologice ce urmează a fi efectuate.

Pregătirea pshică

Explică pacientului în ce constă metoda de investigare , deasemenea este

informat ca nu urmeaza o procedura dureroasa, iar radiografierea este necesara
pentru stabilirea diagnosticului.

În cazul in care pacientul este neliniștit, se va încerca un dialog, având scopul

liniștirii pacientului; dacă pacientul este copil, se acepta și prezența unui părinte
care îl va putea liniști.

Pregătirea fizică

Se îndepărtează îmbracamintea pacientului de pe porțiunea corpului care

trebuie investigată radiologic. Dacă investigația presupune și computer tomograf
sau rezonanța magnetică, atunci se îndepărtează toate obiectele metalice de pe
corp(ochelari, lanțuri,agrafe, curea, etc).Radiologul pregătește substanța de
contrast(dacă este cazul), pregăteste caseta cu filmul radiografic; filmul radiografic
este adaptat zonei de interes de radiografiat.Fixează parametrii aparatului de
radiografiat: kilovoltajul, amperajul și timpul de expunere.

46
 Atribuțiile asistentului medical de radiologie

Asistentului medical de radiologie are în răspundere punerea în funcțiune a

aparaturii cu care lucrează aspectul acestuia respectarea parametrilor de lucru,buna
funcționare,timpii de pauză,normele de radioprotecție.

Execută investigația la indicația medicului radiolog.

Înregistrează pacientul în registrul de investigații și/sau în sistemul

informatic al unității,cu datele de identitate personale,datele clinice,examinarea
efectuată,consumul de materiale,dozele de iradiere și rezultatul explorării.

Rezultatul explorări va fi trecut în foaia de observație a pacientului,împreună

cu materilele consumate și dozele de iradiere.

Asigură potecția radiologică a pacienților cu echipamentul specific din dotare

și acordă prim ajutor în situații de urgență și/sau cheamă medicul de specialitate.

Participă la asigurarea unui climat optim și de siguranță în

serviciu,majoritatea timpului de lucru desfășurându-se în cadrul locului de muncă
unde este repartizat.

Are în răspundere în tura de serviciu buna funcționare a aparaturii din

dotare,inventarul,securitatea spațiilor,iar eventualele nereguli vorfi anunțate la șeful
de laborator și/sau asitentului șef radiolog.

Răspunde de recuperarea filmelor radiologice din clinici și depozitarea lor în

filmotecă pentru o perioadă de 10 ani.

Întocmește și raportează zilnic examinările efectuate,consumul de filme

radiologice, substanța de developat, și alte materiale, sesizând în timp util
asistentului șef privind necesarul de noi substanțe și materiale.

47
 Supraveghează colectarea materialelor și instrumentarului de unică folosință
utilizat și se asigură de depozitarea acestora în vederea distrugerii.

Poartă echipamentul de protecție prevăzut de normele legale și uniforma de

serviciu,care va fi schimbată ori de câte ori este nevoie,pentru păstrarea igienei și a
aspectului estetic personal;

Respectă reglementările în vigoare privind profilaxia,controlul și combaterea

infecțiilor nosocomiale.

Respectă secretul profesional și codul de etică al asistentului medical.

Respectă graficul lunăr,eventualele schimbări de tură se vor face prin cerere

scrisă și aprobată de asistentul șef.

Respectă și apără drepturile pacientului.

Se preocupă de actualizarea cunoștiințelor profesionale,prin studiu individual

sau prin alte forme de educație continuă și conform cerințelor postului.

Participă și/sau inițiază activități noi de studiu și cercetare în domeniul

radiologic și al tehnicilor de investigație radiologică.

Respetă normele de protecția muncii.

Va purta dozimetru iar la începutul fiecărei luni va schimba filmul

dozimetrie cu unul nou, respectă graficul de lucru și regulamentul de ordine
interioară.

In cadrul stagiilor de pregatire practica am participat la examinarile

imagistice imagistice a unor pacienti.

48
CAZUL I

Bolnavul M.J. de sex masculin, în vârstă de 59 de ani, cu domiciliul în

Sighișoara, în prezent pensionar, se internează în Spitalul Municipal Sighișoara, la
secţia de Ortopedie. Din antecedentele personale menţionez: gonartroză unilaterală.
Primul examen medical al pacientului arată că starea generală este foarte
diminuată din cauza imobilizări și durerilor zilnice atât ziua cât și noaptea.
În urma examenului clinic şi paraclinic se decide intervenţia chirurgicală.

Pentru examenul radiologic, am inregistrat pacientul cu datele personale în

registrul de examinări iar apoi am pregătit pacientul din punct de vedere psihic şi
fizic pentru examinare. I-am explicat în ce constă aceasta tehnică radiologică.

- i-am explicat pacientului necesitatea tehnicii şi care sunt etapele

examinării.

- am intrebat pacientul dacă a mai efectuat o asemenea examinare.

- am ajutat pacientul să se așeze pe masa radiologică.

- am explicat pacientului că în timpul examinării, va trebui să steie nemișcat.
În urma radiografiilor, pe filmul radiologic, zona unde a durat foarte mult
arătând că are variații în spațiul potrivit.

Pe radiografia efectuată se observă clar că genunchiul drept are gonartroză și

necesită intevenție chirurgicală.

După terminarea tehnicii, am intrebat pacientul dacă se simte bine și am

ajutat să se îmbrace și apoi am chemat brancardierii ca să-l ducă în salon.

49
-am fixat parametrii aparatului (kilovoltaj, amperaj, timp de expunere)

-am pregătit două casete cu filme de 18*43 cm (de menționat că, casetele a

fost, în prealabil, alimentat cu film).

-prima incidență am făcut-o în poziția AP în decubit dorsal și a doilea

incidență în LL fără grilă.

-casetele cu filmele le-am dus în camera obscură, unde la lumina roșie le-am

desfăcut, iar filmele scoase le-am pus la aparatul de developare.

- pana cand au ieșit ambele filme, casetele le-am alimentat cu filme noi

- filmele le-am dus în cabinet, unde le-am inscripționat cu datele pacientului,

și incidenta AP și LL.

- am dus filmele la medicul radiolog sa se interpreteze filmele

- filmele le-am înmânat pacientului din sala de așteptare

50
Fig. 16 Imaginea radiologica de gonaratroza la cazul 1

51
CAZUL II

Pacientul K.S., în vârstă de 75 de ani, sex masculin, din localitatea Boiu a

fost adus de urgență la Unitatea de Primiri Urgențe a Spitalului Municipal
Sighișoara fiind o căzătură din cauza imobilizarea a genunchiului.
Examenul clinic local a relevat că pacientul nu își poate mișca picioarele,
având dureri insuportabile,articulațiile genunchiului apar mult mărite transversal,
din cauza mobilizarea genunchii care sunt umflate și va fi supus la o investigare
radiologică.
Pacientul a fost diagnosticat cu gonartroză bilaterală din 2017.
- dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotenţa funcţională
- gonalgie și talalgie bilateral
- tumefiere gleznă bilaterală
- prima data am pregătit pacientul psihic anunţând-ul şi explicându-i
condiţiile în care se va face investigarea radiologică.
- am condus pe cărucior, pacientul fiind imobilizat cu ambele picioare.
- am explicat că în timpul examinării nu are voie să se miște și daca are
ceva problema timpul examinării să ridică mâna.
- am ajutat pacientul să se așeze în masa radiologică in decubit dorsal
- am fixat parametrii aparatului (kilovoltaj, amperaj, timp de expunere).
- am pregătit o casetă cu un film de 30*40 cm (de menționat că, casetele a
fost, în prealabil, alimentat cu film).
- am explicat pacientului să stea cu picioarele drepte și să apropie vârful
degetelor de la picioare.

52
 După ce procedura a fost realizată am intrat înapoi în camera de examinare și
am ajutat pacientului să ne coboară de la masa radiologică și am ajutat șă se
imbrace.

Am dus caseta cu filmul în camera obscură, unde la lumina roșie am

desfăcut, iar fimul am pus in aparatul de developare. Până ce au ieșit filmul,
casetele au fost alimentate cu filme noi.

Dup ce am inscripționat fimul cu datele pacientului și semnul AP, am dus la

medical de radiolog pentru interpretarea filmului.

Fig. 17 Imaginea radiologica de gonartroza la cazul II

53
CAZUL III

Bolnavul R.C., în vârstă de 48 ani, sex feminin, sa prezentat la serviciul de

primiri urgențe în cadrul Spitalului Municipal Sighișoara suferind o căzătură în
timp ce lucrea în grădină. Din istoricul pacientului am aflat că a mai avut un
accident vascular ischemic și fibrilație atrială permanentă.
Examenul clinic local relevă că pacientul suferă o durere în genunchiul
stâng,dificultăți în mers și va trebui la indicatia medicului să fie supus unei
examinări radiografice pentru a constata dacă pacientul are gonartroză și necesită
intervenție chirurgicală sau numai tratament medical.
Mers dificil, apar dureri la urcarea şi coborârea scărilor, oboseala instalându-
se rapid.

Dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotenţa functională.

Mers imposibil fără cârje.

- prima data am pregătit pacientul psihic anunţând-ul şi explicându-i

condiţiile în care se va face investigarea radiologică.
- am întrebat dacă nu este însărcinată și dacă nu are altceva boală care
afectează examinarea, dupa asta a semnat registrul.
- am condus pacientul la camera de examinare unde am explicat ce trebuie
să facă în timpul examinării
- am explicat ca examinarea nu durează mult și este nedureros.
- am ajutat să se dezbrace și am explicat cum să așeze în masa radiologică
in prima incidență și in al doilea incidență.(AP-LL)
- am pus șortul la corp unde nu primește raze și am explicat că va trebui să
stea nemișcat in timpul examinării,

54
 - am folosit două casete de cu filme de 18*43 (de menționat că, casetele a
fost, în prealabil, alimentat cu film).
- am fixat parametrii aparatului (kilovoltaj, amperaj, timp de expunere).

După ce procedura a fost realizată am intrat înapoi în camera de examinare și

am ajutat pacientului să ne coboară de la masa radiologică și am ajutat șă se
imbrace.

Casetele cu filmele au fost duse în camera obscură, unde la lumina roșie au

fost desfăcute, iar filmele scoase și puse la aparatul de developare. Până ce au ieșit
ambele filme, casetele au fost alimentate cu filme noi. Filmele au fost duse în
cabinet, unde au fost inscripționate cu datele pacientului, și semnul AP și LL.
După ce au fost inscripționate și recepționate, am dus la medical de radiolog
ca să se interpreteze .
Radiografiile effectuate au relevat o gonartroza în genunchiul stâng care
trebuie să fie tratat medical sau chirurgical.

Fig. 18 Imaginea radiologica de gonartroza la cazul III

55
CAPITOLUL IV

CONCLUZII

1. Frecvența gonartrozei este des crescuta la pacientii peste 50 de ani la

care apar mai multe complicații, dar se poate întâlni la orice vârstă în
urma unor accidente;

2. În urma studierii cazurilor întâlnite în decursul efectuării stagiului practic,

am constatat că gonartroza este o afecțiune frecventă care poate duce la
diverse complicații dacă nu se intervine cât mai repede și nu se respectă
indicațiile medicilor specialiști;

3. Sporturile de contact prin traumatisme şi hiperutilizare cresc riscul

de gonartroză – în special la sportivii care prezintă o leziune meniscală
sau ligamentară;

4. Prognosticul pacienţilor cu gonartroză depinde foarte mult de

evoluţia bolii anterior prezentării la medic şi începerii terapiei;

56
 Bibliografie

1. Denischi A., Antonescu D., Gonartroza, Editura medicală, București, 1977

2. Niculescu C.T. , Carmaciu R. , Voiculescu B. , Salavastru C., Nita C.,

Ciornei C. , Anatomia si fiziologia omului, Editura Corint, Bucuresti, 2009

3. Ch. Rodica, C. Ancuța, Artroza, Editura Performantica Iași, 2005

4. Buruian M, Radiologie manual practic, Editura Didactică și Pedagocică

R.A, București, 1996

5. Lungeanu M. , Manual de tehnică radiologică, Editura Medicală,

București, 1988

6. Stelian P,, Radiologie imagistică medicală, Editura Medicina Universitară

“Iuliu Hațeganu” Cluj Napoca, 2001

7. R. Eugenia, Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice,

Editura Universitara, Craiova, 2009

8. Georgescu S.A., Zaharia C. , Radiologie și imagistică medicală, Editura

Universitară “Carol Davila” București, 2003

57