BOLILE CEREBRO-VASCULARE (BCV)

Definiţie: BCV includ totalitatea afecţiunilor ce au la bază leziuni ischemice,

hemoragice sau mixte ale parenchimului cerebral, determinate de afectarea primară
sau secundară a uneia sau mai multor artere cu distribuţie cerebrală (extra- sau
intracraniene).

1. Procese vasculare primare

- lez.congenitale: anevrisme, angioame

- lez.dobândite:

- de pereţi arteriali: ateroscleroză, microanevrisme,

hiperpermeabilitate arterială

- de lumen: tromboze, embolii

2. Procese vasculare secundare

- arteriopatii în diferite boli generale

Vascularizaţia cerebrală

1.1. Sistemul arterial cerebral magistral

1.1.1. Sistemul carotidian (SC)

- Arteta carotidă comună (ACC)

- Artera carotidă internă (ACI)

- ramurile ACI

- a.oftalmică

- a.terminale

- Artera comunicantă posterioară (AcmP)

- Artera coidiană anterioară (AcrA)

- Artera cerebrală anterioară (ACA)

- Artera cerebrală medie (ACM)-Sylviană

1.1.2. Sistemul vertebrobazilar (SVB)

- Artera vertebrală (AV)

 - ramurile AV

- cervicale

- intracraniene

- a.spinală anterioară

- a.cerebelară postero-inferioară

- Artera bazilară (AB)

- ramurile AB

- a.mediane

- a.circumferenţiale scurte

- a.circumferenţiale lungi:

- Artera cerebrală posterioară (ACP)

1.2. Sistemul arterial cerebral colateral

1.2.1. Primul nivel anastomotic: extracranian şi extra-intracranian

a. - carotidian

b. - vertebral

1.2.2. Al doilea nivel anastomotic: poligonul lui Willis (intracranian)

- heptagon cu: 3 laturi ant.(2 ACA + ACmA)

2 laturi lat.(2 ACmP)

2 laturi post.(2 ACP)

- structură morfofuncţională unitară şi indivizibilă

- dispozitiv de securitate circulatorie cerebrală fără

echivalent în alte organe

1.2.3. Al treilea nivel anastomotic: periaxial

- valoarea funcţională neglijabilă

 - zonele de graniţă între aceste ramuri arteriale sunt
vulnerabile = ischemie

1.3. Teritoriile de vascularizaţie cerebrală

1.3.1. ACM:

 a.perforante (profunde): a.lenticulostriate

o parţial capul şi în întregime corpul nucleului caudat
o cea mai mare parte a putamenului şi globului palid
o 1/2 sup. capsulei interne inclusiv genunchiul
 a.insulare: lobul insulei
 a.corticale:
- zona externă a lobului orbitar
- polul lobului temporal
- 1 şi a 2-a circumv.temporală (ext.)
- partea ant.şi ext.a celei de a 3-a circumv. temporale
- a 2-a şi a 3-a circumv. frontală
- 2/3 inf.ale circumv.frontale şi parietale ascendente
- lobul parietal (exceptând o bandă îngustă superioară)
- partea ant.a lobului occipital

1.3.2. ACA:

- corpul calos

- 1/3 sup.şi internă a circumvolutiunii frontale ascendente

- porţiunea sup.şi internă a circumvlutiunii frontale sup.

- cea mai mare parte a girusului cingular

- lobul paracentral şi faţa interna a lobului parietal

1.3.3. ACP

- mezencefalul (majoritatea structurilor)

- talamusul (majoritatea structurilor)

- polul occipital

- zona vizuală a lobului occipital

1.3.4. ACrA

- partea ant.a circumv.hipocampului

- 1/2 inf.a braţului post.al capsulei int

 1.3.5.A.cerebelară post.inf.(inferioară)

- faţa inferolaterală a emisferei cerebelare

1.3.6. A.cerebelară ant.inf.(mijlocie)

- ncl.dinţat din cerebel

- pedunculul cerebelar mijlociu } în

- partea laterală a punţii } parte

1.3.7. A.cerebelară ant.sup.(superioară)

- pedunculul cerebelar superior

1.3.8. A.paramediane

- fsc.piramidal

1.3.9. A.circumferenţiale scurte

- olivele bulbare

- ncl.şi tractul nv.trigemen }

- ncl.ambiguu }

- ncl.fsc.solitar } în

- fsc.spinotalamic lat. } parte

- pedunculul cerebelar inferior }

Epidemiologie

- Accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezintă a 3-a cauză de morbiditate

și mortalitate în Europa și SUA (după boala cardiacă ischemică și cancer), iar în
România se situează pe primul loc în ceea ce privește mortalitatea și invaliditatea
majoră.

- 17% din totalul deceselor

- rata anuală a indicelui BCV acute - 2,7% bărbaţi

- 2,1% femei

- după 55 ani, incidenţa se dublează la fiecare decadă

- 80% din noile cazuri sunt peste 65 ani

 - este în scădere lentă, fapt explicat de tratamentul şi controlul mai
eficient al HTA

Clasificare

1. Ischemice: tulb.funcţionale sau anatomice determinate de diminuarea

sau întreruperea DSC

- temporal: acute sau cronice

- topografic: SC, SVB

1.2. Ischemii acute

- localizate: AIT, AIE (progresiv, regresiv, reversibil),

AIC (infarct cerebral)

- generalizate: encefalopatia hipertensivă, ischemia cerebrală

globală

1.3. Ischemii cronice

- generalizate: diferite grade şi forme de ateroscleroză cerebrală

2. Hemoragice: prezenţa unui revărsat sanguin intracerebral şi/sau

subarahnoidian, cu debut spontan

- temporal: acute

- topografic: - intracerebrale, supra- şi/sau subtentoriale

- hemoragie propriu-zisă

- hematom spontan

- subarahnoidiene

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE

Definiție: este un sindrom clinic caracterizat prin instalarea bruscă a unui deficit
neurologic din cauza scăderii fluxului sanguin într-o anumită regiune cerebrală. Dacă
această scădere a fluxului este importantă și durează suficient astfel încât să se
producă necroză a țesutului cerebral, apare un AVC ischemic constituit (infarct
cerebral). Dacă scăderea fluxului este tranzitorie și nu produce necroză a țesutului
cerebral, este borba de un atac ischemic tranzitor (AIT).
Etiologie - cunoaşterea factorilor determinanţi, declanşatori sau favorizanţi (factori
de risc) ai bolilor cerebro-vasculare ischemice, cât şi condiţionarea lor reciprocă
facilitează o gândire medicală multidimensională, permite stabilirea unui dg.corect şi
asigură aplicarea unui tratament adecvat şi precoce

1.1. Bolile arteriale:

- elementul de bază al BCVI (tulb.hemodinamice, verigi

importante patogenice şi surse de embolii)

- arc aortic art.cerebrale

- afectarea arterială şi a altor organe (cordul)

- ateroscleroza: 60% - ateromatoza

- arterioscleroza

- stenoze sau ocluzii

- arteriopatii de diferite naturi (diabetice, infecţioase,

micotice, autoimune, periarterita nodoasă, tromboangeită obliterantă, displazia
fibromusculară, arterita temporală (b.Horton), arterita brahiocefalică (b.Takayasu),
b.Moyamoya etc.

1.2. HTA: incidenţa: 50-60%

- efecte directe cerebrale (encefalopatia hipertensivă)

- efecte asupra arteriolelor

1.3. DZ: până la 20% din cazuri

1.4. Bolile cardiace: valvulopatii (stenoza mitrală), tulb.de ritm,

miocardiopatii, endocardopatii etc.

1.5. Embolii cerebrale - cardio-arteriale

- arterio-arteriale

1.6. Boli hematologice

1.7. Alcoolismul

1.8. Tabagismul

1.9. Anticoncepţionalele orale

1.10. Migrenele

1.11. Abuzuri de droguri

Forme clinice

1.1. AIT: episod de disfuncţie cerebrală şi de origine arterială care se manifestă

prin semne neurologice de focar, de multe ori intermitente, cu o durată
variabilă, de obicei 2-15 min., fără să depăşească 3 ore

Simtome clinice:

- "angina cerebri"

- hemodinamice: în SVB

- embolice (arterio-arteriale): în SC

- caracter tranzitor şi stereotip

- semne în S C

- pareză sau hemipareză

- parestezii sau hemiparestezii

- amaurosis fugax

- tulb.afazice

- pareze faciale centrale

- tulb.apraxoagnozice

- stări confuzive

- semne în SVB

- vertij-sdr.vestibular

- pareze în "basculă"

- parestezii, hipoestezii

- pareze de nervi oculomotori

- tulb.de vedere

- dizartrie, disfagie

- "dropp attacks"

- semne cerebelare

- acufene, hipoacuzie

- episoade confuzionale
 - "amnezia globală tranzitorie"

- semne comune pentru SC şi SVB

Investigaţii paraclinice:

 inspecţia şi palparea ACC şi ACI

 ascultarea la nivelul subclavicular, bifurcaţia ACC
 oftalmoscopia
 ex.ECHO-DOPPLER extra- şi transcranian
 DSC, EEG,
 Imagistică cerebrală prin examen CT sau RMN cerebral
 arteriografia cerebrală

Diagnostic pozitiv:

 debut brusc
 semne neurologice care dispar în câteva secunde/minute
 repetarea
 stereotipia
 semne între AIT-uri
 factori de risc pentru BCVI

Diagnostic diferenţial: manifestări neurologice tranzitorii determinate de alte cauze

Evoluţie şi prognostic: AIT-ul se repetă la 80% în primul an şi 50% după 3 ani

Tratament:

 este de prevenție secundară, pentru a încerca sa prevenim un alt

eveniment ischemic
 tratament antiagregant plachetar, anticoagulat (în cazurile cu sursă de
embolie cardiacă)
 dacă pacientul primește deja antiagregant plachetar se poate
administra o combinație de două antiagregante (aspirină cu
dipiridamol), sau se poate schimba antiagregantul (clopidogrel în loc de
aspirină)

1.2. AIC (infarctul cerebral)

- mai frecvent în teritoriul ACM (2/3)

- debut brusc cu sau fără AIT în antecedente

- clinic = sindroame de artere cerebrale - superficial

- profund
1.3 Infarctul lacunar

 În cadrul bolilor microvasculare cerebrale, obliterarea vaselor lenticulostriate,

perforate, paramediane sau circumferețialeduce la leziuni cerebrale de mici
dimensiuni, izolate, subcorticale, adesea multiple
 Acest tip de ocluzie produsă prin lipohialinoză sau ateromatoză afectează
arterele cerebrale cu diametru între 30-300um, producând infarcte cerebrale
mici, numite lacune
 Sindroame lacunare:
 Semne piramidale izolate(hemiplegie pură, mai frecvent hemipareză
egal distribuită) –leziune la nivelul ganglionilor bazali și capsula internă
 Hemipareză ataxică- leziune la nivelul substnței albe (fibre cortico-
pontine)
 Sindrom dizartrie-mână inabilă- leziune la nivel pontin
 Hemihipoestezie- leziune talamică
 Acumularea de infarcte lacunare poate determina sindrom pseudobulbar,
demență vasculară

1.4. BCVI cronice generalizate

- ASC - encefalopatie ischemică cronică

a. ASC cu sdr.neurastenic (ASC I)

b. ASC cu sdr.neuropsihic moderat (ASC II)

c. ASC cu sdr.neuropsihic major (ASC III)

Tratamentul accidentelor vasculare ischemice

 Tratamentul AVC ischemic acut

 Fibrinoloza cu rtPA efectuată în primele 4,5 ore de la debutul
simptomatologiei la pacienții corect selectați
 Tratamentul valorilor crescute al TA
 Corectarea glicemiei
 În caz de edm cerebral-tratament cu manitol, hiperventilație mecanică
 Tratamentul sindroamelor febrile
 Tratament antiagregant plachetar
 Tratament anticoagulat în cazul accidentelor cardioembolice

 Tratamentul de prevenție secundară

 Tratamentul factorilor de risc: hipotensor, antiagregant plachetar,
anticoagulant la nevoie, statinic
 Endarectomie carotidiană la pacienții cu stenoze carotidiene de peste
70% care au suferit în acest teritoriu un eveniment ischemic
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE

Hemoragia intracerebrală = colecţie sanguină difuză, care infiltrează şi

dilacerează ţesutul cerebral

1.1. Etiologie

a. factori favorizanţi:

- vârsta 60  5 ani

- sexul B/F = 1,2

- ereditatea operează ca în HTA

- obezitatea

- DZ = până la 20% din bolnavii cu HC

- alcoolismul = 

- tabagismul = 

- anticoncepţionalele

- amfetaminele

- factorii meteorologici

- profesii stresante

b. factori determinanţi

- HTA = la peste 75% din bolnavii cu HC

- ASC = arterioscleroză cu microanevrisme în HTA

- hemopatii: 5% din bolnavii cu HC

- trat.anticoagulant

- arteriopatii

- boli infecţioase, meningoencefalite

- HC în TC

c. factori declanşatori
 - pusee de HTA

- eforturi fizice

- oboseală fizică şi psihică

- stressuri puternice

1.4. Simptomatologie - forme clinice

- semne prodromale - generale

- psihice

- neurologice

- hemoragie IC supraacută (fulgerătoare) - debut apoplectic

- 50-60 ani

- HTA valori mari

- coma – diferite grade

- hemoragie IC acută - semne prodromale

- coma nu este profundă

- hemoragie IC subacută - semne prodromale

- coma superficială

Manifestări clinice:

 Greață, vărsături
 Tulburări vegetative cu valori crescute ale TA și tulburări de ritm cardiac,
tulburări respiratorii
 Deficite neurologice focale
 Aterarea stării de conștiență, comă

1.5. Diagnostic:

 Tabloul clinic
 Imagistică cerebrală prin examen CT cerebral sau rezonanță magnetică
 Examen angio-IRM cerebral, angio-CT
 Angiografie clasică pe 4 vase
 Probe uzuale de laborator (hemoleucogramă, biochimie, coagulogramă)
 Probe toxicologice
1.6. Evoluţie şi prognostic

- mortalitatea: 100% în hemoragiile IC supraacute

până la 50% în cele subacute

- agravare - sânge în ventriculi

- sânge subarah.

- hemoragie de tr.cerebral

- hemoragii digestive

Hematomul intracerebral - apariţia intraparenchimatoasă, aparent spontană, a unei

colecţii bine delimitate de sânge, care dislocă şi comprimă ţesutul cerebral

HmIC = proces înlocuitor de spaţiu

Etiologie - malformaţii vasculare la 50% din bolnavi

- HTA - 25% din bolnavi

- alcoolism

- ciroza hepatică

- trat.anticoagulant

- boli hematologice

- arterite

Simptomatologie - forma clasică în 2 timpi

- forma rapid progresivă

- forma pseudotumorală

Tratament:

 Intubarea oro-traheală a pacienților în comă

 Scăderea TA- 130mmHg TA medie
 Administrarea de manitol si hiperventilație pentru scăderea presiunii
intracerebrale
 Tratamentul hipertemiei dacă este necesar
 Tratamentul coagulopatiilor cu vitamina K sau plasmă proaspătă congelată
 Tratamentul crizelor epileptice dacă este cazul
 Tratament chirurgical în cazul hemoragiilor lobare superficiale, cerebelare
Hemoragia subarahnoidiană (HSA)- hemoragie cerebrală non-traumatică, ăn care
sângele se extravazează ăn spațiile meningeale, la nivel subarahnoidian.

.Etiologie - 60% anevrisme cerebrale

- 6% malformaţii arteriomatoase

- 15% HTA

Simptomatologie

- semne prodromale: cefalee (cea mai intensă cefalee din viață), fatigabilitate,
ameţeli

- debut: - supraacut

- acut

- subacut

- insidios

- perioada de stare: sindrom meningean  semne neurologice  pareza de

nv.oculomotor  tulburări psihice  grade diferite de comă  semne de trunchi
cerebral

Evaluarea clinică și aprecierea evoluției se efectuează prin scala Hunt și Hess

Scala Hunt si Hess

gradul 1 -asimptomatic, cefalee usoara, moderata rigiditate nucala
gradul 2 -cefalee moderata sau severa,redoare de ceafa, fara deficite focale sau
pareze de nervi cranieni
gradul 3 -somnolenta, confuzie, deficit neurologc focal usor
gradul 4 -stupoare, hemipareza moderata sau severa
gradul 5 -coma, postura de decerebrare

Diagnostic

a. dg.pozitiv - semnele clinice

-examen LCR
-examen CT și angio-CT cerebral
-angiografie clasică pe 4 vase

b. dg.diferenţial - sdr.meningean de diferite naturi

- encefalopatia HTA

Evoluţie şi prognostic - evolutie imprevizibilă

- topografia anevrismelor
 - resângerarea

- DSC

- complic.extracerebrale

- mortalitatea: - 23% în primele 3 săpt.

- 63% în primul an

Tratament

 Internare de urgență in secțiile de neurochirugie, efectuare de examen angio

CT cerebral sau angiografie clasică pe 4 vase. In cazul prezenței unui
anevrism cerebral se intervine chirurgical pentru cliparea acestuia, sau
intervențional (coliling)
 Nimodipină –ameliorează spasmul arterial și feomenele ischemice tardive
 HTA trebuie tratată dacă Tas≥160mmHg, dar Tas nu trebuie coborâtă sub
120mmHg
 Tratamentul sindroamelor febrile, a crizelor epileptice atunci când apar
 Corectarea glicemiilor
 Tratament antiedematos, antialgic