Carta Abierta Sobre las recomendaciones del MINSA sobre el tratamiento

con medicamentos de COVID-19 en el Perú

17 de junio del 2020

Somos un grupo de médicos e investigadores peruanos que hemos seguido con atención la evolución
del COVID-19 en el Perú, las recomendaciones de tratamiento de la enfermedad por el comité de
expertos del Ministerio de Salud, y las declaraciones públicas sobre el tema de varios expertos. Esta
carta deriva de nuestra opinión profesional y no constituye la posición oficial de nuestras instituciones
clínicas o académicas.

Dada la crisis de salud pública que trajo consigo la COVID-19, el Ministerio de Salud recomendó
tempranamente el uso de hidroxicloroquina e ivermectina. Después de que las recomendaciones
fueron formuladas, en el caso de la hidroxicloroquina, se han concluido estudios importantes que
reportan claramente la falta de efectividad de este medicamento para tratamiento y prevención de la
COVID-19 y que por el contrario, sugieren un riesgo de toxicidad en pacientes con esta infección,
particularmente toxicidad cardiaca, sobre todo cuando se utiliza simultáneamente con azitromicina (un
antibiótico que también es recomendado en los protocolos del Ministerio de Salud para el tratamiento
de la COVID-19). Basados en la evidencia de falta de eficacia, y en su riesgo de toxicidad, creemos
que la recomendación de utilizar hidroxicloroquina en la COVID-19 debe ser reevaluada y
descontinuada lo antes posible.

En el caso de la ivermectina, también ha quedado claro que los escasos estudios disponibles en
los que se basa el entusiasmo por el uso de este medicamento para tratar la COVID-19 tienen severas
limitaciones. La ivermectina, un medicamento comúnmente utilizado en el tratamiento de
enfermedades causadas por parásitos, ha demostrado tener un efecto contra el virus que causa la
COVID-19 en experimentos de laboratorio utilizando cultivos de células de mono. Sin embargo, las
concentraciones necesarias para lograr un efecto antiviral en estos experimentos fueron
aproximadamente 35 a 100 veces mayores que las que se alcanzan en humanos con las dosis
actualmente recomendadas para uso médico. Es decir, es muy improbable que en pacientes con
COVID-19 que reciben las dosis que actualmente se consideran seguras en humanos, se produzca el
efecto antiviral observado en los experimentos con células de mono. Por otro lado, aunque es cierto
que las dosis de ivermectina que actualmente se usan en humanos son consideradas seguras (es
decir, de bajo riesgo de efectos adversos serios), es preciso señalar que esta presunción proviene del
uso de ivermectina en pacientes que no llegan al nivel de compromiso agudo que se observa en
pacientes con esta infección, y que usualmente no tienen otras enfermedades crónicas (del corazón,
los pulmones, los riñones, el hígado, la sangre, etc) que son más comunes en pacientes con COVID-
19. Más aún, se desconocen las posibles interacciones entre la ivermectina y múltiples medicamentos
que se usan en pacientes con la COVID-19, sobre todo en aquellos que tienen enfermedades crónicas
o están en cuidados intensivos. Por estos motivos, creemos que el uso clínico de la ivermectina para
el tratamiento de la COVID-19, como actualmente se recomienda, no esta justificado y tiene un perfil
de riesgo-beneficio muy incierto. Basados en una evaluación cuidadosa de la evidencia disponible,
creemos que se debe descontinuar la recomendación del uso rutinario de ivermectina para tratar o
prevenir la COVID-19, y restringir su uso a estudios de investigación debidamente justificados,
controlados, monitorizados y regulados. Al mismo tiempo, no podemos dejar de reconocer la
autonomía de los médicos peruanos para considerar el uso compasivo de este medicamento y por eso
también se debe establecer un sistema de vigilancia de efectos adversos para aquellos pacientes con
la COVID-19 que aun reciban ivermectina.

Es necesario reconocer que el uso de medicamentos con una pobre o desfavorable evidencia de
eficacia en la COVID-19 como la hidroxicloroquina y la ivermectina, no solo tiene riesgos de potenciales
efectos adversos, sino que también trae consigo un costo económico y un potencial costo de
oportunidad para la implementación de otras intervenciones que sí tienen eficacia establecida. Hoy en
día conocemos ya dos medicamentos con eficacia comprobada, mediante estudios aleatorios, en
pacientes con COVID-19: remdesivir (eficacia hasta el momento reportada solamente en duración de
la enfermedad en un ensayo; ver Post Data antes de firmas) y dexametasona, siendo la última de bajo
costo, ampliamente disponible, y que de acuerdo con el reporte preliminar del estudio RECOVERY,
trae consigo un efecto sustancial de reducción de la mortalidad en pacientes hospitalizados con
COVID-19 que requirieron ventilación mecánica o soporte con oxígeno.

En la Tabla 1 presentamos un contrapunto a argumentos comúnmente utilizados en favor del uso

de hidroxicloroquina e ivermectina en el tratamiento de la COVID-19. En el apéndice resumimos
algunos conceptos útiles para el lector general que desea evaluar la evidencia a favor o en contra de
estos medicamentos.

La respuesta del Gobierno Peruano a la COVID-19 ha tenido muchos aciertos que merecen amplio
reconocimiento, en especial cuando se toman en cuenta los múltiples retos que implica una respuesta
coordinada a esta pandemia. Sin embargo, enfocándonos solamente en el manejo clínico de la COVID-
19, creemos que las recomendaciones ministeriales actuales para el tratamiento de esta enfermedad
deben modificarse urgentemente, y se debe establecer una evaluación más rigurosa y dinámica para
su tratamiento en el Perú, para beneficio de nuestra población. En este contexto, creemos que la
hidroxicloroquina e ivermectina deben ser descontinuadas de los actuales protocolos clínicos para la
COVID-19 y se debe enfatizar el uso de otros medicamentos con beneficio comprobado. Esperamos
contribuir positivamente a la discusión de este asunto tan importante para nuestro país, sin ánimo de
disminuir el mérito de las autoridades de salud, expertos del MINSA y los miles de colegas que con
gran esfuerzo y dedicación tratan a nuestros enfermos en los varios centros de salud del Perú.

Para concluir, consideramos que es importante reconocer que las modificaciones de

recomendaciones médicas en el contexto de una pandemia de tan rápido curso como la actual son
perfectamente aceptables y no deben tener una connotación negativa, ya sea política o médica.
Finalmente, creemos que el Perú se encuentra, por la capacidad de coordinación de políticas para el
tratamiento de la COVID-19 en sus redes hospitalarias, en posición de ejecutar, de manera rápida,
ensayos clínicos de alta calidad y gran escala para evaluar nuevas potenciales terapias para la COVID-
19 de modo que se pueda contribuir al avance del conocimiento en la lucha mundial contra esta
pandemia.

Post Data, 19 de Junio del 2020:

Dadas algunas opiniones en redes sociales, queremos aclarar la evidencia acerca del remdesivir:
resultados preliminares de un ensayo clínico en pacientes hospitalizados con COVID-19 con
compromiso pulmonar indican que remdesivir acortó la enfermedad (reducción en el tiempo a la
recuperación hospitalaria o el tiempo al que los pacientes ya no requieran oxígeno o cuidado médico
continuo). Otro ensayo clínico más pequeño no demostró este efecto. Estudios adicionales están en
curso. Al momento, no se ha demostrado que remdesivir disminuya la mortalidad de pacientes con
COVID-19. Enfatizamos el alto costo del remdesivir comparado con la dexametasona, y el hecho de
que a diferencia del remdesivir, la dexametasona sí ha mostrado reducir la mortalidad en pacientes
hospitalizados que requieren oxígeno o intubación, de acuerdo con el reporte preliminar del ensayo
RECOVERY, aunque se requiere evaluar los resultados completos de este estudio para una opinión
más informada. También aclaramos que la intención de la carta original era predominantemente
enfatizar la evidencia de no eficacia y toxicidad (hidroxicloroquina) y la falta de evidencia confiable
(ivermectina) sobre los tratamientos recomendados por el MINSA para COVID.

Lista de Firmas (en orden Alfabético)

Julio A. Chirinos Medina, MD, PhD, FAHA, FESC

Médico Internista y Cardiólogo
Profesor Asociado de Medicina
Universidad de Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania, EEUU
Vicente F. Corrales Medina, MD, MSc
Médico Internista e Infectólogo
Profesor Asistente de Medicina
Científico Asociado, Programa de Epidemiología Clínica
The Ottawa Hospital
Ottawa Hospital Research Institute
Universidad De Ottawa, Canadá

Gustavo Heresi Dávila, MD, MS

Médico Internista y Pulmonólogo e Intensivista
Clínica Cleveland
Cleveland, Ohio, EEUU

Adrián V. Hernández, MD, PhD, FACC, FESC

Médico Epidemiólogo
Profesor Asociado de Investigación
Grupo de Desenlaces en Salud y Síntesis de Evidencias (HOPES)
Escuela de Farmacia, Universidad de Connecticut
Storrs, Connecticut, EEUU.

Germán Málaga, MD
Médico Internista
Asistente de medicina del hospital Cayetano Heredia
Director del Centro de Ensayos Clínicos
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.

Jorge Mallea, MD
Médico Pulmonólogo e Intensivista
Clínica Mayo
Jacksonville, Florida, EEUU

Jaime Miranda, MD, MSc, PhD, FFPH

Profesor de Investigación
Departamento de Medicina
Director del Centro de excelencia CRONICAS
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.

Oscar Morey Vargas, MD

Médico Internista y Endocrinólogo
Sanford Health
Sioux Falls, SD, EEUU

Juan Enrique Rodríguez Mori, MD

Médico Nefrólogo
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

Jesús E. Salinas Gamero, MD, MPH

Médico Internista y Neumólogo
Profesor Asociado de Medicina
Universidad Católica de Santa María
Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo
EsSalud, Arequipa, Perú
José Serpa-Alvarez, MD, MS, FACP, FIDSA
Médico Internista e Infectólogo
Profesor Asociado de Medicina
Director, Programa de Entrenamiento en Enfermedades Infecciosas
Baylor College of Medicine
Houston, TX, EEUU

Alvaro Taype Rondán, MD

Médico Cirujano
Investigador
Universidad San Ignacio de Loyola
Lima, Perú.
Tabla 1.
Argumento Contrapunto Propuestas
comúnmente utilizado
“La hidroxicloroquina • No existe ninguna evidencia confiable de que la hidroxicloroquina es beneficiosa para el tratamiento • Descontinuar la recomendación de tratar el COVID-
funciona. Así lo de la COVID-19. De hecho, hay evidencia confiable de que no funciona. 19 con hidroxicloroquina.
demuestra la • La experiencia clínica constituye el grado más bajo de evidencia sobre la eficacia y seguridad de los • Evitar connotaciones negativas sobre las
experiencia clínica” medicamentos, pues los médicos somos muy propensos a cometer errores en atribuir si la mejoría de retracciones o cambios de opinión de los expertos,
un paciente es debida a la medicina o a la historia natural de la enfermedad en ese paciente. Esto es que ocurren a medida que sale nueva evidencia y
particularmente cierto en enfermedades de presentación y curso tan variable como el COVID-19. se tiene un mejor conocimiento de la enfermedad.
• Los ensayos clínicos aleatorios, por otro lado, constituyen el grado más alto/confiable de evidencia • Reevaluar críticamente y en forma periódica la
sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos. evidencia sobre ensayos clínicos aleatorios bien
• Muy recientemente se han reportado 2 ensayos clínicos aleatorios con hidroxicloroquina en COVID- diseñados.
19. Ambos hallaron resultados negativos, es decir, que la hidroxicloroquina no trajo beneficio ni en el
tratamiento ni en la prevención del COVID-19, pero sí trajo mayores efectos adversos.
“La hidroxicloroquina • Esta afirmación no tiene ninguna evidencia de base. De hecho, hay evidencia confiable de lo contrario
no funcionó en los • Un ensayo clínico aleatorio recientemente publicado evaluó la hidroxicloroquina como prevención de
estudios porque hay la COVID-19 en pacientes expuestos, incluso antes de que desarrollen los síntomas. En este estudio, la
que darla hidroxicloroquina no trajo beneficio en la aparición de síntomas o en el curso de la enfermedad, pero
tempranamente: en sí trajo mayores efectos adversos. Enfatizamos que éste fue un ensayo clínico aleatorio, que
ese caso sí funciona” constituye el grado más confiable de evidencia médica.
“La ivermectina • No existe ninguna evidencia confiable de que la ivermectina funciona para el tratamiento de la • Descontinuar la recomendación de tratar
funciona” COVID-19. rutinariamente la COVID-19 con ivermectina.
• La experiencia clínica constituye el grado más bajo de evidencia sobre la eficacia y seguridad de los • Permitir su uso en el contexto de estudios de
medicamentos, pues los médicos somos muy propensos a cometer errores en atribuir si la mejoría de investigación debidamente justificados,
un paciente es debida a la medicina o a la historia natural de la enfermedad en ese paciente. Esto es controlados, monitorizados y regulados.
particularmente cierto en enfermedades de presentación y curso tan variable como el COVID-19. • Evitar connotaciones negativas sobre las
• Los estudios que muestran un efecto antiviral de la ivermectina contra el virus que produce la COVID- retracciones o cambios de opinión de los expertos,
19 no fueron hechos en ningún ser vivo (animal o humano) sino más bien en células aisladas de mono que ocurren a medida que sale nueva evidencia y
en un plato de cultivo. Sin embargo, las concentraciones necesarias para lograr un efecto antiviral en se tiene un mejor conocimiento de la enfermedad.
estos experimentos fueron aproximadamente 35 a 100 veces mayores que las que se alcanzan en • Reevaluar críticamente y en forma periódica la
humanos con las dosis recomendadas para uso médico. evidencia sobre ensayos clínicos aleatorios bien
• El estudio retrospectivo que sugirió que pacientes con COVID-19 tratados con ivermectina tuvieron diseñados.
mejores resultados fue hecho con una base de datos no confiable, que ha llevado a la retracción de
este estudio incluso antes de que se publicara en una revista médica. La dudosa veracidad y falta de
confiabilidad de esta base de datos llevó a retracciones similares de otros estudios de revistas
médicas importantes (The Lancet y New England Journal of Medicine).
• Los estudios retrospectivos no constituyen evidencia confiable sobre la eficacia y seguridad de los
medicamentos.
• No existe ningún ensayo clínico aleatorio con ivermectina en COVID-19.
“Es inhumano no tratar • Uno de los pilares de la medicina es “primum non nocere” que significa “lo primero es no hacer daño”. • Aplicar solamente terapias comprobadas. Ya
con nada”, o “hay que • Toda intervención médica puede provocar daño al paciente. Los actos médicos hechos con las conocemos dos: remdesivir (eficacia hasta el
dar algo”, o "el mejores intenciones pueden tener consecuencias indeseables, incluso graves o letales. momento reportada solamente en duración de la
paciente está grave, se • No se sabe si estos medicamentos son seguros en pacientes con COVID-19, que tienen una fisiología enfermedad en un ensayo; ver Post Data antes de
tiene que hacer algo" orgánica muy diferente a los pacientes con artritis, lupus o parasitosis (enfermedades en las que se firmas, página 2) y dexametasona, la última
han utilizado la hidroxicloroquina y la ivermectina con pocos efectos adversos). ampliamente disponible y además con impacto
claro y sustancial en la mortalidad.
“Estos son • Un medicamento seguro o inocuo en un tipo de pacientes (como aquellos con artritis o lupus) podría • Aplicar terapia de soporte respiratorio y cuidados
medicamentos seguros resultar faltamente peligroso en otro tipo de pacientes (como aquellos con COVID-19). intensivos de acuerdo con los recursos existentes.
y se han dado millones • La hidroxicloroquina, por ejemplo, puede causar alteraciones del ritmo cardiaco que pueden ser • Informar a la población sobre los potenciales
de dosis sin mayores mortales. Estas arritmias son muy raras en pacientes con lupus o artritis. Sin embargo, los pacientes riesgos de los tratamientos no comprobados.
efectos adversos” con COVID-19 tienden a presentar diarrea, bajos niveles de potasio en sangre, e injuria del músculo • Promover el enrolamiento de pacientes en ensayos
del corazón, todo lo cual predispone a las mismas alteraciones del ritmo que causa la clínicos de medicamentos prometedores,
hidroxicloroquina. Estas arritmias son particularmente peligrosas en situaciones de bajos recursos en auspiciados por entidades públicas o privadas.
los que no se hace monitoreo cardiaco adecuado. La hidroxicloroquina puede provocar diarrea, que si • Ejecutar rápidamente ensayos clínicos
bien es cierto se considera poco importante en pacientes con lupus o artritis, en pacientes con aleatorizados de gran escala, auspiciados por el
COVID-19 podría incrementar la transmisión viral por excreción del virus en las heces, aunque aún no gobierno en el que los pacientes se tratan con
está claro si el virus se transmite efectivamente por esta vía. medicamentos prometedores de bajo costo, a
• La ivermectina es considerada segura, pero esta presunción está basada mayormente en la medida que se recolectan datos.
experiencia del uso de ivermectina en pacientes con parasitosis que generalmente son más jóvenes y
no presentan otras enfermedades crónicas (de corazón, riñón, pulmón, hígado y de sangre) como
presentan muchos pacientes con COVID-19.
• Mas aún, no conocen bien las interacciones medicamentosas entre la ivermectina y otros
medicamentos usados en el tratamiento de la COVID-19, sobre todo en los pacientes con
enfermedades crónicas y los críticamente enfermos. Por ejemplo, hay estudios que sugieren una
interacción con la dexametasona que probablemente deba ser tratamiento estándar para COVID-19
(pendiendo la evaluación de los resultados completos del estudio RECOVERY).
“Si no funciona, no se • Podríamos estar haciendo daño a los pacientes dados los potenciales efectos adversos.
pierde nada” • Los pacientes que sí requieren estas medicinas para enfermedades en las que sí funcionan (como
artritis o lupus), pueden quedar desabastecidos, lo que puede causar reagudización de su
enfermedad, incluso con consecuencias graves.
• Un énfasis excesivo en estas medicinas disminuye la capacidad para aplicar o estudiar varias otras
intervenciones de bajo costo que podrían ser beneficiosas, o incluso terapias que ya tienen beneficio
comprobado.
• Existe un costo económico, que podría destinarse a intervenciones médicas o logísticas mas útiles
APENDICE. Conceptos útiles para el lector general

¿Cómo sabemos si un medicamento funciona y si es inofensivo o no?

Si un medicamento funciona o no (eficacia) y es inofensivo o no (seguridad) se determina mediante la evaluación de evidencia clínica
(es decir, estudios en pacientes con la enfermedad). Antes de los estudios clínicos, generalmente se requieren de estudios preclínicos,
sea estudios in vitro (como en un plato de cultivo) o en animales. En algunos casos se sospecha del beneficio en base a estudios
clínicos (en pacientes) en enfermedades semejantes. Una vez que se dispone de esta evidencia preliminar, se deben evaluar los datos
de la eficacia en pacientes que padecen de la enfermedad en cuestión (en este caso, COVID-19).
No todos los tipos de estudios clínicos tienen la misma confiabilidad. En general, hay tipos de estudios que se consideran evidencia
muy débil o poco confiable, y otros tipos de estudios que se consideran evidencia muy fuerte o altamente confiable. En la Tabla 2
resumimos los tipos de estudio y su confiabilidad para determinar la eficacia de un medicamento.
• La “experiencia clínica” consiste en las apreciaciones de los médicos que tratan a pacientes con un medicamento, en las que el
medicamento parece funcionar o no funcionar. Estas apreciaciones son muy poco confiables, pues no se puede saber si la mejoría
de un paciente iba a suceder de todos modos, o incluso si iba a ser más completa o rápida en ausencia del medicamento. Del
mismo modo, el médico puede atribuir un curso clínico desfavorable a la enfermedad, cuando en realidad ocurre a causa de un
efecto tóxico del medicamento. Dadas las buenas intenciones de los médicos hacia sus pacientes, existe un fuerte sesgo
involuntario que hace que el médico tienda a atribuir los buenos resultados al medicamento, y los malos resultados a la enfermedad,
cuando en realidad el medicamento podría no estar ejerciendo ningún beneficio, o incluso haciendo daño. Incluso cuando el médico
es completamente imparcial y perspicaz, es casi siempre difícil o imposible discernir si el curso clínico ha sido influido por el
medicamento, o simplemente corresponde a la historia natural de la enfermedad. Esto es particularmente cierto en enfermedades
como el COVID-19, en la que los pacientes presentan evoluciones clínicas muy variables y poco predecibles, pues la enfermedad
aún no se conoce bien y podría cambiar de características a medida que la epidemia evoluciona en la comunidad. La experiencia
clínica constituye el grado más bajo y poco confiable de evidencia sobre la eficacia y seguridad de un medicamento.
• En los estudios observacionales se recolectan datos de pacientes que han recibido el medicamento y se les compara con
pacientes que no lo recibieron. Este tipo de estudio es de confiabilidad moderada, porque los pacientes que reciben el tratamiento
pueden ser diferentes a los que no reciben el tratamiento, y por lo tanto exhibir cursos clínicos diferentes. Es decir, hay factores del
paciente (por ejemplo, que un paciente esté más grave o se le considere de más alto riesgo) que hacen que el médico elija el
tratamiento, y esos factores pueden influir en el curso de la enfermedad. En estos casos, es difícil o imposible distinguir el efecto
del medicamento en sí.
• Sólo la aleatorización (un método que asigna el tratamiento al azar en lugar de por elección) puede proporcionar información
confiable sobre los efectos de un tratamiento. Hay muchos ejemplos en la literatura en los que estudios aleatorizados encontraron
resultados muy diferentes u opuestos en comparación con estudios observaciones que les precedieron. Los ensayos clínicos
aleatorizados son considerados los estudios de más alta confiabilidad en la evaluación de las intervenciones médicas.

Tipo de Estudio Descripción Confiabilidad

Experiencia clínica Apreciación de médicos que tratan los pacientes, o casos Baja o muy baja
anecdóticos de que parecen “responder” al tratamiento.

Estudios observacionales Colección sistemática de datos de pacientes que son tratados con el Intermedia
de cohorte medicamento, por elección del médico
Ensayos clínicos aleatorios Asigna la exposición a un tratamiento al azar en lugar de por elección Alta
Hidroxicloroquina en el COVID-19

La cloroquina y la hidroxicloroquina son medicamentos utilizados para la malaria y para algunas enfermedades como el lupus
eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea. La hidroxicloroquina se propuso tempranamente en varios países del mundo para el
tratamiento de la COVID-19, dado que pequeños estudios observacionales, no aleatorizados, de relativamente poca confiabilidad,
sugirieron que la hidroxicloroquina podría ser útil. En Estados Unidos, la FDA aprobó de emergencia en marzo el uso de
hidroxicloroquina para COVID-19. A la par, se empezaron ensayos aleatorizados. Dos de los más importantes son el estudio
RECOVERY (en el Reino Unido) y el ensayo SOLIDARIDAD de la Organización Mundial de la Salud. Mientras estos ensayos se
estaban ejecutando, se publicó un estudio observacional en la revista The Lancet. Este estudio reportó una mayor mortalidad con el
uso de hidroxicloroquina. Poco después de su publicación, se descubrió que el estudio tenía muchos aspectos cuestionables, y que la
base de datos en la que se basó este estudio (de la compañía Surgisphere), tenía serios problemas de confiabilidad de datos, por lo
que el estudio se retractó, y no se debe tomar en cuenta.
A raíz de la publicación inicial de este estudio, se suspendió temporalmente el uso de hidroxicloroquina en el estudio
SOLIDARIDAD de la OMS y casi al mismo tiempo se analizaron los datos del estudio RECOVERY del Reino Unido. Los resultados
preliminares del estudio RECOVERY se reportaron muy recientemente (el 5 de junio del 2020). En este ensayo se concluyó
definitivamente que la hidroxicloroquina no mostró ninguna señal de eficacia. Se incluyeron a 4,674 pacientes hospitalizados con
COVID-19, de los que 1,542 fueron asignados al azar al tratamiento con hidroxicloroquina, y comparados con 3,132 pacientes en el
grupo control. La mortalidad a los 28 días fue de 25.7% en pacientes tratados con hidroxicloroquina vs. 23.5% en el grupo control. El
riesgo de muerte fue 11% más alto en el brazo de hidroxicloroquina, aunque esta diferencia podría haber sido producto del azar (valor
de p=0.10, que no alcanza significancia estadística). El 17 de junio del 2020, la OMS paró definitivamente enrolamiento en el brazo de
hidroxicloroquina en luz de la evidencia que demuestra la falta de eficacia de la hidroxicloroquina en la COVID-19.
Los defensores de la hidroxicloroquina afirman que el motivo por el que no funcionó es que por que se administró muy tarde,
en pacientes ya hospitalizados. Sin embargo, otro ensayo clínico aleatorizado realizado en Estados Unidos y Canadá evaluó la eficacia
de hidroxicloroquina para la prevención de COVID-19. Es decir, aquí la administración fue muy temprana, incluso antes de que
aparezcan los síntomas. En este ensayo aleatorizado se incluyeron 821 participantes que habían tenido exposición de alto o moderado
riesgo a una persona con COVID-19. La enfermedad COVID-19 ocurrió en 11.8% en pacientes que recibieron hidroxicloroquina y
14.3% en los que recibieron placebo inerte, una diferencia no estadísticamente significativa (valor de p=0.35). Sin embargo, los efectos
adversos como la náusea y la diarrea ocurrieron en el 40.1% de pacientes que recibieron hidroxicloroquina, pero solamente el 16.8%
de los pacientes que no la recibieron, una diferencia sustancial y estadísticamente significativa (valor de P<0.001). En resumen, la
hidroxicloroquina administrada tempranamente no disminuyó la aparición o la severidad de la enfermedad, pero sí produjo más efectos
adversos. Es importante señalar que el ensayo clínico aleatorio es el más confiable para determinar la eficacia de los medicamentos.
Todos los estudios previos de hidroxicloroquina en COVID-19 fueron observacionales, y sujetos a múltiples sesgos, por lo que dan
resultados no confiables. A raíz de esta nueva evidencia, el 15 de junio del 2020, la FDA retiró la autorización para el uso de
hidroxicloroquina en COVID-19.

Ivermectina en la COVID-19
En un estudio in vitro (en un plato de cultivo con células de mono), se demostró que la ivermectina inhibe la replicación del virus que
produce la COVID-19 a concentraciones muy altas. Las concentraciones que se necesitaron en este estudio para inhibir la replicación
del virus fueron aproximadamente 35 a 100 veces mayores que las que se alcanzan en humanos con las dosis actualmente
recomendadas para uso médico. Las dosis que serían necesarias para alcanzar concentraciones tan altas en sangre nunca se han
utilizado en seres humanos y se desconoce su toxicidad o letalidad.
 La ivermectina a dosis bajas tiene efectos adversos infrecuentes en pacientes con varios tipos de infecciones por parásitos,
que son diferentes a los virus. Sin embargo, esto no implica necesariamente que el medicamento es inofensivo en pacientes con
COVID-19, que frecuentemente son ancianos y presentan enfermedades crónicas del corazón, pulmón, hígado, riñón, y de sangre.
Similarmente, cuando la barrera que protege al cerebro de sustancias tóxicas en la sangre (barrera hematoencefálica) está alterada,
se sabe que la ivermectina puede ser mucho mas tóxica, y no se conoce bien el efecto del COVID-19 sobre esta barrera. Mas aún, los
pacientes con COVID-19, sobre todo aquellos que se encuentran en cuidados intensivos, reciben muchos otros medicamentos con los
que no se sabe si la ivermectina actúa de forma dañina o no. Existen motivos para sospechar interacciones medicamentosas con
medicamentos comúnmente utilizados en enfermedades crónicas que son comunes en pacientes con COVID-19. Hay también datos
que sugieren una interacción con la dexametasona, la que según el reporte preliminar del estudio RECOVERY, tendría eficacia
comprobada en el COVID-19.
Por otro lado, se publicó de forma preliminar un estudio observacional en el que se reportó una menor mortalidad en pacientes
tratados con ivermectina. Sin embargo, este estudio se basó en la misma base de datos de Surgisphere que se utilizó en artículos que
han sido retractados de las revistas The Lancet y New England Journal of Medicine, y por lo tanto no es confiable. La publicación
preliminar sobre la ivermectina ha sido retirada por los autores antes de ser publicada oficialmente en cualquier revista médica.
El artículo in vitro que evaluó la ivermectina en un plato de cultivo con células mencionó que este es un medicamento aprobado
por la FDA en su título. Si bien es cierto que la FDA ha aprobado hace mucho tiempo la ivermectina para el tratamiento de parásitos
intestinales, la FDA nunca ha aprobado el uso de ivermectina para COVID-19 o cualquier otra enfermedad bacteriana o viral, y de
hecho ha recomendado claramente en contra de su utilización en COVID-19, fuera del contexto de ensayos clínicos de investigación.
La FDA también ha prohibido la utilización de preparaciones para animales de este medicamento. No existe ninguna evidencia de que
la ivermectina es útil para la prevención del COVID-19.
En resumen, no existen motivos para suponer un efecto antiviral beneficioso de la ivermectina, y no se justifica dar asumiendo
un beneficio “hasta que se demuestre lo contrario”. Si bien es cierto que los efectos adversos serios son raros en pacientes con
parasitosis, no son inexistentes, y podrían ser más altos en pacientes con COVID-19, particularmente en aquellos de alto riesgo. El
uso de ivermectina también trae consigo un costo económico y un costo de oportunidad de estudio/utilización de varias otras
intervenciones con eficacia comprobada o con probabilidades más altas de éxito. Hoy en día conocemos ya dos medicamentos con
reportes de eficacia demostrada en estudios de alta confiabilidad: remdesivir (eficacia hasta el momento reportada solamente en
duración de la enfermedad en un ensayo; ver Post Data antes de firmas, página 2) y dexametasona, la última de bajo costo,
ampliamente disponible, y con un reportado efecto importante en la mortalidad en un ensayo aleatorio controlado en pacientes
hospitalizados con la COVID-19 que requirieron soporte con oxígeno o ventilación mecánica. Sin embargo, se debe esperar el reporte
final de estudio RECOVERY para hacer una apreciación mas informada de su eficacia. Consideramos que la ivermectina debe
administrarse solamente en contextos de investigación debidamente monitorizados, regulados y controlados. Esperamos que el
gobierno peruano considere el estudio sistemático de este y otros medicamentos de bajo costo en ensayos clínicos aleatorizados que,
de ser implementados a gran escala en todo el país, podrían proporcionar pronta información sobre su eficacia.
Apéndice 2. Declaraciones de conflictos financieros de interés de los firmantes (Añadido el 18 de Junio del 2020)
A pedido de miembros de las redes sociales, adjuntamos nuestros conflictos de interés
Relacionados a productos mencionados en esta carta
Julio A. Chirinos Medina
Vicente F. Corrales Medina
Gustavo Heresi Dávila
Adrian V. Hernandez
Germán Málaga
Jorge Mallea
Jaime Miranda
Oscar Morey Vargas
Juan Enrique Rodríguez Mori
Jesús E. Salinas Gamero
José Serpa-Alvarez
Alvaro Taype Rondán
Otras declaraciones (últimos 2 años)
Julio A. Chirinos Medina
Vicente F. Corrales Medina
Gustavo Heresi Dávila
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
El Dr. Málaga es investigador del estudio SOLIDARITY de la OMS
Ninguno
El Profesor Miranda está escribiendo una propuesta de investigación para evaluar la eficacia de la
ivermectina para reducir la transmisión del virus SARS-CoV-2 a nivel de la comunidad utilizando
un diseño de ensayo clínico prospectivo aleatorio.
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Grants de investigación (a la Universidad de Pennsylvania): National Institutes of Health, Fukuda-
Denshi (relacionado a rigidez arterial en pacientes sin COVID-19), Bristol-Myers-Squibb
(relacionado a biomarcadores sanguíneos en pacientes con insuficiencia cardiaca).
Compensación por roles de editor científico: American Heart Association, American College of
Cardiology.
Compensación por charlas académicas no relacionadas al COVID-19: Universidad de
Washington, Universidad de Utah
Consultoría: Bayer, Sanifit, Bristol-Myers-Squibb, JNJ, Edwards Life Sciences. Ninguno de estos
roles de consultoría involucra al COVID-19 o su tratamiento.
Patente para el uso de nitratos inorgánicos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Investigador del ensayo REPLACE COVID-19 que investiga si se deben continuar o descontinuar
temporalmente los inhibidores ECA o antagonistas de receptores de angiotensina en COVID-19.
Este ensayo no recibe ningún financiamiento de la industria farmacéutica.
Ninguno
Advisory boards, non-branded non-promotional speaker's bureau para Bayer Health Care, en
relación a riociguat, un medicamento para la hipertensión pulmonar.
Adrian V. Hernandez Grant de investigación en efectividad comparativa de AHRQ-Universidad de Connecticut (AHRQ
HHSA290-2015-00012I)
Germán Málaga Grants de investigación de concytec y National Institutes of Health
Jorge Mallea El Dr. Mallea tiene una autorización de la FDA para estudiar (IND) el tratamiento de células madre
mesenquimales en el tratamiento de la COVID-19
Consultor para Lung bioengineering en sobre perfusion de pulmones ex-vivo

Jaime Miranda Soporte de Alliance for Health Policy and Systems Research (HQHSR1206660), the Bernard Lown
Scholars in Cardiovascular Health Program at Harvard T.H. Chan School of Public Health
(BLSCHP-1902), Bloomberg Philanthropies (via University of North Carolina at Chapel Hill School of
Public Health), FONDECYT via CIENCIACTIVA/CONCYTEC, British Council, British Embassy and
the Newton-Paulet Fund (223-2018, 224-2018), DFID/MRC/Wellcome Global Health Trials
(MR/M007405/1), Fogarty International Center (R21TW009982, D71TW010877), Grand Challenges
Canada (0335-04), International Development Research Center Canada (IDRC 106887, 108167),
Inter-American Institute for Global Change Research (IAI CRN3036), Medical Research Council
(MR/P008984/1, MR/P024408/1, MR/P02386X/1), National Cancer Institute (1P20CA217231),
National Heart, Lung and Blood Institute (HHSN268200900033C, 5U01HL114180,
1UM1HL134590), National Institute of Mental Health (1U19MH098780), Swiss National Science
Foundation (40P740-160366), Wellcome (074833/Z/04/Z, 093541/Z/10/Z, 103994/Z/14/Z,
107435/Z/15/Z, 205177/Z/16/Z, 214185/Z/18/Z, 218743/Z/19/Z) and the World Diabetes Foundation
(WDF15-1224).

Oscar Morey Vargas Ninguno

Juan Enrique Rodríguez Mori Ninguno
Jesús E. Salinas Gamero Ninguno
José Serpa-Alvarez Ninguno
Alvaro Taype Rondán Ninguno