Sunteți pe pagina 1din 38

SAJ BRAILA

URGENTE
GINECOLOGICE
ATITUDINEA SALVATORILOR IN PRESPITAL

MASA ROTUNDA CU ASISTENTII MEDICALI AI SAJ BRAILA

DR.IUGA VIORICA - Medic Primar Medicina Generalǎ, Medic Specialist Medicina de Urgențǎ
Asistent medical: NEGOTEI ELENA
CUPRINS:
URGENTE GINECOLOGICE
1.DISMENOREEA SEVERA…………………………………………………………pag.2
2. INFECTII SI INFLAMATII GENITALE………………………………………..... pag.6
BOALA INFLAMATORIE PELVINA……………………………………..… pag.6
ANEXITA ACUTA……………………………………………………………. pag.10
PELVIPERITONITA…………………………………………………………... pag.15
3.HEMORAGII GENITALE………………………………………………………..... pag.
LEZIUNI GENITALE IN CAZUL UNOR ACCIDENTE…………………..… pag.
LEZIUNI DETERMINATE DE ACTUL SEXUAL……………………….….. pag.
TORSIUNEA ANEXIALA…………………………………………………...... pag.
FIBROMATOZA UTERINA HEMORAGICA…………………………….…. pag.
ENDOMETRIOZA…………………………………………………….……..... pag.
ADENOMIOZITA…………………………………………………………...… pag.
CARCINOAMELE GENITALE HEMORAGICE…………………………..... pag.
AVORTUL SPONTAN…………………………………………………….….. pag.
AVORTUL PROVOCAT…………………………………………………........ pag.
SARCINA EXTRAUTERINA……………………………………………........ pag.
4. STARI DE SOC …………………………….……………………………….….….. pag.
SOCUL HIPOVOLEMIC…………………………………………….…….….. pag.
SOCUL SEPTIC……………………………………………………….…….…. pag.
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………….…..... pag.

1|Page
În fiecare an aproximativ 2,5 milioane de femei sunt afectate de dereglări menstruale,
care pot avea un impact profund asupra calităţii vieţii lor. Dismenoreea, sau menstruaţia
dureroasă, afectează 40-95% din femeile care menstruează şi cauzează probleme grave pentru
sănătatea personală, contribuie la un grad înalt de absentare de la serviciu şi duce la pierderi
economice mari.
Dismenoreea primară este caracterizată prin crampe menstruale dureroase, fără o
patologie organică pelvină depistabilă macroscopic. De obicei debutează în adolescenţă, la scurt
timp (6-12 luni) după menarhă, şi este caracterizată prin durere pelvină sub formă de crampe,
care apare imediat înainte sau o dată cu debutul menstrelor şi care durează de la 48 până la 72 de
ore, fiind mai severă în prima şi a doua zi a menstruaţiei. Circa 50% din femeile postpubertare
suferă de dismenoree primară, iar 10% sunt private de capacitatea de muncă de la una până la trei
zile lunar.

Dismenoreea secundara sau dismenoreea dobandita (este prezentă o leziune vizibilă în


structurile pelviene, care explică durerea), apare mai rar si este cauzata de o serie de afectiuni ale
aparatului genital.
Principalul simptom al dismenoreei este durerea din abdomenul inferior, iradiata in
coapse, vagin, rect. Durerea menstruala este spasmodica (sub forma unor crampe puternice),
difuza sau violenta (ca o lovitura de pumnal). Ea apare de obicei in primele 4-6 ore de la
inceputul menstruatiei si poate dura pana la 48-72 ore.

Durerea în dismenoreea secundară începe, de obicei, cu câteva zile înainte de debutul


menstruaţiei şi durează mai mult timp pe parcursul ciclului menstrual.

Tratamentul dismenoreei secundare este cel al cauzei, recomandat de catre medicul


specialist si necesita supraveghere medicala. Pacientele cu dismenoree primara pot lua unele
masuri pentru a calma durerile si a reduce disconfortul.
Durerea din dismenoree poate fi redusa prin utilizarea unica sau in asociere de No-Spa®
si/sau antiinflamatorii nesteroidiene, precum: ketoprofen, ibuprofen, paracetamol. In cazul unor
crampe menstruale severe, numai medicul poate recomanda contraceptive orale pentru
intreruperea ovulatiei, ceea ce poate reduce sinteza de prostaglandine si prin urmare severitatea
crampelor.
O serie de interventii ginecologice pot corecta unele modificari organice, factori
etiologici ai dismenoreei secundare: dilatatii cervicale, cura sinechiilor uterine, rezectia nervului
presacrat, corectarea tulburarilor de statica, extirparea tumorilor etc.

E bine de stiut ca durerile menstruale tind sa scada in intensitate pe masura inaintarii in


varsta si dispar uneori dupa prima sarcina.

2|Page
Boala inflamatorie pelvina reprezinta infectia polimicrobiana a tractusului genital
superior al femeilor. Procesul infectios se extinde la nivelul endometrului determinand astfel
endometrita, la nivelul trompelor uterine determinand salpingita, la nivelul ovarelor determinand
ovarita, la nivelul peretilor uterini provocand miometrita si la suprafata mucoasei uterine.
Infectia se poate raspandi si la nivelul unor zone din peritoneul pelvin cauzand astfel instalarea
peritonitei.

DIAGNOSTIC
Investigatiile paraclinice efectuate in acest caz ofera rezultate precum valoarea crescuta a
vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), leucocitoza, valorile fibrinogenului si a proteinei C
reactive crescute. Testele de sarcina si examenele urinare se realizeaza cu scopul formularii unui
diagnostic diferential pentru senzatia dureroasa. Este recomandata efectuarea testarii pentru
infectii luetice sau HIV. Prin intermediul laparoscopiei se pot depista leziuni de tip inflamator si
se poate formula un diagnostic concret.
Examenele bacteriologice si cele serologice determina depistarea germenilor infectiosi
implicati. Prin intermediul examenului ecografic se pot identifica potentiale colectii pelvine sau
se pot efectua punctii dirijate la acest nivel. Rezonanta magnetica nucleara sau tomografia axiala
computerizata se folosesc rareori. O mare parte dintre inflamatiile pelvine evolueaza rapid,
raman nediagnosticate sau sunt tratate gresit ori incomplet.
Diagnosticul diferential se stabileste fata de apendicita, in special fata de formele cu
caracter unilateral pe partea dreapta, fata de sarcinile ectopice, avorturile in desfasurare,
endometriozele, hemoragiile corpului galben, chisturile ovariene, torsiunile anexelor, colitele,
bolile inflamatorii intestinale, ocluziile intestinale, infarctele entero - mezenterice, limfadenitele
mezenterice, pielonefritele sau alte boli cu desfasurare la nivelul cavitatii abdominale.

TRATAMENT
Conduita terapeutica destinata bolii inflamatorii pelvine consta in: administrarea
antibioticelor, a analgezicelor, antiinflamatoarelor, repausul sexual, repausul fizic, evitarea
expunerii la frig, evitarea mediilor cu umiditate ambientala crescuta, a ortostatismului prelungit,
a practicarii sporturilor de performanta si indepartarea dispozitivelor intrauterine precum
steriletul. Terapia hormonala prin administrarea progestativelor de sinteza se justifica in cazurile
de anexite cu meno - metroragii.
Tratamentul chirurgical -Interventia chirurgicala se recomanda pacientelor afectate de
forme rezistente si recurente la tratamentele medicale, pacientelor afectate de forme dureroase
sau cu caracter pseudotumoral.

3|Page
Inflamația ovarelor și a trompelor uterine, a anexelor uterine, este denumită anexită
(inflmația trompelor uterine ca atare ar putea fi denumită ca salpingită, iar inflamația ovarelor
este denumită oforită; pentru că inflamația izolată a ovarelor nu apare aproape niciodată, ci
tocmai că inflamația ovarelor apare datorită inflamației trompelor uterine, în general termenul
folosit este de anexită).
Etiologie - Microbiana (gonococ, streptococ, stafilococ, colibacil, enterococ,
mycoplasme, anaerobi, Chlamydia trachomatis). Studiile au demonstrat ca anexita este o infectie
polimicrobiana in foarte multe cazuri, implicand si alti patogeni: Gardnerella vaginalis,
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex virus 2
(HSV-2), Trichomonas vaginalis, Cytomegalovirus (CMV), Haemophilus influenza,
Streptococcus agalactiae, tulpini enterice gram-negative (eg, Escherichia coli), Enterococi
(cazuri dupa montarea de sterilet), Peptococcus species, bacterii anaerobe.

Tratament - Este in majoritatea cazurilor medical si conservator si consta in


administrarea de antibiotice si antiinflamatoare, repaus la pat obligatoriu, punga cu gheata pe
abdomen.
Tratamentul cu antibiotic trebuie sa fie instituit precoce, utilizandu-se asocieri care sa
permitaacoperirea spectrului bacterian Gram-negativ, Gram-pozitiv, aerobi, anaerobi. Se vor
utiliza antibiotic din grupul penicilinelor, asociate cu cele cu spectru larg, din grupul
aminozidelor (kanamicina, gentamicina, cloramfenicol, tetracicline).
Metronidazolul este indicat pentru actiunea sa contra germenilor anaerobi. Tratamentul
va fi orientat, ulterior, in functie de antibiograma.

Tratamentul chirurgical este indicat in acele cazuri la care s-a construit o colectie
purulenta anexiala, fara tendinta de a ceda la tratamentul medical.

4|Page
Abdomenul acut în ginecologie prezintă o dramă abdominală, polietiologică cu
implicarea totală sau parţială a peritoneului, provocată de diverse procese patologice acute şi
deosebit de grave ale organelor genitale interne, cât şi a celor extragenitale intraabdominale, cu o
evoluţie rapidă, vital periculoasă şi cu realizarea sindromului MODS (sindrom de disfuncţie
organică multiplă), ce poate provoca decesul pacientei.
Pelviperitonita reprezinta inflamatia peritoneului zonei pelviene si a viscerelor invecinate.
Din nefericire, acestea sunt suferinţe grave, cu potenţial letal. Deşi infecţia este localizată numai
la nivelul peritoneului, datorită suprafeţei mari de absorbţie, are loc o resorbţie importantă de
toxine şi bacterii în tot corpul. Acestea produc ulterior dereglări majore la nivelul întregului
organism.

Tabloul clinic a peritonitei difuze evoluează în etape. În fazele inițiale ale bolii
simptomele clinice apar pe fondalul mecanismelor compensatorii, prezentate de sindromul algic
difuz, simptome peritoneale pozitive (semnul Blumberg, apărare musculară, contractură
musculară), sindromul de intoxicație (greață, vomă, tahicardie), sindromul inflamator (febră,
frisoane), tranzit intestinal încetinit.
La examenul ginecologic bimanual - dificultăți de palpare a uterului și anexelor lui,
bombarea și sensibilitatea fornixului posterior. În analiza de sănge generală - leucocitemie cu
deplasarea formulei leucocitare spre stânga, scăderea limfocitelor și monocitelor, creșterea VSH.
De menționat, că la această etapă de evoluție a bolii (primele 24 ore), simptomele locale ale
peritonitei predomină asupra simptomelor de intoxicație.
Faza toxică se dezvoltă odată cu creșterea sindromului de intoxicație și scădere gradată a
simptomelor locale ale peritonitei: tahicardie, febră 39-40 ºC, frisoane, hipotonie, grețuri, vomă,
diaree. Obiectiv abdomenul – contractură musculară, semnul Blumberg, abdomen balonat, lipsă
a activității motorii intestinale (ileus paralitic). În sange se determină o continuă creștere a
leucocitemiei cu deplasarea formulei leucocitare spre stanga, hipoproteinemie, dereglări a
echilibrului acido-bazic și electrolitice.
Faza terminală are evoluție clinică similară fazei toxice cu dezvoltarea inhibiției în SNC
(adinamie, euforie, conștiință tulburată - delir, halucinații) și sindromului de disfuncție organică
multiplă – insuficiență renală (oligurie/anurie), cardiacă (dereglări de ritm, hipotensiune),
hepatică (sindromul citolitic, colestatic), respiratorie (tahipnee, polipnee, acrocianoză, distensie
toracică), dereglări de coagulare pănă la CID sindrom.

Tratamentul se efectueaza numai in spital si consta in administrarea masiva de


antibiotice, vitaminoterapie si la nevoie, deschiderea abcesului pelvian prin colpotomie.
Tratamentului chirurgical este o indicație absolută.

5|Page
Sangerarea care apare neregulat, precum si sangerarile menstruale regulare excesive sunt
considerate a fi hemoragii uterine anormale. Metroragia reprezinta sangerarile vaginale
anormale ce apar in afara perioadei menstruale. Aceste sangerari pot sa apara la femeile aflate la
menopauza, la gravide sau dupa un contact sexual.

1. Hemoragiile vulvovaginale pot fi:


 Traumatice: postcoituri; corpi contondenti; corpi straini (abundenta acestor
hemoragii depinde de vascularizarea regiunii respective).
 Inflamatii: tbc (hemoragii capricioase, insotite de leucoree); cancer vegetant si
papilar (hemoragii sporadice, de un rosu spalacit si fetide, cu aspect de „spalatura
de carne”); fibrom pe cale de necrobioza (sangerare abundenta, capricioasa sau
continua, care duce la anemie).
2. Hemoragiile uterine cervicale sunt datorate: eroziunilor de col (hemoragii rare si
reduse care preced, succed sau prelungesc menstruatia); polipilor (hemoragii intermitente si mici
cu sange negricios sau abundente, cu sange rosu aprins, ce apar spontan ori dupa o manevra
ginecologica, dupa efort sau coit); fibromului (hemoragii mici insotite de leucoree); cancerului
de col (la inceput hemoragii reduse amestecate cu leucoree, apoi mari, punand viata in pericol).
3. Hemoragiile uterine corporeale. Aici se situeaza in primul rand avortul: incipient
(cateva picaturi de sange negricios dintr-un canal cervical inchis); iminent (sange rosu, abundent,
dintr-un canal cervical intredeschis); in curs de efectuare (hemoragii abundente, cu cheaguri, care
vin dintr-un canal cervical larg deschis si se insotesc de dureri intermitente, colicative);
incomplet efectuat (sangerare abundenta, cu cheaguri, dintr-o cavitate care contine resturi; avort
septic (sange modificat, mirositor, dintr-un uter moale, cu resturi vechi, organizate).
Trauma organelor genitale este o altă cauză a abdomenului acut însoțit de hemoragie
intra-abdominală.
 traume provocate în cadrul manipulaţiilor ginecologice (masaj ginecologic, tact
vaginal – ruperea chistului; dilatarea colului uterin și chiuretajul uterin - perforația
uterului, fornixelor vaginului, etc.);
 traume ca consecință a violului (lezarea fornixelor vaginului);
 traume cauzate de corpi străini (masturbaţie, accidente).

Tratamentul abdomenului acut ca consecință a traumelor organelor genitale este


chirurgical cu implicarea altor specialişti (chirurgi, urologi, etc.).

TRAUMATISME LABIALE SI VAGINALE


 Dilacerarea necesita sutura; pentru sutura mucoasei se foloseste material absorbabil;
 Deseori necesita antibioterapie.

6|Page
In cazul traumatismelor sexuale:
o se acorda primul ajutor;
o se anunta politia;
o se recolteaza probe pentru VDRL, HIV, gonoree, chlamidia;
o se face profilaxia bolilor venerice;

se face profilaxia sarcinii.


Cele mai frecvente cauze anatomice care induc astfel de sangerari sunt: fibromul uterin,
adenomioza uterina, hiperplaziile de endometru, polipii endometriali, chisturile ovariene.

Diagnosticul de hemoragie ginecologica se face dupa excluderea prealabila a


hemoragiilor gravidice, hematuriei si rectoragiei.
- mola hidatiforma (sangerarea apare din primele saptamani ale sarcinii, putand fi uneori
abundenta si cu cheaguri, dar si cu vezicule; uterul depaseste cu mult varsta probabila a sarcinii);
- sarcina extrauterina (sange negricios, dar fara cheaguri, in cantitati mici si zilnic, care
survin dupa o scurta perioada de intarziere a menstruatiei);
- fibromul submucos (la inceput metroragii, apoi sangerari abundente si insotite de colici
dureroase);
- endometrita (menometroragii cu dismenoree);
- cancerul corpului uterin (metroragii putin abundente si care alterneaza cu pierderile
seropurulente);
- metroanexita (hemoragii mici, repetate, intercalate de leucoree);
- prolapsul si retrodeviatiile (hemoragii mici, intermitente, mai ales sub forma de
menoragii);
- ovarita sclerochistica si tumorile ovarului (metroragii).

Hemoragia uterina se poate manifesta sub forma:


 menoragiei (menstre abundente care pot fi determinate de:
fibrom uterin, adenomioza, inflamatii, vibratii, trepidatii, bai fierbinti, exces sexual, boli
de nutritie, carenta vit. B1, traumatisme psihice, insuficienta cardiaca, hepatica, renala);
 hipermenoreei (menstre prelungite);
 metroragiei (hemoragii survenite in afara perioadei menstruale);
 menometroragiei.

Sangerarea poate apare ca simptom clinic unic, major, sau insoteste o afectiune organica
genitala cunoscuta sau evidenta la examenul local. Constituie probleme de urgenta hemoragiile
abundente, prelungite sau repetate, care determina anemie grava sau soc hipovolemic.

Hemoragiile ginecologice pot fi determinate de:


 leziuni organice vulvare, cervicale (cervicite, cancer, polipi);
 uterine (fibromiom, polipoza, cancer, endometrita);
 anexiale (parametrite, anexite, salpingite, tumori ovariene).

7|Page
Sangerarile mai pot fi de origine dishormonala-disfunctionala (insuficienta estrogenica,
mai rar luteala) sau de cauza generala (sindroame hemoragipare).Varsta bolnavei si examenul
genital orienteaza diagnosticul etiopatogenetic.

Inainte de pubertate, afectiunea la aceste paciente se poate datora:


 Pubertatii precoce;
 Unei tumori maligne prezente in vagin;
 Unei tumori la nivelul unui ovar;
 Unui traumatism.

In perioada de activitate genitala cele mai frecvente cauze de hemoragii abundente sunt:
fibromioamele; cancerul de col uterin; cervicitele; cancerul uterin si ovarian;
endometritele; metropatia hemoragica dishormonala.
Hemoragiile uterine din premenopauza si menopauza sunt de origine hormonala in 70%
din cazuri, de cauze organice in 25%, iar in 4-5% din cazuri sunt produse de estrogenii
administrati, tumori ovariene sau hiperfunctia suprarenalelor.
Ele pot fi de doua tipuri:
• tipul anovulator mai frecvent, care consta intr-un simplu ciclu anovulatoriu, astfel
corpul galben nu se produce si deci nici progesteronul, mucoasa neavand incitatia progesteronica
si instalandu-se privatiunea estrogenica se descuameaza, sangereaza. Ciclurile sunt scurte,
sangerarile uterine dese, neregulate (polimenoree);
• tipul ovulator ce produce ovulatia si corpul galben, dar acesta este insuficient pentru o
transformare secretorie normala a endometrului, clinic exteriorizandu-se prin anomalii ale
ritmicitatii ciclului menstrual (polimenoree, menometroragii). Aceste metroragii zise functionale
apar cu predominenta in premenopauza dupa varsta de 45 ani cand imbraca aproape toate
formele clinice (polimenoree, oligomenoree, hipnomenoree, metroragii, menoragii, etc.).
Hemoragiile legate de sarcină (în perioada a III-a și a IV-a) reprezintă cea mai
importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele
24 de ore după naştere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive.

Management medical
Abordarea terapeutica a hemoragiilor este complexa si poate implica tratament hormonal,
medicamentos sau chirurgical.
Hemoragia uterina disfunctionala anovulatorie
Managentul medical al sangerarii disfunctionale uterine anovulatorii poate include
anticonceptionale orale sau pilule progestative. Metroragia este cel mai uzual tratata cu
antiinflamatoare nesteroidiene sau dispozitiv contraceptiv intrauterin care contine levonorgestrel.
Contraceptivele orale combinate sunt folosite pentru regularizarea ciclului menstrual si
pentru preventia sarcinii.
Atunci cand terapia medicala se dovedeste a fi insuficienta sau contraindicata, interventia
chirurgicala este necesara. Bolnava se transporta in cel mai apropiat serviciu de specialitate.

8|Page
Torsiunea ovariana este o afectiune intalnita cu precadere la femeile tinere, aflate in
perioada reproductiva. Este o afectiune rara. Considerata o urgenta ginecologica, torsiunea
ovariana reprezinta rotatia ovarului intr-un anumit grad, astfel incat artera si vena ovariana se
blocheaza. Apare cu o prevalenta ridicata pe partea dreapta (aproximativ la 60% dintre cazuri).

Principalele cauze si factori de risc ai aparitiei acestei afectiuni sunt:


 Sarcina – aparitia unei sarcini este asociata, in aproximativ 20% dintre cazuri, cu
torsiunea ovariana.
 Malformatia trompelor falopiene.
 Modificarile anatomice – atunci cand dimensiunea ovarului altereaza pozitia trompelor
uterine, permitand rasucirea.
 Tumorile ovariene – determina, in proportie de mai mult de jumatate dintre cazuri,
torsiunea anexelor. Tumorile dermoide sunt cel mai des intalnite, iar tumorile maligne
determina mai rar torsiune in comparatie cu cele benigne.
 Pacientele cu flux sanguin ovarian scazut sunt predispuse la torsiunea de ovar.
 Cresterea regulata a chisturilor ovariene luteale, in anii reproductivi, reprezinta unul
dintre factorii de risc pentru rotatie.

Simptome de torsiune ovariana


Durerea cauzata de torsiunea de ovar este foarte intensa, severa si debuteaza brutal,
iradiind in tot abdomenul, în porțiunea inferioară a abdomenului, deseori, în timpul sau în urma
unui efort fizic susținut, coborand apoi pe picior.
Un alt simptom este reprezentat de aparitia starii de greata si varsaturi in aproximativ
70% dintre cazurile de torsiune de ovar. Cand ovarul devine necrotic pot aparea si starile febrile.

Tratamentul cu analgezice este administrat pacientei preoperatoriu/postoperatoriu pentru


a ameliora durerea, iar stările de greață și vărsături se recomandă a fi ținute sub control cu
antiemetice.
 acetaminofen (paracetamol);
 ibuprofen (Advil);
 naproxen (Aleve).
Daca durerea este mai severă, medicul poate prescrie opioide, cum ar fi:
 oxicodona (Oxycontin);
 oxicodon cu acetaminofen (Percocet).
Intervenția chirurgicală presupune detorsionarea ovarului răsucit și eliminarea acestuia
atunci când se ajunge la compromitere vasculară severă ori la peritonită, caz în care se
recomandă salpingo-ooforectomia (extirparea unuia sau ambelor ovare).
9|Page
Fibromiomul uterin desemnează hipertrofierea benignă, circumscrisă, a muşchiului
uterin. Tumoarea este atât de benignă încât în circa 50% din cazuri evoluează asimptomatic
(fibromiomul „mut”).
Mărimea tumorilor sete variabilă de la „o gămălie” de ac pînă la tumori voluminoase ce
ajung pînă la ombilic, sau gigante care depăşeşc acest nivel. Localizarea cea mai frecventă este
corpul uterin şi rară la nivelul istmului sau al colului uterin. Fibromul se poate dezvolta incet pe
parcursul mai multor ani, fara sa prezinte simptome semnificative, trecand astfel neobservat, sau
se poate dezvolta rapid, in cateva luni. Depistarea fibromului are loc in mod frecvent la un
consult de rutina sau in urma unor sangerari menstruale anormale. El poate fi evidentiat in cadrul
unui control ginecologic obisnuit sau printr-un examen ecografic.
Simptomatologia fibromului variaza in functie de marimea, numarul si localizarea
tumorii uterine. Acesta poate fi: durere pelvina la ciclu si frig, cresterea in volum a abdomenului,
durere de spate, dureri la contact sexual, urinat frecvent datorita compresiunii vezicii urinare,
constipatie si balonare, infertilitate si avort, sangerare abundenta la ciclu, uneori cu cheaguri,
ciclu prelungit, sangerari in afara ciclului, anemie.
Fibromul uterin poate afecta grav calitatea vietii femeii.
Evoluţia fibromului uterin este în general lentă, progresivă, fiind multă vreme bine
suportate. Momentul critic este între 40 şi 50 de ani cînd tulburările hemoragice sunt mai
accentuate, explicînd frecvenţa cea mai mare a operaţiilor în această perioadă a vieţii.
După menopauză încetează să mai crească, suferind chiar un proces minim de evoluţie,
datorită transformării ţesutului miomatos în ţesut fibros (odată cu stingerea funcţiei ovarelor, el
regresează).
Prognosticul fibromului uterin este în general benign, dar poate fi agravat de
complicaţiile ce pot să survină. Răsunetul general este dat de anemie, dezechilibre fluido –
coagulante, tulburări urinare/uretero – hidronefroză.
Scopul tratamentului este acela de a diminua simptomele si de a scadea dimensiunile
fibromului. Atunci cand stabileste tratamentul, medicul trebuie sa ia in considerare dorinta
pacientei de a evita sau nu interventia chirurgicala, precum si aceea de a-si pastra fertilitatea.
Strategia terapeutică este încă dominată de procedeele chirurgicale.
Atunci cand terapia medicamentoasa fie nu este eficienta, fie nu este indicata din pricina
unor complicatii sau a dimensiunilor foarte mari ale fibromului, se impune terapia chirurgicala
sau minim invaziva. Din 2004, este disponibila si distrugerea fibromului cu ultrasunete
focalizate, dar procedura necesita o aparatura speciala de RMN pentru urmarirea si ghidarea
interventiei.
In cazul fibroamelor mici, care nu se dezvolta in cavitatea uterina si care sunt complet
asimptomatice, medicul poate sa nu recomande niciun tratament, sugerand monitorizarea la 6
luni a fibromului. Astfel de situatii sunt frecvente si expectativa poate reprezenta o alegere buna.

10 | P a g e
Este o afectiune caracterizata de prezenta ectopica a tesutului endometrial (glande si
stroma). Evolutia sa progresiva ridica mari probleme atat bolnavei cat si medicului curant. Este o
boala evolutiva, cu multiple localizari:
 Asociaza dureri pelvine, uneori severe;
 Asociaza infertilitate / subfertiliate in functie de stadiul bolii;
 Asociaza un sindrom aderential pelvin, uneori foarte sever;
 Asociaza un procent usor mai mare de neoplazii ovariene in evolutie.

Cele mai des intalnite simptome ale endometriozei sunt:


 Dismenoree – crampele si durerile pelvine apar, de obicei, inainte cu cateva zile de
menstruatie, persista in timpul acesteia si pot fi prezenta chiar si dupa incheierea
menstruatiei. De asemenea, unele femei se confrunta si cu dureri de spate sau
abdominale.
 Dureri si disconfort in timpul actului sexual – un simptom comun al endometriozei este
durerea simtita in timpul actului sexual, in cazul in care aceasta nu are o alta cauza.
 Dureri in timpul urinarii – acestea apar cel mai des in timpul menstruatiei.
 Sangerare excesiva – unele menstruatii pot fi mai abundente, iar sangerarile pot aparea
chiar si intre perioade si poarta denumirea de sangerare intermenstruala.
 Infertilitate – de multe ori, femeile care nu pot avea copii sunt diagnosticate cu
endometrioza.
Strategia terapeutica - Endometrioza este o boala progresiva pentru 30%-60% dintre
pacientele diagnosticate. Tratamentul trebuie initiat dupa stabilirea diagnosticului.

Tratamentul hormonal al endometriozei


 Implantele endometriotice
 Tratamentul cu androgeni (metiltestosteron 5-10 mg/zi)
 Pilula contraceptiva combinata
 Tratamentul cu danozol
 Tratamentul cu agenti progestativi - Medroxiprogesteronul acetat, atat in formele orale
cat si in formele injectabile, este eficace in tratamentul endometriozei.
 Tratamentul cu antagonisti de progesteron

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)


Tratamentul chirurgical

11 | P a g e
Este o forma particulara a endometriozei, caracterizata prin prezenta de
tesut endometrial in grosimea miometrului (muschiul uterin). Drept rezultat, pacienta cu
adenomioza uterina are uterul de dimensiuni mai mari si are menstruatii dureroase, cu flux
sangvin abundent.
Clinic - Adenomioza se manifesta prin menstre lungi si foarte abundente. Menoragia
aparuta la o femeie dupa 40 de ani reprezinta dupa Malinas simptomul patognomonic, fiind
prezenta la 80% din bolnavele cu adenomioza.
Diagnostic - Adenomioza ar trebui suspectata intotdeauna la o femeie de 40 – 50 de ani
cu dismenoree si menoragie de intensitate progresiva, cu un uter simetric marit, dur si sensibil.
Tratament - Numarul mic de receptori estrogenici si absenta totala in pana la 40% din
cazurile de adenomioza a receptorilor progesteronici explica de ce tentativele de tratament cu
progestative sau combinatii estro – progestative ciclice sunt de cele mai multe ori sortite
esecului. Terapia cu agonisti de GnRH duce la disparitia menoragiilor si a dismenoreei, precum
si la scaderea in volum a uterului, dar simptomatologia reapare odata cu oprirea tratamentului.
Chiuretajul uterin nu ajuta in stabilirea diagnosticului de adenomioza si este ineficace ca
metoda de tratament, desi el este adesea practicat datorita sangerarilor.

Tratamentul conservator - In unele cazuri, exista si alte optiuni de tratament pe care le poate
incerca pacienta:
 embolizarea arterelor uterine - o procedura minim-invaziva in care sunt folosite mici
particule pentru a bloca vasele de sange care iriga adenomioza; pentru ca alimentarea cu
sange a fost intrerupta, adenomioza se micsoreaza.
 ablatia endometriala - procedura minim-invaziva, care distruge mucoasa uterului; este o
metoda eficienta care calmeaza simptomele la unele paciente, cand adenomioza nu a
penetrat prea adanc peretele muscular al uterului.
Tratamentul chirurgical este impus in cele mai multe cazuri mai curand datorita
persistentei menoragiilor si dismenoreei decat de marimea uterului.
Toate aceste procedee se vor practica cu conditia obligatorie a dispensarizarii de lunga
durata in vederea depistarii la timp a leziunilor preneoplazice pe col restant.
S-au mai incercat, cu rezultate contradictorii, rezectia endometriala histeroscopica si
reductia miometriala laparoscopica. Tehnicile de radiologie interventionala, cu embolizare
selectiva a vaselor uterine la pacientele cu adenomioza, au dat rezultate imediate incurajatoare,
dar pe termen mediu rezultate au fost mediocre, numai 55% dintre paciente prezentand o
ameliorare a simptomatologiei la 2 ani.
Trialuri clinice preliminare sugereaza ca in viitor s-ar putea folosi pe scara mai larga
chirurgia cu ultrasunete focalizate pentru distrugerea focarelor de adenomioza, sub ghidaj de
rezonanta magnetica.

12 | P a g e
Pentru stadializarea tumorilor solide exista doua sisteme:
 cel clasic ce ia in considerare in special dimensiunea tumorii si imparte tumorile in stadii
de la I la IV;
 stadializarea TNM - mai moderna si mai complexa.

Stadializarea clasica
 Stadiul I: cuprinde in general tumori de mici dimensiuni fara invazie si care in
majoritatea cazurilor sunt perfect curabile cu prognostic favorabil
 Stadiul II si III: cuprind tumori cu invazie locala a tesuturilor invecinate si a nodulilor
limfatici, atitudinea terapeutica si prognosticul fiind diferit in functie de timpul celulelor
si a organului de provenienta;
 Stadiul IV: in acest stadiu sunt cuprinse in general tumorile inoperabile, cu metastaze si
pronostic rezervat.

Stadializarea TNM
In cazul acestei stadializari se tine cont deopotriva atat de dimensiunea tumorilor (T), de
invazia nodulilor limfatici (N) cat si existenta metastazelor (M). Acestea sunt evaluate separat,
clasificate cu numere iar ulterior prin asocierea celor trei elemente se stabileste stadiul bolii.
De exemplu stadiul T1N1M0 este constituit dintr-o formatiune tumorala de stadiul 1, invazie a
nodulilor limfatici de gradul 1 si fara metastaze. Stadializarea TNM este specifica oricarei forme
de cancer si poate oferii o idee mult mai corecta asupra stadiului bolii.

T - tumora - Clasificarea tumorii se face cu numere de la 0 la 4:


o T0 - reprezinta tumoare minima ce nu a inceput inca sa invadeze structurile locale; acest
stadiu mai este denumit tumora „in situ” ;
o T1,2,3 - reprezinta stadiile intermediare intre tumora „in situ” si invazia organelor
invecinate, stadii definite diferit de la un tip de tumora la alta;
o T4 - defineste tumora de dimensiuni mari ce invadeaza toate structurile invecinate prin
extensie directa si in cele mai multe cazuri este inoperabil.

N - nodulii limfatici - Acestia se afla pe traiectul canalelor limfatice in tot organismul si


reprezinta statii limfatice cu rol de filtrare si de sinteza a anticorpilor. N0 - reprezinta stadiu fara
invazie limfatica;
 N1,2,3 - sunt stadii intermediare ce difera de la un tip de cancer la altul;
 N4 - reprezinta invazie extensiva a nodulilor de-a lungul unui ax limfatic.

13 | P a g e
M – metastaza - Exista doua stadii:
 M0 - atunci cand nu este evidentiata nici o metastaza;
 M1 - cand avem evidentiate metastaze periferice.

TRATAMENT
Cancerul diagnosticat în faza incipientă poate fi tratat în totalitate. Tratamentul cancerului
poate fi unic sau poate fi o combinație de mai multe metode. Tipurile de tratament folosite sunt:
 Tratament chirurgical prin care se îndepărtează tumora;
 Radioterapia - folosită pentru a reduce dimensiunile tumorii;
 Chimioterapia - folosită pentru tratamentul metastazelor.

Prognosticul cancerului depinde de tipul și stadiul acestuia. Pentru alegerea adecvată a


tratamentului se iau în considerare vârsta, starea generala de sănătate, calitatea vieții și dorința de
a avea copii în viitor.

Cancerul de col este o afectiune maligna a celulelor ce captusesc intreaga suprafata a


colului. Afectiunea apare mai frecvent la femeile active din punct de vedere sexual, care au
varsta peste 30 de ani. Colul uterin suferă constant modificări ciclice (în funcție de ciclul
menstrual). În cursul acestor modificări fiziologice celulele cervicale pot suferi diverse mutații,
favorizând apariția celulelor anormale (pre-canceroase), mai ales în cazul infecției cu HPV.

Vaccinuri disponibile pentru prevenirea cancerului de col uterin


In prezent sunt disponibile doua vaccinuri HPV profilactice, inregistrate de Agentia
Europeana a Medicamentului, si anume:
* Gardasil (Merck) care tinteste tipurile HPV 6, 11, 16, 18. Este eficient împotriva
tipurilor de virus 16 şi 18 – tipurile care pot cauza cancer, şi împotriva tipurilor 6 şi 11 – tipurile
care, cel mai des, cauzează condiloamele genitale. Vaccinarea se realizează în 3 etape: prima
doză, la 2 luni – a doua doză şi la 6 luni – a treia doză.
* Cervarix (GlaxoSmithKline) care tinteste tipurile HPV 16 si 18 – este proiectat pentru
vaccinarea fetelor şi a femeilor tinere cu vârsta între 9 şi 26 de ani. Vaccinarea se realizează în 3
etape: prima doză, la 1 lună – a doua doză şi peste 6 luni – a treia doză.

Vaccinarea fetelor înainte de debutul vieţii sexuale creşte eficienţa vaccinării.

14 | P a g e
Cancerul de col se propagă din aproape în aproape, pe cale limfatică sau prin invadarea
vaselor sanguine. În funcție de extinderea anatomică a procesului canceros, s-au descris
următoarele stadii:
 Stadiul 0 = cancerul histologic limitat, intraepitelial, care nu a invadat membrana bazala
a epiteliului cervical;
 Stadiul I = cancerul strict limitat la colului uterin care ramane perfect mobil; in 8-15%
din cazuri pot exista localizari inaparente in parametre sau ganglioni;
 Stadiul II = cancerul colului uterin partial extins in tesutul parametrial juxtacervical, ½
superioara a vaginului, corpul uterin (asociate sau izolate);
 Stadiul III = extensia procesului neoplazic in parametre pana la peretele bazinului, pana
la 1/3 inferioara a vaginului, sau numai la nivelul ganglionilor limfatici pelvini;
 Stadiul IV = invazia masiva a tesuturilor periuterine si invazia izolata sau concomitenta a
vezicii, rectului.

Pot apare metastazele la distanta (exceptionale).

Tabloul clinic și paternul de creştere a cancerului de col uterin invaziv este variabil.
Tumoarea poate fi polipoidă, papilomatoasă sau fungoasă, sau ea poate fi netedă sau ulcerativă.
Inițial, majoritatea formelor de cancere au o creștere local-infiltrativă; ulterior se extind spre
corpul uterului, în jos în vagin sau lateral în fornixurile pelviene.
În cele din urmă tumoarea poate afecta organele adiacente, cum ar fi vezica urinară sau
rectul și eventual poate avea loc răspăndirea metastatică spre ficat și alte organe la distanță.
Ganglionii limfatici pelvieni sunt afectați la începutul bolii și acest fapt se asociază cu un
pronostic nefavorabil.
Cancerul de col uterin trebuie diagnosticat in faza de carcinom intraepitelial, reducandu-
se in acest fel prevalenta cancerului invaziv si mortalitatea.

Diagnosticul diferential - Nu intotdeauna o leziune la nivelul colului uterin sau sangerarea dupa
actul sexual poate sa insemne cancer de col uterin. De aceea, este foarte important de luat in
considerare si alte diagnostice:
 Cervicita (inflamatia cu sau fara infectie a colului uterin);
 Vaginita (inflamatia vaginului);
 Cancerul vaginului;
 Cancerul de endometru (stratul care captuseste uterul);
 Boala inflamatorie pelvina.

Prognosticul bolii
Supravieţuirea este direct legată de stadiu.
Prin efectuarea testului citologic Babes-Papanicolau, se pot detecta leziuni precursoare
cancerului, care se pot trata si astfel se previne evolutia nefavorabila.
Exista, de asemenea, posibilitatea vaccinarii pentru infectia cu HPV, dar acesta nu
substituie screeningul regulat.

15 | P a g e
Indiferent de manifestări și de gravitate, cancerul recidivat de col uterin reprezintă o
problemă medicală care trebuie tratată cu toată atenția și conștiinciozitatea, de altfel, ca toate
celelalte. Adeseori, componenta psihologică a bolii poate cântări mai mult decât boala în sine,
așa că este recomandabil ca și această componentă să fie tratată corespunzător, pentru ca
pacienta să suporte mai bine demersurile terapeutice și să își accepte mai ușor situația, indiferent
cât de sumbră s-ar arăta aceasta.

Terapiile în cancerul de col uterin


Tratamentul este unul complex, multidisciplinar, corespunzător pentru fiecare stadiu
tumoral. Pentru alegerea adecvată a tratamentului se iau în considerare şi vârsta, starea generală
de sănătate, calitatea vieţii, precum şi dorinţa de a avea copii în viitor. Alegerea tratamentului are
un impact major asupra calităţii vieţii. De aceea, este important ca pacienta să discute cu medicul
curant toate opţiunile terapeutice şi recomandările în ceea ce priveşte tratamentul.
Opţiunile de tratament variază în funcţie de gradul modificărilor celulare. În cazul
modificărilor celulare minore, poate fi de ajuns doar o monitorizare din partea unui doctor
(aşteptare şi urmărire), de un test pentru HPV, sau în unele cazuri de colposcopie. În cazul
modificărilor celulare moderate sau severe, este necesară continuarea evaluării prin colposcopie
şi posibil prin biopsie cervicală. Ulterior, modalităţile de tratament care distrug sau înlătură în
mod specific celulele anormale ar putea fi recomandate, în funcţie de rezultatele biopsiei.
Radiochimioterapia se foloseşte în general pentru tumorile de volum mare la care se
urmăreşte reconversia la operabilitate.

Tratamentul chirurgical - Ablaţia chirurgicală a cancerului este curativă uneori. Se


practică următoarele proceduri chirurgicale:
- conizaţia terapeutică
- histerectomia simplă
- histerectomia radicală cu sau fără limfadenectomie pelvică (excizia ganglionilor
limfatici)
- histerectomia şi anexectomia bilaterală - înlătură uterul, colul, trompele uterine şi
ovarele.

Tratamentul conservator al cancerul de col uterin în stadii incipiente cu conservarea


potenţialului reproductiv şi hormonal al femeii este posibil numai pentru formele incipiente
de cancer de col uterin (stadiile IA și IB).
Când aceste condiţii sunt îndeplinite, se poate practica o intervenţie chirurgicală
conservatoare denumită trachelectomie radicală vaginală cu limfadenectomie pelvică
laparoscopică.
Moleculele care au drept ţintă factorul de creştere endotelial vascular reprezintă noi
achiziţii în terapia cancerului de col uterin metastatic cu îmbunătăţiri semnificative ale timpului
până la progresia bolii.

16 | P a g e
Cancerul cervical este clasificat în funcţie de dimensiunile, precum şi de extensia
acestuia (metastaze la nivelul altor ţesuturi şi organe). În lipsa tratamentului, cancerul cervical se
poate extinde la nivelul vaginului, apoi la nivelul ţesuturilor din jurul uterului. Odată cu
progresia tumorii, sunt afectaţi ganglionii limfatici şi restul organelor pelvine. În stadiul avansat
al bolii (odată cu apariţia metastazelor la distanţă) pot apărea afectarea renală, intestinală, a
ficatului şi plămânilor.
Diagnosticat într-un stadiu incipient poate fi tratat în totalitate. Prognosticul depinde de
tipul şi stadiul acestuia. Tratamentul cancerului cervical poate să fie unic sau poate să fie o
combinaţie între următoarele metode principale:
- terapia chirurgicală, prin care se îndepărtează tumora;
- radioterapia, folosită în tratarea celorlalte organe afectate de tumoră;
- chimioterapia, utilizată în tratamentul metastazelor.

Cancerul uterin denumit si cancer de corp uterin sau cancer endometrial, este cel mai
frecvent cancer al sferei genitale a femeii. Este mai puțin frecvent decât cancerul de col, ocupând
locul al treilea printre cancerele genitale. Este important faptul că neoplasmul endometrului este
detectat incipient în cursul evoluţiei cu cel puţin 75% din cazurile noi limitate la uter la evaluarea
clinică.

Pe baza diferențelor de histologie și a rezultatelor clinice, cancerele endometriale au fost mult


timp divizate în două tipuri:
 Tumorile de tip I cuprind marea majoritate a cancerelor endometriale, sunt
adenocarcinome endometrioide, asociate cu stimularea fără estrogen și sunt adesea
precedate de hiperplazia endometrială.
 Tumorile de tip II sunt carcinoame predominant seroase și sunt în mod obișnuit descrise
ca fiind independente de estrogen, care apar în endometrul atrofic și provin din carcinom
intraepitelial, o leziune precanceroasă.

Simptomatologie
Peste 90% din femei vor prezenta sangerari. In unele cazuri pacienta acuza scurgeri
apoase sau rozalii. Toate femeile aflate in menopauza care prezinta sangerari exteriorizate prin
vagin trebuie sa consulte un medic de specialitate. Alte manifestari care pot aparea sunt durerile
la nivelul bazinului, tulburari de mictiune (urinare dificila uneori dureroasa), pierderi in greutate.

17 | P a g e
In stadiul I-II:
o Inainte de menopauza, se manifesta mai intai prin menoragii, intre perioadele
menstruale persistand o leucoree sanghinolenta, abundenta, accentuata de ortostatism.
o Dupa menopauza, aparitia de scurgeri sanghinolente trebuie sa puna in mod
constant problema unui cancer de corp uterin; la inceput scurgerea este hidroreica
sanghinolenta, apoi, in urma unui efort, apare o hemoragie ce creste ca intensitate si se
permanentizeaza, cu mici intreruperi.

Pierderea de sânge are un caracter serosanguinolent (ca spălătura de carne), spre


deosebire de metroragia abundentă, în care sângele este roșu viu, la bolnavele cu cancer de col
uterin. Leucoreea este uneori fetidă, iar durerea este un semn tardiv, care apare în formele
avansate. Are un caracter de colica intermitenta, paroxistica, explicata prin tendinta de eliminare
a continutului uterin (cheaguri etc.). Aproximativ 90% dintre femeile cu carcinom endometrial
au ca unic motiv de prezentare la medic o sangerare uterina sau o secretie vaginala anormala.

In stadiul III-IV:
 Tumora invadeaza organele vecine – parametre, ovare, rect, vezica - metastaze
limfatice si sanguine.
 Hemoragia si secretia sero-purulenta, fetida sunt aproape continue.
 Durerea este violenta si permanenta.
 Invazia organelor vecine explica polakiuria, tenesmele, constipatia.
 Metastazele la distanta dau manifestari viscerale.

Diagnostic diferential
1. Sângerări la nivelul tractului genital inferior - se pot produce din colul uterin, vulva sau
vagin. În cazul în care sângerarea se datorează neoplasmului, inspecția macroscopica
ajută la identificarea acestei leziuni. În cazul în care constatările examenului citologic de
col uterin sunt anormale si nu sunt identificate leziuni macroscopice, o evaluare
suplimentară trebuie efectuată.
2. Modificări atrofice în vagin - poate duce la sângerare, în special postcoit. Sangerarea din
uter se poate datora numeroaselor tipuri de leziuni benigne (de exemplu, polipi,
endometrita) sau de la terapia de substituție hormonală.
3. Sângerări neregulate în post-menopauzăignorate - ar putea duce la o intarziere in
diagnostic si tratament, care ar putea avea un impact pe supravietuire.

Stadializarea chirurgicala FIGO


Stadiul I
IA = tumoare limitata la endometru;
IB = invazie a mai putin de ½ din miometru;
IC = invazie a mai mult de ½ din miometru;

18 | P a g e
Stadiul II
IIA = afectare limitata la glandele endocervicale;
IIB = invazia stromei cervicale;
Stadiul III
IIIA = tumora invadeaza seroasa si/sau anexa si/sau citologie peritoneala pozitiva;
IIIB = metastaze vaginale;
IIIC = metastaze la nivelul ganglionilor pelvieni si/sau para-aortici;
Stadiul IV
IVA = invazie tumorala la nivelul mucoasei vezicale si/sau intestinale;
IVB = metastaze la distanta inclusiv la nivelul ganglionilor intraabdominali si/sau
inghinali.

Asocierea cancerului endometrial si ovarian - Este cea mai frecventa asociere de neoplasme
genitale, avand o incidenta de 1,4-3,8%.
 Cel mai frecvent, atat cancerul endometrial, cat si cel ovarian reprezinta
adenocarcinoame endometroide bine diferentiate, de grad scazut, care au prognostic favorabil.
 De cele mai multe ori, pacientele se afla in premenopauza si prezinta sangerare uterina
anormala, cancerul ovarian fiind descoperit accidental.
 Aproximativ 29% din pacientele cu adenocarcinom ovarian endometroid prezinta cancer
endometrial asociat.
Evolutia este, in general, lenta (in mod particular a cazurilor caracterizate de o relativa
benignitate).

Tratament în funcție de stadiul bolii


Stadiul I este curabil cu histerectomie cu ovarectomie și salpingectomie bilaterală.
Dacă pacienta e înaintea menopauzei și cancerul e într-un stadiu incipient, se poate face terapie
cu progesteron fără histerectomie, păstrând fertilitatea în acest mod. Totuși eficiența terapiei
hormonale nu este cunoscută în totalitate, astfel încât nu e recunoscută ca fiind tratamentul
standard pentru cancerul din stadiul I. Dacă se alege acest tip de terapie, specialistul poate
recomanda o histerectomie după ce pacienta a facut copii. Când cancerul a invadat miometrul
(muschiul uterin), histerectomia poate fi urmată de radioterapie.
Stadiul II este tratat cu histerectomie radicală, care îndepărtează uterul, cervixul uterin,
trompele uterine, ganglionii limfatici pelvini și radioterapie înainte sau după intervenție (terapie
adjuvantă). Când cancerul e descoperit și în țesutul conjunctiv al cervixului, radioterapia poate fi
repetată după intervenția chirurgicală. Radioterapia poate fi folosită și dacă nu se poate interveni
chirurgical, dar rata de curabilitate e mai mică.
Stadiul III este tratat cu histerectomie și cu radioterapie. Uneori, cancerul care s-a
răspândit la peretele pelvin nu poate fi îndepărtat în timpul operației chirurgicale, caz în care
doar radioterapia poate fi folosită. În cazurile rare în care radioterapia nu e recomandată, se poate

19 | P a g e
folosi terapia cu hormoni progestativi. Femeile cu cancer endometrial stadiul III pot fi candidate
pentru studiile clinice pentru descoperirea altor tratamente.
Stadiul IV este tratat cu radioterapie dacă împrăștierea cancerului (metastazele) sunt
limitate la zona pelvină. Dacă acestă a metastazat și la distanță, terapia cu progesteron poate fi
folosită. Și chimioterapia mai poate fi folosită pentru tratamentul cancerului endometrial stadiul
IV.

Principii terapeutice
Pacientele cu risc inalt sunt cele aflate in stadiile III si IV.
 Aproximativ 7-10% din totalul carcinoamelor endometriale se afla in stadiul
clinic III, iar 3% in stadiul IV.
 Tratamentul chirurgical in stadiul III este indicat pentru:
 a determina natura unei mase anexiale prezente;
 a evalua extensia tumorala si a indeparta, daca e posibil, masa tumorala.
Daca pacientele nu prezinta invadare masiva parametriala se practica histerectomia totala
cu anexectomia bilaterala, urmata de radioterapie pelviana si vaginala.
 In stadiul IV, tratamentul trebuie individualizat. De obicei, tratamentul presupune
o combinatie a tratamentului chirurgical sau chimioterapie sistemica (cisplatin,
doxorubicina si ciclofosfamida).
Obiectivul interventiei chirurgicale si al radioterapiei este de a obtine controlul local al
bolii, respectiv de a reduce severitatea sangerarilor.
Planul terapeutic trebuie sa contina 3 aspecte:
a) indepartarea chirurgicala a uterului;
b) tratamentul chirurgical si radioterapic al metastazelor in ganglionii limfatici pelvieni,
prezente in 36% din cazuri;
c) evaluarea si tratarea bolii extrapelviene.
Au fost folosite 3 cai principale in tratamentul cancerului endometrial in stadiul II:
a) Histerectomie radicala, anexectomie bilaterala si limfadenectomie pelviana.
b) Radioterapie, urmata de tratament chirurgical (iradiere pelviana externa si iradiere
intracavitara, urmata la 6 saptamani de histerectomie totala cu anexectomie bilaterala). Aceasta
combinatie este cea mai frecventa si a dus la o rata de supravietuire la 5 ani de 60-80%.
c) Interventie chirurgicala urmata de iradiere pelviana si iradiere vaginala, care a condus
la rezultate foarte bune.

Profilaxie - Din păcate, nu există metode foarte bune de screening pentru cancerul
endometrial. Controlul nașterilor prin terapie cu pilulele contraceptive orale care opresc
ovulația/menstruația pot reduce riscul de a dezvolta cancer endometrial și ovarian. Studiile
multiple au demonstrat că anticoncepționalele, terapia de substituție hormonală, atât cu o
componentă estrogenică, cât și cu o componentă progesteronică, si exercițiul fizic par să
diminueze riscul de cancer endometrial.

20 | P a g e
Avortul reprezintă terminarea (oprirea) sarcinii prin orice mijloace, înainte ca fătul să fie
suficient dezvoltat pentru a supravieţui. Definiţia dată de OMS (Organizaţia Mondială a
Sănătăţii) este limitată la terminarea (oprirea) sarcinii înainte de 22 săptămâni de gestaţie,
calculată în funcţie de data primei zile a ultimei menstruaţii şi expulzarea unui făt nou-născut
care cântăreşte mai puţin de 500 grame. În România, această definiţie se concretizează prin
terminarea sarcinii înainte de 28 de săptămâni de gestaţie, după data primei zile a ultimei
menstruaţii normale şi expulzarea unui făt nou-născut care cântăreşte mai puţin de 1000 de
grame. Peste aceasta greutate (intre 500 si 999 grame) si varsta (22-27 sapt), fetii au probleme
complexe, dar evaluarea lor la distanta fiind favorabila, au putut fi incadrati in categoria
prematurilor gr. 4.
Mecanismele de producere - Producerea unui avort spontan se face prin mecanisme de
inadaptare locala sau generala a organismului, la condițiile de sarcina, aparand contracții uterine
intempestive și precoce. Modificarile cromozomiale duc la un produs de concepție neviabil, oul
fiind expulzat. Uneori uterul gravid intra subit în contractii repetate si din ce în ce mai intense
rezultând expulzia oului dupa un travaliu mai mult sau mai putin lung. Alteori avortul începe
prin dezlipirea progresiva a oului, apoi apar contractii expulzive. Sarcina se opreste în evolutie
prin moartea embrionului sau fatului, iar dupa un timp de retentie a acestuia (zile, saptamâni,
luni) se produce eliminarea oului mort.
Semne si simptome - Acestea variaza foarte mult in functie de varsta sarcinii, de la
avortul menstrual (la menstruatie), din primele saptamani de sarcina, caracterizat doar printr-o
mica intarziere a menstruatiei si pana la avortul din saptamanile mari de sarcina, care reprezinta
o adevarata nastere in miniatura (este mai dureroasa nasterea unui fat mort decat a unuia viu).
Astfel in functie de varsta sarcinii putem vorbi despre un avort ovular, in primele 4
saptamani de sarcina, de un avort embrionar intre saptamanile 5 si 12 si de un avort tardiv dupa
saptamana a 13-a de sarcina.
Pacienta cu sarcina sub 13 saptamani acuza: dureri pelviabdominale, pierde sange pe cale
vaginala, fie in cantitate redusa, rosu inchis, maroniu, fie prezinta hemoragie abundenta.
Peste 13 saptamani, avortul se poate derula ca o nastere in miniatura: apar dureri lombo-
abdominale si contractii uterine, pierderi de sange pe cale vaginala, mai mult sau mai putin
abundenta, pierdere de lichid amniotic, embrion/fat expulzat, impreuna cu anexele (avort intr-un
timp – rar ), mai frecvent avort in 2 timpi si anume este expulzat fatul, urmand ca placenta sa fie
extrasa de medic.
Semnul principal in avort ramane – HEMORAGIA.

Avort cu hemoragie abundenta - Indiferent de faza în care se afla parturienta, se impune


evacuarea uterina de urgenta, sub protectia unei transfuzii de sânge.

21 | P a g e
Amenintarea in curs
 pierderi mici de sânge rosu, care uneori poate persista zile sau saptamâni;
 contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, dureri asemanatoare
celor de la menstruatie si dureri suprasimfizare;
 de obicei sângerarea apare prima, iar durerile abdominale apar mai târziu;
 colul este lung, cu orificiul extern închis, iar uterul are dimensiunile corespunzatoare
amenoreei;
 vizionarea ecografica a sacului gestational si a ecoului embrionar.

Iminenta de avort
o sângerare abundenta cu sânge rosu uneori cheaguri;
o contractii uterine dureroase frecvente si intense;
o colul este cu orificiul deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.

Avort in curs
 sângerare abundenta sau moderata;
 contractii uterine dureroase frecvente si intense exprimate prin dureri colicative;
 stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia în aria colului de parti ovulare sau
expulzia produsului de conceptie.

Avortul incomplet - consta în eliminarea embrionului, iar placenta sau resturile


placentare ramân în uter. Sarcina nemaiputând fi salvata pentru a evita hemoragiile legate de
avorturi, se impune ca tratamentul obstetrical sa fie activ. Se caracterizeaza prin:
 sângerare abundenta cu cheaguri;
 dureri colicative de intensitate redusa;
 col cu orificiul extern deschis;
 uterul în dimensiuni mai mici decât durata amenoreei.

Oul a fost evacuat partial - indicatie majora a celor mai numeroase controluri uterine
digitale sau instrumentare ce se executa în cadrul avorturilor în general. Evacuarea instrumentara
se efectueaza imediat si sub scutul unei antibioterapii profilactice. In fata unui col insuficient
dilatat, înainte de orice manopera se va proceda la dilatarea canalului cervical cu dilatatoare
Hegar pâna la nr. 20 cel putin, pentru a permite introducerea a doua degete si prinderea unui
picior, urmate de extractia fatului cu perforatia sau zdrobirea capului.
Dupa ce fatul este extras, placenta se decoleaza si se extrage digital sau instrumentar.
Când capul este situat jos, poate fi prins cu pensa de avort, zdrobit si extras cu restul fatului.
Posibilitatile descrise sunt mai rare.
În majoritatea cazurilor fatul se scoate în parti mai mari sau mai mici. Urmeaza extractia
manuala sau instrumentara a placentei. În general, interventia este hemoragica, periculoasa, deci
se va executa în extremis si de mâini mai exersate.

22 | P a g e
Avortul in luna I – adesea trece neobservat, femeia nu stie cand este insarcinata si crede
intr-o simpla intarziere a menstrei, dar pierderea de sange este mai mare, mai prelungita, exista
cheaguri amestecate cu resturi deciduale si dureri uterine.
Avortul in luna a II-a – femeia se stie insarcinata, cu menstruatia oprita de catva timp si
cu tulburarile generale ale inceputului de sarcina. Ea resimte dureri lombare sau abdomino-
pelvine, are hemoragie (sange rosu amestecat cu cheaguri). La palparea combinata cu tactul
vaginal gasim: uterul marit de volum, contractat, colul moale, orificiul extern intredeschis,
fundurile de sac intinse, dureroase. La un moment dat oul se angajeaza in col si apoi este
expulzat, apoi colul se inchide, hemoragia diminua, dar scurgerea continua catva timp,
amestecata cu fragmente de caduca.
Avorturile in luna a III-a si a IV-a – durerile sunt vii, intermitente. Palparea bimanuala
arata un uter mare, cheaguri la nivelul colului, iar la orificiul extern al colului se simte polul
inferior al oului. Avortul se produce in doi timpi. Hemoragia si durerea inceteaza odata cu
golirea uterului.
Avortul in lunile a V-a si a VI-a. Avortul se desfasoara ca o „nastere in miniatura”. Intai
este expulzat fatul, apoi placenta. In mod obisnuit insa, expulzia fatului si mai ales, dezlipirea si
expulzia placentei sunt departe de a se produce cu aceiasi promptitudine cu care au loc in
nasterea la termen. Mai adesea, placenta este retinuta total sau partial (impreuna cu caduca) in
interiorul cavitatii uterine.

Diagnostic diferential
 Sarcina extrauterina
 Polipi cervicali;
 Cancer cervical;
 Endometrita hemoragica;
 Boala trofoblastica gestationala;
 Dismenoreea.

Evolutie, Complicatii, Profilaxie


De cele mai multe ori, in stadiul incipient evolutia este favorabila si sarcina ajunge la
termen. In stadiile avansate hemoragia duce la anemie de diferite grade si poate provoca soc
hipovolemic in cazul lipsei interventiei medicale.
De temut, este si infectia endouterina ce apare in cazul retentiei de fragmente ovulare si
resturi placentare. Complicatiile ce deriva din aceasta pot fi: pelviperitonita, tromboflebita
pelvina, socul septic.
Sechelele tardive ce urmeaza avortului spontan in special cel repetat sunt consecinte ale
chiuretajelor uterine repetate: menstre reduse cantitativ, sinechii uterine, aderente anormale
placentare, incompetenta cervico – istmica etc.
Este importanta evaluarea preconceptuala a femeii, cu atat mai mult daca ea are istoric de
avorturi recurente.

23 | P a g e
Cuplul ce a experimentat esecul unei sarcini, trebuie sa beneficieze de un suport
psihologic. Se vor corecta, daca exista anomaliile uterine; se vor trata afectiunile endocrine,
cardiovasculare, metabolice. Succesul unei viitoare sarcini este dependent de factorii cauzali si
de numarul anterior de sarcini pierdute, depinde de rapiditatea prezentarii la consultul
ginecologic a pacientelor atat preconceptual cat si timpuriu in sarcina. Studiile epidemiologice
indica sansa de a naste un fat viu in peste 60% cazuri chiar si dupa 4 avorturi spontane.
Prognosticul avortului este in general bun, cu conditia unui tratament corect instituit. Cu
toate acestea avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna prin hemoragie, soc
infectios si tulburari de coagulare. Pe langa acestea se asociaza cu risc crescut de avorturi
ulterioare și pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie.
Complicatiile avortului spontan pot fi imediate, reprezentate de hemoragie si infectie si
tardive reprezentate de sechele obstetricale care pot duce mai tarziu la cresterea incidentei de
avort si sarcini extrauterine.
Nevoia de tratament psihic - După o perioadă de timp nedeterminată de la data avortului/
avorturilor, femeia care a trecut prin această experiență poate suferi de Sindromul Post-Avort.
Cele mai multe femei nu-și dau seama de acest lucru, fiindcă durerea pricinuită de avort este
trecută sub tăcere, ca și când durerea ei nu există. Cu toate acestea, sunt foarte multe femei care
prezintă o suferință psihică și emoțională cu referire la experiența prin care au trecut.
Un studiu arată că la 8 săptămâni după avort, 44% dintre femei acuzau tulburări
nervoase, 36% aveau tulburări ale somnului, 36% regretau decizia de întrerupere a sarcinii şi
11% au beneficiat de medicamente psihotrope prescrise de medicul lor de familie. Femeile cu
avorturi antecedente au o probabilitate mai mare să solicite internarea înspitale psihiatrice (riscul
fiind mai crescut în cazul adolescentelor, al celor divorţate sau separate şi al celor cu multiple
avorturi).

Tratament – Conduita terapeutica difera in functie de stadiul de desfasurare. Se adapteaza


stadiului avortului spontan.
Tratamentul iminentei de avort In stadiile incipiente (amenintarea de avort / iminenta de
avort) tratamentul ar trebui sa se adreseze cauzelor avortului ce rar sunt cunoscute la prezentarea
pacientei la medic.

PROFILAXIE
 Evitarea efortului fizic intens si a stressului.
 Regim igieno-dietetic echilibrat.
 Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina.

MASURI GENERALE – Spitalizarea nu este obligatorie. Se recomanda repaus la pat, evitarea


contactelor sexuale. urmareste indeaproape gravida (recoltarea analizelor uzuale de sarcina).

24 | P a g e
TRATAMENT MEDICAMENTOS - in general, prima alegere in cazul amenintarii /
iminentei de avort:
 Antispastice anticolinergice - (Scobutil), musculotrope (No-spa, Drotaverina);
 Progestative (Utrogestan, Alilestrenol);
 Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor - substante ce actioneaza pe reactivitatea uterina
(Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol).
 Deoarece rolul principal revine hormonilor care influenteaza evolutia sarcinii, pe primul
loc este administrarea de progesteron in cure stabilite si de lunga durata.
o Daca sunt evidentiate cauze anatomice – ex insuficienta cervico-istmica (cauza de
boala abortiva) se corecteaza prin cerclaj al colului uterin.
o In cazul existentei afectiunilor cardiovasculare, metabolice, renale, infectiilor este
necesara aplicarea concomitenta a tratamentului adecvat cu respectarea
contraindicatiilor privind sarcina. D
o aca durerile si pierderile de sange nu inceteaza se interneaza gravida in spital.

Avortul incomplet efectuat


- Spitalizare;
- Sangerare abundenta: reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare, sange
sau preparate de sange;
- Antibioterapie;
- Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.);
- Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu
partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort);
- Odata declansat avortul (avort in curs / avort incomplet efectuat) se impune
CHIURETAJUL UTERIN EVACUATOR SI HEMOSTATIC ce se practica sub anestezie
generala intravenoasa, in sala de interventii chirurgicale.

Avortul provocat se refera la întreruperea sarcinii care nu a atins 28 de saptamâni.


nespecific.

CLASIFICARE
 terapeutic sau medical;
 criminal sau delictual.

25 | P a g e
Proceduri de avort - clasificare
A). După tehnica folosită
1. Avortul hormonal, provocat de contraceptive;
2. Avortul chirurgical:
o aspiraţia menstruală;
o vacuum-aspiraţia;
o dilatarea şi chiuretajul;
o dilatarea şi evacuarea;
o laparatomia sau operaţia cezariană;
3. Avortul medicamentos = avort chimic.

B). După mecanismul de producere


1. Avortul legal sau „la cerere”, care este o pruncucidere legalizată, când atât personalul
medical, cât şi femeia ies de sub incidenţa legii după o crimă efectuată cu premeditare
asupra unui copil nevinovat, fără apărare;
2. Avortul terapeutic / medicamentos = avort provocat (cauze materne şi fetale);
3. Avortul empiric (efectuat în condiţii ilegale).

A) După tehnica folosită


1. Avortul hormonal - Avortul hormonal este acel avort produs de către pilula
contraceptivă hormonală (estrogen şi / sau progesteron), avort ce are loc timpuriu, în primele 10-
14 zile de viaţă a embrionului, deci înainte de implantarea lui în uter (nidare). Acest termen nu
apare în literatura de specialitate întrucât medicina nu consideră sarcina ca existând decât după
nidare (fixarea embrionului în mucoasa uterină).

2. Avortul chirurgical - se efectuează prin diferite tehnici chirurgicale:


2.1. Aspiraţia menstruală (endometrială / miniavort)
2.2. Vacuum – aspiraţia
2.3. Dilatarea şi chiuretajul (DC)
2.4. Dilatarea şi evacuarea
2.5. Laparatomia sau operaţia cezariană

„Naşterea parţială” (partial-birth-abortion) este o altă metodă chirurgicală utilizată


în trim. II de sarcină; ea nu este folosită la noi în ţară, dar este utilizată în Occident. Tehnica: se
induce naşterea prin provocarea contracţiilor uterine (medicamentos). De ce naştere, şi nu avort?
Fiindcă fătul este deja viabil! Medicul întoarce copilul în aşa fel, încât să se prezinte cu
picioarele înainte (ca într-o naştere pelviană); el scoate copilul trăgându-l de un picior, după care,
cu ajutorul unei foarfeci, deschide regiunea cervicală şi cu un aspirator special aspiră creierul.

26 | P a g e
3. Avortul medicamentos (avort chimic) - este un avort voluntar efectuat prin
administrarea unor regimuri de medicamente pe diferite căi: oral, parenteral, intravaginal,
intracervical (în colul uterin).

B) AVORTUL după mecanismul de producere


1) Avortul „la cerere” (provocat / voluntar / legal)
Avortul voluntar sau electiv este întreruperea sarcinii la cererea femeii, dar nu pentru
motive de afectare a mamei sau de suferinţă fetală. Acesta se poate efectua conform legislaţiei în
cazul sarcinilor sub 12 săptămâni, adică în trimestrul I de sarcină. Este legal şi se efectuează doar
în clinici şi cabinete de ginecologie, în condiţii de asepsie. Metoda folosită este cea chirurgicală.

2) Avortul terapeutic sau medical (provocat) - întreruperea sarcinii din motive medicale
(materne sau fetale) indiferent de vârsta gestaţională (trimestrele I şi II de sarcină).
Pentru avortul terapeutic din trimestrul I de sarcină este folosită metoda chirurgicală.
Acesta nu trebuie justificat medical deoarece este legal în această perioadă. Rămâne de justificat
medical avortul terapeutic din trimestrul II de sarcină, fie din cauze materne, fie fetale. În acest
caz, metodele folosite sunt fie inducerea naşterii, fie „mica” cezariană.
Avortul terapeutic sau medical se executa de catre medic în conditii de spitalizare, în
urma unei indicatii medicale facute de catre comisia spitalului.

3) Avortul provocat empiric


Avortul provocat empiric este întreruperea cursului normal al sarcinii prin orice
mijloace în afara condiţiilor admise medical sau de lege. Înainte de legalizarea avortului din
decembrie 1989, acest avort mai era denumit avort provocat sau criminal. Avortul legal se făcea
doar în anumite condiţii.
Avortul delictual, definit ca întreruperea cursului sarcinii pâna la 27 saptamâna inclusiv,
context anatomo-clinic, în care infectia initiaza mecanismul abortiv, spre deosebire de avortul
spontan când initial se declanseaza avortul iar oul este infectat secundar. Este efectuat de obicei
de nestiutori de aceea este deosebit de periculos. Este neindicat, nestiintific, nepermis - acest
avort este, desigur, condamnabil fiindcă şi viaţa femeii este pusă în pericol.

Sepsisul, fiind o problemă medicală primară de astăzi, continuă să fie una dintre cauzele
principale ale morții, în ciuda diferitelor descoperiri în patogeneza acestei boli și utilizarea noilor
principii de tratament. Complicația severă a sepsisului este șocul septic.

27 | P a g e
În cazul unui avort complicat prin infectie deosebim trei stadii anatomo-clinice:
a. Stadiul I clinic, procesul infectios este localizat strict la continutul uterin si nu
depaseste endometrul este cazul în care la examenul local se constata uter mobil si
nedureros, anexe nepalpabile, suple si funduri de sac vaginale suple.
b. Stadiul II clinic, procesul este extins dincolo de endometru, la miometru, anexe,
parametre, ligamente largi este cazul în care la examenul local se constata uter
dureros la palpare si mobilizare, anexe palpabile si dureroase, transformate în
tumori inflamatorii, funduri de sac impastate, sensibile.
c. Stadiul III clinic este cazul în care procesul infectios se extinde la mica excavatie
pelviana sau la întreaga cavitate peritoniana.

Orice stadiu se poate asocia cu fenomene generale ca: socul septic, insuficienta renala
acuta, insuficienta cardiaca, diseminari septice.
Avorturile complicate prin infectii au tablou clinic foarte polimorf cu trecere de la o
forma la alta.
Se disting urmatoarele forme clinice:
 avortul complicat febril (simplu) este forma cea mai des întâlnita a avortului complicat.
Se încadreaza aici toate avorturile febrile (mai mult de 380C care persista peste 24 ore) - avort
stadiu I clinic;
 avortul complicat cu stadializare depasita II si III (miometrite, abces uterin,
salpingoovarita, pelviperitonita, peritonita generalizata);
 avortul complicat cu soc septic - modificari hemo-dinamice:
 avortul complicat cu necroza uterina este o forma foarte grava. Manifestarea clinica este
cea de avort complicat cu stare septica, febra, frisoane:
- coloratia bruna, negricioasa a endocolului;
- sângerare vaginala fetida, care uneori ia aspectul de zeama de carne stricata;
- uter flasc, foarte dureros;
- scaderea numarului de trombocite sub 100.000/mm3;
 avortul complicat cu septicemie sau septicopiemie.
Uneori poate sa apara hemoragia ca simptom prim si dominant (foarte abundenta, cu
cheaguri care umple vaginul urmate de stare de soc hemoragic, colaps).
Toate aceste complicatii au un pronostic rezervat, uneori punând în pericol imediat viata
femeii si aproape întotdeauna ating functia normala a aparatului genital rezultând sterilitate.

28 | P a g e
TRATAMENTUL AVORTULUI SEPTIC
Atitudinea obligatorie a cadrelor medii in prespital:
 monitorizarea clinica a functiilor vitale (puls, temperatura, respiratie, tensiune
arteriala), flux urinar, care se trec în foaia de observatie a bolnavei;
 asigurarea ventilatiei pulmonare-oxigenoterapie;
 combaterea socului (refacerea volemiei) - se instituie la indicatia medicului o
perfuzie cu Ser fiziologic si Glucoza 5% (pentru a evita socul hemoragic în caz
de hemoragie masiva) si se administreaza antispastice.
In spital la internarea unei paciente cu avort septic:
o recoltarea probelor de laborator: examen bacteriologic din endocol si antibiograma,
explorare hematologica Hgb, Htc, leucocite explorarea metabolica (glicemie), explorarea
echilibrului fluido-coagulant (fibrinogen, trombocite, probe de coagulare);
o se continua tratamentul de mentinere daca avortul nu are o evolutie spre avort în curs.
o În caz de avort iminent sau incomplet - evacuarea spontana a produsului de conceptie sau
chiuretajul uterin în conditii de asepsie, în scop hemostatic. Daca nu se evacueaza spontan este
necesara evacuarea cu ajutorul perfuziei ocitocice, uneori se impune evacuarea chirurgicala
(mica cezariana), impunându-se în aceste cazuri profilaxia infectiei cu antibiotice si remontarea
starii generale.
O data diagnosticat un avort complicat prin infectie si stadializat se începe o terapie
complexa:
 Asigurarea ventilatiei pulmonare-oxigenoterapie;
 Tratamentul starii septice – antibiotice.
Pâna la stabilirea antibiogramei se recomanda o asociere de antibiotice. Combinatiile de
antibiotice sunt urmatoarele:
o Penicilina G 15-20 milioane u/24 ore sau
o Gentamicina 120 mg/24 ore în infectii, 0,40 mg i.m. la 8 ore
o Metronidazol 2 g/24 ore pe cale orala, 4 g/24 ore pe cale rectala sau 500 mg la 12
ore i.v.
Pentru tratamentul infectiilor cu germeni anaerobi:
 Metronidazol: se poate administra în solutie perfuzabila pâna la 2 g/24 ore, în ovule
vaginale (1-2 g/24 ore) sau sub forma de supozitoare intrauterin;
 combaterea socului (refacerea volemiei cu sânge izogrup, izoRh), combaterea tulburarilor
hidroelectrolitice (solutii macromoleculare), cresterea eficientei miocardului si echilibrarea
tensiunii arteriale (tonicardice: Lanatozid, Digoxin, nedigitalice: Dopamina, Izuprel, Propranolol,
Plegomazin), mentinerea diurezei (Manitol, Furosemid);
 combaterea acidozei (bicarbonat de sodiu 84% THAM în functie de Ph), combaterea
fenomenelor de coagulare intravasculara diseminata (Heparina, Trombostop).
Mijloacele terapeutice ginecologice chirurgicale de eradicare a focarului septic sunt:
chiuretajul uterin, histerectomia partiala sau totala, laparotomie cu drenaj multiplu al cavitatii
peritoneale.

29 | P a g e
Starea de şoc presupune totdeauna acţiunea unui agent agresor care determină o leziune
primară capabilă să declanşeze din partea organismului o reacţie de răspuns. Reacţia de răspuns
se desfăşoară după o schemă comună ducând la apariţia tulburărilor hemodinamice şi apoi a
suferinţei metabolice celulare. Suferinţa celulară, devine în scurt timp organică, şi ajunge să se
manifeste ca disfuncţie a diverselor organe (plămâni, rinichi, tub digestiv, ficat, creier). Aceste
leziuni poartă numele de leziuni secundare.
În lipsa tratamentului corespunzător secvenţa fiziopatologică declanşată duce inevitabil la
moarte. Pentru a declanşa şocul, intensitatea agentului agresor trebuie să depăşească un anumit
nivel prag, care este variabil în funcţie de starea organismului. Agenţii agresori acţionează prin
patru mecanisme:
 hipovolemia absolută sau relativă (şoc hipovolemic, şoc neurogen, şoc
anafilactic);
 scăderea debitului cardiac (şoc cardiogen);
 inflamaţie sistemică (şocul distributiv din SIRS şi sepsis);
 blocarea fosforilării oxidative (şoc citopatic - o formă mai rară de şoc, apare
atunci când mitocondriile nu sunt capabile să producă energia necesară susţinerii funcţiilor
celulare - substanţe care interferă cu fosforilarea oxidative: cianuri, monoxid de carbon,
rotenone).

Indiferent de formă, şocul este caracterizat prin următoarele elemente:


 acţiunea unui agent şocogen (mecanic, termic, electric, chimic, biologic, ionizant), a cărui
durată de expoziţie şi intensitate depăşeşte capacitatea de autocompensare a organismului;
 componentă hemodinamică: hipoperfuzie tisulară, cu un flux sanguin oxigenat insuficient
pentru menţinerea metabolismului celular aerob;
 componentă inflamatorie: prezenţă obligatorie a sindromului de răspuns inflamator
sistemic;
 producerea leziunilor secundare, generalizate, consecutive leziunii primare şi la distanţă
de leziunea primară, prin mecanisme de hipoperfuzie, reperfuzie, activarea mecanismelor de
stress oxidativ, inflamatorii;
 dezorganizarea sistemelor de reglare şi control a funcţiilor sistemelor de organe şi
homeostaziei;
 autoîntreţinere şi autoagravare a procesului patologic, cu instalarea dereglărilor
ireversibile şi pornirii mecanismelor de tanatogeneză în lipsa tratamentului, efectuat în timp util.

Pornind de la aceste componente, cea mai acceptată formă de clasificare a stărilor de şoc
la etapa actuală, este cea care a fost propusă de către W. Shoemaker şi adoptată, ulterior, la
Conferinţa Mondială de Consens din anul 1992, consacrată stărilor critice.

30 | P a g e
Această clasificare distinge 4 forme principale de şoc:
1. Şocul hipovolemic – caracterizat prin diminuarea volumului circulant sainguin,
generat de hemoragie, traumă, diaree, vomă, arsuri, migrarea lichidului în spaţiul interstiţial şi în
sectorul 3.
2. Şocul cardiogen – caracterizat prin scăderea funcţiei de pompă a cordului, care este
produsă de leziunea acută a miocardului, de cardiomiopatie sau de o aritmie cardiacă gravă.
3. Şocul distributiv – din care fac parte: şocul septic sau de inflamaţie generalizată – ca
formă de şoc hiperdinamic; şocurile anafilactic şi neurogen (spinal) – ca formă de şoc
hipodinamic, sau apreciate ca stări de colaps.
4. Şocul obstructiv (extracardiac) – generat de tamponada cardiac sau obstructia
vaselor magistrale de tip venos sau arterial.
Orice dereglare, suficient de severă, a unua sau mai multor componente ale circulaţiei, va
avea drept urmare o perfuzie tisulară neadecvată şi un aport insuficient de oxigen către ţesuturi,
care, într-un final, ar putea genera starea de şoc.
Caracteristici generale ale tuturor stărilor de şoc - SIRS reprezintă răspunsul
inflamator sistemic la o varietate de insulte clinice severe, manifestate prin două sau mai multe
din următoarele semne:
• Temp >38°C, TA< 60 mmHg, ↓ DC;
• FC >90 b/min;
• FR >20 resp/min;
• paCO2↑.
Şocul are o serie de trăsături comune tuturor stărilor de şoc indiferent de natura
factorului cauzal sau particularităţile pacientului:
 afectare sistemică, grad mare de severitate a agentului cauzal;
 semne clinice comune stărilor de şoc;
 evoluţie naturală spre deces;
 tratamentul vizează întreruperea cascadei fiziopatologice şi susţinerea funcţiei sistemelor
şi organelor concomitent cu tratamentul cauzal.

Şocul hipovolemic este unul dintre capitolele mari ale medicinei în general. Este o
tragedie „prea frecventă” care înspăimântă pe individ şi pe medic deopotrivă. Este atât de
„frecvent”, încât nu există medic indiferent de specialitate care să nu întâlnească o astfel de
situaţie în practica sa.

Definiţie: scăderea volumului intravascular rezultat din pierderea de sânge sau plasma.

31 | P a g e
Agenţii etiologici au fost împărţiţi de unii autori în 4 grupe:
 Fizicomecanici: mecanici (traumatisme), termici (combustie, hipertermie), radiaţii
ionizante.
 Chimici: droguri supradozate, diverse substanţe.
 Biologici: bacterii, virusuri.
 Psihici: stresul psihic.

Cauzele şocului hipovolemic pot fi împărţite în hemoragice şi nonhemoragice.

Hemoragie de diverse cauze


Din cauzele hemoragice fac parte hemoragia externă şi cea internă, ocultă (ex: fractura de
oase tubulare, hemoragia retroperitoneală, hemotoracele). Cauza cea mai frecventă a şocului
hemoragic sunt traumatismele, la care se adaugă hemoragiile digestive superioare, hemoragiile
intraperitoneale din sarcina ectopică, hemoragiile digestive inferioare, şi alte cauze excepţionale.
Indiferent de cauza hemoragiei, pierderea de volum circulant este elementul patogenetic esenţial.
Orice formă de şoc include tulburări hemodinamice şi metabolice.
 traumatisme: leziuni ale organelor parenchimatoase, plămân, miocard, vase mari,
hemoragie retroperitoneală, fractură de oase mari şi bazin, hemoragiile scalpului,
epistaxis;
 cauze gastro – intestinale: varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrită, esofagită, sdr.
Mallory-Weiss, tumori, ischemie mezenterică;
 cauze genito – urinare: sângerare vaginală, neoplasm, avort, metroragii, placenta
praevia, retenţie de placentă, rupture uterină, sarcină extrauterină;
 cauze vasculare: anevrisme, disecţie de aortă, malformaţie arterio-venoasă ruptă.
Din cauze nonhemoragice pot fi exemplificate: pierderi de lichide prin tractul
gastrointestinal (vomă, diaree, fistulă, aspiraţie gastrică), pierderi renale (poliuria secundară
administrării diureticelor de ansă sau celor osmotice, diabetul insipid), pierderi
cutanate (arsuri, hipertermie), pierderi în spaţiul 3 (intervenţii chirurgicale, contuzii
tisulare extinse, SIRS, sepsis).

Forme de şoc hipovolemic


Şocul hemoragic - pierderea de sânge asociată cu o leziune tisulară minimă şi scăderea
volumului intravascular (plăgi vasculare, ruptura de varice esofagiene, ruptura de sarcină
extrauterină etc).
Şocul traumatic - scăderea volumului sanguin circulat efectiv prin pierderi de sânge
exteriorizate sau sechestrate în spaţii nefuncţionale, cu perturbarea hemodinamicii. Hipovolemia
este de la început asociată cu o distrucţie tisulară mare. Distrucţia tisulară extinsă produce o
reacţie inflamatorie locală şi sistemică de amploare, cu apariţia locală şi la distanţă a unui mare
număr de mediatori (această particularitate justifică paternul hemodinamic şi metabolic al
şocului tramatic).

32 | P a g e
Şocul prin pierderi de apă şi electroliţi - pierderile de apă şi electroliţi prin vărsături,
aspiraţie gastrică, diaree sau sechestrarea de apă şi electroliţi prin ocluzie intestinală, pot produce
şoc hipovolemic.
Şocul prin arsuri - arsurile extinse pot produce şoc hipovolemic prin sechestrarea de
plasmă în spaţiul extracelular extravascular nefuncţional. Particularităţile şocului prin arsuri
constau în:
o distrugere tisulară extinsă şi răspuns inflamator precoce cu toate consecinţele
acţiunii mediatorilor inflamaţiei
o infecţie frecvent asociată pe parcursul evoluţiei cu posibilitatea de apariţie a
şocului septic.

Există 2 tipuri de hipovolemii: absolute şi relative.


Hipovolemie absolută - pierderi extravasculare de sânge sau plasmă sau lichid
electrolitic. În aceste condiţii scade atât volemia totală cât şi volumul circulant. Hipovolemiile
absolute pot fi determinate mai frecvent de următoarele condiţii:
1) Hemoragii grave - pot fi produse de:
a) secţionarea unor vase de calibru mare;
b) erodarea patologică a unor vase ajungându-se la hemoragii digestive (melenă,
hematemeză), hemoragii pulmonare (hemoptizii).
c) ruperea unor anevrisme arteriale/venoase (congenitale);
d) diferite complicaţii obstetricale (sarcini extrauterine, avort incomplet, rupturi uterine,
decolări placentare);
e) deficit de hemostază.
Masa de sânge pierdut trebuie să fie mai mare de 30% din masa totală pentru a se instala
şocul. Dacă hemoragia este foarte rapidă şi nu permite instalarea tuturor mecanismelor
compensatorii şocul hipovolemic se poate instala la o pierdere < de 30% din masa sangvină.
2) Plasmoragii severe;
a) Arsuri întinse şi profunde; la nivelul ţesuturilor afectate de arsură permeabilitatea
peretelui vascular creşte foarte mult atât prin leziuni produse de factori termici cât şi de cantităţi
crescute de mediatori activi (chinine, histamina etc), eliberaţi în zona arsă. Astfel se produce o
plasmexodie către suprafeţele arse.
b) Pancreatitele grave şi necrotice - sunt deosebit de severe rezultând inflamaţia ţesutului
pancreatic până la necroză. Se eliberează mediatori vasoactivi şi enzime (tripsina, chemotripsina)
rezultând alterări, creşterea permeabilităţii care duce la plasmexodie, import care infiltrează
tesuturile din jur.
c) Peritonitele - consecinţe frecvente ale unor perforaţii de segmente digestive,
fenomenele inflamaţiei fiind iniţiate prin acţiunea iritativă urmând ca în scurt timp să devină
infecţios. Rezultă eliberarea mediatorilor vasoactivi.

33 | P a g e
d) Sindromul de strivire (sindromul Bywaters) - apare la
persoanele prinse sub dărămături rezultând ischemia acută a masei
musculare prinse. Se eliberează mediatori vasoactivi rezultând
creşterea permeabilităţii vasculare. Când persoana se ridică se
produce plasmexodie.
3) Pierderea lichidelor electrolitice:
a) pierderi mari pe cale digestivă (vărsături, diaree).
b) pierderi hidrice mari pe cale renală – poliurie (diabet
zaharat, lipsa ADH); poliuriile foarte mari, în contextul în care
mecanismul setei nu mai funcţionează (ex. coma diabetică
cetoacidotică), sau în cazul diabetului insipid.
c) Ocluzii intestinale - se produce deasupra ocluziei o
acumulare de alimente, apă, electroliţi ce nu se absorb rezultând
hipovolemie; apare staza intestinală şi gastrică ce determină
vărsături. Pe măsură ce se dilată peretele intestinal deasupra
obstrucţiei creşte presiunea intraparietală rezultând fenomene compresive asupra vaselor din jur
ceea ce determină ischemie, leziuni hipoxice cu creşterea permeabilităţii vasculare şi eliberare de
mediatori.

Hipovolemie relative (pierderi în spaţiul III) - Hipovolemia relativă nu se datorează


pierderilor extravasculare ci sechestrării sangelui în anumite teritorii vasculare. Prin aceste
sechestrări scade volumul circulant iar volemia este nemodificată. Pot apare în următoarele
condiţii:
 Secţionarea măduvei spinării (şoc spinal) - aboleşte inervaţia vasculară în zona tisulară
dependentă de inervaţia ce-şi are originea în segmentele medulare. Sub secţiune se produce o
stază severă sangvină rezultând scăderea volumului efectiv circulant.
 Abolirea tonusului muscular prin intoxicaţii cu medicamente depresogene (barbiturice,
diazepam, fenotiazina etc) sau medicamente ce deprimă activitatea ganglionilor nervoşi simpatici
(ganglioplegice).
 Şoc anafilactic - datorită conflictului imunologic are loc eliberare de histamină din
mastocite perivasculare rezultând vasodilataţie extremă şi stază vasculară, scăderea volumului
circulant; pot apărea fenomene de plasmexodie.

În raport cu lichidele pierdute (sânge, plasmă, lichide digestive) se realizează una din
variantele şocului hipovolemic: hemoragie, traumatic, combustional, ocluziv, prin deshidratare.

Factorii de risc în moartea prin şoc hipovolemic se suprapun peste cei privind
precocitatea diagnosticului, precum şi a tratamentului medical aplicat în urgenţă.
Şocul hipovolemic impune o spitalizare de urgenţă cu aplicarea unei perfuzii venoase
pentru a compensa pierderile lichidiene şi a restabili o presiune arterială eficace.

34 | P a g e
Clasificarea Gradelor Hemoragiilor conform Comitetului Traumatologic al Colegiului
American de Chirurgie

Clasa I Clasa II-a Clasa III-a Clasa IV-a

Volum sangvin 750 – 1500 1500 – 2000


< 750 ml >2000 ml
pierdut (în ml) ml ml

Volum sangvin
< 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40%
pierdut (la %)

Frecvență < 100 < 100 120 – 140 > 140


cardiacă batăi/min bătai/min batăi/min bătai/min

Tensiunea normală sau


normală mult scăzută foarte scăzută
arterială scăzută

Amplitudinea normală sau


normală mult scăzută foarte scăzută
undei de puls scăzută

Test de
umplere normal + + +
capilară

> 40
Frecvență 14 – 20 20 – 30 30 – 40
respiratorie respirații/min respirații/min respirații/min
respirații/min

Debit urinar >30 ml/oră oligurie oligoanurie anurie

ușoară letargie,
Status mental anxietate confuzie
anxietate comă

Dacă în clasa I de hipovolemie semnele clinice sunt aproape absente, în clasa a IV-a
semnele clinice sunt severe şi semnalează pericolul vital imediat.
 șocul hipovolemic compensat: aceste mecanisme mențin funcția sistemului nervos
central (agitația și anxietatea sunt expresia stimulării adrenergice și nu sunt expresia
hipoxiei tisulare), tensiunea arterială este aproape normală – corespunde stadiilor I și II.
 șocul hipovolemic decompensat: scăderea volemiei, dincolo de capacitățile de adaptare a
organismului va duce la scăderea perfuziei cerebrale și apariția șocului decompensat,
care corespunde stadiilor III și apoi IV.
 șocul ireversibil: este dat de întârzierea tratamentului corespunzător și este responsabil de
aproximativ 20 % din decese, respectiv de decesele tardive.

35 | P a g e
Tabloul clinic al şocului hipovolemic - Cuprinde simptomele şi semnele bolii în cadrul
căreia se dezvoltă starea de şoc, precum şi o serie de trăsături comune ale tipurilor şocului.
Astfel, starea generală a bolnavului şocat este întotdeauna intens modificată. Pacientul rămâne
conştient tot timpul (coma survine în afectările neurologice directe sau în stadiul agonic), dar
comportamentul şi senzoriul său suferă alterări, uneori în sensul agitaţiei psihice şi logoreei,
alteori, mai frecvent, prezentând somnolenţă, lentoare psihică, prostraţie, incapacitatea
concentrării atenţiei, latenţă în comunicare.
Pulsul este slab, filiform, venele gâtului flaşte, iar pielea rece, lipicioasă şi cu turgor
redus. Atenţie: semne clinice asemănătoare se întâlnesc şi în cazul comei hipoglicemice!
• Tahicardie cu puls filiform;
• Tahipnee, polipnee;
• Vene periferice şi ale gâtului colabate;
• Presiunea venoasă centrală este scăzută, indicând reducerea presarcinii;
• Hipotermie, senzaţie de frig, marmorarea tegumentelor;
• Semne de compromitere a perfuziei periferice:
– piele palidă, rece, umedă;
– creşterea timpului de reumplere capilară mai mare de două secunde;
– scăderea diurezei;
– alterarea statusului mental.
În şocul hemoragic se acceptă corespondenţa:
 deficit 10-20% = senzaţie de frig, tegumente reci şi palide, transpiraţie, vene colabate,
urina concentrată, modificări ale TA şi pulsului în ortostatism (traduc perfuzia diminuată a
organelor care suportă bine ischemia: piele, grăsime, musculatură);
 deficit 20 - 40% = sete, oligurie, modificari ale TA şi pulsului în clinostatism (perfuzie
diminuată a organelor care suportă prost ischemia: rinichi, pancreas, splină);
 deficit peste 40% = anurie, modificări extreme ale TA şi pulsului, aritmii, dispnee,
agitaţie, confuzie, obnubilare (perfuzie diminuată a cordului şi creierului).
Tratamentul şocului trebuie individualizat în funcţie de tipul de şoc, care trebuie
recunoscut pe bază de criterii clinice şi paraclinice. Obiectivele terapeutice în tratamentul
şocului hipovolemic sunt:
 oxigenarea pulmonară adecvată;
 controlul hemoragiei;
 înlocuirea pierderilor;
 monitorizarea efectelor terapiei;
 suportul contractilită ţii miocardice;
 reechilibrarea acido – bazică şi hidro – electrolitică;
 susţinerea funcţiei renale.
Bolnavul care a trecut prin şoc are mari şanse să prezinte sechele morfo-funcţionale
viscerale diverse, necesitând dispensarizare şi măsuri igieno-dietetice şi eventual
medicamentoase pe termen lung.

36 | P a g e
37 | P a g e