FORMATO "B"

SE SOLICITA:

( x ) AUTORIZACION SANITARIA DE
FUNCIONAMIENTO ( ) AUTORIZACION SANITARIA DE
TRASLADO DEL
ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REGISTRADO 6
AUTORIZADO EN LA DIRECCION DE:
………………….………………………………………………………………………
( ) BOTIQUIN ….…………………………………………………………………… (
) BOTICA ………………..…………………..………………………………… ( )

FARMACIA ……………………….………………………………………… ( x )

FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ………………..…

………………………………………………………………………………..……
SENOR DIRECTOR REGIONAL DE LA DIRECCION REGIONAL DE SALUD JUNIN
S.D.

Yo, Contreras Flores, Juan Carlos propietario ( x) o representante legal ( ) del establecimiento
farmaceutico, solicito la Autorizacien Sanitaria de Funcionamiento( ) e Traslado( ), indicando que:

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

1. CLASE ( 01 ) 01 = FARMACIA 02 = BOTICA 03 = FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 04 = BOTIQUIN

2. NOMBRE COMERCIAL: .....”farmavida”

(Segun RUC)
3. RAZON SOCIAL: ............................................................................................................................................................................................
(Si es Persona Juridica)
4. DISTRITO: SAN AGUSTIN DE CAJAS... 5. PROVINCIA: .....Huancayo

6. CALLE: av. San Martin N°617

7. NUMERO: ........ 8. INTERIOR: .......... 9. MANZANA................ 10. LOTE: .................... 11. CELULAR: ………….......................

12. Urb./AA.HH. : ……..…………………….…………........ Otra Referencia: a espaldas del Instituto Andres

Avelino Caceres
13. RUBROS QUE SE VA EXPENDER Y/O DISPENSAR: PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS
MEDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS

14. HORARIO DE ATENCION AL PUBLICO:

DIAS HORAS
DE A DE A

LUNES SABADO 7:00 AM 7:00 PM

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural 6 Juridica)

15. NOMBRES Y APELLIDOS:

Juan Carlos Contreras Flores................................................

(Si es Persona Natural)
16. RAZON SOCIAL:

.................................................................................................................................................................................................................................
(Si es Persona Juridica)

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Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247
17. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

.................................................................................................................................................................................................................................
(Si es Persona Juridica)

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Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247
18. N° DE RUC: ...10472977780 N° DE D.N.I.: 45797143
19. DOMICILIO DEL PROPIETARIO 6 REPRESENTANTE LEGAL 6 JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

av. San Martin N° 617 San Augustin de Cajas

QUiMICOS FARMACEUTICOS:
20a. NOMBRES Y APELLIDOS:

Juan Carlos Contreras Flores........................................................................

21a. C.Q.F.P.: 025462 CARGO: ...DIRECTOR TECNICO....... N° DE D.N.I.: ...............................................

22a. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS

DE A DE A

lunes SABADO 7:00 am 7:00 pm

20b. NOMBRES Y APELLIDOS:

.................................................................................................................................................................................................................................

21b. C.Q.F.P.: ..................................CARGO: ....QUiMICO FARMACEUTICO ASISTENTE....N° DE D.N.I.: ..........................

22b. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE A DE A

20c. NOMBRES Y APELLIDOS:

.................................................................................................................................................................................................................................

21c. C.Q.F.P.: ..................................CARGO: ....QUiMICO FARMACEUTICO ASISTENTE....N° DE D.N.I.: ..........................

22c. HORARIO DE LABOR:

DIAS HORAS
DE A DE A

23. SE ADJUNTA LO SIGUIENTE:

1. Copia RUC (SUNAT) (donde se consigne nombre comercial, codigo de la actividad economica del E.F. y otros).
2. Croquis de ubicacion del establecimiento y croquis de distribucion interna del local (De acuerdo al D.S. 014-2011-
SA), especificar las areas de:
A) AREA DE RECEPCION DE PRODUCTOS
B) AREA DE DISPENSACION Y/O EXPENDIO
C) AREA DE ALMACENAMIENTO
D) AREA DE PRODUCTOS CONTROLADOS
E) AREA DE BAJA O RECHAZADOS
Y OTRAS DEBIDAMENTE SEPARADAS E IDENTIFICADAS, DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL
VOLUMEN, FRECUENCIA DE ADQUISICIONES, ROTACION DE PRODUCTOS Y CONDICIONES ESPECIALES
DE ALMACENAMIENTO, CONFORME SE ESTABLECE EN LOS MANUALES DE BUENAS PRACTICAS.

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Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247
 (Se adjunta en hoja A-3 aparte)

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Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247
 3. Certificado de habilidad profesional.
4. Comprobante de pago por derecho de tramite. (S/. 491.90)

LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCION DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL
PRINCIPIO DE PRESUNCION DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DEL PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASi MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO,
ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACION. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CODIGO
PENAL.

Asimismo, damos consentimiento que ante cualquier observacion de los documentos presentados, se nos comunique a:

E- mail (PROPIETARIO 6 REPRESENTANTE LEGAL) (DIRECTOR TECNICO)

jucaconflo@gmail.com………………………………………………
Telefono (PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL) (DIRECTOR
TECNICO):……900805339.………………………………

Por tanto, solicito a usted Sefior Director, se sirva dar curso a mi solicitud para obtener la Autorizacion Sanitaria de
Funcionamiento ( ) o Traslado ( ) de mi establecimiento farmaceutico.

.san agustin ., 18. . . . . . . de. junio. . .del 2020..

(Lugar) (Dia) (Mes)

……………………………………………….. ……………………………………..………...
SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA
DEL QUIMICO FARMACEUTICO DEL QUIMICO FARMACEUTICO
(DIRECTOR TECNICO} ASISTENTE

……..……………………………………..
SELLO Y FIRMA
DEL QUIMICO FARMACEUTICO
ASISTENTE

….……………......................................................
Firma del Propietario o Representante Legal 6
Jefe del Establecimiento de Salud
N° DNI: ………………………….
y sello de la empresa

TODA VARIACION O CAMBIO QUE SE PRODUZCA DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERA SER
PREVIA AUTORIZACION DE LA DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS (DEMID)- DIRESA
JUNIN.

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Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247
 MODELO DE DECLARACIQN JURADA DE:

) CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRACTICAS DE ALMACENAMIENTO Y

DISPENSACIQN.
) CUMPLIMIENTO DEL D.S.014-2011-S.A. Y DEMAS NORMAS VIGENTES.
----------------------------------------------------------------------

Yo Juan Carlos Contreras Flores propietario 6 representante legal del establecimiento

farmaceutico: …farmavida identificado con DNI N° 45797143, domiciliado en av. san martin

n°617 , distrito de SAN AGUSTIN provincia de H U A N C A Y O . y; yo Juan Carlos

Contreras Flores., qufmico- farmaceutico, identificado con DNI N° 45797143

, domiciliado en

……… av. san martin N°617 distrito de. SAN AGUSTIN Provincia de. H U A N C A Y O

colegiado con N° …025462….

Declaramos bajo juramento que daremos cumplimiento a: . . . . . . . .

Cumplimiento de buenas practicas de almacenamiento y
dispensaciOn.
Cumplimiento del d.s.014-2011-s.a. y Demas normas vigente . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Por tanto asumiremos la responsabilidad en caso de faltar a la verdad.

. SAN AGUSTIN. . . . . de 18. JUNIO del 2020

(Lugar) (Dfa) (Mes)

………………………………………………..………...
SELLO Y FIRMA
DEL QUiMICO FARMACEUTICO
(DIRECTOR TECNICO)

…………………………………………………………...
Firma del Propietario 6 Representante Legal
Q Jefe del Establecimiento de Salud
N° DNI: ………………………….

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247
 Y sello de la empresa

MODELO DE DECLARACIQN JURADA DE:

) ASUME EL CONTROL DE SUSTANCIAS FISCALIZADAS, CON FIRMA USUAL Y

HUELLA DACTILAR.
----------------------------------------------------------------------

Yo,. . . Juan Carlos Contreras Flores ….., qulmico-farmaceutico, identificado con DNI N° .

. 45797143 . . .domiciliado en . av. san martin N°617

distrito de SAN AGUSTIN
. . . . . ………, provincia de.
H U A N C A Y O , colegiado con N° .. 025462

...., declaro bajo juramento que: asumir el control de sustancias fiscalizadas,

con firma usual y huella dactilar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
................................................................................

Por tanto asumire la responsabilidad en caso de faltar a la verdad.

.... SAN AGUSTIN. . . . . 18. JUNIO del 2020

(Lugar) (Dia) (Mes)

………………………………………………..………...
SELLO Y FIRMA
DEL QUIMICO FARMACEUTICO HUELLA DIGITAL
(DIRECTOR TECNICO) QUIMICO FARMACEUTICO
(DIRECTOR TECNICO)

………………………….……………………………………………...
Firma del Propietario 6 Representante Legal 6 Jefe del
Establecimiento de Salud
N° DNI: ………………………….
Y sello de la empresa

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Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247
 DECLARACION JURADA

Yo ......Juan Carlos Contreras Flores propietario o representante legal del establecimiento

farmaceutico: FARMAVIDA., con RUC N° 10472977780

identificado con DNI N°45797143., domiciliado en av. san martin N°617

, distrito de SAN AGUSTIN. provincia de H U A N C A Y O

...y numero telefonico 900805339.;

Declaro bajo juramento que, conozco los alcances de las normas referentes al Sistema Nacional

de lnformaci6n de Precios de Productos Farmaceuticos y que, mi establecimiento farmaceufico

F A R M A V I D A ..., ubicado en

av. san martin N° 617 del distrito SAN AGUSTIN y provincia de HUANCAYO ,daremos

cumplimiento a : R.M N° 431-2011-MlNSA, D.S. N° 014-2011-SA Reglamento del

Establecimiento Farmaceutico y su modificatoria D.S. N° 033-

2014-SA: Articulo 30°: que establece la obligaci6n de los establecimientos farmaceuticos, para

el registro y entrega de informaci6n al Sistema Nacional de lnformaci6n de Precios de Productos

Farmaceuticos.

Por tanto, solicito que, el usuario y contraseña para el ingreso a la plataforma web del

Observatorio de Precios de Productos Farmaceuticos, sean remitidos al siguiente correo

electronico: jucaconflo@gmail.com

En caso de incumplimiento asumiré las sanciones establecidas.

San Agustin de 18 del 2020

(lugar) (dia) (mes)

...........................................................................................
Firma del Propietario y/o Representante Legal
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247
 N° DNI:45797143.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247
 sello de la empresa

CROQUIS DE UBICACION
DE LA FARMACIA FARMAVIDA
DIRECCION: AV SAN MARTIN N° 617 SAN AGUSTIN DE
CAJAS

FARMAVIDA

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Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247
CROQUIS DE DISTRIBUCION DE LA
FARMACIA FARMAVIDA

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Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Direcci6n: Jr. Julio C. Tello N° 488 El Tambo - Huancayo Central Telef6nica (064) 481270 Anexo 247