M ise au point

Mise au point
Les nouvelles recommandations ESC-EASD sur le diabète
Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases: executive summary
IP A. Krivitzky*

 POINTS FORTS
Maladie cardiovasculaire et diabète sucré
MCV DS
Le diabète et la maladie vasculaire sont les deux facettes
d’un même processus pathologique ; un algorithme per- Diagnostic principal Diagnostic principal
met aux deux spécialités d’opérer une classification du DS ± MCV MCV ± DS
risque vasculaire et métabolique. Le patient diabétique,
très exposé aux complications macro- et microvasculaires MCV ? MCV connue DS ? DS connu
ECG – Échographie ECG – Échographie Glycémie 0-120’ Microalbuminurie ?
doit bénéficier d’une prise en charge stricte et multifacto- Épreuve d’effort Épreuve d’effort + EAL – HbA1c HbA1c > 7 %
rielle dès le stade de l’intolérance au glucose. «
Cardiologue IDM ou SCA+
Objectif « Normoglycémie
«
Diabétologue

Normal : Anormal :
suivi
Mots-clés : Diabète - Syndrome métabolique - Intolérance « Cardiologue
Traitement Normal : Diabète ou
au glucose - Maladie cardiovasculaire - Diabète - Prédiabète. médical ou invasif suivi intolérance HC
± Syndrome
métabolique : «
Diabétologue
Keywords: Impaired glucose tolerance - Cardiovascular
diseases - Lifestyle intervention. Figure 1. Algorithme d’exploration chez les patients cardio-
vasculaires et diabétiques.

D
e nouvelles recommandations ont été élaborées par
l’ESC (European Society of Cardiology) et l’EASD
(European Association for Study of Diabetes), qui ont
constitué un groupe commun chargé d’élaborer un itinéraire
argumenté, utilisable pour le dépistage et la prise en charge
thérapeutique de la maladie cardiovasculaire chez le diabé-
tique, et du diabète chez les patients vasculaires. Ce travail est
publié sous la forme d’un abrégé documenté de 50 pages (1)
qui fait l’objet de ce dossier (le texte intégral est accessible sur
www.escardio.org et www.easd.org).
La maladie cardiovasculaire (MCV) et le diabète sucré (DS)
apparaissent comme les deux facettes d’un même processus
pathologique. Cependant, jusqu’ici, le diagnostic et la prise en
charge de ce processus n’empruntent pas habituellement un
parcours balisé systématique. Selon la porte d’entrée, vasculaire
ou métabolique, un algorithme (fi gure 1) tente de sensibi-
liser et de guider le cardiologue, ou le diabétologue, vers le
diagnostic et le traitement le mieux adapté, en accord avec
une revue complète de la littérature et des études contrôlées
(711 références).
* Service de médecine interne, pôle des spécialités médicales, hôpital Avicenne, Bobigny.
DÉFINITION DU DIABèTE
Les classifications du diabète émises par l’OMS et l’ADA
(American Diabetes Association) [2, 3] vont faire l’objet d’une
actualisation prochaine. Jusque-là, la définition OMS du diabète
reste une glycémie à jeun ≤ 1,26 g/l, ou > 2 g/l 2 heures après
charge orale de 75 g de glucose. Pour l’ADA, le diabète est défini
par une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l. Ces seuils ont été déterminés
avant tout par le niveau d’augmentation de la prévalence de la
rétinopathie diabétique, mais celle des affections macrovascu-
laires n’est pas prise en compte. De nouvelles catégories ont été
introduites : celle de l’intolérance aux hydrates de carbone
par l’OMS (glycémie à jeun < 1,26 g/l et entre 1,40 et 2 g/l en
postcharge), celle de l’hyperglycémie à jeun par l’OMS (entre
1,10 et 1,26 g/l) et par l’ADA (entre 1 et 1,26 g/l). L’hémoglo-
bine glycosylée (HbA1c) n’est pas recommandée comme test de
diagnostic, car peu sensible dans les valeurs basses et ne pouvant
exclure pour les valeurs normales la présence d’un diabète ou
d’une intolérance aux hydrates de carbone.
Le diagnostic de diabète souffre du défaut d’un marqueur qui
séparerait les patients diabétiques et intolérants au glucose des
normo-métaboliques. Jusqu’ici, la mortalité totale et cardio-
vasculaire n’avait pas été prise en compte pour définir un
seuil, alors que la majorité des diabétiques meurt de maladie
cardiovasculaire et que les perturbations asymptomatiques du
métabolisme glucidique doublent la mortalité et l’incidence
d’infarctus myocardique ou d’accidents vasculaires cérébraux

La Lettre du Cardiologue - n° 409 - novembre 2007 27

 M ise au point
Mise au point
(AVC). Le niveau de glycémie postcharge devrait sans doute être
également abaissé compte tenu de l’étude DECODE (4), qui a
montré l’élévation de la mortalité reliée à ce paramètre.
LES SUJETS À RISQUE DE DIABèTE
ET LE SYNDROME MÉTABOLIQUE
Pour le dépistage, il est recommandé d’utiliser l’HGPO à 0 et
120, particulièrement chez les sujets déjà porteurs d’une maladie
cardio-vasculaire, où ce paramètre postcharge est important.
J. Tuomilehto et J. Linsdström ont établi un tableau portant sur
le risque de devenir diabétique (www.diabetes.fi/english) dont
les scores entre 0 et 26, simples à établir, détectent l’intolérance
au glucose et prédisent le risque à 10 ans de diabète de type 2
avec 85 % de certitude (5, 6). Les données démographiques,
le tour de taille, l’activité, la nutrition et les antécédents d’hy-
perglycémie, notamment gravidique, sont les paramètres prin-
cipaux de ce score.
En 1988, G.M. Reaven (7) a décrit un syndrome conjuguant
plusieurs anomalies : insulinorésistance, hyperinsulinisme,
hyperglycémie, baisse du HDL-c, élévation du LDL-c, hyper-
tension artérielle. Par la suite, ce syndrome X a été nommé
“syndrome métabolique” et, plus récemment, de nouveaux
éléments ont été proposés dans ce cadre, tels les marqueurs
de l’inflammation, la microalbuminurie, l’hyperuricémie et les
anomalies de la coagulation. Il existe au moins cinq définitions
du syndrome métabolique, notamment celles, cliniques, de l’ATP
III et de l’IDF (International Diabetes Federation) [8, 9].
Les relations entre le syndrome métabolique et la morbi-morta-
lité ne sont pas simples à évaluer compte tenu de la diversité
de ces définitions, et l’on n’a pas pu établir jusqu’ici si la valeur
pronostique du syndrome métabolique était supérieure aux
tables de risque définies sur la base de l’addition des différents
facteurs qui le composent.
Actuellement, le score de Framingham (10), celui de l’étude
européenne DECODE (11) et le score finlandais du risque de
diabète (FINDRISC) [12] paraissent les meilleurs prédicteurs
du risque macrovasculaire, ce dernier offrant également des
instruments accessibles de prévention cardiovasculaire.
PRÉVENTION DU DIABèTE
Les études, notamment finlandaise et nord-américaine (13, 14),
d’intervention sur le style de vie ou d’ordre pharmacologique
(metformine, acarbose, orlistat, rimonabant, rosiglitazone) [15]
ont donné des résultats positifs en termes de prévention (ou à
tout le moins de délai de survenue du diabète de type 2) chez
des sujets intolérants au glucose, l’effet le plus prolongé après
la phase active des études étant jusqu’ici obtenu par l’exercice
physique. En termes de prévention cardiovasculaire, des résultats
positifs sont plus difficiles à apprécier chez des sujets dont le
risque est encore faible, mais ils ont pu apparaître dans l’étude
STOP-NIDDM (16).
2
PRÉVENTION ET RÉDUCTION DU RISQUE
D’après les données du NHANES III, le contrôle effectif du HDL,
du LDL et de la PA au cours du syndrome métabolique sans diabète
ni MCV pourrait réduire les événements coronaires de 51 % chez
l’homme et de 43 % chez la femme, et même de 81 et 82 % en
obtenant des niveaux optimaux de ces paramètres (17).
Chez des sujets diabétiques, la morbimortalité vasculaire est
réduite par un exercice physique régulier et par l’éducation du
patient (arrêt du tabac, autocontrôle glycémique, observance
diététique et thérapeutique) et par la lutte contre l’inertie médi-
cale, en particulier vis-à-vis de l’hyperglycémie chronique.
CONTRÔLE GLYCÉMIQUE
Depuis l’étude DCCT chez les diabétiques de type 1 (18), une
relation linéaire entre l’hyperglycémie chronique et les microan-
giopathies rénale, rétinienne et nerveuse est reconnue et les résul-
tats à long terme en témoignent désormais aussi pour l’atteinte
macrovasculaire (19). Chaque diminution de 1 % de l’HbA1c
atténue le risque d’événement vasculaire de 14 à 21 % (20, 21).
Chez les diabétiques de type 1, l’insulinothérapie intensive et
l’éducation ont pour objectif une HbA1c inférieure à 7 %. L’objectif
d’atteindre 6,5 % ou 7 % chez les diabétiques de type 2 est trop
rarement obtenu. Cela exige une adhésion aux mesures de régime
et d’activité, l’utilisation de la metformine en première intention
et le recours à une polythérapie orale, puis à une insulinothérapie
précoce (type 2) dès lors que l’objectif n’est pas obtenu.
DYSLIPIDÉMIE
La dyslipidémie du diabétique (essentiellement HDL-c bas,
triglycérides élevés, particules de LDL-c petites et denses) est
habituelle et semble un facteur de risque indépendant (22). Outre
les mesures hygièno-diététiques et l’équilibration du diabète, le
traitement spécifique a fait la preuve de son efficacité en termes
de prévention du risque. En résumé, une statine est à introduire
chez les patients diabétiques de type 2 en prévention secondaire,
quel que soit le taux de base, avec un objectif de LDL-c inférieur
ou égal à 0,70 g/l, et pour l’ADA, avec un objectif de réduction
de 30 à 40 % du LDL-c chez ceux indemnes de MCV (23). Chez
tous les diabétiques (de types 1 et 2), un facteur de risque ou un
âge supérieur à 40 ans doit faire envisager la prescription d’une
statine. Si les triglycérides restent supérieurs à 1,75 g/l une fois
obtenu l’objectif de LDL-c, l’augmentation de la dose de statine,
voire l’addition de fibrate, d’acide nicotinique ou d’ézétimibe doit
être envisagée. Ces directives, qui laissent d’ailleurs une place en
prévention primaire à l’appréciation du clinicien, ne reposent
pas sur de grands essais spécifiquement réalisés sur le diabète,
mais sur l’analyse post hoc d’études contrôles regroupant plus
de 5 000 diabétiques : la réduction du risque relatif est de même
niveau que chez les autres sujets, mais le nombre de patients à
traiter pour éviter un événement majeur est moindre compte
>>>
La Lettre du Cardiologue - n° 409 - novembre 2007
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Mise au point
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tenu d’un risque plus élevé et qui le reste après cette interven-
tion, justifiant une approche thérapeutique globale. L’étude
FIELD (24), pour diverses raisons, n’a pu apporter la preuve
d’une réduction significative du risque de décès coronariens et
d’infarctus non mortels chez des diabétiques de type 2 traités
par fénofibrate.
CONTRÔLE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
L’HTA est plus fréquente chez les diabétiques, particulièrement
dans le type 2 (trois fois plus élevée). Dans le type 1, la néphro-
pathie précède l’HTA. Dans tous les cas, un cercle vicieux se
constitue : HTA-néphropathie micro- et macroangiopathie.
L’existence d’une sténose artérielle rénale doit être recherchée
en cas d’HTA réfractaire et/ou d’insuffisance rénale.
Les objectifs tensionnels sont clairement établis (tableau). On
peut les résumer ainsi : priorité à l’abaissement de la PA < 130/80,
nécessité dune polythérapie, utilisation première d’un inhibiteur
du système rénine-angiotensine (SRA), prise en compte de la
microalbuminurie. Si l’association bêtabloquants + thiazides
n’est plus recommandée en première intention sur ce terrain,
notamment en raison d’un effet moins marqué sur la PA centrale,
ces classes reprennent toute leur place en polythérapie.
Tableau. Contrôle tensionnel : objectifs et moyens.
Niveau
Recommandations Classe
de preuve
– Chez les diabétiques hypertendus :
➤ L’objectif tensionnel est < 130/80 I B
➤ Le risque CV est nettement accru, il est réduit I A
par le traitement antihypertenseur
➤ Une polythérapie antihypertensive est I A
nécessaire
➤ Le traitement doit comporter un inhibiteur du I A
système rénine angiotensine
– La recherche de microalbuminurie et le I A
contrôle effectif de la PA par un traitement
comportant un IEC ou un AA2 améliorent
la morbidité micro- et macrovasculaire des
diabètes de types 1 et 2.
PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE
CARDIOVASCULAIRE
La MCV est plus fréquente et plus sévère chez les diabétiques.
Après un infarctus, le risque de mortalité ajusté varie de 1,3 à
5,4 par rapport aux non-diabétiques, plus marqué encore chez
les femmes, que le diabète soit ancien ou révélé à cette occasion
(25, 26). Cela témoigne du rôle délétère des perturbations des
substrats énergétiques : insulinorésistance, acides gras libres,
stress oxydatif (27, 28).
30
Les diabétiques ne bénéficient pas d’une prise en charge équiva-
lente aux autres patients. La méconnaissance de l’ischémie silen-
cieuse (fréquente : 10-20 % contre 1-4 %) et la crainte infondée
d’appliquer les mêmes procédures peuvent l’expliquer.
La classification du risque est d’un intérêt majeur :
– anamnèse soigneuse des symptômes d’atteinte périphérique,
rénale et cérébrovasculaire ;
– liste des facteurs de risque : lipides, tabac, PA, sédentarité ;
– évaluation clinique : défaillance cardiaque, hypotension,
arythmie, atteinte neurovégétative ;
– provocation d’ischémie : épreuve d’effort, écho de stress,
scintigraphie ;
– appréciation de la viabilité myocardique et de la fonction
VG : écho-doppler, IRM.
OBJECTIFS ET MOYENS DU TRAITEMENT
Les objectifs tenant aux paramètres tensionnels et métaboliques
ont été exposés. On rappellera : l’arrêt du tabac, les 30 à 45 mn
de marche rapide ou équivalent, la réduction du sel < 6 g/j,
du poids (– 10 %) et du tour de taille (< 94 cm chez l’homme,
< 80 cm chez la femme). Une prise en charge multifactorielle
(29) s’est montrée efficace mais a mis en évidence l’écart entre
les objectifs et leur réalisation (fi gure 2).
La prise en charge des accidents aigus ne diffère pas réellement
de celle des autres patients et les diabétiques bénéficient autant,
sinon davantage, de la thrombolyse et de la revascularisation
précoce (30). Les bêtabloquants, notamment β1 sélectifs, sont
indiqués et insuffisamment prescrits. Les antiagrégants ont
toute leur place, l’aspirine à la dose de 75-150 mg/j (31) ; le
clopidrogel s’est montré plus protecteur que l’aspirine chez les
diabétiques polyvasculaires (32).
Le débat sur les moyens – insulinothérapie intensive ou antidia-
bétiques oraux – d’obtention de la normoglycémie en phase aiguë
d’un infarctus (33, 34) se conclut actuellement sur la recom-
mandation d’utiliser l’insuline en cas de glycémie très élevée
à l’admission et, sinon, de poursuivre le traitement habituel,
sachant que le maintien d’une glycémie normale améliore le
pronostic vital (35).
HbA1c < 6,5 %
Cholestérol < 1,75 g/l
Triglycérides < 1,50 g/l
PAS < 130 mmHg
PAD < 80 mmHg
0 20 40 60 80 100 %
Figure 2. Pourcentage de patients atteignant les objectifs théra-
peutiques prédéfinis dans l’étude STENO 2 (29).
La Lettre du Cardiologue - n° 409 - novembre 2007
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Le pontage a été longtemps considéré comme un meilleur mode
de revascularisation chez le diabétique que l’angioplastie. Depuis
l’introduction des stents, cette notion paraît avoir disparu, les
études se poursuivant vis-à-vis des stents actifs (36). Il reste que
les diabétiques ont une propension plus marquée à la resténose
et à la nécessité de la revascularisation. En phase aiguë, l’an-
gioplastie apparaît plus efficace que la thrombolyse et les stents
actifs sont recommandés (37). En fait, faute d’études spécifiques
sur le diabète et compte tenu de l’évolutivité de la maladie méta-
bolique et vasculaire ainsi que des techniques, les rédacteurs
du consensus restent prudents.
INSUFFISANCE CARDIAQUE, ARYTHMIE, MORT
SUBITE, AVC, ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE
Les recommandations n’introduisent pas de notions nouvelles,
confirmant le rôle positif des inhibiteurs du SRA, des bêtablo-
quants, des antialdostérones, le risque accru de mort subite,
le rôle pathogène de la dysautonomie cardiaque et l’intérêt de
l’aspirine en prévention des AVC.
CONCLUSION
Ces nouvelles recommandations, sur un socle documenté, conju-
guent l’expertise des deux sociétés et permettent au cardiologue
et au diabétologue de percevoir l’unicité de la maladie chronique,
vasculaire et métabolique, et d’orienter la prise en charge quel
que soit le mode de présentation d’un patient. Dès le stade de
l’intolérance au glucose, le pronostic à long terme est en jeu,
alors que les mesures concrètes de classification du risque et
de mise en œuvre des mesures préventives offrent le meilleur
rapport coût/efficacité. ■ pared with conventional treatment and risk of complications in patients with
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 1. Quelles explorations cardiovasculaires conduire
chez un homme âgé de 45 ans ayant une glycémie à
jeun de 1,15 g/l et asymptomatique ?
3. Perdre 8 à 9 kg.
1,4 g/l, il est intolérant au glucose ; à moins de 1,4 g/l, il est hyperglycémique à jeun. Dans les trois cas, la prise en charge hygièno-diététique et cardiovasculaire s’impose.
Réponses : 1. ECG, écho-doppler cardiaque, épreuve d’effort. 2. Non. Il faut vérifier la glycémie 2 heures après charge glucosée : à plus de 2 g/l, il est diabétique ; à plus de
32
33. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H et al. Glycometabolic state at ad-
mission: important risk marker of mortality in conventionally treated patients
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 AUTO-ÉVALUATION
 2. son HbA1c est à 6 %. Cela permet-il d’ affirmer
ou d’exclure un diabète ?
 3. Quelle recommandation faire à cet homme vis-
à-vis de son poids : 85 kg pour 1,65 cm (BMI 31) ?
La Lettre du Cardiologue - n° 409 - novembre 2007