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MYCOSES SUPERFICIELLES
Les mycoses sont des infections causées par des champignons microscopiques.

Elles peuvent être superficielles intéressant épiderme et muqueuses. Elles peuvent

être profondes ou semi-profondes ou systémiques. Nous allons nous limiter à l'étude

des mycoses superficielles. Trois grands groupes de micro-organismes sont à

l'origine des diverses entités cliniques : les dermatophytes, les levures et les

moisissures.

*Les dermatophytes sont des champignons filamenteux kératinophiles, c'est à

dire ayant un tropisme préférentiel pour les phanères (poils et ongles) et la couche

cornée.

*Les levures représentées par le genre candida et par Malassezia furfur

(anciennement appelé pityrosporon). Le candida affectionne la peau, les phanères et

les muqueuses. Malassezia furfur, saprophyte fréquent de la peau surtout

séborrhéique est l'agent du pityriasis versicolor.

*Quant aux moisissures, elles sont rarement impliquées dans les affections de la

couche cornée. Elles sont responsables de certaines onychomycoses et des

mycoses invasives. Elles seront exclues de notre étude.

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MYCOSES SUPERFICIELLES
I-DERMATOPHYTOSES

I.1. Epidémiologie - Agents

Trois types de dermatophytes sont à l'origine des dermatophytoses (ou

dermatophyties).

I.1.1. Les dermatophytes anthropophiles : ceux-ci sont strictement d'origine

humaine et la transmission directe ou indirecte se fait toujours d'homme à homme.

Les agents sont :

Trichophyton rubrum agent cosmopolite

Trichophyton interdigitale

Trichophyton Violaceum, T. Rosaceeum, T. Tonsurans, T. Soudanensae et enfin

Trichophyton Schoenleinii

Epidermophyton Floccosum

Microsporum Audouinii

I.1.2. Les dermatophytes zoophiles : ils sont transmis à l'homme par les

animaux. Les agents responsables sont :

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Microsporum canis, transmis le plus souvent par le chat, mais aussi par le chien,

le lapin, le hamster…

Trichophyton Mentagrophytes transmis par le cheval et la souris blanche

Trichophyton Ochraceum transmis par les bovidés

I.1.3. Dermatophytes géophiles ceux-ci sont transmis à l'homme par le sol.

Le principal agent est le microsporum gypseum.

Ces notion d'épidémiologie sont intéressantes à connaître car elles permettent de

dépister le contaminateur et de le traiter et de prendre les mesures prophylactiques

nécessaires.

I.2. Aspects cliniques

Les dermatophytes sont à l'origine des lésions de la peau glabre, des ongles, des

plis et du cuir chevelu (teignes). Les teignes sont étudiées dans un autre chapitre (C.

F. Teignes du cuir chevelu).

I.2.1. Dermatophytoses de la peau glabre

L'aspect clinique est celui de lésions arrondies, circinées, annulaires (appelées

aussi herpès circiné, terme impropre), recouvertes de squames avec une bordure

d'extension ayant tendance à la vésiculation alors que le centre tend à guérir, les

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lésions sont plus ou moins prurigineuses. L'examen des squames montre des

filaments mycéliens. Les dermatophyties de la peau glabre sont le plus souvent dues

au microsporum canis, trichophyton mentagrophytes et trichophyton rubrum.

I.2.2. Dermatophytoses des grands plis

Les plis inguino-cruraux, le pli interfessier et les plis axillaires peuvent être

atteints. Les agents en cause sont des dermatophytes anthropophiles : Trichophyton

rubrum, Epidermophyton floccosum et trichophyton interdigitale.

La dermatophytose inguino-crurale (eczéma marginé de Hébra, terme ancien,

aujourd'hui discutable) est la plus fréquente. Se localise à la racine des cuisses d'un

ou des deux côtés, parfois déborde sur le périnée et le pli interfessier et même les

fesses. Se manifeste par une plaque prurigineuse, qui part du fond du pli s'étend de

façon excentrique sur la face interne des cuisses alors que le centre a tendance à

guérir, la périphérie reste active polycyclique, squameuse et vésiculeuse.

Le diagnostic différentiel de la dermatophytose inguino-crurale est l'érythrasma,

entité due à une bactérie le corynebactérium minutissimum. L'érythrasma se localise

à la racine des cuisses et aux aisselles et se manifeste par une plaque brun-jaunâtre,

à contours réguliers et curvilignes, à surface finement squameuse, farineuse, les

bords ne sont pas vésiculeux. La plaque est fluorescente à la lampe de Wood

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(fluorescence rouge-oranger) et le traitement est à base d'érythromycine par voie

générale et d'imidazolés par voie locale.

I.2.3. Dermatophytose des petits plis

Les pieds sont plus souvent intéressés que les mains. Le pli prend un aspect

macéré blanchâtre avec une fissure centrale. Le 4è espace inter-orteil est le plus

fréquemment atteint. Les lésions débordent souvent sur la face plantaire et la face

dorsale du pied et des orteils sous forme d'un processus vésiculeux et desquamatif

représentant ce qu'on appelle l'"Athlétic foot". L'athletic foot est favorisé par la

macération, la transpiration, l'humidité, le port de chaussures en caoutchouc. Cet

intertrigo des plis inter-orteils peut être à l'origine de pénétration de germes divers à

l'origine d'érysipèle, de lymphangite, d'adénite, de phlegmon et même de septicémie.

I.2.4. Dermatophytose unguéale

Le trichophyton rubrum est le plus souvent en cause. Les ongles des orteils sont

plus fréquemment atteints que les ongles des doigts. L'ongle devient épaissi,

jaunâtre, friable, ailleurs il est rongé, détruit. Cette atteinte commence toujours par

son bord libre et ne s'accompagne pas de périonyxis. Le diagnostic doit être confirmé

par un prélèvement (diagnostic différentiel avec le psoriasis qui peut donner une

atteinte similaire).

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I.3. Traitement des dermatophytoses

Les traitements locaux par application de topiques antifongiques sont suffisants

dans les dermatophytoses peu étendues. Dans les formes étendues et en cas de

résistance au traitement local l'adjonction des antifongiques oraux s'impose.

Les antifongiques locaux sont très nombreux, les dérivés imidazolés sont les plus

utilisés : Pévaryl, Trosyd, Myk 1 %, ketoderm, Daktarin…

La ciclopiroxolamine (Mycoster) est également très efficace. Les applications

doivent être biquotidiennes et le traitement doit être poursuivi pendant 4 à 6

semaines pour bien éradiquer la mycose.

Les antifongiques par voie orale : la Griséofulvine est toujours active et reste un

traitement classique, elle se donne à raison de 1 g par jour chez l'adulte et de 10 à

20 mg/kg chez l'enfant. Deux à trois semaines de traitement doivent suffire. Le

kétoconazole (Nizoral) à la dose de 200 mg/j chez l'adulte est également actif, mais il

est toxique pour le foie (surveiller les fonctions hépatiques).

La Terbinafine, le Fluconazole et l'Itraconazole, produits modernes ont fait la

preuve d'une efficacité remarquable, leurs effets secondaires sont mineurs et

réversibles, leur coût élevé limite peut être leur utilisation.

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La dermatophytose unguéale impose un traitement par voie générale : la

Terbinafine (Lamisil) à raison de 250 mg par jour donne d'excellents résultats, la

durée du traitement varie en fonction du degré de l'atteinte de l'ongle, elle est de 2 à

6 mois. L'Itraconazole et le Fluconazole sont également très actifs.

II. CANDIDOSES

Candida albicans, levure saprophyte normal du tube digestif devient pathogène

dans certaines conditions et provoque des manifestations cutanéo-muqueuses,

rarement des septicémies ou des manifestations viscérales.

II.1. Facteurs favorisant les candidoses :

Ceux-ci peuvent être locaux ou généraux. Les candidoses sont favorisées par

l'obésité, la macération, l'humidité, le contact de substances chimiques.

Les facteurs généraux peuvent être physiologiques (grossesse), pathologiques

(diabète) ou iatrogènes (corticoïdes au long cours, antibiotiques,

immunosuppresseurs, traitements hormonaux, contraception orale…).

II.2. Aspects cliniques

II.2.1. Intertrigos candidosiques

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L'atteinte intéresse aussi bien les grands plis : plis axillaires, sous-mammaires,

inguinaux, interfessiers, que les petits plis : interdigitaux, inter-orteils. L'aspect est

celui d'un placard rouge sombre, macéré, l'épiderme décollé est marqué par une

collerette blanchâtre périphérique, le fond du pli est le siège d'une fissure. Prurit et

sensation de douleur ou de cuisson accompagnent les lésions. Le diagnostic

différentiel se pose avec une atteinte bactérienne, une atteinte trichophytique, un

psoriasis inversé, un érythrasma.

II.2.2. Candidoses muqueuses

La perlèche candidosique se définit par l'atteinte des deux commissures labiales

celles-ci sont le siège d'une fissure douloureuse, suintante, recouverte d'un enduit

blanchâtre. Les examens mycologiques, bactériologiques et la sérologie permettent

de la distinguer de la perlèche streptococcique et de la syphilis.

La stomatite candidosique (muguet) intéresse la cavité buccale (face interne des

joues, voûte palatine, langue, gencive) l'aspect est celui d'un érythème diffus, la

muqueuse devient lisse, brillante et douloureuse et se couvre de petits dépôts

blanchâtres grumeleux. La langue peut dépapiller, la succion devient difficile chez le

nourrisson.

La vulvovaginite candidosique très fréquente chez la femme enceinte se

manifeste par un prurit, des brûlures et des leucorrhées. L'aspect est celui de nappes

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érosives avec une muqueuse rouge, macérée, recouverte de dépôts blanchâtres, les

lésions débordent le carrefour vulvo-vaginal pour intéresser les plis inguinaux, le

périnée et le pli interfessier. Ces vulvovaginites sont à distinguer des vulvovaginites

gonococciques et parasitaires.

Les balanoposthites se manifestent par des lésions érythémato-vésiculeuses ou

pustuleuses qui laissent place à des érosions puis se couvrent d'un enduit

blanchâtre. Ces lésions peuvent également s'étendre pour intéresser scrotum,

fourreau de la verge, périnée et plis inguinaux.

II.2.3. Onyxis et périonyxis candidosiques

Ils sont fréquents dans certaines professions : ménagères, pâtissiers, boulangers,

favorisés par l'humidité, le contact des détergents, des sucres, des farines, de la

vanille … Le début se fait par un périonyxis douloureux, inflammatoire, la sertissure

de l'ongle est marquée par une goutte de pus donnant un aspect jaune verdâtre ou

gris verdâtre du bord latéral de l'ongle. L'onyxis débute par la partie proximale ou

latérale de l'ongle (contrairement à l'onyxis trichophytique qui débute par la partie

distale) qui prend un aspect jaune ou jaune verdâtre, la tablette se déforme par des

sillons transversaux ou de petites dépressions, la lame devient molle et friable, se

détache du lit et peut s'éliminer spontanément. Les ongles des mains sont beaucoup

plus fréquemment atteints que les ongles des pieds.

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II.3 Traitement des candidoses

La mycostatine (Nystatine), l'amphotéricine B (fungizone) et les imidazolés sont

les produits utilisés dans le traitement des différentes formes de candidoses cutanéo-

muqueuses. Il existe plusieurs formes galéniques. Les suspensions (mycostatine,

fungizone) sont prescrites pour le muguet buccal. Les gels et les crèmes (Pévaryl,

Daktarin, Myk 1 %, Trosyd…) pour les intertrigos. Les vaginites bénéficient des

formes ovules (gyno-pévaryl, gyno-Daktarin, mycostatine) mais le fluconazole

(Diflucan 150mg) en prise unique est aussi actif. Les onyxis bénéficient des

traitements locaux crèmes et gel mais l'adjonction d'un triazolé (Itraconazole,

Fluconazole) semble actuellement indispensable.

Il est à noter que la mycostatine est un produit qui ne traverse pas la barrière

intestinale ; donnée par voie orale, elle ne s'adresse qu'aux candidoses digestives.

III- PITYRIASIS VERSICOLOR

C'est une mycose fréquente, touche les deux sexes et prédomine chez les sujets

jeunes. Elle est due à Malassezia furfur, forme filamenteuse de pityrosporum

orbiculare (levure lipophile). Se manifeste par de petites taches arrondies, de couleur

jaune chamois, finement squameuses, pouvant confluer et fusionner pour donner

des grandes nappes à bordure géographique. Les lésions se localisent sur les zones

séborrhéiques : haut du thorax, dos, épaules, bras, pouvant s'étendre au cou, au bas

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du tronc et aux cuisses. Le grattage à l'abaisse langue ou à la curette fait détacher

les squames (signe du copeau). Certaines formes de pityriasis versicolor sont

achromiantes. Cette achromie est surtout visible après exposition solaire et persiste

longtemps après la guérison. Elle est due à l'action toxique pour les mélanocytes des

acides gras sécrétés par la levure.

Le diagnostic du pityriasis versicolor est facile à faire : la lumière de wood montre

une fluorescence vert jaunâtre alors que celle-ci est rouge brique dans l'érythrasma.

Le pityriasis rosé de Gibert se manifeste par des médaillons ovalaires érythémato-

squameux et à centre frippé ; la dermatite séborrhéique est plus squameuse et la

topographie plutôt médio-thoracique. Les lésions achromiques de la forme

achromiante ne doivent pas être confondues avec le vitiligo et le pityriasis Alba ou

dartres achromiantes.

L'examen microscopique au scotch test se pratique de la façon suivante : on étale

un adhésif sur la peau, on décolle la couche la plus superficielle et on regarde au

microscope : on voit des amas de levures groupés à la manière de grappes de raisin.

Traitement : la préférence est donnée aux imidazolés sous forme de solution, de

crème ou de shampooings. Le traitement peut être biquotidiens (pévaryl solution)

pendant 15 à 20 jours, ou en monodose (kétoderm monodose : une seule application

en douche). Le sulfure de sélénium (selsun) est également actif (en douche 3

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fois/semaine pendant 3 semaines). Le kétoconazole per os (Nizoral) à raison de 200

mg/jour pendant une dizaine de jours est également actif. Les récidives du pityriasis

versicolor sont très fréquentes, certains proposent un traitement préventif avant les

vacances.

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