Universidad Emiliano Zapata

Licenciatura en Enfermería

“Proceso de Atención de Enfermería”

Maestro: Doctor Milton Carlos Guevara Valtier

Alumna:
Alicia Herrera Alfaro
8 Semestre
Matricula: 103713

Monterrey, Nuevo León 30, Noviembre del 2018

 Introducción

La desnutrición en sus diversas formas es la más común de las enfermedades.

Sus causas se deben en general a deficientes recursos económicos o a
enfermedades que comprometen el buen estado nutricional. Según
el manual internacional de clasificación de enfermedades es una complicación
médica posible pero que puede prevenirse y que tiene impacto muy importante
sobre el resultado de los tratamientos.
Hoy en día la desnutrición es aceptada como un factor común en la práctica
clínica que tiene como consecuencias un aumento en el tiempo de estancia
hospitalaria, morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, debido al
alto riesgo de complicaciones como infecciones, flebitis, embolismo pulmonar,
falla respiratoria, baja cicatrización de heridas y fístula que estos sufren. Como
consecuencia, la estancia hospitalaria y los costos de la terapia se incrementan
significativamente.
El estado nutricional en condiciones normales es la resultante del balance entre
lo consumido y lo requerido, lo cual está determinado por la calidad y cantidad
de nutrientes de la dieta y por su utilización completa en el organismo.
En los últimos años se le había restado importancia a la valoración nutricional
de los pacientes, ya que los parámetros hasta ahora desarrollados no han sido
son aprobados debido a que en algunos casos se ven afectados por la
respuesta a la enfermedad per se, además de representar una relación costo-
beneficio importante para el paciente. Pero ahora debido al impacto que tiene
la nutrición en la evolución clínica, se ha acrecentado el interés por encontrar
un marcador preciso de mal nutrición.
La valoración nutricional debe formar parte integral de toda evaluación clínica
con el fin de identificar pacientes que requieren un soporte nutricional agresivo
y temprano con el fin de disminuir los riesgos de morbimortalidad secundarios a
la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados.
Desnutrición es la malnutrición por defecto y se trata de un proceso continuo
provocado por una falta de equilibrio entre la ingesta de energía y los
requerimientos de un individuo. Da lugar a una serie de cambios metabólicos y
funcionales iniciales, que sólo se traducen en alteraciones antropométricas
tiempo
La desnutrición primaria o por defecto de nutrientes afecta a millones de niños
en el mundo. En 2010 se estimó que, a nivel mundial, el 27% (171 millones) de
los niños menores de 5 años sufría alteraciones del crecimiento y el 16% (104
millones), bajo peso. Los más vulnerables son los niños que viven en países en
vías de desarrollo, donde se considera el principal problema de salud pública.
Las enfermedades bacterianas y parasitarias, cuya prevalencia es muy elevada
en estos lugares, contribuyen a la desnutrición, que, a su vez, incrementa la
susceptibilidad a dichas infecciones.
En los países desarrollados, encontramos desnutrición sobre todo asociada a
enfermedades crónicas y en pacientes hospitalizados1 y es más prevalente en
ancianos y niños menores de 5 años. Las cifras varían en función de las
herramientas utilizadas para el diagnóstico. Los estudios en pacientes adultos
muestran una tasa de desnutrición en torno al 20- 30%, en el momento del
ingreso hospitalario, asociada fundamentalmente a aquellos con patología

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maligna, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedades crónicas Cardio-
respiratorias
En los niños con enfermedades agudas graves o con enfermedades crónicas,
que precisan numerosos ingresos hospitalarios y pruebas diagnósticas que
interfieren con su correcta alimentación, las tasas de desnutrición varían
notablemente, entre el 6 y el 40%. Se ha observado un mayor riesgo de
desnutrición en estudios basados en la medición y relación del peso y la talla
en lactantes y niños menores de 5 años y en aquellos con múltiples
diagnósticos, retraso mental, enfermedades infecciosas y fibrosis quística. Si se
considera el valor del perímetro braquial y del pliegue tricipital, la tasa de
desnutrición en grupos de pacientes como los oncológicos, aumenta
notablemente. Son cifras muy elevadas por sus repercusiones en el
crecimiento y desarrollo y en la salud en general que no han mejorado en los
últimos 15 años.

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 Metodología

Es un proceso de Atención de Enfermería con métodos sistemáticas

que proporciona un caso real en torno al estado de salud de un
paciente masculino de 14 años con iniciales G.M. A. con un Dx
Desnutrición+Epilepsias+Sepsis en el Hospital Materno Infantil Como
primer actividad se realizó la valoración del paciente basada en
entrevista, observación y exploración física. Se identificaran los datos
significativos, así para poder realizar su agrupación y de esta manera
obtener los diagnósticos prioritarios.
Para lograr los objetivos y aplicar las intervenciones de enfermería se
usó la herramienta NANDA, NOC, NIC ya establecidos y estructurados.
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de
enfermería, compuesto de cinco pasos. Valoración, diagnostico,
planeación, ejecución y evaluación.
El proceso de atención de enfermería nos permite identificar los Dx
reales y potenciales del paciente, la valoración se realizó basándose en
dominios funcionales conforme a la taxonomía NANDA, orientada
sobre los datos objetivos y subjetivos que deben recogerse,
organizarlos y clasificarlos en los registros pertinentes, determinado en
cada caso cuál de ellos son relevantes y cuales carecen de valor para
identificar la necesidad del paciente.

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 ANATOMÍA DEL APARATO DIGESTIVO

El aparato digestivo es un conjunto de órganos que tienen como

misión fundamental la digestión y absorción de nutrientes. Para
lograrlo, es necesario que se sucedan una serie de fenómenos a lo
largo de las diferentes partes que lo constituyen. Debemos distinguir
entre el tubo digestivo en sí mismo y las llamadas glándulas anejas

TUBO DIGESTIVO
El tubo digestivo está formado por la boca, la faringe, el esófago, el
estómago, el intestino delgado y el intestino grueso o colon. En cada
una de estas partes del tubo digestivo tienen lugar los diversos eventos
que permitirán la digestión y la absorción de los alimentos ingeridos.

Boca
Cavidad que se abre en la parte central e inferior de la cara y por la
que se ingieren los alimentos. En la boca encontramos la lengua y los
dientes. Es aquí donde vierten su contenido las glándulas salivales y
tienen lugar la masticación y salivación de los alimentos. Con la
salivación y los fermentos digestivos que contiene la saliva (amilasa
salival) se inicia la digestión de los alimentos, formándose el bolo
alimenticio. Después de estos procesos se produce la deglución del
bolo alimenticio, que es el proceso mediante el cual éste pasa de la
boca y faringe al esófago.

Faringe
Se comunica con la boca por la parte anterior, y por la parte posterior
con la laringe, de la que está separada por la epiglotis, y con el
esófago, al que derrama el bolo alimenticio. La deglución implica una
gran coordinación neuromuscular a nivel de la faringe. Los defectos en
estos mecanismos pueden producir el paso de alimentos a las vías
respiratorias o en la nariz, en vez de pasar al esófago.

Esófago
Conducto muscular de 18 a 26 centímetros de longitud que recoge el
bolo alimenticio una vez terminada la fase bucofaríngea de la
deglución. Mediante una serie de movimientos contráctiles de la pared
del esófago, el bolo alimenticio sigue su curso hacia el estómago. Por
lo tanto, el esófago sólo participa en la progresión ordenada del
alimento.

Estómago

El estómago es una dilatación en forma de J del tubo digestivo, que se

comunica con el esófago a través del cardias, y con el duodeno a
través del píloro. Ambos, cardias y píloro, funcionan como una válvula
que regula el paso del alimento. El estómago funciona, principalmente,
como un reservorio para almacenar grandes cantidades de comida
recién ingerida, permitiendo así ingestiones intermitentes. El paso del

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contenido gástrico al duodeno, que tiene una capacidad volumétrica
muy inferior, se produce de forma controlada por el efecto del píloro. En
el estómago se encuentran diferentes tipos de células que participan en
la secreción del jugo gástrico. El jugo gástrico contiene ácido
clorhídrico y pepsina, responsables de la digestión gástrica del bolo
alimenticio. Además, el estómago facilita la trituración de los alimentos
y su mezcla con el jugo gástrico, debido a los movimientos de
contracción de sus paredes. Posteriormente, se produce el vaciamiento
hacia el duodeno. Una vez mezclado con los jugos gástricos, el bolo
alimenticio pasa a llamarse quimo.
Intestino delgado

Intestino Delgado

Conducto de 6 a 8 metros de largo, formado por tres tramos: Duodeno,

separado del estómago por el píloro, y que recibe la bilis procedente
del hígado y el jugo pancreático del páncreas, seguido del yeyuno, y
por la parte final llamada íleon. El íleon se comunica con el intestino
grueso o colon mediante la válvula ileocecal. En el intestino delgado
continúa la digestión de los alimentos hasta su conversión en
componentes elementales aptos para la absorción; y aquí juega un
papel fundamental la bilis, el jugo pancreático (que contiene amilasa,
lipasa y tripsina) y el propio jugo intestinal secretado por las células
intestinales. Una vez mezclado con estas secreciones, el quimo pasa a
llamarse quilo. Las paredes del intestino delgado tienen también
capacidad contráctil, permitiendo la mezcla de su contenido y su
propulsión adelante. Una vez los alimentos se han escindido en sus
componentes elementales, serán absorbidos. En el intestino delgado
se absorben los nutrientes y también sal y agua. La absorción es un
proceso muy eficiente: menos del 5% de las grasas, hidratos de
carbono y proteínas ingeridas se excreta en las heces de los adultos
que siguen una dieta normal. La digestión de las grasas (lípidos) de la
dieta se produce por efecto de las lipasas, originándose entonces los
triglicéridos y fosfolípidos, que se absorben en el yeyuno. Para que se
produzca este proceso, es necesaria la contribución de las sales
biliares contenidas en la bilis. Los hidratos de carbono (almidones,
azúcares, etc.) son digeridos mediante las amilasas salival y
pancreática, las disacaridas, formándose monosacáridos que son
absorbidos en yeyuno / íleon. Finalmente, la digestión de las proteínas
mediante pepsinas y proteasas (tripsina) da lugar a los péptidos y
aminoácidos, absorbidos también en yeyuno / íleon.

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Colon

Estructura tubular que mide aproximadamente 1,5 m en el adulto. Se

encuentra unido al intestino delgado por la válvula ileocecal y concluye
en el ano. El colon presenta una forma peculiar debido a la existencia
de unas bandas longitudinales y contracciones circulares que dan lugar
a unos bultos llamadas haustras. En el colon distinguimos varias
porciones: la primera porción, el ciego, más ancho que el resto,
encontramos el apéndice; el colon ascendente, que se extiende desde
el ciego hasta el ángulo o flexura hepática; a este nivel el colon gira y
cambia de dirección, llamándose colon transverso. A nivel del bazo
encontramos el ángulo esplénico donde el colon vuelve a cambiar de
dirección y pasa a llamarse colon descendente. A nivel de la pelvis
pasa a llamarse colon sigmoide o sigma, en forma de S, con una mayor
movilidad y tortuosidad, y que corresponde a la porción más estrecha
del colon. Finalmente, llegamos al recto, que termina en el conducto
anal, donde tiene lugar la expulsión de las heces en el exterior. Cada
día llegan al colon entre 1200 y 1500 ml de flujo ileal, y entre 200 y 400
ml son excretados al exterior en forma de materia fecal. La función del
colon es almacenar excrementos durante periodos prolongados de
tiempo, y mezclar los contenidos para facilitar la absorción de agua, sal
y ácidos grasos de cadena corta. Estos últimos se producen durante la
fermentación de los restos de nutrientes no absorbidos en el intestino
delgado, mediante las bacterias de la flora bacteriana colónica, y son
indispensables para la integridad y buena salud de las células del
colon. Los movimientos contráctiles del colon, o motilidad del colon,
presentan patrones diferentes para cada una de las funciones
fisiológicas, y regulan la capacidad de absorción de líquidos. Por
ejemplo, el colon tiene la capacidad de aumentar la absorción de
líquidos hasta 5 veces cuando es necesario, pero la disminuye si hay
un aumento de la motilidad colónica y si se da un acortamiento del
tiempo de tránsito colónico. La flora bacteriana intestinal, que se
encuentra de forma normal en el colon, está formada por billones de
bacterias de cientos de especies diferentes. Los más comunes son
Bacteroides, Porphyromonas, bifidobacterias, lactobacilos, Escherichia
coli y otros coliformes, enterococos y clostridios. Las bacterias
intestinales juegan un papel muy importante en la fisiología del colon,
interviniendo en la digestión de los nutrientes y en el normal desarrollo
del sistema inmune gastrointestinal.

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 Glándulas Anejas

Glándulas salivales
Hay tres pares: dos parótidas, una a cada lado de la cabeza, por
delante del conducto auditivo externo; dos submaxilares, situadas en la
parte interna del maxilar inferior, y dos sublinguales bajo la lengua.
Todas ellas tienen la función de ensalivar los alimentos triturados en la
boca para facilitar la formación del bolo alimenticio e iniciar la digestión
de los hidratos de carbono (por efecto de la amilasa salival).

Hígado

Glándula voluminosa de color rojo oscuro que produce la bilis, que se

almacena en la vesícula biliar. Durante las comidas la vejiga biliar se
contrae, provocando el paso de bilis en el duodeno, a través del
conducto colédoco. La función de la bilis en el intestino delgado es
facilitar la digestión de las grasas. Por otra parte, el hígado juega un
papel clave en las vías metabólicas fundamentales. Recibe de la
sangre proveniente del intestino los nutrientes absorbidos, los
transforma y sintetiza los componentes fundamentales de todos los
tejidos del organismo. El hígado contiene también numerosas vías
bioquímicas para detoxificar compuestos absorbidos por el intestino
delgado.

Páncreas
Glándula de forma triangular situada inmediatamente por debajo del
estómago y en contacto con el duodeno, y que tiene una función doble:
1) Páncreas exocrino: fabrica el jugo pancreático que contiene las
enzimas digestivas (amilasa, lipasa y tripsina). El jugo pancreático llega
al duodeno por el conducto de Wirsung para participar en la digestión
de los alimentos. 2) Páncreas endocrino: fabrica varias hormonas que
se excretan en la sangre para llevar a cabo funciones imprescindibles
para el organismo. La más conocida es la insulina, que regula el
metabolismo de los azúcares.

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8
 Fisiología

Digestión Bucal
La digestión bucal es la primera de las fases del proceso digestivo y
comprende un total de cuatro procesos: Prehensión del alimento,
masticación, insalivación y deglución. La elaboración digestiva de
los alimentos para ser adecuada requiere
eldesarrollo ordenado de sus procesos mecánicos y químicos.Iniciada
a nivel de la boca, la digestión normal sólo es posible si, en todo
momento lo químico se adapta a lo químico y viceversa. Ésta
integración está a cargo del sistema nervioso extrínseco e intrínseco
del tubo digestivo y e parte también de la acción de factores químicos.

Prehensión de los alimentos

Por Prehensión se conoce la acción de capturar el alimento y llevarlo a
la boca. Para prender los alimentos sólidos las diferentes especies
desarrollan diversos procedimientos aunque en todos ellos intervienen
activamente los labios, los dientes y la lengua. Los carnívoros prenden
los alimentos mediante los dientes incisivos y caninos, a la vez que
utilizan las extremidades anteriores para fijar la pieza y ejecutan
potentes movimientos de la cabeza.
En cuanto a la prehensión de los alimentos líquidos, los carnívoros
disponen la lengua a modo de cuchara, ejecutando movimientos
rápidos de lengua. De este modo se consigue producir el vacío en la
cavidad bucal y el líquido pasa a la boca.

Masticación
La masticación produce la ruptura mecánica del alimento, con lo que
aumenta la superficie de contacto y se favorece la insalivación y el
ataque de los jugos digestivos. 
Se lleva a cabo por la acción combinada de los dientes que son los que
cortan, desgarran o trituran el alimento, la musculatura maxilar
y mandibular que aporta la fuerza de presión y la lengua y los carrillos
que facilitan el movimiento del alimento. Es un acto reflejo, que se inicia
por la presencia de alimento en la cavidad bucal, pero que puede ser
bloqueado voluntariamente.
La mecánica masticatoria se efectúa por la acción combinada de
órganos activos, pasivos y accesorios: los músculos, los dientes, las
mejillas y la lengua. Pero los órganos más importantes son los dientes. 
Están implantados en las arcadas de los maxilares, al aplicarse o
deslizarse unos sobre otros rompe la consistencia original
de los alimentos grado y un punto de apoyo es la articulación
témporomaxilar. Según su forma y tipo de movimiento que realizan se
distinguen los incisivos, que tal como lo indica su nombre sirven sobre
todo para cortar; los colmillos que desgarran y los molares que trituran
los alimentos. El tiempo de masticación es variable u depende de los
hábitos del propio sujeto, los individuos nerviosos suelen masticar
menos tiempo y degluten los alimentos cuando todavía poseen una
cierta consistencia. En circunstancias normales dura de veinte a treinta
segundos.

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 Movimiento de ascenso
Tres pares de músculos, que se contraen al mismo tiempo en ambos
lados, producen este movimiento: los temporales, los maseteros y los
pterigoideos internos. En sus acciones los músculos vencen a la
gravedad, por lo que su contracción tónica exagerada forma parte del
cuarto espástico de la rigidez de descerebración.

Movimiento de descenso.-
Este Movimiento es producido por la
contracción simultánea en ambos lados del vientre anterior del
digástrico y del pterigoideo externo y en grado menor del milohioideo y
del geniohiodeo.
Movimiento de proyección.- es debido a la proyección simultánea de
ambos ares de pterigoideos externos e internos.
Movimiento de retracción. Resulta de la contracción de la porción
posterior del temporal.
 
Movimiento de lateralidad.-
Es producido por la contracción simultánea en unos de los lados de los
pterigoideos externo e interno, y por la contracción del temporal u el
masetero cuando el maxilar inferior vuelve a su posición primitiva en la
línea media. El centro primario de la masticación se halla en el bulbo,
pero por encima de este centro y a distintos niveles del eje encefálico.
La eficacia del trabajo masticador se mide según el tamaño de las
partículas que constituyen el bolo alimenticio. 

Insalivación
Es la mezcla del alimento con la saliva en la cavidad bucal tiene las
siguientes funciones:
 Lubrifica y humedece la cavidad bucal, facilitando la masticación y la
deglución Solubiliza sustancias químicas que pueden llegar a los botones
gustativos para percibir el sabor del alimento.
 Inicio de la digestión enzimática de carbohidratos y lípidos, por la acción de
la amilasa y lipasa·
 La presencia en la saliva de lisozima e IgA, que tienen funciones
defensivas.
 · Interviene en el proceso de termorregulación, en especial en los
carnívoros.
 · Limpieza de cavidad bucal (dientes).Las glándulas salivales (parótida,
sublinguales, mandibular y bucales) tienen una secreción de tipo serosa,
mucosa o mixta. Esta secreción continúa con unos máximos de producción
durante la masticación y una producción mínima durante el sueño. La
producción de saliva supone unos volúmenes muy importantes, del orden
de 1.5 litros/día en el adulto.
Deglución
Una vez que el alimento ha sido correctamente masticado einsalivado,
se procede a su deglución. Este proceso consta de dos fases, una
primera voluntaria en la que mediante los movimientos dela lengua se
desplaza el bolo alimenticio hacia la orofaringe (fauces), donde los
receptores sensoriales detectan su presencia y se inicia la fase
involuntaria o refleja

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 Desnutrición

El estado de nutrición es un conjunto de funciones armónicas y solidarias entre

sí, tiene lugar en todas y cada una de las células del organismo, de las cuales
resulta la composición corporal, la salud y la vida misma. 
La desnutrición es un estado patológico caracterizado por la falta de aporte
adecuado de energía y/o de nutrientes acordes con las necesidades biológicas
del organismo, que produce un estado catabólico, sistémico y potencialmente
reversible.

El cuerpo humano se compone de moléculas en cambio constante, las cuales

poseen un patrón característico de organización estructural y funcional cuyo
equilibrio resulta de la relación entre la velocidad de síntesis o producción
(dependiente del aporte y utilización de los nutrientes) y la velocidad de
destrucción de la materia.

Cuando la velocidad de síntesis es menor que la de destrucción, la masa

corporal disminuye en relación con el momento previo, pero el signo negativo,
cualquiera que sea la causa que lo genere, no puede mantenerse por tiempo
prolongado, ya que las disfunciones orgánicas que lo acompañan son
incompatibles con la vida. Por ello, es  necesario comprender que la
desnutrición daña las funciones celulares de manera progresiva, afectándose
primero el depósito de nutrientes y posteriormente la reproducción, el
crecimiento, la capacidad de respuesta al estrés,  el metabolismo energético,
los mecanismos de comunicación y de regulación Intra e intercelular, y
finalmente la generación de temperatura, por lo que de no resolverse a tiempo
conduciría a la destrucción del individuo.

La dieta de consumo no es sinónimo de nutrición, ya que los nutrimentos sólo

adquieren importancia en la medida en que sean bien digeridos, absorbidos y
metabolizados para liberar su energía química, así como para permitir un
equilibrio térmico y energético que facilite la incorporación de elementos al
protoplasma y a las estructuras celulares, garantizando la función, el
crecimiento y la reproducción celular.

La desnutrición primaria se debe a la ingesta insuficiente de alimento, ya sea

porque éste no se encuentre disponible o porque aunque existe no se
consume. Por lo general tiene origen socioeconómico y cultural, así mismo se
relaciona con el poder adquisitivo insuficiente. La existencia de un sistema
social inadecuado, que se mantiene durante generaciones consecutivas en la
misma población, produce factores modificadores que aunque no se heredan sí
se transmiten de padres a hijos (herencia social), y limitan la disponibilidad de
bienes y servicios, al mismo tiempo que provocan efectos deletéreos a la
nutrición.

La desnutrición secundaria se produce cuando el alimento disponible no es

consumido o no es debidamente utilizado por el organismo, porque existen
condiciones que: 
 

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  a) Interfieren con la ingestión: enfermedades neurológicas, motoras,
psiquiátricas, estomatológicas, infecciosas y/o digestivas que producen
anorexia o vómito, consumo de sustitutos alimentarios o programas
dietéticos especiales mal diseñados que favorecen el desequilibrio en la
ingesta de calorías, proteínas, grasas, minerales, vitaminas u
oligoelementos.
 b) Aumentan los requerimientos energéticos y/o las necesidades de
regeneración tisular: infecciones crónicas, quemaduras, traumatismo
múltiple, hipertiroidismo, fístulas arterio-venosas, insuficiencia cardiaca,
etc.
 c) Interfieren con la digestión y absorción: deficiencias enzimáticas
digestivas congénitas o adquiridas, enfermedad celiaca, fibrosis quística
del páncreas, insuficiencia hepática, alteraciones de vías biliares,
pancreatitis, procesos inflamatorios crónicos de tubo digestivo como
enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa crónica inespecífica,
infecciones o infestaciones enterales, etc.
 d) Dificultan la utilización: Diabetes mellitus, neoplasias, enfermedades
congénitas del metabolismo de carbohidratos, proteínas o grasas,
hipoxemia por anemia, enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatías
congénitas, hemocromatosis, etc.
 e) Aumentan la excreción: diarrea crónica, fístulas enterales, urinarias o
pleurales, problemas renales que afectan al glomérulo (síndrome
nefrótico), a la función tubular (acidosis tubular renal, síndrome de
Fanconi y otras tubulopatías) o ambos (insuficiencia renal crónica),
quemaduras extensas, eczema crónico, etc.

La desnutrición mixta se presenta cuando existen tanto factores primarios como

secundarios, que se adicionan o potencian. Una cuantificación de la severidad
basada en el déficit de peso para la edad, la cual ha sufrido modificaciones
posteriores, de tal manera que actualmente la intensidad puede clasificarse en: 
 

 a) Desnutrición de primer grado: el peso corporal corresponde de 76 al

90% del esperado para la edad y la talla, así como la velocidad de
crecimiento, el desarrollo psicomotriz y la pubertad, son normales o
tienen un retraso leve. Se asume que en estas condiciones se
consumen las reservas nutricionales pero se mantiene la función celular.
 b) Desnutrición de segundo grado: el peso corporal corresponde de 61 al
75% del esperado para la edad y la talla, o la velocidad de crecimiento,
el desarrollo psicomotriz y/o la pubertad se retrasan de manera
moderada a severa. Se han agotado las reservas nutricionales naturales
y se utilizan elementos plásticos para obtener energía, por lo que la
función celular se lesiona pero se mantiene la termogénesis.
 c) Desnutrición de tercer grado: el peso corporal es menor al 60% del
esperado para la edad y la talla, la velocidad de crecimiento, el
desarrollo psicomotriz y/o la pubertad se detienen, o bien existe edema
nutricional (Kwashiorkor). No sólo se ven afectadas las funciones
celulares sino la termogénesis por lo que se está en peligro inminente de
morir.

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La desnutrición es básicamente sistémica e inespecífica por cuanto afecta, en
grado variable, a todas y cada una de las células y se instala cuando el balance
negativo de alguno de los componentes del complejo nutricio ocasiona una
alteración metabólica que afecta, necesariamente, a los demás.

Se encuentran siempre sin importar la etiología, la detención del crecimiento y

desarrollo, así como grados variables de dilución (hiponatremia, hipokalemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, anemia); disfunción (atrofia
de vellosidades intestinales, esteatorrea, hipoglucemia, aumento en la
retención de nitrógeno, alteraciones en el metabolismo de minerales y
vitaminas, disminución en la producción de hormonas tiroideas y gonadales,
resistencia a la hormona de crecimiento, hormona antidiurética y
paratohormona, aumento de gamma globulinas, disminución de la inmunidad
celular) y atrofia (disminución de grasa subcutánea y perivisceral, disminución
de la masa muscular, degeneración neuronal, depleción linfocítica del timo,
disfunción hepática, aumento de tejido conectivo en páncreas e hígado, piel
seca, fría, xerótica, seborréica o pelagrosa, lesiones purpúricas, uñas
distróficas, alteraciones en la coloración del cabello).

Signos circunstanciales. Se trata de expresiones exageradas de los signos

universales (edema, caída del cabello, lesiones dérmicas atróficas, hipotermia,
nefrosis kaliopénica, insuficiencia cardiaca, hepatomegalia, neutropenia).

Signos agregados. Son manifestaciones independientes de la desnutrición que

se deben a desequilibrios agudos o infecciones sobreimpuestas al desequilibrio
crónico.

Tratamiento. Se basa en el conocimiento de los factores etiológicos que la

determinan y de los mecanismos patogénicos que están presentes en cada
individuo, pero debe cumplir los siguientes requisitos generales: 
 

  Eliminar los agentes etiológicos que dieron origen a la desnutrición y

asegurar un balance térmico adecuado, particularmente en neonatos y
lactantes.
  Permitir que el organismo repare los daños ya causados durante los
diversos estadios patogénicos en que se traduce el balance negativo y,
por lo tanto, ser suficientemente prolongado para lograr una
rehabilitación completa.
  En desnutrición de primer y segundo grado la dieta debe ser generosa,
balanceada, completa y variada, de fácil digestión, agradable, sencilla de
ingerir, permitiendo que sea consumida ad líbitum. En desnutrición de
tercer grado debe evaluarse la corrección de las alteraciones
hidroelectrolíticas agudas que ponen en peligro la vida, la introducción
de la alimentación es gradual, y debe asegurar el aporte balanceado de
carbohidratos con poca fibra insoluble, proteínas de alto valor biológico,
ácidos grasos esenciales, vitaminas, minerales y oligoelementos,
recordando que los procesos de ingesta, digestión, absorción y
utilización causan un gasto térmico y energético.

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 Fisiopatología de la desnutrición

Cuando existe una deficiencia nutricional, se produce una adaptación

de los diferentes órganos y sistemas del organismo, para hacer frente a
la misma. Tiene lugar una movilización de las reservas energéticas
corporales con la consiguiente disminución de los depósitos orgánicos.
Aunque inicialmente este proceso es subclínico, si continúa,
aparecerán alteraciones clínicas propias, que conducirán a la
enfermedad e incluso la muerte, si se sobrepasa la capacidad
adaptativa de cada individuo.
La desnutrición aguda en los niños inicialmente detiene la ganancia
ponderal manteniendo la velocidad de crecimiento. Si el proceso
continúa, se pierde peso llegando a la consunción o wasting, por la
movilización de las reservas de energía (grasa) y de las estructuras
(músculo), y al prolongarse en el tiempo y cronificarse tiene lugar una
detención del crecimiento con una disminución de la talla o stunting.
La respuesta adaptativa del organismo tiene lugar a diferentes niveles:
Sobre la composición corporal:
 Disminución precoz del componente graso.
 Movilización proteica, fundamentalmente de la masa muscular,
preservando inicialmente las proteínas viscerales.
Los mecanismos fisiopatológicos de las distintas formas clínicas
(marasmo y kwashiorkor) no son aún del todo conocidos, pero sí se ha
visto que las concentraciones plasmáticas de proteínas no difieren. Si
se comparan la respuesta a la infección de los niños con kwashiorkor
con los que tienen marasmo o una adecuada nutrición se ha observado
menor concentración de mediadores inflamatorios como la IL-1, así
como del porcentaje de neutrófilos y de GM-CSF (factor estimulante de
colonias de granulocitos y macrófagos), que se relaciona con los
niveles plasmáticos de albúmina
- Respuesta a nivel endocrino-metabólico:
 Disminución de la glucosa plasmática y, como consecuencia, de
la secreción de insulina y aumento del glucagón. Se favorecen la
glucogenolisis y la lipolisis.
 Respuesta al estrés: aumento de los niveles de adrenalina y
cortisol, que también conducen a un aumento de la lipolisis y del
catabolismo proteico. Aumentan los ácidos grasos libres que
favorecen la resistencia periférica a la insulina. La elevación del
cortisol y de los aminoácidos libres procedentes del catabolismo
proteico, suprimen el eje de la hormona de crecimiento (GH)
inhibiendo el crecimiento.
- Se producen otros cambios hormonales.
Una reducción de la síntesis de hormonas tiroideas que conduce a la
disminución del gasto energético en reposo. Aumenta la actividad del
eje renina-aldosterona17 como consecuencia de la disminución del
volumen sanguíneo y de la perfusión renal, produciendo aumento de
la retención de sodio y agua, que darán lugar a edemas (más
característico en el kwashiorkor) y a la disminución del potasio.
Disminuyen también los niveles de gonadotropinas que darán lugar a
un retraso del desarrollo puberal.

14
 Repercusión sobre los diferentes órganos y sistemas:
Sistema inmune: según empeora la desnutrición, aumenta el riesgo de
infección debido a una depresión del sistema inmunitario. Los tejidos
linfoides se reducen de tamaño y disminuye la formación de
anticuerpos. Se afecta especialmente la inmunidad de tipo celular.
Por la pérdida de grasa subcutánea, se ve reducida la capacidad de
regular la temperatura y el agua corporal, de manera que se presenta
frecuentemente hipotermia y deshidratación

A nivel del aparato digestivo:

El hígado, por deficiencia de lipoproteínas, se muestra incapaz de
movilizar la grasa, que se acumula y produce hepatomegalia.
La pared gástrica se adelgaza y su mucosa se atrofia, disminuyendo la
secreción de la misma y facilitando el sobre crecimiento bacteriano en
el intestino delgado.
En el intestino se produce atrofia de las vellosidades19 y alteración de
las secreciones pancreática y biliar. Todo ello, unido al sobre
crecimiento bacteriano, reduce la digestión y absorción de los
nutrientes y puede contribuir a la instauración y mantenimiento de
diarrea.

Sistema hematopoyético: disminuyen la hemoglobina y el número de

hematíes.

A nivel cardiovascular disminuyen el gasto cardiaco, la presión

arterial y el retorno venoso. En los pacientes con desnutrición grave es
posible encontrar desaparición de la grasa a diferentes niveles, que,
cuando afecta al corazón, puede producir insuficiencia cardiaca que
será más grave en los que además asocien edemas.

A nivel del sistema nervioso la desnutrición severa en edades

tempranas de la vida puede dar lugar a alteraciones tales como
disminución de la mielinización, de la producción de neurotransmisores,
de la velocidad de conducción nerviosa y del desarrollo intelectual

15
 Datos personales
Nombre y Apellido: G.M. A.
Sexo: Masculino
Edad: 14 años.
Peso: 18 kgs.
Talla: ----.
Fecha y lugar de nacimiento: 22/03/2004
Nacionalidad: Mexicana.
Dirección actual: DIF Capullos
Fecha de ingreso: 10/11/20018.
Servicio de Pediatría.
Motivo de ingreso: Desnutrición+Epilepsias+Sepsis

Resumen de Ingreso

Paciente masculino de 14 años de edad con apariencia menor a la

cronológica con los siguientes antecedentes Ingresa al servicio médico
con desnutrición severa pesando 18 kg, hipotermia 35ºC, crisis
epilépticas, y sepsis

Epilepsia estructural desde el 1 año de vida manejo con

carbamazepina y fenitoina
Parálisis cerebral infantil desde los 2 años y retraso en el desarrollo
psicomotor
Sepsis en ulcera por presión en zona del sacro

Datos subjetivos:
Antecedentes personales:
Cuidadora refiere que el paciente fue abandonado en la institución Dif
Capullos
Epilepsia
Desnutrición
Sepsis
Parálisis cerebral

Antecedentes Familiares:
La cuidadora refiere
Madre: sana aparentemente
Padre: sano aparentemente
Hermana 6 años sana aparentemente
Hermano de 4 años sano aparentemente
Hermana de 2 años sana aparentemente
Hermana de 1 año con posible hidrocefalia

16
Datos objetivos:
Exploración de signos vitales:
Temperatura 35ºC.
T/A: 100/60 mmHg.
Peso: 18 kgs.
Talla: ----
FC: 104 x’
FR: 19 x’

Valoración

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Paciente masculino de 14 años referido por Dif capullos, con retraso

mental,

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Cuidador refiere que el paciente ingresa al servicio por motivo a

desnutrición severa, fue abandonado por sus padres en la institución
para la edad que tiene su peso está muy debajo de lo establecido
según su edad tiene un peso de 18 kg

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Cuidador refiere que tiene evacuaciones y micciones espontaneas ya

que por su estado no tiene control de su esfínter, micciones escasas
con color amarillo paja, con evacuaciones pastosas color amarillo

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Paciente encamado, se realizan cambios de posición cada 2 horas;

necesita ayuda para mantener su higiene y vestido dada su
inmovilidad, cuidadora refiere no puede dormir ya que se altera con los
ruidos de las bombas, la iluminación y el ruido de la tv

DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION

Paciente con alteración visual movimientos bruscos, crisis epilépticas,

desorientado en sus tres esferas.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

No aplica debido al estado del paciente

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

No aplica debido al estado del paciente

17
DOMINIO 8: SEXUALIDAD

No aplica debido al estado del paciente

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRES

Paciente durante la valoración se le observa intranquilo, ansioso, se le

observa ojeroso, llora

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Cuidador refiere que la familia del paciente es católica

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION

Paciente con riesgo de caída por su condición, mala higiene, sepsis en

UP sacra, inicio de UP en talón izquierdo, hipotermia.

DOMINIO 12: CONFORT

Cuidadora refiere que tiene insomnio, se le dificulta dormir con el ruido

y la iluminación del lugar.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente de 14 años, tiene un peso actual de 18kg, presentando un

I.M.C por debajo de lo normal, siendo su estado nutricional de
desnutrición, con crecimiento, apariencia y desarrollo no de acuerdo a
la cronológica.

18
 Exploración física:

Piel: pálida, al tacto fría, presenta mala hidratación, textura áspera con
mala higiene, lesión secundaria por catéter periférico en el antebrazo
izquierdo.
Cráneo: macrocefálico, forma redonda, mandíbula prominente
Cabello: color negro, cantidad moderada, mala higiene, presencia de
pediculosis. Correcta implantación y distribuido uniformemente.
Cara: forma alargada y estrecha, semblante de tristeza, piel blanca y
pálida.
Ojos: cejas abundantes de color negro, simétricas a su cara, parpados
y pestañas íntegros, alteración visual, nistagmo rotativo.
Oídos: forma ovalada, de tamaño grande, audición deficiente, cuenta
con abundante cerumen.
Nariz: redonda, alineada, con abundantes vellosidades, escasas
mucosidades, mucosa rosada.
Boca: Mucosa, paladar y encías rosadas, con mala higiene bucal,
dentadura completa, dientes amarillos, con presencia de sarro, muelas
con caries
Cuello: corto y delgado, cuenta con movilidad, ganglios linfáticos
ausentes, con catéter venoso central en subclavia derecha.
Tórax: forma cilíndrico, simétrico, Expansión torácica presente, con
amplexión y amplexación presentes, campo pulmonar bien ventilados,
sin presencia de estertores o crepitantes audibles.
Abdomen: blando y deprecible, sin facies de dolor abdominal a la
palpación. Peristaltismo presente, no se palpan masas ni
adenomegalias.
Extremidades superiores: rigidez presente en las extremidades no se
cuenta con movimientos, catéter periférico en antebrazo izquierdo, sin
tejido muscular adiposo, uñas quebradizas.
Extremidades inferiores: rigidez presente en las extremidades no se
cuenta con movimientos, presencia de up en talones de extremidad
izquierda
Genitales: genitales íntegros

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LISTA DE DIAGNÓSTICOS

1. Dominio: 2 Nutrición Clase: 1 Ingestión

00002 Desequilibrio Nutricional: Ingesta menor a las necesidades
Relacionado con Incapacidad para Ingerir los Alimentos
Manifestado por peso corporal inferior en un 20 % o más del peso ideal /
Debilidad de los músculos Necesario para la Deglución
2. Dominio : 11 Seguridad/Proteccion Clase: 6 Termorregulación
00006 Hipotermia
Relacionado con Desnutrición
Manifestado por piel fría /palidez
3. Dominio: 4 Actividad/Reposo clase :2 Actividad/Ejercicio
00085 Deterioro de la movilidad física
Relacionado con Desnutrición/Deterioro neuro muscular /Rigidez articular
Manifestado por Disminución de las habilidades motoras
4. Dominio: 11 Seguridad/Proteccion clase: 2 Lesión física
00155 Riesgo de caída
Relacionado con Alteración en el funcionamiento cognitivo
5. Dominio 1 Promoción de la salud clase 2 Gestión de la salud
00043 Proteccion ineficaz
Relacionado con Nutrición
Manifestado por Fatiga
6. Dominio: 4 Actividad/Reposo clase: 3 Equilibrio de la energía
00093 Fatiga
Relacionado con Desnutrición
Manifestado por Energía insuficiente
7. Dominio: 4 Actividad/Reposo clase :1 Sueño/Reposo
00095 Insomnio
Manifestado por Obstáculos del entorno
Relacionado con Alteración del patrón del sueño
8. Dominio: 5 Percepción/Cognición clase: 5 Comunicación
00051 Deterioro de la comunicación verbal
Relacionado con Estado Fisiológico
Manifestado por Incapacidad para hablar
9. Dominio: 12 Confort clase 1 Confort Físico
00214 Disconfort
Relacionado con Síntomas relacionados con la enfermedad
Manifestado por Llanto/Gemidos
10. Dominio 7 Rol/Relaciones Clase 1 Rol cuidador
00056 Deterioro parenteral
Relacionado con Condición de discapacidad
Manifestado por Abandono

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MODELO DE ANÁLISIS
DATOS INTERR DEDUCCIÓN DOMINIO EJES DIAGNÓSTICOS ETIQUETA FACTORES CARACTERISTICA
RELEVANTES ELACIÓ (JUSTIFICACIÓN Y CLASE 1.-Concepto Diagnóstico DIAGNÓSTICA RELACIONADOS S DEFINITORIAS
N DE DEL PROBLEMA) 2.-Sujeto
DATOS 3.-Juicio
4.-Localización
5.-Edad
6.-Tiempo
7.-Estado del Diagnóstico
1.- Desnutrición 1,11,12, La ingesta 00002 Incapacidad peso corporal
2.- Hipotermia 3 insuficiente de Dominio: 2 1.-Ingesta de nutrientes Desequilibrio para Ingerir los inferior en un
3.-Deshidratación nutrientes, el Nutrición insuficiente para Nutricional: Alimentos 20 % o más del
4.- Insomnio peso y el IMC son Clase: 1 satisfacer las Ingesta menor a peso ideal /
5.-Sepsis indicios de una Ingestión necesidades metabólica las necesidades Debilidad de los
6.- Fatiga desnutrición 2.- Individuo músculos
7.- Llanto crónica, realizar 3.- Riesgo Necesario para la
8.- Disminución una dieta 4.-Aparato digestivo Deglución
de movilidad hipercalórica- 5.- Adolescente 14 años
9.- Piel fría hiperproteica 6.- Comprometido
10.-Alteracion de ayudara a elevar 7.- Real
funcionamiento el peso y el IMC
cognitivo además aumentar
11.- IMC bajo el tono muscular
12.- Sin tejido
muscular adiposo
13. Rigidez
14.-Encamado
15.-Palidez

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RESULTADO NOC
DOMINIO:II SALUD FISIOLOGICA CLASE:K DIGESTION Y NUTRICION
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
ESPERADO
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: 1.- desviación grave del rango normal MANTENER A:
00002 Desequilibrio 1004
Nutricional: Ingesta menor a 3
Estado 2.- desviación sustancial del rango normal
22
las necesidades nutricional
3.- desviación moderada del rango normal AUMENTAR A:
DEFINICIÓN:
Ingesta de nutrientes 4.- desviación leve del rango normal 4
insuficiente para satisfacer las
necesidades metabólica 5.- sin desviación del rango normal
FACTORES RELACIONADOS:
Incapacidad para Ingerir los
Alimentos
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS

peso corporal inferior en un 20

% o más del peso ideal /
Debilidad de los músculos
Necesario para la Deglución

23

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
00002 Desequilibrio Nutricional:
Ingesta menor a las necesidades
DEFINICIÓN:
Ingesta de nutrientes insuficiente
para satisfacer las necesidades
metabólica
FACTORES RELACIONADOS:
Incapacidad para Ingerir los
Alimentos
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
peso corporal inferior en un 20 % o
UNIVERSIDAD EMILIANO ZAPATA
PLAN DE INTERVENCIONES
DOMINIO Y CLASE INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
Dominio Fisiológico Básico 1100 Manejo de la nutrición
Clase: D Apoyo Nutricional 1.- Ajustar la dieta al estilo del paciente,
según cada caso.
Intervenciones para -Brindara la aportación necesaria de
modificar o mantener el nutrientes para el paciente
estado de nutrición
1160 Monitorización Nutricional
2.- Vigilar las tendencias de pérdidas y
ganancia de peso
- Ayudara a identificar si la nutrición es la
adecuada y verificar la ganancia de peso
1120 Terapia Nutricional
24
FUNTAMENTACIÓN DE LA
INTERVENCIÓN
1.- Aunque el contenido nutricional de un
alimento es una consideración importante a la
hora de planificar la dieta, las preferencias y
hábitos alimentarios del sujeto son a menudo
los factores que más afectan a la ingestión real
de alimentos.(KOZIER&ERB.,2013 PAG.1237)
2.- El mantenimiento de un cuerpo sano o ideal
requiere el equilibrio entre el gasto energético y
la ingestión de nutrientes. En general, el peso
corporal se mantiene estable cuando las
necesidades de energía de un sujeto son
iguales a la ingestión calórica diaria
.(KOZIER&ERB.,2013 PAG.1236)
3.- El equilibrio de energía es la relación entre
la energía obtenida de los alimentos y la
energía que utilice el cuerpo. El cuerpo obtiene
la energía en forma de calorías desde los
carbohidratos, proteínas, grasas y alcohol. El
cuerpo usa la energía para las actividades
voluntarias, como caminar y hablar, y para las
actividades involuntarias, como respirar y
segregar enzimas. El equilibrio de energía de
 más del peso ideal / Debilidad de los 3.- Proporcionar al paciente alimentos ricos
músculos Necesario para la en calorías y proteínas y bebidas que
Deglución puedan consumirse fácilmente
-Identificar el tipo de dieta que se le dará al
paciente( liquida, blanda,
semiblanda)dependiendo de la situación
del paciente, una dieta hipercalórica
ayudara a la ganancia de peso del
paciente; con ayuda del familiar a la hora
de la alimentación nos apoyaremos para
que le dé de comer en cucharadas
4.- Asegurar que la dieta incluya alimentos
ricos en fibra
-Favorecerá la eliminación de heces y evitara
posible estreñimiento
la persona está determinado por la
comparación de su ingestión de energía con su
gasto de energía. (KOZIER&ERB.,2013
PAG.1235)
4.- La fibra, un carbohidrato complejo derivado
de las plantas, aporta masa a la dieta, si bien el
ser humano no puede digerirla. Este
carbohidrato complejo satisface el apetito y
ayuda al tubo digestivo a funcionar eficazmente
y eliminar los residuos. La fibra se encuentra
en la capa externa de los cereales, el salvado,
y en la cutícula, semillas y pulpa de muchos
vegetales y frutas(KOZIER&ERB.,2013
PAG.1233)

MODELO DE ANÁLISIS
UNIVERSIDAD EMILIANO ZAPATA

DATOS INTERRELA DEDUCCIÓN DOMINIO EJES ETIQUETA FACTORES CARACTERISTICAS

RELEVANTES CIÓN DE (JUSTIFICACIÓN Y CLASE DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICA RELACIONADOS DEFINITORIAS
DATOS DEL PROBLEMA) 1.-Concepto Diagnóstico
2.-Sujeto
3.-Juicio
4.-Localización
5.-Edad
6.-Tiempo
7.-Estado del
Diagnóstico
1.- Desnutrición 2,,9,15 La hipotermia es Dominio : 00006 Desnutrición Piel fría/ palidez
2.- Hipotermia el descenso de la 11 1.-Temperatura Hipotermia
3.-Deshidratación temperatura Seguridad/ corporal por debajo de
4.- Insomnio corporal por Proteccion lo normal
5.-Sepsis debajo de los Clase: 6 2.- Individuo
6.- Fatiga 35ºC, momento Termorregu 3.- Riesgo
7.- Llanto en el cual los lación 4.-Sistema
8.- Disminución mecanismos tegumentario
de movilidad compensadores 5.- Adolescente 14
25
9.- Piel fría del organismo años
10.-Alteracion de para mantener la 6.- Comprometido
funcionamiento temperatura del 7.- Real
cognitivo cuerpo
11.- IMC bajo comienzan a fallar
12.- Sin tejido
muscular adiposo
13. Rigidez
14.- Encamado
15.- Palidez

26
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RESULTADO NOC
DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA CLASE: I REGULACION METABOLICA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESPERADO ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: MANTENER A:
0800.- Termorregulación 1.- Gravemente comprometido
00006 Hipotermia 3
2.- Sustancialmente
DEFINICIÓN: comprometido
AUMENTAR A:
Temperatura corporal por debajo
de lo normal 3.- Moderadamente 4
comprometido
FACTORES RELACIONADOS:
4.- Levemente comprometido
Desnutrición
CARACTERISTICAS 5.- No comprometido
DEFINITORIAS

piel fría/ palidez

27
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PLAN DE INTERVENCIONES

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA DOMINIO Y CLASE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNTAMENTACIÓN DE LA

INTERVENCIÓN
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Regulación de la temperatura 3900 1.- Mantener cubierto al paciente
Dominio : Fisiológico ayudara a mantener el calor corporal,
28
00006 Hipotermia complejo/ Cuidados que 1.- Utilizar un colchón térmico y mantas Una temperatura corporal baja también
apoyan la regulación calientes para ajustar la temperatura puede presentarse en caso de infección.
Esto es más común en recién nacidos,
homeostática corporal alterada, si procede adultos mayores o personas débiles. Una
DEFINICIÓN: infección muy grave, como la septicemia,
Temperatura corporal por debajo Clase: M Termorregulación 2.- Observar el color y la temperatura de la también puede dar lugar a una
de lo normal Intervenciones para piel temperatura corporal anormalmente baja.
(KOZIER&ERB.,2013 PAG.530)
mantener la temperatura
FACTORES RELACIONADOS: corporal dentro de unos 2.- Ayudara a identificar si el paciente se
límites normales encuentra pálido, azulado cianótico por
Desnutrición la diminución del flujo sanguíneo, estos
3.-Comprobar la temperatura en intervalos son indicadores subjetivos que nos indica
CARACTERISTICAS que la temperatura corporal disminuye y
DEFINITORIAS de tiempo indicados se tiene que realizar acciones inmediatas
como colocar mantas, un dispositivo de calor
(foco para que caliente al paciente teniendo
piel fría/ palidez precaución y alejado a cierta distancia

3.- vigilar la temperatura periódica mente en

intervalo de 2 horas, nos ayudara a verificar si
no se presentan cambios desfavorables para
el paciente tanto baja de temperatura como un
aumento súbito por los medios físicos
utilizados

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DATOS INTERRELA DEDUCCIÓN DOMINIO EJES ETIQUETA FACTORES CARACTERISTICAS

RELEVANTES CIÓN DE (JUSTIFICACIÓN Y CLASE DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICA RELACIONADOS DEFINITORIAS
DATOS DEL PROBLEMA) 1.-Concepto Diagnóstico
2.-Sujeto
3.-Juicio
4.-Localización
5.-Edad
6.-Tiempo
7.-Estado del
Diagnóstico
29
1.- Desnutrición 1,2,6,8,10, La disminución de 1.- Limitación del 00085 Desnutrición/ Disminución de las
2.- Hipotermia 12,13,14 los movimientos Dominio: 4 movimiento Deterioro de la Deterioro neuro habilidades motoras
3.-Deshidratación son causados Actividad/ independiente, movilidad física muscular /Rigidez
4.- Insomnio principalmente Reposo intencionado, del articular
5.-Sepsis por el estado clase :2 cuerpo o de una o más
6.- Fatiga fisiológico del Actividad/ extremidades.
7.- Llanto paciente, las Ejercicio 2.- Individuo
8.- Disminución manifestaciones 3.- Riesgo
de movilidad de rigidez de sus 4.-Sistema muscular
9.- Piel fría miembros 5.- Adolescente 14
10.-Alteracion de superiores e años
funcionamiento inferiores además 6.- Comprometido
cognitivo del 7.- Real
11.- IMC bajo encamamiento,
12.- Sin tejido se busca realizar
muscular adiposo rehabilitación y
13. Rigidez cambios de
14.- Encamado posición cada 4
15.- Palidez horas

MODELO DE ANÁLISIS

UNIVERSIDAD EMILIANO ZAPATA

RESULTADO NOC
DOMINIO: I SALUD FUNCIONAL CLASE:C MOVILIDAD
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESPERADO ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: 1.- Gravemente demostrado MANTENER A:
0204 Consecuencias de la
00085 Deterioro de la inmovilidad 2
2.- Sustancialmente demostrado
movilidad física
DEFINICIÓN: 3.- Moderadamente demostrado AUMENTAR A:

4.-Levemente demostrado 3
Limitación del movimiento
independiente, intencionado,
del cuerpo o de una o más 5.-Nunca demostrado

30
extremidades.
FACTORES RELACIONADOS:

Desnutrición/Deterioro neuro
muscular /Rigidez articular
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS

Disminución de las habilidades

motoras

31

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
00085 Deterioro de la
cuidados que apoyan el
movilidad física
DEFINICIÓN:
Limitación del movimiento
independiente, intencionado,
del cuerpo o de una o más
extremidades.
corporal restringido y las
FACTORES RELACIONADOS:
Desnutrición/Deterioro neuro
muscular /Rigidez articular
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Disminución de las habilidades
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PLAN DE INTERVENCIONES
DOMINIO Y CLASE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Dominio : Fisiológico 0740 Cuidado del paciente encamado
básico
1.- Colocar al paciente sobre una cama /
colchón terapéutico adecuado.  presión (UPP) constituyen un importante
funcionamiento físico
Clase: C Control de la 2.- Colocar al paciente con una
inmovilidad alineación corporal adecuada
Intervenciones para 3.- Girar al paciente inmovilizado al
controlar el movimiento menos cada dos horas, de acuerdo con
un programa específico
secuelas . 
4.- Vigilar el estado de la piel.  ligamentos es mínima y las estructuras y
5.-Realizar ejercicios de margen de
movimiento pasivos y/o activo
6.- Ayudar con las actividades de la vida
diaria.
32
FUNTAMENTACIÓN DE LA
INTERVENCIÓN
1.- Ayudara a evitar las ulceras por presión
y en caso de existir ya algunas, evitara la
generación de nuevas, Las úlceras por
problema de salud que afecta a todos los
sistemas sanitarios desarrollados (García
Fernández, F.P: ESCALAS DE
VALORACIÓN DEL RIESGO DE
DESARROLLAR ÚLCERAS POR
PRESIÓN)
2.- Ayudara al paciente a tener mejor
ventilación, Cuando el cuerpo está bien
alineado, la tensión que se ejerce en las
articulaciones, músculos, tendones o
órganos internos encuentran su apoyo. La
alineación corporal adecuada mejora la
expansión pulmonar y favorece funciones
circulatorias, renales y gastrointestinales
eficientes. (KOZIER&ERB.,2013
PAG.1123)
3.- Ayudara al paciente a disminuir la
aparición de ulceras por presión.
motoras Apoyándonos con el reloj de cambios
postulares identificando la hora de inicio de
cada cambio de posición ayudaremos al
paciente a evitar ulceras y a sanar las que
ya se hayan desarrollado

4.- Identificaremos si existen alteraciones

en la piel, edemas, estado de infección de
las ulceras, observando cada ulcera
identificaremos el estado en el que se
encuentra y el tratamiento que se le
aplicara dependiendo la profundidad y su
tipo.

5.- Brindara ayuda a la rehabilitación del

paciente por el estado de rigidez, realizar
movimientos adecuados y no agresivos,
además favorecerá la circulación
sanguínea, La movilidad y la tolerancia a la
actividad se afectan en cualquier trastorno
que deteriore la capacidad del sistema
nervioso, del sistema musculo esquelético,
del aparato cardiovascular, del aparato
respiratorio y del aparato vestibular. Los
problemas congénitos, como la displasia
de cadera, la espina bífida, la parálisis
cerebral y las distrofias musculares afectan
a la funcionalidad
motriz(KOZIER&ERB.,2013 PAG.1134)

6.- Brindara proteccion al paciente ya que

por su estado no puede realizar
normalmente las actividades de la vida
diaria (baño, peinado, cambio de ropa,
aseo genital, alimentación)con apoyo del
familiar podremos garantizar que sus
higiene y comodidad serán cubiertas

33
Anexos

34
 Bibliografía

Agur MR, Dalley F. Grant. Atlas de Anatomía. 11ª ed. Madrid: Editorial
Médica Panaméricana; 2007.

Calzada LR. Crecimiento del niño. Fundamentos fisiopatológicos. México.

McGraw-Hill Interamericana. 1998.

Joosten KF, Hulst JM. Malnutrition in pediatric hospital patients: current

issues. Nutrition 2011; 27:133-7.

NANDA International (2007) NANDA–I. Nursing diagnosis: Definitions &

Classification 2007-2008. Philadelphia.

North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros:

Definiciones y Clasificación 2009-2011.Madrid: Ediciones Elsevier, 2009.

Ramos-Galván R, Mariscal AR, Viniegra CA, Pérez Ortiz B.Desnutrición en

el niño. México: Ediciones Hospital Infantil de México; 1969

Waterlow JC. Reflections on the stumting. UNICEF/OMS. 1991

35