ITEM 137

ULCERE DE JAMBE
- Diagnostiquer un ulcère de jambe.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros 1. Introduction :
- SAT-VAT Définition - Perte de substance cutanée chronique (> 1 mois)
- Echo-doppler des MI Epidémiologie - La prévalence augmente avec l’âge (1% après 60 ans, 5 après 80 ans)
- La majeure partie des ulcères de jambe est d’origine vasculaire
- IVC : ulcère unique,
peu douloureux, 2. Caractéristiques des principaux types d’ulcère :
étendu, sale
Ulcère veineux Ulcère artériel Angiodermite
- AOMI : ulcère petit, nécrotique
douloureux, bords Généralités - Le plus fréquent - Artériopathie patente - Infarctus cutané
atones, abolition des - Souvent post-thrombotique
pouls périphériques, Mécanismes - Hypertension veineuse - Hypoxie tissulaire - Infarctus cutané
suspendu, nécrotique et - Souffrance microcirculatoire ischémique - Occlusion artériolaire
creusant Terrain - Insuffisance veineuse - FdRCV (tabac) - HTA
- Angiodermite - Antécédents de TVP - Poly-athérome - Diabète
nécrosante : femme 60 Historique - Ancien et récidivant - Récent - Récent
ans, HTA, diabète - Traumatisme initial
Signes - Œdèmes - AOMI - Très algique
- Traitement local fonctionnels - Jambes lourdes
quotidien : nettoyage, - Peu creusant - Creusant, fond atone - Nécrotique, noirâtre
détersion, Aspect - Rouge foncé - Pâle, sec - Superficiel
bourgeonnement, - Exsudatif - A l’emporte-pièce - Extensif
réépithélialisation
Siège - Péri-malléolaire - Suspendu - Face antéro-externe
- Pas d’antibiothérapie de la jambe
systématique Douleur - Peu/pas douloureux - Intense - Constante
- Antalgiques, Contours - Réguliers - Abrupts - Irréguliers cyaniques
- Kinésithérapie de lutte Taille - Etendu - Variable - Variable
contre l’enraidissement - Dermohypodermite - Pied froid - Livedo
Région péri- - Dermite ocre - Atrophie cutanée
- Etiologique : ulcéreuse - Lipodermatosclérose
contention (CI si AOMI - Hypodermite aiguë
sévère), - Atrophie blanche
revascularisation, anti- Vasculaire - Pouls présents, IPS normal - Pouls absents - Pouls présents
agrégation, - Anomalies veineuses - IPS anormal - IPS normal
vasodilatateurs, - Chronicité, récidive - Bon pronostic si - Cicatrisation
éveinage, surélévation, - Surinfection traitement précoce constante
marche Evolution/ - Lésions ostéo-articulaires - Sinon complications - Récidives fréquentes
- HBPM si alitement complications - Eczématisation
- Hémorragie
Ulcères non - Dégénérescence (CE)
vasculaires :
3. Diagnostic positif :
- Infectieux - Antécédents de maladie variqueuse, de maladie thromboembolique veineuse
- Hémopathies : Interrogatoire - Antécédents et facteurs de risque cardio-vasculaire
syndromes - Mode de début
myéloprolifératifs et - Retentissement sur la qualité de vie
anémies - Schéma daté et signé
hémolytiques - Mesure de l’ulcère
congénitales Local - Aspect du fond, des bords et du suintement (pansement)
- Examen de la peau péri-ulcéreuse
- Cancers cutanés
- Examen veineux : recherche de varices (cf. item 136)
- Vascularites Examen - Examen artériel : pouls périphériques et IPS
- Pyoderma physique - Examen général complet notamment cardio-vasculaire
gangrenosum : - Pathologies ralentissant la cicatrisation :
ulcération Général Insuffisances d’organe (cardiaque et rénale)
irrégulière à clapier Dénutrition protéino-énergétique
purulent, Inflammation chronique
association - Ulcère vasculaire : Veineux (80%), artériel, mixte,
fréquente à un Résultats Angiodermite nécrotique
cancer - Ulcère non vasculaire : cf. ci-contre
- NFS, VS, CRP, Plaquettes
- Iatrogènes Biologie - Glycémie à jeun et EAL
- Pathomimie - Albuminémie
Paraclinique - Veineux : écho-doppler veineux des membres inférieurs
Imagerie - Artériel : Bilan des localisations de l’athérome (cf. item 128)
TcPO2
 4. Traitement :
Antibioprophylaxie - Antalgiques
Symptomatique - Kinésithérapie
- Antibiothérapie si surinfection
- > 1 infection
(érysipèle) sur porte - Mise à jour du statut vaccinal antitétanique : SAT/VAT
d’entrée persistante Mesures - Mesures hygiéno-diététiques : Sevrage tabagique définitif,
associées Prise en charge des FdRCV,
Activité physique régulière
- Pénicilline G ou V
- Anticoagulation préventive : HBPM
- Avant toute manipulation : Analgésie locale (+/- per os)
Nettoyage au savon
1. Détersion : Nettoyage à l’eau et à la curette sous antalgie
Pas d’antiseptique systématique : risque d’eczéma de contact
Traitement Hydrogels en cas de plaie sèche
local 2. Bourgeonnement : Maintenir un milieu chaud et humide
Caractère occlusif du pansement
Pansements gras (tulle gras) ou hydrocolloïdes
Alginates si exsudation importante
3. Réépithélialisation : Hydrocolloïdes ou pansements gras
+/- greffe cutanée dans les ulcères veineux
Veineux - Cf. item 136
- Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires
Traitement Artériel - Anti-agrégants plaquettaires
étiologique - Vasodilatateurs artériels
- Revascularisation
Angiodermite - Prise en charge : HTA
nécrotique Diabète
- Allergie cutanée (eczématisation) : Eviction de l’allergène
Complications Dermocorticoïdes
- Surinfection : antibiothérapie par voie générale