Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARAŢIE

Subsemnatul_________________________CNP___________________________, act de identitate


________________seria_________nr.______________ eliberat de ________________________la data de
_________________________, valabil până la data de ___________________________, cu domiciliul în
____________________________________, str.________________________, nr.___, bloc___ap.__ judeţ
_______________________________, declar către Casa de Asigurări de Sănătate Maramureş, pe propria
răspundere, conştient fiind de prevederile art. 326 din Legea 286/2009 Cod Penal cu privire la falsul în
declaraţii, că nu realizez în ţară sau străinătate nici un venit (impozabil sau neimpozabil) cu excepţia
veniturilor din România care au fost declarate catre ANAF.
Declar, de asemenea, ca nu sunt in evidenţa nici unei alte case de asigurări obligatorii de sănătate
din România sau din UE/SEE/Confederatiei Elvetiene, nu deţin card european de asigurări de sanatate emis
de altă tara din UE/SEE/Confederatiei Elvetiene şi că nu deţin permis de şedere temporară/permanentă
(rezidenţă), pe teritoriul unei ţări din UE/SEE/Confederatiei Elvetiene, alta decât ţara de domiciliu.
Alte menţiuni___________________________________________________________________

Data___________
Semnatura____________ Dată în faţa mea ,_________________________________
Funcţionar public la___________________________________

DECLARAŢIE

Subsemnatul_________________________CNP___________________________, act de identitate


________________seria_________nr.______________ eliberat de ________________________la data de
_________________________, valabil până la data de ___________________________, cu domiciliul în
____________________________________, str.________________________, nr.___, bloc___ap.__ judeţ
_______________________________, declar către Casa de Asigurări de Sănătate Maramureş, pe propria
răspundere, conştient fiind de prevederile art. 326 din Legea 286/2009 Cod Penal cu privire la falsul în
declaraţii, că nu realizez în ţară sau străinătate nici un venit (impozabil sau neimpozabil) cu excepţia
veniturilor din România care au fost declarate catre ANAF.
Declar, de asemenea, ca nu sunt in evidenţa nici unei alte case de asigurări obligatorii de sănătate
din România sau din UE/SEE/Confederatiei Elvetiene, nu deţin card european de asigurări de sanatate emis
de altă tara din UE/SEE/Confederatiei Elvetiene şi că nu deţin permis de şedere temporară/permanentă
(rezidenţă), pe teritoriul unei ţări din UE/SEE/Confederatiei Elvetiene, alta decât ţara de domiciliu.
Alte menţiuni___________________________________________________________________

Data___________
Semnatura____________ Dată în faţa mea ,_______________________________
Funcţionar public la_______________________________