Sunteți pe pagina 1din 8

SISTEME DE ÎNGRIJIRI DE SĂNĂTATE (SIS)

Conf. dr. Olga Duma

OBIECTIVE EDUCATIONALE: Descrierea principalelor sisteme de ingrijiri de sanatate


existente in lume; Dobandirea notiunilor de baza privind finantarea îngrijirilor de sănătate.

La ora actuală în lume se descriu trei mari modele de SIS:


- Sistemul de asigurări sociale de sănătate de tip Bismark, după numele omului de stat
Otto von Bismark (1815-1898) care l-a introdus în Germania la sfârşitul secolului XIX, sistem
bazat pe prime de asigurare obligatorie ce depind de venitul realizat şi nu de starea de sănătate a
persoanelor asigurate.
- Sistemul naţional de sănătate numit şi Beveridge după numele economistului englez
William Henry Beveridge (1879-1963) care l-a introdus în Anglia în 1948, principala sursă de
finanţare fiind impozitele, modelul fiind preluat ulterior şi în Spania, Portugalia, Italia, Irlanda,
Canada şi ţările scandinave.
- Sistemul de asigurări private de sănătate în care finanţarea se bazează pe prime de
asigurare stabilite în funcţie de starea de sănătate, respectiv de riscurile persoanelor asigurate
(SUA).

Componentele unui sistem de îngrijiri de sănătate


1) producerea şi dezvoltarea de resurse (resursele umane, facilităţile sanitare, bunurile
sanitare, cunoştinţele/competentele)
2) suportul financiar;
În funcţie de tipul predominant de finanţare a programelor/ingrijirilor de sănătate, putem
avea un SIS liberal (>50% asigurări/cheltuieli private), de asigurări publice obligatorii (>50%
asigurări publice) sau sistem naţional de sănătate (finantat de la buget >50% din impozite şi
taxe).
Dezvoltarea şi organizarea variatelor resurse pentru sănătate sub formă de programe sunt
legate de existenţa surselor de finanţare care pot fi:
 taxele şi impozitele (bugetul de stat);
 asigurarea obligatorie;
 asigurarea voluntară (privată);
 plata directă, co-plata;
 donaţiile;
 împrumuturile din partea unor organisme internaţionale.
Impozitarea o metodă de finanţare redistributivă bazată pe solidaritate, care oferă acces
universal la asistenţă medicală în ţările cu sistem naţional de sănătate; este o resursă universală,
stabilă şi uşor de colectat, mai ales în ţările cu sistem fiscal eficient organizat şi cu o rată de
inflaţie scăzută (sub 5%). Prevenţia este finanţată de la bugetul de stat prin ministerul sănătăţii şi
nu este lăsată la latitudinea sectorului privat neguvernamental, datorită importanţei deosebite
acestui sector pentru sănătatea publică pe termen lung şi scurt şi datorită faptului că nu este o
activitate imediat profitabilă.
Asigurarea socială de sănătate este acea formă de asigurare prin care indivizii sunt
obligaţi să plătească prime către asigurator, prime care nu sunt legate de riscul de boală, ci de
venitul fiecăruia. Asigurarea este o modalitate de a împărţi riscurile, riscul fiind probabilitatea de
a apărea o pierdere/afectare a starii de sanatate. Riscul se poate asocia cu două tipuri de
evenimente: care nu pot fi prevăzute (accidente rutiere, fracturi prin cădere, incendii etc.) şi
evenimente care pot fi prevăzute (moartea, îmbătrânirea, îmbolnăvirea).
Un dezavantaj al sistemelor de asigurări sociale ar fi acela că generează hazardul sau
riscul moral. Acesta este fenomenul prin care apare un supraconsum de îngrijiri de sănătate
atunci când pacienţii nu plătesc nimic în momentul când beneficiază de îngrijiri de sănătate si nu
este precizat foarte clar pachetul de ingrijiri de baza.

Se descrie un risc moral al consumatorului, determinat de tendinţa de a abuza de îngrijiri


de sănătate, deoarece nu plăteşte nimic în momentul consumului (A), dar şi tendinţa de a avea
sau menţine un stil de viaţa cu numeroase riscuri (fumat, obezitate, sedentarism), ştiind, de
asemenea, că nu plăteşte nimic, în caz de îmbolnăvire (B).
În cazul furnizorului, acesta poate induce o creştere a cererii de servicii a pacientului
(ştiind că pacientul nu plăteşte nimic direct). Acest fenomen apare, în special, în sistemul de
plată pe serviciu a furnizorilor (C).
Atenuarea hazardului moral al consumatorului se poate implementa prin:
• introducerea de co-plăţi deductibile;
 controlul riguros/verificarea/justificarea serviciilor ce urmeaza a fi decontate
Asigurarea voluntară de sănătate ia în considerare riscul individului (prima actuarială)
sau riscul unui grup de indivizi (prima comunitară, aceeaşi pentru toţi membrii grupului, de
regulă, angajaţii unei firme) de a face o boală.
Asiguraţii vor plăti prime corespunzătoare serviciilor care se estimează că ar putea fi
furnizate în caz de îmbolnăvire, mărimea contribuţiei depinzând, de asemenea, de pachetul de
servicii furnizate, dar şi de cheltuielile administrative supraadăugate, precum şi marginea de
profit (până la 40-50% din valoarea primei de asigurare). Persoanele considerate a fi în grupurile
cu risc vor plăti mai mult, iar cei cu risc minim vor plăti mai puţin.
Principalele probleme ale asigurărilor private sunt:
Raportarea la risc
Evaluarea riscului individual (raportarea primei de asigurare la riscul de boală) duce la
tendinţa de a exclude din schema de asigurare, persoanele cu riscuri mari de boală (bătrâni,
bolnavi cronici), pentru care primele de asigurare ar trebui să fie foarte mari.
Firmele de asigurare vor căuta să asigure oameni sănătoşi şi cu un status socio-economic
bun, deci vor selecta persoane cu riscuri mici de boală . În acelaşi timp, indivizii care urmăresc
să-şi facă o asigurare privată, vor căuta să “profite” cât mai mult în schimbul primelor plătite;
mulţi dintre ei pot fi sănătoşi, deci să nu aibă nevoie de îngrijiri, existând astfel, probabilitatea de
a părăsi firma respectivă de asigurări.
Selecţia adversă
În general, persoanele care au suspiciuni sau o problemă cunoscută de sănătate, vor dori
să se înscrie la un fond privat, spre deosebire de cei sănătoşi, care pot temporiza momentul
înscrierii. Acest fenomen prin care societăţile de asigurări selectează efectiv pe cei cu riscuri
crescute si care isi permit acea asigurare, iar cei cu riscuri foarte crescute sunt adeseori exclusi
din cauza statusului socio-economic precar este cunoscut sub numele de selecţie adversă.
Hazardul/Riscul Moral similar celui din asigurarile sociale/obligatorii
Solutii posibile: co-plata deductibilă; reducerea primei de asigurare atunci când utilizarea
serviciilor este redusă; controlul riguros/verificarea/justificarea serviciilor ce urmeaza a fi
decontate reducerea primei de asigurare în cazul pacienţilor care sănătoşi fiind, recurg mai rar la
serviciile de sănătate.
Plata directa/integrală „din buzunar” (out-of-pocket payment) a serviciilor medicale în
momentul utilizării, este întâlnită în situaţia când:
 cineva solicită un serviciu, un medicament sau un articol neprevăzut în pachetul
de bază de îngrijiri de sănătate, şi pe care medicul de familie sau specialistul nu îl consideră a fi
necesar;
 se solicită servicii în unităţi medicale private cu care nu există obligaţii
contractuale.

Cheltuielile de sănătate la nivel national


Cu cât o ţară este mai bogată, cu atât va cheltui mai mult pentru sănătate, şi cu atât va fi
mai mare proporţia din PIB alocată acestor cheltuieli.
Totalul cheltuielilor de sănătate (publice şi private) se poate evalua sub două forme:
 suma per capita, exprimată în unităţi monetare ($/capita/an), alocată pentru
sănătate într-un an calendaristic;
 procentul din produsul intern brut (PIB) pe care-l deţin cheltuielile de sănătate.
Modalităţi de plată/remunerare medici
Cele mai frecvent utilizate modalităţi de plată ale furnizorilor de servicii de sănătate (medici)
sunt: capitaţia; salariul; plata pe serviciu.
Plata per capita constă dintr-o sumă fixă pe care medicul o primeşte pentru fiecare pacient
înscris pe lista sa, indiferent de starea de sănătate şi după ce, în prealabil, au fost stabiliţi o serie
de parametri, cum ar fi vârsta (de exemplu, pentru sugari şi vârstnici plata per capita este mai
mare) şi zona geografică în care este situat cabinetul medical. Acest tip de plată se aplică mai
ales în asistenţa primară, cu bune rezultate în ce priveşte controlul cheltuielilor; în plus,
încurajează serviciile preventive.
Ca dezavantaje, se remarcă:
 tendinţa de a creşte numărul de trimiteri către asistenţa medicală secundară, cu scopul
reducerii volumului propriu de muncă;
 există riscul de a nu oferi motivaţie suficientă furnizorilor pentru a presta servicii de
înaltă calitate;
 apariţia frecventă a fenomenului de selecţie a pacienţilor buni, fără probleme majore de
sănătate ("cream skimming") .
Plata pe serviciu/plata pe act medical este utilizată cel mai frecvent şi constă dintr-o sumă de
bani concordantă cu tipul şi volumul serviciilor prestate. Calitatea serviciilor oferite în acest
regim de plată este foarte bună.
Există însă dificultăţi legate de controlul cheltuielilor, în sensul că furnizorul poate cere atât
de mult cât este dispusă piaţa să plătească, în absenţa unor reglementări clare şi în plus, poate
presta servicii mult peste numărul celor considerate a fi necesare (cerere indusă de ofertă),
ambele în ideea de a-şi spori veniturile şi eventual, de a modifica pozitiv propria imagine
profesională. Acest mod de plată încurajează serviciile curative.
Plata pe serviciu este caracteristică sectorului privat de îngrijiri de sănătate, dar se aplică şi
în domeniul asigurărilor sociale (în asistenţa primară şi cea de specialitate din ambulatoriu).
Salarizarea se bazează pe un contract de muncă dintre furnizor şi angajator, în care plata se
face lunar, pentru un anumit număr de ore lucrate.
Costurile administrative sunt reduse, iar cheltuielile cu salarizarea pot fi uşor de planificat.
Angajatul lucrează pe baza unui orar, nefiind plătit pentru cantitatea serviciilor furnizate, ci
pentru timpul în care a fost prezent în unitate. Suma plătită este aceeaşi şi nu ţine cont de
numărul de pacienţi trataţi, ca urmare, nu oferă motivaţie pentru servicii de calitate şi poate duce
la creşterea numărului de trimiteri către specialişti.

3) organizarea de programe (dupa finantare pot fi guvernamentale, din bani publici,


programe CNASS, ale Ministerului Sanatatii sau neguvernamentale, sustinute de ONG);
Finanţarea programelor se poate face de către guvern, de organizaţii neguvernamentale
(ONG) non profit sau de organizaţii „pentru profit”. Proporţia între aceste tipuri de
programe determină caracteristicile definitorii ale SIS.
4) managementul (planificare, administrare, reglementare, evaluare);
5) furnizarea de servicii sănătate preventive, curative, de îngrijire şi recuperare.

Principalele caracteristici ale unui SIS bine organizat:


 acoperire generală cu servicii medicale de baza;
 accesibilitatea populaţiei la îngrijiri de sănătate dpdv economic, geografic şi temporal;
 performanţa medicală (calitatea actului medical), satisfacţia utilizatorilor şi a
furnizorilor;
 continuitatea îngrijirilor de sănătate (pacienţii rămân la acelaşi medic de familie timp cât
mai îndelungat);
 oferirea de servicii în concordanţă cu profilul de morbiditate şi mortalitate din zonă;
 echitate sau acces egal al tuturor indivizilor la îngrijiri de sănătate, indiferent de sex,
varsta, rasa etc;
 posibilitatea pacientului de a alege furnizorul de îngrijiri de sănătate;
 acceptabilitatea socială largă a îngrijirilor furnizate;
 rentabilitatea sistemului cu eficienţă (obţinerea de rezultate cât mai bune cu resurse cât
mai mici) şi eficacitate (obţinerea obiectivului dorit) crescute;
 responsabilitatea statului faţă de sănătatea publică.

Sistemul naţional de sănătate tip Beveridge


Sistemul naţional de sănătate (SNS) fundamentat în 1948 de guvernul laburist de după al
II-lea Război Mondial, urmăreşte acoperirea universală (a întregii populaţii) sub aspectul
îngrijirilor de sănătate şi are ca sursă principală de finanţare taxele generale (finanţare de la
buget). Cheltuielile pentru sănătate au fost 4070 $ SUA per capita, reprezentând 9,3% din PIB.
Alte caracteristici ale SNS sunt: accesul la îngrijiri de sănătate liber pentru toţi cetăţenii; există
în paralel şi un sector privat cu unităţi medicale private şi case de asigurări private; conducerea
întregii asistenţe se asigură prin intermediul autorităţilor de stat. SNS are un grad relativ ridicat
de centralizare comparativ cu sistemul de asigurări sociale.
Eficienţa crescută a SNS britanic este datorată medicilor de familie (General
Practitioner) care sunt plătiţi per capita şi pot primi sume suplimentare pentru numărul de
imunizări, examinări tip screening pentru diferite tipuri de cancer etc. Medicii specialişti din
spitalele de stat sunt în majoritate salariaţi. Principalul inconvenient în SNS este reprezentat de
„listele de aşteptare” pe care se înscriu pacienţii cronici pentru a beneficia de consultaţie la
cabinetul medicului de familie.
Pacienţii îşi pot alege liber medicul de familie, existând însă o serie de limitări pentru
medicul specialist şi spitalul unde ar putea fi referiţi ulterior. Ca şi în ţara noastră, medicul de
familie reprezintă primul contact al individului cu sistemul de îngrijiri de sănătate, fiind cel care
decide oportunitatea trimiterii pacientului la specialist.
Astfel, cei doi indicatori sintetici care reflectă nu numai eficienţa serviciilor de sănătate
ci şi nivelul de dezvoltare socio-economică sunt: speranţa de viaţă la naştere la femei 83 ani, la
bărbaţi 79 ani şi mortalitatea infantilă de 3,9 decese 0-1 an /1000 născuţi vii.
Natalitatea 12 nascuti vii/1000 locuitori, mortalitatea generala 9 decese/1000 locuitori.

Sistemul de asigurări sociale de tip Bismark


Modelul Bismark este un sistem de protecţie socială conceput de omul de stat german
Otto von Bismark (1815-1898) potrivit căruia statul are nu numai o misiune de protejare a
drepturilor recunoscute, dar şi sarcina de a promova prin intermediul instituţiilor specifice un
trai mai bun pentru toţi cetăţenii, cu prioritate pentru cei aflaţi în nevoie.
Se mai întâlnesc sisteme de asigurări sociale de sănătate bazate pe contribuţii obligatorii
către fondurile speciale de sănătate în Franţa, Belgia, Olanda, Luxemburg, Austria, Japonia şa.
Principiile care stau la baza acestui sistem sunt:
 orice cetăţean trebuie să fie protejat în mod obligatoriu în caz de îmbolnăvire de către o
casă de asigurări (principiul acoperirii universale);
 cetăţenii trebuie să contribuie la plata asistenţei lor medicale în funcţie de capacitatea lor
financiară cu o cotă procentuală, aceeaşi pentru întreaga populaţie, dar care poate varia
de la o ţară la alta;
 există posibilitatea de liberă opţiune pentru medicul de familie în cazul oricărui asigurat;
 între diferitele categorii sociale se crează solidaritate: bolnavii, consumatori de servicii
cu cei sănătoşi care doar contribuie la fondul de sănătate, bătrânii cu tinerii, cei bogaţi cu
cei care au venituri mici, familiile fără copii cu cele cu numeroşi copii (principiul
solidarităţii).
În Germania ca şi în alte ţări cu asigurări sociale, finanţarea serviciilor de sănătate este
mixtă, în sensul că pe lângă fondurile de boală constituite din primele de asigurare, mai întâlnim
şi alte surse: impozitarea, plata directă, co-plată şi asigurările private. Cheltuielilor de sănătate -
11 % din PIB, 6000 $ SUA per capita.
Medicii de familie şi cei din spital sunt plătiţi, cel mai frecvent, în funcţie de serviciile
prestate.

Sistemul de îngrijiri de sănătate bazat pe asigurări private din Statele Unite


SIS american nu este în întregime privatizat, un rol important având şi sectorul public.
Practic, nu există sisteme naţionalizate şi nici sisteme liberale în proporţie de 100%. Peste tot în
lume coexistă sectorul de stat cu cel privat (în proporţii variabile), şi în funcţie de raportul
public/privat respectivul SIS se va încadra într-unul din cele trei mari modele existente.
Raportul dintre cheltuielile publice de sănătate (47%) şi cele private de sănătate (53%) a
fost relativ constant. La ora actuală în lume, conform raportului OMS World Health Statistics
2019, Statele Unite se situează pe primul loc în ce priveşte procentul deţinut de cheltuielile
totale de sănătate din PIB (17%- >10 000 $ SUA per capita). Plata directa (out-of –pocket
payment) a fost de 22,4% din totalul cheltuielilor private.
În ciuda acestor sume mari destinate îngrijirilor de sănătate, speranţa de viaţă la naştere
pentru sexul masculin este mai mică cu aproximativ 4 ani faţă de Japonia şi cu 3 ani faţă de
Elveţia. Şi în cazul mortalităţii infantile, în SUA există încă un nivel faţă de alte ţări
industrializate, iar aproximativ 15% din populaţia de vârstă activă (<65 ani) era neasigurată pana
in 2010. Din septembrie 2015 a scazut proportia neasiguratilor sub 10%.
Din banii publici sunt finanţate o serie de programe dintre care Medicaid şi Medicare
sunt cele mai cunoscute. Programul Medicaid este un program mixt federal şi statal ce acoperă
74 milioane de săraci, nevăzători şi persoane cu handicap (2017). Programul Medicare este
susţinut de guvernul federal şi acoperă vârstnicii peste 65 ani. Alte programe guvernamentale
vizează: sănătatea mamei şi copilului; personalul activ din Armată, Marină, Forţele aeriene şi
veteranii; sănătatea indienilor; controlul bolilor infecţioase prin cele 9 Centers for Disease
Control (CDC); educaţia pentru sănătate şi promovarea sănătăţii; bolnavii psihici, inclusiv cei
cu retard psihic, drogaţii şi alcoolicii; sănătatea mediului etc.
La ora actuală există peste 1000 de companii de asigurări private care finanţează 32%
din cheltuielile sanitare. Dintre acestea, de dată relativ recentă sunt sistemele de asistenţă
medicală integrată (Health Maintainance Organization – HMO) care oferă îngrijiri de sănătate
considerate „de bază” în schimbul unei sume plătite periodic. Medicii din asistenţa primară sunt
încurajaţi prin stimulente financiare pentru rezolvarea problemelor de sănătate fără consult de
specialitate, deci fără trimitere. Acest lucru limitează cheltuielile în HMO. Pacientul plăteşte o
sumă mai mică la înscrierea în HMO comparativ cu alte companii de asigurări de tip Preferred
Provider Organization (PPO) şi nu îşi poate alege medicul specialist pe care să-l consulte când
este necesar.
Libertatea pacientului este mai îngrădită la HMO, comparativ cu PPO unde există
„furnizori preferaţi – preferred providers” şi primele de asigurare sunt mai mari. În PPO medicii
sunt plătiţi per serviciu.
Avantajele sistemului american bazat pe asigurări private de sănătate sunt: stimulente
pentru creşterea eficienţei în serviciile de sănătate; posibilităţile de diagnostic şi tratament sunt
extrem de variate şi de calitate; există posibilitatea de a alege furnizorul de servicii de sănătate.
Dintre dezavantaje menţionăm: accesibilitate limitată sub aspect economic la serviciile de
sănătate (numerosi americani nefiind incluşi în diferite scheme de asigurări de sănătate);
continuitate scăzută a îngrijirilor; costuri foarte mari.