“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”

CERTIFICADO MÉDICO

RELACIÓN DE DEPORTISTAS DE LA SELECCIÓN DE FUTBOL DAMAS

CATEGORIA “A”
Fecha de Evaluación: _______________________
FECHA DE CONDICIÓN
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI
NACIMIENTO MÉDICA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Indicaciones Médicas: ______________________________________________________

______________________________________________________

_________________
FIRMA