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Declaro que en la charla de inicio de trabajo se nos ha explicado el procedimiento de trabajo, los riesgos y aspectos
ambientales, el alcance del permiso de trabajo y las medidas de control y/o de seguridad aplicables a la actividad que vamos
a ejecutar.
2.CONTROL OPERACIONAL
3.TEXTO AMPLIADO OT
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Fecha de impresión: 12.06.2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
5.OPERACIONES A DESARROLLAR
7.LISTA DE EQUIPOS
SOLPED:
9.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:___________________________________________________________
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Fecha de impresión: 12.06.2020
SOLICITUD DE PERMISO PARA: Nº ORDEN DE TRABAJO
PERMISOS ESPECIALES REQUERIDOS: x Autorización de ingreso a espacios confinados x Autorización para trabajos en ambientes con peligro de riesgo -
explosión
NA significa No Aplica x Autorización para trabajos en altura x Lista de verificación para descarga de químicos
x Autorización para trabajos en Caliente x Autorización para trabajos en Sistemas de Control Industrial (ICS) (P4405-F002)
x
Si el trabajo aplica como Gestión de Cambios (P4002) , se
está adjuntando en el PT el fichero (P4302 - F001) con ¡Se tiene los permisos especiales requeridos (Colocar solo si aplica)? x ¿Personal Contratista involucrado recibió charla de inducción
(Colocar si aplica)?
firmas hasta la sección 7.
RIESGOS POTENCIALES QUE AFECTAN LA CALIDAD Y CONTINUIDAD DEL SERVICIO MEDIDAS DE CONTROL A ADOPTAR
4.-CONSIGNACION
SI NO
ICE/SM Nº CONSIGNA
El trabajo necesita consignación ?
Nº CAJA DE CONSIGNA
Se ha revisado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados, se cuenta con los equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas; por lo tanto, no habiendo problema alguno
que comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmamos dando conformidad de la consignación realizada.
¿Existe energía
FECHA HORA Nro TARJ. Nro CAND. RESPONSABLE FIRMA
remanente?
5.- AUTORIZACION DE INICIO DEL TRABAJO (VERIFICAR LLENADO Y CUMPLIMIENTO DE LOS PUNTOS 1 AL 4)
Se ha asegurado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados, se cuenta con los equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas y el personal involucrado conoce los
riesgos operativos, personales y ambientales que pudiera involucrar el trabajo. Por lo tanto, no habiendo problema alguno que comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmo dando conformidad para el inicio de los trabajos.
7.-TERMINO DE LA CONSIGNA
El trabajo se ha terminado, se ha desconsignado los equipos o sistemas, se han retirado las puestas a tierra, por lo tanto, las instalaciones en cuestión se encuentran disponibles para ser operadas.
Firmamos en señal de conformidad a lo suscrito.
Si las condiciones operativas NO permiten realizar la prueba, señalice el equipo con una tarjeta blanca para su posterior prueba.
2.-
3.-
4.-
5.-
9.2 El area de trabajo quedó limpia y ordenada y se SI Recibido por operador: Firma :
cerraron los pendientes:
SI Responsable del trabajo: Firma :
Los ítems pendientes se registrarán y evaluarán por Mantenimiento para su planificación respectiva en coordinación con Operaciones.
9.3 Si el trabajo fue Gestión del Cambio (P4302), para el cierre del PT, el fichero (P4302-F001) tiene las firmas hasta la sección 9? SI
Abreviaturas : Jefe de Turno (JT), Responsable de Operación (RO), Instructivo de Consignación de Equipos (ICE), Secuencia de Maniobras(SM), Consignador (CON); Responsable de Trabajo (RT), Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
20/06/2019 Jef e de Operac ión Ilo2 Jef e de Operación Ilo1 Jef e de Operac ión Chilc aUno Jef e corporativ o de SSO
Coordinador SSO
6/12/2020 100036590 IPER Percy Rivera 12_6_2020 Hora 14_36.html
EPI's básicos.
Periodica Charla de
Piso resbaloso por Caída de Zapatos de durante la Seguridad: Uso Paños absorbentes, Limpieza inmediata por
humedad o aceites personas al N.A. Seguridad con jornada de Orden y derrames. Colocar avisos de "Pisos Resbalosos". 2 2 2 8 Tolerable
mismo nivel zuela Evitar el uso del celular.
trabajo limpieza
Antideslizante
Uso de
Presencia de Extintores
combustible Manual de Respuesta a Identificación Hoja de Seguridad del Producto. Avisos de
Incendio N.A. N.A. 2 1 1 2 Tolerable
líquido/vapores de Emergencias y Contingencias de los seguridad
combustible extintores mas
cercanos
Golpes/Cortes Recubrir los objetos o herramientas punzo cortantes.
Presencia de P0200-I019 Estándar para el uso Charla de
con Objetos, EPI's básicos. Según plan Señalizar la zona. Desplazarse por accesos
obstáculos en el lugar de Equipos de protección seguridad " 2 2 2 8 Tolerable
Equipos o Barbiquejo. de trabajo seguros. Orden y limpieza.Inspecciones periódicas.
de trabajo. personal EPI Uso de EPIs"
Herramientas. 5 sentidos en la tarea.
Charla de
Seguridad :
Primeros Respetar la señalización del riesgo. No acercarse
Superficies con EPI's Básicos. Uso
Contactos P0207 Consignación de equipos. auxilios en demasiado a superficies calientes. No usar prendas
temperatura mayor a de guantes de N.A. 2 2 1 4 Tolerable
44°C Térmicos P0204-F001 Permiso de trabajo cuero caso de con restos de material combustible. Estar atento a la
quemaduras, tarea.
Consignación
de equipos
Charla de
Seguridad :
Primeros Respetar la señalización del riesgo. No acercarse
Superficies con EPI's Básicos. Uso
Contactos P0207 Consignación de equipos. auxilios en demasiado a superficies calientes. No usar prendas
temperatura mayor a de guantes de N.A. 1 2 2 4 Tolerable
Térmicos P0204-F001 Permiso de trabajo caso de con restos de material combustible. Estar atento a la
44°C cuero
quemaduras, tarea.
Consignación
de equipos
Charla de
seguridad:
Golpes/cortes P0200 - I023 Estándar para EPI's Básicos. Uso "Uso de EPI's" Inspección de herramientas. Estar atento a la tarea.
Uso de herramientas Según plan
con objetos o Trabajos con Herramientas de de guantes de " Uso correcto Charla al inicio de trabajo. Hacer uso de 2 2 2 8 Tolerable
manuales de trabajo
herramientas Mano y Eléctricas de Mano cuero de herramientas adecuadas.
herramientas"
"Ergonomía"
D.L. 1278
Decreto Ley que
aprueba la ley de
Clasificación de
gestión integral
Inspecciones residuos. (Tachos
Generación de
Contaminación de residuos
P0202 Gestión Manejo de
Se NO periódicas de de color gris
residuos industriales Negativo R sólidos D.S. 014- 1 1 3 1 cumple 6
SIGNIFICATIVO y Manejo de
− −
del suelo. residuos puntos de rotulado).
no peligrosos. 2017-MINAM Residuos
acopio (5S) Disposición en
Reglamento de
relleno sanitario
la ley de gestión
integral de
residuos sólidos
D.L. 1278
Decreto Ley que
aprueba la ley de
Clasificación de
gestión integral Inspecciones residuos (tachos
Contaminación de residuos
P0202 Gestión Manejo de
Generación de Se NO periódicas de de color gris
Negativo R sólidos D.S. 014- 1 1 3 1 cumple 6
SIGNIFICATIVO y Manejo de
− −
residuo común. del suelo. residuos puntos de rotulado)
2017-MINAM Residuos
acopio (5S) Disposición en
Reglamento de
relleno sanitario
la ley de gestión
integral de
residuos sólidos