Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N"14: Un alcoolique confus

M. V, 57 ans, alcoolique chronique invétéré bien connu du service d'urgences de votre hôpital, est admis ce
soir pour syndrome confusionnel. II a été retrouvé dans la rue, débraillé, une bouteille pleine de vin rouge
dans une main, une vide dans l'autre, hurlant des propos incohérents, il avait une démarche zigzaguante et
i nstable au point de tomber tous les deux ou trois pas.

1. Quelles sont les principales causes à évoquer devant une confusion chez un alcoolique chronique ?

2. L'examen clinique confirme l'état confusionnel, retrouve une probable paralysie bilatérale du nerf moteur
oculaire externe, avec un nystagmus d'origine centrale, un syndrome cérébelleux statique et cinétique, ainsi
qu'une hypertonie des quatre membres augmentant lorsqu'on essaie de la vaincre, et disparaissant au
repos. II existe une abolition bilatérale des réflexes achilléens, et une maigreur frappante. Le reste de
l' examen neurologique et général est normal, en particulier pas de signes d'insuffisance hépato-cellulaire.
Tous les examens biologiques que vous avez prescrits en urgence sont normaux. L'alcoolémie est à 1,1
g/litre. Le scanner cérébral sans injection est normal.
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?

3. II existe des examens biologiques pouvant apporter des arguments en faveur de ce diagnostic.
Lesquels ?Qu'en attendriez-vous ? (valeur élevée, basse, normale)

4. Quel traitement d'urgence mettez-vous en route ?

5. Votre patient évolue favorablement sous traitement, avec à 48 heures, une disparition du syndrome
confuso-onirique, une franche régression du syndrome cérébelleux et des signes oculomoteurs. II persiste
une désorientation temporo-spatiale. Au bout d'une semaine, seule persiste l'abolition des achilléens à
l' examen physique, mais lorsque vous entrez dans la chambre ; M. V d'abord intrigué par votre présence
vous prend manifestement pour un ancien collègue de travail et vous explique le programme de la journée.
Vous sortez de la chambre, et en y retournant 10 minutes plus tard, la même scène se reproduit. Quel est
votre diagnostic ?

6. A quelle lésion anatomique correspond cette pathologie ?

7. Quelle mesure médicolégale allez-vous appliquer à M. V ?

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DOSSIER N°14

1. Quelles sont les principales causes à évoquer devant une confusion chez un alcoolique
chronique ? (26)
• Ivresse aiguë (oubli = 0) .....................................................................................................................2
• Hypoglycémie (oubli = 0) ...................................................................................................................2
• Délirium tremens (oubli = 0) ...............................................................................................................2
• Iatrogène (intoxication médicamenteuse) ...........................................................................................2
• Hématome sous dural (oubli = 0) ........................................................................................................2
• Hémorragie méningée.......................................................................................................................2
• Hématome extradural.........................................................................................................................2
• Epilepsie : crise temporale partielle complexe .....................................................................................2
• Epilepsie : confusion post critique......................................................................................................2
• Déséquilibre hydroélectrolytique ( ex : hyponatrémie avec hyperhydratation intra-cellulaire) ...................2
• Méningite .........................................................................................................................................2
• Encéphalopathie de Gayet Wernicke ..................................................................................................2
• Encéphalopathie hépatique...............................................................................................................2
• Encéphalopathie de Marchiafava Bignami (nécrose du corps calleux) ................................................NC
• Porphyrie aiguë intermittente (crise déclenchée par l'alcool) .............................................................NC
• Pancréatite aiguë............................................................................................................................NC

2 L'examen clinique confirme l'état confusionnel, retrouve une probable paralysie bilatérale du
nerf moteur oculaire externe, avec un nystagmus d'origine centrale, un syndrome cérébelleux
statique et cinétique, ainsi qu'une hypertonie des quatre membres augmentant lorsqu'on essaie
de la vaincre, et disparaissant au repos. 11 existe une abolition bilatérale des réflexes achilléens,
et une maigreur frappante. Le reste de l'examen neurologique et général est normal, en
particulier pas de signes d'insuffisance hépato-cellulaire. Tous les examens biologiques que vous
avez prescrits en urgence sont normaux. L'alcoolémie est à 1,1 goitre. Le scanner cérébral sans
injection est nonnal.
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique? (10)
• Encéphalopathie de Gayet Wernicke . . . . . ...........................................................................................10

3. II existe des examens biologiques pouvant apporter des arguments en faveur de ce diagnostic.
Lesquels ? Qu'en attendriez-vous ? (valeur élevée, basse, normale) (15)
• Pyruvicémie : ...................................................................................................................................3
- élevée .............................................................................................................................................2
• Activité transcétolasique des hématies : .............................................................................................3
- abaissée ..........................................................................................................................................2

• Dosage sanguin de vitamine B1 : .......................................................................................................3

- abaissée ..........................................................................................................................................2

4. Quel traitement d'urgence mettez-vous en route? (14)

• Vitamine B1 (oubli = 0) ......................................................................................................................2
• Injection intramusculaire (0,5 à 1 gramme/jour) ....................................................................................2
• Polyvitaminothérapie B (surtout B6 et PP) . . . .......................................................................................2
• Réhydratation (oubli = 0) ...................................................................................................................2
• Parentérale (intraveineuse) ...............................................................................................................2
• 4 à 6 litres par 24 heures ....................................................................................................................2
• G5 % avec 3 g/I de NaCI, 1 g/I de Kcl ................................................................................................NC

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• Si glucosé sans B1 : 0 au dossier

• Surveillance (oubli = 0) ......................................................................................................................2

5. Votre patient évolue favorablement sous traitement, avec à 48 heures, une disparition du
syndrome confuso-onirique, une franche régression du syndrome cérébelleux et des signes
oculomoteurs. II persiste une désorientation temporo-spatiale. Au bout d'une semaine, seule
persiste l'abolition des achilléens à l'examen physique, mais lorsque vous entrez dans la
chambre ; M. V d'abord intrigué par votre présence vous prend manifestement pour un ancien
collègue de travail et vous explique le programme de la journée. Vous sortez de la chambre, et en
y retournant 10 minutes plus tard, la même scène se reproduit. Quel est votre diagnostic ? (15)
• Sd de Korsakoff............................................................................................................................ (15)

6. A quelle lésion anatomique correspond cette pathologie? (10)

• Lésion bilatérale ................................................................................................................................5
• Du circuit de Papez............................................................................................................................5
• Egalement accepté : Hippocampomamillothalamique........................................................................NC

7. Quelle mesure médicolégale allez-vous appliquer à M. V ? (10)

• Tutelle ............................................................................................................................................10