Dossiers de neuro-psychiatrie

91 - IR3 - P1 DOSSIER N° 3

A la consultation, une jeune fille de 19 ans se plaint d'une aphonie d'installation récente. Elle articule très dif-
ficilement, émet quelques sons étouffés. Elle indique à voix à peine audible que ses troubles l'ont amené à
consulter un médecin ORL qui lui a dit "qu'elle n'avait rien". La jeune fille est normalement scolarisée, sans
antécédent particulier, à l'exception d'un épisode d'anxiété avec palpitation et difficulté d'endormissement.
Elle est sociable, mais se décrit comme timide, réservée et émotive. Elle n'a jamais eu de relations sexuelles
et se plaint de règles douloureuses. -
Aucune contraception n'a été mise en place. Elle est très marquée par le divorce de ses parents et vit chez
sa mère. Elle voit régulièrement son père qu'elle affectionne. Elle est fille unique et dit en être heureuse. Elle
supporte très mal la liaison de sa mère avec un homme plus jeune.
Au cours de son entretien, on est frappé par son détachement vis-à-vis de son trouble mais elle paraît heu-
reuse de la consultation et accepte de revenir vous voir.

1. Sur quels éléments sémiologiques peut-on fonder le diagnostic ?

2. Quel est le diagnostic ?

3. Quelles méthodes thérapeutiques peut-on proposer ?

4. Quels sont les facteurs déclenchants susceptibles d'avoir favorisé l'éclosion des symptômes ?

5. Quelles possibilités évolutives envisager ?

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1. Sur quels éléments sémiologiques peut-on fonder le diagnostic ? (20)
• 1) Sémiologie actuelle
- manifestation motrice (trouble de la phonation) avec "voix chuchotée", aphonie : manifestation la plus
fréquente des accidents de conversions .......................................................................................................3
- "Belle indifférence" , détachement à l'égard du symptôme, absence d'angoisse ( bénéfice primaire) ........ 3
- absence de support organique...................................................................................................................3

• 2) Caractéristique de l'épisode
- début brutal .............................................................................................................................................NC
- facteur déclenchan t de type psychologique (divorce, liaison de la mère) .................................................2

• 3) Terrain
- symptômes névrotiques non spécifiques ................................................................................................NC
- anxiété, insomnie d'endormissement .........................................................................................................2
-_règles douloureuses .. .................................................................................................................................2
- personnalité type hystérique : éviction, crainte de la sexualité (p as de rapport, de contraception) ..........3
Ces trois éléments appuient le diagnostic d'accident de conversion dans le cadre d'une névrose hysté
rique.

• 4) Pas de trouble thymique évident ni de trouble psychotique ..................................................................2

2 Quel est le diagnostic ? (20)

• Après l'élimination de toute cause organique de l'aphonie, on pose le diagnostic d'accident de conversion
hystérique sur personnalité passive dépendante, en raison : ....................................................................20
- terrain : femme jeune, personnalité névrotique hystérique, indifférente au symptôme.
- contexte psychique : facteurs déclenchants évoquant une dépendance affective, une intolérance à la
frustration, une immaturi té.
- symptôme de conversion avec bénéfice primaire (effacement de la charge anxieuse).
- absence de lésion anatomique sous jacente, de systématisation.
- manifestations névrotiques diverses.
- éviction de la sexualité.

3. Quelles méthodes thérapeutiques peut-on proposer ? (20)

• A court terme.
• 1) Principes psychothérapiques : verbalisation au cours d'entretiens répétés ...........................................2
- écoute du sujet ...........................................................................................................................................2
- réassurance, persuasion ............................................................................................................................2
- abord des conflits ayant favorisé l'accident de conversion ........................................................................2
- apprécier l'existence de bénéfices secondaires pour les limiter (facteur pronostique majeur) .................. 2
- avec la famille : ne pas discréditer le patient (ne pas parler "d'attirer l'attention" de "chantage affectif")......... 2
• 2) Courte hospitalisation si bénéfices secondaires trop importants, afin d'isoler la patiente de ses spec-
tateurs ........................................ ....................................................................................................................2
• 3) Chimiothérapie : pas d'indication ici ....................................................................................................NC
• 4) Parfois : hypnose, narco-analyse ........................................................................................................NC

• A long terme
- psycho analy se . ..........................................................................................................................................1
- psychothérapie d'inspiration psychanalytique ..... . ......................................................................................2
- psychothérapie de soutien ..........................................................................................................................1
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4. Quels sont les facteurs déclenchants susceptibles d'avoir favorisé l'éclosion des symptômes ?
( 20)
- Contexte de carences affectives : ...........................................................................................................NC
- divorce des parents ....................................................................................................................................8
- liaison de la mère .......................................................................................................................................8
• Sur personnalité prédisposée : l e type passif dépendant est plus favorable à l'éclosion des symptômes
que le type histrionique..................................................................................................................................4

5. Quelles possibilités évolutives envisager ? (20)

• Le contexte circonstanciel par rapport à sa situation affective actuelle et l'absence de bénéfices secon-
daires importants sont de bon pronostic.

• L'évolution peut se faire vers

- guérison rapide, sans séquelles, amendement du symptome de conversion ...........................................4
- chronicisation de l'accident de conversion, vie parasitée ..........................................................................4
- dépression ..................................................................................................................................................3
- névrose hypocondriaque ............................................................................................................................1
-état anxieux sans conversion .....................................................................................................................1
- suicide, tentative de suicide .......................................................................................................................3
- extension de la névrose (manifestations phobiques, obsessionnelles) ou de l'accident de conversion ...2
- l'évolution vers une schizophrénie pseudonévrotique................................................................................1
- conduite pharmacomaniaque (addiction médicamenteuse ou alcoolique) ................................................1