Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N"33: Une veuve est traitée de salope par son voisinage

Madame C., 54 ans, veuve depuis un an, est amenée aux urgences par sa fille. Depuis une semaine, elle
restait cloîtrée chez elle, ne voulant plus voir personne. Mais sa fille dit que depuis six mois déjà, elle était
"bizarre, méfiante".
Madame C. est calme, semblant absorbée par ses pensées. Elle explique : "C'est intolérable, dans l'im-
meuble, tout le monde m'en veut : je reçois des ondes dans tout le corps qu'ils m'envoient à travers les murs
pour m'éléctrocuter ; ils ne me laissent plus penser tranquille, ils me parlent tout le temps, me traitent de salo-
pe. Je n'ose plus sortir, je sais qu'ils devinent toutes mes pensées. Ils m'en veulent de ne pas être morte à
la place de mon mari. C'est vrai, il vaudrait mieux que je meure, maintenant la vie est insupportable". Madame
C. éclate en sanglots.
L'examen clinique est normal.

1. Quel diagnostic principal évoquez-vous ? Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) associé(s) ? Justifiez.

2. Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer de principe ?

3. Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Si oui lesquels ? Si non, pourquoi ?

4. Quelles sont les personnes particulièrement exposées à cette pathologie ?

5. La patiente est hospitalisée et traitée par HaldolO/Halopéridol ( 30 mg/jour intramusculaire avec relais per
os au septième jour) et Nozinan®/Lévomépromazine (per os 50 mg le soir), associés à
[Anafrani l®/Clomipramine (per os, 150 mg/j), une psychothérapie de soutien est débutée les premiers jours.
A la fin du premier mois, la patiente est convaincue de s'être trompée, d'avoir en réalité un voisinage char-
mant, elle critique son délire, est de bonne humeur et élabore des projets d'avenir. Aucun effet secondaire
gênant du traitement utilisé, pas de prescription systématique de correcteurs. Que pensez-vous de cette évo-
l ution ? Modifiez-vous le traitement ? Si oui, selon quels principes ? Si non, justifiez.
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DOSSIER N°33

1. Quel diagnostic principal évoquez-vous ? Que(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) associé(s) ?

Justifiez. (20)
• Psychose hallucinatoire chronique..............................................................................................................4
• Associée à une dépression (secondaire) ...................................................................................................4

• Femme .......................................................................................................................................................1
• Plus de 40 ans ............................................................................................................................................1
• Délire chronique non dissociatif (au moins six mois d'ancienneté) ...........................................................1
• Thème de persécution et syndrome d'influence (devinement et commandement de la pensée) ..............1
• Mécanismes prédominants : hallucinations cénesthésiques (ondes) et acoustico-verbales, automatisme
mental.........................................................................................................................................................NC
• Systématisation en secteur (pauvre) ..........................................................................................................3
• Participation affective forte (Madame C. s'est cloîtrée) .............................................................................1

• Dépression secondaire au délire : apparition après plusieurs mois de délire chronique ..... ....................... 1
• Auto-dévalorisation ......................................................................................................................................1
• Tristesse de l'humeur..................................................................................................................................1
• Idées suicidaires..........................................................................................................................................1

2 Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer de principe? (20)

• Tumeur cérébrale ........................................................................................................................................5
• Démence débutante non tumorale .............................................................................................................5
• Intoxication chronique (alcoolisme chronique, médicaments, drogues) ....................................................5
• Mélancolie délirante ....................................................................................................................................5
• Délire paranoïaque des sensitifs..............................................................................................................NC
• Schizophrénie paranoïde : mais début trop tardif, pas de dissociation ...................................................NC

3. Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Si oui lesquels ? Si non, pourquoi ? (10)

• OUI ..............................................................................................................................................................1
• Scanner cérébral sans et avec injection (hors contre-indication) ..............................................................6
• Ionogramme urée créatinine .......................................................................................................................1
• Glycémie......................................................................................................................................................1
• Examen ophtalmologique (recherche angle iridocornéen étroit : pré-thérapeutique pour anti-choliner
giques) . . ........................................................................................................................................................1

4. Quelles sont les personnes particulièrement exposées à cette pathologie? (20)

• Femmes ménopausées ..............................................................................................................................5
• Personnalité sensitive .................................................................................................................................5
• Isolement social...........................................................................................................................................5
• Alcooliques chroniques................................................................................................................................5
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5. La patiente est hospitalisée et traitée par Haldol0/Halopéridol (30 mqrJour intramusculaire avec
relais per os au septième jour) et Nozinan®/Lévomépromazine (per os 50 mg le soir), associés à
l'Anatranil®/Clomipramine (per os, 150 mgr), une psychothérapie de soutien est débutée les pre-
miers jours. A la fin du premier mois, la patiente est convaincue de s'être trompée, d'avoir en réa-
lité un voisinage charriant, elle critique son délire, est de bonne humeur et élabore des projets
d'avenir. Aucun effet secondaire gênant du traitement utilisé, pas de prescription systématique de
correcteurs. Que pensez-vous de cette évolution ? Modifiez-vous le traitement ? Si oui, selon quels
principes ? Si non, justifiez....(30)
• Evolution favorable vers la guérison ...........................................................................................................5
• OUI, on modifie le traitement ......................................................................................................................5

- Allégement du traitement neuroleptique : monothérapie, voire arrêt progressif des neuroleptiques .......... 5
• Si maintien des neuroleptiques : discuter le passage à la forme retard (ex : Haldol décanoase) ou une
faible posologie quotidienne (dose minimale efficace) .................................................................................5
• Diminution de la posologie d'antidépresseur tricyclique (dose minimale efficace) ....................................5
• Sortie de l'hôpital à prévoir et surveillance régulière en consultation.........................................................5