Tutor: Ing Abel Alvear P

Curso: 10 mo “D” vespestina

Este registro debe ser llenado solo por el representante legal o padre de familia.

Si tiene varios hijos, se realiza de manera individual.

Lea MUY bien y conteste los siguientes cuadros.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

1 Nombres y apellidos del estudiante

2 Cédula de identidad del estudiante

3 Fecha de nacimiento del estudiante (día/mes/año) (no olvidar agregar a esta pregunta el
calendario /Agregar nuevo – fecha)

4 Nacionalidad

5 Tiene alguna discapacidad (esta pregunta tiene una bifurcación , que si contesta no se
salta a la pregunta 8)

Si

No

6 Tipo de discapacidad

Física

Intelectual

ambas

7 Tiene carnet de discapacidad

Si

No

8 Dirección domiciliaria (Cdla, lotización, sector, calles, manzana, número de casa o solar)

9 Número de teléfono móvil

10 Número de teléfono fijo (propio o de un familiar cercano)

11 Qué tipo de red utiliza ( habilitar varias respuestas)

Claro

Movistar

CNT

Municipio

Otros

12 Redes Sociales para poder interactuar ( habilitar varias respuestas)

Whatsapp

Messenger

Facebook

Mensaje de texto

Otros

13 Medios de comunicación disponibles en el hogar ( habilitar varias respuestas)

Computadora

Televisor

Radio

Celular

DATOS PADRE DE FAMILIA

14 Nombres y Apellidos del padre de familia

15 Número de cédula del padre

16 Número de teléfono móvil del padre

17 Lugar y cargo de trabajo del padre

18 Correo electrónico personal del padre

19 Papá vive con el estudiante

Si

No

DATOS MADRE DE FAMILIA

20 Nombres y apellidos de la madre

21 Número de cédula de la madre

22 Número de teléfono móvil de la madre

23 Lugar y cargo de trabajo de la madre

24 Correo electrónico personal de la madre

25 La mamá vive con el estudiante

Si

No

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

26 Nombres del representante legal (documento legalizado)

27 Número de cédula del representante

28 Número de teléfono móvil del representante

29 Lugar y cargo de trabajo del representante

30 Correo electrónico personal del representante

31 El representante legal vive con el estudiante

Si

No

32 Qué parentesco tiene el representante legal con el estudiante

Mamá

Papá

Abuelo/a

Tío/a

Otros

33 Escriba los nombres completos de la persona autorizada para retirar al estudiante

34 número de teléfono de la persona autorizada para retirar al estudiante

35 Nombre de la institución de donde proviene el estudiante

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