Sunteți pe pagina 1din 473

MINISTERUL ÎNVĂŢĂMÂNTULUI

Prof. dr. MIRCEA GEORMĂNEANU Prof. dr. IOAN MUNTEAN

PA R T EA I

E D IT UR A D ID A CT IC Ă Ş I PE D A G O G IC Ă, R. A . - B U C U R EŞT I, 1994
Autori:

U.M.F. Bucureşti:

Pr o f. d r . MIRCEA GEORMĂNEANU, me dic prima r gra dul I, la ure a t


al p r e mi u l u i „Vi c to r Ba b eş ” al A ca d emie i R omâ ne (1990)
Dr . ZO IC A M O LD O V A N , a s is te n t u n ivers ita r

U. M. F. T â rgu M u reş

Pr o f. d r . IOAN MUNTEAN, med ic p rima r


Dr . DESPINA BAGHIU, a s is te n t u n ive rs ita r, me dic prima r
Dr . VIRGIL GLIGA, ş ef d e lu cră ri
Dr . ANA POPESCU, a sis te n t u n ive rs ita r

ISBN 973-30-2318-3
PREFAŢĂ

Î n a n u l 1 97 8 a a p ărut în E d itu ra D id a c tică ş i Pe da gogic ă , s ub re da c ţia


pr o f. d r . Mi r c e a G e o rmăn ea n u e d iţia I a ma nua lului pe ntru s tude nţi
PE D IAT R IE i a r î n a n u l 1 9 8 3 „a vă z u t lumina tipa rului” e diţia a II-a a
ace st u i ma n u a l .
C u u n c o l ec tiv d e red ac ţie c o mp le ta t ş i un a lt grup de a utori, a ce s t
no u ma n u a l d e p ed iatrie îş i p ro p u n e s ă c onve rte a s c ă e fortur ile noa s tre î n
re a l i z a r e p r a c t i c ă , u tilă , „c o n d en s ân d ” î ntr-un nu mă r re la tiv mic de pa gini
un ma t e r i a l d e o s eb it d e va s t, c u d o rin ţa de a c ontribui la mode rniz a re a
— î n c o n ţ i n u t şi fo rmă — a în vă ţă mâ n tu lu i d e pe dia trie .
În t r -a d e vă r , p e d iatria a î n re gis trat — c a toa te s pe c ia lită ţile me dic a le ,
de a l t fe l — mu lte şi imp o rta n te mu taţii de c onţinut ş i practic ă me dic a lă
cu r e n t ă . C o n c ep ţia in tegrati vă î n a s is te nţa c opilului, me dic ina c opilului
s ă n ă t o s, o r i e n t a re a tot meu p re gn a n tă c ă tr e la tura profila c tic ă , mode rniz a re a
as i st e n ţ e i c u r a t ive (ca in ves ti gare ş i te ra pie ), re pune re a „î n dre pturi” a
ac t i vi t ă ţ i l o r d e recu p e ra re , p rivatiz a r e a as is te nţe i a mbula torii, prote c ţia
ma me i şi c o p i l u lu i, in te rfe re n ţele me d ico -s o c ia le — s unt numai câteva exe mple.
Da c ă a r fi s ă d efin im p e d iatria , a m pute a formula s implu c ă e s te o
sp e c i a l i t a t e me d ica lă c u rativă, p ro fila c tic ă ş i de re c upe ra re a dres a tă c opilului
şi p r a c t i c a t ă d in mo me n tu l s tab ilirii o p o rtunită ţii me dic a le ş i s oc ia le de a
pu r t a sa r c i n a (ges ta ţia ) ş i d es fă ş u rată a poi pe toa tă dura ta c opilă rie i,
ad i c ă p â n ă î n mo me n tu l c â n d in d ivid u l a a juns într-un s ta di u (vâ rs ta de
ad u l t ) î n c a r e d e z vo lta re a fizic ă ş i in tele ctua lă , pre c um ş i s e nsul s ă u s oc ia l
au d e ve n i t o p t i me.
T e r i t o r i u l p ed iatrie i, ca d is c ip lin ă d e î nvă ţă mâ nt ş i s pe c ia lita te me dic a lă ,
es t e d e o se b i t d e vas t ş i gran iţele s a le c u a lte s pe c ia lită ţi a u de ve nit, a tâ t
de î n t i n se î n c â t p e d iatru l — p ra c tic â n d o me dic ină a une i vârs te s pe c ific e
bio l o gi c — n u l e p o ate p a rc u rge s in gu r. Cola bora re a c u dis c ipline le de gra niţă
de vi n e a st fe l i n e vita b ilă ş i re fle c ta re a p o z itivă a a c e s te i ne c e s ită ţi, tre buie
s ă fi e c â t ma i b in e p u s ă în e vid e n ţă î n oric e luc ra re de pe dia trie (ma nua l
s a u t r a t a t ) c u c a ra c te r d e s in tez ă .
St r i c t o se n s u p ed iatrie (gr. p ais , pa idos = c opil şi ia tre ia
— me d i c i n ă ) î n s ea mn ă med icin ă d e co p ii. P rinc ipa le le pa rtic ula rită ţi fiz iologic e
şi fi z i o p a t o l o gi c e ale vâ rs te i co p ilă rie i — c re ş te re a ş i de z volta re a , ima turita te a
re l a t i vă a h o me o s taz iilo r, imp erfe c ţiu n e a func ţiilor imune implic a te
în c o mp l e xe l e p ro ce s e d e ap ăra re, ten dinţa de ge ne ra liz a re a re a c ţiilor
po st a gr e si ve , i n s u fici e n ta matu riza re n e u r ologic ă la c e le ma i mic i vâ rs te ,
efo r t u r i l e d e a d ap tare s o licita te d e tre c e re a de la via ţa intra ute rină la c e a
ext r a u t e r i n ă şi d e la alime n taţia p a re n tera lă tra ns pla c e nta ră la a lime nta ţia

3
ora l ă ( n a t u r a l ă s au a rtific ia lă ), evo lu ţia a utolimita tă a c e lor ma i multe
bo l i a l e c o p i l ă r iei — a u fă c u t n ec e s a ră de z volta re a pe dia trie i c a dis c iplină
me d i c a l ă d e si n e s tă tă to are .
St a b i l i r e a co rec tă a d iagn o s ticu lu i ş i t ra ta me ntul judic ios re pre z intă
ac t i vi t ă ţ i p e d i a tric e imp o rtan te, d a r s e a dre s e a z ă numa i s tă rii de boa lă.
Pe d i a t r i a mo d e r n ă imp u n e în s ă p rac tic a re a c ure ntă a c e l puţin c inc i a c tivită ţi
în c a r e , d i r e c t s a u in d ire c t, s in gu r s au în c ola bora re c u a lte s pe c ia lită ţi,
pe d i a t r u l e st e d ep lin an ga ja t: fo lo s irea tu turor mijloa c e lor pe ntru me nţine re a
şi p e r fe c ţ i o n a r ea s tării d e s ăn ăta te şi mă rire a pe rfor ma nţe lor fiz ic e
şi i n t e l e c t u a l e, ad ică me d icin a (p ed iatria ) omului (c opilului) s ă nătos ; profila xia
pre - şi p o st n a tală , d ia gn o s ticu l ş i tr ata me ntul bolilor, a dic ă pe dia tria
cu r a t i vă ; r e c u p era re a s a u rea b ilitare a (redobâ ndire a a bilită ţilor pie rdute c a
urma r e a u n o r b o li, a c c id en te s a u alte ha ndic a puri biologic e e re dita re s a u
do b â n d i t e ) ; c u n o a ş te re a ş i in flu e n ţare a p oz itivă a c ondiţiilor de me diu ş i
de vi a ţ ă şi a fa cto rilo r d e ris c; pro tec ţia me dic o -s ocială a celor dezavantajaţi
pri n vâ r st ă , si t u a ţie s ocio -e c o n o mi c ă e t c .
In st r u i r e a ma me lo r ş i a tu tu ro r ce lor ce îngrije s c c opii, c unoa ş te re a
co n d i ţ i i l o r d e med iu ş i s o cio -e c o n o mice în c a re s e de z voltă c opilul, folos ire a
tu t u r o r mi j l o a ce lo r d is p o n ib ile p e n tru ame liora re a s tă rii de s ă nă ta te ş i
mă r i r e a p e r fo r ma n ţelo r fizic e ş i in tele c tu ale a le individului înc ă din pe rioa da
ce l e i ma i vi j e l i o a s e cre ş te ri p a rtic u lară co pilă rie i — s unt numa i c â te va dintre
în d a t o r i r i l e p e d ia tru lu i, a n ga ja t s ă p rac tic e o profe s iune fă ră e ga l în
uma n i s mu l se n s u rilo r s ale , ac e s te a fiin d pe s c urt ş i s implu e xprima t voc a ţia
so c i a l ă şi fi n a l i t ate a prac tic ă a le p ed iatrie i.
Ac e st ma n u al d e P ed iatrie a p are î n două pă rţi, î n pa rte a întâ i fiind
in c l u se 6 c a p i to le . Ce le la lte ca p ito le : cre ş te re a ş i de z volta re a , a lime nta ţia ,
gast r o e n t e r o l o gia , b olile c a rd io vas c u lare , bolile imune ş i bolile a le rgic e ,
bo l i l e h e ma t o l ogic e ş i b o lile n e o p la z ic e , bolile re na le ş i a le tra c tului urina r
(n e fr o l o gi a p e d ia tric ă ), b o lile s is temu lu i n e rvos ş i bolile e ndoc rine , pa tologia
co n d i ţ i o n a t ă p ren ata l, b ib lio gra fia ş i inde xul, vor a pă re a în pa rte a a
11 -a , l a e l a b o r a r e a c ă re i a ş i -a u ad u s c o n trib uţia ş i a lţi a utori.
Ma n u a l u l p e c a re îl o ferim a c u m s t ude nţilor ş i me dic ilor afla ţi î nc ă
în fa z a d e i n stru ire e s te ilu s trat c u mu lte figuri, un numă r re la tiv ma re
de t a b e l e şi n u mero as e „s u b s o lu ri ". T oa te a c e s te a s unt stric t ne c e s a re
în ţ e l e ge r i i şi co mp le tă rii n o ţiu n ilo r din te xt, c ons ulta re a lor
imp u n â n d u -se . Ş i p rin ac e s te „a rtific ii” de re da c ta re a utorii a u dorit să
co n d e n se z e î n t r -u n s p a ţiu e d ito ria l red u s n oţ iuni (une le foa rte re c e nte ) ne c e s a re
pre gă t i r i i vi i t o rilo r me d ici p e n tru mare a c onfrunta re c u bolile c opilului ş i
ab i l i t ă r i i l o r c u d exterita te a d e a le c u n o aş te, pre ve ni ş i tra ta.
CUPRINS

1. INTRODUCERE ÎN PEDIATRIE (M ir c e a G e ormă ne a nu)


No ţ i u n i d e d emo gra fie . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 9
Me d i c i n a c o p ilu lu i s ă năto s . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 13
C r i t e r i i p rac tic e d e e valu are a d ez vo ltă rii . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 18
Pe d i a t r i e p reven tivă . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 24
Pr o fi l a xie p ren ata lă ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 25
Pr o fi l a xie p o s tn ata lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 26

2. PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI
( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu, V irgil G liga )
Î n gr i j i r i l e a c o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 47
Î n gr i j i r ile p ren ata le ş i d iagn o s ticu l p re na ta l a l bolilor .. .. .. .. .. . 47
E va l u a r ea (a p rec ie re a ) gen era lă a n o u-nă s c utului .. ... .. .. .. .. .. .. . 51
Î n gr i j i r ile ac o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i ………………………………. 52
Asi st e n ţ a l a n aş te re … … … … … … … … ……………………………….. 57
Pr e gă t i rea ş i a s is te n ta n aş te rii …. ……………………………… 57
Asfi xi a n o u -n ă s c u tu lu i ş i rea n imare a …………………………… 59
Terapia intensivă şi reanimarea nou-născutului pe toată perioada neonatală
Me t o d e ş i teh n ic i d e re a n imare … ………………………………. . 67
T r a t a me n tu l h id ro ele c tro litic … … … … … …… . .. .. .. .. .. .. . … … … 71
T r a u ma tis mu l me c a n ic la n aş te re (tra uma tis mul obs te tric a l) .. . 75
Afe c ţ i u n i r es p irato rii
De t r e sa re s p irato rie … … … … … . .. ……….. ... .. .. .. .. .. .. .. .. . ……… 75
Asp i r a ţ ia d e me c o n iu … … … … … … ……………………………… 83
Pn e u mo to ra xu l, p n e u mo me d ias tin u l, pne umo pe ric a rdul ……… 84
Ap n e e a … … … … … …… … … … … … ………………………………. 86
Mo a r t e a s u b ită („s in d ro mu l” mo rţii subite ) ……………………. 88
B o l i c a r d i a ce
In su fi c i e n ta c a rd iac ă co n ges ti vă … ……………………………… 89
C i a n o z a … … … … … … … … …… … … ……………………………… 91
T u l b u r ă r ile d e ritm …… … … … … … ……………………………… 91

5
B o l i d i ge st i ve
E n t e r o c o l i t a u l c e ro n e cro t i c ă ( E U N ) .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 92
Di a r e e a e p i d e mi c ă a no u -n ăs c u tu lu i . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 93
Ic t e r e l e î n p erio ad a n eo n a ta lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 94
T u l b u r ă r i hema to lo gic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 101
An e mi a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 101
He mo r a gia . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 103
Po l i c i t e mia . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 107
T u l b u r ă r i meta b o lic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . 108
B o l i l e meta b o lic e co n gen itale . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 108
C o p i l u l ma me i d iab eti c e (e mb rio fe topa tia di a be tic ă ) . .. .. .. .. .. .. 110
Hi p o gl i c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 111
Hi p o c a l c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 113
T u l b u r ă r i neu ro lo gic e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 115
C o n vu l s iile . . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. 115
He mo r a gia c e re b rală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 121
Si n d r o mu l d e a b s tin e n tă la me d ica me nte . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 124
In fe c ţ i i l e no u -n ăs c u tu l u i ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 125
In fe c ţ i i le c o n gen itale ş i n ata le .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 128
In fe c ţ i i le a c u te p o s tn ata le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 134
Ur ge n t e l e c h iru rgica le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. 145
At r e z i a c o n gen itală a e s o fa gu lu i . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 149
Om fa l o c elu l . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 150
He r n i a d ia fra g matic ă c o n gen itală . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 150
Oc l u z i a in tes tin ală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 150

3. BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR


( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu V irgil G liga )

In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r s u p e rior


R i n o fa r i n gita a c u tă (g u tu raiu l; co riza ; rinita a c ută ) . .. .. .. . 153
R i n i t a şi s in u zita . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 157
An gi n a a c u tă (a mi gd a l ita a c u tă; to n s ilita ; fa ringita a c ută ) .. .. .. 164
An gi n a a c u tă ş i s tre p to c o cic ă . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 166
An gi n a Pla u t-V in c e n t .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 167
An gi n a a fto as ă ( „h erp an gin a ") . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 167
Ot i t e l e me d ii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 168
Ma n i fe s tă rile c lin ice ş i d iagn o s ticu l dife rite l or forme c linic e . 168
Ad e n o i d i t e le ş i vegeta ţiile a d en o id e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 172
La r i n gi t e l e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 172
E p i gl o t i t a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 174
C r u p u l . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 175

In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r in fe rior


B r o n şi o lita a c u tă .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 177
Pn e u mo n iile . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 180

6
Ma n i fe s tă ri p u lmo n are în FC .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 197
Manifestări pulmonare (sindroame pulmonare în infecţia cu HIV) . . .. .. .. .. 205

Su p u r a ţ i i l e p u lmo n are
B r o n şi e c ta z ia (d ilata ţia b ro n ş ică , e c ta z ia bronş ic ă ) . .. .. .. .. .. .. .. . 208
Ab c e su l p u lmo n a r .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 214
B r o n h o p n e u mo p a tia o b s tru ctivă c ro n ic ă prima ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 216
At e l e c t a z i a p u lmo n a ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 219
E m fi z e mu l p u lmo n a r . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 221

Fi b r o z a p u lmo n a ră
Fibroza difuză interstiţială idiopatică (sindromul Hamman-Rich) . .. .. . 222
Fibroza pulmonară interstiţială a prematurului (sindromul Wilson-Mikity) ...... 223
Di sp l a z i a b ro n h o p u lmo n ară . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223

B o l i p u l mo na re i mu n e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223
Al ve o l i t a ale rgică extrin s e c ă (p ne umon ita de hipe rs e ns ibiliz a re ,
pn e u mo n i a c u p rec ip itin e ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 224
Al ve o l i t a fib ro z a n tă c r ip to gen etic ă ……………. ………. ………. 224
Si n d r o mu l Lo ffle r … … … … … … … ………………………. …. …… 225
Pneumonia eozinofilică cronică (eozinofilia pulmonară criptogenetică) .. . 225
Va sc u l i t e le … … … … … … … … ………………………. ………. 225
He mo si d e r o z a p u lmo n a ră … … … … … ………………………………… 226
Pl e u r e z i i l e
Pl e u r i t a (p leu rez ia u s ca tă , p leu rez ia pla s tic ă ) ………………… 227
Pl e u r e z i a s e ro fib rin o a s ă n etu b e rc u lo a s ă .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 227
Pl e u r e z i a s ero fib rin o a s ă tu b e rc u lo a s ă .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 230
E mp i e mu l p le u ral (p leu rez ia p u ru lentă ) .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 231

4. BOLI METABOLICE Şl BOLI NUTRIŢIONALE


(M irce a G eo rmăn ea nu, D e s pina B a ghiu, A na Pope s c u)
B o l i e r e d i t a re
F e n i l c e t o n u ri a . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 233
Ga l a c t o z e mi a . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 236
Gl i c o ge no z e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 237
Mu c o p o liz a h arid o z e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 238
T u l b u r ă ri e re d itare a le meta b o lis mu l ui lipide lor
B o a l a Wils o n (d egen ere s c e n ta h ep atole ntic ula ră ) ……………. 239
Hi p o t i r o id is mu l co n ge n ital … … … ………………………………. 241
Si n d r o mu l ad ren o gen it al … … … … … ………………………………. 244

B o l i mu l t i fa c to riale
Di a b e t u l za h ara t (d ia bete s me llitu s ) ……. ………………………. 247
B o l i d o b â n d ite … … …… … … … … … … ……….. .. .. ………………….. . 260
B o l i c a re n ţiale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 260

7
5. BOLI REUMATICE, VASCULARE ŞI/SAU DE „COLAGEN"
(M irc e a G e ormă ne a nu)
R e u ma t i s mu l a rtic u lar ac u t … … … … … ……………………………… 313
Ar t r i t a r e u ma to id ă …… … … … … … … ………………………………… 328
Lu p u su l e r i tema to s s is te mic (LE S ) … ………………………………. .. 345
Pu r p u r a r e u ma to id ă … … … … … … … … … …………………………….. 354

6. INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE. CONSTANTE BIOLOGICE ŞI INDEX


TERAPEUTIC (M irc e a G eo rmăn ea n u , Zo ica M oldova n)
In t o xi c a ţ i i e xo gen e a c u te … … … … … ………………………………… 358
Ge n e r a l ităţi … … … …… … … … … … … ……………………. . ……… 358
C e l e ma i fre c ven te in to xic a ţii a c u te e xo ge ne la c opil ………. .. 374
C o n st a n t e b io c h imice (b io lo gice ) … … … ……………………………. 379
Va l o r i n o r male î n s ânge , s e r ş i p las mă ……………………………… 379
C o n st a n t e u rin are …… … … … … … … … ………………………………. 387
C o n st a n t e ale lic h id u lu i ce fa lo rah id ia n ……………………………… 390
In d e x t e r a pe u tic … …… … … … … … … … ……………………………… 391
Medicamente folosite în bolile sistemului respirator şi tractului digestiv . .. .. .. 455
1

INTRODUCERE IN PEDIATRIE

NOŢIUNI DE DEMOGRAFIE

Demografia (gr. d emo s : p o p o r; grap h e in: a s c rie ) poa te fi de finită c a


şti i n ţ a c e a r e c a o b iec t p o p u la ţiile u man e, studiindu-le s ub a s pe ctul numă rului
şi a l r e p a r t i z ă r i i geo gr a fic e , s tru ctu rii d u p ă dife rite c a ra c te ris tic i de mo gra fic e ş i
so c i o -e c o n o mi c e , e vo lu ţiei lo r, p re c u m ş i a l fa c torilor ca re de te rmină
sc h i mb ă r i l e n u mă ru lu i ş i s tru ctu rii, p en tru a pune î n e vide nţă re gula rită ţile
du p ă c a r e se p ro d u c fen o me n ele d e mo gr a fic e . A c e a s tă de finiţie formula tă
în t r -o fo r mă fo a rte as e mă n ăto are d e V . Tre bic i, 1975, s ubliniaz ă a borda re a
ca n t i t a t i vă a p o p u la ţiilo r (latu ra c a lita tivă tre buind — după păre re a noa s tră
— să -şi gă se a sc ă d e a s e me n ea u n lo c în a c e as tă ş tiinţă ).
Pe n t r u a măs u ra (s u b lin ie re a n o as tră ) fe nome ne le de mo gra fic e , tre buie
(d u p ă N. B e l d es c u ş i D . E n ă c h es cu) să c unoa ş te m: de finiţ ia e xa c tă a
eve n i me n t e l o r d e mo g ra fic e (n ă s c u t viu , de c e s , c ă s ă torie e tc.), pre c um ş i
a fe n o me n e l o r p e c a r e a c e s t e e ve n i me n t e l e gene rează î n populaţii (na ta lita te ,
mo r t a l i t a t e , n u p ţia lita te e tc . ); lis ta fa c torilor c u pote nţia l de a influe nţa
fe n o me n e l e d e mo gra fic e (vâ rs tă , s ex, d omic iliu, c a te gorie s oc ia lă , nive l de
in st r u i r e e t c .) ; s u rs ele d is p o n ib ile p e n tru obţine re a informa ţ iilor c ure nte :
rec e n să mi n t e , evid e n ţ e ale „s e rviciilo r d e s ta re c ivilă ”, anchete demo gra fice,
pre c u m şi a l t e meto d e p o s ib ile de c u le ge re a unor da te s uplime nta re ;
pri n c i p i i l e ge n e rale d e c o n s tru cţie a in d icilor de mogra fic i, va l oa re a re la tivă
a a c e st o r a î n d es c rie re a ş i a naliz a fe n o me ne lor de mo gra fic e ; me tode ş i
teh n i c i sp e c i a l e p e n tru s tu d iu l fen o me n elor de mogra fic e ş i a l s e mnific a ţie i
ace st o r a .
Natalitatea s e exp rimă p rin n u mă ru l de nou-nă s c uţi vii, ra porta t la o
an u mi t ă p o p u l a ţie (o b iş n u it, 1 0 0 0 d e lo cuitori) ş i într-o a numită pe rioa dă
de t i mp ( d e r e gu lă l a n ). E s te p rin c ipalu l fe no me n de mo gra fic , c a ra c te riz â nd
co mp o r t a me n t u l re p ro d u c tiv al u n e i p o p u la ţii.
C o mp o r t a men tu l re p ro d u c tiv al u n e i popula ţii poa te fi s inte tiz a t c u
aj u t o r u l i n d i c i l o r d e rep ro d u c e re . E xis tă u n i ndic e brut ş i un indice ne t. Indic e le
bru t d e r e p r o d u ce re re p rez in tă n u mă ru l me diu de de s ce nde nte (de s e x
fe mi n i n ) p e c are le-ar n a ş te o ge n era ţie de fe me i c a re nu a r a ve a ris c ul
de a mu r i şi a r a vea la vâ rs ta d e 1 5 -4 9 de a ni fe rtilita te a s pe c ific ă din
per i o a d a c o r e sp u n z ă to are . S e d e o s eb eş te de indic e le ne t de re produc e re
în c a r e se ia î n con s id era ţie ş i ris c u l de de ces al femeilo r î n pe rioa da
fe r t i l i t ă ţ i i . R e p ro d u c e re a p o p u laţie i s e rea liz e a z ă prin re produc ere a ne tă c a re
ar a t ă î n c e mă s u ră ge n era ţia ac tu ală d e fe me i fe rtile va fi înloc uită de
o n o u ă ge n e r a ţ ie d e fetiţe . U n in d ic e un i ta r tra duc e o re produc e re s implă ,

1
Numărul născuţilor vii la 1000 locuitori, în timp d e 1 an.

9
un i n d i c e su p r a u n ita r o rep ro d u c e re lărgit ă , în timp c e un indic e s ubunita r
nu a si gu r ă r e p r o d u ce re a s imp lă.
Fe r t i l i t a t e a (fen o me n d emo gra fic ce c ua ntific ă fre c ve nta nă s c uţilor vii
în su b p o p u l a ţ i a fe mi n in ă a fla tă la vârs t a re produc e rii) pe rmite o ş i ma i
bu n ă e va l u a r e a fen o me n u lu i re p ro d u c e rii popula ţie i, e ve nime ntul de mogra fi c
(n o u -n ă sc u t u l viu ) fiin d ra p o rta t n u la între a ga popula ţie , c i la
su b p o p u l a ţ i a i mp lica t ă d irec t î n rep ro d u ce re . R e fle c ta re a c omporta me ntului
re p r o d u c t i v c u a ju to ru l fe rtilită ţii p re s u p une a tâ t mă s ura re a indic ilor bruţi
de fe r t i l i t a t e , c â t ş i a in d icilo r s p ec ific i pe grupe de vâ rs te , nive lul
fe n o me n u l u i va riin d mu lt în fu n cţie d e vâ rs tă (de e xe mplu, nive lul ma xi m a l
fe r t i l i t ă ţ i i sp e c i fic e s e în regis trea z ă la g rupa de vâ rs tă 20— 24 a ni, urma t
în o r d i n e d e gr u p e le 2 5 -2 9 a n i, 1 5 -1 9 an i, 30-34 a ni ş i 35-39 a ni); fe rtilita te a
gr u p e i 2 0 -2 4 a n i es te — o b iş n u it — de 1, 7 ori ma i ma re de cât
la 2 5 -2 9 a n i, d e 3 , 4 o ri ma i mare d e c â t la 15-19 a ni ş i de 9, 6 ori ma i
ma r e d e c â t l a gru p a d e vâ rs tă 3 5 -3 9 ani (N . B e lde s c u, D. Enă c he s c u).

*
Gl o b a l ( p e î n trea ga no as tră p la n etă ) reproduc e re a c ontinuă s ă fie ra pidă 1 .
Da c ă în a n i i ' 3 0 lo c u iau p e p ămâ n t 3 milia rde de oa me ni ia r în
19 8 2 - 4 , 5 mi l ia rd e, la 7 iu n ie 1 9 8 7 s -a n ăs c ut pe glob a l 5 000 000 000-le a
ce t ă ţ e a n a l T e r r e i ; î n p re z e n t n u măru l es te de a proxima ti v 5, 8 milia rde . Se
est i me a z ă c ă p â n ă î n an u l 2 0 0 0 vo r e xis ta 6, 3 milia rde loc uitori pe
î n t r e a ga p l a n e t ă , ia r în ju ru l a n ilo r 2 1 00 popula ţia Te rre i s e va s ta biliz a
în j u r u l c i fr e i d e 10 , 5 miliard e d e o ame ni. C re ş te rea ra pidă a popula ţie i
est e a t e st a t ă şi d e fap tu l că u ltimu l milia rd, de oa me ni s -a a dă uga t popula ţie i
mo n d i a l e î n n u ma i 1 2 a n i, ia r u rmăto ru l mi lia rd, pâ nă la s fâ rş itul s e c olului. C u
fie c a r e z i su n te m ma i mu lţi cu 2 2 0 000, a nua l popula ţia globului
cr e sc â n d c u 8 0 milio a n e. T reb u ie în s ă n o tat c ă din 10 noi loc uitori a i Te rre i,
9 se n a sc î n ţ ă rile su b d e z vo lta te s au în c urs de de z volta re . Î n plus , ha rta

1
Planificarea familiei şi dez voltarea popu la ţiei sunt diferite în lu me. Există ţări în care
nata litatea este d e aproa pe 50%0, în timp c e în altele se menţin e sub 15%0 sau chiar
sub 10%0. În ţările în care natalitatea a scăzut, au acţionat — izolat sau în asociere —
şi următorii factori: reducerea nupţialităţii; contractarea unui număr mare de căsătorii după
vârsta de 25 ani când fertilitatea femeii începe să scadă; numărul mai mare de divorţuri;
dorinţa unor familii de a nu-şi reduce bunul trai prin creşterea unui număr mare de copii;
prelun girea duratei d e şcolarizare a celor mai mu lte femei şi creşterii rolu lui lor soc ia l (resp ectiv,
activitatea ex trafamilia lă); urbanizarea in tensă. Prin aceasta din urmă p opu laţia ru ra lă este
supusă — poten ţia l — la trei fenomen e, cu influen ţă asupra fertilităţii şi nata lităţii: reduc erea
numerică prin migrarea la oraş; îmbătrânirea populaţiei prin migrarea selectivă a tinerilor;
„femin izarea” prin migra rea selec tivă sau pred omin antă a celor d e sex ma sc ulin. Plan ificarea
familiei este o comp on entă imp ortan tă a lib ertăţii c uplu rilor d e a dec id e — în conc ordan ţă cu
dorinţa şi posibilităţile lor — când este oportună naşterea copiilor din familia
pe care au format-o şi care este „dimensiun ea ” optimă a familiei resp ec tive. O importan ţă
covârşitoare asup ra nata lităţii şi p lan ificării familiei au factorii psih osocia li, c onştiinţa
gen itorilor, elib era rea actu lui reproduc erii de caracteru l strict instinc tua l şi deven irea sa volun tară
şi conştientă, dezvoltarea şi creşterea responsabilităţii faţă de produsul de concepţie. O metodă
eficientă, dar nu şi optimă din punct de vedere medical pentru sănătatea sa şi pentru menţinerea
posibilităţii femeii de a avea cop ii atunci când cuplu l din care face parte doreşte ac easta,
este întrerup erea la c erere a cursu lui sa rcinii prin avort chirurgica l. Acea stă metodă trebu ie
să rămână un mij loc d e nec esita te a l p lan ificării familiei, metod ele antic on cep ţiona le — în
toată diversitatea lor — fiind net avantaj oase.

10
de mo gr a fi c ă a lu mii a re o mare d ivers ita te , pe lâ ngă ţă ri s a u re giuni, foa rte
de n s p o p u l a t e (E u ro p a, d e exemp lu ), e xis tâ nd z one popula te de un numă r
mi c d e l o c u i t o r i (A frica , o p arte a c o n tin en tului a me ric a n e tc . ).
Mortalitatea, cu refe rire s p ec ia lă la a ş a numita morta lita te ge ne ra lă
est e fe n o me n u l d e mo gra fic d e fin it d e frec ve nţa de c e s e lor. Într-o popula ţie
da t ă ( o b i şn u i t 1 0 0 0 de lo c u ito ri), în tr-o anumită pe rioa dă de timp (obiş nuit,
un a n ) . R e z u l t ă că in d ic e le „ mo rtalita te ge ne ra lă ” e s te e xpri ma t de numă rul
de d e c e se r a p o rtat la 1 0 0 0 lo cu ito ri, în tr -o pe rioa dă de 1 a n. M orta lita te a
re p r e z i n t ă „c o mp o n e n ta n e gativă” a reproduc e rii popula ţie i, fe nome nul
re p r o d u c e r e ( d e în no ire a p o p u laţie i) fiind c ondiţiona t de inte ra c ţiune a
ce l o r d o u ă c o mp o n e n te (n ata lita te ş i morta lita te ), princ ipa la c ompone ntă
ca r e a si gu r ă u n ec h ilib ru a l s tru c tu rii p o p ula ţie i pe grupe de vâ rs tă (pira mida
vâ r st e l o r ) fi i n d n ata lita te a . M o rta lita te a , la râ ndul s ă u, e ste e a îns ă ş i
dep e n d e n t ă d e s tru c tura p o p u laţie i p e gru p e de vâ rs tă , proba bilitate a de c e s ului
cr e sc â n d o d a t ă c u vâ rs ta . În a fa ră d e vârs ta biologic ă c a re c ondiţione a z ă
ac e st i n d i c e d e mo gr a fic , fe n o me n u l mo r t a lită ţii e s te influe nţa t ş i de a lţi
fa c t o r i : d e z vo l t are a s o cio -e c o n o mică ş i nive lul de tra i, s ta rea de s ănătate
a p o p u l a ţ i e i, si s temu l d e ac o rd a re a as iste nţe i me dic a le e tc. Progre s e le în
me d i c i n ă a l ă t u r i d e ce ila lţi fac to ri a u c on tribuit la c re ş te rea longe vită ţii ş i
a d u r a t e i me d i i d e viaţă . D u ra ta me d ie de via ţă e ra în a nul 1988 (la s c a ră
mo n d i a l ă ) d e 6 2 d e a n i (6 3 la fe me i ş i 61 la bă rba ţi) da r va ria z ă de
ase me n e a fo a r t e mu lt, fiin d mu lt mai ma re î n ţă rile c iviliz a te ş i ma i s c ă z ută
în c e l e su b d e z vo ltate . C am în ac e e a ş i p erioa dă , în ţa ra noa s tră dura ta me die
a vi e ţ i i e r a de 6 9,8 an i (N. B eld es c u ş i D . Enă c he s c u). M ă s ura re a ş i
an a l i z a mo r t a l i t ăţii se fac cu a ju to ru l in dic e lui brut de morta lita te , indic ilor
sp e c i fi c i p e c a u ze me d ica le d e d e c e s, p e s e xe , pe grupe de vâ rs tă , pre c um
şi c u a j u t o r u l in d ic ilo r d e s tru ctu ră (le ta lita te a ). Studiul morta lită ţii
du p ă cauzele medicale d e d ec e s p ermite ide ntific a re a unor proble me
de c o r e l a r e şi alc ătu irea u n o r „p ro grame de s ă nă ta te ” c ore s punz ă toa re ,
viz â n d - d e e xe mp lu - b o lile ca rd io vas c ula re , c a nc e rul, bolile re s pira torii,
ac c i d e n t e l e e t c. (a fe c ţiu n ile c ita te s u n t p rincipalele cauze de deces în ţa ra
no a st r ă l a a d u lt). P en tru s ta b ilirea mo d e lului morta lită ţii ş i ca ra c te riz a re a
s in t e t i c ă a i mp ac tu lu i med ico - s o cia l al a c e s tuia a s upra popula ţie i s unt
ne c e sa r e t a b e l e ş i ca lc u le s p ec ia le, in clus iv a s upra dura te i me dii a vie ţii
(a sp e r a n ţ e i d e viaţă la n a ş te re ), p re c um ş i dura ta de s upra vie ţuire la
dife r i t e vâ r st e . D e ş i d e p en d e n t d e s tru c tura popula ţie i pe grupe de vâ rs tă
şi, d e c i , d e n a t alita te, fe n o me n u l mo rta lită ţ ii poa te fi in flue nţa t c ore s punz ă tor
şi p r i n a p l i c are a un o r p ro grame in tegra te viz â nd re duc e re a fa c torilor
de r i sc sp e c i fic i ş i/s a u co mu n i p rin cip ale lor c a uz e de de c es (în func ţie
şi d e vâ r st a i n d iviz ilo r). S e me n ţio n ea z ă a s tfe l de c ă tre a utorii c ita ţi c ă
în t i mp c e r e d u ce re a mo rta lită ţii la vâ rs ta 0— 1 a n (morta lită ţii infa ntile )
ar e c a p r i n c i p a lă rezu ltan tă c re ş te re a d u ra te i me dii a vie ţii, e fe c tul a s upra
mo r t a l i t ă ţ i i ge n e ra le fiin d fo arte mic , re duc e re a morta lită ţii prin c a uz e le
pri n c i p a l e d e d ec e s in flu e n ţea z ă în ma i ma re mă s ură c re ş te re a s porului
na t u r a l a l p o p u l a ţie i ş i ma i p u ţin d u rata me die a vie ţii.
Sp o r u l n a t u ral al p op u laţie i rez u ltă d in s impla s c ă de re a indic e lui de
mo r t a l i t a t e d i n c e l al n a ta lită ţii. A s tfe l, da c ă na ta lita te a e s te de 15% n ş i
mo r t a l i t a t e a 9 % 0 , s p o ru l n a tu ral a l p o p u la ţiei e s te de 6% 0 .
Mortalitatea infantilă es te re p rez e n tată de numă rul de c opii de c e da ţi,
su b vâ r st a d e 1 an în tr-o a n u mită p e rio adă de timp (obiş nuit 1 a n) ra porta t
la 1 0 0 0 n ă sc u ţi vii în p erio ad a co res p unz ă toa re de timp (s e va re ma rc a ,
că - sp r e d e o s e b ire d e n a ta lita te , mo rta lita te ge ne ra lă ş i s por na tura l

11
al p o p u l a ţ i e i - ra p o rta re a n u s e fac e la popula ţie c i la numă rul de nă s c uţi
vii ) . Î n t r e n a t a lita te , mo rta lita te ge n era lă ş i s por na tura l a l popula ţie i
exi st ă o c o r e l a ţ ie d ire c tă . Co rela ţia d in tre na ta lita te ş i morta lita te infa ntilă
a fo st d e mo n st ra tă s tatis tic , rep rez e n tân d c a lc ulul c ore la ţie i ra ngurilor s a u
co e fi c i e n t u l n e p a ra me tric al lu i Sp ea rma n. R e duc e re a morta lită ţii la grupa
de vâ r st ă 0 — 1 an rez u ltă în c re ş te rea d ura te i me dii a vie ţii („s pe ra nţa de
vi a ţ ă l a n a şt e r e") d ar a re - a ş a c u m am ma i s pus - un e fe c t mult ma i mic
asu p r a mo r t a l i tă ţii, rep rez e n tân d 3 s au ce va ma i mult de 3% din a c e a s ta
din u r mă . Mo r talita tea in fan tilă a î n regis t ra t în lume - î n ma i puţin de un
s e c o l — o sc ă d e re co n s id era b ilă. Î n a n ul 1870 s e înre gis tre a z ă un indic e
de 2 2 5 % 0 . Pâ n ă la vâ rs ta d e 2 0 d e an i ma i mure a u 250% 0 dintr-o ge ne ra ţie
din c a r e r ă mâ n ea u n u ma i 5 0 0 % 0 , p erp etua re a s pe c ie i fiind a s tfe l a s i gura tă
nu ma i p r i n t r -o fertilita te ş i n ata lita te de os e bit de ridic a te. Indic e le a
co b o r â t c o n si de ra b il în u ltimu l s ec o l, a jungâ nd s ă c oboa re s ub 15% 0
şi c h i a r c u mu lt s u b 1 0 % 0 în multe ţă ri c iviliz a t e a le lumii.
Au r ă ma s î n să n u me ro as e ţări ş i/s au zone ge ogra fic e c u o morta lita te
deo se b i t d e r id ic a tă ş i — c h iar î n ţa ra noa s tră — indic e le s -a
me n ţ i n u t şi î n u ltimu l d ec e n iu p es te 23% 0 (s c ă de re a proa pe c ontinuă
dar şi c u va riaţii an u a le , u n eo ri, d es tul de importa nte 1 ). Tre buie îns ă
su b l i n i a t c ă principalii factori care împiedică o revoluţie în supravieţuirea
sugarului sunt mai curând de ordin politic şi social decât de ordin tehnic

1
În România s-a înregistra t în ultimii 45 de ani o sc ădere aproap e c ontinuă, dar tota l
nesa tisfăcătoare, a morta lităţii infantile; în anu l 1 938 morta lita tea infantilă în ţara n oastră
era de 179%0, iar în anul 1967, 46,9 %0, pentru ca în anul 1981 să înregistreze 28,6%0, continuând
apoi să scadă (28%,, în anul 1982; 23,9%” în 1983; 23,4%0 în 1984; 25,6%0 1985 şi
23,2%0 1986), crescând apoi până la 27%” în 1989.
Comparativ în anul 1984, în alte ţări au fost raportaţi următorii indicatori de mortalitate
inf anti lă : 6, 0%0 în J aponia ( Fin landa : 6, 2%0 în anul 1983; în 1983 J aponia a avut d e as em en ea
6,2%(,); 6,3%0 în Suedia (7,0%0 în 1983); 7,1%0 în Elveţia (7.6%0 în 1983); 8 ,4%” în Olanda
(ac elaşi indica tor în 1983). În anul 1983 nata litatea în aceste ţări a fost d e 12 ,7%0 în Japonia,
!3,8%o în Fin land a, 11,4%0 în Elveţia şi 11,8%0 în Olanda.
În anu l 1985 ratele d e morta litate infantilă rap ortate în R FG, fosta RD G şi Elveţia
au fost de 11,3%0, 13,3%0 şi — respectiv — 11,5%„.
Rata mortalităţii infantile pe grupe de cauze majore nu este aceeaşi în toate ţările.
Astfel, în SUA a fost raportată p en tru anu l 198 4 următoarea ord in e: af ecţiuni p erinata le
diverse (!); anomalii congenitale (2); moarte subită (3); sindrom de detresă respiratorie
pneu monie şi gripă (4); gestaţie scurtă şi greu tate (ma să) mic ă la naştere (5 ): hip oxie intrauterină
şi asfixie la naştere (6); traumatism obstetrical (7); unele boli gastrointestinale
(8). În acela şi an şi în a ceea şi ţară s-a rap ortat u rmătoa rea ordin e a ratelo r de morta lita te
gen era lă : b oli ca rdiovasc ulare maj ore (1 ); n eop la sme ma lign e (2 ); b oli resp ira torii acute
şi cron ic e obstruc tive (3); accid ente (4), diabet (5); afecţiun i perinata le şi anoma lii c on genita le
(6); sinucideri (7); boli hepatice (8).
În u ltimii ani, în Român ia primele 3 locu ri le oc upă bolile apa ratu lui resp irator (d e
obic ei, infec ţii) (1); patologia perina ta lă (2 ) şi ma lforma ţiile c on genita le (3 ). Pe primu l loc
s-au men ţinu t constant b olile apara tu lu i resp ira tor urinate, pe locu l 2, fie de patologia
perinata lă, fie de ma lf ormaţiile c on genita le, cu mici dif erenţe anuale, dar la ra te foarte
asemănătoare.
În R FG morta litatea infantilă înregistrează drep t principa le cauz e care au du s la d ec es,
în anul 1986 : 1) boli perinata le; 2) malf ormaţii con gen ita le; 3) cauze „n enatu ra le” de moarte
şi 4) boli infecţioase.
În anu l 1986 princ ipa lele cauze d e d ec es ia vârstă de 1—5 ani, în R FG, au fost, în
ord in e: 1) ma lf ormaţii c on gen ita le; 2) ma lignităţi; 3) accid ente d e circu laţie şi 4) infecţii.
12
( a p r e c i e r e a a fo s t făc u tă d e exp e rţii O M S). A c e a s tă a pre c ie re — pe de plin
va l a b i l ă — n u e xclu d e n ic i ro lu l fa c to ril or me dic a li ş i nic i c omple xita te a
şi i n t e r r e l a ţ i i l e d in tre n u me ro ş ii fac to ri c a re — într-o mă s ură ma i ma re
sa u ma i mi c ă - p o t in flu en ţa mo rta lita te a infa ntilă . Exis tă nume roş i fa c tori
de r i sc c a r e i n flu e n ţea z ă d irec t s a u in d ire c t morta lita te a infa ntilă : fa c tori
exo ge n i şi e n d o gen i in tegraţi î n b io s is temul ma mă -c opil; fa c tori fa milia li
— b i o si st e m i n flu e n ţat s o cia l; fa c to ri d e mo gr a fic i; fa c tori s oc io -e c onomic i:
 d i n t r e fa cto rii exogeni c ită m: p ato lo gia le ga tă de a c tul na ş te rii, infe c ţiile ,
i n t o xi c a ţiile , a c c id en tele e tc . ;
 d i n t r e fa c to rii endogeni ţin â n d d e c opil: gre uta te a (ma s a ) la na ş te re ,
r a n gu l n a ş te rii, vârs ta fo a rte mic ă (nou nă s c uţii ş i s uga rii în vâ rs tă
d e 1 — 3 lu n i s u nt c e i ma i p eric lita ţi, ha ndic a purile biologic e ),
ma l fo r maţiile c o n gen it ale , ra h itis mu l, de fic itul imun e tc . );
 d i n t r e factorii endogeni ţinând de mamă: vâ rs ta ma me i, pa rita te a ,
a vo r t u r i l e, p ato lo gia o b s te tric a lă , a c c ide nte le din c urs ul na ş te ri
etc.;
 d i n t r e factorii familiali ca b io s is te m influ e nţa t s oc ia l: s ta re a c ivilă
a ma me i ; lo c u in ţa e tc .
 c a factori demografici: varia ţiile n ata lită ţii s urve nite brus c ş i de te rmina te
arbitrar;
 c a fa c t o r i socio-economici: n ive lu l d e tra i, în s pe c ia l.

In d i c a t o r u l „mortalitate infantilă” p o a te fi a s tfe l „s ubdi viz a t ": mortalitatea


perinatală ( d e c e s u l s -a p ro d u s d e la 28 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie
pân ă l a vâ r st a d e 7 zile (d u p ă n a ş te re ); mortalitatea neonatală (de c e s ul
s-a p r o d u s î n p rimele 4 s ăp tămâ n i d e via ţ ă pos tna ta lă ); mortalitatea infantilă
„tardivă” ( d i n a 8 -a z i p ân ă la vârs ta de 12 luni) ş i mortalitatea infantilă
post neonatală (d e la vârs ta d e 2 8 d e zile pâ nă la s fâ rş itul c e le i de a
12 -a l u n i d e vi a ţ ă).

MEDICINA COPILULUI SĂNĂTOS

Ob i e c t u l p ra c tic ii p e diatric e a fo s t mu lt timp ş i în e xc lus ivita t e c opilul


bo l n a v. Pe mă s u ră ce p e d iatria s -a c ontura t c a s pec ia lita te me dic a lă
in d e p e n d e n t ă , me d icii p e d iatri au î n c e p u t s ă s e pre oc upe tot ma i mult nu
nu ma i d e c o p ilu l bo ln av c i ş i d e în grijire a copilului sănătos ş i aceas tă
pre o c u p a r e a d even it (s a u tin d e s ă d e vin ă ) priorita ră . Ea c ontribuie — în
pl u s — l a l a r ga ş i c o mp le xa a c tivitate de protecţie („oc rotire ") me dic o-
so c i a l ă a c o p ilu lu i d e to a te vâ rs te le , a bordâ ndu-l nu a tâ t (s a u nu
nu ma i ) c a p e u n c op il î n gen era l, c i ca pe un c opil anume. A c e s te trei
no i va l e n ţ e a l e p ed iatrie i — în grijire a (a s i s te nţa ) c opilului s ă nă tos , prote c ţia
me d i c o -so c i a l ă ş i in d ivid u a liz a re a — a u de ve nit e s e nţa pra c tic ii pe dia tric e
acc e p t a t e , c o n t u rân d u-s e t o t ma i c l a r c e e a ce în mod c ure nt numi m medicina
copilului sănătos.
C o n c e p t u l d e me d ici n ă a c o p ilu lu i s ă nă tos s -a i mpus , c a un fe l de
an t i t e z ă , a c e l u ia d e me d icin ă a c o p ilul ui bolna v, fiind a poi de limita t,
exp l i c a t şi p e r fec ţio n a t. M ed icin a co p ilu lui s ă nă tos s e c ons tituie î n pre z e nt
ca u n u l d i n t r e o b iec tivele fu n d a me n tale a le progra me lor de s ă nă ta te din
mu l t e ţ ă r i a l e lu mii. În gen era l, me d icina c opilului s ă nă tos nu s e re fe ră

13
nu ma i l a me t o d e le d e p ro fila xie a u n o r boli s a u la promova re a s ă nă tă ţii
(aşa n u mi t a s a n o ge n ez ă , c a re a re c a obie c tiv c re ş te re a ne s pe c ific ă a
vi t a l i t ă ţ i i , a d a p t a b ilităţii ş i re z is te n ţei la a gr e s iune a unor fa c tori pa toge ni).
Sănătatea e s te — în c o n c e p ţ i a a c t u ală — o „s ta re de bine” (fiz ic ă ,
mi n t a l ă şi d e i n te grar e s o cia lă ) ş i n u n u ma i a bs e nţa bolii. Î n mod pa rtic ula r,
să n ă t a t e a c o p i lu lu i es te co n d iţio n ată d e nume roş i fa c tori e xo ge ni (de
me d i u ) — fa c t o ri fiz ic i, ch imici ş i b io tici — ş i e ndoge ni (inclus iv fa c torii
ca r e a c ţ i o n e a z ă p ren ata l), d e fa c to ri famil ia li (o importa nţă de os e bită a vâ nd
relaţia mamă-copil), d e factori socio-economici etc.
C u n o a şt e r e a fac to rilo r d e ris c ş i in flu e nţa re a a c e s tora e s te de c is ivă pe ntru
pre z e r va r e a să n ătă ţii ş i p erfe c ţio n a re a sa. Se a c ordă o a tenţie de os e bită
at â t d e z vo l t ă r i i fizic e , câ t ş i in tele c tuale ş i ps iho-s oc ia le . Pe ntru e va lua re a ,
me n ţ i n e r e a şi p erfe c ţio n a re a s tă rii d e s ă nă ta te se folos e s c me tode de
sc r e e n i n g ( t a b e lu l 1 .1 ). S e p o ate fac e şi un s c re e ning bios oc ia l, a c orda t

Tabelul 1.1
S en su rile so cia le şi eco n o mi ce a le co n cep tu lu i d esp re screen in g (p ractica t în p ri mu l tri mes tru
d e sa rcin i şi la n ou -n ăscu t) şi d esp re d iagn osticu l p ren atal la u n sin gu r in d ivid .

1 . Id en tif icar ea p r en ata lă a u n ei b o li tr eb u i e să b en ef ici ez e de t ehn ici f oa rt e ex act e ş i ac es t ea


su n t cos ti si t oar e 1 .
2 . E st e n ec es ară o eva lu ar e şi r eeva lu ar e c on t in u ă a conc ept ulu i despr e scr een in g.
3 . P ro g ram ele scr een in g tr eb u i e an tic ip at e d e an a liza cos t — benef ic iu. S -a aj uns astf el la
con c lu zia că scr een in g-u l p en tru hip oti r oid ism şi f eni l cet onu ri e est e c os t ef ici en t şi a
f ost legif era t în mu lt e ţ ări.
4 . R ezu ltat ele eva luăr i lor nu sunt iden tic e p e p lan naţi ona l sau r egi ona l (nu sunt univer sa l
va lab i le); p en tru s tab i li r ea u n or p r o gram e scr een i ng, f ieca r e ţa ră (sau f i eca r e
soc i eta t e) va tin e s ea ma de rea lităţ i le pr opr ii (inc id en ţa bolii r esp ect i ve, posib i li tăţi le
de d epis tar e etc. ), dec izând dacă şi care b oli tr eb u i e in c lu se în pr ogra m ele sc r eenin g.
5 . D eciz ii le m ed ica le vor a vea în ved er e şi imp lica ţi i le ec on om ic e1, dar şi p e c ele s ocia le
şi etic e c e p ot f i gen era t e 2 .

1
Aspectul economic al conceptului despre screening se referă la
studierea actului medical şi în contextul realităţilor economice. Abia atunci când viaţa va putea
fi prez erva tă indif erent d e cost, actu l medica l — in c lusiv dia gn osticu l prenata l în masă (una
dintre cele mai costisitoare metode) — va deveni o chestiune strict academică (Mary Ellen
A ver y, 1983).
2
Există metode screening pentru următoarele boli ereditare: f enilcetonurie, galactozemie,
leucin oză, histidin emie, homocistinurie, tiroz in emie, deficit de a lfa1-antitripsin ă, hipotiroid ism,
fibroză chistică. În unele ţări se face depistarea neonata lă conc omitentă p entru fenilc etonurie,
hipoti r oid ism şi FC ( Germa nia) iar în alt ele (SU A ) se fac la naşt er e 6 test e scr eeni ng, conc om it en t.

fie c ă r e i c a t e gorii d e vâ rs tă , cu p artic u l a rită ţile s a le ; e s te de a s e me ne a


nec e sa r c a e va lu are a s tării d e s ăn ăta te p rin me tode de s c re e nin g me dic a l s ă
in c l u d ă p e r i o a d a p ren ata lă ş i p erio ad ele de nou-nă s c ut (ta be lul 1. 2), s uga r
şi a d o l e sc e n t , co n s idera te ca ce le mai critic e pe rioa de a le dez voltă rii. N u
se va o mi t e c ă mu lte p ro b le me d e sănă ta te a le a dultului (obe z ita te a,
hip e r t e n si u n e a arte ria lă , b o ala co ro n ariană , boa la pulmona ră c ronic ă ) pot
ave a „r ă d ă c i n i ” în v ârs ta co p ilă rie i. În p e rioa da pre na ta lă e ste pos ibil s ă

14
Tabelul 1.2
D iagn osticu l p ren a ta l şi scr een in g -u l p ostn ata l p recoce

1 . D iagn os ticu l p r en ata l b en ef i ciază d e o m et od o logi e m odernă dar nu în t ota lita t e lipsi tă
d e ri scu ri.
2 . S creen in g-u l p ostn a ta l) (d et ectar ea în m asă) t r ebui e ef ect uat cât ma i pr ec oc e, dia gn os ticu l
u n ei b o li ( obi şnuit, gen etic e), stabi li t prec oc e (din pri m ele zi le de via(ă ), soldân du-s e
cu cel p u ţ in 3 ef ec t e f avo rab i le:
 trata m en t ef icac e (sau mai ef icac e) : f en i lc et onur ia, ga lac t oz emia şi hip otir oidi smu l,
d e ex emp lu;
 n u mai măsu ri t erap eu tic e d e susţin er e (d e ex emp lu, f ibroz a chistică );
 n u mai f or mu lar ea sf atu lui ge netic.

Tabelul 1.3
E v a lu a rea stă rii să n ă tă ţii f ă tu lu i p rin teste ef ectu ate i n trap artu m

1. Mon it or izar ea ra t ei in im ii la f ăt
2. D et er mina r ea pH -u lui sân gelui f eta l la ni velu l sca lpu lui
3. D et er mina r ea P aO 2 , în sângele din sca lpu l f ătu lui
4. U lt ras on o graf i e ( m et od ă n ein vaz i vă şi f oart e c onf id entă )

fie d e t e c t a t e n u me ro as e b o li e re d itare (u ne le de os e bit de gra ve ), da r tot


atâ t d e b i n e să fie e valu ată s ta re a d e s ă nă ta te a fă tului (ta be lul 1. 3). Su nt
fo l o si t e î n a c e ste s cop u ri amniocenteza u rma tă de c ultura de c e lule a mniotic e ,
ult r a so n o gr a fi a (ec o gra fia , meto d ă n e invazi vă foarte agr eată şi în
pre z e n t ) , r a d i o grafia (c u limitările d e rigoa re ) ş i fe tos c opia (ta be lul
1. 4 ) . Amn i o c e n t e z a pra c tic a tă în a l d o ilea trime s tru de s a rc ină fa c e pos ibilă
de t e c t a r e a a b e r a ţiilo r cro mo z o mice — p rac tic — în tota lita te ş i a ma i mult
de 7 0 d e b o l i me ta b o lic e e re d itare . P rin ultra s onogra fie (ta be lul 1. 5) ş i
(d a c ă e st e c a z u l) p rin ra d io grafie p o t fi de c e la te de fe c te s truc tura le ma jore ,
ia r p r i n fe t o sc o p ie po t fi a s p irate e ş a n tioa ne de s â nge din plac e ntă s a u din
va se l e d e p e su p ra fa ţa p lac e n tară in tern ă în s c opul s ta bilirii dia gnos tic ului
de d i st r o fi e mu s cu la ră D u ch en n e , a n emie C oole y s a u a lte boli e re dita re .
Su n t t o t a t â t e a me to d e c a re — d iagn o stic â nd s a u c onfirmâ nd (re s pe c tiv,
de c e l â n d ) b o l i p ren ata le — evaluează starea de sănătate a fătului cu risc
ereditar sau gestaţional. Se co n s id eră , to tuş i, c ă me dic ina fe ta lă e s te î nc ă
o sp e c i a l i t a t e „î n faş ă ” p e n tru că tratame ntul s pe c i fic din c urs ul vie ţii
in t r a u t e r i n e ( c a ş i p ro fila xia, d e a ltfe l) s unt — pâ nă în pre z e nt — ma i mult
pro mi si u n i a l e viito r u lu i (p ro b a b il, a p ropia t) de c â t re a liz ă ri c onc re te (ş i
cu r e n t e ) . St a b i lire a d iagn o s ticu lu i d e b oa lă s a u infirma re a a c e s tuia s unt
de fa p t t o t u n mo d d e evalu are a s ă nătă ţii fă tului. Pos ibilita te a s ta bilirii
dia gn o st i c u l u i d e b o ală î n că d in viaţa in tra ute rină a re îns ă ş i o de os e bită
va l o a r e p r o fi l a c tic ă , c o n trib u in d — p rin a c orda re a s fa tului ge ne tic — la
evi t a r e a a c e st o r b o li la c e ila lţi d esc e n d enţi, pre c um ş i a borda re a ime dia tă ,
ter a p e u t i c ă a c e lu i a fe c ta t, cu rân d d u p ă na ş te re . Supra ve ghe re a ş tiinţific ă
a p r o d u su l u i d e c o n c e p ţie p o ate s p u lb e ra a nxie ta te a ge ne ra tă în fa mil ie de
du c e r e p â n ă l a te rme n a u n ei s arc in i c u ris c . Eva lua re a s tă rii de s ă nă ta te a
fă t u l u i , sfa t u l ge n et ic , p re c u m ş i alte mă s uri pe c a re le fa c ilite a z ă
re p r e z i n t ă şi ace s te a o mo d alita te fo arte mode rnă ş i a c tua lă de pra c tic a re a
me d i c i n i i o mu l u i s ăn ăto s , evit â n d u -s e i mp la nta re a în fa milie ş i, în ge ne ra l,
în p o p u l a ţ i e a u n o r d e fe c te ere d itare in c ompa tibile c u o via ţ ă e c hilibra tă .

15
Tabelul 1.4
A mn io cen teza — metod ă d e d iagn ostic p ren atal al u n or b oli

1 . D ozar ea a lf af et op r ot ein ei î n lichidu l a mni otic (c el mai bin e p oat e f i d ozată la


1 6 —1 8 săp tămân i d e g es ta ţi e) ; ar e n i v el cr escut în d ef ect ele d es ch is e a le tu b u lu i
n eu ra l 1 (s e va ţin e s ea ma de f aptul că aprox ima ti v 10% din def ect ele tubu lui neu ra l pot f i
în ch is e şi, atunc i, nivelul a lf af et op r ot ein ei es t e norma l). A lt e circum st anţ e
d e cr eşt er e su n t : sân g era r ea f eta lă sau p lac ent ară det er minată chia r de amni oc en t eză;
omf a loc elu l; hi gr om a chist ic ă; nef r oza f eta lă; m oa rt ea f ătulu i în ut er.
2 . A n aliza ch im ică a lichidu lui amni ot ic :
a. N iv elu l bi lirub in ei : în caz d e b oa lă h em o lit ică;
b . A cizii o r gan ic i : d acă se su sp ec t ează acid em ii or ganic e (b oli m etab olic e cr edi tar e, ca
. — de ex emp lu — acidemia m eti lma lonică );
c. A cti vita t ea hex oz amin idaz ei : va f i det ermina tă la cei cu risc pentru b oa la
Ta y-S ach s ;
d . 1 7 -a lf a-hidr ox ipr oges t er ona poa t e f i dozată în cazuri le susp ect e de def ic i entă de
2 1 -hidr ox itază.
3 . C elu lele a mni otic e vor f i obţinut e p entru cu ltu ră în a 14-a până în a 16 -a săptămână
d e g estaţ i e p en tru d et ecta r ea u n or ab era ţi i crom oz omi c e ( ef ectu ar ea cari ot ipu lu i est e
rec o man d at ă la gr a vid ele cu an amn eză f ami lia lă poz it i vă sau la c ele în vârs tă; s e c aută
ob i şn u i t tris omia 21 sau alt e t ris om ii ); det er mina r ea sexu lu i cromatin ic şi/ sau crom oz om ic,
n ec es ară eva luă ri i un or boli er ed ita r e X - link a t e (h em of i li e, b oa lă D uchenn e
etc. ), în ceea ce pr i veşt e r isc ul r ecu r ent ei.
4 . C on c en t raţ ia unor enz im e sau substratur i enzi mat ic e pentru diagn osti cu l unor er or i de
m etab o lis m; li sta b oli lor c e pot f i diagn os tica t e prin a ceas tă m et odă es t e mar e, căci
b o li le car e „s e expr imă” în f ibrob laş ti i din pi ele s e ex primă şi în c elu lele amn i ot i ce:
gan g li ozid oz ele tip I, sindr omu l H ur ler tip I, ga lact oz emia, boa la urin elor cu mi ros
d e si r op d e arţ ar, sindr omu l adren ogenita l etc.
5 . S u n t d e as em en ea ut i le:
a. Fet osc opia : p en tru dia gn ost ic ul un or ma lf or maţ ii şi pen tru obţ in er ea un or eşant i oan e
d e ţ esu t f eta l;
b . Bi op s ia d e ţ esu t f eta l: p o t f i obţ in ut e f ra gm en t e d e pi ele sau a lt e ţ esutur i, pr ecum
şi sân ge; p ermi t e dia gn ost ic ul h em oglob in opat ii lor, boli i granu lomat oas e c r onic e,
h em of i li ei, ihti oz ei con gen it a le.

1
Prez enţa d efec telor tub ulu i n eura l p oa te fi confirma tă prin d eterminarea acetilc olin-
esteraz ei, morfologia c elu lelor feta le, estima rea procen tu lui d e c elu le rapid a ltera te. În toa te
cazurile d e c reştere a nivelu lui a lfaf etoprotein ei se va efec tua u ltrason ogra fia. Amniografia
şi fetoscopia se practică dacă diagnosticul este incert.

Tabelul 1.5
Perf o r ma n ţele u l tra so n o g ra f iei în viaţa p ren atală

1 . D iagn os ticu l un or ma lf or maţ ii con gen ita le: an enc ef a lia, m enin goc elu l, def ec t e cardia ce,
ma lf o rma ţii r ena le, ma lf or ma ţii gas tr oin t es tina le.
2 . Tu lb u rări a le act i vi tăţ ii f et a le în af ecţiun i neur ologic e sau muscula r e şi insuf ici enţ a
p lac en tar ă.
3 . A scită şi h idr op s în b oa la h emo ra gică a n ou -născu tu lu i.
4 . E va lu a r ea cr eş t eri i f ătu lu i p en tru ca lcu lar ea vârs t ei ges taţ i ona le în unele af ec ţiuni (d iab etu l
mam ei, h ip er t ens iun ea art er i a lă).
5 . Fac i li tar ea ef ec tu ăr ii u n or p r oc ed u r i : amn i oc en t eză, chirurgi e f eta lă.

16
Î n p r a c t i c a p e d iatrică a fo s t ac o rd a tă — pâ nă nu de mult — o ma i
ma r e a t e n ţ i e d ez vo ltă rii fiz ic e a c o p ilu lui. Tre pta t s -a c ontura t î ns ă ş i
ne c e si t a t e a c a p e d iatria s ă s e o cu p e n u numa i de c opilul bolna v, nu numa i
de d e z vo l t a r e a fizic ă n o rmală a s a, ci ş i de proble me le ps ihologic e ,
ed u c a ţ i o n a l e şi s o cia le c u ca re s e c o n fru n tă el.
A p r i n s c o n tu r ş i şi-a d o ve d it p e d e plin utilita te a — în ac e s t mod
— o n o u ă su b s p e c ia lita te a p e d iatrie i ap ărută î n „inte riorul” s ă u, pediatria
comportamentală, c a re vize a z ă a tâ t c o mp o r ta me ntul fiz ic , c â t ş i — mai ales
— c o mp o r t a me n tu l p s ih o -in tele c tu al ş i s oc ia l. A c e a s tă nouă subs pe c ia lita te
ad â n c e şt e n u n u mai p ra c tic a p e d iatrie i copilului s ă nă tos c i ş i orie nta re a,
ş i d e p e a c e st vers an t, a la tu rii p ro filac tic e ş i c hia r c ura tive a pe dia trie i.
P e l â n gă r ă sp u n d erea p e ca re p e d iatru l o a re în a s igura re a c re ş te rii ş i
de z vo l t ă r i i fi z ic e a co p ilu lu i (ca re trebuie s ă fie optimă ş i c â t ma i
armo n i o a să ) , p e d iatru l co n tro lea z ă î n tre a ga s ta re de bine a ac e s tuia , fiind
ră sp u n z ă t o r — ală tu ri d e c e ila lţi fa c tori a ntre na ţi, (s a u implic a ţi) în
cr e şt e r e a , e d u c a re a ş i c o mp o rta re a co p iilor (fa milie , ş c oa lă , s oc ie ta te — în
ge n e r a l ) — d e d e z vo lta re a o p timă fiz ic ă da r ş i ps iho-inte le c tua lă ş i s oc ia lă
a c o p i i l o r . Me d icu l p e d iatru are , î n p re ze nt, c e l puţin două roluri s oc ia le
de c e a ma i ma re i mp o rta n ţă: s ă re z o lve fa vora bil (opti m) s tă rile de boa lă
al e c o p i l u l u i , ab o rd ân d u -le p ro filac tic , cu r a tiv ş i re c upe ra tor şi — totoda tă
— să i n fl u e n ţ e z e fa vo r a b il s tare a d e b in e a ac e s tuia .

Pe n t r u c u n o a ş te re a co mp o rta me n tu lui c opilului e xis tă pr oc e de e de


eva l u a r e a d e z vo ltă rii fiz ic e , s e n zo riale ş i ps ihic e . Pe dia trul tre buie s ă
cu n o a sc ă mo d u l î n c a re - ec o lo gic s au /ş i prin e xpe rie nţă individua lă c opilul e s te
pr e gă t i t p e n t ru co mp e te n ţele s ale ulte rioa re. Un rol de os e bit
ală t u r i d e so c i o lo g, p s ih o lo g, lo go p ed etc . - a re pe dia trul ş i î n mode larea
ap t i t u d i n i l o r c o p ilu lu i. E l es te ad es e a între ba t de c ă tre pă rinţi, c a re
ob se r vă n i şt e a p titu d in i ma i d eo s eb ite a le c opilului lor, în c e ritm ş i c u ce
in t e n si t a t e p o t fi p us e î n va lo are ac e s te a ptitudini fiz ic e s au inte le c tua le .
Tr e b u i e a vu t e î n v ed ere c e l p u ţin trei princ ipii: re s pe c tare a ritmului
cr o n o b i o l o gi c a l fo r mării d e p rin d erilo r ş i aptitudinilor; pune re a lor în va loa re
pâ n ă l a l i mi t a s u p erio ară a p o s ib ilităţilor (c a re tre buie a tins ă da r nu
de p ă şi t ă ) ; va l o rific a r e a ac e s to r a p titu d in i în c ondiţiile c unoa şte rii inte gra le
a c o mp o r t a me n tu lu i fizic , p s ih o -in tele c tua l ş i s oc ia l a l c opilului. R itmul
cr o n o b i o l o gi c a l ap ar iţie i u n o r ap titu d in i e s te bine c unos c ut: a ptitudinile a pa r
la o a n u mi t ă vârs tă , ca m ac e e a ş i la to ţi c opiii norma l de z volta ţi; e xis tă
în să şi va r i a ţ i i in d iv id u a le , ş i o s cila ţii la a c e la ş i individ, de c a re tre buie
s ă se ţ i nă se a ma. În a l d o ilea râ n d, in e xa c ta a pre c ie re a limite i s upe rioa re
a p o si b i l i t ă ţ i l o r p o a te ge n era fie s u b s o lic ita re a ş i, de c i, priva re a c opilului
de p o si b i l i t a t e a o b ţin erii u n o r p e rfo rma nţe de os e bite, fie supra s olic ita re a
car e va d u c e — mai cu rân d s au ma i târz iu — la obos e a lă, fiind urma tă
de r e a c ţ i i n e ga tive (u n eo ri in ten s e ş i inde z ira bile ). În s fâ rş it, c unoa ş te re a
in t e gr a l ă a c o mp o rta me n tu lu i es te in d is p ens a bilă pe ntru că oric e a ptitudine
s e va l o r i fi c ă p e u n fo n d d e d ez vo lta re fizică, într-un tot ps iho-inte le c tua l
şi î n t r -u n c a d r u s o c ia l d e c a re tre b u ie s ă s e ţină s e a ma .

T o a t e a c e s te d a te su b lin ia z ă — î n plus — c omple xita te a a c tivită ţii


ped i a t r i c e şi o r ien tarea mo d e rn ă a a c e s te i s pe c ia lită ţi.

17
CRITERII PRACTICE DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII

DEZVOLTAREA SOMATICĂ (FIZICĂ)

De z vo l t a r e a fizic ă p o ate fi e valu ată fie prin c ons ulta re a unor ta be le


cu p r i n z â n d st a n d ard ele in te rn aţio n a le ale gre ută ţii c orpora le , lungimii ( mă rimii )
co r p u l u i sa u t alie i ş i p e rime tru lu i c ra n ia n. Î n ta be lul 1. 6 s unt îns c ris e
va l o r i l e a n t r o p o me tri c e î n fu n cţie d e vâ rs tă , re da te În kg, dife re nţia t
pe se xe , şi l u n gime ( d u p ă vâ rs ta d e 5 an i s e vorbe ş te de ta lie ) în c m ş i de

Tabelul 1.6
Greu ta tea şi lu n g i mea (ta li a ); cif re med i i a p ro x i ma t iv e la d if erite vârste (d u p ă date statis tice
g en era le)

Gr euta t e (k g) Lun gi m e (cm)


V ârsta
Băi eţi Fet e Băi eţi Fet e
La n aşt er e 3, 4 3, 3 50 50
1 lu n ă 4, 1 4, 0 53, 5 52, 6
2 lu n i 5, 0 4, 8 57, 4 56, 4
3 lu n i 5, 7 5, 6 60, 4 59, 5
4 lu n i 6, 5 6. 2 62, 5 61, 5
5 lu n i 7. 1 6, 8 64, 5 63, 5
6 lu n i 7, 5 7, 2 66, 4 65, 2
7 lu n i 8. 2 7. 8 68, 2 67, 2
8 lu n i 8, 7 8. 3 69, 9 68, 9
9 lu n i 9, 0 8, 7 71, 2 70, 1
1 0 lu n i 9, 5 9. 1 72, 8 71, 8
1 1 lu n i 9, 8 9, 5 74, 0 73, 0
1 2 lu n i 10, 0 9, 7 75, 2 74, 2
1 8 lu n i 11, 4 11, 1 81, 8 80, 0
2 an i 12, 5 12, 2 87, 5 86, 6
3 an i 14, 6 14, 4 96, 2 95, 7
4 an i 16, 5 16, 4 103, 4 103, 2
5 an i 18, 3 18, 3 108, 7 109, 1
6 an i 21, 9 21, 0 117, 5 115, 9
7 an i 24, 5 23, 6 124, 1 152, 3
8 an i 27, 2 26, 3 130, 0 128, 0
9 an i 29, 9 28, 9 135, 5 132, 9
1 0 an i 32, 6 31, 8 140, 3 138, 6
1 1 an i 35, 2 35, 7 144, 2 144, 7
1 2 an i 38, 2 39, 7 149, 6 151, 9
1 3 an i 42, 1 44, 9 1550 157, 1
1 4 an i 48, 8 49, 1 162, 7 159, 6
1 5 an i 54, 4 51, 5 167, 8 161, 1
1 6 an i 58, 8 53, 1 171, 6 162, 2
1 7 an i 61, 8 54, 0 173, 7 162, 5
1 8 an i 63, 1 54, 4 174, 5 162, 5
a se me n e a î n fu n c ţie d e s ex. Î n ta b elu l 1. 7 s unt da te va lorile s tanda rd a le
perimetrului ( c i r cu mferin ţei) cra n iu lu i, ţin ându-s e s e a ma de a c ele a ş i c rite rii
(s un t î n sc r i se ş i d a te as u p ra p e rime tru lu i tora c ic ). C u a jutorul s oma to gra me i
ş i a l gr a fi c u l u i d e e valu are a n o rma lită ţi i pe rime trului c ra nia n s e luc re a z ă
mu l t ma i u şo r ş i s e fa c e valu ări mu lt mai fide le . Fig. 1. 1. A e s te s oma to gra ma
18
Tabelul 1.7
Va lo r ile sta n d a rd a le p eri metru lu i (c ircu mf erin ţe i) cra n iu lu i şi torace lu i

C ircu mf erin ţa cran ian ă 1 C ircumf erin ţa t oraci că


V ârsta (cm) (cm)
Băi eţi Fet e Băi eţi Fet e
La n aşt er e 35;3 34, 7 33, 2 32, 9
3 lu n i 40, 9 40, 0 40, 6 39, 8
6 lu n i 43, 9 42, 8 43, 7 43, 0
9 lu n i 46, 0 44, 6 46, 0 45, 4
1 an 47, 3 45, 8 47, 6 47, 0
1 5 lu n i 48, 0 46, 5 48, 6 47, 9
1 8 lu n i 48, 7 47, 1 49, 5 48, 8
2 an i 49, 7 48, 1 50, 8 50, 1
2 1 /2 an i 50, 2 48, 8 51, 7 51, 2
3 an i 50, 4 49, 3 52, 4 51, 9
3 1 /2 an i 50, 5 49, 7 53, 1 52, 5
4 an i 50, 7 50, 1 53, 7 53, 1
5 an i 51, 2 50, 4 55, 0 54, 2

1
Perimetrul frontooccipital.

greutăţii taliei, ad ică greu tate a p e ca re trebuie s -o a ibă c opilul ra porta tă


nu l a vâ r st ă c i la lu n gi mea co rp u lu i ( re s pe c tiv ta lie ). V a lorile norma le
se î n sc r i u în t r e p e rce n tila 2 , 5 ş i p e rc e n tila 97, 5. Î n a fa ra pe rc e ntile i 2, 5
— a şa c u m se ve d e în figu ră — c o p ilu l e s te c ons ide ra t „s urprinz ă tor” de
uş o r ( sa u c u greu tate p re a mică ) iar pe s te pe rc e ntila 97, 5 „pre a
gr e u ". R e sp e c t iv, s u b p erc e n tila 2 , 5 s e vorbe ş te de s ubponde ra bilita te de
dife r i t e gr a d e , d is tro fie s a u maln u triţie . Tre buie s ublinia t c ă e va lua re a
gr e u t ă ţ i i c o r p orale n u s e ma i fa c e a zi în ra port c u vâ rs ta (gre uta te a
vâ r st e i ) , p o si b ilitate a (s a u ris cu l) o b ţin e rii unor da te ne c onc lude nte fiind
mu l t ma i ma r e . Fig. 1 . 1. B rep rez in tă s oma to gra ma prin c a re e s te e va lua tă
lu n gi me a ( t a l i a ) ra p o rta tă la vârs tă . Pes te pe rc e ntila 97, 5 c opilul e s te
co n si d e r a t „p r e a mare ” (p rea î n a lt) iar sub pe rc e ntila 2, 5 pre a mic (pre a
sc u n d ) . C u l i t era U s u n t n o tate p e a ce a s tă s oma togra mă pe rioa de le de
vâ r st ă c â n d t r e b u ie făc u tă evalu are a : U l la na ş te re ; U 2 la vâ rs ta de 3— 10
zi l e ; U3 l a 4 —6 s ăp tămâ n i d e viaţă ; U4 la 3—4 luni; U 5 la 6—7 luni;
U 6 l a 1 0 — 1 2 l u n i; U7 la 2 1 — 2 4 lu n i; U 8 la 43— 48 luni. Î n figura 1. 2 e s te
eva l u a t p e r i me tru l cra n ian , exis tân d , în limite le norma lului, ş i dife re nţe
de se x: c e l e ma i mu lte fe te a vân d p erc e ntila 50 ş i c e i ma i mulţi bă ie ţi
pe st e a c e a st ă p erc e ntilă. Pes te p erc e n tila 97 s e c ons ide ră c ă pe rime trul
cr a n i a n a l c o p i l u lu i este p re a ma re iar s u b pe rc e ntila 3 pre a mic .

DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ Şl UNELE PARTICULARITĂŢI


ALE PUBERTĂŢII Şl ADOLESCENŢEI

Su b fo r ma u n o r tab ele (1 . 8, 1 . 9 şi 1.10) s unt re da te : dez volta re a


ne u r o p si h i c ă d e la 0 la 1 2 lu n i (d e la na ş te re la 1 a n, re s pe c tiv la
su ga r ) ; d e z vo l t a rea p s ih o mo to rie la vârs ta de 1— 3 a ni ş i o c a ra c te riz a re
s u c c i n t ă a p u b e rtă ţii ş i a d o le s c e n ţei.
19
Fi g. 1. 1 A şi B. Mod el d e s o mat ogra mă f olos it în „P rax is "-ur i le di n German ia. D ouă
pe b aza r elaţ i ei vâr stă / gr eu tat e (stân ga ) şi a relaţ i ei gr euta t e/ân ă lţi m e (dr eap ta) ; c
1 — 8 în ch en a r e h aşu ra t e su n t marca t e p er i oad ele d e vâ rstă la car e s e f ac „con tr oa lele”
(con su ltaţi i le „d e bi lanţ”) în acea stă ţară.
Tabelul 1.8
D ezvoltarea n eu rop sih ică a su garu lu i (0— 12 lu n i)

Nou-născut (p ri m ele 4 s ăp tăm ân i d e v iaţ ă). P oz iţ i e în f lexi e, cu uşoa ră hip er t oni e; în pozi ţi e
v en tra lă în t oarc e cap u l înt r- o part e şi a lt a; r ef lex M or o acti v; r ef lex e d e a găţa r e, d e p ăşire,
d e a lu n g ir e înc rucişa tă; r ăspuns Landau abs en t (c ând est e su sp endat, nou - născutu l
n u -şi m en ţ in e p ozi ţia ); RO T u şor ex a gerat e sau moderat e 1 . R ăspunsu l de
or i en ta r e es t e a ler t, cu întrerup er ea mi şcăr ii şi m odif icări a le rat ei cardiac e la sti mu li
n eau d iti v i (d ec elerar ea ra t ei card iac e la u n stimu l m ai f ami lia r şi accelera r ea aces t eia
la stimu li n eob işnui ţi) 2 . N ou -n ăscu tu l ac ord ă at en ţ i e pref er en ţia lă sunet elor îna lt e sau voc i lor
f emin in e; d in p rim a săptă mână de via ţă în t oarc e ca pul la voc ea ma m ei; emi t e sun et e
ce au ca li tat ea, ritmu l şi rata b ătă i lor card iac e (cu car e s -a ob işnui t în ut er ); acest ea
p ot să - l ca lm ez e 3 . D in prima zi de viaţă p oat e f ixa vi zua l ob i ect ele şi îndr eap tă pri vi r ea
(och ii ) cătr e su rsa u n u i su n et; d ă at en ţi e p r ef er enţ ia lă f igur i lor geom et ric e as em ănăt oar e
f igu r i lor u man e; în pr ima s ăptămână d e via ţă m enţ in e f ixarea obi ectu lu i în ciuda mişcă rii
p asi v e a corpu lui său (r ef lex ul „ och i lor d e păpuşă ”) *.
La vârsta de o lună. Membr e mai ext ins e; r idică capu l c ând es t e pus cu f aţa în j os (bărbi e
ţin u tă în su s, bărbi e lib eră) ; în suspen si e ventra lă ţin e pentru scur t ti mp capu l în acelaş i
p lan cu co rpu l; p ostura t on ică a cef ei es t e pr ed omina ntă; în p oz iţi e ş ezândă cap ul cad e

1
Activita tea motorie, reflex ă şi volun tară.
2
Comp ortamen tu l soc ia l.
3
Auzul şi vorbirea.
4
Privirea şi activita tea manu a lă (motorie, în gen era l).

21
p os t er i or 1 . Mişcări a le c or pulu i în cad en ţă cu v oc ea sau alt c ontac t s ocia l 3 . A scu ltă sun etu l
f ăcu t d e clop ot sau d e j ucăria su n ăt oar e 3 . Mişcă ochii în sus, în j os şi lat er a l; urmăr eş t e
p er s oan ele; u rmăr eşt e p en t ru puţin timp un ob i ect în m işc are 4 .
La 2 luni. S u sţin e puţin timp capu l în p oz iţ ia ven tra lă în car e s e af lă (d e d ecu b it
v en tra l); în p ozi ţi e ş ezân d ă n u -şi susţin e capu l; m enţin e o . schiţă ” d e ref lex Mo r o 1 .
Zâmb eşt e 2 . E ste a lert la sun et e 3 . U rmăreşt e ob i ect e în mi ş car e 4 .
La 3 luni. Mişcă bin e m embr ele; rid ică capu l cu mare uşu rin ţă; susp enda t ven tra l, îş i
tin e cap u l în ac ela şi p lan cu corp u l; p ozi ţi e t on ică a cef ei, pr ed ominan tă; p us în poziţ i e
şezân d ă cad e p e sp at e; ar e mişcă ri r ef lex e d e ap ăra re 1 . Zâmb eş t e la con tac tu l cu pers oan e;
es t e at en t la mu z ică 2 . A scu ltă v oc ea şi gân gu r eşt e; cerc et ează cu och ii în dir ec ţia sun etu lui 3 .
îşi mu tă p ri vi r ea de la un obi ect la altu l; urmăr eş t e un obi ect roti t cu 180°; în c ep e
să p ed a lez e 4 .
La 4 luni. R id ică cap u l şi înclină t orac ele; susp end a t, ţine capu l în p lan sup eri or ; ex tind e
b raţ ele; în p oz iţ i e cu lcată , p ostu ra t on ică a c ef ei es t e pr ed om inantă ; în poz iţi e ş ezândă,
tin e cap u l în ap o i pent ru a comp ensa parţ ia l trac ţiun ea corpu lui în ain t e; î ncep e să aibă
con tr o lu l cap u lu i în m işca rea d e răsu ci r e; sp a t ele a pare r otunj it ; ar e r ea cţi i select i ve d e
retra g er e; n u se mai pr od uce r ef lexu l M or o 1 . E ste doc i l; răspund e pr in zâmbet la zâmb etu l
ex a min a t oru lu i; r ea liz ează un contact s ocia l m ai îndelun ga t; apar e „exc it at” la v ed er ea
mân cări i 2 . În toa rc e cap u l la su n et; ascu ltă mu z ica; s pune „aa” sau „n ga " 3 . A pucă obi ec t ele
în tr e p o lic e şi c elela lt e patru deget e 4 .
La 5 luni. Ţ in e cap u l r id i cat f ără să-i cad ă p e spa t e; c orpu l r ămân e apr ox im ati v în axu l
v er tica l; cu lc at, ar e o pos tură si m et rică p r ed o m inantă; ş ezând, nu mai comp ens ează
tracţ iu n ea tru n ch iu lu i cu aju to ru l cap u lu i, care n u se mai aplea că în urmă (tru nchiu l sup ortă
b in e p oz iţ ia ş ezândă) ; staţ iun ea : î mpin ge p ici oa rele când est e ţinu t r idicat, „din
ax i le” . S e j oacă cu o p er soan ă ; p oat e ar ăta n emu lţu mir e când c on tactu l s ocia l î l d eranj ează;
es t e ex c itat d e v ed er ea m ân cării ; p ozi ţia ş ezân d ă î l bucură 2 . R âde tare, zgom ot os 3 . S trânge
cu b u l în mân ă şi î l r eti ne; duce obi ec t ele la gu ră; zăr eş t e d e d ep ar t e u n gh em o t oc 4 .
La 6 luni. S e ridică cu aj u toru l înch ei eturi i mâin i i 1 . Întoarc e capu l cătr e per s oana car e
v orb eşt e; tin e b ib er onu l c u mâini le şi - l duce la gură; în c ep e să se târa scă p e p od ea 2 .
Gâ n gu r eş t e sau b o lb or os eş t e 3 . Ia un cub de pe masă 4 .
La 7 luni. S e răsu ceş t e d e p e f aţă p e sp at e; se dep las ează „în 4 labe" 1 . Bea cu
can a 2 . E mit e 4 su n et e dif er it e 3 . P riveşt e obi ec t ele în căd ere 4 .
La 8 luni. R id icat, se p oa t e r ez ema; cu lca t, rid ică cap u l, s e r os t ogoleş t e în p ozi ţi e ş ezând ă, îşi m en ţ i n e
p elv isu l în p oz iţi e bun ă; ar e spa t ele r otunj it ; se p oa t e spr ij ini f ix ând mâini le
în ain t e; staţ iu n ea : îş i su p or t ă gr eu ta t ea; sar e acti v („ţ op ăi e") 1 . P riveşt e ima gin ea din oglindă şi s e
b u cu ră; gân gu r eş t e; o p r ef eră p e mama ; la c on t actu l s oc ia l r eac ţi on eaz ă conc om it en t
cu sch imb ăr i le em oţ i ona le 2 . Ţ ipă pen tru a atra ge at en ţia ; em it e sun et e, voca le şi
p o lis i lab c 3 . În tin d e mina, st rânge obi ec t ele ma ri, tra ge o j ucări e dintr - o mână în alta; f olos eş t e
rad ia l p a lma p en tru st râns 4 .
La 9 luni. S e în t oarc e î mp rej u r p e p od ea; ex ecu tă „ march e-a rri er e" 1 . A j ută la ţin er ea căn ii
p en tru a b ea 2 . S p u ne „ma-ma ” sau „d a-d a" 3 .
La 10 luni. S tă b ine în p oz iţia ş ezân d ă, f ără su p or t, cu spat ele dr ep t; s tă în pic i oar e susţ inut
şi mer g e gr eo i, susţinut ; poat e cob orâ sin gu r dintr-un pat nu prea îna lt, răsturnându -s e
p e b u rtă şi lă sându-s e să alun ec e (ar e în să n ev oi e d e antr enam en t) ; mănân că cu mâna;
ap u că lin gu ri ţa 1 . R eacţi on ează la p r on u n ţar ea n u m elui său; râd e când s e priveşt e în
og lin d ă 2 . A scu ltă ceasu l; emit e r ep eti ti v su n et e (inc lu si v con s onant e) 3 . P rinde obi ect ele cu
p o lic ele şi arătă t oru l, ap u cân d cu o mişcar e „d e c leş t e" ; desc op eră j ucăria ascunsă; încearcă
să recu p er ez e ob i ectu l c ăzu t; elib er ează ob i ec tu l apucat de altă per s oan ă; manipu lează
d ou ă ob i ec t e, izb in du- le unu l de celă la lt 4 .
11 luni. S e rid ică sin gur în pici oa r e; m est ecă; mănâncă sin gur b iscui ţ i; îş i su ge
d eg etu l 1 . Man if es tă simpa ti e sau ata şam en t f ată de a lt e p ers oan e d ecâ t mama 2 . E mit e d ouă
cu v in t e cu în ţ eles 3 . P rinde ca „un cleşt e" 4 .

22
1 2 lu n i. Mer g e în tar e sus ţin ându-s e cu o mân ă ; f ace "c r oaz i er e” pr in cam eră, susţ in ându-s e d e
mob i lă ; est e în curs d e perf ec ţi ona r e în ceea ce pri veşt e man ipu la r ea cănii p entru
b ău t; con tin u ă an t r en ar ea cu lin gu ri ţa 1 . S e j oacă după un model ( im ită ); s e j oacă cu
min g ea 2 . E mit e mai mu lt d e d ouă cuvin t e 3 . A pucă obi ec tu l nu numai cu p olic ele şi ind exu l
(ca un cleş t e) ci şi cu a lt e d eget e şi î l r em it e la s olic itar e sau î l r eţin e in t en ţ i on at 4 .

1
Activita tea motorie, reflex ă şi volun tară.
2
Comp ortamen tu l soc ia l.
3
Auzul şi vorbirea.
4
Privirea şi activita tea manu a lă (motorie, în gen era l).

Tabelul 1.9
D ezvoltarea p sih o motor ie d e la vârsta d e 1 p ân ă la 3 an i

D e la 1 a n şl 2 lu n i, p â nă la 1 a n şi 3 lu n i. Mer g e s in gu r, s e p oat e r id ica în pici oar e


f ără să f ie aj u tat, u rcă scări (n u ma i aj u tat) 1 . P oat e ţin e d ou ă ob i ect e m ici înt r- o mână,
„tra g e” lin i i cu cr ei onu l şi p oat e f ac e un turn di n două cubur i; aruncă ob i ect ele p e
j os; î şi sc oat e p an t of ii 2 . P oat e f i în c ep u tă „an tr enar ea” pen tru c ont r olu l sf inct eru lu i
an a l 3 . V erb aliz ează in in t eli g ib i l, d ar sp u n e cât eva cu vin t e cu înţ eles; arată cu degetu l obi ec tu l
d or it ; împ in g e cu mâna obiec t ele şi per s oan ele ned orit e, începând acti vita t ea op oziţi ona lă,
n ega ti vi smu l 4 .
1 a n şi 6 lu n i. U rcă sin g u r scări le, a lea r gă, sar e, stă sin gur p e scaun sau p e canapea,
u n d e aj u n g e p rin că tăra r e 1 . Fo lo s eşt e sat isf ăcăt or li ngur iţa, p ent ru a mânca, la masă ;
ef ectu ează tu rn u ri d in 3 — 4 cu b u ri; scoa t e tab let e d in f lac oan e (at enţ i e la in t oxi caţi i !);
în t oarc e p a gin i le u n ei cărţ i (câte 2—3 o d ată) 2 . C omu nică (numai ziua) n evoia d e a urina
sau îşi man if estă (c omu n ic ân d ) d iscon f or tu l cân d es t e ud; anunţă def ecaţi a (rar eor i înaint e
d e a se p r od u c e) 3 . V erba li zează n ein t eli gib i l; rost eş t e clar — t otu şi — 10— 12 cuvint e;
arată 3 —4 p ărţi a le c o rp u lu i; ara tă cu d eg etu l o pers oană dacă es t e înt r eba t „cin e
es t e ac esta "; i mi tă ocupa ţi i le mam ei 4 .
2 a n i. U rcă şi cob oară s in gu r scăr i le „p la sân d u-s e” p e f ieca r e tr eap tă cu ambele picioa r e;
a lear gă; d esch id e uşa 1 . C onf ecţi on ea ză turnuri din 6— 7 cuburi; înt oarc e cât e o sin gură
p ag in ă d in t r- o car t e; î şi pu ne ci orapi i sau pant of ii ; s e spa lă p e mâin i; „ tra ge” li nii r elati v
or iz on ta le2 . A re contr ol sf inct erian diurn a l def ecaţi ei şi contr ol diurn ( ades ea şi
n oc tu rn ) a l mic ţiun ii 3 . V orb eşt e ap r oap e n eânc eta t, f ormând pr op oz iţ ii scu rt e; cer e d e
mân car e, cer e ap ă, cer e oli ţa; f olos eşt e pr onu m ele în vorb ir e; ar e comp or tar e op oz iţi ona lă
(est e n egat i vis t) 4 .
3 a n i. U rcă scările cu câ t e u n p ici o r p en tru o t r eap tă, dar cob oară o t r eaptă cu ambele
p ici oar e; stă cât eva s ecu n d e înt r-un pici or ; m er ge cu tric ic leta 1 . S e îmbracă şi se dezbracă
sin gu r, f iin d n evoi e să f ie aj utat numai la nastur i; „aj ută ” la aş ezatu l m es ei, cu succes;
tras ează — f oar t e r ela ti v — lin ii ci rcu la r e, putând trasa şi d ouă lin ii încruc işa t e 2 . Mer g e
sin gu r la t oa letă 3 . D ezv o ltă j ocu l în co lect i v, cu alţ i copii; pun e mu lt e într ebă ri ; îş i cunoaş t e
vâr sta şi s ex u l; n umără până la 10; spune p oezi i scurt e; cunoaş t e cu lor i le 4 .

1
Perf ormante motorii generale
2
Activitate manuală.
3
Controlul sfincterelor.
4
Vorbire şi activităţi sociale.

Tabelul 1.10
U n ele p a rticu la ri tă ţi a le p u b ertăţi i şi ad olescen te i

Pubertate incipientă1
1. D eb u t ează la 1 0 an i la f et e şi 1 2 an i la b ăi eţ i.

1
Sau prepubertate; majoritatea autorilor socotesc „prepuberi” anii copilăriei dinaintea
apariţiei primelor modificări pubertare.

23
2. E v en i m entu l c lin ic la debu t est e apari ţia mu gur elui ma mar la f et e şi în c ep er ea cr eş t eri i
t est icu lelor şi scr otu lu i la băi eţi.
3. P articu lar ita t e so mat ică a et ap ei : d ez v o ltar e s exua lă şi vârf ul cr eş t er ii rapid e la f et e
şi d ez v olta r e sexu a lă cu în c ep u tu l cr eş t eri i rapid e la băi eţ i.
4. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : c riza id en ti tăţ ii la amb ele s ex e.
Pubertate propriu-zisă
1. D eb u t ează la 1 3 an i la f et e şi 1 6 an i la b ăi eţ i.
2. E v en i m entu l c lin ic la d ebu t est e apar iţ ia m ena rh ei la f et e şi a pr im ei p olu ţii
sp on tan e1 la b ăi eţ i.
3. P articu lar ita t e s oma tică d e et apă : con tinua r ea d ez voltări i sexua le, c ic lur i an ovu la r e şi
d ec elerar ea cr eşt eri i — la f et e; d ez v o ltar e s exua lă a vans ată şi vârf u l cr eş t er ii rap id e
— la b ăi eţi.
4. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : t endin ţă ta int i mita t e la amb ele s ex e.
Adolescenţă
1. D eb u t ează la (1 3 ) — 14 ani la f ete ş i (16) — 17 ani la băi eţ i.
2. P articu lar ita t e soma tică d e et apă : desă vâr şir ea maturăr ii s om atic e şi s exua le la amb ele
sex e.
3. P articu lar ita t e psihoem oţ i on a lă d e etap ă : t endin ţă la prot ej area r esp on sabi lă a celor
mai mic i; matura r e cogn iti vă şi psihos oc ia lă ; int egri tat e a ceea ce se num eş t e ego—
la amb ele s ex e.

1
Gr e u d e p r e c i z a t .

PEDIATRIE PREVENTIVĂ

Un o b i e c t iv imp o rta n t a l p ra c tic ii pe dia tric e c ure nte e s te profilaxia.


Nu mă r u l b o l i l o r ca re p o t fi evitate p rin p rofila xie prima ră ş i a l c ons e c inţe lor
(s e c h e l e l o r ) c e n u mai ap ar ca u rma re a a plic ă rii c ore c te , pe rs e ve re nte
şi va l i d e a n u me ro as e lo r me to d e d e p rofila xie s e c unda ră de vine din c e
în c e ma i ma r e. În timp c e p ro filaxia p rima ră îş i propune c a o a numită
bo a l ă să n u a p ară ce a s e c u n d ară a re c a obie c tiv e vita re a rec ă de rilor s a u
re c i d i ve l o r ( sa u ap ariţia d e n o i a ta c u ri) î ntr-o boa lă de c are c opilul a
su fe r i t p e n t r u p rima d ată (d e e xemp lu R A A , a s tmul bronş ic e tc . )
Pr o fi l a xi a p ra c tic a tă la vâ rs ta co p ilă rie i e s te — în plus — e fic ie ntă
nu n u ma i p e n tru evitare a u n o r b o li p a rtic ula re a c e s te i vâ rs te (bolile
in fe c t o c o n t a gi o a s e , d e exemp lu ), ci ş i p entru a c e le boli a le a dultului c a re
su n t „p r e fa ţ a t e ” în c o p ilă rie (a s tfe l, p re venire a bolii c orona rie ne ş i a bolii
pu l mo n a r e c r o n ic e treb u ie s ă b e n efic ie z e de profila xie prima ră înc ă din
co p i l ă r i e ) . Re d u c e re a fac to rilo r d e ris c ce a c ţione a z ă pe ntru a pa riţia unor
bo l i a l e c o p i l u lu i, măs u rile d ie te tic e (de a lime nta ţie c ore ctă, în ge ne ra l),
în sp e c i a l l a s u gar, va c c in ările , evitare a a utoinduc e rii bolilor — s unt
nu ma i c â t e va d i n p ro b le me le mo d e rn e (a c tu a le ) a le pe dia trie i pre ve ntive .
Pediatria preventivă a fă c u t mari p ro gre s e î n ultime le două s e c ole . De
la p r e ve n i r e a d iare ei in fa n tile, co n s id era tă în tre c ut c e a ma i fre c ve ntă
afe c ţ i u n e a c o p i lu lu i (în s p e c ia l, d e vâ rs tă mic ă ), printr-o ma i bună c ons e rva re
ş i p r e p a r a r e a la p telu i, s -a a ju n s la e xtinde re a proc e de e lor de imunizare
(o ma r e „ vi cto rie” a p ro fila xiei) p entru c a , în prez ent, una din
imp o r t a n t e l e p re o cu p ă ri să fie d e te c ta re a bolilor în s ta diul
presimptomatic.
Principalele obiective ale p ed iatrie i p ro fi la c tic e mode rne s unt:
 c o n s u ltu l ş i s fatu l ge n etic ;
 mă s u rile i gie n ico s a n itare i ndividua le ş i de me diu, pe ntru
24 me n ţin e re a s ă n ătă ţii;
 a l i men taţia a d ec vată ş i n u triţia optimă , de la c e le ma i mic i
vâ rs te ;
 i mu n iz ă rile (va c c in ăril e ) ş i mă s urile a ntie pide mic e pe ntru pre ve nire a
b o lilo r in fe c to co n ta gi o a s e ;
 d i a gn o s tic u l p re c o ce a l b o lilo r simptoma tic e , da c ă e s te pos ibil, î ncă
d i ntr-u n s ta d iu clin ic as imp t o ma tic (de e xe mplu, dia gnos ti c ul
p r e co ce ş i tra ta me n tu l c o rec t a l a ngine i s tre ptoc oc ic e pre vin R A A );
 p r e ve n irea s ec h ele lo r în b o li ma nife s te s a u mini ma liz a re a a c e s tora
etc.
Activitatea profilactică a pediatrului trebuie s ă re pre z inte 50% din
în t r e a ga sa a c tivita te , a c e la ş i p rac tic ia n (me dic de fa milie , me dic de
casă ) fi i n d o b l iga t s ă s e o c u p e atâ t d e proble me le c ura tive a le a s is te nţe i
co p i l u l u i , c â t ş i d e c e le p ro fila c tic e . A ce s t mod de a c ti vita te îi pe rmite s ă
cu n o a sc ă ( şi să a b o rd ez e ) a tâ t c o p ilu l ca un între g, c â t ş i fa milia s a ş i
me d i u l î n c a r e se d ez vo ltă .

PROFILAXIE PRENATALĂ

Pr a c t i c a t ă p e b az a u no r p rin cip ii ge n etic e , pe dia tria pre ve ntivă , de s c hide


lar gi p e r sp e c t i ve p e n tru ab o rd are a tera pe utic ă a bolilor e redita re ş i/s a u
co n ge n i t a l e . Pe d iatru l va lu a le gătu ra c u fa milia înc ă din pe rioa da pre na ta lă,
dâ n d sfa t u r i r e fe rito are la p ers p ec tivele dez voltă rii produs ului de c onc e pţie.
In d i vi z i i c a r e p re z in tă d efe c te c o n gen it a le s unt inte re s a ţi s ă a fle care
s u n t r i sc u r i l e c a d efe c te le lo r s ă s e tra nsmită de s c e nde nţilor. D e a s e me ne a ,
păr i n ţ i i u n u i ma lfo r mat d o re s c s ă a fle c a re s unt ris c urile re c ure nţe i. La
ac e st e î n t r e b ă r i es te ch ema t s ă ră s p u n d ă dia gnos tic ul pre na tal (v. ta be le le
1. 1 . şi 1 . 2 ) şi c o n s u ltu l gen etic , ş i p e b az a a c e s tora s ă s e formule z e s fa tul
ge n e t i c . Ast fe l p rivit, co n s u ltu l gen etic (ta be lul 1. 11) ş i sfa tul for mula t
au c e l p u ţ i n d o u ă ob ie c tive: s ă p rec iz e ze c a re e s te ris c ul de re c ure nţă —

Tabelul 1.11
C on silieru l gen etic

1 . C on su ltu r i le g en etic e s e ef ectu ează pen tru părin ţii ş i copi ii af ecta ţi de ma lf or maţi i
con g en ita le, în c entr e sp ec ia lizat e.
2 . T otu ş i, p ed ia tru l est e cel m ai în măsu ră să ef ectu ez e consu ltu l şi să f ormu lez e un sf at
g en etic, cu c on d iţ ia ca el să aib ă o p r egăt ir e sp ecia l ă, nec esară p ract icăr ii ac es tora,
în cele ma i bune c ondi ţii (să aibă un gen de sup er subsp eci a liz ar e ped iat rică , de
g en etică p ed ia tri că). A cest p u n ct d e v ed er e s e p oa t e astf el sus ţin e:
a. A vân d r ol în în gr ij ir ea p ri m ară a cop i lu lu i, cunoaşt e ş i înţ elege mai bin e at itud in ea
f ami li ei, int err elaţ ii le ş i int eracţiun i le.
b. A cord ând o în gr ij ir e indi vi dua lă, est e imp lica t im ed ia t în diagn os tica r ea or icăr or
tu lb u ră ri a le c opi lu lu i; dia gn os ticu l stabi li t cu acurat eţ e f iind es en ţia l p entru c onsu ltu l
g en etic ; ped iat ru l ar e a van ta j ul d e a cunoa şt e ma i bin e ef ec tu l c on geni ta l a l c op i lu lui
p rob and.
c. În g rij in d în continu ar e cop i lu l, p ediat ru l va cunoaşt e i st ori a natura lă a tulbură ri i
şi va put ea s tabi li op ortun ita t ea trata m entu lui ( eva luând şi rezu lta t ele ac es tuia ).
d. P rob lem ele leg at e d e t rata m en tu l ef ici ent p ot inf lu en ta poz iti v f ami lia în d ec izia d e
a mai av ea c op i i.
e. Fam i lia î l va înţ elege mai bi ne p e ped iatru l c ar e îi ac ordă sf atul gen et ic.
f. P ed i atru l a r e mai mu ltă exp eri enţă în act i vi tat ea d e c onsi l i er e.

25
ân a c e e a şi fa milie a an o ma lie i res p ec tive ; s ă pună în a le rtă me dic ul
as u p r a r i sc u r i l o r a p ariţie i a n o ma lie i, ge ne tic de te rmina tă , la urmă toa re le
na şt e r i , d â n d u -i p o s ib ilitate a c a la n o u nă s c uţii re s pe c tivi s ă s ta bile a s c ă
un d i a gn o st i c p rec o ce ş i s ă in s titu ie ime dia t un tra ta me nt judic ios .
Ri sc u r i l e r e d u s e s au mic i n u re p rez in tă o indic a ţie fe rmă de limita re
a fa mi l i e i , c u a tâ t ma i mu lt cu câ t n ic i a pre c ie rile c ons ultului ge ne tic
nu su n t t o t d e a u n a ce rte .
Protejarea femeii înainte de a fi gravidă şi, în s pecial, a femeii gravide
de a c ţ i u n e a n ocivă a u n o r fac to ri intra ute rini ş i/s a u de me diu e xte rn
(su b st a n ţ e c h i mic e , me d ica me n te, raz e X, ra z e ultra viole te , infe c ţii vira le
etc . ) , î n sp e c i a l î n primele lu n i a le ges ta ţie i, a re c e a ma i ma re importa nţă
pro fi l a c t i c ă . Î n ain tea co n c e p ţiei med icu l s e va inte re s a de modul de via ţă
vi i t o a r e i ma me (d e c is iv p e n tru n u triţia fă tului) ş i a l ta tălui. Î n timpul
ge st a ţ i e i , î mp re u n ă c u o b s tetric ia n u l, va c ontribui la de te c ta re a unor
in fe c ţ i i ma t e r n e, irad iaţii (ch iar mini me ), me dic a me nte folos ite ,
eve n t u a l u l u i d ia b et, n o xe lo r la lo c u l d e munc ă . V a a ve a de a s e me ne a
cu n o şt i n ţ ă d e sp re efe c tu are a Rh , R BW ş i a ltor e xa me ne de la bora tor.
P r o fi l a xi a r u b e o lei c o n gen itale a re în ve d e re e vita re a in fe c tă rii gra vide i. În
ca z d e c o n t a c t, s e vo r a d min is tra 4 ml s e rum- imuno globulin ă ne s pe c ific ă
în p r i me l e 5 z ile d e la c o n ta c t, c h iar d ac ă fe me ia re s pe c ti vă a s ufe rit de
ru b e o l ă ( c h i a r ş i n u mai vire mia , la o gra vi dă c a re nu ma nife s tă boa la , poa te
det e r mi n a e mb rio p a t ie ). S eru m imu n o g lobulina s pe c ific ă a ntirube olic ă
(a l t e r n a t i vă p r e fera b i lă) a re e fe c t n et s upe rior; s e a dminis tre a z ă în doz ă
de 0 , 2 —0 , 3 ml/k g, i. m. , imed iat d u p ă conta c tul infe c ta nt. Profilaxia bolii
hemolitice prin incompatibilitate Rh b en efic ia z ă de folos ire a imuno globuline i
uma n e a n t i -D ( a n ti Rh 0 ). Fetopatia luetică (s ifilis ul c onge nita l) e s te e fic ie nt
ab o r d a t ă a t â t p ro fila c tic , câ t ş i te ra p eutic . Profilaxia embrio- fetopatiei
ia t r o ge n e c o n stă d in re s trâ n ge re a o ric ăre i me dic a ţii a dmin is tra te fe me ii
gr a vi d e ( se r ec o man d ă n u ma i c e e a c e e s te s tric t indis pens a bil pe ntru
pre z e r va r e a să n ă tă ţii gra vid e i ş i a fătului). În a le ge re a me dic a me ntului
pre sc r i s se va d is ce rn e î n tre n evo ia ma me i ş i ris c ul e mbrionului s a u fă tului.
Tr e b u i e r i gu r o s e xclu s e a c e le me d ica me nte c a re s -a u dove dit te ra toge ne
(d e e xe mp l u A min o p terin a, C h in in a , D ic uma rolul, Iodura de pota s iu,
Ti o u r a c i l u l , u n e le tra nch iliza n te ş i a n tian emic e , te tra c ic line le e tc. )

PROFILAXIE POSTNATALĂ

E st e fo a r t e co mp le x ă ş i varia tă . T re i ac tivită ţi profila c tic e de ma re


imp o r t a n ţ ă n e reţin î n s ă a te n ţia: consultaţiile periodice (c u o ma re ponde re
pro fi l a c t i c ă , alimentaţia corectă (în s p e c ia l la c e le ma i mic i vâ rs te i) ş i imunizările
(va c c i n ă r i l e ) . C ele la lte mă s u ri p ro fila c tic e , în numă r foa rte ma re ,
vo r fi e xp u se l a fie c a r e c a p ito l ş i/s a u la fie c a re boa lă î n pa rte .

CONSULTAŢIILE PERIODICE

Se e fe c t u e a z ă d u p ă s ch eme varia te , ritmic ita te a ş i c onţinutul va riind


de l a ţ a r ă l a ţ a ră ş i d e la au to r la au to r. Se va ţine mult s e a ma de nive lul
so c i o -me d i c a l a l p o pu laţie i d e co p ii, d e proble me le s pe c ific e me dic a le ş i
so c i o -e c o n o mi c e, d e cu ltu ra ge n era lă ş i s a nita ră a fa miliilor (a ma me lor,
în sp e c i a l ) , p r e c u m ş i d e a lte c irc u ms tanţe e va lua te de me dic ş i/s a u de
"o r ga n i z a t o r i i” d e s ă nă t a t e .
26
No i a m r e co man d a t — ţin ân d s ea ma de une le c ondiţii ne prielnic e a le
cr e şt e r i i şi d e zvo ltă rii la o imp o rtan tă ca te gorie de c opii din ţa ra noa s tră
— u r mă t o a r e a s ch emă d e efe c tu are a „vi z ite lor” profila c tic e la s uga rii ş i
co p i i i n e h a n d i c a p aţi. Î n p erio ad a n e o n a tală (0— 28 z ile de via ţă ) pe dia trul
va e xa mi n a c o p ilu l (n o u -n ăs c u tu l) ime d i a t după na ş te re , în ma te rnita te ,
şi a p o i , — l a d o miciliu — î n c ă d in p rima z i de la pă ră s irea ma te rnită ţii.
U l t e r i o r , n o u -n ăs c u tu l va fi e xa min at la domic iliu oda tă pe să ptă mâ nă . Î n
pe r i o a d a d e vi aţă 1— 3 lu n i s u ga ru l va fi e xa mina t la inte rva l de două
s ă p t ă mâ n i , i a r d e la 3 la 6 lu n i vârs ta o da tă pe lună . Î n pe rioa da
6— 1 2 l u n i d e viaţă es te n e c e sa ră câ te o viz ită (o c ons ulta ţie ) la 2 luni
ia r î n t r e / şi 2 an i, 4 c o n s u ltaţii a n u al (la 3 luni inte rva l). Fre c ve nţa
co n su l t a ţ i i l o r p r o filac tic e am rec o man d a t s ă fie ma i ma re la c opii i c u ha ndic a p
bi o l o gi c ( p r e ma tu ri, n o u n ăs c u ţii c a re a u a vut la na ş tere , un s c or
A PGAR ma i mic d e 7 ), p re c u m ş i alte c a te gorii c u ris c cre s c ut (s uga ri
cu r a h i t i sm, ma l n u triţie d e d iferite grad e, a ne mie c a re nţia lă , a lime nta ţi a rtific ia l
in c o r e c t ) . Va fi d e as eme n ea a vu t în ved ere ha ndic a pul s oc ia l ge ne ra tor de ma ri
risc u r i ( c o p ii nele giti mi, n e d o riţi, din fa milii de z orga niz a te
et c . ) .
Î n a l t e ţ ă r i s e fa c varia te re c o man d ă ri, a da pta te c ondiţiilor loc a le c onc re te .
Ast fe l , î n Ge r man ia c o n s u ltaţiile — înre gis tra te pe un fe l de „c a rne t
de să n ă t a t e ” ( U n te rs uch u n gs h e ft fu r K in d e r) — s e efectuează la următoarele
vâ r st e :
 Pr i ma c o n s u lta ţie (U I) s e e fe c tu ea z ă la na ş te re , notâ ndu-s e : „inde xul de
a s fi xi e ” d u p ă A P G A R (P u n ktza h l) la 1 min, 5 min ş i 10 min.
d u p ă n a ş te re ; gre u tate a la n a ş te re î n gra me ; lungi me a la na ş te re î n
c m; p e r i me tru l cra n ian la n aş te re în c m.
 A d o u a c o n s u ltaţie (U 2 ) s e efe c tue a z ă la 3— 10 z ile de via ţă , fiind
c o n si d e rată c o n s u ltaţia d e b az ă a n o u-nă s c utului.
 A t r e i a c o n s u ltaţie (U3 ) s e fa c e la vârs ta de 4— 6 s ă ptă mâ ni.
 A p a t r a co n s u ltaţie (U4 ) la vârs ta d e 3— 4 luni.
 A c i n c e a c o n s u ltaţie (U 5 ) la vârs ta de 6— 7 luni.
 A şa se a co n s u ltaţie (U6 ) la 1 0 — 1 2 lu ni.
 A şa p t e a c o n s u ltaţie (U 7 ) la 2 1 — 2 4 l uni.
 A o p t a c o n s u ltaţie (U 8 ) la vârs ta de 3 1/2— 4 a ni (43 —48
luni).
 A n o u a c o n s u ltaţie (U9 ) la vârs ta d e 60— 64 luni.
No t a ţ i i l e me d icu lu i la fie c a re c o n s ulta ţie s e fa c după un a nume
gh i d , î n d u b l u e xemp l ar, u n u l d in tre e xemp l are ră mâ nâ nd în c a rne t ia r c e lă la lt —
de t a şa b i l — fi i n d d ec u p a t ş i p ăs tra t î n fiş a d e c a bine t (de „dis pe ns a r") a c opilului.
C o n su l t a ţ i i le p ro fila c tic e s e p rac tic ă fie la domic iliu, fie în c a bine t.

ALIMENTAŢIA

Î n sp e c i a l la ce le mai mici vâ rs te , alime nta ţia c ore c tă a re o importa nţă


profilactică c o n s id erab ilă: a s igu ră u n a po rt c a ntita tiv a de c va t e vitâ ndu-s e
ma l n u t r i ţ i a gl o b a lă , fu rn iz e a z ă n e c e s a rul c a lita tiv de pro te ine , lipide ,
ca r b o h i d r a ţ i , vi ta min e , s ăru ri min era le , promo vâ ndu -s e suportul nutritiv al celei
ma i vi j e l i o a se c re ş te ri în regis trate î n p rime le luni de via ţă ; a lime nta ţia c u
la p t e u ma n a s i gu ră o protecţie imună e fic ie ntă . Tre buie îns ă menţionat
că î n p r i me l e 4 lu ni d e viaţă to ate n evoile nutriţiona le tre buie a s igura te
cu un singur aliment (lap tele ) cu c a re să s e a s igure tot c e ea c e îi e s te

27
ne c e sa r su ga r u l u i. De a c e e a, fo lo s ire a lapte lui uma n c e l puţin î n a ce a s ta
pe r i o a d ă e st e p rac tic in d is p e n s ab ilă. D a c ă totuş i c opilul nu poa te be ne fic ia
de a c e st „p r i vi le giu ” , în ale gere a a lime ntului a rtific ia l s e va opta pe ntru
o fo r mu l ă d e l a p te ad ap tată s a u p a rţia l ada pta tă , c u o c ompoz iţie ma i mult
s a u ma i p u ţ i n as e mă n ăto are c u a la p telui uma n. În s fâ rş it, după vâ rs tă
de 4 — 4 1 / 2 lu n i, la p tele c a u n ic a lime nt (c hia r da c ă e s te la pte uma n)
nu ma i e st e su ficie n t. S e în ce p e o n ou ă e ta pă în a lime nta ţia * s u ga rului
— d i ve r si fi c a r e a — al c ă re i ră s u n e t în cre ş te re ş i de z volta re poa te fi, de
ase me n e a , d e c i s i v. În p arte a a II- a a ac e s tui ma nua l s e va vorbi pe la rg
desp r e a l i me n t a ţie . În ac e s t c a p ito l, ş i p las â ndu-ne pe „ ve rs a nt ul” profila xie i
pri n a l i me n t a ţ i e c o rec tă , c u refe rire s p ec ia lă la c e le ma i mic i vâ rs te (s uga r
mi c , î n sp e c i a l), vo m fu rn iz a s u b fo rmă de ta be le : recomandări pentru
alimentaţia nou-născutului (tab elu l 1 . 1 2 ); cantitatea aproximativă de lapte

Tabelul 1.12
R ecoman d ări p en tru al i men taţia n ou -n ăscu tu lu i

1 . C el ma i p o tri vit a lim en t est e lapt ele uman.


2 . N ou-n ăscu tu l va f i „d a t” la sân cât ma i curând după naşt er e ( în pr im ele or e d e vi aţă
şi n u mai târziu de 8 —12 ore); colos tru l s ecr etat la ini ţi er ea lac taţ i ei con ţin e subs t anţ ele
n u tri ti v e ad ec va t e vârs t ei d e n ou-nă scut, în pr im ele orc de viaţă, ş i f actori i mu ni cu
mari va len ţ e anti inf ec ţi oas e.
3 . C el d e a l d o i lea p r in cip iu d e b ază (a lă tu ri d e in iţi er ea cât mai pr ec oc e a alim entaţi ei
la sân ) es t e a li m enta ţia la cer er e (ad libi tum) ; în c onf orm itat e. cu ac es t prin cipiu,
n ou-n ă scu tu l va f i ali m ent at iniţ ia l f ără un orar ri gi d, nu la or e f ix e, putând primi
sân or i d e cât e or i d ă s emn e evid en t e d e f oam e (chiar ş i noapt ea ). În p lus, suptu l f r ec ven t
şi g o lir ea co mp letă a sânilor sunt princ ipa lii sti mu li ai secr eţi ei la cta t e (canti tat ea de
lap t e s ecr eta tă in iţ ia l d e mamă es t e f oart e mică dar curând aceas tă cantita t e creş t e, în
con c ord an tă cu nevoi le n ou- născutu lu i) *.
4 . N ou-n ăscu tu l va su g e la amb ii sân i, la f iecar e sup t.

* A limenta ţia ad libitum a nou-născu tu lu i a limentat la sân este fundamen tată d e:


foamea este princ ipa lu l mod de a con trola a portu l ad ec vat d e lapte la vâ rstă mică,
nou-născutul având contracţii de foame ale stomacului imediat după naştere;
 abia după câteva zile — alteori după una sau mai mu lte săptă mâni d e la naştere
— se „insta lează” o ritmicitate a foa mei şi — dec i — a dorinţei n ou-nă scutulu i de a su ge;
acea stă stabilizare a ritmicităţii va riază în timp d e ia un nou-n ăscut la a ltu l dar şi la ac elaşi
nou-nă scut, la mese sau în zile diferite;
 de obicei, nou-născutul are nevoie să sugă în primele zile de viaţă de 5—6 ori pe
zi; ap oi, până la vârstă d e 1—-2 săptămâni, frec ven ţa supturilor are tend inţa să crească, pentru
a scădea din nou după vârstă de 6—8 săptămâni, mărindu-se spontan (şi concomitent) intervalele
dintre supturi; astfel, d e la 6—8 supturi pe zi, la interva le neregulate (comportament
norma l în primele 7—10 zile d e viaţă) se ajunge la 5— 6 mese p e zi;
 aşadar nou-născutul cu greutatea de 3.000 3.500 g va ajunge să aibă nevoie de
6—7 mese pe zi la interva l de aproximativ 3 orc; ulterior, corespunză tor unei greu tăţi c orp ora le
de 4.000—4.500 g, majorita tea su garilor cresc bine cu 5 mese p e zi, la interva le d e 4
ore;
 va fi încurajată tendin ţa natura lă (sp on tană) d e mărire — o dată cu creşte rea în
vârstă şi greutate a intervalelor dintre mese;
 se va renunţa la masa de noapte imedia t ce este posibil; majorita tea suga rilor nu
mai doresc şi nu mai au nevoie să primească sân la mijlocul nopţii şi nici la ora 24, după
vârstă d e o lună.

28
Tabelul 1.13

C a n tita tea a p roxi mat ivă d e lap te, la o masă, n ecesară n ou -n ăscu tu lu i ş i su garu lu i mic

1 . În prim ele 3 săptă mâni d e vi aţă suge sp on tan la o masă 6 0 — 90 ml.


2 . D e la vâr stă d e 3 săptămâ ni şi până la 2 lun i, suga r ul su ge la o masă 120— 150 ml
lap t e.
3 . D e la 2 la 3 lun i cantita t ea cr eş t e la 150-170 m l; de la 3 la 4 luni înt r e 160 şi
1 8 0 ml, iar d u p ă această vârs tă can tit at ea ob işn u ită es t e de 180 — 220 m l.
4 . E va lu a r ea can ti tăţ ii d e lap t e p rim it e şi mă suri le n ec esar e:
a. P rob a sup tu lui — m et od ă „c lasică” (cân tăr ir ea îna int e şi după supt) — va f i evitat ă
atât în mat ern ita t e cât ş i d upă părăsir ea mat erni tăţi i; proba sup tu lu i p oat e aduc e
mam ei anx i eta t e, lipsă d e s peran ţă şi d e încr ed er e, inf lu enţând n egat i v s ecr eţia şi
ej ecţ ia lap t elu i.
b. E va lu a r ea g lob a lă a can t ită ţii d e lap t e su p t s e f ace m ai ef i ci ent pr in cântă rir ea r egu la tă
a su garu lu i şi u rmărir ea acest ei cu rb e p on d era le, prin „s tar ea de bin e” şi prin modu l
cu m p rosp eră su garu l.
c. Tr eb u i e evi tată chiar din ma t erni tat e admin is trar ea p e gu ră — ca suplim ent de hrană
sau în exc lus i vita t e — a so lu ţi ei d e g lu c oză 5%, a apei sau ceaiu lu i îndu lc it, la
n ou -n ă scuţ ii sănă t oşi ; n ou-n ăscuţi i nu au n evoi e d e hr a nă sup li m entar ă, nevoia lor
d e li ch id e f iind acop e ri tă cu can tit at ea d e lapt e supt.
d. D acă totuş i tr ebui e să s e of er e ş i un supli m ent d e lich i de, es t e int er zisă f olosir ea
b ib er onu lu i cu tetină, pent r u că în acest mod — nou -născutu l nu învaţă să sugă
la sân .
e. E st e o gr eş ea lă să s e r ecu r gă încă din ma t ern ita t e sau curâ nd după veni r ea la d omici liu
la alim en taţ ia mix t ă p e m ot iv că „mama n u are lap t e”, ali m enta ţia m ixtă ins titu ită
p rec o c e ducând inevitab i l la în ţărca r e.
f. S e c on sid eră că es t e v orb a d e h ip o ga lact i e şi s e r ec oman dă alim ent aţi a mixtă dacă :
 n ou -nă scutu l nu d epă ş eşt e gr eu tat ea d e la naşt er e după 15— 20 de zi le d e la naş t er e,
 d acă u lt eri or sp oru l p on d era l est e mai mic de 180 g / săptămână (acea stă cr eşt er e
in su f ici en t ă n ea vân d a lt e cau ze) ; secr eţ ia lacta tă poa t e f i inf lu en ţată d e ob os ea lă,
su bnutri ţi e, str ess mat ern;
 se va înc ep e, nu cu a li m enta ţ ia mix tă, ci cu o sch emă ad l ibitu m; vor f i elim inat e
ev en tua le gr eş eli de tehn ic ă; se va în c erca un tratam ent, f ăcut mamei, cu
C lord elaz in în doz e mic i, urmărind ş i even tua lele ef ec t e ned or it e asup ra su garu lu i.
U n stimu l ef ici ent a l s tabi lir ii şi m en ţin erii un ei s ec reţi i lacta t e bune es t e
g o lir ea r egu la tă şi comp letă a sâni lor. Ber ea şi cea iu l nu stimu lează s ecr eţ ia lacta tă.
S u nt contra indica t e băuturi le alc oolic e de or ic e f el (vin, băuturi dist i la t e etc. ) şi
tu tunu l.

la o masă, necesară nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. 13); factori de


apărare antiinfecţioasă în laptele uman (ta be lul 1. 14); sistemul imun
entero- mamar şi alte mijloace de apărare intestinală (ta be lul 1. 15); compoziţia
comparativă a unor „tipuri” de lapte la 100 ml produs natural sau
reconstituit ( t a b e lu l 1. 1 6 ); schemă de alimentaţie artificială a nou-născutului
la termen, sănătos, în primele 7 zile de viaţă (ta be lul 1. 17); recomandări
pentru alimentaţia artificială a nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul
1. 1 8 ) ; diversificarea alimentaţiei sugarului - recomandări (ta be lul 1. 19).

29
Tabelul 1.14

Factor i d e ap ărare an tiin f ecţioasă în lap te le u man

Fac t or Mod d e acţiun e

C omp oz iţ ia b i ochi mică : S timu lar ea cr eş t er ii La ct obac i llu s bif idus *; inhiba r ea
can tit at e mar e d e lac t oză, creşt erii E . co li
p ro t ein e în can t ita t e mică,
f osf aţi scăzu ţ i, cap acitat e d e
tamp on ar e scăzu tă
Fac t oru l b if id u s S timu lează cr eş t er ea L. bif id us *

Fac t oru l an t istaf i loc ocic A cid gras n esa turat ; inhibă c reşt er ea staf i loc ocu lui auriu

L yz oz ymu l (mu ra midaz ă; o P rodus d e macr of a gele din la pt ele uman; liz ează prin
mu c op o liz ah arid a ză) f ragi lizar e p er et ele c elu lar b act erian

Lact of erin a; p r ot ein ă Fix ează şi transp ortă vi t. B l 2 şi f olatu l; t ransp or tă f actor i
tran sp or t oar e d e vi t. B 1 2 şi folat d e cr eş t er e b act eriană

In t erf er on u l Inh ibă r ep licar ea vir a lă

C 3 şi C 4 p roacti vat or 1 E f ect ori ai că ii a lt ernant e

IgA s ecr et or şi IgA


2 In h ib ă ag lu t in ar ea bact eriană ; inhibă f ixar ea bact er ii lor
pe muc oas e

Ig G, IgM R ol în a glu tinar ea intra lum in a lă

A n titr ip sin a Inh ibă di ges tia f actori lor pr ot eici

Li mf oci t e 3 Li mf oci t ele T, B şi nu le prod uc imunoglobu lin e sp ecif ic e


şi f aci lit ează imu n ita t ea m ed iată c elu lar

Macr of ag e 4 E lab o r ează o s er i e d e f actor i cu rol în imun ita t e; f agoci t ează


b act eri i, f u n gi şi part icu le in er t e; s t och ează şi
elib er ea ză IgA

N eu tr of i le R ol în f ag oci t oză

* In iţierea cât mai prec oc e (din primele 6 ore de viaţă) a alimentaţiei la sân are importantă
decisivă pentru evitarea infecţiilor nozoc omiale; însămânţarea intestinului cu L. bifidus interferează
şi face să se evite însămânţarea cu o floră „de spita l” potenţia l extrem de patogenă
şi „minimalizează” riscul apariţiei unor infecţii neonatale severe (enterocolite, septicemii cu
floră de provenienţă enterală: cu E. coli; Proteus, Klebsiella etc.)
1
Amplifică răspunsul imun.
2
Alimenta ţia la sân inf lu enţează cantitatea d e imu noglobu lin e sec retorii in testina le
(inc lu siv la prematu ri); sugarii a limentaţi la sân a u mai mu ltă IgA secretorie în c oprofiltra t
decâ t cei a limenta ţi artificia l. Un rol d eoseb it are sistemu l imun enteroma mar (v. tabelu l 1.15). IgA
este activă asupra E. coti în prezenta lyz oz ymu lui şi comp lementu lu i; există
antic orp i IgA - specific i pen tru stafiloc oc i, strep toc oc i, pneumoc oci, Shigella, Salmon ella, Cl.
tetani, virusuri.
3
Reprez intă 10% din leuc oc itele laptelui uman.
4
Reprezintă 90% din leucocitele lap telu i uman (care sunt în număr de
2.000—4.000/mm3).

30
Tabelul 1.15

S iste mu l i mu n en tero ma ma r şi a lte mij loace d e ap ărare in testin a lă

I — S ist emu l ent er omama r; m eca nism :


1. A n tig en ele di et et ic e pătrund — din gura mam ei — în int estinu l mat ern.
2. D in in test inu l mat ern, aces t e ant i gen e aj ung în f olicu li i limf at ici * prin in t er m ediu l
celu lelo r sp ecia liza t e de t ran sport (c elu lele M).
3 . A n tig en ele as tf el intra t e „ în sis t em” inc ită ( st imu lea ză) li mf ob la şti i să pr oduc ă
IgA s.
4 . S e p r oduc e apoi mi gr ar ea — via gan gli oni i limf atici m ez ent er ici şi du et ul
(can a lu l) t orac ic — în circu laţia sis t em ică (în „cur en tu l"s angvin).
5 . D in circu laţ ia san g vin ă ac es t e c omp on en t e imun e „apucă” două căi :
a) A j ung la ni velu l sânu lui ma m ei şi — d e aici, cu lapt ele mat ern — în in t est inu l
n ou -nă scutu lui (sau su garu lu i), conf erind u- i imp or tant e p ot ent e imun e.
b) A j ung pe a lt e supraf eţ e muc oase p ot en ţându- le capa cita t ea de a se apăra
II — P e su p raf aţa in t es tin a lă ex i stă r ec ep t ori bac t eri i/ t oxin e, cu asoci er i în tr e bact eri i
şi tox in e, pe de o part e, şi glic oc onj uga ţi i int est ina li, pe de a lta ; relaţi a
b act eri i / t oxin e - carb ohid ra ţi r ec ept ori est e u r măt oa r ea ( ca mod el ex emp lif icati v) :
 E . coli — Man oză
 V . choler a e — Fuc oză
 T ox ina c lostr idia lă — N -acet i lga la ct oza mina (un glic oc on j ugat)
 T ox ina S hi gella — N -aceli lg lu c ozam ina (un alt glic oc onj uga t)
III — In iţ i er ea f oar t e p r ec oc e (i m ed iat d u p ă n aşt er e) a alim en ta ţi ei la sân f aci lit ează :
a) C olon izar ea int es tinu lui nou -născutu lui cu „f actor bifidus” care împ i edic ă
colonizar ea cu germ en i pat ogen i (d e obic ei pr oveni ţi d i n mat ern ita t e şi f oart e
rez is t enţ i la antibi otic ele cur en t e).
b ) P ătrund er ea ti mpuri e în int es t inu l nou -nă scutu lui a f actor i lor de apărar e pr oveni ţi
d in lap t ele m at ern .
IV — Imatu rit at ea bar i er ei muc oa se (f iz ică şi i mun ologi că) a int est inu lu i şi abs enţ a din
a lim en taţ i e a surselor de f act ori imun i ( lapt ele ma t ern ) est e cauză posib i lă de ent er ită
n ecr o zan tă * *, pneum on i e cu ent er obac t er iac ee şi, ch iar, d e sep tic emi e cu g er m en i
p ro v en iţ i d in int es tin.

* Din ganglionii mezenterici.


** Enterita n ec rozantă a nou-nă scutu lui este c onsid era tă actua lmen te o b oa lă a barierei
muc oase ima ture, fiind mult mai frec ven tă la prematuri, adică toc mai la acea categorie de
nou-născuţi la care imaturitatea barierei intestinale este şi mai pregnantă. Această imaturitate
face ca permeabilitatea barierei intestinale să fie crescută pentru antigene, bacterii, virusuri
şi toxine. La aceasta se adaugă disrupţia indirectă indusă (sau favorizată) de f ormula de
a limen taţie n ead ec va tă (cu hip erosmolarita te, în sp ecia l) şi d e p rez enta bac teriilor şi virusurilor.
Ischemia este cel de al treilea factor care determină disrupţia indirectă a mucoasei şi
con tribu ie la p ermeabiliza rea barierei intestin a le. În sfârşit, ca ultimă verigă, disrupţia muc oasei
intestinale — indif erent cum se produce — devine cauză directă de enterită necrozantă a
nou-nă scutu lui. (ECN=enteroc olita n ecrozan tă neonata lă). În c onc luz ie, aceşti trei factori
— ischemie intestinală, prolif erare bacteriană şi alimentaţie entera lă artificială
(hip erosmola ră) — reprezintă cauzele apariţiei ECN, a cărei triad ă clinică c lasică este: distensie
abdomina lă — vărsă turi bilioase — prez en ţa (un eori ocu ltă) a sân gelu i in scaun e.

31
Tabelul 1.13
C o mp o zi ţia co mp arat ivă a u n or „tip u ri” d e lap te la 100 ml p rod u s n atu ral sau
recon stitu it*

V aloar e
P rot ein e Lip id e Lact oză Min era le
en er g etic ă
(g) <g ) (g ) (m g)
(kca l)

Lap t e u man 0, 9-1 3, 8-4, 5 6, 8-7 200 69— 70

Lap t e d e va că 3, 3— 3, 5 3, 3— 3, 7 4, 8— 4, 9 700 66— 70

Lap t e ad ap ta t 1 1, 4— 1, 8 3, 3— 4, 2 6, 3— 7, 9 300 67— 75


(1. 5) (3, 6) (7, 2) (70)

Lap t e p a rţi a l
sub 2 3 —3, 8 4, 9— 5, 3** sub 450 67— 75
ad ap tat 2

* P entru laptele u man în spec ia l) şi pen tru lap tele d e vacă sunt reda te va lori med ii;
se va a vea însă în ved ere că laptele n atura l suferă mari varia ţii diurn e, în cursu l aceluia şi
supt şi în cursul aceleiaşi zile. Pentru produsele industriale sunt redate valorile limită acceptate,
existând unele variaţii în funcţie de preparat şi de firma producătoare.
1
Formu lă adapta tă sau „uma nizată” d e lapte.
2
Formu lă parţia l adap tată.
** Carbohidraţii sunt completaţi cu monozaharide (în special glucoză), polizaharide
(dex trin-ma ltoză şi/sau amidon ) şi — la un ele p repa rate — cu un a lt dizaha rid decâ t lac toza
(zaharoza, de exemplu).

Tabelul 1.17
S ch emă d e ali men taţ ie artif icială a n ou -n ăscu tu lu i la t ermen , săn ătos
în p ri mele 7 zile d e viaţă

1 . La n ou -n ăscu t s e v a recu r g e la a li m en ta ţia art if icia lă numai în m od exc ep ţi ona l; t oţi nou -
n ăscu ţi i tr eb u i e să pri m eas că iniţ ia l c olostru ; a li m enta ţia cu lapt e u man ar tr ebu i să f ie
ob li gat o ri e la ac eas tă vâ rstă (p ri ma lu n ă d e via ţă) sau mă car în prima săptă mână d e vi aţă.
2 . D acă totu ş i lap t ele u man lip s eş t e cu d esă vâ rşi r e, se „tr ec e ” la a lim en taţi a artif ic ia lă. A stf el:
a. N ou-n ăscu tu l v a p rim i în prima zi 50 ml lap t e adapta t (sa u un preparat sp ecia l p en tru
acea stă vâ rstă ) pe zi, cantita t e r epar tiza tă în 5 mes e a câte 10 ml, la car e s e adaugă s ol.
g lu c ozată 1 0 %.
b. D in a doua zi de via ţă nou-născutu l va pri mi p e zi 120 ml lap t e şi 50 ml s ol.
g lu c ozată1 0 %.
c. S e măr eşt e ap oi can t ita t ea d e lap t e ţ in ân d u- s e sea ma d e următ oru l gh id :
N u măr
Zi le
de C antita t ea d e lapt e la o mas ă ( la un bib er on) * ( m l) (in p arant eză sun t notat e
de
m es e cantit ăţi le d e lapt e r ec om and at e pen tru o zi ) (m l)
vi aţă
p e zi
1 5 10 (50)

2 6 20 (120)

3 6 40-50 (240 — 300)

4 6 50— 60 (300 — 360)

5 6 60— 70 (360 — 420)

6 6 70— 80 (420 — 480)

7 6 80— 90 (100) pe o mas ă şi, resp ec ti v, 480 până la 540— 600

* Există va ria ţii mari ale cantităţii op time, în funcţie de prepara tu l de lapte, foamea
nou-nă scutu lui şi scăd erea iniţia lă în greu tate (din primele zile d e via ţă).

32
Tabelul 1.18
R eco ma n d ări p en tru al i men taţia artif ic ial i a n ou -n ăscu tu lu i şi su garu lu i mic

V ârsta N u măru l d e m es e şi can ti tat ea d e lap t e (m l) la o masă

P ân ă la o lu n ă 7(6) × 70(80)— 90(100)

1 lu n ă 6×100

2 lu n i 5×130— 140 sau 6×120— 130

3 lu n i 5×150— 160 sau 6×130— 140

4 lu n i 5×170(180)

Notă : În primele 2 săptă mâni de viaţă nou -născu tul va fi cântărit zilnic, la domic iliu,
cu cântar individua l (p ropriu). „Scăderea iniţia lă în greuta te” poa te atinge în primele
3—5 zile d e via ţă 10% din greutatea de la naştere; se revin e la greuta tea de la naştere
— obişnuit — între a 8-a şi a 12-a zi de viaţă. In iţierea precoce a alimentaţiei poate limita
(minimaliza, micşora) această scădere. Dacă sugarul creşte puţin (sau deloc) în greutate,
plân ge fără alt motiv, este agitat, emite scaun e mai rare (este c onstipat ), se poa te deduc e
că primeşte o cantita te insuficientă de lapte, fiind necesară reeva lua rea şi — even tua l —
mărirea cantită ţii. C el ma i fidel test d e eva luare a cantită ţii optime d e lap te c e trebuie să
fie recomandată (şi primit de sugar) este prosperarea sa (curbă ponderală constant ascendentă,
creştere şi dezvoltare corespunzătoare).

Tabelul 1.19
D iversif icarea ali men ta ţie i su garu lu i — recoman d ări

1 . La in i ţi er ea d i v ers if icări i su garu l tr eb u i e să f ie sănăt os.


2 . O b işn u it, d i v ers if icar ea es t e in iţ iată la vâ rstă d e 4 luni şi j umăta t e*. Ţ inându- se s ea ma
n u n u mai d e vârstă ci şi de gradu l d e dez voltar e a sugaru lu i, divers if icar ea poa t e
în c ep e la vârs tă d e 4 lu n i şi ch iar p u ţin mai pr ec oc e, dacă sugaru l cân tă reşt e mai
mu lt d e 6 k g.
3 . La a leg er ea a lim en tu lui in iţia l d e di ver sif icar e s e va tine s ea ma şi de disp onibi lită ţi
(zon ă g eo graf ică, an ot imp , p osib i li tăţ i ec on o mic e), dar nu va f i omisă nic i „starea
p rez en tă” a su garu lu i. D acă est e s lab , se p oat e î ncep e cu un f ăinos, iar dacă are
t en d in ţa la în grăşar e sun t d e p r ef erat leg u m ele s au f ructele (p iur e) ; dacă ant eri or

* Sucul de fructe introdus de obicei în alimentaţie de la vârstă de 6 săptămâni nu reprezintă


— propriu-z is — un a limen t de d iversificare şi n ici nu este stric t ob liga toriu să fie of erit
tuturor sugarilor: la o cantitate mică de suc (1—2 linguriţe pe zi) aportul de vitamina C
este neglijabil, dacă copilu l nu primeşte lap te matern (con ţin e suficien tă vitamina C) sau
dadă hrănit artificia l fiin d — nu se foloseşte o formu lă d e lapte sup limen tată cu vitamina
C (practic la toa te formu le le se fac e azi ac eastă sup limentare). În plus, unii su gari pot manif esta
colici şi chiar diaree la in troduc erea sucu lui (în sp ec ia l, de portoca le). Dacă ne-am dec is totu şi
să-l folosim (eventua lita te aproap e c onstantă la oric e su gar şi ob ligatorie la cel a limenta t
artific ia l cu un preparat d e lap te n esup limenta t cu vitamina C), se înc ep e cu sucu l de p ortoca le
o jumătate până la o lin guriţă, diluat 1 :1 cu apă de rob in et fiartă şi răcită sau cu apă slab
mineralizată şi negazoasă, putându-se zahara puţin (cu sirop de zahăr). Sucul de portocale
poate fi amestecat sau înlocuit cu suc de mandarine, de lămâie sau suc de grapefruit (mai
greu acc ep tat). Celela lte sucuri con ţin d e 3 ori ma i putină vita mină C decâ t citric ele; sucu l
de mere sau d e piersici se d ă după vârstă d e 2 lun i.
Ind iferent de suc, după ce s-a începu t cu 1/2—1 lin gu riţă, se creşte treptat cantitatea, astfel
încât la vârstă de 3 luni sugaru l să poa tă primi 30 ml/z i iar — mai târziu —
50 ml/z i, ţinându-se c ont de toleran ta ind ividua lă. Iniţia l, su cu l d e fructe este inc lus la masa
de la ora (9)10.
33
d iv ers if icări i suga ru l pri m ea în dietă o cantita t e mic ă de prot ein e, la vâr stă de 5 lun i
se va in tr od u c e carn ea (r ămân e d iscu tab i l d acă est e avan taj oa să intr oduc er ea şi mai
p rec o c e a cărnii).
4. V a f i in tr od u s un sin gur a li m en t o dată, şi nu mai mu lt e, conc omit en t.
5. In tr od u c er ea alim en tu lui ( a lim en t elor) nou (noi) va f i f ăcută progr esi v (nu de la
în c ep u t t oată can t ita t ea la o masă) şi d e p ref er inţ ă cu lin guri ţa. P ână la înlocuir ea
co mp let ă a mes ei d e lapt e r esp ec ti ve, s e va da su garu lu i mai întâi a lim en tu l de di ver sif icar e
şi ap o i lap t ele.
6. D acă ex is tă u n ele d if icu ltăţ i, tr eb u i e s ă s e in s is t e, dar suga ru l nu va f i f or ţat s ă accep t e
n ou l a lim en t. D acă sugaru l nu se obişnui eşt e în 2—3 zile cu nou l a lim en t (de ex emp lu,
su p a d e zarza vat sau f ăin o su l cu lap t e), se r en unţă cât eva zi le şi, f ie se f ace
o n ou ă în c erca r e, f ie est e „înc erca t” u n alt a lim e nt de diversif icar e ( or ez pasat cu
b rân ză d e vaci îndu lci t, crem ă d e or ez cu b rân ză d e vac i, iaurt cu biscui t ras).
7. C u m d e cele mai mu lt e or i, prin schimba r ea unei mes e d e lapt e cu un a lim ent d e
d iv ers if icar e, ap o rtu l en er g etic (ca lo r ic) la ac ea m asă s e r educ e, s e va ca lcu la raţ ia
en er g etic ă p e 24 de ore, făcându-s e comp letă ri le n ec esa r e.
8. „P roc esu l” d e d i v er sif icar e va f i într erupt, sist ându-s e of erta cu nou l a li m ent — temp or ar
şi (mai ra r) d ef init i v — d acă ap ar scau n e d iar eic e f ără alt ă exp licaţ i e cauza lă.
9. La vârs ta co r esp u n ză t oar e va f i în cu raj ată aut oa li m en tar ea ( c op i lu l va înc epe să s e
a lim en t ez e — parţ ia l — sin gur), of er indu-i -s e ini ţi a l să ţină în mână un b iscui t, un
co lt d e p âin e sau un corn; la 8— 9 lun i i se va da să ţină ceaşc a, iar la 11 — 12 luni
lin gu r iţa ) ; v om a vea gr ij ă să f ie m en ţinu tă curăţ en i a în ti mpu l m es ei dar, c hiar dacă
cop i lu l s e mu rd ăr eşt e (sa u f ace mu rd ări e în j ur), nu va f i descuraj ată dor inţa sa
d e a se au t o a li m enta ; tr ep tat el va în vă ţa „să p roc ed ez e” î ntr- o r ela ti vă cură ţ eni e.
10. C ron o lo g ia in tr oduc erii a lim en t elor d e di ver sif icar e es t e i mp ortan tă, r esp ectându -s e
u n ele r eg u li ( sau ob ic eiur i) în g en era l acc ep tat e, car e să per mită — însă — o ind i vidua liz are c e nu
tr eb u i e să f ie om isă.
a) O b işn u it s e încep e la vârs tă de 4 luni şi j umătate (sau chiar la 4 luni) cu supa
d e legu m e (d e zarza v at), iniţ ia l pasându- s e numai morc ovu l, apoi şi un cart of şi
„a lb itu ra" ; su p a p oat e f i îmbogăţi tă cu un f ăinos f ără glu t en, exis tând num er oase
p rep a rat e indu str ia le d e ac est gen (d e ex emp lu , Z ea mi l) ; u lt er i or supa va f i îmb ogă ţită
cu u lei pr oaspă t (n epr el ucrat în gosp odăr i e) d e f loar ea s oar elui, d e porumb
sau d e mă s lin e ( or icum, un ulei vegeta l si mp lu sau în am est ec ), crescându-s e pr ogr es i v
can tit at ea d e u lei la 1 0 —15 g/z i. C antita ti v s e of eră întâ i până la 10 0 m l
su p ă la o masă, comp letâ ndu -s e în a două part e a mes ei cu lap t ele p e car e —
tr ep ta t — î) va în locui c omp let. P e la vâ rstă d e 5 luni su garu l va prim i numai
su p ă (f ără ad aos d e lap t e) aceasta „r epr ez en tân d” masa de ora 13(14). Tr ebui e
în să ca la ac eas tă vâr stă să f ie crescu tă con sis t enta m es ei de prânz, adăugându -s e la
leg u m ele pasa t e numai o parte din apa în care au f iert; s e p oa t e r ec om an d a
şi p iu r eu l d e cart of i cu pu ţin lap t e f iert şi 5 g de unt. O alt ernat i vă la supa de
leg u m e ca prim a li m ent d e divers if icar e — mai puţin agr eată, însă — est e f ăin osu l
cu lap t e ob li ga t oriu f ără glu t en (f ăină de or ez sau u n prepara t indust ria l p e b ază
d e f ăin ă f ără glut en). Făi na de grâu ( grişu l) nu es t e oricu m „acc epta t” până la
vâr sta d e 6 lun i.
b) A d ou a masă d e lap t e ce va f i înlocui tă es t e cea de la ora 10. S e recom andă
p iu r eu l d e f ru cte: m er e ras e p e răzăt oa r ea de st ic lă sau mixat e (piu r eu l de
m er e) sau p iu r eu l d e p i er sici (f ără „p i eliţă "). A cea stă masă — săracă en er getic
(ca lor ic) — va f i îmb ogă ţită cu m i er e b iscui ţi ra ş i (tr ep tat, pr ogr esi v), p es m et,
b rân ză d e vaci.

34
c) A trei a masă în locuită cu un ali m ent d e di ver sif ic are es t e ob işnu it mas a de seară
cu u n f ăin os cu lapt e, pref erab i l un „br ei” (f ăin os cu adaos de f ruct e, prez en tat
la n o i în ţară sub num el e ma i puţin p ot ri vi t d e „conc en tra t de f ruct e"). În lipsă,
se p oat e r ec oman d a Z eam i l sau f ăin ă d e or ez cu lap t e. D acă masa înlocu ită est e
cea d e or a 1 7 , p oat e f i rec o man d at or ezu l pa sat c u adaos de brânză d e va ci sau
iau rtu l cu b is cuiţ i (ţ inându-s e s eama ş i d e vârs tă la car e s -a f ăcut înlocu ir ea).
d) P roc ed ân d în aces t mod s au într- o mani eră sim i lar ă, p e la vârs tă d e 6 lu n i su ga ru l
p oa t e p rim i 5 mes e d in car e 2 d e lap t e şi r esp ec ti v ( ora 22) un f ăinos cu lapt e;
cea d e a tr eia (ma sa d e p rân z) : supă de legum e cu piure, carn e sau gă lb enuş
d e ou ; c ea d e a p atra ; or ez p as at cu b rânză d e vaci (c r emă d e or ez cu brânză
d e vac i). La masa d e la ora 1 7 se p oat e r ec oma n da piureu l de f ruct e îm bogă ţit,
d acă n u a f ost r ec om an d at la ora 1 0 . La ac eas tă vârs tă şi va rian ta cu 4 mes e
es t e r ec oman d ab i lă. D ar asu p ra aces t ei p r ob lem e vom r eveni.
e) P rin cip a la pr ob lemă — aşa cum am mai sp ecif ic at — est e î mb ogăţ ir ea c a lorică
a mes elor d e d i vers if icar e ş i — conc omi t ent — p ot en ţa rea ap ortu lui cu f act ori nu tr iti vi d e
ca lit at e. A stf el ia masa d e p rân z d e la ora 13(14) se adau gă la vârs tă
de 5 lun i carnea d e vită sau de pasăre, f iartă, b in e t ocată sau mix a tă. S e în cep e
cu o lin gu r iţă şi s e cr eş t e p â n ă la 4 lin gu r iţ e la o masă.
f) La vâ rstă d e 6 lun i supa de legum e p oat e f i înlocuită cu supă de carn e clar ă
(în u n ele z i le a le săptă m ânii), dar nu pentru va loa rea nut rit i vă a aces t ei su pe car e
es t e m ică. La ac eea şi vâ r stă s e in tr od u c e în a lim en taţi e gă lb enuşu l d e ou f i ert ta r e,
car e în lo cu i eş t e de 2 ori pe săptămână carn ea ; se în cep e cu un sf ert de gă lb enuş,
crescân d u-s e pr ogr esi v pâ nă la un gă lb en uş (d e 2 ori pe săptăm ână). Tot la
vâr stă d e 6 lu n i gran u la ţ ia alim en t elor d e la mas a de prânz va f i mai mare (nu
mai es t e str ict n ec esară mix ar ea ). D e asem en ea, la vârstă d e 6 luni se p ot f ace
u rmăt oa r ele m od if icăr i : la masa d e la o ra prânzu lu i s e p oat e s er vi un „ f el d e
mân car e” c ons tând din tr- o tomată opă ri tă în apă c loc oti tă, ti mp d e cât eva minut e
(p en tru a putea f i dec oj ită); est e ap oi pasată, în lăturându-s e s em inţ ele, s e adaugă
p u ţin u n t, o j u mătat e d e gă lb en u ş d e ou , b rânză de vaci sau carn e t ocată f in ; pulpa
d e t oma tă f ără coj i şi sâmburi poa t e f i servită şi cu pesm et d e biscuiţ i sau biscuiţi
raşi şi b rân ză d e vaci ( aces t u lti m p rep a rat poa t e f i ser vi t la ora 10). Masa de
la o ra 1 0 ma i p oat e c ons ta şi din a lt e f ruct e ( viş in e, zm eu ră — cu ad a osu r i le r esp ec ti v e)
sau d in m er e c oap t e în cuptor (cu puţ in zahă r), sau comp ot (f ără s âmburi ;
f ru ctele d in co mp ot su n t ames t eca t e cu „zea ma” comp otu lu i după ce au f os t bin e
stri v it e).
g) La vâr stă d e 7— 8 luni p ot f i recom an dat e: s mântâna (nu „crudă” ci inclusă
în tr -u n p repa rat ), începân d cu cantităţ i mic i şi crescând până la 12 lin gur i pe
zi, can tita t e c e p oa t e f i of eri tă la vârs tă d e 1 an . C arnea poa t e f i toca tă şi dată
su ga ru lu i sub f ormă de per iş oar e f i ert e în supă. P oat e f i introdus în a lim enta ţi e
f icatu l d e vi ţ el („înăbu şit "). P ot in tra în di etă şi pas t ele f ăin oa s e (f idea,
tăi eţ ei).
h) La vâr stă d e 8 luni s e poat e da budincă de gr iş; unii su gar i toler ează bin e la
acea stă vâr stă u n ames t ec d e con op id ă, morc ovi şi puţină ţelină (s tri vit e bi ne), cu
ad aosu l u nui s os a lb (pr epara t din f ăină, unt topi t şi lap t e căldu ţ) ; sau
mo rc o vi „n a tur” tă iaţ i r on d ele, f i erţ i şi cu ada os d e unt; sau piur e d e ca rt of i p repa rat
d in cart of i zdrobi ţi cu f urculiţa, cu adaos de unt, lap t e, brânză d e vac i
(5 0 —1 0 0 g d e lapt e ş i 10— 20 g b rân ză d e vac i la 200 g cart of i) şi un gă lb enuş
d e ou f iert tar e. S e mai pot of eri : pâin e (dacă mast icaţ ia es t e bună; altf el, p âin ea
se d ă ab ia către vâr stă d e 1 an); biscuiţi (pot f i daţi suga ru lui în mână); mă mă li gu ţă
cu b rân ză d e vaci ş i unt (uni i pr ef eră p ent ru aces t pr epa rat vâr stă de 10
lu n i).

35
i) La vâr sta d e 8—9 lun i supa de legum e p oat e f i în locui tă cu ciorbă de p eriş oar e
acrită cu b orş p r oasp ă t; în supa de carne pot f i f iert e gă lu şt e d e g riş sau
„zd r en ţ e"; la aceas tă vârs tă p ot f i d aţi şi papanaşi din brânză dulce ( obişn uit, de
vac i).
j) La vârs ta de 9 luni : p eşt e alb ras ol (su b f ormă de piure) ; sa lată de cr udităţ i
(m er e ras e şi/sau m orc o v i raşi, cu iau rt şi sirop de zahăr); sau morc ovi raşi, cu
b rân ză d e vaci p r oasp ă tă şi z ea mă d e f ru ct e (su c d e lămâ i e, de ex emp lu),
k) La vârs tă d e 1 0 lu n i s e of eră su garu lu i mă mă li guţă cu brânză d e vaci ( acordu l
es t e g en era l). O ricu m, la acea stă vâ rstă legu m ele nu vor mai f i mixate sau pasate,
ci zdrob it e cu f urcu liţ a; d e asem en ea, es t e indica t s osu l a lb .
l) La vârs tă d e 1 an s e tr ece t r ep ta t la o a lim en taţ i e simi lară cu c ea a c opi lu lu i m ic
(1 — 4 an i) şi ch iar a cop i lu lu i mai m are, dar pr eparar ea a lim ent elor
(mân căru ri lo r) s e va f ace „d iet et ic” (f ără rânta ş, prăj eli etc. ). C opi lu lu i i se p ot
of eri : b u d in c i, suf leuri, crem e, or ez cu lap t e (or ezu l nu va mai f i pasat după
f ierb er e); u n ele prăj i turi d e c asă.

N o tă : I n d u s t r i a ( î n s p e c i a l î n ţ ă r i l e d e z v o l t a t e ) p r o d u c e o m a r e d i v e r s i t a t e d e c r e m e
şi piureuri de legume sau fructe pentru sugar şi/sau copilul mic de vârstă precizată de fabricant
şi atesta tă de medic. Unele p ot a vea adaos d e făină fără glu ten, carne, peşte etc. Există
variante omogen izate („ba b y food") ce pot fi folosite (dacă comp oz iţia permite) de la vârstă
de 3 luni şi variante „junior” (legu mele sa u fructele sun t prez entate în bucăţele,
neomogeniza te). Aceste preparate ca şi a ltele (p e bază de orez, de ex emp lu ) au numeroa se
avantaje: sunt uşor de folosit (gata preparate), sterile, omogenizate — permiţând o trecere
uşoa ră de la alimen taţia exc lusiv lac tată la cea diversificată, au o comp oz iţie foarte va ria tă
facilitând o ga mă foarte la rgă de op ţiun i sau preferinţe. Dintre deza van taje: c onţinutu l nutritiv
este şi el variabil (un borcănel de 100 g poate conţine mai mult zahăr decât fructele proaspete
similare; un preparat cu carne poate c onţin e ma i putină proteină decât simila ru l proaspăt
etc.), trebuie controlat conţinutul în sare şi altele. Cu toate acestea, folosirea acestor preparate
a devenit ex trem d e largă, în specia l în ţările industria lizate.
D iversi fica rea s e f a c e î n g e n e r a l d u p ă a c e l e a ş i p r i n c i p i i a t â t l a s u g a r u l a l i m e n t a t n a t u r a l
cât şi la c el a limenta t artif icia l. O menţiun e sp ec ia lă trebuie făcută însă asupra laptelui. Suga ru l
a limen tat artificia l p rimeşte în primele z ile d e viaţă o formu lă d e lapte adaptat
(umaniza t) sau pa rţia l ada ptat. În sp ecia l prima formu lă nu ma i satisfac e însă cerinţele după
vârstă de 4—5 lun i şi trebuie în locuită cu formu le numite "laits modifies d u 7 âge”, "laits
de suite”, "a liments diete tiqu es lac tes”, "Folgenahrurigen”, "Follow-Up Formula” etc., după
vârstă de (4)—5—6 luni. Au — în general — următoarele caracteristici: 71—73 kcal;
2,6—2,8 g protein e, cu mai puţin e beta lac toglobu lin e şi mai multă caz eină; 2,8—3,3 g grăsimi
îmb ogăţite în ac izi gra şi de origin e vegeta lă cu raport grăsimi vegeta le/gră simi anima le
de 20(50) /80(50); 7,8—8,6 g glucid e (lac toză 60—80% la care se adaugă dextrin-ma ltoză,
amidon, alte polizaharide şi — eventual — unele monozaharide; de obicei, fără
zaharoză): 0,53- 0,60 g săruri min era le (cu 86—105 mg ca lc iu, 65—82 mg fosf or, 8—12 mg
ma gn eziu, 0,6 0,9 mg fier). Toa te ac este cantită ţi sunt con ţinute la 100 ml lap te reconstituit.

IMUNIZĂRILE ACTIVE (VACCINĂRILE)

R ă mâ n u n e le d in tre ce le mai efic ie n te mijl oa c e de profila xie , morta lita te a


la c o p i i , în ge n e ra l (in clu s iv mo rtalita te a infa ntilă ), sc ă z â nd c ons ide ra bil
î n mu l t e ţ ă r i a le lu mii ş i d ato rită ac e s to r me tode . C e a ma i ma re c ontribuţie
la sc ă d e r e a mo rta lită ţii la co p il, mai ale s în ţă rile s ubde z volta te s a u î n
cu r s d e d e z vo l t a re , a fo s t ad u s ă d e e fe c tu are a c ure ntă a 6 va c c ină ri, e fe c tua tă
de rutină: a n titu berc u lo a s ă , a n tid ifte ric ă , a ntite ta nic ă, a ntipe rtus s is ,

36
an t i p o l i o mi e l i t i c ă ş i a n tiru je o lică 1 . A dminis tra re a va c c inuri lor s timule a z ă
pro d u c e r e a
de a n t i c o r p i sp e c ific i, in d u c e rea c ţii med i a te c e lula r ş i c onfe ră o imunita te
ac t i vă . E st e p o s ib ilă a d min is tra re a c o mbina tă a ma i mul tor va c c inuri,
în t r u c â t n u a p are (nu s e p ro d u ce ) in h ibare a ră s puns ului la fiecare vaccin
î n p a r t e . Da c ă s e fo lo s eş te u n vac c in c u vir us viu a te nua t, re plic a re a virus ului
sti mu l e a z ă i mu n ita te a a c tivă.
OMS a r e d a c ta t u n „certificat internaţional de vaccinări” (Inte rna tiona l
ce r t i fi c a t e s o f vac c in atio n , C ertific a ts inte rna tiona ux de va c c ina tion,
In t e r n a t i o n a l e Be s c h ein igu n gen u b e r Imp fu n ge n und Imp fbuc h) c u un (într-un
ca r n e t c o mu n ) "c e rti fi c a t p e n tru u rgen ţe” (A us we is fur de n N olfa ll, Eme rge nc y
Ce r t i fi c a t e , C e r t ifica t p o u r u rgen ce ). Su n t îns c ris e — î n ordine a pa ginilor — pe
ac e st c e r t i fi c a t , d e n u mit ş i „p aş a p o rt” med ica l:
 d a t e d e id e n titate, a d res ă ş i „c in e l-a e libe ra t ";
 c e r t i fi c a re a u n o r va c c in ări n es p ec ific a te ;
 c e r t i fi c a tu l d e vac c in are a n titu be rc uloa să ş i re z ulta te le tes te lor
tu b e r c u l i n i c e ;
 c e r t i fi c a tu l p en tru „c a z d e u rgen tă” cu date de ide ntita te — inc lus iv
fo t o gr a fi a — gru p a s an g vin ă ş i fa c to ru l R h (c u formula R h ş i re fe riri la
an t i c o r p i ) , r e fe riri d es p re e ven tu a la e fe c tua re de tra ns fuz ii de s â nge ş i
/sa u d e r i va ţ i i d e sânge (cu c e gru p d e s â nge ş i s pe c ific a re a e ve ntua le lor
co mp l i c a ţ i i ) i mu n iz a re a a n titeta n ică a c tivă sa u pa s ivă , s e roinje c ţ ii;
 c o me n t a rii me d ica le a s u p ra fa c to rilo r de ris c : a le rgii/inc o mpa tibilită ţi,
dia b e t , „a t a c u ri” s au b o li n e rvo a s e , s tare a după ope ra ţii dific ile , boli
orga n i c e c r o n i ce , s tare a d u p ă in fa rc t mioc a rdic (pe ntru a dult), e ve ntua l
sti mu l a t o r c a r d ia c (h ea rt - p a c e ma ker), e ve ntua l tra ta me nt dia litic , he mofilie ,
gl a u c o m, gr e fă (tran s p la n t), a lţi fac to ri me dic a li de ris c ; pe ntru fie c a re
me n ţ i u n e me d i c u l b i fe a z ă c u u n „x” d a c ă a c el ris c exis tă;
 c o me n t a rii ad iţio n ale (în s cris , d e s c riptiv, ş i nu prin bifa re ) a le
me d i c u l u i , r e fe rito a re la fac to rii me d ica li d e ris c ;
 t r a t a me n te me d ica me n to a s e p e terme n lung;
 p a gi n ă s ep ara tă p e n tru va c c ina re a împotri va : poliomie lite i
(o r a l ) , d i ft e r i e i , teta n os u lu i ş i tu s ei c o n vu ls i ve ;
 a l t ă p a gin ă s ep ara tă p e n tru 3 va c c in ări împo triva : ruje ole i, ore ionului ş i
ru b e o l e i ; p e n t ru ru b e o lă s e fa c e me n ţi une a : fe te îna inte de pube rta te
(1 0 —1 4 a n i ) şi fe me i ca re b e n efic ia z ă d e mă s uri c ontra c e ptive s igure ; s e
me n ţ i o n e a z ă şi c o n tro lu l a n tico rp ilo r (men ţio nâ ndu-s e la ce dată);
 p e u r mă to are a p a gin ă s u n t în s cris e da te a s upra va c c ină rii c ontra
hep a t i t e i c u viru s B ş i a in ves tigaţiilo r re fe ritoa re la a ntic orpi (A ntiH B s ,
An t i HB c , An t i H Be );
 u r me a z ă o p a gi n ă ca r e c e r t i fi c ă efectuarea altor va c c ină ri (c ontra
„ti fo su l u i a b d o min a l” , men in go e n ce fa lite i de c ă puş ă e tc . ş i o ultimă pa gină
pen t r u va c c i n a r e a a n tigrip ală ş i c o n tra in fec ţie i pne umoc oc ic e ;
1
Vaccinarea antivariolică nu se ma i efec tu ează nică ieri în lu me. Cele 6 vacc inări la care se
ref eră OMS se fac — practic ob ligatoriu — la toţi c opiii din ţa ra noa stră. Vaccinarea
antitub ercu loa să nu se mai face de rutină în mu lte ţă ri dez voltate a le lumii, ci numai la copiii
cu risc crescut d e îmb olnă vire. În mu lte ţări, de asemen ea (German ia, de ex emp lu) vacc inarea
anţip ertussis este opţiona lă, efectuându -se numai cu avizu l (ac ordu l) sc ris al familiei. În
Italia erau prevăzute prin lege, în anul 1982, ca obligatorii, vaccinarea antidifterică, antitetanică
şi antip olio, şi neob ligatorii antip ertussis, antiruj eolă, antiurliană, antigripa lă şi antirub eolică.
În aceeaşi tară, interva lu l din tre o vac cinare cu virus viu atenua t şi a ltă vaccina re este
de 40 de zile.
37
— î n sfâ r ş it, p e c op e r t a fi n a l ă , fi ecare ţară care a preluat mode lul
OMS d e „c e r t i fic a t in te rn aţio n a l d e va c c ină ri” fa c e c unos c ut propriul „pla n
di r e c t o r p e n t r u s ănăta te a co p iilo r” sau — a ltfe l for mula t — „pla nul
va c c i n ă r i l o r , o h a rtă p e n tru men ţin e re a s ănă tă ţii”, a da pta te — în c onformita te
cu r e c o ma n d ă r i le OM S — l a c o n d iţiile tă rii re s pec tive (ta be le le 1. 20 ş i

Tabelul 1.20
C a len d a ru l (p lan u l) vaccin ărilor ia cop ii (o „h artă” p en tru men ţ in erea săn ătăţ ii)*

Mo m en tu l V accin ar e (împ otr i va)

D e la vâ rsta d e 3 lun i D if ter i e- T etan o s : d e 2 or i la in t er va l d e nu ma i puţin


de 6 săp tămân i (p ent ru toţi cop ii i, posibi l la a 4 -a, a
6-a con su ltaţi e d e „bi lanţ”, resp ect i v la U 4— U 6)
D if ter i e-P er tuss is- T et an os (D iT eP er) : d e 3 or i la in t erva l
de 4 săp tămâni (numa i pentru c opi ii cu risc)
P oli om i elită : d e 2 or i la int er va l d e cel puţ in 6 săptăm âni
(pen tru t oţi c opii i : c omb inaţ i e D T-P oli oora l, U 4-U 6)

În al 2 - lea an d e v iaţă (d e la vârsta R uj eolă-O r ei on -R ubeolă (p en tru t oţ i cop ii i)


d e 1 5 lu n i) A 3 -a vaccinar e p entru P oli omi elită
A 3 -a vaccin ar e p entru D if t eri e- T etan o s
sau
A 4 -a vaccin ar e p entru D if t eri e-P er tuss is- T etan os

A l 6 —8 - lea an d e vi aţă R est an ţ ele (p en tru t oa t e vacc in ări le p i erd u t e, în af ară


de c ea pen tru P ertu ssi s)
R ap elu l T et an os-D if t er i e cu doză r edusă ( Td)

La vâ rsta d e 1 0 ani T etan os (r evaccina r e pen tru t oţ i cop ii i)

D u p ă vârs ta d e 1 0 ani în s tăr i car e R ap el T etan os


n ec es ită vacc in ar ea R ap el D if t eri e cu vaccin ma i slab d ozat (c ombina ţi e Td )

* După un model apărut în Germania.

N o tă . A c e a s t ă „ h a r t ă ” p e n t r u m e n ţ i n e r e a s ă n ă t ă ţ i i m a i p o a t e f i a s t f e l s i n t e t i z a t ă . D e
la vârsta de 3 luni, la in terva l d e câte 1—2 luni se fac 3 administrări DT (sau DTP, dacă
este indica t), în acelaşi timp cu vaccinarea antip oliomielitică. De la vârsta de 15 lun i se face
vacc inarea anti-ruj eolă -oreion-rub eolă. La sfârșitu l c elui de a l 2-lea an de via ţă se face reva ccinarea
pen tru difterie (even tua l, şi p ertussis) şi tetanos (D T sau DTP). La vârsta d e
7 ani pen tru difterie şi tetan os (sub lin iem că du pă vârsta d e 7 ani se foloseşte vacc inu l
Td), administrându -se con comiten t — ca revac cinare — şi vaccin antip oliomielitic. La vârsta
de 11 —15 ani se face vaccinarea antirub eolică la fete (după c erc etarea even tua lei prez en ţe
a anticorpilor).

Sunt folosite următoarele căi de administrare:


Pentru difterie, tetanos, pertussis, holeră, gripă, infecţie meningococică şi infecţie
pneumococică: i.m.
DT, Td şi DTP: i.m.
Rujeolă, rubeolă, oreion: s.c.
Poliomielită, febră tif oidă : ora l.
Variolă (nu se mai efectu ea ză actua lmen te, de rutină, nicăieri în lume): prin scarificare.
Asocieri rujeolă-oreion, rubeolă-oreion şi rujeolă-oreion-rub eolă : s.c.

38
1. 2 1 ) . Î n sc o p u l d ocu men tării vo m re d a ma i multe mode le , din ma i multe
ţă r i . T a be l u l 1. 2 2 î n s crie , d u p ă u n mo d e l ame ric a n, re c oma ndă ri ge ne ra le , ia r în
ta b e l u l 1 . 2 3 es te re d at u n c a le n d a r e xe mpli fic a ti v a l va c c ină rilor

Tabelul 1.21

Pla n d e v a ccin ă ri (u n „ p la n d irecto r” p en tru săn ătatea cop iilor)*

P er i oad a V accinar ea (împ otr i va)

În p rima T uberculoza ( la c ei cu ris c crescut d e con tam inar e)


săp tămân ă d e
vi aţă
D e la vâ rsta d e P olio, D ifter ie,
3 lu n i T etanos,
even tua l P ertus sis ;
tr ebui e r esp ecta t un int er va l de c el puţ in 6 săptămâni în tr e vaccină ri

D e la vâ rsta d e R uj eolă, O rei on, R ubeolă


1 5 lu n i A 3 -a vaccin ar e împ otr i va P oli om i elit ei
A 3 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei şi T etano sului
A 4 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei, T etanosulu i şi P ertus sis - u lui (numa i
d acă se f ăcu se ac eas tă vac cin are)

La vâ rsta d e 6 /7 D ifter ie-rap el


an i V accinări- restan ţă (p en t ru t oa t e va ccinăr i le n eef ectua t e cu exc epţ ia c elei
anti - P ertus sis ).

La vâ rsta d e 1 0 P oliom iel ită - rap el


an i T etanos-rap el
D ifter ie-rap el cu vacc in mai s lab doza t

D e la vâ rsta d e R ubeolă: tu tu r o r f et elo r ch ia r d acă f useseră vac cinat e în cop i lăr ia mică
1 1 la 1 5 an i

* A lt mod el german. În German ia, p lanu l d e vacc inări elab ora t d e prof. dr. Stick l şi
ap lica t la cop ii şi tin eri înc epând din anu l 1990 este în să următoru l:
D e la n a ştere ta 6 săptăm âni ( c u r e g l e m e n t ă r i d i f e r e n ţ i a t e r e g i o n a l ) : B C G.
4 lu n i ( d i v a c c i n u l D T s e f o l o s e ş t e n u m a i o d a t ă p e n t r u r e v a c c i n a r e , î n t i m p c e t r i v a c c i n u l
DTP nec esită 2 revacc inări): prima vacc inare DT+prima vaccina re p olio ora l sa u prima vacc inare
DTP+prima vaccina re polio ora l.
5 lu n i: a 2 - a v a c c i n a r e D T P .
6 lu n i: a 2 - a v a c c i n a r e D T + a 2 - a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u a 3 - a v a c c i n a r e D T P + a 2 - a v a c c i n a r e
orală.
1 5 lu n i: v a c c i n a r e p e n t r u r u j e o l ă , o r e i o n ş i r u b e o l ă .
1 8 lu n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” D T + a 3 - a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u c u D T P + a
3-a vacc inare polio ora l.
6 /7 a n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” p e n t r u d i f t e r i e .
1 0 a n i: r e v a c c i n a r e ( v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e " ) p e n t r u p o l i o ; r e v a c c i n a r e p e n t r u t e t a n o s .
1 1 /1 4 a n i: p r o t e c ţ i e p e n t r u r u b e o l ă l a f e t e l e c a r e „ i n t r ă ” î n p u b e r t a t e .

39
Tabelul 1.22
R eco man d ări p en tru i mu n iz area activă a cop iilor (u n mod el amer ican )*

S u gar i şi c op ii n or ma li C opi i n ei muniza ţi la vâ rs ta de su gar : în


p er i oada 7—18 ani

V ârsta P rodus adm inis tra t sau O rar P rodus adm ini stra t
t est r ec omandat
2 lu n i (1 ) * * D TP TO P V In iţ ia l Td, TO P V

4 lu n i D TP , TO P V 1 lună mai târziu V accin ruj eolă - or ei on


rubeolă

6 lu n i D TP , TO P V 2 luni ma i târz iu Td, TO P V

1 5 —1 9 lu n i D TP , TO P V , vaccin 6-12 lun i mai Td, TO P V


ruj eolă - or ei on - rub eolă târziu
4 — 6 an i ( la in - D TP , TO V P, test 14— 16 ani Td
trar ea în şc oa lă) tub ercu linic vâr stă

La f ieca r e 1 0 an i Td La f i ecar e 10 ani Td

* În special la copiii instituţionalizaţi


Notă: DTP = trivaccin conţinând toxoid difterie şi tetanic şi vaccin pertussis
Td = bivaccin conţinând toxoid tetanic şi toxoid difterie în cantitate redusă
TOPV= vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat, tipuri 1, 2 şi 3, pentru
administra re ora lă
** Pa rantez a aparţin e autorulu i.

Tabelul 1.23
U n calen d ar exemp lif icat iv al i mu n izăr ilor activ e*

V ârsta Imu n iza r ea ( vaccin a r ea)

4 — 6 0 zile 1 V accin ar ea an ti tu b ercu lo asă cu BC G

3 lu n i D TP : 3 adminis trăr i la cât e o lună in t er va l ( la vâ rsta d e 3 , 4 şi 5 luni)

4 5 zile — 8 lu n i P rim o vacc in ar ea A P cu d ou ă d oz e V P O tri va len t la 6 săpt. int er va l, pe ca le ora lă

9 lu n i 2 V accin ar ea antiruj eolică

1 0 -1 5 lu n i P rima r evacc in ar e A P cu o d oză d e V P O triva lent

1 1 lu n i P rima r evacc in ar e D TP ( la 6 lu n i d e la t erm inar ea vaccină rii )

2 2 — 2 4 lu n i R evaccin a r ea anti ruj eolică

2 9 lu n i A 11-a revac cin ar e D TP ( la 1 8 lu n i d e la pri ma r evaccina r e)

6 — 7 an i (clasa R evaccin a r ea an titu b ercu loa s ă cu BC G 3 ; reva ccinar ea a III-a dif ter o - tetanică
1) f ăcu tă în să cu D T

9 an i R evaccin a r ea A P cu o d oză d e V P O triva lent

13—14 an i R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă cu BC G 4 ; r evacc inar ea a IV -a D T


(c lasa a V III-a)
1 7 — 2 0 an i R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă 5 : 17 —19 ani (c lasa a X II-a ) sau 18—20 ani

* Cu un ele mod ificări d e necesita te ac est ca lenda r a fost ap lica t în Român ia în-u ltimii ani
1
După vârsta de 60 de zile se face BC G numai după testarea tuberculinică (test negativ)
2
Vârstă în gen era l n eacc epta tă; trebu ie urma tă de o nou ă vaccina re după vârsta de 15 luni
3, 4 şi 5
După testare tuberculinică
Notă: D TP: vaccin diftero tetanio pertussis; AP: vaccin antipoliomielitic (vaccinare
antipoliomielitică); VPO: vaccin poliomielitic oral DT: toxoid difteric şi tetanic.

40
ap l i c a t în R o mân ia î n a n ii d in u rmă 1 . În c ontinua re vom e xpune da te
re fe r i t o a r e l a b o lile î n c a r e s e fa c — d e rutină s a u c u indic a ţii s pe c ia le
— i mu n i z ă r i l a c o p il, fo lo s in d o s u rs ă a me ric a nă de doc ume nta re .
Imunizările pentru toţi copiii.
Difteria. Imu n i z a r e a c o n tra d ifte rie i s e e fe c tue a z ă prin a dminis tra re a
de t o xo i d , c a r e s timu le a z ă p ro d u cţia d e a ntitoxină . N ive lurile s c onta te vor
fi c o r e sp u n z ă t o are o b ţin erii imu n ită ţii pe ntru boa lă , da r nu vor a c ţiona
împ o t r i va st ă r i i d e p urtă to r. V a c c in are a a n tidifte ric ă s e poate face în ma i multe
mo d u r i , a ) Numai pentru difterie s e fo lo s eş te toxoidul re s pe c tiv ne c ombina t,
dar a c e a st a se reco man d ă n u mai c â n d s unt c ontra indic a te pre pa ra te le
co mb i n a t e . b ) Difterie-Tetanos (D T p e d iatric ). Se folos e ş te ac e s t pre pa ra t
co mb i n a t l a t o ţi cop iii c a re n u p o t p rimi (s a u fa miliile n u dore s c s ă
pri me a sc ă ) DT P. S e fac 3 d o ze d e câ te 0 , 5 ml, i. m. la 4— 8 s ă ptămâ ni inte rva l,
reva c c i n a r e a fă c â n d u -s e 6 — 1 2 lu n i ma i tâ rz iu. Toxoidul D T nu s e fa c e la
ad u l t , c ) Difterie-Tetanos pentru adult (Td a dult). A c e s t prepa ra t c onţine
ma i p u ţ i n t o xo id d ifterie d e c â t D T , s e folos e ş te la a dult ş i c opilul ma re
şi, r a r e o r i p r o d u ce rea c ţii. D o za es te d e 0, 5 ml i. m. d) Difterie-Tetanos-
Pertussis ( DT P) . E s te fo lo s it fre c ven t (d e rutină — în une le ţă ri, inc lus iv
Ro mâ n i a 2 ) , l a s u ga ri ş i c o p ii. E s te o co mb ina ţie de toxoid difte ric ş i te ta nic
cu o su sp e n si e p re para tă d in Bordetella pertussis. Se a dminis tre a z ă (după
un mo d e l a me r i c a n — ta b elu l 1 . 2 2 ) 3 3 d o z e de câte 0, 5 ml. , i. m. , c u inte rva le
de 2 l u n i î n t r e ad mi n is tră ri. P rima ad min is tra re s e fa c e la s uga rul în vâ rs tă
de 2 l u n i . R a p e lu rile s e fac la vâ rs ta d e 15— 19 luni ş i, res pe c tiv, 4— 6
an i . Ul t e r i o r, c o mp o n e n ta p e rtu s s is d in va c c in va fi e limina tă . D TP ş i un
va c c i n c u vi r u s viu p o t fi făc u te co n c o mite nt, la a c e e a ş i pre z entare la cabinet,
dar i n j e c ţ i i l e vo r fi fă c u te î n lo cu ri d ife rite .
Rujeola. Se fo lo s eş te va c c in u l cu virus viu a te nua t, la c opilul în vâ rs tă
de 1 5 — 1 9 l u n i . D ă , î n gen era l, imu n itate pe rma ne ntă . Efe c te le a dve rs e s unt
negl i j a b i l e şi n u e s te n ec e s a ră a d min is tra re a c onc omite ntă de imuno globulină
ru j e o l i c ă . Nu va fi a d min is tra t a c e s t va c c in c opiilor în vâ rs tă de ma i
pu ţ i n d e 1 5 l u n i. Cei ce au p rimit to tu ş i î na inte a vâ rs te i de 15 luni a c e s t
va c c i n sa u a u p ri mit vac c in in ac ti vat (ca re nu s e ma i fa bric ă în cele mai
mu l t e ţ ă r i a l e lu mii civiliza te ) vo r fi re imuniz a ţi c u va c c in viu, ma i a le s
dac ă e xi st ă r i sc cre sc u t d e e xp u n e re la ruje olă . Î n „c onte xt” e pide mic pot
fi va c c i n a ţ i şi co p iii în vârs tă d e 6 — 1 5 luni (a c e ş tia vor primi î ns ă o a
do u a d o z ă d e va c c in c u viru s viu d u p ă v ârs ta de 15 luni). C ontra indic a ţiile
va c c i n ă r i i a n t i r u je o lice in c lu d imu n o d efic ie nţa , imunos upre s ia , a dminis tra re
re c e n t ă d e i mu n o gl o b u lin ă , h ip ers e n s ib ilita te c unos c ută la „ma te ria le ”
co n ţ i n u t e d e va c c in (ş i s a rc in a e s te o contra indic a ţie ). V a c c inul c u virus
ru j e o l i c i n a c t i va t-a lt e re a z ă rea c tivitate a imunolo gic ă ş i nu s e re c oma ndă
să fi e fo l o si t .
Oreionul (parotidita epidemică, infecţia urliană). Imunizarea c u vaccin
vi u ( c o n fe r ă imu n it a te ) p a re mai p u ţin ne c e s a ră , infe c ţia urlia nă fiind
ob i şn u i t b e n i gn ă . A s ocie re a p o s ib ilă cu s eps is , me ningită , pa ncre a tită , orhită
sa u o o fo r i t ă j u s tific ă în s ă ş i a c e a s tă vac c ina re . V a c c inul urlian a te nua t e s te
un vi r u s a d a p t a t la emb rio n u l d e p u i d e gă ină . Es te pre z e nta t s ub formă

1
În Român ia sunt elab orate anua l programe d e imunizări, elab ora te d e instituţiile
specializate, care trebuie aplicate ca atare.
2
În a lte ţări (German ia, de ex emp lu), vaccin area cu DTP nu se face d ecâ t cu acordu l
scris al familiei, administrarea componentei pertussis fiind facultativă.
3
Vor fi consu ltate şi a lte modele înscrise în celela lte ta bele.

41
de p u l b e r e, fi i n d re co n s titu it î n ain te d e folos ire . Es te obiş nuit c ombina t c u
vac c i n u r i l e vi i ru jeo lic ş i ru b e o lic: va c c in „ore ion - ruje olă - rube olă (M M R )"
pen t r u a d mi n i s tra re la co p ii. Co n tra indic a ţiile inc lud imunode fic ie nţ a,
hip e r se n si b i l i t a t ea la o u l d e gă in ă ş i to ate c ontra indic a ţiile pe ntru va c c inul
ru j e o l i c c o n se mn at î n p ro s p ec t.
Pertussis (tusea convulsivă). Imu n iz a re a c u s us pe ns ii din fa z a 1 a
cu l t u r i i d e Bordetella pertussis p r e p a rate ca vaccin reduce eficient
(e fe c t i v) r i sc u l d e tu s e co n vu ls i vă clin ică . U z ua l s uga rii ş i c op iii mic i s unt
imu n i z a ţ i c u D T P, ia r co p iii î n vârs tă ma i ma re de 6 a ni nu tre buie s ă
pr i me a sc ă va c c in p ertu s s is . C h ia r la „v ârs ta pe rmis ă ”, dacă apar reacţii
fe b r i l e sa u i mp lic ă ri ale s is temu lu i n e rvo s c e ntra l după D TP, nu vor ma i
pri mi va c c i n p e r tu s s is c i D T s au T d .
Poliomielita. Po lio vac c in u rile o rale triva le nte (TO PV ) furniz e a z ă o
imu n i t a t e e fe c t i vă ş i r e p rez in tă p re p ara te le de e le c ţie pe ntru imuniz a re a s uga rilor
în c e l e ma i mu lte ţă ri. P o lio vac c in u l viu Sa bin c ons tă din tulpinile
de vi r u s t i p I, II ş i III c re s c u te în cu ltu ră de c e lule . Sus pe ns iile s ta nda rdiz a te
de vi r u s su n t s to ca te la frig în ain te d e a fi a dminis tra te loc a l (poliova c c in
ora l sa u OPV). P o liova c c in u l o ral S a b in e s te a dminis tra t obiş nuit s uga rilor,
în 3 p r i z e l a i n te rval d e c â t e 2 lu n i, as igurâ nd i munita te pe ntru toa te c e le
3 t i p u r i . R a p e l u rile se fa c la vârs te le d e 15— 19 luni ş i 4— 6 a ni. V a c c inul
viu mo n o va l e n t n u mai e s te fo lo s it, ia r poliova c c inul ina c tiva t Sa lk e s te
fo l o si t î n p u ţ i n e ţări (S u e d ia, d e exemp l u ), ră mâ nâ nd pre pa ratul de e le c ţie
la c o p i i i i mu n o d e fic i e n ţi, a d u lţii imu n o c o mpro miş i ş i pe rs oa ne ma i în vâ rs tă
de 1 8 a n i.
Rubeola. D e ş i b o ala la co p il e s te fo a rte be nignă , femeia gravidă poa te
in fe c t a fă t u l , co n s e c in ţele p u tând fi cata s trofa le . D e a c e ea a de ve nit o
ne c e si t a t e va c c in are a tu tu ro r s u garilo r cu va c c in rube olic c u virus a te nua t,
ob i şn u i t c o mb i n at cu vac c in ru jeo lic cu virus viu. V a c c inul rube olic poa te
fi a d mi n i st r a t ş i fe te l o r p re p u b ere ş i fe me ilor s us c e ptibile ne â nsă rc ina te c a re
fo l o se sc me t o d e e fic i e n te d e c o n tra c o n c e pţie . O c a z iona l, virus ul a te nua t din
va c c i n a p u t u t fi izo lat î n ţe s u tu rile p la c e n ta re la fe me ile va c c ina te ina dve rte nt
în c u r su l sa r c in ii, d a r n u a u p u tu t fi bine de finite ş i anoma lii fe ta le
co n c o mi t e n t e .
Tetanosul. To ţi co p iii tre b u ie s ă ben efic ie z e de a dminis tra re a toxoidului
te t a n i c d e l a vâ rs ta d e s u ga r (to xo id u l te ta nic e s te un a ge nt imuniz a nt
exc e l e n t ) . Ob i şn u it s e fa c e vac c in are a c o n c omite ntă (D TP s a u DT). La c opiii
ma i ma r i şi l a a d u lţi s e fa c ra p elu ri p rin inje c ţii c u Td c onţinâ nd toxoid
tet a n i c p u r i fi c a t (T ), la fiec a re 7 — 1 0 ani. R a pe luri ma i fre c ve nte s e pot
as o c i a c u r e a c ţ i i lo ca le d e h ip e rs e n s ib ilita te.
Vaccinări efectuate la copiii cu indicaţii speciale.
Holera. Va c c i n a re a se fa c e n u ma i l a copiii care călătores c s au s unt
re z i d e n ţ i î n ţ ă r i s a u z o n e ge o gra fic e în c a re hole ra e s te e nde mic ă (a c e s te
ci r c u mst a n ţ e fa c o b ligato rie î n s crie re a vac c ină rii î n c e rtific a tul inte rna ţiona l
de va c c i n ă r i ) . Va cc in u l c o n s tă d in s u s p e n s ie d e V ibri o c hole ra e , a dminis trâ ndu -s e
în d o z e l e p r e sc ris e d e p ro d u că to r. F u rn iz e a z ă numa i o re z is te nţă pa rţia lă ,
tr e b u i n d să fi e re p eta t la in tervale d e 6 luni. Es te s trict obliga torie
„co mp l e t a r e a ” e fe c te l o r c u me to d e ch i mi o profila c tic e ş i de c ontrol s a nita r
a a p e i şi a l i me n te lo r.
Gripa. Su n t în co rp o rate în vac c in s ubtipuri de virus gripa l A ş i B,
su b t i p u r i c a r e treb u ie s ă fie s e le c ta te în fiecare an, s elecţie bazată pe ceea
ce se e xp e c t e a z ă c ă "c i r c u l ă ” în s e z o n u l re s pe c tiv. V or fi va c c ina ţi numa i

42
co p i i i c u r i sc (b o li res p irato rii ş i ca rd io va s c ula re c ronic e , imunode fic ie nţă ,
imu n o d e p r e si e , co p ii in s titu ţio n a liz a ţ i); nu s e re c oma ndă vaccinarea de
ru t i n ă l a c o p i i i n o rma li ş i în s tare d e s ănă ta te . D oz e le ş i prec a uţiile s unt
me n ţ i o n a t e d e p r o d u că to r. Re vac c in are a va fi fă c ută a nua l. V a c c ina re a a ntigripa lă
re d u c e r i sc u r i l e fo rme lo r s e vere ş i a l c omplic a ţiilor (s e ş tie c ă gripa
ep i d e mi c ă A s a u B p o a te d e termin a b o ală re s pira torie s everă, în s pe c ia l
la c o p i i i c u „s u ferin ţe” ca rd iac e , p u lmo na re a nte rioa re , re na le , me ta bolic e
s a u n e u r o l o gi c e ) . O c on tra in d ic a s e a vac c in ării e s te hipe rs e ns ibilita te a la ou.
Meningite infecţioase. P e n tru men in git a me nin goc oc ic ă s unt dis ponibile
pre p a r a t e p o l i z a h aridice d e rivate d in gru pe le A ş i C de me ningoc oc . N u
se fo l o se sc p e n tru va c c in are a d e ru tin ă ; furniz e a z ă îns ă re z is tentă la c opiii
ma i ma r i d e 2 a n i. M e n in go e n ce fa lita d e c ă puş ă be ne fic ia z ă de va c c ina re
în a n u mi t e z o n e ge o gr a fic e (d in G e rma n ia, d e e xe mplu).
Infecţii pneumococice (în s p e c ia l p n e umo nia ). V a c c inul e s te o mi xtură
de p o l i z a h a r i d e ca p s ula re d in 1 4 tip u ri d e pne umoc oc , inc luz â ndu-le pe cele
car e su n t r ă sp u n z ă toare d e a p ro ximati v 80% din for me le c u ba c te rie mie .
Nu se fa c e va c c in are a d e ru tin ă, c i n u ma i la c opiii c u ris c c res c ut, la c opiii
ma i ma r i d e 2 a n i c a re s u fe ră d e n e fro ză , as ple nie , s ic kle mie , imunode fic ie nţe
de t i p c e l u l a r B (co piii s u b vârs ta d e 2 ani nu de z voltă obiş nuit un ră s puns
ad e c va t c u a n t i c o rp i; d ac ă au ris c c re s c u t vor fa c e pro fila xie c u pe nic ilină
pe n t r u e vi t a r e a fo r me lo r ame n in ţă to are d e via ţă ; la vâ rs ta de 2— 6 a ni s unt
pu ţ i n i c o p i i l a c are este n e c e s a ră ş i p ro fila xia pe nic ilinic ă a diţiona lă ). D oze le ,
limi t e l e şi e fe c t e le a d ve rs e s u n t s p ec ific a te de produc ă tor.
Infecţiile cu H. influenzae s u n t d in c e în ce mai frec vente în pre z e nt.
De a c e e a , se p r ac t i c ă în mu lte ţă ri ş i o as tfe l de va c c ina re .
Tuberculoza. V ac c in are a cu B CG (b ac il C a lme tte - G ue rin, o for mă
ate n u a t ă d e M yco b a c te riu m b o vis ) n u s e ma i fa c e de rutină , la toţi c opiii,
în mu l t e ţă r i a le lu mii (în R o mâ n ia co n tinuă s ă fie î ns ă o va c c ina re de
ru t i n ă ) . Î n ţ ăr i l e î n ca re n u s e mai p ra c tic ă de rutină, va c c ina re a c u B C G
se l i mi t e a z ă la co piii cu risc d e in fe c ta re (în s pe c ia l prin e xpune re
fa mi l i a l ă ) şi l a ca re tes tu l tu b e rc u lin ic cuta na t e s te ne ga tiv, ma i a le s da c ă
exi st ă c o n d i ţ i i s o cio-e c o n o mi c e p r e c a r e ş i nu e xis tă mă s uri e fic ie nte de
să n ă t a t e p u b l i c ă d e co n tro l ac tiv al tu b e rc uloz e i. O ric e formă de de fic ie ntă
imu n ă r e p r e z i n tă o c o n tra in d ic a ţie ma jo r ă pe ntru va c c ina re a B C G . D upă
va c c i n a r e — a tu n c i c â n d e s t e r e c o ma n da bilă ş i s -a efect uat — te s tul
tu b e r c u l i n i c c u t a n at d e vin e temp o ra r p o zi tiv. Sunt cazuri în care — după
vac c i n a r e — se rec o man d ă a d min is tra re a d e H IN .
Febra tifoidă (tifo s u l a b d o min a l) es te a borda tă prin va c c ina re a c u
S a l mo n e l l a t yp h i ( ge rme n i o mo râţi) la c opiii c a re fa c c ă lă torii în z one în
ca r e e xi st a r i sc u l e xp u n e rii, c e l e ma i efi c ie nte va c c inuri putâ nd tra ns forma
o i n fe c ţ i e p o t e n ţial severă în tr-o fo r mă u ş oa ră s a u s ubc linic ă. Sunt neces are
un e o r i şi r a p e l u r i.
Rabia ( t u r b a re a ), o b o a lă to td e a u n a fa ta lă , be ne fic ia z ă de va c c ina re
efe c t u a t ă — î n Ro mân ia — în c e n t r e s pecializate. Imunizarea s e face cu
„Hu ma n Di p l o i d C ell (H D C) V a c c in e” , fie p os te xpune re fie în s c op profila c tic
(p r e e xp u n e r e ) . Mai p o a te fi fo lo s it pre pa ra tul „D u c k E mbr yo
Va c c i n e ” *.
* În afara celor menţionate se practică în mu lte ţări şi alte vaccină ri. De folosire curentă
a d e v e n i t v a c c i n a r e a con tr a hepatite i cu virus B , c a r e e s t e î n s c r i s ă ş i î n c e r t i f i c a t u l i n t e r n a ţ i o n a l
al vaccinării. Este posibil (sau probabil) ca într-un interval de timp relativ scurt să devină
d e u z c u r e n t ş i v a c c i n a r e a anti-H IV .

43
Precauţiile şi contraindicaţiile imunizărilor active
Precauţiile vo r ţin e s e a ma d e e ve n t u a l ele efecte advers e, s tocare, dozare,
me t o d ă d e a d min is tr a re ş i c o n s imţă mâ nt . Efe c te le a dve rs e tre buie bine
cu n o sc u t e d e me d ici, d a r ş i d e că tre p ă rin ţii c opiilor c a re tre buie s ă c omunic e
ori c e r e a c ţ i e , în a fa ră d e s imp la s en s ib ilita te loc ală (dacă vaccinarea es te
in j e c t a b i l ă ) . Dac ă ap are u n „ră s p u n s ” fe b ril , s e re c oma ndă A c id a c e tils a lic ilic
sa u Pa r a c e t a mo l (s au alt a n titermic ). S u n t c ons ide ra te ma i „de te mut” fe bra
ma r e şi t u l b u r ările ce n tral n e rvo a s e , ac e ste a ne c e s itâ nd o re eva lua re a te ntă
pen t r u vi i t o a r e l e va c c in ări. D a c ă ac e s te rea c ţii a pa r după va c c inul pe rtus s is ,
nu se va ma i fa c e u n a s e me n ea va c c in , D T P fiind î nloc uit la viitoa re a imuniz a re
cu t o xo i d u l d i fte rie -t eta n o s (D T ). M o d u l de s toc a re , da ta de e xpira re s unt
me n ţ i o n a t e d e p ro d u că to r ş i vo r fi res p ec tate în toc ma i (pe ntru une le va c c inuri,
ş i r e fe r i t o r l a d o ze , ac e s te a s u n t „s ta n d a rdiz a te ” ). Administrarea s e va face
în c e l e ma i b u n e c o nd iţii d e a s e p s ie, d ac ă se injectează i. m. (es te îns ă pos ibil
să a p a r ă şi î n ac e s te c o n d iţii u n „a b ce s s te ril” c a re nu pune îns ă proble me
deo se b i t e ) . Pe n tru admin is tră ri o rale , mu lte firme produc ă toa re livre a z ă va c c inul
cu d i sp o z i t i ve s p e c ia le ca re fac ilite a z ă ad minis tra re a la oric e vâ rs tă , ia r pe ntru
cel e i n j e c t a b i l e va c c i n u l e s te livrat în s e ringa c u c a re s e fa c e inje c ţia .
Co n si mţ ă mâ n t u l e s te ce ru t, î n s p ec ia l p e ntru une le va c c ină ri ca re c omportă
risc u r i , d a r şi p e n tru a lte vac c in ări p ărinţii vor fi in for ma ţi de s pre na tura
imu n i z ă r i i p r o p u s e ş i e ven tu a le le e fe c te adve rs e (c onc omite nt c u informa re a
asu p r a b e n e fi c i ilo r).
Contraindicaţiile mai imp o rtan te s u n t:
i n fe c ţ i e r e s p irato rie feb rilă, altă in fe c ţie s a u o boa lă ma joră a pa re ntă
(o si mp l ă r i n o ree s au o ră c e a lă s imp lă cu s ta re bună ş i î n afe brilita te nu
in t e r fe r e a z ă î n s ă c u imu n iza re a d e ru tin ă , e ve ntua l fiind ne c e s a ră numa i
o sc u r t ă a mâ n a r e );
c o n vu l si i l e (in clu s iv fe b rile) c on tra indic ă va c c ina re a cu
pe r t u ssi s; c o p i i i cu tu lb u ră ri a le s is te mu lu i ne rvos c e ntra l tre buie „s ă tre a c ă "
o e va l u a r e a t e n tă , imu n iza re a in d ivid u al iz â ndu-s e în a c e s te c irc ums ta nţe ;
mu l ţ i c o p i i c u r eta rd are a d ez vo ltă rii p o t fi îns ă imuniz a ţi de rutină ;
d e fi c i e n ţ a imu n ă va fi a te n t evalua tă ; da c ă e xis tă un de fe c t de
imu n i t a t e me d i a tă ce lu lar n u s e vo r a d min is tra va c c inuri c u virus viu: o a te nţie
sp e c i a l ă va fi a co rd a t ă b o ln avilo r d e S ID A (A ID S). R e c oma ndă r ile for mula te
de C DC ( c e ntru l d e co n tro l a l b o lii ) pe ntru imuniz ă ri le de rutină
ap a r î n t a b e l u l 1 . 2 4 ).
Imunizarea pasivă. D a te s u cc in te a s upra a c e s tui mijloc profil a c tic a u
fo st su ma r i z a t e în ta b elu l 1 . 2 5 .
Tabelul 1.24
R eco ma n d ă ri C D C p en tru imu n iză ri le d e ru tin ă ale cop iilor in f ectaţ i cu HIV (ap r ilie
1988)

Inf ecţ i e H IV
V accin
A simpt omat ică S impt omat ică
D TP Da Da
OPT Nu Nu
IP V (p o li o v iru s in acti vat) Da Da
MMP (ru j eo lă- or ei on-rub eolă ) Da Da
H aem op h i lu s in f lu enza e t ip B Da Da
P n eu m o c ocic Nu Da
Gr ip a l Nu Da

44
Tabelul 1.25
I mu n iza re p a sivă

In d icaţ i e P rodus D oză Ind icaţ ii

Iz o imu n izar e Imun oglobu lină R h 0 (D ) O doză i. m. în decursu l a N umai la mam el e


Rh 72 de or e după un avor t, neimuniz at e. O
amni oc en t eză sau doză
expu lzi e obs t et rica lă a con ţin e 300 mc g
unui f ăt R h+, sau antic orp i
transf uzi e de sân ge R h-f ,
la o mam ă R h —
P o li om i elită Imun oglobu lină sp ecif ică 0, 15 ml/k g, i. m. N umai la c opi ii
neimuniz a ţi c ar e au
f ost
expuş i. D upă 2— 3
lun i se f ace
imuniza r ea act i vă
cu vaccin cu vi rus
viu.

T etan o s Imun oglobu lină sp ecif ică; 250— 500 U , prof ilacti c; S epara t d e t ox oid,
mai puţin ef ic i ent : 3000— 4000 U, i. m., la copi ii
antit ox ină t erap eu t ic con tamin aţi

H ep at ită A Imun oglobu lină 0, 02 ml/k g câ t mai curând Mod if ică evoluţ ia
după expuner e, până la 6 dar nu previn e
săptămân i; ef ect inf ecţ ia; se
prot ect or, 2 luni; rec omandă în caz de
expun er e c r onică : 0, 1 con tact f ami lia l, nu
m l/k g la f i ecar e 6 luni şi şc olar sau d e
spita l, cu exc epţ ia
con t extu lu i
ep id emi c

H ep at ită B Imun oglobu lină -h ep at ită B; 0, 06ml/k g, cât mai curând 0, 13 ml/k g la
în lip să : imun oglobu lină după expun er e, pref erab i l nou -nă scuţ ii din
stan d ard în cel mu lt 7 zi le; a 2 -a mam e cu h epat ită B
doză : după 25— 30 d e zi l e în tri m es tru l 3 d e
de la ex p u n er e, sarcină,
imun oglobu lină s tandard ser op ozi ti ve în
0, 1—0, 2 ml/k g, i. m. cursu l expu lz i ei.

H ep at ită imun oglobu lină 0, 02— 0 , 0 4 ml/k g, i. m. ,


n on-A n on -B cât mai curând

R u j eo lă Imun oglobu lină ruj eolică 0, 25 ml/k g, i. m. cât mai D upă imunizar ea
spec if ică; in lipsă : curând de la expun er e pasi vă nu se f ace
imun oglobu lină standa rd 0. 2 vacc inar ea cu vi rus
m l/k g, cât ma i curând de la viu d ecât după 3
expun er e lun i

In f ecţ i e Imun oglobu lină ur liană 1, 5 ml la c opi l; 4, 5 m l E f icacitat e inc ertă


u r lian ă spec if ică după vârst a de 12 ani, i. m.

D if ter i e A ntit oxină an tid if t erică 20. 000— 1. 200. 000 U, în E f icacitat e inc ertă
ec vină f uncţie d e gra vi tat e, i. m.
R ab ie R abie -imun oglobu lină. 20 U /kg: 1/2 i. m. şi 1/2
S eru l ant irabic inf i ltra tă
es t e mai puţ in r ec omandab i l loca l
C e l e ma i o b iş n u ite imu n iz ă ri p as ive c u i munoglobuline viz e a z ă :

I — Cu imunoglobulină standard i.m.


R u j e o l a : p â n ă la 6 zile d u p ă co n ta c t — Ig s ta nda rd, i. m. , 0,25 ml/ kg;
imu n i z a r e a a ctivă se fac e ce l ma i de vre me după 3 luni.
He p a t i t a A: p â n ă la 5 zile d u p ă c o n ta c t — 0,1 ml/ kg.

II — Cu imunoglobulină specială (specifică), i.m.


R u b e o l a: d e la exp u n e re p â n ă la 3 zile după c onta c t, la pe rs oane le fă ră
sta r e i mu n ă a c t i vă , 2 0 ml î n 2 d o z e .
He p a t i t a B : p o s texp u n e re ; la p e rs o an e H bs Ag ş i H be A g poz itive (în prima
eve n t u a l i t a t e ) , cât ma i c u rân d după e xpune re , 0, 6 mg/ kg
(2 0 0 IE / ml ) . Î n p re e xp u n e re : imu n iz a re a c tivă .
T e t a n o s: l a n e imu n iz a ţi; p ro filaxia co mplic a ţiilor; c â t ma i pre c oc e; 250 IE;
pro fi l a xi e a c t i vă s i mu l tan ă.
Pe r t u ssi s: c h imio p ro fi la xie.

Chimioprofilaxia v i z e a z ă c u r e n t :
Infecţia streptococică: Pe n icilin ă G s au V (în a ngine ş i s c arla tină ) ş i
Ben z a t i n p e n i c i l i n ă (ce l p u ţin 3 an i, d ar ma i bine pâ nă la vâ rs ta de
ad u l t , l a i n t e rva le d e 7 — 1 4 — 2 1 zile (în func ţie de pre pa ra t ş i
do z ă ) .
Pertussis: Eritro micin ă timp d e o s ăp tămâ nă .
TBC: Iz o n i az id ă 6 — 8 mg/ k g/z i, c e l puţin 6 s ă ptă mâ ni. La c onve rs ia
tu b e r c u l i n i c ă c e l p u ţin 3 lu n i Is o n iaz id s au as oc ie re a IN H — R i fa mp ic ină .
Meningococ şi Haemophilus influenzae: R i fa mpic ină .
Infecţia tractului urinar: N itro fu ran t oin s a u Trime toprim (re s pe c tiv,
Co t r i mo xa z o l ) .
2

PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI

ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI*

ÎNGRIJIRILE PRENATALE Şl DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR

ÎNGRIJIRILE PRENATALE ALE FĂTULUI CU RISC CRESCUT

Î n ţ e l e gâ n d p rin fac to ri d e ris c ac e i fa c tori c a re c onfe ră orga nis mului


un gr a d ma i ma re d e vu ln era b ilitate în fa ţa a gre s iunilor (e xte rne s a u in
te r n e ) , d e fi n i ţ ia c a p ătă d imen s iu n i lărgi te c â nd e s te vorba de fa c tori
pe r i n a t a l i , d e o a r e c e vize a z ă b in o mu l ma mă -c opil.
E st e c u n o s c u t fa p tu l că med icu l p edia tru e s te „be ne fic ia rul ” munc ii
de p u se d e gi n e co lo g - o b s tetric ia n , d e med i c ul de me dic ină ge n e ra lă ş i c hia r
de a l ţ i sp e c i a l i ş ti c a re u rmă re s c evo lu ţia s a rc inii ş i tra te a z ă fe me ia gra vidă ,
în p r a c t i c ă , e s te de d o rit c a p ed iatru l s ă c unoa s c ă dive rs e le „c ondiţii "
(sa u st ă r i ) şi as o ciere a d iverş ilo r fa c to ri pe rina ta li c a re prez intă un ris c
pe n t r u n o u -n ă sc u t.
Pe b a z a d ate lo r d in litera tu ră, în ce rc ă m s ă re dă m ma i jos ris c ul la
no u -n ă sc u t ( t a b elu l 2 .1 ).
Tabelul 2.1.
Fa cto r i d e risc în p atologia n eon atală

C au zele R iscu l la nou -n ăscu t

C au ze mat ern e
— V ârsta mam ei sub 16 ani — prema tur ita t e

— V ârsta mam ei p est e 35 d e ani — anoma lii cr om oz om ic e, dismatu rita t e

— In f er ti li tat e — gr eu tat e ( masă) mică la naşt er e, an oma lii c on g en ita l e,


morta li tat e pr ena ta lă cr escu t ă

— Fu matu l — dismatur ita t e, morta li tat e per inata lă cr escu tă

— A lc o o li smu l — dismatur ita t e, mor ta lita t e perina ta lă cr escu tă, anoma lii
con gen ita le

— C on d iţ ii i gi en ic e pr ecar e — inf ecţi i, prematur ita t e, dis matur ita t e

— D iab etu l zah a rat — mort inata li tat e, boa la m embran elor hia lin e, an om a lii
con gen ita le, embr i opat i e dia betică

— Af ectar ea t ir o id ei — guşă, hipotir oidi sm, hip er tir oidis m

— Af ecţiu n i r en a le — dismatur ita t e, mort inata li t at e

— Af ecţ iu n i p u lm on ar e şi car d iac e — dismatur ita t e, mort inata li t at e, prema tur ita t e

— H ip ert en s iu n e art er ia lă ma t ernă — dismatur ita t e, mort inata li t at e, asf ixie a nou -născutu lui

— A n emi e — dismatur ita t e, mort inata li t at e. asf ixie


47
* P rin d efiniţie, perioada neona ta lă însu mează primele 28 de zile de via ţă.
Iz o imu n izar ea er itr oc it elor mort inata li tat e, anemi e, ict er
Iz o imu n izar ea t r omb oc it elor mort inata li tat e, hem ora gii
Tr o mb ocit op en ia mort inata li tat e, hem ora gii
P o lih id ram in os anoma li i con gen ita le (an encef a li e, oc luzii
int es tina le, b oli ren a le, stru mă tir oidiană
E stri o li u rin a ri scăzu ţi disma turi tat e, m or tina ta lita t e
H em ora g ii în p er i oad a I a sarcin ii prematu ri tat e, m ort inata li tat e
H em ora g ii în u lti mu l tr im es t ru al sar cini i anemi e, m ort inata li tat e
Feb ra, in f ec ţi i le, ruptu ra prec oc e a inf ecţ ii
m emb ran elo r
In f ecţ ii le TO R C H inf ecţ ii c on geni ta le
T ox op la sm oza hidr oc ef a li e, chor i or etin i tă, calcif ică ri
intrac rani en e
R u b eo lă retin opa ti e, cata ractă, p ers ist en ţa cana lu lui
art er ia l, sten oza pulm on arei, surditat e,
tr omb oc it op en i e
C it om ega lia micr oc ef a li e, tr omb oc it op en i e,
hepa t osp len om ega li e
H erp esu l vez icu le cutanat e, hepat ită, pneum oni e,
enc ef a li tă, C ID
A n tec ed en t e la n aşt er e cu nou -n ăscuţ i ict eric i, risc cr escu t d e r ecu r en ţ e
cu d etr esă r esp i rat or i e, d iv er se an oma li i
Tra tar ea mam ei cu cort ic ost er oiz i, anoma li i sau tu lburăr i la n ou - născut, în f uncţi e
an tim etab o lic e, anti ti r oid i en e, sa lic i la ţi, de r eac ţii le ad v ers e a le m ed i cam en t elo r
h ip o t en s oa r e şi a lt e m ed icam en t e
C au ze f eta le
S arcin i mu lt ip le prematu ri tat e, sindr omu l d e transf uzie în t r e
gem eni, asf ixi e
H ip od ez v o ltar e f eta lă asf ixi e, mor tina ta lita t e, anoma li i con gen ita le
P ozi ţi i f eta le v ici oas e trauma tis m, hem ora gi e, def ormăr i
Bătă i card iac e an or ma le asf ixi e, insuf ici enţă ^ cardia c ă, bloc cardiac
A cid oză asf ixi e, detr esă r espi rat or i e
C au ze legat e d e n aşt er e
N aşter e p r ema tu ră detr esă r esp ira t ori e, asf ix i e
S arcin ă „su p rap u r tată” (cu p es t e 2 săp tămân i mort inata li tat e, asf ixi e, aspir aţi e m ec on ia lă
f aţă d e term en )
Tra va liu p r elu n g it asf ixi e, mor tina ta lita t e
Lich id amn i o tic cu m ec oniu asf ixi e, aspiraţ i e m ec onia lă, mort inata li tat e
P ro lab ar ea c ord onu lui ombi li ca l asf ixi e
H ip ot en siu n ea ma m ei asf ixi e, mor tina ta lita t e
N aşter e p r ecip ita tă trauma tis m
A n est ez ic e şi an a lgez ic e depr esia cen tr i lor r esp irat or i, hipot en siun e
art er ia lă
C au ze n eon ata le
S cor A p ga r mic hem ora gi e m enin go-c er ebra lă, detr esă
respira t or i e, enc ef a lopat i e (a noxi e-i sch em i e)
Lich id u l amn i oti c scurs sa u memb ran ele cu inf ecţ i e
„mir o s gr eu "
P la c en tă mi că disma turi tat e
P la c en tă mar e hidr ops, insuf ici enţ ă cardiac ă
D ez lip ir e p r ematu ră a plac en t ei pi erd er i sangvin e

48
Da t e i mp o r tan te as u p ra s arc in ii c u ris c c re s c ut a duc informa ţii le de s pre
vâr st a ge st a ţ i e i , ma tu riza re a d ivers e lo r o rg a ne ş i s is te me , urmă r ire a c re ş te rii
fe t a l e şi a fu n c ţiilo r p la c e n tei ş i u n ele te s te intra pa rtum e fe c tua te la
fă t .
1 . Vârsta gestaţională es te d e te rmin ată prin: da ta ultime i me ns trua ţii
(c a l c u l a t ă d e l a p rima z i a u ltimei me ns trua ţii), da ta prime lor miş c ă ri
fe t a l e ( 1 6 ± 2 s ă p tă mâ n i), d ata ap ariţie i prime lor z go mote c a rdia c e , te s te
ale sa r c i n i i , mărime a u te ru lu i, u ltra s o n o gra fie (prin mă s ura re a dia me trului
bi p a r i e t a l c a r e , la terme n , tre b u ie s ă fie ma i ma re de 8, 5 c m), determinări
din lichidul amniotic.
Di n t r e d e te rmin ările d in lic h id u l a mniotic , ma i importa nte s unt
tre i :
Concentraţia creatininei, ca re refle c tă c re a tinuria fe ta lă ; pe s te
2 m g/ 1 0 0 ml , in d ic ă exis ten ţa u n u i fă t la te rme n c u o s igura nţă de
94 % . C o nc e n t r a ţia cre a tin in e i es te s că z ută î n hipotrofiile ute rine ş i s ub
37 să p t ă mâ n i d e ges ta ţie .
Concentraţia bilirubinei: tre b u ie s ă fie z e ro la nou-nă s c utul la te rme n
(fă r ă b o a l ă h e mo litică ).
Celulele fetale: d ac ă s e co lo rea z ă p oz itiv pe ntru globule le de gră s ime
(cu a l b a st r u d e N il) in d ică u n fă t la te rme n (c onc e ntra ţia gră s i milor s e
co r e l e a z ă d i r e c t pro p orţio n al c u vâ rs ta s a rc inii).
2 . Maturizarea organelor şi sistemelor. Se urmă re ş te , de re gulă ,
ma t u r a ţ i a p u l mo n ară p rin dete rmin are a fos folipide lor din lichidul a mniotic
( le c i t i n a c r e şt e c u vâ rs ta ges ta ţio n a lă , pe c â nd s fingo mie lina s c a de ; prin
cro ma t o gr a fi e , d ac ă s e găs e ş te u n ra p o rt L/S > 2, îns e a mnă c ă plă mâ nul
es t e ma t u r a t ) .
3 . Mărimea fetusului şi rata lui de creştere. Sunt de te rmina te prin obs e rva re a
mă r i mi i u t e r u l u i ş i p rin u ltra s o n o gra fie .
Ultrasonografia, me to d ă rela tiv mo d e rnă ş i e fic ie ntă de inve s ti ga ţie ,
are o va l o a r e d e o s eb ită p en tru d iagn o s ticu l u rmă toa re lor a fe c ţiuni :
Ma l fo r ma ţ i i c o n gen ita le , c u m s u n t an enc e fa lia , me ningoc e lul, a noma liile
car d i a c e , r e n a l e ş i ga stro -in tes tin ale .
T u l b u r ă r i ale a c tivităţii fe ta le (n eurologic e s a u mus c ula re ) ş i în
in su fi c i e n ţ a p l a c e n tară .
Asc i t a şi h id ro p s u l d in u n ele b o li h ema tologi c e a le nou-nă s c utului.
Ap r e c i e r e a cre ş te rii fe ta le , p en tru c a lcula re a vâ rs te i ge s ta ţiona le ş i
a t u l b u r ă r i l o r p ro d u s e, în c a z u l ma me lo r d i a be tic e ş i a c e lor c u hipe rte ns iune
ar t e r i a l ă .
Ul t r a so n o gr a fia es te ş i o imp o rtan tă proc e dură a jută toa re în efe c tua re a
amn i o c e n t e z e i şi î n chiru rgia fe ta lă .
4 . Funcţiile placentare şi ale fătului. Aces tea s e apreciază printr -o s e rie
de d e t e r mi n ă r i ale : a. go n ad o tro fin e i co r ionic e ; b. la c toge nului pla c e nta r;
c. e st r i o l i l o r din u rin a ş i s â n ge le mate rn (c onc e ntra ţia lor c re ş te o da tă
cu vâ r st a sa r c i n ii; d ac ă s ca d, in d ic ă o ge s toz ă ta rdivă , dis ma turita te , moa rte
imi n e n t ă î n u te r, h emo ra gii in tra p artum); d. modi fic ă rilor oxitoc ine i;
e. r e sp i r a ţ i i l o r fe ta le ; f. a mn io c e n tez ă (pe ntru e vide nţie re a me c oniului
sa u a i n fe c ţ i e i , res p ec tiv, p re z e n ţa le u co cite lor s a u a ge rme nilor).
5. Teste intrapartum efectuate la făt:
a . mo n ito riz a re a b ătă ilo r co rd u lu i fe ta l;

49
b. PH-u l d in s â n ge le s ca lp u lu i fe ta l;
c. d e t ermin are a p res iu n ii tra n s cuta na te a O 2 din s â nge le s c a lpului
fe t al;
d. n u mă ra re a e le me n telo r figu rate a le s â nge lui.

DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR

Se b a z e a z ă î n p rinc ip al p e amn io c e nte z ă , fe tos c opie ş i pe probe le


rec o l t a t e d i n ţ e s u tu rile fe ta le .
Amniocenteza. Co n s tă d in re c o ltare a de lic hid a mniotic prin punc ţie
s u p r a p u b i a n ă s au vagin a lă . Lich id u l ş i c e lule le s unt utiliz a te pe ntru
de t e r mi n ă r i sp e c ific e c u m s u n t:
a ) Determinarea alfa-fetoproteinei d in lic hidul a mniotic . A lfa - fe t oprote ina
est e c r e sc u t ă î n ca z u l d e fe c te lo r d e sc his e de tub ne ura l (de oa re c e
ap r o xi ma t i v 1 0 % d in d efe c te le n eu rale s u n t î nc his e , va lorile a lfa -fe toprote ine i
po t fi n o r ma l e în a c e s te c a z u ri). De t e rminarea alfa -fe toprot e ine i e s te bine
s ă se e fe c t u e z e în tre s ă p tămâ n ile 1 6 — 18 a le s a rc inii. În afara defectelor
de t u b n e u r a l, va lo ri cre s c u te a le a lfa - f e toprote ine i s e gă s e s c ş i în c az
de:
 sâ n ge ră ri fe ta le s a u p la c e n tare produs e î n timpul a mnioc e nte z e i;
 o m fa lo ce l;
 h i gro mă c h is tică ;
 n e fr o z ă fe t a l ă ;
 fă t mo rt.
Pe n t r u a c o n firma d e fe c te le d e tu b n eura l în c a z ul nive lurilor a norma le
de a l fa - fe t o p r o t e in ă, s e p o ate p ra c tica p ro b a de a c e tilc oline s te ra z ă ş i e xa me nul
mo r fo l o gi c a l c elu lelo r lich id u lu i amn io tic .
Î n t o a t e c a z u rile c u va lo ri cre s c u te a le a lfa -fe toprote ine i e s te bine să
se u t i l i z e z e u l t r a s o n o grafia , iar în ca z u rile inc e rte , fe tos c opia .
b) Analizele chimice d in lic h id u l amn io tic c uprind:
— d e t e r mi n are a b ilirub in e i î n c a z u l b o l ii hemolitic e :
— d e te r mi n are a 1 7 -alfa -h id ro xip ro ge s te ron ului (la c e i s us pe c ţi de de fic it de
21 -h i d r o xi l a z ă ) .
c ) Celulele d in lich id u l amn io tic n ec e s a re obţine rii de c ulturi tre buie
re c o l t a t e î n să p tămâ n ile 1 4 — 1 6 a le s arc in ii. Se pot pune î n e vide nţă :
 Anomaliile cromozomice. P rin e fe c tua re a c a riotipului s e pot e vi de nţia
tri so mi a 2 1 sa u alte a n o ma lii c ro mo z o mic e . A na liz a s e efe c tue a z ă în
ca z de a n t e c e d e nt e fa mi l i a l e p o z itive pe ntru dive rs e a noma lii
cr o mo z o mi c e , sa u c â nd fe me i a în s ărc in ată a de pă ş it vâ rs ta de 35 de a ni.
 Sexul cromozomic. Ace a s tă d e te rmina re es te utilă în c az ul bolilor
er e d i t a r e X-l i n kate .
 Erorile înnăscute de metabolism. Sunt de te rmina te dive rs e e nz ime
sa u su b st r a t u r i în tr-o mu ltitu d in e d e b o l i, c um s unt ga n gli oz idoz e le (tip
I) , si n d r o mu l H u rle r (tip I), ga la c to ze mi a , boa la urine i c u miros de s irop
de a r ţ a r şi si n d ro mu l a d ren o gen ital (s e c ons ta tă c ă a fe c ţiunile e vide nţia te
pri n c u l t u r i l e d in celu lele lich id u lu i amniotic î ş i a u, î n ge ne ra l, e xpre s ia
ş i î n fi b r o b l a şt i i p ielii).

50
Fetoscopia es te o meto d ă d e d iagn os ti c intra ute rin folos ită pe ntru
di a gn o st i c a r e a ma l fo r maţiilo r ş i p e n tru re c ol ta re a de ţe s uturi fe ta le .
Probe de ţesut fetal. Su n t re c o ltate p robe de s â nge , pie le s a u a lte ţe s uturi
pe n t r u d i a gn o s tic a re a h e mo glo b in o p atiilo r, bolii gra nuloma t oa s e c ronic e ,
he mo fi l i e i sa u a ih tio ze i co n gen itale .

EVALUAREA (APRECIEREA) GENERALĂ A NOU-NĂSCUTULUI

E va l u a r e a ge n era lă a n o u -n ă s c u tu lu i s e fa c e prin e xa me nu l fiz ic şi


pr i n a p r e c i e r e a vârs te i ges ta ţio n a le .

EXAMENUL FIZIC INIŢIAL AL NOU-NĂSCUTULUI (la naştere)

E st e e xa mi n a re a cu c e le mai b o ga te informa ţii obţinute prin ins pe c ţie ,


pr i n a u z şi văz . In fo r ma ţiile c e le ma i i mporta nte viz e a z ă : s ta re a
car d i o -r e sp i r a t o r ie, p re z e n ţa mal fo r maţii lor c onge nita le ş i c ons e c inţe le
ne fa vo r a b i l e — e ve n t u a l e — a le s a rc in ii ş i na ş te rii.
Î n e ve n t u a l ita te a că n o u -n ăs c u tu l es te a gita t, î l pute m liniş ti „o fe rindu-i”
s u z e t a . Ap o i, îl exami năm î n u rmă to are a o rd ine :
1 . Respirator. Se o b s e rvă c u lo a re a te gume nte lor, pre z e nţa a c roc ianoz e i,
fre c ve n ţ a r e sp iraţie i (n o rmal: 4 0 —6 0 /min), putâ nd e xis ta o re s pira ţie
pe r i o d i c ă sa u în tre ru ptă d e ap n e e . D a c ă n ou-nă s c utul „e s te bine ”, ra lurile s a u
al t e z go mo t e r e s p irato rii n u au s e mn ifica ţi e pa tologic ă . În s c himb, în a bs e nţa
plâ n su l u i , b ă t ă i le a rip ilo r n az a le , tira ju l s au ge a mă tul re s pira tor a u s e mni fic a ţie .
Pe r c u ţ i a a r e va l o are fo arte mic ă .
2 . Cardiac. Se ap rec ia z ă p o ziţia ş o c u l ui a pe xia n, s e e fe c tue a z ă pa lpa re a
pu l su l u i b r a h i a l s a u femu ral ş i a u s cu ltare a ritmului ş i fre c ve nţe i c a rdia c e , se
eva l u e a z ă e xi s te n ţa unor s u flu ri. Da torită modific ă rilor ra pide a le
pre si u n i l o r p u l mo n a re ş i s is te mic e , exis ten ţa unor s ufluri c a rdia ce nu pre s upune
to t d e a u n a şi e xi s ten ţa u n e i a fe c ţiu n i c a rd iac e.
3 . Abdomenul. S e o b s ervă s imetria , mus c ula tura ş i e xis te nţa unor
„ma se ” ( t u mo r i) ab d o min a le . E xa me n u l c omplet es te greu de efectuat
ş i, d e a c e e a, palp area b lân d ă , în c e pân d de la c a dra ne le infe rioa re s pre c e le
s u p e r i o a r e , e st e c e a ma i p reţio as ă . In iţia l, z go mote le inte s tina le pot fi a bs e nte .
Fi c a t u l p o a te fi p alp at p ân ă la 2 , 5 c m s ub rebordul c os ta l.
Amb i i r i n i c h i s u n t p a lp ab ili.
4 . Perineul. S e o b s e rvă s ime tria s a u a s ime tria orga ne lor ge nita le ,
pre z e n ţ a sa u a b s en ţa în s cro t a a mb elo r tes tic ule , a s pec tul orific iului ure tra l
ş i d a c ă e st e p l a s a t n o rma l; a n u s u l.
5 . Membre, coloană vertebrală şi articulaţii. Se obs e rvă e xis te nţa unor
an o ma l i i a l e d e get e lo r, mo d ifică ri s truc tura le , dis loc ă ri s a u poz iţii
vi c i o a se .
6 . Cap, gât, cavitate bucală. Se fa c e o ins pe cţie pe ntru obs e rva re a unor
eve n t u a l e l e z i u n i, a ca p u lu i s u c c e d an eu, c e fa lohe ma to mului, mobilita te a
lin i i l o r d e su t u ră ş i mo d u l în c a re s e mu le a z ă pie le a . Se c ons ta tă fle xibilita te a
gâ t u l u i şi e xi s te n ţa e ven tu a lă a vreu n e i de s pic ă turi a pala tului s a u a
bu z e i .
7 . Examenul neurologic. S e e fe c t u ea z ă c onc omite nt c u e xa mi nă rile
an t e r i o a r e , c â nd co ns ta tă m ş i to n u s u l mus c ula r, miş c ă rile me mbre lor ş i
sime t r i c i t a t e a l o r, fa c ie s u l ş i p o s tu ra . Se d ete rmina re fle xe le a rha ic e , înc e pâ nd
cu r e fl e xu l Mo r o ş i ap o i c e l d e s u cţiu n e .

51
8 . Examenul oftalmologic. U rmăre ş te s ă c ons ta te e de mul pe riorbita l
(p o si b i l d u p ă in s tilare p ro fila c tic ă d e NO 3 A g) mă ri me a pupile i, e xis te nţa
un o r h e mo r a gi i a le s cle re i s au a u n e i tu mo ri.

APRECIEREA VÂRSTEI GESTAŢIONALE

Vâ r st a ge st aţio n a lă s e e s time a z ă d u p ă s c hema D ubo witz s a u a lte s c he me


der i va t e d i n a c e a s ta , p e b a z a fap tu lu i că tonus ul mus c ula r c re ş te o da tă
cu vâ r st a ge st a ţ io n a lă .

ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NASCUTULUI

NEVOILE NUTRITIVE Şl ALIMENTAŢIA

No u -n ă sc u tu l la te rme n , n o rmoponde ra l, ne c e s ită 110— 130


kc a l / k g/ z i . Ne c e s a ru l de p ro te in e e s te de 2— 3 g/ kg/z i (8— 12
kc a l / k g/ z i ) . Ap o rtu l d e lip id e va ac o p e ri î ntre 55— 65 kc a l/kg/z i, re s tul
ne vo i l o r e n e r ge t ice fii n d as igu ra te d e glu cid e.
Alimentaţia naturală. Superioritatea alimentaţiei naturale e s te dove dită ;
la p t e l e d e ma mă e s te a lime n tu l id ea l a tâ t pe ntru nou-nă s c utul la te rme n
câ t şi p e n t r u majo ritate a p re ma tu rilo r. Oric e e fort e s te jus tific a t pe ntru
a se a si gu r a o alime n taţie n a tu rală, d e oa re c e la pte le de ma mă c onţine o
se r i e d e fa c t o ri an timicro b ie n i ca re n u s e gă s e s c în pre pa ra te le de la pte
(imu n o gl o b u l i n e , leu co cite , lac to ferin ă, liz oz im ş i tre i c ompone nţi a i
co mp l e me n t u l u i î n lizo zim).
Pr o b l e ma , d ac ă lap tele d e mamă repre z intă ş i a lime ntul ide a l pe ntru
pr e ma t u r i , e st e î n că d is p u ta tă . P ro te in ele din la pte le de fe me ie s unt
rep r e z e n t a t e în p rop o rţie d e 4 0 % de c a z e ină (60% la ctoglobulină ş i
la c t a l b u mi n ă ) c a re este rela tiv greu d ige s tibilă pe ntru pre ma turi. D e a ltfe l,
în l a p t e l e d e fe me ie , c a n titate a d e p ro te ine e s te s c ă z ută ş i e s te pos ibil
ca , p e n t r u u n i i p rema tu ri, ac e a s tă c a n ti ta te s ă nu fie s ufic ie ntă pe ntru
ac o p e r i r e a n e vo i lo r o p time a le c re ş te rii.
Ast fe l , p r e ma tu rilo r c a re n u c re s c a de c va t c u la pte de ma mă li s e va
su p l i me n t a r a ţ i a alime n tară c u u n ap o rt p ro teic de pâ nă la 2 g/z i.
Un i i p r e matu ri p o t s ă a ib ă ş i u n de fic it tra nz itoriu de la c ta z ă ,
eve n t u a l i t a t e c a re va n e c e s ita ad min is tra re a de pre pa ra te die te tic e pa rţia l lips ite
de l a c t o z ă .
Contraindicaţiile alimentaţiei la sân s unt foa rte ra re ş i de c iz ia de a
în t r e r u p e a l i me n taţia n atu rală tre b u ie b in e c hibz uită .
Pe n t r u a se e vita s c ăd ere a a lime n tării la sâ n e s te ne voie de o e duc a ţie
s a n i t a r ă p r e c o c e ş i in ten s ă. La d imin u a re a ră s pâ ndirii a c e s tui fe no me n pot
co n t r i b u i u r mă t o a re le mă s u ri:
â n c ă d i n p erio ad a p re n ata lă , atâ t medic ul obs te tric ia n c â t ş i pe dia trul
vo r d i sc u t a cu viito a re a mamă d e s p r e s upe riorita te a a lime nta ţie i la
sân;
su r o r i l e vo r e xp lic a vi ito a re i ma me te h n ic a a lime nta ţie i;
â n se c ţ i i l e d e n ou -n ă s c u ţ i e s t e neces ar s ă s e s cadă, pe cât
po si b i l , a d mi n i s trare a d e an tes te z ic e ş i s e dative ; în prime le 4 ore după na ş te re
să se d e a n o u -n ă s c u tu lu i s â n u l mame i; s ă s e a plic e „a lime nta ţia la

52
ce r e r e ” şi n u d u p ă un o rar rigid ; s u ro rile ş i infirmie re le s e c ţie i s ă fie —
da c ă se p o a t e ş i e le ma me , s ă aib ă exp e rie nţă ş i s ă fie a rde nte s prijinitoa re
al e a l i me n t a ţ i e i la s â n .
Suplimentările î n alime n taţia n atu rală c ons ta u din:
vi t . D 4 0 0 u. i. /z i. C u to a te că vit. A ş i C nu s unt ne ce s a re , nu
s -a u d o ve d i t a fi p e ric u lo a s e în p re p ara te le fa rma c e utic e c a re conţin î n doz a
pe o z i vi t . A 1. 5 0 0 u. i. ş i vit. C 5 0 mg;
Fl u o r u l e st e n ec e s a r, î n ca z u l c ă apa nu e s te fluorina tă , în c a ntita te
zi l n i c ă d e 0, 2 5 mg p â n ă la vârs ta d e 2 a ni (0, 50 mg/z i între 2— 3 a ni şi
1 m g/ z i î n t r e 3 —1 6 ani) 1 .
Alimentaţia mixtă şi artificială. U tili ze a ză o ga mă la r gă de produs e ,
în fu n c ţ i e d e fe lu l a lime n taţie i ş i d e copil (e utrofic , pre ma tur e tc . ). Es te
nevo i e d e o mân u ire a te n tă a ac e s to r p rep ara te pe ntru c ă pre pa rate le prote ic e,
ce l e c u u n c o n ţ in u t de triglic e rid e cu la n ţ uri me dii ş i c hia r c e le c u gluc oz ă
po t p r o d u c e o a c id oz ă me ta b o lic ă ta rd ivă ş i limita re a a bs orbţie i c a lc iului
şi a a l t o r mi n e ra le . D e a c e e a , u n e le p repa ra te e s te ne voie s ă fie utiliz a te
nu ma i l a a c e i c o p ii ca re n ec e s ită re a lme n te un s uplime nt c a loric .
Suplimentările î n alime n taţia a rtific ia lă c ons ta u din:
 Fl u o r i n a re , s imila ră cu ce a d in a lime nta ţia na tura lă ;
 Su p l i men tare a c u 2 mg/ k g/zi d e fie r e le me n ta r, în s pe c ia l î n pre pa ra te le
uti l i z a t e d u p ă vâ rs ta de 4 — 8 s ăp tămâ n i;
 Vi t . K 0 , 5 —1 mg i. m. s ă p tămâ n al; s e va a dminis tra la nou -n ă s c uţii
ca r e n u a u î n c e p u t a fi a lime n taţi p e c a le o rală s a u a u primit a ntibiotic e ,
 Vi t . E 2 5 — 5 0 u. i. /z i se va a d min is tra pre ma turilor mic i pe ntru e vi ta re a
he mo l i z e i ;
 Su p l i me n ta re a c u ca lc iu p o ate s ă fie ne c e s a ră , î ntruc â t ne voia z ilnic ă
de 1 5 0 mg d e c a lc iu e le me n tar n u p o a te fi a s igura tă de pre pa ra te le indus tria le
ca r e , î n ge n e r a l , co n ţin 1 mg. Ca 2 + p en tru 1 kc a l.
Nevoile nutriţionale, alimentaţia şi suplimentările nutritive pentru
nou-născutul cu greutate mică. Necesităţile de lic hide c re sc de la 75
ml / k g/ z i î n p r ima z i , la 1 5 0 ml/k g/zi d u pă z iua a 5-a . A c es te ne c e s ită ţi
lic h i d i e n e p o t va ria la rg. D e e xemp lu , î n boa la „c u me mbra nă hia lină ” e s te
nevo i e d e a l e res trâ n ge , ia r la u n p rema tur mic , c a re pie rde mult prin
per sp i r a ţ i e se p o ate aju n ge la n e vo i z ilnic e de pe s te 200 ml/kg/z i.
Ne c e si t ă ţ i l e d e N a su n t 2 — 3 mmo l/ k g/zi ş i c e le de K de 2 mmol/ kg/z i.
Ne c e si t ă ţ i l e c a l o rice su n t a c o p e rite in iţial de s oluţia de gluc oz ă 10% (s a u c hia r
7, 5 % ) , a j u n gâ n d u -s e în ziu a a 3 -a la 50—150 kc a l/kg ş i ulte rior, la
11 0 — 1 5 0 kc a l / k g/zi. Pen tru a p o rt p ro te ic s e introduc hidroliza te le prote ic e
(s o l u ţ i i l e d e a min o a c iz i), d in c a re s e as igură 1 g/ kg/z i pro te ină în z iua
a 4 -a şi se c r e ş te trep tat la 2 — 2, 5 g/k g/zi între z ile le a 4-a —a 7 -a . Lipide le
se p o t a d mi n i st ra s u b fo r mă d e emu ls ii 10% numa i înc e pâ nd c u s ă ptă mâ na
a 2 -a d e vi a ţ ă ş i d ac ă în p rima s ă p tămâ nă nu s -a u putut a s igura prin die tă
ca l o r i i l e o p t i me . A d min is tra re a lip id e lo r ma i impune c a bilirubine mia s ă
fie su b 8 mg/ 1 0 0 ml iar, la p rema tu rii mic i, s ub 5 mg/100 ml. Folos ire a
emu l si i l o r d e lip id e es te u tilă n u n u ma i pe ntru va loa re a ma re e ne rge tic ă
(9 kc a l / l g) d a r ş i p en tru fap tu l că ap o rtul de c a lorii nu es te îns oţit de
un a p o r t ma r e d e a p ă.

1
Se pare că sin gu rele "slăb iciuni” a le laptelui uman su nt corelate cu c onţinutu l relativ redu s
de vit. D, flu or şi fier.

53
Alimentaţia la a c e ş ti c o p ii e s te ma i dific ilă . Ei tolere a z ă ma i bine
ali me n t a r e a l a 2 — 3 o re in te rval, d e c â t ca ntită ţile ma i ma ri a dminis tra te la
in t e r va l d e 4 o r e .
La n o u -n ă s c u tu l cu g reu tate a la n a ş te re de 1250— 1500 g ma i fre c ve nt
se a d mi n i st r e a z ă i. v. s o l. glu co ză 1 0 % pâ nă la 100 ml/kg/z i. A dminis tra re a
i. v. se va c o n tin u a p ân ă c e c o p ilu l p o ate primi ora l 100 ml/kg/z i. O a ltă
mo d a l i t a t e d e a lime n taţie e s te p rin ga va j ga s tric , a ş a c um re ie s e
din t a b e l u l 2. 2 .
Tabelul 2.2
S ch ema al i men ta ţie i p rin gavaj la p rematu r i
(d u p ă Graef , C on e, 1985)

Gr eu ta t ea C antita t ea In t er va l
V ârsta
(masa) (m l) de (or e) într e C onţ inutu l a lim en taţ i ei
(or e)
corp o ra lă ( g) a lim en t m es e
4— 12 1 — 2 la 2 or e aq . d est. + s o l. g lu c oză 5 %
— Sub 1200 g 12— 24 2 — 4 „ sol. gluc oză 5%
(r ezid u u l
24— 48 3 — 6 „ 1/2 sol. gluc oză 5% +1 /2 preparat
gas tr ic * d e 1 — 2
48— 72 4 — 8 „ „
m l)
pes t e 72 5 — 10 „ prepa ratu l d e lap t e
4— 12 2 — 3 la 2 —3 or e A q . d est. + so l. g lu c oză 5 %
— 1200 - 1500 g 12— 24 4 — 6 „ 1/2 sol. gluc oză 5% + 2 p rep arat
(r ezid u u l 24— 48 6 — 9 „ „
gas tr ic d e 2 m l) 48— 72 8 — 12 „ prepa ratu l d e lap t e
pes t e 72 10 — 15 „ „
4-12 5 — 15 la 3 —4 or e aq. dest. +s ol. gluc oză 5%
— 1500 - 2000 g 12— 24 5 — 15 „ 1/2 sol. gluc oză 5%-f 1/2 pr eparat
(r ezid u u l 24— 48 10 — 25 „ „
gas tr ic d e 3 m l) 48— 72 15 — 35 „ prepa ratu l d e lap t e
pes t e 72 - 20 — 45 „ „

* Pentru alimentaţia intermitentă prin gavaj, dacă reziduul gastric dinaintea alimentaţiei
este mai mare de 25% din cantitatea de alimente administrată, se va reduce volumul
a limen taţiei, sau se va rec onsid era a limenta ţia prin gavaj (trecându-se, de regu la, la alimenta ţia
parenterală).
Du p ă 7 2 d e o re, c an titate a va fi c re s c ută z ilnic c u 1 — 2 ml la
no u -n ă sc u t u l c u gre u tate a s u b 1 2 0 0 g, cu 2 — 3 ml la nou-nă s c utul c u
gr e u t a t e a î n t r e 1 2 0 0 ş i 1 5 0 0 g ş i cu 5 — 15 ml la c e i c u gre uta te a între
1 5 0 0 şi 2 0 0 0 g, p â n ă la a s igu ra re a unui volum de 150— 175
ml / k g/ z i .
E st e i n d i c a t a s e păs tra u n vo lu m ga s t ric s ub 200 ml/kg/z i pe ntru
a se e vi t a a sp ira ţia . D e s igu r, ce i ca re n u s uportă a lime nta ţia prin ga va j
vo r fi t r e c u ţ i l a alime n taţia p are n tera lă .
Pe l â n gă o b s e rvare a tu rgo ru lu i ş i câ ntă rire a z ilnic ă, o ma re importa ntă
are u r mă r i r e a d e n s ităţii u rin e i, o s mo la rită ţii pla s ma tic e ş i urina re , de te rmina re a
co n c e n t r a ţ i e i p r i n cip alilo r ele c tro liţi.
Suplimentările d e vita min e ş i min era le s e înc e p după o s ă ptă mâ nă de
la n a şt e r e , d o ze le fiin d s imila re cu a le normoponde ra lilor (e utrofic ului),
nu ma i c ă vo r p rimi, în p lu s , ac id fo lic (fola ţi) 0, 25— 1 mg; dis c ontinuu
vo r p r i mi Vi t a min a E ş i p ro fila c tic , fie r.

54
CONTROLUL TEMPERATURII CORPULUI

La n o u -n ă s c u tu l s ă n ăto s , d u p ă n aş te re, pie le a s e va us c a ş i a poi c opilul


va fi în fă şa t . E xa mi n are a î n s ala d e n a ş te re va fi e fe c tua tă s ub o s urs ă
art i fi c i a l ă d e c ă ld u ră , a s tfe l c a te mp era tu r a c uta na tă la nive lul a bdome nului
s ă fi e me n ţ i n u tă la 3 6 , 5 °C. Plas a re a no u-nă s c utului va fi fă c ută într-un
sa l o n î n c ă l z i t la 25 °C. N o u -n ă s c u tu l bolna v ş i c u gre uta te mic ă la
naşt e r e , d u p ă u s c a re ş i în făş a re , va fi p las a t (ş i tra ns porta t) într-un inc uba tor
înc ă l z i t . Da c ă e s te ne vo ie d e o o b s e rvare a te ntă ş i inc uba torul nu poa te fi
în c h i s, c o p i l u l va fi a c o p e rit c u o fo lie s u b ţire de ma te ria l pla s tic .
In c u b a t o a r e le , d e p refe ra t c e le c u se rvoc ontrol te rmic , re a liz e a z ă un
me d i u t e r mi c n e u tru . Î n că lz ire a in c u b a to rului tre buie re gla tă în func ţie de
gre u t a t e a c o p i l u lu i, ace s ta fiin d d ez b răc a t, aş a c um re ie s e din ta belul 2. 3.
Tabelul 2.3
În că lzirea in cu b a to ru lu i în f u n cţie d e greu tatea corp orală

T emp eratur a aeru lui în


Gr eu ta t ea la n aşt er e ( g)
incubat or ( °C )
750 35, 0
1000 34, 9
1250 34, 2
1500 34, 0
1750 33, 7
2000 33, 5
2250 33, 3
2500 33, 2
2750 33, 1
3000 33, 0

ÎNGRIJIRILE ACORDATE PREMATURULUI

Pr e ma t u r u l , n o u -n ăs c u t d in tr-o s arc ină s ub 37 de s ă ptă mâ ni, ne c e s ită


în gr i j i r i sp e c i a le . L a p re ma tu ru l s u b 3 0 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie e s te
re c o ma n d a t c a n a ş t e r ea s ă s e e fe c t u e z e î n se c ţii s pe c ia le , c a re a u pos ibilita te a
de t e r a p i e i n t en s ivă n eo n a ta lă . T ra n s p o rtu l ne a de c va t a l a c es tor pre ma turi
mi c i c r e şt e mo r b id itat e a ş i mo rtalita te a .
Pr e ve n i r e a n a ş te rii p rema tu re e s te dific il ă , ma i a le s c ă e tiologia , în
ma j o r i t a t e a c a z u rilo r, es te mu ltifa c to rială . Totuş i, o a te nţie de os e bită s e
va a c o r d a fe me ilo r cu a n tec e d en te d e n a ş teri pre ma ture , multipa re , c u dive rs e
afe c ţ i u n i a c u t e s a u c ro n ic e ş i mo d u lu lu i de re s pe c ta re a igie ne i s a rc inii
(e fo r t , a l i me n ta ţie , co n tro l p erio d ic , re s pe c ta re a c onc ediului pre na ta l
ş. a . ).
Da t o r i t ă i matu rităţii d ive rs e lo r o rgane ş i s is te me , a da pta re a la via ţa
ext r a u t e r i n ă e st e d ifici lă .
In c u b a t o r u l n u p o ate as igu ra te mp era tura optimă în cazul că es te plas at
în t r -u n l o c r ec e (p ere te , fe re a s tră , apa ra te me ta lic e ) s au te mpe ra tura
ca me r e i e st e su b 2 4°C. Pe n tru a limita p ie rde rile de c ă ldură, ma i a le s la
pre ma t u r i i mi c i , e s te n evo ie , u n e o ri, s ă fie a c ope riţi c u o folie de ma te ria l
pla st i c c u t o a t e că in cu b a to ru l e s te î n ch is.

55
Me mb r a n a h ia lin ă p o a te fi p revenită prin mă s ura re a ra portului
le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă în lich id u l amn io tic ş i, da c ă e s te indic a t, s e va e fe c tua
tra t a me n t u l p r e n ata l al ma me i cu glu c o co rtic oiz i. Tre buie s ă s e a ntic ipe z e
(ş i să fi e t r a t a t e ) h ip oxia ş i a p n e e a e xis ten te pe rina ta l.
Pe r si st e n t a ca n alu lu i a rte ria l e s te fre c ve ntă ş i tre buie s ă fie e vita tă
su p r a â n c ă r c a r e a lic h idia n ă.
Hi p e r b i l i r u b in e mia e s te d e a ş te p tat; c a, de a ltfe l, ş i hipoglic e mia ,
hip o c a l c e mi a , h ip o n a tre mia , d ificu ltăţile a lime nta re ş i ne c e s ita te a unui c ontrol
at e n t a l t e mp e r a tu rii.
Pe r i c o l u l a p a riţie i a n emie i, h ip o vo le mie i s a u a s â nge ră rilor impun a s igura re a
cu sâ n ge , p l a smă , ma s ă e ritro cita ră ş i tro mb oc ita ră .
Da t ă fi i n d p red is p o ziţia la in fe c ţii se pre fe ră utiliz a re a de ma te ria le
ste r i l e şi d e p i st a rea p rec o ce a o rică re i in fec ţii.

COPILUL MIC PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ (DISMATURUL)

E st e d e a ş te p tat n aş te re a u n u i d is ma tur în c a z ul ma me lor în


vâr st ă , mu l t i p a r elo r, n ec ă s ă to ritelo r, a l celor tra ta te pe ntru infe rtilita te , c u
avo r t u r i sp o n t a ne în a n tec e d en te, cu b o li ca rd ia c e ş i re na le , toxe mie , hipe rte ns iune
art e r i a l ă , b o l i c r o n ice, fu mă to are , n a ş te ri cu fe ţi multipli, e xis te nţa unor le z iuni
pl a c e n t a r e , ma l fo rma ţi i c o n gen itale , a b era ţii c romoz o mic e ş i infe c ţii c onge nita le
(ma i a l e s c i t o me galia ş i ru b e o la).
Î n t i mp u l s arc in ii s e va c o n tro la p eriodic urina (e s triolul e tc. ) ş i, prin
ul t r a so n o gr a fi e , s e v a mă s u ra fă tu l (e val uâ nd c a uz e le fe ta le a le c re ş te rii
in su fi c i e n t e ) .
La n a şt e r e , e xa mi n a r e a p l a c e n t e i e s te obliga torie ş i s unt de a ş te pta t
asfi xi a n e o n a t a lă p rec o ce , a s p iraţia me c onia lă ş i hipote rmia . În e ta pa
urmă t o a r e se va c o n t ro la p o s ib ila ap ariţie a hipoglic e mie i, hipoc a lc e mie i ş i
po l i c i t e mi e i .

COPILUL MARE PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ

C a u z e l e ma i fr e c ve n t e s u n t: c o p il mare cons tituţiona l, ma mă dia be tic ă,


po st ma t u r i t a t e , tran sp o ziţia ma rilo r va s e , e ritrobla s toz ă fe ta lă ş i s indrom
Be c k wi t h ( h i p o glic e mi e c u ma c ro glo s ie).
Ac e şt i c o p ii s u n t p eric lita ţi d e tra uma tis mul obs te tric a l (fra c turi,
par a l i z i e d e p l e x b rah ial, le z iu n i a le S N C), puţind fi pre z e nte hipoglic e mia
şi p o l i c i t e mi a .

COPILUL POSTMATUR

E st e vo r b a d e u n n o u -n ăs c u t p ro ve n it d intr- o ge s ta ţie de pe s te 42 s ă ptă mâ ni.


Eti o l o gi a , d e r egu lă , es te n e c u n o s cu tă, îns ă s e as ociază mai frec vent cu
an e n c e fa l i a , t r i s o mia 1 8 ş i s in d ro mu l Se c ke l (na nis m, hipopla z ie fa c ia lă ,
mi c r o c e fa l i e , a n o malii a rtic u lare ş i a le s c h ele tului, de fic it me nta l).
Î n t i mp u l s a rc in ii, s e va es tima cu gri jă vâ rs ta fe ta lă ş i s e va monitoriz a
fă t u l î n t i mp u l t r avaliu lu i. U lte rio r, s e p o a te produc e a s fi xie intra pa rtum, a s pira ţie
me c o n i a l ă , h i p o glic e mie ş i p o lic ite mie .

56
ASISTENŢA LA NAŞTERE

PREGĂTIREA Şl ASISTENŢA NAŞTERII

PREGĂTIREA NAŞTERII

 c u n o a şt e re a c o mp le ta a a n tec e d en telor ma te rne ş i fe ta le ;


 c u n o a şt e re a fa c to rilo r d e ris c cre s c ut ş i a s igura re a unui me dic şi
a u n e i su r o r i c a l ifica te î n re s u s cita re a n o u -n ă s c utului în timpul na ş te rii;
 i n fo r ma r ea p ărin ţilo r, î n ain tea naş te rii, de s pre e xis te nta fa c torilor
de r i sc şi c e î n grijiri ulte rio are n aş te rii p o t fi ne c e s a re ;
 existenta unui e c h ip a me n t ad ec vat, me dic a me nte şi ma te ria le s a nita re :
Echipamentul va c u p rin d e :
1 . r a d i a t o r p e n tru în că lz it ş i p ătu ri p re â nc ă lz ite;
2 . so n d e N ela to n ;
3 . a p a r a t d e rea n imare ; d e p re fe ra t, un a pa ra t c a re s ă poa tă e libe ra
O 2 în c o n c e n t r aţie de 1 0 0 % ş i c a re es te pre vă z ut c u ma nome tru (pe ntru
cu n o a şt e r e a p r e s iu n ii în ca z u l ve n tilaţie i a s ista te );
4 . ma sc ă fa c ia lă (d e d ive rs e d imen s iu n i );
5 . st e t o sc o p ;
6 . l a r i n go sco ap e mic i (N r. 0 ş i 1 ), cu ma i mult e la me , ba te rii ş i be c uri;
7 . so n d e e n d o trah ea le (c u d ia me tru l de : 2,5; 3; 3, 5 mm) c â te două
di n fi e c a r e d i a me tru (la 8 0 — 1 0 0 n aş te ri s e na s c ge me ni);
8 . medicamente: s o l. b ica rb o n at d e N a 4, 2%; a dre na lină (în diluţie
de 1 : 1 0 0 0 0 ); s o l. glu c o za 2 0 ş i 3 3 %; c a lc iu gluc onic 10%; a tropină
1% 0 ; Na l o r p h i n e (în dilu ţie d e 0, 2 mg la 1 ml) s a u N a loxone (0,2 mg/1 ml ) *;
s e r fi z i o l o gi c ( so l. c lo ru ro -s o d ică 0 , 9 %) ş i albumină uma nă 5%.
9 . so n d e ( c a te te re ) o mb ilica le ;
1 0 . mi j l o c d e tran s p o rt p re â n că lz it ş i c u s ursă de O 2 pe ntru tra nsportul
de l a sa l a d e n a ş te re la s a lo n .

NAŞTEREA ŞI ÎNGRIJIRILE IMEDIATE ALE NOU-NĂSCUTULUI

C o p i l u l va fi p las a t imed iat d u p ă n a ş te re pe o mă s uţă î nc ă lz ită , e xis tâ nd


la î n d e mâ n ă t o a t e ma te ria le le n ec e s a re e xec ută rii îngrijirilor ime d ia te .
Pr i n „î n gr ijiri i me d i ate ” s e în ţe le g o s e rie de ma ne vre ş i ge s turi
me d i c a l e c a r e s e de ru l e a z ă î n tr-o a n u mită s uc c e s iune , ime dia t după e xpulz ia
fă t u l u i .
1. Pr i ma ma n e vră co n s tă în aspirarea orofaringiană a muc oz ită ţilor.
A c e a st a se exec u tă b lân d , cu aju to rul une i s onde N e la ton (N r.
12 ) mo a l e , c a r e p o ate fi a ta ş a tă la o s erin gă , pară de cauciuc etc.
* N a rca n c o n ţ i n e 0 , 4 m g / l m l , f i o l e d e 1 m l ; N a r c a n ; N eonatal c o n ţ i n e 0 , 0 2 m g / l m l , f i o l e d e 2
ml (0,04 mg). Antagonist (antidot) opiaceu. La nou-născutul din mame care au făcut analgezice
gen eratoare d e d ep resie respiratorie la n ou -născut, d oz a este d e 0,04 mg/d oză sau 0,01 mg/k g/d oză,
i.v., în 2—3 min. La adultu l intox icat cu opiac ee se face o doz ă de 0,1—0,2 mg i.v. într-un interva l
de 2 min.

57
2 . Secţionarea cordonului ombilical s e fa c e după încetarea puls a ţiilor
ta r i şi î n t r e d o u ă no d u ri (p rimu l fiin d la 3 c m de ba z a c ordonului). Se
ta mp o n e a z ă c u a lc o o l io d a t b o n tu l s e c ţio n at, s e înnoa dă dublu şi s e pa ns e a z ă
s te r i l ( a st fe l c a b o n tu l s ă fie în s u s ). Se proc e de a z ă la us c are a c opilului
cu a j u t o r u l u n o r p ro s oa p e ca ld e.
3 . Stabilirea scorului Apgar*. S co ru l (indice le ) A pga r (ta be lul 2. 4)
se c a l c u l e a z ă l a 1 ş i 5 min d u p ă s e c ţio n a re a c ordonului, pe ba za a 5 c rite rii
no t a t e fi e c a r e c u n o ta 0 — 1 —2 ş i s tab ileş te gra dul de hipoxie a c opilului.
Tabelul 2.4
E v a lu a rea stării n ou -n ăscu t u lu i la 1 min ş l la 5 min d u p ă n aştere: scoru l A p gar

S emn u l c lin ic N ota : 0 N ota : 1 N ota : 2

Bătă i le c ord u lu i absen t e sub 100/min pes t e 100 pe min

R esp i raţ ia absen tă rară, ner egu la tă bună; cop i lu l ţipă


(suspin oa să) vi gu r os
T on u su l mu scu lar f lasc (hip ot onic ) uşoa ră f lexi e a membr elor mişcă ri act i ve
(acti v ita t ea)

E x citab i li tat ea absen tă gr ima s e (strâ mbătu ri) strănu t, tus e, ţipăt
(r ef lex i vi tat ea) vi gu r os
a lb ast ră sau corpu l r oz; ex tr emi tăţi l e comp let r oz
C o lor aţia p i eli i pa lidă (a lbă ) cian oti c e

S coru l A p gar se retin e ma i uş or după f ormu la mn em ot ehn ică


A =asp ec t; P =p u ls; G= gr imas ă : A =acti vitat e; R =r esp ira ț i e.

T o t a l i z â n d n o te le , o bţin e m s co ru l A p ga r, c u urmă toa re le pos ibilită ţi de


in t e r p r e t a r e :
 i n dice le 1 0 a ra tă u n cop il n o rma l la na ş te re ;
 i n d ic e le 0 co res p u n d e u n u i făt nă s c ut mort;
 â n t r e ac e s te d o u ă extreme , in dic e le va ria z ă î n ra port c u gra dul
d e h ip o xie.
4 . Examinarea rapidă şi completă pe ntru de pis ta re a unor e ventua le
ma l fo r ma ţ i i c o n ge n ital e .
5 . Profilaxia oftalmiei gonococice. Pro c e de ul Cre de e s te c e l ma i e fi c ie nt
şi c o n st ă d i n in s tilare a î n s ac u l co n ju n ctiva l a 1— 2 pic ă turi din s oluţia
de a z o t a t d e a rgin t 1 %. În lip s a n itra tu lui, s e poa te ins tila o s oluţie de
pro t a r go l 5 % sa u p en i cilin ă* * 2 0 . 0 0 0 u /l ml s oluţie (pre c a uţie ! poate s e ns ibiliz a ;
va fi fo l o si t u n a n tib io tic n ea le rgiza n t* * *).
6 . Toaleta parţială a tegumentelor c ons tă din î nde pă rta re a urme lor
de sâ n ge , me c o n iu etc . d e p e te gu me n tele n o u-nă s c utului.
7 . Efectuarea măsurătorilor (c â n tărire a , mă s ura re a ta lie i ş i a pe rime tre lor).
8 . Înfăşarea în s c u tec e s te rile ş i transportarea nou-nă s c utului la s a lon,
un d e va fi p l a s a t î ntr -u n p at î n c ă lz it ş i pus în de c ubit la tera l (în cazul
că va r să , să n u as p ire).
* Referitor la imp ortanta c e se ac ordă ma i rec ent sc oru lu i Apgar: v. pag. 60.
** Opţiunea veche, în prezent abandonată.
*** Pot fi folosite picături ofta lmic e sol. 1% cu cloramfen icol, framic etină 0,5%, gentamicin ă
su lfat 0,3%, neomic ină su lfat 0,5% polimixină su lfat 10 000 u/ml, sau — mai puţin
agreată — su lfacetamida 10%; tobra mic ina (Tob ra lex pic. ofta lmic e 0,3%) este de asemen ea
o a lternativă efic ientă.

58
Pe n t r u c o p iii n ă s c u ţi în mate rn ităţi e s te obliga toriu s ă li se a plic e
„p e t l i ţ a d e i d e n tific a re ” d ea s u p ra mâ in ii.
T e mp e r a t u r a a mb ian t ă la c a re s e efectuează aces te „ges turi ” are o
de o se b i t ă i mp o rta n ţă. În s ala d e n a ş te re s e va a s i gura o te mpe ra tură de
mi n i mu m 2 4 °C ; î n s a lo n 2 2 — 2 4 °C (ş i o umidita te re la tivă de 60%) ia r
în c a me r a c o p i lu lu i 2 0 — 2 2 °C (temp era tu r a optimă ş i în pe rioa da de s uga r
mi c ) .
Du p ă a c o r d are a î n grijirilo r ime d iate urme a z ă o pe rioa dă de obs e rva re
în c a r e se va l u a temp era tu ra d in 6 în 6 ore , s e va urmă ri da c ă nou-nă s c utul
va r să , u r i n e a z ă , a re me c o n i u e t c .
Ul t e r i o r , c o p ilu l va fi c â n tărit zilnic ; i s e va e fe c tua toa le ta
bo n t u l u i şi a p o i a p lăgii o mb ilic a le cu a lc ool ş i s e va s c himba z ilnic
pa n sa me n t u l , timp d e 3 s ăp tămâ n i; se va fa c e toa le ta pa rţia lă c u
ta mp o a n e de vată î n mu iate în u lei s te ril. Prima baie s e fa c e ,
de r e gu l ă , d u p ă 4 8 d e o re d e la c ă de re a c ordonului ombilic a l
s a u mu l t ma i p rec o ce , d ac ă p laga ombilic a lă e s te bine prote ja tă
cu ma t e r i a l i mp e r me a b il.
La vâ r st a d e 4 — 5 z ile c o p ilu l va fi va c c ina t B C G ia r la vâ rs ta de
6— 7 z i l e va p r i mi 2 0 0 0 0 0 u. i. vita min a D 3 ( v. ş i pa g. 53).
Da t a p r e c i s ă a e xtern ării d in ma te rn itate a nou-nă s c utului va fi c o munic a tă
disp e n sa r u l u i me d ica l terito rial s au me d icu lu i de fa milie , de oa re c e c opilul înc e pe
o n o u ă e t a p ă, c e a d e su p ra ve gh e re („d is p e n s ariz a re ") a c ti vă .
E st e b i n e c a med icu l „o mn ip rac tic ia n” ş i s ora de oc rotire s ă viz ite z e
no u -n ă sc u t u l î n c ă d in ma te rn itate , p rec u m ş i la domic iliu î n prime le 24
ore d u p ă e xt e r n are . În p e rio ad a n e o n a ta lă e s te ne c e s a r c a me dic ul s ă ma i
efe c t u e z e în c ă do u ă viz ite -c o n s u ltaţii la d o mi c iliu (da c ă e voluţia e ste fiz iologic ă )
ia r so r a de o crotire cel p u ţin o viz ită în fiecare s ăptămână
(v. şi p a g. 2 6 ) .

ASFIXIA NOU-NĂSCUTULUI* Şl REANIMAREA

Asfi xi a n o u -n ăs c u tu l u i (as fi xia la na ş te re ) e s te un s indrom c linic


ca r a c t e r i z a t p rin lip s a in s ta lă rii respira ţie i s ponta ne ime dia t după
naşt e r e .
Pa r a c l i n i c , exis tă o s că d ere a p re s iu n ii pa rţia le a O 2 ş i c re ş te re a pre s iunii
par ţ i a l e a C O 2 î n s ân ge le a rte ria l**.
* Sindromul hipoxic-ischemic; v. pag. 63.
** O valoare deosebită în investigarea modernă a asfixiei perinatale în general şi
a p a t o l o g i e i i s c h e m i c e î n s p e c i a l — a r e i m a g i s t i c a . Î n patolog ia isch em ico -hem oragică
rezonanţa magnetică are o valoare deosebită, dar este controversată superioritatea acestei metode
asupra ech ografiei şi numai pentru faptu l că aceasta din urmă poate fi practica tă la patu l
n o u - n ă s c u t u l u i , n e f i i n d n e c e s a r ă d e p l a s a r e a b o l n a v u l u i . Ischem ia î n s c r i e s e m n a l e d i f e r i t e d u p ă
cum este vorba de imagini ponderate în TI sau T2, puţind diferenţia ischemia de prezenţa
unei substan ţe a lb e imature şi d etermină loca liza rea, precu m şi în tind erea leziunilor isch emic e.
R e f e r i t o r l a su f erin ţa cere brală perina tală, î n p e r i o a d a a c u t ă e x a m e n u l c l i n i c , E E G, D o p p l e r - u l
şi studiul hemodinamic cerebral sunt indicaţii superioare pentru evaluarea suferinţei
cerebrale, în comparaţie cu investigaţia ech o şi scanner. Imagistica prin rezonanţă magn etică
dă însă relaţii superioare încă din a 2-a zi postanoxică, relevând anomaliile nucleilor cenuşii
cen tra li, de tip hip ersemn a l în T1. Metoda nu poa te da relaţii asupra progn osticu lu i, trebuind
să se integrez e în datele clinic e şi cele furniza te de examen ele comp lemen tare. În perioada

59
Cauzele ma i fre c ven te s u n t:
C r e i e r : h e mo ragii me n in go -c e re b rale , intoxic a re a c e ntrilor ne rvoş i
pr i n a n e st e z i c e , n a rc o tice , a lte ra re a ce n trilo r.
Pl ă mâ n i : mal fo r maţii, a te le c ta z ii, he motora x, pne umotora x,
asp i r a ţ i e .
C o r d : ma l fo r maţii c o n gen itale .
Pl a c e n t ă : p l a c e n tă p rae via, d ez lip ire p rema tură , c irc ula ră de c ordon.
Formele clinice după gravitate
Apneea tranzitorie. As p e c tu l n o u -n ă s c utulu i e s te norma l, doa r întâ rz ie
să ţ i p e . Î şi r evin e s p o n ta n s a u p rin s timulă ri s i mple (Sc orul A pga r e s te
ma i ma r e d e 7 ) .
Asfixia albastră (gra d u l I; ap n e e a p rima ră ). C ia noz ă ge ne ra liz a tă ; re s pira ţia
es t e n e r e gu l a tă sau se o b s ervă un e fort re s pira tor, gasping
(re sp i r a ţ i e su p e rfic ia lă , s u s p in o a s ă, in efic ie ntă ). C ordul poa te ,ba te pute rnic
dar ma i b r a d i c a rd ic (A V = 8 0 — 1 0 0 /mi n), re fle xe le (c orne a n, fa ringia n)
dimi n u a t e . T o n u s mu s c u lar b u n . (fo rma se ve ră a re s c orul A pga r 3— 5, ia r
fo r ma mo d e r a t ă 5 — 7 ).
Asfixia albă (grad u l II; a p n e e a s e c unda ră ). Te gume nte le s u nt pa lide
şi r e c i , re sp i r aţia ab s en tă (u n e o ri ga s ping), c ordul poa te ba te s la b ş i
ra r , AV = 8 0 /min , a b s en ţă a c irc u laţie i pe rife ric e , c ordonul ombilic a l nu
pu l se a z ă , r e fle xele sunt a b o lite , midria z ă , a tonie ge ne ra liz a tă
(s c o r u l = 2 ) . U n eo ri, a re as p ec tu l s to p ului c a rdio-re s pira tor, c â nd nu s e
per c e p b ă t ă i l e c a rd iace (s c o ru l A p gar e s te 0 s a u 1).
Reanimarea nou-născutului (tra ta me n tu l a s fi xie i la na ş te re ).
Du r a t a şi in ten s itate a as fi xiei n e ona ta le s e a pre c ia z ă c u a jutorul
scorului Apgar. D ac ă u n s c o r p e s te 7 ara tă c ă nou-nă s c utul a s uporta t pe rfe c t
tr a n z i ţ i a d e l a via ţa in tra — la ce a ext ra ute rină , un s c or sub 4 e s te un
ma r t o r a l a n o xie i p erin ata le s e vere ş i a l une i ins ufic ie nţe c a rdio-re s pira torii
şi n e u r o l o gi c e ca re împ ie d ică a d ap tare a la vi a ţa e xtra ute rină .
Ap r e c i e r e a s co ru lu i la 1 min d u p ă na ş te re de c ide da c ă e s te c a z ul s ă
se t r e a c ă l a r e an imare ; ap rec ie re a la 5 min a re , ma i a le s la nou- nă s c utul
rea n i ma t , o va l o are a p re d ictivă, în s e n s u l că la un nou-nă s c ut c a re supra vie ţuie ş te
un e i a sfi xi i cu o d u ra tă min imă de 5 min, e xis tă ris c ul de
se c h e l e n e u r o p s ih ic e u lte rio are . Cu to ată te a ma de une le le z iuni c e re bra le
ma r c a t e , n u s -a p u tu t p â n ă în p r e z e n t face o corelaţie între e va lua re a
n. n . l a 5 mi n şi s e c h ele le n eu ro lo gic e ş i s - a de mons tra t doa r o s la bă c ore la ţie
în t r e a c i d o z a me ta b o lic ă ş i a c u mu la re a la c ta ţilor — ma rtori biologic i ai
asfi xi e i fe t a l e — ş i s co ru l A p gar.
secunda ră poate stab ili o c artografie lez iona lă prec isă şi elab ora un progn ostic ce trebu ie
comparat cu datele obţinute cu ajutoru l ech ografiei şi sc anner-u lu i. Loca liza rea leziunilor isch emic e
( s u b s t a n ţ ă a l b ă , c o r t e x , n u c l e i c e n u ş i i ) s u n t î n s ă m a i p r e c i s e L eucom alacia cerebra lă e s t e p r o b l e m a
majoră a reanimării neonatale. Are etiologie multifactorială iar diagnosticul se bazează,
la nou-născut, pe datele ech o, după o săptămână până la 2—3 lun i postna ta l. În perioada
acută imaginea echo se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanta în T1 prin semnal
hipo asocia t sau nu cu un semna l hip er care sub liniază comp on en ta hemora gică. În perioad a
s e c u n d a r ă s u n t f u r n i z a t e d a l e a s u p r a p r o g n o s t i c u l u i î n d e p ă r t a t . Ischem ia cerebrală focală
corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie, anterioară
sau posterioară). În p erioa da acută sau ed ematoa să (de la 0 la 10 zile) se găseşte la rez onan ţa
magnetică un semnal omogen mai atenuat în T1, al zonei infarctizate; se asociază deviaţia
liniei med ien e şi dispariţia circumvoluţiilor. În stadiul a trofie, după mai mu lte zile d e evolu ţie,
se rema rcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctiz at, cu aspect chistic. Dilataţia ven tricu lară
este id entificată prin toate cele 3 metod e (semn d e atrofie!).
60
C a ghid al reanimării, sc o ru l A p ga r e s te e va lua t a s tfe l;
1 ) Scorul 8—10. N o u -n ăs c u tu l n u n e c e s ită vre o inte rve nţie . Se ţine
la c ă l d u r ă , e vi t â n d u -s e a lte mă s u ri (ca re s -a u dove dit inutile ).
2 ) Scorul 5—7. S e s timu le a z ă n o u -nă s c utul prin „pă lmuiri”, fla ge lă ri
uş o a r e a l e t ă l p i lo r p icio are lo r, ale a b d o men u lui, s a u fre c a re a s pa telui; oxi ge na re
simp l ă c u ma s ca sau c h iar ve n tilare a c u pre s iune inte rmite nt poz itivă
su n t me t o d e ma i e fic ie n te, d e n e c e s ita te .
3 ) Scorul 3—4. D u p ă d ez ob s tru are a exce le ntă a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re s e va
ve n t i l a p r i n ma s c ă la o p res iu n e de 20— 25 c m H 2 0 c u fre c ve nţă
de 3 0 r e sp i r a ţ i i /min . În ca z u l că e s te n evo ie de de s c hide re a a lve ole lor a fla te
în c o l a p s a l ve o la r (me mb ran ă h ialin ă, ob s trua re a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re
pri n me c o n i u ) s a u exis tă o in te r fe re n ţă me c a nic ă c u re s pira ţia (he rnie
dia fr a g ma t i c ă , t ra h eo mala c ie e tc . ) p res iu n ea va fi c re s c ută . D upă c e plă mâ nii
au fo st i n su fl a ţ i, p resiu n e a p o ate fi c o b o râtă la 10— 15 c m H 2 0, volu m a da pta t
nevo i l o r .
4 ) Scorul 0—2. N o u -n ăs c u tu l es te în s ta re de moa rte c linic ă a pare ntă ,
î n a p n e e a c u h i p o xie s e veră ş i a c id o z ă . Reanimarea a re urmă toa re a s uc c e s iune :
 a sp i r a ţ i e o ro fa rin gia n ă ;
 st i mu l a r e p rin ad min is tra re a d e O 2 p r in ma s c ă ;
 ma sa j c a rd iac (imp u s d e u n ritm c a rdia c s ub 60/min);
 ve n t i l a ţ i e c u O 2 p u r, ad min is tra t prin intuba ţie e ndotra he a lă : da c ă
du p ă 2 —3 mi n d e ve n tilaţie s c o ru l A p ga r nu s e a me liore a z ă , s e tre c e la
ca t e t e r i z a r e a ve n ei o mb ilica le p rin ca re s e a dminis tre a z ă urmă toa re le
me d i c a me n t e , î n u rmăto are a s u cc e s iu n e :

Da c ă ma ma a p rimit n a rc o tice , n o u -nă s c utului i s e va a dminis tra în


pri mu l r â n d Na lo rp h in e , î n d ilu ţie d e 0 , 2 mg/ ml: 0, 01 mg/ kg (pre ma tur) ş i
0, 0 2 mg/ k g ( n o u -n ă s c u tu l la te rme n ).
Su c c e si u n e a d e ma i s u s n u es te obliga torie în î ntre gi me . D a că
no u -n ă sc u t u l îş i re vi n e d e e xemp lu d u p ă bic a rbona t ş i a dre na lină , nu i s e
va ma i a d mi n i stra c a lc iu ci d o a r s e va c o n tinua obs e rva re a lui (supra ve ghe re a ).
Da c ă d u p ă a d min is trare a me d ica ţie i c opilul î ş i re vine , ve ntila ţia va

* Adrenalina nu acţionează în mediu acid, de aceea se va administra numai după bicarbonat.

61
tre b u i t o t u şi c o n tin u ată î n că 1 5 min . D a c ă după 30 min de intuba ţie re s pira ţia
nu se r e i a sp o n t an , s e va re n u n ţa la re a n imare .
Î n o r i c e mo men t al re a n imării trebuie să fim siguri ş i s ă controlă m
dac ă :
 d i sp u n e m d e O 2 1 0 0 % ;
 t u b u l e n d o tra h ea l es te î n tra h ee ;
 c o n e c t a r e a l a O 2 es te sigu ră ;
 p r e si u n ea e s te a d ec vată ven tilaţie i;
 ma sa j u l ca rd iac es te ad ec vat;
 b r a d i c a rd ia (s a u altă tu lb u rare d e ritm) nu s e da tore a z ă une i a spira ţii
oro fa r i n gi e n e d u re ş i p re lu n gite s au une i a s pira ţii ga s tric e e fe c tua te
î n p r i me l e 5 min c u s c o p u l d e a s e evita a s pira ţia c onţinutului ga s tric
(n o r ma l : 5 — 8 ml) în timp u l rea n imării.
C â t e va reguli s e imp u n a fi cu n o s cu te în re a nima re a nou-nă s c utului :
Î n c a z u l n ec e s ită ţii respiraţiei artificiale, se va e fe c tua iniţia l re s pira ţia
„gu r ă l a gu r ă ” în ritm d e 2 0 — 3 0 /min p rin tr- o ins ufla re blâ ndă .
Masajul cardiac extern s e va fac e p rin c ompri ma re a tre imii mijloc ii
a st e r n u l u i c u 2 d e gete (in d e xu l ş i me dius ul), într-un rit m de
80 — 9 0 / mi n , a stfe l c a jo cu l co as te lo r s ă fie de ma xi mu m 1, 5 c m (pe ntru
a n u se fr a c t u r a c o as te le ).
Metodele excitative (de stimulare tactilă) brutale (fla ge lă ri, s tropiri
cu a p ă r e c e şi b ă i alte rn ative, s u s p en d are a c u c a pul în jos) s unt a s tă z i
pro sc r i se ( p o a t e c u e xce p ţia u ltime i ca re — d eş i poa te mă ri te ns iune a intra c ra nia nă
— se ma i p r a c t i c ă u n eo ri).
Analepticele respiratorii nu se vor a dminis tra de c â t în cazul
ad mi n i st r ă r i i ma me i d e a n tes te z ic e s au n a rc o t ic e c a re de primă re s pira ţia c opilului,
pro d u c â n d o res p iraţie n ere gu la tă (c u pe rioa de de a pnee ma i ma ri
de 1 0 s).
C o n se c i n ţ e l e î n d e p ărta te ale s in d ro mului hipoxic -is c he mic * ş i c hiar
al e r e a n i mă r i i fiin d greu d e p re văz u t, e ste bine c a pă rinţilor s ă nu li s e
exp r i me u n prognostic rezervat (fiin d î n s ă ne voie de un c ontrol ma i fre c ve nt
dec â t î n mo d n o rmal a l d ez vo ltă rii n eu ro p s ih ic e ).
Da c ă n o u -n ă s c u tu l s e n aş te mu rd ar d e mec oni u, aspiraţia orofaringiană tre buie
efe c t u a t ă î n a i n te d e d egaja re a u meril or ia r intuba re a ş i a s pira re a
tr a h e i i î n a i n t e a î n c e p utu lu i re s p iraţie i.
Posibilităţi de erori exis tă, atâ t s u b a s pe c tul e va luă rii prin s c or ul A pga r
câ t şi a l su c c e si u n ii tera p eu tice , î n tre i s itu aţii.
No u -n ă sc u t u l e s te adormit, mo tiv p e ntr u c a re e xis tă o dis c re pa nţă
în t r e c o l o r a ţ i e ş i ritmu l ca rd iac b u n e, p e d e o pa rte, ş i e xis te nţa hipotonie i,
hip o r e a c t i vi t ă ţ i i ş i a pn e ii. C u to ate c ă s c o ru l A pga r e s te me dioc ru, prognos tic ul
est e b u n şi r e a n imare a p u ţin agres ivă (v entila ţie c u ma s c a ş i ne utra liz a re a
an t e st e z i c e l o r d e tip mo rfin ic s a u th io p en tal).
Aspirarea d e lic h id a mn io tic ş i me c o n iu . D e şi s c orul A pga r e s te s a tis fă c ă tor,
sit u a ţ i a e st e mai gra vă, ş i c h iar înainte de 1 min e s te ne c e s a ră
in t u b a ţ i a şi a s p ira rea lich id u lu i amn io tic ş i a me c oniului, ca re produc o
in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie o b s tru ctivă, d e o b ice i gra vă .
Prematurii mici. A c eş tia p o t a vea un s c or A pga r mic în a bs e nţa
asfi xi e i , mo t i v p en tr u ca re n u s c o ru l trebuie s ă ne ghide z e , c i gre uta te a .
La o gr e u t a t e su b 1 00 0 g li s e va p ra c tic a intuba ţia , pe ntru e vita re a ris c ului
neu r o l o gi c c a r e ap are c h iar ş i în c a z u l u n ei pe rioa de s c urte de a noxie .
* Encefalopatia postasfixică sau encefalopatia hipoxic-ischemică.

62
Î n u l t i mi i c âţi va a n i s -a u fă c u t p ro gres e în e va lua re a as fixie i pe r inatale . Sunt
de r e ţ i n u t c e l p u ţin tre i s e tu ri d e a c hiz iţii re fe ritoa re l a s indr o mul
h i po xi c -i sc he mi c: in trare a în d is cu ţie a agenţilor farmacologici şi a modului
lor de acţiune (ta belu l 2 . 5 ), stadializarea encefalopatiei postasfixice a
nou-născutului (encefalopatia hipoxic-ischemică) (ta be lul 2. 6) şi progre s e le
ob ţ i n u t e î n reanimarea nou-născutului în sala de naştere. D a c ă prime le două
pro b l e me l e -a m su ma riz a t s u b fo rmă d e ta be le , a s upra c e le i de a tre ia vom
in si st a c e va ma i mu lt.
Tabelul 2.5
S in d ro mu l h ip oxic -isch e mic *: agen ţi f armacolog ici ; mo d d e acţiu n e**

Med icam en t e an ti ed em c er eb ra l: c or tic os t er oizi, diur et ic e, restr icţ i e de lichid e 1


B locan ţi ai can a lelo r calc iu lu i 2 : N if edip ină, N icardi pină, N imodip ină, Fen oba r bita l, a lt e
an ti ep i lep t ic e
Med icam en t e cu acţ iu n e an ti ox id an tă : S u p er ox id , D ismutază, C ata lază, V itamina
E , A llop u rin o l, Ind om etacină 3 ; P iracetam 4 ; „ laza r oiz i” 5 .
A n tag on ici ai N -m et i l- D -asparta t (r ec ept ori N MD A ) 6 : Keta mina, D ext rom et of an,
PCP
B locan ţi ai lib erăr ii glu tama t ulu i 7 : La m otr i gin , R i loz ol
A n ti ep i lep tic e
Fen ob arb ita l (cu ac ţiu n e c om p lex ă : b loc ar ea can a lelo r ca l ciu lui, scăd er ea exci tabi lit ăţi i celu la r e,
acţiu n e an t i ox id an tă);
A lt e an t i ep i lep t ic e: m icş or ează ex ci tab i li tat ea celu lară, bloch ează canalele
ca lciu lu i
A lt e m ed ica m en t e 8

* Hip oxia şi isch emia (tu lbu rările d e p erfuzie) a le creieru lui fătu lu i şi n ou -născutu lui
— prob lemă foa rte imp ortantă a neona tologiei — c ontinuă să gen erez e d ificu ltăţi: d ia gn osticu l
nu este c onstan t evid ent, eva luarea este dificilă, tratamen tu l este c ontroversat, progn osticu l
(inc lu siv consec inţele d e ordin med ica l şi etic) este comp lex şi hazardat în formu lare. Mecan ismu l
celu lar c el ma i va lid p en tru exp licarea morţii neuron ilor în sindromu l hipox ic-isch emic
imp lică amin oaciz ii excitotox ici (AA F) şi un ion ofor transmemb ranar a l ca lciu lu i. AAE —
în afară de funcţiile lor în metab olismu l c elu lar de ansamb lu — au rolu ri mu ltip le (în sp ecia l
glu tama tu l şi aspa rta tu l) fiziologic e şi fiziopa tologic e în timpu l d ez voltării SNC şi după ce
dez voltarea s-a desă vârș it. Stimula rea exc esivă a acestui sistem d e AAE (reprez entând cam
60% din neurotransmiterea excitatoare şi având rol determinant în stabilizarea sinaptică,
plasticitatea c erebra lă, formarea memoriei şi moa rtea fiziologică n eu rona lă ) este imp licată în
diverse procese patologice caracteristice pentru neurotoxicitate (sindromul hipoxic-ischemic,
ep ilepsie, unele tu lbu rări a le metab olismu lui a min oacizilor, unele end ocrin opatii, boa la
Huntington). Există două tipuri de receptori la AAE: rec ep tori NMDA (având agonist
N-metil-D-aspa rta tu l) şi rec ep tori n on-NMDA. În afara reducerii debitu lu i sangvin cerebra l,
consec inţele imedia te sunt scăderea O2 şi gluc oz ei nec esare n eu ronilor. Scăderea ox igenu lu i
disponibil antrenează creşterea (mărirea) eliberării AAE de către neuroni. Blocarea canalelor
K+ (d ep end ente d e ATP), în condiţii de an oxie (în cond iţiile în ca re ATP lip seşte) este
(sau ar fi) mecanismu l responsab il d e elib erarea glutamatu lu i d e că tre terminaţiile presinap tic e.
Anoxia induc e astf el „a lun ecarea” metab olismu lu i celu lelor n ervoase către ana erob ioză
cu consum crescut de gluc oz ă şi agravează (prin consum) deficitul energetic.
„Recaptu rarea” d e AAE ex trac elu lari (ATP d ep en den tă) d e către astrocite şi n euroni este
împiedicată (glicogenul glial din astrocite ar putea avea un rol protector — dar limitat în
timp — pen tru „căderea” energetică). Lib erarea exagerată şi absenţa reca pturării duc la
creşterea conc en tra ţiei ex tracelu lare d e AAE. Stimula rea exc esivă a rec ep torilor n on-NMDA induce

63
dep olariza rea d e memb ran ă a neuronilor, permiţând — în afara stimu lării recep torilor NMDA
— u n f l u x d e N a + c a r e a n t r e n e a z ă i n t r a r e a p a s i v ă a C l ~ ş i a p e i ş i u m f l a r e a c e l u l e l o r (edem
celu la r ), c u t u l b u r ă r i d e p e r f u z i e ş i a g r a v a r e a i s c h e m i e i . E d e m u l s e p r o d u c e r a p i d ş i e s t e
r e s p o n s a b i l d e m o a r t e a c e l u l a r ă i m e d i a t ă . C el de al doilea m ecanism im plică C a1+ liber.
Stimu larea rec ep torilor NMDA induce d e asemenea d ep ola rizarea neu ron ilor dar ac easta
dec lanşează un flux c e a ntren ează Ca2+, rec eptorii NMDA fiind cupla ţi d e un ion ofor d e
Ca2+. Creşterea exc esivă a concen tra ţiei intrac elu la re a Ca2+ este punctu l de plecare a l unui
ansamb lu d e efec te n ocive asupra n euron ilor: activează un ele lipaz e, proteaz e şi
proteină -C-kinaz e; la nivelu l mitoc ondriei, Ca2+ induce d ecup larea fosforilărilor oxida tive,
diminuând şi mai mu lt capacita tea en ergetică a celulei. Ca2+ celu lar induc e de asemen ea o
stare d e hip erexcitabilitate şi hip erac tivita te c elu lară, cu consu m crescu t de en ergie şi sensibilitate
particulară pentru apariţia crizelor convulsive (epileptice) frecvente în sindromul
hipox ic-isch emic. În p lu s, Ca2+ intrac elu lar lib er stimu leaz ă fosfolipaz a A2 care —
p l e c â n d d e l a a c i d u l a r a h i d o n i c — d ă n a ş t e r e p r o s t a g l a d i n e l o r , p r o d u c â n d ra dicali liber i c a
subproduse. Aceşti radic a li lib eri tran sformă lip id ele d e memb rană în lip op eroxid e, înch izând
u n c e r c v i c i o s . P r o d u c e r e a r a d i c a l i l o r l i b e r i e s t e e x a c e r b a t ă d e reper fuzie ( a p o r t u l d e o x i g e n
în cantita te mare în rap ort cu nevoile produc e rad ica li lib eri în cantitate c e depă şeşte capacită ţile
natura le d e d etoxifica re a le c elu lei lipsită d e en ergia n ec esară p roduc erii molecu lelor d e tip
g l u t a t i o n ) ; r a d i c a l i i l i b e r i a u e f e c t t o x i c a s u p r a c e l u l e i m a i a l e s p r i n pero xidarea l i p i d e l o r
sale de membrană, crescând eliberarea de AAE şi inhibând glutation-sintetaza, crescând astf el
şi mai mu lt cantitatea d e gluta tion disp on ibilă; totuşi ac eşti radica li lib eri interferea ză cu
situsu rile red ox a le rec ep torilor NMDA reducând sen sibilitatea rec ep torilor la AAE şi protejând
a s t f e l c e l u l a . F u n c ţ i a anti oxidantă n a t u r a l ă a r a v e a u n „ p i c ” ( v â r f ) d e d e z v o l t a r e a a c t i v i t ă ţ i i
la sfârşitul perioadei de neurogeneză-histogeneză. Toate căile metabolice stimulate prin creşterea
C a 2 + l i b e r i n t r a c e l u l a r p o t c o n d u c e l a m oarte neuronală retarda tă c a r e p a r e s ă f i e c e a m a i
imp ortantă cauză d e moarte c elu lară în accid entele hip ox ic-isch emic e (ac eastă moa rte
neuronală induce la rândul său eliberarea crescută de AAE, reactivând fenomenul). Studiat prin
spectro sco p ie cu rezonantă m agnetică m e t a b o l i s m u l c e r e b r a l a l n o u - n ă s c u t u l u i h i p o x i c - i s c h e m i c
a r e u n e p i s o d a cu t î n c a r e î n c ă r c ă t u r a e n e r g e t i c ă a c e l u l e i d i m i n u e a z ă c a u r m a r e a t r e c e r i i
la, metab olismu l ana erob (este „ eşecu l” en ergetic prima r); u rmează o p erioa dă de 8—24 d e
ore în care parametrii metabolismu lu i en ergetic revin la va lori n orma le; în sfârşit, după această
reven ire, încărcătu ra de ATP a celu lelor sfârşeşte p rin a scădea iremed iabil („eşec” en ergetic
secundar), această ultimă fază corespunzând morţii neuronale întârziate (retardate) induse
de AAE şi radica lii lib eri. Spectrosc op ia prin rez onanţă magn etică p oate furniza informaţii
sup limentare asup ra metab olismu lui şi circu la ţiei cereb ra le la f ătu l sau nou-n ăscutu l asfixia t.
Se vor reţin e în p lus: 1. densita tea diferiţilor rec eptori NMDA şi non-NMDA variază
temporo-spaţial în cursul dezvoltării SNC, consecinţele eliberării în exces de AAE depinzând
deci de localizarea şi momentul producerii hipoxiei-ischemiei; 2. după un accident hipoxic-ischemic
mecanismele de autoreglare a debitului sangvin cerebral sunt abolite (pierderea autoreglării
face deb itu l san gvin c ereb ra l tota l ind ep end ent d e ap ortu l d e oxigen în ţesu tu l cerebra l, putând
agrava leziunile fie prin hipoxie, fie prin ischemie); 3. se atribuie un rol şi receptorilor
a lfa-adren ergici periferic i (dacă sunt blocaţi aceşti rec ep tori p erif erici, există exp erimen ta l o mai
mare susc ep tib ilita te la h ipox ie; ac tivita tea sp onta nă a medu losupra rena lei care în stad iile
prec oc e a le dez voltă rii nu se af lă sub con trol n ervos — ar participa la rea liza rea unei rez isten ţe
relative la hip oxie a n ou-născutu lu i ima tur); 4. fiziopa tologia leziun ilor n eurona le în stadiile
prec oc e a le dez voltă rii şi lez iunile sub stanţei a lb e ră mân misterioa se.

** În „con textu l” unei cascad e de evenimente ca re c onduc la moartea neurona lă în


accidentele hipoxic-ischemice, poate fi realizată identificarea unor puncte de impact pentru
un eventual tratament sau pentru prevenirea agravării leziunilor

64
Tabelul 2.6
E n cef alop atia p ostasf ixic ă a n ou -n ăscu tu lu i*
(en cef alop atia h ip oxic -isch e mică) — stad ia lizare cl in ic ă

S ta d iu l (g ra d u l) I, form a uşoară:
iri tab i li tat e, h ip err eac ti vita t e, hipot oni e m od erată, dif icu ltăţi la sup t
S ta d iu l (g ra d u l) II, form a m oderată (m edie):
letar g i e, con vu lsi i, anoma lii marcat e a le t onusu lu i, absent a suger ii
S ta d iu l (g ra d u l) II I, form a severă:
star e c oma t oasă, con vu lsi i p r elu n git e, h ip ot on i e s ev eră, depr esiun ea c ent ru lu i respir at or.

* Asfixia perinatală care produce o simptomatologie neurologică desfăşoară manifestări


c linic e ca racteristic e în tr-o anumită sec ven ţă, aşa cum se men ţion ea ză în ac est tab el. În formele
în care nou -născutu l trebu ie să fie curariza t şi ventilat, decu rariza rea trebuie făcută după
24—48 de ore pen tru a p utea Fi observată evoluţia clinică şi a se putea sta bili a titud in ea
terap eutică. Trebuie men ţionat, în p lus, că în enc efa lopa tia hip oxic -isch emică sta rea
nou-nă scutu lui se a gra vea ză în primele 12—24 de ore de viaţă; se stab iliz ează ap oi într-o p erioadă
variabilă de timp înain te de a se ameliora sau norma liza. Ameliora rea este însă, adesea, înşelătoare
şi este urmată în mu lte cazuri de tu lbu rări n europsih ic e; riscu l sech elar trebu ie deci eva luat
cu cât mai multă acurateţe. Viitoru l neuropsihic al supravieţuitorilor depinde de starea
neurologică clinic, EEG şi ecografic. Prezenţa ecodensităţilor difuze este de cele mai multe ori
a s o c i a t ă c u E E G g r a v p e r t u r b a t ă , a t e s t ă o e n c e f a l o p a t i e s e v e r ă ş i s u n t d e r ă u p r o g n o s t i c . E cograf ia
tra n sfo n ta n ela ră s e p r a c t i c ă d i n p r i m e l e o r e d e v i a ț ă ş i d ă p o s i b i l i t a t e a d e a d i f e r e n ţ i a l e z i u n i l e
cerebra le prena ta le, p erina ta le şi neon ata le. Tipu l şi loca lizarea acestor leziuni d epind de gradu l
de ma turare a SNC a l nou-nă scutu lui şi fătu lu i. Stabilirea relaţiilor dintre ima gistic a
ultra son ografică şi tab lou l neurologic al n ou-născu tulu i permite id entificarea mai precisă a
semn elor c linic e şi preciza rea va lorii progn ostic e a ac estora.

1
Restricţia hidrică, diureticele şi corticosteroizii controlează presiunea intracraniană şi
edemul cerebral; rămân însă controversate.
2
Există numeroşi b locanţi ai canalelor ca lciu lui c are ar putea împ iedica creşterea
Ca i n t r a c e l u l a r ; m u l ţ i s u n t d e j a f o l o s i ţ i î n c l i n i c ă î n alte afecţiuni ( f a r m a c o l o g i a ş i e f e c t e l e
2+

adverse sunt cunoscute; hipotensiunea sistemică marcată ar putea agrava, dacă sunt abolite
mecanismele de autoreglare, hipoperfuzia c ereb ra lă).
(sub forma sulfatu lu i de Mg2+
magneziu) folosit în convulsii (eclampsie) pare să antagonizeze ef ectul de depolarizare asupra
desch id erii ion of oru lu i ca lciu lu i (fiind un med icamen t lipsit d e efec te secun dare imp ortante,
s ar putea dovedi foarte util in tratamentul accidentelor hipoxic-ischemice).
3
Antiox idantele sc ad produ cerea şi efec tele radica lilor lib eri, fiind utile în faza de
rep erfuzie; sun t p oten ţate d e scăd erea sp ontană sau prin fototerapie in tensivă, a nivelu lui b ilirubin ei
serice.
4
Are a lte ind icaţii terap eutice; pare să aibă însă şi activitate anti-radica li lib eri.
5
Sunt derivaţi steroidici f olosiţi în neurochirurgie pentru reducerea ef ectelor de inducere
a radica lilor lib eri; folosirea în perioada n eona ta lă este p osib ilă.
6
Folosirea în clinică este încă limitată ; utilizaţi pe p erioad e scurte, ar putea fi
utili, prevenind consecinţele leziunilor hipoxic-ischemice.
7
Lamotrigenu l este testa t la c opiii epileptici, puţind fi util în acciden tele
hipoxic-ischemice. Substanţele care modelează activitatea canalelor K+, depinzând de ATP (analoage
a le ga lanin ei sau diaz oxidu lu i), ar putea fi eficac e în preven irea elib eră rii glu ta matu lu i.
8
Suplimen tarea cu gluc oza şi reeva lua rea pra gu lu i glic emic la nou -născutu l asfixiat
ar putea permite o mai bu nă glic ogen eză ta rdivă a le cărei perturb ări ar fi la origin ea lez iunilor
postanoxice.

65
Reanimarea nou-născutului în sala de naştere e s te a borda tă î n pre z e nt
din u n gh i u r i di ferite ş i fa c e o b iec tu l u n or progra me pus e în pra c tic ă în
SUA, Fr a n ţ a şi a lte ţări ale lu mii. A c e s te acţiuni a u fos t pa trona te î n c onjunc ţie
de Ac a d e mi a A me r ic a n ă d e Ca rd io lo gie ş i A c a de mia A me ric a nă de
Pediatrie.
Principiile de bază a le p ro gra me lo r me nţion a te (re lua te dintr-o „ ve rs iune ”
fr a n c e z ă ) su n t urmă to a re le :
1 . Importanţa primordială a calităţii şi rapidităţii aerării alveolare
pulmonare p r i n tr-o mai b u n ă ad ap tare a nou-nă s c utului la via ţ a e xtra ute rină
din p r i me l e se c u n d e d e via ţă ; s e d ă as tfe l priorita te a bs olu tă manevrelor
respiratorii de reanimare.
2. Ne u t i l i z are a s co ru lu i A p gar ca metodă de e va lua re a s tă rii iniţia le
ş i u l t e r i o a r e a n ou -n ăs c u tu lu i; evaluarea se bazează succesiv pe trei
criterii:
a . e xi st e n t a s a u ab s en ta miş c ă rilo r res pira torii* s ponta ne ;
b . fr e c ve n ta c a rd iac ă *, co n s id era tă ma rtor a l e fic a c ită ţii re s pira ţie i;
c . e xi st e n t a s au a b s en ta c ia n o z e i ce n trale **.
3 . Importanţa etapelor iniţiale ale reanimării in sala de naştere;
pr e ve n i r e a r ă c i r ii, e lib era re a că ilo r a e rie n e ş i s timulă rile ta c tile a de c va te —
pra c t i c a t e su c c e s iv ş i î n to a te c a z u rile — tre buie e fe c tua te î na inte c hia r
de p r i ma e va l u are a n o u -n ă s c u tu lu i; as p ir a re a c ă ilor a erie ne infe rioa re s ub
lar i n go sc o p i e dire c tă , în ain te d e o e ven tu a lă ve ntila ţie c u pre s iune poz itivă
se p r a c t i c ă în c o nd iţii p a rtic u lare (lichid a mniotic me c on ia l, îngroş a t,
ge n e r â n d r i sc u l o b s tru cţie i re s p irato rii, d e exe mplu).
4 . Prioritatea ventilaţiei cu presiune pozitivă prin folosirea măştii şi
balonului. Ac e a s tă meto d ă ş i n u in tu b a ţia e ndotra he a lă e ste c ons ide ra tă
pri n c i p a l a t e h nică a re a n imării î n s ala de na ş te re . În a fa ra unor c a z uri
pa r t i c u l a r e ( h e rn ie d iafra g matic ă c o n genita lă , de e xe mp lu), intuba ţia
tr a h e a l ă e st e i n d ic a tă î n d o u ă c irc u ms tan ţe: ine fic a c ita te a ve ntila ţie i c u ma s c ă
şi b a l o n ( i n d i c a ţie de n e c e s ita te ) ş i n ec es ita te a pre lungirii ve ntila ţie i ma i
mu l t d e c â t e va min u te (in d ic a ţie d e c o n fo rt).
5 . Caracterul adjuvant (accesoriu) al altor procedee de reanimare
(p o t c o mp l e t a ma n evrele res p irato rii da r a c e s te a din urmă ră mâ n
ese n ţ i a l e ) . Su n t avu te î n ved ere :
a . Masajul cardiac extern — in d ica t a tunci c â nd fre c ve nţa c a rdia c ă
eva l u a t ă t i mp d e 6 s ră mâ n e ma i mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie
cu ma sc a şi b a l o n u l, în o xige n p u r.
b . Adrenalină i. v. s au in tratra h ea lă (doz a c ure ntă ), da c ă fre c ve nţa
ca r d i a c ă e va l u a tă 6 s ră mâ n e mai mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie
ma n u a l ă su b o xi gen p u r ş i mas a j c a rd iac e xtern.
c . Bicarbonat de sodiu s o l. 4 2 % 0 , 4 ml/kg, i. v. , le nt (ma i mult de
2 mi n ) — i n d ica t î n c a z d e s to p c irc ul a tor pos tna ta l ma i înde lunga t de
3 — 5 mi n .
Î n sc o p u l ap lică rii p ro gra me lo r s e pre ve de o ins truire (for ma re )
te o r e t i c ă şi p r a c tică a p ers o n a lu lu i me d ico -s anita r, c uprinz â nd î nsuş ire a e ta pe lor
in i ţ i a l e , ve n t i l a ţiei cu p res iu n e p o zitivă c u ma s c ă ş i ba lon, intuba ţie i
en d o t r a h e a l e , ma s a ju lu i c a rd iac e xtern ş i medic a me nte lor (s a u s oluţiilor) folos ite ,
fă c â n d u -se e va l u ări s c ris e ş i p rin p ro b e p ractic e .
* Absenta mişcărilor respiratorii spontane şi o frecventă cardiacă insuficientă (sub
100 bătăi/minut) sugerează necesitatea indicării ventilaţiei cu presiune pozitivă.
** C ianoza centrală justifică eventualitatea administrării oxigenului cu debit liber.

66
TERAPIA INTENSIVĂ ŞI REANIMAREA NOU-NĂSCUTULUI
PE TOATĂ PERIOADA NEONATALĂ

METODE Şl TEHNICI DE REANIMARE

INTUBAŢIA TRAHEALĂ

Me t o d a c o n s tă î n in tro d u ce re a u n e i sonde prin orific iul glote i, pâ nă la


ju mă t a t e a su p e r io ară a tra h eii.
Î n sa l a d e n a ş te re sa u în co n d iţii d e urge ntă s e va pra c tic a intuba ţia
orotraheală. Se p re fe ră in iţial s o n d ele C o le N r. 14, 16, 18 pe ntru nou-nă s c utul
la t e r me n şi 1 0 , 1 2 p en tru p re ma tu r. D u pă c e s itua ţia s -a s tabiliz a t, s onda
Co l e va fi sc h imb a tă c u o s o n d ă ma i moa le , pra c tic â nd-s e intuba ţia
naz o t r a h e a l ă , me t o d ă mai s tab ilă, u tiliz a tă în intubă rile c ronic e . Se pre fe ră
so n d e l e Po r t e x c u u rmă to are le d iame tre :
p e n t r u c o p ilu l cu greu tate s u b 1 2 5 0 g = 2, 5 mm;
p e n t r u c o p i lu l î n tre 1 25 0 —2 0 0 0 g = 3 mm;
p e n t r u c o p i lu l p e s te 20 0 0 g = 3, 5 mm.
E c h i p a me n t u l va cu p rin d e u n larin gos c op c u la me dre pte N r. 0 ş i 1,
fo r c e p s Ma gi l l , a lc o o l, le u co p la s t etc.
Tehnica. Se în ce p e p rin a s p iraţia a te ntă a c ă ilor a e rie ne supe rioa re ,
se va e va c u a co n ţi n u tu l gas tric ş i s e va a ta ş a un monitor c a rdia c ş i
un u l p e n t r u d e t e rmin are a tra n s cu tan ată a pO2.
Pâ n ă l a in tro d u c e rea s o n d e i,
co p i l u l va fi ve n tila t p rin ma s c ă cu
O2 în c o n c e n tra ţie de 1 0 0 %.
Se va introduce larin go s co p u 1 ,
evi t â n d u -se e xtin d er e a (e xten s ia)
fo r ţ a t ă a gâtu lu i (larin ge le
no u -n ă sc u t u l u i fiin d mai î n faţă —
ma i a n t e r i o r — d e c â t la a d u lt, î n
dre p t u l ve r t e b re i C 2 ); ap o i se
in t r o d u c e so n d a e n d otrah ea lă p rin tre
co r z i l e vo c a l e , l a c irc a 2 cm s u b glo tă .
Pe n t r u gh i d a r e a p rin tre c o rzile
vo c a l e p o a t e fi fo l o s it fo rc e p s u l.
So n d a p o a t e fi s imţită d ac ă s e
ap a să c u d e ge t u l 5 p e tra h ee .
C a p ă t u l so n d ei es te b in e s ă fie
sit u a t l a j u mă t a te a d is ta n ţei d in tre Fig. 2.1. R elaţ ii le d intr e gr euta t ea corp ora lă ş i
distan t ele: nar in e — bi f urcaţia tr ah eei (A ) şi
gl o t ă şi b i fu r c aţia t rah eii, d is ta n ţă narin e — glotă ( B) (dup ă C oldi r on J . ; P ediat rics
ca r e r e z u l t ă d i n figu ra 2 . 1. 1968, 41: 823).

Di st a n ţ a a c ea s ta s e p o a te c a lc u la ş i prin împă rţire a lungi mii c opilului

(L) la 5: Lun gi mea î n tregii s onde se c a lc ule az ă după

ec u a ţ i a : (V fiin d vâ r s ta în a n i).

67
Po z i ţ i a so n d e i d u p ă e fe c tu are a in tu ba ţie i e s te bine s ă fie c ontrola tă
rad i o l o gi c . Î n c a z u l u n e i in tu b a ţii co rec te , a e ra re a a mbilor plă mâ ni e s te e ga lă ,
fa p t p e r c e p u t au s cu ltato ric. D a c ă ae ra re a plă mâ nului s tâ n g e s te ins ufic ie ntă
(mu r mu r u l d i min u a t s a u ab s en t), s o n d a tre buie puţin tra s ă î n s us de oa re c e
a p ă t r u n s în b r o n h ia d rea p tă. O b s tru are a s o n de i e s te e vide ntă .
Î n t o t t i mp u l ma n e v rei d e in tu b a re , nou-nă s c utul va fi obs e rva t a te nt
şi r i t mu l c a r d i a c mo n ito riza t.
Nu e st e p ermis c a in tu b are a s ă d u re ze pe s te 30 s de oa re c e a pa re
bra d i c a r d i a . Du ra ta d e p es te 3 0 s în s ea mn ă o te nta tivă e ş ua tă ş i, s ub prote c ţia
ad mi n i st r ă r i i d e O 2 , se va în ce rc a o n o u ă in tu ba re .
Ad mi n i st r a t î n a in tea s a u în timp u l ma ne vre i de intuba re , O 2 va avea
co n c e n t r a ţ i e d e 1 0 0 %, d ar n u va p u te a să de pă ş e a s c ă pre s iune a de 25 c m
H 2 O.
Da c ă în sa la d e n aşte re in tu b aţia p o a te fi te mpora ră ş i s onda ţinută
cu mâ n a , î n c a z u l u n e i ven tilaţii p relu n gite s onda va fi fi xa tă .

VENTILAŢIA

Ve n t i l a ţ i a artific ia lă la n o u -n ăs c u t es te folos ită a tâ t pe ntru oxi ge na re


câ t şi p e n t r u a i n iţia ven tilaţia s p o n tan ă.
1. În sala de naştere, d u p ă p re a la bila cură ţire a c ă ilor re spira torii,
se fo l o se şt e ventilaţia pe mască (p o mp a A mbu) c a pa bilă de a a s igura un
FiO 2 =1 . Pr e si u n e a in sp irato rie ma xi mă = 25 c m H 2 O ia r ritmul a de c va t e s te
de 3 0 -4 0 r e sp i ra ţii/ mi n . O p res iu n e ma i c re s c ută (c ontrola tă prin ma no me tru)
est e n e c e sa r ă u n e o ri p en tru d e s c h id e rea a lve ole lor c ola ba te , ma i a le s
câ n d se i n i ţ i a z ă p rima re s p iraţie . V en ti laţia es te adecvată când ambele
hemi t o r a c e se miş c ă id en tic. D ac ă p ere ţii tora c ic i nu s e miş c ă , c u toa te c ă
ma sc a e st e st r â n s ă b in e p e faţă , p re s iu n e a tre buie s ă fie c re s c ută . U n ră s puns
fa vo r a b i l se ma n i fes tă d in p arte a n o u -n ăs c utului prin c re ş te re a fre c ve nţe i
ca r d i a c e , îmb u n ătă ţire a cu lo rii p ie lii ş i apa riţia de miş c ă ri a c tive . D a că nu
ap a r a c e st e se mn e , no u -n ăs c u tu l va fi p ro mpt intuba t ş i ve ntil a t. V e ntila ţia
nea d e c va t ă d u p ă in tu b aţie p res u p u n e :
 c o n t r o l u l p o ziţie i end o trah ea le (să nu fie în e s ofa g s a u s itua tă
pre a j o s) ;
 e va l u a r e a c o p ilu lu i în s en s u l u n ui pne umotora x (prin a us c ulta ţie ,
tran si l u mi n a r e sa u c u u n a p ara t R o n tge n p o rt a bil);
 d a c ă so n d a a re p o z iţie c o rec tă ş i e s te exc lus un pne umotora x, s e
va l u a în c o n s id era re exis ten ţa u n ei h e rnii dia fra gma tic e , a unor plă mâ ni
hip o p l a z i c i sa u o ima tu ritate p u lmo n a ră gra vă .
2. În salonul de terapie intensivă s e fo lo s e s c :
a ) Ventila ț ia prin presiune pozitivă continuă. M e toda e s te utilă în cazul
că n o u -n ă sc u t u l (d e re gu lă p rema tu r) pre z intă miş c ă ri s ponta ne . Prin
pre si u n e a p o z i t i vă c o ntin u ă re a liz a tă, s e împie dic ă c ola ps ul a lve ola r la s fâ rş itul
re sp i r a ţ i e i . Ut i l iz a re a p re s iu n ii p o zitive continue e s te indic a tă la pre ma turii
su b 3 2 d e să p t ă mâ n i d e ges ta ţie (p en tru împiedicarea atelectaziei), în cazul
ce l o r c u h i p o xie în tra valiu (p re z e n tân d a pne e c a re nu ră spunde la a ltă
te r a p i e ) şi î n membr an a h ialin ă (câ n d la un FiO2 ma i ma re de 0, 4-0, 6 e s te
ne vo i e să se men ţin ă PaO 2 la 5 0 -7 0 mm H g s a u e xis tă o înrăută ţire c linic ă
evi d e n t ă î n c u r s u l p rime i z ile d e viaţă ).
b ) Ventila ț ia prin presiune intermitent pozitivă e s te re a liz a t de o s e rie
de p u l mo n a t e (Lo o s co , Ba b y-Bird , Bo u rns , Sie me ns , V ic ke rs ş . a. ) c are
rea l i z e a z ă o ven tilaţie mec a n ică . A c e a s tă me todă de ve ntila ţie e s te indic a tă

68
ân b o a l a me mb ran e i h ialin e (c â n d PaO 2 e s te s ub 50 mmH g la un
FiO 2 =0,6, c u t o a tă ve n tilaţia c o rec tă p rin pre s iune poz itivă continuă ); c â nd
pCO 2 d e p ă şe şt e 6 0 -7 0 mm H g (in d ifere nt din c e c a uză ) şi î n a c idoz ă
re sp i r a t o r i e p e rs is ten tă. A ju s tân d FiO 2 s e va s us ţine re s pira ţia la
P aO 2 = 5 0 -7 0 m m H g ş i Pa C O 2 = 3 5 -5 0 mm H g ia r pH -ul= 7,30-7,40.
3. Complicaţiile. T e rap ia in ten s ivă re s pira torie , pe lâ ngă inc ide nte le şi
ac c i d e n t e l e i me d iate , p ro d u c e ş i o s erie d e complic a ţii pe te rme n lung:
a ) Displazia bronhopulmonară. E s te o boa lă c ronic ă pulmona ră c a re
afe c t e a z ă î n p ro ce n taj mare (5 -3 0 %) p e supra vie ţuitorii te ra pie i re s pira torii
în c a z u l b o l i i me mb r an ei h ia lin e. D in c a uz a s e ve rită ţii bolii, copiii ne c e s ită
O2 u n t i mp ma i î n de lu n gat; s e p ro d u c e a s tfe l o ne c roz ă a tâ t a muc oa s e i
bro n h i i l o r c â t şi a e p iteliu lu i a lveo lar, o b s e rva te ra diologie (opa c ita te difuz ă , de
ge a m ma t , mi c i ch is tu ri la a mb ii p lă mâ n i). M a jorita te a bolna vilor s e re s ta bile s c
le n t , i a r o p a r t e de c e dea z ă o ri p rin in fe c ţii or i prin c ord-pulmona r, înc ă în primul
an d e vi a ţ ă .
b ) Fibroplazia retrolentală es te c o n s e c inţa va s oc ons tric ţie i ire ve rs ibile
a va se l o r r e t i n ie n e, p ro d u s ă d e c o n c e n tr a ţiile c re s c ute de O 2 a dminis tra t
ma i mu l t t i mp . A fe c te a z ă d e regu lă p re ma turii, ma i a le s c e i s ub 1000
g, fa p t c e i mp u n e d ete rmin are a p O 2 (d e pre fe ra t tra ns c uta n). Pe ntru a
su r p r i n d e e ve n tu a le le mo d ifică ri, s u n t ne c e s a re e xa mină ri ofta l molo gic e .
Re gu l a d e a n u s e d e p ăş i c o n c e n traţii de O 2 pe s te 40% nu e s te va la bilă
to t d e a u n a ( ma i a le s p en tru p re ma tu rii mic i). D e oa re c e, după forma re a
fib r o z e i , t r a t a men tu l c u glu co co rtico izi e s te dific il, ne s igur ş i î nde lunga t,
me r i t ă în c e r c a t ă p ro filaxia cu vitamin ă E (une le s tudii a u a ră ta t că s -a pre ve nit
ast fe l o fi b r o p l a z ie s e veră ).
c ) Implicaţiile neurologice s u n t e s tima te la 10-15% la s upra vie ţuitorii
cu me mb r a n ă h i a lin ă (d a r ce i cu fo rme mai puţin s e ve re de boa lă a u implic a ţii
neu r o l o gi c e ma i red u s e ).

ŞOCUL

La n o u -n ă s c u t ca u za c e a ma i fre c ventă e s te hipovole mia c a re a pa re


în u r mă t o a r e l e c irc u ms tan ţe: as fi xie gra vă în timpul na ş te rii (o pa rte din
sâ n ge l e fe t a l „ fu ge ” s p re p la c e n tă ş i, în plus , s e a gra ve a z ă c â nd s e fa c e
liga t u r a r e a r a p i d ă a c o rd o n u lu i o mb ilic a l), c ompre s ie a c ordonului ombilic a l
de c ă t r e ve r t e x, ru p tu ra p lac e n tei s a u a vas e lor ombilic a le .
Şo c u l l a n o u -n ăs c u t s e ma n ifes tă p rin paloa re , ta hipne e , ta hica rdie şi
timp d e r e c o l o ra re p re lu n git (s u ferin ţă ca pila ră ). La nou-nă s c ut te ns iune a
ar t e r i a l ă şi h e ma to c ritu l s u n t fac to ri d e ero are de oa re c e, da torită va s oc ons tric ţie i,
va l o r i l e p o t fi n o rma le . T rata me n tu l, î n a fa ra oxige note r a pie i, c ons tă
din a d mi n i st r a re a d e 2 0 ml/k g d e s ân g e ia r, în lips ă, a lbumină uma nă
5% sa u se r fi z io lo gi c. E s te b in e c a in iţia l s ă s e a dminis tre z e 10 ml/kg,
i. v. , î n a p r o xi mati v 5 min , ap o i s ă se re pe te, da c ă ma i e s te ne c e s a r,
ş i a d o u a d o z ă . M a i b in e to le ra te s u n t p erfuz iile c u o dura tă de 15-20 min
şi c u sâ n ge în că lz it (p en tru a n u s c ă dea te mpe ra tura c opilului). U ne ori,
du p ă r e fa c e r e a vo le mi e i s e c o n s ta tă a c id o z a me ta bolic ă .

STOPUL CARDIAC

Da c ă d u p ă o ve n tilaţie d e p ân ă la 30 s în c ondiţiile une i pre s iuni


in t e r mi t e n t e p o z itive, n u s e p erc e p zgo mo t e le c a rdia c e, s a u s unt bra dic a rdic e
şi a b i a p e r c e p tib ile, s e t r e c e l a ma s a j u l cardiac extern. Dacă aces ta es te
efi c i e n t , d e b i t u l ca rd iac cre ş te ş i a p ar p uls ul pe rife ric , o c olora ţie bună ş i

69
mi o z a . Se va c a tete riz a a rte ra o mb ilic a lă ş i s e vor a dminis tra 2- 4
mmo l / k g d e b i c a rb o n at d e N a (5 ml s o l. glu c oz ă 10%).
Î n l i p sa u n e i ac tivităţi c a rd iac e s p o n tane , după bic a rbona t s e a dminis tre a z ă
ad r e n a l i n ă 0 , 1 -0 , 3 ml d in s o l. 1 :1 0 000. D a c ă a dre na lina nu re uş e ş te
să c r e a sc ă fr e c ve n ţa ca rd iac ă la p e s te 100/min, s e va a dminis tra a tropină
0, 0 3 mg/ k g ( sa u izo p re n alin ă 0 , 0 5 µ g/k g/min s a u dopa mină 5 ng/ kg/ min
(la n e vo i e p u t ân d cre ş te d o za ). Ca lc iu l gluc onic (100 mg/ kg) a dminis tra t
len t i . v. , î n 5 -1 0 min (s u b c o n tro l E C G ), cre ş te de bitul c a rdia c, îns ă produc e
bra d i c a r d i e .

ALTE PROCEDURI DE URGENŢĂ

1. Determinarea gazelor sangvine. Pro b ele s e obţin într-un tub he pa rina t prin
în ţ e p a r e a c ă l câ iu lu i (în c ă lz it în p re a la bil) sau prin func ţiona re ,
din a r t e r a t e mp o ra lă , ra d ială s a u tib iala pos te rioa ră . D ac ă ne c e s ită ţile
imp u n , se c a nu le a z ă arte re le o mb ilica lă , ra dia lă s a u tibia lă pos te rioa ră,
evi t â n d u -s e b r a h i a l a ş i fe mu rala .
2. Cateterizarea arterei ombilicale. U n ca te ter introdus în a rte ra ombilic a lă
re p r e z i n t ă t o t d ea u n a u n ris c p o ten ţial de infe c ţii gra ve ş i de boa lă
tro mb o e mb o l i c ă , mo ti v p e n tru ca re s e va utiliz a numa i în cazul în c a re
via ţ a c o p i l u l u i e s te a me n in ţa tă ş i e xis tă u n ris c c re s c ut de de c e s .
Indicaţiile s u n t: p rema tu ritate ma re (nou-n ă s c ut c u gre uta te a la na ş te re
s u b 1 0 0 0 g) , b o a la memb ran ei h ia lin e, a s pira ţie ma s ivă , pne umonie ş i
şoc.
Tehnica d e ab o rd are a arte re i va fi c omple t s te rilă (mă nuş i, ha la t,
ma sc ă ) . Omb i l i c u l ş i zo n a d in ju r vo r f i s pă la te c u a lc ool, a poi tinc tură
de i o d , a b d o men u l fiin d p ro te ja t cu c â mp u ri s te rile. Se s e c ţionea z ă c ordonul
omb i l i c a l l a 1 -1 , 5 cm d e p iele , s e id en tific ă una din c e le 2 a rte re (a c e s te a
s u n t mi c i , a l b e s id e fii, p e câ n d ve n a es te ma re , la rgă ş i du pă s e c ţiona re
di n e a c u r ge s â n ge ) ş i s e d ilată. A p o i, s e introduc e ca te terul umplut c u
s e r fi z i o l o gi c p e o d is ta n ţă c o res p u n ză to are (fi g. 2. 2).
Du p ă p l a sa re, p o z iţia ca te te ru lu i va fi c ontrola tă ra diologie . C a pul s ondei
se va gă si o r i s u b n ivelu l ve rte b relo r L 3 -L 4 , ori de a s upra dia fra gmului,
la n i ve l u l T 6 -T 1 0 . S e va as igu ra fi xa re a , s e va unge ombilic ul c u o c re mă
cu a n t i b i o t i c şi lă s a d es c h is la a e r.
So l u ţ i i l e p e rfu za te vo r c o n ţin e 1 u. he parină /1 ml s oluţie, ia r c a te te rul
va fi e xt r a s i med iat ce ac e s t lu c ru es te p o sibil (a dic ă s -a înc he iat tra ta me ntul
par e n t e r a l , r e c o ltare a p ro b e lo r ma ri d e s â nge ş i s -a u monit oriz a t ga z e le
sa n g vi n e ) .
3 . Ca t e t e r iza re a v en e i o mb ilic a le c omportă a c e le a ş i ris c uri c a ş i a
ar t e r e i . In d i c a ţ i ile s u n t e xs an g vin o tran s fu z ia , obţine re a unui a cc e s ra pid la
ci r c u l a ţ i e şi î ngrijirea în d e lu n gată a p rema turilor mic i (c e i de a proxima ti v
75 0 g l a n a şt e r e s u n t d e regu lă î n grijiţi p e a c e a s tă c a le ). Î n cazul îngrijirilor
ma i î n d e l u n ga t e , p o z iţia s o n d e i va trebu i ve rific a tă ra diologie . C a te te rul
tre b u i e să fi e î n c a vă s a u î n a triu l d re p t în c a z ul că s e a dminis tre a z ă pe rfuz ii
hip e r t o n e . Tehnica d e p re p ara re a ve n ei es te s imila ră c u c e a a a rte re i, c u
exc e p ţ i a c â t o r va p ar tic u larită ţi: î n lătu rare a c he a gului, oprire a c a te te rului
du p ă c e a p ă tru n s 5 -7 cm ş i s e s curge s â nge , ume c ta r e a ve ne i c u
se r fi z i o l o gi c că ld u ţ p e n tru co n s e rvare a ve ne i, î n c azul că va fi
ne vo i e . Lu n gi me a ca te te ru lu i p o a te fi c a lc u lată după nomogra mă (fi g. 2. 3).

70
D istanţa omb i lic - umăr (cm) D istanţa umă r - omb i lic (cm)

Fig. 2.2 D istan ţa omb i lic — u măr (cap ătu l la t era l a l Fig. 2.3 D istanţa umăr — omb i lic şi ca lcu lar ea
c la vicu lei) ş i ca lcu lar ea lu n g i mii ca t et eru lu i ar t er ei lun gim ii cat et eru lui ven ei ombi lica le (D upă D unn
omb i lica le (d u p ă D u nn P. M. ; A rch. D is. C hild. , P . M. ; A rch. D is. C hild. , 1966, 41: 69)
1 9 6 6 . 4 1 : 6 9 ).

TRATAMENTUL HIDROELECTROLITIC

La vâ r st a d e n o u -n ă s c u t te ra p ia lich id ia nă , pe lâ ngă re fa c e re a p ie rde rilor


pro d u se î n d i ve rs e s tări p a to lo gice , mai a re importa ntul rol de a a s igura
ap a şi e l e c t r o l i ţ i i, atâ t d e n ec e s a ri c re ş te rii.
Pr i n c i p i i l e trata me n tu lu i h id ro e le c tro l itic , a le re hidra tă rii s unt ide ntic e
cu c e l e d e l a c o p ilu l mare .
Pr o b l e me l e c e s e ive s c , s e d a to res c :
— d i fe r e n ţ e i în c o mp o ziţia o rga n is mu lui la dive rs e vâ rs te (ta be lul 2. 7);
Tabelul 2.7
C omp ozi ţia p e secto a re lich id ien e la n ou -n ăscu t şi p rema tu r
( d u p ă S in clair C . J . , m o d i f i c a t )

A pa tota lă raporta tă la A pa
A pa intrac elu lară
V ârsta g es taţ i on a lă gr eu tat ea c orpu lu i * ex trac elu lară
(%)
(%) (%)
P rematu r (3 2 săp tămân i) 80% 52% 28%

N ou-n ăscu t la t erm en 75% 40% 35%

* În primele 7—10 zile de viaţă se produce o pierdere de 10% din apa totală
(aşa-numita ”scădere fiziologică în greutate”).

71
 c ă i l o r şi ca n tităţilo r p ie rd u te (ta b ele le 2. 8 ş i 2. 9);
 fu n c ţ i e i re n ale limita t e a n o u -n ăs c u tu lui ş i, ma i a le s , a pre ma turului.
Tabelul 2.8
Pierd er ile d e a p ă În legătu ră cu metab ol is mu l b azai
( d u p ă D w e c k H . S . ş i S in clair C . J . )

S u rsa p i erd er ii m l/k g/24 or e

P er sp ira ţi e* 26-35
 p er spira ţi e pu lm onară 8-10
 tran sp iraţ i e 18-23
U rin ă ( la 3 0 0 mO sm/1" 30— 40
S cau n 4

TO TA L 60— 77 ***

* Prin perspiraţie se în ţelege atât p ersp iraţia pu lmona ră cit şi tran spiraţia cutanată
** Variază larg cu încărcătu ra osmotică şi cu matu riza rea funcţiei rena le.
*** Pentru creştere este n evoie de un aport lich idian p este aceste cifre.

Tabelul 2.9
Pierd er ile d e a p ă p rin p ersp iraţie*
(p ierd eri in s en sib ile)

P ierd er i Gr euta t ea corp ora lă


(m l/k g/ oră ) (gram e)

2,7 sub 1 000

2,3 1 000 — 1 250

1.5 1 250 — 1 500

1,0 I 500 — 1 750

0,8 1 750 — 2 000

* A c est e p i erd er i sunt f oart e var iabi le la su ga r şi n ou - născut. Fac t ori i car e măr es c pierd er i le
insensibile de apă sunt: temperatura crescută deasupra neutralităţii termice, febra, activitatea,
că ldura radia tă şi fototerap ia.
Fac torii care micşorează p ierd erile insensibile d e ap ă sunt: ven tilaţia asistată, cu aer c a ld
şi umid ificat, evitarea că ld urii, umid ita te prea mare în incubator.

ELECTROLIŢII

1 . Sodiul ( N a )
a ) Necesităţile curente p en tru N a s unt de 2-3 mmol/ kg/z i, înc e pâ nd
di n z i u a a 2 -a — a 3-a . N o u -n ă s c u t ul pre ma tur poa te ne c e s ita 4-8
mmo l / k g/ z i , c a ntitate c a re s e va s c ă d ea tre p ta t după prime le s ă ptămâ ni.
b ) Pr i n c i p a l ele c a u ze a le hiponatremiei l a nou-nă s c ut s unt:
— materne: s u p raâ n c ă rc a re c u lich id e h ip otone , diure tic e, folos ire a oc itoc ine i
la n a şt e r e şi ca u ze ca re p ro d u c o c re ş te re a hormonului a ntidiure tic
(ADH) l a ma mă ş i fă t;
— neonatale: a fe c ţiu n i a le SN C (ca re c re sc s e c re ţia de A D H ), s c ă de re a
rea b so r b ţ i e i r e n ale a N a (în c a z d e p re ma turita te , ins ufic ie nţă c ortic o-
s u p r a r e n a l ă sa u d iu retic e ), in to xic a ţia cu a pă (prin e xc e s de apă libe ră s a u
ne b u l i z a r e ) , a p o rt s că z u t d e N a la p re ma tur prin a lime nta ţie l a s â n s a u c u
un e l e p r e p a r a t e d e la pte s ă ra c e î n N a.

72
c ) Hipernatremia es te p ro d u s ă d e s u p raâ nc ă rc a re a c u N a , dia re e ş i vă rs ă turi,
ad mi n i st r a r e a i n s u fic ie n tă d e ap ă lib e ră la c opilul c u pie rde ri ma ri
de a p ă p r i n p e r s p iraţie.
d ) Tratamentul, a tâ t a l h ip o - câ t ş i h ip e rna tremie i, e s te s imila r c u ce l pe ntru
co p i l u l ma r e .
2. Po t a si u l (K)
a ) Necesităţile de întreţinere p e n tru K s unt de 2-3 mmol/ kg/z i din z iua
a 2 -3 -a d e vi a ţ ă .
b ) Hiperpotasemia la n o u -n ăs c u t p o ate fi produs ă de o ins ufic ie nţă
su p r a r e n a l ă , e xs an g vi n o tran s fu z ie c u s ân g e ve c hi, ia troge n (s e mnul c e l ma i
pre c o c e e st e a p a riţia un d ei T a s c u ţite la E C G).
c ) Hipopotasemia s e o b s ervă î n c a z u l a fe c tă rii s upra re na le i ş i în cazul
refa c e r i i i n su fi cie n te a K p ierd u t p rin vă rs ă turi (de e xe mplu, în cazul
s p a smu l u i sa u st e n o z ei p ilo ric e ) s a u p rin u tiliz a re a diure tic e lor (se mnul c e l ma i
pr e c o c e e st e a p la tiza rea u n ei T la E C G ).

FUNCŢIA RENALĂ LA NOU-NĂSCUT

C u c â t vâ r s ta ge s ta ţio n a lă es te mai mic ă c u a tâ t tre buie s ă s e ţină c ont


în ma i ma r e măs u ră d e fa c to ru l re n al. La nou-nă s c ut func ţii le re na le s unt
defi c i t a r e p r i n :
 c a p a c i t ate limita tă a fu n c ţie i d e d ilu ţie ş i a c e le i de c onc e ntra ţie ;
 e xi st ă o s c ă d ere a ra tei d e filtra re glo me rula ră ş i a fluxului s a n gvi n;
 e st e sc ă z u tă re a b s o rb ţia tu b u lară a N a , gluc oz e i ş i bic a rbona tului;
 i n su fi c i en tă c a p ac ita te d e e xcre ţie a înc ărc ă turilor de a c id ş i a fos fa ţilor.

MONITORIZAREA APEI $1 ELECTROLIŢILOR

La n o u -n ă scu t, mo n ito riz a re a a p ei ş i e le c troliţilor inc lude :


1. Examenul fizic
2 . Sângele: o s mo la rita te a , N a, K, glu co za , ure ea .
3 . Urina: d en s itate a s a u o s mo larita te a , N a , K, gluc oz a .
4 . Aprecierea exactă a aportului şi eliminărilor. Pe ntru a port e s te ma i
pr a c t i c a u t i l i za p erfu zo are c u d eb it co n sta nt, a s tfe l c a libra te , î nc â t s ă s e
po a t ă a fl a î n fiec a re o ră c a n titate a p erfu za tă . Pe ntru e limină ri, ma i pra c tice
su n t c o l e c t o a r e le d e u rin ă. La b ă ie ţii mic i, pe nis ul poa te fi introdus
în t r -u n t u b d e reco ltare p e n tru tes te , putâ ndu-s e a s tfe l urmări exact
el i mi n ă r i l e . Ad e s e o ri, în s ă, e s te n evo ie s ă s e re c urgă la c â ntă rire a e xa c tă a
ta mp o a n e l o r d e va tă ş i a s cu tec e lo r, îna inte ş i după urina re , e vitâ ndu-s e
pe cât p o si b il leu co p la s tu l cu c o ns e c inţe le lui ne plăc ute a s upra
tegu me n t e l o r .
5 . Modificarea tratamentului hidro-electrolitic tre buie s ă fie a jus ta tă
nu n u ma i î n fu n cţie d e gre u tate a c o p ilu lu i, da r ş i în func ţie de re z ulta te le
de t e r mi n ă r i l o r a n terio are .

NECESITĂŢILE DE APA Şl ELECTROLIŢI

1 . Pe n t r u nou-născutul la termen
a . Ne c e si t ă ţile c u ren te d e a p ă (ml/kg/zi) sunt:
 Zi u a I = 7 0 ml
 Zi ua a II- a = 8 0 ml
 Zi u a a III-a = 1 0 0 ml
 Zi u a a IV -a ş i p es te = 1 2 0 -1 5 0 ml
73
Ne c e sa r u l d e lic h id e e s te a s igu ra t în mod obiş nuit de c ă tre s oluţia
de gl u c o z ă 1 0 % .
Ne c e si t ă ţ i l e cu ren te scad î n : in s u fic ie nţa re na lă , ins ufic ie nţa c a rdia că
(s c a d p i e r d e r i l e in s en sib ile d e a p ă ş i c â n d c re ş te A D H ).
Ne c e si t ă ţ i l e c u ren te cresc î n : feb ră, u mi dita te s c ă z ută (s e mă re s c pie rde rile
in se n si b i l e d e a p ă ), a ctivitate , p ierd eri re n ale c re s c ute .
b . Necesităţile curente de electroliţi:
Na = 2 — 3 mmo l/ k g/zi, în ce p ân d d in z iua a II-a;
K = 2 — 3 mmo l/ k g/zi, î n ce p ân d d in z iua a II-a;
C a = 3 0 —40 mg/ kg/zi.
2 . Pentru nou-născutul prematur
a . Necesităţile curente de lichide rez u ltă din ta be lul 2. 10.
Aşa c u m reie s e d in ta b elu l 2 . 1 0, pre ma turii c a re c â ntăre s c s ub
10 0 0 g p o t n ec e s ita mai mu lte lich id e , d in c a uz ă c ă s unt de z bră c a ţi ş i puş i
su b l a mp ă r a d i a n tă s au fo to te ra p ie. D a c ă n u s e a s igură „a c ope rire a ” (înloc uire a )
ca n t i t ă ţ i i d e l i c h id e p ierd u te , a p are h ip e rn atre mia .
b . Prematurii mici n u s u n t c a p ab il i s ă me ta boliz e z e c a ntita te a de
gl u c o z ă fu r n i z a t ă p rin s o lu ţia d e glu c o ză 10%. La a c e ş tia a pa r hipe rglic e mia
şi gl i c o z u r i a .
Î n a c e a st ă e ven tu a lita te va tre b u i mă s ura t aportul de glucoză (în
g/ k g/ o r ă ) şi c r e s c u t trep tat, p ân ă c e p rema turul va pute a tole ra „î nc ă rc ă tura "
de gl u c o z ă . O sc h emă o rien tativă d e c a lc u l rez ultă din ta be lul 2. 11.
c . Necesităţile curente de electroliţi:
 Na . Pr e ma tu rii au n e vo ie d e minimu m 2-3 mmol/ kg/z i de
Na î n c e p â n d d in z ile le 2 -3 d e viaţă . M u lţi, îns ă , a u ne voi c re s c ute (4-8
mmo l / k g/ z i ) , mo ti v p en tru c a re s e va mo n ito riz a N a pla s ma tic ş i urina r.
 K. Da c ă n u e xis tă tu lb u rări re na le , ne c e s ită ţile s unt de 2-3
mmo l / k g/ z i , î n c e p â n d d in zile le 2 -3 d e viaţă .
 C a . Ne c e s ită ţile curen te d in prime le z ile de via ţă sunt de
30 -4 0 m g/ k g/ z i p e n tru c a , u lterio r, s ă c re a s că la 100-150 mg/ kg/z i.
Tabelul 2.10
N ecesită ţ i d e lich id e la p rema tu r ( ml /k g/zi)

Gr eu ta t ea c orp ora lă ( g) Zi lele I- II Ziua a III-a Zi lele X V —X X

2 000 — 1 750 80 110 130

1 750 — 1 500 80 110 130

1 500 — 1 250 90 120 130

1 250 — 1 000 100 130 140

1 000 — 750 105 140 150

Tabelul 2.11
A p o rtu l d e g lu co ză în f u n cţie d e p erf u zie

C an tita t ea p erf u zată C antita t ea de gluc oză pr im it ă

m l/k g / oră, so l. 5 % m l/k g/ oră, sol. 10% g/k g/ oră g/k g/zi

4 2 0. 2 4. 8
6 3 0, 3 7, 2
8 4 0. 4 9, 6
10 5 0, 5 12. 0

74
TRAUMATISMUL MECANIC LA NAŞTERE (TRAUMATISMUL
OBSTETRICAL)

Pr i n t r a u matis m mec a n ic s e în ţele ge co n s e c inţa „a gre s iunii” tra uma tis mului
ob st e t r i c a l p r o d u s as up ra fă tu lu i î n timp u l na ş te rii. Se produc lez iuni dire c te
asu p r a p i e l i i, mu ş c h ilo r, n e rvilo r ş i o as e lor prin ins trume nta r (forc e ps ,
vi d -e xt r a c t o r ) sa u p rin d ive rs e ma n o p ere (ma ne vre ) de de ga ja re .
De şi se vă d to t ma i ra r, a min tim:
1 . bosa serosangvină, o tu me fa c ţie c e fa lic ă pă s toa s ă s ubc uta na tă c a re
nu r e sp e c t ă su t u rile c ra n ien e ş i s e re s o arb e sponta n;
2 . nodulii de citosteatonecroză, n o d u li d uri, mobili, ne dure roş i;
3 . h e ma t o mu l s te rn o c le id o ma s to id ia n u lui, c a re poa te produc e tortic olis ;
4 . cefalohematomul, o co lec ţie h e mo ragi c ă s ubp e rios ta lă c a re , s pre deos e bire
de b o să , r e sp ectă s u tu rile c ra n ien e ş i, s pre de os e bire de me nin goc e l,
nu p u l se a z ă ;
5 . fractura claviculei, cu ş tergere a d epre s iunii s upra c la vic ula re , a bs e nţa
refl u xu l u i Mo r o , c re p itaţii;
6. paraliziile plexului brahial:
a. paralizia tip superior (D u c h è nne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor
C5 -C 6 ( me mb r u l s u p er io r atâ rn ă, u măru l es te c oborâ t, re fluxul M or o a bs e nt);
b. paralizia tip inferior (Dé j érinne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor
C 7 -C 8 -D 1 ; se p r o d u ce p ara liz ia mu ş ch ilo r a nte bra ţului ş i a i mâ inii; c â nd s unt
„p r i n se ” ( a fe c t a te , imp lic a te ) ş i fib rele s imp a tic e e s te pre z e nt s indromul C la ude -
Be r n a r d - Ho r n er (mio ză , p to z ă p alp eb rală , enofta l mie );
c. paralizia tip total co n stă d in le z a re a ră dă c inilor de la C 5 la D 1 ;
bra ţ u l r e sp e c t i v atâ rn ă, exis tă are fle xie, an es te z ie c uta na tă , tulburări c irc ula torii,
sin d r o m C l a u d e - B ern ard - H o rn er.
7 . alte leziuni: e xco riaţii, p ara liz ie fac ia lă , de c olă ri os oa s e , le z iuni vis c e ra le
ş. a .

AFECŢIUNI RESPIRATORII

DETRESA RESPIRATORIE

Î n se n s la rg, p rin d e tre s ă re s p iratorie s e î nţe le ge dific ulta te a în


resp i r a ţ i e . Î n se n s mai res trâ n s , e s te vo rb a de o ins ufic ie nţă re s pira torie a c ută ,
rest r i c t i vă ( n u ş i o b s tru ctivă, d eo are c e că ile a e rie ne , c e l puţin iniţia l, nu
su n t a fe c t a t e ) .
Sindromul de detresă respiratorie (SDR) inc lude ma i multe a fe c ţiuni:
un e l e , pulmonare (b o ala me mb ran elo r hia line , ta hipne ea tra nz itorie ,
pn e u mo n i a d e as p iraţie , h e mo ragia p u lmona ră ) ş i a lte le , extrapulmonare
(ma l fo r ma ţ i i l e c a r d i a c e , a n e mi a a c u t ă, hemora gia c e re bra lă , hipoglic e mia ,
ac i d o z a me t a b o lic ă ).
De t r e sa r es p irato rie s e man ifes tă p rin: ta hipne e , bă tă i a le a ripilor
naz a l e , ge a mă t e xp irat o r, retra c ţie s te rnală cu tira j inte rc os ta l ş i, în ma jorita te a
ca z u r i l o r , c i a n o z ă.
Se mn e l e d e re tra c ţie , c u n o s cu te ş i s ub nume le de „s indro m de luptă
re sp i r a t o r i e ” , ( s a u d e „lu p tă p e n tru ae r ") au fos t s is te ma tiz a te ş i s unt inc lus e
în a şa -n u mi t u l „s c o r S ilver ma n ” (tab elu l 2 . 12). 75
Tabelul 2.12
S coru l S ilver man

S emn u l c lin ic N ota 0 N ota 1 N ota 2

Ba lan s torac ele est e im obi l şi respira ţi e parad oxa lă


absen t
to rac o-ab d o min a l * abdom enu l b omb ează

Ti raj absen t tiraj int er c osta l int erc osta l ş i subst erna l

În f u n d are x if o id iană absen tă mod erată int ensă

Bătă i a le arip i lor nasu lui absen t e mod erat e int ens e

Geamă t expi rat or perc eptib i l cu st et osc opu l int ens


absen t
(g ru n t in g)

* În mod n orma l, în in spiraţie abd omenu l se d ep lasea ză înain te, însoţind torac ele; în
caz de ba lans, mişca rea abdomenu lui este in versă
De c i , aprecierea gravităţii d etre s e i re s pira torii s e poa te s ta bili după
s c o r u l Si l ve r ma n . Î n lip s a d e tre s e i, s co rul va fi z e ro (0), ia r c â nd de tre s ă
es t e ma xi mă , sc o ru l va fi 1 0 .

BOALA MEMBRANELOR HI ALINE (BMH; DETRESĂ RESPIRATORIE „IDIOPATICĂ"


DETRESĂ RESPIRATORIE PRIN DEFICIT DE SURFACTANT)

Etiologie. Ca u za BM H e s te d e fic itu l s a u a bs e nta de s urfac ta nt, un


fo s fo l i p i d c a r e în mo d n o rmal că p tu ş e ş te alve ole le pulmona re împie dic â ndu -le
s ă se c o l a b e z e. B oa l a e s t e c u a t â t mai frecventă ş i mai gra vă cu
cât n o u -n ă sc u t u l p ro v in e d in tr-o ge s ta ţie ma i s c urtă . D e ş i boa la s e a s oc ia z ă
pre ma t u r i t ă ţ i i , mai ra r p o ate s ă ap ară ş i atunc i c â nd a lţi fa c tori inte rfe re a z ă
ma t u r a ţ i a p u l mo n ară ş i, d ec i, p ro d u ce rea de s urfa c ta nt (ma me dia be tic e ,
du p ă c e z a r i a n ă, în c a z u l u n o r h ip o xii ş i a c idoz e s urve nite î n timpul
sa r c i n i i sa u a l n aş te rii).
Patogenie ( t ab elu l 2 . 13 ). Lip s a d e s u rfa c ta nt duc e la s c ă de re a c omplia nţe i
pu l mo n a r e ( e l a s tic ită ţii) ş i d ec i s ca de ve ntila ţia , a pă râ nd a te le c ta z ia
pro gr e si vă .
Tabelul 2.13
Pa to g en a sch e mat ică a sin d romu lu i d etrese i resp irato r ii „id iop at ice ” (S D R id iop atice),
p rin d ef icit d e su rf actan t, la n ou -n ăscu t

1. D eficien ţa de surfac tant ( r o l c e n t r a l î n p a t o g e n i a S D R l a n o u - n ă s c u t ; a r e d e a s e m e n e a


r o l e v i d e n t ş i î n S D R l a a d u l t ; d e f i c i e n ţ a d e s u r f a c t a n t e s t e u n a d i n m anifes tări le
de imaturita te pu lmona ră şi cauză de insuficientă resp iratorie severă la nou -născu t.
2. „S tar ea” surf actantu lui p oat e f i det er mina tă la nou -nă s cut, f ăt şi oric e ind i vid cu
in su f ici en ţ ă resp ira t or i e
3. Med icam en t ele car e acc eler ează matu rar ea p lămân i lor p ot f i f olosi t e p entru pr even ir ea
SDR.
4. Fi in d p osib i l să f i e in f lu en ţa t sist emu l su rf actant, es t e n ec esar să f i e cun oscu t e st ructura
şi f u n cţia, con secin ţ ele d ef icien ţ ei şi pos ibi lele ef ec t e ad v ers e in d u s e d e m ed i cam en t ele
f o losi t e în sc op t erap eu tic.
5. S u rf actantu l es t e sin t eti zai c ont inuu d e cătr e c elu lele a lveolar e d e tip H ; es t e s ecr etat
în h ip of aza alv eolară ; es t e rapid inc orp ora i în int erf aza aer- lichid, reducând tensiun ea
d e su p raf aţă ; es t e apoi r epr i mit d e c elu lele d e tip II şi ia răşi s ecr etat (f i gura 2. 4).

1
Termenul idiopatic nu mai este adecvat, pentru că — în prezent — cauza acestei detrese
este cunoscută.

76
6 . S em i via ţa surf actantu lui (ti mpu l de înj umătă ţir e) es t e de 5— 7 ore ( la anima lele de
ex p er i en ţă ), dar turnover-u l surf actantu lu i nu es t e cunos c ut.
7 . P resiu n ea g en era tă d e f orţ el e d e su p raf aţă sf erică (a lveo lară) es t e conf orm ă cu f orm ula :
p = 2 λ /r, în car e p = p resiu n ea ; λ = t ensiun ea d e supraf aţă şi r = raza sf erei
(a lv eo lei).
8 . P resiu n ea g en era tă d e f o rţ ele d e su p raf aţă tubu lară (b ronh ii le mic i) s e c onf or m ează
f ormu lei : p = λ /r
9 . P resiu n i le gen erat e de f or ţ ele de supraf aţă au tendin ţa să colab ez e a lveolele şi br onhi i le
mici ; în absenţa su rf actan t u lu i car e red u c e t ens iun ea de supraf aţă — propri etă ţi le
elast ic e a le p er et elui t oracic sunt in cap ab i le să m enţ ină pat enta a lveolară.
1 0 . T en s iu n ea de supraf aţă nu rămân e cons tantă în cursu l c ic lu lu i r espi rat or ; în inspira ţi e
ad ân că creş t er ea b ru s că a p res iu n i in t raa lv eolar e an tr en ează cr eş t er ea t en siuni i de
su p raf aţă; în exp ira ţi e — virt ua l — f orţ ele d e supraf aţă di spar.
1 1 . S u rf actan tu l în d ep lin eş t e, ast f el, u rmăt oar ele f uncţii :
a) Men ţin e un if or mă di m ensi onarea a lveolelor în cursu l c ic lu lu i r esp ira t or, pr evenind
at elec tazi i le.
b) E lim in ă („cură ţă" ) li chidu l din a lveole (un ele subs ta nţ e anti oxidan t e şi cu ac ţiun e
d et er g entă sun t produ s e de a sem en ea d e celu lele a lv eo la r e d e tip II).
c) R ed u c e ef or tu l venti lat or.
d) Măr eşt e c omp lian ţa pu lm ona ră.
e) P ro m o v ează o circu la ţi e p u lmon ară ef ici en tă, prin ameli ora r ea vent i la ţi ei alveolar e
şi p rin scăd er ea pr es iuni i int er st iţia le p r ecapi lar e.
f) Fac e part e, ca un comp on en t imp or tant, din sist emu l p u lm on ar d e ap ărar e.
g) La n iv el br onh i olar, prin reduc er ea f orţ elor de supraf aţă, prot ej ează bronhi olele
d e acţiu n ea aces t or f ort e, cr escu t e în cu rsu l ven ti laţ i ei f or ţat e (d ef ici en ta de surf actant
p oa t e antr ena — u n eor i — închid er ea br onh i olelor în cursu l expi raţ i ei, r ezu ltân d
în carc era r ea gazu lui a lveolar ).
h) P ro t ej ează or gan ismu l d e ef ect ele hip er ox i ei, r educând nevoi a de oxi gen.

Fig. 2.4. Schema „cic lu lu i” surfactantu lui şi mecanismul d e acţiun e (reduc erea tensiunii de
suprafaţă a alveolei).

Diagnostic prenatal
a ) La b a z a ac e s tu i d iagn o s tic es te determinarea raportului lecitină:
sfingomielină (L/S) ca re e s te u n in d ic e s igur a l gra dului de ma tura re
a p l ă mâ n i l o r fe tali î n timp u l s arc in ii. Secre ţia pulmona ra c ontribuie , pa rţia l,
la fo r ma r e a l i c h id u lu i amn io tic . P rin p u n c ţie a mniotic ă s e obţine lic hidul
amn i o t i c , î n c a r e s e d ete rmin ă c o n ţin u tu l d e fos folipide :
 c â n d r a p o rtu l L/S e s te s u b 1 , exis tă 100% risc de boa lă ;
 c â n d r a p o rtu l L/S este în tre 1 ş i 1 , 99, e xis tă ris c ul unor forme me dii
sa u u şo a r e d e b o ală ;
 c â n d r a p o rtu l e s te > 2 , in c id en ţa b o lii e s te s ub 5%.
De t e r mi n a r e a ra p o rtu lu i L/S e s te vala bilă doa r în s a rc inile ne complic a te
de u n d i a b e t a l ma mei s a u h ip e rs e n s ib iliz a re Rh.

77
Ac u r a t e ţ e a d iagn o s tic u lu i cre ş te câ n d s e poa te de te rmina ş i c o nc e ntra ţia
fo s fo d i e t i l -c o l i n ei d e s a tu rate (P C D ) d in lic hidul a mniotic . In c ide nţa bolii
s c a d e l a 1 % d a că PC D ≥ 5 0 0 µ g/1 0 0 ml.
La ma me l e d iab etic e , p e n tru a p re z ic e ma tura re a pulmona ră , ra portul
L/S t r e b u i e să fi e > 3 , 5— 1 ş i P CD ≥ 1 0 0 0 µ g/100 ml.
b ) Utilizarea glucocorticoizilor la mamă. Evita re a ma turită ţii pulmona re
la u n p r e ma t u r cu o d u ra tă d e ges ta ţie s ub 33 de să ptă mâ ni ş i ra portul
L/S < 2 : 1 s e po a te re a liz a p rin a dminis tra re a de gluc oc ortic oiz i
ma me i :
 c u r ă d e D e xa me ta z o n ă 4 mg, i. m. , la 8 ore inte rva l, timp de
48 o r e , sa u :
 B e t a me taz o n ă 1 2 mg la 2 4 o re in terva l, timp de 48 ore .
Da c ă , d u p ă o as e me n ea cu ră, co p ilu l nu s e na ş te în 7 z ile , s e re pe tă
ra p o r t u l L/S, i ar dac ă ac e s ta mai ara tă ima turita te pul mon a ră , c ura de
gl u c o c o r t i c o i z i s e va ma i ap lica î n că o d a tă.
Diagnostic postnatal.
a ) Manifestările clinice ap ar p rec o ce, ime dia t după na ş te re, c e l ma i
tâ r z i u î n p r i mele 4 o re p rin s imp to me le de tre s e i re s pira torii (ge a mă t
exp i r a t o r , t i r a j etc . ) ş i mu rmu r vez ic u l ar diminua t. Pe mă s ura e voluţie i
hi p o xi e ) , se a c c e n tu e az ă c ia n o z a . D e re gu lă , e s te vorba de un pre ma tur.
Î n p e r i o a d a d e s tare , d e tre s ă s e ac c e ntuea z ă progre s i v ia r c ia noz a nu
est e i n fl u e n ţ a t ă n ic i de c o n c e n traţii d e 1 0 0% a le O 2 .
Î n fi n a l , B M H p o ate evo lu a î n d o u ă s e ns u ri. Î n c a z ul c ă nu s -a u produs
co mp l i c a ţ i i ( p n eu mo t o rax, co lap s , CID e tc . ), după 72 de ore de tre s ă
dimi n u e a z ă şi , în z iu a a 4-a — a 5-a , plă mâ nii ima turi pr oduc s ufic ie nt
su r fa c t a n t ( su b a cţiu n e a glu co co rtico izilo r e libe ra ţi în timpul na ş te rii) ş i e voluţi a
est e sp r e vi n d e ca re .
Da c ă e vo l u ţia n u s e a me lio rea z ă e vide nt în 4— 5 z ile s a u e xis tă
co mp l i c a ţ i i , n o u -n ăs c u ţii d ec e d ea z ă (majo rit a te a prin s top c a rdio-re s pira tor) s a u
ră mâ n se c h e l a r i (cu s ec h ele p u lmo n a re s au ne urologic e ).
b ) Laboratorul. Se va e fe c tu a a s p iraţia ga s tric ă în prime le ore după
naşt e r e , p e n t r u e fe c tu are a ma i mu lto r a n aliz e s a u te s te :
 l a ma c o lo ra tă G ra m p en tru evidenţierea de neutrofile s a u ba c te rii (pe s te 5
neu t r o fi l e / c â mp s a u p re z e n ţa d e b a c te rii în prime le ore de notă o infe c ţie );
 aspiratul gastric e s te fo lo s it ş i p e n tru de te rmina re a de s urfa c ta nt, în c a z ul
că n u se c u n o a ş te rapo rtu l L/S. A c e s t tes t are urmă toa re a te hnic ă : la 0, 5 ml de
asp i r a t ga st r i c se a d ăugă 0 , 5 ml a lc o o l e tilic a bs olut, într-un tub de s tic lă de c c a.
4 ml . Du p ă a st u p are a tu b u lu i, a c e s ta s e a gită vi guros ti mp de 15 s , apoi s e la s ă în
re p a u s 1 5 mi n , d u p ă ca re s e c ite ş te a s tfe l:
n e ga t i v = n u s u n t b u le;
+ = fo a r t e p u ţin e b u le în me n is e;
+ + = b u lele c u p rin d 1 /3 din c irc umfe rinţa tubul ui;
+ + + = exis tă u n râ n d d e b ule d e-a lungul între gii c irc umfe rinţe .

In t e r p r e t a r e a te s tu lu i e s te u rmăto are a :
n e ga t i v = ma re ris c d e b oa lă ;
+ sa u + + = ris c me d iu ;
+ + + = ris c mic .
T e st u l d ă c irca 1 0 % rea c ţii fa ls -ne gati ve, îns ă numa i 1% fa ls -poz iti ve . Pe ntru
ca rezultatele să fie s igu re, es te ne c e s a r ca a s pira tul ga s tric
să n u fi e c o n t a min a t c u s ân ge s a u mec o n iu .
78
Radiografia toracică arată ta b lo u l c la s ic : re tic ulogra nula r ge ne ra liz a t
(gr a n i t a t ) , c u b ro n h o gra mă a e ric ă (a rb o re le bronş ic plin c u a er c ontra s te a z ă
cu p l ă mâ n i i a t e lec ta tic i).
Alte determinări includ: pO 2 d e te rmină rile mic ro -A s trup, EC G , TA,
nu mă r u l d e l e u c o cite ş i tro mb o cite , h e ma toc ritul, e le c troliţii, c a lc iul s e ric
gl i c e mi a , b i l i r u b in e mia (in iţial, a p o i la 6— 12 ore ), în func ţie de s ta re a
co p i l u l u i şi d e s ch imb ă rile s u rve n ite p e p arcurs .
Pr e ma t u r i i fo arte mic i, la c a re e xis tă o schimba re ma i ra pidă î n ba la nţa
lic h i d i a n ă şi me ta b o lic ă , n ec e s ită a fi mo n itoriz a ţi ma i fre c ve nt.
O si n t e z ă a S D R p rin d efic it d e s u rfac ta nt a pa re î n ta be lul 2. 14.
Tabelul 2.14
S in d ro mu l d etrese i resp ira t o rii p rin d ef icit d e su rf actan t*

S in o n im ii : S D R, sindromu l de detr esă r espi rat or i e id i opa tică, b oa la m embr an elor hia lin e a
n ou -n ă scu tu lui pr ema tur.
D efin iţ ie: b oa lă desc risă d e A ver y (1959 ); est e con s ec inţa def ici tu lu i de surf acta nt (f actor
t en si oac ti v ), cons ecut i v cu colaps a lveola r, din cauza neopozab i li tăţ ii t en siuni i d e supr af aţă.
C lin ic: tah ip n ee, retrac ţi i toracic e (t iraj supra- şi subcos ta l), „bătăi” ale aripi lor
n asu lu i, n ec es ita t ea sup li m ent ării ap or tu lui d e oxi gen ; P aO 2 şi P aCO 2 pot f i men ţinu t e ades ea
n u mai p rin vent i la ţi e asi sta tă .
R a d io lo g ic: ex p ans iun e tora cică nead ec va tă; den si tăţi ( opac ită ţi) dif uze, om ogen e, „de sti c lă
mată ” ; b ron h o g ramă a er ică.
T ra ta m en t „d e b ază”: oxi gen ot erapi e „ în ex c es” 1 ; v en t i la ţ i e asis tată, cu pr esiun e p oz it i vă (ad es ea
n ec es ară) ; su b st itu ţ i e cu su rf actan t ( v. „caseta”) 2 , trata m ent de susț in er e şi simp t oma ti c.

O succintă sinteză de .aide memoire".


1
A ccid en t ele oxi gen ot erap i ei cu pres iun e poz it i vă :
 b aro trau mă;
 h ip er ox i e — t oxic ita t ea ox i genu lui — pneum ot orax şi em f izem pu lm onar in t ers tiţ ia l;
 b oa lă p u lm on ară cr on ică (d is p lazi e b r on h op u lm onară ) : c omp lica ţi e „ la distan ţă".
2
Î n c ă î n a n u l 1 9 6 0 a f o s t î n c e r c a t t r a t a m e n t u l c u D ip alm itol fo sfa tid ilcol ină, s u b s t a n ţ ă
lipidică majoră din surfactantul pulmonar; administrarea s-a făcut prin aerosolizare, fără efecte
sa luta re („înc erca rea” s-a făcut la Sin gap ore). În anii 1970—1980 au fost folosite mix turi
comp lex e d e fosfolipid e mu ltip le şi protein e (1—2 %, dar cu rol biologic importan t) (tab elu l
2.15).

Tabelul 2.15
T ra ta men tu l d e su b stitu ţie (p ro f ila ctic ş i cu rativ) în S D R p rin
d ef icit d e su rf actan t

În an u l 1 9 8 8 existau în S U A , E uropa şi J aponia 9 preparat e d e surf actant aprobat e de


„A d min is traţ ia p entru A li m ent e şi m ed icam ent e"din S U A. E xistă 3 categori i maj or e d e
p rep a rat e:
1. U man , obţinut din lichidu l amni ot ic în cursu l op era ţi i lor c ezar i en e*; es t e p r ep arat u l
id ea l, d ar su n t gr eu d e obţin ut cantită ţi suf ici en t e.
2. E x tract e bovin e şi porcin e: su rf actant TA obţinu t din plămâ ni de bovin e şi porc in e (con ţi ne
p ro t ein e s trăin e).
3. S u rf actant sint etic, în d ou ă „ var ian t e" :
— mix tu ră d e dipa lmit ol f osf atidi lc olină şi f osf olipid f osf atid i lglic er ol în raport m olar
d e 7 :3 ; est e un c ompus de expansi ona r e art if icia lă a plămâni lor ; nu con ţ in e pr ot ein e;
în c ep u tu l d e acţ iu n e es t e întâ rziat ;

* A f ost id entif ica tă şi o genă a surf actan tu lui u man şi au f ost i ma gina t e t eh nici d e
A D N rec omb in an t p entru pr oducer ea acest or pr ot ein e.

79
— exo su rfactanţ i s e a d a u g ă 2 s u b s t a n ţ e p s e u d o d e t e r g e n t e s a u a g e n ţ i e m u l s i o n a n ţ i
(tiloxap ol şi h exad ecan ol) la fosfolip id ele din surfacta nt.

Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : a ne mia a c ută , ma lfor ma ţiile c a rdia ce


co n ge n i t a l e , a sp iraţia mec o n ia lă ş i ta h ip ne e a tra nz itorie a nou-nă s c utului
(ap a r e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n , n ăs c ut prin c e z a ria nă s au la c e i c u
su fe r i n ţ ă i n t r a u t e rin ă d in ca u za re s o rb ţie i întâ rz ia te a lic hidului pulmona r fe ta l;
în să , sp r e d e o s e b ire d e B M H , e vo lu ea z ă fa vora bil î n prime le 24— 36 de
or e ) .
Tratament
a ) Oxigenul:
 Dozajul o p tim e s te a prec ia t a fi c a ntita te a ne c e s a ră pe ntru me nţine re a
PaO2 l a p e st e 6 0 — 7 0 mm H g. E s te in dic a t a s e a dminis tr a c onc e ntra ţia
ce a ma i sc ă z u t ă d e O2 c a re p e rmite a s e menţine o s a tura ţie a rteria lă a de c va tă .
O 2 se va a d min is t ra î n că lz it ş i u mi dific a t, ia r iniţia l, c onc e ntra ţia
O2 se va u rmă ri d in o ră în o ră . C â nd se a dminis tre a z ă O2
su p l i me n t a r , sau s e ad u c s ch imb ă ri în tera pia re s pira torie, la 15— 20 min
du p ă a c e st e s ch imb ă ri s e vo r d ete rmina ga z e le s a n gvi ne . U lte rior,
PaO 2 se va u r mări la 4 — 6 o re in terval, sa u ma i fre c ve nt, în cazul în c a re
s ta r e a c o p i l u l u i c omp o rtă mo d i fic ă ri ra pide . M onitoriz a re a tra ns c uta na tă
a PO 2 p e r mi t e o bu n ă u rmărire a o xig enă rii ş i s c ă de re a ne c e s a rului de
O 2 î n fu n c ţ i e d e e vo lu ţia gaz e lo r d in s ân ge le a rte ria l s a u c a pila r.
 Toxicitatea O 2 e s te c u n o s cu tă; tre buie e vita tă o c onc e nt ra ţie a
O 2 a r t e r i a l (PaO 2 ) de p e s te 1 0 0 mm H g c a re poa te fi pe riculoa s ă pe ntru
ret i n ă .
 Distribuirea O 2 : Se pre fe ră co rtu l de O 2 . Dacă îns ă ne c e s ită ţile de
O2 su n t ma i ma ri d e c â t p o a te fi d is trib u i t prin c ort, a dic ă PaO 2 s c a de s ub
50 m m Hg ş i FiO2 es te ma i ma re de 0, 6 s a u e xis tă hipe rc a pnie
(PaCO 2 > 6 0 mm H g) o ri o a p n e e ca re nu poa te fi c ontrola tă te ra pe utic,
s e t r e c e l a ve n t ila ţia me c a n ică p rin in tu b ație tra he a lă .
b ) Controlul temperaturii va fi a te nt obs e rva t, pre ma turii fiind, de
re gu l ă , p l a sa ţ i î n in cu b a to r u n d e , p e lâ n gă te mpe ra tură , li s e va pute a a s igura
şi u mi d i t a t e a o p timă.
c ) Necesităţile de apă şi electroliţi trebuie a s igura te c u a tâ t ma i
ate n t , c u c â t gr eu tatea la n aş te re e s te ma i mic ă , de oa re c e a c e şti c opii s unt
ma i su sc e p t i b i li l a sch imb ă ri mai rap id e . Pe lâ ngă s ta re a de hidra ta re s e
vo r u r mă r i gl i c e mia, c a lc e mia ş i b iliru b in e mia .
d ) Acidoza e s te meta b o lic ă ş i, d e re gulă , s e ve ră . Ea s e va c ore c ta
pri n a d mi n i st r a r ea b ic a rb o n atu lu i d e N a , d upă for mula de c a lc ul a de fic itului,
ast fe l :

m mo l d e b ica rb o n at d e ad min is tra t = B E (de fic itul de ba z e ) × 0, 3 × G


(gr e u t a t e a c o rp o ral ă în K g), făr ă să se de pă ş e a s c ă îns ă
1 m mo l / k g/ mi n .

( Pâ n ă so se ş te re z u ltatu l BE d e la d ete rmina re a A s trup, s e poate î ncepe


pr i n a d mi n i st r a re a de 3 mmo l/ k g d e b ic a rbona t de N a urmă rindu-s e , î n
ge n e r a l , c a u l t e r io r, pH -u l s ă fie me n ţin u t în tre 7, 20 — 7, 25).
Î n e ve n t u a l ita te a u n e i a c id o z e ma i p u ţin se ve re (pH 7, 10— 7, 25) a c idoza
va p u t e a fi c o rec ta tă p rin a d min is tra re a le ntă , în c â te va ore , a 15 mmol
de b i c a r b o n a t d e N a în I(K ) ml s o lu ţie gluc oz ă 5 s a u 10%. A s tfe l s e va

80
evi t a u t i l i z a r e a s o lu ţiilo r h ip ero s mo la re , c a re la unii pre ma turi a u produs
he mo r a gi i i n t r a ve n tric u lare .
In d i fe r e n t d e mo d u l d e ad min is tra re , îna inte de a s e a dminis tra bic a rbona t
tr e b u i e să fi m sigu ri c ă n o u -n ăs c u tu l e s te ventila t a de c va t!
e ) Tensiunea arterială s e va n o ta cu grijă . În ca z ul hipovole mie i s e
va e fe c t u a o t ra n s fu z ie len tă de ma s ă eritroc ita ră s a u de pla smă proa s pă tă ,
în fu n c ţ i e d e st a re a c lin ică ş i d e valo are a h ema toc ritului.
f) Volumul sangvin şi c a p ac ita te a d e trans port a O 2 s e vor me nţine
ad e c va t e p r i n t ra n s fu z ii c u mas ă e ritro cita ră a tunc i c â nd he ma toc ritul s c a de
su b 4 0 —4 5 % s au s e p ie rd e s ân ge (es tima t la 7— 10% din tota l), În timpul
tr a n sfu z i e i se va d ete rmin a glic e mia câ t ma i fre c ve nt pe ntru a s e pute a
evi t a h i p o gl i c e mia s ec u n d ară î n urma între rupe rii pe rfuz ie i de gluc oz ă .
Exsa n g vi n o t r a n s fu zia s e efe c tu ea z ă î n fu nc ţie de a mploa re a tulbură rilor de
co a gu l a r e .
g) Antibioterapia „d e ac o p e rire ” e s te nec e s a ră ime dia t după c e s -au
efe c t u a t r e c o l t ă rile , d e o are c e p n eu mo n ia i mită a tâ t c linic c â t ş i ra diologie
BM H. Se p r e feră as o cia ţia A mp ic ilin ă + G e nta mic ină s a u Pe nic ilină +
Ge n t a mi c i n ă . An tib io te ra p ia p o a te î n ce ta d u pă 72 de ore da c ă e voluţia ş i da te le de
la b o r a t o r ( i n c l u s iv c u ltu rile n egative) fa c in f e c ţia puţin proba bilă.
h ) Hi p o c a l ce mia ş i h ipe rb iliru b in e mia necesită uneori tratament.
i ) Alimenta ț ia, d e regu lă , e s te efe c tua tă pe c a le pa re nte ra lă : î n prima
zi 6 0 ml / k g d e s o lu ţie glu c o ză 1 0 %, î n ziua a doua 90 ml/kg ia r din z iua
a t r e i a 1 2 0 ml / k g d in tr-o mi xtu ră a lime n tară (gluc oz ă , a minoa c iz i, e le c troliţi). În
fo r me l e u şo a r e a lime n taţia p o ate î n ce p e din z iua a tre ia — a pa tra
pri n a d mi n i st r a re a la p telu i ma te rn p rin gavaj.
j ) Surfactantul artificial. D u p ă ce î n prime le 12 ore nou -nă s c utul a
fo st ve n t i l a t p e n tru men ţin e re a d e s c h is ă a a lve ole lor, s e ins tile a z ă prin s ondă
en d o t r a h e a l ă 2 5 mg d e s u rfac ta n t artific ia l î n timp de 20 s (după o pre a la bilă
su sp e n d a r e î n s er fizio lo gic). S e ad min is tre a z ă 4— 6 ml s us pe ns ie /kg. A lte
da t e r e fe r i t o a r e la tra ta me n tu l d e s u b s titu ţie c u s urfa c ta nt a pa r în ta be le le 2. 16,
2. 1 7 .
k) Observarea a te n tă a n o u -n ăs c u tu lui, pe ntru de pis ta re a din timp a
co mp l i c a ţ i i l o r p o s ib ile (h emo ragia in tra ve ntric ula ră , pe rs is te nţa c a na lului
ar t e r i a l , p n e u mo to raxu l, fib ro p la z ia retr ole nta lă ş i dis pla z ia pulmona ră )
est e o b l i ga t o r i e .
O si n t e z ă a p ro b le me lo r te ra p eu tice î n SD R „idiopa tic e ” a pa re î n ta be lul
2. 1 7 .
Tabelul 2.16
S trategi i d e ad min istrare a su rf actan tu lu i in S D R

1 — In stilare trah ea lă directă (n u în aerosoli, cum se proc edase la Sin gap ore).
a) Strategia preventila torie sa u administra rea profilac tic ă, imed iat după naştere (în
sa la de expu lz ie); se face — la prematu ri cu 24—28 de săptămâni vârsta gesta ţiona lă
— intubaţia trah ea lă, îna inte d e prima respiraţie; su rfactantu l, diz olvat în solu ţie
sa lină, se administrează pe tub end otrah ea l.
b) Strategia postventila torie: se practică în „unitatea de terapie intensivă” din secţiile
de n ou-nă scuţi a le maternităţilor b in e utilate, d ec i, după ce SDR s-a d ez voltat
(se manif estă) deja; surfactantul este inj ectat pe sonda de intubare, fracţionat,
5—10 min.

81
2 — R ezu ltat e
a) R ed u c er ea gra vita ţi i S D R .
b) C reş t er ea ra t ei d e supra vi eţu ir e la ni velu ri mu ltip le (nu unic e!).
c) Mărir ea incid enţ ei b oli i pu lmon ar e cr on ic e (d isp laz i ei bronh opu lm ona r e) : evid entă
la d oz e mu ltip le.
3 — A lt e c o mp lic aţi i posib i le:
a) Imu n o logic e şi a ler gic e, la p rot ein e ani ma le.
b) In c id en ţă cr escu tă a C A p ers ist en t

Tabelul 2.17
S in teza op ţiu n i lor terap eu ti ce in S D R „id iop atice" *

1. P reven ire: e v i t a r e a p r e m a t u r i t ă ţ i i , o p e r a ţ i e i c e z a r i e n e ş i a c e l o r l a l ţ i f a c t o r i d e r i s c c a r e
favoriz ează apariţia bolii; med icamente care acc elerează ma turarea p lă mân ilor
(cortic oterapie ma ternă, de ex emp lu).
2. O xig en o terapie, f o l o s i n d : c e a m a i m i c ă c o n c e n t r a ţ i e d e o x i g e n c a r e m e n ţ i n e o s a t u r a r e
arteria lă ad ec va tă, resp ec tiv PaO2 de aprox ima tiv 60 —70 mm Hg; oxigen înc ă lzit şi
u m i d i f i c a t ; m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a P O 2 ( T cPO 2 ) ; a v â n d î n v e d e r e e f e c t e l e t o x i c e
p o s i b i l e ( p e n t r u ret ină: f i b r o p l a z i a r e t r o l e n t a l ă ; p e n t r u plăm ân: d i s p l a z i a
bronhopulmonară); prematurii foarte mici cu risc de imaturitate a funcţiilor şi/sau
struc turilor, care n ec esită — uneori — ventila ţie artificia lă de dura tă şi oxigen oterapi e
de dura tă (d e asemen ea, şi cu presiun e ma re a oxigen ulu i) au risc crescut şi p en tru
infecţii, şi un grad mai mare sau mai mic de malnutriţie fetală.
3. A sisten ţă vent ila torie ( î n c a z u r i l e s e v e r e ) , c u m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a g a z e l o r
sangvine.
4. T r a t a m e n t u l hipox iei c u A l l o p u r i n o l 2 0 m g / k g / z i , o r a l , 3 z i l e : s c a d e c o n c e n t r a ţ i a s e r i c ă
şi urina ră a acidu lui urle; ameliorează funcţia rena lă făcând să crească rata f lux ulu i
urinar şi excreţia creatininei şi sodiului; acţionează prin inhibarea specifică a
metilexantin- oxidazei, soldată cu reducerea pierderii urinare de xantine şi reducerea
generaţiei de radicali superoxid.
5. C o r e c t a r e a acidoze i 1 ş i hipoterm iei ( i n c u b a t o r ) .
6. T r a t a m e n t s u b s t i t u t i v c u sur factant 2 , î n d o z ă d e 6 0 m g / k g , d i z o l v a t i n 3 , 5 m l s o l . s a l i n ă
ş i a d m i n i s t r a t in bolus i n c ă i l e r e s p i r a t o r i i 3 .
7. V a so d ila ta toare p u lm on ar e: b en ef icia ză cazu ri le d e S D R asoc iat cu p ersis t enţa c ircu la ţi ei
f eta le (t o tuşi, ac est e cazuri se p ot am eli ora ş i numa i prin adm inis trar ea d e surf actan t
ex o g en ).
8. În af ară d e p r ev en i r ea p r em a tu ri tăţ ii, d e as em en ea în s c op preventiv, s e p o a t e a d m i n i s t r a
su rfa cta n t exogen l a n a ş t e r e ( e s t e r e d u s ă — ş i î n a c e s t m o d — m o r b i d i t a t e a ş i
morta litatea la n ou-născu ţii cu risc crescu t).

* Fundamentare terapeutică: este necesar ca toţi nou născuţii să beneficieze de surfactant


în cantitate suficientă; acest deziderat se poate materializa fie prin prevenirea prematurităţii
(ima turităţii) funcţiona le, fie prin furnizarea profila ctică de surfactan t ex ogen , la naştere, fie
— terapeutic — ca tratament de substituţie.
1
În acidoza severă se administrează bicarbonat de sodiu după formu la :
mEq = 0,3 × kg × BE, la o rată nu mai ma re de 1 mEq/k g/min, în perfuzie ven oasă (p erfuzie
relativ rapidă). În acidoza puţin severă (pH mai mic de 7,25, dar mai mare de 7.10) perfuzia
se face lent (în mai multe ore!), cu bicarbonat-dextroză (bicarbonat de sodiu 15
mEq/100 ml dextroză 5% sau 10%, în apă).
2
Se ob ţin e din lichidu l a mniotic uman, de la anima le sa u pe ca le sintetică.
3
Se realizează o ameliorare evidentă a schimburilor respiratorii; creşte considerabil
PaO2, de la aproximativ 50 mm Hg, la aprox ima tiv 200 mm Hg, după 5 min de admin istrare,
efectul persistând 3—40 ore. Întrucât durata efectului se corelează cu activitatea inhibitorilor
surfactantu lu i în căile resp iratorii, este nec esară măsu rarea acestei activităţi (r esp ec tiv, a elastaz ei
şi a lfa1-proteaz ei).

82
9. M e n ţ i n e r e a presiuni i sangvine ( c o m b a t e r e a h i p o v o l e m i e i ) c u m a s ă e r i t r o c i t a r ă ş i / s a u
plasmă proaspă tă c on gela tă .
10. Menţinerea volumului adecvat de sânge şi a capacităţii de transport a oxigenului cu
m a să eritrocitară ( d a c ă H tc e s t e m a i m i c d e 4 0 — 4 5 % s a u s - a p i e r d u t s â n g e î n c a n t i t a t e
mai ma re d e 7—10% din volu mu l estimat); in cursu l tran sfuziei cu ma să eritrocitară
va fi monitorizată glicemia.
11. „ A c o p e r i r e ” c u antib iot ice ( n u s e v a o m i t e c ă p n e u m o n i a b a c t e r i a n ă , î n s p e c i a l c u s t r e p t o c o c
din grupa B, poa te mima c lin ic şi rad iologie SDR); se preferă ad ministra rea
neţintită a unei asocieri de Ampicilină cu un aminoglicozid.
12. C or ec tar ea h ip oca lc em i ei şi hip erbi lirub in em i ei.
13. Fu rn izar ea n ec esi tăţ i lor nutri ţi ona le prin a li m enta ţ i e parent era lă (dacă, tehnic, est e
p os ib i l).
14. O b s e r v a r e a a t e n t ă p e n t r u detectarea com plica ţi ilor, r e s p e c t i v , h e m o r a g i a i n t r a v e n t r i c u l a r ă ,
persistenta cana lu lu i arteria l, pneu motoraxu l, fibroplazia retrolentală, displaz ia
bronhopulmonară.

ASPIRAŢIA DE MECONIU

E st e u n si n d ro m c a re ap are în ain tea s a u în timpul na ş te rii ş i c ons tă


în o b st r u a r e a c ă i lo r a erie n e c u in te rfe ra re a s chimbului ga z os , c re ş te re a re z is te nţe i
va sc u l a r e p u l mo n a re ş i d etre s ă re s p irato rie gra vă .
Etiologie. 5 0 % d in co p iii ca re au me c oniu în lic hidul a mniotic , î l a u
pre z e n t şi î n a s p iratul trah ea l. C el ma i fre c ve nt, a c e ş ti c opii s unt pos tma turi
sa u a u su fe r i t d e as fix ie in trap artu m.
1 . Pr e ve n i r ea trec e rii mec o n iu lu i î n ute r. Prin te s te le de urmă rire a
evo l u ţ i e i fă t u l u i c a ş i p rin u rmă rire a pH-ului din s â n ge l e re c olta t din
sc a l p , se p o a t e p u n e î n e vid e n ţă in s u fic ie nţa ute ropla c e nta ră. Sa rc inile c u
risc c r e sc u t i n c l u d gra v id e le cu to xe mie , h ip erte ns iune a rte ria lă , ma rile fumă toa re ,
ce l e c u b o l i cro n ic e , c re ş te re a fe ta lă ins ufic ie ntă ş i pos tma turita te a
(p e st e 4 2 d e să p tămâ n i d e ges ta ţie ).
2 . Pr e ve n i r e a a s p iraţiei me c o n ia le :
a ) C â n d n o u -n ă s c u tu l es te „mâ n jit” de me c oniu, obs te tric ia nul, c u o
so n d ă a t a şa t ă la o s erin gă , va a s p ira n as ul ş i orofa rin ge le , î na inte de a
de ga j a u me r i i !
b ) Du p ă n a ş te re s e va as p ira trahe e a printr-o s ondă o rotra he a lă
in t r o d u să î n t r ah ee cu a ju to ru l la rin go s copului. D e re gulă , sunt s ufic ie nte
2 —4 i n t u b a ţ i i .
c ) Du p ă c e tra h ee a a fo s t cu răţită (fă ră la va j) s e va a dminis tra
O 2 p r i n ma sc ă .
d ) Pr e si u n ea p o zitivă co n tin u ă n u tre buie încercată decât după ce
tra h e e a a fo st a s p irată. A s p irare a es te n e c e sa ră ş i în c a z urile c u me c oniu puţin
da r c u sc o r u l A p ga r d e 6 s au s u b 6. Atâ t c ură ţire a c ă ilor ae rie ne c â t ş i
ve n t i l a ţ i a t r e b u ie efe c tu ate rap id , în ainte a ins ta lă rii une i bra dic a rdii
s e mn i fi c a t i ve . D in mo me n tu l î n ca re co p ilu l a fă c ut c â te va re s pira ţii, me c oniul
di n c ă i l e a e r i e n e ajun ge p â n ă la b ro n h iile mic i, de unde nu ma i poa te fi
as p i r a t , p r o d u c â n d ate le c ta z ie , h ip erin flaţie ş i pne umonie c himică. Aceas tă
aer a ţ i e i n e ga l ă a p l ă mâ n i l o r fa c e c a , î n c a z ul utiliz ă rii ve ntila ţie i
as i st a t e sa u a p re s iu n ii p o zitive c ontinue, să apa ră fre c ve nt
pn e u mo t o r a xu l ş i p n eu mo me d ias tin u l.
Diagnostic şi evoluţie:
1 . E xi st ă o le gătu ră d ire c tă î n tre gra vitate a bolii ş i c a ntita te a ş i cons is te nţa
me c o n i u l u i .
83
2 . No u -n ă sc u tu l es te tah ip n eic , cia n o tic, cu re tra c ţie tora c ic ă ş i oxige no -
de p e n d e n t . Da c ă s imp to me le d etre s e i re s pira torii s e a gra ve a z ă , s unt
nec e sa r e :
a ) De t e r min a re a ga z e lo r d in s ân ge le a rte ria l (de s a tura re a a rte ria lă
pr o d u să d e şu n tu l dre a p ta-s tân ga fiin d ma i i mporta ntă î n c a z ul a s pira ţie i
me c o n i a l e d e c â t rete n ţia d e C O 2 p ro d u s ă în BM H ).
b ) R a d i o gr a fia to rac ic ă a ra tă o p a c ită ţi bila te ra le c a re a lterne a z ă cu
zo n e d e e mfi z e m. D e n s itate a p u lmo n ară ap are ne re gula tă , c u a s pec t „ gros ola n ".
La 1 0 — 2 0 % d in c a z u ri s e p o ate cons ta ta a s oc ia t un pne umotora x
sa u p n e u mo me d i as tin .
c ) Da c ă p e rad io grafia to ra c ic ă s e obs e rvă un in filtra t, s e va tre c e
ra p i d l a e fe c t u are a d e h emo cu ltu ri, c u ltu ri din a s pira tul trahe a l ş i de pe
te gu me n t e , d e o are c e me c o n iu l es te u n b u n me diu de c ultură ş i de vine dific il
dia gn o st i c u l d i fe re n ţia l î n tre a s p iraţia me c o n ia lă ş i pne umonie .
d ) E st e u t il a s e cu n o aş te n u măru l de le uc oc ite , glic e mia ş i c a lc iul
se r i c .
3 . În c a z u l u n ei evo lu ţii fa vo ra b ile, re s orbţia s ponta nă a me c oniului
est e r a p i d ă : s ta re a gen era lă ş i d etre s a re s pira torie s e ame liore a z ă î n
3 —4 z i l e .
Tratamentul c u p rin d e u n c o mp le x d e mă s uri:
1 . Asp i r a ţ ia o ro trah ea lă s e efe c tu ea z ă în prime le 2 ore, din 30 în
30 mi n , a p o i l a 4 o re (p en tru u rmăto are le 8 ore ).
2 . Pe n t r u co mb a te re a h ip o xie i ş i a c idoz e i e s te ne voie în primul râ nd
să se c a t e t e r i z e z e o arte ră , p u tân d u -s c as tfe l e fe c tua nu numa i re c oltă rile
pen t r u d e t e r mi na re a g a z e lo r, d ar ş i in s tala re a pe rfuz ie i. D a c ă hipoxia pe rs is tă
(P a O 2 < 50 mm H g) sau h ip erca pnia e s te s e ve ră (PC O 2 >
60 m m H g) e s te b i n e s ă s e fac ă in tu b a ţia ş i s ă s e tre a c ă la ve ntila ţia
me c a n i c ă . C o r e c t a r e a a c i d o z e i me t a b o l i c e (de regulă, s everă) s e efectuează
pri n p e r fu z a r e a s o luţiei d e b ica rb o n at de s odiu. H ipoxia ş i a c idoz a pot
co n t r i b u i l a p e rs is ten ţa h ip e rte n s iu n ii arte ria le pulmona re c u c ontinua re a
hip o xi e i se ve r e p rin ş u n tare a d rea p ta-s tân ga a s â n ge lui pe c a le a pe rs is te nţe i
ca n a l u l u i a r t e r i a l s a u a gău rii o vale .
3 . Se i n st itu ie p re c oce u n tra ta me n t a ntibiotic , de pre fe ra t a soc ie re a
Pe n i c i l i n ă + Ge n tamicin ă (d u p ă e fe c tu are a re c oltă rilor pe ntru c ulturi).
4 . Se a si gu ră n e c e s ită ţile d e ap ă ş i s e vor de te rmina e le c troliţii, glic e mia ,
ca l c e mi a şi h e mato critu l. D ac ă h e ma to critul s c a de s ub 40—45%, s e va
tr a n sfu z a ma să e ritro cita ră .
5 . Ob se r va re a ate n tă a co p ilu lu i, cu s us piciona re a pne umotora xului ş i
pn e u mo me d i a st in u lu i d in mo me n tu l a gra vă rii bruş te a s tă rii ge ne ra le , e s te
in d i sp e n sa b i l ă .

PNEUMOTORAXUL, PNEUMOMEDIASTINUL, PNEUMOPERICARDUL

Etiologie. C o le c ţiile ae ric e , c u m s u n t p ne umotora xul ş i pne umo me dia s tinul


se produc la n ou -n ăs c u t fie p rin ruptură a lve ola ră , fie prin
dise c ţ i a p r o d u s ă în p a re n ch imu l p u lmo n a r de ae rul c a re pă ră s e ş te c ă ile
bro n şi c e .
C o p i i i c u r i s c c re s c u t d e p n e u mo to rax s unt c e i c u:
 b o a la me mb ran ei h iali n e;
 p n e u mo n ie;
 c e i s u p u ş i te ra p iei in ten s ive ;
 c e i s u p u ş i as p iraţie i me c onia le .
84
Manifestări clinice şi diagnostic:
1 . De b u t u l pneumotoraxului es te to tde a una brus c , c u a lte ra re a ra pidă
a st ă r i i ge n e r ale . Simp to mato lo gia e s te a c e e a a de tre s e i re spira torii c a re
evo l u e a z ă sp r e a gra v are , cu in ten s ifica re a c ia noz e i. Exa me nu l fiz ic poa te
de c e l a d e p l a sa r e a me d ias tin u lu i, mo d ifica r e a ş oc ului a pe xia n ş i a murmurului
ve z i c u l a r . T e n siu n e a arte ria lă s c a d e; la fe l, pe rfuz ia s a ngvină .
2 . Pneumomediastinul s e p o ate trăd a p rin pre z enţa -unui e mfiz e m s ubc uta na t
sa u p r i n mo d i fică rile p ro d u s e as u p ra te ns iunii ş i pe rfuz ie i s a ngvine
(p r o vo c a t e d e d e p las a re a me d ias tin u lu i s a u de difuz a re a a e rului de - a lun gul
ao r t e i , c u p r o d u ce re a p n e u mo p erito n e u lu i).
3 . Pneumopericardul, comp lic a ţie a ve ntila ţi e i a rtific ia le , s e ma nife s tă
pr i n p r ă b u şi r e a ra p idă a ten s iu n ii a rte ria le , bra dic a rdie, c ola ps. În pre z e nţa
pn e u mo t o r a xu l u i s au p n e u mo me d ias tin u lu i, tre buie lua tă in c ons ide ra ţie
şi a c e a st ă c o mp lica ţie , d eo are c e p o a te duce repede la deces (s e rezolvă
în să fa vo r a b i l , d ac ă e s te d ren at p n e u mo p eric a rdul).
Examenul radiografic. Se fac rad io grafii din inc ide nţă a nte ropos te rioa ră
şi l a t e r a l ă . Imag in e a rad io lo gic ă „în flu t u re ” a timus ului e s te c a ra c te ris tic ă
pe n t r u p n e u mo me d ias t in .
Î n c a z u l p n e u mo to raxu lu i, c u s ta re ge ne ra lă gra vă , dia gnos ti c ul poa te
fi su sţ i n u t p r i n tra n s ilu min are fib ro o p tic ă .
Tratament:
1 . Pneumotoraxul p o ate fi co mp lic a t ş i ne c omplic a t. C â nd c ole c ţia de
aer n u se ma i măr e ş te ş i n u exis tă de tre s ă re s pira torie, se pre fe ră un
tra t a me n t c o n se rvato r co n s tâ n d d in : o b s e rva re în inc uba tor ş i a lime nta ţie în
ca n t i t ă ţ i mi c i ; s e va e vita p lân s u l; s e fa c e c ontrol ra diologie ş i s e
ad mi n i st r e a z ă O 2 , n u în s ă î n co n c e n traţie d e 100%, e xis tâ nd pe ric olul fibropla z ie i
ret r o l e n t a l e ( o c o n c e n traţie d e 4 0 % e s te ma i ra ţiona lă ). C u a c e s t tra ta me nt, a e rul
ext r a p u l mo n a r se re s o arb e în 2 4 — 4 8 o re .
Da c ă b o a l a d e b az ă „n u rid ică p ro b leme ”, colecţia aerică s e s tabilizează, dar
da c ă e xi st ă d e tre s a res p irato rie, s e va tre c e la a s pira ţie pe a c . C opilul,
pe c â t p o si b i l , va fi plas a t î n p o ziţie ş e z â ndă . C u un a c c one c ta t la o s e ringă ,
se p ă t r u n d e în s p a ţiu l II in terc o s tal, p e linia a xila ră a nte rioa ră , la te ra l
de ma r e l e p e c t o ral (a te n ţie, p en tru a n u a tinge a rte ra inte rcos ta lă ; s e va
pă t r u n d e d e a su p ra c o as te i s u b iac e n te). Pe n tru a s e e vita o fis tulă bron hopulmona ră
pro d u să p r i n î n ţ ep are a p leu rei vis ce ra le (ma i a le s c â nd c opilul plâ nge ) a c ul s e va
sc o a t e cât mai rep ed e p o s ib il. Dacă după a s pira ţia pe
ac a e r u l c o n t in u ă a s e co lec ta , es te ne voie de pla s a re a unui tub de
dre n . In t r o d u c e re a u n u i tu b d e d ren aj es te ne c e s a ră câ nd cole c ţia de a er
est e î n t r e ţ i n u t ă d e bo ala d e b a z ă s au de o c omplic a ţie re s pira torie c a re
pro d u c e d e t r e să re s p irato rie.
2 . Pneumomediastinul: da c ă es te izola t, nu ne c e s ită a s pira re s a u
dre n a j .
3 . Pneumopericardul po a te fi s imptoma tic („s upra numit” şi
re c u r e n t ) sa u c o n s tant. Î n p n eu mo p eric a rdu l simptomatic s e prac tic ă dre na re a
pe a c , c u a j u t o ru l u n ei s erin gi. D u p ă o pre gă tire c hirurgic a lă pre a la bilă,
se i n t r o d u c e a c u l s u b xi fo id ia n , î n d re ptâ ndu-1 pos te rior ş i în dire c ţia
umă r u l u i st â n g, p ro g re s â n d î n ce t ş i a s p irâ nd pâ nă a pa re a e r. Ime dia t c e
„n u ma i vi n e ” a e r, ac u l s e s co ate , O s ingură a s e me ne a a s pira ţie duc e la
o î mb u n ă t ă ţ i r e c lin ică evid e n tă; î n s ă , la 25— 40% din c a z uri e s te ne voie
de r e p e t a r e a p u n cţie i, fiin d vo rb a de un pne umope ric a rd re c ure nt.
Pn e u mo p e r i c a r du l constant es te e xtrem d e rar.

85
APNEEA

Apneea periodică es te d e fin ită ca o p r ire a re s pira ţie i pe ntru o pe rioa dă


defi n i t ă d e t i mp (1 5 3 0 s ) d u p ă ca re apa r: bra dic a rdie , c ianoz ă , pa loa re,
hip o t o n i e sa u ac id o z a me ta b o lic ă . A p a riţia pe riodic ă fa c e s ă s e vorbe a s c ă
de c r i z e d e a p n e e .
Apneea prelungită defin eş te o ap n e e c a re dure a z ă pe s te 16 s la
no u -n ă sc u t u l l a terme n ş i p e s te 2 0 s la p rema tur.
Respiraţia periodică, s p re d e o s eb ire d e a pne e , de fine ş te o tulbura re de
rit m r e sp i r a t o r , c u exis ten ta d e p au ze î n tre miş c ă rile re s pira torii de 3 s
sa u ma i mu l t , î n treru p â n d re s p iraţia p e o p e rioa dă de timp s ub 20 s.
Respiraţia anarhică co n s tă d in miş c ă ri re s pira torii ne re gula te , c u s c urte
per i o a d e d e a p n e e ş i brad ica rd ie.
Crizele de apnee n u tre b u ie c o n fu n d ate c u re s pira ţia pe riodic ă ! În apneea
per i o d i c ă d u p ă 2 0 s d e ap n e e, a p are b ra dic a rdia ş i c ia noz a (la pre ma turi
se p o t p r o d u c e mai re p ed e), ia r d u p ă 3 0 — 45 s s e obs e rvă pa loa re a ş i hipotonia .
Ac u m c o p i l u l p o a te s ă n u ră s p u n d ă la s timu lare a ta c tilă .
Etiologie:
a) Hipoxia p ro d u s ă de ma lfo r maţiile c a rdia c e c onge nita le , boa la
me mb r a n e i h i a l i n e , p ne u mo n ie, a n emie ş i h ip ovole mie .
b) Depresia centrilor respiratori p ro d u s ă de hipoglic e mie , hipoc a lc e mie ,
tu l b u r ă r i h i d r o -e le c tro litice , me d ica me n te, a fe c ţiuni intra c ra nie ne ş i s e ptic e mie .
c) Reflexe patologice pro d u s e d e as pira ţia fa ringia nă , pre z e nta de
lic h i d e î n c ă i l e ae rien e s au d e alime n te ( prin re flux ga s tro -e s ofa gia n) ş i o
ap n e e , n u mi t ă p ara d o xală , c a re a p are du p ă infla ţia pulmona ră .
d) Obstrucţie a căilor aeriene p ro d u s ă prin fle c ta re a forţa tă a c a pului,
co mp r e si u n e a p ro d u s ă d e că tre margin e a in fe rioa ră a mă ş tii fa c ia le , pre s iune
exe r c i t a t ă sub ma n d ib u la r, p o ziţie pre lungită de s upina ţie . La
pre ma t u r i e st e p o s ib ilă o o b s tru c ţie s p o n ta nă a c ă ilor a e rie ne prin te ndinţa
de fl e c t a r e a c a p u lu i..
e) Temperatura. N o u -n ă sc u tu l c u criz e de apne e ne c e s ită a fi îngrijit
la l i mi t a i n fe r io ară a zo n e i d e ne u tralita te te rmic ă . A s tfe l, c opii c a re a u
fo st în gr i j i ţ i î n in c u b a to are c u s ervo c o n trol la te mpe ra tura de 36, 8°C a u
pre z e n t a t ma i fr e c ve n t c r i z e d e a p n e e d e c ât cei îngrijiţi la 36°C . O c re ş te re
bru sc ă a t e mp e r atu rii in c u b a to ru lu i cre ş te fre c ve nta a pne ii pe riodic e .
f) Apneea idiopatică a prematurului es te o a pne e pre lungită în a fa ra
ori c ă r o r c o n d i ţ ii e xp u s e ma i s u s . A c ea s tă a pne e a pa re la ma jorita te a
pre ma t u r i l o r su b 3 0 d e s ă p tămâ n i d e ge s ta ţie , la 30% din pre ma turii s ub
1 7 5 0 g şi l a 2 5 % d in ce i c u gre u tate a s ub 1 800 g (a proxi ma ti v 34 de
să p t ă mâ n i d e ges ta ţie ). A ce s te c riz e id io pa tic e de a pne e încep, în ge ne ra l,
î n 1 —2 z i l e d u p ă n aş te re ş i d u re a z ă p â n ă î n z iua 10-a , c u toate c ă, une ori,
se p r e l u n ge sc 2 — 3 s ă p tămâ n i p o s tn a ta l. Se obs e rvă c ă a c e s te a pne i pe riodic e
id i o p a t i c e a p a r d u pă alime n taţie , la înc e putul s omnului s a u în timpul
defe c a ţ i e i . S -a r p u tea c a d ec la n ş are a lor s ă fie le ga tă ori de s c ă de re a
se n si b i l i t ă ţ i i l a CO 2 , o ri d e s că d ere a s t imulă rii a fe re nte de la re c e ptorii
pe r i fe r i c i .
Evaluarea şi monitorizarea nou-născuţilor cu apnee. Toţi c opiii nă s c uţi
su b 3 4 de să p tă mâ n i d e ges ta ţie s a u cu gre uta te a s ub 1 800 g vor fi
mo n i t o r i z a ţ i c a r d iac , u rmă rin d u -s e fre c ven ţ a timp de c e l puţin 10 z ile, de oa re c e
nu ma i mo n i t o r i za re a res p iraţie i s in gu ră n u e s te s ufic ie ntă . N u s e poa te ,
a l t fe l , fa c e d e o s e b i re a d in tre e fo rtu l res pira tor din obs trucţia c ă ilor
86
resp i r a t o r i i , şi re s p iraţia n o rmală . E s te fo a rte importa nt c a a tunc i c â nd s ună
al a r ma mo n i t o r u lu i, med icu l s ă s e o c u p e d e c opii ş i nu de monitor, c ontrolâ nd
bra d i c a r d i a , c i a n o z a ş i o b s tru cţia c ă ilo r ae riene .
Du p ă p r i ma criz ă d e ap n e e p e rio d ică c opilul va tre bui s ă fie e va lua t
pen t r u o p o si b i lă b o ală d e b az ă. U lterio r, la c e le pe s te 33— 34 de s ă ptă mâ ni
de ge st a ţ i e , se gă s e s c ma i fre c ven t d i verş i fa c tori pre c ipita nţi (hipoglice mia,
de e xe mp l u ) .
E st e fo a r t e imp o rta n t s ă fie la d is p o z iţie o ma s c ă ş i s ă s e a dminis tre z e
co n c e n t r a ţ i a d e O 2 n ece s a ră , avân d p re gătită i ntuba ţia ş i c e le ne c e s a re re s us c ită rii.
Tratament:
a) Ini ț ial, la a p ariţia un e i c riz e d e a pne e, s e va î nc e rc a o s timula re
tac t i l ă u şo a r ă . D ac ă n o u -n ă s c u tu l n u ră s punde la a c e a s tă s timula re , î n
timp u l c r i z e l o r va fi ven tilat p rin ma s c ă , c u un FiO 2 s ub 0, 40 s a u e ga l
cu c e l a vu t a n t e r io r criz e lo r d e ap n e e (e vitân d u-s e as tfel creş terea marcată a PaO 2 ).
b) Î n c a z u l crizelor de apnee prea frecvente s a u prea prelungite,
tr a t a me n t u l a p l i c a t are o s u c c e s iu n e ca re tine c ont de c re ş te re a a gre s ivită ţii ş i a
risc u l u i . Ast fe l , red u ce re a (c o n tro lare a ) c rize lor de a pne e s e re a lize a z ă prin:
 st i mu l a r e cu tan ată rep eta tă s au prin pat os c ila nt (s e realizează
o st i mu l a r e ve stib u la r ă );
 t r a n sfu z ie d e s â n ge , ch iar î n lip s a ane mie i (c re ş te pute rnic he ma toc ritul,
re a l i z â n d st i mu lare a p ro p rio c e p tivă );
 sc ă d e r e a temp era tu rii me d iu lu i p ân ă la limi ta infe rioa ră a ne utra lită ţii
te r mi c e ;
 e vi t a r e a s timu lilo r ca re p o t d ec la n şa c riz a de a pne e (s uptul, folos ire a
su z e t e i , c ă l d u r a s au răc ire a z o n e i fe ţe i in ervate de trige me n).
c) Tratamentul medicamentos şi alte metode terapeutice:
 Teofilina. D ac ă măs u rile an terio are s unt ine fic ie nte , s e va tre c e la
ad mi n i st r a r e a te o fili n e i (M io filin ), i. v. , 5— 7 mg/ kg/z i, la inte rva l de
4 —6 o r e ( mă r e şt e ră s pu n s u l ven tilato r la c reş te re a CO 2 ).
Î n e ve n t u a lita te a că ap n e e a es te in te ns ă ş i pre lungită , după doz a de
at a c d e 5 mg/ k g d e M io filin i. v. , la o o ră s e ma i poa te a dminis tra o doză
de 5 — 7 mg/ k g, a p o i s e tre c e la d o z a de între ţine re (de obic e i, 1 mg/ kg
la 6 o r e ).
E st e b i n e s ă s e mo n ito riz e z e n ivelurile s e ric e, pe ntru a s e pă s tra o
co n c e n t r a ţ i e c u p rin s ă în tre 7 ş i 1 3 n g/ml . D oz e le vor fi re dus e da c ă a pa r
ta h i c a r d i a sa u man ife s tă rile d ige s ti ve (c a s e mne a le intoxic a ţie i). R ă s puns ul
cl i n i c p o a t e să a p ară la n ive lu ri s eric e dife rite (între 3 ş i 14 ng/ml) ş i
est e ma xi m l a 3 4 zile . U n n ive l s e ric a se mă nă tor, obţinut prin a dminis tra re
pe c a l e o r a l ă , s e ob ţin e d u p ă 1 , 5 — 2 mg/ kg/doz ă de M iofi lin, din 6 în
6 ore.
 Cafeina (a me ric a n ii ş i ge r ma n ii p re fe ră c itra tul), de ş i înc ă nu a re
bin e st a b i l i t ă t o xicita te a , s ca d e frec ven ţa criz e lor de a pne e. O rie nta tiv, doz a
in i ţ i a l ă e st e d e 1 0 —2 0 mg/ k g, o ra l s au i. v. , a poi 5— 10 mg/ kg, în func ţie
de n e vo i . T r a t a men tu l d u re a z ă timp d e 3 z ile da r da c ă pe rs istă c riz e le de
ap n e e d u p ă 2 4 d e o re d e tra ta me n t, ac e s ta va fi oprit.
 mi c ă creştere a FiO 2 (0 , 2 5 —0 , 26) re duc e fre c ve nţa c riz e lor de
ap n e e . Pr o c e d e u l es te ris ca n t dac ă n u se poa te monitoriz a PaO 2 , e xis tâ nd
ris c u l p r o d u c e r i i fib ro p la z ie i retro len tale .
 La c e i a fla ţi s u b p res iu n e p o z itivă c ontinuă poa te fi utilă o sc ă de re
a p r e si u n i i c u 3 —4 cm H 2 O .

87
 Da c ă şi in terven ţiile d e ma i s u s s e dove de s c ine fic ie nte , va fi ne voie
s ă se t r e a c ă l a ventila ț ia mecanică (p â n ă s e va obţine un a numit gra d de
ma t u r a r e a c o p ilu lu i) d u p ă ce mai în tâi s -a înc e rc a t ve ntila ţia a rtific ia lă
pe ma sc ă ( fă r ă in tu b aţie ) p en tru s c u rt timp .
 Î n c a z u l c ă , timp de 2 s ăp tămâ ni, c opilul nu ma i pre z intă c riz e
de a p n e e , me d i c ala p o a te fi o p rită .
 C â n d e xis tă s u s p iciu n i p rivin d a p ariţia de re c ure nţe , după unii a utori,
se i mp u n e o pneumogramă, u rmă rin d u -s e miş c ă rile re s pira torii, a pne e a ş i
bra d i c a r d i a . De ş i ro lul p n e u mo grame i es te controve rs a t, totuş i, o pne umo gra mă
efe c t u a t ă c u me d ica ţie ş i fă ră med ica ţie , poa te fi de a jutor î n s ta bilire a
(mo d i fi c a r e a ) d o z e lo r ziln ice /k g ş i a n ive lu ri lor s e ric e .

MOARTEA SUBITĂ („SINDROMUL” MORŢII SUBITE)

Pr i n mo a r t e s u b ită s e în ţe le ge d ec e s ul s ubit a l unui nou-nă s c ut s a u


su ga r , p r o d u s d e regu lă î n timp u l s o mn ului, fă ră c a la ne crops ie s ă s e
po a t ă p r e c i z a c a uz a d ec e s u lu i.
Incidenţă. M a jo ritate a c a z u rilo r a p ar la s uga rul mic (de la 2— 3 s ă ptă mâ ni la 3
lu n i ) , vâ r st ă d u p ă c a re fre c ven ta s c a de tre pta t, pe ntru a dis pă re a
la su ga r u l ma r e (8 — 1 2 lu n i).
Fiziopatologie. M o a rte a s u b ită e s te c ons e c inţa unor a noma lii a le
me c a n i s me l o r c a re c o n tro lea z ă res p iraţia . Suga rul nu-ş i poa te re s ta bili
resp i r a ţ i a î n c a zu l u ne i ap n e i p re lu n gite, da torită unor a noma lii a le trunc hiului
ce r e b r a l sa u u n e i s ub d ez vo ltă ri a c o rp u s culului c a rotidia n. A ce s te a noma lii
du c l a o h i p o ve n tila ţie cro n ic ă , s itu a ţie c a re fa c e c a e pis oa de le de a pne e
su r ve n i t e î n t i mp u l s o mn u lu i s ă fie d e fe c tuos c ompe ns a te ş i re s pira ţia s ă
nu ma i p o a t ă fi re lu ată .
Etiologie. Su n t trei gru p e d e fac to ri e tiologici, care au legătură cu aces te
an o ma l i i :
a ) Factorul genetic: gru p u l s an gvin B ( III) re pre z intă un fa c tor de ris c
pen t r u mo a r t e a s u b ită .
b ) Factori legaţi de sarcină (in fec ţia lic hidului a mniotic , a ne mia ma me i,
fu ma t u l , b a r b i t u ric e le ş . a . ).
c ) Alţi factori: re flu xu l ga s tro -e s o fa gian, aglo meraţia (care acţionează
pri n sc ă d e r e a co n c e ntraţie i O 2 î n ae ru l res pira t) produc a pnee la 20% din
pre ma t u r i î n p r i me le 6 lu n i ale vieţii.
Profilaxie şi tratament:
a ) Pr o fi l a xia mo rţii s u b ite la „n ea r- mis s in fa nts ” („c opii a proa pe pie rduţi ");
ca şi î n c a z u l s in d ro mu lu i d e a p n e e d in timpul s omnului s e va proc e da
la i n t e r n a r e a c o p ilu lu i ş i mo n ito riza re a fu n c ţiilor vita le .
b ) În e ve n tu a lita te a ap ariţie i frec vente a re flu xului ga s tro -e s ofa gia n
se va d a o a limen t aţie în gro ş ată ş i p o z iţia c orpului va fi ridic a tă (la
30 °) t i mp d e p e s te 3 0 min d u p ă a lime n taţie .
c ) E u fi l i n ă , În p rima zi 2 × 6 mg/ kg i a r în z iua a 2-a 6 -a,
3× 4 mg/ k g.
d ) E xt e r n a r ea s e fa c e c â n d a u fo s t s is ta te c riz e le de a pne e (dura ta
su b 1 0 s) ; c o n tinu â n d u -s e a s e a dminis tra Eufilina ( M iofilin) 3× 2
mg/ k g t i mp d e 2 —3 s ăp tămâ n i.
e ) Da c ă a p n e e a re vin e , s e va d o z a nive lul s e ric a l Eufiline i (s ă fie
pest e 4 mg/ ml) ş i s e va mări d o za s a u s e va a dminis tra c a fe ină 10
mg/ k g/ z i , o r a l ( s e p refe ră c itra tu l d e c a fe in ă).
88
f) Se va c o n tro la re flu xu l la vârs ta d e 6 luni câ nd obiş nuit dis pa r s emne le
cl i n i c e ( d e şi p o a te p e rs is ta ). Se va a s igura re s pira ţia na z a lă , ia r în caz
de r i n i t ă a c u t ă co p ilu l n u va fi p u s în p o ziţie ve ntra lă .

BOLI CARDIACE

Pa t o l o gi a c a rd iac ă în p erio ad a n e ona ta lă e s te domina tă ne t de


ma l fo r ma ţ i i l e c a rd iac e c o n gen itale (M C C) c a re s e ma nife s tă î n princ ipa l prin
cia n o z ă , i n su fi c ien ţă ca rd iac ă ş i a ritmii.
St a t i st i c , p o n d ere a in cid en ţei M C C dife ră da c ă a pre c ie re a s-a făcut
la vâ r st a d e su gar, no u -n ă s c u t s au î n p e rioa da pe rina ta lă (ne ona ta lă pre c oc e :
0—7 z i l e ) . La fe l, u n ele mal fo r maţii d e ţin p onde re a la e utrofic (normoponde ra l)
ş i a l t e l e l a p r e matu r.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ (ICC)

Etiologie. În p erio ad a n e o n a ta lă , la p re matur, c e a ma i obiş nuită c a uz ă


a IC C e st e p e r s is ten ţa ca n alu lu i arte ria l (PC C ). A lte c a uz e s unt: s indromul
co r d u l u i st â n g h ip op laz ic , malfo r maţiile c omple xe , mioc a rdita , fis tule le
ar t e r i o - ve n o a se (c re ie r, fic a t) ş i ta h ica rd ia pa roxis tic ă idiopa tic ă .
Simptomatologie şi diagnostic:
Simptomele mai c omu n e ale IC C la nou-nă s c ut s unt ta hic a rdia ,
ta h i p n e e a , h e p a to me g alia , ca rd io me galia ş i dia fore z a ( ma i a le s tra ns pira ţii
ale fr u n ţ i i ) . In iţia l se p o a te ma n if e s ta prin c re ş te re ra pidă în
gre u t a t e .
Explorările paraclinice s e a d r e s e a z ă , d e fapt, diagn os tic ului M C C : ra diogra fia
to r a c i c ă , E C G, ec o ca rdio gra fia , a n gio gra fia ş i c a te te ris mul c a rdia c (ultime le două
su n t fo a r t e r i sca n te la n o u -n ă s c u t ş i, pe câ t pos ibil, vor fi e vit a te în a c ea s tă
pe r i o a d ă ) . Ma i frec ven t es te fo lo s it te s tu l d e hipe roxie : după a d min is tra re a de O 2
în c o n c e n t r a ţ i e d e 1 00 % timp d e 1 0 min , s e de te rmină PaO 2 (dacă nu creş te,
în se a mn ă c ă e xi s tă u n ş u n t d rea p ta-s tâ n ga ca re împie dic ă s â nge le ve nos s ă a jungă
la p l ă mâ n i şi să s e o xigen ez e ).
Pr i n c i p a l e l e s e mn e ş i s imp to me a le M C C re zultă din ta be lul 2. 18.
Tratament
a ) Măsuri generale. În tregu l trata me nt e s te îndre pta t s pre s c ăde re a
tr a va l i u l u i i n i mii. D e ş i D igo xin a a c o n s tituit ba z a tra ta me ntului la toa te
gr u p e l e d e vâ r stă, ma i rec e n t e s te d o ve d it c ă dă re z ulta te s la be la pre ma turul
mi c c u IC C se c u n d a ră p ers is te n ţei c a n alu lu i a rte ria l.
Mă su r i l e gen era le c o n s ta u d in : res tric ţie lic hidia nă (s ub 120— 150
ml / k g/ z i ) , u t i l i z a re a p rep ara te lo r d e lap t e c u înc ă rc ă tură mic ă os motic ă
(la p t e d e ma mă , S imila c , H u ma n a ş . a. ), me nţine re a c ons ta ntă a te mpe ra turii
co r p u l u i , sc ă d e r ea travaliu l n e c e s a r a lime n t aţie i (ga va j, s uz e tă la rgă , a lime nta ţie
fr a c ţ i o n a t ă ) .
Pe n t r u o xi gen are a mio ca rd u lu i s e c re ş te FiO 2 a s tfe l c a PaO 2 s ă fie me nţinut ă
î n t r e 6 0 şi 8 0 mm H g ş i s e me n ţin e h ema to c ritul la pe s te 40% (H b > 14 g%) prin
a d mi n i st r a r e a d e mas ă e ritro cita ră 5 ml/k g ( pe rfuz a tă le nt ş i re pe ta tă la ne voie ).
b ) Tratamentul diuretic şi cardiotonic.
Furosemidul s e a d min is tre a z ă 1 — 2 mg/ kg/doz ă . D upă 1 oră , da c ă
nu a p a r e e fe c t u l d iuretic , d o za s e d u b lea z ă . În ge ne ra l, s e a dminis tre a z ă
d o z e r e p e t a t e d e Fu ro semid , la 4 — 6 o re in te rva l.
89
tabelul 2.18
S emn e şi s i mp to me în u n ele malf or maţ ii card iace con ge n itale

D ef ec tu l V ârsta S impt omat ologi A uscultaţ ia S emn e rad i ologic e ECG


ap ariţ i ei a
1 2 3 4 5 6

1. H iper tr of i e
Tran sp oz iţ ia ven tricu lara
mari lo r vas e: P rim ele C ian oză N er em arcabi lă C ard i om ega li e. d reap ta
— cu sep t or e sau H iper va scu la riza ţi H iper tr of i e
v en tricu lar zi le de In suf ici enţa S uf lu e pu lm on ara. (+ +) biventr icu la r
in tact vi aţă card iacă pansist olic C ard i om ega li e. ă
— cu d ef ect P rim ele con ges ti vă H iper va scu la riza ţi H iper tr of i e
sep ta l săp tămân i C ian oză S uf lu e pu lm on ara biventr icu la r
v en tricu lar d e via ţă pansist olic şi (+) M ed ias tin ă
— cu d ef ect P rim ele cu caract er de superi or s trâ mta t.
sep ta l zi le sau ej ecţ i e C ardi om ega li e
v en tricu lar şi săp tămân i
st en oza a d e via ţă
p u lm on ar ei
2 . Tetra lo g ia P rim ele C ian oză S uf lu sis t olic C ard i om ega li e. H iper tr of i e
Fa llo t zi le sau de ej ecţi e H ipovascu lar izaţ i e ven tricu lară
săp tămân i (pr ot os ist olic ) pulm onara d reap tă
d e via ţa . Zgom ot
II unic
p arast erna l
stân g sup eri or
3. S ten oza P rim ele C ian oză S uf lu sis t olic C ard i om ega li e. H iper tr of i e
p u lm on ar ei săp tămân i de ej ecţi e H ipovascu lar izaţ i e marcata a
sau luni (t elesis t olic); pulm onara ven tricu lu lu i
şi, dedub lar e d rep t
ocaz i on a l lar gă a zg. II;
, zile d e zg. II la A P .
vi aţă diminua t
4 . S in d ro mu l P rim ele C ianoză ; S uf lu C ard i om ega li e. H iper tr of i e
cord u lu i (1 -2 ) zi le insuf ici enţ ă t eles ist olic ; H iper va scu la riza ţi ven tricu lară
stân g d e via ţă card iacă ; zg. II u n ic e pu lm onară dreap ta
h ipop lazi c diminua r ea marcată marcată
pulsu lu i
per if eric
5. D ef ectu l P rim ele In suf ici enţă S uf lu C ard i om ega li e. H iper tr of i e
sep ta l săp tămân i card iacă pansist olic. H iper va scu la riza ţi biventr icu la r
v en tricu lar d e via ţa D ed u b lar ea e pu lm on ara ă
strân să a zg.
II; zg. II la A P
accen tuat
6. C oarctaţ ia P rim ele In suf ici enţă S uf lu sis t olic C ard i om ega li e. H iper tr of i e
aor t ei săp tămân i card iacă de ej ecţi e V ascula riza ţi e ven tricu lu lu i
d e via ţa cu int er scapu lo - pulm onară d rep t
hip ert en siun e; ver t ebra l accen tuată (pas i v)
diminua r ea
pulsu lu i
f emura l
7 . P C A cu P rim ele In suf ici enţ ă S uf lu sis t olic C ard i om ega li e. H iper tr of i e
hip ert en siu n săp tămân i card iacă ; „cr esc en d o” cu H iper va scu la riza ţi biventr icu la r
e p u lm on ară d e via ţa puls li mita t sau f ără suf lu e pu lm on ara ă
prot odia st olic;
zg. II
dedub lat; z g.
U I acc entua t la
AP

90
Digoxina se ad min is tre a z ă ca d o ză d e a ta c 0, 03— 0, 04 mg/ kg, i. v. s au
i. m. ( i n i ţ i a l 1 / 2 d in do ză ap o i la 8 o re câ te 1/4 din doz ă ). D oz a de între ţine re
(1 / 3 —1 / 6 d i n c ea d e a ta c ) s e p o a te a d mi nis tra ş i pe c a le orală la 12 ore
in t e r va l ( i mp o r t a n t fii n d s ă s e a s igu re u n n ive l s e ric a l D igoxine i de 1-2 ng/ ml).
Izoprenalina s e va fo lo s i d o a r în c a z ul IC C s e ve re ş i c â nd c e le la lte
mă su r i s -a u d o ve d it i n s u fic ie n te p e n tru me nţine re a unui de bit c ardia c a de c va t
(0 , 1 µ g/ k g/ mi n , în p erfu zie ) .
Dopamina s e a d min is tre a z ă în c a z u l h ipotens iunii ma rc a te ş i a l de bitului
ca r d i a c sc ă z u t (în tre 5 — 3 0 n g/k g/ min î n pe rfuz ie ). A me lior e a z ă de bitul
ş i c r e şt e fr e c ve n ţ a c a r d i a c ă , î n s ă p ro d uce une ori a ritmii. D opa mina ma i
es t e fo l o si t ă p e n tru c o n tra c a ra re a e fe c te lor hipote ns oa re a le Tola z olinului
ca r e se fo l o se şt e î n trata me n tu l p ers is te n tei c irc ula ţie i fe ta le .
Indometacinul (in h ib ito r a l p ro s ta glandin- s inte ta z e i) s e va utiliz a î n
ICC p r o d u să p rin P C A (c â n d n u a putut fi s tă pâ nită prin a ltă
me d i c a l e ) . Da că ş i In d o meta c in u l e s te fă ră e fe c t (s a u c ontra indic a t) s e
tre c e l a l i ga t u ra re a c h iru rgica lă a c a na lului a rte ria l. Indo me ta c inul s e
ad mi n i st r e a z ă 0 , 2 mg /k g/d o ză p rin ga vaj, î n s oluţie gluc oz ă 5 %, în 4 priz e,
la 1 2 o r e i n t e r va l.

CIANOZA

Etiologie. Malformaţiile cardiace congenitale: tra ns poz iţia ma ril or va s e


(a r t e r e ) , ste n o z a s a u a tre z ia p u lmo n a ră , tetra logia Fa llot, a tre z ia tric us pide i,
an o ma l i i a l e ven elo r p u lmo n a re ş i b oa la Ebs te in. C a uz e le pulmonare
ma i i mp o r t a n t e s u n t: BM H , as p iraţia me c onia lă , pne umotora xul ş i pe rs is te nţ a
ci r c u l a ţ i e i fe t a l e.
Diagnostic. D in mo men tu l o b s ervării, c ianoz a tre buie s ă fie e va lua tă
fo a r t e r e p e d e p rin : E CG , ra d io grafie to rac ic ă , te s tul de hipe roxie ş i e c ogra fic .
T e st u l d e h ip e ro xie s e efe c tu ea z ă p rin mă s ura re a pre c oc e a PaO 2 î n
co n d i ţ i i l e a d mi n is trării d e o xige n în co n c e ntra ţie de 100% la un c opil c u
ci a n o z ă ; e st e e xtre m d e u til în d ife re n ţi e re a une i a fe c ţiuni pulmona re de
o MC C c u t oa t e că a c e s te a s e ma n ifes tă , de obic e i, c e va ma i tâ rz iu după
naşt e r e . Mu l ţ i co p ii cu B M H au PaO 2 pe s te 100 mm H g (la c onc e ntra ţie
de 1 0 0 % O 2 ) l a î n cep u tu l b o lii, î n s ă n u şi în z iua a 2— 3 -a. PaO 2 de pe s te
15 0 m m H g în c o n d iţiile u n ei ve n tilaţii ade c va te e xc lude pra c tic pos ibilita te a
MC C c i a n o ge n e .
Tratamentul vi z e a z ă b o a l a d e b a z ă , îns ă s c opul ime dia t e s te de a ţine
co p i l u l î n t r -o a t mo s feră d e O 2 s u fic ie n tă pe ntru a pă s tra PaO 2 pe s te 60
mm H g.

TULBURĂRILE DE RITM

1 . Bradicardiile, atâ t ce a s in u s ală câ t şi c e a produs ă de bloc ul c onge nita l,


su n t r a r e .
Etiologie. H ip erte n s iun e in trac ra n ian ă, hipe rte ns iune a rte ria lă, intoxic a ţie
cu K + , h i p o t i r o id is m, trata me n t d igitalic , M C C . B loc ul c a rdia c c onge nita l
po a t e fi u r ma r e a u n e i co lagen o z e a ma me i.
Diagnostic. B lo c u l a trio - ven tricu lar gr. I— II e s te c ons e c inţa tra tame ntului
di gi t a l i c şi se man ifes tă p rin p relu n gir e a c onduc e rii a trio- ve ntric ula re
(n u n e c e si t ă t rata me n t). Blo cu l atrio -ve n tric ula r a re ritmul ve ntric ula r de
60 / mi n , i a r r i t mu l atria l e s te d e p es te 100/min. C â nd s e îns oţe ş te ş i de
in su fi c i e n ţ ă c a r d iac ă es te ma i p ro b ab il d a to ra t une i M. C . C. 91
Tratament. S e in s tituie în p rimu l rând tra ta me ntul bolii de ba z ă . În
eve n t u a l i t a t e a c ă b ra d ica rd ia p e rs is tă, ne fiind a lte s e mne de ins ufic ie nţ ă
ca r d i a c ă , c e l mai b in e e s te s ă s e o b s erve c a z ul, fă ră a iniţia a lt tra ta me nt.
O fr e c ve n ţă de 50 —7 0 b ă tă i/min , la un nou-nă s c ut a s impto ma tic
şi c u u n c o mp lex QRS n o rmal , n u treb u ie tra ta tă . C â nd fre c ve nţ a s cade
su b 5 0 b ă t ă i / min e xis tă, d e re gu lă , a s o cia te s imptome de de tre să re s pira torie,
ci a n o z ă şi i n su ficien tă ca rd iac ă . În ace a s tă s itua ţie e s te ne voie de un
age n t c r o n o t r o p (Izo p re n alin a) c a re s ă c re a s c ă brus c fre c ve nţa c a rdia c ă.
Da c ă b r a d i c a r d i a (a s imp to ma tic ă ) p ers is tă e s te ne voie de ins e rţia unui pa c e ma ke r.
2 . Tahicardia paroxistică supraventriculară. Se inc lud ta hic a rdia pa roxis tic ă
at r i a l ă şi c e a n od a lă , gre u d e s epa ra t la nou-nă s c ut; be ne fic ia z ă
de a c e l a şi t r a t a men t.
Etiologie. M C C, a n oma lii s tru ctu rale c a rdia c e ne e vide nţia bile c linic
s a u a so c i e r e a c u u n s in d ro m W o lff- P a r kin s on- W hite .
Diagnostic. F rec ven ţa e s te d e 2 0 0 — 300/min ş i ra re ori s e e vide nţia z ă
un d a P, c o mp l exu l QRS p u tâ n d fi n o rma l. Ta hic a rdia pa roxis tic ă a tria lă
po a t e fi p r e z e n t ă p ren ata l ş i p o a te p ro d u c e o ins ufic ie nţă c a rdia c ă intra ute rină c u
hi d r o p s sa u d is mat u ritate , s a u amb ele . Se încearcă tratarea ma mei
cu Di go xi n ă şi s e va d e te rmin a gra d u l d e ma turiz a re pulmona ră (prin ra portul
le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă) .
T r a t a me n t ul are c a s c o p re ven irea s pre un ritm s inus a l. În prime le
24 d e o r e d u p ă na ş te re , da c ă a c e a s t a a decurs în mod norma l ş i nu s unt
se mn e d e i n su fi c ie n ţă c a rd iac ă , n u e s te n evo ie de nic i un tra ta me nt.
Un i i b o l n a vi răs p u n d b in e la ma n evr e le de s timula re va ga lă c um s unt
co mp r e si u n e a pe glo b ii o c u lari (5 s ), o u ş oa ră pre s iune a plic a tă pe fonta ne lă
s a u u n e xa me n rec ta l. In d i fere n t d e ră s p u n s ul la ma ne vre le va ga le s e va efectua
o d i gi t a l i z a r e r a p id ă (în tr-o o ră s e va d a 1 /2 din întreaga doză de atac).
Ve r a p a mi l ( Izo p til), u n b lo c a n t al c a lc iului la nive lul mioc a rdului, prin
pr o p r i e t ă ţ i l e sa le a n tiaritmic e d ă rez u ltate foa rte bune la nou-nă s c ut (0, 3
mg/ k g/ d o z ă u n i c ă , în 5 ml s o lu ţie glu co ză 5 % s e a dminis tre a z ă le nt, i. v. , 1 ml/min).
Î n e ve n t u a lita te a c ă s ta re a c o p ilu lu i devine c ritic ă , s e va proc e da la
ca r d i o c o n ve r si e , î n ce p ân d u -s e cu 1 0 watt /s ş i c re s c â nd c u 10 wa tt/s pâ nă
la o b ţ i n e r e a u nu i ritm sin u s a l. D ac ă s e a ju n ge la un ritm s inus a l s ta bil, tra ta me ntul
cu Di go xi n ă va tre b u i c o n tin u a t timp d e 6 —12 luni.
3 . Flutterul şi fibrilaţia atrială n e c e s ită V e ra pamil, D igo xina ş i de fibrila ţie ,
pe l â n gă c e l e l a lte mă s u ri ge n era le c a re s e ia u î n a ritmiile c a re ame ninţă via ţa
(ma sa j c a r d i a c ; O 2 1 0 0%; b ic a rb o n at d e N a 3 mmol/ kg).
4 . Extrasistolia, d e ş i frec ven t s e mn ala tă la nou-nă s c ut, nu nec e s ită
vr e u n t r a t a me n t .

BOLI DIGESTIVE

ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA (EUN)

Etiologia şi patogenia n u s u n t î n că pe de plin c la rific a te . M a i re c e nt


s -a d o ve d i t c ă in iţial ar fi a fe c ta tă mu c o as a inte s tina lă , a fe c ta re c a re pe rmite
ap o i i n va z i a p ere ţilo r in tes tin ali ş i a c irc ula ţie i prin flora inte s tina lă
(Salmonella, Shigella, Esch. Coli, ro ta viru s uri, Champylobacter ş . a. ). In vazia
est e u r ma t ă d e p erfo raţii in tes tin ale ş i s e ptic e mie . Le z a re a muc oa s e i e s te
pro d u să d e i sc he mie (p rin fa c to ri p e ri- ş i pos tna ta li c um s unt s ufe rinţa fe ta lă ,
92
asfi xi a l a n a ştere , ca te te ris mu l o mb ilic a l , a c idoza , hipoglic e mia ş i mulţi
al ţ i i ) , a l i me n t e (s a u med ica me n te) h ipe ros mola re s a u în volu m ma re
ş i, d e si gu r , i n va z ia b ac te ria n ă. A ce s te mo d ifi c ă ri fa c s ă s e vorbe a s c ă pa toge nic de
2 e t a p e ; st a d iu l d e en tero p a tie va s c ula ră ş i infe c ţioa s ă (de obic e i
es t e u n st a d i u c a re răs p u n d e la trata me nt) ş i s ta diul ulc e ro-ne c rotic c u
in fa r c t i z ă r i , p e rfo ra ţii in te s tin ale ş i u n e o r i s e ptic e mie (v. ş i c apitolul: B oli
ale a p a r a t u l u i d iges tiv - ga s tro en tero lo gie p edia tric ă ).
Simptomatologie şi diagnostic. Simptomatologia e s te e xtre m de va ria tă
ş i î n şe l ă t o a r e, mergân d d e la me te o ris m ş i pâ nă la s imptome le unui a bdome n
ac u t c h i r u r gi c a l .
Î n ge n e r a l , b o a la es te s u gera tă d e o d ia ree s a ngvinole ntă c u me te oris m,
ap ă r u t ă l a u n p r e matu r (e n tero co lită u lc e ro -h e mora gic ă ), s a u de un a s pira t ga s tric
(s a n g vi n o l e n t sau b ili o s ). Fre c ven t, s e în reg i s tre a z ă o ins ta bilita te te rmic ă , c riz e
de a p n e e şi l e t a rgie. To t frec ven t, găs i m n e u t rope nie ş i tromboc itope nie , a c idoz ă ,
hip o n a t r e mi e c u h ip o g lice mie ş i C ID s au s tare de ş oc.
E va l u a r e a p rin mijloace de laborator in clude numă rul de he ma tii, le uc oc ite ,
tr o mb o c i t e , h e mato cri t, fo rmu lă leu co cita ră , de te rmina re a ure e i, c re a tinine i,
gl i c e mi e i , t i mp u l d e p ro tro mb in ă ş i c e l pa rţia l de trombopla s tină ,
hemo c u l t u r i , c o p ro cu ltu ri, exame n u l l. c. r. Exa me nul ra diologie a ra tă dila ta re a
gl o b a l ă a a n se l o r in te s tin ale , o p ac ită ţi segme nta re , pne uma to z ă inte s tina lă ,
pn e u mo p e r i t o n e u , d ilata ţie gaz o as ă la a ns ă fixă s a u ima gini a e ric e
în si st e mu l ve no s p o rt (to a te , s e mn e gra ve , c a re indic ă de re gulă inte rve nţia
ch i r u r gi c a l ă ) .
Tratamentul c u p rin d e o s erie d e mă s u ri:
1 . No u -n ă s cu tu l n u va p rimi n i mic p e c a le ora lă.
2 . Se i n t r o d u ce o s o n d ă naz o ga s tric ă ş i s e va a s p ira c ontinuu timp de 1- 2 z ile.
3 . Se i n st i tu ie o alime n taţie p are n tera lă c e ntra lă s a u pe rife ric ă .
4 . Du p ă e fec tu are a c u lturilo r s e va în ce pe a ntibiote ra pia c u A mpic ilină +
G e n t a mi c i n ă , a s o c ia ţie c a re s e va mo d ific a numa i în func ţie de re z ulta te le
cu l t u r i l o r şi se ns ib ilita te a germe n ilo r.
5 . Se c o r e c t e a z ă ş i t ra t e a z ă s t a r e a de ş oc, acidoza, hiponatremia,
hip o gl i c e mi a , t ro mb o c ito p e n ia s au C. I. D .
6 . C o n su l t c h iru rgica l la timp ş i in te rve nţie în c a z ul pe rs is te nţe i s tă rii
ge n e r a l e gr a ve (c u to t tra ta me n tu l medic a l c ore c t) s a u pe rfora ţie i (c u
in fi l t r a ţ i i p a r i e t a le , c on tra c tu ră a b d o min a lă ).
7 . Ob se r va re a ş i mo n ito ri za re a ate n tă, urmă rindu-s e func ţiile vita le , numă rul
de eritrocite şi tro mb o cite , ele c tro liţii şi pH -ul din 6 în 6
or e , p â n ă l a sta b iliza re a a c e s to r in d ici şi îmbună tă ţire a s tă rii ge ne ra le . Se
vo r e fe c t u a r a d i o gra fii a b d o min a le s eria te .
8 . C h i a r d a c ă rea lime n tare a în ce p e d i n z iua a 3-a — a 4 -a , tra ta me ntul
va fi u r mă r i t şi în c o n tin u a re .
Evoluţie şi prognostic. Supravegherea e s te ne c e s a ră, de oa re ce une ori
s e p r o d u c b r i de. Evoluţia e s te ra p id ă s pr e de c e s (48 de ore) ş i poa te fi
le n t ă , î n d o i t i mp i, c u d ec e s d u p ă 2 — 3 s ăptă mâ ni. Prognos tic ul e s te re z e rva t.
Cu î n gr i j i r i sp e c ia le , to tu ş i 2 5 % d ec e d ea z ă.

DIAREEA EPIDEMICĂ A NOU-NĂSCUTULUl

Etiologia e ste in fec ţio as ă


1 . Î n etiologie s e găs e s c imp lica te ma i fre c ve nt dive rs e tulpini de
E. coli, Salmonella, Shigella, Pio c ia n ic, a lţi germe ni ba c te rie ni s a u e nte rovirus uri.
93
2 . Factorii favorizanţi s u n t re p rez e nta ţi de ne re s pe c ta re a re gulilor
igi e n i c e î n se c ţ i i d e n o u -n ăs c u ţi, ma te rn ităţi, le a gă ne de c opii, în s pe c ia l s pă la tul
in c o r e c t a l mâin ilo r, n e c u n o aş te re a purtă torilor s ă nă toş i de ge rme ni,
a c a z u r i l o r d e d iaree la p ers o n a lu l d e îngrijire , ne re s pe c ta re a c irc uite lor
fu n c ţ i o n a l e ( r u felo r c u rate ş i mu rd a re , a lime nte lor, me dic a me nte lor,
pe r so n a l u l u i , vi z itato rilo r ş . a. ). Prin c ip ala ca le de tra ns mite re es te fecal -ora lă .
3 . Ap a r i ţ i a la a c e a s tă vârs tă a d iare e i e pide mic e ţine ş i de receptivitatea
cr e sc u t ă a o r ga n is mu l u i, fiin d mai p eric lita ţi pre ma turii ş i c opiii ha ndic a pa ţi.
Manifestări clinice şi diagnostic.
1 . Du p ă o perioadă de incubaţie d e 1 — 3 z ile (în e tiologia c u E. coli
ac e a st ă p e r i o a d ă p o ate d u ra 2 — 3 s ăp tămâ ni) boa la de bute a z ă ins idios prin
in a p e t e n ţ ă , st a ţ io n are s a u s că d ere p o n d e ra lă , a nore xie , s c a une modific a te ,
vă r să t u r i , u n e ori me te o ris m. La p re ma tu ri vă rs ă turile s unt ma i fre c ve nte
şi a u c a r a c t e r b ilio s .
2 . În perioada de stare a p ar s c a u n e a poa s e , ga lbe ne , e xploz i ve , e rite m
fe si e r şi fe b r ă (ca re n u e s te o b liga to rie). N umă rul de s c a une e s te va ria bil,
în me d i e 5 —1 0 / zi. În s h igello ză s ca une le c onţin puroi şi s â nge , ia r
în sa l mo n e l l o z e s u n t ve rz u i ş i u râ t miro s ito a re , putâ nd fi muc o -s a n gvinole nte .
La sc u r t t i mp d u p ă in vaz ie s e in s ta le a z ă s indromul ne uroto xic c u a gita ţie ,
pal i d i t a t e , si mp to me le d es h id ra tă rii a c u te, şoc , c omă .
Po t e xi st a s e mn e d e n e frită (p ro teinurie , le uc oc iturie , c ilindrurie ) s a u
co mp l i c a ţ i i l a d is tan ţă. E xis tă h emo co n c e n traţie ş i a c idoz ă (fă ră hipe rpne e ).
3 . Suspiciunea a p ariţie i u n e i e p id e mii în s e c ţia de nou-nă s c uţi (s a u
alt ă u n i t a t e ) p o a te -fi s u ge ra tă d e in tern are a c onc omite ntă într -o s e c ţie de
ped i a t r i e a c â ţ i va n o u -n ăs c u ţi cu d ia re e, e xterna ţi din a c e e a ş i unitate .
Tratament
1 . Profilactic s e vize a z ă mă s u rile c o mple xe de luptă î n focar, care merg
de l a si mp l a î nd e p ărta re în tre p atu ri p â n ă la înc hide re a s e c ţie i ş i s te riliz a re a
pu r t ă t o r i l o r să n ă to ş i; alime n taţia la s â n es te o bună mă s ură profila c tic ă 1 .
2 . Curativ s e ad min is tr e a z ă A mp icilina 100 - 200 mg/ kg/z i, ora l, în
4 p r i z e , sa u Ne o micin ă 5 0 mg/ k g/zi, o ral, în 4 priz e (pâ nă la ide ntific a re a
age n t u l u i şi c u n o aş te re s e n s ib ilită ţii ac e s tuia ), re hidra ta re ş i tra ta me nt
simp t o ma t i c ( ve z i b o al a d i a r e i c ă a c u t ă ).

ICTERELE ÎN PERIOADA NEONATALĂ

La n o u -n ă sc u t s e vo rb eş te , d e re gu lă , de 3 fe luri de ic te re : ic te r fiz iologic ,


ic t e r e p a t o l o gice ş i ic te ru l n u c le a r. Colora ţia ga lbe nă a te gu me nte lor
şi mu c o a se l o r a p are î n gen era l atu n c i c â nd bilirubine mia s e ric ă c re ş te
la 7 mg/ 1 0 0 ml .
Etiologie
1 . Icterul fiziologic (o h ip erb iliru b in e mie ne c onjuga tă ) c ore s pu nde une i
stă r i în c a r e b iliru bin e mia to ta lă es te s u b 12 mg/100 ml s e r (fra c ţiune a
dir e c t ă fi i n d su b 1 5% d in b ilirub in a s eric ă tota lă ); ic te rul apa re din z iua

1
Laptele u man conţin e numeroşi factori de apărare; în p lus, prin „factorul bifidus”
se rea liz ea ză coloniza rea intestinu lu i nou -născutu lui cu o floră saprofită tota l lipsită d e
patogenitate, dar concu ren ţia lă p en tru o even tua lă c olon izare fortu ită cu germen i patogeni sau
faculta tivi patogeni prove niţi din secţiile d e nou-n ăscuţi. O importan ţă profilactică deoseb ită
are în să prec ocitatea in iţierii a limen taţiei la sân prin care se evită c oloniz area c u flora patogenă
despre care am vorbit.
94
a 3 -a d e vi a ţ ă , „re tră gân d u -s e ” (d is p ă râ nd) în 10 z ile . H ipe rbilirubine mia
rez u l t ă d i n t r -o p rod u c ţie c re s c u tă d e bilirubină (he moliz ă fiz iologic ă
po st n a t a l ă p r e c o ce ) ş i o s c ă d ere atâ t a con jugă rii he pa tic e c â t ş i a e xc re ţie i
bil i r u b i n e i . De ş i s e vo rb e ş te d e „ fiz io lo gic ” a c e s t fa pt nu tre buie înţe le s
„la mo d u l ” c ă b iliru bin a n u ar fi to xic ă !. La pre ma tur, da torită ima turită ţii,
ac e i a şi fa c t o r i p o t p rod u c e valo ri mai c re s c ute a le bilirubine mie i.
2 . Icterele patologice s u n t c o n s e c inţa une i tulbură ri în produc e re a ,
me t a b o l i s mu l şi e xcre ţ ia b iliru b in e i. Î n p rime le 36 de ore a le vie ţii bilirubine mia
est e d e p e st e 1 2 mg/1 0 0 ml la n o u - nă s c utul la te rme n ş i pe s te 15
mg/ 1 0 0 ml l a p re ma tu r, s a u b iliru b in ă dire c tă e s te de pe s te 1, 5— 2
mg/ 1 0 0 ml ( i c te r p re c o ce ). Î n alte c az uri, ic te rul dure a z ă (c linic ) pe s te
10 z i l e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n ş i p e ste 2 s ă ptă mâ ni la pre ma tur (ic te r
pre l u n gi t ) . Ic t e ru l p re c o ce e s te ma i frec v ent în c a z ul bolii hemolitic e (prin
in c o mp a t i b i l i t a t e Rh ş i A B O )ş i cito megali e i, ia r ic te rul pre lungit e s te ma i
fr e c ve n t în c a z u l s ind ro mu lu i d e b ilă în groş a tă ş i în a trez iile bilia re intra ş i
ext r a h e p a t i c e .
Ic t e r e l e p a t o lo gice , s u b a s p ec tu l b iliru b ine mie i, pot fi c u hipe rbilirubine mie
in d i r e c t ă ( n e c o n ju gată ) s a u d ire c tă (c o n ju ga tă ).
a ) Hiperbilirubinemia indirectă (d in b ilirubine mia tota lă fra c ţiune a indire c tă
est e d e p e st e 8 5 %) are mai frec ven t urmă toa re le c a uz e de produc e re
în e xc e s a b i l i r u b in e i:
 i n c o mp atib ilitate a fe to -ma te rn ă Rh ş i A B O ;
 sfe r o c i t o z a e re d itară ;
 a n e mi a h emo litică ;
 e xt r a va z a re a s ân ge lu i (ce fa lo h e ma to m, e c himoz e e xtins e );
 p o l i c i t e mia ;
 â n gh i ţ i r e a d e s â n ge ;
 a c c e l e r a re a c irc u itu lui en tero h e p atic a l bilirubine i (s te noz a pilorului,
eva c u a r e ga st r i c ă î n târz ia tă , a p o rt s c ă z u t d e lic hide );
 fa c t o r i gen etic i.
Se p o a t e p ro d u ce d e as e me n ea p rin s c ă de re a c le a ra nc e - ului bilirubine i
în c a z d e :
 e r o r i î nn ăs c u te d e me ta b o lis m, s in d rom C ri gle r -N a jja r, D ubinJ ohns on,
G i l b e r t , R o t o r -S ch iff, tiro z in o z ă , gala c to ze mie ;
 p r e ma t u ritate ;
 h i p o t i r o id is m, in s u fic ie n ţă h ip o fiza ră , a lime nta ţie la s â n a c opilului
ma me i d i a b e t i c e ;
 i n su fi c i e n tă p erfu zie a fic a tu lu i.
b ) Hiperbilirubinemia directă (d in bilirubine mia tota lă , bilirubină
dir e c t ă e st e d e p es te 15 %) a re u rmăto are le ca uz e :
 se p t i c e mia ;
 i n fe c ţ i i le in trau terin e;
 h e p a t i t a n e o n a ta lă ;
 a t r e z i a că ilo r in tra - ş i extrah ep atic e ;
 c h i st c o l e d o c ia n ;
 o b st r u c ţii ale c a n ale lor b ilia re (tu mo ri, pa ncre a s a nula r);
 t r i so mi a 1 8 ;
 ga l a c t o ze mia , tiro zin emia , me tio n in e mia ;
 si n d r o m Ro to r-S c h iff, D u b in -J o h n s o n;
 d e fi c i t u l d e a lfa 1 -an tit rip s in ă;
 fi b r o z a c h is tic ă ;
95
Prin deficit tranz itoriu d e glucuron iltransf erază.
1
 a l i me n t a ţie p are n tera lă to tală p relu n gită ;
 si n d r o m d e b ilă în gro ş ată .
Diagnostic. N o u -n ă s c u tu l la te rme n ne c e s ită inve s ti ga ţii de la bora tor
at u n c i c â n d b iliru b ine mia e s te d e p es te 5 mg/100 ml î n prime le 24 de
ore a l e vi e ţ i i , p es te 1 0 mg/1 0 0 ml în prime le 48 ore ş i pe s te 13 mg%
du p ă 7 2 d e o r e . Co piilo r c u ris c d e h ip erbilirubine mie (ma me s e ns ibiliz a te
Rh) l i se d e t ermin ă b iliru b in e mia în că din s â nge le c ordonului ombilic a l,
iar l a pr e ma t u ri ş i d is matu ri, z iln ic, pâ nă e s te de pă şită pe rioa da
pe r i c u l o a să .
Î n a fa r a d e te rmin ării b iliru b in ei d ire c te ş i indire c te s e ma i de te rmină
gru p a sa n g vi n ă a mame i ş i c o p ilu lu i (Rh ş i A B O ) te s tul Coombs dire c t,
id e n t i fi c a r e a a n tic o rp ilo r, n u mă ru l d e leuc oc ite ş i re tic uloc ite ş i un frotiu
(p e n t r u mo r fo l o gia eri tro citu lu i).
Î n i c t e r e l e p relu n gite ş i c e le cu h ip e rbilirubine mie dire c tă s e vor e fe c tua
ş i t e st e l e h e p a t i c e.
3 . Icterul nuclear es te co n s e c in ţa efe c tului toxic a l bilirubine i indire c te ,
ne c o n j u ga t e şi n ele gată d e a lb u min ă a s upra SN C . Fixa re a bilirubine i
in d i r e c t e p r i n p en etra re a b a rie re i h e ma to - enc e fa lic e a s upra nucle ilor c e nuş ii
ce n t r a l i e st e fa vo riz a tă d e o s erie d e fa c tori c one c ş i, c ontinge nţi, c a re
ac ţ i o n e a z ă î n d o u ă mo d u ri: a) s ca d a lb u mina le ga tă de bilirubină (hipo-
alb u mi n e mi a , c r e ş te re a ac iz ilo r graş i lib e ri sa u pe rfuz ia de lipide , s e ptic e mie c u
sti mu l a r e a c a t e co lami n ică a lip o liz e i — acidoz ă , hipoglic e mie , sulfona mide le ,
an i o n i i o r ga n i ci); b ) fac to ri c a re cre s c difuz ibilita te a bilirubine i libe re
la n i ve l u l c r e i eru lu i (cre ş te re a co n c e n traţie i de bilirubină , c re şte re a dura tei
de e xp u n e r e l a n ive lu ri rid ic a te ş i e n cefa lopa tia a no xic -is c h e mic ă ). D a te
su p l i me n t a r e a p ar î n ta b elu l 2 . 1 9.

Tabelul 2.19
Mo d u l d e ex ercita re (ex p ri ma re ) a toxicită ţi i b iliru b in ei n econ ju gate asu p ra ţesu t u lu i n ervos
ân i c t e r u l n u c l e a r

I. Meca n ism circula tor ( i n t r a v a s c u l a r ) s a u c u m p ă t r u n d e b i l i r u b i n ă î n S N C ; r e l a ţ i a d i n t r e


nivelul bilirubinei serice şi dezvoltarea SNC (leziunile SNC sunt consecinţe ale unor
comp lex e interacţiuni a le mai mu ltor factori)
1. N o rm al, legar ea bi li rubin ei de a lbu mină pr evin e i eşir ea bi lirub in ei d in circu laţ i e şi
are u n r ol pr ot ect or c ons id er abi l.
2. În u n ele c ond iţ ii n epr i eln ic e (hip er os m olar ita t e s er ică, de ex emp lu) s e d esch id lar g
j on cţiu n i le end ot elia le a le s is t emu lu i capi lar (a ltf el, etan ş e) şi s e pr oduc atât n elegar ea
b i li ru b in ei de albu mină cât şi pătrund er ea comp lexu lui bi li rubina lbum ină în celu lel e
SNC.

II. Mecan is m intrac elu la r sau ef ec t ele pătrund eri i bi lirubin ei la ni velu l S N C
1. Tu lb u rări bi och im ic e sp ecif i ce (c ont r oversa t e, încă în stu diu).
2. S u p ozi ţi e in i ţia lă : b i li ru b in ă in t erf er ează sau d ecup lea ză f osf or i lar ea ox idat i vă în
mit oc ond ria c elu lelor n er voa se ( sup ozi ţia nu a putut f i conf irmată d ecât la con c entra ţi i
f oart e ma ri a le bi lirub in ei).
3. S -ar produ c e o a gr ega r e a molecu lelor de bi li rubină nec onj uga tă (ins olubi lă în
ap ă) la p erif eria c elu lei; r ezu ltă o r ed u c er e i zbit oa r e a acti vi tăţ ii ad eni lat -cic laz ei
(d em on s trată în p rep arat ele d e m emb r an ă celu lară iz ola tă) . A ceastă ip ot eză f urniz ează
b aza b ioch i mică a ef ectu lu i „asf ix ian t” ex erci tat de bi lirubină asupra transp or tu lu i
celu lar şi exp li că moa rt ea celu lei prin lez iuni hip oxic e, nesp ec if ic e, dem onst rat e
h ist o logic.

96
Tabelul 2.19 (continuare)

4. C elu la dispun e în să d e cap acita t ea d e a înd epărta b i li rubină d ep ozi tată, prin tr-un
sist em enz ima tic d e det oxif i car e (bi lirubin - oxidaza ); lez iuni le h em ora gic e, hip oxic e
sau in f lama t or ii a le S N C — de cauze di v ers e — măr es c riscu l d e ic t er n u c lear în
h ip erb i lirub in em ii as oc iat e.
5. Flu x u l san g vin c er eb ra l şi au t or eg la r ea ac es tuia au r ol atât în di sp onibi li tat ea câ t
şi d istr ibuţ ia bi lirub in ei în crei er. Mod if icăr i ale P aO 2 şi P aC O 2 inf luen ţ ează con tr olu l
şi d is tribu ţia f luxu lu i san gvi n în trunchiu l c er ebra l şi nuc leii sup raiac en ţi, c ontr ibuind
la ap ariţ ia ict eru lu i nuc lear ş i la loc a li zar ea lez iuni lor.

C l i n i c , e n c e fa lo p a tia b iliru b in e mic ă poa te fi le ta lă s a u s uble ta lă , cu


de fi c i t e î n d e z vo lta re a S N C .
Tratamentul a re s c op u l d e a e vita e nce fa lopa tia hipe rbilirubine mic ă ,
pe b a z a e va l u ă r ii n ive lu rilo r b iliru b in e i (ta b elul 2. 20).
Tabelul 2.20
Ob iect iv e tera p eu tic e în ict eru l n u clear*

1. Micşora rea (reduc erea) nivelu lui bilirubin ei seric e


2. Scăderea cantităţii d e bilirubină acumu la tă
3. Accelerarea ratei maturării hepatice
4. Modificarea configuraţiei structurale a moleculei de bilirubină
5. Fac ilitarea în lătu rării bilirubin ei din trac tu l in testina l
6. Preven irea reabsorbţiei bilirubin ei prin circu la ţia enteroh epa tică

* Este vorba numai desp re mijloac e de con trolare a cantităţii de bilirubină în plasmă şi,
d e d u c t i v , d e r e d u c e r e a r i s c u l u i p r o d u c e r i i e n c e f a l o p a t i e i b i l i r u b i n i c e (K ernic terus ).

La n o u -n ă s c u tu l la terme n ic te ru l n u c le a r e s te puţin proba bil s ă a pa ră


la c o n c e n t r a ţ i i a le b iliru b in e i in d ire c te s ub 20 mg/100 ml (342 µ mol/1)
dac ă n u a c ţ i o n e a z ă şi a lţi fa c to ri ca re s ă fa c ă pos ibilă pe ne tra re a ba rie re i
hema t o -e n c e fa l i ce s au s ă in te rfe re z e legare a bilirubine i de a lbumină . Totuş i,
ni c i p â n ă a st ă z i n u se c u n o aş te u n n ive l a bs olut s ub c a re s ă nu e xis te ris c ul
en c e fa l o p a t i e i b iliru b in e mic e . La p re ma tu ri s -a u de s c ope rit ic te re nuc le a re
ch i a r şi l a va l o ri s u b 1 0 mg/1 0 0 ml. N ici c hia r la a c e ş ti c opii nu s e poa te
fac e vr e o l e gă t u ră î n tre va lo rile b iliru b ine mie i ş i de z volta re a ne urologic ă
ult e r i o a r ă , e n c e falo p a tia p u tâ n d a vea o mai ma re le gă tură c u a lte ra re a ba rie re i
he ma t o -e n c e fa l ic e (p rin a n o xie, is c h emie , hipe ros mola rita te ) de c â t c u
ni ve l u l b i l i r u b i n e mie i.

Tratamentul unor forme de icter patologic

In ve st i ga ţ i a icte ru lu i (b iliru b in e i s e ric e ) ş i orie nta re a tra tame ntului


hip e r b i l i r u b i n e mie i rez u ltă d in figu ra 2 . 5 .
T r a t a me n t u l in clu d e o b ligato riu u n a port a de c va t lic hidia n, c ore c ta rea
hi p o xi e i , h i p o t e rmie i, h ip o te n s iu n ii, h ip o glic e mie i ş i hipoa lbumin e mie i. Se vor
evi t a me d i c a men tele ca re p o t in terfe ra lega re a bilirubine i de a lbumină , c a
ş i o r i c e fa c t o r c are p oa te tu lb u ra b arie ra h ema to -ence falică.
1 . Fototerapia. E s te in d ic a tă c â n d e xistă ris c ul c a bilirubină nec onjuga tă
să c r e a sc ă l a n ive lu ri c e d e p ăş e s c ca p ac ita te a le gă rii de a lbumină (s itua ţie
ce i mp u n e e xs a n g vi n o tran s fu z ia ). P ro fila c tic , e s te indic a tă c â nd s unt de
aş t e p t a t c r e şt e r i p ericu lo a s e a le b iliru b in e i (pre ma turi, e c himoz e e xtins e s a u
97
â n b o a l a h e mo litică în a ş te p tare a exs angvi notra ns fuz ie i s a u c a tra ta me nt
ad j u va n t ) .
E fi c i e n ţ a ş i teh n ic a fo to tera p iei. E ficie nţ a de pinde de s upra fa ţa pie lii
exp u se şi e n e r gia rad ian tă. Lu min a a lb as tră (400-500 nm) fa c e s ă s c a dă
ma i e fi c i e n t b iliru b in a , iar lu min a alb ă p e rmite o ma i bună viz ua liz a re a
cia n o z e i , mo t i v p en tr u c a re u n ii le fo lo s e s c a lte rna tiv (s e fa c încercă ri ş i
pen t r u l u mi n a verd e).
T e h n i c a n ec e s ită în primu l rân d p ro teja re a oc hilor (c u a te nţie, s ă nu s e
co mp r i me n a r i n ele co p ilu lu i) ş i verific a r e a c a ins ta la ţia e lec tric ă s ă fie
„î mp ă mâ n t a t ă ". Î n tre s u rs ă ş i c o p il e s te ne voie s ă s e inte rpună o pla c ă
de p l e xi gl a s, c a re p ro teje a z ă co p ilu l d e că ldura lă mpii, prin filtra re a ra z e lor
vi o l e t e ( c u l u n gi me d e u n d ă în tre 4 0 0 -4 3 0 nm). C u toa te a c e s te a , te mpe ra tura
co p i l u l u i va fi c o n tro lată d in 2 î n 2 o re, ia r din 4 î n 4 ore c opilul va fi
ro t i t . Se va c â n tări ziln ic (iar p re ma tu rii c hia r de 2 ori pe z i) pe ntru a
s e p u t e a st a b i l i a p o rtu l d e lic h id e ş i d in 12 î n 12 ore i s e va de te rmina
bil i r u b i n e mi a ( c u lo a r e a p ielii n efiin d u n ghid a l fotote ra pie i). În cazul că
nu se d e t e r mi n ă en ergia tu b u rilo r d e lu mină (ş i c a re tre buie să fie c uprins ă
în t r e 4 2 5 şi 4 7 5 n m) tu b u rile s e vo r s c h imb a din 3 în 3 luni.
Efectele secundare. D eşi n u s -a u d e s c ris înc ă fe no me ne toxic e la fotote ra pie,
ac e a st ă me t o d ă s e p rac tic ă d o a r î n c a z urile indic a te , e xis tâ nd o
se r i e d e e fe c t e sec u n dare c u m s u n t: p ie rd ere de lic hide (ne c e s itâ nd s uplime nta re a
ap o r t u l u i c u cc a . 2 0 -3 0 %), e rite m, dia re e ş i s indromul de „c opil
br o n z a t ” ( si n d r o m ra r, ap ăru t ca o co mp lic a ţie a c opiilor c u s ufe rinţe a le
pa r e n c h i mu l u i h ep atic , s u p u ş i fo to tera p iei). D e c i, nu s e va utiliz a fotote ra pia
la n o u -n ă sc u ţ i i c u ic tere o b s tru ctive s a u cu alte a fe c tă ri he pa tic e .
2 . E xsa n g vin o tra n s fu z ia (E . T. )
a ) Indicaţiile E.T. s u n t d o u ă: co rec ta re a a nemie i s e ve re ş i pre ve nire a
in st i t u i r i i i c t e ru lu i n u cle a r (în fu n cţie d e va lorile bilirubine mie i v. fi g.
2. 5 . ).
98
Pe n t r u p r ema tu ri ş i d is ma tu ri n i ve lurile bilirubine i la c a re se indic ă
E. T . su n t c o n t ro vers a te . U n ii, ma i „a gre s ivi”, la c opiii c u gre uta te mic ă
la n a şt e r e i n i ţ i az ă fo to tera p ia p re c o ce , efe c tuâ nd E. T. c hia r ş i la nive luri
s u b 1 0 mg/ 1 0 0 ml (1 7 1 µ mo l/1 ). A lţii, ma ri c ons e rva tori, indic ă fotote ra pia
la n i ve l u r i d e 1 5 — 2 0 mg/1 0 0 ml (2 5 7 — 342 µ mol/l) c hia r î na inte de a
in d i c a E . T. Oric u m, în a mb ele atitu d in i s -a u c ons ta ta t la autops ie ic te re
nu c l e a r e , mo t i v p e n t ru c a re s e a p rec ia z ă c ă , la unii nou-nă s c uţi, a pariţia
ic t e r u l u i n u c l e a r es te ab s o lu t imp re vizib il ă (s imila r c u a pa riţia impre viz ibilă
a fi b r o p l a z i e i r etro len tale ).
Ac a d e mi a A me ric a n ă d e P e d iatrie (1 9 8 3 ) fa c e c â te va re c oma ndă ri:
ma i fr e c ve n t, E . T . es te n e c e s a ră în c a z ul bolii he molitic e , câ nd, s ub
co n t r o l u l b i l i r u b in emie i, fo to te ra p ia e s te in efic ie ntă ;
E . T . e st e in d ica tă pre c o ce î n p re z e nta hidrops ului, la un copil ş tiut
a fi se n si b i l i z a t , s a u la u n u l cu an emie ;
E . T . se va e fe c tu a ime d iat (la na ş te re ) în hidrops ş i a ne mie
s e ve r ă ;
c â n d b i l i r u b in a d in c o rd o n u l o mb ilica l e s te de 12 mg/ 100 ml ş i c e a
in d i r e c t ă d e p e s te 3 , 5 mg/ 1 0 0 ml exis tă , de re gulă , indic a ţie pe ntru
E. T . ( c r e şt e r e a p ro c en taju lu i d e b iliru b in ă indire c tă re pre z intă c e a ma i bună
in d i c a ţ i e ) ;
c r e şt e r e a b iliru b in e mie i cu pes te 0, 5 mg/ 100 ml/oră re pre z intă o
in d i c a ţ i e a E. T . ;
u l t e r i o r , î n b oala h emo litică , E . T . e s te indic a tă de obic e i c â nd va lorile
bil i r u b i n e mi e i l a n o u -n ăs c u tu l la terme n s unt de 10 mg/ 100 ml î n 24 ore
şi d e 1 5 mg/ 1 0 0 ml în 4 8 o re, în c iu d a fo to tera pie i.
b ) Sângele fo lo s it p e n tru E . T. a re ma i multe moduri de pre pa ra re ş i
pro p r i e t ă ţ i , c a r e treb u ie c u n o s cu te.
 Sângele proaspăt e s te co n s id era t s â nge le din prime le 24 de ore de
la r e c o l t a r e . Da c ă no u -n ă s c u tu l es te s u fe rind, va primi s â nge proa s pă t. În
ce l e l a l t e c a z u r i p o a te fi fo lo s it s ân ge cu o ve c hime s ub 72 de ore , c a re nu
va p r o d u c e p r o b leme c u h ip erp o ta s e mia ş i c u a c idoz a .
Sâ n ge l e i rad iat es te u tiliz a t atu n c i c â nd c opilul a primit tra ns fuz ie
in t r a u t e r i n ă .
 Sângele heparinat (25 mg h e p arină pe ntru 500 ml s â nge ; 1 mg
= 1 2 0 u n i t ă ţ i ) a re a van taju l c ă n u p ro duc e la primitor modi fic ă ri a le
ca l c i u l u i i o n i c , e le c tro liţilo r ş i e c h ilib ru lu i a c idoba z ic . D e z a va nta je le c ons ta u
în fa p t u l c ă t r e b u ie u tiliz a t în p rimele 2 4 de ore ; poa te produc e hipoglic e mie
în t i mp u l t r a ns fu z ie i (p rin p o s ib ilu l c o nţinut s c ă z ut a l gluc oz e i), poa te
mo d i fi c a c o a gu l are a la p rimito r ş i p o a te d u c e la c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri
ne e st e r i fi c a ţ i , c a re p o t in terfe ra le gare a b ilir ubine i de a lbumină .
 Sângele gluco-citratat a re avan tajul c ă poa te fi folos it pâ nă la
72 d e o r e d u p ă reco ltare ş i c ă n u p ro duc e c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri
ne e st e r i fi c a ţ i . D e z a v an taje le c o n s ta u d in: p H s c ă z ut (6, 9-7) une ori gre u
to l e r a t ; h i p e r n a tre mie ; co n ţin u t cre s c u t î n gluc oz ă (poa te produc e hipoglic e mie
ta r d i vă p r i n h i p e rin s u lin is m); le gare a ca lc iului ş i ma gne z iului. În e ve ntua lita te a
că sâ n ge l e e s te mai ve c h i d e 4 8 d e ore , tre buie urmă rite va lorile
N a , K şi p H-u l u i s e ric .
 In d i fe r e n t c ă s â n ge le u tiliza t e s te s ta biliz a t prin he parină s a u
gl u c o -c i t r a t a t , e l va fi c o mp a tib il cu ce l a l ma me i ş i c u un titru a nti-A ş i
an t i -B c â t ma i sc ă z u t. T ra n s fu z iile u lte rio are s e vor e fe c tua c u s â nge c ompa tibil c u
ce l a l c o p i l u l u i.

99
În i n c o mp a tib ilitate a feto -mate rn ă în s is te mul Rh ma ma e s te
Rh ( —) i a r c o p ilu l Rh (+ ). E . T. s e va e fe c tua c u s â nge Rh (— ) iz ogrup
cu sâ n ge l e c o p i lu lu i,
Î n i n c o mpatib ilitate a î n s is temu l A B O , ma ma e s te 0 (1) ia r c opilul
A( II) sa u B ( III). E . T . s e va e fe c tu a c u e ritroc ite 0 (I) re s us pe nda te în
pla smă AB ( IV) , s a u s ân ge gru p 0 (1 ), iz o R h c u s â nge le c opilului.
— O se r i e d e „n ep lăc e ri” (h ip e rp o ta s e mia , hipe rna tre mia , tulbură rile
ac i d o -b a z i c e ) p o t fi e vitate d a c ă î n c a z ul ic te re lor he molitic e prin
in c o mp a t i b i l i t a t e A BO s e u tilizea z ă e ritrocite 0(I) c e ntrifu ga te , dintr-un s â nge
re c o l t a t c u ma i p u ţin de 7 2 d e o re în ain te ş i re s us pe nda te în pla s mă A B ( IV ). U ne le
ne p l ă c e r i p o t p ro ven i d in afe c ta re a fu n cţiilor tromboc ite lor, a fe c ta re c a re
exi st ă d e j a d u p ă 4 o re d e la re c o ltare.
c ) Tehnica E.T. În e t a pa p reme r găto are E. T. s e vor c omba te fa c torii
„n e p r i e l n i c i ” c o n e c ş i, res p ec tiv a s fi xia, a c idoz a , hipoglic e mia pre c u m ş i
pro b l e me l e l e ga t e d e c o n fo rtu l termic .
E . T . se va e fe c tu a s u b o s u rs ă d e c ă ldură : c ordul va fi mo nitoriz a t;
est e n e c e sa r c a o lin ie ve n o a s ă p e rife ric ă s ă fie pre gă tită pe ntru a putea
co n t r o l a gl i c e mia , a tât în timp u l E . T. c â t ş i după E. T. (c opilul va fi imobiliz a t
ş i se d a t c u 1 0 mg/ k g d e F e n o b arb ital).
C e l ma i b i n e es te s ă s e u tiliz e z e ve na ombilic a lă ; numa i da c ă a c e a s ta
nu e st e a b o r d a b ilă, se rec u rge la altă ca le , c a re s ă pe rmită îns ă mă s ura re a
P VC ( d e e xe mp l u , p rin fo s a a n tec u b ita lă ).
La c o p i i i cu s ta re g e n era lă gravă ş i c u hidrops s e pre fe ră a borda re a
at â t a ve n e i c â t ş i a u n ei arte re o mb ilica le , î nc â t s â nge le s ă poa tă îi e limina t
ş i să fi e r e fă c u t s imu lt an vo lu mu l s an g vin .
No u -n ă sc u t u l cu a n emie (h e ma to critul s ub 35%) va n e c e s ita o
E. T . p a r ţ i a l ă, e fe c tu ată cu ma s ă eritro cita ră (25-80 ml/ kg) pe ntru a c re ş te
he ma t o c r i t u l l a 4 0 % . D u p ă ce h e ma to critul s -a s ta biliz a t, s e va c ontinua
E. T . c u sc o p u l s că d erii h ip e rb iliru b in e mie i.
Ad mi n i st r a r e a d e a lbu min ă (1 g/ k g) c u 1- 2 ore îna inte a E. T. (a lbumina
le a gă b i l i r u b i n ă in d ir e c tă ) fac e ca p rin E. T. s ă s e e limine o c a ntita te ma i
ma r e d e b i l i r u b i n ă. M eto d a es te co n tra in d ic a tă , î n ins ufic ie nţa c a rdia c ă c onge s tivă
şi î n a n e mi a severă . A d min is trare a c h iar la înc e putul E. T. a a lbumine i e s te
co n t r o ve r sa t ă ( „n u p re a a re s e n s "), d e o arec e prin E. T. s e urmă re ş te ma i mult
el i mi n a r e a h e matiilo r s en s ib iliz a te d e c â t a bilirubine i.
Vo l u mu l s ân ge lu i la n o u -n ă s c u t e s te a pre c ia t la a proxima tiv 80
ml / k g. Da c ă se a dmin is tre a z ă d u b lu l v o lumului (160 ml/ kg), s e a s igură
el i mi n a r e a a 8 7 % d in e ritro cite le circ u lante . Ţinâ ndu-s e c ont de pierde rile
de sâ n ge r e z u l ta te în u rma d e s c o p e ririi va s ului, a s â nge lui de pe mă nuş i
et c . , î n p r a c t i c ă E . T. se e fe c tu ea z ă c u 1 7 0 ml/kg.
Î n fu n c ţ i e d e gre u tate a co p ilu lu i s e u tiliz e az ă c a te te re c u dia me trul între
1 şi 2 , 5 mm, e xtrăgâ n d u -s e ş i in tro d u c â n d u-s e re pe ta t — pâ nă la c a ntita te a
do r i t ă — c â t e 5 -1 0 (2 0 ) ml s ân ge în că lz it.
E st e n e c e sa r c a s â n ge l e d in fla c o n s ă fie a gita t uş or, de oa re c e e ritroc ite le
se d i me n t e a z ă r a p id ş i ar fi p o s ib il ca s p re s fâ rş itul E. T. s ă s e a dminis tre z e
un sâ n ge r e l a t i v s ă ra c î n e ritro cite .
C â n d p e n t ru E . T. s e fo lo s e ş te s â n ge he pa r ina t, s e va de te rmina glic e mia
at â t d i n fl a c o n câ t ş i d e la co p il (în timpul E. T. ) ş i, da că e s te ne c e s a r,
du p ă 1 0 0 ml sâ n ge s e vo r a d ău ga 1 0 ml s o luţie gluc oz ă 5%. D a că s e folos e ş te
sâ n ge c i t r a t a t , glic emia s e va co n tro la d o a r la c â te va ore după e fe c tua re a
E. T ., c â n d se în ce p e a lime n taţia o rală , s a u s e a dminis tre a z ă gluc oz ă pa re nte ra l.

100
Ma j o r i t a t e a c o p iilo r ca re p rime s c s ân ge c itra ta t nu ne c e s ită a dminis tra re
de c a l c i u , c o n statâ n du -s e c ă d u p ă te rmin ar e a E. T. c a lc e mia re vine la norma l.
Da c ă , î n să , în t imp u l E . T . a p ar s imp to me de hipoc a lc e mie (c onvuls ii, s pa s me
et c . ) se vo r a d min is tra 0 , 5 — 2 ml ca lciu gluc onic 10% pe ntru fie c a re
10 0 ml d e sâ n ge s ch imb a t. Şi ac e a s tă mă s ură c re ş te fra c ţiu ne a c a lc iului
io n i z a t n u ma i î n mo d temp o ra r. A d min is tra re a c a lc iului tre buie s ă fie foa rte
len t ă d e o a r e c e se p o a te in s tala o b ra d ica rd ie s e ve ră s a u s top c a rdiac .
Sâ n ge l e h e p arin at n ec e s ită a fi ta mp o na t. A s tfe l, după E. T. , copilul va
pri mi , p e n t r u 1 mg h ep arin ă, 1 mg p r ota mină (după unii a utori, doa r
0, 4 mg p r o t a mi n ă).
Du p ă î n c h e i e r e a E. T ., c a t e teru l s e va e xtra ge înc e t ş i ve na ombilic a lă
se va l e ga c u gr i jă (u n e o ri es te n ec e s a r c a E .T. s ă s e re pe te ).
Pr o fi l a xi a c u an tib io tice (c o n tro ve rs a tă ) e s te re c oma nda tă î n cazul
cat e t e r i z ă r i i o mb ilica le i, câ n d exis tă d ific u l tă ţi în introduc e re a ca te te rului s a u
E. T . se r e p e t ă.
d ) Complicaţiile E.T. s un t: vas c u lare (e mbol ii, trombii, pe rfora ţie de
va s) , c a r d i a c e ( aritmii, s u p raâ n c ărc a re circula torie , s top c a rdia c ), e le c trolitice
(h i p e r p o t a se mi e, h ipern atre mie , h ip o c a lce mie , a c idoz ă ), a le c oa gulă rii
(s u p r a h e p a r i n a r e , tromb o cito p e n ie), in fec ţii c u virus -ul he pa ti te i B s a u c u
H IV *, c i t o me ga l ie, s e p tice mie ) ş i a lte le (h ipoglic e mie , hipote rmie ) .
3 . Fenobarbitalul ac ţio n e a z ă c a in d uc tor e nz ima tic ; î n doz ă de 5-8
mg/ k g va c r e şte co n ju ga re a ş i e limin are a bilirubine i. Efe c tul s e ins ta le a z ă
le n t , î n 3 -7 z i l e ş i a re d e z a van taju l c ă s e ac umule a z ă , produc â nd s omnole nţ ă.
F e n o b a r b i t a l u l e s te ind ic a t î n ic te re le c u hipe rbilirubine mie dire c tă , ma i a le s
în si n d r o mu l C r igler -N a jja r (tip II) ş i s in d ro mul de bilă îngroş a tă .

TULBURĂRI HEMATOLOGICE

ANEMIA

La n o u -n ă s c u t s e vo rb e ş te d e ane mie a tunc i c â nd he moglobina


(H b ) sc a d e a st fe l:
La 0 — 4 8 o re d e viaţă : H b s u b 1 6 g/1 0 0 ml;
4 8 o r e — 7 zile d e viaţă ; H b s u b 1 4 , 5 g/100 ml;
p e st e 7 z i l e d e viaţă ; H b s u b 1 0 g/1 0 0 ml.

Etiologic. A n e mia n o u -n ă s c u tu lu i rec u n oa ş te 4 grupe de c a uz e :


1 ) sc ăd ere a fiz io lo gică a e ritro p o ez e i (a ne mia fiz iologic ă );
2 ) p i e rd e rile s an gvin e ;
3 ) h e mo liz a ş i
4 ) sc ăd ere a p ro d u c ţie i.
1 ) Anemia fiziologică a n o u -n ă s c u tu lu i ş i pre ma turului e s te de te rmina tă
de sc ă d e r e a fi z i o lo gic ă a e ritro p o ez e i.
Ast fe l , n o u -n ă s c u tu l la te rme n are o s c ă de re a nive lului H b la
9, 5 — 1 1 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 6 — 1 2 să ptă mâ ni; pre ma turii c u gre uta te a
de 1 2 0 0 —1 4 0 0 g au o s c ă d ere a H b la 8— 10 g/100 ml la vâ rs ta de
5 — 1 0 să p t ă mâ n i, iar p re ma tu rii s u b 1 2 00 g a u nive lurile Hb c oborâ te la
6, 5 — 9 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 4 — 8 săptă mâ ni La bora torul a ra tă s c ă de rea
hema t o c r i t u l u i (H t) ş i a re tic u lo c ite lo r.
*Dacă donatorii n-au fost testaţi pen tru HBAgs şi anticorp ii H IV. 101
Pe mă su r ă c e c r e sc n ec e s ită ţile d e O 2 ale c opilului, c re ş te ş i e ritropoie tina
şi, da c ă st o c u r ile d e fie r s u n t a d ec vate , va c re ş te numă rul re tic uloc ite lor
şi c a n t i t a t e a d e H b .
2 ) Pierderile sangvine s e p ro d u c prin tra ns fuz ie fe to ma t e rnă ş i
fe t o -fe t a l ă , p l a ce n ta pra e via, d e z lip ire d e p la c e ntă , inc iz ia plac e nte i (în timpul
ce z a r i e n e i ) sa u a c ord o n u lu i o mb ilic a l, he mora gii intra c ra nie ne , he mora gii
in t r a a b d o mi n a l e, gas t ro -in te s tin ale , ia tro ge ne (re c oltă ri de probe de s â nge
neâ n l o c u i t u l t e r io r), ru p tu ra co rd o n u lu i ombilic a l ş i a lte le . He mora giile pot
fi a c u t e şi se man i fes tă p rin p alo are , tah ipne e , ta hic a rdie, puls s la b, s c ă de re a
te n si u n i i şi a PV C, s ta re d e ş o c. In iţia l H t poa te fi norma l. Pie rde rile c ronic e
se ma n i fe st ă p rin p a lo are p ro n u n ţa tă , ad ina mie , H t s c ă z ut (da r re la tiv bine
to l e r a t ) ; u n i i c o p ii po t p re z e n ta ed eme ge ne ra liz a te s a u ins ufic ie ntă c a rdia c ă
co n ge st i vă . In ves ti gaţ iile d e lab o ra to r vo r c ons ta din: frotiu K le iha ue r-Be t ke
al sâ n ge l u i mate rn (p en tru d e te c ta re a e ritroc ite lor fe ta le în c irc ula ţia
ma t e r n ă , a c e st e a fi i n d rez is te n te la alc a li ş i la a c iz i); te s tul A pt (pe ntru
dep i st a r e a Hb feta le d in a p ara tu l ga s tric s a u s c a un); e xa me n ul a bdomina l
şi c r a n i a n c u u ltra-su n e te ; e xamin are a a s pira tului pe ritone a l (î n s us pic iune a
de r u p t u r ă h e p a tică s au s p le n ică ).
În t o t d e a u n a s e vo r e xamin a c u ate n ţie pla c e nta ş i va s e le e i!
3 ) Hemoliza s e p ro d u ce în :
a ) a n e mi i iz o imu n e (in c o mp a tib ilitate Rh ş i A B 0, inc ompa tibilită ţi de
gr u p , mi n o r e , c u m s u n t K e lli, E etc. );
b ) a n e mi i h emo litice ac u te (in fe c ţii, CID , de fic it de vita mină E, re a c ţii
me d ic a me n t o a se );
c ) a n e mi i h emo litice e re d itare (s fe roc itoz ă , de fic it de G -6 -PD s a u
PK) ;
d ) si n d r o a me ta la s e mic e .
Ma n i fe st ă r ile clin ice co n s ta u d in icte r, he pa tos ple nome ga lie , pa loa re,
hid r o p s, i a r l a b o ratoru l e vid e n ţiaz ă te s tul C oombs poz iti v, re tic uloc itoz ă ,
mo d i fi c ă r i mo r fo lo gi ce ale e ritro cite lo r. Eva lua re a prin labora tor ma i
nec e si t ă d e t e r min are a h ema to critu lu i, b il irubine mie i, de pis ta rea de fic ite lor
en z i ma t i c e şi a in fec ţiilo r.
4 . Scăderea producţiei s e găs e ş te în s in dromul B la c kfa n -D ia mon d, a ne mia
Fa n c o n i , h e mo glo b in o p atii, rea c ţii la me d ica me nte , infe c ţii ş i boli infiltra tive
(b o l i d e st o c a j, le u ce mie , n e u ro b las to m).
Tratament. C ân d u n n o u -n ăs c u t es te s us pe c ta t de a fi a vut pie rde ri
sa n g vi n e l a n a ş tere , s e va e fe c tu a cateterizarea venei ombilicale, a tâ t pe ntru
mă su r a r e a PVC câ t ş i p en tru re c o ltare a d e p robe .
Da c ă e st e p re z e n t şo cu l h ip o vo le mic (c u ta hic a rdie , pa loa re , s c ă de re a
PVC ) , se vo r a d min is tra d e u rge n ţă 20 ml/kg de plasmă s a u albumină
umană 5% ( i a r în lips a a c e s to ra s e r fiz io l ogic ) ş i, e ve ntua l, s e va c oma nda
sâ n ge Rh n e ga t i v gru p 0 (I).
Î n c a z u l c ă p ie rd erile n u ma i co n tin u ă (c um s e î ntâ mplă în he mora gia
fe t o -ma t e r n ă ) , s ta re a gen era lă a c o p ilu lu i s e î mbună tă ţe ş te ime dia t. D a c ă
hemo r a gi a c o n t in u ă , s e î n regis trea z ă d oa r o a me liora re uş oa ră , ia r la
no u -n ă sc u t u l a flat î n s tare d e ş o c (d u p ă a s fixie ) ră s puns ul te ra pe utic e s te
sla b .
Da c ă p r i ma a d min is tra re (d e p la s mă s au a lbumină ) s -a dove dit ine fi c ie ntă , s e
pre fe r ă transfuzarea de masă eritrocitară.
Î n c a z u l p ie rd erilo r fe ta le cro n ic e , cu hema toc rit s c ă z ut s ub 30% da r
fă r ă h i p o vo l e mi e evid e n tă, s e ad min is tre a z ă de la înc e put 10 ml/kg de ma s ă

102
er i t r o c i t a r ă ( d a că H t es te ş i ma i s că z u t , nou-nă s c utul fiind normo - s a u
hi p o vo l e mi c , se va p refe ra o E T cu mas ă e ritroc ita ră ).
Prematurul, la n ive lu ri ale H b d e 6, 5-8 g/100 ml poa te a ve a o
sta r e ge n e r a l ă b u n ă, deo are c e n u ma i valo are a H b nu re pre z intă o indic a ţie pe ntru
tra n sfu z i e d e ma s ă e ritro cita ră s a u s ân ge . Tra ns fuz ia de vine ne c e s a ră în
ca z d e se p t i c e mie , apn e e p re lu n gită, p n eu m onie ş i dis pla z ie bronhopulmona ră ,
afe c ţ i u n i c a r e c r es c n ec e s ită ţile d e tra n s p o rt a le O 2 .
Recoltări de sânge p en tru a n aliz e la copiii bolna vi ne c e s ită a fi
co mp e n sa t e p r i n tr -o t ra n s fu z ie d e s ân ge in te gra l, a tunc i c â nd a c e s te re c oltă ri:
dep ă şe sc 5 % d i n vo lu mu l s an g vin , ap rec ia t la nou-nă s c ut a fi de 80 ml/ kg.
Volumul de masă eritrocitară (s a u s â nge ) a dminis tra t a re dre pt s c op
păst r a r e a u n u i h e ma to crit mai mare d e 4 0% la nou-nă s c utul c u s ufe rinţe
re sp i r a t o r i i sa u ca rdiac e . În gen era l, s e tra ns fuz e a z ă 10 ml /kg de ma s ă
er i t r o c i t a r ă . Ma i p rec is , vo lu mu l tra n s fu z ie i s e c a lc ule a z ă după formula :


u n d e:

G = gr e u t a t ea n o u -n ăs c u tu lu i;
V/ k g = vo l u mu l s â n ge l u i/k g (a p rec ia t la 80 ml/kg);
Ma sa e r i t r o c ita ră = 2 3 g H b /1 0 0 ml.

De e xe mp l u : u n n o u -n ă s c u t în greu tate d e 3 kg ş i H b = 6g/100 ml, la ca re dorim


să a ve m o Hb = 1 0 g/1 0 0 ml, ap lică m fo r mu l a :

mas ă e ritroc ita ră

E st e b i n e c a in iţial, s ă tra n s fu z ă m 3 0 ml (a dic ă 10 ml/kg), a poi re s tul


ca n t i t ă ţ i i .
O a l t ă fo rmu lă , b a za tă p e fap tu l că 3 ml de ma s ă e ritroc ita ră (s a u
6 ml d e sâ n ge) cre s c co n c e n traţia d e H b c u 1 g, e s te urmă toa re a :
defi c i t u l d e Hb × 3 × G = ml mas ă e ritro citară .
Lu â n d a c e l aş i e xe mp l u , a r re z u lta: 4 × 3 = 3 × 36 ml ma s ă e r itroc ita ră
(s a u 7 2 ml sâ n ge ).
Pr e ve n i r e a a n emie i p r ema tu ru lu i s e re a liz e a z ă prin:
 2 5 u . i. / z i d e vitamin ă E h id ro s o lu b ilă , pâ nă la vâ rs ta de 8 s ă ptă mâ ni;
 d u p ă 8 s ă p tămâ n i s e vo r s u p lime n ta cu fie r une le pre pa ra re a lime nta re (s a u
se vo r a d min is tra p re p ara te de fie r 2 mg/ kg/z i cu s c opul
pre ve n i r i i a n e mi ei tar d ive a p re ma tu ru lu i;
 n u se a d min is trea z ă fier med ica me ntos în prime le 2 luni de via ţă ,
de o a r e c e fi e r u l mă re ş te p ero xid are a lip idic ă a me mbra ne i e ritroc ita re (de
al t fe l , î n a c e a stă p e rio ad ă, s e p refe ră u n la pte uma niz a t c u conţinut s c ă z ut
de a c i d l i n o l e i c , p e n tru a me n ţin e s c ă z u t co n ţinutul de a c iz i gra ş i poline s a tura ţi a i
er i t r o c i t u l u i ) .

HEMORAGIA

Etiologie. La n o u -n ăs c u t s â n ge ră rile s e da tore s c unor a noma lii a le


co a gu l ă r i i , p r o d u s e fie p rin tu lb u rările s au de fic itul unor fa c tori a i c oa gulă rii
(ta b e l u l 2 . 2 1 ) , fie p rin tu lb u rările s a u de fic itul tro mboc it e lor (ta be lul
2. 2 2 ) . 103
Tabelul 2.21

He moragia n eon ata li p rin d ef icitu l u n or f actori al coagu lării :


B oala h emoragi ei p ri mară a n ou -n ăscu tu lu i

1 . D efin iţ ie: d i a t e z ă h e m o r a g i c ă g e n e r a l i z a t ă s a u u n a n s a m b l u d e m a n i f e s t ă r i h e m o r a g i c e
s p o n t a n e ş i p r e l u n g i t e , s u r v e n i t e î n prim a săptăm ână d e v i a ţ ă ş i a v â n d d r e p t c a u z ă s c ă d e r e a
sub 20% a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (este o accentuare şi o
prelungire a unei deficienţe fiziologice a acestor factori).
2 . F a cto ri im plica ţi patogen ic : t o ţ i c e i 4 f a c t o r i d e c o a g u l a r e d e p e n d e n ţ i d e v i t a m i n a
K, resp ectiv, proc on vertin a (factoru l V II), protrombin a (factoru l II),factoru l antih emofilic
B (factorul IX) şi factorul Stuart (factorul X).
3 . C ircu m sta n ţe favo rizan te: t o a t e „ e v e n i m e n t e l e ” s o l d a t e c u s i n t e z a i n t e s t i n a l ă i n s u f i c i e n t ă
a vita min ei K (absenţa florei intestina le), imaturita te funcţiona lă hepa tică la nou -născut,
unele medicamente administrate mamei, etc.
4 . Man if es tăr i c lin ic e
a) D ebut : în pr im ele 2 —5 zi le d e via ţă,
b) Fo r m e c lin ic e:
 H em oragii digesti ve: m e l e n ă ( „ m e l e n a n e o n a t o r u m " ) s a u h e m a t e m e z ă 1 .
 H em ora gii omb i lica le 2 .
 H em ora gii cu tan a t e 3 .
 H em ora gia m enin goc er ebra lă secundară 4 .
 H em ora gii r etin i en e 5 .
5 . T ra ta m en t. V itam ina K : p r o f i l a c t i c p r e n a t a l ( a d m i n i s t r a t a m a m e i i . m . s a u o r a l ) s a u
postnatal (administrată nou-născuţilor cu risc sau — controversat — tuturor nou-născuţilor,
1—2 mg sau 1 mg/kg/d oz ă unică); terap eut ic 5—10 mg, ca doză terap eut ică tota lă6 .
T ra n sfu z ii d e sânge s a u p l a s m ă p r o a s p ă t ă 1 0 m l / k g ( d a c ă h e m o r a g i a a m e n i n ţ ă v i a ţ ă :
80—120 la o tran sfuzie sau 30—50 ml/k g), sân ge izogrup Rh negativ; se foloseşte sân ge
integra l sau p lasmă proaspă tă (factorii d e coa gu lare „d e imp ort ” se con sumă în 24 —36 de
ore cu exc ep ţia factoru lui a ntih emofilic B); transfuzia se rep etă după 2 zile (dacă nu este
c a n t i t a t i v m a r e ) , d a c ă f e n o m e n e l e p e r s i s t ă . E xsangvin otransfu zia e s t e i n d i c a t ă î n c a z u r i
f o a r t e s e v e r e ( e v e n t u a l i t a t e r a r ă ) . P rofilax ie obstetr ic ală: p r e v e n i r e a d i s t o c i e i , e v i t a r e a
prelun girii tra va liu lu i şi a a ltor cauz e d e hip oxie sau traumatism.
6 . P ro g n o stic : b u n ; n o u - n ă s c u t u l î n c e p e s ă i n g e r e a l i m e n t e ş i s ă s i n t e t i z e z e v i t a m i n a
K.

1
Survin în a 3-a, a 4-a zi de viaţă; debut brusc cu paloare intensă, lividă; hipotermie,
răcirea extremităţilor; puls rapid, imperceptibil; respiraţii rapide şi superficiale; eliminare
de sânge.
2
Apar prec oc e (d in a 2-a z i de viaţă), la d istan ţă d e ligatu ră („în pânză” ) sau tardiv,
la căderea cord onu lui omb ilica l (în a 6-a sau a 7-a zi de via ţă), pe o p la gă neinfectată.
3
Sunt ob işnuit iz ola te: una sau mai mu lte echimoz e sa u hema toame şi erupţia purpurică;
se pot asocia cu hemoragiile digestive; poate coexista trombocitopenia.
4
Este cea mai gravă manif estare; se manifestă identic cu forma primară (encefalopatia
traumatică).
5
Dacă nu însoţesc o hemoragie meningocerebrală, nu sunt accidente grave; se resorb
în 1—2 până la 10 zile.
6
Preparatele hidrosolubile de vitamina K sunt foarte active, dar pot produce accidente
grave (icter hemolitic cu risc de manifestări nucleare cerebrale). Se foloseşte mai frecvent
vitamina K3 (M enadion ) 1 mg/k g i.m., prof ilac tic, sau f orme sin tetic e (ana logu l M enadion
sod ium difosfat). Vitamina K1 natura lă poate fi administrată i.m., s.c, sau i.v. (unele
preparate), sau numai i.m. (Konakion).

104
Tabelul 2.22
T romb oc itop en i i n eon atale

1. S ecu n dar e P . T. I. mat ern e 1


2. P u rp u ră neona ta lă iz oimună 2 , asocia tă cu b oa lă hem oli tic ă , uneor i 3
3. S ecu n d ar e u n or m ed icam en t e ad min is trat e m am ei
4. În in f ecţ ii int raut erin e sau neona ta le ( v. pag. 125)
5. D e con su m 4
6. A megaca ri oc itar e 5
7. Metab olic e 6
8. E red itar e 7

1
50 % din nou-născu ţi d in mame cu P.T. I. prezin tă tromb ocitop enie p rin transfer
pasiv de antic orp i, care persistă 2—4 luni, după care apare vind ecarea spontană. Rareori
este necesar vreun tratament.
2
Iz oimun izar e tr omb ocita ră sim i lară ac eleia din icteru l iz oi mun Rh sau A BO. Pet eşi i le
apar curând după naştere. Poate afecta şi primul născut. Hemoragiile masive nu sunt comune.
Autolimitare după aproximativ 2săptămini, cu vindecare în 4—6săptămâni. Megacariocitogramă
norma lă. Exsangvin otransfuzia rareori indica tă, cortic oterapia nu este ind icată.
3
Este un fel de „complicaţie” a eritroblastozei severe. Exsangvinotransfuzia cu sânge
bogat în trombocite este obligatorie.
4
Sindr omu l Ka sabach-M err itt (tr omb ocitop enie cu heman giom gigan t) cu sech estrar ea
în hemangiom a trombocitelor şi depleţia perif erică a acestora; în cazuri severe se produce
o coagulopatie de consum (C.I.D.), hemoragiile putând antrena moartea. Se face radioterapie.
5
Tromb ocitop enia con gen ita lă amega carioc ita ră este refractară la trata ment şi evolu ează
cron ic. Boa lă familia lă cu : absenţa mega carioc itelor, hemora gii severe din primele z ile d e viaţă,
trombocitopenie periferică.
6
Cuprind hiperglicemia cu cetoză, acidemia metilmalonică şi hipertiroidismul
matern.
7
Cuprind sindromul Wiskott - Ald rich, trombocitopenia recesivă X - linkată,
trombocitopeniile autoimune.
Diagnostic. D u p ă o an amn ez ă amă n u nţită s e tre c e la e xa me nul fiz ic
ca r e p o a t e a r ă t a, în gen era l, trei a s p ec te ;
 st a r e ge n e ra lă b u n ă , h e mo ragiile avâ nd dre pt c a uz ă lips a vita mine i
K, c o a gu l o p a t i e co n gen itală , tro mb o cito p e n ie, tromboc itopa tie ;
 st a r e ge n era lă rela tiv b u n ă, d a r c u a fe c ta re he pa tic ă (c a re prin
sc ă d e r e a si n t e z e i p ro teic e d u c e la s c ă d ere a fa c torilor vita mino -K de pe nde nţi);
 st a r e a ge n era lă alte ra tă ş i s â n ge ră ri „ne e xplic a bile ”, c â nd proba bil,
est e vo r b a d e C . I. D .
Tratament. În fa ţa u n ei h e mo ragii ne ona ta le vom tra ta în mod
ob l i ga t o r i u st a r ea d e ş o c , as fixia s au in fec ţia (s e ptic e mia ) ş i vo m a s i gura o
lin i e i n t r a ve n o a s ă s igu ră .
Du p ă r e c oltare a s ânge lu i p en tru an aliz e ş i fiindc ă boa la he mora gic ă
a n o u -n ă sc u t u l u i (d efic itu l d e fac to ri d e c oa gula re de pe nde nţi de vit. K)
est e c e a ma i fr e c ve n t ă , t r a t a me n t u l va a ve a următoarea s ecvenţiali tate:
1 . Se vo r ad min is tra 1 — 2 mg de vitamina K 1 i. v. în 2— 3 min, e fe c tul
ac e st e i a în c e p â n d a fi viz ib il d u p ă 2 — 3 ore de la a dminis tra re , în s itua ţia
că d e fi c i t u l fac to rilo r vitamin o -K -d ep en de nţi s e da tore ş te une i a fe c tă ri
hep a t i c e , î n c e p u tu l a c ţiu n ii vitamin ei K 1 va fi mult î ntâ rz ia t.

105
2 . Sc ă d e r e a fa c to rilo r co agu lă rii s e core c te a z ă ra pid prin a dminis tra re a
de p l a smă p r o a sp ă tă 10 ml/ k g/i. v. , rep eta tă la inte rva l de 12 ore.
3 . T r o mb o c ito p e n ia s a u tro mb o c ito p a tia s e va c ore c ta prin a dminis tra re a
a 1 unitate trombocitară (tro mb o c ite le d in 0, 5 l s â nge ), i. v. pe ntru 3 kg
gr e u t a t e c o r p o ra lă (ma re a te n ţie c a tromboc ite le s ă nu fie a dminis tra te
in t r a -a r t e r i a l ! ) O u n ita te tro mb o c ita ră , în c a z ul c ă dis truc ţia tromboc ita ră
nu ma i c o n t i n u ă, as igu ră rid ic a re a n umă rului de tromboc ite la pe s te
10 0 . 0 0 0 / m m 3 .
Da c ă me c a n is mu l tro mb o c ito p e n iei es te i mun, s e vor a dminis tra tromboc ite de
la ma mă ( sa u c omp a ti b ile c u ale ma me i).
4 . Tratamentul anemiei, e xp u s a n terior, e s te va la bil. D e ş i fre c ve nt s e
uti l i z e a z ă ma să e ritro cita ră , tro mb o cita ră şi pla s mă , s â nge le proa s pă t inte gra l
re a l i z e a z ă r e fa c ere a e ritro cite lo r, tro mb o c ite lor ş i a fa c torilor c oa gulă rii.
In i ţ i a l , se a d min is tre a z ă 1 0 ml/k g, ca ntitate c a re s e va re pe ta în cazul
că e st e n e vo i e d e re fa ce re a s â n ge lu i p ie rd u t.
5 . C o n c e n trate le cu d ive rş i fac to ri a i c oa gulă r ii s e vor a d minis tra numa i
în c a z u l c ă d e fi c ite le în a c e ş ti fa c to ri s u n t cunos c ute .
6 . Coagularea intravasculară diseminată (C I D ) (ta be lul 2. 23. ) s e va
tr a t a p r i n a b o r d a re a b o lii d e b a z ă (s ep tice mie , e nte roc olită ulc e rone c rotic ă ,
asfi xi e ) şi a d min is tr are a d e p las mă p ro a s pă tă ş i ma s ă tromboc ita ră pâ nă
câ n d n u mă r u l d e tro mb o cite ră mâ n e în ju r de 50000/mm 3 .
Tabelul 2.23
Part icu lar ităţ ile C I D la nou -n ăscu t

1. C ircu ms tan ţ e d e ap ari ţi e:


a) H ip ox emi e-ac id oză 1 ;
b ) E lib erar ea în circu la ţi e a unor f actori t isu lari 2 ;
c) S ep t ic em i e 3 şi a lt e ci rcums ta nţ e 4
2. Ma n ife stă r i clin ice: e c h i m o z e , p e t e ş i i ; h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l ă ; o l i g o a n u r i e , i s c h e m i e
periferică (degete negre).
3. T este d e labora tor: t r o m b o c i t o p e n i e ; T . P . T . , T . P . ş i T . T . p r e l u n g i t e ; f i b r i n o g e n
plasmatic scăzut; produse de degradare a fibrinei prezente (crescute); eritrocite
fragmentate.
4. Tra tam en t :
a) T ra ta m ent etio logic ( a l b o l i i s a u s t ă r i i s u b i a c e n t e ) : a n t i b i o t i c e , o x i g e n o t e r a p i e , s o l .
a lca lin e, transfuzii d e sânge şi/sau sol. p olielec trolitic e şi gluc oz ate,
corticosteroizi i. v. pentru deşocare.
b ) C o rectarea anom alie i de coagulare, d a r s u c c e s u l t e r a p e u t i c d e p i n d e m a i m u l t d e
a b i l i t a t e a d e a c o r e c t a starea s u b i a c e n t ă , c a r e a d e c l a n ş a t p r o c e s u l , d e c â t d e
a n o m alia hem atologică p e c a r e a p r o d u s - o :
 Heparin ă (actua lmente con troversată ); exp erien ţă limita tă la nou -născu t; ex istă
dovez i că este mai pu ţin ef icac e în C I D care c omp lică detresa respiratorie
idiopatică sau alte forme de detresă respiratorie) decât la adultu l cu CID , prin
faptul că la nou-nă scut c lea ranc e-u l h eparin ei din circu laţie este net prelun git,
persistenta med icamen tu lu i puţind inten sifica faza secundară, fibrinolitică a
CID
 P la smă şi t r omb oc it e.

1
Asfixie la naştere, d etresă resp ira torie id iopatică severă, crize severe postna ta le d e apnee,
hemoragie pulmonară, şoc hemoragic, aspirare de meconiu.
2
Anoma lii p lac entare (rup ere, infarct, corioan giom).
3
Bacteriană, ob işnuit cu gemeni gram-n egativi, sau vira lă, obişnu it c on genita lă.
4
Eritrob lastoză feta lă, nou-născut din ma mă diab etică, făt gemela r mort, n ecroză severă
de organe (enterită necrozantă).

106
Tabelul 2.33. (continuare)

 E x san g vin otran sf uzie cu sânge relat i v proa spăt (nu mal vech i de 72 de ore); sunt
f u rn izaţi f act ori d e c oa gu la r e şi t r omb oc it e, şi — mai i mportan t — sunt înd epăr tat e
p rod u s ele d e d egrada r e a f ibrin ei şi un ii din tr e eventua li i f act ori t ox ici ca r e
det erm ină C . I. D . ; în p lu s, af in itat ea scăzu tă p ent ru O 2 a erit r ocit elor adu lt e d e imp ort
min i ma liz ează a lt erăr i le t isu lar e dat ora t e hip oxi ei (când af initat ea H b pen tru oxi gen
es t e. red u să, se elib er ează mai mu lt oxi gen p entru ţ esu tur i, la o t ensiun e dată
a ox i g enu lui).

Da c ă sâ n ge ra re a c o ntin u ă , s e va e fe c tua o E. T. c u s â nge proa s pă t


(c i t r a t a t ) . Sâ n ge le h e p arin at es te fo lo s it în cazul că s -a u produs de ja tromboz e
şi ga n gr e n e a l e p ie lii s a u la n ive lu l e xt re mită ţilor de ge te lor . U lte rior, s e
co n t i n u ă c u 5 0 u /kg d e h ep arin ă d in 4 în 4 ore (în lips a s â nge lui he pa rina t,
he p a r i n a p o a t e s ă fie as o cia tă p la sme i, me s e i e ritroc ita re s a u c e le i
tr o mb o c i t a r e ) .
Profilaxie:
1 . Fi e c a r e n o u -n ă s c u t va p ri mi la na ş te re vita mina K 1 1 mg i. m.
(a d mi n i st r a r e a d e ru tin ă a vitamin ei K 1 , în s c op profila c tic , e ste în pre z e nt
co n t r o ve r sa t ă ) .
2 . Ma me l e c a r e î n a in te d e a n aş te a u urma t tra ta me nt c u Fe nitoin,
vo r p r i mi 1 0 m g d e vit amin ă K 1 i. m. cu 2 4 o re îna inte a na ş te rii.
3 . No u -n ă s c u ţilo r li s e va d e te rmin a din s â nge le c ordonului ombilic a l
timp u l d e p r o t ro mb in ă ş i timp u l p arţia l de trombopla s tină . În e ve ntua lita te a
că „t i mp i i ” vo r fi p re l u n giţi, s e vo r a d min is t ra 20 ml/kg de pla s mă proa s pă tă .
4 . C u o s ăp tămâ n ă în ain te d e a n a ş te s e va inte rz ic e gra vide l or de
a l u a Asp i r i n ă.

POLICITEMIA

Etiologie. H ip e rtra n s fu z ie p lac e n tară ; insufic ie nţ ă pla c e nta ră (dis trofie


in t r a u t e r i n ă , n o u -n ăs c u t p o s tmatu r s au re z ulta t din ma mă c u toxe mie
gr a vi d i c ă ) , d i a b e t ma te rn , h iperp laz ie c o nge nita lă a s upra re na le lor, s indrom
Do wn , si n d r o m Be c k with (h ip o glice mi e c u ma c roglos ie ), tire otoxic oz ă
neo n a t a l ă , t r i so mie D .
Diagnostic clinic. E s te d ificil d eo are c e ma jorita te a c opiilor c u polic ite mie
su n t a si mp t o ma tic i. Su ges tive p en tru dia gnos tic s unt c ianoz a (da torită
hemo gl o b i n e i n e s a tu rate ), p ria p is mu l, h ip o glic e mia ş i ic te rul (1 g H b produc e
34 g b i l i r u b i n ă ). M a n ifes tă rile d in p arte a SN C , a pa ra tului re s pira tor, c a rdia c ,
et c . su n t c o n se cin ţe ale h ip o xiei ş i mi c rotromboz e lor produ s e de hipe r-
co n c e n t r a ţ i a sa n gvin ă .
Diagnosticul p o a te fi p u s d o a r d e de termina re a he ma toc ritului c a re
est e ma i ma r e d e 6 0 %.
Tratament. La u n H t > 6 0 % d e vin e ne c e sa ră obs e rva ţia (s upra ve ghe re a )
at e n t ă . La n o u -n ăs c u ţii as imp to ma tic i c u H t între 60 ş i 70% s e
po a t e î n c e r c a a d min is tra re a d e lic h id e . D e la un H t > 65% s e poa te încerca
la c e i si mp t o ma tici E T p arţia lă . D ac ă Ht e s te de 70%, c hia r ş i î n a bs e nţa
ori c ă r u i si mp t om, s e trec e la efe c tu are a E T c u pla s mă proa s pă tă s a u cu
al b u mi n ă u ma n ă 5 % p â n ă c â n d H t co b o ară sub 60.

107
Vo l u mu l d e s â n ge (V ) s ch imb a t s e c a lc ule a z ă după formula :

De e xe mp l u : la u n c o p il d e 3 k g c u H t = 70 dorim s ă -l s c ă de m l a 60; vol.


sa n g vi n = 8 0 ml × 3 kg = 240 ml;

De c i , E T se va e fe c tu a cu 3 4 ml d e p las mă proa s pă tă (a c e la ş i grup c u n. n. ) s a u


al b u mi n ă u ma n ă 5 % .

TULBURĂRI METABOLICE

BOLILE METABOLICE CONGENITALE (erori înnăscute de metabolism)

Su n t p r e z e n te d e la n aş te re, mu lte s e de s c ope ră prin te s te sc re e ning,


dar d i a gn o st i c u l n u s e p u n e d elo c u ş o r.
Diagnosticul va fi s u s p icio n a t în u rmă to are le s itua ţii:
 a n t e c e d e n te fa milia le p o z itive, p entru a s eme ne a boli c u de te rminis m
ge n e t i c ;
 p r e z e n t a î n fa milie a u n o r d ec e s e „n ee xplic a t e ” în pe rioa da ne ona tală ;
 d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă u n in terva l libe r (de la c â te va ore . la
câ t e va z i l e ) d u pă n aş te re ;
 d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă o mo d ifica re a ra ţie i a lime nta re ;
 si mp t o mele s ă n u fie a p an aju l u n ei a s fixii, infe c ţii, he mora gii c e re bra le
sa u a l t o r ma l fo r ma ţii.
Se mn e l e şi s imp to me le c lin ice s u n t ne c a ra c te ris tic e : dific ultă ţi a lime n-
ta r e , l e t a r gi e , h ip o to n ie , co n vu ls ii, co mă , dia re e , vă rs ă turi, c ons tipa ţie ,
de sh i d r a t ă r i , d e tre s ă res p irato rie, h e p ato mega lie , ic te r, c a ta ra c tă , ins ta bilita te
te r mi c ă , i n su fi c ien ta c re ş te rii, miro s p a rtic ula r a l tra ns pira ţie i s a u urine i
ş i fa c i e s gr o so l a n .
La b o r a t o r u l p o ate d ete c ta u rmăto are le : hipoglic e mia , a c idoz a me ta bolic ă,
ac i d o z a l a c t i c ă , h ip era mo n ie mia , h ip erbilirubine mia , c orpii c e tonic i ş i
ami n o a c i z i i d i n p la s mă ş i u rin ă , s u b s ta n ţele re duc toa re din urină (gluc oz a ,
ga l a c t o z ă ) şi t e s tu l cu p e rc lo ru ră fe ric ă .
E st e n e vo i e d e e xame n ge n etic , c hia r da c ă nou-năs cutul decedează;
în p l u s, d a c ă exis tă s u s p iciu n e a u n ei boli me ta bolic e , s e va fotogra fia ,
i se vo r fa c e r a d io gra fii ş i — la d e c es — n e crops ie .
Se va r e co lta s ân ge n u n u ma i p e n t ru de te rmină ri c ro moz o mic e , da r
şi p e n t r u d i ve r se a n aliz e (la fe l, u rin ă ).
Se vo r fa c e p re le vări d in p iele p en tru c ulturi de fibrobla ş ti ş i fra gme nte
pro a sp e t e d i n ţ es u tu l hep atic ş i c e re b ral.
Tratament. În c a z u l exis ten ţei u n ei sus pic iuni de boa lă me tabolic ă , s e
va î n d r u ma n o u -n ă s c u tu l s p re o u n itate cât mai s pecializată în boli
me t a b o l i c e , d e o a re c e s u n t n ec e s a re an aliz e s ofis tic a te ş i die te s pe c ia le,
mu l t e d i n a c e st e b o li fiin d rap id fata le .

108
Pâ n ă l a s o s ire a rezu ltate lo r s e core c tea z ă hipoglic e mia , tulbură rile
hid r o -e l e c t r o l i t i c e ş i a c id o -b az ic e . La n evoie , s e pra c tic ă E. T. (s a u dia liz a
pe r i t o n e a l ă ) .
C o n c o mi t e n t, treb u ie s ă s e p re vin ă ca ta bolis mul prote ic ş i a c umularea
de c a t a b o l i ţ i t o xic i. În p rime le 2 4 d e ore nou-nă s c utul va primi gluc oz ă
(o r a l sa u p a r e n tera l); a p o i s e a dau gă triglic e ride c u la nţ me diu, e muls ii
de gr ă si mi , mi n e ra le ş i vitamin e.
C â n d d i a gn o s ticu l es te p rec iz a t, s e va ins titui die ta s pe c ific ă .

Boli metabolice severe în perioada neonatală

Su n t ma i mu lte a s e me n ea b o li, în s ă tre i s unt ma i importa nte : ga la c toz e mia ,


ac i d e mi i l e o r ga n ice ş i s in d ro mu l h ip e ra mo n i e mic .
1 . Galactozemia e s te pro d u s ă d e de fic itul une i e nz ime , ga la c toz o-
l- fo s fa t -u r i d i l -t r a n s fe r a z ă , c u ro l î n t r a ns for marea galactozei în gluc oz ă .
P e r so a n e l e a fe c ta te v o r a vea n ivelu ri c re s c ute de ga la c toz ă în s â nge , urină
şi ţ e su t u r i ( şi scă z u te n ive lu rile d e glu c o ză ).
B o a l a se ma n ifes tă clin ic p rin ic te r, hepa tome ga lie , le ta rgie , s c ă de re
po n d e r a l ă , c a t a ra c tă , vărs ă tu ri, h ip o glice mie , a mino-a c idurie ş i fre c ve nte
in fe c ţ i i c u ge r me n i gr am-n e gati vi.
De p i st a r e a p re c o ce se fac e p rin te s ta re a a c tivită ţii e nz ime i
(G-1 -PUT ) , d i n s â n ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l, la na ş te re .
Su b st a n ţ e l e re d u c to are s u n t prez e n t e în urină , e xis tă ga la c toz e mie
cu h i p o gl i c e mi e , ga la c to zu rie (fă ră glic oz urie ); te s tul de încărcare cu
ga l a c t o z ă e st e po zitiv.
Tratamentul c o n s tă d in e limin are a ga la c toz e i din re gimul a lime nta r
(e xc l u d e r e a l a p telu i ş i a d erivaţilo r a c e s tu ia) ş i pre s c rie re a une i die te s pe c ific e cu
pro d u se d e l a c t o z ate ş i h id ro liza te d e p ro te ine (G a la c tomin, de e xe mplu).
Da c ă n u e s te trata tă rap id , ga la c to ze mia poa te duc e la re ta rda re me nta lă ,
ca t a r a c t ă , c i r o z ă ş i /s au d e c e s . C h ia r ş i la c az urile tra ta te , s -a u c ons ta ta t ulte rior
difi c u l t ă ţ i l a în văţă tu r ă ş i d e vo rb ire.
2 . Acidemiile organice rez u ltă d in in ca pa c ita tea de me ta boliz a re a unor
ami n o a c i z i . E xis tă a c id emie me til ma lo n ic ă , propionic ă, iz ova le ric ă , piruvic ă
şi a l t e l e .
Ac u mu l a r e a d e metilma lo n a t, p ro p io n a t ş .a . produc e un s indrom c linic
ca r a c t e r i z a t p r i n a c ido z ă meta b o lic ă , in to le ra nţă prote ic ă, re ta rda re me nta lă ,
in su fi c i e n ţ ă a c re ş te rii ; în u n e le ca z u ri: a c id emie , hipe ra monie mie , hipoglic e mie ,
pan c i t o p e n i e .
Su sp i c i u n e a s e rid ic ă la o ric e n o u -n ăs c ut c u a c idoz ă ne ona ta lă re c ure ntă .
Di a gn o st i c u l e st e s p rijin it d e „miro s u l d e tra ns pira ţie ” a l urine i, dific ultă ţile
al i me n t a r e , vă r s ătu ri, leta rgie, s p as tic ita te , c onvuls ii, c omă .
Ac i z i i o r ga n ici s u n t găs iţi cre s c u ţi în u rină (prin re a c ţii de inhibiţie
ba c t e r i a n ă , c r o ma to gr a fie î n ga z ş i ele c tro f ore z ă c u volta j ridic at). A c tivita te a
en z i me l o r i mp lic a te p o ate fi a p rec ia tă pe ţe s ut he pa tic s a u pe c ulturi
de fi b r o b l a şt i .
T r a t a me n t u l co n s tă d in tr-o d ietă li ps ită de prote ine . În a c ide mia
me t i l ma l o n i c ă u n ii b o ln a vi ră s p u n d b ine la vita mina B 1 2 ia r în cea
pir u vi c ă , l a b i o t in ă (5— 1 0 mg /zi).
B o l n a vi i c a re n u ră s pu n d b in e la d ie tă ş i vita minote ra pie , a vâ nd fre c ve nte
cr i z e d e a c i d o ză s everă , p o t d ec e d a s au ră mâ ne c u o re ta rda re fiz ic ă
şi me n t a l ă .

109
3 . Sindromul hiperamoniemic s e ca ra c te riz e a ză prin intole ra nţă la prote ine
şi h i p e r a mo n i e mie (tu lb u rare a c ic lu lu i ure e i), ma nife s t â ndu-s e c linic
pri n d i fi c u l t ă ţ i alime n tare ş i vărs ă tu ri, le ta rgie , irita bilita te , hipe r- s a u
hip o t o n i c i t a t e , co n vu ls ii, c o mă.
Di a gn o st i c u l va fi s u s p ic io n a t la o rice nou-nă s c ut c u a c idoz ă me ta bolic ă
şi h i p e r a mo n i e mie .
Di a gn o st i c u l n e c e s ită rea c ţii d e in h i biţie ba c te ria nă , c roma togra fie în
gaz şi e l e c t r o fo r ez ă c u vo ltaj î n a lt. U n d iagn os tic de finitiv s e poa te pune pe ba z a
ac t i vi t ă ţ i i e n z imelo r d in ţes u tu l hepa tic , e ritroc ite, le uc oc ite şi
fib r o b l a şt i .
De fi c i t u l sp ec ific e n z ima tic re z u ltă d i n a na liz a a minoa c iz ilor din s â nge
(d e e xe mp l u , scă d ere a c itru lin e i ş i a rgin ine i de notă un de fic it de c a rba mil
-fo s fa t -si n t e t a z ă ş . a . m. d . ).
T r a t a me n t u l d e b az ă e s te c e l d iete tic. Se va limita a portul prote ic,
în să a r gi n i n a se va a d min is tra î n to a te fo rme le (c u e xc e pţia de fic itului de
ar gi n a z ă ) . Se va evita co n s tip aţia , s e va ac idifia c onţinutul c olonului pe ntru
a sc ă d e a a b so r b ţia a mo n ia c u lu i, s e vo r da a ntibiotic e, pe ntru a diminua
flo r a d i n c o l o n ş i b e nzo at d e s o d iu în cu ră î nde lunga tă pe ntru a mă ri e xc re ţia
de a mo n i a c .
Î n u n e l e ca zu ri, s e în ce a rc ă d ia liz a p e ritone a lă ş i e xs a ngvino -t ra ns fuz ia ,
ia r a l t e l e ( c u m e s te acid u ria o ro tic ă ) s e p o t tra ta c u uridină.
E vo l u ţ i a şi p ro gn o s tic u l d ep in d d e bloc ajul me ta bolic . Câ nd bloc a jul
ci c l u l u i u r e e i e s te tota l, co p ilu l d ec e d ea ză î nc ă din primul a n de via ţă . În
ce l e l a l t e fo r me , c h iar ş i c o rec t tra ta te , e xis tă re c ă de ri ş i s e a junge la ins ufic ie nţă
a c r e şt e r i i , i n t o l era n ţă c ro n ic ă a lime n tară , reta rda re .

COPILUL MAMEI DIABETICE (EMBRIOFETOPATIA DIABETICĂ)

A. În timpul sarcinii e s te n e c e s a ră o bună c oope ra re î ntre inte rnist


(d i a b e t o l o g, n u triţio n is t), o b s te tric ia n ş i p edia tru, fă c â ndu-s e viz ite pre na ta le
fr e c ve n t e .
E st e i mp o r tan t a me n ţin e la ma mă o normo glic e mie (nu ma i prin die tă
sa u d i e t ă şi i n s u lin ă). G lic e mia va fi monitoriz a tă fre c ve nt i a r glic oz uria
„d e si gu r a n ţ ă ” s e va p ăs tra s u b 2 0 g/zi
Ast ă z i e st e d o ve d it c ă o n o rmo glice mie la î nc e putul s a rc inii duc e la
s c ă d e r e a ma l fo r maţiil o r co n gen itale , iar p ăs tra re a normoglic e mie i ş i în ultima
pe r i o a d ă a sa rc in ii d u c e la s că d ere a ma c ros o mie i ş i a hipoglic e mie i
ne o n a t a l e .
Se va u r mă ri s ă n u s e a d min is tre z e gravide i me dic a me nte hipogli c e mia nte
pe cale o r a l ă, de o a r e c e ele t r a ve rs ează placent a şi produc la
no u -n ă sc u t o h i p o glic e mie s e veră ş i p relu n gi tă .
Î n c ă d e la în ce p u tu l s a rc in ii s e va urmă ri, ultra s onic ş i prin doz a re a
al fa - fe t o p r o t e i n e i, d ep is tare a ma lfo r maţiilo r c onge nita le , în s pecial anencefalia.
Da c ă n u se p ro d u ce mo arte a in trau terină a fă tului pâ nă în trime s trul
III, se va fa c e o re e val u are a s tă rii fă tu lu i (ultra s onogra fie , doz a re a e s triolilor ş i
al t e t e st e ) .
C â n d se a p re c ia z ă că travaliu l a în c e put, s e va obţine lic hid a mniotic
pe n t r u a p r e c i e r e a matu riză rii p u lmo n are ( indic e le de le c itină /sfin go mie lină ,
le c i t i n a d e sa t u r a tă , te stu l cu fo s fa tid il -glice r ol).

110
La d i r i j a r e a travaliu lu i treb u ie să s e tină c ont. de ris c ul a s upra fă tului,
ma me i şi n o u -n ăs c u tu lu i. F ă tu l c o mp o r tă ris c ul morţii intra ute rine ş i
in su fi c i e n t ă a c reş te rii. M a ma p o a te p rez e n ta hipe rte ns iune , ins ufic ie ntă re na lă ,
he mo r a gi e r e t i n ian ă s a u o h ip e rglice mie gr eu tra ta bilă . N ou-nă s c utul c omportă
risc u l p r e ma t u rităţii d ato rită p o lih id ramnios ului c a re produc e rupe re a
pr e ma t u r ă a me mb ran e lo r.
B . După naştere n o u -n ă s c u tu l p o a te p rez e nta : a s fi xie ne ona ta lă , tra uma tis m la
na şt e r e (copilul d in ma mă d ia b eti c ă e s te ma re pe ntru vâ rs ta
ge st a ţ i o n a l ă , u n ma c ro s o m, „d o lo fan ” pes te 4 kg greutat e, cu facies
cu sh i n go i d şi p iele lu cio as ă ), ma lfo r ma ţii c onge nita le , hipoc a lc e mie ,
hi p e r b i l i r u b i n e mie, d e tre s ă res p irato rie, p o lic ite mie (c u tromboz a ve ne i re na le
s e c u n d a r ă ) şi d i ficu ltăţi a lime n tare (c o p il e xtre m de hipoton).
De l a n a şte re s e va re c o lta lich id amniotic pe ntru s ta bilire a ra portului
L/S şi a sp i r a t gas tri c p e n tru d o za re a lec itine i în s uc ul ga s tric , c olora ţie
Gram etc.
Se vo r d e t e rmin a:
 gl i c e mi a la n aş te re ş i la 1 , 2, 3 , 6, 1 2 ş i 24 de ore (D e xtros tix);
 c a l c e mi a la 6 , 1 2 , 2 4 ş i 4 8 d e o re:
 h e ma t o c ritu l la 1 ş i la 2 4 d e o re;
 b i l i r u b i n a s eric ă în p rimele 2 4 de ore ş i — ulte rior —
la n e vo i e .
E st e b i n e s ă s e e fe c tu ez e ş i ra d io grafia tora c ic ă ş i EC G. Trata me ntul
va c o n st a d i n c o mb a te re a d e tre s e i res p ira torii, ma nife s tă rilor c a rdia c e, a
hip o gl i c e mi e i , h ip o c a lc e mie i, p o lic ite mie i ş i a hipe rbilirubine mie i.
Ac e şt i c o pii vo r p ri mi s o lu ţie d e glu c oz ă 10% pe c a le ora lă s a u prin
ga va j , î n c ă d e la o o ră d u p ă n a ş te re , p ână s e s ta biliz e a z ă glic e mia (a c e a s ta
fii n d fr e c ve n t a u to limita tă ş i ra re o ri s impto ma tic ă ). În ge ne ra l, 60 ml/kg
asi gu r ă o gl i c e mie d e p e s te 3 0 mg %. În e ve ntua lita te a c ă nou-nă s c utul
est e si mp t o ma t ic , s e va a d min is tra 1 ml/kg de s oluţie gluc oz ă 20%. În
ca z u l c ă şi d u p ă 4 8 d e o re e xis tă h ip o glic e mie , a tunc i a c e a s ta a re a lte c a uze
de c â t h i p e r i n su lin is mu l s ec u n d ar (d ia b etu l ma me i).
Da c ă n o u -n ăs c u tu l es te h ip o glice mic , ime di a t după na ş te re s e va a dminis tra
glu c a go n 3 0 0 n g/k g s . c. (d o za maximă fiind de 1 mg) pe ntru
cre şt e r e a gl i c e miei, p ân ă s e va p u te a „in s tala ” pe rfuz ia c u gluc oz ă .
T r e b u i e c u n o s c u t fap t u l c ă o p e rfu zie pre a ra pidă de s oluţie c onc e ntra tă
de gl u c o z ă p o a te s timu la s ec re ţia d e in sulină , ia r c ompromit e re a une i linii
in t r a ve n o a se p o a te p ro d u ce u n re b o u n d h ip o glic e mic .

HIPOGLICEMIA

Hi p o gl i c e mia î n p erio ad a n eo n a ta lă c ore spunde une i glic e mii s ub 40


mg/ 1 0 0 ml , c u s imp to me d e h ip o g lice mie (s i mpto me le dis pa r după a dminis tra re a
i. v. d e gl u c o z ă ) .
Or i c e gl i c e mie s u b 4 0 mg/1 0 0 ml ne c e s ită s upra ve ghe re , ia r s ub
30 m g/ 1 0 0 ml , t rata me n t.
Etiologie
1 . Sc ă d e r e a s to c ă rii h ep atic e a glu coz e i, a produc e rii s a u e libe ră rii
gl u c o z e i : p r e ma tu rita te a (ma i a le s s u b 1500 g la na ş te re ), dis ma turita te a ,
hip o xi a p e r i n a tală , as fi xia, h ip o termia , s e ptic e mia , ma l for ma ţ iile c a rdia c e
co n ge n i t a l e , d e ficitu l d e glu c a go n , b o lile de s toc a j a l glic o ge nului (tip I),
ga l a c t o z e mi a , i n to lera n ţă la fru cto ză , in s u fic ie nţa s upra re na lă .
111
2 . C r e şt e r e a u tiliză rii glu c o ze i (hipe rins ulinis m): c opilul ma me i
di a b e t i c e , e r i t ro b las to za fe ta lă , î n timp u l E. T. (da c ă s e folos e ş te s â nge
hep a r i n a t ) sa u d u p ă E. T . (d ac ă s e u tilize a ză s â nge c itra ta t) s indrom B e c kwith,
ad e n o m, h i p e r p l az ie a c e lu lelo r b eta -p a n c r e atice.
3 . Al t e c au ze : tra ta me n te e fe c tu ate ma me i (be ta -s i mpa to mi me tic e ,
Me t o c l o p r a mi d ) s au trata me n t cu A s p irin ă la nou-nă s c ut.
Simptomatologie şi diagnostic. Simp to me le inc lud tre mură turi, c ia noz ă ,
co n vu l si i , a p n e e , a p atie , h ip o te rmie , ad in amie , ţipă t ş i plâ ns s la be , a lime nta ţie
difi c i l ă .
Di a gn o st i c u l s e p u n e p e b a z a s imp to matolo gie i c linic e ş i a doz ă rii gluc oz e i
sa n g vi n e . E st e imp o rta n t ca la to ţi n o u -n ăs c uţii c u ris c c re s c ut (pre ma turii,
co p i i i ma me l o r d ia b etic e etc . ) s ă s e e fe ctu eze s creening-ul c u D e xtros tix,
ia r î n c a z u r i l e î n ca re , p e lân gă va lo are a s c ă z ută , e xis tă ş i s imptoma tolo gie
cli n i c ă , se vă trec e ia d e te rmin are a c a ntita tivă a glic e mie i: La
no u -n ă sc u ţ i e ste b in e s ă s e fo lo s ea s c ă me toda gluc oz o xid a z e i (s a u cu
or t o -t o l u i d i n ă ) ş i n u me to d e ca re măs o ară toa te s ubs ta nţe le re duc ă toa re . Î n
ca z u r i l e d e h i p o glice mie p re lu n gită s e va d e termina ş i nive lul ins uline i pla s ma tic e .
Tratament. Până în prez e n t n u es te cunosc ut nive lul s ub c a re glic e mia
re p r e z i n t ă u n p e rico l pe n tru S N C la n o u -n ăs c ut. C unos c â ndu-s e însă c ons e c inţe le
gra ve , sc o p u l es te ac e la d e a p ă stra o glic e mie d e pe s te 40
mg/ 1 0 0 ml , mo t i v p e n tru ca re p ro filaxia d e vi ne ma i importa ntă de câ t tra ta me ntul.
1 . Ast fe l , la to ţi nou-născu ț ii cu risc crescut de hipoglicemie, se va
det e r mi n a gl i c e mia la 3 , 6, 1 2 ş i 2 4 d e ore de via ţă , primind pe c a le ora lă
sa u p r i n ga va j s o lu ţie d e glu co ză 1 0 % d in 2 în 2 ore , pâ nă c e nive lul glic e mie i
devi n e st a b i l . D in mo me n tu l a c e s ta , n ou-nă s c utul poa te primi la pte , da r
gl i c e mi a c o n t i n u ă a fi c o n tro lată în p rimele 2 z ile de via ţă .
2 . C o p i i i c u convulsii, asfixie s au c u s imptome c a re pot fi da te de hipoglic e mie
(c a şi î n t i mp u l ş i d u p ă E . T . ) vo r primi gluc oz ă pa re nte ra l s ub
fo r ma u n e i p e rfu z ii d e 6 0 — 1 2 0 ml/ k g/z i de s oluţie de gluc oz ă 10%
(4 — 8 mg/ k g/ min ). Ca n tităţile ma ri d e gluc oz ă a dminis tr a te o da tă
(„b o l u s ") t r e b u i e evitate d e o are c e d u c la h ip erins ulinis m, urma t de hipoglic e mia de
re b o u n d .
3 . Tratamentul simptomatic al h ip o glic e mie i s e fa c e e ta piz a t:
a ) Pr i n a cu l c u c are s -a făc u t re c olta re a s â nge lui s e a dmini s tre a z ă
o so l u ţ i e d e gl u c o ză ca re s ă as igu re 0 , 2 —0, 4 g/kg de gluc oz ă (1 ml s oluţie
de gl u c o z ă 2 0 % , în tr-u n ritm d e 1 ml/min ).
b ) In j e c t a r ea i. v. s e va c o n tin u a p rintr-o pe rfuz ie c ontinuă c u 4— 8
mg d e gl u c o z ă / kg/ min . C o n ce n traţia soluţie i de gluc oz ă va de pinde de
nec e si t ă ţ i l e z i l n ic e de lich id e . D a c ă î n prima z i de via ţă ne c e s ită ţile de
lic h i d e su n t d e 6 5 ml/ k g/ z i, o s o lu ţie de gluc oz ă 10% a re un a port de
4, 5 mg/ k g/ mi n d e gl u c o ză , ia r c ea 1 5 %, 6 ,75 mg/ kg/ min. U nii a utori pre fe ră
să a d mi n i st r e z e u n a me s t e c în p ărţi e ga le din s oluţiil e de 10% ş i
15 % . T o t u şi, p en tru ce a ma i ma re p arte a c a z urilor, a c ope rire a ne c e s ită ţilor
lic h i d i e n e , c a şi a c e lor d e glu c o ză , s e re a lize a z ă prin s oluţia 10%.
c ) â n fu n c ţie d e d ia gn o s tic, co n c e ntra ţia gluc oz e i (s a u ritmul
p e r fu z i e i ) t r e b u ie c re s c u te, p en tru a s e a s igura o glic e mie c ons ta ntă . In
hip e r i n su l i n i sm, s o lu ţia d e glu c o ză va fi d e 15%.

112
d ) Pe n t r u mo b iliz a re a glu c o ze i (la c e i c u s toc uri a de c va te ) s e va
ad mi n i st r a Gl u c ago n 3 0 µ g/ k g, i. m. , iar copiii ma me lor dia be tic e vor primi
30 0 n g/ k g, i . m. ( ma x. 1 mg) p â n ă s e va p u te a de s c ope ri o linie i. v:
e ) Hi d r o c ortiz o n u l 5 mg/ k g, i. v. , d in 12 în 12 ore , s a u Pre dnis onul
1 mg/ k g, o r a l , d in 6 în 6 o re, s e vo r a dminis tra în c a z ul c ă pe rfuz iile
de gl u c o z ă n u a u a vu t n ici u n re z u ltat.
f) Ad r e n a lin a, D iaz o xid u l (a n tih ip erte ns iv: 5 mg/ kg) ş i hormon ul de
cr e şt e r e su n t me d ic a me n te n e c e s a re în c a z u ril e de hipoglic e mie c ro nic ă intra ta bilă
da r , a d mi n i st r a rea lor es te b in e s ă fie făc ută î n c ons ult c u endoc rinologul.
Fe n o b a r b i t a l u l , în s ă, p o ate fi a d minis tra t împre ună cu gluc oz a
în t r a t a me n t u l c o n vu ls iilo r h ip o glic e mic e .

HIPOCALCEMIA

Se d e fi n e ş te p rin s că d ere a c o n c e n traţie i tota le a c a lc iului s e ric s ub


7 m g/ 1 0 0 ml , sa u a ca lc iu lu i io n iz a t s u b 3 — 3, 5 mg/100 ml.
Etiologie. D e regu lă , h ip o ca lc e mia es te le ga tă fie de s c ă de re a a portului
de c a l c i u fi e d e h ip o p ara tiro id is mu l n e o n a ta l tra nz itoriu. C a uz e le hipoc a lc e mie i,
în fu n c ţ i e d e t i mp u l d e ma n ifes ta re , s e î mpar t î n:
1 . Cauze în p rimele 3 zile d e viaţă .
a ) Ma t e r n e : d iab et z a h ara t, to xe mie gra vidic ă , c omplic a ţii obs te tric a le ,
al i me n t a ţ i a ma me i extre m d e ca re n ţată în c a lc iu ş i hipe rpara tiroidis mul
ma me i ,
b ) In t r a p a r tu m: a s fi xie, p rema tu ritate .
c ) Po st n a t a l: s tă ri d e as fi xie, h ip o xie s a u ş oc , a port s c ă z ut, de tre s ă
resp i r a t o r i e , sep ticemie , ia tro ge n (în alc a loz ă produs ă prin tra ta me nt c u
bic a r b o n a t sa u prin h iperven tilaţie , d u p ă E . T. e fe c tua tă c u s â nge c itra ta t, c a z uri în
car e c a l c e mi a t o ta l ă poate fi în limite norma le , îns ă s c a de
fr a c ţ i u n e a c a l c i u lu i io n iza t).
2 . C a u z e d u p ă 3 zile d e viaţă :
a) Persistenţa unora din cauzele anterioare;
b ) Alte cauze: regi mu ri a lime n tare boga te î n fos fa ţi (la pte , cereale),
ma l a b so r b ţ i e i n tes tin ală , d efic it de M g, c a re nţă de vita mină D,
bo l i r e n a l e , h i p o p ara tiro d is m.
Simptomatologie şi diagnostic:
1 . Si mp t o mele h ip o ca lc e mie i d ete rmina te de s c ă de re a c a lc iului ioniz a t
(ve z i t e t a n i a ) s u n t n e s p ec ific e la n o u -n ăs c ut. Se mnul C h wo s te k poa te fi
pre z e n t şi la c e i fă ră h ip o ca lc e mie , ia r s pa s mul c a rpo- pe da l s e obs e rvă
ra r ; t o t u şi a c e s te s emn e s u n t d e aju to r î n s uge ra re a dia gnos t ic ului, a tunc i
câ n d su n t p r e z e n te.
Si mp t o me l e ma i o b iş n u ite s u n t h ipe re xc ita bilita te a , c onvuls iile , a gita ţia ,
tre mu r ă t u r i l e , mio clo n iile , ţip ătu l as c u ţit ş i h ipotonia .
Un e o r i se găs e s c as o cia te ş i a lte ma n ifes tă ri c um s unt dific ultă ţile a lime nta re ,
cr i z e l e d e a p n ee cu c ia n o z ă ş i a ltele . H ipoc a lc e mia poa te c oe xis ta
cu h i p o gl i c e mi a .
2 . Diagnosticul pozitiv s e s p rijin ă pe două e le me nte : de te rmina re a
ca l c e mi e i şi E CG (mo d ifică rile E C G fiin d c onc orda nte c u s c ă de re a c a lc iului
io n i z a t ) .
La i vi r e a su s p ic iu n ii s e d ete rmin ă c a lc emia as tfel:
 p e n tru c e i c u a s fixie i n tra p artu m la 1, 3, 6, 12 ore după na ş te re ;
 p e n tru ce i c u ma me d i ab etic e la 6, 12, 24, 48 de ore ;
 p e n tru p re ma tu r la 1 2 , 2 4 , 4 8 d e ore . 113
Pe E C G se vo r u rmă ri p re lu n girea i nte rva lului Q T ş i a s pe c tul a s c uţit
şi a mp l u a l u n d e i T.
Î n e ve n t u a lita te a că h ip o c a lc e mia es te pe rs is te ntă , s unt ne ce s a re ş i
al t e d e t e r mi n ă ri: fo s fo ru l s e ric , ma gn e z iul s e ric , ure e a şi c re a tinina
sa n g vi n ă , p r o t e in emi a to ta lă , ca lc ito n ina , PTH ş i, da c ă e s te pos ibil,
ca l c i u l i o n i z a t .
Ab se n ţ a t i mu s u lu i p e ra d io gra fie p o a te fi a s oc ia tă c u hipopa ra tiroidis mul.
Tratament.
Su b a sp e c t u l p re p ara te lo r d e ca lc iu, e s te bine c a a tâ t pe ntru a dminis tra re a
ora l ă c â t şi i. v. s ă s e fo lo s e a s c ă u n s ingur pre pa ra t. Pre fe ra bil e s te
ca l c i u l gl u c o n i c 1 0 % (1 ml = 1 0 0 mg gluc ona t de c a lc iu = 9 mg C a
el e me n t a r , a d i c ă 0 , 4 5 mE q / ml).
C o p i i i c u ris c cre s cu t d e h ip o c a lc e mie (hipopa ra tiroidis m tra nz itoriu
— l a p re ma t u ri s a u la ce i c u d etre s ă re s pira torie — ori la c e i c u a port
s c ă z u t d e c a l c iu ) vo r fi mo n ito riz a ţi. D a c ă a pa r s e mne de hipoc a lc e mie
vo r fi t r a t a ţ i . U n ii au to ri, la ace a s tă ca tegorie de c opii, s uplime nte a z ă ra ţia
ali me n t a r ă c u c a lciu , în s c o p p re ven tiv.
1 . Î n h i p o c a lc e mia a s imp to ma tic ă , re s pe c tiv o c a lc e mie a s imptoma tic ă
s u b 7 mg/ 1 0 0 ml, s e a d min is t r e a z ă 5 — 1 0 ml/ kg/z i, ora l, c a lc iu gluc onic
10 % ( a si gu r ă u n a p o rt d e 4 5 — 9 0 mg/ k g/z i de c a lc iu e le me nta r). Es te
de p r e fe r a t să s e în ce a p ă cu d o z e mai mic i, c re s c ute tre pta t, ş i pre pa ra tul
să fi e b i n e a me s t e c a t în a lime n te.
Î n e ve n t u a l ita te a că se ad min is tre a z ă calciu i. v. , es te preferabil ca aces ta
s ă se d e a î n t r -o p e rfu z ie u n ic ă p e 2 4 o re.
Du p ă „c u p a re a ” h ip o ca lc e mie i, d o ze le se vor s c ă de a tre pta t, î ntr-un
in t e r va l d e t i mp ca re v a d ep ăş i 4 8 d e o re.
2 . Î n h i p oca lc e mia s imp t o ma tic ă
a ) T r a t a me n tu l e s te d e u rge n tă în ca z ul c onvuls iilor s a u a l a rit miilor,
câ n d se vo r ad min is tra le n t, i. v. , 2 ml/ kg de c a lc iu gluc onic 10%
(1 ml / l mi n ) , c u u rmărire a ate n tă a ri tmului c a rdia c . D oz a ma xi mă de
ca l c i u gl u c o n i c 1 0 % es te d e 5 ml p entru pre ma turi ş i 1 0 ml pe ntru
no u -n ă sc u t u l l a te rme n . În c a z u l c ă n u se obţine re z ulta tul sc onta t, doz e le
se p o t r e p e t a d u p ă 1 5 min .
b ) T r a t a men tu l d e î n tre ţin ere u rme a z ă c ure i de a ta c ş i c onstă din
ad mi n i st r a r e a a 4 5 — 5 0 mg/ k g/zi d e c a lc iu e le me nta r (de regulă pe c a le
ora l ă ) . C a l c i u l s e p re fe ră a s e ad min is tra inc lus în a lime nte , ia r pre pa ra tul
de l a p t e să fi e c u u n co n ţin u t câ t mai s ăra c în fos for. Es te bine c a nive lul
ca l c e mi e i să fi e mo n ito riz a t la 1 2 — 2 4 d e ore pe ntru a s e pute a a da pta
do z e l e . Î n c a z u l că n u s u n t ş i a lte co mp lic a ţii, ra re ori tra ta me ntul hipoc a lc e mie i
ne c e si t ă ma i mu lt d e 4 — 5 z ile (la vâ rs ta de o s ă ptă mâ nă , c hia r ş i
co p i i i ma me l o r d ia b eti c e d evin n o rmo ca lc e mic i).
3 . R i sc u l c a lc ite ra p iei (p en tru a -l min i ma liz a e s te bine s ă s e ţină c ont
de r e gu l a c ă „ma jo r itate a h ip o c a lc e miilor s unt a s imptoma tic e ş i nu e s te
ne vo i e d e o c o r ec ţie rap id ă ” ).
Da r î n c e c o n s tă a c es t ris c? A d min is t ra re a ra pidă a une i doz e de c a lc iu
fac e să a j u n gă o c a nt i t a t e p r e a ma r e d e calciu în a triul dre pt unde inhibă
ac t i vi t a t e a n o d u lu i sin u s a l, c u p ro d u ce rea de bra dic a rdie, bloc s au chiar
sto p c a r d i a c . C â n d se u tilize a z ă ven a ombilic a lă ris c ul e s te ş i ma i ma re ,
mo t i v p e n t r u c are vite z a d e in je c ta re nu tre buie s ă de pă ş ea s c ă ra ta de
1 ml / mi n . Mon ito riza re a ca rd iac ă are va loa re de os e bită a tunc i c â nd s e
ad mi n i st r e a z ă c alc iu p are n tera l s a u în ca ntită ţi ma ri o da tă („î n bolus ” ) în
tra t a me n t u l d e în tre ţin ere .
114
E xt r a va z a r ea s u b cu tan ată a ca lc iu lu i p roduce noduli ş i o ne c roz ă tis ula ră
se ve r ă .
Pe r i c u l o a să e s te ş i p erfu za re a c a lc iului prin c a te te re le introdus e î n
vase l e o mb i l i c ale . D ac ă u n c a te te r a ju nge din ve na o mbilic a lă în portă ,
cal c i u l p o a t e să p ro du c ă n ec ro ză h ep atic ă . Inje c ta re a c a lc iului pâ nă în a ortă ,
pr i n t r -u n c a t e t e r in tro d u s în a rte ra o mb i lic a lă , poa te duc e la e nte roc olită
ul c e r o -n e c r o t i c ă .
O ma r e grijă treb u ie avu tă p e n tr u a nu s e a dminis tra c a lc iul
co n c o mi t e n t c u b ic a rb o n atu l d e N a , d e o are c e pre c ipită ime dia t s ub formă de
ca r b o n a t d e c a l c iu.
4 . Hipocalcemia asociată cu hipomagneziemie. A proa pe 50% din
no u -n ă sc u ţ i i c u h ip o c a lc e mie n u ră s p u nd la tra ta me nt, din c a uz ă că
hip o c a l c e mi a e s te a s o cia tă c u h ip o ma gn e z i e mie , c a re va tre bui s ă fie tra ta tă ,
de a se me n e a .
Va l o r i l e n o rmale a le ma gn e z ie mie i la nou-nă s c ut s unt de 1, 2— 1,8
mE q / l. Sc ă d e r e a s u b 1 , 2 mE q /l d e fin eş te hipoma gne z ie mia . C auz e le a c e s te ia
su n t : d e fi c i t ma te r n d e M g, h ip o p a ra tirodis m ma te rn, dia be t ma te rn,
di sma t u r i t a t e , mala b s o rb ţie in tes tin ală a M g, boli he pa tic e, a port c re s c ut
de fo sfo r , d u p ă ET c u s ân ge c itra ta t, re z e c ţie e xtins ă de inte s tin
subţire.
Î n c a z u l c o n vu ls iilo r s e ad min is tre a z ă 0,2 ml/kg din s oluţia de s ulfa t
de Mg 2 5 % , i . v. s a u i. m. , res p ec tâ n d u -s e la 6 s a u la 12 ore . U lte rior, da c ă
ma i e st e n e c e sar, M g s e p o a te a d ău ga în p e rfuz ie c u lic hide le de î ntre ţine re
(1 mE q / k g) sa u , d ac ă e s te p o s ib il, p e c a le ora lă . N uma i î n c a z ul une i
ma l a b so r b ţ i i sp e c ific e d e M g (even tu a lita te ra ră ) s unt ne c e sa re doz e ma i
ma r i d e Mg. Î n ad min is tra re a o ra lă ,, es te bine s ă fie dilua t, re s pe c tiv, o
pa r t e d e Mg l a 1 0 p ă rţi s o lu ţie d e glu c o ză s a u la pte .
5 . Hipocalcemia persistentă. E s te d efinită c a pe rs is te ntă hipoc alc e mia
nei n fl u e n ţ a t ă d e ca lc ite ra p ie ş i c u valo ri le s a ngvine a le M g norma le . Î n
ace a st ă si t u a ţ i e s e imp u n e ş i d ete r min are a P, fos fa ta z e lor a lc a line , nive lului
cir c u l a n t a l PT H , me ta b o liţilo r vitamine i D ş i, da c ă e s te pos ibil,
cle a r a n c e -u l AM P -cic lic p en tru u n e ven tu a l hipopa ra tiroidis m ne ona ta l s a u
ps e u d o - h i p o p a ra tiro id is m (la ca re s e va e fe c tua , în plus, ş i te s tul la
P T H) .
O a t e n ţ i e ap arte n e ce s ită p re ma tu ru l, de oa re c e , ş i c e le ma i s ofis tic a te
pr o d u se c o n ţ i n n u ma i 1 mg C a p en tru 1 k ca l, fiind ne voie de o s uplime nta re
a c a l c i u l u i a st fe l ca p rema tu ru l s ă p rimea s c ă pe z i 150 mg/ kg.

TULBURĂRI NEUROLOGICE

CONVULSIILE

Etiologia r e c u n o aş te c au ze d ive rs e :
a ) Metabolice: h ip o glic e mia , h ip o ca lc e mia , hipoma gne z ie mia , hipona tre mia
şi h i p o xe mi a .
b ) Toxice: in ge s tia u n or med ica me n t e de că tre ma mă , intoxic a ţii c u
un e l e a n t e st e z i c e lo ca le .
c ) Hemoragice: h emo ragii in tra ven tricu l a re , s ubdura le ş i s uba ra hnoidie ne .
d ) Infec ț ioase: in fec ţiile b a c te rie n e (me ningi te ş i s e ptic e mii), infe c ţiile

115
co mp l e xu l u i T O RC H .
e ) E r o r i î n n ă s c u te de metabolism: a c ide mii orga nic e , e rori î nnă s c ute
în me t a b o l i s mu l a mi n o a c iz ilo r, d efic ie n ţa de piridoxină (ş i de pe nde nta !),
al t e l e .
f) Efecte ale asfixiei (h ip o xia; is ch e mia ; s ind romul hipo xic - is c h e mic -
sechele).
g) Di sge n e z ie c e re b rală şi b o li c e re b rale de ge ne ra tive .
h ) C o n vu l s ii b e n i gn e fa milia le .
Simptomatologie şi diagnostic.
Su n t i mp o rtan te p en tru p rec iz a re a c a uz e lor a nte c e de nte le pe rina ta le ş i
exa me n u l fi z i c a mă n u n ţit al c o p ilu lu i.
C o n vu l si i l e p o t fi to n ic e , clo n ic e (fo c a le s a u multi foc a le ) ş i mioc lonic e
(fo a r t e r a r t o n i c o -c lo n ic e ). M a i frec ven t s e ma ni fe s tă î ns ă prin de via ţii a le
gl o b i l o r o c u l a r i , n is tag mu s , ap n e e , miş că ri de s uc ţiune , miş c ă ri de propuls a re
a l i mb i i , mi şc ă ri d e p ed ala j s a u d e î n o t şi a lte le . U ne le din ac e s te miş c ă ri
tr e b u i e d e o se b i t e d e clo n u s u l s p o n ta n ş i d e tre mură turi (a c e s te a a pa r de c la nş a te ş i
nu sp o n t a n ) .
In ve st i ga ţ i a d e la b ora to r cu p rin d e : de termina re a s e ric ă a gluc oz e i,
Ca , Mg, Na , n u mără to are a e le me n telo r s angvine , c ulturi pe me dii, e xa me nul
LC R .
In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică n e c e s ită u n eori s ă fie lă rgită prin e xa me nul
EEG, c u u l t r a s u n e te, p rin tra n s ilu min are , tomode ns igra fie c ompute riz a tă ,
re z o n a n ţ a ma gn e tic ă (t a b elu l 2 . 2 4 )*.
Tabelul 2.24
E x p lorarea S N C în p erioad a n eon atală, p rin rezon an tă magn et ică

I Ima gi stic a cu r ez on an ţ ă ma gn etică f u rn iz ează da t e sup er i oar e ac elora ob ţinu t e pri n


ec o gr af ie ş i scan n er.

I Met od a p oat e f i f o lo si tă d acă star ea n ou-n ă scu tu lui p er mi t e dep la sar ea ş i dacă ac es ta a f ost
sed a t b lân d (c lora l h idra t 50 mg/k g, ora l, cu 30 min. În ain t e d e ex a m en ; est e t o tu şi
n ec es ară supra vegh er ea f uncţii lor vita le în cond iţi i le ac es t ei s edăr i).

III A sp ectu l n o rma l a l cr ei eru lu i (se f ac secţ iu n i în t oa t e cele 3 dimens iuni) :


S u n t v izu a lizat e d if erit ele c ompon e n t e a le h em isf er elor c ereb ra le ş i c er eb eloas e, căi le de
asoc i er e, corpu l C a los, trunchiu l cer ebra l, hip of iza şi tij a pituita ră, dif eri ţi ner vi crani en i ,
sp aţi i le p er ic er eb ra le ş i ventricu lar e — obţ inându-s e ima gin i sup er i oar e i ma gin i lor
ec o gr af ice ş i scint i graf ic e (s canner).
P oat e f i eva lu ată matu rar ea cer eb ra lă, această m et odă având capacitat ea d e a ident if i ca
mi elin a 1 şi a dif er enţ ia subst anţa a lbă 2 de substan ţa cenu ş i e 3

1
Mielina apare în hipersemnal (în T1) sau în hiposemnal (în T2). Mielinizarea SNC
în perioada n eonata lă are o progresiun e caud oc rania lă interesând în primu l rând fibrele fascicu lu lui
piramida l (la prema tur mielina apare la nivelu l trunchiu lui c erebra l; od ată cu creşterea
vârstei gestaţiona le, devin e vizib ilă la nivelu l p eduncu lu lui c ereb elos sup erior, peduncu lilor
* În acest tab el se fac referiri nu numai la patologia SNC gen eratoa re (sa u potenţia l
gen eratoare) de c on vu lsii, ci la exp lorarea comp lex ă a SNC în perioada n eon ata lă, în gen era l
(asp ectu l n orma l, ma lf ormaţiile SNC, patologia ischemio-h emora gică şi a lte afecţiuni). Cu
ocaz ia „con su ltării” ac estor „subcapitole” cititoru l va exa mina şi ac est tab el.

116
Tabelul 2.24 (continuare)

D atele f u rn izat e d e ac ea stă m et od ă, ref eri t oar e l a mi elină subst anţa a lbă şi
cen u ş i e au f ost compara t e cu datele anat om opat ol ogi c e şi exam enu l ps ih omot or
a l cop i lu lu i p r ecu m şi cu cele f u rn iza t e d e a lt e m et od e d e exp lora r e ( P E T
scan şi S P E C T scan , în sp ecia l). Matura r ea c er ebra lă est e sup eri or eva luată
(în co mpara ţi e cu ec ograf ia şi scan n er-u l).

IV — Malf orma ţi i le S N C *
Ma lf or maţ ii supra t ent oria le
a) E n cef a loc elu l 1
b ) D isg en ez ia corpu lu i ca los 2
c) H o lop r oz enc ef a lia 3
d ) Tu lb u ră ri d e mi gra r e a neurob laş ti lor 4
e) D isp lazia s ept oop tic ă 5

cerebra li, nucleu lui ventra l p osterior a l ta lamusu lui, globus pa llidu s, braţu lui posterior a l
capsu lei in tern e, c oroan ei radia le în partea prec entra lă şi la nivelu l c ortexu lui sen zoriomotor spre
vârsta de 42 —44 săptămâni postconcepţionale).
2
S u b sta n ţa albă e s t e f o a r t e i m a t u r ă l a p r e m a t u r , a p ă r â n d c a u n h i p o s e m n a l î n T 1 ş i
hipersemnal în T2 (această imaturitate este în special datorată sărăciei de mielină şi bogăţiei
de apă pu tând preta la prematur la c onfuzii d e interp retare a semna lelor d e pa tologie isch em ică;
o dată cu progresa rea vâ rstei gesta ţiona le şi la termen substanţa a lbă se d ez voltă şi se observă
un început de maturare la nivelul regiunii precentrale şi în jurul coarnelor occipitale (radiaţii
optice).
3
La prematur, substanţa cenuşie este reprezentată de un cortex puţin dezvoltat
(circu mvolu ţiile şi giru surile se d ez voltă „în pas” cu vârsta gesta ţiona lă aşa încât, la termen, sunt
bine formate). Mielinizarea substanţei cenuşii a cortexului interesează în primul rând cortexul
senz oriomotor. După perioada neona ta lă este urmat un „sens” caudocrania n (din regiun ea
prec entra lă către fibrele fascicu lu lui pira mida l).
* Superioritatea acestei metode rezultă din posibilitatea obţinerii unor imagini în cele
3 dimensiuni spaţiale.
1
Este o anoma lie de înc hid ere a tubu lui n eura l. Pot Fi d etermin ate con ţinu tul h ern iei
(menin goc el, enc efa loc el, encefa locistomieloc el) şi loc a lizarea (80% sunt occ ipita le sau parieta le;
loca lizarea la baza craniu lu i este exc ep ţiona lă).
2
Este cea mai frec ventă ma lforma ţie supraten toria lă; poate fi vorba de hip oplazie sau
de agen ezie parţia lă sau tota lă — aspec tu l d e agenez ie fiind evoc at în sec ţiunile sa gita le
de dila tarea şi poz iţia înaltă a ventricu lu lu i a l 3-lea; uneori se notează coa rne fron ta le mici
şi îndep ărta t e şi o „răscru ce” ventr icu la ră mu lt lăr gită. Fr ec ven t (75%) se as oc iază alt e ma l-
f orma ţii : lip om a l corpu lui calos, anoma li e cer eb eloa s ă, malf orma ţi e D and y- Wa lk er, hidr oc ef a li e,
enc efa loc el, p orenc efa lie, chisturi in teremisf eric e — sau ma lforma ţia „ se inc lud e” în tr-un
sindrom anume (trisomia 13, sindrom Aicard i). Anoma liile (ma lforma ţiile) a soc iate sunt, de
asemenea, detectate imagistic.
3
Este o separare incompletă a veziculei cerebrale primitive în 2 hemisfere; poate fi
a - , s e m i - s a u l o b a r ă . I m a g i s t i c s e n o t e a z ă septum pelluc idum a b s e n t , h i d r o c e f a l i e , h i d r o a n e n c e f a l i e ,
hidrom subdura l b ilatera l, chist arahnoidian. Această malf ormaţie p oate fi bine dia gn ostica tă
şi prin echo sau scanner.
4
Determină anomalii de dezvoltare a circumvoluţiilor şi şanţurilor, putând determina
lisencefalie, pahigirie, polimicrogirie, schizencefalie sau heterotopie a substanţei cenuşii.
Ima gistic a cu rez onanţă magn etică p ermite o d efinire cortica lă mai bună decâ t prin ech o sau
scanner.
5
H i p o p l a z i a n e r v i l o r o p t i c i ş i a c h i a s m e i s e a s o c i a z ă c u a b s e n ţ a d e septum pellu cidum ,
anoma lia c orpu lu i ca los şi infundibu lu lui Se diagnostichează mai uşor cu rezonanţa
magnetică decât echo sau scanner.

117
Tabelul 2.24 (continuare)

Ma lfo rm aţ ii sub tentor iale**


Fo sa p ost eri oa ră : ma lf or maţ i i le D and y- Wa lk er, chis tu l ar ahnoidian r et r oc er eb elos6
Ma lf or maţ ia C hiari 7
H ip op lazia c er eb elo asă şi /sa u v erm ian ă 8
A lte m a lform aţi i
A n evri smu l ven ei Ga li en 9
Ma lf or maţ ii chis tic e 1 0

V P ato lo g ia i sch em i o-h em o ra gi că ** *


P ato lo g ia i sch em ică 1 1
S u f erin ţa cer eb ra lă p er in ata l ă 1 2
L eu c oma laci a cer eb ra lă 1 3
Isch em ia cer eb ra lă f oca lă 1 4
H em ora g ia c er ebra lă 1 5
H em ora gia int ra vent ricu lară 1 6
H ema t omu l c er eb ra l 1 7
H em ora g ia p eric er ebra lă 1 8
H em ora g ia f os ei p os t er i oar e 1 9

VI A lt e af ecţiu n i
In f ecţ ii a le S N C 2 0
B o li a le substan ţ ei a lb e 2 1
D israf ii 2 2

** Ima gin istica fosei p osterioare b en eficiază mu lt de posibilitatea de a se ob ţin e deta lii
anatomic e în 3 planuri.
6
Trebu ie diferenţiată o mega-cisternă ma re de ma lformaţiile chistic e veritab ile (în prima
even tua lita te struc turile a diac ente: vermis, ven tricu lul 4 şi c oasa c ereb elu lu i sunt norma le; în
cea de a 2-a se asociază adesea hidrocefalia şi dehiscenţa tentoriului cerebelos). Echo şi prin
scanner sunt puţin e p osib ilităţi d e deta liu. Malf ormaţiile Dand y-Wa lk er inc lud o „formă ad evăra tă"
(prin a gen ez ia orific iilor Luschka şi Ma gendie, rea lizând d ila tarea chistică a V4 care
nu comunică cu spaţiile subarahnoidien e, hidroc efa lie asoc iată şi agen ezia ve rmis -u lu i); forma
D and y- Wa lk er var iantă în care s e as ociaz ă agen ez ia verm ian ă cu o pun gă chist ică şi un
V4 care comunică cu spaţiile subarahnoidiene şi cu o pungă chistică; pungă arahnoidiană retro-
cerebeloasă care comunică cu V4 şi cu spaţiile subarahnoidiene dar nu se asociază cu agenezia
vermiană. Chistul arahnoidian cerebelos reprezintă pungi sub presiune responsabile de un ef ect
de masă şi care nu comunică nici cu V4 şi nici cu spaţiile subarahnoidiene.
7
Se pot diferen ţa 3 tipuri d e ectopie a amigda lelor c ereb eloase: tipu l I cu V4 norma l,
amigdală cerebeloasă între vertebrele C1 şi C2 şi absenţa cisternei mari; tipul II cu
mielomeningocel asociat aproape în toate cazurile, o fosă posterioară mică şi un V4 deformat
şi jos situat; tipu l III cu en cefa loc el c ervic o occip ita l.
8
Se obţin imagini bune în secţiuni sagitale şi axiale.
9
Se rea liz ează un bilanţ preangiografic comp let. Sunt bin e iden tificate fistu la şi vasele
care îl a limentea ză; d e asemen ea shunturile care imp lică sinusurile ven oa se.
10
Sunt bin e defin ite chistu l a rahnoidian p eric erebra l sau interh emisferic sau sup raten toria l.
Sunt bine d emon stra te rap orturile cu a lte structuri c erebra le.
*** Este controversată superioritatea asupra echografiei care se poate face la patul
nou-născutului.
Ischemia demonstrează un semnal diferit după cum este vorba de imagini ponderate
11

în T1 sau T2, putând diferenţia această patologic de substanţa albă ima tu ră şi determină
loca lizarea şi în tind erea leziunilor.

118
12
Î n p e r i o a d a acută e x a m e n u l c l i n i c , E E G, D o p p l e r - u l ş i s t u d i u l h e m o d i n a m i c c e r e b r a l
sunt indica ţii sup erioare p en tru eva lua rea suferinţei cerebra le în compara ţie cu ech o şi sc ann er.
Imaginistica prin rezonanţă magnetică nucleară dă relaţii din a 2-a zi postanoxică, revelând
anoma liile nuc leilor cenu şii centra li de tip hipersemna l în T1. Această metodă nu poate însă
— numai prin ea însăşi — să dea relaţii asupra prognosticului, integrându-se — numai în datele
c linic e şi cele furnizate de examenele complementare. În perioada secundară
poa te stab ili o ca rtografie lez iona lă p recisă şi elab ora un progn ostic c e treb uie compara t cu
datele echo şi scanner. Localizările leziunilor ischemice (substanţa albă, cortex, nuclei
cenuşii) sunt mai precise.
13
Este prob lema majoră d e reanimare n eona ta lă ; are etiologie mu ltifactoria lă şi dia gn ostic
bazat pe datele ech o la nou-nă scutu l cu risc (după 1 săptămână până la 2— 3 luni p ostnata l:
nu furnizează aspecte cu caracter evolutiv ecografic). În perioada acută imaginea echo
se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanţă. În T1 prin semnal hipo asociat sau nu cu un
h i p e r s e m n a l c a r e „ s u b l i n i a z ă ” c o m p o n e n t a h e m o r a g i c ă . Î n p e r i o a d a secundar ă s u n t f u r n i z a t e
date asupra progn osticu lu i înd epărta t (în c omb inaţie cu datele ech o).
14
Corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie,
a n t e r i o a r ă s a u p o s t e r i o a r ă . ) . Î n p e r i o a d a acută s a u edem atoasă ( d e l a 0 l a 1 0 z i l e ) s e g ă s e ş t e
uri semna l omogen mai a tenuat (în c ompa raţie cu cel a l sub stan ţei a lb e şi superior ac eluia
al LCR) în T1, al zonei infarctizate; se asociază deviaţia liniei mediane şi dispariţia circumvoluţiilor
cerebra le (la ech o şi scanner teritoriile infarctizate demon strează altera rea ec ogenităţii
şi hipodensitate; este notată şi devierea liniei mediane; prin aceste tehnici imagistice
c i r c u m v o l u ţ i i l e s u n t t o t u ş i g r e u d e a n a l i z a t ) . Î n s t a d i u l at rofi c d u p ă m a i m u l t e z i l e d e
evoluţie), se remarcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctizat, cu aspect chistic (la ech o
şi scann er ex istă o a lterare a ec ogenităţii şi, resp ectiv, hipod ensita te; asp ectu l ch istic la ec ograf ie
va apărea după 2—3 săptămâni). Dilata ţia ventric ulară — semn de atrofie — se găseşte
prin toate cele 3 metode de imagistică. În caz de infarctizare hemoragică se identifică prin
rezonanţă existenţa hemoragiei în toate stadiile (mai ales în stadiul tardiv) în timp ce ecografic
şi cu scanner diagnosticul de infarctizare hemoragică pare dificil în stadiul atrofie.
15
În perioada acută, în T1, hemora gia dă un hipersemna l la 24—48 de ore de la debut,
semna l uşor d e d eoseb it de c el a l sub stan ţei a lb e (hip osemna l) În T2 detectarea hemora giei
este mai prec oc e (hip osemna l con trastând cu hip ersemna lu l sub stanţei a lb e n orma l în p erioada
n e o n a t a l ă ş i a l L C R ) . Î n p e r i o a d a subacută şi tardivă, h e m o r a g i a d e m o n s t r e a z ă t o t d e a u n a
un hipersemna l ca re persistă cam 14 săptămân i, iar în T2 semna lu l d evin e iz o- şi apoi hip er,
durând de asemen ea mu lt timp (nu va fi confundat cu cel a l substanţei alb e imatu re sau
al LCR).
16
Ecografia c erebra lă rămân e cu mu lt c ea mai sensibilă pen tru d etec tarea precoc e a
hemora giilor intra ventricu lare a le p rema turu lu i. Rez onan ţa nu este indica tă decâ t p entru
stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (sc evită astfel şi d ep lasa rea nou-nă scutu lu i în faza
acută). Hidroc efa lia (c omplicaţie a hemora giei intraven tricu la re) este prec oce dia gn ostica tă
echo prin ventriculometrie repetitivă. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul
obstrucţiei care împiedică pasajul LCR; de asemenea participarea parenchimatoasă este mai bine
apreciată la rezonanţa magnetică.
17
Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin rezu ltate mai „ perf ormante” decâ t prin celela lte
două metode imagistice.
18
Fiab ilita tea în diferenţierea h emora giilor p eric ereb ra le (subarahn oidian ă, subdura lă
sau extradurală) este mare.
19
Superioritate evidentă a rezonanţei magnetice.
20
Complicaţiile acestora (ventriculită, supuraţie, abces, sufuziune subdurală, necroză
paren chima toasă, hidroc efa lie) sunt detecta te ech o. prin rez onanţă ob ţinân du-se informa ţii
sup limentare (sed iu l obstrucţiei în hid roc efa lie; n atura, loca lizarea şi în tinderea afectă rii
parenchimatoase; natura sufuziunii: sânge sau puroi în spaţiile pericerebrale).
21
Se va ţin e seama că la ac ea stă vâ rstă substanţa a lbă este imatu ră.

119
22
Bilanţ comp let în spinolipom şi mielomen in goc el. Este vizua liza tă şi placa neura lă
anorma lă asoc iată cu rădăcini aberan te.
Notă explicativă. Trisomie 13 (sindrom Patau). Sindrom Aicardi: transmitere
autoz oma l-d ominantă ; leta l la mascu li; spasme şi convu lsii tox ic e, defecte a l corpu lui ca los,
heterotop ie c ortica lă, a noma lii vertebrale dorsale, EEG caracteristică, retard mintal;
corioretinopatie şi microftalmie.
Tratament
1 . Tratamentul iniţial s e ad res e a z ă pă s tră rii func ţiilor vita le , apoi s e
ad r e se a z ă p r i n c ip ale lo r ca u ze d e c o n vu ls ii, în s pe c ia l fa c torilor me ta bolic i,
în u r mă t o a r e a su c c e s iu n e :
so l u ţ i e gl u c o ză 2 0 % 2 ml/ k g i. v. ;
c a l c i u gl u c o n ic 1 0 % 2 ml/ k g i. v. ;
su l fa t d e Mg 2 5 % 0 , 2 ml/ k g, i. m. ;
p i r i d o xi n ă 5 0 -1 0 0 mg/ d o z ă i. v.
2 . Tratamentul anticonuulsivant d evin e n e c e s a r c â nd O 2 , glucoza, calciul ş i
pir i d o xi n a n u a u d at rez u ltate .
3 . Baza tratamentului (med ica me n tu l de e l e c ţie ) e s te fe noba rbita lul.
Se a d mi n i st r e a z ă 1 0 -2 0 mg/ k g, i. m: (d e o b ice i doz a e s te diviz a tă î n 2-3 priz e ).
Fe n i t o i n a p o a te fi fo lo s ită c a a l d o ile a me dic a me nt (de a lte rna tivă )
pân ă l a o d o z ă d e 2 0 mg/ k g, i. v. s a u i. m. (utiliz a re a dia z epa mului e s te
disc u t a b i l ă ) .
Da c ă c o n vu ls iile n u c e d ea z ă , s e va a dminis tra s oluţie de pa ra lde hidă
4% p e c a l e r e c t a lă (s au i. v. ), 2 -4 ml/ k g.
4 . Du p ă „c u p are a ” co n vu ls iilo r, s e tre c e la doz a de între ţine re , c a re
pen t r u Fe n o b a rb ital e s te d e 4 -5 mg/ k g/z i, în 1 -2 a dminis tră ri (ora l sa u
i. m. ) . Do z e l e d e în treţin ere p en tru Fe n ito in s unt de 5-8 mg/ kg/z i, în 2 a dminis tră ri,
i. v. sa u în 3 a d min is trări i. m.
Ac e st e d o z e d e Fenito in p o t fi cre s c ute la 10 mg/ kg/z i (s a u c hiar
ma i mu l t ) p â n ă l a atin ge re a u n o r n ive lu ri te ra pe utic e e fic ie nte .
Da c ă Fe n o b arb italu l s e ab s o a rb e b in e oral, Fe nitoinul s e a bs oa rbe s la b
pe a c e a st ă c a l e, mo tiv p en tru c a re va fi e vita t în pe rioa da ne ona ta lă .
5 . Î n fu n cţie d e s tarea co p ilu lu i, a ntic onvuls i va nte le pot fi da te
disc o n t i n u u sa u o p rite la vârs ta d e 3 lu n i, d a că c opilul nu ma i pre z intă c onvuls ii,
EE G n u p r e z i n tă p aro xis me ş i s u ga ru l es te norma l din punc t de ve de re
neu r o l o gi c .
6 . An t i c o nvu ls i va n tele s e vo r mo n ito r iz a în timpul re c ure nţe lor, a tunc i
câ n d d a u e fe c t e s e c u n d are , ş i timp d e 3 -4 s ăp tămâ ni ulte rior une i mo dific ă ri a dozei
de î n t r e ţ i n e r e .
Tetania nou-născutului. În p rimele 2 luni de via ţă poa te exis ta un
„h i p o p a r a t i r o i d is m fi zio lo gic” , tran zito riu, c a re s e tra duc e prin s e c re ţia
in su fi c i e n t ă d e P T H , ca ră s p u n s la s c ă d ere a c a lc iului s e ric .
Hi p o fu n c ţ i a p ara tiro i d ia n ă d u c e la te ta nia ne ona ta lă , c a re s e ma ni fe s tă
pri n t r -o h i p o c a l c e mie p rec o ce ş i u n a ta rd ivă .
Etiologie
a ) Hipocalcemia precoce (d in p rime le 3 6-48 de ore de la na ş te re ) rec unoa ş te
urmă t o r i i fa c t o r i fa vo r iz a n ţi:
 p r e ma t u rita te a ( ma i fre c ven t la pre ma turii cu me mbra nă
hia l i n ă ) , a sfi xi a ş i a c id o z a , n o u -n ăs c u ţi prove niţi din na ş te ri la borioa s e ,
no u -n ă sc u t u l ma me i d i ab etic e .

120
b ) Hi p o c a l ce mia tard ivă (d in z ile le a 5 -a , a 10-a de via ţă , s a u c hiar
ma i t â r z i u ) a p are la n o u -n ă s c u ţii a lime nta ţi a rtific ia l. H ipoca lc e mia e s te
co n se c i n ţ a b o gă ţiei în P a ac e s te i alime nta ţii, hipoc a lc e mie c a re nu e s te
vă z u t ă î n c a z u l a lime n taţie i la s â n (lap tele de fe me ie fiind s ă ra c în P).
Diagnostic
a ) Fo r ma p rec o ce s e ma n ifes tă ma i fre c ve n t prin c riz e de a pne e ş i
le t a r gi e d e c â t p rin co n vu ls ii ş i c o n tra c turi. N uma i de te rmina re a c a lc e mie i
po a t e p r e c i z a d i a gn o s ticu l, altfe l ma n ifes tă ri le c linic e pre tâ ndu-s e la c onfunda re a
cu o i n fe c ţ i e , a fec ţiu n e p u lmo n a ră s a u s ep tice mie .
b ) Fo r ma t ard i vă s e ma n i fes tă p rin d ificultă ţi î n a lime nta re , vă rs ă turi , c riz e
de c i a n o z ă u r ma te d e c o n vu ls ii. P oate de buta brus c prin c onvuls ii
sa u p r i n l e t a r gi e.
Tratament
a ) Î n fo r ma p rec o ce se vo r a d min is tra 2 ml/kg C a gluc onic 10%,
do z ă c e se p o a t e re peta d in 6 î n 6 o re, p ân ă la „c upa re a ” s impto me l or.
b ) Î n h i p oc a lc e mia tardivă a n o u -n ăs c utului „inte re s ul” es te acela de
a se c h e st r a P în in te s tin p e n tru a -i d i minua a bs orbţia . Pe ntru a tinge re a
ac e st u i sc o p se vo r ad min is tra s ăru ri d e Ca în exces , s ăruri care î n inte s tin
vo r p r e c i p i t a su b fo rma d e fo s fat d e ca lc iu .
Î n p r a c t i c ă, ma i fre c ven t s e fo lo s eş te glu c ona tul, c a rbona tul şi la c ta tul
de C a , î n c a ntita te d e 2 -3 g/ z i d eo are c e s unt s olubile în la pte ş i, în
pl u s, n u p r o d u c iritaţia ga s tric ă s au tu lbură rile me ta bolic e c are s e obs e rvă
du p ă a d mi n i st r a r e a c lo ru rii d e C a.
T r a t a me n t u l d u re a z ă 7 -1 0 zile (rare o ri ma i mult).

HEMORAGIA CEREBRALĂ

He mo r a gi a ce re b rală (men in go -c e re bra lă , intra c ra nia nă ) (ta be lul


2. 2 5 ) a r e 3 c a uz e , care s e p o t in trica : p re ma turita te a , hipoxia ş i tra uma tis mul
ob st e t r i c a l ( u l t i mu l, cu p o n d e re în că fo arte ma re ).
Tabelul 2.25
He mo ra g ia cereb ra lă

1 . S in o n im e: enc ef a lopa tia trau matic ă, h em ora g ia in tra crani ană, h em ora gia m en in g oc er eb ra lă,
trau ma tis mu l ( inj uria) obst et rica l (ă )
2 . D efin iţ ie: t ota li tat ea lez iuni lor h em ora gic e a le S N C condiţi ona t e de actu l naşt erii, precu m
şi sech elele ac est ora.
3 . E tio lo g ie: a) d et er min an tă : agr es iu n ea m ecan ic ă (dif eren ţă de pr esiun e, compri mar e),
ch imic ă (h ip oxi e), def ici t de c oa gu la r e (b oa lă h em ora gică prima ră), anoma li e va sc ulară
con g en ita lă; b) favorizan tă: p rematu ri tat e, naşt er e dis t ocică, ceza riană (ef ect
„d e scaf an d ru " ) etc.
4 . Ma n ife stă r i clin ice. P er i oad ă d e lat en ţă d e cât eva or e p ână la 2 —3 zi le. D ebut : ob i şnuit
in sid i os. P er i oad ă d e st ar e:
a) S ta re generală : con stan t mod if icată, f acies suf er ind, anxi os, „înc ordat " ,
„cer eb ra l”, ţipă t s lab, p leoap e înt r ed esch is e, p ri vir e f ixă, „mira tă".
b) F u n cţii veg eta t ive: pr of un d tu lbura t e (hip ot ens iun e, tu lbură ri d e d eglu ti ţi e ş i
su p t, r espi raţ i e sup erf ici a lă şi rapid ă, bătăi a le arip i lor nasu lu i, gea măt, criz e d e
ap n ee şi c ian oză, resp ira ţ i e p er i od ică, bradic ardi e până la abs en ţa pu lsu lu i,
văr sătur i).
c) T o n u s m uscular: c ons tant m odif ica t — h ip ot on i e in iţ ia lă cu braţ e atârn at e f lasc ş i
ref lex t on ic a l f lex or i lor ant ebraţu lu i; u lt eri or spast ici tat e, opist ot onus
d) R eflexe a rh a ice ( în spec ia l, Mor o) : disp ărut e, dim inuat e sau asim etric e.

121
Tabelul 2.25 (continuare)

e) A lt e tu lburăr i neu r ologic e: tulbu rări a le n er vi lor cra ni eni (in ega li tat ea f antelor
p a lp eb ra le, in ega li tat e pupi l ară, nista gmu s, abolir ea r ef lexu lui c orn ean ), tu lburăr i a le
mo ti li tăţ ii gen era le (hip o- sa u hiperkin ez ii, tr emur ătur i, para liz ii, con vu lsii ), modif ica
rea r ef lex elor t endin oas e, hiper ex citab i lita t e sau ar ef lex i e.
f) S tar ea de c onş ti en tă : tu lbura tă ( leta r gi e, somn olen tă, com ă).
g) Fo n tan ela an t er i oară : p oa t e f i în ten siun e.
5 . Mod if icări le LC R : san gvin olen t şi inc oa gu labi l ( eventua li tat e c omună : va f i exc lusă gr eş ea la
t eh n ică la P L); r oz sau xant ocr om (d ia gn os tic dif eren ţia l cu pr ez enţa bi li ru bin ei
în LC R la ic t eri ci) ; LC R c lar şi inc olor (nu exis tă c omun icar e a f ocaru lu i h em ora gi e
cu sp aţiu l su barahn oidian ).
6 . Tra tam en t : v. pag. 123. P ro gn os tic : leta li tat ea a scăzu t la 15 — 20% (ş i chiar la pr oc en te
mai mic i).

Du p ă l o c a liz a re exis tă: h e mo ragie subdura lă , s uba ra hnoidia nă, pe ri-ş i


in t r a ve n t r i c u l a r ă *.
A. Hemoragia subdurală es te în to tde a una c ons e c inţa tra uma tis mului
me c a n i c . St a r e a c lin ică es te gra vă, cu in egalita te pupila ră , bomba re a fonta ne le i,
tah i p n e e , o p i sto to n u s, co mă, s to p re s p ira tor. Se fa c punc ţii s ubdura le
re p e t a t e şi , d a c ă n u re u ş eş te în d ep ărta rea s â nge lui c ole c ta t, s e va indic a
dre n a j u l c h i r u r gica l.
B . Hemoragia subarahnoidiană e s te p rodus ă de e xtra va z a re a s â nge lui
din ve n e l e me n in gie n e. H e mo ragia fiin d u ş oa ră ş i puţin e xtins ă , ra re ori se
ma n i fe st ă c l i n ic. În a c e s t ca z, fo n tan ela bombe a z ă , a pa r convuls ii (c a re
se p o t r e p e t a ), î n s ă s tare a ge n era lă (d e re gulă pre ma turii mic i) c ontinuă
a fi b u n ă . Pr o gn o s tic u l es te b u n ş i rareori a pa re hidroc e fa lia . Tra ta me ntul
es t e n e sp e c i fi c .
C . Hemoragia peri- şi intraventriculară
Incidenţă E s te c e a ma i fre c ven tă lo ca liz a re a he mora gie i intra c ra nie ne,
avâ n d o i n c i d en ţă de 3 0 — 4 0 % la ce i c u gre uta te a s ub 1500 g, fiind o
co n se c i n ţ ă a p r e matu rităţii ş i a s fixiei.
* Într-o variantă mai n ouă se vorb eşte de: h emora gia intra ventricu lară, hema tomu l c ereb ra l,
hemora gia p eric erebra lă şi hemora gia fosei posterioare. Ima gistic, cu rez on antă ma gn etică,
hemora gia c erebra lă în perioada acută dă în TI la 24-48 d e ore d e la debut — un
hip ersemna l uşor d e deose bit de c el a l substanţei a lb e care dă hip osemna l. În T2 detec tarea
hemora giei este mai prec oce. În perioada subacută şi tardiv în evolu ţie h emora gia demon strează
totd eauna un hipersemna l care persistă cam 14 săptămâni, iar în T2 semna lu l d evin e izo şi
apoi hiper, persistând de asemenea mult timp. Hemoragia intraventriculară are ca metodă
ima gistică electivă ec ografia cereb ra lă care ră mân e cu mult cea ma i sensib ilă p en tru detecta rea
prec oc e a hemora giilor in tra ventricu lare a le prema turu lui. Rez onanţa nu este indicată decâ t
pen tru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (se evită astfel şi dep lasarea bolna vu lu i în
faza acută). Hidroc efa lia (comp lic aţie a h emora giei intra ventricu lare) este dia gnostica tă prec oc e
echo prin ventriculometrie repetitivă. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul
obstrucţiei care împiedică pasajul LCR; de asemenea, participarea parenchimatoasă este
mai bin e aprec iată la rez on anţa ma gn etică. Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin în hematomu l
cerebral rezultate mai performante decât prin echo şi scanner. Fiabilitatea rezonanţei magnetice
în diferenţierea hemora giilor peric ereb ra le (subarah noid iană, subdura lă sau extradura lă) este
foarte mare. Pentru diagnosticul hemoragiei fosei posterioare, superioritatea rezonanţei magnetice
este evidentă.

122
Manifestări clinice şi diagnostic a) E xis tă o formă gravă, c a ta s trofa lă ,
de o b i c e i mo r t a lă , în ca re s ta re a gen era lă s e a lte re a z ă ra pid de la minute
la o r e , c u şo c, s tu po a re , co mă, b ra d ica rdie , re s pira ţii ne re gula te ş i c riz e
de a p n e e . Po t s ă exis te c o n vu ls ii to n ic e , bomba re a fonta ne le i, midria z ă ,
po z i ţ i e d e d e c e re b rare, tetra p arez ă flas c ă d is pa riţia s a u modific a r e a re fle xe lor
arh a i c e ( Mo r o , în s pec ia l), mo d ifică ri va s c ula re c uta na te ş i a le te mpe ra turii,
hip o gl i c e mi e , a c id o z ă me ta b o lic ă (u n e o ri n e e xplic a bilă ) ş i un s e mn de os e bit
de i mp o r t a n t , sc ăd ere a h ema to critu lu i.
b ) Forma cu „evoluţie în salturi” („în doi timpi” e tc . ) ca re poa te s ă
pro gr e se z e î n câ te va o re s a u câ te va z ile , c u s imptome ş te rs e , dis c re te s a u
cu p e r i o a d e c o mp let a s imp to ma tic e c lin ic (de liniş te ), pe ntru ca a poi s ta rea
ge n e r a l ă să se a gr a ve z e . În a c e a s tă formă c linic ă pot e xis ta a gita ţie ,
so mn o l e n ţ ă , h i p o to n ie, d e viaţii an o rma le a le globilor oc ula ri, modific ă ri
re sp i r a t o r i i şi s c ă dere a in e xp lic a b ilă a he ma toc ritului (chia r ş i după
tr a n sfu z i e ) .
Di a gn o st i c u l d e p rec iz ie (d e c e rtitu d in e) e s te pus de c ă tre punc ţia lomba ră
ş i sc a n n e r ( gr e u ac c e s ib il, ma i ale s p rin d ificultă ţile de tra ns port a le pre ma turului
bo l n a v gr a v l a a p ara t.
Puncţia lombară p o a te fu rn iza u n lic hid he mora gie , c u prote inora hie
cr e sc u t ă şi gl i c o rah ie s că z u tă. Câ n d s ân ge le e s te ma i ve c hi, poa te fi xa ntoc ro m 1
sa u c u h e ma t ii rat a tin ate (c re n ela te ). U n fa c tor de e roa re poa te fi
ple i o c i t o z a ( c o n s e c inţă a irită rii me n in ge lui), ca re ridic ă s uspic iune a une i
me n i n gi t e . Da c ă n u exis tă co mu n ica re lib e r ă între foc a rul he mora gie ş i s pa ţiul
su b a r a h n o i d i a n , LC R p o a t e a ve a a s p e c t n o rmal.
C u a j u t o r u l echografiei (p rin fo n tane lă ) ş i a scannerului, he mora gia
in t r a ve n t r i c u l a r ă s e c la s ific ă în 4 gra d e;
 gr a d u l I = h e mo ragie s u b e p en d ima ră (s ub me mbra na c a re c ă ptuş e ş te
ve n t r i c u lii ce re b rali);
 gr a d u l II = h e mo ra gie in traven tricula ră , fă ră dila ta ţie ve ntric ula ră ;
 gr a d u l III = h e mo ra gie in traven tricula ră , c u dila ta ţie ve ntric ula ră ;
 gr a d u l IV = h e mo ra gie in traven tricula ră c u he mora gie în pa re nc him.
Asu p r a e vo lu ţiei ş i pro gn o s ticu lu i, a c e s te a s unt gre u de pronunţa t, c hiar
risc a n t , e xc e p t â n d fo r me le gra ve c a re d u c la hidroc e fa lii ş i c on s e c inţe gra ve
mo t o r i i şi i n t e l ec tu ale .
Tratament. M a jo ritate a h e mo ragiilo r int ra ve ntric ula re , produc â ndu-s e
— o b i şn u i t — în primele 2 -3 z ile d e viaţă a le pre ma turului, es te importa ntă
asi gu r a r e a mă s u r i l o r ge n e r a l e c a r e vi z ează îngrijire a în inc uba tor, c u
asi gu r a r e a n e u t ralită ţii termic e ş i ma n ip u lă rii re dus e la minim, a dminis tra re a
cu gr i j ă a a l i me n taţie i ş i a lte le .
Tratamentul simptomatic vize a z ă tr a ta re a c ore c tă a c onvuls iilor,
hip o xi e i , c r i z e l o r d e ap n e e , h ip e rc a p n ie i, a cidoz e i, hipoglic e mie i (ş i, la ne voie ,
a h i p o t e r mi e i ) .
Scopul tratamentului es te a c e la d e a me nţine o pe rfuz ie c e re bra lă bună ,
pen t r u e vi t a r e a agres iu n ii is c h emic e -h ip o x ic e a s upra c re ie rului. D in a c e a s tă
ca u z ă n u su n t p e rmis e o s c ila ţii mari ale te ns iunii a rte ria le , os c ila ţii c a re

1
Culoarea galbenă a LCR poate fi şi de cauză icterică (bilirubina trece bariera
hematomeningiană).

123
a r p u t e a c re ş te h e mo ragia. Se vo r e vita hipe rte ns iune a, hipe rc a pnia,
pe r fu z a r e a d e s o lu ţii h ip e ro s mo la re s a u „e xpa nda re a ” ra pidă a volumului
in t r a va sc u l a r .
Sc ă d e r e a p re s iu n ii intra c ra n ien e s e p oa te re a liz a prin punc ţii lomba re .
Ac e st l u c r u e ste p o s ib il, în tru c â t în p e rioa da ime dia t ur mă toa re he mora gie i,
în c ă n u s-a p r o d u s h e mo s taz a ş i e s te libe ră c omunic a re a dintre ve ntric uli
şi sp a ţ i u l su b a r a h n o id ia n .
He mo r a gi a d e gra d u l I a re d e re gu lă un prognos tic bun ş i nu ne c e s ită
dec â t u n t r a t a me n t d e î n treţin ere .
Î n h e mo r a giile ma i grave s e fa c punc ţii lomba re (în s e rie ) pe ntru
sc ă d e r e a p r e si u n ii in trac ra n ien e d e ş i, p e terme n lun g, s e pa re c ă nu a r duc e
la sc ă d e r e a i n c i d en ţei h id ro ce fa lie i.
T o t u şi , p u n c ţiile lo mb a re d u c la „s ta biliza re a ” c linic ă ş i la c la rific a re a
LCR .
C â n d h i d r oce fa lia s e in s ta le a z ă rap id (es te a c ută ), ne ră s punz â nd punc ţiilor
lo mb a r e , se p o a t e in d ica în c e n tre s p e c ia liz a te ve ntric ulos to mia e xte r nă te mpora ră .
C â n d e xi st ă o d ila taţie ve n tricu lară le ntă, progre s ivă , s e va introduc e
în t r a t a me n t gl ice ro lu l, o ral, 1 g/k g, d in 6 î n 6 ore , după ca re s e c re ş te
le n t , a st fe l c a d u p ă o s ăp tămâ n ă s ă s e a jungă la doz a de 2 g/kg, din
6 î n 6 o r e . U n ii au to ri, în a c e la ş i scop, folos e s c diure tic e : Furos e mid
(1 -2 m g/ k g/ z i ) sau ac e ta z o lamid ă (5-20 mg/ kg/z i, diviz a tă în 3
pri z e ) . Ac e st tra ta me n t d ep letiz a n t n ec e s ită a s e monitoriz a os mola rita tea
pla sme i , c u de t ermin ările N a, u ree i ş i glu c oz e i. D e xa me ta z ona e s te indic a tă
pe n t r u e d e mu l c e reb ral d e î n s o ţire . D a c ă e vo luţia e s te fa vora bilă , s u pra ve ghe re a ş i
un e l e mă su r i t e rap eu tice vo r c o n tin u a timp d e 3-6 luni.
Şu n t u l ve n t ricu lo -p eri to n e a l d e vin e n ec e s a r a tunc i c â nd:
 ve n tricu lo s to mia e xter n ă, d e n ec e s ita te , a re o dura tă de 5-7 z ile ;
 t r a tame n tu l cu glice ro l es te in efic ie nt;
 su b tra ta me n tu l d iu re tic , h id ro ce fa lia c ontinuă a e volua le nt.
Profilaxia, d in p u n c t d e ve d er e p e d iatric , viz e a z ă monitoriz a r e a tuturor
no u -n ă sc u ţ i l o r cu tra u matis m la n a ş te re , e pre ma turilor pre c um ş i a
no u -n ă sc u ţ i l o r c u h ip o xie ( me mb ran ă, hia lină , c riz e de a pne e , infe c ţii,
hi p o c a l c e mi e e t c . ).

SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ LA MEDICAMENTE

Etiologic Sindromul de abstinenţă s e d e fine ş te c a un grup de s impto me


ap ă r u t e l a n o u -n ăs c u ţii a le că ro r ma me a u primit na rc otic e , dia z e pa m,
fe n o b a r b i t a l , a l c o o l, clo rd ia z e p o xid ş i a lte le .
Diagnosticul pozitiv e s te p ra c tic p u s p e ba z a s us pic iunii ş i a une i ana mne z e
mi n u ţ i o a se .
An t e c e d e n t ele p o z itive ale ma me i s u n t de c ea ma i ma re va loa re .
Si mp t o me l e co p ilu lu i in c lu d în p rin c ipa l ma nife s tă ri ne rvoa s e : i nve rs a re a
sa u t u l b u r ă r i a le ritmu lu i ve gh e -s o mn , ţipă t a s c uţit, c re ş te re a s uc ţiunii,
ap e t i t e xa ge r a t, iritab ilitate , h ip ere xcita bilita te , hipe rtonicita te , hipe r
re fl e xi vi t a t e şi clo n u s , tremu rătu ri ş i co n vu ls ii, c riz e de s tră nut ş i de c ă s c a t. M a i
po t a p ă r e a t a h i p n e e c u tran s p ira ţii, d es h id ra ta re , vă rs ă turi, dia re e şi fe bră .
An a l i z e l e t o xico lo gice e fe c tu ate d in p r obe le de s â nge ş i urină , a le ma me i
şi c o p i l u l u i , î n p rime le 2 4 o re d u p ă n a ş te re , de multe ori pot pre ta la c onfuz ii,
da t o r i t ă me d i c a men tel o r ad min is tra te ma me i î n timpul na ş te rii.

124
Tratamentul are d re p t s c o p s ă co mba tă princ ipa le le s imptome a s t fe l
ca b o l n a vu l să n u fie p re a iritat, s ă n u a ibă vă rs ă turi s a u dia re e ş i să
po a t ă d o r mi î n t r e me s e (fă ră a fi în s ă p rea s e da t).
Î n fo r me l e u ş o a re s un t d e aju to r o se rie de mă s uri ge ne ra le : î nfă ş a tul
uş o r , ţ i n e r e a în b raţe şi le găn atu l.
Da c ă a c e st e măs u ri s e d o ve d es c in s ufic ie nte , s e tre c e la tra ta me ntul
me d i c a me n t o s.
1 . Diazepam în d o ză d e 0 , 5 -1-2 mg/ k g, i. m. , diviz a t la 8 ore, în prima
zi , d ă r e z u l t a t e b u ne. D o z e le s e î n ju mătă ţe s c î n z iua urmă toa re , c a a poi
s ă se d e a l a 1 2 o re inte rval ş i d in n o u s e înjumă tă ţe s c . U n a s e me ne a tra ta me nt
du r e a z ă 2 -7 z i l e .
2 . Fenobarbitalul s e a dmin is tre a z ă în doz e de 5-8 mg/ kg/z i i. m. s a u
ora l , d i vi z a t în 4 p riz e . T rep tat d o ze le se s c a d progre s iv. Tra ta me ntul c u
fen o b a r b i t a l a re de z a van taju l că es te pre a î nde lunga t, (pe s te 2
să p t ă mâ n i ) , p r o d u c e so mn o len ţă, s lă b eş te s ucţiune a ş i nu poa te c ontrola dia re e a .
3 . Clorpromazina se a d min is tre a z ă iniţia l în doz e de 1-3
mg/ k g/ z i , i . m. , d ivizate în 4 p rize, a p o i ora l. La inte rva l de 2-4 z ile doz e le
s e sc a d t r e p t a t. Tra ta me n tu l p o a te d u ra 1 -6 să ptă mâ ni.

INFECŢIILE NOU-NĂSCUTULUI

Da t o r i t ă p a rtic u larită ţilo r mo rfo - fu n c ţi ona l e , nou-nă s c utul a re o re z is te nţ ă


sc ă z u t ă ( o su sc e p tib ilita te cre s c u tă) la in fe c ţii, c ee a c e c onfe ră a c es tora a numite
ca r a c t e r i st i c i : — fre c ven tă c re s c u tă (1 % );
— c ă i p a rtic u lare d e tra n s mitere (ta be lul 2. 26);
— t e n d i n ţă d e gen era liz a re ;
— a sp e c te b ac te rio lo gice d iferite (ta be lul 2.27);
Tabelul 2.26
C ăile „clasice ” d e tra n s mit ere a in f ecţiei în p erioad a n eon atală

1. C a lea a m niotică, ascen d en tă sau tran sc er v ica lă 1 circu mst a nţ e eti ologic e c omun e:
a) R u p er ea p r ematu ră a m emb ra n elo r
b) In f ecta r ea p rin m emb ran e in t act e
c) A cti vita t ea ant imic r obiană d ef ici en tă a lichidu lui amn i ot i c
2. C alea t ran sp lac en tară, hem at ogenă

1
Pe cale amniotică se produc mai frecvent infecţiile bacteriene; infecţiile cu fungi sau
cu virusuri sunt mai puţin comune.
2
Pe ca le tran sp lac en tară su rvin cel mai frec ven t infecţiile vira le. Vor fi luate însă în
consid era re şi a lte eventua lităţi (infecţii cu spiroch ete, Listeria, protoz oare etc.).

Tabelul 2.27
D a te b a cterio lo g ice a su p ra in f ecţiilo r n eon atale*

1. In f ecţ ii ma t ern of eta le — ger m enii în m od . deos ebi t resp onsabi li :


a. S tr ept oc ocu l h em olit ic din gr upa B 1
b. E scher ichia c oli 2

* Sunt frecvente (1—4% din nou-născuţii vii) şi severe (10—20% mortalitate).


1
Reprez intă 40—50% din infec ţiile matern of eta le. Este vorba de un coc Gram poz itiv, aflat
obişnuit în căile genitale materne. Formele precoce, fulminante dau o mortalitate de 50%.
2
Bacil Gram n egativ, oa sp ete obişnuit a l tractu lui digestiv, putând c olon iza căile gen ita le
femin in e. Este frec vent responsab il d e infec ţii urinare la mamă. 125
Tabelul 2.27 (continuare)

c. Lis t er ia m on oci t ogen es 3


d. A lţ i germ en i 4 : staf i lo c ocu l au riu , strept oc ocu l D , P seudom on as, Bact er oid es
f ragi lis, S tr ept oc occus pneu mon ia e, H aem oph i lus in f lu en zae.
2 . In f ecţ ii n os oc om ia le**
1. S . aureus şi S . epid erm idis 5
2. Germ en i ob işnu it r esp onsab i li de inf ec ţi i mat ern of eta le 6
3. Bact eri i int es tina le trans loca t e 7

3
10% din infec ţiile ma tern ofeta le. Bac ii Gra m nega tiv cu varia ţii s ez oniere. Nu ex istă
portaj matern asimptomatic
4
20%, streptococul auriu, streptococul D, Pseudomonas, Bacteroides fragilis, Streptococcus
pneu monia e, H. influ enz ae. Unii sunt rezistenţi la ampicilină şi/sau la betalactamine
— antibiotic ele c el mai mu lt folosite la n ou-născuţi.
** Prin d efiniţie, aceste infecţii nu sunt prez ente şi nici nu se află în faza de incuba ţie
la internare, ci apar în cursul spitalizării.
5
Cu mai mulţi ani în urmă aceste inf ecţii erau dominate de Gram nega tivi. În prez ent
S. aureus şi epid ermidis de spita l, rez isten ţi şi la Oxacilină sunt imp licaţi în multe cazuri
S. epid ermidis afec tează mai a les nou -născutu l cu greutate mic ă la naştere.
6
L. monocitogenes şi streptococul din grupa B, transmişi de personalul de îngrijire
sau de mamă (p ortaj faringian sau prin alăp tare).
7
Translocarea din intestin (trebu ie să fie foarte polua t) este favoriza tă de staza intestina lă
şi/sau antib ioterapie. La nou-nă scut, flora intestina lă este stabilă din a 4-a zi de viaţă. Există
o floră dominantă (E. coli, anaerobi, enterococi) şi floră subdominantă (Klebsiella, enterobacterii,
Pseud omonas, stafiloc oci). Colistinu l, amin ozid ele şi penic ilina sunt fără efect asupra florei
intestinale. Betalactaminele induc selecţia speciilor rezistente, în funcţie de antibioticele
administrate: ampicilina favorizează dezvoltarea enterobacteriilor rezistente (E. coli, Klebsiella,
proteus) şi, uneori, a Ps. aeru gin osa ; Mez loc ilin a antren ează diminu area en terobacteriilor
sen sibile fără modificarea bacteriilor Gra m poz itive şi a ana erobilor; Cefotaxima induc e
diminuarea şi supresia tulpinilor sensibile (E. coli, Enterobacter cloacae) şi persistenţa dezvoltării
stafilococului D şi Ps. aeruginosa.
si mp t o me s ăra c e , a d ese o ri atip ice (ta b elul 2.28);
e vo l u ţ i e gr a vă ( mo rtal ita te d u p ă u n e le s ta tis tic i: 20— 30%).
Tabelul 2.28
C riterii d e d iagn ost ic în in f ecţia n eon atală*

1 . C lin ic e: „n ou -nă scutu lui nu- i mer ge bine"; cr it er ii le B en nett (s emn e c linic e d e sep tic emi e
p lu s o h em ocu ltură pozit i vă) ; colaps circu lat or prec oc e p lu s pseud od et r esă r espi rat ori e, etc. 1
2 . Bact eri o lo g ic e 2 .
3 . H ema t o lo gi c e 3 .
4 . P rin a lt e m et od e de lab orat or 4 .
5 . H ist o lo g ic e 5 .

* Inf ecţia neonatală este obişnuit imprevizibilă, subtilă şi severă, identificarea sa


întâmpinând adesea mari dificultăţi.
1
Nici bana la termometriza re nu contribu ie adesea la sta bilirea dia gn osticu lu i.
2
Examen ele bac teriologic e efectuate p entru eva lua rea nou-nă scuţilor infec taţi prez intă o
foarte mare importanţă dar nici bacteriologia n,u permite în toate cazurile confirmarea infecţiei şi
tipul său,.Hemocultură se efectuează din sângele recoltat dintr-o venă periferică (din vena femurală
sau cubita lă; c ea mai rec omandată tehnică ). Mai pot fi puncţionate în acest scop: vena omb ilica lă
(riscul obţinerii unui rezultat eronat este de 6,6%; mai mare decât cel generat de puncţionarea unei
ven e periferic e); artera ombilica lă ; înţepătu ră în că lcâi. Teoretic, diagn osticu l de infec ţie
gen era liz ată (bacteriemie, sep tic emie) se p oate stabili pe baza unei sin gure h emoc ulturi poz itive;

126
practic, însă, hemocultura-pozitivă poate confirma un sepsis real dar poate fi şi consecinţa
unor alte eventualităţi: bacteriemie tranzitorie, având ca punct de plecare f lebita
venei ombilicale; sepsis genuin, cu sau fără manifestări clinice; rezultat incorect
pozitiv, condiţionat de contaminarea secundară a sângelui recoltat pentru cultură. În afară
de hemocultură pot fi necesare şi examinări bacteriologice din frotiul de sânge periferic (examen
bacteriologic direct), recoltate de pe piele şi lenj erie, frotiuri din aspiratul faringian sau gastric,
tamp onamente din urech e, nas sau sec reţie ocu lară, tamp onamen te d e p e pielea care ac op eră
cord onu l ombilica l sau din a lte regiun i.
3
Pot fi de folos dar, în generai, nici un test hematologic nu este — pe deplin — „de
nădejd e". Număru l de leuc oc ite nu are mare va loa re pen tru diagn ostic, dar leuc op en ia absolu tă
şi neutropenia. În primele 72 de ore de viaţă şi în prezenţa unei detrese respiratorii evocă
o pasibilă infecţie bacteriană. Această „asociere” este „potenţată” dacă sunt determinate şi
numărul de neutrofile imature în cifre absolute, raportul dintre numărul de neutrofile imature
şi numărul total de neutrofile şi morfologia neutrofilelor (segmentate şi nesegmentate).
T ro m b o cito p en ia ( n u m ă r d e t r o m b o c i t e m a i m i c d e 7 0 × 1 0 ^ l a l i t r u ) ş i r a p o r t u l
tromb oc ite/Ig G sunt d e va loare în eva luarea infec ţiei. Se poa te practica, de asemen ea, şi testu l
NBT.
* Este vorba de metode mai rapide decât cele bacteriologice. De valoare este determinarea
reacta n ţ ilo r d e fa ză acută. V a l o a r e a n o r m a l ă p l u s 2 s ( d o u ă d e v i a ţ i i s t a n d a r d ) c o n f i r m ă i n f e c ţ i a
în peste 80% din cazuri. Cea mai mare importantă — în acest scop — are dozarea semicantitativă
a p ro tein e i C -rea ct ive; s e f o l o s e ş t e t e h n i c a d e a g l u t i n a r e ş i . t e h n i c a d i f u z i u n i i r a d i a l e ; v a l o r i
mai mari de 15 mg/l sunt sugestive de inf ecţie bacteriană (sepsis neonatal). VSH nu este
o metodă „d emn ă de încred ere". Se mai prac tică : dozarea fibrin ogenu lui seric, precum şi a
a l t o r p r o t e i n e c o n s i d e r a t e r e a c t a n ţ i d e f a z ă a c u t ă . D e l e c t a r e a antigenu lui p r i n i m u n o e l e c t r o f o r e z ă
cu imunoplăci (pot exista reacţii încrucişate ale antigenelor strepto- şi stafilococice
c u a n t i s e r u l L i s t e r i a , d e e x e m p l u ) ş i d e t e r m i n a r e a serum - IgM ( s e p o a t e î n r e g i s t r a u n n u m ă r
mare de reac ţii fals -n egative) sun t de folos în unele ca zuri.
6
Furniz ează cele ma i si gur e dat e, dar est e un exa m en, obişnu it, post -m or t em (ma i
rar, bioptic). Se va ţine seama însă şi de următoarele eventualităţi: pot fi găsite — în special
în primele 10 zile de viaţă, leziuni mixte, infecţioase şi neinf ecţioase; uneori este greu să se
prec iz ez e dacă inf ecţia este cauza primară, cauza asociată sau cauza termina lă a morţii (factorii
de selec ţie şi criteriile persona le prez intă imp ortanţă în interpretarea datelor); rolu l
infecţiei este — în ordine — următorul: cauză unică, rol asociat (ambii factori — infecţios
şi neinf ecţios — joacă rol în produc erea morţii, fiind imposib il să se stabileasc ă pond erea
fiecăruia, dar — oricum — cauzele neinfecţioase determină leziuni diferite ca aspect); rol
insuficient dovedit (inf ecţia este prezentă dar leziunile pe care le-a produs sunt insuficiente
pentru a justifica moartea); se consideră că — într-un mod. sau altul — infecţia este implicată
în aprox ima tiv o jumăta te din numărul d ec eselor nou-născuţilor. Un exemp lu ref eritor la rolu l
exa menu lu i histologic este următoru l. Pn eumon ia intrauterină (c on genita lă) este atesta tă
— indiferent de simptomatologia clinică — de prezenţa în număr mare a leucocitelor
polimorfonucleare în spaţiile alveolare la nou-născuţii care au murit în primele 3 zile de viaţă.
Rămâne însă controversat dacă prezenţa acestora este un răspuns la agresiunea infecţioasă
sau rezu ltă din lichidu l amniotic aspirat. Analiza tisu la ră a demonstrat în să că 85% sunt
leuc ocite active (exsudat alveolar) şi numa i 15 % sunt leuc oc ite vech i (din lich idu l
amniotic).
Su sc e p t i b i l i ta te a cre sc u tă la in fe c ţii a nou-nă s c utului e s te ge n e ra tă în
bu n ă p a r t e d e p artic u larită ţile s is te mu lu i imun la a c e a s tă vâ rs tă ş i e s te
şi ma i c r e sc u tă la n o u -n ăs c u ţii p rema turi, re s pe c tiv la nou-nă s c uţii c u
gr e u t a t e mi c ă . În tr-ad evăr, imu n itate a la suga rii nă s c uţi pre ma tur (la s uga rii
cu gr e u t a t e mi c ă la n aş te re ) a re u rmăto are le pa rtic ula rită ţi:
1 . R e t a r d a r e a c re ş te rii fe ta le (d is maturita te a ) s e a s oc ia z ă c u atrofie
timi c ă şi d e p r e sia p relu n gită a imu n ită ţii me dia te c e lula r.
127
2 . Nu mă r u l d e c e lu le T circ u lan te e s te re dus.
3 . R ă sp u n s u l d e tra n s fo rma re a limfo cite lor la mito ge ni e s te s c ă z ut.
4 . Ni ve l u r i le s e ric e ale IgG (în s pe c ia l, IgG 1 ş i IgG 3 ) ş i titrul
an t i c o r p i l o r su n t mai s c ă z u te, ca u rmare a tra ns fe rului pla c e nta r ins ufic ie nt
al i mu n o gl o b u l i n elo r.
5 . C o n c e n t ra ţia s e ric ă a C 3 e s te s c ă z u tă.
6 . Op so n i z a re a es te s u bo p timă; n i velurile de fa c tor B s unt re duse ; s e
co r e l e a z ă c u ac tivitate a o p s o n ic ă .
7 . De p r e si a imu n o co mp e te n ţei med iate c e lula r la s uga rii c u gre uta te
mi c ă l a n a şt e r e p e n tru vâ rs ta ge s ta ţio n a l ă (a dis ma turilor) pe rs is tă de la
ma i mu l t e l u n i la ma i mu lţi an i (la s u ga rii c u gre uta te la naş te re a de c va tă
vâ r st e i ge st a ţ i o n ale e s te c ă p ăta tă o fu n cţie imună a de c va tă la vâ rs ta de
3 luni).
8 . Ac t i vi t ate a h o r mo n u lu i timic es te r e dus ă la s uga rii mic i pe ntru vâ rs ta
ge st a ţ i o n a l ă şi p o ate se rvi ca ma r ker d e p ro gnos tic .
9 . Im u n o su p res ia p re lu n gită a s u garilor c u gre uta te mic ă ia na ş te re
po a t e a ve a c o n s ec in ţe clin ico -b io lo gic e în spe c ia l în ceea ce priveş te frecvenţa
se ve r i t a t e a şi d u ra ta in fec ţiilo r (altă p artic ula rita te de ruta ntă în formula re a
dia gn o st i c u l u i de b o a lă H IV s i mp to matic ă ).
Di n r a ţ i u n i p rac tic e , d ar ş i d id a c tic e, le c la s ific ă m, în princ ipa l după
mo me n t u l i n fe c tă rii, în in fec ţii a n tep artum, intra pa rtum ş i pos pa rtum.
Da r , se şt i e c ă in fec ţiile a n tep artu m s e ma ni fe s tă un a numit timp ş i după
naşt e r e . Ast fe l , o in fec ţie a mn io tic ă , c a re e s te o infe c ţie fe ta lă , s e ma nife s tă
în p r i me l e 4 z ile d u p ă n a ş te re , s u b fo r ma une i me nin gite purule nte s a u
a u n e i se p t i c e mii. S au , s e ş tie că Listeria monocitogenes (c a ş i Champylobacter
sa u Treponema pallidum) t r a ve r s e a z ă p lacenta; îns ă , lis te rioz a nu e s te
in fe c ţ i e t r a n sp l a ce n tară c i u n a p ro d u s ă in trapa rtum.
Da c ă se ma i ţin e co n t ş i d e fap tu l că a c e la ş i virus , de e xe mplu, rube olic
sa u c i t o me ga l i c , p o a te p ro d u c e a tâ t embrio - c â t ş i fe to pa tii, s a u c ă
hep a t i t a a c u t ă mate rn ă (H B S A g) î n p rima pa rte a s a rc inii s e ma nife s tă
î n t r -u n p r o c e n t a j ma i mic la n o u -n ă s c u t d ecât în c a z ul c â nd he pa tita ma me i
ar e l o c î n u ltima p e rio ad ă a s arc inii s a u gra vida e s te un purtă tor
asi mp t o ma t i c , s e o b s ervă c ă e s te ma i b in e s ă s e folos e a s c ă o c la s ific a re ma i
simp l ă .
Ast fe l , i n fe cţiile n o u - n ă s c u tu lu i s e î mp a rt î n infe c ţii c onge nita le ş i na ta le ş i
in fe c ţ i i p o st n a t a le .

INFECŢIILE CONGENITALE Şl NATALE

Î n p r i n c i p a l, es te vo rb a d e in fe c ţii cro n ic e intra ute rine grupa te s ub nume le


de T OR C H - si nd ro me, re s p ec tiv: toxoplasmoza, rubeola, citomegalia ş i herpesul.
In fe c ţ i i i n tra u terin e s u n t în s ă ş i listerioza, luesul, infe c ţia c u Coxsackie
B, varicela, i n fe c ţia HIV ş i hepatita virală B.
Diagnosticul s e b aze a z ă p e: a n tec e de nte le ma me i; dia gnos tic ul la
ma mă ; ma n i fe st ă rile c l in ice la n o u -n ă s c u t; exa me ne le de la bora tor.
Antecedentele mamei. M a jo ritate a in fe c ţiilor c u a c e ş ti a ge nţi pa toge ni
su n t a si mp t o ma tice . Su n t co n s id era te ma me c u ris c c re s c ut (ş i s unt s upus e
sc r e e n i n g -u l u i ) fe me il e c a re p rez in tă u rmătoa re le a nte c e de nte :
 a n t e c e d e n t e e r e d o -c o late ra le d e infe c ţie c onge nita lă ;
 a vo rt h a b itu a l;
 i n fe rtilita te ;
128
 c o n t a c t cu p is ic i (s a u ş o a re c i);
 i n ge st i e d e c a rn e n ec ores p u n ză to r p re pa ra tă (inc omple t fia rtă s a u friptă );
 t e r a p i e i mu n o s u p res iv ă;
 r a sh ( e r u p ţie) s a u ad en o p atie in exp lic a bilă ;
 b o a l ă i n exp lic a b ilă în timp u l s arc in ii ;
 h e r p e s o ral s au ge n ital (le z iu n i vez ic uloa s e );
 r i sc p e ntru in fe c ţia H IV ;
 p r o fe si u n e c u ris c d e e xp u n e re (s urorile din s e c ţiile de nou-nă s c uţi,
ce n t r e l e d e d i a l i z ă, s ă lile d e n aş te re e tc . ).
Diagnosticul la mamă. M a me le cu ris c c res c ut e s te bine s ă fie te s ta te
(s c r e e n i n g) a st fe l:
 d e l a în c e p u tu l s a rc in ii p e n tru a n ticorpi la rube olă ş i s ifilis ;
 t e st e se r o lo gic e p e n tru viru s u l h e rp etic , c itome ga lie , a l he pa tite i vira le B
ş i i n fe c ţ i e i H IV;
 i z o l a r e a viru s u lu i (c u ltu ri) p en tru vi rus ul he rpe tic , rube olic, c itome ga lic
şi C o xsa c ki e B ;
 c u a c e a s t ă oc a z i e se fa c ş i în s ă mâ nţă ri din probe le re c oltate de
pe mu c o a sa va gi n a lă p en tru d iagn o s ticu l go n o re e i ş i a l infe c ţie i c u stre ptoc oc ii din
gr u p a B .
Manifestările clinice (in clu s iv tra ta me ntul lor). In fe c ţiile int ra ute rine
pr o d u c p r e ma t u ritate , emb rio - fe to p a tie (r ube olă , H IV , lue s ), re ta rda re în
cr e şt e r e a i n t r a u te rin ă, h e p ato megalie cu c re ş te re a bilirubine mie i dire c te ,
se mn e d e i n fe c ţ i e la n o u -n ăs c u t în p rime le 3 -4 z ile de via ţă , pe lâ ngă ma ni fe s tă rile
sp e c i fi c e d i ve r selo r en tităţi.
a ) Toxoplasmoza s e p o a te ma n i fes ta p rintr-o for mă me nin go -e nc e fa liti c ă s a u
se p t i c e mi c ă , a mb ele gra ve, mo rta le ş i o formă c ronic ă (infe c ţie ma i
mu l t sa u ma i p u ţin vi n d ec a tă ) cu tria d a: h idroc e fa lie , c a lc ific ă ri intra c ra nie ne ,
ch o r i o r e t i n i t ă . G ra vid a cu p rimo in fe c ţie (tes tul la toxopla s moz ă ş i s e rore a c ţie
po z i t i vă ) va fi tra ta tă cu s p iramic in ă (s a u pirime ta mină ) î n s c opul
s c ă d e r i i î n vi i to r a in fe c ţiilo r c o n gen ital e . La nou-nă s c ut, după vâ rs ta de
17 z i l e , se va in iţia tra ta me n tu l c u p irime ta mină 1 mg/ kg/z i (s a u s ulfa dia z in
0, 1 g/ k g/ z i ) , în cu re de 2 0 zile.
b ) Rubeola s e ma n ifes t ă p rin re tin it ă, microofta l mie , mic roc e fa lie ş i
pr i n ma l fo r ma ţ i i ca rd i ac e . N u a re tra ta me n t cura tiv.
c ) Citomegalia s e p o ate man i fes ta i me dia t după na ş te re printr-un ic te r
pr e c o c e , p u r p u r ă , h ep ato s p le n o me galie ş i s e mne de in fe c ţie . D ia gnos tic ul
es t e su sţ i n u t d e e vid e n ţiere a c e lu lelo r tu bula re „în oc hi de bufniţă ” din
se d i me n t u l u r i n ar. U n eo ri, d e la n a ş tere e xis tă mic roc e fa l ie , c a lc ific ă ri
in t r a c r a n i e n e şi ch o rioretin ită. U lterio r, s u n t pre z e nte s e c he le ne urologic e gra ve .
Pr e z e n t a a n t i c o r p ilo r s p e c ific i as i gu ră d ia g n os tic ul. Exis tă c opii infe c ta ţi, c a re
se c r e t ă vi r u sul p rin u rin ă, fiin d un pe ric ol pe ntru s urorile din
se c ţ i i l e d e n o u -n ăs c u ţi.
d ) Herpesul s e ma n i fes tă p rin tr-o for mă dis e mina ntă , c u impl ic a re a
vi sc e r e l o r ( h e p a tită , p n eu mo n ie), c a re a p are la 6-21 z ile după na ş te re , fiind
de r e gu l ă mo rta lă . F o rma lo c a liz a tă p oa te implic a SNC , pie le a s a u
oc h i i , l ă sâ n d sec h ele. D ac ă in fec ţia s -a produs tra ns pla c e nta r, nou-nă s c utul
se va n a şt e cu micro ce fa lie s a u ch o riore tinită . Tra ta me ntul c ons tă în
Ar a -A ( Vi d a r a b in a) 3 0 mg/ kg/zi în 2 priz e (s e folos e ş te î ns ă ma i mult
ca t o p i c , î n i n s tilaţii o cu lare 1 ) s a u 5 0 -1 0 0 mg/ kg/z i! ti mp de 5 z ile ) 2 . Se

1
Oftalmologie, se rec omand ă Vira-A. unguent ofta lmic 3%
2
Mai cunoscut este preparatul de vidarabina Vira-A în perfuzie i.v. (preparatul
129
ma i p o t d a d o z e mari d e gama -glo b u lin ă (1 0 -20 mg, i. m. ).
e ) C o mp l e xu l T O RC H (tab elu l 2 . 2 9 )
Tabelul 2.29
C o mp o n en te le co mp lex u lu i d e in f ecţii p erin a tale T OR C H*

T ox op la sm oza
A lt e in f ecţ ii 1
R u b eo lă c on g en i ta lă
In f ecţ ia cu cit om ega lovi rus
In f ecţ ia cu h erp es s imp lex vi rus

* C omplexul de infecţii neonatale TORCH a fost descris de A.J. Nahamias


(1973) care a grupa t ac este infecţii p e baza asp ectelor simila re (dacă nu id entic e), c lin ic e
şi de sănă tate pub lică, ale b olilor p e care acestea le d etermină, în prez ent a deven it însă
necesară identificarea şi separarea lor (în special din considerente de ordin
terapeutic). Se poate spune că necesitatea separării se bazează pe cel puţin 3 motive: infecţia
cu virus h erp etic (c ea mai frec ventă infec ţie n eona ta lă cuprinsă în c omplex) este acum
o afec ţiun e tratabilă (se manifestă c linic în prima lun ă de via ţă, de la câteva zile la câteva
săptămâni de viaţă, fiind adesea un proces acut dobândit intrapartum spre deosebire de
comp on entele T, R şi C ale c omp lexu lui c are su nt dobând ite „ in utero” şi determină mai
curând proc ese cronic e); al doilea motiv ţin e de posibilităţile c lin ic e de identificare
(aşa-numitul screening TORCH, constând în determinarea anticorpilor IgG dobândiţi primar
pe ca le tran sp lac en tară, screenin g urmat d e id entificarea viru su lu i — Herpes simp lex sau
citomega lic, de ex emp lu — prin cu lturi, examinare electron oop tică etc.; id en tificarea infec ţiei
rubeolic e d e tox op lasmoz a este nec esară, căci în caz de R Bolna vu l trebu ie izolat iar în
caz de T se p oate face tratamen t); a l treilea motiv este ac ela că în compon enta O au
„pătruns” tot mai mu lţi agen ţi care p ot fi id entifica ţi (virusu l h ep atitei B, HIV,
enterovirusuri) şi — eventual — trataţi; în plus, diagnosticul dif erenţial a devenit el însuşi
mai comp lex (d e ex emp lu , diagnosticu l diferenţia l dintre infecţiile cu en terovirus şi herp es
şi dintre h epa tita vira lă şi a lte infec ţii inc luse în c omplex).
1
Hepatita cu virus B, SIDA etc.
f) Li st e r i o za . Co n ta min are a are lo c î n timpul na ş te rii ş i s e ma nife s tă
po st -n a t a l p r i n tr-o fo rmă p re c o ce , s e ptic e mic ă ş i una ta rdivă (la 3-5
s ă p t ă mâ n i d e la n aş te re ), lo ca liz a tă me ninge a n. Sunt c a ra c te ris tic e bolii
gra n u l o a me l e mic i, alb icio as e ca re s e obs e rvă la e xa me nul fa rin ge lui ş i
nu mă r u l c r e sc u t d e mo n o n u cle a re în l. c . r. Tra ta me ntul c ons tă din
Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g /zi, în 4 p riz e, i. m.
g) C o xsa c kie B es te u n e n tero viru s c a re produc e la nou-nă s c ut e nce fa lită ,
hep a t i t ă , si n d r o m "s ep s is -li ke ” s a u /ş i C ID . Poa te produc e ma l for ma ţii c a rdia c e ,
ren a l e , a l e SNC ş i a ltele , p rez e n te d eja la n aş te re .
h ) Va r i c e l a p ro d u c e ve z ic u le cu tan ate, e nc e fa lită , mioc a rdită ş i a lte le z iuni
vi sc e r a l e . C o p i lu l p oate p re z e n ta la n a ş te re mic roc e fa lie , c horiore tinită ş i
ma l fo r ma ţ i i a l e me mb relo r. În c a z u l că va ric e la a pa re î n ultime le 5 z ile

con ţin e 200 mg/ml) în doza de 10 mg/k g, pentru 5 zile. Preparatu l Ara-A, este d e asemen ea
un produs de vidarabină sau adenin-arabinoside cu acţiune de blocare a sintezei de ADN
prin inhib area activităţii ADN-polimeraz ei sp ecific vira lă. Doz ele înscrise în text sunt con sid era te
exc esiv d e mari. Chiar la doz e mai mici d e 15 mg/kg/zi p ot apărea ef ecte a dverse: vărsă turi
şi diaree iar la 20 mg/k g/zi: tremor, pierd ere p ondera lă, mega lob la stoză medu lară. Doz ele
de 30 mg/kg/zi produc trombocitopenie şi leucopenie. Ocazional se semnalează şi toxicitate
exprimată neurologic (tremurături, ataxie, parestezii, encefalopatie şi traseu EEG
anormal). Herpesul neonatal şi encefalita herpetică rămân totuşi indicaţii ale vidarabinei.

130
al e sa r c i n i i , n u exis tă timp s u fic ie n t p entru tra ns fe rul a ntic orpilor ma te rni
la fă t şi n o u -n ă s c u tu l va p rimi 2 ml i mu n o gl obulină uma nă s pe c ifi c ă .
i ) Vi r u su l h e p atite i B . M a me l e c u hepatită acută î n timpul s a rc inii
po t n a şt e p r e matu r s a u p o t p ro d u ce la nou-nă s c ut he pa tită în lunile 1-a
a 6 -a d e vi a ţ ă . U n ii no u n ă s c u ţi a u d oar trans a mina z e le s e ric e c res c ute fă ră a lte
se mn e d e b o a l ă .
j ) Vi r u su l imu n o d e fic i e n ţei u man e (H IV ): v. ta be lul 2. 30.
Tabelul 2.30
In f ecţia HIV la n ou -n ăscu t

E p id emi o lo g i e, inf ecta r ea prec oc e cu virusu l i mun odef ici en ţ ei uman e s e poa t e pr oduc e
în 3 p eri oad e:
p er i oad a leta lă : trans mi t er e mamă-c op i l, v erti ca lă, int raut er ină, transp lac en tară, per inata lă,
con g en ita lă;
la n aşt er e: p rin sân ge şi sec r eţ ii geni ta le a le ma m ei sau în cu rsu l op era ţi ei
ceza ri en e;
p os t-p ar tu m : p rin lapt ele mat ern (în lap t e a f os t d et ecta t viru su l, p r ez en t î n celu lele
lib er e) *; p rin sân gele t ran sf uzat, proven it d e la don at ori n et es taţ i; prin s erin gi incor ect
st er i liz at e şi in c or ect ut i liz at e (f olos ir ea s er in gi lor cu unică uti liza r e eli mină ac es t u lt im
risc ; n o tă : p os ibi li tat ea tr ansmi t eri i pr in muşcă tură de la f raţ i sau d e la a lţi c op ii
d in tr - o co lec ti v ita t e intră mai puţin în discuţie la nou-născuţ i iar transm i t er ea prin
în ţ ep ătu ră d e in s ect e — ţânţa ri, de ex emp lu — nu a putut f i doved ită ).
În ţări le în car e t estar ea d on a t ori lo r d e sân g e s e f ace constan t şi în car e nu exi stă riscu l
tran s mit eri i p rin s erin gă maj orita t ea c opi i lor cu A ID S (S ID A ) ** au f os t inf ec taţ i ver tica l . Mamele
cop ii lo r car e g en er ează ris c p ot p r ez en ta :
an amn eză d e f o losi r ea dr ogu ri lor pe ca le i. v. ;
p ro sti tu ţ i e sau mu ltip li part ener i s exua li;
p ro v en i en ţa d in z on e geograf ic e unde şi t ransm it er ea het eros exua lă ar e r ol.
În ţări le în car e au f ost eli minat e a lt e căi (sau surs e) de transm it er e, expun er ea per inata lă
în su m ează 8 0 % din cazuri l e d e copi i cu A ID S . În cursu l sarc inii ma m ele p ot a vea A ID S
sau A RC (comp lex u l înrud it) sau pot f i comp let asimpt oma tic e (n ou -năs cuţi i din mam e
simp t oma tic e sau la ca r e s er oc on vers ia s-a f ăcu t în cursu l sar cini i au un risc mai ma r e
d e a d ez v o lta si mpt om e c lin i ce).
D o v ezi (sau su p oz iţi i) că inf ec tar ea n ou-născu tu lu i s-a f ăcut transp lac enta r :
asp ec tu l f aciesu lu i : emb ri op atia secu n d ară in f ecţ i ei int r aut erin e cu H IV ; aspectu l cr ani of acia l
in c lu d e: h ip er t eloris mu l, f runtea bombată , rădăcina nasulu i apla tiza t ă, uşoară
ob lici tat e a f an telor pa lp eb ra le, nas scurt, f i ltru t riun gh iu lar şi buz e cărn oas e;
d o vad ă a t ran sm it eri i int r aut erin e a virusu lui es t e şi iz olar ea vi rusu lu i din ţ esutu ri le
f eta le ma i p r ec oc e d e 16 săptămâni d e ges taţ i e;
d em on st rar ea in f ec ţi ei la cop ii car e s-au născut pr in cezar iană şi nu au f ost expuş i
la sec r eţ ii le va g ina le în curs ul expu lsi ei;
d ep ista r ea u n or su gar i (nou-născu ţi ) ser op ozi ti vi (ş i — mai târziu —
simp t oma tic i) în circums ta nţ e în care n u au avut cont act bi ologic pos t-na ta l cu mama,

* A fost raportat un nou-născut prin cezariană dintr-o mamă care a primit sânge contaminat
cu HIV după expu lsia c opilulu i şi care — u lterior — l-a alimentat la sân.
** Incid enţa (şi „eficien ţa") transmiterii HIV in utero nu au fost bine definite şi nici
nu au fost identificaţi cofactorii care c ontribuie la aceasta, dar este cert că transmiterea virusu lu i
de la mamă la făt — deşi obişnuită — nu este in evitabilă, fiind raportate c azuri de gemen i
monozigoţi în care numai unul a fost infectat.

131
Tabelul 2.31 (continuare)

n u au f ost transf uzaţ i cu sânge de la dona t or i net es taţ i, nu au primit produs e


n etrata t e t er mic pr oven it e di n sânge şi nic i inj ec ţii cu s er ingi inc or ec t f olos it e***.
A n tic orp i i p en t ru H IV sunt transf era ţi pasi v n ou-năs cutu lui, virtua l, la t oţ i nou-născuţ ii
d in mam e s er op oz it i ve. Unii dint r e cei s er op oz iti vi nu sunt în mod r ea l inf ec taţ i (nu
a f ost tran sm is şi viru su l ! ci au dobând it pasi v nu mai antic orpi i pen tru H IV (aşa cum
p ot d ob ân d i an tic orp ii p en tru ruj eolă sau va ric elă). L a aceşt i cop ii neinf ec taţ i, antic orp ii
d isp ar în ti mp (s er op oz it i vi tat ea per sis tă în m edi e 10 luni, cu o durată maximă d e
1 5 lu n i, cop iii d oved ind u lt er i or că sun t neinf ec taţ i; 75% din cop ii i car e s e n ega ti vează
rea liz ează ac easta în pri m ul an d e via ţă; exi stă puţ in e dovez i d e cop ii car e au deveni t
ser on egat i vi ia r u lt eri or au dez voltat s impt om e d e in f ecţi e H IV , la puţ ini din tr e ac eş tia
iz o lân d u - s e în sânge sau LC R virusu l).

*** Screenin g-u l la n ou-n ăscut este c ontroversa t. Date referitoare la antic orp ii IgG din
seru l nou -născu tu lui nu are ma re va loare nici p en tru dia gn ostic, nici în scop pred ictiv.
Id en tificarea unor astfel d e cop ii cu risc este totu şi d e folos pen tru acordarea unor îngrijiri optime.
Trebu ie însă identificaţi alţi mark er-i ce pot fi asociaţi cu o adevărată infecţie HIV contractată
de timpuriu în viaţă.
k)Treponema pallidum travers e a z ă p lac e nta ş i boa la s e ma nife s tă prin
pre ma t u r i t a t e , d i s matu ritate ş i h id ro p s fe ta l. După na ş te re , s ifilis ul s e ma ni fe s tă la
no u -n ă sc u t p rin tr -o rin ită p ers is te ntă , limfa de nopa tie , pe mfi gus
pa l mo -p l a n t a r , a n emie , ic te r, h ep ato s p le nome ga lie , ne froz ă , me ningită ,
in su fi c i e n ţ ă a c r eş te rii.
La ma mă s e vo r e fe c tu a cu o ca z ia lu ă rii în e vide nţă c a gra vidă ş i în
ul t i mu l t r i me st ru a l s arc in ii d ete rmin are a ra pidă a re a gine i pla s ma tic e
(R PR ) a d i c ă e vid e n ţiere a au to a n tico rp ilo r tip W a s s e rma nn (sa u a ntic orpi
lip i d i c i ) şi t e s tu l d e ab s o rb ţie a an ti c orpilor tre pone mic i fluore s c e nţi
(FT A-AB S) . T e s tu l ca rd io lip in ic (V DR L) poa te fi utiliz a t c a te s t
s c r e e n i n g.
La su ga r , p e lân gă titru l RPR ş i a l FTA -A B S, pe ntru dia gnos tic ul
s ifi l i su l u i c o n gen ital p re c o ce , p ra c tic ce a ma i s pe c ific ă re a c ţie pe ntru infe c ţia
fe t a l ă e st e FT A -A B S -Ig M (cu u tiliz a re a s e rului a ntiglobulinic monos pe c i fic
an t i - IgM) .
Al t e i n ve s ti gaţii in c lu d rad io grafia oa s e lor lungi c a re e vide nţia z ă
os t e o c o n d r i t a şi o s te op e rio s tita s ifilitică , exa me nul O R L (pe ntru modific ă rile
na z a l e ) şi a l l . c. r.
Fe me i a gr a vid ă c u s ifilis (p rima r, s e c unda r, te rţia r) va fi tra ta tă c u:
Mo l d a mi n ( b e n z atin -p en icilin ă)* 2 , 4 mil. u . (1, 2 mil. în fie c a re fe s ă ), doz ă
ce se r e p e t ă d u p ă 7 zile (to ta l 4 , 8 mil. u. ) s a u Efita rd (proc a in-pe nic ilină
G ) 1 , 2 mi l . u . / z i i. m. , timp d e 1 0 z ile .
Î n c a z u l că feme i a es te ale rgică , s e va a d minis tra Eri tromic ină
4× 5 0 0 mg o r a l p en tru 1 5 z ile (c u ris cu l trave rs ă rii pla c e nte i). D e şi Te tra c ic lina
es t e e fi c i e n t ă , e s te e vitată d in c a u za e fe c te lor te ra toge ne .
Fe me i a gr a vid ă cu s ifilis mai ve c h i de 1 a n (la te nt, c u dura ta de pe s te
1 a n ; si fi l i s c a rd io - va s c u lar; n eu ro s i filis ta rdiv be ni gn) va fi tra ta tă c u
Mo l d a mi n 7 , 2 mil. u . d o ză to tală (2, 4 mil. u. s ă ptă mâ na l, 3 s ă ptă mâ ni s uc c e s ive )
sa u E fi t a r d 9 mil. u . (6 0 0. 0 0 0 u. /z i, i. m. timp de 15 z ile ). Î n cazul
ale r gi e i l a Pe n icilin ă s e a d min is tre a z ă E ritromic ină 4× 500 mg/z i, Te tra c ic lină
4× 5 0 0 mg/ z i , t i mp d e 3 0 d e z ile
Su ga r u l , d a că a re rez u ltate le s e ro lo gi c e ne ga ti ve ş i nu pre z intă s e mne
de b o a l ă , n u n e c e s ită n ici u n tra ta me n t.
* Sau a lte prepara te de b en zatin-p en icilină : Moldamin , Extencillin e etc.

132
No u -n ă sc u tu l b o ln a v, va p rimi P en i c ilină G 2× 50. 000 u/kg/z i, i. m.
timp d e 2 să p tă mâ n i; d u p ă 2 s ăp tămâ n i de pa uz ă s e ma i fa c a s e me ne a
2 c u r e. Pe n t r u evitare a rea c ţie i H e rxh e ime r, e s te prude nt c a în prima z i
să se d e a d o ar 2 × 1 0 u . i. , a 2 -a z i 2× 100 u. i. (a poi 2× 1000;
2× 1 0 . 0 0 0 ) .
Da c ă n o u -n ă s c u tu l es te as imp to ma tic , da r te s te le s e rologi c e s unt
po z i t i ve , se va tra ta la fe l ca c e l s imp to ma tic .
Fa c t r a t a me n t ş i s u ga rii a s imp to ma tic i a tunc i c â nd:
 t i t r u l a n tico rp ilo r e s te ma i mare d e 3 -4 ori de c â t la ma mă ;
 FT A-AB S e s te + + + sa u + + + + ;
 Ig M su n t p e s te 2 0 mg/ 1 0 0 ml;
 ma ma n u a fo s t trata tă c o rec t;
 ma ma a fo s t trata tă c u alt me d ica me nt de c â t Pe nic ilina .
h ) Go n o r e e a. In fe c ţia n eis s e ria n ă a re ma i multe for me de ma nife s ta re la
no u -n ă sc u t : r i n ita , artrita , me n in gita s a u s e ptic e mia ; c e a ma i fre c ve ntă
est e o ft a l mi a gon o c o ci c ă .
Oft a l mi a go n o c o cic ă a p are în p rime le 3 z ile după na ş te re . În cazul
in fe c t ă r i i a n t e r io are ş i a ru p e rii p rec o ce a me mbra ne lor, s impto me le pot
fi p r e z e n t e l a na ş te re . In iţial, exis tă o c onjunc tivită a poa s ă , c a re de vine
mu c o p u r u l e n t ă , ap o i h emo ra gică . E xis tă e d e m a l ple oa pe lor ş i e de m c orne e a n
(c h i a r u l c e r a ţ i e ). Se p o a te a ju n ge la pe rfora ţia globilor oc ula ri cu
pan o ft a l mi e .
Di a gn o st i c u l s e p u n e p rin e vid e n ţiere a diploc oc ilor (gra m-ne ga tivi) din
se c r e ţ i a c o n j u n c tivală . C ertitu d in ea o d ă în s ămâ nţa re a pe c ultură .
C o n j u n c t i vi ta go n o c o cic ă treb u ie d ife re nţia tă de c onjunc tivita produs ă
pri n i r i t a r e a c u A gN O 3 1 % ş i d e co n junc tivita ne gonoc oc ic ă , c a re a pa re
du p ă 2 4 o r e d e la n aş te re , fiin d de te rmina tă de vir us ul he rpe tic,
sta fi l o c o c , p n e u mo c o c , E. coli, Chlamydia.
Su ga r i l o r p ro ve n iţi d in ma me ş tiu te c u gon ore e li s e vor e fe c tua c olora ţii
Gr a m şi î n să mân ţări d in re c o ltările d in na z ofa rin ge , c onjunc tivă , a s pira tul
ga st r i c , a n u s.
T r a t a me n t u l d iferă d ac ă n o u -n ăs c utul e s te s a u nu s impto ma tic .
No u -n ă sc u t u l a s i mp to matic , d ar c a re a re c e l puţin o c oloraţie G ra m s a u
o c u l t u r ă p o z i tivă pe n tru Neisseria gonorrhoeae, va primi o doz ă unic ă de
Pe n i c i l i n ă G 5 0. 0 0 0 u.i. i. m. sa u i. v.
In fe c ţ i a si mp to matic ă (o fta l mie , artrită e tc . ) s e va tra ta c u Pe nic ilină
G 1 0 0 . 0 0 0 u / kg/zi, timp d e 1 0 z ile . O fta lmia gonoc oc ic ă va ne c e s ita ş i
in st i l a ţ i i c u Pe n ic ilin ă 2 . 5 0 0 u. i. /1 ml s a u c oliruri c u C lora mfe nic ol s a u
Te t r a c i c l i n ă ( p en tru o fta lmiile n e go n o c oc ic e : c olir c u Sulfa c e ta midă
10 % ) .
E xi st ă şi tu lp in i p en icilin o -re z is te n te, motiv pe ntru introduc e re a unui
tr a t a me n t c u C l o ra mfe n ico l.
Pr o fi l a xi a in clu d e p e d e o p arte î n s ă mâ nţă ri din s e c re ţia e ndoc e rvic a lă
a gr a vi d e i , i a r p e de a ltă p arte, p reven i re a ofta lmie i prin ins tila re a une i
pic ă t u r i d e AgN 0 3 1 % î n s ac u l c o n ju ctival al tuturor nou-nă s c uţilor.
Examene de laborator
a ) Pe n t r u sindromul (complexul) TORCH es te ne c e s a r a s e re c olta
5-1 0 ml sâ n ge (în ain tea o ric ă re i tra n s fu z ii) a tâ t de la nou-nă s c ut c â t ş i de
la ma mă . Di n a c e a s tă p riz ă s e va p u tea e fe c tua de te rmina re a a ntic orpilor
imu n o fl u o r e sc e n ţi IgM — s p ec ific i.
Se r u l d e co n vale s c e n t va ma i fi n ec e s a r s ă fie trimis la bora torului
şi l a 2 -6 să p t ă mâ n i (s au c h iar 3 -6 lu n i).
133
b ) Determinarea IgM d in s ân ge le cordonulu i ombilic a l (nor ma l: s ub
20 m g/ ml ) . Da c ă va lo are a IgM e s te c re s c u tă, se c ons ide ră c ă e xis tă infe c ţie fetală.
c ) Izolarea virusurilor în ca z u l h e rpe s ului, rube ole i, c itome ga l ie i ş i
a e n t e r o vi r u su l u i Co xs a c kie B .
d ) Citologia d in s ed ime n tu l u rin ar ( da c ă es te pos ibil după filtra re a
pri n mi l i p o r i ) p e n tru cito me galie .
e ) E xa me n u l histologic al p lac e n tei.
f) Transaminazele h ep atice (SG O T ş i SG PT).
g) Antigenul d e s u p rafa ţă al h e p atite i B (H B S A g), a ntic orp ii de
su p r a fa ţ ă ( a n t i -H B S ), a n tige n u l c o re (H B e A g), a ntic orpii c ore (a nti H B e );
te st e l e E L ISA şi We s te rn b lo t p e n tru a n tico rp ii H IV .
h) Numărarea tro mb o cite lo r şi cercetarea c oa gulă rii.
i ) Reactanţii de fază acută, exame n ele h ema tolo gic e ş i his topa tologic e .
Profilaxia s p ec ific ă a in fe c ţiilo r c o n ge nita le ş i na ta le e s te c omple xă
şi d i fi c i l ă .
1 . Rubeolă congenitală p o ate fi p reve nită prin imuniz a re a a dec va tă
a fe t i ţ e l o r . Vac c in u l ru b eo lic s e ap lică atâ t c opiilor între 1-1 2 a ni c â t ş i
per so a n e l o r fe min in e re c e p tive la rub e olă , a fla te la vâ rs ta fe rtilă
(imu n o gl o b u l i n e le n u p revin ru b e o lă c o n gen i ta lă ).
2 . Toxoplasmoza p o ate fi e vitată d e gra vidă prin e vita re a pis ic ilor, a
co n su mu l u i c ă r n ii c ru d e , n efie rte s a u in s u ficie nt pră jite .
3 . Herpesul. P e n tru a se evita in fe c ta re a no u-nă s c utului s e va pre fe ra
ce z a r i a n a l a fe me i l e c u h e r p e s ge n i t a l . Dacă ma ma are leziuni active,
no u -n ă sc u t u l p o a te p rimi 0 , 6 ml/k g d e Ig-s ta nda rd. În e ve ntua lita te a c ă
ma ma a r e o i n fe c ţie p rima ră (cu ltu ri p o zitive ), la nou-nă s c u t s e va iniţia
trat a me n t u l me d ica me n to s (A ra-A 3 0 mg/ k g/ z i, timp de 14 z ile ).
4 . Hepatita virală A. D ac ă gra vid a fa c e o he pa tită A a proa pe de te rme n,
no u -n ă sc u t u l va p ri mi Ig - s tan d a rd 0 , 5 ml.
5 . Hepatita virală B. Nou -n ă s c u tu l u ne i ma me c u he pa tită B va primi
imu n o gl o b u l i n e s p e c ific e (an ti-B ) 0 , 5 ml la na ş te re. A ce a s tă doz ă va fi
re p e t a t ă l a 3 ş i 6 lu n i. A c e s to r s u gari li s e va pute a începe vaccinarea
împ o t r i va h e p a t i te i tip B la vârs ta d e 3 lu n i.

INFECŢIILE ACUTE POSTNATALE

SEPTICEMIA NOU-NĂSCUTULUI

Se p t i c e mi a n o u -n ă s c u tu lu i e s te frec ve n tă , a vâ nd o inc ide nţă de


1— 2 0 % . E st e gravă, 4 0 % d in ca z u ri dec e dâ nd, ia r în 25% fiind a s oc ia tă
me n i n gi t e i , fa c t o r d e g ra vitate p rin s ec h ele le pe c a re le produc e.
Se p t i c e mi a s e d e fin eş te ca o in fe c ţie ge ne ra lă a orga nis mului, de origine
mi c r o b i a n ă , c u evo lu ţie gra vă ş i fă ră tendinţă s ponta nă de vinde c a re . Se
ca r a c t e r i z e a z ă p rin : p o artă d e in trare, foc a r s e ptic ş i me ta s ta z e s e ptic e
(în să mâ n ţ ă r i h e ma to ge n e în d ivers e o rga n e ş i ţe s uturi).
Etiologie
a ) Fa c t o r i i p re d is p o za n ţi includ:
 n a şte re a p rema tu ră;
 r u ptu ra p rec o ce a me mb ran elo r ( a mniotic ă );
 a sfi xia in trap artu m;
 ma mă fe b rilă;
 u t i liz a re a c a te te re lo r i. v. s a u in tuba ţia tra hea lă .
134
b ) Factorii determinanţi s u n t d e n a tu r ă mic robia nă ş i dife ră în func ţie
de mo me n t u l p r o d u ce r ii s ep tice mie i.
E xi st ă o se p tice mie pre c o ce ca re ap are î n prime le 4 z ile de via ţă , fiind
o c o n se c i n ţ ă a u n e i in fec ţii in trau terin e sa u c ontra c ta te la na şte re . Spe c trul
mi c r o b i a n d i fe ră în timp , d iferă d e la ţară la ta ră ş i c hia r de la o z onă
ge o gr a fi c ă l a a l ta. M ai frec ven t p ar a fi in crimina ţi: Stre ptoc oc ii din grupa B, E.
coli (tip K|), Kle b s iella , E n tero co cc u s ; Lis t e ria monoc yto ge ne s , Stre ptoc oc c us
pn e u mo n i a e , Streptococii din grupa A, H. influe nz a e , N e is s e ria ,
anaerobii ( C l o st r id iu m, Ba c te ro id e s ).
Du p ă 4 z i le d e viaţă s e vo rb eş te d e s e ptice mia ta rdivă , c a re e s te pra c tic
o se p t i c e mi e s ec u n d ară , o in fe c ţie c o n tra c ta tă î n s pita l de la c e ila lţi
no u -n ă sc u ţ i , d e la ma mă , p ers o n a l d e î n grijire s a u a lte pe rs oa ne .
Şi în se p t i c e mi a se c u n d a ră , agen ţ ii mic robie ni inc rimina ţi dife ră
mu l t , d e l a c a z la ca z , în fu n cţie d e flo r a din s e c ţie, porta jul pe rs ona lului
de î n gr i j i r e şi re s tu l c a u ze lo r fa vo riz a n te a le infe c ţiilor nos oc omia le . M a i
fr e c ve n t p a r a fi in crimin aţi: Stafilococcus aureus, E. coli, Klebsiella,
Pi o c i a n i c u l , Serratia, Stafilococcus epidermidis.
Manifestări clinice şi diagnostic
a ) La n o u -n ăs c u t n u exi s tă simptome t ipic e . Sus pic iune a s e ridic ă a tunc i
cân d se a gr a ve a z ă b ru s c s ta re a gen era lă ş i a p ar ins ta bilita te a te rmic ă , dific ultă ţile
ali me n t a r e sa u so ra a firmă — s implu — că nou-nă s c utului
„n u -i me r ge b in e ". M ai co mu n e s u n t s i mpto me le : le ta r gie , ţipă t ş i plâ ns
sla b , i c te r , vă rs ătu ri, d ia re e, criz e d e apne e ş i fe bră (în s tadiul te rmina l
sa u î n l i p sa u n o r c o n d iţii o p time e xis tă h ip o te rmie ). M a i pot a pă re a me te oris m,
de t r e să r e sp i r a t o rie , pete ş ii, p u rp u ră, h ep atosple nome ga lie , c onvul s ii ş . a.
b ) Dată fiind simptomatologia atip ică , s e impune diagnosticul diferenţial
cu ma l fo r ma ţ i i c a rd ia c e , a fe c ţiu n i p u lmo n a re , oc luz ia inte s tina lă ş i tulbură ri
me t a b o l i c e .
c ) Diagnosticul de laborator. Leu co p e nia s ub 5000/mm 3 c u ne utr ofile le
su b 2 5 0 0 / mm 3 (ş i o ra tă d e ima tu ritate a ne utrofile lor de 0, 15 s au
ma i mu l t ) i n d i c ă o in fec ţie . Le u co cito za din prime le 10-14 z ile de via ţă
est e gr e u d e in terp reta t, n u mă ru l d e le uc oc ite s c himbâ ndu-s e z ilnic . V SH
po a t e fi c r e sc u tă (n = l-2 mm/o ră la 12 ore de via ţă ş i a junge n —
— 2 0 m m/ o r ă l a vârs t a d e 2 s ăp tămâ n i). H emoc ultura poz iti vă pu ne dia gnos tic ul
de precizie (1 ml s ân ge se î n s ămânţează pe 10 ml bulion).
He mo c u l t u r a a r e va lo are d o a r c â n d e s te rec olta tă în c ondiţii perfe c te ş i da c ă
est e p o z i t i vă n u ma i p e n tru u n s in gu r fe l de ge rme ne (pe c â t pos ibil în
hemo c u l t u r i r e p e ta te s a u în ac c e s fe b ril) . H e moc ulturile fals -poz iti ve s unt
fr e c ve n t e , ma i a le s c ân d re c o ltare a s â n ge lu i se fa c e prin c a te te r, s au he moc ultura
est e p o z i t i vă p en tru d o i ge r me n i ( fa p t n e obiş nuit) din c a uz a c onta mină rii.
Asp i r a t u l ga st r i c, efe c tu at imed iat d u p ă n aş te re , poa te fi s urs ă de ide ntific a re
a u n o r b a c t e r i i (co lo ra ţie G ra m) s au a numă rului de ne utr ofile . Iz ola re a
age n t u l u i c a u z a l d in c u ltu ri d u p ă p rele vă rile ba c te riologic e e fe c tua te din
sâ n ge , u r i n ă , l. c.r., n a s , gâ t, p a vilio n u l ure c hii, ombilic , s c a un s a u din
dive r se l e r e vă r sate p a to lo gice (p le u ral, artic ula r, a bdomina l) pune dia gnos tic ul
bac t e r i o l o gi c ş i, d ec i, e tio lo gic. D emons tra re a prezen ţe i a ntige nului
po l i z a h a r i d i c bac te rian în s ân ge , u rin ă , l. c . r. , c onfirmă infe c ţ ia s is te mic ă
(la b o r a t o r u l ma i p o ate evid e n ţia hipe rbilirubine mia , hipoglic e mia ,
tr o mb o c i t o p e n i a ).
R a d i o gr a fi a to rac ic ă p o a te fi u tilă, c a ş i s c a nne r-ul c a re poa te e vide nţia
os t e o mi e l i t a .

135
Tratament.
Î n c ă d e l a ivirea s u sp ic iu n ii, tre b u ie e fe c tua te ime dia t pre le vă rile pe ntru
cu l t u r i , a p o i i me d ia t s e va in s titu i a n tib io tera pia ma s ivă .
a ) Î n c a z u l septicemiei precoce (d in prime le 4 z ile de via ţă ) s e va
in t r o d u c e o a n tib iotera p ie ca re s ă cuprindă a tâ t c oc ii gra m-poz iti vi
(st r e p t o c o c i i ) c â t ş i bac te riile gra m-n e gati v e (e nte ra le ). C e a ma i bună a s oc ia ţie
car e c u p r i n d e a c e s t s p e c tru e s te A mp icilina + G e nta mic ina (de şi A mpic ilina
„a c o p e r ă ” d o a r u n ele e n tero b a c te ria c e e, ră mâ ne e fic a c e pe ntru s tre ptoc oc ii
gr u p a B , Li st e r i a ş i e ntero co ci).
b ) După 4 zile de viaţă tra ta me n tu l antibiotic s e va „a dre s a ” s pe c trului
mi c r o b i a n d i n s ec ţia s p italic e a s c ă re s p ec tivă (s pe c tru c a re tre buie c unos c ut
pri n a u t o c o n t r o lu l co rec t efe c tu at) s au „s e va a dre s a ” s ta filoc oc ului ş i
ge r me n i l o r gr a m -n e ga tivi p rin tr-u n a n tib iot ic pe nic ilina z o-re z is te nt. D e c i, s e
vo r i n t r o d u c e Amp ic ilin ă + O xa c ilin ă s a u Ampic ilină + G e nta mic ină . A mpic ilina
se va p ă st r a î n a s o cie re a re s p ec tivă pe ntru e fic ie nta a s upra Lis te rie i
şi a St r e p t o c o c i l o r gru p a B (în s itu aţia rez is te nte i la oxa c ilină s a u ge nta mic ină s e
vo r a d mi n i st r a amin o glico zid e de ti p nou c um s unt A mi ka c ina
sa u T o b r a m yc i n a, s au c e fa lo s p o s in e d e ge n eraţia a 3 -a , c um s unt M oxa la c ta m
ş i C e fo t a xi me ) .
c ) Du p ă sos ire a antibiogramelor, an tib iotic e le se vor a dminis tra ţintit:
 p e n t r u S tre p to c o cii gru p a B s e va a dminis tra Pe nic ilina 200-300 000
u/k g/ z i , în 3 -4 p rize z iln ice ;
 Pe n i c i l i n a es te ac tivă î mp o tri va tu turor in fe c ţiilor a na e robe , c u e xc e pţia
lu i Bacteroides fragilis, ac e s ta fiin d îns ă s e ns ibil la C lora mfe nic ol
şi C a r b e n i c i l i n ă ; p re c um ş i (în s p e c ia l) la u n ele c e fa los porine ş i la M e tronida z ol;
 p e n t r u Listeria s e va ad min is tra A mpic ilina ;
 p e n t r u e n tero co ci gram-n e gati vi s e va a dminis tra A mpic ilina + un
ami n o gl i c o z i d ( G e n tamic in a, K an amic in a);
 p e n t r u Pio c ia n ic ş i Proteus (in d o l-p oz itiv) s e va a dminis tra C a rbe nic ilina
(Pi o p e n ) .
Tratamentul antibiotic s e va fac e i . v. ş i s e va c ontinua timp de
10 -1 4 z i l e .
d ) At e n ţ i e mare tre b u ie a c o rd a tă me nţine rii c ons ta nte a te mpe ra turii,
ap o r t u l u i h i d r o -e lec tro litic ş i c a lo ric, e c h ilibrului a c ido-ba z ic , c oagulopa tiilor ş i
tra t a me n t u l u i si mp to ma tic (co mb a te re a h ip o g lic e mie i e tc . ).
e ) Î n c a z d e in s u c c e s, s e va a d min is tra pla s mă proa s pă tă s a u s e va
efe c t u a e xsa n g vin o tra n s fu z ie .

MENINGITA NEONATALĂ

E st e o meningită purulentă î n ca re i nfla ma ta me nin ge lui e s t e produs ă


de u n a l t sp e c t ru mic ro b ia n d e c â t la s u ga rul tre c ut de 2 luni. M a i fre c ve nt
în e t i o l o gi a me n in git ei n e o n a ta le s e găs e s c e nte roba te ria c e e le gra m-ne ga ti ve
(ma i a l e s E. coli), s tre p to c o cii gru p a B , s ta filoc oc ii, Listeria, a na e robii
şi, mu l t ma i r a r , H. influenzae, me n in go c o cu l ş i pne umoc oc ul.
Diagnosticul pozitiv n u s e p o a te b az a p e s imptoma tolo gia c linic ă , ş te a rs ă s a u
în şe l ă t o a r e ; i r i t a b ilitate (s a u leta rgia), fe bră (c a re poa te lips i), bomba re a
fo n t a n e l e i ( se mn ta rd iv), rare o ri c o n vu ls ii ş i vă rs ă turi, ia r s imptome le
de i r i t a ţ i e me n i n gea n ă lip s es c . A d e s e o ri, d e butul e s te „e xpri ma t” prin s ta re
* V ezi tab elu l 2.31 în care se face o sinteză a men in gitelor bacterien e la nou-nă scut,
inc luzându-se şi o serie d e date „de u ltimă oră ” (1991)

136
Tabelul 2.31
Men in g ite le b a cterien e la n ou -n ăscu t

E tio lo g ie şi p a to g enie

1 . In c id en ţa inf ec ţi i lor mat ern o-f et a le — în gen era l — es t e de 4 —8% 0 din


n aşt er i : est e d e 4— 10 or i ma i mar e la nou -născutu l p r ema tur.

2 . Fr ec v en ţa in f ecţ ii lo r d u p ă p rima săp tă mână de viaţă rămân e inapr ec iabi lă dar est e
d e as em en ea ma i ridica tă înaint e de t er m en : 27% din prematu rii ma i mici de
1 0 0 0 g sunt inf ecta ţi în pri m a lună.

3 . L oca lizar ea m eningeană în cursu l inf ecţ i ei neona ta le a gra vează c on stant
p ro gn o sti cu l; inc id enţa ac es t eia es t e de 0, 2— 0, 3% O naşter i; dacă apare pr ec oc e, r epr ez i ntă
co mp lic aţi a f oca lă a unei inf ecţ ii s ist e mic e i ar dacă apare tard i v (a 3 -a
p ân ă la a 4-a săp tămân ă d e viaţă) p oat e f i iz ola tă.

4 . Germ en ii c el ma i f rec ven t întâ ln iţ i sunt s tr ep t oc ocu l B ş i E sch. coli 1 ; urm ează
en t er ob act eriac eele (E n tero b a cter clo a ca e şi fecali s), Prot eus, Lis t eri a şi S era lia; mai
rar id en tif icaţ i sunt : st r ep toc ocu l D , P aracolobractu m , staf iloc ocu l, P seudom onas,
p n eu m oc ocu l, H aem op h i lu s şi m enin goc ocu l ( într - o s tat ist ică a lui A uj ard
d in 1 9 91 aceşt i germ en i nu au mai f ost izolaţ i în nici unu l dintr e caz uri le
stu d ia t e) 2

5 . P a to g en ic, i n f e c ţ i a n e o n a t a l ă — î n g e n e r a l — e s t e c o n s e c i n ţ a u n e i infec ţii fe ta le,


p e ca le sangvină (cu L isteria, d e e x e m p l u ) s a u a m n i o t i c ă ( c u s t r e p t o c o c B s a u
E . co li î n c e l e m a i m u l t e c a z u r i ) s a u perinata le ( s t r e p t o c o c B . C h l a m y d i a ) ,
s a u p o stnatale. 3 C â t e v a p a r t i c u l a r i t ă ţ i p a t o g e n i c e s u n t d e r e ţ i n u t :
a) P ro lif erar ea b act er ian ă în LC R est e cu atât mai rapidă cu cât „mediu l"
(gazd a) est e ma i imun oin c om pet ent(ă ).
b) D i n t r e com plicaţ ii, ventr icu lita e s t e f r e c v e n t ă ş i p o a t e e x p l i c a p e r s i s t e n ţ a
a n o m a l i i l o r b a c t e r i o l o g i c e ş i / s a u b i o l o g i c e a l e L C R , abcesul cerebra l e s t e d e
o r i g i n e h e m a t o g e n ă i a r l e z i u n i l e i n i ţ i a l e p o t f i agravate d e t r a t a m e n t . A s t f e l ,
un antibiotic bactericid liz ează bacteriile şi induce „explod area” peretelui
bacterian. solda tă cu elib era rea end otox in ei (lip op olizaharid). Aceasta
declanşează

1
Tipajul a revelat că majoritatea meningitelor neonatale cu streptococ din grupa B sunt
cu serotip III şi maj oritatea acelora cu E. coli sunt cu serotip Kl. Antigen ele solub ile de streptoc oc
B şi E. coli K1 sunt căutate prin c ontr a - imun oelec tr of or eză sau prin tehnica la tex de a glutinar e
(specificitate de 95-98%; sensibilitate de 35-80%, neputându-se astfel să fie eliminat diagnosticul).
Antigenele sunt căutate de asemenea în urinele concentrate.
2
Se caută antigenele pentru Haemophilus (20% sunt cu serotip b) şi pentru pneumococ
— aceşti germeni putând fi resp onsab ili — fie precoce, fie tardiv, de meningita
neona ta lă.
3
Inf ecţiile din primele zile de viaţă provin din flora maternă; infecţiile tardive rezultă
din invazia germenilor din mediul ambiant sau sunt consecinţa unor greşeli de îngrijire, fiind
vorba de infecţii nosocomiale; unele meningite tardive nu se însoţesc de septicemie (deşi
sep tic emia se sold ează foa rte frec ven t cu loca lizarea menin geană); este găsită frec vent inf ecţia
cutanată şi omfalita.

137
Tabelul 2.31 (continuare)

o cascad ă de reac ţi i med iat e de cit ok in e, inter leukin e şi de f actoru l „tum or


n ecr o sis” car e su n t elib er at e d e cătr e m acr of ag e ş i celu lel e end ot elia le 1 .

D ia g n o stic

1 . C lin ic, puţin e manif es tări (s emn e şi simpt om e) sunt caracter is tic e sau sp ecif i ce
d e af ec tar e n eur ologică. D ouă sunt în să evocat oa r e: hip ert erm ia şi af ecta r ea
(s emn ele) n eur ologică (tu lb urări d e r eact i vi tat e 2 sau de t onus, c on vu ls ii). S tar ea
d e „t en siun e” es t e o manif es tar e ra ră la n ou -născu t. Mai pot f i notat e: r ed oar ea
cef ei (d e asem en ea rară), ir itab i li tat ea, d etr esa r esp ira t or i e şi/ sau criz ele d e apnee,
văr sătu r i le ş i/sau dia r eea, ict eru l. 3
2 . P arac lin ic, puncţia lombară est e d ec isi vă p en tru dia gn os tic. S e r ec omandă d e căt re
u n ii sp ec ia lişt i practica r ea sist emat ică la toţi nou-n ăscuţi susp ecţ i, în asoci er e
cu h em ocu ltu ră şi u r ocu ltu ra (p ract icar ea sis t ema t ică, în abs enţa f ebr ei ş i
tu lb u ră ri lor n eur ologic e es t e însă c ont r ov ersa tă; r ez er vele { in şi d e o even tua lă
p răb u şir e a P aO 2 ). O dată practica tă, diagn os ticu l s e baz ea ză pe mod if icări le b i ochi mic e 4
şi cit o logic e 5 a le LC R , precum şi p e r ezu ltat ele bac t eri ologic e1 ” f urniz at e
d e li ch id.
3 . A lt e ex am en e p arac lin ic e: mod if icăr i san gvin e n esp ec if ice (h ip er leuc oci t oză cu
p o lin u c leoză (sau leuc op eni e); pr ot eina C -react i vă poz iti vă, hiperf ibrin emi e.
4 . D iagn os tic p ozi ti v: c rit eri i (2 din 4)
a) C ultură pozit i vă din LC R .
b) R eacţ i e celu la ră în LC R mai marc de 20 elem. / mmc.
c) Gli c orahi e ma i scăzută de 2 mmol/ l şi rap or t glic orah i e/ glic em i e mai mic d e
0 , 50.
d) C o lor aţi e Gram p ozi ti vă p e f rotiu l d in sed im en tu l LC R .

1
Citokinele agravează edemul vasogen, măresc presiunea intracraniană şi accentuează
leziunile c elu lare iniţia le; nivelu l interleukin elor în LCR şi lich idu l ven tricu lar se c orelează
cu progn osticu l (ac est n ivel este redus prin folosirea exp erimen ta lă a d exametaz on ei dar eficacitatea
sa clinică, la om, este con troversată ).
2
Hiporea ctivita tea este mai comună. Dacă hipertermia şi tulbu rările n eu rologic e sunt
evoca toare p entru men in gita neonata lă, absen ţa acestora nu poate elimina ac eastă posib ilitate.
3
Când este vorba de un prematur şi cu cât prematuritatea are un grad mai mare, cu
atât semnele sunt mai puţin frecvente.
4
Esenţială este glicorahia fiind sugestivă o scădere sub 2 mmol/l şi un raport
glic orah ie/glic emie mai mic de 0,50. Acest din urmă raport este util pen tru că scăderea glic orahiei
— deşi evoca toare — este condiţiona tă şi d e nivelu l san gvin a l gluc oz ei. Alb umin orah ia este
crescută, dar va fi interpretată corelat cu va lorile ma i mari din perioada neona ta lă , plecându -se de la
un nivel, c onsid erat n orma l, de 0,60—0,70 g/l. O creştere a nivelu lui la cta tu lui
peste 350 mg/l este evocatoare de afectare bacteriană.
5
In iţia l, citologia poate fi norma lă sau — ca şi la sugar — modificările p ot apărea
cu întârziere, exprimându -sc ca o slabă reac ţie c elulară şi/sau pred ominanţa limfoc itelor. La
puncţia de c ontrol (după 24—36 de ore de la iniţierea tratamen tu lu i devin e eviden tă pleiocitoza
cu polinu c leoză : 60— 30 000 elem./mmc ).
6
Hemocu ltură asociată cu cu ltură LCR poz itivă ; colora ţie Gram poz itivă; punerea în
evid enţă a antigen elor solu bile.

138
Tabelul 2.31 (continuare)

T ra ta m en t
1 . P ro fila c tic, evita r ea şi trata rea ci t mai pr ec oc e a ori căr ei inf ecţ ii n eonata le; tra tam en tu l
cu an tib i oti c e al f em ei lor f ebri le în cursu l tra va liu lu i; vaccinar ea (c ea antis tr ept oc oc ică nu
es t e în să disp on ibi lă).
2 . C u ra tiv
a) A ntibi ot erapia neţ inti tă ( o arb ă, p robabi lis tă). E ste indicat ă dacă: LC R es t e
tu lb u r e; d u p ă colo raţ ia Gram au f ost găs iţ i ger m eni în LC R într-un număr
ega l sau mai mar e d e 1 0 5/m l, la ex am enu l di r ect ( or i ent ează dia gn os ticu l et i ologic);
su n t găs it e ant i gen e sol ubi le în LC R (per mi t e un diagnos tic et i ologic
im edia t). A leger ea n eţ int ită a antibi otic ele nu va ţin e sea ma d e vârs tă, men in gi ta
b act erian ă pr ec oc e sau t ar divă f iind pr odusă cam d e ac eiaşi germ en i. S e va
ţin e în să seama că E sch . co li a dez voltat în ulti mi i ani (şi în unele r egiun i
g eo graf ic e) r ezis t en ţă la A mp ici lin ă, nec esitând d e la înc epu t f olos ir ea un ei
cef a losp orin e din gen eraţ ia a 3 -a (n u s e va om it e în să nici f aptu l că în r elat i v
mu lt e cazu r i in f ecţ ia s e d at or ează L ist eri ei sau S treptoc ocu lui D , ceea c e f ace
n ec es ară f olos ir ea as oc iată a A mpicilin ei. D e c ele m ai mu lt e or i se r ec omandă
ca antibi ot er api e neţin tit ă o tri t erap i e iniţ ia lă cu Amox ici lină, C ef ot axim e1 şi
u n aminoglic oz id 2 .
b) A ntibi ot erapia ţin ti tă es t e iniţ iată după iden tif icar ea ger m enu lu i şi în cor ela ţi e
cu antibi ograma. S e r ec omandă obişnu it o b iterap i e asociind o b eta la ctam in ă
(C ef otaxi m e 50— 100 mg/k g/ zi, 3 sau A moxic i lină 100 mg/kg/zi ) cu un aminoglic oz id.
D urata trata m entu lui es t e de 15 —21 zi le pen tru f orm ele pr odus e
d e st r ept oc ocu l B şi d e cel p uţin 21 de zi le p en tru en t er o b act eria c ee. 4
c) Tra tam en tu l com plicaţ ii lor. V entr icu lita p oat e f i tratată cu doz e mici d e antibi otic e
ad mini stra t e loca l (un amin oglic ozid p en tru bac i li i Gr am n ega ti vi sau
o b eta lac tam in ă p en t ru str ep t oc ocu l B). A b cesu l b en ef iciaz ă de evacua r ea prin
p u ncţi onar e ur mată d e un trata m ent d e lun gă dura tă (2— 3 lun i); dacă abc esu l
es t e n ec olecta t int ră în d iscuţ i e f olosir ea un ei ch in olon e (C ipr of loxac in e, de
ex emp lu) ad min ist rată i. v. , apoi ora l; păt rund er ea î n ţesutur i es t e sup er i oară
b eta lac tam in elor ; d eşi f o lo sir ea ac est ora la cop ii nu a f ost încă aut oriz ată,
riscu l c omp licaţ ii lor art icu lar e gen era t e de ac es t e a ntibi otic e es t e ba lansa t d e
ef icaci tat ea lor (pr evin şi/ sau lim it ează ex t ensiun ea colecţ ii lor). A f ost propus
şi un tratam ent loca l cu f ibri nolit ic e (U r okinază, de ex em plu ).
d) C orticote rapia (D ex am etaz on a) a r e o ef icac ita t e în că incertă în tra tam en tu l
m enin gi t elor la nou -n ăscu t ş i su gar.
e) A d juvant: r ec omandă în cazuri gra ve transf uzia cu granu loc it e sau exsan gvin otransf uzi a
d ar acest e indica ţi i sunt în curs de eva luar e. Mai puţin contr oversa t ă
es t e f olos ir ea gam ma globu li nei i. v.

1
Cef otaxime (C laf oran) es te cel mai mu lt r ec omandat; es te activ p e bacilii Gr am nega tivi
şi streptoc ocu l B. Mai puţin rec omanda t este Moxa lacta m, inactiv asupra strep toc ocu lu i B şi
gen erator d e riscu ri d e tu lb urare a hemostaz ei.
2
Gentamicină sau — preferabil — Amikacin.
3
Folosirea cefalosporinelor din generaţia a 3-a a adus un mare aport în tratamentul
meningitelor bacteriene neonatale. Pot fi precedate de o cură cu Netilmicină (sau asociate).
4
Nu este sigur dacă amin oglic ozidu l trebuie f olosit pe toată du rata tra tamentu lui;
administra rea nu mai mult de 10 zile îi limitează tox icitatea rena lă şi auditivă. Aminoglic oz idu l
accelerează acţiunea bactericidă şi are efect inhibitor asupra endotoxinei bacteriene putând
diminua elib erarea d e c itokin e. Se p oa te administra i.v. (în 20— 30 d e min). l.r. nu amelioreaz ă
progn osticu l, dar intra ven tricu lar îl a gra vează. Se folosesc doz ele uzua le.

139
Tabelul 2.31. (continuare)

f) T r a t a m e n t u l s im ptom atic a r e î n v e d e r e r e s t r i c ţ i a d e l i c h i d e ( 5 0 — 6 0
ml/k g/zi, la nou-nă scut) in caz de secreţie inad ec va tă de hormon antidiu retic.
Tu lbu rările respira torii (criz ele d e apnee) şi neurologic e (până la comă)
pot face indicată ventila ţia asistată. Convu lsiile pot fi preven ite cu Fen obarbita l
(i.v., dacă au apărut) sau Diaz epam (Va liu m) p e ca le rec ta lă.

E vo lu ţie

1 . S teri liza rea L C R — d a c ă t r a t a m e n t u l , î n s p e c i a l c u a n t i b i o t i c e , e s t e a d e c v a t ş i


eficac e — se poa te ob ţin e în 24—48 de ore, core spunzând unei evolu ţii c linic e
favorabile.
2 . R ecă d erile 1 , recid ivele 2 ş i c o m p l i c a ţ i i l e g r e v e a z ă p o s i b i l i t a t e a u n e i e v o l u ţ i i f a v o r a b i l e
în termen scurt (pe o perioadă scurtă de timp).
3 . C o m p lica ţi ile. V entricu li ta p o a t e f i d e p i s t a t ă p r i n e c h o g r a f i e t r a n s f o n t a n e l a r ă :
hiperdensitate a pereţilor ventriculilor asociată cu imagini hiperechogene în interioru l
ven tricu lilor; dila tarea ven tricu lilor este variab ilă. Ventricu lita apare mai
obişnuit în formele produse de enterobacteriacee şi mai frecvent în formele tardive
(pot fi produse şi de streptoc ocu l B). Antren ează mod ificări prelun gite a le LCR
(nu se steriliz ează) şi h ipoglic orah ie prelun gită ; se c omp lică la rându l său cu
hidroc efa lie. Icteru l se produce ma i rar la cop il d ecât la n ou-născu t; p ot fi mu ltip le
(posibilă embolizare bacteriană cu punct de plecare sistemic). Etiologic este mai
frecvent izolat dar enterobacteriaceele (E . coli, C itrobacte r, E nterobacter
clo a ca e) p o t f i d e a s e m e n e a i n c r i m i n a t e . E c h o g r a f i c : i m a g i n e h i p e r e c h o g e n ă ; c o n f i r m a r e
scanner sau cu rezonanţa magnetică (precizează şi reacţia edematoasă
cerebra lă ).

V P ro g n o sticu l s - a a m e l i o r a t c o n s i d e r a b i l î n u l t i m u l d e c e n i u , m o r t a l i t a t e a s c ă z â n d
la mai mult de jumătate (scăderea este ceva mai mare în inf ecţiile cu streptococ
B î n c o m p a r a ţ i e c u c e l e p r o d u s e d e g e r m e n i i Gr a m n e g a t i v i ) . R a t a s c h e l e l o r
r ă m â n e î n s ă r e l a t i v r i d i c a t ă ( a u d i t i v e , v i z u a l e , e t c . ) *. C o n c e n t r a ţ i a g e r m e n i l o r î n
LCR, eva luată in iţia l, influ en ţează progn osticu l.

12
R i s c u l d e r e c ă d e r e e s t e m a i m a r e î n i n f e c ţ i i l e c u e n t e r o b a c t e r i a c e e (E . coli, î n
special) decât în cele cu streptococ B şi sunt cu atât mai mari cu cât tratamentul a fost mai
scurt; pot fi secundare ventricu litei sau abcesu lui p eriventricu lar. Sunt favorizate de defic itu l
imunitar (u mora l sau d e ac tivita te a polinuc learelor) şi/sau d e ma lf orma ţii (a le urech ii in tern e, de
ex emp lu). Recid iva se c orelează de asemen ea cu durata tratamen tu lu i care nu trebuie
să fie mai scurtă de 3 săptămâni (inclusiv în infecţiile cu streptococ B). Un răspuns imun
insuficient, favoriza i de instituirea foarte prec oc e a tratamen tu lu i antibacterian ar putea exp lica
sen sibilitatea an orma lă a germenilor într-o reinf ecţie ex ogenă.
* Rămâne o preocupare importantă eventuala afectare pe termen lun g a funcţiilor
psih oin telec tua le, dar eva luarea nu se poate face decât după cel puţin 4 ani de la îmb olnă vire
şi este influ en ţată de existenta unei patologii asoc iate (sau absen ţa acesteia ) şi de factori
soc io-cu ltura li (în spec ia l, familia li).

de şo c , i a r a l t e o ri evo lu ţia es te atâ t d e rapidă încât apar doar câteva s emne


cl i n i c e în st a d i u l termin al.
Di n c a u z a mu lto r e ro ri p o s ib ile , în p ra c tic ă apa r c â te va re guli:
— l a o r i ce n o u -n ăs c u t s u s p e c t d e se ptic e mie s e va pra c tic a punc ţia
lo mb a r ă ;

140
 o r i c e n o u -n ăs c u t agit at s a u iritab il ş i fe bril, pâ nă la s ta bilirea a ltui
di a gn o st i c , va fi c o n s i d era t c a a vân d me n in gită !**
 c o n vu l siile as o cia te cu fe b ră rep r e z intă o indic a ţie pe ntru punc ţia
lo mb a r ă .
Di a gn o st i c u l d e me n in gită n e o n a ta lă poa te fi c onfir ma t numa i prin
pu n c ţ i e l o mb a r ă , c a re p o a te a ră ta u n l. c.r. tulbure , un numă r de le uc oc ite
de p e st e 1 0 / mm , p rez e n ţa d e germe n i p e frotiul c olora t ş i c ulturi poz itive
pri n î n să mâ n ţ a r e a l. c . r. p e d ive rs e me d ii d e c ultură .
În a i n t e a e fec tu ării p un c ţie i lo mb are es te bine s ă s e re c oltez e s â nge pe ntru
de t e r mi n a r e a glice mi e i, c a re va fi c o mpa ra tă c u glic ora hia . R a portul
gli c o r a h i e / gl i c e mie s u b 0 , 5 e s te p ato lo gic, pl e dâ nd pe ntru me ningi tă .
Tratament.
T r a t a me n t u l in iţia l es te id e n tic cu c e l din s e ptic e mie , doa r că s e vor
ad mi n i st r a d o z e le maxi me d e an tib io tice. A s oc ie re a iniţia lă de a ntibiotic e
nu se va sc h i mb a d ec â t d u p ă id en tifica re a a ge ntului c a uz a l ş i obţine re a
an t i b i o gr a me i .
Da c ă me n i n gita e s te c u s trep to c o ci gru pa B s e va a dminis tra Pe nic ilină +
Ge n t a mi c i n ă p en tru 1 4 z ile , ş i a p o i numa i Pe nic ilina pe ntru î ncă 7
zil e .
În me n i n gitele cu ge rme n i gra m-n e gati vi tra ta me ntul e s te dific i l. A c e ş ti
ge r me n i su n t r e z is te n ţi la Pe n icilin ă, iar G e nta mic ina pe ne tre a z ă gre u î n
l. c. r. ( a d mi n i st r a re a in trate c a lă , c h iar in traventric ula ră , a da t re z ulta te s la be ). La
Amp i c i l i n ă , c a re a d at u n e le re z u ltate , s e c ons ta tă tot ma i multe
sp e c i i a mp i c i l i no -re z i s te n te .
R e z u l t a t e l e mai b u n e se s e mn ale a z ă la C loramfe nic ol, fie c a o a lterna tivă de
în l o c u i r e a a min o gli c o zid elo r, fie î n tra ta me ntul a s oc ia t. C lora mfe nic olul
are a va n t a j u l u n ei bu n e p e n etra ţii în l. c.r. , îns ă va fi ne voie de o c orec tă
sta b i l i r e a c o n t r ain d ica ţiilo r, fiin d h e p ato - dar, ma i a le s, me dulo- toxic (a fe c ţiuni
he p a t i c e , gr a n u l o c ito p e n ie, a n emie h emo litică ).
De şi r a r e , s in d ro mu l c e n u ş iu s au supre sia me dula ră s unt le ga te de
do z ă , mo t i v p e n t ru c a r e treb u ie u rmă rită s is tema tic c onc e ntra ţia C lora mfe nic olului
în sâ n ge şi l . c. r . (0 , 6 5 n g/ ml — c u va ria ţii în tre — 0, 48 -0, 99).
Se vo r e fe c tu a h e mo cu l tu ri, u ro c u ltu ri, în să mâ nţă ri din l. c .r. (obliga toriu încă
du p ă p r i me l e 2 4 o re d e trata me n t) c u s c opul, nu numa i de a urmă ri
re z i st e n ţ a , d a r ş i de a c o n s ta ta e xis ten ţa unor foc a re s e c he s tra te , c a re pot
me n ţ i n e p r o b e l e p o z itive.
Ma i r e c e n t, s e d es criu rez u ltate înc ura ja toa re — c hia r foa rte bune
— c u Mo xa l a c t am ş i a lte c e fa lo s p o rin e de ge ne ra ţia a 3-a) în me ningite le
cu ge r me n i i gr a m-n e g ativi re z is te n ţi la aminoglic oz ide ş i în cele cu Bacteroides
(5 0 -1 0 0 m g/ k g/ z i î n 2 p riz e i. v. ).
Tratamentul antibiotic s e p re s c rie p e o d u r a tă de 21 de z ile ş i s e e fe c tue a z ă i. v.
In t r a t e c a l s e ma i a d min is tre a z ă C o lis tin (pe ntru E. coli ş i C a rbe nic ilină
pen t r u Pi o c i a n i c ).
Tratamentul general, d e s u s ţin ere ş i s impto ma tic , urmă re ş te a c e le a ş i
ob i e c t i ve şi e ste s i milar cu c e l d in s e p ti c e mie , c u un a c c e nt ma i ma re pe
co mb a t e r e a c o n vu ls iil o r ş i p e re s trâ n ge re a lichide lor (da torită s e c re ţie i ina de c va te
de h o r mo n a n t i d iu re tic ). P en tru a d imin u a rete nţia hidric ă ş i he modiluţia nu s e va
de p ă şi l a n o u -n ăs c u t su b vâ rs ta d e 5 zile 4 0
** Formu la rea apare exc esivă dar are meritu l de a pune în alertă med icu l. În schimb,
puncţia lombară devine obligatorie în prezenţa unei septicemii dovedite sau numai suspectate.

141
ml / k g/ z i i a r d u p ă a ce a s tă vârs tă , în fo rme le gra ve , s e poa te a junge pâ nă
la o r e d u c e r e l i c h id ia nă d e 2 0 ml/k g/z i.
La e xt e r n a r e , s e va e fe c t u a o e va l uare atentă, mai ales neurologică,
da r n o u -n ă sc u t u l n u va fi e xtern at î n ain te de 5 z ile de a fe brilita te , de oa re c e
s -a u c o n st a t a t r ec ă d eri î n z iu a a 3 -a d u p ă s is ta re a a ntibiote ra pie i.

INFECŢIILE CU STREPTOCOCI DIN GRUPA B

Etiologie. E tio lo gia re c u n o aş te 5 tipuri de s tre ptoc oc i be ta he molitic i


gr u p a B . De şi p o rta ju l a c e s to r germe n i es te c re s c ut a tâ t la ma me , pe rs ona l
de î n gr i j i r e şi la n o u -n ăs c u ţi (2 5 -3 0 % ) totuş i inc ide nţa bolii e s te mic ă
(1 % d i n n o u -n ă s c u ţii in fe c ta ţi).
Manifestări clinice şi diagnostic
a ) E xi st ă o formă precoce ca re s e ma nife s tă ime dia t după na ş te re
(d e r e gu l ă î n p rimele 3 o re ) p rin tr-o de tre s ă re s pira torie iniţia l uş oa ră
(a p n e e p r e c o c e ) s a u o „ta h ip n ee tran zito rie” (ta be lul 2. 32. ). Evoluţia a c e s te i
fo r me e st e în să rap id ă , s p re ş o c ş i d ec es , c u toa te c ă nu es te vorba de
un n o u -n ă sc u t c u ris c d e in fec ţie , s a u s unt pre a puţini fa c tori de ris c c a re
să e xp l i c e a c e a s t ă e vo l u ţ i e gr a vă .

Tabelul 2.32
C riterii d e d iagn ost ic în tre sin d ro mu l d etres ei resp ira t orii (S D R )
şi p n eu mon ia cu strep tococ b eta gru p a B (PS GB )

A sp ect e c omu n e:

a) F recven tă : S D R e s t e c e a m a i f r e c v e n t ă c a u z ă d e d e t r e s ă r e s p i r a t o r i e l a p r e m a t u r i ;
PS GB es te cauză frec ven tă de d etresă respira torie la n ou -născut în
gen era l.
b) C lin ic ş i radio logie: a m b e l e b o l i d e b u t e a z ă p r e c o c e ş i p r e z i n t ă a s p e c t e r a d i o l o g i c e
aproape identice (model reticulogranular. şi bronhogramă). Precocitatea impune -
p en tru a nu f i prea tardi v — să f ie lua t startu l t erap eut ic im ediat cu antibi otic e, indif er ent
d acă d iagn os ticu l in i ţia l es t e d e S D R sau P S GB.

A sp ect e p ar ticu lar e:

1. A n a m n estice: pr ematur ita t e, diabet ma t ern, hem ora gi e mat ernă an t epar tum, asf ixi e
p er in ata lă, op era ţi e c ezar ian ă, în SD R .
2. F izio p ato logice : def ici en ţă de surf actant a plămânu l ui imatur, dem ons tra tă pri n
t est e p ozi ti ve În li chidu l am niotic, aspir atu l gas tri c şi tra hea l, în S D R .
3. C lin ice:
a) C om une în SD R ş i P SG B : d e b u t î n p r i m e l e o r e d e v i a ţ ă .
b) În PSGB: obişnu it, s e as oc ia ză amni ot ită şi /sau rup er ea prec oc e a m embran elor;
detresă din primele orc este urmată abia în evoluţie de apnee, hipotermie,
hipotensiune, colap s, prezenţa lich idu lu i picurai (inconstant dar
sugestiv).
4. H em a tologice: n e u t r o p e n i e c u a n o m a l i i m o r f o l o g i c e a l e p o l i m o r f o n u c l e a r e l o r , in
PSGB
5. B a cteriolog ice ş i im unolog i ce: i z o l a r e a g e r m e n u l u i î n a s p i r a t u l g a s t r i c ş i t r a h e a l
s a u p r i n h e m o c u l t u r ă ; p r e z e n ţ a a n t i g e n u l u i î n s e r , L C R , u r i n ă , în P SG B.

142
b ) Forma tardivă s e ma n i fes tă ma i fre c ve nt la vâ rs ta de 2-4 s ă ptă mâ ni
s u b fo r ma u n e i me n in gite p u ru le n te. D u p ă a c e a s tă vâ rs tă s e ma ni fe s tă c a
ost e o mi e l i t ă , e tmo id it ă, c e lu lită (s u n t c a zuri a pă rute ş i în a 50-a z i de la
na şt e r e ) .
Diagnosticul n ec e s ită nu măra re a ele me n telor figura te a le s â nge lui, ra diogra fia
to r a c i c ă , p r e l e va re a d e cu ltu ri d e p e tegu me nte , he moc ulturi, uroc ulturi,
di n l . c. r . sa u as p iran tu l ga s tric (în c a re s e pot obs e rva diploc oc ii
gra m -p o z i t i vi î n n eu tro file ). D iagn o s ticu l d e c e rtitudine s e s ta bile ş te pe ba z a
cu l t u r i l o r p o z i t ive .
Examenul radiologic ara tă u n ta b lo u as e mă nă tor bolii me mbra ne i hia line
sa u p n e u mo n i e i (ma i a p ro p iat d e b ronhopne umonie da torită a s pe c tului
de „p l ă mâ n în c ă rca t lic h id ia n ").
Tratament. D eja la ivire a s u s p iciu n ii de pne umonie s a u s e pti c e mie c u
str e p t o c o c i gru p a B se va in s titu i tra ta me nt cu Pe nic ilină G
20 0 -3 0 0 . 0 0 0 u /k g/z i în 3 -4 d o z e , s au A mpic ilină 200 mg/ kg/z i ş i
Ge n t a mi c i n ă 5 mg/ k g/ zi, i. v. s au i. m. , timp s e 2 s ă ptă mâ ni. D a c ă s e c onfir mă
se p t i c e mi a sa u es te vo rb a d e o men in gită , tra ta me ntul s e va c ontinua
în c ă 2 să p t ămâ n i. La c e i fo arte gra v a fe c ta ţi s e poa te î ncerca
exsa n g vi n o t r a n s fu z ia .
Profilaxie
a ) E xi st ă u n vac c in p oliva le n t p e n tr u s tre ptoc oc ii din grupa B c a re
s e fo l o se şt e l a fe me ile gravid e n ei mu n iz a te .
b ) Ad mi n i s tra re a d e P e n icilin ă s a u Ampic ili nă la gra vide le purtă toa re
de st r e p t o c o c i gru p a B (d o ză u n ic ă ) cu 6 ore î na inte a na ş te rii. U nii
ne o n a t a l o gi r e co man d ă ad min is tra re a u n ei s ingure doz e de Pe nic ilină G la
to ţ i n o u -n ă sc u ţ i i, la o o ră d u p ă n aş te re

PNEUMONIA

Etiologie. În p e rio ad a n e o n a ta lă s e vorbe şte de pne umonia c onge nita lă


şi p o st n a t a l ă .
a ) Pneumonia congenitală p o ate fi c o n s e c inţa unor a ge nţi tra ns pla ce nta ri
(u n i i a ge n ţ i a i s in d romu lu i T O R CH , Treponema pallidum, e nte rovirus uri, Listeria,
b. Koch) sa u c o n tra cta ţi p e ga le ge n itală (myc opla s me ). D e ş i s e ma nife s tă
la n a şt e r e , u n e le p ne u mo n ii s u n t câ ş tigate pe rina ta l, ma i a le s prin rupe re a
pre ma t u r ă a memb ran elo r amn io tic e , memb ra ne rupte de pe s te 24 de ore , s a u
amn i o t i t ă . Age n ţii p n eu mo n iei s u n t s i mil a ri c u flora e xis te nt ă î n va ginul
ma me i : st r e p t o c o ci g ru p a B , en tero b a c te ria c e e (ma i a le s E. coli), Listeria,
sta fi l o c o c i , p n e u mo c o ci, an ae ro b i, Chlamydia, Mycoplasma ş i virus ul he rpe tic .
b ) Pneumonia postnatală e s te o p ne umonie c ontra c ta tă în prime le
28 z i l e d e l a n aş te re d e la c e ila lţi n o u-nă s c uţi din s e c ţie , pe rs ona lul de
în gr i j i r e , a p a r ata ju l me d ica l, viz ita to ri e tc . , a vâ nd în e tiologie di ve rş i
age n ţ i : st a fi l o c o c i, e n tero b a c te ria c e e , e n terovirus uri, virus ul s inc iţia l re s pira tor,
ad e n o vi r u su r i , p ara grip a l, h erp etic , C hla m ydia şi a lţii. Pne umonia
de a sp i r a ţ i e e st e o fo rmă c lin ică d e p n e u mo nie re la tiv fre c ve ntă , fiind fa voriz a tă
de o se r i e d e c o n d iţii (ga vaj, e n ce fa lo p a tie , alime nta ţie inc ore c tă ).
Diagnosticul s e p u n e p e b az a a n tec e de nte lor, s imptome lor c linic e ş i
exa mi n ă r i l o r p a rac lin ice .
a ) Antecedentele c re ea z ă s u s p ic iu n e a de pne umonie î n cazul că mama
est e fe b r i l ă sa u e s te vo rb a d e n a ş te re pre ma tură , rupe re a pre ma tură a
me mb r a n e l o r , t r a valiu p re lu n git s au ca re a ne c e s ita t dive rs e ma ne vre , lic hid
amn i o t i c mu r d a r ş i ră u miro s ito r.

143
b ) Simptomele clinice su n t gra ve î n c a z ul pne umonie i c onge nita le ,
ma n i fe st â n d u -se mai frec ven t p rin criz e de a pne e s a u s ta re de ş oc , c are duc
la d e c e s.
Î n c e l e l a l t e p n eu mo n ii e xis tă tah ip n ee , ge a mă t, tira j c u re s pira ţii ne re gula te ,
fe b r ă ( l a p r e ma tu ri lip s eş te d e regu lă , cee a c e fa c e impos ibil dia gnos tic ul
dife r e n ţ i a l d e b o a la me mb ran ei h ia line ) ia r î n une le c a z uri e xis tă
ci a n o z ă şi r a l uri s u bc re p itan te. M u lte ca zuri a u o s imptoma to logie ş te a rs ă
şi o ma r e t e n d i nţă d e gen era liz a re a in fec ţie i.
c ) Examinările paraclinice cuprind: numă ra re a e le me nte lor figura te
al e sâ n ge l u i ( î n s p ec ia l n eu tro filia , ca re poa te fi pre z e ntă ), e fe c tua re a de
co l o r a ţ i i Gr a m ş i cu ltu ri d in p rele vate d in s â nge , urină , l.c . r. , as pira t ga s tric
ş i t r a h e a l şi d i n lic h id u l p le u ral (în c a z u l c ă e xis tă ple ure z ie ş i s -a e fectuat
o p u n c ţ i e e va c u ato rie). P u n c ţia p u lmo n a ră s a u biops ia s e fa c doa r a tunci
câ n d „c a z u l ” ( b o ln a vu l n u ră s p u n d e la tra tame nt).
R a d i o gr a fi a p o ate e vid e n ţia in filtra tul p ulmona r s a u ple ure z ia , luc ru
ext r e m d e d i fi c i l la p rema tu ri. In filtra te le s u nt ma i fre c ve nt dis pus e pa ra ve rte bra l
şi se î n so ţ e sc d e u n e le re giu n i emfiz e ma to as e ş i z one a te le c ta tic e.
Tratamentul c o n s tă d in :
a ) Măsuri generale c a r e vi z e a z ă :
 e c h ilib ru l h id ro -e le c tro litic ş i a c ido-bazic;
 me n ţin ere a vo le mie i, te n s iu n ii arte ria le ş i a he ma toc ritului;
 a l i me n taţia ;
 t e mp era tu ra.
b ) Su s ţin e re a re s p iraţie i prin:
 t r a t ame n tu l in s u fic ie n ţ ei re s p iratorii (oxige n ote ra pie );
 ve n tilaţie c u p re s iu n e in termite nt poz itivă ;
 p u n c ţii p leu rale p en tru d ren aj.
c) Tratamentul antiinfecţios s e b a z e ază pe antibiotice ş i res pectă aceleaşi
p r i n cip ii ş i co n d u ită ca ş i î n s eptic e mie .

INFECŢIILE OMBILICALE

Omb i l i c u l , d u p ă s e c ţio n a re , p rin d evit a liz are de vine un „ minuna t” me diu


de c u l t u r ă p e n tru germe n i, fiin d co lo n iza t la s c urt timp după s e c ţiona re
de c ă t r e fl o r a l o c a lă re p rez e n tată în mo d obiş nuit de s tre ptoc oc i ş i s ta filoc oc i
(în c o n d i ţ i i l e sec ţio nării fă ră o teh n ic ă a s eptic ă , ombilic ul re prez intă o poa rtă
de i n t r a r e p e n t r u teta no s , d ifterie ş i e riz ip el).
Omfalita, i n iţia l d e fin ită d o a r c a in fla ma ţi a ine lului ombilic a l, a primit
ast ă z i u n se n s ma i la rg, d efin in d u n proc e s infla ma tor a l ombilic ului,
car a c t e r i z a t p r i n h ip ere mia ş i e d emu l re giu nii pe riombilic a le , une ori c u miros
ur â t a l b o n t u l u i o mb ilica l.
Etiologia: s tafilo co cic ă ş i s tre p to c o cic ă. Ca te te riz a re a va s e lor ombilic a le ,
în sp e c i a l a ve n elo r, e s te fac to r fa voriz a nt; di mpotri vă , îngrijire a
„d e s fă c u t ă ” , l a a e r, a o mb ilic u lu i s e s o ld e a z ă c u diminua re a flore i mic robie ne .
Simptomatologie şi diagnostic. În afa ra s impto me lor de infla ma ţie
(fe b r a p u t â n d l ip s i) res tu l ma n ifes tă rilo r s e e xprimă în func ţie de c ordonul
(s a u b o n t u l ) o mb ilic a l: d ac ă s -a d eta ş a t („ a c ă z ut ") s a u nu.
Ast fe l , blenoreea omb ilic u lu i s e manife s t ă prin z e muire a ombilic ului
du p ă c ă d e r e a c o rd o nu lu i o mb ilica l. Ulceraţia ombilic ului e s te o „lips ă de
su b st a n ţ ă ” , a c o pe rită d e p u ro i ş i c u ma rgi ni tume fia te . Granulomul ombilic a l
de fi n e şt e u n mu gu re ro ş u , ze mu in d . Flegmonul ombilic a l a pare atunci când
de j a i n fe c ţ i a s-a p ro p agat la ţe s u tu l c e lu lar subc uta na t.
144
Un e o r i su n t p o s ib ile co mp lic a ţii: fleb it a (în c a z ul introduc e rii ca te te re lor
în ve n a o mb i l i ca lă ), s ân ge ră ri (în ca te te riz ă rile a rte re lor), pe ritonita s a u
emb o l i i se p t i c i p u l mo n a ri, re n ali, în p a n cre a s , os s a u te gume n te , de re gulă ,
cu î n r ă u t ă ţ i r e a r ap id ă a s tă rii gen era le .
Di a gn o st i c u l n ec e s ită a c e e a ş i e valu are c a ş i în s e ptic e mie , e fe c tuâ ndu-s e cât
ma i r e p e d e p o si b il cu ltu ri d in s â n ge , l. c . r. ş i urină .
Tratamentul vi z e a z ă :
a ) â n d e p ă r ta re a o rică ru i ca te te r;
b ) â n gr i j i r e a a s e p tică a o mb ilic u lu i ş i utiliz a re a de de z infe c ta nte c um s unt
so l u ţ i a d e r i va n o l 1 % (în lip s ă , ap ă oxi ge na tă s a u pe rma n ga na t de
K);
c ) a n t i b i o t era p ie d u p ă ac e le a ş i crite rii c a în s e ptic e mie . Pâ nă la sos ire a
re z u l t a t e l o r , e st e reco man d a b il s ă s e in iţie z e o a ntibiote ra pie a s oc ia tă, c u
Pe n i c i l i n ă G 1 0 0 — 2 0 00 0 0 u . i. /kg/z i + O xa c ili nă 100-200 mg/ kg/z i, î n 4 priz e , i. m. ,
în me d i e t i mp d e 1 0 -1 4 zile . Î n fu n c ţie d e rez ulta te le de la c ulturi ş i de gra vita tea
ca z u l u i se va t r e c e la a d min is tra re a i. v. a a nt ibiotic e lor;
d ) â n fu n c ţie d e fo r ma c l in ică , tra ta me ntul poa te fi c omple ta t: î n gra n ulom,
pr i n c r e i o n ă r i (s au p en s u lă ri) cu n it ra t de a rgint; în fle gmon s e
in t e r vi n e c h i r u rgic a l, în b le n o re e ş i u lcera ţii s e fa c e toa le tă ş i tra ta me nt
lo c a l .

INFECŢIA TRACTULUI URINAR (ITU)

IT U l a n o u -n ăs c u t n u în s ea mn ă n e a pă ra t ba c te riurie s emni fic a ti vă


de o a r e c e mu l ţ i n o u-n ăs c u ţi a u o b acte riurie s e mnific a ti vă tra nz itorie
(iz o l a t ă ) . De ac e e a, p rac tic vo rb i m d e ITU la nou -nă s c ut doa r din z iua
a 2 1 -a d e vi a ţ ă ş i cu co n d iţia c a b a c te riuria s e mnific a ti vă s ă e xis te î n cel
pu ţ i n 2 p r o b e r e co ltate p rin p u n cţie vez ic a lă .
Etiologie. IT U p o a te fi s e c u n d ară u n ei s e ptic e mii s a u poa te fi prima ră .
E. c o l i e st e a gen tu l c a u za l î n p e s te 9 0% din c a z uri. Fa c torii fa voriz a nţi
su n t : gr e u t a t e a mică la n aş tere , tra valiul dific il, a mniotita s a u e xis te nţa
al t o r fo c a r e i n fec ţio as e (o tice , p u lmo n a re e tc . ).
Diagnosticul n u s e p o ate b az a n u ma i p e s imptoma tolo gia c linic ă nes pe c ific ă
(vă r să t u r i , si mp to me ale d e s h id ra tă rii s au s tă rii de ş oc , s imptome ne urologic e ş i
al t e l e ) .
Laboratorul ara tă d e re gu lă tu lb u rări me ta b olic e gra ve , c um s unt : a c idoz a
me t a b o l i c ă , h i p o n a tre mia , a n emia , a z o temia s a u C ID .
E xa me n u l u rin ei „n u s p u n e” mu lt, cu exc e pţia ba c te riurie i s e mnific a tive .
Tratamentul in iţial va c o n s ta în A mpic ilină + G e nta mic ină i. v. , c a
în t r -o se p t i c e mi e , timp d e 1 4 z ile , a p o i c ontinua t timp de pâ nă la 2 luni
i. m. şi o r a l, î n fu n cţie d e e vo lu ţie.

INFECŢII CUTANATE $1 ALE MUCOASELOR

1. Moniliaza (Muguet) bucală

In fe c ţ i a c u Candida albicans s e p ro d uc e ori o da tă c u tre c ere a prin


ca n a l u l p e l vi - ge n ital, o ri p rin co n ta min are a pos tna ta lă de la un purtă tor
s ă n ă t o s ( ma i a le s în c o n d iţiile u n e i igiene a lime nta re pre c a re ). Cea mai
frecventă este forma bucală*.
* Există şi forme cutanate (eritemul fesier candidozic), digestive (enterita cu candida,
urinare (ITU) şi sistemice (septicemia cu Candida)

145
Diagnosticul s e p u n e p e b az a le z iu n ilor buc a le for ma te din mic i de poz ite
al b e , c a r e p o t c o n flu a ş i c a re s e d e o s eb es c de c he a gurile de la pte prin fa ptul
că n u se d e t a şe a z ă. Le z iu n ile p o t c u p rin de muc oa s a juga lă , limba , gingiile ,
pa l a t u l şi , fo a r t e ra r, are a lte lo ca liz ă ri (p eria na l) s a u dis e mine a z ă .
Di a gn o st i c u l d e c e rtitu d in e s e p u n e pe ba z a unui frotiu c olora t c u
al b a st r u d e me t ilen (ca re e vid e n ţiaz ă mic e lii , s pori).
Tratamentul co n s tă d in a tin ge ri c u s oluţie de bic a rbona t de N a 4%
(4 , 2 % ) , c l o r u r ă d e d eq u a lin u m 0 , 5 % s au s oluţie de viole t de ge nţia nă
0, 5 % , d e 3 -4 o ri p e zi, timp d e 3 z ile. Da c ă nu s e obţine re z ulta tul s c onta t,
se vo r fa c e 4 -6 in s t ilaţii b u c a le le n te, cu o s us pe ns ie a poa s ă de Sta mic in
(1 0 0 . 0 0 0 u . / l ml). Î n c o n d iţiile c â n d re gu lile de igie nă a lime nta ră (în s pe c ia l
fie r b e r e a t e t i n elo r) s u n t res p ec ta te ş i e vo luţia totuş i nu e s te bună , s e va
tr e c e l a u n t r a tame n t cu S tamic in 1 0 0 . 0 00 u. /kg/z i, î n 4 priz e , ora l, timp
de 7 — 1 0 z i l e *.

2. Impetigo bulos (pemfigusul)

Etiologia e ste s ta filo co cic ă .


Diagnosticul s e p u n e p e b a z a lez iu n ilor e le me nta re re pre z e nta te de bule.
In i ţ i a l , a c e st e a au con ţin u t c la r, a p o i d u p ă 2-3 z ile c onţinutul de vine tulbure
şi, î n fi n a l , p u r u le n t. E vo lu ţia s e fac e î n p u se uri s uc c e s ive , pâ nă la 4 s ă ptă mâ ni.
S t a r e a ge n e r a lă a c o p ilu lu i e s te în c ontinua re bună. D ia gnos tic ul
de p r e c i z i e e st e a te s ta t d e e vid e n ţiere a germe nului din c onţinutul bule i.
Tratamentul c o n s tă d in iz o lare a bolna vului (e xis tă iz buc niri
ep i d e mi c e ) , b ă i d ez infec ta te cu h ip e rma n g a na t de K s oluţie 1/10. 000, toa le ta
le z i u n i l o r c u s o lu ţie R iva n o l 1 % ş i ap li c a re a de pudre c u sulfa midă s a u
an t i b i o t i c e , sa u d a că lez iu n ile au d eve nit c rus toa s e , c u ungue nte c u
an t i b i o t i c e . Da c ă lez iun ile cu tan ate n u s e s u pra infe c te a z ă , nu ne c e s ită a ntibiotic e
pa r e n t e r a l .

3. Dermatita exfoliativă Ritter

Fa c e p a r t e d in tr-u n gr u p d e afe c ţiu n i p rodus e de o e xoto xină a s ta filoc oc ului


be t a -h e mo l i t i c c a re p ro vo a c ă e x fo lie re . A ce s t grup e s te c unos c ut c a (s a u s e
ase a mă n ă cu) s in dro mu l L ye ll * * (a tâ t ne c roliz a toxic ă e pide rma lă
câ t şi cea me d ica me n to a s ă ) şi cu s c a rla tina s ta filoc oc ic ă (fe bra
sc a r l a t i n i fo r mă ) . Sin d ro mu l ş o c u lu i to xic re c unoa ş te a c e e a ş i e tiologie .
Diagnosticul s e p u n e p e b az a d eb u tului brus c , c u e rite m ge ne ra liz a t,
du p ă c a r e e p i d e rmu l s e d eta ş e a z ă (s e mnul N ikols k y poz iti v), a pa r bule
ma r i , c a r e se sp arg ş i s u b c a re ră mâ n e u n d erm de nuda t, roş u-a prin s , z e muind c a
du p ă o o p ă r i r e. Exis tă o s tare to xic ă gravă.
Tratamentul co n s tă d in tr-u n tra ta me n t loc a l s imila r c u c e l din impe ti go
bu l o s şi d i n t r -u n trata me n t s is temic , c u o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă
cu m e st e Oxa c ilin a (1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i la 4 ore i. v. ), timp de 7-10 z ile .
Da c ă l e z i u n i l e s u n t extin s e , d e ma re imp o rta nţă e s te hidra ta re a ş i pă s tra re a
co n st a n t ă a t e mp e ra tu rii co rp o rale .

* Sun t folosite în prez ent. Miconaz ole (Dakta rin, gel ora l cu 25 mg/ml, 2,5 ml de
2 o r i / z i s u b v â r s t a d e 2 a n i ) ş i N a t a m yc i n ( P i m a f u c i n , s u s p e n s i e o r a l ă 4 p i c . l ă s a t e î n g u r ă
după mese, la su gar; susp en sia con ţin e 25 mg/ml).
** Pa rticu la r vârstelor mai mari.

146
ARTRITA ŞI OSTEOMIELITA

Etiologie. Po t fi s ec un d are u n e i s e p tice mii s a u s e produc prin înţe pa re a


că l c â i u l u i ( p e n t ru re c oltări).
Diagnosticul s e fac e p e b a z a exame n u lui c linic , a e xa mină rii lic hidului
ar t i c u l a r ( i n c l u s iv în s ămâ n ţări p en tru H. influenzae ş i Neisseria), le uc ogra me i,
a r a p o r t u l u i d in tre glu co za exis ten tă în lic hidul a rtic ula r ş i glic e mie ,
rad i o gr a fi i l o r şi s c a n n e r-u lu i.
Tratamentul c o n s tă din a n tib io tera p ie ş i dre na j. Se a dminis tre a z ă , ma i
fr e c ve n t , Amp icilin ă 2 0 0 mg/ k g/z i, la 4 ore inte rva l, i. v.+ G e nta mic ină
5 -7 , 5 m g/ k g/ z i , la 8-1 2 o re, i. v. A n tib iote ra pia s e c ontinuă 4 s ă ptă mâ ni
du p ă c e d a r e a s e mn elo r lo c a le î n a rtrită (c e le ma i fre c ve nt e fiind a rtrita
şo l d u l u i , a p o i a umă ru lu i) ş i d u re a z ă 4-6 s ă ptă mâ ni î n os te omie lită .
An t i b i o t i c e l e se vo r s c h imb a d o a r în fu nc ţie de re z ulta tul a ntibiogra me i
(Cl o r a m fe n i c o l p en tru H. influenzae, Ca rb enic ilină pe ntru pioc ianic ş . a. m. d. ).
Dr e n a j u l , su b fo rma p u n c ţiilo r a rtic u lare, pre vine s e c he le le , fiind ne c e s a r
at â t î n a r t r i t a s ep tică câ t ş i în o s teo mielită oa s e lor lungi, c u exc e pţia a rtrite i
go n o c o c i c e , c a re n u n ec e s ită d ren aj ş i b ene fic ia z ă de un tra tame nt a ntibiotic
do a r d e 1 0 z i l e .

ANTIBIOTICOTERAPIA LA NOU-NĂSCUT (TABELUL 2.33)


Tabelul 2.33
Prin c ip ale le an tib io tice p re scrise în p erioad a n eon atal ă*

1. U reid op en ici lin e: A z loc i lină, Mez loc i lină, P iperaci lină 1
2. C ef a losp or in e din gen eraţ ia a 3 -a : C ef otaxi m, C ef triax on, C ef sulodin, C ef op eraz on,
C ef tazid in, Latam ox ef 2

* Nu au fost inc luse în acea stă lista „veteran ele” terapiei antibac terien e (Ampicilina,
Penicilina G etc.) — folosite încă pe scară la rgă şi la nou-nă scut.
1
Nu generează avantaj decisiv în infecţiile maternofetale, în comparaţie cu Ampicilina,
unele tu lp ini d e E. coli fiind rez isten te ia r viteza activităţii bac tericid e fiind inferioa ră
cefalosporinelor
din generaţia a 3-a. Pot totuşi fi avantaj os recomandate în tratamentul inf ecţiilor
neona ta le cu Ps. aerugin osa (Piperac ilină, Azloc ilină ). Asocierea Piperacilină - Aminosid pare
să fie, de asemen ea, o ind icaţie în enteroc olită n eon ata lă cu diseminare p otenţia lă a germen ilor
Gram n egativi.
2
Sunt înainte de toate antibiotic e active în inf ecţiile cu ger meni Gra m negativi. Cef otaxim
este bactericid asupra tu lpinilor de E. coli rez isten te la Ampic ilin ă. Tulp inile de Proteu s
indolpozitive şi de Klebsiella, uneori responsabile de infecţii nosocomiale neonatale; sunt cel
mai adesea sensibile. Într-un grad mai mic sunt sensibile Enterobacter, Serratia şi Citrobacter
(pot apărea totuşi mutante rezistente; utilizarea Cefotaximului ca tratament de „primă
intenţie” în unităţile de terapie intensivă poate determina chiar şi epidemii cu Enterobacter
rez istent la acest antibiotic). Ps. aerugin osa este obişnuit rez istent la Cefotaxim dar este
sen sibil la Cefsu lod in (cu spectru limitat, practic, la acest germen e); C efop erazon şi — mai
a les — Ceftazidin (antibiotic antipseud omona l d e ref erinţă pen tru tu lpin ile tica rcilin - rezistente).
Streptococii din grupa B sunt sensibili la Cefotaxim şi C eftriaxon, dar activitatea
Lata mox efu lui este limita tă. Cefalosp orin ele sunt inactive asupra L. mon oc itogen es, având
prescrip ţie limitată în infecţiile matern ofeta le cu germen e neid en tifica t. Tu lpin ile de S. aureus
şi epid ermid is rez istente la Oxacilină sunt obişnuit rez istente la c efa losp orine dar asocierea
Cefotaximă - Fosfomicină s-a soldat cu rezultate favorabile. Cefalosporinele sunt inactive asupra
enterococilor.
147
Tabelul 2.33. (continuare)

3. lmip en em 3
4. A min ozid e: Genta mic ină, Tobramic ină, A mikacină, N eti l micină 4
5. A n tib i ot ic e anti staf i loc oc ic e 5

3
O beta lac tamină din c la sa carbapenemelor. Este eficace în inf ecţiile severe cu
e n t e r o b a c t e r i i ş i P s. aeruginosa ( s u c c e s e î n m e n i n g i t e ş i o s t e o m i e l i t ă n e o n a t a l ă ) .
4
Se va ţine seama în tratamentele de „primă intenţie” de spectrul de activitate, toxicitatea
potenţială şi efectele ecologice bacteriene în unitatea spitalicească respectivă. Sunt sensibili
principalii 3 germeni ai infecţiilor materno-f etale.
5
Vancomicina este activă asupra S. aureus şi S. epidermidis şi ineficace în infecţiile cu
bacterii gram negative. Se poate asocia cu Amikacina. Au fost obţinute rezultate favorabile
cu asocierea Fosf omicină - Cefotax im, Fosfamicină - Ceftriax on şi Fosfamic in ă - Oxacilină în
infecţiile stafilococice septicemice, meningee şi osteoarticulare, în tratamentul meningitelor
neurochirurgicale şi — respectiv — în meningitele produse de valva de derivare a LCR.
Ad mi n i st r a re a a n tib io tice lo r la n o u -nă s c ut c omportă c e le ma i ma ri
ris c u r i , c o mp a r a tiv c u a lte vâ rs te , d a to rită p a rtic ula rită ţilor orga nis mului a c e s tuia ,
su p u s a d a p t ă r i i la via ţa e xtrau terin ă. A da pta re a, dife rită în timp , a
dive r se l o r o r ga n e ş i s is te me ş i î n s p ec ia l a func ţie i de c onc e ntra ţie re na lă
fa c e c a , î n ge n era l, ritmu l ad min is tră rii a n t ibiotic e lor s ă fie ma i ra r ş i doz e le
ma i mi c i d e c â t la alte vâ rs te . D o ze le ş i ritmul a dminis tră rii a ntibiotic e lor
di fe r ă c h i a r şi în tre p erio ad a p erin ata lă ( ne ona ta lă pre c oc e ; prime le 6 z ile
de vi a ţ ă ) şi r e s tu l p erio ad ei n e o n a ta le (p ână în z iua a 28-a ) aş a c um re ie s e
din t a b e l u l 2. 3 4 .
Tabelul 2.34
D o zele, ca lea şi rit mu l d e a d min is tra re a u n or an tib iot ice la n ou -n ăscu t

A n tib i ot icu l D oza C alea R itmu l

P en i ci lin a G(c ris ta lină) < 7 zile = 5 0 —100 000 u/kg/ zi, i. v. sau i. m. , la 12 or e
> 7 zile = 100— 300 000 u/kg/zi, i. v. sau i. m. , la 8 or e
A mp ici lin a < 7 zile 100 — 150 mg/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e
> 7 zile — 200 mg/k g/z i, i. m. sau i. v. , la 8 or e
C arb en ici lin a D oza ini ţia lă = 100 mg/k g, i. v. , ap oi :
— La n. n. sub 2 000 g
< 7 zile = 225 m g/k g/zi, i. v. , la 8 or e
> 7 zile = 400 m g/k g/zi i. v. , la 6 or e
— La n ou-năs cut p est e 2000 g
< 3 zile = 300 m g/k g/zi, i. v. , la 6 or e
> 3 zile = 400 m g/k g/zi, i. v. , la 6 or e
O x aci lin a 50 mg/k g/d oză, i. m. sau i. v. (în inf ec ţii s ever e şi mai mu l t)
< 2 500 g = 2 săptămân i de 2 — 3 ori /zi
> 2 500 g = 2 săptămân i de 3 — 4 ori /zi
C ef a lotin u l < 7 zile = 50 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e
> 7 zile = 100 m g/k g/zi i. m. sau i. v. , la 8 or e
Mox a lacta mu l ( gen eraţ ia a < 7 zile = 5 0 —100 m g/k g/zi, i. v. , la 12 or e
3 -a) > 7 zile — 100 mg/k g/z i, i. v, la 12 or e
Gen ta mic in a < 34 săptămâni d e gesta ţi e;
2, 5 mg/k g/d oză, i. v. sau i. m. , la 1 2 or e

148
Tabelul 2.34 (continuare)
>34 săptămân i de ges taţi e;
2, 5 mg/k g/d oză, i. v. sau i. m. , la 1 2 or e
Kan am icin a 15 mg/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e
A mik acin a < 7 zile = 15 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e
> 7 zile = 15 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e
T ob ra mic in a < 7 zile = 3 — 5 m g/k g/zi, i. m . sau i. v. , la 12 or e
>7 zi le = 3—5 mg/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e
C lor amf en ic o lu l < 2 000 g = 25 mg/k g/z i, i. v. , la 12 or e
< 7 zile = 25 m g/k g/zi, i. v. , la 12 ore
> 2 000 g = 50 mg/k g/z i, i. v. , la 12 or e
> 7 zile = 50 m g/k g/zi, i. v. , la 12 ore
V an com icin a < 7 zile = 30 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e
> 7 zile = 45 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e

PROFILAXIA INFECŢIILOR LA NOU-NĂSCUT

E st e c o mp l exă, vizâ n d o s erie d e mă s u ri :


1 . De p i st a r ea ş i tra ta re a o rică ro r in fe c ţii la gra vide .
2 . Asi st a r e a co rec tă a na ş te rii (în mate rnita te , de că tre c a dre c a lific a te ,
î n c o n d i ţ i i d e i gie n ă e xe mp lare ).
3 . Pr o fi l a xia in fe c ţiilo r p u lmo n a re p rin a s pira re a c ore c tă oro-fa ringia nă
ime d i a t d u p ă n a ş tere .
4 . Pr o fi l a xia o cu lară ş i omb ilic a lă .
5 . Mă su r i rigu ro a s e d e as e p s ie ş i igi e nă (nu numa i în s a la de na ş te re
ci şi î n sa l o a n e ş i î n lo cu in ţă , d u p ă e xtern are a din ma te rnita te ).
6 . Ig i e n a mâ in ii. S p ă la re a c â t ma i fre c ve ntă pe mâ ini c u a pă ş i s ă pun,
tă i e r e a sc u r t ă a u n gh iilo r, e vitare a in e le lor, s unt mă s uri de ce a ma i ma re
imp o r t a n t ă , d e o a re c e ma re a ma jo ritate a infe c ţiilor nou -nă s c uţilor s unt
„ma n u p u r t a t e ” (in fec ţ iile ae ro ge n e cu p n eumoc oc , H. influenzae, me ningoc oc
su n t mu l t ma i r a re ).
7 . Pu r t a r e a mă ş tii d e tifo n (n ec e s ită s c himba re a fre c ve ntă ).
8 . De p i st a r ea p u rtă to rilo r d e germe n i (l a pe rs ona l, me mbrii de fa milie ş . a . ).
9 . Iz o l a r e a p rec o ce ş i tra ta re a ra p id ă a nou-nă s c uţilor infe c ta ţi, c hia r ş i
nu ma i l a i vi r e a s u s p ic iu n ii.
1 0 . In t e r z i c e rea viz ită rii n o u -n ăs c u ţilo r. Mamelor bolna ve ş i pe rs ona lu lui de
în gr i j i r e ) l i se va in terz ic e c o n ta c tu l cu n ou-nă s c uţii, în c a z ul că s unt fe brile ,
pre z i n t ă i n fe c ţ i i re s p irato rii, cu tan ate s a u ente roc olită .

URGENŢELE CHIRURGICALE

ATREZIA CONGENITALĂ A ESOFAGULUI

Etiologie. A trez ia e so fa gian ă e s te o a noma lie , o oprire în de z volta re


a e so fa gu l u i , s u b influ e n ţa fa c to rilo r te ra toge ni. Exis tă ma i multe tipuri
str u c t u r a l e , c l a s ific a te d e regu lă în 5 tip u ri, î n func ţie de e xis te nta ş i poz iţia
un e i fi st u l e e s o trah e a le (atre z ia es o fagu l ui c u fis tulă e s otra he a lă dis ta lă
est e va r i a n t a c e a ma i fr e c ven tă, exis tân d î ntr-un proc e nta j de 88%). A tre z ia
eso fa gi a n ă e st e mai fre c ven tă la p re ma tu r i (20%) ş i la dis ma turi (20%).
149
Fr e c ve n t e s te a s o cia tă c u a lte ma lfor ma ţii c onge nita le c um s unt
ma l fo r ma ţ i i l e ca rd iac e (2 0 %), a tre z iile a nore c ta le ş i impe rfora ţia a na lă
(1 0 % ) , a t r e z i i l e in tes tin ale ş . a.
Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului
ra d i o l o gi e . Pr in c ip ale le s imp to me clini c e c ons ta u din hipe rs a liva ţie ,
eli mi n a r e a d e sali vă ş i mu co zită ţi s p u mo a s e pe na s ş i gură , c riz e de a s fi xie ş i
cia n o z ă , c a r e a pa r sp o n tan s au la o tenta tivă de a lime nta ţi e . Î ncercarea
de a i n t r o d u c e î n s to mac o s o n d ă mo ale e ş ue a z ă . R a diologie s e c ons ta tă
în c o l ă c i r e a so n d ei în fu n d u l d e s a c , s a u oprire a s ubs ta nţei de c ontra s t
(li p i o d o l 1 ml ) . În ca z u l fo lo s irii s u b s tan ţe i de c ontra s t, c opilul va fi pla s a t
cu fa t a î n j o s ş i s ub s tan ţa ra p id e xtras ă pe ntru a nu s e produc e a s pira ţia
pu l mo n a r ă . E xa me n u l rad io lo gie p o ate ară ta lips a a e rului î n s toma c ş i în
an se l e i n t e st i n a le, cu ab d o men u l e xca va t (ma i fre c ve nt) s a u dimpotrivă ,
da c ă e so fa gu l co mu n ică c u tu b u l d ige s tiv, e ta jul s upe rior a l a bdome nului
va fi „b a l o n a t ” (me te o riza t). De c i, p reze nta s a u lips a a e rului în s toma c
ş i î n a n se l e i n tes tin ale p led ea z ă p en tru s au împotriva une i c omunic ă ri între
es o fa gu l i n fe r i o r ş i ap ara tu l res p irato r.
Tratamentul me d ica l co n s tă d in p reven i re a as pira ţie i, î ntre ţine re a func ţiilor
vi t a l e şi a nu triţiei, p ân ă s e p o a te inte rve ni c hirurgic a l. Tra ta me ntul
me d i c a l i n c l u d e :
1 . Asp i r a r e a co n tin u ă a s ec re ţiilo r s a liva re ş i inte rz ic e re a a limenta ţie i
ora l e , p e n t r u p r even irea p n e u mo n iei d e a s p ir a ţie s a u a s ufoc ă rii.
2 . Po z i ţ i a c o p ilu lu i va fi î n c lin ată, c u c apul ma i s us , într-un unghi
de 3 0 °.
3 . Asi gu r a r e a u n e i „lin ii” ven o a s e p e ntru a portul de lic hide ş i a lime nta ţia
par e n t e r a l ă .
4 . Asi gu r a r e a u n e i b u n e ven tilaţii.
5 . T r a t a me n t an tib io tic (P e n icilin ă + G e nta mic ină s a u A mpic il ină +
Ge n t a mi c i n ă ) c h iar d ac ă n u e xis tă o p n eu mo nie e vide ntă .
6 . Î n c a z u l ap ariţie i u n o r co mp lic a ţii, c a re î ntârz ie inte rve nţia c hirurgic a lă ,
se va r e c o ma n d a g as tro s to ma c u s co p ul de a de c ompre s a a bdome nul
şi a p r e ve n i a sp i rare a c o n ţin u tu lu i gas tric .

OMFALOCELUL

Etiologie. O mfa lo ce lu l (h ern ia o mb i lic a lă ) e s te o e c topie vis c e ra lă


dat o r a t ă u n e i o p riri î n d e z vo lta re a u n ei p ă rţi din a bdome n, la nive lul re giunii
omb i l i c a l e .
Diagnosticul e s te s imp lu . D e la n a ş te re se obs e rvă o tumoră ia nive lul
omb i l i c u l u i , î n ca re s e află in tes tin ş i vis c e re , a c ope rite de o me mbra nă
tr a n sl u c i d ă , l i p s in d la a c e s t n ive l te gu me n t e le ş i muş c hii. O mfa l oc e lul dife ră
ca mă r i me şi i se p o t as o cia ş i a lte malfo r maţi i (a tre z ie inte s tina lă , ma l for ma ţii a le
co l o n u l u i ş. a. ) .
Tratamentul me d ica l e s te d e u rge n ţă ş i c ons tă din:
1 . E vi t a r e a in tro d u c e rii o mfa lo ce lu lu i în a bdome n de oa re c e s e bloche a z ă
în t o a r c e r e a ve n o as ă ş i s e p o a te „in s tala ” u n stop re s pira tor.
2 . In t r o d u c e re a u n e i s o n d e gas tric e ş i înc e pe re a a s pira ţie i.
3 . Ac o p e r i re a o mfalo ce l u lu i c u co mp re s e s te rile ume z ite în s e r fiz iologic
că l d u ţ , p e st e c a re s e ap lică u n p an s ame nt s te ril, us c a t ş i, a poi, un ba nda j
ab d o mi n a l c u s c o p u l d e a s e împ ied ica pie rde re a de lic hide ş i de c ă ldură
pri n e va p o r a r e .
4 . Se p rep ară o „lin ie” v en o a s ă p entru a dminis tra re a lic hide lor.
150
5 . Se va u r mă ri c o n tin u u temp era tu ra ş i te ns iune a a rte ria lă (TA ).
6 . Î n e ve n tu a lita te a că s ac u l s -a ru p t , s e începe imed ia t a ntibiote ra pia
(A mp i c i l i n ă + G en tamic in ă).

HERNIA DIAFRAGMATICĂ CONGENITALĂ

Etiologie. S u n t malfo rmaţii re la tiv fr e c ve nte ş i gra ve , duc â nd re pe de


la d e c e s p r i n as fixie , p n eu mo n ie s au o cluz ie inte s tina lă . Sunt he rnii prin
ori fi c i i a n o r ma le ale d ia fra g mu lu i (B o c h d a l e k, M orga gni) ş i he rn ii prin orific ii
an a t o mi c e , c u m s u n t h ern iile h ia ta le c a re s e produc prin orific iul
eso fa gi a n .
Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului
ra d i o l o gi e . Simptomele clinice p o t fi evid e nţia te în forme le la rgi, dis pus e
ma i a l e s î n p a rte a s tâ n gă , ime d iat d u p ă na ş te re ; e xis tă c ia noz ă , de tre să
resp i r a t o r i e , a b d o me n e xca vat, ab s en ţa m urmurului ve z ic ula r pe pa rte a c u
he r n i e şi p e r c e p ere a mai cla ră a zgo mo tel or c a rdia c e pe pa rte a opus ă he rnie i.
He r n i i l e mi c i (d in d rea p ta s a u s u b s terna le ) s e pot ma nife s ta doa r prin
difi c u l t ă ţ i a l i me n tare ş i o d etre s ă res p ira torie uş oa ră . M orta lita te a e s te
cr e sc u t ă d a t o r i t ă p lămâ n ilo r h ip o p laz ic i, tulbură rilor va s c ula re , la c a re s e
ad a u gă vă r să t u rile ş i tu lb u rările d e tra n zit prin s itua ţia a norma lă a vis c e re lor.
S e p o t p r o d u c e co mp lic a ţii p rin p ers is tenţa c irc ula ţie i fe ta le s a u a fe c tă rii
mi o c a r d u l u i , se cu n d ar h ip o p laz ie i ş i a c id o z e i. Examenul radiologie c onfir mă
dia gn o st i c u l (i ma gi n i to rac ic e a n o rma le , de xtroc a rdie , „î ntre rupe re a ”
cu p o l e i d i a fr a g ma tic e ş . a . ). U n e o ri s e e fe ctue a z ă ş i o c lis mă ba rita tă , pe ntru
a se c u n o a şt e s itu aţia vis ce re lo r î n to ra ce , îns ă punc ţia e xplora torie e s te
to t a l c o n t r a i n d i c ată .
Tratamentul e s te d e mare u rgen ţă; s e ia u urmă toa re le mă s uri înc ă
de l a i vi r e a su sp ic iu n ii:
1 . Se va in tro d u ce o s o n d ă gas tric ă pe ntr u a s pira re a a tâ t a a e rului
câ t şi a c o n ţin u tu lu i gas tric , d e o are c e a c e s te a, c umulâ ndu-s e , mă re s c
tra c ţ i u n e a me d i a s tin ală ş i c o mp re s a re a p lămâ nului.
2 . Se va a d min is tra O 2 ş i, la n e voie , s e va a s igura s u s ţine re a
re sp i r a ţ i e i .
3 . Se va a s igu ra o „lin ie” ven o a s ă pe ntru a portul hidro-e le c trolitic
şi, e ve n t u a l , p e n tru comb a te re a a c id o z e i.
4 . R e z o l va re a c â t ma i p ro mp tă a in tervenţie i c hirurgic a le .

OCLUZIA INTESTINALA

Etiologie. Î n p e rio ad a n eo n a ta lă , c a ş i la a lte vâ rs te , oc luz ia inte s tina lă


re c u n o a şt e ( a r e ) to t d o u ă ma ri gru p e d e c a uz e : me c a nic ă ş i func ţiona lă
în să u n l o c a p a r t e î l rep rez in tă o clu zia c o n genita lă . D e os e bim a s tfe l:
1 . Ocluzie mecanică congenitală de cauze intrinseci: s te noz a piloric ă ,
at r e z i a d u o d e n a l ă, a tre z ia s a u s ten o z a je ju no-ile a lă , impe rfora ţia a na lă , c his te le
in t r a l u mi n a l e , i l eu s u l me c o n ia l.
2 . Ocluzie mecanică congenitală de cauze extrinseci: ma lrota ţie (c u
sa u fă r ă vo l vu l u s ), vo l vu lu s , b rid e p erito n e a le , he rnie înc a rc e ra tă a pre ma turului
pan c r e a s a n u l a r , d u p lica ţie a trac tu lu i in te s tina l, hidrome troc olpos , va s e a be ra nte .
3 . Ocluzie mecanică dobândită: in va gina ţie i nte s tina lă , c ompre s ie prin
ch i st e sa u t u mo ri, tromb o ză mez e n teric ă , ste noz ă s e c unda ră unei e nte roc olite
ulc e r o -n e c r o t i c e vin d e c a te .
151
4 . Ocluzie func ț ională (în treţin u tă d e pa re z a inte s tina lă re fle xă ş i de
tu l b u r ă r i l e gr a ve h id ro -e le c tro litice ): p re ma turita te , boa lă H irs c hs prung,
se p t i c e mi e , e nterite , a fe c ţiu n i a le S NC, hipe rma gne z e mie , e nte roc olită
ulc e r o -n e c r o t i c ă , h ip o tiro id is m, in s u fic ie n ţă c ortic os upra re na lă , dop de me c oniu.
Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tolo gie i c linic e ş i a e xa mină rilor
par a c l i n i c e ( a n t e c e d entele d e h id ramin o s trebuie s us pe c ta te ).
Simptomatologia o clu zie i in te s tin ale d ife ră î n func ţie de s e diul le z iunii.
Ob st a c o l e l e si t u a te su b p ilo r s e p re z in tă c u vă rs ă turi bilioa se . O bs ta c ole le
în a l t e ( p e i n t es tin u l p ro ximal) p ro d u c o dis te ns ie a bdomina lă uş oa ră, pe
câ n d o b st a c o l e l e jo as e (a tre z ie ile a lă ) p ro d uc me te oris m a c c e ntua t .
Paraclinic s u n t n ec e s a re d ete rmin ări de la bora tor: he ma toc ritul,
nu mă r u l e l e me n telo r fi gu rate , p H -u l, gaz e le s a ngvine ş i e xa me n ul ra diogra fie
în p o z i ţ i e ve r t i c a lă ş i o rizo n ta lă .
Tratament
1 . Î n ocluzia funcţională s e p o t u tiliza s upozitoa re de glic e rină , clis me
jo a se c u se r fizio lo gic 1 /2 + 1 /2 a p ă, î n doz ă de 5 ml/kg, ş i s timula re a
rec t a l ă c u o so n d ă mo aie . E s te n ec e s a ră hidra ta re a a de c va tă ş i a lime nta ţia
cu me se mi c i .
2 . Î n ocluzia mecanică e s t e n e c e s ară aspiraţia gas trică, refacerea
vo l u mu l u i va s c u lar (p las mă , a lb u min ă uma nă , s oluţie R inge r, ser
fiz i o l o gi c ) sa u a e c h ilib ru lu i h id ro -ele c tro litic ş i a ntibiote ra pie (c â nd s ta re a
ge n e r a l ă e st e gra vă, e s te c o mp ro mis ă i nte grita te a inte s tinului s a u e xis tă
fe b r ă ) . De r e gu lă, u rmea z ă in d ic a ţia c h iru rgi c a lă .
3

BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR

INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR

RINOFARINGITA ACUTĂ (GUTURAIUL; CORIZA; RINITA ACUTĂ)

Definiţie: rin o fa rin gi ta a c u tă e s te infla ma ţia muc oa s e i na z a le ş i


fa r i n gi e n e , sp e cific ă s u ga ru lu i ş i c o p ilu lu i mic .
Da t o r i t ă s tru ctu rii a s e mă n ăto are a muc oa s e i, proc e s ul infla ma tor
cu p r i n d e p e l â n gă mu co as a n az a lă ş i fa ringia nă ş i s inus urile pa ra na z a le ş i
ure c h e a me d i e . Imp li ca re a ac e s to ra d u reaz ă a tâ t timp c â t pe rs is tă proc e s ul
in fl a ma t o r şi „s e re t ra ge” (d is p a re ) o d a tă c u vinde c a re a . Pe rsis te nta după
vi n d e c a r e p r e su p u n e p ree xis ten ţa u n e i s in u z ite s a u otite.
Du p ă vâ r sta d e 2 an i, d ifere n ţiere a muc oa s e i c ă ilor re s pira torii fa c e
ca p r o c e su l i n fla ma t o r s ă fie mai b in e loc a liz a t ş i s ă s e vorbe a s c ă ma i
cu r â n d d e r i n i t ă a c u tă, fa rin gită a c u tă, a mi gd a lită a c ută .
Etiologia e s te vira lă sau c u mic o p la s me . M a i fre c ve nte s unt mi xo virus urile
(vi r u su r i l e si n ciţia l res p irato r, grip ale , pa ra gripa le ), a poi ade novirus urile ,
rin o vi r u su r i l e , e n tero v iru s u rile (C o xs akie A ş i B ) ş i mic opla s me le .
Fr i gu l şi u me z e a la (ma i a le s p relu n gite) s unt fa c tori fa voriz a nţi.
Fa c t o r i i fa vo riza n ţi s u n t î n s ă mu ltip li: vâ rs ta mic ă (s ub 2 a ni) ra hitis mul,
an e mi a , ma l n u triţia, d iate z e le ale rgică ş i limfa tic ă 1 , a e rul usc a t ş i polua t
şi c o n d i ţ i i l e n e fa vo rab ile d e mic ro clima t.
Simptomatologie şi diagnostic. D u p ă o incuba ţie s c urtă , de 48-72 ore ,
bo a l a d e b u t e a z ă b ru sc, cu fe b ră mo d era tă s a u de pe s te 38°C . C onc omite nt
cu fe b r a sa u c h iar î n a in tea a p ariţie i a c e s te ia, c opilul e s te indis pus ,
ar e a p e t i t u l ma i c a p ricio s ş i s o mn u l e s te mo d ific a t.
Febra. În ma jo ritate a c a z u rilo r, la c opii, poa te fi c ons ide ra tă un s e mn
d e i n fe c ţ i e . Cu e xce p ţia s tărilo r fe b ril e c u „va lori” ma ri (41°C , de
e xe mp l u ) , a sc e n s iu n ea termic ă n u a d u c e — prin e a îns ă ş i — da une
sp e c i fi c e b o l n a vu lu i; î n u n ele c a z u ri p o ate c hia r s ă a ibă. va loa re biologic ă ,
d â n d „p r o b l e me ” me d icu lu i n u mai atu n ci c â nd nu ce de a z ă la mă s uri
t e r a p e u t i c e sp e cific e s au c â n d b o ln a vu l nu îş i re ia a c tivita te a ş i ră mâ ne
„l a p a t ” şi a t u n c i cân d temp era tu ra a s căz ut. În pre z e nta fe bre i, un s uga r
ma i mi c d e 3 lu n i vârs tă , va fi e xa min a t de me dic fă ră î nt â rz ie re ; la
n o u -n ă sc u t , h ip o termi a es te p ro b a b il to t a tâ t de importa ntă ca ş i fe bra ;
fe b r a ma r e n u s e c o r e l e a z ă în mo d ne c e s a r c u gra vita te a e tiologic ă
şi se ve r i t a t e a ma n i fe s tă rii clin ice . E fo rturile de s c ă de re a febre i vor fi
fă c u t e c o n c o mi ten t cu elu cid are a c a u ze i.
1
Infecţiile c omun e, rep etate, ale tractu lu i resp irator sup erior p ot fi f avorizate şi de
HIV, candidoza oro-farin giană, faringita şi otita fiind considerate de OMS ca semne minore
pen tru „defin irea c linică a AIDS la c opii” (tab. 3.1.)

153
Tabelul 3.1.
B oli op ortu n iste în A ID S (S ID A )

P ro t oz oar e

P n eu m o c yst is carin ii P neum on i e

T ox op la sma g on d ii A f ectar ea S N C sau p n eumon i e

C rip t osp or id iu m D iaree

Is osp ora b elli i D iaree

V iru su ri
A f ectar e cutan eomu c oasă s everă ; p lămân ; trac t gas tr oin t est ina l;
H erp es si mp lex
dis em inat

C it om ega lo v iru s Trac t gas tr oint es tina l; S N C ; pneu m oni e

J C -viru s L euc oenc ef a lopat i e mu ltif oc a lă progr esi vă

C iu p erci (f u n g i)

C an d id a alb ican s C an d id iază o r of arin gian ă ; es of agită, af ecta r e br onh opu lm onară

A sp er g i llu s S N C sau disemina t

C rip t oc occu s S N C ; pneum oni e sau dis emin at

H ist op las ma g on d ii D isemina t

Bact eri i

M yc ob ac t er iu m a viu m D isemina t

Fa z a fe b r i lă d u re a z ă d e la c â te va ore pâ nă la 3 z ile , ia r simpto mul


pri n c i p a l e st e o b s truc ţia n a z a lă (co p ilu l re s piră pe gură ş i re s pira ţia e s te
ste r t o r o a să ) .
Di fi c u l t ă ţ i le re s p irato rii p ro d u c gre ută ţi a lime nta re , tra dus e ma i a le s
pri n r e fu z u l a l i men taţi e i.
Du p ă c i r c a o z i d e la a p ariţia fe b rei ş i a obs truc ţie i na z a le a pa re s e c re ţia
naz a l ă se r o a să (c o r iz a ) , c a r e în următo are le 2-3 z ile de vine (opa le s c e ntă ,
ad e r e n t ă , vâ sc o a s ă . D a c ă în a c e a s tă perioa dă s e c re ţia de vine purule ntă
sa u c u st r i u r i san gvin o len te, s e fa c e d o vad a s upra infe c ţie i ba c te rie ne .
Se c r e ţ i i l e n az a le p ot irita s au ch i a r eroda te gume nte le pe rina z a le.
S c u r ge r e a l o r p e p ere te le p o s te rio r al fa rin g e lui, c u irita re a z one lor re fle xo ge ne ,
pr o d u c t u se şi u n eo ri vă rs ă tu ri.
Fe b r a , d i ficu ltăţile a lime n tare ş i, u n e ori, pre z e nţa vă rs ă turilor pot duc e
la a p a r i ţ i a d e sh i d rată rii.
E xa me n u l o b iec tiv co n s ta tă o h ip ere mie fa ringia nă c a re c uprinde pilie rii,
ami gd a l e l e p a l a tin e ş i o ro fa rin ge le . U n e o ri, s e obs e rvă ş i s c urge re a s e c re ţiilor
pe p e r e t e l e p o st e rio r, a l farin ge lu i.
La su ga r i i mici s au h an d ic a p aţi febra poa te lips i ia r la c opiii ma ri
po a t e a p ă r e a şi e p is taxis u l.
In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică , d e lab o ra to r nu a duc e e le me nte în plus pe ntru
dia gn o st i c . Iz o l are a viru s u rilo r a r n ec e s ita timp, ori în c ondiţii norma le , e voluţia
bo l i i e st e b u n ă , vin d e c â n d u -s e î n 3 -4 zile (d a c ă nu a pa re s upra infe c ţie ba c te ria nă ).
E r o r i l e d e d ia gn o s tic s e p ro d u c, mai a le s, în acele forme clinice care
se p r e z i n t ă l a d e b u t c u co n vu ls ii fe b rile s a u me nin gis m.
Diagnosticul d ifere n ţial s e fa c e c u :
— r i n o r e e a „a frigo re” , a le rgică , a d en o idita „re â nc ă lz ită ";

154
— r i n o fa r in gitele „ s e c u n d are ” d e la de butul unor boli infe c ţioa s e
(ru j e o l a , t u şe a c o n vu ls ivă , p a ro tid ita , mo n o nuc le oz a infe c ţioa s ă , he pa tita vira lă ,
ş. a . ).
Complicaţii:
— a d e n o i d ită , e tmo id ită , o to ma s to id ită ;
— l a r i n go t r ah eo b ro n ş ită , b ro n ş io lită, p n e umonie ;
— a d e n o p a tii s ate lite ;
— a l b u mi n u rie, h ema tu rie;
— d i a r e e p a re n tera lă („e xtrad i ge s ti vă ");
— c o n vu l si i feb rile, men in gis m, menin go -en cefalită ;
— se p t i c e mie (e ven tu a lita te ra ră ).
Tratamentul
1 . Tratamentul profilactic c o n s tă d in :
a ) fo l o s ire a ju d ic io as ă a tu tu ro r fac torilor de că lire a orga nis mului;
b ) e vi t are a a glo me ră rilo r ;
c ) e vi t a r e a c o n t a c t u lu i c u p e rs o an e bolna ve ;
d ) t r i a ju l c o rec t a l c o p iilo r b o ln a vi ş i a l purtă torilor de ge rme ni la
n i ve lu l co lec tivităţilo r .
Î n fa z a a c u tă a b o lii s e va re c o man d a i z ola re a bolna vului a tâ t pe ntru
ca a c e st a să nu răsp ân d e a s c ă b o a la, c â t ş i pe ntru a fi e l îns uş i fe rit de
o e ve n t u a l ă su p r a in fec ţie .
2. Tratamentul curativ
a ) C a me r a s a u s a lo n u l vo r fi b in e a e ris ite , c u o te mpe ra tură de
18 -2 0 °C , c u o atmo s feră u ş o r u med ă (va s e c u a pă pe s obe, un c e a rc e a f
s a u p r o so p u me d p e s te p ătu ţ);
b ) C o p i l u l va fi fe rit d e u n a e r pre a usca t s a u de s upra â nc ălz ire a
pr i n t r -o î mb r ă că min te p re a gro as ă ; cu ra de a e r ş i ba ia z ilnic ă nu s e vor
în t r e r u p e .
c ) Î n fo r mele u ş o a re d e b o a lă, p ăs tră m a lime nta ţia obiş nuită , fă ră
în să a fo r ţ a c o p ilu l să mă n ân ce ş i a s igu râ ndu-i un plus de lic hide s ub formă
de c e a i , su p e , c o mp o t s au ap ă.
C â n d o b st r u c ţia n a z a lă es te in te n s ă, p e ntru a nu obos i c opilul şi pe ntru
a p r e ve n i a sp i ra ţia , vo m ră ri n u măru l d e me s e , a dminis trâ ndu -le fra gme nta t
şi î n c e t .
Da c ă a n o r e xia es te imp o rtan tă, „p u n e m” c opilul la o die tă hidric ă s c urtă ,
de c i r c a 6 o r e .
C â n d se c r eţiile d evin vâ s c o as e ş i c opilul pre z intă a e rofa gie , pe ntru a
evi t a d i st e n si a ga s tri c ă , î n ce p em alime n taţ ia prin ga va j (indic a ţie ne c omună ,
ch i a r e xc e p ţ i o n a lă !).
d ) Fe b r a va fi co mb ă tu tă p rin a n titermic e ş i proc e duri fiz ic e . Pute m
ad mi n i st r a :
 Pa r a c e t a mo l (d erivat d e fe n ac e tină ) oral s a u î n s upoz itoa re de
0, 1 2 5 g. Se a d min is tre a z ă : p â n ă la vâ rs ta de 6 luni, 1/2 s upoz itor; între
6 l u n i şi 1 a n, 1 s u p o zito r; la c o p ilu l mic, 1 -3 s upoz itoa re pe z i;
 So l u ţ i e d e A s p irin ă (ac id ac e tils a lic ilic ) 2% 3-4 linguriţe pe z i;
 Asp i r i n a 0 , 0 3 -0 , 0 6 5 g/ k g/zi d e pre fe r a t diz olva tă în la pte s a u
ad mi n i st r a t ă î n t imp u l mes e lo r p e n tru a n u produc e irita ţie ga s tric ă 1 .
At e n ţ i e ! să n u se ad min is tre z e co mp rima te î ntre gi. C ompri ma te le , c a ps ule le
şi d r a j e u r i l e s u n t in terz is e a s e ad minis tra între gi c opiilor pâ nă la
vâ r st a d e 5 a n i !
1
Precauţie la su ga r! Va fi folosit — eventua l — un preparat foarte solubil.
155
Da c ă t e mp era tu ra c orp u lu i d ep ăş e ş te 38,5°C (în c iuda s uplime ntului
de l i c h i d e şi a a n titermic e lo r), s e vo r a p l ic a împa c he tă ri c u a pă s a u a lc ool
(p r i sn i t z ) p e n t r u a s e evita a p ariţia c o n vu ls iil or fe brile .
e ) Ob st r u c ţ ia n a z a lă s e co mb a te p rin de z obs trua re ş i va s oc ons tric toa re .
Se fa c sp ă l ă t u ri n az a le c u s er fiz io lo gic ş i s e a s piră s e cre ţiile na z a le
cu o p o mp i ţ ă sa u o s on d ă N ela to n s u b ţire (nr . 8-10) a ta ş a tă la o s eringă .
C â n d se c r eţia es te mai ab u n d e n tă, cu 15-20 minute îna inte a me s e lor
sa u î n a i n t e a c u lc ă rii, s e vo r fa c e in s ti l a ţii na z a le c u va s o c ons tric toa re ;
s o l u ţ i e e fe d r i n ă 0 , 5 % s au s o lu ţie a d ren alin ă 1:20000, c â te 2-3 pic ă turi în fie c a re
na r i n ă .
Rp. E fe d r i n ă (s a u ad ren alin ă) 1 fio lă (1 ml)
Se r fi z i o lo gic (s o lu ţie c lo ru ro -s o d ic ă iz otonă , 0, 9%) II fiole (20 ml)
D. S. i n s tila ţii n az a le 6× 2-3 p ic/z i
Da c ă e d e mu l mu c o as e i e s te in ten s , la re ţe ta de ma i s us s e poa te a dă uga
şi 1 fi o l ă d e h i dro co rtizo n (2 5 mg).
C â n d se c r eţia es te s e ro as ă ş i a b u n d e ntă, pute m — îna inte a me s e lor
— să a şe z ă m s u garu l p en tru 1 5 -2 0 min ute î n poz iţie ve ntra lă pe ntru un
dre n a j ma i r a p i d al s e cre ţiilo r.
Î n p e r i o a d a c â t co riza es te s ero as ă, s e ma i pot folos i de z infe c ta nte le
ar ge n t i c e ( c o l a rgo l 0 , 5 % s au a rgiro l 0, 5% ), câ te 2-3 pic ă turi de 2-3 ori
pe z i .
Ac e st e a a u în s ă d e z avan taju l c ă d in mome ntul î n c a re s e c re ţiile de vin
vâ sc o a se , n u ma i au nici u n e fe c t, iar fo lo sire a lor ma i mult de 5 z ile produc e
ir i t a ţ i e c h i mi c ă (rin ită me d ica me n to a s ă ), c h i a r c u e xa c e rba re a c oriz e i,
Nu ma i l a c o p ilu l ma re s e p o ate fo los i na fa z olina (R inofu g, Privin,
Bixt o n i m) sa u F ed ro c a in a. A ce s te a s u n t c ontra indic a te la s uga r ş i c opilul
mi c , c a — d e a l t fel — ş i p ro d u s e le me n to la te s a u ule ioa s e.
Pi c ă t u r i l e n a z a le s e in s tile a z ă în fie c a re na rină , c opilul fiind în poz iţie
or i z o n t a l ă c u c a p u l bin e e xtin s p en tru c a pic ă turile s ă s e s c urgă s pre c a vum
(r i n o fa r i n ge ) . U n eo ri e s te n evo ie c a d upă 5-10 minute s ă ins tilă m din
no u .
f) Pe n t r u p ro te ja re a tegu me n telo r p erina z a le , a c e s te a s e pot „unge ” cu
Cu t a d e n sa u va s e lin ă s imp lă . D a c ă d e ja s -a u e roda t, s e vor fa c e
2-3 a p l i c a ţ i i z iln ice cu U n gu e n t cu te trac ic lină s a u c re ma Fluoc inolon N.
(d e r i va t c o r t i z o n ic as o cia t cu neo micin ă, a ntibiotic c u s pe c tru la rg). Se
ma i o b i şn u i e şt e a se ad min is tra V ita mi na C 0, 05 g de 1-3 ori pe z i,
ora l , şi Vi t a mi n a A 3 -5 0 0 0 u . /z i (5 p ic /z i) din s oluţiile ora le de V ita mina
A; Vi t a mi n a A+ D 2 ; s au V ita min a A p a lmita t hidros olubilă .
g) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c ore c t fe bra nu c e de a z ă, ş i s ta re a
ge n e r a l ă n u se î mb u n ă tă ţe ş te în s e a mn ă c ă s -a produs o s upra infe c ţie ba c te ria nă
şi e st e j u st i fi c a tă in tro d u c e re a în trata me nt a c himio - s a u a ntibiote ra pie i.
S e va a d mi n i st r a :
 B i se p t o l (C o trimo xa z o l) (o ta ble tă c onţine 80 mg
tri me t o p r i m + 40 0 mg s u lfa me to xa z o l) 5 mg/kg/z i (c a lc ula t pe ntru trime toprim)
în 2 p r i z e z i l n i c e s a u :
 Pe n i c i l i n ă G 4 × 200 . 0 0 0 U I/ k g/z i i. m. ; s a u ora l, c a Pe nic ilină V
(la c o p i l u l ma r e ) s a u :
 Amp i c i lin ă 1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i o ral s a u i.m. , timp de 3-5 z ile , î n
4 p r i z e z i l n i c e sa u A mo xic ilin ă 4 0 mg/ k g/zi, ora l.

156
La p r e ma t u ri ş i maln u triţii gra vi e s te a dmis ă a dmini s tra re a profila c tic ă
a a n t i b i o t i c e l o r, fiind d o ve d it c ă d a to rită re z is te nte i s c ă z ute la infe c ţii,
s u p r a i n fe c t a r e a b a c te ria n ă e s te c o mu n ă (fre c ve ntă ).
h ) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c orec t e voluţia nu e s te fa vora bilă ,
es t e o b l i ga t o r i u s ă s e e fe c tu ez e u n c on trol otologic , e xa me n ra diologic
pu l mo n a r şi a n a l iza u rin i i!

RINITA Şl SINUZITA

E xi st ă fo r me a le r gice ş i fo rme n ea le r gice de rinită .

RINITA ALERGICĂ

E st e î n p re z e n t mu lt mai p revale n tă ş i un numă r de fa c tori (fuma tul


ma t e r n şi i n fe c ţiile vira le ale trac tu lu i re s pira tor infe rior, inc lus iv) pot
exa ge r a t e n d i n ţ a la ato p ie . Î n b oa la ac tivă e xis tă o „re c ruta re ” s e le c tivă ş i
ac u mu l a r e d e c elu le in fla ma to rii în mu c o as a na z a lă , s ta bilindu-s e o c ore la ţie
în t r e se mn e l e ş i s imp to mele clin ice ş i numă rul de ma s toc ite din muc oa s ă
ş i d e e o z i n o fi l e d in s e c re ţii. M ed iato rii e libe ra ţi de a c e s te două tipuri de
ce l u l e 1 ale a c tivării imu n o lo gic e pot ge ne ra ma nife s tă rile de
„mâncărime” l o c a lă (p ru rit), s tră n u t, rin ore e („s c ur ge re ” nazală), obstrucţie
nazală.
Tratamentul s e s p rijin ă p e in terfe ra re a me c a nis me lor, e vita re a e xpune rii
la a l e r ge n e *, a cţiu n e a u n o r agen ţi fa r ma c ologic i ş i imunote ra pie . B a z e le
ter a p e u t i c e vo r fi re date î n co mu n cu ce le a le rinite i ne a le rgic e ş i s inuz ite i.
O atenţie p a rtic u lară vo m a c o rd a ac um imunote ra pie i. În c urs ul
imu n o t e r a p i e i — d ac ă e s te e fic ie n tă — ap ar urmă toa re le modific ă ri: re duc e re a
ale r ge n e l o r Ig E - s p e c ific e ; red u c e re a cre ş te rii s e z onie re a IgE; s upre s ia
ră sp u n su l u i a l e r gic î n tâ rz ia t 2 ; d e z vo lta re a d e a ntic orpi a ntiidiotipici 3 ; ge ne ra re a
1
La persoan ele atop ic e insu ltarea naza lă d e a lergeni la care acestea sunt sensibile induc e
prurit, strănut, rin oree şi obstruc ţie naza lă după 30-40 min d e la provoca re şi cu o p ersisten ţă
de 2 ore. În cursul acestui răspuns imediat, lavajul cavităţii nazale identifică creşterea
c o n c e n t r a ţ i e i n a z a l e d e h i s t a m i n ă , k i n i n e , p r o s t a g l a n d i n ă D 2 ( P GD 2 ) , l e u c o t r i e n e ( L T S ) ; C 4 ,
D, şi E,, precum şi de triptază (o enzimă ce hidrolizează substratul artificial tosyl arginine
meth yl ester sau TAME - esterază ). Creşterea nivelu rilor de P GD2 şi triptază în la vaj sugerează
originea mastocitară a acestor manifestări ale rinitei alergice, obţinându-se şi evidenţierea
degranulării mastocitelor nazale obţinute bioptic, imediat după provocare.
*
Acestea sunt proven ite de la pisici şi câini, gân daci de bucătărie, polen şi fungi ca
a lergeni d e „interior” (inc lu siv praf de cameră ) etc. O importanţă particu lară pentru evitarea
expunerii au chimicalele insecticide şi acaricidele („de control"): lindan cu acţiune de durată;
metilprimifos cu acţiune insecticidă reducând cu 75% alergenele când este folosit în locuinţă;
ester acid benzoic (Acarosan) cu rate de exterminare de 88 (95) — 100%; acid tanic denaturant
antigenic (se spa lă lenj eria şi covoa rele); natamicin a (Pimafucin) agent antifungic cu toxicitate
mică; nitrogen lichid (agent de refrigerare).
2
După expunerea la antigen, un individ alergizat poate manifesta o reacţie imediată
c lasică care apare în câteva minute. Prin elib era rea med iatorilor mastocitari se produc c ontrac ţia
muscu la turii neted e, exsu dare vascu lară, secreţie d e mucus şi prurit. După 2-8 ore apare la
unii indivizi şi o reacţie întârzia tă caracteriza tă prin infiltrat c elu lar cu eozin ofile şi n eutrofile,
depun ere d e fibrină şi distrugere tisu lară. Alergen ele Ig G - sp ec ific e par să joace rol.
3
Există „o reţea” idiotip - antiidiotip care reglează producerea de imunoglobu line. În
seru l b olna vilor a lergici sunt gen eraţi autoantic orp i antiid iotip ici induşi prin imun oterap ie ca
reductori ai producerii de IgE - specifică.

157
de c e l u l e T su p re s oare ; red u c e re a elib eră rii de me dia tori. Es te ne c e s a ră
sta n d a r d i z a r e a e xtrac te lo r 4 , s e le c ta re a b olna vilor 5 ş i a a le rge ne lor 6 ş i o
me t o d o l o gi e a d e c vată a a d min is tră rii 7 .
4
Se defin eşte unitate d e polen o cantitate d e IX IO6 proteină ce poate fi extrasă
dintr-un gram de polen.
5
Sunt candidaţi la imun oterapie bolna vii la care rinita este dec lan şată de mu ltip le a lergen e ce
sunt prez ente în med iu, un an sau mai mu lt d e 1 an şi care nu pot fi evitate.
6
Extractele alergenice sunt selectate pe baza anamnezei şi demonstrarea IgE - specifice,
în particu lar prin teste cutanate sau RAST: extracte d e praf d e cameră, a lergeni d e
pomi, iarbă şi buruieni, extracte de păr de pisică şi câine, extracte de insecte, alergene provenite
din fungi etc.
7
Metod ologia administrării este n ec esa r să ţină sea ma de vârsta bolna vu lu i (în gen era l
vârste mari; se evită practicarea la vârste mic i!), mod ul d e stoca re a extractelor, metoda injec tării
şi dozele recomandate.

Su ma r i z ân d , evalu are a rin ite i ale rgice la c opil s e poa te fa c e pe ba z a


u r mă t o a r e l o r c rite rii . D iagn o s ticu l p oz itiv s e ba z e a ză pe datele
a n a mn e st i c e 1 , exa me n u l fiz ic 2 , tes te le de dia gnos tic 3 ia r dia gnos tic ul
d i fe r e n ţ i a l — la u n c o p il c a re p rez in tă c onge s tie na z a lă ş i rinore e inc lude
i n fe c ţ i i l e , c o rp ii s trăin i, a n o ma liile an atomic e ş i a noma liile c onge nita le .
Se p o a t e fa c e co n fu zia ş i c u in fec ţii res pira torii infe rioa re ma i a le s
d a c ă b o l n a vu l s e p re z in tă cu „ră c e li” re p eta te (rinore e a s e roa s ă c u s e c re ţii
„c l a r e ” şi p ru ritu l loc a l p le d ea z ă p e n tr u rinita a le rgic ă ). Pot intra de
a se me n e a î n d is c u ţie p e b a z a o b s tru c ţie i naz a le c orpii s tră ini de spre c a re
a m a mi n t i t , p o lip ii n az a li, atre z ia co an ală şi ra re le tumori na z ofa ringie ne
d a r p r e z e n t a co rp u lu i s tră in es te s u ge ra tă de unila te ra lita te a rinore e i,
p o l i p i i n a z a l i s e găs e s c în s p e c ia l la c opiii c u FC , c e a ma i fre c ve ntă
t u mo r ă e st e an gi o fib ro mu l c a re a p are la ma s c ulii pube ri (limfo mul,
r a b d o mi o sa r c o mu l, c a rc in o mu l n a z o farin gia n primitiv s unt tumori c u mult
ma i r a r e ) ; e n d o s co p i a e s te e d ifica to are . R inita me dic a me ntoa s ă prin
fo l o si r e a î n d e lu n gată a vas o co n s tric to are lor intra na z a le (s e va între rupe
a d mi n i st r a r e a ; co rtic o tera p ia to p ică s au c hia r ora lă s unt ne c e s a re ),
si n d r o mu l NA R E S (p a lo are , mu co as ă n az a lă e de ma ţia tă ş i e oz inofilie în
se c r e ţ i i l e n a z ale ), rinita vas o mo to rie (o b s t ruc ţie na z a lă c ronic ă , s e c re ţii
n a z a l e în gr o ş ate s a u rin o ree a p o a s ă , a bs e nta pruritului ş i a a namne z e i
d e a t o p i e , etio lo gie n e c u n o s cu tă) p o t intra în dis c uţia dia gnos tic ului

1
Definirea momen tu lui d eb utu lui, relaţia cu schimba rea şc olii sau locu inţei, traume,
indisp oz iţii; wheez in g sau urticarie asociate; secreţii naza le carac teristic e (de la c la re la
purulente), prezenţa sau absenţa durerii prurit, scurgere nazală. Vor fi evaluate anamnestic gradul
obstruc ţiei la fluxu l d e aer, even tua le simptome ocu la re asocia te (prurit c onjunctiva l,
edem pa lp ebra l), eventuale tu lbu rări de somn, tuse paroxistică nocturnă, ha litoza
(indică sup rainfecţia), med icamen te folosite an terior (top ic sau sistemic, ca de ex emp lu
aspirina), anamneză familia lă de a lergie, circumstan ţe de mediu : locuin ţă, umidita te, polua re
chimică.
2
Loca l, exa menu l trebuie făcut de sp ecia listu l OR I..
3
Teste a lergologic e: RAST, MAST (măsoară IgE tota l şi sp ecific p en tru mu ltip le
alergene, folosind autoradiografia şi densitometria), LAST (latex a llergosorb ent test),
FA S T (an ti - IgE m on oc lon a l capta t or d e subst ra t f lu or es c ent) ; t om ograf ia compu t eri zată ;
rez on anţa ma gn etică ; exa men e d e rutină (leuc ogramă , imunogra mă în sp ecia l p en tru nivelu rile
IgA şi subc la s ele Ig G).

158
d i fe r e n ţ i a l 4 . În co n c luzie , o p ţiu n ile tera pe utic e în rinita alergică vor avea
în ve d e r e : e vitare a ale rgen ilo r s en s ib iliz a nţi, a ge nţii fa rma c ologic i
( a n t i h i st a mi nic e ş i d ec o n ges tio n a n te *, c romo glic a tul dis odic + , c ortic o-
st e r o i z i i a d min is tra ţi to p ic + + ), imu n o te ra pia (a s upra că re ia a m dat c â te va
d e t a l i i ) , u n e l e p rac tic i c h iru rgica le * *.
4
Comp lica ţii: sinuz ită, otită med ie recuren tă anoma lii den tare şi orofacia le, tu lbură ri
olfactive (an oma liile orof acia le şi den tare — c onsec inţe a le tu lbură rii funcţiei respiratorii
— consecinţă fie a alergici nazale, fie a hipertrofi ei adenoide; (se „realizează” aşa-numitul
facies ad en oid ian); se c onsid eră că a lergia naza lă este cauză maj oră d e sinuzită la c opii;
disfuncţia tubară pare să stea la baza apariţiei otitei med ii; anosmia poa te fi tratată prin
abordarea polipilor nazali şi/sau corticoterapie sistemică.
*
Antihistaminice: Etanolamine — difenilamină (Benadryl, Caladryl) 1,25 mg/kg
de 4 ori sub 12 ani şi 25-50 mg de 3-4 ori peste 12 ani; Carbinox a min (C listin ) 0,2
mg/kg de 3-4 ori sub 12 ani şi 4-8 mg de 3-4 ori peste 12 ani; C lemastin (Tavist,
Tavegyl) nerecomandat sub 12 ani; 1,34 mg de 2-4 ori peste 12 ani. Etilendiamine:
Trip elena mină (P BZ) 5 mg/k g/zi d iviza t în 4-6 d oze; pirila mină n erec oman dată sub 12 ani
şi 75-200 mg/zi în 3-4 d oze p este 12 ani. A lkilamin e: C lorfen ira min e (Ch or-Trimeton, Teldrin)
0.35 mg/kg divizat în 4 doze sub 12 ani şi 2-4 mg de 3-4 ori peste 12 ani; Bromfeniramine
(Dimetane) 1 mg la 4 -6 ore la 2-6 an i şi 2 mg la 4-6 ore la 6-12 ani sau
4 mg la 4-6 ore p este 12 ani; Dexc lorfen ira min (Polara min e) 0,15 mg/kg/zi diviza t în
4 sub 12 ani şi 1-2 mg de 3-4 ori până la 4-6 mg de 2 ori p este 12 ani. Dimetind en
(Triten ) nerec omandat su b 6 ani şi 2,5 mg/z i până la de 2 ori peste 6 ani; Triprolid en
(Actidil) 0,3-0,6 mg de 3-4 ori sub 6 ani şi 1,25 mg de 3-4 ori peste 6 ani. Fenotiazine:
Metdilazin (Tacryl) 4 mg de 2-4 ori peste 3 ani; Prometazin (Romergan,
Phenergan) 25 mg sau 6,25-12,5 mg de 3 ori peste 12 ani, Tromeprazin (Ternarii)
1,25 mg d e 3 ori la 6 lun i—3 ani şi 2,5 mg d e 3 ori la 3-1-2 an i. Diverse: Azatad in
(Optimine) doză nestabilită în pediatrie; Ciproheptadin (Periactin, Peritol) 2 mg de
2-3 ori la 2-6 ani şi 4 mg de 2-3 ori În 7-14 ani; Difenilp ira lină (Dia fen, Hispril) la
2-6 ani 1-2 mg de 3 ori iar peste 6 ani 2 mg de 3 ori; Hidrox izin (Atarax, Vistaril)
50 mg/zi divizat în 3-4 prize sub 6 ani şi 50-100 mg/zi divizat în 3-4 prize peste 6
ani; Terf enadin (S eldan e) doză nestabilită sub 12 ani şi l tabletă de 2 ori peste 12
ani.
Prepa ratele asoc iate antih ista mină cu decon gestiona nt: Fenilef rină cu Clorfen iramină şi
Pirilamină (Rintan); Clemastin cu Fen ilpropan olamină (Tavist-0); Carbinoxamină cu
Pseud oef edrin ă (Rond el); Feniramină cu Pirilamină şi Fenilpropan olamină (Triamnic ) — sunt
curent folosite.
+ Top ic. Influ en ţează atâ t reacţia imedia tă cât şi cea întârzia tă fiind mai eficien t la
administrarea înainte de debutul simptomelor şi continuat pe toată perioada expunerii la
alergen.
+ Administrarea topică evită efectele adverse.
** C orectarea deviaţiei d e sep t sau a ltor an oma lii, adenoid ectomia

RINITA NEALERGICĂ

Se d e fi n e şte c a o „ c o n s te la ţie ” d e r inite c ronic e c e nu pot fi dire c t


at r i b u i t e u n u i a le rgen (s a u c a o rin ită cronic ă c u te s te c uta na te ne ga tive
la a l e r ge n e l e d in zo n a geo gra fic ă re s p ec tivă ). Pa re ma i puţin fre c ve ntă
de c â t r i n i t a a l e r gică . Exis tă mai mu lte ca te go rii: 1) rinita ne a le rgic ă- e oz inofilic ă
cu p r i n z â n d : a ) fo rma cu e o zin o filie î n e xc lus ivita te ; b) forma c u
po l i p n a z a l ; c ) fo rma c u s en s ib ilita te -la a s pirină c onc omite ntă ş i d) forma

159
ca r e c o e xi st ă c u a s tmu l; 2 ) rin ita nea le rgică ne utrofilic ă ; 3) rinita ne a le rgic ă
ba z o fi l i c ă ; 4 ) rin ita n ea le rgică ac e lu lară c uprinz â nd: a ) rinita va s omotorie ;
b) r i n i t a i n d u s ă e nd o crin (men s tru a l, d e e xe mplu); c ) rinita me ta bolic ă
(h i p o t i r o i d i sm) ; d) rin ita med ica me n to a s ă (prin folos ire c ronic ă a
de c o n ge st i o n a n t e lo r, p rin tera p ie b e ta-a nta gonis tă s a u prin te ra pie c u
rez e r p i n ă ) ; 5 ) rin ita p rin o b s tru cţie an atomic ă c uprinz â nd: a ) de via ţie de
se p t ; b ) h i p e r t r o fie a den o id ian ă ş i c ) p o lip i n a z a li.
E xi st ă o va rieta te d e ca u ze in fe c ţio as e : ba c te rii (pne umoc oc ul, H influe nz a e ,
s tr e p t o c o c u l p io ge n , s ta filo co cu l a u riu , me nin goc oc ul, ba c ilul difte ric ,
K l e b si e l l a , T r e p o n e ma p a llid u m); viru s u ri (H e rpe s s imple x, V a ric e lla z os te r,
Rh i n o vi r u s, C o r o n avi ru s , viru s u ri p a ra grip a le , a de novirus uri, virus ul gripa l,
vir u su l si n c i ţial re s p irato r); fu n gi (A s pe rgillus s pp . , M uc ora les,
Cr yp t o c o c c u s n e o fo r ma n s , R h in o s p o rid iu m s e e be ri, B la s tomyc e s de rma titidis ,
P a r a c o c c i d i o i d e s b ras ilie n s is ); p ro to z o are (Le is hma nia s pp. ).
Clinic, se d e s c rie o mare va rie ta te de s e mne ş i s imptome . C a ş i în
rin i t a a l e r gi c ă p o t exi s ta p ru rit n az a l 1 , rin ore e 2 , c onge s tie , s c urge re pos tna z a lă
a se c r e ţ i i l o r 3 , tu se. P o t fi p rez e n te dis fa gia , us c ă c iune a fa ringe lui.
Po a t e e xi st a wh e e z i n g, res p iraţia b u ca lă (gură c ronic de s c h is ă ), c e fa le e ,
ră gu şe a l ă c r o n ică . Ca s imp to me as o cia te : obos e a lă c ronic ă, indis poz iţie ,
co mp o r t a me n t i ritab il s a u p ro b leme d e co mp orta re , pe rforma nte ş c ola re re dus e ,
an o r e xi e , t u l b u rări d e s o mn . E xa me n u l fi z ic va fi e fe c tua t d e s pe c ia lis tul
OR L. C i t o l o gi a n az a lă , rin o -, la ringo -, far ingo -, s c opia , s tudiile imunologic e ,
exa me n e l e r a d i olo gic e , tes te le n a z a le d e p ro voc a re , rinoma nome tria , de te rmina re a
an t i c o r p i l o r şi me d iato rilo r, te s te le n aza le de provoc a re — re pre z intă
me t o d e d e i n ves ti gar e p ara c lin ică fo arte utile pe ntru dia gnos tic ul poz itiv
şi d i fe r e n ţ i a l .
Terapia d ep in d e mu lt d e „c a te go ria ” de boa lă . Imunote ra pia nu e s te
in d i c a t ă , fa r ma c o tera p ia rămâ n ân d ce a ma i a c c e pta bilă proc e dură te ra pe utic ă .
Fo a r t e e fi c i e n t e î n ma jo ritate a c a z u rilo r s unt a dminis tră rile intra na z a le
de c o r t i c o st e r o iz i* ş i cro mo l yn 4 . E tio logia in fe c ţioa s ă va fi e ne rgic
ab o r d a t ă 5 , i a r c a u ze le a n ato mice id en tifica te ş i c ore c ta te. La va j ul c u s oluţii
s a l i n e a r e b u n ă a c ţiu n e s imp to ma tic ă la bolna vii c u c onge s tie na z a lă ş i
s c u r ge r e p o st n a z a lă . Bu n ă ac ţiu n e s imp to ma tic ă a u ş i a ge nţii a ntic oline rgic i:
atr o p i n ă i n t r a n a z a l, b ro mu ră d e ip ra tropium (tra ta me nt de e le c ţie î n
rin i t a va so mo t o rie). A n tih is tamin ice le ş i de c onge s tiona nte le s unt fre c ve nt
pre sc r i se , p u t â n d fi efic ie n te în u n ele c az u ri d a r s unt infe rioa re c ortic os te roiz ilor.
În r i n i t e l e d e ca u ză s is te mic ă e s te n ece s a ră a borda re a bolii s ubia c e nte ;

1
Poate fi loca liza t la na s sau se extind e la urech i şi/sau ochi; p oate fi ep isodic sau
continuu.
2
Poate fi c lară sau muc oid ă.
3
Un fel de drenare în propriul faringe.
Cromolinu l in tranaza l cu sau fără cortic osteroiz i ameliorează cazurile care n-au putut
fi controla te numai cu cortic osteroizi; cortic osteroizii pen tru administrare ora lă sunt lua ţi în
consid era re în cazurile dificile (sun t nec esari în rin itele n ea lergic e eoz in ofilic e).
Cromolinu l sau cortic osteroizii administra te naza l sau ambele, reduc inf lama ţia. Cromolinu l
intranazal este o alternativă în rinita bazofilică. Corticoterapia sistemică pe termen
scurt sau c ortic osteroizii intranaza l p e termen lun g pot fi nec esari în rinita med icamen toasă
dar mai importantă este sistarea folosirii medicamentului în cauză.
5
Antibioticele — cu excepţia infecţiilor subiacente — sunt rareori eficiente, totuşi.

160
simp t o ma t i c pot fi b e n e fic e an tih is ta minic e le * (e fic ie nte a s upra
rin o r e e i ) şi d e c o n ges tio n a n tele (cu c ondiţia monitoriz ă r ii pre s iunii
sa n g vi n e ) .
Decongestionante nazale cu aplicaţie orală şi/sau topică: e pine frina
hi d r o c l o r i c ă 1 t o p ic; n afa z o lin a h id ro clo rică (R inofu g, Privin) topic , oxime ta z olin
hi d r o c l o r i c t o p i c, fe n ilefrin ă h id ro clo rică o ral ş i topic, propilhe xe drin hidroc loric
to p i c , t e t r a h i d rozo lin h id ro c lo ric to p ic, xilome ta z olin hidroc loric topic ,
fen i l p r o p a n o l a min a h id ro c lo rică o ra l, p ro p adrin hidroc loric ora l, ps e udoe fe drină
hi d r o c l o r i c ă o ra l, p s eu d o efe d rin ă s u l fa t ora l şi topic , e fe drina
s u l fa t o r a l ( n u ş i to p ic!)
Medicaţia intranazală: s o lu ţia s a lină fiz iologic ă (folos ire re gula tă );
s imp a t o mi me t i c e vas o co n s tric to are 2 ; cromol yn s odic 3 ; ne doc romil s odic 4 ;
az a t a d i n 5 ; l e vo c arb as tin 6 ; co rtico s tero izi in ha la ţi 7 ; a ge nţi a ntic oline rgic i 8 .

SINUZITA

E st e u n a d in p ro b leme le co mu n e ale pa tologie i c opilului, a s oc iindu-s e


cu i n fe c ţ i a si n u s u rilo r p ara n az a le , o b s tru are a orific iilor s inus a le , infla ma re a
s in u su r i l o r şi a mu co as e i n az a le . R in o ree a purule ntă ş i c onge s tia na z a lă
s u n t si mi l a r e fi n ite i s au s u rvin c a u rma re a a s oc ie rii c u a c e a sta din urmă .
Ce fa l e e a e st e ma i p u ţin frec ven tă la co p il; s e poa te c ore la c u infe c ţia (infe c ta re a )
„tr e c e r i l o r ” nazale d e -a lu n gu l o rifi c iilor s inus a le ; e s te ne c e s a ră
in ve st i ga r e a r a d io lo g ic ă . S in u zită es te cons ide ra tă a c ută c â nd a s urve nit
cu ma i p u ţ i n d e 3 s ă p tămâ n i î n a in te ş i c ro n ic ă c â nd pe rs is tă de 6 să ptă mâ ni.
* Ală turi d e d ec on gestionan te sun t frec ven t folosite în rinita n ea lergică n eu trofilică. Pot
fi eficiente p entru con trola rea rin oreei din rinita asociată unei boli sistemic e.
1
Adrena lina hidroc lorică, sol 1 :10.000.
2
Au acţiune decongestionantă. Sânt amine simpatomimetice (fenilefrină,
fenilp ropan ola mina, pseud oefed rină şi efedrina); produc vasoc onstric ţie prin efect asupra
rec eptorilor a lfa-adren ergic i. Pseud oefedrină şi fenilpropan olamin a sunt agen ţii a lf a-adren ergici c el
mai frecvent folosiţi; acţiunea apare în 30 min. şi persistă până la 6 ore: doză 4 mg/kg/zi pentru
pseud oef edrină şi 20-25 mg de 3 ori/z i la copiii de 8-12 ani pentru fenilprop anolamin a, dacă
administrarea se face oral şi nu topic. Simpatomimeticele vasoconstrictoare folosite intranazal
au un debut, rapid al acţiunii. Pot fi divizate în catec ola min e (epin efrină, fen ilefrină) care
acţion ează pref erenţia l asupra alfa2-adren oc ep torilor. Este probab il că în vasele naza le ex istă
atât adren oc eptori a lfa, cât şi alfa2 resp onsab ili de tumefacţia muc oasei. Aera rea şi ventila rea
naza lă sunt nec esare câtva timp după instilare şi vasoc onstricţia apare în 2-5 min, reducându-se
fluxu l san gvin şi ed emu l mucoasei naza le. Acţiunea dec on gestionantă top ică este scurtă :
1-2 ore (fen ilefrină, nafazolină) sau ma i lun gă : 6 -8 ore (oximetaz olin, xilometaz olin). La
sugari şi copii se pot produce reacţii sistemice.
3
Este mai eficien t dacă se foloseşte de la debut; are ef ecte de scurtă durată; este o
t e r a p i e , t o t u ş i p r o f i l a c t i c ă ; s e f o l o s e ş t e s o l u ţ i a 4 % , s p r a y, d e 4 o r i p e z i ( 5 , 2 m g / d o z ă ; s c
absoarbe 7%).
4
Acţion ează simila r cromolinulu i.
5
O antihista mină tricic lică din c lasa pip eridin ei; sol. 0,4%:0,125 mi; inhibă elib era rea
mediatorilor chimici.
6
Antagon ist H1-rec ep tor spec ific fără efecte antic olinergic e sau antiserotoninic e: d ouă
puff-uri cu 100 mcg/puff.
7
Inf lu en ţează atâ t rin ita a lergică cât şi rin itele n ea lergic e: b ec lometaz onă, flu nisolid,
budesonid.
8
Au efecte asupra secreţiilor seroase şi seromucoase: ipratropium.

161
Se p o a t e p r e su p u n e c ă d a c ă „r e a l i z e a z ă ” ma i multe e pis oa de e s te vorba
de o e t i o l o gi e in fe c ţio as ă . A u fo s t des c ris e ş i c a z uri de s inuz ită a s oc ia te
cu r i n i t ă a le r gi c ă avâ n d ac e e a ş i evo lu ţie în ma i multe e pis oa de (de a s e me ne a ,
cu a st mu l ) ; e xi s tă ş i p o s ib ilitate a u n ei in c ide nte s e z onie re a s inuz ite i, a s oc ia te
cu r i n i t ă a l e r gi c ă p eren ială .
T r e i e l e me n te fu n d a me n tea z ă fiz io p a tolo gia bolii: pa te nta orific iilor;
fu n c ţ i a a d e c va t ă a a p ara tu lu i c ilia r s in u s a l ş i c a ntita te a s e c re ţiilor.
Pr i n c i p a l i i a gen ţi p a to ge n i izo laţi d in s inus uri s unt:

1 . Bacterii aerobe: S. pneumoniae; H. influenzae, Branhamella catarrhalis.


2 . Bacterii anaerobe: s tre p to c o ci, Bacteroides. 3. Virusuri. R hinovirus ,
A d e n o vi r u s, V iru s u l grip al tip A , viru s u r i pa ra gripa le . 4. Fungi: Candida,
Aspergillus.

Diagnosticul clinic: vo r fi a vu te î n ve d ere "urmă toa re le s e mne ş i s impto me


al e si n u z i t e i : feb ra (n e o b ligato rie s au inc ons ta ntă ), „s c urge re a ” nazală
pu r u l e n t ă , t u şe a, fo e to r o ris , c e fa le e a , d u re rea s a u s e ns ibilita te a fa c ia lă .
Investigaţia paraclinică c u p rin d e : exame ne l e ra diogra fic e c on ve nţiona le 1 ,
to mo gr a fi a c o mp u te riz a tă 2 , u ltras o n o gra fia 3 , ima gistic a cu re z ona nţă
ma gn e t i c ă 4 , r i n o s co p ia fib ro o p tic ă 5 , a s p ira re a ma xila ră (punc ţia a ntra lă 6 ),
tr a n si l u mi n a r e a 7 .
1
Radiografiile antero-posterioare occipitale şi radiografiile latera le ale sinusurilor
paranaza le p ot stab ili diagnosticu l, fiind practic e şi eficiente: opac ificare difuză (cu exc epţie
posibilă la su gar) şi nivel de lich id (con sid erate patogn omon ic e); în groşarea mucoasei (infec ţia
sau posib ilă a lergie).
2
Tomografia computerizată (CT-scan) pune diagnosticul „definitiv” în caz de complicaţii
(celulita orbitală, extensiunea în SNC); nu este de uz curent şi nu este practicată curent
la bolna vii cu forme n ec omplicate, dia gn osticu l putân d fi stabilit şi numai pe criterii anamnestic e
şi de examen fizic (practicat de specialistul ORL); CT-scan (şi chiar radiografiile
con ven ţiona le) devin ob liga torii numai la cei cu forme comp licate sau cu potenţia l d e a se
comp lic a.
3
Ultrason ografia (A-Mod e u ltrasound) este n ec esa ră dacă sinusurile sunt — radiografic —
complet opace. Se poate face cu această metodă screening-ul sinusurilor frontale. Sinusurile
etmoida le şi sf en oida le nu sunt accesibile cu ac eastă metodă. În gen era l, u ltrason ografia este
folosită primar pentru detectarea retenţiei de secreţii în sinusuri şi nu pentru a vizualiza
îngroşarea mucoasei.
4
Ind icaţiile şi performantele imagisticei cu rezonantă magnetică sunt — „în mare” aceleaşi
ca ale CT-scan.
5
Rinoscopia fibrooptică poate fi de folos în particular pentru vizualizarea directă a
secreţiilor purulente „emanând” prin orificiile sinusale.
6
Puncţia antrală sinusală poate corela datele radiografice cu cele bacteriologice dar
nu este de uz Clinic curent pentru dia gn ostic. Infecţia persistentă, suspectarea unui germen e
neob işnuit şi prez enta b olii la o gazdă c ompromisă o face indica tă, nec esitâ nd însă cu ltu ra
bacteriologică şi antib iograma (p entru a legerea ţin tită a antibioticu lu i). Astfel, lip sa de ră spuns
la terapie (evaluată clinic), imunosupresia gazdei, prezenta unor manif estări severe (cefaleea
reb elă, durerea facială intensă, asocierea cu o boa lă amenin ţătoa re de viaţă ) — fundamentează
opţiunea.
7
Nu se foloseşte ob işnuit la cop il, ci numai la adu lt.

162
Boli asociate cu sinuzita. Infecţiile tractului respirator inferior, în s pe c ia l
vi r a l e , se a so c iaz ă cu s in u z ită a c u tă în 0, 5 -5, 0% din c a z uri (prin obs trua re a
ori fi c i i l o r , d e c au ză ed ema to as ă , ş i s c ă dere a a c tivită ţii c ilia re în s inus uri;
co n c o mi t e n t se ac u mu le a z ă mu cu s ş i s e produc e s upra infe c ţie ba c te ria nă,
mu c u su l d e ve n i n d mu c o p u ro i. A trage a te nţia pe ntru dia gnos tic fa ptul c ă
simp t o me l e b o lii p u l mo n are vira le p ers is t ă ma i mult de 10 z ile (rinore e,
tu se şi — ma i ra r — fe b ră mare , s ec re ţii na z a le purule nte , tume fa c ţie
pe r i o r b i t a l ă , d u re ri fac ia le ). Rinita alergică (hipe rs e ns ibilita te a me dia tă IgE
a mu c o a se i n a z a le p rod u c e ed em ş i h ip e rs e cre ţie s e romuc oa s ă ). Va fi s us pe c ta t
şi d e si n u z i t ă u n co p il c u rin ită ale rgic ă la c a re pe rs is tă tus e a , rinore ea
(d e ve n i t ă c r o n i că ), ob o s ea la , irita b ilitate a , ş i c a re nu be ne fic ia z ă de te ra pia
an t i h i st a mi n i c ă ş i d e c o n ges tio n a n tă. Astmul poa te fi pre c ipita t de s inuz ită
pri n p e r si st e n ţ a u n u i mate ria l p u ru le n t infe c ta nt ş i c re ş te re a re a c tivită ţii
tr a c t u l u i r e sp i r ato r in ferio r, mă rire a b lo ca de i be ta -a dre ne rgic e ş i re fle xe le
na z o b r o n şi c e p e c a re l e d e te rmin ă. Imunodeficienţele (umora lă , s a u me dia tă
ce l u l a r ; fu n c ţ i a an o rma lă a n eu tro file l or s a u ma c rofa ge lo r 1 ) pre dis pun
la i n fe c ţ i a si n u s ală . D in tre b o lile d e imunode fic ie nţă po s ibil a s oc ia te
cu si n u z i t ă c i tăm: a ga mma glo b u lin e mi a X -linc a tă , de fic ie nţe le de IgA .
imu n o d e fi c i e n ţ ă c u a ta xie -t e l a n gi e c t az ie , d e fic ie nţe le de IgG s a u s ubc la s e de
Ig G, precum şi b o li sau me d ica me nte c a re induc imunode pre s ie
(d o b â n d i t ă ) a st fe l ca in fe c ţia H IV ş i te ra p ia a gre s ivă din le uc e mie , limfo m e tc .
Fibroza chistică (FC ) se a s o cia z ă c omun cu pa ns inuz ită c ronic ă
şi p o l i p i n a z a l i.
Boli care predispun la sinuzită cla s ific a te după c rite riul me c a nis me lor:
1 . Obstrucţie osoasă a sinusului: a ) tume fa c ţie a muc oa s e i: infe c ţia
t r a c t u l u i r e sp i r a to r in ferio r; tra u matis m; s u bme rs ie (la înot); de c onge s tiona nte
t o p i c ; b ) o b s tru c ţie me c a n ică : a tre z ie c oa na lă , hipe rtrofie , a de noidă,
d e vi a ţ i e d e s ep t, p olip i, c o rp i s trăin i, ne opla s m. 2. Disfuncţia cililor:
a ) i n fe c ţ i e vi rală a trac tu lu i res p irato r infe rior, s indromul c ililor imobili
( Ka r t a ge n e r ) , med ica ţie . 3. Alterarea secreţiei: infe c ţie vira lă a c ă ilor
r e sp i r a t o r i i i n fe rio are ; fib ro z ă c h is tică (F C ) . 4. D e fic ie nţe imune .
Tratamentul sinuzitei. E s te med ica l ş i c hirurgic a l. M e dic a l s e re c oma ndă
(in fe c ţ i a p r i ma ră s au s e c u n d ară fiin d a proa pe c ons ta ntă) a ntibiotic e :
amo xi c i l i n ă ( p r i mu l med ica me n t d e ele c ţie în tra ta me ntul s inuz ite i a c ute ;
da c ă se su sp e cte a z ă b ac te rii c a re p ro duc be ta -lactamază s e recomandă
aso c i e r e a c u c l avu la n at d e p o tas iu (A u gme ntin), o c e fa los po rină (s e poa te
în c e r c a C e fa c l o r), cotrimo xaz o lu l s au a s oc ie re a e ritromic ină - s ulfiz oxa z ol;
du r a t a a n t i b i o t e ra p iei: 1 0 -2 1 zile î n fo rmele a c ute .
Pe n t r u d u re re a s inu s ală : an algez ic e (A s pirină , a c e ta minofe n) s a u
an t i i n fl a ma t o a r e n es te ro id e (Ib u p ro fen ); c ompre s e ume de ş i c a lde a plic a te
lo c a l ( a me l i o r e az ă d is c o n fo rtu l). Se ma i re c oma ndă : va s oc ons tric toa re
al fa -a d r e n e r gi c e p ic ă tu ri s a u s p ra y (în n a s ) c a de e xe mplu fe nile frină s a u
oxi me t a z o l i n a ( p ro mo vea z ă d ren aju l s in u s a l), inha la re a de a e r ca ld s a tura t c u
ap ă . Î n c a z de alergie (s in u zite rec u ren te): a ntihis ta minic e , c romol yn topic ,

1
Boa la granu loma toasă cronică, boa la Chediak -Higash i.
1
Alkilamin e: c lorfeniramină cu fenilefrină, trip rolidin cu pseud oefed rină, bromfeniramin
cu p s e u d o e f e d r i n ă , d e x b r o m f e n i r a m i n c u p s e u d o e f e d r i n ă . E tanolam ine : c a r b i n o x a m i n c u
pseud oef edrină, clema stin c u fenilp ropan ola mina. Etilendiamin e: p irilamină cu fenilpropan olamină
şi feniramină, pirilamină cu clorf eniramină şi fenilefrină. Piperidine: azatadin cu pseudoefedrină
Nesedative: terfenandin cu pseudoef edrină, loratadin cu pseudoefedrină.

163
ste r o i z i ( t o p i c, n a za l) — s ca d e d emu l ş i u ş ure a z ă dre na re a ; s e poate re c oma nda
şi o c u r ă s c u rtă (3 -4 z ile ) d e p re dnis on ora l*. La va jul a ntra l
po a t e fi n e c e sa r. Ch iru rgic a l: a s p irare a s inus urilor; tre pa nare na s oa ntra lă ;
po l i p e c t o mi e ; e tmo id e c to mie.
Î n a fa r ă d e simpatomimetice şi antihistaminice, ma i pot fi folos ite în
ter a p i a o r a l ă a sin u zite i* ş i/s au rin ite i a le rgi c e :
1 . Medicament cu acţiune (efect) de stabilizare a mastocitelor (pre c um
Cr o mo l yn so d iu m, N e d o c ro mil ş i A z a ta din). K e totife n (Za dite n) un
an t a go n i st a l h i s tamin ei la H 1 -re c e p to ri, a nta gonis t a l e fe c te lor le uc otrie ne lor,
blo c a n t a l c a n a le lo r ca lc iu lu i ş i in h ib ito r al e libe ră rii me dia torilor în re a c ţiile
Ig E - d e p e n d e n t e. N u vo r fi a s o cia te în trata me nt a ntihis ta minic e l e (s e s ume a z ă
efe c t e l e a d ve r se c e n t r a l -n e r vo a s e ). S -a u a dminis tra t 1 -2 mg (î n func ţie de
vâ r st ă ) . Me q u i t a zin e es te u n d erivat d e fe notia z ină c u a c ţiune a ntihis ta minic ă
asu p r a Hb fă ră s ed are . A re ac ţiu n e s imila ră Lora ta din e i (tra ta me nt
de 3 şi — r e sp e c tiv — 7 z ile ).
2 . De sp r e c o mb in aţiile a n tih is ta min ă - s i mpa to mi me tic a m ma i vorbit .
3 . Antihistaminicele H 2 s u n t fo lo s ite a c um pe ba z a de mons tră rii c ă
an t a go n i şt i i h i s ta min ei re d u c pru ritu l ş i rinore e a („s c urge re a ") da r nu ş i
ob st r u c ţ i a n a z a l ă. R ece p to rii H 1 şi H 2 d in na s s unt re s pons a bili de va s odila ta ţie
ca r ă sp u n s l a h is ta min ă. Co mb in are a an tago niş tilor H 1 ş i H 2 blochează comple t
efe c t e l e c h i a r ş i ale d o ze lo r ma ri d e h is ta mină : s e c ombină D ife nira mina
cu C i me t i d i n a s au C lo rfen ira min a c u C i me tidina s a u — ma i re c e nt — s e
fa c e şi u n p r e trata me n t c u Le b o c a rb as tin, H 1 bloc a nt, s a u cu R a nitidină,
un a n t a go n i st H 2 , s au s e fa c e o a s oc ie re a dminis tra tă intra na z a l.
S -a fo l o si t şi C i metid in a 3 mg/ k g/z i, i. v. . 15 z ile . Se s uge re a z ă că a nta goniş tii
H2 mo d u l e a z ă ac tivitate a limfo c ite lo r T-s upre s oa re , re dus e la bolna vii
al e r gi c i .
4 . Antiinflamatoarele nesteroide: A s p irină ş i Ind ome ta c ină (pre vin produc e re a
de p r o st a gl a n d in e ) o ral sau to p ic şi — re s pe c tiv — nu ma i
ora l ; Fl u b i p r o fe n o ral.
5 . Agoniştii beta-adrenergici: F e n o te ro l (B e rotec ) s pra y: Te o filina (re duc e
el i b e r a r e a d e h i s tamin ă).
6 . De sp r e va p o rii de apă cu efe c te topic e (induc hipe re mie
na z a l ă ) a m vo r bit.
Complicaţii: ce lu lita o rb itală s a u ab ce s ul; tromboz a s inus ului c a ve rnos ;
me n i n gi t a , a b c es u l c e re b ral, emp iemu l s ubdura l; os te omie lita ; polipi,
mu c o c e l ; a st m.

ANG1NA ACUTĂ (AMIGDALITA ACUTĂ; TONSILITA; FARINGITA ACUTĂ)

Definiţie. Prin a n gin ă ac u tă s e î n ţele ge un proc e s infla ma tor la nive lul


mu c o a se i fa r i n go a mi gd a lie n e. T ermin o lo gia ş i for mula re a dia gnos tic ului
su n t e xt r e m d e va ria te . U n ii a u to ri d e sc riu forma a na tomic ă a le z iunii,
resp e c t i v a mi gd a lită erite ma to as ă , fo lic u la ră , c riptic ă, pulta c e e; a lţii, doar
an gi n ă a c u t ă , fără a me n ţio n a a lte e le me nte : a fte , e roz iuni, fa ls e me mbra ne
ş. a . Pe n t r u a l ţii e s te ma i imp o rta n tă me nţiune a da c ă a ngina e s te ba na lă
sa u sp e c i fi c ă ( d i fteric ă , grip a lă , mo n o n u cle oz a infe c ţioa s ă ş . a . ).
Generalităţi. În tab elele 3 . 2 , 3. 3 , 3. 4 s e fa c une le re fe riri ge ne ra le a s upra
et i o l o gi e i , c l a si fic ă rii ş i c o mp lic a ţiilo r an gin e lor.
* F o r m a a le rg ică !

164
Tabelul 3.2
1
E tiologia an gin e lor
2
1. V iru suri le
2. Fu n gi i (C andida a lbic ans, în spec ia l) 3
3. S tr ep t oc ocu l b etah em oli tic grupa A 4
4. A lt e cau z e: M yc op lasm a, Ch lam yd ia, coc i pat ogeni (s t af iloc oc, pneu m oc oc, baci li
gra m-n ega ti v i sau gra m-p oz i ti vi, as oci eri virus -st r ept oc oc 5 sau f uzospir i li - f ungi.

1
Etiologia angin elor diferă foarte mu lt, în legă tură cu anotimpu l, distribuţia geografică
a germen ilor, eventua lele epid emii şi — mai a les — în corela ţie cu vârsta.
2
Reprez intă cauza c ea mai frec ven tă la cop iii mic i (în spec ia l, aden ovirusu rile).
3
Angina mic otic ă este comu nă la su garii cu rezistenţă scăzută.
4
La vârstă şcolară este cauza cea mai frecventă (peste 30%), sub vârsta de 3 ani fiind rară
sau absentă.
5
Angina virală măreşte frecvenţa etiologiei streptococice.

Tabelul 3.3

C lasif icarea clin i că a an gin elor

1. A n gin e r oş ii, catara le sau er i t emat oas e1


a. A ngina eri t ema t oasă pr opr iu- zisă
b. A ngina f legm on oasă (f legm onul a mi gda lian sau p eri ami gda lian, în sp ecia l,
str ep t oc ocic) 2
c. A socia t e cu aden opa ti e sat eli tă şi, eventua l, t ris mus 3
d. A n gin a r et r on aza lă (ad en o id i ta acută)
2. A n gin e a lb e, exsud ati ve sau pseud om emb ran oas e 4
3. A n gin e u lc er on ecr ot ic e 5

1
Pot fi provocate atât de virusuri cât şi de bacterii (streptococ betahemolitic grupa A, în
special).
2
Comun, se asociază cu adenopatie satelită (regională, subangulomandibulară) şi trismus.
3
Adenopatia satelită poate fi prezentă şi în adenoviroze, mononucleoză inf ecţioasă, rubeolă
(în această eventualitate este, practic, obligatorie).
4
Sunt produse în majoritatea cazurilor de strep tococu l b etah emolitic grup a A şi se prezintă,
obişnuit, ca angin e pu ltac ee sau eritema to pu ltac ee (c ea mai frec ven tă formă), cu aspec t folicu lar sau
lacunar (criptic), febră şi adenopatie regională dureroasă (practic, obligatorie). În afară de
strep toc oc mai poa te fi prod usă şi de a lte bacterii, precu m şi de virusu ri (mon onuc le oză infec ţioa să).
5
Sunt cuprinse: angina u lc eron ec rotică Hen och (strep toc oc ică), angina gan gren oasă cu
anaerobi (pot fi prezenţi şi în angina Henoch), anginele ulceroase benigne (angina „herpetică” cu
virus Coxsa ckie A), angina fuzospirila ră cu bacili gra m nega tivi asoc iaţi cu spirili gram-p ozitivi.

Tabelul 3.4
C omp l icaţ iile an gin e lor

1. C omp lica ţi i im edia t e: sinuzi t ă, otită m edi e supura tă, mastoid ită, limf ad eni tă supurată,
f legm on a l plan ş eu lu i bucal ( f legm onu l Ludw i g), tromb of leb it e regi ona le - ca af ectări
acu t e şi a mi gd a lit ă cr on ică h ip ert r of ică, şi vegeta ţii ad en oid e (ad en oid ită c r onică) —
ca af ectări cr on ic e.
2. C omp lica ţi i tardi ve, după 1 (2) —4 săp tămâni : R A A . glom eru lon ef ri tă acută
p os tst r ep t oc oc ică.

165
ANGINA ACUTĂ STREPTOCOCICĂ

Etiologie. Stre p to c o ci b eta -h e mo litici gru pa A .


Manifestări clinice şi diagnostic. C o piii s e plâ ng de „dure ri în gâ t "
(d i sfa gi e ) şi a u fe b ră. La e xame n u l obie c tiv s e c ons ta tă o inte ns ă
hip e r e mi e fa r in gia n ă (p ala tu l mo a le , pilie rii, a migda l e le pa la tine ,
per e t e l e p o st e r io r a l fa rin ge lu i) d e u n d e şi de numire a î n pra c tic ă de „a ngină
ro şi e st r e p t o c o c ic ă ". În fu n c ţie d e fo rma c linic ă ma i pot exis ta c e fa le e ,
mi a l gi i , c u r b a t u ră ş . a. La s u gari, d ia gn o s tic ul e s te ma i di fic il ş i tre buie
su sp e c t a t î n c az u l u n e i rin ite p e rs is te nt e , fe brile , a s oc ia tă c u e xc oria ţii
al e t e gu me n t e l o r p erin az a le .
Di a gn o st i c u l d e p u rtăto r . d e ge rme n i (s tre ptoc oc i) s e pune pe ba z a une i
cu l t u r i p o z i t i ve d in exs u d atu l fa rin gia n . P e ntru a c ura te ţe a a c e s te ia e s te ne c e s a r
„s ă se fr e c e ” p u te rn ic, cu ta mp o n u l d e re c olta re , a tâ t a mbe le a migda le
câ t şi p e r e t e l e p o s terio r al fa rin ge lu i ( p â nă s e produc e gr e a ţa ). D ova da
in fe c ţ i e i st r e p t o c o cic e o p o ate fac e ş i titrul A SLO c re s c ut (500 u Todd
în t r -o si n gu r ă p ro b ă; s a u , 2 5 0 u T o d d la o probă, ia r la a doua titrul s ă
fie î n c r e şt e r e ) .
Avâ n d u n eo ri u n ca ra c te r ep id e mic (în inte rna te , ş c oli s a u a lte
co l e c t i vi t ă ţ i ) e s te b in e s ă s e ţin ă c o n t în e la bora re a dia gnos tic ului ş i de
ca r a c t e r u l e p i d emic , ală tu ri d e exis tenţa unor a nte c e de nte fa milia le
rec e n t e d e a n gin ă , s ca rla tin ă, re u matis m a rtic ula r a c ut s a u de e xis te nţa
al e r gi e i l a p e n i c ilin ă.
C â n d n u p u tem fa c e d o vad a in fec ţie i s tre ptoc oc ic e prin e xs uda t
fa r i n gi a n p o z i t iv s au titru A SLO cre s c u t, s e impune dia gnos tic ul dife re nţia l
cu a l t e a n gi n e (virale , c u alte tip uri de s tre ptoc oc i, difte ric ă , c u a na e robi
ş. a ) , d e o a r e c e simp la h ip e rle u co cito ză n u p oa te tra nş a dia gnos tic ul.
Tratament
a ) R e p a u su l la p a t n u e s te n e c e s a r p e ntru c opilul ma i ma re , c a re poa te
fr e c ve n t a şc o a la d u p ă a me n d a re a s imp t oma tolo gie i a c ute ş i s te riliz a re a
ba c t e r i o l o gi c ă a fa rin g e lu i.
b ) Î n p e r i o ad a fe b rilă s e vo r re s p ec ta re gulile de igie nă obiş nuite .
c ) T r a t a me n tu l cu p en icilin ă es te b a z a tra tame ntului, a vâ nd dre p t s c op
nu a t â t vi n d ec a re a b o lii a c u te c â t p r e ve nire a re uma tis mului a rtic ula r
ac u t .
In d i fe r e n t d e tip u l d e p en icilin ă (s a u a lte a ntibiotic e ) tra ta me ntul va
fi c o n t i n u u şi p e o d u rată d e 1 0 z ile . C hia r da c ă te mpe ra tura a s c ă z ut
şi st a r e a ge n e r a l ă e s te b u n ă, tra ta me n tu l n u tre buie între rupt.
La c o p i l u l mic s e pre fe ră 3 0 -5 0 0 0 0 u. i/kg Pe nic ilină G , î n 4 prize
zi l n i c e , i. m.
În t r e 3 -7 an i vârs tă , be n za tin -p e nic ilină (M olda min, Exte nc illine
et c . ) 6 0 0. 0 0 0 u. i. î n tr-o ad min is tra re u n ic ă i.m.
Du p ă vâ r sta d e 7 an i, M o ld amin 1 2 0 0 000 u. i. , i. m. , î ntr-o a dminis tra re
un i c ă . Se p o a te u tiliz a ş i P e n icilin a V 25-50 000 u/kg/z i, î n 4 priz e,
ora l , t i mp d e 1 0 zile, în s ă treb u ie ţin u t cont de c oope ra re a bolna vului. U nii
pe d i a t r i a d mi n i s trea z ă 1 -2 ta b lete d e 2 0 0 0 00 u. i. de 3-5. ori pe z i.
Pe n t r u c e i a le rgici la p en icilin ă s e va a dminis tra Eritromic ină propionil,
40 mg/ k g/ z i , î n 4 priz e , o ra l, timp d e 10 z ile (s a u C lindamic ină 10-20
mg/ k g/ z i , t o t î n 4 p rize , timp d e 1 0 zile ).
Su l fa mi d e l e ş i-au d o ved it valo are a î n profila xia infe c ţiilor s tre ptoc oc ic e
d a r su n t i n e fic ie n te î n trata me n tu l lo r.
166
R e c o l t a r e a ş i efe c tu are a d e cu ltu ri d in e xs uda tul fa ringia n e s te ne c e s a ră
pe n t r u me mb r i i fa mil ie i (ca re p o t fi ş i e i bolna vi s a u purtă tor i) ş i în cazul
în c a r e e xi st ă fa rin g ite s trep to c o cic e recure nte în fa milie (e ve ntua lita te în
ca r e se r e co man d ă î n tregii fa milii să e fectueze tratament cu
pe n i c i l i n ă ) .

ANGINA PLAUT-VINCENT

Etiologie. E s te p ro d u să d e b ac te rii mixte a na e robe ora le (s e ma i nume ş te


an gi n ă fu z o sp i rila ră ) ca re s e d e z vo lta ma i a le s pe un te ren de bilita t, ia
un c o p i l d e o b ice i mai ma re d e 7 an i, vâ rs tă , c u c a rii de nta re , gingi vită ,
ami gd a l i t ă c r o n i că c rip tică .
Manifestări clinice şi diagnostic. D e b u tul e s te ins idios fiind ma rc a t de
disfa gi e şi su b fe b rili tate , ap o i ap are ha le na fe tidă . La e xa me nul obie c tiv
se c o n st a t ă , i n iţia l p e o amigd a lă , ap ariţia une i fa ls e me mbra ne c e nuş ii,
s la b a d e r e n t ă , miro s ito are . D e ta ş a re a fals e i me mbra ne la s ă loc une i ulc e ra ţii
car e se vi n d e c ă în circ a 5 -7 z ile . P ro ce s ul e rite ma tos , e de ma to s ş i c u fa ls e
me mb r a n e se p o a te extin d e la lo jile a migda lie ne , pa la tul moa le ş i fa ringe .
U n e o r i , e xi st ă şi limfa d en ită s u b ma n d ib u la ră (a ngula ră ).
Di a gn o st i c u l etio lo gi c e s te s ta b ilit p e ba z a c ulturilor, c a re e s te bine
s ă se p r a c t i c e d in u lc e ra ţia ră ma s ă d u pă de ta ş a re a me mbra n e i, pe ntru a
efe c t u a d i a gn o st icu l d i fe re n ţial c u an gin a d if te ric ă (da r ş i c u c e a s tre ptoc oc ic ă ).
Tratament
a ) Penicilina G 3 0 -5 0 00 0 u . i. /kg/z i i. m. , î n 4 priz e , timp de 10 z ile
s a u Pe n i c i l i n a V 5 0 mg/ k g/zi, în 4 p rize , timp de 10 z ile (t ta ble tă de
20 0 0 0 0 u. i . = 1 2 5 mg). Pra c tic , s e re c o man d ă 1/2-1 ta ble tă /kg/z i.
b ) Analgezice, s u b fo rmă d e p en s u la ţii c u s oluţii c e c onţin c ode ină ,
an e st e z i n ă sa u cu xilin ă 1 % .
c ) Gargară cu apă oxigenată 3% d in 2 în 2 ore (s a u c u o s oluţie
sla b b i c a r b o n a ta tă ), d e z in fec ta n te o ra le d e tipul Fa ringos e pt, pe ns ula ţii c u
Pe n i c i l i n ă ( 5 0 00 0 u . i. la 1 ml s o lu ţie c lo ru ro-s odic ă 0, 9%).
d ) Vitamine. C şi A, trata re a „te re n u lui” (ha ndic a purilor), ş i re z olva re a
ca r i i l o r d e n t a r e .

ANGINA AFTOASĂ („HERPANGINA")

Etiologia e s te virală , agen tu l in crimin at fii nd virus ul C oxs a c kie B . A pare


ma i fr e c ve n t l a s u ga r ş i c o p ilu l mic , fii nd de numită de c ă tre unii a utori
şi h e r p a n gi n ă , d e ş i etio lo gia es te d ife rită , c a de a ltfe l şi loc a liz a re a .
An gi n a h e r p e t i c ă rea lă e s te a s tfe l lo c a liz a tă în pa rte a a nte rioa ră a c a vită ţii
bu c a l e , pe câ n d a n gin a a fto as ă de ş i poa te implic a î ntre a ga
mu co a să b u c o - farin gi a n ă, î n p rin cip al, es te s itua tă în pa rtea pos te rioa ră
a c a vi t ă ţ i i b u ca le , ş i c h iar are ten d in ţa de a „de s c inde ” s pre hipofa ringe
şi l a r i n ge .
Diagnosticul s e p u n e p e s e a ma s impto ma tologie i, c u fe bră , dis fa gie ,
sia l o r e e , r e fu z u l a lime n taţie i, tu lb u ră ri dige s ti ve ş . a , da r ma i a le s pe
exa me n u l l o c a l a l ca vităţii b u ca le ca re e vide nţia z ă a fte le s ub forma
mi c r o ve z i c u l e l o r b u ca le . A c e s te afte s e pot rupe, lă s â nd ulc e ra ţii care
s e vi n d e c ă î n c i rc a 2 săp tămâ n i.
167
Tratament
a ) C a l ma r ea d u rerii s e va fac e p rin „a tinge re a ” a fte lor c u s oluţii de
an e st e z i n ă l % , „a tin g e ri” c a re tre b u ie e fe c tua te ma i a le s c u 10-15 min îna inte a
me se l o r . De a l t fe l, a lime n taţia , c h iar d ac ă es te s e milic hidă , tre buie s ă nu fie nic i
pre a r e c e şi n i c i p re a ca ld ă, a lte le fiin d d u re roa s e ş i la va ria ţii te rmic e .
b ) T r a t a me n tu l lo ca l c o n s tă d in p en sula ţii cu s oluţie de a z ota t de A g
1% c a r e fa vo r ize a z ă c ic a triz a re a . D ac ă infla ma ţia e s te pute rnic ă s e poa te
uti l i z a c l o r a mfe n ico lu l (p u lveriz a ţii) ş i c o rtic os te roiz i, topic.
c ) Ad mi n i s tra re a timp d e 2 s ă p tămâ ni a vita mine lor A (3-5. 000 u/z i)
şi C ( 5 0 mg/ z i ) p a re a fi u tilă.

OTITELE MEDII

Pr i n o t i t ă me d ie s e î n ţe le ge u n p ro c e s infla ma tor a l muc o a s e i c a re


că p t u şe şt e u r e c h e a med ie (ca s a ti mp a n u lui, s is te mul c e lula r a l a pofiz e i
ma st o i d e şi t r o mp a Iu i E u s ta c h e), c o n s e c inţă , de c e le ma i multe ori, a
in fe c ţ i e i c ă i l o r res p irato rii s u p erio are .
Etiologie. O tita med ie es te u n a d in c e le ma i fre c ve nte a fe c ţiuni în
pra c t i c a p e d i a t rică, co n s id erâ n d u -s e c ă — în me die — fie c a re copil a s ufe rit
ce l p u ţ i n o d a t ă d e o tită.
Fr e c ve n ţ a o tite i la s u ga r es te ma i ma r e , da torită une i predis poz iţii
de o se b i t e , r e sp e ctiv a fap tu lu i c ă la a c e a s tă vâ rs tă tro mpa lui Eus ta c he e s te
s c u r t ă , l a r gă şi are o p o ziţie o rizo n ta lă , c omunic â nd la rg c u e pitimpa nul
(c a vi t a t e a t i mp an ică ) , ad itu s u l ş i an tru l. Î n plus , dre na jul ure c hii me dii
est e î n gr e u i a t d e p o z iţia p e s p ate a s u ga ru lu i (poz iţia în s upina ţie ).
Calea principală d e in fe c ţie es te p rin trompa lui Eus ta c he ş i ma i
ra r , p e c a l e h ema to g e n ă s au (tra n s timp a na l) prin c onduc tul auditiv e xte rn,
în t i mp u l su p t u lu i, lich id e le d in rin o fa rige pot re flua prin trompă s pre ure c he a
me d i e ( o t i t a es te mai fre c ven tă la s u ga rii a lime nta ţi a r tific ia l de c â t
la c e i a l i me n t a ţ i la sâ n to c ma i p en tru fa p t ul c ă s ta u un timp ma i înde lunga t
în su p i n a ţ i e î n t i mp u l alime n tării. )
Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi de proc e s e le infla ma torii, tumorile
ş i ma l fo r ma ţ i i l e co n gen itale ale rin o farin ge lui (otita e s te a proa pe o re gulă
în c a z u l d e sp i c ă tu rii p ala tin e). M alo clu zii, a noma lii fa c ia le , de fic ie nţe imune ,
dive r se h a n d i c a p u ri (p rema tu ri, d is ma t u r i, ma lnutriţi, ra hitic i, a ne mic i),
fr i gu l , u me z e a l a , a n o timp u l rec e etc . s u n t d e a s e me ne a fa c tori fa voriz a nţi.
Factorul determinant e s te d e n atu ră mic robia nă . Spe c trul mic robia n
dife r ă c u vâ r s ta. A s tfe l, la n o u -n ăs c ut ma i fre c ve nt s u nt inc rimina ţi
Esc h e r i c h i a c o l i , K lebs iella , s ta filo co cu l. La s uga r, pne umoc oc ul H a e mophilus
in fl u e n z a e , st r ep to c o cu l; H . in flu e n za e , d upă vâ rs ta de 5 a ni, e s te ne tipa bil
(n e â n c a p su l a t ) ş i n u s e în s o ţe ş te d e fo rme le inva z i ve a le infe c ţie i, dâ nd
oti t e i z o l a t e .
R o l u l vi r u su rilo r ş i a l mic o p la s me lo r are înc ă o s e mnific a ţie inc e rtă .

MANIFESTĂRILE CLINICE Şl DIAGNOSTICUL DIVERSELOR FORME


CLINICE

1 . Otita medie catarală (o tita s ero as ă ; otita c onge s ti vă ) e s te c onse c inţa


un u i p r o c e s fi z ic s ec u n d ar b lo ca ju lu i trompe i lui Eus ta c he şi a pre s iunii

168
ne ga t i ve d i n u r e c h ea med ie c a re s e o b ie c tive a z ă prin e xis te nţa unui tra ns s udat
se r o s şi st e r i l î n u rec h ea me d ie. D e regu lă , c a ta rul obs truc tiv es te c ons e c inţa
in fl a ma ţ i i l o r r i n o farin ge lu i.
C a t a r u l p r o d u ce o s en za ţie d e te n s iu n e în ure c he, hipoa c uz ie şi z gomote
(p o c n i t u r i ) î n u r ec h e în timp u l î n gh iţirii (d eglutiţie i) s a u a miş c ă rilor ma ndibule i.
C o p i l u l e ste a gitat din c a u za o talgiei. A re s e nz a ţia de ple nitudine , de
pre si u n e î n u r e c h e.
Se n si b i l i t a t e a o tică es te greu d e e vid e nţia t ia r c ompre s iune a dure roa s ă
a t r a gu s - u l u i ( semn u l lu i V a c h er) are d o ar va loa re orie nta tivă , ne fiind c onc lude nt.
E xa me n u l O R L a ra tă c ă memb ran a ti mp a nic ă ş i-a pie rdut luc iul, timpa nul e s te
ret r a c t a t , e xi st ă n ive l d e lic h id ş i/s a u b u le de a e r.
C u t o a t e c ă s imp to mele c lin ice c e d ea z ă oda tă c u înlă tura re a c a uz e lor
de c l a n şa t o a r e , tra n s su d atu l s e ro s s e resoa rbe ma i le nt, putâ nd pe rs is ta
8-1 0 să p t ă mâ n i .
2 . O t i t a me d ie s u pu ra tă (a b ce s u l ca ld a l c ă s uţe i timpa nului) 1 .
Si mp t o mu l p r i n c ip al e s te o talgia, c are e s te viole ntă , puls a tilă şi
exa ge r a t ă d e d e glu ti ţie . C o p ilu l d u c e mâ na s pre ure c he ş i ţipă , c ă utâ nd
ca u r e c h e a a fe c t a t ă s ă fi e s p r e p e r n ă , deoarece căldura pernei calmează
du r e r e a . E xi st ă h ipo a c u zie , zgo mo te auric ula re ş i ma nife s tă ri ge ne ra le
cu m su n t : fe b ră î n altă , s tare ge n era lă a lte ra tă , vă rs ă turi, dia re e ş i,
un e o r i , me n i n gi s m, c o n vu ls ii.
Od a t ă c u p erfo rare a timp a n u lu i, d u re re a c ede a z ă ş i fe bra s c a de , a pă râ nd
ca p r i n c i p a l si mp to m o to ree a (ca re in iţial e s te s a ngvinole ntă , c a a poi s ă
devi n ă p u r u l e n tă). Ad es e o ri, a c e a s ta s e confundă c u lic hidul re z ulta t după
sp ă l a r e a u r e c h i i .
E xa me n u l o to s c o p ie rele vă mo d i fică rile timpa nului (e de ma ţia t) s a u
co n st a t ă p e r fo rare a , iar timp a n o me tria a ra tă imobilita te a timpa nului.
Ti mp a n o c e n t e z a efe c t u ată la n o u -n ăs c u t în for me le gra ve , c e le c are nu ră s pund
ia t r a t a me n t u l an tib io tic ş i î n fo rmele c omplic a te c onfir mă dia gnos tic ul.
Pr i n în să mâ n ţ a r ea as p iratu lu i d in u rec h ea me die poa te fi pre c i z a tă e tiologia .
De r e gu l ă , e xis tă hip e rle u co cito ză . 4 5 % din c opiii c u infec ţie H IV a u
pre z e n t a t o t i t ă med ie re c u ren tă (J . Falo o n ş i c ola b. , 1989).
3 . Otomastoidita sugarului. Co n fo rmaţia a na tomic ă dife rită a ure c hii
su ga r u l u i şi r e a c tivitate a s a s p e c ia lă fac c a la a c e a s tă vâ rs tă s ă fie afectat
simu l t a n în t r e gu l a p ara t o to mas to id ia n , ia r re pe rc us iunile a s upra orga nis mului
să fi e ma i gr a ve .
Ot o ma st o i d ita s u ga ru l u i a re d o u ă fo rme:
a ) Forma manifestă a p are la s u garii eutrofic i c a re nu a u fos t în prea la bil
tr a t a ţ i c u a n t i b i o tice.
De b u t u l b o lii e s te b rus c , c u feb ră ma re , s imptome a uric ula re ş i ma nife s tă ri
ge n e r a l e intense (agitaţie , u n e o ri c onvuls ii), me nin gi s m, dia re e ,
vă r să t u r i .
Du p ă p e r fo ra re a timp a n u lu i, s imp to me le c e de a z ă ş i de multe ori vinde c a re a
po a t e fi sp o n ta n ă. A lte o ri, s imp to me le nu cedează, ceea ce arată
că a n t r i t a e xi st ă , ş i e a c o n tin u ă s ă e vo lu ez e .
b ) Otomastoidita latentă (o tita la te n tă, a ntrita la te ntă ) a pa re ma i a le s
la ma l n u t r i ţ i , p re ma tu ri, c o p ii cu d efic ite imune ş i la a lţi handic a pa ţi, s a u
la e u t r o fi c i i su p u ş i u n e i an tib io tera p ii nec ore s punz ă toa re , c a re nu a putut
re z o l va si n gu r ă fo ca ru l, mas c â n d u -i d o ar s im ptome le .
1
Otita med ie supurată recuren tă poate fi asociată cu infecţii HIV stări d e hipogamma
globulinemie.

169
De b u t u l es te in s id io s , la c irc a 2 -3 s ă ptă mâ ni de la o infe c ţie
rin o fa r i n gi a n ă , p rez e n tân d u -s e cu s imp to me le une i boli ge ne ra le : fe bră (la
un i i a fe b r i l i t a t e), fac i e s to xic, p a lid itate , sta re ge ne ra lă a lte ra tă , pre dominâ nd
fie a gi t a ţ i a , fie s o mn o len ta, to rp o are , dia re e , vă rs ă turi ş i s e mne de
de sh i d r a t a r e .
Ac e st si n d ro m n e u ro-to xic , cu s imp t oma t ologie ne rvoa s ă , dige s tivă ş i
desh i d r a t a r e , c o n tra s te a z ă c u s ără c ia s imptome lor obie c tive o tic e (a c e s tea
treb u i e „c ă u t a t e ” c u ate n ţie ş i în re p eta te râ nduri).
4 . Otita medie subacută şi cronică. Pe rs is te nţa pre s iunii ne ga ti ve ş i
tran ssu d a t u l u i s teril d u p ă o o tită me d ie a c ută pe ntru o pe rioa dă de 4-8
s ă p t ă mâ n i d e fi n e ş te o tita me d ie s u b a c u tă. Pe rs is te nta a c e s tor c ondiţii pe s te
8 să p t ă mâ n i d e fin es c o tita c ro n ic ă .
Di a gn o st i c u l e s te p u s d e e xame n u l O R L c a re la e xa me nul otos c opic
ar a t ă me mb r a n a timp a n ală î n gro ş ată , imo bilă ş i s e c ons ta tă pre z e nta de
lic h i d î n u r e c h e a me d ie. T imp an o me tria a ra tă întotde a una implic a re a mobilită ţii
timp a n u l u i . La c o p ilu l trec u t d e 3 ani s e poa te înc e rc a a udiome tria
ca r e a r a t ă h i p o a c uzia .
Pr e l u n gi r e a d is fu n c ţi e i tro mp ei lu i Eus ta c he poa te duc e la for ma re a
un u i c o l e st e a to m. (D is fu n cţia p o ate fi î ntre ţinută de a noma lii
an a t o mi c e ) .
Diagnostic diferenţial al otitelor s e fa c e cu:
 r i n o farin gita a c u tă, a den o id ita a c ută , me ningo - ence fa lita ;
 c â n d e xis tă o to ree s e mai fac e cu: pre z e nţa de lic hid după o s pă lă tură
a u r ec h ii, o tită e xtern ă, o tită c ronic ă a c utiz a tă (re â nc ă lz ită ).
Complicaţii. S u n t p o s ib ile:
 ma s to id ita, me n in gita o to gen ă;
 c o n vu ls iile fe b rile, tro mb o fle b it a s inus urilor ve noa s e;
 d i a ree a p are n tera lă (extrad i ge s ti vă );
 se p tic e mia ;
 h i p o ac u zia (c o mp lic a ţie „la d is t a nţă ” ş i pe terme n lung).
Tratamentul otitelor
1 . Î n otita medie catarală trata me n tu l c o ns tă din tra ta re a dis func ţie i
tu b a r e ( ma i fre c ven t p ro d u s ă d e rin o fa ringite ş i a de noidite ). Se pot
rec o ma n d a a n a l ge z i c e , n u î n s ă ch imio te ra pic e s a u a ntibiotic e (nu a u vre un
efe c t d o ve d i t ) .

A cţiu n ea an a lg ezică ş i anti in f lama t or i e a antipir etic elor f olosi t e la cop i l şi su gar

Med icam en t A nalgez ic A ntiinf lama t or D oză antip ir et ică uzua lă

A sp irin ă sau a lt d er i vat sa lic i lic + + 10— 12(15) m g/k g


la f iecar e 4 or e

P arac etam o l (ac eta min of en) + + A ceeaş i pos ologi e

2 . Î n o t i t a med ie s u p u ra tă s e p re fe ră , d a c ă exis tă c o mplia nţă , a dminis tra re a


ora l ă a u n u i a d i n u rmăto are le a n tib io tice :
 Amp ic ilin a, 1 0 0 —2 0 0 mg/ k g/zi, la 6 ore inte rva l, timp de 10 z ile ,
i . m. ;
 Amo xicilin ă, 4 0 mg/ k g/zi, la 8 o re inte rva l, timp de 10 z ile , ora l;
 E r i tro mic in ă p ro p io n i l, 3 0 — 5 0 mg/ kg/z i, la 6 ore inte rva l, timp
d e 1 0 zile, o ra l;

170
— B i se p t o l (C o trimo xa z o l), 8 — 1 0 mg/ kg/z i (pe ntru trime to prim) la
12 o r e i n t e r va l (la 8 o re p en tru c o p iii s ub 10 a ni), ora l, timp de 10 z ile .
în l i p sa vr e u n u i re z u ltat, d u p ă 2 — 3 zile s e va indic a timpa notomia .
C o p i l u l va fi c o n tro lat d e o to lo g timp d e 30 z ile de la înc e pe rea tra tame ntului
pe n t r u a ve d e a d a că o to ree a mai co n tinuă . D a c ă în a c e as tă pe rioa dă
oto r e e a a î n c eta t, trata me n tu l p o a te fi oprit. Pe rs is te nţa s impto me lor
pe st e 4 să p t ă mâ n i, imp u n e tra ta me n tu l c a î n t r-o otită c ronic ă .
Î n c a z u l p erfo rării s p o n tan e, c o n trolul O R L e s te ne c e s a r pe ntru că
po a t e fi n e c e sa r ă o p ara c e n tez ă „d e c o mp le ta r e ". A tâ t după pe rfora re a s ponta nă c â t
şi d u p ă p a r a c e n tez a timp an u lu i ( mirin go to m ie , timpa notomie ) a nti biote ra pia s e
co n t i n u ă p e n t r u 1 0 z ile .
Se ma i fo l o s e s c a n a l ge z i c e ş i a n tip ire tic e . D e c onge s tiona nte le muc oa s e i
ş i a n t i h i st a mi n i c e le s e a d min is tre a z ă d o a r în c a z ul c oe xis te nte i c oriz e i.

P ot en ţia lu l h ep at ot oxic a l un or ant ipi r eti c e

N ecr oză a c elu lelor


Inf la mar e C oles tază
hepa tic e
P arac etam o l + + +

A cid acet i lsa lic i lic * + + + +

* Cauză de sindrom Reye?

3. În otomastoidita sugarului se a dminis tre a z ă Pe nic ilină G


10 0 —2 0 0 0 0 0 u /k g/z i, la 4 — 6 o re i. v. , s a u i. m. î n forme le gra ve , de la
în c e p u t se p r e fe ră o as o cia ţie (P e n icilină + A mpic ilină ; Pe nic ilină +
Cefa l o sp o r i n ă ; P en icilin ă + O xa c ilin ă ş . a. ).
Da c ă î n 2— 3 z ile n u s e o b s e rvă vre o a me liora re ; s e va re c oma nda
an t r o t o mi a , d u p ă c a re, s e c o n tin u ă tra ta me ntul a ntibiotic (de prefe ra t „ţintit "),
timp d e 1 0 z i l e .
Su r să a d i a ree lo r tre nan te, o to mas to id ita (ma i a le s for ma la te ntă ) ne c e s ită
o î n gr i j i r e a te n tă, c a re in clu d e re hi dra ta re a , c omba te rea fe bre i, a
du r e r i i , i a r d u p ă p a ra ce n tez ă , s e ap lică meş e s te rile , s e fa c s pă lă turi a uric ula re c u
ap ă o xi ge n a t ă ş. a.
4 . Î n otita medie subacută şi cronică se încearcă îmbună tă ţire a ve ntilă rii
ure c h i i me d i i p rin învă ţa re a co p ilu lu i s ă pra c tic e ma ne vra lui V a ls a lva s a u
um fl a r e a u n u i b a lo n (dec o n ges tio n a n tele , a n tihis ta minic e le ş i a de noide c tomia nu
ş i-a u d o ve d i t e fi c a c ita te a ).
Pr e z e n ţ a un ei s ec re ţii în u rec h ea medie timp de pe s te 12 s ă ptă mâ ni
in d i c ă t i mp a n o t o mia, cu in s erţia u n u i tu b de ve ntila ţie (ma i a le s da c ă a uz ul
est e a fe c t a t ) .
Ot i t a me d ie s u p u ra tă cro n ic ă cu p erfora ţie s a u c u c ole s te atom e s te
co n si d e r a t ă o se c h elă a u n e i in fec ţii s u p u rative ş i va fi tra ta tă de otolog.
Profilaxia otitelor e s te c o mp le xă, vizâ nd mă s uri de la învă ţa re a c opilului
s ă su fl e n a su l , la trata re a co rec tă a infe c ţiilor rinofa rin gie ne ş i pâ nă la
co mb a t e r e a mu l tip lilo r fac to ri fa vo riz a n ţi ai otite lor.
R e z u l t a t e b u n e în pro fila xia o tite lo r s -a u obţinut prin vaccinarea cu
va c c i n p n e u mo c o c ic mu lti va le n t, î n s ă numa i pe s te vâ rs ta d e 2 a ni (s ub
2 a n i r ă sp u n su l an tico rp ilo r fiin d s lab , vac c ina re a nu a da t rez ulta te bune ,
di n p ă c a t e , t o c ma i la vârs ta la c a re in cid en ţa otite lor e s te ma xi mă ).
Î n o t i t e l e med ii rec u ren te, în s ez o n ul re c e , s e pra c tic ă profila xia c u
Bise p t o l ( 4 mg/ k g/zi, în tr-o d o ză u n ic ă ).
171
ADENOIDITELE ŞI VEGETAŢIILE ADENOIDE

Ami gd a l a fa rin gia n ă Lu s ch ka e s te o for ma ţie limfoidă s itua tă în c a vum


(ri n o fa r i n ge ) şi c a re co n s titu ie, î mp re u n ă cu a mi gda le le pa la tine , c e a lingua lă
şi fo l i c u l i i l i mfa tic i d is p u ş i p e p ere te le pos te rior a l fa ringe lui ine lul
lu i W a l d e ye r .
In e l u l W a l d e ye r p artic ip ă la „fo n d u l imunita r” a l c opilului, fiind cronologic
pri mu l c a r e ma n i fe s tă o in te n s ă a c tivitate imunita ră .
Hi p e r t r o fi a ad en o id ian ă treb u ie p rivi tă ca o ma nife s ta re norma lă pe
ca l e d e ma t u r i z a re imu n o lo gic ă ş i n u ca o re a c ţie pa tologic ă , Evoluţia
na t u r a l ă e st e c a rac te riz a tă d e in vo lu ţia ţes utului limfoid rino fa ringia n după
ce se d o b â n d e ş te imu n itate a î mp o tri va c e lor 150— 200 tipuri a ntige nic e
ba c t e r i e n e sa u virale din me d iu l î n c o n ju răto r. A s tfe l, rinofa ringite l e s unt ma rke ri
cl i n i c i a i p r i me l o r co nta c te a n tige n ice c u ţesutul limfoid rino fa rin gia n.

ADENOIDITA ACUTĂ

Ad e n o i d i t a ac u tă e s te c o n s e c in ţa in fla ma ţie i a c ute a a migda le i fa ringie ne .


Est e fr e c ve n t ă ; p es t e 4 4 % d in tre s u gar i ş i c opiii mic i s u fe ră e pis odic
de a c e a st ă b o a l ă.
C a u z a d e t e rmin an tă e s te e xac e rb are a virule nţe i flore i loc a le (s tre ptoc oc i,
mi c r o c o c , p n e u mo co c etc . ), d a to rită s chimbă rilor bruş te de te mpe ra tură ,
fri gu l u i , a e r u l u i p rea u s ca t.
Cauzele favorizante s u nt te re n u l d eb ilitat ş i „dia te z a ” limfa tic ă .
Debutul bolii es te b ru sc , c u temp era tu ră ma i ma re de 38°C .
Fe b r a e st e c ara c te ris tic ă , fiin d d e tip in ve rs , re s pe c tiv te mpe ra tura ma tina lă
est e ma i ma r e d e c â t c ea ve s p e r a l ă .
Un i i c o p i i , p rez in tă do a r d imin e a ţa fe bră p e ntru c â te va ore , ia r î n re s tul
zi l e i c o p i l u l e st e afe b ril ş i cu s tare a gen era lă bună .
Ob st r u c ţ i a n az a lă es te u n a lt s imp to m c a ra c te ris tic . C opilul poa te re s pira
do a r pe gu r ă, res p iraţia es te zgo motoa s ă (ma i a le s în timpul
s o mn u l u i ) şi su garu l es te a gitat. D ificu ltăţile re s pira torii duc la dific ultă ţi
ali me n t a r e .
E xi st ă o r i n o re e mu co -p u ru len tă c a re s e poa te s c urge a nte rior, da r ma i
ale s se o b se r vă o d a tă cu e xamin are a fari nge lui c â nd s e c ons ta tă o pe rde a
mu c o -p u r u l e n t ă ca re co b o ară d in c a vu m ( rinofa rin ge ) pe pe re te le pos te rior
al fa r i n ge l u i .
Ac e a st ă se cre ţie p ro d uc e fre c ven t tu s e ş i vă r s ă turi.
Î n perioada de stare, e s te ca ra c te ris tic ă tria da : fe bră de ti p inve rs ,
ob st r u c ţ i e n a z a l ă ş i s ec re ţie mu co -p u ru len tă viz ibilă în oro fa ringe (buc ofa rin ge ).

ADENOIDITA SUBACUTĂ

Fe b r a sa u s ta re a s u b fe b rilă p ers is tă pe s te 2 s ă ptă mâ ni (e s te


te n a c e ) .
Ap a r mu l t e re c id ive , d ar d e fie c a re d ată fe bra e s te de tip inve rs , da torită
ac u mu l ă r i i se c r e ţiilo r î n timp u l n o p ţii.
Dr e p t c o n s ec in ţă a d ific u ltăţilo r re s pira torii ş i dige s tive pre lungite ,
cu r b a p o n d e r a lă s ta ţio n e a z ă s a u s ca d e. C opilul ma re pre z intă ota lgii ş i
hip o a c u z i e .

172
ADENOIDITA CRONICĂ

Ad e n o i d i t a cro n ic ă (vegeta ţiile a d en o ide ) cons tă din hipe rtrofia a mi gda le i


fa r i n gi e n e .
C u t o a t e că in fe c ţia ş i h ip e rtro fia p ot e xis ta ş i s e pa ra t, de re gulă e le
co e xi st ă , i n fe c ţ i a p rec e d ân d h ip e rtro fia.
Ami gd a l a fa rin gia n ă, ca re î n mo d n o r ma i e s te s itua tă pe pe re te le pos te rior
al c a vu m - u l u i ş i n u d ep ăş e ş te 1 /2 c m dia me tru, în a de noidita c ronic ă
se h i p e r t r o fi a z ă , a ju n gân d la d imen s iu n i d e 2—3 c m.
Se a j u n ge la b lo ca re a a ap ro a p e î n tre gului rinofa ringe , împie dic â nd
tre c e r e a a e r u l u i p rin na s ş i o b s tru ân d tro mp a lui Eus ta c he.
Ve ge t a ţ i i l e ad en o id e in vo lu e a z ă p ri n involuţia ţe s utului limfoid ş i
dez vo l t a r e a c a vu m - u lu i, a s tfe l că , la vâ rs ta de 7— 8 a ni, ca ra c terul obs truc tiv
di sp a r e ( c u e xce p ţia b o ln a vilo r cu tu lb ură ri s e ve re a le imunită ţii s a u c u
di st r o fi i fa c i a l e ma rc a te ).
Simptomele c e le ma i c a ra c te ris tic e s unt re s pira ţia ora lă ş i rinita
per si st e n t ă .
Î n fo r me l e u ş o a re r e s p iraţia o rală poa te fi pre z e ntă doa r în timpul
so mn u l u i , c â n d c o p ilu l d o arme p e s p ate .
Î n h i p e r t r o fiile ma rc a te c o p ilu l res piră înc ontinuu pe gură (limba ş i
mu c o a sa b u c a l ă fiin d u s c a te ). E xis tă h ip o ac uz ie ş i otită me die c ronic ă . Tre pta t,
vo c e a d e vi n e „n a z o n a t ă ” ş i s c a d e a c uita te a miros ului ş i a gus tului.
Exi st ă o t u se c h in u ito a re , î n s p e c ia l n o apt e a , da torită irită rii la ringe lui prin
ae r u l n e â n c ă l z i t ş i n eumid i fic a t, in s p ira t p e gură .
Î n fo r me l e p relu n gite a p ar ş i mo d ific ă ri s c he le tic e c um s unt:
 fa c i e su l ad en o id ian , cu gu ră d es c his ă , buz e ră s frâ nte (de s c hide re a
pe r ma n e n t ă a gu rii an tren ea z ă u n c o n ta c t exc lus iv mola r c u de s c hide re inc is ivă
an t e r i o a r ă şi o h ip o d ez vo lta re p ala tin ală , p rin a bs e nţa c onta c tului lingua l);
 t o r a c e ned ez vo lta t (a s e mă n ăto r ca a s pe c t c u c e l ra hitic );
 â n t â r z i ere î n d e z vo lta re a s tatu ro -p o n de ra lă .
Diagnosticul pozitiv se s tab ileş te mai a les pe ba z a s e mne lor indire c te
cu m su n t vizu ali z a re a „p erd ele i” muc opurule nte şi ra diogra fia
ca vu m - u l u i . Diagn o s t icu l p o ate fi c o n firma t prin pa lpa re digita lă ş i rinos c opie .
Laboratorul (in ve s ti g aţia p a ra c lin ică ), ma i a le s î n forme le a c ute , a ra tă
hip e r l e u c o c i t o z ă.
Complicaţii: rin o fa rin gite re c u ren te (c a re pot a ntre na o rinore e c ronic ă
pe r ma n e n t ă ) o t i te , la rin gite , e tmo id ită , c o mplic a ţii („pa rtic ipă ri ") ga n gliona r e
(a d e n i t a , a d e n o fle g mo n u l c e rvica l, a b ce s u l retrofa rin gia n), dia re e a s e c unda ră (în
pa t o ge n i a c ă r e ia p o a te fi e vo c a tă o re a c ţie limfoidă a plă c ilor
P e ye r, e c h i va l e n tu l d ige s ti v a l in e lu lu i W a lde ye r) ş i di ve rs e ma ni fe s tă ri
bro n şi c e t r a d u s e p rin tu s e n o ctu rn ă s au de de c ubit, tus e s pas tic ă (une ori
cu a l u r ă d e „p e rtu s s is "), ep is o a d e re p eta te de bronş ită c u a lură a s tma ti for mă ,
ma n i fe st ă r i l e ga te d e in h a la re a d e s e c re ţii p urule nte rinofa ringie ne .
T o t a l i t a t e a ac e s to r c o mp lic a ţii, d a tora te une i ins ufic ie nte „s inte z e ”
imu n i t a r e , su n t c u n o s cu te s u b d en u mire a d e „boa lă de a da pta re ".
Tratament
a ) î n fo r me l e ac u te ş i în p u s eu rile ac u te a le ce lorla lte forme s e a dminis tre a z ă
an t i b i o t i c e t i mp de 3 —5 z ile (rare ori e s te ne voie de o c ură
de 7 —1 0 z i l e ). M ai frec ven t s e fo lo s eş te un s ingur a ntibiotic (de e xe mplu
Pe n i c i l i n a G, 1 0 0 00 0 u /kg/zi, în 4 priz e , i. m. ; Eritromic ină propionil

173
3 0 —4 0 m g/ k g/zi, î n 4 p rize o ral; C lo ra mfe nic ol 50 mg/ kg/z i, în 4 priz e,
or a l ( o p ţ i u n e d e e xce p ţie!); A mo xicilin ă, 4 0 mg/ kg/z i, în 3 priz e , ora l.
De z o b st r u a re a n a z a lă es te s imilară c u c e a din rinofa ringit a a c ută .
La c o p i l u l î n vâ rs tă d e p es te 3 an i s e p ot folos i ş i a lte de c onge s tiona nte
naz a l e c u m sâ n t: B ix to n im; Pic n az ; Rin o fug; Fe droc a ină . D a c ă e de mul e s te
fo a r t e p r o n u n ţ a t s e fa c in s tilaţii n az a le c u :
Rp./ H id ro co rtizo n I fi olă (25 mg)
S e r fiz io lo gic 2 ml
D. S. i n st i l aţii n az a le 6× 2— 3 p ic . /z i.
Se ma i o b iş n u ieş te s ă s e ad min is tre z e c a robora nte V ita mina C
3× 5 0 mg/ z i i a r p en tru s e d are I— II tab l e te de Fe noba rbita l de 0, 015 g,
s e a r a , î n a i n t e d e c u lcare .
b ) În c a z u l ad en o id itelo r s u b a c u te ş i c ronic e s e pune proble ma
ad e n o i d e c t o mi e i . D e altfe l, în h ip e rtro fiile a de noidie ne e s te s ingurul tra ta me nt
efi c a c e .
Ad e n o i d e c to mia s e p ra c tic ă rare o ri îna inte a vâ rs te i de 1 a n ş i după
7 a n i ( d o a r în rin o fa rin gite re p eta te ş i c omplic a te ). Ga ma globuline le
nu a u e fe c t , r o lu l a n tiin fe c ţio s as u p ra muc oa s e lor fiind re dus ş i de s c urtă
du r a t ă .

LARINGITELE

EPIGLOTITA

E p i gl o t i t ă , n u mită ş i s u p ra glo tită e s te un e de m infla ma tor, a c ut a l


ep i gl o t e i şi h i p o farin ge lu i. P ra c tic , es te o ce lulita ba c te ria nă rapid progre s i vă ,
car e c u p r i n d e regiu n ea d e d e a s u p ra corz ilor voc a le , putâ ndu-s e a junge
pân ă l a o b st r u cţia to tală a c ă ilo r res p ira torii (de a c e e a e s te c ons ide ra tă
o u r ge n ţ ă me d i c a lă !).
Etiologie. A ge n tu l c a u za l es te H a e moph ilus influe nz a e tip B (boa la
fii n d ma i fr e c ven tă la vârs ta d e 3 — 6 a n i).
Manifestări clinice şi diagnostic. D e butul bolii e s te brus c , c u fe bră
şi st r i d o r l a su ga r ş i c o p ilu l mic , ş i c u dure ri în gâ t (dis fa gi e ) la c opilul
ma i ma r e .
E vo l u ţ i a si mp to me lo r e s te atâ t d e rapidă încât î n 4 —12 ore s e poa te
aj u n ge l a o b st ru cţie la rin gia n ă a p ro a p e tota lă (în forme le fulmina nte , în
6 o r e se a j u n ge la d ece s ).
Î n perioada de stare c o p ilu l p rez in tă fe bră îna ltă , s ta re ge ne ra lă a lte ra tă
(le t a r gi e ) , a sp e ct to xic. S u ga ru l s tă cu gâ tul în hipe re xte ns ie (fă ră s e mne
de i r i t a ţ i e me n in gea n ă) iar co p ilu l s tă r e z e ma t î n mâ ini c u gâ tul e xtins
ş i c u gu r a d e sc h is ă.
Ma i p r e z i ntă s trid o r in s p ira to r (d is p n ee ins pira torie , c u re s pira ţie a s pră,
zgo mo t o a să , c e s e aud e d e la d is ta n ţă, n umită ş i c orna j, a s oc iată în forme le
ma i p r o n u n ţ a t e d e o b s tru c ţie , cu tira j s upra - ş i s ubs te rna l, s upra c la vic ula r
ş i i n t e r c o st a l ) , tu s e, răgu ş e a lă (d is fo n i e , voc e înă buş ită c e pa re c ă
„vi n e ” d e l a d i sta n ţă), d is fa gie 1 ş i a gitaţie .
E xi st ă o mo d era tă a d en o p atie la te ro ce rvic a lă .
T r e p t a t , c o p ilu l d e vin e to t mai o bos it, ma i ta hic a rdic ş i hipoxic ,

1
Prezenţa disfagiei într-o laringită este sugestivă de epiglotită (lipseşte în crup). Trebuie însă
sub lin iat că în ep iglotită, disfagia p oate su gera şi prez enta unui corp străin inc la va t în hipofarin ge.

174
aj u n gâ n d u -se l a o s ta re d eo s eb it d e gravă, c u pa loa re , c ia noz ă ş i tulbură ri a le
co n şt i e n t e i .
Da t o r i t ă o b s tru cţie i, la a u s cu ltaţie mu rmurul ve z ic ula r e s te diminua t.
E xa me n u l l o c a l a l fa rin ge lu i viz u aliz e a z ă la ba z a limbii, e piglota ede ma ţia tă ,
ro şi e , z me u r i e ( a s p ec t d e „c a rn e vie ") — s e mn pa tognomonic .
Sp r e d e o se b ire d e epiglo tită, în la rin gotra he obronş ita obs truc tivă c orz ile
vo c a l e a u a sp e c t n o rmal.
Examenul cu spatula c a ş i la rin go s copia s e re c oma ndă a se e fe c tua
în t r -u n se r vi c i u d e s p ec ia lita te , deo are c e la c opilul hipoxic , ma nipulă rile
în fa r i n ge , i n c lu s iv fo lo s irea a p ăs ă to ru lu i de limbă pot produc e un re fle x
va ga l , c u st o p c a rd io -re s p irato r p o s ib il.
At i n ge r e a ep iglo tei s au a p e re te lu i fa ringe lui poa te duc e la ins ta la re a
un u i r e fl e x fa r i n gia n cu co n s tric ţie b ro n ş ică.
De a c e e a , o ri d e c â te ori d iagn o s ticu l s e poa te pre c iza fără aces te exa minări,
est e b i n e să r e n u n ţă m la e le .
Laboratorul e vid e n ţiaz ă o leu co cito ză d e 15— 25 000/mm3, c u o ne utrofilie
ma r c a t ă . B a c t e r i e mi a e s t e p r e z e n t a t ă în p es te 90% din c a z uri.
Radiografia gâtului, în in cid en ţă late ra lă de limite a z ă . bine e piglota ş i
zo n e l e a r i t e n o ep iglo tice (s emn u l „d e getu lu i ma re "). Exa mina re a s e va fa c e
în c o n d i ţ i i d e „c o n tro lare ” , re s p ec tiv, va exis ta pe rs ona l ş i e c hipa me nt ne c e s a r
at â t p e n t r u a p r e cie re a ven tilaţie i c â t ş i p en tru e fe c tua re a intuba ţie i.
Tratament
1 ) E st e b i ne ca — în ca z u rile fo a rte s e ve re — tra ta me ntul s ă inc ludă
in i ţ i a t i n t u b a ţ i a n az o trah ea lă p en tru a p reve ni un de c e s brus c . Pra c tic , a s tă zi
in t u b a ţ i a a î n lo c u it trah eo s to mia ; e s te bine tole ra tă. , e s te ne c e s a ră 1— 3
zi l e , i a r d u p ă e xtu b are , e s te b in e s ă s e o b s e rve c opilul încă 1 — 2 z ile .
2 ) T r a t a me n tu l an tib io tic vize a z ă H . in flue n z a e ş i c ons tă din a dminis tra re a
de Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g/z i + C lo ra mfe n i col 100 mg/ kg/z i, a dminis tra te i. v.
D a c ă a n t i b i o gr a ma v a a ră ta c ă H . in flu enz a e e s te s e ns ibil la A mpic ilina ,
s e p o a t e r e n u n ţa la clo ramfe n ico l. T ra ta me ntul c ontinuă 7— 10 z ile ,
du p ă care se fa c e o r e e va l u a r e a cazului, în s e nsul a pa riţie i
un o r p o si b i l e c o mp lic a ţii p rin d is emina re he ma tologic ă (pne umonie ,
pe r i c a r d i t ă , men in g ită, artrită ). A ces te c omplic a ţii vor i mpune
pr e l u n gi r e a a n t i b io te ra p iei (rez u ltate b u n e s e obţin ş i c u ce fa los porine de ge ne ra ţia
a 3 -a ) .
Î n c o l e c t i vită ţi, p u rtăto rii d e H . i nflue nz a e vor fi s te riliz a ţi prin
ad mi n i st r a r e a d e R ifa mp icin ă (S in erd o l) în tr -o doz ă unic ă de 10 mg/ kg.

CRUPUL

C r u p u l e s te u n sin d ro m c lin ic a c ut, a vâ nd urmă toa re a tria dă


s imp t o ma t i c ă :
 st r i d o r in s p irato r ac u t;
 t u se lă tră to are s a u cu timb ru meta lic ;
 d i sfo n ie (ră gu ş e a lă ).
Crupul, ca s in d rom, se în tâln eş te ma i fre c ve nt în c a drul
lar i n go t r a h e o b r o n ş itei a c u te s a u ca p s eu d o crup, c eea ce face ca în practică aces te
no ţ i u n i să se c o n fu n d e . O s imp to mato lo gie a s e mă nă toa re poa te da ş i un c orp s tră in
in c l a va t su b c o rzile vo ca le . E vo lu ţia e s te progre s ivă (în ma i multe fa z e ):
v. t a b e l u l 3 . 5.
Laringotraheobronşita acută es te u n proc e s infla ma tor a c u t în care
ed e mu l c u p r i n d e regiu n ile s u b glo tice .
175
Tabelul 3.5
Fa zele d e ev o lu ţ ie în sin d ro ame le d e cru p

F a za I — S emn e ş i si mpt om e r espi rat or ii : c oriz ă, disf oni e, tus e lă tră t oar e, str id or
in sp ir at or, „asc en siu n ea” lari ngelui în insp iraţ i e.

F a za a II-a — S trid oru l d evin e şi expir at or ; apar dispn eea şi t iraj u l s upracosta l
şi in t er c osta l (r et racţ ii le).

F a za a III-a — S e accen tu ează in su f ici en ţa r espi rat or i e, apare cian oza ; s e not ează,
în p lu s, semn e gen era le (n elini şt e, agi taţ i e) şi circu l at ori i (tahica rdi e şi a lt e m anif es tări
d e in su f ic i en ţă cir cu lat o ri e).

F a za a IV -a — A sf ix ie, ap ati e şi s omn o len ţă, p ân ă la com ă.

E st e c e a ma i frec ve n tă fo r mă d e crup la c opiii s ub vâ rs ta de 6 a ni,


pr e d o mi n â n d î n s ă la s u gar ş i c o p ilu l mi c, ş i - ma i fre c ve nt - în s e z onul
re c e .
Etiologia e s te virală : viru s u l p a ra gr ipa l, virus ul s inc iţia l r e s pira tor,
vir u su l gr i p a l , a d e n o vi ru s u rile.
Simptomatologie clinică şi diagnostic. D upă un prodrom c u fe bră , c oriz ă
ş i t u se , b o a l a d e bu te a z ă b ru s c, prin tus e lă tră toa re ş i ră guş e a lă , la
12 —4 8 o r e d e la p ro dro m. E vo lu ân d , o b s truc ţia duc e la hipoxe mi e . U n s tridor
cu o t a h i p n e e d e 4 0 /min , în s o ţit d e d imin ua re a murmurului ve z ic ula r indic ă
o fo r mă gr a vă. Ş i re s tu l s imp to me lo r s e da tore a z ă hipoxe mie i (a gita ţie ,
ta h i c a r d i e , p a l o are , cia n o z ă ). În majo ritate a c a z urilor, fe bra nu e s te pre a
rid i c a t ă şi n u e xis tă o s tare to xică (dimpotri vă , s ta re a ge ne ra lă e s te
bu n ă ) .
De r e gu l ă , s imp to mel e d u re a z ă 3 — 4 zile , ra re ori ma i mult. La s ta bilirea
dia gn o st i c u l u i ma i p o a te c o n c u ra o rad io gra fie în inc ide nţă la te ra lă , c a re
po a t e a r ă t a o î n gu s ta re s u b glo tic ă .
Diagnosticul diferenţial a l larin go trahe obronş ite i s e fa c e c u: difte rie ,
co r p st r ă i n , ab ces retro farin gia n , e de m a ngione urotic , c riz a de
as t m, l a r i n go sp as mu l d in teta n ie, trauma tis me , tumori s a u ma l for ma ţii
ale l a r i n ge l u i , r u jeo lă ş i tu s e c o n vu ls ivă.
Complicaţii: o tita med ie, p n eu mo n ia, p n eumotora xul ş i e mfiz e mul me dia s tina l
sa u su b c u t a n a t .
Tratament
a ) Ma j o r i t a tea fo rme lo r d e cru p fiin d forme uş oa re pot fi tra ta te la
do mi c i l i u u n d e s e as igu ră o at mo s feră u me dă , într-o c a me ră c ura tă ş i bine
ae r i si t ă . Pă r i n ţ i i vo r fi î n vă ţa ţi s ă s o lic ite me dic ul în cazul că feno menele
re sp i r a t o r i i se a gravea z ă .
b ) Î n c e l e la lte fo rme s e a s igu ră in t e rna re a c opilului în s pita l ş i s e
efe c t u e a z ă u n t r a t a men t ca re c u p rin d e :
 a si gu r a rea u n ei atmo s fere u me d e ş i hi dra ta re a c opilului, ia r, la
nevo i e , c h i a r a dmin is trare a d e O 2 ;
 se d a r e a , p rin a s igu ra re a lin iş tii, evita re a s tre s s -urilor ş i a d minis tra re a
de c l o r a l h i d r a t 1 0— 1 5 mg/ k g, o ral la 6— 8 ore inte rva l (ne produc â nd
dep r e si a c e n t r i l o r re s pirato ri) s a u î n c lis mă ;
 a e r o so l i c u a d ren alin ă rac e mic ă (s oluţie 2, 25%, 0, 5 ml în 4 ml
se r fi z i o l o gi c s a u 4 p ică tu ri î n 2 ml s ub for ma de ne buliz ă ri prin
ma sc ă ) ; o a d min is tra re d u rea z ă 1 0 min ş i ne c e s ită , de re gulă , s ă fie re pe ta tă
176
(d u p ă 4 o re ) , p u tân d s ă a p ară ş i re b o u n d-ul; î n lips a a dre na line i ra c e mic e
se fo l o se şt e so l u ţie d e e fe d rin a 1 — 2 % ;
 c o r t i c o ste ro izii ca re se ad min is tre a z ă într-o c ură s c urtă de H e mis uc c ina t
de h i d r o c o r t i z o n , Pred n is o n (1 — 2 mg/ kg/z i) s a u 1— 3 doz e de de xa me ta z onă
1 m g/ k g l a i n te rval d e 6 o re , cu to ate c ă e fic ie nţa c ortic os te roiz ilor
nu a fo st d o ve d ită (d e ş i ac e a s tă tera p ie a fos t c ons ide ra tă o a de vă ra tă
„tr a h e o st o mi e n e s ân ge râ n d ă ");
 i n t u b a ţ i a , p e n tru 2 —4 z ile, p o ate fi ne ce s a ră în forme le gra ve c u
in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie; d u p ă e xtu b are , c o pilul va fi obs e rva t 1 -2 z ile .

PSEUDOCRUPUL (LARINGITA STRIDULOASĂ SAU CRUPUL SPASMODIC)

E st e u n a t a c d e s trid o r a p ăru t n o ap tea.


Etiologia e s te in ce rtă, ma i a le s c ă n u s -a putut e vide nţia , o partic ipa re
dir e c t ă , vi r a l ă , în e p iteliu l tra h ea l. S e b ă nu ie ş te a fi de e tiologic vira lă , îns ă
un r o l în se mn a t are „te re n u l” s p as mo filic s a u a le rgic .
Simptomatologie şi diagnostic. Strid o ru l noc turn e s te prec e da t în ma jorita te a
caz u r i l o r d e u n p ro d rom c o n s tâ n d d in c o riză ş i ră guş e a lă .
E xa me n u l lo c a l a l fa rin ge lu i p o ate a ră ta o uşoa ră hipe re mie fa rin gi a nă .
Pse u d o c r u p u l s e ma n ifes tă b ru s c , la un c opil în vâ rs tă de 1— 3
an i , a fe b r i l şi co n ş tie n t, p rin tr-o tu s e lătră toa re s e u me ta lic ă ş i un s tridor
ma r c a t .
C o p i l u l e st e an xio s , s p eria t, cu p u ls a cc e le ra t ia r pie le a e ste ume dă
ş i r e c e . Di sp n e e a este ac c e n tu a tă d e excita nţi. În c â te va ore totul re intră
în n o r ma l , „a t a c u l” în ce tâ n d b ru s c.
Î n z i u a u r măto are , c u exce p ţia c o rize i ş i a răguş e lii, c opilul e s te bine .
A d o u a n o a p te (ra reo ri a tre ia ) s tridorul noc turn s e poa te repe ta , da r
est e ma i p u ţ i n i n te n s .
Tratamentul co n s tă d in p las a re a c o p ilului în va porii produş i într-o ba ie
ca l d ă sa u sc o a te re a co p ilu lu i la ae ru l re c e a l nopţii. În c â te va minute
„at a c u l ” î n c e t e a ză . C ân d p ărin ţii ala rma ţi de boa lă ia u c opilul în bra ţe s ă
me a r gă l a sp i t al, rămâ n d e mu lte o ri s u rprinş i c ă oda tă a junş i la c a me ra
de ga r d ă , „a t a c u l ” c a re i -a imp res io n a t a în c e ta t c omple t.
Da c ă c o p i lu l e s te la s p ita l, s e vo r fa c e ne buliz ă ri c u a pă re ce („ceaţă
re c e ") sa u c u a d ren alin ă rac e mic ă (even tu a l e fe drină ). U lte rior, unii pe dia tri
ob i şn u i e sc să c o rec te ze h ip o ca lc e mia s a u tere nul a topic .

INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR INFERIOR*

BRONŞIOLITA ACUTĂ

B r o n şi o l i t a a c u tă, d en u mită şi bronş ită c a pila ră s au „c a ta r


su fo c a n t ” e st e u n s in d ro m d e o b s tru c ţie a b ronhiole lor, c a ra c te ris tic s uga rului
şi c o p i l u l u i mi c (s u b 24 lu n i d e viaţă )
Etiologia e s te virală . P re d o min ă vi rus ul s inc iţia l re s pira tor (V SR )
şi ma i r a r s u n t in c rimin ate a lte vi rus uri c um s unt a de novirus uri,
par a gr i p a l ş. a . F a c to rii favo riz a n ţi s u n t s ez onul re c e ş i ume d (ia rna , primă va ra )
şi vâ r st a mi c ă (d e oare c e a p ar ma i ta rd iv IgA s c a re fixe a z ă virus ul fă ră
co mp l e me n t ) .
* Ex istă un ele semn e şi simptome c omun e sau simila re (tab. 3.6)
177
Tabelul 3.6
S emn e şi s i mp to me comu n e în in f ecţiile a cu te ale trac tu lu i resp irato r in f erior*

Febră
R esp i raţ ii rap id e ( tah ip n ee), d isp n ee, cian oză ( in suf ici enta cardiac ă s ecundară acc entu ează
tah ip n eea, d isp n eea ş i cian oza), „b ătăi” a le a rip i lor nasu lui, r etra cţi i t or acic e
(„ti raj "), tus e („m on i lif or mă"), geamă t ( grunt in g), ra luri ( subcr epi tant e, r onf lant e
şi/sau s ib i lant e), w heez in g ( în unele f orm e), durer e t ora cică (un eori, j unghi ) — în unele
f orm e, mu rmu r vez icu la r diminuat, mat ita t e sau subma tita t e la percuţ i e (în f uncţi e d e
amp loar ea c ond ensă ri lor paren chimu lui pu lm onar sau a prez enţ ei r evă rsa tu lui
p leu ra l) — obişnu it în f or m ele lob ar e de pn eum on i e.
D u rer e ab d om ina lă, văr sătu ri, dif icultăţ i în alim en taţ i e, iri tabi lit at e (un eor i con vu lsi i),
m et eor ism abd om ina l (până la ileu s para li tic ), men in gis m , hepatom ega li e (p oat e f i şi semn
d e in su f ic i enţă card iacă sau de diaf ra gm c ob orâ t prin emf iz em pu lm ona r baza l).
L eu c oci t oză, p r ot ein ă C -r eac ti vă pr ez en tă (sau c r escu tă, la d et er mină ri s emican ti tat i ve, V S H
d e ia m od era t la f oar t e mu lt accelera tă.
Tab lou ri rad i o logic e var iat e (în f uncţi e de b oa lă şi f orma de b oa lă).

* Aceste semne şi simptome „de tract respirator inferior” nu sunt prezente în toate afecţiunile
tractului respectiv iar — când sunt prezente — nu se sumează în totalitate. Ele diferă foarte mult şi
în funcţie de forma resp ec tivei entită ţi, gra vita te, vârsta b olna vu lui, apariţia even tua lelor
comp lic aţii pu lmona re sau ex trapu lmonare etc.
Manifestări clinice şi diagnostic. D e b u tul bolii e s te brus c , c u whe e z in g
(re sp i r a ţ i e şu i eră to are ), tu s e, d is p n ee e xp ira torie c u tira j pronunţa t. A c e s t
de b u t e st e p r e c e d at cu 1 — 2 zile d e o infe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii
su p e r i o a r e , c â n d s u ga ru l p rez e n ta co riză, tus e , a ve a a pe titul ma i s c ă z ut
şi e r a ma i i r i t a b il.
Î n p e r i o a da d e s ta re , p e p rimu l p l a n s unt s impto me le ins ufic ie nte i
re sp i r a t o r i i , fe b r a p u tân d lip s i. Clin ic, se d esc riu două forme .
1 . Bronşiolită edematoasă (fo rma „u medă ") c a re a pa re ma i a le s la s uga rii
mi c i si e st e c o ns id era tă cea ma i dis pne iz a ntă bronhopne umopa tie .
In su fi c i e n ţ a r e sp ira to rie es te gra vă, cu c ianoz a ş i c u e fort re s pira tor ma xi m:
cap u l e xt i n s, b ă t ăi ale a rip ilo r n a s u lu i, tah ip ne e , tira j c u ba la ns torac o - a bdomina l
şi r e t r a c ţ i e xi fo id ia n ă . D is p n e e a exp ira to r ie c ons tă dintr-un whe e z ing, î ns ă
pe fo n d u l u n e i res p iraţii b a rb o ta te (co p ilu l a vâ nd c hia r „s pu me la gură ") ş i c u
tu se c h i n t o a să . La a u s cu ltaţia p lămâ n ilo r s e pe rc e p ra luri ume de , bronş ic e .
Si n d r o mu l u i d e in s ufic ie n ţă re s p iratorie i s e pot a dă uga un s indrom
ca r d i o - va sc u l a r (ta hica rd ie, h ep ato megali e , c ola ps ), un s indrom ne uro-to xic
(me t e o r i s m, i l e u s , co nvu ls ii) ş i ma n i fes tă ri de C ID .
T a h i p n e e a , a gitaţia , fe b ra, lip s a d e a port duc fre c ve nt la ins ta la re a
tu l b u r ă r i l o r h i d ro -ele c tro litice (ca re , n ec o recta te , duc la tulbură ri ac ido-bazice).
T u l b u r ă r i l e ac id o -b a z i c e î n b ro n ş io lit ă a pa r ş i printr-un a lt me c a nis m,
re sp e c t i v, c â n d e xis tă o tah ip n ee d e pe s te 60 re s pira ţii/min c e e a c e
în se a mn ă c ă p e lâ n gă h ip o xe mie mai ap are şi re te nţia de C O 2 ş i s e „ins ta le a z ă ”
ac i d o z a r e sp i r a t o rie (ca re re p ed e „tre c e ” î n ac idoz ă mixtă ).
2 . Bronşiolita emfizematoasă (fo r ma „us c a tă ") a pa re obiş nuit la suga rii
ma r i şi c o p i i i î n vâ rs tă d e 1 — 3 an i; e ste ma i fre c ve ntă ş i ma i be ni gnă .
Pr e d o mi n â n d b ro n h io lo -co n s tric ţia , wh e e z i n g -ul e s te inte ns, ş uieră tor, c u e xpir
mu l t p r e l u n gi t , lip s in d fo n d u l b arb o ta t. La pe rc uţie e xis tă h ipe rs onorita te
ia r l a a u sc u l t a ţ ie s e pe rc e p ra lu ri s ib ilan te la s fâ rş itul ins pira ţie i ş i înc e putul
exp i r a ţ i e i . C h i ar d ac ă , în c a z u ri ra re , a pa r s indromul ca rdio- va s c ula r
şi/ sa u n e u r o -t o xic , a c e s te a s u n t ma i p u ţin manife s te .

178
Diagnosticul, î n a fa ra simp to melo r c lin ice , s e s prijină pe e xa me nul ra diologic
ş i, ma i p u ţ i n , p e la b o ra to r.
a ) Aspectul radiologic trăd ea z ă h ip e rin fl a ţia pulmona ră tra dus ă prin:
 c r e ş tere a d iame tru lu i a n tero -p o ste rior a l tora c e lui;
 h i p ertra n s p a re n ţă pu lmo n ară ; c ore s punz ă toa re c linic cu
h i p ers o n o ritate s a u timp a n is m (l a pe rc uţie ).
( De şi t e r men u l d e emfiz e m es te ma i de s folos it în pra c tic ă de c ât
cel d e h i p e r i n fl a ţie, no ţiu n ile n u tre b u ie con funda te , e mfiz e mul fiind un proc e s
ire ve r si b i l ) .
Î n b r o n şi o lită, pe fon d u l d e h ip e rtra ns pa re nţă a c â mpurilor pulmona re ,
tr a n sp a r e n ţ a a p a re ma i d imin u ată la n i ve lu l vâ r furilor ş i hilio -b a z a l, da torită
tr a me l o r i n t e rs tiţiale î n gro ş a te (p o t une ori, a pă re a şi opa c ită ţi
ate l e c t a t i c e ) .
b ) Laboratorul, c e l p u ţin in iţia l, ara tă va lori norma le a le numă rului
de l e u c o c i t e sau o u ş o a ră le u co p e n ie. Une ori, e s te ne c e s a ră monitoriz a re a
ga z e l o r sa n g vin e şi a ele c tro liţilo r (pe ntru hidra ta re şi c ore c ţia
ac i d o z e i ) .
Diagnosticul pozitiv e s te to tu ş i d ificil, ne e xis tâ nd nic i un s impto m
pat o gn o mo n i c . Co n s tatâ n d u -s e c ă u n e le c az uri a u e volua t ulte rior s pre a s tm
bro n şi c . a fo st n ec es a ră s ta b ilirea u n o r crite rii de dia gnos tic . Princ ipa le le
cr i t e r i i d e d i a gn o s tic po zitiv î n b ro n ş io lita a cută s unt:
 d e b u t b ru s c cu wh e e z i n g;
 a p a riţia b o lii d u p ă o in fe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re ;
 e st e p rimu l as e me n ea ep is o d d e whe e z in g;
 vâ rs ta o b iş n u it s u b 2 4 lu n i;
 r ă sp u n s s la b s au ab s ent la a d rena lină (c rite riu te ra pe utic ).
Diagnostic diferenţial: p n e u mo n ia ş i pne umonia inte rs tiţia lă , ins ufic ie nţă
ca r d i a c ă , c o r p străin in tra tra h ea l, fib ro z ă c hi s tic ă , tus e c onvuls ivă .
Complicaţii: e d emu l p u lmo n a r ac u t, ede mul c e re bra l a c ut, s upra infe c ţii
ba c t e r i e n e ( p n e u mo n ie , o tită).
Tratament
1 . Ad mi n i s trare a d e O 2 umid i fic a t (c u o umidita te de 30 — 40%).
2 . Hi d r a t a r e a a d e c va t ă . A c e a s t a s e efectuează în func ţie de gra dul
in su fi c i e n ţ e i r e s p irato rii. D acă in s u ficie n ţa re s pira torie e s te uş oa ră , lic hide le
se p o t a d mi n i st r a o ral. D ac ă in s u fic ie n ţa re spira torie e s te ma rc a tă , a dminis tra re a
ora l ă a l i c h i d elo r e s te co n tra in d ic a tă , de oa re c e s e produc vă rs ă turi
şi e xi st ă r i sc u l p n eumo n iei d e as p iraţie . Î n a c e a s tă s itua ţie, lic hide le s e vor
ad mi n i st r a i . v.
3 . Î n p r e z e n ţa s in d ro mu lu i c a rd io -vas c ula r s e va înc e pe digita liz a re a .
4 . B r o n h o d ilata to are le (p are n tera l s a u inha la ţii) ş i c ortic os te roiz ii nu
şi-a u d o ve d i t e fic a c ita te a (to tu ş i, î n pre z e nţa s indromului ne uro-toxic ,
co r t i c o st e r o i z i i „me rit ă ” a fi u tiliza ţi).
5 . An t i b i o t ice le n u s e a d min is tre a z ă de rutină , e le fiind indic a te î n cazul
ap a r i ţ i e i u n o r c o mp lic a ţii b ac te rie n e (o tită, pne umonie ).
Evoluţie. St a re a ge n e r a l ă s e î mb u n ă tă ţe ş te din prima z i, ia r după
3 z i l e d a c ă d i a gn o s ticu l a fo s t co rec t ş i n u a u a pă rut c omplic a ţii, toţi c opiii
evo l u e a z ă fa vorab il. Cu to a te a c e s te a , nu s e gră be ş te e xte rna re a lor ş i,
pe c â t p o si b i l , î n s p ita l vo r fi iz o laţi, d eo are c e bolna vii c u bronş iolită c ontinuă
să r ă sp â n d e a sc ă V S R c h iar timp d e câ teva s ă ptă mâ ni. Se va e vita a s tfe l
răsp â n d i r e a b o l i i la a lţi c o p ii (v. T ra ta me n tu l pne umoniilor).

179
PNEUMONIILE

Definiţie. Pn e u mo n ia se d e fin eş te ca in fla ma ţ ia a lve ola ră s a u/ş i inters tiţia lă a


ţe su t u l u i p u l mo n a r (e ven tu a l, ş i a b ro n h iilor — în bronhopne umonie ). A c e a s tă
in fl a ma ţ i e e st e d ete rmin ată d e: infecţii (pneumonii infecţioase) c u ba c te rii, virus uri,
ric ke t t si i , fu n gi , p ro to zo are s au d e factori neinfecţioşi (pneumonite): pne umonite
pri n se n si b i l i z a re ale rgică , imu n o lo gic e , lipoidic e , de a s pira ţie, me dic a me ntoa s e
sa u p r i n a l t e me ca n isme. C â te va co men tarii re fe ritoa re la e tiologie pot fi utile .
Pn e u mo c o c u l c o n tin u ă s ă aib ă o mare p o n de re etiologică ş i la c opil, da r — în
fu n c ţ i e d e vâ r st ă, circ u ms tan ţe ş i mu lţi a lţi fa c tori pe c a re îi vom s ublinia la
mo me n t u l o p o r t u n — e xis tă mari va ria ţii (sa u, ma i bine z is, o ma re dive rs ita te
et i o l o gi c ă l a c e le ma i mic i vârs te ). C âte va le vom a minti a c um, ma i mult în s c op
exe mp l i fi c a t i v. A s tfel etio lo gia in fe c ţio as ă a pneumoniei de aspiraţie e s te domina tă
de b a c i l i i gr a m -n e gati vi ş i d e a n ae ro b i. Î n e tiologia pne umoniilo r „de s pita l”
do mi n ă st a fi l o c o cu l rez is te n t la a n tib io tice, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas,
E. coli, Proteus — a c e st e a r e p r e z e n t â n d a şa -n umite le pne umonii noz oc omia le . La
no u n ă sc u t a u o mare p o n d e re p n e u mo n iile c u ge rme ni e nte ric i, c a urmare a
se c r e ţ i e i i n t e st i n a le ins u ficie n te d e IgA s e c re torii ş i pos ibilita te a „c re a tă ” a c e s tor
ge r me n i d e a t r e c e c u u ş u rin ţă b arie ra in tes tina lă , re a liz â nd o fa z ă ba c te rie mic ă a
pn e u mo n i e i sa u o s e p tice mie „a d e văra tă ” c u loc a liz a re inc lus iv pulmona ră : a c e e a ş i
ob se r va ţ i e se p o a te fa c e la s u ga rii c u u n gra d a va ns a t de ma lnutriţie . Î ntr-un
„c o n t e xt ” o a r e c u m s imilar treb u ie n o tat c a la „ga z de le c ompromis e ”
(imu n o d e p r i ma t e p rin s tare p re c a ră d e n u triţie, pre ma turita te , me dic a ţie s upre s ivă ,
ho sp i t a l i sm, a n tib io te ra p ie d e lu n gă d u ra tă e tc . ) de vine fre c ve nt rolul
mi c r o o r ga n i s me l o r „ o p o rtu n is te” ( Pneumocystis carinii, Aspergillus, Candida
albicans, Citomegalovirus e t c . ).
Me c a n i smu l d e p ro d u ce re a u n e i p n e u mo nii inc lude — în ordine a fre c ve nţe i:
in h a l a r e a a ge n t u lu i p a to ge n (ca le a e ro ge n ă); a s pira re a din na z ofa ringe s a u di n
ca vi t a t e a b u c a l ă ; c a l e a h e ma t o ge n ă ş i — ma i ra r — inoc ula re a (instrume nta l s a u
pri n c o n t i gu i t a t e ).

PNEUMONIILE INFECŢIOASE ACUTE

Su n t p r o c es e in fla ma to rii p re d o min ant s a u e xc lus i v a le pa re nc himului


pu l mo n a r p r o d u s e (dete rmin ate ) d e d ive rs e ba c te rii — cel mai frecvent dar
şi d e a l ţ i p a to ge n i; p n e u mo c o cu l e s te implic a t î n c irca 90% din
caz u r i , a p o i st re p to c o cu l, s tafilo co cu l ş i ge rme nii gra m-ne ga ti vi. D intre ba c te rii,
ma i r a r — d ar n u n ec o mu n — s u n t inc rimina ţi a na e robii s a u ba c ilul
Ko c h . Da t o r i t ă ten d in ţei d e a b ce d are , pn e umonia ba c te ria nă s ta filoc oc ic ă ,
ce a c u ge r me n i gr a m -n e gati vi ş i cu p n e u mo c oc tip 3 (c u c a ps ulă poliz a ha ridic ă
gr o a să ) su n t in clu s e de u n ii autori în ca drul pneumoniilor
abcedante 1 . Fa c t o rii favo riz a n ţi s u n t rep rez e nta ţi de a notimpul re c e , c onva le s c e nţa
bo l i l o r i n fe c ţ i o a s e , d eb ilitate a fiz ic ă , a e ru l p re a us c a t ş i polua t.

Pneumonia pneumococică

R e c u n o a şt e 3 fo rme clin ice p rin cip ale de ma ni fe s ta re : pne umon ia loba ră


(fr a n c ă ) , p n e u mo n ia s egme n tară (zona lă ) şi pne umonia lobula ră
(b r o n h o p n e u mo n ia).
1
Pneumonia necrozantă (abcedantă, cu tendinţă la formarea abcesului sau
a b c e s e l o r ) e s t e d o m i n a t ă e t i o l o g i c d e s t a f i l o c o c , p i o c i a n i c ş i K lebsie lla pneum onia — d i n t r e a e r o b i ,
ş i B a ctero id e s, F u sobacteriu m şi P eptococcus — d i n t r e a n a e r o b i .
180
Pneumonia lobară şi pneumonia segmentară. A pa r la c opilul ma i ma re
de 2 — 3 a n i şi s e ma n ifes tă p rin tr-u n d e but brus c , c u fe bră , junghi, fris on,
ce fa l e e şi vă r să tu ri. M a i rar, d eb u tu l p o a te fi ps e udo a pe ndic ula r s a u ps e udo-
me n i n ge a n ( c o n vu ls ii, re d o a re a ce fe i). Î n pe rioa da de s ta re e xis tă ta hipne e,
ta h i c a r d i e , t u se s eac ă (ra re o ri cu s p u tă ruginie ), he rpe s la bia l (poa te
ap ă r e a î n c ă d e la d eb u t), o ligu rie cu u ş oa ră a lbuminurie ş i urină de c uloa re
în c h i să . Du p ă circ a 7 zile fe b ra în altă s c a de în c riz ă (ma i ra r la
co p i l ) sa u î n liz ă . Exa me n u l fizic p u lmo na r s e tra duc e prin s indromul de
co n d e n sa r e p u l mo n ară (ma tita te , mu rmu r ve z ic ula r înă s prit, s uflu tuba r
pa t o gn o mo n i c ş i afe c ta re a lveo lară (raluri c re pita nte ). R adiologic (fi g.
3. 1, 3. 2, 3. 3 — A ş i B) s e c o n s ta tă in filtra tul pne umonie , o opa c ita te omo ge nă ,
tri u n gh i u l a r ă , c u vâ rfu l s p re h il ş i b a z a la pe rife rie (triunghiul W e ill -
Mo u r i q u a n d ) , c a re c u prin d e u n lo b s a u (mai fre c ve nt) a re dis tribuţie topogra fic ă
se g me n t a r ă ( z on a lă ). La b o ra to ru l a ra tă le uc oc itoz ă c u ne utrofilie . R a re ori
se o b se r vă a sp e c tu l tip ic (fran c) ş i e vo lu ţia c ic lic ă a pne umonie i pne umoc oc ic e .
Ma i fr e c ve n t , b o ala s e man i fes tă p rin tr-un s indro m func ţiona l re s pira tor
ma i p u ţ i n so l e mn , iar fizic ş i ra d io lo gic , ma i puţin loba r ş i ma i mult
se g me n t a r ( — z o n al).

Fig . 3 . 1 P n eu m oni e loba ră dreap tă ( lob sup eri or Fig. 3. 2 P neum oni e lobar ă in f eri oa ră stân gă.
d rep t).

Fig . 3 . 3 S tân ga : pneu m oni e lob m ediu dr ep t (f aţă) D reapta : pneu m oni e lob m ed iu drep t (pr of i l)

181
Pneumonia lobulară (b ro n h o p n eu mo nia ) e s te c a ra c te ris tic ă s uga rului
şi c o p i l u l u i mi c . S e c a ra c te riz e a z ă a n ato mo - pa tologic prin proc e s ul de bronho
al ve o l i t ă d e l a n ivelu l lo b u lilo r p u lmo na ri ia r, c linic , prin c onc orda nţa
din t r e se mn e l e fu n c ţio n a le ş i o b ie c tive, p ulmona re ş i î ntindere a le z iunilor
pu l mo n a r e . B a z at p e fap tu l că p a rtic u larită ţile proc e s ului pne umonie ţin
ma i p u ţ i n d e re a c ţia in fla ma to rie fu n d a me nta lă de c â t de a ge ntul e tiologic ,
ma j o r i t a t e a a u to rilo r a u re n u n ţat la te rme nul de bronhopne umonie ,
pre fe r â n d u -1 p e ce l d e p n e u mo n ie lo b u la ră . Totuş i, te rme nul de bronhopne umonie
su b l i n i a z ă î n s p ec ia l p artic ip are a b ronhiilor la proc e s ul infla ma tor
al p a r e n c h i mu l u i p u lmo n ar ş i c o n tin u ă s ă fie folos it în c a z urile ne e tic he ta te
eti o l o gi c ( c u ge r men e n e id en tifica t).
Etiologie. F a c to ru l dete rmin an t es te — obiş nuit — pne umoc oc ul, da r
se a d mi t e c ă i n fe c ţia e s te „p regătită ” d e viru s uri.
Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi d e vâ rs tă ş i te re n. Pne umonia lobula ră
ap a r e ma i fr ec ven t la vârs tă mic ă , s ub 2 a ni, da torită re z is te nţe i
ma i sc ă z u t e l a in fec ţii (IgA s c ă z u te; s c ă de re a c a pa c ită ţii fa goc ita re a
ma c r o fa ge l o r ) . T ra c ţio n e a z ă , d e as e me n ea , ne ga tiv pe rme a bilit a te a c re s c ută
a e p i t e l i u l u i mu c o as e i res p irato rii ş i in s u ficie nta de z volta re a gla nde lor muc oa s e i,
te n d i n ţ a l a s taz ă (d a to rită ca p ilare lo r la rgi) ş i c omplia nţă s c ă z ută
(s l a b a e l a st i c i t a te me c a n ică a to rac e lu i ş i plă mâ nului). Te re nul e s te de fic ita r
la su ga r i i h a n dica p aţi (p rema tu ritate , d is trofie , ra hitis m, a ne mie , de s pic ă tură
ve l o -p a l a t i n ă , fib ro ză c h is tică ), d iate z ic i, după boli a ne rgiz a nte (ruje olă,
tu se c o n vu l si vă , gri p ă ), în s itu a ţia u n ei a lime nta ţii de z e c hilibra te ş i în
co n va l e sc e n ţ a u n o r b o li gra ve.
Manifestări clinice şi diagnostic. D e b u tu l b olii poa te fi brus c , c u te mpe ra tură de
39 — 4 0 °C , t u lb u ră ri res p irato rii, u n eori cu c onvuls ii fe brile sau
me n i n gi s m. Ma i frec ven t, d e b u tu l es te î ns ă le nt, ins idios , ca o c ontinua re
a u n e i i n fe c ţ i i a c ăilo r res p irato rii s u p e rio are c u c oriz ă, fe bră mic ă , tra ns pira ţii a le
fr u n ţ i i ( se mn d e ano xie!), o b o s e a lă s au c ia noz ă în timpul a lime nta ţie i,
ta h i p n e e , t u se.
Un e o r i , si mp to me le s u n t a tâ t d e min o re î nc â t de butul nu s e poa te pre c iz a .
Î n perioada de stare p ot fi p re z e n te 3 s indroame ;
 si n d ro mu l in s u fic ie n ţe i re s p iratorii;
 si n d ro mu l ca rd io - vas c u lar;
 si n d ro mu l to xico -s e p ti c (to xic , toxiinfe c ţios , ne urotoxic )
Sindromul de insuficientă respiratorie inc lude s imptome fu nc ţiona le
re sp i r a t o r i i c a :
 t a h ip n ee , d is p n e e e xp ira to rie, gea mă t;
 t i r a j in ter — ş i s u b co stal, b ătă i a le a ripilor na z a le ;
 t u se mo n ilifo r mă (tu s e s p a s modic ă -care s e s uccede în cas cade
sc u rte ş i c a re fra g men t ea z ă a c e la ş i e xpir) la î nc e put us c a tă ş i ulte rior
u me d ă;
 c i a n o ză p e rio ro -n a z a l ă c a r e s e inte ns ific ă c u tus e a , plâ ns ul s au
a l i men taţia .
Se mn e l e o b iec tive c o n s ta u în s u b ma tita te la pe rc uţie ia r la a us c ulta ţie
s u b c r e p i t a n t e fin e , „în p lo aie ” , ca re s e modi fic ă z ilnic ş i sunt a c c e ntua te
de t u se şi p l â n s. E xis tă b ro n h o fo n ie , respira ţie s ufla ntă ş i/s a u s uflu tuba r
pat o l o gi c .
Sindromul cardio-vascular a p are în fo rme le e xtins e ş i în c e le toxic e
şi se d a t o r e şt e :
a) acţiunii d irec te a germe n ilo r s a u-to xine lor a c e s tora a s upra
mi o c a r d u l u i şi a vas e lo r ş i
182
b ) c a o c o n s ec in ţă a an o xe mie i, h ip e rc a pnie i ş i a c idoz e i.
In c l u d e — c a s imp to me: tah ip n ee , tah ica rdie, he pa tome ga lie , e de me , c ia noză
şi c o l a p s.
Sindromul toxico-septic es te marc a t d e febră (ma i fre c ve nt de tip s e ptic ), s ta re
to xi c ă c u p a l o are , s o mn o le n ţă, o b n u b ila re s a u a gita ţie , me te oris m, c onvuls ii,
văr să t u r i şi d i a re e , u n e o ri tu lb u ră ri d e iriga re re na lă (oli gurie , a lbuminurie ,
he ma t u r i e ) .
Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e s imp tome le c linic e , e xa me nul ra diologic ş i
da t e l e d e l a b o r a to r.
R a d i o l o gi e exis tă u r măto are le a s p ec te (forme ra diologic e ):
fo r ma p a r a verte b rală (o p ac ită ţi co n flu ente pa ra ve rte bra le ) ma i fre c ve ntă la
pre ma t u r i , d i st r o fici ş i n o u -n ăs c u ţi;
fo r ma d i se min ată - ma c ro n o d u lară (fig. 3. 4);
fo r ma d i se min ată - mi c ro n o d u lară (fig. 3 . 5);
fo r ma h i l i o - b a z a l ă c a r e „s e p r e t e a z ă ” la c onfuz ii c u pne u monia int e rs tiţia lă ;
fo r ma „p se u d o -lo b a r ă ” s au s eg men tară (fi g. 3. 6 ş i 3. 7): opa c ita te
triu n gh i u l a r ă , z o n a lă (c o n fu zie p o s ib ilă c u pne umonia fra nc ă loba r ă ).

Fig . 3 . 4 Bron h op n eu m on i e m acro- şi micr o nodu la ră Fig. 3. 5 Br onh opn eum on i e micr on odu lar ă
d is em in ată, c u con d en sa r e în lobu l sup eri or dr ep t. d is em inată (f orma ps eud ogra nulică).

Fig . 3 . 6 Bron h op n eu m on i e pseud olobar ă Fig. 3. 7 Br onh opn eu m oni e pseudolobar ă


(pneu m on i e s eg m en tar ă) stân gă. (p neu m oni e s egm entar ă) dr ea ptă.

183
La b o r a t o r u l e vid e n ţia z ă leu co cito ză cu ne utrofilie . C hia r ş i în pne umonia
pn e u mo c o c i c ă e xis tă b ac te rie mie î n 2 0 % d in c a z uri.

Î n p r a c t i c ă, d iagn o s ticu l p o zitiv es te une ori dific il, de oa re ce ra r s e


în t â l n e sc c e l e 3 s in d ro ame . Î n ma jo ritate a c a z urilor e xis tă doa r s indromul
in su fi c i e n ţ e i r e s p ira to rii ş i, ac e la , u n eori s la b ma nife s ta t. Exis tă ş i
fo r me „ mu t e ” c lin ic, d ep is tate d o a r ra d iologic , pre c um ş i for me toxic e c a re
gen e r e a z ă fr e c ven te e ro ri ş i n e c e s ită un dia gnos tic di fe re nţia l c ore c t.
În c o n t r a st fo r mele s u p ra ac u te p o t d u c e la de c e s î n 6 ore .
Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : b ronş iolită a c ută , bronş ita s pa s tic ă
s a u a l t e c a u z e ca re de c la n ş ea z ă tu s e : laringita a c ută , tube rc uloza pulmona ră ,
pn e u mo n i a i n t e rs tiţială , s tafilo co cia p le u ro -pulmona ră , a te le c ta z ii pulmona re ş i
br o n h o p n e u mo n ii c u altă e tio lo gie.

Factor i d eclan şator i al tu se i

O rig in e cen tra lă C auze psih ologic e


O biceiuri, ticu ri

C ăi aer i en e in f er i oar e Iri tant e: c orp i stră ini, pu lb er i vap or i, tox ic e, „tabac".
Inf la maţ i e: f arin gi tă, trah eit ă, bronşi tă
C ompr esiun e ext rins ecă : ad enopa ti e, tum or i, arcuri va scu lar e
Inha laţ i e: R GO , tulbu răr i de deglut iţ i e
H iper r eac ti vita t e: ast m

P aren ch im p u lm onar Inf la maţ i e: br onş i oli tă, pneu mop ati e
V ascula ră : In su f ic i en ţă card i acă
In f ecţ i e: D D B, mu co vi scid oz ă, tuse con vu ls i vă

E x trap u lm on ară S timu lar ea va gu lu i


Iri taţi e: p leu ră, p erica rd , d iaf ragm
Inf la maţ ii : s inuzi tă, rinită, H V A
A f ecţiuni di gesti ve: dis t ensi e abd om ina lă, corp i str ăini esof a gi en i

R GO : r ef lu x ga str oes of agian ; H V A : hiper tr of ia vegeta ţii l or ad en oid e

Complicaţii:
a ) Lo c a le : p le u rez ii p ara - ş i me ta - pne u moc oc ic e , pne umotora x,
p i op n e u mo to ra x, s u p u ra ţii p u lmona re .
b ) Ge n era le : d e s h id ra ta rea , o to mas toidita , c onvuls iile fe brile , dia re e a
p a r en tera lă , s ep tice mia .
Tratamentul es te s i mil ar cu a l p n eu mo niilor pne umoc oc ic e , îns ă îngrijirile
su n t ma i d e o se bite d ato rită vârs te i ş i te re n u lui (v. pa g. 191).

Pneumonia streptococică

Pr o d u să d e s trep to c oci b e ta -h e mo litici (ş i, ma i ra r, virida ns ) e s te ma i


fr e c ve n t se c u n d a ră , c o mp lic â n d o an gin ă p u l ta c e e , s c a rla tină , gripă s a u ruje olă .
La c o p i l p n e u mo n i a s tre p to c o cic ă (s tre ptoc oc i grupa A ) poa te e xis ta
fă r ă o a l t ă îmb o ln ă vire a n terio ară . În ac e s t c a z, de butul es te brus c , c u

184
fe b r ă î n a l t ă , d is p n ee ş i ju n gh i, p le u r a fiind a fe c ta tă fre c ve nt (e xs uda t
s e r o sa n g vi n ) . Î n fo r me le s ec u n d are , d e bu tul e s te îns ă ins idios ia r s e mne le
fiz i c e ma i d i sc r e te.

Pneumonia stafilococică (stafilococia pleuropulmonară)

Pr o d u să p e c a le ae ro ge n ă s a u h ema toge nă de s ta filoc oc ul a uriu,


de b u t e a z ă d e o b ic ei b ru s c, p rin tr-u n s indrom toxiinfe c ţ ios c u fe bră ,
pal o a r e , a gi t a ţ i e s a u s o mn o le n ţă ş i c u semne dige s ti ve ma rc a te : a nore xie ,
vă r să t u r i , d i a r e e, me te o ris m. Simp to me le re s pira torii s unt dis c re te ş i
nec a r a c t e r i st i c e .
Î n perioada de stare (c a re s e p o a te institui la c â te va ore s a u z ile)
exi st ă 4 st a d i i c l in ico -ra d io lo gic e :
a ) st a d iu l in te rs tiţia l;
b ) st a d iu l ab ce d an t;
c ) st a d iu l p le u retic ;
d ) st a d iu l b u lo s .
a ) Î n stadiul interstiţial co n tin u ă s ă p re domine s indromul toxiin fe c ţios ,
cu fe b r ă , p a l o a re p ro n u n ţată , o c h i î nc e rc ă na ţi ş i s impto me dige s ti ve
ma i gr a ve , î n spec ia l me te o ris mu l p ers is te n t (une ori pâ nă la ile us ).
C o p i l u l a r e a s p ec tu l „in to xica t” (c a ra c te ris tic ă c linic ă e s e nţia lă ).
Si n d r o mu l fu n cţio n a l re s p irato r s e p o a te ma ni fe s ta di fe rit, de la uş oa ră
ta h i p n e e , t u se , c ia n o ză p erio ro -n a z a lă p ân ă la dis pne e inte ns ă , c u tira j, ge a mă t,
bă t ă i a l e a r i p i l or n az a le .
Un e o r i , e ste p rez e n t ş i u n s in d ro m c a rd io- va s c ula r c u he pa t ome ga lie ,
ta h i c a r d i e , p â n ă la c o lap s .
Examenul obiectiv, p u lmo n ar p o ate fi n e gati v s a u e xis tă uş oa ră hipe r s onorita te
la p e r c u ţ i e , i a r a u s cu ltato ric res p iraţie în ăs p rită s a u s ufla ntă . Proc es ul pne umonie
est e , o b i şn u i t, u n ila te ra l.
R a d i o l o gi c , as p ec tu l es te d e p n e u mo n ie inte rs tiţia lă .
b ) Stadiul abcedant. S ind ro mu l to xi - infe c ţ ios ş i re s pira tor s unt ma i
in t e n se , i a r la e xame n u l o b iec tiv s e p e rc e p z one de s ubma tita te ş i ra luri
su b c r e p i t a n t e .
R a d i o l o gi c s e vă d o p ac ită ţi mic ro - s au ma c r onodula re inc omple t de limita te
şi c o n fl u e n t e , c o res p un zâ n d mic ro ab ce s e lo r p ulmona re .
Ac e st e a a u te n d in ţă d e a co n flu a ş i e limina prin vomic ă , da r vomic a
ră mâ n e n e o b se r va tă la vârs te le mic i.
c ) Stadiul pleuretic. S e ca ra c te riz e a z ă prin a lte ra re a s tă rii fiz ic e ş i
ap a r i ţ i a si n d r o mu lu i p le u retic c a ra c te ris tic, a tâ t c linic c â t ş i ra diologic .
E xi st ă gr a de d ife rite d e in tere s a re a p leure i, me r gâ nd de la s imple îngroş ă ri
pl e u r a l e , c l o a z o n ări, p ân ă la e mp iemu l ma r ii c a vită ţi c u s a u fă ră pne umotora x
as o c i a t ( p i o -p n e u mo to rax) s au iz o lat (fig. 3 . 8; 3. 9; 3. 10; 3. 11).
d ) Stadiul bulos s a u fo rma „c h is tico emfiz e ma to a s ă ” (fig. 3. 12).
Nu e st e un s ta d iu p ro p riu -z is , d eo are c e bule le pot lips i î n 20% din
ca z u r i sa u se p o t s u p raa d ău ga ta b lo u lu i o ric ă rui a lt s ta diu. A pa riţia bule lor
şi a p n e u ma t o c e le lo r mo d i fică e xa me n u l fi zic pulmona r ş i a s pe ctul ra diologic .
Bu l e l e p o t a p ă r e a î n câ mp o p ac (s e c o n fu n d ă c u a bc e s ul) s a u a pa rent s ă nă tos 1 .
1
Sunt unice sau multip le, în ultima even tua lita te putând conflua ; se pot mod ifica la interva le
mici de timp.

185
186
Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e :
t a b l o u l c l i n ic (în sp e c ia l p e a s p ec tul „intoxic a t” a l c opilului ş i pe
me t e o r i s mu l a b d o min a l reb el la tra ta me n t);
a sp e c t u l r a d io lo gic (ce le 4 a s p ec te );
d a t e l e d e la b o ra to r: h ip e rle u co citoz ă (15— 20 000/mm3), a ne mie
(u n e o r i 2 0 0 0 0 0 0 /mm3 ), V S H cre s c u tă (importa ntă ma i a le s pe ntru a pre c ie re a
evo l u ţ i e i ) .
Î n e ve n t u a l i t a t e a c ă s-a e fe c tu at p u n cta ple ura lă , din lic hidul de punc ţie
s e vo r e fe c t u a î n s ămâ n ţări p en tru p rec iz a re a dia gnos tic ului ba c te riologic
ş i c u n o a şt e r e a sen s ib ilită ţii la a n tib io tice.
Tratament: v. p ag. 1 9 1 .
Evoluţia sp r e re gres ie e s te le n tă î n s ă p tămâ ni s a u luni.

Pneumonia cu germeni gram-negativi

Etiologie. Klebsiella pneumoniae, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa


(p i o c i a n i c u l ) , Proteus, Serratia ş i, ma i ra r, Escherichia coli, Aerobacter ş. a.
Pn e u mo n i i l e cu geme n i gra m-n e gati vi, s ta filoc oc ia ple uropulmona ră ş i
pn e u mo n i a c u p n eu mo c o c — tip u l 3 (a re o c a ps ulă poliz a haridic ă groa s ă
ca r e -1 p r o t e j e a ză împ o triva fa go c ito ze i), a vâ nd un a s pe c t polimor f, s imila r
cli n i c şi r a d i o lo gic ş i te n d in ţa la a b ce da re , s e î ncadrează în c a te goria
pn e u mo n i i l o r a b c e d an te, n u mite î n tre c u t s upura tive . A c e a s tă înc a dra re e s te
lo gi c ă , d e o a r e c e to ţi ac e ş ti ge rme n i a u p ro prie tă ţi ne c roz a nte ş i, de c i, te ndinţă
la a b c e d a r e ) 1 .
Cauzele favorizante:
 n o u -n ă scu ţi, p re ma tu r i, maln u triţi, s uga ri ş i c opii mic i ha ndic a pa ţi
(an e mi c i , r a h i t i ci, p o lis p italiz a ţi);
 l a c o p i lu l mic (în s ă ş i d u p ă a c e a s tă vâ rs tă ) boa la poa te a pa re la
ce i c u si n d r o m d e ma la b s o rb ţie (fib ro z ă c h istic ă , c e lia c hie ş . a );
 l a i mu n o d e p rimaţi, c u d e fic ite c o n ge nita le s a u dobâ ndite, ma i fre c ve nt
la l e u c e mi c i i t r a taţi înd e lu n gat cu imu n o s u p r e s oa re ;
 l a b o l n a vii cu fib ro ză c h is tică (in fec ţie c u Ps . a e ruginos a !).
In d i fe r e n t d e vâ rs ta b o ln a vu lu i e s te „va la bi lă ” c ondiţia c ă a c e ş ti ge rme ni
să fi e „ge r me n i d e sp ital ". A d e s e a e s te vorba de c i, de infe c ţii noz oc omia le
(în a p r o a p e to ate c a z u rile) ş i a c e ş ti ge r me ni a u o ma re re z is te nţă
la c h i mi o t e r a p i c e ş i an tib io tice , rez is te n ţă c e dife ră e xtre m d e mult de la
in fe c ţ i e l a i n fe c ţ ie.
Simptomatologie clinică şi diagnostic. În afa ra pos ibilită ţilor unui de but
le n t , i n si d i o s, î n c az u l in fe c ţiilo r d e s p i ta l s impto ma tolo gia e s te s imila ră
cu c e a d e sc r i s ă în p n eu mo n ia s ta filo coc ic ă , doa r c ă s tadiile de s c ris e
(in t e r st i ţ i a l , a b c ed an t, p le u retic ş i b u lo s ) s unt ma i intric a te .
Î n p e r i o a d a d e s tare, tab lo u l c lin ic es te ma i boga t ş i e s te s pe c ific pe ntru
pn e u mo n i a a b c e d an tă:
 e xi st e n t a s tă rii to xic o - s ep tice ;
 e xi st e n ţ a s tării d e ş o c (exp lic a b ilă p rin dia re e , vă rs ă turi, lips a a portului
sau alte cauze);
 e xi st e n ţ a u n o r tu lb u ră ri d iges tive, ma i gra ve pe pla n c linic de c â t
sin d r o mu l i n su fic ie n ţ ei re s p irato rii ac u te, c a re de a ltfe l, ră mâ ne re la tiv s ă ra c
şi l a e xa me n u l fizic ;
1
Şi alte forme etiologic e {cu Klebsiella, de ex emp lu) au această tendin ţă.

187
 a sp e c t u l „in to xica t” al co p ilu lu i, c u me te oris m a pa re nt ine xp lic a bil
(p r i n h i p o p o t a se mie , ap o rt ş . a. );
 „i n t e r e sa re ” (p artic ip are ) p leu rală la e xa me n ul ra diologic ;
 izolarea a gen tu lu i c a u za l d in puroiul obţinut prin punc ţie
ple u r a l ă ;
 l e u c o c i to ză c u n e u tro filie ş i V SH ac c e le ra tă .
Tratamentul s e s u p rap u n e, în ge n era l, fa z e lor e volutive , re s pe c tiv, o
fa z ă a c u t ă ( d e la d e bu t p â n ă l a vin d e c a re a c linic ă ş i ra diologic ă , c u o dura tă
de 8 — 1 2 să p t ă mâ n i) ş i o fa z ă s u b a c u tă , fără s emne de infecţie, îns ă c u
s e mn e r e z i d u a l e (rea c ţii in ters tiţia le , p n e u matoc e le , pa hiple urită ).
In i ţ i a l , c â n d ge rme n u l in crimin at n u e s te c unos c ut, s e a dminis tre a z ă
an t i b i o t i c e î n d o ze ma xi male , i. v. (p rin c a te te r) la fe l c a în pne umonia
sta fi l o c o c i c ă ( pag. 1 95 ). D ac ă d u pă 3 — 4 zile de tra ta me nt i. v. s ta re a c linic ă
nu se a me l i o r e a z ă , s e e fe c t u e a z ă mo d ificări (în func ţie de re z ulta te le
ba c t e r i o l o gi c e ) . A ltfe l, trata me n tu l i. v. s e c ontinuă 7— 10 z ile , după c a re se
exc l u d e d i n t r a t ame n t a min o glico zid u l, c o n tinuâ ndu-s e tra ta me ntul c u a ntibiotic e
pe c a l e i. m. şi o rală p ân ă la 8 — 1 2 s ăp tămâ n i .
Da c ă , î n t re timp , s e a d au gă u n germe ne de s upra infe c ţie , s e va a dă uga
în t r a t a me n t u n an tib io tic c u s p ec tru pe ntru ge rme nii gra m-ne ga ti vi:
co l i mi c i n a ( C o l i s tin ), c a rb en icilin ă (P yo p e n), a lte pe nic iline a ntips e udomona le
(Ti c a r c i l i n ă , Az lo c ilin ă etc. ), ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a (C la fora n,
F o r t u m, Mo xa l a c ta m, M o n as p o r).

Pneumonia cu Klebsiella

E st e o fo r mă p a rtic u lară d e p n eu mo n ie cu ge rme ni gra m-ne ga ti vi. Klebsiella


pneumoniae sa u ba c ilu l F ried lä n d e r e xis tă în tra c tul re s pira tor
şi/ sa u d i ge st i v l a 1 —5 (6 ) % d in in d iviz ii n orma li ş i la 20% (!) din pe rs oa ne le
in t e r n a t e sa u c a re lu cre a z ă î n s p ita l.
Etiologie. Se p ro d u c e p n e u mo n ie la b o lna vii de bilita ţi s a u imunos upre s a ţi,
la n o u -n ă sc u ţ i ş i, mai a le s , la p rema turi. Se c unda r, ge rme ne le a pa re
fre c ve n t , c a „a gen t i n vad ato r” , în p lă mâ n ii bolna vilor c u bron ş ie c ta z ie s a u
tu b e r c u l o z ă . Po ate su rven i b o a la p u lmo n ară a tâ t s pora dic (la nou-nă s c uţi,
în sp e c i a l ) sa u î n mic i e p id e mii s a u ep is oa de e pide mic e în c reş e s a u s e c ţii
de n o u -n ă sc u ţ i d in mate rn ităţi. Î n cu rs u l epide mie i mulţi s uga ri s unt purtă tori
în n a z o fa r i n ge , fără a avea s e mn e d e b o ală (numa i oc a z iona l s e fa c e c on ve rs ia
în b o a l ă se ve ră ). Su rs ele d e in fec ţie noz oc omia lă s unt — obiş nuit
— e c h i p a me n t e le d in se c ţie ş i u mid ific a to are le de oxige n.
Clinic. B o ala e s te d ificil d e d ifere n ţiat de pne umoniile c u a lţi ge rme ni,
în i n fe c ţ i i l e n o z o co miale d iare e a ş i vă rs ă turile pot fi ma nife s tă ri de
pre z e n t a r e . De b u tu l re s p irato r es te ade s e a brus c . Evoluţia poa te fi
fu l mi n a n t ă , fi i n d ma r c a tă d e p re z e n ţa s ec reţiilor purule nte groa s e ş i a bunde nte
şi d e fo r ma r e a a b ce s e lo r ş i/s au ca vităţilo r p ulmona re .
Paraclinic. Le u co p e n ia cu n eu tro p en ie e s te fre c ve ntă ş i c u prognos tic
gr a v i a r t r o mb o cit o p e n ia (u n eo ri fo arte a c c e ntua tă ) e s te c omună la
no u -n ă sc u ţ i .
Radiologic, in filtra tu l p u lmo n ar c u ten d inţă la a bc e da re e s te s uge s tiv.
Complicaţii: b ac te rie mie , e mp ie m, s ec he l e pa re nc hima toa s e pulmona re
rez i d u a l e .
Diagnosticul etiologic s e b a z e a z ă p e izola re a ge rme ne lui din s e c re ţiile
tra h e a l e p u r u l e n te, d in s â n ge s a u d in as pira tul pulmona r s a u ple ura l (da c ă
exi st ă ) .

188
Tratamentul e s te d e s u s ţin e re (d a î n toa te pne umoniile ba c te rie ne ) ş i
an t i i n fe c ţ i o s. K a n ami c in a î n d o z ă d e 15— 20 mg/ kg/z i, im. , la fie c a re
8 o r e, 1 0 — 1 4 zile a fo s t co n s id era t me dic a me ntul de e le c ţie . Î n pre z e nt
se o b ţ i n r e z u l t a te su p e rio are c u G e n tamic ină , o c e fa los porină (pre fe ra bil
din ge n e r a ţ i a a 3 -a ), Co lis tin ş i — în spe c ia l — c u a s oc iere a C e ftria xon
- Ge n t a mi c i n ă s au C eftria xo n - C o lis tin . V or fi a vute î n ve de re ş i re z ulta te le
an t i b i o gr a me i ( d ac ă s u n t d is p o n ib ile) 1 .

Evoluţie şi prognostic. M o rtalita te a în c a z urile s pora dic e e s te de


50 % r a t ă ma i mi că în ep id e mii.

PNEUMONIILE INTERSTIŢIALE

Pn e u mo n i i l e in ters tiţia le s e c a ra c te riz e a z ă prin a fe c ta re a c u pre c ă de re


a i n t e r st i ţ i u l u i p u lmo n ar ş i p rin d is cre panta între s imptome l e func ţiona le
re sp i r a t o r i i ( i n t e n s e ) şi s e mn ele o b ie c tive p u lmona re .
Etiologia mai fre c ve n tă e s te virală s a u c u myc opla s me . G ă s im a s tfe l
în e t i o l o gi e :
 vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n a r: viru s ul s in c iţia l re s pira tor, virus urile
gr i p a l e , p a r a gr i p ale , ad en o viru s u ri, rin o viru suri;
 vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n ar ş i a lte . tropis me : e nte rovirus uri, virus ul
he p a t i t e i , c i t o me galic , a l va ric e le i, ru je o lei, rube ole i e tc . ;
 a l t e mi cro o r gan is me: Mycoplasma pneumoniae, ric ke tts ii, pa ra ric ke tts ii,
Pneumocystis carinii ş i c h iar u n ii ge rme ni gra m-poz iti vi s a u ne ga tivi
po t a fe c t a i n t e r s tiţiu l în e vo lu ţia lo r.
Î n p r a c t i c ă , vo rb im ma i c u rân d d e pne umonie inte rs tiţia lă î n forme le
vi r a l e ( p n e u mon ia vi ra lă ), d e o are c e tere nul de pne umonie a tipic ă prima ră
est e a st ă z i r e z e rva t p en tru e tio lo gia c u myco pla s me .

Pneumoniile interstiţiale s u n t c o mu n produs e de virus uri: gripa l


( M yx o vi r u s in flu en za e ) 1 , p a ra grip a l tip 1 ş i 2, a de novirus uri 2 , ruje olic 3 ,
va r i c e l o s, c i t o me galic 4 , p re c u m ş i d e u n ii para z iţi.

1
Vi r u su l grip a l p o ate p ro d u ce, î n p lus, bronş iolită , e de m pulmo na r
i n fe c ţ i o s a c u t, p n eu mo n ie h e mo ra gică . V irus ul s inc iţia l re s pira tor e ste c a uz a
c e a ma i fr e c ven tă a b ro n ş io litei ac ute a s uga rului ş i copilului
mi c .
2
Un e l e t ip u ri p ro d u c o fo r mă p artic ula ră de bronş iolită , c u te ndinţă la
c r o n i c i z a r e ( b ro n ş io lită o b lite ra n tă c ro n ic ă ).
3
Po a t e p ro d u c e b ro n ş io lită .
4
Pr e z e n ta cito mega lie i, cu a s p ec t de „c a p de bufniţă ” e s te
c a r a c t e r i st i c ă .

FORME ETIOLOGICE, MANIFESTĂRI CLINICE


Şl DIAGNOSTIC CLINIC

1 . Pneumonia virală d eb u te a z ă d e regulă brus c , după un s c urt inte rva l,


sa u c o n c o mi t e n t c u o in fec ţie a c u tă a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re
pri n a n o r e xi e , a gita ţie , fe b ră.
1
Poate fi necesară dr enarea emp iemu lu i sau abcesu lu i (dacă există).
189
Î n perioada de stare gă s im feb ră î na ltă ş i un s indrom func ţiona l
resp i r a t o r c u d is p n ee exp ira to rie marc a tă ş i tus e c hinuitoa re (la î nc e put
sp a st i c ă , a p o i u med ă).
E xi st ă o ma re d is cre p an ţă în tre d is p ne ea ş i tuş e a inte nsă cu c ia noz ă
per i o r o -n a z a l ă , b ătă i a le a rip ilo r n as u lu i, tira j inte rc os ta l ş i e xa me nul
ob i e c t i v fo a r t e s ă ra c . D e ce le mai mu lte ori e xa me nul fiz ic pulmona r e s te
ne ga t i v şi d o a r r a re o ri s e p erc e p câ te va ra lu ri s ibila nte s a u s ubc re pita nte .

Diagnostic pozitiv. Se b az e a z ă pe s impto me le c linic e de s c ris e ,


exa me n u l r a d i o l o gic, d ate le d e la b o ra to r ş i ce le e pide miologic e .

Examenul radiologic es te revela to r, ima gini le a ră tâ nd îngroş a re a tra me lor


in t e r st i ţ i a l e mai a le s d e la h ilu ri s pre ba z e , re a liz â nd ima ginile
„vă t u i t e ” sa u î n „p lete d e c ă lu gă r ". U n e o ri s e vă d ş i mic roopa c ită ţi dis c re te , gre u
de d e o se b i t d e fo rmele micro n o d u lare d in b ro nhopne umonie .

Laboratorul p o a te a ră ta le u co p e n ie ş i VSH s c ă z ută , da r a ce a s ta nu


est e o r e gu l ă; re ac ţiile s e ro lo gice , de fixa re a c omple me ntului, de
he ma gl u t i n a r e , d e aglu tin are la rec e, î n s p ec ia l c â nd a te s tă c ă titrul a ntic orpilor
est e î n c r e şt e r e s u n t ce le ma i imp o rta n te p entru dia gnos tic ul e tiologic .

Datele epidemiologice, atu n c i câ n d sunt c unos c ute , s unt de un re a l


fo l o s. Î n t r -o e p id e mie d e grip ă, d e ex emplu, e s te fire s c s ă ne gâ ndi m
la e t i o l o gi a gr i p a lă .
Diagnostic diferenţial. P n eu mo n ia in t e rs tiţ ia lă (vira lă ) s e va de os e bi
de c e a c u m yc o p la s me ş i P n eu mo c ys tis c a rinii, a poi se va dife re nţia de
pn e u mo n i i l e b a c terie n e ş i b ro n ş io lită a c u tă.
Complicaţii: s u p ra in fe c ţie b ac te ria n ă.
Tratament: ve z i tra ta me n tu l p n eu mo n iilo r.
2 . Pneumonia cu Pneumocystis carinii (pne umonia inte rs tiţia lă
pla smo c i t a r ă ) . E s te un p ro c e s a lveo lo -in te rs tiţia l c a re a pa re la nou-nă s c uţi,
pre ma t u r i , ma l n u triţi, c o p ii c u d e fic ite imune c on ge nita le s a u dobâ ndite
(in c l u si v p r i n i n fe c ţi e H IV ) * ş i la ce i ca re a u „be ne fic ia t” de a ntibio- ş i
co r t i c o t e r a p i e p relu n gită (în ge n era i la c opiii cu re z is te nţă
scăzută).
De b u t u l e st e lu n g, in sid io s , cu tu s e ş i ta hipne e , după c are s e ins ta le a z ă un
s in d r o m fu n c ţio n al res p irato r grav . Exa me nul fiz i c pulmona r
de o b i c e i e st e n e ga tiv.
Diagnosticul e s te s u s ţin u t d e evo lu ţia înde lunga tă , de a s pe c tul ra diologic
ca r a c t e r i st i c ( a s p e c t gra n itat c u h ip ertra n s pa re nţă la pe rife rie ). Dia gnos tic ul de
pre c i z i e e st e p u s p rin e vid e n ţiere a p ara z itu lu i.
Tratament: v. T rata me n tu l p n e u mo n iilo r.
3 . Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae a pa re ma i c omun la c opii
ma r i şi l a a d o le s c e n ţi, c u s imp to me s ă ra c e ; s e ma nife s tă ma i fre c ve nt

* Pneumocystis carinii este cel mai important (cel puţin ca frecvenţă) agent oportunist
la copii cu infecţie HIV simptomatică (boa lă SIDA sau AIDS). Dintre bolna vii de
SIDA care fac pneumon ie cu Pneumocystis carinii 50% sunt copii. Pneumocystis carinii (protozoar?
fung?) produc e o formă interstiţia lă de pneu monie p lasmocitară asocia tă cu alveolită
(ex sudat spumos în a lveole) rea lizând d eci o pneu mon ie a lveolo-interstiţia lă.

190
do a r p r i n t u se (ma i ra r d u re ri to rac ic e, s pută roz a tă ) ş i e xa me n fiz ic
ne ga t i v *. R a d i o lo gic s e c o n s ta tă u n infiltra t la un plă mâ n, de obic e i
în t r -u n l o b i n fe r io r.
Di a gn o st i c u l s e s tab ileş te p rin e vid e nţie re a din s pută s a u s â nge a
age n t u l u i E a t o n , p rec u m ş i p rin re a c ţia de fixa re a c ompl e me ntului ş i
agl u t i n a r e a c u se ru l bo ln avu lu i, la rec e (0 ° — 10°C ), a e ritroc ite lor O (I).

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR

De o se b i m:
 T r a tame n tu l igien o -d i ete tic .
 T r a tame n tu l s in d ro mu lu i res pira tor (insufic ie nţ e i re s pira torii
a c u te).
 T r a ta me n tu l s in d ro mu l u i ca rd io -va s c ula r.
 T r a ta me n tu l s in d ro mu l u i to xi in fe c ţios .
 T r a ta me n tu l s imp to ma tic .

Tratamentul igieno-dietetic

1 . B o l n a vi i , p e câ t p o s ib il, vo r fi izo l a ţi a tâ t la s pita l c â t ş i la domic iliu


în sa l o a n e sa u c a me re lu min o as e ş i b in e a e ris ite .
Î n a c e st e a , s e va me n ţin e o te mp era tură de 18— 2 I°C ş i o umidita te
re l a t i vă ( 4 0 % ) c a re s e p o ate rea liz a prin a plic a re a unui ce a rc e a f ume d
pe st e p a t sa u p rin va p o ri d e ce a i de muş e ţe l (de la o oa lă c a re
fier b e ) .
2 . Po z i ţ i a în p at a co p ilu lu i va fi c u trunc hiul ma i ridic a t, la fe l ume rii
(se p u n e u n su l s u b u me ri) ş i c o p ilu l va fi ma nipula t c u grijă , iar ba ia
i s e va t a c e c u o o ră î na in tea me s e lo r, p e n tru a nu-l obos i.
Po z i ţ i a î n p at va fi s c h imb a tă ia fiec a re 1— 2 ore , a ş e z â nd c opilul în
de c u b i t l a t e r a l s tâ n g ş i d rep t p en tru a e vita s ta z a pulmona r ă ş i a uş ura
exp e c t o r a ţ i a .
3 . Al i me n t a ţia ră mâ n e n emo d i fic a tă da c ă c opilul nu a re a nore xie s a u
disp n e e i n t e n să ş i nici d ia re e s au /ş i vărs ă turi. La ne voie , alime nta ţia s e
re d u c e , se a d mi n is trea z ă fra g men tat s a u s e dă prin ga va j.
C o p i l u l n u tre b u ie fo rţa t s ă mă n ân ce da r s e va ins is ta s ă i s e a s igure
nec o n d i ţ i o n a t c a n titate a n ec e s a ră d e lichide , e xis tâ nd ris c ul de s hidra tă rii
pri n p i e r d e r i l e a n tren ate d e p o lip n e e ş i tra n spira ţie .

Tratamentul insuficienţei respiratorii acute

1 . De z o b st ru are a c ă ilo r res p irato rii p rin a s pira ţie .


2 . Ae r o t e r a p ia , î n fo rme le u ş o are ş i me dii de boa lă înlocuie ş te
oxi ge n o t e r a p i a .
Se p r a c t i c ă p e tera s e, î n s a lo an e s au c a me re „de s c his e ” s a u „din miş c a re ”
(ma ma p l i mb ă c o p ilu l î n b ra ţe ).
Î mb r ă c a t „d u p ă s ez o n ” , d ac ă vre me a e s te bună , c opilul va fi ţinut
afa r ă , z i l n i c , 4 — 6 o re .
* Face parte din grupul aşa-numitelor pneumonii atipice. Într-adevăr, pneumonia
atipică este producă cel mai frecvent de Mycoplasma pneumoniae. Mai poate fi produsă
însă şi de: Rick ettsii (febra Q), Chlamydii (orn itoză-p sitac oză), unii paraziţi (tox oca riaza
umană produ să de la rva migran s visc era lis). .

191
Ae r o t e r a p i a n u s e fac e câ n d tempe ra tura e xte rioa ră e s te s ub
+ 1 0 °C , e st e c e aţă s a u vâ n t p u tern ic, s a u s tare a ge ne ra lă e s te a lte rată .
3 . Oxi ge n o tera p ia (s c o p u l p rin cip al e s te a me liora re a oxige nă rii s â n ge lui).
a ) Ad mi n i s tra re a O 2 p ro d u c e u rmăto are le e fe c te :
 mi cş o rare a („ min i mali z a re a ") a n xie tă ţii;
 sc ă d ere a tra valiu lu i ş i e fo rtu lu i re s pira tor;
 sc ă d ere a re z is te n tei vas c u lare p u lmona re ;
 â mb u n ătă ţire a fu n c ţie i c o rd u lu i ş i a va s e lor.
b ) C o n c e n t raţia d e O 2 . T re b u ie s ă exis te î n a e rul ins pira t oxige n în
pro c e n t a j d e 3 0 — 1 0 0% p e n tru a ad u c e pre s iune a O 2 la nive lurile norma le
(6 0 — 1 0 0 mmH g) Re a liz a re a a c e s tu i d e z ide ra t de pinde de mijloa c e le de
ad mi n i st r a r e a O 2 , a s tfe l:
 d a c ă s e ad min is tre a z ă 4 l O 2 /min s ub c ort, iz ole tă s a u printr-o ma s c ă
e t a n ş ă s e a ju n ge la o co n c e n traţie a O 2 de 100%;
 d a c ă s e ad min is tre a z ă to t 4 l O 2 /min da r prin s ondă na z ofa ringia nă s e
va a ju n ge la o co n c en traţie a O 2 doa r de 45% (c a re, totuş i e s te
a p r ec ia tă a fi s u ficie n tă în mare a ma jorita te a c a z urilor).
Nu ma i i a p re ma tu ri ş i n o u -n ă s c u ţi nu s e a dminis tre a z ă o c onc e ntra ţie
a O 2 ma i ma r e d e 4 0 % p e o d u rată ma i ma re de timp, de oa re c e s -ar
pu t e a p r o d u c e fib ro p laz ie re tro len tală s a u dis pla z ie pulmona ră (prin
hip e r o xi e ) .
C o n c e n t r a ţ i a d e 1 0 0% o xi ge n s e ad minis tre a z ă numa i î n s itua ţii a c ute
s p e c i a l e ( o b st r u cţii a cu te a le c ă ilo r res p iratorii, e de m pulmona r a c ut, intoxic a ţie
cu C O e t c . ) d a r ş i a tu n c i, d o a r pe ntru pe rioa da s tric t ne c e s a ră ,
O 2 î n c o n c e n traţie mare fiin d to xic ş i putâ nd produce hipe rs e c re ţie ,
tra h e o b r o n şi t ă , as te n ie, vărs ă tu ri, ame ţe li, s pa s me , e pile ptifor me , a te le c ta z ii,
ch i a r e d e m p ulmo n a r ac u t. Fiin d to xic , de c â te ori e s te pos ibil, O 2 s e
va d a d i sc o n t i n u u (în a i n tea mes e lo r, a s ch imb ă rii rufă rie i, e fe c tuă rii tra ta me nte lor
et c . ) .
c ) In d i c a ţ i a ma jo ră a a d min is tră rii O 2 o re pre z intă c ianoz a ş i
„s i n d r o mu l d e lu p tă p en tru a e r” (p o lipne e , „s e te ” de a e r, tra ns pira ţii,
agi t a ţ i e ) .
Î n p r a c t i c ă, c â n d n u s e p o a te mo n itoriz a pre s iune a O 2 s e s ta bile ş te
nevo i a d e O 2 , i n d ivi d u a l, co n s id erâ n d „n ive lul opti m de O 2 ” de bitul la c a re
a d i sp ă r u t c i a n o za p lus 1 /4 d in a c e s t d eb it.
Pe n t r u su ga r ş i c o p ilu l mic, a d min is trâ n d prin s ondă na z o-fa ringia nă ,
nive l u l o p t i m d e O 2 e s te a p rec ia t la 2 — 4 l/min.
d ) De o a r e c e O 2 re c e ş i u s c a t es te irit a nt, e l va fi î nc ă lz it ş i umidific a t
(s e r e a l i z e a z ă p r i n „t r e c e r e a ” ş i b arb o tare a lui, prin oxige na tor).
4 . Ameliorarea ventilaţiei c o n s tă în :
 a sp i r a ţ i a mec a n ică a se c re ţiilo r;
 d r e n a j u l p o s tu ral (p e ntru as igu ra re a unui dre na j optim, poz iţia c orpului
va fi sc h i mb a t ă la 5 — 1 0 min u te — ş i n u 1 — 2 ore — ia r une ori sunt ne c e s a re ş i
ta p o t ă r i ) ;
 t e r a p i a c u a e ro s o li; p e lâ n gă a s igura re a une i umidită ţi c re s c ute ,
pe r mi t e n e b u l i z a re a u n o r me d ica me n te cu e fe c t bronhodila ta tor (a dre na lină,
iz o p r e n a l i n a , sa lb u tamo l) s a u flu id i fia n t (N-a c e tilc is te ină , a lfa - c he motrips ină
et c . ) ;
 i n t u b a ţ i e trah ea lă s a u trah eo s to mie (indic a ţie de e xc e pţie i);
 ve n t i l a ţ i e artific ia lă a s is ta tă (p re s iunea O 2 ma i mic ă de 50
mmH g; p r e si u n e a CO2 ma i ma re de 75 mmH g „rid ic ă ” aceas t ă

192
pro b l e mă ) . Ve n tilaţia me c a n ică e s te ra re ori folos ită î n pne umopa tii (doa r
în fo r me l e gr a ve c u criz e p relu n gite d e apne e ) ş i va lori c ritice a le ga z e lor
sa n g vi n e ) .
5 . C o r e c t a r e a a c i d o z e i s e e fe c t u e a z ă — pre fe ra bil — pe baza de te rmină rilor
de l a b o r a t o r ( d e te rmin ări A s tru p ).
Î n p r a c t i c ă , ac id o z a s e co rec te a z ă o bliga toriu, fă ră de te rmină ri, î n caz
de st o p c a r d i o -re s p irato r s au ş o c (s e a dminis tre a z ă I— 3 mmol/ kg de
bic a r b o n a t d e Na).
6 . R e d u c e re a c o n s u mu lu i d e O 2 la p erife rie s e re a liz e a z ă prin repa us ul
la p a t şi p r in admin is tra re a u n o r d oz e mic i de Fe noba rbita l, 3— 5
mg/ k g/ z i , o r a l sau i. m.
7 . Î mb u n ă tăţire a tran s p o rtu lu i d e O 2 . În c a zurile în c a re he mogl obina
est e su b 7 g% s e p o t ad min is tra cu p rec a u ţ i e 5 ml/ kg de ma s ă e ri troc ita ră , iar
î n l i p sa a c e st e i a, 1 0 ml/k g d e s â n ge p ro a s p ăt (indic a ţie c ontrove rs a tă !).
8 . Pa r t i c u l arită ţi te ra p eu tice :
a ) În p n e u mo p a tiile în c a re p red o mină s e c re ţia (e de ma toa s e ) e s te
nec e sa r ă fl u i d i fica re a mu c u s u lu i p en tru ca a c e s ta s ă nu de pă ş e as c ă a c tivita te a
ci l i a r ă şi să a c c e n tu e ze ş i ma i mu lt o b s tru c ţia c ă ilor re s pira torii.
Fl u i d i fi c a r e a ş i î n d e p ărta re a s e c re ţiilo r s e rea liz e a z ă prin:
 păstrarea reflexului de tuse (s ă nu fie de prima t me dic a me ntos !);
nu ma i în t u şe a s e a c ă , c h in u ito a re s e p o a te a dminis tra — dacă vârs ta pe rmit e
Co d e i n ă 0 , 3 mg/ k g d o z ă , d e 3 -4 o ri pe z i s a u C a lmotus in 3× 4 -5
pic / z i ; t u şe a p o a te fi p ro vo c a tă p rin re s p i ra ţii profunde , s c himba re a poz iţie i
co r p u l u i să u — la co p ilu l ca re c o lab o re az ă — un uş or e xe rc iţiu fiz ic (de
exe mp l u r i d i c a r ea mâ i n ilo r).
 drenajul postural;
 asigurarea lichidelor necesare p lu s u n s uplime nt, ora l; tre buie a corda tă
mu l t ă a t e n ţ i e ap o rtulu i ad ec vat d e lich ide , de oa re ce împre ună c u a e rul
ca l d şi u me d , e s te me to d a c e a ma i e fic ie n tă de me nţine re norma lă a vâ s c oz ită ţii
(fl u i d i t ă ţ i i ) se c r e ţiilo r ş i a c o mb a te rii ris c ului de s hidra tă rii în forme le s e ve re
ap o r t u l se fa c e p rin p erfu zie ven o a s ă ; 1
 fluidificarea prin agenţi antispumigeni: în oxi ge na tor s e introduc e
so l u ţ i e d e C lNa 3 % s au 2 — (4 ) ml alc o o l e tilic a bs olut (90°) la 100 ml
de a p ă d i st i l a t ă (!);
 agenţii mucolitici (proteolitici) cum s unt trips ina , s tre ptokina z a ,
hia l u r o n i d a z a , ac e til-cis te in a etc . n u ş i-a u dove dit e fic ie nţa , c u e xc e pţia
liz o z i mu l u i ( c a r e d iz olvă mu c u s u l î n mo d ce rt); la c opil utiliz ă m ca e xpe c tora nt
mu c o l i t i c p r e p a ra tu l B is o lvo n (B ro mh e xin ), o c lorură de a moniu c omple xă
(1 fl a c o n — 4 0 ml; 1 ml = 2 mg); s e a dminis tre a z ă î n doz e de
3 × 1 0 p i c , o r a l, la c o p ilu l s u b 2 a n i; 3 × 15 pic , ora l, la c opilul între
2 — 6 a n i ( p o a t e fi fo lo s it ş i s u b fo rmă d e a e ros oli s a u c omprima te );
 c or t i c o s tero izii a u u rmăto are le e fe c te : s uprimă re a c ţia ţe s utului
co n j u n c t i v l a i n ju rii in h ib â n d fo rma re a fi b robla ş tilor, re duc e bronhos pa s mul
pro d u s d e h i st a min ă , red u c e ed emu l in fla ma tor (a c ţiune a a ntiinfla ma toa re a
co r t i st e r o i z i l o r es te fo lo s ită î n s p ec ia l î n infla ma ţia c ă ilor re s pira torii, nu
a p a r e n c h i mu l u i, c u s c o p u l d e a d imin u a îngus ta re a lu me nului c ă ilor a e rie ne :
bro n şi o l i t ă a c ută, larin gita a c u tă, e tc. ; s e a dminis tre a z ă H emis uc c ina t de
hid r o c o r t i z o n 1 0 mg p e kg z i, d iviza t î n 4— 6 priz e s a u Pre dnis on 1— 2 mg
pe kg/ z i , t i mp d e 4 —7 z ile .
1
Permite, în plus, vehicu larea medica mentelor. Risc : supraâncărcare (evitată prin reducerea cu
1/3 a cantită ţii preca lcu la te).

193
b ) î n p n e u mo p atiile s p as tic e („a s tma ti for me ") e s te ne voie de combaterea
sp a smu l u i b r o n ş ic p rin a d min is tra re a d e bronhodila ta toa re s impa tomi me tic e
(a d r e n e r gi c e ) . Şi î n c o n d iţii n o rmale (o m s ăn ătos ) în c a z ul inha lă rii de a e ros oli c u
bro n h o d i l a t a t o a re (ad ren alin ă, d e exemp lu ) s c a de re z is te nţa la fluxul de a e r c u
ci r c a 2 5 % ( d e a c e e a, efe c tu l b ro n h o d ilata to are lor e s te folos it în toa te a fe c ţiunile
că i l o r a e r i e n e c u b ro nh o co n s tric ţie p ro d u s ă prin irita re a c u c orpi s tră ini, pra f,
ch i mi c a l e , a e r r e ce, infla ma ţie ).
B r o n h o sp a s mu l ac u t c e d ea z ă în 3— 5 minute la a dre nalină s ol.
1% 0 0 , 0 1 ml / k g (0 , 2 —0 , 3 ml), s . c., în func ţie de vâ rs tă doz a re pe tâ ndu-s e
la n e vo i e d e 2 — 3 o ri (ad ren ergice le p o t fi fo los ite ş i în a e ros oli).
T e o fi l i n a ş i c e le la lte xa n tin e b ro n hodila ta toa re re duc bronhos pa s mul
în c c a 3 0 mi n u te. Se ad min is tre a z ă . 5 — 6 mg/ kg, la 6 ore , ora l. Pe ntru
ad mi n i st r a r e a i . v. M io filin u l (a min o filin ă s a u e ufilină ), 1 fi olă de 2 ml,
so l u ţ i e 2 , 4 % ( 1 ml = 2 4 mg) s e d iz o lvă î n 10 ml gluc oz ă 5% s a u s e r
fiz i o l o gi c ; a d min is tr ă m 4 mg/ k g/d o z ă , i. v. , la ne voie re pe tâ ndu-s e de
2— 3 o r i .

Tratamentul sindromului cardio-vascular

Î n c a z u l a p ariţie i s emn elo r ş i s imp to melor ins ufic ie nte i c a rdia c e c onge s ti ve
se mo d i fi c ă p o ziţia c o rp u lu i, s e re d u c lic hide le , re gimul va fi de s oda t
sa u h i p o so d a t şi s e vo r a d min is tra to n ic a rd iac e ş i diure tic e.
Î n c a z d e c o la p s s e u mp le p a tu l vas c u lar ş i s e a dminis tre a z ă va s oc on s tric toa re
(v. T r a t a me n t u l c o lap s u lu i va s c u lar).

Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic)

Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) inc lude


me d i c a me n t e l e an timicro b ie n e (a n tib io t ic e le şi c himiote ra pic e le ) şi
mi j l o a c e l e d e a b o rd a re a ma n ifes tă rilo r to xic e (s indromul ne uro-to xic ).
1 . Tratamentul antiinfecţios cu antibiotice
a ) Al e ge r e a in iţia lă a an tib io ticu lu i de pinde de a ge ntul s uspic iona t
şi vâ r st a c o p i lu lu i. D u p ă even tu a la cu noa ş te re a a ge ntului inc rimina t
(a d e se a d i fi c i l ă ) ş i a s e n s ib ilită ţii a c e s tu ia s e va pute a tre c e la tra ta me ntul
ţin t i t .
 Î n c a z d e p n e u mo n ie, s u s p e c ta tă s a u dove dită vira lă e s te bine s ă
s e a şt e p t e 1 — 2 zile , ch iar î n p re z e n ţa fe bre i îna lte , fă r ă a introduc e
an t i b i o t i c e , c u c o nd iţia c a b o a la s ă nu fie foa rte gra vă , ga z da
„n e c o mp r o mi să ” ş i med icu l s ă viz ite z e zilnic bolna vul pe ntru re c unoa ş te re a
su p r a i n fe c ţ i e i b ac te rie n e. La s u gari î n s ă , o „a c ope rire ” e s te nec e s a ră ş i e s te
pru d e n t , c a de la în ce p u t s ă s e introduc ă un a ntibiotic (Pe nic ilină ;
Amp i c i l i n ă ) .
 Î n p n e u mo n ia n o u -n ăs c u tu lu i s e vor introduc e de la înc e put două
an t i b i o t i c e . Se p re fe ră trata me n tu l as o ciat: A mpic ilină + G e nta mic ină s a u
A mp i c i l i n ă + Oxac ilin ă (s au a ltă as o cie re î n tre o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă
ş i u n a mi n o gl i c o zid ), ad min is tra te i. v.
În pneumonia sugarului şi copilului mic, forme uş oa re s a u me dii (fă ră
s in d r o m n e u r o -t o xic) s e p o ate în ce p e cu Pe nic ilină G 100 000 u. i. /kg z i, la
6 o r e i n t e r va l , s au A mp ic ilin ă 1 0 0 — 2 0 0 mg/ kg, i. v. s a u i. m. , la 4— 6 ore
in t e r va l ( e fi c i e n tă în c a z u l p n e u mo c o cu lui ş i H. influe nz a e tip B ). Î n caz

194
de r e z i st e n t ă a H. in flu en za e s e p o ate î nc e rc a o c e fa los porină s a u
Clo r a m fe n i c o l u l .
Î n c a z u l fo rmelo r to xic e , s e va în cepe cu Oxacili nă 200 mg/ kg/z i,
la 4 — 6 o r e , i. v. + Clo ramfe n ico l 5 0 — 75 mg/ kg/z i, la 6 ore inte rva l,
i. v.
Di n mo me n tu l în ca re s e c o n firmă e tio lo gia pne umoc oc ic ă s a u s treptoc oc ic ă
do z e l e d e Pe n i c i lin ă se s c a d la 2 5 — 5 0 0 0 0 u. i. /kg/z i, la 6 ore inte rva l.
 Pn e u mo n ia c u C h la m yd ia b en efic ia z ă de Eritromic ină 40— 50
mg/ k g/ z i , a d mi n is trată în 4 d o ze .
 Î n p n e u mo n ia s ta filo c o cic ă s e u tilize a z ă o sc he mă c u triplă a s oc iere .
Pe n i c i l i n ă G + O xac ilin ă + G en tamic in ă (5—7 mg/ kg/z i);
Pe n i c i l i n ă G + O xa c ilin ă + K an amic ină (15— 20 mg/ kg/z i ) s a u o
ce fa l o sp o r i n ă + G en tamic in ă (O xac ilin a, se introduc e, de re gulă , c â nd „nu
me r ge ” p r i ma as o cie re s au ş tim că es te vorba de un s ta fil oc oc re z is te nt
la b e t a -l a c t a mi ne).
Î n p n e u mo n ia cu Pn e u mo c ys tis ca rinii s e a dminis tre a z ă c himiote ra pie
în d o z e ma r i ; C o trimo xaz o l (Bis e p to l) 20 mg/ kg/z i, în 3 doz e z ilnic e,
ora l , sa u i . v. (Sep trin p en tru u z i.v. 15 mg/ kg/z i), s a u Lomidine
(P e n t a mi d i n ă iz e th io n at) 4 mg/ k g/z i î ntr-o doz ă unic ă i.m. , timp de
10 — 1 4 —( 2 1 ) z ile (a s o cie re a a c e s to ra n u a dus la re z ulta te s upe rioa re )
(ta b . 3. 7 . )
Tabelul 3.7
T ra ta men tu l in f ecţie i cu Pn eu mocy sti s carin i i în A ID S *

T erap i e D oză In d icaţ i e E f ect e advers e

TMP — S M Z 2 0 mg/k g/zi, i. v. la 6 Med icam en t de elecţi e A n or ex i e, g r eţu ri,


or e, 21 zi le văr sătur i, rash,
n eu tr op en i e

P en t amid in ă 4 mg/k g/zi, i. v. sau i. m. A lt ern at i vă de elecţi e D u rer e, ab c es s t er i l la


d oză u n ică, zi ln ic, 2 1 zile locu l i. m. , azot em i e,
n eu tr op en i e, rash ,
hipot ens iun e,
pancr eati tă, ari tmi e
ven tricu lară

P en t amid in â 3 00mg/zi la adu lt (inha lar e E xper im en ta l la adu lţ i P u ţin e ef ec t e ad v ers e


aer o s o lizată cu nebu liz oru l) (p ar e cea mai de Iri tar ea căi lo r a er i en e,
3 0 min/zi, 21 zi le p er sp ect i vă met odă, tus e
f iind o
t erap i e t op ică)
Tr im et r ex at e 3 0 mg/m2/z i i. v. , o dată p e E xper im en ta l la adu lţ i N eu tr op en i e,
zi, ziln ic, 21 zile p lus (un studiu, nec ont r ola t tr omb oc it op en i e, rash,
L euc ovor in 20 mg/m2/ zi pe adu lţi cu A ID S ) transa minaz e cr escu t e,
i. v. sau ora l, la 6 or e, 23 mi opat i e
zi le per if erică

D ap son e D ap son e 1 : 100 m g/k g/ zi E xper im en ta l, numai la Gr eţu ri, văr sătu ri,
TMP TMP : 20 mg/k g/zi, 21 zile adu lţi rash, transaminaz e
ora l crescu t e, n eu tr op en i e

1
medicament cu acţiune antileproasă electivă.
* Indica ţiile — la cop il — sunt „va labile” şi în cazurile în care pneu monia cu Pneu moc ystis
carinii apare în a lte circumstanţe d ecât inf ecţia HIV.

195
 La şc o l a r ş i a d o le s ce n t s e î n ce p e tra ta me ntul c u Pe nic ilină G , s au
da c ă se su sp i c io n ea z ă M yco p la s ma , cu Eritromic ină 30— 50 mg/ kg/z i, î n
4 d o z e z i l n i c e, t imp de 1 0 zile.
Du p ă vâ r sta d e 8 an i, T e tra c ic lin ă hidroc loric ă , ora l, în doz e de
30 —4 0 mg/ k g/ z i în 4 p rize (s a u V ib ramic ină ). Te tra c ic line le a u o bună
difu z i b i l i t a t e p u lmo n a ră ş i s p ec tru larg b a cte ria n (la ne voie , s e a dminis tre a z ă
ş i c o p i i l o r ma i mari d e 3 an i vâ rs tă ).
 Î n p n e u mo n iile cu ger me n i gram-negativi, pâ nă la te s ta re a s e ns ibilită ţii,
de o b i c e i , p e l â n gă an tib io ticu l avu t d is p o n ibil s e ma i introduc e î n tra ta me nt
G e n t a mi c i n a i . v. s a u K an amic in a i. m. A soc ie re a A mpic ilină + G e nta mic ină
po a t e r ă mâ n e in e fic ie n tă, fiin d n e c e s a ră C olis tina , C a rbe nic ilina ,
A mi ka c i n , T o b r a mic in a s a u o c e fa lo s p o rin ă din ge ne ra ţia a 3-a . Ce fa los porine le
au a va n t a j u l unei a c ţiu n i bune în pne umoniile cu s e c re ţii
ab u n d e n t e .
 Î n c a z d e ale rgie la p e n icilin ă, s e va înloc ui a c e s t a ntibiotic c u
Er i t r o mi c i n ă 4 0 — 5 0 mg/ k g/z i o ral.
 Î n l e gi o n elo ză E ritro micin ă e s te a n ti biotic ul de e le c ţie .
 Pn e u mo n ia me n in go c o cic ă (c u s erotipurile ve c hi A , B , C , ş i c e le
no i ) r e a c ţ i o n e a z ă b in e la P e n icilin ă G .
 Pn e u mo n ia c u u n ii an ae ro b i „ră s punde ” bine la Pe nic ilină . În caz
de r e z i st e n ţ ă ( B. fragilis , d e exemp lu s e va re c oma nda Me tronida z olul
(3 0 —4 0 mg/ k g/zi î n 3 d o ze o rale s a u în pe rfuz ie i. v. ), C lora mfe nic olul
sa u o c e fa l o sp o r in ă.
b ) Du r a t a an tib io tera p iei d ep in d e d e ră s punsul la tra ta me nt a l fie c ă rui
caz î n p a r t e . To tu ş i, s e p o a te e s tima c ă pne umonia pne umoc oc ic ă ne c e s ită
un t r a t a me n t d e circ a 7 zile iar p neu mo n i ile c u H . influe nz a e ş i s tre ptoc oc ,
mi n i m 2— 3 s ă p tămâ n i. P n eu mo n ia s tafiloc oc ic ă ne c e s ită un tra ta me nt
pa r e n t e r a l d e 3 s ăp tămâ n i, c a re s e va continua a poi încă 1— 3 s ă ptă mâ ni
pe c a l e o r a l ă (în s ăp tămâ n a a 3 -a — a 4 -a de boa lă s e forme a z ă ba rie ra
fib r o - c o n j u n c ti vă în ju ru l lez iu n ilo r, ba rie ră c a re împie dic ă pe ne tra re a
an t i b i o t i c e l o r ) .
De şi a n t i b io tera p ia pres c ris ă , a p are n t e s te c e a a de c va tă , totuşi une ori
fe b r a p e r si st ă , ce e a ce p re s u p u n e exis t e nţa de lic hid pleura l înc his ta t
(ca r e va n e c e s ita d re n aj). Î n p rez e n t, da torită gre ută ţilor în tra ta me ntul
s ta fi l o c o c i e i p l eu ro - p u lmo n are (n e p en etra re a ba rie re i, c loa zonă ri, a pa riţia
ne p r e vă z u t ă a p n e u mo to ra xu lu i ş . a . ) ace a s tă pne umonie e s te c ons ide ra tă
ş i o a fe c ţ i u n e ch iru rgica lă , iar d a c ă evo luţia e s te c e a s c onta tă c ompone nta
pl e u r a l ă fi i n d ma jo ră, co p ilu l p o a te fi tra ns fe ra t într-un s e rvic iu de
pn e u mo l o gi e c h iru rgi ca lă (d u ra tă p relu n gi tă numa i a a ntibiote ra pie i nu va
re z o l va c a z u l ) :
c ) R e gu l i în a d min is tra re a a n tib io tice lor:
 Î n fo r mele gra ve es te rec o man d a t, c e l puţin iniţia l, ca a ntibiotic e le
s ă fi e a d mi n i st r a te î n p e rfu zie i. v. ş i la u n inte rva l ma i s c urt (4 ore );
 Da c ă d u p ă 4 8 o re d e a d min is tra re , un a ntibiotic nu-ş i dove de ş te
efi c i e n ţ a , e l va fi s ch i mb a t (s u n t c a z u ri tra ns fe ra te de la „e ş a loa n e ” infe rioa re ,
un d e s-a i n t r o d u s u n a n tib io tic; există te ndinţa de a fi s c hi mba t,
or i se p o a t e c o n s tata că s e exac e rb ea z ă flora a s upra c ă ruia a a c ţiona t a c el
an t i b i o t i c ; e st e ma i logic s ă s e a s o cie z e u n al doile a a ntibiotic )
 Pe n i c i l i n a G s e va dizo lva 1 0 0 0 00 u pentru 1 ml de s e r fiz iologic
(c e l p u ţ i n ! ). S o lu ţiile mai co n c e n trate produc pe lâ ngă durere inte ns ă ş i
o fi b r o z ă a q u ad rice p s u lu i (c u ş c h io păta re ), c a re va ne c e s ita c ore c ţie
ch i r u r gi c a l ă .
196
 Î n e ve n tu alita te a u til iză rii a d o u ă a ntibiotic e , a dminis tra re a lor nu
va fi o p r i t ă d eo d a tă . U n a n tib io tic (de re gulă , c e l ma i toxic ) s e va
„s c o a t e ” d i n t r a t ame n t „ma i rep ed e "(a n ticip a t) c u 2— 3 z ile .
 De c â t e o ri es te p o sib il s ă s e o b ţ ină a ntibiogra mă , e s te bine să se
ad mi n i st r e z e a n t ib io tic u l cu ac ţiu n e ţin tită pe ntru a nu s e c re a re z is te nţă .
2 . Fe n o me n ele n e u ro -to xic e vo r fi c ombă tute c u H e mis uc c ina t de
hid r o c o r t i z o n s a u d e metilp red n is o lo n , i.v. ş i prin a s igura re a a c e l puţin
10 g d e gl u c o z ă /k g/z i (treb u ie s ă avem ma re a te nţie la volumul de lic hide
ca r e se a d mi n i s trea z ă , î n s p e c ia l i. v. , p re fe râ ndu-s e s a tis fa c e re a ne c e s ită ţilor
cu r e n t e sa u min i me , d eo are c e a lveo lelo r afectate „nu le pl ace ” pe rfuz ia
bo ga t ă sa u r a p i d ă , c a re p o a te d u c e la e d em pulmona r a c ut).

Tratamentul simptomatic

1 . Combaterea febrei. A c e a s t a s e va face numai dacă temperatura


(„l u a t ă ” i n t r a r e cta l) d e p ăş e ş te 3 8 , 5 °C s au da c ă dura ta hipe rte rmie i tre c e
de 2 -3 z i l e ; se r e co man d ă „împ ac h etă ri re c i” ş i a ntite rmic e
C o mb a t e r e a fe b rei p rin mijlo ac e ne s pe c ific e *: 1) mă rire a a portului
d e l i c h i d e ; b a ie gen era lă c u ap ă c a ldă s a u c ă lduţă ; 2) a ntipire tic e :
Ac e t a mi n o fe n (p ara c e ta mo l) 1 0 — 1 5 mg/ kg. , ora l (s a u re c tal, da c ă e s te
n e c e sa r ) l a fi e c a r e 4 — 6 o re, s a u A c id a c e tils a lic ilic (A s pirină ) 10— 15
mg/ k g, o r a l l a fie c a re 4 — 6 o re, d a c ă te mpe ra tura e s te de a proxi ma ti v
4 0 ° ( a sp i r i n a n u va fi fo lo s ită în grip ă ş i va ric e lă , mă rind ris c ul pe ntru
s i n d r o mu l R e ye ). A d min is trare a amb elor me dic a me nte la fi e c a re 6 ore
p r o d u c e e fe c t a ritip iretic s in e rgie).
*B o l n a vu l cu fe b ră d e ap ro ximati v 4 0 °C poa te a ve a o s ta re de dis c onfort,
p o a t e fi d e sh i dra ta t ş i greu d e e valu at.
2 . Combaterea meteorismului ab d o min a l s e fa c e prin a plic a re a de că ldură
ume d ă p e a b do men , s o n d ă rec ta lă ş i — e ve ntua l — M ios tin (1 fiolă
de 1 ml = 0 , 5 mg n eo s ti g min ă) d in c a re s e a dminis tr e a z ă 0, 2— 0,3
ml , i . m. sa u s.c . (p u tân d u -s e re p eta d u p ă 4 ore ).
3 . Hidratarea bolnavului ş i c o rec ta re a a ltor dez e c hilibre hidroe le c trolitic e
şi a c i d o -b a z i c e , c o mb a te re a e d emu lu i c e re bra l a c ut, a gita ţie i s a u c onvuls iilor
fe b r i l e , t u l b u rărilo r d iges ti ve s u n t s tric t ne c e s a re da că s urvin în
evo l u ţ i e .
4 . „Ma n o p e re ” (p ro c e d u ri) c h iru rgica le c um s unt punc ţia ple ura lă ,
ple u r o t o mi a , d r e n aju l p le u ral, e xs u fla re a u n ui pne umotora x s unt ne c e s a re da că
ap a r c o mp l i c a ţ i i le p u lmo n a re re s p ec tive.

MANIFESTĂRI PULMONARE ÎN FC (FIBROZA CHISTICĂ)

Î n p r e z e n t s e co n s ideră că d e fe c tu l bioc himic de ba z ă în FC implic ă


reglarea transportului de clor prin membrane (Q uinton, 1989). C u a jutorul
stu d i i l o r d e lin ka j ge n etic , fo lo s in d u - se un ma re numă r de ma rke r -i
A DN-p o l i mo r fi c i, s -a reu ş it locarea genei FC pe cromozomul 7 (7q31), între
ma r ke r -i i d e fl a n c a re D 7 S8 (J 3 . 1 1 ) ş i D 7 S23 (K M 19)(La throp, 1988; Fa ra ll,
19 8 8 ) . Ac e a stă gen ă c o d ific ă s e c ven ţele pe ntru re gla torul de c onduc ta nţă
tr a n sme mb r a n o a s ă î n FC, d e n u mit p re s c urta t — C FTR , c u rol de re gla re
a t r a n sp o r t u l u i d e memb ran ă al ionului de clor. Es te — aş adar — vorba ,

197
ân FC d e u n d efe c t d e me mb ran ă c e inte rfe re a z ă tra ns portul ionului de
cl o r . Mi şc ă r i l e a p ei imp lica te în F C s u n t de te rmina te de tra ns portul ionilor
de C l şi Na p rin ce lu lele ep itelia le ca re de limite a z ă lume nul gla nde lor. In
ma j o r i t a t e a ţ e su tu rilo r a c e s t tra n s p o rt s e c a ra c te riz e a z ă prin se c re ţia a c tivă
a C l , î n t i mp ce N a îl u rme a z ă p a s iv în s pa ţiul inte rc e lula r. A c e s t proc es
are i mp o r t a n t ă maj o ră p e n tru în ţ e l e gerea patogeniei FC. C onc e ntra ţia
in t r a c e l u l a r ă a Cl d ep in d e d e u n „s imp o rte r” ba z ola te ra l N a -K -C l „r e s pons a bil” de
gra d i e n t u l a c es tu i io n , d ire c ţio n a t e le c tro-c himic c ă tre s upra fa ţă
En e r gi a n e c e sa r ă es te ge n era tă d e p o mp a 3 N a + /2 K + A TP -a z ă . D e s c hide rea
lan ţ u r i l o r d e C l î n me mb r a n e l e „ mu c o zale ” s e s olde a z ă cu o s e c re ţie
ra p i d ă a C l , u rmată d e eflu xu l p ara c e lula r a l N a. D ue tul gla nde lor
su d o r i p a r e fa c e e xce p ţie d e la a c e a s tă re gulă (s ingura e xc e p ţie ), la nţurile
de C l fi i n d i mp lic a t e în tran s p o rtu l Cl în dire c ţie opus ă de ş i s e c onforme a z ă
ac e l u i a şi p r i n c i p iu . D in ac e s t mo tiv miş c ă ril e a pe i nu pot a ve a loc (jonc ţiunile
ce l u l e l o r d u c t u r ilo r su n t fo arte eta n ş e); ca urma re , produc e re a de s udoa re
la b o l n a vi i c u FC es te c a n titativ n o rmală da r c onc e ntra ţia în C l e s te e xc e s ivă ,
în sc h i mb , vâ sco zita te a mare a s ec re ţiilo r organelor implic a te î n FC (pa nc re a s,
plă mâ n i , i n t e st i n , fic a t) es te co n s e c in ţa reduc e rii miş c ă rilor ape i, s ec unda ră
de fe c t u l u i d e se c re ţie a C l.
Locarea genei F C p e b raţu l lu ng a l c romoz o mului 7 (a nul
1 9 8 5 ) a a me lio rat po s ib ilită ţile d e te c tă rii bolii. Ide nti fic a re a propriu-z is ă
a ge n e i , 4 a n i ma i tâ rz iu (1 9 8 9 ), a c o n tribuit — î n plus — la ide ntific a re a
d e fe c t u l u i d e ba z ă d e s pre ca re am vo rb it. S -a de mons tra t a s tfe l (s e pte mbrie 1989)
că în 68% ge n a FC p rez in tă o de le ţie a pe re chii de ba z e
c e i n d u c e o mitere a u n u i s in gu r amin oa c id (fe nila la nina ) la poz iţia
5 0 8 a a c e l e i mo lec u le ma ri, p ro te ic e , n u mită C FTR , (re gla torul conduc ta nţe i
tr a n sme mb r a n o a s e în FC). La ce ila lţi 32% s e poa te a nticipa c ă a lte
mu t a ţ i i su n t re s p o n s ab ile d e d efe c te a le C FTR , da r a c e s te a ră mâ n s ă fie
id e n t i fi c a t e î n viito r. D ia gn o s ticu l d e ru t ină a l FC ş i la purtă tori, folos ind
te h n o l o gi i AD N — individual s a u în populaţia generală — nu va fi îns ă
p o si b i l fă r ă i d e n tifica r e a a c e s to ra.

Lo c a r e a ge n ei ş i id en tifica re a d e fe c tu lu i de ba z ă din FC — ma i importa nt


de c â t c e l e su b lin ia te — e s te în s ă fa ptul c ă a u re uş it s ă de a o
exp l i c a ţ i e c o mu n ă a d o u ă p e rtu rb ă ri care pă re a u tota l dife rite : muc us ul
vâ sc o s ( să r a c î n a p ă) d in c a n ale le p a re nc himurilor gla ndul a re (pa nc re a s ,
in t e st i n , p l ă mâ n ) ş i lichidul sudoral (c u c onţinut norma l de a pă da r c u
co n c e n t r a ţ i a e xce s ivă în c lo ru ri.

R e fe r i t o r l a manifestările pulmonare d in FC, c ons e c inţa pre z e nţe i muc us ului


vâ sc o s î n p a r e n ch imu l p u lmo n ar, treb u ie s ublinia t c ă a c e s tea re pre z intă
un t a b l o u p r e c o ce ş i d o min an t, fiind pre z e nta te la toţi bolna vii.
Ap a r l a n a şt e r e la un in terval o a re c u m d i fe rit de la c a z la c az , (s ă ptă mâ ni,
lu n i sa u a n i ) , p lă mâ n ii fiin d la n a ş te re pe rfe c t norma li; c e a ma i pre c oc e
ma n i fe st a r e e ste bronşiolită d a r n ici o ca uz ă nu poa te fi dove dită pe ntru
Tabelul 3.8
Ma n if estă ri resp ira torii în FC

N ou-n ăscu t S ugar şi c op i l mic C op i l mar e şi ad o les c en t

Man if es tăr i Tu s e pr ec oc e, Br onş i olită s everă, tus e Br on ş it e r ecu r en t e, p n eu m on i e


resp ira t or ii p er sis t entă cron ică, b ron şită, rec idi van tă, polipi naza li, hemop tiz i e 1 ,
bronh opn eu m oni e pn eu m om edi ast in , aler gi e
rec idi van tă, ot ită m ed i e bronh opu lm ona ră (asp er gi loz ă), deget e
recu r entă a lt ele 2 . hipocrat ic e, cord pu lm onar c ron ic.

* Piatra un ghiu lară a diagn osticu lui de FC est e, însă, conţ inutu l an or ma l d e cr esc ut
a l Cl şi Na în sudoare iar la baza înţelegerii patogen iei stau rezu lta tele in vestiga ţiilor
asupra transp ortu lu i ionu lu i Cl, ef ectua te pe gland e su doripare iz olate d e către Quinton.
1
Prin creşterea vascu larizaţiei peretelui bronşic şi datorită ţesu tu lu i de granu laţi e
repa rator, se p ot produc e eroz iuni vascu lare, cu risc d e hemoptiz ie. În p lus, pe măsură ce b oa la
respira torie progresează, ex istă o pierd ere de artere mu scu lare mic i, asociată cu fenomen e de
formare a anastomoz elor bronh opu lmonare şi apariţia hemoptiz iilor şi pn eumotoraxu lui.
2
Într-un stadiu ma i avansa t pot fi găsite la p eriferia p lă mânilor mic i zon e d e emfiz em
adevă rat, cu distru gerea p eretelu i a lveolar. Inj ecţia este c omp licaţia pu lmona ră cea ma i
f rec ventă. Semn ele d e a la rmă a le inf ecţ i ei pu lm ona re la un bolna v cu FC sunt scăder ea
apetitu lui, mărirea frec ventei acceselor d e tuse, wheez ing-u lu i şi scăd erea toleran tei la efort.
La bolna vii cu FC boa la pu lmon ară obs truc ti vă cr onică es t e în prez ent c ea mai f rec ven tă cauză
de moarte, comp licaţiile respira torii inc luzând — în afară de infecţie şi hemoptiz ie — cordu l
pulmonar şi insuficien ţa cardiacă. Mald igestia şi ma labsorb ţia duc la ma lnu triţie (eşecu l
prosp erării) şi îl fac pe boln av şi mai susc ep tib il la complicaţii pu lmonare. Totuşi — ca urmare
a progreselor antibioterap iei şi fizioterap iei — rata sup ravieţu irii a crescut mu lt în ultimii 30
de ani.

a e xp l i c a a c e st tip d e p ro ce s in fla ma to r 1 . S unt îns ă ş i c a z uri în c a re de butul


bo l i i p u l mo n a r e e s te n o ta t ta rd iv, în p rimul s a u c hia r a l doile a a n de via ţă ,
co n st â n d d e a s eme n ea d in ma n ifes tă ri d e tip bronş iolită 2 , a lte ori a s pe c tul
est e d e b r o n şi t ă s au c h iar d e p n eu mo n ie h e mora gic ă ş i — oric u m — e voluţia
est e i n e vi t a b i l , că tre b ro n ş iec ta z ie 3 , fib ro ză pulmona ră ş i pie rde re de ţe s ut
pu l mo n a r . Pr e z e n ţa mu cu s u lu i a n o r ma l d e vâ s c os fa c e c a le z iune a iniţia lă
să fi e d e t i p o b s tru ctiv 4 . M u c u s u l vâ s c o s modi fic ă ş i motilita te a c ililor c a re
nu -şi ma i p o t e xerc ita fu n cţia lo r d e cu răţire (c le a ra nc e ) a bronhiilor. Se cre ţia
mu c o a să c u vâ s c o zita te exce s ivă s e comportă c a o va lvă , pe rmiţâ nd
in sp i r a ţ i a şi î n greu n â n d exp ira ţia . P e mă s ură c e obs truc ţia bronhiole lor
pro gr e se a z ă , o o a r e c a re c a n t ita te d e a e r ră mâ ne înc a rc e ra tă ş i re s pira ţia de vine
1
Prima manif estare respiratorie este tusea persistentă care poate fi prezentă chiar înaintea
vârstei de o lună; nu are iniţia l nimic carac teristic dar exprimă afec tarea căilor a erien e inferioare.
In iţia l usca tă, devin e ap oi spasmod ică, moniliformă . Se asoc iază curând wh eez in g-u l, creşte
frec venţa respiratorie, apar bron şite rep eta te cu carac ter astmatif orm, foa rte rez istente la trata ment.
C aract eru l p ers ist en t sau recuren t a l tusei tr ebui e să atr agă at en ţ ia asupra unei even tua le FC şi să f acă
oportună dozarea clorurilor în sudoare.
2
Inf ecţia facilitează ex tind erea bolii la parench imu l pulmonar, ducând la formarea de
microabc ese, focare d e a lveolită, fibroză pu lmona ră, transformând b oa la cantonată iniţia l numa i la
căile respiratorii inf erioa re într-o boa lă a parenchimu lui. Dar progresiun ea relativ len tă atestă
apărarea locală eficientă.
3
Bronşiectazia apărută ca urmare a distrugerii pereţilor bronşici, prin stagnarea secreţiilor
şi proc es inf la mator a re caracteristică distribu ţia mu ltifoca lă, cuprinzând ad esea şi lob ii sup eriori şi
nepu tând ben eficia de tra ta mentu l chirurgica l.
4
Suprainf lama ţia d e tip obstructiv p oate duc e la apariţia unor bu le uriaşe c e se pot rupe în
cursu l tusei, rezu ltând pn eu motorax uni- sau bilatera l, recu rent în 50% din cazuri.
199
to t ma i l a b o r io a s ă ; e limin are a a e ru lu i s e fa c e c u dific ulta te , e xpira ţia
de ve n i n d p r e l u n gită ş i ş u ieră to are . C reş te dia me trul a nte r o-pos te rior a l
to r a c e l u i c a u r mare a h ip erin flaţie i d e tip obs truc tiv. A lă turi de tulbură rile
de ve n t i l a ţ i e , c u h iperin flaţie , a p ar ş i tu lb ură ri de tip atelectatic 1 , (dopurile
de mu c u s o b st ru e a z ă co mp le t u n a s au ma i multe ra mi fic a ţii bronş ic e ).
St a gn a r e a se c reţiilo r co n s titu ie u n b u n prile j de de z volta re a flore i
mi c r o b i e n e : st a filo c o c, H . in flu en za e ş i — î n s pe c ia l — Ps . a e ruginos a
ca r e c o l o n i z e a z ă p l ă mâ n i i 2 ş i, virtu al, n u p oa te fi e ra dic a t (s unt c omun c ulti va te
din se c r e ţ i i l e b ro n ş ice , tip u ri mu co id e de Ps e udomona s ra re ori gă s ite la
al ţ i b o l n a vi d ec â t ce i cu FC, ac e a s tă curioa s ă s us c e ptibilitate fiind gre u
de e xp l i c a t ) . Î n p lu s, in fe c ţia fa c e c a mu c us ul s ă fie ş i ma i vâ s c os ş i ma i
ab u n d e n t , st i mu lâ n d h ip e rs e c re ția ş i a cc e ntuâ nd obs truc ţia bronş ic ă , e s te
agr a va t ă a st fe l e vo lu ţ ia le z iu n ilo r d e ja e xis te nte ; s e produc e urmă torul c e rc
vi c i o s; o b st r u c ţia ş i c u răţire a (c le a ra nc e -ul) ins u fic ie ntă a bronhiilor
fa c i l i t e a z ă i n fe c ţ i a c a r e — la rân du l s ău — a gra ve a z ă obs truc ţia . Iniţia l
pro c e su l p o a t e fi re v ers ib il; cu timp u l s e c ons tituie î ns ă le z iuni morfolo gic e
de t i p p e r i b r o n ş ic. Ca vităţile ec ta tic e s erve s c c a re ze rvor de infe c ţie ş i nu
ma i p o t fi a san ate . S e p ro d u ce a s tfe l — ma i de vre me s a u ma i tâ rz iu —
bo a l a p u l mo n a ră c ro n ic ă p ro gres i vă, FC fiind o c a uz ă de boa lă pulmona ră
cr o n i c ă l a su ga r, co p il ş i tâ n ăr, în evo luţie , dis c hine z ia ve ntila torie e s te
urma t ă d e t u l b u rări d e p erfu zie a lveo lară . R e z ultă a c idoz ă ş i hipe rc a rbie ;
sc a d e c a p a c i t a t e a vitală ; s e d ez vo ltă h ip o cra tis mul di gita l (unghii „în s tic lă
de c e a so r n i c ") . Î n a ce s t s ta d iu , b oa la p u lmona ră c ronic ă domi nă nu numa i
ta b l o u l c l i n i c a l FC d ar ş i p ro gn o s ticu l. Co rdul pulmona r re pre z intă de a s e me ne a
un t a b l o u fr e c ve n t în s ta d iile tard ive ale b o lii pulmona re .

Alte manifestări respiratorii s u n t n o ta te la nive lul c ă ilor re s pira torii


su p e r i o a r e : p o l i p o z a naz a lă , p an s in u zita, o tita me die c ronic ă .

1
Atelectazia, de asemenea relativ frecventă, este de obicei situată în lobul superior
drep t, FC fiind considerată cea mai frecventă cauză de atelectazie lobară necongenitală
la sugar.
2
C o l o n i z a r e a m i c r o b i a n ă ( î n s p e c i a l c u P s. a eruginosa) ) e s t e c v a s i c o n s t a n t ă ş i , p r a c t i c ,
in evitab ilă dar şi infecţiile vira le, a lergenii sau alte substan ţe „iritan te” se pot înscrie ca
factori exogeni care exacerbează şi agravează manif estările respiratorii. În bronhii se acumulează
sec reţii vâsc oase, toxin e bacterien e, media tori c himic i ai inf lama ţiei en zime proteolitic e
proven ite din bacterii sau din neutrofile. Aceste su bstanţe nu pot fi elimina te eficient şi au
ca efect a lterarea căilor resp ira torii, stimu larea suplimen tară a secreţiei de mucus, agra vând
obstruc ţia bronşică. Colo nizarea bac teriană p e termen lun g a căilor respiratorii inferioa re
are ca efec t acumu larea de comp lex e imun e care cresc amp loarea infla maţiei loca le. Bolna vii
cu hipoga mma globu lin emie au un progn ostic funcţion a l mai bun, deteriora rea funcţiei pu lmonare
fiind mai lentă, în comparaţie cu cei cu hipergammaglobulinemie care „dispun” de
mai multe complexe imune.
H isto p a lo lo g ic, s e c o n s t a t ă h i p e r p l a z i a g l a n d e l o r m u c o i d e a l e b r o n ş i i l o r , h i p e r t r o f i a ş i
hip ercrinia epiteliu lu i bronşic. În lu men ex istă muc us abundent PAS pozitiv. Asociat ac estor
leziuni sp ec ific e ex istă in filtrate infla matorii, tu lbu rări d e ven tilaţie (d e tip hip erinf la ţie sau
atelec tazie), iar — avansat, în evoluţie — fibroză p eribron şică şi ecta zii bronşic e.

200
Tratamentul s e fac e p e b a z a u n u i p rogra m multidis c iplina r p e te rme n
lu n g *
Pr i n c i p a l e l e me to d e te ra p eu tice a le bolii pulmona re s unt: a ntibiotic e le ,
ţin t i t şi — co n tro ve rs a t — p ro fila c tic ; dre na jul pos tura l; fiz iote ra pia ;
in h a l a ţ i i l e i n t e rmite n te (ae ro s o li) cu s au fă ră a ntibiotic e ; c ort pe ntru
ae r o so l i z a r e ; mu co litice .

Noi opţiuni terapeutice în boala pulmonară din FC*

1. Terapia antimicrobiană 1
a . Me d i c a ţ ia antistafilococică: (F lu)c loxa c ilină 50— 100 mg/ kg/z i,
în 4 p r i z e , o ral s au E ritro mic in ă 5 0 mg/K g/z i, î n 4 prize ora l; calea

* S e baz ează pe cun oştin ţele ac tua le, dintre care su bliniem câteva. În felu l lo r, infecţiile
pulmonare sunt unice depinzând de 4 factori: leziunea subiacentă, „măsurile” de apărare
„întreprinse” de gazdă, caracterele unor specii bacterien e şi cronicitatea infecţiei (cu
potenţial pentru vătămări imunopatologice). În FC operează un cic lu vic ios în care sunt
implicate: dopurile de mucus, infecţia şi infla mata (o regla re deficien tă a canaturilor
CI este d efec tu l d e bază); locat p e memb rana apica lă a celu lelor epitelia le, acest def ect
induc e d esica rea secreţiilor, creşterea vâ sc ozităţii mucusu lu i şi reduc erea „clearanc e"-u lu i
(curăţirii) muc oc iliar(e). Sunt comun gă site proc ese inf lamatorii exa gera te iar factorii imuni
par să joace rol în produ cerea vătă mărilor tisu la re. Astfel nivelu l seric a l Ig G este relativ
scăzut prec oc e în evolu ţia bolii şi creşte u lterior, ducând la forma rea c omp lex elor imun e
care activează granulocitele şi macrofagele, incitându-le să elibereze o varietate de mediatori.
Prez en ta c omp lex elor imu ne şi granu locit-ela staz ei în secreţiile b ronşic e şi în pla smă şi
prez enta d e metab oliţi a i cola genu lu i în urină se c orelează cu o stare c linic ă proa stă.
Nivelul crescut al unor enzime (elastaza, mieloperoxidaza) poate fi responsabil de distrugerea
ţ esutu lui pu lm onar. Fa ct or ii bact eri ei m odif ică u lt er i or a tât ţ esutur i le câ t şi ră spunsu l i mun. O
remarcab ilă caracteristică a germenilor Pseudomonas aeruginosa care colonizează
boln a vii cu FC este producerea unui p olizaharid mucoid care măreşte aderenta acestui
germene la tractul respirator şi are ef ect antifagocitar. Supresia fagocitară atât prin
polinuclearele leucocitare cât şi prin macrocitele alveolare exercitată de către exopolizaharid
şi ex otoxina A este in vocată de către unii exp erimenta tori. Alte produse elab orate de Pseud omonas
aeru gin osa (elastaz a şi a lte protea z e) c ontribuie d e asemen ea la c ompromiterea mecan ismelor
de apărare ale gazdei şi duc la distrugeri tisulare. Se „schiţează” în acest
mod atâ t răspunsuri imun e spec ific e cât şi nesp ec ifice a le gazd ei care con cură la apariţia
bolii pu lmona re. Trebu ie să fie însă sublin iat şi faptul că infecţiile cu Pseud omonas au
un rol important în fazele avansate ale bolii, odată cu vârsta colonizarea devenind prevalentă
şi exacerbările devenind mai frecvente. În faza precoce a bolii se implică însă stafilococu l
auriu şi — uneori — H. influ enza e („preferin ţa” pentru stafiloc oc nu este bin e înţeleasă
dar a fost su gera t că sta filoc ocu l induc e b oa la pu lmonară cron ică, predispu nând abia apoi
la infec ţiile cu Ps. aeru gin osa iar d etec tarea H. influ enza e este dificilă). Au mai fost d ovedite:
c o l o n i z ă r i c u P . cep a cia ( u n g e r m e n e f o a r t e r e z i s t e n t ) , C h l a m y d i a ş i M y c o p l a s m a ( a s o c i a t e
în unele exac erb ări), viru su l sinciţia l respirator (c orelat frec vent cu exac erb ările la b olna vii
coloniza ţi cu Ps. aeru ginosa ). Simptomele exac erbării infec ţiei inc lud : ac cen tuarea tusei,
creşterea cantităţii, purulenţei şi vâscozităţii tusei, accentuarea dispneei (mai ales după
efort), ind isp oziţia, inap etenţa, pierd erea p ond era lă, febra şi leuc ocitoza (u ltimile două
simp tome sun t oca ziona le). Prin cu ltu ră poa te fi id entificat germen ele ia r prin metoda cantitativă
severitatea infecţiei; probele ADN pentru identificarea microorganismelor asigură
specificitatea, elimină interferenţele în caz de antibioterapie anterioară şi permit identificările
din culturi cu amestec de germen i. Extensiun ea p roc eselor inflama torii este reflecta tă de
aspec tele rad iologic e şi de modificările funcţiilor pulmona re; exa c erbările pot fi detecta te
prin scăd er ea volu mu lui ex pirat or f orţa t pe 1 s sau FE V 1 , şi prin capacitat ea vi ta lă f orţată ;

201
i.v. a r e î n ve d ere (Flu )c lo xa c ilin a 1 5 0 mg/ kg/z i în 4 priz e, Eritromic ină
50 — 1 0 0 mg/ k g/zi, î n 3 p riz e s au Vanc omic ina 50— 100 mg/ kg/z i în
4 p r i z e , c u n e c e s ita te a c o n tro lu lu i n ive lu lu i s e ric .
b . Pe n t r u Haemophilus influenzae: A moxic ilină 50 mg/ kg/z i, în
4 p r i z e , o r a l i, i. v. : 1 0 0 —1 5 0 mg/ k g/z i , de a s e me ne a în 4 priz e ) s a u
Amo xi c i l i n ă p l u s ac i d cla vu la n ic (A u g me ntin) da c ă e xis tă la c ta ma z a (+ ) ;
sa u C o t r i mo xa z o l 6 — 3 0 mg/ k g/zi, o ral, î n 3 priz e s a u C e furo xi m (o
ce fa l o sp o r i n ă d in ge n era ţia a 2 -a a c tivă, c a ş i C e fa ma ndol, în infe c ţiile
cu H. influenzae) 30 mg/ kg/zi, în 2 p riz e, o ral (i. v. ; 100— 150 mg/ kg).
c . Me d i c a ţ ia a n tip s e u d omo n ală : C ip roflo xa c i n (C iproba y), o c hinolonă
di n ge n e r a ţ i a a 3 -a , 3 0 mg/ k g/zi, în 3 priz e , ora l; c a terapie

ân formele uşoare şi medii de boală modificările radiologice se corelează cu cele ale funcţiei
pulmonare dar în formele a vansa te c orela ţia d isp are, funcţia pu lmonară d even ind sin gura
metodă d e eva luare; în a cest mod, la cele 4 criterii a le sc oru lu i Shwachman şi Ka lcz ys ki
pen tru FC (acti vi tat e, examinar e f izică, nutriţi e şi radiograf i e toracică ) trebui e adău gat
un al cincilea: funcţia pulmonară.
1
Referitor la terapia antiinf ecţioasă trebuie bine evaluate: indicaţiile, beneficiile
profilactic e, tipu l de med icamen te folosite, doz ele optime şi dura ta trata men tu lui. Scopurile
terapiei sunt: reducerea severităţii şi duratei exacerbărilor, prelun girea p erioad elor
„ lib ere” d e exac erbare şi minima lizarea daunelor (vătă mărilor). Eva lu area eficienţei are
în ved ere: reduc erea volumu lui şi puru lenţei exp ec toraţiei, ameliora rea funcţiei pu lmonare
şi creşt er ea gr eu tăţ ii boln avu lui (r eveni r ea FE V , şi a gr eută ţi i corp ora le la va lori le an t eri oa r e
exacerbării reprezintă indicii de valoare pentru afirmarea ameliorării; testele funcţionale
respira torii vor fi efec tuate săptămâna l, con tân du-se pe faptu l că terapia exac erbării
durea ză obişnuit 2—3 săptămâni). Deca laju l in vitro/in vivo este mai mare decât în a lte
infecţii, disc repanţa ţinâ nd de polimorfismu l p opulaţiei bacterien e, ex isten ţa tu lp inilor
susc eptibile a lă turi de cele rezistente, va ria ţiile în penetrare şi in teracţiunile lo ca le cu celu lele
şi protein ele, anta gon izarea activităţii bac terien e d e că tre factori din spu tă. În p lus, farmacoc in etica
mu ltor antibiotice este diferită la b olna vii cu FC , apărând niveluri în ser
şi spută surprinză tor d e mici (în spec ia l la aminoglic oz id e şi ureid op en icilin e). Doz ele
vor fi astfel monitorizate prin determinări serice, evitându-se ef ectele toxice. Obişnuit se
prescriu antibiotice numai dacă au fost detectate exacerbări dar sunt mulţi pediatri care
rec omandă şi o terapie profilac tică c ontinuă sau intermiten tă (dar regu lată), terap ia
profilactică vizând în sp e cia l preven irea c olonizării cu stafiloc oci; profilax ia pentru infec ţia
pseud omona lă cu amin oglicoz id e sau cu ceftazidim spra y pare ef ectivă (este însă insuficient
doved ită pe termen lun g; disp onib ilitatea chinolon elor cu efec te antipseud omona le are marele
avan taj al admin istrării ora le, la domic iliu ). Selecţia germen ilor mu tant- rezisten ţi preexistenţi
şi dez volta rea rezistenţei la c ei in iţia l sensibili fac necesare asoc ierile de antib iotic e
şi mod ificările p eriodic e, ale „bateriilor” de antib iotic e folosite. La „capitolu l” a legere se
va ţine seama că diferitele aminoglicozide şi ureidopeniciline (azlo-, melso- şi
pip eracillin) sunt aproximativ la fel de eficac e d ar rez isten ţa germenilor este în creştere
iar ef ectele toxic e p otenţia le a le un ora nu su nt de n eglijat. În schimb rez istenţa la
cefa losp orin e (c eftazidim, de exemp lu ) este aprec iabil mai scăzută ; cefa losporin ele p ot fi
recomandate izolat sau în asociere cu Tobramicina dar din unele studii se desprinde faptul
că mon oterap ia cu C eftazidim produc e a meliorări c linic e şi a le funcţiei respiratorii similare
cazurilor trata te cu asocieri de antibiotic e; în plu s, acest antibiotic mai este eficac e şi în
infecţia cu P, cepacia în care amin oglic oz id ele sunt ineficac e (mai sunt eficac e Cotrimoxaz olu l,
Ciprof loxac ina, Amiloridu l plus Tobra mic ina şi Cloramfenic olu l). Chinolon ele (Ciprof loxacin,
de ex emp lu ) sunt efic ace în infec ţiile cu Ps. aerugin osa (se administrea ză ora l)
iar efectele adverse pe cartilagii au fost demonstrate numai pe animale. Este de asemenea
ef icac e în tra tam en tu l inf ec ţii lor pu lm on ar e din FC m edicam en tu l Im ip en em.

202
i. v. : a mi n o glic o zid (A mi k a c in ă s au T o b ra mic ină ) 10 ş i — re s pe ctiv —
30 m g/ k g/ z i , î n 3 p riz e (s e aju s teaz ă doz a î n func ţie de nive lul
s a n g vi n ) sa u o co mb in aţie T ica rc ilin ă/A zloc ilină 450 mg/ kg/ z i în 4 priz e
cu C e ft a z i d i m ( F o rtu m) 300 mg/ kg/z i sau cu C e fs ulodin
(M o n a sp o r ) 2 0 0 mg/ k g/z i, ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a — i. v. s a u
în p e r fu z i e co n ti n u ă ; s au C efta z i din (Fortum) ne a s oc ia t, 300
mg/ k g/ z i , i . v. î n 4 p riz e ; s a u Imip e n e m 100 mg/ kg/z i, i. v. , în 4 priz e.
P e n t r u a d mi n i s tra re în inhalaţii: T o b ra mic ină 80 mg la o inha la ţie , s a u
în a so c i e r e c u o ureid o p en icimin ă 5 0 0 0 mg la o inha la ţie , a mbe le de
2— 3 o r i / z i ( su b lin iem că ce i ca re au re c oma nda t a c e s te doz e nu fa c
me n ţ i u n e l a vr e o rela ţie c u vâ rs ta s a u gre u tate a bolna vului).
2 . Terapia de inhalare: s e fac e cu s oluţie s alină c u s a u fă ră un a ge nt
mu c o l i t i c şi u n b ron h o d ila ta to r (s p ra y-u r i). D e s pre folos ire a a ntibiotic e lor
ae r o so l i z a t e ( i n h a la te ) a m amin tit.
3 . Fizioterapia toracică
a . Tehnici convenţionale: p erc u ţie tora c ic ă , vibra ţii, c ompre s iune .
b. Tehnici moderne.
Atât cele convenţionale cât şi tehnicile moderne se fac împreună cu drenaj ul postural
şi tuse „asistată". Drenajul autogenic şi tehnica expiraţiei forţate (ambele, metode speciale
de tuse) înc ea rcă să înlă tu re c omprima rea căilor resp iratorii în cursu l expira ţiei prin reduc erea
presiunilor expiratorii pozitive transtoracice. Presiunea expiratorie pozitivă maschează fizioterapia
urmărind acelaşi scop prin expirarea împotriva unei rezistenţe la fluxu l
extern de aer (adaptată individual între 10 şi 15 cm H20). Exerciţiul f izic promovează
c learanc e-u l (cu răţ ir ea) p l ămâni lor şi am eli or eaz ă c ondi ţia f iz ică a b olna vi lor cu F. C . N oi le
tehnici n ec esită coop era rea bolna vilor şi sunt greu de rea lizat la copiii mici şi la cei cu
boa lă foarte severă. Obţin erea unei ind ep end en ţe faţă de b olna v le va fac e foarte a vantaj oase.
Fiz ioterapia toracică înc ea rcă să comp ensez e afec tarea clearanc e-u lu i muc ocilia r.
4 . Tratamentul complicaţiilor 2 .
a . Hemoptizia: ap are î n 5 % d in c a z uri, fiind fa voriz a tă de gra vita te a
le z i u n i l o r şi d ec la nş ată d e e xac e rb ările infe c ţioa s e ; loc a liza re a s e diului
nu e st e u şo a r ă d eş i u n ii b o lnavi p rec iz e a z ă o z onă de ple nitudine s au
du r e r e ; a r t e r i o grafia n u e s te ad es e a d e folos ; c e a ma i bună me todă e s te
bro n h o sc o p i a c u va lo are d ia gn o s tică ş i te ra pe utic ă — he mos ta z ă prin
co mp r i ma r e şi agen ţ i vas o co n s tric to ri (va s opre s ină , fie i. v. în bolus fie
în p e r fu z i e , c u efe c te fo arte b u n e ).
b . Pneumotoraxul (s e co rele a z ă p ro b a bil c u de z volta re a de s â nge ră ri
su b p l e u r a l e şi o b s truc ţia că ilo r re s p irato rii c u s e c re ţii „te na c e "); bolna vii
pre z i n t ă sc u r t a re a a c ută s a u s u b ac u tă a re spira ţie i, dure re (junghi) tora c ic (ă ).
Tr a t a me n t u l e s te în trep rin s d ac ă nu a pa re re mite re a s ponta nă
sa u d a c ă si mp t o mele s u n t fo arte s e vere , c ons tâ nd în dre na j torac ic , rez ultâ nd
în r e z o l u ţ i a a ce s te i c o mp lic a ţii; p o t î n s ă a pă re a re c ure nte , ne c e s itâ nd ş i
al t e p r o c e d u ri tera p eu tice : in tro d u ce re a de a ge nţi c himic i în
ca vi t a t e a p l e u r a lă s au „p lis are a ” c h iru rgic a lă a ple ure i pa rieta le (a mbe le
me t o d e p a r să fie e fic ie n te). T ran s p la n t ul pulmona r ră mâ ne o proble mă

2
Sunt considerate complicaţii majore ale FC hemoptizia, pneumotoraxu l, cordul
pulmonar şi insuficienţa respiratorie. Bronşiectazia este un mod comun de evoluţie în
formele severe.

203
c . Cordul pulmonar şi insuficienţa respiratorie s unt c e le la lte două
co mp l i c a ţ i i d i n tre c e le p atru co n s id era te ma jore . H ipoxe mi a de vine tot
ma i p r o n u n ţ a t ă p e mă s u ră c e a n o ma liil e pulmona re s e a gr a ve a z ă , oda tă
cu d e z vo l t a r e a s u b s e c ven tă a h ip e rc a p n ie i. Poa te fi c â t va ti mp a s impto ma tic ă
da r apoi se î n so ţe ş te de s imp to me (c e fa le e ma ti na lă da tora tă
sc ă d e r i i n o c t u r n e a sa tu rării o xigen u lu i). H ipoxia s e agravează, de as emenea, la
efo r t la b o l n avii cu b o a lă avan s ată a c ă ilor re s pira torii ris c ul
hip o xi e i fi i n d exp e c ta t la o s că d ere a FEV , la 60— 65% din norma l.
Hi p o xe mi a va fi trata tă c â n d s a tu rare a O 2 s c a de la 85— 90% a dminis trâ ndu -
se o xi ge n su p li men t ar, c u b e n efic ii în c ă inc e rte . Pe rioa dele re c ure nte
de h i p o xi e p ro d u c s a u agravea z ă h ip e rte ns iune a pulmona ră ş i „c or
pu l mo n a l e ” , sc u rtâ n d d u ra ta s u p ra vieţu irii.
d . Al t e c o mp lica ţii in c lu d ş i a s p ergiloz a bronhopulmona ră a le rgic ă
(c o l o n i z a r e c u A s pergillu s fu mi ga tu s , a pa riţia de a nticorpi IgG ş i
Ig E , t e st e c u ta n ate p en tru A s p e rgillu s poz itive , bronhos pa s m, infiltra te
pu l mo n a r e va r i ab ile, e o zin o filie ) ca re s e tra te a z ă c u c ortic os teroiz i, z ilnic ,
1 — 5 l u n i , a po i cu o s c h emă a lte rn ată (la 2 z ile , de e xe mplu) 6
lu n i . T r a ta me ntu l b ro n ş ie c ta z ie i, p rin cip ală moda lita te e volutivă a bolii
a fo st e xp u s l a ca p ito lu l re s p ec tiv (p ag. 2 1 3 ).
*
Pe n t r u a c re a o imag in e mai c omple tă a s upra tra ta me ntului
FC , a fo st c o n s id era tă n e c e s a ră ş i a b o rda re a te ra pie i bolii dige s tive cu
ca r e b o a l a r e sp i r a to rie p o a te fi ea în s ăş i a me liora tă .
*
Tratamentul manifestărilor digestive**
1. Ileusul meconial al nou-născutului.
a ) Diatrozoat de sodiu (G as tro gra fin ) s au a c e tilc is te ină (M uc os ys t) î n c lis mă
(p o t d i z o l va „d o p u l” me c o n ia l).
b ) Intervenţie chirurgicală. Pro ximal de obs truc ţia inte s tina lă pot
fi gă si t e a t r e z i e in te s tin ală s a u vo lvu lu s , fiin d ne c e s a ră re z ec ţia .
2 . Echivalentul ileusului meconial (imp ac tul fe c a l) ş i invaginaţia la c opilul
ma r e .
a ) „Rezolvare” nechirurgicală (c o n s e rva toa re ): a c e tilc is te ină ora l,
lic h i d e şi u l e i min era l (p o t d izo lva b o lu l fe c a l; c hia r ş i inva gina ţia poa te
fi r e d u să u n e o r i p rin clis mă ).
b ) Intervenţia chirurgicală p o a te fi u n e o r i ne c e s ară .
3. Insuficienţa pancreatică.
Extractele pancreatice: C o ta z ym, C ota z ym- S, V ioka s e , Fe s ta l
Di ge st a l , Me z ym, K reo n , Pan cre o n — c a ps ule , dra je uri s a u pulbe re
ad mi n i st r a t e în cu rs u l mes e lo r 1 . D o z e l e de enzime pancreatice de î nloc uire
(s u b st i t u ţ i e ) vo r fi i n d ivid u a liz a te , a vâ n d c a obie c tiv re duc e re a numă rului

** P romovarea nutriţiei inc lud e: dieta b ogată în protein e şi ca lorii, şi săracă în lip id e;
sup limentu l d e c lorură de sodiu în a limen taţie; fermenţii pancreatici d e sub stituţie (metodă
decisivă!); adaosul de vitamine. A fost Considerată necesară şi abordarea terapiei bolii
digestive cu care b oa la respiratorie p oate fi ameliorată ea însăşi.
1
Au fost raportate rezultate bune cu Pancreatină pulv., granule sau granule enterice
filmate (mic rosfere en terice filmate), cu adaos de bicarb onat d e sod iu. Enzimele pancrea tic e
diminuă eliminarea fecală a acizilor biliari; adaosul de săruri biliare nu are efect; cimetidina
nu ameliorează constant „starea” grăsimilor din ser.
204
de sc a u n e l a 1 — 2 s cau n e , „fo r mate ” p e z i 1 . Sunt a de s e a indic a te 1— 2 c a ps ule
la „gu st ă r i ” . En z ime le p o t fi a me s te c a te c u s uc uri de fruc te (de me re ).
Ne c e sa r u l d e en zime d e î n lo c u ire p o ate s ă s c a dă s a u s ă c re a s c ă c u
vâ r st a . Pe r si st e n ţa d iare e i în ciu d a a d min is tră rii c ore c te a e nz ime lor tre buie
să n e fa c ă să n e gân d im ş i la a lte c a u ze.
Dieta 2 . Va fi b o gată în proteine ş i carbohidraţi, e vitâ ndu-s e s teatoreea
exc e si vă ; c a su r s ă de grăsimi s u n t p refe ra te pre pa ra te le c a re c onţin M CT
(P o r t a ge n , d e e xemp l u ). Po limerii d e glu coz ă ş i gus tă rile boga te î n prote ină
su n t d e fo l o s p en tru s u p limen tare a ca lo r ic ă ş i nutritivă . La unii bolna vi
cu FC a u fo st c o n s ta t a te deficienţe de dizaharidaze s a u ma ni fe s tă r i celiachiforme
ca r e fa c n e c e s ară res tric ţia u n o r d iz a h aride implic a te , s a u a glute nului.
Evi t a r e a p r e p a r a te lo r p e b a z ă d e s o ia e s te ne c e s a ră la c e i c u edeme
hipoproteice p r i n deficit de absorbţie a proteinelor.
Vitamina E î n p re p ara te h id ro s o lu b ile (100—200 u/z i) e s te re c oma nda bilă .
Clorură de sodiu ad ău ga tă î n d ie tă , s uplime nta r, 1 g/z i pâ nă la vâ rs ta
de 2 a n i şi 2 g/z i du p ă a c e a s tă vâ rs tă este re c oma nda tă la bolna vii e xpuş i
la h i p e r su d a ţ i e e xce s ivă (p rin fe b ră, că ld u ră a mbie nta lă e xc e s ivă ) ş i la c e i
cu h i p o n a t r e mi e .
C . Suportul psihosocial: mă s u ri p s ih o lo gic e , s oc ia le ş i fina nc ia re s pe c ia le ;
co n si l i e r e a t e n t ă în p erio ad a d e d u p ă s ta b ilire a dia gnos tic ului.

MANIFESTĂRI PULMONARE (SINDROME PULMONARE)


ÎN INFECŢIA HIV

Boala p u l mo n ară e s te co n s id era tă c e a ma i c o mună (o biş nuită,


fr e c ve n t ă ) c a u z ă d e mo rb id itate ş i mo rtalita te la c opiii c u infe c ţie H IV ,
1
Pentru Viokase pulv. a fost recomandată următoarea schemă:
 se înc ep e la su gar cu 1/2 lin guriţă la o masă d e lap te p lu s 1/2 lin guriţă pentru
o masă „solidă";
 la copii: 2—6 tablete Viokase (sau 1—3 capsule Cotaz ym) la fiecare ma să + 2
tablete pentru o masă-supliment de lapte.
2
În princip iu, şi în f ormu la r e ma i comp letă, dieta în FC va ţin e s eama d e urmă t oar ele:
 va fi bogată în ca lorii, protein e (la su gar, sub forma hidroliza telor de
cazeină) şi hidrocarbonate (monozaharide şi — eventual — zaharoză);
 se va „opera” o restricţie moderată de grăsimi, cu sau fără adaos de MCT;
 va fi suplimenta tă cu un prepa rat mu lţi (p oli)vitaminic în doze dub le faţă de dozele
standard, cu un preparat de enzime pancreatice eficient şi — în unele circumstanţe — cu un antibiotic
antistafiloc oc ic administrat regu la t (u ltima rec omandare este c ontroversa tă);
Pot fi avute în vedere următoarele alternative dietetice:
a. laptele uman, la su garii mici, fără intoleranţă la lac toză;
b. formu lă umanizată, standa rdizată, de lapte, în amestec 1:1 cu pulb ere de lapte
ecremat, p lus un polimer de gluc oză ;
c. Progestimil (c on ţin e hid rolizat d e caz eină şi este lipsit d e gluten, la ctoză şi
zaharoză);
d. Porta gen (prac tic, fără lactoză, cu grăsimi numa i sub formă de MC T; c onţin e gluc oză
şi zaharoză);
e. Alimenta ţie paren tera lă în stări critic e şi p e o p erioad ă de timp rez onab ilă.
De asemen ea, nu va fi omisă posib ilita tea sup limentă rii dietetic e cu :
a. ulei vegetal conţinând MCT;
b. concentrate proteice pulvis;
c. un polimer d e gluc oză (P olyc ose).

205
fii n d a d e se a p rima man i fes ta re clin ică evide nţia bilă , în multe c a z uri e s te
vo r b a d e p n e u mo n ia (b ro n h o p n e u mo n ia) ba c te ria nă 1 s a u vira lă . Fre c ve nt
co p i i i d e z vo l t ă î n s ă in fe c ţia p u lmo n ară cu Pne umoc ys tis c a rinii (o pne umonie
al ve o l o c a p i l a r ă c u „b lo c ” a lveo lo c a p ilar). Exis tă îns ă la c opiii infe c ta ţi H IV
şi o a l t ă c a u z ă (fo rmă ) d e b o ală p u l mo na ră inte rs tiţia lă c ronic ă c u bloc
pro gr e si v a l ve o l o c a p ilar, re s p ec tiv, î n in fe c ţia c u H IV , pne umoni a inte rs tiţia lă
lim fo i d ă ( L IP) 2 .
LIP, d e n u mită d e a s e me n ea hiperplazia limfoidă pulmonară a cărei
et i o l o gi e r ă mâ n e î n c ă n e c la ră , a fo s t raporta tă c u o fre c ve n ţă ma i ma re
dec â t se e va l u a s e . Clinic, e vo lu ea z ă cu d is pne e ş i hipoxie pro gre s ive , î n ge ne ra l
î n a fe b r i l i t a t e ş i fără mo d ifică ri la p e rc u ţie ş i a us c ulta ţie. R a diologic , a pa re
un mo d e l n o d u lar d ifu z, u n eo ri c u lă rgire a me dia s tinului s upe rior
şi a h i l u r i l o r . T ab lo u l clin ico -ra d io lo gi c e s te a s tfe l foa rte a s e mă nă tor
pn e u mo n i e i cu Pneumocystis carinii. Pa ra c linic (prin exa me ne le de
la b o r a t o r ) d i fe r e n ţie re a în tre L IP ş i PCP (pne umonia c u Pne u moc ys tis c a rinii)
ap a r e a fi î n să mu lt fac ilita tă : în ti mp c e LIP s e as ociază cu o marcată
hip e r ga m ma gl o b u lin e mie ş i la c tic d e h i d r ogenază s căzută, PCP „realizează ”
mo d i fi c ă r i „i n ve rs e ” ale ac e s to r d o uă c ons ta nte, ş i, în s pe c ia l,
hip o ga m ma gl o b u lin e mie . Ca diagnostic diferenţial, tre buie î ns ă s ublinia tă
po si b i l i t a t e a d e a c o n fu n d a a c e s te d o u ă b o li. C onfunda re a e s te ş i ma i pla uz ibilă
da c ă b o l n a vu l cu in fec ţie H IV are ş i o infe c ţie pulmona ră s e c unda ră,
ca r e mo d i fi c ă mo d u l d e p re z e n tare al amb elo r e ntită ţi. Exa me nul his topa tologic a re
o va l o a r e i n c o n tes ta b ilă: în L IP a p ar c e lule mononuc le a re p e ribronş ic e ş i
pa r e n c h i ma t o a se, fo r mân d n o d u li ş i o infiltra ţie di fuz ă inte rs tiţia lă
şi p e r i b r o n şi c ă c u limfo c ite ş i p las mo cite . În s fâ rş it, o a s oc ie re ne c la ră a
LIP r e ţ i n e a t e n ţ ia: in fec ţia p u lmo n a ră c ro n ic ă , a s oc ia tă c u virus Eps te in -B a rr
(EB V) . Î n a c e s t ca z c o p iii a u p e rs is te nt c re s c ut titrul a ntic orpilor
la a n t i ge n u l n u c lea r EBV : a u fo s t d e as e me ne a ide ntific a te la c opii c u infe c ţie
H IV : E SB -ADN ş i E S B-A D N î n ţes u tu l pulmona r, da c ă a ce ş tia s ufe re a u
de L IP 3 . C a î n o ric e bo a lă p u lmo n a ră c ro n ic ă la c opiii infe c ta ţi H IV ; tra ta me ntul
ră mâ n e o p r o b l e mă fo a rte c o mp le xă.

Î n c o n d i ţ iile în c a re s ero p re vale n ţa H IV poa te fi ridic a tă da r re s urse le


su n t l i mi t a t e , e s te su ge ra tă u rmă to are a de finire pe dia tric ă a infe c ţie i
H IV: A IDS ( S ID A ) p e d iatric (ă ) va fi s u s p e c ta t(ă ):
1 . La t oţi s u garii c u h o s p ita lis m.
2 . La su ga rii s a u co p iii ca re p rez in tă unul s a u ambe le din urmă toa re le
se mn e c l i n i c e :
a ) d etre s ă res p irato rie ge n era tă de o infe c ţie a c ă ilor re s pira torii
in ferio are ;
b ) limfa d en o p atie gen era liz a tă .
1 În cele mai mu lte cazuri este vorb a de pneumon ii cu etiologie nec omună (cu Salmonella, de
ex emp lu) sau cu germeni faculta tivi patogeni (cu Klebsiella, sau cu Proteus, de
ex emp lu).
2 S-a considerat că cea mai frecventă este infecţia cu Pneumocystis carinii dar că este
mai caracteristică LIP.
3 „Contribuţia” etiologică a EBV rămân e încă incertă şi unii cercetători apreciază că LIP ar
putea fi „un rezultat” al interacţiunii a două virusuri dintre care unul este
EBV.

206
„ABORDAREA” COPIILOR CU INFECŢIE HIV Şl SIMPTOME RESPIRATORII

Mu l t e î mb o ln ă viri a s o cia te ş i d ec e s e la c opiii c u imunode fic ie nţă dobâ ndită


se d a t o r e a z ă — aş a c u m a m a ră ta t — bolii pulmona re . A m a ră ta t îns ă
că a c e şt i c o p i i au nu n u mai ris cu l d e a fa c e pne umonie c u Pne umoc ys tis
ca r i n i i c i şi c u ge rme n i p ato ge n i ma i mu l t s a u ma i puţin c omuni, inc luz â nd
vi r u su l si n c i ţ i al res p irato r (R S V ), ad eno virus urile , virus uril e pa ra gripa le ,
pe r t u ssi s, St r e p to co cc u s p n eu mo n iae ş i H a e mophilus influe n z a e . Simila r,
ei su n t su sc e p t ib ili la in fec ţia cu c ito me ga lo virus (C M V ), M yc oba c te riu m
avi u m i n t r a c e l u lare (M A I) ş i C an d id a s pp . C â nd un s uga r a nte rior s ă nă tos
est e î n p r e z e n t s e ro po zitiv p en tru H IV , es te ma i mic de 15 luni vâ rs tă ş i
s e p r e z i n t ă c u d etre să re s p irato rie, c lin icia nul va a ve a în ve dere că aceas tă
bo a l ă p o a t e fi d ato rată u n u i agen t p ato ge n c omun a l c opilă rie i s a u s impto me le
sale p o t r e p r e z e n ta p rima man ifes ta re a une i infe c ţii oportunis te
as o c i a t ă c u b o a la H IV . O ab o rd are a a c e ste i proble me e s te a răta tă î n ta be lul
3. 9 . î n a c e st algo ritm la co p ilu l s e ro p ozitiv c a re a re o vâ rs tă ma i mic ă

Tabelul 3.9
A b o rd a rea co p iilo r cu risc p en tru in f ecţia HIV şi care au d etresă resp iratorie*

D etresă resp ira tori e acută ci tablou radiograf ic


Măsu ri le in i ţia le v o r inc lud e:
H em ocu ltu r i şi u rin ă p ent ru H . inf lu enza e, anti gen S . pneumon ia e.
A sp irat n az of arin gian p ent ru det ec tar ea rapid ă a V S R ; culturi viru s.
Tamp on a r e n azof arin giană p en tru dia gn os ticu l rap id de C hlam ydia
S ân g e p en tru s er o lo gi e E BV .
Tamp on a r e f arin g iană, urină pen tru cu ltu ră C MV .
E x amen of ta lm o lo gi e p en tru prez enţa r et ini t ei C MV .
S GO T, S Q P T, LD H.
D et er min a r ea P O 2 arteria l.

Radiografie toracică

Mo d el inte rst iţ ial difu z Model neinte rst iţ ial

S u cţiu n e t rah ea lă p r of undă (la bolna vi i in tubaţ i S tart t erap eut ic adec va t pen t ru vârs tă
n u mai) p en tru cu ltură bact er iană şi vira lă şi
co lo raţ i e ar g en t ică pen tru P n eu m oc yst is.
S tart cu terap i e ad ec va tă p en tru vâr stă, p lu s
Tr im eth op ri m-su lf a m eth oxaz ol
şi

P regă ti ri p en t ru b r on h osc op i e 1 în cursu l a 24— 48


de or e
D iagn os tic d isp on ib i l p ent ru Fără dia gn ost ic N eschi mbat sau V in d eca r e sau
ex p lo rar ea i m ed ia tă N ici o schi mbar e agra var e la 48 am eli orar e la 48
or e or e
A mân ar e b ron h os c opi ei Br on h osc op i e
In d i vid u a liza r ea t erap i ei

* Copii născuţi din mame HIV Ac + şi/sau sugari cunoscuţi a fi HIV Ac +


1
Lavajul bronhoalveolar a fost găsit a fi cel mai de folos. Daca acesta nu este
disp onib il p oate fi nec esa ră biopsia pu lmonară.

207
de 1 5 l u n i şi s e p re z in tă cu u n mo d el i nte rs tiţia l la ra diogra fia tora c ic ă ,
se fa c e i n i ţ i a l o e valu are n ein va z ivă. S e inc lud c ulturile ba c te rie ne ş i vira le ,
de t e r mi n ă r i l e PO 2 î n s â n ge le arte ria l ş i n ive lurile s e rumla c tic dehidroge na z e i.
Se i a a p o i st a rtu l cu te ra p ia an timicro b ia nă a de c va tă vâ rs te i. În a diţie,
TMP -SM Z e st e in iţia t ca tera p ie p e n tru Pneumocystis carinii. D ac ă nic i
o e t i o l o gi e n u es te gă s ită în c u rs d e 2 4-48 de ore ş i boa la c opilului nu
se a me l i o r e a z ă s e mn ifica ti v, s e ia î n dis c uţie ne c e s ita te a de a pra c tic a
bro n h o sc o p i a sa u b iop s ia p u lmo n a ră d es c his ă , de pinz â nd de dis ponibilita te a
ac e st o r p r o c e d u ri. La a d u ltu l in fe c ta t la va jul bronhoa lve ola r ş i biops ia
tr a n sb r o n şi c ă p o t gă s i a gen tu l e tio lo gic în 9 5 % din c a z uri c u infe c ţie pulmona ră .
La c o p i i e xi st ă p u ţin e p u b lica ţii î n a c e s t s e ns . Es te ne c la r ca re proc e dură
est e ma i b u n ă d ar s e p a re că la vaju l bronhoa lve ola r dă infor ma ţii ma i
bu n e d e c â t l a vaju l b ro n h io la r. D u p ă e valu are a iniţia lă a c opiilor s e ropoz itivi
ca r e p r e z i n t ă i n filtrat lo b a r s e dau an tib iotic e a de c va te 24-48 de ore . D a c ă
nu se o b ţ i n e ame lio rare s e rec o man d ă b ronhos c opie s a u biopsie pulmona ră
de sc h i să . T r e b u ie amin tit c ă 5 -1 5 % d in a d u lţii c u A ID S ş i s imptome re s pira torii
da r c u r a d i o grafie n o rmală p o t fi d e mons tra ţi bronhos c opic c ă a u
PC P ( p n e u mo n ie cu Pneumocystis carinii). O da tă c e dia gnos tic ul a fos t
sta b i l i t , t r a t a me n tu l treb u ie in d ivid u a liz a t. M e dic a me ntul de e le c ţie ră mâ ne
Co t r i mo xa z o l u l i. v. î n d o z ă to ta lă ziln ică de 15-20 mg/ kg pe ntru trime topri m,
divi z a t ă î n 3 -4 p riz e , z iln ic, p en tru 2 -3 s ă p tămâ ni. C otrimo xa z olul ş i Pe nta midina
su n t e ga l d e efic i e n te în trata me n tu l iniţia l a l PC P în A ID S c u
su p r a vi e ţ u i r e d e 7 5 % s au mai mu lt. E fec te le a dve rs e a le a mbe lor me dic a me nte
re p r e z i n t ă o p ro b le mă d e mai mică imp o r ta nţă la c opil. N oile me dic a me nte
în sc r i se î n t a b e lu l 3 .7 n u au fo s t în că folos ite de c â t la a dult. A lte forme
de p n e u mo n i e i n te rs tiţia lă s u n t ma i gre u de tra ta t: e xis tă puţină e xpe rie nţă
în t r a t a me n t u l p n e u mo n itei CM W cu d eriva ţi de gua noz ină . Şi pne umonita
cu Mycobacterium avium intracelular (MA I) e s te di fic il de tra ta t. S-au
fo l o si t C l o fa z a min a, A n s amic in a, A tio na mida , C ic los e rina ş i A mika c ina .
LIP se p o a t e p re z e n ta a c u t d e ş i d eb u tu l es te obiş nuit ins idios. S-a u folos it
imu n o gl o b u l i n e s a u s tero izi în ca z u rile d e de te riora re c linică ma rc a tă , c u
ta h i p n e e şi sc ăd erea P a O 2 s u b 6 5 mmH g. D oz a folos ită a fos t de
2 m g/ k g/ z i d e p r e d n iso n o ral, z iln ic, c u trece re ulte rioa ră la te ra pia a lte rna ntă .

SUPURAŢIILE PULMONARE

BRONŞIECTAZIA (DILATAŢIA BRONŞICĂ; ECTAZIA BRONŞICĂ)

B r o n şi e c t a zia es te o a fe c ţiu n e cro n ic ă bronhopulmona ră , da torată mă ririi


ca l i b r u l u i şi d e fo rmăr ii b ro n h iilo r mici (cu dia me tru s ub 2-3 mm), infe c tă rii
lo r c r o n i c e cu s up u ra ţie b ro n ş ică (br onhore e purule ntă ) ş i s c le roz e i
pa r e n c h i ma t o a se p erib ro n ş ice .
Terminologia (d en u mire a ) es te in a de c va tă de oa re c e e xprimă numa i
dil a t a r e a , n u şi d is trugere a ţe s u tu lu i b ro n ş ic c u a c umula re a s e c re ţie i purule nte
şi n i c i i n t e r e sa r ea p aren ch imu lu i p u lmo n ar.
C h i r u r gi i vo rb e s c d e „b lo c b ro n ş ie c ta z ic ”, termen care exprimă mai
co r e c t l e z i u n e a, î n se n s u l c ă a c e a s ta i n teres ează întotde a una a tâ t bronhia
cât şi p a r e n c h i mu l (în ma re a ma jo ritate a c a z urilor le z iunile pare nc hima toa s e
s u n t ma i i mp o rta n te d ec â t c e le a le b ro n h iilor din inte riorul s ău: a te le c ta z ii,
he p a t i z a r e , mi c r o ab ce se ).
Etiologie. Bo ala „re c u n o aş te ” c a u ze c onge nitale ş i dobâ ndite.
208
1 . Cauzele congenitale fac c a b ro n ş iec ta z ia s ă s e ma nife s te pre domina nt
în p r i mi i 5 a n i d e via ţă , ce e a ce s u gere a z ă c ă unii s uga ri s unt pre dis puş i
la b r o n şi e c t a z i e d in ca u za s trâ mtă rii lu menului bronş ic s a u a modi fic ă rilor
în st r u c t u r a n o rmală a b ro n h iilo r. E xe mple : s indromul i mobi lită ţii c ilia re
(si n d r o m Ka r t a gen er) c a re c o n s tă d in b ronş ie c ta z ie , de xtroc a rdie ş i s inuz ită ,
s in d r o mu l Mo u n ie r — K u h n (b ro n ş ie c ta z ie , e tmoidito-a n trită ), fibroz ă
ch i st i c ă , d e fi c i t ele imu n e , re flu xu l ga s tro -e s ofa gia n pa tologic (c a re de te rmină
as p i r a r e a c r o n i c ă a c on ţin u tu lu i gas tric ).
Or i gi n e a c o n gen itală e s te a d mis ă ş i pentru c a z urile de bronş ie c ta z ie
ca r e se a so c i a z ă cu alte mal fo r maţii res p ir a torii s a u e xtra re s pira torii (a bs e nţa
s in u su r i l o r fa c ia le , d e fe c t s ep tal ve n t ric ula r, luxa ţie conge nita lă de
ş o l d , e c t o p i e t e s tic u lară ş . a ).
2 . Cauzele dobândite s u n t ma i fre c ven t e de c â t c e le c onge nita le , a pa r ma i
fr e c ve n t d u p ă vârs tă d e 5 an i ş i s u n t s ecunda re la 2 fa c tori c a re s e intric ă
ad e se o r i : fa c t o r u l in fe c ţio s ş i fac to ru l me c a nic .
Fa c t o r u l i n fec ţio s î l gă s i m î n b o lile in fla ma torii a le a pa ra tului re s pira tor
cu m su n t t u şe a c o nvu ls i vă, ru jeo la, p n eumonia s ta filoc oc ic ă , tube rc uloz a ,
ast mu l b r o n şi c .
Asp i r a ţ i a s e c re ţiilo r p u ru len te rin o s in uz a le î n timpul s omnului s a u după
in t e r ve n ţ i i c h i r u rgic a l e , î n in te rio ru l c ă ilo r re s pira torii pa re s ă fie inc rimina tă
în p r o d u c e r e a u n o r b ro n ş iec ta z ii (d u p ă un inte rva l libe r, nu ime dia t c um
s e î n t â mp l ă î n a b c e s u l p u lmo n ar).
Fa c t o r i i me ca n ici a c ţio n e a z ă p rin o b s truc ţie e ndobronş ic ă (c orpi s tră ini,
do p d e mu c u s e t c . ) s a u exo b ro n ş ică (gan glio n i, tumori, bride e tc ) .
3 . Factorii favorizanţi ma i i mp o rta n ţi s unt de for ma ţiile c on ge n ita le s a u
do b â n d i t e a l e t orac e lui ş i s că d ere a re z is te n ţei orga nis mului.
Patogenie. In fla ma ţia ş i a c ţiu n e a me c a n ică produs ă de tra c ţiuni ş i c ompre s iuni
du c la a l t e rare a s tru ctu rii b ro n h iilo r şi a ţe s utului pe ribronş ic
ia r , î n fi n a l , l a o in flama ţie c ro n ic ă p u ru len t ă , c u dis truge re a pe re ţilor bronhia li.
Ob st r u c ţ i a b ro n ş ică , î mp ied icâ n d d rena jul bronş ic fa voriz e a z ă infe c ţia
ia r a c e a st a , p r i n s e c re ţiile p ro d u s e mă re ş te obs truc ţia (c e rc vic ios ).
C â n d o b st ru c ţia b ron ş ică e s te d o a r pa rţia lă , s e produce hipe rinfla ţie
ia r c â n d e st e c o mp le tă , s e fo rmea z ă a te le c ta z ii ş i mic roa bc e s e .
Va se l e a dia c e n te s un t ş i e le in tere s a te , produc â ndu-s e enda rte rită
pe r i b r o n şi c ă , „h ep atiz a ţie ” , ru p tu ri vas c u lare .
T o a t e a c e st e mo d ific ă ri s tru ctu rale d u c la diminua re a ţe s utului pulmona r
fu n c ţ i o n a l , c r e ş tere a c a p ac ită ţii re z id u a le ş i a s pa ţiului mort, c u s c ă de rea
efi c i e n ţ e i ve n t i l a ţie i ş i c re ş te re a tra valiu lu i re s pira tor.
Ve n t i l a ţ i a ş i p e rfu zia fiin d in egal d is trib uite re z ultă o oxige na re ins ufic ie ntă ,
cu sc ă d e r e a Pa O 2 .
T r e p t a t , se in s ta le a z ă o in s u ficie n ţă re s pira torie c ronic ă .
Manifestări clinice. Debutul bolii e s te ins idios ş i î nc e pe de re gulă c a
o b r o n şi t ă c r o n i c ă, p relu n gită.
Î n perioada de stare s imp to mu l c a rd i na l e s te tuş e a , c a re a re te ndinţa
de a d e ve n i c o n tin u ă.
T u şe a e st e u me d ă ş i p ro d u c tivă, ş i ma i inte ns ă în s pe c ia l dimine a ţa
(„t u se ma t i n a l ă "), câ n d es te u rma tă d e o bronhore e purule ntă (toa le ta
bro n şi c ă ) . Sp u t a , co lec ta tă î n tr-u n b o rc a n , s e s tra tific ă în 3 s tra turi: s pumos ,
mu c o s şi p u r u l e n t, u n eo ri p u tân d fi h emo p to i c ă ş i a re miros fe tid.
Î n perioada de acutizare b o ln avu l pre z intă s ubfe brilită ţi s a u fe bră
in t e r mi t e n t ă , b r o n h o ree a e s te ma i a b u n d e n tă ş i s ta re a ge ne ra lă s e înră ută ţe ş te .

209
Pu l mo n a r , s e p erc e p difu z d ive rs e ra lu r i ume de . C opiii a u tora c e le de s tins,
ob o se sc u şo r şi, la e fo rt, p re z in tă d is p n ee e xpira torie .
C u t i mp u l , a p ar d e gete le h ip o c ra tic e, întâ rz ie re în c re ş te re a s ta turo -
po n d e r a l ă şi c a p ac ita te fiz ic ă re d u s ă .
Forme clinice. E xis tă mai mu lte cla s ific ă ri a le forme lor c linic e , da r
ce a ma i i mp o r t a n tă p ro b lemă la ca re trebuie da t ră s puns e s te a c e e a da c ă
bo a l a e st e r e ve r s ib ilă s a u irevers ib ilă.
1 . Formele reversibile, c el e ma i fr e c vente, par a fi d a te a s tă z i de a s tmul
bro n şi c , a p o i d e co rp ii s trăin i e n d o b ro n şic i, c a re s e pot e limina s ponta n
pri n t u se sa u p r i n b ro nh o s c o p .
2 . Formele ireversibile a u s c ă z u t mult c a fre c ve ntă , c a re z ulta t a l
fo l o si r i i a n t i b i o tic e lo r. C u mai mu lţi an i în urmă e ra u fre c ve n te obs truc ţiile
br o n h i i l o r p r i n d o p d e mu cu s , î n ru jeo lă, tuse c onvuls ivă , pne umo nii ba c te rie ne
sa u a sp i r a ţ i e d e co rp i s tră in i.
Fo r me l e i r e vers ib ile ap ar în s ă î n p rin c ipa l, la c opiii c u fibroz ă c his tic ă
şi l a c e i c u d e fic ie n te imu n e , „in s talâ n d u -se ” tre pta t după infe c ţii pulmona re
re p e t a t e .
Forme radiologice. R ec u n o aş te re a a c e s tor forme e s te a s tă z i indis pe ns a bilă
pen t r u e fe c t u a re a u n u i trata me n t co rec t. D e ş i ra diogra fia pulmona ră
nu e st e c a r a c te ris tică (fi g. 3 . 1 3 ) b ro n hogra fia c u s ubs ta nţă de c ontra s t
(fi g. 3 . 1 4 şi 3. 1 5 ) este re vela to are d ac ă se e fe c tue a z ă c ore c t, re s pe c tiv după
asa n a r e a ( t e mp ora ră , evid e n t) a fo ca re lo r s u pura tive .
De o se b i m 5 fo r me ra d io lo gic e :
1 . Bronşiectazii cilindrice (fi g. 3 . 1 6 , 3. 17 ş i 3. 18) c onge nita le . Î n a c e s te
fo r me b r o n h i i l e a u d ia me tru l e gal p e to ată întinde re a , lips ind bronhiile ma i
mi c i , c a r e î n mo d n o rmal tre b u ia u s ă „ia n aş te re ".
2 . B r o n şi e c taz iile s e p o t vin d ec a la pube rta te, da c ă nu s e infe c te a z ă . Î n
ca z u l i n fe c t ă r i i , c o p ilul va ră mâ n e c u o s u p ura s e bronhopulmona ră c ronic ă .
3 . Bronşiectazii sacciforme (fi g. 3 . 1 9). B ronhiile s unt dila ta te, a vâ nd
dia me t r u l ma i mare d ec â t b ro n h iile d in c a re s e na s c .
4 . Ac e st e fo rme s u n t a s o cia te fre c ven t cu infe c ţii bronş ic e s e ve re .
5 . Bronşiectazia chistică. Se c a ra c te riz ea z ă prin c a vită ţi dis pus e în jurul
bro n h i e i , c a „b a lo an ele î n ju ru l b ăţu lu i". C his turile s unt va ria bile în mă rime ,
în se n su l c ă se d ilată în in s p ira ţie d a to rită fe nome nului de „s u fla j ". Inte r mite nt,
în i n t e r i o r u l l o r, ap are n ivel lich id ia n .

Fig. 3. 13. Bronş i ecta zi e d reap tă; a sp ect


radi ologic f ără substanţă d e con tras t

210
Fig . 3 . 1 4 Bron h o gram ă d reap tă cu su b stan ţă d e Fig. 3. 15 Br onh ogramă stâ ngă cu subs tanţă d e
con tras t : asp ect n or ma l. con tras t : asp ect n or ma l.

Fig . 3 . 1 6 Bron şi ectaz i e ci lin d rică d r eap tă : Fig. 3. 17 Br onş i ectaz i e ci lind rică stân gă :
b ron h o g ramă cu su b stan ţă de contra st (din f aţă). bronh ogramă cu substan ţă de contra st (din f aţă).

211
Fig . 3 . 1 8 Bron ş i ect azi e ci lin d rică : b r on h o- Fig. 3. 19 Bronşi ectaz i e sacc if or mă : br onh ogra
gra mă cu su b stan ţă d e c ontra st (pr of i l) mă cu substanţă de c ontr ast (pr of i l)

B r o n şi e c t a zia ch is tică es te to td ea u n a dobâ ndită , fiind ma i fre c ve nt o


se c h e l ă a t u b e r c u lo z ei.
Se î n so ţ e şt e to td ea u n a d e o in fe c ţie mo d e ra t ă .
6 . Bronşiectazia varicoasă. În a c e a s tă formă bronhia a re c ontur nere gula t,
s in u o s, d a r r a mu rile s ale d is tale s u n t n o rmale .
Se a so c i a z ă c u emfiz e mu l p u l mo n ar ş i bronşita c ronic ă .
7 . Bronşiectazia bronşiolară. S un t d ilata te bronhiile c uprins e î n proc e s ul
de c o n d e n sa r e ş i ap are , d e c i, în a fe c ţiu n i c a re produc c onde nsa re pulmona ră
(p n e u mo n i i , b r o n h o p n eu mo n ii). D ilata ţia b ronş ic ă poa te fi pa s a ge ră în cazul că
pro c e su l i n fe c ţ i o s s e re s o arb e ş i n u e vo lu ea z ă s pre c ronic izare.
Examene paraclinice. În afa ra e xa me n u lui ra diologic ş i a bronhogra fiilor
(c a r e se fa c an u a l) s u n t n e c e s a re o s erie de e xa mină ri pe nt ru a pre c iza
sa u e xc l u d e d i a gn o s ti c u l d e tu b erc u lo z ă , mu c ovis c idoz ă s a u a pu ne în e vide ntă
al e r gi a r e sp i r a to rie, fo ca re in fe c ţio as e cronic e , de fic ie nţe imune ş i a lte le.
He mo gr a ma , V SH ş i ce le la lte „a n aliz e ” c ure nte („de rutină ") s unt
ob l i ga t o r i i .
C u o c a z i a e xame n u lu i b ro n h o s co p ic se vor re c olta obliga toriu s e c re ţii
bro n şi c e p e n t r u e xame n ele b ac te rio lo gice ş i his toc himic e .
Diagnosticul pozitiv s e p u n e p e b az a tuse i pre lungite , re be le , urma tă
de e xp e c t o r a ţ i e p u ru len tă ş i s e c o n firmă p rin e xa me nul bronholo gic .
Diagnostic diferenţial. In iţia l, d ia gn os tic u l dife re nţia l s e va fa c e cu
br o n şi t e l e , p n e umo p a tiile a c u te ş i a s tmu l b ronş ic .
Ul t e r i o r , c â n d e xis tă c o n d en s are p u lmo n a ră , intră î n dis c uţie :
 t u b e r c u l o z a p u lmo n a ră (re a c ţia P PD e s te pozitivă );
 a b c e su l p u lmo n a r (s ta re fe b rilă ma i pre lungită , a pa re după o
pn e u mo p a t i e s au o p era ţie re c e n tă şi e xa me nul r a diologic e s te
ca r a c t e r i st i c ) ;

212
 c h i st u r i le a e rie n e p u lmo n a re (a c e s te a nu-ş i mă re s c volu mul în timpul
in sp i r a ţ i e i ) ;
 e m fi z e mu l p u l mo n a r ma l fo r mati v (bule le nu s e umplu c u lipiodol,
sp r e d e o se b i r e d e c h istu rile b ro n ş iec ta z ic e ).
Complicaţii: h e mo p tiz ii, a b ce s u l p u lmona r, piopne umotora xul, ple ure z ia
pu r u l e n t ă , su p u r a ţii me ta s ta tic e ş i in s u fic ie nţa ve ntric ula ră dre a ptă.
Tratamentul e s te me d i ca l (c o n s e rvato r) şi c hirurgic a l.
1 . T r a t a me n tu l me d ica l e s te c o mp le x ş i c uprinde mă s uri c a re
vi z e a z ă ( p e n t r u a le in te rfe ra ) s u p u ra ţia , infe c ţia ş i ins ta la re a ins ufic ie nţe i
re sp i r a t o r i i .
a ) Drenajul postural şi kineziterapia, urmă re s c e va c ua re a s e c re ţiilor
pu r u l e n t e . Se va p o ziţio n a a s tfe l b o ln avu l, înc â t (c u a jutorul tus e i ş i a forţe i
gra vi t a ţ i e i ) e xp e cto raţ ia s ă fie ma xi mă. U n as e me ne a dre na j dure a ză a proxima ti v
15 mi n şi se p o t e fe c tu a p ân ă la 4 p e z i.
Fl u i d i fi c a r ea s ec re ţiilo r s e efe c tu ea z ă prin hidra ta re ş i s e cre tolitic e
ad mi n i st r a t e o r a l (Br o mh e xin , Bis o lva n ) s a u prin a e ros oli (M uc os olvin). Sub
fo r mă d e a e r o so li s e ma i a d min is tre a z ă ş i e nz ime prote olitic e de tipul a lfa -
ch e mo t r i p si n e i .
Î n c a z d e in s u c c e s es te n e c e s a ră bronhoa s pira ţia (de 2-3 ori pe
să p t ă mâ n ă ) .
b ) În acutizări es te n ec e s a ră in tro d u c e re a a ntibiotic e lor pe o dura tă
de 1 -3 să p t ă mâ n i. M ai frec ven t s e u tiliz e a z ă A mpic ilina , a poi Te tra c ic lină
şi C l o r a mfe n i c o lu l. D ac ă s p u ta e s te fe tid ă (pre s upune e xis te nţa a na e robilor
ora l i , a fu z o sp irililo r) s e vo r „in tro d u c e ” Pe nic ilina G (i. v. s a u i. m. ) ş i
Me t r o n i d a z o l u l .
Du p ă o a c u tiz a re s e p ra c tic ă an tib iote rapia (s a u c himiote ra pia ) pe ntru
înc ă 1 -3 l u n i , ia r î n c a z d e e xa c e r b ă r i supurative frecvente s e va efectua
co n t i n u u ( î n sc h emă a lte rn ativă s a u d is c o n tinuă ).
E fi c i e n ţ a t rata me n tu lu i me d ica l s e va u rmă r i obliga toriu prin bro nhogra fii
an u a l e .
2 . Tratamentul chirurgical s e in d ic ă , în ge ne ra l, după 1 a n de tra ta me nt
me d i c a l i n e fi c i en t ş i co n s tă d in re z ec ţii (s e gme nte c to mii, lobe c tomii,
pn e u me c t o mi i ) . P e rs is te n ţa s u p u ra ţie i p e s te 1 a n ş i ne re z olva re a la timp vor
du c e l a „i n st a l a re a ” ins u fic ie n ţei ca rd io res p i ra torii ş i a re z is te nţe i la a ntibiotic e.
In d i c a ţ i a c h i r u rgica lă se va fo r mu l a c â nd proc e s ul bronş ie c ta z ic
est e l o c a l i z a t ( t erito riu a n ato mic b in e d elimita t) ia r proc e s ul s upura tiv s ta biliz a t
cl i n i c ( fă r ă fe b r ă ş i exp e c to raţie ).
Evoluţie şi prognostic. E vo lu ţia b ro n ş ie c ta z ie i e s te totde a una c ronic ă,
în t r e t ă i a t ă d e p u s eu ri ac u te, la in tervale va ria te de timp. Evolu ţia ş i viitorul
bo l n a vu l u i c u b ro n ş ie c ta z ie d e p in d d e 2 ele me nte : s c le roz a iniţia lă ş i infe c ţia
s u p r a a d ă u ga t ă .
Da c ă se ţ i ne c o n t d e ac e s te d o u ă e le me nte , e voluti v, vo m a ve a bro nş ie c ta z ii
nei n fe c t a t e b en ign e, n ein fec ta te s c le roz a te (c u bronhoree pre lungită
şi sp u t e h e mo p to ice ) ş i fo rme in fec ta te (c u s e rioa s e re ma nie ri s c le roa s e ).
Su b t r a t a me n t med ic a me n to s s e vin d ec ă doa r forme le dobâ ndite , uş oa re,
in c i p i e n t e , u n i l a te ra le.
Prognosticul e s te b u n (mai fa vo ra b il de c â t la a dult) ş i ra reori, doar
în c a z u r i l e n e gl ijate , pro gn o s ticu l es te re z e rva t da torită ivirii c omplic a ţiilor.

213
ABCESUL PULMONAR

Ab c e su l p u lmo n ar es te u n p ro c e s supura tiv pulmona r c a re dis truge


par e n c h i mu l sa u s e d ez vo ltă în tr-o c a vitate pre for ma tă .
Etiologia e s te micro b ia n ă, cu germe n i a e robi ş i a na e robi. Pne umoc oc ul,
str e p t o c o c u l şi H. in flu en za e p ro d uc de re gulă a bc e s e unic e
(s o l i t a r e ) .
St a fi l o c o c u l ş i K leb s iella p ro d u c ma i a le s a bc e s e multiple .
Fa c t o r i i favo riz a n ţi s u n t mu ltip li ş i va ria {i: a bc e s ul a pa re la
sc u r t t i mp după p n eu mo p atii ac u te sau inte rve nţii c hirurgic a le
(a d e n e c t o mi i , a migd a le c to mii, extrac ţii de nta re ş. a ), la c opii s ufe rinz i
de b r o n şi e c t a z ie, fib ro z ă c h is tică, a s p iraţie de c orpi s tră ini, tube rc uloză
pu l mo n a r ă , c h i st p u lmo n a r, d efic ite imu n e e tc .
Patogenie. O b s tru cţia ş i in flama ţia es te urma tă de s upura ţie , modi fic ă ri
va sc u l a r e l o c a l e ş i n ecro ză , c u lich efie re a pa re nc himului.
La p e r i fe r i a z o n e i d e n ec ro ză s e fo rmea z ă un ine l de gra nula ţie .
Ab c e su l se p o a te evac u a p rin tr-o b r onhie , poa te pe rfora în c a vita te a
ple u r a l ă sa u , su b tra tame n t, s e p o a te vin d ec a .
Manifestări clinice. De b u tu l b o lii p o a te fi brus c, c u s e mne le clinic e a le
un e i p n e u mo n i i s a u in s id io s (c u fe b ră, tus e , dis pne e ş i, la c opiii ma ri, c u
du r e r e t o r a c i c ă ) .
Î n p e r i o a d a d e s ta re, co p ilu l p re z in tă fe bră de tip s e ptic, tus e , e xpe c tora ţie
(u n e o r i fe t i d ă ) ş i vo mi că .
E xi st ă p r a ctic d o u ă s tad ii, d o u ă fa z e e vo luti ve :
1 . fa z a p n e u mo n ică (s ta d iu l d e fo ca r înc his );
2 . fa z a d e s c h is ă (s ta d iu l d e vo mic ă ).
Î n p r i mu l s ta d iu , e xame n u l ra d io lo gic a ra tă o c onde ns a re pulmona ră
cu ma r gi n i r e l a ti v b in e c o n tu rate .
Du p ă u n in te rval d e p â n ă la 1 0 z ile, prin de s c hide re a a bc e s ului
în t r -o b r o n h i e a p are al d o ile a s ta d iu, în c are ra diologic s e c ons tată o ima gine
ca vi t a r ă , h i d r o a eric ă (fi g. 3 . 2 0 -A ş i B ).

F i g . 3 . 2 0 A bces pulm onar dr ep t. S tânga : ima gin e hidr oa er ică. D reapta : după
evacu a r ea co mp letă.

Tabloul clinic es te un e o ri ma i c o mp le x, în s e ns ul c ă bolna vul poa te


ave a sp u t ă h e mo p to ică , p a rtic ipare p le u ra lă , de s c hide ri a le a bc e s ului în

214
ca vi t a t e a p l e u r ală , î nca p s u lă ri (mai ale s inte rloba r). B olna vul pre z intă s ta re
septică.
C u t o a t e că d u p ă vo mic ă s ta re a ge ne ra lă s e îmbună tă ţe ş te mult,
vi n d e c a r e a sp o n tan ă n u e s te p o s ib ilă.
Laboratorul ara tă leuco cito ză (2 0 -3 0 . 000/mm 3 ) c u ne utrofilie ma rc a tă .
Exa me n u l sp u t e i p u ru len te evid e n ţiaz ă e xis te nţa une i fl ore ba c te rie ne
po l i mo r fe .
Diagnostic pozitiv. În s ta d iu l I, a bc e s ul pulmona r nu se poa te
deo se b i d e o p n e u mo n ie a c u tă, n ici c lin ic ş i nic i ra diologic . Exis tă totuş i
un e l e e l e me n t e d e s u s p ic iu n e : a p ariţia s impto ma tolo gie i la s c urt timp
du p ă o i n t e r ve n ţie ch iru rgica lă cu p o s ibilită ţi de a s pira ţie , a nte c e de nte
per so n a l e c u n o s cu te d e fib ro ză ch is tică , bronş ie c ta z ie ş . a, la ca re s e a da ugă
sta r e a ge n e r a l ă s e p tică ş i s p u ta fe tid ă, îns oţită de o le uc oc itoz ă ma rc a tă .
Pr o b l e me d i fi c i le d e d iagn o s tic rid ică a b ce s e le pulmona re „de c a pita te ” care,
fii n d c o n si d e ra te p n e u mo n ii b an ale , a u fos t tra ta te in s ufic ie nt de
en e r gi c şi c o n t in u a evo lu a „în d o i timp i ". D ia gnos tic ul s e pune , de re gulă ,
du p ă a p a r i ţ i a bro n h o re e i p u ru le n te ş i a apa riţie i ima ginii hidr o - aerice la
exa me n u l r a d i o l o gie .
Diagnosticul diferenţial, î n s ta d iu l p n e umonie a l a bc e s ului, s e fa c e c u
o p n e u mo p a t i e ac u tă, î n „fa z a d es c h is ă” s e fa c e c u o c a ve rnă tube rc uloa s ă ,
bro n şi e c t a z i e sau ch is t p u lmo n ar.
Complicaţiile s u n t: h emo p tiz ia , p n eu mo - s a u piopne umotora xul ş i dis e mină rile
hema t o ge n e .
Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l.
1 . Tratamentul medical c on s tă d in :
a ) Antibioterapie masivă cu Penicilină G, i.v. , timp de 2-3 s ă ptă mâ ni.
Du p ă 3 -7 z i l e d e trata me n t s ta re a ge ne ra lă s e î mbună tă ţe ş te , fe bra
şi c a n t i t a t e a d e s p u tă s c a d , la fe l fe tid i ta te a s pute i. Ac e a s tă î mbună tă ţire
a st ă r i i c l i n i c e n u treb u ie s ă d u c ă la în ce ta re a s a u modific a re a tra ta me ntului,
deo a r e c e t i u e xis tă co n c o rd a n ţă în tre evoluţia c linic ă ş i c e a ra diologic ă
(d i sp a r i ţ i a i ma gin ilo r c a vitare s au h id ro-a e ric e putâ nd dura pâ nă la 4
lu n i ) . Da c ă în 3 -7 zile d e p en icilin o -te ra pie nu s e obs e rvă vre o a me liora re
(p e r si st e n ţ a si n d ro mu lu i s e p tic, n ein flu e n ţare a volumului s a u a fe t idită ţii s pute i,
ap a r i ţ i a e mp i e mu lu i p l eu ral s au a u gme n tare a dis truge rii pa re nc himu lui pulmona r)
se va i n t r o d u c e o trip lă a s o cie re , c a re s ă c uprindă a tâ t s pe c trul ge rme nilo r
gr a m-n e ga t i vi c â t ş i al a n ae ro b ilo r co n s tâ n d din: Pe nic ilină G + K ana mic ină (s a u
Ge n t a mi c i n ă ) + M etro nid az o l (B . fra gilis e s te s ingurul a na e rob - in vitro - re z is te nt
la Pe n i c i l i n ă, î n s ă se ns ib il la M e tro n id az o l). D a c ă e voluţia e s te fa vora bilă , a c e s t
trat a me n t va fi c o n tin u a t p ân ă la 8 -1 2 s ă ptă mâ ni, s c himbâ nd Pe nic ilina c u
Amp i c i l i n ă ( sa u c u o ce fa lo s p o rin ă ) ş i u n a minoglic oz id c u a ltul ş .a . m. d.
b ) Drenajul postural şi kinetoterapia pre vin re te nţia puroiului ş i
re d u c e r e a fe n o men el o r s ep tice (v. trata me ntul bronş ie ctaziei). În cazul
per si st e n ţ e i fe b re i s e va efe c tu a d re n atu l unui e mpie m s a u a l une i c ole c ţii
pu r u l e n t e î n c h i s tate .
2 . Tratamentul chirurgical. D a c ă în 8-12 s ă ptă mâ ni de trata me nt
me d i c a l ( u n i i a d mit tra ta me n tu l med ica l pâ nă la 6 luni) nu s e re a liz e a z ă
o e vo l u ţ i e fa vo r a b ilă (s p re vin d ec a re ) se indic ă inte rve nţia
ch i r u r gi c a l ă (s eg me n tec to mii, lo b e c to m ii). Indic a ţia c hirurgic a lă se
pu n e în a b se nţa fen o me n elo r c lin ice ac ute , bronhore e purule ntă mini mă
şi a b se n ţ a i n s u fic ie n ţei ca rd io -re s p iratorii. D e c i, tra ta me ntul me dic a l
nu t r e b u i e p re lu n git, p en tru a p u tea a s igura s uc c e s ul tra ta me ntului
ch i r u r gi c a l .

215
BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ PRIMARĂ

E st e o se ch elă a u n or in fec ţii virale a le a pa ra tului re s pira tor c u de but


pr e c o c e ( ma j o r i t ate a s u b vârs ta d e 3 an i) ca ra c te riz a tă prin pre z e nţa s indromului
ob st r u c t i v ( p e r ma n en t s a u re c u ren t) la n ivelul c ă ilor a e rie ne infe rioa re ia r, c linic,
pr i n d i sp n e e de tip exp ira to r cu wh e e z ing. Te rme nul de „prima ră ” are o
s e mn i fi c a ţ i e d u b lă. Pe d e o p a rte exp rimă n e c unoa ş te re a e tiologie i în multe c a z uri,
ia r p e d e a l t ă p a rte d ife re n ţiaz ă b o ala d e alte e ntită ţi c ronic e c um s unt fibroz a
ch i st i c ă , d e fi c i t u l d e alfa -l -a n titrip s in ă, d is p la z ia bronhopulmona ră ş . a.
Etiologie. E s te in ce rtă ş i c u mu lte n ec u n os c ute .
1 . Fa c t o r i i d ec la n ş ato ri su n t in fe c ţiile a c ute vira le (ruje olic, V SR, gripa le ,
par a gr i p a l e ) c a re p rin le z iu n e d irec tă , prin me c a nis m imun (tip I)
sa u p r i n i n d u c ere a u n ei d e p res ii imu n it are a jung s ă duc ă î n fina l la un
sin d r o m b r o n şi c o b s tru c tiv. U n ro l ar juc a ş i s upra infe c ţiile ba c te rie ne c u
H. influenzae, pneumococ, Neisseria, s tafiloc oc , c a re s e gre fe a z ă pe le z iunile
in i ţ i a l e p r o d u se d e viru s u ri. În a lte b r onhopne umopa tii c ronic e s pe c trul
ge r me n i l o r d e su p ra in fec ţie e s te a ltu l, mai p uţin ubic uita r.
2 . Fa c t o r i i fa vo riz a n ţi s u n t rep rez e n t a ţi de fa c torii ge ne tic i (e xis te nţa
un e i h i p e r r e a ctivităţi b ro n ş ic e , d e fic it de a lfa -l -a ntitrips ină , de fic ite
imu n e ) , p a r t i c u la rită ţile a p ara tu lu i re s p irator (de z volta re a a pa ra tului bronş ic,
a mu sc u l a t u r i i şi gla n d e lo r mu c o as e d in p ere te le bronş ic ) ş i s ta re a de nutriţie.
Manifestări clinice şi diagnostic
1 . Manifestările clinice au d re p t c a ra c te ris tic ă de ba z ă e voluţia trena ntă
cu t e n d i n ţ ă d e p e rma n en tiza re a s in d ro mului bronş ic obs truc tiv. Sindromul
bro n şi c o b st r u ctiv s e ma n ifes tă p rin ta h ipne e c u e xpir pre lungit, whe e z in g,
tu se c r o n i c ă , sp as tic ă (u n e o ri p ro d u ctivă). Î n pus e urile a c ute de s upra infe c ţie
bro n şi c ă se p e r c e p ra lu ri s u b c re p itan te d is emina te , fe bra poa te fi de tip s e ptic,
se c r e ţ i i l e b r o n ş ice d evin p u ru len te ia r s in dromul de ins u fic ie nţ ă re s pira torie
se a gr a ve a z ă . E xis te n ţ a p erma n en tă s a u cu ca ra c te r re c ure nt
Tabelul 3.10
E tiologia tu se i cron ice în f u n cţie d e vârstă
— p ro b leme d e d ia gn ost ic —

S u gar i Ma lf or maţ ii : f is tu lă es ot rah ea lă, arcu ri va scu lar e, p lă mân i


In f ec ţ ii : C h la m ydia tr ach oma tis C MV , VR S (citom ega lvir us, virus sinc iţ ia l
respira t or );
B ord et ella per tuss is
In ha lar e: R GE (r ef lux gast r oes of a gian ), tulbu răr i de d eglutiţ i e
Mu co v isc id oză (f ib r oză ch ist ică)
D iver s e: br onh odi sp laz i e, repetat e br onş i oli t e cu sindr om obstru cti v

C op i i mici C orpi s trăin i


O R L: r ini tă şi sinuz ită
In f ecţ ii : vi ra le, bact er i en e
H iper r eact i vi tat e br onş ică : a ler gi e, inf ecţ i e
D iver s e: R GE , (ref lux gast r oes of a gian ), mucovi scid oză, ma lf orma ţii

C op i i mari H iper r eact i vi tat e br onş ică : a stm


In f ecţ i e: M yc op la sma pn eum oni a e
O R L: s in u zi tă cr on ică
Iri tant e: tu tun, polua r e
P sih ologic e

216
a si n d r o mu l u i b ro n ş ic o b s tru c tiv timp d e 12 luni a r fi o e voluţie s ufic ie nt
de î n d e l u n ga t ă p e n tru a p u te a vo rb i d e o bronhopne umopa tie c ronic ă . D upă
lin t i mp ma i în d e lu n gat d e e vo lu ţie a pa re dis te ns ia c utie i tora c ic e ş i
mo d i fi c ă r i p r o d u s e de h ip o xia c ro n ic ă (c ia noz ă pe rs is te ntă a muc oa s e lor ş i
a p a t u l u i u n gh ia l, u n gh ii „în s tic lă d e c e a s ornic "). H ipoxe mia c ronic ă
pro d u c e h i p e r t e n s iu n e a p u lmo n ară ş i î n fin a l s e a junge la „ins ta la re a ” c ordului
pu l mo n a r c r o n i c.
2 . R a d i o l o gic (fi g. 3 . 2 1 A , B, C, D ş i E) s e obs e rvă oriz ontaliz a re a
co a st e l o r , h i p e rtra n s pa re n ţă p u lmo n a ră (ma i a le s la pe rife rie ) ş i a c c e ntua re a
de se n u l u i i n t e r stiţial. C u timp u l, ima gin e a e s te de e mfiz e m pulmo na r.
3 . Pr o b e l e fu n c ţio n a te re s p irato rii s unt de „tip obs truc tiv” ş i a ra tă
sc ă d e r e a c o mp l ian ţei p u lmo n are , c a p ac ită ţii vita le , V EM S - ulu i, c a pa c ită ţii
re z i d u a l e fu n c ţ i o n a le ş i, p rin p le tis mo gra fie , c re ş te re a re z is tente i la fluxul
de a e r .
4 . La b o r a t o ru l co n s ta tă va lo are a ga z e lor sa ngvine (s c ă de re a Pa O 2 ş i
cre şt e r e a Pa C O 2 ).
5 . Avâ n d î n ve d ere ca ra c te ru l c ronic , spre ire ve rs ibilita te (fă ră
ca t e r e n u l a l e r gic să jo ac e vreu n ro l) ş i totoda tă fa ptul c ă s indromul
fu n c ţ i o n a l r e sp ira to r s e a me lio rea z ă la mulţi c opii la vâ rs ta de 5-7 a ni (pe
se a ma d e z vo l t ă r ii a p a ra tu lu i b ro n ş ic ), b o ala nu tre buie c onfunda tă c u bronş ita
ob st r u c t i vă ( b r o n ş ita a s tma ti fo r mă).
B r o n şi t a o b s tru ctivă în tâ ln ită ma i a le s la vâ rs ta de 1-4 a ni s e ma ni fe s tă
pri n e p i so a d e re c u rente d e b ro n ş ită cu expir pre lungit ş i whe e z ing, la c a re
nu se p o a t e d emo n s tra n atu ra a le rgică ia r ră s puns ul la a drene rgic e e s te
va r i a b i l ( n i c i d e c u m d e fin iti v). Cu to ate că une le bronş ite obs truc tive e volue a z ă
cu t i mp u l sp r e a s tm b ro n ş ic, e xis tă ş i pă re re a c ă a r fi în cauză
in fe c ţ i i r i n o -si n u s a le ş i a d en o fa rin gie n e rec ure nte , c a re e volue a z ă pe un te re n
dia t e z i c , ma n i fes tâ n d u -s e cu fe n o me n e c a ta ra le a le c ă ilor re s pira torii
in fe r i o a r e , p e st e ca re s e s u p rap u n e b ro n h o s pa s mul, ine re nt vâ rs te i mic i.
Tratamentul es te d o a r s imp to ma tic ş i a re 2 obie c tive : re duc e re a
ob st r u c ţ i e i b r o n ş ic e ş i c o mb a te re a s u p ra in fe c ţie i ba c te rie ne .
1 . R e d u c e r ea o b s tru cţie i b ro n ş ice ş i a tus e i cronic e s e re a liz e az ă prin:
a ) Kinetoterapie cu tapotaje toracice şi drenaj postural; în fazele acute
şe d i n ţ e l e su n t z i ln ice, iar u lte rio r 2 -4 ş e d in ţe s ă ptă mâ na l în func ţie de e voluţie ;
o a se me n e a c u r ă are o d u rată min imă d e 3 luni; s unt ne c e s are , de re gulă ,
ma i mu l t e c u r e an u a l.
b ) Fl u i d i fi c are a s ec re ţiilo r b ro n ş ice se fa c e prin a dmi nis tra re a
mu c o l i t i c e l o r : M u co s o lvin (N -ac e tilc is te in ă), B romhe xin ş . a . prin ne buliz a re
(a e r o so l i i , a vâ nd d ime n s iu n i > 1 0 p. , n u ajung la nive lul bronş iole lor) a vâ nd
efe c t d o a r în p u s eu rile ac u te.
c ) B r o n h o d ilata to are le au e fe c t d e as e me ne a numa i în pus e urile a c ute
pri n st i mu l a r e a a c tivităţii c ilia re . S e a dminis tre a z ă M iofil in (te ofilină ,
eu fi l i n ă ) 5 -7 m g/ k g/z i, în 3 p riz e o ra le.
d ) An t i t u si ve: tab elu l 3 . 11 .
2 . C o mb a t e rea s u p ra in fec ţie i b ac te rie ne s e re a liz e a z ă prin a dminis tra re a
în p u se u r i l e ac u te a u n o r an tib io tice, c a re s -a u dove dit a fi e fic ie nte
(ce fa l o sp o r i n e l e c a re a c ţio n e a z ă c e l ma i bine în c ondiţii de s e c re ţii,
ap o i Ge n t a mi c i n a ş i C lo ra mfe n ico lu l). Cortic os te roiz ii nu a u nic i un e fe c t
be n e fi c .

217
218

Fig . 3 . 2 1 Bron h op n eu m op a ti e ob stru c ti vă cr onic ă :


A — rad io graf i e f aţă; B — prof i l; C — sindrom
b ron h o ob stru c ti v p os tru j eolic; D — sindr om
b ron h o ob stru c ti v p ost ru j eo li c (bronş i ectaz i e) ; E —
sin d r om b r on h o ob st ru ct i v pos t grip a l ( tip A —
S in gap or e).

218
Tabelul 3.11
Mijlo a ce tera p eu tice reco ma n d a te în f u n cţie d e tip u l de tu se

Tip u l d e tu s e
I. Tu s e in ef icac e:

C aract er : ch in t oasă, u scată, i rita ti vă


C au ze: in f la maţ ii, iri tant e, t umori, f actor i psihi ci
Tra tam en t : an ti tusi ve c entra l e (posib i l ef ic i ent e în inf lam aţii, ef ici en t e în tuşea prin ir itant e,
tu m or i sau f actor i psihic i) ;
k in ezit erap i e — in ef icac e în to at e circu ms tan ţ ele;
a lt e t rata m ent e: u mid if icar e (inf lama ţii ), habita t (ir itan t e), chirur gi e ( tum ori), psih ot erap i e
(f acto ri p sih ici).
II. Tu s e in ad ec va tă :

C aract er : p u ţ in acc entua tă, nepr oduc ti vă


C au ze: a lt era r ea stăr ii gen er a le, durer e
Tra tam en t : an t itus i ve c ent ra le ( in ef icac e în caz d e a lt er ar ea s tări i gen era le, ef icac e în caz de
d u rer e) ;
k in ezit erap i e: ef icac e în amb ele even tua lită ţi;
a lt e tra tam en t e: gen era le, n espec if ic e (sta r e gen era lă a lt erată), an a lg ezic e (d u r er e).
III. Tu s e p r od u ct i vă :

C aract er : „ gra să"


C au ze: d i lata ţi e b r on ş ică, f ib roză ch i st ică, in f ecţ ii
Tra tam en t : ant itus i ve cen tra l e (in ef icac e în t oa t e eventua l ităţ i le);
k in ezit erap i e: f oar t e ef icac e în di lata ţi e br onş ică şi f ibr oz ă chistică ş i ef icac e în inf ec ţ ii) ;-
a lt e tra tam en t e: br onh od i la ta toar e ( ?) şi ch irur gi e în di la t aţia br onş ică, antibi otic e în f ibr oză
ch ist ică şi inf ec ţi i di vers e.
IV . Tu s e variab i lă :

C aract er : u sca tă sau „g rasă "


C au ze: c orp st răin , sin u zi tă, rin i tă
Tra tam en t : antitu si ve cen tra l e (ef icac ita t e pos ibi lă în caz de corp str ăin şi cer tă în sinuzită şi
rin i tă);
k in ezit erap i e: in ef icac e în t o at e cele tr ei circu m stan ţ e;
a lt e trata m en t e: ab orda r e bronh osc op ică (corp străin), aer os oli şi antihista min ic e (si nuzită,
rin i tă).

ATELECTAZIA PULMONARĂ

Pr i n a t e l e c ta z ie p u lmo n ară s e în ţele ge lipsa de a e r la nive lul alve ole lor


pu l mo n a r e , c e e a c e d u c e la tu rtirea (c ola ps ul) lor. A te lecta z ia e s te un
sin d r o m p u l mo n a r s ec u n d ar u n ei o b s tru c ţii bronş ic e , c a re tre buie s ă fie de s tul
de p r e l u n gi t ă p e n tru a p e rmite res o rb ţia a e rului de la nive lul a lve ole lor.
Da c ă n u se i n te rvin e tera p eu tic, co lap s ul a lve ola r e s te urma t de re tra c ţie
a p a r e n c h i mu l u i ş i fib ro ză .
Etiologic e xis tă c a u ze d e n atu ră e xtrin s e c ă ş i intrins e c ă .

219
1 . C a u z e e xtrin s e c i:
a ) Po l i o mi elită , d ifte rie , p a ra liz ie ce re bra lă , a trofie mus c ula ră s pina lă ,
mi a st e n i e gr a vă , s cle ro d e rmie , mo d i fică ri o s oa s e ma rc a te produs e de ra hitis m,
imo b i l i z ă r i a l e to ra c e lu i s a u a le co lo ane i ve rte bra le prin a pa ra t gips a t
sa u b a n d a j e st r ân s e, p ara liz ia fren icu lu i, ma s e s a u pre s iune intra a bdomina lă
cr e sc u t ă ( t o ţ i a ce ş ti fac to ri împ ied ică miş că rile norma le a le dia fra gmului ş i a le
cu t i e i t o r a c i c e ) .
b ) Pn e u mo to ra x, h ern ie d ia fra g matic ă , tumori, c ompre s ie bronş ic ă prin
ga n gl i o n i sa u o ca rd io me galie (a c e ş ti fa c tori produc din e xte rior o c ompre s ie
bro n şi c ă ) .
2 . C a u z e i n trin s ec i:
a ) C o r p i st răin i, tu b e rc ulo z ă , fib ro ză c his tică , a s tm bronş ic , bronş iolită ,
pn e u mo n i e i n t e r s tiţia lă (fa c to ri ca re p ro d u c o obs truc ţie me c a nic ă ).
b ) E mb o l i e p u l mo n ară , trau matis me tora c ic e , ope ra ţii pe a bdome n
(p r o d u c o b st r u c ţie p e c a le re fle xă).
Simptomatologie şi diagnostic
1 . Si mp t o mato lo gia d iferă mu lt d e la c a uz ă la c a uză.
a ) E xi st ă fo r me a b s o lu t mu te c lin ic ş i c a re s e de s c ope ră doa r ra diologic .
b ) Î n u n e l e a fe c ţiu n i cu m s u n t as tmul bronş ic , bronş iolita, pne umonia
in t e r st i ţ i a l ă sa u p n e u mo n iile s u r ve n ite în fibroz ă c his tic ă , opa c ită ţile difuz e
se t r ă d e a z ă mai mu lt rad io lo gic d e c â t c linic (prin s indromul de
co n d e n sa r e ) .
Î n fo r me l e mai extin s e ş i in s tala te ac u t s e c ons ta tă e xis te nţa une i re s pira ţii
s u p e r fi c i a l e , c u ta hip n ee , d is p n ee , ta h ic a rdie ş i c ia noz ă. Tra ns mite re a
vo c i i şi mu r mu ru l v ez ic u lar s u n t d imin u ate s a u a bolite . Exis tă s ubma tita te
sa u ma t i t a t e î n t erito riu l ate le c ta tic (u n eo ri, c ontra la te ra l, e xis tă hipe rs onorita te
pri n e mfi z e mu l c o mp e n s ato r).
C o l a p su l p u lmo n ar es te o ate le c taz ie ma s ivă c a re re z ultă din obs trua re a
un e i b r o n h i i p rin cipale . D a c ă n u d u c e ra pid la de c e s , s impto ma tolo gia
cli n i c ă e st e d e o s eb it d e gravă, ma n ife s tâ ndu-s e prin a s fixie s e ve ră c u
di sp n e e şi c i a n o ză marc a tă , retra c ta re a he mitora c e lui a fe c ta t c u a bolire a
mu r mu r u l u i ve z i c u lar, ma tita te ş i d ep las a re a inimii s pre plă mâ nul a fe c ta t.
2 . D ia gnos tic ul e s te pus de e xa me nu l
ra d io logic (fi g. 3. 22) şi
b ro n hos c opie . R a diologie e s te pre z e nt
s in d r omul de c onde ns a re —
refra c ţie . În a te le c ta z iile puţin
în tin se , c onde ns a re a nu s e de os e be ş te
d e u n infiltra t pne umonie de c â t prin
d u ra tă ş i prin pe rs iste nţa ima ginii. În
fo r mele ma i e xtins e de vin
e vid e nte s e mne le de re fra c ţie , în
c a re opa c ita te a es te îns oţită de
„p en sa re a ” s pa ţiilor inte rc os ta le,
fra c ţionă ri s c iz ura le , dia fra gma tic e ş i
me d ias tina le s pre z ona a te le c ta tic ă.
B ro n h os c opia viz ua liz e a z ă bronhia
c o laba tă , obs trua tă s au c hia r e vide nţia z ă
n atu r a obs truc ţie i (c orpi s tră ini, de
Fig . 3 . 2 2 A telectaz i e stân gă. e xe mplu).

220
Tratament.
1 . În colapsul pulmonar s e tre c e ime d iat la ve ntila ţia me c a nic ă .
2 . Î n celelalte forme e s t e n e c e s a r ă :
a ) d e z o b st r u are a o ro fa rin gia n ă, p o ziţia de c livă ş i pe pa rte a a fe c ta tă ,
cu st i mu l a r e a t u s ei p rin re s p iraţii p ro fu n d e, ta potă ri, s e c re tolitic e ;
b ) e xa me n b ro n h o s c o p ic u rma t d e e ve ntua l a e xtra c ţie a unui c orp
s tr ă i n ;
c ) o xi ge n o te ra p ie (la n ev o ie , c u p re s iu n e inte rmite nt poz itivă );
d ) d a c ă î n 1 2 o re n u s e o b ţin e n ici un re z ulta t, s e va tre c e la a s pira ţia
br o n şi c ă p r i n b ro n h o s co p ;
e ) a n t i b i o t e ra p ie î n c a z de in fec ţii, d ar ş i în c ele la lte c a z uri, fiind dove dit
că p e z o n e l e p r o s t a era te ş i p rin ma n o p ere ma i dific ile infe c ţiil e s e gre fe a z ă
uş o r ;
f) t r a t a me n tu l d ivers e lo r afe c ţiu n i d e ba z ă (c omba te re a fa c torilor c a uza li) .

EMFIZEMUL PULMONAR

Pr i n e m fi z e m p u lmo n ar s e î n ţele ge s upra â ncărcarea cu aer a alveolelor,


ce e a c e d u c e la d isto n ia s au ru p e re a ace s tora . A s tă z i, s e fa c e de os e bire
în t r e h i p e r i n fl a ţia p u lmo n a ră e xis ten tă în bronş iolită a c ută , as tmul bronş ic ,
pn e u mo n i a i n t e rs tiţia lă ş i a lte p n e u mo p atii ş i e mfiz e m. H ipe rinfla ţia e s te
un p r o c e s r e ve r s ib il, în timp c e emfiz e mu l e s te un proc e s ire ve rs ibil.
Etiologie
1 . E m fi z e mu l co n gen ital , n u mit ş i ch i s t a e ria n c onge nita l, poa te fi loba r
sa u p u l mo n a r , fiin d p ro d u s p rin tr-o o b s tru c ţie bronş ic ă c a uz a tă de a tre z iile
ca r t i l a j e l o r b r on ş ic e , vas p u lmo n a r a b er a nt (a rte ra pulmona ră s tâ ngă ) s a u
tu mo r i .
2. Emfizemul dobândit
a ) Emfizemul compensator a p are c a o compe ns a re a unor z one pulmona re
nea e r a t e î n a t e l ec ta z ii, p n e u mo p atii, p n e u mo tora x, ple ure z ii ş . a.
b ) Emfizemul obstructiv d ifu z ş i e mfiz e mul obs truc tiv loc a liz a t de pind
de gr a d u l o b st ru ă rii b ro n ş ic e ş i d e ca lib rul bronhie i obs trua te, a pă râ nd în
caz d e c o r p i s tră in i, as p iraţie me c o n ia lă , a s tm bronş ic , fibroz ă c his tic ă ,
tu b e r c u l o z ă , s tafilo co cie p leu ro -p u lmo n a ră , tumori intrabronş ic e sau
me d i a st i n a l e , l a rin go tr a h eo b ro n ş ită a c u tă, c rup difte ric , une le bronhopne umopa tii
s u p u r a ţ i i p u l mo n a re .
c ) Emfizemul bulos. S u nt b u le , ch is t uri, pne uma toc e le (une ori ş i c u
co n ţ i n u t l i c h i d i an ) care a p ar î n c a z d e p ne umonie s ta filoc oc ic ă , tube rc uloz ă
et c .
Simptomatologie şi diagnostic
1 . Î n mu l t e ca z u ri n u e xis tă n ic i o ma nife s ta re c linic ă, de s c ope rire a
bo l i i fi i n d î n tâ mp lăto are , ma i fre c ve nt cu oc a z ia unui c ontrol
ra d i o l o gi c .
Î n fu n c ţ i e d e extin d ere a emfiz e mu lu i, s emne le func ţiona le pot me rge
de l a o d i sc r e tă d isp n ee c u tah ip n ee ş i tus e pâ nă la o dispne e ma rc a tă ,
cu t u se p u t e r n i c ă ş i c ia n o z ă .
E xp i r u l e ste p relu n g it, cu o d imin ua re a re s pira ţie i, hipe rs onorita te
(în z o n a a fe c t a t ă ) ş i mu rmu r ve z ic u lar d i min ua t.
De si gu r , e xa me n u l fiz i c p u lmo n a r p o a te fi modific a t în c a z ul unor de pla s ă ri
al e c o r d u l u i sa u med ias tin u lu i s au d e c ă tre afe c ţiune a de ba z ă .
221
2 . Examenul radiologic es te o b ligato ri u pe ntru dia gnos tic ul de e mfiz e m
pu l mo n a r . Î n fo rmele d ifu ze s e o b servă hipe rtra ns pa re nţa lobului, a z onei
sa u c h i a r a p l ă mân u lu i a fe c ta t. T o ra c e le es te imobil ş i de s tins . He midia fra gmul
resp e c t i v e st e tu rtit, imo b il, co b o rât. La ra dios c opie s e c ons ta tă c ă,
în i n sp i r a ţ i e , me d ias tin u l e s te împ in s î n s pre pa rte a e mfiz e ma toa s ă (c a re
est e i mo b i l ă ) . Lă r gire a s p a tiilo r in terc o s tale ş i he rnie re a plă mâ nilor în s pa ţiile
in t e r c o st a l e su n t se mn e va lo ro a s e , m a i a le s la c opii. Evide nţie re a
hip e r t r a n sp a r e n ţ ei lo ca liz a te a b u lelo r s a u c his te lor nu ridică proble me de
dia gn o st i c r a d i o lo gic.
3 . Bronhoscopia es te n ec e s a ră d ac ă e xis tă sus pic iune a unui c orp s tră in
sa u d e c o mp r e si e b ro nş ică p relu n gită.
Tratamentul es te me d i ca l ş i c h iru rgica l.
1 . Tratamentul medical viz e a z ă tra ta me ntul bolii de ba z ă : e xtra ge re a
co r p i l o r st r ă i n i , tra ta me n tu l a s tmu lu i b ro n ş ic ş . a. m. d.
2 . Tratamentul chirurgical c o n s tă d in lobe c tomii s a u pne ume c to mii î n
ca z u l c h i st u l u i p u lmo n ar co n gen ital, s ec ţion a re a va s ului a be ra nt c a re c omprimă
br o n h i a sa u e xsu lfare a u n o r b u le s a u p n e u matoc e le .

FIBROZA PULMONARĂ

FIBROZA DIFUZĂ INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ


(SINDROMUL HAMMAN-RICH)

Etiologia e s te c u n o s cută. S-au o b s ervat unele c a z uri fa milia le , ia r a lte le,


au a p ă r u t pe u n tere n p artic u lar (rah itis m gra v, c a rdiopa tii c onge nita le ,
defo r ma ţ i i t o r a c ice ).
Manifestări clinice şi diagnostic
a ) Debutul es te in s id io s p rin d ispne e (c a re ră mâ ne s i mp tomul
pri n c i p a l ) a p o i , a p are tu ş e a . A c e a s ta, s ea c ă iniţia l, de vine produc tivă . C u
timp u l a p a r e c ian o z a, in s u ficie n ta cre ş te rii, de ge te hipoc ra tic e şi s imptome le
in su fi c i e n ţ e i c a rd iac e .
E vo l u ţ i a fi b ro z e i es te s u b ac u tă, cu pus ee e volutive (c â nd pot a pă re a
su b fe b r i l i t a t e sau fe b ră). D u p ă mai mu lţi an i s e a junge la ins ufic ie ntă re s pira torie
cr o n i c ă şi d e c e s.
b ) Examenul radiologic ara tă in iţial o a c ce ntua re a de s e nului inte rs tiţia l
ap o i u n a sp e c t d e „re ţe a ” („p las ă ") cu oc hiuri fine . Î n pus e e le a c ute
ap a r mi c i o p a c i tăţi p e ac e a s tă „re (e a ". Cu timpul, a pa r z one emfiz e ma toa s e ,
al t e r n â n d c u z o n e o p ac e . E xis tă o h ip ertro fie c a rdia c ă dreaptă.
c ) Probele funcţionale respiratorii pun î n e vide ntă o ins ufic ie ntă
re sp i r a t o r i e d e tip res tric tiv (c a p ac ita te a vita lă 80% ia r indic e le Tiffe re a u
no r ma l ) .
d ) Diagnosticul de certitudine s e p u n e prin punc ţie pulmona ră (fibroz ă
pu l mo n a r ă d i fu ză ).
Tratament. N u e xis tă u n tra ta me nt e fic ie nt. Î n fazele acute se
ad mi n i st r e a z ă o xi ge n ş i an tib io tice . Co rticoste roiz ii (în doz e ma ri) a plic a ţi timp
în d e l u n ga t , a u efe c t p alia tiv, n e re u ş i nd s ă î mbună tă ţe a s c ă func ţiile
re sp i r a t o r i i şi n ic i p rogn o s ticu l b o lii.
In st a l a r e a c o rd u lu i p ulmo n ar va n e c e s ita trata me ntul ins ufic ie nţe i c a rdia ce
pri n r e p a u s, d i e t ă h ip o s au d e s o d a tă, d igita lic e ş i diure tic e.
222
FIBROZA PULMONARA INTERSTIŢIALĂ A PREMATURULUI
(SINDROMUL WILSON-MIKITY)

Etiologia e ste n ec u n o scu tă. B o a la a p are la pre ma turii c u gre uta te a l a na ş te re


su b 1 5 0 0 g ( ma me le u n o ra d in tre p rema tu r i a u pre z e nta t me trora gii î n timpul
sa r c i n i i ) .
Manifestări clinice şi diagnostic
a ) C l i n i c b o a la d eb u te az ă î n tre s ă p t ă mâ nile I-a a V I-a după na ş te re
pri n d i sp n e e c u ta h ip nee , c ia n o z ă in termite n t ă ş i tus e, fă ră fe bră .
La e fo r t ( în timp u l a lime n taţie i, î n fă ş a tului) dis pne e a de re pa us s e
ac c e n t u e a z ă , l a tel şi c ia n o z a . P o t ap ărea c riz e de a pne e ş i s ta ţiona re s a u
sc ă d e r e p o n d e r a lă .
B o a l a e vo l u e a z ă p rin a gra vări p e rio d ic e . După vâ rs ta de 6 luni, a gra vă rile
pe r i o d i c e d e vi n ma i rare, fiin d p o s ib i lă vinde c a re a (a ltfe l s e a junge
la c o r d u l p u l mo n ar).
b ) E xa me n u l rad io lo gic e s te ca ra c te ris tic : infiltra te re tic ulonodula re difuz e ,
bil a t e r a l e şi si me tric e , p red o min ân d la vârfu ri, ia r la ba z e, z one de e mfiz e m.
Tratamentul e s te s imp t o ma tic .
a ) T r e b u i e ma re a te n ţie la a lime n taţie (s e pre fe ră ga va jul) pe ntru a
nu se p r o d u c e a s p irarea .
b ) Se a d mi n is trea z ă a n tib io tice c h iar ş i la ivire a s us pic iunii de infe c ţie .
c ) E st e n e c e s a ră d igita liz a re a în maj o rita te a c a zurilor.
d ) Ad mi n i s trare a c o rtico s tero izilo r es te c ontrove rs a tă .

DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ

Etiologia es te n ec la rific a tă . C az u rile a u a pă rut la s uga rii c u de tre s ă


re sp i r a t o r i e su p u ş i ve n tilaţie i me c a n ice ( motiv de s us pic iune p e ntru O 2 s a u
pre si u n e a p o z i t ivă).
Simptomatologie şi diagnostic
a ) Clinic, d iagn o s ticu l po a te fi d o ar s us pe c ta t, da torită une i incide nţe
mu l t p r e a ma r i a in fec ţiilo r p u lmo n are î n p rimii 2 a ni de via ţă .
b ) Radiologic, p e u n fo n d d e fib ro ză , c u de s e nul inte rs tiţia l îngroş a t,
exi st ă c o n c o mi ten t u n emfiz e m a lveo la r. A c e a s tă ima gine (fibroz ă ş i
em fi z e m) p e r si st ă în timp .
Tratamentul e s te s imp to matic . Imp o r ta nt e s te s ă s e c omba tă e ne rgic
in fe c ţ i i l e p u l mo n a re re c u ren te, d eo are c e cortic ote ra pia , prin produc e re a une i
de p r e si i i mu n i t a re (ma i a le s la a c e a s tă vârs tă de c opil mic ), de vine c ontra indic a tă ,
fa vo r i z â n d su p r a in fe c ţ ia b ac te ria n ă.

BOLI PULMONARE IMUNE

C e l e 4 t i p u ri d e rea c ţii imu n e c u n os c ute (G e ll-C oombs ) s e re gă s e s c


la n i ve l u l p l ă mâ n u lu i, o rga n imu n o c o mp e te nt, putâ nd produce boli pulmona re
pri n , h i p e r se n si b iliza re . D e o s eb im as tfe l:
1 . B o l i r e a liza te d e tipul — I d e re a c ţie imună (a na fila c tic ă ) c um e s te
as t mu l b r o n şi c , c a ra c te riz a t p rin me d iere a re a c ţie i de c ă tre IgE, de gra nula re a
ma st o c i t u l u i , c o mp le me n tu l n efiin d a c ti va t, ş i re a c ţii c uta na te de tip
223
ime d i a t ( 1 0 -2 0 min . ).
2 . B o l i r e a liz a te d e tipul — II (c ito to xic ) c um e s te s indromul G odpa s ture
(G NA r a p i d p ro gre s ivă + h emo p tiz ii), c a ra c te riz a t prin me die re a de
că t r e IgG şi Ig M î n p ro d u ce re a a u to a ntic orpilor (a ntime mbr a nă ba z a lă ),
ac t i va r e a c o mp le me n tu lu i, cu d ep u n ere a ac e s tora de -a lungul me mbra ne lor
ba z a l e ; p o l i mo r fo n u c l e a re le me d iaz ă d is truge rile c e lula re (c itotoxic ita te ) ş i
te st e l e c u t a n a t e s u n t ne gati ve.
3 . B o l i l e rea liz a te d e tipul — III (comple xe imune ) c um s unt a lve olita
al e r gi c ă e xt r i n s e c ă ş i vas c u litele d in c ola ge noz e s e c a ra c te riz e a z ă prin
exi st e n ţ a d e c o mp lex e imu n e circ u lan te (Ag + Ig + C ) ş i de pus e în gră me z i
de-a l u n gu l me mb ran ei b a z a le ca p ilare , ne c roz e produs e prin inte rme diul
po l i mo r fo n u c l e a re lo r. R ea c ţiile c u tan ate s unt de tip inte rme dia r (16-18
or e ) .
4 . B o l i l e re a liz a te d e tipul — IV (me dia te ce lula r), c um s unt infe c ţiile
pu l mo n a r e i n t r ac e lu lare (vira le , fu n gic e , b a c te rie ne ) ş i re s pinge re a gre fe lor
se c a r a c t e r i z e a z ă prin le z iu n i c e lu lare ne c rotic e produs e de toxine le
lim fo c i t e l o r se n s ib iliza te , fă ră ac tivare a comple me ntului; te s te le c uta na te s unt
de t i p î n t â r z i a t (4 8 d e o re).

ALVEOLITA ALERGICA EXTRINSECA (PNEUMONITA


DE HIPERSENSIBILIZARE; PNEUMONIA CU PRECIPITINE

Î n etiologie s e găs e s c a le rgen e d in p u ful de pa s ă re , da r pot fi inc rimina te


ş i a l t e p u l b e r i o rgan ice in h a la te (es te s im ila ră „plă mâ nului de fe r mie r” din
pa t o l o gi a a d u l t u lu i).
Manifestări clinice şi diagnostic
a ) În forma acută, d u p ă 4 -6 o re d e la re e xpune re la a le rge n, copilul
se n si b i l i z a t va r ea c ţio n a p rin tu s e, d is p n e e, fe bră , mia lgii, a s te nie . La a us c ulta ţie
se p o t p e r c e p e ralu ri la amb ele b a z e pulmona re . D ura ta une i c riz e
est e d e a p r o xi mati v 1 2 o re.
b ) Î n c a z u l exp u n e rii p re lu n gite ş i în func ţie de re a c tivita te a bolna vului,
bo a l a p o a t e e vo lu a cron ic c u tu s e, c ia n o z ă, dis pne e de re pa us ş i s lăbire .
c ) Radiografia n u e s te sp e c ific ă î n fo rme le a c ute , îns ă tre pta t, ia a s pe c t
re t i c u l o -n o d u l a r (n e s p ec ific ) a p o i d e „p lămâ n în fa gure ".
d ) Probele funcţionale respiratorii s u n t tipice pe ntru boa lă pulmona ră
de t i p r e st r i c t i v.
e ) Laboratorul ara tă eo zin o filie mo d era tă , nive le c re s c ute a le pre c ipitine lor
cir c u l a n t e şi t e s te c u tan ate p o z itive la a le rgenul inc rimina t.
Tratamentul c o n s tă d in e vitare a a le rgen u lui ş i c ortic ote ra pie .

ALVEOLITA FIBROZANTĂ CRlPTOGENETlCĂ

Etiologia e s te o b s c u ră fiin d in cri min ate vir us uri, a ge nţi toxic i, c ola ge noz e
(la a d u l t p n e u mo co n io ze ) ca re, p rin me c a nis m imun (tip IV ), duc în
fin a l l a fi b r o z ă p u l mo n ară . D eş i d in p u n ct de ve de re a i a s pe c tului his topa tologic
exi st ă 3 e n t i t ă ţ i : s in d ro mu l H a m ma n -R ich , pne umonia inte rs tiţia lă de s c ua ma ti vă
şi p n e u mo n i a i n ters tiţia lă limfo id ă, clin ic, ra diologic ş i fiz iopa t ologic a c e s te
bo l i se e xp r i mă s imila r.
Diagnostic (vez i fib ro z e le p u lmo n a re ).
Tratament. S e î n ce p e c u Pre d n is o n 2 mg/ kg/z i, s c ă z â nd doz a tre pta t
pâ n ă l a 5 -1 0 mg/z i, d o z ă c a re e s te c o n s id era tă doz a minimă de între ţine re .

224
C i t o st a t i c e le ş i D -p e n icila min a a u d o ar efe c te s impto ma tic e , ame liorâ nd
to t u şi fu n c ţ i i l e p u lmo n a re .

SINDROMUL LOFFLER

Etiologia e s te va ria b ilă. H e lmin ţii, u n e le s ubs ta nţe c himic e ş i me dic a me nte ,
pri n t r -o p a t o ge n ie i mu n ă (tip I), p ro d u c u n in f iltra t pulmona r c u e oz i nofilie (e xis tă
şi o fo r mă i d i o pa tic ă ).
Diagnostic
a ) Manifestările clinice p ot fi min i me (tus e , indis poz iţie ) s a u pot lips i.
b ) Radiologic s u n t c a racte ris tic e in fil tra te le tra nz itorii, c a re a pa r ma i
al e s în l o b i i su p erio ri ş i d is p ar s p o n tan î n 4 s ă ptă mâ ni.
c ) Laboratorul ara tă o eo zin o filie s a n g vină mode ra tă (în jur de 20%).
Tratament. N u s e efe c tu ea z ă d e c â t t ra tame nt a ntihe lmintic ( c â nd e s te
ca z u l ) d e o a r e c e bo a la , în ce le la lte s itu aţii, se re mite s ponta n.

PNEUMONIA EOZINOFILICĂ CRONICA


(EOZINOFILIA PULMONARA CRIPTOGENETICA)

Etiologie. U n ele b a cte rii, fu n gi s au pa ra z iţi prin me c a nis me imune


(p o t fi i mp l i c a t e to a te c e le 4 tip u ri) p ro d u c un infiltra t pulmona r c u e oz inofilie .
Diagnostic
a ) Simptomele clinice p o t fi d e la u ş o a re la gra ve (fe bră , tus e , dispne e ,
slă b i r e ) , î n să d u rata lor es te î n to td ea u n a p relungită (2-6 luni s a u c hia r ma i mult).
b ) Radiologic, in filtratu l es te s imilar c u c e l din s indromul Lo ffle r.
c ) Laboratorul a ra tă o eo zin o filie c re s c ută, pe s te 20% (de ş i la 1/3
din b o l n a vi e o z i n o filia s a n gvin ă p o a te lip s i).
Tratamentul co n s tă d in c o rtico tera p i e (în forme le a c ute ) ş i une ori
an t i b i o t e r a p i e ( a s a n are d e fo ca re , s u p ra in fecţie ).

VASCULITELE

Etiologie. Pn e u mo n ii s e vere s e p roduc prin va s c ulite le imune din


LES, p e r i a r t e r i ta n od o as ă , glo meru lo n e fr ita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă , R A A,
A R J, gr a n u l o mato za W e gen er, d erma to mio z ita , s c le rode rmie , s a rc oidoz ă .
An t i ge n e l e c u n o s cu te (în RA A, glo me rulo ne frita a c ută pos ts tre ptoc oc ic ă )
s a u n e c u n o sc u t e, p e ca le h e ma to ge n ă s au prin inha la re, a jung la plă mâ n
un d e p r o d u c o p n eu mo n ie imu n ă (tip III- IV ).
Diagnostic
a ) Manifestările clinice ale vas c u litei pulmona re s e pot produc e îna inte
sa u d u p ă d e b u tu l b o lii d e b az ă ş i s unt ne s pe c ific e (dis pne e , tus e,
hemo p t i z i e , j u n gh i). Î n majo ritate a caz urilor s imptome le pulmona re s e
in t r i c ă c u si mp t o ma to l o gia a lto r o rgan e ş i a pa ra te a fe c ta te .
b ) Radiologic, s e evid e n ţiaz ă in filtra tu l pulmon a r, ma i fre c ve nt bila te ra l ş i
ba z a i , p e r si st e n t, u n eori în s o ţit d e a fe c ta re ple ura lă .
c ) Laboratorul aju tă la s tab ilirea d ia gn os tic ului bolii de ba z ă (e vide nţie re a
un u i t i t r u ASLO cre s c u t, p rez e n ţa ce lu lelo r lupic e s a u a fa c torului re uma toid ş . a . ).
Tratamentul „s e c o n fu n d ă” (s e s u p ra p u ne ) cu c e l a l bolii de bază.

225
HEMOSIDEROZA PULMONARĂ

E st e u r ma r ea u n o r h e mo ra gii al veo lare difuz e , c a re a u dre pt cons e c inţă


dep u n e r e a d e h e mo s id e rin ă î n p lămâ n i.
Etiologie. E xis tă o h e mo s id e ro ză p u l mo na ră idiopa tic ă c u e tiologie
ne c u n o sc u t ă şi h emo s id e ro ze a s o cia te s au s e c unda re a ltor afe c ţiuni c u m
su n t : h e mo si d e ro z e le as o cia te cu mio ca rd i tă , c u glome rulone fr ită progre s i vă
(G o o d p a st u r e ) , cu p rec ip itin e la lap tele d e va c ă ş i he mos ide r oz e s e c unda re
un o r b o l i d e i n i mă (s te n o z ă mitra lă ) s a u u n o r c ola genoze.

Manifestări clinice şi diagnostic

1 . Hemosideroza pulmonară idiopatică de butea z ă ins idios , în c opilă rie ,


pri n p n e u mo p a tii rep eta te . U lterio r, la tus e , dis pne e, ta hic a rdie , whe e z in g
se a d a u gă p a l o are a , c ia n o z a ş i s p u te sa ngvinole nte (c hia r vă rs ă turi da că
sp u t e l e su n t î n gh iţite ). F eb ra in termite n tă ma rc he a z ă , de re gulă , s â nge ră rile
pu l mo n a r e şi d u rea z ă 2 -4 z ile . In s u fic ie n ţ a re s pira torie s e a gra ve a z ă ş i a pa r
se mn e l e c o r d u l u i p u lmo n ar, b o ln avu l d e c e dâ nd prin he mora gie pulmona ră
sa u i n su fi c i e n ţ ă ca rd iac ă (d u p ă o evo lu ţie d e pâ nă la 5 a ni).
E xa me n u l radiologic ara tă o p ac ită ţi ps e udomilia re , c u z one de
em fi z e m sa u a t ele c ta z ii s ec u n d are .
Laboratorul p u n e î n e vid e n ţă o ane mie hipoc romă , mic roc i ta ră , cu
s id e r e mi e sc ă z u tă (an emie refra c ta ră o ric ă rui tra ta me nt). Exis tă le uc oc itoz ă
ş i VSH c r e sc u tă . U neo ri, s e p o t p u n e în e vide nţă he mora giil e oc ulte din
sc a u n ( c o n se c i n ţa s p u te lo r h e mo p to ice î n gh iţ ite ).
Diagnosticul pozitiv se b a z e a z ă p e : simptoma tolo gia une i pne umopa tii,
cu t u se , sp u t ă hemo p to ică ş i e p is o a d e fe brile ; a s pe c tul ps e udomilia r la
ra d i o gr a fi e ; VSH c re s c u tă, c u leu co cito ză ş i a ne mie prin de fic it de fie r, re be lă
la t r a t a me n t .
2 . În hemosiderozele pulmonare asociate sau secundare a ltor boli,
ma n i fe st ă r i l e c l in ice ş i d e la b o ra to r s e î n s c riu în c onte xtul bolilor de bază.
Tratamentul are d rept o b iec tiv p rin cipa l s c ă de re a a portului de fie r ş i
ch e l a r e a l u i .
a . Reducerea aportului şi absorbţiei de fier s e poa te re a liz a printr-o
die t ă să r a c ă î n fier (fă ră o u, s p anac , le guminoa s e , fic a t, s upă de
car n e ) şi a d mi n is trare a u n o r p rep ara te c u fos fa ţi, hidroxid de a luminiu ş i
ext r a c t e p a n c r e atic e . Se va a d min is tra d e e xe mplu: o ta ble tă de c a lmo ga s trin
şi u n d r a j e u d e trife rme n t în timp u l me s e i.
b . Di n t r e chelatoarele de fier s e p re fe ră D e s fe roxa mina , c e le la lte c he la toa re
ad mi n i st r â n d u -se d o a r î n lip s a a c e s te ia :
 De sfe r o xa min a (D es fe ra l). S e în ce pe c u 1/2 s a u 1 fla c on (500
mg) i . m. î n p rima zi, ap o i s e co n tinu ă luni de z ile c u doz a de 20
mg/ k g/ z i i . m.
 E DT A 0 , 5 -1 g în 2 5 0 -5 0 0 ml s o lu ţie glu c oz ă 5%, o pe rfuz ie z ilnic ă
timp d e 1 0 -1 5 zile p e lu n ă . O altă me todă c ons tă în a dminis tra re a a
30 mg/ k g/ z i , t i mp d e 5 zile, c u 7 z ile pa uz ă, după c a re , c ura s e poa te
rep e t a ( se ma i p o ate în ce rc a a d min is tra re a a 70 mg/ kg/z i, în 2 priz e,
i. v. , l a 1 2 o r e i n te rval).
 B AL — 3 mg/ k g /d o ză , i. m. , d in 4 î n 4 ore , în prime le 2 z ile ;
3 mg/ k g/d o ză , i. m. , d in 6 î n 6 ore, î n urmă toa re le 3 z ile ;
226 3 mg/ k g/d o z ă , i. m. , d in 12 în 12 ore, î n urmă toa re le 10 z ile
c . Corticosteroizii s u b fo rmă d e Pre d n is on 1-2 mg/ kg/z i, s e a dminis tre a z ă
pe n t r u e fe c t u l a n tiin fl a ma to r, d a r re z u ltate le s unt c ontra dic torii.
d . Tratamentul simptomatic cu e ta ms ila t ş i c a lc iu în he moptiz ii s a u
spute h e mo p t o ic e , an titermic e în p e rioa de le fe brile , a na lge z ic e la
ne vo i e .
e . Tratamentul bolilor asociate (b o li d e inimă , cola ge noz e ş . a . ).

PLEUREZIILE

De fi n i t e p â n ă n u d emu lt ca p ro c e s e in fl a ma torii la nive lul ple ure i, da torită


ac h i z i ţ i i l o r d i n u ltimii a n i, pare -s e că e s te ma i bine s ă fie de numite
ca u n gr u p h e t ero ge n d e afe c ţiu n i ca ra c te riz a te prin a c umula re a de lic hid
În c a vi t a t e a p l e u rală . A c e a s tă d e fin ire p are logic ă da c ă ne gâ ndim c ă e s te
vo r b a d e r e vărs a te p le u rale (u n ele tr a ns s uda te , a lte le exs uda te ), de
„co i n t e r e să r i ” a le p leu rei în d ive rs e afe c ţi uni (de la „c ointe re s a re a ” dire c tă
din t r -u n t r a u ma tis m to rac ic p â n ă la ce a s e c unda ră une i c ola ge noz e ) ş i c ă
exi st ă a st ă z i p e s te 5 0 d e a s e me n ea e n tităţi etiologic e .
Di n r a ţ i u n i d e o rd in p ra c tic , împ ă rţim ple ure z iile î n ple urite, ple ure z ii
se r o fi b r i n o a se (d in tre c a re p leu rez ia tu be rc uloa s ă , c a re prin c a ra c te re le - i
sp e c i fi c e , me r i t ă o d e s c rie re s e p ara tă ) ş i p leure z ii purule nte .

PLEURITA (PLEUREZIA USCATA; PLEUREZIA PLASTICA)

Pl e u r i t a e s te exp re s ia p ro c e s e lo r in fla ma torii a le ple ure i vis c e ra le , cu


de p u n e r e a d e fi b rin ă şi fo rmare a d e fa ls e me mbra ne pe s upra fa ţa e i.
Etiologie
a ) Pl e u rita în s o ţeş te p ro c e s e le pa re nc hima toa s e pulmona re de
ve c i n ă t a t e .
b ) E st e o ma n ifes ta re p re mo n ito rie a une i ple ure z ii s e rofibrinoa s e .
c ) T u b e rc u lo z a p u lmo n a ră .
Manifestări clinice şi diagnostic
Du r e r e , a c ce n tu a tă de re s p iraţiile p ro fun de , tus e s a u s tră nut. D ure rea
s e ma n i fe st ă su b fo rma d e ju n gh i, c a re în func ţie de loc a liz are a ple urite i,
po a t e i r a d i a î n e ta ju l s u p e rio r a l abdome nului, umă rul dre pt, s a u
es t e p r o i e c t a t ă în regiu n ea a fe c ta tă . T u s e s e a c ă, une ori c hinuitoa re . Fe bră
în a l t ă .
La e xa me n u l fizic s e p o a te c o n s ta ta o limita re a miş c ă rilor he mitora c e lui
afe c t a t , su b ma tita te la p erc u ţie ş i fre c ă turi ple ura le fine (ne influe nţa te
de t u se , în să a u gu men tate d e a p ăs a re a s te tos c opului). D e re gulă , c opilul
nu p r e z i n t ă d i s p n ee ş i cia n o z a. E xis tă ş i c a z uri „mute ”, ia r a lte le a u un
ta b l o u c l i n i c ma i b o gat, p ro d u s d e b o a la d e ba z ă .
E xa me n u l r a d io lo gic p o ate fi to tal n e c onc lude nt, a lte ori tra ns pare nţa e s te
dimi n u a t ă , c u p r in d e rea s in u s u lu i c o s to -d iafr a gma tic .
Di a gn o st i c u l p o z itiv e s te d ific il ş i s e ba z e a z ă pe dure rea s ub for mă
d e j u n gh i , t u şea iritativă, s ea c ă , frec ă tu ri le ple ura le ş i, e ve ntua l, e xa me nul
ra d i o l o gi c .
Tratament
a ) T r a t a me n tu l es te c e l al b o lii d e b az ă .
b ) Du r e r e a fiin d s imp to mu l c e l mai s u p ără tor, poa te fi ne c e s a ră a dminis tra re a
de c a l ma n t e . 227
PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ NETUBERCULOASĂ

Su b d e n u mire a d e p le u rez ie s e ro fib rinoa s ă de e tiologie ne tube rc uloa s ă


se i n c l u d a c e l e fo rme d e p leu rez ie î n c are re vă rs a tul ple ura l (obţinut prin
pu n c ţ i e p l e u r a l ă ) e s te s e ro s , s ero fib rin o s s au s e ros a ngvinole nt.
Etiologie
a ) Pl e u r e z iile (p n e u mo c o cic e , s tre ptoc oc ic e ş i, ma i ra r, c u a lţi
ge r me n i ) , su r ven ite î n cu rs u l p n eu mo n iei (ple ure z ia pa ra pneumonic ă ) s a u
î n c o n va l e sc e n ţ a a c e s te ia (p leu rez ia me ta p n e umonic ă ) s unt c e le ma i fre c ve nte
ple u r e z i i se r o fib rin o as e . A s tă z i s e vă d ma i ra r pne umonii c u ple ure z ii
me t a p n e u mo n i c e s u rv en ite în c o n vale s c e n ţ a unor boli infe c ţioa s e c um s u nt
ru j e o l a , gr i p a , p a ro tid ita e p id e mic ă , s c a rla tina , tuş e a c onvuls ivă s a u fe bra ti foidă .
b ) Pl e u r e z i a p o ate fi as o cia tă mu ltiple lor afe c ţiuni bronhopulmo na re :
vi r o z e , b r o n şi e c ta z ie , a b ce s p u lmo n a r, c h is t hida tic , tumori ş . a.
c ) C o a fe c t a rea p leu rei s e p o a te gă s i î n pa tologia infla ma t orie a
me d i a st i n u l u i şi a b d omen u lu i, afe c ţiu n i c a rdia c e , he mopa tii ma ligne , c ola ge noz e
ş. a .
Manifestări clinice şi diagnostic
a ) De b u t u l, ce l mai frec ven t, e s te b ru sc, c u fe bră , junghi tora c ic, fris on.
Al t e o r i , b o a l a se in s ta le a z ă len t, c u p alo are , a s te nie, după c a re a pa re dure re a
to r a c i c ă . Î n mu lte ca z u ri, p le u rez ia s e rofibrinoa s ă c ontinuă e voluţia une i
ple u r i t e . În p e r i o ad a de s tare d u rere a d imin u ă pe mă s ura a c umulă rii re vă rs a tului
ple u r a l (dar s tarea ge n era lă a b olna vului se a lte re a z ă ). A pa re
disp n e e a , fe b r a d e vin e d e tip în alt, tu ş ea e s te s e a c ă ş i c hinuitoa re . C opiii
au a n o r e xi e , o l i gu rie şi p refe ră s ă d o a rmă p e pa rte a bolna vă . Î n c az ul c ole c ţiilor
lic h i d i e n e mi c i, s imp to mato lo gia s e poa te s upra pune cu c e a da tă
de p n e u mo p a t i e , a tâ t la d e b u t câ t ş i în p erioa da de s ta re. În c ole c ţiile lic hidie ne
me d i i sa u ma r i (mai frec ven t lo ca liz a te d oa r la un he mitora c e ) a mplitudine a
resp i r a ţ i e i sc a d e, vib raţiile vo ca le ş i mu rmurul ve z ic ula r s e abole s c . Exis tă
ma t i t a t e , c u l i mita s u p e rio ară p ara b o lic ă , c u vâ r ful în a xilă (c urba D a mois e a u). La
în c e p u t ( i n i ţ i al) şi în p erio ad a de vinde c a re se pot pe rc e pe
fr e c ă t u r i p l e u r a le.
b ) E xa me n u l ra d io lo gic re d ă ima gin ile c a ra c te ris tic e a le re vă rs a tului
ple u r a l . Pe n t r u o mai b u n ă d elimita re topogra fic ă a opa c ită ţilor e s te bine
c a ra diogra fia s ă fie e fe c tua tă
şi în inc ide nţă la te ra lă . În
func ţie de c a ntita te a re vă rs a -
tului ple ura l, ima ginile „ me r g”
de la s impla , voa la re a s inus urilor
c os to- dia fra gma tic e , opa c ifie ri
dive rs e ş i pâ nă la s upra pune re a
ima ginii pe s te o c urbă D a mois e a u.
Dacă e xs uda tul e s te în c a ntita te
foa rte ma re , a pa re ima gine a de
he mitora c e opa c (fi g. 3. 23).
c ) Punc ţia ple ura lă e xplo-
ra torie e s te obliga torie în
oric e s us pic iune de re vă rs a t.
Punc ţia a re nu numa i me nire a
de a c onfir ma dia gnos tic ul
F i g . 3 . 2 3 P leu r ezi e stân gă : h emit o rac e op a c. (prin a s pe c tul ş i ba c te riologia
228
lic h i d u l u i ) , c i ş i rol tera p eu tic (p rin eva c ua re a lic hidului pre a a bunde nt
şi, e ve n t u a l , i n je c ta re a d e an tib io tice ). Copiii vor fi a nte rior s e da ţi, li s e
va a d mi n i st r a a tro p in ă 1 % 0 s . c. p e n tru evita re a vre unui re fle x ple ura l fa ta l
(d e l a 0, 2 — 1 ml după vâr s tă ), ap o i s e va ane s te z ia loc a l z ona de punc ţiona re
cu 2 —3 ml d i n s o lu ţia d e N o vo c a in ă 1% (X ilină 1%). Se va pă trunde
în z o n a d e p u nc ţio n are „a s p irân d co n tin u u” pâ nă s e s imte pe rfora re a ple ure i
par i e t a l e ( î n z o n a de ma xi mă matita te — re pe ra tă ş i ra diologic — s a u
în sp a ţ i u l i n t e rc o s tal V — V I, p e lin ia a xi la ră pos te rioa ră ). Lic hidul ple ura l
ext r a s p o a t e fi s ero s, s erocitrin , s ero h e mora gic (s a u c hilos, pioid). Prima
de o se b i r e se fa c e între tran s s u d at ş i e xsuda t. Tra ns s uda te le sunt ma i a le s
bi l a t e r a l e şi i n c o lo re s a u d e c u lo a re ga lb en-de s c his , fluide . Exs uda te le s u nt
ma i a l e s u n i l a tera le ş i d e cu lo a re ga lb en înc his (s e roc itrin), c u te ndinţă
de c o a gu l a r e . D ifere n ţiere a în tre tra n s s u d at ş i e xs uda t s e fa c e pe ba z a ma i
mu l t o r c r i t e r i i :
 c o n c e n t raţia p ro tein elo r d in lich id ul ple ura l: s ub 3 g%= tra nss uda t;
co n c e n t r a ţ i a p e s te 3 g%= e xs u d at;
 r a p o r t u l p ro tein e p leu rale /p ro te in e s e ric e, c a re în e xs uda t e s te e ga l
sa u ma i ma r e d e 0 , 5 ;
 r a p o r t u l la c tic d eh id ro ge n az a p leura lă /la c tic de hidroge na z a s e ric ă
în e xsu d a t e st e egal s a u ma i ma re d e 0 , 6 ;
 d e n si t a t e a e xs u d atu lu i e s te e gală s a u pe s te 1016.
Î n t r u c â t u n ele e xs u d ate , in iţial, tre c printr-un s ta diu de tra ns s uda t,
pe l â n gă a c e st e c rite rii e s te n evo ie to td e a una s ă s e ţină c ont de c orobora re a
lo r c u d a t e l e c l i n ice .
E fe c t u a r e a d e c u ltu ri d in lic h id u l p le ura l (c a re pot fi s te rile din c a uz a
an t i b i o t e r a p i e i ) , d a r ma i a le s e vid e n ţie re a ge rme nului a jută la s ta bilire a
di a gn o st i c u l u i e tio lo gi c.
Î n ge n e r a l , în ciro ze, s in d ro m n e fro ti c , glome rulone frită , hipe rhidra ta re ,
in su fi c i e n ţ ă c a rd iac ă s au î n c a z u l d ializ e i pe ritone a le, e xis tă tra ns s uda te
(h i d r o t o r a x) .
Î n p n e u mo p a tiile vira le , c u mico p la s me , c hla midii e xis tă e xs ud a te , c a re
se r e so r b r e l a t i v ra p id (3 -1 5 zile ) iar în co lage noz e re s orbţia e s te ma i ta rdivă .
Pl e u r e z i i l e cu eo zino file (4 0 -8 0 % d i n c e lule le lic hidului pleura l s unt
eo z i n o fi l e ) su nt în ma jo ritate a ca z u rilo r e xs uda te , c a re s e îns oţe s c ş i de
o u şo a r ă e o z i n o filie s an g vin ă (5 -1 0 %) cu m e xis tă în pa ra z itoz e , a s tm bronş ic ,
hemo p a t i i ma l i gn e , p o lia rte rită n o d o a s ă , e c hinoc oc oz ă .
Î n p l e u r e z iile d in n eo p la z iile p rima re s a u me ta s ta tic e , re vă rs a tul ple ural
es t e se r o h e mo r a gic.
d . Diagnosticul p o z itiv s e b a z e a z ă pe dure re a s ub formă de junghi
cu d i sp n e e ; l a e xame n u l fiz ic ş i ra d io logic pre z e nţa s indromului ple ure tic ;
pu n c ţ i a p l e u r a l ă exp lo rato rie cu e vid e n ţiere a dire c tă (pe frotiu) a a ge ntului
ca u z a l şi / sa u c u l tu ri po zitive d in lic h id u l p le ura l î ns ă mâ nţa t.
Tratament
a ) R e p a u s la p a t, î n fu n c ţie d e s tare a clinic ă şi e volutivita te ( fe bră , V SH ,
le u c o c i t o z ă ) .
b ) T r a t a men tu l b o lii d e b a z ă . Î n p leure z iile ba c te rie ne re s orbţia e s te
dest u l d e r a p i d ă (ra re ori 2 -3 s ăp tămâ n i) s u b tra ta me ntul a ntibiotic .
c ) Pu n c ţ i e e vac u ato are în c a z că revă rs a tul produc e je nă re s pira torie
(d i sp n e e se ve r a , cia no z a ) s a u d e p las ă ri a le me dia s tinului s a u cordului; a ltfe l,
pu n c ţ i a va d u ce , d imp o tri vă , la cre ş te re a re vă rs a tului ple u ra l, a mâ nâ nd
vi n d e c a r e a . C h ia r ş i în re vărs a te le b ila te ra le c u mult lic hid, nu s e va e xtra ge

229
o c a n t i t a t e p r ea ma re , d eo are c e h ip o ten s iune a ple ura lă a s tfe l c re a tă , uş ure a ză
refa c e r e a l u i .
d ) T r a t a men tu l s imp t o matic viz e a z ă comb a te re a dure rii, tus e i, dis pne e i
ş i a n xi e t ă ţ i i .

PLEUREZIA SEROFIBRINOASĂ TUBERCULOASĂ

Etiologie. Es te o man ifes ta re a tu b erc uloz e i la tine ri. La c opii, a pare


cu a t â t ma i r a r c u c â t vâ rs ta es te ma i mic ă , fiind e xpre s ia une i primoin fe c ţii
tu b e r c u l o a se p r o d u s e în trec u tu l a p ro p iat (mult ma i ra r s unt ple ure z ii de
în so ţ i r e a l e l e z i u n ilo r p are n ch imato as e ).
Ac e a st ă p leu rez ie es te co n s id era tă o re a c ţie de hipe rs e ns ibilita te
sp e c i fi c ă a p l e u rei, d e c la n ş ată d e p e netra ţia ba c ililor K oc h î n ţe s utul
pl e u r a l , p e c a l e hema to ge n ă ş i p rin p ro p aga re limfa tic ă s a u de c ontiguita te ,
de l a u n fo c ar p a re n ch imato s o ri gan g liona r. La c opil, a ce s te ple ure z ii
s â n t , d e r e gu l ă , s itua te în ve c in ăta te a e le me nte lor c omple xul ui prima r. Î n
cu r su l t u b e r c u l o z e i p rima re s e d is tin ge o fo rmă pre c oc e (c a re a pare î n prime le
să p t ă mâ n i d e la vira ju l tu b e rc u lin ic ) ş i o formă ta rdivă (ma i fre c ve ntă
şi ma i gr a vă ) c a re a p are d e la 3 lu n i la 2 an i de la primoinfe c ţie .
Manifestări clinice şi diagnostic.
a ) Clinic, d eb u tu l es te varia b il. În u n e le c a z uri e s te a c ut, a lte ori de bute a z ă
ca o n e vr a l gi e in te rc o s tală p e rs is te n tă ia r, une ori, e s te ins idios c u
se mn e a l e i mp re gn a ţi e i b ac ila re . S â n t ca zuri c â nd de butul e s te ma s c a t de
ma n i fe st ă r i l e p a re n ch imu lu i ( gra n u lie , ftiz ie ). Î n pe rioa da de s ta re, princ ipa le le
simp t o me su n t d u re re a (ju n gh i), fe b r a , tuş e a ş i dis pne e a . D ure re a
sc a d e c a i n t e n s ita te p e măs u ra ac u mu lă rii lic hidului. Fe bra , îns oţită une ori
de fr i so a n e , sc a d e tre ptat î n 2 -3 s ăp tămâ n i. Tuş e a ră mâ ne „s e a c ă ”, n e produc tivă .
S t a r e a ge n e r a l ă e s te a lte ra tă , c o p ilu l fiin d pa lid, c u pome ţii roş ii. D is pnee a
s e a c c e n t u e a z ă p e mă s u ra a c u mu lă ri i lic hidului ple ura l. Exs uda te le
mi c i , c e l e î n c h is ta te s au c a re î n s o ţe s c lez iuni a le pare nc himului pulmona r
„s c a p ă ” , d e r e gu lă , e xa me n u lu i fizic . C â nd re vă rs a te le s unt me dii s a u
ma r i , se t r ă d e a z ă p rin tria d a: a b o lire a vib ra ţiilor voc a le , ma tita te ş i a bolire a
mu r mu r u l u i ve zic u lar . Se ma i p o a te c o n s ta ta c urba lui D a mois e a u, s uflul
ple u r e t i c sa u c h i a r b omb are a h emito rac e lu i afe c ta t.
b ) Examenul radiologic, în co lec ţiile mic i, a ra tă o opa c ita te î ntre ba z a
plă mâ n u l u i şi d iafra g m, c a ş i c â n d d ia fra gmul a r fi a s c e ns iona t, opa c ită ţi
la sc i z u r i l e i n terlo b a re s au o lin ie „b o r da ntă ” la te ro-tora c ic ă . R e vă rs a te le
ma r i d a u o p a c ită ţi viz ib ile; u n e o ri d o ar vâ rful plă mâ nului îş i pă s tre a z ă
tra n sp a r e n ţ a .
c ) Examenul paraclinic co n s tă d in : rea c ţia PPD (c u 2 U. I. ): e s te s la b
s a u me d i u p o z i t i vă î n p rime le 1 -2 s ăp tămâ ni ş i ra re ori e s te intens ă . Lic hidul
di n p u n c ţ i a p l eu rală es te u n e xs u d at s eroc itrin s a u s e rohe mora gic (prote ine
pe st e 3 % , gl u c o z ă pes te 0 , 8 g% , 1 —2 000 e le me nte /mm 3 c u pe s te 80%
lim fo c i t e ) . Î n să mâ n ț a re a p e med ii d e cultură (Lo we ns te in) a re va loa re
dia gn o st i c ă ma i mică d ec â t p u n cţia b io p tică a ple ure i pa rie ta le.
d ) Diagnosticul pozitiv. D iagn o s ticu l de c e rtitudine îl pune e xa me nul
hist o p a t o l o gi c p o z itiv (p u n c ţie b io p tică p oz itivă ş i/s a u e vide nţi e re a ba c ililor
Ko c h ) . Al t e c riterii d e d iagn o s tic s â n t: a nte c e de nte le pe rs ona le ba c ila re,
exp u n e r e a l a in fec ţie , c o exis ten ta u n e i tube rc uloz e a c tive s a u ina c tive ,
in t e n si fi c a r e a p o ziti v ităţii rea c ţii PP D după 4-6 s ă ptă mâ ni de tra ta me nt,
ca r a c t e r i st i c i l e e xs u d a tu lu i p le u ral ş i lip s a d e ră s puns a ple ure z ie i la c himiote ra pia
nesp e c i fi c ă ( d a r cu răsp u n s b u n la tra ta me n tu l c u tube rc ulos ta tic e ).
230
Tratament. Fără tra ta me n t, lich id u l p le ura l s e re s oa rbe în 6-8 s ă ptă mâ ni,
în să r ă mâ n se c h ele p le u rale : s imfize , îngroş ă ri, pa hiple urită , c a lc ific ă ri,
fib r o t o r a x.
a ) Tuberculostaticele as igu ră vin d e c a re a în c a z ul unui tra ta me nt s tric t
su p r a ve gh e a t . Se as o cia z ă Iz o n ia z id ă (20 mg/ kg) + Eta mbutol (40
mg/ k g) + St r e p to mic in ă (2 0 -3 0 mg/ k g, f ă ră a de pă ş i 1 g/z i), 2 z ile pe
s ă p t ă mâ n ă , t i mp d e 3 lu n i; ap o i alte 3 luni fă ră Stre ptomic ină ş i a lte 3
lu n i fă r ă E t a mb u to l. D ac ă p le urez ia es te în c a drul une i polis e roz ite s e
va a so c i a Iz o n iaz id ă (1 0 mg/ k g + R ifa mpic ină (10 mg/ kg) timp de 3 luni
zi l n i c ; a p o i Iz o n iaz i d ă (2 0 mg/ k g) + R i fa mpic ină (15 mg/ kg), 2 z ile pe
să p t ă mâ n ă , t i mp d e 3 lu n i; d u p ă ca re s e continuă 2 z ile pe s ă ptă mâ nă , timp
de 6 l u n i c u Iz o n ia z id ă.
În cazul b ac ililo r Koch re z is te nţi se poa te încerca s chema:
Iz o n i a z i d ă + St rep to mic in ă + Piraz in amid ă + Sine rdol de 2 ori pe s ă ptă mâ nă ,
timp d e 6 l u n i .
b ) Corticoterapia tre b u ie in s titu ită p re c oc e, re s pe c tiv în prime le două
s ă p t ă mâ n i a l e b o lii. Se p re fe ră Pre d n is o n 1-2 mg/ kg/z i ti mp de 3 s ă ptă mâ ni
(u n i i p r e fe r ă să s c a dă s ă p tămâ n al c u 5 mg Pre dnis onul ş i s ă -l a dminis tre z e
timp d e 6 -8 să p tămâ n i p e n tru a e vita re b o undul). C ortic ote ra pia a re re z ulta te
ime d i a t e sp e c t a cu lo a s e ş i e vită s e c h ele le p leura le.
c ) Kinetoterapia es te u neo ri n ec e s a ră ş i tre buie î nc e pută pre c oc e (după
et a p a e vo l u t i vă ).
d ) Puncţia evacuatoare şi drenajul pleural înc his de vin ne c e s a re în
re vă r sa t e l e a b u n d en te, c u d e p las a re me d ias tina lă .
e ) Tratamentul chirurgical e s t e n e c e s a r în c a z urile de pa hiple urită c ronic ă ,
re z i d u a l ă , c â n d s e imp u n e d ec o rtica re a .

EMPIEMUL PLEURAL (PLEUREZIA PURULENTĂ)

Etiologie. E xs u d atu l pleu ral p u ru le n t e s te expre s ia infe c ţiilor c u ge rme ni


pi o ge n i , fi i n d fa vo riz a te d e vâ rs ta mică , de fic ite imune ş i re z is te nţa s c ă z ută
a o r ga n i smu l u i .
a ) E mp i e mu l a p are î n cu rs u l s a u d u p ă o pne umopa tie a c ută ba c te ria nă ,
în a b c e su l p u l mo n a r, b ro n ş iec ta z ii s u p u rate , c his t pulmona r infe c ta t, îns oţind
un p n e u mo t o r a x (p io p n eu mo to ra x).
b ) Ma i r a r, e mp iemu l a p are în ca d r ul s e ptic e mie i, c ons e c inţă a unei
dise mi n ă r i h e mato ge n e d e la d is tan ţă.
c ) E xt r e m d e ra r, în e tiolo gie s e gă s e s c ge r me ni gra m-ne ga ti vi ş i ba c ilul
Ko c h , c a r e p o a t e p ro du c e ab ce s u l rec e p u lmo na r.
d ) Î n p l e u re z iile d e n atu ră b ac te ria n ă, te ndinţa la tra ns for ma re purule ntă a
exsu d a t u l u i ( e mp ie mu lu i) es te un fa pt obiş nuit, da r c himiote ra pia
ap l i c a t ă p r e c o c e , î mp ie d ică a c e a s tă e vo lu ţie, în ma jorita te a c a z urilor.
Manifestări clinice şl diagnostic
a ) Su b a sp e c tu l ta b lo u lu i clin ic gă s im ma nife s tă rile ple uropulmona re
simi l a r e c u c e l e a le p leu rez ie i s e ro fib rin o a s e , în plus uri s indrom in fe c ţios ,
cu fe b r ă d e tip s ep tic, s tare ge n era lă a lte ra tă (fa c ie s toxic , pa loa re ,
tr a n sp i r a ţ i i , sc ă d ere po n d e ra lă ).
b ) E xa me n u l ra d io lo gic ara tă d ivers e opa c ită ţi, în func ţie de loc a liz a re a
pl e u r e z i e i : p l e u re z ie a ma rii c a vităţi; s a u ple ure z ie î nc his tată inte rloba r,
„co st a l ” ( î n „ ma n ta” ) — figu ra 3 . 2 4 , med ias tina l s a u dia fra gma tic .

231
c) La bora torul a ra tă
hipe rle uc oc itoz ă c u ne utrofilie .
Prin he moc ulturi re pe ta te
(ma i a le s în plin pus e u
fe bril) s e poa te une ori e vide nţia
a ge ntul pa toge n.
Punc ţia e xplora toa re poa te
orie nta dia gnos tic ul e tiologic (în
e tiologia pne u moc oc i c ă puroiul
e s te ve rz ui, c re mos ; în cea
s tre ptoc oc ic ă e s te s e ros , ne le ga t,
cen uş iu, fe tid, aerat în caz de
a na e robi). D ia gnos tic ul poz itiv de
ple ure z ie s e pune pe baza
s indromului ple ure tic +
Fig . 3 . 2 4 P leu r ez i e p uru lentă stângă : ima gin e „în manta ” s indromului infe c ţios ,
exa me n u l u i r a dio lo gi c ş i a p u n c ţie i p le u rale (e xa me nul c itoba c te riologic va
pre c i z a e t i o l o gi a ).
T r a t a me n t ul me d ica l c o n s tă d in a n tib iote ra pie a s oc ia tă, inte ns ivă , după
ac e l e a şi c r i t e r i i c a ş i în trata me n tu l p n e u mo n i ilor, pâ nă la obţine re a a ntibiogra me i
şi e fe c t u a r e a u n e i an tib io tera p ii ţin tite . D ac ă tra ta me ntul me dic a l nu dă re z ulta te le
sc o n t a t e ( 1 -2 să p tă mâ n i) b o ln avu l va fi in te rna t î ntr-o s e c ţie de chirurgie pe ntru
in st i t u i r e a d r e n aju lu i în c h is , d e c o rtica re e tc .
4

BOLI METABOLICE ŞI BOLI DE NUTRIŢIE

BOLI EREDITARE DE METABOLISM

FENILCETONURIA (PKU)

Etiopatogenie. PK U (fi g. 4. 1 — A şi B ) e s te o tulbura re me ta bolic ă


er e d i t a r ă p r o d u s ă p rin a b s en ţa s au lip s a d e a c tivita te a fe nila la ni nhidroxila z e i,
en z i mă c a r e t r a n s fo r mă fe n ilala n in a î n tiroz ină . R e z ultă a s tfe l c re ş te re a
fe n i l a l a n i n e i î n s eru l s a n g vin (p e s te 2 0 mg/l; n — 0, 7 — 3, 5 mg/dl) ş i
în LC R , şi e l i mi n are a exce s i vă d e fen ilce to n e în urină (a c idul hidroxife nilpiru vic ,
ac i d u l h i d r o xi fe n ilac e t ic ş i a c id u l h id ro xife n illa c tic ).
Ni ve l u l sc ăz u t al tiro zin ei ş i e limin are a c re sc ută a me ta boliţilor a norma li a i
fe n i l a l a n i n e i c a ra c te riz e a z ă ta b lo u l b io ch imi c .
Tablou clinic. Bo ala n u es te evid e n tă de la na ş te re. Prime le simpto me
po t a p ă r e a d u p ă c â teva s ă p tămâ n i s au lu ni de la na ş te re. D e butul bolii e s te
fie c u c o n vu l si i s a u irita b ilitate exce s ivă , fie c u vă rs ă turi. Re ta rdul minta l

Fenilcetonuria. E s te co n s e c in ţa clin ică a nive lului c re s c ut, în exces al


fe n i l a l a n i n e i în s ân g e , la va lo ri d e p e s te 20 mg/dl, a s oc ia t c u nive luri
sc ă z u t e a l e t i r o zin ei s eric e . A c e s te mo d ifi c ă ri bioc himic e s unt e vide nte din
p r i me l e z i l e d e via ţă . N ivelu rile fen i la la nine i pot fi c oborâ te numa i
p r i n d i e t e c u fe n ilala n in ă fo arte s c ă z u tă (for mule s pe c ia le de la pte , s a u
a l t e a l i me n t e ) . T o le ra n ţa la fe n ilala n in ă e s te foa rte s c ă z ută ş i nive lurile
se r i c e a l e fe nila la n in e i cre s c rap id d a c ă a portul die te tic e s te c re s c ut, ia r
t o l e r a n ţ a n u s e mo d ific ă fa vo ra b il în curs ul vie ţii, oda tă cu a va ns a re a
î n vâ r st ă . Î n c a z u rile n etra ta te s e e xc re tă în urină a c id piruvic ş i
a c i d -o -h i d r o xi fe n ilac e tic ia r te s tu l la c lo ru ră fe ric ă e s te poz itiv.

est e e vi d e n t şi t r ep tat se co n s ta tă o î n târz ie re în de z volta re a s ta turo-p onde ra lă ş i î n


special în d ez vo lta re a n e u ro p s ih ic ă. Suga rul e s te de obic e i
bl o n d , d e p i gme n ta t, c u o c h i d e c u lo a re a lbas tru-de s c his , pie le us c a tă ş i a s pră ;
nu st ă î n şe z u t d e c ât l a vâ r s t a d e 1 a n, mer ge cu î ntâ rz ie re, vorbe ş te la
3 — 4 a n i . R e t a rd u l min ta l e s te e vid e n t ş i progre s i v, în ma jorita te a c a z urilor
Q I n u d e p ă şe şte 5 0 . C o p ilu l e s te a gitat, irita bil, hipe rre a c tiv, hipe rton, c u
re fl e xe vi i p o l i kin e tic e , tremu rătu ri, tre p id a ţie e pile ptoidă a pic iorului; ba la ns e a z ă
re p e t i t i v t r u n c h iu l d in ain te — în ap o i. U rine le şi tra ns pira ţia au
mi r o s c a r a c t e r i s tic (d e ş o are c e ).
Pr a c t i c fe n i lc e to n u ria re c u n o aş te u rmătoa re le forme c linic e :
— forma clasică d e fe n ilce to n u rie: nive lul fe nila la nine i de pă ş e ş te 20

233
Fi g. 4 . 1 D ou ă schem e a le m ec anismu lui d e pr oduc er e a l fen ilcetonu rie i. S unt
marcat e şi a lt e b locaj e enz imat ic e s oldat e cu d if er it e er ori m etab olic e
er ed ita r e (ti r ozin oza, a lbin is mu l, alc apt onur ia).

mg/ 1 0 0 ml ; a p a r e la ho mo zi go ţi c u ma n i fes t ă ri c linic e ş i biologic e din prime le


să p t ă mâ n i d e vi aţă , e s te c a ra c te riz a tă p rin re ta rda re minta lă ş i c onvuls ii;
 fo r ma a tip ică d e fen ilce to n u rie cu uş oară c re ş te re a fe nila la nine i;
ap a r e l a h e t e ro z igo ţi, cu ma n ifes tă ri cl inic e c e a pa r după c â te va luni
de l a n a şt e r e , c a ra c te riz a te p rin tu lb u rări de c omporta me nt. D e ş i tole ra nţa
la fe n i l a l a n i n ă es te mai mare , d ie to tera p i a e s te ne c e s a ră pe ntru pre ve nire a
ret a r d u l u i mi n t a l;
 fe n i l c e t o n u ria „tra n zit o rie” s e c a ra c terizează prin dis pa riţia intole ra nţei
la fe n i l a l a n i n ă î n c urs u l p rimu lu i an d e via ţă , die tote ra pia fiind ne c e s a ră
nu ma i în a c e a st ă p e r i oa d ă ;

234
 d e fi c i e nţa d e d ih id ro pterid in — re d u c ta z ă în c a re c onvuls iile ş i reta rdul
mo t o r p r o gr e se az ă c h i ar c u d ie to tera p ie;
 h i p e r fe n ila la n in e mia p ro d u s ă p r intr-o ma turiz a re întâ rzia tă a
fe n i l a l a n i n -h i d r o xila z e i h e p atic e ca re s e norma liz e a z ă după c â te va luni de la
naşt e r e . Se c a ra c te riz e a z ă c lin ic p rin a bs e nţa tră s ă turilor c linic e a le
fe n i l c e t o n u r i e i iar b io lo gic — h ip erfe n ilala n i ne mie (s ub 15 mg/100 ml), c re ş te re a
tir o z i n e mi e i l a î n că rc a re a c u fen ilala n in ă ş i a bs e nţa fe nilc e tone lor în urină ;
 t i r o z i n e mia n o u -n ăs c u tu lu i ca ra c te riz a tă prin fe nila la nine mie ş i
tir o z i n e mi e , c o n s e c in ţă a imatu rităţii fu n cţio na le e nz ima tic e , s e mna la tă de obic e i
la p r e ma t u r i .
Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e : debut î n primul a n de via ţă c u
în t â r z i e r e p r o gres ivă î n d e z vo lta re a n eu ro ps ihic ă , re ta rd minta l s a u tulbură ri
de c o mp o r t a me n t, c o n vu ls ii; miro s u l c a ra c te ris tic (de ş oa re c e ) al tra ns pira ţie i
şi u r i n i i ; t e st e bio lo gice d e d ep is tare :
Teste sangvine:
 d e t e r mi n are a n ive lu lu i fe n ilala n in e i din se r, la nou-nă s c ut îna inte
de p ă r ă si r e a mate rn ităţii (te s t s c re e n in g). Se e fe c tue a z ă tes tul G uthrie ,
un t e st sa n gvi n d e in h ib iţie b ac te ria n ă, ba z a t pe inhiba re a une i tulpini de
Ba c i l l u s su b t i l is p e me d ii ca re c o n ţin u n a nta gonis t a l fe nila l a nine i (be ta -2
th i e n yl a l a n i n ă ) .
 d e t e r mi n a re a c a n titativă a fe n ilala nine i din s â nge prin me toda
flu o r i me t r i c ă , me to d a e n zimo s p e c tro fo to me tric ă ş i me toda c roma togra fic ă .
Teste urinare:
 d e t e r mi n a re a în u rin ă a ac id u lu i hidroxife nilpiru vic c a me t a bolit
al fe n i l a l a n i n e i . Re a c tivu l fo lo s it e s te p e r c lorura de fie r (te s tu l Folling). Se
ame st e c ă 5 ml re a c ti v cu 1 ml u rin ă . R ea c ţia e s te poz itivă c â nd a pa re î n
cât e va se c u n d e c u l o ar e a verd e mai mu lt s a u ma i puţin inte nsă , în func ţie
de c o n c e n t r a ţ i a a c id u lu i h id ro xi fe n ilp iru vic . Exc re ţia urina ră a pa re la c onc e ntra ţii
s a n g vi n e d e fe n ilala n i n ă d e p es te 1 5 mg/1 0 0 ml;
 r e a c ţ i a c u h â rtie re a c tiv P h e n is ti x.
Tratament. B az a trata me n tu lu i es te un re gi m s ă ra c în fe nila la nină ,
in st i t u i t p r e c o c e , în că d in p rima lu n ă d e via ţă , după c onfirma re a d ia gnos tic ului.
Regi mu l c o n st ă fie în tr-o d ietă s in te tic ă (a minoa c iz i puri), hidroliz a te
de c a z e i n ă d i n c a r e s -a u î n lă tu rat p rin hidroliz ă fe nila la nina , fie liz a te de
pro t e i n ă o b ţ i n u t e p e ca le e n zima tic ă .
Di e t a se c o mp le te a z ă în rap o rt c u vâ rs ta c opilului c u hidroca rbona te
s u b fo r mă d e fă in o a s e ş i z a h ăr, le gu me ( fă r ă c a rtofi), ule iuri (mă s line , porumb,
ara h i d e ) , să r u ri min era le , vita min e şi o mic ă c a ntita te de la pte
— 1 0 ml / k g — (în s co p u l fu rn iz ă rii u n ei ca ntită ţi de fe nila la nină ). Pre pa ra te le
in d u st r i a l e fo l os ite s u n t: Lo fen ala c (P — 15%; L — 18%;G — 57%; 80 mg
fe n i l a l a n i n ă l a 1 0 0 g pu lb ere ); C ymo gra m (1 0 mg fe nila la nină la 100 g pulbe re );
Ber l o p h e n , Mi n a fe n (20 mg fen ilala n in ă la 100 g pulbe re ).
T r a t a me n t u l c o rec t co n d u s d u ce la o s c ă de re ra pidă a nive lului
fe n i l a l a n i n e mi e i, a c e a s ta tre b u in d s ă fie me nţinută la va lori uş or ridic a te
(în t r e 6 —8 mg/ 1 0 0 ml ).
Du r a t a t r a t ame n tu lu i d e e xclu d e re e s te de 4— 6 a ni c â nd c re ie rul e s te
ap r o a p e c o mp l e t matu r at, fiin d re z is te n t la tulbura re a me ta bolic ă .
Evoluţie şi prognostic. E vo lu ţia es te se ve ră . D e pis ta tă ta rdiv de gra da re a
in t e l e c t u a l ă e st e p ro gres iv rap id ă î n p rimii a ni. D e pis ta re a pre c oc e re a liz a tă prin
ap l i c a r e a t e st e l o r s c re e n in g la to ţi n o u -n ă s c uţii, la pă ră s ire a ma te rnită ţii,
po a t e a si gu r a o d e z vo lta re in tele c tu ală n o rma lă .

235
GALACTOZEMIA

B o a l ă e r e d itară me ta b o lic ă , c u tran s mi te re a utoz oma l -reces i vă, expri mată


cl i n i c d o a r l a h omo zi go ţi, a p are c a urma re a de fic it ului e nz ima tic
de ga l a c t o z o -l fo s fat u rid il tra n s fera z ă ş i mult ma i ra r prin de fic ie nţă de
ga l a c t o c h i n a z ă .
Etiopatogenie. D e fic ie n ţa en zima tic ă ( fi g. 4. 2) împie dic ă tra ns for ma re a
ga l a c t o z e i î n gl u c o z ă ; a c u mu l a r e a ga l a ctozei în s â nge ş i ţe s uturi s ub
fo r ma d e ga l a c t o z o -l fo s fa t in d u ce p erturbă ri gra ve a le me ta bolis mului
ce l u l a r . Si n gu r a s u rs ă d e ga la c to ză la s u gar e s te la pte le ş i de riva ţi s ă i, prin
co n ţ i n u t u l ma re î n la c to za (l. m 7 0 % 0 , l. v. 45 — 48 g% 0 ). Lactoza
est e sc i n d a t ă d e lac ta z a p a n c r e a t i c ă î n tr-o mole c ulă de gluc o z a ş i una de
ga l a c t o z ă , a mb e le fiin d a b s o rb ite d e muc oa s a inte s tina lă. Tra ns for ma re a
ga l a c t o z e i în glu co ză are lo c la n ivelu l fi c a tului prin fos forila r e . În a bs e nţa
en z i me i h e p a t i c e ga l a c t o z o -1 fo s fa t u rid iltrans fe ra z a , tra ns forma re a ga la c toz e i î n
gl u c o z ă n u ma i a re lo c; s e va a c u mu la î n ţes uturi ş i s â nge ga la c toz o-1 fos fa t ş i s e
pro d u c e h i p o gl i c e mie .

Fig . 4 . 2 S ch ema m ecani smu l ui de pr oduc er e a galacto zem iei şi diab etu lu i ga lact oz emi c.

Tablou clinic. M an ifes tă rile clin ice apa r din pe rioa da ne ona ta lă ş i s unt
exp r i ma t e p r i n : tu lb u ră ri d iges tive (an o r e xie , vă rs ă turi, dia re e ) re be le la
trat a me n t ; i c t e r p relun git fără s e mn e d e hemoliz ă da r c u a ne mie ; ma nife s tă ri
hemo r a gi c e , h e p a to megalie cu c o n s is te n tă dură ş i e voluţie s pre c iroz ă, c u
sp l e n o me ga l i e , c irc u laţie co late ra lă ş i a nas a rc ă ; hipotonie , hipore a c tivita te ;
ca t a r a c t ă .
De z vo l t a r e a s tatu ro -p o n d e ra lă ş i p s i homo torie s e opre ş te , debilita te a
mi n t a l ă d e vi n e d e fin iti vă .
Deficienţa de galactochinază s e c a r a cte rize a z ă prin c a tara c tă c u de but
în p r i me l e l u n i d e viaţă .
Diagnosticul pozitiv es te s u gera t d e da te le c linic e , fiind s us ţinut de
mo d i fi c ă r i l e b io lo gic e (tes tu l s c re e n in g Folling c a re de te rmi nă c re ş te re a
ga l a c t o z e mi e i p e s te 1 g o⁄oo la n o u -n ăs c u ţi); s uc re mia tota lă c re s c ută (2— 3 g o⁄oo),
gl i c e mi a sc ă z u t ă , ab s en ţa glic o zu riei la p roba de încărcare cu galactoză. Es te
co n fi r ma t d e s tu d iu l a c tivităţii e n zima tic e prin de te rmina re a c onc e ntra ţiei
de ga l a c t o z o fo s fa t în e ritro cite .
* L.m. = lapte d e mamă ; l.v. = lapte d e vacă.

236
Di a gn o st i c u l b o lii es te p o s ib il ş i intra ute rin prin doz a re a ac tivită ţii
en z i ma t i c e în c e lu le le a mn io tic e (te s tu l Be u t le r).
Tratament. C o n s tă d in ad min is tra re a s tric tă a unui re gim fă ră ga la c toz ă , prin
exc l u d e r e a l a p t e lu i ş i a . d e rivaţilo r s ă i. S e recoma ndă a lime nta ţia c u hidroliz a te de
ca z e i n ă , p r e p a rate cu lap te d ela c to za t (G a la c tomin) s a u pre pa ra te de s oia
(N u t r i so ya ; C h o -F ree , N u tra mi gen , H u man a SL, W y- s o ya ).
E fi c a c i t a t e a trata me n t u lu i e s te b u n ă d a c ă s e ia s tra tul în pe rioa da ne ona ta lă
du p ă d e p i st a r e a p re co ce , prin te s ta re a ac tivită ţii P -galacto -tr ans ferazei în
eri t r o c i t e l e d i n s ân ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l (la na ş te re ).
Evoluţie şi prognostic. D ep in d d e p rec oc itate a dia gnos tic ului ş i a plic a re a
ime d i a t ă a t r a t a me n tu l u i.
T u l b u r ă r i l e d ige s ti ve d is p a r, c o p ilu l î ş i re ia c re ş te re a , le z iunile oc ula re
se a me l i o r e a z ă d a r n u d is p a r co mp le t, le z iunile he pa tic e oda tă a pă rute
su n t i r e ve r si b i l e .

GLICOGENOZE

Su b d e n u mirea d e glic o ge n o z e co n gen it a le s e de s c rie un numă r de de fic ite


en z i ma t i c e e r e d itare ale me ta b o lis mu lu i gl ic oge nului, a vâ nd dre pt c ons e c inţă
an o ma l i i c a l i t a t ive s a u ca n titative a le s to că rii s a le tis ula re , c u e xpre s ie c linic ă ş i
bi o c h i mi c ă c a r a c te ris tic ă .
Î n d i fe r i t e tip u ri d e glic o ge n o z e s e rea liz e az ă o s toc a re tis ula ră e xc e s i vă
de gl i c o ge n , î n d iferite o rga n e. T ip u rile I— IV s unt c e le c la s ific a te iniţia l
de c ă t r e C o r i . C ele la lte tip u ri a u fo s t a d ău ga te ulte rior, în ordine a c ronologic ă
a i d e n t i fi c ă r i i lo r, exce p tân d tip u l „0 ” ca re a fos t de s e mna t a s tfe l pe ntru a
refl e c t a d e fi c i e n ţa s in t ez e i glico ge n u lu i.
Forme clinice de glicogenoze:
Glicogenoza tip I (b o a la vo n
Gi e r ke ) ( fi g. 4 . 3 ) s e p ro d u c e p rin
de fi c i t a l e n z i mei glu c o zo -6 -fo s fa t a z ă
din c e l u l e l e h e patic e , ren ale ş i
in t e st i n a l e .
Glicogenoza tip II (b oa la Po mp e )
în c a r e a fe c t a re a e ste p red o min an t
mi o c a r d i c ă ; e st e p r o d u s ă p rin tr-u n
de fi c i t î n ma l t a z ă a c i d ă .
Glicogenoza tip III (b oala F o rb e s )
es t e p r o d u să p r i n d e fic ie n ţa en zime i d e
de r a mi fi c a r e , c u d ep un ere d e glico ge n
cu st r u c tu ră an o rma lă
în fi c a t , mu s cu latu ra s triată ş i
er i t r o c i t e .
Glicogenoza tip IV (b o a la
An d e r se n ) ; glicogenoza tip V (b o a la
Mc . Ar d l e ) ; glicogenoza tip VI (b o a la
He r s) şi t i p u r i l e VII, VIII ş i IX s u n t b o li
rar e . T i p u l 0 (X ) fă ră te z a u riza re
ca u z a t d e d e ficit de glic o ge n — Fig. 4. 3 B oala v. G ierke în f ratri e. A bdom en
sin t e t a z a h e p atic ă cu red u c e re a en or m (în ambele cazur i) prin hepatom ega li e
(inc lu si v lobu l stân g a l f ica tu lui, puţ ind simu la
gl i c o ge n u l u i h e p atic . sp len om ega lia ).

237
Diagnostic. S e s u s p e c te a z ă p e b az a ma nife s tă rilor c linic e (he pa tome ga lie ,
ca r d i o me ga l i e , t e n d in ţă d e h ip o glice mie , ac idoz ă la c tic ă , hipe rlipemie , s indrom
hemo r a gi e ) .
Tablou biologic. S e c a ra c te riz e a z ă prin hipoglic e mie , î ns oţită de
hi p e r l a c t a c i d e mi e, h ip erlip emie , cre ş te re a ure e i s a ngvine , a tra ns a mina z e lor
ş i a l d o l a z e i . C e to za s e d ato reş te lip o lize i e xa ge ra te . R ă s puns ul glic e mie i
la gl u c a go n şi a d ren alin ă ră mâ n e n egati v.
Pu n c ţ i a -b i o p s ie h e p atic ă evid e n ţiaz ă de fic itul e nz ima tic (gl uc oz o —
6 — fo sfa t a z ă ) , co n ţin u tu l cre s c u t d e glico ge n ş i încărcarea gras ă hepatică.
Măsuri terapeutice. Cup rin d : p erfu zia d e s oluţii gluc oz a te , a dminis tra re a ma i
mu l t o r me se p e zi cu co n ţin u t b o ga t în p ro te ine ş i în gluc ide . A dminis trarea de
AC T H pare u tilă p rin s timu lare a e nz ime lor incrimina te în
ne o gl u c o ge n e z ă .

MUCOPLIZAHARIDOZE

Mu c o p o l i z ah arid o z e le s u n t b o li gen etic e de te rmina te de de fic i te le unor


en z i me l i z o z o male , ca re d e te rmin ă ac umula re a tis ula ră a norma lă de
mu c o p o l i z a h a r i d e ac id e.
Clinic. Su n t c a ra c te riz a te p rin d is morfis m, na nis m, re ta rda re ps ihic ă
ş i u n si n d r o m d e s u p ra â n că rc a re vis ce ra lă (he pa tos ple nome ga l ie ş i a fe c ta re
ca r d i a c ă ) .
Tipurile de mucopolizaharidoze s u n t:
B o a l a Hu r l e r — tip I; b o a la H u n ter tip II; bo a la Sa n Filippo — tip III; boa la
Mo r q u i o — t i p IV ; ( fi g. 4 . 4 A , B , C ş i 4 . 5 A, B , C , ); boa la Sc he ie — tip V ; boa la
M a r t e a u x - La m y — ti p V I ş i mu c o p o liza h ar idoz a — tip V III.

Fig. 4.4 Boa lă M orq u i o : A , B n an ism cu def or măr i severe a le t orac elui ş i
co loan ei ver t ebra le, gât scur t , membr e r elat i v lun gi, maxi l are pr oemin en t e. C
— radiograf ia bazinu lu i : ca vităţ i ac etabu lar e lăr git e, gâ t f emura l scu rt.

238
Diagnosticul e s te s u ge ra t d e ma n ifes tă rile c linic e .
Mu c o p o l i z a h arid o z e le sunt e vid e nţia te prin te s tul Be rr y în
ur i n ă .
T u l b u r ă r i l e e n zima tic e s p ec ific e s e pot e vide nţia în le uc oc ite sau
fib r o b l a şt i .
Tratament. E s te s imp to matic , n ee xis tân d tra ta me nt s pe c ific .

TULBURĂRI EREDITARE ALE METABOLISMULUI LIPIDELOR

B o l i l e d e su p raâ n că rc are lip id ic ă (lip id oz e ) re z ultă din de fic ite e nz ima tic e de
or i gi n e ge n e t i c ă ce in te re s e a z ă meta bolis mul lipide lor, conduc â nd la
s u p r a â n c ă r c a r e a vis c e ra lă c u d ife riţi p ro d u ş i inte rme dia ri de me ta b olis m.
Se mn e l e d e d egen era r e a le S N C, o rga nome ga lia , re ta rda re a în de z volta re a
sta t u r o -p o n d e r a l ă s u n t ma n ifes tă rile c o mu n e a le multor lipidoz e .
Ac u mu l a r e a d e lip ide î n măd u va o soa s ă , ne uroni ş i va s e le s a ngvine
pe r mi t e u n d i a gn o s tic h is to p ato lo gic î n mu lt e din a c e s te tulbură ri. D ia gnos tic ul
fin a l n e c e si t ă d ete rmi n are a ac tivităţii en zima tic e î n c ulturile de fibrobla ş ti s a u
le u c o c i t e .
C e l e ma i c u n o s c u te bo ii s u n t: b o ala F abe r (lipogra nulo ma toz a dis e mina tă );
bo a l a Ni e ma n n -P ic k (fi g. 4 . 6 ); b o ala G auc he r (fig. 4. 7); boala Ta y-Sa c ks ;
tr a t a me n t u l a c e s to r afe c ţiu n i ră mâ n e s imp to ma tic .

BOALA WILSON (DEGENERESCENŢA HEPATO-LENTICULARĂ)

Etiologie. E s te o bo ală e re d itară a utozoma l re c e s ivă , c ons tâ nd din


tu l b u r a r e a me t a b o lis mu lu i cu p ru lu i ş i d uc â nd la acumularea lui în fic a t ş i
în c r e i e r .

239
Fig. 4. 6. C elu lă N i em ann -P ic k

Fig. 4. 7 D ou ă tip u ri d e celu le Gauch er.

Diagnosticul pozitiv s e s ta b ileş te p e b az a :


 se mn e l or c lin ice d e p ro b a b ilitate (de butul s e produc e după vâ rs ta
de 5 a n i ) ;
 ma n i fe stărilo r h e p atic e (s u n t ma i fre c ve nt e la c opil: he pa tită a c ută ,
hep a t i t ă c r o n i c ă evo lu tivă s a u ciro ză h ep atică );
 ma n i fe st ărilo r n eu ro p s ih ic e (mo d i fică ri a le c omporta me ntului, hipe rtonie
ext r a p i r a mi d a l ă , tremo r, miş că ri c o reic e ş i/s au a te toz ic e ).

Aso c i e r e a : man ifes tă ri h e p atic e ş i ne urologic e c u pre z e nţa ine lului


Ka yse r —Fl e i sc h er (e x ame n u l o cu lar c u lampa c u fa ntă ) e s te c ara c te ris tic ă .

Datele paraclinice c a rac te ris tic e s u n t:


 sc ă d e r e a n ive lu lu i c e ru lo p las min ei s e ric e (n: 20— 40 mg%);
 sc ă d e r e a c u p r e mi e i (s u b 6 0 n g/1 0 0 ml);
 c u p r u r i e c re s c u tă (p es te 1 0 0 n g/2 4 o re );
 c r e şt e r e a c u p ru lu i tis ular e vid e n ţiată prin biops ie he pa tic ă .
Ma n i fe st ă r i le clin ice ş i d e lab o ra to r în d i ve rs e le s ta dii re z ultă din tabe lul 4.1.
Tratament: 1 . Re d u ce re a a p o rtu lu i de cupru. 2. C re ş te re a e limină rii
cu p r u l u i d i n o rga n is m; s e re a liz e a z ă p ri n te ra pia c u D -pe nic ila mină , ia r
efi c a c i t a t e a se b a z e a z ă p e cre ş te re a elimin ărilor urina re de c upru. Se re c oma ndă
60 0 —1 0 0 0 m g/2 4 o re s a u 0 , 0 2 g/k g/ z i, ora l, î n ma i multe priz e ,
do z e l e u l t e r i o a re fiin d a ju s tate î n fu n cţ ie de re z ulta te le c uprurie i ş i de
240
Tabelul 4.1 (continuare)
Ma n if estă ri clin ice şi d e la b o ra tor în b oala Wilson
(d u p ă G r a n d şi co l. )

S tad iu l D escr i er ea In elu l C upremi e C eru lop las mină C upruri e


K- F
I acu mu lar ea cu p ru lu i în f icat 0 ± n, + +

II-A an emi e h em olit ică 0, + n, + + — + +

II- B in su f ici ent ă hepa tică 0, + n, + + -, n, + + n, + +

III acu mu lar ea cu p ru lu i în cr ei er 0. + — — + +

IV b oa lă n eu r ologică + — — + +

V b a lan ţa cu p ru lu i la tra tam en t 0 — — + +

Notă: 0 = absent; + = prezent; — = scăzut; ++ = crescut; n = normal


r ă sp u n su l t e ra p eu tic. D a c ă e fe c tu l es te fa vo ra bil, tra ta me ntul tre buie urma t
pe t o a t ă d u r a t a vie ţii b o ln a vilo r. E fec te le s e c unda re c ons ta u î n: gre a ţă ,
ce fa l e e , fe b r ă , e ru p ţii c u tan ate , p rurit, a d enopa tii, le uc ope nie, tromboc itope nie ,
pro t e i n u r i e , si n d ro m n efro tic. E fe c te le s e c unda re ne c e s ită fie între rupe rea
ad mi n i st r ă r i i D -p en icila min ei, fie î n l oc uire a cu un a lt c he la tor
(d i me r c a p t o p r o p a n o lu l -BA L).

HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL NEONATAL

Hipotiroidismul ereditar. S e d efin eş te (fi g. 4. 8) c a între rupere a — la


o a n u mi t ă t r e a p tă — a p ro ce s e lo r fiz io lo gi ce (me ta bolic e ) de s inte z ă , s toc a re ,
se c r e ţ i e , e l i mi n are şi u tiliza re a h o rmo n ilor tiroidie ni. Es te o a noma lie

241
me t a b o l i c ă r e l a tiv fr ec ven tă a p erio ad ei ne ona ta le , fă c â nd pa rte din grupul
bo l i l o r e r e d i t a r e c a re au fo s t in clu s e — a lă turi de fe nilc e tonurie — î n progra me le
s c r e e n i n g d e d e p is ta re . In c id en ţa e s te d e 1 : 6 000*.

Hipotiroidismul congenital e s te d efin it prin: re ta rda re a c re ş te rii, s că de re a


( r e d u c e r e a ) a c tivităţii fizic e , reta rd are i nte le c tua lă ş i ps ihic ă , c irc ula ţie
„ gr e o a i e ” , h i p o to n ie mu s c u lară , co n s tip aţie, ră guş e a lă , ma c roglos ie , ma tura re
o so a să şi d e n t a ră î n tâ rzia te , ep ifize „p u n cta te ” (ra re ori). Func ţia tiroidia nă e s te
s c ă z u t ă ( se e va l u e a z ă prin d ete rmin are a T 4 şi T, : î n hipotiroidis mul prima r TSH
e st e c r e sc u t ). Pro grame le screening1 de depistare în masă, precoce, se bazează pe
evi d e n ţ i e r e a c a lita tivă ţie aT 4 fie a T SH (T SH e s te un indic a tor ma i s e ns ibil a l
fu n c ţ i e i t i r o i d i en e) 2 . Trata me n tu l s e fa c e c u L-tiro xină 100 mc g/ m 2 , o da tă pe
z i 3 . La n o u -n ă scu t ş i s u gar s e re c o man d ă in iţ ia l 0, 025 mg a poi s e c re ş te doz a cu
0 , 0 2 5 — 0 , 0 5 mg la fiec a re 1 — 2 s ă p tămâ ni pâ nă la obţine re a unui nive l
c o n ve n a b i l . T e ra p ia s e gh id e a z ă p rin d ete rmină ri s e ric e a le T4 ş i TSH.
Tr a t a me n t u l t r eb u ie in iţiat d in p rima s a u a doua z i de via ţă . În a c es te c ondiţii
p r o gn o st i c u l e s te fa vo ra b il.

Clinic: ( fi g. 4 . 9 ş i 4. 1 0 ), e s te p o s ib il ca boa la s ă nu s e ma nife s te de


la n a şt e r e sa u c â tva timp d u p ă n a ş te re , mai a le s da c ă s uga rul e s te a lime nta t
la sâ n ( l a p t e l e uma n co n ţin e h o rmo n tiro id ia n). D e obic e i ge s ta ţia e s te pre lungită
(p e st e 4 2 să ptămâ n i) iar greu tate a la na ş te re e s te s upe rioa ră me die i.
Un se mn p r e c o c e d ar n es p ec ific e s te ic te ru l ne ona ta l pre lungit (prin ima turita te
en z i ma t i c ă , de glu cu ro n iltran s fera z ă ). În prima lună de via ţă se
no t e a z ă a n o r e xie , s ta re d e s o mn o len t ă , c ons tipa ţie prin diminua re a
pe r i st a l t i smu l u i in te s tin al (d in a n amn ez ă rez ultă c ă me c oniul s -a e limina t c u
în t â r z i e r e ) . Ma c ro glo s ia es te evid e n tă; s e î ns oţe ş te de obs truc ţie na z a lă ş i
co n t r i b u i e l a a p ariţia d ificu ltăţilo r res p iratorii (pâ nă la de tre s ă). A bdome nul

* Etiologic se vorbeşte de 5 forme: forma endemică; disgenezia tiroidiană („eroare”


embrionară de dezvoltare); forma idiopatică (majoritatea cazurilor nu sunt definite etiologic);
prin hipertiroidism matern (administrarea în cursul gestaţiei de ioduri, iod radioactiv în scopul
investigării sau prop iltiouracilu lui, inducând producerea inadec vată de h ormon tiroidian
feta l); „ eroa re” ered itară de produc ere a h ormon ulu i tiroid ian tran smisă autoz oma l-rec esiv
(funcţia tiroidiană an orma lă este decelabilă din perioada neonatală sau copilăria
timpurie).
Pentru a vorbi de hipotiroidism este mai întâi necesară excluderea unor eventuale sechele
1

neurologic e su gestive; du pă exc lud erea ac estora ră mân 3 criterii: ana mn eza (postma turitate,
comp orta ment p lac id neobişnuit: c opil ca re nu ţipă niciodată, somn olen ţă, hipotonie, dificultăţi la
a limen taţie, constipaţie, icter prelun git); screen in g-u l tiroidian n eonata l (nu este pozitiv în toate
cazurile d ovedite u lterior) şi tab lou l c lin ic (vezi d escrierea).
Dacă la screen in g-u l in iţia l T, este scăzu t sau TSH crescut (sau amb ele) se fac
2

următoarele investigaţii: se repetă examenele hormonale tiroidiene, determinându-se T4, T3 şi


T3-resin (sau indexul globulinei care leagă hormonul tiroidian): se face scan-ul tiroidei şi captarea
iodului radioactiv; dacă TSH este scăzut se recomandă testul de stimulare cu hormonul legat
de tiroidă (7 µg/k g, i.v., măsurându-se TSH la 0 şi 90 min după injecta re);se fac radiografii
osoase.
Sau: L-tiroxină 7 ng/kg/zi, doză care se ajustează — dacă este necesar — în funcţie
3

de testele tiroid ien e efec tu ate la 2 săptă mâni, o lună, 6 săptămân i, 3 lun i şi 6 lun i de la înc ep erea
tratamentului; se vizează menţinerea T4 între 10—14 µg/100 ml şi TSH la mai puţin de
20 µU/ml. Se face o eva lua re fără trata ment la vârsta de 4—5 ani.

242
Fig. 4.9 H ipot ir oid is m con gen ita l.
A sp ect c lin ic gen era l.

Fig. 4.10 H ipot ir oid ism c on genita l: un a lt caz neânrud it.

est e mă r i t d e vo lu m 1 ; p iele marmo rată ; e xtre mită ţi re c i; hipote rmie ; puls


rar ; u n e o r i , c a r d io me g alie ş i p rez e n ţa s u flu rilo r c a rdia c e . R e ta rdul ps ihomotor e s te
se mn i fi c a t i v l a vârs ta d e 3 — 6 lu n i, câ nd ş i c e le la lte s e mne ş i s imptome

1 Frecvent, hernie ombilicală.


2 Mişcări anormale, lente.

243
su n t n e t e : h i p erte loris m, b az a n a s u lu i lă ţită , gură pe rma ne nt de s c his ă ,
limb ă ma r e , în gro ş ată , „p ătru n z â n d ” printre buz e, de ntiţie întâ rz ia tă,
gâ t sc u r t şi gro s , mâin i mari, c u d e gete s c urte (în ge ne ra l, e xtre mită ţile
su n t sc u r t e ) . Pe rime tru l cra n ian es te mă rit; fonta ne le le ( a nte rioa ră ş i,
ch i a r , p o st e r i o a ră ) rămâ n ma i mu lt timp la rg de s c his e . Suga rul s ta gne a z ă
po n d e r a l . Pi e l e a d e vin e u s c a tă ; ap are evi de nt mixe de mul (în jurul oc hilor,
pe fe ţ e l e d o r sa le a le mâ in ilo r ş i în regiu ne a inghina lă ). Pă rul es te a bunde nt,
mu sc u l a t u r a h i p o to n ă ş i ţip ătu l răgu ş it. M a turiz a re a s c he le tului ş i ma tura re a
se xu a l ă vo r fi i n târz ia te 1 .

SINDROMUL ADRENOGENITAL

Sinonime: h ip e rp laz ia ad ren ală viriliz a ntă, hipe rpla z ia c e re brifor mă a


su p r a r e n a l e i , sin d ro mu l D e b ré -F ib ige r, s in dromul pie rde rii de s a re , e xc e s ul
er e d i t a r d e se c r eţie a dren ală (d ete rmin at en zima tic ).
Definiţie: es te c e l ma i fre c ven t p s e udohe rma froditis m fe minin e re dita r
cu c o n st i t u ţ i e cro mo z o mică n o r ma lă , la c o p il (ta be le le 4. 2 ş i 4.3) ş i o c a uz ă
re l a t i v fr e c ve n t ă d e b o ală meta b o lic ă ge n etic ă , a c ută, e xprima t ă de la vâ rs ta
de n o u -n ă sc u t .
Genetic, se tra n s mite au to z o mal -rec e s i v (c u nume roa s e va ria nte , în
fu n c ţ i e d e d e fe c tu l en zima tic d e b az ă ).
Defectul de bază es te d e fic ie n ţa uneia din urmă toa re le e nz ime :
21 -h i d r o xi l a z ă , 1 1 -h i d ro xila z ă , 3 -b e ta -h id r oxis te roid de hidro ge na z ă , 17— 20
de smo l a z ă şi a l t ele .
Defectul de 21-hidroxilază e s t e c e a mai comună for mă, îns umâ nd c a m
90 % d i n c a z u r i.
Tabelul 4.2
For me d e h ip ogon ad is m h ip ergon ad otrop ic la sexu l f emin in

1 . P rin in su f ici en ţă o va rian ă cu in comp et en ţ ă cro m oz om ică


a. S in d r om Tu rn er c las ic (c onst ituţ ia X 0; 45, X )
b. A lt e an o ma li i X -cr om oz omic e: 45, X /46, XY ; 45,X /46, X, i(X q); 45, X /46. XX ; 45,X , i (Xq)

2 . P rin in su f ici en ţă ova riană cu comp et enţă cr om oz omic ă


a. Fo r ma au t oz oma l-r ec esi vă
b. For ma de m ed iu (d e ex emp lu , vira lă )
c. Fo r m ele ia tr o g en e (t erap i e a n tin eop la zică)
 A genţ i cit ot ox ici (d e ex emp l u, ciclof osf amida)
 R adiaţi e
d. In f i ltra r e ova riană
 Tu b ercu lo ză
 Mucop olizaha rid oz e
e. In su f ici enţă ovar iană de cauz ă autoimună
f. D ef ici en ţa d e 17 -a lf a h id r ox i lază
g. S in d r omu l ovar r ez is t ent (S a va ge)
h. S in d r omu l S w yer (46, X Y )

1
Tiroida poate fi mărită sau absentă.

244
Tabelul 4.3
For me d e h ip ogon ad is m h ip ogon ad otrop ic

I — R ev ers ib i l
1. În târz i er e f izi ologică
2. Tu lb u rar e sis t em ică s ev eră
a. Ma lab s orb ţi e gas tr oin t es tin a l ă (co lită u lc er oasă, en t eri tă r egi ona lă, a lt e cauz e)
b. A n or ex i e cu scăd er e p ond era lă
c. B oa lă p u lm on ară cr on i că
d. In su f ici en ţă r en a lă cr on ică
e. H em o globin opat ii
f. N eop laz ii
g. B oa la vascu lară d e co la g en
3. B o li en d oc rin e
a. H ip ot ir oidis m prim ar
b. H ip erp lazia adr ena lă c on geni ta lă
c. S in d r omu l C ushin g
d. H ip erp r olac tin emia iz olată.

II — Ir ev ers ibi l
1. S in d r oam e d e def ic i enţă c on gen ita lă
a. D ef ici enţa iz olat ă de GnR F ( de ex emp lu, sindr omu l Ka ll mann)
b. S in d r omu l Law r enc e- M o on - Bi ed l
c. S in d r omu l P rad er- Wi lli
d. P an h ipop itu ita ris m
e. In su f ici en ţa p i tu i tară f racţi o n a lă
f. In su f ici enţa pi tui tară m on otr opă
D ef ici enţa iz olat ă a horm onu lu i de cr eşt er e
g. E n cef a loc elu l (h ern i er e în punga R athk e)
h. H id roc ef a lia con gen ita lă
2. L eziu n i anat om ic e dobând it e
a. C ran i of arin gi o m
b. A d en om pitu ita r
c. D iv er s e tum or i ma li gn e S N C , hist i oci t oză X , tubercu loză, sarcoid oză, stări p os tinf ec ţi oa s e
a le S N C , hidroc ef a lia, trau m atis m e, rez ec ţi e ant eri oar ă a unei tum or i.

Patogenie. D e fe c tu l e n zima tic s e solde a z ă c u s inte z a de fic ita ră a


hi d r o c o r t i z o n u l u i (fi g. 4 . 1 1 — A ş i B), p roduc e re a c re s c ută de cortic otropină
şi h i p e r p l a z i e ad reno c o rtica lă ; me ta b o liţii „dina poia ”, bloc ului e nz ima tic
— a n d r o ge n i i — a c u mu lâ n d u -s e î n e xc e s .
Clinic se p ro d u ce p se u d o h e rma fro d itis m la s e xul fe minin ş i viriliz a re
pre c o c e l a se xu l mas c u lin . S u ga rii a fe c ta ţi, de s e x fe minin, pre z intă viriliz a re
de l a u şo a r ă la marc a tă a o rgan elo r ge nita le c u fre c ve nt ă a mbi guita te
se xu a l ă . Si n d r o mu l p ie rd erii d e s are su rvine pre c oc e (ne ona ta l): s urvin
an o r e xi a , vă r s ătu ril e („p s eu d o p ilo ro p as m” cu hipe rpota s e mie , a pa re nt
pa r a d o xa l ă ) , d ia re ea , d e s h id ra ta rea , h ipe rna triuria , hipona tre mia , şi
hip e r p o t a se mi a (în c iu d a vă rs ă tu rilo r ş i d es p r e c a re a m a mintit). Se poa te produc e
un si n d r o m se ve r d e d e s h id ra ta re iar — în e voluţie — se poa te a junge
la ma r a sm n u t r iţio n al . E fe c te le mio ca rd ice a le hipe rpota s e mie i s unt re le va te
ECG şi p o t fi co n fu n d ate cu o b o a lă co n genita lă de c ord. Î n urină s e e limină
în c a n t i t a t e c r e s c u tă 17 c e to s tero izi ş i p regna ntriol ia r în s â nge e xis tă nive luri
cr e sc u t e a l e 1 7 -h id ro x ip ro gres te ro n u lu i. E s te pos ibil dia gnos tic ul pre na ta l.
Tratament d e s u b s titu ţie, h id ro co rtizo n ş i DO C A .

245
BOLI MULTIFACTORIALE

DIABETUL ZAHARAT (DIABETES MELLITUS)

Definiţie. B o ală meta b o lic ă co mp le xă, d e te rmina tă polige nic , mult ifa c toria l,
cu e vo l u ţ i e c ro n ic ă , în c a re lip s a d e a c tivita te s a u s c ă de re a a c tivită ţii
in su l i n e i d e t e r min ă s că d ere a ca n tităţii d e gluc oz ă c e lula ră ş i — c ons e c utiv
— h i p e r gl i c e mi e 1 ş i g lic o zu rie; în e vo lu ţie, s e produc : c e tone mie c u c e tonurie
şi n u t r i ţ i e p r e c a ră, a c id o z a ş i c o ma c o mp le tâ nd progre s iv ta bloul.
Etiopatogenie 2 şi fiziopatologie. S u n t implic a ţi fa c torii ge ne tic i 3 , defectele
imu n e 4 , st a r e a d e nu triţie ş i in fec ţiile ( vira le ) 5 , c u ponde re de te rmina ntă
pen t r u t i p u l d e d iab et (ta b elu l 4 . 4 ). A s tfe l dia be tul juve nil nu a re le gă tură
cu d i e t a şi st a r e a d e nu triţie .
Patogenia (fig. 4 . 1 2 ) es te in co mp le t e lu cida tă . 6
Tabelul 4.4
C a ra cterist ici le tip u ri lor d e d iab et
(d u p ă Felig, 1980 — mod if i cat)

Tipu l j u veni l Tipu l adu lt

P articu lar ită ţi D iab et car e p rod u c e c et oză E st e cet oz o-r ez is t en t


In su lin od ef ic i ent Lip op let or ic

V ârsta la d eb u t S ub 25 ani P es t e 40 ani


Mod u l d e d eb u t D e ob ic ei brusc Gr adat (p r ogr es i v)
S imp t o m e caract eris tic e P oliur ia, polidips ia, polif agi a D es eor i asimp t oma tic
acid oza
S tar ea d e n u t ri ţi e C opi l s lab C opi l ob ez
C on tr o lu l d iab etu lu i D if ici l U şor
S tab i lita t ea In stab i l S tabi l
A cid oc et oza Fr ec ven tă R ară
A d min is trar ea d e in su lină O bli gat or i e D es eor i n u est e n ec es ară
C on tr o l a l b o li i cu med icaţ i e N u est e nec esară Fr ec v en t n ec esară
ora lă
C on tr o l a l b o li i n u mai prin d i etă N er ea lizab i l Fr ec v en t r ea lizabi l
C omp lica ţi i Fr ec ven t e Fr ec v en t e

Hiperglicemia antrenează
1
tu lburări importante ale metab olismu lu i protidic, al
carbohidraţilor şi hidroelectrolitic.
2
Incid enţa b olii în copilărie este mare (0,4% după unii autori).
3
Inc id enţă crescută la gemen ii mon ozigoţi. Există h eterogen itate.
4 Deşi p redisp oz iţia gen etică este c ertă, ex istă — în p lu s — dovada că în diab etu l juven il
sunt detectate anumite antigene HLA
5
Reprez intă c el ma i imp ortan t factor d e med iu. Cu mult timp în urmă a fost raportată infecţia
urliană. Au mai fost incriminaţi virusu l rub eolic şi, mai a les virusu l Coxsack ie tip B4. A fost sugerată
şi posibilitatea p ersistentei virusu lui sau a unor partic ule vira le în c elu lele b eta a le pancreasu lu i.
6
În diabetul juvenil s-a demonstrat — prin dozarea radioimună a insulinei — că există
o defic ienţă absolu tă de insu lina circu lantă, prin secreţie inad ec va tă a celu le lor pancreatic e,
beta. Se produc, con secutiv, tu lbură ri a le metab olismu lui gluc idic, lip idic şi proteic. Afectarea
metab olismu lu i gluc idic se exprimă iniţial prin hiperglicemia postprand ia lă, una dintre

247
Fi g. 4 . 1 2 D iab et es m elli tus ; schema m ecani smu lui pat ogenic.

manifestările prec oc e a le diab etu lu i. În formele uşoare se n otează numai o scăd erea a toleran tei
la gluc oză. În formele cu deficienţă insu linică imp ortantă apare h ip erglic emia, ca rezu lta t a l
sec reţiei h epatic e crescute de gluc oză şi a l utiliză rii tisu la re nead ec va te. În formele gra ve de
deficienţă insulinică (acidocetoză diabetică!) hiperglicemia este accentuată de glu con eogen eză. În
ceea c e priveşte metab olismu l lipidic, în diabetu l comp ensat acizii gra şi liberi din p lasmă
şi trigliceridele sunt crescute, ca urmare a mobilizării grăsimilor din depozite. Când rata eliberării
acizilor graşi d epăşeşte utilizarea, apar corp ii ceton ici în urină, pragu l renal fiind scăzut. Infiltraţia
grasă din acidocetoza diabetică este produsă prin: mobilizarea acizilor graşi spre ficat,

248
Modificări anatomopatologice. Le z iu n ile inte re s e a z ă , în princ ipa l, pa nc re a s ul
şi va se l e sa n g vin e. În fa z e le p rec o ce a le dia be tului ins ule le La n ge rha ns
su n t ma i ma r i, ia r gran u la ţiile d in c e lule le be ta s unt re dus e —
ca n t i t a t e a d e in s u lină e s te c o rela tă c u numă rul gra nula ţilor din a c e s te
ce l u l e . Un e o r i p oa te ap ăre a o fib ro ză , ce inte re s e a z ă c e lule le a lfa ş i be ta .
În fi n a l , se a j u n ge la d e gen era re h ia lin ă. Î n dia be tul juve nil s e obs e rvă
o i n fi l t r a ţ i e l i mfo cita r ă — „in s u litis ” — c a re s uge re a z ă e xis te nţa unui me c a nis m
au t o i mu n î n e tio lo gia d ia b etu lu i. Le z iunile va s c ula re s unt loc a liz a te
în va se l e mi c i , arte rio le, ve n u le , ca p ilare , a c ă ror me mbra n ă ba z a lă e s te
în gr o şa t ă . La n i ve lu l glo me ru lu lu i re n al c a pila re le s unt îngroş a te , formâ nd
o ma să c o a l e sc e n t ă — le z iu n e d es c ris ă de K imme ls tie l ş i W ils on. Exis tă
în c ă d i sc u ţ i i d ac ă ac e a s tă î n gro ş are a me mbra ne i ba z a le e ste c ons e c inţa
un u i d e fe c t me ta b o lic — h ip erglice mie — s a u e s te o a noma lie ge ne tic ă
in d e p e n d e n t ă . D ac ă prima ip o te z ă e s te ce a c ore c tă , a tunc i e forturile re duc e rii
hip e r gl i c e mi e i d e vin ju s tific a te p e n tru p re ve nire a c o mplic a ţiilor va s c ula re
ta r d i ve , c e e a ce n u e s te ca z u l p en tru cea de a doua ipote z ă. În dia be tul
ju ve n i l l e z i u n i l e glo meru lare s u n t ra re.
Manifestările clinice (ta b elu l 4 . 5 ). Simptome le c linic e s uge s tive pe ntru
di a b e t su n t d e st u l d e rep ed e d e p is tate la copil. C e l ma i fre c ve nt prim s i mpto m
es t e p o l i u r i a ,. d es e ori ma n ifes ta tă s u b f orma e nure z is ului noc turn ş i/s a u
di u r n . C a si mp t o me i n iţia le s e mai n o tea ză : polidips ia ,, polifa gia , , pie rde re a

Tabelul 4.5
D iab etes me ll itu s : evolu ţie clin ică

F a za in iţia lă : d e la debutu l s i mpt om elor c lin ic e până în mom entu l stab i liri i dia gn ost icu lui, durând
de la o zi la mai mult e săptă mâni ; est e ades ea pr ecip ita tă de inf ecţi i,
stăr i em oţi on a le sau trau mat i sm f izic.
F a za d e red resa re: apare, obişnui t d u p ă p u ţin e zi le d e la startu l t erapi ei, dacă est e contr olat
str es s-u l şi es t e cr escu tă (mă rită ) sen sib i li tat ea tisu lară la insu lină.
R em isiu n ea : est e tip ică pen tr u tipu l I ş i apar e d e ob ic ei du pă 1—3 luni d e la intr oduc er ea insu lin ei
în trata m en t (d u ra tă v ariab i lă d e la săp tămân i la lu n i ).
F a za d e in ten sifica re: urm eaz ă după f aza de remis iun e şi survin e după aproxi mat i v 6—18 luni după
d ia gn ost icu l in iţ ia l; est e d epletat ă insu lina end ogenă; a prox ima ti v 1/3 din b oln a vii cu tip 1
„oc o lesc” f aza d e remi siu n e.

formarea continuă de trigliceride şi reducerea sintezei proteinelor, care scad apolipoproteina, cu rol
în mobiliza rea triglic eridelor din celu la hepatică. Metab olismu l proteic. În diabetu l
insu lin od ep end ent există u n catabolism proteic acc elera t, ca urmare a creşterii gluc on eogen ez ei
din a lanină şi a acc eleră rii ritmu lu i excreţiei urin are d e az ot. În conc luzie, d eficien ţa ma rcată
de insulină produce: 1. scăderea sintezei proteinelor; 2. inhibiţia aportului tisular de glucoză;
3. producţia hepa tică d e glu coză din aminoaciz i; 4. mob ilizarea grăsimilor din ţesutu l ad ip os,
cu creşterea c onc entraţiilor de c olesterol, triglic erid e şi aciz i graşi; 5. apariţia acid oc etoz ei;
6. creşterea con c entra ţiei de gluca gon, TSH, cortiz ol şi catec olamin e. Prin acumu la rea
exc esivă a c orp ilor c etonic i se ajunge la acid oză metabolică la care c oncură şi a lţi factori. Prin
eliminarea unei mari cantităţi de substanţe dizolvate — glucoză, corpi cetonici,
substanţe az ota te — se pierde o mare cantita te de apă pe cale rena lă — poliurie — şi pulmonară
— polipn ee — cu produ cerea desh idra tării secund are. Această elimina re exagerată d e apă
poate fi compensată prin polidipsie. Coma diabetică este expresia clinică a acidozei,
hip erosmolarită ţii, deshid ratării c erebra le şi a hip oxiei cerebra le. În fig. 4.12 sunt schematizate
mecanismele patogenice.

249
ân gr e u t a t e , fa t i ga b ili tate a ş i irita b ilitate a D ia be tul la c opil urme a z ă o s e rie
de fa z e c l i n i c e . Î n e ta p a meta b o lic ă ac u tă iniţia lă a proxima ti v 20% din c opiii
bo l n a vi p r e z i n t ă ac id oc e to ză s e veră , 2 0 p ân ă l a 40% pre z intă c e tonurie mode ra tă ş i
gl u c o z u r i e , dar fără ac id o z ă s emn if ic a tivă , ia r re s tul bolna vilor
su n t a si mp t o matic i, pre z e n tân d d o ar glu co zurie ş i hipe rglic e mie . Ac idoc e toz ă
dia b e t i c ă se c a r a c t e r iz e a z ă p r i n : a p a riţia unui s indrom de de s hi dra ta re a c ută ,
du r e r i a b d o mi n a le , gre ţu ri, vărs ă tu ri, fe b r ă , re s pira ţie c u miros de a c e tonă ,
amp l ă — t i p Ku s s ma u l, e xp re s ia h ip erven t i lă rii e xc e s ului de C O 2 din a c idoz a
me t a b o l i c ă — so mn o le n ţă ş i c o mă. A c e s te s emne ş i s impto me pot fi e xa c e rba te de
o i n fe c ţ i e sa u s tare d e s tres s . U rme a z ă a poi o e ta pă de re mis iune
sp o n t a n ă d e a p ro ximativ 2 — 3 lu n i, timp în c a re a dminis tra re a de ins ulină
po a t e fi r e d u să s au ch iar o p rită. Se mn u l pa ra c linic ma jor a l a c e s te i fa z e
î l c o n st i t u i e p e rico lu l h ip erglice mie i. D u p ă 3 luni de la pune re a dia gnos tic ului,
gr a d a t sa u a c ut, s e imp u n e d in n o u c re şte re a doz e i de ins ulină . A c e a s ta
est e e t a p a d e i n ten s ifica re a d ia b etu lu i ş i ne c e s ită o ma re a bilita te din pa rte a
me d i c u l u i p e n t r u me n ţin e re a c o n tro lu lu i me ta bolic , s pre de os e bire de e ta pa
dia b e t u l u i p e r man en t, în c a re ac e s t o b iec tiv e s te ma i uş or de re a liz a t. Fiind
o b o a l ă c u p r e d is p o z iţie gen etic ă , d iab etu l înc e pe ime dia t după conc e pţie . D in
ac e st mo me n t p a rc u rge o s erie d e s tadii, a ş a c um s e poa te obs e rva
din t a b e l u l 4. 5 .
Examene de laborator. T e s tu l d e to lera n ţă la gluc oz ă — fig. 4. 13, a dminis tra tă
ora l — T T G — c a re la a d u lt es te c e l ma i impo rta nt te s t de
dia gn o st i c , e st e ra re ori n e c e s a r p en tru d iagnos tic ul dia be tului la c opil. A tunc i
câ n d se p r a c t i c ă , s e a d min is tre a z ă glu c o ză ora l 1, 75 g/kg, c u o doz ă ma xi mă
de 1 0 0 g, d u p ă c a re s e re c o lteaz ă p ro b e de s â nge la 30, 60, 90 ş i 120 de
mi n u t e . Un n i vel a l glice mie i p es te 1 2 0 mg% după 2 ore e s te s e mn de
dia b e t . Hi p e r glic e mi a , p es te 1 2 0 mg/d l , re c olta tă „a je un”, s a u pe s te
16 0 mg/ d l l a 2 o re p os tp ra n d ia l, în p rez e n ţa gluc oz urie i, c ons tituie un e le me nt
imp o r t a n t p e n t ru d iagn o s tic. G lu c o zu ria, a pre c ia tă c a lita tiv — re a c tiv
tip C l i n i t e st , s a u tab lete D e xtro s ti x, s a u me toda B e ne dic t — e s te un te s t
uti l î n c o n t r o l u l meta b o lis mu lu i glu c id ic. Se c ons ide ră un c ontrol me ta bolic
bu n a t u n c i c â n d p ie rderile u rin are d e glu co ză s unt s ub 7% din hidroc a rbona te le
inge ra te . H ipe rglic e mia de te rmina tă
o ca z iona l nu a re ma re va loa re de
d i a gnos tic , întruc â t e xis tă mulţi
fa c tori c a re inte rfer ează utilizarea
gl uc oz e i: fe bra , tra uma tis me le , bolile
a c ute s a u c ronic e , s ta re a de s tre s s . Î n
a precierea glicemiei s e va ţine s eama
d e me toda de la bora tor utiliz a tă pe ntru
d o z a re , c a ş i de produs ul re c olta t —
s â nge c a pila r s a u ve nos . A lte e xa me ne
d e la bora tor s unt c e le c a re s e pra c tic ă
p entru dia gnos tic ul a c idoc e toz e i
d i a be tic e : e vide nţie re a c e tone mie i ş i
c e tonurie i — c a lita tiv c u A c e tote s t s a u
K etos tix; a c idoz a me ta bolic ă —
s căderea pH -ului s a ngvin, a C O 2 tota l
ş i a c onc e ntra ţie i de bic a rbona t — se
d ete rmină c u un mic roa na liz or tip
A strup.

250
Co l e st e r o l u l , t r iglice rid ele ş i a c iz ii gra ş i s unt c re s c uţi. C onc e ntraţiile s e ric e a le
so d i u l u i şi p o t a s iu lu i p o t fi c re s c u te, n o rma le s a u s c ă z ute . V a lorile ins uline i
se r i c e , d e t e r mi n a te p rin me to d e ra d io i mu n e , s unt c ore la te c u sta re a c linic ă
a d i a b e t u l u i — n o rmale s au u ş o r cre sc ute la de but, după c a re s ca d
(u l t e r i o r ) . Se ma i p ra c tic ă d ete rmin are a a n ticorpilor a ntiins ulinic i ş i a a ntige ne lor
de h i st o c o mp a tib ilita te H LA B 8 . La b o lna vii c u hipe rglic e mi e pe rs is te ntă
co n c e n t r a ţ i a he mo gl o b in ei A |C es te cre s c ută la 3— 6% în he ma tii,
fa ţ ă d e su b 3 % î n mo d n o r ma l, d even in d un indic e pe ntru monitoriz a re a
dia b e t u l u i j u ve n il in s u lin o d e p en d e n t.
Diagnostic pozitiv (ta b elu l 4 . 6 ). O a te nţie s pe c ia lă tre buie a c orda tă
co p i i l o r d i n p ă rin ţi d iab etic i s au î n c a z u l în c a re unul din ge me nii monoz i goţi
ar e d i a b e t. Î n p re z e n ţa s emn elo r c lin ice ş i a e xa me ne lor de la bora tor s uge s tive ,
di a gn o st i c u l e st e u ş o r d e s u s ţin u t.
Tabelul 4.6
D iab etes me ll itu s : criter ii d e d iagn ostic clin ic şi p aracl in ic

I — C lin ic :
A n amn eza f ami lia lă :
R u d ele d e g rad u l I a le unui d iab eti c tip I* au un risc d e 1, 5— 18% de a f i
d iab eti ci
Tip a r ea H LA p oat e r ev ela ris cu l relat i v1
A n amn eza p ers on a lă2
S imp t o m ele3 : p o lif a gi e, poli dipsi e, poliur i e (tr iad a c las ic ă); pi erd er e pond er a lă în „
ciud a p o lif ag i ei ); en ur ez is, inf ecţi i r ecur en t e, candidiază (mai a les vu lvară)
Gli c ozu ria ( ex a min a r e de ru t ină); în cursu l str ess-u lui inf ec ţi os es t e n ec esar scr een in g -u l.
A cid oc et oza+ şi c om a.
II — P arac lin ic : t es t e de dia gn os tic4

* Există 2 subtipuri de diabet: tipul I de diabet zaharat, insulinodependent şi tipul II


neinsu lin od ep end ent. S-a a prec iat că în IJSA 1,9 la I 000 copii în vârstă d e 5 18 ani au diab et
zaharat şi că marea majoritate suferă de tipu l I, caracteriza t prin tu lburări meta bolic e secunda re
deficientei parţiale sau complete de insu lină (tipul II este mai comun diagnosticat la
adu lt).
1
O anamneză familia lă există în amb ele tipuri dar numai tipu l I se asoc iază cu in cid enţă
crescută în rândul celor care au unele halotipuri HLA (peste 90% din bolnavi sunt HLA
DR3 şi/sau DR4). Apariţia tipu lu i I d e diab et este c onsec inţa un or a gresiuni vira le sau toxic e
asupra insu lelor pancrea tic e la c opii predispu şi gen etic. Anticorpii anti-c elu lă in su lară în sân gele
boln a vilor n ou-dia gn ostica ţi su gerează că sistemu l imun este imp licat în distrugerile c elu lelor
beta şi, în momen tu l prez entării c lin ic e a bolii, peste 90% din celu lele produc ătoare d e insu lină
sunt nefuncţionale.
2
Deşi simp tomele d e diab et survin brusc, a gresiun ea („ insu lta ") in iţia lă p oa te fi prec eda tă
de hip erglic emie cu luni sa u chiar ani (I).
3
În cazurile uşoare de deficienţă de insulină consecinţele metabolice sunt scăderea
capacită ţii de a asimila alimentele in gera te şi intoleranţa la gluc oză. În deficienţa insu linică
severă apar hiperglicemia, cetoza şi pierderea de proteine.
+
În urină sunt prezenţi corpii cetonici.
4
Glicozuria şi corpii cetonici prezenţi în urină, şi — eventual — coma diabetică permit
diagnosticul fără să fie necesară ef ectuarea probelor de toleranţă. Formele asimptomatice, for

251
Tabelul 4.6 (continuare)

1 . T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă, administr ată ora l 5


a. D oză d e încă rcar e d e 1, 75 g/ kg, glu c oză (maxi mum 100 g)
b. E şan ti oan e d e sân ge ob ţinu t e la 0; 1/2 ; 1; 2 ş i 3 or e d e la ad mini stra r e; s e d oz ează glic em ia 6
şi insu lin emia ; est e bine ca, si mu lt a n, să f ie det erm i nată
şi g lu c oza în u rin ă. T es tu l ora l d e t o leran tă la glu coză, în perc ent i le, la copi l,
în sân g ele t ota l, ex p r imar ea f ăcân d u-se în m g/100 m l est e:

O ra (după P erc en ti le
în cărcar e) 3 50 97
0 (post ) 56 83 111
1/2 80 131 183
1 66 110 172
2 64 100 140
3 48 82 126

2 . T es tu l d e to leran tă la gluc oz ă, administr ată i. v.


a. D oză d e în cărcar e d e 0 .5 g/k g, g lu c oză, i. v. , „push”, în 2min. , adminis tr ată
la ora 0 .
b. P rob e d e sân ge ob ţinu t e la — 30 (cu 30 de mi n. înainte d e admin is trar e) ş i
min u t ele 0, 1, 3, 5, 15, 30, 45, 60, 9 0, 120, 150 şi 180 de la adm inis t rar e.
S e d et erm in ă zah ăru l şi in su lin a imu n or eac ti vă. R ezu ltatu l zahăru lui în sânge
es t e ex p r ima t d e rata d e d ispar iţi e a gluc oz ei. O rată sub 1, 2% min. es t e su ges ti vă
d e in t o leran tă la ca rb oh i d raţi. U n răsp uns t eş it sau scăzut la in su lină est e
su g esti v d e sta r e diab et ică pr ec oc e.
3 . V ariaţi i in d i v idua le a le t oler ant ei şi răspun su lu i la t est e. Toleran ţa la carb ohid raţ i, la aceeaş i
p er s oan ă, var iază, nec es itând det er mină ri mu ltip le.
4 . T es tu l la H b A , est e un indicator a l conc en traţ i ei gluc oz ei s angvin e, va lori le f iind cr escu t e, în mod
vi rtu a l, în t oa t e cazuri le d e d iab et dia gn os tica t e .

mele subc lin ic e şi diabetu l chimic au diagnosticu l condiţiona t de demonstrarea intoleran tei la
carboh idra ţi (testele d e toleran tă la gluc oză). Bolna vul va p rimi îna inte d e testare un regim
boga t în hidroc arb onate şi va fi testa t în şi are d e foa me (post) şi sta re, „baza lă"; va lorile
zaharurilor din sângele total sunt cu 10—15% mai scăzute decât cele din ser.
5, 6
Testările nu se vor face dacă există hiperglicemie şi în stare de post.
Diagnostic diferenţial. G lic o zu ria ş i h ip e rglic e mia c u c e toz ă s e întâ lne s c foa rte
rar în alte b o li. O ca z io n a l, în tumorile hipofiz a re cu s indrom
Cu sh i n g sa u a c ro me galie p o ate ap ăre a gluc oz uria , da r a s oc ie re a s e mne lor
bo l i i p r i ma r e e l u cid ea z ă d iagn o s ticu l. Î n glu c oz uria de c a uz ă re na lă, glic e mia e s te
no r ma l ă şi ac id o z a a b s en tă. În coma dia be tic ă , la de but se
ma i fa c e d i a gn o s tic u l d ifere n ţial cu intoxic a ţii a c ute , me n ingoe nc e fa lite
et c . O si t u a ţ i e p a rtic u lară s e în tâln eş te în c oma hipe ros mola ră : — hipe rglic e mie
ma r c a t ă , h i p e ro s mo l a rita te , d e s h id ra tare, a c idoz ă me ta bolic ă mode ra tă
sa u a b se n t ă . Po l iu ria es te s e mn u l c lin ic ma jor ş i în dia be tul ins ipid.
Tratament. D iab etu l es te o b o ală c ronic ă c u s e rioa s e implic a ţii
ps i h o so c i a l e , î n ca re s u c c e s u l te ra p eu tic de pinde în ma re mă s ură de bună
co n l u c r a r e d i n t r e me d ic ş i fa milia b o ln a vului. O bie c tive le te rape utic e s unt:
me n ţ i n e r e a u n u i me ta b o lis m h id ro ca rb o n at a de c va t pe ntru pre ve nir e a c e tone mie i,
ce t o n u r i e i şi a cid o c eto ze i d ia b etic e , co n trolul hipe rglic e mie i ş i glic oz urie i,
asi gu r a r e a u n e i d iete co res p u n ză to are cu e fe c te hipe rglic e mia nte mini me ,
pre ve n i r e a c o mp lica ţii lo r va s c u lare . O b ie c tivul fina l e s te de a pe rmite c opilului
o vi a ţ ă c â t ma i n o rmal ă , fă ră re s tric ţii tra u ma tiz a nte .

252
Principii generale în terapia cu insulină. D ia be tul juve nil e s te
in su l i n o d e p e n d e n t, n ece s itâ n d d o ze ziln ice d e ins ulină . Pre para te le ins ulinic e s unt
pr e z e n t a t e î n ta b elu l 4 . 7 . Rec e n t, s -au introdus pre pa ra te ultra purific a te ,
ca r e sc a d i n c id e n ţa ale rgiei la in s u lin ă . R e pa rtiz a re a doze i pe 24 de
ore c a şi t i p u l d e in s u lin ă fo lo s ită d e p in d de o s e rie de para me tri dintre
ca r e vâ r st a şi s tare a c lin ică a b o ln avu lu i sunt c e i ma i importa nţ i. La c opilul
pre a d o l e sc e n t s e re co man d ă o s in gu ră inje c ţie de ins ulină N PH , c a re se
ad mi n i st r e a z ă în a in te d e micu l d eju n . A dole s c e nţii vor primi un a me s te c
de i n su l i n ă NP H cu c e a o b iş n u ită, î n tr-u n ra port de 3:1 ş i într-o s ingură
pri z ă . Ac e a st ă s ch emă c o n d u c e la d is pa riţia s imptome lor ş i la re duc e re a
gl u c o z u r i e i e xc e s i ve. D a c ă s e men ţin e o gluc oz urie mode ra tă , s e a dminis tre a z ă
un a me st e c d e in s u lin ă o b iş n u ită cu N PH , în doz e c re s c ânde , până ce
gra d u l gl u c o z u rie i d e vin e ac c e p tab il. A pa riţia hipe rglic e mie i noc turne
ne c e si t ă o a do u a in jec ţie d e N P H s a u o c ombina re de N PH c u ins ulină
ob i şn u i t ă . C e l ma i b u n tes t d e u rmă rire a efic a c ită ţii tra ta me ntului c u ins ulină
îl c o n st i t u i e d e te rmin are a c a lita tivă a glu c oz urie i — c u me toda C linite s t,
efe c t u a t ă d e 4 o ri pe z i — în ain te d e mic ul de jun, prâ nz, ma s ă de s e a ră
ş i î n a i n t e d e c u l c a re .
Doze de insulină recomandate în diabetul permanent: doz e ma i ma ri
de 1 , 5 u / kg, ad min is tra te la u n d iab et c u o e voluţie de c e l puţin 2
an i , p o t c o n d u c e la a pariţia fe n o me n u lu i So mo g yi. A c e a s ta s e da tore a z ă
Tabelul 4.7
Prep a ra te in su lin ice
(d u p ă A .L . D r a s h , 19 79, mod if icat)

E f ectu l hip oglic emic apr oxi mati v în or e

P rod u su l d e in su lin ă D ebut E f ect maxi m D urată

I — A cţiu n e rap id ă -durată sc urtă

1 . O b işn u ită (n em od if icată, crist a lină ) 1/2 2—4 6—8

2 . S emi len tă1 1/2 2—4 10— 12

3 . In su lin e m on o c omp et ent e2 1/2 2 1/2-5 8

II — A cţiu n e in t erm ed iară -d urată r ela ti v ma r e

1 . R ap itard MC 2 1/2 4—12 24

2 . NP H (Isop h an e) 2 8—10 28— 30

3 . Len tă3 (7 0 % u ltra lentă + 30% semi lentă) 2 8—10 20— 26

4 . Glob in 2 8—16 până la 24 or e

5 . Mon o /ard MC 2 2 1/2 7—15 22

III — A cţiu n e în târz iată - d u rată lu n gă

1 . P rotam in zin c (p zi)3 4— 8 14— 20 24— 36

2 . U ltra len tă4 4— 8 14— 24 3 6 or e şi p est e

1
Nu este superioară insulinei obişnuite.
2
Preparate folosite în ţara noastră (1983).
3
Nu este superioară NPH-ului.
4
Foarte puţin folosite în tratamentu l diab etu lu i la cop il.

253
tra t a me n t u l u i c ro n ic cu d o z e p rea mari d e ins ulină ş i e s te re z ultatul me nţine rii
„cu o r i c e p r e ţ ” a no rmo glic e mie i. C a ur ma re a doz e lor ma ri de ins ulină
bo l n a vu l va fa c e h ip o glic e mie , c a re e s te urma tă de e libe ra re a de
ho r mo n i a n t a go n iş ti a i in s u lin e i, cu mobiliz a re a gluc oz e i din fic a t ş i a
gră si mi l o r d i n ţe s u tu rile a d ip o as e . Î n c â t eva ore s e a junge la hipe rglic e mie ,
hip e r l i p i d e mi e , ce to ne mie , glu c o zu rie ş i c e tonurie , c a re s unt în mod gre ş it
in t e r p r e t a t e c a efe c t al u n u i trata me n t ina de c va t c u ins ulină . D oz e s ub

de i n su l i n ă p o a te fi re d u s s u b d o z e le rec oma nda te — după gre uta te . B oli


en d o c r i n e — h ip o tiro id is mu l, b o a la A d d is o n, hipopituita ris mul — s e as ociază
cu n e vo i r e d u se d e in s u lin ă . O s itu a ţie simila ră s e întâ lne ş te în c re ş te re a
exe r c i ţ i i l o r fi z i ce . A lte o ri, d o z e le d e in s u lină tre buie c re s c ute . Infe c ţiile a c ute
ne c e si t ă o su p l ime n tare a d o ze i d e in s u lină c u 20%. D e a s e me ne a , c re ş te rea
do z e i se i mp u n e î n : s tă ri emo ţio n ale , în pe rioa da ins ta lă rii pube rtă ţii —
ma i a l e s l a fe t e — ş i în ca z u l ap ariţie i a n ticorpilor a ntiins ulinic i.
Î n diabetul fără acidoză d o z a in iţială e s te de 0, 2 u/kg ins ulină obiş nuită ,
ad mi n i st r a t ă l a 4 — 8 o re ş i s u b co n tro lul gluc oz urie i. D in a 2-a ş i a 3 -a
zi d e sp i t a l i z are s e a d au gă in s u lin ă c u dura tă de a c ţiune inte rme dia ră ,
NPH. Di n a 7 -a zi d o za med ie d e in s u lină c u a c ţiune inte rme dia ră va fi
de 0 , 5 u / kg/ 2 4 o re. U rmea z ă a p o i fa z a de re mis iune la 2— 3 luni după
dia gn o st i c , î n c are do z e le p o t fi re d u s e cu 50%. Î n prime le s ăptă mâ ni, doz a
va fi 0 , 3 u / k g/2 4 o r e. La 1 0 % d in b o lna vi e xis tă D re mis iu ne c omple tă ,
de a p r o xi ma t i v 6 s ăp tămâ n i, timp în c a re ins ulina poa te fi oprită . D upă
3 l u n i i n su l i n a e s te d in n o u n ec e s a ră — fa z a de inte ns ific a re — doz a fiind
ac u m l a p r e a d o le s c e n t d e 0 , 8 u /kg/2 4 o re , ia r la a dole s c e nt de 1 u/kg/24 ore . Î n
co n t i n u a r e d o z e l e n e c es a re vo r c re ş te , în fu n c ţie de vâ rs tă , pâ nă c ă tre 16— 18 a ni,
du p ă c a r e vo r fi gra d at s c ă z u te la ju măta te (v. ş i ta be le le 4. 8, 4. 9 ş i 4. 10).
Tabelul 4.8
Ob iecte le g en era le a le tra ta men tu lu i în d iab et es mel lit u s

1. O b iec ti v e p e t erm en scurt


a. C on tr olar ea a lt erări lor m etab olic e a le d ef ic i enţ ei de insu li nă (hip er glic em ia ş i glic ozu ri a;
acid oc et oza ; inf ec ţii le; pi erd er ea pond era lă)
b. C on tr o lar ea ef ec t elor adver se şi /sau s ecundar e a le in s ulin ot erapi ei : hip oglic emia şi
lip od i str of ia
2. O b iec ti v e p e t erm en lun g1
a. C on tr olar ea d e dura tă, la un nivel câ t mai n or ma l p os ibi l, în cadru l lim it elor t erapi ei
d isp onib i le
b. E vi tar ea di verş i lor f actori cardiovascu lar i de risc : hip er lipid emia, hipert ens iun ea
art er ia lă, ob ez ita t ea, f umatu l

1
Hiperglicemia poate fi responsabilă de complicaţiile microangiopatice determinate de
glic ozilarea şi în groşa rea membran elor baza le ale capilarelor şi neutrofilelor via acumu larea
produselor finale rezultate din alterarea căilor metabolice ale glucozei.

Tabelul 4.9
In su lin a în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat

1 . E x istă 3 cat eg or ii d e p r ep a rat e in su lin ic e ( v. In d ex t erap eu tic) cu acţ iun e rapid ă, int er m ed iară sau
d e lu n gă d u rată 1 :
a. In su lin a ord in ară („r egu lar ") cris ta lin ă cu asp ec t c lar, acţiu ne rapidă, vârf de acti vita t e după
2 — 4 or e, durata acţiuni i 5— 7 or e şi insu lina „semi lentă” cu aspect tu lbu r e, acţiun e rapidă,
vârf d e acţ iun e după 2— 4 or e, durata acţiun ii 12 —16 or e.

1
„Clasificarea” se face în acord cu promp titudin ea, durata şi intensitatea acţiunii, după
administrarea s.c.
254
Tabelul 4.9 (continuare)

b . N P H 2 cu asp ect tu lb u r e, acţiu n e in t erm ed iară, vârf de acti vita t e la 6 — 12 ore, durata
acţiu n i i 24 — 28 or e, comp atibi lă la as oci er ea cu insulina ordinar ă şi insu lina lentă
(3 0 % semi lent e ş i 70% ultra l en t e).
c. P Z I3 cu asp ect tu lbur e, acţiun e pr elun gită, vârf de a cti vi tat e la 14 — 24 or e, durata
acţiu n i i 3 6or e, incompat ibi lă pentru as oc i er ea cu insu lina ordina ră şi insu lina u lt ra len t e.

2
Neutral protamin.
3
Zinc protamin.

2 . O p ţiu n ea se f ace ob işn u i t p en tru N P H ca in su lin ă cu acţiun e int erm ed iară, f olosindu- s e p rep a rat e
cu 100 u /ml insu lin ă purif icată, de porc sau „umană". Boa la poat e
f i con tr o lată cu o s in gu ră d oză /zi in su lin ă ord in ară, dar maj or ita t ea cazuri lor b en ef icia ză
de o c omb in aţ i e înt r e insu lina cu ac ţiun e int er m edia ră şi in su lin a ord inară
(2 /3 — 3 /4 in su lină int er m ediară cu 1/4— 1/2 insu lin ă ordina ră). U n contr ol mai bun
se ob ţin e, în sp ec ia l la ad olesc enţ i, cu inj ec ţii d e 2 or i/z i cu 2/3 — 3/4 d in t ota l , înaint e
d e m icu l d ej un; f i ecar e d oză p oat e c on ţin e o c om binaţi e d e in su lină int erm ed iară cu
in su lin a ord in a ră, insu lina ord inară f iind n ec esară în cursu l ac id oz ei sau a lt or st ări acut e
(în car e ap o rtu l a lim en tar es t e variab i l).
3 . D oz ele d e in su lină sunt urmă toar ele1 :
a. D oză mică i. v. : 0 , 1 -0, 5 U /kg, i. v. „push”, apoi 0, 1 U /kg/ oră, i. v. cu picătura sau
cu p ompa. C u 1/2 oră înaint e de înt r erup er ea p erf uzi ei se adm inis tr ează ins ulină
s. c. când exis tă acid oză şi /sa u glic emia es t e d e 3 0 0 m g/1 0 0 ml.
b. D oză mică i. m. : după o d oză de 0, 1 —0, 5 U /kg/ oră i". v. „pus h"s e admin ist r ează 0, 1 U /kg/ oră,
i. m. (când gluc oza s angvină = 300mg/100m l se r ec omandă insu lină
s. c. ).
c. S u b cu tanat : după 0, 5— 1, 0 U /kg (1/2 i. v. push şi 1/2 s. c. ) se rec omandă
0 , 2 5 —0, 5 U /kg, s. c. la 2 —4 or e.

1
Pentru insulina ordinară.
N o tă . M e n ţ i o n ă m c ă e s t e v o r b a î n e n u n ţ a r e a a c e s t o r d o z e l a s t a r t u l t e r a p i e i i n s u l i n i c e
s a u d o za ju l in i ţia l.

4 . Met od o lo g ia t erap i ei insu li nic e va ţin e s ea ma de di f eri t ele f aze a le b olii (d e evoluţ ia
c lin ic ă)
a. În f aza in iţia lă (b o ln a v at u n ci d ia gn ost icat, cu f orm ă de boa lă de la m od erat ă la
cet oacid oză s ev eră sau c omă) se ad m in is tr ează o can tit at e adec va tă d e insu lină ordin ară cu
acţiu n e rap id ă, p en t ru „scoa t er ea” d in cet oacid oz ă sau comă, doze arăt at e
la p u n ctu l 3 a l ac es tu i tab e l. D u p ă remi t er ea sau d epăş ir ea ac es t ei f aze s e r ec oma ndă
in su lin ă ord inară la 4 —6 ore în doz e car e depind d e răspunsu l c lin ic şi chimic, f ără
„p rep lan if ica r e". L a o glic emic d e p es t e 400 m g/10 0 m l (sau ega lă) şi pr ez en ţa
în can tita t e mar e a acet on ei în u rin ă d oza maximă adm ini stra tă est e de
1 /4 — 1 /2 U /k g/d oză. S e f ac aj u stări cor espunz ăt oar e, nec es aru l zi lnic f iind mod erat
d e b in e apr ec iat după 48 de or e d e la ini ţi er ea t era pi ei, când 2/3 din doza zi lnică
n ec es ară es t e ad min is tra tă ca d oză u n ică su b f ormă de i nsu lină int er m edi ară. Aj ustări le
u lt er i oar e s e b az ează p e ni velu l glic em i ei d et er min a t e p rep randia l şi înain t e d e cu lc are
(s omn u l d e n oap t e). În stări le d e cet o acid oză, de la uşoară la mod erată, t er apia
cu in su lină va f i mai puţ i n vi gu r oasă (d oză ini ţia lă 0, 25 —0, 5 U /kg) ex istând ri scu l
in d u c eri i hip oglic em i ei la boln a vi glic ogen - dep let aţi. La b olna vi i car e s e pr ez intă cu
d iab et d e la u şo r la m od erat d ar f ără cet oză s emn if i cati vă tra tam en tu l in su lin ic de
star t se va lu a — arbitrar — cu 0, 25—0, 5 U /kg/z i, insulină int erm ediară, f ăcând
aj u stări u lt eri oa r e în f uncţie de răspuns.

255
Tabelul 4.9 (continuare)

b. În f aza de remis iun e ( obişn uit la i eş ir ea din sp ita l) sc ad nevoi le d e insu lină, doz ele
f iin d redu s e pen tru a f i evitată h ip oglic em ia. D acă nu exis tă glic ozur i e, es t e viz ată
d oză m ini mă d e insu lină in t erm ed iară d e 2 —4 U /zi, p rescri indu-s e un r egi m di et etic
ad ec va t (tab elu l 4. 12) şi evit ându-s e str es s-u l em oţi ona l.
c. În f aza d e stab i liza r e (sa u in ten sif icar e) doza d e cont r ol est e — ob işnui t — de
0 , 8 —1 , 2 U /kg/zi în ad olesc en ţă (ma tura r e s exua lă !) sa u 0, 6—1, 0 U /kg/z i la c elel a lt e
vâr st e.
5 . E f ect ele ad v ers e a le insu lin ot erapi ei. H ipoglic emia est e comp lica ţia c omună cea mai obişnui tă1.
Lip od ist r of ia2 , reacţ ii le a ler gic e3, f en om enu l S omogyi 4 şi insu lin or ezis t enţa sunt
celela lt e.

1
Se poate manifesta acut cu modificări de comportament (neatenţie, confuzie sau
hiperactivitate) cu cefalee, paloare periorală, privire fixă, sticloasă: tegumente umede sau
transpiraţii abundente (diaforeză), anxietate, tremor; poate progresa cu convulsii sau comă
(dacă nu se trateaz ă corespunză tor). Poate rezu lta din : suprad ozare, reduc erea n ec esaru lu i
de in su lin ă prin ex erc iţiu, scăderea ap ortu lui ca loric, b oa lă end oc rină sau sistemică
concomitentă, „ieşirea” din stări de stress: infecţie, cetoacidoză, interven ţie chirurgica lă ;
administrarea concomitentă a unor medicamente cu acţiune hipoglicemiantă. Terapia constă
din simp la administra re ora lă de zahăr, sucuri d e fructe îndu lc ite, dex troză c onc entrată
gel; glucagon 0,03 mg/kg s.c. (maximum 1 mg), se continuă administrarea zahărului
până la apariţia în urină ; în cazuri gra ve se administrează i.v. sol. gluc oz ă 0,5 g/kg sau
1 ml/k g din sol. 50%.
2
Este o atrofie grăsoasă la locu l d e injecţie; se evită prin folosirea unor preparate
corespunzătoare de insulină.
3
Sunt leziuni urticariene focalizate şi tranzitorii ce apar în primele săptămâni de
tratament şi dispar u lterior; există prepa rate mai puţin alergizan te insu lină umană,
insulină de porc bine purificată).
4
Este un model de hipoglicemie inaparentă, urmată de hiperglicemie şi cetoză, rezultând din
administrarea excesivă a insulin ei. Poate fi susp ectat când prin creşterea con tinuă
a dozei de insulină aceasta nu mai are efectele scontate (se ia în considerare creşterea
doz ei peste 1,2 u/kg/z i): în ciuda controlu lui prost, bolna vu l câştigă în greuta te, este
rareori acidocetozic; hepatomegalia prin depozitarea glicogenului poate fi prezentă. Acest
fenomen este consecinţa creşterii hormonilor antagonişti (catecolamine, corticoizi, hormon
de creştere).

Tabelul 4.10
Pro g rese în trata men tu l d ia b etu lu i zah arat

I. P erf ecţ i on ar ea in su lin o t erap i ei


a. N oi p r odus e d e insu lină : insu lină d e porc pur if icată şi ins ulina umană 1
b. In su lin a umană produ să prin t ehn ologia A D N rec ombin ant 2
c. P omp e p ent ru perf uzia cu insulină 3
II. Fo lo s ir ea agenţ i lor hipoglic emianţ i - su lf oni lur ee: nu ben ef icia ză copi ii cu diab et tip
I; cop iii cu diab et tip II p ot şi ei b en ef icia numai d e regi m diet et ic, cu menţin erea
gr eu tăţ ii n orma le, dar ac eşt i agenţ i admin ist raţ i ora ! p ot am eli ora con tr olu l glic emi ei
d acă măsu ri le d i et etic e eşu ea ză.

1
Aceste preparate sunt mai puţin antigenice, necesită doze mai mici.
2
Antigenitate redusă; se pot evalua mai exact absorbţia şi timpul de înjumătăţire.
3
Au ataşat un senz or care reglează „ livrarea” din rez ervor a insu lin ei, rea lizând
o regla re op timă a raportu lui insu lină/glu c oză pe care îl furniz ează.

256
Tratamentul acidozei diabetice a re c a o b ie c tive : 1. tra ta me ntul c u ins ulină ; 2.
co r e c t a r e a d e z e ch ilibru lu i h id ro e le c tro litic ş i a c idoba z ic ; 3. tra ta me ntul
in fe c ţ i i l o r , c a r e p o t p rec ip ita ac id o c e toz a . Exis tă ma i multe me tode
de a d mi n i st r a r e a ins u lin e i: î n b o lu s, fo los ind doz e ma ri, ş i î n pe rfuz ie
co n t i n u ă , c u d o ze ma i mic i. O ilu s tra re a a c e s tor me tode , inc lus iv modul de
reh i d r a t a r e se p o a te ob s e rva î n ta b elu l 4 . 1 1.
Tabelul 4.11
T ra ta men tu l a cid o ceto zei şi comei d iab e tice

I — R eech i lib rar ea h id r o elect r o li tică.


1. În acid oza d iab et ică sev er ă d ef icitu l d e lichid e est e de aproxi mat i v 10 — 15% din
gr eu tat ea c orp o ra lă id ea lă sa u 1 0 0 —150 mi/kg.
2. D esh id rata r ea est e i z ot on ă (p i erd er ea d e apă ext ra celu lară şi c elu lară es t e în
can tit ăţi apr ox ima ti v ega le).
3. În p rim ele 24 d e or e s e ad mini str ea ză 75% din lichid ele p i erdu t e (100% din p i erd er i l e
ex trac elu lar e ş i 50% din pierd eri le c elu la r e), plu s nevoi le d e într eţi ner e
şi p i erd eri le car e c on tinuă (pe s ondă d e dr enaj , de ex emp lu) ; în pr ima oră de
trata m en t sc op u l est e p r ev en i rea s au co mb at er ea ş ocu lu i h ipovolem ic, admin ist rându -s e 2 0
m l/k g / oră s olu ţi e sa lină norma lă, cont inuându-s e astf el până la în lă tu rar ea
riscu lu i; înt r e a 2-a ş i a 8-a o ră s e în lo cui eşt e p i er der ea d e lich id e ext rac elu l are
(5 0 % din d ef ici tu l t ota l) cu s oluţ i e sa lină nor ma lă adău gar ea sol.
d e d ex t r oză 5 %, f ăcân d u-s e atunci când glic emia scad e la 250 m g/ 100
m l; în t r e or ele 9—2 4 se ad min ist r ează restu l pi erd eri lor ca lcu la t e: 50% din
p i erd er i le c elu la r e p lus ca ntită ţi le d e m en ţin er e şi d e c on tinuar e a p i erd eri lor car e
se acc en tu ează p r in p o lip n ee ş i p oliuri e osm ot ică : dext r oză 5% în s ol. sa lină
n or ma lă 1/3— 1 /2 (pen tru menţ in er ea în prim ele 24 de ore a unei glic emi i
d e 2 0 0 —250 m g/100 m l p oat e f i nec esa ră sol. d e d ex tr oză 2 , 5— 1 0 %).
4. A d min is trar ea d e sod iu va avea în ved er e că o p i erd er e d e 7—8 mE q/k g (ti p ică
în d esh idrat ar ea iz ot onă a acidoc et oz ei) cor esp unde un ei pi erd eri t ota l e d e
7 0 — 8 0 mE q/i de lichid e pi er dut e.
5. P ota siu l s e admini str ea ză după restab i lir ea diur ez ei : 40 —80 mE q/l; vor f i monit or i zat e
n iv elu l ca lciu lui s er ic şi int er va lu l Q—T pe E C G. R ata per f uzării
p ot asiu lu i va f i de 40 mE q/oră la un nivel a l K seric (în mE q/ l) mai mic de
3 ; 3 0 mE q/oră la 3— 4; 20 la 4— 5; 10 la 5— 6.

II — R eech i lib rar ea acid ob az ică se f ace cu b icarb onat d e s odiu numa i când pH es t e
ega l sau ma i m ic d e 7, 10 pen tru că p erf uzia d e b icar bona t ar e ur măt oa r ele r iscu ri : c r eşt ”
os m o la rita t ea şi os m ola ri tat ea p la sm ei; mă r eşt e h ip oxia tisu la ră, antr en ează hip oka li em i e ş i
acid oză în LC R Pen tru subst ituţ i e, 0, 7 mE q/kg cr esc CO2 cu
1 mE q / l. S e admin ist r ează 1 mE q/kg i. v. , resp ec ti v 40 mE q la f iecar e 500 ml până
cân d p H aj u n ge la ni vel d e 7, 10.

III — In su lin o t erap ia ( v. tabelu l 4. 9).

IV — O b iec ti v e viza t e: c or ect ar ea promptă a desh idra tăr ii şi tin er ea sub contr ol a eventua li t ăţi i
ap ariţ i ei c o mp licaţ ii lor ( şoc, oli guri e, ar itm ii, h ipop otas emi e, inf ec ţi i) ; m enţin er ea
u n u i p ro gra m adec vat de admin ist rar e a insulin ei (nu exis tă un ghid rigid
a l in su lin ot erap i ei ).

V — V or f i bine cunoscut e: ana mn eza, exam enu l c lin ic obi ec ti v, gr euta t ea corp ora lă, urina
(can ti tat i v şi b i och i mic ), g lu c oza san g vină, pH , C O 2t, ionograma. acet ona
( la f ieca r e 2 —3 or e dacă boln a vu l est e în p er ic ol), ca lc em ia, ureea san gvină, fosf at emia,
leu c o grama, E C G (unda T), cultur i le bact eri en e (p oz iti ve sau negat i ve).

257
Tabelul 4.11 (continuare)

V I. — V a f i ab ord at un vas s angvin per if eric sau cen tra l.


V II. — O alertă sp ecia lă pent ru ed emu l c er ebra l (deşi ra r : in cid enţ ă 1%), în sp ecia l la
bo ln a vii h ip on a tr emic i
E st e o b l i ga to rie red res a re a len tă ş i progre s ivă a glic e mie i, c u insulină,
împ i e d i c â n d a st fel a p ariţia e d emu lu i c e re b ral ş i de c i a gra va re a s e c u nda ră a s tă rii
ne u r o l o gi c e ; s o lu ţiile pot fi ga ta pre pa ra te , î mpie dic â nd e rorile
de p r e sc r i e r e ” ş i man ip u lare ; va fi p refe ra tă o me todă s implă , a plic a bilă
ş i d e c e i ma i p u ţin familia riz a ţi cu s tă rile gra ve de dia be t. Te rapia lic hidia nă
are c a o b i e c t i ve : co rec ta re a d e s h id ra tă rii, î nloc uire a pie rde rilor e le c trolitic e
şi c o r e c t a r e a a cid o z e i meta b o lic e . S ch ema de tra ta me nt pre z e nta tă în ta be lul
4. 1 1 p r i ve şt e ş i mo d u l d e reh id ra ta re . Î n a c idoc e toz a dia betic ă e xis tă ş i
pie r d e r i a p r e c i a b ile d e fo s fa t, ca re vo r fi c ore c ta te prin a dminis tra re a de
fo s fa t d e p o t a siu . La s fâ rş itu l p rime lo r 2 4 de ore de pe rfuz ie , în ma jorita te a
ca z u r i l o r se p o a te reâ nce p e a lime n taţia o rală .
Pr i n c i p i i ge n era te d e alime n taţie la c o p iii diabe tic i. S -a re nunţa t la c onc e ptul
de „d i e t ă d i a b etic ă ” , c e e a c e în s e a mn ă c ă la c opil re gimul a lime nta r
tr e b u i e să a i b ă o mai mare largh e ţe . În ma re a ma jorita te a c a z urilor e s te
su fi c i e n t să se s ta b ilea s c ă raţia ca lo rică (100 c a lorii × vâ rs ta în a ni
+ 1 0 0 0 ) , c a r e va fi re p artiz a tă as tfe l: 4 5— 50% hidroc a rbona te , 30— 35%
gră si mi şi 2 0 % p ro te in e. Se re c o man d ă c a din tota lul de hidroc a rbona te
70 % să fi e d eriv ate d in a mid o n , ia r re s tul s ub formă ra fina tă
— l a c t o z a , su c ro ză ş i fru c to ză . Co n ţin u tul ma re de a midon nu produc e
flu c t u a ţ i i a l e glice mie i p o s tp ran d ia le ş i nic i î n ne voia de ins ulină , s pre
de o se b i r e d e h id ro c arb o n ate le rafin ate . Gră s imile a lime nta re tre buie a s tfe l
mo d i fi c a t e î n c â t s ă as igu re u n ra p o rt d e ac izi poline s a tura ţi / a c iz i gra ş i s a tura ţi
de 1 , 2 — se r e a liz e az ă p rin re d u c ere a con c e ntra ţie i de ac iz i ne s a tura ţi, c a re
vor fi în l o c u i ţ i c u ule iu ri d e p o ru mb s a u a lte s urs e ve ge ta le . La c opil s e
re c o ma n d ă t r e i me s e p rin cip ale ş i d o u ă gus tă ri. Es te foa rte importa nt s ă
se r e sp e c t e a c e le a ş i o re d e ma s ă , p en tru c a re la ţia dintre doza de ins ulină,
al i me n t a ţ i a p r i mită ş i glu c o zu rie s ă p oa tă fi ma i uş or a na liz a tă . Ve z i
şi t a b e l u l 4. 1 2 .
Tabelul 4.12
D ieta d iab eticu lu i şi alte p r ob le me d e în griji re

I — S cop u l d i et ei es t e: asi gur area nor ma lită ţi i creşt er ii şi dez voltă rii1 ; asi gura r ea unei
vi eţi c on f o rtab i le, asimp t om atic e.
II — P lan u l d i et et ic : îşi pr opun e să as i gur e ş i să echi li brez e ap ortu l tutu r or f act or i lor
n u tri ti v i in c lu ş i în gru p ele d e b ază a le a li m en t elo r :
a. Lap t e ec r ema t : t r ei sau ma i m ult e c eş ti * p e zi la c op ii (c eş t i mic i la c opi ii sub vârs ta d e 6 ani)
şi p atru sau mai mu lt e la ad olesc enţ i.
1
N ev oi le n u tr iţ i ona le a le d iab et icu lu i — în scopu l as i gură ri i cr eşt eri i şi dez voltăr ii
n or ma le — n u d if eră es enţia l d e a le a lt or cop ii. D ieta va f i astf el cât mai apr op iată d e
n or ma l, ech i lib ra tă , d ar cu elim in ar ea h id r ocarb on a t elor c onc en tra t e. Manipu lar ea alim en t elor est e
aj u tată de reg lar ea doz elor de insu lină şi mon it or izar ea elimi nări lor urinar e.
E st e p ractic d e mar e im por tanţă r egu lari tat ea m es elor şi gus tăr i lor, pr ecu m şi cons ist en ţa
a lim en t elo r; n u se r ec om an d ă ali m en t e car e în gra ş ă uşor. E ste uti lă simp li tat ea pr escr i er ii
şi accep tar ea f ără d if icu ltă ţi.
* C an ti tat ea la o p o rţi e s e va cor ela cu n u măru l p o rţ ii lo r.

258
Tabelul 4.12 (continuare)

b. C arn e sau p eşt e: d ou ă sau ma i mu lt e „s er vir i” (p orţ ii ) *


c. V eg eta le ş i f ruct e: patru sau mai mu lt e porţ ii *.
d. P âin e şi cer ea le: pa tru sau m ar mu lt e p or ţii *.
e. A cest e a lim en t e vor f i astf el por ţi ona t e în cât să asi gu r e în tota l:
 ca lori i : 1 000 kca l/z i la vâ rsta d e 1 an, adăugindu- s e câte 100 kca l p ent ru
f iecar e an vâ rst ă p ân ă la 1 8 an i la băi eţi ş i 15 ani la f et e;
 carboh idra ţi : apr oxi mat i v 45 — 50% din ra ţia en er getic ă, exc luzându- le p e c ele
con c en trat e ş i/sau p u r if icat e;
 p ro t ein e: raţ i e ob işn u it cr es cu tă, ca urmar e a r est ric ţi ei de grăs imi (20 % din
apor tu l en er getic );
 gră si mi : r es tri cţi e m od erată la aprox ima ti v 30—35% din apor tu l en er get ic
(ca lor ic).
f. N u măru l d e m es e: s e r ec om an d ă zi ln ic tr ei m es e şi 2 — 3 gus tări ; gus tări le f urniz ea ză un
su rp lu s d e carb ohidra ţi atunci când se at in ge un vârf insu lin ic şi previn
p os ib i la hipoglic emi e d e noap t e; s e admini str ează la mij locu l dim in eţ ii şi după
ami ez ii, şi la cu lca r e; d e as em en ea, îna int ea u nui ef or t f izic par ticu lar ( la
at leţ i, d e ex emp lu).

III — E d u caţia : părin ţi i şi boln avii ( la vâ rs ta „în ţ eleger ii" ) vor f i inf orma ţi as upra
elem en t elor m orf of izi ologi ce şi t erap eu tic e f undam en ta le a le boli i, insu lin o terap i ei
(in c lu si v t ehnica admin i străr ii ), programu lui de supravegh er e (cu eventua li tat ea
ap ariţ i ei acid oc et oz ei) şi comp lica ţi i lor (hipo glic emia şi f olosi r ea gluc a gonu lui ), inf ecţii lor etc.
P ro g ramu l d i et et ic va f i bine cunoscut.
IV — P rob lem e sp ecia le „r idic ă ” creşt er ea f izică şi matura r ea (inc lus i v sexu a lă),
stăr i le em oţ i ona le.
V — In f ecţ ii le r epr ez intă una din pr ob lem ele d e ex tr emă imp ortan ţă, incid en ţa ITU ,
ab ces elo r su b cu t an at e, vu lv it ei can d id iazi c e (cop i lu l are glic ozur i e) sau bact er i en e şi a
cist it ei f iin d mare. P ielo n ef ri ta es t e d e asem en ea relat i v f rec ventă. O dată acest ea
ap ăru t e, in iţ i er ea t erap i ei an tib act eri en e ş i sau antif ungic e va f i cât mai rapidă iar
gr ij a b u n ei c ontr olăr i a diab etu lu i sp or ită. V accina rea an tipn eu m oc ocic ă şi a nti gr ipa lă
se v or f ace d e ru tin ă la d i ab etici.
VI — S tr ess -u ri le ( inc lus i v int er venţ ii le chi rur gica le) det erm ină hip ers ecr eţi e de
h or m on i an t a goniş ti (c ortiz ol, ca t ec ola min e et c. ) şi de ac est f ap t se va
tin e s eama în t rata m entu l ins ulinic.
BOLI DOBÂNDITE

BOLI CARENŢIALE

CARENŢE NUTRIŢIONALE GLOBALE (TULBURĂRI CRONICE


ALE STĂRII DE NUTRIŢIE)

Sinonime*: tu lb u rări c ro n ic e a le c re ş te rii ponde ra le (ş i — inc ons ta nt


— st a t u r a l e ) ; „F ailu re to th rive " 1 ; ma ln u triţ ia (prote in-e ne rge tic ă ş i prote ic ă 2 );
dist r o fi a ( d i st r o fia n u t riţio n a lă ) 3 , tu lb u rări de c re ş te re ş i de z volta re .
Definiţie ( t a b elu l 4. 13 ). S u n t tu lb u rări de c re ş te re (iniţia l, şi în mod
deo se b i t ) p o n d e ra lă . Po t fi afe c ta te — aş a d ar — fie numa i gre uta te a , fie
Tabelul 4.13
D ef in irea clin ică şl p a ra cli n ică a tu lb u rărilor cron ice
ale stări i d e n u triţie

1. P rin cip a la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e la sugar şi cop i lu l m ic (1— 3 ani) est e
d istr of ia sau ma lnutr iţ ia.
2. E st e v orb a d e tu lbu rări cr on i ce a le cr eş t er ii (ş i dez voltă ri i).
3. P rin cip a lele c onstan t e bi ologi c e imp licat e (af ecta t e) sunt gr eu tat ea c orp ora lă şi lu ngi m ea
(ta lia) sau n u m ai gr eu tat ea (în f orm ele u ş oar e), precu m şi ci rcumf erin ţa cra niu lui ;
retard a r ea d ez v o ltăr ii „s e ref eră” în u n ele cazu ri şi ia alt e „dom en ii”, inc lusi v d ez voltar ea
p sih om o t ori e ş i int electua lă.
4. La su gar şi cop i lu l m ic principa la tu lburar e cr onic ă a stării de nutri ţi e est e „cu
d ef ici t” (d i str of ia sau ma l nutri ţia) ; tu lbu rar ea „cu ex ces” ( ob ezit at ea es t e în pr actică
u n alt t ip d e tu lbura r e).
5. P en t ru a p u tea f i etich etat ă cron ică — cu ref er ir e la durată — est e n ec esa r ca rata
creşt erii ş i lun gim ii (ta li ei) să se men ţină t imp d e 2 —3 luni sub dub lu l abat eri i med ii
stan d ard p en tru vârs tă, resp ec ti v gr euta t ea (în sp ecia l), lun gim ea ş i circumf erin ţa cr aniană
la sau su b a 3 -a (2, 5 -a) p erc enti lă. C ând aces t e c ons tant e a le d ez voltă rii f iz ic e aj ung
la p erc en ti lă a 3 -a, eşecu l ( f ali m entu l) pr osp eră ri i es t e f la gran t, puţind f i uşor de def ini t
şi p rin a lt e m ij loac e (m et od e) clinic e d ecâ t cele an tr op om etric e.
6. A p ariţia d is tr of i ei ( ma lnu tri ţi ei ) se c or elează în sp ecia l cu aportu l nutr iţ i ona l (can tita ti v
şi ca lit ati v ) in su f ici en t, dar asoc i er ea cu p rob lem el e d e în grij ir e pri mară, sti mu lar e
so mat os en z oria lă in ad ec va tă, d ep ri va r e in t erp ers ona lă sunt f la gran t e*.

Dacă distrofia (ma lnutriţia) are drep t cauză o tu lburare organică sau funcţiona lă se
vorb eşte d e „distrofia e morb o” (b oa lă con gen ita lă de c ord, diferite ma lf ormaţii a le tractu lui
digestiv etc.) şi ac est termen se pare că este c el mai a prop iat cu tu lbu rarea d e creştere/d ez voltare
pe care an glo-sax onii o nu mesc „failure to thrive".
* Aceste sin on imii nu sun t „perf ecte". Astfel, d eşi în toa te „ variantele” este vorba d e
o creştere fizică nead ec va tă, afectarea greută ţii este c onstan tă, în timp ce lun gimea
(ta lia) se află sub standardele vârstei numa i în formele severe. În plus, noţiunea de „failure
to th rive” se c orelează mai mu lt cu aşa-numita „distrofie e morb o” (sau de Cauza
organ ică) d ecât cu c ea de d istrofie sau ma lnutriţie în gen era l.
1
Insuficienta, „eşecu l” sa u „falimen tu l” creşterii şi — eventua l — dez voltă rii (în unele
moduri de exprimare: „eşecul” prosperării).
2
Kwashiork or.
3
Forma cea ma i severă fiin d clasica atrep sie.

260
Tabelul 4.13 (continuare)

7 . E va lu a r ea cla sică a acest o r stări se f ace încă pe baza stabi lir ii indic elui pond era l (rap or tu l
d in tr e gr eu tat ea r ea lă ş i gr eu tat ea stan d ard a vâr st ei). S ugar ii cu un ind ic e pond era !
d e 0 , 9 —1 , 1 sunt consid era ţi norma li ( eut r of ici). D acă indic ele est e ma i mic de 0, 9 se
v orb eşt e d e d istr of i e (ma ln utri ţi e) cu 3 grad e: gradu l 1 la un indic e de 0, 9—0, 75; gradu l
II cu 0 , 7 5 —0, 6 şi gradu l III sub 0, 6 — def icitu l d e sub 0, 5 şi mai a les d e 0, 4 f iind
f oart e gr eu d e recu p erat (p ractic i r ecu p erab i l)1 . La un indice d e 1, 1 —1, 2 există oar ecar e
t en d in ţă la ob ez ita t e iar la pes t e 1, 2 —1, 3 se vorb eş t e d e ob ez ita t e.
8 . In v est i gaţi e p ara c lin ică ex h a u sti vă
a) H em o leu c o gram ă co mp letă şi V S H
b) C op r ocu ltur i, exam en e c opr oparazit ologic e ş i urocu ltu ri r ep etat e.
c) D et er mina r ea grăs im i lor în mat er ii le f eca le emi s e în 72 de or e ş i evid enţ i er ea sub sta nţ elor
red u c t oar e.
d) T es tu l su d ori i.
e) T es tu l d e în cărcar e cu D -x i lo ză.
f) Bi op s i e j ej una lă cu det erm in area acti vi tăţ ii d izah aridaz ic e în om ogena t.
g) „S tatu s "- u l ur inar c omp let (p en tru ac et onur i e, a lbum inuri e, hematu ri e, pH urinar, substa nţ e
red u c t oar e în ur ină.
h) D et er min a r ea ser ică a : N a, K, C I, P , u reei, creat inin ei; electr of or eza pr ot ein elor s eric e,
b i li ru b in a, transa minaz ele, f osf ataz ele a lca lin e, vi tam ina A , coles t er olu l s er ic.
i) A n aliza gaz elo r san gu in e (P a O 2 şi P aCO 2 ) şi a glic emi ei „a j eun"
j) ID R la P P D pentru dia gn os ti cu l inf ecţ i ei tub ercu loas e.
k) D et er min a r ea amin oac izi lor plasma tic i şi urina ri.
l) E x amen e rad i olo g ic e: p lă mâ n , cran iu , vârstă os oasă, urograf i e, tranz it gast r oint est ina l.
m) E C G şi E E G.

1
Distrofia d e gradu l I şi II sunt forme uşoare (sa u med ii) de ma lnu triţie, reprez entând
mai curând o subp ond era litate (c opii slab i). Diferit de ac este forme, distrofia de gradu l III
este forma severă corespunzând vechilor temeni de atrepsie sau atrofie sau celor mai
„moderni” de malnutriţie protein-calorică, malnutriţie protein-energetică,
„prot ein -ca loric-d ef ic i ent y” (t er m en a gr ea t d e „E xp ert C om mit t e on N utr it i on, FA O -WH O "), mara sm
prin deficit globa l de „purtători de ca lorii". Pornind de la termenu l d e ma lnutriţie, majoritatea
autorilor vorbesc de 2 forme:
ma lnutriţia protein-en ergetică;
ma lnutriţia proteic ă, kwashiork or (distrofie ed ematoasă ),consecin ţa nutriţion a lă a unui
deficit proteic aproap e exc lu siv prin suba limen taţie sau pierd eri ex a gerate, disc ordan t cu aportu l
relativ „normal” de furnizori „specializaţi” de calorii; greu tatea este, de asemen ea, mai mică de 60%
fa{ă de standarde, deficitul ponderal fiind însă mascat de prezenţa constantă şi adesea masivă a
ed emelor; se asociază c onstant şi a lte caren ţe (vitamin e, min era le, inc lusiv vitamină PP şi fier).
Unii pediatri vorbesc şi despre o a treia formă: kwashiorkor marasmic cu edeme care
ar corespund e mai bin e clasic ei distrofii ed ematoase şi în care greutatea este ca şi în celela lte
forme severe d e ma lnu triţie mai mică d e 60% din stand ardu l vâ rstei.

at â t gr e u t a t e a câ t ş i lu n gimea (talia ). Re ta rda re a c re ş te rii ş i de z voltă rii


po a t e fi î n să — mai mu lt s au mai puţin — e vide ntă ş i î n a lte
„d o me n i i ". T r e i s u n t î n s ă c rite riile d e e valu are ;
 gr e u t a t e a c o rp o rală s u b p erc e n til ă 2, 5 s a u pe s te 97, 5 (v. fig.
11 —A) ;
 l u n gi mea (talia ) s u b p erc e n tilă 2, 5 sa u pe s te 97, 5 (v. fig.
1. 1 — B ) ;
 c i r c u m fe rin ţa fro n to o cc ip itală a ca pului sub pe rc e ntilă 3 s a u pe s te
97 ( v. fi g. 1 . 2 ) .

261
De vi a ţ i i l e d e la n o r ma l a le c re ş te rii pon de ra le pot fi e va lua t e î ns ă şi
în fu n c ţ i e d e aş a n u mitu l indice ponderal, s a u în proc e nte (ra porta re a
fă c â n d u -se d e a s e me n e a l a s t a n d ard ele vâ rs te i); pe ba z a a c e s tor c rite rii e s te
eva l u a t şi gradul tu lb u rării. M e n ţio n ăm c ă indic e le ponde ra l e s te ra portul
din gr e u t a t e a r e a lă (a c tu ală ) ş i greu tate a s ta nda rd a vâ rs te i, ia r indicele
nutriţional r a p o rtu l d in tre greu tate a re a lă ş i gre uta te a c ore s punz ă toa re
lu n gi mi i ( t a l i e i ), in d ife re n t d e vâ rs tă . E xp rima re a î n percentile e s te îns ă cea
ma i e xa c t ă .
Aşa c u m a m a ră ta t, d is tro fia s a u ma ln utriţia s uga rului ş i c opilului
mi c e st e o t u l b u rare cro n ic ă a s tării d e n utriţie e xprima tă pri n înc e tinire a,
s ta gn a r e a sa u „r e t r o c e d a r e a ” c re ş te rii po nde ra le (ş i s ta tura le în for me le
ma i a va n sa t e ) , p e o p e rio ad ă d e timp d e mini mu m o lună (2—3 luni după
al ţ i a u t o r i ) , „r ea liz ân d u -s e ” o ab ate re de două de via ţii s ta nda rd fa ţă de
no r ma l u l vâ r st e i (c e e a c e c o res p u n d e un ui de fic it ponde ra l ma i ma re de
10 % ( o b i şn u i t : 1 0 —40 %). În ace s t mo d — aş a cum de as emenea am precizat
— d i st r o fi c u l se „s itu ea z ă ” s u b p e rc e n tilă a 3-a (re fe ritor la gre uta te a c orpora lă ş i,
eve n t u a l , la ta lie ). M en ţio n ăm însă, că de fic itul ponde ra l poa te
co n st i t u i u n i c u l criteriu a tâ t p e n tru d ia gn os tic ul de dis trofie c â t ş i pe ntru
sta b i l i r e a gr a d u lu i d e d is tro fie , d ar c ă — în a fa ra a c e s tui c rite riu — e xis tă
ş i o se r ie ( r e l a tiv nu me ro as ă ) d e s emn e ş i s imptome c linic e a s oc ia te c a re
var i a z ă î n r e l a ţ i e c u vâ rs ta c o p ilu lu i ş i s e verita te a a fe c tă rii nutriţiona le .
E xp r i ma t ă în p ro c e nte fa ţă d e me dia norma lului s ta re a de e utrofie
(fi g. 4 . 1 4 ) se î n s crie î n tre 9 0 ş i 1 1 0 % . Sub 90% vorbim de dis trofie , între
11 0 şi 1 2 0% d e te nd in ţa la o b e z ita te iar pe s te 120 (130)% de obe z ita te
co n st i t u i t ă .

Fig. 4. 14 S u gar eu tr of ic.

Du p ă a mp l o are a d efic itu lu i p o n d e ra l s e de sprind „c la s ic ” 3 gra de (ta be lul


4. 1 4 ) , d i fe r e n ţ ia te d e că tre in d ice le ponde ra l: distrofia de gradul I
în c a r e i n d i c e l e p on d era l es te d e 0 , 9 0— 0, 76% (gre uta te a c orpora lă e s te
de 9 0 p â n ă l a 7 6 % d in n o rma l, re s p ec tiv, s uga rul a re un de fic it ponde ra l
de 1 0 —2 4 % ) ; distrofia de gradul II în c a re indic e le ponde ra l e s te
0, 7 5 — 0 , 6 1 % ( gr eu tate a c o rp o rală e s te d e 7 5 pâ nă la 61% din norma l, re s pe c tiv,
su ga r u l are un d efic it p o n d e ra l de 25— 39%); distrofia de
gradul III în c a re in dic e le p o n d e ra l e s te ega l s a u ma i mic de 0, 60 (gre uta te a
po n d e r a l ă e st e mai mic ă d e 6 0 % d in norma l, re s pe c tiv, s u ga rul a re un
defi c i t p o n d e r a l mai ma re d e 4 0 % d in n o rma l).

262
Tabelul 4.14
C la sif ica rea tu lb u ră ri lo r cro n ice ale stări i d e n u triţie

I — Ma ln u t riţ i e p rin d ef icit


1 . S u b p on d erab i li la t e (c opi l slab, su gar d ist r of ic sau hipotr of ic) : gr euta t ea la su ga r
şi cop i lu l mic :60 — 90% din nor ma l (f ără even tua le ed em e) ; cor espund e t erm enu lui d e d istr of i e.
a) D istr of ia de gradu l 1 : gr euta t e d e 75 —90% din nor ma lu l vârst ei
b) D istr of ia de gradu l a l II- lea : gr eu tat e d e 60—75% din nor ma lu l vâr st ei
2 . Ma ln u t riţ ia s ev eră : gr eu t at e c orp ora lă la su ga r şi c opi lu l m ic, mai mică d e
6 0 % d in n or ma lu l vâr st ei.
a) Ma ln ut riţ i e pr ot ein-ca lo r ică sau p ro t ein - en er getică ; mara sm nutr iţi on a l: a tr eps i e; at r of ie;
d ec o mp ozi ţi e; est e un def ici t gen era l ( glob a l) de „pu rtă t ori de
ca lori i".
b) Kw ash i ork or : est e un def icit pr ot ei c sever, prin subalim en taţ i e sau pi er der i
ex c es i ve, la un ap ort r elat i v nor ma l sau ma i puţin s ever de a lţi „purtă t or ii d e ca lori i" ; s e
p oa t e asoc ia cu ed em e.
c) Kw ash i ork or maras mic cu ed em e c or espunzând t er m enu lui mai vechi d e dis tr of i e
ed emat oasă.

II — Ma ln u t riţ i e prin exc es


O b ezi tat ea : c or espund e un ei gr eu tăţ i ma i mar i d e 120% din nor ma l; p oat e f i nutr iţ i ona lă (v. f ig. 4. 16)
sau gen et ică ( v. f ig. 4. 15).

Fig . 4 . 1 5 O b ezitat e gen et ică : sindrom P rad er- Wi lli.

Fig . 4 . 1 6 O b ezitat e d e cau ză n u tri ţi on a lă.

N o tă : e x p r i m a t ă î n p r o c e n t e f a ţ ă d e m e d i a n o r m a l u l u i , s e n u m e ş t e eutro fie s t a r e a d e
nutriţie în care greu tatea este d e 90—110%. Dacă suga ru l,sau c opilu l a re o greu tate d e
1 1 0 — 1 2 0 % d i n n o r m a l s e a p r e c i a z ă c ă e x i s t ă tendinţă l a obezitate.

263
O c l a si fi c a re a fo r me lo r d e d is tro fie s e poa te fa c e după c rite riul
pa t o ge n i c , c u r e fe rire la fa c to rii alime n tari implic a ţi e xc lus iv (ma i ra r) s a u
pre p o n d e r e n t ( mai frec ven t) î n p ro d u ce re a tulbură rii; a c es t mod de
di fe r e n ţ i e r e a r e fo lo s p ra c tic ma i a le s î n fo r me le s e ve re . Exis tă a s tfe l: dis trofia
pr i n d e fi c i t mi xt d e p ro tein e ş i c a lorii s a u c unos c uta (ş i c e a ma i
fre c ve n t ă ) d i st r o fie s a u malnutriţie protein - calorică s a u (ma i c ore c t) protein -
energetică; d i stro fia p rin d efic it p ro teic (ma i puţin proba bil e xc lus iv
şi ma i c o mu n p red omin an t), terme n p ro pus de K e rpe l Fronius ş i s inonim
cu ma i c u n o sc u ta den u mire d e K was h io rkor; e s te c ons e c inţa unui de fic it
pro t e i c se ve r , p rin lip s ă d e a p o rt s a u — ma i ra r — prin pie rde ri e xc e s ive ,
în c o n d i ţ i i l e în c a re ce ila lţi „fu rn iz o ri d e c a lorii” s unt primiţi de c opii în
ca n t i t ă ţ i ma i mu lt s au mai p u ţin co res p u nză toa re (re fe rire a s e fa c e î n s pe c ia l
la c a r b o h i d r a ţ i ) ; o fo rmă p a rtic u lară es te a ş a -nu mitul Kwashiorkor marasmic
cu e d e me sa u ma i d e mu lt n u mita distrofie edematoasă. În s fâ rş it, c e a de
a t r e i a fo r mă d es c ris ă to t d e K e rp el F ro nius da r de c a re s e vorbe ş te "ma i
pu ţ i n î n p r e z e n t ca en titate cu a c e a s tă de numire e s te dis trofi a prin de fic it
glo b a l a l p r i n c i p a lilo r „fu rn iz o ri d e ca lo ri i "; ma i e s te c unos c ută s ub nume le
de a t r e p si e , malnutriţie calorică s a u marasm nutriţional, da că re fe rire a s e
fa c e l a fo r me l e s eve re c u ap o rt d efic ita r de c a rbohidra ţi ş i lipide Tre buie
în să me n ţ i o n a t că mu lţi p ed iatri o mo l oghe a z ă a tre ps ia c u ma lnutriţia
pr o t e i n -e n e r ge t ică ş i n u c u ac e a s tă fo rmă ş i c ă „re c unos c ” în pra c tic ă numa i
2 fo r me : ma l n u triţia p ro te in -e n er getic ă s a u atre ps ia c la s ic ă ş i K wa s hiorkor.
*
Î n mu l t e ţ ă ri ale lumii maln u triţia continuă s ă a ibă o inc idenţă foa rte
ma r e . H. Ma h ler (1 98 4 ) a ap rec ia t că î n pe rioa da 1963— 1973 e xis ta u în
A fr i c a , Ame r i c a d e s u d ş i O ce a n ia 1 2 6 milioa ne de ma lnutriţi ma i mic i de
5 a n i vâ r st ă , r e p rez e ntân d 4 3 % d in p o p u la ţia de c opii a z one lor re s pe c tive ; în
pe r i o a d a 1 9 7 3 — 1 9 8 3 nu mă ru l a c re s c u t în va loa re a bs olută (nu re la tivă ) c a urma re
a p u se u l u i d emo gra fic la 145 milioa ne (42% din popula ţia
in fa n t i l ă ) , î n sc h imb , în ţările d ez vo lta te in cide nţa nu de pă ş e ş te 1%.
Etiologia: t a b e lu l 4. 1 5
Tabelul 4.15
E tiologia d is trof iilo r n u triţ ion ale la su gar şi cop ilu l mi c

I — C au ze a lim en tar e ( ex alim en t ati on e) ; gr eş eli cant ita ti ve şi/ sau cali tat i ve în alim ent aţi e)
1. Gr eş eli di et etic e cant ita ti ve ( apor t nutri ti v insuf ici en t cant itat i v) : hip oga lact i e mat ernă
rea lă (n ou -nă scutu l a li m en tat la sin nu va f i „tr ecut” la a li m enta ţi e m ixtă
d in această cau ză d ecâ t d a că d u p ă 3 săptămâni d e vi aţă nu a „atins” g r eu ta t ea
d e la n aşt er e, recu p erân d scăd er ea f izio lo g ică în gr eu tat e) ; di luţi e n ec or espunzăt oar e a
f ormu lei de lapt e la sugaru l a lim en tat art if icia l sau cantităţ i insuf ici ent e
la f iecar e ma să şi în 24 de or e, ap ort in suf ici ent cant it ati v d et er mina t de văr sătur i
cron ic e (ch a lazi e, r ef lu x g astr o es of a gian ), anor ex i e, anom a li i buc of arin gi en e sau
a le tractu lui di gest i v la alt nivel (s t en oză hip er tr of ic ă congen ita lă a piloru lui,
d e ex emp lu), tu lbură ri neur ops ihic e sau — simplu -n eu ro lo g ic e (d e d eglu ti ţi e, de
su p t etc. ); c onsum exc es i v f ără sup lim entăr i cor espunză t oare et c.
2. Gr eş eli di et etic e ca lita ti ve (r aţi e di et etică d ez echi lib rată) : aport insuf ici en t de pr ot ein e
sau p rot ein e cu rată scăzu tă d e u ti lizar e, exc esu l d e f ăinoas e, aportu l in suf ici ent d e
gră si mi (f olosi r ea unor f or mu le par ţia l ec r ema t e pe p er i o, de mai lun gi
d e 4— 6 săptă mâni, ma labs orb ţi e s elect i vă p entru gr ăs imi, „înf om etă ri” i atr ogen e
p rin d iet e r est ric ti ve, pent ru unele „princip ii” di et etic e la sugar i cu diaree tr enan tă

264
Tabelul 4.37 (continuare)

sau recid i vantă şi even tua lel e r ea lim en tări cu f ăinoas e în exc lusi vita t e şi temp or izar ea
in u ti lă (sau dăună t oar e) a in tr oduc er ii în a li m enta ţi e a u nei f ormu le ad ec va t e d e lapt e
(d i et etic e-t erap eut ic e, sau p rot ein ei d in carn e et c. ).

II — C au ze in f ecţ i oas e iz o la t e sau asociat e cu o raţi e a li m entară insuf ici entă. R epr ezintă
imp or tan ţ i f actor i det erm i nanţi ai ma lnu tri ţi ei de oric e f el. E st e c lasic a distr of i e
ex in f ec ti on e. E ste vorba de inf ecţi i tr enant e, r ec idi vant e sau cr onic e (nu intră în
d iscu ţ i e in f ec ţi i le acu t e) S e as ociază sau indu c diar ee cr onică cu t ot „cor t egiu l"
d e tu lb u ră ri car e duc la ma lnut ri ţi e. V or f i cău t at e inf ec ţi i le r espi rat or ii rec idi van t e
sau cron ic e, boli le d iar eic e (în sp ecia l), oti ta m edi e ş i ot omas t oid ita, ITU r ep eta t e, alt e bo l i
in f ecţ i oas e pr elun gi t e s au cron ic e, inc lu si v tub ercu loza ; inf ecţ ii le sur veni t e
în f ib roza ch is tică, inf ec ţia eu H IV ; cu mult mai rar, lu es ul ş i t ox op las m oza.

III — Fo lo s ir ea ex c esi vă şi d e lu n gă d u rat ă a antibi otic el or, inducând ma labs orb ţi e prin
scăd er ea acti v ită ţi i d izah a rid azic e, d iar ee t r enantă. S e adaugă ef ec tu l an or ex iant a l
m ed ica ţi ei, u n ele ef ec t e anabolizant e, cr eş t er ea n ec esa ru lui de f actori nutr it i vi.
IV — S in d r omu l d e ma labs orb ţi e şi alt e f orm e d e diar ee cr onică d e dif eri t e cauze;
an o ma li i en zim atic e er edita r e sau dobând it e, ma lf orm aţi i con gen ita le.
1. A b sorb ţi e ş i/sau d i gest i e i nadec va t e; ex emp lu l tip ic es t e d ef ici en ţa er ed i tară ( mai
rar) sau d ob ân d ită ( mai f rec v en t) d e lac tază, cu int oleran ţ ă la lac t oză.
2. Fib r oza ch is tică *, b oa la celi acă şi d ef ici en ţa de a lf a- l-an tit rips ină.
3. S o li d e t ezau ri zar e p rin b lo caj en zi mat ic şi uti liza re d ef ec tu oasă a un or f actori
n u tri ti v i.
4. P ierd er e d e pr ot ein e ( limf an gi ectaz ia int estin a lă), inab i li ta t ea sint ez ei pr ot ein elor prin b o li
h ep a tic e; en t er opa tia exsudat ivă, boli tubu lar e r ena le etc.

V — C aren ţ e de în gr ij ir e (hi gi enă indi vidua la şi d e m ediu, pr ec are).

VI — P ro t ecţ i e s ocia lă n ec o r esp u n zăt oar e.

* N ot ă :

FC es t e cea ma i co mu n ă tu lb u rar e er ed i tară let a lă la popu laţ ia a lbă, manif estându-s e p rin
p rez en ţa s ecr eţi i lor vâsc oa s e în plămân ş i pancr eas şi an orma lita t ea elect r oliţ i lor în su doar e.

C elu lele ep it eli a le a le bol navi lor cu FC prez intă o conduc tanţă an orma lă a ioni lor d e clor
d e-a lu n gu l m emb ran elo r, d ato rată u n ei r eg lăr i i nadec va t e a lanţu ri lor p articu lar e d e
c lor. S ecr eţia in suf ici en tă de clor es t e cons id era tă cauza hidratării i mpr opr i i a mucusulu i
d in can a licu lele r esp ira t ori i şi pancr eat ic e.

Gen a FC a f ost r ec en t id en t if icată şi se p r esu p u n e că ea codif ică o prot eină cu 1480 aminoac izi
d en u mită „r eg la t oru l c on d u ctan ţ ei tran sm emb ran oas e din FC ” (C FTR ). S ec venţa d educt i vă
a amin oa cizi lo r d in C FTR su g er ează că aceas tă p ro t ei nă pos edă mai mu lt e r egiu ni f uncţiona le
imp or tan t e in c lu zând : două dom eni i care lea gă A TP ; două arii ce int eracţ i on ea ză cu celu lele
d e m emb ran ă ş i u n f oar t e î ncărcat d om en iu cu ma i mu lt e s itusu ri p ot en ţia le p ent r u f osf ori lar ea
cu p ro t ein -k in az e. S truc tur a C FTR es t e si mi lară cu a prot ein elor cu r ez ist en ţă mu lti -d r og
şi mai mu lt or a lt e pr ot ein e car e lea gă A TP as oc iat de m embrană ; s e cun oaşt e că ac es t ea
d in u rmă tran sp o rtă m olec ule mi ci (m edica m ent e, carboh idra ţi şi amin oaciz i) prin celu lele
d e m emb ran ă în tr -un proc es ce pare a f i cuplat cu hidr oliza A TP . S imi li tudin i le s tructu ra le
în tr e C FTR şi aceas tă f ami li e d e p ro t ein e su g er ează posibi lit at ea ca C FTR să poat ă f i imp lica t
în reg lar ea lan ţu r i lor s ecr et orii d e c lor.

265
Deficitul de aport ră mâ n e u n a d in tre c e le ma i re duta bile c a uz e . D e fic itul
de a p o r t n u t r i tiv p oa te fi c a n titativ s a u c a lita tiv. Deficitul cantitativ poa te
ave a c a u z e mu ltip le: d ilu ţii n ec o res p u n ză toa re , c a ntită ţi ins ufic ie nte la o
ma să şi în 2 4 d e o re, ne glijen tă, d e p riva ţie ps ihos oc ia lă, re fuz ul a lime ntă rii
(an o r e xi a ) su ga ru lu i in clu s iv d e c a u ză pa tologic ă (dis trofie „e morbo "),
in c l u z â n d u -se ş i p ie rd erile d e ca u ză p a tologic ă . D intre a fe c ţiunile în care
est e i n t e r fe r a t ap o rtu l tre b u ie reţin u te: a noma liile tra c tului dige s ti v,
an o ma l i i l e t r a ctu lu i u rin ar, s in d ro a me le de ma la bs orbţie , une le tulbură ri
me t a b o l i c e c o n gen itale (e re d itare ), a b era ţii c romoz o mic e , tulbură ri e ndoc rine ,
de fi c i t i mu n . D e as e me n ea n e c e s ită ţile c re s c ute da r „ne onora te ” de
„tr a n sp o r t o r i d e en ergie” p o t s u rven i în pa re z e s pa s tic e c entra lne rvoa s e ,
hi p e r t o n i i mu sc u la re , d e fe c te ca rd iac e (prin ta hipne e de exe mplu), boli
in fe c ţ i o a se c r o n ic e etc . T o a te ac e s te a co mple te a z ă s e tul a mplu ş i dive rs a l
di st r o fi i l o r „e mo rb o " . D efic itu l ca lita tiv es te la fe l de importa nt. Ec hilibrul
în t r e a p o r t u l d e p ro tein e, ca rb o h id ra ţi ş i grăs imi; va loa re a biologi c ă a prote ine lor
di n a l i me n t a ţ i e , , tip u l d e lip id e, ele c tro liţii din die tă (inc lus iv oligoe le me nte le
(fi e r u l ma i a l e s) ş i vit amin ele a u imp o rtan tă ma joră .
Di st r o fi a ( maln u triţia ) n u e s te î n s ă corola rul indis pe ns a bil a l a portului
die t e t i c — c a n titativ ş i/s au ca lita tiv — in sufic ie nt de ş i a c e a s tă c a uz ă ră mâ ne
ce a ma i i mp o r t a n tă.
Infecţiile se în s c riu p e u n lo c imp o rt a nt, e le a c ţionâ nd nu numa i prin
red u c e r e a a p o r t u lu i ci ş i p rin in flu e n ţare a d i re c tă a me ta bolis mul ui ş i func ţiilor
dige st i ve p e c a re le p o t in terfe ra . R efe rire a s e fa c e la infe c ţiile c ronic e ,
at â t d i ge st i ve c â t ş i e xtrad i ge s ti ve, la in fec ţiile tre na nte s a u re c idiva nte . Î n
ult i ma vr e me , u n rol c re s c â n d are in fe c ţia c u H IV (A ID S, S ID A ) c a re
de t e r mi n ă a şa -n u mitu l s in d ro m d e e ma c ie re . In fe c ţiile î l fa c pe s uga r s us c e ptibil
la a p a r i ţ i a ma ln u triţie i, c a re — o d ată c ons tituită — s c ade re z is te nţa
la i n fe c ţ i i , în c h i z â n d as tfe l u n p e ric u lo s c e rc vic ios .
O c a u z ă ( mai mu lt favo riz a n tă d e c â t de te rmina ntă ) e s te gre uta te a mic ă
la naştere, d i stro fia feta lă s au „d is matu r i ta te a ” e va lua tă de expe rţii O M S
în a n u l 1 9 7 9, în toa tă lu mea , la 1 7 % (16% în a nul 1982); re fe ritor la
ac e a st a e xi st ă în s ă mari va ria ţii p ro ce n tu a le între ţă ri ş i regiuni dife rite
ale gl o b u l u i ; î n E u r o p a ş i A meric a d e N ord proc e ntul a s că z ut mult ş i
se me n ţ i n e sc ă z u t; mai p u ţin a s c ă z u t în A fri c a (10— 12%).
Diagnosticul d e d is tro fie n u triţio n ală s a u ma lnutriţie s e ba ze a z ă pe
tre i se t u r i d e c rite rii: an tro p o me tric e , clinic e ş i pa ra c linic e (biologic e , de
lab o r a t o r ) .
Criteriile antropometrice fo lo s es c — c a c ei ma i i mporta nţi pa ra me tri —
gr e u t a t e a ( ma sa) co r p o rală , talia (în ă lţime a ) ş i pe rime trul (c irc umfe rinţa )
cr a n i a n ( ă ) mă s u ra t o cc ip ito fro n ta l. S e mă s oa ră de a s e me n e a pe rime trul
to r a c i c şi p e r i metru l med iu a l b raţu lu i la jumă ta te a dis ta nţe i dintre a c romion
şi o l e c r a n . No rma litate a s a u ab ate re a d e la norma l a gre ută ţii e s te e va lua tă
pri n c a l c u l a r e a indicelui ponderal c o n s id era t în toa tă lume a c a * un „li mba j
co mu n ” şi c e l ma i s imp lu c rite riu p e n tru dia gnos tic ul de dis trofie . Es te a ş a
cu m a m p r e c i z a t — u n rap o rt în tre gre uta te a s uga rului s a u c opilului
exa mi n a t ( gr e u tate a rea lă ) ş i greu tate a me die (c ons ide ra tă norma lă ) la
vâ r st a r e sp e c t i vă („gr eu tate a vâ rs te i "). In cl ude re a în c a lc ul ş i a ta lie i pe rmite
ca l c u l a r e a indicelui nutriţional c a r e fa c e un r a port între gre uta te a re a lă
şi gr e u t a t e a c o re s p u n ză to are ta lie i (ş i n u vâ rs te i). C â nd a c e as ta din urmă
co r e sp u n d e vâ r s tei, in d ice le p o n d era l es te ide ntic c u indic e le nutriţiona l. C â nd
cr e şt e r e a î n î n ălţime es te în târz ia tă c a u rma re a tulbură rii nutriţiona le s evere
şi d e d u r a t ă , in d ice le n u triţio n al es te ma i re le va nt pe ntru a te s ta re a une i
tu l b u r ă r i c a r e n ţ iale cro n ic e , fiin d ş i martorul s e ve rită ţii a c e s te i tulbură ri.
266
C o r e l a r e a c elo r 2 in dic i în ap rec ie re a gra de lor dis trofie i s e fa c e a s tfe l:
dist r o fi a d e gr a d u l I: IP = 0 , 9 0 — 0, 7 6 ; IN = 0 , 90— 0, 81; dis trofia de gra dul II: IP
= 0 , 7 6 — 0 , 6 1 ; IN = 0 , 8 0 — 0 , 7 1 ; d is tro fia d e gr a dul III: IP = s ub 0, 60; IN = s ub 0, 70.
M ă su r a r e a l u n gi mii s e fa c e c u p e d io me tru l gra da t în c m pâ nă la vâ rs ta de 2 a ni ş i
cu t a l i o me t r u l d u p ă a c e a s tă vârs tă . P e rime trul c ra nia n s a u c irc umfe rinţa
fro n t o -o c c i p i t a l ă e s te o d a tă imp o rtan tă p â n ă la vâ rs ta de 3 a ni pe ntru e va lua re a
s tă r i i d e n u t r i ţ i e, ra ta cre ş te rii p e rime tru lu i c ra nia n c ore lâ ndu-s e c u e ve ntua la
limi t a r e sa u o p r ire a cre ş te rii în lu n gime. Î n primul a n de vâ rs tă c a lc ulul s e poa te
fa c e d u p ă fo r mu la:

Mă su r a r e a c irc u mfer in ţei c ra n ien e s e fa c e c u o ba ndă me tric ă


(„c e n t i me t r u ") ca re s e fixe a z ă d e a s upra gla be le i ş i „tre c e ” pe s te
bo se l e fr o n t o p arie ta le şi p ro tu b e ra n ţa oc c ipita lă ; c itirea se fa c e
în r e gi u n e a te mp o ra lă . P e rime tru l tora c ic , ma i puţin re le va nt
pen t r u e va l u a r e a s tării d e n u triţie, es te mă s ura t la nive lul ma me loa ne lor,
în c u r su l p a u z e i re s p irato rii. A ce s t crite riu a ntropologic „pote nţe a z ă "
va l o a r e a p e r i me tru lu i cra n ian c a re p o ate fi a s tfe l ra porta t nu numa i
la va l o r i l e me d ii n o rmale a le vârs te i c o res punz ă toa re ta lie i, c i ş i la va loa re a
per i me t r u l u i t o rac ic , ca lc u lân d u -s e rap o rtul dintre c e le 2 pe rime tre . Se va
ţin e se a ma c ă ra p o rtu l p e rime tru l c ra n ian/ pe rime trul tora c ic e ste — în mod
no r ma l — su p r a u n ita r p â n ă la vâ rs ta d e 9 — 12 luni ş i s ubunitar după vâ rs ta
de 1 a n . Perimetrul mediu al braţului mă s ura t c u ba nda me tric ă furniz e a z ă
re l a ţ i i a su p r a d ez vo ltă rii ţes u tu lu i a di pos ş i ma s e i mus c ula re , fiind
co n si d e r a t u n i n d ic a to r s e n s ib il al s tării de nutriţie (un pe rime tru ma i mic
de 1 3 c m d u p ă vâ rs ta d e 1 an p o ate fi c o n s ide ra t s e mn de dis trofie ).
Criteriile clinice in c lud d ate le a n amn es tic e (me dic a le ş i me dic o - s oc io -
ec o n o mi c e ) , e xame n u l c lin ic o b ie c tiv axat p e tulbura re a nutriţiona lă propriu-z is ă
dar şi pe s e mn ele /s imp to me le clin ice a s oc ia te. A na mne z a nu va
omi t e a n t e c e d e n te le p ren ata le ş i o b s te tric a le (modul în c a re a de c urs s a rc ina,
al i me n t a ţ i a ma me i în ain tea ş i în c u rs u l s a rc inii), e ve ntua la - gre uta te mic ă
la n a şt e r e ( p re matu ritate ş i d is matu ritate ), e ve ntua la s ufe rinţă la na ş te re,
mo me n t u l a d u c e rii n o u -n ăs c u tu lu i la s ân , fe lul a lime nta ţie i de la na ş te re
şi p â n ă l a st a b i l i re a d iagn o s ticu lu i d e d is tro fie (na tura lă , mixtă s a u a rtific ia lă —
în cazul a l i me n taţie i a rtific ia le fiin d pre c iz a te c a uz e le re nunţă rii
la a l i me n t a ţ i a n a tu rală , d a c ă ş i p e b a z a că ro r dove z i a fos t s ta bilită hipoga la c tia
sa u i n c o mp e t e n ţa mame i s au s u ga ru lu i, pre pa ra tul de la pte indus tria l
fo l o si t , n u mă r u l d e mes e ş i ca n titatea la o ma s ă ş i într-o z i); s e
va i n si st a — d a c ă e s t e ca z u l — a s up ra vâ rs te i s uga rului la înţărcare,
co n se mn â n d u -se ş i d a te le refe rito are la d ivers ific a re (vâ rs tă iniţie rii, c ronologia
in t r o d u c e r i i d i fe ritelo r alime n te, fe lu l ac e stor a lime nte ş i c a lităţilor nutritive
al e a c e st o r a , mo d u l cu m a a c c e p tat s u ga ru l noile a lime nte (a pe titul, s c a une le, ,
eve n t u a l e l e vă r s ătu ri s a u re gu rgitaţi!) e tc . O a te nţie de os e bită va fi
ac o r d a t ă a n t e c e d en telo r infecţioase ş i in fe c ţiilor c ronic e pre z ente (inc lus iv
cu H IV) . Vo r fi reţin u te în s p ec ia l ac ele infe c ţii s olda te cu ma lnutriţie
şi/ sa u d i a r e e c r o n ic ă. Imp o rtan ţă p a rtic u lară a re ş i dia re e a c ronic ă ne infe c ţioa s ă
cu pondere ma re în p ro d u ce re a d i s trofie i. A na mne z a psihosocială
şi socio-economică va lu a d a te refe rito are la pre oc upa re a pă rinţilor (a ntura jului
în ge n e r a l ) p e n tru în grijire a şi a lime nta ţia s u ga rul ui, re la ţiile
afe c t i ve d i n t r e ma mă (p ă rin ţi) ş i co p il, re la ţiile dintre pă rinţi, c ondiţiile
de me d i u , n i ve lu l d e trai al familie i . Examenul clinic obie c tiv e vide nţia z ă
se mn e l e d e sl ă b i re c o ns e c u tivă c a re n ţei n u triţiona le , s ta re a ţe s utului a dipos

267
su b c u t a n a t şi s is temu lu i mu s c u lar. „Comportamentul” curbei ponderale
est e e d i fi c a t o r : cu rb a p o n d e ra lă c o b o ară în tre pte s a u e s te s ta ţiona ră în
dist r o fi a d e gra d u l I, c o b o ară co n s ta n t în dis trofia de gra d ul II ş i e s te
ap r o a p e „c a t a st ro fa lă ” în d is tro fia d e gra d ul III ( ma lnutriţia s e ve ră ). A s pe c tul
te gu me n t e l o r s e mo d ifică ca u rma re a tulbură rilor de iriga ţie ; s unt
usc a t e , p a l i d -c e n u ş ii (s e a s o cia z ă a n emia c a re nţia lă ), re c i (te ndinţă la c ola ps ) —
ac e st e mo d i fi c ări fii n d ma i mu lt s au ma i puţin a c c e ntua te , în func ţie
de gr a d u l d i st r o fiei. Î n fo r me le p lu rica re nţia le (de fic it de fa c tori nutritivi
„da b a z ă ” a so cia t cu d efic it d e vita mi ne ş i oligoe le me nte ) te gume nte le ,
mu c o a se l e şi fan ere le s u fe ră mo d ifică ri c a ra c te ris tic e : ke ra toz ă folic ula ră ,
„d i st r o fi a ” fi r u lu i d e p ăr (d evin e fria b il, „s fă râ mic ios ” ), us c ă c iune a muc oa s e lor
(in c l u si v şi mai a le s a c o n ju n c tivelo r) — c ore la te c u hipovita minoz a
A; fi su r i a n gu la re b u c a le (a le b u z e lo r ), de rma tită s e bore ică , ble fa rită ,
gl o si t ă , d e sc u a ma ţii a le p ielii, d ep ap ilare lingua lă , de pigme ntă ri c uta na te —
co r e l a t e c u c a ren ţa vita min elo r d in gru p ul B ; gin gi vite , pe te ş ii, tors ionă ri
al e fi r u l u i d e p ăr — în c a re n ţa d e vita mina C ; de rma tită . pe ribuc a lă şi
per i a n a l ă — p r in d efic it d e zin c; p a lo are a te gume nte lor ş i muc oa s e lor —
pri n c a r e n ţ ă d e fier ş i cu p ru . Ţesutul adipos s ubc uta na t e s te de importa nţă
cli n i c ă ma j o r ă : d imin u a î n o rd in e in ve rs ă de z voltă rii s a le ; s e re duc e tre pta t
pâ n ă l a d i sp a r i ţ ie în ce p ân d c u ab d o men u l ş i tora c e le (în dis trofia de gra dul
I) ; d i mi n u a p â n ă la d isp ariţie în d is tro fia d e gra dul II; re duc e re a s e ge ne ra liz e a z ă ,
imp l i c â n d şi fa ţa (in clu s iv b u la lui B ic ha t), dâ nd s uga rului un
asp e c t îmb ă t r â n it, „s e n il” , „s imia n ” (fa c ie s „volte ria n” ) c a ra c te ris tic dis trofie i de
gr a d u l II I, a tre p s iei s au ma ln u triţie i prote in-e ne rge tic e . G ros ime a
pl i c i i c u t a n a t e î n regiu n ea tric ip itală a b raţului, la te roa bdomina l ş i s upra ilia c
s e r e d u c e p r o gres iv, p ân ă la „ş te rgere ” (dis pa riţie ). Pre z e nţa e de me lor
(d i st r o fi e e d e mato as ă , maln u triţie p ro teic ă , kwa s hior kor) loc a liz a te ma i
fr e c ve n t ( sa u i n iţial, în ain te d e a s e ge n era liz a ) pe fa ţa dors a lă a pic ioa re lor,
mâ i n i l o r şi l a p le oap e ate s tă ca re n ţa prote ic ă (hipoprote ine mia , edeme
hip o p r o t e i c e ) . T u rgo ru l d imin u ă p ro gres i v în for me le fă ră e de me , luâ nd
ca r a c t e r sc l e r o ma to s d a c ă s e a s o cia z ă o de s hidra ta re hipe rtonă . Ela s tic ita te a
pli c i i c u t a n a t e e s te s c ă z u tă (p e rs is tâ n d „c a o c â rpă udă ” ) în de s hidra tă ri
as o c i a t e . Troficitatea ş i tonusul muscular se re duc progre s i v, pe mă s ură c e
est e i mp l i c a t ma i in te n s me ta b o lis mu l p ro te ic , prote ine le fiind a nga ja te î n
fu r n i z a r e a e n e r giei p e ca le a n eo glu co ge n e z e i (a minoa c iz ii s unt dirija ţi c ă tre
fic a t p e n t r u si n tez a p ro te in elo r); c a e fe c te a l a c e s tor proce s e me ta bolic e
ma se l e mu sc u l a re s e re d u c . Modificările metabolice adaptative (la c ondiţiile
no u -c r e a t e ) ge n e r e a z ă ş i a l t e modificări clinice a le c a re nţe i prote ine ne rge tic e
(c a l o r i c e ) , e vid e n ţiab ile cu p rec ă d ere în forme le s e ve re de
ma l n u t r i ţ i e : hipotermia (s a u ten d in ţa la hipote rmie ) c a e xpre s ie a
de r e gl ă r i i h o me o s ta z ie i termic e , crite riu de gra vita te ; bradicardia,
ma n i fe st a r e a d a p tativă la re d u c e re a d eb itu lu i c a rdia c ; scăderea toleranţei digestive,
in d i c a t o r c l i n i c ş i fu n c ţio n a l d e o d e o s ebită importa nţă , c u răs une t a s upra
co n d u i t e i t e r a p eu tice , d iete tic e , d e rec u p e ra re , „c onve rtită ” în intoleranţă parţială 1
sa u în reacţie paradoxală la foame 2 ; scăderea rezistenţei la infecţii prin

1 În distrofie este mai mu lt sau mai puţin severă, până la intolerantă tota lă; este în
primu l rând (ob işnu it ex c lusiv) o intoleran ţă la dizaharid e, în gen era l şi la lac toză, în
special) manif estată clinic prin precipitarea sau determinarea unor numeroase episoade diareice
şi morfopatologice prin insuficientă de secreţie a dizaharidazelor pe fondul unor leziuni intestinale,
până la afofie viloz ita ră.
2 Se „c oncretiz eaz ă” în scăd ere p ond era lă disp rop orţionat de mare în p erioada dietelor
hidric e (manifesta re c lasic ă în atrep sie dar evitab ilă în condiţiile un ei terap ii mod ern e) şi reacţia
268
afe c t a r e a se ve r ă a sistemului imun1 (ta b elul 4. 21); î ntâ rz ie re a în dezvoltarea
neuropsihică 2 ; se mn e c lin ice in d u s e d e alte tulburări nutriţionale asociate 3 .
Criterii paraclinice. Fo lo s ite s is tema tic , î n pra c tic a pe dia trică a te s tă
ma i c u r â n d gr a vita te a tu lb u rării, fă ră a a ve a o va loa re propriu-z is ă pe ntru
dia gn o st i c . Proteinele serice (c o n trib u ie ş i la de finire a forme i de ma lnutriţie
at u n c i c â n d su n t s e mn ifica ti v s că z u te: ma ln u triţie prote ic ă, kwa s hio rkor, dis trofie
ed e ma t o a să ) p o t s c ă d ea p ân ă la s au c hia r s ub 5 g/100 ml ş i s e
aso c i a z ă c u sc ădere a n ivelu lu i s eric al albumine lor s ub 3 g/100 ml (pra g
de a p a r i ţ i e a e d e me lor; in d ic a to r imp o rta n t a l c a re nţe i prote ic e ). Hipoglicemia
est e a t e st a t ă d e n ivelu l s că z u t a l gluc oz e i s a ngvine . Hiponatremia
(în c o n t e xt u l u n ei hip o ele c tro litemii s e c ore le a z ă c u re duc e re a s e c torului
hid r i c i n t r a c e l u l ar ş i cre ş te re a s ec to ru lu i e xtr a c e lula r) e s te o tulbura re c omună î n
fo r me l e se ve r e . E xis tă — aş a cu m s -a s ublinia t — o s c ă de re a
toleranţei la dizaharide a te s ta tă ş i p rin : s c ă de re a pH -ului s c a une lor prin
pre z e n ţ a a c i z i l o r o rga n ici; d ete c ta re a s ubs ta nţe lor re duc toa re ; te s tul la
D - xi l o z ă ; t e st u l p en tru h id ro ge n u l e xh a la t; biops ia je juna lă .
Forme clinice. D e fi n i r e a s e fa c e , î n ge nera i, pe baz a a două c rite rii:
an t r o p o me t r i c . (d is tro fia d e gra d u l I, d is trofia de gra dul II ş i dis tro fia
de gr a d u l II I) ş i tipul de deficit (d is trofiile s a u ma lnutriţia prin de fic it
en e r ge t i c sa u ca lo ric glo b al ş i d is tro fia prin c a re nţă s e le c tivă , î n s pe c ia l
pro t e i c ă ) .
Distrofia de gradul I s a u h ip o tro fia d e gra dul I s e c a ra c te rize a z ă prin
gr e u t a t e c o r p o rală d e 9 0 — 7 6 % d in n o rma lul vâ rs te i, indic e ponde ra l de
0, 9 0 — 0 , 7 6, i n d i c e n u triţio n a l d e 0, 8 9 —0 , 8 1 şi de fic it ponde ra l de 10— 24%. Ta lia
ră mâ n e n o r ma l ă . Ţ e s u tu l ad ip o s s u b c u tan at es te re dus pe a bdome n şi tora c e . Plic ă
cu t a n a t ă a b d o min ală e s te d imin u ată (s u b 1, 5 c m), tonic ita te a turgorului e s te
mo d e r a t r e d u să . Cu rb a p o n d era lă es te s taţio na ră s a u înre gis tre a z ă mic i os c ila ţii,
fă r ă t e n d i n ţ ă n e ta la s că d ere . D in d is cre p anţa dintre c re ş te re a ponde ra lă (puţin
defi c i t a r ă ) şi c e a s ta turală (n o rma lă ) re z u ltă a s pe c tul de sugar (c opil) slab. În re s t,
co p i l u l e st e să n ăto s . A c tivitate a mo to rie e s te uş or diminua tă s a u norma lă . Î n
ab se n ţ a i n fe c ţ i i l o r, a petitu l e s te b u n . T o le ranţa dige s ti vă e s te norma lă s a u uş or

paradox a lă propriu-z isă (la administra rea sp orită a unei raţii dietetic e d e creştere, suga ru l
atrepsic scade parad oxa l în greuta te, pentru că — în acest stad iu de ma lnu triţie — toleranţa
d i g e s t i v ă m a x i m ă n u d e p ă ş e ş t e p o s i b i l i t a t e a d e a «s u p o r t a ” m a i m u l t d e c â t o r a ţ i e d e î n t r e ţ i n e r e ,
surp lusu l n ec esitând admin istrarea parentera lă). Se ex plici astf el tu lbu rările diareic e (even tua l cu
vărsături) şi scăderea ponderală determinată de creşterea aportului nutritiv. Atrepsicul
este foarte sensibil şi ia post (foame; chiar şl parţial) apărând — în aceste condiţii
s t ă r i d e h ip o g l icem ie ( d a c ă s p a ţ i e r e a m e s e l o r e s t e m a r e ; î n s p e c i a l „ p o s t u l d e n o a p t e " ) ; l a
c e i c u t u l b u r ă r i n u t r i ţ i o n a l e a v a n s a t e a p a r cr ize d e a p nee.
Este un indicator de mare însemnătate. Are consecinţe potenţial foarte grave. Este
1

consecinţa depresiei imune, fiind mai pregnantă în formele severe, în special în distrofia prin
exces de făinoase şi carenţă de proteine, caracterizându-se prin susceptibilitate crescută şi
rea ctivita te prăbuşită. Intera cţiun ea distrofie - infecţie este evid entă, tu lburarea nutriţiona lă
agra vând (mărind) susc eptibilitatea la inf ecţii, iar infecţiile a gra vând ma lnu triţia.
2
Este un retard neuropsihic care devine evident relativ rapid, mai ales dacă distrofierea
suga ru lu i se produ c e precoc e şi/sau într-un med iu ambien ta l nestimu la tor şi de privaţiun e
afectivă, factori ce favorizează producerea şi agravarea distrofiei.
Au fost deja semna late;sun t mai frec ven te anemia carenţia lă feriprivă (pa loa rea tegumentelor
3

şi mucoaselor), friabilitatea fanerelor (de asemenea prin deficit de fier), deformările


osoa se şi a lte semn e de rah itism (prin carenţă d e vita mina D) etc.

269
sc ă z u t ă . C o n su mu l d e o xi ge n es te n o rma l s a u uş or c re sc ut (din c auz a re z e rve lor
de gr ă si me şi b o gă ţi e i re la tive î n co mp one nte me ta bolic -a c ti ve ). D is trofia
de gr a d u l I e s te o s tare c a re n ţială u şo r re ve rs ibilă da c ă e s te î nlă tura tă
cau z a şi d a c ă n u e xis tă a n o ma lii me ta bolic e gre u de de pis ta t (ş i
in fl u e n ţ a t ) : C e l e ma i frec ven te ca u ze s u nt îns ă uş or de evita t (s a u de
în l ă t u r a t ) : d e fi citu l d e ap o rt alime n tar ş i infe c ţiile re c ur e nte , tre na nte
(d i ge st i ve , o t i c e , u rin are e tc . ). U n e le a noma lii e nz ima tic e (me ta bolic e )
ere d i t a r e , ma l fo r ma ţii a le tra c tu lu i d ige s tiv s a u de a ltă na tură (c a rdia c e , de
exe mp l u ) , r e a l i z â n d d is tro fia „e morbo” s unt ma i puţin fre c ve nt c a uz ă de
dist r o fi e d e gr ad u l I. Pro gn o s tic u l es te b un (c u a tâ t ma i bun c u c â t vâ rs ta
est e ma i ma r e ) d a c ă î n grijirea es te co res p u nz ă tor c ore c ta tă ş i a portul dige s ti v
(al i me n t a r ) r e a d u s la ne vo ile rea le .
Distrofia de gradul II s a u h ip o tro fia d e gra dul II e s te o s ta re c a re nţia lă
nu t r i ţ i o n a l ă ma i ac c e n tu a tă . Se c a ra c te riz e a z ă prin: gre uta te c orpora lă de
75 — 6 1 % d i n n o rmalu l vârs te i; in d ic e le ponde ra l 0, 75—0, 61; indic e le
nu t r i ţ i o n a l 0 , 8 0—0 , 8 1; d e fic itu l p o n d era ! 25— 39%. Ta lia s e me nţine norma lă .
Ţe su t u l a d i p o s s u b cu tan at e s te mu lt redus pe a bdome n ş i tora c e („s e
văd c o a st e l e ") ş i pa rţia l red u s p e membre ş i fa ţă . Pie lea e s te pa lidă ,
mu sc u l a t u r a h i p o to n ă d ar vio ic iu n e a e s te pa rţia l pă s tra tă. A pe titul e s te re dus
ş i t o l e r a n ţ a d i ge s tivă s c ă z u tă (e xis tă o o a rec a re de fic ie nţă de lac ta z ă ). Sc ă de re a
re z i st e n ţ e i l a in fe c ţii (a fu n c ţie i imu n e ) fa c e c a inc ide nţa infe c ţiilor
s ă fi e ma r e . C u rb a p o n d e ra lă c o b o ară în tre pte c u pe rioa de de s c ă de re
şi d e st a ţ i o n a r e . A p ar p rime le man ifes tă ri a le me ta bolis mu lui de î nfo me ta re :
sc ă d e r e a c o n su mu lu i d e o xigen , ten d in ţ ă la hipote rmie ş i ins ufic ie nţă
ci r c u l a t o r i e . De ş i p rogn o s tic u l e s te mai re z e rva t, ş i a c e s t gra d de dis trofie
es t e r e ve r si b i l , cu ac e le a ş i c o n d iţii ca în d is trofia de gra dul II.
Distrofia de gradul III e s te c e a ma i gra vă tulbura re c ronic ă a s tă rii
de n u t r i ţ i e ( o fo rmă s everă d e d is tro fie s a u ma lnutriţie c e s urvine obiş nuit
în t r e 3 şi 1 2 l u n i vâ rs tă p rin a lime n taţie ne a de c va tă , infe c ţii ş i a lte va ria te
ca u z e o r ga n i c e ş i/s a u fu n c ţio n a le : d is tr ofie e morbo). Exi s tă o for mă
pri n c a r e n ţ ă glo b ală , maln u triţia p ro tein-e ne r ge tic ă , ma ra s mu l nutriţiona l
sa u „c l a si c a ” a tre p s ie ş i o fo rmă p rin c a re nţă prote ic ă s e le c tivă , ma lnutriţia
pr o t e i c ă sa u k was h io rko r ca re va fac e obie c tul une i de s crie ri s e pa ra te
A t r e p si a e st e o fo rmă d e in an iţie glo b ală , c ons e c inţă a inc re te i c a loric e
(e n e r ge t i c e ) i n s u fici e n te, s u rve n ită ş i c a urma re a a portului e xoge n
ne c o r e sp u n z ă t o r ş i infec ţiilo r c ro n ic e d a r şi prin de re glă ri func ţiona le ş i/s a u
or ga n i c e : ma l fo r maţii co n gen itale , vă rs ă tu ri c ronic e (re flux ga s troe s ofa gia n
pa t o l o gi c , r u min aţie ), d efe c te me ta b o li c e e nz ima tic e e tc . , for me le e
mo r b o fi i n d ma i fre c ven te d ec â t î n d is tr ofia de gra dul I ş i II. A tre ps ia
(sp r e d e o se b i r e d e k wa s h io r ko r) a p are ma i pre c oc e (de la vâ rs ta de
2— 3 l u n i ) c a urma re a în ţărc ă rii p rec o ce ( timpurii) ş i a lime ntă rii c u formule
pre a d i l u a t e d e lap te; ab lac ta re a p re c o ce e ste de as emenea o cauză favorizantă
imp o r t a n t ă ( re d u ta b ilă). În c o n d iţii le une i c re ş te ri a c c e le ra te
pr o p r i i vâ r st e i s u garu lu i ş i c o p ilu lu i mic ş i a le unor ins ufic ie nţe func ţiona le
de ma t u r a ţ i e ( in clu s iv ş i ma i a le s e n zi ma tic e ), priva re a or ga nis mului de
un a p o r t e ne r ge t ic ş i p ro teic s atis fă c ă to r d uc e la re gre s a re a tuturor a c tivită ţilor
me t a b o l i c e . Pen tru c o rec ta re a — c e l puţin pa rţia lă — a de fic itului
de a p o r t , a p a r p ro ce s e d e a u to fa gie a re z e rve lor de gră s i me s toc a tă (în
sp e c i a l su b c u t a n a t), pro c e s e p ro p rii (ca ra c te ris tic e ) c ondiţiilor de ina niţie . Pe
mă su r ă c e a c e s t e r e z e r ve s e e p u i z e a ză, înc e p s ă fie c ons uma te ş i
pro t e i n e l e „d e c o n s tru cţie ” , „s o lu ţio n a re ” tota l de z a va nta joa s ă din punc t
de ve d e r e e n e r ge tic p en tru c ă 1 g d e p rote ine e libe re a z ă de 2, 27 ori ma i

270
pu ţ i n ă e n e r gi e d ec â t 1 g d e grăs imi. „D e vora re a ” ma s e l or mus c ula re
ac c e l e r e a z ă pr ă b u ş irea , ac tivitate a meta b o lic ă luâ nd c a ra c te r hibe rna nt (vita
minima sau vita parva). Se a s o cia z ă gra ve tulbură ri hidroe le c trolitic e
ş i a c i d o b a z i c e c u exs ico ză , ac id o z ă ş i in su fic ie nţă c irc ula torie a me ninţă toa re
de vi a ţ ă , fr e c ve n t co n s titu ite. R ăs p u n s u l imun la a gre s iune e s te pra c tic
pr ă b u şi t . Antropometric, in d ice le p o n d era l es te ma i mic de 0, 60 (c â nd c oboa ră
pâ n ă l a sa u su b 0, 5 0, re c u p e ra re a îş i re du c e c ons ide ra bil ş a nse le ); de fic itul
po n d e r a l e st e ma i mare d e 4 0 % ; in d ic e le de s lă bire : 25—40. Ta lia e s te
in fe r i o a r ă vâ r stei, da r mai p u ţin afe c ta tă de c â t gre uta te a . Clinic, (fig.
4. 1 . 7 şi 4. 1 8 ) ţes u tu l a d ip o s s u b cu tan at e s te c omple t dis pă rut în toa te

Fig . 4 . 1 7 Fac i es d e atr eps ic ( ma lnut ri ţi e pr ot ein en er g etică sev eră ).

Fig . 4 . 1 8. A trepsi e (ma lnutr iţi e pr ot ein en er getică s everă , S tânga)— asp ec t
c lin ic : p i elea în reg iu n ea f esi eră „atâ rn ă”, f ăcând plici lar gi. D reap ta —
„E x ces” d e pi ele p e t orac e, f es e ş i coaps e.

re gi u n i l e ( i n c l u s i v b u la lu i Bic h at d e ia n ive lul fe ţe i). Pie le a e s te de c uloa re


ce n u şi e , z b â r c i tă ş i „p rea la rgă” (în exce s ), „a tâ rnâ nd” la fe s e ş i pe c oa ps e .
S u n t p r e z e n t e u lce ra ţii ş i e s ca re s ac roco cc igie ne ş i un importa nt e rite m fe s ie r.
F a c i e su l e st e c a rac te ris tic : fa ţă triunghiula ră , cu ş a nţ na z oge nia n
ad â n c , şi ma xi l a re p ro emin en te, b ă rb ie asc uţită , buz e s ubţiri, pie le a frunţii

271
ân c r e ţ i t ă , o b r a j i „s mo c h in iţi” (fac ie s d e b ătrâ n, fa c ie s s imia n, ma s c ă volte ria nă );
nu ma i o c h i i p ă st re a z ă o o a re c a re e xp re s ie d e vioic iune în c ompa ra ţ ie c u a s pe c tul
ge n e r a l . Ab d o me n u l e s te d es tin s, cu pe re te s ubţire şi
co n t u r i n t e st i n al viz ib il. M u s cu latu ra e s te a trofia tă , hipotonă (fig.
4. 1 9 ) . Ap e t i t u l es te red u s , iar to le ra n ţa dige s ti vă pră buş ită . Suga rul poa te

Fig . 4. 19 A trep si e ( ma lnu t riţ i e pr ot ein en er getică s everă). A spec t c lin ic


g en er a l.

fi c o n st i p a t , c a r mu lt ma i frec ven t are diaree („de foa me ”, prin intole ra nţă


şi — c e l ma i d e te mu t — infecţioasă), gas troe nte rita a tre ps ic ului c u s indrom
de d e sh i d r a t a r e a c u tă fiin d c e a ma i d e te mut c omplic a ţie (s a u moda lita te
evo l u t i vă ) î n a t re p s ie (a tre p s ie e xs ica t). În c urâ nd dia re e a s e poa te c ronic iz a
(e ve n t u a l i t a t e a c e a mai p lau zib ilă) î n sp e c ia l prin de fic ie nţă dobâ ndită de
la c t a z ă ( i n t o l e r a n ţă la la c to ză ); co n c u ră to to da tă de fic ie nţa de e nz ime pa nc re a tic e
şi b i l i a r e c u ro l în d ige s tia ş i a b sorbţia gră s imilor (de fic ie nţă de
lip a z ă , d e fi c i e n ţă d e ac iz i b ilia ri meta b o lic -a c ti vi e tc . ). Tempe ra tura e s te
s u b n o r ma l ă şi p u ls u l le n t (hipotermie cu bradicardie). N e urops ihic, a tre ps ic ul e s t e
in i ţ i a l a gi t a t , p e n tru ca u lte rio r s ă d e vin ă p la c id. C omporta me ntul c u rbe i ponde ra le
est e p a r a d o xa l s au î n re gis trea z ă u n d ec lin c ontinuu. Spre de os e bire de
kwa sh i o r ko r , î n a tre p sie d e c lin u l e s te mai le nt (s e c ons tituie î n luni).
Du p ă c r i t e r iu l tip u lu i d e d e fic it n u triţi ona l s ublinia m c ă e xis tă ma lnutriţii
pri n d e fi c i t e n ergetic (c a lo ric) glo b al şi ma lnutriţii prin c a re nţă
se l e c t i vă d e p r o te in e (ta b ele le 4 . 1 6 ş i 4. i7 ).
Malnutriţiile (distrofiile) prin deficit energetic (caloric) global
Au u r mă t o a rele p artic u larită ţi:
I — Particularităţi clinice:
1 . Fo r me u ş o are ş i me d ii (d is tro fia d e gra dul I ş i II)
a . Î n ce tin irea c re ş te rii po n d e ra le (s a u s c ă de re mode ra tă )
b . R e d u ce re a ţe s u tu lu i adip o s s u b cuta na t
c . Sc ă d ere a to n ic ită ţii mu s cu lare ş i a s tra turilor s upe rfic ia le (turgor
d i min u a t)
2 . Fo r me s evere (d is tro fi a d e grad u l III, ma ra s mul nutriţiona l, ma lnutriţia
p r o t e i n -e n e r ge t i c ă )
a . Sc ă d e re imp o rta n tă în gre u tate
b . Î n c e tin ire a c re ş te rii s ta tu rale ş i a pe rime trului c ra nia n
c . R e d u c e re a mas e lo r mu s c u lare

272
Tabelul 4.16
C riterii cl in ice d e d if eren ţi ere in tre ma ln u tri ţia p rin d ef icit en ergetic glob a l
{ maras mu l n u triţ ion al ) şi d ef icitu l p roteic se lect iv (k w ash iork or)

Man if es tăr i c lin ic e Marasm nut ri ţi ona l Kw ash i ork or

C reş t er e p on d era lă S taţi on a ră sau în scăd er e P ot ex i sta f als e cr eşt eri b ru ş t e ( ed em e!)

C reş t er e sta ţi on a ră Încetin ită Mai puţin af ecta tă d ecât cr e şt er ea p ond era lă
nemascată

Ţ esu tu l ad ip o s su b cu tan at Mu lt scăzu t Mu lt scăzu t

Mu scu la tu ră R ed u c er e s emn if icat i vă R ed u c er e s emn if icat i vă

Fac i es „S en i l" S uf erind

Man if es tăr i d i g est i v e D iaree in t er mi t entă A bsen ţa H epat om ega li e imp or tanta „D iar ee reb elă,
hepa t om ega li ei văr sătur i, anor ex i e

P iele şi mu c oas e P iele zb ârc ită, rid at ă, P iele usca tă cu d epigm entă ri şi
atârn ân d în f aldu ri - hip erpi gm entă ri (p e f aţă şi la plic i), zon e d e
pi ele ş i muc oas e r oşi i (u lc er aţii p e muc oas e,
f aner e f riabi le)-

N eu r op s ih ic Tu lbu rări di scr et e Tu lbu rări mar i; s tări d e agitaţ i e sau d e


prostra ţi e

Tu lb u rări n u tr iţi ona le D ef or măr i os oas e, tu lb u ră ri D ef or măr i os oa s e discr et e, demin era lizar e
asoc iat e de min er a li zar e vizibi le semnif ica ti vă, ost eop or oză (est e af ecta tă
radi ologic (hip ovi tam in oză matr ic ea pr ot eică ; m odif ică r i a le pH loca l),
D anemi e car en ţia lă norm o- sau hipoc r omă,
kera t oc onj uncti vită, d escua mar e în la mb our i
(polih ip ovi tam in oză).

Tabelul 4.17
C riterii p a ra cl in ice d e d if eren ţiere In tre ma ln u triţ ia p rin d ef icit en ergetic glob al
( maras mu l n u triţ ion al) şi d ef icitu l p roteic se lect iv (k w ash iork or)

S emn e d e lab ora t or Marasmu l nu tr iţi ona l Kw ash i ork or

P ro t ein o g rama P rot ein emi e n orma lă; rap ort H ipopr ot ein emi e, hi poa lbumin emi e,
amin oac izi hipoamin oa cid emi e, amin oacid ogram ă
nees en ţia li / es en ţia li ega l sau san gvină m odif icată (rap or t amin oac iz i
mai mic d e 2 nees en ţia li / es en ţia li ega l sau mai mar e de 2)

N iv elu l H b ser ic e S căzu t S căzut

Gli c emi a S căzu tă N orma lă sau uşor cr escut ă

U reea san g vin ă N orma lă S căzută

273
Tabelul 4.17 (continuare)

S ec t or h id r ic ex trac elu lar N ea lt erat sau cu tendin ţă C rescu t, cu p rod u c er e d e ed em e


la desh idra tar e
E ch i lib ru ac id ob azic A cid oză n u ma i în f orm ele A cidoză m etab olică prin
cu deshid rata r e hip ercatab oli sm pr ot eic

T o leran ţă d i g es ti vă S căzu tă în dif er it e grad e C atastr of a l scăzut ă

Imu n i tat e . celu la ră N orma lă sau mai pu ţin S emn if icat i v scăzută : r evi ne gr eu
af ectat ă la nor ma l după tra tam en t

imu n i tat e u m o ra lă O bişnuit n orma lă P răbuşit ă, dar revin e mai uşor la


nor ma l după tra tam en t

A f ectar e r en a lă A bsentă C onstan tă : c onc ent rar e def ici tară ;


hipok a li emi e, hip oosm olari tat e,
uree san gvină cr escut ă

S in t eză en zi mat ică N orma lă sau u ş or scăzu tă S căzută; în sp ecia l i nt est ina l
(dizahar id e mai a les) (dizahar idaz e) şi pancr eatic

Mod if icări h i st o lo g ic e int est i na le S căder ea indic elui A pla tizar ea mucoa s ei, aplaz i e vi loas ă,
mit otic, subţ i er e^ inf i ltra t celu lar, pla t ou stria t dispăru t,
muc oas ei in t est ina le indic e mi t ot ic puţin scăzu t

Mod if icări hi st ologi c e A bsent e V acuolizar ea c elu lelor ac i noas e cu


pan cr eati c e ex oc rin e şi h epat ic e ap lati zar e; inf i ltra r e hepa tică grasă

d. Fa c i e s s e n il, d a r c u privire vie ; pie le z bâ rc ită (fa c e riduri), a tâ rnâ nd


î n fa l d u ri în s p e c ia l la c o ap s e ş i re giune a fe s ie ră
e. Ma t u r a re o s o a s ă î n târzia tă (v. tab elul-4. 18).
Tabelul 4.18
Vârste le med ii ( în lu n i) a le d eb u tu lu i cen tri lor d e osif icare
(ad ap tat d u p ă H a m i l l, 19 8 2 )

C en t ru l d e os if icar e Băia t Fat ă


Femu r d ista l Fet a l Fet a l
Tib ia p r ox ima l Fet a l Fet a l
C u b oid Fet a l Fet a l
C ap h u meru s 0, 7 ± 0, 8 0, 9
O su l ma r e (cap it atu m ) 2, 9 ± 1, 7 2, 5 ± 1, 8
O su l cu câr li g (h amatu m) 4, 2 ± 2, 7 3, 1 ±2, 2
Tib ia d ista l 4, 5 ± 2. 4 4, 3 ± 1, 8
C ap u l f emu ra l 4, 4 ± 2, 0

C u n eif orm la t era l 4, 7 ± 4, 8 4, 0 ± 3, 9


C ap ii u iu m 6, 8 ± 4, 6 5, 7 ± 4, 1
Mar ea tu b er oz ita t e a humeru su lui 11, 4 ±7, 2 7, 8 ± 3, 5
Fibu la (p er on eu ) d i sta l 12, 7+4, 8 9, 4 ± 3, 0
R ad iu s d ista l 12, 3 ± 5, 3 10, 0 ± 4, 1
C u n eif orm m ed ia l 24, 6 ± 10, 4 16, 2 ± 7, 6
P iram id a l (t riq u etru m ) 29, 5 ±16 , 2 26, 6 ± 14, 0
N avicu lar (p ic i or) 34, 9 ± 13, 5 . 25, 0 ± 10, 9

274
Tabelul 4.18 (continuare)

Mar ele tr oh an t er f emur 42, 6 ± 7, 6 29, 8 ± 6, 4


S em i lu n a r ( lu n atu m) 43, 5 ± 1 4, 7 36, 1 ± 17, 3

Fibu la (p er on eu ) p r ox ima l 46, 3 ±13, 2 35, 7 ±11, 8

R otu la (p at ella) 51, 9 ± 1 1, 6 34, 8 ± 8, 5

N avicu lar min ă 60, 1 ± 1 4, 1 47, 8 ± 12, 3

R ad iu s p rox ima l 63, 5 ± 1 7, 2 47, 5 ± 12, 1

Mar ele mu ltan gu lar 64, 3 ± 1 9, 7 47, 0 ± 14, 8

Micu l mu ltan gu lar 64, 4 ± 1 5, 2 48, 3 ± 14, 8

E p icon d i lu l m ed ia l a l hu m er usu lui 73, 6 ± 1 7, 5 41, 3 ±9, 9

C u b itu s (u ln a) d i sta l 82, 4 ± 1 0, 6 63, 2 ± 15, 9


C ap u l rad iu s-u lu i 66, 7 ± 1 7, 8 57, 3 ± 17, 2

Trap ez 72, 7 ± 1 8, 4 51, 6 ± 16, 4


Trap ez o id 72, 0 ± 1 6, 1 51, 8 ± 12, 3

S caf oid 69, 6 ± 1 5, 4 53, 7 ± 13, 8


O lecr an 116, 2 ± 18, 4 97, 6 ± 12, 9

f. R e t a r d n e u ro p s ih ic (în grad e varia b il e ).


g. T u l b u r ă r i n u triţio n a le a s o cia te : de formă ri os oa s e ş i a lte ră ri a le
mi n e r a l i z ă r i i o as e lo r (ra d io lo gie ) d e tip rahitic ; a ne mie c a re nţială prin de fic it
de fi e r .
h . R e c u p e r a re n u triţio n a lă d ificilă
II — Manifestări paraclinice (d e la b o ra to r)
1 . Fo r me u ş o a re ş i me d ii: ab s en te s a u d is c re te ş i ne c a ra c te ris tic e .
2 . Fo r me s e vere : n ive l s c ă z u t al H b s e rice , s e c tor hidric a ltera t în
fo r me l e a so c iate cu diaree şi deshidratare acută (exs ic a ţie sau
an h i d r e mi e ) , h ip o e lec tro litemie e xis ten tă ş i î n forme le fă ră de s hidra ta re,
hip o gl i c e mi e şi to le ra n ţă re d u s ă la d iza h aride , în s pe c ia l la c toz ă (fa voriz e a z ă
s a u i n d u c e d i a re e a ), ab s en ţa rete n ţiei azota te s e mnific a ti ve (ure e s a ngvină
no r ma l ă sa u d i s c re t c re s c u tă), afe c ta re a imunită ţii c e lula re ş i umora le c u
te n d i n ţ ă d e a p a riţie a in fe c ţiilo r (p o a te fi tra nz itorie ş i poa te re ve ni la norma l
da c ă p l a n u l d e re c u p era re es te efic ie n t; imunita te a e s te a fe c ta tă de tulbura re a
nu t r i ţ i o n a l ă î n să ş i ş i fac ilite a z ă in fec ţia ; da c ă e s te îns ă vorba de o infe c ţie
cu H IV, d e c l i n u l imu n ităţii d evin e c a ta s t rofa l, a pa re s indromu l de e ma c ie re
ia r i n fe c ţ i i l e o p o rtu n is te ş i u n e le in fe c ţii b a c te rie ne , de e xe mplu ot ic e , agravează
co n si d e r a b i l b o a la )*
II I — Mecanism fiziopatologic. Se re fe ră a proa pe e xc lus iv la
fo r me l e se ve r e . D e fic itu l en ergetic glo ba l (de fic itul de „furniz ori de
ca l o r i i ") a l t e r e az ă in iţial me ta b o lismu l mus c ula r. A utofa gia ma s e lor
mu sc u l a r e d e t e rmin ă elib era re a d e amin o a c iz i e s e nţia li folos iţi — ne e c onomic
— c a su r să d e e n ergie ş i n u c a s u rs ă d e s in tez ă prote ic ă în fic a t (gl ic one oge ne z a ,
deşi n e e c o n o mic o as ă , a s igu ră to tuş i ne c e s ită ţile de gluc oz ă
pen t r u c r e i e r , în p lus , d in amin o a c iz ii e libe ra ţi re z ultă ş i o va rie ta te de
me t a b o l i ţ i i n t e rme d i ari. G răs imile d in s tra tul s ubc uta na t (a tâ t c â t ma i
s u n t ) se t r a n sfo rmă în ac iz i graş i c a re fu rn iz e a z ă e ne rgie da r re z ultă ş i
* Există şi modificări histologice ale mucoasei intestinale (scăderea indicelui mitotic) dar
acestea nu sun t atât d e semnificative ca în a lte forme H e ma lnu triţie (formele selective) şi apar
oricum numai în formele severe, fiind practic in existente în distrofia d e gradu l I şi II.

275
un i i me t a b o l i ţ i c a re ia u ca le a s in tez e i d e prote ine tulburâ nd home os ta z ia .
Can t i t a t e a d e b e ta lipo p ro te in e (tra n s p o rtori de a c iz i gra ş i ş i triglic e ride )
fii n d n o r ma l ă , nu s e dep u n ac iz i graş i în fic a t.

Malnutriţia (distrofia) prin carenţă selectivă de proteine (malnutriţia


proteică, kwashiorkor)*

Ar e d e a se me n ea o serie d e p artic u larită ţi dife rite de forma pre c e de ntă


(p r i n d e fi c i t e n e rgetic glo b a l) ş i c a re apa r în ta be lul 4. 19. C um dis trofia
de gr a d u l II I, ma ln u tr iţia p ro tein - e n ergetic ă s a u a tre ps ia a fos t de ja de s c ris ă,
ne r ă mâ n e să d e s c r i e m a c u m n u mai a c e a s tă ma lnutriţie prote ic ă .
Tabelul 4.19
D istrof ia (ma ln u tr iţia ) p rin ca ren ţă selectivă d e p rotei n e
( maln u tr iţ ia p roteică) p arti cu larită ţi

I — Fo r m e c linic e: 1. Form e f ru st e şi f orm e m edii, carac t er izat e pr in d ef icit p ond er a l


d e grad u l I sau II, f ără afec tar ea ta li ei ( lu n g im ii), la care s e as oc iază un ele tu l burări
tr of ic e şi u nele s emn e di scr et e a le tu lburăr ii nutr iţ ion a le s elec ti ve; tr ebu i e t otu şi
reţin u t că f orm ele u ş oar e (f rust e) ş i m edi i sunt ma i puţin s elec ti ve d ecâ t f orma s everă,
f iin d d e c ele ma i mu lt e ori, în r ea lita t e, f orm e m ixt e d e d ef icit nu tri ţi ona l, în care
d ef ici tu l est e pr ed ominan t, nu exc lus i v, prot eic.
2 . For ma s ev eră ( g ra vă) es t e ob işn u i t con s ecin ţa exc esu lui d e f ăinoa s e în a li m en taţi e
sau a u n ei a li m enta ţi i exc lus i ve cu f ăinoas e, def ic itu l pr ot eic deven ind maj or.

II — Man if es tăr i c lin ic e (cu ref er i re ap r oap e ex c lu si vă la f or m a severă )


1. C reş t er e pond era lă înc et ini t ă; def icit p ond era l cu f luct uaţii d et er mina t e de apari ţi a,
d imin u a r ea sau ex ac erb ar ea ed em elor.
2. D ef icit s tatura l mai puţ in accen tuat.
3. Fac i es mai mu lt sau mai puţin suf erind, pri vir e şt ea rsă, f aner e f riabi le,
k era t oc onj uncti vită, st om ati t ă pred om inant an gu la ră.
4. Tu lb u rări tr of ic e a le p i eli i : d epi gm entă ri a lt ernând cu zon e d e hip erpi gm enta r e
(în sp ec ia l la f aţă şi plici le de f lexiun e), arii d e cu loa re r oş i e (kw ashi ork or, „cop i l
ro şu "), asp ect p ela gr oid a l t egum ent elor.
5. E d em e, „even im en t” p ract i c con stan t d ar cu amploare var iabi lă, şi/sau tur gor
cu con si st en ţă cer oasă.
6. H ep at o m ega li e (inf i ltraţ i e gr asă).
7. A n or ex i e, vărsă turi, diar ee — apărute epi s odic şi ma i m ult sau mai puţ in cons tant.
8. D esh id rata r e (în cond iţ ii d e ed em !) cu tu lbur ări elec tr oli t ic e.
9. In f ecţ ii r ep et at e şi ap r oap e t otd eau n a sev er e.
10. T en d in ţă la hip er t erm i e.
11. Matu rar e o s oasă în târz iată (norma l: v. tab elu l 4. 18) şi eventua lă d em in era liza re
a oas elo r prin d ef ic it pr ot eic a l ma tric ei oas elor şi hi povi tam in oză D det erm inată
mu lt if act ori a l: ap ort insuf ic i ent, abs orb ţi e d ef ici tară, c antita t e scăzu tă a pr ot ein el or
d e tran sp ort, acti va r e (h id r ox i lar e) scăzu tă în f icat.
12. H ip o vi tam in oză A cu leziun i trof ic e, a le pi elii şi muc oa s elor, caract er ist ic e.
13. A n em i e caren ţia lă hip o- sa u norm ocr omă prin def ic it de prot ein e acid f oli e, f ier
şi a lt e o li goelem ent e.

* Un ele criterii d e diferenţiere c linică şi para c lin ică între ma lnutriţia prin d eficit en ergetic
glob a l (mara smu l nutriţiona l) şi ma lnutriţia prin deficit proteic selec tiv (k washiork or) apar
în tabelele 4.16 şi 4.17.

276
Tabelul 4.19 (continuare)

N o tă : M a n i f e s t ă r i l e carenţei nutriţionale selective (proteice) apar mai puţin precoce


decâ t cele a le ma lnu triţiei protein-en ergetic e (în al d oilea semestru d e via ţă, uneori către
sau peste vâ rsta d e 1 an) şi sunt mai severe decât în forma globa lă.

III — Man if es tăr i parac linic e (d e labora t or )


1 . H ip op r o t ein emi e cu hipoa lbumin emi e s emn if ica ti vă (cel ma i imp ortant
semn !), amin oac id ogra mă m odif icată şi sin t eză en zima tic ă scăzută.
2 . D ef icit i mun ( v. tab elu l 4. 2 1) mai acc entua t d ecât în f or m ele glob a le, prin insuf ic i enţ a
su p o rtu lu i pr ot eic, cu mare s uscep tib i lita t e la inf ec ţii.
3 . A cid oză m etab o lică p r in h i p erc atab o lis m p r ot eic ( BE s căzut); s e adau gă — c omun e c u
ma ln u t ri ţia prin d ef ici t nutriţ i ona l globa l — tulbu răr i le elec tr olit ic e: scade
cap ita lu l elec tr olit ic (p ota siu , calciu, ma gn eziu ); cant ita t ea tota lă d e s odiu es t e cr escut ă în
or gan is m d ar n atr em ia es t e scăzu tă prin h em od i luţ i e, în condi ţi i le în care
es t e r eţ inută apa ; lips esc totuşi s emn e c lin ic e pat en t e de d esh idra tar e c lini că din
cau za ed em elo r car e le mas c h ează.
4 . N iv elu ri le gluc oz ei ş i ureei s angvin e sunt situa t e sub va lo ri le vârs t ei.
5 . N iv elu l H b seric e es t e scăzut sub 10—11 g/d l la sugar şi cop i lu l mic (u neor i
va lo ri le a t es tă o an em i e imp or tantă ).

IV — Mod if icări h ist ologic e şi hist och im ic e a le muc oas ei int es tina le: mu c oasă sub ţiată
cu arh it ectu ră m od if ica tă, p ân ă la at r of ie vi lo asă ; p lurist rat if icar e nuc lear ă şi vacu olizar e
cit op la sm ică; p lat ou s tria t dispă rut ; scăd er ea indic elu i m it otic ; reduc er ea
d izah arid a z elor ( lactaz ei, în spec ia l); inf it rat c elu lar ta ni velu l c ori onu lui.

V — Mecan is m f iziop at o lo g ic ( sch iţa t). D ieta săracă (sa u f oart e săracă) în prot ein e
d ez ech i lib r ează a min oac id emia ( va lin a, leu c in a, iz oleucina au va lori scăzut e), ducând
la scăd er ea s int ez ei b eta lip opr ot ein elor. D rep t c on sec inţă, tr i glic er id ele s e depun în
f icat (f icat gras) ; af ecta r ea f icatu lu i d u c e la sin t eza scăzut a de albu mină ( ed em e!). În plus, excesu l
de carb oh id raţ i d in d ietă r ed u c e rata de metab olizar e a acizi lor
gra şi, con trib u ind astf el la cons ti tuir ea f icatu lui gras.

Malnutriţia proteică s a u kwashiorkor e s te c e a de a doua formă de


dist r o fi e ( ma l n u triţie) d e grad u l III. E s te c ons e c inţa de z e c hilibrului ba la nţei
az o t a t e p r i n a p o rt in s u ficie n t s e le c tiv d e prote ine (s a u — e ve ntua l — prin
pie r d e r e ) . C i r c u ms tanţele etio lo gice s u n t va ria te , da r fre c ve nt ma lnutriţia
pro t e i c ă su r vi n e d u p ă în ţărc a re a tard ivă ş i trec e re a brus c ă la „ma s a a dultului”, fără
asi gu r a r e a raţiei de p ro te in e n ec e s a re vâ rs te i, în c ondiţiile unui
ap o r t e n e r ge t i c (ca lo ric) re la tiv s u fic ie n t ( s a u ma i puţin a fe c ta t). Î n pe rioa da
cr e şt e r i i r a p i d e (ca rac te ris tic ă vâ rs te i d e s uga r ş i c opil mic ) e s te ne c e s ar
un a p o r t sp o r i t d e p ro te in e (cu valo are nutritivă ma re , înde os e bi) pe ntru
ca b a l a n ţ a a z o tată s ă s e men ţin ă p oz itivă . Tulbura re a (ma lnutriţia
pr o t e i c ă ) e st e c o n s e cin ţa d e p rivă rii ca n tit a tive ş i c a lita tive d e prote ine la
car e se p o t a d ău ga , c u ro l d ete rmin an t s a u fa voriz a nt, infe c ţiile c ronic e ,
ma l a b so r b ţ i a c u d ia re e c ro n ic ă (c a u ză re du ta bilă de ma lnutriţie ), prote inuria
(si n d r o m n e fr o t ic !), s in te z a h e p atic ă d e fic ita ră (he pa tită c ronic ă !), he mora giile
cro n i c e e t c . Î n p lu s, n u to a te p ro te in ele de a port s unt e ga l de e fic ie nte
pe n t r u me n ţ i n e r e a e c h ilib ru lu i a z o tat; d ac ă die ta nu c onţine c a ntită ţi a de c va te de
aci z i a mi n a ţ i e s e n ţiali, n u p o a te fi me nţinut un e c hilibru, indife re nt
de c a n t i t a t e a t o t a lă d e p ro tein e d e ap o rt. A p o rtul e ne rge tic furniz a t de c a rbohidra ţi
ş i gr ă si mi p o a te min i maliz a — î n tr-o oa re c a re mă s ură — proc e s e le
de ma l n u t r i ţ i e d ar alte d e fic ie n ţe as o cia te (de vita mine , oligoe le me nte

277
et c . ) c o mp l i c ă ş i ma i mu lt mo d elu l c lin i c ş i biologic a l bolii. D e priva re a
pro t e i c ă i n t e r fe r e a z ă nu me ro as e fu n c ţii: n i ve lul s e ric a l prote ine lor (în s pe c ia l a l
se r u ma l b u mi n e l o r), me n ţin e re a p res iu n ii onc otic e norma le , e la bora re a
gl o b i n e i n e c e sare fo rmă rii h e mu lu i, s in te z a e nz ime lor (inc lusiv a la c ta z e i
in t e st i n a l e ) , şi a h o rmo n ilo r (in clu s iv d e c reş te re : ta be lul 4. 20), pre z e rva re a
Tabelul 4.20
Fa cto r i d e creştere 1

H orm on s om at ot r op hip of iza r sau horm on ai cr eşt er ii (S T H , GH ) 2


In su lin ă 3
S oma t om ed in e (S M) — f acto ri d e cr eşt er e s ecu n d a ri 4
S oma t om ed in ă A (S M-A ), f act or d e su lf ata r e; f act or ti mi dinic
S oma t om ed in ă B (S M— B) 5
S oma t om ed in ă C (S M—C ), fact or de su lf at ar e şi m it o g en
A cti vita t e insu lin - lik e n esup resib i lă (N S ILA ) 6
Fac t or de cr eşt er e in su lin- lik e I ( I GF I) 7
Fac t or de cr eşt er e in su lin- lik e II ( I GF II)
A cti vita t e d e sti mu lar e a mu l tip licăr ii (MS A ) 8

1
Creşterea şi d ez voltarea sun t rezu ltatu l ef ectelor h ormona le şi nutriţiona le (in in teracţiuni
reglatoare complexe), exercitate asupra ţesuturilor ţintă, al căror răspuns este determinat
de codul genetic. Creşterea depinde de o bună stare de nutriţie şi de sănătate, de moştenirea
gen etică, de factori amb ien ta li şi de o corectă reglare neuroend ocrină.
2
Soma totropu l h ip ofizar (S TH) reglează dimensiun ea individu lui în cadru l programu lui
genetic. STH acţionează pe ţesuturile ţintă mai ales indirect, prin intermediul somatomedine,
lor, a căror generare o promovează. Este trofic somatic, are efecte complexe asupra metabolismului
protein elor, lipid elor şi glucid elor, ef ecte anab olic e lip olitic e, de „cruţare” a glu c oz ei, asupra
muscu la turii arteria le. Promovează creşterea masei osoa se şi muscu lare. Stimulează produc ţia
de 1-25 (OH)2D
3
In su lin a are rol c omp lex în creştere. Poa te acţiona prin mecan isme c omu ne cu
SM. Este necesară pentru efectul anabolic al STH Poate facilita secreţia de SM sub acţiunea
STH. Scade activitatea ad en ilcic laz ei şi stimu lează fosf odiesteraza, facilitând lip ogen eza. Reglea ză
probab il împreună cu SM creşterea c elu lară prin efec te asupra furniz ării d e factori
nutritivi cât şi prin modificări în c onc en tra ţia intrac e lu lară a nuc leotid elor. Stimu lează forma rea
de 1 — 25 (OH)2D. Există o c orela ţie în tre STH, SM. nutriţie şi in su lină.
4
Sub termenu l d e somatomedin e sunt cuprinse o familie de polip ep tid e mici STH
dependente, sintetizate probabil de ficat dar şi de rinichi şi de muşchi transportate în sânge
de protein e cu lan ţuri lun gi, catab oliza te în rinich i şi cu rol d e promova re a creşterii (factori
de creştere secundari), ca efec tori tisu la ri ai acţiun ilor STH E le au şi acţiun e insu lin -lik e în
ţesutu rile n esch eletic e şi promovează înc orp ora rea sulfatu lui în condroitina cartila giu lui de
creştere. Sinteza şi activitatea lor este în strânsă interd ep end enţă cu alţi hormoni ca prolactina.
lactogenu l p lac enta r, insu lina, hormonii tiroidien i, glu coc ortic oizii, steroiz ii sexu a li
5
După unii autori nu ar fi factor de creştere, nu are activitate de factor de sulfatare,
este un inhibitor nespecific.
6
„Non-supressib le-insu lin-like activity . Când s a trec ut de la dif erite metod e biologic e
la testarea insulinei serice prin „radioimunoassay” s-a găsit că sub 10% din activitatea
insu lin-lik e a seru lu i a fost supresată d e antic orp i sp ecifici antiin su linici restu l ac tivită ţii biologic e
insulin-like din ser nu era deci insulină pancreatică imunoreactivă, a fost denumită activitate
insu lin-lik e n esupresib ilă (NSILA) şi u lterior a fost încad rată în familia soma tomed in e
lor.
7
„Insu lin -lik e growth factor"
8
„Multip lication stimu la tin g activity"

278
Tabelul 4.20 (continuare)

Fac t or d e cr eşt er e epi t elia l 9


Fac t or d e cr eşt er e a f ibr ob laş tii or 1 0
Fac t or d e cr eşt er e d er i vat di n tromb oci t e 1 0
Fac t or d e cr eşt e n eura l 1 1
Fac t or d e cr eşt er e a cr ei eru lu i f eta l ( B GA )
Fac t ori st imu lan ţ i ai hemat opoi ez ei (h ema t op oi etin e) 1 2
E ritr op o i et ină
Fac t or d e p ot en ţar e a coloni i lor de c elu le
A cti vita t e d e pot enţar e er it r oidă
Li mf op oi etin e

9
Accelereaz ă — printre a ltele — maturarea celu lelor epitelia le. Acesta — şi următorii
menţiona|i în tabel — face parte din seria factorilor de creştere cu acţiune pe o singură ţintă
(ţesut).
10
Modu lează prolif erarea fibrob laştilor în culturi de ţesutu ri. Se ştie că tromb ocitele
au legă tură cu aterosc leroz a; acea stă legă tură ar putea fi rea liza tă prin ac est factor d e creştere.
11
Acţion ează ca factor permisiv, împiedicând d eteriora rea şi moartea celu lară în neuronii
ganglionari ai S.N.V.
12
Hematopoietinele, cu excepţia eritropoietinei se sintetizează în măduva hematogenă. Există
hematop oietin e sp ec ific e pen tru reglarea fiecărei trepte de diferenţiere a celu lelor steni către
toate seriile d e c elu le matu re.

s tr u c t u r i i şi i n t e grită ţ ii c e lu lare e tc . T u lb ură rile indus e de a c e s te inte rfe re nţe


ap a r n u ma i c â n d ca re n ţa p ro te ic ă e s te p re lungită (înde lun ga tă ). Te nta tiva
de a o d e t e c t a p re c o ce p rin me to d e b io ch imic e nu a da t c e le ma i c onc lude nte
rez u l t a t e p o z i t i ve. Au fo s t to tu ş i rec o manda te : de te rmina re a nive lului s e ric
al a mi n o a c i z i l o r es en ţiali, e valu are a e xcre ţie i hidroxiproline i, de te rmina re a
nive l u l u i se r i c a ! tran s ferin ei ş i a lte te s te . C linic, ta bloul devine c omple t ,
pro gr e si v, î n fu n cţie d e in te n s itate a d e fic ie nţe i prote ic e ş i de fre c ve nţa
in fe c ţ i i l o r , fi i n d tip i c d u p ă 2 — 8 lu n i d e la înţă rc a re. D e ş i kwa s hior kor ş i
ma l n u t r i ţ i a p r o tein -en ergetic ă (atre p s ia) apa r la vâ rs te di fe rite (s uga r ma re ,
în j u r u l vâ r st e i d e 1 an ş i, res p ec tiv, în prime le c â te va luni de via ţă ) cele
do u ă fo r me d e ma ln u triţie s everă n u p o t fi dife re nţia te numa i după c rite riu!
vâ r st e i ( a u fo st d e s c r is e c a z u ri d e k was h i o rkor la vâ rs ta de 2 luni la s uga ri
al i me n t a ţ i a p r oa p e co mp le t fără p ro tein e de origine a nima lă ş i c a z uri de
at r e p si e i a vâ r s ta d e 2 —3 a n i ; e xi s t ă d e as emenea forme as oci ate care apar
ma i a l e s î n a l d o ilea an d e via ţă ). N u s e va omite î ns ă c ă în cele mai
mu l t e c a z u r i ma ln u tr iţia p ro te ic ă d evin e e vide ntă după vâ rs ta de 4 luni
(în t r e 4 l u n i ş i 5 an i). In iţial (p rec o ce ) s imptome le s unt va gi (a nore xie ,
ap a t i e sa u i r i t a b ilitate). Pe măs u ră ce efe c te le c a re nţe i progre s e a z ă , s e obs e rvă
sta gn a r e a c u r b e i p o n d era le ş i e d eme în gra de va ria te c a r e pot ma s c a
câ t va t i mp sl ă b irea . E d e me le p o t a p ăre a ş i pre c oc e , ş i pot fi ge ne ra liz a te
şi fo a r t e ma r c a t e. D efi c itu l imu n (ta b elu l 4 . 21) e s te ma rc a t.
Tabelul 4.21
A n omal ii i mu n e în d is trof ia (ma ln u tri ţia ) sev eră

1 . Ţ esu tu l li mf oid est e un bar om etru s ens ibi l a l stă rii nu tri ţ ion a le: s e pr oduc e in voluţ ia t imică
(d isp ar e d if er enţ a — norma l c la ră — dintr e cort ex şi m edu la ră; c orpus cu lii
H assa l su n t degen era ţi şi aglom era ţi ); în splină man şeta per iar t eri olară d e limf oc it e

279
Tabelul 4.21 (continuare)

es t e p u ţin pr oem in entă ; în gangli on ii li mf atic i, centri i ger mina li sunt insuf ici enţ i
n u m eric *; ex is tă limf op eni e per if erică mar cată ( limf op en ia a f ost s emna lată la apr oxi mati v
1 5 % d in d istr of ici ).
2. E st e af ectat ă cons tant ş i con sist en t imun ita t ea m edia tă c elu lar.
3. N u măru l şi pr op or ţia d e li mf oc it e T ( timu s-d ep en d en t e) î n sângele ci rcu lan t sun t r ed u se:
 limf oci t ele T, , sunt în n u măr scăzu t în timp ce pr op orţia c elu lelor cu un marker
p en tru Fc - Ig G ( li mf oci t e T y) est e cr escu tă ;
 ex istă o d ef ici en ţă mar cată a celu lelor T4h elp er, în t imp c e c elu lel e
T3-c it ot ox ic/ supr es oa r e sunt af ectat e în tr-un grad ma i m ic; scad e rap or tu l T4/ T8 (ca
în in f ecţi a H IV cu care maln u tri ţia s ev eră ar e comună şi suscep tib i lita t ea neobi şnui tă la
in f ecţ ia cu P n eum oc ys tis ca ri nii) ; a f ost gă sită, în p lus, prin exp eri en ţ e d e c ocu ltură ş i
scăd er ea acti v ită ţi i f u n cţi on a le a c elu lelor h elp er;
 ma ln u t ri ţi i au un număr norma l de limf oci t e 3 dar prop or ţia de c elu le Bu est e net
mai mar e,
 p rop o rţ ia celu lelo r „n u le”, fără mark er- ii c on venţi on a li de supraf aţă ai limf oci t elor
T şi B, es t e marca t cr escu tă **;
 răsp u n su l d e prolif erar e li mf oc itară la mi t ogeni poa t e f i redus în distrof i e, în particu la r
cân d cu ltu ri le s e f ac în ser autolog;
 u n alt asp ec t a l def ic i enţ ei i mun e es t e „traf icu l"d e limf ocit e 1 .
4. H ip er ga mma globu lin em ia es t e comună ; t otuş i răspunsu l cu antic orpi la unele an t igen e
n u are „amp lo ar e” norma lă.
5. În con tras t cu s erum globu lin ele, conc entra ţi i d e IgA secr et or a muc oas elor şi răsp unsu l
cu an tic orp i d e tip IgA secr etor sunt r edus e2.
6. C on c en t raţ ia s eric ă a co m p lem en tu lu i (ap r oap e t oa t e comp on en t ele) s e cor elea ză cu
amp loar ea d ef ici tu lu i în gr eu tat e a l bolna vu lu i, cu indicii bi och im ici ai ma lnu tr i ţi ei şi
cu zi lele d e boa lă inf ec ţi oasă asocia tă cu ma lnut ri ţia.
7. C h em o tax ia n eu t r of i lelo r es t e gr eo ai e în vi tr o; exi stă def ici t în „ exp lozi a ” m etab olică
p os tf ag oc iti că a acti vi tăţ ii glic olit ic e şi oxidat i ve iar ki lin g-u l intrac elu la r a l bact erii lor
in g erat e es t e r edus.
8. E st e co mp r o misă pr oduc er ea de int erf er on, in t er leuk ină I ş i pr osta glandin ă E 2, sinteza şi
elib era r ea d e int er leukină II şi f actori inhib it or i ai migrăr ii macr of a gelor sunt

* Modificările histopatologice ale organelor limfoid e în distrofie (în ma lnutriţia


protein -en ergetică) sun t rezu ltatu l c ombina t a l reduc erii proliferării celu la re, scăderii sintez ei,
proteinelor şi citolizei (rezultat al nivelurilor crescute de cortizol şi al ef ectelor infecţiei asociate,
frecventă în formele severe).
** Ip oteza că majorita tea celu lelor „nu le” este formată din limfocite T ned iferen ţia te
se sprijină pe activitatea scăzută în ser a hormonului timic, constantă în distrofie şi creşterea
transferazei-deoxinucleotidil leucocitare terminale. Nivelurile activităţii timulinei — enzimă
prez entă în can tităţi mari în celu lele T cu dif erenţiere prec oc e — se c orelează d irec t cu prop orţia
de c elu le „nu le” la cop iii distrofic i (cu ma lnutriţie protein — en ergetic ă).
1
Migra rea şi „ găzduirea ” limfoc itelor este gu vernată de numeroşi factori, inc luzând
glic oprotein ele c elu lare d e suprafaţă, mark erii antigen ici, prez enţa infla maţiei şi a lţii. Este
scăzută migraţia limfoc itelor în intestin, cu „contribuţie” p osibilă la reduc erea ră spunsu lu i
lgA-„mucosal"/anticorpi.
2
Afectarea sistemului secretor pare să fie una dintre cele mai importante deficienţe
imune, putând avea consecinţe deosebit de severe:
bolile la distrofic i sunt mai prelun gite şi ma i severe;
„găzduirea” şi replicarea germenilor patogeni sunt mai prelungite, mărindu -se perioada de
infecţiozitate;
imunitatea redusă a mucoaselor permite diseminarea sistemică şi explică în parte
frec venţa apariţie a sep ticemiei cu germeni Gram-nega tivi în ma lnutriţie (o altă as emănare
cu deficitul imun din infecţia cu HIV).

280
Tabelul 4.21 (continuare)

lim ita t e ( limf okin ele sunt elib era t e în cu r su l f azei a cut e de răspuns la inf ec ţi e şi j oacă
ro l imp or tan t în r eglar ea ap etitu lui şi a ap ortu lui d e h ran ă).
9 . R eacţ ia cu tan ată la an t i g en e d e „rem em o rar e” c omun întâ lni t e; car e eva lu eaz ă „m em or ia
imu n o lo g ică ” d ep end en tă d e limf oc it ele T şi c elu lele inf la mat or ii es t e scăzu tă la ma lnu t riţ i (chi ar
şi la su gari i cu f or m e uşoar e de d is tr of i e) ; es t e de asem en ea marcat
af ectat ă h ip ers ens ibi li tat ea î ntârzia tă.
O fo r mă p a rtic u lară d e maln u triţie p rote ic ă , c u e de me foa rte a c c e ntua te
es t e kwashiorkor marasmic cu edeme. D iare e a poa te pre c e da c u puţin timp
ap a r i ţ i a e d e me l o r ca re s u n t d e te rmin ate d e h ipoprote ine mie (hipoa lbumine mie ) ş i
pre c i p i t a t e d e s tre s s (in fec ţia e s te c e a ma i fre c ve ntă ). A lte ma ni fe s tă ri
al e r e t e n ţ i e i h i d ro s alin e (re vărs a t p leu ral, a s c ită ) s unt ne obiş nuite . Turgorul
est e fl a sc . Pi e l e a es te u s ca tă , s c u amo as ă , c u a s pe c t pe la groid. Es te c a ra c te ris tic ă
pig me n t a r e a , mal in te n s ă în re giu n ile irita te ş i nu î n c e le e xpus e
la l u mi n a so l a ră (d ia gn o s tic d i fe re n ţial c u pe la gra ); s unt de a s e me ne a
ca r a c t e r i st i c e r o ş ea ţa ge n era liz a tă a p ie lii ş i z one le de pie le de pigme nta tă
(a sp e c t d e vi t iligo ). Pă ru l es te ra r ş i subţire , lips it de s uple ţe , a s pru ş i
dep i g me n t a t , c ă p ă tâ n d (la co p iii cu p ă r n e gru ) o c uloa re roş u-c e nuş ie . M us c ula tura
est e sl a b d e z vo lta t ă , lip s ită d e to n ic ita te , a trofic ă . In fe c ţiile s unt
fr e c ve n t e şi r e p e ta te : cu tan ate , ga s tro in te s tina le , ba c te rie ne s au pa ra z ita re ;
ot i c e , r e n o u r i n a re e tc . H ep ato megalia e s te c omună ş i — î n une le c a z uri
— e st e p r e c o c e (s e p ot p ro d u c e in filtra ţia gra s ă , ne c roz a s a u fibroz a he pa tic ă ).
In i ma e st e mai mică în s ta d iile p re c oc e a le bolii, c a rdiome ga lia
s u r ve n i n d t a r d i v. F u n c ţio n a l s u n t s c ă z u te fluxul pla s ma tic re na l, ra ta filtră rii
glo me r u l a r e şi fu n c ţi a tu b u lară re n ală. C el ma i s e mni fic a ti v te s t de la bora tor
es t e sc ă d e r e a n ivelu lu i p las ma tic a l a lb umine i. G lic e mia e s te s c ă z ută, ia r
cu r b a h i p e r gl i c e miei p ro vo c a te p o ate fi d e tip dia be tic . C ole s te role mia e s te
sc ă z u t ă , d a r va lo rile re vin la n o rma l c u rând de la înc e pe re a unui tra ta me nt
re c u p e r a t o r e fi ca c e . Amilaz a , c o lin e s te ra z a , tra ns a mina z e le , lipa za ş i fos fa ta z a
al c a l i n ă î n se r s u n t scă z u te. N ive lu l ac iz ilor a mina ţi e s e nţia li în pla s mă e s te
sc ă z u t , î n c o mp a ra ţie cu a c iz ii amin aţi ne e s e nţia li. Exis tă a minoa c idurie
cre sc u t ă . C e t o n u ria e s te p rez e n tată în s ta diul pre c oc e da r dis pa re
în st a d i i l e t a r d i ve . E x c re ţia u rin ară d e h id ro xiprolină e s te re dus ă în c ompa ra ţie
cu e xc r e ţ i a c r ea tin in e i. S e n o tea z ă h ipopota s e mie ş i hipoma gne z ie mie .
Ac t i vi t a t e a e n z imatic ă p a n cre a tic ă es te redus ă . A ne mia e s te comună (poa te
fi n o r mo -, mi c ro - s au mac ro cita ră ). Secre ţia hormonului de c re ş te re e s te
red u să .
Profilaxie şi tratament (c u rativ ş i re c upe ra tor). Profilaxia dis trofie i
(ma l n u t r i ţ i e i ) a re ca o b ie c tiv limita re a p â nă la e xc lude re a tuturor fa c torilor
de r i sc c ar e a n tren eaz ă p ro d u c e re a tu lb u ră rii nutriţiona le c ronic e , pote nţia l
se ve r e şi a c o mp lic a ţiilo r ş i s ec h ele lo r c u c a re a c e a s ta s e poa te s olda .
Pr e ve n i r e a ma l n u triţiei, a c e s t ma re h andic a p biologic a re e fe c te bune
as u p r a d e z vo l t ă rii cop ilu lu i, red uc e rii mo rbidită ţii ş i morta lită ţii. Profila xia
s e a xe a z ă d e c i î n ce l ma i î n alt gra d p e c unoa ş te re a fa c torilor e tiologic i
(ta b e l u l 4 . 1 5 p ag. 2 64 ) ş i î n lă tu rare a ac es tora . D intre mă s urile profila c tic e
în t r e p r i n se c u r e n t treb u ie s u b lin iate c e le re fe ritoa re la a lime nta ţia c ore c tă
(v. c a p . I şi vo i. II), în grijire a co res p u n ză toa re ş i prote c ţia s oc ia lă a c opilului,
evi t a r e a i n fe c ţiilo r ş i a ce lo rlalte î mbolnă viri c a re pot de te rmina ,
pr e c i p i t a sa u fa vo riz a a ş a -n u mita d is tro fie „ e morbo” (ta be lul 4. 22),
Tratamentul curativ şi recuperator es te dife rit în for me le uş oa re ş i
me d i i , p e d e o p arte , ş i în fo rme le s e vere pe de a lta. În ta be le le 4. 23 şi
4. 2 4 se fa c e o a mp lă s in tez ă a c o n d u ite i te rape utic e .

281
Tabelul 4.22
E v ita rea şi trata men tu l cor ect al in f ecţiilor ş i altor î mb oln ăviri care p ot d eter min a,
p recip ita sau f avoriza d istr of ia (maln u t riţ ia) in clu siv f orma „e morb o"

1 . La cap . „et i o lo g i e” sunt enum erat e pr incipa lele inf ec ţii ş i boli di vers e c e p ot i nduce
ma ln u t ri ţi e.
2 . D e c ea mai mar e i mp or tantă sunt ga str oen t er it ele ini ţia l acute da r car e p ot t r ena, r ecidi va
sau se p ot cr onic iza şi dia r eea cronic ă din sindr omu l d e m a labs orb ţi e.
3 . Tra tam en tu l co r ect, d i et etic ( în spec ia l) şi ant iinf ecţi os a l gas tr oen t eri t ei evi tă cron iciz area şi
ap ariţ ia ma lnu tri ţi ei. C âteva rec omandăr i vi zând mini ma li zar ea riscu lu i distr of i eri i (uneor i
iatr o g en e!) :
a. T erap ia ora lă d e r eh id r atar e se va f ac e cu s ol. poli elect roli tic e ş i gluc oza t e d e t ip
GE S O L (şi n u cu „an acron ic a” d ietă h id ric ă, cu apă f iartă şi răcită).
b. A ceast ă terapi e ora lă de r eh i dratar e, pr ecum şi r ea li m enta rea cu f ormu le h ip oca loric e,
v or d u r a o p eri oad ă d e t i mp cât ma i scur tă, pen tru că prin f oam ea con s ecut i vă
aces t ora, p ot d i str of ia ele în s ele su g aru l; est e prud en t ca t erapia ora lă d e r ehid ratar e
să n u durez e — ca ad min i strar e ex c lu si vă — mai mu lt de 6 — 12 or e, după care
— d acă to leran ţ a p ermi t e, să s e în c eap ă „r ea li m en tar ea ” cu o f or mu lă
d i et et ică- t erap eu tic ă cât ma i puţin hip oca lorică.
c. A li m en ta ţia „d e tranzi ţi e” cu supă de morc ovi, făină de roşc ove (A rob on,
C era t onia) sau muc i la giu (d ecoc t) de or ez es t e uti lă, dar nu indisp ensabi lă. .
d. A leg er ea alim en tu lu i di et etic -t erap eu tic ( obi şnuit lac tat ) va ţine s eam a de urmă t oar ele
con d iţi i : să f ie d elac t ozat : să f ie p arţia l ecr emat ; să aibă os m ola rita t e mai mică decâ t
a lap t elu i d e va că d ar ceva m ai mar e d ec ât a unei f ormu le adaptat e d e lapt e (r esp ect i v
a lap t elu i u man ) ; să f ie „r ead u s” la o va loar e ca loric ă cât mai ap r op iată d e 70
k ca l/1 00 m l prin sup lim entar ea carb ohid raţi lor cu mon ozaharid e ( gluc oza) ş i
p o lizahar id e(d ex tr in -ma lt oză , amidon), şi a gră sim i lor proven it e din unt cu u leiu r i
v eg eta le (p orumb, coc os etc . ) care c onţ in MC T ( tri glic erid e cu lanţ m ediu). S e va
mai ţin e s ea ma de t oleran ţă (în u n ele cazu ri sunt n ec es ar e pr epara t e comp let
d elact oza t e, de ex emp lu A L 110), răspunsu l ind i vidua l la alim en tu l a les, rapidi tat ea
n or ma lizăr ii stă ri i gen er a le ( inc lus i v gr adu l d e hidrata r e), dar şi a scaunelor.
e. În al d o i lea s em est ru d e vi aţă, mai a les dacă dia r eea es t e tr enan tă şi r eb elă la o
d i etă lac tată, s e p oat e r ecu r g e la a li m en t e p e bază d e c arne mixa tă sau brânză d e
vac i, „suspenda t e” în muci la giu d e or ez, şi cu adaos d e gl ucoză.
4 . O aten ţi e d eos ebi tă va ii acorda tă sta bi lir ii op ortun ită ţi i tratări i cu antibiotic e a f orm elor
d o v ed it b act eri o lo g ic sau su g era t c lin ic că su n t bact eri en e şi că b en ef iciază d e o astf el
d e t erap i e. E xcesu l (s au i nuti lita t ea) dar ş i nihi li sm ul t erap eu tic ant iinf ecţ i os pot f i
la f el d e n oci v e.
5 . R ef er it o r la sin d r omu l d e m a lab s orb ţi e şi a lt e cauz e de diar ee cr onică (în sp ecia l f i broza
ch ist ică, celiach ia şi in t o leran ţa la lact o ză), la capit olele r esp ect i ve se f ac precizări
d eta li at e.
6 . D ep is tar ea p r ec oc e a inf ec ţ ii lor di ges ti ve ş i ex trad i gesti ve, tra tam en tu l j udici os, până
la ob ţ in er ea vind ecăr ii, evi tâ ndu -s e astf el d iar eea cron ică şi in f ecţii le t r enant e, rec idi van t e
sau cron ic e cu or icar e loca lizar e ( inc lus i v şi mai a les diges ti vă ), cauze r edutab i le d e
ma ln u t ri ţi e est e o măsu ră prof ilac tică d e pri mă dim ens iun e p entru ac eas ta din urmă.

Tabelul 4.23
T ra ta men tu l f o rme lo r u şo a re şi med ii d e d istrof ie ( mal n u triţi e)

1 . D acă n u au f ost d ec elat e tu lb u rări or gan ic e, s e r ec omandă o p er i oadă ini ţia lă d e obs er va ţi e d e
1 4 zile.
2 . V or f i in v es ti ga t e cu un mini mum d e mij loac e, prin cipa lele f uncţi i, în spec ia l cele
n u tri ţi on a le.

282
Tabelul 4.23 (continuare)

3 . S u garu l/c op i lu l m ic v or f i alim en ta ţi d e o so ră cu experi enţă sau mama va f i corespun zăt or


in stru ită *.
4 . D acă est e ag ita t, cop i lu l poa t e ben ef icia d e un trat am ent s edat i v ( Fen oba rbit a l) sau
tran ch i lizan t (D iaz epam ) b lâ nd, pe o per i oadă d e timp li mita ta şi în d oz e mic i.
5 . E st e v izată r ev en ir ea — câ t mai cu rân d p os ib i l, m enaj ând rez onab i l t oleran ţa di ges ti vă
— la o alim en taţ i e cantit a ti v şi calita ti v ad ec vată (c or espunzăt oa r e) vâr st ei şi la un
n u măr d e m es e iniţ ia l d e 6 pe zi şi — ap oi — de 5 sau chiar 4 mes e pe zi (dacă
su ga ru l t o ler ează o can ti tat e mai mar e d e a li m en t la o mas ă).
6 . E st e n ec esară o raţ i e p r ot eică cu 1— 1, 5 g/k g/zi mai mar e d ecât a su garu lui eu tr of ic
d e ac eeaş i vâr sta, r esp ect i v 3—3, 5 g/kg/zi.
7 . C u m p en tru f iec ar e 1 g de prot eină din incr etă sunt nec es ar e 30— 50 kcal, rezu l tă şi
n ec es ita t ea sup lim entăr ii r a ţi ei en er get ic e cu m inimu m 30 kcal/k g/z i şi a can ti tăţ ii d e
a lim en t p e k g p ent ru a f i evit at e f ormu lele pr ea c on c en t rat e. P en tru su p lim en tar ea en er g etică
— p rin cip a li i f urnizor i de en er gi e f iind carbohid r aţii şi, în specia l, grăsi mi le
se va „ op era” p r ef er en ţia l cu f ormu le car e con ţin, pe lân gă lac t oză, şi mon ozah arid e
(în sp eci a l gluc oz a) şi p oli zaharid e (a mid on, d extr in - ma lt oz ă)1 ia r grăs imi le pr oven it e
d in u n t v or f i în locui t e parţia l cu grăs im i de ori gin e vegeta lă con ţinând tr i gli cer id e
cu lan ţu ri m ed ii (MC T)2.
8 . D e regu lă, d u p ă 1 4 zile d e d i etă cu rb a p on d era lă d evin e a scend en tă.

* In stru irea temeinică şi c orectă a mamei (a părinţilor, în gen era l) este una din principa lele
„chei” a le succ esu lu i.
1
În locuirea parţia lă a lactoz ei din formu lă cu mon o- şi polizaharid e menajează in toleranţa
parţia lă şi trec ătoare la lac toză a sugaru lui distrofic.
2
Beneficiază de o digestie şi absorbţie net superioare.

Tabelul 4.24
R eco ma n d ă ri tera p eu tice în maln u tr iţ ia severă

1 . S e ia startu l cu un tratam en t de reech i librar e hidr oelectr oli tică şi acid obazică (ob işnui t,
p rin p erf u zi e end oven oa s ă, în spita l sau în cen tr e sp ecia liza t e d e r ecu p er ar e
n u tri ţi on a lă).
2 . S e asi gu ră o t emp er atu ră amb ien ta lă su p er i oară s tandard elor vâr st ei : la prematu ri,
n ou-n ă scu ţ i (cu ma lnu tri ţi e pr ena ta lă) ş i su gari d e vârs tă mică, cu indic e pond era l
f oart e scăzu t — în incub at or.
3 . D acă se as ocia ză d iar eea, ev en tu a li tat e cu atâ t ma i f rec ventă cu cât nut ri ţia es t e mai
p rof u n d a lt erată )1 s e f ace i niţia l o a li m enta ţia par en t er a lă (tab elu l 4. 25). cu apă, electr oli ţi,
g lu c oză, so lu ţi i de am in oacizi şi — even tua l — emu lsi i de lipid e inj ect abi le, pe

1
Obişnuit, diareea este recidivantă sau cronică, şi are două particularităţi
(sau „prezenţe") inevitabile, de care se va ţine, seama în stabilirea conduitei şi conducerea
tratamentului: există leziuni histopatologice. variind de la leziuni atrofice vilozitare parţiale,
mod ificări ale enteroc itu lui, edem şi infiltra t inflamator în corion, până la leziun i severe
(atrofie viloz ita ră severă şi comp letă, mod ificarea volu mu lu i şi structurii enterocitu lu i, altera rea
până la dispariţie a p latou lu i striat, edem subepitelial important cu fenomene de
dec olare a mucoa sei şi infiltrat c elu lar inf lamator, ală turi d e tu lbu rări fiziopa tologic e
exprima te prin intoleran ţa la d izaharid e, în sp ecii.1 la lactoz ă), această ma labsorb ţie a vând
ca bază lez iun ea histopa tologică însăşi; se adau gă intoleranţa la grăsimi şi pierd erea exa gera tă d e
proteine prin enteropatie exsudativă.

283
Tabelul 4.24 (continuare)

o p er i oad ă de timp cu atât mai mare cu cit tolera nţa la a lim entaţ ia ora lă est e mai
co mp r om isă. D acă se asociază in f ecţ ii, ev en tua li tat e de asem en ea r ela ti v f rec ven tă, se
v or ad m in is tra ant ibi otic e.
4 . D u p ă alim en taţ ia paren t era l ă iniţia lă (dacă a f ost inst itui tă) s e va tr ec e cit mai rep ede
p os ib i l la a li m enta ţia ora lă , bine indiv idua lizată dar ţinându -s e s eama şi de urm ăt oar ele
rec o man d ăr i :
a) E st e v izată în ti mp, cât ma i scurt p osib i l da r car e r epr ezintă în mu lt e c azuri săp tă mâni
(mai r ar) sau luni (d e mu lt e or i), r ea lizar ea unu i aport nutri ti v c or espunzăt or nu numai
vâr st ei d ar şi stăr ii nutr iţ i on a le de la car e s-a p orn it.
b ) N u măru l m es elor va f i in iţ ia l d e 6 —12/z i, în f uncţi e de t oleran ţă. E xistă c el p uţin
in iţ ia l an o r ex i e şi d acă aceasta n u p oat e f i altf el d ep ăşită s e recu r ge la a li m ent area
p e s on d ă ga str ică.
c) A p ortu l en er g eti c la car e se tin d e să s e aj ungă progr esi v (nu prea r ep ed e p entru
a n u d ep ăşi t o leran ţa şi a „p erp etu a” d iar eea, dar nici prea lent pen tru a nu.
„în cu raj a” ma lnut ri ţia) est e de 120— 20 0 kca l ( l) /k g/zi ( în m edi e 150 -160
k ca l/k g/ zi).
d ) D in tr e c ele d ouă su rs e en er getic e „d e b a ză” (carb oh idraţ ii ş i grăs im i le), pr inci pa la
(şi mu lt t imp un ica) su rsă est e gluc oza f iind î nsă nec esar un ap ort m are:
(1 0 ) — 1 5 până la (18)—20 g/k g/zi. Folosir ea dizaharid elor (în spec ia l a lac t oz ei ) de la
în c ep u tu l t rata m entu lui diet eti c comp ortă r i scuri, acest ea f iind relat i v
rău t o ler at e, iar in tr od u c er ea lo r c eva mai târz iu în di etă s e va f ace tr epta t, exi st ând
u n grad mai mar e sau mai mic (de durată mai mar e sau mai mică) de intoler anţă
li d izah a rid e, cu m enţ iun e sp ec ia lă p en t ru lac t oză, în sch imb, îmb ogă ţir ea apor tu lui
d e carb oh id raţ i cu dext rin- m a lt oză şi /sau am id on es t e în gen er a l bin e t olerată.
e) C elă la lt mar e f urniz or de en ergi e, lipid ele, va f i intr odus î n ali m enta ţia ora lă a ma lnutr i tu lui
ţin ân d s ea ma d e urmă t oar ele dif icu ltă ţi : în f orm ele s ever e, şi în f a zele
in iţ ia le a le b oli i t oleranţa pentru gră si mi est e mu lt (sau f oart e mu lt) scăzu tă prin
in su f ici en ţ ă en z ima tică p an creatic ă ( est e in t erf era tă „ abi li tat ea” muc oas ei int est i na le
d e a ab s orb i grăs im i) şi reduc er ea cant ită ţi i d e aci zi bi liari m etab olic ac ti vi (ca
u rmar e a pr oc esu lu i de dec onj u gar e sub acţiu n ea f lo r ei m icr ob i en e in t es ti n a le).
D ar, în ciuda toleranţ ei redu se p entru grăs im i, acest ea t r ebu i e intr odus e în a li m enta ţi e cât
mai p r ec oc e p osib i l. A ceas tă nec esi tat e es t e im p u să d e c erin ţ ele r ecup erări i
n u tri ţi on a le p entru car e tr ebu i e f urnizat un ap ort en er getic c r escut. S e r ec oma ndă :
f o losi r ea t ri glic er id elor cu lanţ m ediu (MC T ) pr oveni t e din grăsi mi le vegeta le, c ar e vor
în locu i un tu l ( c el puţ in p arţia l şi mai a les în f az ele in iţ ia le a le t rata m entu lui de
recu p erar e nut riţ i ona lă); inc lud er ea în raţ ia de gr ăsi mi a aci dulu i
lin o leic în p r op or ţi e d e 3 - 5% din cantita t ea d e grăsi mi ( es t e un acid gras n esa turat,
in d isp en s abi l cr eşt er ii ); i ntr oduc er ea pr ogr esi vă în dietă a grăs im i lor — după
o p r ea lab i lă ta t onar e — înc epând cu 0, 5 g/zi int r odus e după 7— 1 0 zi le d e la în c ep er ea
trata m en tu lu i d i et et ic şi c r escân d ap o i p ân ă la 4 —5 g/ kg/ zi, sub f ormă pr ep ond er en tă
sau t ota lă d e u leiur i veget a le. N umai după o p eri oad ă mai m ar e ş i o t es tar e a t en tă
a to leran ţ ei la grăsi mi p ot f i intr odus e gră si mi le pr oven it e din unt.
f ) D e f oart e m ar e imp ortan ţă (poat e c ea ma i mar e) în recup era r ea nutr iţ i ona lă prin
mij loac e d i et et ic e, est e f o l os ir ea p r o t ein elo r, canti tat ea vi zând „p erf ormanţ a” f ina lă
d e 4-5 (6 ) g/k g/zi (până la 9 g/k g/zi în kw ashi ork or !); (in iţi a l p ot f i f olos it e cu

1
Se va ţine seama de câteva recomandări de principiu: antibioticele vor fi folosite
dacă există dovezi clinice şi/sau bacteriologice de infecţie,fiind justificată atât antibioterapia
ţintită cât şi cea „ oarbă "; durata curelor va fi riguros aprec iată, evitându -se curele p relun gite
sau repetate; antibioterapia nu reprezintă o metodă profilactică validă; vor fi căutate focarele
infecţioase pentru a fi asanate şi altf el decât prin antibiotice (otologic, urologic etc.). Nu
va fi omisă nici o eventua lă infestare para zitară (gia rdiaza, de ex emp lu ).

284
Tabelul 4.24 (continuare)

su cces h idroliza t ele d e prot eină ora l* şi / sau soluţi i le de aminoac izi În p erf u zi e, î n
ex c lu si v ita t e sau în c omp letar e). A cea stă ra ţi e f ina lă nu poat e f i f urniza tă d ecât de
can tit ăţi mari d e f ormu lă de lap t e (160 -170 m l/k g/zi )- A por tu l cr escut d e pr ot ein e
n ec es ită, în plus, şi un ap or t c or espun zăt or c r escu t d e ca rb ohidra ţi, căci un r egim
h ip erp r o t eic d ar r elat i v h ip o g lu cid ic in d u c e u ti liza r ea sacrif icat ă a prot ein elor p entru
ca g lu c oza să f ie f u rn izată şi p rin n eo g lu c ogen eză. A stf el s e va calcu la rapor tu l
d in tr e canti tat ea de prot ein e in gera t e şi aportu l en er getic, aşa încât pentru f iec are
gra m d e az ot ( r esp ec ti v 6, 25 g pr ot eină) să s e a si gur e un ap or t d e 150—150
k ca l, rep r ez en tând aprox ima ti v 30— 40 kcal pen tru f iec a re gra m de pr ot ein ă din incretă.
C u m în f azele in i ţia le d e tratam en t t o leranţa la gr ăsim i est e f oar t e r edusă ( până
la n u lă ) şi acest ea r ep r ez in tă cel ma i mar e f urniz or de en er gi e, r egi mu l hip erca l or ic
se r ea liz ează p ract ic ex c lu s i v ( în f azele in iţ ia le) p e s eam a carboh idra ţi lor, m et odă, f oart e
gr eu d e pus în prac tică . În sf ârşit, regimu l h ip erpr ot eic est e şi h ip er os m olar,
imp u n ân d su garu lui d e vâ rstă m ică cu f u ncţi e h epa tică d e am on i ogen eză f uncţi e
ren a lă d e ep u rar e in su f ic i en t matu ra t e, sarcin i crescut e în ceea c e p ri v eş t e ex cr eţia
so lv aţ i lor şi a i oni lor de hi drogen. D e aceea, creş t er ea progr es i vă a incr et ei pr ot eic e
p ân ă la n i v elu l max i m n ec es ar va f i f ăcută — d e p ref erin ţă — numai dup ă ce
s-a ob ţ in ut r eabi lita r ea apor tu lu i en er getic op ti m pe baza unor surs e pred omi nant
n ep r o t eic e.
g) S e ad m in is tr ează sup li m enta r prepa rat e d e f i er 1 şi vi tami ne 2 , alt e sărur i m in era le pu t ând
f i d e asem en ea n ec esar e 3 .
5. E f icien ţa trata m en tu lu i d e r ecu p er ar e est e eva lua tă p e baza curbei p ond era le 4 ş i a alt or
d at e antr op om etr ic e, stăr ii gen era le 5 , r eluă ri i d ez voltări i n eur ops ihic e (până ia
în scr i er ea în para m et rii nor ma li). D ispari ţia ed em elor est e un eveni m ent
(şi crit eriu ) imp ort ant pen tru eva luar e (p oat e f i f acili tată sau accelerată prin sup lim ent

* U lterior, pot fi folosite prep arate d e lap te în care protein ele sunt hidrolizate: d e
ex emp lu Nutra migen cu p rotein e h idroliza te prin metodă enz ima tică, p lecân d de la caz eină
ş i î m b o g ă ţ i t e c u L - T y r o s i n e , L - T r y p t o p h a n e ş i L - C ys t i n e s a u A lfare N estle c u h i d r o l i z a t
enz ima tic d e protein e u ltrafiltra te din lactoser. Primu l p repara t con ţin e 1,9 g protein e la
100 ml lap te rec onstitu it ia r cel d e a l doilea 2,24 la 100 ml lap te rec onstitu it.
1
Nevoile de fier ale suga ru lu i sunt de I mg/kg/zi, fiind mai mari (2
mg/k g/z i) la prema tur şi ma lnutrit. P entru sup limen tare p ot fi folosite formu lele d e lapte
fortificate (cu 12 mg la litrul d e lapte rec on stitu it).
2
Suplimentarea cu vitamine este în mod deosebit necesară în kwashiorkor. Se va
mai ţine seama că o dietă cu aport crescut de acizi graşi polinesaturaţi necesită o cantitate
mai mare de vitamina E.
3
În malnu triţia protein-en ergetică poa te fi semna la tă hipocupremia. Nevoile sunt eva luate
pentru cupru la 20 mcg/100 ml f ormulă sau 30 mcg/100 kcal sau 80
mc g/k g/z i. Suplimenta rea se face cu sulfat de cupru sol. 1%, 2—3 mg/zi (400—600 mcg
cupru). Nevoile d e zinc su nt de 3—5 mg/z i la su gar. Caren ţa poa te „rea liza” b oa la acrod ermatitis
enteropathica. Fluorul este responsabil — în stări de deficienţă — de producerea
cariei d entare şi profilax ia trebu ie începu tă curând după naştere chiar la su garii echilibra ţi
nutriţional (se folosesc tablete de 0,25 mg; se asociază obişnuit cu profilaxia vitaminică
a rahitismu lu i: v. tabelu l 4.30. Seleniu l a fost c orelat c u produc erea fibroz ei chistice.
4
Abia după câteva săptămâni curba ponderală începe să devină ascendentă,
„trecând” prin tr-o fază relativ lun gă de staţion are. Acest „c omp ortament” obişnuit a l curb ei
nu trebuie să ne determine să operăm modificări precipitate în conduita dietetică sau
„în planu l” d e recup erar e.
5
Odată cu ameliora rea stării gen era lă se pot încep e gimnastica med ica lă şi alte
metod e d e terapie fizică recuperatorie, vizând şi (sau, în specia l) redresarea tonu su lui muscu lar.

285
Tabelul 4.24 (continuare)

p ro t eic p e ca le in tra ven oas ă sub f ormă de s olu ţi i de amin oaciz i sau a lbumin ă umană
d es od a tă şi ch iar cu diu r et i ce; sur vin e, în c ond iţ ii d e ef ici en ţă t erap eut ică, în pri m ele
2— 3 săp tămâni d e tra tam en t.
6 . R ecu p era r ea est e ad es ea ob ţinută nu mai după 2 —3 lu ni de tra tam en t (un eor i s e poat e
v orb i d e o r ecup era r e comp letă numai după 6 luni !)
7 . În ab sen ţa u n or c omp lica ţi i in tratab i le (d esh idra tar ea s ever ă cu tulb ură ri acid obaz ic e, maj or e,
tu lb u ră ri acid obazic e, şi — în specia l — inf ecţi i) se exp ect ea ză o morta li tat ea
mai m ică d e 5%, ac eas ta f ii nd mai ma r e în kw ashi ork or (10— 2 0 %) ş i în ţă ri le tr op ica le
su b d ez v o lta t e sau în curs de d ez voltar e (50% !). C ele mai f rec ven t e cauze d e m or ta li tat e
(cau z e d ir ec t e) su n t : in f ecţi i le (p n eu m on i e, tub ercu loză etc. ), diar eele s ever e
(ga str o en t er it ele bac t er i en e, în sp ec ia l) şi sin d r o mu l d e d eshidra tar e acută d e oric e cau ză, cu
mari
p er tu rb ă ri elec tr olit ic e şi aci dobaz ic e.
8 . D eşi ra ta d e r isc p ent ru sechelele n eur ops ihic e nu est e c omp let şi pr ec is stab i lit ă, se
p are că mu lt e „c omp on en t e” a le int eli genţ ei sunt c er t af ec tat e.

Tabelul 4.25
N ecesa ru l d e lich id e, electr o liţ i. Hid ro ca rb o n ate, lip id e, p rotein e etc. /24 ore,
in ali men ta ţia p a ren tera lă comp letă

C an tita t e t ota lă d e lichid e 130— 150 ml/k g/z i (in iţia l mi nimum 65 m l/k g/z i)
C alo rii 90— 140 kcal/k g/zi
H id raţi d e carb on ( g lu c oză ) 5-18 g/k g/zi
Lip id e 2— 4 g/k g/z i
P ro t ein e (A m in oaciz i) 2, 5 g/kg/zi
E lec tr o liţ i Na 3— 4 mE q/kg/zi
K 2— 3 mE q/kg/zi
Cl 2— 3 mE q/kg/zi
Ca 0, 5 mE q/kg/z i
P 0, 4— 0, 8 mE q/kg/zi
Mg 0, 25— 0, 45 mE q/kg/zi

CARENŢE VITAMINICE

RAHITISMUL CARENŢIAL*

Vitaminele D
Su n t st e r o l i c a re a u s u fe rit s u b e fe c tul fotonic de s c hide re a cic lului B
al n u c l e u l u i fe n a n tren ic î n tre C9 ş i C1 0. C u e xc e pţia indiviz ilor c a re nu
s e e xp u n su fi c i e n t la s o are , vitamin a D n u e s te pe ntru om un fa c tor nutriti v
es e n ţ i a l , î n t r uc â t s e p o a te p ro d u c e e n doge n prin c onve rs ia unui s te rol
(7 -d e h i d r o c o l e st ero lu l ) în co lec a lc ife ro l (vita mina D 3); în a ce s t s c op e s te
fo l o si t ă e n e r gi a s o lară (rad iaţia u ltra vio le tă î n ba nda 280— 305 milimic roni).
Ac e a st ă e n e r gie ra d ian tă de unde s c urte poa te fi î ns ă filtra tă
de ge a mu l d e la fere s tre le în că p erilo r, pre c um ş i prin a rde re a în s obe le
lo c u i n ţ e l o r a p ăc u rei, că rb u n ilo r ş i u leiu l ui. Se a firmă c ă — prin polua re a
pr i n fu m d e ţiga ră — rah itis mu l p rin vita mina D a de ve nit e nde mic la
s u ga r i i şi c o p i i i mic i ca re trăie s c î n o raş e le din Europa , SUA ş i C a na da.
Di e t a o b i şn u i t ă a su ga rilo r a lime n taţi c u la pte uma n ş i lapte de va c ă
nefo r t i fi c a t n u c o n ţin e c a n tităţi s u ficie n te d e vita mina D . C a ntita te a de vita mina
* Carenţa de vitamina D.

286
D d i n l a p t e l e u ma n p o ate fi în s ă c re s c u tă prin a port s porit furniz a t ma me i,
da r a c e a st ă me t o d ă es te ma i p u ţin efic ie n t ă de c â t a dminis tra re a de vita mina
D l a su ga r şi e xp u n e re a s u ficie n tă la s oa re . D e s c ope rire a vita mine i D
(1 9 2 0 ) şi d e z vo l tare a u lte rio ară a s is teme lo r de produc e re in vitro a c onc e ntra te lor
de vi t a mi n a D p rin irad iere a e rgo s te ro lu lu i sa u 7-de hidroc ole s te rolului folos ind
en e r gi a u n d e lo r s cu rte (în lu min ă ultra viole tă ) au furniz a t
s u r se su p l i me n t a re a le d ie te i s u garu lu i a lime nta t c u la pte uma n s a u c u
fo r mu l e sp e c i a l e d e lap te, elimin ân d virtu al d in pa tologia s uga rului r a hitis mul prin
de fi c i e n ţ ă d e vita min a D (ce l p u ţin for me le s e ve re ). D intre forme le
de vi t a mi n a D c u n o s cu te p rez in tă in tere s me dic a l: vita min a D na tura lă
(u n 5 -6 -c i s -c o l e c a lc ife ro l e la b o ra t î n p iele , pornind de la 7-de hidroc ole rs te rol
ş i a vâ n d c a i n t e rme d iar o p re vitamin ă D ); vita mina D 2 s a u e rgoc a lc ife rolul;
alt e mo l e c u l e c u a c ţiu n e s imilară . Ro lu l funda me nta i a l vita mi ne lor D e s te
„r e gl e me n t a r e a ” (re glare a ) c a lc e mie i ş i fos fa te mie i, da r ac e s te vita mine
au şi a l t e fu n c ţ ii b io lo gice mai p u ţin b in e î nţe le s e . U ne le da te de fiz iolo gie
(c o n c e n t r a ţ i e p las ma tic ă , tran s p o rt în s â nge , c a ta bolis m ş i ina c tiva re , a lţi
de r i va ţ i c u a c ţ i u n e s imila ră ş i a n alo gi s i nte tic i c u a c ţiune te ra pe utic ă ) s unt
în să ma i b i n e "ân ţel e s e , iar o rgan ele ţintă pre c um ş i ma nie r a hormona lă
în c a r e a c ţ i o n e a ză vita min ele D s u n t b in e c unos c ute în pre z e nt. Exis tă s tă ri
de d e fi c i e n ţ ă şi s tări re z u ltate d in e xce s u l de vita mina D (ta be lul 4. 26).
Tabelul 4.26
S tări d e b oală in d u se d e excesu l sau in su f icien ţa
d e activitate ale vi ta min e i D

I — E x cesu l d e ac ti vi tat e 1
In t ox ica ţia cu d oz e m asi ve d e vit amina D
H ip er s en sib i lita t ea 2 .
 For ma idi opa tică şi f ami lia lă : hip erca lc emia b eni gn ă
 For ma indusă d e un ele boli (sa rc oid oză, in suf ici enţă tir oidiană sau
suprar ena liană, exc es de pr olactină, tub ercu loză
H ip erc a lc emia idi op atic ă cu f acies elf in 3
 C u manif estă ri c onstan t e: d ebi li tat e m inta lă, nanism, f acies elf in
 C u manif estăr i incons tant e, asociat e, st en oz e vascu lar e (sindr om Wi lli am s)
şi/sau h ip erca lc em i e t ra n zit or i e gra vă, cu ost eosc ler oză (sind r om
S ch lesin g er)
II — A cti v ita t e in suf ici en tă 4

1
Excesu l d e ac tivita te se tra duce prin : hip erca lc emie asoc iată ad esea cu hip erfosfatemie şi
ca lcin oză (rena lă, vascu lară, miocard ică, pulmonară, digestivă).
* Este obişnuit iatrogenă; poate fi şi „epidemică". Responsabile pot fi vitaminele
D, tahisterolu l, d erivaţii 25 şi 1,25 hidroxilaţi precum şi l - a lfa - (OH). Compusu l toxic
cel ma i adesea în cauză este 2S.OH.D din cauza caracteru lui critic a l reglă rii 25.hidroxilaz ei
hepatice. Pentru a estima riscurile, este util să fie cunoscută cinetica diferitelor preparate: semiviaţa
plasmatică a vitaminei D3 este de 4—5 zile; a ,l,25(OH)2D3 este de
5—24 ore; a 25(OH)D de 12 ore. 1
2 În toate cazu rile, n ivelu l circu lan t a l 25(OH )D este n orma l iar cel al
l,25(OH)2D este ridica t (in vers decâ t în intox icaţia ma sivă cu vitamina D).
3 Mecanism încă necunoscut.
4 Consecinţele clinice ale activităţii insuficiente sunt: hipocalcemia şi hipofosf atemia
(cu manifestările acestora); acumularea de ţesut osteoid nemineralizat în os şi def ormări
a le scheletu lui; hip otonie şi slăbic iun e muscu la ră; anemie mic rocitară ; încetinirea creşterii
(la su gar şi ad olesc ent).

287
Tabelul 4.26 (continuare)

1. C aren ţă d e ap or t d ig est i v şi/ s au (în spec ia l) d e ins olar e. 1


a. R ahitis mu l car en ţia l c omun al su ga ru lui ş i adolesc en tu lui
b. A (hipo) vita min oza D a nou - n ăscu ţi lo r din mam e car enţat e
c. O steo ma lac ia car en ţ ia lă a ad u ltu lu i
2. D ef ec t d e abs orb ţi e in t est ina lă. 2
a. Fib r oza chis tică
b. C eliachia
c. C o les taza cr on ic ă
d. R ez ecţ ii în tins e a le in t es tinu lu i subţ ir e
3. Tu lb u rar e h ep ati că d e m etab olis m a! vi tam in ei D
a. A noma li e idi opa tic ă a 25 -h id rox i lazc i
b. D ef icit d e 25 -h id r ox i la ză : ci roză, in su f ici en ţă h epat ică
c. D istru ger e ex c esi vă a vi tam in ei D: h ip oca lcemi e şi rah iti sm de
Fen obarb ita l
4. A cti vita t e insuf ici entă a l - alf a - hidr oxi laz ei r ena le
a. H ipopara ti r oid i e şi ps eud o hi popara ti r oid i e
b. H iperpa rat ir oid i e
c. In suf ici enţă r ena lă globa lă
d. Tubu lopa ti i prox ima le (sind r om Fanc oni, cis tin oză )
e. R ahitis m ps eud ocar en ţia l er editar t ip I
f. H ipof osf atemia er ed ita ră (p e lân gă an oma lia d e f osf od iur eză )
g. O steop o r oza j u v en i lă idi opa t ică
5. A n oma li e a rec ept or i lor
a. R ahitis m ps eud ocar en ţia l er editar t ip II
b. H ip er o st eo id oză d e Fen ob arb ita l
c. H iper ost eoid oză din insuf ici en ţa ren a lă
6. Fac t ori onc ogeni : rahi tis mu l onc ogen ic vita min or ez is t ent
a. N eu r of ib r om at oza
b. S indr omu l n er vi lor ep id er mi ci
c. Tum o ri le f ibr om at oas e

1
Aceste cazuri sunt sensibile la doze fiziologice de vitamina D
8 Aceste forme sun t preven ite sau vind ecate c u 40000 U.I. pe lună, vitamină D2 şi
D3. Prin defec t de absorb ţie intestina lă este rupt cic lu l enteroh epatic ai d eriva ţilor activi.

O c l a si fi c a re a fo rmel o r d e ra h itis m ş i o s te oma la c ie a pa re în ta be lul 4. 27.


Tabelul 4.27
O cla sif ica re a f o rmelo r d e ra h itis m* şi osteo ma lacie**

Tip u l I: p r in d ef ici enţă d e apor t a l vi tam in ei D sau pr in tu lbura r ea m etab olismu lu i vita min ei D ;
h ip o ti r oid ismu l es t e o asoc i ere i mp or tantă1
1. D ef ici enţă d e vit amina D 2
a) Lips a expun er ii la s oar e

* Rahitismul af ectează oasele în creştere.


** Tu lburările d e tip rah itic imp lică oasele c are nu se mai află .n etap a creşterii.
1 Se sold ează cu inhiba rea rea bsorbţiei tubu la re a fosforu lui, fiind „un răspuns” la afectarea
absorbţiei Ca şi P; există aminoacidurie generalizată şi reducerea accentuată a concentraţiei
bicarbonatului.
2 Concentraţie normală: 20—40 ng/ml sau 10—30 ng/ml pentru 25(OH) D, 0,8—2,3
ng/ml p entru 24,25(OH)2D sau 40 pg/ml p en tru l,25(OH)2D.

288
Tabelul 4.27 (continuare)

b) D ef ici en ţa d i et et ică
c) Ma labs orb ţia in t est ina lă
2. A noma li e a m etab olis mu lu i vitam in ei D
a) „Inj ur i e” hepa tică
b) Med icam en t e antic on vu ls i va nt e1
c) A n oma li e en zi mat ică r en a lă d e 1-hid r oxi lază2
d) C elu la ţin tă nu răspunde la l, 25 -dihid r oxic oleca lc if er ol. 3
Tip u l II: n u p r in lips ă a m eta boliţ i lor vita min ei D , ci prin def ici en ţa d e f osf at în lichidu l ex trac elu lar,
p rin a lt erar ea m ecan ismu lui reab s orbţ i ei tu b u lar e a f osf or ulu i
1. D ef ec t a l reab s orbţ i ei tubu la re a f osf oru lu i
a) S indr omu l Fanc on i 4
b) A cid oza tu b u lară r en a lă
c) H ipof osf atemia gen et ică pri mară
d) H ipof osf atemia d obândi tă pri mară
e) D ef ici enţa d e f osf at as ocia tă cu tumori
2. A p ort scăzu t d e f osf at as oci a tă cu tu mori
3. Ma labs orb ţia f osf atu lui : m ed icaţi e cu hidr ox id de a lu min i u în ex c es. 5

1
Rahitismul de Fenobarbital
2
În insuficienţa renală cronică; rahitism vit. D-rezistent.
3
Organe ţintă: os, intestin, rinichi, muşchi, paratiroidă.
4
Diabet gluco-fosf o-aminat.
5
Boa la u lc eru lu i pep tic tra ta tă exc esiv cu astfel d e antiacid e.

Notă. Deficienţa de vitamina D se caracterizează patogenic prin reducerea absorbţiei intestinale


a ca lciu lu i şi reduc erea reabsorbţiei tubu lare rena le a fosf oru lu i, având d rept con secin ţă
hipoca lc emia şi hip ofosfatemia. Hiperpa ratiroid ismu l secunda r rep rezin tă răspunsu l la afec tarea
absorbţiei in testina le a ca lciu lui. Hip ofosfatemia este — parţia l — un ră spuns (u n rezu lta t) la
sec reţia exc esivă a hormonulu i paratiroid ian care in hibă reab sorbţia tubu la ră a fosforu lu i.
Aminoaciduria gen era liz ată şi reducerea accen tuată a conc en traţiei bicarb ona tu lu i seric sunt de
asemen ea, manifestări a le hip erpara tiroidismu lu i sec undar. Ca o consec inţă a conc en traţiei
deficien te d e ca lc iu şi fosf or în lich id ele ex trac elu lare, este p erturba tă min era liz area matriţei
organ ic e a cartilaju lui şi osu lui, inducând leziun i tip ice d e rah itism (lipsa d e minera liza re a
oaselor în creştere) şi/sau osteoma lacie (lipsă d e min era liza re a oaselor forma te). Clinic, apar
deforma ţii ale sch eletu lu i în creştere, inc luzând în groşarea craniu lui, lă rgirea joncţiunilor
costoc ondra le, carena rea torac elui, cifosc olioza, def ormarea bazinu lu i, lă rgirea epifizelor d e la
pumn şi gleznă, arcuirea şi deformarea extremităţilor inferioare; examinarea radiologică
revelează leziunile caracteristice ale def ectelor de mineralizare ale capetelor metafizare ale
oaselor lun gi. Biochimic, a lături d e scăd erea nivelurilor seric e a le ca lciu lui şi fosf oru lu i, se
remarcă c reşterea activităţii fosfataz ei a lca lin e seric e (duc e la proliferarea osteob laştilor şi
condrocitelor în osul şi cartilajul nemineralizat). Se poate face determinarea cantitativă a
metaboliţilor vitaminei D în ser; scăderea concentraţiei 25-hidroxi-vitaminei D sub valorile
norma le C onfirmă d efic ienţa organ ismu lui în vita mina D stoca tă sau o anoma lie a metab olismu lui
vitaminei D. Diagnosticul de rahitism prin deficientă de vitamina D va fi sugerat de anamneza
tipică p en tru lipsa d e ap ort. Se va a vea în ved ere p osibilitatea ca ac ea stă formă d e rah itism să
apară şi la suga rii alimen ta ţi la sân, la care nu s-a făcut suplimen tarea cu vita mina D şi/sau ale
căror mame nu ben efic iază de un aport suficient d e vita mina D de provenien ţă a limen tară sau prin
lipsă d e expun ere la soare.

289
Vi t a mi n e l e D s u n t s o co tite mo lec u le unive rs a le întruc â t a u fos t gă s iţi
gl i c o z i z i d e 1, 2 5 (OH ) 2 -c o l e c a l c i fe r o l î n u ne le ve ge ta le ş i s te roli c u a c ţiune
vi t a mi n i c ă l a u n e le o rga n is me u n ic e lu la re . Prin e le î ns e le , vita mine le D
nu su n t î n să mo le c u le ac tive, fiin d n ec e sa ră me ta boliz a re a lor în orga nis m
şi t r a n sfo r ma r e a î n co mp u ş i me ta b o lic -a c tivi. A c tiva re a (fi g. 4. 20) s e fa c e
în d o u ă sa u î n tre i trep te, p rin d u b lă s au triplă hidroxila re . Primul timp
co r e sp u n d e h i d r o xilării c a rb o n u lu i 2 5 s u b acţiune a 25-hidroxila z e i mic roz oma l e
hepatice r e gl a t ă d e o b u clă d e retro co n trol c oma nda tă de nive lul c irc ula nt
al 2 5 - h i d r o xi c o lec a lc ife ro lu lu i. A l d o ile a timp (a doua hidroxila re ) re z ultă în
(s e so l d e a z ă c u ) fo rmare a d e d e rivaţi d ih id roxila ţi 1, 25; 24, 25 ş i 25, 26 (O H ) 2 D
şi a r e l o c l a n i ve lu l rinichiului s u b c o n tro lu l unui s is te m e nz ima tic mitoc ondria l
tu b u l a r . Al t r e i l e a timp (trih id ro xilare a ) rez ultă î n produc e re a a doi me ta boliţi: 1,
24 , 2 5 ( OH) 2 D şi 1, 2 5 ; 2 6 (O H ) 3 D mai p u ţin bine s tudia ţi.

Fig . 4. 20 S chema m ecani smu lu i de ac ti var e a vita min elor D .

Su r se l e d e vita min e D s u n t e xo - ş i e ndoge ne . A portul e xo ge n


(a l i me n t a r ) , î n s p e cia l s u b fo rmă d e vita mina D 2 , re pre z intă numa i
15 —2 0 % d i n ap o rtu l me d iu , în timp c e a portul e ndoge n (inc lus iv
cu t a n a t ) , su b fo rmă d e vita min a D 3 rep rez intă 80— 85% din aportul me diu.
Ac e st a e st e mo t ivu l p e n tru ca re s e s u s ţin e că vita mine le D nu pot fi c ons ide ra te , din
pu n c t d e ve d e r e n u tritiv, fac to ri es e n ţiali.
Nevoile d e vita min a D n u s u n t cu n o sc ute c u e xa c tita te ş i s unt dife rit
ap r e c i a t e d e d i verş i a u to ri. D eş i n evo ia mini mă la s uga r a fos t e s ti ma tă
la 2 , 5 mc g/ z i (1 0 0 U . I. /zi), R D R ziln ică e s te de 10 mc g (400 U . I. /z i)
pen t r u t o a t e vâ rs te le , in clu s iv p en tru s uga rul c u gre uta te mi c ă la na ş te re
(n e c e sa r u l d e l , 2 5 (OH ) 2 D es te d e a p ro ximativ 0, 25 mc g/z i, c e ea c e î ns e a mnă
că n u ma i o p a r t e d in vita min a D es te meta b o liz a tă ). A c e a s tă c a ntita te a s igură o
bu n ă a b so r b ţ i e in tes tinală a c a lc iu lu i.
T a b e l u l 4 . 2 8 p re z in tă p rin cip ale le ele me nte de dia gnos tic în ra hitis m
ia r t a b e l u l 4. 2 9 anomaliile biochimice. O s c he mă de ta lia tă de profila xie ş i
tratament a l r a h itis mu lu i p rin ca re n ţă de vita mina D c ons tituie obie c tul
ta b e l u l u i 4 . 3 0 T a b elu l 4 . 3 1 s e re fe ră la profilaxia asociată, vitaminică şi
cu fluoruri vi z â n d rah itis mu l ş i c a ria d en tară iar î n ta be lul 4. 32 s unt îns c ris e
pri n c i p a l e l e p r e p ara te d is p o n ib ile d e ca lc iu utile în tra ta me ntul ra hitis mului.

290
Tabelul 4.28
„ E le men te” d e d iagn ostic în rah itis mu l caren ţial

I — D ate an a mn est ic e: ca r en ţ ă mat ern ă (d e ap ort d i et eti c sau în a lt e c ircu mstan ţ e);
p rematu ri tat e, expun er e in suf ici entă la soar e în vi aţa pos tnata lă timpu ri e, alim en taţ i e
n ead ec va tă (ar tif icia lă, cu lap t e d e vacă sau exc es de f ăinoas e; cu f ormu le de lapt e
n ef o rt if icat e cu vitam ina D ), prof i lax i e pos tnata lă m edica m ent oasă n eef ec tuată sau inc or ec tă),
t egu m en t e hip erpi gm enta t e, zonă geograf ică etc.
II — S emn e ş i simp t om e c linic e*
1. O soas e 1
A. E x trem ita t ea cef a li că (cutia craniană) (f ig. 4. 21)
cran i otab esu l2, d ef or mări c r ani en e: b os e f r onta le şi
p ari eta le pr oemin ent e („c ap pătrat" ), occiput
p ro emin en t; ap lat izar e pari eta lă sau
occ ipit op ari eta lă u n i la t er a lă (p la g i oc ef a li e);
f on tan elă an t eri oa ră lar g d es chisă (după vâ rst a de 8
lun i) şi per sis t ent deschisă ( după vârsta de 18 luni );
f runte b omba tă („ olimp ian ă"), m egac ef a li e („cap
mar e” rahi tic, ps eud ohidr oc ef ali e rah it ică).
B. „C utia ” toracică ( def ormă ri t oracic e) f ig. 4. 22 şi
4 . 2 3 ): t orac e lă r git la bază, cu proi ec ţi e lat er a lă a
f als elo r c oast e; şanţ s ubmamar „H ari ss on”
cor esp unzând lini ei de in serţ i e a diaf ragmu lu i,
st ern înf undat („d e c iz mar" ) sau pr oem in ent
(car en at, „de p oru mb el") ; „mătăni i” c osta l e
(nod oz ită ţi pa lpabi le ş i — uneori — vizib i le,
loca li zat e la ni velu l j oncţ iuni lor condr o-c os ta le,
rea lizând o lin i e ob lică c e c o boară din spr e st ern
către r egiun ea ant er olat era lă a torac elui ).

Fig . 4 . 2 1 R ah itism car enţia l: f runt e


„o limp ian ă”, t orac e evazat.

* În sens la rg în d enumirea d e rah itism este cuprin s un grup d e b oli care au ca numitor
comun insuficien ţa min era lizare a ţesu tu lu i osteoid la un organism în c reştere. La adu lt
(la care proc esu l d e c reştere a înc eta t) se foloseşte termenu l d e osteoma lacie („ os
moa le") şi se caracteriz ează prin acumu larea exc esivă de ţesu t osteoid în matric ea osoasă
insuficient min era lizată. Masa osoasă tota lă (osteoid +min era le) poa te fi norma lă, scăzută
sau Chiar crescută. Trebuie făcută diferenţierea de osteoporoză (osteopenie) în care există
o reduc ere a masei osoase , dar cu o rată norma lă d e min era le în matric ea osulu i. Rahitismu l
prin carenţă de vitamin ă D este o tu lbu rare metab olic ă a depunerii de hidrox iap atită în matric ea
oaselor în creştere (reamintim că structura osoasă are două componente: o matrice proteică,
forma tă în specia l d in fibre d e cola gen I, şi substa nţe min era le, ca lciu l şi fosforu l fiind cele
mai importante; depunerea acestora se face iniţial sub formă de fosfat de calciu amorf, convertit
treptat în hidroxiapatită). Cum procesul de depunere a hidroxiapatitei condiţionează
creşterea oaselor, rahitismul interf erează creşterea activă a acestora, producând deformări ale
scheletului. Spre deosebire de scorbut (consecinţă a avitaminozei C) rahitismul se caracterizează
prin def ecte d e min era lizare (elab orarea d e cola gen, matric ea osoasă şi osteoidu l c omp ortându -se
normal).
1
Imp licarea osoasă este simetrică (cu excepţia d eformărilor cranien e) şi n edureroasă;
pred omină la n ivelu l regiu nilor în creştere (metafiz ele oaselor lun gi); pred omină de asemen ea
cranian şi toracic în primu l semestru de via ţă şi la nivelu l oaselor lungi, coloan ei
vertebra le şi bazinu lu i după vârsta de 1 an.
2
Este consec inţa ca lcific ării insufic iente a oc cipita lu lui şi parieta lelor, solicitate prin
poz iţia capu lu i în primele luni d e viaţă. Se exp rimă clin ic prin rezistenţă scăzută la presiun ea
digita lă, dând sen zaţia de celu loid („ min ge d e-pin g-pon g"). Este c el mai precoc e semn osos
şi se înscrie ca semn de evolutivitate după vârsta de 3 luni. Pentru a fi considerat semn
de rahitism trebu ie să se asoc iez e în prez ent sau u lterior şi cu a lte semn e osoase.
Tabelul 4.28 (continuare)
C. Memb r ele ( oas ele lu n gi ) : „b r ăţări” m etaf izar e ( lăr g ir ea pa lp abi lă ş i viz ibi lă a :~ etaf iz eJ or oa s elor
lu n g i, p red om in ân d la ex tr em itat ea in f eri oa ră a an tebraţ el or dar şi a gambelor; pot rea l iza aspec tu l
d e ma leo lă d u b lă); d ef or măr i a le diaf izelor(p r ed om ină la m embr ele inf eri oa r e (f ig. 4. 24), incurbarea
an t eri oa ră a tib i ei viz ib i lă d in p rimu l s em es tru d e vi aţă s e accen tu ează când copi lu l în c ep e să m ear gă
şi est e u n s emn d e evolut i vi ta t e); genu va lgum ( gen u n chii s unt aprop iaţ i, se f or m ează o conca vita t e
a d iaf izei t ib ia le cătr e în af ară, d ân d memb r elo r inf eri oa r e asp ectu l„în X ") ; genu varu m (diaf iza
tib ia lă ar e c on ca v ita t ea ori en t ată in t ern , d ân d memb r elor in f eri oa r e un asp ect „în O ” sau de „pic i oar e
în p aran teză” sau „crăcăn an ate") ce n u va f i con f u n dat cu boa la B lount (f ig. 4. 25); f racturi spon tan e
in d o lo r e, d es eor i cu d ef o rma re an gu lară p rin d ep lasar ea f ragm ent elor, şi p erc ep er ea crep ita ţi i lor
os oa s e (su n t ma i f rec ven t e la per on eu şi r adius, dar or ic um, mai puţ in f rec vent e d ecâ t în f or m ele
d e rah i ti sm r ezi st en t la vita m ina D ),

Fig . 4 . 2 2 R ah itism car en ţia l: t orac e „c on ic ”, Fig. 4. 23 R ahitism car en ţia l: „mă tăni i
în f u n d at în reg iu n ea st ern ox i f oidiană. cos ta le.

Fig . 4 . 2 4 R ah itism car enţ ia l: genu varu m;


m emb r e in f eri oar e în f ormă d e „O "(în
p aran t eză).

Fig. 4. 25 Boa lă B loun t : radiograf i e d e


genunch i cu dezvoltar e semnif ica ti vă a
cond i lu lu i int ern a l tibi ei.
292
Tabelul 4.28 (continuare)
D. Bazin : m icş ora r ea diam et ru lu i
an t er op os t eri or; c oxa vara ( extr emi tat ea
su p eri oar ă a f emuru lu i est e a ngu lată, diaf iza est e
în curbată, având conca vita t ea ori en tată in t ern ).
E. C oloana vert ebr a lă : cif oz ă dor sa lă
su p eri oar ă sau inf eri oară (f ig. 4. 26); cif oz ă
lomb ară.

2. D entar e: întâ rzi er ea şi schimbar ea


cron ologi ei apari ţi ei dinţi lor ; distr of i i den tar e.

3. Muscu lo - li gam en tar e: hip ot on i e


mu scu la ră cu stagnă ri şi r egr es e în achiziţ ii l e
mot or ii (sus ţin er ea capu lu i, pozi ţia stab i lă „î n
şezu t”, iniţi er ea m ersu lui) ; laxita t e li ga m en tar ă
mai a les la m embr e („pici oar e
de ba ler ină ").

4. H ema t ologi c e: an emi e hipocr om ă


micr oc ita ră (est e inc er t dacă def icitu lui de f ier
es t e o car enţ ă conc om it en tă sau def icitu l d e
vi tam in ă D est e c ont ribu it or ) .

5. N eu r o- mu scu lar e:
a. H ip er ex citab i lita t e n eur om uscu lară ( spasm of i li e lat en tă) : s emnu l C h vos t ek pozi ti v
( la p ercu tar ea unui punct situat la mij locu l lini ei care uneşt e tra gu su l cu comisu ra
b u zelo r s e pr oduc e o c ontracţ i e la c omisu ra buca lă c e s e p oat e ex tind e l a aripa
n asu lu i şi până la un ghiu l pa lp ebra l).
b. S p asm of i li e man if es tă (t etan i e) ; ap ar sp on tan :
 con vu lsi i t onic oc lonic e gen era liza t e, hipoc a lc emic e şi /sa u;
 strid o r lar in gean şi/ sau larin gospa sm;
 sp asm carp op ed a l.
6. Man if es tăr i asoc iat e: su sc eptibi li tat e cr escu tă la inf ec ţii r esp ira t ori i, h ep at osp len om eg a li e,
tran sp iraţ ii pr ed ominan t la extr em ita t ea cef a lică etc.
III — S emn e radi ologic e* (f i g. 4. 27 şi 4. 28): lăr gir ea metaf iz ei oas elor lun gi ( „în
p a letă "), lin i e m etaf izară c on ca vă (asp ec t „cu p u lif orm ” sau de „cupă de şampa ni e"), lin i e
m etaf izară f ran j u rată, sp i cu li la t era li; c or tic a lă dia f izară subţia tă cu lăr gi r ea canalu lui
m ed u lar si „per i os ti tă” (pseud op eri os ti tă rahit ică); proc es gen era liza t de demin era liza r e
(est o mp ar e rad i o lo g ică ); ap ariţ ia cu în târ zi er e a nuclei lor ep if izari d e osif ica r e.
În f aza d e vin d eca r e ap ar e la n iv el m etaf izar o lin i e (sau z onă lin iară) d e opac ita t e („ lin i a de doliu"),
at estân d ap ar iţ ia pr oc es elor de r em in era liza r e. Mătănii le cos ta le sun t vi zibi le (f i g. 4. 29).
IV — Tab lou b i och im ic :
1. P rima f ază a ev o lu ţi ei : h ip oca lc emi e m od era tă, norm of osf at emi e, f osf ataz e alca lin e
n or ma le (1 0 U . Bod an sk i sau 8 0 U . I. ) sau uşor crescut e la ma lnut ri ţi f os f atazele
rămân n o rma le ch iar în f or m ele s ev er e).
* D acă nu se r en u n ţă la ca, ex p u n er ea radi ologică tr ebu i e să f ie cât ma i
„ec on o mică”, f iin d suf icien t ă radiograf ia pumnu lui ( lezi u ni le vizib i le radi ograf ic sunt caract er ist ic e la
niv elu l rad iu su lu i şi cu b i tu su lu i, la ex t r em ita t ea d ist a lă, m etaf izară, a aces t ora).

293
Tabelul 4.28 (continuare)

Fi g. 4. 27 R ahitism car en ţia l. R adi ograf ia


pumnu lui.

2. Faza a II-a de evolu ţi e: n or moca lc emi e sau ni vel f oar t e uşor scăzut1, hipof osf at emi e
semn if ica ti vă2 , f osf ataz e a lc a lin e s emn if icat i v crescut e.
3. Faza a III-a de evoluţ i e: hipoca lc emi e şi hip of osf at em i e semn if icat i ve, f osf ataze
a lca lin e mu lt cr escut e.

1
Această redresare a nivelu lui calc iu lu i seric este con secinţa unui mecanism de autoreglare
(de limitare): tendinţa la scădere a ca lc emiei declanşează un hiperparatiroidism
rea cţiona i în urma căruia o cantita te de ca lciu este mob ilizată d in oa se: este „sa lvat” n ivelu l
ca lciu lui san gvin dar este .sacrificat” şi mai mu lt proc esu l d e min era liza re osoa să .
2
Este cel mai imp ortant semn bioch imic în ac eastă fază . În urină calc iu l (ca lciu ria ) este
scăzut(ă), până la nedec tectab il(ă) ca litativ prin reacţia Su lk ovitz, iar fosfaturia
se menţin e; în timp ce retroresorb ţia ca lciu lui la nivel tubu lar ren a l creşte mu lt, retroresorb ţia
fosforu lui la ac est nivel se mod ifică şi nu poa te con tribu i la ec on omisirea „patrimon iu lu i"
ca lcio-f osforic a l organismulu i.

294
Fig. 4. 28 R ahitism car enţ ia l. R adiograf ia genun chiu lu i.

Fig . 4 . 29 R ah itism car en ţ ia l. R ad io graf i e t orac ică „mătăn ii” c osta le.

295
Tabelul 4.28 (continuare)

4. P er i oad a d e vin d ecar e: h ip oca lc em ia se m enţin e scăzu tă1, creşt e ni velu l f osf at em i ei,
in v ersân du- s e rap ortu l ca lci o f osf or ic;2 f osf ataz ele s eric e revin cătr e n or ma l.
V — Fo r m e c lin ic e part icu lar e
1. R ah itis mu l su garu lu i mic, în primul tri m es tru de vi aţă asoc iat sau nu cu semn e
d e t etan i e (spas m of i li e ma nif es tă) sau de spasm of i li e lat en tă ( obişnu it, rahit is mu l
es t e o b oa lă a suga ru lu i în vârs tă mai mar e d e 4 lun i ); def or mări le os oas e cran i en e,
to racic e ş i a le m emb r elor su nt mai s ever e.
2. R ah itis mu l c op i lu lui m ic ( 1 — 4 an i); ex istă ch iar o t end inţă d e d ep la sar e a vâr f ului
d e in cid en ţă de la suga ru l din al 2-lea s em estru d e vi aţă la copi lu l mi c; şi aces t e
f orm e sunt în g en era l mai sev er e şi se s o ld ează cu def ormăr i a le coloan ei vert eb r a le,
h ip o t on i e mu scu lar ă marcat ă, tulbu răr i semnif ica ti ve d e st atică şi d e m ers.
3. R ah itis mu l ad olesc entu lui, de as em en ea cu tend inţă la f recven ţă cr escu tă : hip ot oni e
mu scu la ră, ob os ea lă, irasc ibi lita t e, tetani e la t entă, tu lbur ări de c omp or tam ent, randam en t
şco lar scăzu t, d u r eri j uxta articu lar e şi chiar di f icultăţ i în acti vi tat ea f izică
(in c lu si v m er su l), ap ari ţia s au accen tu a r ea def or mări lor os oas e (în sp ec ia l la m emb rel e
in f er i oar e, cen tu ra p elvin ă şi co loan a v ert eb ra lă ); înc etin i rea cr eşt er ii s tatura le. r” —1
4. R ah itis mu l d e ( indu s d e) | Fe nobarb ita l; |nu es t e c ons ec inţ a lips ei d e ap ort, ci d e m etab oli t
acti v p rin h id r ox i lar e h ep atică in t erf era tă de ant ic on vu ls i vant, cu care intră
în comp eti ţi e enzi mat ică. E xtind er ea f olos ir ii pr of i lact ic e pe t er m en lun g a Fen oba rbi ta lulu i
a d u s la cr eşt er ea f rec ven ţ ei aces t ei f orm e d e rah it is m.
VI — N ev oia f izi ologică de vita mina D . E ste pen tru t oat e vârst ele d e 400 U . I. / zi. În
an u mit e c ircu mstan ţ e (p r em atu ri tat e, z on ă g eo graf ică, anotimp etc. ) n evoia p oa t e f i mai
mar e. Fo rma f izi ologică (c oleca lcif er olu l sau vi tam ina^ ) nu pare sup er i oară vi tam in ei D 2, deş i
în p ract ică f o lo si r ea c o leca lc if er o lu lu i est e t ot mai la r gă. P en tru a deven i
acti vă, vi tam ina D trebui e să f ie hidrox i la tă în f icat, rezu ltând un metab olit activ:
25, h id rox ic oleca lc if e r ol; o a 2-a h idrox i lar e (în rinichi )r ezu ltă în 1, 25,
d ih id r ox ic o leca lcif er ol, 3 m et abolit d e 10 —100 or i mai act iv, acţi on ând pe ma i mu lt e or gan e

1
Reprezintă baza biochimică a tetaniei manifeste din perioada de vindecare.
2
În mod n orma l rap ortu l ca lciofosforic este d e 2/1; în rahitismu l evolutiv devin e
3/1—4/1, pentru ca în perioada de vindecare să ajungă la 1/2.
3
Hidrox ila rea se face în un ul, d oi sau trei timpi. Prima hidrox ilare se fac e la carbonu l
25 sub acţiunea 25-hidroxilaz ei hepatic e microz oma le, fiind regla tă de o b uc lă de control,
„comandată” d e nivelu l c ircu lant a l 25-h idroxic olec a lciferolu lui. A 2-a hidroxilare are loc la
nivelu l rin ichiu lu i, sub controlu l un ei enz ime microz oma le tubu lare şi rezu ltă în produc erea
d e d i h i d r o x i l a ţ i : 1 , 2 5 ; 2 4 , 2 5 ş i 2 5 , 2 6 ( O H ) 2 D . ; 1 , 2 5 ( O H ) 2 D e s t e horm onul a c t i v c e l m a i b i n e
cunoscut. Este considerat compusul fiziologic activ, necesar pentru ca absorbţia intestinală
a calc iu lui să fie eficien tă şi pentru ca — împreu nă cu parathormonu l— să poată fi regla tă
conc en traţia de ca lciu şi fosfor din lich id ele organ ismu lui. Sinteza este catalizată d e
l,25(OH)2D-I-a lfa-h idrox ilaza, enzimă prez en tă în tubu l prox ima l rena l, printr-un mecanism
complex. Activitatea enzimatică este mărită de parathormon (PTH), hipocalcemie, hipof osfatemie,
prolactină, hormonu l soma totrop (STH) şi estrogen i şi este scăzută de hiperca lc emie, calcitonină şi
administra rea de l,25(OH)2D. Principa lele acţiuni sunt stimu larea tran sp ortu lui intestina l a l
ca lciu lui şi mobilizarea calc iu lu i din oase. Dacă nevoia zilnică de vitamina D
este d e 400 U.I. (10 mcg), nevoia p en tru metab olitu l (h ormonu l) activ este de aprox imativ
0,25 mcg/zi. N iveluri le plasm atice sunt: vitamina D 20—40 ng/ml; 25(OH)D 10—30
n g / m l ; l , 2 5 ( O H ) 2 D 4 0 p g / m l . T ransportu l în s â n g e s e f a c e c o n d i ţ i o n a t d e l e g a r e a d e g l o b u l i n e
specifice. Stocarea se face în ser, muşchi şi ţesutul adipos. Catabolizarea şi inactivarea: eliminarea
prin bilă a metab oliţilor; sistemu l microz oma l d e inactivare este stimu la t de antiepileptic e şi a lte
m e d i c a m e n t e . U n a n a l o g c u a c ţ i u n e t e r a p e u t i c ă e s t e D i hidrotah iste rolul.

296
Tabelul 4.28 (continuare)
ţin tă , in c lu s i v în abs orb ţia in t est ina lă a ca lc iu lu i ,
1
rata de r eabs orb ţi e tub ulară r ena lă
a calc iu lu i şi f osf oru lui, pr oces ele d e os if icar e însăş i.
1
Organe ţin tă : intestin, os, rinich i, muşchi şi para tiroid e. La n ivel c elu la r, molecu lele steroid e
beneficiază de receptori specifici citozolici şi nucleari. Derivaţii activi ai vitaminei D acţionează
hormona l; efec tu l se exp rimă termina l, în parte prin sin teza protein ei ca re lea gă ca lc iu l
(CaBP=calcium binding protein).

Tabelul 4.29
A n omal ii b ioch i mice în rah i tis m

Fosf ataz e
Faza For ma C alc emi e Fosf at emi e
a lca lin e
I R ah itis m „bi ochi mic " i + N N
11 R ah itis m c lin ic incip i ent N 1+ â +
UI R ah itis m „f lor id" 4++ Â+ +
IV Faza d e v in d ecar e (t etan i e p o sib i lă) i + + â+ N
Notă: Într-o a ltă „variantă” se vorbeşte de 3 faze de evoluţie a rahitismu lui, cu
următoarele anomalii biochimice (Scrivei):
Faza I: h ip oca lc emie, normof osfatemie, fosfataz e a lca lin e u şor crescu te (p este10 U.
Bodanski sau 80 U.I.);
Faza II: n ormoca lc emie, hipofosfatemie, fosfataz e a lc a lin e crescu te;
Faza III: hip oca lc emie, hipofosfatemie, fosfataz e a lca lin e mu lt crescute

Tabelul 4.30
Pro f ila x ia ş i trata men tu l cu rativ al rah iti s mu lu i c aren ţ ial p rin d ef icit d e vita min a D

I — P rof i lax ia p r enata lă *


1. A li m en ta ţi e ech i lib rată cu conţinut ad ec va t de vi tamin e ( i nc lusi v vi tam ina D )
2. A d min is trar ea ora lă, zi ln ică, într e a 7 -a şi a 9-a lună d e ges taţi e, a cât e 500—1000 U . I.
vi tam in a D 3 (C oleca lcif er ol tablet e cu 0, 0125 g sau 0,025 mg: V igan t olett en — 500 sau
— 1 0 0 0 ; V igorsan — 500 sau — 1000; V igant ol s ol. , 1 ml= 20. 000 U . I. =30 pic. ; sau preparat e
sim i lar e). P en tru ap r ec i er ea d oz ei n ec esar e d e 5 00 sau 1000 U . I. se va ţ in e s eama d e even tua la
car en ţă p r eex i st en tă, lipsa ex puner ii la s oar e, z ona geogr a f ică, polua r ea m ediu lui.
3. Met od a st oss-u lui (c ons id era tă în pr ez en t anacr onică ) : d e două ori câ t e 200. 000 U . I. ora l.
ad min i stra t e gestan t ei la înc eputu l luni lor a 7-a şi a 9 -a de sarcină; est e c ont raind icată ca lea
i. m. 1 ; n u se va depăşi doza de 200. 000 U . I. la o admini strar e; int er va l în tr e cele 2 doz e:
min i mu m 45 de zi le **.
* Profilaxia prenatală este o metodă controversată. Cei care agrează încă această metodă
consid eră că sun t facilitate în acest mod transp ortu l transp lac enta r a l ca lc iu lu i şi mai buna sa
utilizare de către făt.
1
Este contraindicată cu stricteţe administrarea i.m. a stoss-ului de vitamina D fiind
cauză posibilă d e ma lf ormaţie cardiova scu la ră severă : sten oză a ortică sup ra va lvu lară cu
hip erca lc emie sau sindrom Williams.
** Obişnuit, 60 de zile.
II — P rof i lax ia p ostna ta lă
1. Med icam en t os
a. S e va în c ep e ad min ist rar ea o r a lă a vitam in ei D 3 de ta vârst a de două săptămâni1 şi nu mai
p rec o c e.
b. E st e p ref era tă vita mina D ;, (C oleca lcif er olu l) ; vita mina D 2 (E rgoca lcif er olu l) est e num ai
o a lt ern at i vă.
1
în primele 2 săptămân i de viaţă ex istă un deficit tranz itoriu de hidrox ilază hepa tic ă, făcând
inop erantă prima hidrox ila re a vita min ei D într-un metabolit activ: 25-h idroxic ole ca lciferol.

297
Tabelul 4.30 (continuare)

c. În toa t e ţăr i le ci vi li zat e a le lumii s e r ec omandă în exc lusi vi tat e ca lea ora lă.
d. S e ad min ist r ează 5 0 0 U .I. , ora l, zi ln ic, după vârsta (sau de la vârs ta) de 2
săp tămân i. D oza d e 1 . 0 0 0 U . I. , ziln ic, se r ec om andă numai în cazu ri le în car e
n ev o ia d e vi tam in ă es t e f oart e cr escu tă (prematu rita t e, anoti mp neâns orit, poluar e
etc. ). Se con t in u ă p rof i lax ia v ita mini că până la vâ rsta de 1 an .
S e f o los esc : V igant olett en — 500 sau — 1000 (C oleca lc i f er ol 0, 0125 mg, resp ec ti v vi tam ina
D3 500 U . I. sau 0, 025 mg, resp ecti v 1000 U . I. ); V igor san —500
sau —1 0 00; V igant ol pic. ( I m l=20. 000 U . I. =30 pic. ); sau produ s e sim i lar e. P rim ele 2 p repa rat e
su n t f ab ricat e ca tablet e. A f ost rec omandată pr elungi r ea admini stră ri i — în cazuri
j u stif icat e — până la 18 luni după care s e con tinuă numa i în lun i le s ept embr i e-apr i li e până la
vâr sta d e 4 an i.
e. A d min is trar ea ora lă a vit amin ei D , în d oz e f racţ i on a t e, f oart e apr opi at e d e doz ele
f izio lo g ic e ( =400 U . I. /zi, indif er en t de vâr stă) es t e sin gura m et odă f izi ologică,
b iod isp on ibi lita t ea m edica m entu lu i în admini stra r e ora lă f iind net super i oară.
A d min is trar ea în ti mpu l m es elor asi gură o mai bună absorbţ i e. E ste bin e să f ie
sista tă adm inis tra r ea cu 2 săptămân i în ain t e şi 2 s ăptămân i după o cură h eli om arină
sau un trata m ent cu raz e u lt ra - vi olet e, m et od ă puţin f olosi tă în p rez ent.
D e asem en ea, p e t oat ă d u rata u n ei ev en tu a le im ob i liză ri în gips şi în prim ele 2 — 3 luni
d e t rata m ent cu t ir oidă la h ip oti r oid i eni. D acă sugaru l a lim en tat ar tif i cia l sau
mix t p r im eş t e d e rutină şi pe ti mp înd elun ga t o f ormu lă de lap t e su plim en tată
cu vi tam in a D , se va scăd ea c or esp u n zăt or d oza pr of i lac tică m edica m en t oasă.
P rof i lax ia ora lă s e s o ld ează cu su cces dacă es t e asigu rată o bună c oop erar e cu
f ami lia ş i pr epa rat ele f olos it e sun t d e b u n ă ca lit at e. In su cc esu l p oa t e f i g en er at
d e: trata m en t in c o r ect ap licat, p rep arat n ec or espunz ăt or, metab olizar e n esa tisf ăcăt oar e
a vita min ei D (hidroxi l are h epat ică şi/ sau dihi drox i la r e rena lă), particu lari tăţ i
in d i vid u a le, af ecţ iuni conc om it en t e (s in d ro m e de ma lab s orb ţ i e, de
ex emp lu ).
f. sch emă con t r o v ersa tă în toată lu m ea şi abandona tă în toat e ţări le c ivi lizat e
es t e p r of i lax ia în s t oss, în cep u tă p ar en t era l şi con tinuat ă ora l. D oza p r of i lac tică
to ta lă est e d e 800. 000— 1 . 200. 000 U . I. (pe t oată c ura). S e ad mini str ează i. m. cât e
2 0 0 . 0 0 0 U . I. , vitam ina D 3 (în lip să, D 2 ) la vârs t ele d e 7 — 14 z i le ( !); apoi la
2 , 4 şi 6 lu n i vâ rstă. S e c on t in u ă ap o i ora l, d e asem en ea cu cât e o d oză stoss
la 9 şi 1 2 lu n i, şi — even tua l — şi la 18 lun i (canti tat ea p e doză f iind aceea şi :
2 0 0 . 0 0 0 U . I. ). D upă vârs ta de 18 lun i se r ec om andă să se admini str ez e ziln ic,
p ân ă la 4 an i, cât e 5 0 0 — 1000 U . I. sau săptămân a l 5. 000-10. 000 U. I. , în amb ele
var ian t e numa i în luni le s ept embri e-ap ri li e*.
g. C alc it erap ia es t e n ec esa ră , în prof i lax ia rah it ismu l ui, în urmă t oar ele circu mstan ţ e:
p rematu ri tat e, ma lnu tri ţi e, aport di et et ic de ca lci u mai mic d e 500 mg/ zi, după
im ob i liza r e în gips. Nead mini str ar ea prof i lact ică de rutină a calc iu lu i est e
j u stif icată d e: hidr ox i la r ea vi tamin ei D cu f ormarea d e m etab oliţi ac ti vi perm it
ad ap tar ea la o mar e v ari etat e a ap or tu lu i de ca lc iu ); astf el ch iar şi di et ele sărace

* O lună d e la vaccina rea antip oliomielitică nu va fi folosită ca lea i.m. Diareea nu


contraindică administrarea i.m. Există riscuri de supradozare. Aceasta este sugerată de: agitaţie
sau apatie, anorexie, vărsături, constipaţie, retenţie azotată, deshidratare, hipercalcemie peste 11
mg/d l, hip erca lciu rie p este 5 mg/k g/z i;vor fi lua te următoa rele mă suri: sista rea imed iată
a administră rii d e vitamin a D, suprimarea ad min istrării d e ca lc iu medicamen tos şi reduc erea
cantităţii de ca lciu din dietă, evitarea expun erii la soa re, rehid ratare, c ortic oterap ie.

298
Tabelul 4.30 (continuare)

ân calciu d et er min ă sti mu lar ea f ormăr ii de l, 25(O H )2D prin secreţi e cr escu tă de
p arath or m on. C onver s, un aport cr escut de calciu inhibă pr oduc er ea de
l, 2 5 (O H )2D şi reduc e absorbţ ia int est ina lă a calc iu lu i, f iind preveni tă astf el hip erc a lciu ria ;
în acest m od se r ea li zează u n contr ol r i gur os a l absorbţi ei int es ti na le
a calciu lu i. D oza d e calc i u ad min ist rat — dacă s-a f ăcut această op ţiun e — es t e
d e 0 , 5 —1 g/zi sub f ormă de la cta t sau gluc onat de ca lciu ( v. şi tabelu l
5 . 3 4 ).
2. Ig i en od i et et ic. E ste avu tă în ved er e a li m en ta ţia c or ectă (a li m enta ţi e la sân practic
ob li gat o ri e c el puţ in în prim ele 3 lun i de viaţ ă *; diver sif icar ea a lim en taţ i ei la
4— 4 7 j luni d e viaţă cu a lim en t e car e „f ort if ică” ap or tu l d e vita mina D şi ca lciu
ev itân d u - s e tot odată exc es ul d e f ăinoas e) ; regim ad ec va t de viaţă : c opi lu l va f i
„sco s” la aer la vâ rst a d e 7 — 1 0 zile vara şi la 3 —4 săptămâni iarna ; expu ner ea
la a er s e f ac e pr ogr es i v, de la 15— 30 de minu t e la 3— 4 or e (6— 12 or e! p e z i
vara ), li mi tându -s e la max i m u m riscu ri le (cu r enţ i de aer, îmbrăcă min t e nec or espunzăt oar e
t emp era tur ii ambi en ta le, supra ân că lz ir ea sau răcir ea corpu lui etc) ; cura heli omar ină
au t oriza tă de la vâr st a de 1 an ; camer ă însor ită şi bin e aer isi tă;
„că lir ea” or gani smu lui (ba i e zi ln ică, duş, f ricţi i, masaj , gi mnast ică — in iţ ia l,
p asi vă) ; gh et e cu ta lpă f lex ibi lă1 ş i — ult eri or — cu talon etă inc lusă2 ; dacă au
ap ăru t s emn e c lini c e de r ahiti sm, cop i lu l nu va f i f orţa t să s e ridic e în pici oar e
şi să mear gă (cu in i ţi er e p r ecoc e, ci — mai bine — după stabi liz ar ea rahit is mu lui ; es t e
n ec es ară disp ensa riza r ea acti vă).

* Can titatea d e vitamina D lip osolubilă este mică şi în lap tele uman, ca şi în laptele
de vacă (în formule se face suplimentarea corespunzătoare). Totuşi, sugarul alimentat natural
„face” mai rar rahitism, sau formele sun t mai uşoare: prez en ţa su lfatu lui d e vita min ă D hidrosolubilă
cu eventua lă activitate antirahitică, con ţinutu l în meta boliţi activi, un raport ca lc iof osforic optim
pentru absorbţie, pH intestinal acid (facilitează absorbţia ca lc iulu i), conţinutul
mare în lactoz ă (favoriz eaz ă absorb ţia ca lc iu lu i şi vita min ei D) sunt exp lic aţii va lid e.
1
Până la vârsta de 3 ani.
2 Persistenţa pic ioru lui p la t după vârsta d e 18 lun i nec esită fie c orec tarea prin gimnastică
medica lă ad ec vată, fie examen ortop ed ic d e sp ecia lita te p entru rec omand area în că lţămin tei
ortopedice.
III — Tra tam en tu l cu rat i v
1. O b iec ti v e: ob ţin er ea ef ectu lu i t er ap eu t ic (c or ec tar ea hipoca lc emi ei, evi tar ea t et ani ei
h ip o ca lc emic e, apari ţia pr oc es elor d e vind ecar e evid enţiab i le rad i ologi e, evi tar ea
şi/sau c o r ecta r ea d ef or mă ri lor os oas e ş i hip opara t ir oid ismu lui r eact i v, asi gurar ea
u n ei creşt eri n o rma le).
2. P recau ţi i : ev ita r ea ef ec t elor ad v ers e (h ip erca lc em ia, hiperca lciur ia, agra var ea unor
f en o m en e c lin ic o- radi ologic e gen erat e d e exc esu l d e vit a min a D .
3. T erap ia ora lă : 1. 000— 5. 000 U. I. vitam ina D 3 (V igant olett en tab let e —1000, V igor san
tab let e —1000 sau V i gant ol 20. 000 U . I. /m l d e 3 ori / zi cât e 5 pic. până la vin deca r e
sau 3 ori pe zi câte 10 pic. în sp asmof i li e), până la vind ecar e , după care s e
con tin u ă d u p ă o sch emă p r of i lact ică.
4. T erap ia p ar ent er a lă :
a) C o leca lcif er ol f i ole — 50. 000 (V igan t ol s ol. u lei oasă I f i ola =l m l=50. 000
U . I. = 1, 25 mg), I— II f i ole i. m. (50. 000— 100. 000 U . I. , ca doză iniţ ia lă, 3
ad mini stră ri la 2—3 zi le in t er va l ( t ota l: 150. 000— 300. 000 U . I. ). D upă 30 de zi le
se f ace t erap i e p r of i lac tică.

299
Tabelul 4.30 (continuare)

b) C o leca lcif er ol ( vi tam ina D 3 f iole cu s ol; hidr oa l coolică d e 200. 000 U . I.)
1 0 0 . 000 U. I. i. m. la 2— 3 zile int er va l, t r ei a dmini stră ri (t ota l 300. 000
U . I. ); după 15^ 30 de zile se admin ist r ează încă o doză d e 200. 000 U. I. , iar
d u p ă alt e 3 0 d e zi le s e f ace t erap i e p r of i lac tică *.
c) V itamina D 2 (S t er ogyl 15 ) sol. u lei oa să cu 600. 000 U . I. sau D 3 600. 000 U . I.
o sin gură doză, i. m. ; obi şnui t, după 2 săptăm âni apar semn e (ini ţia l,
rad i o logic e) d e vind ec ar e; după (30)— 45— 60 de z i le de la ac est „s t oss” p oat e
f i relu ată (sau in i ţia tă) o sch emă p rof i lac tică. D acă nu apar semn e de vind ecar e,
u n ii ped iatr i autoriz eaz ă admini stra r ea unei a doua doze de 600. 000 U. I.,
d ar n u mai d evr em e d e (3 0 )— 45— 60 de zi le d e la prima d oză „s t oss ". D acă
n ici după ac es t a l d oi lea „s toss” nu apar s emn e d e vin d eca r e, es t e f oar t e p r ob ab i l
v orba d e o f ormă r ezi st en tă de rahi ti sm **.

* şi ** S e practică în forme severe de rahitism, eventua l cu malabsorb ţie, sau cu spasmofilie,


în hipoparatiroidism şi pseudoparatiroidism. Este obligatorie monitorizarea nivelu lui
ca lciu lui seric, dacă se folosesc doz e atâ t de ma ri în ad ministra re unică.
5. C alc it erapia (40 m g/k g/zi, calc iu elem en tar, timp de 2 — 3 zi le) es t e indica tă în
cu rsu l (sau la in iţi er ea) t rata m entu lu i curat i v a l rahit is mu lu i.
IV — E v o lu ţi e ş i pr ogn ost ic. Form ele uş oa r e şi m ed ii s e vind ecă — dacă sunt c or ec t
trata t e— în 2 —4 săp tămân i. V in d eca r ea est e c on sid erată „înc epută” în cor elaţ i e cu elem ent ele
b io ch im ic e a le b olii ş i cu apariţ ia s emn elo r rad i ologic e de vind ecar e, dar d espr e o vind ecar e
co mp let ă se p oat e v orb i n u m ai atu n ci cân d stru c tu ra n orm a lă a oas elor s-a "r estaura t” comp let.
S ech elele c on stau d in : lăr g ir ea ep if izelo r ; mătăn i i cos ta le; t ora c e evaza t la bază, înf undat
în reg iu n ea st ern o-x if oidi ană sau proemin en t („în carenă" ); pici or plat, memb r e
in f er i oar e d ef orma t e „în O ” (genu va lgum ) sau „în X ” (genu va rum ); def ormăr i ale
co lo an ei v ert eb ra le sau a le b azin u lu i; m egac ef a li e; even tua l, nanism. A rcuirea m embr elor,
d ef o rma r ea genunch i lor, def ormă ri le c oloan ei vert ebra le (sc oli oza, cif oza) şi ale
b azin u lu i, m egac ef a lia şi na nismu l p ot rămân e s ech ele d ef ini ti ve. C elela lt e p ot d isp ărea după
cât eva lu n i (un eor i, anii, de la ini ţi er ea tra ta m entu lu i, mai a les dacă aces ta
a în cep u t cu în târzi er e).

Tabelul 4.31
Prof ilaxia vi ta min ică şi cu flu oru ri

1. V itamin a D 500 (400) u i. /zi, simplă1 sau în asoci er e cu 1. 500 u. i. de vita mina A şi 50 mg
vi tam in a C .
2. Flu o ru ri ( obişnu it în a s oci er e3 cu vi tam in ele sau vita min a de sup lim en tar e), în urmă t oar el e
d oz e în m g/ zi :
C onc ent raţ ia în f lu orur i a apei de băut (ppm )
V ârstă
sub 0, 3 0, 3— 0, 7 p es t e 0 , 7

2 săp tămân i—2 an i 0, 25 0 0

2 — 3 an i 0, 50 0, 25 0

3 — 1 6 an i 1, 00 0, 50 0

N otă : 2, 2 mg f lu orură d e s od iu conţ in 1 mg f lu or.


1
P rep ara t e d e vi tam in a D pentru uz ora l: V ita mina D 2, soluţ i e u lei oasă , cu 500
u. i. pe p ic; V igant ol ( vi t. D sau C olec a lc if er ol) : 1 ml (cca 30 pic. ) conţ in e 0, 5 mg

300
Tabelul 4.31 (continuare)

(20.000 u.i.) vit. D3, se rec omanda în primu l an de via ţă, de la .vârsta d e 2 săptămâni
1—2 pic. (500 u.i.) pe z i, la p rema tur d oza va fi de 1.000 u.i. pe z i; d upă vârsta d e
2 ani profilax ia poa te fi făcută numai în lunile reci a le anu lui; în sc op terap eutic, în rahitism
şi osteoma lac ie 5 pic. de 3 ori/z i, până la vind ec are; în spasmofilie 10 pic. de 3 ori/zi;
î n m a l a b s o r b ţ i e 1 — 2 f i o l e d e 5 0 . 0 0 0 u . i . , r e p e t â n d u - s e d u p ă 3 l u n i . V igantoletten t a b l e t e
de 500 (Coleca lciferol 0,0125 mg sau 500 u.i. vit. D3) sau 1.000 (doză dub lă): o
tab letă de 500 p e z i de la vârsta d e 2 săptă mâni şi până la sfârşitu l primu lu i an de viaţă ;
în al d oilea an, numai în lun ile rec i; la prema turi, 2 tablete pe zi; 1—5 tablete/z i, în scop
t e r a p e u t i c ( r a h i t i s m ş i o s t e o m a l a c i e ) . V igor san: v . V i g a n t o l e t t e n . Sterogy l—15 , s o l . p e n t r u
uz ora l, Ergoca lciferol 10 mg (400.000 u.i.)/ml. AT 10 (dihidrotahisterol 200
m c g / m l ) . R o ca ltro l ( C a l c i t r i o l 2 5 0 n g p e c a p s u l ă ) .
2
S a u : c a p s u l e d e v i t . A 4 . 0 0 0 u ş i v i t . D 4 0 0 u . ; H alycitrol ( e m u l s i e v i t . A
4.600 u. şi vit. D 460 u. 5 ml. Sau asocieri cu ca lciu : Ca lcip ot D3, conţinând 300 u.i.
vit. D pe tabletă, în asoc iere cu ca lciu. ,
3
Prepa rate simp le: Zymaf lu or, tablete cu flu oru ră de sodiu cu 250 mcg flu or. Prep arate
asociate: Zymaf lu or D—500, —1.000, conţinând 0,25 şi respectiv 500 sau 1.000
u . i . f l u o r ş i v i t a m i n a D 3 , l a o t a b l e t ă . Z ym afluor — 0, 25 m g, — 0, 7 m g, — 1 m g, —C alciu,
tab lete în 3 va rian te, în ceea c e priveşte con ţinu tul în f lu or, asoc iat cu citrat d e ca lciu
150 mg şi fosfat d e ca lciu 50 mg.

Tabelul 4.32
Prep a ra te d e ca lciu *

1. Glu c on a t d e ca lc iu : tab let e de 600 m g (1, 35 mm ol) p en tru supt ; tab let e ef er ves c en t e
d e 1 g (2, 25 mmol); f iole 10% de 5 şi 10 ml; C a lc ed on f iole d e 10 ml, 10%
(1 . 0 0 0 mg gluc onat d e ca lciu ) sau C alc ed on — 600, tablet e.
2. C arb on a t d e ca lc iu L osca lc on tab let e d e 500 şi 1. 000 m g p ent ru supt ; C a lc ed on t ab let e
p en tru su pt c onţ inând 300 mg lacta t de ca lciu, 400 mg ca rb onat d e ca lciu ş i 2, 2 g
ca lciu m dihidr ogenc it rat ; C alciu lacta t pu lv.
3. Lacta t d e ca lciu : tab let e d e 3 00 mg (1 mm ol C a+ +).
4. C itrat d e ca lc iu : susp ens i e.
5. Fo li n at d e ca lciu : R escu voli n — 15, —50, —100, —200, —300; indicaţ ii t erap eut ic e în
an emii le tra tat e cu acid f oli e.
6. C loru ră de ca lc iu : s olu ţi e apoasă cu 0, 18 mg/ m l ( C lor oca lc in f lac on cu 50 m l),
ora l; c lo rură d e ca lciu f iole de 10 m l ( I g)
7. P rod u s e c ompu s e: C ed eca lcin draj eur i cu 100 mg ca lciu gluc onic, 150 mg c a lciu
g lic er of osf oric, 0, 1 mg (4. 000 u. i. ) er goca lcif er ol ( vit . D 2) şi 100 mg acid a sc orbic
(v it. C ), C alciu m-S and oz sir op sau elixi r con ţinând la 15 m l: ca lciu glub i onat
3 , 2 7 g, calciu ga lac t ogluc onat 2, 17 g (325 mg ca lciu sau 8, 1 mmol C af + I); C alciu
S an d oz-f ort e, f ort iss imu m, tab let e ef er ves c en t e cu calc i U m j acto- gluc ona t 2, 94 g (sau
4, 594 g), calciu m carb onat 0. 3 p (sau 0, 9 g), o tab letă c on ţin ân d 5 0 0 sau — resp ect i v

* În mod ob işnuit nu sunt nec esare sup limen tări med icamen toase a le ap ortu lu i de
ca lciu, cu condiţia ca dieta să nu fie deficitară. Trebu ie însă menţionat c a nec esităţile
variază cu vârsta (sunt mai mari în copilărie, cu precădere în perioadele de creştere
rapidă), la gra vid e şi la ma mele rare a lăptează. Terap eutic se rec omandă în hip opa ratiroidism şi
în rahitism florid după stadiile prec oc e a le stabiliz ării cu vitamina D, administra tă
in scop terap eu tic. Se recomandă de asemen ea în tetan ia hipoc a lc emică, injectab il i.v.,
iniţial cu seringa, apoi în perfuzie (ca gluconat de calciu) şi în oprirea inimii (stopul
cardiac) i. v. sau intracardiac (acelaşi preparat).
1
Sau Calciu -Sand oz sirop, c onţinând la 5 ml: gluc ob ion at de ca lciu 1,437 g, lactob iona t
de ca lc iu 0,295 g şi zahăr 1,512 — totu l ech iva len t cu 110 mg ca lc iu ion izab il.

301
Tabelul 4.32 (continuare)

mg ca lciu i on ic1; C a lc ium S and oz 10% f iole conţ inând gluc onat de ca lc iu
1 g şi lac t ob i ona t de ca lci u 0, 875 g (2, 25 mmol ca lc iu)2, C al-C -V i ta tab let e ef ervesc ent e
cu 0 , 6 2 5 carb onat d e ca lciu, I g vi t. C , 300 u. i. (7, 5 mcg) vit. D 2 0, 015 g vi t.
B6 , 1 , 3 5 g acid citric şi 0, 44 g gluc oză3; C a lcit rans - Granu la t. -duo Granu la t ; C alcip ot
tab let e d e 1 g ş i pu lv. I g c onţ inând ca lc ium c itr at şi ca lc ium hid r ogen f osf at; C a lcip ot
D 3 tab let e con ţinând în plus coleca lcif er ol 300 u . i. ; C alcip ot — F şi F mi t e, con ţinând
p e lân gă cele d ouă sărur i de calc iu, f luoru ri ; C alcip ot p lu s C , tab let e d e 1 g şi
p u lv. 1 0 0 g, con ţin ân d la I g ac eleaş i can t ităţ i d e ca lciu p lu s 80 m g vi t. C ; C alc ium
S an d oz + v itam in C f iole conţinând 0, 05g vit. C la o f iolă; C a lciu m-D -S au ţ er, d raj eu ri
sau p u lv. , con ţinând la un draj eu sau o lin guri ţă 2 50 u. i. vit. D şi 20 m g vit. C . ; C alc iu
2 0 0 comp r imat e ef er vesc en t e conţ inând 1, 80 g glu c on olac tat de ca lc iu (200 mg
ca lciu ) ; C avi t 9 f ort e con ţinând gluc onat de ca lc iu 364 mg şi vi tam in ele A , B1, B2,
B6, P P , C , D 2 (25 0 u. i. ), E şi pantot enat d e ca lc iu.

1
Sau: Ca lciu -Sand oz 500 mg, con ţinând la o tab letă efervesc entă lac tat-glucona t
de ca lciu 2,94 g, carbon at de ca lciu 0,30 g, bicarbona t de sodiu 1,0 g, zahăr 0,868 g şi
zaharină 0,022 g; Ca lciu -Sandoz 1.000, conţinând la o tab letă efervesc entă la ctat -gluc ona t
de ca lciu 5,23 g, carbonat de ca lciu 0,80 g, bicarbona t de sodiu 1,475 g (cu 404 mg
sod iu), zaharină sod ică 0,03 g (nu conţin e zahăr); Calciu -Sand oz p licuri 500, cu conţinu t
de ca lc iu asemănă tor şi — în plus — acid citric şi aspa rtam, dar cu arome diferite.
2
Sau Calc iu-Sand oz fiole d e 10 ml, con ţinând 1,275 g glucona t d e ca lc iu (gluc on o -ga lacto-
glu c onat d e ca lciu ) ech iva len t cu 90 mg ion izabil.
3
Sau Ca-C 1.000 Sandoz, comprimate ef ervescente cu aromă de portocale sau lămâie:
1,0 g lacta t - gluc onat d e ca lciu, 0,327 g carbonat de calciu, 1,0 g acid ascorbic, 1 g bicarbona t
de sodiu, 2 e zahăr (260 mg Ca++)

ALTE CARENŢE VITAMINICE

Vitamina A. S emn ele d e d efic ie n ţă a pa r după e puiz a re a re ze rve lor ş i


sc ă d e r e a n i ve l u lu i p la s ma tic s u b 2 0 — 2 5 mc g/dl. N e c e s ită ţile s unt c re s c ute
în p r o c e su l d e cre ş te re ş i î n cu rs u l in fe c ţiilor re pe ta te . Î n for me s e ve re
de d e fi c i e n ţ ă : xe ro ft almie , ce c ita te ; s emne minore : a da pta re de fe c tuoa s ă
la î n t u n e r i c , t u l b u ră ri fu n c ţio n a le a le mu co a s e lor.
Vitamina E. S emn ele d e d efic ie n ţă s e pot intric a c u c e le a le de fic ie nţe i
de AGE . Su p l imen tare a d iete tic ă c u fie r duc e la c re ş te re a ne voilor de
vi t . E l a p r e ma t u ri. C are n ţa d e vitamin ă E s e ma ni fe s tă c u: a ne mie he molitic ă
şi e d e me ; h e mo liza p o a te a p ăre a d u p ă 3— 5 s ă ptă mâ ni de la na ş te re (la
pre ma t u r i ) . Î n b eta ta las e mie a fo s t s emn ala tă ş i de fic ie nţa de vita mină E.
Vitamina K. P e n tru d e fic ie n ţă: v. Bo ala he mora gic ă a nou-nă s c utulu i.
Vitamina D. D efic ie n ţă: v. Ra h itis mu l.
Vitamina B1 (tiamin a). D efic ie n ţa s e ma nife s tă c a m la 2 luni de la
sist a r e a a p o r t u l u i. F o rma majo ră d e d e fic ie n ţă : be ri-be ri; for ma us c a tă c ronic ă :
po l i n e vr i t ă , pa ra liz ii ale memb relo r; forma a c ută ume dă : e de me
şi i n su fi c i e n ţ ă ca rd iac ă ; fo rma in te rme d ia ră : ina pe te nţă , irita bilita te , dure ri
în me mb r e , sl ă b ic iu n e , tah ica rd ie; ac e s te 3 for me pot a pă re a î n timp, s uc c e s iv,
la a c e l a şi i n d i vid .
Vi t a mi n a B 2 (rib o fla vi n a ). D e fic ie n ţa s e ma nife s tă c linic la 3— 7 s ă ptă mâ ni de
la si st a r e a a p o rtu lu i: ma n ifes tă ri o c ula re (fotofobie , va s c ula riz a ţie

302
co n j u n c t i va l ă ş i co rn e a n ă cre s c u tă, ve d ere tulbure , s e nz a ţie de a rs ură a
gl o b i l o r o c u l a ri); c u tan eo - mu co as e (s to ma tită a ngula ră , c he ilită , glos ită ,
de r ma t i t ă se b o r e ică ); î n târz ie re a c re ş te rii.
Vitamina B6 (p irid o xin a). D efic ie n ţă: diaree , a ne mie c onvuls ii, poline vrită
(ma i r a r ) . C i r cu ms tan ţe: tra ta me n t p re lu n git c u iz onia z idă , boa lă c ronic ă
he p a t i c ă şi i n su ficie n ţă re n ală c ro n ic ă, ma ln u triţie ş i/s a u ma la bs orbţie s e ve re .
Folaţii ( fo l a cin , vita mi n a B 9 ). D efic ie n ţ ă : a ne mie me ga lobla s tic ă .
Vitamina B12 (C yan co b a la min a). D efic ie nţă : a ne mii me ga lobla s tic e .
Vitamina PP (vita min a B 3 , n ia c in a, n ia c ina mida , a c idul nic otinic ). De fic ie nţă :
pe l a gr a ( c e i 3 D : d erma tită , d iare e , de me nţă ) — c u de but după
8—1 0 să p t ă mân i. d e d efic ie n ţă n u triţiona lă : iniţia l e ritem, ve z ic ula ţie ,
ul c e r a ţ i i p e z o n e le cu tan ate exp u s e la lumină ş i la tra uma tis me ; ulte rior
s e a so c i a z ă si n d ro mu l d e mala b s o rb ţie cu dia re e c ronic ă . A par a poi s e mne
ş i si mp t o me p s ih ic e : iritab ilitate , de p res iune , c onfuz ie , ha luc ina ţii, de lir —
ur ma t e d e c o mă ş i mo arte .
Vitamina H (b io tin a). D efic ie n ţa s p o n t a nă e s te ra ră la om da r de rma tita
se b o r e i c ă a su ga ru lu i (b o ala Le in er) b en efic i a z ă de tra ta me ntul c u biotină .
Vitamina B5 (a c id u l p a n to te n ic). D e fic ie nţa e s te gre u de de os e bit de
alt e d e fi c i e n ţ e vita min ice ; a p are în maln u triţia s e ve ră .
Colina. Nu a u fo s t d esc ris e ma n ifes tă rile de fic ie nţe i la om.
Inozitolul. E s te p u ţin cu n o s cu tă ma n ifes ta re a de fic ie nţe i.
Carnitina ( vita min a B7 , vitamin a B T ). D e fic ie nţa s e poa te e xpri ma cu
slă b i c i u n e mu scu lară , ma n ifes tă ri c e n tral -n e rvoa s e c u Q I s c ă z ut, ins ufic ie nţă
ca r d i a c ă , c r e şt e re a t r an s a mi n a z e lo r.
Vitamina C (a c id u l asc o rb ic ). De fic ie nţa s eve ră s e ma nife s tă c a s c orbut;
pri me l e si mp t o me a p ar la 2 — 3 lu n i d e la înc e ta re a a portului, c u irita bilita te ,
an o r e xi e , p i e r d e re p o nd era lă , d u reri ale extr e mită ţilor, s us c e ptibilita te c re s c ută
la i n fe c ţ i i ; în p e rioad a d e s ta re : s in d rom he mora gie (s ub fuz iuni s a ngvine
su b p e r i o st a l e , s ân ge ră ri gin gi va le ş i a le a ltor muc oa s e ); s e lă rge s c s pa ţiile
ar t i c u l a r e , a p a r mă tă n ii c o n d ro c o s tale („s c orbutic e "; dia gnos t ic dife re nţia l
cu r a h i t i smu l ) ; es te î n c e tin ită o s te o ge n ez a la nive lul oa s e lor l ungi. A ne mia
est e c o n st a n t ă : mic ro cita ră ş i h ip e rc ro mă (dia gnos tic di fe re nţi a l c u a ne mia
po st h e mo r a gi c ă ) d a r u n e o ri es te ma c ro cita ră (a c idul a s c orbic c ontribuie
la me n ţ i n e r e a s tab ilităţii fo la ţilo r; d iete le s ă ra c e î n vit. C sunt s ă ra c e ş i
î n fo l a ţ i ) .

CARENŢE MINERALE

ANEMIA FERIPRIVĂ

E st e c e a ma i fre c ve n tă a n emie , re pre z e ntâ nd 90% din numă rul tota l


al a n e mi i l o r su garu lu i ş i c o p ilu lu i.
Etiopatogenie. N ec e s aru l d e fie r a l s uga rului (după vâ rs ta de 4 luni
şi î n c o p i l ă r i e es te ap rec ia t la 0, 3 — 1 mg/ kg/z i ş i e s te a s igura t prin a port
ali me n t a r .
Fi e r u l fe r o s s e ab s o a rb e la n ivelu l inte s tinului s ubţire într-o proporţie
de 1 0 % , fi i n d tra n s fera t, p rin in te rme di ul a pofe ritine i c e lule i e pite lia le
in t e st i n a l e su b fo rmă d e fier feric , s p re polul va s c ula r a l ce lule i; de a ic i,
tra n sfe r i n a î l t ra n s p ortă la eritro b la ş tii mă duve i he ma to ge ne ş i în de poz ite.

303
C a p i t a l u l d e fier la n a ş te re es te d e 250— 300 mg re pa rtiz a t a s tfe l:
17 5 mg fi e r h e min i c, 3 0 — 5 0 mg fier d e re z e rvă , 15 mg fie r tis ula r ş i
0, 4 2 — 0 , 6 2 mg fier s e ric .
An e mi a fe r ip ri vă s e „in s tale a z ă ” cu uş urinţă la s uga r pe de o pa rte
da t o r i t ă n e c e sa ru lu i cre s c u t d e fie r p en t ru a s igura re a c re ş te rii c a pita lului
de l a 3 0 0 mg la 4 —5 g, ş i p e de altă pa rte , da torită a portului re dus prin
al i me n t a ţ i a e xc lu s i v la c ta tă s a u lac to -făin o a s ă .
Î n p r i me l e l u n i d e via ţ ă , s u garu l îş i s u p lime n te a z ă a portul e xoge n c u fie r din
rez e r ve l e sa l e , u lte rio r, rămâ n ân d trib u ta r a portului e xoge n de fie r a lime nta r.
C a u z e l e a n emie i p rin c a re n ţă d e fie r (ta be lul 4, 33) s unt multiple :
Tabelul 4.33
A n emia p rin d ef icit 1 d e f ier: f actori etiologic i

1. In su f ici en ţa ap or tu lu i ex ogen 2 , *
2. N ev oi cr escu t e de f i er *
a. Gr eu ta t ea mic ă la n aşt er e 3 , *
b . V ârsta ad o lesc en ţ ei 4
c. B oa lă c on geni ta lă cian ogenă de ini mă
3. P ierd er i cron ic e (dar, can ti ta ti v, red u s e) d e sân ge*
a. În p eri oad a p er in ata lă : p rin p lac en tă (sân g er ar e transp lac en tară în circu la ţia ma t ernă,
„sep a rar e” p r ematu ră a p lac en t ei, sân g erar e in trap lac ent ară, plac en tă pra evia) ; sân gera r e
omb i lica lă ( ruptura c ord onu l ui omb i lica l, li ga tu ra inad ec va tă a cord onu lu i ombi lica l) ;
b. În p eri o ada pos tnata lă : leziun i anatomic e a le trac tu lu i di gesti v ( var ic e es of a gi en e rupt e,
h ern i e h ia ta lă, r ef lux ga str oesof a gian pat ologic, es of agită de r ef lux, boa la u lc eru lui p ep tic
-u lc er gas tri c sau d u od en a l, i leită, di verti cu l M eck el sân gerând, dup licaţ ii in t est ina le, polipi
in t es tin a li, coli tă u lc er oasă, en t er opat i e exsuda ti vă; h ip er sen sibi li tat e la pr ot eina lap t elu i d e
vacă -sin d r om Wi ls on, gas tr ită h em ora gică după in ges ti e d e A spirină, c ort ic os t eroizi,
In d o m etac in , Feni lbutaz on ă; S prue tr op ica l ş i S pru e net rop ica l sau c eliachi e; h em or oi zi;
p araziţ i in t es tina li ; purpură abdomina lă H enoch în cadru l purpur ei reu mat oid e S chon lein -
H en och ); h em osid er oză pu lmon ară; s indr om Goodpa st ure; ep is taxis r ecu r ent ; pi erd eri
m en st ru a le; mix om intrac ardi ac, obişnui t atr ia l s tân g (b oa la Wa lt er) 5 ; h em atu r ii r ecu r en t e sau
p relu n gi t e; sindr om nef roti c prin pierd er e de transf erină; hem oglob inuri e par ox ist ică
n oc tu rn ă : h em oglobinu ri e „d e mar ş" ; trauma ti sm ; hem odi a liză.
4. Tu lb u rar e d e absorbţ i e a f ier ulu i (ma labs orb ţia f i eru lu i)
a. S in d r om d e ma labs orbţ i e glo ba lă (mai ra r, selec ti vă )
b. D iaree s ev eră d e lu n gă d u ra t ă
c. Ga st r ect omi e
d. B oa la inf lam at or i e a int es tin ulu i subţ ir e
5. B loca r e r eticu loend ot elia lă a f leru lu i
a. In f ecţ ii şi inf la maţi i cr onic e (f ebră , pir ogen leuc oci tar ci r cu lant) **
b. N eop laz ii, u remi e (acu mu la r ea f ieru lu i în macr of age)
6. Tu lb u rar e d e transp or t
a. A (h ip o)-t ransf erin emi e c on gen ita lă

1
Deficienţa de fier.
2
Carenţa exogenă; dieta săracă în alimente care conţin fier (laptele conţine numai
0,75 mg/l, fier).
* In suficienţa ap ortu lui ex ogen de fier, necesităţile crescute de fier (prematuritatea,
dismaturitatea şi gemelaritatea sau sarcina multiplă) sunt cele mai comune circumstanţe) şi
pierderile cronice de sânge — sunt cauzele cele mai frecvente de anemie hipocromă, hiposideremică
prin deficit de fier.
3
Ind iferent de durata gestaţiei dar mai comun prin gestaţie scurtă (nu se face stocarea
fiziologică a fieru lui în u ltimile 3 lun i a le gesta ţiei: p rematu ritatea „ad evăra tă").
4
În spec ia l la fete (c lasica „c loroză” a tin erelor fete).
5
Referirea nu se face la autoru l care a descris boa la ci la o mare persona lita te pediatrică
germană, care a suferit d e această boa lă.
304* * Cauze, de asemenea redutabile de anemie hipocromă hiposideremică prin deficit de fier.
Tabelul 4.37 (continuare)

b. H ip ot ransf erin emi e d obândi t ă (sindr om n ef r otic, d e ex em plu )


7. S ech es tra r e f oca lă (an em ii p r in def ic i enţa pa rad oxa lă d e f i er ; insu le d e f i er într -un „ oc ean” de
d ef ici en ţă)
a. S ech es tra r e pu lm onară : h em o sid er oză p u lm on ara idi op atic ă
b. S ech es tra r e ren a lă : h em oglobinuri e par ox ist ică noc turnă
 d e p o z i t e in s u ficie n te î n că d e la na ş te re (pre ma turita te , s ânge ră ri
fe t o - ma t e r n e , ma mă c u d e fic it d e fie r ma rc a t î n timpul s a rc inii),
 a p o r t e xo gen in s u fic ie n t p rin d ie tă săracă în a lime nte c a re c onţin
fie r , o b se r va t ă în p rimii a n i d e viaţă la c opiii a lime nta ţi în e xc e s c u la pte le
de va c ă 1 şi l a a d o le s c en te în p e rio ad a me n s tr ua lă ;
 p i e r d e r i d e fie r în h emo ragii 2 ;
 b l o c a r e a retic u lo - e n do telia lă a fierului în infe c ţii s a u infla ma ţii c ronic e ,
neo p l a z i i , u r e mi e;
 t u l b u r a rea d e ab s o rbţie a fieru lu i în s indromul de ma la bs orbţie ,
dia r e e se ve r ă d e lu n gă d u ra tă , gas tre c to mie, boa lă inte s tina lă infla ma torie ;
 d i e t e sa u med ica me n te c a re c h ele a z ă fie rul (duc â nd în fina l la c ombina ţii
nea b so r b a b i l e ) cu m s u n t: Ca , P , fita ţii, o xa la ţii;
 n e c e sa r s p o rit d e fie r (p rema tu r ita te , dis ma turita te , ge me la rita te ,
pu b e r t a t e , ma l fo r maţii c a rd iac e )*.
De se mn a l a t c ă în ma jo ritate a c a z u ril or nu a c ţione a z ă un s ingur fa c tor
ci o i n t r i c a r e d e ma i mu lţi fac to ri c a u za li.
Consecinţele deficienţei d e fie r s u n t, d e a s e me ne a nume roa s e (ta be lul 4. 34).
Tabelul 4.34
D ef icien ţa d e f ier: co n secin ţe asu p ra u n or ţesu tu ri

1 . S ist em h ema t op oi etic (sân ge, er itr oc it e) : eri tr op oi eză in ef ici entă scăd er ea durat ei de via ţă
a eri tr oc it elo r; cr eş t er ea aut oh em oliz ei, creş t er ea s ens ibi li tăţ ii la inhib it or ii sulf hidr ici,
scăd er ea p r od u c erii h emu lu i, scăd er ea s in t ez ei globin ei ş i lanţu ri lor a lf a, scăder ea
acti vi tăţ ii ca ta laz ei şi glu tat ion -p er ox idaz ei, cr eş t er ea glic oliz ei ( G-6-P D H , 6-f osf o- gluc ona t -
d eh id r o g en az ei, 2, 3-D P G, g lu tati on ), creşt er ea N A DH - meth em oglobin - reduc taz ei, creşt er ea
T GO - erit r oci tar e, cr eşt er ea p ro t op orf ir in ei în eri tr oc it ele lib er e.

1
În med ie con ţin e numa i 0,75 mg/l, fier
2
Perinata l: „sân gera re” tra nsp lac enta ră în circu la ţia maternă, separa re prema tură a
plac entei, sângerare in tra plac entară, plac enta pra evia, ruptura cord onu lu i ombilica l, ligatură
inad ec vată a cord onu lui ombilica l; postnata l (la diferite vârste): lez iuni anatomic e intestin a le
sau la a lte segmente a le tractu lui digestiv (varic e esofagien e, hern ie hiata lă, esofagită d e ref lux,
ulc er p eptic, ileită, diverticu l Meck el, dup lica ţii in testina le, p olipi in testina li, colită u lc eroasă,
en teroc olită, enteropa tie exsudativă, hemoroiz i), alergie la proteina laptelui d e vacă
(beta-lactoglobu lina), ingestia d e Aspirină sau gluc ocortic osteroizi, Ind ometacin, Fenilbutaz on ă,
paraziţi, intestinali purpură Hennoch - Schonlein cu manifestări digestive, hemosideroză pulmonară,
sindrom Goodpas tur e, epistaxis recurent, pierderi menstruale, mixom intracardiac
(mai frec vent atria l stân g), sprue tropica l şi spru e netropica l (b oa lă c eliacă sau enteropatie
indusă de gluten), sindrom nefrotic (importantă este însă pierderea urinară de
transferină), hemoglobinurie paroxistică nocturnă, hemoglobinurie „de marş”, traumatisme minor e
cu sângerare minoră dar cronică, hemodializă.
* Din tre c elela lte cauz e cităm: p rez enţa gen ei ta lasemic e la h eterozigoţi, tu lburările d e
transport (a — sau hipotransferinemia congenitală sau dobândită inclusiv în sindromul
nefrotic) şi sech estra rea foca lă a fieru lu i (anemii prin deficienţă parad oxa lă de fier, resp ectiv,
„insule de fier într-un ocean de deficienţă"): în plămâni (hemosideroză pulmonară idiopatică
în care anemia este foarte severă) sau în rinichi (hemoglobinuria paroxistică nocturnă).

305
Tabelul 4.34 (continuare)

2 . A p arat card i o vascu la r : ta h icard i e; h ip ert r of ie card i acă (până la insuf ici ent ă cardiacă
„an emică ") ; cr eşt er ea v o lu m u lu i p las mat ic; cr eş t er ea t ole rant ei la glic oziz i di gi ta1 ici .
3 . S N C : iritab i lita t e, scăder ea perf orm ant elor f izice şi şc olare (în gen era l), scăder ea r ecep ti vi tăţ ii,
ed em p ap i lar.
4 . Trac t gast r oin t est ina l: an orex i e, glosi tă at r of ică, disf agi e, scăder ea acid ită ţi i ga str ic e,
en t er op at i e ex sud at i vă, „b eet" -u ri e, scăd er ea ac ti vi tăţ ii ci t ocr om - oxidaz ei , retardu l
creşt erii.
5 . S ist em mu scu lo- sch eletic : scăd er ea p erf o rman t elor f izice, mod if icări radi ol ogi c e os oas e,
scăd er ea mi o g lo bin ei şi cit oc romu lu i „c".
6 . A lt e ţ esu tu r i : r ed u c er ea en zim elo r car e con ţin h em , scăd er ea en z im elo r d ep en d en t e d e
f ier, scăd er e m on oam in oxida zei, reduc er ea tir ox inhidr ox i laz ei, redu c er ea zincu lui p las matic et c :
Diagnosticul e s te re levat d e ma n i fes tă rile c linic e , te s te le he ma tologic e
şi b i o c h i mi c e ( t a b e lu l 4 . 3 5 ). M a n ifes tă rile c linic e de vin e vide nte după vâ rs ta
de 6 l u n i la n o u -n ăs c u tu l la te rme n ş i î n jurul vâ rs te i de 3 luni la pre ma turi
pr i n : p a l o a r e , s in d romu l d e h ip o xie a n emic ă ; pă rul e s te us ca t ş i fria bil:
ten d i n ţ ă l a c o n st ip aţie, tran s p ira ţii ab u n d e n te; une ori a s pe c t de c opil pa ra trofic , c u
tu r go r fl a sc şi to n u s mu s cu lar re dus , s ple nome ga lie (c a re se
po a t e a so c i a în 1 5 % d in c a z u ri), cu lo a rea urinii c a după inge s tia de s fe c lă
ro şi e ( „b e e t -u ria ") ş i tu lb u rări co mp o rt a me nta le (irita bilita te a , s c ă de re a
at e n ţ i e i şi me mo rie i).
Tabelul 4.35
A n emie p rin d ef icit d e f ier: elemen te d e d iagn ostic p oz itiv

1 . A n amn eză : in cr etă d i et et ică n ead ec va tă (c el mai f r ec v ent ), gr eu tat e mică la naş t er e, pi er der i cr onic e d e
sân g e în can t ită ţi m ici dar r epetat, inf ecţ ii şi /sau inf lam aţ ii cr onic e.
2 . E x amen c lin ic : pa loa r ea pielii şi muc oas elor, creşt er e nesati sf ăcăt oar e, ob os ea lă, iritabi li tat e,
an or ex i e ( ef ec t d ar şi cau ză), p ăr u scat şi f riabi l, const ipaţ i e, transp iraţ ii
ab u n d en t e etc.
3. E x amen h ema t o logic : m icr oc it oză şi hip oc r om i e; cr eş t er ea capac ită ţii d e lega re a f ieru lu i
la p es t e 3 5 0 mcg/d l şi s căd er ea satu raţ i ei su b 15%; răspuns f avorabi l la terap ia marţ ia lă
(cr eşt er ea r eticu lo ci t oz ei d u p ă 7--1 0 zi le d e tr at am ent ş i r edr esar ea an emi ei după 4
săp tămân i).

Teste hematologice (ta b elu l 4 . 3 6 ): n r . E a ra tă 3, 5— 3, 2 × 106/mm 3 ;


Ht sc a d e su b 36 %; Hb s c a d e s u b 1 0 g/d l la s uga r ş i s ub 11 g/di la c opilul
mi c ; fr o t i u l sâ n ge lu i p erife ric ara tă micro cite hipoc rome , indic ii e ritroc ita ri:
VE M < 8 0 µ 3 , C H E M < 3 0 % , H E M < 2 5 p g.
E xa me n u l M O ara tă a bs en ţa fie ru lu i d epoz ita bil.
Tabelul 4.36
C ro n o lo g ia ap ariţie i mod if i cărilor h e mato logice si b ioc h i mice în an e mia f erip rivă

1 . Mod if icări le h ema t ologi c e şi bi ochi mic e apar în tr- o an umită ord in e iar r even ir ea la norm a l
ca u rmar e a trata m en tu lu i s e f ace în ord in e in versă.
2 . C ron o lo g ia est e u r măt oar ea :
a) In iţ ia l d ispa r st ocur i le (d ep ozit ele) de f i er ti su la r hepa tic şi medu lo - os os.

306
Tabelul 4.37 (continuare)

a) U lt eri o r scad e ni velu l f i er ulu i s er ic (s id er emia) sub 50 sau chiar 30 gamm a la dl;
con c o mit en t cr eşt e cap aci tat ea s eru lu i d e a lega f ieru l la mai mult de 350 gam ma la dl,
atin gân d 350— 500 ga mma la dl, satura ţia scăzând sub 15%.
b) În al t r ei lea stadiu apar m od i f icări le h ema t ologic e pr opriu -zis e;
 scad e H b serică, uneori sub 5 g/d l;
 scăd er ea numă ru lui de er itr oc it e est e ma i puţin ma rcată (3, 5 — 3,2
mi li oan e/ mm3 ) cu mod if icar ea c or espunză t oar e a indic el ui er it r ocit ar;
 es t e evid en tă p e f r ot iu l d e sân g e p er if eric m icr oc it oza : volu m corpuscu lar scăzu t
su b 75 n3, CH E M scăzut sub 30%;
 p e mă su ră c e b o a la p r o gr eseaz ă, er itr oc it ele s e d ef or m ează, unele luând asp ect
d e „s emn d e tras la ţint ă ” (semn d e h ip ocr om i e f oar t e marcată ); est e p r ez en t ă
p oik i loc it oza ; număru l d e r eticu locit e es t e n orm a l sau uşor cr escut (d epa rt e însă
d e va lori le d in an em ii le h emoli tic e); ocaz i ona l p ot f i văzu t e pe f r ot iu l d e sân ge
p er if eric şi eri tr oc it e n u c leat e; se p oat e obs er va o t r omb oci t oză de
6 0 0 . 000— 1. 000. 000/mm3;
 ex a minar ea de ru tină a m ăduvei os oas e nu est e n ec esa ră sub vârs ta de 2 ani
d eoar ec e p ân ă la aceas tă vâ rstă cop ii i d ep ozi t ează f ier sub f ormă de hem osid erină
în măd u va os oasă în can ti tat e m ică (sau d eloc) ; numai l a copi ii mai ma ri exa m enu l
p u n ctatu lu i m edu lar, c olora t „pent ru f i er” es t e uti l (dup ă vâr sta d e 2 — 3 ani f i eru l
m ed u lar est e pr ez en t în mod n or ma l şi lips eş t e în anem ia, prin def ici t de f ier ; în anem ia
f eripr i vă sid er ob la şti i m edu l ari sunt apr oap e c omp let dis păruţi ); în r est, m odif icăr i le
sân g elu i m ed u lar su n t min o re: h ip erc elu la ri tat e cu hip erp lazi e er it r oidă ş i cr eşt er e
mod erată a rap ortu lui er it r o- leu c oci tar ), creşt er ea num erică m od erată a elem en t elor
tin er e, n o rm ob laşt i cu cit op lasmă f ragm entat ă şi „hem oglobin izaţ i e” pr oas tă.
Teste biochimice: d o za re a Fe p las ma tic (va lori nor ma le ve z i c a p. 6);
ca p a c i t a t e a t o t ală d e le gare a F e e s te cre s cută (C TLF), va lori norma le 54— 72
µ mo l / 1 sa u 3 0 0 —4 0 0 p g/d l; c o efic ie n tul de s a tura re a tra ns fe rine i:

C ST = Fe Pl a s ma tic / CT LF × 1 0 0

est e su b 1 5 % ( va lo ri n o rma le 1 6 %); d o z a re a fe ritine i (va lori nor ma le : 0, 17 — 0, 43


mmo l / l sa u 6 0 —1 5 0 fig/l).
Diagnosticul diferenţial s e imp u n e c u a lte a ne mii hipoc rome pornind
de l a c o n c e n t r a ţia he mo glo b in ei eritro cita re me die (C H EM ), pre c um ş i c u
alt e a n e mi i d e c â t ce le h ip o cro me p rin d e fic it de fie r.
Di fe r e n ţ i e r e a an emie i ferip rive d e tala s e mie s e fa c e pe ba z a crite riilor
mo r fo l o gi c e : h ip o c ro mia ac c e n tu a tă d a r c u hipe rs ide re mie , mic roc itoz a ş i
an i z o c i t o z a ma i imp o rtan te, p re z e n ţa d e punc ta ţii ba z ofile în e ritroc ite,
re t i c u l o c i t o z a , eritro b la s to za , d ar ma i a le s , ele c trofore z a H b e s te de c is ivă pe ntru
di a gn o st i c u l t a l a s e mie i.
An e mi i l e d i n in fe c ţiile ş i in flama ţiile cronic e îmbra c ă un ta blou hema tolo gic
id e n t i c c u c e l al a n emie i fe rip ri ve ; d o a r C TLF s c ă z ută ş i pre z e nţa e xc e s i vă
de fi e r î n ma c r o fa gele me d u la re p ermit d i fere nţie re a .
An e mi a si d e ro b la s tic ă (rară î n co p ilă rie ) are s pe c ific ă pre z e nţa e xc e s i vă
de fi e r l a n i ve l ul mac r o fa gelo r ş i a e ritro b la ştilor inc luş i.
At r a n sfe r i ne mia co n g en itală , ca ra c te riz a tă prin a ne mie hipocromă ş i
mi c r o c i t a r ă se veră , cu d eb u t n e o n a ta l s e dife re nţia z ă de a ne mia fe ripri vă
pr i n a b se n ţ a a p ro a pe co mp le tă a fieru l ui pla s ma tic (în dis c orda nţă cu
he mo si d e r o z a t i s u lară ).
Complicaţiile ţin d e s e verita te a a n emie i ( ins ufic ie nţa c a rdia c ă ) s a u de
s e ve r i t a t e a c a r e n ţe i d e fie r (in fe c ţii rec ur e nte , ga s troe nte ropa tie e xs uda tivă
sa u h e mo r a gi c ă , d is me n o re e ).

307
Tratamentul profilactic s e rea liz e a z ă prin: a s igura re a une i a lime nta ţii
ra ţ i o n a l e b o ga t e în fie r î n timp u l s arc in ii; p os tna ta l:
 a l i me n t aţia n atu rală î n p rimele 4 lu ni de via ţă ;
 d i ve r si fic a re a co rec tă a alime n taţie i s uga r ului (introduc e re a la timp
a fr u c t e l o r , l e gu me lo r, că rn ii, o u lu i; e vitare a c a ntită ţilor e xc e s ive de la pte
ş i fă i n o a se ) ;
 p r o fi l a xia med ica me n to a s ă s e fac e c u prepa ra te de fie r în doz ă de
0, 5 — 1 , 5 mg/ k g/zi (la p rema tu ri d u p ă vârs ta de 2— 3 luni; la ce ila lţi s uga ri
în c e p â n d c u vâ r s ta d e 4 — 6 lu n i);
 p e r i o a d a p u b erta ră , mo me n t ce n e c e s ită înde os e bi la s e xul fe minin
pro fi l a xi e ; o b i e c tivele p ro filaxiei s u n t re a li z a te la a c e a s tă vâ rs tă printr-o die tă
ec h i l i b r a t ă , u t i l iz â n d î n s p ec ia l p ro tein ele anima le c u va loa re biologic ă îna ltă
şi ve ge t a l e l e b o ga te în fie r. A p o rtu l d ie te tic e s te de 15— 20 mg Fe / z i.
Tratamentul curativ a re c a s c o p s ă umple de poz ite le de fie r a le MO
şi să se r e a l i z e z e n ive lu l n o rmal d e H b :
 t r a t a me n tu l va fi c o n tin u a t 6 — 8 s ă ptă mâ ni după a tinge re a nive lului
no r ma l a l Hb ( p e n tru refa c e re a d e p o z ite lo r);
 se p r e fe ră te ra p ia o rală , a c e a s ta fiin d c a le a fiz iologic ă ;
Terapia orală c o n s tă î n a d min is tra re a de 6 mg/ kg/z i de Fe e le me nta r,
ad mi n i st r a t î n 3 p rize /z i, î n tre mes e . Se pre fe ră s ă ruri s imple de fie r,
s o l u b i l e , î n c are fieru l s ă fie d e p refe rinţă s ub formă fe roa s ă , ma i uş or
ab so r b a b i l ă ; c o res p un d a c e s tu i d e z id era t: s ulfa tul, gluc ona tul, fuma ra tul,
asc o r b a t u l , t a r t r a tu l ş i s u c c in atu l fe ro s ; sulfa tul fe ros e s te c e l ma i e fic ie nt
(ş i i e ft i n ) a vâ n d 2 0 % fie r e le me n tar; d o z a : v. ta be lul 4. 37.
La p r e sc r i ere a trata me n tu lu i ma rţia l o ra l, me dic ul va re s pe c ta urmă toa re le
in d i c a ţ i i :
 d o z e l e in iţia le s ă fie ce va mai mi c i de c â t doz e le utile pe ntru a s e
evi t a t u l b u r ă r i l e d ige s tive (d i min u a re a ape titului, gre ţuri, vă rs ă turi, dia re e,
co n st i p a ţ i e ) ;
 va „a t e n ţio n a” ma ma c ă , î n c a z u l a pa riţie i dia re e i, tre buie s ă înceteze
câ t va t i mp a d min i s tra re a tra ta me n tu lu i (de obic e i 2—3 z ile s unt
s u fi c i e n t e ) şi să-1 reia d u p ă a c e e a c u d o ze ma i mic i;
 â n c a z u l câ n d d in ţii s e în n e gres c s a u s c a un e le de vin î nc his e la c uloa re,
ma ma să fi e p r e ven ită c ă n u tre b u ie s ă î n tre rupă tra ta me ntul c u fie r;
 să n u p res c rie p re para te d e fier la c opii s ub vâ rs ta de 2 luni ş i
la c o p i i i fe b r i l i .
Evaluarea răspunsului terapeutic la a dminis tra re a ora lă a fie rului s e
fa c e u r mă r i n d :
 c r e şt e r e a a p etitu lu i şi a me lio rare a s tă rii ge ne ra le (une ori c hia r după
48 — 7 2 o r e d e l a î n ce pere a te ra p iei);
 c r i z a r e t ic u lo c ita ră c u u n vâ r f la 5 — 10 z ile de la înc e pe re a tra ta me ntului
ma r ţ i a l ;
 c r e şt e r e a H b c u va lo ri d e 0 . 2 5 — 0, 4 g/dl/z i î n prime le 7— 10 z ile
de t r a t a me n t .
Terapia parenterală s e fo lo s eş te n uma i c â nd e xis tă intole ra nţă la
ad mi n i st r a r e a o ra lă , d a c ă s u p ravegh e re a a dminis tră rii e s te ina de c va tă s a u
da c ă e xi st ă fen o me n e d o ve d ite d e mala bs orbţie . C â nd s e adminis tre a z ă ,
se p o a t e fo l o si u n co mp le x d e fie r p o li ma ltoz a t s a u fie r-de xtr a n. D oz a c a re
s e c a l c u l e a z ă tre b u ie s ă cre a s c ă va lo are a H b la 12, 5 g/dl ş i s ă a s igure
20 % d i n t o t a l u l F e d in o rgan is m, re s p ec tiv pe ntru a umple de poz ite le de
Fe.
m g Fe = (H b id ea lă — H b ac tu ală ) / 100 × 80 × 3, 4 × 1, 5
308
un d e :
 Hb i d e ală = va lo are a d o rită a H b (g/dl) pe c a re a r tre bui
s-o a i b ă b o ln avu l, c o res p u n ză to r vâ rs te i;
 Hb a c t u ală = valo are a H b (g/d l) p e c a re o a re bolna vul în mome ntul
d e t e r mi n ă rii;
 8 0 = vo l u mu l s an g vin e xp ri ma t î n ml/ kg;
 3 , 4 = mg Fe n ec e s a r p en tru c re ş te re a c u 1 g a H b
 1 , 5 = fa c to r d e co rec te p en tru a as igu ra c omp le ta re a de poz ite lor de fie r.
La a d mi n i st rare a Fe in tra mu s cu lar s e vo r a ve a în ve de re urmă toa re le :
 so l u ţ i a d e Fe in je c tab ilă are o culoa re ma ro î nc his c u te ndinţa de
a r ă mâ n e î n t e gu me n t;
 se fo l o s es c a c e s p ec ia le p en tru a s pira t din fiolă ş i a lte le pe ntru
ad mi n i st r a t ;
 i n j e c t a r ea s e fac e p ro fu n d i. m. tra c ţionâ nd te gume ntul (inje c ţii în
„Z") ;
 r e a c ţ i i l e a d ve rs e la a d min is tra re a i. m. a Fe s unt: fe bră , vă r s ă turi,
ur t i c a r i e , c o mă , ş o c a nafila c tic ;
 d o z a t o tală s e eş a lon e a z ă p e o dura tă de 2— 3 s ă ptă mâ ni ş i nu
se i n j e c t e a z ă ma i mu lt d e 5 0 mg/d o ză ( ma xi m 100 mg/doz ă ).
R e d ă m î n t a b e lu l 4 . 3 7 u n e le p re p ara te come rc ia le de fie r, dis ponibile .
Tabelul 4.37
Prep a ra te d e f ier*

Fo r ma d e p r ez en tar e
D en u m ir ea C omp oz iţ ia chim ică C onţ inutu l în f i er
(O b s. )

Glu b if er Glut amat f er os 100+m g=21 — 22m g D raj eu ri a l0 0 m g (N u


se admin is tr ează sub
2 ani vârs tă)

Fer g lu r o m Glu c on a t f er os 100 mg= 1 2m g Fi ole a 5 m l s oluţi e


Fe+ + (3% şi 4%) buvabi lă,
con ţinând 100 mg
glu c onat f er os sau 200 mg
glu c onat f er os

Fer ob o t Gluc ona t f er os 4, 6 g; 5 ml=35 m g Fe++ Fla c oan e a 100, 0 g


A cid ascorb ic 0 , 6 g, S irop (P r ep ara t IM F T g.
de m en tă p ân ă la Mur eş)
100, 0 g
Fer r o grad u m et C ompr ima t e f i lma t e, 1 compr ima t are 525 C ompr ima t e f i lma t e de
cu acţiu n e p r elu n gi tă, mg su lf a t f er os =105 525 mg
d e su lf at f er o s mg Fe+ +
R u b if er Fi er bi va len t sub f ormă d e 100 g si r op=0, 70 g Fla c on a 100 g si r op
comp lex s tabi l Fe+ + 1 lin guri ţă = 35
în suc d e f ruct e R ib es - mg Fe+ + (P r ep ara t
nigram IM F T g. Mu reş)

* În scop terapeutic, singura justificare a terapiei cu fier este prezenţa unei stări
demonstrabile d e d eficientă de fier. Profilax ia est e însă n ec esară la su gari cu greu tate
mică la naştere (p rema turi şi „dismatu ri”, gemeni), născuţi prin op era ţie c eza riană, su gari
a limen taţi artificia l cu formu le d e lap te nesup limentate cu fier ia r — la diversificarea
a limen taţiei — la sugarii care primesc mu lte făinuri şi acestea nu sunt, de asemenea,

309
Tabelul 4.37 (continuare)

Fi er p o li ma lt ozat Fi er dex tran 1 ml s oluţi e=308 m g Fi ole a 2 ml


f ier d extr an= !00 m g
Fe+ +

J ect of er C omp lex d e Fe+ + + 1 ml=100 m g Fe+ + + Fi ole a 2 ml


sorbit ol — acid ci tr ic,
stabi liza t cu dext rină
S u lf at f er o s : 300 m g cu 90 mg f ier f er os elem enta r, exis tă tab let e d e 200 şi 300
mg cu 9 0 m g f i er ş i — r es pec ti v — 60 m g, ş i m ixtur ă de su lf a t f er os p entru uz ped iatr ic
cu 6 0 (1 2 mg f i er ) la 5 m l ( o lin gu ri ţă). La s ugar d oza est e d e 36 m g/ zi (d oză
d iv izat ă) în sc op t erap eu tic, la 1 — 5 ani 72 mg/zi ş i la 6 —12 ani 120 mg/zi.
Fu ma rat f er os : 200 mg c u 65 mg f ier, tablet e şi sirop sau mixtură cu 140 mg
(4 5 mg f ier) la 5 ml*. P rodusu l Fer r onat, la r g f olos it la noi în tară est e f um arat f er os
3 % în car e o lin guri ţă c onţ i ne 150 m g cu 30% f i er, adi că aprox ima ti v 50 m g f i er elem en tar
la o lin gu ri ţă. A lt pr odus c om ercia l: Fersa m el.
Glu c on a t f er os : 300 m g cu 35 mg f ier, tab let e ( Fer gon ).
Gli cin ă su lf at f er os : 22 5 mg cu 40 mg f ier, tablet e ( Kelf er on ) sau sirop
(P lesm et) cu 1 4 1 mg (25 m g f ier) la 5 m l.
S u ccin at f er os : 100 mg cu 35 mg f ier, tablet e şi eli x ir cu 1 0 6 mg (3 7 mg f ier) la
5 ml ( Fer r om yn ).
A lt e p r ep a rat e d e f ier : Ta blet e d e f ier (304 m g=l00 mg f ier), sub f ormă d e f umarat
f er os, şi acid f o li e (350 mc g) ; Fi er sod ium ed eta t elix ir cu 27, 5 mg/5 m l (S ytr on ).

Prep a ra te d e f ier în scrise î n „D ie L iste Ph armin d ex”, 1990/91

Fer lix ir N cu f ier ( III) (c omp lex nat riu m - ci tra t d e f ier 100 m g cu 33 Fe+ + +, la
1 0 ml lich id şi vi t. B1, vit. B 2, vit. B6, vit. B12 şi nic o tin amid ă).
Fer lix ir N trip lex cu 300 mg (100 mg Fe+ ++).
Fer r lec it 2 cu f ier ( II) - succinat cu 280 (95, 2) mg la un draj eu.
Fer r o 6 6 —D L, — Ferr o 66 draj eur i cu f ier ( II) - su lf at 499, 5 (100) m g f ier( II ) şi
p ic. cu 1 5 7 (4 4 ) mg la I m l ( 23 pic. ).
Fer r o- Fo ls an, draj euri cu 100 (85) mg f ier-su lf a t şi 0 , 8 5 mg acid f o li e.
Fer r o g lu c ona t — 200, — sir op, cu 200 (22) m g f i er ( II) gluc onat ş i — r esp ec ti v
— 26 (2, 8) mg la un draj eu ş i la 1 m l.

sup limenta te cu fier. La adu lţi este justificabilă p rofilaxia cu fier în sarc ină (mai a les în
ultimele 3 lun i a le gestaţiei), men ora gii, gastrec tomie sub tota lă sau tota lă (60 % sunt an emici),
dona t oar ele d e sânge (f em ei) în unele c ent r e de hemat ologi e. Fi eru l se admin is tr ează
de preferinţă oral; nu există diferenţe notabile între diferitele medicamente pe bază de
fier (în ceea ce priveşte absorbţia şi eficienta) dar este acceptat că formele trivalente
(ferice) sunt mai puţin bine absorbite decât cele bivalente (feroase). Regenerarea Hb se
face la o ra tă c e d epind e mai puţin d e prepara t şi mai mu lt d e d oză, factoru l timp n efiind
critic la majoritatea b oln avilor. În acest mod, a legerea prep aratu lui se face mai mu lt după
criteriile cost şi efecte adverse posibile. Doza ora lă de fier este de 5—6 mg/kg/zi (ca
fier elementar) în scop terapeu tic şi 2 mg/k g/z i în scop profilac tic. La adu lt se admin istrează
100—200 mg/zi, luând obişnuit sta rtu l terap eu tic cu fier su lfa t şi c resc ându-se d oza la
200 mg de 3 ori/z i). Este mai bine absorb it în stare de foame, dar sulf atu l feros poa te
fi dat şi concomiten t cu alimentele p entru a se minima liza intoleranţa gastrică eventua lă. Dacă apar
efecte adverse, se micşorează doza sau se schimbă prepa ratu l. Diferitele
săruri de fier sunt prezentate în cantităţile cu conţinutul de fier feros elementar menţionate.

310
Tabelul 4.37 (continuare)

Fer r oin f an t N lichid, cu 20 (0, 6) g f ier- oxid la un f lac on de 100 ml (con ţin e şi
vi t. B1 şi B12).
Fer r ocap su le cu f ier - f umarat 350 mg (112 m g Fe++) la o capsulă.
Fer r o lan d e, tab let e f ilmat e c u 200 mg f ier ( II) f umarat (6 0 mg Fe++ ).
Fer r o san o l, draj eur i cu 225 (40 mg Fe— II) la un draj eu sub f ormă de c omp lex
g licin -su lf at şi 1 7 0 (30) m g Fe— II la 1 m l (20 pic. ).
Fer r o san o l BN car e con ţin e şi vit. B l2 ;- sau vit. B, şi rib of la vin ă.
Fer ru m H au sman n cap su le cu -304 (100) mg Fi er ( II) - f umarat.
Fer ru m H au smann - soluţi e, — sirop cu f ier (III) comp lex hidrox id polima lt oză
1 7 8 , 6 (5 0 ) mg la 5 ml. (=40 pic).
Fer ru m H au smann f iole cu f ier (III) comp lex hidr oxid - poli ma lt oză 158, 75 (50) m g
la 1 ml.

Prep a ra te d e f ier în scrise î n S chw eizerisch er Med izin a l Kalen d er 1988

Fer o- Foli c-5 0 0 cu 105 mg f ier elem en tar, 350 mcg acid f oli e şi 562, 4 mg acid ascorbic
Ia o tab letă.
Fer rasc orb in şi Ferr asc or bin f ort e. D raj eur i cu 40/120 m g f ier c lorat, 10/30 m g
f ier g lu c on ic, 5 / m g a ci d ascorbic, cupru su lf , 0. 6 mg/ l m g ş i pică tur i (1 m l —25
p ic. ) cu f ier c lorat 100 m g, acid ascorbic 10 m g. C ist ein c lorat I m g.
Fer r elab cu f ier f u mări e 3 0 8 (1 0 0 ) m g ( Fe+t ), acid ascorb ic 22 mg la o capsu lă.
Fer rix cu f ier clora t 8 6 mg, acid ascorb ic 12, 5 mg, Mn lac tic 2, 5 mg, C u clorat
0 , 5 mg p en t ru u n d raj eu.
Fer r lec it cu Fe ( III) 62, 5 mg, f iole.
Fer r o- Gr ad u m et : 1 0 5 m g f ier elem en tar, tab let e.
Fer r osan o l d u od en a l cu Fer r o- glic oc ol-su lf at -c omp le x 562, 5 (100) mg f ier (II) la
u n d raj eu .
Fer r ost r en e lich id : 30 pic . la suga r; 1/2 lin guri ţă la c opi lu l mic ş i 1 — 2 lin gu ri ţ e
la ad u lt — toa t e d e 3 ori /zi.
Fer rum-H au s man n FO L B cap su le, con ţin ân d la o capsu lă f ier ( II) f umarat 30 4
mg, acid f o li e 3 0 0 mcg, vit. B, 2 300 mcg.
Fer ru m H au sman n „in tramu s cu lar” cu f ier ( III) iz oma lt oz ă - comp lex ( Fe++ + - D ext ra n) 100 mg
p en tru o f i o lă.
Fer rum-H au s mann "in tra ven os” conţ inând Ferriz aharat c omp lex ca 2% f ier, f iole d e 5 m l.
Fer rum-H au s mann, capsu le cu Fe (11 ) f umarat 304 mg.
Fer rum-H au s mann sir op cu Fe ( III) p olima lt oza t : 10 mg F e ( III) /m l.
Fer rum-H au s mann picătu ri c u Fe ( III) p olima lt oza t 50 mg/m l ( I m l= l5 pic. ).

Măsuri adjuvante de tratament. A d minis tra re a c onc omite ntă de a c id


as c o r b i c ( 1 5 0 — 6 0 0 mg/zi) ar cre ş te ab s o rb ţia inte s tina lă a fie rului, fa voriz â nd
re d u c e r e a fi e r u l u i fe ric la fie r fe ro s , mai u ş o r a bs orba bil.

Transfuziile de sânge a u in d ica ţii s tric te : Hb 4 g/dl; s e mne de ins ufic ie nţă
car d i a c ă a so c i a t ă ş i infec ţii a s o cia te .
Î n a se me n e a c a z u r i e s te i n d ica tă a d min is tra re a de ma s ă e ritroc ita ră.

311
Evoluţia şi prognosticul an emie i feripri ve s unt fa vora bile , c u c ondiţia
în l ă t u r ă r i i c a u z e i gen era to are . F o rmele uş oa re a u te ndinţa la a utoc ore c ţie
pr i n d i e t ă a d e c vată (a s igu râ n d a p o rtu l n e c e s a r de fie r). Lips a ră s puns ului
ia t r a t a me n t u l c u fier rid ică p ro b leme :
a . c o r e c t i t u d in ii d ia gn o s ticu lu i etio lo gi c ;
b . j u st e ţ e i tra ta me n tu lu i p re s c ris ;
c . r e sp e c t ă rii in d ic a ţiilo r tera p eu tice ;
d . e xi st e n ţ e i u n o r b o li a s o cia te ş i n e re z olva te (ma la bs orbţie , pa raz itoz ă
i n t e st i n a lă)
5

BOLI REUMATICE

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Sinonime: R A A , fe b ra re u matic ă , re u matis mu l B ouilla ud.


Definiţie: E s te o b oală mez e n ch ima lă , infla ma torie (pos ts tre ptoc oc ic ă )
şi n e su p u r a t i vă , c a re s e ma n ifes tă a c u t da r poa te e volua re c ure nt (în
pu se u r i ) , a r e man ife s tă ri mu ltis is te mic e ş i c a ra c te r a utolimita t (îns ă c u
po si b i l i t a t e a p r o d u c e rii s ec h ele lo r c a rd iace ).
Etiopatogenie. Fac toru l d e te rmin at es te stre ptoc oc ul be ta he molitic din grupa
A. / Ni c i o a l t ă gru p ă d e s tre p to c o ci n u a pu tut fi c ore la tă c u pro d ucerea bolii.
Lo c a l i z a r e a fa r i n gia n ă e s te o b ligato rie. O rica re tip de s tre ptoc oc din grupa A din
cel e 6 0 d e fi n i t e d e La n ce fie ld p o ate p ro d u c e boa la, da c ă infe c ţia a fos t de s tul de
bi n e e xp r i ma t ă p e n tru a gen era u n ră s p u n s imun de o a numită inte ns ita te . O da tă c u
in fe c ţ i a st r e p t o c o c ic ă p ătru n d în o rga n is m a ntige ne s tre ptoc oc ice (s oma tic e ş i
ext r a c e l u l a r e ) c a re d ete rmin ă p ro d u c e re a d e a ntic orpi, c u func ţie imunita ră ş i rol
pa t o ge n i c va r i a t . Pa to ge n ia R A A p o ate fi rez uma tă (R . E. W e lls , 1977) la a s oc ie re a
pr e d i sp o z i ţ i e i ge n etic e (fig. 5 . 1 ş i 5 . 2 ) cu e xis te nţa infe c ţie i streptococice ş i
ap a r i ţ i a u n u i r ă s p u n s imu n ab era n t (d e tip h ipe re rgic ). N u s e ş tie da c ă bolna vii de
RAA su n t r e c r u ta ţi d in tre in d iviz ii mai s u s c e ptibili la infe c ţia s tre ptoc oc ic ă s a u
su sc e p t i b i l i t a t e a cre s cu tă a a c e s to r in d iviz i ţine ma i c urâ nd de un răs puns a norma l
(n e o b i şn u i t ) l a o in fe c ţie s trep to c o cic ă o b iş nuită . O ric um, bolna vii de R A A nu au
ră sp u n s i mu n a n o rmal ş i la a lte a n tige n e d ec â t c e le s tre ptoc oc ice.
Se p o a t e sp u n e că , d in p u n ct d e ved ere
et i o p a t o ge n i c , î n a fa r ă d e ce rtitu d in ea că
RA A u r me a z ă to td e a u n a d u p ă o in fe c ţie
str e p t o c o c i c ă , n imic n u e s te co mp le t şi
in d u b i t a b i l d o ve d it ş i ac e a s tă b o ală co n tin uă
să r ă mâ n ă e n i gmatic ă ş i va ră mâ n e - p ro b ab il
- a st fe l p â n ă l a gă s ire a u n u i a n imal p o trivit
ca r e să se r ve a sc ă c a mo d e l e xp e ri me n tal, ş i
me t o d a fo l o sită va fi pe d ep lin
sa t i sfă c ă t o a r e .

Clinic
De b u t u l î n R A A (fo rma d e p rez e n tare a
bo l i i ) e st e p rec e dat — ca şi în
gl o me r u l o n e fr it a p o s ts tre p to c o cic ă — d e o
per i o a d ă d e l a t e n ţă care î n ce p e d in mo men tu l
di sp a r i ţ i e i man ife s tă rilo r in fec ţie i Fig. 5.1 Int eracţ iun ea f actor i lor er ed ita ri
s tr e p t o c o c i c e p re c e d en te ş i d u re a z ă 1 - 5 cu f actori i de m ed iu în eti olo gi a R A A.
să p t ă mâ n i ( î n c o ree p erio ad a d e la te n ţă

313
Fi g. 5 . 2 „P la sar ea” R A A într e polu l end ogen ş i p olu l ex ogen al d et e rm inăr ii b oli lor (c om parati v
cu alt e b o li).

po a t e d u r a 2 — 6 lu n i). D eb u tu l c lin ic p ropriu-z is e s te obiş nuit a rtritic , da r


la vâ r st a şc o l a ră b oala p o ate d e b u ta cu miş c ă ri c ore ifor me , ia r la c opii
fo a r t e mi c i , c u c a rdită. U n e o ri d eb u tu l e s te brus c, fie c u artrită febrilă
in i ţ i a l ă ( fe b r a re u matic ă ), fie cu d u re re tora c ic ă ş i re s pira ţie „s c urtă ",
ap ă r u t e d e a se men ea b ru s c ş i a n u n ţâ n d c a rdita . M a i c omun îns ă boa la
de b u t e a z ă i n si d io s ş i n u e s te s u s p e c ta tă de c â t c â nd a pa re he pa tome ga lia
sa u u n su fl u c a rd iac s e mn ifica ti v. Ce a ma i s ubtilă moda lita te de pre z e nta re
est e t u l b u r a r e a e mo ţio n ală , p rec e d â n d c ore e a . La de but pute m fi în
po se si a u r mă t oare lo r d ate an amn es tic e : d ure re fa ringia nă (î n a proxi ma ti v
50 % d i n c a z u ri), an tec e d en te fa milia l e de re uma tis m a rtic ula r a c ut
sa u b o a l ă r e u ma tic ă d e in imă, a n terio are R A A î n a nte c e de nte le pe rs ona le
sa u a l t e d a t e su ge s tive .
Perioada de stare s e c a ra c te riz e a z ă prin (poli)a rtrită , c a rdită , c ore e,
rash c u t a n a t c a r a c te ris tic (erite m Lein er) s au/ş i noduli s ubc uta naţi, ma nife s tă ri
ma j o r e a l e R A A ca re ap ar izo lat s au î n c e le ma i dive rs e a s oc ie ri
Artrita e st e p r i n cip alu l s emn majo r; es te obiş nuit fe brilă . Sânt implic a te
do u ă sa u ma i mu lte a rtic u laţii ma ri (ma i fre c ve nt, tibiota rs ia nă , ge nunc hiul,
co t u l sa u / şi u mă ru l), d ar mo n o a rtrita nu infir mă dia gnos tic ul (de ş i unii
au t o r i a p r e c i a z ă că n umai i mp lic a re a a d o u ă s a u ma i multe a rtic ula ţii re pre z intă
se mn ma j o r de RAA, imp lic a re a une i s ingure a rticula ţii putâ nd
fi c o n si d e r a t ă ma i cu râ n d u n se mn minor!). A rtrite le c e ntra le (ş old,
in t e r ve r t e b r a l e ) s u n t mai p u ţin o b iş n u ite . Afectarea vertebrală cervicală e s te
cu n o sc u t ă su b n u mele d e s in d ro m G ris s el, dar în a s tfe l de c a z uri nu va
fi o mi să n i c i artrita reu mato id ă ca o e ve ntua lita te ma i fre c ve ntă
dec â t R AA. Imp lica re a a rtic u laţiilo r mic i (in te rfa la n gie ne , te mpor oma ndibula ră )
es t e rară. A rticu laţiile pot fi a fe c ta te s imulta n, sau
ma n i fe st ă r i l e a rtic u lare migrează d e la o a rtic ula ţie la a lta , în c â te va z ile
pâ n ă l a ma i mu lte s ă p tămân i, fiin d etic he ta te a rtrită migratorie (mode lul
mi gr a t o r e st e fo a rte s u ge s tiv p en tru d iagnos tic ). D ure re a la pre s iune s a u
la mi şc a r e e st e in te n s ă ş i c a ra c te ris tic ă ş i se îns oţe ş te de s e nz a ţia de te ns iune :
est e a gr a va t ă d e ma s a j; e s te a me lio rată prin a plic a re a de c ă ldură loc a lă
şi p r i n i mo b i l i z a re T u me fa c ţia , că ld u ra ş i roş e a ţa s unt c omun pre z e nte.
A r t r i t a n u se î n s o ţeş te d e mo d ific ă ri ra d io logic e ş i nu la s ă s e che le . A rtra lgia

314
(d u r e r e a r t i c u l a ră , fără s emn e d e in fla ma ţie ) nu re pre z intă s e mn ma jor,
ne fi i n d sp e c i fi c ă p e n tru RA A . Po ate fi s e mna la tă la une le a rtic ula ţii,
co n c o mi t e n t c u p re z e n tă artrite i p ro p riu-zi s e la a lte a rtic ula ţii. M ia lgia
est e rară. Cardita (ta b elu l 5.1) pre s upune pa rtic ipare a tuturor
„s t r a t u r i l o r ” i n imii, mai frec ven tă fii n d mioc a rdita ş i ma i e vide ntă

Tabelul 5.1
R A A şi b oala reu matică d e in i mă

1 . R A A şi b oa la r euma tică d e in imă s e as ocia ză tip ic cu f act ori i car e f avoriz ea ză răsp ândir ea
in f ecţ ii lo r st r ept oc oc ic e a le căi lor r esp irat ori i super ioar e (a glom erar e, ni vel d e tra i
etc. ), f iin d pozit i v inf lu en ţ at e de met od ele m od ern e de tra tam en t şi de mod if icări a le
micr o o r gan is mu lu i însuş i.
2 . P reva len ţa ş i inc id enţa d epind în bună măsu ră şi d e c ondi ţi i le ec on omic o -s oci a le a le
p op u laţi i lo r in ves ti ga t e; rat ele d e pr eva lenţa sun t f oar t e dif er it e d e la o ţară la a lta, dar
în u n ele ţări în curs de dez volta r e pest e 30% dintre „cardiac ii” int er naţi în
sp ita le su f eră d e boa lă r euma tică d e inim ă.
3 . O d ată cu erad icar ea in f ecţ i ei str ep t o c ocic e R A A va dispăr ea comp let şi boa la r eu matică
d e in imă n u va ma i put ea f i semna lată ; tra tam en tu l prec oc e şi ef ici en t a l inf ec ţii lor
căi lor r esp ira t ori i superi oar e cu str ept oc oc i din grupa A f iind posib i l, boa la reu matic ă
d e in i mă v a deven i cea ma i evi tabi lă dint r e boli le ca rdi ovascu lar e.
4 . P rev en ţia p r ima ră a R A A (p r ev en ţi a atacu r i lo r ini ţi a le) p oat e f i r ea liza tă cu succes
p rin t r- o sin gu ră inj ec ţi e d e b enzat in b enzi lp enic i lină sau alt antib i ot ic ef icac e asupra
str ep t oc oci lor b eta -h em olit i ci din grupa A , în cursu l f aringi t elor acut e d et erm i nat e d e
aceş ti g erm en i; t eor et ic ac eas tă r ea liza r e est e f oar t e simp lă, dar în prac tica s ănătăţ ii
p u b lic e p r ev en ir ea pr imară a atacu lui acu t de R A A poat e f i dif ici l d e ob ţinu t din cauza
ma gn itu d in i i pr ob lem ei.
5 . P rev en ţia s ecunda ră (pr evenir ea r ecur en ţ elor d e R A A ) s-a dovedi t la rându l său f oart e
ef ici en tă p en tru evit ar ea evolu ţi ei cătr e b oa la r euma tic ă de inimă ; acea sta s e rea liz ează
p rin in j ec ţi i de b enza tin b enz i lp enic i lină, i. m. , la f ieca r e 3—4 săptămâni ; în ciuda c omp lianţ ei
cu d u rata lu n gă a tratam en tu lu i p rev en ti v a l r ecuren ţ elor, astf el de pr ogra m e
sân t p e d ep lin posib i le în toat e ţăr i le lum ii, nu sunt cos tis it oa r e şi sunt — oric um —
cos t- ef ici en t e şi în ţăr i le în c urs de d ez voltar e.

c l i n i c , e n d o card ita. Peric a rd ita es te ma i ra r de c e la tă. C a rdita a pa re la


40 % d i n b o l n a vi, î n cu rs u l p rimu lu i ata c , ş i poa te fi s ingur a ma ni fe s ta re
ma j o r ă a b o l i i, î n s pec ia l la co p iii mici. Survine obiş nuit în curs ul prime i
să p t ă mâ n i d e b o a lă . S u n t co n s id e r a t e ma ni fe s tă ri s u ge s ti ve de c a rdită :
ta h i c a r d i a d i sp ro p o rţio n ată faţă d e feb ră (pre z e ntă ş i în s omn ş i pe rs is tând
ş i d u p ă sc ă d e r ea feb rei); es to mp a re a (as urz ire a ) primului z go mot a l inimii
(p o a t e c o r e sp u n d e u n u i b lo c a trio ve n tr ic ula r de gra dul I); z go mote le
car d i a c e „î n d e p ă rta te ” (re vărs a t p e ric a rdic pos ibil!); s uflul s e mnific a ti v
(a p r o a p e c o n st a n t p rez e n t în c a rd ita reu matic ă ). V a lvulita mitra lă s e ma nife s tă
cu su fl u si st o lic ap ica l, în s o ţit (u n e o ri ) ş i de un s uflu me z odia s tolic
cu a c e e a şi l o c a l i z a r e. D ac ă s u flu l me z o d ia s tolic a re inte ns ita te mic ă , e s te
ma i gr e u d e d ete c ta t ş i tre b u ie d ife re n ţiat de z gomotul III ( fiz iolo gic ) a l
in i mi i . Se n o t e az ă (în fo r me le c u lez iu n i s te notic e ) a c c e ntua re a pre s is tolic ă
a z go mo t u l u i I. S u flu l s is to lic a p ica l tre buie dife re nţia t de s uflurile
fu n c ţ i o n a l e p e b az a u rmă to are lo r c rite r ii: dura tă , inte ns ita te , s onorita te,
mo d i fi c a r e a d e t er min ată d e s ch imb a re a p oz iţie i bolna vului ş i de re s pira ţie .
Va l vu l i t a a o r t i c ă (n e c o mu n ă la co p ii, rela tiv fre c ve ntă la a dulţi de s e x
ma sc u l i n ) se de c e le az ă p rin p rez e n ţa u n ui s uflu dia s tolic ba za l î n foc a rul
ao r t i c ( su fl u de re gu rgitare a o rtică ). F o rme le orga nic e de s te noz ă mitra lă

315
şi d e i n su fi c i e n ţă mitra lă s e c o n s titu ie ta rdiv (după luni s a u a ni de la a ta c ul
ac u t , sa u d u p ă a tac u ri rep eta te , re c u re nte ). Pe ric a rdita (c u s a u fă ră
fr e c ă t u r ă ) , c a r d io me g alia ş i in s u fic ie n ţa ca rdia c ă c onge s ti vă pot fi pre z e nte
în c ă d i n c u r s u l faz e i a c u te. La c opiii c u boa lă ca rdia c ă (forma
cro n i c ă ) mo d i fica re a s u lfu rilo r ş i d ime n s i une a inimii tra duc ca ra c te rul înc ă
pro gr e si v ( sa u r e a c tiv) al c a rd itei. M o d ific ă rile electrocardiografice, fonogra fic e
şi radiologice s u n t n u n u ma i s e mn e minore de R A A c i ş i e le me nte
co n t r i b u t o r i i p e n tru d ia gn o s ticu l d e ca rd i tă . EC G , pre lungire a inte rva lului
P -R e st e i mp o r ta n tă p e n tru s u s ţin ere a d iagnos tic ului de c a rdită , în c onte xtul
ce l o r l a l t e se mn e. C a mo d ific a re e le c tric ă iz ola tă poa te a pă rea ş i în a lte
bo l i i n fe c ţ i o a se , ş i n u are va lo are d e dia gnos tic î n R A A . Se a da ugă î ns ă
şi a l t e t u l b u r ă ri elec tric e , in clu s iv p re lungire a inte rva lului Q -T, c omune
mi o c a r d i t e i . Su p ra d en ive la re a s e g men tu lui ST s uge re a z ă pe ric a rdita.
Fo n o c a r d i o gr a ma es te u tilă p e n tru co n firma r e a ş i doc ume nta re a impre s ie i c linic e,
da r n u e st e o in ves tigaţie p a ra c lin ică obliga torie în R A A. R a diogra fia
to r a c i c ă ( c a r d io p u lmo n a ră ) d emo n s tre a z ă mă rire a inimii şi s e mne le
ca r a c t e r i st i c e ( fo rmă, miş că ri) în c a z d e revă rs a t pe ric a rdic . Echocardiografia
est e o me t o d ă i ma gis ti că s u p e rio ară .
Coreea minor (Sydenham) p o a te ap ăre a ca s emn c linic unic fă ră ma nife s tă ri
in fl a ma t o r i i sa u mo d ifică ri ale exame ne lor de la bora tor (re a c ta nţi
de fa z ă a c u t ă etc. ) şi s e n u me ş te a tu n c i core e pură . În 50 —75% din c a z uri
— î n să — c o r ee a prec e d e, co exis tă s au u rme a z ă a ltor ma ni fe s tă ri re uma tic e ,
in c l u si v b o a l a re u matic ă c ro n ic ă d e in imă . Es te ma i fre c ve ntă la fe te le
pu b e r e , i n c i d e n ţa max imă fiin d n o ta tă la vâ rs ta de 8—12 a ni. Int e rva lul dintre
co r e e şi ma n i fes tă ril e re u matic e p rec e d ente s a u ulte rioa re poa te fi s c urt
sa u p o a t e în su ma ma i mu lţi an i. C o re ea debutează acut, cu t ulbură ri
emo ţ i o n a l e ( l a b ilitate emo ţio n ală ; iz b u c n iri ne a de c va te de râ s sa u de plâ ns ),
urma t e d e i n sta b ilitate p s ih ic ă (p red is p oz iţia ps ihic ă poa te juc a un rol).
Ap a r a p o i mi ş că rile in vo lu n tare c a ra c te ris tic e , ne c oordona te, „s muc ite ”,
nei n t e n ţ i o n a l e . M işc ările s u n t o b iş n u it bila te ra le , da r de ş i ne obiş nuit —
un i l a t e r a l i t a t e a (h e mic o ree a ) es te p o s ib ilă. C ore e a e volue a z ă progre s i v pe o
pe r i o a d ă d e ma i mu l te s ăp tămâ n i ş i varia z ă c a inte ns ita te . În une le c a z uri
mi şc ă r i l e su n t d e c la n ş ate n u mai d e excita ţii s a u de e fort; î n alte cazuri
de vi n vi o l e n t e , cu auto lez a re p o s ib ilă. S unt nota te , de a s e me ne a dis a bilita te a
(s t ân gă c i a ) , d e t e rio rare a vo rb irii ş i/s au a s c ris ului (s pe c ime ne s e ria te de
cal i gr a fi e p o t d o c u me n ta e vo lu ţia a fe c ţiu n i i). A s te nia (s lă bic iune a ) mus c ula ră
est e o b i şn u i t p reze n tă (fo rţa mu s cu lară diminuă ). R e fle xul pa te la r
est e mo d i fi c a t . Bo ln a vu l a re d ific u ltăţi î n a numă ra ra pid. Se poa te a junge
la a t a xi e şi l a tu lb u rări gra ve d e vo rb ire . C ore e a S yde nha m s e poa te a s oc ia
cu u n d e fi c i t mo to r c a re p u n e p ro b leme de dia gnos tic dife re nţia l. A u fos t
de sc r i se şi fo r me d e co ree as o cia tă cu hipoc a lc e mie s a u c u e nc e fa lopa tie
(va sc u l a r ă , t o xic ă , in fe c ţio as ă , p a ra in fec ţioa s ă s a u de ge ne ra tivă ). D ia gnos tic ul
di fe r e n ţ i a l a l miş c ă ril o r co reic e s e fa c e c u tic urile , intoxic a ţia c u fe notia z ine ,
co r e e a Hu n t i n gto n , b o a la W ils o n . P us e ul c ore ic e s te — c a ş i a lte
ma n i fe st ă r i ma j o re d in R A A — a u to limita t (pâ nă l a a proxima ti v 3 luni,
ma xi mu m) . Eritemul inelar marginat (Leiner) e s te un ra s h c uta na t c a ra c te ris tic,
pr e z e n t l a a p ro ximativ 1 0 % d in b o lna vii de R A A (sa u la ma i
pu ţ i n i ) , î n sp e c ia l în c a z u rile s evere ; es te ra r întâ lnit în a lte boli, a vând
as t fe l va l o a r e d e d iagn o s tic. R are o ri a pa re iz ola t, fă ră a lte ma ni fe s tă ri
re u ma t i c e . E st e mac u lo -e rite ma to s , circ ina t, de c uloa re roz. Î n e voluţie ,
ele me n t e l e p ă l e s c în c e n tru ş i s e u n es c î n tre e le , re a liz â nd un mode l s e rpiginos .
N u e st e p r u r i gin o s ş i n ic i d u re ro s . Se loc a liz e a z ă obişnuit pe pă rţile
pr o t e j a t e ( a c o p e rite ) ale co rp u lu i (p e t runc hi, ma i puţin pe me mbre );

316
resp e c t ă fa ţ a şi s e ac ce n tu e a z ă p rin a p lica re de c ă ldură loc a lă ; ra re ori le z iunea
ca p ă t ă a sp e c t u l d e erite m mu lti fo r m (fi g. 5. 3. ). Erite mul ine la r dis pa re după
câ t e va o r e , p â n ă l a c ât e va z i l e , ş i po a te s ă re a pa ră inte rmite nt („î n
va l u r i ” , p e o p e rioad ă d e s ă p tămâ n i). Nodulii subcutanaţi Meynet s urvin
de a se me n e a — ma i fr e c ve n t în c a z u rile s e ve re (boa lă reuma tic ă bine
co n st i t u i t ă sa u cu ata c u ri mu ltip le). S u n t de c ons is te ntă fe rmă , ne dure roş i,
mo b i l i , a vân d u n d ia me tru d e 0 , 1 — 1 (2 ) c m. Pie le a s upra ia c entă e s te libe r
mo b i l i z a b i l ă şi n ein flama tă . S â n t lo c a liz aţi pe s upra fe ţe le de e xte ns ie a le
ar t i c u l a ţ i i l o r mari, su b p iele a p ă ro as ă a c a pului (s c a lp) s a u în loc urile
în c a r e su p r a fe ţe le os o a s e s u n t s u p e rfic ia le , proe minâ nd s ub pie le (a pofiz e
sp i n o a se ve r t e b ra le , s ca p u le ).
Alte semne clinice. În afa ra ma n i fes tă ri lor
ma j o r e ( p r e z e n t a te ) ma i în ain te p o t fi de s c ris e
în R AA n u me r o a s e a l te s e mn e ş i s i mp to me c linic e
mi n o r e . An gi n a p remo n ito rie e s te s e mna la tă
an a mn e st i c c a o „e n titate ” e tic h eta tă „dis fa gie
fe b r i l ă ” ( e st e „r e memo rată ” î n 5 0 % d in ca z u ri). Febra
şi artralgiile sunt fo arte fr e c ve nte
în p e r i o a d a d e s tare (s u n t d u rero as e d ouă s a u
ma i mu l t e a r t i c u la ţii da r lip s e s c tu me fa c ţia , c ă ldura
ş i r o şe a ţ a l o c a lă ). F eb ra es te p re z entă din
s ta d i u l c e l ma i p re c o ce ş i e s te mo d e ra tă (ra re ori
ati n ge 3 9 , 5 — 4 0 °C); fa c e xce p ţie b o ln avii la c a re
s in gu r a ma n i fe s tare e s te c o ree a ş i/s a u ce i c a re
au p r i mi t Asp i r in ă s au Pred n is o n ; în a c e s te cazuri
de b u t u l e st e a fe b ril. Î n c a z u rile c u d e b u t fe b ri l, fe bra
scade la va lo ri mici (s u b fe b r ilita te )
du p ă p r i ma să p tă mâ n ă d e b o a lă ş i p o a te pe rs is ta
as t fe l î n c ă 2 —4 s ă p tămâ n i. Palo are a es te pre z e ntă ,
da r o p a l o are a c c e n tu a lă cu a ne mie
rea l ă e st e n o t a t ă n u mai la b o ln a vii c u le z iu n i ca rdiace
ac t i ve şi se vere . Au ma i fo s t n o tate : dure ri
ab d o mi n a l e , d u reri p rec o rd ia le s a u d u re ri Fig. 5. 3 E ritem mu ltif orm.

lo mb a r e , o st a re d e rău gre u d e d efin it, s căde re ponde ra lă, vă rs ă turi, e pis ta xis
ne t r a u ma t i c ( a p a re la mai p u ţin d e 1 0 % d in bolna vi, fiind une ori o ma ni fe s ta re
iz o l a t ă , fă r ă va l o are p e n tru d ia gnos tic ). Pne umonia re uma tic ă
est e gr e u d e d i fere n ţiat clin ic d e alte fo rme e tiologic e de pne umonie . Survine
în b o a l a r e u ma tic ă exten s i vă d e in imă , fi ind c ons ide ra tă fie o va rie ta te de
„p l ă mân c a r d i a c ” în fo rmele cu in s u fic ie n ţă cardiacă s everă, fie — ma i c urâ nd
o p n e u mo n i e i mu n ă.
Investigaţii paraclinice. S tre p to c o cu l be t a-he molitic poa te fi iz ola t în
exsu d a t u l fa r i n gia n ş i în p erio ada de boa lă re uma tic ă c ons tituită (la
deb u t ) d a c ă se fac p re le vări mai n u meroa s e ş i/s a u da c ă bolna vul nu a
fo st t r a t a t p e n t ru an g in a s trep to c o cic ă . T es te le pe ntru de te c ta rea a ntic orpilor
fu r n i z e a z ă c e l e mai co n s ta n te d ate a s u p ra une i infe c ţii s tre ptococ ic e re c e nte.
De t e r mi n a r e a t i tru lu i A S LO (A SO ) în s er e s te c e l ma i de s folos it dintre
te st e l e d i sp o n i b ile în ac e s t s c o p. N ive lu l n orma l î n popula ţia ma rtor de pinde
de vâ r st ă , se z on (ano timp ) ş i zo n ă ge o gr a fic ă . La c opiii de vârs tă ş c ola ră,
în z o n e l e t e mp e ra te ş i în an o timp u rile re c i s unt c ons ide ra te norma le
tit r u r i l e ma i mici d e 2 5 0 U (titru rile d e 250—3 00 U . Todd re pre z intă va lori

317
limi t ă ). La su ga ri ş i la ad u lţii în vârs tă , va lorile norma le sunt ma i mic i
(ti t r u r i d e 2 0 0 – 2 5 0 U p o t fi c o n s id era te s e mni fic a ti v c re s c ute ). În R AA
60 % d i n b o l n a vi au valo ri ma i mari d e 4 00 – 500 U Todd. D a c ă bolna vul
est e su sp e c t d e RAA d a r titru l A SLO es te norma l, de vine ne c e s a ră (s a u
uti l ă ) , de t e r mi n a re a n ivelu lu i an tico rp ilor la a lte a ntige ne stre ptoc oc ic e ;
ac e st e t e st e sp e c ia le d e d ete rmin are a an tic orpilor la a ntige ne s tre ptoc oc ic e
su n t n e c e sa r e ma i a le s în c o ree (în a ce as tă formă de boa lă e ve ntua lita te a
ca t i t r u l ASLO s ă fie n o rmal es te mai ma re decât în a lte forme de
RA A) . Da c ă e vo lu ţia b o lii e s te lu n gă (3 luni, de e xe mplu), e s te pos ibilă – î n
evo l u ţ i e – sc ă d ere a (p â n ă la n o rmaliz a re ) titrului A SLO . La bolna vii
ca r e a u p r i mi t P e n icilin ă î n s c o p p ro filac tic de te rmina re a s e ria tă a a ntic orpilor
s tr e p t o c o c i c i e s te u tilă în s co p u l d e te c tării pre c oc e a forme l or s ubc linic e
d e n o i i n fe c ţ i i s t r e p t o c o c i c e c a r e p o t i n d u c e r e c u r e n t e . Reactanţii de fază
acută e vi d e n ţ i a z ă a c t i v i t a t e a i n f l a m a t o r i e . V S H e s t e c r e s c u t ă ( o b i ş n u i t p e s t e
50—60 mm/oră) iar proteina C-reactivă circulantă este prezentă (test
c a l i t a t i v) ş i c a n t i t a t i v c r e s c u t ă . D e ş i n e s p e c i fi c i p e n t r u R A A , r e a c t a n ţ i i d e
f a z ă a c u t ă s u n t c o n s t a n t p r e z e n ţ i î n s t a d i i l e p r e c o c e a l e b o l ii n e t r a t a t e ş i
se înscriu drept teste fidele pentru documentarea obiectivă asupra stadiului
a c t i v ( s a u p e r s i s t e n t ) a l b o l i i . F a c e x c e p ţ i e fo r me l e i z o l a t e d e c o r e e p u r ă
ş i d e e r i t e m i n e l a r ( m a r g i n a t ) . O e v e n t u a l ă a n e mi e c o n c o mi t e n t ă fa c e c a
V S H s ă fi e ş i m a i a c c e l e r a t ă , i a r i n s u f i c i e n t a c a r d i a c ă c o n g e s t i v ă fa c e c a
v a l o r i l e V S H s ă f i e m a i s c ă z u t e . P r o t e in a C -r e a c t i v ă n u e s te i n fl u e n ţ a t ă
d e a n e m i e , d a r t e s t u l c a l i t a t i v p o a t e f i p o z i t i v a t d e i n s u fi c i e n ţ a c a r d i a c ă .
Fibrinogenul s e r i c ( f i b r i n e m i a ) î n r e g i s t r e a z ă n i v e l u r i c r e s c u t e ( î n c o n c o r d a n t ă
c u a c c e l e r a r e a V S H ) . Electroforeza p r o t e i n e l o r s e r i c e ( p r o t e i n o g r a ma )
î n s c r i e h i p o a l b u m i n e m i e , c r e ş t e r e a s e mn i fi c a t i v ă a a l fa - 2 - g l o b u l i n e l o r ,
m o d e r a t ă ( ş i i n c o n s t a n t ă ) h i p e r g a m m a g l o b u l i n e mi e . Complementul s e r i c
a r e n i ve l i n c o n s t a n t m o d i f i c a t . Hematologic, mo d i fi c ă r i l e s u n t d i s c r e t e ş i
inconstante: anemie moderată (normocromă), leucocitoză cu polinucleoză.
Diagnosticul pozitiv s e fa c e p e b a z a criteriilor Jones modi fic a te (ta be lul
5. 2. ). Pr e z e n ţa a d ou ă s emn e majo re s au a unui s e mn ma jor a s oc ia t c u
do u ă se mn e min o re re p rez in tă c e le d o u ă „e c ua ţii” de dia gnos tic poz itiv.
Su n t n e c e sa r e şi u rmăto are le p rec iz ă ri: s e mn ele ma jore fiind ma i importa nte decât
se mn e l e mi n o r e , d iagn o s ticu l s tab ilit p e b az a pre z e nte i a două s e mne ma jore e s te
ma i si gu r d ec â t în c a z u rile în c a re s e a s oc ia z ă un s e mn ma jor
cu d o u ă se mn e min o re; s ta b ilirea d iagn os tic ului e s te c e rtă da c ă a u fos t
exc l u se b o l i l e c a re rea liz e a z ă as o cie ri s imila re R A A ; e vide nţa c linic ă (a nteceden te
de fa r i n gi t ă st r e p to co c ic ă re c e n tă), b ac te rio logic ă (s tre ptoc oc
Tabelul 5.2
D iagn osticu l p ozi tiv în R A A : criterii le Jon es mod if ica te

C rit er ii m inore
C rit er ii ma jo re A lt e cr it eri i
C linic e D e lab orat o r
● C ard ită • Febră • R eactan ţi d e f ază • Ti tru l A S LO cr escut
● P oliart ri tă • A rtra lgii acu tă : V S H accele- • E xsudat larin gian poz it i v pen tru str ep -
● C or ee S yd en h a m • A ntec ed en t e rată; pr ot eina C to c oc hem oli tic sau scar lat in ă rec en tă
● E ritem ma r gin a t de R A A sau rea cti vă pr ez en tă • D urer i abdomina le, epis tax is netrau ma-
L ein er b oa lă reu ma- • L eu c oci t oză tic, tahicard i e, pneum on i e r eumatic ă, du -
● N od u li su b cu ta- tică d e inim ă • E C G: p r elu n gi r ea reri p r ec ord ia le, scăd er e în g reu tat e,
n aţi M eyn et int er va lu lu i P -R ob os ea lă

N o tă : asoci er ea a d ou ă semn e maj ore sau u n semn maj or cu două semn e min or e est e suf ici entă pen tru
stab i lir ea d ia gn ost icu lu i

318
he mo l i t i c p r e z e n t în exu d atu l farin gia n ş i/s a u s e rologic ă (titrul A SLO
se mn i fi c a t i v c re s c u t) p o te n ţea z ă va l o a r e a diagnos tic ului s tabilit pe baz a
cr i t e r i i l o r Jo n e s; c u e xce p ţia co ree i p u re, u n titru A SLO (s a u pe ntru a lţi a ntic orpi
str e p t o c o c i c i ) n o rmal la d o u ă d ete rmin ări s uc c e s ive poa te pune la îndoia lă
di a gn o st i c u l ; se va ţin e s e a ma ş i d e c a ra c te rul a utolimita t a l R A A pre c um ş i de
co r t i c o se n si b i l ita te ; o „fo r mu lă” s u ge s ti vă d e R A A e s te : fe bră - a rtrită - re a c ta nţi
de fa z ă a c u t ă , d ar a c e as tă a s o cie re p o a te fi gă s ită ş i în a lte boli.
Diagnosticul diferenţial, s e fa c e c u alte boli în care artrita s e a s oc ia ză c u fe br ă
şi VSH a c c e l e ra tă: artrita reu mato id ă , LE S, boa la s e rului, a rtrita ba c te ria nă,
en d o c a r d i t a b a c te ria n ă, p u rp u ra Sc h o n lein, le uc e mia a c ută , hipe rs e ns ibilita te a la
Pe n i c i l i n ă ( t a b e lu l 5. 3).
Pr o b l e me d e d iagn o s ti c p o ate p u n e d e a s e me ne a pre z e nţa unui suflu cardiac
„inocent”, su fl u l d in tumorile cardiace (ra re la copil) ş i prolapsul valvei mitrale (c u mult
ma i fr e c ve n t ) p e ca re le vo m d e s c rie s e p ara t.
Suf l ul c a r dia c ino c ent („fu n c ţio n a l "). A p a re în absenţa oric ă re i a noma lii
an a t o mi c e sa u fizio lo g ice a in imii ş i lip s eş te a s oc ie re a c u o boa lă c ardiova s c ula ră
ult e r i o a r ă . Po a t e fi p erc e p u t la mu lţi co p ii.
Su fl u r i l e i n o ce n te au p artic u larită ţi clinic e generale ş i specifice. 1. caractere
generale: e st e u n s u flu s is to lic d e s cu rtă dura tă ; a re c e a ma i ma re s onorita te
(in t e n si t a t e ) p e margin e a s tâ n gă a s te rn u lu i iar tra nsmite re a nu s e fa c e obiş nuit pe
o su p r a fa ţ ă ma r e; in ten s itate a s e p o a te s c h imba c u poz iţia da r nu s e s c himbă cu
resp i r a ţ i a ; e st e d e o b ice i „mai mic ” ( ma i p uţin inte ns ) decât de gra dul III; s e
ac c e n t u e a z ă l a e fo rt; zgo mo tele in imii s u n t î n re s t norma le ; e xis tă un inte rva l
no r ma l fa ţ ă d e z go mo t u l d o i; mu rmu ru l ( frea mă tul) e s te a bs e nt; EC G ş i ra diogra fia
to r a c i c ă su n t n o rmate ;. ,? . ca ra c te re clin ice specifice:
a) suflul lui Still es te u n s u flu s is to lic de e je c ţie , vibra tor, „bâzâit ” sau
mu zi c a l , c u c e a ma i ma re in ten s itate în s pa ţiile 2— 5 inte rc osta le s tâ ngi ş i
ma xi mu m d e i n t e n s itate în p o z iţie d e s u p in aţie ; s e poa te inte ns ific a la e fort, prin
exc i t a ţ i i şi fe b r ă; n u s e a s o cia z ă c u frea mă t;
b) suflu sistolic pulmonar es te u n s u flu d e gra dul I— III — c a ş i prec e de ntul —
fo a r t e î n a l t , c r e s c e n do - d e s c re s c e n d o , o b iş nuit c u vâ rful în prima jumă ta te a
sist o l e i ; ma xi mu m d e in ten s itate î n a i d o ilea s pa ţiu inte rc os ta l s tâ ng, ra diind în
su s şi l a st â n ga ; n u se a s o c i a z ă c u fr e a mă t ; es te ma i bine pe rc eput (a uz it) în
po z i ţ i e d e su p i n a ţie ş i mai „a p t” d e a fi au zit la pe rs oa ne a s te nic e, în s pecial la cele
cu d i a me t r u sc u r t a l tora c e lu i; î ş i are o rigin ea în trunc hiul pulmona re i;
c ) sulfurile cardiorespiratorii s u n t d e o rigin e e xt ra c a rdia c ă ş i loc a liz a te o b iş n u i t
de-a l u n gu l ma r gin ii i n imii; n u s e tran s mit bine , pă râ nd c ă a u o origine „î nc his ă
în u r e c h e a e xa min at o ru lu i "; in ten s itate a ş i a pa riţia î n timp s e a s oc ia ză
cu c i c l u r i l e r e s p irato rii ş i d is p ar ad es e a î n e xpira ţie ; inc ide nţa e s te î n
le gă t u r ă c u p r e ze n ţa tu mo rilo r ( mas e lo r) a bdomina le , a s c ite i, de for ma ţi lor
cu t i e i t o r a c i c e , ad ere nţelo r p le u rale s a u p e ric a rdic e ,
d ) Murmurul venos cervical este u n s u flu co n tinuu de gra dul I— IV c u a c c e n t u a r e
dia st o l i c ă ş i maxi mu m în „gro a p a” la te ra lă s upra c la vic ula ră a muş c hiului
ste r n o c l e i d o ma sto id ia n ; p o a te ira d ia s ub c la vic ulă ; poa te fi c onfunda t
cu su fl u l d i n p ers is te n ţa ca n alu lu i arte ria l; e s te s timula t prin întoa rc e rea
ca p u l u i c o p i l u l u i d e p arte a lo c u lu i u n d e se a ude s uflul ş i ridic a re a bă rbie i
în t i mp c e se s tă în p o z iţie ş ez â n d ă ; e s te a bolit prin a ple c a re a , întoa rc e re a
ca p u l u i sp r e l o cu l ip sila te ra l a i s u flu lu i s au prin c ompre s iune digita lă a ve ne i
ju gu l a r e , i p si l a t era l inte rn ;
e ) zgomotul arterial supraclavicular es te u n s uflu s is tolic pre c oc e , de e je c ţie,
cr e sc e n d o - d e s c re s c e n d o , cu ma xi mu m d ea s upra fos e i s upra c la vi c ula re ş i ma i
ac c e n t u a t l a c r e s tă tura

319
Tabelul 5.3.
U n ele p ro b leme d e d ia g n o st ic d if eren ţial în R A A

RAA AR LE S PR
V ârsta d eb u tu lu i. 5-15 ani O rice vâr stă O bişnuit după 8 an 2-8 ani
Febra + * (f or ma + + (inc onst ant)
sist emică )
R ash caract eri sti c * ( er it em L ein er) * (f or ma * ( er it em f acia l, + (purpuri e,
sist emică ) „în f lutu r e urtica rif orm)
A rtri tă + (mi gr at oar e 1 ) + (at esta f or ma + +
c linic ă)
E n d ocard ita, va lv u lită + (f rec ven tă 2 ) − + −
P er icard ită + (rară) + (rară) * −
N ef rita − − * + (inc onst ant 3 )
Mia lg ii, mi oz ită − + + −
Man if es tăr i ± (dur er i + (d u reri + + (r elat i v
gas tr o in t es tin a le abdomina le) abdomina le) f rec v en t e 4 )
Man if es tăr i ocu lar e − + (irid oc ic lita în + −
unele tipur i 5 )
Man if es tăr i S N C + (r elati v rar : ± + −
cor ee m in or ) 5
H ep at o m ega li e ±6 ±/+ 7 +8 −
Fac t or r eu ma t oid − + (obi şnuit în + −
„f orma
adu ltu lu i" ) 9
A n tic orp i an t in u c lea ri − + (unel e ± −
f orm e 1 0 )
C elu le LE − ± * −
Imu n o g lob u lin e (ni ve l ± + * −
seric cr escu t)
T es t C o omb s p ozi ti v − ± * −
A n em i e ± ±11 * h em olit ică ±/− 1 2
Tr o mb ocit op en i e − − * −
H ip er leu c oci t oză ± ±13 − −
L eu c op en i e − − +14 −
1 S emn maj or în R A A ; exis tă în să şi rar e f orm e 9 A rtri ta r euma t oidă f orm ă
ab articu lar e. poliar ticu lară s er op oz it i vă.
2 C ard ita est e s emn maj or (şi f rec ven t) în R A A la copi l. 10 Mai f rec v en t în f orm a
3 D ar n u f oart e rar ; ar e mar e t en d in ţă la cr on ic izar e. pauciart icu la ră.
4 Man if es tăr i : dur er e şi m elen ă ; poat e s imu la ( şi, mai 11 P ractic, obi şnui ta în f orma
rar, p rod uc e) u n ab d om en ac ut. sist emică ; an emi e n or m oci tar ă.
5 În f orma p au ciar ticu lară cu i rid ocic li ta. 12 H em olit ică.
6 P rin in su f ici en ţă card iacă c o n g es ti vă ( ! ?) 13 O bişnuit în f or ma sis t em ică.
7 Fr ec v en tă în f orm a sist emic ă . 14 ân pest e 40 % din cazuri.
8 H ep at ita lu p i că !
L eg en d ă : R A A = r euma tis m articu lar acu t; A R = art ri tă r eu mat oid ă (j uven i lă ); LE S = lupu s eri t ema t os
sist emic ; P R = p u rpură reum at oidă
S ch on lein - H en och ( o va scu lită carac t er ist ică) cân d ex is t ă est e o manif esta r e caract eri stică ; obi şnui t
(+), in c on stan t sau neob işnui t (±); abs en t (— ).
su p r a st e r n a l ă ; p o a te ge n era u n frea mă t c a rotidia n, ira die re a fiind „ ma i
b u n ă ” c ă t r e c e a fă d ec â t d ed es u b tu l cla vic ule lor; s uflul e s te a cc e ntua t
d e e fo r t şi d imin u a t s a u ab o lit p rin h ip e re xte ns ia umă rului.
Suflul generat de tumorile cardiace. Tumorile cardiace intră e xc e pţiona l în
d i sc u ţ i e , t u mo rile ca rd iac e fiin d ra re la c opil ş i — histologic
b e n i gn e d a r p o t a vea efe c te n o ci ve as upra ţe s utului de c onduc e re s a u
c a vi t ă ţ i l o r c a rd iac e , p ro d u câ n d aritmi i, dis func ţii ve ntric ula re s a u
a c c i d e n t e t r o mb o e mb o lic e . E xis tă rab d o mi oa me (ma i c o mun multipl e ; une ori
a so c i a t e c u s cle ro za tu b e ro as ă ), fib ro ame ş i te ra toa me a fe c tâ nd s uga rul
şi c o p i l u l mi c (ch iar ş i n o u -n ăs c u tu l), h ema n gioa me ş i mixoa me 1 (a pa r
ma i c u r â n d l a co p ilu l ma re ). T ab lo u l c linic de pinde de tipul, se diul ş i
mă r i me a t u mo rii. T u mo rile in tra mu rale p o t fi a s i mpto ma tic e s a u produc
a r i t mi i , în t i mp ce tu mo rile in trac a vitare pot de te rmina obs trua re a fluxului
ve n t r i c u l a r d e ieş ire s au o b s truare a (res pe c tiv re gur gita re a ) la nive lul
va l ve l o r a t r i o ve n tricu lare . P o t fi au zite s ufluri (va ria te , în c orela ţie c u
se d i u l t u mo r i i). S emn ele ş i s imp to me le cli nic e s e pot modific a ra pid, î n
fu n c ţ i e d e gra d u l va ria t d e afe c ta re (i nte rfe ra re ) a fluxului s a ngvin.
Ast fe l în mi xo mul atr ia l s tin g s e p e rc e pe un s uflu la mitra lă c a r e poa te
va r i a în fu n c ţie d e p oziţia b o ln avu lu i. P ot apă re a , de a s e me ne a fe nome ne
e mb o l i c e . 2 Te ra to ame l e , o b iş n u it e xtraca rdia c e , da r intra peric a rdic e ,
d e t e r mi n ă c a rd io me galie , in s u ficie n ţă ca rdia c ă ş i c ia noz ă . R a diogra fia
t o r a c i c ă fu r n i ze a z ă a sp ec te varia b ile: c a rdiome ga lie , ma s ă proe mi ne ntă pe
ma r gi n e a i n i mii, s u gerâ n d u n te ra to m (ma i a le s da c ă inc lude c alc ific ă ri
i n t r a t u mo r a l e ). E ch o g rafia ad u c e d a te p re ţioa s e în tumorile intrac a rdia c e ,
î n sp e c i a l î n mixo mu l a tria l s tâ n g a c ă re i viz ua liz a re e chogra fic ă
st a b i l e şt e d i a gn o s tic u l. 3 Angiocardiograma delimite a z ă s e diul ş i dime ns iune a
t u mo r i i . 4 Tratamentul chirurgical e s te in d ic a t în s pe c ia l da c ă tumora a produs
o a r i t mi e i n t r a ta b ilă s au o b s tru c ţie la flu xul de ie ş ire s a u de intra re . 5
1
Este o tumoră benignă, obişnuit pedunculată, loca lizată mai frecvent pe septul
a t r i a l , a p r o a p e d e foram en ovala e. E s t e o t u m o r ă s u b e n d o c a r d i a c ă c a r e s e p o a t e l o c a l i z a , î n s ă ,
oriunde în atrii sau ventricule (mixomul atrial stâng este — oricum — mai frecvent decât cel
drept). Are punct de plecare în ţesutul conjuctiv subendocardic, mărime variabilă, suprafaţă
adesea viloasă, con sistenţă moa le (tumora es te fria bilă), cu loare a lb icioa să. Ca tumoră
mez enchima lă, mix omu l este con stituit din ţesut c on juctiv muc oid, asemănător gela tin ei
Warton. Tumora este unică, rotundă sau lobu la tă, neâncapsu lată. Microsc op ic se vă d celu lele
rare, stela te sau fuziforme într-o masă a morfă, mucoid ă, bogată în muc op olizaharid e; vase
sangvin e rare, cu septuri fibroc onjunctive. După extirpa rea chirurgica lă p oate recid iva
(tumora poate avea caracter infiltrativ, în ţesuturile din jur).
2
Clinic, mix oamele atria le p ot simu la b oa la tricusp id ei sau mitra lei existând ad esea
prolaps în inelu l va lvu la r, cu obstruc ţie sau „inc omp etenţă” con secutive. Se pot produc e
emb oliz ări în arterele sistemic e (mix om atria l stân g), sau pulmona re, cu posibila obstruare a
arterelor pulmonare (mixom atrial drept). Sincopa şi hemiplegia sunt edificatoare pentru
accid entu l vascu lar cerebra l. Se pot asoc ia — clin ic şi parac linic — febra, prez enţa
reactanţilor de faza acută (accelerarea VSI1, prezenţa în cantitate crescută a p rotein ei C
rea ctive, creşterea fibrin emiei), creşterea ga mma globu lin elor şi a titru lu i antihia luronid az ei.
Diagn osticu l p oz itiv c lin ic va fi susp ecta t dacă suflurile mitra l sau tricusp idian se schimbă
(sau dispar) p eriodic şi/ sa u cu schimbarea poz iţiei b oln a vu lui.
3
Este metoda de elecţie p entru stabilirea diagn osticu lui. Se pot obţin rezu ltate bun e
4
În plus, es t e dem onst rat d ef ectu l d e ump ler e. Fi ind o m et odă in vazi vă şi exis tând
celelalte posibilităţi de investigare, folosirea acestei metode, în acest scop, are tendinţa să fie
mai limitată.
5
Rezu ltate chiru rgica le foarte bune; aten ţie însă la tend inţa de a infiltra ţesutu rile
din jur, pe care o are mix omu l, şi la posibilitatea d e a recid iva.
321
Prolapsul valvei mitrale*. R ep rez in tă una dintre proble me le de diagnostic
diferenţial cu suflul inocent. O b iş n u it, prola ps ul va lve i mitra le s e
c a r a c t e r i z e a z ă p r i n t r -un clic s is to lic iz o lat şi va ria bil, de la mijloc ul pâ nă
c ă t r e sfâ r şi t u l s is to lei, s au u n clic mez os is tolic urma t de un s uflu c ă tre
sfâ r şi t u l si st o le i; to tuş i s e p o a te p erc e pe ş i un c lic pre c oc e în s is tolă
( c l i c p r o t o si s to lic ), un s u flu s is to lic iz o l a t, la s fâ rş itul s is tole i, un s uflu
p a n si st o l i c ; fiin d c ă î n p ro la p s u l valvei mit ra le c lic ul nu e s te totde a una
e vi d e n t , a u sc u ltaţia s e va fa c e în p atru poz iţii: s upina ţie , de c ubit
st â n g, şe z â n d ş i în p ic io are ; clic u l ş i s u flu l a pa r ma i pre c oc e prin ma ne vre le
c a r e sc a d vo l u mu l, v e n tricu lar s tâ n g ş i /s a u c ontra c tilita te a ve ntric ula ră
st â n gă ( i n sp i ra ţie , p o ziţia în p icio are , ma ne vra V a ls a l va , Is opr ote re nol,
i n h a l a r e d e a liln itrat). M an evrele in vers e (poz iţia pe vine , Propranololul,
Fe n i l e fr i n a ) î n tâ rz ie d e b u tu l c lic u lu i ş i suflului; s u flurile re gurgita nte
d e vi n ma i so n o re p ri n ma n e vrele c a re c re s c pre s iune a ş i dimin uă prin
a c e l e a c a r e o s ca d . Investigaţiile paraclinice: la a proxima ti v o tre ime
d i n b o l n a vi i cu p ro la p s a l va l vei mitrale vă z uţi de c a rdiologi, EC G a ra tă
i n ve r si a u n d e i T c u s a u fă ră d e p res ia mini mă a s e gme ntul ui S— T,
c a r a c t e r i st i c n o tate în c o n d u c e rile II, III ş i V c u implic a re a a diţiona lă
fr e c ve n t ă a c o n d u c e rilo r p rec o rd ia le s tâ n gi. R a diogra fia tora c ic ă re le vă un
vo l u m ( d i men s iu n e) n o rma l(ă ) a in imii da c ă nu e xis tă ins ufic ie nţă
mi t r a l ă . E c h o ca rd io grama es te an o rma lă la a proxima ti v 80% din c e i c u
t a b l o u r i c l i n ice a u s cultăto rii d e p ro la p s a l va l ve i mitra le . C omplic a ţii:
r a r e . Î n ge n e ra l p ro gn o s tic u l e s te fo a rte bun: ins ufic ie nţă mitra lă
p r o gr e si vă , e n d o ca rd ită b a c te ria n ă, aritmii, is c he mii c e re bra le , moa rte
„su b i t ă ” ( n e e s p ec ta tă , d ac ă p ro la p s u l e ra c unos c ut).
*În sindromul Down, ca urmare a creşterii considerabile a duratei vieţii, au fost
id entifica te noi manifestă ri, neob işnu ite sau absente la vârstele mici. Prin tre ac estea s-a găsit
că prolapsu l va lvei mitra le şi regurgitarea a ortică sunt preva lente la adu lţii cu Down,
nec esitând o examinare cardiacă regu lată a acestora. Id en tificarea ac estora (prolap su l va lvei
mitrale sau regurgitarea aortică) impune profilaxia cu antibiotice înainte de intervenţii
dentare sau chirurgicale.
C u m R AA p o a te evo lu a ş i mo n oa rti c ula r, monoa rtrita , c a ra c te rul
ne mi gr a t o r a l p a rtic ip ării a rtic u lare ş i lips a a ltui s e mn ma jo r fa c ha z a rda t
— t o t u şi — d i agn o s ticu l d e RA A . Artralgiile din R A A nu vor fi c onfunda te
cu d u r e r i l e d e c re ş te r e : va g l o c a l i z a t e , l imita te la me mbre le infe rioa re ,
ob i şn u i t n o c t u r n e (d is p ar d imin ea ţa ), n e exa c e rba re a dure rii prin miş c a re ş i
ame l i o r a r e a l a ma s a j. O s te o mielita ş i a lte afe c ţiuni os oa s e s a u os te oa rtic ula re
vo r fi l u a t e î n d is c u ţie î n s ta d iu l p recoc e a l R A A . D ure rea a bdomina lă
po a t e fi p r e z e n tă în p u rp u ra ab d o min a lă H e noc h, le uc e mia a c ută ş i a ne mia
sic kl e c e l l . Eritemu l in ela r Lein er poa te fi c onfunda t c u e rite mul
mu l t i fo r m, u r t i c a ria ş i e rite mu l n o d o s , d a r în R A A pa rtic ipa re a c uta na tă nu e s te
pr u r i gi n o a să , n u e s te d u rero as ă ş i le z iu n ile s unt foa rte puţin în re lie f. N oda lii
su b c u t a n a ţ i Me yn et p o t fi văz u ţi ş i în a rtrita re uma toidă , la a dultul în
vâ r st ă , fă r ă b o a lă de in imă . M io c a rd ita ş i pe ric a rdita re uma tic ă nu vor f
co n fu n d a t e cu ce le cu e tio lo gie vira lă ma i c omune la vâ rs te le
„s u b r e u ma t i c e ” (n o u - n ăs c u t, s u gar, c o p il mic ). C oree a va fi dife re nţia tă
de st ă r i l e d e a gi taţie mo to rie , tic u ri, ate to ză e tc .
Forme clinice. Po t fi c ita te : fo rma c u a rtrită fe brilă , ma i fre c ve nt
po l i a r t r i t ă şi mai ra r mo n o artrită ; fo rma c u c a rdită de la primul pus e u
(a so c i e r e a c a r d i tei s e p o ate n o ta în 3 0 —4 0% din c a z uri); forma polia rtra lgic ă
s a u c u c a r d i t ă s e veră ; fo r ma cu c a rd ită ş i fă ră ma ni fe s tă ri a rti c ula re ; forma

322
c u c o r e e ( co ree a p u ră, in c lu s iv) în c a re a rtrita e s te ne obiş nuită , s uflurile
ca r d i a c e su n t r a re, iar te s te le d e la b o ra to r (te s te le infla ma torii) s e poz itive a z ă
rar ( c o r e e a a p a r e a de s e a l a 2 — 6 lu n i de la infe c ţia iniţia lă). Sindromul
po st st r e p t o c o c i c min o r p o a te fi c o n s id era t c a o for mă pa rtic ula ră de boa lă
po st st r e p t o c o c i c ă . A ce a s tă en titate larg conte s ta tă e s te o formă la te ntă de
RA A fă r ă se mn e ma j o re. D iagn o s ticu l s e ba z e a z ă pe a s oc ie re a unor se mne
mi n o r e : t i t r u l A S LO p ers is te n t c re sc u t p lu s c e i puţin două din urmă toa re le
se mn e : VSH a c ce le rată p es te 4 0 mm/o ră ş i pe rs is tâ nd 2 — 3 s ă ptă mâ ni de
la „st i n ge r e a ” in fec ţie i fa rin gie n e, a rtra lgii, s ta re s ubfe bri lă , a lungire a
in t e r va l u l u i P—R (s a u u n d ă T in ve rs a tă s a u a lte s e mne e le c tric e iz ola te ),
mo d i fi c ă r i a l e s tă rii gen era le (an o re xie, as te nie , indis poz iţie ). A c e s t s indrom
nu p o a t e fi r e c u n o s cu t c a o fo rmă d e reu ma tis m pos ts tre ptoc oc ic de c â t da c ă
s e a c c e p t ă c ă s e p oa te p u n e d iagn o s ticul de R A A la un bolna v c a re nu
are n i c i u n se mn majo r .
Tratament. E s te p ro fila c tic ş i c u rativ. Profila c tic e s te viz a tă infe c ţia
str e p t o c o c i c ă , o b ie c tivu l fiin d e vitare a u n u i „a ta c ” de re uma tis m la un c opil
pâ n ă a t u n c i — in d emn d ar ca re a fo s t confrunta t c u a ngine s tre ptoc oc ic e
(p r o fi l a xi e p r i ma ră ) s au e vitare a rec u ren ţ e lor la c opiii c a re a u ma i a vut
un u l sa u ma i mu lte p u s e e d e R A A (p ro filaxi e s e c unda ră ) 1 .
Profilaxia primară (preven irea p rimu l ui a ta c ) e s te ma i dific i lă de c â t
pre ve n i r e a r e c u re n ţelo r, re s p ec tiv, p ro fila xia s e c unda ră , pe ntru c ă e xis tă
în c ă d i fi c u l t ă ţ i în d ete c ta re a clin ică ş i b acte riologic ă a infe c ţie i s tre ptoc oc ic e
fa r i n gi e n e . În p lu s , co p iii la c a re a fo s t de te c ta t s tre ptoc oc ul be ta he molitic
din gr u p a A n u p o t fi to td ea u n a d ifere nţia ţi de purtă torii de s tre ptoc oc
ca r e în mo me n tu l ex amin ării a u o b o a lă fa rin gia nă ne s tre ptoc oc ic ă (vira lă ,
de e xe mp l u ) .
C u m p e n t r u evitare a RA A es te es e n ţială e ra dic a re a infe c ţie i s tre ptoc oc ic e ,
vo r fi t r a t a ţ i e n ergi c to ţ i c o p iii c u b oa lă c linic ă fa ringia n ă , purtă torii
de st r e p t o c o c p re c u m ş i co n ta c t ce lo r b o lna vi. B olna vii vor fi tra ta ţi timp
de 1 0 — 1 4 z i l ei cu P e n icilin ă G c ris ta lină 1 200 000 U. I. / z i, i. m. C um
ad mi n i st r a r e a i n jec ta b ilă p e o p e rio ad ă re la tiv lungă a unui me dic a me nt dure ros
est e i n c o mo d ă , s e p o ate fo lo s i c a le a i . m. numa i (3)— 4—5 z ile, după
ca r e se c o n t i n uă p â nă la termin are a cu rei c u (Pe nic ilină V , ora l, a c e eaşi
do z ă sa u se a d min is trea z ă 1 2 0 0 0 0 0 U. I. be nz a tinpe nic ilină (M olda min)
re p e t â n d u -se d u p ă 7 zile. O alte rn ativă e s te tra ta re a c u Pe nic ilină V,
ora l , în e xc l u s ivitat e p e to a tă cu ra . A lergic ii la Pe nic ilină vor fi tra ta ţi
cu E r i t r o mi c i n ă p ro p io n il î n d o ze u z u ale, pe a c e ia ş i pe rioa dă de timp. D upă
vi n d e c a r e a a n gin ei ş i re s p ec ta re a „c la s ic e i” pe rioa de de 2— 3 s ă ptă mâni s e
pu n e p r o b l e ma efic ie n ţei a migd a le c to mie i . Se va avea î ns ă în vedere că
ami gd a l e c t o mi a , p rin e a î n s ăş i, n u p revin e a ta c urile iniţia le de R A A ş i a re
în p l u s — d e z a van taju l că re d u c e p o s ibilită ţile de dia gnos tic c linic a l
an gi n e i st e p t o c o cic e .
Profilaxia secundară. (p reven ţia rec ure nţe lor) la c opiii c a re a u a vut
dej a u n p r i m p u s eu (s au ma i mu lte p u s ee ) de R A A s e fa c e c u Pe nic ilină
- d e p o z i t ( b e n z a tin p en icilin ă) p e o p e rio adă lungă de timp. „C la s ic ” aceas tă
per i o a d ă e st e d e 5 (s au c e l p u ţin 5 ) ani. S-a recomandat îns ă c a dura ta
să fi e p r e l u n gită d a c ă î n c h eie re a c u rei c ore s punde vâ rs te i de a dult tâ nă r
ca r e î şi fa c e sta giu l milita r, la în grijito ar e le din c ole c tivită ţile de c opii, la
pro fe so r i i d i n ş c o lile e le me n tare ş i me d ii ş i în toa te c irc ums ta nţe le în c a re

1
Bolna vii care au avut un prim puseu de RAA au un risc de 150 de ori ma i mare
de a face noi pusee, dacă profilax ia infec ţiei strep toc ocic e nu este c orec tă.

323
„fo st u l r e u ma t ic ” tră ie ş te s au îş i d e s fă ş oa ră a c tivita te a într-un me diu
cu r i sc c r e sc u t p en tru in fe c ţia s trep to c oc ic ă . Î ntr-o formula r e ma i nouă
(ta b e l u l 5 . 4 ) s e re c o man d ă „o d u rat ă de 3— 5 a ni sa u pâ nă la
ad o l e sc e n ţ ă i a r î n a lte rec o man d ă ri „to at ă via ţa ". Î n privinţa „s indro mului
po st st r e p t o c o c i c min o r” (u n fe l d e R A A fă ră s e mne ma jore ) s -a recomandat
o d u r a t ă d e n u mai u n a n d u p ă ca re s e re e va lue a z ă c a z ul. M e dic a me ntul
de e l e c ţ i e p e n tru p ro fila xia s e c u n d ară a ră ma s Pe nic ilina be nz a tin
(M o l d a mi n , E xte n ci llin e s au a lt p re pa ra t s imila r) în doz ă de
60 0 0 0 0 — 1 2 0 0 0 0 0 U . I. , i. m. , la (1 )— 2— 3 s ă ptă mâni inte r va l (în func ţie
de p r e p a r a t ). Pr o filax ia s ec u n d ară p e ca le ora lă , c u Pe nic ilină V, a dminis tra tă
zi l n i c e st e i n fe rio ară (efic ie n tă co n d iţiona tă de a bs orbţia pre pa ra tului,
co o p e r a r e a c o p ilu lu i ş i/s au a fa milie i, a dminis tra re a c ore c tă e tc . ). A le rgia
la Pe n i c i l i n ă (fo rma „b en za tin ” fiin d în mod pa rtic ular a le rgiz a ntă )
fa c e să se r e c o ma n d e — ş i în s c o p tera pe utic — Eritromic ina propionil
30 m g/ k g/ z i sau 2 0 0 mg/d e 2 o ri p e z i, ora l, s a u Sulfa dia z ina (0, 5— 1
g/z i , o r a l , î n ad min is tra re u n ic ă (s u lfamide le — foa rte puţin e fi cace în
tra t a me n t u l a n gin elo r s tre p to c o cic e — s un t eficiente dacă s unt folos ite în
s c o p p r o fi l a c t i c ).
Tratamentul curativ ab o rd ea z ă p u s e e le a c ute (primul pus eu ş i/s au
re c u r e n ţ e l e ) . Ob ie c tivu l p e te rme n s cu rt es te s a lva re a vie ţii la bolna vii c u
ca r d i t ă se ve r ă ş i/s a u in s u fic ie n tă ca rdia c ă , ş i „e limina re a ” (a lina re a )
di sc o n fo r t u l u i artic u l ar. Pe te rme n lu n g, e forturile s unt dire c ţ iona te c ă tre
mi n i ma l i z a r e a r is cu lu i ap ariţie i b o lii valvu la re re z idua le de inimă (va l vulopa tie i
cr o n i c e ) şi — d e ma re a c tu alita te încă — pre ve nire a re c ure nte lor.
Ig i e n o d i e t e t i c , r ep au s u l la p at va fi re c o man d a t numa i în s ta diul a c ut ş i re s pe c ta t
cu st r i c t e ţ e d e că tre b o ln a vii cu s emn e — c hia r ş i minime — de ins ufic ie nţ ă
ca r d i a c ă . Ul t e r io r, b o ln a vu l va fi mo b iliz a t progre s i v (î n func ţie de
s e ve r i t a t e a şi even tu a la p ro gre s iu n e s au remis iune a c a rdite i), încep ând din
- a 2 -a să p t ă mâ n ă d e b o a lă la c e i fă ră c a rd it ă ş i între a 3-a şi a 12 -a s ă ptă mână
(!) l a c e i c u c a rd ită. R ep au s u l p relu n git poa te a ve a e fe c te ne ga tive de ordin
ps i h o l o gi c şi d e in s tru ire ş c o lară . C o pilul poa te re â nc e pe ş c oa la după
„st i n ge r e a ” c o mp letă a p ro ce s u lu i in fla ma tor, da r nu ma i î nainte de 2 luni
(în me d i e 3 l u n i ± 1 lu n ă la b o ln a vii fă ră c a rdită ş i 4 ± 2 luni la c e i
cu c a r d i t ă ) . Du p ă vin d ec a re n u s u n t n ec e sa re re s tric ţii fiz ic e (da c ă nu e xis tă
car d i o me ga l i e p e rs is te n tă) d ar va fi e vita tă pra c tic a re a s porturilor
co mp e t i ţ i o n a l e , d e p erfo r man ţă. D ieta va fi dife re nţia tă după forma ş i fa z a bolii.
Re st r i c ţ i a d e s o d iu va fi s tric tă în fa z a in fla ma torie a bolii (fe bră ,
ar t r i t ă ) şi l a b o ln a vii c u in s u fic ie n tă ca rdia c ă . U lte rior re s tric ţia va fi ma i
pu ţ i n a c c e n t u a t ă , fiin d n e c e s a ră — to tu ş i — în s pe c ia l la c opiii tra ta ţi c u
co r t i c o st e r o i z i . E s te d e as e me n ea n e c e s a ră s uplime nta re a die tei c u prote ine,
po t a si u şi c a l c iu . Trata me n tu l an tiin fla ma tor s e fa c e c u A s pirină (a c id
ac e t i l sa l i c i l i c ) s au cu Pre d n is o n (glu c oc ortic os te roiz i). Î n le gă tură c u
gr a vi t a t e a a c t u a lă mai mică a ca z u rilo r d e R A A , c u e xpe rie nţa a c umula tă ş i
cu ma i b u n a c u n o aş te re a e fe c te lo r ad ve rs e a le me dic a me nte lor a nti infla ma torii 1 ,
exi st ă a st ă z i ten d in ţa o p ţiu n ii p en tru sche me te ra pe utic e cât ma i puţin
agr e si ve şi a l imitării ale gerii Pre d n is o n ului c a me dic a me nt de e le c ţie în
ma j o r i t a t e a c a z u rilo r. Vom „fu rn iz a ” c ititorului două s c he me de
tr a t a me n t 2 .
1 În spec ia l gluc oc ortic osteroizii.
2 O schemă „blândă” şi a lta ceva mai agresivă. Oricum, nu mai menţion ăm schemele
foarte agresive recomandate (în special de unii autori francezi) cu mai mulţi ani în urmă.

324
Sc h e ma 1 (ta b elu l 5 . 4 ), s e fo lo s eş te pe ntru for me le uş oa re ş i me dii
(fo r me l e „o b i şn u ite ") e xclu s i v ac id u l ac e tils a lic ilic în doz ă re la tiv mic ă
(3 0 —6 0 mg/ k g/ z i, în prize d iviza te ) ş i p e o pe rioa dă de numa i 2— 6 s ă ptă mâni, c u
red u c e r e a p r o gres i v ă a d o ze lo r. Tn for me le s e ve re cu c a rdită
de a se me n e a s everă ş i/s a u in s u ficie n ţă c a rdia c ă s e re c oma ndă Pre dnis on
2 mg/ k g/ z i , o r a l, în 3 p rize d iviza te , timp de 2 s ă ptă mâni, după c a re s e
co n t i n u ă î n a 3 -a s ăp tămâ n ă cu o d o z ă de 1 mg/ kg/z i, s is tâ ndu-s e a poi
tra t a me n t u l c o rtic o s tero id . S e co n tin u ă î ns ă c u a c id a c e tils a lic ilic în doz e
an t i i n fl a ma t o r i i timp d e 8 s ăp tămân i s au pâ nă la norma liz a re a prote ine i
C -r e a c t i ve d e t e r min a tă s e mic a n titativ ş i a V SH .
Tabelul 5 4
O sch e mă tera p eu tică în R eu ma tis mu l articu lar acu t (R A A )

1 . În ep i s od u l (atacu l, acc esu l) acu t

a) Tra tam en t antiinf ecţ i os : B en zatinp en ici lină 0, 6 — 1, 2 mii. o singu ră inj ecţ i e i. m. , sau
P en i ci lină V 125—250 mg de 4 ori p e zi, ora l, 1 0 zi le, sau ( la a ler gic i la
p en ici lină) E rit r omi cină 250 mg ora l d e 4 or i pe zi.

b) Tra tam en t anti inf la mat or :


 fo rm e obişnui te, de la uş oar e la m edi i; A spir ină ( acid aceti lsa lici lic ) 3 0— 60
mg /k g/z i, în 4 prize di viza t e, timp de 2— 6 săptăm âni (cu reduc er e pr ogr esi vă a
d oz elo r) ;
 fo rm e severe, cu card ită sev eră ş i/ sau insuf ici en tă cardiacă : P r edni s on 2
mg /k g/z i, ora l, în 3 priz e di vi zat e, 2 săptămâni, ap oi 1 m g/ kg/ zi, din a 3-a săptă mână d e
trata m ent, după ca r e s e sist ează tra tam entu l cu c or tic ost er oizi. S e c ont inuă
cu A sp irină în doz e antiin f lama t or ii ob işnui t e ti mp de 8 săptămân i sau până la
n or ma lizar ea pr ot ein ei C -rea cti ve (n ega ti vă ca lita ti v sau în li mi t e nor ma le
semican ti tat i v) şi V S H .
2 . In t er- s au postcr it ic : pr of i laxi e p enic i linică cu b enza tinp enic i lină 600. 000— 1. 200. 000
U . I. la (1)— 2— 3 săptă mâni, timp d e 3 — 5 an i sau până la adolesc enţă.

Schema II.
1. Corticoterapia. Se ia s tra tu l numa i după ce dia gnos tic ul
est e c e r t . Se fo lo s e ş te — p ra c tic , î n exclus ivita te Pre dnis onul, doz a de a ta c
fiin d d e 2 m g/ k g/z i s au 6 0 mg/ m 2 /z i, fă ră s ă fie de pă ş ită doz a tota lă
zi l n i c ă d e 6 0 — (8 0 ) mg in d i fe re n t d e vâ r sta ş i gre uta te a c opilului. Te ra pia
cu d o z a d e a t a c s e ad min is tre a z ă timp d e 2— 3 s ă ptă mâni, după c a re doz a
va fi sc ă z u t ă p r o gres i v ,
a. ân for me le u ş o are , la p rimul pus e u şi fă ră c a rdită
du r a t a me d i e a c o rtico tera p iei va fi d e 6 s ăptă mâ ni 1 : c ură de a ta c c u Pre dnis on
2 m g/ k g/ z i , 2 să p tămâ n i d u p ă ca re d o za es te s c ă z ută tre pta t pâ nă la î ncheierea
cu r e i .
b. ân fo r mele med ii 2 d u rata cure i e s te de 8 s ă ptă mâ ni: 3
să p t ă mâ n i c u r ă d e ata c , ap o i s că d ere progre s i vă , pâ nă la o doz ă de 1
mg/ k g/ z i c â n d , res p ec tiv d u p ă 4 — 6 săptă mâ ni de c ortic ote rapie c a mo no

1
Şi în această formă — ca în toa te formele, de a ltf el — schema poa te fi (sau trebu ie
să fie) individualizată.
2
Obişnuit, la primu l pu seu dar cu cardită nu foarte severă.

325
me d i c a ţ i e , se a s o c i a z ă a c id u l a c e tils a licilic (A s pirina ) 1 în doz ă de 65
mg/ k g/ z i p ân ă ce do z a d e Pred n is o n a fos t s c ă z ută la 0, 25 mg/ kg/z i ş i
cu r a e st e t e r mi na tă ,
c . Î n fo r mele s e vere , c a re a u avu t p u s e uri re pe ta te, obiş nuit cu c a rdită
se ve r ă d u r a t a c o rtico tera p iei e s te d e 1 2 s ă pt ă mâ ni. Se procedează ca în forme le
me d i i n u ma i c ă c e le 3 trep te (e ta p e) a le tra ta me ntului (c ură de atac, s cădere
pro gr e si vă a Pr e d n is on u lu i p â n ă la d o za d e 0, 25 mg/ kg/z i ş i tra ta me nt a s oc ia t
cu Asp i r i n ă ) s u n t p re lu n gite co res p u n ză tor, pe ntru a pute a fi „a c ope rită "
du r a t a d e 1 2 să p tă mâ n i. 2
d . Se fo l o s e ş te d e as e me n ea o as o cie re a Pre dnis onului c u A s pirina :
Pr e d n i so n u l 2 mg/ k g/z i, o ral, p en tru 2 s ă ptă mâ ni; în a 3-a s ă ptă mână
se r e d u c e d o z a la 1 mg/ k g/z i, a s o ciin d u-s e c onc o mite nt A s pirina î n doz ă
de 5 0 mg/ k g/ z i ; la s fârş itu l ce le i d e a 3 -a s ă ptă mâ ni s e s is te a z ă a dminis tra re a
Pr e d n i so n u l u i ş i s e c o n tin u ă c u A s p irin ă încă 8 s ă ptă mâni. Es te s imila ră
va r i a n t e i p e n t r u fo rme le s e vere a le s c h eme i 1, da r s e fa c e prec iz a re a doz ei
de Asp i r i n ă ; î n s c h imb a u to rii c a re o p ro pun nu me nţione a z ă fo rma de boa lă
în c a r e e st e r e c o man d a tă , lă s â n d la la titu d in ea me dic ului lua re a de ciz ie i.
2 . Monoterapia salicilică cu Aspirină. 3 C a me dic a me nt a ntiin fla ma tor ş i fă ră s ă
fie a so c i a t ă , d o z a d e A s p irin ă e s te d e 8 0 —100 mg/ kg/z i la c opilul c u gre uta te
co r p o r a l ă ma i mic a d e 2 5 k g ş i 6 5 — 8 0 mg/ k g/z i la c e l cu gre uta te ma i ma re de 25
kg, fă r ă să se d e p ăş e as c ă — in d ifere n t d e vârs tă ş i gre uta te a c opilului — o doză
to t a l ă z i l n i c ă d e 3 , 9 g. S e u rmă re ş te rea liz a re a une i s a lic ile mii de 20— 25 mg/ 100
ml ( n i ve l u r i ma i mic i d e 1 5 mg/1 0 0 ml s u n t ine fic ie nte ia r ma i ma ri de 30 mg/100
ml p o t p r o d u c e i n to xic a ţie s a lic ilic ă ). D o z a zilnic ă va fi diviz a tă în 4 priz e.
Va r i a n t a 1-a : s e fa c e o c u r ă d e a t a c — c u doz a me nţiona tă — timp de 2— 3
să p t ă mâ n i , se sc ad e ap o i d o z a la 2 /3 p en tru î ncă 2 —3 s ă ptă mâ ni după c a re se
co n t i n u ă c u 1/ 2 d in d oza d e ata c p â n ă la te rmina re a c ure i (6— 8) să ptă mâ ni).
Î n a l t ă va r i a n tă (ma i „b lâ n d ă ") s e p res c rie As pirină în doz ă de 100 mg/ kg/z i,
divi z a t ă î n 4 p riz e , o ra l, p e n tru o s ăptă mâ nă ; s e re duc e a poi doz a la
50 m g/ k g/ z i şi s e c o n tin u ă a s tfe l timp d e o lună .
În a şa -n u mi tu l s in d ro m p o s ts trep to c o cic mi nor s e poa te re c oma nda A s pirina
în d o z ă d e 8 0 mg/ k g/z i timp d e 2 s ăp tămâ ni, după c a re s e s c a de doz a la
65 m g/ k g/ z i , c o n tin u ân d u -s e a s tfe l î n c ă 2— 4 s ă ptă mâni.
1
Asocierea Aspirin ei în curele d e 8 şi 12 săptămân i, în ultima etapă a tratame ntu lui,
conc omitent cu cob orâ rea doz ei de Predn ison la şi sub I mg/k g/z i previn e reb ound-u l
(ac easta su rvin e ma i frec ven t dacă se foloseşte o mon oterap ie antiinf lama torie). Are însă
deza van taju l sumarii efec telor adverse (u lc er ogen e, în spec ia l) a le Prednisonu lui şi Aspirin ei.
2
Ind iferent d e sch emă, în cursu l c ortic oterapiei se administrează un antiacid (U lc erotra t,
Alma gel, Silica gel, Dicarb oca lm etc.) şi este sup limentară increta de p ota siu.
3
Predn isonu lu i i se ac ord a superiorita te în tra tamen tu l antiinf la mator a l RAA, în spec ia l
în formele cu cardită şi/sau insuficientă cardiacă congestivă; ar preveni — părere controversată
— şi sechelele cardiace reziduale, în schimb, Aspirina se pare că are efecte superioare asupra
febrei şi afec tării articu lare. La un ii b olna vi, însă, toleranţa la Aspirină este preca ră, survenind
vărsături, hiperpnee, scăderea acuităţii auditive etc. Caşetele enterice de salicilat de sodiu
sânt mai bine tolerate; asocierea bicarbonatului de sodiu minimalizează riscul producerii
acidozei dar diminuă şi eficienţa preparatului; există şi preparate tamponate de acid acetilsalicilic;
ex istă, de asemen ea, diferite asocieri: Acid ac etilsa licilic - Sa licilsa lic ila t, Acid acetilsa lic ilic
/Maalox, Colin-magneziu trisalicilat, Colin sa licilat, Magn ez iu sa lic ila t, Salic ilsa lic ila t
etc. Nu există dovezi că agenţii antiinflamatori (Prednison, Aspirină) au efecte favorabile
asupra coreei şi eritemu lu i in elar, iar efec tele asupra n odu lilor subcutanaţi sunt discutabile.

326
Tratamentul antiinfecţios (a n tib a c te ria n ) : e ste importa nt ş i în faza acută
a b o l i i ( d e şi ac ea s ta es te p o s tin fe c ţio as ă ) — inc lus iv în coree — având
ca sc o p e r a d i c a re a co mp le tă a s trep to c oc ilor re z idua li. Se a dminis tre a z ă
P e n i c i l i n ă G 1. 2 0 0 . 00 0 U . I. , i. m. , z iln ic timp de 10— 14 z ile , după c a re se
în c e p e p r o fi l a xi a cu P e n icilin ă - b en za tin , c a re — aş a cum a m precizat —
va fi c o n t i n u a tă, o b iş n u it, c e l p u ţin 5 ani. Pe ntru tra ta me ntul a ntiinfe c ţios
ma i p o t fi r e c o man d a te în p u s e u l a c u t Pe nic ilină V ora l (Fe noxipe nic ilină )
12 5 —2 5 0 mg (2 0 0 0 0 0 —4 0 0 0 0 0 U. I. )/doz ă , de 4 ori pe z i pe ntru
10 z i l e sa u Pe n i c ilin ă - b en za tin 1. 2 0 0 . 0 0 0 U .I. o s ingură doz ă , s a u Eritromic ină -
pr o p i o n i l c ât e 2 0 0 — 40 0 mg/ d o ză , d e 4 o ri pe z i.
Da c ă e xi stă s e mn e d e insuficienţă cardiacă s unt re c oma nda te digoxina
şi d i u r e t i c e l e ( s e va ţ in e s e a ma c ă b o ln a vi i c u R A A pot a ve a . o s e ns ibilita te
cre sc u t ă l a d i gitalic e ş i c ă c e l ma i b u n „tonic a rdia c ” în R A A c u ins ufic ie nţă
car d i a c ă e st e u n me d i c a me n t a n tiin fla ma to r, (Pre dnis on s a u A s pirină ).
Tratamentul coreei e ste s imp to ma tic ; ma ni fe s tă rile c ore ic e re troc e de a z ă
şi sp o n t a n ( sun t a u to limita te ) î n c â te va s ă p t ă mâni s a u luni. Se poa te re c oma nda
to t u şi un t ra ta me n t al miş c ă rilo r c ore ic e cu Fe noba rbita l 2— 3
mg/ k g/ d o z ă d e 3 o ri p e zi, cu C lo rd elaz ină (C lorproma z ină , Ple go ma z ină ,
La ga c t yl ) 1 — 1, 5 mg/ k g/z i, s au 1 5 —2 5 mg de 3 ori pe z i la c opilul ma re
(s e p o a t e î n c e p e c u d o ze ma i m , c i, d u pă c a re s e c re ş te progre s i v doz a ),
cu Ma j e p t i l 5 mg c a d o ză in iţia la, d u p ă c a re s e c re ş te — la c opilul ma re
în fu n c ţ i e d e to leran ţă — p ân ă la 1 0 —2 0 mg/z i. Se pa re totuş i c ă c e le
ma i b u n e r e z u lta te a u fo s t o b ţin u te c u H a lope ridol în doz ă -s ta rt de
0, 5 — 1 mg d e 2 — 3 o ri p e zi (n u s e a dminis tre a z ă s ub vârs ta de 12
an i ) . În c a z u r i u ş o are s e p o t o b ţin e rez ulta te bune ş i c u C lora l hidrat
25 0 —5 0 0 m g d e 2 —3 o ri p e zi s au c u u n tr a nc hiliz a nt minor (M e proba ma t, de
exe mp l u ) şi — o c a z ion a l — c u Pre d n is o n . Evita re a z go mote lor, luminii e xc e s i ve
şi a u t o i n j u r i i l o r e s te de o s eb it d e imp o rtan tă. Se va face — ş i în c ore e a minor —
pro fi l a xi a i n fe c ţiilo r s trep to c o cic e c u P en icilină - be nz a tin.
Evoluţie. C o rec t trata t, RA A p o ate evo lua î ntr-un s in gur pus e u. R ec ure nţe le
(e vo l u ţ i a în ma i mu lte p u s e e ) s e n o te a z ă ma i fre c ve nt la bolna vii
cu l e z i u n i c a r d i ac e reu matic e p ree xis ten te. S -a obs e rva t c ă re c ă de rile implic ă
de o b i c e i r e gi u n ile a fe c ta te ş i la p rimu l pus e u (de obic e i, s a u de c e le ma i
mu l t e o r i , l a b o ln avii la c a re p rimu l p u s e u a fos t e xc lus i v a rtic ula r re c ă de rile
vo r fi d e a se men ea e xclu s i v a rtic u lare s au — e ve ntua l — cu coree) Puseul
acut e vo l u e a z ă — c u tra ta me n t s a u s p o n tan — de s tul de ra pid că tre re mite re .
F e b r a şi ma n i fe s tă ril e artic u lare retro ce dea z ă în c â te va z ile da r re a c ta nţii
de fa z ă a c u t ă (V S H , p ro te in a C -r e a c t i vă ) pot pe rs is ta ma i mu lte s ă ptă mâni.
Î n ge n e r a l , se p o ate c o n s id era că b o a l a „s -a s tins ” din punc t de ve de re
cl i n i c l a sfâ r şi t u l p rime i s a u ce le i d e a 2 -ă s ă ptă mâ ni, de ş i - la unii bolna vi
ma n i fe st ă r i l e c lin ic e ş i/s au b io lo gic e p o t pe rs is ta ma i mult t imp. O ric um,
tra t a me n t u l va fi co n tin u a t p â n ă la termina re a c ure i pre s ta bilite , c ă c i R AA
tre b u i e t r a t a t a tâ t timp c â t a r fi n ec e s a r c a boa la s ă s e vinde c e s ponta n;
re b o u n d -u l p o a te a păre a o d a tă c u micş ora re a doz e i de Pre dnis on s a u
câ n d se t r e c e l a terap ia d is c o n tin u ă . Re b ound-ul s ubc linic e s te de te c ta t prin
te st e l e d e l a b o rato r (re a c ta n ţii d e faz ă acută , î n s pe c ia l), ia r c e l c linic prin
rea p a r i ţ i a fe b r e i ş i a rtra lgiilo r ( mai rar, c a rdită fra nc ă ş i — e xc e pţiona l
car d i t ă se ve r ă ). Re bo u n d -u l s e remite sponta n prin c ontinua re a te ra piei
an t i i n fl a ma t o r i i s a u p rin p o ten ţare a a c e s te ia.
Endocardita bacteriană subacută e s te o complic a ţie gra vă . B olna vii c u boa lă
re u ma t i c ă d e i n imă a u o s u s ce p tib ilita te cre s c ută pe ntru a c e a s tă c omplic a ţie .

327
Recurenţele s u n t mo d a lită ţi evo lu ti ve c a ra c te ris tic e în R A A . A pa r ma i
fr e c ve n t l a fo şt i i b o ln a vi n ep ro te ja ţi p ro fila c tic ş i s unt ma i fre c ve nte la c opiii
mi c i , l a b o l n a vii cu c a rd ită s au s e c h elă va lvula ră re uma tic ă ş i la c e i c a re
au a vu t d e j a p u s ee mu ltip le. Ris c u l a p ariţie i R A A după infe c ţia s tre ptoc oc ic ă
es t e d e 1 0 o ri mai ma re la b o ln avii ca re a u a vut un prim pus e u de
RAA. Se c h e l e l e valv u la re (va lvu lo p a tiile cronic e ) s unt „e ve ni me nte ” din c e
în c e ma i r a r se mn ala te .

ARTRITA REUMATOIDĂ

Sinonime: a rtrită re u mato id ă ju ve n ilă (A R J ).


Definiţie. B o a l a s e c a ra c t e r i z e a z ă p r i n s inovită c ronic ă a s oc ia tă cu va ria te
ma n i fe st ă r i e xtraa rti c u lare , s is te mic e . 1 Sinovita dure a z ă s ăptă mâ ni, s a u
— ma i o b i şn u it — lu n i ş i c h iar a n i, ş i poa te ge ne ra le z a rea c a rtila jului
ar t i c u l a r şi o su lu i s u bco n d ral, cu d efo rmaţii c ons e c utive de finitive (s ubluxa ţii,
fu z i u n i , d i st r u geri, c o n tra c tu ri, s cu rtări a le unor muş c hi e tc . ). A c e s te
le z i u n i a r t i c u l a re p e rma n en te, ş i c a re „l a s ă ” s e c he le (de forma ţii) nu s u nt
ob l i ga t o r i i , mu lţi c o p iii cu a rtrită reu ma toidă fiind „libe ri” de s e c he le
ar t i c u l a r e d e fin itiv e . S un t c o n s id era te manifestări extraarticulare,
„sistemice": fe bra, ras h -u l e rite ma to s , ad enopa tiile ş i le uc oc itoz a (oc a z iona l:
ir i d o c i c l i t a , p l e u rita ş i n efrita ).
Etiologic şi patogenie: 2 Etiologic, in cidenţa re a lă nu e s te c unos c ută ,
dar b o a l a n u es te rară . A p ro ximati v 5 % d in a rtrite le re uma toi de , de bute a z ă
în c o p i l ă r i e ; b o a la e ste ma i fre c ven tă la fe te . C a uz a bolii nu es te c unos c ută .
Ip o t e z a i n fe c ţ i o as ă a fo s t s u gera tă d e iz ola re a din s inovia la a fe c ta tă a
un o r mi c r o o r ga nis me . În u n ele re c o ltate de lic hid s inovia l a u c re s c ut
micoplasme şi bacterii difteroide. A ce s te a p o t produc e la a nima le le de e xpe rie nţă
sin o vi t ă c r o n i c ă s imila ră a rtrite i re u mato id e uma ne . R olul pos ibil al virus urilor a
fo st su sţ i n u t p rin d emo n s tra re a fa p tu lu i c ă fibrobla ş tii d in s inovia la
afe c t a t ă su n t rez is ten ţi la in fec ţia ru b e olic ă printr-o e ve ntua lă c oloniz a re
pre c e d e n t ă . Le gă tu ra c u virusurile lente e s te î nc ă în curs de cercetare.
Or i c u m, se p o a te a p rec ia c ă ip o te z a re fe ritoa re la un virus intracelular care
pro vo a c ă a l t e r a r ea răsp u n s u lu i imu n în u n ele ţe s uturi ş i, c ons e cutiv, tulbură ri
de p e r me a b i l i t a te în ţe s u tu rile afe c ta te 6s te „a tra c tivă da r ne c onfirma tă
pe d e p l i n ". D eş i p o ate ap ăre a în fra trii, nu e xis tă dove z i c ă a rtrita
re u ma t o i d ă e st e o bo ală ere d itară. D o ve z ile în fa voa re a une i pre dis poz iţii
fa mi l i a l e su n t „s ă r a c e ” ş i ec h ivo ce ". R olul infe c ţiilor vira le a c ute
sist e mi c e , t r a u ma tis me lo r artic u lare , bolilor inte rc ure nte (pot produc e
exa c e r b ă r i ) , p e r tu rb ărilo r clima tic e , s a u s t re s s -ului fiz ic ş i ps i hic s unt gre u
de e va l u a t ; a c e ş ti fa c to ri p o t ac ţio n a d ec la nş a tor, da r nu repre z intă c a uz a
fu n d a me n t a l ă a b o lii. 3
1
În ciuda a numeroase progrese rea liz ate în u ltimii 10 ani, artrita reuma toidă rămâne
o boa lă stran ie cu multiple faţete; afectează 1— 2% din popu laţia adu ltă, are în spec ia l
manifestări articu lare dar şi extraarticu la re şi se sold ează cu hand icapuri; de fapt durerile,
handicapurile şi absen teismu l rep rezin tă asp ectele esen ţia le a le b olii, având răsunet asupra stării
fizice d e bin e, stării psih ic e şi inserării socia le ,a le b oln a vu lui.
2
Dacă etiologia rămâne încă incert cunoscută, sunt mai bine înţelese mecanismele genetice
şi imun itare imp licate în pa togenia b olii.
3
Etiologic sunt imp lica ţi factori gen etici şi factori d e med iu. Rolu l factorilor gen etic i
este atesta t de: frec venţa mai mare la gemenii mon ozigotic i decâ t la cei dizigoţi şi — în specia l

328
Patogenic, d o u ă ip o te z e s u n t ma i „a gre a te ": te oria hipersensibilităţii
(b o a l ă i mu n ă ! ) ş i te o ria infecţioasă. Ip o t e z a c ă a rtrita re uma toidă implic ă
de c l a n şa r e a u n o r me c a n is me i mu n e la s timuli ne c unos c uţi s e s prijină pe
de t e c t a r e a a n t i c o rp ilor re a c tivi c u IgG ( fac torului re uma toid). Ip ote z e le a s upra
pa t o ge n i e i î şi p ro p u n d e fa p t, s ă exp lic e in fla ma ţia c ronic ă a s inovia le lor, c u
pr e z e n ţ a p l a smo cite lo r ş i limfo c ite lo r; în lic hidul s inovia l a u fos t
de mo n st r a t e c o mp le x e imu n e d e IgG ş i c e lule fa goc ita re , s a u c e lule A R
(RA cells), sa u ragocite, c a re co n ţin in cl u zii de ga mma globulină ş i c omple me nt.
Co mp l e xe l e i mu n e de fac to r re u matoid şi imuno glo bulină între ţin
in fl a ma ţ i a si n o via lă ş i s u n t re s p o n s ab ile de produc e re a va s culite i. Fixa re a
co mp l e me n t u l u i s e so ld ea z ă cu s c ă d ere a nive lului s ă u î n lic hidul s inovia l.
A n t i ge n u l r e sp o n s ab il d e ac e s te „s e c ven ţe ” imune nu a fos t ide ntific a t
(s t u d i i vi r u so l o gic e e xh a u s ti ve a u eş u at în te nta tiva de a iz ola un
an t i ge n ; e xi st ă î n s ă p o s ib ilitate a c a in fec ţia vira lă s a u a lte ra re a unor ţe s uturi
no r ma l e să r e p r e z i n t e c a u z a ) . Î n u n e le c a z uri pot e xis t a re la ţii c u
an t i ge n e l e d i n c l a s a a II - a a le c o mp le xului ma jor de his tocomp a tibilita te
(H LA— DR 4 ) 1 . S u s c e p tib ilita te a in d iviz ilo r c u s indroa me de imunode fic ie nţă
(hi p o ga m ma gl o b u lin e mie , d efic ie n ţa d e Ig A) a fos t, de a s e me ne a , invoc a tă ,
da r a c e st e si n d ro ame n u a u p u tu t fi de mons tra te la bolna vii c u a rtrită
re u ma t o i d ă . Au fo s t re d ate d eja c â teva d ate re fe ritoa re la te oria infe c ţioa s ă .
Fiziopatologie şi patogenie. C ele mai multe a c hiz iţii a u fos t ac umula te
în st u d i u l fo r mei p o liartic u lare a ad u ltu lu i (tipul „a dult ") Pe ntr u î nţe le ge re a
pa t o ge n i e i su n t in d is p e n s ab ile cu n o ş tin ţe a s upra sinovialei 2 , lichidului
sinovial 3 ş i mecanismelor imunitare (asupra a c e s tora vom ins is ta ma i
mu l t ) . Ar t r i t a re u mat o id ă e s te c o n s id era tă o boa lă le ga tă de imunore gla re a
lim fo ci t e l o r T / macrofa ge. Li mfocitele T c ons tituie princ ipa la s ubpopula ţie
limfo c i t a r ă d i n s in o vi ală ş i mu lte d in tre a c e s te c e lule s unt activate, aş a cum
ar a t ă fa p t u l c ă e le ex p rimă an ti ge n ele D R ş i re c e ptorii inte rle ukine i 2 a s upra
me mb r a n e l o r c e lu la re . Se p o ate s p u n e că s e c ve nţa fe no me ne lor imune e s te
ur mă t o a r e a , a n tige n u l re s p o n s ab il d e de c la nş a re a bolii es te loc a liz a t
în t r -u n o a r e c a r e lo c a l s in o viale i u n d e e s te c a pta t de c e lule le c a re pre z intă
an t i ge n u l ( APC = A n tigen p re s e n tin g ce lls ). A c e s t rol poa te fi juc a t

(pledând indubitabil pentru predispoziţia genetică) — asocierea bolii cu unele antigene din
c lasa a II-a a comp lexu lui major de histoc ompa tib ilitate la serop oz itivi (riscu l apariţiei b olii
es t e de 4 ori ma i mar e la c ei cu specif ici tat e s er ologi că D R 4). Fact or ii d e med iu includ : h or m on i i
sexua li (frec ven ţă d e 3 ori ma i ma re la fete şi d e 5 ori ma i ma re la femeile în sărc inate;
(ef ectu l p rotec tor a l antic on cep ţiona lelor); inf ecţiile (inc lusiv"virusu l h epatitei B şi virusu l Epstein
— Barr; se pare că ac esta joacă rol secundar, modu lând răspunsu l imun la a lte antigen e
ex o- sau end ogen e). Mai sunt luate în discuţie rubeola, un nou parvoviru s şi unii microb i
care — la ind iviz ii pred isp uşi gen etic — pol induc e răspunsuri sp ecific e la a ntigen e şi/sau să
modifice răspunsurile imunitare prin mecanisme nespecifice. S-a remarcat de asemenea creşterea
produc erii de in terleukină 1 de către mac rofage şi produc erea unei substan ţe en dotox ină - lik e,
dotată cu proprietăţi mitogene (imunoreglare nespecif ică).
1
Există 5 subtipuri ale DR4: Dw4, Dw10, Dw14 şi Dw15.
2
La d ebutu l b olii se observă proliferarea sin ovia lei şi hip erp laz ia capilarelor şi venulelor
postcapilare.
3
În cursu l b olii lichidu l c onţin e p olinu c leare (2.000 —100.000/ mm3) spre d eoseb ire d e
sin ovia lă în care pred omină mon onuc lea rele. Vâscoz itatea este mică (d egradarea acidu lu i
hia luron ic de că tre enzimele proteolitic e şi radica lii liberi deriva ţi din oxigen ). În caz de infla maţie
articu lară severă, se p oate nota o c on c entra ţie mică a glu c oz ei (c reşte c onsumul p rin prez enţa
celu lelor inf lama torii) şi conc entraţia crescu tă a acidu lui lactic (ca urmare a an oma liilor
de p erfuzie şi trec erii la un metab olism ana erob ic).
329
de c ă t r e si n o vio c ite le A (ma c ro fa ge -li ke) , ce lule le de ndritic e s a u de c ă tre
ma c r o fa ge — a d ică to ate c e lu lele c a re „e xpri mă ” a nti ge ne le H LA — D R
as u p r a me mb r a n elo r c e lu lare . A P C „p r e z intă ” a ntige nul limfoc ite lor T
(fa c i l i t a t o r i sp e c ific i) c a re d evin a s tfe l ac tiva te . Pe ntru c a s ă s e produc ă
ac t i va r e a , e st e n ec e s ar c a c e lu lele T s ă rec unoa s c ă a ntige nul ş i de te rmina nţii
DR p r e z e n ţ i p e memb ran ele ca re p re z in tă a ntige n ş i — de as emenea es te
nec e sa r c a mo n o c ite le /ma c ro fa gele s ă lib e re z e inte rie ukia ă -2. Se formează
. in c o mp l e x t r i mo lec u lar, a n tige n D R -re c e ptor a l limfoc ite lor T, c a re duce
la e xp r i ma r e a r e c e p t o rilo r in te rle u kin ei-2 d e la s upra fa ţa c e lule lor T. Se c re ţia
ş i si n t e z a i n t e r leu kin ei-2 c a re s e fixe a z ă p e re c e ptori induc mitoz a c e lula ră .
A c e a st ă c l o n ă d e c elu le T c o n tin u ă s ă prolife re z e în timp c e a ntige nul
sp e c i fi c r ă mâ n e în mic ro med iu . Limfocitele T activate s e c re tă nu
nu ma i i n t e r l e u kin ă -2 c i ş i a lte limfo le u kine ( v. ta be lul 5. 5): inte rfe ronul
ga m ma , fa c t o r u l n e c ro za n t tu mo ral-b eta , inte rle ukina -e , inte rle ukina -4 (fa c tor
de d i fe r e n ţ i e r e a limfo cite lo r B) ş i o în trea gă s e rie de me dia tori c a re mă re s c
ac t i vi t a t e a fa go cita ră a ma c ro fagel o r, Limfocitele „facilitatoare” tra ns mit
lim fo c i t e l o r B s e mn ale c a re le fa c s ă p ro life re z e ş i — activate — s ă de vină
ce l u l e c a r e p r o d u c an tico rp i (s e p are că a c tiva re a li mfoc ite lor B ne c e s ită
id e a se me n e a p rez e n ţa in te rle u kin ei-1 e lib era tă de ma c rofa ge , inte rle ukine i -2
ş i i n t e r l e u ki n e i-4 e lib era tă d e limfo c it e le T a c tiva te ). Oda tă produş i,
an t i c o r p i i se fi xea z ă p e a n tige n ele re s p ec tive for mâ nd c omple xe imune c a re
po t d i fu z a l i b e r î n sp a ţiu l artic u lar fixea z ă c omple me ntul ş i sunt fa goc ita te
de c ă t r e p o l i n u c le a re. (ac e a s tă fago c ita re s e a s oc ia z ă c u forma re a ş i libe ra re a
de r a d i c a l i l i b eri, leu co trien e, p ro s taglan dine ş i prote a z e ne utre ). Î n a rtrita
re u ma t o i d ă , a ntigen el e d e c la n ş an te s au c ompone nte a le a c e s t ora pe rs is tă
în st r u c t u r i l e a rticu lare . O altă ip o tez ă s uge re a z ă rolul fa c torului re uma toid
în p a t o ge n i a a rtrite i reu mato id e (fa c to ri re uma toiz i — a ntic orpi dirija ţi
împ o t r i va e p i t o p ilo r frac ţie i Fc a IgG , p rez e nţi în s e rul bolna vilor c u „for ma
ad u l t u l u i ” se r o p o zitivă la o ra tă d e 7 0 — 9 0%). Produc e re a fa c torilor re uma toiz i
în a r t r i t a r e u mato id ă a r p u te a fi fa c ilita tă de a noma lii func ţiona le
ale l i mfo c i t e l o r T s u p re s o are in d u s e de virus ul Eps te in-B a rr. Fac torii
reu ma t o i z i a r p u tea p erp etu a ră s p u n s u l infla ma tor (fi xe a z ă c omple me ntul
fo r mâ n d c o mp l e xe i mu n e cu IgG s a u au to a gre gâ ndu -s e ). A utoa ntic orpii forma ţi
în c u r su l b o l i i ş i dirijaţi împ o triva c o lage nului de tip II s a u împotriva
pr o t e o gl i c a n i l o r n ativi s au d e n atu raţi a r p u tea de a s e me ne a între ţine infla ma ţia .
Tabelul 5.5
Pa tog en ia a rtrite i reu ma to i d e (tip u l „ ad u lt" ): ef ectele citok in elor

I — In t erf er onu l, tipu l ga mma, s ecretat d e limf oc it ele T : ac ti va rea m acr of agelor şi c elu lelor
T su p r es oar e.
II — Fac t oru l n ecr ozan t tum ora l, t ipu l a lf a, secr eta t de macr of a ge: pr oduc e r es orbţi e os oasă
şi sin t ez a prot eoglicani lor.
III — In t er leukin ele:
1 . In t er leukina -1 , s ecr etată d e macrof a g e: pr oduc e r es or bţi e os oasă şi act i var ea
celu lelor T şi B.
2 . In t er leukina -2 . s ecr etată d e li mf oc it ele T : aut oacti var ea c elu lelor T; act i var ea
celu lelor B.
3 . ln t er leukina -3, secr etată d e limf oc it ele T : ac ti var ea celu lelor B.
4 . ln t er leukina -4 , secr etată d e limf oc it ele T : ac ti var ea celu lelor B.

330
Tabloul clinic. B o a la p o a te d eb u ta la oric e vâ rs tă . Es te ne cla r da c ă
de o se b i r i l e d i n t re b oala ad u ltu lu i ş i a c opilului ţin de ga z dă s a u de boa la
în să şi . Se d e sc riu 3 fo rme ( mo d e le ): a rtrita re uma toidă sistemică, a rtrita
re u ma t o i d ă pauciarticulară (cu d o u ă tip uri: c u iridoc ic lită cronic ă ş i cu
sa c r o i l e i t ă ) ; a r trita re u mato id ă p o lia rtic ula ră (tipul s e ropozitiv ş i tipul
se r o n e ga t i v) ( t a b e lu l 5 . 6 ). A c e s te fo rme vor fi de s c ris e s e pa ra t. Exis tă îns ă
o se r i e d e p a r t icu larită ţi comune (glo b a le ) a le a rtrite i re uma toide l a c opii:
ar t r i t a debutează ra reo ri în p rimu l an de via ţă ; e xis tă dife re nţe de vârs tă
a d e b u t u l u i ( a s tfe l p o liartrita s e ro p o zitivă ş i for ma pa uc ia rtic ula ră c u
s a c r o i l e i t ă d e b utea z ă la vâ rs te ma ri, p o lia rtrita s e rone ga tivă ş i fo rma s is te mic ă
la o r i c e vâr st ă d ar mai o b iş n u it la co p ilul mic , ia r for ma pa uc ia rtic ula ră

Tabelul 5.6
Fo r me d e artrită reu ma toid ă la cop il: p articu lar ităţ i

Fo r ma cu Fo r ma p au ciar ticu lară For ma polia rticu lară


D ebut sis t em ic Tip I (cu ir id o- Tip II (cu Tip 1 Tip H
cic li tă cr on ică ) sacr oi lei tă (s er on ega ti v) (s er op ozi ti v)

1 2 3 4 5 6

(%) d in cazu ri le 20 25 15-20 25— 30 6-10


d e art ri tă
reu mat o id ă la
cop i l
V ârstă d eb u tu lu i T oată c op i lăr ia Ti mpuriu în Târz iu în cop i lăr i e T oată c opi lăr ia Târz iu în
(mai f rec vent cop i lăr i e cop i lăr i e
sub 6 ani)
R ap or t tet e/b ă i eţ i 8/10 7/1 1/10 8/1 0/ 10

A rticu la ţi i Maj or itat ea : tn U na sau puţine C âteva ar ticu laţ ii Maj or itat ea : Maj or itat ea
af ectat e a x i şi mici articu laţ ii ma ri mari (ş old şi mari şi m ici mari şi m ici
(ş old şi sacr o- sacr oi liacă
i liac ă lib er e) imp licat e)
Man if es tăr i Feb ră ma r e, P uţin e a lt e P uţin e alt e „acuze" Febră m ică, Febră m ică,
ex traar ticu lar e rash, „acu ze" anemi e uş oară, anemi e
or gan o m ega li e 1 , indisp oz iţ i e u şoa ră, in-
polis er ozit ă dis pozi ţi e,
nodu li r eu-
ma toiz i

Irid oc ic lită A bsentă 50% (cron ică) 10 - 20% (acută) Foar t e rară A bsentă
(p rac tic ab -
sen tă).
S acro i leită A bsentă A bsentă O bişnuită A bsentă R ară

T es t e d e A ntic orpi an t i- A ntic orpi ant i- A ntic orpi ant i nu- A ntic orpi ant i- A ntic orpi
lab orat o r nuc leari : nuc leari pr ezen ţi c leari ş i f actor nuc leari : 2 5 %. antinu c leari :
absen ţi Fact o r (50%). Fact o r reu mat oid nega - Fac t or r eu- 75% Fact or
reu ma toid : reu mat oid : n e- ti vi. H LA - B27 în mat oid : reu mat oid :
n ega ti v 2 ga ti v. 75% din cazuri nega ti v. 100%

P ron os tic A rtri tă severă : A rtri tă severă S pondi loar tr opat ii A rtri tă sev eră : A rtri tă
(m orb id ita t e 25% rară (10 - 20%); la adu lt 10-15% severă 50%
f in ală ) leziuni ocu lar e

1 Splenomegalie, hepatomegalie, adenomegalii.


2 În plus, leuc oc itoză şi an emie.

331
cu i r i d o c i c l i t ă d eb u tea z ă o b iş n u it s u b vâ rs ta de 6 a ni); re pa rtiza re a pe s e xe
(se x r a t i o ) e ste d e as e me n ea d i fe rită (p olia rtrita s e ropoz itivă pre c u m ş i
fo r ma p a u c i a r t i c u la ră c u irid o cic lită p red o mină ne t la fe te ; for ma pa uc ia rtic ula ră
cu sa c r o i l e i t ă p redo min ă n e t l a b ăie ţi; for ma s is te mic ă înre gis tre a z ă
o p r e p o n d e r e n ţ ă u ş o a ră la b ăie ţi).

Artrita reumatoidă sistemică

E st e fo r ma a c u tă feb rilă d e s c ris ă d e Still. Sinonime : B oa la Still s ubs e ps is


ale r gi c a , su b se p s is h ip ere rgica . Istoric: G e orge Still a de s c ris în a nul
18 9 7 c o n st e l a ţ i a „fe b ră - ra s h - a rtrită - he pa tos ple nome ga lie - l e uc oc itoz ă -
po l i se r o z i t ă ” fo c a liz â n d ate n ţia as u p ra fap tu lui c ă a rtrita re uma toidă a c opilului
afe c t e a z ă şi a l t e s i s t e me în a fa ră d e arti c ula ţii, fiind o boa lă dife rită de
a a d u l t u l u i ; u l terio r, W is s le r ş i Fan co n i a u de s c ris c a e ntita te s e pa ra tă
subsepsis alergica s au hiperergica. D elimita re : î ns ume a z ă 20% din a rtrite le
re u ma t o i d e a l e co p ilu lu i, fiin d ma i co mu nă s ub vâ rs ta de 6 a ni; a pa re în
60 % d i n c a z u r i la băie ţi (d u p ă a lte o p ini i s e x ra tio e s te 10:8 în fa voa re a
băi e ţ i l o r ) ; t e t r a d a c a rac te ris tic a e s te ; fe b ra, rash-ul, polia rtrita ş i orga no me ga lia .
Cli n i c , fe b r a fe s te rid ic a tă şi in termite ntă a vând c a r a c te r s e ptic
(s u b se p si s a l e rgică s au h ip e re rgica ; es te pre z e ntă la 100% din c a z uri. 1
Rash-u l r e u ma t o id e s te p re z e n t la 90% din bolna vi; e s te ma c ula r,
fu ga c e , d a r r e c u ren t, d e c u lo a re a ic re lo r de M a nc iuria . 2 Polia trita e s te c e l de
al t r e i l e a se mn s i t e tra d ei; în mo me n tu l a pa riţie i a rtrite i dia gnos tic ul nu
ma i p r e z i n t ă in ce rtitu d in i (ma n i fes tă rile a rtic ula re a pa r la un oa re c a re
in t e r va l d e t i mp d u p ă man i fes tă rile s is temic e ). H e pa tome ga lia ş i s ple nome ga lia
şi/ sa u l i m fa d e n o p atia ge n era liz a tă ap ar î n 85% din c a z uri, s unt une ori
at â t d e ma r c a t e î n c â t s u gere a z ă malign ita t e a . H epato me ga lia s e poa te îns oţi
de a l t e r a r e a mo d era tă a te s te lo r fu n cţiona le he pa tic e (va fi lua tă în
co n si d e r a r e şi o even tu a lă s alic ilo to xicita te în cazul c ă bolnavul pri me ş te
tr a t a me n t c u As p irin ă); lip s e ş te icte ru l; n u s e produc e boa lă hepa tic ă c ronic ă .
Leu c o c i t o z a ma rc a tă e s te n o ta tă î n 8 5% din c a z uri (uneori de pă ş e ş te
50 0 0 0 / m m 3 ) ; p o t fi p re z e n te fo rme tin e r e pe frotiu, dâ nd la me i un a s pe c t
le u c e mo i d ; a n e mia p o ate fi a c c e n tu a tă , Polis e roz ita e s te prez e ntă la 35%
din b o l n a vi ( ple u rită ş i/s a u p e ric a rd ită), ia r dure rile a bdomina le intră în
ta b l o u l c l i n i c n u mai la 1 0 % d in b o ln a vi. Iridoc ic lită nu a fos t s e mna la tă
în a c e a st ă fo r mă d e a rtrită re u mato id ă . R a re ori s e de s c riu tulbură ri a le
SNC ( c o n vu l si i, a n oma lii E E G ). D a că e voluţia e s te lungă , pot a pă rea
tu l b u r ă r i d e c r e ş tere . Para c lin ic, fa c to ru l reuma toid ş i a ntic orpii nuc le a ri lips e sc
în a r t r i t a r e u ma to id ă s is te mic ă ; n e-a m re fe rit de ja la hipe rle uc oc itoz ă ş i

1
Febra este foarte caracteristică; înregistrează „croşete” de 40°, distribuite vesperal
şi fiind prec edate d e Frison. „Croşetele” apa r la 1—2 zile şi sun t urma te de reven irea rapidă la norma i
a temperaturii; în cursul febrei b olna vu l apare suferind, dar starea sa se
ameliorează drama tic odată cu scăderea febrei (febra scade dimin ea ţa).
2
Rash-ul mai are următoarele particularităţi: se asociază cu febră crescută; se localizează
oriunde, inc lusiv p e pa lme şi p e p lan te, apare pref erenţia l în z on ele mai expuse la
trauma tism (răspun s iz omorfic); este ex ac erba t de că ld ură.
3
Obişnuit sunt imp lic ate mai mu lte articu laţii, mari şi mici. Afectarea articu lară se
soldează cu disabilitate severă în 25% din cazuri, realizând ce! mai mare procent dintre
toate formele d e artrită reu matoid ă. Are debu t tardiv în cursu l evolu ţiei b olii, uneori după
mai mu lte lun i de la apariţia manifestă rilor sistemic e. In tensitatea poliartritei este va riab ilă : d e la
severă, la artrită tranz itorie şi, chiar, numai artra lgii (sau numai mia lgii).

332
an e mi e . Evoluţia es te e p is o d ică ş i b oa la e s te a utolimita tă , în ma i multe
lu n i , d u p ă c a re b o ala p o ate rea p ăre a ; o ric um . e mite re a ma ni fe s tă rilor s is te mic e
po a t e fi exp e c ta tă î n d ec u rs u l u n u i an; re a pa riţia ma nife s tă rilor e s te
imp r e vi z i b i l ă ( p o ale fi n o ta tă ş i la vâ rs ta de a dult). A rtrita s e poa te c ronic iz a
(ve z i t a b l o u l c lin ic) ş i p ers is tă ş i d u p ă dis pa riţia ma nife s tă rilor s is te mice.
Evo l u ţ i a l e t a l ă e s te p os ib ilă.

Artrita reumatoidă pauciarticulară

În su me a z ă 4 0 — 4 5 % d in c a z u rile d e artrită re uma toidă ; globa l (în


amb e l e t i p u r i ) a fe c te a z ă fete le în tr -u n rap o rt de 7:3*. Se c a ra cte riz e a z ă prin
afe c t a r e a , d e o b ic e i a s ime tric ă , a u n u i n umă r mic de a rtic ula ţii s a u une i
s in gu r e a r t i c u la ţii, î n s p e c ia l artic u laţii ma ri (ge nunc hi, gle z nă , ma i
fre c ve n t ) ; e st e î n s ă greu d e p rec iz a t n u ma i pe ba z a numă rului de a rtic ula ţii
afe c t a t e d a c ă u n ca z d e artrită re u ma toidă s e încadrează în forma
pau c i a r t i c u l a r ă (u n ii a u to ri ac c e p tă ş t 4 sa u 5 a rtic ula ţii, î n tota l) (ta be lul
5. 7 ) . Afe c t a r e a articulară a p are î n p rime le 6 luni de boa lă ş i dure a z ă a de s e a
to t r e st u l e vo lu ţiei b o lii. A rtrita (s in o vita ) e s te obiş nuit uşoa ră , une ori
ne d u r e r o a să ; p o a te fi re c u ren tă s au c ro n ic ă, da r e s te numa i ra re ori infir miz a ntă .
Ma n i fe st ă r i l e s is te mi c e s u n t n ec o mu n e. Iridociclita s urvine în 25 — 30%
din c a z u r i l e d e a rtrită re u mato id ă p au cia rtic ula ră (a mbe le tipuri), de butâ nd

Tabelul 5.7
A rtrita reu matoid ă (A R ), forma p au cia r ticu lară (40% d in artrite le reu ma toid e
ale cop ilu lu i): p art icu lar ită ţi clin ice ale tip u ri lor I şi I I

Tip I. Tip II

P red o min an ţa d e s ex Fem inin Mascu lin

V ârstă d eb u tu lu i Mai mica d ecât în t ipu l II Mai mu lt de 8 ani

% d in A R 60% 40%
p au ciart icu la r e
% d in toa t e A R 25% 15-20%

A rticu la ţi i imp lica t e P red ominan t mari : genunchi, gleznă, cot; Mari : genunchi, glez nă.
n u ex istă sacr o i leită. D u rata poa t e f i mare, S impt om e de ş old. S acroi leită.
d ar af ecta r ea est e u ş oa ră. P rogn os ticu l P oat e evolua cu
f uncţiona l bun ( eventua l inega li tat ea spond i loa rtr opa ti e.
lun gim ii m emb r elor şi contractu ri în
f lexi e, r evers ibi le).
Irid oc ic lită cr on ic ă 1 A pare la 50% din copii 2 , insidi os şi N u se asoc iază d ecâ t rar eor i ;
or icân d în cursu l prim i lor 10 ani de boa lă. unii b olna vi p ot a vea a tac uri
P oat e ev o lu a s ev er, cu p i erd er ea parţi a lă aut oli mi tat e de ir id ocic lit ă
sau tota lă a ved eri i. acută.

Man if es tăr i N ec omun e: ind isp ozi ţi e, anor ex i e, f eb ră N ec omu n e


ex traar ticu lar e mică, u ş oară an emi e în p eri oa d ele d e b oa lă
acti vă
1
D in tr e c elela lt e f orm e ş i tipu ri d e A R , iridocic li tă cr onică mai poa t e apăr ea ocazi on a l la
b o ln a vii cu p o lia tri tă s er on egati vă ş i rar eori ( sau nici od ată ) la c ei cu f ormă s is t emi că sau cu poliat rit ă
ser op ozi ti vă.
2
2 5 —3 0 % din cazuri le d e artr ită r euma t oidă paucia rt icu la r ă, ambele t ipuri.

* Tipul II afectează mai frecvent băieţii: sex ratio 1/10; tipul I înregistrează 7/1
(fete /băieţi)
333
in si d i o s, c u d u re re , ro ş e a ţ ă lo ca lă , fo to fo b ie ş i diminua re a a c uită ţii viz ua le ,
un i - sa u b i l a t era l. M u lt timp p o a te fi as impto ma tic ă M odifi c ă rile oc ula re
po t fi d e t e c t a t e p re c oce la lamp a cu fa n tă, evolue a z ă progre s i v ş i la s ă s e c he le:
sin e c h i i , c h e r a t o p atie, c a ta ra c tă, glau co m s e c unda r, de ge ne ra re a globului
ocu l a r , o r b i r e d efin itivă p o s ib ilă . E s te n ec e s a r c a toţi bolna vii c u o formă
pau c i a r t i c u l a r ă d e a rtrită re u mato id ă s ă fi e e xa mina ţi o fta l mol ogie c e l puţin
de 4 o r i p e a n î n p rimii 5 an i d e b o ală (s a u pâ nă la pube rta te ), pe ntru
de p i st a r e a p r e c o ce a le z iu n ilo r. Anticorpii antinucleari s unt pre z e nţi î n
25 % d i n c a z u r i. Po t fi n o ta te fe b ra, h epatos ple nome ga lia ş i limfa de nopa tia
mo d e r a t e , p r e c u m ş i a n emia u ş o ară d a r a c e s te ma ni fe s tă ri s unt ma i puţin
fr e c ve n t e d e c â t în fo r ma s is te mic ă . F a c to ru l re uma toid e s te ra re ori de c e la t. Exis tă
do u ă tipuri de artrită re u mato id ă pa uc ia rtic ula ră notate ca tipul
I cu iridociclită şi tipul II cu sacroileită (v. ta be lul 5. 6)

Artrita reumatoidă poliarticulară

Ar e c e l e ma i mu l t e a s e mă n ă r i c u polia rtrita c ronic ă e voluti vă


(P C E ) a a d u l t u lu i. În s u me a z ă 3 5 — 4 0 % d in c a z urile de a rtrită re uma toidă
la c o p i l ( t i p u l s e ron e gati v 2 5 —3 0 % iar tipul s e ropoz itiv 5— 10%). In
80 % d i n c a z u ri a p are la fete : sex ratio 4:1 în fa voa re a s e xului fe minin
(8 : 1 î n t i p u l se r o n egativ fa ţă d e 6 :1 0 în timpul s e ropoz itiv). C linic , princ ipa lul
se mn e st e poliartrita, o b iş n u it s imetric ă , a fe c tâ nd orice a rtic ula ţie ,
atâ t ma r e ( ge nu n c h i, glez n ă, p u mn , co t), c â t ş i mic ă , da r cu pre dile c ţie
pen t r u a r t i c u l a ţ i ile mic i (fi g. 5 . 4 ., 5. 5 ., 5.6 . , 5. 7 . ) ( l a mâ ini ş i pic ioa re ; pot
fi i mp l i c a t e şi c o lo an a ve rte b rală , artic u laţia te mporoma ndibul a ră ş i ş oldul;
nu e st e i mp l i c a tă c o lo a n a lo mb o to ra c ic ă ). M a nife s tă rile a rtic ula re s urvin
pre c o c e în e vo l u ţia b o lii, fie in s id io s (în c â te va luni), fie brusc . A rtrita e s te
co n se c i n ţ a î n gr o ş ă rii s in o via le i, ed emu lu i pe ria rtic ula r ş i pre z enţe i de lic hid

Fig. 5.4 A rtrită r euma t oidă, f ormă p oliart icu la ri i, Tum ef acţii a le c otu lui ,
carp u lu i, articu laţ ii lor int erf a lan gi en e, genunchi lor şi articu la ţii lo r
tib i o tars i en e. A f ectar ea est e sim etric ă. E xistă atr of ii mus cu lar e.

334
Fig. 5.6 A rtrită r euma t oidă, f orma poliat ricu lară .
Tum ef acţ ia articu laţ ii lor interf alan gi en e.
D eg et e „în sup ozi t or "

Fig. 5.7 A rtrită r euma t oidă, f ormă po li-


Fig . 5.5 A rtrit ă r euma toidă, f or mă articu lară. P s eud otu m oră a carpu lui,
p o liar tri cu lară. Tu m ef acţi e sim et rică a tum ef acţia a rt icu la ţi i lor metacarp o -
articu laţ ii lo r g enunchi lor şi t ibi ota rsi en e. f alan gi en e ş i in t erf a lan g i en e.

ân a r t i c u l a ţ i e , la ca re s e ad au gă s p a s mul mus c ula r. A rtic ula ţiile s unt


tu me fia t e , c a l d e , d u rero as e ; miş c ă rile s u nt limita te (poa te e xis ta re doa re de
in a c t i vi t a t e , î n s p e cia l d imin ea ţa ). A rtrita poa te e volua cu dis truge ri,
an c h i l o z ă şi c o n tra c tu ri, d u câ n d la d is ab il ita te a rtic ula ră s e ve ră în 15% din
caz u r i , î n t i p u l s ero p o zitiv e vo lu ţia p olia rtrite i e s te ş i ma i s e ve ră ,
dist r u ge r i şi d i s a b ilitate în 5 0 % d in c a z uri. B oa la s e ve ră de ş old e s te c e a
ma i c o mu n ă a fe c ta r e artic u lară p e rma ne ntă în forma s e rone ga ti vă ; de
ase me n e a , mi c r o gn a ţi a ş i d efo rmaţiile d e nta re pot a pă re a în c a z de a rtrită
te mp o r o ma n d i b u la ră . Creşterea p o a te fi inte rfe ra tă . M a nife s tă rile
extraarticulare ( t ab elu l 5 . 8 ) s u n t mu lt mai ş te rs e la c opil de c â t în forma s is te mică.
Ir i d o c i c l i t ă şi p e ric ard ita s u n t rare. P o t fi îns ă nota te : fe bră mode ra tă ,
an o r e xi e , i n d i s p o ziţie , o b o s ea lă u ş o a ră, irita bilita te , he pa tos ple nome ga lie ,
limfa d e n o p a t i e , a n emie d is cre tă. U n e o ri, apa r de a s upra z one lor de s tins e prin
pre si u n e ( p e u n relief o s o s ), n o d u li reu ma toiz i, (fig. 5. 8. ), rare ori în tipul
se r o n e ga t i v, mai frec ven t în tip u l s ero p o zitiv. În forma s e ropoz itivă s e poa te
de z vo l t a , d e a s eme n e a , vas c u lita re u mato i dă ; a ma i fos t de s c ris ă a s oc ie re a
cu si n d r o mu l Sjögre n . (Diagnostic pozitiv: v. tabelul 5.9.). Evoluţia a rtritei
reu ma t o i d e p o l ia rtic u lare es te d e lu n gă d ura tă (luni s a u a ni) boa la fiind
do mi n a t ă d e p re z en ţa p o lia rtrite i; în e voluţie pot fi nota te însă

335
Tabelul 5.8
Ma n if estă ri a rticu la re şi ex tra a rticu la re în artrita reu ma toid ă f orma p ol iarticu la ră (sau tip u l
„ad u lt” sau p oliartr ita reu ma toid ă a ad u ltu lu i )

I — Man if es tăr i articu lar e ( în ord in ea crania l-cau d a l) :


1 . T emp or omand ibu lar e
2 . C er v ica le
3 . S cap u loh um era le
4 . C ot (b i lat era l)
5 . Ş o ld (b i la t era l)
6 . Metacarp of a lan g i en e şi in t er f alan gi en e ( mână)
7 . Gen u n chi (bi lat era l)
8 . Metata rs of a lan gi en e ş i int erf a lan gi en e (pic i or )
II — Man if es tăr i le ex traa rticu lar e posibi le (d e as em en ea în or din e crania l-caud a lă şi nu în
ord in ea f rec ven ţ ei)
1 . E p isc ler ită
2 . S in d r om S j ogr en
3 . Ti r oid i ta
4 . P er icard ită
5 . Fib r oză p u lm on a ră
6 . N od u li ( în sp ecia l în r egiun ea cotu lui)
7 . S p len o m ega li e
8 . V ascu lită di gita lă (mâ ini)
9 . A d en opat ii in ghina le
1 0 . U lc er aţi i cu tan at e ( ob işnui t pe gamb e)
1 1 . N eu r op at i e p erif eric ă

Fig . 5. 8 N odal r eu mat oid. A spec t hist ologic d e degen erar e f ibrinoid ă.

Tabelul 5.9.
C riterii (rev izu i te I9 S 7 ) d e d ia g n o stic p o zi tiv în artri ta reu mato id ă tip u l „ad u lt" 1

1. R ed oar e ar ticu lară mat in a lă


2. A f ectar ea a cel pu ţin 3 articu laţi i (p oliart ri ta)
3. Imp licar ea ar ticu laţi i lor mâi nii
4. A rtri tă sim etri că

1
În practică, sinonim artritei reumatoide juvenile forma poliarticulară

336
Tabelul 5.9 (continuare)

5. N od u li r eu mat oizi
6. P rez en ţa f actoru lu i reu mat oi d în ser 2
7. A n oma lii rad i ologic e (mână şi pumn)

2
Tipul seropozitiv

N otă : s e p oat e s tabi li d ia gn os ticu l dacă c el pu ţin 4 crit erii (din c ele 7) su nt pr ez ent e.
C rit er ii le 1 —4 , când sunt prez en t e, apar în pri m ele 6 săptă mâni d e la d eb utu l b olii.
S tab i lir ea a 2 d iagn ost ic e c li nic e la acelaş i bolna v nu es t e exc lusă. N u mai sunt f olos iţ i ter m eni i de
artr ită r eu ma t oid ă „c lasică ”, „doved ită” sau „p r ob ab i lă".

„c r e şt e r i ” şi „d es c re ş te ri ". E xis tă , aş a cu m a m a ntic ipa t în ma i multe râ nduri,


do u ă fo r ma c l i n ic e d e artrită reu mato id ă polia rtic ula ră : forma s e rone ga tivă
şi fo r ma se r o p o z itivă . Î n a fa ra alto r p artic ula rită ţi de ja s e mna la te î n te xtul
an t e r i o r n o t ă m că fo rma s ero n e gati v ă e s te re la tiv uşoa ră , c opilul
„i n t r â n d ” î n r e mis iu n e î n 8 0 — 9 0 % d in c a z uri ş i „s c ă pâ nd” obiş nuit fă ră
vă t ă mă r i sa u d is ab ilităţi s e rio as e . F o rma s e ropoz itivă de bute a z ă obiş nuit
du p ă vâ r st a d e 8 ani, a re tab lo u a rtic u lar, da r mult ma i s e ve r, ş i te s te le
s e r o l o gi c e su n t p o zitiv e 1 .
Examene de laborator. N u e xis tă n ici u n te s t s pe c ific pe ntru dia gno s tic . VSH
est e se mn i fi c a ti v c re s c u tă, î nregis trâ n d a de s e a va lori foa rte ridic a re,
da r VSH p u ţ i n c re s c u tă ş i c h iar n o rmală n u infir mă dia gnos tic ul. D e te rmina re a
pe r i o d i c ă a VSH are î n s ă ma re valo are pe ntru urmă rire a evoluţie i bolii.
Fi b r i n e mi a e st e ma re ş i c o n c o rd a n tă c u V SH . Ele c trofore z a prote ine lor s e rice
at e st ă h i p o a l b u min emia c u cre ş te re a fra c ţiunilor a lfa -2 ş i ga mma globuline lor.
Un e l e se r u mi mu n o gl o b u lin e p o t fi c re s c ute . Titrul A SLO e s te norma l.
An e mi a e st e p rez e n tă (p rin d efic ie n ţă d e fie r); re tic uloc itoz a e s te s c ă z ută
şi t e st u l C o o mb s es te n e gativ. O u ş o a ră a ne mie e s te c omună la toţi c opiii
cu b o a l ă a c t i vă, in d ifere n t d e fo r ma d e b oa lă (în for me le s is te mic e s e ve re
an e mi a p o a t e fi fo arte a c c e n tu a tă ); î n afa ră de de fic ie nţa de fie r ma i pot
fi l u a t e î n d i sc u ţie h ip o p ro life ra re a eritro cita ră , pie rde rile inte s tina le de s â nge
in d u se d e me d i ca me n te ş i d is tru gerile d e e ritroc ite . Le uc oc itoz a e s te ma re
(1 0 0 0 0 — 7 5 0 0 0 /mm 3 ), u n eo ri c u re a cţie le uc e moidă . Fa c torul re uma toid
(fi g. 5 . 9 . ) ( a n tico rp i a n tiga mma lo b u lin ă de mons tra ţi prin te hnic i s ta nda rd
de a gl u t i n a r e ) s u n t d ete c ta ţi î n fo rma p olia rtic ula ră tipul II s e ropoz itiv ş i

LE GE N D A ; FR = f actor r eu mat oid

Fig. 5.9 D emon stra r ea antic or pi lor ant i globu lini ci (f act ori l or r eu mat oizi) p r in t est e d e a g lu tin a r e.

1
Factorul reumatoid (factor reumatoid IgM) şi anticorpii antinucleari sunt prezenţi în
forma serop oz itivă d e la debu tu l b olii şi ră mân poz itivi în titru mare p e c perioadă mai lun gă
de timp.

337
ab se n ţ i î n fo r ma p au cia rtic u lară a mb ele tipuri, pre c um ş i în forma s is te mic ă .
G l o b a l , î n t o a te fo rme le d e artrită reu ma toidă , te s te le pe ntru de te c ta re a
fac t o r u l u i r e u mato id s u n t p o z itive în n u ma i 10— 20% din c a z uri, ma i fre c ve nt
în fo r me l e c a r e d e b u te a z ă la o vâ rs tă ma i ma re . Su nt poz itive pra c tic în
to a t e c a z u r i l e d e a rtrită re u mato id ă tip u l îi s e ropoz itiv. În a rtrita re uma toidă
a a d u l t u l u i , p o z itivitate a e s te d e 8 0 %, p roc e ntul fiind mult ma i mic la c opil;
po z i t i vi t a t e a se co rele a z ă cu vâ rs tă co p ilului la de butul bolii (ma i ma re
de 8 a n i ) . Se ro n egativii la d e b u t n u v o r de ve ni s e ropoz itivi, c hia r da c ă
bo a l a a c t i vă c o n tin u ă s ă e vo lu ez e timp înde lunga t. R a ţiune a pe ntru c a re
vâr st ă mi c ă l a d e b u tu l b o i ii s e as o cia ză c u te s te de a glutina re ne ga tive
lat e x n u e st e c u n o s cută (s u garii s u n t c a p abili s ă „fa bric e ” a ntic orpi a nti Gms
la ga m ma gl o b u l in e ş i a n tico rp i IgM ); e s te p os ibil s ă fie vorba ş i de o proble mă de
te h n i c ă ( u n i i co p ii cu a rtrită reu matoidă pos e dă fa c tori a ntiglobulină
Ig G şi IgA c a r e n u p o t fi d e te c ta ţi p rin te hnic i de a glutina re ). A ntic orpii
antinucleari su n t gă s iţi la 2 0 — 3 0 % d in bolna vi a tâ t ia c o pii c â t ş i la
ad u l ţ i , va r i i n d — la c o p ii — d u p ă fo rmă şi tip de boa lă. A s tfe l î n polia rtrita
s e r o n e ga t i vă se î n re g is trea z ă o p o zitivitate de 25%, în forma p a uc ia rtic ula ră
tip u l l ; 5 0 % , î n p o liartrita s e ro p o zitivă 7 5 %; s unt ra re ori de te cta ţi în for ma
s ist e mi c ă şi î n fo r ma p au cia rtic u lară tipul II; a pa r ma i fre c ve nt la fe te
şi î n c a z u r i l e c u de b u t p rec o ce , d ar detectarea lor nu s e corelează cu
gr a vi t a t e a şi d u r ata b o lii; s e a s o cia z ă î n s ă s trâ ns c u pre z e nţa iridoc ic lite i c ronic e
(8 0 —9 0 % ) , c o n s titu ind u n crite riu d e evalua re a ris c ului produc e rii a c e s te i
co mp l i c a ţ i i . C elu lele lu p ice sunt fo arte ra r de te c ta te ş i, a tunc i,
dia gn o st i c u l d i fere n ţia! c u LE S s e imp u n e. Lic hidul s inovia l e s te tulbure , de
cu l o a r e ga l b e n ă- ver z u ie, b o ga t în pr ote ine , cu o c elula rita te de
5 0 0 0 —8 0 0 0 0 / m m 3 , c u p red o min en ţa n e u tro file lor. G luc oz a î n lic hidul s inovia l
est e sc ă z u t ă (c a ş i î n artrita s e p tică ) ia r c omple me ntul e s te norma i
sa u sc ă z u t . C o la gen az a es te cre s c u tă; s e note a z ă pre z e nţa inc ons ta ntă a
ra go c i t e l o r sa u RA c e lls (p o lin u cle a re c a re a u fa goc it a t c omple xe
an t i ge n -a n t i c o r p , fac to r re u mato id ş i c o mp le me nt). M e nţionă m îns ă c ă punc ţia
ar t i c u l a r ă se p ra c tic ă rar la co p il; n u c o ntribuie — c hia r c â nd s e efectuează
— l a st a b i l i r e a d ia gn o s ticu lu i, d ar c o n trib uie la dife re nţie re de artrita s e ptic ă.
Mo d i fi c ă r i l e l i c h id u lu i s in o via l î n a rtrita re uma toidă s unt ma i c omune în
fo r ma se r o p o z i tivă . Biopsia d e s in o vială poa te fi de folos pe ntru e xc luderea
ar t r i t e i se p t i c e cro n ice , a a rtrite i tu b e rc u loa s e , a ra re lor ne opla z ii s inovia le
şi a sa r c o i d o z ei. A s pe c tu l h is to lo gic î n a rtrita re uma toidă nu dife ră de c e l
din a l t e b o l i reu matic e . S tu d iile d e h is toc ompa tibilita te s unt de mic ă
imp o r t a n ţ ă p e n tru d iagn o s tic , d eş i 7 5 % d in bolna vii c u formă pa uc ia rtic ula ră
tip u l II p o t a vea H LA -B2 7 (va lo are a în s pondiloa rtropa tii es te îns ă mic ă ,
fii n d c ă 6 —8 % d in in d iviz ii n o rmali a u a c e s t a ntige n). R a diogra fiile
os t e o a r t i c u l a r e d emo n s tre a z ă o s te o p o ro z ă şi pe rios tită î n z one le a rtic ula ţiilor
afe c t a t e , d u p ă o o a re c a re p erio ad ă d e evoluţie . Se note a z ă, de a s e me ne a ,
tu me fa c ţ i a ţ e su tu rilo r mo i p eria rtic u lare . M a i tâ rz iu, în evoluţie , a pa r
la u n i i b o l n a vi e ro ziu n i s u b c o n d rale ş i îngroş ă ri a le c a rtila jului, pâ nă la
dist r u ge r i , fu z i o n ă ri ş i d efo rmări d e o a s e , pre c um ş i îngus ta re a s pa ţiului
ar t i c u l a r . C e l e mai ca ra c te ris tic e mo d ific ă ri a pa r la î nc he ie tura mâ inii ş i
la c o l o a n a ve r teb rală ce rvica lă . La b o ln avii c u dure ri î n regiunea cefei va
fi c ă u t a t ă r a d i o lo gie o s u b lu xaţie a ve rte b r e lor c e rvic a le . R a diogra fia toracică
po a t e d e t e c t a , î n ra re c a z u ri (mu lt ma i fre c ve nt în LES ) pe ric a rdită
sa u c a r d i o me ga lie (p e ric a rd ita p o a te fi confir ma tă EC G ş i ec ogra fic ). O
me n ţ i u n e sp e c i ală re fe rito are la e xame ne le c omple me nta re în polia rtrita
re u ma t o i d ă : t a b e lu l 5 .1 0 .

338
Tabelul 5.10
E x a men e co mp le men ta re în p o liartri ta reu ma toid ă

1 . D et ec tar ea f act oru lu i r euma t oid — t es t e de id en tif icar e:


a. Waa ler-R os e*
b . T es tu l cu lat ex *
c. T es tu l d e f locu la r e la ben t on ită *
d . T eh n ica imu n oad s orbţ i ei, E L IS A . , („enz ym e- link ed im munos orb en t assa ys ") sau prin
d ozar e rad i oi mun ologică **
2 . C omp lex ele i mun e şi comp lem entu l***
3 . R eactan ţi i d e f ază acu tă ** * *
a. P ro t ein e d e coa gu lar e: f ibr in ngen 1 . prot r omb in ă, f actor V III, p la sm in o g en
b . In h ib i t ori a i pr ot eaz elor : a lf a -1- anti tr ipsina, a lf a- l- ant ich em ot rips ina, a lf a-2-mac r o-
g lob u lina.
c. P ro t ein e d e transp ort : hap t oglob ina, hem op exina, transf eri na şi ceru lop las mina.
d . Frac ţiu n i a le comp lem entu lui : C ls, C linh, C 2 f actor B, C 3, C 4, C 5 şi C 5 b.
e. P ro t ein e di vers e: pr ot eina C -reac ti va. a lf a-1 - glic opr ot e. na acidă, globu lina G2,
lib r on ec tin a. p ro t ein a seri că înrudită cu amiloidu l A, album ina, prea lbum i na,
a lf a-1 - lip op r ot eina, lip opr ot eina.
4 . E x amen ele radi ologic e
5 . Tip a ru l H LA 2
6 . E x amen u l lich idu lu i sin ovia l 3
7 . Bi op s ia d e s in o via lă
8 . Bi op s ii ex t raart icu lar e 4

* Teste care utilizează particula vectoare.


** Teste care nu folosesc particu lă vec toare ci decelează factorul reumatoid
printr-o reacţie de precipitare.
*** Au fost identificate în serul şi lichidu l sin ovia l al b olna vilor comp lex e de tip
Ig G— IgM (factor reuma toid ) care sunt foa rte solubile, dar ş i comp lexe lg G-Ig G şi
Ig G— IgA. Referitor la c omp lemen t, nivelu l s eric a l c omp lementu lu i tota l şi al fracţiun ilor
C3 şi C4 este scăzu t numai dacă ex istă şi vasc ulită reuma toidă. Nivelurile CH50, C3 şi
C4 sunt scăzute în lichid ele sin ovia l, p leura l şi p ericardic. Tn conc luzie, doza rea c omp lex elor
imune şi complementului nu sunt importante pentru diagnostic, fiind anormale numai în
formele severe şi/sau complicate.
**** Reactan ţii de fază acută sau marker-ii de fază acută =>j inflama tei reprez intă
un grup heterogen de protein e existen te şi norma l, dar care au nivel uri crescute în infla maţiile
tisulare şi inf ecţii.
1
Valoare similară are clasica VSH, test efec tuat de rutină în toate cazurile , fiind
constant accelerată în artrita reumatoidă (toate formele).
2
Tipaju l HLA nu prezin tă interes p entru dia gn ostic, având va loare p entru c larificarea
patogenică. HLA-B27 se asociază cert cu spondiloartropa tiile seronegative (spondilartrita
anchilozan tă, în spec ia l) iar antigenu l DR4 cu artrita reuma toidă p oliartricu lară (la
rasa a lbă, în spec ia l).
3
Număr de leucocite 2.500— 12.000/mmc, cu neutrofile 0—30%. Ragocite.
4
Rectală, pentru boala Crohn sau rectoc olită hemoragii; jejuna lă pentru boa lă
Whipple.

339
Diagnosticul pozitiv: a re în s p ec ia l o baz ă c linic ă , s prijinindu-s e pe
urmă t o a r e l e e l e me n t e: a rtrită n emigrat orie ş i pe rs is te ntă , ma nife s tă ri
ext r a a r t i c u l a r e (s is temic e ), evo lu ţie mai în d e l unga tă de 3 luni (limita a proxi ma ti vă
a a u t o l i mi t ă r i i RA A ), e xclu d e re a a ltor boli re uma tic e ş i/s a u de
co l a ge n . B i o p sia s in o via lă es te rare o ri ne c e s a ră pe ntru e xc lude re a une i
mo no a r t r i t e i n fec ţio as e ş i n u d ifere n ţiaz ă s inovita din a rtrita re uma toidă de
alt e l e z i u n i r e u ma tic e .
Diagnosticul diferenţial: s e fac e cu toa te bolile a s oc ia te c u a rtrită s au
cu d u r e r e a r t i cu lară. A rtrita infecţioasă cu pioge ni e s te obişnuit a c ută ş i
afe c t e a z ă o si n gu ră ar tic u laţie , cu e xce p ţia a rtrite lor c u Haemophilus influenzae
sa u c u go n o c o c c a re s u n t migrato rii. O monoa rtrită a c ută a s oc ia tă
cu fe b r ă , l e u c o c i t o z ă ş i V S H a c c e l e r a t ă poate face neces ară exa minarea
(in c l u si v b a c t e r io lo gi că ) a lic h id u lu i s in ovia l pe ntru e ve ntua la ide ntificare
a u n u i ge r me n e . N u mă ru l ma re d e le ucoc ite ş i o c a ntita te de gluc oz ă
în l i c h i d u l si n o vial ma i mic ă d ec ât în p la smă e voc ă s e ps is -ul. Tre buie e xc lus e
de a se me n e a şi a lte artrite cu p io gen i (tube rc uloa s ă , din c urs ul unor boli
in fe c ţ i o a se d i ve rs e ). RA A rep rez in tă o importa ntă proble mă de dia gnos tic
di fe r e n ţ i a l . C a r a c te ru l mi grato r a l artrite i, e ve ntua la a s oc ie re a c a rdite i, titrul
A SLO c r e sc u t , evo lu ţia n u ma i lu n g ă de 3 luni a pus e ului a c ut
pl e d e a z ă p e n t r u R A A. Î n p lu s , în R A A febra e s te ma i mic ă ş i e s te c ontinuă
(sp r e d e o se b i r e d e a rtrita re u mato id ă în ca re fe bra a re un c a ra c te r inte rmite nt). N u
s e va o mi t e n ic i fa p tu l c ă R A A e s te ra r s e mna la t s ub vâ rs tă
de 4 a n i . Leucemia acută ş i alte malignităţi s e pot pre z e nta c u dure ri ş i
tu me fa c ţ i i a r t i c u lare . D u re re a d e ş o ld s a u dure rile în e xt re mită ţi s unt
ma n i fe st ă r i fr e c ven t e î n u n e le b o li ma li gne (le uc e mie , ne urobla s tom,
ra b d o mi o sa r c o m). P o t exis ta in filtra ţii tu mo r a le a le oa s e lor ş i e fuz iuni a rtic ula re.
Est e n e c e sa r ă e fe c tu are a u n o r in ves tigaţi i pa ra c linic e (ra diogra fii de oa s e ,
fr o t i u d e sâ n ge p erife ric , mie lo gra mă ). D ia gnos tic ul di fe re nţia l ma i tre buie
fă c u t c u : LE S (ma n ifes tă ri artic u lare mai dis c re te ); va s c ulita re uma toidă
(p u r p u r a ) Schonlein-Henoch; boala inflamatorie a inte s tinului subţire (c olita
ulc e r o a să şi b oa l a Croh n ); s p o n d ilita an ch iloz a ntă , de rma tomioz ita , ps oria z is ul şi
sindromul Reiter (a rtrită — co n jun c tivită — ure trită ) ra r la
co p i l ( î n t o a t e a c e s te b o li e xis tă man i fes tă ri a rtic ula re , în s pe c ia l la a rtic ula ţia
tib i o t a r si a n ă ; se a s o cia z ă ş i p ierd ere a în gr e uta te ); bolile de imunode fic ie nţă ;
tr a u ma t i s me l e a rtic u lare , s u b lu xa ţia e p ifi ze i proxi ma le a fe murului, boa la
Le g g -Pe r t h e s ( n ec ro za a s e p tică a c a p u lu i fe murului), boa la O sgood -Sc hla tte r
(n e c r o z a a se p t ic ă a tu b ero zită ţii a n terio are a tibie i), s inovita a c ută toxic ă
a şo l d u l u i , si n o vita n o d u la ră p igme n tară (h ip e rtrofia s inovia lă mon oa rtic ula ră ).
Tratament. O p ţiu n e a tera p eu tică va a ve a în ve de re 4 c irc ums ta nţe
în c a r e se „d e s fă ş o ară ” evo lu ţia b o lii: nu are tratament specific; durata
tratamentului t r eb u ie s ă fie lu n gă e vo lu ţi a fiind pre lungită ; prognos tic ul
bo l i i (quo ad vitam) es te b u n , î n c e le ma i multe c a z uri; vi a ţa bolna vului
es t e r a r e o r i a me n in ţată . N u s e va o mite î n s ă că la mulţi bolna vi ş i c ons e c inţe le bolii
su n t i n c e r t e d a r că — d ac ă tratame ntul în pe rioa da a c tivă e s te
ad e c va t — p o t fi evitate p a rţia l s au tota l dis a bilită ţi s emni fic a ti ve la
75 % d i n b o l n a vi. Î n a c e s te co n d iţii, p rin c ipa le obie c tive a le tra ta me ntului
sâ n t : a l i n a r e a d u re rii ş i p rez e rvare a fu n c ţiilor a rtic ula re (c omple tă s a u în
limi t e a c c e p t a b ile). V o r fi evitate î n s ă medicamentele care — pote nţia l
au u n gr a d c res c u t d e n o c ivitate ş i se va ţine s e a ma de fa ptul c ă —
în fa z a c o r e sp u n z ă toare a b o lii — tera p ia oc upa ţiona lă ş i trata me ntul fiz ic
rec u p e r a t o r se si tu ea ză p e p rimu l p lan .

340
Prednisonul in d u ce c e a mai rap id ă re troc e da re a ma nife s tă rilor (în
s p e c i a l a r t r i t ă ) , d a r n u d ete rmin ă o remis iune pe r ma ne ntă ş i nu pre vine
în t o a t e c a z u r ile (co n s ta n t) s e c h ele le a rtic ula re . „În s c himb ” produc e
s u p r e si e a d r e n a lă, inte rfe re a z ă cre ş te re a şi a re ş i alte efecte advers e, mai
ale s d a c ă d u r ata cu rei e s te lu n gă. In dic a ţiile ma jore s unt iridoc ic lită
ne c o n t r o l a t ă t o p ic, b oa la s is te mic ă s e veră , pe ric a rdita ş i ins ufic ie nta c a rdia c ă
co n c o mi t e n t e . D o z a in iţia lă es te d e 1 , 5— 2 mg/ kg/z i, c ons ide râ ndu-s e
to t u şi i mp r e d i c tib ilă d o za n e c e s a ră p e n tru s upre s a re a a rtrite i (doz a iniţia lă
po a t e fi c r e sc u t ă în timp ). O b iş n u it, î n s ă , pe mă s ură c e s i mpto me le ş i s e mne le
cl i n i c e r e t r o c e d e a z ă, s e s ca d e p ro gre s iv doz a s a u s e trec e la o te ra pie
disc o n t i n u ă ( a l t ern an tă) p e p erio ad e d e s ăptă mâ ni s a u luni. V or fi a vute în
ve d e r e d o u ă i mp e ra ti ve: es te in d ica tă ce a ma i mic ă doz ă e fic ie ntă (da c ă
est e p o si b i l — c a d oz ă d e în treţin ere — numa i 5 mg/z i), a tunc i c â nd c ura
est e d e l u n gă d u rată ; s cu rta re a „d ras tic ă ” a dura te i tra ta me ntului. C u toa te
ac e st e a , a r t r i t a re u mato id ă fiin d o b o a lă c ronic ă , c u e voluţie înde lunga tă ,
tr a t a me n t u l p o a te fi n ec e s a r ma i mu lţi ani, a s tfe l c ă e fe c te le a dve rs e s â nt
pr a c t i c i n e vi t a b i le ş i, u n e o ri, s evere
Acidul acetilsalicilic (A s p irin a) es te ma i puţin a gre s iv, fiind c ons ide ra t
de mu l ţ i t e r a p eu ţi med ica me n tu l d e e le c ţie. Se folos e s c doz e ma ri
(8 0 — 1 0 0 mg/ kg/zi la c o p iii c u gre u tate a ma i mic ă de 25 kg ş i 65— 80
mg/ k g/ z i l a c e i cu greu tate ma i mare d e 25 kg). Se divide doz a z ilnic ă
în 4 p r i z e şi se a d min is tre a z ă ia 6 o re in te rva l pe ntru a me nţin e s a lic ile mia
la u n n i ve l c â t ma i c o n s ta n t, d e 2 5 — 30 mg/100 ml, c u ca re s e obţine
in fl u e n ţ a r e a p o ziti vă a artrite i ş i a m a nife s tă rilor s is te mic e . O bţine rea
ră sp u n su l u i t e r a p e u tic p o a te n ec e s ita s ăptă mâ ni s a u luni de te ra pie a nti-
in fl a ma t o r i e ( se a p r e c i a z ă c ă — d a c ă a p u tu t fi c a lc ula tă o doz ă s tabilă , ne toxic ă
— e st e p e r mi s ă con tin u a re a tr a ta me n tu lui de între ţine re — ma i mulţi
an i ! ) . Î n ac e a s tă s itu aţie n eo b iş n u ită, familia va fi a s tfe l ins truită înc â t
s ă p o a t ă se si z a a p ariţia p rimelo r man i f e s tă ri de „s a lic ilis m” (ta hipne e ,
to r o p e a l ă sa u a lte ma n ifes tă ri n eu ro lo gic e ) . C e le la lte e fe c te a dve rs e (ulc e rul
pe p t i c , h e mo r a gi ile d i ges ti ve s au c u a lte lo c a liz ă ri, re a c ţiile de hipers e ns ibiliz a re ,
bo a l a h e p a t i c ă to xic ă — in clu s iv s in d romul R e ye , o e ve n tua lita te ma i
pu ţ i n fr e c ve n t ă d e c â t s -a e va l u a t î n u ltimi i a ni) s unt ma i ra re , da r pos ibile.
Efe c t e l e a d ve rs e ga s tric e p o t fi in te rfe ra te de a ntia c ide (U lc e rotra t,
Di c a r b o c a l m, Gel u s il, A lma gel e tc . ) dar ta mpona re a a lc a lină re duce e fic a c itatea
Asp i r i n e i , fi i n d u n eo ri n e c e s a ră î n lo cu irea s a c u Sa lic ila t de c olină s a u
fo l o si r e a c a p su le lo r e n teric e d e A c id a ce tils a lic ilic . O ric um, s e e s time a z ă
că Asp i r i n a c o n tro leaz ă b o a la la c e i ma i mulţi c opii c u a rtrită re uma toidă
şi a r e c e l e ma i mi c i e f e c t e n e gati ve d in tre to a te me dic a me nte le a ntiinfla ma torii.
Est e t o t u şi p r u d e n t s ă fie mo n ito riza te ş i te s te le func ţiona le he pa tic e .
Sărurile de aur s u n t ma i p u ţin fo lo s ite la c opii, de ş i nu pa r să fie ma i
to xi c e l a c o p i i , în c o mp a ra ţie c u alte vârs te. Obiş nuit s unt re c oma nda te s ă rurile de
au r l a b o l n a vii de vâ rs tă p e d iatric ă la c a re a rtrita nu a putut
fi i n fl u e n ţ a t ă d e a g en ţii in fla ma to ri n e s te roiz i. Se înc e pe cu o doz ă de
ta t o n a r e d e 2 , 5 — 5 mg d e. a u r s o d iu m tioma la t (Ta ure don, M yoc hr ys ine )
i. m. , re pe t â n d u -s e du p ă 1 —2 s ă p tămâ ni ş i c ontinuâ ndu-s e c u o doz ă
să p t ă mâ n a l ă d e 0 , 50 —1 mg/ k g (2 5 mg la o gre uta te de 25—50 de
ki l o gr a me ) . Se c o n tin uă a s tfe l tra ta me n tu l ma i mul te luni. În a bs e nţa ră s puns ului
ad e c va t se î n trerup e med ica ţia după 20 de inje c ţii s ă ptă mâna le .
Da c ă a p a r e u n ră s pu n s favo ra b il, trata me ntul va fi s pa ţia t la inte rva le
de 3 — 4 să p t ă mâ n i, p u tâ n d u -s e co n tin u a a s tfe l ma i multă vre me (pâ nă la

341
ob ţ i n e r e a vi n d e c ă rii sa u a u n e i re mis iu n i de l ungă dura tă ). Efe c te le a dve rs e
(r a sh , u l c e r a l mu co as e lo r, leu co p e n ie, tromboc itope nie , prote inurie ) impun
în t r e r u p e r e a i me d ia tă a tra ta me n tu lu i.
An t i ma l a r i c el e vo r fi ad min is tra te — da c ă a fos t fă c ută a c e a s tă opţiune
— c u fo a r t e ma re p rec a u ţie. C lo ro ch in a, (12 mg/ kg/z i, c a doz ă iniţia lă,
ap o i 6 mg/ k g/ z i, ca d o z ă d e în tre ţin ere) ş i H idroxic loroc hina pot fi
fo l o si t e şi l a c o p ii, d ar s u n t to xic e p en tru retină .
Di n t r e c e i l alţi a gen ţi a n tiin flama to ri (în a fa ră de A s pirină) a ve m în
ve d e r e In d o me ta c in u l , c a re p o a te fi rec oma nda t numa i du pă vârs ta de
14 a n i , î n d o z a d e 2 5 —7 5 mg/zi ş i F e nilbuta z ona , . rec oma nda tă la c opii
du p ă vâ r st a d e 3 a n i, în d o z ă d e 6 —1 0 mg/ kg/z i Ibupro fe n (B rufe n) poa te
fi a d mi n i st r a t ş i la o vârs ta mai mică , în doz ă de 20 mg/ kg/z i, ora l.
D i c l o fe n a c ( Vo lta re n ) s e re c o man d ă la c opilul ma re î n doz ă de 50 mg de
2 o r i p e z i î n b o a la ac tivă ş i 2 5 mg d e 3 ori pe z i c a doz ă de între ţine re .
La c o p i l u l ma r e au ma i fo s t o b ţin u te rez u ltate bune c u Piroxic a m (Fe lde ne ) 10 mg
de 2 o r i p e z i. Se ma i fo lo s e s c N aproxe n, Fe noprofe n ş i Tolme tin
(u l t i mu l a p r o b a t î n USA ş i la c o p ii) (v. tab elul 5. 11).
Im u n o su p r e s o a re le s u n t a d min is tra te c u multe re z e rve , a vând indic a ţie
sp e c i a l ă î n r a rele fo rme cu a milo id o ză ; pot produc e s upres ie me dula ra
ş i i nfe r t i l i t a t e . E fe c te le p o t f> s p e c ta c u lo as e în forme le î n c a re e s te indic a t
Pr e d n i so n u l , p e rmiţân d — în as o cie re — re duc e re a doz e i de c ortic os te roid
şi a d mi n i st r a r e a ac e s tu ia în do ză u n ică la 2 z ile inte rva l. Se pot folos i

Tabelul 5.11
Med ica men te a n ti in f la mato rii n estero id e

A cid a cetilsa lic ili c (A spiri nă) : 60— 120 mg/k g/z i; m ai comun, 80 100 mg/k g/zi
în 3 —4 p riz e, di vizat e, ora l, la c op ii i sub 25 k g, şi 00— 80 mg/k g/z i la c ei cu gr eu tat ea
su b 2 5 k g; sau 2—2, 5 g/m 2/zi 1 . D oza zi lnică in iţ ia lă maximă : 3. 9 g/zi. A rtr ită r eu mat oid ă,
R A A.
Ib u p ro fen ( Bruf en, Motrin ). D eri va t a l acidu lui pr opi on ic. 35— 40 m g/k g/ zi, î n
3 4 p rize d i viza t e (max imu m 2, 4 g/zi). A rtri tă r euma t oidă.
N a p ro xen (N apros yn ). D eri vat a l acidu lui pr op i onic. 10 mg/k g1/ ?!, în 3—4 pr iz e. A rtri t ă
reu mat o id ă.
T o lm etin sodium (T olec tin ) înrudit cu Ind o m etac in. 25 — 30 mg/k g/zi (m ax.
1 , 6 g/zi). A rtri tă r euma t oidă.
In d o m eta cin. 2— 4 mg/k g 2 . A dult : 25 m g de 2— 3 ori / zi 3 . N u se r ec omandă la c opiii
mai mic i d e 1 4 an i.
F en ilb u ta zonă ( Butaz olid in e). C opi i şi adu lţi : 6 —10 mg/k g/zi, 1 — 2 zile apoi
3 —6 mg/k g /zi în d oză u n ică, d e într eţin er e.
F en o p ro fen calcium (N a lf on). N u există da t e disp on ibi le la c opi l; la adu lt : 2, 4
g/ zi (max . 3 , 2 g/zi ), în 3— 4 priz e.
S u lin d a c (C lin osi l). N u ex istă da t e disp on ibi le p en tr u terapia la cop i l. L a adult
3 0 0 (max . 4 0 0 mg/zi ) în 2 priz e.
D iclo fen a c (V oltar en). 2— 3 mg/k g. A dult : 5 0 m g d e 3 ori /zi ; d oză d e înt r eţ i ner e
2 5 mg d e 3 ori /zi (d oz e si mi l are la ad olesc ent ).
P iro xica m ( Feld en e). A dult : 10 mg d e 2 ori /zi ( o celu lă de 2 or i/z i sau în priză
u n ică zi ln i că : 2 0 m g).

1
O altă p osologie: 75-100 mg/k g/z i, având ca ob iectiv rea liza rea un ei sa lic ilemii
de 20—30 mg/d l, după 2—4 ore de la administra re.
2
Altă formu lare: 1-2 -(3) mg/kg/zi.
3
Aceeaşi doză la ad olesc ent.

342
Tabelul 5.11 (continuare)
A n a lg ezice n a rco tice şi n en a rcotice (u z p ed iatr ic)

N en a rco tice
A cid acet i lsa lic i lic (A spir ină ) 60 — 100 mg/k g/zi, în 4—6 prize
A ceta min of en 1 : sub 1 an 65 mg; 1—3 an i 65—125 mg; 3— 6 ani 125 m g; p es t e
6 an i 2 50 mg
P en t az ocin2 : 30 mg la 3— 4 or e la adu lt ; nu se rec oma ndă de către t oţi aut or i sub
vâr stă d e 1 2 an i 3

N a rco tice
C od ein ă f osf at : 3 m g/k g /zi în 6—8 prize di viza t e; ca anti t usi v 1 mg/k g/z i
Mep erid in : 6 mg/k g/z i
Meth ad on 4 : 0, 7/m g/k(j /z i
Mo rf in ă su lf at : 0, 1-0, : m g/k g/d oză
Tin c tu ră d e op iu camf ora tă ( P aregoric ). 0. 25 ml/k g/d oză

1
Paracetamol
2
Fortral capsule 50 mg, tablete 25 mg, supozitoare 50 mg şi fiole de 1 ml şi 2 ml cu
30 mg/ml.
3
Poate fi prescris totuşi şi de la vârstă de 1 an 1 mg/kg i m. sau s.c. şi 0,5
mg/kg i.v.
4
P h ys ep t on e tab let e 5 mg şi f iole cu 10 mg/m i s. c. sau i m.

Az a t h i o p r i n a (Imu ra n u l) în d o z ă d e 3 mg/ kg/z i ş i C ic lofos fa mi da în doză


de 2 m g/ k g/ z i . E xis tă p u tin ă exp e rie n ţă în folos ire a D -pe nic ila mine i (ta be lul
5. 1 2 ) .
Tabelul 5.12
Op ţiu n i terap eu tice în artri ta reu mato id ă ju ven i lă

A cid aceti lsa lici lic (A spir ină) 75 —100 mg/k g/z i. având ca obi ect i v o sa lic i lem i e de
2 0 — 3 0 mg/d l la 2 —4 or e d e la admini stra r e.
In h ib i t ori ai sin t ez ei P rosta glandin elor : N apr ox en * 9 — 12 m g/k g; D ic lof enac **
2— 3 mg/k g ; In d om etacin 2 — 4 mg/k g
S ăru ri d e au r 1 mg/k g/săp tă mână.
A lt e op ţ iu n i t erap eut ic e***: D -P enic i la mina, C lor oc hin, cort ic ost er oiz i sis t em i c (numai
în f orm e s ev er e: b oa lă S ti ll, mi oca rdi tă), cor tic os t er oi zi intraa rti cu lar, cort ic ost er oi zi t opic
(ir id ocic lit ă), terap i e imun osup r esi vă cu cit osta tic e (C ic lof osf amidă) — o opţ iun e care
„n u est e d e d o ri t"

* Naprosyn.
** Voltaren.
*** În tabelu l 5.12 sunt notate diferite op ţiun i terap eutic e în artrita reuma toidă
juvenilă. De n ota t este faptul că folosirea Predn isonu lui „figurează” la „a lte opţiuni”.

Notă. Noi puncte de vedere au fost enunţate în ultimii ani. Un astfel de „punct
de vedere” (anul 1990) va fi sumarizat de noi în cele ce urmează, cu menţiunea că referirea
trebuie făcută în specia l (sa u numai) la forma poliartic ulară, cea mai apropia tă de poliartrita
reu matoidă a adultu lu i. Astfel:
Tratamentul trebuie făcut în echipă: medici, surori şi infirmiere, kineziterapeuţi,
ergoterapeuţi, asistente sociale, farmacişti, dieteticieni, psihologi etc.

343
Tabelul 5.12 (continuare la Notă)

2 — Tra tam en tu l loca l (c ort ic os t er oizi in traa rt icu lar, c hirur gi e etc. ) p ot r epr ez en ta
ad j u van t e pr eţ i oas e.
3 — C ort ic ot erapia ora la (ma i rar i . v. , „în puls" ) aduce b en ef ici i pe t er m en scurt, dar nu mod if i că
es en ţia l cu rsu l evolu ţi ei
4 — A n tiin f lama t oar ele n es t er oid e m en ţin o oar ec ar e „întâ i et a t e t erap eu t ică "
5 — A şa-zisu l t rata m ent d e f ond est e r epr ez enta t d e (sau se f ace cu ) m ed ica m en t e ce
p ot in d u c e r emi siuni ; ac est ea se pot c lasa în 2 grup e.
a) Med icam en t ele din grupa 1 (aur im. , aur pe ca le ora lă, Meth otr exa t,
H id rox ic lor ochină) a le trata m entu lu i de f ond, acţi onând — probabi l — i mun ologic
su n t cons id era t e op tim e, auru l i. m (auroth i oma la tu l d e sod iu) f iind cel ma i bin e
ap reciat în ulti mi i 20 de ani; auru l pe cale ora lă a în cep u t să f ie f olosi t (ca
A u ranof in e) abia în ult im ii 5 ani la bolna vi i care nu supor tă f orm ele i. m. (are mai
p u ţin e ef ec t e ad ver s e). M eth ot r exatu l — ut i lizat în u lt im i i 10 ani par e să c ontr olez e
ef icac e boa la. H idroxic lor oc hina are „stat e d e f uncţiuni” mult ma i vechi dar es t e
în că con s id era tă ca f oart e ef icace.
b) Med icam en t ele d e f ond din grupa 2 (C ic losp or ina, S a laz os ulf api ridin a, A zathiop rina
şi C ic lof osf am ida) sunt c ons id era t e mai puţ in satis f ăcătoar e d ecâ t cele d in
gru pa 1.
6 — Med icam en t ele n oi, în curs de experi m enta r e viz ea ză inf la maţ ia însăşi dar f olosi rea
lo r n u a f ost în că au to riza tă.
7 — Făcân d c ele ma i bune opţ iuni terap eu tic e, boa la p oat e f i con t r o la tă în 90% din cazuri.
Terapia fizică viz e a z ă a me lio rare a ş i me nţine re a forţe i mus c ula re ş i
pre z e r va r e a fo r ţe i mu s c u lare ş i a a b ilităţii a rtic ula ţiilor de a a ve a miş c ă ri
Terapia ortopedică e ste u tilă p e n tru co recta re a de forma ţiilor a rtic ula re de ja
ap ă r u t e . Terapia topică in clu d e in jec ta rea intra a rtic ula ră ş i s ubc onjunc tiva lă
— î n c o n fo r mi ta te c u s co p u l u rmă rit şi e ve ntua la e xis te nţă a implic ă rii
oc u l a r e — a c o rticos tero izilo r. T rata me ntul topic a l iridoc ic lite i ne c e s ită
in j e c t a r e a su b c o n ju nc tivală a s o cia tă ş i a a ge nţilor midria ti c i, infla ma ţia
ocu l a r ă p u t â n d fi co ntro lată p rin tra ta me n t topic c u c ortic os te roiz i ş i a tropină
D a c ă a c e a st a n u p o a te fi r e a l i z a t ă , s e a r e în ve de re ne c e s ita te a une i te ra pii
sist e mi c e c u Pre d n iso n ş i c h iar c u Cic lofos fa midă . D e pis ta re a pre c oc e a
irid o c i c l i t e i în fo r ma p a u cia rtic u lară es te cruc ia lă , fiind ne c e s a re — î n aceas tă
fo r mă d e a r t r i tă re u mato id ă — e xa me n e ofta l molo gic e de c o ntrol pe riodic .
Chirurgia oftalmologică p o ate c o rec ta se c he le le iridoc ic lite i. Amiloidoza,
o c o mp l i c a ţ i e rară a a rtrite i re u mato id e (6% în une le ţă ri europe ne , ma i
ra r ă î n USA şi C a n ad a) s e tra te a z ă c u Clo rambuc il.
E vo l u ţ i e şi p ro gn o s ti c (v. ş i ta b elu l 5. 13). Î ntr-o boa lă c a re ra re ori

Tabelul 5.13
D ef in irea remi siu n i i în artr ita reu matoid ă p ol iarti cu la ră:
criteri i clin ice (resp ect iv , d isp a riţ ia sa u a me liorar ea semn if icativă a man if estări i)

1. Tu mef acţ ia p ărţi lor m oi


2. VS H
3. R ed oar ea ar ticu lară mat in a lă
4. O b osea la
5. D u rerea ar ticu lară
6. N u mai sen sib i li tat ea ar tic ulară la pa lpar e

N o tă : p rim ele 2 crit eri i sunt obi ecti ve ia r celela lt e 4 sunt subi ect i ve. R emis iun ea poa t e f i comp letă
sau p arţia lă. A cest e cri t eri i etich etat e ca p relim in ar e au f ost stabi li t e de „S oci etat ea( asoc iaţ ia)
am erican ă p en tru r euma tis m" .

344
per i c l i t e a z ă vi a ţ a a c e s t e a s u n t „d ec is e ” de e ve ntua lita te a c ronic iz ă rii
în t r -o „ va r i a n t ă ” in fir miza n tă a c o mp o n e n t e i a rtic ula re a bolii şi de pre z e nţa
irid o c i c l i t e i ( r e s p ec tiv, d e s e c h ele le a c e s te ia ). D ura ta evoluţie i e s te
imp r e d i c t i b i l ă , e xac e r b ările ş i re mis iu n ile p utâ ndu-s e pe rpe tua ma i mulţi a ni. Î n
fo r me l e p r i mi t i v a rti c u lare , o b iş n u it b o a la î ncetează de a mai fi acti vă, în
95 % d i n c a z u r i, la vârs ta p u b ertă ţii. P e rs is te nţa bolii la a dult e s te c ore la tă
cu p r e z e n ţ a l e z iu n ilor artic u lare re z id ua le. H a ndic a pul pe rma ne nt poa te fi
exp e c t a t l a c o p iii c u s in o vită c a re n u s e re mite , la c e i la c are e s te a fe c ta t
ş o l d u l şi l a c e i ca re a u tes te p o z itive p entru pre z e nţa fa c torului re uma toid.
A fe c t a r e a c a r d i a c ă p e rma n e n t ă ş i a mi l o id o za re na lă s unt cauze de moarte.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

Lupusul eritematos (LE ) e s te o b o ală re uma tic ă c ronic ă c u e tio logie


ne c u n o sc u t ă ( sau in c ertă ) ş i p ato ge n ie imu n ă , ca re implic ă ma i mul te orga ne .
N o ţ i u n e a d e l u p u s e rite ma to s s is te ma tic (LES) s e re fe ră la forme le
— ma i c o mu n e co p ilă rie i — î n ca re a fe c ta re a multior ga nic ă (s a u multis is te mic ă )
es t e fo a r t e e xt en s iva ş i î n ca re exis tă cre ş te ri c a ra c te ris tic e a le nive le lor
imu n o gl o b u l i n e lo r s e ric e ş i s u n t p re ze nţi a ntic orpi c a re re a c ţione a z ă
cu c o n st i t u e n t e tis u lare a le o rga n is mu lui . Te rme nul de lupus e rite ma tos
disc o i d ( DLE , ad ică „d is co id lu p u s erithe ma tous ” ) s e limite a z ă la forma
cu t a n a t ă , c u r as h ş i as p ec t h is to lo gic d is tinc t, da r unii bolna vi c u D LE
au şi a n o ma l i i s e ro lo gice as tfe l că d ife re n ţ ie re a de LES poa te de ve ni inc e rtă .
Te r me n u l d e c o lagen o z ă es te ce l mai in a de c va t, folos ire a s a fii nd jus tific a tă
nu ma i î n c a z u r i le în c a r e î n c a d rare a e s te pe rma ne nt s a u te mpora r impos ibilă .
Te r me n u l a fo st cre a t d e K lemp ere r (1 9 4 1 ) ş i a re unit a c e le boli caracterizate
hist o l o gi c p r i n d e gen ere s c e n ţă fib rin o id ă difuz ă ; pa re îns ă ma i proba bil c ă
fib r i n o i d u l ( ma te ria l ac e lu lar, eo zin o fil, omo ge n, a s e mă nă tor fibrine i) a pa re
co n se c u t i v u n o r re a c ţii imu n e (d erivâ n d din de gra da re a nuc le oprote ine lor,
şi c o n ţ i n ân d IgG , IgA ş i co mp le me n t). Fib r inoidul nu provine din de ge ne ra re a
fib r e l o r d e c o l a gen d e c â t în p ro p o rţie mic ă (2%!)
Etiopatogenie. E tio lo gia e s te n ec u n o s cu t ă . Boa la a pa re în 20% din c a z uri la
co p i i , d e o b i c ei du p ă vârs ta d e 8 ani, c u ma re pre dile c ţie pe ntru
s e xu l fe mi n i n (s e x ratio 8 :1 ). O e ven tu a lă „c ontribuţie ” a virus urilor în
eti o l o gi a LE S a fo s t s u gera tă d e d e te c ta re a a ntic orpilor s e ric i la une le
vir u su r i şi d e i d e n tifica re a d e p a rtic u le virus-like î n ţe s uturi, la bolna vi c u
LE S ( p a r î n să a n u fi s p e c ific i; a n tico rp ii a ntivira li a r fi ma i c urâ nd re z ulta tul
un e i st ă r i i mu n e h ip e rre a c tive). R o l u l u n o r me dic a me nte e s te lu a t î n dis c uţie
de st ă r i l e lupus - like la H id ra la z in ă, a ntic onvuls iva nte , Proc a ina midă ,
Is o n i a z i d , c o n t r ac e p tive , u ltimele a s o ciin d u-s e numa i c u a pa riţia a ntic orpilor
an t i n u c l e a r i , fă r ă ma n i fes tă ri c lin ice . H ip e rs e ns ibilita te a la une le me dic a me nte a
de ve n i t a st fe l p la u zib ilă. Ro lu l fac torilor e ndoc rino- me ta bolic i se
co r e l e a z ă c u p r e d ilec ţia d e s ex (fe min in ) ş i de vârs tă (pre pube rta ră - pube rta ră ).
Puternica p r e d ilec ţie p en tru fe te e ste a s tfe l, în prezent adecvat
exp l i c a t ă ( 8 : 1 în favo a re a fe te lo r). S ex ra tio î n LES pre pube ra l dife ră :
nu ma i 2 -3 fe t e p en tru u n b ăia t. A ce a s ta s uge re a z ă c ă hormonii s e xua li s a u
alţ i fa c t o r i l e gaţi d e ma tu riza re a s e xu a lă pot pre dis pune s e xul fe minin ia
LES. A fo st r ap o rta tă ş i c o exis ten ţa LE S c u s indromul K line fe lte r. M e rită
at e n ţ i e e l e me n t u l „fa c to r familia l” ş i „î nc ă rc ă tură ” ge ne tic ă (c a z uri de
hip e r ga m ma gl o b u lin e mie î n fa miliile cu L E S). Exis tă pre dis poz iţie pe ntru LES
în u n e l e , d a r n u în toate fa miliile c u LE S; ş i a lte va ria te a noma l ii s e rologic e ;
345
ge me n i i d e n t i c i a tâ t c o n c o rd a n ţi câ t ş i dis c orda nţi pe ntru LES; e xis tă
un e l e d i fe r e n ţ e ra s ia le . Cla rific ă ri imp o rt a nte a u a pă rut îns ă î n dome niul
me c a n i s mu l u i p a to ge n ic, în s p e c ia l în fo r me le c u ne frită ş i va s c ulită (c e le
ma i se ve r e c o mp o n en te a le b o lii). La ip o te z a c ă LES e s te o boa lă a utoimună
s -a a j u n s p r i n o b s ervaţia că b o ln a vii p o t ave a o la rgă varietat e de an tico rpi
la d i fe r i t e c o mp o n e n te ale o rgan is mu lu i , inc luz â nd c ons titue nţi c e lula ri
(a n t i c o r p i a n t i n u c le a ri, an tico rp i a n ticito p la s ma tic i) pre c um ş i a ntic orpi fa ţă
de ga m ma gl o b u lin ă (fac to ri re u mato izi), e ritroc ite (te s t C oombs poz itiv),
tro mb o c i te şi fac to ri d e co agu la re . T otuş i a c e ş ti a ntic orpi nu pa r s ă
rep r e z i n t e c a u z a d ire ct ă a b o li ş i în a fa ră de a ntic orpii dire c ţiona ţi împotriva
eri t r o c i t e l o r şi tro mb o cite lo r a n tic o rp ii din LES nu pot fi implic a ţi în
pro d u c e r e a l e ziu n ilo r tis u lare în to ată pla s ma bolna vilor i nfuz a tă unor
re c e p t o r i n o r ma li n u a p ro d u s b o a lă d e te c ta bilă c linic , c i numa i a noma lii
se r o l o gi c e t r a n z ito rii (te s t p o z itiv p e n tru a ntic orpii a ntinuc le a ri ş i fe no me nul
lu p i c ) . S-a gă s it re c e n t c ă u n ii a n ticorpi va tă mă ga z da nu printr-un
pr o c e s a u t o i mu n , c i prin fo rmare a d e co mp le xe imune c u a ntige ne le re s pe c tive .
Co mp l e xe l e i mu n e circ u lan te fi xe a z ă c omple me ntul ş i s e loc a liz e a z ă
în ţ e su t u r i , î n s p e c ia l în glo meru li p ro duc â nd le z iuni tis ula re s e c unda re
(me c a n i s m si mi la r b o l ii s e ru lu i). N efrita e s te ma nife s ta re a în care me c a nis mul
„c o mp l e xe i mu n e” d ep u s e î n glo me ru li e s te c e l ma i e vide nt, nive le le
co mp l e me n t u l u i h e mo l itic s eric ş i a l co mp one nte lor s a le fiind c ons ta nt s c ă z ute
la b o l n a vi i c a re au a c e a s tă man ifes ta re c a ra c te ris tic ă a afe c ţiunii s a u
pre z i n t ă o fo r mă s e ve ră d e LE S. D ep o z ite le de imunoglobulină ş i c omple me nt
po t fi i d e n t i fi c ate în ţes u tu l re n al p rin te hnic a de te c tă rii antic orpilor în
flu o r e sc e n t ă ( AD N ş i an tico rp ii an ti-A D N „s c a pă ” din glo me ru lii iz ola ţi, ia r
nive l u l r i d i c a t al a c e s to r an tico rp i ş i A DN libe r în s e r a te s tă boa lă a c tivă ,
în sp e c i a l , n e frită). M e c a n is me s i mila re de c omple xe i mun e pa r s ă fie
resp o n sa b i l e şi d e p ro d u c e re a vas c u litele , ) pre c um ş i a le z iunilor tis ula re din
al t e l o c u r i d e c â t rinic h ii. M ec a n is mu l e xa c t a l formă rii a ntic orpilor c a re
rea c ţ i o n e a z ă c u co n s titu en te a le o rga n is mu lui ră mâ ne îns ă ne c unos cut (e libe ra rea
sa u mo d i fi c a r e a a n tige n elo r n ative d e că tre ţe s uturile a fe c ta te ; pre z e nta
de ma t e r i a l e a ntigen i ce s tră in e, c u ac ţiu n e înc ruc iş a tă ; un s is tem hipe rre a c tiv
sa u p r o st c o n tro lat, de apărare, al gazdei — s unt me c a nis me
pla u z i b i l e ) . Se p a re că s is te me an ti ge n -a ntic orp ne de finite , în a s oc ie re c u
ADN - a n t i ADN jo ac ă ro l în fe n o me n u l co mp l e xe lor i mune din LES, c ă fe no me ne le
de c o mp l e xe i mu n e sunt to tu ş i s e cunda re în aceas tă boală, ele
ne p u t â n d p r o d u c e b oala p rima ră ş i n ep u tâ nd fi de mons tra te l a bolna vii c u
bo a l ă u şo a r ă şi că an tige n e s trăin e, d e n a tură me dic a me ntoa s ă s a u vira lă .
Au fo st gă si t e în LE S va ria te as o cie ri cu a ntige ne de his toc ompa tibilita te
(H LA -B 8 ; a l l o a n tige n e H LA -D R w2 ş i H LA-D R w3), ia r unii bolna vi pot a ve a
ap ă r a r e i mu n ă a n o rmal ă , c u s u s c e p tib ilita te cre s c ută fa ţă de une le infe c ţii.
Manifestări clinice. În 2 0 % d in c a z uri boa la de bute a z ă în c opilă rie,
de o b i c e i l a fete , d u p ă vârs ta d e 8 ani. Debutul poa te fi ins idios , c u
va gi si mp t o me c a re p rec e d d ia gn o s ticu l cu luni s a u a ni s a u es te ful mina nt,
cu a p a r i ţ i a b r u s c ă a man ifes tă rilo r mu l tis is te mic e . La pre z e nta re e xis tă
ob i şn u i t fe b r ă , in d is p o z iţie , artrită sau a rtra lgii ş i ra s h. În perioada de stare
s e d e sc r i u man ifes t ă ri c u tan ate , mu s cu l o-s c he le tic e , vis c e ra le (he pa tic e ,
gan gl i o n a r e , se r o as e , ga s tro in te s tin ale , n e urops ihic e , he ma tologic e , re na le ş i
car d i a c e ) . Ma n ifes tă rile cutanate a fe c t ează, într-un a numit mome nt a l
evo lu ţ i e i ma j o r i ta te a b o ln a vilo r, lo c a liz â ndu -s e facial ( rash ca ra c te ris tic „î n

346
flu t u r e ” , l a e xtre mit ă ţi ş i tru n c h i: mac ule e rite ma toa s e pe pa lme , pla nte
şi d e ge t e l e d e la mâ in i s a u extremita te a de ge te lor de la picioa re (pa r s ă
fie se c u n d a r e va s c u litei) La u n ii b o ln avi es te pre z e nt fe nome nul R a yna ud; pot
ap ă r e a l e z i u n i eritema to as e s au u lce ro as e pe muc oa s a gurii, na s ului s a u
pa l a t u l u i ; a l o p e c ia î n p lăc i s a u gen era liz a tă poa te a pă re a s e c unda r
imp l i c ă r i i fo l i c u lilo r p ilo ş i; p o t ap ăre a şi ma nife s tă ri c uta na te ne s pe c ific e :
er i t e m n o d o s, ra s h - u ri a s e mă n ăto are e rite mului multi for m, purpură prin
tro mb o c i t o p e n i e . M a n ifes tă ri musculo-scheletice au ca princ ipa lă formă
ar t r i t a c a r e p o a te mima artrita reu mato id ă ; e s te îns ă , de obic ei, tra nz itorie
şi n u p r o d u c e d efo rmaţii (p o a te fi imp lica t ă oric e a rtic ula ţie ). La unii bolna vi
s e se mn a l e a z ă mio zit ă , d u re ri ş i s lă b iciu ne mus c ula ră s a u ne croz e a s e ptic e
os o a se , î n sp e c ia l la c a p u l fe mu ru lu i. Hepatomegalia ş i limfadenopatia
ge n e r a l i z a t ă su n t co mu n e. Poliserozita s e ma ni fes tă ca pericardită (cea mai
tip i c ă fo r mă d e p o lis ero zita p en tru LE S ) , ple urită s a u pe ritonită . C a a lte
ma n i fe st ă r i cardiace, în afa ră d e p eric a rdită , re ţine m e ndoc a rdita ve ruc oa s ă
Li b ma n -Sa c h s ş i mi o ca rd ita, ia r c a a ltă ma ni fe s ta re pulmona ră , boa la
pu l mo n a r ă i n t e rs tiţia lă . Imp lic a re a gastrointestinală poa te s imula e nte rita
re gi o n a l ă sa u c o lita u lce ro as ă . Î n ca d ru l a fe c tă rilor s is te mului ne rvos s u nt
rap o r t a t e n e vr i t a p erife ric ă , b o a la d e s is tem ne rvos c e ntra l s e ve ră ş i pote nţia l
fa t a l ă şi t u l b u rările p s ih ia tric e . M a n ifes tă rile hematologice s unt c omune ş i
ca r a c t e r i st i c e . In c lu d a n emia c a re p o ate fi c ons e c inţa he moliz e i me dia tă de
an t i c o r p i , tr o mb o cito p e n ia p rin a n tico rpi a ntipla c he ta ri ş i le uc ope nia.
M a n i fe st ă r i l e o cu lare s e tra d u c p rin p rez e nţa c orpilor c itoizi a s e mă nă tori
exsu d a t e l o r „b u mb ac -lâ n ă” , s e c u n d ari tulbură rilor re tinie ne , uve ite i s a u
ep i sc l e r i t e i . Imp lica re a renală e s te c a ra c te ris tic ă în LES fiind c ons ide ra tă una
din t r e c e l e ma i s e rioas e man ifes tă ri ale b olii; pot a pă re a ne frita lupic ă cu
se d i me n t c a r a c teris ti c ş i p ro te in u rie , s indrom ne frotic ş i/s a u ins ufic ie nţă
re n a l ă , sa u h i p e r te n s iun e a rte ria lă .
Examene de laborator (tabelul 5.14). A n oma liile s e rologic e s unt totde a una
pr e z e n t e î n LE S (p o t lip s i î n D LE ). Cel ma i potrivit te s t pe ntru s c re e ning

Tabelul 5.14
T este d e la b o ra to r în b olile reu mat ice

T es t T ehnic i de B oli în car e t estu l


D ef inir e O b ser va ţi i
(p en tru ) d et ectar e es t e poz it i v

1 2 3 4 5

Fac t ori i Gr up de anti corpi T ehnic i stan d ard A rtri ta reu mat oidă 2
S unt produ şi d e
reu mat o izi (au t oanti corp i) de aglut inar e (par- plas moc it e în
( FR ) car e r eacţi on ează ticu le lat ex) sin ovia la
cu ga mma- globu- even tua l, t ehnici reu mat oidă şi în
li n ă (Ig G 1 sau de pr ecip itar e ţ esutu ri le limf o-
Ig M). (Wa ller ) id e.

A n tic orp i i Gr up de anti corpi T ehnic i de LE S (virtua l în 100% din N u sunt d et ecta ţi
an tin u c leari car e r eac ţi on ează co lo rar e p entru f orm ele act i ve) 4 ; art rit ă în R A A,
(A A N ) sau cu vari at e c onst i- imun o f lu or esc en - reu mat oidă (20%) ; sc ler o - spond i lită
f actor ii an t i- tu ent e a le nu c le- ţă; a lt e t ehnici. d er mi e indi vizi n orma li, în anchi lozan tă,
n uc leari i lor c elu lar i 3 . vâr stă ; după un ele m edica - poliar t er ită
( FA N ) m ent e 5 ; ocaz i ona l, în alt e nod oasă. P ot
boli ( lu es, hepat ită, pneu - f orma c omp lex e
mon i e at ipică, m on onucle- imun e (în sp eci a l
oză, neop lazi i). în LE S ).

347
Tabelul 5.14 (continuare)

C elu lele LE Fa g oc it e car e au Incuba r ea in vitr o O rice b oa lă as ocia tă cu T es tu l c elu le LE 7


„in g erat " 6 mas e a leuc o cit elo r cu cantit ăţi suf ici en t e de es t e, d e f ap t, u n
om ogen e, distin - ser c onţin ând antic orp i IgG ant i D N P . t est d e d et ect ar e a
ct e, de ma t eria l f actor L. E . Maj or itat ea bolna vi lor cu antic orp i lor anti-
n u c lear a lterat LE S (dar nu t otd eauna ), la nuc leari p en tru
(co rpi h emat o- un oar ecar e t imp d e la D N P . E xistă şi
x i lin ici ) debu t. U neor i în art rit a pseud ocelu le LE .
reu mat oidă.
R ar în hepa ti ta cr onic ă
acti vă, S t evens -J ohns on,
sc ler od ermi e.
C omp lex e C omp lex ele Met od e di vers e de LE S cu nef rită, vascu li t e, R ol în pa t ogen eza
imu n e an ti gen -an tic orp prec ipi tar e, rad i o glom eru lon ef rită acut ă leziuni lor
circu lan t e car e med iază b o li imun e etc. pos t st r ept oc oc ică, g lom e- tisu lar e.
imun e de un rulopat ia m emb ran oasă,
an u mit tip ( tip II I unele glom eru lon ef rit e
C o ombs ) rapid pr ogr es i ve şi cr onic e
P ro t ein ele E lec tr of o r eză Ga m ma globu lin e cr es cut e : Traduc inf lamaţ ia
seric e şi LE S (n o tab i l), art rit ă cron ică, avân d
imu n o- reu mat o id ă, sc ler od er mi e. puţină
g lob u lin ele Imun oglobu lin e : cr eş t er i semnif ica ţi e
mod e rate sau marc at e d e pen tru dia gn os tic.
Ig G, IgA , Ig M, IgE în LE S ;
una sau mai mu lt e c las e
maj or e, cr es cut e în a rt rit a
reu mat oidă; p ot f i cr escut e
în R A A, vascu li t e, sc ler o -
d er mi e, d er mat omi oz ita ;
creşt eri d e IgE în boala
Kaw asaki (sind r omu l
limf o cutaneo muc os).
A lf a-2- globu lina : c r escut ă
în boa la inf la mat or i e acut ă
de oric e t ip S erum -
a lbumin e: scăzut e în
inf la maţ ii cr onic e sau
p i erd er e de p ro t ein ă
(r ena lă sau gas tr o-
int es tina lă)
C omp lem en tu Gr up de pr ot ein e D ozar ea co mp le- S căzut în LE S (în sp ecia l E st e consuma t de
1 seric e car e ac ţi o- m entu lu i s eri c he- asoc iat cu n ef ri tă). comp lex ele
seric n ează s ec ven ţia l moli tic (C H M) V asculit ele S ch on lein ş i imun e.
d u p ă activa r e, me- es t e cea mai poliar t er ită : ni vel n orma l
d iind unele r eacţ ii semnif ica ti vă. ( la f el în R A A ). În boli a l e
imu n e inf la mat or ii O bişnuit, mă su - comp lex elor i mun e n ereu -
sau celu lar - lez i o- rar ea C 3 şi C 4 prin matic e ( r ena le).
n a le. . imun odif uziu n e
radia lă

348
Tabelul 5. 14 (continuare)

T es tu l C o o mb s E ritr oc it ele în ve- T es t anti globu lină : LE S asoc iat cu h em oliză.


lit e cu an ti corp i, d em on st r ează E ritr ob last oza f eta lă.
an tic orp i + c om- anti corp ii anti eri- D if eri t e anem ii imun e
p le ment sau num ai tr ocitar i. dobând it e.
co mp le m ent su nt
ag lu tinat e cu anti-
seru ri la gam ma-
g lobu lina umană. .
T es t e A n tic orpi car e T es t e c lasic e p en- U nii bolna vi cu LE S A şa-numi ta
ser o lo g ic e rea cţi on ează cu tru dia g n os ti cul „ser olog i e bi ologic
f als-p oz it i v e an ti gen e f olosi t e lu esu lu i ( Kahn) f als-p oz it i vă"
pen tru lu es ca tes t e s er ologic e sau tes t e modern e
p en tru lu es (imun o f lu ores cen-
ţă)
R eactan ţi i VSH crescu t ă; C onst itu en t e B oli r euma tic e di v ers e, P er i oad ele a cti ve
(f en om en ele) p ro t eina plasma tic e car e d ar şi în or ic e a ltă star e a le bolii. T es t e de
de f ază acu tă. C -rea cti vă cr es- ap ar sau cresc în aso ciată cu inf la maţi e evoluti vita t e.
cu tă; seru m muc o- stăr i de inf lamaţ i e. (in f ec ţi i, neop lazi i, tra-
p ro t ein e (p ot ac- C reş t er ea V S H — uma tis me sau n ecr oz e
ţi on a ca reac tanţ i : n iv ele cr escu t e d e ti su lar e)
var iat e a lf a glo bu- f ibrin ogen,
lin e, ga mma glo- a lf a-2globu lin e
b u lin e ş i u nel e şi/sau
co m ponen te a le ga ma globu lin e
co m plem en tu lu i).
S ist emu l de Se găs esc pe A soci er ea H LA — B27 A soci eri cu mu lt e
h ist oco mp a- su p raf aţa celo r m ai cu spondi li ta anchi lo- boli imu n e n er eu -
tib i li tat e mu lt e c elu le u ma- zantă, alt e spond i lo- matic e.
(an ti g en ele n e şi det er mină artr opa ti i.
H LA ) accep tar ea sau
rej ecţ ia ţ esu tu lui
gr ef at. L o car e p e
cro m o zomu l 6.
1 A cţi on ează sp ecif ic cu f ragm en tu l Fc a l Ig G.
2 T es tu l n u es t e însă nici sp ec i f ic, nici uti lizab i l pen tru dia gn os ticu l c ert. FR nu produc boa lă
det ectab i lă d acă su n t p erf u zaţi la săn ă t oş i. FR p ar să j oac e în să r oi în perp etua r ea inf lamaţi ei s in ovia le.
P ot f i găs it e c omp lex e d e f actor r euma t oid ş i i mun oglobu lină în ţ esu tu l ş i lich idu l s in ovi a l şi în c elu lel e
f agoc ita r e (n i v elele c omp lem en tu lui s in o via l p ot f i scăzute).
3 D N P (d ezoxi rib onuc leopr ot eină); A D N (acid dez oxir ib on uc leic), R N P (ribonuc leopr ot eină) ;
A R N (acid rib on u c lei c); S m- anti gen (ant i gen nuc lear s olu bi l) ; hist on e; nuc leoli.
4 În sp ec ia l, aso ciat e cu n ef rit ă.
5 A n tic on c epţ i ona le, de ex emp lu.
6 Fa g oc itar ea n ec es ită m ici ca ntită ţi d e comp lem ent.
7 P ro v in d in acţiun ea f act oru lu i seric LE (ant ic orp i anti-D N P ) asupra nuclei lor celu la ri.

est e p r e z e n ţ a a n tico rpilo r an tin u cle a ri (fig. 5. 10) te s t pra c tic c ons ta nt poz itiv
în b o a l a a c t i vă ; p re z e n ţa an tico rp ilo r a ntinuc le a ri nu poate fi totuş i
co n si d e r a t ă c a u n mijlo c d e d ia gn os tic (a u fos t des c ris e c a z uri
AAN - n e ga t i ve ). În tr-u n o a re c a re mo me n t a l bolii pot fi gă s it e — inc ons ta nt
— c e l u l e LE . (fig. 5 . 1 1 , 5 . 1 2 ş i 5. 1 3 ). Nive le le c omple me ntul ui s e ric s â nt
re gu l a t sc ă z u t e la b o ln avii c u b o a lă ac tivă a c omple xe lor imune (în pa rtic ula r,

349
cu n e fr i t ă ) , d e te rmin ările fiin d u tile p entru urmă rire a e voluţi e i bolii. C e l
ma i va l o r o s t e s t e s te co mp le me n tu l h e molitic tota l (C H 5 0 ), da r nive le le
C3 şi C 4 a d u c in fo rmaţii a ju tăto are la unii bolna vi. Anticorpii anti-ADN
pro c u r ă i n fo r maţii fo lo s ito are p e n tru evalua re a e voluţie i (în spe c ia l pe ntru
nefr i t a l u p i c ă ) . Ce lulele p o t fi găs ite ocazional în lic hidul s inovia l s a u
ple u r a l , d e şi c e lu lele LE n u s e fo r mea z ă in vi vo în sâ n ge le pe rife ric . D intre
ce l e l a l t e a n o malii s ero lo gice c o mu n e c ită m: nive lurile ridic a te a le imuno-
gl o b u l i n e l o r , t e s te le p o z itive p en tru fac to rii re uma toiz i, te s tul C oombs poz iti v,
te st e l e se r o l o gi c e fa ls -p o z iti ve p en tru lue s , a ntic oa gula nţii circ ula nţi (pot
fi prezenţi), varia ţii an tico rp i tisu la ri (de e xe mpl u, a ntic orpii
an t i t i r o i d e n i p ot fi d ete c ta ţi u n e o ri) He ma tolo gic s e note a z ă : a ne mie ,
tr o mb o c i t o p e n i e ş i leuco p e n ie; p o t fi p u ş i î n e vide nţă a ntic orpi limfoc itoto xic i.
Fe n o me n e ( r e a c ta n ţi) d e fa z ă a c u tă: V SH c re s c ută , prote ină C -reacti vă
pre z e n t ă d a r fă ră s emn i fica ţie p e n tru d iagnos tic 1 (s u nt pre z e nte în c urs ul
bo l i i a c t i ve ) . T e s te fu n c ţio n a le h ep atic e : p ot fi a nor ma le 2 . Enz ime le mus c ulare:
nive l u r i se r i c e p o s i b il c re s c u te În c a z de miozită acti vă . Examenele

1 DNP (dezoxiribonucleoproteină), ADN(acid dezoxiribonucleic), antigen Sm, RNP


(ribonucleoproteină); ARN (acid ribonucleic); histone; nucleoli
2 Ga mma globu lin e

Fig. 5.10 D etec tar ea ant ic orp i lor ant inuc lea ri prin i mun of lu or esc enţă.

Fig. 5.11 C elu le lu p ic e f ot o graf i e la


micr osc opu l optic ).
1
S-a raportat că prezenţa proteinei C-reactive în LES atestă inf ecţia intercurentă.
2
Nu vor fi omise efec tele sa licilaţilor asupra nivelu lui transa minaz elor seric e.

350
LE GE N D Ă : D N P - dezoxi rib onuc leopr ot eină

Fig . 5 . 1 3 Mecanis mu l pr oduc er ii c elu lelor lupic e.

de u r i n ă : h e ma tu rie (to td e a u n a p rez entă î n cazuri le cu implic a ţie


ren a l ă ) , p i u r i e ş i — u n eo ri — c ilin d ru rie ; prote inurie c u va lori va ria bile
(d a c ă e xi st ă s in d ro m n e fro tic); ins ufic ie nţă re na lă (în boa la
pr o gr e si vă ) . Examenele histologice (p u n cţie -biops ie re na lă pe rc uta n ă, cu
fr a g me n t e e xa min a te la micro s co p u l optic , î n imunofluor e s c e nţă s au
ele c t r o n i c ) su n t u tile p en tru d ia gn o s tic (d e ş i nu s unt inte gra l s pe c ific e ); pe rmit
eva l u a r e a t i p u lu i şi s e verită ţii imp li c ă rii re na le (a pa r ma i multe
„mo d e l e ” d i fe rite). S e n o tea z ă : d e p o z ite imune mezangiale cu s a u fă ră
pro l i fe r a r e , n e fr ită p ro life ra ti vă fo ca lă s a u d ifuz ă . În ge ne ra l, bolna vii c u ne frită
pro l i fe r a t i vă mez a n gi a lă s au fo ca lă au b o ală re na lă uş oa ră s a u ne de te c ta bilă ,
ne p r o gr e si vă d e ş i — u n e o ri — n efrita me z a ngia lă poa te re prez e nta s ta diul
pr e c o c e a l n e frite i p ro gre s i ve. N e frita me mbra noa s ă s e c a ra c te riz e a z ă a de s e a
pr i n p r e z e n ţ a s in d ro mu lu i n efro tic p ers is te nt (c u ins ufic ie nţă re na lă
co n se c u t i vă ) , i a r n efrita p ro life ra tivă d ifu z ă s e a s oc ia z ă c u boa lă re na lă c ronică
s e ve r ă . EKG, radiografia toracică şi echocardiograma pot fi de folos în

351
eva l u a r e a u n e i imp lică ri c a rd iac e p o s ib ile, ia r te s te le func ţiona le re s pira torii,
pe n t r u o e ve n t u a lă imp lic a re p u lmo n ară . Pe ntru s tudie re a ne rvos -c e ntra lă
(e st e d i fi c i l ă ! ) s e p ra c tic ă — d a c ă es te cazul — punc ţia lomba ră
(c u st u d i e r e a LCR ), E E G , s c in tigra fia c e re bra lă . Sc ă de re a nive lului C 4 în
LCR a fo st p r o pu s ă c a in d ic iu al s u ferin ţei ne urologic e .
Diagnostic pozitiv. Es te ma i a le s c linic (c a ra c te r multis is te mic tipic
ai b o l i i ), fi i n d c o n firma t d e te s te le d e la bora tor. A u fos t propus e ma i multe
mo d e l e d e „c r i te rii” d e d ia gn o s tic p e ca re le c ons ide ră m de va loa re limita tă
(ta b e l u l 5 . 1 5 ).

Tabelul 5.15

C riterii d e d iagn ost ic în L E S

LE S cer t : 4 sau mai mu lt e cri t eri i maj or e


LE S p rob ab i l: 3 cri t er ii maj ore ş i 2 crit er ii m in or e
LE S p os ib i l: 1 cr it eriu maj or şi 4 sau mai mult e cri t eri i m inor e

C rit er ii maj or e
1. L eziu n i cutana t e sp ecif ic e ( rash în f lu tur e lez iuni a le p atu lui un gh ia l, lupus dis c oi d,
d er mat ită f ot os ens ibi lă, f racturar ea f irelor d e p ăr)
2. P o liar tri tă şi p oliart ra lgii
3. P leu ri tă, p n eu m on i e in ex p lic ab i lă sau card i tă, per icardi tă
4. Fen om en R a yn au d
5. N ef ropa ti e cu pi erd er e urinar ă de a lbum ină
6. C orp i ci t oiz i (în abs enţ a diab etu lui ş i a hiper t ens iuni i art eria le)
7. P sih oză sau boli ob i ect i ve a le sis t emu lui n er vos c en tra l
8. T es t e Fa ls-p oz iti ve p en tru lu es
9. Tr o mb ocit op eni e an em i e hem olit ică
1 0 . A n tic orpi ant inuc lea ri în ti tr u mare
1 1 . C orp u scu li h ema t oxi lin ici la biop si e
1 2 . Mat er ia l nuc lea r ex trac elu lar şi corpuscu li h ema t oxi lin ici
1 3 . Fib r oză con c en tr ică p eria rt er ia lă la sp len ec t om i e
1 4 . Glo m eru lon ef ri tă "w ir e loop "
1 5 . L eziu n i hist opa t ologic e tip ic e la bi ops ia de pi ele

C rit er ii m in or e
1. Feb ră d e cau ză n ecu n o scu tă
2. B o li de pi ele d e cauză necun oscută ( ed em angi on eur otic, urt icari e, purpu ră
n etr omb oc it op en ică, li ved o r eticu lari s, alop ec i e)
3. Mărir e dif uză a gan gli oni lor limf at ici
4. Tu lb u rări gas tr oin t es tina le n ed ia gn ost icat e
5. H ep at om ega li e
6. S p len om ega li e
7. P o lim i ozi tă, mia lgi e
8. N evri tă p erif erică
9. Fo t o s ensib i lita t e
1 0 . A n em i e (neh em olit ică)
1 1 . L eu c op eni e ( sub 4000/mm3 ) la 2— 3 exam en e r ep etat e
1 2 . H ip er ga ma globu lin emi e
1 3 . A n tic orpi ant ici t op las mat ici
1 4 . S căd er ea comp lem entu lui s er ic

352
Diagnostic diferenţial. V . tab elu l 5 . 1 6.
Tratamentul a re c a p rin c ip al o b ie c tiv r e duc e re a infla ma ţie i ( me d ic a me nte
an t i i n fl a ma t o r i i ) şi în târz ie re a sau l imita re a produc e rii c omple xe lor
imu n e . La b o l n a vii c u fo rme u ş o a re fără ne frită ş i c u nive luri norma le a le
co mp l e me n t u l u i s eric s e re c o man d ă n u ma i tra ta me ntul s impto ma tic (s a lic ila ţi,
do z e r e d u se d e c o rtico s tero izi s au an tima la ric e ). La bolna vii c u for me
ma i se ve r e , c u glo me ru lo n efrită ş i n ive lu ri s c ă z ute a le c omple me ntului s e ric ,
se r e c o ma n d ă d oz e mar i d e c o rtico s tero izi î n cure pre lungite , indic a ţia re z ulta te lor
bu n e fi i n d r e ven ire a la n o rma l a c o mple me ntului s e ric ş i dis pa riţia
an t i c o r p i l o r a n ti-A D N . U n e o ri tre b u ie făc ută te nta tiva de a c ontrola boa la
şi a p r e ve n i l e z iu n ile tis u lare p erma n ente c u a jutorul imunos upre s ive lor
(A z a t h i o p r i n ă , C iclo fo s fa mid ă s a u C lo ra mbuc il) c a re pe rmit — în plus
— r e d u c e r e a do z e lo r ma ri, p e n tru p e rio ade lungi, de Pre dnison (s e re duc
as t fe l şi e fe c t e l e a d v e rs e a le Pred n is o n u lui, da r s unt fa voriz a te ş i ma i mult
efe c t e l e a d ve r se a le imu n o s u p re s i velo r: in fe c ţii vira le , fun gic e , protoz oa ric e

Tabelul 5.16
D ia gn osticu l d if eren ţia l cli n ic şi d e lab orator al u n or b oli reu ma ti ce
RAA AR LE S PR
V ârsta d eb u tu lu i 5 —15 ani or ic e vâ rst ă obi şnui t după 8 2 —8 ani
ani
Feb ră + + * (f or ma + +
sist emică ) (inc ons tant)
R ash caract eri sti c * ( er it em L ein er) * (f or ma * ( eri t em f acia l * (purpur ic,
sist emică ) „în f lutu r e" urtica rif orm)
A rtri tă * (m i gra t or) * (at estă f or ma şi + +
tipu l)
E n d ocard ită, va lv u lită * — + —
P er icard ită + (rar) + (rar) * —
N ef rită c lin ică ±? — * *
Mi ozi tă, mia lg ii ± + + ±
Man if es tăr i gas tr o in t es tina le ± (durer e + (dur er e + *
abdomina lă) abdomina lă)
Man if es tăr i ocu lar e + *( ir id ocic lit ă în + —
unele tipur i)
Man if es tăr i S N C ± * (c or ee) ± + —/±
H ep at o m ega li e — ± + —
Fac t or r eu ma t oid — + (f orma + —
adu ltu lu i)
A n tic orp i an t in u c lea ri — + (unele f orm e) ± —
C elu le LE — ± * —
Imu n o g lob u lin e (n i vel s eric + ± * +
crescu t )
T es t C o omb s p ozi ti v — ± * —
A n em i e ± ± (norm oc itară ) * (h em oli tică ) ±
Tr o mb ocit op en i e — — * —
L eu c oci t oză ± + (în f aza acută şi — —
în f orma
sist emică )
L eu c op en i e — + (4 3 %) —
L eg en d ă : R A A =reu mat ism ar ticu la r acut; A R = artrită reu mat oidă ; LE S = lupus er it em at os sist emic ; P R
= p u rp u ră reu ma t oidă ( vascu l ita S chon lein -H en och) ; * =ca ract er ist ic când est e pr ez ent ; + = obişnui t, dar
n eca ract er is tic ; ± = neobi şnu it sau in constant; — = absent.
353
dise mi n a t e , e fe c te le as u p ra ce lu lelo r de re produc e re la bolna vii tine ri).
An t i ma l a r i c e l e a u e fe c te î n s p e c ia l as u p ra ma ni fe s tă rilor c uta na te (în a s oc ie re
cu c o r t i c o t e r a p i a to p ică ).
Prognostic. LE S e s te o b o ală c ro n ic ă , cu multe re c ure nţe ş i e voluţie
po t e n ţ i a l fa t a l ă (leta lă ), d a r în fo rmele uş oa re s upra vie ţuire a poa te fi
în d e l u n ga t ă şi r emis iu n ile s u n t p relu n gite. Ce le ma i fre c ve nte c a uz e de moa rte
su n t n e fr i t a ( c u ins u fic ie n ţă ren ală ), afe c ta re a SN C ş i infe c ţiile . A lte
ca u z e : i n fa r c t u l mio ca rd ic, malign iz a re a , b o a la pulmona ră , s inuc ide re a . O ric um,
pro gn o st i c u l s-a î mb u n ă tă ţit î n u ltima vre me (90% din bolna vi ră mâ n
în vi a ţ ă d u p ă 5 a n i d e tra ta me n t).

PURPURA REUMATOIDĂ

Sinonime. Sin d ro mu l Hen o c h -Sch o n lein , purpura a na fila c toidă .


Definiţie. Pu rp u ra a n afila c to id ă , purpura a le rgic ă sau sindromul
He n o c h -Sc h o n l ein es te o va s c u lită c u tan ată ş i pluriorga nic ă imună , a utolimita tă
(în sp e c i a l ; c u t an ată ş i s u b cu tan ată , gas trointe s tina lă ş i re na lă ) c a re implic ă
va se l e mi c i ( a r t e rio lele ş i c a p ilare le ) ş i inte rre la ţia a c e s tora c u tromboc ite le
est e o va sc u l i t ă a s e p tică a c u tă.
E st e d e reţin u t că as o cie re a : ras h he mora gic c uta na t — s impto me
ga st r o i n t e st i n a l e (p u rp u ră H e n o c h s au p urpură a bdomina lă ) — ma ni fe s tă ri
a r t i c u l a r e ( p u r p u ră S ch o n lein ) — imp lica re re na lă , de fine ş te c linic boa la .
Etiopatogenie. Bo ala p o a te a p ăre a la orice vâ rs tă (mult ma i fre c ve nt
la c o p i l ) ; i n c i d e n ţa ma xi mă s e î n regis tre a z ă între 2 ş i 8 a ni 1 vâ rs tă ; s e xul
ma sc u l i n e st e d e d o u ă o ri mai d es a fe c ta t. Etiologia bolii nu e ste c unos c ută .
Bo a l a p o a t e a p ă re a în u rma u n ei in fe c ţii a tra c tului re s pira tor (une ori c u
str e p t o c o c b e t a -h emo l itic gru p A ); au ma i fos t inc rimina te rube ola , va riola ,
va c c i n a , h e p a t i ta as ocia tă cu a n tige n , a lerge ni de origine a lime nta ră (la pte ,
ou ă , c i o c o l a t ă ) , î n ţep ătu ri d e in s ec te , me dic a me nte (A s pirină , Pe nic ilină ),
exp u n e r e l a fr ig e tc . Pa to ge n ic, p a re s ă fie vorba de o re a c ţie de hipe r-
se n si b i l i t a t e , d ar a le rgen ii en u me ra ţi n u a u putut fi e vi de nţia ţi de c â t
în t r -u n n u mă r re d u s d e c a z u ri. S imilitu d i nile c u R A A, a rtrita re uma toidă ,
LES, e r i t e mu l p o limo rf ş i b o a la s eru lu i a u ge ne ra t inc ludere a bolii în
ca t e go r i a b o l i l o r imu n o ale rgice , imu n e s a u de c ola ge n 2 .
Manifestări clinice. Deb u tu l es te a c u t, c u ma nife s tă ri c a re pa r iniţia l
se ve r e şi se d e s fă ş o ară p ro gre s iv, „e ş a lo n ându-s e ” pe o pe rioadă de c â te va
să p t ă mân i . În 5 0 % d in ca z u ri d e b u tu l es te ma rc a t numa i de fe bra mic ă
şi o st a r e d e „p ro a s tă d is p o ziţie ” 3 . Perioa da de s ta re e s te c ara c te riz a tă de
4 t i p u r i d e ma n ife s tă ri c lin ice a p ăru te s e pa ra t, î n tota lita te s a u în cele mai

1
După alţi autori tu lburarea este comună la cop iii în vâ rstă d e 4-15 ani.
2
Deşi se c onsid eră — în gen era l — că purpura anafilactoidă se produc e în legă tură
cu o vasculită secundară depunerii de complexe imune, rareori a fost identif icat un antigen
bin e d efinit (nu mai la un număr mic d e b olna vi există anamn eză c ertă d e inf ec ţie streptoc ocică
antec ed entă şi numa i la unii bolna vi recu rentele s-au asoc iat cu infecţia strep toc ocică); expun erea
la virusuri poa te prec ed e debu tu l. Tu lburarea vascu la ră care imp lică arteriolele şi capila rele, şi
leziunile din şi în juru l pereţilor vascu lari sun t — oricum — simila re ac elora din peria rterita
nodoasă.
3
Rash-u l, durerea abd omina lă şi durerea articu la ră sunt cele ma i comun e man ifestări
(modalităţi) de prezentare.
354
dive r se a so c i e r i : man ifes tă ri c u tan ate ş i s u b cuta na te , a rtic ula re ; ga s trointe s tina le
şi r e n a l e . Ma n ife s tă rile cu tan ate (fig. 5. 14-A ş i B ) ş i s ubc uta na te

Fig. 5 . 14 P urpură reumat oi dă (vascu lită S chon lein ) :


aspec t c linic, at es tând dis tribu ţia p er iar ticu lară a
rash-u lu i purpuri e „ur tica rif orm".

s u n t c e l e ma i co n s tan te (1 0 0 %); ap ar in iţia l la me mbre le infe rioa re a vând


as p e c t d e r a sh u rtica ria n lo ca liz a t; to p o grafi a es te c a ra c te ris tic ă , fiind s ime tric ă
şi c u d i st r i b u ţie p e gle z n e, co ate , fes e (în s pe c ia l), fe ţe le de e xte ns ie
ale me mb r e l o r in feri o are ş i s u p e rio are (bra ţe ); orga ne ge nita le (e xc e pţiona l
pe fa ţ ă şi t r u n ch i, p alme ş i p lan te p e c a re obiş nuit le c ruţă ; e rupţia
are c a r a c t e r o r t o s tatic ş i re c id iva n t. Ra s h -u l de vine ma c ulo -pa pulos ş i e volue a z ă
de l a r o şu la p a lid ; 1 ele me n tu l p u rp u rie a re dia me trul de c â ţiva mili me tri, da r
ma j o r i t a t e a sun t mai ma ri. Po t a p ăre a pe te ş ii, e rupţii e rite ma toa s e
şi u r t i c a r i e n e c a re d evin h e mo ra gice , c u tendinţă la ulc e ra ţie. La c opiii mic i
ed e mu l d u r e r o s ş i a cc e n tu a t a l s c a lp u lu i, gle z ne lor, mâ inilor ş i pic ioa re lor
po a t e p e r si st a c â te va s ă p tămâ n i, fiin d c o n tinuu s a u tra nz itoriu. Pruritul e s te
rar . Ma n i fe st ă r ile a rtic u lare (fo rma Sch o n le in) a pa r î n 2/3 din c a z uri, ma i
fr e c ve n t l a gl e zn e ş i gen u n ch i. A rticu laţia implic a tă (una s ingură s a u ma i
mu l t e ) e st e t u me fia t ă , î n ten s iu n e, c a ldă, dure roa s ă ia mobiliz a re ; poa te
co n ţ i n e l i c h i d s ero s, d e o b ic e i n eh emora gic 2 , c u nume roa s e le uc oc ite .
Ma n i fe st ă r i l e a rtic u lare d is p a r î n c â te va zile , fă ră s e c he le, da r pot re a pă re a
î n c u r su l e vo lu ţiei b o lii. Imp lica re a ga s trointe s tina lă es te nota tă în
50 -6 0 % d i n c a zu ri (fo r ma H en o c h ) ş i s e tra duc e prin c olici a bdomina le
în so ţ i t e d e vă rs ă tu r i; mele n a p o a te fi pre z e ntă (s a u numa i he mora gii
ocu l t e ) ; î n 1 / 2 d in c az u ri a p are h e ma te me z a . A pa riţia ma nife s tă r ilor dige s ti ve
înaintea celor c u tan ate ş i/s a u s u b cu t a na te e s te pos ibilă şi ridic ă
imp o r t a n t e p r o b leme d e d iagn o s tic d ifere n ţia l; s indromul a bdomina l ne c e s ită

1
Rash-ui este variabil dar — obişnuit — evoluează în valuri recurente de leziuni urticariene,
până la asp ectu l d e erupţie macu lo-papu la ră de cu loare d e la roz la roşu („purpura palpab ilă ");
elemen tele d evin h emora gice şi ap oi se d ec olorează, evolu ând către o disc olorare brună a pielii c e
poale persista mai multe săptămâni.
2
Tumefacţia articu lară se datorează mai curând imp licării periarticu lare decât sângerării
intraa rticu lare.

355
o su p r a ve gh e r e rigu ro as ă d in c a u za ra pidită ţii c u c a re s e pot de z volta
co mp l i c a ţ i i c h i ru r gica le . Fo rmele gra ve p s e udoc hirurgic a le ş i c hirurgic a le s u nt
rar e şi c u si mp to mato lo gie e xtre m d e va ria tă (c olic ă ps e udoa pe ndic ula ră :
du r e r e vi e î n fo s a iliac ă d re a p tă cu c o n tra c tură mus c ula ră , da r c u le z iuni
de l i mfa d e n i t ă mez e n teric ă la d e s c h id e re a a bdome nului; s te noză duode na lă :
ade n i t ă me z e n t e ric ă ca re co mp rimă lu me nul duode na l, c u s e mne c linic e
şi r a d i o l o gi c e d e s ten o z ă cu lo ca liza re d ige s ti vă s upe rioa ră — a c e s te două
fo r me c l i n i c e po t fi t ra ta te me d ica l d a c ă s unt pre c e da te de e rupţia c uta na tă ;
in va gi n a ţ i a i n t e s tin a lă : es te rară — d eş i s e vorbe ş te de o a s tfe l de
pre d i sp o z i ţ i e — a vâ n d s e d iu l d e e lec ţie ile o-ile a l; pe rfora ţiile inte s tina le : de
ase me n e a fo a r t e ra re , exterio rizâ n d u -s e p rin dure ri a bdomina le viole nte c u
co n t r a c t u r ă şi ap ărare mu s cu lară — a mbe le for me ne c e s ită inte rve nţie
ch i r u r gi c a l ă ) . Manifestările renale s u n t re la tiv fre c ve nte (l/ 4 - 1/2 din
ca z u r i ) , se mn u l ce i mai co n s ta n t fiin d mac ro- s a u mic ro - he ma turia (une ori,
sin gu r u l se mn ) . P o te n ţial e s te c e a ma i se ve ră ma ni fe s ta re a bolii, pe ntru
că b o a l a r e n a l ă s e po a te c ro n ic iz a . D evin e e vide ntă de obic e i după a pa riţia
fe n o me n e l o r c u tan ate ş i a rtic u lare, în p rimele 2-3 s ă ptă mâ ni de boa lă . H e ma turia
po a t e fi î n so ţ ită de o ligu rie , p ro tein urie c u e de me , azotemie mode ra t
cre sc u t ă , h i p e r ten s iu ne arte ria lă, aş a în cât as emănarea cu glomer ulone frita

R e ţ i n e m! M an i fes tă rile a b d o min a le d e c e le ma i multe ori pot s imula ,


d a r — u n e o r i — p o t p ro d u ce u n „a b d o men chirurgic a l ".

p o st st r e p t o c o cic ă d evin e ma re , d ife re nţie re a ne putâ ndu-s e face dec â t prin


evo l u ţ i e , b i o p si e renală ş i — e ven tu a l — e tiologic dife rită (prin biops ie
a fo st d e mo n st r ată in c id en ţa d e 8 0 % a implic ă rii re na le ). C ronic iz a re a a pa re
la 5 -3 5 % d i n t r e co p iii c a re în faz a a c u tă a b olii pre z intă he ma turie ş i prote inurie .
Examene de laborator. C ea ma i iz bitoa re tră s ă tură a a c es te i boli
pu r p u r i c e e st e normalitatea testelor de laborator. A ne mia ş i hipe rle uc oc itoz a
po t a p ă r e a c a rez u ltat al s â n ge ră rilo r s e ve re ; poa te fi nota t ă e oz inofilia .
Te st e l e d e fu n c ţie he mo s tatic ă s u n t n o rma le (numă r norma l de tromboc ite ,
fu n c ţ i a t r o mb o cita ră n o rma lă , timp u l de s â nge ra re norma l, timpul de
co a gu l a r e şi r e tra c ţia c h ea gu lu i n o rmale ); te s tul ga roului poz itiv în 25%
din c a z u r i. VS H mo d e ra t ac c e le ra tă, comple me ntul s e ric norma l, c e lule
lu p i c e a b se n t e , fa c to r reu mato id ş i fa c tori a ntinuc le a ri a bs e nţi; modific ă ri
uri n a r e — h e matu rie, a lb u min u rie , le u co citurie , c ilindrurie (ra ră ); he mora gii
ma c r o sc o p i c e sa u o cu lte în s ca u n ; h ip o albumine mie , în for me le s e ve re (prin
pie r d e r e u r i n a r ă s a u en tero p a tie ); titru l A S LO s a u a l a ltor a ntic orpi s tre ptoc oc ic i
pre z i n t ă mo d i fi c ări n e s e mn i fica ti ve faţă d e popula ţia ge ne ra lă ; pentru pre z e nţa
str e p t o c o c u l u i b e ta -h e mo litic în farin ge , a c e e a ş i c ons ta ta re .
Diagnostic pozitiv şi diferenţial. În forma s a c o mple tă , dia gnos tic ul
pu r p u r e i He n o c h -Sc h o n lein n u în tâ mp in ă dific ultă ţi; dia gnos tic ul dife re nţia l
s e fa c e c â n d s i mp to mele d es c ris e ap ar iz ola t. Rash-ul tre buie dife re nţia t
de rash-ul p u r p u ric p la t a l tro mb o cito p e nie i (în purpura a lergic ă ra s h-u l
es t e p a l p a b i l ), ra s h -u l s e p tice mic , î n s p ec ial din me ningoc oc e mii (ge ne ra liz a t,
he mo c u l t u r ă p o z itivă, izo lare a ge rme n ilo r d in le z iune a c uta na tă ), e ndoc a rdite le
se p t i c e cu e mb o lii s ep tice cu tan ate, va s c ulite le toxic e , infe c ţiile
vi r a l e , r i c ke t t si o ze le ; a b d o men u l d u re ro s ac ut de a lte c a uz e ; R A A s a u a lte
bo l i d e c o l a ge n ; glo me ru lo n efrita a c u tă p o s ts tre ptoc oc ic ă .
Tratamentul e s te n es p ec ific . C ara c te rul ortos ta tic a l e rupţie i impune
rep a o su l l a p a t în c urs u l p erio ad ei d e s ta re ş i la fie c a re pus e u. Se pra c tică
cu d i fi c u l t a t e l a c o p ilul mic, d ac ă a c e s ta a re o s ta re ge ne ra lă bună . Simpto ma tic

356
est e vi z a t ă fe b ra , s tare a d e rău (d ac ă e xis tă ), ra s h- ul, fra gilita te a
va sc u l a r ă şi e d eme le — ş i are d is p o ni bile s e da tive le , a ntihis ta minicele,
tro fi c e l e c a p i l a re ş i a c id u l a c e tils a lic ilic . A s pirina a me liore a z ă ma nife s tă rile
ar t i c u l a r e . C o r t ic o terap ia (in d ica ţ ie d e exce pţie !) a duc e a me lioră ri s pe c ta c ula re
al e e d e mu l u i fac ia l ş i a l s ca lp u lu i, dure rilor a bdomina le ş i a rtic ula re
in t e n se ( se ve r e ) ş i p ers is te n te. D ac ă s e fa c e o a s tfe l de opţiune te ra pe utic ă
se r e c o ma n d ă Predn is o n 1 -2 mg/ k g/z i, î n c ură s c urtă, de ma xi mu m
2-3 -( 4 ) să p t ă mâ n i; p o t fi co n s id era te „indic a ţii ma jore ” (s a u s pe c ia le )
ma n i fe st ă r i l e n e u ro lo g ic e , p reven irea h emo r a giilor, obs truc ţiilor ş i pe rfora ţiilor
in t e st i n a l e . Nu in flu e n ţea z ă evo lu ţia ras h-ului, nu a re e fe c t în faza acută
a b o l i i r e n a l e ş i n u p revin e cro n ic iz a re a ac e s te ia . Pe nic ilina G e s te indic a tă
da c ă e st e p r e z en t stre p to c o cu l b eta h emolitic din grupa A în e xs uda tul
fa r i n gi a n sa u d a c ă titru l A S LO es te cres c ut; în a c e s te c ircums ta nţe e s te
re c o ma n d a t ă şi p ro fil axia p en icilin ică d e d u ra tă ma i lungă . N e fr ita pe rs is te ntă
ne c e si t ă t e r a p i e imu n o s u p res ivă.
Evoluţie şi prognostic. În majo ritate a c a z urilor boa la s e limi te a z ă la
un si n gu r e p i so d cu d u ra tă o b iş n u ită d e 3-4 s ă ptă mâni (în forme le s e ve re
evo l u ţ i a p o a t e fi d e 4 -6 s ăp tămâ n i); p o t a pă re a re c ă de ri, tradus e prin ma i
mu l t e p u se u r i pu rp u rice , î n s o ţite u n eo ri ş i d e ma ni fe s tă ri dige s ti ve . Implic a re a
re n a l ă e st e în s ă c ea ma i s e veră c o n s e c i nţă c ronic ă pos ibilă a bolii; de ş i
ma j o r i t a t e a b o l n a vilo r î n re gis trea z ă o vin d e c a re re na lă c omple tă , e s te pos ibilă
de z vo l t a r e a n e frite i c ro n ic e c u even tu a lă ins ufic ie nţă re na lă . Prognos tic ul
es t e b u n , d ec e s u l s u rvin e e xce p ţio n al în numa i 2% din c a z urile
co n si d e r a t e i n i ţial s evere s au c o mp lic a te c u ma ni fe s tă ri ne urologic e ,
ga st r o i n t e st i n a l e, h ip erte n s ive s au c u in s u fic ie nţă re na lă a c ută iniţia lă . În timp
(ta r d i v) p o a t e a p ăre a b o ala ren ală cro nic ă s a u numa i tulb ură ri urina re
pe r si st e n t e .
6

INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE,


CONSTANTE BIOLOGICE Şl INDEX TERAPEUTIC

INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE

GENERALITĂŢI

SEMNE Şl SIMPTOME IN INTOXICAŢIILE ACUTE DETERMINATE


DE DIFERITE SUBSTANŢE

Alopecia: t a liu m, ars e nic, s e le n iu, c ic lo fos fa mide , ra dia ţii ioniz a nte .
Modificări sangvine; a n emie : p lu mb , na fta lină , pla nte toxic e , ve nin de
şa r p e ; sâ n ge în c h is la c u lo a re : mo n o xid de c a rbon, c ia nuri; he ma turie s a u
he mo gl o b i n u r i e : me ta le grele , n afta lin ă, nitra ţi, c loruri, fa vis m, a lte pla nte
to xi c e ; h e mo r a gi e: va r fa rin ă, taliu m; me th e moglobine mie : nitriti, nitra ţi, a lba s tru
de me t i l e n , c l o r u ri, c olo ra n ţi cu an ilin ă.
Halena; miro s d e migd a le : c ia n u ri; miros de us turoi: a rs e nic , fos for,
or ga n o fo s fo r a t e .
Arsuri pe tegumente şi mucoase: h ip o clo ri t, a lţi a ge nţi c oroz ivi (pa ra qua t).
Colaps cardiovascular: ars e n ic, ac id b o ric , fie r, fos for, toxic e a l ime nta re ,
an t i d e p r e si ve t r icic lic e , te tra c lo ru ră d e ca rbo n, nitra ţi.
Tuse: h i d r o ca rb u ri, vap o ri d e merc u r.
Cianoză: b arb itu ric e , o p ia c e e , n itriţ i, colora nţi c u a nilină , c loruri,
mo n o xi d d e c a r b o n .
Ochi; lăcrimare: o rga n o fo s fo ra te , n ic o t ină , fungi; ptoz ă : botulis m, ta liu;
- mi o z ă : o p i a c e e , in sec tic id e o rga n o s fo s fo r a te , fungi, pla nte toxic e ; midria z ă :
atr o p i n ă , n i c o t i n ă, an tih is ta min ice , amfe t a mina , fun gi, ta lium; a ntide pre s ive
tri c i c l i c e ; st r a b i s m.
Roşeaţă: a t ro p in ă , a n tih is ta min ice , tra n chiliz a nte , iz opre na lină.
Febră: a t r o p in ă, s a licjla ţi, alime n te toxic e , a ntihis ta minic e , tra nc hiliz a n-
te , c a mi fl i r .
Tract gastrointestinal; c r amp e ş i d u re ri a bdomina le : s ubs ta nţe c oroz i-
ve , a l i me n t e t o xic e , g ju mb , ars e n ic, ac id boric , te tra c lorură de c a rbon, fos for
an o r ga n i c , n i c o tin ă , s tricn in ă , fl u o ru ri, ta lium, boa be de fa s ole ; dia re e :
ali me n t e t o xi c e, fier, fo s fo r o r ga n ic, ars enic , na fta lină , me rc ur, a c id boric,
ta l i u m, n i c o t i n ă, n itra ţi, p la n te to xice , fun gi; us c ă c iune a gu rii: a tropină ,
an t i h i st a mi n i c e , efe jili ilă , an tid e p res ive tricic lic e , inhibitori de monoa mino xida z ă
ză ; st o ma t i t ă : su b s ta n ţe c o ro z ive, ta liu m.

358
Cord; b r a dic a rd ie: d igitală , fu n gi; ta hic a rdie : a tropină, amfe ta mină ,
al c o o l e t i l i c ; t u lb u ră ri d e ritm: n itraţi, imo d ibe nz il, a ntide pre s ive .
Hematemeză: s u b s ta n ţe c o ro z ive, varfa rină , a mino filină , floururi.
Icter: t e t r a c lo ru ră d e ca rb o n , fo s fo r, fa vis m, fun gi, a nilină , a rs e nic, na fta lină .
Muşchi; c r a mp e: p lu mb , s p a s me , d is to n ie : fe notia z ine .
Sistem nervos; ataxie: p lu mb , fo s fo r o rga n ic , fe notia z ine , a ntihis ta minic e ,
ta l i u m, a l c o o l e tilic; c o mă: b arb itu ric e , monooxid de c a rbon, c ia nuri,
op i a c e e , a l c o o l etilic , s a lic ila ţi, h id ro carburi, ins e c tic ide orga no fos fora te ,
plu mb , me r c u r , acid b o ric , an tih is taminic e , te tra c lorură de c a rbon,
an t i d e p r e si ve t r ic ic lic e ; convulsii: a min o fili nă , a mfe ta mină , a tropină , c a mfor,
aci d b o r i c , p l u mb , me rc u r, fier, in s ec tic id e o rga no fos fora te , nic otină , fe notia z ină ,
an t i h i st a mi n i c e , an tid e p res ive tricic lic e , a rs e nic , D D T, floururi, nitra ţi,
ba r b i t u r i c e , d i gita lic e , s alic ila ţi, p la n te toxic e , ta lium; delir: a minofilină ,
an t i h i st a mi n i c e , a tro p in ă, s alic ila ţi, plumb, ba rbituric e , a c id boric ;
depresie: b a r b i t u ric e, tra n ch iliza n te, a rs e n ic, plumb, a c id boric, DD T, na fta lină ;
confuzie: a l c o o l , b a rbitu ric e , atro p in ă, n icotină , a ntihis ta minic e , te tra c lorură
de c a r b o n , me r c u r, LSD ; p are s te z ie : p lu mb , t a lium, D D T.
Paloare: p l u mb , n a fta lin ă, c lo ru ri, fa vis m, a lte pla nte toxic e , fluoruri,
mo n o o xi d d e c a rb o n .
Hipotensiune posturală: a n tid e p res ive tric ic lic e , inhibitori de mono -
ami n o xi d a z ă .
Proteinurie: a rs e n ic, me rc u r, fo s fo r.
Hipersalivaţie, hipersudoraţie: in s ec tic id e orga no fos fora te , nic otină , a rs e nic ,
fu n gi .
Tract respirator: pneumonie dreaptă de aspiraţie: K e ros e n; depresie
respiratorie: b arb itu ric e , o p iac e e , s alic ilaţi, a lc ool e tilic , fos for or ga nic ;
inhibitori ai respiraţiei: c ia n u ri, mo n o xid d e c a rbon, a ntihis ta minic e , ta lium,
flu o r u r i ; stimulatori ai respiraţiei: s a lic ila ţi, amfe ta mină , a tropină .
Şoc: a l i me n te to xice , fier, a rs e n ic, flu o ruri.
Tulburări vizuale: a tro p in ă, in s ec tic id e orga no fos fora te , botulis m, a nti-
dep r e si ve t r i c i c lice .
Vărsături: a c i d b o ric , tetra c lo ru ra d e c a rbon, fos for or ga nic , nic otină ,
digi t a l ă , sa l i c i l a ţi, p lumb , merc u r, fier, n itraţi, na fta lină , pla nte toxic e .

EFECTE TOXICE ALE UNOR AGENŢI TERAPEUTICI

l*- g r eaţă, vă rsătu ri


A cid n alid ix ic :
2 **- f ot os ens ibi lita t e.
1-vă rsătu ri, dispn ee, f ebră, prot einu ri e
A min of i lin ă :
2-con vu ls ii, st op r esp i rat or
1-dep r esi e m edu lară, tu lbu ră ri ga str oint estina le
A zath i op rin ă :
2 -an emi e m ega lo b la st ică
1-am eţ ea lă, d iar ee, văr sătu r i, rash
C arb amaz ep in e:
2 -h ep a ti tă, an em i e ap las tică
1-rash cu tan a t, vărsă tu ri
C lor amf en ic o l:
2-sindr om cen u ş iu , d iscrazi i san gvin e
1-s omn olenţă, cons tipa ţi e, cr amp e muscu la r e
C lorp r omaz in ă :
2-con vu ls ii, hepa tit ă
l-asp ec t d e „ lu n ă p lin ă", ob ezitat e, s lăb iciun e mu scu lară.
C ort ic os t er oi zi : 2-ântârz i er ea cr eşt eri i, os t eo p or oză, u lc er p ept ic, atr of i e c or tica lă adr ena lă,
hirsut is m, acnee.

* l=Efecte minore apărute în utilizarea drogurilor. 359


** 2=Efecte maj ore
1-a lop eci e, cis ti tă, depr es i e m ed u lară
C ic lof osf amid ă :
2 -h ep a ti tă, f ib roză p u lm on ar ă
1-vă rsătu ri, diar ee, ex tras ist ole, bradica rdi e
D igi ta lă :
2 -f ibri la ti e vent ricu lară
1-g r eaţă, d iar ee, rash cu tan at
E ritr o mic in ă :
2-ict er
1-s omn olentă, gr ea ţă
E th osu ccim id e: 2-ataxi e, hip er tr of i e gin gi va l ă, hirsutis m, eri t em mu lt if or m, anemi e
m ega lob last ică
1-s omn o len tă, h ip er ex ci tab i li tat e, rash cutanat
Fen ob arb ita l:
2 -eri t em mu ltif orm, an emi e
1-
H id rox iq u in o lo n ă :
2-n eu r op at i e p erif erică, atr of i e opt ică
1-cef a lee, vă rsă tu ri, rash cu t an at
Is on iaz id ă :
2-n ev ri tă p erif erică, con vu lsi i, discrazi e san gvină
1-tu lbu rări a le f uncţi ei r ena le
Kan am icin ă :
2- lezar ea p er ech ii a V III-a d e n er vi cran i en i )
1-g r eată, văr sătu r i, rash
N itr of u ran t oin :
2-an emi e hem oli tică în d ef ici tu l d e G- 6P D
1-urt icari e, vărsă turi, diar ee
N o v ob i oc in ă :
2-ict er, d iscrazi e san g v in ă
1-rash cu tan a t
P en i ci lin ă
2-co lap s an af i lac tic
1-g r eată, vă rsătu ri, am eţ ea lă, u rticar i e, tu lburăr i de f oca li zar e a ved eri i
P ip erazin ă :
2-atax i e
1-am eţ ea lă, ver tij , gr ea ţă
P rim id on :
2-an emi e. -
1-con g est i e n aza lă, d iar ee, am eţ ea lă, trem or, bradicard i e
R ez erp in ă :
2-hip ot en siun e, depr esi e m en ta lă, parkins on ism
1-rash cu tan a t, vărsă tu ri
S tr ep t o mic in ă :
2 - lezar ea p er ech ii a V lll- a d e n er vi cran i eni, discraz i e san gvin ă.
1-rash cutana t, stomat ită, vă r sătur i
T et racic lin e:
2-colora r ea dinţi lor, en t er oc olită s taf i loc oci că
1-rash cu tan a t, f otof ob i e
Tr im et ad i on ă :
2-atax i e, nef r oză, discraz i e s an gvină
1-
V itamin a K:
2-hip erb i li rubin emi e ( la nou - n ăscut)

TRATAMENTUL INTOXICAŢIILOR ACUTE, ÎN GENERAL

Profilaxie. S -a es ti ma t (p rin s tu d ii ep i de miologic e ) c ă 90% din c a z urile


de i n t o xi c a ţ i e ac u tă p o t fi p reven ite pr in: e duc a ţie s a nita ră ; de poz ita re a
sigu ră a me d i c ame n t elo r ş i s u b s tan ţelo r c himic e folos ite în gos podă rie ;
pr e sc r i p ţ i e me d ic a lă p rec is ă , e xp lic ită ş i a mă nunţită a me dic a me nt e lor.
E d u c a ţ i a sa n ita ră treb u ie fă c u tă d irec t, în fa milie , de c ă tre me dic ; va
fi fo l o si t ă — î n p lu s — o ga mă la r gă d e mijloa c e de infor ma re a popula ţie i

360
(in c l u si v mi j l o ac e le a u d io viz u ale d e in fo r ma re în ma s ă ) re fe rit or la mă s urile
de p r o t e c ţ i e şi d e evitare , p re c u m ş i la pe ric olul pote nţia l — ime dia t ş i
la d i st a n ţă .
Depozitarea medicamentelor şi substanţelor chimice folos ite în
gosp o d ă r i e va a vea î n ve d e r e : s c o a t e r e a aces tora din „raza de acţ iune ” a
co p i i l o r î n a şa fe l î n c â t ac e ş tia s ă n u p o ată a ve a acces la ele (va fi dată o
ate n ţ i e d e o se b i tă me d ica me n telo r d in aş a -n umita „ fa r ma c ie de fa milie ", s ode i
cau s t i c e , d e r i va ţilo r d e p e tro l, a lc o o lu lu i e tc . ). Pe ntru c a s ă nu gre ş e a s c ă
nic i a d u l ţ i i , r e cip ien tele ş i fla c o an ele d e me dic a me nte s a u dife rite s ubs ta nţe
ch i mi c e p o t e n ţ ia l to xice vo r p u rta etic he te c u me nţiuni pre c is e a s upra
co n ţ i n u t u l u i . C o n ţin u tu l (me d ica me n t s a u oric e s ubs ta nţă c himic ă ) nu va fi
„tr a n s fe r a t ” î n alt fla c o n (fa c ilite a z ă c o nfuz iile ). Subs ta nţe le toxic e folos ite
în go sp o d ă r i e n u vo r fi p ă s tra te în c ă ma r a d e alimente.
Prescripţia medicală va fi p rec is ă , exp lic ită ş i c â t ma i a mă nunţ ită , fiind
fo r mu l a t ă n u n u mai p e reţe tă (c a re p oate fi re ţinută la fa rma c ie ), c i ş i
pe o h âr t i e se p ara tă c a re ră mâ n e la fa mili e (s unt inc lus e : modul de folos ire ,
ore l e , c a n t i t ă ţ i l e , c ă ile d e a d min is tra re , modul de pă s tra re a me dic a me nte lor,
du r a t a t o t a l ă a tra ta me n tu lu i); în ge n era l, nu s e vor fa c e pre s c ripţii
pe n t r u ma i mu l t d e o zi, în s p ita l ş i ma i mu lt de 3 z ile , la domic iliu.
Tratament curativ. V a ţin e c u n e c e s ita te s e a ma de fe lul ş i c a ntita te a
to xi c u l u i , t o xi cita te a p ro d u s u lu i, vâ rs ta i ntoxic a tului, modul de a c ţiune a
to xi c u l u i , mo men tu l cân d a în c e p u t s ă a c ţ i on eze.
Se va st a b i li, în p rimu l râ n d , ch iar d in mome ntul pre z e ntă rii intoxic a tului
în u n i t a t e a d e a s is tenţ ă me d ica lă , d ac ă e s te vorba de o intoxic a ţie ma ni fe s tă ,
o i n t o xi c a ţ i e în p erio ad a d e la te n ţă (a s impto ma tic ă ) s a u de o „fa ls ă
al a r mă ".
In t o xi c a ţ i a ma n i fes tă (s imp to matic ă ) s e e xpri mă prin s impto me ş i/s a u
se mn e c a r e „i n t ră î n s p e c tru l” d e a c ţiu n e a toxic ului ş i impune un tra ta me nt
cu r a t i v d e u r ge n ţă , c o n d u s cu grijă: va fi e vita tă pa nic a , lua re a de mă s uri
pri p i t e ( n e a d e c vate ), trata me n tele exce s ive , (ne jus tific a t de „a gre s i ve ",
aşa -z i se l e mă su ri „e ro ice ” (d ac ă n u e s te c a z ul). Into xic a ţia în pe rioa da
de l a t e n ţ ă ( a s imp to matic ă ) i mp u n e es p ec ta tivă , a vându -s e în ve de re ş i
nec e si t a t e a l u ă r ii u n ui s tart tera p eu tic ad ecva t. „Fa ls a a la rmă ” fa c e pla uz ibilă
eve n t u a l i t a t e a u n e i c a n tităţi (d o z e ) s u b toxic e ş i nu ne c e s ită , de c e le ma i
mu l t e o r i , u n t r a ta me n t an tito xic .
Pe n t r u a p u te a fac e ac e s te evalu ări t re buie s ta bilite fe lul ş i ca ntita te a
to xi c u l u i , vâ r st a in to xic a tu lu i ş i c irc u ms t a nţe le (inc lus iv c a le a pă trunde rii
to xi c u l u i în o r gan is m) .
Fe l u l t o xi c u lu i (c e a n u me to xic a ac ţion a t) s e poa te s ta bili de multe
or i c u d i fi c u l t a te ; d a c ă es te vo rb a d e u n me dic a me nt ne a mba la t, fă ră e tic he tă
sa u î mp a c h e t a t i mp ro v iz a t e s te n evo ie s ă s e a pe le z e la un s e rvic iu de toxic ologie
ca r e va e va l u a co mp o ziţia p rep ara tului; intoxic a ţia a lime nta ră se
co n fu n d ă a d e se a cu in ge ra re a — o d a tă c u a l ime nte le — a unui toxic a
că r e i n a t u r ă t r eb u ie s ta b ilită; c iu pe rc ile ne c unos c ute , pla ntele otră vitoa re ,
s u b st a n ţ e l e t o xice p rez e n te în go s p o d ă rie da r ne ide ntific a te , c u pote nţia l
ven i n o s, t r e b u i e id en tifica te d e s p ec ia liş ti (bota niş ti, c himiş ti, z oologi).
De ma r e i mp o rta n ţă e s te s ta b ilirea c a ntităţii de toxic ; da c ă informa ţiile
su n t o b ţ i n u t e d e la u n p ro fa n , s e vo r fa c e urmă toa re le c onve rtiri: o înghiţitură
re p r e z i n t ă a p r o xima ti v 0 , 3 ml/k g; o p i c ă tură 0, 05 ml, o linguriţă 4, 5
ml , o l i n gu r ă 1 5 ml, u n p a h ar d e lichior 25-50 ml, un pa ha r de vin
20 0 ml , u n p a h ar d e a p ă 3 0 0 ml. D a c ă n u e s te vorba de o s ubs ta nţă lic hidă
ci d e o p u l b e r e , s e va e valu a o lin gu riţă la 5 g ia r o lingură la 15 g.

361
În c a z u l i n h a l ă rii d e gaz e s a u va p o ri, ca ntita te a va fi a pre c ia tă pe ba z a
mi n u t - vo l u mu l u i res p irato r (în litri), va lorile pe ntru a dulţi fiind de 7 în
re p a o s, 3 0 în c a d ru l u n e i mu n c i u ş o a re ş i 60 la o munc ă gre a la bă rba ţi
ş i 4 , 5, 1 6 şi re s p e c tiv 2 4 la fe me i.
R e fe r i t o r la to xicita te s u n t d e re ţinut c â te va de finiţii de ba z ă :
DLr , ( ) : r e p r e z i n tă do z a c a re o mo a ră 50 % din a nima le le de e xpe rie nţă ;
D L: r e p r e z i n t ă d o z a ob iş n u ită le ta lă la o m;
DML: r e p r e z in tă d o za min i mă leta lă l a adult (a 10-a pa rte din D M L s e
co n si d e r ă în c ă to xic ă ia r a 2 0 -a p arte nu ma i e s te c ons ide ra tă toxic ă ,
fă c â n d e xc e p ţ i e a c e le s u b s ta n ţe la c a re s e a re în ve de re nu numa i
risc u l l e t a l c i ş i ris cu l ap ariţie i s e c he le lor, c a a lc oolul, tha liul,
tr i o r t o c r e si l fo s fa tu l e tc . );
DT : r e p r e z i n t ă d o z a to xic ă c a re n ec e s ită — pe ntru a s e s ta bili dac ă de te rmină o
in t o xi c a ţ i e u şo a ră s a u s everă — p rec iz ă ri suplime nta re . Exis tă — nume rota te în
or d i n e i n ve r să , d e la 6 la 1 — ş a s e c la s e s a u
gr u p e d e t o xic e :
— c l a sa a 6 -a s au s u pe rto xic ă la ca re doza le ta lă (D L) s ta bilită pe
baz a e xp e r i e n ţ e lo r p e an imale e s te ma i mic ă de 5 mg/ kg;
— c l a sa a 5 -a s a u extre m d e to xic ă la c a re D L e s te de 5— 50
m g/ k g;
— c l a sa a 4 -a s a u fo a rte to xic ă c u d o ză le ta lă (D L) de 50— 500
m g/ k g;
— c l a sa a 3 -a s a u mo d era t to xic ă c u D L de 0, 5—5 g/kg;
— c l a sa a 2 -a s a u s lab toxică c u D L d e 5—15 g/kg;
— c l a sa 1 s a u p ra c tic n eto xic ă c u D L ma i ma re de 15 g/kg.
Da t e l e r e fe rito are la in d ivid u l in to xic a t vor a ve a în ve de re fa ptul c ă
c e i ma i p e r i c lita ţi s u n t co p iii, b ă trâ n ii ş i indiviz ii c u a fe c ţiuni pre e xi s te nte . Î n
fu n c ţ i e d e vâ r s tă s e fa c în p ra c tic ă c o rec ţii prin împă rţire a c u urmă torii
„fa c t o r i ": su b vârs ta d e 1 an cu fac to ru l 20, la 1 a n c u 10, la 2 a ni c u
6, l a 3 a n i c u 5, la 4 -5 a n i c u 4 , la 6 -8 a ni c u 3, la 8-14 a ni c u 2, la
14 -7 0 a n i c u 1 i a r la pes te 7 0 d e an i cu 2 .
Fo a r t e u t i l e s u n t ş i u rmă to are le d o u ă re fe rinţe : c um ş i c â nd a a c ţionat
to xi c u l ? ; c a l e a d e p ă trun d ere („c u m? ") in flu en ţe a z ă e vide nt gra dul de toxic ita te . În
pra c t i c ă , DML, î n ca z u l in to xic ă rii c u me dic a me nte , pe c a le ora lă
— p e n t r u mu l t e s u b s tan ţe to xice s e î mp arte , în func ţie de c a le a de pă trunde re în
orga n i s m (în a dmin is tra re p are n tera lă ), cu urmă torii fa c tori:
cu 3 p e n t r u ca le a s u b cu tarită ; cu 1 0 pe ntru c a le a intra venoa s ă ş i c u
0, 1 -0 . 5 p e n t r u c a le a p e rc u tan ă. R ez u ltă c ă pe c a le a intra ve noa s ă — pe ntru
ac e l a şi t o xi c — D M L e s te d e mai mu lt d e 3 ori ma i mic ă de c â t în cazul
pă t r u n d e r i i p e c a le a s u b c u tan ată ş i d e 5 0— 100 ori ma i mic ă de c â t pe ntru
ca l e a p e r c u t a n ă. R efe rito r la „c â n d a a c ţiona t toxic ul? ” vom a ve a în ve de re
că a c ţ i u n e a l o ca lă (ma i a le s d ac ă e s te vorba de s ubs ta nţe c oroz ive ) e s te
urma t ă d e r e gu l ă d e e fe c t e l o c a l e c a r e a p a r în de c urs de c â te va fninute . A c ţiune a
sist e mi c ă , d u p ă res o rb ţia to xic u lu i, s e ma nife s tă după o pe rioa dă
de l a t e n ţ ă, a si mp to matic ă , mai mu lt s au ma i puţin lungă ; ac e a s tă noţiune
est e fo a r t e i mp o rta n t ă p e n tru d ia gn o s tic da c ă e s te vorba de o toxiinfe c ţie
al i me n t a r ă şi p e n tru p ro fila xie d ac ă n e refe ri m la intoxic a ţiile c u dilua nte
(s o l u b i l i z a n t e ) s au c u ga z e iritan te.
*
T r a t a me n t ul cu rativ c u p rin d e : măs u ril e iniţia le , de urge nţă , între prins e
la i o c u ! p r o d u c erii a cc id en tu lu i d e c ă tre o rice pe rs oa nă (profa nă ) ş i tra ta me ntul
me d i c a l p r o p r i u -z is , a p lica t s p ec ia liz a t d e s au s ub c ontrolul me dic ului.
362
1 . Mă su r i l e in iţiale , de u rge n tă
Su n t l u a t e d e p ro fan i, au o va lo are d e o se bită. Ia tă c â te va re c o ma ndă ri:
A. C o n t a c t cu s u b s tan ţe co ro s ive:
a . Pe c a l e c u t a n a tă : va fi în d ep ărta tă îmbră c ă minte a , s e s pa lă pie le a
cu a p ă c ă l d u ţ ă timp d e 1 0 min u te (c e l c a re e xe c ută s pă la re a va purta mă nuş i
de p r o t e c ţ i e ) .
b . Pe c a l e o r a l ă : s e va d a a p ă d e b ă ut în c a ntita te ma re , a s tfe l înc â t
ac i z i i c o n c e n t r a ţi s ă fie d ilu a ţi d e 1 0 0 d e ori, ia r ba z e le ta ri de 60 de ori
(p e n t r u o î n gh iţitu ră d e s u b s tan ţă to xică c oros ivă c onc e ntra tă , un litru de
ap ă , i a r p e n t r u o î ngh iţitu ră d e ac id c o n c e ntra t, 2 litri de a pă ; la c opii:
1 sa u , r e sp e c t i v 2 p a hare d e a p ă).
c . Pe c a l e co n ju n c tival ă : s p ă lă tu ră oc ula ră timp de 10 minut e c u
ap ă , me n ţ i n â n d u -s e p le o ap ele d e s c h is e; d a c ă spă lă turile s e fa c c u întâ rz ie re e xis tă
risc u l apariţiei (p ro d u c e rii) unor lez iuni c orne e ne ireve rs ibile , în
co n d i ţ i i l e î n c are p H -u l a fo s t d e 2, 5 pe ntru a c iz i ş i 11, 5 pe ntru
al c a l i .
B . Su b st a n ţ e n e c o ro s ive: s u n t d e c la n ş ate vă rs ă turi (c u a pă s ă ra tă ), după c a re
est e e xc i t a t me ca n ic p e re te le p o s terio r al fa rin ge lui; la indic a ţia (c hia r ş i
te l e fo n i c ă ) a me d icu lu i se a d m inis tre a z ă s irop de Ipe c a ;
exi st ă r e ţ i n e r i p en tru fo lo s ire a a p ei s ă ra te la c opii; nu vor fi de c la nş a te
vă r să t u r i d a c ă es te vo rb a d e o in to xic a ţie c u s olve nţi s a u c u s ubs ta nţe
co n vu l si va n t e .
C . La i n t o xic a ţii c u s tare d e c o n ş tie n ţ ă pie rdută : s e pla s ea z ă intoxic a tul
în p o z i ţ i a l a t e r a lă, c u ca p u l ma i jo s .
D. Da c ă i n t o xic a tu l p rez in tă vă rs ă tu ri: vor fi înde pă rta te re s turile a lime nta re
din c a vi t a t e a b u c a lă .
E . Î n c a z d e d e p res ie res p irato rie: s e fa c e re s pira ţie a rtific ia lă „ gură
la gu r ă ” sa u „gu ră la n a s ", o p tâ n d p e n tru te hnic a pe c a re e fe c tua ntul o
po se d ă c e l ma i D in e .
F. În c a z d e s t o p c a r d ia c : s e fa c e mas a j c a rdia c e xte rn c u o fre c ve nţă
de 8 0 —1 0 0 / mi n u t la co p il (6 0 —8 0 /min u t, la a dult).
G. Al t e mă s u ri: vo r fi e vi tate „a gres iu n i” s upli me nta re (în c a z de intoxic a ţie
cu su b st a n ţ e l i p o s o lub ile n u se d ă la p te pe ntru c ă a c c e le re a z ă a bs orbţia ; la
in t o xi c a ţ i i în s tare de in c o n ş tie n ţă nu se a dminis tre a z ă nimic
pe gu r ă e xi st â n d ris cu l a s p iraţie i, la in to xic a ţii c u vă rs ă turi s e a sigură i me dia t
po z i ţ i a l a t e r a l ă s au în d e c u b it ve n tral p e n tru a s e e vita de a s e me ne a a s pira ţia , la
in t o xi c a ţ i i cu c o n vu ls ii, d e lir s au a gita ţie e xtre mă se a s igură
pr o t e c ţ i a p e n t r u evit are a ră n irilo r; vo r fi e vita te în toa te c irc ums ta nţe le
ră c i r e a sa u su p r aî n că lzire a . O altă măs u ră d e ma re importa ntă pe ntru dia gnos tic ş i
co n d u i t ă t e r a p e u tică u lterio ară — obliga torie pe ntru a ntura j —
est e : p ă st r a r e a res turilo r d e to xic , re s pec tiv a s ubs ta nţe lor c a re în mod
ce r t sa u b ă n u i t a u dete rmin at in to xic a ţia ; a mba la je lor; pre c um ş i pă s tra rea
lic h i d u l u i d e vă r s ătu ră, lich id u lu i d e s p ă lă tu ră ga s tric ă (da c ă a fos t e fe c tua tă î n a lt
lo c decât u n ita te a s p ec ia liz a tă de a s is te nţă me dic a lă ), lic hidului
cu c a r e s -a fă c u t s p ă lătu ră o cu lară ş i a s c a u nului bolna vului.

2. Tratamentul medical propriu-zis

Se b a z e a z ă p e d is p on ib ilitate a u n o r mijloa c e s pe c ific e (a ntidoturi pe


ca r e me d i c u l l e p o a te a vea la d is p o ziţie î n une le intoxic a ţii); da c ă e xis tă ,
an t i d o t u r i l e p o t fi atâ t d e e fic ie n te în câ t es te jus tific a tă priorita te a a bs olută .

363
În u n e l e ( mu l t e) c a z u ri fie c ă n u e xis t ă a ntidot s pe c ific , fie c ă nu s e
cu n o a şt e t o xi c u l; s e fo lo s es c — î n a c es te c a z uri — mijloa c e te ra pe utic e
„s e mi sp e c i fi c e ” s a u /ş i d iferite trata me n te n e s pe c ific e . R e s pe c ta re a une i a nume
se c ve n ţ i a l i t ă ţ i a mă s u rilo r te ra p eu tice s e impune în c e le ma i multe c a z uri.
Vo m în c e p e t o t u ş i cu trata me n tu l n es p ec ific .
A. Tratamentul nespecific c u p rin d e : d ec onta mina re a , s us ţine re a re s pira ţie i ş i
ci r c u l a ţ i e i , c o mb ate re a u n o r man ifes tă ri ce ntra l-ner voas e s au alergice s evere,
su sţ i n e r e a fu n cţiilo r excre to are ş i me n ţin e re a e c hilibra tă a home os ta z iilor
me d i u l u i intern cu p re ven irea şi c omba te re a ins ufic i e nte i re na le
şi h e p a t i c e , c o mb ate re a u n o r d e z e c h ilib re s a ngvine , pre ve nir e a infe c ţiilor
se c u n d a r e şi t e r mo re gl are a .
a . Decontaminarea se refe ră la elimina re a toxic ului ş i î mpie dic a re a
ab so r b ţ i e i c a n t i tăţii res ta n te d e to xic. E s te pre fe ra bil s ă fie î nc e pută — a ş a
cu m a m su b l i n ia t — în ain te d e in ternare a în s pita l s a u altă unita te de
as i st e n t ă me d i c a lă s p ec ia liz a tă . În c a z d e c onta mina re c uta na tă vor fi ve ri fic a te
mă su r i l e l u a t e p â n ă la p re z e n tare a co p ilului ş i a c e s te a vor fi c omple ta te
(d a c ă e st e n e vo ie ) 1 . D a c ă e s te c o n s e rvată s ta re , a de c onş tie ntă , c opilul
ar e o vâ r st ă c are î i p e rmite s ă c o lab o re z e ş i intoxic a ţia s -a produs prin
in ge st i e se d ă co p ilu lu i s ă b e a lich id e d in a bunde ntă , s e folos e s c me tode
de p r o vo c a r e a vărs ă tu rilo r, s e fa c e s p ălă tu ră ga s tric ă s a u/ş i s e a dminis tre a z ă s ol.
de gl u c o z a 10 % i. v. p en tru d iu rez ă os motic ă . D e s pre a dminis tra re a
de l i c h i d e d i n ab u n de n ţă p e ca le o ra lă am vorbit. Provoc a re a vă rs ă turilor
ar e şi c o n t r a i n d ica ţii: le gate d e n atu ra to xic ului (s ubs ta nţe c oros ive , s olve nţi
orga n i c i , su b st a n ţe ten s io a c tive, med ica me n te s a u s ubs ta nţe c himic e c u a c ţiune
co n vu l si va n t ă , s u b s tan ţe cu a c ţiu n e eme tiz a ntă ); le ga te de s tare a bolna vului
(d e p r e si e c e n t r a l-n erv o a s ă man ifes tă , co n vu ls ii, ins ufic ie ntă c irc ula torie s e ve ră .
Pr o vo c a r e a vă rs ătu r ilo r se p o a te fa c e me c a nic (a tinge re a s implă
a l u e t e i p o a t e fi efi c a c e ş i s a u med ica me ntos . Siropul de Ipe c a în doz ă
de 1 l i n gu r i ţ ă l a s u gar, 1 lin gu riţă la vâ rs ta de 1 a n ş i jumă ta te pâ nă la
4 a n i şi d o u ă lin gu ri la c o p ilu l mare 2 es te un emetizant eficace ca re
det e r mi n ă î n 9 0 % d in ca z u ri vărs ă tu ră a bunde ntă . Se a dminis tre a z ă c u
o c a n t i t a t e r e l a tiv ma i mare d e ap ă s au s uc de fruc te . În c az de ins uc c e s
se r e p e t ă d u p ă 1 5 —2 0 d e min u te ş i n uma i da c ă s pă lă tură ga s tric ă e s te
co n t r a i n d i c a t ă ; es te d e d o rit s ă fie e vitată re s orbţia me dic a me n tului, întruc ât
po a t e d e t e r mi n a lez iun i mio ca rd ice . C lo rh idra tul de a pomorfină (A pomorfin a
hid r o c l o r i c ă ) în d o ză d e 0 , 1 mg/ k g a c ţ ione a z ă după un inte rva l de 10
mi n . Du p ă 1 -2 min u te d e la p ro d u c e re a vă rs ă turii s e a dminis tre a z ă N a loxon
0, 4 mg l a a d u l t ş i 0, 0 1 mg/ k g, i. m. s au i. v. la c opil pe ntru c a vă rs ă turile
să si st e z e şi s ă fie p re ven ită d e p res ia r e s pira torie . Spă lă tură ga s tric ă s e
poa t e fa c e ( c u p re c a uţ i e ) î n in to xic a ţiile cu s ubs ta nţe c oros ive numa i îna inte
de a p a r i ţ i a l e z iu n ilo r lo ca le (d e c i, cât ma i pre c oc e ; da c ă s e poa te ,
ime d i a t ) ; î n i n t o xica ţ iile c u to xice lic h id e , în de c urs de 2 ore ; în intoxic a ţii
cu t o xi c e so l i d e , î n d e c u rs d e 4 o re ; d a că a u fos t inge ra te ta ble te în numă r
ma r e sa u su b st an ţe vâs c o as e s a u ciu p e rc i otră vitoa re s e poate face ş i mai
t â r z i u , şi se re p etă ; la b o ln avii fără c o n ş tie nţă s e poa te fa c e ş i după 8 ore
de l a i n t o xi c a re s au c h iar mai tâ rziu. Te hnic a s pă lă turii ga s tric e e s te

1
Tamponarea pielii cu tifon uscat, apoi spălarea cu apă multă, apă cu săpun, apă cu oţet sau
zea mă de lă mâie, apă bicarbona tată (in funcţie de tox ic); se înlătură toxic ele cu tanate, în caz de
coroz iuni ocu la re va ii instilată soluţie sterilă d o flu oresceină care să permită vizu a lizarea leziun ilor
corneene.
2
Dozarea se p oate face şi astf el: 10 ml la vârsta de 1 a n; 15—20 mi la 2—5 ani; 20—30 ml ia
şcolar şi 30 ml la adu lt.
364
urmă t o a r e a : se in jec te a z ă a tro p in ă în d o za c onve nţiona lă (la c opil 0, 1-0, 3
mg d i n so l . 1 % 0 , i. m. , d a c ă fre c ven ta p u ls ului e s te s ub 100/min; s e re duce
do z a l a j u mă t a te la o fre c ven tă d e 1 0 0 —140/min. Se dă a poi intoxic a tului
să b e a u n p a h a r c u ap ă. D ac ă b o ln avu l e s te c oma tos s e fa c e intuba tie .
Bo l n a vu l e st e c u lca t î n d e c u b it late ra l, cu c a pul ma i jos (c e i intuba ti s unt
cu l c a ţ i p e sp a t e). Son d a d e s p ă lă tu ră (tubul) s e unge c u ule i de pa ra fină
şi se i n t r o d u c e în stomac fără a î n greu ia re s pira ţia ; în c urs ul introduc e rii
so n d e i , i se c e re b oln avu lu i — d a c ă c o operează — s ă înghită . D ia me trul
so n d e i e st e d e a p roxi mati v 1 2 mm, făc ându-s e une le „c ore c ţii” de vârs tă
(la a d u l t , 1 8 mm). E s te a s p irat ma i î n tâi c o n ţinutul ga s tric ş i a poi s e introduc e a pă
ca l d ă sa u s o lu ţie clo ru ro s o d ică „fiz iologic ă ” 9% 0 60— 130 ml
la su ga r , c r e sc â n d p ân ă la 1 0 0 — 1 5 0 ml la a dult. Lic hidul folos it e s te lă s a t
să se sc u r gă p as iv. Se re p etă p ro c e d eu l d e a proxima ti v 20 de ori s a u pâ nă
ce l i c h i d u l e xt r a s d in s to mac es te limp e d e.
Sp ă l ă t u r a ga s trică — ch iar cu ap ă de robine t —- s a u, la c opilul
mi c , c u so l u ţ i e „fiz io lo gică ” e fe c t u a t ă î n prime le 10 minute de la intoxic a ţie
e st e ma i e fi c i e n tă d e c â t fo lo s ire a c e lu i ma i bun a ntidot loc a l, introdus
în să p r i n so n d a gas tric ă ma i tâ rz iu !
An t i d o t u l lo c a l a d ău ga t la lic h id u l de s pă lă tură ga s tric ă a re totuş i
imp o r t a n ţ ă . Se rec oman d ă : p e n tru h id roc a rburi a lifa tic e ş i fe nol, ole u de
pa r a fi n ă i n t r o du s î na in te ş i d u p ă s p ă lă tură în c a ntita te de 3 ml/kg s a u
po l i e t i l e n gl i c o l 4 0 0 î n d o ză d e 1 , 5 mg/ k g; pe ntru a lc ool, s oluţie de bic a rbona t
de so d i u 5 % a p ro ximativ 5 0 0 ml (la ad u lt, la c opil s că z â ndu-s e c ore s punz ă tor
ca n t i t a t e a ) ; p e n tru s ăru ri d e b ariu, s o lu ţie de s ulfa t de s odiu 3% a proxima ti v
25 0 m g/ k g; p e n tru p lu mb , s u lfa t d e s o diu 3% a proxima ti v 250 mg/ kg;
pen t r u d e t e r ge n ţi, dime tilp o lis ilo xa n 4 0 — 60 mg la c opii (100 mg la
ad u l t ) ; p e n t r u fie r, s o lu ţie d e b ic a rb o n at de s odiu 5% a proxi ma ti v 500
ml ; p e n t r u fl u o ru ri, glu co n a t d e ca lc iu 15— 30 mg în 100 mi a pă ; pe ntru
fo r ma l d e h i d ă , c a rb o n at d e a mo n iu 1 % 100 ml ş i bic a rbona t de s odiu
2% 5 0 0 ml ; p e n tru io d , amid o n s au tio s ulfa t de s odiu 1% 5—10 g î n
20 0 ml a p ă ; p e n tru s u lfa t d e c u p ru , fen o c ia nură de pota s iu 0, 1 % a proxi ma ti v
50 0 —6 0 0 ml ; p en tru b az e ta ri, s u curi de fruc te s a u oţe t 1— 2%
10 0 —2 0 0 ml ; p e n tru meta ld eh id ă , s o lu ţie d e bic a rbona t oc - s odiu 5% a proxima ti v
50 0 ml ; p e n t ru a c i d o xa lic , ap ă d e c a lc iu s a u gluc ona t de c a lc iu,
cu c a l c i u 1 5 — 3 0 g la 1 0 0 ml ap ă; pe ntru Pa ra qua t, B e ntonită s oluţie
7% ( 7 0 g B e n to n ită d izo lva te î n 1 0 0 ml glic e rina plus a pă pâ nă la
10 0 0 ml ) ; p e n t r u fen o l, p o lie tile n glic o l 400 1, 5 mg/ kg s a u ole u de pa ra firn
3 ml / k g; p e n t ru fo s fo r, s u lfa t d e c u pru 0, 2% a proxima ti v 500 ml ia
ad u l t ; p e n t r u a c iz i tari, lap te s au h id ro xid de a luminiu 7— 8%; pe ntru nitra t
de a r gi n t , so l u ţ ie c lo ru ro -s o d ică izo to n ă; pe ntru s tric nină, c ia nuri ş i a lc a loiz i,
pe r ma n ga n a t d e p o tas iu 1 :5 0 0 0 p rep ara t proa s pă t, filtra t ş i a dă uga t
în c a n t i t a t e a d e 5 0 0 ml la lich id u l d e s pă lă tură ; pe ntru ta H M . iodură
so d i u sa u i o d u ră d e p o ta s iu 1 % la a p roxi ma ti v 200 ml. D ac ă intoxic a ţia
•s -a p r o d u s c u s u bs tan ţe cu a b s o rb ţie c ic lic ă (a ntide pre s ive , a ntipirină ,
co mp u şi d e a r s e n s au d e p lu mb , d igitali c e , c ompuş i de fie r, for ma lde hidă ,
su b st a n ţ e i o d a te d e c o n tra s t, mo rfin ă ş i s ubs ta nţe înrudite , s ă ruri de
me r c u r , sa l i c i l a ţi, s ulfa mid e, te tra c ic lin e) s e re c oma ndă s pă la turi ga s tric e
re p e t a t e , c u l i c h id în ca n titate ma re ş i — c hia r — s pă lă turi duode na le,
pu r ga t i ve şi i r i gaţii ale co lo n u lu i. P e n tru înt ârz ie re a a bs orbţie i toxic ului poa te
fi a d mi n i st r a t c ă rb u n el e ac tivat 1 0 g la co p ilul mic (50 g la a dult) urmă rindu -s e s ă
fie d e p ă şi t ă de 8—10 o ri can t ita te a de toxic inge ra t şi

365
cu n o sc â n d u -se fap tu l c a î n vitro 1 g că rbune a c tiva t a bs oa rbe urmă toa re le
ca n t i t ă ţ i d e su b s ta n ţe ac tive, exp rima t î n mg: mor fină hidroc loric ă 800;
pe n t r u b a r b i t a l 8 0 0 ; c ic lo b a rb ital, fe n o ba rbita l, a proba rbita l, he xoba rbita l
30 0 — 3 5 0 ; a c i d s alic ilic 5 5 0 ; n o rtrip tilin ă 620; a mitriptilină 13 0; imipra mină
25 0 ; a l c o o l 3 0 0 ; pa ra c e ta mo l 2 3 0 ; d iaz e pa m 140; a tropină , s tric nină,
io h i mb i n ă , a c o n itin ă , ch in in ă, n ic o tin ă, ve ra trin 500— 800; propoxi fe n 140;
me t a q u a l o n 1 8 0 . Pe ntru s p ă lă tu ra ga s tric ă vor fi re s pe c ta te — da c ă nu s e
fa c e i n t u b a ţ i a — co ntra in d ic a ţ iile c la s ic e : c omă , a gita ţie inte ns ă , ris c ul că ii
fa l se , sp a smu l ş i trismu s u l, ca u s tice le (p eric ol de pe rfora ţie !). C a purga tiv
est e d e p r e fe r a t s u lfatu l d e s o d iu 2 5 0 mg/ kg la c opil (30 g la a dult);
ule i u l d e r i c i n es te in d ica t în in to xica ţiile c u fe nol, s tric nină ş i ta liu. D a c ă
in t o xi c a ţ i a s-a p ro d u s p rin in je c ţii s. c . s a u i. m. , s e va fa c e liga t ură proxima lă
a me mb r u l u i r es p ec ti v ş i va fi in jec ta tă sol. de a dre na lină 1% 0 în ve de re a
şi a u n e i e ve n t u a le ; in ciz ii. Pen tru s u b s ta nţe le inje c ta te pa ra ve nos , c a re prin
co n c e n t r a ţ i a l o c a lă pe ca re o d e te rmin ă pot provoc a le z iuni tis ula re fă ră
a a ve a e fe c t e s is te mic e p a rtic u lare , s e efe c tue a z ă dilua re a prin infiltra ţii
lo c a l e c u Hi a l u r o n id ază 1 5 0 — 4 0 0 u. i. în s o luţie c loruros odic ă „fiz i ologic ă ” .
b . Susţinerea respiraţiei. O b s tru cţia că ilor re s pira torii. În caz de atonie
oro fa r i n gi a n ă se re co man d ă d ec u b it la tera l s ta bil, e ve ntua l în poz iţie c u
ca p u l î n j o s şi r e î n clinare a c a p u lu i c u î mp in g e re a în fa ţă a ma ndibule i; e va c ua re a
ca vi t ă ţ i i bucale şi fo lo s ire a e ven tu a lă a unui dis pozitiv s pe c ia l
ca r e să împ i e d ic e că d ere a limb ii. D a c a e xis tă la ringos pa s m s e re c oma ndă
in h a l a r e a d e b ro mu ră d e Ip ratro p iu m ( A trove nt), un a ntia s ma tic de tip
at r o p i n i c d e r i vat d in tro p a n o l, s au in ha lare a de Sa lbuta mol (V e ntolin) s a u
al t me d i c a me n t cu ac ţiu n e a d ren ergică , b eta -a gonis t; s e re c oma nd ă de a s e me ne a
co r t i c o st e r o i z i : Be c lometa z o n ă în in h a la ţii s a u un produs de hidroc ortiz on:
Hi d r o c o r t i z o n h e mis u cc in at (2 5 )— 5 0 —1 0 0 mg i. v. s a u M e tilpre dnis olon
(S o l u -De c o r t i n H — 2 5 0 ). S e va fa c e e v entua l s e da re c u Diazepam ş i —
la n e vo i e — s e rec o man d ă re la xan te mus c ula re , intuba ţ ie ş i re s pira ţie
asi st a t ă . Au fo st re c o man d a te ş i a n es te z ic e le loc a le de tip novoc a inic (N ovoc a ină ,
Xi l i n ă ; Oxi b u p ro ca i n h id ro clo ric s au N ove s in 0, 4%). Spa s mul glotic
şi l a r i n gi a n b e n e fic ia z ă d e an tiin fla ma to ar e , c ortic os te roiz i ş i — e ve ntua l —
an t i h i st a mi n i c e (la n e vo ie , in tu b a ţie s au tra he os tomie ). Pe ntru s ta gna re a
se c r e ţ i i l o r se r e c o ma n d ă a s p irare o ro fa rin gia nă , tra he a lă s a u c hia r bronş ic ă .
— Pe r t u r b a rea fu n c ţie i re s p irato rii ac tive . D e pre s ia c e ntrului re s pira tor
şi p a r a l i z i a mu ş c h ilo r re s p irato ri n e c e s ită re s pira ţie a s is ta tă ins tituită pre c oc e,
cu p r e si u n e p o zitivă. În caz d e co ntra c tură a muş c hilor re s pira tori
est e u t i l ă n a r c o za p re lu n gită ş i c u rariz a rea , ş i re s pira ţia a s is ta tă . Spa s mul
bro n şi c b e n e fi c ia z ă de A min o filin ă 3 — 4 mg/ kg dilua tă ş i a dminis tra tă le nt
în p e r fu z i e ve n o a s ă d e 3 0 min (2 5 0 mg la a dult); e s te c ontra indic a tă în
in t o xi c a ţ i i l e c u o rga n o fo s fo ric e (ris c d e c onvuls ii!). Sunt utile inha la ţiile
cu b e t a st i mu l a n te (O rc ip ren alin ă, F en o te ro l, Sa lbuta mol e tc . ) ş i cortic os te roiz ii
i. v.
— T u l b u r a r e a d ifu z iu n ii a lveo lo c a p ilare . Î n e de mul pul mona r, profil a c tic,
du p ă i n h a l a r e a d e gaz e irita n te, s e re c oma ndă : re pa os fi z ic ; inha la re
de so l . Na C l 0 , 9% 3 ml, d a c ă a fo s t vorba de s ubs ta nţe a lc a line , s a u
bic a r b o n a t d e s o d iu 8 , 4 % 3 ml p e n tru subs ta nţe a c ide , re pe tâ ndu-s e din 2
î n 2 o r e ; d e a s eme n ea c o rtico s tero izi-s p ray din 2 în 2 ore ş i H idroc ortiz on
hemi su c c i n a t sau M etilp red n is o lo n h e mis uc c ina t i. v. în e demul pul mona r
ma n i fe s t : o xi ge n în in h ala ţii, in tu b a re p re c oc e ş i re s pira ţie a s is ta tă c u pre s iune
po z i t i vă , b i l a n ţ u l ate n t al lic h id e lo r ş i, e ve ntua l, c ortic os teroiz i în doz e
ma r i .

366
— Sc ă d e r ea c a p ac ită ţii d e tra n s p o rt a l oxige nului î n s â nge ne ce s ită
oxi ge n o t e r a p i e . even t u a l cu p res iu n e p o zitivă ; poa te fi ne c e s a ră Ta c opii
exsa n g vi n o t r a n s fu z ia . C arb o xih e mo glo b in e mia din intoxic a ţia c u C O e s te
in d i c a ţ i e d e o xi ge n o te ra p ie cu p res iu n e p o zitivă ia r me the mo globin e mia ne c e s ită :
re p a o s l a p a t la 4 0 % M e tH b , ş i a bţine re a de la tra ta me nt da c ă
exi st ă n u ma i o ac ro cia n o z ă u ş o ară . D a c ă M etH b de pă ş e ş te 40% s e a dminis tre a z ă
al b a st r u de me tile n 1% sau alba s tru de toluidină 3% 2
mg/ k g, i . v. şi / s a u vita min a C , 1 g i. v. , apoi — c e l puţin o oră — inha la re
de o xi ge n sa u (ma i b in e ) tra n s fu z ie c u s â nge proa s pă t (e ve ntua l,
exsa n g vi n o t r a n s fu zie ).
— An o xi e tis u la ră : tra ta me n t s imilar into xic a ţi e i c u s ulfa t de c upru.
— Ne vo i tis u lare c re s c u te d e o xigen; s unt c ombă tute în plus fe b ra ş i
co n vu l si i l e .
c . Susţinerea funcţiei cardiovasculare. În intoxic a ţii poa te a pă re a
ob i şn u i t şo c u l h ip o vo lemic ; s e rec o man d ă ins tituire a ime dia tă a pe rfuz ie i
en d o ve n o a se c u p las mă s au î n lo cu ito ri ( pla s ma -e xpa nde r) s a u — în lips ă
— a so l u ţ i i l o r p o lielec tro litice ş i glu c o za te pe ntru uz ve nos ş i s e a dminis trează
va so p r e so a r e (D o p amin ă, D o b u tamin ă, O rc ipre na lină ); sunt neces are
me n ţ i n e r e a t e mp era tu rii c o rp u lu i ş i p o z iţia ridic a tă a pic ioa re lor. Î n forme le
cu c i r c u l a ţ i e cen traliz a tă s e a d min is tre a z ă a lfa -bloc a nte , e s te c ombă tută
ac i d o z a , se a d min is trea z ă co rtico s tero izi i. v. în doz e ma ri (200— 300 mg
la a d u l t ), o xi ge n o te ra p ie, ap o rt ad ec vat d e l ic hide c ore la t c u pre siune a ve noa s ă
cen t r a l ă ; se fa c e con tro lu l ele c tro liţilo r ( c u c ore c ţiile ne c e s are ). C ontrolul
di u r e z e i e st e o b ligato riu în o ric e fo rmă de ş oc. Tulbură rile de ritm
se t r a t e a z ă si mp to ma tic ca ş i în a lte circ ums ta nţe de a pa riţie î n afară de
in t o xi c a ţ i i . Î n b lo cu l A V d e gra d ma re s u n t re c oma nda te a tropina ş i orc ipre na lina
(A l u p e n t , Ast mo p en t). Î n c a z u r i e xt r e me, pacema ker . În e xtra s is tole le
ve n t r i c u l a r e : xi lin a (X ilo ca in ă, Lid o ca in ă), be ta bloc a nte, difenilhida ntoină ,
me d i c a me n t e c a re s c ad n ivelu l ca lc iu lu i s a ngvin (ED TA î n de xtroz ă ). Fibrila ţia
ve n t r i c u l a r ă ma n ife s tă : e le c tro co n vers ie , s o lu ţie de bic a rbona t de sodiu 8, 4% i. v.
(5 0 ml l a a d u l t ) ; d a c ă n u s e o b ţin e re z u ltatu l dorit:
Li d o c a i n ă , P ro ca in amid ă, b e ta -b lo c a nţi intra c a rdia c , tora cotomie ş i
de fi b r i l a r e d i r e c tă . In s u ficie n ţă c a rd iac ă : ca rdiotonic e , diure tic e . Stop c a rdia c:
ma sa j c a r d i a c e xtern s a u in tern (c h iru rgica l), a dre na lină intra ca rdia c , re s pira ţie
ar t i fi c i a l ă , gl u c o n at d e c a lc iu s o l. 1 0 % i. v, , core c ta re a a c idoz e i.
d. Tratamentul manifestărilor SNC. D ure re a (va fi c ombă tută ş i c a
mă su r ă p r o fi l a c tic ă p en tru p ro d u c e re a ş o cului): a na lge z ic e obiş nuite î n cazuri
uşo a r e ; mo r fi n ă s au s imila re î n ca z u ri grave ( pre c a uţie ! de pre s ie c entra l-ne r voa s ă
sau r e sp i r a t o r ie, le z iu n i h ep atic e — pos ibile ). D e lir: D ia z e pa m
s a u C l o r p r o ma z in ă , re s p ec tiv Clo rd e la z in ă; C lora lhidra t c u prude nţă . C onvuls ii:
pr o fi l a c t i c , Di a z ep am s a u b a rb itu ric e , o ral, c u prude nţă ; c ura tiv, D ia zepam i. m.
s a u i . v. , C l o n aze pam s a u b a rb itu ric e, la ne voie , na rcoz ă (s is ta re a
co n vu l si i l o r e s te vitală : a n tren ea z ă h ipoxie ş i fa voriz e a z ă c ola ps ul).
Hi p e r t e n si u n e in trac ra n ian ă (u n ele intoxic a ţii produc hipe rte ns iune
in t r a c r a n i a n ă ; e xame n u l fu n d u lu i d e o c h i e s te obliga toriu): te ra pe utic , me dic a ţie
os mo t i c ă .
e . Tratamentul manifestărilor alergice. În for me le a c ute (ş oc
an a fi l a c t i c , sp a s m b ro n ş ic , ed em glo tic): adre na lină , te ofilină , c ortic os te roiz i
i. v. , c a l c i u sa u „c o mb i n aţii (a s o cie ri) d e tip Sa ndos te n, c ore c ta re a hipovole mie i,
va so p r e so a r e .
f. Facilitarea eliminării toxicului şi menţinerea homeostaziilor mediului
intern:

367
— a p o r t o ra l d e lich id e d in a b u n d e n t ă 1 ; e fic ie ntă : e xc re ţia re na lă poa te
fi fa vo r i z a t ă în c a z u l s u b s tan ţelo r o rganic e s la b a c ide prin a lc a liniz a re a
uri n i i i a r în c a z u l b a z elo r o rga n ice s lab e p rin a c idific a re a urinii 2 ;
— d i u r e z a o s mo tică es te p re fe ra b ilă (s o luţii gluc oz a te hipe rtone , M a nitol) 3 ;
est e c o n t r a i n d i c ată în ş o c, d e c o mp e n s are ca rdia c ă ; ins ufic ie ntă re na lă , intoxic a ţii
ca r e p o t d e t e r mi n a e d em p u l mo n a r.
— d i u r e t i c ele 4 ;
— d i a l i z a ren ală es te ind ica tă în c a z uri gra ve (he modia liz a s a u dia liza
per i t o n e a l ă ma i u ş o r p ra c tic a b ilă la c o p il da r ş i ma i puţin e fic i e ntă , la c opil
fii n d d i fi c i l d e e fec tu a t d ia liz a e xtrac o rp o rală );
— e xsa n g vin o tran s fu z ia , d ac ă n u p o a te fi pra c tic a tă dia liz a ;
— h e mo p e r fu zia .
T o a t e me t o d e le c a re fa c ilite a z ă e limina re a toxic ului vor a ve a î n ve de re
me n ţ i n e r e a h o meo s taz iilo r me d iu lu i in tern c a re pot fi pe ric lita te în intoxic a ţii
at â t p r i ma r c â t ş i se cu n d ar. V o r fi c o mb ă t ute de s hidra ta re a , a c idoz a , a lc a loz a,
hip o c l o r e mi a , h ip o c alc e mia , h ip o ka lie mia , hipe rka lie mia , hipoglic e mia —
fo l o si n d u -se me t o d ele o b iş n u ite .

Indicaţiile clinice ale hemodializei sau ale hemoperfuziei

1 . C o ma p ro fu n d ă cu afe c ta re a u n e ia s a u ma i multor func ţii vita le


(h i p o t e n si u n e , hip o te rmie , h ip o ven tilaţie , lin ii iz oe le c tric e inte rmite nte pe tra s e ul
EE G, a sp i r a ţ i e ).
2 . Agr a va rea p ro gre s i vă s au lip s a s e mne lor de a me liora re î n c iuda
mă su r i l o r d e t e ra p ie in ten s ivă î n tre p rin s e (TA s is te mic ă s ă nu fie ma i mic ă
de 8 0 mmH g) .
3 . C o mă p relu n gită cu c o mp lic a ţii ( pne u mon ie , s e ptic e mie ) s a u la c ei
cu b o l i r e sp i r a t o rii c ron ic e .
4 . Va l o r i fo arte c re s c u te a le n ive lu lu i s a ngvin a l toxic ului, de te rmina t
to xi c o l o gi c în t r -u n s er viciu d e to xic o lo gie.
5 . E l i mi n are a p rea len tă a to xicu lu i (prin ins ufic ie ntă he pa tic ă , re na lă
sa u c a r d i a c ă ) .
1
Este metoda numită diu reza cu lich id e („f luid diu resis") care măreşte excreţia prin
creşterea ratei de filtrare glomerulare, astfel incit siturile de resorbţie ale tubilor distali sunt
mai puţin timp expu se la toxic. Diureza „fluidă ” măreşte în specia l excreţia medica mentelor
specific eliminate pe cale renală. Se recomandă o diureză care să fie de 2—3 ori mai mare
decât diureza normală.
2
Este aşa-numita diureză „ionizată” care se bazează pe principiul că excreţia toxicelor
este favoriza tă dacă substanţa resp ec tivă (med icamen tu l, substanţa chimică ) este men ţinută
în stare ionizată. Excreţia compuşilor acizi (salicilaţi, barbiturice cu acţiune prelungită) este
mărită prin men ţin erea susţinu tă a alc a lin izării urinii. Cu cât este mai acid med icamen tu l
ingerat cu atât este mai eficientă p entru excreţie a lc a linizarea.
3
Diureza osmotică se bazează pe principiul că încărcarea osmotică previne resorbţia
medicamentului ingerat în tubii proximali, ansa Henle şi tubii distali. Se recomandă în acest
scop: o diureză de 2—3 ori mai mare decât cea normală; Manitol 0,5 g/kg/doză i.v. din
sol. 20%, la 4—6 ore; mon itorizarea „strân să” a elec troliţilor în ser şi u rină, greu tatea c orp ora lă
şi presiunea venoasă centrală; să nu se practice metoda diurezei osmotice în bolile cardiace. oliguri e
sau anurie, hipotensiun e şi ed em pu lmonar.
4
Furosemid 2 mg/k g/d oză i.m. sau i.v. în ved erea creşterii d e 2—3 ori a diurez ei;
se monitorează electroliţii sangvini şi urinari.

368
6 . In t o xi c a ţii ca re de te rmin ă tu lb u ră ri me ta bolic e s e ve re s a u c a re duc
(p r o d u c , a n t r e n ea z ă ) lez iu n i o rgan ice ir e ve rs ibile (de e xe mplu, me ta nol,
eti l e n gl i c o l , Pa r aq u a t, A man ita).
Î n u l t i mu l timp s e fo lo s eş te to t mai mult he mope r fuz ia , indic a tă pe ntru
el i mi n a r e a a c e lo r to xic e a că ro r a b s o rb ţi e de c ă tre c ă rbune le a c tiva t s a u
„c a r t u şe l e ” c o nţin â n d răş in i e s te ve rific a t ă pe om, a nima l sa u — c e l puţin
— i n vi t r o .

Indicaţiile şi eficienţa diferitelor metode de eliminare


a toxicelor din organism

Adriamicină: d iu re z ă fo rţată —; h emo d ia liz ă —; he mope rfuz ie + ;


Alcool etilic: d iu re z ă fo rţa tă + (c u a lc aliniz a re a urinii); hemodia liz ă
+ + ; he mo p e r fu z ie + ;
Al l o b a r b i t a l: d iu rez ă fo rţată —; h emo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie + + ;
Amanita Phalloides: d iu rez ă fo rţată — ; h e modia liz ă + ; he mope rfuz ie + ;
Amobarbital: d iu rez ă fo rţată (c u alc a liniz are a urinii) + ; he modia liz ă + ;
hemo p e r fu z i e + + ;
Amphetamine: D iu re z ă fo rţa tă + (c u a c idifie re a urinii); he modia liz ă + ;
hemo p e r fu z i e — ;
Anilină: d i u rez ă fo rţată + ; h emo d ia liz ă + ; hemope r fuz ie — ;
Aprobarbital: d iu re z ă fo rţată — ; h e mo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie + + ;
Arsen: d i u r e ză fo rţată — ; h e mo d ia liz ă + ; hemope r fuz ie — ;
Barbital: d i u rez ă fo rţată + ; h emo d ia liz ă + + ; he mope r fuz ie + +
Borat, Acid boric: d iu re z ă fo rţată — ; h e modia liz ă + + ; he mope rfuz i e — ;
Bromcarbamidă: d iu re ză fo rţată + + ; h emodia liz ă + + ; he mope rfuz ie + +
Bromuri: d iu rez ă fo rţată — ; h emo d ia liz ă + + ; he mope r fuz ie + ;
Butabarbital: d iu rez ă fo rţată — ; h emo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie — ;
Camfor: d i u rez ă fo rţată — ; h emo d ia liz ă + ; he mope r fuz ie —;
Carbamazepin: d iu re z ă fo rţată + ; h emo d ia liz ă —; he mope rfuz ie + ;
Chinidină: d iu re z ă fo rţată + (c u ac idifie re a urinii); he modia liz ă + ;
hemo p e r fu z i e + ;
Chinină: d iu rez ă fo rţa tă (cu a c id ifie re a urinii) + ; he modia liz ă + ;
he mo p e r fu z i e + ;
Ciclobarbital: d iu re z ă fo rţată —; h emo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie + + ;
Clorură de sodiu (c o p ii!): d iu re z ă fo rţată — ; he modia liz ă + + ; he mope rfuz ie
—;
Cloral hidrat: d iu rez ă fo rţată + ; h emo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie + ;
Cupru: d i u rez ă fo rţată — ; h emo d ia liz ă + ; hemope r fuz ie — ;
Digitoxin: d iu rez ă fo rţată — ; h emo d ia liz ă + ; he mope r fuz ie + ;
Digoxin: d i u rez ă fo rţată — ; h emo d ia liz ă + ; he mope r fuz ie + ;
Dinitroortocresol: d iu re z ă fo rţată — ; h e modia liz ă + ; he mope rfuz ie — ;
Difenilhidantoină: d iu rez ă fo rţată — ; h emodia liz ă + ; he mope rfuz ie — ;

369
Diquat: d i u r ez ă fo rţată —; h emo d ia liz ă + ; hemope r fuz ie + ;
Ergotamină: d iu re z ă fo rţată —; h emo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie —;
Eucaliptol: d iu rez ă fo rţată — ; h e mo d ia liz ă +; he mope rfuz ie —;
Fier ( să r u r i); d iu re z ă fo rţată — ; h e mo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie —;
Fenacetină: d iu rez ă fo rţată + ; h emo d ia liz ă +; he mope rfuz ie —;
Fenobarbital: d iu re z ă fo rţată (c u alc a lini z a re a urinii) + ; hemodia liz ă
+ + ; h e mo p e r fu z i e + + ;
Floruri: d i u re z ă fo rţată + ; h emo d ia liz ă + + ; he mope r fuz ie — ;
Fosfor: d i u r e z ă fo rţată — ; h e mo d ia liz ă — ; he mope r fuz ie + ;
Glutetimid: d iu re z ă fo rţată — ; h e mo d ia liz ă +; he mope rfuz ie + + ;
Heroină: d i u rez ă fo rţată — ; h emo d ia liz ă + ; he mope r fuz ie —;
Ioduri: d i u r ez ă fo rţată — ; h e mo d ia liz ă + ; hemope r fuz ie — ;
Isoniazid: d iu rez ă fo rţa tă (cu a lc a lin i z a re a urinii) + ; he modia liz ă + + ;
he mo p e r fu z i e + + ;
Isopropilalcool: d iu reză p ro vo ca tă (cu a lc a liniz a re a urinii) + ; he modia liz ă ++ ;
hemo p e r fu z i e + ;
Kaliu: d i u r ez ă fo rţată + ; h e mo d ializ ă + + ; hemope r fuz ie + + ;
Kaliu clorat: d iu re z ă fo rţată + ; h emo d ia liz ă + + ; he mope rfuz ie + + ;
Kaliu cromat: d iu re z ă fo rţată —; h e mo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie — ;
Litiu: d i u r e z ă fo rţată —; h emo d ia liz ă + + ; he mope r fuz ie + ;
Magneziu: d iu re z ă fo rţată + ; h e mo d ia liz ă + +; he mope rfuz ie —;
MAO: d i u r e z ă fo rţată — ; h emo d ia liz ă + ; hemope r fuz ie —;
Meprobamat: d iu re z ă fo rţată + ; h e mo d ia liz ă + + ; he mope rfuz ie + ;
Metilalcool (a lc o o l metilic ): d iu rez ă forţa tă (c u a lc a liniz a re a urinii) + ;
hemo d i a l i z ă + + ; h emo p e rfu zie + +
Na t r i u m c l o rat: d iu re z ă fo rţată — ; h e modia liz ă + + ; he mope rfuz ie —;
Ni t r o fu r a n to in : d iu rez ă fo rţată — ; h emodia liz ă + ; he mope rfuz ie —;
Paracetamol: d iu re z ă fo rţată + ; h e mo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie + + ;
Paraldehidă: d iu rez ă fo rţată + ; h e mo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie — ;
Paration: d i u re z ă fo rţată —; h emo d ia liz ă — ; he mope r fuz ie + + ;
Penicilină: d iu rez ă fo rţată + ; h emo d ia liz ă + ; he mope r fuzie — ;
Primidonă: d iu rez ă fo rţată + ; h emo d ia liz ă + ; he mope r fuz ie —;
Salicilaţi: d iu rez ă fo rţată + + ; h e mo d ia liz ă + + ; he mope rfuz ie + + ;
Secobarbital: d iu re z ă fo rţată — ; h e mo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie + + ;
Streptomicină: d iu re z ă fo rţată h emo d ia liz ă he mope r fuz ie —
Sulfonamide: d iu re z ă fo rţată + ; h e mo d ia liz ă + + ; he mope rfuz ie —
Taliu: d i u r ez ă fo rţată — ; h e mo d ia liz ă h emo pe rfuz ie + ;
Teofilină: d iu re z ă fo rţată — ; h emo d ia liz ă + ; he mope r fuz ie + + ;
Tiocianat: d iu re z ă fo rţată —; h e mo d ia liz ă + + ; he mope rfuz ie — ;
Tricloretilen: d iu rez ă fo rţată — ; h emo d ia liz ă + ; he mope rfuz ie ;
Tritiu: d i u r e ză fo rţată — ; h e mo d ia liz ă + + ; he mope r fuz ie —;

B . T r a t a men tu l s p e c ific . Prin cip alu l mij loc te ra pe utic s pe c ific e s te


ad mi n i st r a r e a a n tid o tu lu i. V o m p re z e n ta p rinc ipa le le a ntidoturi sub for ma une i
list e .

370
O listă a antidoturilor

I. An t i d o t u ri lo c a le
Cărbunele activat. Fo rme a z ă u n c o mp le x s ta bil c u toxina inge ra tă , pre ve nind
ast fe l a b so r b ţ ia . Nu va fi a d min is tra t î na inte de s iropul ipe c a (îl
lea gă şi î l fa c e in e fi c ie n t). M e d ica me n tele ş i s ubs ta nţe le c himic e a bs orbite
de c ă r b u n e l e a c tiva t s u n t: an algez ic e ş i a ge nţi a ntiin fla ma tori: A c e ta minofe n
(p a r a c e t a mo l ) , A s p irin ă (ac id a c e tilsa lic ilic ), indome ta c ină , me fe nic
(ac i d ) , mo r fi n ă , o p iu , p ro p o xife ii, fe n ilbuta z onă ; a ntic onvuls iva nte ş i
hip n o se d a t i ve : b arb it u ric e , c a rb ama z e p in ă , fe nitoină , dia z e pa m, glute ti midă ,
et c l o r vi n o l , va l p ro at d e s o d iu ; alte me d ica me nte ş i s ubs ta nţe c himic e : a lba s tru
de me t i l e n , amfe ta min e, atro p in ă, camfor, c lorfe nira mină , c lorură de
me r c u r , c o c a i n ă, co lch icin ă, d igitalic e (glic oz iz i), fe nol, fe nolfta le ină ,
fe n i l p r o p a n o l a min ă, io d u ri, ip e c a , mu s c a rin ă, N -a c e tilc is te ină , nicotină , oxa la ţi,
pa r a q u a t , p a r a t h io n, p e n icilin ă, p ro maz in ă, propa nte lină, quinine (c hinină ),
str i c n i n ă , t e t r a c i c lin ă, te o filin ă , to lb u tamin ă, tric ic lic - a ntide pre s a nţ i.
C ă r b u n e l e ac tivat n u es te e fic ie n t î n intoxic a ţiile c u me ta le , a lcool e tilic ,
iz o p r o p i l i c şi metilic , alc a li ş i a c iz i. D o za e s te de 1 g/kg, ora l, în a proxi ma ti v
22 5 ml a p ă sa u cu c a ta rc tic io n ic. P o ate fi a dminis tra t du pă provoc a re a
vă r să t u r i i ( o o ră d u p ă u ltima vărs ă tu ră) s a u pe s ondă na z oga s tric ă după
sp ă l ă t u r ă .
C a t a r c t i c u l io n ic ac c e le re a z ă tran zitu l p r in tra c tul ga s trointe s tina l, mic ş orâ nd
ab so r b ţ i a t o xi c u lu i n ee limin at p rin vă rs ă tură . Se folos e ş te î n aces t
sc o p su l fa t d e magn e z i u 2 5 0 mg/ k g s a u c itra t de ma gne z iu 5 ml/ kg.
Di l u a ţ i a e st e o meto d ă c vas ia n tid o t rela tiv ne e fic ie ntă .
Ne u t r a l i z a re a co n s tă î n in gera re a d e a c iz i da c ă intoxic a ţia s -a produs
cu b a z e , şi i n ve rs ; e s te ra re o ri rec o man d a tă .
An t i d o t u l u n ive rs a l, d e a s e me n ea n es pe c ifi c , e s te un a me s te c de c ă rbune
ac t i va t c u h i d ro xid d e ma gn e z iu ş i ac id ta nic . Se ma i poa te pre s c rie în
fo r ma : c ă r b u n e a c ti v at 2 p ă rţi, magn e z ie c a lc ina tă 1 pa rte , ta nin 1 pa rte ,
ad mi n i st r ân d u -s e p â n ă la 1 0 g (în fu n c ţie de vâ rs tă ) într -o jumă ta te de
pa h a r d e a p ă ; p rec ip ită to xicu l (me ta le gre le ) da r a fos t folos it în ma i
to a t e i n t o xi c a ţ i ile p rin in ge s tie (n u n u ma i me ta le gre le da r ş i ac iz i ş i a lc a li,
alc a l o i z i , de r i va ţi a rs e n ica li et c .) î n p rez e nt e s te c ons ide ra t ine fic ie nt ş i
hep a t o t o xi c şi n u mai e s te re c o man d a t.
Ap a a l b u min o as ă es te d e as e me n ea un antidot ne s pe c ific c u folos ire
fo a r t e r e st r â n să î n p rez e n t; s e p re p ară d ,in 6 a lbuş uri de ou, „bă tute ", ş i
un l i t r u d e a p ă; ac ţio n e a z ă p rin a b s o rb ţie ; a fos t indic a tă în intoxic a ţiile
cu me t a l e gr e l e , ac iz i ş i a lc a li.
II. An t i d o tu ri s p e c ific e (n u mă ru l ac e s tora ră mâ n e limita t)
Bal ( B r i t is h a n tilewis ite, D imerc a prol) 1 pe ntru a rs e nic , bis mut,
cr o m, c o b a l t , c u p ru , fie r, p lu mb , ma gn e z iu, ra diu, se le niu, ura niu; doz a :
3 — 4 mg / k g/ d o z ă, 5 zile la 8 o re ş i, a p o i, 3 —4 mg/ kg/doz ă la 12 ore . 2
1
Posologia pentru Dimercaprol este formulată de unii autori în următorul mod: 2,5
m
g/kg 6 injecţii în prima zi, 4 injecţii în a 2-a zi, 2 injecţii în a 3-a zi şi 1 injecţie pe zi
până în a 10-a zi sau până la vind ecare; în cazuri severe, aceiaşi autori rec omandă 3
mg/kg 6 inj ecţii în prima şi a 2-a zi, 4 în a 3-a zi şi 2 până într-a 10-a. În intoxicaţii cu
săruri organic e şi anorga nic e de mercur, arsen, aur, argint, cupru, calciu, coba lt, polon iu,
crom se foloseşte Dimercaptopropan-su lfona t-Natrium (Dimava l) cu următoarea posologie:
300 mg o dată la adu lt, apoi la câte d ouă ore 20 0 mg ora l în prima şi a doua zi şi 100
mg de 4 ori pe zi în a treia zi (doză maximă: 200 mg/kg).
2
Vezi ma i sus şi Dima va l.
371
Etilendiamintetraacetat (E D T A ): p e n t ru plumb, fie r, me rc ur , c upru,
nic h e l , z i n c , c o b alt, ma n ga n : d o z ă : 5 0 —75 mg/ kg/z i i. m. s a u i. v. în
2— 3 p r i z e diviz a te , p en tru 5 — 7 zile . Pe ntru uz i. m. s e a da ugă
pr o c a i n ă . 1
Penicilamina: p e n tru p lu mb , cu p ru şi me rc ur; doz ă : 25— 50
m g/ k g/z i , o r a l , în d o ze d iviz a te ; d o z a ma xi m ă z ilnic ă e s te de lg. ?
Amil sau sodium nitrit 3 şi tiosulfat 4 pe ntru c ia nuri; doz a re : a mil s a u
so d i u m n i t r i t 0 , 3 3 ml/ k g s o lu ţie 3 % i. v. la o ra tă de 2, 5—5, 0 ml/min. ,
urma t l a 1 5 mi n . d e tio s u lfa t d e s o d iu 1 , 6 5 ml/ kg din s ol. 25% i- v 2, 5-5, 0 ml/min.
Naloxon hidrocloric (N a rc a n ): p en tr u na rc otic e ş i propoxi fe n. Se
ad mi n i st r e a z ă 0 , 0 1 mg/ k g/d o ză , i. v. În lips a ră s puns ului, după 2 min. se
ad mi n i st r e a z ă 0 , 0 3 mg /k g, i. v. 5
Vitamina K 1 6 : va rfa rin ă ş l b is h idroc uma rină ; doz ă : 2—5 mg, kg
i. m. s a u i. v.
Deferoxaminâ 7 p e n tru fier; d o ză : 5 0 mg/ kg i. m. la fie c a re 4 ore . în
in t o xi c a ţ i i se ve re s e p refe ră c a le a i. v. l a o ra tă c a re s ă nu de pă ş e a s c ă
15 m g/ k g/ o r ă ; n u s e va d ep ăş i c a n titate a d e 6 g/z i.
Etanol: p e n tru meta n o l ş i e tile n glic o l . Doz a de înc ă rc a re : 1 g/ kg i. v.
(s o l u ţ i e 1 0 % ) s au o ra l (s o lu ţie 5 0 % ), urma tă de 0, 5 g/kg la fie c a re
4 o r e p e n t r u a men ţin e u n n ive l s angvin a l e ta nolului de 100— 150
mg/ 1 0 0 ml .
Atropină sulfat 8 ş i/ s au oxime (Pra lidoxi m c lorură , Protopa m,
To xo go n i n ) 9
î n in t o xic a ţia cu in h ib ito ri a l c oline s te raz ei (ins e c tic ide
orga n o fo s fo r a t e ). D o z a p e n tru atro p in ă la a dult e s te de 1— 4 mg s a u 0, 05
mg/ k g/ i . v. , c u re p eta re a u n ei d o ze d e 2 mg la inte rva le de 2— 5 min. , pâ nă
la a me n d a r e a e fec te lo r mu s ca rin ice ş i d o b ândire a une i a tropiniză ri c omple te ;
se a d mi n i st r e a z ă a p o i d o z a n ec e s a ră me nţine rii a tropiniz ă rii. D oz a de
Pr a l i d o xi m e st e d e 1 0 — 2 5 mg/ k g, a d min i s tra tă le nt i. v. , pe ntru re a c tiva re a
ac e t i l c o l i n e st e r a ze i fo s fo rila te ; s e re p etă la 12 ore da c ă e s te ne ce s a r.
1
Solu ţia Ed eta t (Na2-EDTA) ac foloseşte în in toxic aţia cu digita lă p entru scăderea
ca lciu lui în sân ge: la adu lt, 2,5 g în 500 ml, perfuzie în decursu l a 30 de min.
2
Sau D-Penicilamina (Mercaptyl). Se Foloseşte de asemenea in intoxicaţia cu arsen
şi aur.
3
Natrium nitrit.
4
Natriumthiosu lfa t.
5
In toxicaţia cu morfină, codeină, heroină, Pethidin, Cliradon, Pentazocin, Methadon,
a lc ool. O altă formu lare a p os ologiei: 0,4—-0,8 mg i.v. ia adult ş i 0,01 mg/k g, i.v. !a cop il.
6
Konakion. Dozare astfel f ormu la tă : 5—20 mg i.m. la adu lt, apoi ora l sub c ontrolu l
timpului Quick.
7
Sau Desferrioxamine (Desf eral).
De asemen ea, în intox icaţia cu digita la p entru brad icardie. În intox icaţia cu organ ofosforic e,
un alt mod d e formu la re a d oz elor : 2—5 mg i.v. sau i.m. la adu lt şi 0,5—2 mg
i.m. sau i.v. !a copil, ca doză iniţia lă, apoi !a fiecare 1 5—60 de min., până la apariţia atrop iniză rii.
9
Reactivatoa re a le colin esteraz ei. Pentru Tox ogonină, un alt mod d e doza re: 250 mg
i.v. len t la adu lt şi 4--8 mg/kg i. v. ta copii, rep etându-se nu mai curând d e 2 ore,

372
Albastru de metilen: p en tru meth e mo globi ne mie indus ă de nitriţ i, c ulori
de a n i l i n ă , c i or ap , fe nac e tin ă, n itro b e n ze n, s ulfona mide ş i quinone . D oz ă : 1— 2
mg/ k g i . v. î n s o l. 1 % , s e re p etă la 4 ore da c ă e s te ne c es a r. 1 V ita mina
C , i . v. , în d oz e mari (efe c te s imilare ).
Clorpromazină (Clo rd e la z in ă): p en tru a mfe ta mine . D oz ă : 1 mg/ kg i. m. s a u i. v.
la 6 o r e ; se titre a z ă u lte rio r d o za pâ nă la obţine rea ră s puns ului
cl i n i c .
Difenhidramină (Be n ad r yl): p en tru rea c ţiile e xtra pira mida le la fe notia z ine .
Do z ă : 1 — 2 mg/ k g i. v. la 6 o re p en tru 4 d o ze (doz ă unic ă ma xi mă : 50 mg i. v. ).
Oxigen: p e n tru mo n o xid d e c a rb o n (CO ); 100% oxige n, pe ntru 30
mi n . p ân ă l a 4 o re .
N-acetilcisteină: 2 p en tru ac e ta min o fe n (pa ra c e ta mol); doz ă : 140
mg/ k g o r a l c a d o ză d e î n că rc a re ş i a p o i 70 mg/ kg la fie c a re 4 ore pe ntru
17 d o z e .
I I I. Alte antidoturi specifice 3
Akineton ( B ip erid en, Be n ap rizin u m), un antipa rkins onia n: în intoxic a ţii
cu n e u r o l e p t i c e , an tid ep res ive, tran ch iliza n te, pe ntru s imptome le e xtra pira mida le
(v. şi Di fe n h id rami n ă). D o za la co p ii: 0, 04 mg/ kg, pâ nă la de 4
ori p e z i ( a d u l t : 2, 5 —5 mg), i. m.
Antidotum Thallii-Heyl (F ier- III- h e xac ia no fe ra t): în intoxic a ţia c u ta liu.
Do z a l a a d u l t 0 , 5 g d e 6 o ri p e z i; l a c op il s e a jus te a z ă doz a după re gulile
ob i şn u i t e .
Vitamina B 6 (P irid o xin ă, Be n ad o n ): în intoxic a ţia c u Is onia z id ş i C rimidin,
an t a go n i şt i a i vita min ei B 6 . D o z a la c opil 50— 100 mg i. m. , până
la 2 0 mg/ k g/ z i ; l a a d u lt: 5 0 0 mg i. m.
Bentonită: în in to xic a ţia c u Pa ra q u a t c a re e s te ina c tiva t prin c onta c tul
cu si l i c a t u l d e alu min iu . S o l. 7 % , 5 0 0 ml la a dult, 10— 20 ml/kg la c opil,
pe so n d ă ga st r i c ă.
Antitoxina botulinică, u n s e r p o livale nt. 50 ml, i. m. , la a dult „bloc "
neu r o mu sc u l a r : G u a n id in h id ro c l o rid 1 5 — 4 0 mg/ kg/z i, ora l.
Colestiramină: în in to xica ţia cu D i gito xină . La a dult 4 g de 3 ori pe
zi , t i mp d e 3 —5 zile .
Digidot. 8 0 mg D igid o t le a gă 1 mg Digo xină c e e a c e c ore s punde unui
nive l sa n g vi n d e 1 n g p e 1 ml D igo xin ă ş i 1 0 ng/ ml D igito xină .
4-Dimetilaminofenol: î n in to xica ţia c u a c id prus ic ş i c ianuri 3,5
m g/ k g, i. v. ( sa u 2 5 0 mg i. v. , la ad u lt).
Flumazenil: î n in to xic a ţia c u d e rivaţi de be nz odia z e pine . Soluţii a ntidot
în i n t o xi c a ţ i a c u flu o ru ri. S o l. 1 : Pro c a ină hidroc loric ă 4%, H ia luronida z ă
50 E / ml . So l . 2 : P ro ca in ă h id ro clo rică 4%, C a lc iu gluc onic 20% (c a lc iul
le a gă fl u o r u r i l e ; p ro ca in a a c ţio n e a z ă a s u p ra s pa s me lor).
Cobalamină (H id ro xic o b a la min ă) *. Î n in toxic a ţii c u a c id prus ic ş i c ia nuri.
So l . 1 0 % î n a p ă ; 1 0 g i. v. la a d u lt.
1
în a lte rec omandări, pen tru tox ic e meth emoglobiniz ante (amin o- şi n itrod erivaţi. ca
apa de puţ cu conţinut mare de nitraţi care se. transformă în intestin — sub acţiunea florei
intestina le — în nitriţi), Tolu idin b lau (Kob ler) 2 mg/k g.
2
Flu imuc il. În alte formu lări J4(X—150 mg/k g ora l sau I.v., iniţia l, la adu lt, apoi
70 mg/k g ca sol. 5% la fiecare 4 ore, timp d e 3 zile. Se rec omandă N-ac etilc isteina şi în
intoxicaţiile cu clorof orm, zinc, cupru, tetraclor-carbon.
3
Sunt inc luse şi a lte antid oturi sp ecific e cu acţiun e loc a la.
* H y d r o x i c o b a l a m i n e s t e u n „ a n a l o g ” a l v i t a m i n e i B , a ( c ya n c o b a l a m i n ) . Ca antidot,
are capacitatea de a lega cianura.

373
Kelocianor: în in to xic a ţii c u ac id p ru s ic ş i c ia nuri.
Mestinon ( P irid o s tigmi n ă), u n a n tico lin e s te raz ic : î n intoxic a ţia c u atropină 1
mg i . v. sa u 1 0 mg o ral, la a d u lt, pâ nă la re troc e da rea us c ă c iunii
gu r i i .
dl-metionină: î n in toxica ţia cu Para c e ta mol; 1 g la c opil (2, 5 g la
ad u l t ) , l a fi e c a r e 4 o re, , 4 d o z e.
Monoacetin: u n d o n a to r d e a c e ta t, c o mpe titiv c u fluora c e ta tul. La a dult
0, 5 mg/ k g i . m.
Fisostigmină, u n a n tico lin e s te ra z ic : în intoxic a ţia c u a tropinic e . D oza
pen t r u fi so st i g min s a li c ila t 1 — 2 mg i. v. , la adult.
Polietilenglicol 400: î n co n ta min are a c u tana tă c u fe nol.
Serul antiveninos: mu ş că tu ra d e ş a rp e.

CELE MAI FRECVENTE INTOXICAŢII ACUTE EXOGENE LA COPIL

Intoxicaţia cu organofosforate (Paration, Paraoxon, Malation, TEPP).

Circumstanţe. P ătru n d ere a to xicu lu i în organis m s e face pe orice cale


da r ma i fr e c ve n t p e c a le d ige s tivă 1 ş i cu ta na tă s a u re s pira torie (s unt toxic e
la r g u t i l i z a t e î n p o mic u ltu ră , vitic u ltu ră , legu mic ultură ). D M L pe ntru pa ra tion
est e d e 4 m g/ k g, to xic ita te a s a c re s c â nd c u c â t vâ rs ta e s te ma i mic ă
(in t o xi c a ţ i i mo r tale la c o p il la d o z e d e 0, 1 mg/ kg).
Efecte. Pa r a tio n u l, p ă tru n s în o rgan is m s e tra ns for mă în pa ra oxon, a mbe le
blo c â n d c o l i n es te raz a şi p ro d u c â n d o a c umula re de a c e tilc olină
la n i ve l u l si n a p s elo r.
C l i n i c se în tâln es c man i fes tă ri: 1 ) d e tip mus c a rinic : mioz ă , s ia lore e,
tr a n sp i r a ţ i i , b ra d ica rd ie, h ip o te n s iu n e arte ria lă , hipe rs e c re ţie bronş ic ă ş i
bro n h o sp a sm ( d is p n ee imp res io n a n tă c u cia noz ă ), pâ nă la a spe c t de e de m
pu l mo n a r ; d u r e ri ab d o min a le c o lica tive, d iare e , vă rs ă turi; 2) de tip nic otinic :
fa sc i c u l a ţ i i a l e mu ş ch ilo r o cu lo mo to ri, c ra mpe mus c ula re , pa ra liz ii a le
mu sc u l a t u r i i st ria te î n s o ţite d e in c o o rdona re motorie , a ta xie , pa ra liz ia
mu sc u l a t u r i i r e sp irato rii; 3 ) d e tip ce n tral n e rvos : a nxie ta te , c e fa le e , a gita ţie , s ta re
co n fu z i o n a l ă , c o mă , c o n vu ls ii.
Tratament. A n tid o t „fiz io lo gic” : a tropina c a re bloc he a z ă ac tivita te a
ac e t i l c o l i n e i , a n ih ilând fen o me n ele mu s c a ri nic e (v. lis ta a ntidoturilor), pâ nă la
ap a r i ţ i a fe n o me n elo r a tro p in ice (te gu me nte us c a te , roş ii şi c a lde ,
mi d r i a z ă ) 2 ; a n t id o t „s p ec i fic ” (re a c tivat or a l c oline s te ra z e i); Toxogonin:
4— 8 m g/ k g ( fio le 1 ml = 2 5 0 mg) re pe ta t de 1— 2 ori (la ne voie );
el i mi n a r e a t o xi cu lu i: p ro vo c a re a d e vă rs ă tu r i, s pă lă tură ga s tric ă , de c onta mina re
cu t a n a t ă ; cărbune a c tivat; tra ta me n t a ntic onvuls i va nt (c u prude nţă
la b a r b i t u r i c e ! ); tra ta me n tu l c o lap s u lu i; de z obs truc ţie re s pira torie , oxige n,
ve n t i l a ţ i e a si st a tă . S u n t d e e vitat: n arc o tice , ba rbituric e, miofili n, fe notia z ină
(re d u c a c t i vi t a t e a c o lin e s te ra z ic ă s a u d e p rimă re s pira ţia ).
În i n t o xi c aţia cu su b s ta n ţe o rgan o c lorura te (D D T, Linda n, Toxa fe n,
in se c t i c i d e fo l o s ite d e o b ic e i în go s p o d ă rie ) fibrila ţia ve ntric ula ră poa te
1
Prin ingestie sunt generate cele mai intense ef ecte toxice.
2
2—5 mg la adu lt; 0,5—2 mg la c opil; se rep etă la 15— 60 min până la atrop iniza re; i.v.

374
fi c a u z ă d e mo arte a lă tu ri d e p ara liz ia re s pira torie . A c e a s tă c a te gorie de
su b st a n ţ e t o xi c e n u a re a n tid o t s p e c ific .

Intoxicaţii cu ciuperci.(Amanita muscaria, Amanita phaloides).

Circumstanţe. In ge s tia d iferite lo r s p e c ii de c iupe rc i otră vitoa re .


Efecte
1 ) Si n d r o m mu s c a rin ic (ap are d u p ă c â te va minute pâ nă la 3 ore de
la i n ge st i e ) : h i p e rs ec re ţie b ro n ş ic ă , gre ţu ri, vărs ă turi, mioz ă , s ia loree , tra ns pira ţii,
cr a mp e a b d o mi n a le , d ia re e ;
2 ) Si n d r o m a tro p in ic (ap are la 2 o re d e la inge s tie ): a gita ţie , pa re s te z ii,
mi şc ă r i n e c o o r d o n ate , c o n fu zie , h alu cin aţie , c onvuls ii ş i c omă ;
3 ) Si n d r o m h alu cin ato r; tu lb u ră ri p sihic e ş i inte le c tua le : tulburări de
at e n ţ i e , d e z o r i e n ta re, h alu cin aţii, fu gă d e id ei, de pe rs ona liz a re ;
4 ) Si n d r o mu l fa lo id ia n ( A ma n ita p h a loide s ) în c a re pre domină fe no me ne le
dige st i ve : d i a r ee sa n g vin o len tă î n s o ţită de de s hidra ta re, ic te r (prin
hep a t i t ă c i t o t o xic ă ); in s u fic ie n ţă re n ală ; c o laps c a rdiova s c ula r; c omă .
Tratament
1 ) Ama n i t a mu s c a ria : A n tid o t: a tro p in ă 1 —2 mg, i. m. s a u i. v. le nt, re pe ta t
la n e vo i e l a 3 0 d e min u te (a n tago n ize a z ă fe n o me ne le mus c a rinic e ) 1 ; provoc a re a de
vă r să t u r i ; sp ă l ă t u ră ga s tric ă , p u rgativ; că rb u ne a c tiva t.
2 ) Ama n i t a p h alo id e s . A ntid o t: n u exis t ă ; provoc a re a de vă rs ă turi, s pălă tură
ga st r i c ă , p u r gativ s a lin ; trata me n tu l c ola ps ului, ins ufic ienţe i he pa tic e
şi r e n a l e ; e xsa n g vin o tr a n s fu z ie ; h emo d ia liz ă .

Intoxicaţii cu substanţe corozive (acizi sau baze tari).

Circumstanţe
In ge st i a a cc id en tală d e s o d ă c a u s tică, a cid a c e tic gla c ia l (e se nţă de
oţ e t ) , a c i d su l furic, a cid az o tic, a c id clo rh idr ic .
Efecte. Ar s u ri (c a re varia z ă c a in tens ita te î n func ţie de conc e ntra ţia
su b st a n ţ e i şi de timp u l d e co n ta c t cu muc oa s a ) c u e voluţie spre gra nula ţie
şi fi b r o z ă sa u l e z iu n i p e n etra n te ale mu c o as e lor dige s ti ve , vă rs ă turi, he ma te me z ă ,
me l e n ă ; e d e m glo tic; e d em p u l mo n a r (p rin inha la ţie ); ins ufic ie nţ ă re na lă (prin
ne c r o z ă t u b u la ră ); h emo liză to xic ă ; he moglobinuri e ; s tric turi
eso fa gi e n e — l a d is tanţă — (p o s tca u s tice ).
Tratament. a ) p e n tru ac iz i: an tid o t : oxid de ma gne z iu (ma gne z ia
ust a ) , h i d r o xi d d e a lu min iu , lap te, a lb u ş de ou; dilua re c u a pă în c a ntita te
ma r e ( ve z i măs u ri in iţia le ); p ro vo c a re a de vă rs ă turi ş i s pă lă tură ga s tric ă
su n t c o n t r a i n d i c a te ; trata me n tu l ed e mu lu i p u l mona r, a l s tă rii de ş oc , c onvuls iilor,
in su fi c i e n ţ e i r e n a le ; a n tib io tice p are n tera l, ia r loc a l s us pe ns ii e molie nte c u
an e st e z i n ă , h i d ro c o rtizo n ; o p ia c e e (p entru dure ri); b) pe ntru baze,
ca antidot: ac id ac e tic d ilu a t (5%); s uc uri ac ide + dilua re
ş i n e u t r a l i z a r e cu a pă 3 0 0 — 5 0 0 ml ş i tios ulfa t de s odiu 5—10 g/200 mi
ap ă ; t a r d i v: d i lata ţii es o fa gien e, es o fa go pla s tie (pâ nă la re pe rme a biliz a re a
eso fa gi a n ă : n u t riţie p are n tera lă s a u p rin ga s tros tomă ).
1
Se poate rec omanda : sulfat de atrop ină 2—5 mg la adult şi 0,5—2 mg la copil,
i.m. sau i.v., repetându-sc la 15—60 min până la atropinizare.

375
Intoxicaţia acută cu nitriţi, nitraţi 1 .

Circumstanţe. M ed ica me n te: n itra t d e amil, nitrit de s odiu, nitroglic e rină ;


le gu me : sp a n a c, mo rco v (d ato rită î n gră ş ă minte lor c himic e ); a pa de
fâ n t ân ă ( î n u n e l e c irc ums tan ţe ).
Efecte. Su s ce p tib ilita te a e s te c re s c u tă s ub vârs ta de 3 luni ca urma re
a i ma t u r i t ă ţ i i d ia fo raz e lo r I ş i II: me th e mo globinre duc ta z e ; mod de a c ţiune :
tra n sfo r ma r e a Hb în met H b , p rin oxida re a Fe 2 + he moglobinic în
Fe .3+
C i a n o za e s te s e mn u l c lin ic domina nt; c a ra c te ris tic i: inte ns ă,
difu z ă , i n t e r e se az ă de o b ice i u n s u ga r în prime le 3 luni de via ţă a lime nta t
ar t i fi c i a l ( a p ă d e fân tâ n ă), fără alte ca u ze de c ia noză (e tiologie : pulmona ră ,
car d i a c ă 3 ) . Di a re e a s e a s o cia z ă fre c v ent da torită flore i c oliforme . Î n
fo r me l e se ve r e d ete r min ate d e in to xic a ţii m e dic a me ntoa s e s e a s oc ia z ă : c e fa le e ,
gr e ţ u r i , vă r să t u ri, ta h ica rd ie, ta h ipn ee , dis pne e ; a par: s omnole nţă ,
del i r , d e p r e si e r es p irato rie, c o mă, c o lap s.
Tratament. A n tid o t: a lb as tru d e me tile n 1 mg/ kg (s e poa te re pe ta la
3 o r e ) , a l b a st r u d e to lu id in ă, vita min a C p e c a le i. v. (doz e ma ri!); în cazul
in ge st i e i me d i c ame n to a s e : p ro vo ca re d e vă rs ă turi, s pă lă tură ga s tric ă , c ă rbune
ac t i va t , p u r ga t i v s ali n ; o xi gen s a u , la n e voie , ve ntila ţie a s is ta tă ; tra ta me ntul
co l a p su l u i ; e xsan g vin o tran s fu z ie (în fo r me se ve re ).

Intoxicaţie cu CO

Circumstanţe In h ala re a ga z e lo r re z u lt a te din a rde re a inc omple tă (s obe,


in st a l a ţ i i d e fe c t u o as e , î n că p eri mic i).
Efecte. C O b lo c h ea ză h emu l d in Hb (formând c a rboxihe mo globina ),
ca şi c e l d i n mio glo b in ă, cito cro mu l C, c a ta la z e , pe roxida z e — c onduc â nd
la a n o xi e t i su l a r ă u n eo ri irevers ib ilă. V iteza de ins ta la re a fe nome ne lor toxic e
es t e d e 2 o r i mai ma re la s u ga ri ş i c o p iii de vâ rs te mic i. * C li nic , s imptome
neu r o p si h i c e : a meţe a lă , s ta re co n fu zio n a lă , a gita ţie , pie rde re a s tă rii de c onş tie ntă,
co mă ; c a r d i o va s c u la r: tah ica rd ie s in u sa lă , H TA, bloc A—V, s ta re
de c o l a p s sa u i n fa rc t mio ca rd ic; ma n ifes tă ri re s pira torii: ta hipne e, dis pne e , ta blou
de edem p u lmo n ar ac u t sau b ronhopne umonie , res pira ţie tip
Ch e yn e St o c ke s.
Tratament. Sco ate re a ra p id ă d in me diul toxic ş i re a nima re a ra pidă
(p r o gn o st i c u l in to xi c a ţie i d ep in z â n d de pre c oc ita te a şi c a lita te a
rea n i mă r i i ) ; a n t id o t: o xi gen 1 0 0 % timp d e 30 minute (ide a l oxi ge note ra pie
hip e r b a r ă ) ; d e z o b s tru cţie re s p irato rie, as is te nţă ve ntila torie ; tra ta me ntul
co l a p su l u i ; h e mo d ializ ă .

Intoxicaţii acute cu barbiturice (Fenobarbital, Ciclobarbital, Dormital etc.)

Circumstanţe. In ges tie a c c id en tală s a u volunta ră , s a u s upra doz a j te ra pe utic .


Efecte. DM L e s te de 4 0 — 4 5 mg/ k g pe ntru ba rbituric e le c u a c ţiune
de sc u r t ă d u r a t ă ş i 65 — 7 5 mg/ k g p en tru c e le c u dura tă lungă de a c ţiune ; 1)
so mn o l e n t ă , stare co n fu zio n a lă , c o mă progre s ivă (c e le cu a c ţiune

1
In toxicaţia cu apă de puţ, intoxicaţia cu apă de fântână.
2
Sugar ma i mic d e 3 luni, a limenta ţie artificia lă cu lapte dilua t cu apă de fântână, având
o concentraţie necorespunzătoare de nitraţi sau care primeşte ceai între mese, diaree concomitentă
(afectarea mucoasei intestinale facilitează absorbţia nitriţilor).
3
Trebuie excluse cauzele cardiace sau pulmonare şi cauzele central - nervoase de cianoză.
4
Culoarea roşie cireşie a tegumentelor este caracteristică.
376
de sc u r t ă d u r a t ă p o t pro vo c a mo a rte a d in p r ime le ore ); c e le c u dura tă lungă de
ac ţ i u n e p o t d e t e rmin a „p erio ad e d e lu cid itate ” după c a re bolna vul re c a de în c omă
pr i n e l i b e r a r e a to x ic u lu i d in ţe s u tu l a dipos ; 2) de pre s ia c e ntrilor
re sp i r a t o r i , c i a n o z ă ; 3 ) co lap s c irc u lato r prin a c ţiune pe c e ntrii va s omotori
ş i p e mu sc u l a tu ra nete d ă vas c u lară ; 4 ) hipote rmie ; 5) mioz ă , hipotonie
mu sc u l a r ă , a r e fle xie; 6 ) in s u ficie n ţă re na lă a c ută (c a uz ă pre re na lă ); 7)
ed e m c e r e b r a l .
Tratament. A n tid o t: nu e xis tă; p ro vo c a re a de vă rs ă turi, s pă lă tură ga s tric ă ,
pu r ga t i v sa l i n ; că rb un e ac tivat; d iu rez ă os motic ă a lc a liniz a ntă ; re e c hilibra re
hid r o e l e c t r o l i t i c ă şi a p o rt en ergetic prin s oluţii gluc oz a te ; oxige n
şi ve n t i l a ţ i e a si s tată , la n e vo ie ; co mb a te re a h ipote rmie i; tra ta me ntu l c ola ps ului ş i
al i n su fi c i e n ţ e i re n ale ; h emo d ia liz ă — î n c a zuri gra ve .

Intoxicaţia acută cu alcool etilic (etanol).

C u e xc e p ţ i a a d o le s c e n ţilo r, o cu pă u n Io c re s trâ ns , c a fre c ve nţă a c az urilor la


co p i i , d a r su b a sp ec tu l gra vităţii es te o intoxic a ţie de os e bit de
imp o r t a n t ă .
Circumstanţe: in ge s ti a ac c id en tală (sa u volunta ră ) a a proa pe tuturor
tip u r i l o r d e b ă u tu ri alco o lic e .
Efecte. În fu n c ţie d e valo rile a lc o o le mie i: s ub 1, 5 g % 0 nu a pa r s e mne
cl i n i c e ; î n t r e 1, 5 — 2 , 25 g% : fen o me n e d e e xc ita ţie ; între 2, 25— 3 g% 0 : tulbură ri
co n fu z i o n a l e , fo r mă mo d e ra tă d e in to xic a ţie ; între 3— 5 g%< > for mă
se ve r ă d e i n t o xic a ţie : co mă; p e s te 5 % 0 e xi t us . Princ ipa le le ma nife s tă ri c linic e
su n t : 1 ) e xc i t a ţ i e in iţia lă , in c o o rd o n are , limb a j inc oe re nt, tulbură ri de e c hilibru,
me r s e b r i o s, ame ţe li; 2 ) tu lb u rări d e ve de re , diplopie ; 3) s omnole nţă
pro gr e si vă p â n ă la co mă; 4 ) vă rs ă tu ri; 5 ) c onvuls ii; 6) de pre s ia c e ntrilor
re sp i r a t o r i c u h ip o ve n tilaţie alveo lară , h ipoxie ş i hipe rc a pnie (± obs truc ţie
pri n se c r e ţ i i ) ; 7 ) a c id oz ă meta b o lic ă ş i h ip o glic e mie prin bloc a re a glic oge noliz e i;
8) h a l e n ă a l c o o l ică.
Tratament. A n tid o t: n u e xis tă; s p ă lă tură ga s tric ă s a u. provoc a re de
vă r să t u r i ( n u î n co mă!); p u rgativ s alin ; re e c hilibra re hidroe le ctrolitic ă prin
P. E . V. ( h i p e r h i d rata rea p o a te a grava e d emu l c e re bra l); c ore c ta re a hipoglic e mie i
pri n a d mi n i st r a rea d e s o l. glu co ză 2 0 %; core c ta re a a c idoz e i meta bolic e prin
ad mi n i st r a r e a d e b i ca rb o n at d e s o d iu ; vita mina B 2 , B 6 ; de z obs truc ţie
re sp i r a t o r i e ± ve n tilaţie me c a n ică ; h emo d ia li z ă în forme le s e ve re .

Intoxicaţia acută cu salicilaţi

Circumstanţe. E s te ma i frec ven t în tâln ită la c opiii s ub 5 a ni, fie a c c ide nta l, fie
pr i n su p r a d o z aj te ra p eu tic 1 (s e mn ele de intoxic a ţie a pa r la
do z e d e 1 5 0 mg/ k g s a u la c o n c e n traţii s an gvi ne ma i ma ri de 30 µ g/dl).
Efecte. Pr o d u c a lc a loză re s p irato rie da torită hipe rve ntila ţie i se c unda re
sti mu l ă r i i d i r e c te a s u p ra c e n trilo r re s p iratori, A s pirina fiind res pons a bilă de
ase me n e a d e a p a riţia ap atie i, s tării co n fuz iona le , ha luc ina ţiilor, ve rtijului,
su r d i t ă ţ i i , t r e mo ru lu i, c o n vu ls iilo r, co mei; în e fortul de compe ns a re a
al c a lo z e i r e sp i r a to rii rin ic h iu l elimin ă în e xc e s bic a rbona t (a c idoz ă me ta bolic ă
hip e r c l o r e mi c ă ) ; s e co n s titu ie as tfe l o a lc a loz ă re s pira torie c u a c idoz ă
me t a b o l i c ă ; d i ges ti v: iritaţie gas tro in te s tina lă c u gre ţuri, vă rs ă turi, dure ri
co l i c a t i ve , h e mo ragie d ige s ti vă , s indrom he mora gie (inhibiţia
sin t e z e i h e p a t i c e d e p ro tro mb in ă + d is func ţie pla c he ta ră ) 2 ; hipe rglic e mie
pri n e l i b e r a r e a d e adren alin ă ş i glico ge n o liz ă , a poi hipoglic e mie , c e tonurie,
hip e r t e r mi e p r i n d e s h id ra ta re ş i h ip e rs u d o raţie e xc e s ivă .
1
Acid acetilsa lic ilic (Aspirină),
377
2
Acţiune antiplachetară.
T r a t a me n t . A n tid o t: nu exis tă; p ro vo c a re de vă rs ă turi, s pă lă tură ga s tric ă ,
că r b u n e a c t i vat; d iu re z ă o s mo tic ă ; re e c hilibra re hidroe l e c trolitic ă ;
co r e c t a r e a a c i d o ze i me ta b o lic e ; p erfu zie c u s ol. gluc oz a te pentru c ore c ta re a
hi p o gl i c e mi e i ; vita mi n a K p e n tru s in dro mu l he mora gic e ; tra ta me ntul e de mului
cer e b r a l ; mă suri h ipo termiz a n te; p an s ame nt ga s tric ; he modia liz ă , dia liz ă
per i t o n e a l ă sa u exs an g vin o tran s fu z ie î n c a z de a nurie s au s a lic ile mie
pest e 1 6 0 n g/ d l .

Intoxicaţia acută cu xantine.

B r o n h o d i l a t a to are d intre c a re c e l ma i fre cve nt utiliz a te s unt: amino filin,


mi o fi l i n , t e o fi l i n .
C i r c u mst a nţe: in ge s t ie ac c id en tală sa u s upra doz a j te ra pe utic (pe s te
nive l u l sa n g vi n d e 1 0 —2 0 }ig/ ml ap ar e fe c te le toxic e ).
E fe c t e . 1 ) n e u ro lo gic : irita b ilitate , tre mură turi, a gita ţie , a nxie ta te , tulbură ri
de ve d e r e , c e fale e , vertij, d elir, c o n vu ls ii, c omă ; 2) vă rs ă turi, dure ri
ep i ga st r i c e , h e mo ragi e d iges tivă; 3 ) d e s hidra ta re a c ută, c ola ps c irc ula tor;
4) c r e şt e r e a d i ure z e i ş i s e c re ţie i ac id e ga s tric e ; 5) ins ufic ie nţă re s pira torie ; 6)
ar i t mi e c a r d i a c ă (în admin is tra re a i. v. ); 7 ) fe bră .
T r a t a me n t . A n tid o t: n u e xis tă; î n c a z u l i ntoxic a ţie i prin inge s tie , provoc a re a
de vă r să t u r i , s p ă lă tu ră gas tric ă ; c lis mă (în c a z ul a dminis tră rii s ub
fo r mă d e su p o z ito are ); re e c h ilib ra re h id ro ele c trolitic ă ; tra ta me ntul c ola ps ului;
tra t a me n t u l c on vu ls ii lo r; o xigen ; A llo p u rinol 3 —4 mg/ kg, ora l, de 3
ori / z i ( st r u c t u r a l , xa n tin e le s u n t î n ru d ite cu ac idul uric ).

Intoxicaţii acute cu neuroleptice (Fenotiazine: Clorpromazin, Plegomazin, Largactil,


Levomepromazin, Proclorperazin, Thioperazină, Tioridazină).

C i r c u mst a nţe. Pro d u c to t ma i fre c ven t intoxic a ţii, nu numa i prin la rga lor
uti li z a r e ( a n t i vo miti ve , a n xio litice s a u a ntihis ta minic e ), da r ş i prin
ab so r b ţ i a l o r r a p id ă.
Efecte. 1 ) tu lb u rări a le s tă rii d e c onş tienţă : obnubila re , c omă vigilă
pâ n ă l a c o mă p ro fu n d ă ; 2 ) fen o me n e extra pira mida le : s indrom dis kine tic
ş i si n d r o m h i p e rto n ; 3 ) c o n vu ls ii (în s p ec ia l la c e i c u le z iuni c e re bra le a nte rioa re
sau e p i l e p si e p rin s c ă d ere a p ragu lui c onvuls i va nt); 4) fe no me ne
atr o p i n i c e : u sc ă ciu n ea mu c o as e i b u ca le , ta hic a rdie , c ons tipa ţie; 5) de pre s ie
re sp i r a t o r i e c u c riz e tran zito rii d e ap ne e la s uga ri; 6) hipote ns iune a rte ria lă ; 7)
di sc r a z i e sa n gvin ă ; 8) icte r co lesta tic (în c a z ul a dminis tră rii
cro n i c e ) ; 9 ) h i p o termie .
Tratament: A n tid o t: nu exis tă; p en tru fe nome ne le e xtra pira mida le : B e na dr yl
1— 5 m g/ k g; e va c u are a to xic u lu i p rin p ro vo c a re de vă rs ă turi, s pă lă tură ga s tric ă ,
pu r ga t i v sa l i n ; c ă rb u ne a c tivat; tra ta me n tu l c ola ps ului c irc ula tor, hipote rmie i ş i
co n vu l si i l o r ; o xi gen , ve n tilaţie a s is ta tă (la ne voie ); e xs a n gvinot ra ns fuz ie (în
ca z u r i gr a ve ) .

Intoxicaţii acute cu antidepresive triciclice (Antideprin, Tofranil, Surmontil, Elavil).

C i r c u mst a nţe: in to xic a ţia ap are fie a c c ide nta l, fie volunta r, fie prin
su p r a d o z a j . Se mn ele de in to xica ţie a p ar d e la doz e de 20 mg/ kg.
E fe c t e . 1 ) man ifes tă ri d e tip atro p in ic: midria z ă , fa c ie s vultuos , muc oa s e
us c a t e , gl o b ve z ic a l, î n ce tin irea tra n zitului inte s tina l; 2) ne urologic :
hip e r e xc i t a b i l i t ate n eu ro mu s cu lară , p arkin s onis m, a gita ţie , ha lucina ţii viz ua le ,

378
se mn e p i r a mi d a l e, c o n vu ls ii, c o mă; 3 ) tu lbu ră ri c a rdia c e de ritm ş i c onduce re :
ta h i c a r d i e , e xt ra s is to le, b loc A — V, fib ril a ţie ve ntric ula ră (până la c ola ps
ca r d i o ge n ) , mo a rte p rin s to p c a rd iac (fib rilaţie ve ntric ula ră ).
Tratament. A n tid o tu ri „fiz io lo gice ": N e os tigmină , Propra nolol, la c tat
de so d i u î n PEV ; p ro vo ca re a d e vă rs ă tu ri, s pă lă tură ga s tric ă , purga ti v s a lin,
diu r e z ă o smo t i că ac id ifian tă; trata me n tu l c ola ps ului; oxige n, tra ta me ntul
in su fi c i e n t e i r e s p irato rii ac u te ş i a l c o nvuls iilor; he modia liz ă pe ritone a lă ,
exsa n g vi n o t r a n s fu zie .

CONSTANTE BIOCHIMICE (BIOLOGICE)

VALORI NORMALE ÎN SÎNGE, SER Şl PLASMĂ

Acetonă ( c o rp i c e to n ic i, s e r): 3 0 mg/ l; c a lita tiv: a c e tone mia = re a c ţie


nega t i vă .
Acid alfa- cetoglutaric (s â n ge ): 8 0 —1 0 0 m g/l.
Acid ascorbic (s er): 2 8— 8 5 µ mo l/1 .
Acid citric (citre mia ) î n p las mă : 1 6— 27 mg/l; în s â nge (c itre mia ):
13 —3 4 mg / l .
Acid folic ( s er): > 6 n g/ml; h ema tii: > 1 6 0 ng/ ml.
Acid lactic (s e r): 5 0 — 20 0 mg/l; la c ta c id emia : 200— 250 mg/l la s uga r.
Acid piruvic fix (s â n ge ): 7 —1 2 mg/l.
Acid uric (p la s mă , s er): 1 , 1 9 — 2 , 2 5 mmol/ 1. La na ş te re c a ntitate a e s te
id e n t i c ă c u a ma me i.
Acidobazic: e c h ilib ru l (s â n ge , A s trup şi a lte me t ode ): pH :
7, 3 6 — 7 , 4 2 ; va r i a ţii de vârs tă în s â n ge le arte ria l: nou— nă s c ut: 7, 27— 7, 47; la
ce l e l a l t e vâ r st e : 7, 3 5 — 7 , 4 5 ; Pc o 2 : 35—45 mm Hg, în s â nge le
ar t e r i a l ; 4 0 — 5 0 mm H g, în s â n ge le ven o s ; C 0 2 în s e rul din sâ nge le ve nos :
no u -n ă sc u t : 19—27 mmo l/1 ; s u gar: 20— 28 mmol/l; c opil: 18— 27
mmo l / 1 ; l a c e l e lalte vâ rs te : 2 3 — 2 9 mmo l/ 1; î n s â nge le a rte ria l va lorile s unt
ma i sc ă z u t e c u 2 mmo l/1 ; B . S . (b ic a rb o na t s ta nda rd): s â nge : 21, 3—24, 8
mmol / 1 ; p l a s mă : 2 1 —2 5 mmo l/1 ; B. B . („bu ffe r” ba s e , ba z ă ta mpon):
46 —5 2 m mo l/1 ; B. E . (exce s u l de ba z ă ): — 2, 3 p â nă la
+ 2 , 3 mmo l / 1 ( —4 p â n ă la + 2 mmo l/1 d u p ă B . W ood). V e z i ş i ta be lul 6. 1.
Tabelul 6.1
E ch ilib ru l ac id oz ic: v a lo r i ch i mice n or ma le în sâ n ge

P rematu r N ou-n ăscu t 1—3 ani D upă 16 ani

pH 0— 4 or e: 5— 10 min : 7, 42±0, 02 m. 7, 390 (7, 360— 7, 420)


7, 295+0, 037 7, 207 ±0, 051 f . 7, 398 (7, 366— 7, 430)
4 zile:
7, 370 ±0, 027
PCO2 0— 4 or e: 5— 10 min : 46, 1 ±7, 0 34, 3 ±2, 8 39, 3 (31, 9— 46, 7)
(mmH g= T or r) 43, 4 ±7, 35 4 zile 34, 3±3, 8

C O 2 tota l 5— 10 min : 23, 3 21, 8 ± 2, 2 25 (23— 7)


mm o l/1 * (15, 6— 26, 6)

BS ** 0— 4 or e: 5— 10 min : 25, 2 (22, 4— 28, 0)


mv a l/ l= mm o l/ l 19, 5±1, 71 16, 7±l, 6
4 zile: 20, 4 ± 1, 7

* mmol/l=mval/l
** Bicarb ona t standard =rez erva a lca lin ă=puterea d e legare a CO2
379
Tabelul 6.1 (continuare)

BE
0—4 or e: m. — 0, 1 (— 2, 4 până la 2, 3
ex c esu l d e b az e 4 zile: — 3, 1±2, 2
— 5, 8±2, 66 f . —1, 0 (—3, 3 până la 1, 2
mv a l/ l= mm o l/ l
PO2 5 — 10 min : 49, 6±9, 9
— 80, 7±9, 0 9 1, 0 (94, 4— 108)
mmH g = T or r 4 zile: 73, 3±9, 3
2— 4 zi le:
O 2 %** 4 zile: 92 — 96 92— 96 93, 6 (91, 9— 95, 9)
89±7, 84

** Saturaţia în ox igen la sută


Convertire: (mmH g)X0,1333=(kPa)

Acizi graşi liberi (s e r): v. Lip id e


Alanin aminotransferază: la o lu n ă: 6 — 1 6 u. i./l.
( gl u t a ma t p iru va t tra n s amin az ă )
Albumină ( s e r) v. ta b elu l 6 . 6.
Aldolază (s er): 4—1 0 u . i. /l; suga r: 1, 5— 18, 8 u. i. /l; c opil:
2, 3 — 1 3 , 5 u . i. / l ; c e le lalte vâ rs te 2 , 3 — 1 1 , 3 u .i. /l.
Alfa-1-antitripsină: 1 , 8— 4 , 0 g/l.
Alfa-l-fetoproteină: n edete c ta b ilă.
Alkinfosfatază: la o lu nă: 5 6 —1 9 0 u. i. /l.
Amilază ( p l a s mă , s e r): 2 0 — 7 0 u . Somogyi (la s uga r 24— 14 0 u. ) s au
6— 3 3 C l o se -St r ee t U . /1 0 0 ml; s a u : 0 —2 5 0 0 u. i. /l la nou-nă s c ut; 160— 3 700 u. i. /l
la su ga r şi c o p i l; 1 2 00 — 3 2 0 0 u. i. /l la c e le la lte vâ rs te .
Amoniu: p la s mă : 1 , 7 6 —2 0 , 5 6 µ mol/1; s â nge tota l 58, 6— 117,2
µ mo l / l , l a p r e matu r ş i s u gar ic te ric ; 52 , 7— 87, 9 µ mol/l la n ou-nă s c ut ş i
s u ga r ; 2 , 3 4 —4 , 6 8 µ mo l/1 la c o p il; 1 , 1 7 —6 0,3 µ mol/1 la c e le la lte
ASLO ( ASO , A n tis tre p to liz in O , titru): norma l: pâ nă la 200 u.
To d d / ml ; 2 0 0 —2 5 0 0 u . T o d d /ml î n in fe c ţii s tre ptoc oc ic e re c e nte.
Antigenul asociat hepatitei (A u s tralia ): n e de tec ta bil.
Apă: s â n ge to ta l: 790—810 g/l; s e r: 910— 920 g/l; he ma tii:
64 0 —6 5 0 g/ l . Exp ri ma tă î n p ro ce n te la %, în func ţie de gre uta t e a c orpora lă :
ap a t o t a l ă l a n a ş te re : 7 9 %; la 6 lu n i: 6 8 %; la 1 a n: 60%; a pa extrace lula ră :
la n a şt e r e : 4 4 % ; la 6 lu n i: 2 8 %; la 1 a n: 28%, s c ă z â nd progre s i v pâ nă
la 2 0 % ; a p a in trace lu lară : la n a ş te re : 35%; la 6 luni: 38%; la I an
34 % , c r e sc â n d p ân ă la 2 an i la 4 0 %.
Aspartat aminotransferază (A S T , gluta ma t -o xacetat tra ns a mina z ă ):
la 1 —2 a n i 6 —1 8 u. i. /l.
Azot aminat (a min o a c id emie ) (s er, pla s mă ): 30— 50 mg/l c u c ifre
su p e r i o a r e l a p re ma tu r ş i n o u -n ăs c u t. Fe nila la nina : 7— 35 mg/l; prolina :
1, 4 0 — 3 , 2 0 mg/ l; glu ta min a 0 , 0 6 —0 , 1 2 mg/l; c itrulina : 3—10 mg/l.
Azot neproteic (p la s mă , s e r): 190—250 mg/l? (s â nge tota l):
25 0 —4 0 0 mg/ l .
Azot ureic: s ân ge to tal: 7 0 — 1 5 0 mg/l; p l a s mă : 100— 170 mg/l
Baze totale: 1 4 4 (1 5 0) —1 5 6 mmo l/ I p e ntr u c oloa na c a tionilor, din c a re
14 0 —1 5 0 m mo l /1 es te N a .
Bilirubina totală (p las mă , s er): 0 — 10 mg/l, La nou-nă s c ut de pă ş e ş te
10 mg/ l ( p ân ă la 3 0 mg/l la n o u -n ăs c u t ul c u ic te r fiz iologi c ). B ilirubina
dir e c t ă 0 , 3 mg/ l . In d ic e le ic te ric :4 — 6 u n ităţi.

380
Bioxidul de carbon p u tern ic c o mb in at: 2 0 — 27 mmol/1.
Bromsulftaleina: 5 mg/ K g c o rp (B. S . P .): < 5% in 45 de minute .
Bromură: ( ser): 0, 0 7 —0 , 1 mg/l.
Calciu ( p l as mă , s er): 2 , 3 3 — 3 , 0 5 mmol /1; c a lc iu ioniz a t, difuz a bil
(s e r ) : 0, 5 2 — 0 , 7 1 mmo l/1 ; n o u -n ăs c ut: 0, 92— 0, 17 mmol/1; s uga r
1, 3 — 1 , 5 mmo l / 1 ; co p il: 1 , 2 5 —1 , 4 2 mmol/1; c e le la lte vâ rs te : 1, 12— 1, 42
mmo l / 1 .
Carboxihemoglobină (sân ge to tal): p â n ă la 5% din H b re dus ă .
Carotenoizi (s er): su ga r: 1 , 3 —6 , 3 µ mol/1; pe s te 1 a n: 1, 9—2, 8
µ mo l / 1 .
Cationi ( Na \ K \ C a 2 + , M g 2 + ) (s er): v. b az e tota le .
Cefalinfloculare (s e r): 0 , 1 u (în p rime le 6 luni de via ţă te s tul poa te
fi n e ga t i v) .
Ceruloplasmina s au cu p ru o xid az ă (alfa -2 globulină de c a re s e le a gă
90 % d i n c u p ru s e ric ): n o u -n ăs c u t: 1 6 , 5— 31, 5 u. i. /l; între 3— 6 luni:
22 — 4 2 u . i. / l .
Clearance: v. tab elu l 6. 2
Tabelul 6 .2
C learan ce (ml/ min u t /1, 75 m 2 )

P rematu r N ou-n ăscu t S ugar C opi l C elela lt e vâ rst e

In u lin a 45 40 100 125

Man ită 45 40 100 120

PAH 150 200 300—500 550

C rea tin in ă 40— 65 95— 130 80— 120

U ree 3, 5— 17, 3 8, 7— 33 40—95 52 52

C l o r e mi e ( c lo ru ri, C l — ): 9 3 — 1 1 2 mmol/l; s uga r: 95— 110 mm/l; c opii:


10 1 —1 0 8 m m/l; ce le la lte vâ rs te : 5 8 — 108 mmol/1; Sudoa re : 0— 30
mE q / 1 ; va l o r i mo d e r a t c re s c u te î n as tm, boa la A ddis on, ma lnutriţie ; va lori
mu l t c r e sc u t e în mu c o vis c id o z ă : 7 0 — 2 0 0 mEq/l; v. ta be lul . 6. 3.
Tabelul 6.3
E lectro l iţi în su d oare (sod i u şl clor în mval /l= mmo l /l)

V ârsta Na CI

N ou-n ăscu t, 1 zi * 36 (10— 62) 39 (14— 64)


S u gar 14, 5 (5, 1— 23, 9) 12, 3 ( 2, 5— 22, 1)
1 — 1 0 an i 19, 5 (3, 3— 35, 7) 15, 3 ( 0 — 31, 5)
1 0 —1 6 an i 29, 2 (6, 0— 52, 4) 19, 9 ( 1, 5— 38, 3)
2 0 —6 0 an i, b ărb at 51, 5 (9, 7— 94, 1) 29, 7 ( 0 — 65, 1)
an i, f emei e 36, 5 (0 -73, 9) 29, 7 ( 0 — 65, 1)
an i, b ătrân 55, 5 (7, 5— 104 ) 38, 9 (34, 3— 43, 5)

* în p rim ele 3 zile d e viaţă conc en tra ţii le d e sod i u şi cloruri d e până la 85 mva l/ l
su n t n or ma le.
N otă : d u p ă d at e apar ţinând a utori lor D . Luders ş i H . Wolf (1988)

I. In d ica ţi i a le t estu lui sud or ii :


1 . C a test sc r een in g p ostn a ta l î n f ib roza ch ist ică ( FC ).
2 . In d i vid u a l („ caz” c lin ic) d ac ă — p e b aza alt o r crit eri i — ex istă susp iciun e d e FC .
3 . S u sp iciu n e d e celiach i e 1 .

381
Tabelul 6.1 (continuare)

4. D iaree c r on ică st ea t or eic ă s au n u mai „scau n e an orma le” p e p er i oad e ma i înd elun gat e
d e ti mp (dacă nu es t e pos ibi l ă „et ich eta r ea” eti ologică ).
5 . Br on ş i o lită r ecur en tă sau w heez in g r ecur ent, sau a lt e man if es tări r esp ira t ori i su gest i ve.
6 . H ip op r o t ein emi e id i op at ică p rec o c e în vi ată 2 .
7 . P ro lap s r ecta l.
8 . S in d r om dur er os abdomina l, cron ic sau r ecur ent ş i/sau ob struc ţi e prin f eca loam e.
II. S e va tin e scama d e va lor i le N a şi C I în su d oar e, c or ela t e cu vârsta.
III. E st e n ec es ară ef ectu a r ea a cel p uţ in două t est e la f i ecar e c op i l in v es ti ga t.
IV . E st e imp or tant dar nu şi dec i si v în dia gn ost icu l c er t de F C .

1
C eliachia p oat e f i conf unda tă cu FC , dar — rareori — aces t e boli p ot şi să c oexi st e.
2
Prezenta edemelor este sugestivă.
Coagulare: 3 —9 min u te (meto d a în tu b ).
Colalemie: r e a c ţ i e n e ga t i vă .
Colesterol total (p la s mă , s er): s â nge le c ordonului ombilic a l:
1, 1 6 — 2 , 5 9 mmo l/ 1 ; n o u -n ăs c u t: 1, 16— 4, 40 mmol/1; s uga r
1, 8 1 — 4 , 5 3 mmo l/1 ; c o p il: 3 , 1 0 — 6, 2 0 mmol/1; c e le la lte vâ rs te 3, 88— 6, 67
mmo l / 1 .
Colesterol esterificat: 3 , 2 3 — 4 , 6 mmo l/1 s a u la nou-nă s c ut:42— 71%
di n c o l e st e r o l u l to ta l; c e le la lte vâ rs te 7 0 —7 8 % din c ole s te rolul tota l.
Colinesteraza (s e r): la o s ăp tămân ă: 2 , 2 — 6, 2 u. i. /l.
Cortizol ( se r , p las mă ): la n aş te re re p rez intă 1/5 pâ nă la 1/2 din va lorile
pl a sma t i c e a l e ma me i; p ro b a rec o ltată d imine a ţa : 414— 790 nmol/1; proba
re c o l t a t ă d u p ă amia z a : 1 3 8 — 2 7 6 n mo l/l.
Creatină ( p l a s mă , s e r): 3 5 , 3 6 — 1 0 6, 0 8 µ mol/1.
Creatinfosfokinază (C PK ) (s e r): n o u -n ăs c ut: 24— 180 u. i. /l; de la 2 s ă ptă mâni
8— 6 0 u . i. / l .
Creatinina: 4 —1 2 mg/l .
Cupru: n o u -n ăs c u t: 3,11 —10,99 µmol/l; s uga r şi c opil mic
4, 7 1 — 2 3 , 5 5 µ mo l/1 ; co p ii ş i a d o le s c e n t: 1 4,13— 37, 68 µ mol/l; c e le la lte vârs te :
10 , 9 9 — 1 8 , 8 4 µ mo l/1 .
Deficitul de G—6 PD eritro cita ră : c o n c e ntra ţia de gluta tion re dus e ritroc ita r:
53 4 mg/ l ( sc a d e du p ă 2 o re d e in cuba ţie la i90 mg/l); a s e ve de a
te st u l st a b i l i t ă ţ i i glu tatio n u lu i re d u s B eu tler.
Densitate (greu tate s p ec ific ă ). S â nge tota l: 1048— 1050; pla s mă :
10 2 5 —1 0 3 0 .
2—3 Difosfoglicerat: nou -n ăs c u t: 3 , 4 —7 , 5 mmol/1 he ma tie ; s uga r: 3, 9— 6, 8
mmo l / 1 h e ma t i e .
Electroliţi (p las mă , s er): Na+: 1 35—145 mmol/1; K+: 4, 1— 5, 6
mmo l / 1 ; Cl~: 1 0 0 —1 1 0 mmo l/1 ; C0 2 pute rnic c ombina t: 20— 27
mmo l / 1 : v. şi t a b elu l 6. 4 .
Fenilalanină: v. A z o t amin at.
Feritină ( sâ n ge): la 1 — 2 lu n i: 7 0—200 ng/ ml; la 4 luni: 100
ng/ ml ; l a 1 a n : 1 6 — 70 ng/ ml; 5— 1 5 a n i: 1 0— 40 ng/ ml.
Fibrinogen (p la s mă ): n o u -n ăs c u t: 4 , 4— 7, 92 µ mol/1; c e le la lte vâ rs te :
5, 8 8 — 1 1 , 7 6 µ mo l/l.
Fier ( se r ) : n o u —n ă s c u t: 1 7 , 9 —35, 8 µ mol/l; 4 luni — 2 a ni
7, 1 6 — 1 7 , 9 µ mo l/l; ce le la lte vâ rs te : 1 5 , 2 1— 26, 85 µ mol/1. C a pa c ita te a de
le ga r e a fi e r u lu i: n o u -n ăs c u t: 1 0 , 7 4 — 29, 32 µ mol/l; 4 luni — 2 a ni
17 , 9 — 7 1 , 6 µ mo l/l; c e le la lte vâ rs te: 6 2 , 6 5 —80, 55 µ mol/1.

382
Tabelul 6.4.
Va lo r ile elect ro li ţi lor în ser
E lec tr o liţ i N ou-n ăscu t S u gar C opi l mic Ş colar A dult
Na mv a l/ l 139. 0 138. 7 1 39. 1 139, 7 140, 0
mm o l/1 (134— 143) (135— 142) (135-143, 5) (136— 146) (132, 5— 145, 5)
Max. 150 La f el La f el La f el La f el
Min. ” 130 La f el La f el La f el La f el
K mv a l/1 4. 9 4. 7 4.2 4. 3 4, 1
mm o l/ (3, 7—5, 9) (3, 8—5, 4) (3 , 6—5, 5) (3 , 6—5, 4) (3 , 6—5, 0)
Ca mv a l/1 3, 8— 7, 0 5, 04 4.9 4. 8
(0 . 5 ) (4, 75— 5, 4) (4 , 5—5, 3) (4 , 5—5, 3)
mm o l/1 1. 9— 3, 5 2, 52 2 . 45 2, 4
(2 ) (2, 38— 2, 7) (2, 25—2, 65) (2, 25—2, 65)
Mg mv a l/1 1. 94 2, 12 2,0 1, 93 1, 77
(0 . 5 ) (1, 65— 2, 22) (1, 81— 2, 35) (1 , 7—2, 2) (1, 65-2, 22) (1, 40— 2, 15)
Max 3, 0 La f el La f el La f el La f el
mm o l/1 0, 97 1. 06 1,0 0. 97 0. 89
(0, 83— 1, 11) (0, 91 — (0, 85-1, 1) (0, 83— 1, 11) (0, 70— 1, 08)
1, 20)
Phµ (an o r g) * 6. 0— 9. 0 4, 5— 6. 7 4 , 5— 5. 5 4. 5-5, 5 2. 5— 4, 8
(m g 1 0 0 m l)
mv a l/1 3. 6— 5. 2 2, 6— 4. 0 2 , 6— 3, 2 2. 6— 3. 2 1. 4— 2, 6
mm o l/1 2, 0— 2, 9 1. 5— 2. 2 1 , 5— 1, 8 1. 5— 1, 8 0, 8— 1. 5

* (mg/100 ml)X0,3229=(mmol/l)
(mmol/1) X 3,097=mg/100 ml)
(mval/1) X0,5556=(mmol/1)
(mmol/1 )X '.8=(m val/1)
Fosfataza acidă (p las mă , s er): n o u -nă s c ut: 10, 4— 16, 4 u. i. /l; s uga r
şi c o p i l : 8 , 6 —1 2 —1 6u . i. /l; c e l e l a l te vâ rs te 0, 5— 11 u. i. /l la se xul ma s c ulin
şi 0 , 2 — 9 , 5 u . i. / l la s exu l fe min in .
Fosfataza alcalină (p las mă , s er): n o u -n ăs c ut: 50— 275 u. i. /l; s uga r: 100— 330
u. i . / l ; c o p i l : 9 0 —2 3 0 u . i. /l; a d o le s c e n t 1 0 0— 250 u. i. /l; c e le la lte vâ rs te : 30— 90
u. i . / l .
Fosfolipide (p las mă ) : n o u -n ăs c u t: 0, 75— 1, 7 g/l; s uga r 0, 1— 2, 75
g/l ; c o p i l : 0 , 1 8 —2 , 9 5 g/l; ce le la lte vâ rs te 0 , 1 5— 0, 38 g/l.
Fosfor anorganic: c a P (p las mă , s er): 1, 12—2, 67 mmol/\; s uga r: 1, 45— 2, 16
, mmo l / 1 ; c o p i l : 1 , 4 5 —1 , 7 7 mmo l/1 ; ce le la lte vâ rs te 0, 80— 1, 55 mmol/1.
Galactoza ( s â n ge ): 0 —1 , 1 mmo l/1 la n o u -nă s c ut ş i s uga r.
Globuline: v. ele c tro fo re z a p ro te in elo r.
Glicoproteine serice: 0,8 — 1 , 4 g/l (în h exo z e ).
Glucoză ( „z a h ă r ” fix, în s â n ge): p re ma tur: 1, 1— 2, 2 mmol/1; nou -nă s c ut la
te r me n : 1 , 6 6 —4 , 4 4 mmo l/1 ; c o p il: 3 , 3 —5, 5 mmol/1; c e le la lte vâ rs te 3, 82— 6, 11
mmo l / 1 .
Glucoza „specifică” fixă: 2 , 5 0 — 4, 3 7 mmo l/1.
Glucoză-6-fosfat dehidrogenază (h ema tii): 150— 215 u. /dl.
Glucuronidaza (s e r): 0,2 — 0 , 9 u. i. /l.
Haptoglobină (s er) (h ap to glo b in a - he moglobină pute rnic combina tă ):
no u -n ă sc u t : 0 — 0 , 2 g/l; c e le la lte vâ rs te : 0 , 2— 4 g/l.
Hematii: 4 , 8— 6 X 1 0 6 /mm 3 la 1 5 — 3 0 zile ; 3, 9—4, 3 X lO V mm 3 la 4 —6 luni;
4, 2 — 4 , 7 X 1 0 6 /mm 3 l a 1 —2 an i; 4 , 6 — 4, 8 X I0 b / mm 3 la 2 —10 a ni; 4, 3±0, 6X
10 6 / m m 3 l a a d u l tu l d e s ex fe min in ; 4 , 9 jO , 7 X 10 6 /mm la a dultul de s e x ma s c ulin.
VE M ( e r i t r o c i t a r me d i u ): n o u -n ă s c u t: 8 5 — 1 2 5 ji 3 ; la 6 luni: 7, 8 µ 3 ; 1 a n 78 µ 3 ; 5
an i 8 0 µ 3 ; a d u lt: 82 — 9 2 µ 3 . C H E M (conc e ntra ţia me die a he moglobine i

383
er i t r o c i t a r e ) : n o u -n ăs c u t 3 6 % ; la 6 lu n i: 3 3 % ; la 1 a n 33%; la 5 a ni: 34%; la a dult:
32 —3 4 % . HE M ( H b eritro cita ră med ie): n o u -nă s c ut 35— 40 pg; la 6 luni: 26 pg; la
1 a n : 2 5 p g; l a 5 an i: 27 p g; la a d u lt: 2 7 —31 pg.
Hematocrit: n aş te re : 4 4 — 6 4 %; la 2 s ăptă mâ ni — 3 luni: 35—49%;
la 6 l u n i — 1 a n : 3 0 —4 0 %; la 4 — 1 0 a ni: 31—43%; c e le la lte vâ rs te :
s e xu l ma sc u l i n : 4 0 — 5 4 %; s e xu l fe min in : 3 7 —47%.
Hemoglobina: n o u -n ă s c u t: 1 4 —2 0 g/d l; s uga r: 10—15 g/dl; c opil: 11 — 16 g/dl;
cel e l a l t e vâ r st e : s exu l ma s c u lin : 1 4 —1 8 g/d l ; s e xul fe minin: 12—16 g/dl.
Hemoglobina fetală (H b F ): n o u -n ăs c u t 40— 70% din H b tota lă; pe rioa da
ne o n a t a l ă : 2 0 — 4 0 % d in H b to ta lă ; s u ga r: 2 — 10% din H b tota lă ; c e le la lte vâ rs te :
1— 2 % d i n Hb t o tală .
Hexoză legală de proteine (s e r): 1 1 7 — 1 2 5 mg/dl.
17 Hidroxicorticosteroizi (p las mă ): 0 , 1 0 —0, 15 mg/l.
Hormon somatotrop (ST H ): d u p ă p e rio ad a de s uga r: 1, 5— 5 ng/ ml; la a dultul
tâ n ă r : 1 , 9 ±0 , 2 n g/ml.
Hormon tireotrop (T S H): 1 — 1 0 u . i. /ml.
Imunoglobuline (s e r) v. ta b elu l 6. 5 .
Tabelul 6.5.
Valor ile n or male ale i mu n oglob u lin e lor serice ( mg /d l)*

V ârsta Ig G IgA Ig M
La n aşt er e 1145 ( 750— 1500) ** 2 +2 11, 8 (11— 35)
2 săp tămân i 900 — 950 22
1 — 3 lu n i 371 (270— 780) *** 28 (6— 58) 66 (12— 87)
4— 6 lu n i 556 (190— 860) *** 56 (10— 96) 70 (25— 120)
7 — 1 2 lu n i 721 (350-1180) 81 (36— 165) 76 (36— 104)
2 an i 705 (520— 1080) 69 (36— 165) 85 (72— 160)
4 an i 1026 (540-1440) 108 (52— 210) 121 (52— 200)
5 an i 924 (640— 1420) 111 (52-220) 112 (40-180)
6 an i 1031 (650-1410) 126 ( 83—217) 108 (55— 210)
7 an i 1000 ( 570-1320 117 ( 65—240) 121 (60— 175)
6 an i 1040 (730-1410) 136 ( 74 —260) 118 (68— 175)
9 an i 975 ( 760— 1330) 144 (108— 200) 101 (55— 160)
1 0 an i 1073 (730— 1350) 139 (70— 222) 109 (80— 150)
1 1 . an i 1082 (850— 1300) 141 (91— 255) 110 (66— 155)
1 2 —1 3 an i 1143 (770-1510) 188 (108- 325) 114 (70— 150)
A d u lt 1142 (770— 1510) 210 (134 — 297) 102 (67-208)
1 mg Ig G = 11, 5 IE IgG
1 mg IgA = 59, 5 IE IgA
1 mg IgM = 115, 0 IE IgM
* * D ep in zând de ma mă pot să se si tu ez e p ână. la 50% pes t e va lori le mat ern e.
* * *V a loar ea min i mă la 3 — 5 luni (cu 15% ma i mică la pr ematur ).
Indice de refractivitate la 2 0 °C : 1 , 3 485—1, 3505. Iod le ga t de prote ine :
no u -n ă sc u t : 0 , 0 4 — 0 , 14 mg/l; 6 s ă p tămâ n i — 16 a ni: 0, 05— 0, 09 mg/l; c e le la lte
vâ r st e : 0 , 0 4 —0 , 0 8 mg/ l.
Lactic dehidrogenaza: n o u -n ăs c u t: 3 0 0 — 500 u. i. /l; c e le la lte vârs te : 50—150
ui/ l .
Leucocite: n o u -n ă s c u t: 9 — 3 0 . 0 0 0 /mm 3 ; 1 lună : 5 000— 19 500/mm 3 ; 6— 12
lu n i : 6 0 0 0 —1 7 5 0 0 /mm 3 ; 2 a n i: 6 2 0 0 —1 7 000/mm 3 ; c e le la lte vâ rs te : 5 000— 10
00 0 / m m 3 .
Limfocite: n o u -n ăs c u t: 3 2 %; 6 lu n i — 6 ani: 51%; a dult: s e x ma s c ulin:
20 — 4 5 % ; se x fe min in 3 0 % .

384
Lipază (ser): s u gar: 9— 1 0 5 u . i. /l; c e le la lte vâ rs te 20— 136 u. i. /l:
Lipide totale (p las mă , s er): n o u -n ă s c ut— 2 a ni: 1, 7— 4, 5 g/l; 2—4
an i 4,9—10 g/l; ce le la lte vâ rs te: 4— 8 g/l. A c iz ii gra ş i libe ri
(n e e st e r i fi c a ţ i ) : n o u -n ăs c u t: 2 0 0 — 1 0 0 0 µ mol/l; la c opilul ma i ma re
30 0 —1 4 5 0 µ mo l/l. Fo s fo lip id e: n o u -n ăs c ut: 1, 7— 2, 5 g/l; la c opilul ma i
ma r e : 1 , 5 — 3 , 0 g/l. F o s fo r, fo s fo lip id e : 1, 6— 3, 2 mmol/1. Triglic e ride
(p l a smă ) : 0 , 6 — 1 , 7 mmo l/1 . Lip o p ro tein e î n s e r: nou-nă s c ut: a lfa : 0, 71 —1, 76
g/ l ; b e t a : 0 , 5 1 — 1 , 5 8 g/l; o me ga (c hilomic roni): 0, 48— 1, 06 g/l;
to t a l : 1 , 70 —4 , 4 0 g/l; p es te 2 a n i: a lfa : 1, 47— 3, 27 g/l; be ta : 2, 25— 5, 41
g/ l ; o me ga ( c h i l o mic ro n i): 0 , 9 8 — 2, 6 8 g/l; to ta l: 4, 90—10, 9 g/l.
Litiu ( p l a smă, s e r): 0, 8—1 , 3 mE q /1 .
Magneziu (p la s mă , s er): n o u -n ăs c ut: 0, 57— 1, 18 mmol /1; s uga r:
0, 4 9 — 1 , 1 0 mmo l/1 ; ce le la lte vâ rs te : 0 , 4 2 —0, 94 mmol/1.
Malatdehidrogenaza (s er): 1 lu n ă: 1 2 , 5 — 50 u.i. /l.
Medular ( s â n ge ): mi e lo b la ş ti 2 % ; mi e loc ite 20%; me ta mie loc ite 20%;
gr a n u l o c i t e 25%; limfo cite 13%; e ritrobla ş ti 20%; monoc ite
5—1 5 % l a su ga r; 2 — 10 % la ad u lt.
Methemoglobina (s â n ge to tal): 0 —3 g/l.
Mucoproteine (ser): 4 5— 1 0 0 mg /d l.
Mucoprotein-tirozină (se r): 2 — 4 , 5 mg/d l.
Natremie: n o u -n ă s c u t : 1 3 9 —1 6 2 mmol/1 ; s uga r: 139— 146 mmol/1;
co p i l : 1 3 8 —1 4 5 mmo l /1 ; c e le la lte vâ rs te : 1 35— 145 mmol/1; ve z i ş i ta be lul 6. 4.
Neutrofile: n o u -n ă s c u t: 6 0 % ;6 lu n i — 6 ani: 42%; a dult 60%.
5 Nucleotidază (s er): la n o u -n ăs c u t: 2 — 15 u. i. /l.
Osmolaritate (p la s mă ): 270—285 mmol/1; în pla s mă -a pă (W.
N e Iso n ) : 2 7 5 — 2 9 5 mO s m/l H 2 0 (B. Wo o d ).
Oxigen: t e n s iu n e : s ân ge le arte ria l: 7 0— 100 mm H g; s â nge l e ve nos :
20 — 5 0 m m Hg; s a tu r aţie %: s â n ge le a rte ria l: nou-nă s c ut: 40— 95%; c e le la lte
vâr st e : 9 5 — 9 8 %; s ân gele ven o s : n o u -n ă s c ut: 30— 80%; c e le la lte vâ rs te
35 — 8 5 % .
p H: v. Ac i d o b az ic , e ch ilib ru l ş i tab elu l 6. 1.
Plumb: 0—0 , 4 mg/ l; va lo ri a n o rma le , da r ne toxic e : 0,40— 0, 80
mg/ l ; va l o r i t o xi c e p e s te 0 , 8 0 mg/l.
Potasemie (s e r): no u -n ă s c u t: 5 , 0 —7, 7 mmol/1; s uga r: 4, 1— 5, 3
mmo l / 1 ; c o p i l : 3 , 5 —4 ,7 mmo l/1 ; ce le la lte vârs te : 3, 4—5, 6 mmol/1.
Presiunea parţială a bioxidului de carbon (p C0 2 ): v. A c idoba z ic , e chilibrul şi
ta b e l u l 6 . 1.
Proteine totale şi fracţiuni proteice: v. ta be lul 6. 6.
Proteină C reactivă: n ed ete c ta b ilă, c a lita tiv.
Protrombină, timp de Quick (plasmă): prema tur: 12— 21 s ; nou-nă s c ut
şi p e r i o a d a n e o n a ta lă : 1 2 — 2 0 s ; c e le la lte vâ rs te 12— 14 s.
Plasminogen (fib rin o liz in ă): liz a c h ea gu lui.
Pirofosfat ( s e r): 0, 4 — 0, 8 mg/l.
Piruvat: ( sâ n ge ): 5 0 —8 0 µ mo l/l.
Punct crioscopic (s er): — 0 , 5 3 5 ° — (— 0 , 555°C ).
Reticulocite (s â n ge p erife ric ): nou-nă s c ut 20— 80%o; s uga r
5 — 1 5 % 0 ; c e l e l alte vârs te : 0 — 2 % „.
Retracţia cheagului (d u p ă o o ră , la 37° ): 55— 75%; c omple tă după
4 ore.
Rezerva alcalină: v. A cid o b az ic , e c h i librul (C 0 2 în s e rul din s â nge le
ve n o s) .
385
Tabelul 6.6
Prote in e totale şi f ra cţiu n i electrof oretice în ser*

2 —8 zile 9 zile -2 luni 3— 4 luni 1/2 —2 ani 5—7 ani 11— 15 ani
P ro t ein e 1 6 , 30 ±0, 44 5, 61 ±0, 94 5, 50+0, 47 6, 46 ±0, 44 6, 31+0, 47 6, 64 ±0, 43
A lb u m in ă 4 , 01 ±0, 21 3, 74 +0, 16 3, 73 ±0, 20 4, 08 ±0, 25 3, 85 ±0, 17 4, 03+0, 21
α 1 - Glob u lin ă 0 , 20±0, 04 0, 17 ±0, 04 0, 17 ±0, 03 0, 21 ±0, 03 0, 22 ±0, 05 0, 23+0, 03
α 2 - Glob u lin ă 0 , 51 ±0, 10 0, 53 ±0, 06 0, 57 ±0, 06 0, 74 ±0, 10 0, 65 ±0, 12 0, 61 ±0, 09
β - Glo b u lin ă 0 , 49 ±0, 25 0, 50+0, 10 0, 62 ±0, 08 0, 74+0, 08 0, 73 ±0, 12 0, 70+0, 10
γ - Glo b u lin ă 1 , 09 ±0, 10 0, 64 ±0, 15 0, 41+0, 12 0, 69 ±0, 20 0, 86+0, 18 1, 07 ±0, 21
A lb u m in ă( %) 63, 7 67, 9 67, 8 63, 2 61, 0 60, 7
α 1 - Glob u lin ă 2, 2— 4, 8 1. 8— 4, 7 2, 0— 4, 5 2, 3-4, 3 2, 1— 5, 4 2, 6— 4, 7
α 2 - GIob u lin ă 8, 1 9, 6 10, 4 11, 5 10, 3 9, 2
β - Glo b u lin ă 3 , 3—16, 2 6, 4— 13, 6 8, 5-14, 7 9, 1— 14, 4 8, 1 — 15, 7 7, 8— 13, 7
γ - Glo b u lin ă 1 3, 2— 22, 5 6, 9-18, 7 3, 6-13, 8 5, 3— 20, 1 8, 2-21, 4 10, 8— 2330

* Da te aparţin ând lu i D. Luders şi H. Wolf (1988)


1
Proteine totale (g/100 ml).
Rezistenţa electrică a plasmei: 9 2 —9 4 Ω l a 18°.
Serotonină ( s er, p las mă ): 1 3 0 — 1 8 0 n g/ml.
Sulfaţi anorganici: S O 2 (s e r): 5 2, 0 5 — 1 0 4, 1 µmol/l.
Sulfaţi, esteri (s e r): 1 0,4 — 1 0 4, 1 µ mo l/l .
Sulfaţi neutri (s er): 1 76 , 9 — 3 6 4 , 3 µ mo l/l .
Tensiunea arterială: v. tab elu l 6 . 7.
Tabelul 6.7.
Valor ile n or male ale T . A . la d if erite v ârste

P resiu n ea si st o lică m ed i e± 2 s. d P resiun ea dias t olică m edi e± 2 s. d


kP a (mmH g) kP a (mmH g)
N.n. 10, 6+2, 1 (80 ±16) 6, 1 ±2, 1 (46± 16)
6 — 1 2 lu n i 11, 8 ±3, 9 (89 ±29) 8, 0 ±2, 1 (60± 10)
1 an 12, 8+4, 0 (96±30) 8, 8±3, 3 (66±25)
2 an i 13, 2+3, 3 (99 ±25) 8, 5 ±3, 3 (64±25)
3 an i 13, 3 ±3, 3 (100 ±25) 8. 9 ±3, 1 (67 ±23)
4 an i 13, 2 ±2, 7 (99±20) 8, 6 ±2, 7 (65 + 20)
5 — 6 an i 12, 5 + 1, 9 (94± I4) 7. 3+1, 2 (55 ±9)
6 — 7 an i I3, 3±2, 0 (100+15) 7, 5 ±1, 2 (56+9)
7 — 8 an i 13, 6+2, 0 (102± 15) 7, 5±1, 1 (56±8)
8 — 9 an i I4, 0±2, 1 (105± I6) 7, 6+1, 2 (57 ±9)
9 — 1 0 an i 14, 2+2, 1 (107±16) 7, 6 ±1, 2 (57 ±9)
1 0 —1 1 an i 14, 8±2, 3 (111 ±17) 7, 7±l, 3 (58 + 10)
1 1 — 1 2 an i 15, 0+2, 4 (113±18) 7, 8 ±1, 3 (59±10)
1 2 —1 3 an i 15, 3 ±2, 5 (115±19) 7, 8 ±1, 3 (59± 10)
1 3 —1 4 an i 15, 7 ±2, 5 (1 I8±19) 8, 0 ±1. 3 (60±10)
Testosteron (s e r): 1— 3 4 n g/d l la s e xul fe minin î ntre 4 — 10 a ni;
20 — 8 0 n g/ d l l a s exu l ma s c u lin î n tre 4 — 1 0 ani.
Testul de absorbţie a xilozei: 3 0 — 4 0 mg/dl la 30 de min ute după
în c ă r c a r e a c u xi l o z ă .
Testul la cefalin-colesterol (H ae ger): emu l s ie s ta bilă (pre c ipita re pa tologic ă s e
no t e a z ă d e l a + + l a + ++ + ).
Testul Coombs. N o rma l: n egati v. Po zitiv dire c t: a ntic orpi inc omple ţi
fi xa ţ i p e e r i t r o c ite; ind ire c t: a n tico rp i in comple ţi libe ri î n s e r.
Testul la epinefrină (te s t d e glico ge noliz ă ): norma l, glic e mia tre buie
să c r e a sc ă se mn ifica ti v d u p ă 3 0 d e min u te.
386
Testul Munk-Andersen: d ete c te a z ă in co mp a tibilita te a A B O .
Testul stabilităţii glutationului redus (B e utle r): 663 mg/l, c onc e ntra ţie
me d i e î n gl u t a tio n red u s în e ritro cite le n orma le (ră mâ ne pra c tic ne s c himba tă
du p ă 1 —2 o r e d e in cub a ţie ).
Testul cu timol (M c La gan ): 0 — 4 u . tu rb i ditate .
Testul de toleranţă la glucagon. N o rma l: va lorile glic e mie i c re s c c u
50 — 1 0 0 m g/ d l la 4 0 d e min u te (ma xi mu m) după a d minis tra re a de gluc a gon
şi r e vi n l a n o r ma l î n 2 o re.
Tiamină ( sâ n ge ): 0 , 0 5— 0 , 0 9 mg/l.
Timpul de coagulare (sâ n ge to tal): în e prube tă , 8— 15 minute , pe lamă 6 —8
mi n u t e .
Timpul de coagulare, b lo c p ro tro mb in ă - p roc onve rtina - fa c tor Stua rt: 30— 50
de se c u n d e .
Timpul de consum al protrombinei: 5 5 s ec unde.
Timpul (testul) de generare a tromboplastinei (TG T) (pla s mă ): pre ma tur: 8— 24
secunde la 6 min u te în tu b ; nou-nă s c ut: 8— 20 s e c unde la
6 mi n u t e î n t u b ; ce le lalte vâ rs te: 8 — 1 6 s e c un de la 6 minute în tub.
Timpul Howell (timp u l d e c o agu la re p las ma tic ă ): 2— 3 minute .
Timpul Quick: 1 2 —1 5 se c u n d e (1 0 0 % fată de ma rtor).
Timpul parţial de tromboplastină (TPT) (pla s mă ): pre ma tur: <
12 0 se c u n d e ; n ou n ăs cu t < 9 0 s ec u n d e; c e le la lte vâ rs te < 60 s ec unde .
Timpul de sângerare (IV Y ) (s â n ge ): p rema tur : 1— 8 minute ; nou-nă s c ut: 1—5
mi n u t e ; c e l e l a l t e vârs t e: 1 — 3 min u te .
Tocoferoli ( s e r): 1, 3 9—2 , 7 8 ^mo l/l.
Transaminaze (s e r) G O T : n o u -n ă s c u t ş i s uga r: 7— 70 u. i. /l; c e le la lte
vâ r st e : 5 — 2 0 u . i. /l. G PT : n o u -n ăs c u t ş i s u ga r: 5— 50 u. i. /l; c e le la lte vâ rs te :
5— 3 0 u . i. / l .
Transferină: 0 , 2 — 0 , 3 g/d l.
Trigliceride (p las mă , s e r): n o u -n ă s c u t ş i suga r: 5—40 mg/dl; c e le la lte
vâ r st e : 1 9 0 m g/ d l.
Trombocite: p rema tu r: 100 0 0 0— 300 000/mm 3 ; nou-nă s c ut:
14 0 0 0 0 — 3 0 0 0 0 0 /mm 3 ; s u ga r: 2 0 0 0 0 0 —475 000/mm 3 ; cel elalte vâ rs te :
15 0 0 0 0 — 4 5 0 0 0 0 /mm 3 .
Uree ( p l a smă , s e r, s â nge): 3 , 3 — 6 , 6 mmo l/1 (1, 66—4, 15 mmo l/1).
Vâscozitatea sângelui comparată cu apa ca unitate: 4, 5— 5, 5
Vitamina A (p las mă , s er): 0 , 6 5 — 2, 0 9 mmol/1 .
Vi t a mi n a B 1 2 (p las mă , s e r): 1 0 0 — 7 0 0 p g/ml.
Vitamina E (s er): v. T oco fero li.
Viteza de sedimentare a eritrocitelor, core c ta tă ş i c la s ic ă : M e toda
Ro u r ke -E r n st e n e : 0 , 1—0 , 3 3 mm/ min ; me to d a C utle r: 2— 10 mm/ oră (ma i le ntă
la n o u -n ă sc u t ) ; d u p ă Win tro b e ş i La n d a u -A da ms : 0—20 mm/o ră (5% dintre
co p i i a u o vi t e z ă ma i a c c e l e r a t ă c h i a r în mo d norma l).
Zinc ( se r ) : 9 — 3 2 µ mo l/l.
Zinc-sulfat, tu rb id itate (s e r): 2 — 8 u. Mc La ga n.

CONSTANTE URINARE

Acid aminolevulinic: pân ă la 3 8 µ mo l/1 .


Acid homovanilic: 3 — 16 n g/ mg cre a tin in ă .
Acid uric urinar: 2 0— 3 0 mg/ k g co rp /z i; e limină ri c re s c ute în pe rioa da
ne o n a t a l ă ( p ă t e a z ă sc u tec e le ) ş i, în s p ecia l, î n c urs ul „c riz ei ne ona ta le ";
eli mi n ă r i l e su n t d e as e me n e a c r e s c u t e î n s tă ri de hipe rc a ta bolis m (tis ula r
387
sa u l e u c o c i t a r ) .
Acid vanil mandelic (VM A ): n o u -n ăs c u t: 0— 2 mg/24 ore ; c opil:1 —5 mg/24
or e ; a d o l e sc e n t : 1 — 5 mg/2 4 o re ; ce le la lte vâ rs te : 2, 7mg/24 ore .
Addis, numărătoare: le u co cite s u b 1 milion pe s pe c ime n ul de 12
or e ; h e ma t i i su b 2 5 0 0 0 0 p e s p e c ime n u l de 12 ore ; c ilindri sub 5 000 pe
s p e c i me n u l d e 12 o re ; p ro te in e: s u b 2 0 mg p e s pe c ime nul de 12 ore.
Adrenalină: 0 , 1 1 — 0, 38 nmo l/ k g/2 4 o re.
Aldosteronurie: 2 , 7 — 14 n mo l/2 4 o re .
Amilazurie: n o u -n ăs c u t: 0—1.000 u. i. /oră ; c e le la lte vâ rs te :
70 0 —5 2 0 0 u. i . /o ră.
Aminoacidurie: p rema tu r: 7 1 4 — 1 . 9 1 0 µ mol/ kg/24 ore ; nou-nă s c ut:
48 6 —1 . 4 8 0 µ mo l/k g /2 4 o re ; s u gar: 2 4 3— 607 µ mol/ kg/24 ore ; c opil:
64 —2 0 7 µ mo l / k g/2 4 o re .
Azot amoniacul urinar: 0 , 4 — 1 , 4 mmo l/ k g/24 ore .
Calciuria: c a n titativ: 3 , 5 — 5 mmo l /l ; e s te ma i ma re la s uga rul a lime nta t
la sâ n pr i n e fe c tu l ac id ifian t a l lac to ze i (în c a ntita te ma re ) a supra me diului
in t e st i n a l şi îmb u n ătă ţire a ab s o rb ţiei in te s tina le a c a lc iului; c a lita tiv (te s tul
S u l ko wi t c h ) : p rec ip i tare a î n 3 —3 0 s ec unde , nota tă de la 0 la + 4.
No r ma l ă : d e l a + 1 la -f3 ; ab s en tă: 0 (c a lc e mie s ub 5 mg%); c re s c ut ă:
> +3.
17 Cetosteroizi urinari: 0— 1 4 z ile : 1, 73— 8, 67 µ mol/24 ore ; 14 z ile
— 2 a n i ; 0 — 1 , 7 3 µ mo l/2 4 o re; 2 — 6 a ni: 0— 6, 94 µ mol/24 ore ; 6— 8
an i : 0 —8 , 6 7 µ mo l/2 4 o re; 8 —1 0 a n i: 2 , 42—13, 88 µ mol/24 ore ; 10—12 a ni
(b ă i e ţ i ) : 2 , 4 2 — 2 0 , 82 µ mo l/2 4 o re ; 10— 12 a ni (fe te ): 2, 42— 17, 35
µ mo l / 2 4 ore; 1 2 —1 4 ai (b ă ie ţi): 4,51— 34, 7 µ mol/24 ore ; (fe te ):
4, 5 1 — 2 9 , 4 9 µ mo l/2 4 o re; 1 4 — 1 6 a n i (bă ie ţi): 8, 67— 45, 11 µ mol/24 ore ;
fe t e : 8 , 6 7 — 3 8 , 1 7 µ mo l/2 4 o re ; ad u lt: (s e x ma s c ulin): 31, 23— 76, 34
µ mo l / 2 4 o r e ; se x fe mi n in : 2 0 , 8 2 — 5 2, 0 5 µ mo l/24 ore (v. ş i ta be lul 6. 8).
Cetozurie ( a ce to n ă ): a bs en tă.
Cilindruria: v. tes tu l Ad d is
Tabelul 6.8
Valor ile cetos teroiz ilor in u rin ă*
1

V ârsta mg/zi µm ol/zi

N ou-n ăscu t şi su gar sub 1, 0 sub 3, 5

2 — 4 an i sub 2, 0 sub 6, 9

4 — 6 an i 0, 6— 2, 5 2, 08— 8, 7

6— 8 an i 0, 9— 3, 5 3, 12— 12, 1

8 — 1 0 an i 1, 0— 4, 0 3, 5— 13, 9

1 0 —1 2 an i 1, 5— 6, 0 5, 2— 20, 8

1 2— 1 4 an i 1, 9— 11, 2 6, 6— 38, 8

A d u lt
Bărba t 10— 20 35— 69

Fem ei e 5—15 17, 3— 52


1
V alori le p r egn an tr i olu lu i în urină sunt: înaint e d e pubertat e: sub 1 mg/z i sau 3 µmol/zi D upă
p u b er tat e: su b 2 mg/ zi sau su b 6 µmol/zi

N otă : d u p ă d at e apar ţinând a utori lor D . Luders ş i H . Wo lf .

* C on vertire: (mg) × 3,467 =(µmol); (µmol) × 0,2884 = (mg)

388
Citrurie: 1 0 0 — 1 5 0 mg /2 4 o re .
Constanta Ambard: 0, 04 — 0 , 0 9 .
Clorurie: su ga r: 5 6 , 4 —2 8 2 mmo l/1 ; co p il: 423— 1128 mmol /1.
Creatininurie: s u gar: 7 0 , 7 2 — 1 7 6, 8 µ mol/kg/24 ore ; c opil: 70,72— 1944
µ mo l / k g/ 2 4 o r e ; a d o le s c e n t: 7 0 , 7 2 — 84, 60 µ mol/kg/24 ore ; celelalte vâ rs te :
35 4 8 —7 7 3 2 µ mo l/k g/2 4 o re.
Creatinuria: 6 8 , 6 4 µ mo l/k g/2 4 o re .
Densitatea: 1 0 1 2 l a n o u -n ăs c u t; 1 0 0 6 la s uga r (ma i s c ă z ută la s uga rul
al i me n t a t n a t u r a l); c e le la lte vâ rs te : varia ţii în jur de 1015.
Diureza: 1 —3 zile : 0— 8 4 ml/2 4 o re; 4 —6 z ile : 14— 260 ml/24 ore ; 7 z ile :
59 — 3 3 0 ml / 2 4 o re ; 1 0 z ile — 2 lu n i: 2 5 0 —4 50 ml/24 ore ; 2 luni — 1 a n: 400— 500
ml / 2 4 o r e ; 1 —3 an i: 50 0 — 6 0 0 ml/2 4 o re ; 3— 5 a ni: 600— 700 ml/24 ore ; 5— 8 a ni:
65 0 —1 0 0 0 ml / 2 4 o re; 8 —1 4 . a n i: 8 0 0 —1 200 ml/24 ore ; a dult: s e x ma s c ulin :
51 0 —2 0 0 0 ml / 2 4 o re; s e x fe min in 5 1 0 — 1 8 7 0 ml/24 ore (ve z i ş i tabe lul 6. 9).
Fructozuria: ab s en tă.
Galactozuria: ab s en tă; la p rema tu r: 0 , 0 2 8 mmol/1.
Glicozuria: la n o u -n ă s c u t: p â n ă la 1, 1 mmol/1; s u ga r pâ nă la 0, 28
mmo l / 1 .
Gonadotrofine: 0 , 5 mg/2 4 o re ; la p u b e rta te 0— 50 mg/24 ore la s e xul
ma sc u l i n ; 0 —6 0 mg/2 4 o re la s e xu l fe min in .
Hematii ( Ad d is min u ta t): 1 0 — 1 0 0 0 /min u t.
17 Hidroxisteroizi totali: v. tab el n r. 6. 8 .
Lactozuria: a b s en tă.
Leucociturie (A d d is min u tat): 1 0 — 5 00/mi n (s ta tis tic ş i pe loturi de
co n t r o l ) .
Levulozuria: a b s en tă (ep ifen o me n î n p re ma tur ita te ş i s upra î nc ă rc a re).
Magneziuria: 0 — 7 zile : p â n ă la 411 µ mol/24 ore ; pe s te 7 z ile
51 — 1 8 1 µ mo l / k g/2 4 o re .
Metanefrina: 0 , 0 2 — 0, 16 n g/ mg c re a tin in ă .
Osmolaritate: n o u -n ăs c u t: 6 0 0 mmo l/ k g.
Oxalat: 0 — 5 mg/2 4 o re.
Pentozurie: a b s en tă (e pifen o me n d e o rigine a lime nta ră , pos ibil).
pH: 5 , 5 — 6, 5.
Pigmenţi biliari: a b s enţi (n o rma li: h ip erbilirubine mia fiz iolo gic ă ne ona ta lă ,
ic t e r e e n z i ma t i ce ş i ic te re h emo litice ).
Tabelul 6.9
E x creţia u rin a ră ( ml /zi)*

V ârstă C antita t e
1 — 3 zile 0— 84
4— 6 zile 14— 260
7 zile 59— 330
1 0 zile— 2 lu n i 250— 450
2 lu n i— 1 an i 400— 500
1— 3 an i 500-600
3 — 5 an i 600— 700
5— 8 an i 650— 1000
8 — 1 4 an i 800— 1200
A d u lt (b ă rb at) 510— 2000
A d u lt (f em ei e) 510— 1870

* După D. Luders şi H. Wolf (1988).


389
Porfirinurie: ac id d e lta amin o le vu lin ic: 0, 7 mg/24 ore :
Porfobilinogen: 0 — 2 mg/2 4 o re.
Coproporfirină: 0 —0 , 16 mg/2 4 o re .
Uroporfirin: 0— 0 , 0 2 6 mg/2 4 o re.
Potasiuria: 4 0 —5 0 mmo l/1 ; 2 5 —1 0 0 mmol/2 4 ore .
Pregnanediol: 0 , 3 — 3 µmo l/2 4 o re .
Pregnanetriol: n o u -n ăs c u t: 0 , 6 — 0, 9 µ mol/ 24 ore ; pâ nă la pube rta te
3µ mo l / 2 4 o r e ; d u p ă pu b erta te : < 6 µ mo l/ 2 4 ore .
Proteinuria: 2 —8 mg/d l; 1 0 —1 0 0 mg/2 4 ore .
Raport steroid: 1 1 d ez oxis te ro izi/ 1 1 o xiste roiz i: < 0, 5 (în prima s ă ptă mână de
vi a ţ ă < 0 , 8 ) .
Sodiu ( n a t riu rie ): 3 0—6 0 mmo l/1 s a u 40—180 mmol/24 ore la s uga r;
ce l e l a l t e vâr st e : 8 0 — 2 2 0 mmo l/2 4 o re .
Testul de absorbţie al xilozei (med ia e xc re ţie i pe 5 ore, e xprima tă c a
pro c e n t d i n c a n titate a d e xilo z ă a d min is tra tă ); s ub 6 luni: 11— 30%;
6—1 2 l u n i : 2 0 —3 2 %; 1 — 3 an i: 2 0 — 4 2% ; 3— 10 a ni: 25—45%; pe s te 10
an i : 2 5 — 5 0 % .
Uree: 0 , 1 5 g/2 4 o re la vârs ta d e 1 s ăptă mână ; 0, 6— 1 g/24 ore ; la
1 l u n ă ; 2 —4 g/ 2 4 o re la 6 — 1 2 lu n i; 4 —8 g/24 ore la 1— 2 a ni.
Urobilinogen: s u b 3 mmo l/2 4 o re .
Urocultură: s te rilă .

CONSTANTE ALE LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN

β-n-Acetilhexozaminidază: 0 — 4 u. i. /l.
Acid aminobutiric (G ABA ): 0 , 7 — 1, 1 mmol/1.
Acid uric: 0, 03 — 0 , 1 5 mmo l/1 .
Albumină: 8 0 % d in to ta lu l p ro te in elo r.
Aspartat aminotransferază: n o u -n ăs c u t: 0 , 5—5 u. i. /l; s uga r: 1 — 10 u. i. /l.
Aspect: c l a r , c a a p a d e s tâ n c ă .
Azot amoniu: 0 — 0, 1 1 mmo l/ I.
Azot aminat (d in amin o a c iz i): 1 , 1 — 2, 2 mmol/ 1.
Azot neproteic: 6, 06 —14 , 2 8 mmo l/1 .
Azot ureic: 4, 99 — 1 0 , 61 mmo l/1 .
Bicarbonaţi (CO 2 ): 1 8— 3 1 mmo l/1 .
Bilirubina: a b s en tă (p re z e n tă la n o u -n ăs c utul c u ic te r fiz iologic ş i ba rie ră
hema t o e n c e fa l i c ă p erme a b ilă).
Calciu: 0 , 5 — 0, 7 5 mmo l/1 ; va ria ţii: 1 , 1 2—1, 37 mmol/1.
Cantitate: pâ n ă la 5 ml. la n o u -nă s c ut; c re ş te progre s iv, a tingâ nd
10 0 —1 5 0 ml l a ad u lt.
Cationi ficşi: (N a + , K + , Ca 2 + , M g 2 + ) (to tal): 155 mmol/1.
Citologie (n r. ele me n te/mm 3 ): 0 — 20 de e le me nte la nou-nă s c ut;
sa u : su b 1 a n p â n ă la 10 e le me n te/mm 3 ; 1 —4 a ni pâ nă la 8 e le me nte /mm 3 .
Cloruri ( e xp rimate în C I): n o u -n ăs c u t: 108 —122 mmol/1; c e le la l te vâ rs te :
11 2 —1 3 0 m mo l /1 .
Cloruri ( e xp rimate î n N aC l): 6 9 0 — 7 3 0 mg/d l.
CO 2 : v. B i c arb o n aţi.
Colesterol: p ân ă la 5 , 7 µ mo l/1 ; ap r oxima tiv 35% c ole s te rol libe r şi
65 % c o l e st e r o l e s te rific a t.
Creatinfosfokinază: n o u -n ăs c u t: 0 , 7 —2 u . i. /l; pe s te 1 lună ; 0, 2— 1, 6 u. i. /l.

390
Creatinina: 0 , 4 5 — 1, 9 mg/d l.
Culoare: i n c o lo r (gălb u i la n o u -n ăs c u tu l c u ic te r fiz iologic ).
Densitate ( gr eu tate s p ec ific ă ): 1 0 0 5 — 1 0 09.
Fibrinogen: a b s en t.
Fosfor anorganic: n o u -n ăs c u t: 0 , 2 3 —1,00 mmol/1; pe s te 1 lună ;
0, 4 5 -0 , 7 1 mmo l / 1 .
Glucoza: 0 , 3 8 — 0, 5 0 mmo l/ I la s u ga r: 0, 27— 0, 44 mmol/1 la c e le la lte
vâr st e .
P-Glucuronidază: 0 —30 m u . i. /l.
Globuline: 2 0 % d in to talu l p ro te in elo r.
Indicele de refractivitate la 2 0 °C : 1 , 3 3 5 5 4.
Ioduri: u r me .
Kaliu ( p o t a siu ): 2, 8 —4, 1 mmo l/1 .
Lactic dehidrogenaza: n o u -n ăs c u t: 1, 5— 58 u. i. /l; pe s te 1 lună ;
6, 8 — 3 0 u. i . / l .
Lipide: t o t a l e: 7 , 7 — 17 , 4 mg/l; a c iz i gr a ş i libe ri: 42— 98 µ mol/l; gră s i mi
ne u t r e : 0 —9 mg/l; fo s fo lip id e : 2 , 1 — 8 , 9 mg/ d l.
Magneziu: n o u -n ă s c u t: 0,9—1,3 mmol/ 1; pe s te 1 lună 0, 25—2
mmo l / 1 .
Natriu: 1 3 0 —1 6 5 mmo l/1 .
Osmolaritatea: 2 7 3 —30 4 mmo l/ k g.
pCO 2 : n o u -n ăs c u t: 3 8 — 6 3 mm H g; p es te 1 lună : 40— 51 mm Hg.
pH l a 3 7 °: 7 , 3 3 — 7, 4 2 .
Presiune: n o u -n ăs c u t: 5 0 — 80 mm H 2 0; s uga r: 40— 150 mm H 2 0; c opil:
70 —2 0 0 m m H 2 0 .
Proteine: totale: n o u -n ăs c u t — 1 lu n ă: 200— 1200 mg/l; c e le la l te vâ rs te :
15 0 — 4 5 0 mg/ l ; d in tre ac e s te a : alb u min ă: 52%; a lfa 1 globuline : 5%; a lfa
2 gl o b u l i n e : 1 4 % ; b eta glo b u lin e: 1 0% ; ga mma globuline : 19% (după
W . Ne l so n ).
Piruvat: 4 0 —8 0 µ mo l/l.
Punct crioscopic: — 0, 56 — (— 6 0 ) °C .
Reacţia Pandy: n u s e pro d u ce p re c ip itare a .
Rezerva alcalină: v. Bic a rb o n aţi.
Transaminaze: G O T : 2 — 1 0 u . i. /l (a p r oxima ti v o jumă ta te din va loa re a
SGOT ) .

INDEX TERAPEUTIC

Acenocumarol: v. T ro mb o s to p .
Acetaminofen: v. Para ce ta mo l.
Acetazolamidă: v. E d e re n .
Acetylcystein 1 . R e d uc e vâ s c o zita te a spute i; inha la ţii; 2 ins ta la ţii
trah e a l e 3 ; o r a l 4 .
1
Acetylc ystein, tab l. 100 şi 200 mg, granu le 200 mg; sol. 20% 200 mg/ml pen tru inhala re
sau instila re trah ea lă (Aibron); ACC tabl. 100, Acemuc, Azubronhin, Bromuc, Flu imucil, Muciteran,
Mucomyst, Mucosolvin, Siran, Tamuc.
2
0,4—1 g (2—5 ml) la 6—8 ore.
3
1—2 ml la fiecare 1—4 ore.
4
200 mg/z i până la 2 ani vârstă; 200 mg de 2 ori/z i la 2—6 ani.

391
Acid acetilsalicilic 1 (A s p irin ). Co mprima te de 0, 1 g (pe ntru uz
ped i a t r i c ) şi 0, 5 g (s e fa b rică ş i c o mp ri ma te de 0, 3 g). C a a ntire uma tic : 60— 120
mg/ k g/ z i , în 3 —4 doze d iviz a te , ora l, viz â nd me nţ ine re a une i
sa l i c i l e mi i d e 2 0 —3 0 mg/d l; s au : 8 0 —1 0 0 mg/ kg/z i în 3— 4 doz e diviz a te ,
ora l , l a c o p i i c u greu tate s u b 2 5 kg ş i 6 0 —80 mg/ kg/z i la c opii c u gre uta te
ma i ma r e d e 25 kg; sau: 2 — 2, 5 g/m 2 /zi . D oza z ilnic ă iniţială ma xi mă la
co p i l : 3 , 9 g/ z i (la a d u lt: 6 g/zi). C a an tip ire tic : 30— 6 5 mg/ kg/z i. C a a na lge z ic
nen a r c o t i c : 6 5 mg/ a n vârs tă (0 , 3 0 — 0 ,65 g la a dult). Se e vită la
su ga r . Se a d mi n is tre a z ă d u p ă me s e s a u „ta mp ona tă ".
Acid aminocaproic (A c id ep s ilo n aminoc a proic , EA C, A EA C ). Inhibitor
al fi b r i n o l i z e i ( a ctiv în h emo ra giile p rin h ip e rfibrinoliz ă ), a c ţiune a ntiinfl a ma torie
şi a n t i a l e r gi c ă . F io le d e 1 0 ml (2 g), fla c oa ne de 10 ml ş i 20 ml
(s o l u ţ i e b u va b i lă , c u 1 g ş i re s p ec tiv — 5 g), borc a n s a u pungă c u
20 0 g . 1 0 0 mg/ k g la 6 o re, 7 zile (în he mora gii de nta re a le he mo filic ilor,
de e xe mp l u ) . A d u lt: 2 —4 g i. v. le n t, apoi 2 g în urmă toa re l e 4 ore , s a u
per fu z i e ve n o a s ă 1 — 1 , 5 g/o ră î n s o lu ţie iz otonă gluc oz a tă s a u s a lină . Î n
ca z u r i u şo a r e se fo lo s e ş te o ral.
Acid ascorbic: 2 v. V itamin a C .
Acid dehidrocholic: v. Fio b ilin .
Acid etacrinic ( E d ec rin ) 3 D iu re tic . 1 mg/ kg/doz ă i. v. s a u 2— 3
mg/ k g/ z i , o r a l . F o lo s ire limita tă la c o p il.
Acid folic. 4 D raje u ri cu 5 mg. Î n d efic ie nte dive rs e de a c id folie , a ne mie
me ga l o b l a st i c ă . La s u ga r: 0 , 1 — 2 mg/z i, ora l (a dult 10— 15 mg/z i). Sa u
0, 2 mg/ k g/ z i , d i viz a t, la c o p il.
Acid glutamic: 5 v. M u ltiglu tin .
Acid hidrocloric d ilua t: s u b s titu tiv a l se c re ţie i ga s tric e . Sub 1 a n:
1 p i c . X 3 / 2 4 o re ; 1 —2 an i: 2 p ic. X 2/24 ore ; 3—5 ani: 3—4 pic.
X 3 / 2 4 o r e ; 6 —1 0 a n i: 4 —5 p ic. X 3/24 ore ; 11 — 15 a ni: 5—8
pic . X 3 / 2 4 o re, o ral. S e a d min is tre a z ă numa i dilua t, î n apă zaharată s au
sir o p d e z me u r ă î n a in te s a u î n timp u l me s e lo r.
Acid iobenzamic: v. Raz e b il.
Acid nalidixic (N e gram, N e vigra mo n ). Co mpr ima te de 0, 500 g. A ntis e ptic ş i
bac t e r i c i d p e n tru in fec ţii a le tra c tului urina r (e nte roba c te ria c e e le
su n t c e l e ma i se n s ib ile ); fo arte e fic a c e î n in fe c ţiile urina re (s a u c u a lte loc a liz ă ri:
en t e r a l e , î n s p ec ia l) p ro d u s e d e E . c oli (e fic a c ita te 99%), Prote us
mi r a b i l i s ( 9 8 % ) , K le b siella ş i E n tero b a c te r, colifor mi.
Acid nalidixic, d e rivaţi c h in o lo n ici d in ge ne ra ţia II ş i III. 6 C u me nţiune a
că — p ân ă î n p re z e nt — n u es te au to riz ată folos ire a la c opil ş i a dole s c e nt.
Au u n sp e c t r u „u ltrala rg” d e a c ţiu n e î n infe c ţii a le tra c tului urina r
câ t şi în i n fe c ţ i i s is temic e .
Acid nicotinic ( N ico tin a mid ă, V ita mina PP). C omprima te c u 100
mg, fi o l e d e 2 ml, d o za te id en tic. V itamină „a ntipe la groa s ă ” c u rol în

1
Aspirin—100 şi —300; Colfarit tab l., ASS-Gena t, Disprin tablete solub ile d e 300
mg, C larid in tab l. ef ervesc en te de 300 mg, Solprin tab l. solub ile d e 300 mg.
2
Cebion tab l. d e 50, 200 şi 500 mg, fiole 500 mg, Aspirin plus C.
3
Edecrin compr. de 50 mg, Ethacrin, Metifex drg. de 100 şi 200 mg.
4
Folsan tab l. de 15 mg; fiole de I ml cu 15 mg.
5
Glutamin -Verla, drg. 0,33 g.
6
Generaţia a II-a: Acid oxolinic, acid pipemidinic, acid piromidinic, cinoxacină (Cinobactin),
rosaxacin; generaţia a III-a: ciprof loxacina (Ciprobay). of loxacina (Tarivid), enoxacina,
norf loxacina (Nolicin), pefloxacina (Pef locin).
392
me t a b o l i s mu l glu c id ic , ro l s u b s titu tiv în stă rile de de fic ie ntă , c ore c ţia unor
s tă r i d e h i p e r lip o p ro tein emie 1 , vas o d ila t a tor. Folos ire foa rte limita tă în
ped i a t r i e . Ad u l t : 1 0 0 mg d e 2 — 3 o ri p e z i.
Acid valproic (D ep akin , D e p akin e , Convule x, c ompri ma te de 150 ş i
30 0 mg, si r o p 50 mg/ ml) va lp ro a t de s odiu (Epilim) 2 Ta ble te
(c o mp r i ma t e ) d e 1 00 mg, 2 0 0 mg ş i 300 mg. Epile ps ie „pe tit ma l "
(a b se n t e ) c a me d ica me n t d e e le c ţ ie; a lte tipuri de e pile ps ie . Pos ologie :
20 m g/ k g/ z i , în d o ze d iviz a te p â n ă la gre uta te a de 20 kg (a proxi ma ti v
4 a n i vâ r st ă ) , c r es c â n d p ân ă la 4 0 mg/ k g/zi . Sa u: 400 mg/z i, în doz e diviz a te ,
cr e sc â n d p r o gr e s i v p ân ă la 3 0 mg/ k g/zi l a c opii c u gre uta te ma i ma re de
§0 kg. Sa u : 1 0 — 4 0 mg /k g/z i c a d o z ă d e î n treţine re .
Acidolact: la p te p raf degres a t, a c id ifiat prin fe r me nta ţie la c tic ă .
Acidopeps: s u b s titu tiv al s e c re ţie i ga s tric e ; 3— 7 a ni 3 X 1/4
co mp r . / 2 4 o r e ; 7 —1 5 an i: 3 X 1 /2 c o mp r. /2 4 o re în puţină a pă îndulc ită , î na inte s a u
în t i mp u l me se l o r.
Acriftavinium, clo ru ra (Pan fla vin ). In fe c ţii a le gurii.
ACTH. ( C o rtic o tro p hin , C o rtic o tro p i n). Fla c oa ne c u 50 u. i. (50
mg) . Ho r mo n h ip o fiz a r ca re s timu le a z ă cortic os upra re na la , c res c â nd s e c re ţia
. d e gl u c o c o r t i c o izi ş i a d ren o c o rtico izi.. Doz ă : 1, 5 u. i. /kg/z i, î n 3— 4 doz e
divi z a t e , i . v. , i. m. s a u s . c . A d u lt: 2 5 — 50 u. i. /z i i. m. s a u 2,5— 25 u. i. în
8 -2 4 o r e î n p e r fu z ie in traven o a s ă .
Acyclovir. Co mp u s c u a c tivitate an t i vira lă 3 s e le c tivă a s upra virus ului
her p e s si mp l e x. O ral: 2 0 0 mg d e 5 o ri/zi, la a dult (a fos t î nc e rc a t ş i î n
p e r fu z i e ve n o a s ă în d o z ă d e 0, 5 — 5 mg/ kg într -o oră ). Topic : ungue nt
3% d e 5 o r i / z i î n u lce r co rn e a n d en tritic. V. Zo vira x.
Adipiodone (M eglu min e): v. P o b ila n .
Adiuretin S. D. (Desmo p re s s in e, D es urin 0, 1 % 0 ; 0, 1 mg/ ml): a na log
sin t e t i c a l h o rmo n u lu i a n tid iu retic ; s e a dminis tre a z ă de 2 ori/24 ore
1 — 4 p i c . i n t r a n a z a l.
Adrenalină (E p in efrin ă). So lu ţie ap o a s ă 1:1000, fiole de 1 ml (1 mg).
Do z ă : 0 , 0 1 — 0, 0 2 5 ml/k g (d o ză ma xi mă la c opil: 0, 5 ml, re s pec tiv 0, 5 mg)
s. c . ( a d u l t : 0, 5 — 1 ml); î n p e rfu zie i. v. : 0, 1 mc g/ kg/ min. Sol. 1:10. 000
1
Medicamente folosite în tratamentul hiperlipidemiei: Clofibrat (Atromid-S), benzafibrat
(Bezalip), acid nicotinic şi nicofuranoză (Bradilan); colestiramină (Questran), colestipol (Colestid),
probucol (Lurselle), dextrotiroxină (Choloxin).
2
Con vu lex capsu le d e 150, 300 şi 500 mg şi pic.; Ergen yl tab l. filmate d e 3 00, 500
mg şi retard; Lep tilan, tabl. de 150, 300 şi 600 mg; Orfiril draj. de 150, 300 şi 600 mg, şi
de 300 mg retard.
3
Terapia specificii antivirală este în general nesatisfăcătoare. Dintre medicamentele
folosite in acest scop pot fi totuşi reţinute: Acyclovir (Zovirax tab lete cu 200 mg, susp. cu
200 mg/5 ml şi f l. pentru inj. i.v. în perfuzie, cu 250 mg; un g. ofta lmic 30 mg/l g şi cremă
pentru piele cu 50 mg/l g). Este activ în herpes simplex şi virusul varicelo-zosterian. Oral
şi topic sc foloseşte în infecţiile cutana te şi muc oase. I. v. se f oloseşte în infec ţiile severe, inc lusiv
l a i m u n o d e p r e s a ţ i . A m a n t a d i n e h yd r o c h l o r i d e ( S y m m e t r e l c a p s . d e 1 0 0 m g ş i s i r o p c u 5 0
mg/5 ml se administrează oral în tratamentul infecţiei cu herpes simplex şi profilaxia gripei
A . In o sin e P ra n o b ex ( I m u n o v i r t a b l . d e 5 0 0 m g ) s e r e c o m a n d ă d e a s e m e n e a î n i n f e c ţ i i l e
c u t a n e o m u c o a s e c u H e r p e s s i m p l e x . V idarab ine ( V i r a - A i n j . c u 2 0 0 m g / m l f l . d e 5 m l p e n t r u
perfuzie i. v.), 10 mg/kg/zi, cel puţin 5 zile, se foloseşte în inf ecţii severe cu herpes virus, varicelă
ş i z o s t e r l a i m u n o s u p r e s a ţ i . D e a s e m e n e a î n c o n j u n c t i v i t a h e r p e t i c ă . Idoxurid ine e s t e
un medicament activ în infecţiile virale (cutanate, orale, conjunctivale); este toxic în administrare
sistemică.

393
în d o z ă d e 0 , 1 ml/k g, in tratra h ea l/i. v. Ş o c a na fila c tic , a s tm bronş ic . *
Adrenostazin (Ca rb az o ch ro me . A d re nox yl, Eme x). Fiole de 5 ml
(1 , 5 mg) . He mo s tatic (c re ş te re z is te n ţa c a p ila ră ). A dult: 1— 3 fiole /z i.
Adriamicin (D o xo ru b ic in ). A n tib io tic citos tatic : le uc e mie a c ută , limfoa me ,
tu mo r i so l i d e . D o ză : 45 —5 0 mg / m 2 s ă p tămân a l i. v.
Adversuten: a n tih ip erte n s iv. D o z in iţ ia lă e s te de 2— 3 X 0,5 mg/24
ore o r a l, c r e sc â n d pro gres i v p â n ă la ma xi mu m 20 mg/24 ore ş i 3 priz e .
Est e c o n t r a i n d i ca t s u b vâ rs ta d e 1 2 an i.
Aerosept sp ra y. F la c o n d e 1 5 0 ml. D e z infe c ţia a e rului în cameră.
Aftolizol. S o lu ţie de e xtrac t d e p eta le de tra nda fir ş i mie re de a lbine.
An t i i n fl a ma t o r , an tis ep tic, tro fic lo ca l. A fte buc a le , s toma tită .
Agozol ( Pr e n yla min e, C o ro n tin , S e go n tin ). D ra je uri c u la c ta t de pre nila mină
60 m g. An t i a n gi n o s . Ad u lt: 6 0 —2 4 0 mg/z i.
Ahypnon ( B eme grid , M egi mid e ). Fio le c u 50 mg. A na le ptic re s pira tor,
an t a go n i st a l b arb itu ric e lo r. D o ză : 1 mg /kg/doz ă s a u 30 mg/m 2 /doz ă . Se
re p e t ă l a n e vo i e d u p ă 3 — 5 min . A n tid o t în in toxic a ţiile c u ba rbituric e .
Albastru de metilen. So lu ţie 1 %; 0, 1 — 0, 2 ml/kg/doz ă , le nt i. v. A ntidot
în me t h e mo gl o b in e mi e (in clu s iv in to xica ţi a c u nitriţi, re s pe c tiv c u nitra ţii
din a p a d e p u ţ ) . A d min is trare a s e p o a te re p eta după 4 ore da c ă e s te ne c e s a r.
Abumină umană. So luţie 5 % în flac o ane de 100 ml. Stă ri de ş oc (ca
su b st i t u e n t d e p la s mă ), d is tro fie ş i/s au ma lnutriţie (s urs ă de proteine ), s indrom
nefr o t i c ( c o r e c ta re a h ip o a lb u min emie i). D oz ă : 1— 2 g/kg î n pe rfuz ie
in t r a ve n o a să ( 5 — 1 0 ml/k g d in s o lu ţia 5% s a u 1—2 ml/kg din s oluţia
20 % ) ; sa u 0 , 5 — 1 g/k g d in s o lu ţia 2 5 % i. v. (a dult: 50 g/z i, i. v. în pe rfuz ie
le n t ă ) .
Alclometason (D e lo n a l). T o p ic : d erma to ze vir a le , tbc. , ba c te rie ne .
Alcysten (A le xan , Cyt o s tar): C ito s ta tic . D oz a : 100— 200 mg/ m 2 /24
ore , i. v. 5 — 1 0 z ile. In t r a t e c a l 30 mg/ m 2 /d o z ă .
Aldactone: v. Sp iro n o lac to n ă .
Alfachemotripsină (Ch ymo trip s in e , A lpha c h ymotrips ine ). Fla c oa ne cu
pu l b e r e l i o fi l i za tă 0 , 2 0 u n ităţi T E E . E nz imă prote olitic ă a ntiinfla ma torie
(s i st e mi c şi l o c a l).
Algocalmin (N o ramid o p yrin u m, N o val gin) . C omprima te de 500 mg,
fio l e d e 2 ml c u 1 g ş i s u p o zito are cu 1 g s au c u 0, 300 g. A na lge z ic , a ntipire tic ,
an t i i n fl a ma t o r , s lab a n tis p a s tic . D o ză : cop ii 3— 15 a ni 1/4— 3/4 c ompri ma t
sa u 1 su p o z i t o r d e 0 , 3 0 0 g (în fu n c ţie de vâ rs tă ) de 1— 3 ori/z i; a dult
1 c o mp r i ma t sa u u n s u p o zito r de 1 g sa u 1 fiolă i. m. s a u i. v. le nt (c u
pre c a u ţ i e ) c e l mu lt 1 ml/min . ; n u va fi de pă ş ită doz a de 2 g/z i ia
ad u l t .
Alimemazin: v. T h e ra len e.
Alindor: a n tiin fla ma to r, a n tip ire tic, a na lge tic . La c opii 3— 5 a ni 1 drj./
24 o r e în 2 —3 p riz e (valo are „is to rică ").
Almagel. A lu min iu ş i ma gn e z iu h id ro xid. A ntia c id. U lc e r gas tric s a u
du o d e n a l , r e fl u x ga s tr o es o fa gian .
Almagel A : a n tiac id ş i an algetic loc a l. A dminis tra re ide ntic ă cu
Al ma ge l .
Alopurinol (A llo p u rin o l, F o ligan , M ilurit); c ompr. 100 mg. Inhibitor
al xa n t i n o xi d a z e i, in hib â n d fo rma re a ac id u lui uric. D iminue a z ă hipe ruric e mia
şi u r i c o z u r i a . An tigu to s . M e d ica ţ ie a d ju van tă în tra ta me ntul c u c itos ta tic e.
A drena lin M ediha ler : 1 ml susp. = 14 mg epin eph ri nh ydr ogen tar trat ; 1 inha l. = 0, 35 mg.
Bronh ospa sm reversibil.

394
Do z ă : 1 5 0 mg/ zi s u b vârs ta d e 6 an i, 3 00 mg/z i la 6— 10 a ni — î n 3 doze
divi z a t e , o r a l . La p rema tu rii cu h ip o xie : 2 0 m g/ kg/z i, ora l, 3 z ile.
Alprosiadil (M in p ro g P a d ); 5 0 0 p g (P ro sta gla ndin E, ): duc tul B ota l.
Alternagel . H id ro xid d e alu min iu . A ntia c id. C a pa c ita te ne utra liz a ntă
a a c i d u l u i : 2, 4 mE q /ml .
Aludrox. H id ro xid d e a lu min iu ge l, hidroxid de ma gne z iu. A ntia c id.
Cap a c i t a t e n e u t raliz a ntă a a c id u lu i ga s tric : 2, 8 mEq/ml.
Aluminiu clorat (M a lleb rin ): igien ă b u c a lă ; mu gue t.
Aluminiu hidroxid gel. A n tia c id . 2 — 4 ml, oral, c u me s e le (a dult: 4— 8 ml).
Aluminium o xid , p as tă (B ras ivil): to p ic, a c nee a vulga ris .
Amantadine h id ro c lo ric (S ymmetre l, V ire g yt). C himiote ra pie a ntivira l
(p r o fi l a xi a şi tra ta me n tu l grip ei cu vir us Ă 2 ş i a infe c ţie i c u he rpe s
zo st e r ) . Ad mi n is tra re o rală ; c a p s u le c u 100 mg ş i s irop c u 50 mg/5
ml . C o p i i d e 1 —9 a n i: p â n ă la 1 5 0 mg/z i în 2— 3 doz e diviz a te ; c opii
9 — 1 2 a n i : 2 0 0 mg/ z i î n 1 — 2 d o ze d iviz a te . Sa u: 4— 8 mg//kg/z i. A dult
10 0 mg d e 2 o r i /zi (la fie c a re 1 2 o re ).
Amb r o xo l t ab l. 3 0 mg : b o li a c u te ş i c ronic e a le c ă ilor re s pira torii; bronş ită
ast ma t i fo r mă .
Amfetamina, fo s fa t. A d ren ergic. Ca ana le ptic 15 mg/ m 2 / doz ă , i. m.
sa u i . v. l e n t, d a r nu ma i mu lt d e 1 5 mg/z i (a dult: 5— 15 mg/z i). C a
an t i c o n vu l si va n t ş i în en u re z is : 0, 2 5 —0, 75 mg/ kg/z i, a djuva nt, ora l, în 3 doz e
divi z a t e ( î n me d ie 0 , 5 mg/ k g/zi).
Amfotericină B (A mp h o te ric in ). A n tifu n gic : ' i nfe c ţii fun gic e s is te mi c e ;
0.5—1,5 mg/ k g/z i s a u la 2 zile , i. v. le nt (s e înc e pe c u 0, 25 mg/ kg/z i ş i
se c r e şt e p r o gr es iv d o za . I. r. : 0, 5 — 1 mg î n 10 ml de l. c . r. , z ilnic s a u la
2 z i l e . Or a l ( i n fec ţii dige s ti ve) — 2 0 mg/ k g/ z i. Sin. A mpho-M oron a l.
Amezinium metilsulfat (Re gu lto n ta b l. 1 0 mg): hipote ns iune ortos ta tic ă .
1
Nu se va omite că în mu lte cazuri infec ţiile fun gic e sunt favoriza te de d eficien ţe de
apărare a le gazd ei (ma lnu triţie, boli de imun od efic ienţă con gen ita lă sau dob ândită, inc lusiv
infecţia HIV) şi acestea trebu ie corectate. Sunt mai cunoscute următoarele antifungice:
A mphot eric in ( Fun gi lin ta bl. cu 100 mg, susp. cu 100 mg/ m l; Fun giz on e f l. pentru p erf uzi e
i.v., cu 50mg). Este sin gu rul preparat p olien ic care p oa te fi administra t parentera l. Administrat
ora l are acţiun e exc lusiv la nivelu l trac tu lu i digestiv (nu se absoa rb e în intestin ). Este cel
mai imp ortan t antifungic sistemic : 250 mc g/k g/z i în perfuzie i.v.; se creşte progresiv la 1
mg/k g/z i (max. 1,5 mg/k g/zi în forme foarte severe (sau în zile a lternate). Fluc ytosin e (A lc oban
tab l. de 500 mg şi fl. pentru perfuzie cu 10 mg/ml): 100—200 mg/k g/zi, în 4 doze divizate,
ora l sau în perfuzie i.v. în Infecţii fungic e sistemic e (inc lu siv cu Candida). Bin e absorbit de
intes tin. Gr is eof u lvin ( Fu lcin tab l. cu 125 şi 500 mg, susp. 125 mg/5 ml Gris ovin tab l.
125 şi 500 mg): 10 mg/kg/zi, în doze divizate sau doză unică. Bine absorbit de intestin; inactiv
top ic (cu efec t digestiv loca l). Pe piele se foloseşte săptămâni sau lun i. In dicat în inf ecţii
dermatofitic e. Grupu l imid azol d e medic amen te antifungic e inc lud e: c lotrimaz olu l, ec onaz olu l,
ketoc onaz olu l şi mic onaz olu l. Mic onaz ole (Dakta rin tab l. cu 250 mg, gel ora l cu 25 mg/ml şi
sol. i.v. IO mg/ml): infecţii fungic e sistemic e, candidiază, infecţii cu derma tofite; în perfuzie
i.v. 15 mg/kg la 8 ore (până la 40 mg/k g/z i). Ketoc onaz ol (Niz ora l tab l. cu 200 mg şi
susp. cu 100 mg/ml): 3 mg/kg/zi. Mic oz e sistemic e, candidiază cutan eo-muc oasă rebelă, mic oz e
gastrointestina le, profilax ia mic oz elor la imun osup resa ţi. Este ma i bin e absorb it du pă administra rea
o r a l ă d e c â t a l ţ i i m i d a z o l i ; i m i d a z o l i i n u s u n t e f i c i e n ţ i î n a s p e r g i l o z ă . N ys t a t i n ( M i c o s t a t i n ,
Stamic in, N ys tan tab l. cu 500 000 u, susp. cu 100 000 u/m l) : candidia z ă ora lă sau ;u
a lte loca liză ri digestive, candidiază cutan ată (este u n polien c e nu poa te fi folosit parentera l
spre deosebire de Amphotericin. La copil: 100 000 u de 4 ori/zi. Natamycin (Pimafucin)
susp. ora lă 10 mg/ml: 4 pic . la suga r, după mese, în infecţii fungic e ora le.

395
Amikacin. A n tib io tic (a min o glico zid ) a c tiv în in fe c ţiile c u ge r me ni
gra m -n e ga t i vi . D o ză : 6 mg/ k g/d o ză d e 2 —3 ori/z i, i. v. în pe rfuz ie c u dura tă
de 3 0 — 6 0 mi n . , sa u : 1 5 mg/ k g/z i, i. m. sa u i. v. le nt, în două doz e diviz a te
(est e u n d e r i va t d e K an amic in ă).
Aminocaproic, acid epsilon (A cid e ps ilona minoc a proic , E. A . C. A . ): v.
Ac i d Ami n o c a p r o ic.
Aminofenazonă (A min o p h en az o n e , A midopirin, P yra midon). C ompri ma te
cu 1 0 0 mg ş i c omp ri ma te c u 3 0 0 mg. A na lge z ic , a ntipire tic a c tiv,
an t i i n fl a ma t o r , a n tireu matic ş i u ş o r a n tis p a s tic . D oz ă : 0, 5 g/m 2 /z i c a a ntipire tic
şi 1 , 5 g/ m 2 / z i ca an tireu matic ; s au : 5 0— 150 mg/z i la c opii s ub vârs ta
de 3 a n i şi 1 5 0 — 5 0 0 mg/z i (în fu n c ţi e de vâ rs tă ) pe s te vâ rs ta de 3
an i .
Aminofenazonă L, s u p oz ito r p en tru co p ii c onţinâ nd 0, 10 g A mino fe na z onă şi
0, 0 1 g Fe n o b a r b ital. 1— 3 s u p o z ito are /z i î n func ţie de vârs tă .
Aminofilină: v. M io filin , A min o p h yllin , Euphyl lin, Ph yllote mp, Theoph yllin.
Aminofusin P ad 6 0 0 , s olu ţie d e a min o a c iz i. 20 ml/ kg/z i, i. v. în pe r fuz ie .
Amiodaron (C o rd aron e ). A n tiaritmic : ta hic a rdii s upra ve ntric ula re .
Ad u l t : 2 0 0 mg d e 3 o ri/z i, o ra l, timp de o s ă ptă mâ nă , a poi numa i o da tă
pe z i ( sa u ma i pu ţin ) ca d o z a d e in iţiere .
Amitriptilină (T ep erin , A mitrip t ylin e). D ra je uri c u 25 mg a mi triptilină
cl o r h i d r a t şi fi o le d e 5 ml c u 5 0 mg. A n tid e pre s iv tric ic lic c u a cţiune s e da tivă
an t i a n xi o a să , a n tic o lin e rgic c e n tral ş i p erife ric . Enure z is : 1, 5 mg/ kg/z i.
Amobarbital sodic. Ba rb itu ric , a n ticonvuls iva nt: 3— 12 mg/kg/doz ă ,
i. m. sa u i. v. l en t (p rima d o z ă , d e în cerc a re , va fi ma i mic ă ). O ra l: 6
mg/ k g/ z i . C a se d a tiv: 2 mg/ k g/z i.
Amoxicilină (A mo xiH exal, A mo x yp en; A mo x yl s irop s a u sus pe ns ie
12 5 m g i a 5 ml ; fla c o an e d e 5 0 0 mg ş i 1 g); produs ul româ ne s c e s te pre z e nta t
ca p u l b e r e 2 0 g co n ţin â n d 1 , 5 g amo xic i lină ; s e a da ugă 60 ml a pă fia rtă
ş i r ă c i t ă p e n t r u a o b ţin e o co n c e n traţie d e 125 mg la o linguri ţă - me nz ură
(5 ml ) . An t i b io tic c u s p e c tru larg (as e mă nă tor A mpic il ine i}; e s te o
a mi n o p e n i c i l i n ă d e s inte z ă . In d ic a ţii tera p eutic e a ntiinfe c ţioa s e a le A mpic iline i.
Do z ă : 2 5 —5 0 mg/ k g /z i, în d o z e d iviza te, la 8 ore, ora l s au 125 mg la
8 o r e p â n ă l a vârs ta d e 1 0 a n i ş i 250— 500 mg la fie c a re 8 ore la
ad u l t . Fo r me l e in jec ta b ile: 5 0 — 1 0 0 mg/ kg/z i, î n doz e diviz a te la 6
ore , i. m. sa u i. v. Sin . C lamo x yl, P a diamo x, Siga mope n, Sila mo x.
Amphogel. A n tia c id (h id ro xid d e A l. ge l). C a pa c ita te ne utra liz a ntă a
ac i d u l u i : 1 , 3 mE q /ml.
Ampicilină. C ap s u le o p e rc u late c u 2 50 mg A mpic ilina , fla c oa ne de
25 0 m g şi 5 0 0 mg p e n tru fo lo s ire p are n t e ra lă , gra nule e fe rve s c e nte pe ntru
su sp e n si e o r a l ă (p licuri c o n ţ in ân d 1 2 5 ş i 5 00 mg A mpic ilină la 1 g ş i re s pe c tiv
2 g) . In d i c a ţ i i : in fe c ţia trac tu lu i u rin ar 1 , otită me die , la ringită s upra glotic ă

1
Terap ia antimicrob iană a infecţiilor urinare va tin e sea ma de tu lbu rările anatomic e
şi funcţiona le a le trac tu lu i urinar, şi d e etiologia a fecţiun ii; c el ma l c omun germen e ră mân e
E. coli; urmează : Proteu s, microc oc i, coliformi, streptoc oci feca li; infec ţiile c u Ps. aeru gin osa
şi Proteus spp. sunt obişnuit nozocomiale iar cele cu Staph. epidermidis de „instrumentar"
Chla mydia p oate produc e uretrite şi cervic ite. În formele n ec omp lica te Ampicilina, Cotrimoxaz olu l
(sau Trimetoprimul neasociat), acidul nalidixic şi nitrofurantoinul au rămas eficiente. Hexamina
este bacteriostatică, necesită acidificarea urinii, frecvent determină efecte adverse
şi nu va fi folosită pe p erioad e lun gi. Dacă apar bacteriemia sau sep tic emia este n ec esară
o terap ie parentera lă cu un amin oglic ozid sau o cefa losporină.

396
(ep i gl o t i c ă ) , men in git e ş i p n eu mo n ii la n o u-nă s c ut ş i s uga rul mic , s a lmone loz ă
in va z i vă ( si st e mic ă ), d iz e n terie (? ), b ron ş ită c ronic ă . O ra l (s uga r, c opil,
ad o l e sc e n t ) : 5 0 — 1 0 0 mg/ k g/z i, î n d o ze di viz a te , la fie c a re 6 ore . Inje c ta bil
(i. m. sa u i. v. ) : 1 0 0—2 0 0 mg/ k g/z i, în d oz e diviz a te , la fie c a re 4 ore la
no u -n ă sc u t ; 1 5 0 —2 0 0 mg/ k g/z i, î n d o ze diviz a te la fie c a re 4 ore la s uga r
şi c o p i l . Amp i c ilin a es te o p e n icilin ă semis inte tic ă c u a c ţiune ba c te ric idă
şi sp e c t r u r e la t iv la rg. Sin . Bin o ta l, P en britin, A mfipe n, A mpi la r, V idopen,
Amp i c l o x ( c u c lo xa c il in în a s o cie re ).
Anghirol ( Ch o p h ito l). D raje u ri c o n ţinâ nd 250 mg C yna ra s c olimus
(a n gh i n a r e ) şi s o lu ţie cu 5 0 ml e xtrac t a pos . C ole re tic, diure tic s la b.
A d u l t : 2 —3 d r a je u ri sa u 1 0 — 2 0 p ică tu ri d e 3 ori/z i î na inte a me s e lor.
Antepsin ( Su c ra lfa te ) ta b l. 1 g. (u lc e r p e ptic, de 2— 4 ori/z i).
Antelepsin: a n tiep ilep tic c u e fe c te a nxiolitic e . N ou-nă s c u ţi: 1— 3
mg/ 2 4 o r e î n 3 —4 p riz e , o ral; s u ga ri-c opii mic i: 2—6 mg/24 ore în
3— 4 p r i z e , o r a l ; e le vi: 3 — 6 mg/2 4 o re în 3 —4 priz e , ora l.
Antideprin ( Imip ra min e, T o fran il). D ra je uri c onţinâ nd 25 mg imipra mină
hid r o c l o r i c ă şi fio le d e 2 ml s o lu ţie a p o a să inje c ta bilă (25 mg). A ntide pre s iv
tr i c i c l i c , t r a n c h iliz an t. B o a lă (p s ih o ză) de pre s ivă ; e nure z is noc turn.
Nu se r e c o ma n d ă , în ge n era l, în ain tea vâ rs te i de 5— 6 a ni. D oz ă iniţia lă : 25 mg/z i,
pu t â n d u -se c re ş te d o za după vâ rs tă , ră s puns şi tole ra nţă ;
nu ma i mu l t d e 7 5 mg/zi, la ad o le s c e n t (a dult: 75 mg/z i, iniţia l, c re sc â nd
pâ n ă l a 1 5 0 mg/zi); s e ad min is tre a z ă la c ulc a re . În e nure z is noc turn: c opil
p â n ă l a 7 a n i 2 5 mg/z i; 8 —1 1 a n i 25— 50 mg/z i; pe s te 11 a ni vârs tă
50 —7 5 mg/ z i . Perio ad a ma xi mă d e tra ta me nt, inc luz â nd pe rioada de s c ă de re
pr o gr e si vă a d o z ei, n u va d ep ăş i 3 lu n i.
Antifolan ( M eth o tre xate , A meth o p terin ) . Flac on c onţinâ nd pulbe re pe ntru
pre p a r a r e a u n e i s o lu ţii in je c ta b ile cu 5 mg pe fla c on. C itotoxic , a ntine opla z ic ,
imu n o d e p r e si v. La c o p il, î n s p ec ia l în leu ce mia a c ută limfoc ita ră (limfobla s tic ă ),
pen t r u me n ţ i n e rea remis i u n ii. A c ţio n e a z ă a ntifolic , inhibâ nd s inte z a a c iz ilor
nu c l e i c i . Or a l şi i. m. 0, 1 2 mg/ k g sau 3 mg/ m 2 /doz ă : sau
0, 2 5 — 0 , 5 mg/ k g/z i (a d u lt: 5 — 10 mg/zi). I. v. 3 — 5 mg/ kg, ca doz ă unic ă
la fi e c a r e a l t ă să p tămân ă . I. r. : 0 , 2 5 — 0, 5 mg/ kg s ă ptă mâ nă . Es te re c oma nda t, de
ase me n e a , în p so ria z is.
Antinevralgic: an algetic , a n titermic . La c opii: după vâ rs tă , 1/4— 1/2
co mp r . d e 1 — 3 o ri/zi. N u s e a d min is tre a z ă copiilor s ub 3 a ni.
Apilarnil prop.: b io s timu lan t. La co p ii: 1—3 dra je uri/24 ore, ora l.
Apireven: a p lic a t p e p iele a re a c ţiu n e irita ntă s la bă , c u c ons e c inţe re vuls i ve ,
an t a l gi c e ; se fo lo s e ş te în ap lica ţii ş i fre c ţii loc a le de 1— 2 ori/24
ore c â t e 4 z i l e , u rma te d e 1 zi p au ză. N u s e folos e ş te la c opii s ub 3 a ni.
Apomorfină: e me tic . 0 ,0 6 — 0 , 1 mg/ k g/d o z ă unic ă , s. c ., 3— 5 mg, ora l.
Ar gi n i n ă —S o rb ito l. A rgin in ă 1 2 , 5 g şi s orbitol 25 g la 250 ml s oluţie
per fu z a b i l ă i . v. H ip e ra mo n ie mie , en ce fa lopa tie porta lă, c omă he pa tic ă .
Ad u l t : c e l mu l t 2 5 0 ml/o ră (5 0 0 —1 0 0 0 ml/zi).
Ascolecitin forte. T a b lete cu le c itin ă p u lv. 0, 5 g ş i a c id a s c orbic 0, 2 g. La c opii
cu d e z vo l t a r e î n târzia tă , c a me d ica ţie a d ju va ntă .
Ascorbic, a c i d : v. V itamin a C .
Aslavital (u z p e d iatric ): fac to r e u foriz a nt re ge ne ra tor, c u a c ţiune
bio c a t a l i t i c ă c e lu lară . 2 — 4 d ra j. /2 4 o re în s e rii de 24 z ile , cu o pa uz ă de
10 z i l e în t r e se r ii.

397
Asmofug. S o lu ţie c o nţin â n d mio filin ă 500 mg, c a fe ină 930 mg, iodură
de p o t a si u 1 , 8 0 g, s alic ila t d e s o d iu 5 0 0 mg, a pă de me ntă pâ nă la 100
g ( fl a c o n d e 1 2 5 ml ). Bro n h o d ilata to r, s timula nt a l re s pira ţie i ş i a c tivită ţii
ca r d i a c e , e xp e c t o ra n t. A s tm b ro n ş ic, b ro n ş ită (a s tma toid ă s a u c ronic ă ). C opil pe s te
4 a n i vâ r st ă : 1 — 3 lin gu riţe /z i.
Asorian. S o lu ţie p en tru u z e xtern c onţinâ nd fluoc inolon a c e tonid
0. 0 4 g, a l a n t o in ă 0 , 2 5 g, d imetils u lfo xid 10 g ş i propile nglic ol 100
ml . Fl a c o n d e 1 0 0 ml. A c ţiu n e a n tiinfla ma torie inte ns ă , a ntia le rgic ă ,
an t i p r u r i gi n o a să . F a vo riz e a z ă vin d ec a re a (p rin a la ntoină ). D e rma toz e infla ma torii
ş i p r u r i gi n o a se , ec z e mă a to p ic ă , p s o ria z is , lic he n pla n, ne urode rmită .
Asparaginază. 5 0 0 0 ş i 1 0 0 0 0 U. I. Cito to xic . 10. 000— 50. 000 u. i. /m 2 , 1 . v. la o
să p t ă mâ n ă .
Aspatofort. Co n ţin e a s p arta t d e s o d iu 250 mg ş i piridoxină 125
mg. He p a t i t ă c ro n ic ă , en ce fa lo p a tie p orta lă , pre - ş i c omă he pa tic ă .
Ad u l t : p e r fu z i e ven o a s ă 2 fio le d e 1 0 ml în 500 ml s oluţie gluc oz a tă iz otonă
în t r -o o r ă ( d e 2 — 4 o ri/zi).
Aspirină: v A c id A ce tils a lic ilic .
Astemizol ( H is ma n al tb . , p ic . ). A n tiale rgic .
Astmopent 1 , s p ra y, b ro n h o d ilata to r c u e fe c te pre domina nte be ta 2-a dre ne rgic e .
În c r i z e l a c o p ii p e s te 6 a n i: 1 p u f. s e va re pe ta după 5 min. Se
ma i p o a t e r e p e t a d u p ă 4 o re . S in . A lu p e n t s o l. 2% pe ntru inha la t.
Atropină metilnitrat (E u m yd rin ). S o lu ţi e alc oolic ă 0, 6% ş i a poa s ă 0 , 1%.
0, 0 5 mg s. c . cre s câ n d p â n ă la 0, 3 m g (a dult: 1— 3 mg). M a i puţin
to xi c ă d e c â t s u lfatu l d e atro p in ă. A c ţiune a ntis pa s tic ă . Stenoz ă piloric ă
hip e r t r o fi c ă c o n gen ita lă .
Atropină su lfat. Fio le d e 1 ml s o lu ţie 1% o (1 mg). B loc a nt c oline rgic .
Şo c a n a fi l a c t i c (in d ica ţie majo ră), as tm b ronş ic , intoxic a ţie c u orga no fos foric e
(in d i c a ţ i e ma j o ră ). A d min is tra re i. m. , i. v. s a u intra tra he a l: 0, 01— 0, 03
mg/ k g/ d o z ă ( ma xi mu m 0 , 4 mg); s e p o ate re pe ta la fie c a re 4—6 ore , pe ntru
uz ge n e r a l . Î n in to xic a ţia cu o rga n o fo s foric e : 1— 4 mg s a u 0, 05 mg/ kg
i . v. , c u r e pe t a re a u no r d o ze d e 2 mg la inte rva le de 2— 5 min. pâ nă la
disp a r i ţ i a fe n o men elo r mu s ca rin ice ş i o b ţine re a a tropiniz ă rii; s e c ontinuă
ap o i c u d o z e n e c e s a re me n ţin e rii a tro p in iză rii (prin ta tona re ). Topic (ofta l mic ):
0, 5 şi 1% .
Augmentin. A mo xicili n ă cu A cid c la vula nic . Ta ble te c u A moxic ilină
25 0 m g şi Ac i d c la vu la n ic 1 2 5 mg. T ab lete d is pe rs a bile s a u s us pe ns ie e c hiva le ntă
cu 1/2 t a b l etă pe n tru 5 ml. D oza pe ntru c a le a ora lă : s uga r
3 — 8 l u n i 1 , 2 5 ml la 8 o re ; 9 lu n i — 2 a ni 2, 5 ml la 8 ore ; 3— 6 a ni
5 ml ( 1 / 2 t a b l e tă ) la 8 o re ; 6 — 1 2 a n i d oz a poa te fi c re s c ută la 250 mg
(o t a b l e t ă ) d a c ă in fe c ţia es te s everă . D o za i. v. : 30 mg/ kg la fie c a re 8 ore
(la n o u -n ă sc u t , la fiec a re 1 2 o re). A c e lea ş i indic a ţii c a pe ntru A mpic ilină
şi Amo xi c i l i n ă .
Aur, t i o su l fa t d e s o d iu (S an o c r ys in ). A r trită re uma toidă , a rtrită psoria z ic ă .
Do z ă : 1 mg/ k g/ s ă p tă mân ă .
Aur, Na -Au ro th io mal a t cu a u r 4 6 % (Taure don fiole de 0, 5 ml c u
10 m g, 2 0 mg şi 5 0 mg ); in d ic a ţii s imila re .
Azatadin ( O p timin e, tb. d e 1 mg): rin ite a le rgic e ş i va s omotorii.
Azathioprină ( Imu ran ). Imu n o s u p re s i v. Sindrom ne frotic , boli imune , boli de
co l a ge n , h e p atită c ro n ic ă , a rtrită re uma toidă . D oz ă : 3— 5
mg/ k g/ z i . o r a l . S in. Imu re k, tb . filmate 2 5 ş i 50 mg.
1
Orciprena lin, metaproterenol su lfat.

398
Azidocillin (S yn c illin ), tb . 7 5 0 mg. A n tibiotic de tip „pe nic ilină ".
Azlocilin ( S ec u ro p en in j. : fl. 5 0 0 mg ş i 1 g). Pe nic ilină a ntips e udomona s .
Do z ă 2 0 0 — 2 5 0 mg/ k g/zi, i. v. s a u î n p erfuz ie i. v. A dult: 2 g la 8 ore i. v.
pâ n ă l a ma x. 5 g la 8 ore (n u ma i în p erfu zie ).
Bacampicilin (A mb a c a mp A mb a xin ). Ta bl. 800 mg. A ntibiotic de tip
„a mp i c i l i n ă ": 2 5 —5 0 mg/ k g/zi.
Bactisubtil. C ap s u le con ţin â n d p u lb e re d e c ultură pură de B a c illus s ubtilis .
Di a r e e , e n te r i t e , co lite ' la s u ga r ş i c o p il. Suga ri ş i c opii: 2— 6 c a ps ule
pe z i ; a d o l e sc e n ţi ş i a d u lţi 4 —8 c a p s u le pe z i (în 3 —5 prize , între me s e ;
la su ga r i şi c o p iii mic i c o n ţin u tu l ca p s u le i s e diz olvă în puţin la pte , în s upă
sa u a p ă î n d u l c i t ă).
Bal ( Di me r c a p ro l). A n tid o t î n in to xic a ţia c u a rs e nic , me rc ur, a ur. În
pr i ma z i : 2 , 5 mg/ k g la fiec a re 4 o re (6 inje c ţii); a 2-a z i: 2, 5 mg/ kg la
fie c a r e 6 o r e (4 injec ţii); a 3 -a zi: 2, 5 mg/ kg la fie c a re 12 ore (2
in j e c ţ i i ) ; a p o i 2, 5 mg/ k g/z i, la 1 0 o re.
Baclofen ( Li o res a l tb . d e 5 , 1 0 ş i 2 5 mg). A ntis pa s tic mus c ulos c he le tic .
Befeniu ( B ep h e n iu m) h id ro xin a fto at (A lcopa r). Pa c he te c u gra nule conţinâ nd
2, 5 g. An t i h e lmin tic (A n c ylo s to ma , Ne c a tor). D oz ă 1— 2, 5 g/z i s ub
gr e u t a t e a d e 2 5 k g ş i 5 g/zi p e s te 2 5 k g gre uta te c orpora lă ; doz ă unic ă ,
pe st o ma c u l go l ; n u es te n ec e s a r p u rgativu l; s e poa te mâ nc a după 2 ore .
Bamipin ( Ba mip in , u n g. : S o ven to l tab l. , ge l): de rma toz e , urtic a rie , prurit,
ed e m Qu i n c ke , î n ţep ătu ri d e in s ec te.
Beclometason — 1 7,2 1 — d ip ro p io n at. Gluc oc ortic os te roid c u a c ţiune
to p i c ă . Vi a r e x-D o s ie r -A e ro s o l: S a n as th m yl — D os ie r-A e ros ol: a s tm bronş ic ,
bro n şi t ă o b st r u c tivă cro n ic ă . Beconase — D o sie r-Spra y: rinită va s o motorie , polipi
naz a l i .
Belladona, tin c tu ră. A gen t b lo c a n t c oline rgic . A djuva nt î n tra ta me ntul
sp a sme l o r mu şch ilo r n ete z i gas tro in te s tin ali. D oz ă : 0, 1 ml/kg/ z i, în 3 doz e
di vi z a t e , o r a l ( ad u lt: 0 , 6 ml d e 3 o ri/z i, nu s e de pă ş e ş te doz a de 0, 6 ml
o d a t ă sa u 3 , 5 ml/z i).
Benproperin (T u s s o fu g ) tu s e a c u tă ş i c ronic ă.
Benzedrin: v. A mfe ta min ă.
Benzilpenicilină : v. Pen icilin a G .
Benzoat. An titu s iv p re sc ris magis tral. D oz ă : 8 mg/ kg/z i, î n 3— 6 doz e diviz a te .
Benzocain (A n e s th es in , c re mă 1 0 % , ungue nt 5, 10 ş i 20%); prurit,
he r p e s, l u mb a go , is ch ialgie.
Berotec ( Fe n o te ro l). Beta -2 -ad ren cr gic s e le c tiv. B ronhodila ta tor cu a c ţiune
rap i d ă ; l a 2 — 5 min u te d u p ă n eb u liz a re , c u dura tă de 5— 8 ore . Flac on pre s uriz a t,
pe n t r u a e r o so l i z a re (neb u liz a re ). Su s p en s ie c onţinâ nd 4 mg/ ml (fla c on de 15 ml).
Ast m b r o n şi c , b ro n ş ită c ro n ic ă o b s tru ctivă, bronş ită e mfiz e ma toa s ă .
Betahistin ( B eta s e rc tab l. d e 8 mg): s in d rom M e nie re .
Behanechol (U rec h o line). Para s imp ato mi me t ic ; s c a de pre s iune a la nive lul
sfi n c t e r u l u i e s o fa gi an in ferio r. R eflux ga s troe s o fa gia n. D oz ă : 2, 9
mg/ m 2 / d o z ă , l a 8 o re la s u ga r, c u 4 5 min . î nainte a me s e lor la c opil.
Bethamethason (B etn es o l tab l. 0,5 mg, c re mă 0, 05%, 0, 1%):
bo l i r e u ma t i c e şi d e p iele .
Bicarbonat de sodiu, s o lu ţie s te rilă : 1—2 mEq/kg/doz ă , î n 10
mi n . , î n a c i d o z a meta b o lic ă .
Bioxiteracor s p ra y. Co n ţin e la u n fla c on pre s uriz a t de 59, 5 g, 85 mg
hi d r o c o r t i z o n ş i 2 2 5 mg o xite tra c ic lin ă . Pe ntru uz e xte rn în a fe c ţiuni
der ma t o l o gi c e .

399
Biperiden, an tid o t p en tru in to xica ţia c u me dic a me nte c a re induc re a c ţii
ext r a p i r a mi d a l e . D o z ă : 0 , 0 4 mg/ k g, d o z ă unic ă , i. m. ; s e re pe tă după
1 / 2 o r ă, d a c ă e s te n ece s a r; n u ma i mu lt d e 4 doz e î ntr-o z i.
Bisacodyl ( D u lco lax, draj. 5 mg; s u p o z . 10 mg): la xa ti v.
Biseptol ( C o trimo xa z o l , Se p trin, B ac te rim): v. Trime toprim-Sul fa me toxa z ol
Bismut ( De rma to l c u 5 g b is mu t s u bga lic la 25 g): topic ; e xc oria ţii
al e p i e l i i .
Bismut subgalic, b is mu t s alic ilic (Pe p to -B is mol). A bs orba nte , a ntidia re ic e .
Bismu t sa r e c o mp le x: agen t p ro te c to r a l mu coa s e i dige s tive .
Bixtonim. So lu ţie p en tru u z e xtern , co n ţinâ nd e fe drina 500 mg, na fa z olină 100
mg, h i d r o c o r t i zo n 2 0 mg, tio mers a l sodic 1 mg, c lorură de s odiu
90 0 m g, a l c o o l e tilic 2 , 4 g, a p ă d is tila tă a d. 100 g (. fla c on de 15
ml ) . De c o n ge st i o n a n t a l mu c o as e i n a z a le , a ntiinfla ma tor ş i s la b a ntis e ptic .
Ri n i t e se r o a se , rin ite ale rgice , s in u zite . La c opii, de 2— 3 ori/z i, nu ma i mult
de 3 — 4 z i l e ( p i c ătu ri în n a s ).
Bleomycine: c ito s tatic. 3 0 — 7 0 mg/ m 2 /24 ore , i. v. , s ă ptă mâ na l o da tă .
Do z a t o t a l ă c u mu la tă : 4 5 0 — 5 5 0 mg/ m 2 . Lim foa me ma li gne .
Boramid. S o lu ţie o tică c o n ţin â n d aminofe na z onă 500 mg, a c id boric
20 0 m g, gl i c e r o l 9 , 1 g în flac o n d e 1 0 ml. A ntiinfla ma tor, a na lge z ic loc a l
şi a n t i se p t i c l o ca l. Otită med ie co n ges tivă , ca ta r tuba r; de 2—3 ori/z i c â te
2 — 3 p i c ă t u r i ; s e ţin e c a p u l în clin at c o n tra la te ra l 10— 20 min. a poi s e pune
un mi c t a mp o n d e vată în c o n d u c tu l au d itiv exte rn.
Bretilium. A n tiaritmic . 5 mg/ k g/d o z ă , d e 1—3 ori, i. v.
Bricanyl ( terb u ta lin ta b l. 2, 5 ş i 7, 5 mg s ol pe ntru inha la t: 1%,
sp r a y) ; a n t i a st matic . La c o p ii d e 2 —3 a ni c â te 1 puf/24 ore . Ma x. 3—4
pu fu r i / 2 4 o r e ;
Brofimen ( B ro mh exin e , B is o lvo n ). Co mpri ma te c u 8 mg ş i s oluţi e pe ntru
uz i n t e r n 0, 2 g/1 0 0 g (flac o n d e 5 0 ml). Fluidifia nt a l s e c re ţiilor bronş ic e ,
mu c o l i t i c , e xp e c to ran t. Bro n ş ită a c u tă ş i cronic ă , bronhopne umopa tii c ronic e
ob st r u c t i ve , b ro n ş iec ta z ie . C o p ii mai mic i de 2 a ni: 10—20 pic . de
3 o r i / z i ; 2 —6 ani 20 — 4 0 p ic . d e 3 o ri/z i; pe s te 6 a ni 1 c ompri ma t de
3 o r i / z i ( a d u l t 1 — 2 comp ri ma te d e 3 o ri/zi).
Bromazepam (Le xo ta n i l 6 mg): tran ch iliza nt, s e da tiv
Bromfeniramină. A n tih is tamin ic. C o p ii s ub 6 a ni: 0, 1 mg/ kg/z i; c opii
pest e 6 a n i : 4 mg d e 3 —4 o ri/zi (a d u lt: 4 — 8 mg de 3 ori/z i).
Bromhidrat de scopolamină (S co p o l a mină h ydrobro mide , H yo s c ine ,
H yd r o b r o mi d e ) : v. S c o p o lamin ă.
Bromoprid (C as c a p rid e ca p s . 10 mg) : tulbură ri a le motilită ţii
ga st r o i n t e st i n a l e ; 0 , 5 mg/ k g/zi.
Bromoval (B ro mis o va l). C o mp rimate c u 300 mg. Se da tiv ş i hipnotic
cu a c ţ i u n e b l â n d ă. Ad u lt: 1 /2 —1 co mp rima t de 3 ori/z i; 2 c omprima te s e a ra
la c u l c a r e ( h i p n o tic).
Bromură de calciu. F io le d e 1 0 ml c u 1 g. Se da tiv ş i a ntic onvuls iva nt.
Ad u l t : i . v. l e n t, 1 fio lă d e 1 —2 o ri/zi.
Bromuri, o r a l: 5 0 —1 0 0 mg/ k g/zi, în 3 d oz e diviz a te (a dult: 2g) -
Bronhodilatin ( Is o p r en alin e, Is o p ro te re nol, hidroc hloride Is upre l,
Al e u d r i n , Al u drin ). C o mp ri mate c u 1 0 m g, s oluţie pe ntru a e ros oli 0, 5%.
Bro n h o d i l a t a t o r ş i s timu la n t mio c a rd ic (b eta -a dre ne r gic ); e fe c t inte ns , ra pid ş i
de d u r a t ă ( 1 — 2 o re ). Co p ii mari: 2—10 mg/doz ă , s ublingua l, de 3
ori / z i ( n u ma i d es d e 3 —4 o re in te rval). A dult: 15 mg (s a u 1—2 c ompri ma te ),
su b l i n gu a l , l a n e vo ie d e 3 — 4 o ri/zi (fă ră a de pă ş i 6

400
do z e / z i ) . In h a l a ţii în a e ro s o li (s o l. 0, 5 % s a u 1:200) în 1—2 ş e dinţ e/ zi
(n u ma i mu l t d e 0 , 5 ml la c o p il; p â n ă la 2, 5 ml la a dult, î n 10— 20
mi n . ) . Ve z i şi Is o p ro te re n o l h id ro clo ric.
Bronhovaxom „kinder", c a p s u le 3 , 5 mg liz a t ba c te ria n liofiliz a t. Profila xia
ast mu l u i b r o n şic ş i a in fe c ţiilo r re s p iratorii re c ure nte (liza te ba c te rie ne
cu a c ţ i u n e i mu no mo d u lato are ). D o ză : 1 ca p sulă /z i, dimine a ţa în s cop te ra pe utic ,
p â n ă l a o b ţ i n ere a e fe c tu lu i; a p o i c â te 10 z ile pe lună timp de
3 luni.
Brufen: v. Ib u p ro fe n .
Brulamycin: a n tib io tic c u s p e c tru la rg. La s uga ri ş i c opii: 3, 5 mg pe
kg/ 2 4 o r e î n 2 —3 p rize d iviz a te , i.m. s a u i. v. La nou-nă s c uţ i: 2— 3
mg/ k g/ 2 4 o r e î n 2 —3 p rize d iviza te , i.m. s a u i. v. în ins ufic ie nţa re na lă
1 m g/ k g/ 2 4 o r e i . m. s au i. v. , ritmu l ad min is t ră rii a da pta t la func ţiile re na le .
Buclosamid P: a n timico tic lo ca l. A p lic a ţii loc a le de 2 ori/24 ore pe
zo n a a fe c t a t ă .
Bureţi de fibrină. Fib rin ă u ma n ă li o fili z a tă . Fa voriz e a z ă c oa gula re a
sâ n ge l u i . He mo ra gii ca p ilare d e s u p ra fa ţă , e pis ta xis , e xtra c ţii de nta re , î n
ap l i c a ţ i i l o c a l e î mb ib at c u s o lu ţie d e tro mb ină .
Busulfan (C ito s u lfan , M yle ra n ). A ntine opla z ic . D oz ă : 0,06— 0, 12
mg/ k g/ z i , o r a l ( a d u lt: 2 g d e 1 —3 o ri/zi).
Butetamat (A s p e c to n ette n , ta b l. 5 mg): la ringite c a ta ra le , tra he ită ,
bro n şi t ă .
Butilbromură d e h io s cină 1 : v. S c o b u til, Bus copa n.
Cafeină, c i tra t; î n apn e e a n eo n a ta lă : 10 mg/ kg, a lc a loid a c tiv e c hiva lâ nd
cu 2 0 mg/ k g c a fe in ă citra t (n u s e recoma ndă c a fe ină s odi u be nz oa t la
ac e a st ă vâ r st ă , c ă c i b en zo atu l in te ra c ţion e a z ă c ompe titiv c u bilirubina la
lo c u l d e l e ga r e cu a lb u min a), c a d o z ă de înc ă rc a re ; a poi 2, 5 (re s pe c tiv
5 m g/ z i ) , d o z ă u n ică.
Calcifediol (D ed ro g yl p ic ., 1 ml = 30 pic . = 0, 15 mg): ra hitis m
vi t . D — r e z is ten t, ra h itis m c a r e n ţia l, o s te opa tie re na lă, c iroz ă he pa tic ă,
ra h i t i sm d e a n tiep ilep tice , h ip o c a lc e mia pre ma turului, hipopa ra tiroidis m
1— 2 ( 4 —1 5 ) p i c . /z i î n fu n c ţie d e b o a la tra ta tă .
Calciparine: h ep arin at d e ca lc iu in d ic a t în he pa rinote ra pie de dura tă ;
ad mi n i st r a t î n p rima zi 0, 1 ml/1 0 k g s . c. ; doz e le urmă toa re a jus ta te
î n fu n c ţ i e d e t i mp u l H o well.
Calcitriol (R o c a ltro l ca p s . 0 , 2 5 ş i 0, 50 pg): ra hitis m hipo fo s fa te mic ,
hip o p a r a t i r o i d i s m.
Calciu, p e n tru re s u s cita re : 1 0 mg c a lc iu e le me nta r ioniz a t pe kg gre uta te
co r p o r a l ă , i. v. , le n t; 4 0 mg/ k g, o ra l, în continua re , 2— 3 z ile (v. dife rite le
pre p a r a t e d e c a lciu in je c ta b il ş i o ra l, p ag. 3 01).
Calciu 200, c o mp rima te efe rves c e n te c onţ inâ nd gluc onola c ta t de c a lc iu
1, 8 0 g, c o r e sp u n z ă to r la 2 0 0 mg c a l c iu. R e c a lc ifia nt. Doz ă : (1)2—6
co mp r i ma t e p e z i (în fu n c ţie d e vârs tă, inc lus iv a dultul, pe ntru doz e le
ma r i ) , fr a c ţ i o n a t, la me s e .
Calciu citrat s u s p ., 4 8 2 mg la 1 0 ml.
Calciu granule c o n ţin ân d 5 0 g ca lc iu glu c onic la 100 g gra nule .
Calciu granulat: p reven irea ş i c o mb a te re a c are nţe i de c a lc iu, de mine ra liz ă ri,
an t i a l e r gi c ; 1 — 6 lin gu riţe /z i î n fu n cţie d e vâ rs tă ; s ub 3 a ni s e a dminis tre a z ă pis a t.
* Butylscopolaminium bromid.

401
Calciu, c l o ru ră (2 7 mg c a lc iu ele me nt a r ioniz a t, pe ml). O ra l: 0,3
ml / k g d i n so l . 2 —5 % ; s u ga ri: 1 —2 ml/z i (d in a c e e a ş i s oluţie ); c opil: 2 —4 ml/z i
(a d u l t : 2 — 4 ml d e 3 o ri/z i). Pe n tru uz i. v. (inc lus iv în s c opul
resu sc i t ă r i i ) d i n s o l. 10 %, (1 g/l ml): la co p il în vârs tă de 6— 30 luni 3 —5 ml;
3— 1 5 a n i 5 — 1 0 ml ia r la a d u lt 1 0 — 20 ml (s tric t i. v. le nt); nu
ma i r a p i d d e 1 ml p e min . , p re fe ra b il d iviz a t în 2 priz e ).
Calciu folinat (Re s c u vo lin ta b l. d e 5 0, 1 0 0, 200 ş i 300 mg).
Calciu gluconat, 9 mg c a lc iu e le me n t a r ioniz a t, pe ml. D in s ol. 10%
(fi o l e d e 5 ml c o n ţi n â n d 0 , 5 g ş i d e 1 0 ml c onţinâ nd 1 g), la c opii de
6—3 0 l u n i vâr s tă 2— 5 ml; la c o p ii d e 30 luni pâ nă la 15 a ni 5— 10 ml
(o d a t ă p e z i , i. m. s a u i. v. , le n t); l a adult: 10 ml/z i i. m. s a u i. v. , le nt
(s e si st e a z ă î n ca z d e b rad ica rd ie).
Calciu lactat (1 3 % ca lc iu ), c o mp rima te de 500 mg; 1— 4 c ompri ma te
pe z i , l a c o p i l şi 1 — 2 co mp ri ma te d e 3 — 4 o ri/z i la a dult.
Calmotusin (C lo fe d an o l, A n titu s s in , B altix, D e tigon). A ntitus iv c u a c ţiune
ce n t r a l ă , e fe c t le n t şi rela tiv p re lu n git. La s uga ri pe s te 6 luni: 5 pic ă turi
de 3 —4 o r i / z i ; la co p ii 5 — 1 5 p ic ă tu ri (în func ţie de vâ rs tă ) de 2— 4
ori / z i ; l a a d u l t : 1 5 p ic . d e 3 — 5 o ri/z i (în curs ul nopţii doz a poa te fi c re s c ută
la 2 0 p i c. ) Nu se a d min is tre a z ă s u ga rilo r ma i mic i de 6 luni.
Capreomicină. A n titub e rc u lo s . 1 g/z i la a dult; nu s e re c oma ndă la
co p i i .
Carbamazepin (T e greto l, T e greta l, Timonil, Sis tra l, Sta z e pin,
Fi n l e p si n ) , c o mp rimat e d e 0, 2 0 0 g, 0, 3 0 0 g ş i 0, 400 g. A ntie pile ptic : „gra nd
ma l ", e p i l e p si e p s ih o mo to rie. D o z ă : 1 0 — 2 5 m g/ kg/z i.
Carbenoxolon (N e o ge l). A gen t p ro te c tor al muc oa s e i ga s tric e (mă re ş te
pro d u c ţ i a de mu cu s şi s ca d e re tro difuz iune a hidro ge nu lui). A dult:
50 — 1 0 0 mg d e 3 o ri/z i, d u p ă mes e . T abl. s a u c a ps . 50 mg: B ioga s trone ,
Du o ga st r o n e .
Carbenicilină (C arb enicillin e; P yo p e n — fl. c u 1 g ş i 5 g; G e ope n).
Pe n i c i l i n ă se mi s in te tic ă cu s p ec tru la rg, antips e udomona lă . A c tivă î n infe c ţii
cu Ps. a e r u gi n o s a ş i Pro te u s s p p . O ra l la c opil: 50— 100 mg/ kg/z i (folos ire
limi t a t ă ) ; i . v. , le n t sa u î n p e rfu zie rap id ă i. v. 250 — 400 mg/ kg/z i la s uga r;
30 0 mg/ k g/ z i l a c op il. Se re c o man d ă 500 (400— 600) mg/ kg/z i, î n doz e
di vi z a t e î n i n fe cţii s e vere . I. m. n u s e rec oma ndă folos ire a de rutină ; poa te
fi r e c o ma n d a t ă p e a c e a s t ă c a l e în in fec ţiile tra c tului urina r în doz e de
50 — 1 0 0 mg / k g / z i, î n d o z e d iviz a te .
Carbicol ( Pro p ylb en ze n ), ca p s u le c u 1 00 mg. C ole re tic ş i c ole c istokine tic .
Ad u l t 1 —3 c a p s u le p e z i (la me s e ).
Carbimazole: tire o s tatic , p rin in h ib are a formă rii hor monului tiroidia n;
do z a u z u a l ă 3 — 6 co mp r. (1 5 — 3 0 mg/2 4 o re ) î n tre i priz e ; după e chilibra re , 1— 3
să p t ă mâ n i , se tre c e la d o z a d e î n treţin ere de 1— 2 c omprima te / 24 ore
pe o p e r i o a d ă d e 1 — 3 lu n i. T rata me n tu l e s te individua liz a t.
Carbinoxamin (P o lis tin N c a p s reta rd 12 mg; după 12 a ni, 12
mg/ z i ) : b o l i a l e rgice .
Carbocromen, d raje u ri 7 5 mg; a n tian gin o s ; 1— 2 dra je uri z i la a dult.
Carbocif-laxativ: c o p ii p es te 7 a n i 1 /2 — 1 c ompr. /24 ore .
Carbocistein (M u co p ron t, P ec to x, Pu lmoc la s e , Tra ns bra nc hin): a ntitus ige n.
Carbo medicinalis (c omp ri ma te c u că rbune me dic ina l 500 mg). A bs orba nt
in t e st i n a l . Î n d i s p e p s ii la ad u lt ş i c o p ilu l mare ; în intoxic a ţii.
Carbonat de litiu, c omp ri ma te c u 4 5 0 mg. Ps ihotrop, pe ntru folos ire
la a d u l t

402
Carbuterol ( P irem tab l. 2 mg, D o s ier-A eros ol ): a s tm bronş ic , bronhos pa s m.
Carfecillin (U tic illin ), ta b l. d e 5 0 0 mg. P e nic ilină a ntips e udomona lă . In fe c ţii
ale t r a c t u l u i u r i n ar cu Ps e u d o mo n as s a u P ro t e us s pp.
Caseolact: p ro d u s d iete tic , h ip erp ro te ic, fă ră la c toz ă , utiliz a t în dis trofiile
su ga r u l u i , î n b o ala d iare ic ă a c u tă ş i c ro n ic ă, î n s indromul de ma la bs orbţie .
Caseptolir (C lo ru ră d e d eq u a lin iu m), s ol. ofta lmic ă a ntiba c te ria nă ş i
an t i fu n gi c ă ( 0 , 0 5 g la 1 0 0 ml).
Cavinton: vaso d ilata to r c e re b ral; d o z a 3 compr. /24 ore î n cazuri acute
3× 1 fi o l ă / 2 4 o r e i. v.
Cavit 9 forte. C o p ii p es te 1 an 1 — 2 table te pe z i (polivita mină e c hilibra tă ;
ta b l e t e l e se su g).
Cedilanide: glic o zid c a rd io to n ic cu a c ţ i une ra pidă , a c umula re în orga nis m
re d u să , e fe c t b ra n dic a rd iza n t min im; s e a dminis tre a z ă i.v. s a u i. m.
D o z a — ve z i Di go xin .
Cefaclor. Ce fa lo s p o rin ă 1 . D oză: 20 —40 mg/ kg/z i, ora l (ma xi m 1
g/ z i ) .
Cefadroxil (B id o ce f tab l. 5 0 0 mg ş i 1 g): c e fa los porină (boli res pira torii
şi r e n a l e ) ; 5 0 mg/ k g/zi .
Cefalexin (K efle x, P alitre x, Ce pore x). C e fa los porină : 25— 50
mg/ k g/ z i î n d o ze d iviz a te , o ral, la 6 —8 ore . Sin. : O ra c e f 500 ş i 1000
mg; p i c . 1 ml : = 1 0 0 mg.
Cefaloglicină. C efa lo s p o rin ă . D u p ă vâ rs ta de 1 a n: 25 mg/ kg/z i,
ora l , î n 4 d o z e d iviz a te .
Cefaloridin (Lo rid in ), o ce fa lo s p o rin ă : 30— 50 mg/ kg/z i, î n 3 doz e
divi z a t e , i . m. sa u i. v. , le n t.
Cefalotin (K eflin ), o c e fa lo s p o rin ă : 60— 150 mg/ kg/z i, la nou-nă s c ut
şi 1 0 0 —3 0 0 mg/ k g/zi la c o p il, i. m. s a u i. v. , le nt s a u în pe rfuz ie î n doze
divi z a t e , l a 5 —6 o re. Es te u n a d in tre p rimele c e fa los porine folos ite î n pra c tic ă ; î n
pre z e n t ma i p u ţ in a c tivă d ec â t n o ile c e fa lo s p orine .
Cefapirin (Ce fa d yl, Ce fa tre x yl), o c e fa l os porină : 20— 80 mg/kg/z i, î n
4 d o z e d i vi z a t e , i. v. s au i. m.
Cefazolin, o c e fa lo s p o rin ă : 2 5 — 50 mg/ kg/z i, i. m. ş i i. v. (s a u
per fu z i e ) , î n d o z e d iviz a te , la fiec a re 4 — 8 or e , i. v. ş i i. m.
Cefizoxim (C efiz o x, C ep h a p irin , C efa lojec t), o c e fa los porină : 30— 60
mg/ k g/ z i , î n d o ze d iviz a te la 6 o re ; î n infe c ţii s e ve re : 1 50 mg/ kg/z i.
Fl . d e 5 0 0 mg şi 1 g.
1
Cefalosp orin ele sunt antibiotic e cu spec tru la rg având indicaţii similare între diferitele
prepa rat e. Far mac ologia es t e asemăn ăt oar e p enic i lin elor; exc r eţ ia es t e mai ales urinară. U nele
(cefa lex in, cefac lor, cefadrox il) sunt active p e ca le ora lă dar în unele infec ţii sunt nec esare
cefa losp orin e administrate paren tera l. Produc sensibilizări, hemora gii prin interfera rea factorilor
de c oa gu lare. Una dintre primele c efa losp orin e folosite în practică a fost Cepha lothin
puţin stabilă, şi mai pu ţin activă d ecâ t a lte c efa losp orin e, fiind curând în locuită de C ephradin e,
Cephazolin, Cefuroxime, Cephamandole. Cefuroxime şi Cephamandole fac parte din generaţia a 2-a
şi sunt mai puţin inactiva te de penic ilinaz e; su nt active în infecţiile cu H. influ enza e
şi gonoree. Din generaţia a 3-a fac parte Cef otaxime (C laforan), Ceftazidime (Fortum), Ceftriaxone
(Rocephine), Ceftizoxime (Cefizox). Latamoxef (Moxalactam) etc., cu activitate mai
mare asupra germenilor Gram negativi decât cele din generaţia a 2-a dar inferioare acestora
în ceea c e priveşte stafiloc ocu l. Cefsu lod in (Moria sp or) este indica t în infecţiile cu Ps. aeru gin osa
iar Cefadroxil (Baxan) este mai puţin activ în infecţiile cu H. influ enzae. Cefoxitin
(Mefoxin) este activ pentru Bacteroides.

403
Cefmenoxim (T a c e f 0 ,5 g, I g, 2 g — in j i. m. , ş i i. v. ): c e fa l os porină
40 — 8 0 mg / m g/ k g/zi.
Cefotiam (S p iz e f 0 ,5 , 1 g, 2 g, i. v. s a u i. m. ). C e fa los porină :
50 —1 0 0 mg / k g / zi.
Cefsulodin (P s e u d o ce f 0 , 5 g, 1 g, 2 g; i. v. s a u i. m. ). C e fa los porină
20 — 5 0 —( 1 0 0 ) mg/ k g/ z i.
Cefoperazon, o ce fa lo s p o rin ă d in gene ra ţia a 3-a, activă î n infe c ţiile
cu Ps. a e r u gi n o s a , e n tero co ci, B. fra gilis .
Cefotaxim ( C la fo ran ), o c e fa lo s p o rin ă d i n ge ne ra ţia a 3-a, activă în infe c ţiile
cu E . c o l i, Pr o t e u s , K le b s iella , u ne le tu lp in i de Ps . a e ruginos a , H . influe nz a e , S.
au r e u s, st r e p t o co cu l b e ta -h e mo litic. In d ic a t î n pne umoniile vâ r s te lor mic i ş i
me n i n gi t e . Se a d min is t rea z ă i. v. s a u i. m. ; la nou-nă s c ut: 25— 50 mg/ kg, la 8 ore (în
in fe c ţ i i se ve r e , p â n ă la 2 0 0 mg/ k g/z i; co p il: 100— 150 mg/ kg/z i, în 2 —4 doz e
divi z a t e ; î n i n fe c ţiile s e vere , p â n ă la 2 0 0 mg/ kg/z i).
Ceftazidime (F o rtu m), o ce fa lo s p o rin ă din ge ne ra ţia a 3 -a . A dminis tra re
i. m. s a u i. v. în perfu zie . D o z a : p â n ă la vâ rs ta de 2 luni: 25— 60
mg/ k g/ z i , în d o u ă d o ze d iviza te ; du p ă vâ rs ta de 2 luni: 30—100
mg/ k g/ z i , î n 2 — 3 d o z e d iviz a te .
Ceftriaxon (R o c e p h in e 0 , 5 g, 1 g ş i 2 g); o c e fa los porină din ge ne ra ţia
a 3 -a a c t i vă î n in fec ţii cu b ac te rii en terice gra m-ne ga tive ş i s t re ptoc oc i din
gr u p a B ; fo a r t e e fi c a c e î n in fec ţii n e o n a ta le c u ge rme ni foa rte dive rş i:
50 mg/ k g/ d o z ă z iln ică u n ic ă, i. v. (s e p oa te folos i ş i i. m. în diz olva nt
s p e c i a l ) ; a l t e vârs te : 20 —8 0 mg / k g/ d o ză z ilnic ă unic ă .
Cefuroxim: v. Zin n a t, Elo b ac t tab l. 1 2 5 , 250 ş i 500 mg; ora l (boli re spira torii,
ot i t ă ) ; c e fa l o sp o rin ă. Fo rma i. m. ş i i. v. : Zin ac e f 30— 100 mg/ kg/z i .
Cephamandole (K efa d o l), o ce fa lo s p orină : 50— 100 mg/ kg/z i, i. m. s au
i. v. î n p e r fu z i e , î n d o ze d iviza te .
Cephaclor (P a n o ra l, c a p s u le 250 şi 500 mg): 20— 40—(50)
mg/ k g/ z i , o r a l ; c e fa lo s p o rin ă .
Chinacrină (A teb rin , M ep ac rin ). F o lo s ită la c opil c a a ntiprotoz oa ric
8 mg/ k g/ z i , î n 3 d o ze o rale d iviz a te , p en tru 5 z ile (gia rdia z ă ) ş i a ntihe lmintic
(te n i a z ă , h i me n o lep iaz ă ) în d o ză d e 1 0 — 1 5 m g/ kg, ora l, o z i.
Chinidină. A n tiaritmic : a ritmii a tria le ş i ve ntric ula re . D oz ă te s t: 2
mg/ k g, o r a l . D ac ă es te to lera tă : 3 — 6 mg/ kg, la fie c a re 2— 3 ore . D oza
te r a p e u t i c ă : 1 5 — 3 0 (60 ) mg/ k g/z i, o ral, î n 4— 6 doz e diviz a te .
Chinină sulfat. A n tima la ric : 2 5 mg/ k g/z i, în 3 doz e diviz ate , pe ntru
3 z i l e ( ma x. 2 g/zi).
Cholestyramin (Q u e s tra n ), p u lv. c u tie c u 500 g: re duc e nive lul a c iz ilor
bil i a r i d i n sâ n ge ş i ţe s u tu ri î n cu rs u l c o les ta z e i. Se a dminis tre a z ă s ub formă
de su sp e n si e î n 2 —3 priz e , d o z a in d ivid u aliz a tă în func ţie de vâ rs tă .
Cholintheophyllinat (B ro n th e o re ta rd 9 0, 180 şi 270 mg): a s tm bronş ic c ronic.
Ciclamat de sodiu: ed ul co ran t s in te tic utiliz a t c a înloc uitor de z a hă r
la d i a b e t i c i şi o b e z i.
Ciclacillin (Ca lth o r: tab l. 2 5 0 ş i 5 00 mg; s us p. 125 ş i 250 mg/5
mi ) . Pe n i c i l i n ă c u s p ec tru larg.
Ciclobarbital (C yclo b a rb ital, D o rmo p an ) . C ompri ma te de 200 mg. B a rbituric .
Se d a t i v şi h i p n o tic cu a c ţiu n e rap id ă ş i de sc urtă durată (e fe c t după
15 mi n u t e , c u d u ra tă d e 3 — 5 o re). Co p ii pe s te 5 a ni: 1/4—3/4 c ompri ma t
(d u p ă vâ r st ă ) , l a c u lcare c a h ip n o tic, d e 3 — 4 ori/z i, c a s e da tiv.
Ciclofosfamidă (C ycl o p h o s p h a mid e, C yto xa n, Endoxa n), dra j. 50
mg, fl a c o n 2 0 0 mg p u lv. p e n tru s o l. in je c t. a ntine opla z ic, imunos upre s i v

404
siv: 2 —3 ( 8 ! ) mg/ k g/zi, o ral s a u i. v., pe ntru 7 s a u ma i multe z ile ;
20 —5 0 mg/ k g/ d o z ă , o d a tă p e s ăp tămâ n ă. Es te un a ge nt a lc hilant c u a c ţiune
ci t o st a t i c ă ( p e n t ru u z o ral: c a p s u le o p e rc u late de 50 mg).
Ciclopiroxolamin (B atra fe n , cre mă , c re mă va gina lă , pulbe re 1%): infe c ţii
fu n gi c e .
Cicloserina. A n titu b e rc u lo s : (5 ) 1 0 — 15 mg/ kg/z i, ora l (a dult: 250 mg
de 2 o r i / z i, p â n ă la 1 g/z i).
Cimetidină ( T a game t, B io me t, H is to d il). A nta gonis t his ta minic H 2 -re c e ptor.
Ul c e r p e p t i c, reflu x ga s tro es o fa gian : 175 mg/ m 2 /doz ă (la me s e ş i
la c u l c a r e ) sa u 5 —1 0 mg/ k g/d o ză , la 6 — 8 ore ; s e a s oc ia ză un a ntia c id
du p ă 6 să p t ă mân i d e tra ta me n t, la c u lca re . Se î ntre rupe tra tame ntul după
6 l u n i ( a d u l t : 2 0 0 mg d e 3 o ri p e zi la me s e ş i 400 mg s e a ra la
cu l c a r e ) ; t a b l e t e d e 2 00 mg.
Cineol ( Soled u m ca p s . 1 0 0 mg, p o ţiune ): bronş ită a c ută ş i c ronic ă,
sin u z i t ă , a fe c ţ i u n i grip a le .
Ciocolax ( p h e n o lp h ta lein e), ta b lete c u 4 8 0 mg. La xa ti v: 1/4—1/2 ta b le tă s e a ra
la c u l c a r e .
Ciproheptadin (C yp ro h e p tad in h yro ch lo rid, P e ritol, Pe ria c tin, N uran — ta bl.
4 m g; si r o p 2 mg la 5 ml). A n tih is tamin ic, a ntis e rotoninic , a ntia nore xic . D oz ă :
0, 2 5 mg/ k g/ z i , o ral, în 3 — 4 d o ze (a d u lt: 1 2 — 16 mg/z i). Ta ble te de 4 mg, s irop
cu 2 mg/ 5 ml .
Cisaprid ( P ro p u ls in tab l. d e 5 ş i 1 0 mg; s us p. 1 mg/l ml): tulbură ri
de mo t i l i t a t e d i ges ti vă *.
Cistamină. R ad io p ro tec to r. La co p iii pe s te 6 a ni: 3— 4 c omprima te de
20 0 mg î n a p ă uş o r î nd u lcită , c u o o ră în ain te a e xpune rii.
Citosulfan: v. Bu s u lfa n .
Citozin-arabinozid (Cita ra b in , C yto s ar). A ntine opla z ic , a ntivira l D oz ă :
2 m g/ k g/ z i , p en tru in je c ta re d ire c tă (i.m. ); 0, 5— 1 mg/ kg/z i, în pe rfuz ie
i. v.
Clanisen ( C h lo ro tria n is en e). E s tro ge n d e s inte z ă ; nu s e folos e ş te la c opil.
Clavusin. So lu ţie p e n tru u z extern , c o n ţinâ nd a c id s a lic ilic . K e ra tolitic a c tiv.
Clemastin: v. T avegil ( ta b l, s iro p, a mp . )
Clenbuterol (S p iro p ent, ta b l. 0, 0 1 mg; pic . 1 mi= 0, 059 mg; s irop
5 ml = 0 , 0 0 5 mg) : a s tm b ro n ş ic.
Clindamicin A n tib io tic in d ic a t î n in fec ţii s ta filoc oc ic e ş i pneumoc oc ic e
la b o l n a vi a l e r gic i la P en icilin ă, î n o tita medie c u H . influe nz a e , în pne umonii
de a sp i r a ţ i e ş i î n in fe c ţii a n ae ro b io tice (inc lus iv a c tinomic oz a ). D oz ă
8— 2 0 mg/ k g/ z i , î n d o ze d iviza te , la 6 — 8 ore , ora l, i. v. (nu s e re c oma ndă
la n o u -n ă sc u t ) . S in . : So b elin ca p s ., fio le (Amp. ), s oluţie
Clonazepam (C lo n o p in , R ivo tril tab l. 0, 5 ş i 2 mg; a mp. 1 mg). A ntiepile ptic de
pri mă a l e ge r e c a mo n o tera p ie î n enc e fa lopa tia mioc lo nic ă infa ntilă

*R ef lux gastroesofa gian


1
Clindamyc in (Dalac in C, caps. cu 75 şi 150 mg şi susp. pediatr ică cu 75 mg/5 m!) şi
Lincomycin (Lincocin caps. cu 500 mg, sirop cu 250 mg/5 ml şi fiole cu 300 mg) sunt antibiotice
cu folosire limitată (ef ecte adverse „serioase"). Clinda micina este ma i activă şi mai bin e absorb ită
în intestin. Sunt ac tive în infecţiile cu germen i Gram pozitivi (inc lusiv stafiloc oc i rezistenţi la
Penicilină) şi unii anaerobi (în special Bacteroides fragilis). Osteomielita, artritele supurate şi
sepsisul abdominal sunt indicaţii de folosire. Pot produce enterocolită pseudomembranoasă
facilitând a gresiun ea cu Clostridiu m difficile (rezisten ţa acestui ana erob la C lindamic ină este
cunoscu tă; ac est germen e este sensib il la Vancomic ină şi Metronidaz ol)

405
hip sa r i t mi e , c r i z e le mio clo n ic e ş i c riz e le mioc lonic e a tonic e. D oz ă s ta rt:
0, 0 1 — 0 , 0 3 mg a p o i p ân ă la 0, 2 mg/ k g/zi.
Clonidină (C lo n id in e, H ae mito n , C ata pres , C a ta pre s a n). C ompri ma te
de 0 , 1 0 0 mg ( p en tru H ae mito n 0 , 0 7 5 ş i 0, 300 mg). A ntihipe r te ns iv, a gonis t
(s i n e r gi e ) a l fa -a d ren ergic. D o ză : 3 — 5 mc g/ kg/z i, în 2— 4 doz e diviz a te
or a l .
Cloprednol (S yn tes ta n tab l. 2, 5 ş i 5 mg): a s tm. bronş ic ; polia rtrită
cr o n i c ă .
Cloralhidrat. Sed ativ: 4 — 2 0 mg/ k g, c a doz ă unic ă, ora l s au re c ta l
(n u se d e p ă şe ş te 1 g; a d u lt 0 , 2 5 — 1 g). H ipnotic ş i a ntic onvuls i va nt:
12 , 5 — 5 0 mg/ k g, ca d o ză u n ică , o ra l sau re c ta l (nu s e depă ş e ş te 1 g;
ad u l t : 0 , 5 —2 g). D o z a p o ate fi re p eta tă la o oră , pâ nă la obţine rea re z ulta te lor
(e fe c t e l o r ) d o r i t e , ap o i la 6 — 8 o re.
Clorambucil (Le u ke r a n ). A n tin e o p la z ic : 0, 1— 0, 2 mg/ kg/ z i, oral
(a d u l t : 0 , 2 mg/ k g).
Cloramfenicol (C h lo ramp h e n ico l d raj. s a u c a ps ule c u 125 ş i 250 mg;
Ch l o r o m yc e t i n s u s p . 12 5 mg/5 ml). A n tib io ti c c u s pe c tru la rg ş i me dulotoxic ita te
re l a t i v ma r e ; p o a te p ro d u ce „s in d ro m c e nuş iu” la nou-nă s c ut. Indic a t
în fe b r a t i fo i d ă ş i alte s a lmo n e lo ze , in fec ţii a le SN C, infe c ţii c u H influe nz a e
(e p i gl o t i t ă , me n in gită ; p ă tru n d e b in e î n LC R ), une le for me de pne umonie ,
in fe c ţ i i o c u l a r e, in fe c ţii cu u n ii an a e robi. Se e vită la nou-nă s c ut (s a u
s e r e d u c e d o za la 1 /4 — 1 /2 ). D o za la s uga r ş i c opil: 50— 100
mg/ k g/ z i , î n d o z e d iviz a te , la 6 o re , o ral s a u i. v. Se poa te folos i ş i topic .
D r a j e u r i şi c a p s u le o p erc u late d e 2 50 mg ş i 125 mg Topic 1%
(o ft a l mi c ) şi 5 % (o tic ): A p ramyc e tin ; O l e om yc e tin; O le om yc e tin-Pre dnis on
(0 , 5 şi 0 , 2 %, o ft almic ) .
Cloramfenicol hemisuccinat. Flac o an e c u pulbe re e c hiva lâ nd c u 1, g
clo r a m fe n i c o l , p e n tru u z p are n tera l. D o z ă : 25— 50 mg/ kg/z i la s uga r ş i c opil;
0, 1 0 — 0 , 2 5 mg/ k g/zi la n o u -n ăs c u t (c u p re c a uţie ). I. v. s a u i.m. K e mic e tine
fl. 1 g.
Cloramin B. Co mp rima te d e 5 0 0 mg. Antis e ptic ş i de z infe c ta nt c u a c ţiune
le n t ă şi d u r a b ilă; 1 c o mp rima t la 1 0 0 ml a pă pe ntru dez infe c ţia unor
in st r u me n t e ; 1 c o mp ri mat la 1 0 0 litri p e n tru de z infe c ţia a pe i.
Clorciclizin. A n tih is tamin ic 1 , 5 mg/ kg/zi î n 2 priz e , ora l.
Clordelazin (C h lo rp romaz in e), d rageu ri d e 25 mg: v. C lorproma z in .
Clordiazepoxid (N ap o to n , Lib riu m d raj. ş i ca ps . 5 ş i 10 mg). Tra nc hiliz a nt
mi n o r . Pe st e 6 a n i: 0 , 5 mg/ k g/z i, o ra l, în 3 —4 doz e diviz a te .
Clorfeniramin. A n tih is tamin ic. D o z ă la s uga r: 1 mg de 3— 4 ori/z i;
co p i l : 0 , 3 5 mg/ k g/z i. S e a d min is tre a z ă î n 4 doz e diviz a te , ora l s a u
s. c . ( a d u l t : 2, 4 mg d e 3 —4 o ri p e z i).
Clorfenoxamină. (C h lo rp h en o xa min e, S ys tra l) . A ntihis ta minic , a nticoline rgic
(p a r a si mp a t o l i t ic) s la b s ed ativ şi miore la xa nt. C omprima te cu 20
mg. Do z ă a d u l t: 0 , 0 2— 0 , 0 4 g d e 2 —3 o r i pe z i; c opii s ub 2 a ni: 1/4 din
do z a a d u l t u l u i ; 2 —5 an i: 1 /3 d in d o za a dultului; 5— 10 a ni: 1/2 din doz a
ad u l t u l u i .
C l o r h e xi d i n (C h lo rh e xid in , H an s ame d Sp ra y). Soluţie de pulverizat
1% în a l c o o l i zo p ro pilic . A n tis ep tic lo c a l (a ntis e ps ia pie lii s ănă toa s e , plă gi
in fe c t a t e ) .
Clorhidrat de pilocarpină, fio le d e 1 ml, c onţinâ nd 1 mg piloc a rpină :
v. Pi l o c a r p i n ă .
Clorhidrat de procaină: s o l. 1 %, 4 % ş i 8%, a ne s te z ic loca l cu a c ţiune
le n t ă .
406
Clorhidrat de procaină cu adrenalină. A ne s te z ic loc a l c u a c ţiune ma i
pre l u n gi t ă .
Clormezazon (Ch lo rme z a z o n , M u s ke l Tra nc opa l ta bl. 200 mg) : pa re z e
s p a st i c e c e r e b r a le, migren ă c e rvica lă .
Clorocalcin. So l. apo a s ă c u clo ru ră de c a lc iu 0, 18 g/ml . C opii:
5—6 p i c . / z i, p â n ă la 40 p ic. /z i (a d u lt: 4 0 — 80 pic . /z i), ora l fra c ţ iona t.
Clorochin ( Ch lo ro q u in , R es o ch in ta b l . 50 ş i 150 mg-ba z ă ; fiole 150
mg -b a z ă ) . C o mp ri mat e c o n ţin â n d 2 0 0 mg c loroc hină s ulfa t. A ntire uma tic
(ar t r i t ă r e u ma t o id ă), an timala ric . D o ză : 10 mg/ kg/z i, ora l (e xis tă ş i forme
pen t r u a d mi n i st ra re i.m. ).
Clorpromazină (Clo rd ela z in , Plego ma z in, La rga c til). N e urole ptic , s e da tiv,
an t i p si h o t i c , h ip o te rmiz a n t. O ral: 0 , 2 5 mg/ kg la fie c a re 4— 6 ore .
I. m. pâ n ă l a 5 a n i: 0 , 5 mg/ k g l a fi e c are 6 —8 ore nu ma i mult de 40
mg/ z i ) ; 5 —1 2 a n i: n u mai mu lt d e 7 5 mg/zi, s a u 1, 5 mg/ kg/z i. R e c ta l: 2 mg/ kg
(a d u l t : 1 0 — 5 0 mg)
Clorprotixen (C h lo rpro th ixen , T ru xa le tte n dra j. 5 mg; s us p. 2, 5
mg/ l ml ) : t u l b u r ă ri d e s o mn ; n elin iş te p s ih o motorie .
Clortalidon (H yg ro to n ). D iu retic : 2 mg/ kg/doz ă unic ă ; ora l; se re pe tă
de 3 o r i p e să p t ă mâ n ă.
Clortetraciclină (Ch lorte tra c yc llin , A ure omyc in) un gue nt 3%, ungue nt
oft a l mi c 1 % : v. T e tra c ic lin ă p en tru in d ic a ţii ş i doz e .
Clorură de amoniu. D iu re tic , exp e c tora nt; D oz ă uz ua lă , c omună : 75
mg/ k g/ z i ( a d u l t : 4 g/z i). Ca d iu retic : 60—75 mg/ kg/z i, ora l (a dult: 4
g/ z i ) ; o si n gu r ă d o ză e xp e c to ran tă: 0 , 0 6 — 0 , 3 g ora l (a dult: 0, 3 g).
Clorură de calciu, fio le d e 1 0 ml. s ol. a poa s ă inje c ta bilă c onţinâ nd
1 g c l o r u r ă d e c a lciu : v. ca lc iu , clo ru ră.
Clorură de etil (Ke len ), flac o n p u lveriz a tor c u 50 g. H ipoe s te zie loc a lă
de sc u r t ă d u r a t ă, p rin re fri gera re .
Clorură de sodiu, 0 , 9 % s o l. pe rfu za b ilă.
Clorzoxazon (P a ra fl e x), co mp ri ma te de 250 mg. M iore la xa nt,
A d u l t : 1 —2 c o mp ri mate d e 3 — 4 o ri/zi. C opil: 20 mg/ kg/z i î n 3— 4 priz e,
ora l .
Clotrimazol (C an es te n ), cre mă 1 % ş i s oluţie 1%, e xte rn. A ntimic otic
în a p l i c a ţ i i l o c a le de 2 —3 o ri/z i. Sin. : A ntifun gol, A z utrima z ol, C a nifug,
M yc o fu g.
Cloxacilină (O rb e n in 1 ), ca p s u le de 2 50 mg ş i fla c oa ne c u 250 mg, ş i
I g. Pe n i c i l i n ă rez is te n tă la p e n icilin ază s ta filoc oc ic ă . 50— 100 mg/ kg/z i
în d o z e d i vi z a t e , la 6 o re , o ral, i. m. : 6 2 , 5 mg la 4— 6 ore s ub 2 a ni ş i
12 5 mg l a 4 —6 o re p e n tru c o p ilu l d e 2— 10 a ni. A dult: 250 mg la
4 —6 o r e . I. v. în p e rfu zie : d o z ă d e 2 ori ma i ma re de c â t pe ntru c a le a
i. m.
Cobazymase (C o b ama mid ), c a p s u le d e 1 mg. A nore xie . La s u ga r 1 c a ps ulă /z i;
co p i l : 2 —3 c a p s u le /z i; 2 — 4 s ă p tămân i, 1 c a ps u lă=1 mg.
Codamin Co mp rima te co n ţin â n d aminofe na z onă , fe na c e tină , c a fe ină
ci t r i c ă şi c o d e i n ă fo s fo rică (3 0 0 , 2 0 0, 5 0 ş i — re s pe c tiv — 20 mg). A na lge z ic ,
an t i p i r e t i c şi a n tiin flama to r. A d u lt: c â te I c o mpri ma t la ne vo ie , de 3— 4
ori / z i .
1
În plus: capsu le cu 500 mg, sirop 125 mg/5 ml.

407
Codamin P. C o mp rimate c o n ţin â nd p a ra c eta mol, fe na c e tină , c afe ină ş i
co d e i n ă ( 3 0 0 , 20 0, 2 5 ş i — re s p ec tiv— 1 5 mg). A c e le a ş i e fe c te ş i re c oma ndă ri
ca p e n t r u C o d a min .
Codecam ( D eq u a lin iu m c h lo rid ) S p ra y de 130 ml. A ntis e ptic bucofa rin gia n.
Pu l ve r i z ă r i b u c a le la ad u lt ş i a d o le s c e n t.
Codeină, fo s fat, co de in ă, an h id ră, Codipe rtus s in 35 mg, C ontra pe c t
25 m g. a n a l ge z ic , n a rc o tic. 0 , 8 — 1, 5 mg/ kg c a doz ă uni c ă s e da tivă ş i
an a l ge z i c ă ; 3 mg /k g/zi (ad u lt: 8 — 60 mg!); pe ntru tus e : 0, 2
mg/ k g/ d o z ă .
Codenal. C o mp rimate co n ţin â n d co d e ină 15, 5 mg ş i fe noba r bita l 8,5
mg. An t i t u si v ce n tral , s e d ativ, an algez ic s la b. C opii pe s te 3 a ni 1 /4— 1
co mp r i ma t / z i ( d u p ă v â rs tă ) d e 3 — 5 o ri/z i (a dult: I—2 c o mpri ma te de 3— 5
or i / z i ) .
Cofedol ( C a fe rgo t). D ra geu ri c o n ţin â nd e rgota mină ta rtric ă 1 mg ş i
ca fe i n ă 1 0 0 mg. A n timi gre n o s . A d u lt: 1 —2 dra ge uri la înc e putul c riz e i, fă ră
a d e p ă şi 2 d r a geu ri/zi ş i 6 d ra geu ri/s ăp tămâ n ă.
Cofein natriu benzoic. Fio le d e 1 ml a 2 50 mg. Sti mula nt ps ihomotor,
an a l e p t i c r e sp i rato r co n tro ve rs a t 8 mg/ kg/d oz ă ( ma xi mu m 5 00 mg) s a u
25 0 mg / m 2 / d o z ă ; s e rep etă la fiecare 4 o re; s. c ., i. m. s a u i. v.
Colchicin: a n tiin fla ma to r s p e c ific î n c riz a ac ută de gută : s e a dminis tre a z ă
1/2 c o mp r i ma t l a in terval d e 2 o re p â n ă la d is pa riţia dure rii.
Colecalciferol: D 3 — V ico trat; D — M uls in, D — Tra c e tte n, V iga ntol
ule i o s a mp . 5 0 0 0 0 ; V iga n to le tte n ta b l. 500 ş i 1000 I. E. ; V igors a n 500 ş i
10 0 0 I. E ; Vi ga n to l u leio s o ral 1 ml (3 0 pic . ) = 20 000 I. E. ; V ita mina
D 3 fi o l e d e 1 ml (2 0 0 0 0 0 U . I. ) ş i 2 ml (6 0 0 .000 U . I. ) s ol. a poa s ă inje c ta bilă .
Colebil. Dra je u ri co nţin â n d b ilă u s ca tă de bou 100 mg, s a lic ila t de
so d i u 9 0 mg, mete n amin ă (u ro tro p in ă ) 5 0 mg ş i ule i de me ntă 5 mg.
Co l e r e t i c su b stitu e n t a l s ăru rilo r b ilia re , la xa tiv s la b a ntis e ptic . A dult
1— 3 d r a j e u r i / z i .
Colegast. C o mp rimat e c o n ţin â n d h id roxi d de a luminiu, c a rbona t de
ma gn e z i u , h i d r o xid to tal d e c o lagen lio filiz a t. A ntia c id, a ds orba nt. A dult: 1
co mp r i ma t ( su p t s au s fărâ mat în gu ră) de 3— 6 ori/z i, după me s e ş i s e a ra
la c u l c a r e .
Colestiramină. D iare e d e tip h o le ric , d iare e intra c ta bil ă . B oa lă infla ma torie a
in t e st i n u l u i su b ţire .
Colimicin (C o lis tin su lfat, Co lim ycin). C ompri ma te 250. 000 u. i. (25
mg) şi 1 , 5 milio an e ş i fla c o an e p en tru uz pa re nte ra l c onţinâ nd 500. 000
u. i . şi 1 mi l i o n u . i. ; s iro p c u 2 5 0. 0 0 0 u. i. /5 ml. A ntibiotic din grupa
po l i mi xi n e l o r c u ac ţiu n e b a c te ric id ă asupra unor ba c ili gra m ne ga ti vi;
ora l : ga st r o e n t erita su ga ru lu i. P o ate fi a s oc ia t c u C otrimoxa z o l, te tra c ic line,
Clo r a m fe n i c o l , Ca rb en icilin ă s a u cu R ifa mpic ină . O ra l: 10— 15 mg
(1 0 0 . 0 0 0 0 —1 5 0 . 0 0 0 u . i. ) p e kg/zi, în doz e diviz a te la 6 s a u 8 ore.
i. m. : 1 , 5 — 5 mg/ kg/ zi, în 2 d o z e d iviz a te la 12 ore, la nou-nă s c ut ş i
5— 1 0 m g/ k g/ z i , în d o ze d iviz a te la 6 — 12 ore la s uga r ş i c opil. Pe ntru
ad mi n i st r a r e i . v. î n p erfu zie 5 mg/ k g/zi.
Colimune (c a p s . 1 0 0 mg) ş i Co limu ne S (gra nule 100 ş i 200 mg):
20 — 4 0 mg / kg / z i*
*A lergie la a limente, ecz emă, urtica rie, ed em Quinc ke, prurit, tu lbu rări ga strointestina le,
colită u lc eroasă, proctită u lcero-h emora gică, astm şi rinite a lergic e.

408
Colir cu sulfacetamidă: s o l. d e s u lfa mid ă c u a c ţiune ba c te rios ta tic ă,
in d i c a t ă î n a fec ţiu n i in fla ma to rii a le c onjunc tive lor; s e a dminis tre a z ă
1—2 p i c . î n sa c u l co n ju n c tival la in terval d e 3— 4 ore .
Colvitiod: s o lu ţie o fta lmic ă ; in flu en ţea z ă fa vora bil c irc ula ţia la nive lul
glo b u l u i o c u l a r , in s tila ţii în s a c u l c o n ju n c tiva l de două ori pe z i.
Complamin (xan tin o l n ico tin a t): va s odila ta tor, ac ţiune fibrinolitic ă
re d u să , se a d min is trea z ă 1 /2 fio lă o d ată, a poi de două ori/24 ore , timp de
10 z i l e ; d u p ă 2 z ile p a u ză s e repetă d oz e le te ra pe utic e 10 z ile , pâ nă la
ame l i o r a r e a se mn elo r clin ice ; în ca z u ri s evere s e a dminis tre a z ă i. v. le nt.
Comprimate energizante: p re p ara t cu a c ţiune robora ntă ; doz a 2
co mp r . / 2 4 o r e a d min is trate la in terval d e 1 —2 ore .
Combantrin: v. P yran tel p a mo at (H e lme x ta ble te de s upt 250 mg; s us p
5 ml . = 2 5 0 mg) .
Convulex: a c id va lp ro ic .
Cornhidrol: reglea z ă to n u s u l vas c u lar 3 × 20 pic . /24 ore.
Corticin: u n gu e n t o fta lmic c u b a c itra c ină ş i hidroc ortiz on; a c ţiune
an t i i n fl a ma t o a r e ş i an tib a c te ria n ă lo c a lă ; a dm. loc a lă în s a c ul c onjunc tiva l
de 3 — 4 o r i / 2 4 o re.
C o r t i z o n ac e ta t, fio le cu 2 5 mg. Cortic ote ra pie c u folos ire limita tă
(1 0 mg/ k g/ z i , i . m. ), la c o p il.
Cortosyn d e p o t (S yn a c th en d e p o t), fl. 2 ml = 2 mg te tra c os a c tid. A na log
sin t e t i c a l AC T H . A rtrită re u mato id o , c ola ge noz e , boli a utoimune s a u
al e r gi c e : 0 , 2 5 -5 mg/zi s a u la 2 — 7 z ile , i. m.
Cotazym ( su b s titu en t pan cre a tic ); 0 , 3 — 0, 6 mg la fiecare mas ă, ora l .
Cotrimoxazol: v. T rime to p rim-Sul fa meto xa z o l.
Crinofizin: are ac ţiu n e an tis tero id ia n ă, ana bolioprote ic ă ş i a ntidiabe tic ă ; s e
ad m. fi o l e a 1 ml 3 × /s ă p tămâ n ă î n s eri i d e 1 0 fiole (e pifiz ă ).
Cromoglicin (ae ro s o li; s p ra y n az a l; p ic. ofta lmic e ): a s tm, rinită , c onjunc tivită
Cromolin sodic (C ro mo glic a t d is o d ic , Inta l, Lomuda l, A a ra ne ). A ntia s tma tic
pe n t r u fo l o si r e p rofila c tic ă . C o p ii p es te 5 a ni 10—20 mg/z i, în
in h a l a ţ i i ( 4 d o z e d iviza te ). La co p il ma re : doz a s ta rt de 20 mg (o c a ps ulă
pe n t r u i n h a l a ţ i i ) de 3 —4 o ri/zi. E fica c ita te a poa te fi e va lua tă după 2— 4 s ă ptă mâ ni.
La c o p i i i ma i mic i , ca p s u la p o ate fi diz olva tă în 2 ml. s ol. s a lină
ş i a d mi n i st r a t ă cu n eb u liz a to ru l. C ro mo glic a tul ma i poa te fi re c oma nda t
pen t r u p r e ve n i r e în trata me n tu l e xac e rb ărilo r din c olita ulc e roa s ă .
Cromolergin (Cro mo glicin : a e ro s o li, pic , ofta lmic e ); Cromolid
(in h a l a t o r ) ; cromoglicin: as tm, c o n ju n c tivite.
Cuprenil ( P en icila min ă 5 0 ş i 2 5 0 mg). A rtrită re uma toidă , boa la W ils on,
ca a n t i d o t î n i n to xic a ţia cu p lu mb s a u c up ru (20 mg/ kg/z i). Pe ntru c e le la lte
in d i c a ţ i i 5 0 mg (1 t a b letă ) p e z i, o lu nă ; s e c re ş te a poi progre s i v doz a
pâ n ă l a o d o z ă d e î n treţin ere d e 1 5 — 2 5 mg/ k g/z i, ora l.
Cutaden ( In o t yo l). U n gu en t p e n tru a plic a ţii loc a le de 2— 3 ori/z i î n
ec z e me u sc a t e ( u . g. )
Cyanocobalamin (vit. B 1 2 fio le d e 5 0 ş i 1000 pg; C itobion dra j. de
30 0 p g; a mp d e 1 0 0 0 şi 5 0 0 0 )
Cytarabin (U d ic il 1 00 , 5 0 0, 1 0 0 0 ş i 2000 mg, inj. ): a ntile uc e mic .
Si n . Al e xa n *, Alc ys te n , C yto s an .
*Fiole de 2 ml (40 mg) şi 5 ml (100 mg): 2 mg/kg/zi, i. v., în bolus, 10 zile-apoi
4 mg/k g/zi până la ob ţin erea efec tu lui (LAM; ma i puţin LAL).

409
Dactinomicină (A ctin o mic in ă D, C os me ge n). C itos ta tic 0, 015
mg/ k g/ z i , i . v. în 4 d oz e d iviz a te , p en tru 5 z ile . Es te c ons ide ra t a ntine opla z ic
pe d i a t r i c .
Danazol ( Win o b an in co mp r. cu 1 0 0 ş i 200 mg). Pube rta te pre c oc e la
co p i i : 1 0 0 —4 0 0 mg/z i . E d em an gio n e u ro tic c onge nita l, gine c o ma s tie .
Daunorubicină. C ito s tatic : 2 0 mg/ m 2 i. v. , bisă ptă mâ na l.
Debrisan: p u lb e re h id ro filă p en tru u z extern, în plă gi e xs uda ti ve ş i s upurâ nde ;
se a p l i c ă î n t r -u n s tra t d e 3 mm, d u p ă to ale ta plă gii.
Decaderm (D eq u a lin ium c h lo rid e). S ol. 0,5% pe ntru uz e xte rn (fla c on
cu 2 0 ml ) . An tis ep tic, a n tib a c te ria n ş i antifun gic : piode r mite -ş i de r ma toz e
fu n gi c e ; a p l i c a ţ ii lo ca le , b ad ijo n ări, p an s ame nte .
Decanofort (N a d ro lo ne , D e c a n o fo rt). Ste roid a na boliz a nt. Sol. ule ioa s ă
cu 2 5 mg n a d r o lo n d ec a n o a t. Co p ii p e s te 2 a ni: 25—50 mg la 3 —4 s ă ptă mâ ni.
Fi o l e d e 1 ml .
Decaris: v. Leva misol.
Delagyl: v. C lo ro ch in
Delcia. ( An tac id , H id ro xid d e A l ş i M g). C a pa c ita te a de neutra liz a re
a a c i d u l u i ga st r ic: 8 , 4 mE q / ml.
Demetilclortetraciclină (D eme c lo rcic lin, D e c lomic in). O te tra c ic lină :
10 m g/ k g/ z i , î n 4 d o ze d iviz a te , o ral.
De-Nol ( B is ka la mmo n iu m, o xid d e bis mu t) c ompr. 120 mg c itra t de
bismu t c o l o i d a l : u lc e r p ep tic.
Desferal: c h ela to r s pec ific a l fieru lu i; 20 mg/ kg i. m. s a u i. v. în pe rfuz ie
le n t ă ( De sfe r r i o xa min e ): in to xica ţii, h emo croma toz ă , boa lă C oole y, he mos ide roz ă
pu l mo n a r ă .
Deslanozid (D e s la n o s id e, C ed ilan id ). F iole de 2 ml c u 0, 4 mg. "To nic a rdia c .
Pe n t r u i n d i c a ţ i i ş i d o ze : v. D igo xin .
Dendrid: so lu ţie o ftalmic ă in h ib ito a re a unor virus uri (v. he rpe tic );
ad m. i n st i l a r e o ra lă în s a c u l c o n ju n c tival c â te 1 pic. în prima z i; a poi timp
de 1 0 z i l e c â t e 2 p ic . la 2 o re.
Dexametason (S u p e rp red n o l). G lu c o co r tic oste roid s inte tic a ntiinfla ma tor:
0, 2 — 1 mg/ k g/ z i , o ral, d o z ă s ta n d a rd .
Dexbromfeniramin. A n tih is tamin ic. 0 , 1 7 mg/ kg/z i, în 4 doz e diviz a te , ora l.
Desmopressin (M in irin fio le 4 µ g ş i s p ra y 0, 1 0 mg/l ml). D ia be t insipid.
Dextran 40 (R h e o mac ro d e x). So lu ţie ma c romole c ula ră „pla s ma -e xp e nde r ": 10
ml / k g.
Dextran 70 (M ac ro d e x). So l. mac ro mo le c ula r ă „pla s ma -e xpe nde r” c onţinâ nd
dext r a n mo d i fica t cu greu tate mo le c ula ră me dia de 70. 000 în
so l . sa l i n ă sa u glu co za tă iz o to n ă: 1 0 ml/k g, în pe rfuz ie ve noa s ă .
Dexamethason. tb . 0, 5 ; 1 , 5 ş i 4 mg; fiole 4, 8, 40 ş i 100 mg
(F o r t e c o r t i n ) . 0, 7 5 mg = 5 mg Pre d n is o n
Dezinfectant cationic, so lu ţie p en tru u z e xte rn 4%, folos ită c ă de te rge nt.
Dexchlorpheniramin (Po laro n il tab l. cu 2 mg) . B oli a le rgic e .
1
Prurit, dermatoze alergice, urticarie, polinoze, febră „de fin", alergii alimentare şi
medica mentoase. Cop ii pâ nă la 6 an i: 1/4 tab l. de 3—4 ori/zi; p este 6 ani 1/2 tab l. d e
3—4 ori/zi.

410
Dexpanthenol (B ep an th e n fio le 5 0 0 mg, ung. ofta lmic ş i na z al,
un g. , t a b l . ) 1
Dextroamfetamină A d ren ergic, a d ju van t în te ra pia a ntic onvuls iva n tă : 2— 15
mg/ z i sa u 10 mg/ m 2 /zi, în 3 doz e diviz a te , ora l (a dult:
5—1 5 mg / z i ) ; sa u 0 , 2 5— 0 , 7 5 mg/ k g/zi.
Dextrometorfan, h id rob ro mu ră , an titu s iv: 1 mg/ kg/z i, în 3— 4 doz e
divi z a t e , o r a l .
Dextrotirozină: 0 , 0 5 mg/ k g/z i, c a d o z ă unic ă iniţia lă, ora l; se c re ş te
do z a l a i n t e r va l e d e o lu n ă, d e o b ic e i, p â n ă la de 2 ori doz a iniţia lă.
Dezoxicorticosteron ac e ta t (D o c a), mine ra loc ortic oid: 1—5
mg/ k g/ z i , i . m. V e z i M in co rtid .
Dextroză, so lu ţie. 0, 5—1 g/k g, i. v. p e n tr u re s us c ita re .
Diazepam (V a liu m, S e d u xen ) C o mp ri ma t e c onţ inâ nd 2 mg ş i 10 mg
şi fi o l e d e 2 ml c o n ţin â n d 1 0 mg. T ra n ch iliza nt be nz odia z e pinic , a ntic onvuls i va nt
şi mi o r e l a xa n t, p ara s imp ato litic s lab . O ra l: 0, 12— 0, 8 mg/ kg/z i, în
4 d o z e d i vi z a t e ; i. m. (p ro fu n d ) ş i i. v. (len t): 0, 4— 0, 2 mg/ kg, în doză unic ă ; s ta tus
ep i l e p t i c u s 0 , 2 —0, 5 mg/ k g/d o ză u n ic ă .
Diazoxid, an tih ip erten s iv ş i vas o d ila ta tor: 2— 5 mg/ kg, i. m. , ra pid
(p u sh ) î n 3 0 d e s ec u n d e, d oză u n ică ; s e poa te re pe ta după 4— 24 ore
(va fi mo n i t o r i z a tă te n s iu n ea a rte ria lă ).
Dicarbocalm. A n ta c id, c o n ţin â n d ca rbona t de c a lc iu ş i de ma gne z iu
şi t r i si l i c a t d e magn e z iu .
Dictofenac 3 (V o lta re n , Re wo d in ). A n ti infla ma tor ne s te roid, a ntire uma tic ;
ar t r i t a r e u ma t o id ă . A d u lt: 5 0 mg/d e 3 ori/z i; doz ă de între ţine re :
25 m g d e 3 o r i / z i.
Dicloxacilină, a n tib io tic: 2 5 —5 0 mg/ kg/z i, î n doze diviz a te , la fie c a re
6 ore, oral.
Dietilcarbamazin. A n tih elmin tic. A s c a ria z ă : 15 mg/ kg/z i, î ntr-o s in gură doz ă ,
4 zile.
Dietilpropion (T en u a te tab l. re ta rd ): obe zita te nutriţiona lă ; c opil pe s te
12 a n i : o t a b l e t ă .
Difebion. M ed ica le a d ju van tă în ate ro s cle roz ă ; nu s e folos e ş te la copii.
Diftucortolon cremă, u ng. 1 mg /l g: co rti c ote ra pie topic ă .
Difenhidramină (B en ad r yl). 4 A n tih is ta mini c , a ntidot î n intoxic a ţia c u
fe n o t i a z i n ă 4 — 6 mg/ k g/z i, o ral în 3 —4 doz e diviz a te ; 2 mg/ kg/doz ă
i. v. î n n u ma i p u ţin d e 5 min . , î n intoxic a ţia c u fe noti a z ine ; a dult:
10 0 — 2 0 0 mg/ z i , o ral.
1
Doza la cop il, nu mai mult de 1/2—I fiolă pe zi sau I—3 tabl. de 100 mg/zi. Caren ţe
severe d e acid pantotenic p rin ma lab sorbţie, profilaxia şi terapia a toniei intestin a le p ostop eratorii,
ileus para litic Top ic : c on junctivite, rin ite; u lc ere şi u lc era ţii cutan ate. Sol. I g la 50 ml
pen tru uz loca l.
2
Diazepam rectal tube cu 5 mg/2,5 ml şi 10 mg/2,5 ml; 5 mg sub 10 kg şi
10 mg p este 10 k g greutate c orp ora lă ; se p oate rep eta după 5 min. Diazepa m tab l. cu
2,5 şi 10 mg şi fiole cu 10 mg. Valiu m tab l. cu 2,5 şi 10 mg, fiole cu 10 mg şi supoz. cu
10 mg.
3
Dic loph logont tab l. şi supoz. cu câte 25 mg. Diclo Spond yril tab l. cu 25, 50 şi 100
mg (retard ) şi fiole cu 75 mg/3 ml.
4
Diphen ilh ydra min e h ydroc hlorid e, Benadryl caps, 25 mg. Benad ryl N Infant poţiun e
cu 1,4 mg la I ml (1/2— 1 lin guriţă la fiecare 4 ore pen tru 1—5 ani vârstă şi 1—2 lin guriţe
pen tru 6—10 ani); Benadryl cu cod eină caps. cu 30 mg difenilh idramină şi 40,7 mg codeină
fosfat.

411
Difenilhidantoină: v. Fe n ito in ă.
Difenoxilat hidrocloric 1 . A n a lgez ic , ne narc otic . D oz ă : 2— 5 a ni 6
mg/ z i ; 5 —8 a n i 8 mg/ z i; 8 — 1 2 a n i 1 0 mg/z i ; ora l: doz ă diviz a tă .
Di-Gel. An tac id (A l ş i M g h id ro xid , S ime thic on). Ca pa c ita te ne utra liz a ntă a
ac i d u l u i : 2 , 5 mE q /ml.
Digestal: p r e p ara t p o lie n zima tic c a re c o n ţine e nz ime le pa nc re a tic e , c ole re tic ,
co l e c i st o c h i n e t i c. La c o p ii p es te 1 2 a ni 1— 2 dra j. după me s e , de
2 —3 o r i / 2 4 o r e.
Digitalin ( D igito xin e , D igitalin e N ativelle ). Tonic a rdia c . Folos ire limita tă la
co p i l ; so l 1 % „, 1 mg/ ml s a u la 5 0 p ic.
Digitalis. T o n ic a rd iac . C o mp rimate c u 100 mg pulbe re de foi de digita lă .
Fo l o si r e l i mi t a t ă la c op il.
Digoxin. T o n ica rd iac ma jo r, fo lo s it e le c tiv la c opil în doz ă de
0, 0 6 — 0 , 0 8 mg/ k g, o ra l s au 0 , 0 4 —0, 0 6 mg / kg i. m. s a u i. v. , doză , digita liz a re
ra p i d ă . C a d o z ă d e în treţin ere : 1 /5 — 1 /3 din doz a de digita liz a re ra pidă,
ora l şi 1 / 1 0 — 1 /5 din d o z a d e d igitaliz a re ra pidă i. m. s a u i. v. C omprima te
cu 0 , 2 5 mg, s o lu ţie c u 0 , 5 mg/ ml s a u 30 pic ., fiole de 2 ml c u 0, 5
mg.
Dihidrotahisterol (A T 10, T a c h ys t in) 2 . D oz ă : 1— 4 ml 3 (1, 25
mg/ ml ) , o r a l , i n iţial z iln ic; a po i, p en tru între ţine re : 0, 5— 1 ml de 3—5 ori
pe să p t ă mân ă ( ad u lt: 4 — 1 0 ml, in iţia l; a p o i 1—2 ml) 4 . H ipopa ra tiroidie , te ta nie
la t e n t ă ; c r e şt e n ive lu l c a lc iu lu i s eric .
Dimenhidrynat (V o mex A ); an tih is ta minic ; a ntie me tic 5 mg/ kg/z i, în
4 d o z e d i vi z a t e, ora l, i. m. D raj. cu 2 0 0 mg (de pot), dra j. c u 50 mg (plus
ca fe i n ă 1 0 m g) , fio l e c u 1 0 0 mg, s u p o z . „K inde r” c u 40 ş i 70 mg, s irop
cu 3 3 0 mg/ 1 0 0 ml.
Dipidolor: a n algetic e n ergic; d o za 1 5 mg/i. m. s a u s. c .
Dipiridamol (P e rs a n tin ), d ra je u ri c u 25 mg ş i 75 mg, fiole de 2 ml
cu 1 0 mg d i p irid a mo l. A n tiagre gan t p la c he ta r, va s odila ta tor c orona ria n.
3 m g/ k g/ z i .
Diprophos (Be ta me th as o n e ) co mp r. 0, 5 mg; fi ole 1 ml = 4 mg: c ortic os te roi d
cu a c ţ i u n e p r e l u n gită , an tireu matic , an tiin fla ma tor ş i a na lge tic ; doz a 1— 2 ml i. m. ;
0, 5 — 2 ml i n t r a — ş i p eria rtic u lar. Sau 0 , 1 — 0, 3 mg/ kg/z i
Disopyramide (P a lp itin ), c a p s 1 0 0 mg a ntia ritmic de tip c hinidinic
(a r i t mi i a t r i a l e ş i ve n tricu lare )
Dispeptolact: la p te p raf d ie te tic , s ăra c în la c toz ă ; s e folos e ş te î n c onc e ntra ţie
de 1 2 % . Si n . Di s p a c id .
Distonocalm, d ra je u ri cu 1 5 mg p ro p ran o lol, 0, 25 mg a lc a loiz i de be la dona ,
0, 3 0 mg a l c a l o izi to tali d e s e c a ră c o rn u tă ş i 25 mg a moba rbita l. î n tulbură ri
neu r o ve ge t a t i ve . A d u lt: 1 d ra je u d e 1 — 4 o ri/z i
Diurocard. D raje u ri co n ţin â n d c lo ru ră de amoniu 400 mg ş i a c id be nz oic
15 0 mg. Di u r e tic , exp e c to ran t, ac id ifiant. A dult, ora l: 2— 4 dra je uri de
4 — 5 o r i / z i ( l a mes e ) în cu re in termite n te. P entru c opil: v. C lorură de a moniu.
1
D i p h e n o x y l a t e h y d r o c h l o r i d e ( L om oti l) t a b l . c u 2 , 5 m g . R e d u c e m o t i l i t a t e a i n t e s t i n a l ă ; s e
foloseşte ca antidiareic : 2,5 mg la 4—8 ani vârstă (d e 3 ori/z i); 2,5 mg de 4
ori/z i la 9—12 ani şi mg de 3 ori/zi şi 5 mg de 3 ori/z i la 13—16 ani. Preparatu l Lomotil
con ţin e în p lus atrop ină su lfat 25 µg la o tab letă; Lomotil lichid, aceeaşi d ozare la 5 ml.
2
D ih ydr otach ys t er ol, A . T. I0 (per le cu 0, 5 mg; s ol. (30 pic. ) = 1 mg.
3
1 perlă = 15 pic.
4
În timpu l trata mentu lui va fi monitoriza t nivelu l san gvin a l ca lciu lui.

412
Dobutamin: v. D o p a min ă C lo rh id ra t.
Dopamină Clo rh id rat (D o p a min e): fiole de 10 ml c onţinâ nd 50 mg.
Cat e c o l a mi n ă c u ac ţiu n e d o p amin er gică ş i ad r e ne rgic ă (s i mpa tomi me tic , s timule nt
ca r d i a c ) . Î n şo c : 2 0 mcg/ k g/ min . , în p e rfu zie .
Dopegyt: h ip o ten s o r; do z a 1 0 mg/ k g/2 4 ore î n 2— 4 priz e Sin. M e th yldopa ,
Al d o me t , Pr e si n o l. Comp r. cu 2 5 0 mg.
Dormital: v. A mo b arb ital s o d ic
Doxepin. D raje u ri c u 2 5 mg, fio le de '2 ml c u 25 mg. A ntide pre s iv
tr i c i c l i c , se d a t i v, an xio litic, an itico lin e rgic.. A dult: I dra je u/z i; s e poa te c re ş te
pro gr e si v l a 1 — 2 d raje u ri d e 3 o ri/zi.
Doxiciclin (V ib ra myc i n ), o te tra c ic lin ă. C ompri ma te s a u c a ps ule c onţinâ nd
10 0 mg sa u 2 0 0 mg. D o ză : 4 mg/ k g/z i, ora l, în 2 doz e diviz a te ,
în p r i ma z i , ap o i 2 mg/ k g/z i, în d o z ă u nic ă (în infe c ţii s eve re s e poa te
co n t i n u a c a î n p rima z i ş i î n u rmăto are le z ile).
Doxilamin. A n tih is tamin ic; 2 mg/ k g/zi, în 4—6 doz e diviz a te , ora l.
Doxium: a melio rea z ă rez is te n ţa p e re te lu i c a pila r, norma liz e a z ă tulbură rile de
pe r me a b i l i t a t e şi fragilitate vas c u lară ; doz a la c opii 1/2— 2
co mp r . / 2 4 o r e a d min is tra tă în 3 p riz e ziln ic.
Doxycycline: d e rivat d e o xite tra c ic lin ă, ba c te rios ta tic ; doz a la c opii pâ nă
la 5 0 kg 4 m g/ k g în p rima z i, a p o i 2 —4 mg/ kg/24 ore .
Durabolin ( N e ro b o lil): v. N an d ro lo n .
Durestop ( To man o l). D ra je u ri c u 1 0 0 mg fe nilbuta z onă ş i 200 mg iz opirină;
an t i i n fl a ma t o r , an tireu matic c u ac ţiu n e in t e ns ă , a na lge z ic , a ntipire tic . A dult:
in i ţ i a l 2 d r a j e u r i d e 3 o ri/z i, a p o i s e re d u c e doz a la 1 dra je u de 2— 3 ori/z i.
Dusodril: vas o d ila ta to r c u a c ţiu n e sele c tivă a s upra c irc ula ţie i c e re bra le
ş i p e r i fe r i c e . La c o p ii p es te 1 2 a n i d o za 1 fiolă /24 ore timp de 2 s ă ptă mâ ni
i. m. sa u i. v. , c o n tin u at c u 3 × 1 d raj. /2 4 o re ora l.
Edecrin ( a cid e ta c rin ic): s alid iu re tic ; doz a 0, 5— 1 mg/ kg/24 ore,
ora l . C o mp r . c u 5 0 mg
Ederen ( Ac e ta z o lamid e, D iu ra mid ). Comprima te c u 250 mg. Inhibitor
al a n h i d r a z e i ca rb o n ice , d iu re tic ; 5 — 8 mg/ kg/z i, ora l, c a doz ă unic ă s a u
în 3 — 4 d o z e d iviza te . P en tru h id ro c e fa lie: 20 mg/ kg/z i, ora l, în 2— 3 doz e
divi z a t e . î n i n t o xic a ţia s alic ilic ă : 5 mg/ k g la fie c a re 4 ore , pe ntru 3 doz e
pe z i , i. m. , d u p ă stab ilirea d o ze i. Ca a ntic onvuls i va nt: 5— 20 mg/ kg/z i,
în 3 — 4 d o z e d i viza te (a d ju van t ia te ra p ia a ntic onvuls i va ntă ma joră ).
Edetamin (N a triu m ca lc iu m e d eta te , ED TA ). Fiole de 10 ml c u 1 g.
Ch e l a t o r a l u n o r met a le . A n tid o t. P ân ă ia 70 mg/ kg/z i, diviz a t î n 2 doz e ,
i. v. ( so l . d i l u a tă 0, 3— 0 , 5 %, î n mo d o b iş nuit 30— 50 mg/ kg/z i , în c ure de
2—3 z i l e , c u p a u z e d e 2 — 3 z ile ).
Edrofoniu ( Te n s ilo n ). In h ib ito r al c o lin e s te ra z e i. Te s t pe ntru mia s te nie : 0,2
mg/ k g/ z i .
EDTA: v. E d e ta min .
Efedrină. Co mp rima te cu 5 0 mg ş i fiole de I ml c u 10 mg s a u 50
mg. Ad r e n e r gi c. D o ză : 0 , 5 — 1 mg/ k g/d oz ă , ora l, putâ ndu-s e re pe ta la
4— 6 o r e ( a d u lt: 25 mg/d o z ă ), s au : 3 mg/ kg/z i, s a u: 100 mg/ m 2 /z i;
i. m. 0 , 2 mg, l a fie c a re 6 o re. Vas o co n s trictor, hipe rte ns iv, de c onge s ti v loc a l,
sti mu l a n t c a r d i ac , bro n h o d ilata to r, a n tispa s tic ga s trointe s tina l, midia tric ,
exc i t a n t a l SNC (a c ţion e a z ă a lfa - ş i b e ta a d rene rgic ).
Efitard ( B ic illin ) fla c o an e c o n ţin â n d 200. 000 u. i. be nz ilpe nic ilină ş i
60 0 . 0 0 0 u . i. p ro c a inp e n icilin ă. A s o c ia z ă be nz ilpe nic ilină c u ac ţiune ra pidă
cu p r o c a i n p e n i c i lin a G (D e p o c illin ) c u a c ţiu ne le ntă ş i pre lungită . V. : Pe nic ilină G
pro c a i n .
413
Effortil ( E t ile frin e): s imp a tic o mi metic , s timula nt va s c ula r ş i c a rdia c ,
do z a la su gari 0 , 1 0 — 0, 4 0 ml/d o z ă ; c opii mic i şi pre ş c ola ri
0, 4 0 — 0 , 7 0 ml ; ş c o lari 0 , 7 0 — 1 ml (1 f) s . c. , i. m. s a u i. v. Fiole de 1 ml
= 1 0 mg.
Efortex, d ra je u ri c on ţin â n d 5 0 mg glic oc ol, 30 mg a c id gluta mic ,
87 m g t i r o z i n ă , 7 5 mg a s p arta t d e p o tas iu ş i 30 mg c a fe ină . Stă ri de obos e a lă.
A d u l t : 1 —4 d raje uri d e 3 — 4 ori pe z i, de pre fe rinţă în timpul
me se l o r .
Electovit. C o mp lex vita min ic d in gr upu l B . C opii: 1 dra je u de 3
ori / z i ( a d u l t : 1 —2 d raje u ri d e 2 — 3 o ri/zi).
Eleutal: p rep ara t ca re fu rn ize a z ă o rga nis mului un s ubs tra t e ne rge tic
uşo r şi r a p i d a s imila to r (1 c o mp r. gen ere a z ă 15 kiloc a lorii); doz a 5— 6
co mp r . / 2 4 o r e î n 3 p riz e , în tre me s e .
Emetină. A n tip ro to z oaric . D o z ă : 1 mg/ kg s a u 30 mg/ m 2 /z i, o da tă
pe z i , s. c. sa u i . m. (d oz a p o a te fi d iviz a tă în două ) (a moe bic id ra r folos it).
Emetiral ( P ro ch lo rp era z in e, S te me til, C ompa z ine ). D ra ge uri de 5 mg
şi 2 5 m g. De r ivat fe n o tia z in ic c u ac ţiu ne a ntie me tic ă ma rc a t ă , s e da tiv ş i
an t i p si h o t i c . D o z ă : 0 , 3 — 0, 5 mg/ kg/zi, în 2— 3 doze diviz a te , ora l. Se
ad mi n i st r e a z ă d u p ă 6 an i vâ rs tă .
Encephabol: a c tivato r a l meta b o lis mu lu i ce lul e i c e re bra le c u e fe c t fa vora bil î n
tu l b u r ă r i de memo rie şi a te n ţie; 1/2— 1 linguriţă (50— 100
mg) d e 1 — 3 o r i /2 4 o re.
Endometril: p ro ges ta tiv d e s in tez ă ; doz a, me trora gii:2 c omp . /24 ore
timp d e 1 0 z i l e , în c e pâ n d d in a 1 6 -a z i a cic lului timp de 3 c ic luri c ons e c utiv;
î n si n d r o mu l p reme n s tru a l, d is me n o re e , cic luri me ns trua le ne re gula te , între
zi l e l e 1 6 — 2 5 a l e cic lulu i 1 — 2 co mp r. /2 4 o re pe dura ta a 3 c ic luri.
Enterolactil. P u lb e re lio filiza tă d e La c to b a c il lus a c idophillus ş i La ctoba c illus
ca se i 0 , 2 5 şi 0, 40 g. F a vo riz e a z ă fe rme nta ţia la c tic ă în inte s tin.
Di a r e e , e n t e r i t e ş i en tero co lite, p ro filaxia ş i tra ta me ntul tulbură rilor indus e
de a n t i b i o t i c e . Co p ii d e 1 —4 lu n i: 1 flac on de 0, 25 g pe z i în 3 re priz e ;
4 l u n i —1 a n : 1 fla c o n d e 0 , 2 5 g în 2 p riz e ; 1 —10 a ni 1 1/2 fla c on de
0, 2 5 g în 2 p riz e ; 10 —1 5 an i: 2 fla c o ane de 0, 40 g în 2 priz e . O ra l, c u
o j u mă t a t e d e o ră în ain te d e mes e .
Eppy ( e p i n e p h rin e, a d ren alin ): s o lu ţie ofta l mic ă , re duc e te ns iune a
in t r a o c u l a r ă Do z a : 1— 2 p ic ă tu ri in s tilate în s a c ul c onjunc tiva l o da tă s a u
de d o u ă o r i p e 2 4 o re (c o lir cu ad ren alin ă 1 %).
Ergoceps: s imp a to litic c u ac ţiu n e va s odila ta toa re pe rife ric ă , s cade
te n si u n e a a r t e r i ală la h ip e rte n s ivi; d o z a : 3 × 1 0— 40 pic ă turi/24 ore după me s e .
Eritromicină 1 . La c to b io n a t flac o an e cu 3 0 0 mg e ritromic ină ba z ă injec ta bile ş i
p r o p i o n i l c o mp rima t e c u 2 0 0 mg eritromic ină ba z ă ş i c omprima te
su sp e n d a b i l e c u 1 0 0 mg b a z ă (E r ytro m yc i ne propiona te ). C e l ma i importa nt
din t r e a n t i b i o t i c ele ma c ro lid e . Fo lo s it î n infe c ţiile c u s tre ptoc oc (ma jorita te a
tu l p i n i l o r i z o l a t e c lin ic s u n t s e n s ib ile d a r poa te a pă re a re z is te nţă ); a lte rna tivă
la b o l n a vi i a l e r gic i l a p en icilin ă; B o rd etella pe rtus s is . Tre pone ma pa llidum,
mi c o b a c t e r i i , C o r yn e b ac te riu m d ip h terie , Myc opla s ma pne umonia e , otite c u S.
pn e u mo n i a e , H. in flu e n za e , Legio n e lla , C hla mydia , M ic opla s ma,
St a fi l o c o c i r e z is te n ţi la p e n icilin ă, u n ii a na e robi, C a mp ylo ba c te r. Forma
pro p i o n i l , o r a l : la s ugar 2 0 —4 0 mg/ k g/zi, în doz e diviz a te , la 12 ore ; c opil

1
E ryth r op ed susp. (mixt.) pediatrică cu 125 şi 250 mg/5 ml; Paediathrocin sirop
200 mg/5 ml; şi 400 mg; Semibiocin pentru copii: 2,5 ml (una pipetă = 100 mg); Semibiocin
sirop cu 200 mg/5 ml.
414
30 — 5 0 mg/ k g/z i, în doze d iviz a te , la 6 ore . Forma
lac t o b i o n a t i . v. ; la n o u -n ăs c u t 1 0 mg /kg/z i, diviz a t, la 12 ore ; c opil
10 — 2 0 m g/ k g/ z i, î n d o z e d iviza te , la 6 ore (le nt, 20—60 minute ).
S i n . E r yt h r o p e d s u s p . 1 2 5 mg /5 ml.
Esfogel Un gu e n t- gel c u ac ţiu n e a n tib a c te ria nă topic ă .
Estradiol: h o rmo n es tro ge n n atu ral; do z a : pe ntru o lună : 60. 000
U. I. r e p a r t i z a t e î n 1 2 d o ze ziln ice , adminis tra te în inte r va lul dintre a
7-a z i şi a 2 0 -a z i d u pă me n s tru a ţie .
Etambutol 1 . A n titu b ercu lo s : 1 5 mg/ k g/z i, ora l. C a ps ule de 250 mg.
Etamsilat ( D ic yn o n e) 2 . F io le d e 2 ml c u 0, 25 g. A ntihe mora gi c (c re ş te
rez i st e n t a c a p i l a ră ). Ad u lt 1 — 3 fio le i. m.
Etilefrin ( Effo rtil), c o mp ri ma te d e 5 mg. V a s oc ons tric tor prin a c ţiune
ad r e n e r gi c ă . C o p ii 1 /2 co mp ri ma t d e 3 ori pe z i. C ompr. re ta rd 25
mg.
Etinilestradiol. C o mp rimate d e 0 , 0 2 mg. În vulvo va ginită l a fe tiţe:
0, 0 1 mg o d a t ă la 2 zile , timp d e 1 0 z ile .
Etionamidă A n titu b e rcu lo s . O ra l: 1 0 — 1 5 (20) mg/ kg/z i, în 3 doz e .
Etosuximid (S u xilep , Zaro n tin ). A n tiepile ptic e fic a c e în e pile psia „pe tit
ma l ” ( a b se n t e ) . Su b 6 an i: 2 5 0 mg/zi, c a doz ă -s ta rt. Pe s te 6 a ni: 250 mg
de 2 o r i / z i , c a d o ză s ta rt. S a u : 1 0 — 2 5 (40) mg/ kg/z i. C a ps ule de 250
mg.
Etotoin ( E t h o to in u m, M ez a n to in ). O h i da ntoină c u a c ţiune a ntiepile ptic ă :
25 — 7 5 m g/ k g/z i, oral, în d o ze d iviz a te (a dult: 0, 50 g, ora l, de
4— 6 o r i / z i ) .
Extract Aloes: e xtrac tu l c o n ţin e s timu la tori bioge ni ve ge ta li c u a c ţiune
sti mu l a t o a r e a su p ra p ro ce s e lo r d e re s o rb ţie ş i re ge ne ra re ; doz a s ub 5 a ni
0, 2 — 0 , 3 ml / 2 4 o re ; p e s te 5 an i, 0, 5 ml/24 ore s . c. O cură c uprinde
30 — 3 5 i n j e c ţ i i .
Extract total de ochi: s timu le a z ă rege ne ra re a e pite liu lui c orne a n; a re
ac ţ i u n e a n t i i n fla ma to are ş i c ic a triz a n tă; s ol. a poa s ă , s e a dminis tre a z ă de
4 —5 × 2 p i c . /2 4 ore î n s ac u l co n ju n c tiva !; inj. s . c . s a u i. m. 1 f/24
ore , 3 0 z i l e .
Extraveral, co mp rima t e ca re co n ţin e xtra c t de va le ria nă ş i fe n oba rbita l.
Se d a t i v. Ad u l t : 1 —2 co mp ri ma te d e 2 — 3 o ri pe z i.
Faringosept (A mb a z o n e ). Co mp rima te d e 10 mg. A ntis e ptic buc o- fa rin gia n.
Co p i i : 1 c o mp r i mat d e 1 —4 o ri p e z i (s e s u ge ).
Farmorubicin (E p iru bicin e), fio le cu 10 mg. A ntibiotic a ntra c ic lic
(în r u d i t c u d o xo ru b ic in a) c u ac ţiu n e a n tine opla z ic ă (a c ţione a z ă c itotoxic prin
blo c a r e a fu n c ţ ie i AD N ). C a me d ica le unic ă 75— 90 mg/ m 2 ; î n a s oc ie ri:
50 m g/ m 2 .
Fasconal. Co mp rima te c o n ţin â n d ac id a c e tils a lic ilic 200 mg, fe na c e tină
20 0 m g, c a fe i n ă cit ric ă 5 0 mg, c o d e in ă fos foric ă 10 mg ş i fe noba rbita l
25 m g. An a l gez ic ş i s e d ativ. A d u lt: 1 c ompri ma t la ne voie , de 2— 4
or i / z i .
Fasigyn (T in id az o l, un d e rivat de nitroimida z ol). Ta ble te
(c o mp r i ma t e ) d e 5 0 0 mg; fla c o an e d e 400 mg ş i 800 mg, c onţinând 2
mg/ ml . Do z ă : 5 0 mg/ k g, d o z ă u n ică ( s e re pe tă la ne voie după 4— 7
zil e ) î n gi a r d i az ă , o ra l; n u s e va d e p ăş i ca ntita te a de 2 g /doz ă . în infe c ţii
cu a n a e r o b i, la ad u lt, 8 0 0 mg/z i, în perfuz ie ve noa s ă , z ilnic , pâ nă c ând
po a t e fi a d mi n i s tra t o ral.
1
E t h a m b u t o l , M y a m b u t o l , S u r a l , S yn t o m e n . C a p s u l e c u 2 5 0 m g .
2
Etamsyla te, Altod or.
415
Fedrocaină, s o lu ţie p en tru u z extern (ins tila ţii na z a le , în rinite ,
rin o fa r i n gi t e , sin u zite ), co n ţin â n d s u lfac e ta midă , e fe drină , c lorură de s odiu
şi c l o r b u t a n o l : 1 — 2 p ică tu ri d e 2 —3 o ri p e zi, 3—4 z ile .
Fehinizon, d raje u ri co nţin â n d fen ilb u taz o nă 100 mg, hidroxid de a luminiu 95
mg şi c l o r o p irami n ă 4 mg. A n tiinfla ma tor, a ntire uma t ic , a nta c id,
an t i h i st a mi n i c . A d u lt: 1 —2 d raje u ri d e 2 — 3 ori pe z i, după me s e .
Fe n a c e mi d (fen ilac e til u ree ). A n tico n vu ls iva nt (pe ntru c riz e ps ihomotorii).
Do z ă : 2 0 — 3 0 mg/ k g/z i; s a u 2 5 0 mg de 3 ori pe z i la vâ rs ta de
5—1 0 a n i şi 5 0 0 mg d e 2 —4 o ri/z i la ad u lt.
Fenecitilină (P h en ethicillin , B ro xil) — c a ps . 250 mg, s irop 125
mg/ 5 ml *
Fenilbutazonă (P h en yl b u taz o n e , Bu taz olidine ). A ntiinfla ma tor ne s te roid,
an t i r e u ma t i c c u a c ţiu n e p u te rn ică (s lab a na lge z ic , a ntipire tic ). A rtrita
reu ma t o i d ă . Dr a je u ri cu 2 0 0 mg; s u p o z itoa re c u 250 mg, ungue nt c u 4
g fe n i l b u t a z o n ă la 1 0 0 g. D o ză ş i folos ire uz ua lă la c opil: 6— 10
mg/ k g/ z i , o r a l , î n 2 p riz e , 1 — 2 z ile , a p o i 3— 6 mg/ kg/z i, doz ă unic ă .
Fenilefrină (P h en yep h r in , V is a d ro n p ic . ofta lmic e ): topic , c onjunc tivite .
Fenilquecksilber (II) ac e ta t (M erfe n ): d e z infe c ta nt loc a l; piode rmite .
Feniramin ( P h e n iramin e, A vil ) cu 5 0 mg pe ntru a dulţi ş i 10 mg pe ntru
co p i i , c o mp r i ma te ş i 5 0 mg în fio le d e 2 ml. A ntihis ta minic (bloc a nt a l
re c e p t o r i l o r H|). D o z ă : 1 0 mg d e 2 o ri pe z i s ub vâ rs ta de 10 a ni şi
20 m g d e 1 — 3 o ri p e zi p e s te vâ rs ta d e 1 0 a ni.
Fenitoin ( P h en yto in e, H id a n to in , D ila ntin). C a ps ule c u 50 mg ş i
10 0 mg. O h i d an to in ă c u ac ţiu n e a n ticonvuls i va ntă (a ntie pile ptic ă : „gra nd
ma l ", st a t u s e p i lep ticu s ), an tiarime tic ă ş i e fec te s e da tive c e ntra le mini me . D oz e
ora l e o b i şn u i t e : 2—9 (în me d ie 5 ) mg/z i, î n doz e diviz a te 1 , C a
an t i a r i t mi c c a r d ia c (po a te s u p rima fo ca re le de a utoma tis m e c topic ş i proc e s ul
de r e i n t r a r e , fă ră s ă d ep rime c o n d u c e re a a triove ntric ula ră ; e s te indic a t în
ar i t mi i l e p r o d u s e d e d igitală ): 3 — 8 mg/ kg/z i, ora l, diviz a t în 2— 3 priz e
sa u 3 —5 mg/ k g i. v . î n 1 0 min . (fio le). î n s ta tus e pile ptic us : 15—17
(2 0 ) m g/ k g, i . v. în , , gra n d mal ” c a d o ză de î ntre ţine re : 5— 15 mg/ kg/z i
la su ga r şi 3 — 5 mg/ k g /zi, la c o p il, o ral.
Fenobarbital (P h en o b arb ital, P h en ae ma l ta bl. 0, 1 g Lu mina i, G a rde na l).
Co mp r i ma t e d e 1 0 0 mg ş i d e 1 5 mg. Fiole de 2 ml c u 200 mg ş i
cu 4 0 mg ( p e n t r u c o p ii) p en tru u z i. m. A n tic onvuls i va nt (a ntie pile ptic ), hipnotic,
se d a t i v. în s ta tus e p ilep ticu s : 1 5—20 mg/ kg, i. m. sau i. v.
(d a c ă su n t d i sp o n ib ile p rep ara te c o res p unz ă toa re folos irii a c e s te i c ă i). în
ep i l e p si a „gr a n d ma l” ca d o z ă d e î n tre ţine re : 3— 5 mg/ kg/z i, ora l, î n
2 d o z e d i vi z a t e .
Fenobarbital s o d ic i. m. s a u i. v. (da c ă pre pa ra tul pe rmite ): 8— 10
mg, d e 1 — 2 o r i , ca do z ă d e în c ă rc a re, p entru a c ţiune a ntic onvuls iva ntă . O ra l:
5 mg/ k g/ z i , în do u ă d o ze d iviza te pe ntru te ra pie de î ntre ţine re
în e p i l e p si e sa u a lte fo r me d e co n vu ls ii re c ure nte ş i 1-3-5 mg/ kg c a doz ă
un i c ă se d a t i vă . A c ţio n e a z ă mai rap id d e c â t fe noba rbita lul. N ive l te ra pe utic
uti l în st a t u s e p i lep ticu s ş i ep ilep s ie „gran d ma l ": 20— 40 mc g/ ml.
Fenolftaleină, la xativ: 1 mg/ k g/d o ză , o ral, Ve z i ş i C ioc ola x,
Fenoprofen (N alfo n ), an tiin fla ma to r n e s te roid. A rtrită re uma toidă 2 .
* S imila ră dar mai eficientă decil P en icilina V
1
Iniţia l, doză de încărcare 10 mg/kg, i.v. lent de I—2 ori. Nivel terapeutic:
10—20 mcg/ml.
2
Adult: 2—4 g (max. 3,2 g) pe zi, în 3—4 prize diviza te, ora l. Sin onim: Na lfon.

416
Fenosept. C o mp rimat e p en tru s u p t, c ompri ma te , s oluţie ş i pudră .
A n t i se p t i c l o c a l , o rga n o - me rc u rial. C o p ii: 1 c omprima t de 3— 4 ori pe z i. Nu
se fo l o se şt e l a co p ii ma i mic i d e 1 an.
Fenoxibenzamină (D ib e n z ylin e, D ib en z yra n c a ps . de 1, 5 ş i 10 mg) A lfa bloc a nt.
An t i h i p e r t e n si v. D o ză s ta rt: 2 — 5 mg/zi, o ral.
Fenoximetilpenicilină (P h en o x ymeth ylp enic il lin, A ntibioc in c a ps. 0, 5 ş i 1
M e ga , Me ga c i l l i n , O s p e n , Pe n H e xal-M e ga, Pe nic illin V re ta rd, P -M e ga , Is oc illin
50 0 t a b l . şi Me ga ta b l.)
Fensuximid. A n tico n vu ls ivan t (c riz e a kine tic e ş i mioc lonic e ); 20— 40
mg/ k g/ z i , o r a l î n d o z e d iviz a te (ad u lt: 0 , 5 — 1 g de 2— 3 ori pe z i)
Fentanyl. A n algez ic : 2 — 5 mc g/ k g/d oz ă , i. v. ; s e poa te repe ta după
1— 2 o r e .
Fentolamină (R egitin e ). A ge n t alfa b lo c a nt A ntihipe rte ns iv Fe oc r omoc ito m,
neu r o b l a st o m. D o z ă : 0, 1 mg/ k g/d o ză (ma x. 5 g/doz ă ), i. v.
Ferglurom (G lu tama t fero s , Ferro na t). F io le buva bile c onţinâ nd gluc ona t fe ros
10 0 m g ( c o r es p u n ză to r la 1 2 mg fie r) ş i de 200 (c u 24 mg
fie r e l e me n t a l ) A n emii ferip rive . Su ga ri: 150 mg/z i, fra c ţiona t î n 3 priz e,
în a fa r a me se l o r; co p ii: 2 0 0 — 6 0 0 mg/zi.
Ferro-gradumet: c o rec ta re a a n emiilo r fe ripri ve ; ora l, 1 c ompr. /24 ore
Fier dextran. D o z a (în mg) = gre uta te a c opilului (în kg) ×
(1 3 , 5 Hb î n g/ d l ) × 2, 5. S e ad au gă 1 0 — 1 5 % pe ntru umple re a de poz ite lor.
Fibrinogen uman: s u b stitu en t a l fib rin o ge nul ui din s ânge . Se a dminis tre a z ă
i. v. î n p e r fu z ie 1 — 2 ml/ min . d in s oluţia c onţinâ nd 1 g fibrino ge n
la 1 0 0 ml . Do z a u tilă e s te d e 1 — 8 g.
Fier: v. p a g. 3 1 0 .
Fier polimaltozat (Dextri ferro n , Fe rrum H a us ma nn). Fiole de 2 ml
pen t r u i n j e c ţ i i i. m. , co n ţin â n d 1 0 0 mg fie r e le me nta r ş i s oluţie pe ntru
ad mi n i st r a r e a o ra lă c o n ţin â n d 5 g la 1 0 0 ml (50 mg fie r e l e me nta r la 1
ml , r e sp e c t i v la 2 0 p ică tu ri). Pen tru in jec ţii i. m. 1/2— 1 ml la 2— 3 z ile
in t e r va l ; o r a l 5 — 6 mg/ k g/z i (p ro filac tic : 2 mg/ kg/z i). La s u ga r s e a junge
la a c e a st ă d o z ă p ro gre s iv.
Finlepsin: v. Sta z e p in .
Fiobilin ( a cid d e h yd r o ch o lic ). H id ro cole retic . A dult: 1— 2 c ompri ma te
(co mp r i ma t e c u 2 5 0 mg) p e z i, d u p ă me s e .
Fitomenadion (P h yto me n ad io n , V ita mina K 1 , K ona kion 1 mg ş i 10
mg, p i c . 1 ml = 2 0 mg , fio le 1 0 mg). Fio le de 1 ml s oluţie a po a s ă inje c ta bilă
co n ţ i n ân d 1 0 mg. A cţiu n e an tih e mo ragică fac i litâ nd s inte z a fa c torilor de c oa gula re
de p e n d e n ţ i d e vitamin a K , in c lu s iv pr otrombina : 1 mg i. m. în s c op
pr o fi l a c t i c ( v. B o a la h e mo ra gică a n ou-nă s c utului); te ra p e utic 5— 10
mg. i . m. , i . v. (în u rgen ţe) s au o ral (în func ţie de vârs tă ş i a fe c ţiune ; la
no u -n ă sc u t 1 m g/ k g).
Flagyl, si ro p cu 1 25 mg/5 ml (e xis tă ş i pre pa ra te c u 200 mg/5
ml ) , fi o l e c u 5 mg/ ml, p en tru p erfu zie i. v. Tn infe c ţiile c u a na e robi (infe c ţii
an a e r o b i o t i c e p u re cu F u s o b a c te riu m s p p ., B a c te roide s fra gilli s , s tre ptoc oc i
an a e r o b i o t i c i , Champ ylo b a c te r fo etu s , C lo s tridium): 8— 10 mg/ kg/ z i î n pe rfuz ie
(s o l . p e r fu z a b i lă) i.v. ; î n in fe c ţii fo a rte s e ve re unii a utori re c oma ndă
20 mg/ k g/ z i , î n 3 do z e d iviza te , i. v. , î n pe rfuz ie . Pe ntru trata me ntul ora l
al gi a r d i a z e i : v. M etro n id az o l.
Flucloxacillin (F lo xap en , Lad ro p en , Sta foxil) : s imila r c loxa c iline i.

417
Flucytosine. A n tifu n g ic. O ra l: 1 5 0 mg/ kg/z i, în doz e diviz a te , la 6
ore ; se sc a d e d o z a , în c a z u rile î n ca re fu n cţia re na lă e s te ne s a tis fă c ă toa re , la
20 — 4 0 m g/ k g/z i. Pe rfu zie i. v. (în infe c ţii s is te mic e ): 100-200
mg/ k g/ z i , î n 4 d o z e d iviz a te .
Flumetazon pivalat (Lo c a c o rten ), u n gue nt ş i c re mă 0, 2%. Pre pa ra t
to p i c p e n t r u u z d erma to lo gic, p e b a z ă de c ortic os te roid; a ntiinfla ma tor,
an t i a l e r gi c , a n t ip ru rigi n o s . A p lic a ţii lo ca le de 2— 3 ori/z i.
Flumetazon pivalat N (Lo ca c o rten cu N e om yc in), ungue nt ş i c re mă
cu c o r t i c o st e r o id u l res p ec tiv 0 , 2 % ş i s ulfa t de ne omic ină 0, 5%°. Se
aso c i a z ă — fa ţă d e p rep ara tu l p re c e d ent — a c tivita te a a nti ba c te ria nă a
neo mi c i n e i .
Fluorouracil (E fu d ix, F lu o ro fle x), fi ole 250 mg. A ntine opla z ic : 15
mg/ k g/ z i i . v.
Foladon, c o mp rimate cu 0 , 2 5 mg a lc a loiz i tota li din ră dă c ină de be la donă .
An t i sp a st i c şi an tis ec re to r. C o p ii pe s te vâ rs ta de 2 a ni:
1/4 — 1 / 2 c o mp r ima t d e 1 — 4 o ri p e z i.
Fortum ( C e fta z id ime) . Ce fa lo s p o rin ă din ge ne ra ţia a 3 -a , pe ntru uz
i. m. sa u i . v. (p re p ara te c u d iz o lva n t d ife rit). Indic a ţie de e le c ţ ie : infe c ţii
pu l mo n a r e c u Ps e u d o mo n as ae ru gin o s a (în fibroz a c his tic ă , în s pe c ia l).
P ân ă l a 2 l u n i : 2 5— 6 0 mg/ k g/zi, î n 2 doz e diviz a te ; după vârs ta de 2
lu n i : 3 0 —1 0 0 mg/ k g/z i, în 2 — 3 d o z e d iviz a te . V e z i ş i C e fta z idime .
Fosfobion (a d en o s in e trip h o s p h ate ). Trofic . M e dic a le a djuva ntă . Fiole
de 1 ml , c o n ţ i n â n d 1 0 mg. A d u lt: 1 —3 fio le pe z i, i. m.
Fricţie galenica. S o lu ţia p en tru u z e xt e rn, c onţinâ nd me ntol, e ter-acetic,
al c o o l şi a p ă d i s tilată .
Ftalilsulfatiazol. Su lfa mid ă greu s o lu b ilă : 0,15 g/ kg/z i, în 4 doz e diviz a te , c u
efi c a c i t a t e d e p ă ş ită î n d iare ile in fe c ţ ioa s e (pra c tic s coa s ă din uz
în c e l e ma i mu l t e ţă ri a le lu mii).
Furazolidon (F u ro xo n e). Co mp rima te cu 100 mg ş i c u 25 mg, pre c um
şi su sp e n si e p e n tru u z p ed iatric , c u 0, 5 0 g la 100 g. A ntis eptic inte s tina l
cu a c ţ i u n e a n tib ac teria n ă ş i a n tip a ra z itară (în s pe c ia l în gia rdia z ă la
su ga r ) : 5 —6 m g/ k g/z i, î n 4 d o ze d iviz a te , o ra l.
Furanthril: s a lid iu re ic . O ral, 2 mg/ k g/d o z ă . C ompr. 40 mg
Furosemid (F u ro s e mid e, F u ran tril, La s ix). D iure tic foa rte a c tiv (bloc he a z ă
rea b so r b ţ i a i o n ilo r d e ca lc iu î n a ns a a s c e nde ntă H e nle ). Fiole de
2 ml c u 20 mg ş i 4 ml cu 4 0 mg. D oz ă : 0, 5 —1 mg/ kg, i. v. (în 1 —2
mi n . ) , î n 3 —4 d o z e . S e p o ate cre ş te d oz a pâ nă la 6 mg/ kg, da r numa i
divi z a t . Or a l ( tab l. 4 0 mg): 2 mg/ k g/d o z ă . A re e fe c t ra pid după 3— 15
mi n . d e l a i n jec ta rea i. v. ; d a c ă ad min is tra re a s e fa c e ora l, după 20— 30
de mi n . Du r a t a d e ac ţiu n e es te d e as e me n ea s c urtă (2— 5 ore de la a dminis tra re ).
Aso c i a t c u e fe c tu l d iu retic s c a d e p res iu ne a a rte ria lă ş i pote nţe a z ă e fe c te le
hip o t e n so a r e a l e alto r med ica me n te.
Fusidat sodic (a c id fu s id ic, F u cid in ta bl. 250 mg; s us p. 175 mg/5
ml ; fi o . 5 0 0 m g 1 ).
Galcorin, gra n u le . La xati v. A d u lt: 1 —2 linguriţe în a pă îndulc ită s au
la p t e d e 1 —3 o r i/zi î nain tea me s e lo r.
Gamaglobulină, fio le d e 2 ml 1 0 % ş i 1 6 %, pe ntru imuniz a re a pa s ivă . Profila xia
ru j e o l e i , r u b e o l e i, h epatite i e p id e mic e c u virus A ; hipo ş i a ga mma globuline mie .
Gastrobent. A d s o rb an t ş i p ro tec to r al muc oa s e i ga s tric e , a ntia c id. C opii
3 —6 l i n gu r i ţe / z i , î n fa z a a c u tă, a p o i 3 lin gu riţe pe z i, 8— 12 z ile .
1
Osteomielita cu stafiloc oc i rez istenţi, în asociere cu a lt antistafiloc ocic.

418
Gastropharm: ta mp o n gas tro -d u o d e na l, re ge ne ra tor al muc oa s e i;
6 — 1 5 a n i : 3 × 1— 2 comp r. /2 4 o re , o ral.
Gastrozepin (P ire n ze pin e ), c o mp rima te c u 25 mg. A ntic oline rgic c u
in h i b a r e a se c r e ţ iei ga s tric e ac id e. A d u lt, în ulc e r a c tiv: c â te 2 c omprima te
dimi n e a ţ a şi se a ra , în ain tea me s e lo r.
Gaviscon. A n tia c id . R eflu x gas tro es o fa gia n. Se a dminis tre a z ă la o oră
du p ă fi e c a r e mas ă ş i la c u lca re, c â n d s e re c oma ndă a s oc ie re a c u c ime tidină
17 5 mg / m 2 / d o z ă .
Gelaspon. bu re te d e gela tin ă: h emo s tatic loc a l.
Gelusil. An t ia c id (h id ro xid d e alu min iu ş i ma gne z iu, Sime thic on). C a pa c ita te
de n e u t r a l i z a r e a a c id ulu i: 2 , 4 mE q /ml; v. A n tia c ide , pa g. 461.
Gelusil-Lac. A n tia c id cu alu min iu m - ma gn e s ium - s ilic a t ş i c ompone nte
din l a p t e .
Gelusil II. A n tia c id. Ca pac ita te de ne utra liz a re a a c idului: 4,8
mE q / ml ; v. An t i a c id e, p ag. 4 6 2 .
Gentamicină (R efo b a c in A mp . i. m. , i. v. : 10, 40, 80 ş i 120 mg la 1 s a u
2 ml ) . An t i b i otic, amin o glico zid 1 . S ep si s nou-nă s c uţ i, me ningită , infe c ţii

Aminoglic ozid ele au acţiun e bactericidă eficien tă asupra unor germen i Gra m poz itivi
1

şi majorita tea germenilor Gram n egativi. Se inc lud în grupu l amin oglic ozid elor Gen tamicina,
A mikacina, Fram ic etina, Kanam icina, N eomic ina, N et i lm icina, Str ept omic ina şi Tobra micin a.
Spre d eos ebire de c elela lte aminoglic oz id e Streptomic ina şi Kan amic ina sunt de asemen ea active
asupra M yc obac teriu m tub ercu los is În timp c e Gen tamic ina, Amikac ina şi Tobra mic ina sun t
active asupra Ps. aeruginosa. În general aminoglicozidele nu sunt absorbite în intestin (excepţie
în boa la inf la matorie a intestinu lu i subţire şi insuficien ta h epatică). S e excretă în sp ecia l
urinar; în insuficien ta rena lă se acu mu lează exc esiv în sân ge (trebu ie redu se d oz ele). Cel
mai important ef ect advers este ototoxicitatea dar nici nefrotoxicitatea nu este de neglijat;
se va evita folosirea concomitentă a diureticelor nefrotoxice (Furosemid, Acid etacrinic); dacă
totuşi este necesară folosirea acestora, vor fi spaţiate în timp. Aminoglicozidele pot afecta
t r a n s m i t e r e a n e u r o m u s c u l a r ă ( c o n t r a i n d i c a t e î n M ya s t h e n i a g r a v i s ) ; p o t p r o d u c e u n s i n d r o m
mias tenic tran zitoriu. Gen tamic ina rămân e c el ma i imp ortant amin oglic ozid; are sp ec tru larg
dar este inactivă asupra anerobilor şi acţionează insuficient în infecţiile cu streptococi
betahemolitici şi pneumococi (dacă este recomandată „orb” în inf ecţii severe, va fi asociată
cu o p enic ilină şi/sau Metronidaz ole); doz a con ven ţion a lă este de 5 mg/k g/z i, dar doz e mai
mari sunt necesare în infecţiile severe. În endocardita cu streptococ viridans asocierea cu
benz ilp en icilină este sufic ientă. Sin. Gen tamicin inj . 40 mg/l ml; Gen tamicin inj. i.r. 1 mg
/ml; Genta mic in inj. ped. 5 mg/l ml; Cid omyc in, Ga ramyc in (p ed. inj. 10 mg/ml), Gen tic in,
L u g a c i n . K a n a m y c i n ( K a n n a s yn i n j f l . 2 5 0 m g ş i 1 g ) , 1 5 — 3 0 m g / k g / z i ( d i v i z a t , l a
8—12 ore; infecţii cu germeni Gram n egativi; i.m. şi i.v. în p erfuzie lentă. Amikacin (Amik in
inj. ped. 50 mg/ml ş i 250 mg/ml). Este un d eriva t ai Kanamicin ei; sup erior itatea asupra
Genta mic in ei con stă în faptu l că este stabilă la 8 din cele 9 enzime inactiva toare a le
amin oglicozidu lui (gen tamicina este inactivată de 5 dintre acestea). Ind icată în infecţii severe
cu germeni (bac ili) Gram n ega tivi rezis tenţi la genta mic ina : 15 mg/k g/zi, în 2 doz e d ivizate, i.m. sau
lent i.v. în perfuzie. Tobramycin (Nebcin inj. 10 mg/ml sau 40 mg/ml). Mai
activă asupra Ps. aeru gin os a şi mai puţin toxică decâ t Genta mic ina; 3—5 mg/k g/z i divizat, la 8 or e
(la nou-născutul sub vârsta de o săptămână: 2 mg/kg/doză la 12 ore: peste
vârsta de o săptămână : 2 —2,5 mg/k g/d oză la 8 ore. Netilmicin (Netillin inj. 10 mg. 50 mg
şi 100 mg/ml). Simila ră Gen tamicin ei dar ma i puţin oto-n efrotoxică. Activă asupra un or
ger meni r ezis tenţi la Gen tamicin ă dar mai pu ţin activă asupra Ps. a eru gin osa d ecâ t Gentamic ina
şi Tobramicina. 4—6 mg/zi în doze divizate la 8 sau 12 ore i.m. sau i.v. în perfuzie (sub
o săp tămână 3 mg/k g la 12 ore, p este o săptă mân ă 2,5—3 mg/k g la fiecare 8 ore; c opil:

419
uri n a r e se ve r e , p n eu mo n ie la n o u -n ăs c u ţi ş i s uga ri. D oz ă i. m. la nou-nă s c ut
pre ma t u r su b vâ rs ta d e 3 zile : 6 mg/ kg/z i î n doz e di viz a t e , la fiecare
8— 1 2 o r e ; l a n o u -n ă s c u t ş i p rema tu r, după vâ rs ta de 3— 5 z ile : 7— 5
mg/ k g/ z i , î n d o z e d iviza te la fiec a re 8 ore ; s uga r ş i c opil: 6
mg/ k g/ z i , în d o ze d iviz a te , la fiec a re 6 —8 ore ; a dole s c e nt: 5 mg/ kg/z i,
în d o z e d i vi z a t e l a fi e c a r e 6 —8 o re . Pe ca le i. v. , în pe rfuz ie , a c e le a ş i doz e
(p e r fu z i a va d u ra n u ma i p u ţin d e o o ră pe ntru o doz ă , fiind pos ibile e fe c te
ad ve r se p se u d o c u rariz a n te) I. r. : 2, 5 — 4 mg/z i. D ura ta obiş nuită a
tr a t a me n t u l u i : 7 —1 0 zile . T o p ic: Re fo b a c in pic . ofta lmic e 5 mg/l ml; c re mă
1 m g/ 1 g; p u l v. 1 mg/l g.
Gentosept. S o l. o fta lmic ă c u s u l fa t de ge nta mic ină 0, 5%. Ins tila ţii î n
s a c u l c o n j u n c t i va l, câ te 1 — 2 p ic., la fiec a re 4 ore ; c onjunc tivită ke ra tită ,
ke r a t o c o n j u n c t i vită , u lce r c o rn e a n , b le fa rită , ble fa roc onjunc ti vită , da c rioc ic lită.
Genţiana, vio le t. A ntih e lmin tic, 2 m g/ kg/z i, ora l, nu ma i mult de
30 m g; se a d mi n is trea z ă în d o ze d iviz a te ; a d u lt: 65 mg. Folos ire limita tă .
Geopen ( C a rb en icilin ă in d an il-s o d ic ă ): pe nic ilină s e mis inte tic ă bac te ric idă .
50 —6 5 mg / kg / z i î n 4 p rize , o ral.
Giardinocid: s o lu ţie p en tru u z in tern ora l a ntipa ra z ita r fa ţă de G ia rdia
la mb l i a , c o l e r etic . C o p ii: 1 —2 an i 3 ×10 pic ă turi pe /24 ore ; 3— 4 a ni
3— 1 5 p i c ă t u r i /2 4 ore; 5 — 6 a n i 3 × 2 0 pic ă turi pe 24 ore ; 7— 10 a ni
3× 4 0 p i c ă t u r i p e 2 4 o re, 1 1 — 1 4 an i 3X 60 pic ă turi pe 24 ore , a dulţi
3× 1 0 0 p i c ă t u r i p e 24 o re. Se a d min is tre a z ă îna inte de ma s ă c u 10— 15
mi n u t e d i l u a t î n c e a i sa u ap ă, 1 0 z ile c o n s e cutiv.
Girosan ( Th io te p a, Th io p h o s p h a mid ). A ntine opla z ic folos it în dife rite
neo p l a z i i a l e a d u ltu lu i, in c lu s iv în b o a la H od gkin.
Glaucină. D ra je u ri cu 2 5 mg ş i s o l. c u 2 g/100 ml. A ntitus iv. C opii
ma i ma r i d e 5 an i: 1 /2 — 1 d raje u s a u 5— 20 pic . (în func ţie de vârs tă )
de 2 — 3 o r i / z i.
Glubifer Draje u ri con ţin â n d 1 0 0 mg glu ta ma t fe ros (21—22 mg fie r
el e me n t a r ) . C o pii: 1 —2 d raje u ri/zi. v. p ag. 309.
Glucagon: h o rmo n p a n cre a tic h ip ergli c e mi a n t 0, 5—1 mg s . c . , i. m. s a u
i. v. , r e p e t â n d u -s e la 20 min . , d a c ă e s te n evo ie + gluc oz ă i. v.
Gluconat de calciu, fio le d e 5 ml ş i d e 10 ml (c u 0, 50 ş i, re s pe c tiv, 1 g
gl u c o n a t d e c a lc iu ). C o p ii: 2 — 10 mg, în func ţie de vârs tă , i. v. ,
i. m. c o n t r a i n d i c a t.
Gluconolactat de calciu şi magneziu. Fiole de 2 ml 5% (8 mg c a lc iu
io n i c şi 4 mg M g io n ic p e fio lă). D o ze le s e s ta bile s c î n func ţie de vârs tă
şi d e t e r mi n ă r i l e d e lab o ra to r (c a lc e mie ş i ma gne z ie mie ). La a dult, î n ge ne ra l,
1— 2 fi o l e / z i , 7 — 1 0 zile i. m.
Glucoză ( D extro z ă ), fio le d e 1 0 ml 20 %, 33% ş i 40% ş i fla c oa ne
(p u n gi ) c u so l . p e rfu za b ile 5 % , 1 0 % ş i 2 0 % , 250 ş i 500 ml.
2—2,5 mg/kg la fiecare 8 ore). Neomycin (elixir mg/5 ml; Mycifradin fl. 500 mg;
Nivemycin tab l. 500 mg, elixir 100 mg/5 ml). Este toxică în admin istrare pa rentera lă ;
reduce populaţia bacteriană în colon în insuficienta hepatică şi după intervenţii chirurgicale.
Folosită în inf ecţii a le pielii şi muc oaselor (top ic e); ad min istrarea top ică poate duc e la
hip ersensibilitate; administrarea ora lă la ma lab sorbţie. Se pot absorbi din intestin mici cantităţi
în insuficienţa h epatică şi la prematu ri; acumu larea la uremiei poa te determina ototox icitate
dacă este ap licată top ic pe 7.on e mari. Doză ora lă : 50 mg/k g/zi; 1 g la 4 ore la adult.
Fra myc etin (Soframyc in tab l. 250 mg. fl. 500 mg) folosire şi acţiun e iden tică Neomicin ei.
S trep to m ycin : f o l o s i t ă î n p r e z e n t e x c l u s i v î n t u b e r c u l o z ă .

420
Glutamat feros, fio le d e 5 ml ş i 1 0 ml , s ol. buva bilă , c onţinâ nd gluta ma t
fe r o s 1 0 0 m g şi 2 0 0 mg. C o p ii: 1 fio la c u 1 00 mg, z ilnic .
Glutarom: tro fic a l S N C 1 — 4 d ra j. × 3/24 ore î n ra port c u vâ rs ta
pe r o s.
Glutetimidă, 0, 2 5 g p e co mp rima t, hipnotic ne ba rbituric folos it la
ad u l t : 1 —2 c o mp rima t e , s e a ra la c u l c a re .
Gonadotrofină corionică* v. Pregn yl.
Griseofulvin M (G ris e o fu l vin e , Likude n M ). C omprima te c u 125
mg. E xi st ă şi fo rme c o n d iţio n ate î n s u spe ns ie 125 mg/5 ml . A ntibiotic ,
an t i fu n gi c ( fu n gis ta ti c ); in fec ţii d erma to fi tic e : 10 mg/ kg/z i, ora l, în doze
divi z a t e , l a 6 —1 2 o re s a u în d o ză u n ic ă .
Guanetidin. A n tih ipe rte n s iv. C o mpri ma te de 10 mg (s imila r:
Is me l i n ) . Do z ă : 0 , 2 mg/ k g/z i, o ra l, d o ză u nic ă ; s e c re ş te doz a s ă ptă mâ na l, c u
ac e e a şi c a n t i t a t e (ad u lt: 1 0 mg/zi, cre s c â n d u-s e de as emenea s ăptămânal p ână la
20 — 5 0 mg / z i ) .
Haemiton (Clo n id in ă, Ca ta p res, Ca ta pre s a n c ompr. de 0, 075 ş i
0. 3 0 0 mg ; fi o l e 0 , 1 0 0 mg): a n tih ip erte n s iv, 6 —15 a ni 0, 003 mg/ kg/ 24 ore î n 3 prize
ca d o z ă i n i ţ i a l ă ; 0 , 0 5 mg/ k g/2 4 o re c a d o z ă ma x. ora l.
Haloperidol. N eu ro le p tic majo r c u a c ţiu n e s eda tivă în a gita ţia ps ihomotorie .
In d i c a ţ i e p e d i atric ă e le c tivă: c o ree a S yde nha m. D oz ă după vârs ta de
12 a n i : st a r t c u 0 , 5—1 mg d e 2 — 3 o ri/ z i; doz ă de î ntre ţine re : 1— 2 mg
de 3 — 4 / z i ( a d u lt n u ma i mu lt d e 15 mg/z i). Sa u: 0,05 mg/ kg/z i.
So l u ţ i e p e n t r u u z intern co n ţin â n d 2 mg/ ml ş i fiole c onţin â nd 5 mg/ ml
Si n . : Ha l d o l t a b l. 1 mg; p ic 1 ml (2 0 pic . ) — 2 mg. Fiole : 1 ml = 5
m g.
Heligal: su b s tan ţă d in c la s a ca ro tenoide lor. 1— 2 dra je uri. /24 ore
4— 1 0 z i l e , o r a l .
Heparină. Fio le d e 1 ml, c o n ţin ân d 5000 u. i. A ntic oa gula nt c u a c ţiune
ra p i d ă d a r r e l a tiv de s cu rtă d u rată (4— 8 ore ; pre lunge ş te totuş i timpul
de c o a gu l a r e p e o p erio ad ă d e 2 0 — 2 4 ore). D oz ă : 0, 5 mg/ kg/d oz ă , re s pec tiv
50 0 u. i . / kg/ d o z ă ; s e p o ate rep eta d u p ă o oră ; în C D I s e poa te c re ş te doz a
la 1 mg/ k g l a fiec a re 4 o re , mo n ito rizâ n d u -s e ti mpul de c oa gu la re . La a dult
30 — ( 5 0 ) m g. S e va avea to tu ş i î n ve de re c ă , obiş nuit, doz a e s te de
40 0 —6 0 0 u . i . / kg/zi, p u tân d u -s e o b ţin e efe c te ş i c u 200— 400 u. i. /kg/z i.
To p i c : u n gu e n t c u 3 0 .0 0 0 ş i 5 0 . 0 0 0 u . i. /1 0 0g.
Heparinat de calciu: v. C alc ip arin ă.
Hg-Insulin: in s u lin a d e p o rc p u rific ă c u dura tă me die de a c ţiune .
Hetacilin ( H eta c illin u m). D e rivat d e A mpic ilină . A ntibiotic c u s pe c tru
la r g: 2 5 — 4 0 m g/ k g/z i, în d o z e d iviz a te , la 6— 8 ore , ora l, i. m. i. v.
Hexamin: v. Met en amin .
Hialuronidază (H yalu ro n id a s e , H ya s o n , Tyl a s e ). A c c e le re a z ă a bs orbţia
s o l u ţ i i l o r i n j e c ta te s. c. S e in je c te a z ă 5 00 u. de vâ s c oz ita te s a u 150 u.
tu r b i d i me t r i c e î n 1 ml a p ă d is tilată s au s oluţie s a lină , iz otonă , la loc ul de
ad mi n i st r a r e a l i c h id e lo r.
Hidralazină (A p re s o lin , H ip o p res o l d raje uri de 25 mg). A ntihipe rte ns iv;
pro d u c e va so d i la ta ţie d irec tă . D o z ă : 0 , 1— 0, 2 mg/ kg/doz ă , i. m. s a u i. v.
O r a l : 0 , 7 5 mg/ k g/z i. S e p o ate ad min is tra î n a s oc ie re cu re z e rpina :
v. Hi p a z i n c o mp rimate .
Hidroclorotiazidă (H yd ro ch lo ro th ia z id e, N e fri x). C ompri ma te de 25
mg. Di u r e t i c t iaz id ic. D o z ă : 1 — 2 (3 ) mg/ kg'/z i, ora l, în 2 doz e diviz a te
(a d u l t : 2 5 — 2 0 0 mg/z i) .
* P rescripţie gen era lă : 500 —1000 u.i. de 2—3 ori/săptămână i.m. pentru 5—8 săp tămâni.
421
Hidrocodon bitartrat. An titu s iv: 0 , 6 mg/ kg/z i, în 3— 4 doz e diviz a te , ora l.
Hidrocortizon, co mp rima te . G lu co co r tic oste roid c u a c ţiune s is te mic ă
„b l â n d ă ": 1 0 m g/ k g/z i, o ral, în d o ze d iviz a te , la 4— 6 ore , c a doz ă sta nda rd.
Hidrocortizon acetat. Fio le d e 1 ml cu 25 mg. G luc oc ortic oid c u a c ţiune
an t i i n fl a ma t o r i e lo ca lă , in tra- s a u p e ria rtic u la ră , în a rtrite c ronic e.
Hidrocortizon hemisuccinat (S o lu c o rtef). Fiole de 5 ml c u 25 mg s a u
cu 100 mg. A c ţiu n e rela tiv ra p id ă a ntiinfla ma torie , de c onge s ti vă ,
an t i h i p o t e n so a r e , b ron h o d ilata to are ; med i ca le de urge ntă în c ola ps , s tă ri
in fe c ţ i o a se se ve re , afe c ta re a u n o r o rgan e v ita le . D oz e : 10 mg/ kg i. v. , c a doz ă
s ta n d a r d ( d o z e mu lt mai mari î n s tări d e ş o c).
Hidromorfon (D ilau d id ). F io le d e 1 ml cu 2 mg. Folos ire limita tă la
co p i l . Ac e l e a şi in d ica ţii c a p en tru M o rfin ă .
Hidroxiclorochin. A n timala ric d e s in te z ă c u a c ţiune a ntiinfla ma torie .
v. : Ar t r i t a r e u ma to id ă .
Hidroxiuree. C ap s u le co n ţin â n d 5 0 0 mg hidroxic a rba midă . C himiote ra pie
an t i n e o p l a z i c , c ito s tatic . T u mo ri s o lid e , le uc e mie gra nuloc ita ră c ronic ă la
ad u l t : 8 0 mg/ k g, d o z ă u n ică , la fiec a re 3 z ile ş i — re s pe c tiv 20— 30 mg
în p r i z ă u n i c ă, z iln ică, timp în d elu n gat.
Hidroxizin (A tara x). D raje u ri d e 2 5 mg ş i fiole de 2 ml c u 100 mg.
Tra n c h i l i z a n t min o r, a n tih is ta min ic c u ac ţiune s e da tivă , a ntie me tic , a ntis pa s tic
s la b , mi o r e l a xan t. D o z ă : 1 — 2 mg/ kg/ z i, ora l, î n 3 doz e diviz a te
4a d u l t : 2 5 —5 0 mg d e 3 o ri/zi).
Hipazin. C o mp rimate cu 0 , 1 mg rez e rp in ă ş i 10 mg hidra la z ină . H ipote ns or cu
acţ i u n e lentă şi p re lu n gită. A d u lt: 1— 2 c omprima t e de 3 ori
pe z i d u p ă me se . S in on im: A d e lp h a n .
Hipopresol (D yh yd ra la z in e, N ep res ol). D ra je uri c onţinâ nd 25 mg
dih i d r a l a z i n ă . H ip o tens o r c u ac ţiu n e mo d e ra tă : v. H idra la z ină .
Hiposerpil (Re s e rp in e, Serp as il), C o mprima te c u 0, 25 mg. H ipote ns or
cu a c ţ i u n e l e n t ă : v. Rez e rp in ă .
Histamină. Fio le d e I ml cu 0 , 1 ş i 1 mg. Stimule a z ă pute rnic s e c re ţia
ga st r i c ă . T e st de p ro vo c a re : 0 , 0 2 mg/ m 2 , i. v. Adult 0, 3— 0,5 mg pe ntru
dia gn o st i c u l a c l o rh id rie i, s. c .
Histaminoglobulină: glo b u lin ă „h is ta min o-prote c toa re ” (re a liz a t din
ga ma gl o b u l i n ă u man ă d e o rigin e p la c e nta ră la c a re se a diţione a z ă
hist a mi n ă ) ; mo du l d e a d min is tra re : s . c .
Histodil ( C imetid in ă , T a ga me t): a n t a gon is t a l H 2 -re c e ptorilor. 175
mg/ m 2 / d o z ă în c u rs ul me s e lo r ş i la c ulc a re în faza acută — timp de
6 să p t ă mâ n i ; cu ră de î n treţ in e re timp de 6 luni c u a c e e a ş i doz ă , numa i
s e a r a l a c u l c a r e, pe r os .
Humana O-I-II-H: p repara te d e la p te u ma niz a te s a u te ra pe utic e (forma H ).
Hydergine (D ih yd ro e r go to xin e, S ec a toxin): s impa tic olitic , va s odila ta tor
pe r i fe r i c , a n t i h i p e rten s iv. 6 — 1 5 an i: 0 , 5—2 ml z ilnic s a u la 2 z ile i. m. ,
s. c . Fi o l e d e 1 ml cu 0, 3 mg.
Hyoscină, Hidrobromură: v. Sc o b u til, Bus c opa n, B romură de hios c ină .
Ibuprofen ( B ru fe n , M otrin ). A n tiin fla ma tor ne s te roid, a ntire uma tic . A rtrita
re u ma t o i d ă : 3 5 —4 0 mg/ k g/zi, în 3 — 4 d o z e diviz a te (ma x. 2, 4 g/z i)
Idoxuridin. A n tiviral. T e ra p ie to p ic ă în infe c ţii c u he rpe s s imple x ş i
ke r a t i t a c u vi r u s vac c in ai. în trata me n tu l to pic a l ke ra toc onjuc tivite i he rpe tic e:
s o l . o ft a l mi c ă 0 , 1 în a p ă d is tila tă sa u ungue nt ofta lmic 0, 5% (pe

422
ba z ă d e va se l i n ă ). S e p refe ră a s o cie re a c u tera pia c ortic os te roidă loc a lă . Te ra pie
sist e mi c ă : u n e l e e n ce fa lite virale . A mai fo s t folos it în tra ta me ntul e nc e fa lite i c u
he r p e s si mp l e x. S in . Den d rid s o l. o ftalmic ă 0 , 1%.
Imipramin: v. A n tid ep rin .
lmodium: v. Lo p e ra mid .
Imunoglobulină Antihepatică B (HBIg). Profila xia s pe c i fic ă a he pa tite i
vi r a l e c u vi r u s B: 0,0 6 ml/k g, i. m. d u p ă e xpune re , c â t ma i c urâ nd ş i după
al t e 2 8 —3 0 d e z ile; 0,1 3 ml/ k g, la n o u -n ăs c uţi din ma me c u he pa tită B .
Imunoserumglobulină umană 1 0 % ş i 1 6 %. Profila xia he pa tite i e pidemic e : 0,2
ml / k g şi a r u j e o l e i (1 ml/ k g).
Imuran: v. A z a th io p rină .
Indometacin (In d o cid ) . A n tiin flama to r ne s te roid, a ntire uma tic . A rtrită
reu ma t o i d ă . Ad u lt 2 5 mg d e 2 —3 o ri/zi. Caps ule c onţinâ nd 25 mg, s upoz itoa re
co n ţ i n ân d 5 0 mg ş i u n gu en t cu 4 mg in d o me t a c in la 100 g.
Inhalant. S o l. alc o o lic ă co n ţin â n d u le i de pin, ule i de me ntă , ule i de
la va n d ă şi t e r pin e o l; 2 , 5 ml la 1 litru de a pă fie rbinte pe ntru inha la re în
trah e o b r o n şi t e ş i s in u zite .
Inosine. P ro d u s cu a c ţiu n e an tivira lă , imuno modula toa re : infe c ţii
cu t a n e o mu c o a se c u h e rp es s imp lex. A d u lt: 1 g de 3— 4 ori/z i, 7— 14 z ile .
Insulină ( R egu la r in s u lin , O rd in a r y ins ulin)*. Fla c oa ne de 5 ml c u
20 0 u . i. ( 4 0 u . i. /ml). H o rmo n p a n cre a tic , a ntidia be tic, hipoglic e mia nt c u
ac ţ i u n e r a p i d ă (d u p ă 2 0 — 3 0 min . d e la a dminis tra re a s .c . ) ş i de s c urtă
du r a t ă ( e fe c t u l d is p a re d u p ă 6 — 8 o re ). D oz ă după ne c e s ită ţile bolna vului
şi fo r ma ( fa z a ) c lin ică . D o ză d e ru tin ă: 1, 5 u. i/kg/z i (e ve nt ua l, î n forme
ac u t e , 1 / 2 s. c . ş i 1 /2 i. v. ), c o n tin u ând — c a tra ta me nt de dura tă — cu
1 u . i. / kg, o a d min is trare p e z i, s u b c o ntrolul glic oz urie i ş i re a jus ta re în
fu n c ţ i e d e a c e a s ta d in u rmă.
Insulină, alte forme: in s u lin ă b ifa z ic ă c u a c ţiune interme dia ră ,
zi n c -i n su l i n a su s p e n s ie cu a c ţiu n e lu n gă , z inc ins ulina a morfă c u a c ţiune
in t e r me d i a r ă , z i n c-in s u lin ă cris ta lin ă s u s p en sie c u a c ţiune inte rme dia ră , is opha ne
in su l i n a c u a cţiu n e in te rme d iară , p ro tamine z inc ins ulină c u a c ţiune
lu n gă , l o n g i n sulin a c u ac ţiu n e lu n gă.
*În R omân ia sun t c omercia lizate următoa rele p roduse d e Insu lină a le firmei Novo
( D a n e m a r c a ) : In su lin act ra phane H M f l a c o n c u 1 0 m l s u s p e n s i e i n j e c t a b i l ă c o n ţ i n â n d l a I m l
40 U.I. insulină umană cu efect d e durată medie din care 12 U.I. dizolvată şi 28 U.I. suspensie
de iz ofan-insu lină crista lină, protamin sulfat 0,1 mg şi c lorură d e zinc 5 mg; Insu lin actrap id
HM flacon d e 10 ml solu ţie inj ectab ilă c on ţinând la 1 ml 40 U.I. insu lină umană cu ef ect
de scurtă durată în soluţie neutră ; Insu lin mon otard HM flacon cu 10 ml susp ensie injec tabilă
con ţinând la 1 ml 40 U.I. insulină umană cu efec t de durată medie (insu lin zinc suspensie
neu tră), c lorură d e zinc 0,11 mg şi 2H 2O 0,09 mg; In su lin Novo len te flac on de 10 ml susp ensie
injectabilă conţinând la I ml insu lină-z inc neu tră 40 U.I. sau 80 U.I. (30% insulina amorfă
mon oc omp on entă porc ină şi 70% insulină mon oc omp on entă bovină), aceta t de zinc 0,09
mg, resp ec tiv 0,13 mg şi c lorură d e zinc 0,11 mg, respec tiv 0,16 mg (este o in su lină purifica tă
prin croma tografie cu efec te de lun gă durată ); Insu lin Novo rapitard flac on d e 10 ml susp en sie
injectabilă c onţin ând la 1 ml in su lină crista lină mon oc omp on entă b ovină în prop orţie d e
75% suspenda tă în soluţie neu tră de in su lină mon oc omp on entă p orcină în prop orţie d e
25%: 40 U.I. (insu lină purificată prin cromatografie, mon oc omp on en tă, MC, cu efect de durată
m e d i e ) ; In su lin N o vo sem ilente f l a c o n d e 1 0 m l s u s p e n s i e i n j e c t a b i l ă c o n ţ i n â n d l a 1 m l i n s u l i n ă
mon oc omp on entă amorfă porc ină 40 U.I. şi acetat de zinc 0,26 mg (insu lină purificată prin
cromatografie, MC, cu efect c eva mai du rabil d ecât insu lina obişnu ită ); Insu lin u ltra tard
HM, flacon cu 10 ml suspensie injectab ilă c onţin ând la 1 ml insu lină umană 40 U.I. şi clorură
de zinc 0,17 mg (in su lin a umană cu efec t durabil).
423
Instamixt: gran u le s o lu b ile, c o lere tic, c ole c is toc hine tic . La c opii:
10 — 1 5 a n i 3 × 1 lin gu riţ ă/2 4 o re în a in tea me s e lor princ ipa le .
Interferon. Pro d u s d e c e lu le u man e infe c ta te vira l, folos it c a te ra pie
an t i vi r a l ă ; se fo lo s eş te in terfe ro n u l le u coc ita r uma n (IPN -al fa), pe cale
pa r e n t e r a l ă , l a b o lnavi c u h erp es z o ste r s e gme nta l ; 5, 1 × 10 5 u. /kg/z i,
ad mi n i st r ân d u -s e c u râ n d d u p ă d eb u t ş i c o n tinuâ nd 7— 8 z ile. În herpe s s imple x:
7 × 1 0 4 u / k g/ z i, 5 zile . În vire mia c u citome ga lo virus : 3, 0 × 10 6 u. /kg/z i,
2 să p t ă mân i . Î n h e p atita cro n ic ă reduc e nive lul a ntige n ic (H B s A g),
ADN-p o l i me r a z a ş i c e ila lţi ma rkeri virali d in s â nge . În ke ra tita he rpe tic ă : a plic a ţii
to p i c e 3 × 1 0 6 U / ml, 2 pică tu ri d e 2 o ri p e z i.
Iodoclorhidroxichin ( Io d c lo xic h in o lein ă, Cloriodoc hină ; V ioform, pa rte
co mp o n e n t ă d i n M exa fo r m): d ez in fec ta n t (a ntis e ptic ) inte s tina l: 0, 25 g,
or a l , d e 3 o r i p e z i, p en tru 5 -(7 ) zile . A c e s t me dic a me nt a fos t s c os din
N o me n c l a t o r u l d e me d ica me n te d in mu lte ţă ri.
Iodură de potasiu*, compri mate d e 1 mg: 1/ 2—1 c omprima t/s ă ptă mâ nă . Sin
Jo d e t t e n t a b l . 0 , 0 7 mg, J o d id 1 0 0 , ta bl. 130 ng; Th yrojod de pot
ta b l . 2 mg ( 1 / 2 t a b l. /s ăp tămâ n ă).
Intal ( n a t r i i cro mo gl icic u m/ c a p s , p e ntru a e ros oli!) doz ă de a ta c : de
4 o r i / 2 4 o r e câte 1 ca p s , ia in te rval de 4— 6 ore, doz ă ma x. 8 c a ps . /24
or e ; d o z ă d e î n t re ţin ere a d ap tată b o ln avu lu i.
Ipratropină, b ro mu ră . A n tico lin e rgic. în a s tmul bronş ic s ub for mă , de
in h a l a ţ i i .
Izoniazidă ( Is o n ia z id e, H yd ra z id , IN H , H IN , Is onic id, R i mic id, R imi fon,
Tu b a z i d ) ; c h i mio tera p ie a n titu b erc u lo s ma jor. 1 C omprima te d e 50 mg ş i
de 1 0 0 mg, fi o le d e 1 0 ml c o n ţin ân d 250 mg ş i 500 mg. O ra l: 10—15
(2 0 ) mg/ k g/ z i (ch iar 3 0 mg/ k g/zi!) în doz e diviz a te , la 6— 12—24 ore
(ma xi mu m 5 0 0 mg/z i ). i. m. : a c e e a ş i d oză, la 12 ore. La a dole s c e nt doz a
se r e d u c e l a 5 mg/ k g/z i.
Izoprenalin (Is o p re n al in e, A le u d rin e, A ludrin, Is upre l, N ovodri n). Fiole
de 1 ml c o n ţ i n ân d 0, 2 mg. A min ă s imp a to m ime tic ă c u a c ţiune be ta a dre ne rgic ă .
Şo c c u i n su fic ie n tă circ u lato rie ac u tă. Pe ntru a c ţiune a de re la xa re a
fib r e i mu sc u l a r e n e te d e b ro n ş ice : î n c riz a de a s tm bronş ic ş i s ta re a de ră u
ast ma t i c . Pe n t r u alte fo rme d e p rez e n tare ş i a lte utiliză ri: v. Is oprote re nol
hid r o c l o r i c şi Is o p ro te re n o l s u lfat.
* P rofilaxia guşei end emic e.
1
Se poate vorbi în terapia antituberculoasâ de o primă fază în. care sunt folosite trei
medicamente şi o a doua fază cu două medicamente. Sunt considerate antituberculoase de
primă linie Iz oniaz ida. Rifampicina, Streptomic ina şi Etambutolu l şi — la startu l terapiei
— trebuie să se cun oa scă dacă unul sau mai mu lte dintre ac este med icamen te sun t inactive
(germenii au căpătat rezistenţă). În prima fază obiectivul este reducerea populaţiei bacteriene
viabile cât mai rap id p osibil şi min ima liza rea riscu lu i in efic ientei prin rezisten ţă bacteriană.
Elec tiv sunt folosite Iz oniazida şi Rifampicina la care se asoc iază Etambutolu l sau
Streptomicina. Adăugarea ulterioară a Pirazinamidei are un ef ect bactericid intens şi permite
reduc erea la max imu m a acestei prime faze (obişnuit, faza I-a durea ză cel pu ţin 8
săptămâni). În faza a II-a se continuă numai cu 2 medicamente din tre care unu l — dacă
nu există c ontraind icaţii va fi Iz oniaz ida iar c el de a l d oilea Rifampic ina, Etambutolu l sau
Streptomicina. Poate fi folosită metoda 2/7 (de două ori pe săptămână în doză
corespunzătoa re). Dacă se prescriu Iz oniaz ida cu Rifampicina zilnic, durata trata mentu lui
este d e aproximativ 9 luni; p entru asocieri ma i comp lex e se p oate red uce dura ta la 6
lun i. Dacă asocierea se face numai între Iz on iazid ă şi Streptomic ină, durata se măreşte la
18 luni.

424
Izoproterenol hidrocloric. S u b lin gu al: 2—3 mg/doz ă de 3 ori/z i la c opiii
ma r i , n u ma i de s de 3 — 4 o re in te rval (a dult: s ublingua l, 15 mg de 4
ori / z i ) . î n i n h ala re : 5 — 1 5 in h ala ţii p e cură , din s ol. 1:200 (nu ma i mult
de 0 , 5 ml ) s. c . ; 0, 1— 0, 5 mg. î n p erfu zi e ve noa s ă : 0, 1 mc g/ kg/ min. R e c ta l:
5— 1 5 mg d e 4 o ri/zi.
lzoproterenol sulfat, 1 :2 0 0 s a u 1 :4 0 0, p e ntru 1—2 inha la ţ ii/z i.
Jecolan, u n gu e n t cu o le u m jec o ris 4 0 g la 100 g. Emolie nt, prote c tor
şi t r o fi c a l p i e l i i Plă gi ato n e , d e rmite u s c a te , a rs uri gr. I.
Jecozinc. Un gu en t cu o leu m jec o ris , o xi d de z inc ş i ta lc . A c e le a ş i indic a ţii.
A p l i c a ţ i i l o c a l e 1 — 2 /zi.
Joduron U-S: s u b s tan ţă d e c o n tra s t biioda tă : inje c ta re intra ure tra lă
sa u i n t r a u t e r i n ă s u b p res iu n e .
Josamycin (W ilp rafe n ta b l. 5 0 0 mg; s us p. 150 mg/5 ml): in fe c ţii a c ute
ş i c r o n i c e 3 0 — 50 mg/ kg/zi, în 3 d o ze d iviz a te .
Kalymin: e fe c t p ara s imp ato mi me tic antic oline s te ra z ic 0, 3— 0, 5 ml i. m.
s a u s. c. sa u o r a l, în 2— 3 p rize .
Kanamicină (K an amyc in ). A n tib io tic aminoglic oz idic , ba c te ric id. In fe c ţii
cu ge r me n i gra m-n e gati vi rez is te n ţi la G e nta mic ină . i. m. s a u i. v. (în
pe r fu z i e , c u p re c a u ţie!): la n o u -n ă s c u tu l pre ma tur s ub 3— 5 z ile vârs tă
7, 5 mg/ k g/ d o z ă, la fie c a re 1 2 o re; n o u-nă s c ut pre ma tur pe s te vârs ta de
4— 5 z i l e 1 0 mg/ k g/d o ză , la fiec a re 1 2 o re; nou-nă s c ut la te rme n s ub 7 z ile 10
mg/ k g/ d o z ă l a fie c a re 1 2 o re; n o u -nă s c ut la te rme n pe s te vârs ta
de 7 z i l e 1 0 mg/ k g/ d o z ă la fie c a re 8 o re ; s uga r 15— 20 mg/ kg/z i în doz e
divi z a t e l a fi e c a re 8 o re ; co p il 1 5 mg/ kg/z i în doz e diviz a te la fiecare
8 o r e ; a d o l e sc en t ş i ad u lt: 1 g/z i î n doz e diviz a te la fie c a re 12 ore.
I. r: 5 —8 m g (p â n ă la 2 0 mg/zi). O ra l (nu s e a bs oarbe ): 50— 100
mg/ k g/ z i î n d o z e d iviz a te , la fie c a re 6 o re. C a a ntitube rc ulos , a ce s t a ntibiotic
nu se r e c o ma n d ă la co p ii. T o p ic: U n gu en t o fta lmic c u K a na mic ină ş i hidroc ortiz on.
Ka n a m yt r e x p i c . ş i u ngu en t.
Kaolin ( si l ic a t d e alu min iu h id ra t): a ds orba nt; me dic a ţ ie a djuva ntă
în d i a r e e .
Kaolin-pectină: a d s o rban t; med ica ţ ie a d j uva n tă î n dia re e.
Kaopectate (N e o micin ă, K a o lin ş i Pec tină ; 5 ml): dia re e 2— 4 linguriţe
X4 (după 2 ani). •
Katein: a c ţiu n e in h ib ito rie as u p ra prote a z e lor (ka lic re ină , trips ină,
ch e mo t r i p si n ă , p las min ă); 1 0 . 0 0 0 u. i. k. /kg/2 4 ore i. v. le nt s a u în pe rfuz ie le ntă .
Se p o a t e a d mi n is tra ş i p e c a le i. m. c â n d n u es te pos ibilă calea i. v.
Keflin: v. C efa lo tin ă
Ketalar ( K e ta min u m): an es te z ic n e ba rbituric cu a c ţiune ra pidă
0, 7 — 2 mg/ k g i . v. ; 4 — 8 mg/ k g i. m.
Ketazon: a n tiin flama t o r, a n algez ic , antipire tic . A rtrită c ronic ă juve nilă :
La c o p i i p e st e 3 an i: 6 —1 0 mg/ k g/2 4 ore ora l. La c opii pe s te 12 a ni
I× ' f/ 2 4 o r e i . m. S in . : K e b u z o n e , K e to p h en yl buta z one .
Ketoconazole (N iz o ral). A n timic o tic. Mic oz e s is te mic e , c andidia z ă
cu t a n e o mu c o a să c ro n ic ă s e veră , mic o ze ga s trointe s tina le s e ve re re z is te nte ,
in fe c ţ i i d e r ma t o fitic e re z is te n te. A d u lt: 200— 400 mg/z i; c opil : 3 mg/ kg/z i.
Ta b l e t e d e 2 0 0 mg, s u s p e n s ie c u 1 0 0 mg/5 ml. C re mă 20 mg/1 g.
Ketotifen: v. Zad iten .
Komb-insulin S: h ipo glic e mia n t c u a c ţiune de dura tă me die . 40
u. i . / ml ( o p a r t e in su lin ă S - f-2 p ă rţi in sulină de pot), s. c . sa u i. m. de 2
ori / 2 4 o r e ( v. Di a b et).

425
Lactat de calciu. Co mp rima te cu 500 mg. C op ii: 1— 4
co mp r i ma t e / z i ( ca lc ite ra p ie c u ren tă).
Lactat de potasiu. F io le d e 1 0 ml cu 20 mEq pota s iu ionic . î n s tă ri
hi p o p o t a se mi c e .
Lactat de sodiu. Fio le d e 2 0 ml c u 20 mEq s odiu ionic . în a c idoz ă
me t a b o l i c ă şi p e n tru alc a lin iza re a u rin ii.
Lactoză pulv. (E d elwe i s s , M ilc h zu cker): constipa ţ ie , dis bioz ă ş i disba c te rioz ă
in t e st i n a l ă .
Lactuloza sirop: h ip e ra mo n ie mie , in s u fic ie ntă he pa tic ă, c iroză fă ră c omă ,
co n st i p a ţi e c r o n ic ă .
Lactofort: p ro d u s d ie te tic fără lac to ză ; în alime nta ţia s u ga rilor ş i c opiilor
mi c i . C a n t i t a t e a z iln ică s e s ta b ileş te d e c ă tre me dic .
Lanatozid C (La n ato s id e C , C ed ilanid, Is ola nid). D ra je uri c u 0, 25
mg. Do z ă l a c o p ii: 0 , 02 —0 , 0 4 mg/ k g/z i p en t ru digita liz a re ra pidă ş i 0. 01— 0, 025
mg/ k g/ z i , ca doză de î n treţin ere . A lte re fe riri la indic a ţii şi
mo d d e a c ţ i u n e : v. D igo xin (to n ic a rd iac u l d e e le c ţ ie la c opii).
Lasonil. Un gu e n t c o n ţin â n d h ep arin o id ş i hia luronida z ă . Fa c ilite a ză re s orbţia
ed e me l o r i n fl a ma to rii, exs u d ate lo r ş i h e ma toa me lor. Loc a l: de 2— 3 ori pe z i.
Latamoxef disodium: v. M o xala c ta m, o ce fa los porină din ge ne ra ţia a 3 -a.
Latrodectum antivenin: 2 , 5 ml i. m. ; s e repe tă după o oră da c ă s imptome le nu
s -a u a me l i o r a t e vid e n t .
Lauronil, c o mp rima te c o n ţin â n d s co p o lamină bromhidric ă 0, 6 ş i fe n oba rbita l
10 0 m g. Se d ativ ş i d ep riman t mo to r inte ns , a ntie me tic , a ntis pa s tic
ş i a n t i se c r e t o r . A d u lt: 1 — 3 c o mp rima te /z i.
Laxatin. Dr aje uri co nţin â n d e xtrac t d e Frangula , fe nolfta le ină , s tric nină
şi a t r o p i n ă . La xa ti v ş i p u rga ti v. A d u lt: 1 -2 dra je uri pe z i, s e a ra la culc a re .
Leucogen: s timu la to r al le u co p o iez e i 1 /2-1 -2-3 c ompr. /24 ore după vârs tă.
D u r a t a t r a t a men tu lu i s e ap rec ia z ă î n func ţie de tole ra ntă ş i e voluţia
le u c o p e n i e i .
Leucotrofină: e xtrac t d e timu s d e viţe l, opre ş te s c ă de re a numă rului
de l e u c o c i t e, r e s tab ilin d valo rile n o rmale a le a c e s tora . Zilnic 2 fiole ; doz a
uz u a l ă p e n t r u si ro p es te d e 1 lin gu riţă /1 4 o re (a dult).
Levofalan ( M elp h a la n ): agen t al ch ilan t b ifunc ţiona l de tip a z otipe ritic . Zilnic
10 mg sa u 2 0 mg la 2 —3 zile pâ nă la o doză tota lă de
10 0 —1 5 0 m g i . v. in tra a rte ria l s a u in tra c a vitar. Soluţia s e pre pa ra exte mpora ne u.
N u se a d mi n i st r e a z ă la le u co p e n ici ş i tro mb ope nic i.
Leukeran (C h lo ramb u c ilu m): d erivat a z ot -ipe rita t c u e fe c t c itotoxic ,
zi l n i c 0 , 2 mg/ k g o ral, timp d e 4 —6 s ăptă mâ ni în pe rioa da de re mis iune
do z a d e î n t r e ţ i n e re e s te d e 0, 0 3 — 1 mg/ k g/2 4 ore .
Levallorphan. A n ta go n is t al mo r fin ei. Doz ă : 0, 02— 0, 05 mg i. v. s a u 1 . m.
pen t r u su ga r ; se re p etă d ac ă e s te n ec e s a r (a dult: (1— 2 mg).
Levamisol ( Le vo te tra mis o l, D ec a ris ). A ntihe lmintic Ta ble te de 50 mg ş i 150
mg; a sc a r i d i a z ă (med ica me n t d e ele c ţie ): 50 mg s ub vâ rs ta de 3
an i ; 7 5 mg l a 4 — 9 an i; 1 0 0 mg p e s te vâ rs ta de 9 a ni; 150 mg la
ad u l t . Do z ă u n ică . S au : 2 , 5 — 3 mg/ k g/doz ă unic ă . Se folos e ş te ş i ca
imu n o mo d u l a n t .
Levomepromazin (N o z in an ). N e u ro le p tic, s e da tiv (fe notia z inic ). C ompri ma te
de 2 mg şi 2 5 mg, fio le d e 1 ml c u 25 mg. A dult, în s indroa me
ps i h o ve ge t a t i ve : 2 × 2 5 mg/z i (d o ze ma i ma ri î n boli ps ihic e s e ve re ).
Levophed: 2 mg/ ml; v. N o rad ren alin ă.

426
Levopropoxifen napsilat. A n titu s iv: 6 mg/ kg/z i , î n 6 doz e diviz a te ora l.
Levotiroxină s o d ic ă (L-T h yro xin 1 , Le voth yro xin -N a triu m 2 ) . 0, 1
mg = 6 5 m g t i r o id ă p u lv. = 2 0 -3 0 mc g triio d otironină : v. Tiroida ş i Tiroxină — L.
Hi p o t i r o i d i sm, gu ş ă e u tireo tă
Lidocaină (X ilin ă , X ylo c a in 0 , 5 % , 1% ş i 2%). A ntia ritmic : 1— 2
mg/ k g i . v. , l e n t (în p erfu zie 2 0 — 4 0 mc g/ kg/ min. ); s e re pe tă da c ă e s te
nec e sa r . An t i c o n vu ls ivan t: 2 mg/ k g, i. v. , le nt (s ta tus e pile ptic us , e pile ps ie
„gr a n d ma l ", c r i ze fo ca le , p s ih o mo to rii ş i mi oc lonic e ).
Lincomicină. (Lin co m ycin , s iro p , c aps ule , s oluţie ). A ntibiotic
an t i st a fi l o c o c i c e, in fe r io r C lin d amic in ei: v. Clinda mic ină . D oz a : 10 mg/ kg/z i, i. ..
(fl a c o n i n j e c t a b il d e 25 0 ş i 5 0 0 mg).
Lindanest ( Lin d a n ). U n gu en t co n ţin â n d lind a n, be nz oc a ină ş i hidroc ortiz on.
Sc a b i e . Ap l i c a ţ ii p e p iele . S in. Lin d an , J ac u tin e muls . , ge l.
Linestrenol: p ro ge s ta t iv c u a d min is tra re ora lă . În he mora gii juve nile
2 c o mp r . / 2 4 o r e timp d e 1 0 zile. ” î n a me n o re e a s oc ia t c u e s troge ni.
Liotironină (S o d iu m L -triio d o tiro n in ă ). Sub 7 kg gre uta te c orpora lă :
2 mc g/ z i ; p e st e 7 kg: 5 mc g/zi — ca doz e iniţia le după ca re s e c re ş te
să p t ă mâ n a l d o z a , p â n ă la 1 5 mc g/zi. H ip o tiro idis m; guş ă .
Lipiodol: su b s tan ţă de co n tra s t p e n tru e xplora re ra diologic ă a gla nde lor
sa l i va r e , l a c r i male , fis tu lo gra fii, c o langio gra fii (intra ope ra tor). Fiole a
20 ml 4 0 % .
Lipiodol. U.F. ve z i Lip io d o l. Fio le a 5 ml ş i fla c oa ne a 10 ml.
Lizadon. C o mp rimate co n ţin â n d p apa ve rină 40 mg, a tropină 0, 4
mg, fe n o b a r b i t a l 3 0 mg ş i amin o fe n az o n ă 150 mg; s upoz itoa re c u pa pa ve rină
30 mg, a t r o p i n ă s u lfu ric ă 0 , 3 mg ş i fen o b arb i ta l 20 mg. A ntis pa s tic, a ntis e c re tor,
se d a t i v, a n a l ge z ic . Co p ii p e s te 7 a ni: 1/2 c omprima t sau 1/2
su p o z i t o r , o d a t ă.
Locacorten Tar. U ngu e n t (p o mad ă) c onţinâ nd flu me ta z onă piva la t
20 m g l a 1 0 0 g excip ien t. E cz e me c ro n ic e : 1— 2 a plic a ţii pe z i.
Lomidine. v. Pe n tamid in ă .
Loperamid ( Imo d iu m ca p s . 2 mg; s o l. 0, 22mg/l ml. O pia c e u de s inte z ă ;
dimi n u e a z ă mo tilitat e a in tes tin ală. D o ză : 0, 15 mg/ kg/z i, ora l. A dult
4— 8 mg / z i ( n u s e va dep ăş i d o z a d e 1 6 mg).
Loratidin ( Lis in o ta b l. 1 0 mg): tra ta me n t s imptoma tic în boli a le rgic e .
Loxuran: a n tih elmin ti c d e s in te ză . în a s c aridia z ă 15 mg/ într-o s ingură
pri z ă o r a l , 4 zile c on s e c u tiv. în filaria z ă 2 mg/ kg/24 ore în 3 priz e timp
de ma i mu l t e să p tămâ n i .
Ludiomil ( M a p ro tilin e). C o mp rimate fil ma te c u 25 mg ş i 75 mg. A nxiolitic ,
an t i d e p r e si v, se d ativ. Co p ii: I— 2 mg/ k g/z i.
Lyogen: n e u ro le p tic cu ac ţiu n e p relu n gită z ilnic 0, 25— 0, 50 mg p. o. s au
i. v. ma i mu l t e s ă p tămâ n i, ma xi m 6 0 zile . N uma i în c a z uri exc e pţiona le la
co p i l . Si n . : Fl u p h e n az in e, M ire n ii, M o d ite n.
Lysenil ( Lis u rid ): a n tis ero to n in ic , 1 /2 — 1 c ompr. /24 ore timp de ma i
mu l t e să p t ă mâ n i
Lysinacetylsalicilat (D elges ic p u lv. ): boli fe brile ş i re uma tic e 25— 50
mg/ k g/ z i .
1
Tab l. 50, 75, 100, 125, 150 şi 200 mg.
2
Euth yrox tab l. 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 şi 300 mg.

427
Maalox Plus. A n ta c id c u h id ro xid d e a luminiu, hidroxid de ma gne z iu,
S i me t h i c o n . C a p a c ita te a n eu traliz a n tă a a c idului: 2, 7 mEq/ml.
Madiol. C o mp rima te c u 2 5 mg me tila ndros te ndiol. Ste roid a na boliz a nt
de si n t e z ă : 1 / 4 — 1 co mp rima t d e 3 o ri p e s ă ptă mână .
Magneziu sulfat*. Ca an tico n vu ls i va nt sau ca a ntihipe rte ns iv:
0, 1 — 0 , 4 ml / k g, d in s o l. 5 0 % i. m. la fie c a re 4— 6 ore, dacă es te adecvată
fu n c ţ i a r e n a l ă . î n h ip o magn e z ie mie : 0, 2 mEq/kg din sol. 25%: 0, 2
mE q / k g ( 0 , 1 ml /k g), la fie c a re 6 o re, p en tru 3— 4 doz e .
Manitol, so l. p erfu za b ilă 2 0 %, 2 5 0 ml. D iure tic os motic . D oz ă te s t
în o l i gu r i e : 0 , 2 g/ k g, i. v. U z u al: (0 , 2 5) 0, 50—1 (2) g/kg/ doz ă , i. v. , în
2— 6 o r e . î n ede mu l c e re b ral: 1 — 2 g/k g/doz ă în 30 de minute , pâ nă la
6 ore.
Majeptil ( T h io p ro p era z in e), c o mp r. 10 mg; s ol 40 mg; s ol. 40
mg/ ml . ; fi o l e 1 0 mg. N e u ro le p tic fe n o tia z inic . C ore e, e pile ps ie c u tulbură ri
psi h i c e , t u l b u r ă ri d e co mp o rta me n t: 5 — 1 0 m g/z i (c opil ma re ).
Marisang (G e lo fu s in e, Pla s ma gel). Sol. pe rfuz a bilă 40 g ge la tină
mo d i fi c a t ă , l a 1 0 0 0 ml. Su b s titu e n t p o lime ric de pla s mă . D ife rite tipuri de
şo c .
Masa eritrocitară: a po rt imp o rta n t d e gl obule roş ii, s e a dminis tre a z ă
în p e r fu z i i i . v. 5 — 1 0 ml/ k g.
Maxolon i n j . 1 0 mg. T b . 1 0 mg. v. M e to clopra mid.
Mebendazol (V ermo x ). A s c a rid iaz ă , te nia z ă , oxiuria z ă , trichiuria z ă :
10 0 mg, d o z ă u n ică s au d e 2 o ri p e z i, 2 zile (e ve ntua l 3 z ile ). **
Meclofenoxat. Co mp rima te c u 1 0 0 mg, fla c oa ne pe ntru s oluţie inje c ta bilă .
St i mu l e n t şi regu la to r c e n tral al SNC. C opii: 1— 2 c ompri ma te de
3 ori/zi.
Mecillinam (S e le xin in j. fl. c u 2 0 0 ş i 400 mg). Pe nic ilină indic a tă în
in fe c ţ i i c u ge r me n i en teric i G ram ne ga ti vi. 5— 15 mg/ kg la 6—8
ore . ** *
Mecopar forte. C o mp rimate c o n ţin ân d me tion ină , c olină, tia mină , ribofla vină ,
bio t i n ă şi p a n t o t en at de c a lc iu . H e p atite c ro nic e ş i c iroz e.
Medroxiprogesteron: de rivat s in te tic al proge s te ronului, da r cu a c ţiune
ma i i n t e n să ; î n s tările d e ten s iu n e pre me ns trua lă s e a dminis tre a z ă
1/4 — 1 c o mp r . î n z ile le 5 —7 p reme rgăto are me ns tre lor; î n a me nore e s e c unda ră 1
co mp r . î n t r e a 16 -a ş i a 2 1 -a z i a c ic lu lu i mens trua l.
Mefenesyn. M io re la xan t: 4 0 — 1 3 0 (1 7 5 ) m g/ kg/z i, î n 3— 5 doz e divi z a te , ora l
(a d u l t : 1 —3 g de 3 o ri pe zi). I. v. , le nt: 1— 3 ml s ol.
2% .
Mefenitoin. În u n e le tip u ri d e co n vu ls ii (se e xc e pte a z ă a bs e nţe le , „pe tit
ma l ” şi a c c e se le a kin e tic e s a u mio c lo n ic e ): 3— 10 mg/ kg/z i, ora l; doz a s ta rt
va fi ma i mi c ă , d u p ă c a re s e c re ş te p ro gres iv doz a .
Meladinine (M eth o xale n ) co mp r. 1 0 mg: ps oria z is 0, 65 mg/ kg la
2—3 z i l e ( t o t a l 2 5 d e d o z e ).
Mepacrin ( A teb rin ), Co mp ri mate c u 1 0 0 mg. A ntima la ric . A c tiv în giardiază:
s u ga r : 1 mg/ z i, p e n tru fiec a re lu n ă de via ţă ; c opil 1 —15 a ni:
20 m g/ z i p e n t r u fiec a re an d e vârs tă ; a d u lt 10 0 mg de 3 ori pe z i.
* Magneziu aspartat cu potasiu aspartat (Panangin): deficienţă de magneziu; ameliorează
şi metabolismul miocardic.
** Contraindic at sub vâ rsta d e 2 ani; la toate c elela lte vâ rste d oza este id entică.
*** Pivmecillinam (S elex en tab l. 200 mg şi susp. 100 mg/plic), produs cu acţiun e simila ră
dar pentru uz ora l. Sa lmon e loz e.

428
Meperidin (D eme ro l). A n algez ic , n arc otic : 0, 6— 1, 5 mg/ kg/d oz ă , i. m
sa u i . v. — e ve n tu a l — o r a l ( c a d o z ă a n a l ge zică, p â nă la 6 mg/ kg/z i, putâ ndu-s e
re p e t a d u p ă 2 — 4 o re ). A d u lt: 5 0 — 1 0 0 mg.
Meprobamat (E q u a n il, M ilto wn ). Co mpri ma te de 400 mg. Tra nc hiliz a nt
şi mi o r e l a xa n t cu e fe c t d e d u ra tă me d ie ( 6 ore ). D oz ă după vâ rs ta de 3 a ni:
7— 3 0 mg / k g/ z i (ad u lt: 4 0 0 —8 0 0 mg, d e 3 o ri pe z i).
Mercaptopurină (6 -M P, Pu rin eth o l). A ntine opla z ic : 2, 5— 4 m g/ kg/z i,
or a l d i vi z a t .
Mestinon (P yrid o s ti g min e ) d raj. 6 0 mg ş i fiole 1 mg; a c ţiune : v.
M i o st i n
Metaciclină (R o n d o micin ă), o tetra c ic lină. N u s e folos e ş te la nou nă s c ut
şi su ga r ; se e vită la co p ilu l mic . A lte vâ rs te a le c opilă rie i: 12
mg/ k g/ z i , în d o ze d iviza te , la fiec a re 6 o re . A dole s c e nt: 600 mg/z i, în doz e
di vi z a t e , l a 6 —1 2 o re, o ral.
Metacolină (M ec h o lyl ). A n tia ritmic la c opiii mic i. Coline rgic ,
pa r a si mp a t o mi me tic : 0 , 1 — 0 , 4 mg/ k g s . c . , i. m. ; s e poa te c re ş te doz a c u 25% la
fie c a r e 3 0 d e mi n u te .
Me t a p i r i l e n . A n tih is tamin ic: 5 mg/ k g/zi, î n 5 doz e diviz a te , ora l.
Me t a sp a r . C ap s u le c o nţin â n d metio n in ă, a c id a s pa rtic , tia mină , ribofla vină ,
pi r i d o xi n ă şi ac id n ic o tin ic. Hep atită c ronic ă, c iroz ă he pa tic ă.
A d u l t : 3 —5 c a p s u le d e 3 — 5 o ri p e z i.
Metdilazin. A n tih e lmin tic: 0 , 3 mg/ k g/zi, în 2 doz e diviz a te , ora l.
Metenamin (M eth en amin e, U ro tro p in e). C omprima te de 500 mg. A ntis e ptic
ur i n a r : 1 5 mg/ k g d e 3 o ri p e zi (a d u lt: c â te 2 c omprima te de 4 ori/z i).
Metilfenidat (M e th yl p h en id a te ); R it a lin 5 mg/z i pe s te 6 a ni:
hi p e r ki n e z i e , t i c u ri, feo cro mo c ito m, agitaţie .
Metenamin hipurat. A n tis e p tic u rin a r. Copii 2— 12 a ni: 0, 5— 1 g de
2 o r i p e z i . Ad u l t: I g la fie c a re 1 2 o re .
Metenamin mandelat. An tis e p tic gen ito u r ina r. M e nţine urina a c idă . Ine fic ie n t
pe n t r u bacilul P ro teu s . Doză: 100 mg/ kg, iniţia l, a poi, 50
mg/ k g/ z i , î n d o ze d iviz a te la fie c a re 6 —8 ore . A dole s c e nt ş i a dult: 4 g
pe z i .
Methantelin, b ro mu ră (B an th in e). A ge nt bloc a nt c oline rgic : 6
mg/ k g/ z i . î n 4 d o z e, o ral s au i. m.
Methotrexat (A me to p te rin ă): v. A n tifo la n.
Meticillin ( C e lb en in ), o p e n icilin ă s e mis inte tic ă re z is te ntă la pe nic ilina z ă
sta fi l o c o c i c ă ; cu ac ţiu n e s imila ră oxa c iline i; nu se a dminis tre a z ă
ora l . i. m. şi i . v. : la n o u -n ăs c u tu l p rema tur în prime le 7 zile de via tă :
10 0 mg/ k g/ z i , î n d o ze d iviz a te , la fie c a re 6 — 8 ore ; nou-nă s c utul la te rme n
în p r i me l e 7 z i le d e viaţ ă : 2 0 0 —2 5 0 mg/ kg/z i, în doz e diviz a te , la fie c a re
6 o r e ; su ga r ş i co p il: 2 5 0 — 3 0 0 mg/ k g/z i, în doz e diviz a te , la fie c a re 4
ore ; a d o l e sc e n t : 4 — 6 g pe zi.
Metilatropină, n itrat: s o l. alc o o lic ă 1:10. 000, s . c. D oz ă iniţia lă : 0, 05
mg; se c r e şt e d o za p â n ă la 0 , 3 mg, da c ă e s te ne c e s a r (a dult 1— 3
m g)
Metilcisteină (V is cla ir ta b l. 1 0 0 mg) re d u c e vâ s c oz ita te a s pute i.
Metildopa. A n tih ip erten s iv c u ac ţiu n e c e ntra lă : 2— 4 mg/ kg, i. v. ; iniţia l:
s e d u b l e a z ă do za du p ă 4 o re d a c ă nu a pa re e fe c tul; s e dilue a z ă în
50 —1 0 0 ml l i ch id d e d ilu ţie ş i s e p erfuz e a z ă în 30— 60 minute . O ra l:

429
10 mg/ k g/ z i , î n d o ze d iviz a te , la fie c a re 6 ore , c re s c â nd doz a la două z ile
sa u l a i n t e r va l e mai mari la 65 mg/zi. în c riz ă : 20— 40 mg/ kg/z i, în doze
divi z a t e , l a fi e c a re 6 o re , c o n tin u â n d apoi c u o doză de control. A dult:
25 0 mg d e 3 o r i p e z i, in iţ ia l, a ju s tân d u -s e doza la 2 —7 z ile inte rva l.
Metilprednisolon, c o rtico s tero id d e s in tez ă : 1, 5 mg/ kg/z i, ora l.
Metilprednisolon hemisuccinat (U rb a s on s oluble , Solu-D e c ortin H
25 0 ) . C o r t i c o st e ro id : 2 —4 mg/ k g/zi, i. v. în ş oc ul a na fila c tic ş i în ş oc ul
en d o t o xi c : 3 0 mg/ k g /d o ză (!); s e p o ate re pe ta după 12 ore , după c a re
s e t r e c e l a p o so lo gia o b iş n u ită .
Metiltestosteron, c o mp rima te cu 1 0 m g, folos it ş i la c opil în a pla z ia
me d u l o -o so a să : 0 , 0 8 — 0 , 1 5 mg/ k g/z i, s u b lingua l (a dult 5—1 0 mg pe z i
su b l i n gu a l ) .
Metiltiouracil, co mp rima te d e 5 0 mg. A ntitiroidia n de s inte z ă, inhibitor
tir o i d i a n : 6 —7 mg/ kg/zi, în 3 d oz e d ivi z a te , la 8 ore inte rva l, doz ă de
în t r e ţ i n e r e : 1 / 3 —1 /2 din d o z a in iţială (2 — 3 m g/z i).
Metionină. A cid ifian t: 2 5 0 mg/ k g/zi, ora l, în 3— 4 doz e diviz a te s au
8 g/ m 2 / z i ( l a a d u lt, d o za ca re ac id ifi c ă urina e s te de 12— 15 g pe
zi , o r a l ).
Metisazon (M arb o ra n ). D o z ă d e î n că rc a re : 250 mg/ kg/z i, urma tă de
50 m g/ k g l a fi e c a re 6 o re, pen tru 3 z ile . A fos t folos it în profila xia va riole i
în p r i me l e 9 zile d up ă c o n ta c t ş i c a tra ta me nt a l c omplic a ţiilor va c c ină rii
an t i va r i o l i c e , î n s p e cia l î n e c z e ma va c c i nală, dar — în pre z ent — va riola
a fo st e r a d i c a t ă p e glo b .
Metocarbamol (R o b ax in ). M io rela xan t: 40—65 mg/ kg/z i, î n 4—6 doze
divi z a t e ( a d u l t : 1 , 5 —2 g, de 3 — 4 o ri p e z i).
Metoclopramid (Re glan ). C o mp rimate de 10 mg, s oluţie pe ntru c opii
co n ţ i n ân d 1 mg/3 p ic. , s u p o zito are c u 20 mg ş i fiole de 2 ml c u 10
mg. E fe c t st i mu la to r as u p ra mu ş ch iu lu i ne te d a l tra c tului ga s trointe s tina l
s u p e r i o r , a n t i e me tic . Reflu x gas tro es o fagian , vă rs ă turi de a lte c a uz e . Suga r: I mg
de 1 —2 o r i p e zi; co p il 1 —3 a n i: 1 mg de 1—3 ori pe z i; c opil
de 3 — 5 a n i : 2 mg d e 1 —3 o ri p e z i; c opil 3— 14 a ni: 2, 5— 5 mg de
1— 3 o r i p e z i , o ral (a d u lt: 1 0 mg d e 1 — 3 ori pe z i, ora l, re cta l, i. m. s a u
i. v. ) . Do z ă ma xi mă: 0 , 5 mg/ k g.
Methotrexat: a n tago n is t al a c id u lu i folie , c itotoxic . 15—30 mg/ m 2 .
1 sa u 2 p r i z e / să p tă mâ n ă o ral, i. v. , i. m. 1 2 mg/m 2 /doz ă intra ra hid ia n.
Metosuximid. A n tic o nvu ls i van t (în t oa te tipurile de c onvuls ii): 20
(1 5 — 3 0 ) mg/ k g/z i, o ra l, în d o z e d iviza te (a dult: 300 mg de 1—3 ori pe
zi ) .
Metronidazol 1 (F la g yl). C o mp ri mate o ra le c u 250 mg ş i s oluţii pe rfuz a bile tip
A şi B , c on ţin â nd 5 0 0 mg me tro n ida z ol (5 mg/ ml). M e dic a me nt
de e l e c ţ i e în i n fec ţii le cu a n ae ro b i (în s pe c ia l c u B a c te roide s fra gillis ), î n
ad mi n i st r a r e i . v. ; s e fo lo s e ş te c u ren t, p e ca le ora lă , în gia rdia ză , a moe bia z ă ,
tr i c o mo n i a z ă şi p ro fi lac tic în ch iru rgie. Es te folos it în boa la C rohn. D oz ă
ora l ă : 2 0 m g/ k g/ zi, î n d o ze d iviza te , la fiec a re 8 ore , timp de 7 z ile ; a dole s c e nt ş i
ad u l t : 2 5 0 mg/d o z ă , la fie c a re 8 ore s a u 2 g/doz ă unic ă (c a
pen t r u Fa si g yn ) ; d o za d e 2 g/z i s e p o ate to tuş i re pe ta z ilnic , 3 z ile s uc c e s iv.
In d i fe r e n t d e vârs ta ş i greu tate a c o p ilu lu i, în c ure le de 7 z ile nu s e de pă ş e ş te
do z a d e 7 5 0 mg/zi (s a u 1 g p e z i, la ad u lt). în a dminis tra re i. v. , o altă
Metronida z olu l este activ în infecţiile cu ana erobi şi protoz oare (din tre ana erob i menţionă m
1

Bacteroid es fra gilis ia r dintre protoz oa re Gia rdia lamb lia ). O indicaţie imp ortan tă
es te c olita ps eud omembran oasă ; sunt d e reţinu t de a s emen ea infec ţiile cu Ga rd enella va gina lis,
infecţia cu Entamoeba histolytica şi va ginita trich omon a lă.
430
va r i a n t ă p o so l o gică (vez i ş i Flag yl): 1 5 mg/ kg c a doz a unic ă , iniţia lă,
de a t a c , d u p ă care se co n tin u ă cu c â te 7,5 mg/ kg, la fie c a re 6 ore c a doz ă
de î n t r e ţ i n e r e ( es te o do ză ma re , re c o man d a tă în infe c ţiile s e ve re ).
Metilscopolamină, b ro mu ră. A n tico lin e rgi c , a ge nt bloc a nt coline rgic .
An t i sp a st i c ga stro in te s tin al. O ral: 0 , 2 mg/ k g /z i, î n 4 doz e diviz a te .
Mexitil ( M e xiletin e). A ritmie ven tri c ula ră . La a dult: 400 mg (2
ca p su l e ) ; d u p ă 2 o re 20 0 — 2 5 0 mg d e 2 — 3 o r i pe z i.
Mezlocillin (B a yp en ). Pe n icilin ă c u s p e c tru la rg, a ntips e udomona s , a c tivă de
as e me n e a î n in fec ţiile c u E . co li ş i Prote us s pp. M e ningite , s e ps is ,
pn e u mo n i i , i n fec ţie u rin ară , en tero co lită, otită me die . Doz ă : 75— 200
(2 5 0 ) mg/ k g/ z i i . m. s au i. v. Flac o an e 0 , 5 g ş i 5 g.
Mialgin ( Do lan tin ). F io le d e 2 ml c o n ţinând 100 mg pe tidină . Subs titue nt de
sin t e z ă a l mo r fi n e i. A d u lt: 1 /2 — 1 fio lă i. m. , la ne voie .
Miconazol ( D a ktarin ). C o mp ri mate cu 0, 25 g. Exis tă ş i for me inje c ta bile
ş i c r e mă sa u l o ţ iu n e 2% p e n tru u z to p ic. A nt imic otic (infe c ţii fun gic e s is te mic e ,
can d i d i a z ă , d e rmato fiţie). T o p ic: d e 2 ori pe z i, a plic aţii pe pie le .
O r a l : 5 0 mg/ k g/z i; ad u lt: 2 5 0 mg (1 c omprima t) la fie c a re 6 ore.
I. v. , î n p e r fu zie : 15 mg/ k g/d o ză în sol. gluc oz a tă 5%, la fie c a re 8
ore , p â n ă l a max. 4 0 — 4 5 mg/ k g/zi; a d u lt: 0, 2— 1, 2 g la 8 ore inte rva l
sa u — i n i ţ ia l — 6 00 mg d in s o l. 2 5 mg/ ml la fie c a re 8 ore după c a re
s e r e e va l u e a z ă d o z a . i. r. : 2 0 mg la fiec a re 3— 7 z ile , la a dult. Intra - vezical:
20 0 mg / d o z ă , l a a d u lt.
Micostatin (N ys tatin , Sta mic in ) v. S ta mic in.
Milanta Antacid (H id roxid d e A l ş i M g, S yme t hic on). C a pa c ita te ne utra liz a ntă :
5, 1 mE q / ml .
Mincortid (D is o x yc o rt o n e ac e ta t, Co rt iron, D O C A ). Fiole de 1 ml c u
5 mg şi 1 0 mg. H o rmo n min e ra lo co rtico i d; fa c ilite a z ă re a bs orbţia tubula ră
re n a l ă a c l o r u rii d e s o d iu ş i a p ei; măre ş te e limina re a urina ră a pota s iului.
In d i c a ţ i e p e d i a tric ă ma jo ră: h ip e rp laz ia c onge nita lă s upra re na lia nă cu
sin d r o m a l p i erd erii d e s a re ; d o z a la c opii: 10 mg/ m 2 în s tă ri a c ute,
re p e t â n d u -se sa u in s t itu in d u n trata me n t d e s ubs tituţie de dura tă , î n func ţie
de a fe c ţ i u n e a sa u s tarea mo rb id ă.
Minocilină, o te tra c ic lin ă. D o z ă : 4 mg/ kg, c a doz ă iniţia lă, a poi 4
mg/ k g/ z i , în 2 do ze d iviz a te , o ral s a u i. v.
Minoxidil (Lo n ite n ). A n tih ip e rte n s iv. Produc e dila ta ţie direc tă . D oz ă :
0, 2 mg/ k g/ d o z ă, du p ă c a re s e c re ş te (ma xi mu m 5 mg, c a doz ă
in i ţ i a l ă ) . Or a l.
Miofilin ( A min o p h yll in e, E u p h yllin , C a re na ). C omprima te de 100
mg, fi o l e d e 2 ml ş i d e 1 0 ml co n ţin ând 48 mg ş i, re s pe c tiv, 240 mg.
Bro n h o d i l a t a t o r , d iu re tic . A s tm b ro n ş ic . I. v. (bolus în 20 de minute ): 5— 6
m g/ l < g. i n i ţ i a l (d o ză in terme d iară d e în ce rc a re ); s e poa te re pe ta după 6 ore ;
9 mg/ k g/ z i , î n s o luţie s a lin ă iz o to n ă (doz ă de între ţine re ). În pe rfuz ie
ve n o a să : 3 — 5 mg/ k g i. v. (b o lu s ), apoi 0, 9— 1, 4 mg/ kg/doz ă . I. m. :
2 —3 , 5 mg/ k g/ d o z ă ( a d u lt: 0 , 2 5 g). O ral: 2— 5 mg/ kg/doz ă , re pe tâ ndu-s e
p â n ă l a o d o z ă ziln ică d e 8 — 1 0 mg/ k g/z i (a dult: 0, 25 g/doz ă ). R e c ta l:
6 mg/ k g ( a d u l t: 0 , 5 g); n u s e re p etă la ma i puţin de 6 ore ; pre c a uţie
ia c o p i i i mi c i . N ivel te ra p eu tic î n s ân ge a l miofiline i: 10— 20 mc g/ ml. Sin.
Cro n a sma — 2 5 0 , — pae d (th eo p h ylin re ta rd , c a ps. ta bl. ).
Miostin ( N eo s tig min e b ro mid e , N e o es e rin, Pros tigmin). C ompr ima te de
15 mg, fi o l e d e 1 ml c u o , 5 mg n e o s tig mină me tils ul fa t ş i fiole de 5 ml
cu 2 , 5 mg. S ti mu le n t a l mu s c u latu rii s tria te ş i a l mus c ul a turii ne te de
(ga st r o i n t e st i n a le ş i v ez ic a le ) p rin a c ţiu n e antic oline s te ra z ic ă ; e fe c t: 3— 5
431
ore . Or a l : 0,25 mg/ k g/d o ză (ad u lt: 15 mg). I. m. : 0, 025— 0, 045
mg/ k g/ d o z ă (a d u lt: 0 , 2 5 —1 mg). Te s t pe ntru mia s te nie : 0, 04
mg/ k g/ d o z ă , i . m. s au 0, 0 2 mg/ k g/d o ză , i. v.
Mistabron: to p ic s e cre to litic c u efe c t muc olitic a s e mă nă tor c is te ine i.
Ae r o so l i : 1 —2 fio le /2 4 o re c a a ta re s au dilua te 1/1 c u se r fiz iologic .
Si n . : Me sn a, Mi s tab ron co .
Moditen ( Flu p h e n az in e), fio le 2 5 mg v. Flufe na z ină , Lyo ge n, M ire nil .
Moldamin ( B e n za th in e b en z ylp en icillin e, Exte nc illine , Ta rdoc illin). Fla c oa ne
cu 6 0 0 . 0 0 0 u. i. ş i cu 1 . 2 0 0. 0 0 0 u. i. D oz ă pe ntru profila xia s e c unda ră
a R AA: 1 . 2 0 0. 0 0 0 u . i. la fie c a re 1— 3 s ă ptă mâ ni (în func ţie de
pre p a r a t ) , i. m. , c e l p u ţin 5 a n i.
Morfină ( M o rp h in ). F io le d e 1 ml cu 20 mg. A na lge z ic foa rte a c tiv
ş i n a r c o t i c . Du re ri ma ri, ed em p u l mo n a r a c ut, ş oc în fa z a iniţia lă . S. c. :
0, 1 — 0 , 2 mg/ k g/d o z ă (n u ma i mu lt d e 1 0 mg/doz ă , indife re n t de gre uta te a
co r p o r a l ă ) . La s u gar: s ta rt c u 1 /2 d o ză. I. v. : 0, 1 mg/ kg/do z ă (s e poa te
rep e t a d u p ă 2 — 4 o re).
Morfolep: a n tiep ilep tic 2 0 — 3 0 mg/ k g în 3 priz e /24 ore .
Moroxidin (M o ro x yd i n e, V iru go n , V irus tat). C omprima te c u 100 mg.
V i r u st a t i c . In fe c ţii h e p atic e (h erp es , z o n a ). 1— 2 c omprima te de 3 ori/z i.
Motilium ( D o mp erid o n ) p ic . 1 ml (33 pic . ) = 10 mg; 1 pic . /kg:
tu l b u r ă r i d e mo tilitate gas tro in te s tin ală .
Moxalactam (La to mo xe f); c e fa lo s p o ri nă din ge ne ra ţia a 3-a, activă
în i n fe c ţ i i l e cu S erra tia , E n tero ba c te r, H. influe nz a e : 150— 200
mg/ k g/ z i , i . m. , i. v. s au în p erfu zie ve noa s ă . Sa u: la nou-nă s c ut 25
mg/ k g l a 1 2 o re , pâ n ă la vâ rs ta d e 7 z ile ş i la 8 ore la vârs ta de
1— 3 să p t ă mâ n i ; la s u ga r ş i c o p il: 5 0 mg/ kg la fie c a re 12 ore (Ia toa te
vâ r st e l e , a c e st e d o z e , fo rmu la te în a 2 -a v a ria ntă , pot fi dubla te da c ă infe c ţia
est e se ve r ă ) .
Mucosolvin (A ce t ylc ys te in e, M u c o mys t): mo dific a tor a l s e c re ţiilor bronş ic e.
A e r o so l i : 2 —5 ml în 4 p rize /2 4 ore . La tra he otomiz a ţi ins tila ţii la
1—4 o r e c u 1 — 2 ml d in fio la 2 0 % c a ata re s a u dilua t 1/1 c u a pă dis tila tă,
v. Ac e t yl c i st e yn
Multiglutin: a c c e p to r ş i tra n s p o rto r a l amoniului în e xc e s din c a drul
in su fi c i e n t e i h e p a tic e . I— 4 fio le /2 4 o re î n pe rfuz ii i. v. , dilua t c u s oluţie
glu c o z a t ă i z o t o n ică .
Mydocalm: mio re la xa n t. La co p ii p e s te 12 a ni 3× '/2 dra j . /24 ore;
ma xi m 3× 1 d r a j . /2 4 o re .
Mydrium: c o lir p a ra s imp ato litic 1 p ic. în s ac ul c onjuc tiva l.
Nafadecol, s o l. o fta lmic ă c o n ţin â n d na fa z olină c lorh, 0, 025%, c lorură
de d e q u a l i n i u 0, 5 % şi Pro c u lin co n ţin ân d hidroc lorură de na fa z olină 0. 03%
ş i c l o r u r ă d e b e n za lco n iu 0 , 0 1 %. V as o co n stric tor a lfa -a dre ne r gic , de c onge s tiv,
an t i se p t i c . C o n ju n ctivite, b lefa ro co n ju n c t ivite , irita ţii c onjunc tiva le prin
age n ţ i fi z i c i . In s tal a ţii în s ac u l co n junc tiva l c â te 1— 2 pic ă turi de
3— 4 o r i p e z i .
Nafcilină. Pen icilină rez is te n tă la p e nicilina z a s ta filoc oc ic ă . Indic a ţii
simi l a r e Me t i c i llin -ei ş i O xa c ilin ei.
Nalorfin. An tid o t an timo rfin ic. A n tid o t: 0, 1—0, 2 mg/ kg/doz ă , i. v. s a u 1 . m. ; se
re p e t ă d u p ă 1 5 min u te d a c ă e s te n ec e s a r. I. v. la nou-nă s c uţi ş oc a ţi (ale căror mame
au p r i mi t a n a l ge z ic e d e tip mo rfin ic).
Naloxon ( N arc a n ). An a lgez ic , n a rc o t ic „re ve rs ibil ": 0, 01 mg/kg/doz ă
(d u r a t a d e a c ţ i u n e: 2 0 d e min . ).

432
Nandrolon (D u rab o lin). A n a b o liz a n t de sinte z ă . Suga ri: 12, 5 mg la
fiec a r e 2 — 4 s ă p tămâ n i, i. m. Co p ii: 2 5 mg la fie c a re 2—4 s ă ptă mâni,
i. m.
„Napkin rask": s e fo lo s e s c c re me „d e b arie ră ” c u dime thic on.
Naposim. St e ro id a n abo liz a n t d e s in tez ă : 0, 04 mg/ kg/z i.
Napoton (C h lo rd ia z e p oxid e , Lib riu m). D ra je uri c u 10 mg. O be nz odia z e pină .
V e z i : C l o r d i a z e p o xid .
Naproxen ( N ap ro s yn ). A n tiin flama to r ne s te roid. A rtrită re uma toidă . D oz ă :
10 m g/ k g/ z i , î n 3 — 4 do ze d iviza te .
Natamicin (N a ta m yc in ). A n tifu n gic: in fe c ţi i fungic e ora le . C ompri ma te
(p e n t r u su p t ) 1 0 mg, s u s p e n s ie p e n tru ae ro s oliz a re 25 mg/ ml. Sol. (s us pe ns ie ) 1%
(1 ml = 1 0 mg) şi 2,5% (1 ml= 25 mg) pe ntru uz ora l 10
mg/ ml : 4 p i c ă tu ri î n gu ră , d u p ă ma s ă , la s uga r; 10 pic . la vâ rs te le ma i
ma r i şi l a a d u l t .
Natulan ( P ro ca rb az ine, c a p s. 5 0 mg); c itos ta tic . Se a dminis tre a z ă
2, 5 mg/ k g/ 2 4 o r e î n 2— 3 p rize o ral; b o a lă H odgkin, limfoa me ne hodgkinie ne .
Nebacetin: a c ţiu n e b ac te ric id ă a s upra ge r me nilor gra mp oz itivi ş i
gra mn e ga t i vi . U n g. o ftalmic s e ap lică d e 2—3 ori î n 24 ore pe ma r gine a libe ră
a pleoapelor.
Nefrix ( Hi d ro c h lo ro th ia z id e; E s id rex). Ve z i: H idroc lorotia z idă .
Negamicin (N eo micin , N e o cillin , M yc e ri n). C omprima te c u 500 mg.
A n t i b i o t i c a mi no glic o zid ic, b ac te ric id, p e n tru uz ora l, pra c tic nu s e a bs oa rbe
pr i n mu c o a sa i n tes tin al ă (exce p ţie rela tivă la nou-nă s c ut); poa te a lte ra ma r gine a î n
pe r i e a mu c o a s e i in te s tin ale . Fo lo s it în infe c ţii inte s tina le c u ge rme ni
gr a m -n e ga t i vi s e n s ib ili (in c lu s iv E . c o li) D oz ă : 50 mg/ kg/z i , în 4 doz e
di vi z a t e , o r a l .
Negamicin B*. U n gu e n t co n ţin ân d n eomic ină s ulfa t, ba c itra c ină ş i un
exc i p i e n t a d e c va t. P io d ermite , imp eti go , p lăgi infe c ta te , a rs uri.
Negram: v. A c id n a lid ixic .
Nematocton (P ip e ra z in e), c o mp rima te c u 300 mg pipe ra z in ă a dipa t,
sir o p c u p i p e r a z in ă hid ra t 2 0 g/1 0 0 ml. An tihe lmintic : oxiuria z ă , a s c a ridia z ă.
50 — 7 5 —( 1 0 0 ) mg/ k g /z i, p â nă la maxi mu m 2 —(3) g. Timp de 3 z ile c u
do z ă d e 7 5 — 1 0 0 mg/ k g/zi, î n a s c a ria z ă ş i 7 z ile c u doz a de 50
mg/ k g/ z i în o xiu riaz ă . Sa u : e c h iva le ntul pe ntru pipe raz ină hidra t
50 — 7 5 mg/ k g/ z i la c o p ilu l p ân ă l a vârs t a de 2 a ni; 750 mg/z i la vârs ta
de 2 —4 a n i , 1, 5 — 2 g/zi la 5 —1 2 a n i ş i 2 g/z i la c opilul pe s te 12 a ni
ş i l a a d u l t, î n a d min is tra re d e 7 z ile .
Neomicin: v. N egamici n.
Neosynephrine (P h e n yl ep h rin e) c o lir 1 g/10 ml: v. Fe nile frină ,
Neostigmin: v. M io s tin .
Neoxazol ( S u lfa fu raz o le, Su lfiz o xa z o l, Sulfiz ol, G a ntris in). C ompri ma te
co n ţ i n ân d 5 0 0 mg, fi o le d e 5 ml cu câ te 2 g. Sulfa midă folos ită ş i î n pre z e nt
(ma i r a r î n p ed iatrie ) î n in fe c ţii u rin are ş i une le for me de me nin gită :
50 m g/ k g/ z i î n d o z e d iviz a te , in iţial, a poi 25 mg/ kg/z i; s e poa te c re ş te
do z a î n i n fe c ţ i i fo ar te gra ve p â n ă la 1 2 5— 250 mg/ kg/z i, diviz a t, i. m. s a u
i. v. , l e n t.
* A lte prepa rate p entru uz loca l care c onţin neomicină : N eobasep t. Pulb ere conţinând
neomicin ă su lfat 5 g şi bacitracină 250 u.i. la I g. Acele aşi indica ţii ca pentru Nega micin B ungu ent.
Neopreol. Ungu ent (p omadă ) conţinând predn isolon 0,25 g, neomic ină su lfat 0,5 g şi untură de p eşte
40 g la 100 g un gu ent. Are — în p lus — acţiun e an tiinflamatorie şi antiprurigin oasă (în c ompara ţi e
cu Negamicin B)

433
Neuleptil (P ro p e ric iaz in ). S e ad min is tre a z ă 1 — 10 mg/24 bre în
2— 3 p r i z e So l . p e ric iaz in ă 4 0 mg= 4 0 p ic. ; c aps . 10 mg; ne urole ptic fe notia z inic .
Niclosamid (N icl o s amid e, Y o me s a n ), c omprima te c onţinâ nd 500 mg,
ca r e se su g. A n tih elmin tic (te n iaz ă , in fe s tă ri c u H . na na ). D oz ă : 1 g la
vâ r st a d e 2 — 8 a n i ş i 1 , 5 g d u p ă vâ rs ta de 8 a ni, doză unic ă. Sa u:
10 —2 0 mg / kg, d o z ă u n ic ă . Se a d min is tre a z ă după ma s a de dimine a ţă .
Ni c o l e n . A n ta c id. G ra n u le c o n ţin â n d fos fa t de a luminiu ge l, tris ilic a t
de ma gn e z i u şi algin a t d e s o d iu. Pro tec to r al muc oa s e i ga s troduode na le .
Nidoflor, c o n ţin â n d n is ta tin ă 1 0 mii, ne omic ină 382 mg ş i tria mc inolon
ac e t o n i d 1 0 0 mg la 1 0 0 g e xcip ien t. A c ţiu n e topic ă a ntimic otic ă , antimic robia nă ,
an t i i n fl a ma t o r i e ş i a n tip ru rigin o a s ă .
Nifedipin ( N ife d ip in e, A d ala t, C o rin far). Antia nginos ş i a ntihipe rte ns iv 1 .
Ad u l t 1 —2 d r a j e u ri d e 3 o ri p e z i, o ra l, l a mes e.
Nilfan ( C h l o ro p yra min e, S yn o p en ). D ra je uri c onţinâ nd 25 mg. A nti his ta minic
(b l o c a n t H, ) . P e n tru d o z e vez i F e n i ra min. A dult: 1 dra je u de 3
ori p e z i.
Nistatin: v. Sta mic in
Nimidazol. A n tip ara z ita r: 2 5 mg/ k g (ma x. 1, 5 g) pe ntru 5— 10 z ile.
Nitrazepam (M o ga d o n ). C o mp ri mate c u 2, 5 mg. Se da tiv, hipnotic şi
mi o r e l a xa n t b en zo d ia z e p in ic (e fe c t d u p ă 1/2— 1 oră, c u dura tă de 6— 8
ore ) . 1 c o mp r i mat s ca ra la cu lca re , la co p il; 2— (4) c omprima te la a dole s c e nt
şi a d u l t .
Nitrofurantoin (a n tib a c te ria n c u c o n c e ntra re foa rte e fic ie ntă î n urină;
in e fi c i e n t dacă u rin a e s te a lc a lin ă). In fe c ţii a le tra c tului urina r:
5 —7 m g/ k g/ z i ; d u p ă 1 0 — 1 4 z ile s e redu c e doz a la 2, 5— 5 mg/ kg/z i. Es te
co n t r a i n d i c a t l a n ou -n ăs c u t s a u s e reduc e ş i ma i mult doz a (1, 5
mg/ k g/ z i ) . C o mp ri ma t e e n tero s o lu b ile c o n ţinâ nd 100 mg. Sinonim: Fura da ntin
(e xi st ă şi t a b l e t e d e 5 0 mg ş i s u s p en s ie 2 5 mg/5 ml).
Nizotin: v. E tio n amid ă.
Noradrenalină: v. N o rartrin al.
Norartrinal (N o re p in e p h rin e, Le varte re nol, Le vophe d). Fiole de 1 ml
co r e sp u n z â n d c u 2 mg s a u cu 4 mg n ore pine frină ba z ă . Simpa to mi me tic
cu a c ţ i u n e va so co n s tric to are ş i h ip e rte n s ivă . H ipote ns iune a c ută, ş oc , c ola ps
va sc u l a r , st o p ca rd iac . S tart cu 0, 2 5 mc g/ kg/ min. în pe rfuz ie ve noa s ă ;
se a j u st e a z ă a p o i rata d e ad min is tra re în func ţie de te ns iune a a rte ria lă ; s a u, la
ad u l t , 2—3 ml/mi n. (4 mcg/ ml). I. v. ra pid sau intra c a rdia c :
0, 5 — 0 , 7 5 ml so l . n o rad ren alin ă b az ă , 2 0 0 mcg/ ml
Norbetalon (N an d ro lo ne, D u ra b o lin ): v. N a ndrolon.
Nortriptilină, 1 0 mg, d raje u ri, an tid e pre siv tric ic lic . A dult: pâ nă la
70 —1 0 0 mg / z i , d iviza t î n 2 — 4 p rize .
Octopamin (N o rp h e n d raj. 1 5 0 mg): hipotonie ortos ta tic ă , la bilita te
'te n si o n a l ă i a ve geta ti vi, „p rec o lap s ".
Odiston: su b s tan ţă de c o n tra s t p en tru e xplora re a ra diologic ă a c ă ilor
uri n a r e şi a va s e lo r s a n gu in e . S u gari: 2 ml/kg 75% i. v. le nt. C opil mic

1
Nipride (sodium nitroprusiat) fiole cu 50 mg. Urgente hipertensive 0,3—1 µg/kg/minut
crescând doza c orespunzător cu efectu l şi vârsta bolna vu lu i.
Nitromint (glycerol trinitrat), vasod ila tator şi sistemic; angor, insuficienţa
cardiacă.

434
şi p r e şc o l a r 2 0. ml s o l. 7 5 % i. v. , le n t. Şc ola r 20— 40 ml s ol. 75% i. v. ,
le n t . T n p i e l o grafia retro gra d ă: 1 5 — 2 0 ml s ol. 30% introdus ă prin c a te te r
ure t e r a l .
Ornicetil ( O rn ith in e o xo glu rate ): fi xea z ă ionii de a moniu în e xc e s c ontribuind
la c o r e c t a r e a s in d ro mu lu i h ip era mo n ie mic a c ut, s uba c ut s a u c ronic.
S e a d mi n i st r e a z ă 2 — 4 fla c o an e /2 4 o re în p erfuz ie i. v. c ontinuă s au dis c ontinuă .
Oxacilin ( O xa c illin e). Pe n icilin ă rez is te ntă la pe nic ilina z a s ta filoc oc ic ă ;
ca p su l e c u 2 5 0 mg ş i flac o an e c u 250 ş i c u 500 mg: 50— 100
mg/ k g/ z i , în 4 do ze d iviz a te , o ral, i. m. s au i.v.
Oxazepam, c o mp rima t e d e 1 0 mg, tranc hiliz a nt be nz odia z e pinic c u e fe c t
ra p i d d a r d e sc u rtă d urată . A c ţiu n e an tico n vu ls iva ntă ma i s la bă decât Diazepam.
P e n t r u i n d i c a ţ i i , d o ze , vez i D iaz e p am.
Oxiconazol ( M yfu n ga r, O ce ra l): a n tifu n gic c u a c ţiune topic ă.
Oxifenonium (O x yp h en o n iu m b ro mid e , Antren yl). A ge nt bloc a nt c oline rgic ,
an t i se c r e t o r ga s tric şi a n tis p a s tic ga s trointe s tina l. B oa la ulc e rului
pe p t i c în a so c i ere cu an tiac id e. C o mp rima te c onţ inâ nd 5 mg. D oz ă : 0,8
mg/ k g/ z i , în 4 do ze d iviz a te , o ral.
Oximetolon, an dro ge n ; a n emia ap las tic ă : 1— 2 mg/ kg/z i, ora l; a ngioe de m: 10
mg l a 6 o r e .
Oxilofrin ( C arn ige n ): h ip o te n s iu n e o rto s ta tic ă, tulbură ri c irc ula torii
Oxitropium, b ro mu ră: b ro mh o s pa s m, pne umopa tii c ronic e
ob st r u c t i ve
Oxprenolol (T ra s ic o r). D ra je u ri cu 4 0 mg. A ntihipe rte ns iv, a ntia ritmic ,
an t i a n gi n o s. A d u lt: 2 d raje u ri de 2 ori pe z i; doz a va fi
in d i vi d u a l i z a t ă .
Oxybutinin (D rid as e tab l. 5 mg): trata me nt s impto ma tic a l hipe ra c tivită ţii
de t r u so r i l o r ve z ica li*.
Oxytetraciclin (A kn in ca p s . 2 0 0 mg): trata me nt „inte rn” în a c ne e a vulga r is .
Paduden ( Ib u p ro fen , Bru fen ). D ra je u ri conţinâ nd 200 mg: v. Ibupro fe n.
Pancreatin (P a n kre a tin ): 0 , 3 — 0 , 6 g l a fiecare mas ă, cres c ând progre s i v;
ad u l t : 2 , 5 g (en zime p an cre a tic e ). Sin. Pa nz ytra t c a ps . 10. 000 ş i
20 . 0 0 0
Panthenol: v. D e xp a n th e n o l.
Pantotenat de calciu. Fio le d e 5 ml cu 5 00 mg pa ntote na t de c a lc iu. V ita mină
din c o mp l e xu l B . 1 fio lă la 2 zile în s tări d e c a re nţă .
Panzcebil. D raje u ri co nţin ân d u n c o mple x de e nz ime pa nc re a tic e , bilă
de b o u , l ic h e n az ă ş i h emic e lu lo z ă . Ins u fic ie nţă pa nc re a tic ă e xoc rină .
A d u l t : 1 —2 d r a je u ri de 3 o ri/zi; o ral.
Papaverină. C o mp rimate cu 1 0 0 mg, fiol e de 1 ş i 2 ml c u 40 ş i —
re sp e c t i v — 2 0 0 mg. V a s o d ila ta to r ş i a ntis pa s tic : 1—6 mg/ kg/z i, ora l
i. m. sa u i. v. , în . 4 d o ze d iviza te (a d u lt: 0 , 1 g).
Paracetamol (A c e ta min o p h e n , D is p ro l, Ve rla pyr in s ol. , T yle nol pic . , P yro me d
s u p . 1 2 5, 2 5 0, 5 0 0 ş i 1. 0 0 0 mg). C o mpri ma te c u 500 mg, s upoz itoa re
cu 2 5 0 şi c u 1 2 5 mg (p en tru s u ga ri ş i c opii mic i). A na lge tic ş i a ntipire tic
de i n t e n si t a t e me d ie (s imila r fe n ac e tin ei, da r fă ră e fe c te a dve rs e a le
ac e st e i a ) . Po so l o gie gen era lă : 2 0 mg/ k g/zi, în 4— 6 doz e diviz a te , pâ nă
* Nicturie, micţiuni imperioase, incontinentă urinară ref lexă.

435
la 1 0 mg/ k g/ d o ză . Po s o lo gie p e ca te gorii de vâ rs tă : s uga r 60— 125
mg/ d o z ă ; 3 — 6 a n i: 1 2 5 mg/d o z ă ; 6 — 12 a ni: 250 mg/doz ă ; a dult:
0, 3 — 0 , 5 g d e 3 —4 o ri p e z i.
Paraldehidă. A n tic on vu ls i van t. Oral 0, 1— 0, 15 ml (100— 150
mg) / k g/ d o z ă ( a d u lt: 4 — 1 6 ml). R ec ta l: 0, 3— 0, 6 ml/kg/doz ă , în 2 pă rţi
ule i ve ge t a l ( d o z ă ma xi mă: 8 ml; l a a dult: 16— 32 ml). I. m. : 0, 1
ml / k g, c a d o z ă u n ic ă a n tico n vu ls ivan tă (nu ma i mult de 10 ml). I. v. :
0, 0 2 ml / k g, fo arte len t (a d u lt: 1 —2 ml). Sta tus e pile ptic us : 150
mg/ k g, i . m. sa u rec ta l.
Parametadion, o o xaz o lid in ă (O xaz o lid indione , Trime ta dione ). A ntie pile ptic .
S u b 2 a n i : 0, 3 g/z i; 2 —6 a n i: 0, 6 g/z i; pe s te 6 a ni: 0, 9 g/z i,
ora l . Sa u : 2 0 — 5 0 mg/ k g/zi.
Paramomicină: 5 0 mg/ k g/zi, o ral, în 3— 4 doz e diviz a te . î n diz e nterie : 7 z ile;
în t e n i a z ă : o z i .
Paratiroidă, injectabilă. H ip o p a ra tiroidism. H ormon de s ubs tituţie :
50 — 3 0 0 u ., s. c. s a u i. m. ş i, ap o i, 2 0 —40 u. la fie c a re 12 ore (a dult:
20 0 —1 0 0 u . / z i ).
Paregoric (tin c tu ră de o p iu ca mfo rată ). A na lge z ic , na rc otic : 0, 06 ml
pe n t r u fi e c a r e l u n ă d e via ţă p â n ă l a vâ rs ta de 12 luni; 0, 25 ml/ kg/ doz ă , ora l; la
vâr st a d e 5 a n i: 2 ml. Se re p etă la fie c a re 3— 4 ore da c ă nu
se p r o d u c e „t o ro p e a lă ” s a u d e p res iu n e re s pira toa re . A dult: 4 ml (noi a m
în sc r i s — a şa d a r — î n ac e a s tă lis tă ma i mu lt e va ria nte pos ologic e ) .
PAS. An t i tu b erc u lo s : 2 0 0 — 2 5 0 mg/ k g/z i, ora l, doz ă diviz a tă la 6 ore
in t e r va l , l a c o p i l.
Paspat. Au t o liza t p o limicro b ia n ş i d in C andida , c u ac ţiune imunomodula toa re .
F i o l e d e 0, 2 ml. Pro fila xia c riz e lo r de a s tm bronş ic , a bronş ite lor
ast ma t o i d e şi a i n fec ţii lo r re s p irato rii re c u rente : 0, 2 ml intra c uta n (intra de rmic ) la
fie c a r e 8 —1 2 z i le, p entru 1 0 a d min is tră ri
Penicilamină: v. Cu p ren il.
Penicillin bethenamine1: T rip lo p en in j . c u B e n e tha mine pe nic illin 275
mg, p r o c a i n p e n icilin ă 250 mg şi be nz ylpe nic illin 300 mg. Uz
pro fi l a c t i c .
Penicilină G benzatin: v. M o ld a min .
Penicilină G Potasică şi Penicilină G Sodică 2 (B e nz ylpe nic illin pota s ium
şi so d i u m, Pen icillin G p o ta s iu m ş i sodium, C r ys ta pe n). Fla c oa ne c u

1
Penicilină cu acţiune mai lentă, prelungită.
2
Penicilin ele au acţiun e bac teric idă, interferând sinteza peretelui c elu lar bacterian. Difuzează
bin e în ţesu turi şi lich ide dar pătrund erea în LCR este n esatisfăcătoare dacă menin gele
nu este infla mat. Se excretă în urină în concen tra ţii terap eutic e (prob en ec idu l b loch ează excreţia
tubu lară, conc en tra ţiile în plasmă deven ind mai ma ri şi mai prelun gite). Are efecte ad verse:
hip ersensibilitate (ra sh, anafilax ie — în cazuri ma i rare Har poten ţia l leta le, enc efa lopa tie
prin irita ţie c erebra lă; va fi evitată ad min istrarea i r.) cu con vu lsii şi chiar moarte, acumu la rea
de electroliţi (sodiu sau potasiu dacă doz ele sunt mari şi/sau ex istă insuficien ţă rena lă),
diaree (în administra re ora lă) în spec ia l după Ampicilină şi derivate (până la colită
pseud omemb ran oasă). Se exprimă în U.I. sau — mai bine — în mg. Pot fi cla sificate arbitrar
în mai mu lte grupuri. Pen icilin ele sensibile la pen ic ilinaz ă inc lud Benz ylp en ic illin (pen icilina
G); Proca in e p enic illin ma i puţin solubilă ca prec ed enta, fiind folosită ca pen ic ilină d e d ep oz it
(cu rea lizarea unor con c entraţii p lasmatic e eficien te 24 de ore; se rec oman dă în specia l in
scop profilactic), Ben etha min e penic illin şi Benza thin e penicillin, benzilp enic ilin e cu solubilitate
redu să şi acţiun e prelun gită după administra re i.m. (concen tra ţiile p lasmatic e rea lizate sun t

436
40 0 . 0 0 0 , 1. 0 0 0 . 0 0 0 şi 5 . 0 0 0 . 0 0 0 U . I. p en t ru inje c ţii i. m. ş i i.v. în pe rfuz ii
de sc u r t ă d u r a tă. A ntib io tic b a c te ric id d e c e a ma i la rgă folos ire , ina c tiva t
de p e n i c i l i n a z e le bacte rie n e (b eta la c ta ma z e ). R ă mâ ne a ntibioticul de e le c ţie
în t r a t a me n t u l a n gin el o r, o titei me d ii, e riz ipe lului, me ningite i me ningoc oc ic e ,
en d o c a r d i t e i st re p to c ocic e , s ifilis u lu i ş i te ta nos ului pre c um ş i în pne umoniile
pn e u mo c o c i c e (fo lo s i n d u -s e d o ze fo a r te ma ri); re c e nt a u fos t iz ola ţi îns ă
ş i p n e u mo c o c i ş i s trep to c o ci cu s e n s ib ilita te s c ă z ută la Pe nic ilină G . Es te
in a c t i va t ă d e a c id u l gas tric ş i s e a b s o a rbe puţin prin inte s tin, motiv pe ntru
car e a d mi n i st r a re a s e fa c e p are n tera l, in jec ta bil. în doz e ma ri, i. v. s a u i. r.
po a t e p r o d u c e co nvu ls ii; a lte e fe c te a dve rs e în a dminis tra re i. m. :
urt i c a r i e , fe b r ă, d ure ri a rtic u lare, a n gioe de m, ş oc a na fila c tic , dia re e
(d u p ă a d mi n i st ra re o ra lă ); cu p ru d en ţ ă în ins ufic ie nţa re na lă . i. m. :
20 . 0 0 0 — 5 0 . 0 0 0 u /kg/ zi, î n d oz e d i vi z a t e , la fiecare 4 — 6 ore. i .v. (în perfuz ie
de sc u r t ă d u r a t ă): n ou -n ăs c u t s u b vâ rs ta de 7 z ile 50. 000 u/kg/z i, î n doz e
divi z a t e , l a fi e c a r e 8 — 1 2 o re ; s u ga r ş i c o p il: 20. 000— 40. 000 U. /kg/z i, în
mici, dar acţiunea — cu sau fără asocierea procainpenicilinei, este bună dacă scopul folosirii
este profilactic); Phenoxymethylpenicillin (Penicilli n V) cu spectru asemănător benzilpenicilinei
dar mai puţin activă;stab ilitate la acţiun ea acidu lui gastric (se foloseşte ora l, în infecţii mai
puţin severe — în sp ec ia l amigda lien e şi a le că ilor resp ira torii sup erioare, în gen era l, precu m
şi în continu area unui tratament cu benzilp enic ilină ; poate fi de asemen ea folosită în infecţia
gon oc oc ică şi în profilax ia RAA); Phenethic illin simila ră Penicilin ei V. Penicilin ele rezistente
la penicilinază folosite în infecţiile cu germeni care produc penicilinază (majoritatea stafilococilor)
inc lud Metic illin (inj.); Oxacillin ; p oate fi folosită atât inj ectabil (i.m. şi i.v.) cât şi ora l
(ex istă forme d e stafiloc oci rez isten ţi la Metic ilină şi Cloxac ilină — obişnuit, infec ţii n oz oc omia le
— aceşti germen i putând fi însă sensib ili la Vanc omicină ); C loxac illin şi Fluc loxacillin (atâ t
injectabil câ t şi ora l). Penicilin ele cu sp ec tru la rg inc lud Ampic illin. Este activă asupra un or
ger meni Gr am nega tivi şi Gr am p ozitivi. Este inactiva tă de pen icilinaz ele pr od use d e staf iloc oc
şi bacili Gram n egativi c omun i (Esch. c oli, de ex emp lu) ; în pr ez ent sun t r ezisten te şi mu lte
tu lpin i d e H. influenz a e pen tru care a fost con sid era t mu l! timp antibioticu l d e elecţie. Nu
va fi folosită „ orb” în spec ia l în infecţiile d e sp ita l. P oate fi administrată ora l înain te d e
mese (absorb ţia intestina lă scade în prez en ţa a limen telor). Se excretă prin urină şi bilă. Este
indicată în exacerbările din bronşita cronică obstructivă, otite, laringite; ITU şi unor alte
infecţii cu pneu moc oc şi H. influ enza e. Esterii d e ampicilină rea liz ează c onc entraţii p lasmatic e
superioare inc lud : Bacamp icillin, Piva mpic illin şi Ta la mpicillin Absorb ţia este mai puţin afecta tă d e
a limen te (în admin istrare ora lă ) iar incid en ţa apariţiei diareei este mai mică. Pot
f i a d m i n i s t r a t e l a 8 o r e î n i n f e c ţ i i m o d e r a t e s a u s e v e r e . A m o x yc i l l i n e s t e u n d e r i v a t d e a m p i c i l i n ă
având sp ectru simila r dar având absorbţia mai bu nă în administrare ora lă. Augmentin este
o asociere cu acidu l c la vu lanic care, deşi nu are ac tivitate antibacteriană proprie, inactivea ză
penicilinaza fiind activ în infecţiile stafilococice, o treime din cele cu E. coli, 10% din infecţiile
cu H. influ enza e, precum şi în inf ecţiile cu Bacteroid es şi Klebsiella spp. Cic lacillin este un
a lt d erivat d e Ampicilină mai puţin activ d ecât ac easta dar mai bin e absorb it în intestin. Mez loc illin
este activ asup ra unor germeni rezisten ţi la Ampic ilină dar este inactivată d e beta-lactamaz e.
Piperacillin, un antibiotic înrudit, este mai activ decât Mez loc ilina asupra
Ps. aeruginosa. Penicilinele antipseudomonale. Electiv indicate sunt carboxipenicilinele;
Carbenicillin şi Ticarcillin (mai activă decât precedenta). În afară de Ps. aeruginosa sunt active
în infecţiile cu Proteus spp. şi Bacteroides fragilis. Se folosesc numai injectabil; un ester
al carbenicilinei, Carfecillin care se absoarbe suficient de bine pentru a fi eficientă în ITU
cu Ps. aeru gin osa şi Proteus; în septic emia cu Ps. aerugin osa, mai a les la boln avii neu trop en ici
şi la c ei cu end ocardită se va as ocia un amin oglicoz id ( Gen tamicină sau Tobra mic ină) cu
efecte sin ergic e. Ureid op enicilin ele, Azlocillin şi P ip eracillin sunt sup erioa re Ticarc ilin ei în
infecţiile cu Ps. aeru gin osa. Dintre „a lte p enic ilin e” cităm: Mecillina m şi Pivmec illinam cu acţiun e
asupra mai mu ltor bacterii Gram n egative inc luz ân d Salmon ella (nu sunt ac tive în inf ecţiile
cu Ps. aeruginosa).
437
do z e d i vi z a t e , la fi e c a r e 4 — 6 o re; ad o le s ce nt: 5— 20 milioa ne u. /z i. Pe nic ilina
G e st e p r i ma p e n ic ilină p rep ara tă ş i fo lo s ită î n pra c tic ă .
Penicilină G procain (D e p o c illin , Bic illin — în a s oc ie re c u Pe nic ilina
G) i . m. : c o p i l ş i ad o le s c e n t: 6 0 0 . 0 0 0 — L800. 000 u. i, la fie c a re 12— 24
or e . Ve z i şi E fi t a rd .
Penicilină V (P h en o xyme th ylp en icillin e, O ra c illine , Pe nic illin V -K a liu m,
A n t i b i o c i n 2 4 0 . 0 0 0 I. E . la 5 ml). C ompri ma te de 200. 000 u. i. = 125
mg. An gi n ă ac u tă, o tită me d ie, e riz ipe l, profila xia RAA. D oz ă :
10 0 . 0 0 0 — 2 0 0 . 0 0 0 U (6 2 , 5 — 1 2 5 mg)/ k g/zi, ora l (în forme uş oa re de boa lă
şi î n sc o p p r o fi l ac tic : 2 5 . 0 0 0 — 5 0 . 0 0 0 U /kg/ z i)*.
Pentamidin isethionat (Lo mid in e ). Pn eumon ia c u pne umoc ys tis c a rinii: 4
mg/ k g/ d o z ă u n i c ă z iln ică i. m. , 1 0 —1 4 zile.
Pentobarbital: 1 —1 ,5 mg/ k g, o ra l, pâ nă la 3—5 mg/doz ă unic ă , în
s c o p se d a t i v ( a d u lt: 1 00 mg).
Pentoliniu. A n tih ip e rte n s iv p en tru te ra pie a mbula torie (e fe c te s e c unda re :
hi p o t e n si u n e , rete n ţie a c u tă de u rină ). O ra l: 1 mg/ kg/z i (a dult:
20 —2 0 0 mg d e 3 o ri/z i). I. m. s au s . c. : 0, 035— 0, 15 mg/ kg/ doz ă
(ad u l t : 2 , 5 —1 0 mg). D o z a s ta rt va fi ma i mic ă , c re s c â ndu-s e progre s iv.
Pentoxyverin (S e d o tu s s in s iro p , pic ., s upoz . ): a ntitus iv, tus e
co n vu l si vă
Perclusone 1 : a n tiin fla ma to r ş i an alge z ic . La ş c ola r pe s te 12 a ni
1— 2 c a p su l e 2 4 o re în 2 p riz e o ral, 1 /2 — 1 sup. /24 ore (s e a ra ).
Peritol: a n tago n is t al h is tamin ei ş i s e roto nine i, s timule a z ă a pe titul. La
co p i i 3 —7 a n i 1 /2 co mp r. d e 2× / 2 4 ore ora l. La c opii 7— 8 a ni 1
co mp r . d e 2 — 3 × / 2 4 ore , o ral. V. Cip ro h ep tadin.
Pheniramin (ta b l., s irop , in j., c re mă ): v. Fe nira min.
Piafen: a n a lgez ic , an tis p a s tic , a n tip ire tic , a ntiinfla ma tor. La ş c olar
2 c o mp r . d e 1 —2 o ri/24 o re , o ral.
Picături otice cu sulfat de polimixină şi hidrocortizon. B a c te ric id,
an t i i n fl a ma t o r , a n tialergic. In s tilaţii î n co nduc tul a uditiv e xte rn. O tită e xte rnă
şi o t i t ă me d i e a c u tă s au cro n ic ă .
Picnaz: So l u ţie ap o a s ă p e n tru u z e xtern c u efe drină 1% ş i ne omic ină 0. 5%.
De c o n ge st i v, a n tis e c re to r, vas o co n s tric to r, a ntiba c te ria n. Ins tila ţi i na z a le 1—2
pic . d e 2 — 3 o r i p e z i, 3 — 4 z ile . R in ite , rin ofa rin gite , s inuz ite acute.
Pimafucin: v. N a ta mic in .
Pipamperon (D ip ip e ro n tab l. 4 0 mg): n e urole ptic 1 mg/ kg/z i (2— 6 mg/ kg/z i).
Piperacillin. P e n icilin ă a n tip s e u d o mo n as : 200— 250 mg/ kg/z i. Sin. Pipril fl. 1
g, 2 g şi 5 g ( p e n ic ilin ă c u s p e c tru larg).
Piperazină: v. N e ma to cto n .
Pilocarpină. Co lin e rgic, p a ra s imp ato mi me tic : 0, 1 mg/ kg/doz ă unic ă i . m. s a u
s. c .
Piracetam (N o o tro p il, P yra me n , N ootrop, N orma bra in). C ompri ma te
cu 4 0 0 mg şi fio le d e 5 ml cu 1 g. A c ţiun e c e re bra lă nootropă. 1 c omprima t
de 3 o r i p e z i, l a c o p ii (la n evo ie , 1 fio lă i. m. s a u i. v. ).
Pirantel pamoat (P yr a n telu m, Co mb a ntrin ). A ntihe lmintic (ascari dioz ă ,
te n i a z e ) : 1 0 — 2 0 mg /k g/d o ză u n ic ă , o ral (ma xi mu m 1 g), c u s a u fă ră
al i me n t e , fă r ă p u rgati v. E ve n tu a l 2 zile c o ns e c utiv.
* Mai puţin activă decâ t Penicilina G; este stab ilă la acidu l ga str ic. Inf ec ţii uşoa r e a le
tractu lui resp ira tor, angin e strep toc ocic e, profilaxia R AA.
1
Clof ez on e caps. 200 mg, supoz. 400 mg (c lof exaz onă cu fenilbu taz onă). Artrita reu matoid ă.

438
Pirazinamidă. C o mp rimate cu 5 0 0 mg. C himiote ra pie a ntitube rc ulos :
20 — 3 0 mg / kg / z i .
Pirenzepine (G as tro zep in ) ta b l. 5 0 mg; ulc e r pe ptic : 50 mg de 2
(ma x. 3 ) o r i pe z i, c u 3 0 min . în a in te de me s e , pe ntru a dult ş i c opilul
ma r e .
Piribenzamină (P r yr ib en za min e, T ripe le na mine ). M e dic a me nt cu
act i vi t a t e a n t i h is ta mi n ică : 3 — 5 mg/ k g/z i , ora l, în 3 —6 doz e diviz a te
(ad u l t : 5 0 mg d e 3 —4 o ri/z i).
Piridostigmin (M es tin o n d ra j. 6 0 mg; fio le 1 mg). Inhibitor a l c olin e s te ra z e i:
7 m g/ k g/ z i , o r a l , în 6 d o z e d iviz a te ; s e c re ş te doz a da c ă e s te nec e sa r.
Piridoxin (P yrid o xin , V it. B 6 , B en adon dra j. 40 mg, fiole 100 mg):
defi c i e n ţ ă d e vi t . B 6 .
Pirimetamină (D a ra p rim). A n tip ro to zo aric : 12, 5 mg/z i, ora l, 3 z ile .
Piritinol ( P yritin o l, E nce p h a b o l). D raje uri de 100 mg. Ps ihos timula nt. C opii:
50 — 3 0 0 mg / z i ( d u p ă vârs tă ş i in d ic a ţii).
Pirivin. Dr a je u ri c o n ţin ân d p iritin o l, vinc a mină ş i piridoxină ; prote c tor
neu r o n a l . C o p i i : 1 d ra je u d e 2 — 3 o ri/z i.
Pirobutamin. A n tih is tamin ic: 0 , 6 mg/ k g/z i, î n 2 doz e diviz a te .
Pirviniu pamoat (P yr vin iu me mb o n at, V e rmi ga l; Pova n, V a nquin,
Mo l e va c d r a j . 5 0 mg; s u p s . 5 ml = 5 0 mg). A ntihe lmintic (oxiuria z ă : 5
mg/ k g/ d o z ă u n ică , ora l. S au 5 0 mg (o linguriţă s a u un dra je u pe ntru
10 kg.
Pizotifen ( M o s ego r, d ra j. , s iro p ): an tian o re xic , de bilita te fiz ic ă .
Pitresină. H o rmo n retro h ip o fiz a r. D ia be t ins ipid. D oz ă : 0, 125—0, 5 ml
(2 0 u . / ml ) , i. m. (a d u lt: 0 , 2 5 —0, 5 ml).
Pitresină tanat: 0, 2— 1 ml (5 u . /ml), la fie c a re 2— 4 z ile , i. m.
(ad u l t : 0 , 3 —1 ml); efe c t: 1 — 3 zile. T ra ta me nt de s ubs tituţie.
Pivampicillin (M ira xid tab l. d e 1 2 5 ş i 2 5 0 mg) 1 a ntibiotic c u s pe c tru la rg de
„ti p Amp i c i l i n a " 2 .
Plasmă umană: 1 0 —1 5 ml/k g, i. v. ; s ânge 15— 22 ml/kg, i. v. , în
pe r fu z i e
Plasmă antihemofilică uscată: ap o rt de fa c tor V III. Se a dminis tre a z ă
du p ă p r e a l a b i lă p red izo lva re c u 1 5 0 ml s a u 75 ml s olve nt (a pă
bid i st i l a t ă ) r e c o n s titu in d u -s e p ro d u s u l iniţia l c u 1 U /ml, re s pe c tiv 2
U/ ml d e fa c t o r d e c o agu la re . S e a d min is tre a z ă e xte mpora ne u în pe rfuz ie
i. v. r a p i d ă .
Plegomazină: n e u ro lep tic „b az a l ” c u efecte s edative intens e, efect e
an t i e me t i c e . Se a d min is tre a z ă 1 — 3 mg/ kg/24 ore î n 3 —4 priz e i. m. s a u
i. v. Fi o l e c u 2 5 mg (la 5 ml) ch lo rp ro ma z in e.
Polenolecitin. G ra n u le c o n ţin ân d le c itină ve ge ta lă , pole n de a lbine , mie re
de a l b i n e şi z a h ăr. D eb ilitate , as te n ie, st ă ri de c on vales cen ţ ă. C opii: 1—2
lin gu r i ţ e r a se , l a ma s a d e d imin e a ţă ; c u re d e 4 s ă ptă mâni.
Polidin: p r o d u s b io logic cu s p ec tru la rg c a pa bil s ă s timule z e , ne s pe c ific
mi j l o a c e l e d e ap ăra re a n tiin fe c ţ io a s ă a orga nis mului. Se a dminis tre a z ă
1 ml / 2 4 o r e în t r -o p riză i. m. s au s . c. t imp d e 3— 4 z ile .
Polimixină B. A n tib io tic a c tiv în in fe c ţiile cu Ps e udomona s a e ruginos a ; de
ase me n e a a c t i v î n in fec ţiile cu E . co li, K l eb si e lla pne umonia e ş i Ente roba c te r. N u
est e a c t i vă î n in fe c ţiile c u P ro te u s mira bilis ş i Se rra tia ma rces cens

1
Pond ocillin tab l. 500 mg; susp. 162 mg/5 ml; Miraxid susp. ped. 62,5 mg/p lic.
2
1—2 plicu ri la 12 orc sub 6 ani vârstă; 2—3 p licuri la 12 ore, 6—12 ani vârstă.
439
To p i c în o t i t a extern ă ş i in fec ţii ale pie lii c a mixtură c u Polimi xină
B şi Ne o mi c i n ă . în c on ju n c tivita p u ru len tă se folos e ş te c a s oluţie c u Polimixină
B şi Ne o mi c i n ă . în in fe c ţiile p ielii s e a s oc ia z ă B a c itra c ina . D oz e , ora l:
10 —2 0 m g ( 1 0 0 . 0 0 0 —2 0 0 . 0 0 0 u . )/kg/z i, î n doz e diviz a te , la 4— 6 ore (nu
se a b so a r b e d i ges tiv) . i. m. sau i. v. la nou-nă s c ut 3, 3— 4 mg/ kg/z i, în doz e
divi z a t e , l a 6 o re : s u ga r ş i c o p il: 3 , 5— 5 mg/ kg/z i în doze diviz a te , la
6— 8 o r e ( n u s e d e p ăş e ş te d o za d e 200 mg/z i); a dole s c e nt: 2, 5
mg/ k g/ z i , î n d o ze d iviz a te , la 6 o re . Pol ym yxin B , ta bl. 250. 000 I. E.
(2 5 mg) .
Polivitaminizant S: co mp le x p o livita minic e c hilibra t, c u e fe cte tonic e
ge n e r a l e şi c o mp e n s at o are . Se a d min is tre a z ă 2— 4 dra j. /24 ore.
Polyspectan: cre mă ş i p ic. c u p o l ym yx in B s ulfa t, ba c itra c in, gra mic idin.
Pralidoximă. A n tid o t în in to xica ţiile c u orga nos fo foric e : 25— 50
mg/ k g î n so l . 5 %, i. v. le n t; s e re p etă d ac ă e ste ne c e s a r.
Prazosin ( M in ip re s s , A d ve rs u ten , H ypo va s e c omp. 1 mg ş i 5 mg).
An t i h i p e r t e n si v, va s o d ila ta to r: 0 , 2 5 —0, 5 mg/z i ( ma x. : 1 mg), ora l, la
ad u l t .
Prednison (P re d n is o ne , C o rta n c yl). C omprima te de 5 mg ş i de 1
mg. De c o r t i n t ab l. 5 ş i 5 0 mg. R ec to d e lt s upoz . de 5 mg, 10 mg, 30 mg
şi 1 0 0 mg. Glu co co rtico s tero id d e u z comun. A ntiinfla ma tor, a ntia le rgic ,
an t i r e u ma t i c , a tito xi c , an tileu ce mic . D oză c omună : 1, 5— 2 mg/ kg/z i în
3— 4 d o z e d i vi z a te, o ral.
Prednisolon: v. Su p e rc o rtizo l. D e c a p rednil ta bl. 5 ş i 20 mg. K lis ma c ort
10 0 mg.
Prednisolon succinat: 2 mg/ kg, i. v. V ezi M e tilpre dnis olon he mis uc c ina t.
Pregnyl ( G o n a d o tro p hin u m c h o rio n ic u m, C horiongona dotrophin , Prola n,
P r i mo go n yl , Pr egn e s i n 2 5 0 , 5 0 0 ş i 1 . 0 0 0 I. E), o gona dotropină c orionic ă.
F i o l e c u 5 0 0 şi 1 . 5 00 u . i. E c to p ie tes tic ula ră : o fiola i. m. de 2—3 ori pe
să p t ă mâ n ă , t i mp d e 2 lu n i.
Primachină. A n tima la ric d e s in te z ă : 0, 3 mg/ kg/z i (ma xi mu m 15 mg
ba z ă / z i ) , p e n t r u 1 4 zile .
Primidon (M ys o lin , M yle p s in u m, R e s ima til, Lis ka ntin). Epile ps ie
ps i h o mo t o r i e , „ gran d ma l ". D o z ă : 1 0 — 15 mg/ kg/z i. Sa u: s ub vârs tă de 8
an i st a r t c u 1 2 5 mg d e 2 o ri/z i; p es te 8 a ni 250 mg de 2 ori /z i; s e c re ş te
len t d o z a, d a că es te n e c e s a r (ad u lt: 2 5 0 mg, c a doz ă iniţia lă ), C omprima te
cu 2 5 0 mg P ro b en e c id , d ep res a n t tu b u la r re na l: 25 mg/ kg, iniţia l; 40
m g/ k g/ z i , d i vi z a t î n 4 p riz e , o ral, p en tru î n tre ţine re .
Procainamidă (P ro n e s t yl). A n tia ritmic (indic a ţii s imila re cu
Ch i n i d i n a ) . Or al: 8—1 5 mg, la fie c a re 4— 6 ore (15— 60 mg/ kg/z i).
I. m. : 6 m g/ k g la fie c a re 4 — 6 o re . I. v . (numa i în urge nţe ): 2 mg/ kg,
le n t , î n 5 —2 0 min u te (mo n ito riz a t ş i d u pă dilua re a pre a la bilă ); s e poa te
re p e t a d o z a d u p ă 1 0 —3 0 min u te.
Procarbazină. (N atu lan). Cito s tatic : 8 mg/ kg, ora l, c a doz ă iniţia lă .
Proctorperazină (C o mp az in e). Tra nc hiliz a nt: 0, 25— 0, 375— 0, 4
mg/ k g/ z i .
Proculin: so l. a s trin ge n tă, b a c te ric id ă, va s oc ons tric toa re , a ntifluogis tic ă .
Se a d mi n i st r e a z ă 1 p ic, î n sac u l c o n ju n c tival de 2— 3 × /24 ore .
Promethazin (A to s il d ra j. 2 5 mg, p ic . , s irop): o fe notia z i nă ; 1— 2
mg/ k g/ z i .

440
Propantelină (P ro p a n th e lin e b ro mid e, Pro B a nthine , N e ope puls a n).
Dr a j e u r i c u 1 5 mg. A ge n t b lo c a n t c o lin e rgic , a ntis pa tic , a ntise c re tor. U lc e r
ga st r o d u o d e n a l , d is c h in e z ie b iliară , c o lite s pa s tic e , calculoză ureterală.
Or a l : 1 —2 mg/ k g/zi, î n 4 d o z e d iviz a te (a d u lt: 15 mg de 3 ori pe zi).
Propafenona (R yt mo n o rm K in d e r 1 0 mg): a ntia ritmic ; e xtra s is tole
ve n t r i c u l a r e şi s u p ra ve n tricu lare .
Propionil eritromicină (E r yth ro m ycine propiona te ). C omprima te c u
20 0 m g e r i t r o micin ă b a z ă ş i c o mp ri ma t e pe ntru s us pe ns ie c u 100 mg
er i t r o mi c i n ă b a z ă . V ezi: E ritro micin ă.
Propicillin (B a yc illin — M e ga , — 4 0 0, — proinfa nt): infe c ţii s e ns ibile
la p e n i c i l i n ă ; o ra l.
Propoxifen ( P ro p o x yp h e n e, D a rvo n ). N a rc otic: 3 mg/ kg/z i ora l.
Propranolol ( In d era l, Do cito n tab l. 1 0, 4 0, 80 mg ş i re ta rd). C omprima te c u 10
mg şi d e 4 0 mg, fio le d e 5 ml c u 5 mg, s ol. a poa s ă pe ntru
uz o ft a l mo l o gi e 1 %. A n tiaritmic , an tih ip erte ns iv. D oz ă : 1— 8 mg/ kg/z i, ora l
(a d u l t : 1 0 —4 0 mg î n a in te d e mes e ş i la c ulc a re ). I. v. : 0, 1— 0, 05 mg/ kg
s a u 1 0 —2 0 mc g/ kg, în 1 0 min u te .
Prostaglandină E2, a nalo g; p ro tec to r a l muc oa s e i ga s tric e ş i duode na le ;
in h i b ă se c r e ţ i a gas tric ă ; n u a in trat în p rac tic a pe dia tric ă .
Protamină sulfat (P ro tamin i s u lfas ). A nta gonis t a ntidot a l he pa rine i.
Do z ă : 2 , 5 —5 mg/ k g, a p o i 1 —2 , 5 mg/ kg, i. v. N ou-nă s c ut: 1 —2, 5
mg/ k g, i . m. sa u i. v. (ad u lt 5 0 mg la fi e c a re 4—6 ore, i. v. ). Fiole 1000
u. / ml , h e p a r i n ă d e n eutraliz a t.
Pseudoefedrină hidroclorică. B ro n h o d ila ta tor: 4 mg/ kg/z i, în 4 doz e, ora l
Psoriasine, u n gu e n t c u ip e rită 1 /2 0. 0 0 0 : ps oria z is c ronic .
Pudră de fibrină umană. Co agu la n t lo c a l. Fla con c u 2 g/fla c on.
Pudră de hematii. T ro fic c u ac ţiu n e lo ca lă .
Purinethol: c ito s tatic. Se a d min is tre a z ă 2,5 mg/ kg/24 ore într-o priz ă ;
co mp r . 5 0 mg merc a p t o p u rin e. LA L, men ţin e re a re mis iunii.
Pymafucin: a n tifu n gic . Se ad min is tre a z ă 0, 5 ml de 4× /24 ore loc al
pe n t r u u z e xt e r n . 5 0 mg d e 2 — 4× /2 4 o re ora l, 2— 4 pic. În ure c he , după
ca r e se a p l i c ă u n tamp o n în co n d u c tu l au d itiv. V . ş i Na ta myc in.
Pyrantel: o xiu riaz ă , a sc a rid iaz ă ; 2 0 mg/ k g, 2 z ile c ons e c utiv.
Radeverm: v. N iclo s amid .
Ranitidine: v. Za n t a c .
Raunervil ( R e s e rp in e , S e rp as il). Fio le d e 1 ml c u 2, 5 mg. V e z i: Re z e rpină .
Razebil: su b s tan ţă d e c o n tra s t io d a tă . La ş c ola ri pe s te 12 a ni 50
mg/ k g î n t r -o p r iz ă , o ral.
Reglan: v. M eto clo p ramid ă, M a xo lo n .
Reprinum. Ca p s u le o p erc u late c o n ţinâ nd 150 mg. A ntibiotic de
se mi si n t e z ă î n r u d it cu R ifamp icin a; are p roprie tă ţi imunomodu la toa re . O ra l:
10 m g/ k g/ z i , î nt r-o s in gu ră p riză , d imin e a ţa pe ne mâ ncate.
Reproterol ( h yd ro c h lo r id ): Bro n c h o s p as min*.
Retrohipofiză, fl a c o a n e co n ţin ân d p u lbe re de lob pos te rior de hipofiz ă
lg. V. Pi t r e si n ă.
Retinol: vit. A ; A -M u ls in fo rte 1 ml e muls ie = 3. 000 I. E; O phtos an
pic . o ft a l mi c e * *. A ro vit, V ita d ral, V oga n, R e tinol a c e ta t dra j. 10. 000
U. I. ( 3 m g) şi fi o le 1 ml = 3 0 0 . 0 0 0 U. I.
* Tab l. 20 mg; inj. 1 ml=0, 09 mg; A erosol 1 ml susp =IO mg.
** 1 g=10.000 U.I.

441
Revulsin ( b en z yln ico t in a t). V as o d ila ta tor loc a l; fre c ţii de pie le de
2— 3 o r i p e z i .
Rezerpină. A n tih ip erte n s iv. O ral: 0 , 005—0, 03 mg/ kg/z i, în 4 doze
di vi z a t e ( a d u l t : 0 , 1 — 0, 5 mg/ zi, o ra l); ve z i: H ipos e rpil. I. m. : 0, 02— 0, 07
mg/ k g, l a fi e c a r e 1 2 — 2 4 o re, ma x. 2 , 5 mg d o z ă ; v. R a une rvil.
Rheopyrin (Ir ga p yrin ) : a n tiin fla ma to r, a na lge z ic , a ntipire tic . La c opii
pe st e 6 a n i 2 — 4 ml p ro fu n d i. m. Fio le c u 2 5 0 fe nilbuta z onă ş i 750 a mino fe na z onă ;
art r i t ă r e u ma t o i d ă.
Riaval, c a p s u le o p e rcu late c u 1 5 0 mg. A ntibiotic de s e mis inte z ă înrudit
cu R i fa mp i c i n a, a vâ n d p ro p rietă ţi c ito s tatic e ş i imunos upre s ive . Le uc e mia
lim fo b l a st i c ă a c u tă . O ral: 1 0 mg/ k g ti mp de 12— 14 z ile, apoi 15 mg/ kg
la 3 — 4 z i l e.
Riboflavin fo s fat ( vi tamin a B ^). Fiole de 2 ml c onţinâ nd 10 mg,
i. m. C a r e n ţ ă vi t a min ic ă s p ec ific ă ; lo ca l: ra gade , s toma tită .
Rifadin: v. Sin e rd o l, v. Rifa mp icin ă.
Rifampicină (Rifa ca p s . 5 0 mg; d ra j. 15 0, 300, 450 ş i 600 mg; inj.
30 0 şi 6 0 0 mg *). A n titu b e rc u lo s : 1 0— 20 mg/ kg/z i, ora l (ma x. 600
mg/ z i ; a d u l t : 6 0 0 mg ). În tu b e rc u lo z ă s e folos e ş te c a a ntibiotic „de pri mă
lin i e ", fi i n d a ctiv asu p ra M yc o b a te riu m t ube rc ulos is . M a i e s te re c oma nda tă
în e n d o c a r d i t a s ta fil o co cic ă , s h u n t-u ri c e re bros pina le infe c ta t e , me ningite ,
ba c t e r i e mi i c u germe n i gra m-n e gati vi la s u ga ri (c u K le bs ie lla, E. c oli, Shige lla ,
En t e r o b a c t e r s e p s is ), o s teo mielită , artrită s e ptic ă, infe c ţii la bolna vi
cu b o a l ă gr a n u lo ma to as ă cro n ic ă . E s te c e l ma i (s a u unu l dintre c e le
ma i ) a c t i v( e ) p en tru in fec ţiile c u s tafilo c oc i (a tâ t c oa gula z o-p oz itivi c â t ş i
co a gu l a z o -n e ga ti vi). A s u p ra a lto r co ci gr a m-poz iti vi e s te ma i puţin a c tivă
de c â t Pe n i c i l i n a d ar ma i a c tivă d ec â t E ritromic ină ş i une le c e fa los porine .
Rinofug ( N ap h a z o lin e , P rivin ). S o l. a poa s ă pe ntru uz e xte rn c onţinâ nd
na fa z o l i n ă 0 , 1 % . V as o co n s tric tiv ş i de c onge s ti v loc a l (s impa to mi me tic ).
1— 2 ( 3 ) p i c . d e 2 —3 o ri p e z i î n fiec a re na ră ; la c opii e s te re c oma nda tă
red i l u a r e a 1 : 1 . R in ită , c o riză , s in u z ită, o b s truc ţie na z a lă de dife rite c a uz e .
Riopan plus. A n tiac id (M agald rat ş i Si methic on). C a pa c ita te ne utra liz a ntă 2,7
mE 2 .
Rivotril ( An tele p s in ): v. Clo n a z e p am.
Robebi A: p re p ara t n u tritiv d e s tin at s uga rilor. La s uga ri s ub 4500 g
în c o n c e n t r a ţ i e d e 1 5%.
Robebi B: p rep ara t n u tritiv d e s tina t s uga rilor. La s uga ri pe s te
45 0 0 g î n c o n c e n tra ţie d e 1 5 %.
Robolact: p re p ara t nu tritiv d e s tin at a li me nta ţie i la pre ma tur ş i s uga r
cu gr e u t a t e su b 3 0 0 0 g. , 1 5 %
Rodilemid. F io le d e 10 ml co n ţin ân d ede ta t dis odic monoc a lc ic şi c is te ină
clo r h i d r i c ă . Ar e ac ţiun e a n tivira lă (h erp es s imple x, he rpe s z os te r). La c opii
5 ml , z i l n i c , 5 — 8 (1 0 ) z ile .
Rocmalin: s timu lea z ă u reo ge n ez a h epa tică , c ontribuie la de toxi fie re a
amo n i a c a l ă a o rgan is mu lu i. La ş co lar p e s te 12 a ni 1— 2 fla c oa ne / 24 ore,
i. v.
Rochephin ( R o c e p h in e, Lo n ga c e f): v. Ce ftria xon.
Romazulan, s o l. c u extrac t d e C h a mo mi lla (muş e ţe l), a ntiinfla ma tor
şi a n t i se p t i c l o c a l.
* S in. Eremfat, Rimactan. Cremă (ungu en t) ofta lmică : Chibro-Rifamyc in.

442
Rombalsam, u n gu e n t c o n ţin ân d u re e ş i hidroliz a t de c ola ge n, indic a t
în a fe c ţ i u n i d e r mato lo gice c u p ie le ru go as ă , us c a tă , c ră pa tă
Romcis: c o mp le x a n o rg an ic d e p la tin ă cu a c ţiune c itos ta tic ă . Se a dminis tre a z ă
în cancer t e s tic u lar, o varia n , vez ic ă urina ră , bronş ic, me la nom,
s a r c o m, î n p e r fu zie i. v. len tă 6 0 — 1 2 0 mg/ m 2 la 3—4 s ă ptă mâ ni.
Romergan (P ro me th az in e, Ph e n ergan ). D ra je uri c u 30 mg, s irop cu
Pr o me t a z i n ă 1 24 mg ş i ac id as c o rb ic 5 00 mg la 100 g s irop (a proxima ti v
5 mg l a 5 ml, res p ec tiv la 1 lin guriţă ). C a a ntihis ta minic : 0, 5
mg/ k g/ o r a l , l a c u lca re s a u 0 , 1 mg/ k g d e 3 ori pe z i. Pe ntru gre ţuri ş i
vă r să t u r i : 0 , 2 5 — 0 , 5 0 mg/ k g, i. m. s au re c ta l. C a s e da tiv: 0, 5— 1 mg/ kg
i. m. Pr o me t a z i n a es te u n d erivat d e fen o tia z ină c u a c ţiune a ntihis ta minic ă
de l u n gă d u r a t ă (8 — 1 2 o re), n eu ro le p tic mode ra t, s e da tiv, hipote rmiz a nt,
an t i e me t i c şi an titu s iv. La c o p ii p o a te fi folos ită ş i urmă toa re a pos ologie :
p â n ă l a vâr st ă d e 3 an i 1 /2 — 3 linguriţe pe z i, ia r la vâ rs tă de
3 — 1 5 a n i 3 — 1 0 lingu riţe /z i (în fu n cţie de vâ rs tă , ia vâ rs te le ma i ma ri
pre fe r â n d u -se t o tu ş i d raje u rile).
Romparkin. C o mp rimat e c o n ţin â n d 2 mg Trihe xi fe nidil. Pa ra s impa tomi me tic ,
an t i p a r ki n so n i a n . Co p ii: 1 —3 co mp rima te /z i după vâ rs tă .
Rondomicin: v. M eta c ic lin
Rovamycine (S p iramyc in ) tab l. 2 5 0 ş i 5 0 0 mg: 50— 100 mg/ kg/z i; a ntibiotic
ase mă n ă t o r — c a a c ţ i un e — E ritro micin ei.
Rubomycin: c ito s tatic. Se ad min is tre a z ă 30 mg/ m 2 / 24 ore într-o priz ă
i. v. ( Da u n o r u b icin , C eru b id in e , R u b id o myc ine ) pulv. 20 ş i 40 mg pe ntru
so l . i n j .
Rudotel: tra n ch iliza nt, ec h ilib ra n t ne urove ge ta ti v. Se a dminis tre a z ă
5 — 1 5 mg/ 2 4 în 2— 3 p riz e o ra l; compr. 10 mg (s in. M e da z e pa m,
No b r i u m) .
Rumeyn: u n gu en t c u p ro p rietă ţi an tii nfla ma torii în a plic a ţii loc a le de
3 —4 o r i / 2 4 o r e timp d e 1 0 —2 0 z ile.
Rutin S: De r ivat s e mis in tetic d e R u to s id, c omprima te de 40 mg.
Rutosid ( R u to s id e, Ru tin e ). Fio le d e 2 ml, c onţinâ nd 80 mg rutos i d. Fa c tor
vi t a mi n i c P. Mi c ş o reaz ă p erme a b ilitate a ş i cre ş te re z is te nţa c a pila re lor. Sine rgie
cu vi t a mi n a C . S e a d min is tre a z ă i. m.
Salazopyrin: s u lfamid ă cu afin itate s p e c ific ă pe ntru ţe s utul conjunc tiv;
75 —1 5 0 mg/ k g/2 4 o re , în 4 — 8 p rize după unii a utori; după luni-a ni
de t r a t a me n t , d u p ă re mis iu n e s in gu ră, s e re duc e doz a la 40 mg/ kg/24
ore .
Salbutamol*. b ro n h o dila ta to r, s e ad minis tre a z ă la vâ rs tă de 3 a ni
0, 1 0 — 0 , 2 0 mg/ k g/2 4 o re, î n 3 — 4 p rize ora l (c ompr. de 2 ş i 4 mg); în
ae r o so l I d o z ă d e in h ala re = l mg s u b s t a nţă a c tivă de 1— 4 ori î n 24
ore , c u p a u z e d e 4— 6 o re î n tre ele (Su lta nol; B ronc ho i n ha la nt; B ronc ho
Sp r a y) .
Sa l i c i l a mi dă . A n alge z ic n e n arc o tic, antipire tic : 65 mg/ kg/z i, î n doze
divi z a t e , l a 4 o r e.
Sa l i c i l a z o su lfap irid in ă (A zu lfid in e, dra j. 0, 5 g, ta bl. 0, 5 g; s up.
0, 5 g; Su l fa sa la z in e* *). Bo ala in fla ma to rie c ronic ă a inte s tinului s ubţire
(b o a l a C r o h n , c o lita u lce ro as ă ): 5 0 — 1 0 0 mg/ kg/z i, ora l, în doz e diviz a te , la 4— 6
ore ( a d u l t : 1 g d e 4 o ri p e z i).
Saliform. U n gu e n t cu ac ţiu n e re vu ls ivă ; pe ntru dure ri re uma tic e , dure ri
nevr a l gi c e , mi a l gii.
* V en tolin, Su ltan ol, Volmac (tab l. retard d e 4 şi 8 mg), Loftan.
** Sa laz osu lfap yridin e.
443
Salviamin—LX 4 : s o lu ţie s terilă p e rfu za bilă a minoa c iz i le vo giri, de s tina tă
al i me n t a ţ i e i p a r e n tera le v. A min o s te ril— LX 4 .
Saprosan (C h lo ro q u in ald o l, S io s te ra n). D ra je uri c u 100 mg ş i c u
10 m g p u l b e r e ; (p u d ră) 3 % . A n tis ep tic inte s tina l s a u loc a l. O ra l: 0, 01 g
(u n mi c r o d r a j e u )/k g/z i , o ral.
Sare fără sodiu: p ro du s d iete tic , s e a da ugă în loc ul s ă rii de buc ă tă rie
la a l i me n t e în mo men t u l c o n s u mării lo r.
Săruri de fier. Su n t p refe ra te ce le cu fie r biva le nt, folos ire a c e a ma i
la r gă c o n t i n u â n d s ă o aib ă s u lfa tu l fe ro s (de e xe mplu, Ta rdife r on - bab y cu
12 mg fi e r e l eme n ta r). D o z ă p ro fila c tic ă : 2 mg/ kg/z i, fie r e le me nta l; doz ă
te r a p e u t i c ă 6 mg/ k g/z i , fie r e le me n tal.
Săruri pentru rehidratare orală. Plicu ri c u 15 g c onţinâ nd gluc oz ă monohidra t
11 , 2 5 ( c o r e sp u n ză tor la 1 0 g glu c o ză a nhidră ), c lorură de s odiu
1, 7 5 g, b i c a r b o na t d e so d iu 1 , 2 5 g ş i c loru ră de pota s iu 0, 75 g. s e dizolvă 2 plic uri
(3 0 g) î n 1 0 0 0 ml ap ă fia rtă ş i ră c ită . Simila r: G ESO L, produs
re c o ma n d a t d e O M S c u c lo ru ră d e s o d iu 3, 5 g, bic a rbona t de s odiu 2, 5 g,
cl o r u r ă d e p o t a s iu 1 , 5 g ş i glu co ză 2 0 g la 1 0 00 ml a pă .
Scobutil ( Sc o p o lamin e b u t ylb ro mid e , Butil bromură de hios c ină , B us c opa n).
Co mp r i ma t e c u 1 0 mg, s u p o zito are c u 10 mg ş i c u 7 , 5 mg, fiole
de 1 ml c u 10 mg. A n tis p a s tic . O ral, la c opii de 6— 12 ani 10 mg de
3 o r i p e z i ( a d u lt: 2 0 mg/d o z ă , î n s p a smul a c ut; s e re pe tă după 30 de
mi n u t e d a c ă e st e n ec e sa r, e ven tu a l i. v. ).
Scobutil compus. F iole d e 5 ml conţinâ nd 20 mg de s c opola mină
bu t i l b r o mu r ă ş i 2 , 5 g N o ra mid o p irin me t a ns ulfona t de s odiu ş i s upoz itoa re
co n ţ i n â n d 1 0 mg ş i, res p ec tiv, 1 g din a c e le a ş i s ubsta nţe a c tive .
An a l ge z i c şi a n t is p as tic c u ac ţiu n e in ten s ă.
Scopolamină. A ge n t b lo ca n t co lin e rgic: 0, 006 mg/ kg, c a doz ă unic ă . Sa u:
75 — 1 0 0 mc g la vâ rs tă de 3—5 a ni; 100— 300 mc g la 6— 12
an i ; 3 0 0 —6 0 0 mc g l a a d u lt, d e 4 o ri pe z i. Indic a ţii: gre ţu ri, vă rs ă turi,
ve r t i j .
Secatoxin ( D ih yd ro er g o to xin e), 1 ml (2 5. pic . )= 1 mg: va s odila ta tor , c e fa le e,
mi gr e n ă ; a d u l t : 2 5 p ic./2 — 3 o ri/zi.
Secobarbital sodic. Sed ativ, h ip n o tic . O ra l: 2— 6 mg/ kg c a doză unic ă,
se d a t i vă sa u u ş o r hip n o tică (a d u lt: 1 0 0 mg). R e c ta l: 6 mg/ kg c a doz ă
hip n o t i c ă mi n i mă (a d u lt: 2 0 0 mg).
Sedinstant: s e d ativ ş i s p a s mo litic; 1 /2—1 linguriţă gra nule s e diz olvă
în 1 0 0 —2 0 0 ml c u ap ă re c e s a u c a ld ă. Se be a u 2— 3 pahare ceai în timpul
zi l e i ; î n i n so mn ii s e b ea u n pah ar s e a ra c u 30 minute îna inte de
cu l c a r e
Selendisulfid (S e ls u n su s p . 2 5 mg/l ml): e c z e mă s e bore ic ă , ps oria z is .
Septozol: a n tis e p tic ş i d e z in fec ta n t, s o luţie pe ntru uz e xte rn î n de rma tolo gie ;
so l . 1 0 % se fo l o s e ş te pe n tru an tis ep s ie, iar s ol. 5% pe ntru de z infe c ţie ; dilua re a se
fa c e c u a p ă d i st i la tă .
Serrapeptase: A n ifla z im tab l. 5 mg; ad ju va nt a ntiinfe c ţ ios .
Sermion: va s o d ila ta to r la n ive lu l cre ie rului, re tine i ş i ure c hii inte rne,
sti mu l e a z ă me t a b o lis mu l n e u ro n al, cre ş te c irc ula ţia în muş c hi, a ntia gre ga nt
pla c h e t a r ; 3 × 1 draje u /2 4 o re, o ral.
Silimarină: h e p ato p ro tec to r; 1 — 2 co mp r. de 3 ori/z i timp de 3— 6 să ptă mâ ni.
Cu r e l e se r e p e t ă d u p ă o p a u ză d e 1 — 2 s ă p tămâ ni.
Simethicon (Le fa x p ic . ): me te o ris m, p re gă tire pe ntru inve s tiga ţie a bdomina l ă
(rx. ; e c h o )

444
Sinerdol ( Rifa mp icin ă, Rifa d in ). Ca ps ule c u 150 mg ş i 300 mg.
Ve z i : R i fa mp i c i n ă.
Sinerdol EH. Sin e rd o l (Rifa mp icin ă) cu s olubilita te s upe rioa ră, dis ponibilita te
ma i b u n ă şi e fe ct ma i d u ra b il.
Sintalgon: a n algez ic s tu p efia n t, a ntis pa s tic , c opii pe s te 4 a ni
1/4 — 1 c o mp r . / 24 o re , în fu n cţie d e vâ rs tă .
Sintolax: l a xativ; co p ii lo r p es te 7 a n i 1 /2—1 linguriţă /24 ore .
Sirogal. An titu s iv ş i e xp e c to ran t, c o n ţinâ nd ka liu s ul fo ga ia c olic , be nz oa t
de so d i u şi t i n c t u ră d e a c o n it. C o p ii: 1 — 3 linguriţe pe z i.
Sirop de pătlagină, co n ţin â n d ş i b enz oat de s odiu. Expe c tora nt cu
ac ţ i u n e b l â n d ă . C o p ii: 3 — 4 lin gu riţe p e z i.
Sirop expectorant, c o nţin ân d e xtrac t p ec tora l lic hid ş i c lorură de a moniu.
Exp e c t o r a n t . C o p ii s u b 7 a n i: 1 —2 lin gu riţe de 3— 5 ori pe z i; pe s te 7
an i : 3 — 5 l i n gu r i p e z i.
Sisomicină. A n tib io tic c u s p ec tru la rg: 3 — 4 mg/ kg/z i, i. m. s a u i. v.
Soluţie contra aftelor bucale, s o lu ţie c onţinâ nd de z infe c ta nt c a tionic ,
fe n o se p t , so l u ţ i e d e fo r mo l 4 0 % 0 , l g, lidoc a ină , glic e rină ş i a lc ool e tilic .
Ba d i j o n a j b u c a l .
Soluţie otică cu cloramfenicol şi fluocinolon. O tită e xte rnă şi me die
(ac u t ă şi c r o n i c ă )
Somatropin (G e n o tro p in in j. c u 4 ş i 1 2 I. E. ): hormon s oma totrop.
Sorbitol 5%. S o lu ţie p erfu za b ilă c u ap o rt e ne rge tic de 4 kc a l/g.
Spectinomicină (S p e c tin o m yc in , T ro b icin fl. 2 g). A ntibiotic c u s pe c tru
la r g fo l o si t în in fe c ţiile tra c tu lu i urin a r ş i ge nita l (în s pe cia l gonore e ).
N u a fo st fo l o si t la c op il.
Spironolactonă (A ld a c to n e ). D raje u ri cu 25 mg. D iure tic a ntia ldos te ronic 1 .
Te st d e d i a gn o s tic : 0 , 5 — 1 , 5 g/m /zi, î n d oz e diviz a te . Ins u fic i e nţă c a rdia c ă ,
sin d r o m n e fr o tic, e d eme şi a s c ită de c a uz e dive rs e : 2— 3, 5
mg/ k g/ z i . în 3 — 4 d o z e d iviz a te (ad u lt: 2 5 mg de 3— 4 ori/z i).
Stamicin (N ys tatin . M yc o s tatin ). D r a je uri c u 500. 000 u. i., pulbe re
su sp e n d a b i l ă ( N is ta tin ) c o n ţin â n d 8 0 mg sa u 400. 000 u. i. /g, în fla c oa ne de
6 g. An t i fu n gi c a c ti v în in fe c ţiile c u Ca ndida a lbic a ns : ca ndidia z e ora le ,
. ga st r o i n t e st i n a le ş i c u tan ate . N o u -n ăs c u t: 400. 000 u. i. /z i în 2 doz e diviz a te ,
la 1 2 o r e, or a l . Su ga r ş i c o p il: 1 —2 milioa ne u. i. /z i, diviz a t în 4 doz e ,
ora l ; sa u : c â te 4 0 0.0 0 0 u . i. d e 4 o ri pe z i. A dult: 8—12 dra je uri s a u
4— 6 mi l i o a n e u . i. p e zi î n 3 — 4 do ze d iviz a te .
Stazepin ( c o mp r. 2 0 0 mg): a n tiep ilep t ic , ne urotrop ş i ps ihotrop. Suga ri
1/2 —1 c o mp r / z i; cop ii 1 — 6 an i 1 — 3 compr. /24 ore ora l; ş c ola ri 2— 5
co mp r . / 2 4 o r e o r a l, în 3 p rize 2 .
Streptokinase (A wel ys i n , S tre p tase fl. 250 000 U . I. ): a c tive a z ă fibrinoliz a
pla sma t i c ă , t r o mb o liti c .
Streptomicină sulfat. Flac o an e c u 1 g. A ntibiotic ba c te ric id în infe c ţiile
cu M. t u b e r c u l o s is ş i o s erie d e b ac te rii s e nsibile gra mpoz iti ve ş i gra m-ne ga ti ve .
î n d i ve r se i n fe c ţii a c u te, d ige s tive, o r a l: 40 mg/ kg/z i, doz ă diviz a tă ,
la fi e c a r e 6 o re (nu s e ab s o a rb e). I. m. la nou-nă s c ut 10— 20 mg/ kg/z i
(va fi e vi t a t ă d a c ă es te p o s ib il); s u gar ş i c opil: 20— 40 mg/ kg/z i, î n doz e
divi z a t e , l a fi e ca re 1 2— 2 4 o re ; a d o le s c e n t şi a dult: 1 — (2) g/z i, doz e diviz a te ,

1
Blochează schimbul aldosteronic al ionilor de potasiu pentru ionii de sodiu.
2
V. şi Carbamazepin.

445
la fi e c a r e 1 2 —2 4 o re . În tu b e rc u lo z ă 2 0—30 mg/ kg/z i; a dmi t 1 g de 2
ori p e să p t ă mâ n ă , i. m. D id ro s u lfa n (d ih id ro s tre ptomic ină s ulfa t ş i sulfiz o midină ):
co l i r o ft a l mo l o gie .
Strofantină. T o n ic a rdiac cu a c ţiu n e ra pidă (e de m pulmona r): 0, 01
mg/ k g, i. v. In i ţ ial s e î n c e p e c u 1 /2 d o ză . Se fa c e c ontrol EC G fre c ve nt.
Stugeron ( Cin n a riz in e); co mp r. 1 2 5 mg: c ore c tor a l me ta bolis mului
ce r e b r a l ; 3 × 1 c o mp r. /2 4 o re câ te va s ă p tămâ ni.
Sulfadiazin, c o mp r. 0 ,5 g; Fla mma z in cre mă c u 10 mg la 1 g: ba c te ric id
to p i c . Me n i n gi t e me n in go c o cic e .
Sulfaguanol (E n tero cu ra d raj. 4 0 0 mg): tulbură ri dia re ic e a c ute.
Sulfametin (S u lfa me to x yd iaz in e, B a yre na ) . C omprima te c u 500 mg,
s u sp e n si e a p o a să cu 50 mg/ ml. S u lfa mid ă c u a c ţiune ba c te rios ta tic ă pre lungită .
In fe c ţ i i r e sp i r ato rii fo r me u ş o are , o tite , infe c ţii urina re . Suga ri
20 —4 0 m g/ k g/ z i, în p rima zi d e tratame nt, a poi 10 mg/ kg/z i (în doz e
di vi z a t e ; n u s e admin is tre a z ă s u b vâ rs tă de 3 luni); c opil: 1— 8 a ni
20 — 3 0 mg/ k g/ z i, ap o i 1 0 mg/ k g/zi; c opil 8—14 a ni 15 —20 mg/ kg/z i,
ap o i 7 mg/ k g/ z i .
Sulfadimetoxin S u lp h adimeth o xin e 1 ): I. T. U . ; bronş ită
Sulfametoxazol, o s u lfo n a mid ă, o ra l. Suga r ş i c opil: 50 mg/ kg/z i, în
do z e d i vi z a t e l a 1 2 o re ; A d o les c e n t: 1 —3 g/z i, în doz e diviz a te , la fie c a re
8 — 1 2 o r e . Se fo lo s e ş te ma i mu lt î n a s o cie re a c u Trime toprim.
Sulfafurazol (S u lp h afu raz o le, G an trisin 500 mg, s irop 500 mg/5
ml ) : IT U.
Sulfamylon (M a fe n id e ) cre mă cu 8 5 mg/l g: s ulfa midă în tra ta me ntul
to p i c a l a r su r ilo r de grad u l II ş i III, după de s hidra ta re a chirurgic a lă a
ar su r i l o r se a p l i că c rema î n c o n d iţii as e p tice de 1— 2 ori pe 24 ore.
Sulfasalazin: v. Sa lic ila z o s u lfa p irid in a.
Sulfat de atropină. Fio le d e 1 ml cu s ol. a poa s ă 1% 0 c onţinând 1 mg
şi so l . 0, 2 5 % 0 c o n ţin ân d 0 , 2 5 mg. V e z i: A tro pină s ulfa t.
Sulfat de magneziu pu lb e re ş i fio le de 10 ml s ol. a poa s ă c onţinâ nd
2 g/ fi o l ă . La xa ti v, p u rga tiv: 1 0 0 —2 0 0 — 300 mg/ kg/doz ă , ora l, c a s ol.
50 % ( a d u l t 8 — 1 2 g). D e p riman t n er vo s ce n t ra l ş i a ntic onvuls i va nt , de s hidra ta nt
(în a d mi n i st r a re i. v. ): co n vu ls ii, e c la mps ie , te ta nos , alte a fe c ţiuni
co n vu l si va n t e — in clu s iv teta n ie h ip o ma gne z ie mic ă . A dult: 1— 3 fiole /z i,
i. m. a u i. v. l e n t (cu p ru d e n ţă, d ep rimă c e n tru l re s pira tor).
Sulbetin ( Fu n gip le x 3 g/1 0 0 g): in fe c ţii fun gic e .
Sulfadicarmid (Ir ga mid ); p ic . o ftalmic 150 mg/l g: ble fa rită , c onjunc tivită ,
ke r a t i t ă .
Sulfat de sparteină, fio le d e 1 ml co n ţinâ nd 20 mg. A ntia ritmic , ta hic a rdie
sin u sa l ă , e r e t i sm c a rd iac , la a d u lt.
Sulfat de stricnină, fio le d e 1 ml c onţinâ nd 1 mg s a u 2 mg; s . c ., 1
mg ( p u t ân d c r e ş te pro gre s i v p â n ă la 4 m g) pe z i, la a dult, c a s timula nt
al SNC ( a st e n ie, h ip o ten s iu n e o rto s ta tică ). A fos t folos it c a a ntidot în
in t o xi c a ţ i a c u b arb itu ric e (c re ş te e xcita b ilitate a re fle xă ).
Sulfisomidin (A ris tamid gel 5 g/1 0 0 g): piode rmite , impe ti go.
Sulindac ( C lin o s il). A n tiin fla mato r ne s te roid. A dult: 300 (ma x.
40 0 ) mg. , d i vi z a t în 2 d o z e .
Sulpirid ( D o gmatil c a p s . 5 0 mg): 5 mg/kg; ulc e r, ga s trită , tulbură ri
ne u r o ve ge t a t i ve .
1
Madribon tab l. 500 mg.

446
Sultiam ( Osp o io t-mite ta b l. 5 0 mg). Co n vuls i i, e pile ps ie.
Supercortizol (P re d n is o lo n e). Co mp rima te c u 5 mg, fiole de 1 ml c onţinâ nd
P r e d n i so l o n a ce ta t 2 5 mg. A ce le a ş i indic a ţii c a la Pre dnis on. D oz e
la c o p i i : 5 — 2 0 mg/zi , oral, în d o z e d iviz a te (în func ţie de vâ rs tă ); la ne voie
25 m g/ z i i . m. Sa u : d o ze s imilare P red n is o n u l ui.
Superprednol (D exame th as o n e , D e c a dron) 1 , c omprima te c u 0, 5 mg:
v. De xa me t a so n .
Supozitoare cu glicerină 1 , 3 9 g pe ntru c opii ş i 2, 13 g pe ntru
ad u l t . C o n st i p a ţie, 1 su p o zito r la n e vo ie .
Suxilep: a n tiep ilep tic, 0 , 2 5 g/2 4 o re la copii s ub 6 a ni ş i 0,50 g/ore
la c e i p e st e 6 an i î n 2 p riz e o ral, în timpul me s e lor (c a ps . 250 mg;
so l . 2 5 0 mg/ 1 5 p ic. ); ob iş n u it 2 0 —4 0 mg/ k g/ z i.
Synacten v. T etra c o s actrid ; C o rtro s yn d e pot.
Tachystin*: h o rmo n p ara tiro id ia n cu a c ţiune a ntite ta nic ă ; 20— 40
pic . / 2 4 o r e, o r a l, în fu n cţie d e c a lc e mie * *.
Tagamet: v. C imetid in ă
Tagremin (T rime th o p rim-s u l fa me to xa z ole , C otrimoxa z ol, B is e ptol,
Su me t r o l i m, E u s a p rim); c o mp ri ma te conţinâ nd 80 mg tri me topri m ş i
40 0 mg s u l fa me t o xazo l : v. T rime to p rim-Su l fa me to xa z ol.
Talampicillin (T alp en ). Pen icilin ă cu s pe c tru la rg de „Tip
Amp i c i l i n ă ” t a b l. 2 5 0 mg; s iro p 1 2 5 mg /5 ml .
Tardyferon b ab y, mic ro d ra je u ri d e 1 2 mg s ulfa t ş i fe ros ş i Ta rd yfe ron
80 m g: v. Să r u r i d e fie r.
Tarosin. Co mp rima te co n ţin ân d A cid a sc orbic 50 mg ş i Rutos id 20
mg. Câ t e 2 —3 c o mp rima te /z i, la c o p il (v. Vita mina C ş i R utos id).
Tauredon (S o d iu m au ro th io ma la te , M yoc hr ys ine ) fiole c u 10, 20 ş i
50 m g: a n t i r e uma tic ; co p ii s u b 2 5 kg: 5 mg/s ă ptă mână , s e cre ş te doz a la
10 m g; c o p i i s u b 2 5 — 5 0 k g s e p o ate ajunge la 20 mg/s ă pt. ; c opii pe s te
50 kg: se în c e p e cu 1 0 mg/s ă p tă mâ n ă, s e c re ş te la 20 mg s ă ptă mâ na l. D oz a
ma xi mă 5 0 m g/ s ă p tă mâ n ă i. m.
Tegretol: v. C arb ama z e p in
Tavegyl ( C le ma s tin e), co mp rima te cu 1 mg, s irop c u 0, 05 mg/ ml, fiole
de 2 0 ml c u 2 mg/ fio lă . A n tih is ta min ic (b lo che a z ă re c e ptorii H |), antipruriginos ,
se d a t i v, a n t i c o l in ergi c b lâ n d (d u ra tă lu n gă de a c ţiune : 8— 12 ore ). C opil:
1 — 1 5 ml / z i , î n fu n c ţie d e vâ rs tă (1 —1 5 a n i); a dult: c â te 1 c omprima t dimine a ţa
şi se a r a , în a i n t e d e mes e .
Terfenadin (T e ld an e s u s p . 3 0 mg/5 ml): a ntia le rgic (rinită , prurit,
ec z e mă ) , 1 , 5 — 2 mg/ k g/zi.
Tebemicin: v. Cic lo s erin ă.
Teofilină, b ro n h o d ilata to r: 1 0 mg/ k g/z i, ora l, î n 2— 3 doz e diviz a te . în
bro n h o c o n st r i c ţ ia acu tă s e p o ate ad min is tra i. v. o doz ă de înc ă rc a re
ra p i d ă d e 7 , 5 mg/ k g , viz ân d u n n ive l se ric de 15 mc g/ ml, după c a re se
co n t i n u ă c u a d min is trări o rale c a re s ă a s igu re un nive l de 10 mc g/ ml
* Dih ydrotach ysterol (AT 10, Calcamin e), sol. u leioasă c onţinând 1 mg/l ml (30 pic ).
Compus înrudit cu ergocalciferolul (vitamina D2); corectează hipocalcemia în hipoparatiroidism
şi insuficien tă rena lă cron ică. Recomand at în tetan ia paratireoprivă.
** Ca lciu l seric va fi menţinut la un nivel d e 2,25—2,5 mmol/l; p ot apărea manifestări
de hip erca lc emie: an orexie, apatie, greţuri, sete, vertij, micţiuni imp erioase, stup oa re, c efalee, c olici
abdomina le, para lizii, nefroca lcin oză cu poliu rie, polidipsie, a lbuminurie.
1
Pentru profilaxia reac ţiilor alergic e: 0,6 ml/10 kg, i.m., două doz e.

447
(n i ve l u l d e p e s te 2 0 mc g/ ml es te to xic ). În a pne e a neona ta lă : 5—6
mg/ k g/ d o z ă d e î n că rc a re ş i 1 mg la 8 o re pâ nă la 3, 5 mg la 12 ore , c a
do z ă d e î n t r e ţ i n e re. Vez i ş i M io filin .
Testosteron, en an tat: 1 mg/ k g, i. m. o d a tă pe lună .
Testosteron, p ro p io n at, fio le d e 1 ml c u 25 mg* . Pe ntru for me le ora le :
1—2 mg / k g/ z i ( a n e mia a p las tic ă ).
Tetraciclină** (T etra c yc lin e, H o s ta c yc lin), dra je uri ş i c a ps ule ope rc ula te
de 2 5 0 mg (e xis tă ş i p rep ara te in jec ta bile ). A ntibiotic ba c te rios ta tic
cu sp e c t r u l a r g. O ra l, la co p ii: 2 0 — 4 0 mg/ kg/z i, î n doz e diviz a te (nu
s e va a d mi n i st ra c u lap te; s e e vită î n ainte a vâ rs te i de 4 a ni); a dole s c e nt:
l— 2 g/ z i , în d o ze d iviz a te , la fie c a re 6 ore . I. m. la c opil:
15 —2 5 mg/ k g/z i; ad o le s c e n t: 2 5 0 — 3 00 mg/z i, în doz e diviz a te la
8 —2 4 o r e . I. v. n u s e ma i fo lo s e ş te .
Tetracloretilen. A n tih elmin tic: 0 , 1 mg/ k g ( ma x. 5 ml) doz ă unic ă , ora l.
Tetracosactrin. H o rmo n h ip o fiz a r; s ti mule a z ă s upra re na la, a vând efect
pr e l u n gi t ( 4 8 o re d u p ă in jec ta re ). In dic a ţii: s upre s ie s upra re na lia nă ;
alt e r n a t i vă p e n t r u te ra p ia c u co rtico s tero izi în boli re uma tis ma le . 1
Tetramisol, an tih e lmin tic: 5 mg/ k g, pe ntru 1—2 z ile , în
asc a r i d i a z ă .
Tham, a l c a lin iz a n t en ergic: 8 ml/ k g, î n p e rfuz ie ve noa s ă le ntă .
Theralene (A lime ma z in ), d e rivat de fe notia z ină ; 0, 55 mg/ ml; 1
mg/ k g/ z i .
Thyreoton ( Th yro lar), c o mp r c u 1 0 n g lio tironină ş i 40 ng Le votiro xin. 2
Thyreotropin (T RH ): măre ş te a c tivit a te a tiroide i, s c a de c ole s te rolul
din sâ n ge ; 5 mg/ k g i. v . d izo lva t în ap ă d is tila tă s a u s e r fiz iologic .
Tiabendazol (T h iab end az o le, M in te z ol). A ntihe lmintic , a c tiv a s upra
un u i n u mă r mare d e p ara z iţi in tes tin ali (de e le c ţie , în s trongiloidia z ă ).
Ta b l e t e d e 5 0 0 mg. D o z ă 2 5 mg/ k g, d e 2 ori pe z i, la 12 ore , pâ nă la

* O dată p e lună.
** Antibiotice cu spectru larg a căror folosire s a redus ca urmare a apariţiei rezistenţei
unor bacterii şi a efectelor ad verse în sp ecia l la vârstele mici. Constitu ie totuşi terapia d e
elecţie în infecţiile produ se de Chlamydia (trach om, psittac osis etc.), rick ettsii (inclu siv febra
Q ), Myc op lasma ( inf ec ţii r esp ira t ori i şi a le trac tu lu i urinar) ş i Bruc ella. Min oc yc llin (cu sp ec tru
larg) este activă în infecţiile cu Neisseria men in gitid is având bune rezu ltate în prof ilaxia men in gitei
meningococice. Tetraciclinele mai sunt folosite în tratamentul exacerbărilor bronşitei
cron ic e fiind activă în specia l asupra H. influ enza e. Cu excep ţia Dox yc yc lin ei şi Min oc yc lyn ei,
tetraciclinele exacerbează insuficienta renală. Absorbţia tetraciclinelor este micşorată de
lapte (cu exc ep ţia Dox yc ic lin ei şi Min oc yc lin ei), antiacid e, ca lciu, fier şi ma gn ez iu. Tn afară
d e t e t r a c i c l i n ă h i d r o c l o r i c ă c i t ă m u r m ă t o a r e l e t e t r a c i c l i n e : C h l o r t e t r a c y c l i n e h yd r o c h l o r i d e
(Aureomycin caps. 250 mg); Clomocycline sodium (Megaclor, caps. de 170 mg); Demeclocycline
(Led ermycin caps. cu 150 mg şi tab l. cu 300 mg); Dox yc yc lin e (Vibra mycin caps. cu 50 şi
100 mg, sirop cu 50 mg/5 ml; Vibramyc in—D ta bl. disp ersab ile cu 100 mg; Dox y-D iolan
tab l. filmate cu 100 şi 200 mg); Lymec yc lin e (Tetra lysa l cap s. cu 150 şi 300 mg); Min oc yc lin e
(Minocin tab l. cu 50 şi 100 mg); Oxytetracycline (Terramycin caps. şi tabl. cu 250
mg).
1
Se foloseşte, d e asemen ea , în boa la Crohn. Doza p entru formele „d ep ot", i.m.: până
la 1 an 250 mcg, ziln ic; 1 —5 ani 250— 500 mcg, zilnic; 6-12 ani 0,25—1 mg, zilnic ; se ajustează
doza după răspuns.
2
Inh ibă secreţia d e TSH; hip otiroidism.

448
o d o z ă t o t a l ă d e 3 g /z i. î n ge n era l, cu ră de 3 z ile (4 z ile pe ntru Tric huris,
2— 3 z i l e p e n t r u A s ca ris , A n c ylo s to ma , Strongiloide s ş i 1 z i pe ntru Ente robius ).
Du p ă 7 z i l e d e la termin are a cu rei s e ma i p o ate a dminis tra o z i.
Ticarcillin. (T ica r in j. fl. d e 1 g, 3 g ş i 5 g). Pe nic ilină s e mi s inte tic ă
an t i p se u d o mo n as : 2 0 0 —3 0 0 mg/ k g/z i. Pe ntru infe c ţia tra c tului urina r:
50 — 1 0 0 mg/ k g/zi. în in fe c ţii c u E n te roba c te r s a u c u Prote us : 100
mg/ k g/ z i .
Ticiverol, p re p ara t d in e xtrac te d e p la n te c u a cţiune a ntis e ptic ă , hipoe s te z ia ntă
ş i a n t i i n fl a ma t o r ie. Pen tru gargară d e 4 — 5 ori pe z i.
Tinidazole: v. Fa s ig yn .
Tioridazin (T h io rid azin e, M el le ril). D ra je uri „mitte ” c u 5 mg ş i
„fo r t e ” c u 5 0 mg. T ran ch iliza n t, n eu ro le ptic fe notia z inic ; pe ntru vârs tă de
2—1 2 a n i : 0 , 5 — 1 —3 mg/ k g/z i; d u p ă v ârs tă de 12 a ni: 25— 50 mg/z i
(a d u l t : 2 5 — 2 5 0 mg/z i) .
Tiosulfat de sodiu. Fio le d e 1 0 ml c u 1 g/fiola . A ntitoxic în intoxic a ţia
cu c i a n u r i .
Tiroidă desicată. D rajeu ri co n ţin â n d 4 5 mg pulv. gla ndă tiroidă , c ores punz â nd
la 0,225 mg io d . H ip o tiro id is m, tra ta me nt de s ubs tituţie : 4
mg/ k g/ d o z ă u n i c ă z iln ică , o ral.
Tiroton ( Lio th yro n in e, T riio d o th iro n in ). C ompri ma te c u 20 mc g. H ormon
tir o i d i a n c u a c ţiu n e rap id ă d a r c u d u ra tă re la tiv s c urtă (e fe c tul a pa re
în 5 o r e şi e st e ma xi m la 2 —3 zile ). C o pii: 1/2—1 c ompri ma t/ z i, în func ţie
de i n ve st i ga ţ i i l e h o r mo n a le .
Tiroxin-L.. D o z ă : 0, 0 25 mg/zi, d o z ă in iţi a lă ; s e c re ş te la fie c a re 2 s ă ptă mâni,
pâ nă l a 0, 1 —0 , 3 mg/zi . V ez i ş i: T iro n in. H ipotiroidis m, guş ă e utirotic ă .
Titralac. ( A n ta c id, Ca rb o n at d e c a lc iu). C a pac ita te ne utra liz a ntă a a c idului:
3, 8 mE q / ml .
Tobramicin (Bru lam yc in , N eb cin e fio le c u 20, 40 ş i 80 mg), a ntibiotic
ami n o gl i c o z i d , a c tiv în in fe c ţiile c u E . co li, Ente roba c te r, K le bs ie lla , Prote us ,
Pse u d o mo n a s: 5 mg/ k g/z i, în d o ze d iviz a te , la fie c a re 6— 8 ore , i. m. s a u
i. v. ( l a n o u -n ă s cu t î n p rima s ă p tămâ n ă de via ţă : 2 mg/ kg/doz ă , la 12
ore , a p o i 2 — 2, 5 mg/ k g/d o ză, la 8 o re, i. m. , i . v. s a u în pe rfuz ie ).
Tolazolin ( P ris c o lin e , P ris co l). C o mp r ima t e c u 25 mg, fiole de 1 ml
cu 1 0 m g, va so d ilata t o r (b lo ch ea z ă re c e p to rii a lfa -a dre ne r gic i). B oa lă R a yna ud,
ac r o c i a n o z ă . P â n ă la vârs tă d e 5 ani: 2— 10 mg; p e s te 5 a ni:
5—1 5 mg, o r a l s a u i. m. Se cre ş te d o za cu 2— 10 mg la fie c a r e 4 ore, dac ă
es t e n e c e sa r , p â n ă a pare ro ş ea ţă .
Tolmetin sodium (T o le ctin ). A n tiin flama tor ne s te roid, a ntire uma tic înrudit cu
In d o me t a c i n a . A rtrita re u mato id ă : 2 5 — 3 0 mg/ kg/z i ( ma x. 1, 6 g/z i)Toma nol 1 :
an t i r e u ma t i c , c o p ii ş co lari 2 — 4 ml i. m. d u pă vârs tă .
Torecan ( Th ieth ylp e r a z in e). d raje u ri c u 6, 5 mg tie tilpe ra z ină ba z ă şi
fio l e d e 1 ml c u 6 , 5 mg trie tilp era z in ă b az ă . D e riva t fe notia z i nic c u e fe c te
an t i e me t i c e şi a n tive rtij. A d u lt: 6 , 5 mg de 2—3 ori/z i, ora l, s. c . s a u
i. m. Nu se r e c o man d ă s u b vâ rs tă d e 1 5 a n i.
Toxogonin, o o ximă 2 . A n tid o t în in to xic a ţia c u orga nofos foric e . Fiole

1
Rheuman ol fiole d e 5 ml cu 0,6 g fenilbutaz onă şi 1,2 g iz opirină. Antiinfla mator nesteroid
cu acţiun e intensă, ana lgez ic şi antipiretic. Artrită reu matoidă la c op ilu l ma re şi adu lt.
2
Obidoxime chloride. reactivator al colinesterazei. Doza iniţială se poate repeta după 2
ore;se asociază cu atropin ă 0,2—2 mg i.m. sau i.v. ca doză iniţia lă rep etând u-se la fiecare
15—60 min. până la atropin izare.

449
de 1 ml c u 0 , 25 g: 4— 8 mg/ k g/d o ză i. v. le nt; unii a utori pre s c riu doz e
mu l t ma i ma r i , î n c a z uri „d is p e ra te "*.
Trecid. C o mp rima te c o n ţin ân d 1 0 0 mg gua i fe ne s in, s irop c u 2
g/1 0 0 ml şi s o lu ţie p e n tru ad min is tra t în pic ă turi c onţinând 10 g/100
ml . An t i t u si v ş i exp e c to ran t. C o p ii mic i: 1—5 pic . de 3 ori pe z i; ş c ola ri
1 c o mp r i ma t , 2 0 p ic . sa u o lin gu riţă s iro p d e 3 ori pe z i.
Trepal ( T r i meth ad io n e, E p ixa l, T rid io n e, Troxidone ). C ompri ma te c onţinâ nd
tri me t a d i o n e 1 5 0 mg. O o xaz o lid in d ionă c u a c ţiune a ntic onvuls i va ntă
— a n t i e p i l e p t ică (ep ilep s ie „p etit ma l ", e pile ps ia mioc lonic ă şi
aki n e t i c ă ) . Su ga r : 3 0 0 mg/z i; 2 — 6 a n i: 600 mg/z i; 6— 1 3 a ni: 900
mg/ z i ; d u p ă vâ rs tă d e 1 3 a n i ş i la ad u lt se poa te c re ş te individua liz a t doz a
pâ n ă l a 1, 2 g/zi. C a d o z ă d e între ţine re : 40 mg/ kg/z i (20— 50
mg/ k g/ z i ) . Ad min is tră rile s e fa c o ral, î n d o ze . diviz a te , de 3 ori pe z i.
TRH ( Pr o t i re lin , A n te pan , Re le fa c t, T h yrolib e rin) fiole c u 0, 2 mg 1 .
Triamcinolon 2 . G lu c o cortico s tero id : 1 , 5 mg/ kg/z i, ora l, c ompr. 4 mg.
Triamteren. D iu re tic : 3 mg/ k g/z i, o ral, în doz e diviz a te la 12 ore . Nu
est e o b i şn u i t u t i liz a t la c o p ii.
Trietilenperamină: v. To rec a n .
Triferment. D raje u ri c o n ţin â n d trip s ină , lipa z ă ş i a mila z ă . Fe rme nţi
pan c r e a t i c i : 1 — 3 d rajeu ri p e z i d u p ă me s e .
Trifluoperazin (T riflu o p era z in e, Stelaz ine ). D ra je uri e u c ore sponde ntul
a 5 m g t r i fl u o p era z in e b az ă , fio le d e 1 ml c u 2 mg), fe notia z ină .
Ne u r o l e p t i c c u p o ten ţă mare , an tieme tic , a ntic oline rgic . Adult: 20— 50
mg/ z i î n 2 — 3 d o ze d iviz a te , o ral; 1 — 2 mg, r e pe ta t la 4— 6 ore , i. m.
Trimagant. C o mp rimat e c u 1 0 0 mg la c ta t de ma gne z iu, 100 mg for mia t
de ma gn e z i u ş i 5 0 mg n ico tin a t d e ma gne z iu (30 mg ioni de
ma gn e z i u ) . St ă ri d e de fic it d e magn e z iu , spa s mo filie la te ntă , teta nie , c ra mpe
mu sc u l a r e . C o p ii: 1 /2 — 1 c o mp ri ma t d e 2— 3 ori pe z i (1 c ompri ma t de
2 —3 o r i p e z i l a ad u lt).
Trimeprazin. A n tih is tamin ic: ma xi mu m 3, 75 mg/z i s ub vâ rs tă de 2 a ni
şi 7 , 5 mg/ z i , l a vâ rs tă d e 3 — 1 2 an i, o ral.
Trimetadion: v. T re p al.
Trimethaphan. A n tih ipe rte n s iv: 1 mg/ min . , în pe rfuz ie .
Trimethobenzamid (N au s eto n , T igan ). A n tieme tic : 15 mg/ kg/z i.
Trimetoprim-sulfametoxazol (T a gremin, TM P— SM X , Cotrimo xa z ol,
Se p t r i n , B i se p to l, Ba c trim, E u s ap rim, S u me troli m). Pos ologi e ge ne ra lă c u
do z ă e xp r i ma t ă p e n tru trimeto p ri m: 6 — 8 (1 0 ) mg/ kg/z i, în 2 doz e diviz a te , ora l la
in t e r va l de 12 o re); a d o le s c e n t câ te 160 mg la fie c a re 12
ore ; n u se r e c o man d ă la n o u -n ăs c u ţi. î n in fe c ţia (Pne u monia ) c u Pne umoc ys ti s
ca r i n i i : 2 0 mg/ k g/zi, o ral, timp d e 1 4 zile . TM P—SM X ma i e s te indic a t
î n i n fe c ţ i a u r i n ară (cis tită , în s p ec ia l), otită me die a c ută (în s pe c ia l, cu
H. i n fl u e n z a e ş i c u S . p n eu mo n iae ), s h i ge lloz ă , s a lmone lloz ă , noc a rdia z ă,
in fe c ţ i i p u l mo n a re (c u H . in flu e n za e s a u cu pne umoc oc , e ve ntua l c u S. a ure us
se n si b i l i ) , c a z u r i iz o late p rez e n tâ n d in fec ţi c u ge me ni gra m-ne ga tivi s e ns ibili,
ho l e r ă , i n fe c ţ i i c u mico b a c te rii ş i fu n gi; n u s e re c oma ndă la c opii ne utrope nic i
cu i n fe c ţ i i va r i a te ş i î n in fec ţii d ige s ti ve „n es pe c ific e ” fă ră ma ni fe s t ă ri s is te mic e
1
Tripeptidă hipotalamică; creşte secreţia de tirotropină.
2
Triamcin olon e; gluc oc orticosteroid de sinteză, 4 mg echiva lând ca acţiun e cu 5 mg Predn ison.
Sin. Volon, Kenac ort, Delp hic ort, Berlic ort.
În unele publicaţii au fost notate doze de 10—20 mg/kg iar în altele 25—50
mg/k g (I), fără însă să se facă menţiunea dacă este vorba d e doza unică sau doza totală.
Oricum, dozele mari comportă ele însele riscuri.
450
(est e d e p r e fe ra t — în a c e s t e c a z u ri — un c himiote ra pic c a re nu
se a b so a r b e , Fu ra z o lid o n d e e xemp lu , s a u un a ntibiotic c a re de a s e me ne a
nu se a b so a r b e , d e e xemp lu , C o limic in ă s a u N e omic ină ). în a dminis tra re
i. v. ( u n e l e p r e p ara te; Sep trin , d e e xemplu) s e re c oma ndă î n pne umonia
cu Pn e u mo c yst i s ca rin ii ş i în alte in fec ţii fo arte s e ve re , c u ma nife s t ă ri s is te mic e :
15 mg/ k g/ z i . C a d o z ă p ro fila c tic ă în pne umonia c u Pne umoc ys tis
ca r i n i i : 5 mg/ k g/z i.
Tripelenamin. A n tih istamin ic: 1 , 2 5 mg/z i s ub vâ rs tă de 2 a ni; 2, 5
mg/ z i d u p ă vâ r st ă d e 2 an i, o ra l.
Tripsină liofilizată. Pu lb ere d e trip s in ă cris ta liz a tă pe ntru uz e xte rn, în plă gi ş i
ar su r i .
Trofopar. H e p ato tro fic ş i h ep ato p ro tec tor. Se diz olvă un fla c on în 4
ml so l . sa l i n ă izo to n ă. La co p ii s u b 4 a ni vâ rs tă : 1 ml/z i, i. m. ; la
4— 1 0 a n i : 1 , 5 ml/z i. Cu ră d e 5 zile î n h epa tita a c ută ş i 20 de z ile în he pa tita
cro n i c ă .
Trombină uscată sterilă. H emo s tatic lo c a l.
Trombostop (A ce n o c umaro l). Co mp ri ma te c u 2 mg. A ntic oa gula nt c uma rinic .
Se fo l o se şt e l a a d u lt.
Tromethamol (T H A M ): în tra ta me n tu l ac idoze lor me ta bolic e ş i re spira torii.
P e st e vâ r st ă d e 6 an i: s o l. 3 , 6 % (0, 3 M ) - B E × G (kg),
i. v. a so c i a t c u glu c o ză . D. max. 33 — 4 0 ml din s ol. 0, 3 M /kg.
Troxevasin: c re ş te re z is te n ta p ere ţilor c a pila ri şi norma liz e a z ă
pe r me a b i l i t a t e a lo r, a c ţio n e a z ă as u p ra infiltra ţiilor e de ma toa s e , dure rilor,
tu l b u r ă r i l o r t r o fic e d in c a d ru l in s u ficie n tei ve noa s e c ronic e ; 2 c aps . /24 ore doz a
de a t a c , 1 c o mp r. /2 4 o re 2 — 4 s ă p tămâ n i tra ta me ntul de între ţine re ; ge lul
se a p l i c ă c o n c o mite n t 2 o ri/2 4 o re, lo ca l.
Tubocurarin: c u rariz a nt an tid e p o la riz a n t c u ac ţiune re la xa ntă mus c ula ră . Se
ad mi n i st r e a z ă î n cu rs u l a n es te z ie i len t i. v. 6— 15 mg.
Tumizon. U n gu e n t cu h id ro co rtizo n ac e ta t şi tume nol 3%. A ntiinfla ma tor,
an t i p r u r i gi n o s, ke ra to l itic, p en tru u z d erma tologic .
Ulcerotrat ( R o te r). An tiac id : 1 co mp rima t c u o oră după me s e ş i s e a ra
la c u l c a r e ( c o n ţin e b is mu t s u b n itric, ca rbona t de ma gne z iu, bic a rbona t de
s o d i u , sc o a r ţă de Fra n gu la ş i răd ăc in ă de C a la mus ). Poa te fi re c oma nda t
co p i l u l u i ma r e ş i a d o le s c e n tu lu i.
Ulcosilvanil: med ica me n t an tiu lc e ro s . 3— 6 c ompr. re pa rtiz a t î n 3 priz e
du p ă me se .
Ulcostop ( M e th io n in e ), c a p s u le o p e rc ula te c u 250 mg me tionin ă . B oa la
ul c e r u l u i p e p t i c (co rec te a z ă u n ele tu lb u ră ri me ta bolic e ). A dult: 2— 4 c a ps ule
de 2 — 3 o r i p e z i.
Ulei de peşte ş i vitamin ele A ş i D 2 , c u ole um je c oris 0, 30 g, re tinol
33 3 u . i. şi e r go c a lc ife ro l 1 0 0 0 u. i. p entru o c a ps ulă ge la tinoa s ă . C opii:
1 — 4 c a p su l e p e zi, 3 —4 s ă p tă mâni (în fu n cţie de vâ rs tă ş i indic a ţie profila c tic ă s a u
te r a p e u t i c ă ) .
Ultralan. U n gu e n t c u flu o co rto lo n 0, 5% ş i he xa c lorofe na t 2, 5%.
An t i i n fl a ma t o r co rtizo n ic fo a rte ac tiv, a n t ia le rgic , a ntiprurigin os , a ntis e ptic ,
an t i h i st a mi n i c . Lo c a l în e c z e me , d e r ma t o z e infla ma torii, a le rgic e ş i pruriginoa s e ,
in i ţ i a l d e 2 o r i / z i, a p o i o d a tă p e z i s a u la 2 zile .
Unguent antipruriginos (Lin d an , J ac utin). U ngue nt cu linda n 1
g/ 1 0 0 g. Sc a b i e , p en tru u z e xtern .

451
Unguent cu hidrocortizon, c o n ţin ân d hidrocortiz on a c e ta t 1 g, cole s te rol
3, 5 g, l a n o l i n ă a n h id ră 8 g ş i vas e lin ă alb ă 86, 5 g. A ntiinfla ma to r, a ntia le rgic ,
an t i p r u r i gi n o s c u ac ţiu n e to p ic ă ma i b lândă de c â t a a ltor cortic os te roiz i.
D e r mi t e şi e c ze me a le rgice ş i d e c on ta c t, prurit ne s pe cific (inc lus iv,
an a l , vu l va r şi sc ro tal).
Unguent cu pilocarpină nitrică. G la u co m.
Unguent cu sulf . S c a b ie .
Unguent cu tetraciclină 3%. Pio d er mite , otită e xte rnă , plă gi ş i a rs uri
in fe c t a t e .
Unguent cu Triamcinolon acetonid 0,1%. A c ţiune topic ă c ortic os te roidă
fo a r t e e n e r gi c ă .
Unguent cu Triamcinolon ac e to n id (0, 1 % ) ş i Sa pros a n (3%).
Unguent oftalmic cu Kanamicină (1%). Pre pa ra t ofta lmolo gie c u a c ţiune
ba c t e r i c i d ă l o c a lă .
Unguent oftalmic cu Kanamicină (0, 5%) ş i H idroc ortiz on (!%). A re
— î n p l u s — a c ţ iu n e co rtico s tero id ă to p ic ă .
Unguent oftalmic cu Sulfat de neomicină (0, 5%) ş i Polimixină B s ulfa t
(1 . 6 2 5 . 0 0 0 u . i. %). A cţiu n e a n tiin fe c ţio as ă topic ă foa rte e ne rgic ă .
Unguent oftalmic cu Triamcinolon (0,1%) şi N e omic ină Sulfa t
(1 % ) . An t i i n fl a mato r ş i an tib a c te ria n en ergic, c u a c ţiune topic ă.
Urbason-soluble: v. M etilp red n is o lo n h emis uc c ina t
Uree. Di u r e tic : 0 , 8 g/k g/zi, î n 3 d o z e diviz a te , ora l (a dult: 8 g). Ede m
ce r e b r a l : 0 , 5 — 1 g, i. v. î n 3 0 — 6 0 min . (a d u lt: 1 — 1, 5 g/kg).
Uvofed. So l u ţie u leio as ă p en tru u z e xt e rn, a ntiinfla ma torie , de c onge s ti vă ,
an t i se p t i c ă l o c a l, la n ive lu l mu c o as e i n a z a le . C opii: 1— 3 pic . în na s
de 2 — 4 o r i p e z i (în fu n cţie d e vâ rs tă).
Valproat de sodiu: v. Ac id valp ro ic .
Vancomicină. A n tib io tic b a c te ric id , a c tiv în infe c ţii le s ta filoc oc ic e re z is te nte
la Oxa c i l i n ă , Me tic illin ă ş i c e fa lo s p o rin e le a ntis ta filoc oc ic e ; a re e fe c te
ba c t e r i c i d e r a p id e. E n d o ca rd ită s ta filoc oc ic ă , e nte roc ocic ă sau cu
Co r yn e b a c t e r i u m, e n tero co lită p s e u d o membra noa s ă (indic a ţie de e le c ţie la
s u ga r ) . An t i b i o t ic s in e rgie cu G en tamic in ă . I. v. : 20—40 mg/ kg/z i (la s uga r
15 —3 0 mg/ k g/ zi), în p erfu zie . I. r. : 3 — 20 mg/z i. La a dult: 1 g la 12 ore
sa u 0 , 5 0 g l a 6 o re (2 g/z i). în p rime le 2— 3 z ile doz a poa te fi ma i ma re
(1 g l a 8 o r e ) . O ra l s e rec o man d ă n u mai în e nte roc olite ba c te rie ne ( nu
s e a b so a r b e ) : 4 0 mg /k g/zi (la a d u lt: 2 —4 g/z i). Sin. V a nc oc in c a ps . de
12 5 şi 2 5 0 mg; F l. d e 5 0 0 mg.
Venoruton: ac ţio n e a z ă fa vo ra b il a s u p ra p e rme a bilită ţii ş i re z is te nţe i pe re ţilor
ca p i l a r i , 1 fi o l ă la 2 zile i. m. s a u i. v.
Venostat. Fio le d e 1 ml c o n ţin ân d h e moc o a gula z ă 1 u. H e mos ta tic . C opii
su b 3 a n i : 1 / 2 —1 fio lă p e z i; a lte vârs te (inc lus iv a dult): 1— 3 fiole /z i,
s. c ., i. m. sa u i. v.
Verapamil. A n tiaritmic (tah ica rd ia pa roxis tic ă s upra ve ntric u lară, ca
in d i c a ţ i e d e e lec ţie ); a n tih ip erte n s iv (b lo c he a z ă c a na le le c a lciului); doz ă :
0, 1 mg/ k g, i . v. ; 4 0 mg d e 3 o ri p e z i, ora l la c opilul ma re . Sin: Is optin
dra j . d e 8 0 şi 1 2 0 mg; Co rd ilo x, S e c u ro n .
Vermicid, si ro p d e n u mire î n lo c u ită în p re ze nt c u N e ma toc ton: v. N e ma toc ton.
Vermigal ( P yr vin iu m emb o n ate , P yr vin iu m pa moa te , V a nquin), s us pe ns ie
co n ţ i n ân d e mb o n at d e p irvin iu 2 5 0 mg/2 5 ml . : v. Pirviniu pa moa t.

452
Vermox1: a ge n t an tih e lmin itic, 1 — 2 c o mpr. /24 ore .
Vibramycin: v. D o xic ilin
Vibrocil şi V ib ro cil c .N . — S p ra y ş i gel na z a le : rinite , s inuz ite .
Vidarabin. A n tivira l: h erp es s imp le x, va ric e la -z os te r, infe c ţii cu
ci t o me ga l o vi r u s, va rio lă — în p re z e n t era d ica tă în toa tă lume a , va c c ină , he pa tită
B; t o a t e ac e st e b o li b en efic ia z ă d e tra ta me ntul c u V ida ra bină la bolna vii
imu n o su p r e sa ţi . Se fo lo s eş te î n s pec ia l to p ic, c a ungue nt 3% în ke ra toc onj unc tivita
he r p e t i c ă d a r e s te e xp e ri me n tată ş i p e ntru uz pa re nte ra l, în pe rfuz ie
le n t ă , i. v. , 1 0 mg/ k g/z i, c e l p u ţin 5 z ile .
Vinblastină . A n tin eop la z ic fo lo s it î n ne opla z ii he ma tolo gic e da r ş i î n
un e l e t u mo r i s o lid e 3 : 0 , 1 — 0 , 2 mg/ k g/ s ă ptă mână , c a doz ă unic ă i. v.
(a d u l t : 0 , 1 —0, 15 mg/ k g, i. v. , s ăp tămâ n al).
Vincamină (V in ca min e, Pe rivin c a min ), dra je uri c u 10 mg ş i fiole de
1 ml c u 1 0 mg. E fe c te tro fic e ş i p ro tec toa re a s upra ne uronilor c e re bra li.
Ad u l t : 2 d r a j e u r i d e 3—4 o ri p e zi, ap o i 1 d raje u de 3 ori pe z i s a u i.m. 1 — (3) fiole
pe z i î n c u r e d e 1 0 — 30 d e zile.
Vincristină (V in c ris tin Lill y in j. 1 ml = 1 mg) 4 . A ntine opla z ic ,
an t i l e u c o z i c 5 . D o z ă : 1 , 5 mg/ m 2 / s ăp tă mâ nă , i. v. (doz ă ma xi mă : 2 mg) s a u
0, 0 5 — 0 , 0 1 5 mg/ k g, i. v. , s ă p tămâ n al.
Viokase ( fe r men ţi p a n c re a tic i): 0 , 3 — 0, 6 g la fiecare mas ă.
Viomicină. A n titu b e rcu lo s : 4 0 mg/ k g/ z i, la fie c a re a 3-a zi, divizat
î n 2 p r i z e, i. m. La ad u lt: 1 —2 g/zi. A n tib io tic puţin folos it la c opil.
Viplex. Dr a je u ri c o n ţin ân d 9 vitamine , le c itină ş i s ulfa t fe ros . 1— 2
(p â n ă l a 3 ) d r a je u ri p e z i, î n fu n c ţie d e vâ rs tă ş i de s ta re a de e ve ntua lă
ca r e n ţ ă .
Viregyt-K 6 : ch imio te ra p ie a n tiviro tic 1 — 2 c a ps . /24 ore, timp de 10 z ile
— 3 luni.
Vitamine. V itamin a A , d ra je u ri cu 10. 000 u. i. , fiole de 1 ml c u
30 0 . 0 0 0 u . i. şi s o lu ţie u leio as ă fla c o n c u 30. 000 u. i. la 1 ml. V ita mina
A -) - D2 , d r a j e u r i c u 3 .0 0 0 u . i. vita min a A ş i D 2 1000 u. i. ; c a ps ule ge la tinoa s e moi
cu vi t a mi n a A 2.000 u . i. şi V itamina D2 550 u. i. ; fiole de
3 ml , b u va b i l e , c u 3 5 0 . 0 0 0 u. i. vitamin a A ş i 300. 000 u. i vita mina D 2;
so l u ţ i e u l e i o a s ă b uva b ilă cu 3 0 0 . 0 0 0 u. i. vita mina A ş i 15. 000 u. i.
vi t a mi n a D2 la 1 ml s a u la 3 0 p ic. (fla c on c u 5 ml). V ita mina A
Pa l mi t a t ; fi o l e c u 4 0 .0 0 0 u . i. , fla c o n cu 5 ml c u dis pe rs ie a poa s ă c onţ inâ nd

1
Mebendazole comprimate cu 100 mg, vermicid activ în majoritatea infestărilor cu
nemathelminţi: oxiuriază, ascaridiază, tricocefaloză (medicament de elecţie), ancylostomiază —
infestări simple sau mixte. în oxiuriază o singură doză; în celelalte 3 zile consecutiv.
2
Vinblastin e, Velban, Velb e flac oan e cu vinb lastină su lf at 5 mg pu lb ere p entru prep ararea
soluţiei inj ectabile.
3
Boa lă Hod gk in, limfoa me neh od gk inien e.
4
Sin. Oncovin, Vincristin e Med imp ex flac oan e cu 0,6 mg pulb ere pen tru prep ararea solu ţiei
injectabile. A lca loid tox ic pen tru fusul nuc lea r.
5
Îndeosebi LAL pentru inducerea remisiunii, în asociere cu Prednison şi Asparaginază; în
boala Hodgkin şi limfoamele nehodgkiniene în asocieri polichimioterapice; în tumora
Wilms, neurob lastom, sarcom Ewing, rabdomiosa rc om embriona r; în PTI.
6
V i r e g y t , A m a n t a d i n e , S y m m e t r e l . c a p s u l e c u 1 0 0 m g . Gr i p ă c u v i r u s A ; p o s t - i n t o x i c a ţ i e
cu oxid d e carb on, postenc efalitic.

453
20 . 0 0 0 u. i . p e 1 ml s a u în 4 0 p ic . ş i c a ps ule ge la tinoa s e c onţinâ nd
50 . 0 0 0 u. i . p e ca p s ulă . V itamin a fi, c o mprima te c u 10 mg, fiole de 1 ml
cu 1 0 m g şi fio le d e 2 ml c u 1 0 0 mg tia mină hidroc loric ă . V ita mina B 6
co mp r i ma t e c u 2 5 0 mg p irid o xin ă , fio le d e 2 ml c u 50 mg ş i de 5 ml c u
25 0 mg. , Vi t a min a B 1 2 fio le d e 1 ml cu 50 mc g c ia nc oba la min ă ş i, re s pec tiv
1. 0 0 0 mc g. Vi t amin a C co mp rima te cu 200 mg a c id a s c orbic, c omprima te
efe r ve sc e n t e c u 5 0 0 mg, fio le d e 5 ml cu 5 0 0 ml c u 500 mg. V ita mi na D 2 fiole de
1 ml so l . u l e io a s ă c o n ţin â n d e rgo c a lc ife rol 400. 000 ş i, re s pe c tiv 600. 000
u. i . ( si mi l a r ; Stero gyl ), fio le d e 3 ml s ol. ule ioa s ă buva bilă c onţinâ nd
er go c a l c i fe r o l 6 0 0 . 0 0 0 u . i. ş i fla c o n d e 1 0 ml c u s ol. ule ioa s ă buva bilă , c onţinâ nd
er go c a l c i fe r o l 1 5 . 0 0 0 u . i. pe 1 ml. V itamina D t 1 (V iga ntol) fiole de 1 ml
şi 2 ml , î n so l . a p o as ă , c o n ţin ân d 2 0 0 . 0 0 0 ş i re s pe c tiv, 600. 000 u. i. c ole c a lc ife rol.
Vi t a mi n a E c a p s u le gela tin o a s e c o n ţin â nd a lfa toc o fe rol a c e ta t 100 mg
şi fi o l e d e 1 ml co n ţin ân d 3 0 mg ş i 3 0 0 mg. V ita mina F c a ps ule c onţinâ nd
27 0 mg c o n c e n trat de e s te ri etilic i ai aciz ilor gra ş i ne s a tura ţi e s e nţia li ş i
so l u ţ i e p e n t r u u z intern , flac o n d e 1 0 ml. V ita mina PP, compri ma te c u
10 0 m g a c i d n i c o tin ic ş i fio le d e 2 ml c o n ţin â nd a c id nic otinic s a u nic otina midă
10 0 mg.
Voltaren: v. D ic lo fen ac .
Xantinol Nicotinat cu a c ţiu n e vas odila ta toa re (s e folos e ş te la
ad u l t ) .
Xilină ( Li d o ca in e, Xyl o c a in ) fio le d e 10 ş i 20 ml s ol. 1% pe ntru uz
ca r d i o l o gi e , c o n trac ţii ve n tricu lare p re ma ture , ta hic a rdie ve ntric ula ră . Se
ad mi n i st r e a z ă i. v. in b o lu s 1 —2 mg/ k g; s e poa te re pe ta după 20— 60
mi n . în p e r fu z i e: 1 0 — 5 0 mc g/ kg/ min.
Yomesan: v. N iclo s amid e.
Zaditen ( Ke to tifen ). Pro fila xia as tmu lu i b ronş ic . C a ps ule ş i compri ma te
de 1 mg, si r o p s a u e lixir d e 1 mg la 5 ml. D upă vâ rs tă de 3 a ni: 0, 125
ml si r o p / k g. Sa u : 2 ml × 2 la o gre uta te c orpora lă de 14— 18 kg; 3
ml × 2 p e n t r u 1 9— 2 5 kg; 4 ml × 2 pe ntru 26— 35 kg ş i 5 ml (1
m
g) × 2 p e st e 3 6 k g. U n ii a u to ri re c oma ndă c a la c opii ma i ma ri de
3 a n i să se a d min is trez e — in d ife re n t de vâ rs tă — doz a a dultului; 1 mg
de 2 o r i p e z i ( l a ad u lt d o z a p o ate fi c re s c u tă la 2 mg de 2 ori pe z i).
Zaharină: e d u lc o ran t sin tetic . „
Zinnat: o c e fa lo s p o rin ă o rală ; v. Ce fu ro xi m.
Zovirax: v. A c yc lo vi r. T b . 2 0 0 mg ş i 400 mg. U ngue nt ofta lmic 30
mg/ l g; C r e mă 5 0 mg/l g.
Zantac: ( Pa n tid in e), ta b l. de 1 5 0 ş i 300 mg; fiole 25 mg/ ml. U lc e r
pe p t i c ; r e fl u x ga s tro es o fa gian . A d u lt, c o p il ma re : c â te 150 mg, ora l, dimine a ţa
ş i se a r a .
Zentronal şi Zentropil: fe n ito in ă 1 0 0 mg.
Zymafluor: flu o ru ră d e s o d iu 0 , 2 5 ; 0, 7 ş i 1 mg pe ntru o ta ble tă ; ta ble te
cu 0 , 2 5 mg fl u o ru ră d e s o d iu ş i c a lc iu (c itra t de c a lc iu 150 mg ş i fos fa t
de c a l c i u 5 0 mg) . Pro fila xia ca rie i d e n tare .
Zymafluor D: ta b lete cu 5 0 0 ş i 1 0 00 U . I. C ole c a lc ife rol î n a s oc ie re
cu fl u o r u r ă d e s o d iu 0 , 2 5 mg: p ro fila xia c onc omite ntă a ra hitis mului ş i c a rie i
de n t a r e .
Zyrtec ( C e t i riz in ) tab l. cu 1 0 mg: b o li ale rgic e .

454
MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN BOLILE SISTEMULUI RESPIRATOR
Şl TRACTULUI DIGESTIV

DISPONIBILITĂŢI TERAPEUTICI ÎN BOLILE RESPIRATORII

Su n t fo l o si te în mo d o b iş n u it: d es c o n ge s tiona nte s is te mic e a le muc oa s e i


na z a l e ; a n t i t u s ive; med ica me n te p e n tru inha la ţii; muc olitic e ; s timula nte
resp i r a t o r i i ; a n tia le rgice şi me d ica me n te pe ntru profila xi a a s tmului;
bro n h o d i l a t a t o a re; glu c o co rtico s tero izi; o xig e n; a ntibiotice.
Descongestionantele sistemice ale mucoasei nazale s unt puţin folos ite
la c o p i i , a vâ n d va lo are în d o ieln ică , d a r — s pre de os e bire de pre pa ra te le
pe n t r u a p l i c a r e n a z a lă lo ca lă — n u c o mp o r tă ris c ul „re bound-ulu i” c onge s tie i
mu c o a se i n a z a l e ; co n ţin s imp ato mi me tic e , f iind pre pa ra te pe ba ză de e fe drină
(p se u d o e fe d r i n ă h id ro c lo rică , fe n ilefrin ă h i droc loric ă , dife nilpira lină , e fe drină
hid r o c l o r i c ă , fe n ilp ro p an o la min ă h id ro clo rică ) la c a re s e a da ugă a ntihis ta minic e ,
pa r a c e t a mo l şi — e ven tu a l — alte medicamente cu a c ţiune
simp t o ma t i c ă .
Antitusivele s e împ art î n s u p re s a n te ale t us e i ş i e xpe c tora nte . a ) Supre s a nte l e
tu se i n u a d u c ma ri b en efic ii p u tâ n d de te rmina re te nţia de s pută ,
în sp e c i a l l a c e i cu b ro n ş ită c ro n ic ă ş i br onş ie c ta z ie (de ş i la rg folos ite , nu
su n t d e fo l o s î n b ron ş ita a c u tă ş i p n e u mo nie ); inc lud c ode ina 1 , me thorpha n,
ci t r a t u l d e i so amin il, n o s ca p in a ş i fo lcodina . Supre s a nte le c a re c onţin
co d e i n ă sa u a na lgez ic e le n a rc o tice s imilare nu s e re c oma ndă î n ge ne ra l, la
co p i i , şi vo r fi evitate la c o p ilu l mai mic de 1 a n, vârs tă . b) Expe c tora nte le
fa vo r i z e a z ă e l i min are a s e c re ţiilo r b ro n ş ice da r nu e xis tă dove z i c ă fa c ilite a z ă
exp e c t o r a ţ i a p r in s timu la re a s au a c c e n tu a rea re fle xului de tus e 3 . Sunt folos ite
la a d u l t şi c o p ilu l ma re e xp e c to ran te p e ba z ă de c lorură de a moniu s a u
de i p e c a î n d o z e s u b eme tic e .
Medicamentele pentru inhalaţii. S u n t s ubs ta nţe vola tile pe ba ză de ulei
de e u c a l i p t ( folo s it tra d iţio n al), men to l, ule i de bra d e tc . folos ite pe ntru |
in h a l a r e î n t r a h e o b ro nş ite , rin ite a c u te ş i s inuz ite 4 .
1
Codeină fosfat, comprimate de 0,015 g, antitusiv cu acţiune centrală. La copii 3—6
ani 1/2— I c omp rimat/zi; copii 7—15 ani 1—2 comprimate/zi, în 2—3 prize fracţion ate. Cod ena l,
comprimate cu 0,0155 g cod eină pură şi 0,0085 g fenobarb ita l; ac eleaşi doze ca la c od eină
fosfat.
2
Tusan (Noscapinium) comprimate de 0,05 g şi 0,01 g. Copii 5—15 ani: 2,5—20
mg/zi, diviza t în mai mu lte prize, în funcţie de vârstă. Alte antitusive: Ca lmotusin solu ţie: su gari
peste 6 tuni 5 pic. de 3—4 ori/zi; copii 5—15 pic. de 2—4 ori pe zi, în funcţie
de vârs tă, divizat. Mai su nt f olosite Glau cină f osf at sol. 2% şi Glaucină br omhidra t drajeur i
de 0,025 gr.
3
Ca modificatoare ale secreţiei bronşice se folosesc: Bromhexin sau Brofimen, comprimate
de 4 sau 8 mg sau solu ţie 0,2% (10 pic. echiva lează cu 2 mg). La c opii
peste 6 ani 1—2 drajeuri sau comprimate pe zi, pentru drajeul sau comprimatul de 4 mg,
sau 5—20 pic. în funcţie de vârstă, de 3 ori/zi. La vârstele mici se mai poate
ca lcu la o d oză de picături ega lă cu numărul anilor, de 3 ori pe zi. Trecid
(Guaif en es inum) c omprima te de 0,1 g şi sirop 2%; cop ii pes te 5 ani 1/2—I linguriţă d e sirop
de 3—4 ori pe zi. Mai pot fi folosite Sirogal numai după vârstă de 2 ani 1—2 linguriţe pe
zi; Sirop exp ectoran t (c op ii I—3 an i 6 lin guriţe p e zi, copii 3—7 ani câ te 2 lin guriţe d e 5
ori pe zi şi cop ii 7—15 ani 3—4 lin gu ri/zi), Sirop d e pătla gin ă pen tru cop ii.
4
Mistab ron (Mesnum) flac on de 0,6 g pentru a erosoli şi Mucosolvin fiole d e 2 ml pen tru
aerosoli (u ltimu l este Acetilcisteină ).

455
Mucoliticele — deş i trec u te arb itrar într-o c a te gorie s e p a ra tă —
su n t , d e fa p t — ca ş i e xp e c to ran tele s au c a me dic a me nte le folos ite pe ntru
in h a l a ţ i i — su b s ta n ţe ca re mo d ifică s e c re ţia b ronş ic ă , re duc â ndu-i vâ s c oz ita te a (în
sp e c i a l î n br o n ş ita cro n ic ă ş i a s tmu l b ronş ic ). Se î mpa rt în muc olitic e
pe n t r u i n h a l a ţ i i ş i mu c o litice p en tru u z ora l s a u pa re nte ra l. a ) M uc olitic e le
pe n t r u i n h a l a ţ i i cu p rin d A c e tilc is te in a (Muc os olvin) de s pre c a re a m vorbit
şi T i l o xa p o t ( A levair e ). b ) M uc o litice le p entru uz ora l sa u pa rente ra l c uprind
Ac e t i l c i st e i n a gran u le p e n tru u z o ra l, Bromhe xin s a u B is ol von pe ntru uz
ora l sa u i n j e c t a b il, Carb o c is te in a ş i M e tilc iste ina hidroc loric ă .
Stimulantele respiratorii (s a u a ş a -n u mite l e a na le ptic e re s piratorii) a u
un r o l l i mi t a t î n trata me n tu l in s u ficie n tei re s pira torii la bolnavii c u boa lă
ob st r u c t i vă c r on ic ă a că ilo r re s p irato rii. A u dura tă s c urtă de a c ţiune ş i
pa r să fi e e fi c a c e n uma i în in jec ţii i. v. sa u î n pe rfuz ie ve noa s ă . A s is te nţa
ve n t i l a t o r i e l e -a s c o s ap ro a p e co mp le t d in u z. N ic e ta mida , D oxa pra m hidroc loric ş i
Et h a mi va n ma i fi gu re a z ă în că î n „n o me n cla to a re le de me dic a me nte ” din une le ţă ri.
Antialergicele şi medicamentele pentru profilaxia astmului. Pe ntru c omba te re a
tu l b u r ă r i l o r a l e rgic e s u n t a vu te î n ved ere antihis ta minic e le , hipos e ns ibiliz a re a
şi p r o c e d e e l e d e u rgen ţă, iar pe n tru p ro filaxia a s tmului, c romoglic a tu l, ke totife nul
şi n e d o c r o mi l u l .
a ) Antihistaminicele a u va lo are p o te n ţială în tra ta me ntul a le rgiilor na z a le în
s p e c i a l c e l e d e tip s ez o n ie r („fe b ra d e fâ n ") ş i c u oa rec a re va loa re
în r i n i t a va so mo to rie (re d u c â n d s trăn u tu l ş i rinore e a ) da r nu de s conge s tione a z ă
efi c i e n t mu c o a s a n a z a lă . Ce le o ra le au va loa re în pre ve ni re a urtic a rie i
şi ma i su n t fo l o s ite în trata me n tu l ra s h -u lu i a le rgic , pruritului ş i înţe pă turilor
de i n se c t e ; d e a s e me n e a , î n a le rgia la me dic a me nte . C lorfe nira mina s a u
pro me t a z i n a su n t fo l o s ite p a re n tera l ca me dic a ţie a dju va ntă î n tra ta me ntul
de u r ge n t ă a l a n afila xiei ş i a n gio ed emu lu i . Ca e fic ie nţă , s e pa re c ă nu e xis tă
di fe r e n ţ ă î n t r e d iferite le an tih is ta min ice (dife ră numa i dura ta de a c ţiune
ş i i mp o r t a n ţ a efe c te lo r a d ve rs e ). A s tfe l prome ta z ina a re a c ţiune 12 ore ;
Tri me p r a z i n a şi D i me n h id rin a tu l au ac ţiune s e da tivă ma i pute rnic ă de c â t
Cic l i z i n a şi M ec vitaz in a (în gen era l, î nsă , ma i t oa te a ntihis ta minic e le a u
ac ţ i u n e sc u r t ă ş i p rod u c s ed are ). A u fo s t ma i re c e nt introduse în pra c tic ă,
avâ n d e fe c t e s ed ativ e mai mici (A s te miz ol ş i Te rfe na dină ) sa u fiind ma i
efi c i e n t e în a le rgiile n az a le (O xa tomid). C lorfe no xa mi na (s inonim:
S yst r a l ) c o mp ri mate d e 2 0 mg s e ad minis tre a z ă la a dult î n doz ă de
1—2 c o mp r i ma t e d e 2 — 3 o ri p e z i ia r la c opii 1/4 din doz a a dultului s ub
vâr st ă d e 2 a n i , 1 /3 d in d o z a a d u ltu lu i la 2— 5 a ni ş i 1/2 din doz a a dultului
la 5 —1 0 a n i. U n ii a u to ri rec o man d ă doz e ma i mic i: 4 mg de 3— 4
or i / z i l a a d u l t ; 1 mg d e 2 o ri p e zi s ub vârs tă de 1 a n, 1— 2 mg de 3
or i p e z i l a 1 — 5 an i şi 2 —4 mg de 3 — 4 o ri pe z i la 6— 12 a ni vâ rs tă . Exis tă ş i
pr e p a r a t e i n j e cta b ile (s . c. , i. m. s a u i. v. le nt). Fe nira min (s inonim
A vi i şi Da n e r a l ), c o mp rima te d e 5 0 mg ş i 10 mg ş i s oluţie a poas ă inje c ta bilă
25 % ( 5 0 mg p e fio lă ) s e ad min is tre a z ă la c opiii s ub vâ rs tă de 10 a ni în
do z ă d e 1 0 mg d e 2 o ri p e z i ia r p es te 1 0 a ni 1— 2 c omprima te de 10 mg
de 1 — 3 o r i p e z i s a u 1/4 — 1 /2 fio lă i. m. d e 1— 2 ori pe z i. N ilfa n (cloropira mină ,
sin o n i m: S yn o p e n , Su p ras tin ) d raje uri de 25 mg şi s upoz itoa re
de 1 0 mg se ad min is tre a z ă î n d o z ă d e 1— 3 dra je uri pe zi la c opii de
7— 1 5 a n i sa u 2 — 3 s u p o z ito are p e z i. Ta ve g yl (C le ma s tin) c ompri ma te de
1 m g şi fi o l e d e 2 ml c o n ţin ân d 2 mg. D oz a la c opilul pe s te 12 a ni e s te
de 0 , 5 — 1 mg d e 2 o ri pe zi (cu p rec a uţie , a ce e a ş i doz ă ş i la 6— 12
an i ) . E xi st ă şi p repara te s u b fo rmă d e e lixir c onţinâ nd 500 mc g la 5
ml . Pe r i t o l ( Cip ro h ep tad in , Peria c tin ) c ompri ma te de 4 mg ş i s irop

456
0, 0 4 % ( 2 mg l a o lin gu riţă d e 5 ml) se re c oma ndă c a a ntihis ta minic în
do z ă d e 2 m g d e 2 — 3 o ri p e zi la 2 — 6 a ni (ma xi mu m 1 2 mg/z i) ş i 4
mg d e 3 o r i p e zi (ma xi mu m 1 6 mg/zi) la 7—14 a ni; c a s timule nt a l pofte i
de mâ n c a r e : l a co p ii d e 2 — 6 an i p â n ă la 8 mg/z i, ia r la 7—14 a ni pâ nă
la 1 2 m g/ z i . H id ro xiz in (s in o n i m: A tar a x) c o mpri ma te s a u dra je uri de
25 m g şi fi o l e 5 %; exis tă ş i s iro p cu 1 0 mg/5 ml. Tra nc hiliz a nt minor,
an xi o l i t i c şi a n tih is tamin ic. D o za la co p ii pâ nă la 6 a ni 50 mg/z i, în doz e
di vi z a t e , i a r d u p ă 6 a n i 5 0 — 1 0 0 mg/ z i, î n doz e diviz a te . Prome ta z ina
(Ro me r ga n , Ph e n erga n ), d raje u ri d e 3 0 mg, fiole de 2 ml c u s oluţie 2, 5%
şi si r o p p e n t r u c o p ii cu 5 mg/5 ml. D oz a la c opiii de 6— 12 luni 5— 10
mg/ z i , l a 1 —5 ani 5 —1 5 mg/zi, la 6 — 10 a ni 10— 25 mg/z i; i. m.
6, 2 5 — 1 2 , 5 mg l a co p iii d e 5 — 1 0 an i. S au : 0, 5— 1 mg/ kg/z i, ora l, diviz a t. A lte
an t i h i st a mi n i c e : A s te miz o l (H is ma n al) , la c opii 6—12 a ni 5
mg/ z i ; Az a t a d i n (O ptimin ), co p ii 1 —5 ani 250 mc g de 2 ori pe z i ş i
0, 5 — 1 mg pe zi la 6— 1 2 a n i; Bromfe nira min (D imota n) 0, 4— 1
mg/ k g/ z i î n 4 d o ze d iviza te p â n ă la vâ rs tă de 3 a ni, 2 mg de 3—4 ori
pe z i l a 3— 5 an i ş i 2 — 4 mg d e 3 — 4 ori pe z i la 6—12 a ni (a dult:
4— 8 mg d e 3— 4 ori p e z i); C lo rfe n iramin (A lune x, Piriton), pâ nă la 1
an 1 mg d e 2 o ri p e z i, 1 —5 an i 1 —2 mg de 3 ori pe z i, 6— 12 a ni
2—4 mg d e 3—4 o ri p e z i (a d u lt: 4 m g de 3— 4 ori pe z i). O xa tomid
(Ti n se t ) 1 5 — 3 0 mg d e 2 o ri/z i la vâ rs tă de 5— 14 a ni (a dult: 30 mg de
2 o r i / z i ) . Ma i p o t fi fo lo s ite T e rfe n ad in a (Triluda n) 30 mg de 2 ori/z i
la 6 —1 2 a n i (a d u lt 6 0 mg d e 2 o ri pe z i), Trime pra z ina (V a lle rga n),
Tr i p r o l i d i n a ( Actid il) etc .
b ) Hiposensibilizarea, d eş i c o mu n fo lo s ită , are — la c opii, — va loa re
sp e c i fi c ă i n c e r t ă . S e fo lo s e s c d iferite vac c in uri c u e xtra c te a le rge nic e
c ) Pentru urgenţele in alergie. Şo c u l a na fila c tic e s te re la tiv ne comun;
po a t e fi p r o d u s de u n e le a n tib io tice (Pe nic ilina, î n spe c ia l), une le
me d i c a me n t e ( a n algez ic e an tiin fla ma to rii, fie r inje c ta bil, he pa rină , pre pa ra te
ale r ge n i c e h i p o s en s ib iliz a n te, b lo c a n te n euromus c ula re ), produs e de s â nge ,
vac c i n u r i şi seru ri (s e ro tera p ie). N e c e s ită tra ta me nt prompt ş i e ne rgic (de
ur ge n ţ ă ) c a r e s ă interfe re z e ra p id e d emul la ringe a n, bronhos pa s mul ş i
hi p o t e n si u n e a a rte ria lă . Su n t ma i p eric litaţi s ă fa c ă ş oc a na fila c tic indiviz ii
at o p i c i şi c e i c ă ro ra p ro d u s e le re s p ec tive li s e a dminis tre a z ă pa re nte ra l.
Tr a t a me n t u l d e p rimă lin ie es te re d res are a te ns iunii a rte ria le , întinde rea
bo l n a vu l u i î n d e c u bit (cu lca t), cu p icioa re le ridic a te ş i a dminis tra re a
ime d i a t ă a a d r en alin ei. A d ren alin a s e in je c te a z ă obiş nuit i. m. , î n doz ă de
0, 2 — 0 , 3 — 0, 5 s au 1 ml (d o z ă e c h iva le n tă a dultului), î n func ţie de vâ rs tă
co p i l u l u i , d i n s o lu ţia 1 % o ; d o za in iţia lă se poa te re pe ta la fie c are 10 minute ,
p â nă c e o b i e c t i vu l terap eu tic a fo s t atin s . S e adminis tre a z ă ş i un a ntihis ta minic i. v.
(d e e xe mp l u , C lo rfe n iramin ) n u ma i d u p ă c e a fos t a dminis tra tă A dre na lina ,
me d i c a ţ i a a n t i h is ta mi n ică fiin d c o n tin u a tă 24— 48 de ore . „D e te riora re a ”
pro gr e si vă ( c o n tin u ă ) n e c e s ită î n c o n tinua re (ime dia t după a dminis tra re a
Ad r e n a l i n e i ( Ep in efrin ei) p e rfu zie en d ove noa s ă c u lic hide, a minofilină
(Te o fi l i n ă , Mi o filin ) ş i/s au n eb u liz ă ri cu s timula nţi be ta 2 -a dre nore c e ptori
(A st mo p e n t sau A lu p en t, B ero tec , Salbuta mol, Te rbuta lin e tc . ). Pot
fi d e a se me n e a n e c e s a re : o xigen o te ra p ia, re s pira ţia a s is ta tă şi — e ve ntua l
— t r a h e o st o mi a . C o rtic o s tero izii au valo are s e c unda ră î n ş oc ul a na fila c tic ,
în c e p u t u l a c ţ i u n ii ne c e s itâ n d o p e rio ad ă de timp ma i lung (ma i multe
ore ! ) ; su n t t o t u ş i fo lo s iţi p en tru p reven irea de te rioră rii ulte rioare la bolna vii
afe c t a ţ i se ve r . A n gio e d emu l e s te p e ric u los c â nd e s te a fe c ta tă re s pira ţia . Se
efe c t u e a z ă : i n j e c ţii cu a d ren alin ă, co rtico ste roiz i, i. v. , e ve ntua le inha la ţii c u
pre p a r a t e „sp e c i a liz a te ” d e a d ren alin ă, a n tihis ta minic e inje c ta bil, ş i — e ve ntua l,
î n c a z u r i c a r e a me n in ţă viaţa — in tu b a ţie trahe a lă .
457
d ) Pentru profilaxia astmului. A d min is tra re a me dic a me nte lor c u a c ţiune
pro fi l a c t i c ă a u d rep t s co p : re d u c e re a in cide nţe i a ta c urilor (a cc e s e lor) a c ute
şi r e d u c e r e a d o ze lor d e în tre ţin ere p entru me dic a ţia c ortic os te roidă ş i
bro n h o d i l a t a t o a re. A ce s te me d ica me n te p ro fila c tic e nu a u îns ă e fe c t te ra pe utic
în c r i z e l e d e as tm. S e fo lo s e s c : C ro moglic a tul s odic , N e doc romilul ş i
Ke t o t i fe n u l . C r o mo gli c a tu l s o d ic (In tal) s e a dminis tre a z ă în inha la ţie . Pre vine
el i b e r a r e a ” me d iato rilo r farma c o lo gic a c tivi ai bronhoc ons tric ţie i
(b r o n h o sp a smu l u i) p ri n s ta b iliza re a me mb ra ne i ma s toc ite lor ş i a re e fe c te bune în
pre ve n i r e a a st mu lu i a le rgic (e fe c te le p o t fi bune , î ns ă , ş i în alte forme de
as t m, i n c l u si v î n a stmu l in d u s d e efo rt) . C opiii c a re c ola bore a z ă pa r s ă
răsp u n d ă ma i b in e dec â t a d u lţii, d a r medic a me ntul tre buie folos it la toţi
cei l a c a r e b o ala n u p o a te fi c o n tro lată de bronhodila ta toa re . Se folos e ş te
nu ma i mu l t d e 4 săp tămâ n i d a c ă e fe c te le nu a pa r. D intre puţine le efecte
ad ve r se a u fo st cita te c riz e le d e b ro n h o s p as m c e pot fi e vita te prin folos ire a
bet a -a d r e n e r gi c elo r în in h ala ţie cu p u ţine minute îna inte de a dminis tra re a
pu l b e r i i d e C r o mo glic a t î n in h a la ţie. E xis tă ş i pre pa ra te c ompus e c a re c onţin
Is o p r e n a l i n ă , d a r a c ţiun e Is o p re n alin ei n u p o a te fi s e le c tivă ; e xis tă de a s e me ne a
Cr o mo gl i c a t su b fo rmă d e s o lu ţie p entru ne buliz a t în a eros oli. D oz a
pe n t r u a d u l ţ i ş i co p ii e s te d e 2 mg (2 p ufuri) de 4 ori pe z i. în s oluţie
do z a e st e d e 1 0 mg (4 p u fu ri) d e 4 o ri pe z i. N e doc romil a re a c ţiune
fa r ma c o l o gi c ă s i mila r ă C ro mo glic a tu lu i 1 . K e totife n ( Za dite n) a re a va nta jul
că se a d mi n is trea z ă o ra l; trata me n tu l profila c tic tre buie s ă dure z e
4 să p t ă mân i sau ma i mu lt. A re ş i e fe c te a ntihis ta minic e (inc lus iv c e le
ad ve r se ) . E xi st ă c o mp ri ma te (ta b lete ) s a u c a ps ule de 1 mg ş i s irop
(e l i xi r ) 0 , 0 2 g la 10 0 ml (1 mg la 5 ml). D oz a a dultului e s te de 1—2
mg d e 2 o r i p e z i c u mâ n ca re (la me s e ); după une le pre s c ripţii s e poa te
da în d o z ă d e 1 mg d e 2 o ri p e zi d up ă vâ rs tă de 2 a ni. M a i poa te fi
p r e sc r i s în c a n titate d e 0 , 1 2 5 ml s iro p pe kg de gre uta te c orpora lă
sa u : 1 4 —1 8 kg = 2 ml × 2 ; 1 9 —25 kg = 3 ml × 2; 26—35 kg = 4
ml × 2 ; p e st e 3 6 kg = 5 ml (1 mg) × 2 .
Bronhodilatatoarele c u p rin d : s timu lenţii a dre nore c e ptorilor (s impa to-
mi me t i c e l e ) , st imu len ţii s ele c tivi a i b e ta 2 -a dre nore c e ptorilor, alţi s timule nţi
ai a d r e n o r e c e p to rilo r, b ro n h o d ila ta to are le a ntic oline rgic e , xa nti ne le bronho-
dil a t a t o a r e şi p re p ara te le b ro n h o d ila ta to are c ompus e .
Stimulenţii adrenoreceptorilor (simpatomimeticele). Din aceas tă ca te gorie
nu se ma i fo lo s e s c p rac tic d ec â t fo rme le s e le c tive be ta 2 . M a jorita tea
ac c e se l o r u şo a r e p â n ă la mo d e ra te ră s p u n d ra pid la a dminis tra re a în a e ros oli
a b e t a 2 -a d r e n e r gic e lo r (terb u ta lin ă, o rcip rena lină , s a lbuta mol e tc . ). în a s tmul
mo d e r a t c a r e a p a r e fr e c ven t, in tro d u c e re a cromo glic a tului s odic , te ofiline i ora l
s a u c o r t i c o st e r o izilo r în ae ro s o li p o a te s ta biliz a boa la ş i pe rmite
evi t a r e a fo l o si r ii c o rtico s tero izilo r p e c a le ora lă , de ş i — î n acces e mai s evere
— p o a t e fi n e c e s a ră o cu ră s c u rtă c u u n cortic os te roid ora l, pentru a c ontrola
bi n e b o a l a . B o ln avii c u o b s tru cţie s everă a c ă ilor re s pira torii s a u c u s ta re
de r ă u a st ma t i c trebu ie in te rn aţi în s p ital pe ntru a pute a be ne fic ia — la
nevo i e — d e o xige n o te ra p ie ş i rea n imare (resus c ita re ). C hia r ş i la unii bolna vi c u
bro n şi t ă c r o n i c ă ş i e mfiz e m (b ro n ş io lite oblite ra nte c ronic e ), la c a re
se c o n si d e r ă î n mo d o b iş n u it c ă o b s tru c ţia că ilor re s pira torii e s te ireve rs ibilă , pot
fi obţinute r ă s p u n s u ri fa vo ra b ile p arţia le cu be ta 2 -a dre ne rgic e sau
cu me d i c a me n t e a n tico lin e rgice ( Ip ra tro p iu m ).
1
Nu se rec omandă sub vârstă d e 12 ani; doza la adult: 4 mg d e 2 ori/z i (2 pufuri
de 2 ori pe zi).

458
Stimulenţi beta2- adrenoreceptori selectivi. Fe note rol (B e rotec ) s pra y
do z a l a c o p i l : 1 p u f (5 0 0 mcg); p en tru între ţine re c opii 6—12 a ni 1 puf
de 3 o r i p e z i . T e rb uta lin ă (Bric a n yl), s p r a y pe ntru inha la re ş i s oluţie pe ntru
ne b u l i z a r e . La co p ii în in h ala ţii 2 5 0 —500 mc g (1 —2 pufur i) re pe ta t la
4 o r e d a c ă e st e n e ce s a r, în c riz ă ş i 2 50 mc g (1 puf) de 3— 4 ori pe z i
pe n t r u î n t r e ţ i n e r e . Fo rma o rală : 0 , 7 5 — 1 , 5 mg de 3 ori/z i la c opii de 2 —5 a ni ş i 2, 5
mg d e 2 —3 o ri p e z i la c o p ii de 6— 12 a ni. Forma pe ntru
in j e c ţ i i s. c ., i. m. s a u i. v. le n t, 1 0 mcg/ k g pâ nă la ma xi mu m 300 mc g la
co p i i d e 2 — 1 5 a n i. Sa lb u ta mo l co mp ri ma te de 2 ş i de 4 mg ş i s pra y c u
so l u ţ i e 2 % . Do za o ra lă : 1 — 2 mg la co p ii de 2— 5 a ni ş i 2 mg la c opii
de 6 — 1 2 a n i , d e 2 — 3 o ri p e z i (la a d u lt 4 mg de 3— 4 ori/z i, putâ ndu -s e c re ş te la
8 mg în c a z u ri s e vere ş i s c ă d ere a la 2 mg la c e i c u s e ns ibilita te
la me d i c a me n t e). Fo rma in je c ta b ilă s . c. şi i. m. , la a dult: 500 mc g re pe ta t
la fi e c a r e 4 o r e d a că e s t e ne c e s a r ; în pe rfuz ie , la a dult 5 mc g/ min, ia r
i. v. l e n t , d e a s e me n ea la ad u lt 2 5 0 mc g, re pe tâ ndu-s e dacă es te neces ar.
În i n h a l a ţ i e , l a co p ii 10 0 mc g (1 p u f) iar p en t ru î ntre ţine re 1 puf de 3— 4 ori pe z i.
Al t e b e t a 2 -a d r e n e rgic e s e le c tive: Pirb u terol (Exire l), R e prote rol (B ronc hodil),
Re mi t e r o l ( Pu l ma d il).

Alţi stimulenţi ai adrenoreceptorilor. Adrena lina fiole de 1 ml c u s ol


I % 0 . Se fo l o se ş te î n o b s tru c ţia revers ib ilă a c ă ilor re s pira torii ş i c a tra ta me nt
de u r ge n ţ ă în a n a fila xi a a c u tă. E fe c te a d ve rse : a nxie ta te , tre mură turi, ta hica rdie ,
ar i t mi i , u sc ă c iu n e a gu rii, ră c ire a e x tr e mită ţilor. În obs truc ţia c ă ilor
re sp i r a t o r i i se fa c e o s in gu ră d o z ă s . c. s a u i. m. , e c hiva le ntă la c opii c u
10 mc g/ k g ( ma xi mu m 5 0 0 mc g ca d oz ă unic ă ). în inha la ţie pe ntru
ad u l t : 2 8 0 —8 4 0 mc g (1 — 3 p u fu ri); s e re pe tă da c ă e s te nec e s a r nu ma i
cu r â n d d e 3 0 min u te p ân ă la 8 ori p e z i. în a na fila xia a c ută , la a dult,
0, 5 — 1 mg, r e p etâ ndu -s e d a c ă e s t e n evo ie ; c a le i. m. , la c opil: 10 mc g/ kg
(d e o b i c e i o s in gu ră d o z ă , d a r s e p o a te re pe ta ). Efe drină , compri ma te de
50 m g şi fi o l e 1 % ş i 5 % . D o z ă : la co p ii pâ nă la 1 a n, 7, 5 mg de 3 ori
pe z i , l a c o p i i i d e 1 —5 a n i 1 5 mg d e 3 o ri/z i; la 6—12 a ni 30 mg de 3 ori pe zi.
Izo p r e n a l i n a . E s te in d ica tă ca ş i e fe drina î n obs truc ţia re ve rs ibilă
a c ă i l o r r e sp i r a to rii (s in o n im: Is u p rel, A le udrin). D oz a pe ntru a dminis tra re
su b l i n gu a l ă 5 —1 0 mg d e 1 —3 o ri p e zi (10— 20 mg de 1—3 ori pe z i,
la a d u l t ) ; î n i n h a la ţie 8 0 — 2 4 0 mc g (1 — 3 pufuri) de 1— 3 ori/z i, la a dult
şi c o p i l . Fi o l e d e 1 ml c o n ţin 0 , 2 mg (sol. 1: 5000). Se poa te a dminis tra
în st ă r i l e de şo c, b lo cu l a trio ve n tricu lar, aritmii ve ntric ula re , bronhos pa s m. Sub
fo r mă de spra y se fo lo s e ş te în inha la ţie . Is oe ta rina , ta ble te se
ad mi n i st r e a z ă — cu a c e le a ş i in d ica ţii ca e fe drina — în doz ă de 10— 20
mg d e 3 — 4 o r i /zi, la ad u lt. O rc ipren alin a (A lupe nt, A s tmope nt), s pra y pe ntru
ae r o so l i , fi o l e 5 0 0 mc g/ ml, tab lete de 10 mg, s irop c u 10 mg/5 ml
Or a l , l a c o p i i d e pâ n ă la 1 an d o z a es te de 5—10 mg de 3 ori/z i, la
1— 3 a n i 5 —1 0 mg d e 4 o ri/z i, 3 —1 2 a n i 4 0 —60 mg/z i (a dult 20 mg de 4 ori pe z i).
In j e c t a b i l i . m. 2 5 0 mc g p â n ă la 6 a ni ş i 500 mc g pe s te 6
an i . î n i n h a l a ţ i e 1 pu f p â n ă la 6 an i p â nă la de 4 ori pe z i ş i 1— 2 pufuri
pâ n ă l a d e 4 o r i p e z i la 6— 1 2 a n i.

Anticolinergicele bronhodilatatoare d e te rmină bronhodila ta re la bolna vii c u


bro n şi t ă c r o n i c ă c a re n u ră s p u n d la b eta 2 -a dre ne r gic e . M a i mu lt folos it e s te
pre p a r a t u l Ip r atro p i u m (A tro ven t) în a e ros oli 18 mc g (1 puf)
p â n ă l a 6 a n i , d e trei o ri p e zi; 1 — 2 p u furi de 3 ori/z i la 6— 12 a ni. A lte
b r o n h o d i l a t a t o a re atrop in -li ke s u n t p u ţin fo lo s ite în pre z e nt.

459
Xantinele bronhodilatatoare a u rec â ş tiga t i nte re s după c e s ufe r is e ră un
de c l i n e vi d e n t o d ată c u in tro d u ce rea î n te ra pe utic ă a be ta 2 -a dre ne rgic e lor.
Ami n o fi l i n a şi te o filin a s u n t fo lo s ite în for ma ma i puţin s e ve ră s a u c a o
al t e r n a t i vă a c ro mo g lic a tu lu i î n p ro filaxi a a s tmului. A mino fil ina (M iofilin,
Eu fi l i n ) , c o mp r i ma te (tab lete ) d e 0 , 1 0 g ş i fiole de 10 ml ş i de 2 ml
2, 4 % . Do z a o ra lă la co p ii 8 — 1 0 (1 2 ) mg/ kg/z i în 4 doze diviz a te (la
ad u l t 1 0 0 —3 0 0 mg d e 3 —4 o ri p e z i d u pă me s e ). în inje c ţie i. v. le nt (pe s te
20 d e mi n u t e la c o p ii c a re în u ltime le 8 ore nu a u ma i primit
ami n o fi l i n ă ) 4 —5 mg /k g. T e o filin a s e fo l os e ş te, de as emenea, î n obs truc ţia
re ve r si b i l ă a c ă ilo r res p irato rii. Su b fo rmă de ta ble te s e folos e ş te la c opiii
în vâ r st ă d e 7 — 1 2 a n i, în d o ză d e 6 2 , 5—125 mg de 3— 4 ori pe z i, ia r
su b fo r mă d e s iro p s a u s u b fo rmă lic h id ă 5 mg/ kg de 3— 4 ori z i la c opiii
su b 2 a n i , 6 0 — 9 0 mg d e 3 —4 o ri/zi la 2— 6 a ni ş i 90— 120 mg de
3— 4 o r i / z i l a 7 — 1 2 an i. T eo filin a tu l d e c o lin ă (C hole d yl) a re a c e le a ş i indic a ţii.

Preparatele bronhodilatatoare c o mp u s e s unt ma i puţin folos ite în obstruc ţiile


bro n şi c e , b o l n a vii fiin d mai b in e t ra ta ţi c u un s ingur pre pa ra t.
Aso c i e r e a se d a t ivelo r a re avan taju l c ă reduc e a nxie ta te a da r poa te fa voriz a
dep r e si a r e sp i r a to rie, ma i a le s d ac ă e s te vo rba de ba rbituric e.

Corticosteroizii. P e c ale o rală s u n t fo lo s iţi de multă vre me în tra ta me ntul


ast mu l u i . In t r o d u c e re a în tera p eu tică a pre pa ra te lor de inha lat î n a eros oli
au e xt i n s mu l t aria fo lo s irii î n fo r me le ma i puţin s e ve re s a u c u e voluţie
ma i c r o n i c ă d e as tm, e fe c te le a d ve rs e fiin d ma i mic i (mult ma i mic i) de c â t
dac ă a d mi n i st r are a es te o rală . A cţiu n e a n u e s te c omple t c un os c ută da r s e
şti e c ă mi c şo r ea z ă rea c ţiile in fla ma to rii a le muc oa s e i bronş ice (e de mul ş i
se c r e ţ i a d e mu c u s ); mo d i fică d e as e me n e a re a c ţiile a le rgic e . A dminis tra re a
î n i n h a l a ţ i e t r eb u ie făc u tă regu la t iar b e ne fic iul ma xi m s e obţine după
3 — 7 z i l e d e t r ata me n t. C el mai co mu n fo l o s it e s te B e c lome ta s on dipropiona t,
ma i r e c e n t i n tro d us fiin d p re p ara tu l B ude s onid. Pă trunde re a ma xi mă
î n b r o n h i i a c o rtic o stero izilo r es te fa c ilita tă da c ă c u 10 minute îna inte de
in h a l a r e e st e n e b u liza t u n b eta 2 -ad ren ergi c . D a c ă bolna vul prime ş te te ra pie
ora l ă c o r t i c o st e ro id ă p o ate fi tre c u t p ro gre s iv la te ra pia prin inha la re . D a c ă
nu p r i me a t r a t a me n t o ral ş i b ro n h o s p a s mu l e s te s e ve r, s e introduc e în te ra pie
co r t i c o st e r o i d u l o ra l re s p ec tiv (P re d n is on s a u Pre dnis olon) în doz ă — la
ad u l t şi c o p i l u l mare — d e 4 0 mg/zi timp de o s ă ptă mâ nă , după c a re s e
sc a d e t r e p t a t p â n ă la d is p a riţia ma n i fes tă rilor a c c e s ului a c ut. C a tra ta me nt
de u r ge n ţ ă su n t fo lo s ite p ro d u s e le in je c ta bile pe c a le i. v. (H emis uc c ina t de
pre d n i so n , He mis u c c in at d e metilp red n is o lo n ) . în forme le c ronic e c ontinue , în care
al t e t r a t a me n t e a u eş u at, p o a te fi n ec e sa ră a dminis tra re a c ontinuă a unor
co r t i c o st e r o i z i pe ca le o ra lă , cu re gi muri a lte rna nte (doz ă
un i c ă a d mi n i st rată d imin ea ţa la d o u ă zile). î n une le ca z uri es te ne c e s a ră
te r a p i a z i l n i c ă s că z u tă p ro gres i v ca d o z ă pâ nă la c a ntita te a minimă c u c a re
po a t e fi c o n t r o lată bo ala . Co rtico tro fin a şi Te tra c os a c trin s unt ra r folos ite .
Ce l ma i mu l t fo lo s it e s te — a ş a c u m a m p recizat — produs ul pe ntru inha la ţie
Be c l o me t a z o n d ip ro p io n a t (Be c o tid e , Be c loforte ). Se re c oma ndă î n obs truc ţia
cr o n i c ă a c ă ilo r res p irato rii, în s p ec ia l în a s tmul ne c ontrola t de
bro n h o d i l a t a t o a r e le uz u ale . D o za la co pil e s te de 50— 100 mc g (1 — 2
pu fu r i ) d e 2 —4 o ri p e z i.

460
Disponibilităţi terapeutice in bolile tractului digestiv

C u p r i n d : a n tib io tic e , c h imio te ra p ice ş i a ntis e ptic e inte s tina le ; antia c ide ;
an t i sp a st i c e * şi a n tip e ris ta ltic e („a n timo t ilita te ” inte s tina lă ); a ntiulc e roa s e ;
an t i e me t i c e ; a n tid ia re ic e (in c lu s iv, d ia reea c ronic ă ); la xa tive ; me dic a me nte
ca r e i n fl u e n ţ e a z ă s ec re ţia in te s tin ală ş i a ntis e c re torii ga s tro-inte s tina le ;
me d i c a me n t e p e n tru în grijiri b u ca le ; me dic a me nte cu a c ţiune în
co l o n şi r e c t ; med ica la en zima tic ă ; an tianore xic e ; a bs orba nte ş i a s tringe nte ;
co l a go ge şi c o l e retic e * *.
1 . An t i b i o tice , ch imio te ra p ice ş i a n ti s e ptic e inte s tina le . În le gă tură c u
fa p t u l c ă mu l t e afe c ţiu n i d iges ti ve "(ale tra c tului ga s trointe s tina l), la c e le
ma i mi c i vâr st e , s u n t d e o rigin e in fe c ţ i o a s ă, aceas tă categorie de me dic a me nte
are o i mp o r t a n t ă tera p eu tică d e o s eb ită. N u s e poa te îns ă s pune c ă din multitudine a
de me d i c a me nte cu a c ţiu n e an tiin fe c ţ ioa s ă s e „de s prind” clar cele
fo l o si t e î n b o l ile d ig es tive ş i n ici că s in gura c a le de a borda re a une i a s tfe l
de i n fe c ţ i i e st e ca le a o ra lă (res p ec tiv, e nte ra lă ) de ş i — î n multe , î n c e le
ma i mu l t e — in fe c ţi i a le tra c tu lu i d ige s tiv folos i m ş i (s a u numa i) a c e a s tă
ca l e d e a d mi n i st rare .
An t i b a c t e r ien e. A n tibio tice le fo lo s ite î n ac e s t s c op a u fos t me nţiona te
la c a p i t o l e l e r efe rito are la b o lile d iare ice infe c ţ ioa s e . R e a mintim — dintre
an t i b i o t i c e l e c e l ma i fre c ven t fo lo s ite în a c e s t s c op — Ampic ilina (s a u
Amo xi c i l i n a ) 1 , C lo ra mfe n ico lu l 2 ş i — e ve ntua l — une le te tra c ic line
(c u c a u ţ i u n e p en tru vârs tă ) 3 , Co trimo xa z olul 4 , Eritromic ină 5 , N e omic ină 8 ,
Ge n t a mi c i n a ( sa u A mikac in a) 7 , V an co micina 8 , M e tronida z olul 9 , B a c itra c ina 1 0 ,
Co l i mi c i n a ", Ac id u l n a lid ixic 1 2 .
2 . An t i a c i d e (a n tac id e). C u p rin d p re p ara te le s imple , pre pa ra te le c ompus e ş i
an t a c i d e l e c a r e co nţin ca lc iu ş i b is mut. î n ge ne ra l, a ntia c ide le s unt
fo l o si t e î n t r a t a me n tu l u n o r b o li ga s tro i nte s tina le , a me liorâ nd s imptome le
at â t î n u l c e r c â t şi în „d is p e p s ia” n eu lce roa s ă da r ş i în e s ofa gita de re flux.
Se a d mi n i st r e a z ă : la a p ariţia s imp to mu lu i re s pe c tiv s a u c â nd a c e s ta e s te
exp e c t a t ; d e r u tin ă , în tre mes e s au /ş i la c ulc a re . A ntia c ide le c a re c onţin
ma gn e z i u şi a l u min iu (c a rb o n atu l, h id ro xid u l ş i tris ilic a tul de ma gne z iu;
* Spasmolitice.
** Grup ele d e medica mente au fost prez en tate într-o ordin e arbitrară.
1
Dintre cele ma i larg folosite antib iotic e, în infecţiile digestive: mu lte-forme de infecţii
cu Salmon ella, shigh elloz e, gastroenterita „nesp ec ifică” la care aspec tu l c lin ic este su gestiv
de infecţie.
2
O alterna tivă în formele d e salmon elloză rezistente la Ampicilină.
3
O altă a lternativă în sa lmonelloz e, şi infec ţie cu E. coli (Dox icic lina ).
4
Folosirea foarte largă : shigelloză, infecţie cu E. coli, infecţie cu Yersin ia, gastroenterita
nespecifică.
5
Inf ecţia cu Campylobacter jejuni.
6
În infecţia cu E. coli.
7
O excep ţie în folosirea p en tru infec ţii digestive; even tua l în infec ţii cu E. coli (inc lusiv
prepa rate p entru folosire ora lă).
8
Antibiotic de elecţie în inf ecţia cu Clostridium difficile.
9
În infecţia cu germeni ana erob i. O alterna tivă în infecţia cu Clostrid ium difficile.
10
O altă a lternativă în infec ţia cu Clostridiu m difficile.
„ Infec ţia cu E. coli; unele diarei „n esp ec ific e".
12
Folosire limitată, mai ales dacă este vorba de „generaţii noi” generatoare a foarte
mu lte efec te ad verse.

461
gl i c i n a t u l şi h i d ro xi d u l d e a lu min iu ) s u nt re la tiv ins olubile î n a pă ş i a u
acţ i u n e î n d e l u n ga tă d a c ă s u n t re ţin u te în s toma c . A ntia c ide le c a re c onţin
ma gn e z i u a u a cţiu n e la xati vă în timp c e antia c ide le c u a luminiu a u a c ţiune
co n st i p a n t ă . Fi i n d s olu b il în ap ă, b ica rb ona tul de s odiu a rc ac ţiune ra pidă
da r — î n d o z e e xc e s i ve — p o a te p ro d u ce a lc a loz ă (s e re s oa rbe ). C a ş i a lte
pre p a r a t e c a r e c o n ţin s o d iu , va fi e vitat la b olna vii c a re a u ne voi e de re s tric ţie
de sa r e ( c a r d i a c i, h e patic i, ren ali). A n tiac idele c a re c onţin bis mut (s e a bs oa rbe )
po t d e z vo l t a e n ce fa lo p a tie to xic ă , ia r c e le c a re c onţin c a lc iu pot
in d u c e „r e b o u n d ” a cid (în d o z e mo d era te s a u/ş i hipe rca lc emie , a lc a loz ă
şi si n d r o m l a p t e -a l c a l i ( d a c ă d o z e l e s u n t ma ri ş i pre lungit folos ite ).
a . Preparate simple: Bica rb o n at d e s odiu (pulbe re , mixtură pe ntru uz
pe d i a t r i c şi t a b lete ) î n d o z ă d e 1 — 5 g/ doz ă , î n a pă, la a dult; H idroxid
de a l u mi n i u ( t a b lete , 1 —2 p e zi la ad u lt; mixtură , 5—15 ml la a dult; A ludrox,
ta b l e t e şi mi xtu ră ); Săru ri d e ma gn e z iu (M a ga ldra te s us pe ns ie 5— 10
ml / d o z ă , l a a d u l t).
b . Preparate compuse. Nu s u n t s u p e rioa re pre pa ra te lor s imple î n ceea
ce p r i ve şt e c a p ac ita te a n e u traliz a n tă*. Dintre s ubs ta nţe le a dăuga te c ită m:
al gi n a ţ i i , a n e st e zic e le d e s u p ra fa ţă , a n tis p a s tic e le e tc . D intre dife rite le pre pa ra te
co mp u se c i t ă m: A lu d ro x (c o n ţin e h id roxid de a luminiu, c a rbona t de
ma gn e z i u şi h i d ro xid d e magn e z iu ); G avis co n infa nt (c onţine — fiind pre z e nta t s ub
fo r mă d e p u l b e re o ra lă fără za h ăr — a c id a lginic , hidroxid de
al u mi n i u , t r i si l ic a t de ma gn e z iu , b ic a rb o na t de s odiu, c u ma nitol ş i s ilic at
co l o i d a l , î n p ac h ete d e 2 g, d o z a la suga r 1/2— 1 pa c he t în ames tec cu
ali me n t e i a r l a c o p il 1 p ac h et d u p ă fiec a re ma s ă ); G e lus il, ta blete ş i s us pe ns ie
(c o n ţ i n e h i d r o xid d e alu min iu ş i tris ilicat de ma gne z iu; doz a la c opilul de
6— 1 2 a n i : 2 , 5— 5 ml (c o res p u n zâ n d u n e i jumă tă ţi din doz a a dultului); C olga s t
(c o n ţ i n â n d h i d ro xid d e alu min iu h id ra ta t ş i c a rbona t de ma gne z iu);
N i c o l e n ( c o n ţ i n â n d fo s fat d e a lu min iu , tris ilic a t de ma gne z iu ş i a lgina t de
s o d i u ) ; Al ma ge l (c o n ţin e h id ro xid d e a luminiu ş i hidroxid de ma gne z iu s ub
fo r mă d e ge l ) .
c . An t i a c i d e ca re co n ţin c a lc iu ş i/s a u bis mut. D intre nume roa s e le pre pa ra te
cit ă m: Mi xt u r a d e ca rb o n at d e ca lc iu pe ntru uz pe dia tric , 5 ml pâ nă
la vâ r st ă d e 1 an , 1 0 ml la 1 —5 a n i; D ic a rboc a lm (c onţine c a rbona t de
cal c i u , c a r b o n a t d e ma gn e z iu ş i tris ilica t de ma gne z iu); C a rbona t de ma gne z iu
tab l e t e şi p u l b e re; Ro te r (c o n ţin e s u b n itrat de bis mut, fra ngula , c a rbona t de
ma gn e z i u şi b i c a rb o n at d e s o d iu ); U lc e ro trat (c onţine bis mut s ubnitric , c a rbona t de
ma gn e z i u , b i c a r b o n a t d e s o d iu , fran agu la ş i c a la mus ).
3 . An t i sp a st ic e (s p as mo litice ) ş i a n tip e ris ta ltic e („a nti motilita te ” in te s tina lă ,
me d i c a me n t e c a re mo d ific ă mo tili tate a inte s tina lă ). Proprie tă ţile
re l a xa n t e a l e a n tico lin e rgice lo r a s u p ra muş c hiului ne te d s a u a le a ltor
me d i c a me n t e a n tis p a s tic e p o t fi d e folos c a tra ta me nt a djuva nt în
„d i sp e p si a ” n e ulc e ro as ă , î n s in d ro mu l c o lo nului irita bil ş i boa la dive rtic ula ră .
Efe c t e l e ga st r i c e a n tis ec re to rii ale me d ica me nte lor a ntic oline rgic e c onve nţiona l e
au i mp o r t a n ţ ă p ra c tic ă mic ă d in c a uz a ne c e s ită ţii limit ă rii doz e lor
pâ n ă l a a p a r i ţ i a efe cte lo r a d ve rs e d e tip a tropinic (totuş i s unt folos ite c u
be n e fi c i u a n t i c o lin erg ice le s ele c tive: p ire n ze pina ). A nta goniş tii dopa -re c e ptori
(me t o c l o p r a mi d a ş i d o mp erid o n a) a u ac ţ iuni dife rite , tinz â nd s ă s timule z e
tr a n z i t u l i n t e st in a l). În sfâ rş it, me n ţio nă m c ă unii de riva ţi de opia c e e
şi u n e l e a n t i mus ca rin ice c u n e tă a c ţiu n e a ntipe ris ta ltic ă s unt folos ite la c opii
în t r a t a me n t u l simp to ma tic ş i p ato ge n ic a l d i a re e lor a c ute .
* Se asociază mai multe antiacide, la care se adaugă — eventual — medicamente cu
a lte proprietă ţi d ecât c ele a ntiacid e prop riu-z ise.

462
a . Anticolinergicele (a n timu s c a rin ice le ) c uprind: a tropina 1 , a lc aloiz ii
în r u d i ţ i ( i n c l u z â n d alca lo izii b ella d o n ici) 2 ş i a ntic oline rgic e le s inte tic e . A c e s tea
din u r mă se s u b î mp a rt în amin e terţia re (dic ic lomină hidroc loric ă 3 ş i
pip e r i d o l a t h i d r o clo ric) ş i c o mp u ş i q u ate rn ari de a moniu (bromură de a mbutoniu,
bro mu r ă d e glic o p iro n iu , b ro mu ră mep enz ola t 4 , me thobromur ă pe ntie na t 5 ,
bro mu r ă p i p e n zo iat 6 , me tils u l fat p o ld in 7 , bromură de propa nte lină 8 ). A mina
te r ţ i a r ă d i c i c lo min ă h id ro clo rică are a c ţiune c oline rgic ă mult
ma i p u ţ i n ma r c a tă d ec ât a tro p in a ş i p o a te a vea a c ţiune dire c tă a s upra muş c hiului
net e d şi c o mp u ş ii q u ate rn ari d e a mo n iu s unt mult ma i p uţin s olubili
î n l i p i d e d e c â t a tro p ina, fiin d ş i mai p u ţin bine a bs orbiţi. U n c ompus qua te rna r
de a mo n i u , b u tilb ro mu ra d e h io s c in ă 9 e s te un a ntis pa s tic ga s trointe s tina l
cu a b so r b ţ i e p r o as tă iar alt co mp u s , me to n itra tul de a tropină (Eumidrina ) s e
fo l o se şt e o c a z io n al la s u gar (p ilo ro s pa s m şi s te noz a hipe rtrofic ă
co n ge n i t a l ă a p i lo ru lu i).
b . Alte antispastice. C up rin d A lve rina c itra t (Spa s mona l), M e beve rina
hid r o c l o r i c ă ( C o lo fa c , Co lve n ), B ro mu ră d e oxife noniu (A ntre n yl ) ş i a ltele. Se
fo l o se sc n u mai la ş c o lar (d e e xemp l u, pe ntru A ntre nyl doz a e s te
de 1 / 2 — 1 t a b l e t ă d e 5 mg d e 1 — 3 o ri/zi).
c . Opiaceele: T in ctu ra de o p iu , E lixirul pa regoric , La uda nu m S yd e nha m,
Co d e i n ă , Di fe n o xila tu l (Lo mo til), Lo p e ra mid ( Imodiu m). A u a c ţiune
an t i p e r i st a l t i c ă , fo lo s in d u -s e în trata me n tu l s impto ma tic a l bolii dia re ic e a c ute de
ori c e e t i o l o gi e (v. c a p . G a s tro en tero lo gie).
1
Puţin folosită in prezent în scop antispastic (spasm piloric, stenoză hipertrofică a
piloru lui) sau an tid iareic. Pentru prima indica ţie se presc ria „ ma gistra l": R p. Sulfat neu tru
de atropină 0,001 g, apă distila tă 10 ml (10 ml=200 pic; I pic.= 1/200 mg atropină ). Ds.
intern, câte o pic. cu 15—20 min. înaintea meselor (se creştea progresiv doza la 3—5
pic., de 6—9 ori/zi). Nu există dovezi că este eficientă în controlarea diareei (prin ef ecte
antip erista ltic e) (v. cap. Ga s t r o e n t e r o l o g i e ) . Ca Atropină methonitrat (Eumidrină)
se rec omandă şi în prez ent în spasmu l şi sten oza hip ertrofică a piloru lui în doză, la su gar,
de 1—2 pic. (200—400 mcg) din sol. 0,6% cu 20 min. înainte de fiecare masă, crescând trepta t
doza în urmă toarele z ile la 3 - 4 pic. (600—800 mcg/masă).
2
Prepa ratu l Bellad on a Mixtu re, Paediatric (a lca loizi de bellad ona 45 mcg/5 ml), antispastic
a l fibrei n eted e, s e rec omandă in doză de 5 ml la su gar ş i 10 mi la I—5 ani cu
1/2—I oră înainte de mese. „Magistral” se prescria sub formă de Tinctura belladona: Rp. Tinctura
belladona 20 pic., bromură de sodiu 1 g, bicarbonat de sodiu 1,50 g, sirop 30 g, apă 70 ml
(o linguriţă conţine 1 pic. tinctura de belladona şi 0,05 g bromură de sodiu). Ds. int. 3
lin guriţe/zi până la vârstă de 2 luni, 4—5 lingu riţe/zi la 2—4 luni şi 5—6 lingu riţe/z i după
vârstă d e 4 lun i (până la 1 an). Se ma i prescria : Rp. Tinctura b ellad ona 10 pic., fen obarb ita l sodic
0,10 g, bromură d e sod iu 1 g, bicarbona t d e sod iu 1,20 g, sirop simp lu q.s. ad 150 ml.
Ds. int. câte 8—10 lin gu riţe/zi (se administrează îna in tea meselor, la su gar).
3
Doză : 6—24 luni vârstă 5—10 mg până la 3—4 ori/z i cu 15 min. înaintea meselor; 2—12 ani
10 mg d e 3 ori/zi. Preparat: Merb en tyl sirop (= elix ir) 10 mg/5 ml.
4
Cantil elixir 12,5 mg/5 ml; doza la c opilu l d e 6—12 ani: 12,5 mg de 3—4 ori/zi.
5
Nu se foloseşte, în mod obişnuit, în pediatrie.
6
Pipta lin suspen sie 40 mg/5 ml. Doză la cop ilu l pâ nă la 10 kg 2,5 ml, cu 15 min.
înaintea meselor; 10—20 kg, 2,5—5 ml; 20—40 k g 5 ml; adu lt 10 ml. S e a dministrea ză d e
3—4 ori/zi.
7
Nacton tab lete 2—4 mg de 3 ori/zi şi la cu lcare, la ad ult.
8
Propantelină, Pro-Banthine tablete de 15 mg, antispastic eficient, I—2 mg/kg/zi, în
4 doz e diviza te, ora l. Adult: 15 mg de 3 ori/zi. Cu o oră înaintea meselor.
9
Buscopan, Scobutil — tablete de 10 mg; fiole de I ml (20 mg).

463
d . Stimulanţii motilităţii, dopaminantagonişti. M e toc lopra mid hidroc loric
(M e t o c l o p r a mi d , R eg lan , M axo lo n ) 1 ş i D ompe ridon * s ti mul e a z ă golire a
sto ma c u l u i , st i mu le a z ă tran zitu l in tes tin al ş i mă re s c c ontra c ta re a s finc te rului
eso fa gi a n . Su nt d e fo lo s în re flu xu l ga s troe s ofa gia n ş i î n tra ta me ntul
gr e ţ u r i l o r şi vă rs ătu ri lo r (ca trata me n t n es pe c ific ). Li s e a tribuie îns ă multe
efe c t e a d ve r se 2 .
e . Preparate antispastice compuse. M u lte dintre a c e s te pre parate as ociază un
an t i sp a st i c c u u n s ed ativ.
4 . Antiulceroase. A n tia c id ele p o t fi efic ie n te pe ntru vinde c a re a ulc e rului
du o d e n a l d a r a u ac ţiu n e in ferio ară a n tis ec re toa re lor. A bia î n ultime le două
dec a d e a u „p ă tru n s ” în terapia ulcerului medicamente potente: Ca rbe noxolon,
Di c i t r a t o b i smu t a t trip o tas iu m (Bis mu t c h ela t), C ime tidina , R a nitidina , Suc ra lfa t,
Pi r e n z e p i n .
a . Carbenoxolon 3 es te u n d erivat s in te tic c e poa te a c ţiona prin prote ja re a
ba r i e r e i mu c o a s e d e a gres iu n e a a c id — p eps inic ă ş i prin c re ş tere a produc e rii
de mu c i n ă . E st e p refe ra t î n s p e c ia l la tin eri.
b . Bismutul chelat (D e -N o l), ta b lete „de supt” s a u e lixir c u 120
mg/ 5 ml , 5 ml d e 4 o ri/zi, la adult ş i c opii. A c ţione a z ă prin
„c ă p t u şi r e a ” z o n e i u l c e r a t e p e c a r e o p r o t e jează, î n a c e s t mod, de c ontinua re a
ac ţ i u n i i a c i d -p e p s in ei ş i a n tib a c te ria n (Ca mpyl oba c te r p ylori).
c . Cimetidina (T agame t, B io me t, H is to dil table te de 200 mg) bloc he a z ă
H 2 -r e c e p t o r i i , r e d u c â n d a s tfe l p ro d u c e re a d e a c id ga s tric . Se folos e ş te în ulc e rul
ga st r i c şi d u o d e n a l ş i î n reflu xu l gas tro es ofa gia n. A re e fe c te adve rs e . D oz ă :
5—1 0 m g/ k g/ d o ză , la 6 — 8 o re s au 1 75 mg/ m 2 /doz ă î n c urs ul me s e lor
şi l a c u l c a r e . P e ca le i. m. s a u i. v. le n t sa u î n pe rfuz ie i. v. , doz a la c opil
est e d e 2 0 —3 0 mg/ k g/zi, în d o ze d iviz a te . Pe ntru pe rfuz ie s e folos e ş te
o c o n c e n t r a ţ i e d e c ime tid in ă d e 4 mg/ ml în s ol. c loruros odic ă . Ta ga me t
est e p r e z e n t a t în u rmă to are le fo r me : tab lete de 200, 400 ş i 800 mg, s irop
(e l i xi r ) c u 2 0 0 mg /5 ml, fio le d e 2 ml c u 100 mg/ ml. R a nitidina (Za nta c
ta b l e t e d e 1 5 0 ş i 3 0 0 mg, ta b lete s o lu b ile de 150 mg, fiole de 25 mg; Za ntic
ta b l e t e so l u b i l e d e 15 0 mg) ac ţio n e a z ă d e a s e me ne a prin re duce re a s e c re ţie i
de a c i d ga st r i c , ca ş i C imetid in a , d a r nu a re e fe c te le a ntia ndroge nic e a le
ac e st e i a . La c o p ilu l î n vâ rs tă d e 8 — 1 8 a ni s e a dminis tre a ză în doz ă de
p â n ă l a 1 5 0 mg d e 2 o ri p e z i*.
1
Metoc lop ramid tab lete d e 10 mg, elix ir cu 5 mg/5 ml, fiole d e 2 ml cu 5 mg/ml;
Maxolon tab lete de 10 mg, sirop 5 mg/5 ml, lich id pediatric cu 1 mg/ml (se admin istrează
cu pipeta), Primp eran sirop cu 5 mg/5 ml. Doz a la cop ii: 1 mg d e 2 ori pe zi până la 1
an; 1 mg de 2—3 ori/zi la 1—2 ani: 2 mg de 2—3 ori/z i la 3—5 ani; 2,5—5 mg la
6—14 ani.
* Motilium.
2
Pot induce reacţii extrapiramidale cu spasme ale muşchilor fetii şi scheletici, şi crize
ocu logiric e (se fac antipark insonien e); gin ec omastie şi ga lac toree.
1
Biogastron e tab lete cu 5 0 mg; la adu lt 1—2 tab lete de 3 ori/zi, după mese. P yroga stron e
lichid (mix tură), la adu lt 10 ml dc 3 ori/zi după mese şi 20 ml la cu lca re, timp d e 4—6
săptămâni.
4
Se administrează de 2 ori pe zi cu micul dejun şi la culca re. Se /nai poate administra
în doză dub lă numa i la cu lcare. Cura durează c el pu ţin 4 săp tămân i (în ulc eru l ga stric,
6 săptămân i). În cazuri severe d oz ele se dub lează ia r în u lc eru l d e stress se poa te admin istra
până la d e 4 ori pe z i în doz e diviza te. Pentru întreţin ere se rec omandă o singu ră doză la
cu lcare sau dimin eaţa şi seara.
* Zantic - Trinketten 2 mg/kg de 2 ori/zi (max. 300 mg/zi).

464
d . Pirenzepin (G a s tro ze p in ) es te u n a n ticoline rgic s e le c tiv. Inhibă s e c re ţia de
ac i d ga st r i c ş i p ep s in ă . E s te u n medic a me nt tot a tât de activ ca
şi C i me t i d i n a , fiin d fo lo s ito r ş i î n tra tame ntul de î ntre ţine re. Poa te fi de
ase me n e a fo l o s it î n c o n ju n c ţie cu a n tagoniş tii H 2 în c a z urile re z is te nte .
Me d i c a me n t u l es te p rez e n tat s u b fo rmă d e ta ble te 25 mg. La a dult doz a e s te
de 5 0 mg d e 2 o ri p e zi p â n ă la 1 5 0 mg/z i în 3 doz e diviz a te *.
e . Sucralfate (A n te p s in ) ac ţio n e a z ă e fic ie nt prote jâ nd muc oa s a
ga st r o d u o d e n a l ă d e ac ţiu n e a ac id -p ep s in e i. Es te un c omple x de a luminiu
hid r o xi d şi su c r o z ă s u lfa ta tă . Ca u ţiu n e: î n c ure de lungă dura tă a luminiu —
ad so r b i n d u -se p o a t e a ve a e fe c t e n e p l ă c u t e * * .
5 . Antiemetice. E xis tă a n tieme tic e cu a c ţiune c e ntra lă (de riva ţi de fe n otia z ină ,
me t o c l o p r a mi d , an tih is ta min ice ) ş i a n tieme ti c e c u a c ţiune pe rife ric ă .
a . Derivaţii de fenotiazină a c ţio n e a z ă c e ntra l prin bloc a re a z one i
ch e mo r e c e p t o a r e „tri g ge r ". Î n d o ze mic i re pre z intă me dic a me nt e le de e le c ţie
pen t r u p r o fi l a xia ş i tra ta me n tu l gre ţu ril o r ş i vă rs ă turilor. C lorproma z ina
(Cl o r d e l a z i n a , Largac til, P lego ma z in e, Clora c til, D oz ine ) es te pre z e nta tă
su b fo r mă d e tab lete s a u d e d raje u ri c u 25 mg, s irop (e lixir) c u 25
mg/ 5 ml sa u fi o le c u 2 5 mg/5 ml. D eş i a re e fe c t s e da tiv, e fe c te le a dve rs e
ext r a p i r a mi d a l e n u s u n t p ro emin en te mai a les în doz e le a ntie me tic e (de
3 p â n ă l a d e 1 0 ori ma i mici d e c â t d o ze le a ntie me tic e (de 3 pâ nă la de
10 o r i ma i mi c i d e c ât d o ze le fo lo s ite î n ps ihoz e , re s pe c tiv 25— 50 mg/z i
la a d u l t 1 şi 1 mg/ k g /z i la co p il — c a doz e a ntie me tic e ). Proc hlorpe ra z ine
(E me t i r a l , St e me til, V ertigo n ) es te p rez enta t c a ta ble te s a u dra je uri doz a te
cu 5 sa u 2 5 mg, s iro p c u 5 mg/5 ml, s upoz itoa re c u 5 s au 25 mg s a u
fio l e c u 1 2 , 5 m g/ ml. P e n tru greţu ri ş i vă rs ă turi s e re c oma ndă ora l la a dult
10 —2 5 m g c a d o z ă in iţia lă p u tân d u -s e re pe ta c â te 10 mg la 2 ore ; re c ta l,
25 mg i n i ţ i a l iar du p ă 6 o re o d oză or a lă . La c opil numa i după vârs tă
de 6 a n i : 0 , 2 5 — 0 , 5 0 mg/ k g/zi, d iviza t î n 3 — 4 priz e . Pe rphe na z ine (Fe nta z in)
2 m g p e t a b l e tă (exis tă ş i ta b lete cu 4 ş i 8 mg) s e folo s e ş te la a dult
în d o z ă d e 2 mg, putâ n d u -s e rep eta . T rifl uope ra z ine (Ste la z ine) s e folos e ş te
Ia a d u l t î n gr e ţu ri ş i vărs ă tu ri s evere . Tie th ylpe ra z ine (Tore c a n), ta ble te
de 1 0 m g, su p o z ito are d e 6 , 5 mg ş i fio le de 6, 5 mg s e folos e ş te la a dult
în d o z ă o r a l ă d e 1 0 mg, p u tâ n d u -s e re p eta . N u s e re c oma ndă la c opii s ub
15 a n i .
b . Metoclopramid a re a c ţiu n e a n tieme tic ă e fic ie ntă 2 .
c . Antihistaminice. Î n s c op an tieme tic se folos e ş te în s pe c ia l Prome ta z ina
(Ro me r ga n , Ph e n ergan ), la co p ii d e 6 —12 luni 5—10 mg. la 1 —5 a ni
5 — 1 5 m g şi l a 6 —1 2 an i 1 0 —25 mg — to ate î n doz ă unic ă s a u diviz a tă . Exis tă s ub
fo r mă d e t a b lete d e 1 0 ş i 2 5 mg, dra je uri de 25 mg e li xir
cu 5 mg/ 5 ml ş i fi o le cu 2 5 mg/ ml (l a c opii, inje c ta bil i.m. 6, 25—12, 5
mg, p e n t r u vâ r stă d e 5— 1 0 a n i). 3
* P referabil, este să se administrez e med icamen tu l cu o oră înain te de mese.
** A lte antiu lc eroas e: Ma ga ldart (Riopan 800); Cisaprid-M on oh yd rat; Nizatid in (Gastrax
mitte, capsu le de 150 mg/c apsu lă).
1
Sau 10—25 mg/d oză, care se poate rep eta în funcţie d e even tua la p ersistentă a simp tomu lui.
2
În greţuri şi vărsături, în special ca simptome ale unor tu lbu rări
gastrointestinale.
3
Alte medicamente cu acţiune antiemetică din aceeaşi categorie. C innarizine
( S t u g e r o n ) , t a b l e t e d e 1 5 m g , d o z a l a c o p i i i d e 6 — 1 2 a n i : 7 , 5 — 1 5 m g d e 3 o r i / z i . C ycliz ine
( C l a m i n , V a l o i d ) , t a b l e t e d e 5 0 m g , d o z a l a c o p i i i d e ” 1 — 1 0 a n i 2 5 m g d e 3 o r i / z i . D iphenhyram ine

465
d . Domperidone (M o tiliu m) 1 s e p o ate folos i de a s e me ne a în gre ţuri
şi vă r să t u r i . Do z a la c o p il e s te d e 2 0 0 —400 mc g/ kg (20— 10 mg la fie c a re
4 —8 o r e , t a b l e t e d e 1 0 mg, la a d u lt). 2
e . Nabilone (C es a me t) s e fo lo s eş te ca a ntie me tic c u a c ţiune s upe rioa ră
pro c h l o r p e r a z i n ei, în d o ză — la ad u lt — d e 1— 2 mg de 2 ori/z i.
f. Anticolinergice (c e l mai ac tiv, s c o p ola mina ) diminuă tonus ul muş c hilor
ga st r i c i , a vâ n d a c ţiu n e lo ca lă , S c o p o lamina (H ios c ina ta ble te de 300 ş i
60 0 mc g) se a d min is tre a z ă o ra l ş i la copil: 75—100 mc g la 3—5 a ni ş i
10 0 — 3 0 0 mc g "l a 6 — 1 2 an i. B u tils c o p o lamina (Sc obutil, B us c opan), c omprima te
de 1 0 mg: la c op il, d u p ă vârs tă de 3 a ni 5— 10 mg de 1 —3
ori / z i .
g. Alte antiemetice: D ime n h yd rin a t (V o me x A ) s upoz itoa re pe ntru s uga ri ş i
co p i i mi c i , u n su p o zito r c u 4 0 mg d e 3 — 4 o r i/z i 2 .
6 . Antidiareice. E lec tive în trata me n tu l sa u în a borda re a dia re e i a c ute
su n t p r e ve n ţ i a ş i reh id ra ta re a h id ro e le c trolitic ă . M e dic a ţia a ntidia re ic ă a re
va l o a r e se c u n da ră , în s criin d u -s e c a a d juva ntă a te ra pie i de re hidra ta re.
An t i sp a st i c e l e ş i a n tieme tic e le p o t fi n ec e s a re . M e dic a me nte a ntidia re ic e
simp t o ma t i c e su n t p rop riu -z is : mi xtu rile an t idia re ic e a ds orba nte, me dic a me nte le
an t i d i a r e i c e c a r e re d u c mo tilita te a ş i alte p repa ra te a ntidia re ic e .
a . Mixturile antidiareice adsorbante (v. c ap. G a s troe nte rologie ) s unt
co mp u se p e b az ă d e c a lc iu (mixtu ra p ed i a tric ă de c a lc iu în doz ă de 5 ml
la su ga r şi 1 0 ml la 1 — 5 a n i, la fiec a re 4 ore ); mixturile pe ba z ă de
ca o l i n ( Ka o l i n M ixtu re P ae d iatric , 5 ml la s uga r ş i 10 ml la 1— 5 a ni de
6 o r i p e z i , l a fie c a re 4 o re ; K a o p e c ta te 3 , 5— 60 ml, în func ţie de vâ rs tă
co p i l u l u i ) ; p r o d u s e ve geta le (C era to n ia s a u A robon 1% la pre ma tur ş i
2 — 1 0 % l a su ga r; s u p a d e mo rco vi p rep ara tă în buc ă tă rie , 250— 500 g morc o vi la 1
lit r u d e a p ă ) ; Me tilc e lu lo z a .
b . Medicamente antidiareice care reduc motilitatea
(a n t i p e r i st a l t i c e l e): co d e in ă fo s fat, d ifen o xila tul hidroc loric ş i lope ra midul
hid r o c l o r i c . C od e in ă fo s fa t es te fo a rte rar folos ită la c opil c a a ntidia re ic ;
la c o p i l u l ma i ma re d e 4 an i: 1 — 3 mg /k g/z i, diviz a t; e xis t ă pre pa ra te c u
aso c i e r e a c a o l i n u lu i (K a o d e n e, mixtu ră, c onţinâ nd 10 mg c od e ină ş i 3 g
ka o l i n l a 1 0 ml; d up ă vârs tă d e 5 an i: 10 ml de 3— 4 ori/z i; la a dult:
20 ml d e 3 — 4 o ri p e z i). Diphenoxylate hidrochloride table te c u 10
mg: c o p i l 4 —8 an i 2 , 5 mg d e 3 o ri p e z i, la 9—12 a ni 2, 5 mg de 4 ori
pe z i , 1 3 — 1 6 an i 5 mg d e 3 o ri p e zi, a dult 10 mg iniţia l ş i a poi 5 mg
la fi e c a r e 6 o r c p ân ă la c o n tro lare a d iare e i). Lomotil c onţi ne dife noxila t
hid r o c l o r i c 2 , 5 mg, a tro p in ă s u lfa t 2 5 mc g la o ta ble tă s a u la 5 ml lic hid
(gl i c e r o l , c a d ilu a n t). Loperamide hydrochloride ( Imodiu m c a ps ule c u 2
mg sa u si r o p cu 1 mg/5 ml) e s te c e l ma i folos it dintre a ntipe ris ta ltic e :
1 m g d e 4 o r i/zi la c o p ilu l d e 4 — 8 a n i, 2 mg de 4 ori/z i la c opilul de
9 — 1 2 a n i şi 4 mg in iţia l, co n tin u ân d u -s e cu 2 mg după fie c a re s c a un dia re ic,
p â n ă l a o d o z ă z iln ică to tală d e 1 6 mg/zi la a dult.
h yd r o c h l o r i d e ( B e n a d r y l , c a p s u l e d e 2 5 m g ) , d o z a l a c o p i i : 3 — 4 m g / k g / z i , o r a l , î n 3 d o z e
divizate (până la 6 mg/kg/zi); adult: 25—50 mg 3—4 ori pe zi.
1
Sub formă de tablete de 50 mg (Dramamine), la copii de 1—5 ani: 12,5—25 mg;
6—12 ani: 25—50 mg — de 2—3 ori pe zi; la adu lt: 50 —100 mg d e 2—3 ori p e zi.
2
Un alt antiemetic : Mec loz inum (mec lozin e hidroc loric , Bonamin e, Ancolox in tab lete d e
25 mg): la adu lt, 1—2 tab lete de 2—3 ori pe zi).
3
KLIN este o mix tură d e caolin, pectină şi citrat de sodiu.

466
c . Alte preparate antidiareice. Su n t in c lu se în aceas tă categorie: medicament e
ca r e se a b so r b greu s a u d elo c as tfe l c a fta lils ulfa tia z o lul, dihidro-
str e p t o mi c i n a , n eo micin ă ş i s u lfagu a n id ina (vor fi e vita te pe ntru c ă
po t p r e l u n gi d i a ree a , ma s c h ea z ă d iare e a ba c te ria nă , mă re s c ra ta de purtă tori
şi p o t i n d u c e c o lita p s eu d o memb ran o a s ă ) ; C lioc hinolul (e s te ne urotoxic ş i
ar e e fe c t e a n t i d i are ic e d u b io a s e ); p rep ara te conţinâ nd la c toba c ilul — Ente roba c til
cu p u l b e r e l io filiz a tă d e La c to b a c ilius a c idophilus ş i La c toba c illus
ca se i ; Fl a r cu la c to b a c il şi vitamine — sau B a c illus s ubtilis
(Ba c t i su b t i l ) — c u valo are tera p eu tică limita tă . Î n ceea ce priveş te diareea
cr o n i c ă se fa c refe riri la: s in d ro a me le d e ma la bs orbţ ie , s indromul inte s tinului
irit a b i l , c o l i t a p s e u d ome mb ran o a s ă , c o lita ul c e roa s ă ş i boa la C rohn. Sindroa me le
de ma l a b so r b ţ ie n ec e s ită o p ţiu n i te ra pe utic e s pe c ific e (în fibroz a
ch i st i c ă su b st i tu ţie de en zime p a n cre a tic e, în c e lia c hie die tă fă ră glute n,
în d e fi c i e n ţ a d e lac ta z ă alime n te fără lac toz ă e tc . ). Sindromul inte s tinului
ir i t a b i l b e n e fi c i az ă d e d ie te b o ga te în fib re ve ge ta le ş i Lope ra mid ; de a s e me ne a ,
an t i sp a st i c e l e in d u c a me lio rări. C o lita ps e udome mbra noa s ă produs ă de
Clo st r i d i u m d i ficile ş i fa vo riz a tă d e te ra pia c u a ntibiotice (A mpic ilină
Cli n d a mi c i n ă , Lin co micin ă): s is ta re a a nt ibiote ra pie i ş i V a nc omic ina s a u
Me t r o n i d a z o l u l o ral s e în s criu c a trata me nte s pe c ific e . C olita ulc e roa s ă
be n e fi c i a z ă d e trata me n tu l to p ic c u co rticos te roiz i s ub formă de s upoz itoa re
sa u î n c l i smă c a re — în fo rme le lo ca liz a te — pot induc e re mis iune a . Î n
fo r me l e e xt e n si ve s e ad min is tre a z ă co rti c os te roiz i ora l s a u s ulfa s a la z ină
(Sa l a z o p yr i n ) : 1 — 2 g d e 4 o ri p e z i, d o za de între ţine re fiind de 500 mg
de 3 — 4 o r i / z i la a d u lt (la c o p il: 4 0 —50 mg/ kg/z i c a doz ă de a ta c ş i
20 — 3 0 m g/ k g/ zi p e n tru în treţin ere ) — o r a l; re c ta l s e folos e s c s upoz itoa re
cu 0 , 5 — 1 g, d imin e a ţa ş i s e a ra, d u p ă d e fe c a re ; î n c lis mă : 3 g noa pte a
— c l i smă r e ţ i n u tă c e l p u ţin o oră . Î n c az uri s e ve re ş i re z is te nte la tra ta me nt
se fo l o se şt e Az a th io p rin e (Imu ra n ) 1 — 3 mg/ kg/z i. Î n c a z urile c u se ns ibiliz a re la
su l fa mi d e se re c o man d ă M es a liz in e (A s a c ol) 400— 800 mg de 3
ori p e z i , l a a d ult. La xativele p o t fi de folos da r me tilc e luloz a
„a j u st e a z ă ” a va n tajo s c o n s is te n ta mate riilor fe c a le . C ode ină s a u Lope ra mida
ame n d e a z ă si mp to ma tic u n e le ma n i fes tă ri. N u s e folos e s c a ntis pa s tic e
(p o t p r e c i p i t a i l e u s u l p a ra litic ş i me gac o lo n ul toxic ). B oa la C rohn s e tra te a z ă
simi l a r c o l i t e i u lce ro a s e . Po t fi d e fo lo s M e tronida z olul s a u dife ri te a ntibiotic e
pen t r u i n h i b a r ea h ip erd ez vo ltă rii b ac te rie ne . Î n dia re e a c ons e cutivă a c ţiunii
să r u r i l o r b i l i a r e , b oa la ile a lă , re z e c ţia i nte s tina lă , c oloniz a re a ba c te ria nă
a i n t e st i n u l u i s u b ţire, d iare e a p o s tvago t omie s e re c oma ndă C ole s tira mina
(1 2 —1 4 g/ z i ) ş i mixtu ra d e h id ro xid de a luminiu (le a gă să rurile bilia re
ne a b so r b i t e ) . Alergia la a lime n te s e tra te a z ă c u C romoglic a t s odic în c onjuncţ ie
cu r e st r i c ţ i i l e d iete tic e ; la co p il d o za e s te de : 100 mg (l a vâ rs tă de
2— 1 4 a n i ) . U n p rep ara t o ral d e c ro moglic a t e s te N a lc rom ta ble te de
10 0 mg.
7 . Laxativele. N u es te d e d o rit s ă fie folos ite , în s pe c ia l la c opil (ş i
la vâ r st e mai ma ri a b u z u l p o ate antre na hipoka lie mie c u a tonia
co l o n u l u i ) . C r e ş te re a ap o rtu lu i d ie te tic de fibre ve ge ta le vin de c ă obiş nuit
co n st i p a ţi a c o mu n ă . La s u ga r, a ju s tare a d iete i (piure ul de fruc te ) e s te obiş nuit
s u fi c i e n t ă p e n tru re gu la riz a re a tra n zitu l ui inte s tina l. Sunt 5 c la s e de
la xa t i ve : a . Me d ica me n te c a re s timu lea z ă pe ris ta ltis mul prin c r e ş te re a ma s e i
fe c a l e ( u t i l e în fis u ra an ală , d ia re e a cro n ic ă a s oc ia tă c u boa la dive rtic ula ră ,
sin d r o mu l i n t e s tin u lu i irita b il, co lita u lce roa s ă ; s e va me nţine un a port
ad e c va t d e l i c h id e pen tru e vitare a o b s truc ţie i inte s tina le ; tă râţ e le de grâ u
ne p r e l u c r a t e d a t e c u alime n te s a u s u c d e fruc te la vâ rs te a de c va te re pre z intă

467
un b u n p r e p a r at c a re d ete rmin ă o mas ă fe c a lă ma re ; tă râ ţe le pot fi folos ite
şi l a p r e p a r a r e a p â inii ş i b is c u iţilo r; s u n t de a s e me ne a folos ite tă râţ e le de
ovă z ; c a me d i c a me n te p o t fi fo lo s ite l a c opil: Isogel gra nule c u 90%
is p a gh u l a , 1 lin gu ri ţă ; R egu la ri p u lb ere c u is pa ghula hus k 2, 5— 5 ml
di n t r -u n p a c h e t d iz o lva t î n 1 5 0 ml ap ă (la vâ rs tă de 6— . 12 a ni), Cellucon
(c o n ţ i n â n d me t h ylce ll u lo s e ) 1 — 2 tab le te de 3— 4 ori pe z i la c opil. b. Laxative
stimulente i n c lu zâ n d b is a c o d yl şi une le a ntra c hinonic e: D a nthron
(1 2 , 5 —2 5 mg l a co p il) ş i Sen n a 1 — 2 tab lete la c opilul de pe s te 6 a ni vârs tă ,
la c u l c a r e , c. „Lu b ri fi a n te” a le fec a le lo r: Pa ra fina lic hidă 5— 10 ml di mine a ţa
şi se a r a sa u d u p ă me s e ş i D io c t yl s o d iu m s ulphos uc c ina te (D ioc t yl), s irop
ped i a t r i c 1 2 , 5 mg/5 ml, 1 2 , 5 — 25 mg d e 3 ori pe z i la c opil. d. Laxative
osmotice: La c t u l o za (un d iz a h arid s emis in tetic c a re nu e s te a bs orbit, producâ nd o
„p se u d o d i a r e e ” o s mo tic ă ): co p ilu l s ub 1 an 2, 5 ml, 1— 5 a ni
5 ml , 6 —1 2 a n i 1 0 ml — d e 2 o ri p e zi, re duc â nd progre s iv doz a ; mi xtură
de su l fa t d e ma gn e z i u 5 — 1 0 ml la co p il (10—20 ml la a dult), e. Laxative
administrate rectal: lu b rifiaz ă ş i î n mo a i e mas a fecală, favori z â nd miş c ă rile
in t e st i n a l e ; i n c lu d s up o z ito are le c u Bis a cod yl pe ntru uz pe diatric c u 5 mg
la 1 su p o z i t o r c a re treb u ie me n ţin u t în re c t 2 0— 60 de min. (pre para t c ome rc ia l:
D u l c o l a x) , su p o zito are le cu G l yce ro l pe ntru s uga r ş i c e le pe ntru
co p i l p r e c u m şi s o lu ţiile p e n tru clis mă , cu ule i de a ra hide , c u dioc t yl s odium
s u l p h o su c c i n a t s a u cu fo s fa ţi. i
8 . Medicamente care influenţează secreţia gastrică sau intestinală.
Cu p r i n d : me d i c a me n te le c a re mă re s c a c id itate a ga s tric ă , pre pa ra tele c u e nz ime
pa n c r e a t i c e , med ica me n te ca re ac ţio n e a z ă a s upra ve z ic ule i bilia re ş i
ap r o t i n i n a ( T r a s ylo l) u ltimele d o u ă c u fo lo s i re foa rte limita tă la c opil.
a . Medicamentele care măresc secreţia gastrică (A c idol - Pe ps in, Murips in
co n ţ i n ân d p e p s in ă şi u n ec h iva le n t d e a c id c lorhidric dilua t pre c um
ş i fo r mu l ă r i „ ma gis tra le ") s e fo lo s e s c în a n ore xie , hipo- ş i a c lorhidrie .
b . Preparate cu enzime pancreatice (s uplimente pancreatice). Preparatele
de p a n c r e a t i n ă s e ad min is tre a z ă o ra l c a tra ta me nt de s ubs tituţie î n
fib r o z a c h i st i c ă s a u în alte c irc u ms tan ţe în c a re s e c re ţia e xoc rină pa nc re a tic ă
est e d e fi c i t a r ă . Re a liz e a z ă o d iges tie co nve na bilă a a midonul ui, gră s imilor
şi p r o t e i n e l o r . Su n t in a c t i va t e d e s e c r e ţ i a gas trică acidă as tfel că eficacitatea
lo r se mă r e şt e câ n d a c e a s tă s ec re ţie es te inhiba tă te mpora r c u C ime tidină
s a u R a n i t i d i n ă , admin is tra te î n ain te de e nz ime le pa nc rea tic e . C onţin
pr o t e a z ă , a mi l az ă ş i lip az ă în c a n tităţi dife rite , în func ţie de pre pa ra t
(Pa n c r e a t i n p u l b e re, C o ta z ym c a p s u le , K re on c a ps ule s a u gra nule , N utriz ym,
Pa n c r e a se c a p su le, Pa n cre x gra n u le , Pan cre x V pulbe re , c a ps ule s a u ta ble te ,
Fe st a l , Di ge st a l ş i T rifer me n t — d raje uri e tc . ). Pre pa ra te le gra nula te ş i
în t a b l e t e c u î nveliş en teric s c a p ă d e a c ţiu ne a a c idului ga s tric . Doz e le tre buie
ca l c u l a t e în fu n c ţie d e p rep ara t ş i a fe c ţiu n e ; as tfe l, la c opil, pre pa ra tul Pa nc re a tin
BP 1 9 8 0 p u l b ere se re c o man d ă la c op ilul pâ n ă l a 1 a n î n doz ă de
50 0 —7 5 0 mg, la 1 —1 2 a n i 0 , 7 5 — 1 g ia r la a dult 2— 4 g la fiecare mas ă,
fo l o si n d d o z e ma i mar i la mes e le p rin cip ale .
9. Medicamente cu acţiune antisecretorie gastrică sau intestinală. Secreţia
ga st r i c ă d e a c id -p ep s in ă es te in h ib a tă de C ime tidină ş i R a nitidină
car e a c ţ i o n e a z ă la n ive lu l rec e p to rilo r gas tric i H 2 (v. tra ta me nt ul re flu xului
ga st r o e so fa gi a n ş i al u lce ru lu i p ep tic). Se c re ţia inte s tina lă e s te inhiba tă
de me d i c a me n t e cu a c ţiu n e as u p ra p ro s taglan d ine lor (v. tra ta me ntul simpto ma tic a l
dia r e e i a c u t e , Pe d iatrie , p art e a II-a ).
1 0 . Medicamente pentru îngrijiri bucale. V. „Tra ta me ntul bolilor muc o a s e i
bu c a l e şi gi n gi va le ", P e d iatrie , p arte a II- a

468
1 1 . Me d i c ame n te c u ac ţiu n e în co lo n ş i re c t 1 . C uprind a ge nţii c a l ma nţi,
co r t i c o st e r o i z i i re c ta li, p re p ara te le compus e c onţinâ nd c ortic os te roiz i
şi a l t e p r e p a rate re c ta le . A ge n ţii ca lma nţi c onţin a s tringe nte (bis mut
su b ga l i c , o xi d d e zin c s au /ş i h ama me lis î n s upoz itoa re ), lubre fia nte
(la u r o ma c r o go l 4 0 0 ş i o lea t d e s o d iu ) 2 , vas oc ons tric toa re (a dre nalină , e fe drină ,
fe n i l e fr i n ă ) 3 sa u an tis ep tice b lâ n d e (c lo ro timol, ba ls a m de Pe ru, bronopol ş i
re so r c i n o l ) 4 . Hep arino iz ii s u n t fo lo s iţi p entru fa c ilita re a re s orbirii e de mului
lo c a l şi sâ n ge l u i e xtravaz a t 5 . A d min is tra re a a c e s tor a ge nţi s e fa c e : s ub formă
de su p o z i t o a r e in s era te s e a ra la c u lca re , dimine a ţa ş i după de fe c a ţie ; e xte rn,
sa u î n r e c t c u o c a n ulă re c ta lă . C o rtic o s teroiz ii pe ntru uz re c ta l s unt folos iţi
pen t r u c o mb a t e rea in fla ma ţie i î n co lite ş i boa la C rohn, fiind e vita ţi în
se p si s 6 . Pr e p a ra t e l e co mp u s e c u co n ţin u t de c ortic os te roiz i s unt de o ma re
dive r si t a t e 7 . E xis tă ş i a lte p rep ara te p en tru uz re c ta l.
1 2 . Me d i c a ţ i a e n z i ma t i c ă . V . „P r e p a r a te cu enzime pancreatice ”.
1 3 . An t i a n o rexice . D is p o n ib ilită ţile s unt re dus e ia r e fe c te le , limita te . U n
an t i h i st a mi n i c — C yp ro h e p tad in e h yd ro c h lo ride (Pe ria c tin, Pe ritol) s timule a z ă
ap e t i t u l . Po so lo gia es te d ife rit fo r mula tă , unii a utori re c oma ndâ nd
do z e ma i ma r i p en tru s timu la re a ap etitu lu i de c â t în a le rgie : la c opilul de
2—6 a n i 2 mg d e 3 ori/z i ia r la 7 —1 4 a n i până la 12 mg/z i, în doz e diviz a te .
Pr e p a r a t u l e st e p rez e ntat în tab lete d e 4 mg ş i s irop (= e lixir) c u 2 mg/5 ml. În
an o r e xi e ma i sunt fo lo s ite şi me dic a me nte care măres c s ecreţia
ga st r i c ă ( Ac i d o l - Pe p s in , M u rip s in e tc . ) (v. c a p. G a s troe nte rologie )
1 4 . A d so r b a n te ş i a s trin ge n te V . ca p . „G a s troe nte rologie ” .
1
Sunt eficien t tratate diferite afectări a le c olonu lui şi rec tu lui prin ap lica rea de un gu en te
cu acţiune „blândă", supozitoare şi pulberi cu conţinut divers sunt ameliorate; pruritul anal
şi periana l şi candidiaza p eriana lă care survin comun la bolna vii cu hemoroiz i, fistu le şi proc tită.
Sunt foarte utile mij loac ele dietetic e (evitarea scaunelor tari şi/sau volu minoase) şi stric ta
igienă loca lă. Trata mentu l sup limentar cu c ortic osteroizi şi su lfasa lazină este n ecesa r în proctită;
corticosteroizii şi anestezicele aplicate local trebuie evitate în candidiaza (Stamicin, N ystatin,
Micostatin, oral reprezintă un tratament avantaj os). În constipaţia severă sunt — în
plu s — utile sup ozitoarele cu glic erol şi c lismele cu fosfaţi.
2
Există unguente cu oleat de sodiu 10% şi supozitoare conţinând 200 mg. Există de
asemenea supozitoare cu bismut subgalic, hamamelis sau cu hamamelis asociat cu
oxid de zinc. Supozitoarele cu hamamelis reprezintă un bun tratament simptomatic în
hemoroizi.
3
Există unguente cu ef edrină hidroclorică 0,25% şi supozitoare cu efedrină şi lignocaină
î n a s o c i e r e c u b r o n o p o l . O a l t e r n a t i v ă l a a n e s t e z i c e l e l o c a l e i n c l u d e A m e t o c a i n a , Gi n c o c a i n a
şi Pramoxina — acestea sunt mai iritante.
4
Resorcinol va fi pe cât este posibil evitat; există unguente cu resorcinol 2%, oxid de
zinc 10%, benzocaină 2% şi benzilaminobenzoat.
5
Lason il c onţin e hia luron ida ză şi heparin oiz i.
6
Crema şi unguentul cu hidrocortizon sunt de folos pentru tratamentul unor leziuni
din regiun ea p eriana lă. Supoz itoarele cu Prednisolon 5 mg, sau cu Hidroc ortiz on 25 mg, precum
şi preparatele pentru clismă cu Prednisolon 20 mg/100 ml sau cu Hidrocortizon 100
mg/60 ml sunt folosite pen tru tratarea infla maţiei în c olita u lc eroasă şi proc tită.
7
Inc lud erea şi a antibiotic elor va ti, atât cât este posib il, evitată, antibiotic ele d even ind
in eficiente p en tru popu laţia bacteriană şi dez voltând rez isten tă : în p lu s, se p ot produc e reacţii
de hipersensibilizare.
8
Un alt antian orex ic : Mosegor (Piz otifen ), sirop 0,05 mg/10 ml şi draj euri de 0,5
mg. Copii 2—6 ani: 5—10 ml/zi, copii 6—12 ani 10—20 ml/zi, copii 12—16 ani 2—3
drajeuri/zi.

469
1 5 . C o l a go ge , c o lere tic e , c o lekin e tic e . Sunt me dic a me nte fol os ite ma i
pu ţ i n ( sa u delo c) în p ed iatrie . D in „no me nc la torul” româ ne s c c ită m:
An gh i r o l 1 , C o l e b il, 2 F io b ilin , 3 In s ta mi xt , 4 Ta rbe dol 6 C ită m de a s e me ne a :
Ar i st o c h o l 7 , B ilifu ge 8 , Ch o p h yto l 9 , C yn a bir 1 0 , D ige s tofluid *, Fe ga te x 1 1 ,
Fe l o fl u x 1 2 , He p atic u m 1 3 , H ep ato fal k 1 4 . La c tob yl 1 5 , Li va rtil **, Sorbolin 1 6 ,
Sp a smo -Ga l l o sa n o l 1 7 , S tago 1 8 , S yn M . D . .
1
D r a j e u r i c o n ţ i n â n d e x t r a c t d e C yn a r a s c o l i m u s ( a n g h i n a r e ) 2 5 0 m g .
2
Drajeuri con ţinând bilă d e bou uscată 100 mg, salic ilat d e sodiu 90 mg, metenamină
50 mg, ulei de mentă 5 mg.
3
Comprimate conţinând acid dehidrocholic 250 mg.
4
Granu le c onţinând la 100 g, extrac t de Folium C ynara e, Herba paraci, chelidonii şi
h yp erc i.
6
Granu le c on ţinând extract vegeta l din Herba c entauri, Radix paraxaci, Flores ca lendula e,
Radix s yniph it i, Flor es mi llef olli i, H erba enic i B en edic ti, H erba m en tha e şi Fruc tus
car vi.
7
Extr. chelidonii, extr. curcumae, extr. cardui maria, Aloin 22,5 mg, Pankreatin 22,5 mg.
* B erb er is vu lgar is, C ynara s col ymus, O rth os yph on stam in eus, C ombr etum m icranth um.
9
C o n ţ i n e e x t r a c t d e C yn a r a .
10
D raj euri c onţ inând ex trac t de C yna ra sicc. 25 mg, Sal. biliar ic 70 mg.
* Fel tauri dep. sicc 3,0%, extr. aloes 6,0%, extr. curcumae 20,0%, 01. carvi
12,0%, 01. foen icu li 10,0%, 01. auranti pericarp. 12,0% 01. mentha e pip. 12,0%, 01. chamomilla e
12,0%.
11
E xtr. C ynara e, C omb r et i, Marrub. , R hamni f râng. , Men tha e et C hamomi lla e.
12
Ac. dehidroc olic, ac. dehid rod ez ox ic olic, even tua l cu adaos d e Papa verin -HCI.
13
E xtr. A loe sicc. . C ort. C hinae, Fru ct. Card. Mar., Herb. Chelid on , Rad.
Gentianae, Riz Curcumae, Bisacodyl Na dehidrocolic.
14
C holin or ota t 100 m g, C yst ein-H C I 20 mg, V i t B, 2 mg, N icotina m idă 10
mg, Vit. B6 5 mg, Vit. Bl3 0,1 mg. Acid folie 0,3 mg, Fel Tauri depurati 30 mg, Extr. Curcumae
xanth. 50 mg, Fran gu la e 5 mg, Rhei 4 mg.
15
Un drajeu conţine Extr. Aloes sicc. 40 mg, Extr. Hyoscyami 9 mg, Mucos, intestinal
sicc. pulv. 30 mg, Na choleinic 30 mg, Carbo 20 mg.
** La 100 g C ynarae scolymi Macau, Extr. Combreti Raimb, Boldo şi Orthosiphonis.
16
Sorbolin: Sorbitol 20%, Na bicarbonic 1,5%, extr. Boldo 1%, Rhei 0,3%, Rhamni
pursh 9%.
17
Un drajeu: N-dif enilmetil-a tropinu m-bromid 7,5 mg, Acrif la vin ium ch lorid 3 mg.
18
Ajuga rept., Anthemis nob., Chelid oniu m maj., Cynara scol., Barosma cren., Cortex
per., Curcuma, Combretum.
19
Sorbitol pur.

N O TA
Bib li o graf ia şi Ind exu l apa r î n p artea a II- a a lucră ri i.

470

S-ar putea să vă placă și