Sunteți pe pagina 1din 473

MINISTERUL ÎNVĂŢĂMÂNTULUI

Prof. dr. MIRCEA GEORMĂNEANU Prof. dr. IOAN MUNTEAN

PA R T EA I

E D IT UR A D ID A CT IC Ă Ş I PE D A G O G IC Ă, R. A . - B U C U R EŞT I, 1994
Autori:

U.M.F. Bucureşti:

Pr o f. d r . MIRCEA GEORMĂNEANU, me dic prima r gra dul I, la ure a t


al p r e mi u l u i „Vi c to r Ba b eş ” al A ca d emie i R omâ ne (1990)
Dr . ZO IC A M O LD O V A N , a s is te n t u n ivers ita r

U. M. F. T â rgu M u reş

Pr o f. d r . IOAN MUNTEAN, med ic p rima r


Dr . DESPINA BAGHIU, a s is te n t u n ive rs ita r, me dic prima r
Dr . VIRGIL GLIGA, ş ef d e lu cră ri
Dr . ANA POPESCU, a sis te n t u n ive rs ita r

ISBN 973-30-2318-3
PREFAŢĂ

Î n a n u l 1 97 8 a a p ărut în E d itu ra D id a c tică ş i Pe da gogic ă , s ub re da c ţia


pr o f. d r . Mi r c e a G e o rmăn ea n u e d iţia I a ma nua lului pe ntru s tude nţi
PE D IAT R IE i a r î n a n u l 1 9 8 3 „a vă z u t lumina tipa rului” e diţia a II-a a
ace st u i ma n u a l .
C u u n c o l ec tiv d e red ac ţie c o mp le ta t ş i un a lt grup de a utori, a ce s t
no u ma n u a l d e p ed iatrie îş i p ro p u n e s ă c onve rte a s c ă e fortur ile noa s tre î n
re a l i z a r e p r a c t i c ă , u tilă , „c o n d en s ân d ” î ntr-un nu mă r re la tiv mic de pa gini
un ma t e r i a l d e o s eb it d e va s t, c u d o rin ţa de a c ontribui la mode rniz a re a
— î n c o n ţ i n u t şi fo rmă — a în vă ţă mâ n tu lu i d e pe dia trie .
În t r -a d e vă r , p e d iatria a î n re gis trat — c a toa te s pe c ia lită ţile me dic a le ,
de a l t fe l — mu lte şi imp o rta n te mu taţii de c onţinut ş i practic ă me dic a lă
cu r e n t ă . C o n c ep ţia in tegrati vă î n a s is te nţa c opilului, me dic ina c opilului
s ă n ă t o s, o r i e n t a re a tot meu p re gn a n tă c ă tr e la tura profila c tic ă , mode rniz a re a
as i st e n ţ e i c u r a t ive (ca in ves ti gare ş i te ra pie ), re pune re a „î n dre pturi” a
ac t i vi t ă ţ i l o r d e recu p e ra re , p rivatiz a r e a as is te nţe i a mbula torii, prote c ţia
ma me i şi c o p i l u lu i, in te rfe re n ţele me d ico -s o c ia le — s unt numai câteva exe mple.
Da c ă a r fi s ă d efin im p e d iatria , a m pute a formula s implu c ă e s te o
sp e c i a l i t a t e me d ica lă c u rativă, p ro fila c tic ă ş i de re c upe ra re a dres a tă c opilului
şi p r a c t i c a t ă d in mo me n tu l s tab ilirii o p o rtunită ţii me dic a le ş i s oc ia le de a
pu r t a sa r c i n a (ges ta ţia ) ş i d es fă ş u rată a poi pe toa tă dura ta c opilă rie i,
ad i c ă p â n ă î n mo me n tu l c â n d in d ivid u l a a juns într-un s ta di u (vâ rs ta de
ad u l t ) î n c a r e d e z vo lta re a fizic ă ş i in tele ctua lă , pre c um ş i s e nsul s ă u s oc ia l
au d e ve n i t o p t i me.
T e r i t o r i u l p ed iatrie i, ca d is c ip lin ă d e î nvă ţă mâ nt ş i s pe c ia lita te me dic a lă ,
es t e d e o se b i t d e vas t ş i gran iţele s a le c u a lte s pe c ia lită ţi a u de ve nit, a tâ t
de î n t i n se î n c â t p e d iatru l — p ra c tic â n d o me dic ină a une i vârs te s pe c ific e
bio l o gi c — n u l e p o ate p a rc u rge s in gu r. Cola bora re a c u dis c ipline le de gra niţă
de vi n e a st fe l i n e vita b ilă ş i re fle c ta re a p o z itivă a a c e s te i ne c e s ită ţi, tre buie
s ă fi e c â t ma i b in e p u s ă în e vid e n ţă î n oric e luc ra re de pe dia trie (ma nua l
s a u t r a t a t ) c u c a ra c te r d e s in tez ă .
St r i c t o se n s u p ed iatrie (gr. p ais , pa idos = c opil şi ia tre ia
— me d i c i n ă ) î n s ea mn ă med icin ă d e co p ii. P rinc ipa le le pa rtic ula rită ţi fiz iologic e
şi fi z i o p a t o l o gi c e ale vâ rs te i co p ilă rie i — c re ş te re a ş i de z volta re a , ima turita te a
re l a t i vă a h o me o s taz iilo r, imp erfe c ţiu n e a func ţiilor imune implic a te
în c o mp l e xe l e p ro ce s e d e ap ăra re, ten dinţa de ge ne ra liz a re a re a c ţiilor
po st a gr e si ve , i n s u fici e n ta matu riza re n e u r ologic ă la c e le ma i mic i vâ rs te ,
efo r t u r i l e d e a d ap tare s o licita te d e tre c e re a de la via ţa intra ute rină la c e a
ext r a u t e r i n ă şi d e la alime n taţia p a re n tera lă tra ns pla c e nta ră la a lime nta ţia

3
ora l ă ( n a t u r a l ă s au a rtific ia lă ), evo lu ţia a utolimita tă a c e lor ma i multe
bo l i a l e c o p i l ă r iei — a u fă c u t n ec e s a ră de z volta re a pe dia trie i c a dis c iplină
me d i c a l ă d e si n e s tă tă to are .
St a b i l i r e a co rec tă a d iagn o s ticu lu i ş i t ra ta me ntul judic ios re pre z intă
ac t i vi t ă ţ i p e d i a tric e imp o rtan te, d a r s e a dre s e a z ă numa i s tă rii de boa lă.
Pe d i a t r i a mo d e r n ă imp u n e în s ă p rac tic a re a c ure ntă a c e l puţin c inc i a c tivită ţi
în c a r e , d i r e c t s a u in d ire c t, s in gu r s au în c ola bora re c u a lte s pe c ia lită ţi,
pe d i a t r u l e st e d ep lin an ga ja t: fo lo s irea tu turor mijloa c e lor pe ntru me nţine re a
şi p e r fe c ţ i o n a r ea s tării d e s ăn ăta te şi mă rire a pe rfor ma nţe lor fiz ic e
şi i n t e l e c t u a l e, ad ică me d icin a (p ed iatria ) omului (c opilului) s ă nătos ; profila xia
pre - şi p o st n a tală , d ia gn o s ticu l ş i tr ata me ntul bolilor, a dic ă pe dia tria
cu r a t i vă ; r e c u p era re a s a u rea b ilitare a (redobâ ndire a a bilită ţilor pie rdute c a
urma r e a u n o r b o li, a c c id en te s a u alte ha ndic a puri biologic e e re dita re s a u
do b â n d i t e ) ; c u n o a ş te re a ş i in flu e n ţare a p oz itivă a c ondiţiilor de me diu ş i
de vi a ţ ă şi a fa cto rilo r d e ris c; pro tec ţia me dic o -s ocială a celor dezavantajaţi
pri n vâ r st ă , si t u a ţie s ocio -e c o n o mi c ă e t c .
In st r u i r e a ma me lo r ş i a tu tu ro r ce lor ce îngrije s c c opii, c unoa ş te re a
co n d i ţ i i l o r d e med iu ş i s o cio -e c o n o mice în c a re s e de z voltă c opilul, folos ire a
tu t u r o r mi j l o a ce lo r d is p o n ib ile p e n tru ame liora re a s tă rii de s ă nă ta te ş i
mă r i r e a p e r fo r ma n ţelo r fizic e ş i in tele c tu ale a le individului înc ă din pe rioa da
ce l e i ma i vi j e l i o a s e cre ş te ri p a rtic u lară co pilă rie i — s unt numa i c â te va dintre
în d a t o r i r i l e p e d ia tru lu i, a n ga ja t s ă p rac tic e o profe s iune fă ră e ga l în
uma n i s mu l se n s u rilo r s ale , ac e s te a fiin d pe s c urt ş i s implu e xprima t voc a ţia
so c i a l ă şi fi n a l i t ate a prac tic ă a le p ed iatrie i.
Ac e st ma n u al d e P ed iatrie a p are î n două pă rţi, î n pa rte a întâ i fiind
in c l u se 6 c a p i to le . Ce le la lte ca p ito le : cre ş te re a ş i de z volta re a , a lime nta ţia ,
gast r o e n t e r o l o gia , b olile c a rd io vas c u lare , bolile imune ş i bolile a le rgic e ,
bo l i l e h e ma t o l ogic e ş i b o lile n e o p la z ic e , bolile re na le ş i a le tra c tului urina r
(n e fr o l o gi a p e d ia tric ă ), b o lile s is temu lu i n e rvos ş i bolile e ndoc rine , pa tologia
co n d i ţ i o n a t ă p ren ata l, b ib lio gra fia ş i inde xul, vor a pă re a în pa rte a a
11 -a , l a e l a b o r a r e a c ă re i a ş i -a u ad u s c o n trib uţia ş i a lţi a utori.
Ma n u a l u l p e c a re îl o ferim a c u m s t ude nţilor ş i me dic ilor afla ţi î nc ă
în fa z a d e i n stru ire e s te ilu s trat c u mu lte figuri, un numă r re la tiv ma re
de t a b e l e şi n u mero as e „s u b s o lu ri ". T oa te a c e s te a s unt stric t ne c e s a re
în ţ e l e ge r i i şi co mp le tă rii n o ţiu n ilo r din te xt, c ons ulta re a lor
imp u n â n d u -se . Ş i p rin ac e s te „a rtific ii” de re da c ta re a utorii a u dorit să
co n d e n se z e î n t r -u n s p a ţiu e d ito ria l red u s n oţ iuni (une le foa rte re c e nte ) ne c e s a re
pre gă t i r i i vi i t o rilo r me d ici p e n tru mare a c onfrunta re c u bolile c opilului ş i
ab i l i t ă r i i l o r c u d exterita te a d e a le c u n o aş te, pre ve ni ş i tra ta.
CUPRINS

1. INTRODUCERE ÎN PEDIATRIE (M ir c e a G e ormă ne a nu)


No ţ i u n i d e d emo gra fie . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 9
Me d i c i n a c o p ilu lu i s ă năto s . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 13
C r i t e r i i p rac tic e d e e valu are a d ez vo ltă rii . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 18
Pe d i a t r i e p reven tivă . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 24
Pr o fi l a xie p ren ata lă ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 25
Pr o fi l a xie p o s tn ata lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 26

2. PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI
( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu, V irgil G liga )
Î n gr i j i r i l e a c o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 47
Î n gr i j i r ile p ren ata le ş i d iagn o s ticu l p re na ta l a l bolilor .. .. .. .. .. . 47
E va l u a r ea (a p rec ie re a ) gen era lă a n o u-nă s c utului .. ... .. .. .. .. .. .. . 51
Î n gr i j i r ile ac o rd a te n o u -n ă s c u tu lu i ………………………………. 52
Asi st e n ţ a l a n aş te re … … … … … … … … ……………………………….. 57
Pr e gă t i rea ş i a s is te n ta n aş te rii …. ……………………………… 57
Asfi xi a n o u -n ă s c u tu lu i ş i rea n imare a …………………………… 59
Terapia intensivă şi reanimarea nou-născutului pe toată perioada neonatală
Me t o d e ş i teh n ic i d e re a n imare … ………………………………. . 67
T r a t a me n tu l h id ro ele c tro litic … … … … … …… . .. .. .. .. .. .. . … … … 71
T r a u ma tis mu l me c a n ic la n aş te re (tra uma tis mul obs te tric a l) .. . 75
Afe c ţ i u n i r es p irato rii
De t r e sa re s p irato rie … … … … … . .. ……….. ... .. .. .. .. .. .. .. .. . ……… 75
Asp i r a ţ ia d e me c o n iu … … … … … … ……………………………… 83
Pn e u mo to ra xu l, p n e u mo me d ias tin u l, pne umo pe ric a rdul ……… 84
Ap n e e a … … … … … …… … … … … … ………………………………. 86
Mo a r t e a s u b ită („s in d ro mu l” mo rţii subite ) ……………………. 88
B o l i c a r d i a ce
In su fi c i e n ta c a rd iac ă co n ges ti vă … ……………………………… 89
C i a n o z a … … … … … … … … …… … … ……………………………… 91
T u l b u r ă r ile d e ritm …… … … … … … ……………………………… 91

5
B o l i d i ge st i ve
E n t e r o c o l i t a u l c e ro n e cro t i c ă ( E U N ) .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 92
Di a r e e a e p i d e mi c ă a no u -n ăs c u tu lu i . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 93
Ic t e r e l e î n p erio ad a n eo n a ta lă . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 94
T u l b u r ă r i hema to lo gic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 101
An e mi a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 101
He mo r a gia . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 103
Po l i c i t e mia . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 107
T u l b u r ă r i meta b o lic e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . 108
B o l i l e meta b o lic e co n gen itale . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 108
C o p i l u l ma me i d iab eti c e (e mb rio fe topa tia di a be tic ă ) . .. .. .. .. .. .. 110
Hi p o gl i c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 111
Hi p o c a l c e mia . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 113
T u l b u r ă r i neu ro lo gic e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 115
C o n vu l s iile . . .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. 115
He mo r a gia c e re b rală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 121
Si n d r o mu l d e a b s tin e n tă la me d ica me nte . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 124
In fe c ţ i i l e no u -n ăs c u tu l u i ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 125
In fe c ţ i i le c o n gen itale ş i n ata le .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 128
In fe c ţ i i le a c u te p o s tn ata le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 134
Ur ge n t e l e c h iru rgica le . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. 145
At r e z i a c o n gen itală a e s o fa gu lu i . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 149
Om fa l o c elu l . .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 150
He r n i a d ia fra g matic ă c o n gen itală . .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 150
Oc l u z i a in tes tin ală .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 150

3. BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR


( Io an M u n tea n , M irce a G e ormă ne a nu V irgil G liga )

In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r s u p e rior


R i n o fa r i n gita a c u tă (g u tu raiu l; co riza ; rinita a c ută ) . .. .. .. . 153
R i n i t a şi s in u zita . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 157
An gi n a a c u tă (a mi gd a l ita a c u tă; to n s ilita ; fa ringita a c ută ) .. .. .. 164
An gi n a a c u tă ş i s tre p to c o cic ă . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 166
An gi n a Pla u t-V in c e n t .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 167
An gi n a a fto as ă ( „h erp an gin a ") . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 167
Ot i t e l e me d ii .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 168
Ma n i fe s tă rile c lin ice ş i d iagn o s ticu l dife rite l or forme c linic e . 168
Ad e n o i d i t e le ş i vegeta ţiile a d en o id e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 172
La r i n gi t e l e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 172
E p i gl o t i t a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 174
C r u p u l . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 175

In fe c ţ i i a c u te a le tra c tu lu i res p irato r in fe rior


B r o n şi o lita a c u tă .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 177
Pn e u mo n iile . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 180

6
Ma n i fe s tă ri p u lmo n are în FC .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 197
Manifestări pulmonare (sindroame pulmonare în infecţia cu HIV) . . .. .. .. .. 205

Su p u r a ţ i i l e p u lmo n are
B r o n şi e c ta z ia (d ilata ţia b ro n ş ică , e c ta z ia bronş ic ă ) . .. .. .. .. .. .. .. . 208
Ab c e su l p u lmo n a r .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 214
B r o n h o p n e u mo p a tia o b s tru ctivă c ro n ic ă prima ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 216
At e l e c t a z i a p u lmo n a ră . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 219
E m fi z e mu l p u lmo n a r . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 221

Fi b r o z a p u lmo n a ră
Fibroza difuză interstiţială idiopatică (sindromul Hamman-Rich) . .. .. . 222
Fibroza pulmonară interstiţială a prematurului (sindromul Wilson-Mikity) ...... 223
Di sp l a z i a b ro n h o p u lmo n ară . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223

B o l i p u l mo na re i mu n e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 223
Al ve o l i t a ale rgică extrin s e c ă (p ne umon ita de hipe rs e ns ibiliz a re ,
pn e u mo n i a c u p rec ip itin e ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 224
Al ve o l i t a fib ro z a n tă c r ip to gen etic ă ……………. ………. ………. 224
Si n d r o mu l Lo ffle r … … … … … … … ………………………. …. …… 225
Pneumonia eozinofilică cronică (eozinofilia pulmonară criptogenetică) .. . 225
Va sc u l i t e le … … … … … … … … ………………………. ………. 225
He mo si d e r o z a p u lmo n a ră … … … … … ………………………………… 226
Pl e u r e z i i l e
Pl e u r i t a (p leu rez ia u s ca tă , p leu rez ia pla s tic ă ) ………………… 227
Pl e u r e z i a s e ro fib rin o a s ă n etu b e rc u lo a s ă .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 227
Pl e u r e z i a s ero fib rin o a s ă tu b e rc u lo a s ă .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 230
E mp i e mu l p le u ral (p leu rez ia p u ru lentă ) .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 231

4. BOLI METABOLICE Şl BOLI NUTRIŢIONALE


(M irce a G eo rmăn ea nu, D e s pina B a ghiu, A na Pope s c u)
B o l i e r e d i t a re
F e n i l c e t o n u ri a . .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 233
Ga l a c t o z e mi a . .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 236
Gl i c o ge no z e . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 237
Mu c o p o liz a h arid o z e .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 238
T u l b u r ă ri e re d itare a le meta b o lis mu l ui lipide lor
B o a l a Wils o n (d egen ere s c e n ta h ep atole ntic ula ră ) ……………. 239
Hi p o t i r o id is mu l co n ge n ital … … … ………………………………. 241
Si n d r o mu l ad ren o gen it al … … … … … ………………………………. 244

B o l i mu l t i fa c to riale
Di a b e t u l za h ara t (d ia bete s me llitu s ) ……. ………………………. 247
B o l i d o b â n d ite … … …… … … … … … … ……….. .. .. ………………….. . 260
B o l i c a re n ţiale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 260

7
5. BOLI REUMATICE, VASCULARE ŞI/SAU DE „COLAGEN"
(M irc e a G e ormă ne a nu)
R e u ma t i s mu l a rtic u lar ac u t … … … … … ……………………………… 313
Ar t r i t a r e u ma to id ă …… … … … … … … ………………………………… 328
Lu p u su l e r i tema to s s is te mic (LE S ) … ………………………………. .. 345
Pu r p u r a r e u ma to id ă … … … … … … … … … …………………………….. 354

6. INTOXICAŢII EXOGENE ACUTE. CONSTANTE BIOLOGICE ŞI INDEX


TERAPEUTIC (M irc e a G eo rmăn ea n u , Zo ica M oldova n)
In t o xi c a ţ i i e xo gen e a c u te … … … … … ………………………………… 358
Ge n e r a l ităţi … … … …… … … … … … … ……………………. . ……… 358
C e l e ma i fre c ven te in to xic a ţii a c u te e xo ge ne la c opil ………. .. 374
C o n st a n t e b io c h imice (b io lo gice ) … … … ……………………………. 379
Va l o r i n o r male î n s ânge , s e r ş i p las mă ……………………………… 379
C o n st a n t e u rin are …… … … … … … … … ………………………………. 387
C o n st a n t e ale lic h id u lu i ce fa lo rah id ia n ……………………………… 390
In d e x t e r a pe u tic … …… … … … … … … … ……………………………… 391
Medicamente folosite în bolile sistemului respirator şi tractului digestiv . .. .. .. 455
1

INTRODUCERE IN PEDIATRIE

NOŢIUNI DE DEMOGRAFIE

Demografia (gr. d emo s : p o p o r; grap h e in: a s c rie ) poa te fi de finită c a


şti i n ţ a c e a r e c a o b iec t p o p u la ţiile u man e, studiindu-le s ub a s pe ctul numă rului
şi a l r e p a r t i z ă r i i geo gr a fic e , s tru ctu rii d u p ă dife rite c a ra c te ris tic i de mo gra fic e ş i
so c i o -e c o n o mi c e , e vo lu ţiei lo r, p re c u m ş i a l fa c torilor ca re de te rmină
sc h i mb ă r i l e n u mă ru lu i ş i s tru ctu rii, p en tru a pune î n e vide nţă re gula rită ţile
du p ă c a r e se p ro d u c fen o me n ele d e mo gr a fic e . A c e a s tă de finiţie formula tă
în t r -o fo r mă fo a rte as e mă n ăto are d e V . Tre bic i, 1975, s ubliniaz ă a borda re a
ca n t i t a t i vă a p o p u la ţiilo r (latu ra c a lita tivă tre buind — după păre re a noa s tră
— să -şi gă se a sc ă d e a s e me n ea u n lo c în a c e as tă ş tiinţă ).
Pe n t r u a măs u ra (s u b lin ie re a n o as tră ) fe nome ne le de mo gra fic e , tre buie
(d u p ă N. B e l d es c u ş i D . E n ă c h es cu) să c unoa ş te m: de finiţ ia e xa c tă a
eve n i me n t e l o r d e mo g ra fic e (n ă s c u t viu , de c e s , c ă s ă torie e tc.), pre c um ş i
a fe n o me n e l o r p e c a r e a c e s t e e ve n i me n t e l e gene rează î n populaţii (na ta lita te ,
mo r t a l i t a t e , n u p ţia lita te e tc . ); lis ta fa c torilor c u pote nţia l de a influe nţa
fe n o me n e l e d e mo gra fic e (vâ rs tă , s ex, d omic iliu, c a te gorie s oc ia lă , nive l de
in st r u i r e e t c .) ; s u rs ele d is p o n ib ile p e n tru obţine re a informa ţ iilor c ure nte :
rec e n să mi n t e , evid e n ţ e ale „s e rviciilo r d e s ta re c ivilă ”, anchete demo gra fice,
pre c u m şi a l t e meto d e p o s ib ile de c u le ge re a unor da te s uplime nta re ;
pri n c i p i i l e ge n e rale d e c o n s tru cţie a in d icilor de mogra fic i, va l oa re a re la tivă
a a c e st o r a î n d es c rie re a ş i a naliz a fe n o me ne lor de mo gra fic e ; me tode ş i
teh n i c i sp e c i a l e p e n tru s tu d iu l fen o me n elor de mogra fic e ş i a l s e mnific a ţie i
ace st o r a .
Natalitatea s e exp rimă p rin n u mă ru l de nou-nă s c uţi vii, ra porta t la o
an u mi t ă p o p u l a ţie (o b iş n u it, 1 0 0 0 d e lo cuitori) ş i într-o a numită pe rioa dă
de t i mp ( d e r e gu lă l a n ). E s te p rin c ipalu l fe no me n de mo gra fic , c a ra c te riz â nd
co mp o r t a me n t u l re p ro d u c tiv al u n e i p o p u la ţii.
C o mp o r t a men tu l re p ro d u c tiv al u n e i popula ţii poa te fi s inte tiz a t c u
aj u t o r u l i n d i c i l o r d e rep ro d u c e re . E xis tă u n i ndic e brut ş i un indice ne t. Indic e le
bru t d e r e p r o d u ce re re p rez in tă n u mă ru l me diu de de s ce nde nte (de s e x
fe mi n i n ) p e c are le-ar n a ş te o ge n era ţie de fe me i c a re nu a r a ve a ris c ul
de a mu r i şi a r a vea la vâ rs ta d e 1 5 -4 9 de a ni fe rtilita te a s pe c ific ă din
per i o a d a c o r e sp u n z ă to are . S e d e o s eb eş te de indic e le ne t de re produc e re
în c a r e se ia î n con s id era ţie ş i ris c u l de de ces al femeilo r î n pe rioa da
fe r t i l i t ă ţ i i . R e p ro d u c e re a p o p u laţie i s e rea liz e a z ă prin re produc ere a ne tă c a re
ar a t ă î n c e mă s u ră ge n era ţia ac tu ală d e fe me i fe rtile va fi înloc uită de
o n o u ă ge n e r a ţ ie d e fetiţe . U n in d ic e un i ta r tra duc e o re produc e re s implă ,

1
Numărul născuţilor vii la 1000 locuitori, în timp d e 1 an.

9
un i n d i c e su p r a u n ita r o rep ro d u c e re lărgit ă , în timp c e un indic e s ubunita r
nu a si gu r ă r e p r o d u ce re a s imp lă.
Fe r t i l i t a t e a (fen o me n d emo gra fic ce c ua ntific ă fre c ve nta nă s c uţilor vii
în su b p o p u l a ţ i a fe mi n in ă a fla tă la vârs t a re produc e rii) pe rmite o ş i ma i
bu n ă e va l u a r e a fen o me n u lu i re p ro d u c e rii popula ţie i, e ve nime ntul de mogra fi c
(n o u -n ă sc u t u l viu ) fiin d ra p o rta t n u la între a ga popula ţie , c i la
su b p o p u l a ţ i a i mp lica t ă d irec t î n rep ro d u ce re . R e fle c ta re a c omporta me ntului
re p r o d u c t i v c u a ju to ru l fe rtilită ţii p re s u p une a tâ t mă s ura re a indic ilor bruţi
de fe r t i l i t a t e , c â t ş i a in d icilo r s p ec ific i pe grupe de vâ rs te , nive lul
fe n o me n u l u i va riin d mu lt în fu n cţie d e vâ rs tă (de e xe mplu, nive lul ma xi m a l
fe r t i l i t ă ţ i i sp e c i fic e s e în regis trea z ă la g rupa de vâ rs tă 20— 24 a ni, urma t
în o r d i n e d e gr u p e le 2 5 -2 9 a n i, 1 5 -1 9 an i, 30-34 a ni ş i 35-39 a ni); fe rtilita te a
gr u p e i 2 0 -2 4 a n i es te — o b iş n u it — de 1, 7 ori ma i ma re de cât
la 2 5 -2 9 a n i, d e 3 , 4 o ri ma i mare d e c â t la 15-19 a ni ş i de 9, 6 ori ma i
ma r e d e c â t l a gru p a d e vâ rs tă 3 5 -3 9 ani (N . B e lde s c u, D. Enă c he s c u).

*
Gl o b a l ( p e î n trea ga no as tră p la n etă ) reproduc e re a c ontinuă s ă fie ra pidă 1 .
Da c ă în a n i i ' 3 0 lo c u iau p e p ămâ n t 3 milia rde de oa me ni ia r în
19 8 2 - 4 , 5 mi l ia rd e, la 7 iu n ie 1 9 8 7 s -a n ăs c ut pe glob a l 5 000 000 000-le a
ce t ă ţ e a n a l T e r r e i ; î n p re z e n t n u măru l es te de a proxima ti v 5, 8 milia rde . Se
est i me a z ă c ă p â n ă î n an u l 2 0 0 0 vo r e xis ta 6, 3 milia rde loc uitori pe
î n t r e a ga p l a n e t ă , ia r în ju ru l a n ilo r 2 1 00 popula ţia Te rre i s e va s ta biliz a
în j u r u l c i fr e i d e 10 , 5 miliard e d e o ame ni. C re ş te rea ra pidă a popula ţie i
est e a t e st a t ă şi d e fap tu l că u ltimu l milia rd, de oa me ni s -a a dă uga t popula ţie i
mo n d i a l e î n n u ma i 1 2 a n i, ia r u rmăto ru l mi lia rd, pâ nă la s fâ rş itul s e c olului. C u
fie c a r e z i su n te m ma i mu lţi cu 2 2 0 000, a nua l popula ţia globului
cr e sc â n d c u 8 0 milio a n e. T reb u ie în s ă n o tat c ă din 10 noi loc uitori a i Te rre i,
9 se n a sc î n ţ ă rile su b d e z vo lta te s au în c urs de de z volta re . Î n plus , ha rta

1
Planificarea familiei şi dez voltarea popu la ţiei sunt diferite în lu me. Există ţări în care
nata litatea este d e aproa pe 50%0, în timp c e în altele se menţin e sub 15%0 sau chiar
sub 10%0. În ţările în care natalitatea a scăzut, au acţionat — izolat sau în asociere —
şi următorii factori: reducerea nupţialităţii; contractarea unui număr mare de căsătorii după
vârsta de 25 ani când fertilitatea femeii începe să scadă; numărul mai mare de divorţuri;
dorinţa unor familii de a nu-şi reduce bunul trai prin creşterea unui număr mare de copii;
prelun girea duratei d e şcolarizare a celor mai mu lte femei şi creşterii rolu lui lor soc ia l (resp ectiv,
activitatea ex trafamilia lă); urbanizarea in tensă. Prin aceasta din urmă p opu laţia ru ra lă este
supusă — poten ţia l — la trei fenomen e, cu influen ţă asupra fertilităţii şi nata lităţii: reduc erea
numerică prin migrarea la oraş; îmbătrânirea populaţiei prin migrarea selectivă a tinerilor;
„femin izarea” prin migra rea selec tivă sau pred omin antă a celor d e sex ma sc ulin. Plan ificarea
familiei este o comp on entă imp ortan tă a lib ertăţii c uplu rilor d e a dec id e — în conc ordan ţă cu
dorinţa şi posibilităţile lor — când este oportună naşterea copiilor din familia
pe care au format-o şi care este „dimensiun ea ” optimă a familiei resp ec tive. O importan ţă
covârşitoare asup ra nata lităţii şi p lan ificării familiei au factorii psih osocia li, c onştiinţa
gen itorilor, elib era rea actu lui reproduc erii de caracteru l strict instinc tua l şi deven irea sa volun tară
şi conştientă, dezvoltarea şi creşterea responsabilităţii faţă de produsul de concepţie. O metodă
eficientă, dar nu şi optimă din punct de vedere medical pentru sănătatea sa şi pentru menţinerea
posibilităţii femeii de a avea cop ii atunci când cuplu l din care face parte doreşte ac easta,
este întrerup erea la c erere a cursu lui sa rcinii prin avort chirurgica l. Acea stă metodă trebu ie
să rămână un mij loc d e nec esita te a l p lan ificării familiei, metod ele antic on cep ţiona le — în
toată diversitatea lor — fiind net avantaj oase.

10
de mo gr a fi c ă a lu mii a re o mare d ivers ita te , pe lâ ngă ţă ri s a u re giuni, foa rte
de n s p o p u l a t e (E u ro p a, d e exemp lu ), e xis tâ nd z one popula te de un numă r
mi c d e l o c u i t o r i (A frica , o p arte a c o n tin en tului a me ric a n e tc . ).
Mortalitatea, cu refe rire s p ec ia lă la a ş a numita morta lita te ge ne ra lă
est e fe n o me n u l d e mo gra fic d e fin it d e frec ve nţa de c e s e lor. Într-o popula ţie
da t ă ( o b i şn u i t 1 0 0 0 de lo c u ito ri), în tr-o anumită pe rioa dă de timp (obiş nuit,
un a n ) . R e z u l t ă că in d ic e le „ mo rtalita te ge ne ra lă ” e s te e xpri ma t de numă rul
de d e c e se r a p o rtat la 1 0 0 0 lo cu ito ri, în tr -o pe rioa dă de 1 a n. M orta lita te a
re p r e z i n t ă „c o mp o n e n ta n e gativă” a reproduc e rii popula ţie i, fe nome nul
re p r o d u c e r e ( d e în no ire a p o p u laţie i) fiind c ondiţiona t de inte ra c ţiune a
ce l o r d o u ă c o mp o n e n te (n ata lita te ş i morta lita te ), princ ipa la c ompone ntă
ca r e a si gu r ă u n ec h ilib ru a l s tru c tu rii p o p ula ţie i pe grupe de vâ rs tă (pira mida
vâ r st e l o r ) fi i n d n ata lita te a . M o rta lita te a , la râ ndul s ă u, e ste e a îns ă ş i
dep e n d e n t ă d e s tru c tura p o p u laţie i p e gru p e de vâ rs tă , proba bilitate a de c e s ului
cr e sc â n d o d a t ă c u vâ rs ta . În a fa ră d e vârs ta biologic ă c a re c ondiţione a z ă
ac e st i n d i c e d e mo gr a fic , fe n o me n u l mo r t a lită ţii e s te influe nţa t ş i de a lţi
fa c t o r i : d e z vo l t are a s o cio -e c o n o mică ş i nive lul de tra i, s ta rea de s ănătate
a p o p u l a ţ i e i, si s temu l d e ac o rd a re a as iste nţe i me dic a le e tc. Progre s e le în
me d i c i n ă a l ă t u r i d e ce ila lţi fac to ri a u c on tribuit la c re ş te rea longe vită ţii ş i
a d u r a t e i me d i i d e viaţă . D u ra ta me d ie de via ţă e ra în a nul 1988 (la s c a ră
mo n d i a l ă ) d e 6 2 d e a n i (6 3 la fe me i ş i 61 la bă rba ţi) da r va ria z ă de
ase me n e a fo a r t e mu lt, fiin d mu lt mai ma re î n ţă rile c iviliz a te ş i ma i s c ă z ută
în c e l e su b d e z vo ltate . C am în ac e e a ş i p erioa dă , în ţa ra noa s tră dura ta me die
a vi e ţ i i e r a de 6 9,8 an i (N. B eld es c u ş i D . Enă c he s c u). M ă s ura re a ş i
an a l i z a mo r t a l i t ăţii se fac cu a ju to ru l in dic e lui brut de morta lita te , indic ilor
sp e c i fi c i p e c a u ze me d ica le d e d e c e s, p e s e xe , pe grupe de vâ rs tă , pre c um
şi c u a j u t o r u l in d ic ilo r d e s tru ctu ră (le ta lita te a ). Studiul morta lită ţii
du p ă cauzele medicale d e d ec e s p ermite ide ntific a re a unor proble me
de c o r e l a r e şi alc ătu irea u n o r „p ro grame de s ă nă ta te ” c ore s punz ă toa re ,
viz â n d - d e e xe mp lu - b o lile ca rd io vas c ula re , c a nc e rul, bolile re s pira torii,
ac c i d e n t e l e e t c. (a fe c ţiu n ile c ita te s u n t p rincipalele cauze de deces în ţa ra
no a st r ă l a a d u lt). P en tru s ta b ilirea mo d e lului morta lită ţii ş i ca ra c te riz a re a
s in t e t i c ă a i mp ac tu lu i med ico - s o cia l al a c e s tuia a s upra popula ţie i s unt
ne c e sa r e t a b e l e ş i ca lc u le s p ec ia le, in clus iv a s upra dura te i me dii a vie ţii
(a sp e r a n ţ e i d e viaţă la n a ş te re ), p re c um ş i dura ta de s upra vie ţuire la
dife r i t e vâ r st e . D e ş i d e p en d e n t d e s tru c tura popula ţie i pe grupe de vâ rs tă
şi, d e c i , d e n a t alita te, fe n o me n u l mo rta lită ţ ii poa te fi in flue nţa t c ore s punz ă tor
şi p r i n a p l i c are a un o r p ro grame in tegra te viz â nd re duc e re a fa c torilor
de r i sc sp e c i fic i ş i/s a u co mu n i p rin cip ale lor c a uz e de de c es (în func ţie
şi d e vâ r st a i n d iviz ilo r). S e me n ţio n ea z ă a s tfe l de c ă tre a utorii c ita ţi c ă
în t i mp c e r e d u ce re a mo rta lită ţii la vâ rs ta 0— 1 a n (morta lită ţii infa ntile )
ar e c a p r i n c i p a lă rezu ltan tă c re ş te re a d u ra te i me dii a vie ţii, e fe c tul a s upra
mo r t a l i t ă ţ i i ge n e ra le fiin d fo arte mic , re duc e re a morta lită ţii prin c a uz e le
pri n c i p a l e d e d ec e s in flu e n ţea z ă în ma i ma re mă s ură c re ş te re a s porului
na t u r a l a l p o p u l a ţie i ş i ma i p u ţin d u rata me die a vie ţii.
Sp o r u l n a t u ral al p op u laţie i rez u ltă d in s impla s c ă de re a indic e lui de
mo r t a l i t a t e d i n c e l al n a ta lită ţii. A s tfe l, da c ă na ta lita te a e s te de 15% n ş i
mo r t a l i t a t e a 9 % 0 , s p o ru l n a tu ral a l p o p u la ţiei e s te de 6% 0 .
Mortalitatea infantilă es te re p rez e n tată de numă rul de c opii de c e da ţi,
su b vâ r st a d e 1 an în tr-o a n u mită p e rio adă de timp (obiş nuit 1 a n) ra porta t
la 1 0 0 0 n ă sc u ţi vii în p erio ad a co res p unz ă toa re de timp (s e va re ma rc a ,
că - sp r e d e o s e b ire d e n a ta lita te , mo rta lita te ge ne ra lă ş i s por na tura l

11
al p o p u l a ţ i e i - ra p o rta re a n u s e fac e la popula ţie c i la numă rul de nă s c uţi
vii ) . Î n t r e n a t a lita te , mo rta lita te ge n era lă ş i s por na tura l a l popula ţie i
exi st ă o c o r e l a ţ ie d ire c tă . Co rela ţia d in tre na ta lita te ş i morta lita te infa ntilă
a fo st d e mo n st ra tă s tatis tic , rep rez e n tân d c a lc ulul c ore la ţie i ra ngurilor s a u
co e fi c i e n t u l n e p a ra me tric al lu i Sp ea rma n. R e duc e re a morta lită ţii la grupa
de vâ r st ă 0 — 1 an rez u ltă în c re ş te rea d ura te i me dii a vie ţii („s pe ra nţa de
vi a ţ ă l a n a şt e r e") d ar a re - a ş a c u m am ma i s pus - un e fe c t mult ma i mic
asu p r a mo r t a l i tă ţii, rep rez e n tân d 3 s au ce va ma i mult de 3% din a c e a s ta
din u r mă . Mo r talita tea in fan tilă a î n regis t ra t în lume - î n ma i puţin de un
s e c o l — o sc ă d e re co n s id era b ilă. Î n a n ul 1870 s e înre gis tre a z ă un indic e
de 2 2 5 % 0 . Pâ n ă la vâ rs ta d e 2 0 d e an i ma i mure a u 250% 0 dintr-o ge ne ra ţie
din c a r e r ă mâ n ea u n u ma i 5 0 0 % 0 , p erp etua re a s pe c ie i fiind a s tfe l a s i gura tă
nu ma i p r i n t r -o fertilita te ş i n ata lita te de os e bit de ridic a te. Indic e le a
co b o r â t c o n si de ra b il în u ltimu l s ec o l, a jungâ nd s ă c oboa re s ub 15% 0
şi c h i a r c u mu lt s u b 1 0 % 0 în multe ţă ri c iviliz a t e a le lumii.
Au r ă ma s î n să n u me ro as e ţări ş i/s au zone ge ogra fic e c u o morta lita te
deo se b i t d e r id ic a tă ş i — c h iar î n ţa ra noa s tră — indic e le s -a
me n ţ i n u t şi î n u ltimu l d ec e n iu p es te 23% 0 (s c ă de re a proa pe c ontinuă
dar şi c u va riaţii an u a le , u n eo ri, d es tul de importa nte 1 ). Tre buie îns ă
su b l i n i a t c ă principalii factori care împiedică o revoluţie în supravieţuirea
sugarului sunt mai curând de ordin politic şi social decât de ordin tehnic

1
În România s-a înregistra t în ultimii 45 de ani o sc ădere aproap e c ontinuă, dar tota l
nesa tisfăcătoare, a morta lităţii infantile; în anu l 1 938 morta lita tea infantilă în ţara n oastră
era de 179%0, iar în anul 1967, 46,9 %0, pentru ca în anul 1981 să înregistreze 28,6%0, continuând
apoi să scadă (28%,, în anul 1982; 23,9%” în 1983; 23,4%0 în 1984; 25,6%0 1985 şi
23,2%0 1986), crescând apoi până la 27%” în 1989.
Comparativ în anul 1984, în alte ţări au fost raportaţi următorii indicatori de mortalitate
inf anti lă : 6, 0%0 în J aponia ( Fin landa : 6, 2%0 în anul 1983; în 1983 J aponia a avut d e as em en ea
6,2%(,); 6,3%0 în Suedia (7,0%0 în 1983); 7,1%0 în Elveţia (7.6%0 în 1983); 8 ,4%” în Olanda
(ac elaşi indica tor în 1983). În anul 1983 nata litatea în aceste ţări a fost d e 12 ,7%0 în Japonia,
!3,8%o în Fin land a, 11,4%0 în Elveţia şi 11,8%0 în Olanda.
În anu l 1985 ratele d e morta litate infantilă rap ortate în R FG, fosta RD G şi Elveţia
au fost de 11,3%0, 13,3%0 şi — respectiv — 11,5%„.
Rata mortalităţii infantile pe grupe de cauze majore nu este aceeaşi în toate ţările.
Astfel, în SUA a fost raportată p en tru anu l 198 4 următoarea ord in e: af ecţiuni p erinata le
diverse (!); anomalii congenitale (2); moarte subită (3); sindrom de detresă respiratorie
pneu monie şi gripă (4); gestaţie scurtă şi greu tate (ma să) mic ă la naştere (5 ): hip oxie intrauterină
şi asfixie la naştere (6); traumatism obstetrical (7); unele boli gastrointestinale
(8). În acela şi an şi în a ceea şi ţară s-a rap ortat u rmătoa rea ordin e a ratelo r de morta lita te
gen era lă : b oli ca rdiovasc ulare maj ore (1 ); n eop la sme ma lign e (2 ); b oli resp ira torii acute
şi cron ic e obstruc tive (3); accid ente (4), diabet (5); afecţiun i perinata le şi anoma lii c on genita le
(6); sinucideri (7); boli hepatice (8).
În u ltimii ani, în Român ia primele 3 locu ri le oc upă bolile apa ratu lui resp irator (d e
obic ei, infec ţii) (1); patologia perina ta lă (2 ) şi ma lforma ţiile c on genita le (3 ). Pe primu l loc
s-au men ţinu t constant b olile apara tu lu i resp ira tor urinate, pe locu l 2, fie de patologia
perinata lă, fie de ma lf ormaţiile c on genita le, cu mici dif erenţe anuale, dar la ra te foarte
asemănătoare.
În R FG morta litatea infantilă înregistrează drep t principa le cauz e care au du s la d ec es,
în anul 1986 : 1) boli perinata le; 2) malf ormaţii con gen ita le; 3) cauze „n enatu ra le” de moarte
şi 4) boli infecţioase.
În anu l 1986 princ ipa lele cauze d e d ec es ia vârstă de 1—5 ani, în R FG, au fost, în
ord in e: 1) ma lf ormaţii c on gen ita le; 2) ma lignităţi; 3) accid ente d e circu laţie şi 4) infecţii.
12
( a p r e c i e r e a a fo s t făc u tă d e exp e rţii O M S). A c e a s tă a pre c ie re — pe de plin
va l a b i l ă — n u e xclu d e n ic i ro lu l fa c to ril or me dic a li ş i nic i c omple xita te a
şi i n t e r r e l a ţ i i l e d in tre n u me ro ş ii fac to ri c a re — într-o mă s ură ma i ma re
sa u ma i mi c ă - p o t in flu en ţa mo rta lita te a infa ntilă . Exis tă nume roş i fa c tori
de r i sc c a r e i n flu e n ţea z ă d irec t s a u in d ire c t morta lita te a infa ntilă : fa c tori
exo ge n i şi e n d o gen i in tegraţi î n b io s is temul ma mă -c opil; fa c tori fa milia li
— b i o si st e m i n flu e n ţat s o cia l; fa c to ri d e mo gr a fic i; fa c tori s oc io -e c onomic i:
 d i n t r e fa cto rii exogeni c ită m: p ato lo gia le ga tă de a c tul na ş te rii, infe c ţiile ,
i n t o xi c a ţiile , a c c id en tele e tc . ;
 d i n t r e fa c to rii endogeni ţin â n d d e c opil: gre uta te a (ma s a ) la na ş te re ,
r a n gu l n a ş te rii, vârs ta fo a rte mic ă (nou nă s c uţii ş i s uga rii în vâ rs tă
d e 1 — 3 lu n i s u nt c e i ma i p eric lita ţi, ha ndic a purile biologic e ),
ma l fo r maţiile c o n gen it ale , ra h itis mu l, de fic itul imun e tc . );
 d i n t r e factorii endogeni ţinând de mamă: vâ rs ta ma me i, pa rita te a ,
a vo r t u r i l e, p ato lo gia o b s te tric a lă , a c c ide nte le din c urs ul na ş te ri
etc.;
 d i n t r e factorii familiali ca b io s is te m influ e nţa t s oc ia l: s ta re a c ivilă
a ma me i ; lo c u in ţa e tc .
 c a factori demografici: varia ţiile n ata lită ţii s urve nite brus c ş i de te rmina te
arbitrar;
 c a fa c t o r i socio-economici: n ive lu l d e tra i, în s pe c ia l.

In d i c a t o r u l „mortalitate infantilă” p o a te fi a s tfe l „s ubdi viz a t ": mortalitatea


perinatală ( d e c e s u l s -a p ro d u s d e la 28 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie
pân ă l a vâ r st a d e 7 zile (d u p ă n a ş te re ); mortalitatea neonatală (de c e s ul
s-a p r o d u s î n p rimele 4 s ăp tămâ n i d e via ţ ă pos tna ta lă ); mortalitatea infantilă
„tardivă” ( d i n a 8 -a z i p ân ă la vârs ta de 12 luni) ş i mortalitatea infantilă
post neonatală (d e la vârs ta d e 2 8 d e zile pâ nă la s fâ rş itul c e le i de a
12 -a l u n i d e vi a ţ ă).

MEDICINA COPILULUI SĂNĂTOS

Ob i e c t u l p ra c tic ii p e diatric e a fo s t mu lt timp ş i în e xc lus ivita t e c opilul


bo l n a v. Pe mă s u ră ce p e d iatria s -a c ontura t c a s pec ia lita te me dic a lă
in d e p e n d e n t ă , me d icii p e d iatri au î n c e p u t s ă s e pre oc upe tot ma i mult nu
nu ma i d e c o p ilu l bo ln av c i ş i d e în grijire a copilului sănătos ş i aceas tă
pre o c u p a r e a d even it (s a u tin d e s ă d e vin ă ) priorita ră . Ea c ontribuie — în
pl u s — l a l a r ga ş i c o mp le xa a c tivitate de protecţie („oc rotire ") me dic o-
so c i a l ă a c o p ilu lu i d e to a te vâ rs te le , a bordâ ndu-l nu a tâ t (s a u nu
nu ma i ) c a p e u n c op il î n gen era l, c i ca pe un c opil anume. A c e s te trei
no i va l e n ţ e a l e p ed iatrie i — în grijire a (a s i s te nţa ) c opilului s ă nă tos , prote c ţia
me d i c o -so c i a l ă ş i in d ivid u a liz a re a — a u de ve nit e s e nţa pra c tic ii pe dia tric e
acc e p t a t e , c o n t u rân d u-s e t o t ma i c l a r c e e a ce în mod c ure nt numi m medicina
copilului sănătos.
C o n c e p t u l d e me d ici n ă a c o p ilu lu i s ă nă tos s -a i mpus , c a un fe l de
an t i t e z ă , a c e l u ia d e me d icin ă a c o p ilul ui bolna v, fiind a poi de limita t,
exp l i c a t şi p e r fec ţio n a t. M ed icin a co p ilu lui s ă nă tos s e c ons tituie î n pre z e nt
ca u n u l d i n t r e o b iec tivele fu n d a me n tale a le progra me lor de s ă nă ta te din
mu l t e ţ ă r i a l e lu mii. În gen era l, me d icina c opilului s ă nă tos nu s e re fe ră

13
nu ma i l a me t o d e le d e p ro fila xie a u n o r boli s a u la promova re a s ă nă tă ţii
(aşa n u mi t a s a n o ge n ez ă , c a re a re c a obie c tiv c re ş te re a ne s pe c ific ă a
vi t a l i t ă ţ i i , a d a p t a b ilităţii ş i re z is te n ţei la a gr e s iune a unor fa c tori pa toge ni).
Sănătatea e s te — în c o n c e p ţ i a a c t u ală — o „s ta re de bine” (fiz ic ă ,
mi n t a l ă şi d e i n te grar e s o cia lă ) ş i n u n u ma i a bs e nţa bolii. Î n mod pa rtic ula r,
să n ă t a t e a c o p i lu lu i es te co n d iţio n ată d e nume roş i fa c tori e xo ge ni (de
me d i u ) — fa c t o ri fiz ic i, ch imici ş i b io tici — ş i e ndoge ni (inclus iv fa c torii
ca r e a c ţ i o n e a z ă p ren ata l), d e fa c to ri famil ia li (o importa nţă de os e bită a vâ nd
relaţia mamă-copil), d e factori socio-economici etc.
C u n o a şt e r e a fac to rilo r d e ris c ş i in flu e nţa re a a c e s tora e s te de c is ivă pe ntru
pre z e r va r e a să n ătă ţii ş i p erfe c ţio n a re a sa. Se a c ordă o a tenţie de os e bită
at â t d e z vo l t ă r i i fizic e , câ t ş i in tele c tuale ş i ps iho-s oc ia le . Pe ntru e va lua re a ,
me n ţ i n e r e a şi p erfe c ţio n a re a s tă rii d e s ă nă ta te se folos e s c me tode de
sc r e e n i n g ( t a b e lu l 1 .1 ). S e p o ate fac e şi un s c re e ning bios oc ia l, a c orda t

Tabelul 1.1
S en su rile so cia le şi eco n o mi ce a le co n cep tu lu i d esp re screen in g (p ractica t în p ri mu l tri mes tru
d e sa rcin i şi la n ou -n ăscu t) şi d esp re d iagn osticu l p ren atal la u n sin gu r in d ivid .

1 . Id en tif icar ea p r en ata lă a u n ei b o li tr eb u i e să b en ef ici ez e de t ehn ici f oa rt e ex act e ş i ac es t ea


su n t cos ti si t oar e 1 .
2 . E st e n ec es ară o eva lu ar e şi r eeva lu ar e c on t in u ă a conc ept ulu i despr e scr een in g.
3 . P ro g ram ele scr een in g tr eb u i e an tic ip at e d e an a liza cos t — benef ic iu. S -a aj uns astf el la
con c lu zia că scr een in g-u l p en tru hip oti r oid ism şi f eni l cet onu ri e est e c os t ef ici en t şi a
f ost legif era t în mu lt e ţ ări.
4 . R ezu ltat ele eva luăr i lor nu sunt iden tic e p e p lan naţi ona l sau r egi ona l (nu sunt univer sa l
va lab i le); p en tru s tab i li r ea u n or p r o gram e scr een i ng, f ieca r e ţa ră (sau f i eca r e
soc i eta t e) va tin e s ea ma de rea lităţ i le pr opr ii (inc id en ţa bolii r esp ect i ve, posib i li tăţi le
de d epis tar e etc. ), dec izând dacă şi care b oli tr eb u i e in c lu se în pr ogra m ele sc r eenin g.
5 . D eciz ii le m ed ica le vor a vea în ved er e şi imp lica ţi i le ec on om ic e1, dar şi p e c ele s ocia le
şi etic e c e p ot f i gen era t e 2 .

1
Aspectul economic al conceptului despre screening se referă la
studierea actului medical şi în contextul realităţilor economice. Abia atunci când viaţa va putea
fi prez erva tă indif erent d e cost, actu l medica l — in c lusiv dia gn osticu l prenata l în masă (una
dintre cele mai costisitoare metode) — va deveni o chestiune strict academică (Mary Ellen
A ver y, 1983).
2
Există metode screening pentru următoarele boli ereditare: f enilcetonurie, galactozemie,
leucin oză, histidin emie, homocistinurie, tiroz in emie, deficit de a lfa1-antitripsin ă, hipotiroid ism,
fibroză chistică. În unele ţări se face depistarea neonata lă conc omitentă p entru fenilc etonurie,
hipoti r oid ism şi FC ( Germa nia) iar în alt ele (SU A ) se fac la naşt er e 6 test e scr eeni ng, conc om it en t.

fie c ă r e i c a t e gorii d e vâ rs tă , cu p artic u l a rită ţile s a le ; e s te de a s e me ne a


nec e sa r c a e va lu are a s tării d e s ăn ăta te p rin me tode de s c re e nin g me dic a l s ă
in c l u d ă p e r i o a d a p ren ata lă ş i p erio ad ele de nou-nă s c ut (ta be lul 1. 2), s uga r
şi a d o l e sc e n t , co n s idera te ca ce le mai critic e pe rioa de a le dez voltă rii. N u
se va o mi t e c ă mu lte p ro b le me d e sănă ta te a le a dultului (obe z ita te a,
hip e r t e n si u n e a arte ria lă , b o ala co ro n ariană , boa la pulmona ră c ronic ă ) pot
ave a „r ă d ă c i n i ” în v ârs ta co p ilă rie i. În p e rioa da pre na ta lă e ste pos ibil s ă

14
Tabelul 1.2
D iagn osticu l p ren a ta l şi scr een in g -u l p ostn ata l p recoce

1 . D iagn os ticu l p r en ata l b en ef i ciază d e o m et od o logi e m odernă dar nu în t ota lita t e lipsi tă
d e ri scu ri.
2 . S creen in g-u l p ostn a ta l) (d et ectar ea în m asă) t r ebui e ef ect uat cât ma i pr ec oc e, dia gn os ticu l
u n ei b o li ( obi şnuit, gen etic e), stabi li t prec oc e (din pri m ele zi le de via(ă ), soldân du-s e
cu cel p u ţ in 3 ef ec t e f avo rab i le:
 trata m en t ef icac e (sau mai ef icac e) : f en i lc et onur ia, ga lac t oz emia şi hip otir oidi smu l,
d e ex emp lu;
 n u mai măsu ri t erap eu tic e d e susţin er e (d e ex emp lu, f ibroz a chistică );
 n u mai f or mu lar ea sf atu lui ge netic.

Tabelul 1.3
E v a lu a rea stă rii să n ă tă ţii f ă tu lu i p rin teste ef ectu ate i n trap artu m

1. Mon it or izar ea ra t ei in im ii la f ăt
2. D et er mina r ea pH -u lui sân gelui f eta l la ni velu l sca lpu lui
3. D et er mina r ea P aO 2 , în sângele din sca lpu l f ătu lui
4. U lt ras on o graf i e ( m et od ă n ein vaz i vă şi f oart e c onf id entă )

fie d e t e c t a t e n u me ro as e b o li e re d itare (u ne le de os e bit de gra ve ), da r tot


atâ t d e b i n e să fie e valu ată s ta re a d e s ă nă ta te a fă tului (ta be lul 1. 3). Su nt
fo l o si t e î n a c e ste s cop u ri amniocenteza u rma tă de c ultura de c e lule a mniotic e ,
ult r a so n o gr a fi a (ec o gra fia , meto d ă n e invazi vă foarte agr eată şi în
pre z e n t ) , r a d i o grafia (c u limitările d e rigoa re ) ş i fe tos c opia (ta be lul
1. 4 ) . Amn i o c e n t e z a pra c tic a tă în a l d o ilea trime s tru de s a rc ină fa c e pos ibilă
de t e c t a r e a a b e r a ţiilo r cro mo z o mice — p rac tic — în tota lita te ş i a ma i mult
de 7 0 d e b o l i me ta b o lic e e re d itare . P rin ultra s onogra fie (ta be lul 1. 5) ş i
(d a c ă e st e c a z u l) p rin ra d io grafie p o t fi de c e la te de fe c te s truc tura le ma jore ,
ia r p r i n fe t o sc o p ie po t fi a s p irate e ş a n tioa ne de s â nge din plac e ntă s a u din
va se l e d e p e su p ra fa ţa p lac e n tară in tern ă în s c opul s ta bilirii dia gnos tic ului
de d i st r o fi e mu s cu la ră D u ch en n e , a n emie C oole y s a u a lte boli e re dita re .
Su n t t o t a t â t e a me to d e c a re — d iagn o stic â nd s a u c onfirmâ nd (re s pe c tiv,
de c e l â n d ) b o l i p ren ata le — evaluează starea de sănătate a fătului cu risc
ereditar sau gestaţional. Se co n s id eră , to tuş i, c ă me dic ina fe ta lă e s te î nc ă
o sp e c i a l i t a t e „î n faş ă ” p e n tru că tratame ntul s pe c i fic din c urs ul vie ţii
in t r a u t e r i n e ( c a ş i p ro fila xia, d e a ltfe l) s unt — pâ nă în pre z e nt — ma i mult
pro mi si u n i a l e viito r u lu i (p ro b a b il, a p ropia t) de c â t re a liz ă ri c onc re te (ş i
cu r e n t e ) . St a b i lire a d iagn o s ticu lu i d e b oa lă s a u infirma re a a c e s tuia s unt
de fa p t t o t u n mo d d e evalu are a s ă nătă ţii fă tului. Pos ibilita te a s ta bilirii
dia gn o st i c u l u i d e b o ală î n că d in viaţa in tra ute rină a re îns ă ş i o de os e bită
va l o a r e p r o fi l a c tic ă , c o n trib u in d — p rin a c orda re a s fa tului ge ne tic — la
evi t a r e a a c e st o r b o li la c e ila lţi d esc e n d enţi, pre c um ş i a borda re a ime dia tă ,
ter a p e u t i c ă a c e lu i a fe c ta t, cu rân d d u p ă na ş te re . Supra ve ghe re a ş tiinţific ă
a p r o d u su l u i d e c o n c e p ţie p o ate s p u lb e ra a nxie ta te a ge ne ra tă în fa mil ie de
du c e r e p â n ă l a te rme n a u n ei s arc in i c u ris c . Eva lua re a s tă rii de s ă nă ta te a
fă t u l u i , sfa t u l ge n et ic , p re c u m ş i alte mă s uri pe c a re le fa c ilite a z ă
re p r e z i n t ă şi ace s te a o mo d alita te fo arte mode rnă ş i a c tua lă de pra c tic a re a
me d i c i n i i o mu l u i s ăn ăto s , evit â n d u -s e i mp la nta re a în fa milie ş i, în ge ne ra l,
în p o p u l a ţ i e a u n o r d e fe c te ere d itare in c ompa tibile c u o via ţ ă e c hilibra tă .

15
Tabelul 1.4
A mn io cen teza — metod ă d e d iagn ostic p ren atal al u n or b oli

1 . D ozar ea a lf af et op r ot ein ei î n lichidu l a mni otic (c el mai bin e p oat e f i d ozată la


1 6 —1 8 săp tămân i d e g es ta ţi e) ; ar e n i v el cr escut în d ef ect ele d es ch is e a le tu b u lu i
n eu ra l 1 (s e va ţin e s ea ma de f aptul că aprox ima ti v 10% din def ect ele tubu lui neu ra l pot f i
în ch is e şi, atunc i, nivelul a lf af et op r ot ein ei es t e norma l). A lt e circum st anţ e
d e cr eşt er e su n t : sân g era r ea f eta lă sau p lac ent ară det er minată chia r de amni oc en t eză;
omf a loc elu l; hi gr om a chist ic ă; nef r oza f eta lă; m oa rt ea f ătulu i în ut er.
2 . A n aliza ch im ică a lichidu lui amni ot ic :
a. N iv elu l bi lirub in ei : în caz d e b oa lă h em o lit ică;
b . A cizii o r gan ic i : d acă se su sp ec t ează acid em ii or ganic e (b oli m etab olic e cr edi tar e, ca
. — de ex emp lu — acidemia m eti lma lonică );
c. A cti vita t ea hex oz amin idaz ei : va f i det ermina tă la cei cu risc pentru b oa la
Ta y-S ach s ;
d . 1 7 -a lf a-hidr ox ipr oges t er ona poa t e f i dozată în cazuri le susp ect e de def ic i entă de
2 1 -hidr ox itază.
3 . C elu lele a mni otic e vor f i obţinut e p entru cu ltu ră în a 14-a până în a 16 -a săptămână
d e g estaţ i e p en tru d et ecta r ea u n or ab era ţi i crom oz omi c e ( ef ectu ar ea cari ot ipu lu i est e
rec o man d at ă la gr a vid ele cu an amn eză f ami lia lă poz it i vă sau la c ele în vârs tă; s e c aută
ob i şn u i t tris omia 21 sau alt e t ris om ii ); det er mina r ea sexu lu i cromatin ic şi/ sau crom oz om ic,
n ec es ară eva luă ri i un or boli er ed ita r e X - link a t e (h em of i li e, b oa lă D uchenn e
etc. ), în ceea ce pr i veşt e r isc ul r ecu r ent ei.
4 . C on c en t raţ ia unor enz im e sau substratur i enzi mat ic e pentru diagn osti cu l unor er or i de
m etab o lis m; li sta b oli lor c e pot f i diagn os tica t e prin a ceas tă m et odă es t e mar e, căci
b o li le car e „s e expr imă” în f ibrob laş ti i din pi ele s e ex primă şi în c elu lele amn i ot i ce:
gan g li ozid oz ele tip I, sindr omu l H ur ler tip I, ga lact oz emia, boa la urin elor cu mi ros
d e si r op d e arţ ar, sindr omu l adren ogenita l etc.
5 . S u n t d e as em en ea ut i le:
a. Fet osc opia : p en tru dia gn ost ic ul un or ma lf or maţ ii şi pen tru obţ in er ea un or eşant i oan e
d e ţ esu t f eta l;
b . Bi op s ia d e ţ esu t f eta l: p o t f i obţ in ut e f ra gm en t e d e pi ele sau a lt e ţ esutur i, pr ecum
şi sân ge; p ermi t e dia gn ost ic ul h em oglob in opat ii lor, boli i granu lomat oas e c r onic e,
h em of i li ei, ihti oz ei con gen it a le.

1
Prez enţa d efec telor tub ulu i n eura l p oa te fi confirma tă prin d eterminarea acetilc olin-
esteraz ei, morfologia c elu lelor feta le, estima rea procen tu lui d e c elu le rapid a ltera te. În toa te
cazurile d e c reştere a nivelu lui a lfaf etoprotein ei se va efec tua u ltrason ogra fia. Amniografia
şi fetoscopia se practică dacă diagnosticul este incert.

Tabelul 1.5
Perf o r ma n ţele u l tra so n o g ra f iei în viaţa p ren atală

1 . D iagn os ticu l un or ma lf or maţ ii con gen ita le: an enc ef a lia, m enin goc elu l, def ec t e cardia ce,
ma lf o rma ţii r ena le, ma lf or ma ţii gas tr oin t es tina le.
2 . Tu lb u rări a le act i vi tăţ ii f et a le în af ecţiun i neur ologic e sau muscula r e şi insuf ici enţ a
p lac en tar ă.
3 . A scită şi h idr op s în b oa la h emo ra gică a n ou -născu tu lu i.
4 . E va lu a r ea cr eş t eri i f ătu lu i p en tru ca lcu lar ea vârs t ei ges taţ i ona le în unele af ec ţiuni (d iab etu l
mam ei, h ip er t ens iun ea art er i a lă).
5 . Fac i li tar ea ef ec tu ăr ii u n or p r oc ed u r i : amn i oc en t eză, chirurgi e f eta lă.

16
Î n p r a c t i c a p e d iatrică a fo s t ac o rd a tă — pâ nă nu de mult — o ma i
ma r e a t e n ţ i e d ez vo ltă rii fiz ic e a c o p ilu lui. Tre pta t s -a c ontura t î ns ă ş i
ne c e si t a t e a c a p e d iatria s ă s e o cu p e n u numa i de c opilul bolna v, nu numa i
de d e z vo l t a r e a fizic ă n o rmală a s a, ci ş i de proble me le ps ihologic e ,
ed u c a ţ i o n a l e şi s o cia le c u ca re s e c o n fru n tă el.
A p r i n s c o n tu r ş i şi-a d o ve d it p e d e plin utilita te a — în ac e s t mod
— o n o u ă su b s p e c ia lita te a p e d iatrie i ap ărută î n „inte riorul” s ă u, pediatria
comportamentală, c a re vize a z ă a tâ t c o mp o r ta me ntul fiz ic , c â t ş i — mai ales
— c o mp o r t a me n tu l p s ih o -in tele c tu al ş i s oc ia l. A c e a s tă nouă subs pe c ia lita te
ad â n c e şt e n u n u mai p ra c tic a p e d iatrie i copilului s ă nă tos c i ş i orie nta re a,
ş i d e p e a c e st vers an t, a la tu rii p ro filac tic e ş i c hia r c ura tive a pe dia trie i.
P e l â n gă r ă sp u n d erea p e ca re p e d iatru l o a re în a s igura re a c re ş te rii ş i
de z vo l t ă r i i fi z ic e a co p ilu lu i (ca re trebuie s ă fie optimă ş i c â t ma i
armo n i o a să ) , p e d iatru l co n tro lea z ă î n tre a ga s ta re de bine a ac e s tuia , fiind
ră sp u n z ă t o r — ală tu ri d e c e ila lţi fa c tori a ntre na ţi, (s a u implic a ţi) în
cr e şt e r e a , e d u c a re a ş i c o mp o rta re a co p iilor (fa milie , ş c oa lă , s oc ie ta te — în
ge n e r a l ) — d e d e z vo lta re a o p timă fiz ic ă da r ş i ps iho-inte le c tua lă ş i s oc ia lă
a c o p i i l o r . Me d icu l p e d iatru are , î n p re ze nt, c e l puţin două roluri s oc ia le
de c e a ma i ma re i mp o rta n ţă: s ă re z o lve fa vora bil (opti m) s tă rile de boa lă
al e c o p i l u l u i , ab o rd ân d u -le p ro filac tic , cu r a tiv ş i re c upe ra tor şi — totoda tă
— să i n fl u e n ţ e z e fa vo r a b il s tare a d e b in e a ac e s tuia .

Pe n t r u c u n o a ş te re a co mp o rta me n tu lui c opilului e xis tă pr oc e de e de


eva l u a r e a d e z vo ltă rii fiz ic e , s e n zo riale ş i ps ihic e . Pe dia trul tre buie s ă
cu n o a sc ă mo d u l î n c a re - ec o lo gic s au /ş i prin e xpe rie nţă individua lă c opilul e s te
pr e gă t i t p e n t ru co mp e te n ţele s ale ulte rioa re. Un rol de os e bit
ală t u r i d e so c i o lo g, p s ih o lo g, lo go p ed etc . - a re pe dia trul ş i î n mode larea
ap t i t u d i n i l o r c o p ilu lu i. E l es te ad es e a între ba t de c ă tre pă rinţi, c a re
ob se r vă n i şt e a p titu d in i ma i d eo s eb ite a le c opilului lor, în c e ritm ş i c u ce
in t e n si t a t e p o t fi p us e î n va lo are ac e s te a ptitudini fiz ic e s au inte le c tua le .
Tr e b u i e a vu t e î n v ed ere c e l p u ţin trei princ ipii: re s pe c tare a ritmului
cr o n o b i o l o gi c a l fo r mării d e p rin d erilo r ş i aptitudinilor; pune re a lor în va loa re
pâ n ă l a l i mi t a s u p erio ară a p o s ib ilităţilor (c a re tre buie a tins ă da r nu
de p ă şi t ă ) ; va l o rific a r e a ac e s to r a p titu d in i în c ondiţiile c unoa şte rii inte gra le
a c o mp o r t a me n tu lu i fizic , p s ih o -in tele c tua l ş i s oc ia l a l c opilului. R itmul
cr o n o b i o l o gi c a l ap ar iţie i u n o r ap titu d in i e s te bine c unos c ut: a ptitudinile a pa r
la o a n u mi t ă vârs tă , ca m ac e e a ş i la to ţi c opiii norma l de z volta ţi; e xis tă
în să şi va r i a ţ i i in d iv id u a le , ş i o s cila ţii la a c e la ş i individ, de c a re tre buie
s ă se ţ i nă se a ma. În a l d o ilea râ n d, in e xa c ta a pre c ie re a limite i s upe rioa re
a p o si b i l i t ă ţ i l o r p o a te ge n era fie s u b s o lic ita re a ş i, de c i, priva re a c opilului
de p o si b i l i t a t e a o b ţin erii u n o r p e rfo rma nţe de os e bite, fie supra s olic ita re a
car e va d u c e — mai cu rân d s au ma i târz iu — la obos e a lă, fiind urma tă
de r e a c ţ i i n e ga tive (u n eo ri in ten s e ş i inde z ira bile ). În s fâ rş it, c unoa ş te re a
in t e gr a l ă a c o mp o rta me n tu lu i es te in d is p ens a bilă pe ntru că oric e a ptitudine
s e va l o r i fi c ă p e u n fo n d d e d ez vo lta re fizică, într-un tot ps iho-inte le c tua l
şi î n t r -u n c a d r u s o c ia l d e c a re tre b u ie s ă s e ţină s e a ma .

T o a t e a c e s te d a te su b lin ia z ă — î n plus — c omple xita te a a c tivită ţii


ped i a t r i c e şi o r ien tarea mo d e rn ă a a c e s te i s pe c ia lită ţi.

17
CRITERII PRACTICE DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII

DEZVOLTAREA SOMATICĂ (FIZICĂ)

De z vo l t a r e a fizic ă p o ate fi e valu ată fie prin c ons ulta re a unor ta be le


cu p r i n z â n d st a n d ard ele in te rn aţio n a le ale gre ută ţii c orpora le , lungimii ( mă rimii )
co r p u l u i sa u t alie i ş i p e rime tru lu i c ra n ia n. Î n ta be lul 1. 6 s unt îns c ris e
va l o r i l e a n t r o p o me tri c e î n fu n cţie d e vâ rs tă , re da te În kg, dife re nţia t
pe se xe , şi l u n gime ( d u p ă vâ rs ta d e 5 an i s e vorbe ş te de ta lie ) în c m ş i de

Tabelul 1.6
Greu ta tea şi lu n g i mea (ta li a ); cif re med i i a p ro x i ma t iv e la d if erite vârste (d u p ă date statis tice
g en era le)

Gr euta t e (k g) Lun gi m e (cm)


V ârsta
Băi eţi Fet e Băi eţi Fet e
La n aşt er e 3, 4 3, 3 50 50
1 lu n ă 4, 1 4, 0 53, 5 52, 6
2 lu n i 5, 0 4, 8 57, 4 56, 4
3 lu n i 5, 7 5, 6 60, 4 59, 5
4 lu n i 6, 5 6. 2 62, 5 61, 5
5 lu n i 7. 1 6, 8 64, 5 63, 5
6 lu n i 7, 5 7, 2 66, 4 65, 2
7 lu n i 8. 2 7. 8 68, 2 67, 2
8 lu n i 8, 7 8. 3 69, 9 68, 9
9 lu n i 9, 0 8, 7 71, 2 70, 1
1 0 lu n i 9, 5 9. 1 72, 8 71, 8
1 1 lu n i 9, 8 9, 5 74, 0 73, 0
1 2 lu n i 10, 0 9, 7 75, 2 74, 2
1 8 lu n i 11, 4 11, 1 81, 8 80, 0
2 an i 12, 5 12, 2 87, 5 86, 6
3 an i 14, 6 14, 4 96, 2 95, 7
4 an i 16, 5 16, 4 103, 4 103, 2
5 an i 18, 3 18, 3 108, 7 109, 1
6 an i 21, 9 21, 0 117, 5 115, 9
7 an i 24, 5 23, 6 124, 1 152, 3
8 an i 27, 2 26, 3 130, 0 128, 0
9 an i 29, 9 28, 9 135, 5 132, 9
1 0 an i 32, 6 31, 8 140, 3 138, 6
1 1 an i 35, 2 35, 7 144, 2 144, 7
1 2 an i 38, 2 39, 7 149, 6 151, 9
1 3 an i 42, 1 44, 9 1550 157, 1
1 4 an i 48, 8 49, 1 162, 7 159, 6
1 5 an i 54, 4 51, 5 167, 8 161, 1
1 6 an i 58, 8 53, 1 171, 6 162, 2
1 7 an i 61, 8 54, 0 173, 7 162, 5
1 8 an i 63, 1 54, 4 174, 5 162, 5
a se me n e a î n fu n c ţie d e s ex. Î n ta b elu l 1. 7 s unt da te va lorile s tanda rd a le
perimetrului ( c i r cu mferin ţei) cra n iu lu i, ţin ându-s e s e a ma de a c ele a ş i c rite rii
(s un t î n sc r i se ş i d a te as u p ra p e rime tru lu i tora c ic ). C u a jutorul s oma to gra me i
ş i a l gr a fi c u l u i d e e valu are a n o rma lită ţi i pe rime trului c ra nia n s e luc re a z ă
mu l t ma i u şo r ş i s e fa c e valu ări mu lt mai fide le . Fig. 1. 1. A e s te s oma to gra ma
18
Tabelul 1.7
Va lo r ile sta n d a rd a le p eri metru lu i (c ircu mf erin ţe i) cra n iu lu i şi torace lu i

C ircu mf erin ţa cran ian ă 1 C ircumf erin ţa t oraci că


V ârsta (cm) (cm)
Băi eţi Fet e Băi eţi Fet e
La n aşt er e 35;3 34, 7 33, 2 32, 9
3 lu n i 40, 9 40, 0 40, 6 39, 8
6 lu n i 43, 9 42, 8 43, 7 43, 0
9 lu n i 46, 0 44, 6 46, 0 45, 4
1 an 47, 3 45, 8 47, 6 47, 0
1 5 lu n i 48, 0 46, 5 48, 6 47, 9
1 8 lu n i 48, 7 47, 1 49, 5 48, 8
2 an i 49, 7 48, 1 50, 8 50, 1
2 1 /2 an i 50, 2 48, 8 51, 7 51, 2
3 an i 50, 4 49, 3 52, 4 51, 9
3 1 /2 an i 50, 5 49, 7 53, 1 52, 5
4 an i 50, 7 50, 1 53, 7 53, 1
5 an i 51, 2 50, 4 55, 0 54, 2

1
Perimetrul frontooccipital.

greutăţii taliei, ad ică greu tate a p e ca re trebuie s -o a ibă c opilul ra porta tă


nu l a vâ r st ă c i la lu n gi mea co rp u lu i ( re s pe c tiv ta lie ). V a lorile norma le
se î n sc r i u în t r e p e rce n tila 2 , 5 ş i p e rc e n tila 97, 5. Î n a fa ra pe rc e ntile i 2, 5
— a şa c u m se ve d e în figu ră — c o p ilu l e s te c ons ide ra t „s urprinz ă tor” de
uş o r ( sa u c u greu tate p re a mică ) iar pe s te pe rc e ntila 97, 5 „pre a
gr e u ". R e sp e c t iv, s u b p erc e n tila 2 , 5 s e vorbe ş te de s ubponde ra bilita te de
dife r i t e gr a d e , d is tro fie s a u maln u triţie . Tre buie s ublinia t c ă e va lua re a
gr e u t ă ţ i i c o r p orale n u s e ma i fa c e a zi în ra port c u vâ rs ta (gre uta te a
vâ r st e i ) , p o si b ilitate a (s a u ris cu l) o b ţin e rii unor da te ne c onc lude nte fiind
mu l t ma i ma r e . Fig. 1 . 1. B rep rez in tă s oma to gra ma prin c a re e s te e va lua tă
lu n gi me a ( t a l i a ) ra p o rta tă la vârs tă . Pes te pe rc e ntila 97, 5 c opilul e s te
co n si d e r a t „p r e a mare ” (p rea î n a lt) iar sub pe rc e ntila 2, 5 pre a mic (pre a
sc u n d ) . C u l i t era U s u n t n o tate p e a ce a s tă s oma togra mă pe rioa de le de
vâ r st ă c â n d t r e b u ie făc u tă evalu are a : U l la na ş te re ; U 2 la vâ rs ta de 3— 10
zi l e ; U3 l a 4 —6 s ăp tămâ n i d e viaţă ; U4 la 3—4 luni; U 5 la 6—7 luni;
U 6 l a 1 0 — 1 2 l u n i; U7 la 2 1 — 2 4 lu n i; U 8 la 43— 48 luni. Î n figura 1. 2 e s te
eva l u a t p e r i me tru l cra n ian , exis tân d , în limite le norma lului, ş i dife re nţe
de se x: c e l e ma i mu lte fe te a vân d p erc e ntila 50 ş i c e i ma i mulţi bă ie ţi
pe st e a c e a st ă p erc e ntilă. Pes te p erc e n tila 97 s e c ons ide ră c ă pe rime trul
cr a n i a n a l c o p i l u lu i este p re a ma re iar s u b pe rc e ntila 3 pre a mic .

DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ Şl UNELE PARTICULARITĂŢI


ALE PUBERTĂŢII Şl ADOLESCENŢEI

Su b fo r ma u n o r tab ele (1 . 8, 1 . 9 şi 1.10) s unt re da te : dez volta re a


ne u r o p si h i c ă d e la 0 la 1 2 lu n i (d e la na ş te re la 1 a n, re s pe c tiv la
su ga r ) ; d e z vo l t a rea p s ih o mo to rie la vârs ta de 1— 3 a ni ş i o c a ra c te riz a re
s u c c i n t ă a p u b e rtă ţii ş i a d o le s c e n ţei.
19
Fi g. 1. 1 A şi B. Mod el d e s o mat ogra mă f olos it în „P rax is "-ur i le di n German ia. D ouă
pe b aza r elaţ i ei vâr stă / gr eu tat e (stân ga ) şi a relaţ i ei gr euta t e/ân ă lţi m e (dr eap ta) ; c
1 — 8 în ch en a r e h aşu ra t e su n t marca t e p er i oad ele d e vâ rstă la car e s e f ac „con tr oa lele”
(con su ltaţi i le „d e bi lanţ”) în acea stă ţară.
Tabelul 1.8
D ezvoltarea n eu rop sih ică a su garu lu i (0— 12 lu n i)

Nou-născut (p ri m ele 4 s ăp tăm ân i d e v iaţ ă). P oz iţ i e în f lexi e, cu uşoa ră hip er t oni e; în pozi ţi e
v en tra lă în t oarc e cap u l înt r- o part e şi a lt a; r ef lex M or o acti v; r ef lex e d e a găţa r e, d e p ăşire,
d e a lu n g ir e înc rucişa tă; r ăspuns Landau abs en t (c ând est e su sp endat, nou - născutu l
n u -şi m en ţ in e p ozi ţia ); RO T u şor ex a gerat e sau moderat e 1 . R ăspunsu l de
or i en ta r e es t e a ler t, cu întrerup er ea mi şcăr ii şi m odif icări a le rat ei cardiac e la sti mu li
n eau d iti v i (d ec elerar ea ra t ei card iac e la u n stimu l m ai f ami lia r şi accelera r ea aces t eia
la stimu li n eob işnui ţi) 2 . N ou -n ăscu tu l ac ord ă at en ţ i e pref er en ţia lă sunet elor îna lt e sau voc i lor
f emin in e; d in p rim a săptă mână de via ţă în t oarc e ca pul la voc ea ma m ei; emi t e sun et e
ce au ca li tat ea, ritmu l şi rata b ătă i lor card iac e (cu car e s -a ob işnui t în ut er ); acest ea
p ot să - l ca lm ez e 3 . D in prima zi de viaţă p oat e f ixa vi zua l ob i ect ele şi îndr eap tă pri vi r ea
(och ii ) cătr e su rsa u n u i su n et; d ă at en ţi e p r ef er enţ ia lă f igur i lor geom et ric e as em ănăt oar e
f igu r i lor u man e; în pr ima s ăptămână d e via ţă m enţ in e f ixarea obi ectu lu i în ciuda mişcă rii
p asi v e a corpu lui său (r ef lex ul „ och i lor d e păpuşă ”) *.
La vârsta de o lună. Membr e mai ext ins e; r idică capu l c ând es t e pus cu f aţa în j os (bărbi e
ţin u tă în su s, bărbi e lib eră) ; în suspen si e ventra lă ţin e pentru scur t ti mp capu l în acelaş i
p lan cu co rpu l; p ostura t on ică a cef ei es t e pr ed omina ntă; în p oz iţi e ş ezândă cap ul cad e

1
Activita tea motorie, reflex ă şi volun tară.
2
Comp ortamen tu l soc ia l.
3
Auzul şi vorbirea.
4
Privirea şi activita tea manu a lă (motorie, în gen era l).

21
p os t er i or 1 . Mişcări a le c or pulu i în cad en ţă cu v oc ea sau alt c ontac t s ocia l 3 . A scu ltă sun etu l
f ăcu t d e clop ot sau d e j ucăria su n ăt oar e 3 . Mişcă ochii în sus, în j os şi lat er a l; urmăr eş t e
p er s oan ele; u rmăr eşt e p en t ru puţin timp un ob i ect în m işc are 4 .
La 2 luni. S u sţin e puţin timp capu l în p oz iţ ia ven tra lă în car e s e af lă (d e d ecu b it
v en tra l); în p ozi ţi e ş ezân d ă n u -şi susţin e capu l; m enţin e o . schiţă ” d e ref lex Mo r o 1 .
Zâmb eşt e 2 . E ste a lert la sun et e 3 . U rmăreşt e ob i ect e în mi ş car e 4 .
La 3 luni. Mişcă bin e m embr ele; rid ică capu l cu mare uşu rin ţă; susp enda t ven tra l, îş i
tin e cap u l în ac ela şi p lan cu corp u l; p ozi ţi e t on ică a cef ei, pr ed ominan tă; p us în poziţ i e
şezân d ă cad e p e sp at e; ar e mişcă ri r ef lex e d e ap ăra re 1 . Zâmb eş t e la con tac tu l cu pers oan e;
es t e at en t la mu z ică 2 . A scu ltă v oc ea şi gân gu r eşt e; cerc et ează cu och ii în dir ec ţia sun etu lui 3 .
îşi mu tă p ri vi r ea de la un obi ect la altu l; urmăr eş t e un obi ect roti t cu 180°; în c ep e
să p ed a lez e 4 .
La 4 luni. R id ică cap u l şi înclină t orac ele; susp end a t, ţine capu l în p lan sup eri or ; ex tind e
b raţ ele; în p oz iţ i e cu lcată , p ostu ra t on ică a c ef ei es t e pr ed om inantă ; în poz iţi e ş ezândă,
tin e cap u l în ap o i pent ru a comp ensa parţ ia l trac ţiun ea corpu lui în ain t e; î ncep e să aibă
con tr o lu l cap u lu i în m işca rea d e răsu ci r e; sp a t ele a pare r otunj it ; ar e r ea cţi i select i ve d e
retra g er e; n u se mai pr od uce r ef lexu l M or o 1 . E ste doc i l; răspund e pr in zâmbet la zâmb etu l
ex a min a t oru lu i; r ea liz ează un contact s ocia l m ai îndelun ga t; apar e „exc it at” la v ed er ea
mân cări i 2 . În toa rc e cap u l la su n et; ascu ltă mu z ica; s pune „aa” sau „n ga " 3 . A pucă obi ec t ele
în tr e p o lic e şi c elela lt e patru deget e 4 .
La 5 luni. Ţ in e cap u l r id i cat f ără să-i cad ă p e spa t e; c orpu l r ămân e apr ox im ati v în axu l
v er tica l; cu lc at, ar e o pos tură si m et rică p r ed o m inantă; ş ezând, nu mai comp ens ează
tracţ iu n ea tru n ch iu lu i cu aju to ru l cap u lu i, care n u se mai aplea că în urmă (tru nchiu l sup ortă
b in e p oz iţ ia ş ezândă) ; staţ iun ea : î mpin ge p ici oa rele când est e ţinu t r idicat, „din
ax i le” . S e j oacă cu o p er soan ă ; p oat e ar ăta n emu lţu mir e când c on tactu l s ocia l î l d eranj ează;
es t e ex c itat d e v ed er ea m ân cării ; p ozi ţia ş ezân d ă î l bucură 2 . R âde tare, zgom ot os 3 . S trânge
cu b u l în mân ă şi î l r eti ne; duce obi ec t ele la gu ră; zăr eş t e d e d ep ar t e u n gh em o t oc 4 .
La 6 luni. S e ridică cu aj u toru l înch ei eturi i mâin i i 1 . Întoarc e capu l cătr e per s oana car e
v orb eşt e; tin e b ib er onu l c u mâini le şi - l duce la gură; în c ep e să se târa scă p e p od ea 2 .
Gâ n gu r eş t e sau b o lb or os eş t e 3 . Ia un cub de pe masă 4 .
La 7 luni. S e răsu ceş t e d e p e f aţă p e sp at e; se dep las ează „în 4 labe" 1 . Bea cu
can a 2 . E mit e 4 su n et e dif er it e 3 . P riveşt e obi ec t ele în căd ere 4 .
La 8 luni. R id icat, se p oa t e r ez ema; cu lca t, rid ică cap u l, s e r os t ogoleş t e în p ozi ţi e ş ezând ă, îşi m en ţ i n e
p elv isu l în p oz iţi e bun ă; ar e spa t ele r otunj it ; se p oa t e spr ij ini f ix ând mâini le
în ain t e; staţ iu n ea : îş i su p or t ă gr eu ta t ea; sar e acti v („ţ op ăi e") 1 . P riveşt e ima gin ea din oglindă şi s e
b u cu ră; gân gu r eş t e; o p r ef eră p e mama ; la c on t actu l s oc ia l r eac ţi on eaz ă conc om it en t
cu sch imb ăr i le em oţ i ona le 2 . Ţ ipă pen tru a atra ge at en ţia ; em it e sun et e, voca le şi
p o lis i lab c 3 . În tin d e mina, st rânge obi ec t ele ma ri, tra ge o j ucări e dintr - o mână în alta; f olos eş t e
rad ia l p a lma p en tru st râns 4 .
La 9 luni. S e în t oarc e î mp rej u r p e p od ea; ex ecu tă „ march e-a rri er e" 1 . A j ută la ţin er ea căn ii
p en tru a b ea 2 . S p u ne „ma-ma ” sau „d a-d a" 3 .
La 10 luni. S tă b ine în p oz iţia ş ezân d ă, f ără su p or t, cu spat ele dr ep t; s tă în pic i oar e susţ inut
şi mer g e gr eo i, susţinut ; poat e cob orâ sin gu r dintr-un pat nu prea îna lt, răsturnându -s e
p e b u rtă şi lă sându-s e să alun ec e (ar e în să n ev oi e d e antr enam en t) ; mănân că cu mâna;
ap u că lin gu ri ţa 1 . R eacţi on ează la p r on u n ţar ea n u m elui său; râd e când s e priveşt e în
og lin d ă 2 . A scu ltă ceasu l; emit e r ep eti ti v su n et e (inc lu si v con s onant e) 3 . P rinde obi ect ele cu
p o lic ele şi arătă t oru l, ap u cân d cu o mişcar e „d e c leş t e" ; desc op eră j ucăria ascunsă; încearcă
să recu p er ez e ob i ectu l c ăzu t; elib er ează ob i ec tu l apucat de altă per s oan ă; manipu lează
d ou ă ob i ec t e, izb in du- le unu l de celă la lt 4 .
11 luni. S e rid ică sin gur în pici oa r e; m est ecă; mănâncă sin gur b iscui ţ i; îş i su ge
d eg etu l 1 . Man if es tă simpa ti e sau ata şam en t f ată de a lt e p ers oan e d ecâ t mama 2 . E mit e d ouă
cu v in t e cu în ţ eles 3 . P rinde ca „un cleşt e" 4 .

22
1 2 lu n i. Mer g e în tar e sus ţin ându-s e cu o mân ă ; f ace "c r oaz i er e” pr in cam eră, susţ in ându-s e d e
mob i lă ; est e în curs d e perf ec ţi ona r e în ceea ce pri veşt e man ipu la r ea cănii p entru
b ău t; con tin u ă an t r en ar ea cu lin gu ri ţa 1 . S e j oacă după un model ( im ită ); s e j oacă cu
min g ea 2 . E mit e mai mu lt d e d ouă cuvin t e 3 . A pucă obi ec tu l nu numai cu p olic ele şi ind exu l
(ca un cleş t e) ci şi cu a lt e d eget e şi î l r em it e la s olic itar e sau î l r eţin e in t en ţ i on at 4 .

1
Activita tea motorie, reflex ă şi volun tară.
2
Comp ortamen tu l soc ia l.
3
Auzul şi vorbirea.
4
Privirea şi activita tea manu a lă (motorie, în gen era l).

Tabelul 1.9
D ezvoltarea p sih o motor ie d e la vârsta d e 1 p ân ă la 3 an i

D e la 1 a n şl 2 lu n i, p â nă la 1 a n şi 3 lu n i. Mer g e s in gu r, s e p oat e r id ica în pici oar e


f ără să f ie aj u tat, u rcă scări (n u ma i aj u tat) 1 . P oat e ţin e d ou ă ob i ect e m ici înt r- o mână,
„tra g e” lin i i cu cr ei onu l şi p oat e f ac e un turn di n două cubur i; aruncă ob i ect ele p e
j os; î şi sc oat e p an t of ii 2 . P oat e f i în c ep u tă „an tr enar ea” pen tru c ont r olu l sf inct eru lu i
an a l 3 . V erb aliz ează in in t eli g ib i l, d ar sp u n e cât eva cu vin t e cu înţ eles; arată cu degetu l obi ec tu l
d or it ; împ in g e cu mâna obiec t ele şi per s oan ele ned orit e, începând acti vita t ea op oziţi ona lă,
n ega ti vi smu l 4 .
1 a n şi 6 lu n i. U rcă sin g u r scări le, a lea r gă, sar e, stă sin gur p e scaun sau p e canapea,
u n d e aj u n g e p rin că tăra r e 1 . Fo lo s eşt e sat isf ăcăt or li ngur iţa, p ent ru a mânca, la masă ;
ef ectu ează tu rn u ri d in 3 — 4 cu b u ri; scoa t e tab let e d in f lac oan e (at enţ i e la in t oxi caţi i !);
în t oarc e p a gin i le u n ei cărţ i (câte 2—3 o d ată) 2 . C omu nică (numai ziua) n evoia d e a urina
sau îşi man if estă (c omu n ic ân d ) d iscon f or tu l cân d es t e ud; anunţă def ecaţi a (rar eor i înaint e
d e a se p r od u c e) 3 . V erba li zează n ein t eli gib i l; rost eş t e clar — t otu şi — 10— 12 cuvint e;
arată 3 —4 p ărţi a le c o rp u lu i; ara tă cu d eg etu l o pers oană dacă es t e înt r eba t „cin e
es t e ac esta "; i mi tă ocupa ţi i le mam ei 4 .
2 a n i. U rcă şi cob oară s in gu r scăr i le „p la sân d u-s e” p e f ieca r e tr eap tă cu ambele picioa r e;
a lear gă; d esch id e uşa 1 . C onf ecţi on ea ză turnuri din 6— 7 cuburi; înt oarc e cât e o sin gură
p ag in ă d in t r- o car t e; î şi pu ne ci orapi i sau pant of ii ; s e spa lă p e mâin i; „ tra ge” li nii r elati v
or iz on ta le2 . A re contr ol sf inct erian diurn a l def ecaţi ei şi contr ol diurn ( ades ea şi
n oc tu rn ) a l mic ţiun ii 3 . V orb eşt e ap r oap e n eânc eta t, f ormând pr op oz iţ ii scu rt e; cer e d e
mân car e, cer e ap ă, cer e oli ţa; f olos eşt e pr onu m ele în vorb ir e; ar e comp or tar e op oz iţi ona lă
(est e n egat i vis t) 4 .
3 a n i. U rcă scările cu câ t e u n p ici o r p en tru o t r eap tă, dar cob oară o t r eaptă cu ambele
p ici oar e; stă cât eva s ecu n d e înt r-un pici or ; m er ge cu tric ic leta 1 . S e îmbracă şi se dezbracă
sin gu r, f iin d n evoi e să f ie aj utat numai la nastur i; „aj ută ” la aş ezatu l m es ei, cu succes;
tras ează — f oar t e r ela ti v — lin ii ci rcu la r e, putând trasa şi d ouă lin ii încruc işa t e 2 . Mer g e
sin gu r la t oa letă 3 . D ezv o ltă j ocu l în co lect i v, cu alţ i copii; pun e mu lt e într ebă ri ; îş i cunoaş t e
vâr sta şi s ex u l; n umără până la 10; spune p oezi i scurt e; cunoaş t e cu lor i le 4 .

1
Perf ormante motorii generale
2
Activitate manuală.
3
Controlul sfincterelor.
4
Vorbire şi activităţi sociale.

Tabelul 1.10
U n ele p a rticu la ri tă ţi a le p u b ertăţi i şi ad olescen te i

Pubertate incipientă1
1. D eb u t ează la 1 0 an i la f et e şi 1 2 an i la b ăi eţ i.

1
Sau prepubertate; majoritatea autorilor socotesc „prepuberi” anii copilăriei dinaintea
apariţiei primelor modificări pubertare.

23
2. E v en i m entu l c lin ic la debu t est e apari ţia mu gur elui ma mar la f et e şi în c ep er ea cr eş t eri i
t est icu lelor şi scr otu lu i la băi eţi.
3. P articu lar ita t e so mat ică a et ap ei : d ez v o ltar e s exua lă şi vârf ul cr eş t er ii rapid e la f et e
şi d ez v olta r e sexu a lă cu în c ep u tu l cr eş t eri i rapid e la băi eţ i.
4. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : c riza id en ti tăţ ii la amb ele s ex e.
Pubertate propriu-zisă
1. D eb u t ează la 1 3 an i la f et e şi 1 6 an i la b ăi eţ i.
2. E v en i m entu l c lin ic la d ebu t est e apar iţ ia m ena rh ei la f et e şi a pr im ei p olu ţii
sp on tan e1 la b ăi eţ i.
3. P articu lar ita t e s oma tică d e et apă : con tinua r ea d ez voltări i sexua le, c ic lur i an ovu la r e şi
d ec elerar ea cr eşt eri i — la f et e; d ez v o ltar e s exua lă a vans ată şi vârf u l cr eş t er ii rap id e
— la b ăi eţi.
4. P articu lar ita t e psih oem oţi on a lă de etapă : t endin ţă ta int i mita t e la amb ele s ex e.
Adolescenţă
1. D eb u t ează la (1 3 ) — 14 ani la f ete ş i (16) — 17 ani la băi eţ i.
2. P articu lar ita t e soma tică d e et apă : desă vâr şir ea maturăr ii s om atic e şi s exua le la amb ele
sex e.
3. P articu lar ita t e psihoem oţ i on a lă d e etap ă : t endin ţă la prot ej area r esp on sabi lă a celor
mai mic i; matura r e cogn iti vă şi psihos oc ia lă ; int egri tat e a ceea ce se num eş t e ego—
la amb ele s ex e.

1
Gr e u d e p r e c i z a t .

PEDIATRIE PREVENTIVĂ

Un o b i e c t iv imp o rta n t a l p ra c tic ii pe dia tric e c ure nte e s te profilaxia.


Nu mă r u l b o l i l o r ca re p o t fi evitate p rin p rofila xie prima ră ş i a l c ons e c inţe lor
(s e c h e l e l o r ) c e n u mai ap ar ca u rma re a a plic ă rii c ore c te , pe rs e ve re nte
şi va l i d e a n u me ro as e lo r me to d e d e p rofila xie s e c unda ră de vine din c e
în c e ma i ma r e. În timp c e p ro filaxia p rima ră îş i propune c a o a numită
bo a l ă să n u a p ară ce a s e c u n d ară a re c a obie c tiv e vita re a rec ă de rilor s a u
re c i d i ve l o r ( sa u ap ariţia d e n o i a ta c u ri) î ntr-o boa lă de c are c opilul a
su fe r i t p e n t r u p rima d ată (d e e xemp lu R A A , a s tmul bronş ic e tc . )
Pr o fi l a xi a p ra c tic a tă la vâ rs ta co p ilă rie i e s te — în plus — e fic ie ntă
nu n u ma i p e n tru evitare a u n o r b o li p a rtic ula re a c e s te i vâ rs te (bolile
in fe c t o c o n t a gi o a s e , d e exemp lu ), ci ş i p entru a c e le boli a le a dultului c a re
su n t „p r e fa ţ a t e ” în c o p ilă rie (a s tfe l, p re venire a bolii c orona rie ne ş i a bolii
pu l mo n a r e c r o n ic e treb u ie s ă b e n efic ie z e de profila xie prima ră înc ă din
co p i l ă r i e ) . Re d u c e re a fac to rilo r d e ris c ce a c ţione a z ă pe ntru a pa riţia unor
bo l i a l e c o p i l u lu i, măs u rile d ie te tic e (de a lime nta ţie c ore ctă, în ge ne ra l),
în sp e c i a l l a s u gar, va c c in ările , evitare a a utoinduc e rii bolilor — s unt
nu ma i c â t e va d i n p ro b le me le mo d e rn e (a c tu a le ) a le pe dia trie i pre ve ntive .
Pediatria preventivă a fă c u t mari p ro gre s e î n ultime le două s e c ole . De
la p r e ve n i r e a d iare ei in fa n tile, co n s id era tă în tre c ut c e a ma i fre c ve ntă
afe c ţ i u n e a c o p i lu lu i (în s p e c ia l, d e vâ rs tă mic ă ), printr-o ma i bună c ons e rva re
ş i p r e p a r a r e a la p telu i, s -a a ju n s la e xtinde re a proc e de e lor de imunizare
(o ma r e „ vi cto rie” a p ro fila xiei) p entru c a , în prez ent, una din
imp o r t a n t e l e p re o cu p ă ri să fie d e te c ta re a bolilor în s ta diul
presimptomatic.
Principalele obiective ale p ed iatrie i p ro fi la c tic e mode rne s unt:
 c o n s u ltu l ş i s fatu l ge n etic ;
 mă s u rile i gie n ico s a n itare i ndividua le ş i de me diu, pe ntru
24 me n ţin e re a s ă n ătă ţii;
 a l i men taţia a d ec vată ş i n u triţia optimă , de la c e le ma i mic i
vâ rs te ;
 i mu n iz ă rile (va c c in ăril e ) ş i mă s urile a ntie pide mic e pe ntru pre ve nire a
b o lilo r in fe c to co n ta gi o a s e ;
 d i a gn o s tic u l p re c o ce a l b o lilo r simptoma tic e , da c ă e s te pos ibil, î ncă
d i ntr-u n s ta d iu clin ic as imp t o ma tic (de e xe mplu, dia gnos ti c ul
p r e co ce ş i tra ta me n tu l c o rec t a l a ngine i s tre ptoc oc ic e pre vin R A A );
 p r e ve n irea s ec h ele lo r în b o li ma nife s te s a u mini ma liz a re a a c e s tora
etc.
Activitatea profilactică a pediatrului trebuie s ă re pre z inte 50% din
în t r e a ga sa a c tivita te , a c e la ş i p rac tic ia n (me dic de fa milie , me dic de
casă ) fi i n d o b l iga t s ă s e o c u p e atâ t d e proble me le c ura tive a le a s is te nţe i
co p i l u l u i , c â t ş i d e c e le p ro fila c tic e . A ce s t mod de a c ti vita te îi pe rmite s ă
cu n o a sc ă ( şi să a b o rd ez e ) a tâ t c o p ilu l ca un între g, c â t ş i fa milia s a ş i
me d i u l î n c a r e se d ez vo ltă .

PROFILAXIE PRENATALĂ

Pr a c t i c a t ă p e b az a u no r p rin cip ii ge n etic e , pe dia tria pre ve ntivă , de s c hide


lar gi p e r sp e c t i ve p e n tru ab o rd are a tera pe utic ă a bolilor e redita re ş i/s a u
co n ge n i t a l e . Pe d iatru l va lu a le gătu ra c u fa milia înc ă din pe rioa da pre na ta lă,
dâ n d sfa t u r i r e fe rito are la p ers p ec tivele dez voltă rii produs ului de c onc e pţie.
In d i vi z i i c a r e p re z in tă d efe c te c o n gen it a le s unt inte re s a ţi s ă a fle care
s u n t r i sc u r i l e c a d efe c te le lo r s ă s e tra nsmită de s c e nde nţilor. D e a s e me ne a ,
păr i n ţ i i u n u i ma lfo r mat d o re s c s ă a fle c a re s unt ris c urile re c ure nţe i. La
ac e st e î n t r e b ă r i es te ch ema t s ă ră s p u n d ă dia gnos tic ul pre na tal (v. ta be le le
1. 1 . şi 1 . 2 ) şi c o n s u ltu l gen etic , ş i p e b az a a c e s tora s ă s e formule z e s fa tul
ge n e t i c . Ast fe l p rivit, co n s u ltu l gen etic (ta be lul 1. 11) ş i sfa tul for mula t
au c e l p u ţ i n d o u ă ob ie c tive: s ă p rec iz e ze c a re e s te ris c ul de re c ure nţă —

Tabelul 1.11
C on silieru l gen etic

1 . C on su ltu r i le g en etic e s e ef ectu ează pen tru părin ţii ş i copi ii af ecta ţi de ma lf or maţi i
con g en ita le, în c entr e sp ec ia lizat e.
2 . T otu ş i, p ed ia tru l est e cel m ai în măsu ră să ef ectu ez e consu ltu l şi să f ormu lez e un sf at
g en etic, cu c on d iţ ia ca el să aib ă o p r egăt ir e sp ecia l ă, nec esară p ract icăr ii ac es tora,
în cele ma i bune c ondi ţii (să aibă un gen de sup er subsp eci a liz ar e ped iat rică , de
g en etică p ed ia tri că). A cest p u n ct d e v ed er e s e p oa t e astf el sus ţin e:
a. A vân d r ol în în gr ij ir ea p ri m ară a cop i lu lu i, cunoaşt e ş i înţ elege mai bin e at itud in ea
f ami li ei, int err elaţ ii le ş i int eracţiun i le.
b. A cord ând o în gr ij ir e indi vi dua lă, est e imp lica t im ed ia t în diagn os tica r ea or icăr or
tu lb u ră ri a le c opi lu lu i; dia gn os ticu l stabi li t cu acurat eţ e f iind es en ţia l p entru c onsu ltu l
g en etic ; ped iat ru l ar e a van ta j ul d e a cunoa şt e ma i bin e ef ec tu l c on geni ta l a l c op i lu lui
p rob and.
c. În g rij in d în continu ar e cop i lu l, p ediat ru l va cunoaşt e i st ori a natura lă a tulbură ri i
şi va put ea s tabi li op ortun ita t ea trata m entu lui ( eva luând şi rezu lta t ele ac es tuia ).
d. P rob lem ele leg at e d e t rata m en tu l ef ici ent p ot inf lu en ta poz iti v f ami lia în d ec izia d e
a mai av ea c op i i.
e. Fam i lia î l va înţ elege mai bi ne p e ped iatru l c ar e îi ac ordă sf atul gen et ic.
f. P ed i atru l a r e mai mu ltă exp eri enţă în act i vi tat ea d e c onsi l i er e.

25
ân a c e e a şi fa milie a an o ma lie i res p ec tive ; s ă pună în a le rtă me dic ul
as u p r a r i sc u r i l o r a p ariţie i a n o ma lie i, ge ne tic de te rmina tă , la urmă toa re le
na şt e r i , d â n d u -i p o s ib ilitate a c a la n o u nă s c uţii re s pe c tivi s ă s ta bile a s c ă
un d i a gn o st i c p rec o ce ş i s ă in s titu ie ime dia t un tra ta me nt judic ios .
Ri sc u r i l e r e d u s e s au mic i n u re p rez in tă o indic a ţie fe rmă de limita re
a fa mi l i e i , c u a tâ t ma i mu lt cu câ t n ic i a pre c ie rile c ons ultului ge ne tic
nu su n t t o t d e a u n a ce rte .
Protejarea femeii înainte de a fi gravidă şi, în s pecial, a femeii gravide
de a c ţ i u n e a n ocivă a u n o r fac to ri intra ute rini ş i/s a u de me diu e xte rn
(su b st a n ţ e c h i mic e , me d ica me n te, raz e X, ra z e ultra viole te , infe c ţii vira le
etc . ) , î n sp e c i a l î n primele lu n i a le ges ta ţie i, a re c e a ma i ma re importa nţă
pro fi l a c t i c ă . Î n ain tea co n c e p ţiei med icu l s e va inte re s a de modul de via ţă
vi i t o a r e i ma me (d e c is iv p e n tru n u triţia fă tului) ş i a l ta tălui. Î n timpul
ge st a ţ i e i , î mp re u n ă c u o b s tetric ia n u l, va c ontribui la de te c ta re a unor
in fe c ţ i i ma t e r n e, irad iaţii (ch iar mini me ), me dic a me nte folos ite ,
eve n t u a l u l u i d ia b et, n o xe lo r la lo c u l d e munc ă . V a a ve a de a s e me ne a
cu n o şt i n ţ ă d e sp re efe c tu are a Rh , R BW ş i a ltor e xa me ne de la bora tor.
P r o fi l a xi a r u b e o lei c o n gen itale a re în ve d e re e vita re a in fe c tă rii gra vide i. În
ca z d e c o n t a c t, s e vo r a d min is tra 4 ml s e rum- imuno globulin ă ne s pe c ific ă
în p r i me l e 5 z ile d e la c o n ta c t, c h iar d ac ă fe me ia re s pe c ti vă a s ufe rit de
ru b e o l ă ( c h i a r ş i n u mai vire mia , la o gra vi dă c a re nu ma nife s tă boa la , poa te
det e r mi n a e mb rio p a t ie ). S eru m imu n o g lobulina s pe c ific ă a ntirube olic ă
(a l t e r n a t i vă p r e fera b i lă) a re e fe c t n et s upe rior; s e a dminis tre a z ă în doz ă
de 0 , 2 —0 , 3 ml/k g, i. m. , imed iat d u p ă conta c tul infe c ta nt. Profilaxia bolii
hemolitice prin incompatibilitate Rh b en efic ia z ă de folos ire a imuno globuline i
uma n e a n t i -D ( a n ti Rh 0 ). Fetopatia luetică (s ifilis ul c onge nita l) e s te e fic ie nt
ab o r d a t ă a t â t p ro fila c tic , câ t ş i te ra p eutic . Profilaxia embrio- fetopatiei
ia t r o ge n e c o n stă d in re s trâ n ge re a o ric ăre i me dic a ţii a dmin is tra te fe me ii
gr a vi d e ( se r ec o man d ă n u ma i c e e a c e e s te s tric t indis pens a bil pe ntru
pre z e r va r e a să n ă tă ţii gra vid e i ş i a fătului). În a le ge re a me dic a me ntului
pre sc r i s se va d is ce rn e î n tre n evo ia ma me i ş i ris c ul e mbrionului s a u fă tului.
Tr e b u i e r i gu r o s e xclu s e a c e le me d ica me nte c a re s -a u dove dit te ra toge ne
(d e e xe mp l u A min o p terin a, C h in in a , D ic uma rolul, Iodura de pota s iu,
Ti o u r a c i l u l , u n e le tra nch iliza n te ş i a n tian emic e , te tra c ic line le e tc. )

PROFILAXIE POSTNATALĂ

E st e fo a r t e co mp le x ă ş i varia tă . T re i ac tivită ţi profila c tic e de ma re


imp o r t a n ţ ă n e reţin î n s ă a te n ţia: consultaţiile periodice (c u o ma re ponde re
pro fi l a c t i c ă , alimentaţia corectă (în s p e c ia l la c e le ma i mic i vâ rs te i) ş i imunizările
(va c c i n ă r i l e ) . C ele la lte mă s u ri p ro fila c tic e , în numă r foa rte ma re ,
vo r fi e xp u se l a fie c a r e c a p ito l ş i/s a u la fie c a re boa lă î n pa rte .

CONSULTAŢIILE PERIODICE

Se e fe c t u e a z ă d u p ă s ch eme varia te , ritmic ita te a ş i c onţinutul va riind


de l a ţ a r ă l a ţ a ră ş i d e la au to r la au to r. Se va ţine mult s e a ma de nive lul
so c i o -me d i c a l a l p o pu laţie i d e co p ii, d e proble me le s pe c ific e me dic a le ş i
so c i o -e c o n o mi c e, d e cu ltu ra ge n era lă ş i s a nita ră a fa miliilor (a ma me lor,
în sp e c i a l ) , p r e c u m ş i d e a lte c irc u ms tanţe e va lua te de me dic ş i/s a u de
"o r ga n i z a t o r i i” d e s ă nă t a t e .
26
No i a m r e co man d a t — ţin ân d s ea ma de une le c ondiţii ne prielnic e a le
cr e şt e r i i şi d e zvo ltă rii la o imp o rtan tă ca te gorie de c opii din ţa ra noa s tră
— u r mă t o a r e a s ch emă d e efe c tu are a „vi z ite lor” profila c tic e la s uga rii ş i
co p i i i n e h a n d i c a p aţi. Î n p erio ad a n e o n a tală (0— 28 z ile de via ţă ) pe dia trul
va e xa mi n a c o p ilu l (n o u -n ăs c u tu l) ime d i a t după na ş te re , în ma te rnita te ,
şi a p o i , — l a d o miciliu — î n c ă d in p rima z i de la pă ră s irea ma te rnită ţii.
U l t e r i o r , n o u -n ăs c u tu l va fi e xa min at la domic iliu oda tă pe să ptă mâ nă . Î n
pe r i o a d a d e vi aţă 1— 3 lu n i s u ga ru l va fi e xa mina t la inte rva l de două
s ă p t ă mâ n i , i a r d e la 3 la 6 lu n i vârs ta o da tă pe lună . Î n pe rioa da
6— 1 2 l u n i d e viaţă es te n e c e sa ră câ te o viz ită (o c ons ulta ţie ) la 2 luni
ia r î n t r e / şi 2 an i, 4 c o n s u ltaţii a n u al (la 3 luni inte rva l). Fre c ve nţa
co n su l t a ţ i i l o r p r o filac tic e am rec o man d a t s ă fie ma i ma re la c opii i c u ha ndic a p
bi o l o gi c ( p r e ma tu ri, n o u n ăs c u ţii c a re a u a vut la na ş tere , un s c or
A PGAR ma i mic d e 7 ), p re c u m ş i alte c a te gorii c u ris c cre s c ut (s uga ri
cu r a h i t i sm, ma l n u triţie d e d iferite grad e, a ne mie c a re nţia lă , a lime nta ţi a rtific ia l
in c o r e c t ) . Va fi d e as eme n ea a vu t în ved ere ha ndic a pul s oc ia l ge ne ra tor de ma ri
risc u r i ( c o p ii nele giti mi, n e d o riţi, din fa milii de z orga niz a te
et c . ) .
Î n a l t e ţ ă r i s e fa c varia te re c o man d ă ri, a da pta te c ondiţiilor loc a le c onc re te .
Ast fe l , î n Ge r man ia c o n s u ltaţiile — înre gis tra te pe un fe l de „c a rne t
de să n ă t a t e ” ( U n te rs uch u n gs h e ft fu r K in d e r) — s e efectuează la următoarele
vâ r st e :
 Pr i ma c o n s u lta ţie (U I) s e e fe c tu ea z ă la na ş te re , notâ ndu-s e : „inde xul de
a s fi xi e ” d u p ă A P G A R (P u n ktza h l) la 1 min, 5 min ş i 10 min.
d u p ă n a ş te re ; gre u tate a la n a ş te re î n gra me ; lungi me a la na ş te re î n
c m; p e r i me tru l cra n ian la n aş te re în c m.
 A d o u a c o n s u ltaţie (U 2 ) s e efe c tue a z ă la 3— 10 z ile de via ţă , fiind
c o n si d e rată c o n s u ltaţia d e b az ă a n o u-nă s c utului.
 A t r e i a c o n s u ltaţie (U3 ) s e fa c e la vârs ta de 4— 6 s ă ptă mâ ni.
 A p a t r a co n s u ltaţie (U4 ) la vârs ta d e 3— 4 luni.
 A c i n c e a c o n s u ltaţie (U 5 ) la vârs ta de 6— 7 luni.
 A şa se a co n s u ltaţie (U6 ) la 1 0 — 1 2 lu ni.
 A şa p t e a c o n s u ltaţie (U 7 ) la 2 1 — 2 4 l uni.
 A o p t a c o n s u ltaţie (U 8 ) la vârs ta de 3 1/2— 4 a ni (43 —48
luni).
 A n o u a c o n s u ltaţie (U9 ) la vârs ta d e 60— 64 luni.
No t a ţ i i l e me d icu lu i la fie c a re c o n s ulta ţie s e fa c după un a nume
gh i d , î n d u b l u e xemp l ar, u n u l d in tre e xemp l are ră mâ nâ nd în c a rne t ia r c e lă la lt —
de t a şa b i l — fi i n d d ec u p a t ş i p ăs tra t î n fiş a d e c a bine t (de „dis pe ns a r") a c opilului.
C o n su l t a ţ i i le p ro fila c tic e s e p rac tic ă fie la domic iliu, fie în c a bine t.

ALIMENTAŢIA

Î n sp e c i a l la ce le mai mici vâ rs te , alime nta ţia c ore c tă a re o importa nţă


profilactică c o n s id erab ilă: a s igu ră u n a po rt c a ntita tiv a de c va t e vitâ ndu-s e
ma l n u t r i ţ i a gl o b a lă , fu rn iz e a z ă n e c e s a rul c a lita tiv de pro te ine , lipide ,
ca r b o h i d r a ţ i , vi ta min e , s ăru ri min era le , promo vâ ndu -s e suportul nutritiv al celei
ma i vi j e l i o a se c re ş te ri în regis trate î n p rime le luni de via ţă ; a lime nta ţia c u
la p t e u ma n a s i gu ră o protecţie imună e fic ie ntă . Tre buie îns ă menţionat
că î n p r i me l e 4 lu ni d e viaţă to ate n evoile nutriţiona le tre buie a s igura te
cu un singur aliment (lap tele ) cu c a re să s e a s igure tot c e ea c e îi e s te

27
ne c e sa r su ga r u l u i. De a c e e a, fo lo s ire a lapte lui uma n c e l puţin î n a ce a s ta
pe r i o a d ă e st e p rac tic in d is p e n s ab ilă. D a c ă totuş i c opilul nu poa te be ne fic ia
de a c e st „p r i vi le giu ” , în ale gere a a lime ntului a rtific ia l s e va opta pe ntru
o fo r mu l ă d e l a p te ad ap tată s a u p a rţia l ada pta tă , c u o c ompoz iţie ma i mult
s a u ma i p u ţ i n as e mă n ăto are c u a la p telui uma n. În s fâ rş it, după vâ rs tă
de 4 — 4 1 / 2 lu n i, la p tele c a u n ic a lime nt (c hia r da c ă e s te la pte uma n)
nu ma i e st e su ficie n t. S e în ce p e o n ou ă e ta pă în a lime nta ţia * s u ga rului
— d i ve r si fi c a r e a — al c ă re i ră s u n e t în cre ş te re ş i de z volta re poa te fi, de
ase me n e a , d e c i s i v. În p arte a a II- a a ac e s tui ma nua l s e va vorbi pe la rg
desp r e a l i me n t a ţie . În ac e s t c a p ito l, ş i p las â ndu-ne pe „ ve rs a nt ul” profila xie i
pri n a l i me n t a ţ i e c o rec tă , c u refe rire s p ec ia lă la c e le ma i mic i vâ rs te (s uga r
mi c , î n sp e c i a l), vo m fu rn iz a s u b fo rmă de ta be le : recomandări pentru
alimentaţia nou-născutului (tab elu l 1 . 1 2 ); cantitatea aproximativă de lapte

Tabelul 1.12
R ecoman d ări p en tru al i men taţia n ou -n ăscu tu lu i

1 . C el ma i p o tri vit a lim en t est e lapt ele uman.


2 . N ou-n ăscu tu l va f i „d a t” la sân cât ma i curând după naşt er e ( în pr im ele or e d e vi aţă
şi n u mai târziu de 8 —12 ore); colos tru l s ecr etat la ini ţi er ea lac taţ i ei con ţin e subs t anţ ele
n u tri ti v e ad ec va t e vârs t ei d e n ou-nă scut, în pr im ele orc de viaţă, ş i f actori i mu ni cu
mari va len ţ e anti inf ec ţi oas e.
3 . C el d e a l d o i lea p r in cip iu d e b ază (a lă tu ri d e in iţi er ea cât mai pr ec oc e a alim entaţi ei
la sân ) es t e a li m enta ţia la cer er e (ad libi tum) ; în c onf orm itat e. cu ac es t prin cipiu,
n ou-n ă scu tu l va f i ali m ent at iniţ ia l f ără un orar ri gi d, nu la or e f ix e, putând primi
sân or i d e cât e or i d ă s emn e evid en t e d e f oam e (chiar ş i noapt ea ). În p lus, suptu l f r ec ven t
şi g o lir ea co mp letă a sânilor sunt princ ipa lii sti mu li ai secr eţi ei la cta t e (canti tat ea de
lap t e s ecr eta tă in iţ ia l d e mamă es t e f oart e mică dar curând aceas tă cantita t e creş t e, în
con c ord an tă cu nevoi le n ou- născutu lu i) *.
4 . N ou-n ăscu tu l va su g e la amb ii sân i, la f iecar e sup t.

* A limenta ţia ad libitum a nou-născu tu lu i a limentat la sân este fundamen tată d e:


foamea este princ ipa lu l mod de a con trola a portu l ad ec vat d e lapte la vâ rstă mică,
nou-născutul având contracţii de foame ale stomacului imediat după naştere;
 abia după câteva zile — alteori după una sau mai mu lte săptă mâni d e la naştere
— se „insta lează” o ritmicitate a foa mei şi — dec i — a dorinţei n ou-nă scutulu i de a su ge;
acea stă stabilizare a ritmicităţii va riază în timp d e ia un nou-n ăscut la a ltu l dar şi la ac elaşi
nou-nă scut, la mese sau în zile diferite;
 de obicei, nou-născutul are nevoie să sugă în primele zile de viaţă de 5—6 ori pe
zi; ap oi, până la vârstă d e 1—-2 săptămâni, frec ven ţa supturilor are tend inţa să crească, pentru
a scădea din nou după vârstă de 6—8 săptămâni, mărindu-se spontan (şi concomitent) intervalele
dintre supturi; astfel, d e la 6—8 supturi pe zi, la interva le neregulate (comportament
norma l în primele 7—10 zile d e viaţă) se ajunge la 5— 6 mese p e zi;
 aşadar nou-născutul cu greutatea de 3.000 3.500 g va ajunge să aibă nevoie de
6—7 mese pe zi la interva l de aproximativ 3 orc; ulterior, corespunză tor unei greu tăţi c orp ora le
de 4.000—4.500 g, majorita tea su garilor cresc bine cu 5 mese p e zi, la interva le d e 4
ore;
 va fi încurajată tendin ţa natura lă (sp on tană) d e mărire — o dată cu creşte rea în
vârstă şi greutate a intervalelor dintre mese;
 se va renunţa la masa de noapte imedia t ce este posibil; majorita tea suga rilor nu
mai doresc şi nu mai au nevoie să primească sân la mijlocul nopţii şi nici la ora 24, după
vârstă d e o lună.

28
Tabelul 1.13

C a n tita tea a p roxi mat ivă d e lap te, la o masă, n ecesară n ou -n ăscu tu lu i ş i su garu lu i mic

1 . În prim ele 3 săptă mâni d e vi aţă suge sp on tan la o masă 6 0 — 90 ml.


2 . D e la vâr stă d e 3 săptămâ ni şi până la 2 lun i, suga r ul su ge la o masă 120— 150 ml
lap t e.
3 . D e la 2 la 3 lun i cantita t ea cr eş t e la 150-170 m l; de la 3 la 4 luni înt r e 160 şi
1 8 0 ml, iar d u p ă această vârs tă can tit at ea ob işn u ită es t e de 180 — 220 m l.
4 . E va lu a r ea can ti tăţ ii d e lap t e p rim it e şi mă suri le n ec esar e:
a. P rob a sup tu lui — m et od ă „c lasică” (cân tăr ir ea îna int e şi după supt) — va f i evitat ă
atât în mat ern ita t e cât ş i d upă părăsir ea mat erni tăţi i; proba sup tu lu i p oat e aduc e
mam ei anx i eta t e, lipsă d e s peran ţă şi d e încr ed er e, inf lu enţând n egat i v s ecr eţia şi
ej ecţ ia lap t elu i.
b. E va lu a r ea g lob a lă a can t ită ţii d e lap t e su p t s e f ace m ai ef i ci ent pr in cântă rir ea r egu la tă
a su garu lu i şi u rmărir ea acest ei cu rb e p on d era le, prin „s tar ea de bin e” şi prin modu l
cu m p rosp eră su garu l.
c. Tr eb u i e evi tată chiar din ma t erni tat e admin is trar ea p e gu ră — ca suplim ent de hrană
sau în exc lus i vita t e — a so lu ţi ei d e g lu c oză 5%, a apei sau ceaiu lu i îndu lc it, la
n ou -n ă scuţ ii sănă t oşi ; n ou-n ăscuţi i nu au n evoi e d e hr a nă sup li m entar ă, nevoia lor
d e li ch id e f iind acop e ri tă cu can tit at ea d e lapt e supt.
d. D acă totuş i tr ebui e să s e of er e ş i un supli m ent d e lich i de, es t e int er zisă f olosir ea
b ib er onu lu i cu tetină, pent r u că în acest mod — nou -născutu l nu învaţă să sugă
la sân .
e. E st e o gr eş ea lă să s e r ecu r gă încă din ma t ern ita t e sau curâ nd după veni r ea la d omici liu
la alim en taţ ia mix t ă p e m ot iv că „mama n u are lap t e”, ali m enta ţia m ixtă ins titu ită
p rec o c e ducând inevitab i l la în ţărca r e.
f. S e c on sid eră că es t e v orb a d e h ip o ga lact i e şi s e r ec oman dă alim ent aţi a mixtă dacă :
 n ou -nă scutu l nu d epă ş eşt e gr eu tat ea d e la naşt er e după 15— 20 de zi le d e la naş t er e,
 d acă u lt eri or sp oru l p on d era l est e mai mic de 180 g / săptămână (acea stă cr eşt er e
in su f ici en t ă n ea vân d a lt e cau ze) ; secr eţ ia lacta tă poa t e f i inf lu en ţată d e ob os ea lă,
su bnutri ţi e, str ess mat ern;
 se va înc ep e, nu cu a li m enta ţ ia mix tă, ci cu o sch emă ad l ibitu m; vor f i elim inat e
ev en tua le gr eş eli de tehn ic ă; se va în c erca un tratam ent, f ăcut mamei, cu
C lord elaz in în doz e mic i, urmărind ş i even tua lele ef ec t e ned or it e asup ra su garu lu i.
U n stimu l ef ici ent a l s tabi lir ii şi m en ţin erii un ei s ec reţi i lacta t e bune es t e
g o lir ea r egu la tă şi comp letă a sâni lor. Ber ea şi cea iu l nu stimu lează s ecr eţ ia lacta tă.
S u nt contra indica t e băuturi le alc oolic e de or ic e f el (vin, băuturi dist i la t e etc. ) şi
tu tunu l.

la o masă, necesară nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul 1. 13); factori de


apărare antiinfecţioasă în laptele uman (ta be lul 1. 14); sistemul imun
entero- mamar şi alte mijloace de apărare intestinală (ta be lul 1. 15); compoziţia
comparativă a unor „tipuri” de lapte la 100 ml produs natural sau
reconstituit ( t a b e lu l 1. 1 6 ); schemă de alimentaţie artificială a nou-născutului
la termen, sănătos, în primele 7 zile de viaţă (ta be lul 1. 17); recomandări
pentru alimentaţia artificială a nou-născutului şi sugarului mic (ta be lul
1. 1 8 ) ; diversificarea alimentaţiei sugarului - recomandări (ta be lul 1. 19).

29
Tabelul 1.14

Factor i d e ap ărare an tiin f ecţioasă în lap te le u man

Fac t or Mod d e acţiun e

C omp oz iţ ia b i ochi mică : S timu lar ea cr eş t er ii La ct obac i llu s bif idus *; inhiba r ea
can tit at e mar e d e lac t oză, creşt erii E . co li
p ro t ein e în can t ita t e mică,
f osf aţi scăzu ţ i, cap acitat e d e
tamp on ar e scăzu tă
Fac t oru l b if id u s S timu lează cr eş t er ea L. bif id us *

Fac t oru l an t istaf i loc ocic A cid gras n esa turat ; inhibă c reşt er ea staf i loc ocu lui auriu

L yz oz ymu l (mu ra midaz ă; o P rodus d e macr of a gele din la pt ele uman; liz ează prin
mu c op o liz ah arid a ză) f ragi lizar e p er et ele c elu lar b act erian

Lact of erin a; p r ot ein ă Fix ează şi transp ortă vi t. B l 2 şi f olatu l; t ransp or tă f actor i
tran sp or t oar e d e vi t. B 1 2 şi folat d e cr eş t er e b act eriană

In t erf er on u l Inh ibă r ep licar ea vir a lă

C 3 şi C 4 p roacti vat or 1 E f ect ori ai că ii a lt ernant e

IgA s ecr et or şi IgA


2 In h ib ă ag lu t in ar ea bact eriană ; inhibă f ixar ea bact er ii lor
pe muc oas e

Ig G, IgM R ol în a glu tinar ea intra lum in a lă

A n titr ip sin a Inh ibă di ges tia f actori lor pr ot eici

Li mf oci t e 3 Li mf oci t ele T, B şi nu le prod uc imunoglobu lin e sp ecif ic e


şi f aci lit ează imu n ita t ea m ed iată c elu lar

Macr of ag e 4 E lab o r ează o s er i e d e f actor i cu rol în imun ita t e; f agoci t ează


b act eri i, f u n gi şi part icu le in er t e; s t och ează şi
elib er ea ză IgA

N eu tr of i le R ol în f ag oci t oză

* In iţierea cât mai prec oc e (din primele 6 ore de viaţă) a alimentaţiei la sân are importantă
decisivă pentru evitarea infecţiilor nozoc omiale; însămânţarea intestinului cu L. bifidus interferează
şi face să se evite însămânţarea cu o floră „de spita l” potenţia l extrem de patogenă
şi „minimalizează” riscul apariţiei unor infecţii neonatale severe (enterocolite, septicemii cu
floră de provenienţă enterală: cu E. coli; Proteus, Klebsiella etc.)
1
Amplifică răspunsul imun.
2
Alimenta ţia la sân inf lu enţează cantitatea d e imu noglobu lin e sec retorii in testina le
(inc lu siv la prematu ri); sugarii a limentaţi la sân a u mai mu ltă IgA secretorie în c oprofiltra t
decâ t cei a limenta ţi artificia l. Un rol d eoseb it are sistemu l imun enteroma mar (v. tabelu l 1.15). IgA
este activă asupra E. coti în prezenta lyz oz ymu lui şi comp lementu lu i; există
antic orp i IgA - specific i pen tru stafiloc oc i, strep toc oc i, pneumoc oci, Shigella, Salmon ella, Cl.
tetani, virusuri.
3
Reprez intă 10% din leuc oc itele laptelui uman.
4
Reprezintă 90% din leucocitele lap telu i uman (care sunt în număr de
2.000—4.000/mm3).

30
Tabelul 1.15

S iste mu l i mu n en tero ma ma r şi a lte mij loace d e ap ărare in testin a lă

I — S ist emu l ent er omama r; m eca nism :


1. A n tig en ele di et et ic e pătrund — din gura mam ei — în int estinu l mat ern.
2. D in in test inu l mat ern, aces t e ant i gen e aj ung în f olicu li i limf at ici * prin in t er m ediu l
celu lelo r sp ecia liza t e de t ran sport (c elu lele M).
3 . A n tig en ele as tf el intra t e „ în sis t em” inc ită ( st imu lea ză) li mf ob la şti i să pr oduc ă
IgA s.
4 . S e p r oduc e apoi mi gr ar ea — via gan gli oni i limf atici m ez ent er ici şi du et ul
(can a lu l) t orac ic — în circu laţia sis t em ică (în „cur en tu l"s angvin).
5 . D in circu laţ ia san g vin ă ac es t e c omp on en t e imun e „apucă” două căi :
a) A j ung la ni velu l sânu lui ma m ei şi — d e aici, cu lapt ele mat ern — în in t est inu l
n ou -nă scutu lui (sau su garu lu i), conf erind u- i imp or tant e p ot ent e imun e.
b) A j ung pe a lt e supraf eţ e muc oase p ot en ţându- le capa cita t ea de a se apăra
II — P e su p raf aţa in t es tin a lă ex i stă r ec ep t ori bac t eri i/ t oxin e, cu asoci er i în tr e bact eri i
şi tox in e, pe de o part e, şi glic oc onj uga ţi i int est ina li, pe de a lta ; relaţi a
b act eri i / t oxin e - carb ohid ra ţi r ec ept ori est e u r măt oa r ea ( ca mod el ex emp lif icati v) :
 E . coli — Man oză
 V . choler a e — Fuc oză
 T ox ina c lostr idia lă — N -acet i lga la ct oza mina (un glic oc on j ugat)
 T ox ina S hi gella — N -aceli lg lu c ozam ina (un alt glic oc onj uga t)
III — In iţ i er ea f oar t e p r ec oc e (i m ed iat d u p ă n aşt er e) a alim en ta ţi ei la sân f aci lit ează :
a) C olon izar ea int es tinu lui nou -născutu lui cu „f actor bifidus” care împ i edic ă
colonizar ea cu germ en i pat ogen i (d e obic ei pr oveni ţi d i n mat ern ita t e şi f oart e
rez is t enţ i la antibi otic ele cur en t e).
b ) P ătrund er ea ti mpuri e în int es t inu l nou -nă scutu lui a f actor i lor de apărar e pr oveni ţi
d in lap t ele m at ern .
IV — Imatu rit at ea bar i er ei muc oa se (f iz ică şi i mun ologi că) a int est inu lu i şi abs enţ a din
a lim en taţ i e a surselor de f act ori imun i ( lapt ele ma t ern ) est e cauză posib i lă de ent er ită
n ecr o zan tă * *, pneum on i e cu ent er obac t er iac ee şi, ch iar, d e sep tic emi e cu g er m en i
p ro v en iţ i d in int es tin.

* Din ganglionii mezenterici.


** Enterita n ec rozantă a nou-nă scutu lui este c onsid era tă actua lmen te o b oa lă a barierei
muc oase ima ture, fiind mult mai frec ven tă la prematuri, adică toc mai la acea categorie de
nou-născuţi la care imaturitatea barierei intestinale este şi mai pregnantă. Această imaturitate
face ca permeabilitatea barierei intestinale să fie crescută pentru antigene, bacterii, virusuri
şi toxine. La aceasta se adaugă disrupţia indirectă indusă (sau favorizată) de f ormula de
a limen taţie n ead ec va tă (cu hip erosmolarita te, în sp ecia l) şi d e p rez enta bac teriilor şi virusurilor.
Ischemia este cel de al treilea factor care determină disrupţia indirectă a mucoasei şi
con tribu ie la p ermeabiliza rea barierei intestin a le. În sfârşit, ca ultimă verigă, disrupţia muc oasei
intestinale — indif erent cum se produce — devine cauză directă de enterită necrozantă a
nou-nă scutu lui. (ECN=enteroc olita n ecrozan tă neonata lă). În c onc luz ie, aceşti trei factori
— ischemie intestinală, prolif erare bacteriană şi alimentaţie entera lă artificială
(hip erosmola ră) — reprezintă cauzele apariţiei ECN, a cărei triad ă clinică c lasică este: distensie
abdomina lă — vărsă turi bilioase — prez en ţa (un eori ocu ltă) a sân gelu i in scaun e.

31
Tabelul 1.13
C o mp o zi ţia co mp arat ivă a u n or „tip u ri” d e lap te la 100 ml p rod u s n atu ral sau
recon stitu it*

V aloar e
P rot ein e Lip id e Lact oză Min era le
en er g etic ă
(g) <g ) (g ) (m g)
(kca l)

Lap t e u man 0, 9-1 3, 8-4, 5 6, 8-7 200 69— 70

Lap t e d e va că 3, 3— 3, 5 3, 3— 3, 7 4, 8— 4, 9 700 66— 70

Lap t e ad ap ta t 1 1, 4— 1, 8 3, 3— 4, 2 6, 3— 7, 9 300 67— 75


(1. 5) (3, 6) (7, 2) (70)

Lap t e p a rţi a l
sub 2 3 —3, 8 4, 9— 5, 3** sub 450 67— 75
ad ap tat 2

* P entru laptele u man în spec ia l) şi pen tru lap tele d e vacă sunt reda te va lori med ii;
se va a vea însă în ved ere că laptele n atura l suferă mari varia ţii diurn e, în cursu l aceluia şi
supt şi în cursul aceleiaşi zile. Pentru produsele industriale sunt redate valorile limită acceptate,
existând unele variaţii în funcţie de preparat şi de firma producătoare.
1
Formu lă adapta tă sau „uma nizată” d e lapte.
2
Formu lă parţia l adap tată.
** Carbohidraţii sunt completaţi cu monozaharide (în special glucoză), polizaharide
(dex trin-ma ltoză şi/sau amidon ) şi — la un ele p repa rate — cu un a lt dizaha rid decâ t lac toza
(zaharoza, de exemplu).

Tabelul 1.17
S ch emă d e ali men taţ ie artif icială a n ou -n ăscu tu lu i la t ermen , săn ătos
în p ri mele 7 zile d e viaţă

1 . La n ou -n ăscu t s e v a recu r g e la a li m en ta ţia art if icia lă numai în m od exc ep ţi ona l; t oţi nou -
n ăscu ţi i tr eb u i e să pri m eas că iniţ ia l c olostru ; a li m enta ţia cu lapt e u man ar tr ebu i să f ie
ob li gat o ri e la ac eas tă vâ rstă (p ri ma lu n ă d e via ţă) sau mă car în prima săptă mână d e vi aţă.
2 . D acă totu ş i lap t ele u man lip s eş t e cu d esă vâ rşi r e, se „tr ec e ” la a lim en taţi a artif ic ia lă. A stf el:
a. N ou-n ăscu tu l v a p rim i în prima zi 50 ml lap t e adapta t (sa u un preparat sp ecia l p en tru
acea stă vâ rstă ) pe zi, cantita t e r epar tiza tă în 5 mes e a câte 10 ml, la car e s e adaugă s ol.
g lu c ozată 1 0 %.
b. D in a doua zi de via ţă nou-născutu l va pri mi p e zi 120 ml lap t e şi 50 ml s ol.
g lu c ozată1 0 %.
c. S e măr eşt e ap oi can t ita t ea d e lap t e ţ in ân d u- s e sea ma d e următ oru l gh id :
N u măr
Zi le
de C antita t ea d e lapt e la o mas ă ( la un bib er on) * ( m l) (in p arant eză sun t notat e
de
m es e cantit ăţi le d e lapt e r ec om and at e pen tru o zi ) (m l)
vi aţă
p e zi
1 5 10 (50)

2 6 20 (120)

3 6 40-50 (240 — 300)

4 6 50— 60 (300 — 360)

5 6 60— 70 (360 — 420)

6 6 70— 80 (420 — 480)

7 6 80— 90 (100) pe o mas ă şi, resp ec ti v, 480 până la 540— 600

* Există va ria ţii mari ale cantităţii op time, în funcţie de prepara tu l de lapte, foamea
nou-nă scutu lui şi scăd erea iniţia lă în greu tate (din primele zile d e via ţă).

32
Tabelul 1.18
R eco ma n d ări p en tru al i men taţia artif ic ial i a n ou -n ăscu tu lu i şi su garu lu i mic

V ârsta N u măru l d e m es e şi can ti tat ea d e lap t e (m l) la o masă

P ân ă la o lu n ă 7(6) × 70(80)— 90(100)

1 lu n ă 6×100

2 lu n i 5×130— 140 sau 6×120— 130

3 lu n i 5×150— 160 sau 6×130— 140

4 lu n i 5×170(180)

Notă : În primele 2 săptă mâni de viaţă nou -născu tul va fi cântărit zilnic, la domic iliu,
cu cântar individua l (p ropriu). „Scăderea iniţia lă în greuta te” poa te atinge în primele
3—5 zile d e via ţă 10% din greutatea de la naştere; se revin e la greuta tea de la naştere
— obişnuit — între a 8-a şi a 12-a zi de viaţă. In iţierea precoce a alimentaţiei poate limita
(minimaliza, micşora) această scădere. Dacă sugarul creşte puţin (sau deloc) în greutate,
plân ge fără alt motiv, este agitat, emite scaun e mai rare (este c onstipat ), se poa te deduc e
că primeşte o cantita te insuficientă de lapte, fiind necesară reeva lua rea şi — even tua l —
mărirea cantită ţii. C el ma i fidel test d e eva luare a cantită ţii optime d e lap te c e trebuie să
fie recomandată (şi primit de sugar) este prosperarea sa (curbă ponderală constant ascendentă,
creştere şi dezvoltare corespunzătoare).

Tabelul 1.19
D iversif icarea ali men ta ţie i su garu lu i — recoman d ări

1 . La in i ţi er ea d i v ers if icări i su garu l tr eb u i e să f ie sănăt os.


2 . O b işn u it, d i v ers if icar ea es t e in iţ iată la vâ rstă d e 4 luni şi j umăta t e*. Ţ inându- se s ea ma
n u n u mai d e vârstă ci şi de gradu l d e dez voltar e a sugaru lu i, divers if icar ea poa t e
în c ep e la vârs tă d e 4 lu n i şi ch iar p u ţin mai pr ec oc e, dacă sugaru l cân tă reşt e mai
mu lt d e 6 k g.
3 . La a leg er ea a lim en tu lui in iţia l d e di ver sif icar e s e va tine s ea ma şi de disp onibi lită ţi
(zon ă g eo graf ică, an ot imp , p osib i li tăţ i ec on o mic e), dar nu va f i omisă nic i „starea
p rez en tă” a su garu lu i. D acă est e s lab , se p oat e î ncep e cu un f ăinos, iar dacă are
t en d in ţa la în grăşar e sun t d e p r ef erat leg u m ele s au f ructele (p iur e) ; dacă ant eri or

* Sucul de fructe introdus de obicei în alimentaţie de la vârstă de 6 săptămâni nu reprezintă


— propriu-z is — un a limen t de d iversificare şi n ici nu este stric t ob liga toriu să fie of erit
tuturor sugarilor: la o cantitate mică de suc (1—2 linguriţe pe zi) aportul de vitamina C
este neglijabil, dacă copilu l nu primeşte lap te matern (con ţin e suficien tă vitamina C) sau
dadă hrănit artificia l fiin d — nu se foloseşte o formu lă d e lapte sup limen tată cu vitamina
C (practic la toa te formu le le se fac e azi ac eastă sup limentare). În plus, unii su gari pot manif esta
colici şi chiar diaree la in troduc erea sucu lui (în sp ec ia l, de portoca le). Dacă ne-am dec is totu şi
să-l folosim (eventua lita te aproap e c onstantă la oric e su gar şi ob ligatorie la cel a limenta t
artific ia l cu un preparat d e lap te n esup limenta t cu vitamina C), se înc ep e cu sucu l de p ortoca le
o jumătate până la o lin guriţă, diluat 1 :1 cu apă de rob in et fiartă şi răcită sau cu apă slab
mineralizată şi negazoasă, putându-se zahara puţin (cu sirop de zahăr). Sucul de portocale
poate fi amestecat sau înlocuit cu suc de mandarine, de lămâie sau suc de grapefruit (mai
greu acc ep tat). Celela lte sucuri con ţin d e 3 ori ma i putină vita mină C decâ t citric ele; sucu l
de mere sau d e piersici se d ă după vârstă d e 2 lun i.
Ind iferent de suc, după ce s-a începu t cu 1/2—1 lin gu riţă, se creşte treptat cantitatea, astfel
încât la vârstă de 3 luni sugaru l să poa tă primi 30 ml/z i iar — mai târziu —
50 ml/z i, ţinându-se c ont de toleran ta ind ividua lă. Iniţia l, su cu l d e fructe este inc lus la masa
de la ora (9)10.
33
d iv ers if icări i suga ru l pri m ea în dietă o cantita t e mic ă de prot ein e, la vâr stă de 5 lun i
se va in tr od u c e carn ea (r ămân e d iscu tab i l d acă est e avan taj oa să intr oduc er ea şi mai
p rec o c e a cărnii).
4. V a f i in tr od u s un sin gur a li m en t o dată, şi nu mai mu lt e, conc omit en t.
5. In tr od u c er ea alim en tu lui ( a lim en t elor) nou (noi) va f i f ăcută progr esi v (nu de la
în c ep u t t oată can t ita t ea la o masă) şi d e p ref er inţ ă cu lin guri ţa. P ână la înlocuir ea
co mp let ă a mes ei d e lapt e r esp ec ti ve, s e va da su garu lu i mai întâi a lim en tu l de di ver sif icar e
şi ap o i lap t ele.
6. D acă ex is tă u n ele d if icu ltăţ i, tr eb u i e s ă s e in s is t e, dar suga ru l nu va f i f or ţat s ă accep t e
n ou l a lim en t. D acă sugaru l nu se obişnui eşt e în 2—3 zile cu nou l a lim en t (de ex emp lu,
su p a d e zarza vat sau f ăin o su l cu lap t e), se r en unţă cât eva zi le şi, f ie se f ace
o n ou ă în c erca r e, f ie est e „înc erca t” u n alt a lim e nt de diversif icar e ( or ez pasat cu
b rân ză d e vaci îndu lci t, crem ă d e or ez cu b rân ză d e vac i, iaurt cu biscui t ras).
7. C u m d e cele mai mu lt e or i, prin schimba r ea unei mes e d e lapt e cu un a lim ent d e
d iv ers if icar e, ap o rtu l en er g etic (ca lo r ic) la ac ea m asă s e r educ e, s e va ca lcu la raţ ia
en er g etic ă p e 24 de ore, făcându-s e comp letă ri le n ec esa r e.
8. „P roc esu l” d e d i v er sif icar e va f i într erupt, sist ându-s e of erta cu nou l a li m ent — temp or ar
şi (mai ra r) d ef init i v — d acă ap ar scau n e d iar eic e f ără alt ă exp licaţ i e cauza lă.
9. La vârs ta co r esp u n ză t oar e va f i în cu raj ată aut oa li m en tar ea ( c op i lu l va înc epe să s e
a lim en t ez e — parţ ia l — sin gur), of er indu-i -s e ini ţi a l să ţină în mână un b iscui t, un
co lt d e p âin e sau un corn; la 8— 9 lun i i se va da să ţină ceaşc a, iar la 11 — 12 luni
lin gu r iţa ) ; v om a vea gr ij ă să f ie m en ţinu tă curăţ en i a în ti mpu l m es ei dar, c hiar dacă
cop i lu l s e mu rd ăr eşt e (sa u f ace mu rd ări e în j ur), nu va f i descuraj ată dor inţa sa
d e a se au t o a li m enta ; tr ep tat el va în vă ţa „să p roc ed ez e” î ntr- o r ela ti vă cură ţ eni e.
10. C ron o lo g ia in tr oduc erii a lim en t elor d e di ver sif icar e es t e i mp ortan tă, r esp ectându -s e
u n ele r eg u li ( sau ob ic eiur i) în g en era l acc ep tat e, car e să per mită — însă — o ind i vidua liz are c e nu
tr eb u i e să f ie om isă.
a) O b işn u it s e încep e la vârs tă de 4 luni şi j umătate (sau chiar la 4 luni) cu supa
d e legu m e (d e zarza v at), iniţ ia l pasându- s e numai morc ovu l, apoi şi un cart of şi
„a lb itu ra" ; su p a p oat e f i îmbogăţi tă cu un f ăinos f ără glu t en, exis tând num er oase
p rep a rat e indu str ia le d e ac est gen (d e ex emp lu , Z ea mi l) ; u lt er i or supa va f i îmb ogă ţită
cu u lei pr oaspă t (n epr el ucrat în gosp odăr i e) d e f loar ea s oar elui, d e porumb
sau d e mă s lin e ( or icum, un ulei vegeta l si mp lu sau în am est ec ), crescându-s e pr ogr es i v
can tit at ea d e u lei la 1 0 —15 g/z i. C antita ti v s e of eră întâ i până la 10 0 m l
su p ă la o masă, comp letâ ndu -s e în a două part e a mes ei cu lap t ele p e car e —
tr ep ta t — î) va în locui c omp let. P e la vâ rstă d e 5 luni su garu l va prim i numai
su p ă (f ără ad aos d e lap t e) aceasta „r epr ez en tân d” masa de ora 13(14). Tr ebui e
în să ca la ac eas tă vâr stă să f ie crescu tă con sis t enta m es ei de prânz, adăugându -s e la
leg u m ele pasa t e numai o parte din apa în care au f iert; s e p oa t e r ec om an d a
şi p iu r eu l d e cart of i cu pu ţin lap t e f iert şi 5 g de unt. O alt ernat i vă la supa de
leg u m e ca prim a li m ent d e divers if icar e — mai puţin agr eată, însă — est e f ăin osu l
cu lap t e ob li ga t oriu f ără glu t en (f ăină de or ez sau u n prepara t indust ria l p e b ază
d e f ăin ă f ără glut en). Făi na de grâu ( grişu l) nu es t e oricu m „acc epta t” până la
vâr sta d e 6 lun i.
b) A d ou a masă d e lap t e ce va f i înlocui tă es t e cea de la ora 10. S e recom andă
p iu r eu l d e f ru cte: m er e ras e p e răzăt oa r ea de st ic lă sau mixat e (piu r eu l de
m er e) sau p iu r eu l d e p i er sici (f ără „p i eliţă "). A cea stă masă — săracă en er getic
(ca lor ic) — va f i îmb ogă ţită cu m i er e b iscui ţi ra ş i (tr ep tat, pr ogr esi v), p es m et,
b rân ză d e vaci.

34
c) A trei a masă în locuită cu un ali m ent d e di ver sif ic are es t e ob işnu it mas a de seară
cu u n f ăin os cu lapt e, pref erab i l un „br ei” (f ăin os cu adaos de f ruct e, prez en tat
la n o i în ţară sub num el e ma i puţin p ot ri vi t d e „conc en tra t de f ruct e"). În lipsă,
se p oat e r ec oman d a Z eam i l sau f ăin ă d e or ez cu lap t e. D acă masa înlocu ită est e
cea d e or a 1 7 , p oat e f i rec o man d at or ezu l pa sat c u adaos de brânză d e va ci sau
iau rtu l cu b is cuiţ i (ţ inându-s e s eama ş i d e vârs tă la car e s -a f ăcut înlocu ir ea).
d) P roc ed ân d în aces t mod s au într- o mani eră sim i lar ă, p e la vârs tă d e 6 lu n i su ga ru l
p oa t e p rim i 5 mes e d in car e 2 d e lap t e şi r esp ec ti v ( ora 22) un f ăinos cu lapt e;
cea d e a tr eia (ma sa d e p rân z) : supă de legum e cu piure, carn e sau gă lb enuş
d e ou ; c ea d e a p atra ; or ez p as at cu b rânză d e vaci (c r emă d e or ez cu brânză
d e vac i). La masa d e la ora 1 7 se p oat e r ec oma n da piureu l de f ruct e îm bogă ţit,
d acă n u a f ost r ec om an d at la ora 1 0 . La ac eas tă vârs tă şi va rian ta cu 4 mes e
es t e r ec oman d ab i lă. D ar asu p ra aces t ei p r ob lem e vom r eveni.
e) P rin cip a la pr ob lemă — aşa cum am mai sp ecif ic at — est e î mb ogăţ ir ea c a lorică
a mes elor d e d i vers if icar e ş i — conc omi t ent — p ot en ţa rea ap ortu lui cu f act ori nu tr iti vi d e
ca lit at e. A stf el ia masa d e p rân z d e la ora 13(14) se adau gă la vârs tă
de 5 lun i carnea d e vită sau de pasăre, f iartă, b in e t ocată sau mix a tă. S e în cep e
cu o lin gu r iţă şi s e cr eş t e p â n ă la 4 lin gu r iţ e la o masă.
f) La vâ rstă d e 6 lun i supa de legum e p oat e f i înlocuită cu supă de carn e clar ă
(în u n ele z i le a le săptă m ânii), dar nu pentru va loa rea nut rit i vă a aces t ei su pe car e
es t e m ică. La ac eea şi vâ r stă s e in tr od u c e în a lim en taţi e gă lb enuşu l d e ou f i ert ta r e,
car e în lo cu i eş t e de 2 ori pe săptămână carn ea ; se în cep e cu un sf ert de gă lb enuş,
crescân d u-s e pr ogr esi v pâ nă la un gă lb en uş (d e 2 ori pe săptăm ână). Tot la
vâr stă d e 6 lu n i gran u la ţ ia alim en t elor d e la mas a de prânz va f i mai mare (nu
mai es t e str ict n ec esară mix ar ea ). D e asem en ea, la vârstă d e 6 luni se p ot f ace
u rmăt oa r ele m od if icăr i : la masa d e la o ra prânzu lu i s e p oat e s er vi un „ f el d e
mân car e” c ons tând din tr- o tomată opă ri tă în apă c loc oti tă, ti mp d e cât eva minut e
(p en tru a putea f i dec oj ită); est e ap oi pasată, în lăturându-s e s em inţ ele, s e adaugă
p u ţin u n t, o j u mătat e d e gă lb en u ş d e ou , b rânză de vaci sau carn e t ocată f in ; pulpa
d e t oma tă f ără coj i şi sâmburi poa t e f i servită şi cu pesm et d e biscuiţ i sau biscuiţi
raşi şi b rân ză d e vaci ( aces t u lti m p rep a rat poa t e f i ser vi t la ora 10). Masa de
la o ra 1 0 ma i p oat e c ons ta şi din a lt e f ruct e ( viş in e, zm eu ră — cu ad a osu r i le r esp ec ti v e)
sau d in m er e c oap t e în cuptor (cu puţ in zahă r), sau comp ot (f ără s âmburi ;
f ru ctele d in co mp ot su n t ames t eca t e cu „zea ma” comp otu lu i după ce au f os t bin e
stri v it e).
g) La vâr stă d e 7— 8 luni p ot f i recom an dat e: s mântâna (nu „crudă” ci inclusă
în tr -u n p repa rat ), începân d cu cantităţ i mic i şi crescând până la 12 lin gur i pe
zi, can tita t e c e p oa t e f i of eri tă la vârs tă d e 1 an . C arnea poa t e f i toca tă şi dată
su ga ru lu i sub f ormă de per iş oar e f i ert e în supă. P oat e f i introdus în a lim enta ţi e
f icatu l d e vi ţ el („înăbu şit "). P ot in tra în di etă şi pas t ele f ăin oa s e (f idea,
tăi eţ ei).
h) La vâr stă d e 8 luni s e poat e da budincă de gr iş; unii su gar i toler ează bin e la
acea stă vâr stă u n ames t ec d e con op id ă, morc ovi şi puţină ţelină (s tri vit e bi ne), cu
ad aosu l u nui s os a lb (pr epara t din f ăină, unt topi t şi lap t e căldu ţ) ; sau
mo rc o vi „n a tur” tă iaţ i r on d ele, f i erţ i şi cu ada os d e unt; sau piur e d e ca rt of i p repa rat
d in cart of i zdrobi ţi cu f urculiţa, cu adaos de unt, lap t e, brânză d e vac i
(5 0 —1 0 0 g d e lapt e ş i 10— 20 g b rân ză d e vac i la 200 g cart of i) şi un gă lb enuş
d e ou f iert tar e. S e mai pot of eri : pâin e (dacă mast icaţ ia es t e bună; altf el, p âin ea
se d ă ab ia către vâr stă d e 1 an); biscuiţi (pot f i daţi suga ru lui în mână); mă mă li gu ţă
cu b rân ză d e vaci ş i unt (uni i pr ef eră p ent ru aces t pr epa rat vâr stă de 10
lu n i).

35
i) La vâr sta d e 8—9 lun i supa de legum e p oat e f i în locui tă cu ciorbă de p eriş oar e
acrită cu b orş p r oasp ă t; în supa de carne pot f i f iert e gă lu şt e d e g riş sau
„zd r en ţ e"; la aceas tă vârs tă p ot f i d aţi şi papanaşi din brânză dulce ( obişn uit, de
vac i).
j) La vârs ta de 9 luni : p eşt e alb ras ol (su b f ormă de piure) ; sa lată de cr udităţ i
(m er e ras e şi/sau m orc o v i raşi, cu iau rt şi sirop de zahăr); sau morc ovi raşi, cu
b rân ză d e vaci p r oasp ă tă şi z ea mă d e f ru ct e (su c d e lămâ i e, de ex emp lu),
k) La vârs tă d e 1 0 lu n i s e of eră su garu lu i mă mă li guţă cu brânză d e vaci ( acordu l
es t e g en era l). O ricu m, la acea stă vâ rstă legu m ele nu vor mai f i mixate sau pasate,
ci zdrob it e cu f urcu liţ a; d e asem en ea, es t e indica t s osu l a lb .
l) La vârs tă d e 1 an s e tr ece t r ep ta t la o a lim en taţ i e simi lară cu c ea a c opi lu lu i m ic
(1 — 4 an i) şi ch iar a cop i lu lu i mai m are, dar pr eparar ea a lim ent elor
(mân căru ri lo r) s e va f ace „d iet et ic” (f ără rânta ş, prăj eli etc. ). C opi lu lu i i se p ot
of eri : b u d in c i, suf leuri, crem e, or ez cu lap t e (or ezu l nu va mai f i pasat după
f ierb er e); u n ele prăj i turi d e c asă.

N o tă : I n d u s t r i a ( î n s p e c i a l î n ţ ă r i l e d e z v o l t a t e ) p r o d u c e o m a r e d i v e r s i t a t e d e c r e m e
şi piureuri de legume sau fructe pentru sugar şi/sau copilul mic de vârstă precizată de fabricant
şi atesta tă de medic. Unele p ot a vea adaos d e făină fără glu ten, carne, peşte etc. Există
variante omogen izate („ba b y food") ce pot fi folosite (dacă comp oz iţia permite) de la vârstă
de 3 luni şi variante „junior” (legu mele sa u fructele sun t prez entate în bucăţele,
neomogeniza te). Aceste preparate ca şi a ltele (p e bază de orez, de ex emp lu ) au numeroa se
avantaje: sunt uşor de folosit (gata preparate), sterile, omogenizate — permiţând o trecere
uşoa ră de la alimen taţia exc lusiv lac tată la cea diversificată, au o comp oz iţie foarte va ria tă
facilitând o ga mă foarte la rgă de op ţiun i sau preferinţe. Dintre deza van taje: c onţinutu l nutritiv
este şi el variabil (un borcănel de 100 g poate conţine mai mult zahăr decât fructele proaspete
similare; un preparat cu carne poate c onţin e ma i putină proteină decât simila ru l proaspăt
etc.), trebuie controlat conţinutul în sare şi altele. Cu toate acestea, folosirea acestor preparate
a devenit ex trem d e largă, în specia l în ţările industria lizate.
D iversi fica rea s e f a c e î n g e n e r a l d u p ă a c e l e a ş i p r i n c i p i i a t â t l a s u g a r u l a l i m e n t a t n a t u r a l
cât şi la c el a limenta t artif icia l. O menţiun e sp ec ia lă trebuie făcută însă asupra laptelui. Suga ru l
a limen tat artificia l p rimeşte în primele z ile d e viaţă o formu lă d e lapte adaptat
(umaniza t) sau pa rţia l ada ptat. În sp ecia l prima formu lă nu ma i satisfac e însă cerinţele după
vârstă de 4—5 lun i şi trebuie în locuită cu formu le numite "laits modifies d u 7 âge”, "laits
de suite”, "a liments diete tiqu es lac tes”, "Folgenahrurigen”, "Follow-Up Formula” etc., după
vârstă de (4)—5—6 luni. Au — în general — următoarele caracteristici: 71—73 kcal;
2,6—2,8 g protein e, cu mai puţin e beta lac toglobu lin e şi mai multă caz eină; 2,8—3,3 g grăsimi
îmb ogăţite în ac izi gra şi de origin e vegeta lă cu raport grăsimi vegeta le/gră simi anima le
de 20(50) /80(50); 7,8—8,6 g glucid e (lac toză 60—80% la care se adaugă dextrin-ma ltoză,
amidon, alte polizaharide şi — eventual — unele monozaharide; de obicei, fără
zaharoză): 0,53- 0,60 g săruri min era le (cu 86—105 mg ca lc iu, 65—82 mg fosf or, 8—12 mg
ma gn eziu, 0,6 0,9 mg fier). Toa te ac este cantită ţi sunt con ţinute la 100 ml lap te reconstituit.

IMUNIZĂRILE ACTIVE (VACCINĂRILE)

R ă mâ n u n e le d in tre ce le mai efic ie n te mijl oa c e de profila xie , morta lita te a


la c o p i i , în ge n e ra l (in clu s iv mo rtalita te a infa ntilă ), sc ă z â nd c ons ide ra bil
î n mu l t e ţ ă r i a le lu mii ş i d ato rită ac e s to r me tode . C e a ma i ma re c ontribuţie
la sc ă d e r e a mo rta lită ţii la co p il, mai ale s în ţă rile s ubde z volta te s a u î n
cu r s d e d e z vo l t a re , a fo s t ad u s ă d e e fe c tu are a c ure ntă a 6 va c c ină ri, e fe c tua tă
de rutină: a n titu berc u lo a s ă , a n tid ifte ric ă , a ntite ta nic ă, a ntipe rtus s is ,

36
an t i p o l i o mi e l i t i c ă ş i a n tiru je o lică 1 . A dminis tra re a va c c inuri lor s timule a z ă
pro d u c e r e a
de a n t i c o r p i sp e c ific i, in d u c e rea c ţii med i a te c e lula r ş i c onfe ră o imunita te
ac t i vă . E st e p o s ib ilă a d min is tra re a c o mbina tă a ma i mul tor va c c inuri,
în t r u c â t n u a p are (nu s e p ro d u ce ) in h ibare a ră s puns ului la fiecare vaccin
î n p a r t e . Da c ă s e fo lo s eş te u n vac c in c u vir us viu a te nua t, re plic a re a virus ului
sti mu l e a z ă i mu n ita te a a c tivă.
OMS a r e d a c ta t u n „certificat internaţional de vaccinări” (Inte rna tiona l
ce r t i fi c a t e s o f vac c in atio n , C ertific a ts inte rna tiona ux de va c c ina tion,
In t e r n a t i o n a l e Be s c h ein igu n gen u b e r Imp fu n ge n und Imp fbuc h) c u un (într-un
ca r n e t c o mu n ) "c e rti fi c a t p e n tru u rgen ţe” (A us we is fur de n N olfa ll, Eme rge nc y
Ce r t i fi c a t e , C e r t ifica t p o u r u rgen ce ). Su n t îns c ris e — î n ordine a pa ginilor — pe
ac e st c e r t i fi c a t , d e n u mit ş i „p aş a p o rt” med ica l:
 d a t e d e id e n titate, a d res ă ş i „c in e l-a e libe ra t ";
 c e r t i fi c a re a u n o r va c c in ări n es p ec ific a te ;
 c e r t i fi c a tu l d e vac c in are a n titu be rc uloa să ş i re z ulta te le tes te lor
tu b e r c u l i n i c e ;
 c e r t i fi c a tu l p en tru „c a z d e u rgen tă” cu date de ide ntita te — inc lus iv
fo t o gr a fi a — gru p a s an g vin ă ş i fa c to ru l R h (c u formula R h ş i re fe riri la
an t i c o r p i ) , r e fe riri d es p re e ven tu a la e fe c tua re de tra ns fuz ii de s â nge ş i
/sa u d e r i va ţ i i d e sânge (cu c e gru p d e s â nge ş i s pe c ific a re a e ve ntua le lor
co mp l i c a ţ i i ) i mu n iz a re a a n titeta n ică a c tivă sa u pa s ivă , s e roinje c ţ ii;
 c o me n t a rii me d ica le a s u p ra fa c to rilo r de ris c : a le rgii/inc o mpa tibilită ţi,
dia b e t , „a t a c u ri” s au b o li n e rvo a s e , s tare a după ope ra ţii dific ile , boli
orga n i c e c r o n i ce , s tare a d u p ă in fa rc t mioc a rdic (pe ntru a dult), e ve ntua l
sti mu l a t o r c a r d ia c (h ea rt - p a c e ma ker), e ve ntua l tra ta me nt dia litic , he mofilie ,
gl a u c o m, gr e fă (tran s p la n t), a lţi fac to ri me dic a li de ris c ; pe ntru fie c a re
me n ţ i u n e me d i c u l b i fe a z ă c u u n „x” d a c ă a c el ris c exis tă;
 c o me n t a rii ad iţio n ale (în s cris , d e s c riptiv, ş i nu prin bifa re ) a le
me d i c u l u i , r e fe rito a re la fac to rii me d ica li d e ris c ;
 t r a t a me n te me d ica me n to a s e p e terme n lung;
 p a gi n ă s ep ara tă p e n tru va c c ina re a împotri va : poliomie lite i
(o r a l ) , d i ft e r i e i , teta n os u lu i ş i tu s ei c o n vu ls i ve ;
 a l t ă p a gin ă s ep ara tă p e n tru 3 va c c in ări împo triva : ruje ole i, ore ionului ş i
ru b e o l e i ; p e n t ru ru b e o lă s e fa c e me n ţi une a : fe te îna inte de pube rta te
(1 0 —1 4 a n i ) şi fe me i ca re b e n efic ia z ă d e mă s uri c ontra c e ptive s igure ; s e
me n ţ i o n e a z ă şi c o n tro lu l a n tico rp ilo r (men ţio nâ ndu-s e la ce dată);
 p e u r mă to are a p a gin ă s u n t în s cris e da te a s upra va c c ină rii c ontra
hep a t i t e i c u viru s B ş i a in ves tigaţiilo r re fe ritoa re la a ntic orpi (A ntiH B s ,
An t i HB c , An t i H Be );
 u r me a z ă o p a gi n ă ca r e c e r t i fi c ă efectuarea altor va c c ină ri (c ontra
„ti fo su l u i a b d o min a l” , men in go e n ce fa lite i de c ă puş ă e tc . ş i o ultimă pa gină
pen t r u va c c i n a r e a a n tigrip ală ş i c o n tra in fec ţie i pne umoc oc ic e ;
1
Vaccinarea antivariolică nu se ma i efec tu ează nică ieri în lu me. Cele 6 vacc inări la care se
ref eră OMS se fac — practic ob ligatoriu — la toţi c opiii din ţa ra noa stră. Vaccinarea
antitub ercu loa să nu se mai face de rutină în mu lte ţă ri dez voltate a le lumii, ci numai la copiii
cu risc crescut d e îmb olnă vire. În mu lte ţări, de asemen ea (German ia, de ex emp lu) vacc inarea
anţip ertussis este opţiona lă, efectuându -se numai cu avizu l (ac ordu l) sc ris al familiei. În
Italia erau prevăzute prin lege, în anul 1982, ca obligatorii, vaccinarea antidifterică, antitetanică
şi antip olio, şi neob ligatorii antip ertussis, antiruj eolă, antiurliană, antigripa lă şi antirub eolică.
În aceeaşi tară, interva lu l din tre o vac cinare cu virus viu atenua t şi a ltă vaccina re este
de 40 de zile.
37
— î n sfâ r ş it, p e c op e r t a fi n a l ă , fi ecare ţară care a preluat mode lul
OMS d e „c e r t i fic a t in te rn aţio n a l d e va c c ină ri” fa c e c unos c ut propriul „pla n
di r e c t o r p e n t r u s ănăta te a co p iilo r” sau — a ltfe l for mula t — „pla nul
va c c i n ă r i l o r , o h a rtă p e n tru men ţin e re a s ănă tă ţii”, a da pta te — în c onformita te
cu r e c o ma n d ă r i le OM S — l a c o n d iţiile tă rii re s pec tive (ta be le le 1. 20 ş i

Tabelul 1.20
C a len d a ru l (p lan u l) vaccin ărilor ia cop ii (o „h artă” p en tru men ţ in erea săn ătăţ ii)*

Mo m en tu l V accin ar e (împ otr i va)

D e la vâ rsta d e 3 lun i D if ter i e- T etan o s : d e 2 or i la in t er va l d e nu ma i puţin


de 6 săp tămân i (p ent ru toţi cop ii i, posibi l la a 4 -a, a
6-a con su ltaţi e d e „bi lanţ”, resp ect i v la U 4— U 6)
D if ter i e-P er tuss is- T et an os (D iT eP er) : d e 3 or i la in t erva l
de 4 săp tămâni (numa i pentru c opi ii cu risc)
P oli om i elită : d e 2 or i la int er va l d e cel puţ in 6 săptăm âni
(pen tru t oţi c opii i : c omb inaţ i e D T-P oli oora l, U 4-U 6)

În al 2 - lea an d e v iaţă (d e la vârsta R uj eolă-O r ei on -R ubeolă (p en tru t oţ i cop ii i)


d e 1 5 lu n i) A 3 -a vaccinar e p entru P oli omi elită
A 3 -a vaccin ar e p entru D if t eri e- T etan o s
sau
A 4 -a vaccin ar e p entru D if t eri e-P er tuss is- T etan os

A l 6 —8 - lea an d e vi aţă R est an ţ ele (p en tru t oa t e vacc in ări le p i erd u t e, în af ară


de c ea pen tru P ertu ssi s)
R ap elu l T et an os-D if t er i e cu doză r edusă ( Td)

La vâ rsta d e 1 0 ani T etan os (r evaccina r e pen tru t oţ i cop ii i)

D u p ă vârs ta d e 1 0 ani în s tăr i car e R ap el T etan os


n ec es ită vacc in ar ea R ap el D if t eri e cu vaccin ma i slab d ozat (c ombina ţi e Td )

* După un model apărut în Germania.

N o tă . A c e a s t ă „ h a r t ă ” p e n t r u m e n ţ i n e r e a s ă n ă t ă ţ i i m a i p o a t e f i a s t f e l s i n t e t i z a t ă . D e
la vârsta de 3 luni, la in terva l d e câte 1—2 luni se fac 3 administrări DT (sau DTP, dacă
este indica t), în acelaşi timp cu vaccinarea antip oliomielitică. De la vârsta de 15 lun i se face
vacc inarea anti-ruj eolă -oreion-rub eolă. La sfârșitu l c elui de a l 2-lea an de via ţă se face reva ccinarea
pen tru difterie (even tua l, şi p ertussis) şi tetanos (D T sau DTP). La vârsta d e
7 ani pen tru difterie şi tetan os (sub lin iem că du pă vârsta d e 7 ani se foloseşte vacc inu l
Td), administrându -se con comiten t — ca revac cinare — şi vaccin antip oliomielitic. La vârsta
de 11 —15 ani se face vaccinarea antirub eolică la fete (după c erc etarea even tua lei prez en ţe
a anticorpilor).

Sunt folosite următoarele căi de administrare:


Pentru difterie, tetanos, pertussis, holeră, gripă, infecţie meningococică şi infecţie
pneumococică: i.m.
DT, Td şi DTP: i.m.
Rujeolă, rubeolă, oreion: s.c.
Poliomielită, febră tif oidă : ora l.
Variolă (nu se mai efectu ea ză actua lmen te, de rutină, nicăieri în lume): prin scarificare.
Asocieri rujeolă-oreion, rubeolă-oreion şi rujeolă-oreion-rub eolă : s.c.

38
1. 2 1 ) . Î n sc o p u l d ocu men tării vo m re d a ma i multe mode le , din ma i multe
ţă r i . T a be l u l 1. 2 2 î n s crie , d u p ă u n mo d e l ame ric a n, re c oma ndă ri ge ne ra le , ia r în
ta b e l u l 1 . 2 3 es te re d at u n c a le n d a r e xe mpli fic a ti v a l va c c ină rilor

Tabelul 1.21

Pla n d e v a ccin ă ri (u n „ p la n d irecto r” p en tru săn ătatea cop iilor)*

P er i oad a V accinar ea (împ otr i va)

În p rima T uberculoza ( la c ei cu ris c crescut d e con tam inar e)


săp tămân ă d e
vi aţă
D e la vâ rsta d e P olio, D ifter ie,
3 lu n i T etanos,
even tua l P ertus sis ;
tr ebui e r esp ecta t un int er va l de c el puţ in 6 săptămâni în tr e vaccină ri

D e la vâ rsta d e R uj eolă, O rei on, R ubeolă


1 5 lu n i A 3 -a vaccin ar e împ otr i va P oli om i elit ei
A 3 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei şi T etano sului
A 4 -a vaccin ar e împ otr i va D ifter iei, T etanosulu i şi P ertus sis - u lui (numa i
d acă se f ăcu se ac eas tă vac cin are)

La vâ rsta d e 6 /7 D ifter ie-rap el


an i V accinări- restan ţă (p en t ru t oa t e va ccinăr i le n eef ectua t e cu exc epţ ia c elei
anti - P ertus sis ).

La vâ rsta d e 1 0 P oliom iel ită - rap el


an i T etanos-rap el
D ifter ie-rap el cu vacc in mai s lab doza t

D e la vâ rsta d e R ubeolă: tu tu r o r f et elo r ch ia r d acă f useseră vac cinat e în cop i lăr ia mică
1 1 la 1 5 an i

* A lt mod el german. În German ia, p lanu l d e vacc inări elab ora t d e prof. dr. Stick l şi
ap lica t la cop ii şi tin eri înc epând din anu l 1990 este în să următoru l:
D e la n a ştere ta 6 săptăm âni ( c u r e g l e m e n t ă r i d i f e r e n ţ i a t e r e g i o n a l ) : B C G.
4 lu n i ( d i v a c c i n u l D T s e f o l o s e ş t e n u m a i o d a t ă p e n t r u r e v a c c i n a r e , î n t i m p c e t r i v a c c i n u l
DTP nec esită 2 revacc inări): prima vacc inare DT+prima vaccina re p olio ora l sa u prima vacc inare
DTP+prima vaccina re polio ora l.
5 lu n i: a 2 - a v a c c i n a r e D T P .
6 lu n i: a 2 - a v a c c i n a r e D T + a 2 - a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u a 3 - a v a c c i n a r e D T P + a 2 - a v a c c i n a r e
orală.
1 5 lu n i: v a c c i n a r e p e n t r u r u j e o l ă , o r e i o n ş i r u b e o l ă .
1 8 lu n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” D T + a 3 - a v a c c i n a r e p o l i o o r a l s a u c u D T P + a
3-a vacc inare polio ora l.
6 /7 a n i: v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e ” p e n t r u d i f t e r i e .
1 0 a n i: r e v a c c i n a r e ( v a c c i n a r e d e „ r e â m p r o s p ă t a r e " ) p e n t r u p o l i o ; r e v a c c i n a r e p e n t r u t e t a n o s .
1 1 /1 4 a n i: p r o t e c ţ i e p e n t r u r u b e o l ă l a f e t e l e c a r e „ i n t r ă ” î n p u b e r t a t e .

39
Tabelul 1.22
R eco man d ări p en tru i mu n iz area activă a cop iilor (u n mod el amer ican )*

S u gar i şi c op ii n or ma li C opi i n ei muniza ţi la vâ rs ta de su gar : în


p er i oada 7—18 ani

V ârsta P rodus adm inis tra t sau O rar P rodus adm ini stra t
t est r ec omandat
2 lu n i (1 ) * * D TP TO P V In iţ ia l Td, TO P V

4 lu n i D TP , TO P V 1 lună mai târziu V accin ruj eolă - or ei on


rubeolă

6 lu n i D TP , TO P V 2 luni ma i târz iu Td, TO P V

1 5 —1 9 lu n i D TP , TO P V , vaccin 6-12 lun i mai Td, TO P V


ruj eolă - or ei on - rub eolă târziu
4 — 6 an i ( la in - D TP , TO V P, test 14— 16 ani Td
trar ea în şc oa lă) tub ercu linic vâr stă

La f ieca r e 1 0 an i Td La f i ecar e 10 ani Td

* În special la copiii instituţionalizaţi


Notă: DTP = trivaccin conţinând toxoid difterie şi tetanic şi vaccin pertussis
Td = bivaccin conţinând toxoid tetanic şi toxoid difterie în cantitate redusă
TOPV= vaccin antipoliomielitic cu virus viu atenuat, tipuri 1, 2 şi 3, pentru
administra re ora lă
** Pa rantez a aparţin e autorulu i.

Tabelul 1.23
U n calen d ar exemp lif icat iv al i mu n izăr ilor activ e*

V ârsta Imu n iza r ea ( vaccin a r ea)

4 — 6 0 zile 1 V accin ar ea an ti tu b ercu lo asă cu BC G

3 lu n i D TP : 3 adminis trăr i la cât e o lună in t er va l ( la vâ rsta d e 3 , 4 şi 5 luni)

4 5 zile — 8 lu n i P rim o vacc in ar ea A P cu d ou ă d oz e V P O tri va len t la 6 săpt. int er va l, pe ca le ora lă

9 lu n i 2 V accin ar ea antiruj eolică

1 0 -1 5 lu n i P rima r evacc in ar e A P cu o d oză d e V P O triva lent

1 1 lu n i P rima r evacc in ar e D TP ( la 6 lu n i d e la t erm inar ea vaccină rii )

2 2 — 2 4 lu n i R evaccin a r ea anti ruj eolică

2 9 lu n i A 11-a revac cin ar e D TP ( la 1 8 lu n i d e la pri ma r evaccina r e)

6 — 7 an i (clasa R evaccin a r ea an titu b ercu loa s ă cu BC G 3 ; reva ccinar ea a III-a dif ter o - tetanică
1) f ăcu tă în să cu D T

9 an i R evaccin a r ea A P cu o d oză d e V P O triva lent

13—14 an i R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă cu BC G 4 ; r evacc inar ea a IV -a D T


(c lasa a V III-a)
1 7 — 2 0 an i R evaccin a r ea an ti tu b ercu lo as ă 5 : 17 —19 ani (c lasa a X II-a ) sau 18—20 ani

* Cu un ele mod ificări d e necesita te ac est ca lenda r a fost ap lica t în Român ia în-u ltimii ani
1
După vârsta de 60 de zile se face BC G numai după testarea tuberculinică (test negativ)
2
Vârstă în gen era l n eacc epta tă; trebu ie urma tă de o nou ă vaccina re după vârsta de 15 luni
3, 4 şi 5
După testare tuberculinică
Notă: D TP: vaccin diftero tetanio pertussis; AP: vaccin antipoliomielitic (vaccinare
antipoliomielitică); VPO: vaccin poliomielitic oral DT: toxoid difteric şi tetanic.

40
ap l i c a t în R o mân ia î n a n ii d in u rmă 1 . În c ontinua re vom e xpune da te
re fe r i t o a r e l a b o lile î n c a r e s e fa c — d e rutină s a u c u indic a ţii s pe c ia le
— i mu n i z ă r i l a c o p il, fo lo s in d o s u rs ă a me ric a nă de doc ume nta re .
Imunizările pentru toţi copiii.
Difteria. Imu n i z a r e a c o n tra d ifte rie i s e e fe c tue a z ă prin a dminis tra re a
de t o xo i d , c a r e s timu le a z ă p ro d u cţia d e a ntitoxină . N ive lurile s c onta te vor
fi c o r e sp u n z ă t o are o b ţin erii imu n ită ţii pe ntru boa lă , da r nu vor a c ţiona
împ o t r i va st ă r i i d e p urtă to r. V a c c in are a a n tidifte ric ă s e poate face în ma i multe
mo d u r i , a ) Numai pentru difterie s e fo lo s eş te toxoidul re s pe c tiv ne c ombina t,
dar a c e a st a se reco man d ă n u mai c â n d s unt c ontra indic a te pre pa ra te le
co mb i n a t e . b ) Difterie-Tetanos (D T p e d iatric ). Se folos e ş te ac e s t pre pa ra t
co mb i n a t l a t o ţi cop iii c a re n u p o t p rimi (s a u fa miliile n u dore s c s ă
pri me a sc ă ) DT P. S e fac 3 d o ze d e câ te 0 , 5 ml, i. m. la 4— 8 s ă ptămâ ni inte rva l,
reva c c i n a r e a fă c â n d u -s e 6 — 1 2 lu n i ma i tâ rz iu. Toxoidul D T nu s e fa c e la
ad u l t , c ) Difterie-Tetanos pentru adult (Td a dult). A c e s t prepa ra t c onţine
ma i p u ţ i n t o xo id d ifterie d e c â t D T , s e folos e ş te la a dult ş i c opilul ma re
şi, r a r e o r i p r o d u ce rea c ţii. D o za es te d e 0, 5 ml i. m. d) Difterie-Tetanos-
Pertussis ( DT P) . E s te fo lo s it fre c ven t (d e rutină — în une le ţă ri, inc lus iv
Ro mâ n i a 2 ) , l a s u ga ri ş i c o p ii. E s te o co mb ina ţie de toxoid difte ric ş i te ta nic
cu o su sp e n si e p re para tă d in Bordetella pertussis. Se a dminis tre a z ă (după
un mo d e l a me r i c a n — ta b elu l 1 . 2 2 ) 3 3 d o z e de câte 0, 5 ml. , i. m. , c u inte rva le
de 2 l u n i î n t r e ad mi n is tră ri. P rima ad min is tra re s e fa c e la s uga rul în vâ rs tă
de 2 l u n i . R a p e lu rile s e fac la vâ rs ta d e 15— 19 luni ş i, res pe c tiv, 4— 6
an i . Ul t e r i o r, c o mp o n e n ta p e rtu s s is d in va c c in va fi e limina tă . D TP ş i un
va c c i n c u vi r u s viu p o t fi făc u te co n c o mite nt, la a c e e a ş i pre z entare la cabinet,
dar i n j e c ţ i i l e vo r fi fă c u te î n lo cu ri d ife rite .
Rujeola. Se fo lo s eş te va c c in u l cu virus viu a te nua t, la c opilul în vâ rs tă
de 1 5 — 1 9 l u n i . D ă , î n gen era l, imu n itate pe rma ne ntă . Efe c te le a dve rs e s unt
negl i j a b i l e şi n u e s te n ec e s a ră a d min is tra re a c onc omite ntă de imuno globulină
ru j e o l i c ă . Nu va fi a d min is tra t a c e s t va c c in c opiilor în vâ rs tă de ma i
pu ţ i n d e 1 5 l u n i. Cei ce au p rimit to tu ş i î na inte a vâ rs te i de 15 luni a c e s t
va c c i n sa u a u p ri mit vac c in in ac ti vat (ca re nu s e ma i fa bric ă în cele mai
mu l t e ţ ă r i a l e lu mii civiliza te ) vo r fi re imuniz a ţi c u va c c in viu, ma i a le s
dac ă e xi st ă r i sc cre sc u t d e e xp u n e re la ruje olă . Î n „c onte xt” e pide mic pot
fi va c c i n a ţ i şi co p iii în vârs tă d e 6 — 1 5 luni (a c e ş tia vor primi î ns ă o a
do u a d o z ă d e va c c in c u viru s viu d u p ă v ârs ta de 15 luni). C ontra indic a ţiile
va c c i n ă r i i a n t i r u je o lice in c lu d imu n o d efic ie nţa , imunos upre s ia , a dminis tra re
re c e n t ă d e i mu n o gl o b u lin ă , h ip ers e n s ib ilita te c unos c ută la „ma te ria le ”
co n ţ i n u t e d e va c c in (ş i s a rc in a e s te o contra indic a ţie ). V a c c inul c u virus
ru j e o l i c i n a c t i va t-a lt e re a z ă rea c tivitate a imunolo gic ă ş i nu s e re c oma ndă
să fi e fo l o si t .
Oreionul (parotidita epidemică, infecţia urliană). Imunizarea c u vaccin
vi u ( c o n fe r ă imu n it a te ) p a re mai p u ţin ne c e s a ră , infe c ţia urlia nă fiind
ob i şn u i t b e n i gn ă . A s ocie re a p o s ib ilă cu s eps is , me ningită , pa ncre a tită , orhită
sa u o o fo r i t ă j u s tific ă în s ă ş i a c e a s tă vac c ina re . V a c c inul urlian a te nua t e s te
un vi r u s a d a p t a t la emb rio n u l d e p u i d e gă ină . Es te pre z e nta t s ub formă

1
În Român ia sunt elab orate anua l programe d e imunizări, elab ora te d e instituţiile
specializate, care trebuie aplicate ca atare.
2
În a lte ţări (German ia, de ex emp lu), vaccin area cu DTP nu se face d ecâ t cu acordu l
scris al familiei, administrarea componentei pertussis fiind facultativă.
3
Vor fi consu ltate şi a lte modele înscrise în celela lte ta bele.

41
de p u l b e r e, fi i n d re co n s titu it î n ain te d e folos ire . Es te obiş nuit c ombina t c u
vac c i n u r i l e vi i ru jeo lic ş i ru b e o lic: va c c in „ore ion - ruje olă - rube olă (M M R )"
pen t r u a d mi n i s tra re la co p ii. Co n tra indic a ţiile inc lud imunode fic ie nţ a,
hip e r se n si b i l i t a t ea la o u l d e gă in ă ş i to ate c ontra indic a ţiile pe ntru va c c inul
ru j e o l i c c o n se mn at î n p ro s p ec t.
Pertussis (tusea convulsivă). Imu n iz a re a c u s us pe ns ii din fa z a 1 a
cu l t u r i i d e Bordetella pertussis p r e p a rate ca vaccin reduce eficient
(e fe c t i v) r i sc u l d e tu s e co n vu ls i vă clin ică . U z ua l s uga rii ş i c op iii mic i s unt
imu n i z a ţ i c u D T P, ia r co p iii î n vârs tă ma i ma re de 6 a ni nu tre buie s ă
pr i me a sc ă va c c in p ertu s s is . C h ia r la „v ârs ta pe rmis ă ”, dacă apar reacţii
fe b r i l e sa u i mp lic ă ri ale s is temu lu i n e rvo s c e ntra l după D TP, nu vor ma i
pri mi va c c i n p e r tu s s is c i D T s au T d .
Poliomielita. Po lio vac c in u rile o rale triva le nte (TO PV ) furniz e a z ă o
imu n i t a t e e fe c t i vă ş i r e p rez in tă p re p ara te le de e le c ţie pe ntru imuniz a re a s uga rilor
în c e l e ma i mu lte ţă ri. P o lio vac c in u l viu Sa bin c ons tă din tulpinile
de vi r u s t i p I, II ş i III c re s c u te în cu ltu ră de c e lule . Sus pe ns iile s ta nda rdiz a te
de vi r u s su n t s to ca te la frig în ain te d e a fi a dminis tra te loc a l (poliova c c in
ora l sa u OPV). P o liova c c in u l o ral S a b in e s te a dminis tra t obiş nuit s uga rilor,
în 3 p r i z e l a i n te rval d e c â t e 2 lu n i, as igurâ nd i munita te pe ntru toa te c e le
3 t i p u r i . R a p e l u rile se fa c la vârs te le d e 15— 19 luni ş i 4— 6 a ni. V a c c inul
viu mo n o va l e n t n u mai e s te fo lo s it, ia r poliova c c inul ina c tiva t Sa lk e s te
fo l o si t î n p u ţ i n e ţări (S u e d ia, d e exemp l u ), ră mâ nâ nd pre pa ratul de e le c ţie
la c o p i i i i mu n o d e fic i e n ţi, a d u lţii imu n o c o mpro miş i ş i pe rs oa ne ma i în vâ rs tă
de 1 8 a n i.
Rubeola. D e ş i b o ala la co p il e s te fo a rte be nignă , femeia gravidă poa te
in fe c t a fă t u l , co n s e c in ţele p u tând fi cata s trofa le . D e a c e ea a de ve nit o
ne c e si t a t e va c c in are a tu tu ro r s u garilo r cu va c c in rube olic c u virus a te nua t,
ob i şn u i t c o mb i n at cu vac c in ru jeo lic cu virus viu. V a c c inul rube olic poa te
fi a d mi n i st r a t ş i fe te l o r p re p u b ere ş i fe me ilor s us c e ptibile ne â nsă rc ina te c a re
fo l o se sc me t o d e e fic i e n te d e c o n tra c o n c e pţie . O c a z iona l, virus ul a te nua t din
va c c i n a p u t u t fi izo lat î n ţe s u tu rile p la c e n ta re la fe me ile va c c ina te ina dve rte nt
în c u r su l sa r c in ii, d a r n u a u p u tu t fi bine de finite ş i anoma lii fe ta le
co n c o mi t e n t e .
Tetanosul. To ţi co p iii tre b u ie s ă ben efic ie z e de a dminis tra re a toxoidului
te t a n i c d e l a vâ rs ta d e s u ga r (to xo id u l te ta nic e s te un a ge nt imuniz a nt
exc e l e n t ) . Ob i şn u it s e fa c e vac c in are a c o n c omite ntă (D TP s a u DT). La c opiii
ma i ma r i şi l a a d u lţi s e fa c ra p elu ri p rin inje c ţii c u Td c onţinâ nd toxoid
tet a n i c p u r i fi c a t (T ), la fiec a re 7 — 1 0 ani. R a pe luri ma i fre c ve nte s e pot
as o c i a c u r e a c ţ i i lo ca le d e h ip e rs e n s ib ilita te.
Vaccinări efectuate la copiii cu indicaţii speciale.
Holera. Va c c i n a re a se fa c e n u ma i l a copiii care călătores c s au s unt
re z i d e n ţ i î n ţ ă r i s a u z o n e ge o gra fic e în c a re hole ra e s te e nde mic ă (a c e s te
ci r c u mst a n ţ e fa c o b ligato rie î n s crie re a vac c ină rii î n c e rtific a tul inte rna ţiona l
de va c c i n ă r i ) . Va cc in u l c o n s tă d in s u s p e n s ie d e V ibri o c hole ra e , a dminis trâ ndu -s e
în d o z e l e p r e sc ris e d e p ro d u că to r. F u rn iz e a z ă numa i o re z is te nţă pa rţia lă ,
tr e b u i n d să fi e re p eta t la in tervale d e 6 luni. Es te s trict obliga torie
„co mp l e t a r e a ” e fe c te l o r c u me to d e ch i mi o profila c tic e ş i de c ontrol s a nita r
a a p e i şi a l i me n te lo r.
Gripa. Su n t în co rp o rate în vac c in s ubtipuri de virus gripa l A ş i B,
su b t i p u r i c a r e treb u ie s ă fie s e le c ta te în fiecare an, s elecţie bazată pe ceea
ce se e xp e c t e a z ă c ă "c i r c u l ă ” în s e z o n u l re s pe c tiv. V or fi va c c ina ţi numa i

42
co p i i i c u r i sc (b o li res p irato rii ş i ca rd io va s c ula re c ronic e , imunode fic ie nţă ,
imu n o d e p r e si e , co p ii in s titu ţio n a liz a ţ i); nu s e re c oma ndă vaccinarea de
ru t i n ă l a c o p i i i n o rma li ş i în s tare d e s ănă ta te . D oz e le ş i prec a uţiile s unt
me n ţ i o n a t e d e p r o d u că to r. Re vac c in are a va fi fă c ută a nua l. V a c c ina re a a ntigripa lă
re d u c e r i sc u r i l e fo rme lo r s e vere ş i a l c omplic a ţiilor (s e ş tie c ă gripa
ep i d e mi c ă A s a u B p o a te d e termin a b o ală re s pira torie s everă, în s pe c ia l
la c o p i i i c u „s u ferin ţe” ca rd iac e , p u lmo na re a nte rioa re , re na le , me ta bolic e
s a u n e u r o l o gi c e ) . O c on tra in d ic a s e a vac c in ării e s te hipe rs e ns ibilita te a la ou.
Meningite infecţioase. P e n tru men in git a me nin goc oc ic ă s unt dis ponibile
pre p a r a t e p o l i z a h aridice d e rivate d in gru pe le A ş i C de me ningoc oc . N u
se fo l o se sc p e n tru va c c in are a d e ru tin ă ; furniz e a z ă îns ă re z is tentă la c opiii
ma i ma r i d e 2 a n i. M e n in go e n ce fa lita d e c ă puş ă be ne fic ia z ă de va c c ina re
în a n u mi t e z o n e ge o gr a fic e (d in G e rma n ia, d e e xe mplu).
Infecţii pneumococice (în s p e c ia l p n e umo nia ). V a c c inul e s te o mi xtură
de p o l i z a h a r i d e ca p s ula re d in 1 4 tip u ri d e pne umoc oc , inc luz â ndu-le pe cele
car e su n t r ă sp u n z ă toare d e a p ro ximati v 80% din for me le c u ba c te rie mie .
Nu se fa c e va c c in are a d e ru tin ă, c i n u ma i la c opiii c u ris c c res c ut, la c opiii
ma i ma r i d e 2 a n i c a re s u fe ră d e n e fro ză , as ple nie , s ic kle mie , imunode fic ie nţe
de t i p c e l u l a r B (co piii s u b vârs ta d e 2 ani nu de z voltă obiş nuit un ră s puns
ad e c va t c u a n t i c o rp i; d ac ă au ris c c re s c u t vor fa c e pro fila xie c u pe nic ilină
pe n t r u e vi t a r e a fo r me lo r ame n in ţă to are d e via ţă ; la vâ rs ta de 2— 6 a ni s unt
pu ţ i n i c o p i i l a c are este n e c e s a ră ş i p ro fila xia pe nic ilinic ă a diţiona lă ). D oze le ,
limi t e l e şi e fe c t e le a d ve rs e s u n t s p ec ific a te de produc ă tor.
Infecţiile cu H. influenzae s u n t d in c e în ce mai frec vente în pre z e nt.
De a c e e a , se p r ac t i c ă în mu lte ţă ri ş i o as tfe l de va c c ina re .
Tuberculoza. V ac c in are a cu B CG (b ac il C a lme tte - G ue rin, o for mă
ate n u a t ă d e M yco b a c te riu m b o vis ) n u s e ma i fa c e de rutină , la toţi c opiii,
în mu l t e ţă r i a le lu mii (în R o mâ n ia co n tinuă s ă fie î ns ă o va c c ina re de
ru t i n ă ) . Î n ţ ăr i l e î n ca re n u s e mai p ra c tic ă de rutină, va c c ina re a c u B C G
se l i mi t e a z ă la co piii cu risc d e in fe c ta re (în s pe c ia l prin e xpune re
fa mi l i a l ă ) şi l a ca re tes tu l tu b e rc u lin ic cuta na t e s te ne ga tiv, ma i a le s da c ă
exi st ă c o n d i ţ i i s o cio-e c o n o mi c e p r e c a r e ş i nu e xis tă mă s uri e fic ie nte de
să n ă t a t e p u b l i c ă d e co n tro l ac tiv al tu b e rc uloz e i. O ric e formă de de fic ie ntă
imu n ă r e p r e z i n tă o c o n tra in d ic a ţie ma jo r ă pe ntru va c c ina re a B C G . D upă
va c c i n a r e — a tu n c i c â n d e s t e r e c o ma n da bilă ş i s -a efect uat — te s tul
tu b e r c u l i n i c c u t a n at d e vin e temp o ra r p o zi tiv. Sunt cazuri în care — după
vac c i n a r e — se rec o man d ă a d min is tra re a d e H IN .
Febra tifoidă (tifo s u l a b d o min a l) es te a borda tă prin va c c ina re a c u
S a l mo n e l l a t yp h i ( ge rme n i o mo râţi) la c opiii c a re fa c c ă lă torii în z one în
ca r e e xi st a r i sc u l e xp u n e rii, c e l e ma i efi c ie nte va c c inuri putâ nd tra ns forma
o i n fe c ţ i e p o t e n ţial severă în tr-o fo r mă u ş oa ră s a u s ubc linic ă. Sunt neces are
un e o r i şi r a p e l u r i.
Rabia ( t u r b a re a ), o b o a lă to td e a u n a fa ta lă , be ne fic ia z ă de va c c ina re
efe c t u a t ă — î n Ro mân ia — în c e n t r e s pecializate. Imunizarea s e face cu
„Hu ma n Di p l o i d C ell (H D C) V a c c in e” , fie p os te xpune re fie în s c op profila c tic
(p r e e xp u n e r e ) . Mai p o a te fi fo lo s it pre pa ra tul „D u c k E mbr yo
Va c c i n e ” *.
* În afara celor menţionate se practică în mu lte ţări şi alte vaccină ri. De folosire curentă
a d e v e n i t v a c c i n a r e a con tr a hepatite i cu virus B , c a r e e s t e î n s c r i s ă ş i î n c e r t i f i c a t u l i n t e r n a ţ i o n a l
al vaccinării. Este posibil (sau probabil) ca într-un interval de timp relativ scurt să devină
d e u z c u r e n t ş i v a c c i n a r e a anti-H IV .

43
Precauţiile şi contraindicaţiile imunizărilor active
Precauţiile vo r ţin e s e a ma d e e ve n t u a l ele efecte advers e, s tocare, dozare,
me t o d ă d e a d min is tr a re ş i c o n s imţă mâ nt . Efe c te le a dve rs e tre buie bine
cu n o sc u t e d e me d ici, d a r ş i d e că tre p ă rin ţii c opiilor c a re tre buie s ă c omunic e
ori c e r e a c ţ i e , în a fa ră d e s imp la s en s ib ilita te loc ală (dacă vaccinarea es te
in j e c t a b i l ă ) . Dac ă ap are u n „ră s p u n s ” fe b ril , s e re c oma ndă A c id a c e tils a lic ilic
sa u Pa r a c e t a mo l (s au alt a n titermic ). S u n t c ons ide ra te ma i „de te mut” fe bra
ma r e şi t u l b u r ările ce n tral n e rvo a s e , ac e ste a ne c e s itâ nd o re eva lua re a te ntă
pen t r u vi i t o a r e l e va c c in ări. D a c ă ac e s te rea c ţii a pa r după va c c inul pe rtus s is ,
nu se va ma i fa c e u n a s e me n ea va c c in , D T P fiind î nloc uit la viitoa re a imuniz a re
cu t o xo i d u l d i fte rie -t eta n o s (D T ). M o d u l de s toc a re , da ta de e xpira re s unt
me n ţ i o n a t e d e p ro d u că to r ş i vo r fi res p ec tate în toc ma i (pe ntru une le va c c inuri,
ş i r e fe r i t o r l a d o ze , ac e s te a s u n t „s ta n d a rdiz a te ” ). Administrarea s e va face
în c e l e ma i b u n e c o nd iţii d e a s e p s ie, d ac ă se injectează i. m. (es te îns ă pos ibil
să a p a r ă şi î n ac e s te c o n d iţii u n „a b ce s s te ril” c a re nu pune îns ă proble me
deo se b i t e ) . Pe n tru admin is tră ri o rale , mu lte firme produc ă toa re livre a z ă va c c inul
cu d i sp o z i t i ve s p e c ia le ca re fac ilite a z ă ad minis tra re a la oric e vâ rs tă , ia r pe ntru
cel e i n j e c t a b i l e va c c i n u l e s te livrat în s e ringa c u c a re s e fa c e inje c ţia .
Co n si mţ ă mâ n t u l e s te ce ru t, î n s p ec ia l p e ntru une le va c c ină ri ca re c omportă
risc u r i , d a r şi p e n tru a lte vac c in ări p ărinţii vor fi in for ma ţi de s pre na tura
imu n i z ă r i i p r o p u s e ş i e ven tu a le le e fe c te adve rs e (c onc omite nt c u informa re a
asu p r a b e n e fi c i ilo r).
Contraindicaţiile mai imp o rtan te s u n t:
i n fe c ţ i e r e s p irato rie feb rilă, altă in fe c ţie s a u o boa lă ma joră a pa re ntă
(o si mp l ă r i n o ree s au o ră c e a lă s imp lă cu s ta re bună ş i î n afe brilita te nu
in t e r fe r e a z ă î n s ă c u imu n iza re a d e ru tin ă , e ve ntua l fiind ne c e s a ră numa i
o sc u r t ă a mâ n a r e );
c o n vu l si i l e (in clu s iv fe b rile) c on tra indic ă va c c ina re a cu
pe r t u ssi s; c o p i i i cu tu lb u ră ri a le s is te mu lu i ne rvos c e ntra l tre buie „s ă tre a c ă "
o e va l u a r e a t e n tă , imu n iza re a in d ivid u al iz â ndu-s e în a c e s te c irc ums ta nţe ;
mu l ţ i c o p i i c u r eta rd are a d ez vo ltă rii p o t fi îns ă imuniz a ţi de rutină ;
d e fi c i e n ţ a imu n ă va fi a te n t evalua tă ; da c ă e xis tă un de fe c t de
imu n i t a t e me d i a tă ce lu lar n u s e vo r a d min is tra va c c inuri c u virus viu: o a te nţie
sp e c i a l ă va fi a co rd a t ă b o ln avilo r d e S ID A (A ID S). R e c oma ndă r ile for mula te
de C DC ( c e ntru l d e co n tro l a l b o lii ) pe ntru imuniz ă ri le de rutină
ap a r î n t a b e l u l 1 . 2 4 ).
Imunizarea pasivă. D a te s u cc in te a s upra a c e s tui mijloc profil a c tic a u
fo st su ma r i z a t e în ta b elu l 1 . 2 5 .
Tabelul 1.24
R eco ma n d ă ri C D C p en tru imu n iză ri le d e ru tin ă ale cop iilor in f ectaţ i cu HIV (ap r ilie
1988)

Inf ecţ i e H IV
V accin
A simpt omat ică S impt omat ică
D TP Da Da
OPT Nu Nu
IP V (p o li o v iru s in acti vat) Da Da
MMP (ru j eo lă- or ei on-rub eolă ) Da Da
H aem op h i lu s in f lu enza e t ip B Da Da
P n eu m o c ocic Nu Da
Gr ip a l Nu Da

44
Tabelul 1.25
I mu n iza re p a sivă

In d icaţ i e P rodus D oză Ind icaţ ii

Iz o imu n izar e Imun oglobu lină R h 0 (D ) O doză i. m. în decursu l a N umai la mam el e


Rh 72 de or e după un avor t, neimuniz at e. O
amni oc en t eză sau doză
expu lzi e obs t et rica lă a con ţin e 300 mc g
unui f ăt R h+, sau antic orp i
transf uzi e de sân ge R h-f ,
la o mam ă R h —
P o li om i elită Imun oglobu lină sp ecif ică 0, 15 ml/k g, i. m. N umai la c opi ii
neimuniz a ţi c ar e au
f ost
expuş i. D upă 2— 3
lun i se f ace
imuniza r ea act i vă
cu vaccin cu vi rus
viu.

T etan o s Imun oglobu lină sp ecif ică; 250— 500 U , prof ilacti c; S epara t d e t ox oid,
mai puţin ef ic i ent : 3000— 4000 U, i. m., la copi ii
antit ox ină t erap eu t ic con tamin aţi

H ep at ită A Imun oglobu lină 0, 02 ml/k g câ t mai curând Mod if ică evoluţ ia
după expuner e, până la 6 dar nu previn e
săptămân i; ef ect inf ecţ ia; se
prot ect or, 2 luni; rec omandă în caz de
expun er e c r onică : 0, 1 con tact f ami lia l, nu
m l/k g la f i ecar e 6 luni şi şc olar sau d e
spita l, cu exc epţ ia
con t extu lu i
ep id emi c

H ep at ită B Imun oglobu lină -h ep at ită B; 0, 06ml/k g, cât mai curând 0, 13 ml/k g la
în lip să : imun oglobu lină după expun er e, pref erab i l nou -nă scuţ ii din
stan d ard în cel mu lt 7 zi le; a 2 -a mam e cu h epat ită B
doză : după 25— 30 d e zi l e în tri m es tru l 3 d e
de la ex p u n er e, sarcină,
imun oglobu lină s tandard ser op ozi ti ve în
0, 1—0, 2 ml/k g, i. m. cursu l expu lz i ei.

H ep at ită imun oglobu lină 0, 02— 0 , 0 4 ml/k g, i. m. ,


n on-A n on -B cât mai curând

R u j eo lă Imun oglobu lină ruj eolică 0, 25 ml/k g, i. m. cât mai D upă imunizar ea
spec if ică; in lipsă : curând de la expun er e pasi vă nu se f ace
imun oglobu lină standa rd 0. 2 vacc inar ea cu vi rus
m l/k g, cât ma i curând de la viu d ecât după 3
expun er e lun i

In f ecţ i e Imun oglobu lină ur liană 1, 5 ml la c opi l; 4, 5 m l E f icacitat e inc ertă


u r lian ă spec if ică după vârst a de 12 ani, i. m.

D if ter i e A ntit oxină an tid if t erică 20. 000— 1. 200. 000 U, în E f icacitat e inc ertă
ec vină f uncţie d e gra vi tat e, i. m.
R ab ie R abie -imun oglobu lină. 20 U /kg: 1/2 i. m. şi 1/2
S eru l ant irabic inf i ltra tă
es t e mai puţ in r ec omandab i l loca l
C e l e ma i o b iş n u ite imu n iz ă ri p as ive c u i munoglobuline viz e a z ă :

I — Cu imunoglobulină standard i.m.


R u j e o l a : p â n ă la 6 zile d u p ă co n ta c t — Ig s ta nda rd, i. m. , 0,25 ml/ kg;
imu n i z a r e a a ctivă se fac e ce l ma i de vre me după 3 luni.
He p a t i t a A: p â n ă la 5 zile d u p ă c o n ta c t — 0,1 ml/ kg.

II — Cu imunoglobulină specială (specifică), i.m.


R u b e o l a: d e la exp u n e re p â n ă la 3 zile după c onta c t, la pe rs oane le fă ră
sta r e i mu n ă a c t i vă , 2 0 ml î n 2 d o z e .
He p a t i t a B : p o s texp u n e re ; la p e rs o an e H bs Ag ş i H be A g poz itive (în prima
eve n t u a l i t a t e ) , cât ma i c u rân d după e xpune re , 0, 6 mg/ kg
(2 0 0 IE / ml ) . Î n p re e xp u n e re : imu n iz a re a c tivă .
T e t a n o s: l a n e imu n iz a ţi; p ro filaxia co mplic a ţiilor; c â t ma i pre c oc e; 250 IE;
pro fi l a xi e a c t i vă s i mu l tan ă.
Pe r t u ssi s: c h imio p ro fi la xie.

Chimioprofilaxia v i z e a z ă c u r e n t :
Infecţia streptococică: Pe n icilin ă G s au V (în a ngine ş i s c arla tină ) ş i
Ben z a t i n p e n i c i l i n ă (ce l p u ţin 3 an i, d ar ma i bine pâ nă la vâ rs ta de
ad u l t , l a i n t e rva le d e 7 — 1 4 — 2 1 zile (în func ţie de pre pa ra t ş i
do z ă ) .
Pertussis: Eritro micin ă timp d e o s ăp tămâ nă .
TBC: Iz o n i az id ă 6 — 8 mg/ k g/z i, c e l puţin 6 s ă ptă mâ ni. La c onve rs ia
tu b e r c u l i n i c ă c e l p u ţin 3 lu n i Is o n iaz id s au as oc ie re a IN H — R i fa mp ic ină .
Meningococ şi Haemophilus influenzae: R i fa mpic ină .
Infecţia tractului urinar: N itro fu ran t oin s a u Trime toprim (re s pe c tiv,
Co t r i mo xa z o l ) .
2

PATOLOGIA NOU-NĂSCUTULUI

ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI*

ÎNGRIJIRILE PRENATALE Şl DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR

ÎNGRIJIRILE PRENATALE ALE FĂTULUI CU RISC CRESCUT

Î n ţ e l e gâ n d p rin fac to ri d e ris c ac e i fa c tori c a re c onfe ră orga nis mului


un gr a d ma i ma re d e vu ln era b ilitate în fa ţa a gre s iunilor (e xte rne s a u in
te r n e ) , d e fi n i ţ ia c a p ătă d imen s iu n i lărgi te c â nd e s te vorba de fa c tori
pe r i n a t a l i , d e o a r e c e vize a z ă b in o mu l ma mă -c opil.
E st e c u n o s c u t fa p tu l că med icu l p edia tru e s te „be ne fic ia rul ” munc ii
de p u se d e gi n e co lo g - o b s tetric ia n , d e med i c ul de me dic ină ge n e ra lă ş i c hia r
de a l ţ i sp e c i a l i ş ti c a re u rmă re s c evo lu ţia s a rc inii ş i tra te a z ă fe me ia gra vidă ,
în p r a c t i c ă , e s te de d o rit c a p ed iatru l s ă c unoa s c ă dive rs e le „c ondiţii "
(sa u st ă r i ) şi as o ciere a d iverş ilo r fa c to ri pe rina ta li c a re prez intă un ris c
pe n t r u n o u -n ă sc u t.
Pe b a z a d ate lo r d in litera tu ră, în ce rc ă m s ă re dă m ma i jos ris c ul la
no u -n ă sc u t ( t a b elu l 2 .1 ).
Tabelul 2.1.
Fa cto r i d e risc în p atologia n eon atală

C au zele R iscu l la nou -n ăscu t

C au ze mat ern e
— V ârsta mam ei sub 16 ani — prema tur ita t e

— V ârsta mam ei p est e 35 d e ani — anoma lii cr om oz om ic e, dismatu rita t e

— In f er ti li tat e — gr eu tat e ( masă) mică la naşt er e, an oma lii c on g en ita l e,


morta li tat e pr ena ta lă cr escu t ă

— Fu matu l — dismatur ita t e, morta li tat e per inata lă cr escu tă

— A lc o o li smu l — dismatur ita t e, mor ta lita t e perina ta lă cr escu tă, anoma lii
con gen ita le

— C on d iţ ii i gi en ic e pr ecar e — inf ecţi i, prematur ita t e, dis matur ita t e

— D iab etu l zah a rat — mort inata li tat e, boa la m embran elor hia lin e, an om a lii
con gen ita le, embr i opat i e dia betică

— Af ectar ea t ir o id ei — guşă, hipotir oidi sm, hip er tir oidis m

— Af ecţiu n i r en a le — dismatur ita t e, mort inata li t at e

— Af ecţ iu n i p u lm on ar e şi car d iac e — dismatur ita t e, mort inata li t at e, prema tur ita t e

— H ip ert en s iu n e art er ia lă ma t ernă — dismatur ita t e, mort inata li t at e, asf ixie a nou -născutu lui

— A n emi e — dismatur ita t e, mort inata li t at e. asf ixie


47
* P rin d efiniţie, perioada neona ta lă însu mează primele 28 de zile de via ţă.
Iz o imu n izar ea er itr oc it elor mort inata li tat e, anemi e, ict er
Iz o imu n izar ea t r omb oc it elor mort inata li tat e, hem ora gii
Tr o mb ocit op en ia mort inata li tat e, hem ora gii
P o lih id ram in os anoma li i con gen ita le (an encef a li e, oc luzii
int es tina le, b oli ren a le, stru mă tir oidiană
E stri o li u rin a ri scăzu ţi disma turi tat e, m or tina ta lita t e
H em ora g ii în p er i oad a I a sarcin ii prematu ri tat e, m ort inata li tat e
H em ora g ii în u lti mu l tr im es t ru al sar cini i anemi e, m ort inata li tat e
Feb ra, in f ec ţi i le, ruptu ra prec oc e a inf ecţ ii
m emb ran elo r
In f ecţ ii le TO R C H inf ecţ ii c on geni ta le
T ox op la sm oza hidr oc ef a li e, chor i or etin i tă, calcif ică ri
intrac rani en e
R u b eo lă retin opa ti e, cata ractă, p ers ist en ţa cana lu lui
art er ia l, sten oza pulm on arei, surditat e,
tr omb oc it op en i e
C it om ega lia micr oc ef a li e, tr omb oc it op en i e,
hepa t osp len om ega li e
H erp esu l vez icu le cutanat e, hepat ită, pneum oni e,
enc ef a li tă, C ID
A n tec ed en t e la n aşt er e cu nou -n ăscuţ i ict eric i, risc cr escu t d e r ecu r en ţ e
cu d etr esă r esp i rat or i e, d iv er se an oma li i
Tra tar ea mam ei cu cort ic ost er oiz i, anoma li i sau tu lburăr i la n ou - născut, în f uncţi e
an tim etab o lic e, anti ti r oid i en e, sa lic i la ţi, de r eac ţii le ad v ers e a le m ed i cam en t elo r
h ip o t en s oa r e şi a lt e m ed icam en t e
C au ze f eta le
S arcin i mu lt ip le prematu ri tat e, sindr omu l d e transf uzie în t r e
gem eni, asf ixi e
H ip od ez v o ltar e f eta lă asf ixi e, mor tina ta lita t e, anoma li i con gen ita le
P ozi ţi i f eta le v ici oas e trauma tis m, hem ora gi e, def ormăr i
Bătă i card iac e an or ma le asf ixi e, insuf ici enţă ^ cardia c ă, bloc cardiac
A cid oză asf ixi e, detr esă r espi rat or i e
C au ze legat e d e n aşt er e
N aşter e p r ema tu ră detr esă r esp ira t ori e, asf ix i e
S arcin ă „su p rap u r tată” (cu p es t e 2 săp tămân i mort inata li tat e, asf ixi e, aspir aţi e m ec on ia lă
f aţă d e term en )
Tra va liu p r elu n g it asf ixi e, mor tina ta lita t e
Lich id amn i o tic cu m ec oniu asf ixi e, aspiraţ i e m ec onia lă, mort inata li tat e
P ro lab ar ea c ord onu lui ombi li ca l asf ixi e
H ip ot en siu n ea ma m ei asf ixi e, mor tina ta lita t e
N aşter e p r ecip ita tă trauma tis m
A n est ez ic e şi an a lgez ic e depr esia cen tr i lor r esp irat or i, hipot en siun e
art er ia lă
C au ze n eon ata le
S cor A p ga r mic hem ora gi e m enin go-c er ebra lă, detr esă
respira t or i e, enc ef a lopat i e (a noxi e-i sch em i e)
Lich id u l amn i oti c scurs sa u memb ran ele cu inf ecţ i e
„mir o s gr eu "
P la c en tă mi că disma turi tat e
P la c en tă mar e hidr ops, insuf ici enţ ă cardiac ă
D ez lip ir e p r ematu ră a plac en t ei pi erd er i sangvin e

48
Da t e i mp o r tan te as u p ra s arc in ii c u ris c c re s c ut a duc informa ţii le de s pre
vâr st a ge st a ţ i e i , ma tu riza re a d ivers e lo r o rg a ne ş i s is te me , urmă r ire a c re ş te rii
fe t a l e şi a fu n c ţiilo r p la c e n tei ş i u n ele te s te intra pa rtum e fe c tua te la
fă t .
1 . Vârsta gestaţională es te d e te rmin ată prin: da ta ultime i me ns trua ţii
(c a l c u l a t ă d e l a p rima z i a u ltimei me ns trua ţii), da ta prime lor miş c ă ri
fe t a l e ( 1 6 ± 2 s ă p tă mâ n i), d ata ap ariţie i prime lor z go mote c a rdia c e , te s te
ale sa r c i n i i , mărime a u te ru lu i, u ltra s o n o gra fie (prin mă s ura re a dia me trului
bi p a r i e t a l c a r e , la terme n , tre b u ie s ă fie ma i ma re de 8, 5 c m), determinări
din lichidul amniotic.
Di n t r e d e te rmin ările d in lic h id u l a mniotic , ma i importa nte s unt
tre i :
Concentraţia creatininei, ca re refle c tă c re a tinuria fe ta lă ; pe s te
2 m g/ 1 0 0 ml , in d ic ă exis ten ţa u n u i fă t la te rme n c u o s igura nţă de
94 % . C o nc e n t r a ţia cre a tin in e i es te s că z ută î n hipotrofiile ute rine ş i s ub
37 să p t ă mâ n i d e ges ta ţie .
Concentraţia bilirubinei: tre b u ie s ă fie z e ro la nou-nă s c utul la te rme n
(fă r ă b o a l ă h e mo litică ).
Celulele fetale: d ac ă s e co lo rea z ă p oz itiv pe ntru globule le de gră s ime
(cu a l b a st r u d e N il) in d ică u n fă t la te rme n (c onc e ntra ţia gră s i milor s e
co r e l e a z ă d i r e c t pro p orţio n al c u vâ rs ta s a rc inii).
2 . Maturizarea organelor şi sistemelor. Se urmă re ş te , de re gulă ,
ma t u r a ţ i a p u l mo n ară p rin dete rmin are a fos folipide lor din lichidul a mniotic
( le c i t i n a c r e şt e c u vâ rs ta ges ta ţio n a lă , pe c â nd s fingo mie lina s c a de ; prin
cro ma t o gr a fi e , d ac ă s e găs e ş te u n ra p o rt L/S > 2, îns e a mnă c ă plă mâ nul
es t e ma t u r a t ) .
3 . Mărimea fetusului şi rata lui de creştere. Sunt de te rmina te prin obs e rva re a
mă r i mi i u t e r u l u i ş i p rin u ltra s o n o gra fie .
Ultrasonografia, me to d ă rela tiv mo d e rnă ş i e fic ie ntă de inve s ti ga ţie ,
are o va l o a r e d e o s eb ită p en tru d iagn o s ticu l u rmă toa re lor a fe c ţiuni :
Ma l fo r ma ţ i i c o n gen ita le , c u m s u n t an enc e fa lia , me ningoc e lul, a noma liile
car d i a c e , r e n a l e ş i ga stro -in tes tin ale .
T u l b u r ă r i ale a c tivităţii fe ta le (n eurologic e s a u mus c ula re ) ş i în
in su fi c i e n ţ a p l a c e n tară .
Asc i t a şi h id ro p s u l d in u n ele b o li h ema tologi c e a le nou-nă s c utului.
Ap r e c i e r e a cre ş te rii fe ta le , p en tru c a lcula re a vâ rs te i ge s ta ţiona le ş i
a t u l b u r ă r i l o r p ro d u s e, în c a z u l ma me lo r d i a be tic e ş i a c e lor c u hipe rte ns iune
ar t e r i a l ă .
Ul t r a so n o gr a fia es te ş i o imp o rtan tă proc e dură a jută toa re în efe c tua re a
amn i o c e n t e z e i şi î n chiru rgia fe ta lă .
4 . Funcţiile placentare şi ale fătului. Aces tea s e apreciază printr -o s e rie
de d e t e r mi n ă r i ale : a. go n ad o tro fin e i co r ionic e ; b. la c toge nului pla c e nta r;
c. e st r i o l i l o r din u rin a ş i s â n ge le mate rn (c onc e ntra ţia lor c re ş te o da tă
cu vâ r st a sa r c i n ii; d ac ă s ca d, in d ic ă o ge s toz ă ta rdivă , dis ma turita te , moa rte
imi n e n t ă î n u te r, h emo ra gii in tra p artum); d. modi fic ă rilor oxitoc ine i;
e. r e sp i r a ţ i i l o r fe ta le ; f. a mn io c e n tez ă (pe ntru e vide nţie re a me c oniului
sa u a i n fe c ţ i e i , res p ec tiv, p re z e n ţa le u co cite lor s a u a ge rme nilor).
5. Teste intrapartum efectuate la făt:
a . mo n ito riz a re a b ătă ilo r co rd u lu i fe ta l;

49
b. PH-u l d in s â n ge le s ca lp u lu i fe ta l;
c. d e t ermin are a p res iu n ii tra n s cuta na te a O 2 din s â nge le s c a lpului
fe t al;
d. n u mă ra re a e le me n telo r figu rate a le s â nge lui.

DIAGNOSTICUL PRENATAL AL BOLILOR

Se b a z e a z ă î n p rinc ip al p e amn io c e nte z ă , fe tos c opie ş i pe probe le


rec o l t a t e d i n ţ e s u tu rile fe ta le .
Amniocenteza. Co n s tă d in re c o ltare a de lic hid a mniotic prin punc ţie
s u p r a p u b i a n ă s au vagin a lă . Lich id u l ş i c e lule le s unt utiliz a te pe ntru
de t e r mi n ă r i sp e c ific e c u m s u n t:
a ) Determinarea alfa-fetoproteinei d in lic hidul a mniotic . A lfa - fe t oprote ina
est e c r e sc u t ă î n ca z u l d e fe c te lo r d e sc his e de tub ne ura l (de oa re c e
ap r o xi ma t i v 1 0 % d in d efe c te le n eu rale s u n t î nc his e , va lorile a lfa -fe toprote ine i
po t fi n o r ma l e în a c e s te c a z u ri). De t e rminarea alfa -fe toprot e ine i e s te bine
s ă se e fe c t u e z e în tre s ă p tămâ n ile 1 6 — 18 a le s a rc inii. În afara defectelor
de t u b n e u r a l, va lo ri cre s c u te a le a lfa - f e toprote ine i s e gă s e s c ş i în c az
de:
 sâ n ge ră ri fe ta le s a u p la c e n tare produs e î n timpul a mnioc e nte z e i;
 o m fa lo ce l;
 h i gro mă c h is tică ;
 n e fr o z ă fe t a l ă ;
 fă t mo rt.
Pe n t r u a c o n firma d e fe c te le d e tu b n eura l în c a z ul nive lurilor a norma le
de a l fa - fe t o p r o t e in ă, s e p o ate p ra c tica p ro b a de a c e tilc oline s te ra z ă ş i e xa me nul
mo r fo l o gi c a l c elu lelo r lich id u lu i amn io tic .
Î n t o a t e c a z u rile c u va lo ri cre s c u te a le a lfa -fe toprote ine i e s te bine să
se u t i l i z e z e u l t r a s o n o grafia , iar în ca z u rile inc e rte , fe tos c opia .
b) Analizele chimice d in lic h id u l amn io tic c uprind:
— d e t e r mi n are a b ilirub in e i î n c a z u l b o l ii hemolitic e :
— d e te r mi n are a 1 7 -alfa -h id ro xip ro ge s te ron ului (la c e i s us pe c ţi de de fic it de
21 -h i d r o xi l a z ă ) .
c ) Celulele d in lich id u l amn io tic n ec e s a re obţine rii de c ulturi tre buie
re c o l t a t e î n să p tămâ n ile 1 4 — 1 6 a le s arc in ii. Se pot pune î n e vide nţă :
 Anomaliile cromozomice. P rin e fe c tua re a c a riotipului s e pot e vi de nţia
tri so mi a 2 1 sa u alte a n o ma lii c ro mo z o mic e . A na liz a s e efe c tue a z ă în
ca z de a n t e c e d e nt e fa mi l i a l e p o z itive pe ntru dive rs e a noma lii
cr o mo z o mi c e , sa u c â nd fe me i a în s ărc in ată a de pă ş it vâ rs ta de 35 de a ni.
 Sexul cromozomic. Ace a s tă d e te rmina re es te utilă în c az ul bolilor
er e d i t a r e X-l i n kate .
 Erorile înnăscute de metabolism. Sunt de te rmina te dive rs e e nz ime
sa u su b st r a t u r i în tr-o mu ltitu d in e d e b o l i, c um s unt ga n gli oz idoz e le (tip
I) , si n d r o mu l H u rle r (tip I), ga la c to ze mi a , boa la urine i c u miros de s irop
de a r ţ a r şi si n d ro mu l a d ren o gen ital (s e c ons ta tă c ă a fe c ţiunile e vide nţia te
pri n c u l t u r i l e d in celu lele lich id u lu i amniotic î ş i a u, î n ge ne ra l, e xpre s ia
ş i î n fi b r o b l a şt i i p ielii).

50
Fetoscopia es te o meto d ă d e d iagn os ti c intra ute rin folos ită pe ntru
di a gn o st i c a r e a ma l fo r maţiilo r ş i p e n tru re c ol ta re a de ţe s uturi fe ta le .
Probe de ţesut fetal. Su n t re c o ltate p robe de s â nge , pie le s a u a lte ţe s uturi
pe n t r u d i a gn o s tic a re a h e mo glo b in o p atiilo r, bolii gra nuloma t oa s e c ronic e ,
he mo fi l i e i sa u a ih tio ze i co n gen itale .

EVALUAREA (APRECIEREA) GENERALĂ A NOU-NĂSCUTULUI

E va l u a r e a ge n era lă a n o u -n ă s c u tu lu i s e fa c e prin e xa me nu l fiz ic şi


pr i n a p r e c i e r e a vârs te i ges ta ţio n a le .

EXAMENUL FIZIC INIŢIAL AL NOU-NĂSCUTULUI (la naştere)

E st e e xa mi n a re a cu c e le mai b o ga te informa ţii obţinute prin ins pe c ţie ,


pr i n a u z şi văz . In fo r ma ţiile c e le ma i i mporta nte viz e a z ă : s ta re a
car d i o -r e sp i r a t o r ie, p re z e n ţa mal fo r maţii lor c onge nita le ş i c ons e c inţe le
ne fa vo r a b i l e — e ve n t u a l e — a le s a rc in ii ş i na ş te rii.
Î n e ve n t u a l ita te a că n o u -n ăs c u tu l es te a gita t, î l pute m liniş ti „o fe rindu-i”
s u z e t a . Ap o i, îl exami năm î n u rmă to are a o rd ine :
1 . Respirator. Se o b s e rvă c u lo a re a te gume nte lor, pre z e nţa a c roc ianoz e i,
fre c ve n ţ a r e sp iraţie i (n o rmal: 4 0 —6 0 /min), putâ nd e xis ta o re s pira ţie
pe r i o d i c ă sa u în tre ru ptă d e ap n e e . D a c ă n ou-nă s c utul „e s te bine ”, ra lurile s a u
al t e z go mo t e r e s p irato rii n u au s e mn ifica ţi e pa tologic ă . În s c himb, în a bs e nţa
plâ n su l u i , b ă t ă i le a rip ilo r n az a le , tira ju l s au ge a mă tul re s pira tor a u s e mni fic a ţie .
Pe r c u ţ i a a r e va l o are fo arte mic ă .
2 . Cardiac. Se ap rec ia z ă p o ziţia ş o c u l ui a pe xia n, s e e fe c tue a z ă pa lpa re a
pu l su l u i b r a h i a l s a u femu ral ş i a u s cu ltare a ritmului ş i fre c ve nţe i c a rdia c e , se
eva l u e a z ă e xi s te n ţa unor s u flu ri. Da torită modific ă rilor ra pide a le
pre si u n i l o r p u l mo n a re ş i s is te mic e , exis ten ţa unor s ufluri c a rdia ce nu pre s upune
to t d e a u n a şi e xi s ten ţa u n e i a fe c ţiu n i c a rd iac e.
3 . Abdomenul. S e o b s ervă s imetria , mus c ula tura ş i e xis te nţa unor
„ma se ” ( t u mo r i) ab d o min a le . E xa me n u l c omplet es te greu de efectuat
ş i, d e a c e e a, palp area b lân d ă , în c e pân d de la c a dra ne le infe rioa re s pre c e le
s u p e r i o a r e , e st e c e a ma i p reţio as ă . In iţia l, z go mote le inte s tina le pot fi a bs e nte .
Fi c a t u l p o a te fi p alp at p ân ă la 2 , 5 c m s ub rebordul c os ta l.
Amb i i r i n i c h i s u n t p a lp ab ili.
4 . Perineul. S e o b s e rvă s ime tria s a u a s ime tria orga ne lor ge nita le ,
pre z e n ţ a sa u a b s en ţa în s cro t a a mb elo r tes tic ule , a s pec tul orific iului ure tra l
ş i d a c ă e st e p l a s a t n o rma l; a n u s u l.
5 . Membre, coloană vertebrală şi articulaţii. Se obs e rvă e xis te nţa unor
an o ma l i i a l e d e get e lo r, mo d ifică ri s truc tura le , dis loc ă ri s a u poz iţii
vi c i o a se .
6 . Cap, gât, cavitate bucală. Se fa c e o ins pe cţie pe ntru obs e rva re a unor
eve n t u a l e l e z i u n i, a ca p u lu i s u c c e d an eu, c e fa lohe ma to mului, mobilita te a
lin i i l o r d e su t u ră ş i mo d u l în c a re s e mu le a z ă pie le a . Se c ons ta tă fle xibilita te a
gâ t u l u i şi e xi s te n ţa e ven tu a lă a vreu n e i de s pic ă turi a pala tului s a u a
bu z e i .
7 . Examenul neurologic. S e e fe c t u ea z ă c onc omite nt c u e xa mi nă rile
an t e r i o a r e , c â nd co ns ta tă m ş i to n u s u l mus c ula r, miş c ă rile me mbre lor ş i
sime t r i c i t a t e a l o r, fa c ie s u l ş i p o s tu ra . Se d ete rmina re fle xe le a rha ic e , înc e pâ nd
cu r e fl e xu l Mo r o ş i ap o i c e l d e s u cţiu n e .

51
8 . Examenul oftalmologic. U rmăre ş te s ă c ons ta te e de mul pe riorbita l
(p o si b i l d u p ă in s tilare p ro fila c tic ă d e NO 3 A g) mă ri me a pupile i, e xis te nţa
un o r h e mo r a gi i a le s cle re i s au a u n e i tu mo ri.

APRECIEREA VÂRSTEI GESTAŢIONALE

Vâ r st a ge st aţio n a lă s e e s time a z ă d u p ă s c hema D ubo witz s a u a lte s c he me


der i va t e d i n a c e a s ta , p e b a z a fap tu lu i că tonus ul mus c ula r c re ş te o da tă
cu vâ r st a ge st a ţ io n a lă .

ÎNGRIJIRILE ACORDATE NOU-NASCUTULUI

NEVOILE NUTRITIVE Şl ALIMENTAŢIA

No u -n ă sc u tu l la te rme n , n o rmoponde ra l, ne c e s ită 110— 130


kc a l / k g/ z i . Ne c e s a ru l de p ro te in e e s te de 2— 3 g/ kg/z i (8— 12
kc a l / k g/ z i ) . Ap o rtu l d e lip id e va ac o p e ri î ntre 55— 65 kc a l/kg/z i, re s tul
ne vo i l o r e n e r ge t ice fii n d as igu ra te d e glu cid e.
Alimentaţia naturală. Superioritatea alimentaţiei naturale e s te dove dită ;
la p t e l e d e ma mă e s te a lime n tu l id ea l a tâ t pe ntru nou-nă s c utul la te rme n
câ t şi p e n t r u majo ritate a p re ma tu rilo r. Oric e e fort e s te jus tific a t pe ntru
a se a si gu r a o alime n taţie n a tu rală, d e oa re c e la pte le de ma mă c onţine o
se r i e d e fa c t o ri an timicro b ie n i ca re n u s e gă s e s c în pre pa ra te le de la pte
(imu n o gl o b u l i n e , leu co cite , lac to ferin ă, liz oz im ş i tre i c ompone nţi a i
co mp l e me n t u l u i î n lizo zim).
Pr o b l e ma , d ac ă lap tele d e mamă repre z intă ş i a lime ntul ide a l pe ntru
pr e ma t u r i , e st e î n că d is p u ta tă . P ro te in ele din la pte le de fe me ie s unt
rep r e z e n t a t e în p rop o rţie d e 4 0 % de c a z e ină (60% la ctoglobulină ş i
la c t a l b u mi n ă ) c a re este rela tiv greu d ige s tibilă pe ntru pre ma turi. D e a ltfe l,
în l a p t e l e d e fe me ie , c a n titate a d e p ro te ine e s te s c ă z ută ş i e s te pos ibil
ca , p e n t r u u n i i p rema tu ri, ac e a s tă c a n ti ta te s ă nu fie s ufic ie ntă pe ntru
ac o p e r i r e a n e vo i lo r o p time a le c re ş te rii.
Ast fe l , p r e ma tu rilo r c a re n u c re s c a de c va t c u la pte de ma mă li s e va
su p l i me n t a r a ţ i a alime n tară c u u n ap o rt p ro teic de pâ nă la 2 g/z i.
Un i i p r e matu ri p o t s ă a ib ă ş i u n de fic it tra nz itoriu de la c ta z ă ,
eve n t u a l i t a t e c a re va n e c e s ita ad min is tra re a de pre pa ra te die te tic e pa rţia l lips ite
de l a c t o z ă .
Contraindicaţiile alimentaţiei la sân s unt foa rte ra re ş i de c iz ia de a
în t r e r u p e a l i me n taţia n atu rală tre b u ie b in e c hibz uită .
Pe n t r u a se e vita s c ăd ere a a lime n tării la sâ n e s te ne voie de o e duc a ţie
s a n i t a r ă p r e c o c e ş i in ten s ă. La d imin u a re a ră s pâ ndirii a c e s tui fe no me n pot
co n t r i b u i u r mă t o a re le mă s u ri:
â n c ă d i n p erio ad a p re n ata lă , atâ t medic ul obs te tric ia n c â t ş i pe dia trul
vo r d i sc u t a cu viito a re a mamă d e s p r e s upe riorita te a a lime nta ţie i la
sân;
su r o r i l e vo r e xp lic a vi ito a re i ma me te h n ic a a lime nta ţie i;
â n se c ţ i i l e d e n ou -n ă s c u ţ i e s t e neces ar s ă s e s cadă, pe cât
po si b i l , a d mi n i s trare a d e an tes te z ic e ş i s e dative ; în prime le 4 ore după na ş te re
să se d e a n o u -n ă s c u tu lu i s â n u l mame i; s ă s e a plic e „a lime nta ţia la

52
ce r e r e ” şi n u d u p ă un o rar rigid ; s u ro rile ş i infirmie re le s e c ţie i s ă fie —
da c ă se p o a t e ş i e le ma me , s ă aib ă exp e rie nţă ş i s ă fie a rde nte s prijinitoa re
al e a l i me n t a ţ i e i la s â n .
Suplimentările î n alime n taţia n atu rală c ons ta u din:
vi t . D 4 0 0 u. i. /z i. C u to a te că vit. A ş i C nu s unt ne ce s a re , nu
s -a u d o ve d i t a fi p e ric u lo a s e în p re p ara te le fa rma c e utic e c a re conţin î n doz a
pe o z i vi t . A 1. 5 0 0 u. i. ş i vit. C 5 0 mg;
Fl u o r u l e st e n ec e s a r, î n ca z u l c ă apa nu e s te fluorina tă , în c a ntita te
zi l n i c ă d e 0, 2 5 mg p â n ă la vârs ta d e 2 a ni (0, 50 mg/z i între 2— 3 a ni şi
1 m g/ z i î n t r e 3 —1 6 ani) 1 .
Alimentaţia mixtă şi artificială. U tili ze a ză o ga mă la r gă de produs e ,
în fu n c ţ i e d e fe lu l a lime n taţie i ş i d e copil (e utrofic , pre ma tur e tc . ). Es te
nevo i e d e o mân u ire a te n tă a ac e s to r p rep ara te pe ntru c ă pre pa rate le prote ic e,
ce l e c u u n c o n ţ in u t de triglic e rid e cu la n ţ uri me dii ş i c hia r c e le c u gluc oz ă
po t p r o d u c e o a c id oz ă me ta b o lic ă ta rd ivă ş i limita re a a bs orbţie i c a lc iului
şi a a l t o r mi n e ra le . D e a c e e a , u n e le p repa ra te e s te ne voie s ă fie utiliz a te
nu ma i l a a c e i c o p ii ca re n ec e s ită re a lme n te un s uplime nt c a loric .
Suplimentările î n alime n taţia a rtific ia lă c ons ta u din:
 Fl u o r i n a re , s imila ră cu ce a d in a lime nta ţia na tura lă ;
 Su p l i men tare a c u 2 mg/ k g/zi d e fie r e le me n ta r, în s pe c ia l î n pre pa ra te le
uti l i z a t e d u p ă vâ rs ta de 4 — 8 s ăp tămâ n i;
 Vi t . K 0 , 5 —1 mg i. m. s ă p tămâ n al; s e va a dminis tra la nou -n ă s c uţii
ca r e n u a u î n c e p u t a fi a lime n taţi p e c a le o rală s a u a u primit a ntibiotic e ,
 Vi t . E 2 5 — 5 0 u. i. /z i se va a d min is tra pre ma turilor mic i pe ntru e vi ta re a
he mo l i z e i ;
 Su p l i me n ta re a c u ca lc iu p o ate s ă fie ne c e s a ră , î ntruc â t ne voia z ilnic ă
de 1 5 0 mg d e c a lc iu e le me n tar n u p o a te fi a s igura tă de pre pa ra te le indus tria le
ca r e , î n ge n e r a l , co n ţin 1 mg. Ca 2 + p en tru 1 kc a l.
Nevoile nutriţionale, alimentaţia şi suplimentările nutritive pentru
nou-născutul cu greutate mică. Necesităţile de lic hide c re sc de la 75
ml / k g/ z i î n p r ima z i , la 1 5 0 ml/k g/zi d u pă z iua a 5-a . A c es te ne c e s ită ţi
lic h i d i e n e p o t va ria la rg. D e e xemp lu , î n boa la „c u me mbra nă hia lină ” e s te
nevo i e d e a l e res trâ n ge , ia r la u n p rema tur mic , c a re pie rde mult prin
per sp i r a ţ i e se p o ate aju n ge la n e vo i z ilnic e de pe s te 200 ml/kg/z i.
Ne c e si t ă ţ i l e d e N a su n t 2 — 3 mmo l/ k g/zi ş i c e le de K de 2 mmol/ kg/z i.
Ne c e si t ă ţ i l e c a l o rice su n t a c o p e rite in iţial de s oluţia de gluc oz ă 10% (s a u c hia r
7, 5 % ) , a j u n gâ n d u -s e în ziu a a 3 -a la 50—150 kc a l/kg ş i ulte rior, la
11 0 — 1 5 0 kc a l / k g/zi. Pen tru a p o rt p ro te ic s e introduc hidroliza te le prote ic e
(s o l u ţ i i l e d e a min o a c iz i), d in c a re s e as igură 1 g/ kg/z i pro te ină în z iua
a 4 -a şi se c r e ş te trep tat la 2 — 2, 5 g/k g/zi între z ile le a 4-a —a 7 -a . Lipide le
se p o t a d mi n i st ra s u b fo r mă d e emu ls ii 10% numa i înc e pâ nd c u s ă ptă mâ na
a 2 -a d e vi a ţ ă ş i d ac ă în p rima s ă p tămâ nă nu s -a u putut a s igura prin die tă
ca l o r i i l e o p t i me . A d min is tra re a lip id e lo r ma i impune c a bilirubine mia s ă
fie su b 8 mg/ 1 0 0 ml iar, la p rema tu rii mic i, s ub 5 mg/100 ml. Folos ire a
emu l si i l o r d e lip id e es te u tilă n u n u ma i pe ntru va loa re a ma re e ne rge tic ă
(9 kc a l / l g) d a r ş i p en tru fap tu l că ap o rtul de c a lorii nu es te îns oţit de
un a p o r t ma r e d e a p ă.

1
Se pare că sin gu rele "slăb iciuni” a le laptelui uman su nt corelate cu c onţinutu l relativ redu s
de vit. D, flu or şi fier.

53
Alimentaţia la a c e ş ti c o p ii e s te ma i dific ilă . Ei tolere a z ă ma i bine
ali me n t a r e a l a 2 — 3 o re in te rval, d e c â t ca ntită ţile ma i ma ri a dminis tra te la
in t e r va l d e 4 o r e .
La n o u -n ă s c u tu l cu g reu tate a la n a ş te re de 1250— 1500 g ma i fre c ve nt
se a d mi n i st r e a z ă i. v. s o l. glu co ză 1 0 % pâ nă la 100 ml/kg/z i. A dminis tra re a
i. v. se va c o n tin u a p ân ă c e c o p ilu l p o ate primi ora l 100 ml/kg/z i. O a ltă
mo d a l i t a t e d e a lime n taţie e s te p rin ga va j ga s tric , a ş a c um re ie s e
din t a b e l u l 2. 2 .
Tabelul 2.2
S ch ema al i men ta ţie i p rin gavaj la p rematu r i
(d u p ă Graef , C on e, 1985)

Gr eu ta t ea C antita t ea In t er va l
V ârsta
(masa) (m l) de (or e) într e C onţ inutu l a lim en taţ i ei
(or e)
corp o ra lă ( g) a lim en t m es e
4— 12 1 — 2 la 2 or e aq . d est. + s o l. g lu c oză 5 %
— Sub 1200 g 12— 24 2 — 4 „ sol. gluc oză 5%
(r ezid u u l
24— 48 3 — 6 „ 1/2 sol. gluc oză 5% +1 /2 preparat
gas tr ic * d e 1 — 2
48— 72 4 — 8 „ „
m l)
pes t e 72 5 — 10 „ prepa ratu l d e lap t e
4— 12 2 — 3 la 2 —3 or e A q . d est. + so l. g lu c oză 5 %
— 1200 - 1500 g 12— 24 4 — 6 „ 1/2 sol. gluc oză 5% + 2 p rep arat
(r ezid u u l 24— 48 6 — 9 „ „
gas tr ic d e 2 m l) 48— 72 8 — 12 „ prepa ratu l d e lap t e
pes t e 72 10 — 15 „ „
4-12 5 — 15 la 3 —4 or e aq. dest. +s ol. gluc oză 5%
— 1500 - 2000 g 12— 24 5 — 15 „ 1/2 sol. gluc oză 5%-f 1/2 pr eparat
(r ezid u u l 24— 48 10 — 25 „ „
gas tr ic d e 3 m l) 48— 72 15 — 35 „ prepa ratu l d e lap t e
pes t e 72 - 20 — 45 „ „

* Pentru alimentaţia intermitentă prin gavaj, dacă reziduul gastric dinaintea alimentaţiei
este mai mare de 25% din cantitatea de alimente administrată, se va reduce volumul
a limen taţiei, sau se va rec onsid era a limenta ţia prin gavaj (trecându-se, de regu la, la alimenta ţia
parenterală).
Du p ă 7 2 d e o re, c an titate a va fi c re s c ută z ilnic c u 1 — 2 ml la
no u -n ă sc u t u l c u gre u tate a s u b 1 2 0 0 g, cu 2 — 3 ml la nou-nă s c utul c u
gr e u t a t e a î n t r e 1 2 0 0 ş i 1 5 0 0 g ş i cu 5 — 15 ml la c e i c u gre uta te a între
1 5 0 0 şi 2 0 0 0 g, p â n ă la a s igu ra re a unui volum de 150— 175
ml / k g/ z i .
E st e i n d i c a t a s e păs tra u n vo lu m ga s t ric s ub 200 ml/kg/z i pe ntru
a se e vi t a a sp ira ţia . D e s igu r, ce i ca re n u s uportă a lime nta ţia prin ga va j
vo r fi t r e c u ţ i l a alime n taţia p are n tera lă .
Pe l â n gă o b s e rvare a tu rgo ru lu i ş i câ ntă rire a z ilnic ă, o ma re importa ntă
are u r mă r i r e a d e n s ităţii u rin e i, o s mo la rită ţii pla s ma tic e ş i urina re , de te rmina re a
co n c e n t r a ţ i e i p r i n cip alilo r ele c tro liţi.
Suplimentările d e vita min e ş i min era le s e înc e p după o s ă ptă mâ nă de
la n a şt e r e , d o ze le fiin d s imila re cu a le normoponde ra lilor (e utrofic ului),
nu ma i c ă vo r p rimi, în p lu s , ac id fo lic (fola ţi) 0, 25— 1 mg; dis c ontinuu
vo r p r i mi Vi t a min a E ş i p ro fila c tic , fie r.

54
CONTROLUL TEMPERATURII CORPULUI

La n o u -n ă s c u tu l s ă n ăto s , d u p ă n aş te re, pie le a s e va us c a ş i a poi c opilul


va fi în fă şa t . E xa mi n are a î n s ala d e n a ş te re va fi e fe c tua tă s ub o s urs ă
art i fi c i a l ă d e c ă ld u ră , a s tfe l c a te mp era tu r a c uta na tă la nive lul a bdome nului
s ă fi e me n ţ i n u tă la 3 6 , 5 °C. Plas a re a no u-nă s c utului va fi fă c ută într-un
sa l o n î n c ă l z i t la 25 °C. N o u -n ă s c u tu l bolna v ş i c u gre uta te mic ă la
naşt e r e , d u p ă u s c a re ş i în făş a re , va fi p las a t (ş i tra ns porta t) într-un inc uba tor
înc ă l z i t . Da c ă e s te ne vo ie d e o o b s e rvare a te ntă ş i inc uba torul nu poa te fi
în c h i s, c o p i l u l va fi a c o p e rit c u o fo lie s u b ţire de ma te ria l pla s tic .
In c u b a t o a r e le , d e p refe ra t c e le c u se rvoc ontrol te rmic , re a liz e a z ă un
me d i u t e r mi c n e u tru . Î n că lz ire a in c u b a to rului tre buie re gla tă în func ţie de
gre u t a t e a c o p i l u lu i, ace s ta fiin d d ez b răc a t, aş a c um re ie s e din ta belul 2. 3.
Tabelul 2.3
În că lzirea in cu b a to ru lu i în f u n cţie d e greu tatea corp orală

T emp eratur a aeru lui în


Gr eu ta t ea la n aşt er e ( g)
incubat or ( °C )
750 35, 0
1000 34, 9
1250 34, 2
1500 34, 0
1750 33, 7
2000 33, 5
2250 33, 3
2500 33, 2
2750 33, 1
3000 33, 0

ÎNGRIJIRILE ACORDATE PREMATURULUI

Pr e ma t u r u l , n o u -n ăs c u t d in tr-o s arc ină s ub 37 de s ă ptă mâ ni, ne c e s ită


în gr i j i r i sp e c i a le . L a p re ma tu ru l s u b 3 0 de s ă ptă mâ ni de ge s ta ţie e s te
re c o ma n d a t c a n a ş t e r ea s ă s e e fe c t u e z e î n se c ţii s pe c ia le , c a re a u pos ibilita te a
de t e r a p i e i n t en s ivă n eo n a ta lă . T ra n s p o rtu l ne a de c va t a l a c es tor pre ma turi
mi c i c r e şt e mo r b id itat e a ş i mo rtalita te a .
Pr e ve n i r e a n a ş te rii p rema tu re e s te dific il ă , ma i a le s c ă e tiologia , în
ma j o r i t a t e a c a z u rilo r, es te mu ltifa c to rială . Totuş i, o a te nţie de os e bită s e
va a c o r d a fe me ilo r cu a n tec e d en te d e n a ş teri pre ma ture , multipa re , c u dive rs e
afe c ţ i u n i a c u t e s a u c ro n ic e ş i mo d u lu lu i de re s pe c ta re a igie ne i s a rc inii
(e fo r t , a l i me n ta ţie , co n tro l p erio d ic , re s pe c ta re a c onc ediului pre na ta l
ş. a . ).
Da t o r i t ă i matu rităţii d ive rs e lo r o rgane ş i s is te me , a da pta re a la via ţa
ext r a u t e r i n ă e st e d ifici lă .
In c u b a t o r u l n u p o ate as igu ra te mp era tura optimă în cazul că es te plas at
în t r -u n l o c r ec e (p ere te , fe re a s tră , apa ra te me ta lic e ) s au te mpe ra tura
ca me r e i e st e su b 2 4°C. Pe n tru a limita p ie rde rile de c ă ldură, ma i a le s la
pre ma t u r i i mi c i , e s te n evo ie , u n e o ri, s ă fie a c ope riţi c u o folie de ma te ria l
pla st i c c u t o a t e că in cu b a to ru l e s te î n ch is.

55
Me mb r a n a h ia lin ă p o a te fi p revenită prin mă s ura re a ra portului
le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă în lich id u l amn io tic ş i, da c ă e s te indic a t, s e va e fe c tua
tra t a me n t u l p r e n ata l al ma me i cu glu c o co rtic oiz i. Tre buie s ă s e a ntic ipe z e
(ş i să fi e t r a t a t e ) h ip oxia ş i a p n e e a e xis ten te pe rina ta l.
Pe r si st e n t a ca n alu lu i a rte ria l e s te fre c ve ntă ş i tre buie s ă fie e vita tă
su p r a â n c ă r c a r e a lic h idia n ă.
Hi p e r b i l i r u b in e mia e s te d e a ş te p tat; c a, de a ltfe l, ş i hipoglic e mia ,
hip o c a l c e mi a , h ip o n a tre mia , d ificu ltăţile a lime nta re ş i ne c e s ita te a unui c ontrol
at e n t a l t e mp e r a tu rii.
Pe r i c o l u l a p a riţie i a n emie i, h ip o vo le mie i s a u a s â nge ră rilor impun a s igura re a
cu sâ n ge , p l a smă , ma s ă e ritro cita ră ş i tro mb oc ita ră .
Da t ă fi i n d p red is p o ziţia la in fe c ţii se pre fe ră utiliz a re a de ma te ria le
ste r i l e şi d e p i st a rea p rec o ce a o rică re i in fec ţii.

COPILUL MIC PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ (DISMATURUL)

E st e d e a ş te p tat n aş te re a u n u i d is ma tur în c a z ul ma me lor în


vâr st ă , mu l t i p a r elo r, n ec ă s ă to ritelo r, a l celor tra ta te pe ntru infe rtilita te , c u
avo r t u r i sp o n t a ne în a n tec e d en te, cu b o li ca rd ia c e ş i re na le , toxe mie , hipe rte ns iune
art e r i a l ă , b o l i c r o n ice, fu mă to are , n a ş te ri cu fe ţi multipli, e xis te nţa unor le z iuni
pl a c e n t a r e , ma l fo rma ţi i c o n gen itale , a b era ţii c romoz o mic e ş i infe c ţii c onge nita le
(ma i a l e s c i t o me galia ş i ru b e o la).
Î n t i mp u l s arc in ii s e va c o n tro la p eriodic urina (e s triolul e tc. ) ş i, prin
ul t r a so n o gr a fi e , s e v a mă s u ra fă tu l (e val uâ nd c a uz e le fe ta le a le c re ş te rii
in su fi c i e n t e ) .
La n a şt e r e , e xa mi n a r e a p l a c e n t e i e s te obliga torie ş i s unt de a ş te pta t
asfi xi a n e o n a t a lă p rec o ce , a s p iraţia me c onia lă ş i hipote rmia . În e ta pa
urmă t o a r e se va c o n t ro la p o s ib ila ap ariţie a hipoglic e mie i, hipoc a lc e mie i ş i
po l i c i t e mi e i .

COPILUL MARE PENTRU VÎRSTA GESTAŢIONALĂ

C a u z e l e ma i fr e c ve n t e s u n t: c o p il mare cons tituţiona l, ma mă dia be tic ă,


po st ma t u r i t a t e , tran sp o ziţia ma rilo r va s e , e ritrobla s toz ă fe ta lă ş i s indrom
Be c k wi t h ( h i p o glic e mi e c u ma c ro glo s ie).
Ac e şt i c o p ii s u n t p eric lita ţi d e tra uma tis mul obs te tric a l (fra c turi,
par a l i z i e d e p l e x b rah ial, le z iu n i a le S N C), puţind fi pre z e nte hipoglic e mia
şi p o l i c i t e mi a .

COPILUL POSTMATUR

E st e vo r b a d e u n n o u -n ăs c u t p ro ve n it d intr- o ge s ta ţie de pe s te 42 s ă ptă mâ ni.


Eti o l o gi a , d e r egu lă , es te n e c u n o s cu tă, îns ă s e as ociază mai frec vent cu
an e n c e fa l i a , t r i s o mia 1 8 ş i s in d ro mu l Se c ke l (na nis m, hipopla z ie fa c ia lă ,
mi c r o c e fa l i e , a n o malii a rtic u lare ş i a le s c h ele tului, de fic it me nta l).
Î n t i mp u l s a rc in ii, s e va es tima cu gri jă vâ rs ta fe ta lă ş i s e va monitoriz a
fă t u l î n t i mp u l t r avaliu lu i. U lte rio r, s e p o a te produc e a s fi xie intra pa rtum, a s pira ţie
me c o n i a l ă , h i p o glic e mie ş i p o lic ite mie .

56
ASISTENŢA LA NAŞTERE

PREGĂTIREA Şl ASISTENŢA NAŞTERII

PREGĂTIREA NAŞTERII

 c u n o a şt e re a c o mp le ta a a n tec e d en telor ma te rne ş i fe ta le ;


 c u n o a şt e re a fa c to rilo r d e ris c cre s c ut ş i a s igura re a unui me dic şi
a u n e i su r o r i c a l ifica te î n re s u s cita re a n o u -n ă s c utului în timpul na ş te rii;
 i n fo r ma r ea p ărin ţilo r, î n ain tea naş te rii, de s pre e xis te nta fa c torilor
de r i sc şi c e î n grijiri ulte rio are n aş te rii p o t fi ne c e s a re ;
 existenta unui e c h ip a me n t ad ec vat, me dic a me nte şi ma te ria le s a nita re :
Echipamentul va c u p rin d e :
1 . r a d i a t o r p e n tru în că lz it ş i p ătu ri p re â nc ă lz ite;
2 . so n d e N ela to n ;
3 . a p a r a t d e rea n imare ; d e p re fe ra t, un a pa ra t c a re s ă poa tă e libe ra
O 2 în c o n c e n t r aţie de 1 0 0 % ş i c a re es te pre vă z ut c u ma nome tru (pe ntru
cu n o a şt e r e a p r e s iu n ii în ca z u l ve n tilaţie i a s ista te );
4 . ma sc ă fa c ia lă (d e d ive rs e d imen s iu n i );
5 . st e t o sc o p ;
6 . l a r i n go sco ap e mic i (N r. 0 ş i 1 ), cu ma i mult e la me , ba te rii ş i be c uri;
7 . so n d e e n d o trah ea le (c u d ia me tru l de : 2,5; 3; 3, 5 mm) c â te două
di n fi e c a r e d i a me tru (la 8 0 — 1 0 0 n aş te ri s e na s c ge me ni);
8 . medicamente: s o l. b ica rb o n at d e N a 4, 2%; a dre na lină (în diluţie
de 1 : 1 0 0 0 0 ); s o l. glu c o za 2 0 ş i 3 3 %; c a lc iu gluc onic 10%; a tropină
1% 0 ; Na l o r p h i n e (în dilu ţie d e 0, 2 mg la 1 ml) s a u N a loxone (0,2 mg/1 ml ) *;
s e r fi z i o l o gi c ( so l. c lo ru ro -s o d ică 0 , 9 %) ş i albumină uma nă 5%.
9 . so n d e ( c a te te re ) o mb ilica le ;
1 0 . mi j l o c d e tran s p o rt p re â n că lz it ş i c u s ursă de O 2 pe ntru tra nsportul
de l a sa l a d e n a ş te re la s a lo n .

NAŞTEREA ŞI ÎNGRIJIRILE IMEDIATE ALE NOU-NĂSCUTULUI

C o p i l u l va fi p las a t imed iat d u p ă n a ş te re pe o mă s uţă î nc ă lz ită , e xis tâ nd


la î n d e mâ n ă t o a t e ma te ria le le n ec e s a re e xec ută rii îngrijirilor ime d ia te .
Pr i n „î n gr ijiri i me d i ate ” s e în ţe le g o s e rie de ma ne vre ş i ge s turi
me d i c a l e c a r e s e de ru l e a z ă î n tr-o a n u mită s uc c e s iune , ime dia t după e xpulz ia
fă t u l u i .
1. Pr i ma ma n e vră co n s tă în aspirarea orofaringiană a muc oz ită ţilor.
A c e a st a se exec u tă b lân d , cu aju to rul une i s onde N e la ton (N r.
12 ) mo a l e , c a r e p o ate fi a ta ş a tă la o s erin gă , pară de cauciuc etc.
* N a rca n c o n ţ i n e 0 , 4 m g / l m l , f i o l e d e 1 m l ; N a r c a n ; N eonatal c o n ţ i n e 0 , 0 2 m g / l m l , f i o l e d e 2
ml (0,04 mg). Antagonist (antidot) opiaceu. La nou-născutul din mame care au făcut analgezice
gen eratoare d e d ep resie respiratorie la n ou -născut, d oz a este d e 0,04 mg/d oză sau 0,01 mg/k g/d oză,
i.v., în 2—3 min. La adultu l intox icat cu opiac ee se face o doz ă de 0,1—0,2 mg i.v. într-un interva l
de 2 min.

57
2 . Secţionarea cordonului ombilical s e fa c e după încetarea puls a ţiilor
ta r i şi î n t r e d o u ă no d u ri (p rimu l fiin d la 3 c m de ba z a c ordonului). Se
ta mp o n e a z ă c u a lc o o l io d a t b o n tu l s e c ţio n at, s e înnoa dă dublu şi s e pa ns e a z ă
s te r i l ( a st fe l c a b o n tu l s ă fie în s u s ). Se proc e de a z ă la us c are a c opilului
cu a j u t o r u l u n o r p ro s oa p e ca ld e.
3 . Stabilirea scorului Apgar*. S co ru l (indice le ) A pga r (ta be lul 2. 4)
se c a l c u l e a z ă l a 1 ş i 5 min d u p ă s e c ţio n a re a c ordonului, pe ba za a 5 c rite rii
no t a t e fi e c a r e c u n o ta 0 — 1 —2 ş i s tab ileş te gra dul de hipoxie a c opilului.
Tabelul 2.4
E v a lu a rea stării n ou -n ăscu t u lu i la 1 min ş l la 5 min d u p ă n aştere: scoru l A p gar

S emn u l c lin ic N ota : 0 N ota : 1 N ota : 2

Bătă i le c ord u lu i absen t e sub 100/min pes t e 100 pe min

R esp i raţ ia absen tă rară, ner egu la tă bună; cop i lu l ţipă


(suspin oa să) vi gu r os
T on u su l mu scu lar f lasc (hip ot onic ) uşoa ră f lexi e a membr elor mişcă ri act i ve
(acti v ita t ea)

E x citab i li tat ea absen tă gr ima s e (strâ mbătu ri) strănu t, tus e, ţipăt
(r ef lex i vi tat ea) vi gu r os
a lb ast ră sau corpu l r oz; ex tr emi tăţi l e comp let r oz
C o lor aţia p i eli i pa lidă (a lbă ) cian oti c e

S coru l A p gar se retin e ma i uş or după f ormu la mn em ot ehn ică


A =asp ec t; P =p u ls; G= gr imas ă : A =acti vitat e; R =r esp ira ț i e.

T o t a l i z â n d n o te le , o bţin e m s co ru l A p ga r, c u urmă toa re le pos ibilită ţi de


in t e r p r e t a r e :
 i n dice le 1 0 a ra tă u n cop il n o rma l la na ş te re ;
 i n d ic e le 0 co res p u n d e u n u i făt nă s c ut mort;
 â n t r e ac e s te d o u ă extreme , in dic e le va ria z ă î n ra port c u gra dul
d e h ip o xie.
4 . Examinarea rapidă şi completă pe ntru de pis ta re a unor e ventua le
ma l fo r ma ţ i i c o n ge n ital e .
5 . Profilaxia oftalmiei gonococice. Pro c e de ul Cre de e s te c e l ma i e fi c ie nt
şi c o n st ă d i n in s tilare a î n s ac u l co n ju n ctiva l a 1— 2 pic ă turi din s oluţia
de a z o t a t d e a rgin t 1 %. În lip s a n itra tu lui, s e poa te ins tila o s oluţie de
pro t a r go l 5 % sa u p en i cilin ă* * 2 0 . 0 0 0 u /l ml s oluţie (pre c a uţie ! poate s e ns ibiliz a ;
va fi fo l o si t u n a n tib io tic n ea le rgiza n t* * *).
6 . Toaleta parţială a tegumentelor c ons tă din î nde pă rta re a urme lor
de sâ n ge , me c o n iu etc . d e p e te gu me n tele n o u-nă s c utului.
7 . Efectuarea măsurătorilor (c â n tărire a , mă s ura re a ta lie i ş i a pe rime tre lor).
8 . Înfăşarea în s c u tec e s te rile ş i transportarea nou-nă s c utului la s a lon,
un d e va fi p l a s a t î ntr -u n p at î n c ă lz it ş i pus în de c ubit la tera l (în cazul
că va r să , să n u as p ire).
* Referitor la imp ortanta c e se ac ordă ma i rec ent sc oru lu i Apgar: v. pag. 60.
** Opţiunea veche, în prezent abandonată.
*** Pot fi folosite picături ofta lmic e sol. 1% cu cloramfen icol, framic etină 0,5%, gentamicin ă
su lfat 0,3%, neomic ină su lfat 0,5% polimixină su lfat 10 000 u/ml, sau — mai puţin
agreată — su lfacetamida 10%; tobra mic ina (Tob ra lex pic. ofta lmic e 0,3%) este de asemen ea
o a lternativă efic ientă.

58
Pe n t r u c o p iii n ă s c u ţi în mate rn ităţi e s te obliga toriu s ă li se a plic e
„p e t l i ţ a d e i d e n tific a re ” d ea s u p ra mâ in ii.
T e mp e r a t u r a a mb ian t ă la c a re s e efectuează aces te „ges turi ” are o
de o se b i t ă i mp o rta n ţă. În s ala d e n a ş te re s e va a s i gura o te mpe ra tură de
mi n i mu m 2 4 °C ; î n s a lo n 2 2 — 2 4 °C (ş i o umidita te re la tivă de 60%) ia r
în c a me r a c o p i lu lu i 2 0 — 2 2 °C (temp era tu r a optimă ş i în pe rioa da de s uga r
mi c ) .
Du p ă a c o r d are a î n grijirilo r ime d iate urme a z ă o pe rioa dă de obs e rva re
în c a r e se va l u a temp era tu ra d in 6 în 6 ore , s e va urmă ri da c ă nou-nă s c utul
va r să , u r i n e a z ă , a re me c o n i u e t c .
Ul t e r i o r , c o p ilu l va fi c â n tărit zilnic ; i s e va e fe c tua toa le ta
bo n t u l u i şi a p o i a p lăgii o mb ilic a le cu a lc ool ş i s e va s c himba z ilnic
pa n sa me n t u l , timp d e 3 s ăp tămâ n i; se va fa c e toa le ta pa rţia lă c u
ta mp o a n e de vată î n mu iate în u lei s te ril. Prima baie s e fa c e ,
de r e gu l ă , d u p ă 4 8 d e o re d e la c ă de re a c ordonului ombilic a l
s a u mu l t ma i p rec o ce , d ac ă p laga ombilic a lă e s te bine prote ja tă
cu ma t e r i a l i mp e r me a b il.
La vâ r st a d e 4 — 5 z ile c o p ilu l va fi va c c ina t B C G ia r la vâ rs ta de
6— 7 z i l e va p r i mi 2 0 0 0 0 0 u. i. vita min a D 3 ( v. ş i pa g. 53).
Da t a p r e c i s ă a e xtern ării d in ma te rn itate a nou-nă s c utului va fi c o munic a tă
disp e n sa r u l u i me d ica l terito rial s au me d icu lu i de fa milie , de oa re c e c opilul înc e pe
o n o u ă e t a p ă, c e a d e su p ra ve gh e re („d is p e n s ariz a re ") a c ti vă .
E st e b i n e c a med icu l „o mn ip rac tic ia n” ş i s ora de oc rotire s ă viz ite z e
no u -n ă sc u t u l î n c ă d in ma te rn itate , p rec u m ş i la domic iliu î n prime le 24
ore d u p ă e xt e r n are . În p e rio ad a n e o n a ta lă e s te ne c e s a r c a me dic ul s ă ma i
efe c t u e z e în c ă do u ă viz ite -c o n s u ltaţii la d o mi c iliu (da c ă e voluţia e ste fiz iologic ă )
ia r so r a de o crotire cel p u ţin o viz ită în fiecare s ăptămână
(v. şi p a g. 2 6 ) .

ASFIXIA NOU-NĂSCUTULUI* Şl REANIMAREA

Asfi xi a n o u -n ăs c u tu l u i (as fi xia la na ş te re ) e s te un s indrom c linic


ca r a c t e r i z a t p rin lip s a in s ta lă rii respira ţie i s ponta ne ime dia t după
naşt e r e .
Pa r a c l i n i c , exis tă o s că d ere a p re s iu n ii pa rţia le a O 2 ş i c re ş te re a pre s iunii
par ţ i a l e a C O 2 î n s ân ge le a rte ria l**.
* Sindromul hipoxic-ischemic; v. pag. 63.
** O valoare deosebită în investigarea modernă a asfixiei perinatale în general şi
a p a t o l o g i e i i s c h e m i c e î n s p e c i a l — a r e i m a g i s t i c a . Î n patolog ia isch em ico -hem oragică
rezonanţa magnetică are o valoare deosebită, dar este controversată superioritatea acestei metode
asupra ech ografiei şi numai pentru faptu l că aceasta din urmă poate fi practica tă la patu l
n o u - n ă s c u t u l u i , n e f i i n d n e c e s a r ă d e p l a s a r e a b o l n a v u l u i . Ischem ia î n s c r i e s e m n a l e d i f e r i t e d u p ă
cum este vorba de imagini ponderate în TI sau T2, puţind diferenţia ischemia de prezenţa
unei substan ţe a lb e imature şi d etermină loca liza rea, precu m şi în tind erea leziunilor isch emic e.
R e f e r i t o r l a su f erin ţa cere brală perina tală, î n p e r i o a d a a c u t ă e x a m e n u l c l i n i c , E E G, D o p p l e r - u l
şi studiul hemodinamic cerebral sunt indicaţii superioare pentru evaluarea suferinţei
cerebrale, în comparaţie cu investigaţia ech o şi scanner. Imagistica prin rezonanţă magn etică
dă însă relaţii superioare încă din a 2-a zi postanoxică, relevând anomaliile nucleilor cenuşii
cen tra li, de tip hip ersemn a l în T1. Metoda nu poa te da relaţii asupra progn osticu lu i, trebuind
să se integrez e în datele clinic e şi cele furniza te de examen ele comp lemen tare. În perioada

59
Cauzele ma i fre c ven te s u n t:
C r e i e r : h e mo ragii me n in go -c e re b rale , intoxic a re a c e ntrilor ne rvoş i
pr i n a n e st e z i c e , n a rc o tice , a lte ra re a ce n trilo r.
Pl ă mâ n i : mal fo r maţii, a te le c ta z ii, he motora x, pne umotora x,
asp i r a ţ i e .
C o r d : ma l fo r maţii c o n gen itale .
Pl a c e n t ă : p l a c e n tă p rae via, d ez lip ire p rema tură , c irc ula ră de c ordon.
Formele clinice după gravitate
Apneea tranzitorie. As p e c tu l n o u -n ă s c utulu i e s te norma l, doa r întâ rz ie
să ţ i p e . Î şi r evin e s p o n ta n s a u p rin s timulă ri s i mple (Sc orul A pga r e s te
ma i ma r e d e 7 ) .
Asfixia albastră (gra d u l I; ap n e e a p rima ră ). C ia noz ă ge ne ra liz a tă ; re s pira ţia
es t e n e r e gu l a tă sau se o b s ervă un e fort re s pira tor, gasping
(re sp i r a ţ i e su p e rfic ia lă , s u s p in o a s ă, in efic ie ntă ). C ordul poa te ,ba te pute rnic
dar ma i b r a d i c a rd ic (A V = 8 0 — 1 0 0 /mi n), re fle xe le (c orne a n, fa ringia n)
dimi n u a t e . T o n u s mu s c u lar b u n . (fo rma se ve ră a re s c orul A pga r 3— 5, ia r
fo r ma mo d e r a t ă 5 — 7 ).
Asfixia albă (grad u l II; a p n e e a s e c unda ră ). Te gume nte le s u nt pa lide
şi r e c i , re sp i r aţia ab s en tă (u n e o ri ga s ping), c ordul poa te ba te s la b ş i
ra r , AV = 8 0 /min , a b s en ţă a c irc u laţie i pe rife ric e , c ordonul ombilic a l nu
pu l se a z ă , r e fle xele sunt a b o lite , midria z ă , a tonie ge ne ra liz a tă
(s c o r u l = 2 ) . U n eo ri, a re as p ec tu l s to p ului c a rdio-re s pira tor, c â nd nu s e
per c e p b ă t ă i l e c a rd iace (s c o ru l A p gar e s te 0 s a u 1).
Reanimarea nou-născutului (tra ta me n tu l a s fi xie i la na ş te re ).
Du r a t a şi in ten s itate a as fi xiei n e ona ta le s e a pre c ia z ă c u a jutorul
scorului Apgar. D ac ă u n s c o r p e s te 7 ara tă c ă nou-nă s c utul a s uporta t pe rfe c t
tr a n z i ţ i a d e l a via ţa in tra — la ce a ext ra ute rină , un s c or sub 4 e s te un
ma r t o r a l a n o xie i p erin ata le s e vere ş i a l une i ins ufic ie nţe c a rdio-re s pira torii
şi n e u r o l o gi c e ca re împ ie d ică a d ap tare a la vi a ţa e xtra ute rină .
Ap r e c i e r e a s co ru lu i la 1 min d u p ă na ş te re de c ide da c ă e s te c a z ul s ă
se t r e a c ă l a r e an imare ; ap rec ie re a la 5 min a re , ma i a le s la nou- nă s c utul
rea n i ma t , o va l o are a p re d ictivă, în s e n s u l că la un nou-nă s c ut c a re supra vie ţuie ş te
un e i a sfi xi i cu o d u ra tă min imă de 5 min, e xis tă ris c ul de
se c h e l e n e u r o p s ih ic e u lte rio are . Cu to ată te a ma de une le le z iuni c e re bra le
ma r c a t e , n u s -a p u tu t p â n ă în p r e z e n t face o corelaţie între e va lua re a
n. n . l a 5 mi n şi s e c h ele le n eu ro lo gic e ş i s - a de mons tra t doa r o s la bă c ore la ţie
în t r e a c i d o z a me ta b o lic ă ş i a c u mu la re a la c ta ţilor — ma rtori biologic i ai
asfi xi e i fe t a l e — ş i s co ru l A p gar.
secunda ră poate stab ili o c artografie lez iona lă prec isă şi elab ora un progn ostic ce trebu ie
comparat cu datele obţinute cu ajutoru l ech ografiei şi sc anner-u lu i. Loca liza rea leziunilor isch emic e
( s u b s t a n ţ ă a l b ă , c o r t e x , n u c l e i c e n u ş i i ) s u n t î n s ă m a i p r e c i s e L eucom alacia cerebra lă e s t e p r o b l e m a
majoră a reanimării neonatale. Are etiologie multifactorială iar diagnosticul se bazează,
la nou-născut, pe datele ech o, după o săptămână până la 2—3 lun i postna ta l. În perioada
acută imaginea echo se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanta în T1 prin semnal
hipo asocia t sau nu cu un semna l hip er care sub liniază comp on en ta hemora gică. În perioad a
s e c u n d a r ă s u n t f u r n i z a t e d a l e a s u p r a p r o g n o s t i c u l u i î n d e p ă r t a t . Ischem ia cerebrală focală
corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie, anterioară
sau posterioară). În p erioa da acută sau ed ematoa să (de la 0 la 10 zile) se găseşte la rez onan ţa
magnetică un semnal omogen mai atenuat în T1, al zonei infarctizate; se asociază deviaţia
liniei med ien e şi dispariţia circumvoluţiilor. În stadiul a trofie, după mai mu lte zile d e evolu ţie,
se rema rcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctiz at, cu aspect chistic. Dilataţia ven tricu lară
este id entificată prin toate cele 3 metod e (semn d e atrofie!).
60
C a ghid al reanimării, sc o ru l A p ga r e s te e va lua t a s tfe l;
1 ) Scorul 8—10. N o u -n ăs c u tu l n u n e c e s ită vre o inte rve nţie . Se ţine
la c ă l d u r ă , e vi t â n d u -s e a lte mă s u ri (ca re s -a u dove dit inutile ).
2 ) Scorul 5—7. S e s timu le a z ă n o u -nă s c utul prin „pă lmuiri”, fla ge lă ri
uş o a r e a l e t ă l p i lo r p icio are lo r, ale a b d o men u lui, s a u fre c a re a s pa telui; oxi ge na re
simp l ă c u ma s ca sau c h iar ve n tilare a c u pre s iune inte rmite nt poz itivă
su n t me t o d e ma i e fic ie n te, d e n e c e s ita te .
3 ) Scorul 3—4. D u p ă d ez ob s tru are a exce le ntă a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re s e va
ve n t i l a p r i n ma s c ă la o p res iu n e de 20— 25 c m H 2 0 c u fre c ve nţă
de 3 0 r e sp i r a ţ i i /min . În ca z u l că e s te n evo ie de de s c hide re a a lve ole lor a fla te
în c o l a p s a l ve o la r (me mb ran ă h ialin ă, ob s trua re a c ă ilor a e rie ne s upe rioa re
pri n me c o n i u ) s a u exis tă o in te r fe re n ţă me c a nic ă c u re s pira ţia (he rnie
dia fr a g ma t i c ă , t ra h eo mala c ie e tc . ) p res iu n ea va fi c re s c ută . D upă c e plă mâ nii
au fo st i n su fl a ţ i, p resiu n e a p o ate fi c o b o râtă la 10— 15 c m H 2 0, volu m a da pta t
nevo i l o r .
4 ) Scorul 0—2. N o u -n ăs c u tu l es te în s ta re de moa rte c linic ă a pare ntă ,
î n a p n e e a c u h i p o xie s e veră ş i a c id o z ă . Reanimarea a re urmă toa re a s uc c e s iune :
 a sp i r a ţ i e o ro fa rin gia n ă ;
 st i mu l a r e p rin ad min is tra re a d e O 2 p r in ma s c ă ;
 ma sa j c a rd iac (imp u s d e u n ritm c a rdia c s ub 60/min);
 ve n t i l a ţ i e c u O 2 p u r, ad min is tra t prin intuba ţie e ndotra he a lă : da c ă
du p ă 2 —3 mi n d e ve n tilaţie s c o ru l A p ga r nu s e a me liore a z ă , s e tre c e la
ca t e t e r i z a r e a ve n ei o mb ilica le p rin ca re s e a dminis tre a z ă urmă toa re le
me d i c a me n t e , î n u rmăto are a s u cc e s iu n e :

Da c ă ma ma a p rimit n a rc o tice , n o u -nă s c utului i s e va a dminis tra în


pri mu l r â n d Na lo rp h in e , î n d ilu ţie d e 0 , 2 mg/ ml: 0, 01 mg/ kg (pre ma tur) ş i
0, 0 2 mg/ k g ( n o u -n ă s c u tu l la te rme n ).
Su c c e si u n e a d e ma i s u s n u es te obliga torie în î ntre gi me . D a că
no u -n ă sc u t u l îş i re vi n e d e e xemp lu d u p ă bic a rbona t ş i a dre na lină , nu i s e
va ma i a d mi n i stra c a lc iu ci d o a r s e va c o n tinua obs e rva re a lui (supra ve ghe re a ).
Da c ă d u p ă a d min is trare a me d ica ţie i c opilul î ş i re vine , ve ntila ţia va

* Adrenalina nu acţionează în mediu acid, de aceea se va administra numai după bicarbonat.

61
tre b u i t o t u şi c o n tin u ată î n că 1 5 min . D a c ă după 30 min de intuba ţie re s pira ţia
nu se r e i a sp o n t an , s e va re n u n ţa la re a n imare .
Î n o r i c e mo men t al re a n imării trebuie să fim siguri ş i s ă controlă m
dac ă :
 d i sp u n e m d e O 2 1 0 0 % ;
 t u b u l e n d o tra h ea l es te î n tra h ee ;
 c o n e c t a r e a l a O 2 es te sigu ră ;
 p r e si u n ea e s te a d ec vată ven tilaţie i;
 ma sa j u l ca rd iac es te ad ec vat;
 b r a d i c a rd ia (s a u altă tu lb u rare d e ritm) nu s e da tore a z ă une i a spira ţii
oro fa r i n gi e n e d u re ş i p re lu n gite s au une i a s pira ţii ga s tric e e fe c tua te
î n p r i me l e 5 min c u s c o p u l d e a s e evita a s pira ţia c onţinutului ga s tric
(n o r ma l : 5 — 8 ml) în timp u l rea n imării.
C â t e va reguli s e imp u n a fi cu n o s cu te în re a nima re a nou-nă s c utului :
Î n c a z u l n ec e s ită ţii respiraţiei artificiale, se va e fe c tua iniţia l re s pira ţia
„gu r ă l a gu r ă ” în ritm d e 2 0 — 3 0 /min p rin tr- o ins ufla re blâ ndă .
Masajul cardiac extern s e va fac e p rin c ompri ma re a tre imii mijloc ii
a st e r n u l u i c u 2 d e gete (in d e xu l ş i me dius ul), într-un rit m de
80 — 9 0 / mi n , a stfe l c a jo cu l co as te lo r s ă fie de ma xi mu m 1, 5 c m (pe ntru
a n u se fr a c t u r a c o as te le ).
Metodele excitative (de stimulare tactilă) brutale (fla ge lă ri, s tropiri
cu a p ă r e c e şi b ă i alte rn ative, s u s p en d are a c u c a pul în jos) s unt a s tă z i
pro sc r i se ( p o a t e c u e xce p ţia u ltime i ca re — d eş i poa te mă ri te ns iune a intra c ra nia nă
— se ma i p r a c t i c ă u n eo ri).
Analepticele respiratorii nu se vor a dminis tra de c â t în cazul
ad mi n i st r ă r i i ma me i d e a n tes te z ic e s au n a rc o t ic e c a re de primă re s pira ţia c opilului,
pro d u c â n d o res p iraţie n ere gu la tă (c u pe rioa de de a pnee ma i ma ri
de 1 0 s).
C o n se c i n ţ e l e î n d e p ărta te ale s in d ro mului hipoxic -is c he mic * ş i c hiar
al e r e a n i mă r i i fiin d greu d e p re văz u t, e ste bine c a pă rinţilor s ă nu li s e
exp r i me u n prognostic rezervat (fiin d î n s ă ne voie de un c ontrol ma i fre c ve nt
dec â t î n mo d n o rmal a l d ez vo ltă rii n eu ro p s ih ic e ).
Da c ă n o u -n ă s c u tu l s e n aş te mu rd ar d e mec oni u, aspiraţia orofaringiană tre buie
efe c t u a t ă î n a i n te d e d egaja re a u meril or ia r intuba re a ş i a s pira re a
tr a h e i i î n a i n t e a î n c e p utu lu i re s p iraţie i.
Posibilităţi de erori exis tă, atâ t s u b a s pe c tul e va luă rii prin s c or ul A pga r
câ t şi a l su c c e si u n ii tera p eu tice , î n tre i s itu aţii.
No u -n ă sc u t u l e s te adormit, mo tiv p e ntr u c a re e xis tă o dis c re pa nţă
în t r e c o l o r a ţ i e ş i ritmu l ca rd iac b u n e, p e d e o pa rte, ş i e xis te nţa hipotonie i,
hip o r e a c t i vi t ă ţ i i ş i a pn e ii. C u to ate c ă s c o ru l A pga r e s te me dioc ru, prognos tic ul
est e b u n şi r e a n imare a p u ţin agres ivă (v entila ţie c u ma s c a ş i ne utra liz a re a
an t e st e z i c e l o r d e tip mo rfin ic s a u th io p en tal).
Aspirarea d e lic h id a mn io tic ş i me c o n iu . D e şi s c orul A pga r e s te s a tis fă c ă tor,
sit u a ţ i a e st e mai gra vă, ş i c h iar înainte de 1 min e s te ne c e s a ră
in t u b a ţ i a şi a s p ira rea lich id u lu i amn io tic ş i a me c oniului, ca re produc o
in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie o b s tru ctivă, d e o b ice i gra vă .
Prematurii mici. A c eş tia p o t a vea un s c or A pga r mic în a bs e nţa
asfi xi e i , mo t i v p en tr u ca re n u s c o ru l trebuie s ă ne ghide z e , c i gre uta te a .
La o gr e u t a t e su b 1 00 0 g li s e va p ra c tic a intuba ţia , pe ntru e vita re a ris c ului
neu r o l o gi c c a r e ap are c h iar ş i în c a z u l u n ei pe rioa de s c urte de a noxie .
* Encefalopatia postasfixică sau encefalopatia hipoxic-ischemică.

62
Î n u l t i mi i c âţi va a n i s -a u fă c u t p ro gres e în e va lua re a as fixie i pe r inatale . Sunt
de r e ţ i n u t c e l p u ţin tre i s e tu ri d e a c hiz iţii re fe ritoa re l a s indr o mul
h i po xi c -i sc he mi c: in trare a în d is cu ţie a agenţilor farmacologici şi a modului
lor de acţiune (ta belu l 2 . 5 ), stadializarea encefalopatiei postasfixice a
nou-născutului (encefalopatia hipoxic-ischemică) (ta be lul 2. 6) şi progre s e le
ob ţ i n u t e î n reanimarea nou-născutului în sala de naştere. D a c ă prime le două
pro b l e me l e -a m su ma riz a t s u b fo rmă d e ta be le , a s upra c e le i de a tre ia vom
in si st a c e va ma i mu lt.
Tabelul 2.5
S in d ro mu l h ip oxic -isch e mic *: agen ţi f armacolog ici ; mo d d e acţiu n e**

Med icam en t e an ti ed em c er eb ra l: c or tic os t er oizi, diur et ic e, restr icţ i e de lichid e 1


B locan ţi ai can a lelo r calc iu lu i 2 : N if edip ină, N icardi pină, N imodip ină, Fen oba r bita l, a lt e
an ti ep i lep t ic e
Med icam en t e cu acţ iu n e an ti ox id an tă : S u p er ox id , D ismutază, C ata lază, V itamina
E , A llop u rin o l, Ind om etacină 3 ; P iracetam 4 ; „ laza r oiz i” 5 .
A n tag on ici ai N -m et i l- D -asparta t (r ec ept ori N MD A ) 6 : Keta mina, D ext rom et of an,
PCP
B locan ţi ai lib erăr ii glu tama t ulu i 7 : La m otr i gin , R i loz ol
A n ti ep i lep tic e
Fen ob arb ita l (cu ac ţiu n e c om p lex ă : b loc ar ea can a lelo r ca l ciu lui, scăd er ea exci tabi lit ăţi i celu la r e,
acţiu n e an t i ox id an tă);
A lt e an t i ep i lep t ic e: m icş or ează ex ci tab i li tat ea celu lară, bloch ează canalele
ca lciu lu i
A lt e m ed ica m en t e 8

* Hip oxia şi isch emia (tu lbu rările d e p erfuzie) a le creieru lui fătu lu i şi n ou -născutu lui
— prob lemă foa rte imp ortantă a neona tologiei — c ontinuă să gen erez e d ificu ltăţi: d ia gn osticu l
nu este c onstan t evid ent, eva luarea este dificilă, tratamen tu l este c ontroversat, progn osticu l
(inc lu siv consec inţele d e ordin med ica l şi etic) este comp lex şi hazardat în formu lare. Mecan ismu l
celu lar c el ma i va lid p en tru exp licarea morţii neuron ilor în sindromu l hipox ic-isch emic
imp lică amin oaciz ii excitotox ici (AA F) şi un ion ofor transmemb ranar a l ca lciu lu i. AAE —
în afară de funcţiile lor în metab olismu l c elu lar de ansamb lu — au rolu ri mu ltip le (în sp ecia l
glu tama tu l şi aspa rta tu l) fiziologic e şi fiziopa tologic e în timpu l d ez voltării SNC şi după ce
dez voltarea s-a desă vârș it. Stimula rea exc esivă a acestui sistem d e AAE (reprez entând cam
60% din neurotransmiterea excitatoare şi având rol determinant în stabilizarea sinaptică,
plasticitatea c erebra lă, formarea memoriei şi moa rtea fiziologică n eu rona lă ) este imp licată în
diverse procese patologice caracteristice pentru neurotoxicitate (sindromul hipoxic-ischemic,
ep ilepsie, unele tu lbu rări a le metab olismu lui a min oacizilor, unele end ocrin opatii, boa la
Huntington). Există două tipuri de receptori la AAE: rec ep tori NMDA (având agonist
N-metil-D-aspa rta tu l) şi rec ep tori n on-NMDA. În afara reducerii debitu lu i sangvin cerebra l,
consec inţele imedia te sunt scăderea O2 şi gluc oz ei nec esare n eu ronilor. Scăderea ox igenu lu i
disponibil antrenează creşterea (mărirea) eliberării AAE de către neuroni. Blocarea canalelor
K+ (d ep end ente d e ATP), în condiţii de an oxie (în cond iţiile în ca re ATP lip seşte) este
(sau ar fi) mecanismu l responsab il d e elib erarea glutamatu lu i d e că tre terminaţiile presinap tic e.
Anoxia induc e astf el „a lun ecarea” metab olismu lu i celu lelor n ervoase către ana erob ioză
cu consum crescut de gluc oz ă şi agravează (prin consum) deficitul energetic.
„Recaptu rarea” d e AAE ex trac elu lari (ATP d ep en den tă) d e către astrocite şi n euroni este
împiedicată (glicogenul glial din astrocite ar putea avea un rol protector — dar limitat în
timp — pen tru „căderea” energetică). Lib erarea exagerată şi absenţa reca pturării duc la
creşterea conc en tra ţiei ex tracelu lare d e AAE. Stimula rea exc esivă a rec ep torilor n on-NMDA induce

63
dep olariza rea d e memb ran ă a neuronilor, permiţând — în afara stimu lării recep torilor NMDA
— u n f l u x d e N a + c a r e a n t r e n e a z ă i n t r a r e a p a s i v ă a C l ~ ş i a p e i ş i u m f l a r e a c e l u l e l o r (edem
celu la r ), c u t u l b u r ă r i d e p e r f u z i e ş i a g r a v a r e a i s c h e m i e i . E d e m u l s e p r o d u c e r a p i d ş i e s t e
r e s p o n s a b i l d e m o a r t e a c e l u l a r ă i m e d i a t ă . C el de al doilea m ecanism im plică C a1+ liber.
Stimu larea rec ep torilor NMDA induce d e asemenea d ep ola rizarea neu ron ilor dar ac easta
dec lanşează un flux c e a ntren ează Ca2+, rec eptorii NMDA fiind cupla ţi d e un ion ofor d e
Ca2+. Creşterea exc esivă a concen tra ţiei intrac elu la re a Ca2+ este punctu l de plecare a l unui
ansamb lu d e efec te n ocive asupra n euron ilor: activează un ele lipaz e, proteaz e şi
proteină -C-kinaz e; la nivelu l mitoc ondriei, Ca2+ induce d ecup larea fosforilărilor oxida tive,
diminuând şi mai mu lt capacita tea en ergetică a celulei. Ca2+ celu lar induc e de asemen ea o
stare d e hip erexcitabilitate şi hip erac tivita te c elu lară, cu consu m crescu t de en ergie şi sensibilitate
particulară pentru apariţia crizelor convulsive (epileptice) frecvente în sindromul
hipox ic-isch emic. În p lu s, Ca2+ intrac elu lar lib er stimu leaz ă fosfolipaz a A2 care —
p l e c â n d d e l a a c i d u l a r a h i d o n i c — d ă n a ş t e r e p r o s t a g l a d i n e l o r , p r o d u c â n d ra dicali liber i c a
subproduse. Aceşti radic a li lib eri tran sformă lip id ele d e memb rană în lip op eroxid e, înch izând
u n c e r c v i c i o s . P r o d u c e r e a r a d i c a l i l o r l i b e r i e s t e e x a c e r b a t ă d e reper fuzie ( a p o r t u l d e o x i g e n
în cantita te mare în rap ort cu nevoile produc e rad ica li lib eri în cantitate c e depă şeşte capacită ţile
natura le d e d etoxifica re a le c elu lei lipsită d e en ergia n ec esară p roduc erii molecu lelor d e tip
g l u t a t i o n ) ; r a d i c a l i i l i b e r i a u e f e c t t o x i c a s u p r a c e l u l e i m a i a l e s p r i n pero xidarea l i p i d e l o r
sale de membrană, crescând eliberarea de AAE şi inhibând glutation-sintetaza, crescând astf el
şi mai mu lt cantitatea d e gluta tion disp on ibilă; totuşi ac eşti radica li lib eri interferea ză cu
situsu rile red ox a le rec ep torilor NMDA reducând sen sibilitatea rec ep torilor la AAE şi protejând
a s t f e l c e l u l a . F u n c ţ i a anti oxidantă n a t u r a l ă a r a v e a u n „ p i c ” ( v â r f ) d e d e z v o l t a r e a a c t i v i t ă ţ i i
la sfârşitul perioadei de neurogeneză-histogeneză. Toate căile metabolice stimulate prin creşterea
C a 2 + l i b e r i n t r a c e l u l a r p o t c o n d u c e l a m oarte neuronală retarda tă c a r e p a r e s ă f i e c e a m a i
imp ortantă cauză d e moarte c elu lară în accid entele hip ox ic-isch emic e (ac eastă moa rte
neuronală induce la rândul său eliberarea crescută de AAE, reactivând fenomenul). Studiat prin
spectro sco p ie cu rezonantă m agnetică m e t a b o l i s m u l c e r e b r a l a l n o u - n ă s c u t u l u i h i p o x i c - i s c h e m i c
a r e u n e p i s o d a cu t î n c a r e î n c ă r c ă t u r a e n e r g e t i c ă a c e l u l e i d i m i n u e a z ă c a u r m a r e a t r e c e r i i
la, metab olismu l ana erob (este „ eşecu l” en ergetic prima r); u rmează o p erioa dă de 8—24 d e
ore în care parametrii metabolismu lu i en ergetic revin la va lori n orma le; în sfârşit, după această
reven ire, încărcătu ra de ATP a celu lelor sfârşeşte p rin a scădea iremed iabil („eşec” en ergetic
secundar), această ultimă fază corespunzând morţii neuronale întârziate (retardate) induse
de AAE şi radica lii lib eri. Spectrosc op ia prin rez onanţă magn etică p oate furniza informaţii
sup limentare asup ra metab olismu lui şi circu la ţiei cereb ra le la f ătu l sau nou-n ăscutu l asfixia t.
Se vor reţin e în p lus: 1. densita tea diferiţilor rec eptori NMDA şi non-NMDA variază
temporo-spaţial în cursul dezvoltării SNC, consecinţele eliberării în exces de AAE depinzând
deci de localizarea şi momentul producerii hipoxiei-ischemiei; 2. după un accident hipoxic-ischemic
mecanismele de autoreglare a debitului sangvin cerebral sunt abolite (pierderea autoreglării
face deb itu l san gvin c ereb ra l tota l ind ep end ent d e ap ortu l d e oxigen în ţesu tu l cerebra l, putând
agrava leziunile fie prin hipoxie, fie prin ischemie); 3. se atribuie un rol şi receptorilor
a lfa-adren ergici periferic i (dacă sunt blocaţi aceşti rec ep tori p erif erici, există exp erimen ta l o mai
mare susc ep tib ilita te la h ipox ie; ac tivita tea sp onta nă a medu losupra rena lei care în stad iile
prec oc e a le dez voltă rii nu se af lă sub con trol n ervos — ar participa la rea liza rea unei rez isten ţe
relative la hip oxie a n ou-născutu lu i ima tur); 4. fiziopa tologia leziun ilor n eurona le în stadiile
prec oc e a le dez voltă rii şi lez iunile sub stanţei a lb e ră mân misterioa se.

** În „con textu l” unei cascad e de evenimente ca re c onduc la moartea neurona lă în


accidentele hipoxic-ischemice, poate fi realizată identificarea unor puncte de impact pentru
un eventual tratament sau pentru prevenirea agravării leziunilor

64
Tabelul 2.6
E n cef alop atia p ostasf ixic ă a n ou -n ăscu tu lu i*
(en cef alop atia h ip oxic -isch e mică) — stad ia lizare cl in ic ă

S ta d iu l (g ra d u l) I, form a uşoară:
iri tab i li tat e, h ip err eac ti vita t e, hipot oni e m od erată, dif icu ltăţi la sup t
S ta d iu l (g ra d u l) II, form a m oderată (m edie):
letar g i e, con vu lsi i, anoma lii marcat e a le t onusu lu i, absent a suger ii
S ta d iu l (g ra d u l) II I, form a severă:
star e c oma t oasă, con vu lsi i p r elu n git e, h ip ot on i e s ev eră, depr esiun ea c ent ru lu i respir at or.

* Asfixia perinatală care produce o simptomatologie neurologică desfăşoară manifestări


c linic e ca racteristic e în tr-o anumită sec ven ţă, aşa cum se men ţion ea ză în ac est tab el. În formele
în care nou -născutu l trebu ie să fie curariza t şi ventilat, decu rariza rea trebuie făcută după
24—48 de ore pen tru a p utea Fi observată evoluţia clinică şi a se putea sta bili a titud in ea
terap eutică. Trebuie men ţionat, în p lus, că în enc efa lopa tia hip oxic -isch emică sta rea
nou-nă scutu lui se a gra vea ză în primele 12—24 de ore de viaţă; se stab iliz ează ap oi într-o p erioadă
variabilă de timp înain te de a se ameliora sau norma liza. Ameliora rea este însă, adesea, înşelătoare
şi este urmată în mu lte cazuri de tu lbu rări n europsih ic e; riscu l sech elar trebu ie deci eva luat
cu cât mai multă acurateţe. Viitoru l neuropsihic al supravieţuitorilor depinde de starea
neurologică clinic, EEG şi ecografic. Prezenţa ecodensităţilor difuze este de cele mai multe ori
a s o c i a t ă c u E E G g r a v p e r t u r b a t ă , a t e s t ă o e n c e f a l o p a t i e s e v e r ă ş i s u n t d e r ă u p r o g n o s t i c . E cograf ia
tra n sfo n ta n ela ră s e p r a c t i c ă d i n p r i m e l e o r e d e v i a ț ă ş i d ă p o s i b i l i t a t e a d e a d i f e r e n ţ i a l e z i u n i l e
cerebra le prena ta le, p erina ta le şi neon ata le. Tipu l şi loca lizarea acestor leziuni d epind de gradu l
de ma turare a SNC a l nou-nă scutu lui şi fătu lu i. Stabilirea relaţiilor dintre ima gistic a
ultra son ografică şi tab lou l neurologic al n ou-născu tulu i permite id entificarea mai precisă a
semn elor c linic e şi preciza rea va lorii progn ostic e a ac estora.

1
Restricţia hidrică, diureticele şi corticosteroizii controlează presiunea intracraniană şi
edemul cerebral; rămân însă controversate.
2
Există numeroşi b locanţi ai canalelor ca lciu lui c are ar putea împ iedica creşterea
Ca i n t r a c e l u l a r ; m u l ţ i s u n t d e j a f o l o s i ţ i î n c l i n i c ă î n alte afecţiuni ( f a r m a c o l o g i a ş i e f e c t e l e
2+

adverse sunt cunoscute; hipotensiunea sistemică marcată ar putea agrava, dacă sunt abolite
mecanismele de autoreglare, hipoperfuzia c ereb ra lă).
(sub forma sulfatu lu i de Mg2+
magneziu) folosit în convulsii (eclampsie) pare să antagonizeze ef ectul de depolarizare asupra
desch id erii ion of oru lu i ca lciu lu i (fiind un med icamen t lipsit d e efec te secun dare imp ortante,
s ar putea dovedi foarte util in tratamentul accidentelor hipoxic-ischemice).
3
Antiox idantele sc ad produ cerea şi efec tele radica lilor lib eri, fiind utile în faza de
rep erfuzie; sun t p oten ţate d e scăd erea sp ontană sau prin fototerapie in tensivă, a nivelu lui b ilirubin ei
serice.
4
Are a lte ind icaţii terap eutice; pare să aibă însă şi activitate anti-radica li lib eri.
5
Sunt derivaţi steroidici f olosiţi în neurochirurgie pentru reducerea ef ectelor de inducere
a radica lilor lib eri; folosirea în perioada n eona ta lă este p osib ilă.
6
Folosirea în clinică este încă limitată ; utilizaţi pe p erioad e scurte, ar putea fi
utili, prevenind consecinţele leziunilor hipoxic-ischemice.
7
Lamotrigenu l este testa t la c opiii epileptici, puţind fi util în acciden tele
hipoxic-ischemice. Substanţele care modelează activitatea canalelor K+, depinzând de ATP (analoage
a le ga lanin ei sau diaz oxidu lu i), ar putea fi eficac e în preven irea elib eră rii glu ta matu lu i.
8
Suplimen tarea cu gluc oza şi reeva lua rea pra gu lu i glic emic la nou -născutu l asfixiat
ar putea permite o mai bu nă glic ogen eză ta rdivă a le cărei perturb ări ar fi la origin ea lez iunilor
postanoxice.

65
Reanimarea nou-născutului în sala de naştere e s te a borda tă î n pre z e nt
din u n gh i u r i di ferite ş i fa c e o b iec tu l u n or progra me pus e în pra c tic ă în
SUA, Fr a n ţ a şi a lte ţări ale lu mii. A c e s te acţiuni a u fos t pa trona te î n c onjunc ţie
de Ac a d e mi a A me r ic a n ă d e Ca rd io lo gie ş i A c a de mia A me ric a nă de
Pediatrie.
Principiile de bază a le p ro gra me lo r me nţion a te (re lua te dintr-o „ ve rs iune ”
fr a n c e z ă ) su n t urmă to a re le :
1 . Importanţa primordială a calităţii şi rapidităţii aerării alveolare
pulmonare p r i n tr-o mai b u n ă ad ap tare a nou-nă s c utului la via ţ a e xtra ute rină
din p r i me l e se c u n d e d e via ţă ; s e d ă as tfe l priorita te a bs olu tă manevrelor
respiratorii de reanimare.
2. Ne u t i l i z are a s co ru lu i A p gar ca metodă de e va lua re a s tă rii iniţia le
ş i u l t e r i o a r e a n ou -n ăs c u tu lu i; evaluarea se bazează succesiv pe trei
criterii:
a . e xi st e n t a s a u ab s en ta miş c ă rilo r res pira torii* s ponta ne ;
b . fr e c ve n ta c a rd iac ă *, co n s id era tă ma rtor a l e fic a c ită ţii re s pira ţie i;
c . e xi st e n t a s au a b s en ta c ia n o z e i ce n trale **.
3 . Importanţa etapelor iniţiale ale reanimării in sala de naştere;
pr e ve n i r e a r ă c i r ii, e lib era re a că ilo r a e rie n e ş i s timulă rile ta c tile a de c va te —
pra c t i c a t e su c c e s iv ş i î n to a te c a z u rile — tre buie e fe c tua te î na inte c hia r
de p r i ma e va l u are a n o u -n ă s c u tu lu i; as p ir a re a c ă ilor a erie ne infe rioa re s ub
lar i n go sc o p i e dire c tă , în ain te d e o e ven tu a lă ve ntila ţie c u pre s iune poz itivă
se p r a c t i c ă în c o nd iţii p a rtic u lare (lichid a mniotic me c on ia l, îngroş a t,
ge n e r â n d r i sc u l o b s tru cţie i re s p irato rii, d e exe mplu).
4 . Prioritatea ventilaţiei cu presiune pozitivă prin folosirea măştii şi
balonului. Ac e a s tă meto d ă ş i n u in tu b a ţia e ndotra he a lă e ste c ons ide ra tă
pri n c i p a l a t e h nică a re a n imării î n s ala de na ş te re . În a fa ra unor c a z uri
pa r t i c u l a r e ( h e rn ie d iafra g matic ă c o n genita lă , de e xe mp lu), intuba ţia
tr a h e a l ă e st e i n d ic a tă î n d o u ă c irc u ms tan ţe: ine fic a c ita te a ve ntila ţie i c u ma s c ă
şi b a l o n ( i n d i c a ţie de n e c e s ita te ) ş i n ec es ita te a pre lungirii ve ntila ţie i ma i
mu l t d e c â t e va min u te (in d ic a ţie d e c o n fo rt).
5 . Caracterul adjuvant (accesoriu) al altor procedee de reanimare
(p o t c o mp l e t a ma n evrele res p irato rii da r a c e s te a din urmă ră mâ n
ese n ţ i a l e ) . Su n t avu te î n ved ere :
a . Masajul cardiac extern — in d ica t a tunci c â nd fre c ve nţa c a rdia c ă
eva l u a t ă t i mp d e 6 s ră mâ n e ma i mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie
cu ma sc a şi b a l o n u l, în o xige n p u r.
b . Adrenalină i. v. s au in tratra h ea lă (doz a c ure ntă ), da c ă fre c ve nţa
ca r d i a c ă e va l u a tă 6 s ră mâ n e mai mică d e 6 0 bă tă i/min după 30 s de ve ntila ţie
ma n u a l ă su b o xi gen p u r ş i mas a j c a rd iac e xtern.
c . Bicarbonat de sodiu s o l. 4 2 % 0 , 4 ml/kg, i. v. , le nt (ma i mult de
2 mi n ) — i n d ica t î n c a z d e s to p c irc ul a tor pos tna ta l ma i înde lunga t de
3 — 5 mi n .
Î n sc o p u l ap lică rii p ro gra me lo r s e pre ve de o ins truire (for ma re )
te o r e t i c ă şi p r a c tică a p ers o n a lu lu i me d ico -s anita r, c uprinz â nd î nsuş ire a e ta pe lor
in i ţ i a l e , ve n t i l a ţiei cu p res iu n e p o zitivă c u ma s c ă ş i ba lon, intuba ţie i
en d o t r a h e a l e , ma s a ju lu i c a rd iac e xtern ş i medic a me nte lor (s a u s oluţiilor) folos ite ,
fă c â n d u -se e va l u ări s c ris e ş i p rin p ro b e p ractic e .
* Absenta mişcărilor respiratorii spontane şi o frecventă cardiacă insuficientă (sub
100 bătăi/minut) sugerează necesitatea indicării ventilaţiei cu presiune pozitivă.
** C ianoza centrală justifică eventualitatea administrării oxigenului cu debit liber.

66
TERAPIA INTENSIVĂ ŞI REANIMAREA NOU-NĂSCUTULUI
PE TOATĂ PERIOADA NEONATALĂ

METODE Şl TEHNICI DE REANIMARE

INTUBAŢIA TRAHEALĂ

Me t o d a c o n s tă î n in tro d u ce re a u n e i sonde prin orific iul glote i, pâ nă la


ju mă t a t e a su p e r io ară a tra h eii.
Î n sa l a d e n a ş te re sa u în co n d iţii d e urge ntă s e va pra c tic a intuba ţia
orotraheală. Se p re fe ră in iţial s o n d ele C o le N r. 14, 16, 18 pe ntru nou-nă s c utul
la t e r me n şi 1 0 , 1 2 p en tru p re ma tu r. D u pă c e s itua ţia s -a s tabiliz a t, s onda
Co l e va fi sc h imb a tă c u o s o n d ă ma i moa le , pra c tic â nd-s e intuba ţia
naz o t r a h e a l ă , me t o d ă mai s tab ilă, u tiliz a tă în intubă rile c ronic e . Se pre fe ră
so n d e l e Po r t e x c u u rmă to are le d iame tre :
p e n t r u c o p ilu l cu greu tate s u b 1 2 5 0 g = 2, 5 mm;
p e n t r u c o p i lu l î n tre 1 25 0 —2 0 0 0 g = 3 mm;
p e n t r u c o p i lu l p e s te 20 0 0 g = 3, 5 mm.
E c h i p a me n t u l va cu p rin d e u n larin gos c op c u la me dre pte N r. 0 ş i 1,
fo r c e p s Ma gi l l , a lc o o l, le u co p la s t etc.
Tehnica. Se în ce p e p rin a s p iraţia a te ntă a c ă ilor a e rie ne supe rioa re ,
se va e va c u a co n ţi n u tu l gas tric ş i s e va a ta ş a un monitor c a rdia c ş i
un u l p e n t r u d e t e rmin are a tra n s cu tan ată a pO2.
Pâ n ă l a in tro d u c e rea s o n d e i,
co p i l u l va fi ve n tila t p rin ma s c ă cu
O2 în c o n c e n tra ţie de 1 0 0 %.
Se va introduce larin go s co p u 1 ,
evi t â n d u -se e xtin d er e a (e xten s ia)
fo r ţ a t ă a gâtu lu i (larin ge le
no u -n ă sc u t u l u i fiin d mai î n faţă —
ma i a n t e r i o r — d e c â t la a d u lt, î n
dre p t u l ve r t e b re i C 2 ); ap o i se
in t r o d u c e so n d a e n d otrah ea lă p rin tre
co r z i l e vo c a l e , l a c irc a 2 cm s u b glo tă .
Pe n t r u gh i d a r e a p rin tre c o rzile
vo c a l e p o a t e fi fo l o s it fo rc e p s u l.
So n d a p o a t e fi s imţită d ac ă s e
ap a să c u d e ge t u l 5 p e tra h ee .
C a p ă t u l so n d ei es te b in e s ă fie
sit u a t l a j u mă t a te a d is ta n ţei d in tre Fig. 2.1. R elaţ ii le d intr e gr euta t ea corp ora lă ş i
distan t ele: nar in e — bi f urcaţia tr ah eei (A ) şi
gl o t ă şi b i fu r c aţia t rah eii, d is ta n ţă narin e — glotă ( B) (dup ă C oldi r on J . ; P ediat rics
ca r e r e z u l t ă d i n figu ra 2 . 1. 1968, 41: 823).

Di st a n ţ a a c ea s ta s e p o a te c a lc u la ş i prin împă rţire a lungi mii c opilului

(L) la 5: Lun gi mea î n tregii s onde se c a lc ule az ă după

ec u a ţ i a : (V fiin d vâ r s ta în a n i).

67
Po z i ţ i a so n d e i d u p ă e fe c tu are a in tu ba ţie i e s te bine s ă fie c ontrola tă
rad i o l o gi c . Î n c a z u l u n e i in tu b a ţii co rec te , a e ra re a a mbilor plă mâ ni e s te e ga lă ,
fa p t p e r c e p u t au s cu ltato ric. D a c ă ae ra re a plă mâ nului s tâ n g e s te ins ufic ie ntă
(mu r mu r u l d i min u a t s a u ab s en t), s o n d a tre buie puţin tra s ă î n s us de oa re c e
a p ă t r u n s în b r o n h ia d rea p tă. O b s tru are a s o n de i e s te e vide ntă .
Î n t o t t i mp u l ma n e v rei d e in tu b a re , nou-nă s c utul va fi obs e rva t a te nt
şi r i t mu l c a r d i a c mo n ito riza t.
Nu e st e p ermis c a in tu b are a s ă d u re ze pe s te 30 s de oa re c e a pa re
bra d i c a r d i a . Du ra ta d e p es te 3 0 s în s ea mn ă o te nta tivă e ş ua tă ş i, s ub prote c ţia
ad mi n i st r ă r i i d e O 2 , se va în ce rc a o n o u ă in tu ba re .
Ad mi n i st r a t î n a in tea s a u în timp u l ma ne vre i de intuba re , O 2 va avea
co n c e n t r a ţ i e d e 1 0 0 %, d ar n u va p u te a să de pă ş e a s c ă pre s iune a de 25 c m
H 2 O.
Da c ă în sa la d e n aşte re in tu b aţia p o a te fi te mpora ră ş i s onda ţinută
cu mâ n a , î n c a z u l u n e i ven tilaţii p relu n gite s onda va fi fi xa tă .

VENTILAŢIA

Ve n t i l a ţ i a artific ia lă la n o u -n ăs c u t es te folos ită a tâ t pe ntru oxi ge na re


câ t şi p e n t r u a i n iţia ven tilaţia s p o n tan ă.
1. În sala de naştere, d u p ă p re a la bila cură ţire a c ă ilor re spira torii,
se fo l o se şt e ventilaţia pe mască (p o mp a A mbu) c a pa bilă de a a s igura un
FiO 2 =1 . Pr e si u n e a in sp irato rie ma xi mă = 25 c m H 2 O ia r ritmul a de c va t e s te
de 3 0 -4 0 r e sp i ra ţii/ mi n . O p res iu n e ma i c re s c ută (c ontrola tă prin ma no me tru)
est e n e c e sa r ă u n e o ri p en tru d e s c h id e rea a lve ole lor c ola ba te , ma i a le s
câ n d se i n i ţ i a z ă p rima re s p iraţie . V en ti laţia es te adecvată când ambele
hemi t o r a c e se miş c ă id en tic. D ac ă p ere ţii tora c ic i nu s e miş c ă , c u toa te c ă
ma sc a e st e st r â n s ă b in e p e faţă , p re s iu n e a tre buie s ă fie c re s c ută . U n ră s puns
fa vo r a b i l se ma n i fes tă d in p arte a n o u -n ăs c utului prin c re ş te re a fre c ve nţe i
ca r d i a c e , îmb u n ătă ţire a cu lo rii p ie lii ş i apa riţia de miş c ă ri a c tive . D a că nu
ap a r a c e st e se mn e , no u -n ăs c u tu l va fi p ro mpt intuba t ş i ve ntil a t. V e ntila ţia
nea d e c va t ă d u p ă in tu b aţie p res u p u n e :
 c o n t r o l u l p o ziţie i end o trah ea le (să nu fie în e s ofa g s a u s itua tă
pre a j o s) ;
 e va l u a r e a c o p ilu lu i în s en s u l u n ui pne umotora x (prin a us c ulta ţie ,
tran si l u mi n a r e sa u c u u n a p ara t R o n tge n p o rt a bil);
 d a c ă so n d a a re p o z iţie c o rec tă ş i e s te exc lus un pne umotora x, s e
va l u a în c o n s id era re exis ten ţa u n ei h e rnii dia fra gma tic e , a unor plă mâ ni
hip o p l a z i c i sa u o ima tu ritate p u lmo n a ră gra vă .
2. În salonul de terapie intensivă s e fo lo s e s c :
a ) Ventila ț ia prin presiune pozitivă continuă. M e toda e s te utilă în cazul
că n o u -n ă sc u t u l (d e re gu lă p rema tu r) pre z intă miş c ă ri s ponta ne . Prin
pre si u n e a p o z i t i vă c o ntin u ă re a liz a tă, s e împie dic ă c ola ps ul a lve ola r la s fâ rş itul
re sp i r a ţ i e i . Ut i l iz a re a p re s iu n ii p o zitive continue e s te indic a tă la pre ma turii
su b 3 2 d e să p t ă mâ n i d e ges ta ţie (p en tru împiedicarea atelectaziei), în cazul
ce l o r c u h i p o xie în tra valiu (p re z e n tân d a pne e c a re nu ră spunde la a ltă
te r a p i e ) şi î n membr an a h ialin ă (câ n d la un FiO2 ma i ma re de 0, 4-0, 6 e s te
ne vo i e să se men ţin ă PaO 2 la 5 0 -7 0 mm H g s a u e xis tă o înrăută ţire c linic ă
evi d e n t ă î n c u r s u l p rime i z ile d e viaţă ).
b ) Ventila ț ia prin presiune intermitent pozitivă e s te re a liz a t de o s e rie
de p u l mo n a t e (Lo o s co , Ba b y-Bird , Bo u rns , Sie me ns , V ic ke rs ş . a. ) c are
rea l i z e a z ă o ven tilaţie mec a n ică . A c e a s tă me todă de ve ntila ţie e s te indic a tă

68
ân b o a l a me mb ran e i h ialin e (c â n d PaO 2 e s te s ub 50 mmH g la un
FiO 2 =0,6, c u t o a tă ve n tilaţia c o rec tă p rin pre s iune poz itivă continuă ); c â nd
pCO 2 d e p ă şe şt e 6 0 -7 0 mm H g (in d ifere nt din c e c a uză ) şi î n a c idoz ă
re sp i r a t o r i e p e rs is ten tă. A ju s tân d FiO 2 s e va s us ţine re s pira ţia la
P aO 2 = 5 0 -7 0 m m H g ş i Pa C O 2 = 3 5 -5 0 mm H g ia r pH -ul= 7,30-7,40.
3. Complicaţiile. T e rap ia in ten s ivă re s pira torie , pe lâ ngă inc ide nte le şi
ac c i d e n t e l e i me d iate , p ro d u c e ş i o s erie d e complic a ţii pe te rme n lung:
a ) Displazia bronhopulmonară. E s te o boa lă c ronic ă pulmona ră c a re
afe c t e a z ă î n p ro ce n taj mare (5 -3 0 %) p e supra vie ţuitorii te ra pie i re s pira torii
în c a z u l b o l i i me mb r an ei h ia lin e. D in c a uz a s e ve rită ţii bolii, copiii ne c e s ită
O2 u n t i mp ma i î n de lu n gat; s e p ro d u c e a s tfe l o ne c roz ă a tâ t a muc oa s e i
bro n h i i l o r c â t şi a e p iteliu lu i a lveo lar, o b s e rva te ra diologie (opa c ita te difuz ă , de
ge a m ma t , mi c i ch is tu ri la a mb ii p lă mâ n i). M a jorita te a bolna vilor s e re s ta bile s c
le n t , i a r o p a r t e de c e dea z ă o ri p rin in fe c ţii or i prin c ord-pulmona r, înc ă în primul
an d e vi a ţ ă .
b ) Fibroplazia retrolentală es te c o n s e c inţa va s oc ons tric ţie i ire ve rs ibile
a va se l o r r e t i n ie n e, p ro d u s ă d e c o n c e n tr a ţiile c re s c ute de O 2 a dminis tra t
ma i mu l t t i mp . A fe c te a z ă d e regu lă p re ma turii, ma i a le s c e i s ub 1000
g, fa p t c e i mp u n e d ete rmin are a p O 2 (d e pre fe ra t tra ns c uta n). Pe ntru a
su r p r i n d e e ve n tu a le le mo d ifică ri, s u n t ne c e s a re e xa mină ri ofta l molo gic e .
Re gu l a d e a n u s e d e p ăş i c o n c e n traţii de O 2 pe s te 40% nu e s te va la bilă
to t d e a u n a ( ma i a le s p en tru p re ma tu rii mic i). D e oa re c e, după forma re a
fib r o z e i , t r a t a men tu l c u glu co co rtico izi e s te dific il, ne s igur ş i î nde lunga t,
me r i t ă în c e r c a t ă p ro filaxia cu vitamin ă E (une le s tudii a u a ră ta t că s -a pre ve nit
ast fe l o fi b r o p l a z ie s e veră ).
c ) Implicaţiile neurologice s u n t e s tima te la 10-15% la s upra vie ţuitorii
cu me mb r a n ă h i a lin ă (d a r ce i cu fo rme mai puţin s e ve re de boa lă a u implic a ţii
neu r o l o gi c e ma i red u s e ).

ŞOCUL

La n o u -n ă s c u t ca u za c e a ma i fre c ventă e s te hipovole mia c a re a pa re


în u r mă t o a r e l e c irc u ms tan ţe: as fi xie gra vă în timpul na ş te rii (o pa rte din
sâ n ge l e fe t a l „ fu ge ” s p re p la c e n tă ş i, în plus , s e a gra ve a z ă c â nd s e fa c e
liga t u r a r e a r a p i d ă a c o rd o n u lu i o mb ilic a l), c ompre s ie a c ordonului ombilic a l
de c ă t r e ve r t e x, ru p tu ra p lac e n tei s a u a vas e lor ombilic a le .
Şo c u l l a n o u -n ăs c u t s e ma n ifes tă p rin paloa re , ta hipne e , ta hica rdie şi
timp d e r e c o l o ra re p re lu n git (s u ferin ţă ca pila ră ). La nou-nă s c ut te ns iune a
ar t e r i a l ă şi h e ma to c ritu l s u n t fac to ri d e ero are de oa re c e, da torită va s oc ons tric ţie i,
va l o r i l e p o t fi n o rma le . T rata me n tu l, î n a fa ra oxige note r a pie i, c ons tă
din a d mi n i st r a re a d e 2 0 ml/k g d e s ân g e ia r, în lips ă, a lbumină uma nă
5% sa u se r fi z io lo gi c. E s te b in e c a in iţia l s ă s e a dminis tre z e 10 ml/kg,
i. v. , î n a p r o xi mati v 5 min , ap o i s ă se re pe te, da c ă ma i e s te ne c e s a r,
ş i a d o u a d o z ă . M a i b in e to le ra te s u n t p erfuz iile c u o dura tă de 15-20 min
şi c u sâ n ge în că lz it (p en tru a n u s c ă dea te mpe ra tura c opilului). U ne ori,
du p ă r e fa c e r e a vo le mi e i s e c o n s ta tă a c id o z a me ta bolic ă .

STOPUL CARDIAC

Da c ă d u p ă o ve n tilaţie d e p ân ă la 30 s în c ondiţiile une i pre s iuni


in t e r mi t e n t e p o z itive, n u s e p erc e p zgo mo t e le c a rdia c e, s a u s unt bra dic a rdic e
şi a b i a p e r c e p tib ile, s e t r e c e l a ma s a j u l cardiac extern. Dacă aces ta es te
efi c i e n t , d e b i t u l ca rd iac cre ş te ş i a p ar p uls ul pe rife ric , o c olora ţie bună ş i

69
mi o z a . Se va c a tete riz a a rte ra o mb ilic a lă ş i s e vor a dminis tra 2- 4
mmo l / k g d e b i c a rb o n at d e N a (5 ml s o l. glu c oz ă 10%).
Î n l i p sa u n e i ac tivităţi c a rd iac e s p o n tane , după bic a rbona t s e a dminis tre a z ă
ad r e n a l i n ă 0 , 1 -0 , 3 ml d in s o l. 1 :1 0 000. D a c ă a dre na lina nu re uş e ş te
să c r e a sc ă fr e c ve n ţa ca rd iac ă la p e s te 100/min, s e va a dminis tra a tropină
0, 0 3 mg/ k g ( sa u izo p re n alin ă 0 , 0 5 µ g/k g/min s a u dopa mină 5 ng/ kg/ min
(la n e vo i e p u t ân d cre ş te d o za ). Ca lc iu l gluc onic (100 mg/ kg) a dminis tra t
len t i . v. , î n 5 -1 0 min (s u b c o n tro l E C G ), cre ş te de bitul c a rdia c, îns ă produc e
bra d i c a r d i e .

ALTE PROCEDURI DE URGENŢĂ

1. Determinarea gazelor sangvine. Pro b ele s e obţin într-un tub he pa rina t prin
în ţ e p a r e a c ă l câ iu lu i (în c ă lz it în p re a la bil) sau prin func ţiona re ,
din a r t e r a t e mp o ra lă , ra d ială s a u tib iala pos te rioa ră . D ac ă ne c e s ită ţile
imp u n , se c a nu le a z ă arte re le o mb ilica lă , ra dia lă s a u tibia lă pos te rioa ră,
evi t â n d u -s e b r a h i a l a ş i fe mu rala .
2. Cateterizarea arterei ombilicale. U n ca te ter introdus în a rte ra ombilic a lă
re p r e z i n t ă t o t d ea u n a u n ris c p o ten ţial de infe c ţii gra ve ş i de boa lă
tro mb o e mb o l i c ă , mo ti v p e n tru ca re s e va utiliz a numa i în cazul în c a re
via ţ a c o p i l u l u i e s te a me n in ţa tă ş i e xis tă u n ris c c re s c ut de de c e s .
Indicaţiile s u n t: p rema tu ritate ma re (nou-n ă s c ut c u gre uta te a la na ş te re
s u b 1 0 0 0 g) , b o a la memb ran ei h ia lin e, a s pira ţie ma s ivă , pne umonie ş i
şoc.
Tehnica d e ab o rd are a arte re i va fi c omple t s te rilă (mă nuş i, ha la t,
ma sc ă ) . Omb i l i c u l ş i zo n a d in ju r vo r f i s pă la te c u a lc ool, a poi tinc tură
de i o d , a b d o men u l fiin d p ro te ja t cu c â mp u ri s te rile. Se s e c ţionea z ă c ordonul
omb i l i c a l l a 1 -1 , 5 cm d e p iele , s e id en tific ă una din c e le 2 a rte re (a c e s te a
s u n t mi c i , a l b e s id e fii, p e câ n d ve n a es te ma re , la rgă ş i du pă s e c ţiona re
di n e a c u r ge s â n ge ) ş i s e d ilată. A p o i, s e introduc e ca te terul umplut c u
s e r fi z i o l o gi c p e o d is ta n ţă c o res p u n ză to are (fi g. 2. 2).
Du p ă p l a sa re, p o z iţia ca te te ru lu i va fi c ontrola tă ra diologie . C a pul s ondei
se va gă si o r i s u b n ivelu l ve rte b relo r L 3 -L 4 , ori de a s upra dia fra gmului,
la n i ve l u l T 6 -T 1 0 . S e va as igu ra fi xa re a , s e va unge ombilic ul c u o c re mă
cu a n t i b i o t i c şi lă s a d es c h is la a e r.
So l u ţ i i l e p e rfu za te vo r c o n ţin e 1 u. he parină /1 ml s oluţie, ia r c a te te rul
va fi e xt r a s i med iat ce ac e s t lu c ru es te p o sibil (a dic ă s -a înc he iat tra ta me ntul
par e n t e r a l , r e c o ltare a p ro b e lo r ma ri d e s â nge ş i s -a u monit oriz a t ga z e le
sa n g vi n e ) .
3 . Ca t e t e r iza re a v en e i o mb ilic a le c omportă a c e le a ş i ris c uri c a ş i a
ar t e r e i . In d i c a ţ i ile s u n t e xs an g vin o tran s fu z ia , obţine re a unui a cc e s ra pid la
ci r c u l a ţ i e şi î ngrijirea în d e lu n gată a p rema turilor mic i (c e i de a proxima ti v
75 0 g l a n a şt e r e s u n t d e regu lă î n grijiţi p e a c e a s tă c a le ). Î n cazul îngrijirilor
ma i î n d e l u n ga t e , p o z iţia s o n d e i va trebu i ve rific a tă ra diologie . C a te te rul
tre b u i e să fi e î n c a vă s a u î n a triu l d re p t în c a z ul că s e a dminis tre a z ă pe rfuz ii
hip e r t o n e . Tehnica d e p re p ara re a ve n ei es te s imila ră c u c e a a a rte re i, c u
exc e p ţ i a c â t o r va p ar tic u larită ţi: î n lătu rare a c he a gului, oprire a c a te te rului
du p ă c e a p ă tru n s 5 -7 cm ş i s e s curge s â nge , ume c ta r e a ve ne i c u
se r fi z i o l o gi c că ld u ţ p e n tru co n s e rvare a ve ne i, î n c azul că va fi
ne vo i e . Lu n gi me a ca te te ru lu i p o a te fi c a lc u lată după nomogra mă (fi g. 2. 3).

70
D istanţa omb i lic - umăr (cm) D istanţa umă r - omb i lic (cm)

Fig. 2.2 D istan ţa omb i lic — u măr (cap ătu l la t era l a l Fig. 2.3 D istanţa umăr — omb i lic şi ca lcu lar ea
c la vicu lei) ş i ca lcu lar ea lu n g i mii ca t et eru lu i ar t er ei lun gim ii cat et eru lui ven ei ombi lica le (D upă D unn
omb i lica le (d u p ă D u nn P. M. ; A rch. D is. C hild. , P . M. ; A rch. D is. C hild. , 1966, 41: 69)
1 9 6 6 . 4 1 : 6 9 ).

TRATAMENTUL HIDROELECTROLITIC

La vâ r st a d e n o u -n ă s c u t te ra p ia lich id ia nă , pe lâ ngă re fa c e re a p ie rde rilor


pro d u se î n d i ve rs e s tări p a to lo gice , mai a re importa ntul rol de a a s igura
ap a şi e l e c t r o l i ţ i i, atâ t d e n ec e s a ri c re ş te rii.
Pr i n c i p i i l e trata me n tu lu i h id ro e le c tro l itic , a le re hidra tă rii s unt ide ntic e
cu c e l e d e l a c o p ilu l mare .
Pr o b l e me l e c e s e ive s c , s e d a to res c :
— d i fe r e n ţ e i în c o mp o ziţia o rga n is mu lui la dive rs e vâ rs te (ta be lul 2. 7);
Tabelul 2.7
C omp ozi ţia p e secto a re lich id ien e la n ou -n ăscu t şi p rema tu r
( d u p ă S in clair C . J . , m o d i f i c a t )

A pa tota lă raporta tă la A pa
A pa intrac elu lară
V ârsta g es taţ i on a lă gr eu tat ea c orpu lu i * ex trac elu lară
(%)
(%) (%)
P rematu r (3 2 săp tămân i) 80% 52% 28%

N ou-n ăscu t la t erm en 75% 40% 35%

* În primele 7—10 zile de viaţă se produce o pierdere de 10% din apa totală
(aşa-numita ”scădere fiziologică în greutate”).

71
 c ă i l o r şi ca n tităţilo r p ie rd u te (ta b ele le 2. 8 ş i 2. 9);
 fu n c ţ i e i re n ale limita t e a n o u -n ăs c u tu lui ş i, ma i a le s , a pre ma turului.
Tabelul 2.8
Pierd er ile d e a p ă În legătu ră cu metab ol is mu l b azai
( d u p ă D w e c k H . S . ş i S in clair C . J . )

S u rsa p i erd er ii m l/k g/24 or e

P er sp ira ţi e* 26-35
 p er spira ţi e pu lm onară 8-10
 tran sp iraţ i e 18-23
U rin ă ( la 3 0 0 mO sm/1" 30— 40
S cau n 4

TO TA L 60— 77 ***

* Prin perspiraţie se în ţelege atât p ersp iraţia pu lmona ră cit şi tran spiraţia cutanată
** Variază larg cu încărcătu ra osmotică şi cu matu riza rea funcţiei rena le.
*** Pentru creştere este n evoie de un aport lich idian p este aceste cifre.

Tabelul 2.9
Pierd er ile d e a p ă p rin p ersp iraţie*
(p ierd eri in s en sib ile)

P ierd er i Gr euta t ea corp ora lă


(m l/k g/ oră ) (gram e)

2,7 sub 1 000

2,3 1 000 — 1 250

1.5 1 250 — 1 500

1,0 I 500 — 1 750

0,8 1 750 — 2 000

* A c est e p i erd er i sunt f oart e var iabi le la su ga r şi n ou - născut. Fac t ori i car e măr es c pierd er i le
insensibile de apă sunt: temperatura crescută deasupra neutralităţii termice, febra, activitatea,
că ldura radia tă şi fototerap ia.
Fac torii care micşorează p ierd erile insensibile d e ap ă sunt: ven tilaţia asistată, cu aer c a ld
şi umid ificat, evitarea că ld urii, umid ita te prea mare în incubator.

ELECTROLIŢII

1 . Sodiul ( N a )
a ) Necesităţile curente p en tru N a s unt de 2-3 mmol/ kg/z i, înc e pâ nd
di n z i u a a 2 -a — a 3-a . N o u -n ă s c u t ul pre ma tur poa te ne c e s ita 4-8
mmo l / k g/ z i , c a ntitate c a re s e va s c ă d ea tre p ta t după prime le s ă ptămâ ni.
b ) Pr i n c i p a l ele c a u ze a le hiponatremiei l a nou-nă s c ut s unt:
— materne: s u p raâ n c ă rc a re c u lich id e h ip otone , diure tic e, folos ire a oc itoc ine i
la n a şt e r e şi ca u ze ca re p ro d u c o c re ş te re a hormonului a ntidiure tic
(ADH) l a ma mă ş i fă t;
— neonatale: a fe c ţiu n i a le SN C (ca re c re sc s e c re ţia de A D H ), s c ă de re a
rea b so r b ţ i e i r e n ale a N a (în c a z d e p re ma turita te , ins ufic ie nţă c ortic o-
s u p r a r e n a l ă sa u d iu retic e ), in to xic a ţia cu a pă (prin e xc e s de apă libe ră s a u
ne b u l i z a r e ) , a p o rt s că z u t d e N a la p re ma tur prin a lime nta ţie l a s â n s a u c u
un e l e p r e p a r a t e d e la pte s ă ra c e î n N a.

72
c ) Hipernatremia es te p ro d u s ă d e s u p raâ nc ă rc a re a c u N a , dia re e ş i vă rs ă turi,
ad mi n i st r a r e a i n s u fic ie n tă d e ap ă lib e ră la c opilul c u pie rde ri ma ri
de a p ă p r i n p e r s p iraţie.
d ) Tratamentul, a tâ t a l h ip o - câ t ş i h ip e rna tremie i, e s te s imila r c u ce l pe ntru
co p i l u l ma r e .
2. Po t a si u l (K)
a ) Necesităţile de întreţinere p e n tru K s unt de 2-3 mmol/ kg/z i din z iua
a 2 -3 -a d e vi a ţ ă .
b ) Hiperpotasemia la n o u -n ăs c u t p o ate fi produs ă de o ins ufic ie nţă
su p r a r e n a l ă , e xs an g vi n o tran s fu z ie c u s ân g e ve c hi, ia troge n (s e mnul c e l ma i
pre c o c e e st e a p a riţia un d ei T a s c u ţite la E C G).
c ) Hipopotasemia s e o b s ervă î n c a z u l a fe c tă rii s upra re na le i ş i în cazul
refa c e r i i i n su fi cie n te a K p ierd u t p rin vă rs ă turi (de e xe mplu, în cazul
s p a smu l u i sa u st e n o z ei p ilo ric e ) s a u p rin u tiliz a re a diure tic e lor (se mnul c e l ma i
pr e c o c e e st e a p la tiza rea u n ei T la E C G ).

FUNCŢIA RENALĂ LA NOU-NĂSCUT

C u c â t vâ r s ta ge s ta ţio n a lă es te mai mic ă c u a tâ t tre buie s ă s e ţină c ont


în ma i ma r e măs u ră d e fa c to ru l re n al. La nou-nă s c ut func ţii le re na le s unt
defi c i t a r e p r i n :
 c a p a c i t ate limita tă a fu n c ţie i d e d ilu ţie ş i a c e le i de c onc e ntra ţie ;
 e xi st ă o s c ă d ere a ra tei d e filtra re glo me rula ră ş i a fluxului s a n gvi n;
 e st e sc ă z u tă re a b s o rb ţia tu b u lară a N a , gluc oz e i ş i bic a rbona tului;
 i n su fi c i en tă c a p ac ita te d e e xcre ţie a înc ărc ă turilor de a c id ş i a fos fa ţilor.

MONITORIZAREA APEI $1 ELECTROLIŢILOR

La n o u -n ă scu t, mo n ito riz a re a a p ei ş i e le c troliţilor inc lude :


1. Examenul fizic
2 . Sângele: o s mo la rita te a , N a, K, glu co za , ure ea .
3 . Urina: d en s itate a s a u o s mo larita te a , N a , K, gluc oz a .
4 . Aprecierea exactă a aportului şi eliminărilor. Pe ntru a port e s te ma i
pr a c t i c a u t i l i za p erfu zo are c u d eb it co n sta nt, a s tfe l c a libra te , î nc â t s ă s e
po a t ă a fl a î n fiec a re o ră c a n titate a p erfu za tă . Pe ntru e limină ri, ma i pra c tice
su n t c o l e c t o a r e le d e u rin ă. La b ă ie ţii mic i, pe nis ul poa te fi introdus
în t r -u n t u b d e reco ltare p e n tru tes te , putâ ndu-s e a s tfe l urmări exact
el i mi n ă r i l e . Ad e s e o ri, în s ă, e s te n evo ie s ă s e re c urgă la c â ntă rire a e xa c tă a
ta mp o a n e l o r d e va tă ş i a s cu tec e lo r, îna inte ş i după urina re , e vitâ ndu-s e
pe cât p o si b il leu co p la s tu l cu c o ns e c inţe le lui ne plăc ute a s upra
tegu me n t e l o r .
5 . Modificarea tratamentului hidro-electrolitic tre buie s ă fie a jus ta tă
nu n u ma i î n fu n cţie d e gre u tate a c o p ilu lu i, da r ş i în func ţie de re z ulta te le
de t e r mi n ă r i l o r a n terio are .

NECESITĂŢILE DE APA Şl ELECTROLIŢI

1 . Pe n t r u nou-născutul la termen
a . Ne c e si t ă ţile c u ren te d e a p ă (ml/kg/zi) sunt:
 Zi u a I = 7 0 ml
 Zi ua a II- a = 8 0 ml
 Zi u a a III-a = 1 0 0 ml
 Zi u a a IV -a ş i p es te = 1 2 0 -1 5 0 ml
73
Ne c e sa r u l d e lic h id e e s te a s igu ra t în mod obiş nuit de c ă tre s oluţia
de gl u c o z ă 1 0 % .
Ne c e si t ă ţ i l e cu ren te scad î n : in s u fic ie nţa re na lă , ins ufic ie nţa c a rdia că
(s c a d p i e r d e r i l e in s en sib ile d e a p ă ş i c â n d c re ş te A D H ).
Ne c e si t ă ţ i l e c u ren te cresc î n : feb ră, u mi dita te s c ă z ută (s e mă re s c pie rde rile
in se n si b i l e d e a p ă ), a ctivitate , p ierd eri re n ale c re s c ute .
b . Necesităţile curente de electroliţi:
Na = 2 — 3 mmo l/ k g/zi, în ce p ân d d in z iua a II-a;
K = 2 — 3 mmo l/ k g/zi, î n ce p ân d d in z iua a II-a;
C a = 3 0 —40 mg/ kg/zi.
2 . Pentru nou-născutul prematur
a . Necesităţile curente de lichide rez u ltă din ta be lul 2. 10.
Aşa c u m reie s e d in ta b elu l 2 . 1 0, pre ma turii c a re c â ntăre s c s ub
10 0 0 g p o t n ec e s ita mai mu lte lich id e , d in c a uz ă c ă s unt de z bră c a ţi ş i puş i
su b l a mp ă r a d i a n tă s au fo to te ra p ie. D a c ă n u s e a s igură „a c ope rire a ” (înloc uire a )
ca n t i t ă ţ i i d e l i c h id e p ierd u te , a p are h ip e rn atre mia .
b . Prematurii mici n u s u n t c a p ab il i s ă me ta boliz e z e c a ntita te a de
gl u c o z ă fu r n i z a t ă p rin s o lu ţia d e glu c o ză 10%. La a c e ş tia a pa r hipe rglic e mia
şi gl i c o z u r i a .
Î n a c e a st ă e ven tu a lita te va tre b u i mă s ura t aportul de glucoză (în
g/ k g/ o r ă ) şi c r e s c u t trep tat, p ân ă c e p rema turul va pute a tole ra „î nc ă rc ă tura "
de gl u c o z ă . O sc h emă o rien tativă d e c a lc u l rez ultă din ta be lul 2. 11.
c . Necesităţile curente de electroliţi:
 Na . Pr e ma tu rii au n e vo ie d e minimu m 2-3 mmol/ kg/z i de
Na î n c e p â n d d in z ile le 2 -3 d e viaţă . M u lţi, îns ă , a u ne voi c re s c ute (4-8
mmo l / k g/ z i ) , mo ti v p en tru c a re s e va mo n ito riz a N a pla s ma tic ş i urina r.
 K. Da c ă n u e xis tă tu lb u rări re na le , ne c e s ită ţile s unt de 2-3
mmo l / k g/ z i , î n c e p â n d d in zile le 2 -3 d e viaţă .
 C a . Ne c e s ită ţile curen te d in prime le z ile de via ţă sunt de
30 -4 0 m g/ k g/ z i p e n tru c a , u lterio r, s ă c re a s că la 100-150 mg/ kg/z i.
Tabelul 2.10
N ecesită ţ i d e lich id e la p rema tu r ( ml /k g/zi)

Gr eu ta t ea c orp ora lă ( g) Zi lele I- II Ziua a III-a Zi lele X V —X X

2 000 — 1 750 80 110 130

1 750 — 1 500 80 110 130

1 500 — 1 250 90 120 130

1 250 — 1 000 100 130 140

1 000 — 750 105 140 150

Tabelul 2.11
A p o rtu l d e g lu co ză în f u n cţie d e p erf u zie

C an tita t ea p erf u zată C antita t ea de gluc oză pr im it ă

m l/k g / oră, so l. 5 % m l/k g/ oră, sol. 10% g/k g/ oră g/k g/zi

4 2 0. 2 4. 8
6 3 0, 3 7, 2
8 4 0. 4 9, 6
10 5 0, 5 12. 0

74
TRAUMATISMUL MECANIC LA NAŞTERE (TRAUMATISMUL
OBSTETRICAL)

Pr i n t r a u matis m mec a n ic s e în ţele ge co n s e c inţa „a gre s iunii” tra uma tis mului
ob st e t r i c a l p r o d u s as up ra fă tu lu i î n timp u l na ş te rii. Se produc lez iuni dire c te
asu p r a p i e l i i, mu ş c h ilo r, n e rvilo r ş i o as e lor prin ins trume nta r (forc e ps ,
vi d -e xt r a c t o r ) sa u p rin d ive rs e ma n o p ere (ma ne vre ) de de ga ja re .
De şi se vă d to t ma i ra r, a min tim:
1 . bosa serosangvină, o tu me fa c ţie c e fa lic ă pă s toa s ă s ubc uta na tă c a re
nu r e sp e c t ă su t u rile c ra n ien e ş i s e re s o arb e sponta n;
2 . nodulii de citosteatonecroză, n o d u li d uri, mobili, ne dure roş i;
3 . h e ma t o mu l s te rn o c le id o ma s to id ia n u lui, c a re poa te produc e tortic olis ;
4 . cefalohematomul, o co lec ţie h e mo ragi c ă s ubp e rios ta lă c a re , s pre deos e bire
de b o să , r e sp ectă s u tu rile c ra n ien e ş i, s pre de os e bire de me nin goc e l,
nu p u l se a z ă ;
5 . fractura claviculei, cu ş tergere a d epre s iunii s upra c la vic ula re , a bs e nţa
refl u xu l u i Mo r o , c re p itaţii;
6. paraliziile plexului brahial:
a. paralizia tip superior (D u c h è nne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor
C5 -C 6 ( me mb r u l s u p er io r atâ rn ă, u măru l es te c oborâ t, re fluxul M or o a bs e nt);
b. paralizia tip inferior (Dé j érinne ) c ons tă din le z a re a ră dă c inilor
C 7 -C 8 -D 1 ; se p r o d u ce p ara liz ia mu ş ch ilo r a nte bra ţului ş i a i mâ inii; c â nd s unt
„p r i n se ” ( a fe c t a te , imp lic a te ) ş i fib rele s imp a tic e e s te pre z e nt s indromul C la ude -
Be r n a r d - Ho r n er (mio ză , p to z ă p alp eb rală , enofta l mie );
c. paralizia tip total co n stă d in le z a re a ră dă c inilor de la C 5 la D 1 ;
bra ţ u l r e sp e c t i v atâ rn ă, exis tă are fle xie, an es te z ie c uta na tă , tulburări c irc ula torii,
sin d r o m C l a u d e - B ern ard - H o rn er.
7 . alte leziuni: e xco riaţii, p ara liz ie fac ia lă , de c olă ri os oa s e , le z iuni vis c e ra le
ş. a .

AFECŢIUNI RESPIRATORII

DETRESA RESPIRATORIE

Î n se n s la rg, p rin d e tre s ă re s p iratorie s e î nţe le ge dific ulta te a în


resp i r a ţ i e . Î n se n s mai res trâ n s , e s te vo rb a de o ins ufic ie nţă re s pira torie a c ută ,
rest r i c t i vă ( n u ş i o b s tru ctivă, d eo are c e că ile a e rie ne , c e l puţin iniţia l, nu
su n t a fe c t a t e ) .
Sindromul de detresă respiratorie (SDR) inc lude ma i multe a fe c ţiuni:
un e l e , pulmonare (b o ala me mb ran elo r hia line , ta hipne ea tra nz itorie ,
pn e u mo n i a d e as p iraţie , h e mo ragia p u lmona ră ) ş i a lte le , extrapulmonare
(ma l fo r ma ţ i i l e c a r d i a c e , a n e mi a a c u t ă, hemora gia c e re bra lă , hipoglic e mia ,
ac i d o z a me t a b o lic ă ).
De t r e sa r es p irato rie s e man ifes tă p rin: ta hipne e , bă tă i a le a ripilor
naz a l e , ge a mă t e xp irat o r, retra c ţie s te rnală cu tira j inte rc os ta l ş i, în ma jorita te a
ca z u r i l o r , c i a n o z ă.
Se mn e l e d e re tra c ţie , c u n o s cu te ş i s ub nume le de „s indro m de luptă
re sp i r a t o r i e ” , ( s a u d e „lu p tă p e n tru ae r ") au fos t s is te ma tiz a te ş i s unt inc lus e
în a şa -n u mi t u l „s c o r S ilver ma n ” (tab elu l 2 . 12). 75
Tabelul 2.12
S coru l S ilver man

S emn u l c lin ic N ota 0 N ota 1 N ota 2

Ba lan s torac ele est e im obi l şi respira ţi e parad oxa lă


absen t
to rac o-ab d o min a l * abdom enu l b omb ează

Ti raj absen t tiraj int er c osta l int erc osta l ş i subst erna l

În f u n d are x if o id iană absen tă mod erată int ensă

Bătă i a le arip i lor nasu lui absen t e mod erat e int ens e

Geamă t expi rat or perc eptib i l cu st et osc opu l int ens


absen t
(g ru n t in g)

* În mod n orma l, în in spiraţie abd omenu l se d ep lasea ză înain te, însoţind torac ele; în
caz de ba lans, mişca rea abdomenu lui este in versă
De c i , aprecierea gravităţii d etre s e i re s pira torii s e poa te s ta bili după
s c o r u l Si l ve r ma n . Î n lip s a d e tre s e i, s co rul va fi z e ro (0), ia r c â nd de tre s ă
es t e ma xi mă , sc o ru l va fi 1 0 .

BOALA MEMBRANELOR HI ALINE (BMH; DETRESĂ RESPIRATORIE „IDIOPATICĂ"


DETRESĂ RESPIRATORIE PRIN DEFICIT DE SURFACTANT)

Etiologie. Ca u za BM H e s te d e fic itu l s a u a bs e nta de s urfac ta nt, un


fo s fo l i p i d c a r e în mo d n o rmal că p tu ş e ş te alve ole le pulmona re împie dic â ndu -le
s ă se c o l a b e z e. B oa l a e s t e c u a t â t mai frecventă ş i mai gra vă cu
cât n o u -n ă sc u t u l p ro v in e d in tr-o ge s ta ţie ma i s c urtă . D e ş i boa la s e a s oc ia z ă
pre ma t u r i t ă ţ i i , mai ra r p o ate s ă ap ară ş i atunc i c â nd a lţi fa c tori inte rfe re a z ă
ma t u r a ţ i a p u l mo n ară ş i, d ec i, p ro d u ce rea de s urfa c ta nt (ma me dia be tic e ,
du p ă c e z a r i a n ă, în c a z u l u n o r h ip o xii ş i a c idoz e s urve nite î n timpul
sa r c i n i i sa u a l n aş te rii).
Patogenie ( t ab elu l 2 . 13 ). Lip s a d e s u rfa c ta nt duc e la s c ă de re a c omplia nţe i
pu l mo n a r e ( e l a s tic ită ţii) ş i d ec i s ca de ve ntila ţia , a pă râ nd a te le c ta z ia
pro gr e si vă .
Tabelul 2.13
Pa to g en a sch e mat ică a sin d romu lu i d etrese i resp irato r ii „id iop at ice ” (S D R id iop atice),
p rin d ef icit d e su rf actan t, la n ou -n ăscu t

1. D eficien ţa de surfac tant ( r o l c e n t r a l î n p a t o g e n i a S D R l a n o u - n ă s c u t ; a r e d e a s e m e n e a


r o l e v i d e n t ş i î n S D R l a a d u l t ; d e f i c i e n ţ a d e s u r f a c t a n t e s t e u n a d i n m anifes tări le
de imaturita te pu lmona ră şi cauză de insuficientă resp iratorie severă la nou -născu t.
2. „S tar ea” surf actantu lui p oat e f i det er mina tă la nou -nă s cut, f ăt şi oric e ind i vid cu
in su f ici en ţ ă resp ira t or i e
3. Med icam en t ele car e acc eler ează matu rar ea p lămân i lor p ot f i f olosi t e p entru pr even ir ea
SDR.
4. Fi in d p osib i l să f i e in f lu en ţa t sist emu l su rf actant, es t e n ec esar să f i e cun oscu t e st ructura
şi f u n cţia, con secin ţ ele d ef icien ţ ei şi pos ibi lele ef ec t e ad v ers e in d u s e d e m ed i cam en t ele
f o losi t e în sc op t erap eu tic.
5. S u rf actantu l es t e sin t eti zai c ont inuu d e cătr e c elu lele a lveolar e d e tip H ; es t e s ecr etat
în h ip of aza alv eolară ; es t e rapid inc orp ora i în int erf aza aer- lichid, reducând tensiun ea
d e su p raf aţă ; es t e apoi r epr i mit d e c elu lele d e tip II şi ia răşi s ecr etat (f i gura 2. 4).

1
Termenul idiopatic nu mai este adecvat, pentru că — în prezent — cauza acestei detrese
este cunoscută.

76
6 . S em i via ţa surf actantu lui (ti mpu l de înj umătă ţir e) es t e de 5— 7 ore ( la anima lele de
ex p er i en ţă ), dar turnover-u l surf actantu lu i nu es t e cunos c ut.
7 . P resiu n ea g en era tă d e f orţ el e d e su p raf aţă sf erică (a lveo lară) es t e conf orm ă cu f orm ula :
p = 2 λ /r, în car e p = p resiu n ea ; λ = t ensiun ea d e supraf aţă şi r = raza sf erei
(a lv eo lei).
8 . P resiu n ea g en era tă d e f o rţ ele d e su p raf aţă tubu lară (b ronh ii le mic i) s e c onf or m ează
f ormu lei : p = λ /r
9 . P resiu n i le gen erat e de f or ţ ele de supraf aţă au tendin ţa să colab ez e a lveolele şi br onhi i le
mici ; în absenţa su rf actan t u lu i car e red u c e t ens iun ea de supraf aţă — propri etă ţi le
elast ic e a le p er et elui t oracic sunt in cap ab i le să m enţ ină pat enta a lveolară.
1 0 . T en s iu n ea de supraf aţă nu rămân e cons tantă în cursu l c ic lu lu i r espi rat or ; în inspira ţi e
ad ân că creş t er ea b ru s că a p res iu n i in t raa lv eolar e an tr en ează cr eş t er ea t en siuni i de
su p raf aţă; în exp ira ţi e — virt ua l — f orţ ele d e supraf aţă di spar.
1 1 . S u rf actan tu l în d ep lin eş t e, ast f el, u rmăt oar ele f uncţii :
a) Men ţin e un if or mă di m ensi onarea a lveolelor în cursu l c ic lu lu i r esp ira t or, pr evenind
at elec tazi i le.
b) E lim in ă („cură ţă" ) li chidu l din a lveole (un ele subs ta nţ e anti oxidan t e şi cu ac ţiun e
d et er g entă sun t produ s e de a sem en ea d e celu lele a lv eo la r e d e tip II).
c) R ed u c e ef or tu l venti lat or.
d) Măr eşt e c omp lian ţa pu lm ona ră.
e) P ro m o v ează o circu la ţi e p u lmon ară ef ici en tă, prin ameli ora r ea vent i la ţi ei alveolar e
şi p rin scăd er ea pr es iuni i int er st iţia le p r ecapi lar e.
f) Fac e part e, ca un comp on en t imp or tant, din sist emu l p u lm on ar d e ap ărar e.
g) La n iv el br onh i olar, prin reduc er ea f orţ elor de supraf aţă, prot ej ează bronhi olele
d e acţiu n ea aces t or f ort e, cr escu t e în cu rsu l ven ti laţ i ei f or ţat e (d ef ici en ta de surf actant
p oa t e antr ena — u n eor i — închid er ea br onh i olelor în cursu l expi raţ i ei, r ezu ltân d
în carc era r ea gazu lui a lveolar ).
h) P ro t ej ează or gan ismu l d e ef ect ele hip er ox i ei, r educând nevoi a de oxi gen.

Fig. 2.4. Schema „cic lu lu i” surfactantu lui şi mecanismul d e acţiun e (reduc erea tensiunii de
suprafaţă a alveolei).

Diagnostic prenatal
a ) La b a z a ac e s tu i d iagn o s tic es te determinarea raportului lecitină:
sfingomielină (L/S) ca re e s te u n in d ic e s igur a l gra dului de ma tura re
a p l ă mâ n i l o r fe tali î n timp u l s arc in ii. Secre ţia pulmona ra c ontribuie , pa rţia l,
la fo r ma r e a l i c h id u lu i amn io tic . P rin p u n c ţie a mniotic ă s e obţine lic hidul
amn i o t i c , î n c a r e s e d ete rmin ă c o n ţin u tu l d e fos folipide :
 c â n d r a p o rtu l L/S e s te s u b 1 , exis tă 100% risc de boa lă ;
 c â n d r a p o rtu l L/S este în tre 1 ş i 1 , 99, e xis tă ris c ul unor forme me dii
sa u u şo a r e d e b o ală ;
 c â n d r a p o rtu l e s te > 2 , in c id en ţa b o lii e s te s ub 5%.
De t e r mi n a r e a ra p o rtu lu i L/S e s te vala bilă doa r în s a rc inile ne complic a te
de u n d i a b e t a l ma mei s a u h ip e rs e n s ib iliz a re Rh.

77
Ac u r a t e ţ e a d iagn o s tic u lu i cre ş te câ n d s e poa te de te rmina ş i c o nc e ntra ţia
fo s fo d i e t i l -c o l i n ei d e s a tu rate (P C D ) d in lic hidul a mniotic . In c ide nţa bolii
s c a d e l a 1 % d a că PC D ≥ 5 0 0 µ g/1 0 0 ml.
La ma me l e d iab etic e , p e n tru a p re z ic e ma tura re a pulmona ră , ra portul
L/S t r e b u i e să fi e > 3 , 5— 1 ş i P CD ≥ 1 0 0 0 µ g/100 ml.
b ) Utilizarea glucocorticoizilor la mamă. Evita re a ma turită ţii pulmona re
la u n p r e ma t u r cu o d u ra tă d e ges ta ţie s ub 33 de să ptă mâ ni ş i ra portul
L/S < 2 : 1 s e po a te re a liz a p rin a dminis tra re a de gluc oc ortic oiz i
ma me i :
 c u r ă d e D e xa me ta z o n ă 4 mg, i. m. , la 8 ore inte rva l, timp de
48 o r e , sa u :
 B e t a me taz o n ă 1 2 mg la 2 4 o re in terva l, timp de 48 ore .
Da c ă , d u p ă o as e me n ea cu ră, co p ilu l nu s e na ş te în 7 z ile , s e re pe tă
ra p o r t u l L/S, i ar dac ă ac e s ta mai ara tă ima turita te pul mon a ră , c ura de
gl u c o c o r t i c o i z i s e va ma i ap lica î n că o d a tă.
Diagnostic postnatal.
a ) Manifestările clinice ap ar p rec o ce, ime dia t după na ş te re, c e l ma i
tâ r z i u î n p r i mele 4 o re p rin s imp to me le de tre s e i re s pira torii (ge a mă t
exp i r a t o r , t i r a j etc . ) ş i mu rmu r vez ic u l ar diminua t. Pe mă s ura e voluţie i
hi p o xi e ) , se a c c e n tu e az ă c ia n o z a . D e re gu lă , e s te vorba de un pre ma tur.
Î n p e r i o a d a d e s tare , d e tre s ă s e ac c e ntuea z ă progre s i v ia r c ia noz a nu
est e i n fl u e n ţ a t ă n ic i de c o n c e n traţii d e 1 0 0% a le O 2 .
Î n fi n a l , B M H p o ate evo lu a î n d o u ă s e ns u ri. Î n c a z ul c ă nu s -a u produs
co mp l i c a ţ i i ( p n eu mo t o rax, co lap s , CID e tc . ), după 72 de ore de tre s ă
dimi n u e a z ă şi , în z iu a a 4-a — a 5-a , plă mâ nii ima turi pr oduc s ufic ie nt
su r fa c t a n t ( su b a cţiu n e a glu co co rtico izilo r e libe ra ţi în timpul na ş te rii) ş i e voluţi a
est e sp r e vi n d e ca re .
Da c ă e vo l u ţia n u s e a me lio rea z ă e vide nt în 4— 5 z ile s a u e xis tă
co mp l i c a ţ i i , n o u -n ăs c u ţii d ec e d ea z ă (majo rit a te a prin s top c a rdio-re s pira tor) s a u
ră mâ n se c h e l a r i (cu s ec h ele p u lmo n a re s au ne urologic e ).
b ) Laboratorul. Se va e fe c tu a a s p iraţia ga s tric ă în prime le ore după
naşt e r e , p e n t r u e fe c tu are a ma i mu lto r a n aliz e s a u te s te :
 l a ma c o lo ra tă G ra m p en tru evidenţierea de neutrofile s a u ba c te rii (pe s te 5
neu t r o fi l e / c â mp s a u p re z e n ţa d e b a c te rii în prime le ore de notă o infe c ţie );
 aspiratul gastric e s te fo lo s it ş i p e n tru de te rmina re a de s urfa c ta nt, în c a z ul
că n u se c u n o a ş te rapo rtu l L/S. A c e s t tes t are urmă toa re a te hnic ă : la 0, 5 ml de
asp i r a t ga st r i c se a d ăugă 0 , 5 ml a lc o o l e tilic a bs olut, într-un tub de s tic lă de c c a.
4 ml . Du p ă a st u p are a tu b u lu i, a c e s ta s e a gită vi guros ti mp de 15 s , apoi s e la s ă în
re p a u s 1 5 mi n , d u p ă ca re s e c ite ş te a s tfe l:
n e ga t i v = n u s u n t b u le;
+ = fo a r t e p u ţin e b u le în me n is e;
+ + = b u lele c u p rin d 1 /3 din c irc umfe rinţa tubul ui;
+ + + = exis tă u n râ n d d e b ule d e-a lungul între gii c irc umfe rinţe .

In t e r p r e t a r e a te s tu lu i e s te u rmăto are a :
n e ga t i v = ma re ris c d e b oa lă ;
+ sa u + + = ris c me d iu ;
+ + + = ris c mic .
T e st u l d ă c irca 1 0 % rea c ţii fa ls -ne gati ve, îns ă numa i 1% fa ls -poz iti ve . Pe ntru
ca rezultatele să fie s igu re, es te ne c e s a r ca a s pira tul ga s tric
să n u fi e c o n t a min a t c u s ân ge s a u mec o n iu .
78
Radiografia toracică arată ta b lo u l c la s ic : re tic ulogra nula r ge ne ra liz a t
(gr a n i t a t ) , c u b ro n h o gra mă a e ric ă (a rb o re le bronş ic plin c u a er c ontra s te a z ă
cu p l ă mâ n i i a t e lec ta tic i).
Alte determinări includ: pO 2 d e te rmină rile mic ro -A s trup, EC G , TA,
nu mă r u l d e l e u c o cite ş i tro mb o cite , h e ma toc ritul, e le c troliţii, c a lc iul s e ric
gl i c e mi a , b i l i r u b in e mia (in iţial, a p o i la 6— 12 ore ), în func ţie de s ta re a
co p i l u l u i şi d e s ch imb ă rile s u rve n ite p e p arcurs .
Pr e ma t u r i i fo arte mic i, la c a re e xis tă o schimba re ma i ra pidă î n ba la nţa
lic h i d i a n ă şi me ta b o lic ă , n ec e s ită a fi mo n itoriz a ţi ma i fre c ve nt.
O si n t e z ă a S D R p rin d efic it d e s u rfac ta nt a pa re î n ta be lul 2. 14.
Tabelul 2.14
S in d ro mu l d etrese i resp ira t o rii p rin d ef icit d e su rf actan t*

S in o n im ii : S D R, sindromu l de detr esă r espi rat or i e id i opa tică, b oa la m embr an elor hia lin e a
n ou -n ă scu tu lui pr ema tur.
D efin iţ ie: b oa lă desc risă d e A ver y (1959 ); est e con s ec inţa def ici tu lu i de surf acta nt (f actor
t en si oac ti v ), cons ecut i v cu colaps a lveola r, din cauza neopozab i li tăţ ii t en siuni i d e supr af aţă.
C lin ic: tah ip n ee, retrac ţi i toracic e (t iraj supra- şi subcos ta l), „bătăi” ale aripi lor
n asu lu i, n ec es ita t ea sup li m ent ării ap or tu lui d e oxi gen ; P aO 2 şi P aCO 2 pot f i men ţinu t e ades ea
n u mai p rin vent i la ţi e asi sta tă .
R a d io lo g ic: ex p ans iun e tora cică nead ec va tă; den si tăţi ( opac ită ţi) dif uze, om ogen e, „de sti c lă
mată ” ; b ron h o g ramă a er ică.
T ra ta m en t „d e b ază”: oxi gen ot erapi e „ în ex c es” 1 ; v en t i la ţ i e asis tată, cu pr esiun e p oz it i vă (ad es ea
n ec es ară) ; su b st itu ţ i e cu su rf actan t ( v. „caseta”) 2 , trata m ent de susț in er e şi simp t oma ti c.

O succintă sinteză de .aide memoire".


1
A ccid en t ele oxi gen ot erap i ei cu pres iun e poz it i vă :
 b aro trau mă;
 h ip er ox i e — t oxic ita t ea ox i genu lui — pneum ot orax şi em f izem pu lm onar in t ers tiţ ia l;
 b oa lă p u lm on ară cr on ică (d is p lazi e b r on h op u lm onară ) : c omp lica ţi e „ la distan ţă".
2
Î n c ă î n a n u l 1 9 6 0 a f o s t î n c e r c a t t r a t a m e n t u l c u D ip alm itol fo sfa tid ilcol ină, s u b s t a n ţ ă
lipidică majoră din surfactantul pulmonar; administrarea s-a făcut prin aerosolizare, fără efecte
sa luta re („înc erca rea” s-a făcut la Sin gap ore). În anii 1970—1980 au fost folosite mix turi
comp lex e d e fosfolipid e mu ltip le şi protein e (1—2 %, dar cu rol biologic importan t) (tab elu l
2.15).

Tabelul 2.15
T ra ta men tu l d e su b stitu ţie (p ro f ila ctic ş i cu rativ) în S D R p rin
d ef icit d e su rf actan t

În an u l 1 9 8 8 existau în S U A , E uropa şi J aponia 9 preparat e d e surf actant aprobat e de


„A d min is traţ ia p entru A li m ent e şi m ed icam ent e"din S U A. E xistă 3 categori i maj or e d e
p rep a rat e:
1. U man , obţinut din lichidu l amni ot ic în cursu l op era ţi i lor c ezar i en e*; es t e p r ep arat u l
id ea l, d ar su n t gr eu d e obţin ut cantită ţi suf ici en t e.
2. E x tract e bovin e şi porcin e: su rf actant TA obţinu t din plămâ ni de bovin e şi porc in e (con ţi ne
p ro t ein e s trăin e).
3. S u rf actant sint etic, în d ou ă „ var ian t e" :
— mix tu ră d e dipa lmit ol f osf atidi lc olină şi f osf olipid f osf atid i lglic er ol în raport m olar
d e 7 :3 ; est e un c ompus de expansi ona r e art if icia lă a plămâni lor ; nu con ţ in e pr ot ein e;
în c ep u tu l d e acţ iu n e es t e întâ rziat ;

* A f ost id entif ica tă şi o genă a surf actan tu lui u man şi au f ost i ma gina t e t eh nici d e
A D N rec omb in an t p entru pr oducer ea acest or pr ot ein e.

79
— exo su rfactanţ i s e a d a u g ă 2 s u b s t a n ţ e p s e u d o d e t e r g e n t e s a u a g e n ţ i e m u l s i o n a n ţ i
(tiloxap ol şi h exad ecan ol) la fosfolip id ele din surfacta nt.

Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : a ne mia a c ută , ma lfor ma ţiile c a rdia ce


co n ge n i t a l e , a sp iraţia mec o n ia lă ş i ta h ip ne e a tra nz itorie a nou-nă s c utului
(ap a r e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n , n ăs c ut prin c e z a ria nă s au la c e i c u
su fe r i n ţ ă i n t r a u t e rin ă d in ca u za re s o rb ţie i întâ rz ia te a lic hidului pulmona r fe ta l;
în să , sp r e d e o s e b ire d e B M H , e vo lu ea z ă fa vora bil î n prime le 24— 36 de
or e ) .
Tratament
a ) Oxigenul:
 Dozajul o p tim e s te a prec ia t a fi c a ntita te a ne c e s a ră pe ntru me nţine re a
PaO2 l a p e st e 6 0 — 7 0 mm H g. E s te in dic a t a s e a dminis tr a c onc e ntra ţia
ce a ma i sc ă z u t ă d e O2 c a re p e rmite a s e menţine o s a tura ţie a rteria lă a de c va tă .
O 2 se va a d min is t ra î n că lz it ş i u mi dific a t, ia r iniţia l, c onc e ntra ţia
O2 se va u rmă ri d in o ră în o ră . C â nd se a dminis tre a z ă O2
su p l i me n t a r , sau s e ad u c s ch imb ă ri în tera pia re s pira torie, la 15— 20 min
du p ă a c e st e s ch imb ă ri s e vo r d ete rmina ga z e le s a n gvi ne . U lte rior,
PaO 2 se va u r mări la 4 — 6 o re in terval, sa u ma i fre c ve nt, în cazul în c a re
s ta r e a c o p i l u l u i c omp o rtă mo d i fic ă ri ra pide . M onitoriz a re a tra ns c uta na tă
a PO 2 p e r mi t e o bu n ă u rmărire a o xig enă rii ş i s c ă de re a ne c e s a rului de
O 2 î n fu n c ţ i e d e e vo lu ţia gaz e lo r d in s ân ge le a rte ria l s a u c a pila r.
 Toxicitatea O 2 e s te c u n o s cu tă; tre buie e vita tă o c onc e nt ra ţie a
O 2 a r t e r i a l (PaO 2 ) de p e s te 1 0 0 mm H g c a re poa te fi pe riculoa s ă pe ntru
ret i n ă .
 Distribuirea O 2 : Se pre fe ră co rtu l de O 2 . Dacă îns ă ne c e s ită ţile de
O2 su n t ma i ma ri d e c â t p o a te fi d is trib u i t prin c ort, a dic ă PaO 2 s c a de s ub
50 m m Hg ş i FiO2 es te ma i ma re de 0, 6 s a u e xis tă hipe rc a pnie
(PaCO 2 > 6 0 mm H g) o ri o a p n e e ca re nu poa te fi c ontrola tă te ra pe utic,
s e t r e c e l a ve n t ila ţia me c a n ică p rin in tu b ație tra he a lă .
b ) Controlul temperaturii va fi a te nt obs e rva t, pre ma turii fiind, de
re gu l ă , p l a sa ţ i î n in cu b a to r u n d e , p e lâ n gă te mpe ra tură , li s e va pute a a s igura
şi u mi d i t a t e a o p timă.
c ) Necesităţile de apă şi electroliţi trebuie a s igura te c u a tâ t ma i
ate n t , c u c â t gr eu tatea la n aş te re e s te ma i mic ă , de oa re c e a c e şti c opii s unt
ma i su sc e p t i b i li l a sch imb ă ri mai rap id e . Pe lâ ngă s ta re a de hidra ta re s e
vo r u r mă r i gl i c e mia, c a lc e mia ş i b iliru b in e mia .
d ) Acidoza e s te meta b o lic ă ş i, d e re gulă , s e ve ră . Ea s e va c ore c ta
pri n a d mi n i st r a r ea b ic a rb o n atu lu i d e N a , d upă for mula de c a lc ul a de fic itului,
ast fe l :

m mo l d e b ica rb o n at d e ad min is tra t = B E (de fic itul de ba z e ) × 0, 3 × G


(gr e u t a t e a c o rp o ral ă în K g), făr ă să se de pă ş e a s c ă îns ă
1 m mo l / k g/ mi n .

( Pâ n ă so se ş te re z u ltatu l BE d e la d ete rmina re a A s trup, s e poate î ncepe


pr i n a d mi n i st r a re a de 3 mmo l/ k g d e b ic a rbona t de N a urmă rindu-s e , î n
ge n e r a l , c a u l t e r io r, pH -u l s ă fie me n ţin u t în tre 7, 20 — 7, 25).
Î n e ve n t u a l ita te a u n e i a c id o z e ma i p u ţin se ve re (pH 7, 10— 7, 25) a c idoza
va p u t e a fi c o rec ta tă p rin a d min is tra re a le ntă , în c â te va ore , a 15 mmol
de b i c a r b o n a t d e N a în I(K ) ml s o lu ţie gluc oz ă 5 s a u 10%. A s tfe l s e va

80
evi t a u t i l i z a r e a s o lu ţiilo r h ip ero s mo la re , c a re la unii pre ma turi a u produs
he mo r a gi i i n t r a ve n tric u lare .
In d i fe r e n t d e mo d u l d e ad min is tra re , îna inte de a s e a dminis tra bic a rbona t
tr e b u i e să fi m sigu ri c ă n o u -n ăs c u tu l e s te ventila t a de c va t!
e ) Tensiunea arterială s e va n o ta cu grijă . În ca z ul hipovole mie i s e
va e fe c t u a o t ra n s fu z ie len tă de ma s ă eritroc ita ră s a u de pla smă proa s pă tă ,
în fu n c ţ i e d e st a re a c lin ică ş i d e valo are a h ema toc ritului.
f) Volumul sangvin şi c a p ac ita te a d e trans port a O 2 s e vor me nţine
ad e c va t e p r i n t ra n s fu z ii c u mas ă e ritro cita ră a tunc i c â nd he ma toc ritul s c a de
su b 4 0 —4 5 % s au s e p ie rd e s ân ge (es tima t la 7— 10% din tota l), În timpul
tr a n sfu z i e i se va d ete rmin a glic e mia câ t ma i fre c ve nt pe ntru a s e pute a
evi t a h i p o gl i c e mia s ec u n d ară î n urma între rupe rii pe rfuz ie i de gluc oz ă .
Exsa n g vi n o t r a n s fu zia s e efe c tu ea z ă î n fu nc ţie de a mploa re a tulbură rilor de
co a gu l a r e .
g) Antibioterapia „d e ac o p e rire ” e s te nec e s a ră ime dia t după c e s -au
efe c t u a t r e c o l t ă rile , d e o are c e p n eu mo n ia i mită a tâ t c linic c â t ş i ra diologie
BM H. Se p r e feră as o cia ţia A mp ic ilin ă + G e nta mic ină s a u Pe nic ilină +
Ge n t a mi c i n ă . An tib io te ra p ia p o a te î n ce ta d u pă 72 de ore da c ă e voluţia ş i da te le de
la b o r a t o r ( i n c l u s iv c u ltu rile n egative) fa c in f e c ţia puţin proba bilă.
h ) Hi p o c a l ce mia ş i h ipe rb iliru b in e mia necesită uneori tratament.
i ) Alimenta ț ia, d e regu lă , e s te efe c tua tă pe c a le pa re nte ra lă : î n prima
zi 6 0 ml / k g d e s o lu ţie glu c o ză 1 0 %, î n ziua a doua 90 ml/kg ia r din z iua
a t r e i a 1 2 0 ml / k g d in tr-o mi xtu ră a lime n tară (gluc oz ă , a minoa c iz i, e le c troliţi). În
fo r me l e u şo a r e a lime n taţia p o ate î n ce p e din z iua a tre ia — a pa tra
pri n a d mi n i st r a re a la p telu i ma te rn p rin gavaj.
j ) Surfactantul artificial. D u p ă ce î n prime le 12 ore nou -nă s c utul a
fo st ve n t i l a t p e n tru men ţin e re a d e s c h is ă a a lve ole lor, s e ins tile a z ă prin s ondă
en d o t r a h e a l ă 2 5 mg d e s u rfac ta n t artific ia l î n timp de 20 s (după o pre a la bilă
su sp e n d a r e î n s er fizio lo gic). S e ad min is tre a z ă 4— 6 ml s us pe ns ie /kg. A lte
da t e r e fe r i t o a r e la tra ta me n tu l d e s u b s titu ţie c u s urfa c ta nt a pa r în ta be le le 2. 16,
2. 1 7 .
k) Observarea a te n tă a n o u -n ăs c u tu lui, pe ntru de pis ta re a din timp a
co mp l i c a ţ i i l o r p o s ib ile (h emo ragia in tra ve ntric ula ră , pe rs is te nţa c a na lului
ar t e r i a l , p n e u mo to raxu l, fib ro p la z ia retr ole nta lă ş i dis pla z ia pulmona ră )
est e o b l i ga t o r i e .
O si n t e z ă a p ro b le me lo r te ra p eu tice î n SD R „idiopa tic e ” a pa re î n ta be lul
2. 1 7 .
Tabelul 2.16
S trategi i d e ad min istrare a su rf actan tu lu i in S D R

1 — In stilare trah ea lă directă (n u în aerosoli, cum se proc edase la Sin gap ore).
a) Strategia preventila torie sa u administra rea profilac tic ă, imed iat după naştere (în
sa la de expu lz ie); se face — la prematu ri cu 24—28 de săptămâni vârsta gesta ţiona lă
— intubaţia trah ea lă, îna inte d e prima respiraţie; su rfactantu l, diz olvat în solu ţie
sa lină, se administrează pe tub end otrah ea l.
b) Strategia postventila torie: se practică în „unitatea de terapie intensivă” din secţiile
de n ou-nă scuţi a le maternităţilor b in e utilate, d ec i, după ce SDR s-a d ez voltat
(se manif estă) deja; surfactantul este inj ectat pe sonda de intubare, fracţionat,
5—10 min.

81
2 — R ezu ltat e
a) R ed u c er ea gra vita ţi i S D R .
b) C reş t er ea ra t ei d e supra vi eţu ir e la ni velu ri mu ltip le (nu unic e!).
c) Mărir ea incid enţ ei b oli i pu lmon ar e cr on ic e (d isp laz i ei bronh opu lm ona r e) : evid entă
la d oz e mu ltip le.
3 — A lt e c o mp lic aţi i posib i le:
a) Imu n o logic e şi a ler gic e, la p rot ein e ani ma le.
b) In c id en ţă cr escu tă a C A p ers ist en t

Tabelul 2.17
S in teza op ţiu n i lor terap eu ti ce in S D R „id iop atice" *

1. P reven ire: e v i t a r e a p r e m a t u r i t ă ţ i i , o p e r a ţ i e i c e z a r i e n e ş i a c e l o r l a l ţ i f a c t o r i d e r i s c c a r e
favoriz ează apariţia bolii; med icamente care acc elerează ma turarea p lă mân ilor
(cortic oterapie ma ternă, de ex emp lu).
2. O xig en o terapie, f o l o s i n d : c e a m a i m i c ă c o n c e n t r a ţ i e d e o x i g e n c a r e m e n ţ i n e o s a t u r a r e
arteria lă ad ec va tă, resp ec tiv PaO2 de aprox ima tiv 60 —70 mm Hg; oxigen înc ă lzit şi
u m i d i f i c a t ; m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a P O 2 ( T cPO 2 ) ; a v â n d î n v e d e r e e f e c t e l e t o x i c e
p o s i b i l e ( p e n t r u ret ină: f i b r o p l a z i a r e t r o l e n t a l ă ; p e n t r u plăm ân: d i s p l a z i a
bronhopulmonară); prematurii foarte mici cu risc de imaturitate a funcţiilor şi/sau
struc turilor, care n ec esită — uneori — ventila ţie artificia lă de dura tă şi oxigen oterapi e
de dura tă (d e asemen ea, şi cu presiun e ma re a oxigen ulu i) au risc crescut şi p en tru
infecţii, şi un grad mai mare sau mai mic de malnutriţie fetală.
3. A sisten ţă vent ila torie ( î n c a z u r i l e s e v e r e ) , c u m o n i t o r i z a r e a t r a n s c u t a n ă a g a z e l o r
sangvine.
4. T r a t a m e n t u l hipox iei c u A l l o p u r i n o l 2 0 m g / k g / z i , o r a l , 3 z i l e : s c a d e c o n c e n t r a ţ i a s e r i c ă
şi urina ră a acidu lui urle; ameliorează funcţia rena lă făcând să crească rata f lux ulu i
urinar şi excreţia creatininei şi sodiului; acţionează prin inhibarea specifică a
metilexantin- oxidazei, soldată cu reducerea pierderii urinare de xantine şi reducerea
generaţiei de radicali superoxid.
5. C o r e c t a r e a acidoze i 1 ş i hipoterm iei ( i n c u b a t o r ) .
6. T r a t a m e n t s u b s t i t u t i v c u sur factant 2 , î n d o z ă d e 6 0 m g / k g , d i z o l v a t i n 3 , 5 m l s o l . s a l i n ă
ş i a d m i n i s t r a t in bolus i n c ă i l e r e s p i r a t o r i i 3 .
7. V a so d ila ta toare p u lm on ar e: b en ef icia ză cazu ri le d e S D R asoc iat cu p ersis t enţa c ircu la ţi ei
f eta le (t o tuşi, ac est e cazuri se p ot am eli ora ş i numa i prin adm inis trar ea d e surf actan t
ex o g en ).
8. În af ară d e p r ev en i r ea p r em a tu ri tăţ ii, d e as em en ea în s c op preventiv, s e p o a t e a d m i n i s t r a
su rfa cta n t exogen l a n a ş t e r e ( e s t e r e d u s ă — ş i î n a c e s t m o d — m o r b i d i t a t e a ş i
morta litatea la n ou-născu ţii cu risc crescu t).

* Fundamentare terapeutică: este necesar ca toţi nou născuţii să beneficieze de surfactant


în cantitate suficientă; acest deziderat se poate materializa fie prin prevenirea prematurităţii
(ima turităţii) funcţiona le, fie prin furnizarea profila ctică de surfactan t ex ogen , la naştere, fie
— terapeutic — ca tratament de substituţie.
1
În acidoza severă se administrează bicarbonat de sodiu după formu la :
mEq = 0,3 × kg × BE, la o rată nu mai ma re de 1 mEq/k g/min, în perfuzie ven oasă (p erfuzie
relativ rapidă). În acidoza puţin severă (pH mai mic de 7,25, dar mai mare de 7.10) perfuzia
se face lent (în mai multe ore!), cu bicarbonat-dextroză (bicarbonat de sodiu 15
mEq/100 ml dextroză 5% sau 10%, în apă).
2
Se ob ţin e din lichidu l a mniotic uman, de la anima le sa u pe ca le sintetică.
3
Se realizează o ameliorare evidentă a schimburilor respiratorii; creşte considerabil
PaO2, de la aproximativ 50 mm Hg, la aprox ima tiv 200 mm Hg, după 5 min de admin istrare,
efectul persistând 3—40 ore. Întrucât durata efectului se corelează cu activitatea inhibitorilor
surfactantu lu i în căile resp iratorii, este nec esară măsu rarea acestei activităţi (r esp ec tiv, a elastaz ei
şi a lfa1-proteaz ei).

82
9. M e n ţ i n e r e a presiuni i sangvine ( c o m b a t e r e a h i p o v o l e m i e i ) c u m a s ă e r i t r o c i t a r ă ş i / s a u
plasmă proaspă tă c on gela tă .
10. Menţinerea volumului adecvat de sânge şi a capacităţii de transport a oxigenului cu
m a să eritrocitară ( d a c ă H tc e s t e m a i m i c d e 4 0 — 4 5 % s a u s - a p i e r d u t s â n g e î n c a n t i t a t e
mai ma re d e 7—10% din volu mu l estimat); in cursu l tran sfuziei cu ma să eritrocitară
va fi monitorizată glicemia.
11. „ A c o p e r i r e ” c u antib iot ice ( n u s e v a o m i t e c ă p n e u m o n i a b a c t e r i a n ă , î n s p e c i a l c u s t r e p t o c o c
din grupa B, poa te mima c lin ic şi rad iologie SDR); se preferă ad ministra rea
neţintită a unei asocieri de Ampicilină cu un aminoglicozid.
12. C or ec tar ea h ip oca lc em i ei şi hip erbi lirub in em i ei.
13. Fu rn izar ea n ec esi tăţ i lor nutri ţi ona le prin a li m enta ţ i e parent era lă (dacă, tehnic, est e
p os ib i l).
14. O b s e r v a r e a a t e n t ă p e n t r u detectarea com plica ţi ilor, r e s p e c t i v , h e m o r a g i a i n t r a v e n t r i c u l a r ă ,
persistenta cana lu lu i arteria l, pneu motoraxu l, fibroplazia retrolentală, displaz ia
bronhopulmonară.

ASPIRAŢIA DE MECONIU

E st e u n si n d ro m c a re ap are în ain tea s a u în timpul na ş te rii ş i c ons tă


în o b st r u a r e a c ă i lo r a erie n e c u in te rfe ra re a s chimbului ga z os , c re ş te re a re z is te nţe i
va sc u l a r e p u l mo n a re ş i d etre s ă re s p irato rie gra vă .
Etiologie. 5 0 % d in co p iii ca re au me c oniu în lic hidul a mniotic , î l a u
pre z e n t şi î n a s p iratul trah ea l. C el ma i fre c ve nt, a c e ş ti c opii s unt pos tma turi
sa u a u su fe r i t d e as fix ie in trap artu m.
1 . Pr e ve n i r ea trec e rii mec o n iu lu i î n ute r. Prin te s te le de urmă rire a
evo l u ţ i e i fă t u l u i c a ş i p rin u rmă rire a pH-ului din s â n ge l e re c olta t din
sc a l p , se p o a t e p u n e î n e vid e n ţă in s u fic ie nţa ute ropla c e nta ră. Sa rc inile c u
risc c r e sc u t i n c l u d gra v id e le cu to xe mie , h ip erte ns iune a rte ria lă , ma rile fumă toa re ,
ce l e c u b o l i cro n ic e , c re ş te re a fe ta lă ins ufic ie ntă ş i pos tma turita te a
(p e st e 4 2 d e să p tămâ n i d e ges ta ţie ).
2 . Pr e ve n i r e a a s p iraţiei me c o n ia le :
a ) C â n d n o u -n ă s c u tu l es te „mâ n jit” de me c oniu, obs te tric ia nul, c u o
so n d ă a t a şa t ă la o s erin gă , va a s p ira n as ul ş i orofa rin ge le , î na inte de a
de ga j a u me r i i !
b ) Du p ă n a ş te re s e va as p ira trahe e a printr-o s ondă o rotra he a lă
in t r o d u să î n t r ah ee cu a ju to ru l la rin go s copului. D e re gulă , sunt s ufic ie nte
2 —4 i n t u b a ţ i i .
c ) Du p ă c e tra h ee a a fo s t cu răţită (fă ră la va j) s e va a dminis tra
O 2 p r i n ma sc ă .
d ) Pr e si u n ea p o zitivă co n tin u ă n u tre buie încercată decât după ce
tra h e e a a fo st a s p irată. A s p irare a es te n e c e sa ră ş i în c a z urile c u me c oniu puţin
da r c u sc o r u l A p ga r d e 6 s au s u b 6. Atâ t c ură ţire a c ă ilor ae rie ne c â t ş i
ve n t i l a ţ i a t r e b u ie efe c tu ate rap id , în ainte a ins ta lă rii une i bra dic a rdii
s e mn i fi c a t i ve . D in mo me n tu l î n ca re co p ilu l a fă c ut c â te va re s pira ţii, me c oniul
di n c ă i l e a e r i e n e ajun ge p â n ă la b ro n h iile mic i, de unde nu ma i poa te fi
as p i r a t , p r o d u c â n d ate le c ta z ie , h ip erin flaţie ş i pne umonie c himică. Aceas tă
aer a ţ i e i n e ga l ă a p l ă mâ n i l o r fa c e c a , î n c a z ul utiliz ă rii ve ntila ţie i
as i st a t e sa u a p re s iu n ii p o zitive c ontinue, să apa ră fre c ve nt
pn e u mo t o r a xu l ş i p n eu mo me d ias tin u l.
Diagnostic şi evoluţie:
1 . E xi st ă o le gătu ră d ire c tă î n tre gra vitate a bolii ş i c a ntita te a ş i cons is te nţa
me c o n i u l u i .
83
2 . No u -n ă sc u tu l es te tah ip n eic , cia n o tic, cu re tra c ţie tora c ic ă ş i oxige no -
de p e n d e n t . Da c ă s imp to me le d etre s e i re s pira torii s e a gra ve a z ă , s unt
nec e sa r e :
a ) De t e r min a re a ga z e lo r d in s ân ge le a rte ria l (de s a tura re a a rte ria lă
pr o d u să d e şu n tu l dre a p ta-s tân ga fiin d ma i i mporta ntă î n c a z ul a s pira ţie i
me c o n i a l e d e c â t rete n ţia d e C O 2 p ro d u s ă în BM H ).
b ) R a d i o gr a fia to rac ic ă a ra tă o p a c ită ţi bila te ra le c a re a lterne a z ă cu
zo n e d e e mfi z e m. D e n s itate a p u lmo n ară ap are ne re gula tă , c u a s pec t „ gros ola n ".
La 1 0 — 2 0 % d in c a z u ri s e p o ate cons ta ta a s oc ia t un pne umotora x
sa u p n e u mo me d i as tin .
c ) Da c ă p e rad io grafia to ra c ic ă s e obs e rvă un in filtra t, s e va tre c e
ra p i d l a e fe c t u are a d e h emo cu ltu ri, c u ltu ri din a s pira tul trahe a l ş i de pe
te gu me n t e , d e o are c e me c o n iu l es te u n b u n me diu de c ultură ş i de vine dific il
dia gn o st i c u l d i fe re n ţia l î n tre a s p iraţia me c o n ia lă ş i pne umonie .
d ) E st e u t il a s e cu n o aş te n u măru l de le uc oc ite , glic e mia ş i c a lc iul
se r i c .
3 . În c a z u l u n ei evo lu ţii fa vo ra b ile, re s orbţia s ponta nă a me c oniului
est e r a p i d ă : s ta re a gen era lă ş i d etre s a re s pira torie s e ame liore a z ă î n
3 —4 z i l e .
Tratamentul c u p rin d e u n c o mp le x d e mă s uri:
1 . Asp i r a ţ ia o ro trah ea lă s e efe c tu ea z ă în prime le 2 ore, din 30 în
30 mi n , a p o i l a 4 o re (p en tru u rmăto are le 8 ore ).
2 . Pe n t r u co mb a te re a h ip o xie i ş i a c idoz e i e s te ne voie în primul râ nd
să se c a t e t e r i z e z e o arte ră , p u tân d u -s c as tfe l e fe c tua nu numa i re c oltă rile
pen t r u d e t e r mi na re a g a z e lo r, d ar ş i in s tala re a pe rfuz ie i. D a c ă hipoxia pe rs is tă
(P a O 2 < 50 mm H g) sau h ip erca pnia e s te s e ve ră (PC O 2 >
60 m m H g) e s te b i n e s ă s e fac ă in tu b a ţia ş i s ă s e tre a c ă la ve ntila ţia
me c a n i c ă . C o r e c t a r e a a c i d o z e i me t a b o l i c e (de regulă, s everă) s e efectuează
pri n p e r fu z a r e a s o luţiei d e b ica rb o n at de s odiu. H ipoxia ş i a c idoz a pot
co n t r i b u i l a p e rs is ten ţa h ip e rte n s iu n ii arte ria le pulmona re c u c ontinua re a
hip o xi e i se ve r e p rin ş u n tare a d rea p ta-s tân ga a s â n ge lui pe c a le a pe rs is te nţe i
ca n a l u l u i a r t e r i a l s a u a gău rii o vale .
3 . Se i n st itu ie p re c oce u n tra ta me n t a ntibiotic , de pre fe ra t a soc ie re a
Pe n i c i l i n ă + Ge n tamicin ă (d u p ă e fe c tu are a re c oltă rilor pe ntru c ulturi).
4 . Se a si gu ră n e c e s ită ţile d e ap ă ş i s e vor de te rmina e le c troliţii, glic e mia ,
ca l c e mi a şi h e mato critu l. D ac ă h e ma to critul s c a de s ub 40—45%, s e va
tr a n sfu z a ma să e ritro cita ră .
5 . Ob se r va re a ate n tă a co p ilu lu i, cu s us piciona re a pne umotora xului ş i
pn e u mo me d i a st in u lu i d in mo me n tu l a gra vă rii bruş te a s tă rii ge ne ra le , e s te
in d i sp e n sa b i l ă .

PNEUMOTORAXUL, PNEUMOMEDIASTINUL, PNEUMOPERICARDUL

Etiologie. C o le c ţiile ae ric e , c u m s u n t p ne umotora xul ş i pne umo me dia s tinul


se produc la n ou -n ăs c u t fie p rin ruptură a lve ola ră , fie prin
dise c ţ i a p r o d u s ă în p a re n ch imu l p u lmo n a r de ae rul c a re pă ră s e ş te c ă ile
bro n şi c e .
C o p i i i c u r i s c c re s c u t d e p n e u mo to rax s unt c e i c u:
 b o a la me mb ran ei h iali n e;
 p n e u mo n ie;
 c e i s u p u ş i te ra p iei in ten s ive ;
 c e i s u p u ş i as p iraţie i me c onia le .
84
Manifestări clinice şi diagnostic:
1 . De b u t u l pneumotoraxului es te to tde a una brus c , c u a lte ra re a ra pidă
a st ă r i i ge n e r ale . Simp to mato lo gia e s te a c e e a a de tre s e i re spira torii c a re
evo l u e a z ă sp r e a gra v are , cu in ten s ifica re a c ia noz e i. Exa me nu l fiz ic poa te
de c e l a d e p l a sa r e a me d ias tin u lu i, mo d ifica r e a ş oc ului a pe xia n ş i a murmurului
ve z i c u l a r . T e n siu n e a arte ria lă s c a d e; la fe l, pe rfuz ia s a ngvină .
2 . Pneumomediastinul s e p o ate trăd a p rin pre z enţa -unui e mfiz e m s ubc uta na t
sa u p r i n mo d i fică rile p ro d u s e as u p ra te ns iunii ş i pe rfuz ie i s a ngvine
(p r o vo c a t e d e d e p las a re a me d ias tin u lu i s a u de difuz a re a a e rului de - a lun gul
ao r t e i , c u p r o d u ce re a p n e u mo p erito n e u lu i).
3 . Pneumopericardul, comp lic a ţie a ve ntila ţi e i a rtific ia le , s e ma nife s tă
pr i n p r ă b u şi r e a ra p idă a ten s iu n ii a rte ria le , bra dic a rdie, c ola ps. În pre z e nţa
pn e u mo t o r a xu l u i s au p n e u mo me d ias tin u lu i, tre buie lua tă in c ons ide ra ţie
şi a c e a st ă c o mp lica ţie , d eo are c e p o a te duce repede la deces (s e rezolvă
în să fa vo r a b i l , d ac ă e s te d ren at p n e u mo p eric a rdul).
Examenul radiografic. Se fac rad io grafii din inc ide nţă a nte ropos te rioa ră
şi l a t e r a l ă . Imag in e a rad io lo gic ă „în flu t u re ” a timus ului e s te c a ra c te ris tic ă
pe n t r u p n e u mo me d ias t in .
Î n c a z u l p n e u mo to raxu lu i, c u s ta re ge ne ra lă gra vă , dia gnos ti c ul poa te
fi su sţ i n u t p r i n tra n s ilu min are fib ro o p tic ă .
Tratament:
1 . Pneumotoraxul p o ate fi co mp lic a t ş i ne c omplic a t. C â nd c ole c ţia de
aer n u se ma i măr e ş te ş i n u exis tă de tre s ă re s pira torie, se pre fe ră un
tra t a me n t c o n se rvato r co n s tâ n d d in : o b s e rva re în inc uba tor ş i a lime nta ţie în
ca n t i t ă ţ i mi c i ; s e va e vita p lân s u l; s e fa c e c ontrol ra diologie ş i s e
ad mi n i st r e a z ă O 2 , n u în s ă î n co n c e n traţie d e 100%, e xis tâ nd pe ric olul fibropla z ie i
ret r o l e n t a l e ( o c o n c e n traţie d e 4 0 % e s te ma i ra ţiona lă ). C u a c e s t tra ta me nt, a e rul
ext r a p u l mo n a r se re s o arb e în 2 4 — 4 8 o re .
Da c ă b o a l a d e b az ă „n u rid ică p ro b leme ”, colecţia aerică s e s tabilizează, dar
da c ă e xi st ă d e tre s a res p irato rie, s e va tre c e la a s pira ţie pe a c . C opilul,
pe c â t p o si b i l , va fi plas a t î n p o ziţie ş e z â ndă . C u un a c c one c ta t la o s e ringă ,
se p ă t r u n d e în s p a ţiu l II in terc o s tal, p e linia a xila ră a nte rioa ră , la te ra l
de ma r e l e p e c t o ral (a te n ţie, p en tru a n u a tinge a rte ra inte rcos ta lă ; s e va
pă t r u n d e d e a su p ra c o as te i s u b iac e n te). Pe n tru a s e e vita o fis tulă bron hopulmona ră
pro d u să p r i n î n ţ ep are a p leu rei vis ce ra le (ma i a le s c â nd c opilul plâ nge ) a c ul s e va
sc o a t e cât mai rep ed e p o s ib il. Dacă după a s pira ţia pe
ac a e r u l c o n t in u ă a s e co lec ta , es te ne voie de pla s a re a unui tub de
dre n . In t r o d u c e re a u n u i tu b d e d ren aj es te ne c e s a ră câ nd cole c ţia de a er
est e î n t r e ţ i n u t ă d e bo ala d e b a z ă s au de o c omplic a ţie re s pira torie c a re
pro d u c e d e t r e să re s p irato rie.
2 . Pneumomediastinul: da c ă es te izola t, nu ne c e s ită a s pira re s a u
dre n a j .
3 . Pneumopericardul po a te fi s imptoma tic („s upra numit” şi
re c u r e n t ) sa u c o n s tant. Î n p n eu mo p eric a rdu l simptomatic s e prac tic ă dre na re a
pe a c , c u a j u t o ru l u n ei s erin gi. D u p ă o pre gă tire c hirurgic a lă pre a la bilă,
se i n t r o d u c e a c u l s u b xi fo id ia n , î n d re ptâ ndu-1 pos te rior ş i în dire c ţia
umă r u l u i st â n g, p ro g re s â n d î n ce t ş i a s p irâ nd pâ nă a pa re a e r. Ime dia t c e
„n u ma i vi n e ” a e r, ac u l s e s co ate , O s ingură a s e me ne a a s pira ţie duc e la
o î mb u n ă t ă ţ i r e c lin ică evid e n tă; î n s ă , la 25— 40% din c a z uri e s te ne voie
de r e p e t a r e a p u n cţie i, fiin d vo rb a de un pne umope ric a rd re c ure nt.
Pn e u mo p e r i c a r du l constant es te e xtrem d e rar.

85
APNEEA

Apneea periodică es te d e fin ită ca o p r ire a re s pira ţie i pe ntru o pe rioa dă


defi n i t ă d e t i mp (1 5 3 0 s ) d u p ă ca re apa r: bra dic a rdie , c ianoz ă , pa loa re,
hip o t o n i e sa u ac id o z a me ta b o lic ă . A p a riţia pe riodic ă fa c e s ă s e vorbe a s c ă
de c r i z e d e a p n e e .
Apneea prelungită defin eş te o ap n e e c a re dure a z ă pe s te 16 s la
no u -n ă sc u t u l l a terme n ş i p e s te 2 0 s la p rema tur.
Respiraţia periodică, s p re d e o s eb ire d e a pne e , de fine ş te o tulbura re de
rit m r e sp i r a t o r , c u exis ten ta d e p au ze î n tre miş c ă rile re s pira torii de 3 s
sa u ma i mu l t , î n treru p â n d re s p iraţia p e o p e rioa dă de timp s ub 20 s.
Respiraţia anarhică co n s tă d in miş c ă ri re s pira torii ne re gula te , c u s c urte
per i o a d e d e a p n e e ş i brad ica rd ie.
Crizele de apnee n u tre b u ie c o n fu n d ate c u re s pira ţia pe riodic ă ! În apneea
per i o d i c ă d u p ă 2 0 s d e ap n e e, a p are b ra dic a rdia ş i c ia noz a (la pre ma turi
se p o t p r o d u c e mai re p ed e), ia r d u p ă 3 0 — 45 s s e obs e rvă pa loa re a ş i hipotonia .
Ac u m c o p i l u l p o a te s ă n u ră s p u n d ă la s timu lare a ta c tilă .
Etiologie:
a) Hipoxia p ro d u s ă de ma lfo r maţiile c a rdia c e c onge nita le , boa la
me mb r a n e i h i a l i n e , p ne u mo n ie, a n emie ş i h ip ovole mie .
b) Depresia centrilor respiratori p ro d u s ă de hipoglic e mie , hipoc a lc e mie ,
tu l b u r ă r i h i d r o -e le c tro litice , me d ica me n te, a fe c ţiuni intra c ra nie ne ş i s e ptic e mie .
c) Reflexe patologice pro d u s e d e as pira ţia fa ringia nă , pre z e nta de
lic h i d e î n c ă i l e ae rien e s au d e alime n te ( prin re flux ga s tro -e s ofa gia n) ş i o
ap n e e , n u mi t ă p ara d o xală , c a re a p are du p ă infla ţia pulmona ră .
d) Obstrucţie a căilor aeriene p ro d u s ă prin fle c ta re a forţa tă a c a pului,
co mp r e si u n e a p ro d u s ă d e că tre margin e a in fe rioa ră a mă ş tii fa c ia le , pre s iune
exe r c i t a t ă sub ma n d ib u la r, p o ziţie pre lungită de s upina ţie . La
pre ma t u r i e st e p o s ib ilă o o b s tru c ţie s p o n ta nă a c ă ilor a e rie ne prin te ndinţa
de fl e c t a r e a c a p u lu i..
e) Temperatura. N o u -n ă sc u tu l c u criz e de apne e ne c e s ită a fi îngrijit
la l i mi t a i n fe r io ară a zo n e i d e ne u tralita te te rmic ă . A s tfe l, c opii c a re a u
fo st în gr i j i ţ i î n in c u b a to are c u s ervo c o n trol la te mpe ra tura de 36, 8°C a u
pre z e n t a t ma i fr e c ve n t c r i z e d e a p n e e d e c ât cei îngrijiţi la 36°C . O c re ş te re
bru sc ă a t e mp e r atu rii in c u b a to ru lu i cre ş te fre c ve nta a pne ii pe riodic e .
f) Apneea idiopatică a prematurului es te o a pne e pre lungită în a fa ra
ori c ă r o r c o n d i ţ ii e xp u s e ma i s u s . A c ea s tă a pne e a pa re la ma jorita te a
pre ma t u r i l o r su b 3 0 d e s ă p tămâ n i d e ge s ta ţie , la 30% din pre ma turii s ub
1 7 5 0 g şi l a 2 5 % d in ce i c u gre u tate a s ub 1 800 g (a proxi ma ti v 34 de
să p t ă mâ n i d e ges ta ţie ). A ce s te c riz e id io pa tic e de a pne e încep, în ge ne ra l,
î n 1 —2 z i l e d u p ă n aş te re ş i d u re a z ă p â n ă î n z iua 10-a , c u toate c ă, une ori,
se p r e l u n ge sc 2 — 3 s ă p tămâ n i p o s tn a ta l. Se obs e rvă c ă a c e s te a pne i pe riodic e
id i o p a t i c e a p a r d u pă alime n taţie , la înc e putul s omnului s a u în timpul
defe c a ţ i e i . S -a r p u tea c a d ec la n ş are a lor s ă fie le ga tă ori de s c ă de re a
se n si b i l i t ă ţ i i l a CO 2 , o ri d e s că d ere a s t imulă rii a fe re nte de la re c e ptorii
pe r i fe r i c i .
Evaluarea şi monitorizarea nou-născuţilor cu apnee. Toţi c opiii nă s c uţi
su b 3 4 de să p tă mâ n i d e ges ta ţie s a u cu gre uta te a s ub 1 800 g vor fi
mo n i t o r i z a ţ i c a r d iac , u rmă rin d u -s e fre c ven ţ a timp de c e l puţin 10 z ile, de oa re c e
nu ma i mo n i t o r i za re a res p iraţie i s in gu ră n u e s te s ufic ie ntă . N u s e poa te ,
a l t fe l , fa c e d e o s e b i re a d in tre e fo rtu l res pira tor din obs trucţia c ă ilor
86
resp i r a t o r i i , şi re s p iraţia n o rmală . E s te fo a rte importa nt c a a tunc i c â nd s ună
al a r ma mo n i t o r u lu i, med icu l s ă s e o c u p e d e c opii ş i nu de monitor, c ontrolâ nd
bra d i c a r d i a , c i a n o z a ş i o b s tru cţia c ă ilo r ae riene .
Du p ă p r i ma criz ă d e ap n e e p e rio d ică c opilul va tre bui s ă fie e va lua t
pen t r u o p o si b i lă b o ală d e b az ă. U lterio r, la c e le pe s te 33— 34 de s ă ptă mâ ni
de ge st a ţ i e , se gă s e s c ma i fre c ven t d i verş i fa c tori pre c ipita nţi (hipoglice mia,
de e xe mp l u ) .
E st e fo a r t e imp o rta n t s ă fie la d is p o z iţie o ma s c ă ş i s ă s e a dminis tre z e
co n c e n t r a ţ i a d e O 2 n ece s a ră , avân d p re gătită i ntuba ţia ş i c e le ne c e s a re re s us c ită rii.
Tratament:
a) Ini ț ial, la a p ariţia un e i c riz e d e a pne e, s e va î nc e rc a o s timula re
tac t i l ă u şo a r ă . D ac ă n o u -n ă s c u tu l n u ră s punde la a c e a s tă s timula re , î n
timp u l c r i z e l o r va fi ven tilat p rin ma s c ă , c u un FiO 2 s ub 0, 40 s a u e ga l
cu c e l a vu t a n t e r io r criz e lo r d e ap n e e (e vitân d u-s e as tfel creş terea marcată a PaO 2 ).
b) Î n c a z u l crizelor de apnee prea frecvente s a u prea prelungite,
tr a t a me n t u l a p l i c a t are o s u c c e s iu n e ca re tine c ont de c re ş te re a a gre s ivită ţii ş i a
risc u l u i . Ast fe l , red u ce re a (c o n tro lare a ) c rize lor de a pne e s e re a lize a z ă prin:
 st i mu l a r e cu tan ată rep eta tă s au prin pat os c ila nt (s e realizează
o st i mu l a r e ve stib u la r ă );
 t r a n sfu z ie d e s â n ge , ch iar î n lip s a ane mie i (c re ş te pute rnic he ma toc ritul,
re a l i z â n d st i mu lare a p ro p rio c e p tivă );
 sc ă d e r e a temp era tu rii me d iu lu i p ân ă la limi ta infe rioa ră a ne utra lită ţii
te r mi c e ;
 e vi t a r e a s timu lilo r ca re p o t d ec la n şa c riz a de a pne e (s uptul, folos ire a
su z e t e i , c ă l d u r a s au răc ire a z o n e i fe ţe i in ervate de trige me n).
c) Tratamentul medicamentos şi alte metode terapeutice:
 Teofilina. D ac ă măs u rile an terio are s unt ine fic ie nte , s e va tre c e la
ad mi n i st r a r e a te o fili n e i (M io filin ), i. v. , 5— 7 mg/ kg/z i, la inte rva l de
4 —6 o r e ( mă r e şt e ră s pu n s u l ven tilato r la c reş te re a CO 2 ).
Î n e ve n t u a lita te a că ap n e e a es te in te ns ă ş i pre lungită , după doz a de
at a c d e 5 mg/ k g d e M io filin i. v. , la o o ră s e ma i poa te a dminis tra o doză
de 5 — 7 mg/ k g, a p o i s e tre c e la d o z a de între ţine re (de obic e i, 1 mg/ kg
la 6 o r e ).
E st e b i n e s ă s e mo n ito riz e z e n ivelurile s e ric e, pe ntru a s e pă s tra o
co n c e n t r a ţ i e c u p rin s ă în tre 7 ş i 1 3 n g/ml . D oz e le vor fi re dus e da c ă a pa r
ta h i c a r d i a sa u man ife s tă rile d ige s ti ve (c a s e mne a le intoxic a ţie i). R ă s puns ul
cl i n i c p o a t e să a p ară la n ive lu ri s eric e dife rite (între 3 ş i 14 ng/ml) ş i
est e ma xi m l a 3 4 zile . U n n ive l s e ric a se mă nă tor, obţinut prin a dminis tra re
pe c a l e o r a l ă , s e ob ţin e d u p ă 1 , 5 — 2 mg/ kg/doz ă de M iofi lin, din 6 în
6 ore.
 Cafeina (a me ric a n ii ş i ge r ma n ii p re fe ră c itra tul), de ş i înc ă nu a re
bin e st a b i l i t ă t o xicita te a , s ca d e frec ven ţa criz e lor de a pne e. O rie nta tiv, doz a
in i ţ i a l ă e st e d e 1 0 —2 0 mg/ k g, o ra l s au i. v. , a poi 5— 10 mg/ kg, în func ţie
de n e vo i . T r a t a men tu l d u re a z ă timp d e 3 z ile da r da c ă pe rs istă c riz e le de
ap n e e d u p ă 2 4 d e o re d e tra ta me n t, ac e s ta va fi oprit.
 mi c ă creştere a FiO 2 (0 , 2 5 —0 , 26) re duc e fre c ve nţa c riz e lor de
ap n e e . Pr o c e d e u l es te ris ca n t dac ă n u se poa te monitoriz a PaO 2 , e xis tâ nd
ris c u l p r o d u c e r i i fib ro p la z ie i retro len tale .
 La c e i a fla ţi s u b p res iu n e p o z itivă c ontinuă poa te fi utilă o sc ă de re
a p r e si u n i i c u 3 —4 cm H 2 O .

87
 Da c ă şi in terven ţiile d e ma i s u s s e dove de s c ine fic ie nte , va fi ne voie
s ă se t r e a c ă l a ventila ț ia mecanică (p â n ă s e va obţine un a numit gra d de
ma t u r a r e a c o p ilu lu i) d u p ă ce mai în tâi s -a înc e rc a t ve ntila ţia a rtific ia lă
pe ma sc ă ( fă r ă in tu b aţie ) p en tru s c u rt timp .
 Î n c a z u l c ă , timp de 2 s ăp tămâ ni, c opilul nu ma i pre z intă c riz e
de a p n e e , me d i c ala p o a te fi o p rită .
 C â n d e xis tă s u s p iciu n i p rivin d a p ariţia de re c ure nţe , după unii a utori,
se i mp u n e o pneumogramă, u rmă rin d u -s e miş c ă rile re s pira torii, a pne e a ş i
bra d i c a r d i a . De ş i ro lul p n e u mo grame i es te controve rs a t, totuş i, o pne umo gra mă
efe c t u a t ă c u me d ica ţie ş i fă ră med ica ţie , poa te fi de a jutor î n s ta bilire a
(mo d i fi c a r e a ) d o z e lo r ziln ice /k g ş i a n ive lu ri lor s e ric e .

MOARTEA SUBITĂ („SINDROMUL” MORŢII SUBITE)

Pr i n mo a r t e s u b ită s e în ţe le ge d ec e s ul s ubit a l unui nou-nă s c ut s a u


su ga r , p r o d u s d e regu lă î n timp u l s o mn ului, fă ră c a la ne crops ie s ă s e
po a t ă p r e c i z a c a uz a d ec e s u lu i.
Incidenţă. M a jo ritate a c a z u rilo r a p ar la s uga rul mic (de la 2— 3 s ă ptă mâ ni la 3
lu n i ) , vâ r st ă d u p ă c a re fre c ven ta s c a de tre pta t, pe ntru a dis pă re a
la su ga r u l ma r e (8 — 1 2 lu n i).
Fiziopatologie. M o a rte a s u b ită e s te c ons e c inţa unor a noma lii a le
me c a n i s me l o r c a re c o n tro lea z ă res p iraţia . Suga rul nu-ş i poa te re s ta bili
resp i r a ţ i a î n c a zu l u ne i ap n e i p re lu n gite, da torită unor a noma lii a le trunc hiului
ce r e b r a l sa u u n e i s ub d ez vo ltă ri a c o rp u s culului c a rotidia n. A ce s te a noma lii
du c l a o h i p o ve n tila ţie cro n ic ă , s itu a ţie c a re fa c e c a e pis oa de le de a pne e
su r ve n i t e î n t i mp u l s o mn u lu i s ă fie d e fe c tuos c ompe ns a te ş i re s pira ţia s ă
nu ma i p o a t ă fi re lu ată .
Etiologie. Su n t trei gru p e d e fac to ri e tiologici, care au legătură cu aces te
an o ma l i i :
a ) Factorul genetic: gru p u l s an gvin B ( III) re pre z intă un fa c tor de ris c
pen t r u mo a r t e a s u b ită .
b ) Factori legaţi de sarcină (in fec ţia lic hidului a mniotic , a ne mia ma me i,
fu ma t u l , b a r b i t u ric e le ş . a . ).
c ) Alţi factori: re flu xu l ga s tro -e s o fa gian, aglo meraţia (care acţionează
pri n sc ă d e r e a co n c e ntraţie i O 2 î n ae ru l res pira t) produc a pnee la 20% din
pre ma t u r i î n p r i me le 6 lu n i ale vieţii.
Profilaxie şi tratament:
a ) Pr o fi l a xia mo rţii s u b ite la „n ea r- mis s in fa nts ” („c opii a proa pe pie rduţi ");
ca şi î n c a z u l s in d ro mu lu i d e a p n e e d in timpul s omnului s e va proc e da
la i n t e r n a r e a c o p ilu lu i ş i mo n ito riza re a fu n c ţiilor vita le .
b ) În e ve n tu a lita te a ap ariţie i frec vente a re flu xului ga s tro -e s ofa gia n
se va d a o a limen t aţie în gro ş ată ş i p o z iţia c orpului va fi ridic a tă (la
30 °) t i mp d e p e s te 3 0 min d u p ă a lime n taţie .
c ) E u fi l i n ă , În p rima zi 2 × 6 mg/ kg i a r în z iua a 2-a 6 -a,
3× 4 mg/ k g.
d ) E xt e r n a r ea s e fa c e c â n d a u fo s t s is ta te c riz e le de a pne e (dura ta
su b 1 0 s) ; c o n tinu â n d u -s e a s e a dminis tra Eufilina ( M iofilin) 3× 2
mg/ k g t i mp d e 2 —3 s ăp tămâ n i.
e ) Da c ă a p n e e a re vin e , s e va d o z a nive lul s e ric a l Eufiline i (s ă fie
pest e 4 mg/ ml) ş i s e va mări d o za s a u s e va a dminis tra c a fe ină 10
mg/ k g/ z i , o r a l ( s e p refe ră c itra tu l d e c a fe in ă).
88
f) Se va c o n tro la re flu xu l la vârs ta d e 6 luni câ nd obiş nuit dis pa r s emne le
cl i n i c e ( d e şi p o a te p e rs is ta ). Se va a s igura re s pira ţia na z a lă , ia r în caz
de r i n i t ă a c u t ă co p ilu l n u va fi p u s în p o ziţie ve ntra lă .

BOLI CARDIACE

Pa t o l o gi a c a rd iac ă în p erio ad a n e ona ta lă e s te domina tă ne t de


ma l fo r ma ţ i i l e c a rd iac e c o n gen itale (M C C) c a re s e ma nife s tă î n princ ipa l prin
cia n o z ă , i n su fi c ien ţă ca rd iac ă ş i a ritmii.
St a t i st i c , p o n d ere a in cid en ţei M C C dife ră da c ă a pre c ie re a s-a făcut
la vâ r st a d e su gar, no u -n ă s c u t s au î n p e rioa da pe rina ta lă (ne ona ta lă pre c oc e :
0—7 z i l e ) . La fe l, u n ele mal fo r maţii d e ţin p onde re a la e utrofic (normoponde ra l)
ş i a l t e l e l a p r e matu r.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ (ICC)

Etiologie. În p erio ad a n e o n a ta lă , la p re matur, c e a ma i obiş nuită c a uz ă


a IC C e st e p e r s is ten ţa ca n alu lu i arte ria l (PC C ). A lte c a uz e s unt: s indromul
co r d u l u i st â n g h ip op laz ic , malfo r maţiile c omple xe , mioc a rdita , fis tule le
ar t e r i o - ve n o a se (c re ie r, fic a t) ş i ta h ica rd ia pa roxis tic ă idiopa tic ă .
Simptomatologie şi diagnostic:
Simptomele mai c omu n e ale IC C la nou-nă s c ut s unt ta hic a rdia ,
ta h i p n e e a , h e p a to me g alia , ca rd io me galia ş i dia fore z a ( ma i a le s tra ns pira ţii
ale fr u n ţ i i ) . In iţia l se p o a te ma n if e s ta prin c re ş te re ra pidă în
gre u t a t e .
Explorările paraclinice s e a d r e s e a z ă , d e fapt, diagn os tic ului M C C : ra diogra fia
to r a c i c ă , E C G, ec o ca rdio gra fia , a n gio gra fia ş i c a te te ris mul c a rdia c (ultime le două
su n t fo a r t e r i sca n te la n o u -n ă s c u t ş i, pe câ t pos ibil, vor fi e vit a te în a c ea s tă
pe r i o a d ă ) . Ma i frec ven t es te fo lo s it te s tu l d e hipe roxie : după a d min is tra re a de O 2
în c o n c e n t r a ţ i e d e 1 00 % timp d e 1 0 min , s e de te rmină PaO 2 (dacă nu creş te,
în se a mn ă c ă e xi s tă u n ş u n t d rea p ta-s tâ n ga ca re împie dic ă s â nge le ve nos s ă a jungă
la p l ă mâ n i şi să s e o xigen ez e ).
Pr i n c i p a l e l e s e mn e ş i s imp to me a le M C C re zultă din ta be lul 2. 18.
Tratament
a ) Măsuri generale. În tregu l trata me nt e s te îndre pta t s pre s c ăde re a
tr a va l i u l u i i n i mii. D e ş i D igo xin a a c o n s tituit ba z a tra ta me ntului la toa te
gr u p e l e d e vâ r stă, ma i rec e n t e s te d o ve d it c ă dă re z ulta te s la be la pre ma turul
mi c c u IC C se c u n d a ră p ers is te n ţei c a n alu lu i a rte ria l.
Mă su r i l e gen era le c o n s ta u d in : res tric ţie lic hidia nă (s ub 120— 150
ml / k g/ z i ) , u t i l i z a re a p rep ara te lo r d e lap t e c u înc ă rc ă tură mic ă os motic ă
(la p t e d e ma mă , S imila c , H u ma n a ş . a. ), me nţine re a c ons ta ntă a te mpe ra turii
co r p u l u i , sc ă d e r ea travaliu l n e c e s a r a lime n t aţie i (ga va j, s uz e tă la rgă , a lime nta ţie
fr a c ţ i o n a t ă ) .
Pe n t r u o xi gen are a mio ca rd u lu i s e c re ş te FiO 2 a s tfe l c a PaO 2 s ă fie me nţinut ă
î n t r e 6 0 şi 8 0 mm H g ş i s e me n ţin e h ema to c ritul la pe s te 40% (H b > 14 g%) prin
a d mi n i st r a r e a d e mas ă e ritro cita ră 5 ml/k g ( pe rfuz a tă le nt ş i re pe ta tă la ne voie ).
b ) Tratamentul diuretic şi cardiotonic.
Furosemidul s e a d min is tre a z ă 1 — 2 mg/ kg/doz ă . D upă 1 oră , da c ă
nu a p a r e e fe c t u l d iuretic , d o za s e d u b lea z ă . În ge ne ra l, s e a dminis tre a z ă
d o z e r e p e t a t e d e Fu ro semid , la 4 — 6 o re in te rva l.
89
tabelul 2.18
S emn e şi s i mp to me în u n ele malf or maţ ii card iace con ge n itale

D ef ec tu l V ârsta S impt omat ologi A uscultaţ ia S emn e rad i ologic e ECG


ap ariţ i ei a
1 2 3 4 5 6

1. H iper tr of i e
Tran sp oz iţ ia ven tricu lara
mari lo r vas e: P rim ele C ian oză N er em arcabi lă C ard i om ega li e. d reap ta
— cu sep t or e sau H iper va scu la riza ţi H iper tr of i e
v en tricu lar zi le de In suf ici enţa S uf lu e pu lm on ara. (+ +) biventr icu la r
in tact vi aţă card iacă pansist olic C ard i om ega li e. ă
— cu d ef ect P rim ele con ges ti vă H iper va scu la riza ţi H iper tr of i e
sep ta l săp tămân i C ian oză S uf lu e pu lm on ara biventr icu la r
v en tricu lar d e via ţă pansist olic şi (+) M ed ias tin ă
— cu d ef ect P rim ele cu caract er de superi or s trâ mta t.
sep ta l zi le sau ej ecţ i e C ardi om ega li e
v en tricu lar şi săp tămân i
st en oza a d e via ţă
p u lm on ar ei
2 . Tetra lo g ia P rim ele C ian oză S uf lu sis t olic C ard i om ega li e. H iper tr of i e
Fa llo t zi le sau de ej ecţi e H ipovascu lar izaţ i e ven tricu lară
săp tămân i (pr ot os ist olic ) pulm onara d reap tă
d e via ţa . Zgom ot
II unic
p arast erna l
stân g sup eri or
3. S ten oza P rim ele C ian oză S uf lu sis t olic C ard i om ega li e. H iper tr of i e
p u lm on ar ei săp tămân i de ej ecţi e H ipovascu lar izaţ i e marcata a
sau luni (t elesis t olic); pulm onara ven tricu lu lu i
şi, dedub lar e d rep t
ocaz i on a l lar gă a zg. II;
, zile d e zg. II la A P .
vi aţă diminua t
4 . S in d ro mu l P rim ele C ianoză ; S uf lu C ard i om ega li e. H iper tr of i e
cord u lu i (1 -2 ) zi le insuf ici enţ ă t eles ist olic ; H iper va scu la riza ţi ven tricu lară
stân g d e via ţă card iacă ; zg. II u n ic e pu lm onară dreap ta
h ipop lazi c diminua r ea marcată marcată
pulsu lu i
per if eric
5. D ef ectu l P rim ele In suf ici enţă S uf lu C ard i om ega li e. H iper tr of i e
sep ta l săp tămân i card iacă pansist olic. H iper va scu la riza ţi biventr icu la r
v en tricu lar d e via ţa D ed u b lar ea e pu lm on ara ă
strân să a zg.
II; zg. II la A P
accen tuat
6. C oarctaţ ia P rim ele In suf ici enţă S uf lu sis t olic C ard i om ega li e. H iper tr of i e
aor t ei săp tămân i card iacă de ej ecţi e V ascula riza ţi e ven tricu lu lu i
d e via ţa cu int er scapu lo - pulm onară d rep t
hip ert en siun e; ver t ebra l accen tuată (pas i v)
diminua r ea
pulsu lu i
f emura l
7 . P C A cu P rim ele In suf ici enţ ă S uf lu sis t olic C ard i om ega li e. H iper tr of i e
hip ert en siu n săp tămân i card iacă ; „cr esc en d o” cu H iper va scu la riza ţi biventr icu la r
e p u lm on ară d e via ţa puls li mita t sau f ără suf lu e pu lm on ara ă
prot odia st olic;
zg. II
dedub lat; z g.
U I acc entua t la
AP

90
Digoxina se ad min is tre a z ă ca d o ză d e a ta c 0, 03— 0, 04 mg/ kg, i. v. s au
i. m. ( i n i ţ i a l 1 / 2 d in do ză ap o i la 8 o re câ te 1/4 din doz ă ). D oz a de între ţine re
(1 / 3 —1 / 6 d i n c ea d e a ta c ) s e p o a te a d mi nis tra ş i pe c a le orală la 12 ore
in t e r va l ( i mp o r t a n t fii n d s ă s e a s igu re u n n ive l s e ric a l D igoxine i de 1-2 ng/ ml).
Izoprenalina s e va fo lo s i d o a r în c a z ul IC C s e ve re ş i c â nd c e le la lte
mă su r i s -a u d o ve d it i n s u fic ie n te p e n tru me nţine re a unui de bit c ardia c a de c va t
(0 , 1 µ g/ k g/ mi n , în p erfu zie ) .
Dopamina s e a d min is tre a z ă în c a z u l h ipotens iunii ma rc a te ş i a l de bitului
ca r d i a c sc ă z u t (în tre 5 — 3 0 n g/k g/ min î n pe rfuz ie ). A me lior e a z ă de bitul
ş i c r e şt e fr e c ve n ţ a c a r d i a c ă , î n s ă p ro d uce une ori a ritmii. D opa mina ma i
es t e fo l o si t ă p e n tru c o n tra c a ra re a e fe c te lor hipote ns oa re a le Tola z olinului
ca r e se fo l o se şt e î n trata me n tu l p ers is te n tei c irc ula ţie i fe ta le .
Indometacinul (in h ib ito r a l p ro s ta glandin- s inte ta z e i) s e va utiliz a î n
ICC p r o d u să p rin P C A (c â n d n u a putut fi s tă pâ nită prin a ltă
me d i c a l e ) . Da că ş i In d o meta c in u l e s te fă ră e fe c t (s a u c ontra indic a t) s e
tre c e l a l i ga t u ra re a c h iru rgica lă a c a na lului a rte ria l. Indo me ta c inul s e
ad mi n i st r e a z ă 0 , 2 mg /k g/d o ză p rin ga vaj, î n s oluţie gluc oz ă 5 %, în 4 priz e,
la 1 2 o r e i n t e r va l.

CIANOZA

Etiologie. Malformaţiile cardiace congenitale: tra ns poz iţia ma ril or va s e


(a r t e r e ) , ste n o z a s a u a tre z ia p u lmo n a ră , tetra logia Fa llot, a tre z ia tric us pide i,
an o ma l i i a l e ven elo r p u lmo n a re ş i b oa la Ebs te in. C a uz e le pulmonare
ma i i mp o r t a n t e s u n t: BM H , as p iraţia me c onia lă , pne umotora xul ş i pe rs is te nţ a
ci r c u l a ţ i e i fe t a l e.
Diagnostic. D in mo men tu l o b s ervării, c ianoz a tre buie s ă fie e va lua tă
fo a r t e r e p e d e p rin : E CG , ra d io grafie to rac ic ă , te s tul de hipe roxie ş i e c ogra fic .
T e st u l d e h ip e ro xie s e efe c tu ea z ă p rin mă s ura re a pre c oc e a PaO 2 î n
co n d i ţ i i l e a d mi n is trării d e o xige n în co n c e ntra ţie de 100% la un c opil c u
ci a n o z ă ; e st e e xtre m d e u til în d ife re n ţi e re a une i a fe c ţiuni pulmona re de
o MC C c u t oa t e că a c e s te a s e ma n ifes tă , de obic e i, c e va ma i tâ rz iu după
naşt e r e . Mu l ţ i co p ii cu B M H au PaO 2 pe s te 100 mm H g (la c onc e ntra ţie
de 1 0 0 % O 2 ) l a î n cep u tu l b o lii, î n s ă n u şi în z iua a 2— 3 -a. PaO 2 de pe s te
15 0 m m H g în c o n d iţiile u n ei ve n tilaţii ade c va te e xc lude pra c tic pos ibilita te a
MC C c i a n o ge n e .
Tratamentul vi z e a z ă b o a l a d e b a z ă , îns ă s c opul ime dia t e s te de a ţine
co p i l u l î n t r -o a t mo s feră d e O 2 s u fic ie n tă pe ntru a pă s tra PaO 2 pe s te 60
mm H g.

TULBURĂRILE DE RITM

1 . Bradicardiile, atâ t ce a s in u s ală câ t şi c e a produs ă de bloc ul c onge nita l,


su n t r a r e .
Etiologie. H ip erte n s iun e in trac ra n ian ă, hipe rte ns iune a rte ria lă, intoxic a ţie
cu K + , h i p o t i r o id is m, trata me n t d igitalic , M C C . B loc ul c a rdia c c onge nita l
po a t e fi u r ma r e a u n e i co lagen o z e a ma me i.
Diagnostic. B lo c u l a trio - ven tricu lar gr. I— II e s te c ons e c inţa tra tame ntului
di gi t a l i c şi se man ifes tă p rin p relu n gir e a c onduc e rii a trio- ve ntric ula re
(n u n e c e si t ă t rata me n t). Blo cu l atrio -ve n tric ula r a re ritmul ve ntric ula r de
60 / mi n , i a r r i t mu l atria l e s te d e p es te 100/min. C â nd s e îns oţe ş te ş i de
in su fi c i e n ţ ă c a r d iac ă es te ma i p ro b ab il d a to ra t une i M. C . C. 91
Tratament. S e in s tituie în p rimu l rând tra ta me ntul bolii de ba z ă . În
eve n t u a l i t a t e a c ă b ra d ica rd ia p e rs is tă, ne fiind a lte s e mne de ins ufic ie nţ ă
ca r d i a c ă , c e l mai b in e e s te s ă s e o b s erve c a z ul, fă ră a iniţia a lt tra ta me nt.
O fr e c ve n ţă de 50 —7 0 b ă tă i/min , la un nou-nă s c ut a s impto ma tic
şi c u u n c o mp lex QRS n o rmal , n u treb u ie tra ta tă . C â nd fre c ve nţ a s cade
su b 5 0 b ă t ă i / min e xis tă, d e re gu lă , a s o cia te s imptome de de tre să re s pira torie,
ci a n o z ă şi i n su ficien tă ca rd iac ă . În ace a s tă s itua ţie e s te ne voie de un
age n t c r o n o t r o p (Izo p re n alin a) c a re s ă c re a s c ă brus c fre c ve nţa c a rdia c ă.
Da c ă b r a d i c a r d i a (a s imp to ma tic ă ) p ers is tă e s te ne voie de ins e rţia unui pa c e ma ke r.
2 . Tahicardia paroxistică supraventriculară. Se inc lud ta hic a rdia pa roxis tic ă
at r i a l ă şi c e a n od a lă , gre u d e s epa ra t la nou-nă s c ut; be ne fic ia z ă
de a c e l a şi t r a t a men t.
Etiologie. M C C, a n oma lii s tru ctu rale c a rdia c e ne e vide nţia bile c linic
s a u a so c i e r e a c u u n s in d ro m W o lff- P a r kin s on- W hite .
Diagnostic. F rec ven ţa e s te d e 2 0 0 — 300/min ş i ra re ori s e e vide nţia z ă
un d a P, c o mp l exu l QRS p u tâ n d fi n o rma l. Ta hic a rdia pa roxis tic ă a tria lă
po a t e fi p r e z e n t ă p ren ata l ş i p o a te p ro d u c e o ins ufic ie nţă c a rdia c ă intra ute rină c u
hi d r o p s sa u d is mat u ritate , s a u amb ele . Se încearcă tratarea ma mei
cu Di go xi n ă şi s e va d e te rmin a gra d u l d e ma turiz a re pulmona ră (prin ra portul
le c i t i n ă / sfi n go mie lin ă) .
T r a t a me n t ul are c a s c o p re ven irea s pre un ritm s inus a l. În prime le
24 d e o r e d u p ă na ş te re , da c ă a c e a s t a a decurs în mod norma l ş i nu s unt
se mn e d e i n su fi c ie n ţă c a rd iac ă , n u e s te n evo ie de nic i un tra ta me nt.
Un i i b o l n a vi răs p u n d b in e la ma n evr e le de s timula re va ga lă c um s unt
co mp r e si u n e a pe glo b ii o c u lari (5 s ), o u ş oa ră pre s iune a plic a tă pe fonta ne lă
s a u u n e xa me n rec ta l. In d i fere n t d e ră s p u n s ul la ma ne vre le va ga le s e va efectua
o d i gi t a l i z a r e r a p id ă (în tr-o o ră s e va d a 1 /2 din întreaga doză de atac).
Ve r a p a mi l ( Izo p til), u n b lo c a n t al c a lc iului la nive lul mioc a rdului, prin
pr o p r i e t ă ţ i l e sa le a n tiaritmic e d ă rez u ltate foa rte bune la nou-nă s c ut (0, 3
mg/ k g/ d o z ă u n i c ă , în 5 ml s o lu ţie glu co ză 5 % s e a dminis tre a z ă le nt, i. v. , 1 ml/min).
Î n e ve n t u a lita te a c ă s ta re a c o p ilu lu i devine c ritic ă , s e va proc e da la
ca r d i o c o n ve r si e , î n ce p ân d u -s e cu 1 0 watt /s ş i c re s c â nd c u 10 wa tt/s pâ nă
la o b ţ i n e r e a u nu i ritm sin u s a l. D ac ă s e a ju n ge la un ritm s inus a l s ta bil, tra ta me ntul
cu Di go xi n ă va tre b u i c o n tin u a t timp d e 6 —12 luni.
3 . Flutterul şi fibrilaţia atrială n e c e s ită V e ra pamil, D igo xina ş i de fibrila ţie ,
pe l â n gă c e l e l a lte mă s u ri ge n era le c a re s e ia u î n a ritmiile c a re ame ninţă via ţa
(ma sa j c a r d i a c ; O 2 1 0 0%; b ic a rb o n at d e N a 3 mmol/ kg).
4 . Extrasistolia, d e ş i frec ven t s e mn ala tă la nou-nă s c ut, nu nec e s ită
vr e u n t r a t a me n t .

BOLI DIGESTIVE

ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA (EUN)

Etiologia şi patogenia n u s u n t î n că pe de plin c la rific a te . M a i re c e nt


s -a d o ve d i t c ă in iţial ar fi a fe c ta tă mu c o as a inte s tina lă , a fe c ta re c a re pe rmite
ap o i i n va z i a p ere ţilo r in tes tin ali ş i a c irc ula ţie i prin flora inte s tina lă
(Salmonella, Shigella, Esch. Coli, ro ta viru s uri, Champylobacter ş . a. ). In vazia
est e u r ma t ă d e p erfo raţii in tes tin ale ş i s e ptic e mie . Le z a re a muc oa s e i e s te
pro d u să d e i sc he mie (p rin fa c to ri p e ri- ş i pos tna ta li c um s unt s ufe rinţa fe ta lă ,
92
asfi xi a l a n a ştere , ca te te ris mu l o mb ilic a l , a c idoza , hipoglic e mia ş i mulţi
al ţ i i ) , a l i me n t e (s a u med ica me n te) h ipe ros mola re s a u în volu m ma re
ş i, d e si gu r , i n va z ia b ac te ria n ă. A ce s te mo d ifi c ă ri fa c s ă s e vorbe a s c ă pa toge nic de
2 e t a p e ; st a d iu l d e en tero p a tie va s c ula ră ş i infe c ţioa s ă (de obic e i
es t e u n st a d i u c a re răs p u n d e la trata me nt) ş i s ta diul ulc e ro-ne c rotic c u
in fa r c t i z ă r i , p e rfo ra ţii in te s tin ale ş i u n e o r i s e ptic e mie (v. ş i c apitolul: B oli
ale a p a r a t u l u i d iges tiv - ga s tro en tero lo gie p edia tric ă ).
Simptomatologie şi diagnostic. Simptomatologia e s te e xtre m de va ria tă
ş i î n şe l ă t o a r e, mergân d d e la me te o ris m ş i pâ nă la s imptome le unui a bdome n
ac u t c h i r u r gi c a l .
Î n ge n e r a l , b o a la es te s u gera tă d e o d ia ree s a ngvinole ntă c u me te oris m,
ap ă r u t ă l a u n p r e matu r (e n tero co lită u lc e ro -h e mora gic ă ), s a u de un a s pira t ga s tric
(s a n g vi n o l e n t sau b ili o s ). Fre c ven t, s e în reg i s tre a z ă o ins ta bilita te te rmic ă , c riz e
de a p n e e şi l e t a rgie. To t frec ven t, găs i m n e u t rope nie ş i tromboc itope nie , a c idoz ă ,
hip o n a t r e mi e c u h ip o g lice mie ş i C ID s au s tare de ş oc.
E va l u a r e a p rin mijloace de laborator in clude numă rul de he ma tii, le uc oc ite ,
tr o mb o c i t e , h e mato cri t, fo rmu lă leu co cita ră , de te rmina re a ure e i, c re a tinine i,
gl i c e mi e i , t i mp u l d e p ro tro mb in ă ş i c e l pa rţia l de trombopla s tină ,
hemo c u l t u r i , c o p ro cu ltu ri, exame n u l l. c. r. Exa me nul ra diologie a ra tă dila ta re a
gl o b a l ă a a n se l o r in te s tin ale , o p ac ită ţi segme nta re , pne uma to z ă inte s tina lă ,
pn e u mo p e r i t o n e u , d ilata ţie gaz o as ă la a ns ă fixă s a u ima gini a e ric e
în si st e mu l ve no s p o rt (to a te , s e mn e gra ve , c a re indic ă de re gulă inte rve nţia
ch i r u r gi c a l ă ) .
Tratamentul c u p rin d e o s erie d e mă s u ri:
1 . No u -n ă s cu tu l n u va p rimi n i mic p e c a le ora lă.
2 . Se i n t r o d u ce o s o n d ă naz o ga s tric ă ş i s e va a s p ira c ontinuu timp de 1- 2 z ile.
3 . Se i n st i tu ie o alime n taţie p are n tera lă c e ntra lă s a u pe rife ric ă .
4 . Du p ă e fec tu are a c u lturilo r s e va în ce pe a ntibiote ra pia c u A mpic ilină +
G e n t a mi c i n ă , a s o c ia ţie c a re s e va mo d ific a numa i în func ţie de re z ulta te le
cu l t u r i l o r şi se ns ib ilita te a germe n ilo r.
5 . Se c o r e c t e a z ă ş i t ra t e a z ă s t a r e a de ş oc, acidoza, hiponatremia,
hip o gl i c e mi a , t ro mb o c ito p e n ia s au C. I. D .
6 . C o n su l t c h iru rgica l la timp ş i in te rve nţie în c a z ul pe rs is te nţe i s tă rii
ge n e r a l e gr a ve (c u to t tra ta me n tu l medic a l c ore c t) s a u pe rfora ţie i (c u
in fi l t r a ţ i i p a r i e t a le , c on tra c tu ră a b d o min a lă ).
7 . Ob se r va re a ş i mo n ito ri za re a ate n tă, urmă rindu-s e func ţiile vita le , numă rul
de eritrocite şi tro mb o cite , ele c tro liţii şi pH -ul din 6 în 6
or e , p â n ă l a sta b iliza re a a c e s to r in d ici şi îmbună tă ţire a s tă rii ge ne ra le . Se
vo r e fe c t u a r a d i o gra fii a b d o min a le s eria te .
8 . C h i a r d a c ă rea lime n tare a în ce p e d i n z iua a 3-a — a 4 -a , tra ta me ntul
va fi u r mă r i t şi în c o n tin u a re .
Evoluţie şi prognostic. Supravegherea e s te ne c e s a ră, de oa re ce une ori
s e p r o d u c b r i de. Evoluţia e s te ra p id ă s pr e de c e s (48 de ore) ş i poa te fi
le n t ă , î n d o i t i mp i, c u d ec e s d u p ă 2 — 3 s ăptă mâ ni. Prognos tic ul e s te re z e rva t.
Cu î n gr i j i r i sp e c ia le , to tu ş i 2 5 % d ec e d ea z ă.

DIAREEA EPIDEMICĂ A NOU-NĂSCUTULUl

Etiologia e ste in fec ţio as ă


1 . Î n etiologie s e găs e s c imp lica te ma i fre c ve nt dive rs e tulpini de
E. coli, Salmonella, Shigella, Pio c ia n ic, a lţi germe ni ba c te rie ni s a u e nte rovirus uri.
93
2 . Factorii favorizanţi s u n t re p rez e nta ţi de ne re s pe c ta re a re gulilor
igi e n i c e î n se c ţ i i d e n o u -n ăs c u ţi, ma te rn ităţi, le a gă ne de c opii, în s pe c ia l s pă la tul
in c o r e c t a l mâin ilo r, n e c u n o aş te re a purtă torilor s ă nă toş i de ge rme ni,
a c a z u r i l o r d e d iaree la p ers o n a lu l d e îngrijire , ne re s pe c ta re a c irc uite lor
fu n c ţ i o n a l e ( r u felo r c u rate ş i mu rd a re , a lime nte lor, me dic a me nte lor,
pe r so n a l u l u i , vi z itato rilo r ş . a. ). Prin c ip ala ca le de tra ns mite re es te fecal -ora lă .
3 . Ap a r i ţ i a la a c e a s tă vârs tă a d iare e i e pide mic e ţine ş i de receptivitatea
cr e sc u t ă a o r ga n is mu l u i, fiin d mai p eric lita ţi pre ma turii ş i c opiii ha ndic a pa ţi.
Manifestări clinice şi diagnostic.
1 . Du p ă o perioadă de incubaţie d e 1 — 3 z ile (în e tiologia c u E. coli
ac e a st ă p e r i o a d ă p o ate d u ra 2 — 3 s ăp tămâ ni) boa la de bute a z ă ins idios prin
in a p e t e n ţ ă , st a ţ io n are s a u s că d ere p o n d e ra lă , a nore xie , s c a une modific a te ,
vă r să t u r i , u n e ori me te o ris m. La p re ma tu ri vă rs ă turile s unt ma i fre c ve nte
şi a u c a r a c t e r b ilio s .
2 . În perioada de stare a p ar s c a u n e a poa s e , ga lbe ne , e xploz i ve , e rite m
fe si e r şi fe b r ă (ca re n u e s te o b liga to rie). N umă rul de s c a une e s te va ria bil,
în me d i e 5 —1 0 / zi. În s h igello ză s ca une le c onţin puroi şi s â nge , ia r
în sa l mo n e l l o z e s u n t ve rz u i ş i u râ t miro s ito a re , putâ nd fi muc o -s a n gvinole nte .
La sc u r t t i mp d u p ă in vaz ie s e in s ta le a z ă s indromul ne uroto xic c u a gita ţie ,
pal i d i t a t e , si mp to me le d es h id ra tă rii a c u te, şoc , c omă .
Po t e xi st a s e mn e d e n e frită (p ro teinurie , le uc oc iturie , c ilindrurie ) s a u
co mp l i c a ţ i i l a d is tan ţă. E xis tă h emo co n c e n traţie ş i a c idoz ă (fă ră hipe rpne e ).
3 . Suspiciunea a p ariţie i u n e i e p id e mii în s e c ţia de nou-nă s c uţi (s a u
alt ă u n i t a t e ) p o a te -fi s u ge ra tă d e in tern are a c onc omite ntă într -o s e c ţie de
ped i a t r i e a c â ţ i va n o u -n ăs c u ţi cu d ia re e, e xterna ţi din a c e e a ş i unitate .
Tratament
1 . Profilactic s e vize a z ă mă s u rile c o mple xe de luptă î n focar, care merg
de l a si mp l a î nd e p ărta re în tre p atu ri p â n ă la înc hide re a s e c ţie i ş i s te riliz a re a
pu r t ă t o r i l o r să n ă to ş i; alime n taţia la s â n es te o bună mă s ură profila c tic ă 1 .
2 . Curativ s e ad min is tr e a z ă A mp icilina 100 - 200 mg/ kg/z i, ora l, în
4 p r i z e , sa u Ne o micin ă 5 0 mg/ k g/zi, o ral, în 4 priz e (pâ nă la ide ntific a re a
age n t u l u i şi c u n o aş te re s e n s ib ilită ţii ac e s tuia ), re hidra ta re ş i tra ta me nt
simp t o ma t i c ( ve z i b o al a d i a r e i c ă a c u t ă ).

ICTERELE ÎN PERIOADA NEONATALĂ

La n o u -n ă sc u t s e vo rb eş te , d e re gu lă , de 3 fe luri de ic te re : ic te r fiz iologic ,


ic t e r e p a t o l o gice ş i ic te ru l n u c le a r. Colora ţia ga lbe nă a te gu me nte lor
şi mu c o a se l o r a p are î n gen era l atu n c i c â nd bilirubine mia s e ric ă c re ş te
la 7 mg/ 1 0 0 ml .
Etiologie
1 . Icterul fiziologic (o h ip erb iliru b in e mie ne c onjuga tă ) c ore s pu nde une i
stă r i în c a r e b iliru bin e mia to ta lă es te s u b 12 mg/100 ml s e r (fra c ţiune a
dir e c t ă fi i n d su b 1 5% d in b ilirub in a s eric ă tota lă ); ic te rul apa re din z iua

1
Laptele u man conţin e numeroşi factori de apărare; în p lus, prin „factorul bifidus”
se rea liz ea ză coloniza rea intestinu lu i nou -născutu lui cu o floră saprofită tota l lipsită d e
patogenitate, dar concu ren ţia lă p en tru o even tua lă c olon izare fortu ită cu germen i patogeni sau
faculta tivi patogeni prove niţi din secţiile d e nou-n ăscuţi. O importan ţă profilactică deoseb ită
are în să prec ocitatea in iţierii a limen taţiei la sân prin care se evită c oloniz area c u flora patogenă
despre care am vorbit.
94
a 3 -a d e vi a ţ ă , „re tră gân d u -s e ” (d is p ă râ nd) în 10 z ile . H ipe rbilirubine mia
rez u l t ă d i n t r -o p rod u c ţie c re s c u tă d e bilirubină (he moliz ă fiz iologic ă
po st n a t a l ă p r e c o ce ) ş i o s c ă d ere atâ t a con jugă rii he pa tic e c â t ş i a e xc re ţie i
bil i r u b i n e i . De ş i s e vo rb e ş te d e „ fiz io lo gic ” a c e s t fa pt nu tre buie înţe le s
„la mo d u l ” c ă b iliru bin a n u ar fi to xic ă !. La pre ma tur, da torită ima turită ţii,
ac e i a şi fa c t o r i p o t p rod u c e valo ri mai c re s c ute a le bilirubine mie i.
2 . Icterele patologice s u n t c o n s e c inţa une i tulbură ri în produc e re a ,
me t a b o l i s mu l şi e xcre ţ ia b iliru b in e i. Î n p rime le 36 de ore a le vie ţii bilirubine mia
est e d e p e st e 1 2 mg/1 0 0 ml la n o u - nă s c utul la te rme n ş i pe s te 15
mg/ 1 0 0 ml l a p re ma tu r, s a u b iliru b in ă dire c tă e s te de pe s te 1, 5— 2
mg/ 1 0 0 ml ( i c te r p re c o ce ). Î n alte c az uri, ic te rul dure a z ă (c linic ) pe s te
10 z i l e l a n o u -n ăs c u tu l la terme n ş i p e ste 2 s ă ptă mâ ni la pre ma tur (ic te r
pre l u n gi t ) . Ic t e ru l p re c o ce e s te ma i frec v ent în c a z ul bolii hemolitic e (prin
in c o mp a t i b i l i t a t e Rh ş i A B O )ş i cito megali e i, ia r ic te rul pre lungit e s te ma i
fr e c ve n t în c a z u l s ind ro mu lu i d e b ilă în groş a tă ş i în a trez iile bilia re intra ş i
ext r a h e p a t i c e .
Ic t e r e l e p a t o lo gice , s u b a s p ec tu l b iliru b ine mie i, pot fi c u hipe rbilirubine mie
in d i r e c t ă ( n e c o n ju gată ) s a u d ire c tă (c o n ju ga tă ).
a ) Hiperbilirubinemia indirectă (d in b ilirubine mia tota lă fra c ţiune a indire c tă
est e d e p e st e 8 5 %) are mai frec ven t urmă toa re le c a uz e de produc e re
în e xc e s a b i l i r u b in e i:
 i n c o mp atib ilitate a fe to -ma te rn ă Rh ş i A B O ;
 sfe r o c i t o z a e re d itară ;
 a n e mi a h emo litică ;
 e xt r a va z a re a s ân ge lu i (ce fa lo h e ma to m, e c himoz e e xtins e );
 p o l i c i t e mia ;
 â n gh i ţ i r e a d e s â n ge ;
 a c c e l e r a re a c irc u itu lui en tero h e p atic a l bilirubine i (s te noz a pilorului,
eva c u a r e ga st r i c ă î n târz ia tă , a p o rt s c ă z u t d e lic hide );
 fa c t o r i gen etic i.
Se p o a t e p ro d u ce d e as e me n ea p rin s c ă de re a c le a ra nc e - ului bilirubine i
în c a z d e :
 e r o r i î nn ăs c u te d e me ta b o lis m, s in d rom C ri gle r -N a jja r, D ubinJ ohns on,
G i l b e r t , R o t o r -S ch iff, tiro z in o z ă , gala c to ze mie ;
 p r e ma t u ritate ;
 h i p o t i r o id is m, in s u fic ie n ţă h ip o fiza ră , a lime nta ţie la s â n a c opilului
ma me i d i a b e t i c e ;
 i n su fi c i e n tă p erfu zie a fic a tu lu i.
b ) Hiperbilirubinemia directă (d in bilirubine mia tota lă , bilirubină
dir e c t ă e st e d e p es te 15 %) a re u rmăto are le ca uz e :
 se p t i c e mia ;
 i n fe c ţ i i le in trau terin e;
 h e p a t i t a n e o n a ta lă ;
 a t r e z i a că ilo r in tra - ş i extrah ep atic e ;
 c h i st c o l e d o c ia n ;
 o b st r u c ţii ale c a n ale lor b ilia re (tu mo ri, pa ncre a s a nula r);
 t r i so mi a 1 8 ;
 ga l a c t o ze mia , tiro zin emia , me tio n in e mia ;
 si n d r o m Ro to r-S c h iff, D u b in -J o h n s o n;
 d e fi c i t u l d e a lfa 1 -an tit rip s in ă;
 fi b r o z a c h is tic ă ;
95
Prin deficit tranz itoriu d e glucuron iltransf erază.
1
 a l i me n t a ţie p are n tera lă to tală p relu n gită ;
 si n d r o m d e b ilă în gro ş ată .
Diagnostic. N o u -n ă s c u tu l la te rme n ne c e s ită inve s ti ga ţii de la bora tor
at u n c i c â n d b iliru b ine mia e s te d e p es te 5 mg/100 ml î n prime le 24 de
ore a l e vi e ţ i i , p es te 1 0 mg/1 0 0 ml în prime le 48 ore ş i pe s te 13 mg%
du p ă 7 2 d e o r e . Co piilo r c u ris c d e h ip erbilirubine mie (ma me s e ns ibiliz a te
Rh) l i se d e t ermin ă b iliru b in e mia în că din s â nge le c ordonului ombilic a l,
iar l a pr e ma t u ri ş i d is matu ri, z iln ic, pâ nă e s te de pă şită pe rioa da
pe r i c u l o a să .
Î n a fa r a d e te rmin ării b iliru b in ei d ire c te ş i indire c te s e ma i de te rmină
gru p a sa n g vi n ă a mame i ş i c o p ilu lu i (Rh ş i A B O ) te s tul Coombs dire c t,
id e n t i fi c a r e a a n tic o rp ilo r, n u mă ru l d e leuc oc ite ş i re tic uloc ite ş i un frotiu
(p e n t r u mo r fo l o gia eri tro citu lu i).
Î n i c t e r e l e p relu n gite ş i c e le cu h ip e rbilirubine mie dire c tă s e vor e fe c tua
ş i t e st e l e h e p a t i c e.
3 . Icterul nuclear es te co n s e c in ţa efe c tului toxic a l bilirubine i indire c te ,
ne c o n j u ga t e şi n ele gată d e a lb u min ă a s upra SN C . Fixa re a bilirubine i
in d i r e c t e p r i n p en etra re a b a rie re i h e ma to - enc e fa lic e a s upra nucle ilor c e nuş ii
ce n t r a l i e st e fa vo riz a tă d e o s erie d e fa c tori c one c ş i, c ontinge nţi, c a re
ac ţ i o n e a z ă î n d o u ă mo d u ri: a) s ca d a lb u mina le ga tă de bilirubină (hipo-
alb u mi n e mi a , c r e ş te re a ac iz ilo r graş i lib e ri sa u pe rfuz ia de lipide , s e ptic e mie c u
sti mu l a r e a c a t e co lami n ică a lip o liz e i — acidoz ă , hipoglic e mie , sulfona mide le ,
an i o n i i o r ga n i ci); b ) fac to ri c a re cre s c difuz ibilita te a bilirubine i libe re
la n i ve l u l c r e i eru lu i (cre ş te re a co n c e n traţie i de bilirubină , c re şte re a dura tei
de e xp u n e r e l a n ive lu ri rid ic a te ş i e n cefa lopa tia a no xic -is c h e mic ă ). D a te
su p l i me n t a r e a p ar î n ta b elu l 2 . 1 9.

Tabelul 2.19
Mo d u l d e ex ercita re (ex p ri ma re ) a toxicită ţi i b iliru b in ei n econ ju gate asu p ra ţesu t u lu i n ervos
ân i c t e r u l n u c l e a r

I. Meca n ism circula tor ( i n t r a v a s c u l a r ) s a u c u m p ă t r u n d e b i l i r u b i n ă î n S N C ; r e l a ţ i a d i n t r e


nivelul bilirubinei serice şi dezvoltarea SNC (leziunile SNC sunt consecinţe ale unor
comp lex e interacţiuni a le mai mu ltor factori)
1. N o rm al, legar ea bi li rubin ei de a lbu mină pr evin e i eşir ea bi lirub in ei d in circu laţ i e şi
are u n r ol pr ot ect or c ons id er abi l.
2. În u n ele c ond iţ ii n epr i eln ic e (hip er os m olar ita t e s er ică, de ex emp lu) s e d esch id lar g
j on cţiu n i le end ot elia le a le s is t emu lu i capi lar (a ltf el, etan ş e) şi s e pr oduc atât n elegar ea
b i li ru b in ei de albu mină cât şi pătrund er ea comp lexu lui bi li rubina lbum ină în celu lel e
SNC.

II. Mecan is m intrac elu la r sau ef ec t ele pătrund eri i bi lirubin ei la ni velu l S N C
1. Tu lb u rări bi och im ic e sp ecif i ce (c ont r oversa t e, încă în stu diu).
2. S u p ozi ţi e in i ţia lă : b i li ru b in ă in t erf er ează sau d ecup lea ză f osf or i lar ea ox idat i vă în
mit oc ond ria c elu lelor n er voa se ( sup ozi ţia nu a putut f i conf irmată d ecât la con c entra ţi i
f oart e ma ri a le bi lirub in ei).
3. S -ar produ c e o a gr ega r e a molecu lelor de bi li rubină nec onj uga tă (ins olubi lă în
ap ă) la p erif eria c elu lei; r ezu ltă o r ed u c er e i zbit oa r e a acti vi tăţ ii ad eni lat -cic laz ei
(d em on s trată în p rep arat ele d e m emb r an ă celu lară iz ola tă) . A ceastă ip ot eză f urniz ează
b aza b ioch i mică a ef ectu lu i „asf ix ian t” ex erci tat de bi lirubină asupra transp or tu lu i
celu lar şi exp li că moa rt ea celu lei prin lez iuni hip oxic e, nesp ec if ic e, dem onst rat e
h ist o logic.

96
Tabelul 2.19 (continuare)

4. C elu la dispun e în să d e cap acita t ea d e a înd epărta b i li rubină d ep ozi tată, prin tr-un
sist em enz ima tic d e det oxif i car e (bi lirubin - oxidaza ); lez iuni le h em ora gic e, hip oxic e
sau in f lama t or ii a le S N C — de cauze di v ers e — măr es c riscu l d e ic t er n u c lear în
h ip erb i lirub in em ii as oc iat e.
5. Flu x u l san g vin c er eb ra l şi au t or eg la r ea ac es tuia au r ol atât în di sp onibi li tat ea câ t
şi d istr ibuţ ia bi lirub in ei în crei er. Mod if icăr i ale P aO 2 şi P aC O 2 inf luen ţ ează con tr olu l
şi d is tribu ţia f luxu lu i san gvi n în trunchiu l c er ebra l şi nuc leii sup raiac en ţi, c ontr ibuind
la ap ariţ ia ict eru lu i nuc lear ş i la loc a li zar ea lez iuni lor.

C l i n i c , e n c e fa lo p a tia b iliru b in e mic ă poa te fi le ta lă s a u s uble ta lă , cu


de fi c i t e î n d e z vo lta re a S N C .
Tratamentul a re s c op u l d e a e vita e nce fa lopa tia hipe rbilirubine mic ă ,
pe b a z a e va l u ă r ii n ive lu rilo r b iliru b in e i (ta b elul 2. 20).
Tabelul 2.20
Ob iect iv e tera p eu tic e în ict eru l n u clear*

1. Micşora rea (reduc erea) nivelu lui bilirubin ei seric e


2. Scăderea cantităţii d e bilirubină acumu la tă
3. Accelerarea ratei maturării hepatice
4. Modificarea configuraţiei structurale a moleculei de bilirubină
5. Fac ilitarea în lătu rării bilirubin ei din trac tu l in testina l
6. Preven irea reabsorbţiei bilirubin ei prin circu la ţia enteroh epa tică

* Este vorba numai desp re mijloac e de con trolare a cantităţii de bilirubină în plasmă şi,
d e d u c t i v , d e r e d u c e r e a r i s c u l u i p r o d u c e r i i e n c e f a l o p a t i e i b i l i r u b i n i c e (K ernic terus ).

La n o u -n ă s c u tu l la terme n ic te ru l n u c le a r e s te puţin proba bil s ă a pa ră


la c o n c e n t r a ţ i i a le b iliru b in e i in d ire c te s ub 20 mg/100 ml (342 µ mol/1)
dac ă n u a c ţ i o n e a z ă şi a lţi fa c to ri ca re s ă fa c ă pos ibilă pe ne tra re a ba rie re i
hema t o -e n c e fa l i ce s au s ă in te rfe re z e legare a bilirubine i de a lbumină . Totuş i,
ni c i p â n ă a st ă z i n u se c u n o aş te u n n ive l a bs olut s ub c a re s ă nu e xis te ris c ul
en c e fa l o p a t i e i b iliru b in e mic e . La p re ma tu ri s -a u de s c ope rit ic te re nuc le a re
ch i a r şi l a va l o ri s u b 1 0 mg/1 0 0 ml. N ici c hia r la a c e ş ti c opii nu s e poa te
fac e vr e o l e gă t u ră î n tre va lo rile b iliru b ine mie i ş i de z volta re a ne urologic ă
ult e r i o a r ă , e n c e falo p a tia p u tâ n d a vea o mai ma re le gă tură c u a lte ra re a ba rie re i
he ma t o -e n c e fa l ic e (p rin a n o xie, is c h emie , hipe ros mola rita te ) de c â t c u
ni ve l u l b i l i r u b i n e mie i.

Tratamentul unor forme de icter patologic

In ve st i ga ţ i a icte ru lu i (b iliru b in e i s e ric e ) ş i orie nta re a tra tame ntului


hip e r b i l i r u b i n e mie i rez u ltă d in figu ra 2 . 5 .
T r a t a me n t u l in clu d e o b ligato riu u n a port a de c va t lic hidia n, c ore c ta rea
hi p o xi e i , h i p o t e rmie i, h ip o te n s iu n ii, h ip o glic e mie i ş i hipoa lbumin e mie i. Se vor
evi t a me d i c a men tele ca re p o t in terfe ra lega re a bilirubine i de a lbumină , c a
ş i o r i c e fa c t o r c are p oa te tu lb u ra b arie ra h ema to -ence falică.
1 . Fototerapia. E s te in d ic a tă c â n d e xistă ris c ul c a bilirubină nec onjuga tă
să c r e a sc ă l a n ive lu ri c e d e p ăş e s c ca p ac ita te a le gă rii de a lbumină (s itua ţie
ce i mp u n e e xs a n g vi n o tran s fu z ia ). P ro fila c tic , e s te indic a tă c â nd s unt de
aş t e p t a t c r e şt e r i p ericu lo a s e a le b iliru b in e i (pre ma turi, e c himoz e e xtins e s a u
97
â n b o a l a h e mo litică în a ş te p tare a exs angvi notra ns fuz ie i s a u c a tra ta me nt
ad j u va n t ) .
E fi c i e n ţ a ş i teh n ic a fo to tera p iei. E ficie nţ a de pinde de s upra fa ţa pie lii
exp u se şi e n e r gia rad ian tă. Lu min a a lb as tră (400-500 nm) fa c e s ă s c a dă
ma i e fi c i e n t b iliru b in a , iar lu min a alb ă p e rmite o ma i bună viz ua liz a re a
cia n o z e i , mo t i v p en tr u c a re u n ii le fo lo s e s c a lte rna tiv (s e fa c încercă ri ş i
pen t r u l u mi n a verd e).
T e h n i c a n ec e s ită în primu l rân d p ro teja re a oc hilor (c u a te nţie, s ă nu s e
co mp r i me n a r i n ele co p ilu lu i) ş i verific a r e a c a ins ta la ţia e lec tric ă s ă fie
„î mp ă mâ n t a t ă ". Î n tre s u rs ă ş i c o p il e s te ne voie s ă s e inte rpună o pla c ă
de p l e xi gl a s, c a re p ro teje a z ă co p ilu l d e că ldura lă mpii, prin filtra re a ra z e lor
vi o l e t e ( c u l u n gi me d e u n d ă în tre 4 0 0 -4 3 0 nm). C u toa te a c e s te a , te mpe ra tura
co p i l u l u i va fi c o n tro lată d in 2 î n 2 o re, ia r din 4 î n 4 ore c opilul va fi
ro t i t . Se va c â n tări ziln ic (iar p re ma tu rii c hia r de 2 ori pe z i) pe ntru a
s e p u t e a st a b i l i a p o rtu l d e lic h id e ş i d in 12 î n 12 ore i s e va de te rmina
bil i r u b i n e mi a ( c u lo a r e a p ielii n efiin d u n ghid a l fotote ra pie i). În cazul că
nu se d e t e r mi n ă en ergia tu b u rilo r d e lu mină (ş i c a re tre buie să fie c uprins ă
în t r e 4 2 5 şi 4 7 5 n m) tu b u rile s e vo r s c h imb a din 3 în 3 luni.
Efectele secundare. D eşi n u s -a u d e s c ris înc ă fe no me ne toxic e la fotote ra pie,
ac e a st ă me t o d ă s e p rac tic ă d o a r î n c a z urile indic a te , e xis tâ nd o
se r i e d e e fe c t e sec u n dare c u m s u n t: p ie rd ere de lic hide (ne c e s itâ nd s uplime nta re a
ap o r t u l u i c u cc a . 2 0 -3 0 %), e rite m, dia re e ş i s indromul de „c opil
br o n z a t ” ( si n d r o m ra r, ap ăru t ca o co mp lic a ţie a c opiilor c u s ufe rinţe a le
pa r e n c h i mu l u i h ep atic , s u p u ş i fo to tera p iei). D e c i, nu s e va utiliz a fotote ra pia
la n o u -n ă sc u ţ i i c u ic tere o b s tru ctive s a u cu alte a fe c tă ri he pa tic e .
2 . E xsa n g vin o tra n s fu z ia (E . T. )
a ) Indicaţiile E.T. s u n t d o u ă: co rec ta re a a nemie i s e ve re ş i pre ve nire a
in st i t u i r i i i c t e ru lu i n u cle a r (în fu n cţie d e va lorile bilirubine mie i v. fi g.
2. 5 . ).
98
Pe n t r u p r ema tu ri ş i d is ma tu ri n i ve lurile bilirubine i la c a re se indic ă
E. T . su n t c o n t ro vers a te . U n ii, ma i „a gre s ivi”, la c opiii c u gre uta te mic ă
la n a şt e r e i n i ţ i az ă fo to tera p ia p re c o ce , efe c tuâ nd E. T. c hia r ş i la nive luri
s u b 1 0 mg/ 1 0 0 ml (1 7 1 µ mo l/1 ). A lţii, ma ri c ons e rva tori, indic ă fotote ra pia
la n i ve l u r i d e 1 5 — 2 0 mg/1 0 0 ml (2 5 7 — 342 µ mol/l) c hia r î na inte de a
in d i c a E . T. Oric u m, în a mb ele atitu d in i s -a u c ons ta ta t la autops ie ic te re
nu c l e a r e , mo t i v p e n t ru c a re s e a p rec ia z ă c ă , la unii nou-nă s c uţi, a pariţia
ic t e r u l u i n u c l e a r es te ab s o lu t imp re vizib il ă (s imila r c u a pa riţia impre viz ibilă
a fi b r o p l a z i e i r etro len tale ).
Ac a d e mi a A me ric a n ă d e P e d iatrie (1 9 8 3 ) fa c e c â te va re c oma ndă ri:
ma i fr e c ve n t, E . T . es te n e c e s a ră în c a z ul bolii he molitic e , câ nd, s ub
co n t r o l u l b i l i r u b in emie i, fo to te ra p ia e s te in efic ie ntă ;
E . T . e st e in d ica tă pre c o ce î n p re z e nta hidrops ului, la un copil ş tiut
a fi se n si b i l i z a t , s a u la u n u l cu an emie ;
E . T . se va e fe c tu a ime d iat (la na ş te re ) în hidrops ş i a ne mie
s e ve r ă ;
c â n d b i l i r u b in a d in c o rd o n u l o mb ilica l e s te de 12 mg/ 100 ml ş i c e a
in d i r e c t ă d e p e s te 3 , 5 mg/ 1 0 0 ml exis tă , de re gulă , indic a ţie pe ntru
E. T . ( c r e şt e r e a p ro c en taju lu i d e b iliru b in ă indire c tă re pre z intă c e a ma i bună
in d i c a ţ i e ) ;
c r e şt e r e a b iliru b in e mie i cu pes te 0, 5 mg/ 100 ml/oră re pre z intă o
in d i c a ţ i e a E. T . ;
u l t e r i o r , î n b oala h emo litică , E . T . e s te indic a tă de obic e i c â nd va lorile
bil i r u b i n e mi e i l a n o u -n ăs c u tu l la terme n s unt de 10 mg/ 100 ml î n 24 ore
şi d e 1 5 mg/ 1 0 0 ml în 4 8 o re, în c iu d a fo to tera pie i.
b ) Sângele fo lo s it p e n tru E . T. a re ma i multe moduri de pre pa ra re ş i
pro p r i e t ă ţ i , c a r e treb u ie c u n o s cu te.
 Sângele proaspăt e s te co n s id era t s â nge le din prime le 24 de ore de
la r e c o l t a r e . Da c ă no u -n ă s c u tu l es te s u fe rind, va primi s â nge proa s pă t. În
ce l e l a l t e c a z u r i p o a te fi fo lo s it s ân ge cu o ve c hime s ub 72 de ore , c a re nu
va p r o d u c e p r o b leme c u h ip erp o ta s e mia ş i c u a c idoz a .
Sâ n ge l e i rad iat es te u tiliz a t atu n c i c â nd c opilul a primit tra ns fuz ie
in t r a u t e r i n ă .
 Sângele heparinat (25 mg h e p arină pe ntru 500 ml s â nge ; 1 mg
= 1 2 0 u n i t ă ţ i ) a re a van taju l c ă n u p ro duc e la primitor modi fic ă ri a le
ca l c i u l u i i o n i c , e le c tro liţilo r ş i e c h ilib ru lu i a c idoba z ic . D e z a va nta je le c ons ta u
în fa p t u l c ă t r e b u ie u tiliz a t în p rimele 2 4 de ore ; poa te produc e hipoglic e mie
în t i mp u l t r a ns fu z ie i (p rin p o s ib ilu l c o nţinut s c ă z ut a l gluc oz e i), poa te
mo d i fi c a c o a gu l are a la p rimito r ş i p o a te d u c e la c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri
ne e st e r i fi c a ţ i , c a re p o t in terfe ra le gare a b ilir ubine i de a lbumină .
 Sângele gluco-citratat a re avan tajul c ă poa te fi folos it pâ nă la
72 d e o r e d u p ă reco ltare ş i c ă n u p ro duc e c re ş te re a a c iz ilor gra ş i libe ri
ne e st e r i fi c a ţ i . D e z a v an taje le c o n s ta u d in: p H s c ă z ut (6, 9-7) une ori gre u
to l e r a t ; h i p e r n a tre mie ; co n ţin u t cre s c u t î n gluc oz ă (poa te produc e hipoglic e mie
ta r d i vă p r i n h i p e rin s u lin is m); le gare a ca lc iului ş i ma gne z iului. În e ve ntua lita te a
că sâ n ge l e e s te mai ve c h i d e 4 8 d e ore , tre buie urmă rite va lorile
N a , K şi p H-u l u i s e ric .
 In d i fe r e n t c ă s â n ge le u tiliza t e s te s ta biliz a t prin he parină s a u
gl u c o -c i t r a t a t , e l va fi c o mp a tib il cu ce l a l ma me i ş i c u un titru a nti-A ş i
an t i -B c â t ma i sc ă z u t. T ra n s fu z iile u lte rio are s e vor e fe c tua c u s â nge c ompa tibil c u
ce l a l c o p i l u l u i.

99
În i n c o mp a tib ilitate a feto -mate rn ă în s is te mul Rh ma ma e s te
Rh ( —) i a r c o p ilu l Rh (+ ). E . T. s e va e fe c tua c u s â nge Rh (— ) iz ogrup
cu sâ n ge l e c o p i lu lu i,
Î n i n c o mpatib ilitate a î n s is temu l A B O , ma ma e s te 0 (1) ia r c opilul
A( II) sa u B ( III). E . T . s e va e fe c tu a c u e ritroc ite 0 (I) re s us pe nda te în
pla smă AB ( IV) , s a u s ân ge gru p 0 (1 ), iz o R h c u s â nge le c opilului.
— O se r i e d e „n ep lăc e ri” (h ip e rp o ta s e mia , hipe rna tre mia , tulbură rile
ac i d o -b a z i c e ) p o t fi e vitate d a c ă î n c a z ul ic te re lor he molitic e prin
in c o mp a t i b i l i t a t e A BO s e u tilizea z ă e ritrocite 0(I) c e ntrifu ga te , dintr-un s â nge
re c o l t a t c u ma i p u ţin de 7 2 d e o re în ain te ş i re s us pe nda te în pla s mă A B ( IV ). U ne le
ne p l ă c e r i p o t p ro ven i d in afe c ta re a fu n cţiilor tromboc ite lor, a fe c ta re c a re
exi st ă d e j a d u p ă 4 o re d e la re c o ltare.
c ) Tehnica E.T. În e t a pa p reme r găto are E. T. s e vor c omba te fa c torii
„n e p r i e l n i c i ” c o n e c ş i, res p ec tiv a s fi xia, a c idoz a , hipoglic e mia pre c u m ş i
pro b l e me l e l e ga t e d e c o n fo rtu l termic .
E . T . se va e fe c tu a s u b o s u rs ă d e c ă ldură : c ordul va fi mo nitoriz a t;
est e n e c e sa r c a o lin ie ve n o a s ă p e rife ric ă s ă fie pre gă tită pe ntru a putea
co n t r o l a gl i c e mia , a tât în timp u l E . T. c â t ş i după E. T. (c opilul va fi imobiliz a t
ş i se d a t c u 1 0 mg/ k g d e F e n o b arb ital).
C e l ma i b i n e es te s ă s e u tiliz e z e ve na ombilic a lă ; numa i da c ă a c e a s ta
nu e st e a b o r d a b ilă, se rec u rge la altă ca le , c a re s ă pe rmită îns ă mă s ura re a
P VC ( d e e xe mp l u , p rin fo s a a n tec u b ita lă ).
La c o p i i i cu s ta re g e n era lă gravă ş i c u hidrops s e pre fe ră a borda re a
at â t a ve n e i c â t ş i a u n ei arte re o mb ilica le , î nc â t s â nge le s ă poa tă îi e limina t
ş i să fi e r e fă c u t s imu lt an vo lu mu l s an g vin .
No u -n ă sc u t u l cu a n emie (h e ma to critul s ub 35%) va n e c e s ita o
E. T . p a r ţ i a l ă, e fe c tu ată cu ma s ă eritro cita ră (25-80 ml/ kg) pe ntru a c re ş te
he ma t o c r i t u l l a 4 0 % . D u p ă ce h e ma to critul s -a s ta biliz a t, s e va c ontinua
E. T . c u sc o p u l s că d erii h ip e rb iliru b in e mie i.
Ad mi n i st r a r e a d e a lbu min ă (1 g/ k g) c u 1- 2 ore îna inte a E. T. (a lbumina
le a gă b i l i r u b i n ă in d ir e c tă ) fac e ca p rin E. T. s ă s e e limine o c a ntita te ma i
ma r e d e b i l i r u b i n ă. M eto d a es te co n tra in d ic a tă , î n ins ufic ie nţa c a rdia c ă c onge s tivă
şi î n a n e mi a severă . A d min is trare a c h iar la înc e putul E. T. a a lbumine i e s te
co n t r o ve r sa t ă ( „n u p re a a re s e n s "), d e o arec e prin E. T. s e urmă re ş te ma i mult
el i mi n a r e a h e matiilo r s en s ib iliz a te d e c â t a bilirubine i.
Vo l u mu l s ân ge lu i la n o u -n ă s c u t e s te a pre c ia t la a proxima tiv 80
ml / k g. Da c ă se a dmin is tre a z ă d u b lu l v o lumului (160 ml/ kg), s e a s igură
el i mi n a r e a a 8 7 % d in e ritro cite le circ u lante . Ţinâ ndu-s e c ont de pierde rile
de sâ n ge r e z u l ta te în u rma d e s c o p e ririi va s ului, a s â nge lui de pe mă nuş i
et c . , î n p r a c t i c ă E . T. se e fe c tu ea z ă c u 1 7 0 ml/kg.
Î n fu n c ţ i e d e gre u tate a co p ilu lu i s e u tiliz e az ă c a te te re c u dia me trul între
1 şi 2 , 5 mm, e xtrăgâ n d u -s e ş i in tro d u c â n d u-s e re pe ta t — pâ nă la c a ntita te a
do r i t ă — c â t e 5 -1 0 (2 0 ) ml s ân ge în că lz it.
E st e n e c e sa r c a s â n ge l e d in fla c o n s ă fie a gita t uş or, de oa re c e e ritroc ite le
se d i me n t e a z ă r a p id ş i ar fi p o s ib il ca s p re s fâ rş itul E. T. s ă s e a dminis tre z e
un sâ n ge r e l a t i v s ă ra c î n e ritro cite .
C â n d p e n t ru E . T. s e fo lo s e ş te s â n ge he pa r ina t, s e va de te rmina glic e mia
at â t d i n fl a c o n câ t ş i d e la co p il (în timpul E. T. ) ş i, da că e s te ne c e s a r,
du p ă 1 0 0 ml sâ n ge s e vo r a d ău ga 1 0 ml s o luţie gluc oz ă 5%. D a că s e folos e ş te
sâ n ge c i t r a t a t , glic emia s e va co n tro la d o a r la c â te va ore după e fe c tua re a
E. T ., c â n d se în ce p e a lime n taţia o rală , s a u s e a dminis tre a z ă gluc oz ă pa re nte ra l.

100
Ma j o r i t a t e a c o p iilo r ca re p rime s c s ân ge c itra ta t nu ne c e s ită a dminis tra re
de c a l c i u , c o n statâ n du -s e c ă d u p ă te rmin ar e a E. T. c a lc e mia re vine la norma l.
Da c ă , î n să , în t imp u l E . T . a p ar s imp to me de hipoc a lc e mie (c onvuls ii, s pa s me
et c . ) se vo r a d min is tra 0 , 5 — 2 ml ca lciu gluc onic 10% pe ntru fie c a re
10 0 ml d e sâ n ge s ch imb a t. Şi ac e a s tă mă s ură c re ş te fra c ţiu ne a c a lc iului
io n i z a t n u ma i î n mo d temp o ra r. A d min is tra re a c a lc iului tre buie s ă fie foa rte
len t ă d e o a r e c e se p o a te in s tala o b ra d ica rd ie s e ve ră s a u s top c a rdiac .
Sâ n ge l e h e p arin at n ec e s ită a fi ta mp o na t. A s tfe l, după E. T. , copilul va
pri mi , p e n t r u 1 mg h ep arin ă, 1 mg p r ota mină (după unii a utori, doa r
0, 4 mg p r o t a mi n ă).
Du p ă î n c h e i e r e a E. T ., c a t e teru l s e va e xtra ge înc e t ş i ve na ombilic a lă
se va l e ga c u gr i jă (u n e o ri es te n ec e s a r c a E .T. s ă s e re pe te ).
Pr o fi l a xi a c u an tib io tice (c o n tro ve rs a tă ) e s te re c oma nda tă î n cazul
cat e t e r i z ă r i i o mb ilica le i, câ n d exis tă d ific u l tă ţi în introduc e re a ca te te rului s a u
E. T . se r e p e t ă.
d ) Complicaţiile E.T. s un t: vas c u lare (e mbol ii, trombii, pe rfora ţie de
va s) , c a r d i a c e ( aritmii, s u p raâ n c ărc a re circula torie , s top c a rdia c ), e le c trolitice
(h i p e r p o t a se mi e, h ipern atre mie , h ip o c a lce mie , a c idoz ă ), a le c oa gulă rii
(s u p r a h e p a r i n a r e , tromb o cito p e n ie), in fec ţii c u virus -ul he pa ti te i B s a u c u
H IV *, c i t o me ga l ie, s e p tice mie ) ş i a lte le (h ipoglic e mie , hipote rmie ) .
3 . Fenobarbitalul ac ţio n e a z ă c a in d uc tor e nz ima tic ; î n doz ă de 5-8
mg/ k g va c r e şte co n ju ga re a ş i e limin are a bilirubine i. Efe c tul s e ins ta le a z ă
le n t , î n 3 -7 z i l e ş i a re d e z a van taju l c ă s e ac umule a z ă , produc â nd s omnole nţ ă.
F e n o b a r b i t a l u l e s te ind ic a t î n ic te re le c u hipe rbilirubine mie dire c tă , ma i a le s
în si n d r o mu l C r igler -N a jja r (tip II) ş i s in d ro mul de bilă îngroş a tă .

TULBURĂRI HEMATOLOGICE

ANEMIA

La n o u -n ă s c u t s e vo rb e ş te d e ane mie a tunc i c â nd he moglobina


(H b ) sc a d e a st fe l:
La 0 — 4 8 o re d e viaţă : H b s u b 1 6 g/1 0 0 ml;
4 8 o r e — 7 zile d e viaţă ; H b s u b 1 4 , 5 g/100 ml;
p e st e 7 z i l e d e viaţă ; H b s u b 1 0 g/1 0 0 ml.

Etiologic. A n e mia n o u -n ă s c u tu lu i rec u n oa ş te 4 grupe de c a uz e :


1 ) sc ăd ere a fiz io lo gică a e ritro p o ez e i (a ne mia fiz iologic ă );
2 ) p i e rd e rile s an gvin e ;
3 ) h e mo liz a ş i
4 ) sc ăd ere a p ro d u c ţie i.
1 ) Anemia fiziologică a n o u -n ă s c u tu lu i ş i pre ma turului e s te de te rmina tă
de sc ă d e r e a fi z i o lo gic ă a e ritro p o ez e i.
Ast fe l , n o u -n ă s c u tu l la te rme n are o s c ă de re a nive lului H b la
9, 5 — 1 1 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 6 — 1 2 să ptă mâ ni; pre ma turii c u gre uta te a
de 1 2 0 0 —1 4 0 0 g au o s c ă d ere a H b la 8— 10 g/100 ml la vâ rs ta de
5 — 1 0 să p t ă mâ n i, iar p re ma tu rii s u b 1 2 00 g a u nive lurile Hb c oborâ te la
6, 5 — 9 g/ 1 0 0 ml la vârs ta d e 4 — 8 săptă mâ ni La bora torul a ra tă s c ă de rea
hema t o c r i t u l u i (H t) ş i a re tic u lo c ite lo r.
*Dacă donatorii n-au fost testaţi pen tru HBAgs şi anticorp ii H IV. 101
Pe mă su r ă c e c r e sc n ec e s ită ţile d e O 2 ale c opilului, c re ş te ş i e ritropoie tina
şi, da c ă st o c u r ile d e fie r s u n t a d ec vate , va c re ş te numă rul re tic uloc ite lor
şi c a n t i t a t e a d e H b .
2 ) Pierderile sangvine s e p ro d u c prin tra ns fuz ie fe to ma t e rnă ş i
fe t o -fe t a l ă , p l a ce n ta pra e via, d e z lip ire d e p la c e ntă , inc iz ia plac e nte i (în timpul
ce z a r i e n e i ) sa u a c ord o n u lu i o mb ilic a l, he mora gii intra c ra nie ne , he mora gii
in t r a a b d o mi n a l e, gas t ro -in te s tin ale , ia tro ge ne (re c oltă ri de probe de s â nge
neâ n l o c u i t u l t e r io r), ru p tu ra co rd o n u lu i ombilic a l ş i a lte le . He mora giile pot
fi a c u t e şi se man i fes tă p rin p alo are , tah ipne e , ta hic a rdie, puls s la b, s c ă de re a
te n si u n i i şi a PV C, s ta re d e ş o c. In iţia l H t poa te fi norma l. Pie rde rile c ronic e
se ma n i fe st ă p rin p a lo are p ro n u n ţa tă , ad ina mie , H t s c ă z ut (da r re la tiv bine
to l e r a t ) ; u n i i c o p ii po t p re z e n ta ed eme ge ne ra liz a te s a u ins ufic ie ntă c a rdia c ă
co n ge st i vă . In ves ti gaţ iile d e lab o ra to r vo r c ons ta din: frotiu K le iha ue r-Be t ke
al sâ n ge l u i mate rn (p en tru d e te c ta re a e ritroc ite lor fe ta le în c irc ula ţia
ma t e r n ă , a c e st e a fi i n d rez is te n te la alc a li ş i la a c iz i); te s tul A pt (pe ntru
dep i st a r e a Hb feta le d in a p ara tu l ga s tric s a u s c a un); e xa me n ul a bdomina l
şi c r a n i a n c u u ltra-su n e te ; e xamin are a a s pira tului pe ritone a l (î n s us pic iune a
de r u p t u r ă h e p a tică s au s p le n ică ).
În t o t d e a u n a s e vo r e xamin a c u ate n ţie pla c e nta ş i va s e le e i!
3 ) Hemoliza s e p ro d u ce în :
a ) a n e mi i iz o imu n e (in c o mp a tib ilitate Rh ş i A B 0, inc ompa tibilită ţi de
gr u p , mi n o r e , c u m s u n t K e lli, E etc. );
b ) a n e mi i h emo litice ac u te (in fe c ţii, CID , de fic it de vita mină E, re a c ţii
me d ic a me n t o a se );
c ) a n e mi i h emo litice e re d itare (s fe roc itoz ă , de fic it de G -6 -PD s a u
PK) ;
d ) si n d r o a me ta la s e mic e .
Ma n i fe st ă r ile clin ice co n s ta u d in icte r, he pa tos ple nome ga lie , pa loa re,
hid r o p s, i a r l a b o ratoru l e vid e n ţiaz ă te s tul C oombs poz iti v, re tic uloc itoz ă ,
mo d i fi c ă r i mo r fo lo gi ce ale e ritro cite lo r. Eva lua re a prin labora tor ma i
nec e si t ă d e t e r min are a h ema to critu lu i, b il irubine mie i, de pis ta rea de fic ite lor
en z i ma t i c e şi a in fec ţiilo r.
4 . Scăderea producţiei s e găs e ş te în s in dromul B la c kfa n -D ia mon d, a ne mia
Fa n c o n i , h e mo glo b in o p atii, rea c ţii la me d ica me nte , infe c ţii ş i boli infiltra tive
(b o l i d e st o c a j, le u ce mie , n e u ro b las to m).
Tratament. C ân d u n n o u -n ăs c u t es te s us pe c ta t de a fi a vut pie rde ri
sa n g vi n e l a n a ş tere , s e va e fe c tu a cateterizarea venei ombilicale, a tâ t pe ntru
mă su r a r e a PVC câ t ş i p en tru re c o ltare a d e p robe .
Da c ă e st e p re z e n t şo cu l h ip o vo le mic (c u ta hic a rdie , pa loa re , s c ă de re a
PVC ) , se vo r a d min is tra d e u rge n ţă 20 ml/kg de plasmă s a u albumină
umană 5% ( i a r în lips a a c e s to ra s e r fiz io l ogic ) ş i, e ve ntua l, s e va c oma nda
sâ n ge Rh n e ga t i v gru p 0 (I).
Î n c a z u l c ă p ie rd erile n u ma i co n tin u ă (c um s e î ntâ mplă în he mora gia
fe t o -ma t e r n ă ) , s ta re a gen era lă a c o p ilu lu i s e î mbună tă ţe ş te ime dia t. D a c ă
hemo r a gi a c o n t in u ă , s e î n regis trea z ă d oa r o a me liora re uş oa ră , ia r la
no u -n ă sc u t u l a flat î n s tare d e ş o c (d u p ă a s fixie ) ră s puns ul te ra pe utic e s te
sla b .
Da c ă p r i ma a d min is tra re (d e p la s mă s au a lbumină ) s -a dove dit ine fi c ie ntă , s e
pre fe r ă transfuzarea de masă eritrocitară.
Î n c a z u l p ie rd erilo r fe ta le cro n ic e , cu hema toc rit s c ă z ut s ub 30% da r
fă r ă h i p o vo l e mi e evid e n tă, s e ad min is tre a z ă de la înc e put 10 ml/kg de ma s ă

102
er i t r o c i t a r ă ( d a că H t es te ş i ma i s că z u t , nou-nă s c utul fiind normo - s a u
hi p o vo l e mi c , se va p refe ra o E T cu mas ă e ritroc ita ră ).
Prematurul, la n ive lu ri ale H b d e 6, 5-8 g/100 ml poa te a ve a o
sta r e ge n e r a l ă b u n ă, deo are c e n u ma i valo are a H b nu re pre z intă o indic a ţie pe ntru
tra n sfu z i e d e ma s ă e ritro cita ră s a u s ân ge . Tra ns fuz ia de vine ne c e s a ră în
ca z d e se p t i c e mie , apn e e p re lu n gită, p n eu m onie ş i dis pla z ie bronhopulmona ră ,
afe c ţ i u n i c a r e c r es c n ec e s ită ţile d e tra n s p o rt a le O 2 .
Recoltări de sânge p en tru a n aliz e la copiii bolna vi ne c e s ită a fi
co mp e n sa t e p r i n tr -o t ra n s fu z ie d e s ân ge in te gra l, a tunc i c â nd a c e s te re c oltă ri:
dep ă şe sc 5 % d i n vo lu mu l s an g vin , ap rec ia t la nou-nă s c ut a fi de 80 ml/ kg.
Volumul de masă eritrocitară (s a u s â nge ) a dminis tra t a re dre pt s c op
păst r a r e a u n u i h e ma to crit mai mare d e 4 0% la nou-nă s c utul c u s ufe rinţe
re sp i r a t o r i i sa u ca rdiac e . În gen era l, s e tra ns fuz e a z ă 10 ml /kg de ma s ă
er i t r o c i t a r ă . Ma i p rec is , vo lu mu l tra n s fu z ie i s e c a lc ule a z ă după formula :


u n d e:

G = gr e u t a t ea n o u -n ăs c u tu lu i;
V/ k g = vo l u mu l s â n ge l u i/k g (a p rec ia t la 80 ml/kg);
Ma sa e r i t r o c ita ră = 2 3 g H b /1 0 0 ml.

De e xe mp l u : u n n o u -n ă s c u t în greu tate d e 3 kg ş i H b = 6g/100 ml, la ca re dorim


să a ve m o Hb = 1 0 g/1 0 0 ml, ap lică m fo r mu l a :

mas ă e ritroc ita ră

E st e b i n e c a in iţial, s ă tra n s fu z ă m 3 0 ml (a dic ă 10 ml/kg), a poi re s tul


ca n t i t ă ţ i i .
O a l t ă fo rmu lă , b a za tă p e fap tu l că 3 ml de ma s ă e ritroc ita ră (s a u
6 ml d e sâ n ge) cre s c co n c e n traţia d e H b c u 1 g, e s te urmă toa re a :
defi c i t u l d e Hb × 3 × G = ml mas ă e ritro citară .
Lu â n d a c e l aş i e xe mp l u , a r re z u lta: 4 × 3 = 3 × 36 ml ma s ă e r itroc ita ră
(s a u 7 2 ml sâ n ge ).
Pr e ve n i r e a a n emie i p r ema tu ru lu i s e re a liz e a z ă prin:
 2 5 u . i. / z i d e vitamin ă E h id ro s o lu b ilă , pâ nă la vâ rs ta de 8 s ă ptă mâ ni;
 d u p ă 8 s ă p tămâ n i s e vo r s u p lime n ta cu fie r une le pre pa ra re a lime nta re (s a u
se vo r a d min is tra p re p ara te de fie r 2 mg/ kg/z i cu s c opul
pre ve n i r i i a n e mi ei tar d ive a p re ma tu ru lu i;
 n u se a d min is trea z ă fier med ica me ntos în prime le 2 luni de via ţă ,
de o a r e c e fi e r u l mă re ş te p ero xid are a lip idic ă a me mbra ne i e ritroc ita re (de
al t fe l , î n a c e a stă p e rio ad ă, s e p refe ră u n la pte uma niz a t c u conţinut s c ă z ut
de a c i d l i n o l e i c , p e n tru a me n ţin e s c ă z u t co n ţinutul de a c iz i gra ş i poline s a tura ţi a i
er i t r o c i t u l u i ) .

HEMORAGIA

Etiologie. La n o u -n ăs c u t s â n ge ră rile s e da tore s c unor a noma lii a le


co a gu l ă r i i , p r o d u s e fie p rin tu lb u rările s au de fic itul unor fa c tori a i c oa gulă rii
(ta b e l u l 2 . 2 1 ) , fie p rin tu lb u rările s a u de fic itul tro mboc it e lor (ta be lul
2. 2 2 ) . 103
Tabelul 2.21

He moragia n eon ata li p rin d ef icitu l u n or f actori al coagu lării :


B oala h emoragi ei p ri mară a n ou -n ăscu tu lu i

1 . D efin iţ ie: d i a t e z ă h e m o r a g i c ă g e n e r a l i z a t ă s a u u n a n s a m b l u d e m a n i f e s t ă r i h e m o r a g i c e
s p o n t a n e ş i p r e l u n g i t e , s u r v e n i t e î n prim a săptăm ână d e v i a ţ ă ş i a v â n d d r e p t c a u z ă s c ă d e r e a
sub 20% a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (este o accentuare şi o
prelungire a unei deficienţe fiziologice a acestor factori).
2 . F a cto ri im plica ţi patogen ic : t o ţ i c e i 4 f a c t o r i d e c o a g u l a r e d e p e n d e n ţ i d e v i t a m i n a
K, resp ectiv, proc on vertin a (factoru l V II), protrombin a (factoru l II),factoru l antih emofilic
B (factorul IX) şi factorul Stuart (factorul X).
3 . C ircu m sta n ţe favo rizan te: t o a t e „ e v e n i m e n t e l e ” s o l d a t e c u s i n t e z a i n t e s t i n a l ă i n s u f i c i e n t ă
a vita min ei K (absenţa florei intestina le), imaturita te funcţiona lă hepa tică la nou -născut,
unele medicamente administrate mamei, etc.
4 . Man if es tăr i c lin ic e
a) D ebut : în pr im ele 2 —5 zi le d e via ţă,
b) Fo r m e c lin ic e:
 H em oragii digesti ve: m e l e n ă ( „ m e l e n a n e o n a t o r u m " ) s a u h e m a t e m e z ă 1 .
 H em ora gii omb i lica le 2 .
 H em ora gii cu tan a t e 3 .
 H em ora gia m enin goc er ebra lă secundară 4 .
 H em ora gii r etin i en e 5 .
5 . T ra ta m en t. V itam ina K : p r o f i l a c t i c p r e n a t a l ( a d m i n i s t r a t a m a m e i i . m . s a u o r a l ) s a u
postnatal (administrată nou-născuţilor cu risc sau — controversat — tuturor nou-născuţilor,
1—2 mg sau 1 mg/kg/d oz ă unică); terap eut ic 5—10 mg, ca doză terap eut ică tota lă6 .
T ra n sfu z ii d e sânge s a u p l a s m ă p r o a s p ă t ă 1 0 m l / k g ( d a c ă h e m o r a g i a a m e n i n ţ ă v i a ţ ă :
80—120 la o tran sfuzie sau 30—50 ml/k g), sân ge izogrup Rh negativ; se foloseşte sân ge
integra l sau p lasmă proaspă tă (factorii d e coa gu lare „d e imp ort ” se con sumă în 24 —36 de
ore cu exc ep ţia factoru lui a ntih emofilic B); transfuzia se rep etă după 2 zile (dacă nu este
c a n t i t a t i v m a r e ) , d a c ă f e n o m e n e l e p e r s i s t ă . E xsangvin otransfu zia e s t e i n d i c a t ă î n c a z u r i
f o a r t e s e v e r e ( e v e n t u a l i t a t e r a r ă ) . P rofilax ie obstetr ic ală: p r e v e n i r e a d i s t o c i e i , e v i t a r e a
prelun girii tra va liu lu i şi a a ltor cauz e d e hip oxie sau traumatism.
6 . P ro g n o stic : b u n ; n o u - n ă s c u t u l î n c e p e s ă i n g e r e a l i m e n t e ş i s ă s i n t e t i z e z e v i t a m i n a
K.

1
Survin în a 3-a, a 4-a zi de viaţă; debut brusc cu paloare intensă, lividă; hipotermie,
răcirea extremităţilor; puls rapid, imperceptibil; respiraţii rapide şi superficiale; eliminare
de sânge.
2
Apar prec oc e (d in a 2-a z i de viaţă), la d istan ţă d e ligatu ră („în pânză” ) sau tardiv,
la căderea cord onu lui omb ilica l (în a 6-a sau a 7-a zi de via ţă), pe o p la gă neinfectată.
3
Sunt ob işnuit iz ola te: una sau mai mu lte echimoz e sa u hema toame şi erupţia purpurică;
se pot asocia cu hemoragiile digestive; poate coexista trombocitopenia.
4
Este cea mai gravă manif estare; se manifestă identic cu forma primară (encefalopatia
traumatică).
5
Dacă nu însoţesc o hemoragie meningocerebrală, nu sunt accidente grave; se resorb
în 1—2 până la 10 zile.
6
Preparatele hidrosolubile de vitamina K sunt foarte active, dar pot produce accidente
grave (icter hemolitic cu risc de manifestări nucleare cerebrale). Se foloseşte mai frecvent
vitamina K3 (M enadion ) 1 mg/k g i.m., prof ilac tic, sau f orme sin tetic e (ana logu l M enadion
sod ium difosfat). Vitamina K1 natura lă poate fi administrată i.m., s.c, sau i.v. (unele
preparate), sau numai i.m. (Konakion).

104
Tabelul 2.22
T romb oc itop en i i n eon atale

1. S ecu n dar e P . T. I. mat ern e 1


2. P u rp u ră neona ta lă iz oimună 2 , asocia tă cu b oa lă hem oli tic ă , uneor i 3
3. S ecu n d ar e u n or m ed icam en t e ad min is trat e m am ei
4. În in f ecţ ii int raut erin e sau neona ta le ( v. pag. 125)
5. D e con su m 4
6. A megaca ri oc itar e 5
7. Metab olic e 6
8. E red itar e 7

1
50 % din nou-născu ţi d in mame cu P.T. I. prezin tă tromb ocitop enie p rin transfer
pasiv de antic orp i, care persistă 2—4 luni, după care apare vind ecarea spontană. Rareori
este necesar vreun tratament.
2
Iz oimun izar e tr omb ocita ră sim i lară ac eleia din icteru l iz oi mun Rh sau A BO. Pet eşi i le
apar curând după naştere. Poate afecta şi primul născut. Hemoragiile masive nu sunt comune.
Autolimitare după aproximativ 2săptămini, cu vindecare în 4—6săptămâni. Megacariocitogramă
norma lă. Exsangvin otransfuzia rareori indica tă, cortic oterapia nu este ind icată.
3
Este un fel de „complicaţie” a eritroblastozei severe. Exsangvinotransfuzia cu sânge
bogat în trombocite este obligatorie.
4
Sindr omu l Ka sabach-M err itt (tr omb ocitop enie cu heman giom gigan t) cu sech estrar ea
în hemangiom a trombocitelor şi depleţia perif erică a acestora; în cazuri severe se produce
o coagulopatie de consum (C.I.D.), hemoragiile putând antrena moartea. Se face radioterapie.
5
Tromb ocitop enia con gen ita lă amega carioc ita ră este refractară la trata ment şi evolu ează
cron ic. Boa lă familia lă cu : absenţa mega carioc itelor, hemora gii severe din primele z ile d e viaţă,
trombocitopenie periferică.
6
Cuprind hiperglicemia cu cetoză, acidemia metilmalonică şi hipertiroidismul
matern.
7
Cuprind sindromul Wiskott - Ald rich, trombocitopenia recesivă X - linkată,
trombocitopeniile autoimune.
Diagnostic. D u p ă o an amn ez ă amă n u nţită s e tre c e la e xa me nul fiz ic
ca r e p o a t e a r ă t a, în gen era l, trei a s p ec te ;
 st a r e ge n e ra lă b u n ă , h e mo ragiile avâ nd dre pt c a uz ă lips a vita mine i
K, c o a gu l o p a t i e co n gen itală , tro mb o cito p e n ie, tromboc itopa tie ;
 st a r e ge n era lă rela tiv b u n ă, d a r c u a fe c ta re he pa tic ă (c a re prin
sc ă d e r e a si n t e z e i p ro teic e d u c e la s c ă d ere a fa c torilor vita mino -K de pe nde nţi);
 st a r e a ge n era lă alte ra tă ş i s â n ge ră ri „ne e xplic a bile ”, c â nd proba bil,
est e vo r b a d e C . I. D .
Tratament. În fa ţa u n ei h e mo ragii ne ona ta le vom tra ta în mod
ob l i ga t o r i u st a r ea d e ş o c , as fixia s au in fec ţia (s e ptic e mia ) ş i vo m a s i gura o
lin i e i n t r a ve n o a s ă s igu ră .
Du p ă r e c oltare a s ânge lu i p en tru an aliz e ş i fiindc ă boa la he mora gic ă
a n o u -n ă sc u t u l u i (d efic itu l d e fac to ri d e c oa gula re de pe nde nţi de vit. K)
est e c e a ma i fr e c ve n t ă , t r a t a me n t u l va a ve a următoarea s ecvenţiali tate:
1 . Se vo r ad min is tra 1 — 2 mg de vitamina K 1 i. v. în 2— 3 min, e fe c tul
ac e st e i a în c e p â n d a fi viz ib il d u p ă 2 — 3 ore de la a dminis tra re , în s itua ţia
că d e fi c i t u l fac to rilo r vitamin o -K -d ep en de nţi s e da tore ş te une i a fe c tă ri
hep a t i c e , î n c e p u tu l a c ţiu n ii vitamin ei K 1 va fi mult î ntâ rz ia t.

105
2 . Sc ă d e r e a fa c to rilo r co agu lă rii s e core c te a z ă ra pid prin a dminis tra re a
de p l a smă p r o a sp ă tă 10 ml/ k g/i. v. , rep eta tă la inte rva l de 12 ore.
3 . T r o mb o c ito p e n ia s a u tro mb o c ito p a tia s e va c ore c ta prin a dminis tra re a
a 1 unitate trombocitară (tro mb o c ite le d in 0, 5 l s â nge ), i. v. pe ntru 3 kg
gr e u t a t e c o r p o ra lă (ma re a te n ţie c a tromboc ite le s ă nu fie a dminis tra te
in t r a -a r t e r i a l ! ) O u n ita te tro mb o c ita ră , în c a z ul c ă dis truc ţia tromboc ita ră
nu ma i c o n t i n u ă, as igu ră rid ic a re a n umă rului de tromboc ite la pe s te
10 0 . 0 0 0 / m m 3 .
Da c ă me c a n is mu l tro mb o c ito p e n iei es te i mun, s e vor a dminis tra tromboc ite de
la ma mă ( sa u c omp a ti b ile c u ale ma me i).
4 . Tratamentul anemiei, e xp u s a n terior, e s te va la bil. D e ş i fre c ve nt s e
uti l i z e a z ă ma să e ritro cita ră , tro mb o cita ră şi pla s mă , s â nge le proa s pă t inte gra l
re a l i z e a z ă r e fa c ere a e ritro cite lo r, tro mb o c ite lor ş i a fa c torilor c oa gulă rii.
In i ţ i a l , se a d min is tre a z ă 1 0 ml/k g, ca ntitate c a re s e va re pe ta în cazul
că e st e n e vo i e d e re fa ce re a s â n ge lu i p ie rd u t.
5 . C o n c e n trate le cu d ive rş i fac to ri a i c oa gulă r ii s e vor a d minis tra numa i
în c a z u l c ă d e fi c ite le în a c e ş ti fa c to ri s u n t cunos c ute .
6 . Coagularea intravasculară diseminată (C I D ) (ta be lul 2. 23. ) s e va
tr a t a p r i n a b o r d a re a b o lii d e b a z ă (s ep tice mie , e nte roc olită ulc e rone c rotic ă ,
asfi xi e ) şi a d min is tr are a d e p las mă p ro a s pă tă ş i ma s ă tromboc ita ră pâ nă
câ n d n u mă r u l d e tro mb o cite ră mâ n e în ju r de 50000/mm 3 .
Tabelul 2.23
Part icu lar ităţ ile C I D la nou -n ăscu t

1. C ircu ms tan ţ e d e ap ari ţi e:


a) H ip ox emi e-ac id oză 1 ;
b ) E lib erar ea în circu la ţi e a unor f actori t isu lari 2 ;
c) S ep t ic em i e 3 şi a lt e ci rcums ta nţ e 4
2. Ma n ife stă r i clin ice: e c h i m o z e , p e t e ş i i ; h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l ă ; o l i g o a n u r i e , i s c h e m i e
periferică (degete negre).
3. T este d e labora tor: t r o m b o c i t o p e n i e ; T . P . T . , T . P . ş i T . T . p r e l u n g i t e ; f i b r i n o g e n
plasmatic scăzut; produse de degradare a fibrinei prezente (crescute); eritrocite
fragmentate.
4. Tra tam en t :
a) T ra ta m ent etio logic ( a l b o l i i s a u s t ă r i i s u b i a c e n t e ) : a n t i b i o t i c e , o x i g e n o t e r a p i e , s o l .
a lca lin e, transfuzii d e sânge şi/sau sol. p olielec trolitic e şi gluc oz ate,
corticosteroizi i. v. pentru deşocare.
b ) C o rectarea anom alie i de coagulare, d a r s u c c e s u l t e r a p e u t i c d e p i n d e m a i m u l t d e
a b i l i t a t e a d e a c o r e c t a starea s u b i a c e n t ă , c a r e a d e c l a n ş a t p r o c e s u l , d e c â t d e
a n o m alia hem atologică p e c a r e a p r o d u s - o :
 Heparin ă (actua lmente con troversată ); exp erien ţă limita tă la nou -născu t; ex istă
dovez i că este mai pu ţin ef icac e în C I D care c omp lică detresa respiratorie
idiopatică sau alte forme de detresă respiratorie) decât la adultu l cu CID , prin
faptul că la nou-nă scut c lea ranc e-u l h eparin ei din circu laţie este net prelun git,
persistenta med icamen tu lu i puţind inten sifica faza secundară, fibrinolitică a
CID
 P la smă şi t r omb oc it e.

1
Asfixie la naştere, d etresă resp ira torie id iopatică severă, crize severe postna ta le d e apnee,
hemoragie pulmonară, şoc hemoragic, aspirare de meconiu.
2
Anoma lii p lac entare (rup ere, infarct, corioan giom).
3
Bacteriană, ob işnuit cu gemeni gram-n egativi, sau vira lă, obişnu it c on genita lă.
4
Eritrob lastoză feta lă, nou-născut din ma mă diab etică, făt gemela r mort, n ecroză severă
de organe (enterită necrozantă).

106
Tabelul 2.33. (continuare)

 E x san g vin otran sf uzie cu sânge relat i v proa spăt (nu mal vech i de 72 de ore); sunt
f u rn izaţi f act ori d e c oa gu la r e şi t r omb oc it e, şi — mai i mportan t — sunt înd epăr tat e
p rod u s ele d e d egrada r e a f ibrin ei şi un ii din tr e eventua li i f act ori t ox ici ca r e
det erm ină C . I. D . ; în p lu s, af in itat ea scăzu tă p ent ru O 2 a erit r ocit elor adu lt e d e imp ort
min i ma liz ează a lt erăr i le t isu lar e dat ora t e hip oxi ei (când af initat ea H b pen tru oxi gen
es t e. red u să, se elib er ează mai mu lt oxi gen p entru ţ esu tur i, la o t ensiun e dată
a ox i g enu lui).

Da c ă sâ n ge ra re a c o ntin u ă , s e va e fe c tua o E. T. c u s â nge proa s pă t


(c i t r a t a t ) . Sâ n ge le h e p arin at es te fo lo s it în cazul că s -a u produs de ja tromboz e
şi ga n gr e n e a l e p ie lii s a u la n ive lu l e xt re mită ţilor de ge te lor . U lte rior, s e
co n t i n u ă c u 5 0 u /kg d e h ep arin ă d in 4 în 4 ore (în lips a s â nge lui he pa rina t,
he p a r i n a p o a t e s ă fie as o cia tă p la sme i, me s e i e ritroc ita re s a u c e le i
tr o mb o c i t a r e ) .
Profilaxie:
1 . Fi e c a r e n o u -n ă s c u t va p ri mi la na ş te re vita mina K 1 1 mg i. m.
(a d mi n i st r a r e a d e ru tin ă a vitamin ei K 1 , în s c op profila c tic , e ste în pre z e nt
co n t r o ve r sa t ă ) .
2 . Ma me l e c a r e î n a in te d e a n aş te a u urma t tra ta me nt c u Fe nitoin,
vo r p r i mi 1 0 m g d e vit amin ă K 1 i. m. cu 2 4 o re îna inte a na ş te rii.
3 . No u -n ă s c u ţilo r li s e va d e te rmin a din s â nge le c ordonului ombilic a l
timp u l d e p r o t ro mb in ă ş i timp u l p arţia l de trombopla s tină . În e ve ntua lita te a
că „t i mp i i ” vo r fi p re l u n giţi, s e vo r a d min is t ra 20 ml/kg de pla s mă proa s pă tă .
4 . C u o s ăp tămâ n ă în ain te d e a n a ş te s e va inte rz ic e gra vide l or de
a l u a Asp i r i n ă.

POLICITEMIA

Etiologie. H ip e rtra n s fu z ie p lac e n tară ; insufic ie nţ ă pla c e nta ră (dis trofie


in t r a u t e r i n ă , n o u -n ăs c u t p o s tmatu r s au re z ulta t din ma mă c u toxe mie
gr a vi d i c ă ) , d i a b e t ma te rn , h iperp laz ie c o nge nita lă a s upra re na le lor, s indrom
Do wn , si n d r o m Be c k with (h ip o glice mi e c u ma c roglos ie ), tire otoxic oz ă
neo n a t a l ă , t r i so mie D .
Diagnostic clinic. E s te d ificil d eo are c e ma jorita te a c opiilor c u polic ite mie
su n t a si mp t o ma tic i. Su ges tive p en tru dia gnos tic s unt c ianoz a (da torită
hemo gl o b i n e i n e s a tu rate ), p ria p is mu l, h ip o glic e mia ş i ic te rul (1 g H b produc e
34 g b i l i r u b i n ă ). M a n ifes tă rile d in p arte a SN C , a pa ra tului re s pira tor, c a rdia c ,
et c . su n t c o n se cin ţe ale h ip o xiei ş i mi c rotromboz e lor produ s e de hipe r-
co n c e n t r a ţ i a sa n gvin ă .
Diagnosticul p o a te fi p u s d o a r d e de termina re a he ma toc ritului c a re
est e ma i ma r e d e 6 0 %.
Tratament. La u n H t > 6 0 % d e vin e ne c e sa ră obs e rva ţia (s upra ve ghe re a )
at e n t ă . La n o u -n ăs c u ţii as imp to ma tic i c u H t între 60 ş i 70% s e
po a t e î n c e r c a a d min is tra re a d e lic h id e . D e la un H t > 65% s e poa te încerca
la c e i si mp t o ma tici E T p arţia lă . D ac ă Ht e s te de 70%, c hia r ş i î n a bs e nţa
ori c ă r u i si mp t om, s e trec e la efe c tu are a E T c u pla s mă proa s pă tă s a u cu
al b u mi n ă u ma n ă 5 % p â n ă c â n d H t co b o ară sub 60.

107
Vo l u mu l d e s â n ge (V ) s ch imb a t s e c a lc ule a z ă după formula :

De e xe mp l u : la u n c o p il d e 3 k g c u H t = 70 dorim s ă -l s c ă de m l a 60; vol.


sa n g vi n = 8 0 ml × 3 kg = 240 ml;

De c i , E T se va e fe c tu a cu 3 4 ml d e p las mă proa s pă tă (a c e la ş i grup c u n. n. ) s a u


al b u mi n ă u ma n ă 5 % .

TULBURĂRI METABOLICE

BOLILE METABOLICE CONGENITALE (erori înnăscute de metabolism)

Su n t p r e z e n te d e la n aş te re, mu lte s e de s c ope ră prin te s te sc re e ning,


dar d i a gn o st i c u l n u s e p u n e d elo c u ş o r.
Diagnosticul va fi s u s p icio n a t în u rmă to are le s itua ţii:
 a n t e c e d e n te fa milia le p o z itive, p entru a s eme ne a boli c u de te rminis m
ge n e t i c ;
 p r e z e n t a î n fa milie a u n o r d ec e s e „n ee xplic a t e ” în pe rioa da ne ona tală ;
 d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă u n in terva l libe r (de la c â te va ore . la
câ t e va z i l e ) d u pă n aş te re ;
 d e b u t u l s imp to me lo r d u p ă o mo d ifica re a ra ţie i a lime nta re ;
 si mp t o mele s ă n u fie a p an aju l u n ei a s fixii, infe c ţii, he mora gii c e re bra le
sa u a l t o r ma l fo r ma ţii.
Se mn e l e şi s imp to me le c lin ice s u n t ne c a ra c te ris tic e : dific ultă ţi a lime n-
ta r e , l e t a r gi e , h ip o to n ie , co n vu ls ii, co mă , dia re e , vă rs ă turi, c ons tipa ţie ,
de sh i d r a t ă r i , d e tre s ă res p irato rie, h e p ato mega lie , ic te r, c a ta ra c tă , ins ta bilita te
te r mi c ă , i n su fi c ien ta c re ş te rii, miro s p a rtic ula r a l tra ns pira ţie i s a u urine i
ş i fa c i e s gr o so l a n .
La b o r a t o r u l p o ate d ete c ta u rmăto are le : hipoglic e mia , a c idoz a me ta bolic ă,
ac i d o z a l a c t i c ă , h ip era mo n ie mia , h ip erbilirubine mia , c orpii c e tonic i ş i
ami n o a c i z i i d i n p la s mă ş i u rin ă , s u b s ta n ţele re duc toa re din urină (gluc oz a ,
ga l a c t o z ă ) şi t e s tu l cu p e rc lo ru ră fe ric ă .
E st e n e vo i e d e e xame n ge n etic , c hia r da c ă nou-năs cutul decedează;
în p l u s, d a c ă exis tă s u s p iciu n e a u n ei boli me ta bolic e , s e va fotogra fia ,
i se vo r fa c e r a d io gra fii ş i — la d e c es — n e crops ie .
Se va r e co lta s ân ge n u n u ma i p e n t ru de te rmină ri c ro moz o mic e , da r
şi p e n t r u d i ve r se a n aliz e (la fe l, u rin ă ).
Se vo r fa c e p re le vări d in p iele p en tru c ulturi de fibrobla ş ti ş i fra gme nte
pro a sp e t e d i n ţ es u tu l hep atic ş i c e re b ral.
Tratament. În c a z u l exis ten ţei u n ei sus pic iuni de boa lă me tabolic ă , s e
va î n d r u ma n o u -n ă s c u tu l s p re o u n itate cât mai s pecializată în boli
me t a b o l i c e , d e o a re c e s u n t n ec e s a re an aliz e s ofis tic a te ş i die te s pe c ia le,
mu l t e d i n a c e st e b o li fiin d rap id fata le .

108
Pâ n ă l a s o s ire a rezu ltate lo r s e core c tea z ă hipoglic e mia , tulbură rile
hid r o -e l e c t r o l i t i c e ş i a c id o -b az ic e . La n evoie , s e pra c tic ă E. T. (s a u dia liz a
pe r i t o n e a l ă ) .
C o n c o mi t e n t, treb u ie s ă s e p re vin ă ca ta bolis mul prote ic ş i a c umularea
de c a t a b o l i ţ i t o xic i. În p rime le 2 4 d e ore nou-nă s c utul va primi gluc oz ă
(o r a l sa u p a r e n tera l); a p o i s e a dau gă triglic e ride c u la nţ me diu, e muls ii
de gr ă si mi , mi n e ra le ş i vitamin e.
C â n d d i a gn o s ticu l es te p rec iz a t, s e va ins titui die ta s pe c ific ă .

Boli metabolice severe în perioada neonatală

Su n t ma i mu lte a s e me n ea b o li, în s ă tre i s unt ma i importa nte : ga la c toz e mia ,


ac i d e mi i l e o r ga n ice ş i s in d ro mu l h ip e ra mo n i e mic .
1 . Galactozemia e s te pro d u s ă d e de fic itul une i e nz ime , ga la c toz o-
l- fo s fa t -u r i d i l -t r a n s fe r a z ă , c u ro l î n t r a ns for marea galactozei în gluc oz ă .
P e r so a n e l e a fe c ta te v o r a vea n ivelu ri c re s c ute de ga la c toz ă în s â nge , urină
şi ţ e su t u r i ( şi scă z u te n ive lu rile d e glu c o ză ).
B o a l a se ma n ifes tă clin ic p rin ic te r, hepa tome ga lie , le ta rgie , s c ă de re
po n d e r a l ă , c a t a ra c tă , vărs ă tu ri, h ip o glice mie , a mino-a c idurie ş i fre c ve nte
in fe c ţ i i c u ge r me n i gr am-n e gati vi.
De p i st a r e a p re c o ce se fac e p rin te s ta re a a c tivită ţii e nz ime i
(G-1 -PUT ) , d i n s â n ge le c o rd o n u lu i o mb ilic a l, la na ş te re .
Su b st a n ţ e l e re d u c to are s u n t prez e n t e în urină , e xis tă ga la c toz e mie
cu h i p o gl i c e mi e , ga la c to zu rie (fă ră glic oz urie ); te s tul de încărcare cu
ga l a c t o z ă e st e po zitiv.
Tratamentul c o n s tă d in e limin are a ga la c toz e i din re gimul a lime nta r
(e xc l u d e r e a l a p telu i ş i a d erivaţilo r a c e s tu ia) ş i pre s c rie re a une i die te s pe c ific e cu
pro d u se d e l a c t o z ate ş i h id ro liza te d e p ro te ine (G a la c tomin, de e xe mplu).
Da c ă n u e s te trata tă rap id , ga la c to ze mia poa te duc e la re ta rda re me nta lă ,
ca t a r a c t ă , c i r o z ă ş i /s au d e c e s . C h ia r ş i la c az urile tra ta te , s -a u c ons ta ta t ulte rior
difi c u l t ă ţ i l a în văţă tu r ă ş i d e vo rb ire.
2 . Acidemiile organice rez u ltă d in in ca pa c ita tea de me ta boliz a re a unor
ami n o a c i z i . E xis tă a c id emie me til ma lo n ic ă , propionic ă, iz ova le ric ă , piruvic ă
şi a l t e l e .
Ac u mu l a r e a d e metilma lo n a t, p ro p io n a t ş .a . produc e un s indrom c linic
ca r a c t e r i z a t p r i n a c ido z ă meta b o lic ă , in to le ra nţă prote ic ă, re ta rda re me nta lă ,
in su fi c i e n ţ ă a c re ş te rii ; în u n e le ca z u ri: a c id emie , hipe ra monie mie , hipoglic e mie ,
pan c i t o p e n i e .
Su sp i c i u n e a s e rid ic ă la o ric e n o u -n ăs c ut c u a c idoz ă ne ona ta lă re c ure ntă .
Di a gn o st i c u l e st e s p rijin it d e „miro s u l d e tra ns pira ţie ” a l urine i, dific ultă ţile
al i me n t a r e , vă r s ătu ri, leta rgie, s p as tic ita te , c onvuls ii, c omă .
Ac i z i i o r ga n ici s u n t găs iţi cre s c u ţi în u rină (prin re a c ţii de inhibiţie
ba c t e r i a n ă , c r o ma to gr a fie î n ga z ş i ele c tro f ore z ă c u volta j ridic at). A c tivita te a
en z i me l o r i mp lic a te p o ate fi a p rec ia tă pe ţe s ut he pa tic s a u pe c ulturi
de fi b r o b l a şt i .
T r a t a me n t u l co n s tă d in tr-o d ietă li ps ită de prote ine . În a c ide mia
me t i l ma l o n i c ă u n ii b o ln a vi ră s p u n d b ine la vita mina B 1 2 ia r în cea
pir u vi c ă , l a b i o t in ă (5— 1 0 mg /zi).
B o l n a vi i c a re n u ră s pu n d b in e la d ie tă ş i vita minote ra pie , a vâ nd fre c ve nte
cr i z e d e a c i d o ză s everă , p o t d ec e d a s au ră mâ ne c u o re ta rda re fiz ic ă
şi me n t a l ă .

109
3 . Sindromul hiperamoniemic s e ca ra c te riz e a ză prin intole ra nţă la prote ine
şi h i p e r a mo n i e mie (tu lb u rare a c ic lu lu i ure e i), ma nife s t â ndu-s e c linic
pri n d i fi c u l t ă ţ i alime n tare ş i vărs ă tu ri, le ta rgie , irita bilita te , hipe r- s a u
hip o t o n i c i t a t e , co n vu ls ii, c o mă.
Di a gn o st i c u l va fi s u s p ic io n a t la o rice nou-nă s c ut c u a c idoz ă me ta bolic ă
şi h i p e r a mo n i e mie .
Di a gn o st i c u l n e c e s ită rea c ţii d e in h i biţie ba c te ria nă , c roma togra fie în
gaz şi e l e c t r o fo r ez ă c u vo ltaj î n a lt. U n d iagn os tic de finitiv s e poa te pune pe ba z a
ac t i vi t ă ţ i i e n z imelo r d in ţes u tu l hepa tic , e ritroc ite, le uc oc ite şi
fib r o b l a şt i .
De fi c i t u l sp ec ific e n z ima tic re z u ltă d i n a na liz a a minoa c iz ilor din s â nge
(d e e xe mp l u , scă d ere a c itru lin e i ş i a rgin ine i de notă un de fic it de c a rba mil
-fo s fa t -si n t e t a z ă ş . a . m. d . ).
T r a t a me n t u l d e b az ă e s te c e l d iete tic. Se va limita a portul prote ic,
în să a r gi n i n a se va a d min is tra î n to a te fo rme le (c u e xc e pţia de fic itului de
ar gi n a z ă ) . Se va evita co n s tip aţia , s e va ac idifia c onţinutul c olonului pe ntru
a sc ă d e a a b so r b ţia a mo n ia c u lu i, s e vo r da a ntibiotic e, pe ntru a diminua
flo r a d i n c o l o n ş i b e nzo at d e s o d iu în cu ră î nde lunga tă pe ntru a mă ri e xc re ţia
de a mo n i a c .
Î n u n e l e ca zu ri, s e în ce a rc ă d ia liz a p e ritone a lă ş i e xs a ngvino -t ra ns fuz ia ,
ia r a l t e l e ( c u m e s te acid u ria o ro tic ă ) s e p o t tra ta c u uridină.
E vo l u ţ i a şi p ro gn o s tic u l d ep in d d e bloc ajul me ta bolic . Câ nd bloc a jul
ci c l u l u i u r e e i e s te tota l, co p ilu l d ec e d ea ză î nc ă din primul a n de via ţă . În
ce l e l a l t e fo r me , c h iar ş i c o rec t tra ta te , e xis tă re c ă de ri ş i s e a junge la ins ufic ie nţă
a c r e şt e r i i , i n t o l era n ţă c ro n ic ă a lime n tară , reta rda re .

COPILUL MAMEI DIABETICE (EMBRIOFETOPATIA DIABETICĂ)

A. În timpul sarcinii e s te n e c e s a ră o bună c oope ra re î ntre inte rnist


(d i a b e t o l o g, n u triţio n is t), o b s te tric ia n ş i p edia tru, fă c â ndu-s e viz ite pre na ta le
fr e c ve n t e .
E st e i mp o r tan t a me n ţin e la ma mă o normo glic e mie (nu ma i prin die tă
sa u d i e t ă şi i n s u lin ă). G lic e mia va fi monitoriz a tă fre c ve nt i a r glic oz uria
„d e si gu r a n ţ ă ” s e va p ăs tra s u b 2 0 g/zi
Ast ă z i e st e d o ve d it c ă o n o rmo glice mie la î nc e putul s a rc inii duc e la
s c ă d e r e a ma l fo r maţiil o r co n gen itale , iar p ăs tra re a normoglic e mie i ş i în ultima
pe r i o a d ă a sa rc in ii d u c e la s că d ere a ma c ros o mie i ş i a hipoglic e mie i
ne o n a t a l e .
Se va u r mă ri s ă n u s e a d min is tre z e gravide i me dic a me nte hipogli c e mia nte
pe cale o r a l ă, de o a r e c e ele t r a ve rs ează placent a şi produc la
no u -n ă sc u t o h i p o glic e mie s e veră ş i p relu n gi tă .
Î n c ă d e la în ce p u tu l s a rc in ii s e va urmă ri, ultra s onic ş i prin doz a re a
al fa - fe t o p r o t e i n e i, d ep is tare a ma lfo r maţiilo r c onge nita le , în s pecial anencefalia.
Da c ă n u se p ro d u ce mo arte a in trau terină a fă tului pâ nă în trime s trul
III, se va fa c e o re e val u are a s tă rii fă tu lu i (ultra s onogra fie , doz a re a e s triolilor ş i
al t e t e st e ) .
C â n d se a p re c ia z ă că travaliu l a în c e put, s e va obţine lic hid a mniotic
pe n t r u a p r e c i e r e a matu riză rii p u lmo n are ( indic e le de le c itină /sfin go mie lină ,
le c i t i n a d e sa t u r a tă , te stu l cu fo s fa tid il -glice r ol).

110
La d i r i j a r e a travaliu lu i treb u ie să s e tină c ont. de ris c ul a s upra fă tului,
ma me i şi n o u -n ăs c u tu lu i. F ă tu l c o mp o r tă ris c ul morţii intra ute rine ş i
in su fi c i e n t ă a c reş te rii. M a ma p o a te p rez e n ta hipe rte ns iune , ins ufic ie ntă re na lă ,
he mo r a gi e r e t i n ian ă s a u o h ip e rglice mie gr eu tra ta bilă . N ou-nă s c utul c omportă
risc u l p r e ma t u rităţii d ato rită p o lih id ramnios ului c a re produc e rupe re a
pr e ma t u r ă a me mb ran e lo r.
B . După naştere n o u -n ă s c u tu l p o a te p rez e nta : a s fi xie ne ona ta lă , tra uma tis m la
na şt e r e (copilul d in ma mă d ia b eti c ă e s te ma re pe ntru vâ rs ta
ge st a ţ i o n a l ă , u n ma c ro s o m, „d o lo fan ” pes te 4 kg greutat e, cu facies
cu sh i n go i d şi p iele lu cio as ă ), ma lfo r ma ţii c onge nita le , hipoc a lc e mie ,
hi p e r b i l i r u b i n e mie, d e tre s ă res p irato rie, p o lic ite mie (c u tromboz a ve ne i re na le
s e c u n d a r ă ) şi d i ficu ltăţi a lime n tare (c o p il e xtre m de hipoton).
De l a n a şte re s e va re c o lta lich id amniotic pe ntru s ta bilire a ra portului
L/S şi a sp i r a t gas tri c p e n tru d o za re a lec itine i în s uc ul ga s tric , c olora ţie
Gram etc.
Se vo r d e t e rmin a:
 gl i c e mi a la n aş te re ş i la 1 , 2, 3 , 6, 1 2 ş i 24 de ore (D e xtros tix);
 c a l c e mi a la 6 , 1 2 , 2 4 ş i 4 8 d e o re:
 h e ma t o c ritu l la 1 ş i la 2 4 d e o re;
 b i l i r u b i n a s eric ă în p rimele 2 4 de ore ş i — ulte rior —
la n e vo i e .
E st e b i n e s ă s e e fe c tu ez e ş i ra d io grafia tora c ic ă ş i EC G. Trata me ntul
va c o n st a d i n c o mb a te re a d e tre s e i res p ira torii, ma nife s tă rilor c a rdia c e, a
hip o gl i c e mi e i , h ip o c a lc e mie i, p o lic ite mie i ş i a hipe rbilirubine mie i.
Ac e şt i c o pii vo r p ri mi s o lu ţie d e glu c oz ă 10% pe c a le ora lă s a u prin
ga va j , î n c ă d e la o o ră d u p ă n a ş te re , p ână s e s ta biliz e a z ă glic e mia (a c e a s ta
fii n d fr e c ve n t a u to limita tă ş i ra re o ri s impto ma tic ă ). În ge ne ra l, 60 ml/kg
asi gu r ă o gl i c e mie d e p e s te 3 0 mg %. În e ve ntua lita te a c ă nou-nă s c utul
est e si mp t o ma t ic , s e va a d min is tra 1 ml/kg de s oluţie gluc oz ă 20%. În
ca z u l c ă şi d u p ă 4 8 d e o re e xis tă h ip o glic e mie , a tunc i a c e a s ta a re a lte c a uze
de c â t h i p e r i n su lin is mu l s ec u n d ar (d ia b etu l ma me i).
Da c ă n o u -n ăs c u tu l es te h ip o glice mic , ime di a t după na ş te re s e va a dminis tra
glu c a go n 3 0 0 n g/k g s . c. (d o za maximă fiind de 1 mg) pe ntru
cre şt e r e a gl i c e miei, p ân ă s e va p u te a „in s tala ” pe rfuz ia c u gluc oz ă .
T r e b u i e c u n o s c u t fap t u l c ă o p e rfu zie pre a ra pidă de s oluţie c onc e ntra tă
de gl u c o z ă p o a te s timu la s ec re ţia d e in sulină , ia r c ompromit e re a une i linii
in t r a ve n o a se p o a te p ro d u ce u n re b o u n d h ip o glic e mic .

HIPOGLICEMIA

Hi p o gl i c e mia î n p erio ad a n eo n a ta lă c ore spunde une i glic e mii s ub 40


mg/ 1 0 0 ml , c u s imp to me d e h ip o g lice mie (s i mpto me le dis pa r după a dminis tra re a
i. v. d e gl u c o z ă ) .
Or i c e gl i c e mie s u b 4 0 mg/1 0 0 ml ne c e s ită s upra ve ghe re , ia r s ub
30 m g/ 1 0 0 ml , t rata me n t.
Etiologie
1 . Sc ă d e r e a s to c ă rii h ep atic e a glu coz e i, a produc e rii s a u e libe ră rii
gl u c o z e i : p r e ma tu rita te a (ma i a le s s u b 1500 g la na ş te re ), dis ma turita te a ,
hip o xi a p e r i n a tală , as fi xia, h ip o termia , s e ptic e mia , ma l for ma ţ iile c a rdia c e
co n ge n i t a l e , d e ficitu l d e glu c a go n , b o lile de s toc a j a l glic o ge nului (tip I),
ga l a c t o z e mi a , i n to lera n ţă la fru cto ză , in s u fic ie nţa s upra re na lă .
111
2 . C r e şt e r e a u tiliză rii glu c o ze i (hipe rins ulinis m): c opilul ma me i
di a b e t i c e , e r i t ro b las to za fe ta lă , î n timp u l E. T. (da c ă s e folos e ş te s â nge
hep a r i n a t ) sa u d u p ă E. T . (d ac ă s e u tilize a ză s â nge c itra ta t) s indrom B e c kwith,
ad e n o m, h i p e r p l az ie a c e lu lelo r b eta -p a n c r e atice.
3 . Al t e c au ze : tra ta me n te e fe c tu ate ma me i (be ta -s i mpa to mi me tic e ,
Me t o c l o p r a mi d ) s au trata me n t cu A s p irin ă la nou-nă s c ut.
Simptomatologie şi diagnostic. Simp to me le inc lud tre mură turi, c ia noz ă ,
co n vu l si i , a p n e e , a p atie , h ip o te rmie , ad in amie , ţipă t ş i plâ ns s la be , a lime nta ţie
difi c i l ă .
Di a gn o st i c u l s e p u n e p e b a z a s imp to matolo gie i c linic e ş i a doz ă rii gluc oz e i
sa n g vi n e . E st e imp o rta n t ca la to ţi n o u -n ăs c uţii c u ris c c re s c ut (pre ma turii,
co p i i i ma me l o r d ia b etic e etc . ) s ă s e e fe ctu eze s creening-ul c u D e xtros tix,
ia r î n c a z u r i l e î n ca re , p e lân gă va lo are a s c ă z ută , e xis tă ş i s imptoma tolo gie
cli n i c ă , se vă trec e ia d e te rmin are a c a ntita tivă a glic e mie i: La
no u -n ă sc u ţ i e ste b in e s ă s e fo lo s ea s c ă me toda gluc oz o xid a z e i (s a u cu
or t o -t o l u i d i n ă ) ş i n u me to d e ca re măs o ară toa te s ubs ta nţe le re duc ă toa re . Î n
ca z u r i l e d e h i p o glice mie p re lu n gită s e va d e termina ş i nive lul ins uline i pla s ma tic e .
Tratament. Până în prez e n t n u es te cunosc ut nive lul s ub c a re glic e mia
re p r e z i n t ă u n p e rico l pe n tru S N C la n o u -n ăs c ut. C unos c â ndu-s e însă c ons e c inţe le
gra ve , sc o p u l es te ac e la d e a p ă stra o glic e mie d e pe s te 40
mg/ 1 0 0 ml , mo t i v p e n tru ca re p ro filaxia d e vi ne ma i importa ntă de câ t tra ta me ntul.
1 . Ast fe l , la to ţi nou-născu ț ii cu risc crescut de hipoglicemie, se va
det e r mi n a gl i c e mia la 3 , 6, 1 2 ş i 2 4 d e ore de via ţă , primind pe c a le ora lă
sa u p r i n ga va j s o lu ţie d e glu co ză 1 0 % d in 2 în 2 ore , pâ nă c e nive lul glic e mie i
devi n e st a b i l . D in mo me n tu l a c e s ta , n ou-nă s c utul poa te primi la pte , da r
gl i c e mi a c o n t i n u ă a fi c o n tro lată în p rimele 2 z ile de via ţă .
2 . C o p i i i c u convulsii, asfixie s au c u s imptome c a re pot fi da te de hipoglic e mie
(c a şi î n t i mp u l ş i d u p ă E . T . ) vo r primi gluc oz ă pa re nte ra l s ub
fo r ma u n e i p e rfu z ii d e 6 0 — 1 2 0 ml/ k g/z i de s oluţie de gluc oz ă 10%
(4 — 8 mg/ k g/ min ). Ca n tităţile ma ri d e gluc oz ă a dminis tr a te o da tă
(„b o l u s ") t r e b u i e evitate d e o are c e d u c la h ip erins ulinis m, urma t de hipoglic e mia de
re b o u n d .
3 . Tratamentul simptomatic al h ip o glic e mie i s e fa c e e ta piz a t:
a ) Pr i n a cu l c u c are s -a făc u t re c olta re a s â nge lui s e a dmini s tre a z ă
o so l u ţ i e d e gl u c o ză ca re s ă as igu re 0 , 2 —0, 4 g/kg de gluc oz ă (1 ml s oluţie
de gl u c o z ă 2 0 % , în tr-u n ritm d e 1 ml/min ).
b ) In j e c t a r ea i. v. s e va c o n tin u a p rintr-o pe rfuz ie c ontinuă c u 4— 8
mg d e gl u c o z ă / kg/ min . C o n ce n traţia soluţie i de gluc oz ă va de pinde de
nec e si t ă ţ i l e z i l n ic e de lich id e . D a c ă î n prima z i de via ţă ne c e s ită ţile de
lic h i d e su n t d e 6 5 ml/ k g/ z i, o s o lu ţie de gluc oz ă 10% a re un a port de
4, 5 mg/ k g/ mi n d e gl u c o ză , ia r c ea 1 5 %, 6 ,75 mg/ kg/ min. U nii a utori pre fe ră
să a d mi n i st r e z e u n a me s t e c în p ărţi e ga le din s oluţiil e de 10% ş i
15 % . T o t u şi, p en tru ce a ma i ma re p arte a c a z urilor, a c ope rire a ne c e s ită ţilor
lic h i d i e n e , c a şi a c e lor d e glu c o ză , s e re a lize a z ă prin s oluţia 10%.
c ) â n fu n c ţie d e d ia gn o s tic, co n c e ntra ţia gluc oz e i (s a u ritmul
p e r fu z i e i ) t r e b u ie c re s c u te, p en tru a s e a s igura o glic e mie c ons ta ntă . In
hip e r i n su l i n i sm, s o lu ţia d e glu c o ză va fi d e 15%.

112
d ) Pe n t r u mo b iliz a re a glu c o ze i (la c e i c u s toc uri a de c va te ) s e va
ad mi n i st r a Gl u c ago n 3 0 µ g/ k g, i. m. , iar copiii ma me lor dia be tic e vor primi
30 0 n g/ k g, i . m. ( ma x. 1 mg) p â n ă s e va p u te a de s c ope ri o linie i. v:
e ) Hi d r o c ortiz o n u l 5 mg/ k g, i. v. , d in 12 în 12 ore , s a u Pre dnis onul
1 mg/ k g, o r a l , d in 6 în 6 o re, s e vo r a dminis tra în c a z ul c ă pe rfuz iile
de gl u c o z ă n u a u a vu t n ici u n re z u ltat.
f) Ad r e n a lin a, D iaz o xid u l (a n tih ip erte ns iv: 5 mg/ kg) ş i hormon ul de
cr e şt e r e su n t me d ic a me n te n e c e s a re în c a z u ril e de hipoglic e mie c ro nic ă intra ta bilă
da r , a d mi n i st r a rea lor es te b in e s ă fie făc ută î n c ons ult c u endoc rinologul.
Fe n o b a r b i t a l u l , în s ă, p o ate fi a d minis tra t împre ună cu gluc oz a
în t r a t a me n t u l c o n vu ls iilo r h ip o glic e mic e .

HIPOCALCEMIA

Se d e fi n e ş te p rin s că d ere a c o n c e n traţie i tota le a c a lc iului s e ric s ub


7 m g/ 1 0 0 ml , sa u a ca lc iu lu i io n iz a t s u b 3 — 3, 5 mg/100 ml.
Etiologie. D e regu lă , h ip o ca lc e mia es te le ga tă fie de s c ă de re a a portului
de c a l c i u fi e d e h ip o p ara tiro id is mu l n e o n a ta l tra nz itoriu. C a uz e le hipoc a lc e mie i,
în fu n c ţ i e d e t i mp u l d e ma n ifes ta re , s e î mpar t î n:
1 . Cauze în p rimele 3 zile d e viaţă .
a ) Ma t e r n e : d iab et z a h ara t, to xe mie gra vidic ă , c omplic a ţii obs te tric a le ,
al i me n t a ţ i a ma me i extre m d e ca re n ţată în c a lc iu ş i hipe rpara tiroidis mul
ma me i ,
b ) In t r a p a r tu m: a s fi xie, p rema tu ritate .
c ) Po st n a t a l: s tă ri d e as fi xie, h ip o xie s a u ş oc , a port s c ă z ut, de tre s ă
resp i r a t o r i e , sep ticemie , ia tro ge n (în alc a loz ă produs ă prin tra ta me nt c u
bic a r b o n a t sa u prin h iperven tilaţie , d u p ă E . T. e fe c tua tă c u s â nge c itra ta t, c a z uri în
car e c a l c e mi a t o ta l ă poate fi în limite norma le , îns ă s c a de
fr a c ţ i u n e a c a l c i u lu i io n iza t).
2 . C a u z e d u p ă 3 zile d e viaţă :
a) Persistenţa unora din cauzele anterioare;
b ) Alte cauze: regi mu ri a lime n tare boga te î n fos fa ţi (la pte , cereale),
ma l a b so r b ţ i e i n tes tin ală , d efic it de M g, c a re nţă de vita mină D,
bo l i r e n a l e , h i p o p ara tiro d is m.
Simptomatologie şi diagnostic:
1 . Si mp t o mele h ip o ca lc e mie i d ete rmina te de s c ă de re a c a lc iului ioniz a t
(ve z i t e t a n i a ) s u n t n e s p ec ific e la n o u -n ăs c ut. Se mnul C h wo s te k poa te fi
pre z e n t şi la c e i fă ră h ip o ca lc e mie , ia r s pa s mul c a rpo- pe da l s e obs e rvă
ra r ; t o t u şi a c e s te s emn e s u n t d e aju to r î n s uge ra re a dia gnos t ic ului, a tunc i
câ n d su n t p r e z e n te.
Si mp t o me l e ma i o b iş n u ite s u n t h ipe re xc ita bilita te a , c onvuls iile , a gita ţia ,
tre mu r ă t u r i l e , mio clo n iile , ţip ătu l as c u ţit ş i h ipotonia .
Un e o r i se găs e s c as o cia te ş i a lte ma n ifes tă ri c um s unt dific ultă ţile a lime nta re ,
cr i z e l e d e a p n ee cu c ia n o z ă ş i a ltele . H ipoc a lc e mia poa te c oe xis ta
cu h i p o gl i c e mi a .
2 . Diagnosticul pozitiv s e s p rijin ă pe două e le me nte : de te rmina re a
ca l c e mi e i şi E CG (mo d ifică rile E C G fiin d c onc orda nte c u s c ă de re a c a lc iului
io n i z a t ) .
La i vi r e a su s p ic iu n ii s e d ete rmin ă c a lc emia as tfel:
 p e n tru c e i c u a s fixie i n tra p artu m la 1, 3, 6, 12 ore după na ş te re ;
 p e n tru ce i c u ma me d i ab etic e la 6, 12, 24, 48 de ore ;
 p e n tru p re ma tu r la 1 2 , 2 4 , 4 8 d e ore . 113
Pe E C G se vo r u rmă ri p re lu n girea i nte rva lului Q T ş i a s pe c tul a s c uţit
şi a mp l u a l u n d e i T.
Î n e ve n t u a lita te a că h ip o c a lc e mia es te pe rs is te ntă , s unt ne ce s a re ş i
al t e d e t e r mi n ă ri: fo s fo ru l s e ric , ma gn e z iul s e ric , ure e a şi c re a tinina
sa n g vi n ă , p r o t e in emi a to ta lă , ca lc ito n ina , PTH ş i, da c ă e s te pos ibil,
ca l c i u l i o n i z a t .
Ab se n ţ a t i mu s u lu i p e ra d io gra fie p o a te fi a s oc ia tă c u hipopa ra tiroidis mul.
Tratament.
Su b a sp e c t u l p re p ara te lo r d e ca lc iu, e s te bine c a a tâ t pe ntru a dminis tra re a
ora l ă c â t şi i. v. s ă s e fo lo s e a s c ă u n s ingur pre pa ra t. Pre fe ra bil e s te
ca l c i u l gl u c o n i c 1 0 % (1 ml = 1 0 0 mg gluc ona t de c a lc iu = 9 mg C a
el e me n t a r , a d i c ă 0 , 4 5 mE q / ml).
C o p i i i c u ris c cre s cu t d e h ip o c a lc e mie (hipopa ra tiroidis m tra nz itoriu
— l a p re ma t u ri s a u la ce i c u d etre s ă re s pira torie — ori la c e i c u a port
s c ă z u t d e c a l c iu ) vo r fi mo n ito riz a ţi. D a c ă a pa r s e mne de hipoc a lc e mie
vo r fi t r a t a ţ i . U n ii au to ri, la ace a s tă ca tegorie de c opii, s uplime nte a z ă ra ţia
ali me n t a r ă c u c a lciu , în s c o p p re ven tiv.
1 . Î n h i p o c a lc e mia a s imp to ma tic ă , re s pe c tiv o c a lc e mie a s imptoma tic ă
s u b 7 mg/ 1 0 0 ml, s e a d min is t r e a z ă 5 — 1 0 ml/ kg/z i, ora l, c a lc iu gluc onic
10 % ( a si gu r ă u n a p o rt d e 4 5 — 9 0 mg/ k g/z i de c a lc iu e le me nta r). Es te
de p r e fe r a t să s e în ce a p ă cu d o z e mai mic i, c re s c ute tre pta t, ş i pre pa ra tul
să fi e b i n e a me s t e c a t în a lime n te.
Î n e ve n t u a l ita te a că se ad min is tre a z ă calciu i. v. , es te preferabil ca aces ta
s ă se d e a î n t r -o p e rfu z ie u n ic ă p e 2 4 o re.
Du p ă „c u p a re a ” h ip o ca lc e mie i, d o ze le se vor s c ă de a tre pta t, î ntr-un
in t e r va l d e t i mp ca re v a d ep ăş i 4 8 d e o re.
2 . Î n h i p oca lc e mia s imp t o ma tic ă
a ) T r a t a me n tu l e s te d e u rge n tă în ca z ul c onvuls iilor s a u a l a rit miilor,
câ n d se vo r ad min is tra le n t, i. v. , 2 ml/ kg de c a lc iu gluc onic 10%
(1 ml / l mi n ) , c u u rmărire a ate n tă a ri tmului c a rdia c . D oz a ma xi mă de
ca l c i u gl u c o n i c 1 0 % es te d e 5 ml p entru pre ma turi ş i 1 0 ml pe ntru
no u -n ă sc u t u l l a te rme n . În c a z u l c ă n u se obţine re z ulta tul sc onta t, doz e le
se p o t r e p e t a d u p ă 1 5 min .
b ) T r a t a men tu l d e î n tre ţin ere u rme a z ă c ure i de a ta c ş i c onstă din
ad mi n i st r a r e a a 4 5 — 5 0 mg/ k g/zi d e c a lc iu e le me nta r (de regulă pe c a le
ora l ă ) . C a l c i u l s e p re fe ră a s e ad min is tra inc lus în a lime nte , ia r pre pa ra tul
de l a p t e să fi e c u u n co n ţin u t câ t mai s ăra c în fos for. Es te bine c a nive lul
ca l c e mi e i să fi e mo n ito riz a t la 1 2 — 2 4 d e ore pe ntru a s e pute a a da pta
do z e l e . Î n c a z u l că n u s u n t ş i a lte co mp lic a ţii, ra re ori tra ta me ntul hipoc a lc e mie i
ne c e si t ă ma i mu lt d e 4 — 5 z ile (la vâ rs ta de o s ă ptă mâ nă , c hia r ş i
co p i i i ma me l o r d ia b eti c e d evin n o rmo ca lc e mic i).
3 . R i sc u l c a lc ite ra p iei (p en tru a -l min i ma liz a e s te bine s ă s e ţină c ont
de r e gu l a c ă „ma jo r itate a h ip o c a lc e miilor s unt a s imptoma tic e ş i nu e s te
ne vo i e d e o c o r ec ţie rap id ă ” ).
Da r î n c e c o n s tă a c es t ris c? A d min is t ra re a ra pidă a une i doz e de c a lc iu
fac e să a j u n gă o c a nt i t a t e p r e a ma r e d e calciu în a triul dre pt unde inhibă
ac t i vi t a t e a n o d u lu i sin u s a l, c u p ro d u ce rea de bra dic a rdie, bloc s au chiar
sto p c a r d i a c . C â n d se u tilize a z ă ven a ombilic a lă ris c ul e s te ş i ma i ma re ,
mo t i v p e n t r u c are vite z a d e in je c ta re nu tre buie s ă de pă ş ea s c ă ra ta de
1 ml / mi n . Mon ito riza re a ca rd iac ă are va loa re de os e bită a tunc i c â nd s e
ad mi n i st r e a z ă c alc iu p are n tera l s a u în ca ntită ţi ma ri o da tă („î n bolus ” ) în
tra t a me n t u l d e în tre ţin ere .
114
E xt r a va z a r ea s u b cu tan ată a ca lc iu lu i p roduce noduli ş i o ne c roz ă tis ula ră
se ve r ă .
Pe r i c u l o a să e s te ş i p erfu za re a c a lc iului prin c a te te re le introdus e î n
vase l e o mb i l i c ale . D ac ă u n c a te te r a ju nge din ve na o mbilic a lă în portă ,
cal c i u l p o a t e să p ro du c ă n ec ro ză h ep atic ă . Inje c ta re a c a lc iului pâ nă în a ortă ,
pr i n t r -u n c a t e t e r in tro d u s în a rte ra o mb i lic a lă , poa te duc e la e nte roc olită
ul c e r o -n e c r o t i c ă .
O ma r e grijă treb u ie avu tă p e n tr u a nu s e a dminis tra c a lc iul
co n c o mi t e n t c u b ic a rb o n atu l d e N a , d e o are c e pre c ipită ime dia t s ub formă de
ca r b o n a t d e c a l c iu.
4 . Hipocalcemia asociată cu hipomagneziemie. A proa pe 50% din
no u -n ă sc u ţ i i c u h ip o c a lc e mie n u ră s p u nd la tra ta me nt, din c a uz ă că
hip o c a l c e mi a e s te a s o cia tă c u h ip o ma gn e z i e mie , c a re va tre bui s ă fie tra ta tă ,
de a se me n e a .
Va l o r i l e n o rmale a le ma gn e z ie mie i la nou-nă s c ut s unt de 1, 2— 1,8
mE q / l. Sc ă d e r e a s u b 1 , 2 mE q /l d e fin eş te hipoma gne z ie mia . C auz e le a c e s te ia
su n t : d e fi c i t ma te r n d e M g, h ip o p a ra tirodis m ma te rn, dia be t ma te rn,
di sma t u r i t a t e , mala b s o rb ţie in tes tin ală a M g, boli he pa tic e, a port c re s c ut
de fo sfo r , d u p ă ET c u s ân ge c itra ta t, re z e c ţie e xtins ă de inte s tin
subţire.
Î n c a z u l c o n vu ls iilo r s e ad min is tre a z ă 0,2 ml/kg din s oluţia de s ulfa t
de Mg 2 5 % , i . v. s a u i. m. , res p ec tâ n d u -s e la 6 s a u la 12 ore . U lte rior, da c ă
ma i e st e n e c e sar, M g s e p o a te a d ău ga în p e rfuz ie c u lic hide le de î ntre ţine re
(1 mE q / k g) sa u , d ac ă e s te p o s ib il, p e c a le ora lă . N uma i î n c a z ul une i
ma l a b so r b ţ i i sp e c ific e d e M g (even tu a lita te ra ră ) s unt ne c e sa re doz e ma i
ma r i d e Mg. Î n ad min is tra re a o ra lă ,, es te bine s ă fie dilua t, re s pe c tiv, o
pa r t e d e Mg l a 1 0 p ă rţi s o lu ţie d e glu c o ză s a u la pte .
5 . Hipocalcemia persistentă. E s te d efinită c a pe rs is te ntă hipoc alc e mia
nei n fl u e n ţ a t ă d e ca lc ite ra p ie ş i c u valo ri le s a ngvine a le M g norma le . Î n
ace a st ă si t u a ţ i e s e imp u n e ş i d ete r min are a P, fos fa ta z e lor a lc a line , nive lului
cir c u l a n t a l PT H , me ta b o liţilo r vitamine i D ş i, da c ă e s te pos ibil,
cle a r a n c e -u l AM P -cic lic p en tru u n e ven tu a l hipopa ra tiroidis m ne ona ta l s a u
ps e u d o - h i p o p a ra tiro id is m (la ca re s e va e fe c tua , în plus, ş i te s tul la
P T H) .
O a t e n ţ i e ap arte n e ce s ită p re ma tu ru l, de oa re c e , ş i c e le ma i s ofis tic a te
pr o d u se c o n ţ i n n u ma i 1 mg C a p en tru 1 k ca l, fiind ne voie de o s uplime nta re
a c a l c i u l u i a st fe l ca p rema tu ru l s ă p rimea s c ă pe z i 150 mg/ kg.

TULBURĂRI NEUROLOGICE

CONVULSIILE

Etiologia r e c u n o aş te c au ze d ive rs e :
a ) Metabolice: h ip o glic e mia , h ip o ca lc e mia , hipoma gne z ie mia , hipona tre mia
şi h i p o xe mi a .
b ) Toxice: in ge s tia u n or med ica me n t e de că tre ma mă , intoxic a ţii c u
un e l e a n t e st e z i c e lo ca le .
c ) Hemoragice: h emo ragii in tra ven tricu l a re , s ubdura le ş i s uba ra hnoidie ne .
d ) Infec ț ioase: in fec ţiile b a c te rie n e (me ningi te ş i s e ptic e mii), infe c ţiile

115
co mp l e xu l u i T O RC H .
e ) E r o r i î n n ă s c u te de metabolism: a c ide mii orga nic e , e rori î nnă s c ute
în me t a b o l i s mu l a mi n o a c iz ilo r, d efic ie n ţa de piridoxină (ş i de pe nde nta !),
al t e l e .
f) Efecte ale asfixiei (h ip o xia; is ch e mia ; s ind romul hipo xic - is c h e mic -
sechele).
g) Di sge n e z ie c e re b rală şi b o li c e re b rale de ge ne ra tive .
h ) C o n vu l s ii b e n i gn e fa milia le .
Simptomatologie şi diagnostic.
Su n t i mp o rtan te p en tru p rec iz a re a c a uz e lor a nte c e de nte le pe rina ta le ş i
exa me n u l fi z i c a mă n u n ţit al c o p ilu lu i.
C o n vu l si i l e p o t fi to n ic e , clo n ic e (fo c a le s a u multi foc a le ) ş i mioc lonic e
(fo a r t e r a r t o n i c o -c lo n ic e ). M a i frec ven t s e ma ni fe s tă î ns ă prin de via ţii a le
gl o b i l o r o c u l a r i , n is tag mu s , ap n e e , miş că ri de s uc ţiune , miş c ă ri de propuls a re
a l i mb i i , mi şc ă ri d e p ed ala j s a u d e î n o t şi a lte le . U ne le din ac e s te miş c ă ri
tr e b u i e d e o se b i t e d e clo n u s u l s p o n ta n ş i d e tre mură turi (a c e s te a a pa r de c la nş a te ş i
nu sp o n t a n ) .
In ve st i ga ţ i a d e la b ora to r cu p rin d e : de termina re a s e ric ă a gluc oz e i,
Ca , Mg, Na , n u mără to are a e le me n telo r s angvine , c ulturi pe me dii, e xa me nul
LC R .
In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică n e c e s ită u n eori s ă fie lă rgită prin e xa me nul
EEG, c u u l t r a s u n e te, p rin tra n s ilu min are , tomode ns igra fie c ompute riz a tă ,
re z o n a n ţ a ma gn e tic ă (t a b elu l 2 . 2 4 )*.
Tabelul 2.24
E x p lorarea S N C în p erioad a n eon atală, p rin rezon an tă magn et ică

I Ima gi stic a cu r ez on an ţ ă ma gn etică f u rn iz ează da t e sup er i oar e ac elora ob ţinu t e pri n


ec o gr af ie ş i scan n er.

I Met od a p oat e f i f o lo si tă d acă star ea n ou-n ă scu tu lui p er mi t e dep la sar ea ş i dacă ac es ta a f ost
sed a t b lân d (c lora l h idra t 50 mg/k g, ora l, cu 30 min. În ain t e d e ex a m en ; est e t o tu şi
n ec es ară supra vegh er ea f uncţii lor vita le în cond iţi i le ac es t ei s edăr i).

III A sp ectu l n o rma l a l cr ei eru lu i (se f ac secţ iu n i în t oa t e cele 3 dimens iuni) :


S u n t v izu a lizat e d if erit ele c ompon e n t e a le h em isf er elor c ereb ra le ş i c er eb eloas e, căi le de
asoc i er e, corpu l C a los, trunchiu l cer ebra l, hip of iza şi tij a pituita ră, dif eri ţi ner vi crani en i ,
sp aţi i le p er ic er eb ra le ş i ventricu lar e — obţ inându-s e ima gin i sup er i oar e i ma gin i lor
ec o gr af ice ş i scint i graf ic e (s canner).
P oat e f i eva lu ată matu rar ea cer eb ra lă, această m et odă având capacitat ea d e a ident if i ca
mi elin a 1 şi a dif er enţ ia subst anţa a lbă 2 de substan ţa cenu ş i e 3

1
Mielina apare în hipersemnal (în T1) sau în hiposemnal (în T2). Mielinizarea SNC
în perioada n eonata lă are o progresiun e caud oc rania lă interesând în primu l rând fibrele fascicu lu lui
piramida l (la prema tur mielina apare la nivelu l trunchiu lui c erebra l; od ată cu creşterea
vârstei gestaţiona le, devin e vizib ilă la nivelu l p eduncu lu lui c ereb elos sup erior, peduncu lilor
* În acest tab el se fac referiri nu numai la patologia SNC gen eratoa re (sa u potenţia l
gen eratoare) de c on vu lsii, ci la exp lorarea comp lex ă a SNC în perioada n eon ata lă, în gen era l
(asp ectu l n orma l, ma lf ormaţiile SNC, patologia ischemio-h emora gică şi a lte afecţiuni). Cu
ocaz ia „con su ltării” ac estor „subcapitole” cititoru l va exa mina şi ac est tab el.

116
Tabelul 2.24 (continuare)

D atele f u rn izat e d e ac ea stă m et od ă, ref eri t oar e l a mi elină subst anţa a lbă şi
cen u ş i e au f ost compara t e cu datele anat om opat ol ogi c e şi exam enu l ps ih omot or
a l cop i lu lu i p r ecu m şi cu cele f u rn iza t e d e a lt e m et od e d e exp lora r e ( P E T
scan şi S P E C T scan , în sp ecia l). Matura r ea c er ebra lă est e sup eri or eva luată
(în co mpara ţi e cu ec ograf ia şi scan n er-u l).

IV — Malf orma ţi i le S N C *
Ma lf or maţ ii supra t ent oria le
a) E n cef a loc elu l 1
b ) D isg en ez ia corpu lu i ca los 2
c) H o lop r oz enc ef a lia 3
d ) Tu lb u ră ri d e mi gra r e a neurob laş ti lor 4
e) D isp lazia s ept oop tic ă 5

cerebra li, nucleu lui ventra l p osterior a l ta lamusu lui, globus pa llidu s, braţu lui posterior a l
capsu lei in tern e, c oroan ei radia le în partea prec entra lă şi la nivelu l c ortexu lui sen zoriomotor spre
vârsta de 42 —44 săptămâni postconcepţionale).
2
S u b sta n ţa albă e s t e f o a r t e i m a t u r ă l a p r e m a t u r , a p ă r â n d c a u n h i p o s e m n a l î n T 1 ş i
hipersemnal în T2 (această imaturitate este în special datorată sărăciei de mielină şi bogăţiei
de apă pu tând preta la prematur la c onfuzii d e interp retare a semna lelor d e pa tologie isch em ică;
o dată cu progresa rea vâ rstei gesta ţiona le şi la termen substanţa a lbă se d ez voltă şi se observă
un început de maturare la nivelul regiunii precentrale şi în jurul coarnelor occipitale (radiaţii
optice).
3
La prematur, substanţa cenuşie este reprezentată de un cortex puţin dezvoltat
(circu mvolu ţiile şi giru surile se d ez voltă „în pas” cu vârsta gesta ţiona lă aşa încât, la termen, sunt
bine formate). Mielinizarea substanţei cenuşii a cortexului interesează în primul rând cortexul
senz oriomotor. După perioada neona ta lă este urmat un „sens” caudocrania n (din regiun ea
prec entra lă către fibrele fascicu lu lui pira mida l).
* Superioritatea acestei metode rezultă din posibilitatea obţinerii unor imagini în cele
3 dimensiuni spaţiale.
1
Este o anoma lie de înc hid ere a tubu lui n eura l. Pot Fi d etermin ate con ţinu tul h ern iei
(menin goc el, enc efa loc el, encefa locistomieloc el) şi loc a lizarea (80% sunt occ ipita le sau parieta le;
loca lizarea la baza craniu lu i este exc ep ţiona lă).
2
Este cea mai frec ventă ma lforma ţie supraten toria lă; poate fi vorba de hip oplazie sau
de agen ezie parţia lă sau tota lă — aspec tu l d e agenez ie fiind evoc at în sec ţiunile sa gita le
de dila tarea şi poz iţia înaltă a ventricu lu lu i a l 3-lea; uneori se notează coa rne fron ta le mici
şi îndep ărta t e şi o „răscru ce” ventr icu la ră mu lt lăr gită. Fr ec ven t (75%) se as oc iază alt e ma l-
f orma ţii : lip om a l corpu lui calos, anoma li e cer eb eloa s ă, malf orma ţi e D and y- Wa lk er, hidr oc ef a li e,
enc efa loc el, p orenc efa lie, chisturi in teremisf eric e — sau ma lforma ţia „ se inc lud e” în tr-un
sindrom anume (trisomia 13, sindrom Aicard i). Anoma liile (ma lforma ţiile) a soc iate sunt, de
asemenea, detectate imagistic.
3
Este o separare incompletă a veziculei cerebrale primitive în 2 hemisfere; poate fi
a - , s e m i - s a u l o b a r ă . I m a g i s t i c s e n o t e a z ă septum pelluc idum a b s e n t , h i d r o c e f a l i e , h i d r o a n e n c e f a l i e ,
hidrom subdura l b ilatera l, chist arahnoidian. Această malf ormaţie p oate fi bine dia gn ostica tă
şi prin echo sau scanner.
4
Determină anomalii de dezvoltare a circumvoluţiilor şi şanţurilor, putând determina
lisencefalie, pahigirie, polimicrogirie, schizencefalie sau heterotopie a substanţei cenuşii.
Ima gistic a cu rez onanţă magn etică p ermite o d efinire cortica lă mai bună decâ t prin ech o sau
scanner.
5
H i p o p l a z i a n e r v i l o r o p t i c i ş i a c h i a s m e i s e a s o c i a z ă c u a b s e n ţ a d e septum pellu cidum ,
anoma lia c orpu lu i ca los şi infundibu lu lui Se diagnostichează mai uşor cu rezonanţa
magnetică decât echo sau scanner.

117
Tabelul 2.24 (continuare)

Ma lfo rm aţ ii sub tentor iale**


Fo sa p ost eri oa ră : ma lf or maţ i i le D and y- Wa lk er, chis tu l ar ahnoidian r et r oc er eb elos6
Ma lf or maţ ia C hiari 7
H ip op lazia c er eb elo asă şi /sa u v erm ian ă 8
A lte m a lform aţi i
A n evri smu l ven ei Ga li en 9
Ma lf or maţ ii chis tic e 1 0

V P ato lo g ia i sch em i o-h em o ra gi că ** *


P ato lo g ia i sch em ică 1 1
S u f erin ţa cer eb ra lă p er in ata l ă 1 2
L eu c oma laci a cer eb ra lă 1 3
Isch em ia cer eb ra lă f oca lă 1 4
H em ora g ia c er ebra lă 1 5
H em ora gia int ra vent ricu lară 1 6
H ema t omu l c er eb ra l 1 7
H em ora g ia p eric er ebra lă 1 8
H em ora g ia f os ei p os t er i oar e 1 9

VI A lt e af ecţiu n i
In f ecţ ii a le S N C 2 0
B o li a le substan ţ ei a lb e 2 1
D israf ii 2 2

** Ima gin istica fosei p osterioare b en eficiază mu lt de posibilitatea de a se ob ţin e deta lii
anatomic e în 3 planuri.
6
Trebu ie diferenţiată o mega-cisternă ma re de ma lformaţiile chistic e veritab ile (în prima
even tua lita te struc turile a diac ente: vermis, ven tricu lul 4 şi c oasa c ereb elu lu i sunt norma le; în
cea de a 2-a se asociază adesea hidrocefalia şi dehiscenţa tentoriului cerebelos). Echo şi prin
scanner sunt puţin e p osib ilităţi d e deta liu. Malf ormaţiile Dand y-Wa lk er inc lud o „formă ad evăra tă"
(prin a gen ez ia orific iilor Luschka şi Ma gendie, rea lizând d ila tarea chistică a V4 care
nu comunică cu spaţiile subarahnoidien e, hidroc efa lie asoc iată şi agen ezia ve rmis -u lu i); forma
D and y- Wa lk er var iantă în care s e as ociaz ă agen ez ia verm ian ă cu o pun gă chist ică şi un
V4 care comunică cu spaţiile subarahnoidiene şi cu o pungă chistică; pungă arahnoidiană retro-
cerebeloasă care comunică cu V4 şi cu spaţiile subarahnoidiene dar nu se asociază cu agenezia
vermiană. Chistul arahnoidian cerebelos reprezintă pungi sub presiune responsabile de un ef ect
de masă şi care nu comunică nici cu V4 şi nici cu spaţiile subarahnoidiene.
7
Se pot diferen ţa 3 tipuri d e ectopie a amigda lelor c ereb eloase: tipu l I cu V4 norma l,
amigdală cerebeloasă între vertebrele C1 şi C2 şi absenţa cisternei mari; tipul II cu
mielomeningocel asociat aproape în toate cazurile, o fosă posterioară mică şi un V4 deformat
şi jos situat; tipu l III cu en cefa loc el c ervic o occip ita l.
8
Se obţin imagini bune în secţiuni sagitale şi axiale.
9
Se rea liz ează un bilanţ preangiografic comp let. Sunt bin e iden tificate fistu la şi vasele
care îl a limentea ză; d e asemen ea shunturile care imp lică sinusurile ven oa se.
10
Sunt bin e defin ite chistu l a rahnoidian p eric erebra l sau interh emisferic sau sup raten toria l.
Sunt bine d emon stra te rap orturile cu a lte structuri c erebra le.
*** Este controversată superioritatea asupra echografiei care se poate face la patul
nou-născutului.
Ischemia demonstrează un semnal diferit după cum este vorba de imagini ponderate
11

în T1 sau T2, putând diferenţia această patologic de substanţa albă ima tu ră şi determină
loca lizarea şi în tind erea leziunilor.

118
12
Î n p e r i o a d a acută e x a m e n u l c l i n i c , E E G, D o p p l e r - u l ş i s t u d i u l h e m o d i n a m i c c e r e b r a l
sunt indica ţii sup erioare p en tru eva lua rea suferinţei cerebra le în compara ţie cu ech o şi sc ann er.
Imaginistica prin rezonanţă magnetică nucleară dă relaţii din a 2-a zi postanoxică, revelând
anoma liile nuc leilor cenu şii centra li de tip hipersemna l în T1. Această metodă nu poate însă
— numai prin ea însăşi — să dea relaţii asupra prognosticului, integrându-se — numai în datele
c linic e şi cele furnizate de examenele complementare. În perioada secundară
poa te stab ili o ca rtografie lez iona lă p recisă şi elab ora un progn ostic c e treb uie compara t cu
datele echo şi scanner. Localizările leziunilor ischemice (substanţa albă, cortex, nuclei
cenuşii) sunt mai precise.
13
Este prob lema majoră d e reanimare n eona ta lă ; are etiologie mu ltifactoria lă şi dia gn ostic
bazat pe datele ech o la nou-nă scutu l cu risc (după 1 săptămână până la 2— 3 luni p ostnata l:
nu furnizează aspecte cu caracter evolutiv ecografic). În perioada acută imaginea echo
se traduce prin hiperecogenitate iar cu rezonanţă. În T1 prin semnal hipo asociat sau nu cu un
h i p e r s e m n a l c a r e „ s u b l i n i a z ă ” c o m p o n e n t a h e m o r a g i c ă . Î n p e r i o a d a secundar ă s u n t f u r n i z a t e
date asupra progn osticu lu i înd epărta t (în c omb inaţie cu datele ech o).
14
Corespunde infarctizării într-un teritoriu al arterelor cerebrale principale (mij locie,
a n t e r i o a r ă s a u p o s t e r i o a r ă . ) . Î n p e r i o a d a acută s a u edem atoasă ( d e l a 0 l a 1 0 z i l e ) s e g ă s e ş t e
uri semna l omogen mai a tenuat (în c ompa raţie cu cel a l sub stan ţei a lb e şi superior ac eluia
al LCR) în T1, al zonei infarctizate; se asociază deviaţia liniei mediane şi dispariţia circumvoluţiilor
cerebra le (la ech o şi scanner teritoriile infarctizate demon strează altera rea ec ogenităţii
şi hipodensitate; este notată şi devierea liniei mediane; prin aceste tehnici imagistice
c i r c u m v o l u ţ i i l e s u n t t o t u ş i g r e u d e a n a l i z a t ) . Î n s t a d i u l at rofi c d u p ă m a i m u l t e z i l e d e
evoluţie), se remarcă un hiposemna l franc în teritoriu l infarctizat, cu aspect chistic (la ech o
şi scann er ex istă o a lterare a ec ogenităţii şi, resp ectiv, hipod ensita te; asp ectu l ch istic la ec ograf ie
va apărea după 2—3 săptămâni). Dilata ţia ventric ulară — semn de atrofie — se găseşte
prin toate cele 3 metode de imagistică. În caz de infarctizare hemoragică se identifică prin
rezonanţă existenţa hemoragiei în toate stadiile (mai ales în stadiul tardiv) în timp ce ecografic
şi cu scanner diagnosticul de infarctizare hemoragică pare dificil în stadiul atrofie.
15
În perioada acută, în T1, hemora gia dă un hipersemna l la 24—48 de ore de la debut,
semna l uşor d e d eoseb it de c el a l sub stan ţei a lb e (hip osemna l) În T2 detectarea hemora giei
este mai prec oc e (hip osemna l con trastând cu hip ersemna lu l sub stanţei a lb e n orma l în p erioada
n e o n a t a l ă ş i a l L C R ) . Î n p e r i o a d a subacută şi tardivă, h e m o r a g i a d e m o n s t r e a z ă t o t d e a u n a
un hipersemna l ca re persistă cam 14 săptămân i, iar în T2 semna lu l d evin e iz o- şi apoi hip er,
durând de asemen ea mu lt timp (nu va fi confundat cu cel a l substanţei alb e imatu re sau
al LCR).
16
Ecografia c erebra lă rămân e cu mu lt c ea mai sensibilă pen tru d etec tarea precoc e a
hemora giilor intra ventricu lare a le p rema turu lu i. Rez onan ţa nu este indica tă decâ t p entru
stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (sc evită astfel şi d ep lasa rea nou-nă scutu lu i în faza
acută). Hidroc efa lia (c omplicaţie a hemora giei intraven tricu la re) este prec oce dia gn ostica tă
echo prin ventriculometrie repetitivă. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul
obstrucţiei care împiedică pasajul LCR; de asemenea participarea parenchimatoasă este mai bine
apreciată la rezonanţa magnetică.
17
Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin rezu ltate mai „ perf ormante” decâ t prin celela lte
două metode imagistice.
18
Fiab ilita tea în diferenţierea h emora giilor p eric ereb ra le (subarahn oidian ă, subdura lă
sau extradurală) este mare.
19
Superioritate evidentă a rezonanţei magnetice.
20
Complicaţiile acestora (ventriculită, supuraţie, abces, sufuziune subdurală, necroză
paren chima toasă, hidroc efa lie) sunt detecta te ech o. prin rez onanţă ob ţinân du-se informa ţii
sup limentare (sed iu l obstrucţiei în hid roc efa lie; n atura, loca lizarea şi în tinderea afectă rii
parenchimatoase; natura sufuziunii: sânge sau puroi în spaţiile pericerebrale).
21
Se va ţin e seama că la ac ea stă vâ rstă substanţa a lbă este imatu ră.

119
22
Bilanţ comp let în spinolipom şi mielomen in goc el. Este vizua liza tă şi placa neura lă
anorma lă asoc iată cu rădăcini aberan te.
Notă explicativă. Trisomie 13 (sindrom Patau). Sindrom Aicardi: transmitere
autoz oma l-d ominantă ; leta l la mascu li; spasme şi convu lsii tox ic e, defecte a l corpu lui ca los,
heterotop ie c ortica lă, a noma lii vertebrale dorsale, EEG caracteristică, retard mintal;
corioretinopatie şi microftalmie.
Tratament
1 . Tratamentul iniţial s e ad res e a z ă pă s tră rii func ţiilor vita le , apoi s e
ad r e se a z ă p r i n c ip ale lo r ca u ze d e c o n vu ls ii, în s pe c ia l fa c torilor me ta bolic i,
în u r mă t o a r e a su c c e s iu n e :
so l u ţ i e gl u c o ză 2 0 % 2 ml/ k g i. v. ;
c a l c i u gl u c o n ic 1 0 % 2 ml/ k g i. v. ;
su l fa t d e Mg 2 5 % 0 , 2 ml/ k g, i. m. ;
p i r i d o xi n ă 5 0 -1 0 0 mg/ d o z ă i. v.
2 . Tratamentul anticonuulsivant d evin e n e c e s a r c â nd O 2 , glucoza, calciul ş i
pir i d o xi n a n u a u d at rez u ltate .
3 . Baza tratamentului (med ica me n tu l de e l e c ţie ) e s te fe noba rbita lul.
Se a d mi n i st r e a z ă 1 0 -2 0 mg/ k g, i. m: (d e o b ice i doz a e s te diviz a tă î n 2-3 priz e ).
Fe n i t o i n a p o a te fi fo lo s ită c a a l d o ile a me dic a me nt (de a lte rna tivă )
pân ă l a o d o z ă d e 2 0 mg/ k g, i. v. s a u i. m. (utiliz a re a dia z epa mului e s te
disc u t a b i l ă ) .
Da c ă c o n vu ls iile n u c e d ea z ă , s e va a dminis tra s oluţie de pa ra lde hidă
4% p e c a l e r e c t a lă (s au i. v. ), 2 -4 ml/ k g.
4 . Du p ă „c u p are a ” co n vu ls iilo r, s e tre c e la doz a de între ţine re , c a re
pen t r u Fe n o b a rb ital e s te d e 4 -5 mg/ k g/z i, în 1 -2 a dminis tră ri (ora l sa u
i. m. ) . Do z e l e d e în treţin ere p en tru Fe n ito in s unt de 5-8 mg/ kg/z i, în 2 a dminis tră ri,
i. v. sa u în 3 a d min is trări i. m.
Ac e st e d o z e d e Fenito in p o t fi cre s c ute la 10 mg/ kg/z i (s a u c hiar
ma i mu l t ) p â n ă l a atin ge re a u n o r n ive lu ri te ra pe utic e e fic ie nte .
Da c ă Fe n o b arb italu l s e ab s o a rb e b in e oral, Fe nitoinul s e a bs oa rbe s la b
pe a c e a st ă c a l e, mo tiv p en tru c a re va fi e vita t în pe rioa da ne ona ta lă .
5 . Î n fu n cţie d e s tarea co p ilu lu i, a ntic onvuls i va nte le pot fi da te
disc o n t i n u u sa u o p rite la vârs ta d e 3 lu n i, d a că c opilul nu ma i pre z intă c onvuls ii,
EE G n u p r e z i n tă p aro xis me ş i s u ga ru l es te norma l din punc t de ve de re
neu r o l o gi c .
6 . An t i c o nvu ls i va n tele s e vo r mo n ito r iz a în timpul re c ure nţe lor, a tunc i
câ n d d a u e fe c t e s e c u n d are , ş i timp d e 3 -4 s ăp tămâ ni ulte rior une i mo dific ă ri a dozei
de î n t r e ţ i n e r e .
Tetania nou-născutului. În p rimele 2 luni de via ţă poa te exis ta un
„h i p o p a r a t i r o i d is m fi zio lo gic” , tran zito riu, c a re s e tra duc e prin s e c re ţia
in su fi c i e n t ă d e P T H , ca ră s p u n s la s c ă d ere a c a lc iului s e ric .
Hi p o fu n c ţ i a p ara tiro i d ia n ă d u c e la te ta nia ne ona ta lă , c a re s e ma ni fe s tă
pri n t r -o h i p o c a l c e mie p rec o ce ş i u n a ta rd ivă .
Etiologie
a ) Hipocalcemia precoce (d in p rime le 3 6-48 de ore de la na ş te re ) rec unoa ş te
urmă t o r i i fa c t o r i fa vo r iz a n ţi:
 p r e ma t u rita te a ( ma i fre c ven t la pre ma turii cu me mbra nă
hia l i n ă ) , a sfi xi a ş i a c id o z a , n o u -n ăs c u ţi prove niţi din na ş te ri la borioa s e ,
no u -n ă sc u t u l ma me i d i ab etic e .

120
b ) Hi p o c a l ce mia tard ivă (d in z ile le a 5 -a , a 10-a de via ţă , s a u c hiar
ma i t â r z i u ) a p are la n o u -n ă s c u ţii a lime nta ţi a rtific ia l. H ipoca lc e mia e s te
co n se c i n ţ a b o gă ţiei în P a ac e s te i alime nta ţii, hipoc a lc e mie c a re nu e s te
vă z u t ă î n c a z u l a lime n taţie i la s â n (lap tele de fe me ie fiind s ă ra c în P).
Diagnostic
a ) Fo r ma p rec o ce s e ma n ifes tă ma i fre c ve n t prin c riz e de a pne e ş i
le t a r gi e d e c â t p rin co n vu ls ii ş i c o n tra c turi. N uma i de te rmina re a c a lc e mie i
po a t e p r e c i z a d i a gn o s ticu l, altfe l ma n ifes tă ri le c linic e pre tâ ndu-s e la c onfunda re a
cu o i n fe c ţ i e , a fec ţiu n e p u lmo n a ră s a u s ep tice mie .
b ) Fo r ma t ard i vă s e ma n i fes tă p rin d ificultă ţi î n a lime nta re , vă rs ă turi , c riz e
de c i a n o z ă u r ma te d e c o n vu ls ii. P oate de buta brus c prin c onvuls ii
sa u p r i n l e t a r gi e.
Tratament
a ) Î n fo r ma p rec o ce se vo r a d min is tra 2 ml/kg C a gluc onic 10%,
do z ă c e se p o a t e re peta d in 6 î n 6 o re, p ân ă la „c upa re a ” s impto me l or.
b ) Î n h i p oc a lc e mia tardivă a n o u -n ăs c utului „inte re s ul” es te acela de
a se c h e st r a P în in te s tin p e n tru a -i d i minua a bs orbţia . Pe ntru a tinge re a
ac e st u i sc o p se vo r ad min is tra s ăru ri d e Ca în exces , s ăruri care î n inte s tin
vo r p r e c i p i t a su b fo rma d e fo s fat d e ca lc iu .
Î n p r a c t i c ă, ma i fre c ven t s e fo lo s eş te glu c ona tul, c a rbona tul şi la c ta tul
de C a , î n c a ntita te d e 2 -3 g/ z i d eo are c e s unt s olubile în la pte ş i, în
pl u s, n u p r o d u c iritaţia ga s tric ă s au tu lbură rile me ta bolic e c are s e obs e rvă
du p ă a d mi n i st r a r e a c lo ru rii d e C a.
T r a t a me n t u l d u re a z ă 7 -1 0 zile (rare o ri ma i mult).

HEMORAGIA CEREBRALĂ

He mo r a gi a ce re b rală (men in go -c e re bra lă , intra c ra nia nă ) (ta be lul


2. 2 5 ) a r e 3 c a uz e , care s e p o t in trica : p re ma turita te a , hipoxia ş i tra uma tis mul
ob st e t r i c a l ( u l t i mu l, cu p o n d e re în că fo arte ma re ).
Tabelul 2.25
He mo ra g ia cereb ra lă

1 . S in o n im e: enc ef a lopa tia trau matic ă, h em ora g ia in tra crani ană, h em ora gia m en in g oc er eb ra lă,
trau ma tis mu l ( inj uria) obst et rica l (ă )
2 . D efin iţ ie: t ota li tat ea lez iuni lor h em ora gic e a le S N C condiţi ona t e de actu l naşt erii, precu m
şi sech elele ac est ora.
3 . E tio lo g ie: a) d et er min an tă : agr es iu n ea m ecan ic ă (dif eren ţă de pr esiun e, compri mar e),
ch imic ă (h ip oxi e), def ici t de c oa gu la r e (b oa lă h em ora gică prima ră), anoma li e va sc ulară
con g en ita lă; b) favorizan tă: p rematu ri tat e, naşt er e dis t ocică, ceza riană (ef ect
„d e scaf an d ru " ) etc.
4 . Ma n ife stă r i clin ice. P er i oad ă d e lat en ţă d e cât eva or e p ână la 2 —3 zi le. D ebut : ob i şnuit
in sid i os. P er i oad ă d e st ar e:
a) S ta re generală : con stan t mod if icată, f acies suf er ind, anxi os, „înc ordat " ,
„cer eb ra l”, ţipă t s lab, p leoap e înt r ed esch is e, p ri vir e f ixă, „mira tă".
b) F u n cţii veg eta t ive: pr of un d tu lbura t e (hip ot ens iun e, tu lbură ri d e d eglu ti ţi e ş i
su p t, r espi raţ i e sup erf ici a lă şi rapid ă, bătăi a le arip i lor nasu lu i, gea măt, criz e d e
ap n ee şi c ian oză, resp ira ţ i e p er i od ică, bradic ardi e până la abs en ţa pu lsu lu i,
văr sătur i).
c) T o n u s m uscular: c ons tant m odif ica t — h ip ot on i e in iţ ia lă cu braţ e atârn at e f lasc ş i
ref lex t on ic a l f lex or i lor ant ebraţu lu i; u lt eri or spast ici tat e, opist ot onus
d) R eflexe a rh a ice ( în spec ia l, Mor o) : disp ărut e, dim inuat e sau asim etric e.

121
Tabelul 2.25 (continuare)

e) A lt e tu lburăr i neu r ologic e: tulbu rări a le n er vi lor cra ni eni (in ega li tat ea f antelor
p a lp eb ra le, in ega li tat e pupi l ară, nista gmu s, abolir ea r ef lexu lui c orn ean ), tu lburăr i a le
mo ti li tăţ ii gen era le (hip o- sa u hiperkin ez ii, tr emur ătur i, para liz ii, con vu lsii ), modif ica
rea r ef lex elor t endin oas e, hiper ex citab i lita t e sau ar ef lex i e.
f) S tar ea de c onş ti en tă : tu lbura tă ( leta r gi e, somn olen tă, com ă).
g) Fo n tan ela an t er i oară : p oa t e f i în ten siun e.
5 . Mod if icări le LC R : san gvin olen t şi inc oa gu labi l ( eventua li tat e c omună : va f i exc lusă gr eş ea la
t eh n ică la P L); r oz sau xant ocr om (d ia gn os tic dif eren ţia l cu pr ez enţa bi li ru bin ei
în LC R la ic t eri ci) ; LC R c lar şi inc olor (nu exis tă c omun icar e a f ocaru lu i h em ora gi e
cu sp aţiu l su barahn oidian ).
6 . Tra tam en t : v. pag. 123. P ro gn os tic : leta li tat ea a scăzu t la 15 — 20% (ş i chiar la pr oc en te
mai mic i).

Du p ă l o c a liz a re exis tă: h e mo ragie subdura lă , s uba ra hnoidia nă, pe ri-ş i


in t r a ve n t r i c u l a r ă *.
A. Hemoragia subdurală es te în to tde a una c ons e c inţa tra uma tis mului
me c a n i c . St a r e a c lin ică es te gra vă, cu in egalita te pupila ră , bomba re a fonta ne le i,
tah i p n e e , o p i sto to n u s, co mă, s to p re s p ira tor. Se fa c punc ţii s ubdura le
re p e t a t e şi , d a c ă n u re u ş eş te în d ep ărta rea s â nge lui c ole c ta t, s e va indic a
dre n a j u l c h i r u r gica l.
B . Hemoragia subarahnoidiană e s te p rodus ă de e xtra va z a re a s â nge lui
din ve n e l e me n in gie n e. H e mo ragia fiin d u ş oa ră ş i puţin e xtins ă , ra re ori se
ma n i fe st ă c l i n ic. În a c e s t ca z, fo n tan ela bombe a z ă , a pa r convuls ii (c a re
se p o t r e p e t a ), î n s ă s tare a ge n era lă (d e re gulă pre ma turii mic i) c ontinuă
a fi b u n ă . Pr o gn o s tic u l es te b u n ş i rareori a pa re hidroc e fa lia . Tra ta me ntul
es t e n e sp e c i fi c .
C . Hemoragia peri- şi intraventriculară
Incidenţă E s te c e a ma i fre c ven tă lo ca liz a re a he mora gie i intra c ra nie ne,
avâ n d o i n c i d en ţă de 3 0 — 4 0 % la ce i c u gre uta te a s ub 1500 g, fiind o
co n se c i n ţ ă a p r e matu rităţii ş i a s fixiei.
* Într-o variantă mai n ouă se vorb eşte de: h emora gia intra ventricu lară, hema tomu l c ereb ra l,
hemora gia p eric erebra lă şi hemora gia fosei posterioare. Ima gistic, cu rez on antă ma gn etică,
hemora gia c erebra lă în perioada acută dă în TI la 24-48 d e ore d e la debut — un
hip ersemna l uşor d e deose bit de c el a l substanţei a lb e care dă hip osemna l. În T2 detec tarea
hemora giei este mai prec oce. În perioada subacută şi tardiv în evolu ţie h emora gia demon strează
totd eauna un hipersemna l care persistă cam 14 săptămâni, iar în T2 semna lu l d evin e izo şi
apoi hiper, persistând de asemenea mult timp. Hemoragia intraventriculară are ca metodă
ima gistică electivă ec ografia cereb ra lă care ră mân e cu mult cea ma i sensib ilă p en tru detecta rea
prec oc e a hemora giilor in tra ventricu lare a le prema turu lui. Rez onanţa nu este indicată decâ t
pen tru stabilirea unui diagn ostic „a posteriori” (se evită astfel şi dep lasarea bolna vu lu i în
faza acută). Hidroc efa lia (comp lic aţie a h emora giei intra ventricu lare) este dia gnostica tă prec oc e
echo prin ventriculometrie repetitivă. Prin rezonanţă magnetică poate fi identificat sediul
obstrucţiei care împiedică pasajul LCR; de asemenea, participarea parenchimatoasă este
mai bin e aprec iată la rez on anţa ma gn etică. Atât în faza acută cât şi tardiv se ob ţin în hematomu l
cerebral rezultate mai performante decât prin echo şi scanner. Fiabilitatea rezonanţei magnetice
în diferenţierea hemora giilor peric ereb ra le (subarah noid iană, subdura lă sau extradura lă) este
foarte mare. Pentru diagnosticul hemoragiei fosei posterioare, superioritatea rezonanţei magnetice
este evidentă.

122
Manifestări clinice şi diagnostic a) E xis tă o formă gravă, c a ta s trofa lă ,
de o b i c e i mo r t a lă , în ca re s ta re a gen era lă s e a lte re a z ă ra pid de la minute
la o r e , c u şo c, s tu po a re , co mă, b ra d ica rdie , re s pira ţii ne re gula te ş i c riz e
de a p n e e . Po t s ă exis te c o n vu ls ii to n ic e , bomba re a fonta ne le i, midria z ă ,
po z i ţ i e d e d e c e re b rare, tetra p arez ă flas c ă d is pa riţia s a u modific a r e a re fle xe lor
arh a i c e ( Mo r o , în s pec ia l), mo d ifică ri va s c ula re c uta na te ş i a le te mpe ra turii,
hip o gl i c e mi e , a c id o z ă me ta b o lic ă (u n e o ri n e e xplic a bilă ) ş i un s e mn de os e bit
de i mp o r t a n t , sc ăd ere a h ema to critu lu i.
b ) Forma cu „evoluţie în salturi” („în doi timpi” e tc . ) ca re poa te s ă
pro gr e se z e î n câ te va o re s a u câ te va z ile , c u s imptome ş te rs e , dis c re te s a u
cu p e r i o a d e c o mp let a s imp to ma tic e c lin ic (de liniş te ), pe ntru ca a poi s ta rea
ge n e r a l ă să se a gr a ve z e . În a c e a s tă formă c linic ă pot e xis ta a gita ţie ,
so mn o l e n ţ ă , h i p o to n ie, d e viaţii an o rma le a le globilor oc ula ri, modific ă ri
re sp i r a t o r i i şi s c ă dere a in e xp lic a b ilă a he ma toc ritului (chia r ş i după
tr a n sfu z i e ) .
Di a gn o st i c u l d e p rec iz ie (d e c e rtitu d in e) e s te pus de c ă tre punc ţia lomba ră
ş i sc a n n e r ( gr e u ac c e s ib il, ma i ale s p rin d ificultă ţile de tra ns port a le pre ma turului
bo l n a v gr a v l a a p ara t.
Puncţia lombară p o a te fu rn iza u n lic hid he mora gie , c u prote inora hie
cr e sc u t ă şi gl i c o rah ie s că z u tă. Câ n d s ân ge le e s te ma i ve c hi, poa te fi xa ntoc ro m 1
sa u c u h e ma t ii rat a tin ate (c re n ela te ). U n fa c tor de e roa re poa te fi
ple i o c i t o z a ( c o n s e c inţă a irită rii me n in ge lui), ca re ridic ă s uspic iune a une i
me n i n gi t e . Da c ă n u exis tă co mu n ica re lib e r ă între foc a rul he mora gie ş i s pa ţiul
su b a r a h n o i d i a n , LC R p o a t e a ve a a s p e c t n o rmal.
C u a j u t o r u l echografiei (p rin fo n tane lă ) ş i a scannerului, he mora gia
in t r a ve n t r i c u l a r ă s e c la s ific ă în 4 gra d e;
 gr a d u l I = h e mo ragie s u b e p en d ima ră (s ub me mbra na c a re c ă ptuş e ş te
ve n t r i c u lii ce re b rali);
 gr a d u l II = h e mo ra gie in traven tricula ră , fă ră dila ta ţie ve ntric ula ră ;
 gr a d u l III = h e mo ra gie in traven tricula ră , c u dila ta ţie ve ntric ula ră ;
 gr a d u l IV = h e mo ra gie in traven tricula ră c u he mora gie în pa re nc him.
Asu p r a e vo lu ţiei ş i pro gn o s ticu lu i, a c e s te a s unt gre u de pronunţa t, c hiar
risc a n t , e xc e p t â n d fo r me le gra ve c a re d u c la hidroc e fa lii ş i c on s e c inţe gra ve
mo t o r i i şi i n t e l ec tu ale .
Tratament. M a jo ritate a h e mo ragiilo r int ra ve ntric ula re , produc â ndu-s e
— o b i şn u i t — în primele 2 -3 z ile d e viaţă a le pre ma turului, es te importa ntă
asi gu r a r e a mă s u r i l o r ge n e r a l e c a r e vi z ează îngrijire a în inc uba tor, c u
asi gu r a r e a n e u t ralită ţii termic e ş i ma n ip u lă rii re dus e la minim, a dminis tra re a
cu gr i j ă a a l i me n taţie i ş i a lte le .
Tratamentul simptomatic vize a z ă tr a ta re a c ore c tă a c onvuls iilor,
hip o xi e i , c r i z e l o r d e ap n e e , h ip e rc a p n ie i, a cidoz e i, hipoglic e mie i (ş i, la ne voie ,
a h i p o t e r mi e i ) .
Scopul tratamentului es te a c e la d e a me nţine o pe rfuz ie c e re bra lă bună ,
pen t r u e vi t a r e a agres iu n ii is c h emic e -h ip o x ic e a s upra c re ie rului. D in a c e a s tă
ca u z ă n u su n t p e rmis e o s c ila ţii mari ale te ns iunii a rte ria le , os c ila ţii c a re

1
Culoarea galbenă a LCR poate fi şi de cauză icterică (bilirubina trece bariera
hematomeningiană).

123
a r p u t e a c re ş te h e mo ragia. Se vo r e vita hipe rte ns iune a, hipe rc a pnia,
pe r fu z a r e a d e s o lu ţii h ip e ro s mo la re s a u „e xpa nda re a ” ra pidă a volumului
in t r a va sc u l a r .
Sc ă d e r e a p re s iu n ii intra c ra n ien e s e p oa te re a liz a prin punc ţii lomba re .
Ac e st l u c r u e ste p o s ib il, în tru c â t în p e rioa da ime dia t ur mă toa re he mora gie i,
în c ă n u s-a p r o d u s h e mo s taz a ş i e s te libe ră c omunic a re a dintre ve ntric uli
şi sp a ţ i u l su b a r a h n o id ia n .
He mo r a gi a d e gra d u l I a re d e re gu lă un prognos tic bun ş i nu ne c e s ită
dec â t u n t r a t a me n t d e î n treţin ere .
Î n h e mo r a giile ma i grave s e fa c punc ţii lomba re (în s e rie ) pe ntru
sc ă d e r e a p r e si u n ii in trac ra n ien e d e ş i, p e terme n lun g, s e pa re c ă nu a r duc e
la sc ă d e r e a i n c i d en ţei h id ro ce fa lie i.
T o t u şi , p u n c ţiile lo mb a re d u c la „s ta biliza re a ” c linic ă ş i la c la rific a re a
LCR .
C â n d h i d r oce fa lia s e in s ta le a z ă rap id (es te a c ută ), ne ră s punz â nd punc ţiilor
lo mb a r e , se p o a t e in d ica în c e n tre s p e c ia liz a te ve ntric ulos to mia e xte r nă te mpora ră .
C â n d e xi st ă o d ila taţie ve n tricu lară le ntă, progre s ivă , s e va introduc e
în t r a t a me n t gl ice ro lu l, o ral, 1 g/k g, d in 6 î n 6 ore , după ca re s e c re ş te
le n t , a st fe l c a d u p ă o s ăp tămâ n ă s ă s e a jungă la doz a de 2 g/kg, din
6 î n 6 o r e . U n ii au to ri, în a c e la ş i scop, folos e s c diure tic e : Furos e mid
(1 -2 m g/ k g/ z i ) sau ac e ta z o lamid ă (5-20 mg/ kg/z i, diviz a tă în 3
pri z e ) . Ac e st tra ta me n t d ep letiz a n t n ec e s ită a s e monitoriz a os mola rita tea
pla sme i , c u de t ermin ările N a, u ree i ş i glu c oz e i. D e xa me ta z ona e s te indic a tă
pe n t r u e d e mu l c e reb ral d e î n s o ţire . D a c ă e vo luţia e s te fa vora bilă , s u pra ve ghe re a ş i
un e l e mă su r i t e rap eu tice vo r c o n tin u a timp d e 3-6 luni.
Şu n t u l ve n t ricu lo -p eri to n e a l d e vin e n ec e s a r a tunc i c â nd:
 ve n tricu lo s to mia e xter n ă, d e n ec e s ita te , a re o dura tă de 5-7 z ile ;
 t r a tame n tu l cu glice ro l es te in efic ie nt;
 su b tra ta me n tu l d iu re tic , h id ro ce fa lia c ontinuă a e volua le nt.
Profilaxia, d in p u n c t d e ve d er e p e d iatric , viz e a z ă monitoriz a r e a tuturor
no u -n ă sc u ţ i l o r cu tra u matis m la n a ş te re , e pre ma turilor pre c um ş i a
no u -n ă sc u ţ i l o r c u h ip o xie ( me mb ran ă, hia lină , c riz e de a pne e , infe c ţii,
hi p o c a l c e mi e e t c . ).

SINDROMUL DE ABSTINENŢĂ LA MEDICAMENTE

Etiologic Sindromul de abstinenţă s e d e fine ş te c a un grup de s impto me


ap ă r u t e l a n o u -n ăs c u ţii a le că ro r ma me a u primit na rc otic e , dia z e pa m,
fe n o b a r b i t a l , a l c o o l, clo rd ia z e p o xid ş i a lte le .
Diagnosticul pozitiv e s te p ra c tic p u s p e ba z a s us pic iunii ş i a une i ana mne z e
mi n u ţ i o a se .
An t e c e d e n t ele p o z itive ale ma me i s u n t de c ea ma i ma re va loa re .
Si mp t o me l e co p ilu lu i in c lu d în p rin c ipa l ma nife s tă ri ne rvoa s e : i nve rs a re a
sa u t u l b u r ă r i a le ritmu lu i ve gh e -s o mn , ţipă t a s c uţit, c re ş te re a s uc ţiunii,
ap e t i t e xa ge r a t, iritab ilitate , h ip ere xcita bilita te , hipe rtonicita te , hipe r
re fl e xi vi t a t e şi clo n u s , tremu rătu ri ş i co n vu ls ii, c riz e de s tră nut ş i de c ă s c a t. M a i
po t a p ă r e a t a h i p n e e c u tran s p ira ţii, d es h id ra ta re , vă rs ă turi, dia re e şi fe bră .
An a l i z e l e t o xico lo gice e fe c tu ate d in p r obe le de s â nge ş i urină , a le ma me i
şi c o p i l u l u i , î n p rime le 2 4 o re d u p ă n a ş te re , de multe ori pot pre ta la c onfuz ii,
da t o r i t ă me d i c a men tel o r ad min is tra te ma me i î n timpul na ş te rii.

124
Tratamentul are d re p t s c o p s ă co mba tă princ ipa le le s imptome a s t fe l
ca b o l n a vu l să n u fie p re a iritat, s ă n u a ibă vă rs ă turi s a u dia re e ş i să
po a t ă d o r mi î n t r e me s e (fă ră a fi în s ă p rea s e da t).
Î n fo r me l e u ş o a re s un t d e aju to r o se rie de mă s uri ge ne ra le : î nfă ş a tul
uş o r , ţ i n e r e a în b raţe şi le găn atu l.
Da c ă a c e st e măs u ri s e d o ve d es c in s ufic ie nte , s e tre c e la tra ta me ntul
me d i c a me n t o s.
1 . Diazepam în d o ză d e 0 , 5 -1-2 mg/ k g, i. m. , diviz a t la 8 ore, în prima
zi , d ă r e z u l t a t e b u ne. D o z e le s e î n ju mătă ţe s c î n z iua urmă toa re , c a a poi
s ă se d e a l a 1 2 o re inte rval ş i d in n o u s e înjumă tă ţe s c . U n a s e me ne a tra ta me nt
du r e a z ă 2 -7 z i l e .
2 . Fenobarbitalul s e a dmin is tre a z ă în doz e de 5-8 mg/ kg/z i i. m. s a u
ora l , d i vi z a t în 4 p riz e . T rep tat d o ze le se s c a d progre s iv. Tra ta me ntul c u
fen o b a r b i t a l a re de z a van taju l că es te pre a î nde lunga t, (pe s te 2
să p t ă mâ n i ) , p r o d u c e so mn o len ţă, s lă b eş te s ucţiune a ş i nu poa te c ontrola dia re e a .
3 . Clorpromazina se a d min is tre a z ă iniţia l în doz e de 1-3
mg/ k g/ z i , i . m. , d ivizate în 4 p rize, a p o i ora l. La inte rva l de 2-4 z ile doz e le
s e sc a d t r e p t a t. Tra ta me n tu l p o a te d u ra 1 -6 să ptă mâ ni.

INFECŢIILE NOU-NĂSCUTULUI

Da t o r i t ă p a rtic u larită ţilo r mo rfo - fu n c ţi ona l e , nou-nă s c utul a re o re z is te nţ ă


sc ă z u t ă ( o su sc e p tib ilita te cre s c u tă) la in fe c ţii, c ee a c e c onfe ră a c es tora a numite
ca r a c t e r i st i c i : — fre c ven tă c re s c u tă (1 % );
— c ă i p a rtic u lare d e tra n s mitere (ta be lul 2. 26);
— t e n d i n ţă d e gen era liz a re ;
— a sp e c te b ac te rio lo gice d iferite (ta be lul 2.27);
Tabelul 2.26
C ăile „clasice ” d e tra n s mit ere a in f ecţiei în p erioad a n eon atală

1. C a lea a m niotică, ascen d en tă sau tran sc er v ica lă 1 circu mst a nţ e eti ologic e c omun e:
a) R u p er ea p r ematu ră a m emb ra n elo r
b) In f ecta r ea p rin m emb ran e in t act e
c) A cti vita t ea ant imic r obiană d ef ici en tă a lichidu lui amn i ot i c
2. C alea t ran sp lac en tară, hem at ogenă

1
Pe cale amniotică se produc mai frecvent infecţiile bacteriene; infecţiile cu fungi sau
cu virusuri sunt mai puţin comune.
2
Pe ca le tran sp lac en tară su rvin cel mai frec ven t infecţiile vira le. Vor fi luate însă în
consid era re şi a lte eventua lităţi (infecţii cu spiroch ete, Listeria, protoz oare etc.).

Tabelul 2.27
D a te b a cterio lo g ice a su p ra in f ecţiilo r n eon atale*

1. In f ecţ ii ma t ern of eta le — ger m enii în m od . deos ebi t resp onsabi li :


a. S tr ept oc ocu l h em olit ic din gr upa B 1
b. E scher ichia c oli 2

* Sunt frecvente (1—4% din nou-născuţii vii) şi severe (10—20% mortalitate).


1
Reprez intă 40—50% din infec ţiile matern of eta le. Este vorba de un coc Gram poz itiv, aflat
obişnuit în căile genitale materne. Formele precoce, fulminante dau o mortalitate de 50%.
2
Bacil Gram n egativ, oa sp ete obişnuit a l tractu lui digestiv, putând c olon iza căile gen ita le
femin in e. Este frec vent responsab il d e infec ţii urinare la mamă. 125
Tabelul 2.27 (continuare)

c. Lis t er ia m on oci t ogen es 3


d. A lţ i germ en i 4 : staf i lo c ocu l au riu , strept oc ocu l D , P seudom on as, Bact er oid es
f ragi lis, S tr ept oc occus pneu mon ia e, H aem oph i lus in f lu en zae.
2 . In f ecţ ii n os oc om ia le**
1. S . aureus şi S . epid erm idis 5
2. Germ en i ob işnu it r esp onsab i li de inf ec ţi i mat ern of eta le 6
3. Bact eri i int es tina le trans loca t e 7

3
10% din infec ţiile ma tern ofeta le. Bac ii Gra m nega tiv cu varia ţii s ez oniere. Nu ex istă
portaj matern asimptomatic
4
20%, streptococul auriu, streptococul D, Pseudomonas, Bacteroides fragilis, Streptococcus
pneu monia e, H. influ enz ae. Unii sunt rezistenţi la ampicilină şi/sau la betalactamine
— antibiotic ele c el mai mu lt folosite la n ou-născuţi.
** Prin d efiniţie, aceste infecţii nu sunt prez ente şi nici nu se află în faza de incuba ţie
la internare, ci apar în cursul spitalizării.
5
Cu mai mulţi ani în urmă aceste inf ecţii erau dominate de Gram nega tivi. În prez ent
S. aureus şi epid ermidis de spita l, rez isten ţi şi la Oxacilină sunt imp licaţi în multe cazuri
S. epid ermidis afec tează mai a les nou -născutu l cu greutate mic ă la naştere.
6
L. monocitogenes şi streptococul din grupa B, transmişi de personalul de îngrijire
sau de mamă (p ortaj faringian sau prin alăp tare).
7
Translocarea din intestin (trebu ie să fie foarte polua t) este favoriza tă de staza intestina lă
şi/sau antib ioterapie. La nou-nă scut, flora intestina lă este stabilă din a 4-a zi de viaţă. Există
o floră dominantă (E. coli, anaerobi, enterococi) şi floră subdominantă (Klebsiella, enterobacterii,
Pseud omonas, stafiloc oci). Colistinu l, amin ozid ele şi penic ilina sunt fără efect asupra florei
intestinale. Betalactaminele induc selecţia speciilor rezistente, în funcţie de antibioticele
administrate: ampicilina favorizează dezvoltarea enterobacteriilor rezistente (E. coli, Klebsiella,
proteus) şi, uneori, a Ps. aeru gin osa ; Mez loc ilin a antren ează diminu area en terobacteriilor
sen sibile fără modificarea bacteriilor Gra m poz itive şi a ana erobilor; Cefotaxima induc e
diminuarea şi supresia tulpinilor sensibile (E. coli, Enterobacter cloacae) şi persistenţa dezvoltării
stafilococului D şi Ps. aeruginosa.
si mp t o me s ăra c e , a d ese o ri atip ice (ta b elul 2.28);
e vo l u ţ i e gr a vă ( mo rtal ita te d u p ă u n e le s ta tis tic i: 20— 30%).
Tabelul 2.28
C riterii d e d iagn ost ic în in f ecţia n eon atală*

1 . C lin ic e: „n ou -nă scutu lui nu- i mer ge bine"; cr it er ii le B en nett (s emn e c linic e d e sep tic emi e
p lu s o h em ocu ltură pozit i vă) ; colaps circu lat or prec oc e p lu s pseud od et r esă r espi rat ori e, etc. 1
2 . Bact eri o lo g ic e 2 .
3 . H ema t o lo gi c e 3 .
4 . P rin a lt e m et od e de lab orat or 4 .
5 . H ist o lo g ic e 5 .

* Inf ecţia neonatală este obişnuit imprevizibilă, subtilă şi severă, identificarea sa


întâmpinând adesea mari dificultăţi.
1
Nici bana la termometriza re nu contribu ie adesea la sta bilirea dia gn osticu lu i.
2
Examen ele bac teriologic e efectuate p entru eva lua rea nou-nă scuţilor infec taţi prez intă o
foarte mare importanţă dar nici bacteriologia n,u permite în toate cazurile confirmarea infecţiei şi
tipul său,.Hemocultură se efectuează din sângele recoltat dintr-o venă periferică (din vena femurală
sau cubita lă; c ea mai rec omandată tehnică ). Mai pot fi puncţionate în acest scop: vena omb ilica lă
(riscul obţinerii unui rezultat eronat este de 6,6%; mai mare decât cel generat de puncţionarea unei
ven e periferic e); artera ombilica lă ; înţepătu ră în că lcâi. Teoretic, diagn osticu l de infec ţie
gen era liz ată (bacteriemie, sep tic emie) se p oate stabili pe baza unei sin gure h emoc ulturi poz itive;

126
practic, însă, hemocultura-pozitivă poate confirma un sepsis real dar poate fi şi consecinţa
unor alte eventualităţi: bacteriemie tranzitorie, având ca punct de plecare f lebita
venei ombilicale; sepsis genuin, cu sau fără manifestări clinice; rezultat incorect
pozitiv, condiţionat de contaminarea secundară a sângelui recoltat pentru cultură. În afară
de hemocultură pot fi necesare şi examinări bacteriologice din frotiul de sânge periferic (examen
bacteriologic direct), recoltate de pe piele şi lenj erie, frotiuri din aspiratul faringian sau gastric,
tamp onamente din urech e, nas sau sec reţie ocu lară, tamp onamen te d e p e pielea care ac op eră
cord onu l ombilica l sau din a lte regiun i.
3
Pot fi de folos dar, în generai, nici un test hematologic nu este — pe deplin — „de
nădejd e". Număru l de leuc oc ite nu are mare va loa re pen tru diagn ostic, dar leuc op en ia absolu tă
şi neutropenia. În primele 72 de ore de viaţă şi în prezenţa unei detrese respiratorii evocă
o pasibilă infecţie bacteriană. Această „asociere” este „potenţată” dacă sunt determinate şi
numărul de neutrofile imature în cifre absolute, raportul dintre numărul de neutrofile imature
şi numărul total de neutrofile şi morfologia neutrofilelor (segmentate şi nesegmentate).
T ro m b o cito p en ia ( n u m ă r d e t r o m b o c i t e m a i m i c d e 7 0 × 1 0 ^ l a l i t r u ) ş i r a p o r t u l
tromb oc ite/Ig G sunt d e va loare în eva luarea infec ţiei. Se poa te practica, de asemen ea, şi testu l
NBT.
* Este vorba de metode mai rapide decât cele bacteriologice. De valoare este determinarea
reacta n ţ ilo r d e fa ză acută. V a l o a r e a n o r m a l ă p l u s 2 s ( d o u ă d e v i a ţ i i s t a n d a r d ) c o n f i r m ă i n f e c ţ i a
în peste 80% din cazuri. Cea mai mare importantă — în acest scop — are dozarea semicantitativă
a p ro tein e i C -rea ct ive; s e f o l o s e ş t e t e h n i c a d e a g l u t i n a r e ş i . t e h n i c a d i f u z i u n i i r a d i a l e ; v a l o r i
mai mari de 15 mg/l sunt sugestive de inf ecţie bacteriană (sepsis neonatal). VSH nu este
o metodă „d emn ă de încred ere". Se mai prac tică : dozarea fibrin ogenu lui seric, precum şi a
a l t o r p r o t e i n e c o n s i d e r a t e r e a c t a n ţ i d e f a z ă a c u t ă . D e l e c t a r e a antigenu lui p r i n i m u n o e l e c t r o f o r e z ă
cu imunoplăci (pot exista reacţii încrucişate ale antigenelor strepto- şi stafilococice
c u a n t i s e r u l L i s t e r i a , d e e x e m p l u ) ş i d e t e r m i n a r e a serum - IgM ( s e p o a t e î n r e g i s t r a u n n u m ă r
mare de reac ţii fals -n egative) sun t de folos în unele ca zuri.
6
Furniz ează cele ma i si gur e dat e, dar est e un exa m en, obişnu it, post -m or t em (ma i
rar, bioptic). Se va ţine seama însă şi de următoarele eventualităţi: pot fi găsite — în special
în primele 10 zile de viaţă, leziuni mixte, infecţioase şi neinf ecţioase; uneori este greu să se
prec iz ez e dacă inf ecţia este cauza primară, cauza asociată sau cauza termina lă a morţii (factorii
de selec ţie şi criteriile persona le prez intă imp ortanţă în interpretarea datelor); rolu l
infecţiei este — în ordine — următorul: cauză unică, rol asociat (ambii factori — infecţios
şi neinf ecţios — joacă rol în produc erea morţii, fiind imposib il să se stabileasc ă pond erea
fiecăruia, dar — oricum — cauzele neinfecţioase determină leziuni diferite ca aspect); rol
insuficient dovedit (inf ecţia este prezentă dar leziunile pe care le-a produs sunt insuficiente
pentru a justifica moartea); se consideră că — într-un mod. sau altul — infecţia este implicată
în aprox ima tiv o jumăta te din numărul d ec eselor nou-născuţilor. Un exemp lu ref eritor la rolu l
exa menu lu i histologic este următoru l. Pn eumon ia intrauterină (c on genita lă) este atesta tă
— indiferent de simptomatologia clinică — de prezenţa în număr mare a leucocitelor
polimorfonucleare în spaţiile alveolare la nou-născuţii care au murit în primele 3 zile de viaţă.
Rămâne însă controversat dacă prezenţa acestora este un răspuns la agresiunea infecţioasă
sau rezu ltă din lichidu l amniotic aspirat. Analiza tisu la ră a demonstrat în să că 85% sunt
leuc ocite active (exsudat alveolar) şi numa i 15 % sunt leuc oc ite vech i (din lich idu l
amniotic).
Su sc e p t i b i l i ta te a cre sc u tă la in fe c ţii a nou-nă s c utului e s te ge n e ra tă în
bu n ă p a r t e d e p artic u larită ţile s is te mu lu i imun la a c e a s tă vâ rs tă ş i e s te
şi ma i c r e sc u tă la n o u -n ăs c u ţii p rema turi, re s pe c tiv la nou-nă s c uţii c u
gr e u t a t e mi c ă . În tr-ad evăr, imu n itate a la suga rii nă s c uţi pre ma tur (la s uga rii
cu gr e u t a t e mi c ă la n aş te re ) a re u rmăto are le pa rtic ula rită ţi:
1 . R e t a r d a r e a c re ş te rii fe ta le (d is maturita te a ) s e a s oc ia z ă c u atrofie
timi c ă şi d e p r e sia p relu n gită a imu n ită ţii me dia te c e lula r.
127
2 . Nu mă r u l d e c e lu le T circ u lan te e s te re dus.
3 . R ă sp u n s u l d e tra n s fo rma re a limfo cite lor la mito ge ni e s te s c ă z ut.
4 . Ni ve l u r i le s e ric e ale IgG (în s pe c ia l, IgG 1 ş i IgG 3 ) ş i titrul
an t i c o r p i l o r su n t mai s c ă z u te, ca u rmare a tra ns fe rului pla c e nta r ins ufic ie nt
al i mu n o gl o b u l i n elo r.
5 . C o n c e n t ra ţia s e ric ă a C 3 e s te s c ă z u tă.
6 . Op so n i z a re a es te s u bo p timă; n i velurile de fa c tor B s unt re duse ; s e
co r e l e a z ă c u ac tivitate a o p s o n ic ă .
7 . De p r e si a imu n o co mp e te n ţei med iate c e lula r la s uga rii c u gre uta te
mi c ă l a n a şt e r e p e n tru vâ rs ta ge s ta ţio n a l ă (a dis ma turilor) pe rs is tă de la
ma i mu l t e l u n i la ma i mu lţi an i (la s u ga rii c u gre uta te la naş te re a de c va tă
vâ r st e i ge st a ţ i o n ale e s te c ă p ăta tă o fu n cţie imună a de c va tă la vâ rs ta de
3 luni).
8 . Ac t i vi t ate a h o r mo n u lu i timic es te r e dus ă la s uga rii mic i pe ntru vâ rs ta
ge st a ţ i o n a l ă şi p o ate se rvi ca ma r ker d e p ro gnos tic .
9 . Im u n o su p res ia p re lu n gită a s u garilor c u gre uta te mic ă ia na ş te re
po a t e a ve a c o n s ec in ţe clin ico -b io lo gic e în spe c ia l în ceea ce priveş te frecvenţa
se ve r i t a t e a şi d u ra ta in fec ţiilo r (altă p artic ula rita te de ruta ntă în formula re a
dia gn o st i c u l u i de b o a lă H IV s i mp to matic ă ).
Di n r a ţ i u n i p rac tic e , d ar ş i d id a c tic e, le c la s ific ă m, în princ ipa l după
mo me n t u l i n fe c tă rii, în in fec ţii a n tep artum, intra pa rtum ş i pos pa rtum.
Da r , se şt i e c ă in fec ţiile a n tep artu m s e ma ni fe s tă un a numit timp ş i după
naşt e r e . Ast fe l , o in fec ţie a mn io tic ă , c a re e s te o infe c ţie fe ta lă , s e ma nife s tă
în p r i me l e 4 z ile d u p ă n a ş te re , s u b fo r ma une i me nin gite purule nte s a u
a u n e i se p t i c e mii. S au , s e ş tie că Listeria monocitogenes (c a ş i Champylobacter
sa u Treponema pallidum) t r a ve r s e a z ă p lacenta; îns ă , lis te rioz a nu e s te
in fe c ţ i e t r a n sp l a ce n tară c i u n a p ro d u s ă in trapa rtum.
Da c ă se ma i ţin e co n t ş i d e fap tu l că a c e la ş i virus , de e xe mplu, rube olic
sa u c i t o me ga l i c , p o a te p ro d u c e a tâ t embrio - c â t ş i fe to pa tii, s a u c ă
hep a t i t a a c u t ă mate rn ă (H B S A g) î n p rima pa rte a s a rc inii s e ma nife s tă
î n t r -u n p r o c e n t a j ma i mic la n o u -n ă s c u t d ecât în c a z ul c â nd he pa tita ma me i
ar e l o c î n u ltima p e rio ad ă a s arc inii s a u gra vida e s te un purtă tor
asi mp t o ma t i c , s e o b s ervă c ă e s te ma i b in e s ă s e folos e a s c ă o c la s ific a re ma i
simp l ă .
Ast fe l , i n fe cţiile n o u - n ă s c u tu lu i s e î mp a rt î n infe c ţii c onge nita le ş i na ta le ş i
in fe c ţ i i p o st n a t a le .

INFECŢIILE CONGENITALE Şl NATALE

Î n p r i n c i p a l, es te vo rb a d e in fe c ţii cro n ic e intra ute rine grupa te s ub nume le


de T OR C H - si nd ro me, re s p ec tiv: toxoplasmoza, rubeola, citomegalia ş i herpesul.
In fe c ţ i i i n tra u terin e s u n t în s ă ş i listerioza, luesul, infe c ţia c u Coxsackie
B, varicela, i n fe c ţia HIV ş i hepatita virală B.
Diagnosticul s e b aze a z ă p e: a n tec e de nte le ma me i; dia gnos tic ul la
ma mă ; ma n i fe st ă rile c l in ice la n o u -n ă s c u t; exa me ne le de la bora tor.
Antecedentele mamei. M a jo ritate a in fe c ţiilor c u a c e ş ti a ge nţi pa toge ni
su n t a si mp t o ma tice . Su n t co n s id era te ma me c u ris c c re s c ut (ş i s unt s upus e
sc r e e n i n g -u l u i ) fe me il e c a re p rez in tă u rmătoa re le a nte c e de nte :
 a n t e c e d e n t e e r e d o -c o late ra le d e infe c ţie c onge nita lă ;
 a vo rt h a b itu a l;
 i n fe rtilita te ;
128
 c o n t a c t cu p is ic i (s a u ş o a re c i);
 i n ge st i e d e c a rn e n ec ores p u n ză to r p re pa ra tă (inc omple t fia rtă s a u friptă );
 t e r a p i e i mu n o s u p res iv ă;
 r a sh ( e r u p ţie) s a u ad en o p atie in exp lic a bilă ;
 b o a l ă i n exp lic a b ilă în timp u l s arc in ii ;
 h e r p e s o ral s au ge n ital (le z iu n i vez ic uloa s e );
 r i sc p e ntru in fe c ţia H IV ;
 p r o fe si u n e c u ris c d e e xp u n e re (s urorile din s e c ţiile de nou-nă s c uţi,
ce n t r e l e d e d i a l i z ă, s ă lile d e n aş te re e tc . ).
Diagnosticul la mamă. M a me le cu ris c c res c ut e s te bine s ă fie te s ta te
(s c r e e n i n g) a st fe l:
 d e l a în c e p u tu l s a rc in ii p e n tru a n ticorpi la rube olă ş i s ifilis ;
 t e st e se r o lo gic e p e n tru viru s u l h e rp etic , c itome ga lie , a l he pa tite i vira le B
ş i i n fe c ţ i e i H IV;
 i z o l a r e a viru s u lu i (c u ltu ri) p en tru vi rus ul he rpe tic , rube olic, c itome ga lic
şi C o xsa c ki e B ;
 c u a c e a s t ă oc a z i e se fa c ş i în s ă mâ nţă ri din probe le re c oltate de
pe mu c o a sa va gi n a lă p en tru d iagn o s ticu l go n o re e i ş i a l infe c ţie i c u stre ptoc oc ii din
gr u p a B .
Manifestările clinice (in clu s iv tra ta me ntul lor). In fe c ţiile int ra ute rine
pr o d u c p r e ma t u ritate , emb rio - fe to p a tie (r ube olă , H IV , lue s ), re ta rda re în
cr e şt e r e a i n t r a u te rin ă, h e p ato megalie cu c re ş te re a bilirubine mie i dire c te ,
se mn e d e i n fe c ţ i e la n o u -n ăs c u t în p rime le 3 -4 z ile de via ţă , pe lâ ngă ma ni fe s tă rile
sp e c i fi c e d i ve r selo r en tităţi.
a ) Toxoplasmoza s e p o a te ma n i fes ta p rintr-o for mă me nin go -e nc e fa liti c ă s a u
se p t i c e mi c ă , a mb ele gra ve, mo rta le ş i o formă c ronic ă (infe c ţie ma i
mu l t sa u ma i p u ţin vi n d ec a tă ) cu tria d a: h idroc e fa lie , c a lc ific ă ri intra c ra nie ne ,
ch o r i o r e t i n i t ă . G ra vid a cu p rimo in fe c ţie (tes tul la toxopla s moz ă ş i s e rore a c ţie
po z i t i vă ) va fi tra ta tă cu s p iramic in ă (s a u pirime ta mină ) î n s c opul
s c ă d e r i i î n vi i to r a in fe c ţiilo r c o n gen ital e . La nou-nă s c ut, după vâ rs ta de
17 z i l e , se va in iţia tra ta me n tu l c u p irime ta mină 1 mg/ kg/z i (s a u s ulfa dia z in
0, 1 g/ k g/ z i ) , în cu re de 2 0 zile.
b ) Rubeola s e ma n ifes t ă p rin re tin it ă, microofta l mie , mic roc e fa lie ş i
pr i n ma l fo r ma ţ i i ca rd i ac e . N u a re tra ta me n t cura tiv.
c ) Citomegalia s e p o ate man i fes ta i me dia t după na ş te re printr-un ic te r
pr e c o c e , p u r p u r ă , h ep ato s p le n o me galie ş i s e mne de in fe c ţie . D ia gnos tic ul
es t e su sţ i n u t d e e vid e n ţiere a c e lu lelo r tu bula re „în oc hi de bufniţă ” din
se d i me n t u l u r i n ar. U n eo ri, d e la n a ş tere e xis tă mic roc e fa l ie , c a lc ific ă ri
in t r a c r a n i e n e şi ch o rioretin ită. U lterio r, s u n t pre z e nte s e c he le ne urologic e gra ve .
Pr e z e n t a a n t i c o r p ilo r s p e c ific i as i gu ră d ia g n os tic ul. Exis tă c opii infe c ta ţi, c a re
se c r e t ă vi r u sul p rin u rin ă, fiin d un pe ric ol pe ntru s urorile din
se c ţ i i l e d e n o u -n ăs c u ţi.
d ) Herpesul s e ma n i fes tă p rin tr-o for mă dis e mina ntă , c u impl ic a re a
vi sc e r e l o r ( h e p a tită , p n eu mo n ie), c a re a p are la 6-21 z ile după na ş te re , fiind
de r e gu l ă mo rta lă . F o rma lo c a liz a tă p oa te implic a SNC , pie le a s a u
oc h i i , l ă sâ n d sec h ele. D ac ă in fec ţia s -a produs tra ns pla c e nta r, nou-nă s c utul
se va n a şt e cu micro ce fa lie s a u ch o riore tinită . Tra ta me ntul c ons tă în
Ar a -A ( Vi d a r a b in a) 3 0 mg/ kg/zi în 2 priz e (s e folos e ş te î ns ă ma i mult
ca t o p i c , î n i n s tilaţii o cu lare 1 ) s a u 5 0 -1 0 0 mg/ kg/z i! ti mp de 5 z ile ) 2 . Se

1
Oftalmologie, se rec omand ă Vira-A. unguent ofta lmic 3%
2
Mai cunoscut este preparatul de vidarabina Vira-A în perfuzie i.v. (preparatul
129
ma i p o t d a d o z e mari d e gama -glo b u lin ă (1 0 -20 mg, i. m. ).
e ) C o mp l e xu l T O RC H (tab elu l 2 . 2 9 )
Tabelul 2.29
C o mp o n en te le co mp lex u lu i d e in f ecţii p erin a tale T OR C H*

T ox op la sm oza
A lt e in f ecţ ii 1
R u b eo lă c on g en i ta lă
In f ecţ ia cu cit om ega lovi rus
In f ecţ ia cu h erp es s imp lex vi rus

* C omplexul de infecţii neonatale TORCH a fost descris de A.J. Nahamias


(1973) care a grupa t ac este infecţii p e baza asp ectelor simila re (dacă nu id entic e), c lin ic e
şi de sănă tate pub lică, ale b olilor p e care acestea le d etermină, în prez ent a deven it însă
necesară identificarea şi separarea lor (în special din considerente de ordin
terapeutic). Se poate spune că necesitatea separării se bazează pe cel puţin 3 motive: infecţia
cu virus h erp etic (c ea mai frec ventă infec ţie n eona ta lă cuprinsă în c omplex) este acum
o afec ţiun e tratabilă (se manifestă c linic în prima lun ă de via ţă, de la câteva zile la câteva
săptămâni de viaţă, fiind adesea un proces acut dobândit intrapartum spre deosebire de
comp on entele T, R şi C ale c omp lexu lui c are su nt dobând ite „ in utero” şi determină mai
curând proc ese cronic e); al doilea motiv ţin e de posibilităţile c lin ic e de identificare
(aşa-numitul screening TORCH, constând în determinarea anticorpilor IgG dobândiţi primar
pe ca le tran sp lac en tară, screenin g urmat d e id entificarea viru su lu i — Herpes simp lex sau
citomega lic, de ex emp lu — prin cu lturi, examinare electron oop tică etc.; id en tificarea infec ţiei
rubeolic e d e tox op lasmoz a este nec esară, căci în caz de R Bolna vu l trebu ie izolat iar în
caz de T se p oate face tratamen t); a l treilea motiv este ac ela că în compon enta O au
„pătruns” tot mai mu lţi agen ţi care p ot fi id entifica ţi (virusu l h ep atitei B, HIV,
enterovirusuri) şi — eventual — trataţi; în plus, diagnosticul dif erenţial a devenit el însuşi
mai comp lex (d e ex emp lu , diagnosticu l diferenţia l dintre infecţiile cu en terovirus şi herp es
şi dintre h epa tita vira lă şi a lte infec ţii inc luse în c omplex).
1
Hepatita cu virus B, SIDA etc.
f) Li st e r i o za . Co n ta min are a are lo c î n timpul na ş te rii ş i s e ma nife s tă
po st -n a t a l p r i n tr-o fo rmă p re c o ce , s e ptic e mic ă ş i una ta rdivă (la 3-5
s ă p t ă mâ n i d e la n aş te re ), lo ca liz a tă me ninge a n. Sunt c a ra c te ris tic e bolii
gra n u l o a me l e mic i, alb icio as e ca re s e obs e rvă la e xa me nul fa rin ge lui ş i
nu mă r u l c r e sc u t d e mo n o n u cle a re în l. c . r. Tra ta me ntul c ons tă din
Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g /zi, în 4 p riz e, i. m.
g) C o xsa c kie B es te u n e n tero viru s c a re produc e la nou-nă s c ut e nce fa lită ,
hep a t i t ă , si n d r o m "s ep s is -li ke ” s a u /ş i C ID . Poa te produc e ma l for ma ţii c a rdia c e ,
ren a l e , a l e SNC ş i a ltele , p rez e n te d eja la n aş te re .
h ) Va r i c e l a p ro d u c e ve z ic u le cu tan ate, e nc e fa lită , mioc a rdită ş i a lte le z iuni
vi sc e r a l e . C o p i lu l p oate p re z e n ta la n a ş te re mic roc e fa lie , c horiore tinită ş i
ma l fo r ma ţ i i a l e me mb relo r. În c a z u l că va ric e la a pa re î n ultime le 5 z ile

con ţin e 200 mg/ml) în doza de 10 mg/k g, pentru 5 zile. Preparatu l Ara-A, este d e asemen ea
un produs de vidarabină sau adenin-arabinoside cu acţiune de blocare a sintezei de ADN
prin inhib area activităţii ADN-polimeraz ei sp ecific vira lă. Doz ele înscrise în text sunt con sid era te
exc esiv d e mari. Chiar la doz e mai mici d e 15 mg/kg/zi p ot apărea ef ecte a dverse: vărsă turi
şi diaree iar la 20 mg/k g/zi: tremor, pierd ere p ondera lă, mega lob la stoză medu lară. Doz ele
de 30 mg/kg/zi produc trombocitopenie şi leucopenie. Ocazional se semnalează şi toxicitate
exprimată neurologic (tremurături, ataxie, parestezii, encefalopatie şi traseu EEG
anormal). Herpesul neonatal şi encefalita herpetică rămân totuşi indicaţii ale vidarabinei.

130
al e sa r c i n i i , n u exis tă timp s u fic ie n t p entru tra ns fe rul a ntic orpilor ma te rni
la fă t şi n o u -n ă s c u tu l va p rimi 2 ml i mu n o gl obulină uma nă s pe c ifi c ă .
i ) Vi r u su l h e p atite i B . M a me l e c u hepatită acută î n timpul s a rc inii
po t n a şt e p r e matu r s a u p o t p ro d u ce la nou-nă s c ut he pa tită în lunile 1-a
a 6 -a d e vi a ţ ă . U n ii no u n ă s c u ţi a u d oar trans a mina z e le s e ric e c res c ute fă ră a lte
se mn e d e b o a l ă .
j ) Vi r u su l imu n o d e fic i e n ţei u man e (H IV ): v. ta be lul 2. 30.
Tabelul 2.30
In f ecţia HIV la n ou -n ăscu t

E p id emi o lo g i e, inf ecta r ea prec oc e cu virusu l i mun odef ici en ţ ei uman e s e poa t e pr oduc e
în 3 p eri oad e:
p er i oad a leta lă : trans mi t er e mamă-c op i l, v erti ca lă, int raut er ină, transp lac en tară, per inata lă,
con g en ita lă;
la n aşt er e: p rin sân ge şi sec r eţ ii geni ta le a le ma m ei sau în cu rsu l op era ţi ei
ceza ri en e;
p os t-p ar tu m : p rin lapt ele mat ern (în lap t e a f os t d et ecta t viru su l, p r ez en t î n celu lele
lib er e) *; p rin sân gele t ran sf uzat, proven it d e la don at ori n et es taţ i; prin s erin gi incor ect
st er i liz at e şi in c or ect ut i liz at e (f olos ir ea s er in gi lor cu unică uti liza r e eli mină ac es t u lt im
risc ; n o tă : p os ibi li tat ea tr ansmi t eri i pr in muşcă tură de la f raţ i sau d e la a lţi c op ii
d in tr - o co lec ti v ita t e intră mai puţin în discuţie la nou-născuţ i iar transm i t er ea prin
în ţ ep ătu ră d e in s ect e — ţânţa ri, de ex emp lu — nu a putut f i doved ită ).
În ţări le în car e t estar ea d on a t ori lo r d e sân g e s e f ace constan t şi în car e nu exi stă riscu l
tran s mit eri i p rin s erin gă maj orita t ea c opi i lor cu A ID S (S ID A ) ** au f os t inf ec taţ i ver tica l . Mamele
cop ii lo r car e g en er ează ris c p ot p r ez en ta :
an amn eză d e f o losi r ea dr ogu ri lor pe ca le i. v. ;
p ro sti tu ţ i e sau mu ltip li part ener i s exua li;
p ro v en i en ţa d in z on e geograf ic e unde şi t ransm it er ea het eros exua lă ar e r ol.
În ţări le în car e au f ost eli minat e a lt e căi (sau surs e) de transm it er e, expun er ea per inata lă
în su m ează 8 0 % din cazuri l e d e copi i cu A ID S . În cursu l sarc inii ma m ele p ot a vea A ID S
sau A RC (comp lex u l înrud it) sau pot f i comp let asimpt oma tic e (n ou -năs cuţi i din mam e
simp t oma tic e sau la ca r e s er oc on vers ia s-a f ăcu t în cursu l sar cini i au un risc mai ma r e
d e a d ez v o lta si mpt om e c lin i ce).
D o v ezi (sau su p oz iţi i) că inf ec tar ea n ou-născu tu lu i s-a f ăcut transp lac enta r :
asp ec tu l f aciesu lu i : emb ri op atia secu n d ară in f ecţ i ei int r aut erin e cu H IV ; aspectu l cr ani of acia l
in c lu d e: h ip er t eloris mu l, f runtea bombată , rădăcina nasulu i apla tiza t ă, uşoară
ob lici tat e a f an telor pa lp eb ra le, nas scurt, f i ltru t riun gh iu lar şi buz e cărn oas e;
d o vad ă a t ran sm it eri i int r aut erin e a virusu lui es t e şi iz olar ea vi rusu lu i din ţ esutu ri le
f eta le ma i p r ec oc e d e 16 săptămâni d e ges taţ i e;
d em on st rar ea in f ec ţi ei la cop ii car e s-au născut pr in cezar iană şi nu au f ost expuş i
la sec r eţ ii le va g ina le în curs ul expu lsi ei;
d ep ista r ea u n or su gar i (nou-născu ţi ) ser op ozi ti vi (ş i — mai târziu —
simp t oma tic i) în circums ta nţ e în care n u au avut cont act bi ologic pos t-na ta l cu mama,

* A fost raportat un nou-născut prin cezariană dintr-o mamă care a primit sânge contaminat
cu HIV după expu lsia c opilulu i şi care — u lterior — l-a alimentat la sân.
** Incid enţa (şi „eficien ţa") transmiterii HIV in utero nu au fost bine definite şi nici
nu au fost identificaţi cofactorii care c ontribuie la aceasta, dar este cert că transmiterea virusu lu i
de la mamă la făt — deşi obişnuită — nu este in evitabilă, fiind raportate c azuri de gemen i
monozigoţi în care numai unul a fost infectat.

131
Tabelul 2.31 (continuare)

n u au f ost transf uzaţ i cu sânge de la dona t or i net es taţ i, nu au primit produs e


n etrata t e t er mic pr oven it e di n sânge şi nic i inj ec ţii cu s er ingi inc or ec t f olos it e***.
A n tic orp i i p en t ru H IV sunt transf era ţi pasi v n ou-năs cutu lui, virtua l, la t oţ i nou-născuţ ii
d in mam e s er op oz it i ve. Unii dint r e cei s er op oz iti vi nu sunt în mod r ea l inf ec taţ i (nu
a f ost tran sm is şi viru su l ! ci au dobând it pasi v nu mai antic orpi i pen tru H IV (aşa cum
p ot d ob ân d i an tic orp ii p en tru ruj eolă sau va ric elă). L a aceşt i cop ii neinf ec taţ i, antic orp ii
d isp ar în ti mp (s er op oz it i vi tat ea per sis tă în m edi e 10 luni, cu o durată maximă d e
1 5 lu n i, cop iii d oved ind u lt er i or că sun t neinf ec taţ i; 75% din cop ii i car e s e n ega ti vează
rea liz ează ac easta în pri m ul an d e via ţă; exi stă puţ in e dovez i d e cop ii car e au deveni t
ser on egat i vi ia r u lt eri or au dez voltat s impt om e d e in f ecţi e H IV , la puţ ini din tr e ac eş tia
iz o lân d u - s e în sânge sau LC R virusu l).

*** Screenin g-u l la n ou-n ăscut este c ontroversa t. Date referitoare la antic orp ii IgG din
seru l nou -născu tu lui nu are ma re va loare nici p en tru dia gn ostic, nici în scop pred ictiv.
Id en tificarea unor astfel d e cop ii cu risc este totu şi d e folos pen tru acordarea unor îngrijiri optime.
Trebu ie însă identificaţi alţi mark er-i ce pot fi asociaţi cu o adevărată infecţie HIV contractată
de timpuriu în viaţă.
k)Treponema pallidum travers e a z ă p lac e nta ş i boa la s e ma nife s tă prin
pre ma t u r i t a t e , d i s matu ritate ş i h id ro p s fe ta l. După na ş te re , s ifilis ul s e ma ni fe s tă la
no u -n ă sc u t p rin tr -o rin ită p ers is te ntă , limfa de nopa tie , pe mfi gus
pa l mo -p l a n t a r , a n emie , ic te r, h ep ato s p le nome ga lie , ne froz ă , me ningită ,
in su fi c i e n ţ ă a c r eş te rii.
La ma mă s e vo r e fe c tu a cu o ca z ia lu ă rii în e vide nţă c a gra vidă ş i în
ul t i mu l t r i me st ru a l s arc in ii d ete rmin are a ra pidă a re a gine i pla s ma tic e
(R PR ) a d i c ă e vid e n ţiere a au to a n tico rp ilo r tip W a s s e rma nn (sa u a ntic orpi
lip i d i c i ) şi t e s tu l d e ab s o rb ţie a an ti c orpilor tre pone mic i fluore s c e nţi
(FT A-AB S) . T e s tu l ca rd io lip in ic (V DR L) poa te fi utiliz a t c a te s t
s c r e e n i n g.
La su ga r , p e lân gă titru l RPR ş i a l FTA -A B S, pe ntru dia gnos tic ul
s ifi l i su l u i c o n gen ital p re c o ce , p ra c tic ce a ma i s pe c ific ă re a c ţie pe ntru infe c ţia
fe t a l ă e st e FT A -A B S -Ig M (cu u tiliz a re a s e rului a ntiglobulinic monos pe c i fic
an t i - IgM) .
Al t e i n ve s ti gaţii in c lu d rad io grafia oa s e lor lungi c a re e vide nţia z ă
os t e o c o n d r i t a şi o s te op e rio s tita s ifilitică , exa me nul O R L (pe ntru modific ă rile
na z a l e ) şi a l l . c. r.
Fe me i a gr a vid ă c u s ifilis (p rima r, s e c unda r, te rţia r) va fi tra ta tă c u:
Mo l d a mi n ( b e n z atin -p en icilin ă)* 2 , 4 mil. u . (1, 2 mil. în fie c a re fe s ă ), doz ă
ce se r e p e t ă d u p ă 7 zile (to ta l 4 , 8 mil. u. ) s a u Efita rd (proc a in-pe nic ilină
G ) 1 , 2 mi l . u . / z i i. m. , timp d e 1 0 z ile .
Î n c a z u l că feme i a es te ale rgică , s e va a d minis tra Eri tromic ină
4× 5 0 0 mg o r a l p en tru 1 5 z ile (c u ris cu l trave rs ă rii pla c e nte i). D e şi Te tra c ic lina
es t e e fi c i e n t ă , e s te e vitată d in c a u za e fe c te lor te ra toge ne .
Fe me i a gr a vid ă cu s ifilis mai ve c h i de 1 a n (la te nt, c u dura ta de pe s te
1 a n ; si fi l i s c a rd io - va s c u lar; n eu ro s i filis ta rdiv be ni gn) va fi tra ta tă c u
Mo l d a mi n 7 , 2 mil. u . d o ză to tală (2, 4 mil. u. s ă ptă mâ na l, 3 s ă ptă mâ ni s uc c e s ive )
sa u E fi t a r d 9 mil. u . (6 0 0. 0 0 0 u. /z i, i. m. timp de 15 z ile ). Î n cazul
ale r gi e i l a Pe n icilin ă s e a d min is tre a z ă E ritromic ină 4× 500 mg/z i, Te tra c ic lină
4× 5 0 0 mg/ z i , t i mp d e 3 0 d e z ile
Su ga r u l , d a că a re rez u ltate le s e ro lo gi c e ne ga ti ve ş i nu pre z intă s e mne
de b o a l ă , n u n e c e s ită n ici u n tra ta me n t.
* Sau a lte prepara te de b en zatin-p en icilină : Moldamin , Extencillin e etc.

132
No u -n ă sc u tu l b o ln a v, va p rimi P en i c ilină G 2× 50. 000 u/kg/z i, i. m.
timp d e 2 să p tă mâ n i; d u p ă 2 s ăp tămâ n i de pa uz ă s e ma i fa c a s e me ne a
2 c u r e. Pe n t r u evitare a rea c ţie i H e rxh e ime r, e s te prude nt c a în prima z i
să se d e a d o ar 2 × 1 0 u . i. , a 2 -a z i 2× 100 u. i. (a poi 2× 1000;
2× 1 0 . 0 0 0 ) .
Da c ă n o u -n ă s c u tu l es te as imp to ma tic , da r te s te le s e rologi c e s unt
po z i t i ve , se va tra ta la fe l ca c e l s imp to ma tic .
Fa c t r a t a me n t ş i s u ga rii a s imp to ma tic i a tunc i c â nd:
 t i t r u l a n tico rp ilo r e s te ma i mare d e 3 -4 ori de c â t la ma mă ;
 FT A-AB S e s te + + + sa u + + + + ;
 Ig M su n t p e s te 2 0 mg/ 1 0 0 ml;
 ma ma n u a fo s t trata tă c o rec t;
 ma ma a fo s t trata tă c u alt me d ica me nt de c â t Pe nic ilina .
h ) Go n o r e e a. In fe c ţia n eis s e ria n ă a re ma i multe for me de ma nife s ta re la
no u -n ă sc u t : r i n ita , artrita , me n in gita s a u s e ptic e mia ; c e a ma i fre c ve ntă
est e o ft a l mi a gon o c o ci c ă .
Oft a l mi a go n o c o cic ă a p are în p rime le 3 z ile după na ş te re . În cazul
in fe c t ă r i i a n t e r io are ş i a ru p e rii p rec o ce a me mbra ne lor, s impto me le pot
fi p r e z e n t e l a na ş te re . In iţial, exis tă o c onjunc tivită a poa s ă , c a re de vine
mu c o p u r u l e n t ă , ap o i h emo ra gică . E xis tă e d e m a l ple oa pe lor ş i e de m c orne e a n
(c h i a r u l c e r a ţ i e ). Se p o a te a ju n ge la pe rfora ţia globilor oc ula ri cu
pan o ft a l mi e .
Di a gn o st i c u l s e p u n e p rin e vid e n ţiere a diploc oc ilor (gra m-ne ga tivi) din
se c r e ţ i a c o n j u n c tivală . C ertitu d in ea o d ă în s ămâ nţa re a pe c ultură .
C o n j u n c t i vi ta go n o c o cic ă treb u ie d ife re nţia tă de c onjunc tivita produs ă
pri n i r i t a r e a c u A gN O 3 1 % ş i d e co n junc tivita ne gonoc oc ic ă , c a re a pa re
du p ă 2 4 o r e d e la n aş te re , fiin d de te rmina tă de vir us ul he rpe tic,
sta fi l o c o c , p n e u mo c o c , E. coli, Chlamydia.
Su ga r i l o r p ro ve n iţi d in ma me ş tiu te c u gon ore e li s e vor e fe c tua c olora ţii
Gr a m şi î n să mân ţări d in re c o ltările d in na z ofa rin ge , c onjunc tivă , a s pira tul
ga st r i c , a n u s.
T r a t a me n t u l d iferă d ac ă n o u -n ăs c utul e s te s a u nu s impto ma tic .
No u -n ă sc u t u l a s i mp to matic , d ar c a re a re c e l puţin o c oloraţie G ra m s a u
o c u l t u r ă p o z i tivă pe n tru Neisseria gonorrhoeae, va primi o doz ă unic ă de
Pe n i c i l i n ă G 5 0. 0 0 0 u.i. i. m. sa u i. v.
In fe c ţ i a si mp to matic ă (o fta l mie , artrită e tc . ) s e va tra ta c u Pe nic ilină
G 1 0 0 . 0 0 0 u / kg/zi, timp d e 1 0 z ile . O fta lmia gonoc oc ic ă va ne c e s ita ş i
in st i l a ţ i i c u Pe n ic ilin ă 2 . 5 0 0 u. i. /1 ml s a u c oliruri c u C lora mfe nic ol s a u
Te t r a c i c l i n ă ( p en tru o fta lmiile n e go n o c oc ic e : c olir c u Sulfa c e ta midă
10 % ) .
E xi st ă şi tu lp in i p en icilin o -re z is te n te, motiv pe ntru introduc e re a unui
tr a t a me n t c u C l o ra mfe n ico l.
Pr o fi l a xi a in clu d e p e d e o p arte î n s ă mâ nţă ri din s e c re ţia e ndoc e rvic a lă
a gr a vi d e i , i a r p e de a ltă p arte, p reven i re a ofta lmie i prin ins tila re a une i
pic ă t u r i d e AgN 0 3 1 % î n s ac u l c o n ju ctival al tuturor nou-nă s c uţilor.
Examene de laborator
a ) Pe n t r u sindromul (complexul) TORCH es te ne c e s a r a s e re c olta
5-1 0 ml sâ n ge (în ain tea o ric ă re i tra n s fu z ii) a tâ t de la nou-nă s c ut c â t ş i de
la ma mă . Di n a c e a s tă p riz ă s e va p u tea e fe c tua de te rmina re a a ntic orpilor
imu n o fl u o r e sc e n ţi IgM — s p ec ific i.
Se r u l d e co n vale s c e n t va ma i fi n ec e s a r s ă fie trimis la bora torului
şi l a 2 -6 să p t ă mâ n i (s au c h iar 3 -6 lu n i).
133
b ) Determinarea IgM d in s ân ge le cordonulu i ombilic a l (nor ma l: s ub
20 m g/ ml ) . Da c ă va lo are a IgM e s te c re s c u tă, se c ons ide ră c ă e xis tă infe c ţie fetală.
c ) Izolarea virusurilor în ca z u l h e rpe s ului, rube ole i, c itome ga l ie i ş i
a e n t e r o vi r u su l u i Co xs a c kie B .
d ) Citologia d in s ed ime n tu l u rin ar ( da c ă es te pos ibil după filtra re a
pri n mi l i p o r i ) p e n tru cito me galie .
e ) E xa me n u l histologic al p lac e n tei.
f) Transaminazele h ep atice (SG O T ş i SG PT).
g) Antigenul d e s u p rafa ţă al h e p atite i B (H B S A g), a ntic orp ii de
su p r a fa ţ ă ( a n t i -H B S ), a n tige n u l c o re (H B e A g), a ntic orpii c ore (a nti H B e );
te st e l e E L ISA şi We s te rn b lo t p e n tru a n tico rp ii H IV .
h) Numărarea tro mb o cite lo r şi cercetarea c oa gulă rii.
i ) Reactanţii de fază acută, exame n ele h ema tolo gic e ş i his topa tologic e .
Profilaxia s p ec ific ă a in fe c ţiilo r c o n ge nita le ş i na ta le e s te c omple xă
şi d i fi c i l ă .
1 . Rubeolă congenitală p o ate fi p reve nită prin imuniz a re a a dec va tă
a fe t i ţ e l o r . Vac c in u l ru b eo lic s e ap lică atâ t c opiilor între 1-1 2 a ni c â t ş i
per so a n e l o r fe min in e re c e p tive la rub e olă , a fla te la vâ rs ta fe rtilă
(imu n o gl o b u l i n e le n u p revin ru b e o lă c o n gen i ta lă ).
2 . Toxoplasmoza p o ate fi e vitată d e gra vidă prin e vita re a pis ic ilor, a
co n su mu l u i c ă r n ii c ru d e , n efie rte s a u in s u ficie nt pră jite .
3 . Herpesul. P e n tru a se evita in fe c ta re a no u-nă s c utului s e va pre fe ra
ce z a r i a n a l a fe me i l e c u h e r p e s ge n i t a l . Dacă ma ma are leziuni active,
no u -n ă sc u t u l p o a te p rimi 0 , 6 ml/k g d e Ig-s ta nda rd. În e ve ntua lita te a c ă
ma ma a r e o i n fe c ţie p rima ră (cu ltu ri p o zitive ), la nou-nă s c u t s e va iniţia
trat a me n t u l me d ica me n to s (A ra-A 3 0 mg/ k g/ z i, timp de 14 z ile ).
4 . Hepatita virală A. D ac ă gra vid a fa c e o he pa tită A a proa pe de te rme n,
no u -n ă sc u t u l va p ri mi Ig - s tan d a rd 0 , 5 ml.
5 . Hepatita virală B. Nou -n ă s c u tu l u ne i ma me c u he pa tită B va primi
imu n o gl o b u l i n e s p e c ific e (an ti-B ) 0 , 5 ml la na ş te re. A ce a s tă doz ă va fi
re p e t a t ă l a 3 ş i 6 lu n i. A c e s to r s u gari li s e va pute a începe vaccinarea
împ o t r i va h e p a t i te i tip B la vârs ta d e 3 lu n i.

INFECŢIILE ACUTE POSTNATALE

SEPTICEMIA NOU-NĂSCUTULUI

Se p t i c e mi a n o u -n ă s c u tu lu i e s te frec ve n tă , a vâ nd o inc ide nţă de


1— 2 0 % . E st e gravă, 4 0 % d in ca z u ri dec e dâ nd, ia r în 25% fiind a s oc ia tă
me n i n gi t e i , fa c t o r d e g ra vitate p rin s ec h ele le pe c a re le produc e.
Se p t i c e mi a s e d e fin eş te ca o in fe c ţie ge ne ra lă a orga nis mului, de origine
mi c r o b i a n ă , c u evo lu ţie gra vă ş i fă ră tendinţă s ponta nă de vinde c a re . Se
ca r a c t e r i z e a z ă p rin : p o artă d e in trare, foc a r s e ptic ş i me ta s ta z e s e ptic e
(în să mâ n ţ ă r i h e ma to ge n e în d ivers e o rga n e ş i ţe s uturi).
Etiologie
a ) Fa c t o r i i p re d is p o za n ţi includ:
 n a şte re a p rema tu ră;
 r u ptu ra p rec o ce a me mb ran elo r ( a mniotic ă );
 a sfi xia in trap artu m;
 ma mă fe b rilă;
 u t i liz a re a c a te te re lo r i. v. s a u in tuba ţia tra hea lă .
134
b ) Factorii determinanţi s u n t d e n a tu r ă mic robia nă ş i dife ră în func ţie
de mo me n t u l p r o d u ce r ii s ep tice mie i.
E xi st ă o se p tice mie pre c o ce ca re ap are î n prime le 4 z ile de via ţă , fiind
o c o n se c i n ţ ă a u n e i in fec ţii in trau terin e sa u c ontra c ta te la na şte re . Spe c trul
mi c r o b i a n d i fe ră în timp , d iferă d e la ţară la ta ră ş i c hia r de la o z onă
ge o gr a fi c ă l a a l ta. M ai frec ven t p ar a fi in crimina ţi: Stre ptoc oc ii din grupa B, E.
coli (tip K|), Kle b s iella , E n tero co cc u s ; Lis t e ria monoc yto ge ne s , Stre ptoc oc c us
pn e u mo n i a e , Streptococii din grupa A, H. influe nz a e , N e is s e ria ,
anaerobii ( C l o st r id iu m, Ba c te ro id e s ).
Du p ă 4 z i le d e viaţă s e vo rb eş te d e s e ptice mia ta rdivă , c a re e s te pra c tic
o se p t i c e mi e s ec u n d ară , o in fe c ţie c o n tra c ta tă î n s pita l de la c e ila lţi
no u -n ă sc u ţ i , d e la ma mă , p ers o n a l d e î n grijire s a u a lte pe rs oa ne .
Şi în se p t i c e mi a se c u n d a ră , agen ţ ii mic robie ni inc rimina ţi dife ră
mu l t , d e l a c a z la ca z , în fu n cţie d e flo r a din s e c ţie, porta jul pe rs ona lului
de î n gr i j i r e şi re s tu l c a u ze lo r fa vo riz a n te a le infe c ţiilor nos oc omia le . M a i
fr e c ve n t p a r a fi in crimin aţi: Stafilococcus aureus, E. coli, Klebsiella,
Pi o c i a n i c u l , Serratia, Stafilococcus epidermidis.
Manifestări clinice şi diagnostic
a ) La n o u -n ăs c u t n u exi s tă simptome t ipic e . Sus pic iune a s e ridic ă a tunc i
cân d se a gr a ve a z ă b ru s c s ta re a gen era lă ş i a p ar ins ta bilita te a te rmic ă , dific ultă ţile
ali me n t a r e sa u so ra a firmă — s implu — că nou-nă s c utului
„n u -i me r ge b in e ". M ai co mu n e s u n t s i mpto me le : le ta r gie , ţipă t ş i plâ ns
sla b , i c te r , vă rs ătu ri, d ia re e, criz e d e apne e ş i fe bră (în s tadiul te rmina l
sa u î n l i p sa u n o r c o n d iţii o p time e xis tă h ip o te rmie ). M a i pot a pă re a me te oris m,
de t r e să r e sp i r a t o rie , pete ş ii, p u rp u ră, h ep atosple nome ga lie , c onvul s ii ş . a.
b ) Dată fiind simptomatologia atip ică , s e impune diagnosticul diferenţial
cu ma l fo r ma ţ i i c a rd ia c e , a fe c ţiu n i p u lmo n a re , oc luz ia inte s tina lă ş i tulbură ri
me t a b o l i c e .
c ) Diagnosticul de laborator. Leu co p e nia s ub 5000/mm 3 c u ne utr ofile le
su b 2 5 0 0 / mm 3 (ş i o ra tă d e ima tu ritate a ne utrofile lor de 0, 15 s au
ma i mu l t ) i n d i c ă o in fec ţie . Le u co cito za din prime le 10-14 z ile de via ţă
est e gr e u d e in terp reta t, n u mă ru l d e le uc oc ite s c himbâ ndu-s e z ilnic . V SH
po a t e fi c r e sc u tă (n = l-2 mm/o ră la 12 ore de via ţă ş i a junge n —
— 2 0 m m/ o r ă l a vârs t a d e 2 s ăp tămâ n i). H emoc ultura poz iti vă pu ne dia gnos tic ul
de precizie (1 ml s ân ge se î n s ămânţează pe 10 ml bulion).
He mo c u l t u r a a r e va lo are d o a r c â n d e s te rec olta tă în c ondiţii perfe c te ş i da c ă
est e p o z i t i vă n u ma i p e n tru u n s in gu r fe l de ge rme ne (pe c â t pos ibil în
hemo c u l t u r i r e p e ta te s a u în ac c e s fe b ril) . H e moc ulturile fals -poz iti ve s unt
fr e c ve n t e , ma i a le s c ân d re c o ltare a s â n ge lu i se fa c e prin c a te te r, s au he moc ultura
est e p o z i t i vă p en tru d o i ge r me n i ( fa p t n e obiş nuit) din c a uz a c onta mină rii.
Asp i r a t u l ga st r i c, efe c tu at imed iat d u p ă n aş te re , poa te fi s urs ă de ide ntific a re
a u n o r b a c t e r i i (co lo ra ţie G ra m) s au a numă rului de ne utr ofile . Iz ola re a
age n t u l u i c a u z a l d in c u ltu ri d u p ă p rele vă rile ba c te riologic e e fe c tua te din
sâ n ge , u r i n ă , l. c.r., n a s , gâ t, p a vilio n u l ure c hii, ombilic , s c a un s a u din
dive r se l e r e vă r sate p a to lo gice (p le u ral, artic ula r, a bdomina l) pune dia gnos tic ul
bac t e r i o l o gi c ş i, d ec i, e tio lo gic. D emons tra re a prezen ţe i a ntige nului
po l i z a h a r i d i c bac te rian în s ân ge , u rin ă , l. c . r. , c onfirmă infe c ţ ia s is te mic ă
(la b o r a t o r u l ma i p o ate evid e n ţia hipe rbilirubine mia , hipoglic e mia ,
tr o mb o c i t o p e n i a ).
R a d i o gr a fi a to rac ic ă p o a te fi u tilă, c a ş i s c a nne r-ul c a re poa te e vide nţia
os t e o mi e l i t a .

135
Tratament.
Î n c ă d e l a ivirea s u sp ic iu n ii, tre b u ie e fe c tua te ime dia t pre le vă rile pe ntru
cu l t u r i , a p o i i me d ia t s e va in s titu i a n tib io tera pia ma s ivă .
a ) Î n c a z u l septicemiei precoce (d in prime le 4 z ile de via ţă ) s e va
in t r o d u c e o a n tib iotera p ie ca re s ă cuprindă a tâ t c oc ii gra m-poz iti vi
(st r e p t o c o c i i ) c â t ş i bac te riile gra m-n e gati v e (e nte ra le ). C e a ma i bună a s oc ia ţie
car e c u p r i n d e a c e s t s p e c tru e s te A mp icilina + G e nta mic ina (de şi A mpic ilina
„a c o p e r ă ” d o a r u n ele e n tero b a c te ria c e e, ră mâ ne e fic a c e pe ntru s tre ptoc oc ii
gr u p a B , Li st e r i a ş i e ntero co ci).
b ) După 4 zile de viaţă tra ta me n tu l antibiotic s e va „a dre s a ” s pe c trului
mi c r o b i a n d i n s ec ţia s p italic e a s c ă re s p ec tivă (s pe c tru c a re tre buie c unos c ut
pri n a u t o c o n t r o lu l co rec t efe c tu at) s au „s e va a dre s a ” s ta filoc oc ului ş i
ge r me n i l o r gr a m -n e ga tivi p rin tr-u n a n tib iot ic pe nic ilina z o-re z is te nt. D e c i, s e
vo r i n t r o d u c e Amp ic ilin ă + O xa c ilin ă s a u Ampic ilină + G e nta mic ină . A mpic ilina
se va p ă st r a î n a s o cie re a re s p ec tivă pe ntru e fic ie nta a s upra Lis te rie i
şi a St r e p t o c o c i l o r gru p a B (în s itu aţia rez is te nte i la oxa c ilină s a u ge nta mic ină s e
vo r a d mi n i st r a amin o glico zid e de ti p nou c um s unt A mi ka c ina
sa u T o b r a m yc i n a, s au c e fa lo s p o s in e d e ge n eraţia a 3 -a , c um s unt M oxa la c ta m
ş i C e fo t a xi me ) .
c ) Du p ă sos ire a antibiogramelor, an tib iotic e le se vor a dminis tra ţintit:
 p e n t r u S tre p to c o cii gru p a B s e va a dminis tra Pe nic ilina 200-300 000
u/k g/ z i , în 3 -4 p rize z iln ice ;
 Pe n i c i l i n a es te ac tivă î mp o tri va tu turor in fe c ţiilor a na e robe , c u e xc e pţia
lu i Bacteroides fragilis, ac e s ta fiin d îns ă s e ns ibil la C lora mfe nic ol
şi C a r b e n i c i l i n ă ; p re c um ş i (în s p e c ia l) la u n ele c e fa los porine ş i la M e tronida z ol;
 p e n t r u Listeria s e va ad min is tra A mpic ilina ;
 p e n t r u e n tero co ci gram-n e gati vi s e va a dminis tra A mpic ilina + un
ami n o gl i c o z i d ( G e n tamic in a, K an amic in a);
 p e n t r u Pio c ia n ic ş i Proteus (in d o l-p oz itiv) s e va a dminis tra C a rbe nic ilina
(Pi o p e n ) .
Tratamentul antibiotic s e va fac e i . v. ş i s e va c ontinua timp de
10 -1 4 z i l e .
d ) At e n ţ i e mare tre b u ie a c o rd a tă me nţine rii c ons ta nte a te mpe ra turii,
ap o r t u l u i h i d r o -e lec tro litic ş i c a lo ric, e c h ilibrului a c ido-ba z ic , c oagulopa tiilor ş i
tra t a me n t u l u i si mp to ma tic (co mb a te re a h ip o g lic e mie i e tc . ).
e ) Î n c a z d e in s u c c e s, s e va a d min is tra pla s mă proa s pă tă s a u s e va
efe c t u a e xsa n g vin o tra n s fu z ie .

MENINGITA NEONATALĂ

E st e o meningită purulentă î n ca re i nfla ma ta me nin ge lui e s t e produs ă


de u n a l t sp e c t ru mic ro b ia n d e c â t la s u ga rul tre c ut de 2 luni. M a i fre c ve nt
în e t i o l o gi a me n in git ei n e o n a ta le s e găs e s c e nte roba te ria c e e le gra m-ne ga ti ve
(ma i a l e s E. coli), s tre p to c o cii gru p a B , s ta filoc oc ii, Listeria, a na e robii
şi, mu l t ma i r a r , H. influenzae, me n in go c o cu l ş i pne umoc oc ul.
Diagnosticul pozitiv n u s e p o a te b az a p e s imptoma tolo gia c linic ă , ş te a rs ă s a u
în şe l ă t o a r e ; i r i t a b ilitate (s a u leta rgia), fe bră (c a re poa te lips i), bomba re a
fo n t a n e l e i ( se mn ta rd iv), rare o ri c o n vu ls ii ş i vă rs ă turi, ia r s imptome le
de i r i t a ţ i e me n i n gea n ă lip s es c . A d e s e o ri, d e butul e s te „e xpri ma t” prin s ta re
* V ezi tab elu l 2.31 în care se face o sinteză a men in gitelor bacterien e la nou-nă scut,
inc luzându-se şi o serie d e date „de u ltimă oră ” (1991)

136
Tabelul 2.31
Men in g ite le b a cterien e la n ou -n ăscu t

E tio lo g ie şi p a to g enie

1 . In c id en ţa inf ec ţi i lor mat ern o-f et a le — în gen era l — es t e de 4 —8% 0 din


n aşt er i : est e d e 4— 10 or i ma i mar e la nou -născutu l p r ema tur.

2 . Fr ec v en ţa in f ecţ ii lo r d u p ă p rima săp tă mână de viaţă rămân e inapr ec iabi lă dar est e
d e as em en ea ma i ridica tă înaint e de t er m en : 27% din prematu rii ma i mici de
1 0 0 0 g sunt inf ecta ţi în pri m a lună.

3 . L oca lizar ea m eningeană în cursu l inf ecţ i ei neona ta le a gra vează c on stant
p ro gn o sti cu l; inc id enţa ac es t eia es t e de 0, 2— 0, 3% O naşter i; dacă apare pr ec oc e, r epr ez i ntă
co mp lic aţi a f oca lă a unei inf ecţ ii s ist e mic e i ar dacă apare tard i v (a 3 -a
p ân ă la a 4-a săp tămân ă d e viaţă) p oat e f i iz ola tă.

4 . Germ en ii c el ma i f rec ven t întâ ln iţ i sunt s tr ep t oc ocu l B ş i E sch. coli 1 ; urm ează
en t er ob act eriac eele (E n tero b a cter clo a ca e şi fecali s), Prot eus, Lis t eri a şi S era lia; mai
rar id en tif icaţ i sunt : st r ep toc ocu l D , P aracolobractu m , staf iloc ocu l, P seudom onas,
p n eu m oc ocu l, H aem op h i lu s şi m enin goc ocu l ( într - o s tat ist ică a lui A uj ard
d in 1 9 91 aceşt i germ en i nu au mai f ost izolaţ i în nici unu l dintr e caz uri le
stu d ia t e) 2

5 . P a to g en ic, i n f e c ţ i a n e o n a t a l ă — î n g e n e r a l — e s t e c o n s e c i n ţ a u n e i infec ţii fe ta le,


p e ca le sangvină (cu L isteria, d e e x e m p l u ) s a u a m n i o t i c ă ( c u s t r e p t o c o c B s a u
E . co li î n c e l e m a i m u l t e c a z u r i ) s a u perinata le ( s t r e p t o c o c B . C h l a m y d i a ) ,
s a u p o stnatale. 3 C â t e v a p a r t i c u l a r i t ă ţ i p a t o g e n i c e s u n t d e r e ţ i n u t :
a) P ro lif erar ea b act er ian ă în LC R est e cu atât mai rapidă cu cât „mediu l"
(gazd a) est e ma i imun oin c om pet ent(ă ).
b) D i n t r e com plicaţ ii, ventr icu lita e s t e f r e c v e n t ă ş i p o a t e e x p l i c a p e r s i s t e n ţ a
a n o m a l i i l o r b a c t e r i o l o g i c e ş i / s a u b i o l o g i c e a l e L C R , abcesul cerebra l e s t e d e
o r i g i n e h e m a t o g e n ă i a r l e z i u n i l e i n i ţ i a l e p o t f i agravate d e t r a t a m e n t . A s t f e l ,
un antibiotic bactericid liz ează bacteriile şi induce „explod area” peretelui
bacterian. solda tă cu elib era rea end otox in ei (lip op olizaharid). Aceasta
declanşează

1
Tipajul a revelat că majoritatea meningitelor neonatale cu streptococ din grupa B sunt
cu serotip III şi maj oritatea acelora cu E. coli sunt cu serotip Kl. Antigen ele solub ile de streptoc oc
B şi E. coli K1 sunt căutate prin c ontr a - imun oelec tr of or eză sau prin tehnica la tex de a glutinar e
(specificitate de 95-98%; sensibilitate de 35-80%, neputându-se astfel să fie eliminat diagnosticul).
Antigenele sunt căutate de asemenea în urinele concentrate.
2
Se caută antigenele pentru Haemophilus (20% sunt cu serotip b) şi pentru pneumococ
— aceşti germeni putând fi resp onsab ili — fie precoce, fie tardiv, de meningita
neona ta lă.
3
Inf ecţiile din primele zile de viaţă provin din flora maternă; infecţiile tardive rezultă
din invazia germenilor din mediul ambiant sau sunt consecinţa unor greşeli de îngrijire, fiind
vorba de infecţii nosocomiale; unele meningite tardive nu se însoţesc de septicemie (deşi
sep tic emia se sold ează foa rte frec ven t cu loca lizarea menin geană); este găsită frec vent inf ecţia
cutanată şi omfalita.

137
Tabelul 2.31 (continuare)

o cascad ă de reac ţi i med iat e de cit ok in e, inter leukin e şi de f actoru l „tum or


n ecr o sis” car e su n t elib er at e d e cătr e m acr of ag e ş i celu lel e end ot elia le 1 .

D ia g n o stic

1 . C lin ic, puţin e manif es tări (s emn e şi simpt om e) sunt caracter is tic e sau sp ecif i ce
d e af ec tar e n eur ologică. D ouă sunt în să evocat oa r e: hip ert erm ia şi af ecta r ea
(s emn ele) n eur ologică (tu lb urări d e r eact i vi tat e 2 sau de t onus, c on vu ls ii). S tar ea
d e „t en siun e” es t e o manif es tar e ra ră la n ou -născu t. Mai pot f i notat e: r ed oar ea
cef ei (d e asem en ea rară), ir itab i li tat ea, d etr esa r esp ira t or i e şi/ sau criz ele d e apnee,
văr sătu r i le ş i/sau dia r eea, ict eru l. 3
2 . P arac lin ic, puncţia lombară est e d ec isi vă p en tru dia gn os tic. S e r ec omandă d e căt re
u n ii sp ec ia lişt i practica r ea sist emat ică la toţi nou-n ăscuţi susp ecţ i, în asoci er e
cu h em ocu ltu ră şi u r ocu ltu ra (p ract icar ea sis t ema t ică, în abs enţa f ebr ei ş i
tu lb u ră ri lor n eur ologic e es t e însă c ont r ov ersa tă; r ez er vele { in şi d e o even tua lă
p răb u şir e a P aO 2 ). O dată practica tă, diagn os ticu l s e baz ea ză pe mod if icări le b i ochi mic e 4
şi cit o logic e 5 a le LC R , precum şi p e r ezu ltat ele bac t eri ologic e1 ” f urniz at e
d e li ch id.
3 . A lt e ex am en e p arac lin ic e: mod if icăr i san gvin e n esp ec if ice (h ip er leuc oci t oză cu
p o lin u c leoză (sau leuc op eni e); pr ot eina C -react i vă poz iti vă, hiperf ibrin emi e.
4 . D iagn os tic p ozi ti v: c rit eri i (2 din 4)
a) C ultură pozit i vă din LC R .
b) R eacţ i e celu la ră în LC R mai marc de 20 elem. / mmc.
c) Gli c orahi e ma i scăzută de 2 mmol/ l şi rap or t glic orah i e/ glic em i e mai mic d e
0 , 50.
d) C o lor aţi e Gram p ozi ti vă p e f rotiu l d in sed im en tu l LC R .

1
Citokinele agravează edemul vasogen, măresc presiunea intracraniană şi accentuează
leziunile c elu lare iniţia le; nivelu l interleukin elor în LCR şi lich idu l ven tricu lar se c orelează
cu progn osticu l (ac est n ivel este redus prin folosirea exp erimen ta lă a d exametaz on ei dar eficacitatea
sa clinică, la om, este con troversată ).
2
Hiporea ctivita tea este mai comună. Dacă hipertermia şi tulbu rările n eu rologic e sunt
evoca toare p entru men in gita neonata lă, absen ţa acestora nu poate elimina ac eastă posib ilitate.
3
Când este vorba de un prematur şi cu cât prematuritatea are un grad mai mare, cu
atât semnele sunt mai puţin frecvente.
4
Esenţială este glicorahia fiind sugestivă o scădere sub 2 mmol/l şi un raport
glic orah ie/glic emie mai mic de 0,50. Acest din urmă raport este util pen tru că scăderea glic orahiei
— deşi evoca toare — este condiţiona tă şi d e nivelu l san gvin a l gluc oz ei. Alb umin orah ia este
crescută, dar va fi interpretată corelat cu va lorile ma i mari din perioada neona ta lă , plecându -se de la
un nivel, c onsid erat n orma l, de 0,60—0,70 g/l. O creştere a nivelu lui la cta tu lui
peste 350 mg/l este evocatoare de afectare bacteriană.
5
In iţia l, citologia poate fi norma lă sau — ca şi la sugar — modificările p ot apărea
cu întârziere, exprimându -sc ca o slabă reac ţie c elulară şi/sau pred ominanţa limfoc itelor. La
puncţia de c ontrol (după 24—36 de ore de la iniţierea tratamen tu lu i devin e eviden tă pleiocitoza
cu polinu c leoză : 60— 30 000 elem./mmc ).
6
Hemocu ltură asociată cu cu ltură LCR poz itivă ; colora ţie Gram poz itivă; punerea în
evid enţă a antigen elor solu bile.

138
Tabelul 2.31 (continuare)

T ra ta m en t
1 . P ro fila c tic, evita r ea şi trata rea ci t mai pr ec oc e a ori căr ei inf ecţ ii n eonata le; tra tam en tu l
cu an tib i oti c e al f em ei lor f ebri le în cursu l tra va liu lu i; vaccinar ea (c ea antis tr ept oc oc ică nu
es t e în să disp on ibi lă).
2 . C u ra tiv
a) A ntibi ot erapia neţ inti tă ( o arb ă, p robabi lis tă). E ste indicat ă dacă: LC R es t e
tu lb u r e; d u p ă colo raţ ia Gram au f ost găs iţ i ger m eni în LC R într-un număr
ega l sau mai mar e d e 1 0 5/m l, la ex am enu l di r ect ( or i ent ează dia gn os ticu l et i ologic);
su n t găs it e ant i gen e sol ubi le în LC R (per mi t e un diagnos tic et i ologic
im edia t). A leger ea n eţ int ită a antibi otic ele nu va ţin e sea ma d e vârs tă, men in gi ta
b act erian ă pr ec oc e sau t ar divă f iind pr odusă cam d e ac eiaşi germ en i. S e va
ţin e în să seama că E sch . co li a dez voltat în ulti mi i ani (şi în unele r egiun i
g eo graf ic e) r ezis t en ţă la A mp ici lin ă, nec esitând d e la înc epu t f olos ir ea un ei
cef a losp orin e din gen eraţ ia a 3 -a (n u s e va om it e în să nici f aptu l că în r elat i v
mu lt e cazu r i in f ecţ ia s e d at or ează L ist eri ei sau S treptoc ocu lui D , ceea c e f ace
n ec es ară f olos ir ea as oc iată a A mpicilin ei. D e c ele m ai mu lt e or i se r ec omandă
ca antibi ot er api e neţin tit ă o tri t erap i e iniţ ia lă cu Amox ici lină, C ef ot axim e1 şi
u n aminoglic oz id 2 .
b) A ntibi ot erapia ţin ti tă es t e iniţ iată după iden tif icar ea ger m enu lu i şi în cor ela ţi e
cu antibi ograma. S e r ec omandă obişnu it o b iterap i e asociind o b eta la ctam in ă
(C ef otaxi m e 50— 100 mg/k g/ zi, 3 sau A moxic i lină 100 mg/kg/zi ) cu un aminoglic oz id.
D urata trata m entu lui es t e de 15 —21 zi le pen tru f orm ele pr odus e
d e st r ept oc ocu l B şi d e cel p uţin 21 de zi le p en tru en t er o b act eria c ee. 4
c) Tra tam en tu l com plicaţ ii lor. V entr icu lita p oat e f i tratată cu doz e mici d e antibi otic e
ad mini stra t e loca l (un amin oglic ozid p en tru bac i li i Gr am n ega ti vi sau
o b eta lac tam in ă p en t ru str ep t oc ocu l B). A b cesu l b en ef iciaz ă de evacua r ea prin
p u ncţi onar e ur mată d e un trata m ent d e lun gă dura tă (2— 3 lun i); dacă abc esu l
es t e n ec olecta t int ră în d iscuţ i e f olosir ea un ei ch in olon e (C ipr of loxac in e, de
ex emp lu) ad min ist rată i. v. , apoi ora l; păt rund er ea î n ţesutur i es t e sup er i oară
b eta lac tam in elor ; d eşi f o lo sir ea ac est ora la cop ii nu a f ost încă aut oriz ată,
riscu l c omp licaţ ii lor art icu lar e gen era t e de ac es t e a ntibi otic e es t e ba lansa t d e
ef icaci tat ea lor (pr evin şi/ sau lim it ează ex t ensiun ea colecţ ii lor). A f ost propus
şi un tratam ent loca l cu f ibri nolit ic e (U r okinază, de ex em plu ).
d) C orticote rapia (D ex am etaz on a) a r e o ef icac ita t e în că incertă în tra tam en tu l
m enin gi t elor la nou -n ăscu t ş i su gar.
e) A d juvant: r ec omandă în cazuri gra ve transf uzia cu granu loc it e sau exsan gvin otransf uzi a
d ar acest e indica ţi i sunt în curs de eva luar e. Mai puţin contr oversa t ă
es t e f olos ir ea gam ma globu li nei i. v.

1
Cef otaxime (C laf oran) es te cel mai mu lt r ec omandat; es te activ p e bacilii Gr am nega tivi
şi streptoc ocu l B. Mai puţin rec omanda t este Moxa lacta m, inactiv asupra strep toc ocu lu i B şi
gen erator d e riscu ri d e tu lb urare a hemostaz ei.
2
Gentamicină sau — preferabil — Amikacin.
3
Folosirea cefalosporinelor din generaţia a 3-a a adus un mare aport în tratamentul
meningitelor bacteriene neonatale. Pot fi precedate de o cură cu Netilmicină (sau asociate).
4
Nu este sigur dacă amin oglic ozidu l trebuie f olosit pe toată du rata tra tamentu lui;
administra rea nu mai mult de 10 zile îi limitează tox icitatea rena lă şi auditivă. Aminoglic oz idu l
accelerează acţiunea bactericidă şi are efect inhibitor asupra endotoxinei bacteriene putând
diminua elib erarea d e c itokin e. Se p oa te administra i.v. (în 20— 30 d e min). l.r. nu amelioreaz ă
progn osticu l, dar intra ven tricu lar îl a gra vează. Se folosesc doz ele uzua le.

139
Tabelul 2.31. (continuare)

f) T r a t a m e n t u l s im ptom atic a r e î n v e d e r e r e s t r i c ţ i a d e l i c h i d e ( 5 0 — 6 0
ml/k g/zi, la nou-nă scut) in caz de secreţie inad ec va tă de hormon antidiu retic.
Tu lbu rările respira torii (criz ele d e apnee) şi neurologic e (până la comă)
pot face indicată ventila ţia asistată. Convu lsiile pot fi preven ite cu Fen obarbita l
(i.v., dacă au apărut) sau Diaz epam (Va liu m) p e ca le rec ta lă.

E vo lu ţie

1 . S teri liza rea L C R — d a c ă t r a t a m e n t u l , î n s p e c i a l c u a n t i b i o t i c e , e s t e a d e c v a t ş i


eficac e — se poa te ob ţin e în 24—48 de ore, core spunzând unei evolu ţii c linic e
favorabile.
2 . R ecă d erile 1 , recid ivele 2 ş i c o m p l i c a ţ i i l e g r e v e a z ă p o s i b i l i t a t e a u n e i e v o l u ţ i i f a v o r a b i l e
în termen scurt (pe o perioadă scurtă de timp).
3 . C o m p lica ţi ile. V entricu li ta p o a t e f i d e p i s t a t ă p r i n e c h o g r a f i e t r a n s f o n t a n e l a r ă :
hiperdensitate a pereţilor ventriculilor asociată cu imagini hiperechogene în interioru l
ven tricu lilor; dila tarea ven tricu lilor este variab ilă. Ventricu lita apare mai
obişnuit în formele produse de enterobacteriacee şi mai frecvent în formele tardive
(pot fi produse şi de streptoc ocu l B). Antren ează mod ificări prelun gite a le LCR
(nu se steriliz ează) şi h ipoglic orah ie prelun gită ; se c omp lică la rându l său cu
hidroc efa lie. Icteru l se produce ma i rar la cop il d ecât la n ou-născu t; p ot fi mu ltip le
(posibilă embolizare bacteriană cu punct de plecare sistemic). Etiologic este mai
frecvent izolat dar enterobacteriaceele (E . coli, C itrobacte r, E nterobacter
clo a ca e) p o t f i d e a s e m e n e a i n c r i m i n a t e . E c h o g r a f i c : i m a g i n e h i p e r e c h o g e n ă ; c o n f i r m a r e
scanner sau cu rezonanţa magnetică (precizează şi reacţia edematoasă
cerebra lă ).

V P ro g n o sticu l s - a a m e l i o r a t c o n s i d e r a b i l î n u l t i m u l d e c e n i u , m o r t a l i t a t e a s c ă z â n d
la mai mult de jumătate (scăderea este ceva mai mare în inf ecţiile cu streptococ
B î n c o m p a r a ţ i e c u c e l e p r o d u s e d e g e r m e n i i Gr a m n e g a t i v i ) . R a t a s c h e l e l o r
r ă m â n e î n s ă r e l a t i v r i d i c a t ă ( a u d i t i v e , v i z u a l e , e t c . ) *. C o n c e n t r a ţ i a g e r m e n i l o r î n
LCR, eva luată in iţia l, influ en ţează progn osticu l.

12
R i s c u l d e r e c ă d e r e e s t e m a i m a r e î n i n f e c ţ i i l e c u e n t e r o b a c t e r i a c e e (E . coli, î n
special) decât în cele cu streptococ B şi sunt cu atât mai mari cu cât tratamentul a fost mai
scurt; pot fi secundare ventricu litei sau abcesu lui p eriventricu lar. Sunt favorizate de defic itu l
imunitar (u mora l sau d e ac tivita te a polinuc learelor) şi/sau d e ma lf orma ţii (a le urech ii in tern e, de
ex emp lu). Recid iva se c orelează de asemen ea cu durata tratamen tu lu i care nu trebuie
să fie mai scurtă de 3 săptămâni (inclusiv în infecţiile cu streptococ B). Un răspuns imun
insuficient, favoriza i de instituirea foarte prec oc e a tratamen tu lu i antibacterian ar putea exp lica
sen sibilitatea an orma lă a germenilor într-o reinf ecţie ex ogenă.
* Rămâne o preocupare importantă eventuala afectare pe termen lun g a funcţiilor
psih oin telec tua le, dar eva luarea nu se poate face decât după cel puţin 4 ani de la îmb olnă vire
şi este influ en ţată de existenta unei patologii asoc iate (sau absen ţa acesteia ) şi de factori
soc io-cu ltura li (în spec ia l, familia li).

de şo c , i a r a l t e o ri evo lu ţia es te atâ t d e rapidă încât apar doar câteva s emne


cl i n i c e în st a d i u l termin al.
Di n c a u z a mu lto r e ro ri p o s ib ile , în p ra c tic ă apa r c â te va re guli:
— l a o r i ce n o u -n ăs c u t s u s p e c t d e se ptic e mie s e va pra c tic a punc ţia
lo mb a r ă ;

140
 o r i c e n o u -n ăs c u t agit at s a u iritab il ş i fe bril, pâ nă la s ta bilirea a ltui
di a gn o st i c , va fi c o n s i d era t c a a vân d me n in gită !**
 c o n vu l siile as o cia te cu fe b ră rep r e z intă o indic a ţie pe ntru punc ţia
lo mb a r ă .
Di a gn o st i c u l d e me n in gită n e o n a ta lă poa te fi c onfir ma t numa i prin
pu n c ţ i e l o mb a r ă , c a re p o a te a ră ta u n l. c.r. tulbure , un numă r de le uc oc ite
de p e st e 1 0 / mm , p rez e n ţa d e germe n i p e frotiul c olora t ş i c ulturi poz itive
pri n î n să mâ n ţ a r e a l. c . r. p e d ive rs e me d ii d e c ultură .
În a i n t e a e fec tu ării p un c ţie i lo mb are es te bine s ă s e re c oltez e s â nge pe ntru
de t e r mi n a r e a glice mi e i, c a re va fi c o mpa ra tă c u glic ora hia . R a portul
gli c o r a h i e / gl i c e mie s u b 0 , 5 e s te p ato lo gic, pl e dâ nd pe ntru me ningi tă .
Tratament.
T r a t a me n t u l in iţia l es te id e n tic cu c e l din s e ptic e mie , doa r că s e vor
ad mi n i st r a d o z e le maxi me d e an tib io tice. A s oc ie re a iniţia lă de a ntibiotic e
nu se va sc h i mb a d ec â t d u p ă id en tifica re a a ge ntului c a uz a l ş i obţine re a
an t i b i o gr a me i .
Da c ă me n i n gita e s te c u s trep to c o ci gru pa B s e va a dminis tra Pe nic ilină +
Ge n t a mi c i n ă p en tru 1 4 z ile , ş i a p o i numa i Pe nic ilina pe ntru î ncă 7
zil e .
În me n i n gitele cu ge rme n i gra m-n e gati vi tra ta me ntul e s te dific i l. A c e ş ti
ge r me n i su n t r e z is te n ţi la Pe n icilin ă, iar G e nta mic ina pe ne tre a z ă gre u î n
l. c. r. ( a d mi n i st r a re a in trate c a lă , c h iar in traventric ula ră , a da t re z ulta te s la be ). La
Amp i c i l i n ă , c a re a d at u n e le re z u ltate , s e c ons ta tă tot ma i multe
sp e c i i a mp i c i l i no -re z i s te n te .
R e z u l t a t e l e mai b u n e se s e mn ale a z ă la C loramfe nic ol, fie c a o a lterna tivă de
în l o c u i r e a a min o gli c o zid elo r, fie î n tra ta me ntul a s oc ia t. C lora mfe nic olul
are a va n t a j u l u n ei bu n e p e n etra ţii în l. c.r. , îns ă va fi ne voie de o c orec tă
sta b i l i r e a c o n t r ain d ica ţiilo r, fiin d h e p ato - dar, ma i a le s, me dulo- toxic (a fe c ţiuni
he p a t i c e , gr a n u l o c ito p e n ie, a n emie h emo litică ).
De şi r a r e , s in d ro mu l c e n u ş iu s au supre sia me dula ră s unt le ga te de
do z ă , mo t i v p e n t ru c a r e treb u ie u rmă rită s is tema tic c onc e ntra ţia C lora mfe nic olului
în sâ n ge şi l . c. r . (0 , 6 5 n g/ ml — c u va ria ţii în tre — 0, 48 -0, 99).
Se vo r e fe c tu a h e mo cu l tu ri, u ro c u ltu ri, în să mâ nţă ri din l. c .r. (obliga toriu încă
du p ă p r i me l e 2 4 o re d e trata me n t) c u s c opul, nu numa i de a urmă ri
re z i st e n ţ a , d a r ş i de a c o n s ta ta e xis ten ţa unor foc a re s e c he s tra te , c a re pot
me n ţ i n e p r o b e l e p o z itive.
Ma i r e c e n t, s e d es criu rez u ltate înc ura ja toa re — c hia r foa rte bune
— c u Mo xa l a c t am ş i a lte c e fa lo s p o rin e de ge ne ra ţia a 3-a) în me ningite le
cu ge r me n i i gr a m-n e g ativi re z is te n ţi la aminoglic oz ide ş i în cele cu Bacteroides
(5 0 -1 0 0 m g/ k g/ z i î n 2 p riz e i. v. ).
Tratamentul antibiotic s e p re s c rie p e o d u r a tă de 21 de z ile ş i s e e fe c tue a z ă i. v.
In t r a t e c a l s e ma i a d min is tre a z ă C o lis tin (pe ntru E. coli ş i C a rbe nic ilină
pen t r u Pi o c i a n i c ).
Tratamentul general, d e s u s ţin ere ş i s impto ma tic , urmă re ş te a c e le a ş i
ob i e c t i ve şi e ste s i milar cu c e l d in s e p ti c e mie , c u un a c c e nt ma i ma re pe
co mb a t e r e a c o n vu ls iil o r ş i p e re s trâ n ge re a lichide lor (da torită s e c re ţie i ina de c va te
de h o r mo n a n t i d iu re tic ). P en tru a d imin u a rete nţia hidric ă ş i he modiluţia nu s e va
de p ă şi l a n o u -n ăs c u t su b vâ rs ta d e 5 zile 4 0
** Formu la rea apare exc esivă dar are meritu l de a pune în alertă med icu l. În schimb,
puncţia lombară devine obligatorie în prezenţa unei septicemii dovedite sau numai suspectate.

141
ml / k g/ z i i a r d u p ă a ce a s tă vârs tă , în fo rme le gra ve , s e poa te a junge pâ nă
la o r e d u c e r e l i c h id ia nă d e 2 0 ml/k g/z i.
La e xt e r n a r e , s e va e fe c t u a o e va l uare atentă, mai ales neurologică,
da r n o u -n ă sc u t u l n u va fi e xtern at î n ain te de 5 z ile de a fe brilita te , de oa re c e
s -a u c o n st a t a t r ec ă d eri î n z iu a a 3 -a d u p ă s is ta re a a ntibiote ra pie i.

INFECŢIILE CU STREPTOCOCI DIN GRUPA B

Etiologie. E tio lo gia re c u n o aş te 5 tipuri de s tre ptoc oc i be ta he molitic i


gr u p a B . De şi p o rta ju l a c e s to r germe n i es te c re s c ut a tâ t la ma me , pe rs ona l
de î n gr i j i r e şi la n o u -n ăs c u ţi (2 5 -3 0 % ) totuş i inc ide nţa bolii e s te mic ă
(1 % d i n n o u -n ă s c u ţii in fe c ta ţi).
Manifestări clinice şi diagnostic
a ) E xi st ă o formă precoce ca re s e ma nife s tă ime dia t după na ş te re
(d e r e gu l ă î n p rimele 3 o re ) p rin tr-o de tre s ă re s pira torie iniţia l uş oa ră
(a p n e e p r e c o c e ) s a u o „ta h ip n ee tran zito rie” (ta be lul 2. 32. ). Evoluţia a c e s te i
fo r me e st e în să rap id ă , s p re ş o c ş i d ec es , c u toa te c ă nu es te vorba de
un n o u -n ă sc u t c u ris c d e in fec ţie , s a u s unt pre a puţini fa c tori de ris c c a re
să e xp l i c e a c e a s t ă e vo l u ţ i e gr a vă .

Tabelul 2.32
C riterii d e d iagn ost ic în tre sin d ro mu l d etres ei resp ira t orii (S D R )
şi p n eu mon ia cu strep tococ b eta gru p a B (PS GB )

A sp ect e c omu n e:

a) F recven tă : S D R e s t e c e a m a i f r e c v e n t ă c a u z ă d e d e t r e s ă r e s p i r a t o r i e l a p r e m a t u r i ;
PS GB es te cauză frec ven tă de d etresă respira torie la n ou -născut în
gen era l.
b) C lin ic ş i radio logie: a m b e l e b o l i d e b u t e a z ă p r e c o c e ş i p r e z i n t ă a s p e c t e r a d i o l o g i c e
aproape identice (model reticulogranular. şi bronhogramă). Precocitatea impune -
p en tru a nu f i prea tardi v — să f ie lua t startu l t erap eut ic im ediat cu antibi otic e, indif er ent
d acă d iagn os ticu l in i ţia l es t e d e S D R sau P S GB.

A sp ect e p ar ticu lar e:

1. A n a m n estice: pr ematur ita t e, diabet ma t ern, hem ora gi e mat ernă an t epar tum, asf ixi e
p er in ata lă, op era ţi e c ezar ian ă, în SD R .
2. F izio p ato logice : def ici en ţă de surf actant a plămânu l ui imatur, dem ons tra tă pri n
t est e p ozi ti ve În li chidu l am niotic, aspir atu l gas tri c şi tra hea l, în S D R .
3. C lin ice:
a) C om une în SD R ş i P SG B : d e b u t î n p r i m e l e o r e d e v i a ţ ă .
b) În PSGB: obişnu it, s e as oc ia ză amni ot ită şi /sau rup er ea prec oc e a m embran elor;
detresă din primele orc este urmată abia în evoluţie de apnee, hipotermie,
hipotensiune, colap s, prezenţa lich idu lu i picurai (inconstant dar
sugestiv).
4. H em a tologice: n e u t r o p e n i e c u a n o m a l i i m o r f o l o g i c e a l e p o l i m o r f o n u c l e a r e l o r , in
PSGB
5. B a cteriolog ice ş i im unolog i ce: i z o l a r e a g e r m e n u l u i î n a s p i r a t u l g a s t r i c ş i t r a h e a l
s a u p r i n h e m o c u l t u r ă ; p r e z e n ţ a a n t i g e n u l u i î n s e r , L C R , u r i n ă , în P SG B.

142
b ) Forma tardivă s e ma n i fes tă ma i fre c ve nt la vâ rs ta de 2-4 s ă ptă mâ ni
s u b fo r ma u n e i me n in gite p u ru le n te. D u p ă a c e a s tă vâ rs tă s e ma ni fe s tă c a
ost e o mi e l i t ă , e tmo id it ă, c e lu lită (s u n t c a zuri a pă rute ş i în a 50-a z i de la
na şt e r e ) .
Diagnosticul n ec e s ită nu măra re a ele me n telor figura te a le s â nge lui, ra diogra fia
to r a c i c ă , p r e l e va re a d e cu ltu ri d e p e tegu me nte , he moc ulturi, uroc ulturi,
di n l . c. r . sa u as p iran tu l ga s tric (în c a re s e pot obs e rva diploc oc ii
gra m -p o z i t i vi î n n eu tro file ). D iagn o s ticu l d e c e rtitudine s e s ta bile ş te pe ba z a
cu l t u r i l o r p o z i t ive .
Examenul radiologic ara tă u n ta b lo u as e mă nă tor bolii me mbra ne i hia line
sa u p n e u mo n i e i (ma i a p ro p iat d e b ronhopne umonie da torită a s pe c tului
de „p l ă mâ n în c ă rca t lic h id ia n ").
Tratament. D eja la ivire a s u s p iciu n ii de pne umonie s a u s e pti c e mie c u
str e p t o c o c i gru p a B se va in s titu i tra ta me nt cu Pe nic ilină G
20 0 -3 0 0 . 0 0 0 u /k g/z i în 3 -4 d o z e , s au A mpic ilină 200 mg/ kg/z i ş i
Ge n t a mi c i n ă 5 mg/ k g/ zi, i. v. s au i. m. , timp s e 2 s ă ptă mâ ni. D a c ă s e c onfir mă
se p t i c e mi a sa u es te vo rb a d e o men in gită , tra ta me ntul s e va c ontinua
în c ă 2 să p t ămâ n i. La c e i fo arte gra v a fe c ta ţi s e poa te î ncerca
exsa n g vi n o t r a n s fu z ia .
Profilaxie
a ) E xi st ă u n vac c in p oliva le n t p e n tr u s tre ptoc oc ii din grupa B c a re
s e fo l o se şt e l a fe me ile gravid e n ei mu n iz a te .
b ) Ad mi n i s tra re a d e P e n icilin ă s a u Ampic ili nă la gra vide le purtă toa re
de st r e p t o c o c i gru p a B (d o ză u n ic ă ) cu 6 ore î na inte a na ş te rii. U nii
ne o n a t a l o gi r e co man d ă ad min is tra re a u n ei s ingure doz e de Pe nic ilină G la
to ţ i n o u -n ă sc u ţ i i, la o o ră d u p ă n aş te re

PNEUMONIA

Etiologie. În p e rio ad a n e o n a ta lă s e vorbe şte de pne umonia c onge nita lă


şi p o st n a t a l ă .
a ) Pneumonia congenitală p o ate fi c o n s e c inţa unor a ge nţi tra ns pla ce nta ri
(u n i i a ge n ţ i a i s in d romu lu i T O R CH , Treponema pallidum, e nte rovirus uri, Listeria,
b. Koch) sa u c o n tra cta ţi p e ga le ge n itală (myc opla s me ). D e ş i s e ma nife s tă
la n a şt e r e , u n e le p ne u mo n ii s u n t câ ş tigate pe rina ta l, ma i a le s prin rupe re a
pre ma t u r ă a memb ran elo r amn io tic e , memb ra ne rupte de pe s te 24 de ore , s a u
amn i o t i t ă . Age n ţii p n eu mo n iei s u n t s i mil a ri c u flora e xis te nt ă î n va ginul
ma me i : st r e p t o c o ci g ru p a B , en tero b a c te ria c e e (ma i a le s E. coli), Listeria,
sta fi l o c o c i , p n e u mo c o ci, an ae ro b i, Chlamydia, Mycoplasma ş i virus ul he rpe tic .
b ) Pneumonia postnatală e s te o p ne umonie c ontra c ta tă în prime le
28 z i l e d e l a n aş te re d e la c e ila lţi n o u-nă s c uţi din s e c ţie , pe rs ona lul de
în gr i j i r e , a p a r ata ju l me d ica l, viz ita to ri e tc . , a vâ nd în e tiologie di ve rş i
age n ţ i : st a fi l o c o c i, e n tero b a c te ria c e e , e n terovirus uri, virus ul s inc iţia l re s pira tor,
ad e n o vi r u su r i , p ara grip a l, h erp etic , C hla m ydia şi a lţii. Pne umonia
de a sp i r a ţ i e e st e o fo rmă c lin ică d e p n e u mo nie re la tiv fre c ve ntă , fiind fa voriz a tă
de o se r i e d e c o n d iţii (ga vaj, e n ce fa lo p a tie , alime nta ţie inc ore c tă ).
Diagnosticul s e p u n e p e b az a a n tec e de nte lor, s imptome lor c linic e ş i
exa mi n ă r i l o r p a rac lin ice .
a ) Antecedentele c re ea z ă s u s p ic iu n e a de pne umonie î n cazul că mama
est e fe b r i l ă sa u e s te vo rb a d e n a ş te re pre ma tură , rupe re a pre ma tură a
me mb r a n e l o r , t r a valiu p re lu n git s au ca re a ne c e s ita t dive rs e ma ne vre , lic hid
amn i o t i c mu r d a r ş i ră u miro s ito r.

143
b ) Simptomele clinice su n t gra ve î n c a z ul pne umonie i c onge nita le ,
ma n i fe st â n d u -se mai frec ven t p rin criz e de a pne e s a u s ta re de ş oc , c are duc
la d e c e s.
Î n c e l e l a l t e p n eu mo n ii e xis tă tah ip n ee , ge a mă t, tira j c u re s pira ţii ne re gula te ,
fe b r ă ( l a p r e ma tu ri lip s eş te d e regu lă , cee a c e fa c e impos ibil dia gnos tic ul
dife r e n ţ i a l d e b o a la me mb ran ei h ia line ) ia r î n une le c a z uri e xis tă
ci a n o z ă şi r a l uri s u bc re p itan te. M u lte ca zuri a u o s imptoma to logie ş te a rs ă
şi o ma r e t e n d i nţă d e gen era liz a re a in fec ţie i.
c ) Examinările paraclinice cuprind: numă ra re a e le me nte lor figura te
al e sâ n ge l u i ( î n s p ec ia l n eu tro filia , ca re poa te fi pre z e ntă ), e fe c tua re a de
co l o r a ţ i i Gr a m ş i cu ltu ri d in p rele vate d in s â nge , urină , l.c . r. , as pira t ga s tric
ş i t r a h e a l şi d i n lic h id u l p le u ral (în c a z u l c ă e xis tă ple ure z ie ş i s -a e fectuat
o p u n c ţ i e e va c u ato rie). P u n c ţia p u lmo n a ră s a u biops ia s e fa c doa r a tunci
câ n d „c a z u l ” ( b o ln a vu l n u ră s p u n d e la tra tame nt).
R a d i o gr a fi a p o ate e vid e n ţia in filtra tul p ulmona r s a u ple ure z ia , luc ru
ext r e m d e d i fi c i l la p rema tu ri. In filtra te le s u nt ma i fre c ve nt dis pus e pa ra ve rte bra l
şi se î n so ţ e sc d e u n e le re giu n i emfiz e ma to as e ş i z one a te le c ta tic e.
Tratamentul c o n s tă d in :
a ) Măsuri generale c a r e vi z e a z ă :
 e c h ilib ru l h id ro -e le c tro litic ş i a c ido-bazic;
 me n ţin ere a vo le mie i, te n s iu n ii arte ria le ş i a he ma toc ritului;
 a l i me n taţia ;
 t e mp era tu ra.
b ) Su s ţin e re a re s p iraţie i prin:
 t r a t ame n tu l in s u fic ie n ţ ei re s p iratorii (oxige n ote ra pie );
 ve n tilaţie c u p re s iu n e in termite nt poz itivă ;
 p u n c ţii p leu rale p en tru d ren aj.
c) Tratamentul antiinfecţios s e b a z e ază pe antibiotice ş i res pectă aceleaşi
p r i n cip ii ş i co n d u ită ca ş i î n s eptic e mie .

INFECŢIILE OMBILICALE

Omb i l i c u l , d u p ă s e c ţio n a re , p rin d evit a liz are de vine un „ minuna t” me diu


de c u l t u r ă p e n tru germe n i, fiin d co lo n iza t la s c urt timp după s e c ţiona re
de c ă t r e fl o r a l o c a lă re p rez e n tată în mo d obiş nuit de s tre ptoc oc i ş i s ta filoc oc i
(în c o n d i ţ i i l e sec ţio nării fă ră o teh n ic ă a s eptic ă , ombilic ul re prez intă o poa rtă
de i n t r a r e p e n t r u teta no s , d ifterie ş i e riz ip el).
Omfalita, i n iţia l d e fin ită d o a r c a in fla ma ţi a ine lului ombilic a l, a primit
ast ă z i u n se n s ma i la rg, d efin in d u n proc e s infla ma tor a l ombilic ului,
car a c t e r i z a t p r i n h ip ere mia ş i e d emu l re giu nii pe riombilic a le , une ori c u miros
ur â t a l b o n t u l u i o mb ilica l.
Etiologia: s tafilo co cic ă ş i s tre p to c o cic ă. Ca te te riz a re a va s e lor ombilic a le ,
în sp e c i a l a ve n elo r, e s te fac to r fa voriz a nt; di mpotri vă , îngrijire a
„d e s fă c u t ă ” , l a a e r, a o mb ilic u lu i s e s o ld e a z ă c u diminua re a flore i mic robie ne .
Simptomatologie şi diagnostic. În afa ra s impto me lor de infla ma ţie
(fe b r a p u t â n d l ip s i) res tu l ma n ifes tă rilo r s e e xprimă în func ţie de c ordonul
(s a u b o n t u l ) o mb ilic a l: d ac ă s -a d eta ş a t („ a c ă z ut ") s a u nu.
Ast fe l , blenoreea omb ilic u lu i s e manife s t ă prin z e muire a ombilic ului
du p ă c ă d e r e a c o rd o nu lu i o mb ilica l. Ulceraţia ombilic ului e s te o „lips ă de
su b st a n ţ ă ” , a c o pe rită d e p u ro i ş i c u ma rgi ni tume fia te . Granulomul ombilic a l
de fi n e şt e u n mu gu re ro ş u , ze mu in d . Flegmonul ombilic a l a pare atunci când
de j a i n fe c ţ i a s-a p ro p agat la ţe s u tu l c e lu lar subc uta na t.
144
Un e o r i su n t p o s ib ile co mp lic a ţii: fleb it a (în c a z ul introduc e rii ca te te re lor
în ve n a o mb i l i ca lă ), s ân ge ră ri (în ca te te riz ă rile a rte re lor), pe ritonita s a u
emb o l i i se p t i c i p u l mo n a ri, re n ali, în p a n cre a s , os s a u te gume n te , de re gulă ,
cu î n r ă u t ă ţ i r e a r ap id ă a s tă rii gen era le .
Di a gn o st i c u l n ec e s ită a c e e a ş i e valu are c a ş i în s e ptic e mie , e fe c tuâ ndu-s e cât
ma i r e p e d e p o si b il cu ltu ri d in s â n ge , l. c . r. ş i urină .
Tratamentul vi z e a z ă :
a ) â n d e p ă r ta re a o rică ru i ca te te r;
b ) â n gr i j i r e a a s e p tică a o mb ilic u lu i ş i utiliz a re a de de z infe c ta nte c um s unt
so l u ţ i a d e r i va n o l 1 % (în lip s ă , ap ă oxi ge na tă s a u pe rma n ga na t de
K);
c ) a n t i b i o t era p ie d u p ă ac e le a ş i crite rii c a în s e ptic e mie . Pâ nă la sos ire a
re z u l t a t e l o r , e st e reco man d a b il s ă s e in iţie z e o a ntibiote ra pie a s oc ia tă, c u
Pe n i c i l i n ă G 1 0 0 — 2 0 00 0 0 u . i. /kg/z i + O xa c ili nă 100-200 mg/ kg/z i, î n 4 priz e , i. m. ,
în me d i e t i mp d e 1 0 -1 4 zile . Î n fu n c ţie d e rez ulta te le de la c ulturi ş i de gra vita tea
ca z u l u i se va t r e c e la a d min is tra re a i. v. a a nt ibiotic e lor;
d ) â n fu n c ţie d e fo r ma c l in ică , tra ta me ntul poa te fi c omple ta t: î n gra n ulom,
pr i n c r e i o n ă r i (s au p en s u lă ri) cu n it ra t de a rgint; în fle gmon s e
in t e r vi n e c h i r u rgic a l, în b le n o re e ş i u lcera ţii s e fa c e toa le tă ş i tra ta me nt
lo c a l .

INFECŢIA TRACTULUI URINAR (ITU)

IT U l a n o u -n ăs c u t n u în s ea mn ă n e a pă ra t ba c te riurie s emni fic a ti vă


de o a r e c e mu l ţ i n o u-n ăs c u ţi a u o b acte riurie s e mnific a ti vă tra nz itorie
(iz o l a t ă ) . De ac e e a, p rac tic vo rb i m d e ITU la nou -nă s c ut doa r din z iua
a 2 1 -a d e vi a ţ ă ş i cu co n d iţia c a b a c te riuria s e mnific a ti vă s ă e xis te î n cel
pu ţ i n 2 p r o b e r e co ltate p rin p u n cţie vez ic a lă .
Etiologie. IT U p o a te fi s e c u n d ară u n ei s e ptic e mii s a u poa te fi prima ră .
E. c o l i e st e a gen tu l c a u za l î n p e s te 9 0% din c a z uri. Fa c torii fa voriz a nţi
su n t : gr e u t a t e a mică la n aş tere , tra valiul dific il, a mniotita s a u e xis te nţa
al t o r fo c a r e i n fec ţio as e (o tice , p u lmo n a re e tc . ).
Diagnosticul n u s e p o ate b az a n u ma i p e s imptoma tolo gia c linic ă nes pe c ific ă
(vă r să t u r i , si mp to me ale d e s h id ra tă rii s au s tă rii de ş oc , s imptome ne urologic e ş i
al t e l e ) .
Laboratorul ara tă d e re gu lă tu lb u rări me ta b olic e gra ve , c um s unt : a c idoz a
me t a b o l i c ă , h i p o n a tre mia , a n emia , a z o temia s a u C ID .
E xa me n u l u rin ei „n u s p u n e” mu lt, cu exc e pţia ba c te riurie i s e mnific a tive .
Tratamentul in iţial va c o n s ta în A mpic ilină + G e nta mic ină i. v. , c a
în t r -o se p t i c e mi e , timp d e 1 4 z ile , a p o i c ontinua t timp de pâ nă la 2 luni
i. m. şi o r a l, î n fu n cţie d e e vo lu ţie.

INFECŢII CUTANATE $1 ALE MUCOASELOR

1. Moniliaza (Muguet) bucală

In fe c ţ i a c u Candida albicans s e p ro d uc e ori o da tă c u tre c ere a prin


ca n a l u l p e l vi - ge n ital, o ri p rin co n ta min are a pos tna ta lă de la un purtă tor
s ă n ă t o s ( ma i a le s în c o n d iţiile u n e i igiene a lime nta re pre c a re ). Cea mai
frecventă este forma bucală*.
* Există şi forme cutanate (eritemul fesier candidozic), digestive (enterita cu candida,
urinare (ITU) şi sistemice (septicemia cu Candida)

145
Diagnosticul s e p u n e p e b az a le z iu n ilor buc a le for ma te din mic i de poz ite
al b e , c a r e p o t c o n flu a ş i c a re s e d e o s eb es c de c he a gurile de la pte prin fa ptul
că n u se d e t a şe a z ă. Le z iu n ile p o t c u p rin de muc oa s a juga lă , limba , gingiile ,
pa l a t u l şi , fo a r t e ra r, are a lte lo ca liz ă ri (p eria na l) s a u dis e mine a z ă .
Di a gn o st i c u l d e c e rtitu d in e s e p u n e pe ba z a unui frotiu c olora t c u
al b a st r u d e me t ilen (ca re e vid e n ţiaz ă mic e lii , s pori).
Tratamentul co n s tă d in a tin ge ri c u s oluţie de bic a rbona t de N a 4%
(4 , 2 % ) , c l o r u r ă d e d eq u a lin u m 0 , 5 % s au s oluţie de viole t de ge nţia nă
0, 5 % , d e 3 -4 o ri p e zi, timp d e 3 z ile. Da c ă nu s e obţine re z ulta tul s c onta t,
se vo r fa c e 4 -6 in s t ilaţii b u c a le le n te, cu o s us pe ns ie a poa s ă de Sta mic in
(1 0 0 . 0 0 0 u . / l ml). Î n c o n d iţiile c â n d re gu lile de igie nă a lime nta ră (în s pe c ia l
fie r b e r e a t e t i n elo r) s u n t res p ec ta te ş i e vo luţia totuş i nu e s te bună , s e va
tr e c e l a u n t r a tame n t cu S tamic in 1 0 0 . 0 00 u. /kg/z i, î n 4 priz e , ora l, timp
de 7 — 1 0 z i l e *.

2. Impetigo bulos (pemfigusul)

Etiologia e ste s ta filo co cic ă .


Diagnosticul s e p u n e p e b a z a lez iu n ilor e le me nta re re pre z e nta te de bule.
In i ţ i a l , a c e st e a au con ţin u t c la r, a p o i d u p ă 2-3 z ile c onţinutul de vine tulbure
şi, î n fi n a l , p u r u le n t. E vo lu ţia s e fac e î n p u se uri s uc c e s ive , pâ nă la 4 s ă ptă mâ ni.
S t a r e a ge n e r a lă a c o p ilu lu i e s te în c ontinua re bună. D ia gnos tic ul
de p r e c i z i e e st e a te s ta t d e e vid e n ţiere a germe nului din c onţinutul bule i.
Tratamentul c o n s tă d in iz o lare a bolna vului (e xis tă iz buc niri
ep i d e mi c e ) , b ă i d ez infec ta te cu h ip e rma n g a na t de K s oluţie 1/10. 000, toa le ta
le z i u n i l o r c u s o lu ţie R iva n o l 1 % ş i ap li c a re a de pudre c u sulfa midă s a u
an t i b i o t i c e , sa u d a că lez iu n ile au d eve nit c rus toa s e , c u ungue nte c u
an t i b i o t i c e . Da c ă lez iun ile cu tan ate n u s e s u pra infe c te a z ă , nu ne c e s ită a ntibiotic e
pa r e n t e r a l .

3. Dermatita exfoliativă Ritter

Fa c e p a r t e d in tr-u n gr u p d e afe c ţiu n i p rodus e de o e xoto xină a s ta filoc oc ului


be t a -h e mo l i t i c c a re p ro vo a c ă e x fo lie re . A ce s t grup e s te c unos c ut c a (s a u s e
ase a mă n ă cu) s in dro mu l L ye ll * * (a tâ t ne c roliz a toxic ă e pide rma lă
câ t şi cea me d ica me n to a s ă ) şi cu s c a rla tina s ta filoc oc ic ă (fe bra
sc a r l a t i n i fo r mă ) . Sin d ro mu l ş o c u lu i to xic re c unoa ş te a c e e a ş i e tiologie .
Diagnosticul s e p u n e p e b az a d eb u tului brus c , c u e rite m ge ne ra liz a t,
du p ă c a r e e p i d e rmu l s e d eta ş e a z ă (s e mnul N ikols k y poz iti v), a pa r bule
ma r i , c a r e se sp arg ş i s u b c a re ră mâ n e u n d erm de nuda t, roş u-a prin s , z e muind c a
du p ă o o p ă r i r e. Exis tă o s tare to xic ă gravă.
Tratamentul co n s tă d in tr-u n tra ta me n t loc a l s imila r c u c e l din impe ti go
bu l o s şi d i n t r -u n trata me n t s is temic , c u o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă
cu m e st e Oxa c ilin a (1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i la 4 ore i. v. ), timp de 7-10 z ile .
Da c ă l e z i u n i l e s u n t extin s e , d e ma re imp o rta nţă e s te hidra ta re a ş i pă s tra re a
co n st a n t ă a t e mp e ra tu rii co rp o rale .

* Sun t folosite în prez ent. Miconaz ole (Dakta rin, gel ora l cu 25 mg/ml, 2,5 ml de
2 o r i / z i s u b v â r s t a d e 2 a n i ) ş i N a t a m yc i n ( P i m a f u c i n , s u s p e n s i e o r a l ă 4 p i c . l ă s a t e î n g u r ă
după mese, la su gar; susp en sia con ţin e 25 mg/ml).
** Pa rticu la r vârstelor mai mari.

146
ARTRITA ŞI OSTEOMIELITA

Etiologie. Po t fi s ec un d are u n e i s e p tice mii s a u s e produc prin înţe pa re a


că l c â i u l u i ( p e n t ru re c oltări).
Diagnosticul s e fac e p e b a z a exame n u lui c linic , a e xa mină rii lic hidului
ar t i c u l a r ( i n c l u s iv în s ămâ n ţări p en tru H. influenzae ş i Neisseria), le uc ogra me i,
a r a p o r t u l u i d in tre glu co za exis ten tă în lic hidul a rtic ula r ş i glic e mie ,
rad i o gr a fi i l o r şi s c a n n e r-u lu i.
Tratamentul c o n s tă din a n tib io tera p ie ş i dre na j. Se a dminis tre a z ă , ma i
fr e c ve n t , Amp icilin ă 2 0 0 mg/ k g/z i, la 4 ore inte rva l, i. v.+ G e nta mic ină
5 -7 , 5 m g/ k g/ z i , la 8-1 2 o re, i. v. A n tib iote ra pia s e c ontinuă 4 s ă ptă mâ ni
du p ă c e d a r e a s e mn elo r lo c a le î n a rtrită (c e le ma i fre c ve nt e fiind a rtrita
şo l d u l u i , a p o i a umă ru lu i) ş i d u re a z ă 4-6 s ă ptă mâ ni î n os te omie lită .
An t i b i o t i c e l e se vo r s c h imb a d o a r în fu nc ţie de re z ulta tul a ntibiogra me i
(Cl o r a m fe n i c o l p en tru H. influenzae, Ca rb enic ilină pe ntru pioc ianic ş . a. m. d. ).
Dr e n a j u l , su b fo rma p u n c ţiilo r a rtic u lare, pre vine s e c he le le , fiind ne c e s a r
at â t î n a r t r i t a s ep tică câ t ş i în o s teo mielită oa s e lor lungi, c u exc e pţia a rtrite i
go n o c o c i c e , c a re n u n ec e s ită d ren aj ş i b ene fic ia z ă de un tra tame nt a ntibiotic
do a r d e 1 0 z i l e .

ANTIBIOTICOTERAPIA LA NOU-NĂSCUT (TABELUL 2.33)


Tabelul 2.33
Prin c ip ale le an tib io tice p re scrise în p erioad a n eon atal ă*

1. U reid op en ici lin e: A z loc i lină, Mez loc i lină, P iperaci lină 1
2. C ef a losp or in e din gen eraţ ia a 3 -a : C ef otaxi m, C ef triax on, C ef sulodin, C ef op eraz on,
C ef tazid in, Latam ox ef 2

* Nu au fost inc luse în acea stă lista „veteran ele” terapiei antibac terien e (Ampicilina,
Penicilina G etc.) — folosite încă pe scară la rgă şi la nou-nă scut.
1
Nu generează avantaj decisiv în infecţiile maternofetale, în comparaţie cu Ampicilina,
unele tu lp ini d e E. coli fiind rez isten te ia r viteza activităţii bac tericid e fiind inferioa ră
cefalosporinelor
din generaţia a 3-a. Pot totuşi fi avantaj os recomandate în tratamentul inf ecţiilor
neona ta le cu Ps. aerugin osa (Piperac ilină, Azloc ilină ). Asocierea Piperacilină - Aminosid pare
să fie, de asemen ea, o ind icaţie în enteroc olită n eon ata lă cu diseminare p otenţia lă a germen ilor
Gram n egativi.
2
Sunt înainte de toate antibiotic e active în inf ecţiile cu ger meni Gra m negativi. Cef otaxim
este bactericid asupra tu lpinilor de E. coli rez isten te la Ampic ilin ă. Tulp inile de Proteu s
indolpozitive şi de Klebsiella, uneori responsabile de infecţii nosocomiale neonatale; sunt cel
mai adesea sensibile. Într-un grad mai mic sunt sensibile Enterobacter, Serratia şi Citrobacter
(pot apărea totuşi mutante rezistente; utilizarea Cefotaximului ca tratament de „primă
intenţie” în unităţile de terapie intensivă poate determina chiar şi epidemii cu Enterobacter
rez istent la acest antibiotic). Ps. aerugin osa este obişnuit rez istent la Cefotaxim dar este
sen sibil la Cefsu lod in (cu spectru limitat, practic, la acest germen e); C efop erazon şi — mai
a les — Ceftazidin (antibiotic antipseud omona l d e ref erinţă pen tru tu lpin ile tica rcilin - rezistente).
Streptococii din grupa B sunt sensibili la Cefotaxim şi C eftriaxon, dar activitatea
Lata mox efu lui este limita tă. Cefalosp orin ele sunt inactive asupra L. mon oc itogen es, având
prescrip ţie limitată în infecţiile matern ofeta le cu germen e neid en tifica t. Tu lpin ile de S. aureus
şi epid ermid is rez istente la Oxacilină sunt obişnuit rez istente la c efa losp orine dar asocierea
Cefotaximă - Fosfomicină s-a soldat cu rezultate favorabile. Cefalosporinele sunt inactive asupra
enterococilor.
147
Tabelul 2.33. (continuare)

3. lmip en em 3
4. A min ozid e: Genta mic ină, Tobramic ină, A mikacină, N eti l micină 4
5. A n tib i ot ic e anti staf i loc oc ic e 5

3
O beta lac tamină din c la sa carbapenemelor. Este eficace în inf ecţiile severe cu
e n t e r o b a c t e r i i ş i P s. aeruginosa ( s u c c e s e î n m e n i n g i t e ş i o s t e o m i e l i t ă n e o n a t a l ă ) .
4
Se va ţine seama în tratamentele de „primă intenţie” de spectrul de activitate, toxicitatea
potenţială şi efectele ecologice bacteriene în unitatea spitalicească respectivă. Sunt sensibili
principalii 3 germeni ai infecţiilor materno-f etale.
5
Vancomicina este activă asupra S. aureus şi S. epidermidis şi ineficace în infecţiile cu
bacterii gram negative. Se poate asocia cu Amikacina. Au fost obţinute rezultate favorabile
cu asocierea Fosf omicină - Cefotax im, Fosfamicină - Ceftriax on şi Fosfamic in ă - Oxacilină în
infecţiile stafilococice septicemice, meningee şi osteoarticulare, în tratamentul meningitelor
neurochirurgicale şi — respectiv — în meningitele produse de valva de derivare a LCR.
Ad mi n i st r a re a a n tib io tice lo r la n o u -nă s c ut c omportă c e le ma i ma ri
ris c u r i , c o mp a r a tiv c u a lte vâ rs te , d a to rită p a rtic ula rită ţilor orga nis mului a c e s tuia ,
su p u s a d a p t ă r i i la via ţa e xtrau terin ă. A da pta re a, dife rită în timp , a
dive r se l o r o r ga n e ş i s is te me ş i î n s p ec ia l a func ţie i de c onc e ntra ţie re na lă
fa c e c a , î n ge n era l, ritmu l ad min is tră rii a n t ibiotic e lor s ă fie ma i ra r ş i doz e le
ma i mi c i d e c â t la alte vâ rs te . D o ze le ş i ritmul a dminis tră rii a ntibiotic e lor
di fe r ă c h i a r şi în tre p erio ad a p erin ata lă ( ne ona ta lă pre c oc e ; prime le 6 z ile
de vi a ţ ă ) şi r e s tu l p erio ad ei n e o n a ta le (p ână în z iua a 28-a ) aş a c um re ie s e
din t a b e l u l 2. 3 4 .
Tabelul 2.34
D o zele, ca lea şi rit mu l d e a d min is tra re a u n or an tib iot ice la n ou -n ăscu t

A n tib i ot icu l D oza C alea R itmu l

P en i ci lin a G(c ris ta lină) < 7 zile = 5 0 —100 000 u/kg/ zi, i. v. sau i. m. , la 12 or e
> 7 zile = 100— 300 000 u/kg/zi, i. v. sau i. m. , la 8 or e
A mp ici lin a < 7 zile 100 — 150 mg/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e
> 7 zile — 200 mg/k g/z i, i. m. sau i. v. , la 8 or e
C arb en ici lin a D oza ini ţia lă = 100 mg/k g, i. v. , ap oi :
— La n. n. sub 2 000 g
< 7 zile = 225 m g/k g/zi, i. v. , la 8 or e
> 7 zile = 400 m g/k g/zi i. v. , la 6 or e
— La n ou-năs cut p est e 2000 g
< 3 zile = 300 m g/k g/zi, i. v. , la 6 or e
> 3 zile = 400 m g/k g/zi, i. v. , la 6 or e
O x aci lin a 50 mg/k g/d oză, i. m. sau i. v. (în inf ec ţii s ever e şi mai mu l t)
< 2 500 g = 2 săptămân i de 2 — 3 ori /zi
> 2 500 g = 2 săptămân i de 3 — 4 ori /zi
C ef a lotin u l < 7 zile = 50 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e
> 7 zile = 100 m g/k g/zi i. m. sau i. v. , la 8 or e
Mox a lacta mu l ( gen eraţ ia a < 7 zile = 5 0 —100 m g/k g/zi, i. v. , la 12 or e
3 -a) > 7 zile — 100 mg/k g/z i, i. v, la 12 or e
Gen ta mic in a < 34 săptămâni d e gesta ţi e;
2, 5 mg/k g/d oză, i. v. sau i. m. , la 1 2 or e

148
Tabelul 2.34 (continuare)
>34 săptămân i de ges taţi e;
2, 5 mg/k g/d oză, i. v. sau i. m. , la 1 2 or e
Kan am icin a 15 mg/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e
A mik acin a < 7 zile = 15 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e
> 7 zile = 15 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e
T ob ra mic in a < 7 zile = 3 — 5 m g/k g/zi, i. m . sau i. v. , la 12 or e
>7 zi le = 3—5 mg/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e
C lor amf en ic o lu l < 2 000 g = 25 mg/k g/z i, i. v. , la 12 or e
< 7 zile = 25 m g/k g/zi, i. v. , la 12 ore
> 2 000 g = 50 mg/k g/z i, i. v. , la 12 or e
> 7 zile = 50 m g/k g/zi, i. v. , la 12 ore
V an com icin a < 7 zile = 30 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 12 or e
> 7 zile = 45 m g/k g/zi, i. m. sau i. v. , la 8 or e

PROFILAXIA INFECŢIILOR LA NOU-NĂSCUT

E st e c o mp l exă, vizâ n d o s erie d e mă s u ri :


1 . De p i st a r ea ş i tra ta re a o rică ro r in fe c ţii la gra vide .
2 . Asi st a r e a co rec tă a na ş te rii (în mate rnita te , de că tre c a dre c a lific a te ,
î n c o n d i ţ i i d e i gie n ă e xe mp lare ).
3 . Pr o fi l a xia in fe c ţiilo r p u lmo n a re p rin a s pira re a c ore c tă oro-fa ringia nă
ime d i a t d u p ă n a ş tere .
4 . Pr o fi l a xia o cu lară ş i omb ilic a lă .
5 . Mă su r i rigu ro a s e d e as e p s ie ş i igi e nă (nu numa i în s a la de na ş te re
ci şi î n sa l o a n e ş i î n lo cu in ţă , d u p ă e xtern are a din ma te rnita te ).
6 . Ig i e n a mâ in ii. S p ă la re a c â t ma i fre c ve ntă pe mâ ini c u a pă ş i s ă pun,
tă i e r e a sc u r t ă a u n gh iilo r, e vitare a in e le lor, s unt mă s uri de ce a ma i ma re
imp o r t a n t ă , d e o a re c e ma re a ma jo ritate a infe c ţiilor nou -nă s c uţilor s unt
„ma n u p u r t a t e ” (in fec ţ iile ae ro ge n e cu p n eumoc oc , H. influenzae, me ningoc oc
su n t mu l t ma i r a re ).
7 . Pu r t a r e a mă ş tii d e tifo n (n ec e s ită s c himba re a fre c ve ntă ).
8 . De p i st a r ea p u rtă to rilo r d e germe n i (l a pe rs ona l, me mbrii de fa milie ş . a . ).
9 . Iz o l a r e a p rec o ce ş i tra ta re a ra p id ă a nou-nă s c uţilor infe c ta ţi, c hia r ş i
nu ma i l a i vi r e a s u s p ic iu n ii.
1 0 . In t e r z i c e rea viz ită rii n o u -n ăs c u ţilo r. Mamelor bolna ve ş i pe rs ona lu lui de
în gr i j i r e ) l i se va in terz ic e c o n ta c tu l cu n ou-nă s c uţii, în c a z ul că s unt fe brile ,
pre z i n t ă i n fe c ţ i i re s p irato rii, cu tan ate s a u ente roc olită .

URGENŢELE CHIRURGICALE

ATREZIA CONGENITALĂ A ESOFAGULUI

Etiologie. A trez ia e so fa gian ă e s te o a noma lie , o oprire în de z volta re


a e so fa gu l u i , s u b influ e n ţa fa c to rilo r te ra toge ni. Exis tă ma i multe tipuri
str u c t u r a l e , c l a s ific a te d e regu lă în 5 tip u ri, î n func ţie de e xis te nta ş i poz iţia
un e i fi st u l e e s o trah e a le (atre z ia es o fagu l ui c u fis tulă e s otra he a lă dis ta lă
est e va r i a n t a c e a ma i fr e c ven tă, exis tân d î ntr-un proc e nta j de 88%). A tre z ia
eso fa gi a n ă e st e mai fre c ven tă la p re ma tu r i (20%) ş i la dis ma turi (20%).
149
Fr e c ve n t e s te a s o cia tă c u a lte ma lfor ma ţii c onge nita le c um s unt
ma l fo r ma ţ i i l e ca rd iac e (2 0 %), a tre z iile a nore c ta le ş i impe rfora ţia a na lă
(1 0 % ) , a t r e z i i l e in tes tin ale ş . a.
Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului
ra d i o l o gi e . Pr in c ip ale le s imp to me clini c e c ons ta u din hipe rs a liva ţie ,
eli mi n a r e a d e sali vă ş i mu co zită ţi s p u mo a s e pe na s ş i gură , c riz e de a s fi xie ş i
cia n o z ă , c a r e a pa r sp o n tan s au la o tenta tivă de a lime nta ţi e . Î ncercarea
de a i n t r o d u c e î n s to mac o s o n d ă mo ale e ş ue a z ă . R a diologie s e c ons ta tă
în c o l ă c i r e a so n d ei în fu n d u l d e s a c , s a u oprire a s ubs ta nţei de c ontra s t
(li p i o d o l 1 ml ) . În ca z u l fo lo s irii s u b s tan ţe i de c ontra s t, c opilul va fi pla s a t
cu fa t a î n j o s ş i s ub s tan ţa ra p id e xtras ă pe ntru a nu s e produc e a s pira ţia
pu l mo n a r ă . E xa me n u l rad io lo gie p o ate ară ta lips a a e rului î n s toma c ş i în
an se l e i n t e st i n a le, cu ab d o men u l e xca va t (ma i fre c ve nt) s a u dimpotrivă ,
da c ă e so fa gu l co mu n ică c u tu b u l d ige s tiv, e ta jul s upe rior a l a bdome nului
va fi „b a l o n a t ” (me te o riza t). De c i, p reze nta s a u lips a a e rului în s toma c
ş i î n a n se l e i n tes tin ale p led ea z ă p en tru s au împotriva une i c omunic ă ri între
es o fa gu l i n fe r i o r ş i ap ara tu l res p irato r.
Tratamentul me d ica l co n s tă d in p reven i re a as pira ţie i, î ntre ţine re a func ţiilor
vi t a l e şi a nu triţiei, p ân ă s e p o a te inte rve ni c hirurgic a l. Tra ta me ntul
me d i c a l i n c l u d e :
1 . Asp i r a r e a co n tin u ă a s ec re ţiilo r s a liva re ş i inte rz ic e re a a limenta ţie i
ora l e , p e n t r u p r even irea p n e u mo n iei d e a s p ir a ţie s a u a s ufoc ă rii.
2 . Po z i ţ i a c o p ilu lu i va fi î n c lin ată, c u c apul ma i s us , într-un unghi
de 3 0 °.
3 . Asi gu r a r e a u n e i „lin ii” ven o a s e p e ntru a portul de lic hide ş i a lime nta ţia
par e n t e r a l ă .
4 . Asi gu r a r e a u n e i b u n e ven tilaţii.
5 . T r a t a me n t an tib io tic (P e n icilin ă + G e nta mic ină s a u A mpic il ină +
Ge n t a mi c i n ă ) c h iar d ac ă n u e xis tă o p n eu mo nie e vide ntă .
6 . Î n c a z u l ap ariţie i u n o r co mp lic a ţii, c a re î ntârz ie inte rve nţia c hirurgic a lă ,
se va r e c o ma n d a g as tro s to ma c u s co p ul de a de c ompre s a a bdome nul
şi a p r e ve n i a sp i rare a c o n ţin u tu lu i gas tric .

OMFALOCELUL

Etiologie. O mfa lo ce lu l (h ern ia o mb i lic a lă ) e s te o e c topie vis c e ra lă


dat o r a t ă u n e i o p riri î n d e z vo lta re a u n ei p ă rţi din a bdome n, la nive lul re giunii
omb i l i c a l e .
Diagnosticul e s te s imp lu . D e la n a ş te re se obs e rvă o tumoră ia nive lul
omb i l i c u l u i , î n ca re s e află in tes tin ş i vis c e re , a c ope rite de o me mbra nă
tr a n sl u c i d ă , l i p s in d la a c e s t n ive l te gu me n t e le ş i muş c hii. O mfa l oc e lul dife ră
ca mă r i me şi i se p o t as o cia ş i a lte malfo r maţi i (a tre z ie inte s tina lă , ma l for ma ţii a le
co l o n u l u i ş. a. ) .
Tratamentul me d ica l e s te d e u rge n ţă ş i c ons tă din:
1 . E vi t a r e a in tro d u c e rii o mfa lo ce lu lu i în a bdome n de oa re c e s e bloche a z ă
în t o a r c e r e a ve n o as ă ş i s e p o a te „in s tala ” u n stop re s pira tor.
2 . In t r o d u c e re a u n e i s o n d e gas tric e ş i înc e pe re a a s pira ţie i.
3 . Ac o p e r i re a o mfalo ce l u lu i c u co mp re s e s te rile ume z ite în s e r fiz iologic
că l d u ţ , p e st e c a re s e ap lică u n p an s ame nt s te ril, us c a t ş i, a poi, un ba nda j
ab d o mi n a l c u s c o p u l d e a s e împ ied ica pie rde re a de lic hide ş i de c ă ldură
pri n e va p o r a r e .
4 . Se p rep ară o „lin ie” v en o a s ă p entru a dminis tra re a lic hide lor.
150
5 . Se va u r mă ri c o n tin u u temp era tu ra ş i te ns iune a a rte ria lă (TA ).
6 . Î n e ve n tu a lita te a că s ac u l s -a ru p t , s e începe imed ia t a ntibiote ra pia
(A mp i c i l i n ă + G en tamic in ă).

HERNIA DIAFRAGMATICĂ CONGENITALĂ

Etiologie. S u n t malfo rmaţii re la tiv fr e c ve nte ş i gra ve , duc â nd re pe de


la d e c e s p r i n as fixie , p n eu mo n ie s au o cluz ie inte s tina lă . Sunt he rnii prin
ori fi c i i a n o r ma le ale d ia fra g mu lu i (B o c h d a l e k, M orga gni) ş i he rn ii prin orific ii
an a t o mi c e , c u m s u n t h ern iile h ia ta le c a re s e produc prin orific iul
eso fa gi a n .
Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tol ogie i c linic e ş i a e xa me nului
ra d i o l o gi e . Simptomele clinice p o t fi evid e nţia te în forme le la rgi, dis pus e
ma i a l e s î n p a rte a s tâ n gă , ime d iat d u p ă na ş te re ; e xis tă c ia noz ă , de tre să
resp i r a t o r i e , a b d o me n e xca vat, ab s en ţa m urmurului ve z ic ula r pe pa rte a c u
he r n i e şi p e r c e p ere a mai cla ră a zgo mo tel or c a rdia c e pe pa rte a opus ă he rnie i.
He r n i i l e mi c i (d in d rea p ta s a u s u b s terna le ) s e pot ma nife s ta doa r prin
difi c u l t ă ţ i a l i me n tare ş i o d etre s ă res p ira torie uş oa ră . M orta lita te a e s te
cr e sc u t ă d a t o r i t ă p lămâ n ilo r h ip o p laz ic i, tulbură rilor va s c ula re , la c a re s e
ad a u gă vă r să t u rile ş i tu lb u rările d e tra n zit prin s itua ţia a norma lă a vis c e re lor.
S e p o t p r o d u c e co mp lic a ţii p rin p ers is tenţa c irc ula ţie i fe ta le s a u a fe c tă rii
mi o c a r d u l u i , se cu n d ar h ip o p laz ie i ş i a c id o z e i. Examenul radiologie c onfir mă
dia gn o st i c u l (i ma gi n i to rac ic e a n o rma le , de xtroc a rdie , „î ntre rupe re a ”
cu p o l e i d i a fr a g ma tic e ş . a . ). U n e o ri s e e fe ctue a z ă ş i o c lis mă ba rita tă , pe ntru
a se c u n o a şt e s itu aţia vis ce re lo r î n to ra ce , îns ă punc ţia e xplora torie e s te
to t a l c o n t r a i n d i c ată .
Tratamentul e s te d e mare u rgen ţă; s e ia u urmă toa re le mă s uri înc ă
de l a i vi r e a su sp ic iu n ii:
1 . Se va in tro d u ce o s o n d ă gas tric ă pe ntr u a s pira re a a tâ t a a e rului
câ t şi a c o n ţin u tu lu i gas tric , d e o are c e a c e s te a, c umulâ ndu-s e , mă re s c
tra c ţ i u n e a me d i a s tin ală ş i c o mp re s a re a p lămâ nului.
2 . Se va a d min is tra O 2 ş i, la n e voie , s e va a s igura s u s ţine re a
re sp i r a ţ i e i .
3 . Se va a s igu ra o „lin ie” ven o a s ă pe ntru a portul hidro-e le c trolitic
şi, e ve n t u a l , p e n tru comb a te re a a c id o z e i.
4 . R e z o l va re a c â t ma i p ro mp tă a in tervenţie i c hirurgic a le .

OCLUZIA INTESTINALA

Etiologie. Î n p e rio ad a n eo n a ta lă , c a ş i la a lte vâ rs te , oc luz ia inte s tina lă


re c u n o a şt e ( a r e ) to t d o u ă ma ri gru p e d e c a uz e : me c a nic ă ş i func ţiona lă
în să u n l o c a p a r t e î l rep rez in tă o clu zia c o n genita lă . D e os e bim a s tfe l:
1 . Ocluzie mecanică congenitală de cauze intrinseci: s te noz a piloric ă ,
at r e z i a d u o d e n a l ă, a tre z ia s a u s ten o z a je ju no-ile a lă , impe rfora ţia a na lă , c his te le
in t r a l u mi n a l e , i l eu s u l me c o n ia l.
2 . Ocluzie mecanică congenitală de cauze extrinseci: ma lrota ţie (c u
sa u fă r ă vo l vu l u s ), vo l vu lu s , b rid e p erito n e a le , he rnie înc a rc e ra tă a pre ma turului
pan c r e a s a n u l a r , d u p lica ţie a trac tu lu i in te s tina l, hidrome troc olpos , va s e a be ra nte .
3 . Ocluzie mecanică dobândită: in va gina ţie i nte s tina lă , c ompre s ie prin
ch i st e sa u t u mo ri, tromb o ză mez e n teric ă , ste noz ă s e c unda ră unei e nte roc olite
ulc e r o -n e c r o t i c e vin d e c a te .
151
4 . Ocluzie func ț ională (în treţin u tă d e pa re z a inte s tina lă re fle xă ş i de
tu l b u r ă r i l e gr a ve h id ro -e le c tro litice ): p re ma turita te , boa lă H irs c hs prung,
se p t i c e mi e , e nterite , a fe c ţiu n i a le S NC, hipe rma gne z e mie , e nte roc olită
ulc e r o -n e c r o t i c ă , h ip o tiro id is m, in s u fic ie n ţă c ortic os upra re na lă , dop de me c oniu.
Diagnosticul s e p u n e p e b az a s imp to ma tolo gie i c linic e ş i a e xa mină rilor
par a c l i n i c e ( a n t e c e d entele d e h id ramin o s trebuie s us pe c ta te ).
Simptomatologia o clu zie i in te s tin ale d ife ră î n func ţie de s e diul le z iunii.
Ob st a c o l e l e si t u a te su b p ilo r s e p re z in tă c u vă rs ă turi bilioa se . O bs ta c ole le
în a l t e ( p e i n t es tin u l p ro ximal) p ro d u c o dis te ns ie a bdomina lă uş oa ră, pe
câ n d o b st a c o l e l e jo as e (a tre z ie ile a lă ) p ro d uc me te oris m a c c e ntua t .
Paraclinic s u n t n ec e s a re d ete rmin ări de la bora tor: he ma toc ritul,
nu mă r u l e l e me n telo r fi gu rate , p H -u l, gaz e le s a ngvine ş i e xa me n ul ra diogra fie
în p o z i ţ i e ve r t i c a lă ş i o rizo n ta lă .
Tratament
1 . Î n ocluzia funcţională s e p o t u tiliza s upozitoa re de glic e rină , clis me
jo a se c u se r fizio lo gic 1 /2 + 1 /2 a p ă, î n doz ă de 5 ml/kg, ş i s timula re a
rec t a l ă c u o so n d ă mo aie . E s te n ec e s a ră hidra ta re a a de c va tă ş i a lime nta ţia
cu me se mi c i .
2 . Î n ocluzia mecanică e s t e n e c e s ară aspiraţia gas trică, refacerea
vo l u mu l u i va s c u lar (p las mă , a lb u min ă uma nă , s oluţie R inge r, ser
fiz i o l o gi c ) sa u a e c h ilib ru lu i h id ro -ele c tro litic ş i a ntibiote ra pie (c â nd s ta re a
ge n e r a l ă e st e gra vă, e s te c o mp ro mis ă i nte grita te a inte s tinului s a u e xis tă
fe b r ă ) . De r e gu lă, u rmea z ă in d ic a ţia c h iru rgi c a lă .
3

BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR

INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR SUPERIOR

RINOFARINGITA ACUTĂ (GUTURAIUL; CORIZA; RINITA ACUTĂ)

Definiţie: rin o fa rin gi ta a c u tă e s te infla ma ţia muc oa s e i na z a le ş i


fa r i n gi e n e , sp e cific ă s u ga ru lu i ş i c o p ilu lu i mic .
Da t o r i t ă s tru ctu rii a s e mă n ăto are a muc oa s e i, proc e s ul infla ma tor
cu p r i n d e p e l â n gă mu co as a n az a lă ş i fa ringia nă ş i s inus urile pa ra na z a le ş i
ure c h e a me d i e . Imp li ca re a ac e s to ra d u reaz ă a tâ t timp c â t pe rs is tă proc e s ul
in fl a ma t o r şi „s e re t ra ge” (d is p a re ) o d a tă c u vinde c a re a . Pe rsis te nta după
vi n d e c a r e p r e su p u n e p ree xis ten ţa u n e i s in u z ite s a u otite.
Du p ă vâ r sta d e 2 an i, d ifere n ţiere a muc oa s e i c ă ilor re s pira torii fa c e
ca p r o c e su l i n fla ma t o r s ă fie mai b in e loc a liz a t ş i s ă s e vorbe a s c ă ma i
cu r â n d d e r i n i t ă a c u tă, fa rin gită a c u tă, a mi gd a lită a c ută .
Etiologia e s te vira lă sau c u mic o p la s me . M a i fre c ve nte s unt mi xo virus urile
(vi r u su r i l e si n ciţia l res p irato r, grip ale , pa ra gripa le ), a poi ade novirus urile ,
rin o vi r u su r i l e , e n tero v iru s u rile (C o xs akie A ş i B ) ş i mic opla s me le .
Fr i gu l şi u me z e a la (ma i a le s p relu n gite) s unt fa c tori fa voriz a nţi.
Fa c t o r i i fa vo riza n ţi s u n t î n s ă mu ltip li: vâ rs ta mic ă (s ub 2 a ni) ra hitis mul,
an e mi a , ma l n u triţia, d iate z e le ale rgică ş i limfa tic ă 1 , a e rul usc a t ş i polua t
şi c o n d i ţ i i l e n e fa vo rab ile d e mic ro clima t.
Simptomatologie şi diagnostic. D u p ă o incuba ţie s c urtă , de 48-72 ore ,
bo a l a d e b u t e a z ă b ru sc, cu fe b ră mo d era tă s a u de pe s te 38°C . C onc omite nt
cu fe b r a sa u c h iar î n a in tea a p ariţie i a c e s te ia, c opilul e s te indis pus ,
ar e a p e t i t u l ma i c a p ricio s ş i s o mn u l e s te mo d ific a t.
Febra. În ma jo ritate a c a z u rilo r, la c opii, poa te fi c ons ide ra tă un s e mn
d e i n fe c ţ i e . Cu e xce p ţia s tărilo r fe b ril e c u „va lori” ma ri (41°C , de
e xe mp l u ) , a sc e n s iu n ea termic ă n u a d u c e — prin e a îns ă ş i — da une
sp e c i fi c e b o l n a vu lu i; î n u n ele c a z u ri p o ate c hia r s ă a ibă. va loa re biologic ă ,
d â n d „p r o b l e me ” me d icu lu i n u mai atu n ci c â nd nu ce de a z ă la mă s uri
t e r a p e u t i c e sp e cific e s au c â n d b o ln a vu l nu îş i re ia a c tivita te a ş i ră mâ ne
„l a p a t ” şi a t u n c i cân d temp era tu ra a s căz ut. În pre z e nta fe bre i, un s uga r
ma i mi c d e 3 lu n i vârs tă , va fi e xa min a t de me dic fă ră î nt â rz ie re ; la
n o u -n ă sc u t , h ip o termi a es te p ro b a b il to t a tâ t de importa ntă ca ş i fe bra ;
fe b r a ma r e n u s e c o r e l e a z ă în mo d ne c e s a r c u gra vita te a e tiologic ă
şi se ve r i t a t e a ma n i fe s tă rii clin ice . E fo rturile de s c ă de re a febre i vor fi
fă c u t e c o n c o mi ten t cu elu cid are a c a u ze i.
1
Infecţiile c omun e, rep etate, ale tractu lu i resp irator sup erior p ot fi f avorizate şi de
HIV, candidoza oro-farin giană, faringita şi otita fiind considerate de OMS ca semne minore
pen tru „defin irea c linică a AIDS la c opii” (tab. 3.1.)

153
Tabelul 3.1.
B oli op ortu n iste în A ID S (S ID A )

P ro t oz oar e

P n eu m o c yst is carin ii P neum on i e

T ox op la sma g on d ii A f ectar ea S N C sau p n eumon i e

C rip t osp or id iu m D iaree

Is osp ora b elli i D iaree

V iru su ri
A f ectar e cutan eomu c oasă s everă ; p lămân ; trac t gas tr oin t est ina l;
H erp es si mp lex
dis em inat

C it om ega lo v iru s Trac t gas tr oint es tina l; S N C ; pneu m oni e

J C -viru s L euc oenc ef a lopat i e mu ltif oc a lă progr esi vă

C iu p erci (f u n g i)

C an d id a alb ican s C an d id iază o r of arin gian ă ; es of agită, af ecta r e br onh opu lm onară

A sp er g i llu s S N C sau disemina t

C rip t oc occu s S N C ; pneum oni e sau dis emin at

H ist op las ma g on d ii D isemina t

Bact eri i

M yc ob ac t er iu m a viu m D isemina t

Fa z a fe b r i lă d u re a z ă d e la c â te va ore pâ nă la 3 z ile , ia r simpto mul


pri n c i p a l e st e o b s truc ţia n a z a lă (co p ilu l re s piră pe gură ş i re s pira ţia e s te
ste r t o r o a să ) .
Di fi c u l t ă ţ i le re s p irato rii p ro d u c gre ută ţi a lime nta re , tra dus e ma i a le s
pri n r e fu z u l a l i men taţi e i.
Du p ă c i r c a o z i d e la a p ariţia fe b rei ş i a obs truc ţie i na z a le a pa re s e c re ţia
naz a l ă se r o a să (c o r iz a ) , c a r e în următo are le 2-3 z ile de vine (opa le s c e ntă ,
ad e r e n t ă , vâ sc o a s ă . D a c ă în a c e a s tă perioa dă s e c re ţia de vine purule ntă
sa u c u st r i u r i san gvin o len te, s e fa c e d o vad a s upra infe c ţie i ba c te rie ne .
Se c r e ţ i i l e n az a le p ot irita s au ch i a r eroda te gume nte le pe rina z a le.
S c u r ge r e a l o r p e p ere te le p o s te rio r al fa rin g e lui, c u irita re a z one lor re fle xo ge ne ,
pr o d u c t u se şi u n eo ri vă rs ă tu ri.
Fe b r a , d i ficu ltăţile a lime n tare ş i, u n e ori, pre z e nţa vă rs ă turilor pot duc e
la a p a r i ţ i a d e sh i d rată rii.
E xa me n u l o b iec tiv co n s ta tă o h ip ere mie fa ringia nă c a re c uprinde pilie rii,
ami gd a l e l e p a l a tin e ş i o ro fa rin ge le . U n e o ri, s e obs e rvă ş i s c urge re a s e c re ţiilor
pe p e r e t e l e p o st e rio r, a l farin ge lu i.
La su ga r i i mici s au h an d ic a p aţi febra poa te lips i ia r la c opiii ma ri
po a t e a p ă r e a şi e p is taxis u l.
In ve st i ga ţ i a p a ra c lin ică , d e lab o ra to r nu a duc e e le me nte în plus pe ntru
dia gn o st i c . Iz o l are a viru s u rilo r a r n ec e s ita timp, ori în c ondiţii norma le , e voluţia
bo l i i e st e b u n ă , vin d e c â n d u -s e î n 3 -4 zile (d a c ă nu a pa re s upra infe c ţie ba c te ria nă ).
E r o r i l e d e d ia gn o s tic s e p ro d u c, mai a le s, în acele forme clinice care
se p r e z i n t ă l a d e b u t c u co n vu ls ii fe b rile s a u me nin gis m.
Diagnosticul d ifere n ţial s e fa c e c u :
— r i n o r e e a „a frigo re” , a le rgică , a d en o idita „re â nc ă lz ită ";

154
— r i n o fa r in gitele „ s e c u n d are ” d e la de butul unor boli infe c ţioa s e
(ru j e o l a , t u şe a c o n vu ls ivă , p a ro tid ita , mo n o nuc le oz a infe c ţioa s ă , he pa tita vira lă ,
ş. a . ).
Complicaţii:
— a d e n o i d ită , e tmo id ită , o to ma s to id ită ;
— l a r i n go t r ah eo b ro n ş ită , b ro n ş io lită, p n e umonie ;
— a d e n o p a tii s ate lite ;
— a l b u mi n u rie, h ema tu rie;
— d i a r e e p a re n tera lă („e xtrad i ge s ti vă ");
— c o n vu l si i feb rile, men in gis m, menin go -en cefalită ;
— se p t i c e mie (e ven tu a lita te ra ră ).
Tratamentul
1 . Tratamentul profilactic c o n s tă d in :
a ) fo l o s ire a ju d ic io as ă a tu tu ro r fac torilor de că lire a orga nis mului;
b ) e vi t are a a glo me ră rilo r ;
c ) e vi t a r e a c o n t a c t u lu i c u p e rs o an e bolna ve ;
d ) t r i a ju l c o rec t a l c o p iilo r b o ln a vi ş i a l purtă torilor de ge rme ni la
n i ve lu l co lec tivităţilo r .
Î n fa z a a c u tă a b o lii s e va re c o man d a i z ola re a bolna vului a tâ t pe ntru
ca a c e st a să nu răsp ân d e a s c ă b o a la, c â t ş i pe ntru a fi e l îns uş i fe rit de
o e ve n t u a l ă su p r a in fec ţie .
2. Tratamentul curativ
a ) C a me r a s a u s a lo n u l vo r fi b in e a e ris ite , c u o te mpe ra tură de
18 -2 0 °C , c u o atmo s feră u ş o r u med ă (va s e c u a pă pe s obe, un c e a rc e a f
s a u p r o so p u me d p e s te p ătu ţ);
b ) C o p i l u l va fi fe rit d e u n a e r pre a usca t s a u de s upra â nc ălz ire a
pr i n t r -o î mb r ă că min te p re a gro as ă ; cu ra de a e r ş i ba ia z ilnic ă nu s e vor
în t r e r u p e .
c ) Î n fo r mele u ş o a re d e b o a lă, p ăs tră m a lime nta ţia obiş nuită , fă ră
în să a fo r ţ a c o p ilu l să mă n ân ce ş i a s igu râ ndu-i un plus de lic hide s ub formă
de c e a i , su p e , c o mp o t s au ap ă.
C â n d o b st r u c ţia n a z a lă es te in te n s ă, p e ntru a nu obos i c opilul şi pe ntru
a p r e ve n i a sp i ra ţia , vo m ră ri n u măru l d e me s e , a dminis trâ ndu -le fra gme nta t
şi î n c e t .
Da c ă a n o r e xia es te imp o rtan tă, „p u n e m” c opilul la o die tă hidric ă s c urtă ,
de c i r c a 6 o r e .
C â n d se c r eţiile d evin vâ s c o as e ş i c opilul pre z intă a e rofa gie , pe ntru a
evi t a d i st e n si a ga s tri c ă , î n ce p em alime n taţ ia prin ga va j (indic a ţie ne c omună ,
ch i a r e xc e p ţ i o n a lă !).
d ) Fe b r a va fi co mb ă tu tă p rin a n titermic e ş i proc e duri fiz ic e . Pute m
ad mi n i st r a :
 Pa r a c e t a mo l (d erivat d e fe n ac e tină ) oral s a u î n s upoz itoa re de
0, 1 2 5 g. Se a d min is tre a z ă : p â n ă la vâ rs ta de 6 luni, 1/2 s upoz itor; între
6 l u n i şi 1 a n, 1 s u p o zito r; la c o p ilu l mic, 1 -3 s upoz itoa re pe z i;
 So l u ţ i e d e A s p irin ă (ac id ac e tils a lic ilic ) 2% 3-4 linguriţe pe z i;
 Asp i r i n a 0 , 0 3 -0 , 0 6 5 g/ k g/zi d e pre fe r a t diz olva tă în la pte s a u
ad mi n i st r a t ă î n t imp u l mes e lo r p e n tru a n u produc e irita ţie ga s tric ă 1 .
At e n ţ i e ! să n u se ad min is tre z e co mp rima te î ntre gi. C ompri ma te le , c a ps ule le
şi d r a j e u r i l e s u n t in terz is e a s e ad minis tra între gi c opiilor pâ nă la
vâ r st a d e 5 a n i !
1
Precauţie la su ga r! Va fi folosit — eventua l — un preparat foarte solubil.
155
Da c ă t e mp era tu ra c orp u lu i d ep ăş e ş te 38,5°C (în c iuda s uplime ntului
de l i c h i d e şi a a n titermic e lo r), s e vo r a p l ic a împa c he tă ri c u a pă s a u a lc ool
(p r i sn i t z ) p e n t r u a s e evita a p ariţia c o n vu ls iil or fe brile .
e ) Ob st r u c ţ ia n a z a lă s e co mb a te p rin de z obs trua re ş i va s oc ons tric toa re .
Se fa c sp ă l ă t u ri n az a le c u s er fiz io lo gic ş i s e a s piră s e cre ţiile na z a le
cu o p o mp i ţ ă sa u o s on d ă N ela to n s u b ţire (nr . 8-10) a ta ş a tă la o s eringă .
C â n d se c r eţia es te mai ab u n d e n tă, cu 15-20 minute îna inte a me s e lor
sa u î n a i n t e a c u lc ă rii, s e vo r fa c e in s ti l a ţii na z a le c u va s o c ons tric toa re ;
s o l u ţ i e e fe d r i n ă 0 , 5 % s au s o lu ţie a d ren alin ă 1:20000, c â te 2-3 pic ă turi în fie c a re
na r i n ă .
Rp. E fe d r i n ă (s a u ad ren alin ă) 1 fio lă (1 ml)
Se r fi z i o lo gic (s o lu ţie c lo ru ro -s o d ic ă iz otonă , 0, 9%) II fiole (20 ml)
D. S. i n s tila ţii n az a le 6× 2-3 p ic/z i
Da c ă e d e mu l mu c o as e i e s te in ten s , la re ţe ta de ma i s us s e poa te a dă uga
şi 1 fi o l ă d e h i dro co rtizo n (2 5 mg).
C â n d se c r eţia es te s e ro as ă ş i a b u n d e ntă, pute m — îna inte a me s e lor
— să a şe z ă m s u garu l p en tru 1 5 -2 0 min ute î n poz iţie ve ntra lă pe ntru un
dre n a j ma i r a p i d al s e cre ţiilo r.
Î n p e r i o a d a c â t co riza es te s ero as ă, s e ma i pot folos i de z infe c ta nte le
ar ge n t i c e ( c o l a rgo l 0 , 5 % s au a rgiro l 0, 5% ), câ te 2-3 pic ă turi de 2-3 ori
pe z i .
Ac e st e a a u în s ă d e z avan taju l c ă d in mome ntul î n c a re s e c re ţiile de vin
vâ sc o a se , n u ma i au nici u n e fe c t, iar fo lo sire a lor ma i mult de 5 z ile produc e
ir i t a ţ i e c h i mi c ă (rin ită me d ica me n to a s ă ), c h i a r c u e xa c e rba re a c oriz e i,
Nu ma i l a c o p ilu l ma re s e p o ate fo los i na fa z olina (R inofu g, Privin,
Bixt o n i m) sa u F ed ro c a in a. A ce s te a s u n t c ontra indic a te la s uga r ş i c opilul
mi c , c a — d e a l t fel — ş i p ro d u s e le me n to la te s a u ule ioa s e.
Pi c ă t u r i l e n a z a le s e in s tile a z ă în fie c a re na rină , c opilul fiind în poz iţie
or i z o n t a l ă c u c a p u l bin e e xtin s p en tru c a pic ă turile s ă s e s c urgă s pre c a vum
(r i n o fa r i n ge ) . U n eo ri e s te n evo ie c a d upă 5-10 minute s ă ins tilă m din
no u .
f) Pe n t r u p ro te ja re a tegu me n telo r p erina z a le , a c e s te a s e pot „unge ” cu
Cu t a d e n sa u va s e lin ă s imp lă . D a c ă d e ja s -a u e roda t, s e vor fa c e
2-3 a p l i c a ţ i i z iln ice cu U n gu e n t cu te trac ic lină s a u c re ma Fluoc inolon N.
(d e r i va t c o r t i z o n ic as o cia t cu neo micin ă, a ntibiotic c u s pe c tru la rg). Se
ma i o b i şn u i e şt e a se ad min is tra V ita mi na C 0, 05 g de 1-3 ori pe z i,
ora l , şi Vi t a mi n a A 3 -5 0 0 0 u . /z i (5 p ic /z i) din s oluţiile ora le de V ita mina
A; Vi t a mi n a A+ D 2 ; s au V ita min a A p a lmita t hidros olubilă .
g) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c ore c t fe bra nu c e de a z ă, ş i s ta re a
ge n e r a l ă n u se î mb u n ă tă ţe ş te în s e a mn ă c ă s -a produs o s upra infe c ţie ba c te ria nă
şi e st e j u st i fi c a tă in tro d u c e re a în trata me nt a c himio - s a u a ntibiote ra pie i.
S e va a d mi n i st r a :
 B i se p t o l (C o trimo xa z o l) (o ta ble tă c onţine 80 mg
tri me t o p r i m + 40 0 mg s u lfa me to xa z o l) 5 mg/kg/z i (c a lc ula t pe ntru trime toprim)
în 2 p r i z e z i l n i c e s a u :
 Pe n i c i l i n ă G 4 × 200 . 0 0 0 U I/ k g/z i i. m. ; s a u ora l, c a Pe nic ilină V
(la c o p i l u l ma r e ) s a u :
 Amp i c i lin ă 1 0 0 -2 0 0 mg/ k g/z i o ral s a u i.m. , timp de 3-5 z ile , î n
4 p r i z e z i l n i c e sa u A mo xic ilin ă 4 0 mg/ k g/zi, ora l.

156
La p r e ma t u ri ş i maln u triţii gra vi e s te a dmis ă a dmini s tra re a profila c tic ă
a a n t i b i o t i c e l o r, fiind d o ve d it c ă d a to rită re z is te nte i s c ă z ute la infe c ţii,
s u p r a i n fe c t a r e a b a c te ria n ă e s te c o mu n ă (fre c ve ntă ).
h ) Da c ă d u p ă 3 -5 zile d e trata me n t c orec t e voluţia nu e s te fa vora bilă ,
es t e o b l i ga t o r i u s ă s e e fe c tu ez e u n c on trol otologic , e xa me n ra diologic
pu l mo n a r şi a n a l iza u rin i i!

RINITA Şl SINUZITA

E xi st ă fo r me a le r gice ş i fo rme n ea le r gice de rinită .

RINITA ALERGICĂ

E st e î n p re z e n t mu lt mai p revale n tă ş i un numă r de fa c tori (fuma tul


ma t e r n şi i n fe c ţiile vira le ale trac tu lu i re s pira tor infe rior, inc lus iv) pot
exa ge r a t e n d i n ţ a la ato p ie . Î n b oa la ac tivă e xis tă o „re c ruta re ” s e le c tivă ş i
ac u mu l a r e d e c elu le in fla ma to rii în mu c o as a na z a lă , s ta bilindu-s e o c ore la ţie
în t r e se mn e l e ş i s imp to mele clin ice ş i numă rul de ma s toc ite din muc oa s ă
ş i d e e o z i n o fi l e d in s e c re ţii. M ed iato rii e libe ra ţi de a c e s te două tipuri de
ce l u l e 1 ale a c tivării imu n o lo gic e pot ge ne ra ma nife s tă rile de
„mâncărime” l o c a lă (p ru rit), s tră n u t, rin ore e („s c ur ge re ” nazală), obstrucţie
nazală.
Tratamentul s e s p rijin ă p e in terfe ra re a me c a nis me lor, e vita re a e xpune rii
la a l e r ge n e *, a cţiu n e a u n o r agen ţi fa r ma c ologic i ş i imunote ra pie . B a z e le
ter a p e u t i c e vo r fi re date î n co mu n cu ce le a le rinite i ne a le rgic e ş i s inuz ite i.
O atenţie p a rtic u lară vo m a c o rd a ac um imunote ra pie i. În c urs ul
imu n o t e r a p i e i — d ac ă e s te e fic ie n tă — ap ar urmă toa re le modific ă ri: re duc e re a
ale r ge n e l o r Ig E - s p e c ific e ; red u c e re a cre ş te rii s e z onie re a IgE; s upre s ia
ră sp u n su l u i a l e r gic î n tâ rz ia t 2 ; d e z vo lta re a d e a ntic orpi a ntiidiotipici 3 ; ge ne ra re a
1
La persoan ele atop ic e insu ltarea naza lă d e a lergeni la care acestea sunt sensibile induc e
prurit, strănut, rin oree şi obstruc ţie naza lă după 30-40 min d e la provoca re şi cu o p ersisten ţă
de 2 ore. În cursul acestui răspuns imediat, lavajul cavităţii nazale identifică creşterea
c o n c e n t r a ţ i e i n a z a l e d e h i s t a m i n ă , k i n i n e , p r o s t a g l a n d i n ă D 2 ( P GD 2 ) , l e u c o t r i e n e ( L T S ) ; C 4 ,
D, şi E,, precum şi de triptază (o enzimă ce hidrolizează substratul artificial tosyl arginine
meth yl ester sau TAME - esterază ). Creşterea nivelu rilor de P GD2 şi triptază în la vaj sugerează
originea mastocitară a acestor manifestări ale rinitei alergice, obţinându-se şi evidenţierea
degranulării mastocitelor nazale obţinute bioptic, imediat după provocare.
*
Acestea sunt proven ite de la pisici şi câini, gân daci de bucătărie, polen şi fungi ca
a lergeni d e „interior” (inc lu siv praf de cameră ) etc. O importanţă particu lară pentru evitarea
expunerii au chimicalele insecticide şi acaricidele („de control"): lindan cu acţiune de durată;
metilprimifos cu acţiune insecticidă reducând cu 75% alergenele când este folosit în locuinţă;
ester acid benzoic (Acarosan) cu rate de exterminare de 88 (95) — 100%; acid tanic denaturant
antigenic (se spa lă lenj eria şi covoa rele); natamicin a (Pimafucin) agent antifungic cu toxicitate
mică; nitrogen lichid (agent de refrigerare).
2
După expunerea la antigen, un individ alergizat poate manifesta o reacţie imediată
c lasică care apare în câteva minute. Prin elib era rea med iatorilor mastocitari se produc c ontrac ţia
muscu la turii neted e, exsu dare vascu lară, secreţie d e mucus şi prurit. După 2-8 ore apare la
unii indivizi şi o reacţie întârzia tă caracteriza tă prin infiltrat c elu lar cu eozin ofile şi n eutrofile,
depun ere d e fibrină şi distrugere tisu lară. Alergen ele Ig G - sp ec ific e par să joace rol.
3
Există „o reţea” idiotip - antiidiotip care reglează producerea de imunoglobu line. În
seru l b olna vilor a lergici sunt gen eraţi autoantic orp i antiid iotip ici induşi prin imun oterap ie ca
reductori ai producerii de IgE - specifică.

157
de c e l u l e T su p re s oare ; red u c e re a elib eră rii de me dia tori. Es te ne c e s a ră
sta n d a r d i z a r e a e xtrac te lo r 4 , s e le c ta re a b olna vilor 5 ş i a a le rge ne lor 6 ş i o
me t o d o l o gi e a d e c vată a a d min is tră rii 7 .
4
Se defin eşte unitate d e polen o cantitate d e IX IO6 proteină ce poate fi extrasă
dintr-un gram de polen.
5
Sunt candidaţi la imun oterapie bolna vii la care rinita este dec lan şată de mu ltip le a lergen e ce
sunt prez ente în med iu, un an sau mai mu lt d e 1 an şi care nu pot fi evitate.
6
Extractele alergenice sunt selectate pe baza anamnezei şi demonstrarea IgE - specifice,
în particu lar prin teste cutanate sau RAST: extracte d e praf d e cameră, a lergeni d e
pomi, iarbă şi buruieni, extracte de păr de pisică şi câine, extracte de insecte, alergene provenite
din fungi etc.
7
Metod ologia administrării este n ec esa r să ţină sea ma de vârsta bolna vu lu i (în gen era l
vârste mari; se evită practicarea la vârste mic i!), mod ul d e stoca re a extractelor, metoda injec tării
şi dozele recomandate.

Su ma r i z ân d , evalu are a rin ite i ale rgice la c opil s e poa te fa c e pe ba z a


u r mă t o a r e l o r c rite rii . D iagn o s ticu l p oz itiv s e ba z e a ză pe datele
a n a mn e st i c e 1 , exa me n u l fiz ic 2 , tes te le de dia gnos tic 3 ia r dia gnos tic ul
d i fe r e n ţ i a l — la u n c o p il c a re p rez in tă c onge s tie na z a lă ş i rinore e inc lude
i n fe c ţ i i l e , c o rp ii s trăin i, a n o ma liile an atomic e ş i a noma liile c onge nita le .
Se p o a t e fa c e co n fu zia ş i c u in fec ţii res pira torii infe rioa re ma i a le s
d a c ă b o l n a vu l s e p re z in tă cu „ră c e li” re p eta te (rinore e a s e roa s ă c u s e c re ţii
„c l a r e ” şi p ru ritu l loc a l p le d ea z ă p e n tr u rinita a le rgic ă ). Pot intra de
a se me n e a î n d is c u ţie p e b a z a o b s tru c ţie i naz a le c orpii s tră ini de spre c a re
a m a mi n t i t , p o lip ii n az a li, atre z ia co an ală şi ra re le tumori na z ofa ringie ne
d a r p r e z e n t a co rp u lu i s tră in es te s u ge ra tă de unila te ra lita te a rinore e i,
p o l i p i i n a z a l i s e găs e s c în s p e c ia l la c opiii c u FC , c e a ma i fre c ve ntă
t u mo r ă e st e an gi o fib ro mu l c a re a p are la ma s c ulii pube ri (limfo mul,
r a b d o mi o sa r c o mu l, c a rc in o mu l n a z o farin gia n primitiv s unt tumori c u mult
ma i r a r e ) ; e n d o s co p i a e s te e d ifica to are . R inita me dic a me ntoa s ă prin
fo l o si r e a î n d e lu n gată a vas o co n s tric to are lor intra na z a le (s e va între rupe
a d mi n i st r a r e a ; co rtic o tera p ia to p ică s au c hia r ora lă s unt ne c e s a re ),
si n d r o mu l NA R E S (p a lo are , mu co as ă n az a lă e de ma ţia tă ş i e oz inofilie în
se c r e ţ i i l e n a z ale ), rinita vas o mo to rie (o b s t ruc ţie na z a lă c ronic ă , s e c re ţii
n a z a l e în gr o ş ate s a u rin o ree a p o a s ă , a bs e nta pruritului ş i a a namne z e i
d e a t o p i e , etio lo gie n e c u n o s cu tă) p o t intra în dis c uţia dia gnos tic ului

1
Definirea momen tu lui d eb utu lui, relaţia cu schimba rea şc olii sau locu inţei, traume,
indisp oz iţii; wheez in g sau urticarie asociate; secreţii naza le carac teristic e (de la c la re la
purulente), prezenţa sau absenţa durerii prurit, scurgere nazală. Vor fi evaluate anamnestic gradul
obstruc ţiei la fluxu l d e aer, even tua le simptome ocu la re asocia te (prurit c onjunctiva l,
edem pa lp ebra l), eventuale tu lbu rări de somn, tuse paroxistică nocturnă, ha litoza
(indică sup rainfecţia), med icamen te folosite an terior (top ic sau sistemic, ca de ex emp lu
aspirina), anamneză familia lă de a lergie, circumstan ţe de mediu : locuin ţă, umidita te, polua re
chimică.
2
Loca l, exa menu l trebuie făcut de sp ecia listu l OR I..
3
Teste a lergologic e: RAST, MAST (măsoară IgE tota l şi sp ecific p en tru mu ltip le
alergene, folosind autoradiografia şi densitometria), LAST (latex a llergosorb ent test),
FA S T (an ti - IgE m on oc lon a l capta t or d e subst ra t f lu or es c ent) ; t om ograf ia compu t eri zată ;
rez on anţa ma gn etică ; exa men e d e rutină (leuc ogramă , imunogra mă în sp ecia l p en tru nivelu rile
IgA şi subc la s ele Ig G).

158
d i fe r e n ţ i a l 4 . În co n c luzie , o p ţiu n ile tera pe utic e în rinita alergică vor avea
în ve d e r e : e vitare a ale rgen ilo r s en s ib iliz a nţi, a ge nţii fa rma c ologic i
( a n t i h i st a mi nic e ş i d ec o n ges tio n a n te *, c romo glic a tul dis odic + , c ortic o-
st e r o i z i i a d min is tra ţi to p ic + + ), imu n o te ra pia (a s upra că re ia a m dat c â te va
d e t a l i i ) , u n e l e p rac tic i c h iru rgica le * *.
4
Comp lica ţii: sinuz ită, otită med ie recuren tă anoma lii den tare şi orofacia le, tu lbură ri
olfactive (an oma liile orof acia le şi den tare — c onsec inţe a le tu lbură rii funcţiei respiratorii
— consecinţă fie a alergici nazale, fie a hipertrofi ei adenoide; (se „realizează” aşa-numitul
facies ad en oid ian); se c onsid eră că a lergia naza lă este cauză maj oră d e sinuzită la c opii;
disfuncţia tubară pare să stea la baza apariţiei otitei med ii; anosmia poa te fi tratată prin
abordarea polipilor nazali şi/sau corticoterapie sistemică.
*
Antihistaminice: Etanolamine — difenilamină (Benadryl, Caladryl) 1,25 mg/kg
de 4 ori sub 12 ani şi 25-50 mg de 3-4 ori peste 12 ani; Carbinox a min (C listin ) 0,2
mg/kg de 3-4 ori sub 12 ani şi 4-8 mg de 3-4 ori peste 12 ani; C lemastin (Tavist,
Tavegyl) nerecomandat sub 12 ani; 1,34 mg de 2-4 ori peste 12 ani. Etilendiamine:
Trip elena mină (P BZ) 5 mg/k g/zi d iviza t în 4-6 d oze; pirila mină n erec oman dată sub 12 ani
şi 75-200 mg/zi în 3-4 d oze p este 12 ani. A lkilamin e: C lorfen ira min e (Ch or-Trimeton, Teldrin)
0.35 mg/kg divizat în 4 doze sub 12 ani şi 2-4 mg de 3-4 ori peste 12 ani; Bromfeniramine
(Dimetane) 1 mg la 4 -6 ore la 2-6 an i şi 2 mg la 4-6 ore la 6-12 ani sau
4 mg la 4-6 ore p este 12 ani; Dexc lorfen ira min (Polara min e) 0,15 mg/kg/zi diviza t în
4 sub 12 ani şi 1-2 mg de 3-4 ori până la 4-6 mg de 2 ori p este 12 ani. Dimetind en
(Triten ) nerec omandat su b 6 ani şi 2,5 mg/z i până la de 2 ori peste 6 ani; Triprolid en
(Actidil) 0,3-0,6 mg de 3-4 ori sub 6 ani şi 1,25 mg de 3-4 ori peste 6 ani. Fenotiazine:
Metdilazin (Tacryl) 4 mg de 2-4 ori peste 3 ani; Prometazin (Romergan,
Phenergan) 25 mg sau 6,25-12,5 mg de 3 ori peste 12 ani, Tromeprazin (Ternarii)
1,25 mg d e 3 ori la 6 lun i—3 ani şi 2,5 mg d e 3 ori la 3-1-2 an i. Diverse: Azatad in
(Optimine) doză nestabilită în pediatrie; Ciproheptadin (Periactin, Peritol) 2 mg de
2-3 ori la 2-6 ani şi 4 mg de 2-3 ori În 7-14 ani; Difenilp ira lină (Dia fen, Hispril) la
2-6 ani 1-2 mg de 3 ori iar peste 6 ani 2 mg de 3 ori; Hidrox izin (Atarax, Vistaril)
50 mg/zi divizat în 3-4 prize sub 6 ani şi 50-100 mg/zi divizat în 3-4 prize peste 6
ani; Terf enadin (S eldan e) doză nestabilită sub 12 ani şi l tabletă de 2 ori peste 12
ani.
Prepa ratele asoc iate antih ista mină cu decon gestiona nt: Fenilef rină cu Clorfen iramină şi
Pirilamină (Rintan); Clemastin cu Fen ilpropan olamină (Tavist-0); Carbinoxamină cu
Pseud oef edrin ă (Rond el); Feniramină cu Pirilamină şi Fenilpropan olamină (Triamnic ) — sunt
curent folosite.
+ Top ic. Influ en ţează atâ t reacţia imedia tă cât şi cea întârzia tă fiind mai eficien t la
administrarea înainte de debutul simptomelor şi continuat pe toată perioada expunerii la
alergen.
+ Administrarea topică evită efectele adverse.
** C orectarea deviaţiei d e sep t sau a ltor an oma lii, adenoid ectomia

RINITA NEALERGICĂ

Se d e fi n e şte c a o „ c o n s te la ţie ” d e r inite c ronic e c e nu pot fi dire c t


at r i b u i t e u n u i a le rgen (s a u c a o rin ită cronic ă c u te s te c uta na te ne ga tive
la a l e r ge n e l e d in zo n a geo gra fic ă re s p ec tivă ). Pa re ma i puţin fre c ve ntă
de c â t r i n i t a a l e r gică . Exis tă mai mu lte ca te go rii: 1) rinita ne a le rgic ă- e oz inofilic ă
cu p r i n z â n d : a ) fo rma cu e o zin o filie î n e xc lus ivita te ; b) forma c u
po l i p n a z a l ; c ) fo rma c u s en s ib ilita te -la a s pirină c onc omite ntă ş i d) forma

159
ca r e c o e xi st ă c u a s tmu l; 2 ) rin ita nea le rgică ne utrofilic ă ; 3) rinita ne a le rgic ă
ba z o fi l i c ă ; 4 ) rin ita n ea le rgică ac e lu lară c uprinz â nd: a ) rinita va s omotorie ;
b) r i n i t a i n d u s ă e nd o crin (men s tru a l, d e e xe mplu); c ) rinita me ta bolic ă
(h i p o t i r o i d i sm) ; d) rin ita med ica me n to a s ă (prin folos ire c ronic ă a
de c o n ge st i o n a n t e lo r, p rin tera p ie b e ta-a nta gonis tă s a u prin te ra pie c u
rez e r p i n ă ) ; 5 ) rin ita p rin o b s tru cţie an atomic ă c uprinz â nd: a ) de via ţie de
se p t ; b ) h i p e r t r o fie a den o id ian ă ş i c ) p o lip i n a z a li.
E xi st ă o va rieta te d e ca u ze in fe c ţio as e : ba c te rii (pne umoc oc ul, H influe nz a e ,
s tr e p t o c o c u l p io ge n , s ta filo co cu l a u riu , me nin goc oc ul, ba c ilul difte ric ,
K l e b si e l l a , T r e p o n e ma p a llid u m); viru s u ri (H e rpe s s imple x, V a ric e lla z os te r,
Rh i n o vi r u s, C o r o n avi ru s , viru s u ri p a ra grip a le , a de novirus uri, virus ul gripa l,
vir u su l si n c i ţial re s p irato r); fu n gi (A s pe rgillus s pp . , M uc ora les,
Cr yp t o c o c c u s n e o fo r ma n s , R h in o s p o rid iu m s e e be ri, B la s tomyc e s de rma titidis ,
P a r a c o c c i d i o i d e s b ras ilie n s is ); p ro to z o are (Le is hma nia s pp. ).
Clinic, se d e s c rie o mare va rie ta te de s e mne ş i s imptome . C a ş i în
rin i t a a l e r gi c ă p o t exi s ta p ru rit n az a l 1 , rin ore e 2 , c onge s tie , s c urge re pos tna z a lă
a se c r e ţ i i l o r 3 , tu se. P o t fi p rez e n te dis fa gia , us c ă c iune a fa ringe lui.
Po a t e e xi st a wh e e z i n g, res p iraţia b u ca lă (gură c ronic de s c h is ă ), c e fa le e ,
ră gu şe a l ă c r o n ică . Ca s imp to me as o cia te : obos e a lă c ronic ă, indis poz iţie ,
co mp o r t a me n t i ritab il s a u p ro b leme d e co mp orta re , pe rforma nte ş c ola re re dus e ,
an o r e xi e , t u l b u rări d e s o mn . E xa me n u l fi z ic va fi e fe c tua t d e s pe c ia lis tul
OR L. C i t o l o gi a n az a lă , rin o -, la ringo -, far ingo -, s c opia , s tudiile imunologic e ,
exa me n e l e r a d i olo gic e , tes te le n a z a le d e p ro voc a re , rinoma nome tria , de te rmina re a
an t i c o r p i l o r şi me d iato rilo r, te s te le n aza le de provoc a re — re pre z intă
me t o d e d e i n ves ti gar e p ara c lin ică fo arte utile pe ntru dia gnos tic ul poz itiv
şi d i fe r e n ţ i a l .
Terapia d ep in d e mu lt d e „c a te go ria ” de boa lă . Imunote ra pia nu e s te
in d i c a t ă , fa r ma c o tera p ia rămâ n ân d ce a ma i a c c e pta bilă proc e dură te ra pe utic ă .
Fo a r t e e fi c i e n t e î n ma jo ritate a c a z u rilo r s unt a dminis tră rile intra na z a le
de c o r t i c o st e r o iz i* ş i cro mo l yn 4 . E tio logia in fe c ţioa s ă va fi e ne rgic
ab o r d a t ă 5 , i a r c a u ze le a n ato mice id en tifica te ş i c ore c ta te. La va j ul c u s oluţii
s a l i n e a r e b u n ă a c ţiu n e s imp to ma tic ă la bolna vii c u c onge s tie na z a lă ş i
s c u r ge r e p o st n a z a lă . Bu n ă ac ţiu n e s imp to ma tic ă a u ş i a ge nţii a ntic oline rgic i:
atr o p i n ă i n t r a n a z a l, b ro mu ră d e ip ra tropium (tra ta me nt de e le c ţie î n
rin i t a va so mo t o rie). A n tih is tamin ice le ş i de c onge s tiona nte le s unt fre c ve nt
pre sc r i se , p u t â n d fi efic ie n te în u n ele c az u ri d a r s unt infe rioa re c ortic os te roiz ilor.
În r i n i t e l e d e ca u ză s is te mic ă e s te n ece s a ră a borda re a bolii s ubia c e nte ;

1
Poate fi loca liza t la na s sau se extind e la urech i şi/sau ochi; p oate fi ep isodic sau
continuu.
2
Poate fi c lară sau muc oid ă.
3
Un fel de drenare în propriul faringe.
Cromolinu l in tranaza l cu sau fără cortic osteroiz i ameliorează cazurile care n-au putut
fi controla te numai cu cortic osteroizi; cortic osteroizii pen tru administrare ora lă sunt lua ţi în
consid era re în cazurile dificile (sun t nec esari în rin itele n ea lergic e eoz in ofilic e).
Cromolinu l sau cortic osteroizii administra te naza l sau ambele, reduc inf lama ţia. Cromolinu l
intranazal este o alternativă în rinita bazofilică. Corticoterapia sistemică pe termen
scurt sau c ortic osteroizii intranaza l p e termen lun g pot fi nec esari în rinita med icamen toasă
dar mai importantă este sistarea folosirii medicamentului în cauză.
5
Antibioticele — cu excepţia infecţiilor subiacente — sunt rareori eficiente, totuşi.

160
simp t o ma t i c pot fi b e n e fic e an tih is ta minic e le * (e fic ie nte a s upra
rin o r e e i ) şi d e c o n ges tio n a n tele (cu c ondiţia monitoriz ă r ii pre s iunii
sa n g vi n e ) .
Decongestionante nazale cu aplicaţie orală şi/sau topică: e pine frina
hi d r o c l o r i c ă 1 t o p ic; n afa z o lin a h id ro clo rică (R inofu g, Privin) topic , oxime ta z olin
hi d r o c l o r i c t o p i c, fe n ilefrin ă h id ro clo rică o ral ş i topic, propilhe xe drin hidroc loric
to p i c , t e t r a h i d rozo lin h id ro c lo ric to p ic, xilome ta z olin hidroc loric topic ,
fen i l p r o p a n o l a min a h id ro c lo rică o ra l, p ro p adrin hidroc loric ora l, ps e udoe fe drină
hi d r o c l o r i c ă o ra l, p s eu d o efe d rin ă s u l fa t ora l şi topic , e fe drina
s u l fa t o r a l ( n u ş i to p ic!)
Medicaţia intranazală: s o lu ţia s a lină fiz iologic ă (folos ire re gula tă );
s imp a t o mi me t i c e vas o co n s tric to are 2 ; cromol yn s odic 3 ; ne doc romil s odic 4 ;
az a t a d i n 5 ; l e vo c arb as tin 6 ; co rtico s tero izi in ha la ţi 7 ; a ge nţi a ntic oline rgic i 8 .

SINUZITA

E st e u n a d in p ro b leme le co mu n e ale pa tologie i c opilului, a s oc iindu-s e


cu i n fe c ţ i a si n u s u rilo r p ara n az a le , o b s tru are a orific iilor s inus a le , infla ma re a
s in u su r i l o r şi a mu co as e i n az a le . R in o ree a purule ntă ş i c onge s tia na z a lă
s u n t si mi l a r e fi n ite i s au s u rvin c a u rma re a a s oc ie rii c u a c e a sta din urmă .
Ce fa l e e a e st e ma i p u ţin frec ven tă la co p il; s e poa te c ore la c u infe c ţia (infe c ta re a )
„tr e c e r i l o r ” nazale d e -a lu n gu l o rifi c iilor s inus a le ; e s te ne c e s a ră
in ve st i ga r e a r a d io lo g ic ă . S in u zită es te cons ide ra tă a c ută c â nd a s urve nit
cu ma i p u ţ i n d e 3 s ă p tămâ n i î n a in te ş i c ro n ic ă c â nd pe rs is tă de 6 să ptă mâ ni.
* Ală turi d e d ec on gestionan te sun t frec ven t folosite în rinita n ea lergică n eu trofilică. Pot
fi eficiente p entru con trola rea rin oreei din rinita asociată unei boli sistemic e.
1
Adrena lina hidroc lorică, sol 1 :10.000.
2
Au acţiune decongestionantă. Sânt amine simpatomimetice (fenilefrină,
fenilp ropan ola mina, pseud oefed rină şi efedrina); produc vasoc onstric ţie prin efect asupra
rec eptorilor a lfa-adren ergic i. Pseud oefedrină şi fenilpropan olamin a sunt agen ţii a lf a-adren ergici c el
mai frecvent folosiţi; acţiunea apare în 30 min. şi persistă până la 6 ore: doză 4 mg/kg/zi pentru
pseud oef edrină şi 20-25 mg de 3 ori/z i la copiii de 8-12 ani pentru fenilprop anolamin a, dacă
administrarea se face oral şi nu topic. Simpatomimeticele vasoconstrictoare folosite intranazal
au un debut, rapid al acţiunii. Pot fi divizate în catec ola min e (epin efrină, fen ilefrină) care
acţion ează pref erenţia l asupra alfa2-adren oc ep torilor. Este probab il că în vasele naza le ex istă
atât adren oc eptori a lfa, cât şi alfa2 resp onsab ili de tumefacţia muc oasei. Aera rea şi ventila rea
naza lă sunt nec esare câtva timp după instilare şi vasoc onstricţia apare în 2-5 min, reducându-se
fluxu l san gvin şi ed emu l mucoasei naza le. Acţiunea dec on gestionantă top ică este scurtă :
1-2 ore (fen ilefrină, nafazolină) sau ma i lun gă : 6 -8 ore (oximetaz olin, xilometaz olin). La
sugari şi copii se pot produce reacţii sistemice.
3
Este mai eficien t dacă se foloseşte de la debut; are ef ecte de scurtă durată; este o
t e r a p i e , t o t u ş i p r o f i l a c t i c ă ; s e f o l o s e ş t e s o l u ţ i a 4 % , s p r a y, d e 4 o r i p e z i ( 5 , 2 m g / d o z ă ; s c
absoarbe 7%).
4
Acţion ează simila r cromolinulu i.
5
O antihista mină tricic lică din c lasa pip eridin ei; sol. 0,4%:0,125 mi; inhibă elib era rea
mediatorilor chimici.
6
Antagon ist H1-rec ep tor spec ific fără efecte antic olinergic e sau antiserotoninic e: d ouă
puff-uri cu 100 mcg/puff.
7
Inf lu en ţează atâ t rin ita a lergică cât şi rin itele n ea lergic e: b ec lometaz onă, flu nisolid,
budesonid.
8
Au efecte asupra secreţiilor seroase şi seromucoase: ipratropium.

161
Se p o a t e p r e su p u n e c ă d a c ă „r e a l i z e a z ă ” ma i multe e pis oa de e s te vorba
de o e t i o l o gi e in fe c ţio as ă . A u fo s t des c ris e ş i c a z uri de s inuz ită a s oc ia te
cu r i n i t ă a le r gi c ă avâ n d ac e e a ş i evo lu ţie în ma i multe e pis oa de (de a s e me ne a ,
cu a st mu l ) ; e xi s tă ş i p o s ib ilitate a u n ei in c ide nte s e z onie re a s inuz ite i, a s oc ia te
cu r i n i t ă a l e r gi c ă p eren ială .
T r e i e l e me n te fu n d a me n tea z ă fiz io p a tolo gia bolii: pa te nta orific iilor;
fu n c ţ i a a d e c va t ă a a p ara tu lu i c ilia r s in u s a l ş i c a ntita te a s e c re ţiilor.
Pr i n c i p a l i i a gen ţi p a to ge n i izo laţi d in s inus uri s unt:

1 . Bacterii aerobe: S. pneumoniae; H. influenzae, Branhamella catarrhalis.


2 . Bacterii anaerobe: s tre p to c o ci, Bacteroides. 3. Virusuri. R hinovirus ,
A d e n o vi r u s, V iru s u l grip al tip A , viru s u r i pa ra gripa le . 4. Fungi: Candida,
Aspergillus.

Diagnosticul clinic: vo r fi a vu te î n ve d ere "urmă toa re le s e mne ş i s impto me


al e si n u z i t e i : feb ra (n e o b ligato rie s au inc ons ta ntă ), „s c urge re a ” nazală
pu r u l e n t ă , t u şe a, fo e to r o ris , c e fa le e a , d u re rea s a u s e ns ibilita te a fa c ia lă .
Investigaţia paraclinică c u p rin d e : exame ne l e ra diogra fic e c on ve nţiona le 1 ,
to mo gr a fi a c o mp u te riz a tă 2 , u ltras o n o gra fia 3 , ima gistic a cu re z ona nţă
ma gn e t i c ă 4 , r i n o s co p ia fib ro o p tic ă 5 , a s p ira re a ma xila ră (punc ţia a ntra lă 6 ),
tr a n si l u mi n a r e a 7 .
1
Radiografiile antero-posterioare occipitale şi radiografiile latera le ale sinusurilor
paranaza le p ot stab ili diagnosticu l, fiind practic e şi eficiente: opac ificare difuză (cu exc epţie
posibilă la su gar) şi nivel de lich id (con sid erate patogn omon ic e); în groşarea mucoasei (infec ţia
sau posib ilă a lergie).
2
Tomografia computerizată (CT-scan) pune diagnosticul „definitiv” în caz de complicaţii
(celulita orbitală, extensiunea în SNC); nu este de uz curent şi nu este practicată curent
la bolna vii cu forme n ec omplicate, dia gn osticu l putân d fi stabilit şi numai pe criterii anamnestic e
şi de examen fizic (practicat de specialistul ORL); CT-scan (şi chiar radiografiile
con ven ţiona le) devin ob liga torii numai la cei cu forme comp licate sau cu potenţia l d e a se
comp lic a.
3
Ultrason ografia (A-Mod e u ltrasound) este n ec esa ră dacă sinusurile sunt — radiografic —
complet opace. Se poate face cu această metodă screening-ul sinusurilor frontale. Sinusurile
etmoida le şi sf en oida le nu sunt accesibile cu ac eastă metodă. În gen era l, u ltrason ografia este
folosită primar pentru detectarea retenţiei de secreţii în sinusuri şi nu pentru a vizualiza
îngroşarea mucoasei.
4
Ind icaţiile şi performantele imagisticei cu rezonantă magnetică sunt — „în mare” aceleaşi
ca ale CT-scan.
5
Rinoscopia fibrooptică poate fi de folos în particular pentru vizualizarea directă a
secreţiilor purulente „emanând” prin orificiile sinusale.
6
Puncţia antrală sinusală poate corela datele radiografice cu cele bacteriologice dar
nu este de uz Clinic curent pentru dia gn ostic. Infecţia persistentă, suspectarea unui germen e
neob işnuit şi prez enta b olii la o gazdă c ompromisă o face indica tă, nec esitâ nd însă cu ltu ra
bacteriologică şi antib iograma (p entru a legerea ţin tită a antibioticu lu i). Astfel, lip sa de ră spuns
la terapie (evaluată clinic), imunosupresia gazdei, prezenta unor manif estări severe (cefaleea
reb elă, durerea facială intensă, asocierea cu o boa lă amenin ţătoa re de viaţă ) — fundamentează
opţiunea.
7
Nu se foloseşte ob işnuit la cop il, ci numai la adu lt.

162
Boli asociate cu sinuzita. Infecţiile tractului respirator inferior, în s pe c ia l
vi r a l e , se a so c iaz ă cu s in u z ită a c u tă în 0, 5 -5, 0% din c a z uri (prin obs trua re a
ori fi c i i l o r , d e c au ză ed ema to as ă , ş i s c ă dere a a c tivită ţii c ilia re în s inus uri;
co n c o mi t e n t se ac u mu le a z ă mu cu s ş i s e produc e s upra infe c ţie ba c te ria nă,
mu c u su l d e ve n i n d mu c o p u ro i. A trage a te nţia pe ntru dia gnos tic fa ptul c ă
simp t o me l e b o lii p u l mo n are vira le p ers is t ă ma i mult de 10 z ile (rinore e,
tu se şi — ma i ra r — fe b ră mare , s ec re ţii na z a le purule nte , tume fa c ţie
pe r i o r b i t a l ă , d u re ri fac ia le ). Rinita alergică (hipe rs e ns ibilita te a me dia tă IgE
a mu c o a se i n a z a le p rod u c e ed em ş i h ip e rs e cre ţie s e romuc oa s ă ). Va fi s us pe c ta t
şi d e si n u z i t ă u n co p il c u rin ită ale rgic ă la c a re pe rs is tă tus e a , rinore ea
(d e ve n i t ă c r o n i că ), ob o s ea la , irita b ilitate a , ş i c a re nu be ne fic ia z ă de te ra pia
an t i h i st a mi n i c ă ş i d e c o n ges tio n a n tă. Astmul poa te fi pre c ipita t de s inuz ită
pri n p e r si st e n ţ a u n u i mate ria l p u ru le n t infe c ta nt ş i c re ş te re a re a c tivită ţii
tr a c t u l u i r e sp i r ato r in ferio r, mă rire a b lo ca de i be ta -a dre ne rgic e ş i re fle xe le
na z o b r o n şi c e p e c a re l e d e te rmin ă. Imunodeficienţele (umora lă , s a u me dia tă
ce l u l a r ; fu n c ţ i a an o rma lă a n eu tro file l or s a u ma c rofa ge lo r 1 ) pre dis pun
la i n fe c ţ i a si n u s ală . D in tre b o lile d e imunode fic ie nţă po s ibil a s oc ia te
cu si n u z i t ă c i tăm: a ga mma glo b u lin e mi a X -linc a tă , de fic ie nţe le de IgA .
imu n o d e fi c i e n ţ ă c u a ta xie -t e l a n gi e c t az ie , d e fic ie nţe le de IgG s a u s ubc la s e de
Ig G, precum şi b o li sau me d ica me nte c a re induc imunode pre s ie
(d o b â n d i t ă ) a st fe l ca in fe c ţia H IV ş i te ra p ia a gre s ivă din le uc e mie , limfo m e tc .
Fibroza chistică (FC ) se a s o cia z ă c omun cu pa ns inuz ită c ronic ă
şi p o l i p i n a z a l i.
Boli care predispun la sinuzită cla s ific a te după c rite riul me c a nis me lor:
1 . Obstrucţie osoasă a sinusului: a ) tume fa c ţie a muc oa s e i: infe c ţia
t r a c t u l u i r e sp i r a to r in ferio r; tra u matis m; s u bme rs ie (la înot); de c onge s tiona nte
t o p i c ; b ) o b s tru c ţie me c a n ică : a tre z ie c oa na lă , hipe rtrofie , a de noidă,
d e vi a ţ i e d e s ep t, p olip i, c o rp i s trăin i, ne opla s m. 2. Disfuncţia cililor:
a ) i n fe c ţ i e vi rală a trac tu lu i res p irato r infe rior, s indromul c ililor imobili
( Ka r t a ge n e r ) , med ica ţie . 3. Alterarea secreţiei: infe c ţie vira lă a c ă ilor
r e sp i r a t o r i i i n fe rio are ; fib ro z ă c h is tică (F C ) . 4. D e fic ie nţe imune .
Tratamentul sinuzitei. E s te med ica l ş i c hirurgic a l. M e dic a l s e re c oma ndă
(in fe c ţ i a p r i ma ră s au s e c u n d ară fiin d a proa pe c ons ta ntă) a ntibiotic e :
amo xi c i l i n ă ( p r i mu l med ica me n t d e ele c ţie în tra ta me ntul s inuz ite i a c ute ;
da c ă se su sp e cte a z ă b ac te rii c a re p ro duc be ta -lactamază s e recomandă
aso c i e r e a c u c l avu la n at d e p o tas iu (A u gme ntin), o c e fa los po rină (s e poa te
în c e r c a C e fa c l o r), cotrimo xaz o lu l s au a s oc ie re a e ritromic ină - s ulfiz oxa z ol;
du r a t a a n t i b i o t e ra p iei: 1 0 -2 1 zile î n fo rmele a c ute .
Pe n t r u d u re re a s inu s ală : an algez ic e (A s pirină , a c e ta minofe n) s a u
an t i i n fl a ma t o a r e n es te ro id e (Ib u p ro fen ); c ompre s e ume de ş i c a lde a plic a te
lo c a l ( a me l i o r e az ă d is c o n fo rtu l). Se ma i re c oma ndă : va s oc ons tric toa re
al fa -a d r e n e r gi c e p ic ă tu ri s a u s p ra y (în n a s ) c a de e xe mplu fe nile frină s a u
oxi me t a z o l i n a ( p ro mo vea z ă d ren aju l s in u s a l), inha la re a de a e r ca ld s a tura t c u
ap ă . Î n c a z de alergie (s in u zite rec u ren te): a ntihis ta minic e , c romol yn topic ,

1
Boa la granu loma toasă cronică, boa la Chediak -Higash i.
1
Alkilamin e: c lorfeniramină cu fenilefrină, trip rolidin cu pseud oefed rină, bromfeniramin
cu p s e u d o e f e d r i n ă , d e x b r o m f e n i r a m i n c u p s e u d o e f e d r i n ă . E tanolam ine : c a r b i n o x a m i n c u
pseud oef edrină, clema stin c u fenilp ropan ola mina. Etilendiamin e: p irilamină cu fenilpropan olamină
şi feniramină, pirilamină cu clorf eniramină şi fenilefrină. Piperidine: azatadin cu pseudoefedrină
Nesedative: terfenandin cu pseudoef edrină, loratadin cu pseudoefedrină.

163
ste r o i z i ( t o p i c, n a za l) — s ca d e d emu l ş i u ş ure a z ă dre na re a ; s e poate re c oma nda
şi o c u r ă s c u rtă (3 -4 z ile ) d e p re dnis on ora l*. La va jul a ntra l
po a t e fi n e c e sa r. Ch iru rgic a l: a s p irare a s inus urilor; tre pa nare na s oa ntra lă ;
po l i p e c t o mi e ; e tmo id e c to mie.
Î n a fa r ă d e simpatomimetice şi antihistaminice, ma i pot fi folos ite în
ter a p i a o r a l ă a sin u zite i* ş i/s au rin ite i a le rgi c e :
1 . Medicament cu acţiune (efect) de stabilizare a mastocitelor (pre c um
Cr o mo l yn so d iu m, N e d o c ro mil ş i A z a ta din). K e totife n (Za dite n) un
an t a go n i st a l h i s tamin ei la H 1 -re c e p to ri, a nta gonis t a l e fe c te lor le uc otrie ne lor,
blo c a n t a l c a n a le lo r ca lc iu lu i ş i in h ib ito r al e libe ră rii me dia torilor în re a c ţiile
Ig E - d e p e n d e n t e. N u vo r fi a s o cia te în trata me nt a ntihis ta minic e l e (s e s ume a z ă
efe c t e l e a d ve r se c e n t r a l -n e r vo a s e ). S -a u a dminis tra t 1 -2 mg (î n func ţie de
vâ r st ă ) . Me q u i t a zin e es te u n d erivat d e fe notia z ină c u a c ţiune a ntihis ta minic ă
asu p r a Hb fă ră s ed are . A re ac ţiu n e s imila ră Lora ta din e i (tra ta me nt
de 3 şi — r e sp e c tiv — 7 z ile ).
2 . De sp r e c o mb in aţiile a n tih is ta min ă - s i mpa to mi me tic a m ma i vorbit .
3 . Antihistaminicele H 2 s u n t fo lo s ite a c um pe ba z a de mons tră rii c ă
an t a go n i şt i i h i s ta min ei re d u c pru ritu l ş i rinore e a („s c urge re a ") da r nu ş i
ob st r u c ţ i a n a z a l ă. R ece p to rii H 1 şi H 2 d in na s s unt re s pons a bili de va s odila ta ţie
ca r ă sp u n s l a h is ta min ă. Co mb in are a an tago niş tilor H 1 ş i H 2 blochează comple t
efe c t e l e c h i a r ş i ale d o ze lo r ma ri d e h is ta mină : s e c ombină D ife nira mina
cu C i me t i d i n a s au C lo rfen ira min a c u C i me tidina s a u — ma i re c e nt — s e
fa c e şi u n p r e trata me n t c u Le b o c a rb as tin, H 1 bloc a nt, s a u cu R a nitidină,
un a n t a go n i st H 2 , s au s e fa c e o a s oc ie re a dminis tra tă intra na z a l.
S -a fo l o si t şi C i metid in a 3 mg/ k g/z i, i. v. . 15 z ile . Se s uge re a z ă că a nta goniş tii
H2 mo d u l e a z ă ac tivitate a limfo c ite lo r T-s upre s oa re , re dus e la bolna vii
al e r gi c i .
4 . Antiinflamatoarele nesteroide: A s p irină ş i Ind ome ta c ină (pre vin produc e re a
de p r o st a gl a n d in e ) o ral sau to p ic şi — re s pe c tiv — nu ma i
ora l ; Fl u b i p r o fe n o ral.
5 . Agoniştii beta-adrenergici: F e n o te ro l (B e rotec ) s pra y: Te o filina (re duc e
el i b e r a r e a d e h i s tamin ă).
6 . De sp r e va p o rii de apă cu efe c te topic e (induc hipe re mie
na z a l ă ) a m vo r bit.
Complicaţii: ce lu lita o rb itală s a u ab ce s ul; tromboz a s inus ului c a ve rnos ;
me n i n gi t a , a b c es u l c e re b ral, emp iemu l s ubdura l; os te omie lita ; polipi,
mu c o c e l ; a st m.

ANG1NA ACUTĂ (AMIGDALITA ACUTĂ; TONSILITA; FARINGITA ACUTĂ)

Definiţie. Prin a n gin ă ac u tă s e î n ţele ge un proc e s infla ma tor la nive lul


mu c o a se i fa r i n go a mi gd a lie n e. T ermin o lo gia ş i for mula re a dia gnos tic ului
su n t e xt r e m d e va ria te . U n ii a u to ri d e sc riu forma a na tomic ă a le z iunii,
resp e c t i v a mi gd a lită erite ma to as ă , fo lic u la ră , c riptic ă, pulta c e e; a lţii, doar
an gi n ă a c u t ă , fără a me n ţio n a a lte e le me nte : a fte , e roz iuni, fa ls e me mbra ne
ş. a . Pe n t r u a l ţii e s te ma i imp o rta n tă me nţiune a da c ă a ngina e s te ba na lă
sa u sp e c i fi c ă ( d i fteric ă , grip a lă , mo n o n u cle oz a infe c ţioa s ă ş . a . ).
Generalităţi. În tab elele 3 . 2 , 3. 3 , 3. 4 s e fa c une le re fe riri ge ne ra le a s upra
et i o l o gi e i , c l a si fic ă rii ş i c o mp lic a ţiilo r an gin e lor.
* F o r m a a le rg ică !

164
Tabelul 3.2
1
E tiologia an gin e lor
2
1. V iru suri le
2. Fu n gi i (C andida a lbic ans, în spec ia l) 3
3. S tr ep t oc ocu l b etah em oli tic grupa A 4
4. A lt e cau z e: M yc op lasm a, Ch lam yd ia, coc i pat ogeni (s t af iloc oc, pneu m oc oc, baci li
gra m-n ega ti v i sau gra m-p oz i ti vi, as oci eri virus -st r ept oc oc 5 sau f uzospir i li - f ungi.

1
Etiologia angin elor diferă foarte mu lt, în legă tură cu anotimpu l, distribuţia geografică
a germen ilor, eventua lele epid emii şi — mai a les — în corela ţie cu vârsta.
2
Reprez intă cauza c ea mai frec ven tă la cop iii mic i (în spec ia l, aden ovirusu rile).
3
Angina mic otic ă este comu nă la su garii cu rezistenţă scăzută.
4
La vârstă şcolară este cauza cea mai frecventă (peste 30%), sub vârsta de 3 ani fiind rară
sau absentă.
5
Angina virală măreşte frecvenţa etiologiei streptococice.

Tabelul 3.3

C lasif icarea clin i că a an gin elor

1. A n gin e r oş ii, catara le sau er i t emat oas e1


a. A ngina eri t ema t oasă pr opr iu- zisă
b. A ngina f legm on oasă (f legm onul a mi gda lian sau p eri ami gda lian, în sp ecia l,
str ep t oc ocic) 2
c. A socia t e cu aden opa ti e sat eli tă şi, eventua l, t ris mus 3
d. A n gin a r et r on aza lă (ad en o id i ta acută)
2. A n gin e a lb e, exsud ati ve sau pseud om emb ran oas e 4
3. A n gin e u lc er on ecr ot ic e 5

1
Pot fi provocate atât de virusuri cât şi de bacterii (streptococ betahemolitic grupa A, în
special).
2
Comun, se asociază cu adenopatie satelită (regională, subangulomandibulară) şi trismus.
3
Adenopatia satelită poate fi prezentă şi în adenoviroze, mononucleoză inf ecţioasă, rubeolă
(în această eventualitate este, practic, obligatorie).
4
Sunt produse în majoritatea cazurilor de strep tococu l b etah emolitic grup a A şi se prezintă,
obişnuit, ca angin e pu ltac ee sau eritema to pu ltac ee (c ea mai frec ven tă formă), cu aspec t folicu lar sau
lacunar (criptic), febră şi adenopatie regională dureroasă (practic, obligatorie). În afară de
strep toc oc mai poa te fi prod usă şi de a lte bacterii, precu m şi de virusu ri (mon onuc le oză infec ţioa să).
5
Sunt cuprinse: angina u lc eron ec rotică Hen och (strep toc oc ică), angina gan gren oasă cu
anaerobi (pot fi prezenţi şi în angina Henoch), anginele ulceroase benigne (angina „herpetică” cu
virus Coxsa ckie A), angina fuzospirila ră cu bacili gra m nega tivi asoc iaţi cu spirili gram-p ozitivi.

Tabelul 3.4
C omp l icaţ iile an gin e lor

1. C omp lica ţi i im edia t e: sinuzi t ă, otită m edi e supura tă, mastoid ită, limf ad eni tă supurată,
f legm on a l plan ş eu lu i bucal ( f legm onu l Ludw i g), tromb of leb it e regi ona le - ca af ectări
acu t e şi a mi gd a lit ă cr on ică h ip ert r of ică, şi vegeta ţii ad en oid e (ad en oid ită c r onică) —
ca af ectări cr on ic e.
2. C omp lica ţi i tardi ve, după 1 (2) —4 săp tămâni : R A A . glom eru lon ef ri tă acută
p os tst r ep t oc oc ică.

165
ANGINA ACUTĂ STREPTOCOCICĂ

Etiologie. Stre p to c o ci b eta -h e mo litici gru pa A .


Manifestări clinice şi diagnostic. C o piii s e plâ ng de „dure ri în gâ t "
(d i sfa gi e ) şi a u fe b ră. La e xame n u l obie c tiv s e c ons ta tă o inte ns ă
hip e r e mi e fa r in gia n ă (p ala tu l mo a le , pilie rii, a migda l e le pa la tine ,
per e t e l e p o st e r io r a l fa rin ge lu i) d e u n d e şi de numire a î n pra c tic ă de „a ngină
ro şi e st r e p t o c o c ic ă ". În fu n c ţie d e fo rma c linic ă ma i pot exis ta c e fa le e ,
mi a l gi i , c u r b a t u ră ş . a. La s u gari, d ia gn o s tic ul e s te ma i di fic il ş i tre buie
su sp e c t a t î n c az u l u n e i rin ite p e rs is te nt e , fe brile , a s oc ia tă c u e xc oria ţii
al e t e gu me n t e l o r p erin az a le .
Di a gn o st i c u l d e p u rtăto r . d e ge rme n i (s tre ptoc oc i) s e pune pe ba z a une i
cu l t u r i p o z i t i ve d in exs u d atu l fa rin gia n . P e ntru a c ura te ţe a a c e s te ia e s te ne c e s a r
„s ă se fr e c e ” p u te rn ic, cu ta mp o n u l d e re c olta re , a tâ t a mbe le a migda le
câ t şi p e r e t e l e p o s terio r al fa rin ge lu i ( p â nă s e produc e gr e a ţa ). D ova da
in fe c ţ i e i st r e p t o c o cic e o p o ate fac e ş i titrul A SLO c re s c ut (500 u Todd
în t r -o si n gu r ă p ro b ă; s a u , 2 5 0 u T o d d la o probă, ia r la a doua titrul s ă
fie î n c r e şt e r e ) .
Avâ n d u n eo ri u n ca ra c te r ep id e mic (în inte rna te , ş c oli s a u a lte
co l e c t i vi t ă ţ i ) e s te b in e s ă s e ţin ă c o n t în e la bora re a dia gnos tic ului ş i de
ca r a c t e r u l e p i d emic , ală tu ri d e exis tenţa unor a nte c e de nte fa milia le
rec e n t e d e a n gin ă , s ca rla tin ă, re u matis m a rtic ula r a c ut s a u de e xis te nţa
al e r gi e i l a p e n i c ilin ă.
C â n d n u p u tem fa c e d o vad a in fec ţie i s tre ptoc oc ic e prin e xs uda t
fa r i n gi a n p o z i t iv s au titru A SLO cre s c u t, s e impune dia gnos tic ul dife re nţia l
cu a l t e a n gi n e (virale , c u alte tip uri de s tre ptoc oc i, difte ric ă , c u a na e robi
ş. a ) , d e o a r e c e simp la h ip e rle u co cito ză n u p oa te tra nş a dia gnos tic ul.
Tratament
a ) R e p a u su l la p a t n u e s te n e c e s a r p e ntru c opilul ma i ma re , c a re poa te
fr e c ve n t a şc o a la d u p ă a me n d a re a s imp t oma tolo gie i a c ute ş i s te riliz a re a
ba c t e r i o l o gi c ă a fa rin g e lu i.
b ) Î n p e r i o ad a fe b rilă s e vo r re s p ec ta re gulile de igie nă obiş nuite .
c ) T r a t a me n tu l cu p en icilin ă es te b a z a tra tame ntului, a vâ nd dre p t s c op
nu a t â t vi n d ec a re a b o lii a c u te c â t p r e ve nire a re uma tis mului a rtic ula r
ac u t .
In d i fe r e n t d e tip u l d e p en icilin ă (s a u a lte a ntibiotic e ) tra ta me ntul va
fi c o n t i n u u şi p e o d u rată d e 1 0 z ile . C hia r da c ă te mpe ra tura a s c ă z ut
şi st a r e a ge n e r a l ă e s te b u n ă, tra ta me n tu l n u tre buie între rupt.
La c o p i l u l mic s e pre fe ră 3 0 -5 0 0 0 0 u. i/kg Pe nic ilină G , î n 4 prize
zi l n i c e , i. m.
În t r e 3 -7 an i vârs tă , be n za tin -p e nic ilină (M olda min, Exte nc illine
et c . ) 6 0 0. 0 0 0 u. i. î n tr-o ad min is tra re u n ic ă i.m.
Du p ă vâ r sta d e 7 an i, M o ld amin 1 2 0 0 000 u. i. , i. m. , î ntr-o a dminis tra re
un i c ă . Se p o a te u tiliz a ş i P e n icilin a V 25-50 000 u/kg/z i, î n 4 priz e,
ora l , t i mp d e 1 0 zile, în s ă treb u ie ţin u t cont de c oope ra re a bolna vului. U nii
pe d i a t r i a d mi n i s trea z ă 1 -2 ta b lete d e 2 0 0 0 00 u. i. de 3-5. ori pe z i.
Pe n t r u c e i a le rgici la p en icilin ă s e va a dminis tra Eritromic ină propionil,
40 mg/ k g/ z i , î n 4 priz e , o ra l, timp d e 10 z ile (s a u C lindamic ină 10-20
mg/ k g/ z i , t o t î n 4 p rize , timp d e 1 0 zile ).
Su l fa mi d e l e ş i-au d o ved it valo are a î n profila xia infe c ţiilor s tre ptoc oc ic e
d a r su n t i n e fic ie n te î n trata me n tu l lo r.
166
R e c o l t a r e a ş i efe c tu are a d e cu ltu ri d in e xs uda tul fa ringia n e s te ne c e s a ră
pe n t r u me mb r i i fa mil ie i (ca re p o t fi ş i e i bolna vi s a u purtă tor i) ş i în cazul
în c a r e e xi st ă fa rin g ite s trep to c o cic e recure nte în fa milie (e ve ntua lita te în
ca r e se r e co man d ă î n tregii fa milii să e fectueze tratament cu
pe n i c i l i n ă ) .

ANGINA PLAUT-VINCENT

Etiologie. E s te p ro d u să d e b ac te rii mixte a na e robe ora le (s e ma i nume ş te


an gi n ă fu z o sp i rila ră ) ca re s e d e z vo lta ma i a le s pe un te ren de bilita t, ia
un c o p i l d e o b ice i mai ma re d e 7 an i, vâ rs tă , c u c a rii de nta re , gingi vită ,
ami gd a l i t ă c r o n i că c rip tică .
Manifestări clinice şi diagnostic. D e b u tul e s te ins idios fiind ma rc a t de
disfa gi e şi su b fe b rili tate , ap o i ap are ha le na fe tidă . La e xa me nul obie c tiv
se c o n st a t ă , i n iţia l p e o amigd a lă , ap ariţia une i fa ls e me mbra ne c e nuş ii,
s la b a d e r e n t ă , miro s ito are . D e ta ş a re a fals e i me mbra ne la s ă loc une i ulc e ra ţii
car e se vi n d e c ă în circ a 5 -7 z ile . P ro ce s ul e rite ma tos , e de ma to s ş i c u fa ls e
me mb r a n e se p o a te extin d e la lo jile a migda lie ne , pa la tul moa le ş i fa ringe .
U n e o r i , e xi st ă şi limfa d en ită s u b ma n d ib u la ră (a ngula ră ).
Di a gn o st i c u l etio lo gi c e s te s ta b ilit p e ba z a c ulturilor, c a re e s te bine
s ă se p r a c t i c e d in u lc e ra ţia ră ma s ă d u pă de ta ş a re a me mbra n e i, pe ntru a
efe c t u a d i a gn o st icu l d i fe re n ţial c u an gin a d if te ric ă (da r ş i c u c e a s tre ptoc oc ic ă ).
Tratament
a ) Penicilina G 3 0 -5 0 00 0 u . i. /kg/z i i. m. , î n 4 priz e , timp de 10 z ile
s a u Pe n i c i l i n a V 5 0 mg/ k g/zi, în 4 p rize , timp de 10 z ile (t ta ble tă de
20 0 0 0 0 u. i . = 1 2 5 mg). Pra c tic , s e re c o man d ă 1/2-1 ta ble tă /kg/z i.
b ) Analgezice, s u b fo rmă d e p en s u la ţii c u s oluţii c e c onţin c ode ină ,
an e st e z i n ă sa u cu xilin ă 1 % .
c ) Gargară cu apă oxigenată 3% d in 2 în 2 ore (s a u c u o s oluţie
sla b b i c a r b o n a ta tă ), d e z in fec ta n te o ra le d e tipul Fa ringos e pt, pe ns ula ţii c u
Pe n i c i l i n ă ( 5 0 00 0 u . i. la 1 ml s o lu ţie c lo ru ro-s odic ă 0, 9%).
d ) Vitamine. C şi A, trata re a „te re n u lui” (ha ndic a purilor), ş i re z olva re a
ca r i i l o r d e n t a r e .

ANGINA AFTOASĂ („HERPANGINA")

Etiologia e s te virală , agen tu l in crimin at fii nd virus ul C oxs a c kie B . A pare


ma i fr e c ve n t l a s u ga r ş i c o p ilu l mic , fii nd de numită de c ă tre unii a utori
şi h e r p a n gi n ă , d e ş i etio lo gia es te d ife rită , c a de a ltfe l şi loc a liz a re a .
An gi n a h e r p e t i c ă rea lă e s te a s tfe l lo c a liz a tă în pa rte a a nte rioa ră a c a vită ţii
bu c a l e , pe câ n d a n gin a a fto as ă de ş i poa te implic a î ntre a ga
mu co a să b u c o - farin gi a n ă, î n p rin cip al, es te s itua tă în pa rtea pos te rioa ră
a c a vi t ă ţ i i b u ca le , ş i c h iar are ten d in ţa de a „de s c inde ” s pre hipofa ringe
şi l a r i n ge .
Diagnosticul s e p u n e p e s e a ma s impto ma tologie i, c u fe bră , dis fa gie ,
sia l o r e e , r e fu z u l a lime n taţie i, tu lb u ră ri dige s ti ve ş . a , da r ma i a le s pe
exa me n u l l o c a l a l ca vităţii b u ca le ca re e vide nţia z ă a fte le s ub forma
mi c r o ve z i c u l e l o r b u ca le . A c e s te afte s e pot rupe, lă s â nd ulc e ra ţii care
s e vi n d e c ă î n c i rc a 2 săp tămâ n i.
167
Tratament
a ) C a l ma r ea d u rerii s e va fac e p rin „a tinge re a ” a fte lor c u s oluţii de
an e st e z i n ă l % , „a tin g e ri” c a re tre b u ie e fe c tua te ma i a le s c u 10-15 min îna inte a
me se l o r . De a l t fe l, a lime n taţia , c h iar d ac ă es te s e milic hidă , tre buie s ă nu fie nic i
pre a r e c e şi n i c i p re a ca ld ă, a lte le fiin d d u re roa s e ş i la va ria ţii te rmic e .
b ) T r a t a me n tu l lo ca l c o n s tă d in p en sula ţii cu s oluţie de a z ota t de A g
1% c a r e fa vo r ize a z ă c ic a triz a re a . D ac ă infla ma ţia e s te pute rnic ă s e poa te
uti l i z a c l o r a mfe n ico lu l (p u lveriz a ţii) ş i c o rtic os te roiz i, topic.
c ) Ad mi n i s tra re a timp d e 2 s ă p tămâ ni a vita mine lor A (3-5. 000 u/z i)
şi C ( 5 0 mg/ z i ) p a re a fi u tilă.

OTITELE MEDII

Pr i n o t i t ă me d ie s e î n ţe le ge u n p ro c e s infla ma tor a l muc o a s e i c a re


că p t u şe şt e u r e c h e a med ie (ca s a ti mp a n u lui, s is te mul c e lula r a l a pofiz e i
ma st o i d e şi t r o mp a Iu i E u s ta c h e), c o n s e c inţă , de c e le ma i multe ori, a
in fe c ţ i e i c ă i l o r res p irato rii s u p erio are .
Etiologie. O tita med ie es te u n a d in c e le ma i fre c ve nte a fe c ţiuni în
pra c t i c a p e d i a t rică, co n s id erâ n d u -s e c ă — în me die — fie c a re copil a s ufe rit
ce l p u ţ i n o d a t ă d e o tită.
Fr e c ve n ţ a o tite i la s u ga r es te ma i ma r e , da torită une i predis poz iţii
de o se b i t e , r e sp e ctiv a fap tu lu i c ă la a c e a s tă vâ rs tă tro mpa lui Eus ta c he e s te
s c u r t ă , l a r gă şi are o p o ziţie o rizo n ta lă , c omunic â nd la rg c u e pitimpa nul
(c a vi t a t e a t i mp an ică ) , ad itu s u l ş i an tru l. Î n plus , dre na jul ure c hii me dii
est e î n gr e u i a t d e p o z iţia p e s p ate a s u ga ru lu i (poz iţia în s upina ţie ).
Calea principală d e in fe c ţie es te p rin trompa lui Eus ta c he ş i ma i
ra r , p e c a l e h ema to g e n ă s au (tra n s timp a na l) prin c onduc tul auditiv e xte rn,
în t i mp u l su p t u lu i, lich id e le d in rin o fa rige pot re flua prin trompă s pre ure c he a
me d i e ( o t i t a es te mai fre c ven tă la s u ga rii a lime nta ţi a r tific ia l de c â t
la c e i a l i me n t a ţ i la sâ n to c ma i p en tru fa p t ul c ă s ta u un timp ma i înde lunga t
în su p i n a ţ i e î n t i mp u l alime n tării. )
Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi de proc e s e le infla ma torii, tumorile
ş i ma l fo r ma ţ i i l e co n gen itale ale rin o farin ge lui (otita e s te a proa pe o re gulă
în c a z u l d e sp i c ă tu rii p ala tin e). M alo clu zii, a noma lii fa c ia le , de fic ie nţe imune ,
dive r se h a n d i c a p u ri (p rema tu ri, d is ma t u r i, ma lnutriţi, ra hitic i, a ne mic i),
fr i gu l , u me z e a l a , a n o timp u l rec e etc . s u n t d e a s e me ne a fa c tori fa voriz a nţi.
Factorul determinant e s te d e n atu ră mic robia nă . Spe c trul mic robia n
dife r ă c u vâ r s ta. A s tfe l, la n o u -n ăs c ut ma i fre c ve nt s u nt inc rimina ţi
Esc h e r i c h i a c o l i , K lebs iella , s ta filo co cu l. La s uga r, pne umoc oc ul H a e mophilus
in fl u e n z a e , st r ep to c o cu l; H . in flu e n za e , d upă vâ rs ta de 5 a ni, e s te ne tipa bil
(n e â n c a p su l a t ) ş i n u s e în s o ţe ş te d e fo rme le inva z i ve a le infe c ţie i, dâ nd
oti t e i z o l a t e .
R o l u l vi r u su rilo r ş i a l mic o p la s me lo r are înc ă o s e mnific a ţie inc e rtă .

MANIFESTĂRILE CLINICE Şl DIAGNOSTICUL DIVERSELOR FORME


CLINICE

1 . Otita medie catarală (o tita s ero as ă ; otita c onge s ti vă ) e s te c onse c inţa


un u i p r o c e s fi z ic s ec u n d ar b lo ca ju lu i trompe i lui Eus ta c he şi a pre s iunii

168
ne ga t i ve d i n u r e c h ea med ie c a re s e o b ie c tive a z ă prin e xis te nţa unui tra ns s udat
se r o s şi st e r i l î n u rec h ea me d ie. D e regu lă , c a ta rul obs truc tiv es te c ons e c inţa
in fl a ma ţ i i l o r r i n o farin ge lu i.
C a t a r u l p r o d u ce o s en za ţie d e te n s iu n e în ure c he, hipoa c uz ie şi z gomote
(p o c n i t u r i ) î n u r ec h e în timp u l î n gh iţirii (d eglutiţie i) s a u a miş c ă rilor ma ndibule i.
C o p i l u l e ste a gitat din c a u za o talgiei. A re s e nz a ţia de ple nitudine , de
pre si u n e î n u r e c h e.
Se n si b i l i t a t e a o tică es te greu d e e vid e nţia t ia r c ompre s iune a dure roa s ă
a t r a gu s - u l u i ( semn u l lu i V a c h er) are d o ar va loa re orie nta tivă , ne fiind c onc lude nt.
E xa me n u l O R L a ra tă c ă memb ran a ti mp a nic ă ş i-a pie rdut luc iul, timpa nul e s te
ret r a c t a t , e xi st ă n ive l d e lic h id ş i/s a u b u le de a e r.
C u t o a t e c ă s imp to mele c lin ice c e d ea z ă oda tă c u înlă tura re a c a uz e lor
de c l a n şa t o a r e , tra n s su d atu l s e ro s s e resoa rbe ma i le nt, putâ nd pe rs is ta
8-1 0 să p t ă mâ n i .
2 . O t i t a me d ie s u pu ra tă (a b ce s u l ca ld a l c ă s uţe i timpa nului) 1 .
Si mp t o mu l p r i n c ip al e s te o talgia, c are e s te viole ntă , puls a tilă şi
exa ge r a t ă d e d e glu ti ţie . C o p ilu l d u c e mâ na s pre ure c he ş i ţipă , c ă utâ nd
ca u r e c h e a a fe c t a t ă s ă fi e s p r e p e r n ă , deoarece căldura pernei calmează
du r e r e a . E xi st ă h ipo a c u zie , zgo mo te auric ula re ş i ma nife s tă ri ge ne ra le
cu m su n t : fe b ră î n altă , s tare ge n era lă a lte ra tă , vă rs ă turi, dia re e ş i,
un e o r i , me n i n gi s m, c o n vu ls ii.
Od a t ă c u p erfo rare a timp a n u lu i, d u re re a c ede a z ă ş i fe bra s c a de , a pă râ nd
ca p r i n c i p a l si mp to m o to ree a (ca re in iţial e s te s a ngvinole ntă , c a a poi s ă
devi n ă p u r u l e n tă). Ad es e o ri, a c e a s ta s e confundă c u lic hidul re z ulta t după
sp ă l a r e a u r e c h i i .
E xa me n u l o to s c o p ie rele vă mo d i fică rile timpa nului (e de ma ţia t) s a u
co n st a t ă p e r fo rare a , iar timp a n o me tria a ra tă imobilita te a timpa nului.
Ti mp a n o c e n t e z a efe c t u ată la n o u -n ăs c u t în for me le gra ve , c e le c are nu ră s pund
ia t r a t a me n t u l an tib io tic ş i î n fo rmele c omplic a te c onfir mă dia gnos tic ul.
Pr i n în să mâ n ţ a r ea as p iratu lu i d in u rec h ea me die poa te fi pre c i z a tă e tiologia .
De r e gu l ă , e xis tă hip e rle u co cito ză . 4 5 % din c opiii c u infec ţie H IV a u
pre z e n t a t o t i t ă med ie re c u ren tă (J . Falo o n ş i c ola b. , 1989).
3 . Otomastoidita sugarului. Co n fo rmaţia a na tomic ă dife rită a ure c hii
su ga r u l u i şi r e a c tivitate a s a s p e c ia lă fac c a la a c e a s tă vâ rs tă s ă fie afectat
simu l t a n în t r e gu l a p ara t o to mas to id ia n , ia r re pe rc us iunile a s upra orga nis mului
să fi e ma i gr a ve .
Ot o ma st o i d ita s u ga ru l u i a re d o u ă fo rme:
a ) Forma manifestă a p are la s u garii eutrofic i c a re nu a u fos t în prea la bil
tr a t a ţ i c u a n t i b i o tice.
De b u t u l b o lii e s te b rus c , c u feb ră ma re , s imptome a uric ula re ş i ma nife s tă ri
ge n e r a l e intense (agitaţie , u n e o ri c onvuls ii), me nin gi s m, dia re e ,
vă r să t u r i .
Du p ă p e r fo ra re a timp a n u lu i, s imp to me le c e de a z ă ş i de multe ori vinde c a re a
po a t e fi sp o n ta n ă. A lte o ri, s imp to me le nu cedează, ceea ce arată
că a n t r i t a e xi st ă , ş i e a c o n tin u ă s ă e vo lu ez e .
b ) Otomastoidita latentă (o tita la te n tă, a ntrita la te ntă ) a pa re ma i a le s
la ma l n u t r i ţ i , p re ma tu ri, c o p ii cu d efic ite imune ş i la a lţi handic a pa ţi, s a u
la e u t r o fi c i i su p u ş i u n e i an tib io tera p ii nec ore s punz ă toa re , c a re nu a putut
re z o l va si n gu r ă fo ca ru l, mas c â n d u -i d o ar s im ptome le .
1
Otita med ie supurată recuren tă poate fi asociată cu infecţii HIV stări d e hipogamma
globulinemie.

169
De b u t u l es te in s id io s , la c irc a 2 -3 s ă ptă mâ ni de la o infe c ţie
rin o fa r i n gi a n ă , p rez e n tân d u -s e cu s imp to me le une i boli ge ne ra le : fe bră (la
un i i a fe b r i l i t a t e), fac i e s to xic, p a lid itate , sta re ge ne ra lă a lte ra tă , pre dominâ nd
fie a gi t a ţ i a , fie s o mn o len ta, to rp o are , dia re e , vă rs ă turi ş i s e mne de
de sh i d r a t a r e .
Ac e st si n d ro m n e u ro-to xic , cu s imp t oma t ologie ne rvoa s ă , dige s tivă ş i
desh i d r a t a r e , c o n tra s te a z ă c u s ără c ia s imptome lor obie c tive o tic e (a c e s tea
treb u i e „c ă u t a t e ” c u ate n ţie ş i în re p eta te râ nduri).
4 . Otita medie subacută şi cronică. Pe rs is te nţa pre s iunii ne ga ti ve ş i
tran ssu d a t u l u i s teril d u p ă o o tită me d ie a c ută pe ntru o pe rioa dă de 4-8
s ă p t ă mâ n i d e fi n e ş te o tita me d ie s u b a c u tă. Pe rs is te nta a c e s tor c ondiţii pe s te
8 să p t ă mâ n i d e fin es c o tita c ro n ic ă .
Di a gn o st i c u l e s te p u s d e e xame n u l O R L c a re la e xa me nul otos c opic
ar a t ă me mb r a n a timp a n ală î n gro ş ată , imo bilă ş i s e c ons ta tă pre z e nta de
lic h i d î n u r e c h e a me d ie. T imp an o me tria a ra tă întotde a una implic a re a mobilită ţii
timp a n u l u i . La c o p ilu l trec u t d e 3 ani s e poa te înc e rc a a udiome tria
ca r e a r a t ă h i p o a c uzia .
Pr e l u n gi r e a d is fu n c ţi e i tro mp ei lu i Eus ta c he poa te duc e la for ma re a
un u i c o l e st e a to m. (D is fu n cţia p o ate fi î ntre ţinută de a noma lii
an a t o mi c e ) .
Diagnostic diferenţial al otitelor s e fa c e cu:
 r i n o farin gita a c u tă, a den o id ita a c ută , me ningo - ence fa lita ;
 c â n d e xis tă o to ree s e mai fac e cu: pre z e nţa de lic hid după o s pă lă tură
a u r ec h ii, o tită e xtern ă, o tită c ronic ă a c utiz a tă (re â nc ă lz ită ).
Complicaţii. S u n t p o s ib ile:
 ma s to id ita, me n in gita o to gen ă;
 c o n vu ls iile fe b rile, tro mb o fle b it a s inus urilor ve noa s e;
 d i a ree a p are n tera lă (extrad i ge s ti vă );
 se p tic e mia ;
 h i p o ac u zia (c o mp lic a ţie „la d is t a nţă ” ş i pe terme n lung).
Tratamentul otitelor
1 . Î n otita medie catarală trata me n tu l c o ns tă din tra ta re a dis func ţie i
tu b a r e ( ma i fre c ven t p ro d u s ă d e rin o fa ringite ş i a de noidite ). Se pot
rec o ma n d a a n a l ge z i c e , n u î n s ă ch imio te ra pic e s a u a ntibiotic e (nu a u vre un
efe c t d o ve d i t ) .

A cţiu n ea an a lg ezică ş i anti in f lama t or i e a antipir etic elor f olosi t e la cop i l şi su gar

Med icam en t A nalgez ic A ntiinf lama t or D oză antip ir et ică uzua lă

A sp irin ă sau a lt d er i vat sa lic i lic + + 10— 12(15) m g/k g


la f iecar e 4 or e

P arac etam o l (ac eta min of en) + + A ceeaş i pos ologi e

2 . Î n o t i t a med ie s u p u ra tă s e p re fe ră , d a c ă exis tă c o mplia nţă , a dminis tra re a


ora l ă a u n u i a d i n u rmăto are le a n tib io tice :
 Amp ic ilin a, 1 0 0 —2 0 0 mg/ k g/zi, la 6 ore inte rva l, timp de 10 z ile ,
i . m. ;
 Amo xicilin ă, 4 0 mg/ k g/zi, la 8 o re inte rva l, timp de 10 z ile , ora l;
 E r i tro mic in ă p ro p io n i l, 3 0 — 5 0 mg/ kg/z i, la 6 ore inte rva l, timp
d e 1 0 zile, o ra l;

170
— B i se p t o l (C o trimo xa z o l), 8 — 1 0 mg/ kg/z i (pe ntru trime to prim) la
12 o r e i n t e r va l (la 8 o re p en tru c o p iii s ub 10 a ni), ora l, timp de 10 z ile .
în l i p sa vr e u n u i re z u ltat, d u p ă 2 — 3 zile s e va indic a timpa notomia .
C o p i l u l va fi c o n tro lat d e o to lo g timp d e 30 z ile de la înc e pe rea tra tame ntului
pe n t r u a ve d e a d a că o to ree a mai co n tinuă . D a c ă în a c e as tă pe rioa dă
oto r e e a a î n c eta t, trata me n tu l p o a te fi oprit. Pe rs is te nţa s impto me lor
pe st e 4 să p t ă mâ n i, imp u n e tra ta me n tu l c a î n t r-o otită c ronic ă .
Î n c a z u l p erfo rării s p o n tan e, c o n trolul O R L e s te ne c e s a r pe ntru că
po a t e fi n e c e sa r ă o p ara c e n tez ă „d e c o mp le ta r e ". A tâ t după pe rfora re a s ponta nă c â t
şi d u p ă p a r a c e n tez a timp an u lu i ( mirin go to m ie , timpa notomie ) a nti biote ra pia s e
co n t i n u ă p e n t r u 1 0 z ile .
Se ma i fo l o s e s c a n a l ge z i c e ş i a n tip ire tic e . D e c onge s tiona nte le muc oa s e i
ş i a n t i h i st a mi n i c e le s e a d min is tre a z ă d o a r în c a z ul c oe xis te nte i c oriz e i.

P ot en ţia lu l h ep at ot oxic a l un or ant ipi r eti c e

N ecr oză a c elu lelor


Inf la mar e C oles tază
hepa tic e
P arac etam o l + + +

A cid acet i lsa lic i lic * + + + +

* Cauză de sindrom Reye?

3. În otomastoidita sugarului se a dminis tre a z ă Pe nic ilină G


10 0 —2 0 0 0 0 0 u /k g/z i, la 4 — 6 o re i. v. , s a u i. m. î n forme le gra ve , de la
în c e p u t se p r e fe ră o as o cia ţie (P e n icilină + A mpic ilină ; Pe nic ilină +
Cefa l o sp o r i n ă ; P en icilin ă + O xa c ilin ă ş . a. ).
Da c ă î n 2— 3 z ile n u s e o b s e rvă vre o a me liora re ; s e va re c oma nda
an t r o t o mi a , d u p ă c a re, s e c o n tin u ă tra ta me ntul a ntibiotic (de prefe ra t „ţintit "),
timp d e 1 0 z i l e .
Su r să a d i a ree lo r tre nan te, o to mas to id ita (ma i a le s for ma la te ntă ) ne c e s ită
o î n gr i j i r e a te n tă, c a re in clu d e re hi dra ta re a , c omba te rea fe bre i, a
du r e r i i , i a r d u p ă p a ra ce n tez ă , s e ap lică meş e s te rile , s e fa c s pă lă turi a uric ula re c u
ap ă o xi ge n a t ă ş. a.
4 . Î n otita medie subacută şi cronică se încearcă îmbună tă ţire a ve ntilă rii
ure c h i i me d i i p rin învă ţa re a co p ilu lu i s ă pra c tic e ma ne vra lui V a ls a lva s a u
um fl a r e a u n u i b a lo n (dec o n ges tio n a n tele , a n tihis ta minic e le ş i a de noide c tomia nu
ş i-a u d o ve d i t e fi c a c ita te a ).
Pr e z e n ţ a un ei s ec re ţii în u rec h ea medie timp de pe s te 12 s ă ptă mâ ni
in d i c ă t i mp a n o t o mia, cu in s erţia u n u i tu b de ve ntila ţie (ma i a le s da c ă a uz ul
est e a fe c t a t ) .
Ot i t a me d ie s u p u ra tă cro n ic ă cu p erfora ţie s a u c u c ole s te atom e s te
co n si d e r a t ă o se c h elă a u n e i in fec ţii s u p u rative ş i va fi tra ta tă de otolog.
Profilaxia otitelor e s te c o mp le xă, vizâ nd mă s uri de la învă ţa re a c opilului
s ă su fl e n a su l , la trata re a co rec tă a infe c ţiilor rinofa rin gie ne ş i pâ nă la
co mb a t e r e a mu l tip lilo r fac to ri fa vo riz a n ţi ai otite lor.
R e z u l t a t e b u n e în pro fila xia o tite lo r s -a u obţinut prin vaccinarea cu
va c c i n p n e u mo c o c ic mu lti va le n t, î n s ă numa i pe s te vâ rs ta d e 2 a ni (s ub
2 a n i r ă sp u n su l an tico rp ilo r fiin d s lab , vac c ina re a nu a da t rez ulta te bune ,
di n p ă c a t e , t o c ma i la vârs ta la c a re in cid en ţa otite lor e s te ma xi mă ).
Î n o t i t e l e med ii rec u ren te, în s ez o n ul re c e , s e pra c tic ă profila xia c u
Bise p t o l ( 4 mg/ k g/zi, în tr-o d o ză u n ic ă ).
171
ADENOIDITELE ŞI VEGETAŢIILE ADENOIDE

Ami gd a l a fa rin gia n ă Lu s ch ka e s te o for ma ţie limfoidă s itua tă în c a vum


(ri n o fa r i n ge ) şi c a re co n s titu ie, î mp re u n ă cu a mi gda le le pa la tine , c e a lingua lă
şi fo l i c u l i i l i mfa tic i d is p u ş i p e p ere te le pos te rior a l fa ringe lui ine lul
lu i W a l d e ye r .
In e l u l W a l d e ye r p artic ip ă la „fo n d u l imunita r” a l c opilului, fiind cronologic
pri mu l c a r e ma n i fe s tă o in te n s ă a c tivitate imunita ră .
Hi p e r t r o fi a ad en o id ian ă treb u ie p rivi tă ca o ma nife s ta re norma lă pe
ca l e d e ma t u r i z a re imu n o lo gic ă ş i n u ca o re a c ţie pa tologic ă , Evoluţia
na t u r a l ă e st e c a rac te riz a tă d e in vo lu ţia ţes utului limfoid rino fa ringia n după
ce se d o b â n d e ş te imu n itate a î mp o tri va c e lor 150— 200 tipuri a ntige nic e
ba c t e r i e n e sa u virale din me d iu l î n c o n ju răto r. A s tfe l, rinofa ringite l e s unt ma rke ri
cl i n i c i a i p r i me l o r co nta c te a n tige n ice c u ţesutul limfoid rino fa rin gia n.

ADENOIDITA ACUTĂ

Ad e n o i d i t a ac u tă e s te c o n s e c in ţa in fla ma ţie i a c ute a a migda le i fa ringie ne .


Est e fr e c ve n t ă ; p es t e 4 4 % d in tre s u gar i ş i c opiii mic i s u fe ră e pis odic
de a c e a st ă b o a l ă.
C a u z a d e t e rmin an tă e s te e xac e rb are a virule nţe i flore i loc a le (s tre ptoc oc i,
mi c r o c o c , p n e u mo co c etc . ), d a to rită s chimbă rilor bruş te de te mpe ra tură ,
fri gu l u i , a e r u l u i p rea u s ca t.
Cauzele favorizante s u nt te re n u l d eb ilitat ş i „dia te z a ” limfa tic ă .
Debutul bolii es te b ru sc , c u temp era tu ră ma i ma re de 38°C .
Fe b r a e st e c ara c te ris tic ă , fiin d d e tip in ve rs , re s pe c tiv te mpe ra tura ma tina lă
est e ma i ma r e d e c â t c ea ve s p e r a l ă .
Un i i c o p i i , p rez in tă do a r d imin e a ţa fe bră p e ntru c â te va ore , ia r î n re s tul
zi l e i c o p i l u l e st e afe b ril ş i cu s tare a gen era lă bună .
Ob st r u c ţ i a n az a lă es te u n a lt s imp to m c a ra c te ris tic . C opilul poa te re s pira
do a r pe gu r ă, res p iraţia es te zgo motoa s ă (ma i a le s în timpul
s o mn u l u i ) şi su garu l es te a gitat. D ificu ltăţile re s pira torii duc la dific ultă ţi
ali me n t a r e .
E xi st ă o r i n o re e mu co -p u ru len tă c a re s e poa te s c urge a nte rior, da r ma i
ale s se o b se r vă o d a tă cu e xamin are a fari nge lui c â nd s e c ons ta tă o pe rde a
mu c o -p u r u l e n t ă ca re co b o ară d in c a vu m ( rinofa rin ge ) pe pe re te le pos te rior
al fa r i n ge l u i .
Ac e a st ă se cre ţie p ro d uc e fre c ven t tu s e ş i vă r s ă turi.
Î n perioada de stare, e s te ca ra c te ris tic ă tria da : fe bră de ti p inve rs ,
ob st r u c ţ i e n a z a l ă ş i s ec re ţie mu co -p u ru len tă viz ibilă în oro fa ringe (buc ofa rin ge ).

ADENOIDITA SUBACUTĂ

Fe b r a sa u s ta re a s u b fe b rilă p ers is tă pe s te 2 s ă ptă mâ ni (e s te


te n a c e ) .
Ap a r mu l t e re c id ive , d ar d e fie c a re d ată fe bra e s te de tip inve rs , da torită
ac u mu l ă r i i se c r e ţiilo r î n timp u l n o p ţii.
Dr e p t c o n s ec in ţă a d ific u ltăţilo r re s pira torii ş i dige s tive pre lungite ,
cu r b a p o n d e r a lă s ta ţio n e a z ă s a u s ca d e. C opilul ma re pre z intă ota lgii ş i
hip o a c u z i e .

172
ADENOIDITA CRONICĂ

Ad e n o i d i t a cro n ic ă (vegeta ţiile a d en o ide ) cons tă din hipe rtrofia a mi gda le i


fa r i n gi e n e .
C u t o a t e că in fe c ţia ş i h ip e rtro fia p ot e xis ta ş i s e pa ra t, de re gulă e le
co e xi st ă , i n fe c ţ i a p rec e d ân d h ip e rtro fia.
Ami gd a l a fa rin gia n ă, ca re î n mo d n o r ma i e s te s itua tă pe pe re te le pos te rior
al c a vu m - u l u i ş i n u d ep ăş e ş te 1 /2 c m dia me tru, în a de noidita c ronic ă
se h i p e r t r o fi a z ă , a ju n gân d la d imen s iu n i d e 2—3 c m.
Se a j u n ge la b lo ca re a a ap ro a p e î n tre gului rinofa ringe , împie dic â nd
tre c e r e a a e r u l u i p rin na s ş i o b s tru ân d tro mp a lui Eus ta c he.
Ve ge t a ţ i i l e ad en o id e in vo lu e a z ă p ri n involuţia ţe s utului limfoid ş i
dez vo l t a r e a c a vu m - u lu i, a s tfe l că , la vâ rs ta de 7— 8 a ni, ca ra c terul obs truc tiv
di sp a r e ( c u e xce p ţia b o ln a vilo r cu tu lb ură ri s e ve re a le imunită ţii s a u c u
di st r o fi i fa c i a l e ma rc a te ).
Simptomele c e le ma i c a ra c te ris tic e s unt re s pira ţia ora lă ş i rinita
per si st e n t ă .
Î n fo r me l e u ş o a re r e s p iraţia o rală poa te fi pre z e ntă doa r în timpul
so mn u l u i , c â n d c o p ilu l d o arme p e s p ate .
Î n h i p e r t r o fiile ma rc a te c o p ilu l res piră înc ontinuu pe gură (limba ş i
mu c o a sa b u c a l ă fiin d u s c a te ). E xis tă h ip o ac uz ie ş i otită me die c ronic ă . Tre pta t,
vo c e a d e vi n e „n a z o n a t ă ” ş i s c a d e a c uita te a miros ului ş i a gus tului.
Exi st ă o t u se c h in u ito a re , î n s p e c ia l n o apt e a , da torită irită rii la ringe lui prin
ae r u l n e â n c ă l z i t ş i n eumid i fic a t, in s p ira t p e gură .
Î n fo r me l e p relu n gite a p ar ş i mo d ific ă ri s c he le tic e c um s unt:
 fa c i e su l ad en o id ian , cu gu ră d es c his ă , buz e ră s frâ nte (de s c hide re a
pe r ma n e n t ă a gu rii an tren ea z ă u n c o n ta c t exc lus iv mola r c u de s c hide re inc is ivă
an t e r i o a r ă şi o h ip o d ez vo lta re p ala tin ală , p rin a bs e nţa c onta c tului lingua l);
 t o r a c e ned ez vo lta t (a s e mă n ăto r ca a s pe c t c u c e l ra hitic );
 â n t â r z i ere î n d e z vo lta re a s tatu ro -p o n de ra lă .
Diagnosticul pozitiv se s tab ileş te mai a les pe ba z a s e mne lor indire c te
cu m su n t vizu ali z a re a „p erd ele i” muc opurule nte şi ra diogra fia
ca vu m - u l u i . Diagn o s t icu l p o ate fi c o n firma t prin pa lpa re digita lă ş i rinos c opie .
Laboratorul (in ve s ti g aţia p a ra c lin ică ), ma i a le s î n forme le a c ute , a ra tă
hip e r l e u c o c i t o z ă.
Complicaţii: rin o fa rin gite re c u ren te (c a re pot a ntre na o rinore e c ronic ă
pe r ma n e n t ă ) o t i te , la rin gite , e tmo id ită , c o mplic a ţii („pa rtic ipă ri ") ga n gliona r e
(a d e n i t a , a d e n o fle g mo n u l c e rvica l, a b ce s u l retrofa rin gia n), dia re e a s e c unda ră (în
pa t o ge n i a c ă r e ia p o a te fi e vo c a tă o re a c ţie limfoidă a plă c ilor
P e ye r, e c h i va l e n tu l d ige s ti v a l in e lu lu i W a lde ye r) ş i di ve rs e ma ni fe s tă ri
bro n şi c e t r a d u s e p rin tu s e n o ctu rn ă s au de de c ubit, tus e s pas tic ă (une ori
cu a l u r ă d e „p e rtu s s is "), ep is o a d e re p eta te de bronş ită c u a lură a s tma ti for mă ,
ma n i fe st ă r i l e ga te d e in h a la re a d e s e c re ţii p urule nte rinofa ringie ne .
T o t a l i t a t e a ac e s to r c o mp lic a ţii, d a tora te une i ins ufic ie nte „s inte z e ”
imu n i t a r e , su n t c u n o s cu te s u b d en u mire a d e „boa lă de a da pta re ".
Tratament
a ) î n fo r me l e ac u te ş i în p u s eu rile ac u te a le ce lorla lte forme s e a dminis tre a z ă
an t i b i o t i c e t i mp de 3 —5 z ile (rare ori e s te ne voie de o c ură
de 7 —1 0 z i l e ). M ai frec ven t s e fo lo s eş te un s ingur a ntibiotic (de e xe mplu
Pe n i c i l i n a G, 1 0 0 00 0 u /kg/zi, în 4 priz e , i. m. ; Eritromic ină propionil

173
3 0 —4 0 m g/ k g/zi, î n 4 p rize o ral; C lo ra mfe nic ol 50 mg/ kg/z i, în 4 priz e,
or a l ( o p ţ i u n e d e e xce p ţie!); A mo xicilin ă, 4 0 mg/ kg/z i, în 3 priz e , ora l.
De z o b st r u a re a n a z a lă es te s imilară c u c e a din rinofa ringit a a c ută .
La c o p i l u l î n vâ rs tă d e p es te 3 an i s e p ot folos i ş i a lte de c onge s tiona nte
naz a l e c u m sâ n t: B ix to n im; Pic n az ; Rin o fug; Fe droc a ină . D a c ă e de mul e s te
fo a r t e p r o n u n ţ a t s e fa c in s tilaţii n az a le c u :
Rp./ H id ro co rtizo n I fi olă (25 mg)
S e r fiz io lo gic 2 ml
D. S. i n st i l aţii n az a le 6× 2— 3 p ic . /z i.
Se ma i o b iş n u ieş te s ă s e ad min is tre z e c a robora nte V ita mina C
3× 5 0 mg/ z i i a r p en tru s e d are I— II tab l e te de Fe noba rbita l de 0, 015 g,
s e a r a , î n a i n t e d e c u lcare .
b ) În c a z u l ad en o id itelo r s u b a c u te ş i c ronic e s e pune proble ma
ad e n o i d e c t o mi e i . D e altfe l, în h ip e rtro fiile a de noidie ne e s te s ingurul tra ta me nt
efi c a c e .
Ad e n o i d e c to mia s e p ra c tic ă rare o ri îna inte a vâ rs te i de 1 a n ş i după
7 a n i ( d o a r în rin o fa rin gite re p eta te ş i c omplic a te ). Ga ma globuline le
nu a u e fe c t , r o lu l a n tiin fe c ţio s as u p ra muc oa s e lor fiind re dus ş i de s c urtă
du r a t ă .

LARINGITELE

EPIGLOTITA

E p i gl o t i t ă , n u mită ş i s u p ra glo tită e s te un e de m infla ma tor, a c ut a l


ep i gl o t e i şi h i p o farin ge lu i. P ra c tic , es te o ce lulita ba c te ria nă rapid progre s i vă ,
car e c u p r i n d e regiu n ea d e d e a s u p ra corz ilor voc a le , putâ ndu-s e a junge
pân ă l a o b st r u cţia to tală a c ă ilo r res p ira torii (de a c e e a e s te c ons ide ra tă
o u r ge n ţ ă me d i c a lă !).
Etiologie. A ge n tu l c a u za l es te H a e moph ilus influe nz a e tip B (boa la
fii n d ma i fr e c ven tă la vârs ta d e 3 — 6 a n i).
Manifestări clinice şi diagnostic. D e butul bolii e s te brus c , c u fe bră
şi st r i d o r l a su ga r ş i c o p ilu l mic , ş i c u dure ri în gâ t (dis fa gi e ) la c opilul
ma i ma r e .
E vo l u ţ i a si mp to me lo r e s te atâ t d e rapidă încât î n 4 —12 ore s e poa te
aj u n ge l a o b st ru cţie la rin gia n ă a p ro a p e tota lă (în forme le fulmina nte , în
6 o r e se a j u n ge la d ece s ).
Î n perioada de stare c o p ilu l p rez in tă fe bră îna ltă , s ta re ge ne ra lă a lte ra tă
(le t a r gi e ) , a sp e ct to xic. S u ga ru l s tă cu gâ tul în hipe re xte ns ie (fă ră s e mne
de i r i t a ţ i e me n in gea n ă) iar co p ilu l s tă r e z e ma t î n mâ ini c u gâ tul e xtins
ş i c u gu r a d e sc h is ă.
Ma i p r e z i ntă s trid o r in s p ira to r (d is p n ee ins pira torie , c u re s pira ţie a s pră,
zgo mo t o a să , c e s e aud e d e la d is ta n ţă, n umită ş i c orna j, a s oc iată în forme le
ma i p r o n u n ţ a t e d e o b s tru c ţie , cu tira j s upra - ş i s ubs te rna l, s upra c la vic ula r
ş i i n t e r c o st a l ) , tu s e, răgu ş e a lă (d is fo n i e , voc e înă buş ită c e pa re c ă
„vi n e ” d e l a d i sta n ţă), d is fa gie 1 ş i a gitaţie .
E xi st ă o mo d era tă a d en o p atie la te ro ce rvic a lă .
T r e p t a t , c o p ilu l d e vin e to t mai o bos it, ma i ta hic a rdic ş i hipoxic ,

1
Prezenţa disfagiei într-o laringită este sugestivă de epiglotită (lipseşte în crup). Trebuie însă
sub lin iat că în ep iglotită, disfagia p oate su gera şi prez enta unui corp străin inc la va t în hipofarin ge.

174
aj u n gâ n d u -se l a o s ta re d eo s eb it d e gravă, c u pa loa re , c ia noz ă ş i tulbură ri a le
co n şt i e n t e i .
Da t o r i t ă o b s tru cţie i, la a u s cu ltaţie mu rmurul ve z ic ula r e s te diminua t.
E xa me n u l l o c a l a l fa rin ge lu i viz u aliz e a z ă la ba z a limbii, e piglota ede ma ţia tă ,
ro şi e , z me u r i e ( a s p ec t d e „c a rn e vie ") — s e mn pa tognomonic .
Sp r e d e o se b ire d e epiglo tită, în la rin gotra he obronş ita obs truc tivă c orz ile
vo c a l e a u a sp e c t n o rmal.
Examenul cu spatula c a ş i la rin go s copia s e re c oma ndă a se e fe c tua
în t r -u n se r vi c i u d e s p ec ia lita te , deo are c e la c opilul hipoxic , ma nipulă rile
în fa r i n ge , i n c lu s iv fo lo s irea a p ăs ă to ru lu i de limbă pot produc e un re fle x
va ga l , c u st o p c a rd io -re s p irato r p o s ib il.
At i n ge r e a ep iglo tei s au a p e re te lu i fa ringe lui poa te duc e la ins ta la re a
un u i r e fl e x fa r i n gia n cu co n s tric ţie b ro n ş ică.
De a c e e a , o ri d e c â te ori d iagn o s ticu l s e poa te pre c iza fără aces te exa minări,
est e b i n e să r e n u n ţă m la e le .
Laboratorul e vid e n ţiaz ă o leu co cito ză d e 15— 25 000/mm3, c u o ne utrofilie
ma r c a t ă . B a c t e r i e mi a e s t e p r e z e n t a t ă în p es te 90% din c a z uri.
Radiografia gâtului, în in cid en ţă late ra lă de limite a z ă . bine e piglota ş i
zo n e l e a r i t e n o ep iglo tice (s emn u l „d e getu lu i ma re "). Exa mina re a s e va fa c e
în c o n d i ţ i i d e „c o n tro lare ” , re s p ec tiv, va exis ta pe rs ona l ş i e c hipa me nt ne c e s a r
at â t p e n t r u a p r e cie re a ven tilaţie i c â t ş i p en tru e fe c tua re a intuba ţie i.
Tratament
1 ) E st e b i ne ca — în ca z u rile fo a rte s e ve re — tra ta me ntul s ă inc ludă
in i ţ i a t i n t u b a ţ i a n az o trah ea lă p en tru a p reve ni un de c e s brus c . Pra c tic , a s tă zi
in t u b a ţ i a a î n lo c u it trah eo s to mia ; e s te bine tole ra tă. , e s te ne c e s a ră 1— 3
zi l e , i a r d u p ă e xtu b are , e s te b in e s ă s e o b s e rve c opilul încă 1 — 2 z ile .
2 ) T r a t a me n tu l an tib io tic vize a z ă H . in flue n z a e ş i c ons tă din a dminis tra re a
de Amp i c i l i n ă 2 0 0 mg/ k g/z i + C lo ra mfe n i col 100 mg/ kg/z i, a dminis tra te i. v.
D a c ă a n t i b i o gr a ma v a a ră ta c ă H . in flu enz a e e s te s e ns ibil la A mpic ilina ,
s e p o a t e r e n u n ţa la clo ramfe n ico l. T ra ta me ntul c ontinuă 7— 10 z ile ,
du p ă care se fa c e o r e e va l u a r e a cazului, în s e nsul a pa riţie i
un o r p o si b i l e c o mp lic a ţii p rin d is emina re he ma tologic ă (pne umonie ,
pe r i c a r d i t ă , men in g ită, artrită ). A ces te c omplic a ţii vor i mpune
pr e l u n gi r e a a n t i b io te ra p iei (rez u ltate b u n e s e obţin ş i c u ce fa los porine de ge ne ra ţia
a 3 -a ) .
Î n c o l e c t i vită ţi, p u rtăto rii d e H . i nflue nz a e vor fi s te riliz a ţi prin
ad mi n i st r a r e a d e R ifa mp icin ă (S in erd o l) în tr -o doz ă unic ă de 10 mg/ kg.

CRUPUL

C r u p u l e s te u n sin d ro m c lin ic a c ut, a vâ nd urmă toa re a tria dă


s imp t o ma t i c ă :
 st r i d o r in s p irato r ac u t;
 t u se lă tră to are s a u cu timb ru meta lic ;
 d i sfo n ie (ră gu ş e a lă ).
Crupul, ca s in d rom, se în tâln eş te ma i fre c ve nt în c a drul
lar i n go t r a h e o b r o n ş itei a c u te s a u ca p s eu d o crup, c eea ce face ca în practică aces te
no ţ i u n i să se c o n fu n d e . O s imp to mato lo gie a s e mă nă toa re poa te da ş i un c orp s tră in
in c l a va t su b c o rzile vo ca le . E vo lu ţia e s te progre s ivă (în ma i multe fa z e ):
v. t a b e l u l 3 . 5.
Laringotraheobronşita acută es te u n proc e s infla ma tor a c u t în care
ed e mu l c u p r i n d e regiu n ile s u b glo tice .
175
Tabelul 3.5
Fa zele d e ev o lu ţ ie în sin d ro ame le d e cru p

F a za I — S emn e ş i si mpt om e r espi rat or ii : c oriz ă, disf oni e, tus e lă tră t oar e, str id or
in sp ir at or, „asc en siu n ea” lari ngelui în insp iraţ i e.

F a za a II-a — S trid oru l d evin e şi expir at or ; apar dispn eea şi t iraj u l s upracosta l
şi in t er c osta l (r et racţ ii le).

F a za a III-a — S e accen tu ează in su f ici en ţa r espi rat or i e, apare cian oza ; s e not ează,
în p lu s, semn e gen era le (n elini şt e, agi taţ i e) şi circu l at ori i (tahica rdi e şi a lt e m anif es tări
d e in su f ic i en ţă cir cu lat o ri e).

F a za a IV -a — A sf ix ie, ap ati e şi s omn o len ţă, p ân ă la com ă.

E st e c e a ma i frec ve n tă fo r mă d e crup la c opiii s ub vâ rs ta de 6 a ni,


pr e d o mi n â n d î n s ă la s u gar ş i c o p ilu l mi c, ş i - ma i fre c ve nt - în s e z onul
re c e .
Etiologia e s te virală : viru s u l p a ra gr ipa l, virus ul s inc iţia l r e s pira tor,
vir u su l gr i p a l , a d e n o vi ru s u rile.
Simptomatologie clinică şi diagnostic. D upă un prodrom c u fe bră , c oriz ă
ş i t u se , b o a l a d e bu te a z ă b ru s c, prin tus e lă tră toa re ş i ră guş e a lă , la
12 —4 8 o r e d e la p ro dro m. E vo lu ân d , o b s truc ţia duc e la hipoxe mi e . U n s tridor
cu o t a h i p n e e d e 4 0 /min , în s o ţit d e d imin ua re a murmurului ve z ic ula r indic ă
o fo r mă gr a vă. Ş i re s tu l s imp to me lo r s e da tore a z ă hipoxe mie i (a gita ţie ,
ta h i c a r d i e , p a l o are , cia n o z ă ). În majo ritate a c a z urilor, fe bra nu e s te pre a
rid i c a t ă şi n u e xis tă o s tare to xică (dimpotri vă , s ta re a ge ne ra lă e s te
bu n ă ) .
De r e gu l ă , s imp to mel e d u re a z ă 3 — 4 zile , ra re ori ma i mult. La s ta bilirea
dia gn o st i c u l u i ma i p o a te c o n c u ra o rad io gra fie în inc ide nţă la te ra lă , c a re
po a t e a r ă t a o î n gu s ta re s u b glo tic ă .
Diagnosticul diferenţial a l larin go trahe obronş ite i s e fa c e c u: difte rie ,
co r p st r ă i n , ab ces retro farin gia n , e de m a ngione urotic , c riz a de
as t m, l a r i n go sp as mu l d in teta n ie, trauma tis me , tumori s a u ma l for ma ţii
ale l a r i n ge l u i , r u jeo lă ş i tu s e c o n vu ls ivă.
Complicaţii: o tita med ie, p n eu mo n ia, p n eumotora xul ş i e mfiz e mul me dia s tina l
sa u su b c u t a n a t .
Tratament
a ) Ma j o r i t a tea fo rme lo r d e cru p fiin d forme uş oa re pot fi tra ta te la
do mi c i l i u u n d e s e as igu ră o at mo s feră u me dă , într-o c a me ră c ura tă ş i bine
ae r i si t ă . Pă r i n ţ i i vo r fi î n vă ţa ţi s ă s o lic ite me dic ul în cazul că feno menele
re sp i r a t o r i i se a gravea z ă .
b ) Î n c e l e la lte fo rme s e a s igu ră in t e rna re a c opilului în s pita l ş i s e
efe c t u e a z ă u n t r a t a men t ca re c u p rin d e :
 a si gu r a rea u n ei atmo s fere u me d e ş i hi dra ta re a c opilului, ia r, la
nevo i e , c h i a r a dmin is trare a d e O 2 ;
 se d a r e a , p rin a s igu ra re a lin iş tii, evita re a s tre s s -urilor ş i a d minis tra re a
de c l o r a l h i d r a t 1 0— 1 5 mg/ k g, o ral la 6— 8 ore inte rva l (ne produc â nd
dep r e si a c e n t r i l o r re s pirato ri) s a u î n c lis mă ;
 a e r o so l i c u a d ren alin ă rac e mic ă (s oluţie 2, 25%, 0, 5 ml în 4 ml
se r fi z i o l o gi c s a u 4 p ică tu ri î n 2 ml s ub for ma de ne buliz ă ri prin
ma sc ă ) ; o a d min is tra re d u rea z ă 1 0 min ş i ne c e s ită , de re gulă , s ă fie re pe ta tă
176
(d u p ă 4 o re ) , p u tân d s ă a p ară ş i re b o u n d-ul; î n lips a a dre na line i ra c e mic e
se fo l o se şt e so l u ţie d e e fe d rin a 1 — 2 % ;
 c o r t i c o ste ro izii ca re se ad min is tre a z ă într-o c ură s c urtă de H e mis uc c ina t
de h i d r o c o r t i z o n , Pred n is o n (1 — 2 mg/ kg/z i) s a u 1— 3 doz e de de xa me ta z onă
1 m g/ k g l a i n te rval d e 6 o re , cu to ate c ă e fic ie nţa c ortic os te roiz ilor
nu a fo st d o ve d ită (d e ş i ac e a s tă tera p ie a fos t c ons ide ra tă o a de vă ra tă
„tr a h e o st o mi e n e s ân ge râ n d ă ");
 i n t u b a ţ i a , p e n tru 2 —4 z ile, p o ate fi ne ce s a ră în forme le gra ve c u
in su fi c i e n ţ ă r e sp irato rie; d u p ă e xtu b are , c o pilul va fi obs e rva t 1 -2 z ile .

PSEUDOCRUPUL (LARINGITA STRIDULOASĂ SAU CRUPUL SPASMODIC)

E st e u n a t a c d e s trid o r a p ăru t n o ap tea.


Etiologia e s te in ce rtă, ma i a le s c ă n u s -a putut e vide nţia , o partic ipa re
dir e c t ă , vi r a l ă , în e p iteliu l tra h ea l. S e b ă nu ie ş te a fi de e tiologic vira lă , îns ă
un r o l în se mn a t are „te re n u l” s p as mo filic s a u a le rgic .
Simptomatologie şi diagnostic. Strid o ru l noc turn e s te prec e da t în ma jorita te a
caz u r i l o r d e u n p ro d rom c o n s tâ n d d in c o riză ş i ră guş e a lă .
E xa me n u l lo c a l a l fa rin ge lu i p o ate a ră ta o uşoa ră hipe re mie fa rin gi a nă .
Pse u d o c r u p u l s e ma n ifes tă b ru s c , la un c opil în vâ rs tă de 1— 3
an i , a fe b r i l şi co n ş tie n t, p rin tr-o tu s e lătră toa re s e u me ta lic ă ş i un s tridor
ma r c a t .
C o p i l u l e st e an xio s , s p eria t, cu p u ls a cc e le ra t ia r pie le a e ste ume dă
ş i r e c e . Di sp n e e a este ac c e n tu a tă d e excita nţi. În c â te va ore totul re intră
în n o r ma l , „a t a c u l” în ce tâ n d b ru s c.
Î n z i u a u r măto are , c u exce p ţia c o rize i ş i a răguş e lii, c opilul e s te bine .
A d o u a n o a p te (ra reo ri a tre ia ) s tridorul noc turn s e poa te repe ta , da r
est e ma i p u ţ i n i n te n s .
Tratamentul co n s tă d in p las a re a c o p ilului în va porii produş i într-o ba ie
ca l d ă sa u sc o a te re a co p ilu lu i la ae ru l re c e a l nopţii. În c â te va minute
„at a c u l ” î n c e t e a ză . C ân d p ărin ţii ala rma ţi de boa lă ia u c opilul în bra ţe s ă
me a r gă l a sp i t al, rămâ n d e mu lte o ri s u rprinş i c ă oda tă a junş i la c a me ra
de ga r d ă , „a t a c u l ” c a re i -a imp res io n a t a în c e ta t c omple t.
Da c ă c o p i lu l e s te la s p ita l, s e vo r fa c e ne buliz ă ri c u a pă re ce („ceaţă
re c e ") sa u c u a d ren alin ă rac e mic ă (even tu a l e fe drină ). U lte rior, unii pe dia tri
ob i şn u i e sc să c o rec te ze h ip o ca lc e mia s a u tere nul a topic .

INFECŢII ACUTE ALE TRACTULUI RESPIRATOR INFERIOR*

BRONŞIOLITA ACUTĂ

B r o n şi o l i t a a c u tă, d en u mită şi bronş ită c a pila ră s au „c a ta r


su fo c a n t ” e st e u n s in d ro m d e o b s tru c ţie a b ronhiole lor, c a ra c te ris tic s uga rului
şi c o p i l u l u i mi c (s u b 24 lu n i d e viaţă )
Etiologia e s te virală . P re d o min ă vi rus ul s inc iţia l re s pira tor (V SR )
şi ma i r a r s u n t in c rimin ate a lte vi rus uri c um s unt a de novirus uri,
par a gr i p a l ş. a . F a c to rii favo riz a n ţi s u n t s ez onul re c e ş i ume d (ia rna , primă va ra )
şi vâ r st a mi c ă (d e oare c e a p ar ma i ta rd iv IgA s c a re fixe a z ă virus ul fă ră
co mp l e me n t ) .
* Ex istă un ele semn e şi simptome c omun e sau simila re (tab. 3.6)
177
Tabelul 3.6
S emn e şi s i mp to me comu n e în in f ecţiile a cu te ale trac tu lu i resp irato r in f erior*

Febră
R esp i raţ ii rap id e ( tah ip n ee), d isp n ee, cian oză ( in suf ici enta cardiac ă s ecundară acc entu ează
tah ip n eea, d isp n eea ş i cian oza), „b ătăi” a le a rip i lor nasu lui, r etra cţi i t or acic e
(„ti raj "), tus e („m on i lif or mă"), geamă t ( grunt in g), ra luri ( subcr epi tant e, r onf lant e
şi/sau s ib i lant e), w heez in g ( în unele f orm e), durer e t ora cică (un eori, j unghi ) — în unele
f orm e, mu rmu r vez icu la r diminuat, mat ita t e sau subma tita t e la percuţ i e (în f uncţi e d e
amp loar ea c ond ensă ri lor paren chimu lui pu lm onar sau a prez enţ ei r evă rsa tu lui
p leu ra l) — obişnu it în f or m ele lob ar e de pn eum on i e.
D u rer e ab d om ina lă, văr sătu ri, dif icultăţ i în alim en taţ i e, iri tabi lit at e (un eor i con vu lsi i),
m et eor ism abd om ina l (până la ileu s para li tic ), men in gis m , hepatom ega li e (p oat e f i şi semn
d e in su f ic i enţă card iacă sau de diaf ra gm c ob orâ t prin emf iz em pu lm ona r baza l).
L eu c oci t oză, p r ot ein ă C -r eac ti vă pr ez en tă (sau c r escu tă, la d et er mină ri s emican ti tat i ve, V S H
d e ia m od era t la f oar t e mu lt accelera tă.
Tab lou ri rad i o logic e var iat e (în f uncţi e de b oa lă şi f orma de b oa lă).

* Aceste semne şi simptome „de tract respirator inferior” nu sunt prezente în toate afecţiunile
tractului respectiv iar — când sunt prezente — nu se sumează în totalitate. Ele diferă foarte mult şi
în funcţie de forma resp ec tivei entită ţi, gra vita te, vârsta b olna vu lui, apariţia even tua lelor
comp lic aţii pu lmona re sau ex trapu lmonare etc.
Manifestări clinice şi diagnostic. D e b u tul bolii e s te brus c , c u whe e z in g
(re sp i r a ţ i e şu i eră to are ), tu s e, d is p n ee e xp ira torie c u tira j pronunţa t. A c e s t
de b u t e st e p r e c e d at cu 1 — 2 zile d e o infe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii
su p e r i o a r e , c â n d s u ga ru l p rez e n ta co riză, tus e , a ve a a pe titul ma i s c ă z ut
şi e r a ma i i r i t a b il.
Î n p e r i o a da d e s ta re , p e p rimu l p l a n s unt s impto me le ins ufic ie nte i
re sp i r a t o r i i , fe b r a p u tân d lip s i. Clin ic, se d esc riu două forme .
1 . Bronşiolită edematoasă (fo rma „u medă ") c a re a pa re ma i a le s la s uga rii
mi c i si e st e c o ns id era tă cea ma i dis pne iz a ntă bronhopne umopa tie .
In su fi c i e n ţ a r e sp ira to rie es te gra vă, cu c ianoz a ş i c u e fort re s pira tor ma xi m:
cap u l e xt i n s, b ă t ăi ale a rip ilo r n a s u lu i, tah ip ne e , tira j c u ba la ns torac o - a bdomina l
şi r e t r a c ţ i e xi fo id ia n ă . D is p n e e a exp ira to r ie c ons tă dintr-un whe e z ing, î ns ă
pe fo n d u l u n e i res p iraţii b a rb o ta te (co p ilu l a vâ nd c hia r „s pu me la gură ") ş i c u
tu se c h i n t o a să . La a u s cu ltaţia p lămâ n ilo r s e pe rc e p ra luri ume de , bronş ic e .
Si n d r o mu l u i d e in s ufic ie n ţă re s p iratorie i s e pot a dă uga un s indrom
ca r d i o - va sc u l a r (ta hica rd ie, h ep ato megali e , c ola ps ), un s indrom ne uro-to xic
(me t e o r i s m, i l e u s , co nvu ls ii) ş i ma n i fes tă ri de C ID .
T a h i p n e e a , a gitaţia , fe b ra, lip s a d e a port duc fre c ve nt la ins ta la re a
tu l b u r ă r i l o r h i d ro -ele c tro litice (ca re , n ec o recta te , duc la tulbură ri ac ido-bazice).
T u l b u r ă r i l e ac id o -b a z i c e î n b ro n ş io lit ă a pa r ş i printr-un a lt me c a nis m,
re sp e c t i v, c â n d e xis tă o tah ip n ee d e pe s te 60 re s pira ţii/min c e e a c e
în se a mn ă c ă p e lâ n gă h ip o xe mie mai ap are şi re te nţia de C O 2 ş i s e „ins ta le a z ă ”
ac i d o z a r e sp i r a t o rie (ca re re p ed e „tre c e ” î n ac idoz ă mixtă ).
2 . Bronşiolita emfizematoasă (fo r ma „us c a tă ") a pa re obiş nuit la suga rii
ma r i şi c o p i i i î n vâ rs tă d e 1 — 3 an i; e ste ma i fre c ve ntă ş i ma i be ni gnă .
Pr e d o mi n â n d b ro n h io lo -co n s tric ţia , wh e e z i n g -ul e s te inte ns, ş uieră tor, c u e xpir
mu l t p r e l u n gi t , lip s in d fo n d u l b arb o ta t. La pe rc uţie e xis tă h ipe rs onorita te
ia r l a a u sc u l t a ţ ie s e pe rc e p ra lu ri s ib ilan te la s fâ rş itul ins pira ţie i ş i înc e putul
exp i r a ţ i e i . C h i ar d ac ă , în c a z u ri ra re , a pa r s indromul ca rdio- va s c ula r
şi/ sa u n e u r o -t o xic , a c e s te a s u n t ma i p u ţin manife s te .

178
Diagnosticul, î n a fa ra simp to melo r c lin ice , s e s prijină pe e xa me nul ra diologic
ş i, ma i p u ţ i n , p e la b o ra to r.
a ) Aspectul radiologic trăd ea z ă h ip e rin fl a ţia pulmona ră tra dus ă prin:
 c r e ş tere a d iame tru lu i a n tero -p o ste rior a l tora c e lui;
 h i p ertra n s p a re n ţă pu lmo n ară ; c ore s punz ă toa re c linic cu
h i p ers o n o ritate s a u timp a n is m (l a pe rc uţie ).
( De şi t e r men u l d e emfiz e m es te ma i de s folos it în pra c tic ă de c ât
cel d e h i p e r i n fl a ţie, no ţiu n ile n u tre b u ie con funda te , e mfiz e mul fiind un proc e s
ire ve r si b i l ) .
Î n b r o n şi o lită, pe fon d u l d e h ip e rtra ns pa re nţă a c â mpurilor pulmona re ,
tr a n sp a r e n ţ a a p a re ma i d imin u ată la n i ve lu l vâ r furilor ş i hilio -b a z a l, da torită
tr a me l o r i n t e rs tiţiale î n gro ş a te (p o t une ori, a pă re a şi opa c ită ţi
ate l e c t a t i c e ) .
b ) Laboratorul, c e l p u ţin in iţia l, ara tă va lori norma le a le numă rului
de l e u c o c i t e sau o u ş o a ră le u co p e n ie. Une ori, e s te ne c e s a ră monitoriz a re a
ga z e l o r sa n g vin e şi a ele c tro liţilo r (pe ntru hidra ta re şi c ore c ţia
ac i d o z e i ) .
Diagnosticul pozitiv e s te to tu ş i d ificil, ne e xis tâ nd nic i un s impto m
pat o gn o mo n i c . Co n s tatâ n d u -s e c ă u n e le c az uri a u e volua t ulte rior s pre a s tm
bro n şi c . a fo st n ec es a ră s ta b ilirea u n o r crite rii de dia gnos tic . Princ ipa le le
cr i t e r i i d e d i a gn o s tic po zitiv î n b ro n ş io lita a cută s unt:
 d e b u t b ru s c cu wh e e z i n g;
 a p a riţia b o lii d u p ă o in fe c ţie a c ută a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re ;
 e st e p rimu l as e me n ea ep is o d d e whe e z in g;
 vâ rs ta o b iş n u it s u b 2 4 lu n i;
 r ă sp u n s s la b s au ab s ent la a d rena lină (c rite riu te ra pe utic ).
Diagnostic diferenţial: p n e u mo n ia ş i pne umonia inte rs tiţia lă , ins ufic ie nţă
ca r d i a c ă , c o r p străin in tra tra h ea l, fib ro z ă c hi s tic ă , tus e c onvuls ivă .
Complicaţii: e d emu l p u lmo n a r ac u t, ede mul c e re bra l a c ut, s upra infe c ţii
ba c t e r i e n e ( p n e u mo n ie , o tită).
Tratament
1 . Ad mi n i s trare a d e O 2 umid i fic a t (c u o umidita te de 30 — 40%).
2 . Hi d r a t a r e a a d e c va t ă . A c e a s t a s e efectuează în func ţie de gra dul
in su fi c i e n ţ e i r e s p irato rii. D acă in s u ficie n ţa re s pira torie e s te uş oa ră , lic hide le
se p o t a d mi n i st r a o ral. D ac ă in s u fic ie n ţa re spira torie e s te ma rc a tă , a dminis tra re a
ora l ă a l i c h i d elo r e s te co n tra in d ic a tă , de oa re c e s e produc vă rs ă turi
şi e xi st ă r i sc u l p n eumo n iei d e as p iraţie . Î n a c e a s tă s itua ţie, lic hide le s e vor
ad mi n i st r a i . v.
3 . Î n p r e z e n ţa s in d ro mu lu i c a rd io -vas c ula r s e va înc e pe digita liz a re a .
4 . B r o n h o d ilata to are le (p are n tera l s a u inha la ţii) ş i c ortic os te roiz ii nu
şi-a u d o ve d i t e fic a c ita te a (to tu ş i, î n pre z e nţa s indromului ne uro-toxic ,
co r t i c o st e r o i z i i „me rit ă ” a fi u tiliza ţi).
5 . An t i b i o t ice le n u s e a d min is tre a z ă de rutină , e le fiind indic a te î n cazul
ap a r i ţ i e i u n o r c o mp lic a ţii b ac te rie n e (o tită, pne umonie ).
Evoluţie. St a re a ge n e r a l ă s e î mb u n ă tă ţe ş te din prima z i, ia r după
3 z i l e d a c ă d i a gn o s ticu l a fo s t co rec t ş i n u a u a pă rut c omplic a ţii, toţi c opiii
evo l u e a z ă fa vorab il. Cu to a te a c e s te a , nu s e gră be ş te e xte rna re a lor ş i,
pe c â t p o si b i l , î n s p ita l vo r fi iz o laţi, d eo are c e bolna vii c u bronş iolită c ontinuă
să r ă sp â n d e a sc ă V S R c h iar timp d e câ teva s ă ptă mâ ni. Se va e vita a s tfe l
răsp â n d i r e a b o l i i la a lţi c o p ii (v. T ra ta me n tu l pne umoniilor).

179
PNEUMONIILE

Definiţie. Pn e u mo n ia se d e fin eş te ca in fla ma ţ ia a lve ola ră s a u/ş i inters tiţia lă a


ţe su t u l u i p u l mo n a r (e ven tu a l, ş i a b ro n h iilor — în bronhopne umonie ). A c e a s tă
in fl a ma ţ i e e st e d ete rmin ată d e: infecţii (pneumonii infecţioase) c u ba c te rii, virus uri,
ric ke t t si i , fu n gi , p ro to zo are s au d e factori neinfecţioşi (pneumonite): pne umonite
pri n se n si b i l i z a re ale rgică , imu n o lo gic e , lipoidic e , de a s pira ţie, me dic a me ntoa s e
sa u p r i n a l t e me ca n isme. C â te va co men tarii re fe ritoa re la e tiologie pot fi utile .
Pn e u mo c o c u l c o n tin u ă s ă aib ă o mare p o n de re etiologică ş i la c opil, da r — în
fu n c ţ i e d e vâ r st ă, circ u ms tan ţe ş i mu lţi a lţi fa c tori pe c a re îi vom s ublinia la
mo me n t u l o p o r t u n — e xis tă mari va ria ţii (sa u, ma i bine z is, o ma re dive rs ita te
et i o l o gi c ă l a c e le ma i mic i vârs te ). C âte va le vom a minti a c um, ma i mult în s c op
exe mp l i fi c a t i v. A s tfel etio lo gia in fe c ţio as ă a pneumoniei de aspiraţie e s te domina tă
de b a c i l i i gr a m -n e gati vi ş i d e a n ae ro b i. Î n e tiologia pne umoniilo r „de s pita l”
do mi n ă st a fi l o c o cu l rez is te n t la a n tib io tice, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas,
E. coli, Proteus — a c e st e a r e p r e z e n t â n d a şa -n umite le pne umonii noz oc omia le . La
no u n ă sc u t a u o mare p o n d e re p n e u mo n iile c u ge rme ni e nte ric i, c a urmare a
se c r e ţ i e i i n t e st i n a le ins u ficie n te d e IgA s e c re torii ş i pos ibilita te a „c re a tă ” a c e s tor
ge r me n i d e a t r e c e c u u ş u rin ţă b arie ra in tes tina lă , re a liz â nd o fa z ă ba c te rie mic ă a
pn e u mo n i e i sa u o s e p tice mie „a d e văra tă ” c u loc a liz a re inc lus iv pulmona ră : a c e e a ş i
ob se r va ţ i e se p o a te fa c e la s u ga rii c u u n gra d a va ns a t de ma lnutriţie . Î ntr-un
„c o n t e xt ” o a r e c u m s imilar treb u ie n o tat c a la „ga z de le c ompromis e ”
(imu n o d e p r i ma t e p rin s tare p re c a ră d e n u triţie, pre ma turita te , me dic a ţie s upre s ivă ,
ho sp i t a l i sm, a n tib io te ra p ie d e lu n gă d u ra tă e tc . ) de vine fre c ve nt rolul
mi c r o o r ga n i s me l o r „ o p o rtu n is te” ( Pneumocystis carinii, Aspergillus, Candida
albicans, Citomegalovirus e t c . ).
Me c a n i smu l d e p ro d u ce re a u n e i p n e u mo nii inc lude — în ordine a fre c ve nţe i:
in h a l a r e a a ge n t u lu i p a to ge n (ca le a e ro ge n ă); a s pira re a din na z ofa ringe s a u di n
ca vi t a t e a b u c a l ă ; c a l e a h e ma t o ge n ă ş i — ma i ra r — inoc ula re a (instrume nta l s a u
pri n c o n t i gu i t a t e ).

PNEUMONIILE INFECŢIOASE ACUTE

Su n t p r o c es e in fla ma to rii p re d o min ant s a u e xc lus i v a le pa re nc himului


pu l mo n a r p r o d u s e (dete rmin ate ) d e d ive rs e ba c te rii — cel mai frecvent dar
şi d e a l ţ i p a to ge n i; p n e u mo c o cu l e s te implic a t î n c irca 90% din
caz u r i , a p o i st re p to c o cu l, s tafilo co cu l ş i ge rme nii gra m-ne ga ti vi. D intre ba c te rii,
ma i r a r — d ar n u n ec o mu n — s u n t inc rimina ţi a na e robii s a u ba c ilul
Ko c h . Da t o r i t ă ten d in ţei d e a b ce d are , pn e umonia ba c te ria nă s ta filoc oc ic ă ,
ce a c u ge r me n i gr a m -n e gati vi ş i cu p n e u mo c oc tip 3 (c u c a ps ulă poliz a ha ridic ă
gr o a să ) su n t in clu s e de u n ii autori în ca drul pneumoniilor
abcedante 1 . Fa c t o rii favo riz a n ţi s u n t rep rez e nta ţi de a notimpul re c e , c onva le s c e nţa
bo l i l o r i n fe c ţ i o a s e , d eb ilitate a fiz ic ă , a e ru l p re a us c a t ş i polua t.

Pneumonia pneumococică

R e c u n o a şt e 3 fo rme clin ice p rin cip ale de ma ni fe s ta re : pne umon ia loba ră


(fr a n c ă ) , p n e u mo n ia s egme n tară (zona lă ) şi pne umonia lobula ră
(b r o n h o p n e u mo n ia).
1
Pneumonia necrozantă (abcedantă, cu tendinţă la formarea abcesului sau
a b c e s e l o r ) e s t e d o m i n a t ă e t i o l o g i c d e s t a f i l o c o c , p i o c i a n i c ş i K lebsie lla pneum onia — d i n t r e a e r o b i ,
ş i B a ctero id e s, F u sobacteriu m şi P eptococcus — d i n t r e a n a e r o b i .
180
Pneumonia lobară şi pneumonia segmentară. A pa r la c opilul ma i ma re
de 2 — 3 a n i şi s e ma n ifes tă p rin tr-u n d e but brus c , c u fe bră , junghi, fris on,
ce fa l e e şi vă r să tu ri. M a i rar, d eb u tu l p o a te fi ps e udo a pe ndic ula r s a u ps e udo-
me n i n ge a n ( c o n vu ls ii, re d o a re a ce fe i). Î n pe rioa da de s ta re e xis tă ta hipne e,
ta h i c a r d i e , t u se s eac ă (ra re o ri cu s p u tă ruginie ), he rpe s la bia l (poa te
ap ă r e a î n c ă d e la d eb u t), o ligu rie cu u ş oa ră a lbuminurie ş i urină de c uloa re
în c h i să . Du p ă circ a 7 zile fe b ra în altă s c a de în c riz ă (ma i ra r la
co p i l ) sa u î n liz ă . Exa me n u l fizic p u lmo na r s e tra duc e prin s indromul de
co n d e n sa r e p u l mo n ară (ma tita te , mu rmu r ve z ic ula r înă s prit, s uflu tuba r
pa t o gn o mo n i c ş i afe c ta re a lveo lară (raluri c re pita nte ). R adiologic (fi g.
3. 1, 3. 2, 3. 3 — A ş i B) s e c o n s ta tă in filtra tul pne umonie , o opa c ita te omo ge nă ,
tri u n gh i u l a r ă , c u vâ rfu l s p re h il ş i b a z a la pe rife rie (triunghiul W e ill -
Mo u r i q u a n d ) , c a re c u prin d e u n lo b s a u (mai fre c ve nt) a re dis tribuţie topogra fic ă
se g me n t a r ă ( z on a lă ). La b o ra to ru l a ra tă le uc oc itoz ă c u ne utrofilie . R a re ori
se o b se r vă a sp e c tu l tip ic (fran c) ş i e vo lu ţia c ic lic ă a pne umonie i pne umoc oc ic e .
Ma i fr e c ve n t , b o ala s e man i fes tă p rin tr-un s indro m func ţiona l re s pira tor
ma i p u ţ i n so l e mn , iar fizic ş i ra d io lo gic , ma i puţin loba r ş i ma i mult
se g me n t a r ( — z o n al).

Fig . 3 . 1 P n eu m oni e loba ră dreap tă ( lob sup eri or Fig. 3. 2 P neum oni e lobar ă in f eri oa ră stân gă.
d rep t).

Fig . 3 . 3 S tân ga : pneu m oni e lob m ediu dr ep t (f aţă) D reapta : pneu m oni e lob m ed iu drep t (pr of i l)

181
Pneumonia lobulară (b ro n h o p n eu mo nia ) e s te c a ra c te ris tic ă s uga rului
şi c o p i l u l u i mi c . S e c a ra c te riz e a z ă a n ato mo - pa tologic prin proc e s ul de bronho
al ve o l i t ă d e l a n ivelu l lo b u lilo r p u lmo na ri ia r, c linic , prin c onc orda nţa
din t r e se mn e l e fu n c ţio n a le ş i o b ie c tive, p ulmona re ş i î ntindere a le z iunilor
pu l mo n a r e . B a z at p e fap tu l că p a rtic u larită ţile proc e s ului pne umonie ţin
ma i p u ţ i n d e re a c ţia in fla ma to rie fu n d a me nta lă de c â t de a ge ntul e tiologic ,
ma j o r i t a t e a a u to rilo r a u re n u n ţat la te rme nul de bronhopne umonie ,
pre fe r â n d u -1 p e ce l d e p n e u mo n ie lo b u la ră . Totuş i, te rme nul de bronhopne umonie
su b l i n i a z ă î n s p ec ia l p artic ip are a b ronhiilor la proc e s ul infla ma tor
al p a r e n c h i mu l u i p u lmo n ar ş i c o n tin u ă s ă fie folos it în c a z urile ne e tic he ta te
eti o l o gi c ( c u ge r men e n e id en tifica t).
Etiologie. F a c to ru l dete rmin an t es te — obiş nuit — pne umoc oc ul, da r
se a d mi t e c ă i n fe c ţia e s te „p regătită ” d e viru s uri.
Factorii favorizanţi s un t re p rez e n taţi d e vâ rs tă ş i te re n. Pne umonia lobula ră
ap a r e ma i fr ec ven t la vârs tă mic ă , s ub 2 a ni, da torită re z is te nţe i
ma i sc ă z u t e l a in fec ţii (IgA s c ă z u te; s c ă de re a c a pa c ită ţii fa goc ita re a
ma c r o fa ge l o r ) . T ra c ţio n e a z ă , d e as e me n ea , ne ga tiv pe rme a bilit a te a c re s c ută
a e p i t e l i u l u i mu c o as e i res p irato rii ş i in s u ficie nta de z volta re a gla nde lor muc oa s e i,
te n d i n ţ a l a s taz ă (d a to rită ca p ilare lo r la rgi) ş i c omplia nţă s c ă z ută
(s l a b a e l a st i c i t a te me c a n ică a to rac e lu i ş i plă mâ nului). Te re nul e s te de fic ita r
la su ga r i i h a n dica p aţi (p rema tu ritate , d is trofie , ra hitis m, a ne mie , de s pic ă tură
ve l o -p a l a t i n ă , fib ro ză c h is tică ), d iate z ic i, după boli a ne rgiz a nte (ruje olă,
tu se c o n vu l si vă , gri p ă ), în s itu a ţia u n ei a lime nta ţii de z e c hilibra te ş i în
co n va l e sc e n ţ a u n o r b o li gra ve.
Manifestări clinice şi diagnostic. D e b u tu l b olii poa te fi brus c , c u te mpe ra tură de
39 — 4 0 °C , t u lb u ră ri res p irato rii, u n eori cu c onvuls ii fe brile sau
me n i n gi s m. Ma i frec ven t, d e b u tu l es te î ns ă le nt, ins idios , ca o c ontinua re
a u n e i i n fe c ţ i i a c ăilo r res p irato rii s u p e rio are c u c oriz ă, fe bră mic ă , tra ns pira ţii a le
fr u n ţ i i ( se mn d e ano xie!), o b o s e a lă s au c ia noz ă în timpul a lime nta ţie i,
ta h i p n e e , t u se.
Un e o r i , si mp to me le s u n t a tâ t d e min o re î nc â t de butul nu s e poa te pre c iz a .
Î n perioada de stare p ot fi p re z e n te 3 s indroame ;
 si n d ro mu l in s u fic ie n ţe i re s p iratorii;
 si n d ro mu l ca rd io - vas c u lar;
 si n d ro mu l to xico -s e p ti c (to xic , toxiinfe c ţios , ne urotoxic )
Sindromul de insuficientă respiratorie inc lude s imptome fu nc ţiona le
re sp i r a t o r i i c a :
 t a h ip n ee , d is p n e e e xp ira to rie, gea mă t;
 t i r a j in ter — ş i s u b co stal, b ătă i a le a ripilor na z a le ;
 t u se mo n ilifo r mă (tu s e s p a s modic ă -care s e s uccede în cas cade
sc u rte ş i c a re fra g men t ea z ă a c e la ş i e xpir) la î nc e put us c a tă ş i ulte rior
u me d ă;
 c i a n o ză p e rio ro -n a z a l ă c a r e s e inte ns ific ă c u tus e a , plâ ns ul s au
a l i men taţia .
Se mn e l e o b iec tive c o n s ta u în s u b ma tita te la pe rc uţie ia r la a us c ulta ţie
s u b c r e p i t a n t e fin e , „în p lo aie ” , ca re s e modi fic ă z ilnic ş i sunt a c c e ntua te
de t u se şi p l â n s. E xis tă b ro n h o fo n ie , respira ţie s ufla ntă ş i/s a u s uflu tuba r
pat o l o gi c .
Sindromul cardio-vascular a p are în fo rme le e xtins e ş i în c e le toxic e
şi se d a t o r e şt e :
a) acţiunii d irec te a germe n ilo r s a u-to xine lor a c e s tora a s upra
mi o c a r d u l u i şi a vas e lo r ş i
182
b ) c a o c o n s ec in ţă a an o xe mie i, h ip e rc a pnie i ş i a c idoz e i.
In c l u d e — c a s imp to me: tah ip n ee , tah ica rdie, he pa tome ga lie , e de me , c ia noză
şi c o l a p s.
Sindromul toxico-septic es te marc a t d e febră (ma i fre c ve nt de tip s e ptic ), s ta re
to xi c ă c u p a l o are , s o mn o le n ţă, o b n u b ila re s a u a gita ţie , me te oris m, c onvuls ii,
văr să t u r i şi d i a re e , u n e o ri tu lb u ră ri d e iriga re re na lă (oli gurie , a lbuminurie ,
he ma t u r i e ) .
Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e s imp tome le c linic e , e xa me nul ra diologic ş i
da t e l e d e l a b o r a to r.
R a d i o l o gi e exis tă u r măto are le a s p ec te (forme ra diologic e ):
fo r ma p a r a verte b rală (o p ac ită ţi co n flu ente pa ra ve rte bra le ) ma i fre c ve ntă la
pre ma t u r i , d i st r o fici ş i n o u -n ăs c u ţi;
fo r ma d i se min ată - ma c ro n o d u lară (fig. 3. 4);
fo r ma d i se min ată - mi c ro n o d u lară (fig. 3 . 5);
fo r ma h i l i o - b a z a l ă c a r e „s e p r e t e a z ă ” la c onfuz ii c u pne u monia int e rs tiţia lă ;
fo r ma „p se u d o -lo b a r ă ” s au s eg men tară (fi g. 3. 6 ş i 3. 7): opa c ita te
triu n gh i u l a r ă , z o n a lă (c o n fu zie p o s ib ilă c u pne umonia fra nc ă loba r ă ).

Fig . 3 . 4 Bron h op n eu m on i e m acro- şi micr o nodu la ră Fig. 3. 5 Br onh opn eum on i e micr on odu lar ă
d is em in ată, c u con d en sa r e în lobu l sup eri or dr ep t. d is em inată (f orma ps eud ogra nulică).

Fig . 3 . 6 Bron h op n eu m on i e pseud olobar ă Fig. 3. 7 Br onh opn eu m oni e pseudolobar ă


(pneu m on i e s eg m en tar ă) stân gă. (p neu m oni e s egm entar ă) dr ea ptă.

183
La b o r a t o r u l e vid e n ţia z ă leu co cito ză cu ne utrofilie . C hia r ş i în pne umonia
pn e u mo c o c i c ă e xis tă b ac te rie mie î n 2 0 % d in c a z uri.

Î n p r a c t i c ă, d iagn o s ticu l p o zitiv es te une ori dific il, de oa re ce ra r s e


în t â l n e sc c e l e 3 s in d ro ame . Î n ma jo ritate a c a z urilor e xis tă doa r s indromul
in su fi c i e n ţ e i r e s p ira to rii ş i, ac e la , u n eori s la b ma nife s ta t. Exis tă ş i
fo r me „ mu t e ” c lin ic, d ep is tate d o a r ra d iologic , pre c um ş i for me toxic e c a re
gen e r e a z ă fr e c ven te e ro ri ş i n e c e s ită un dia gnos tic di fe re nţia l c ore c t.
În c o n t r a st fo r mele s u p ra ac u te p o t d u c e la de c e s î n 6 ore .
Diagnosticul diferenţial s e fa c e c u : b ronş iolită a c ută , bronş ita s pa s tic ă
s a u a l t e c a u z e ca re de c la n ş ea z ă tu s e : laringita a c ută , tube rc uloza pulmona ră ,
pn e u mo n i a i n t e rs tiţială , s tafilo co cia p le u ro -pulmona ră , a te le c ta z ii pulmona re ş i
br o n h o p n e u mo n ii c u altă e tio lo gie.

Factor i d eclan şator i al tu se i

O rig in e cen tra lă C auze psih ologic e


O biceiuri, ticu ri

C ăi aer i en e in f er i oar e Iri tant e: c orp i stră ini, pu lb er i vap or i, tox ic e, „tabac".
Inf la maţ i e: f arin gi tă, trah eit ă, bronşi tă
C ompr esiun e ext rins ecă : ad enopa ti e, tum or i, arcuri va scu lar e
Inha laţ i e: R GO , tulbu răr i de deglut iţ i e
H iper r eac ti vita t e: ast m

P aren ch im p u lm onar Inf la maţ i e: br onş i oli tă, pneu mop ati e
V ascula ră : In su f ic i en ţă card i acă
In f ecţ i e: D D B, mu co vi scid oz ă, tuse con vu ls i vă

E x trap u lm on ară S timu lar ea va gu lu i


Iri taţi e: p leu ră, p erica rd , d iaf ragm
Inf la maţ ii : s inuzi tă, rinită, H V A
A f ecţiuni di gesti ve: dis t ensi e abd om ina lă, corp i str ăini esof a gi en i

R GO : r ef lu x ga str oes of agian ; H V A : hiper tr of ia vegeta ţii l or ad en oid e

Complicaţii:
a ) Lo c a le : p le u rez ii p ara - ş i me ta - pne u moc oc ic e , pne umotora x,
p i op n e u mo to ra x, s u p u ra ţii p u lmona re .
b ) Ge n era le : d e s h id ra ta rea , o to mas toidita , c onvuls iile fe brile , dia re e a
p a r en tera lă , s ep tice mia .
Tratamentul es te s i mil ar cu a l p n eu mo niilor pne umoc oc ic e , îns ă îngrijirile
su n t ma i d e o se bite d ato rită vârs te i ş i te re n u lui (v. pa g. 191).

Pneumonia streptococică

Pr o d u să d e s trep to c oci b e ta -h e mo litici (ş i, ma i ra r, virida ns ) e s te ma i


fr e c ve n t se c u n d a ră , c o mp lic â n d o an gin ă p u l ta c e e , s c a rla tină , gripă s a u ruje olă .
La c o p i l p n e u mo n i a s tre p to c o cic ă (s tre ptoc oc i grupa A ) poa te e xis ta
fă r ă o a l t ă îmb o ln ă vire a n terio ară . În ac e s t c a z, de butul es te brus c , c u

184
fe b r ă î n a l t ă , d is p n ee ş i ju n gh i, p le u r a fiind a fe c ta tă fre c ve nt (e xs uda t
s e r o sa n g vi n ) . Î n fo r me le s ec u n d are , d e bu tul e s te îns ă ins idios ia r s e mne le
fiz i c e ma i d i sc r e te.

Pneumonia stafilococică (stafilococia pleuropulmonară)

Pr o d u să p e c a le ae ro ge n ă s a u h ema toge nă de s ta filoc oc ul a uriu,


de b u t e a z ă d e o b ic ei b ru s c, p rin tr-u n s indrom toxiinfe c ţ ios c u fe bră ,
pal o a r e , a gi t a ţ i e s a u s o mn o le n ţă ş i c u semne dige s ti ve ma rc a te : a nore xie ,
vă r să t u r i , d i a r e e, me te o ris m. Simp to me le re s pira torii s unt dis c re te ş i
nec a r a c t e r i st i c e .
Î n perioada de stare (c a re s e p o a te institui la c â te va ore s a u z ile)
exi st ă 4 st a d i i c l in ico -ra d io lo gic e :
a ) st a d iu l in te rs tiţia l;
b ) st a d iu l ab ce d an t;
c ) st a d iu l p le u retic ;
d ) st a d iu l b u lo s .
a ) Î n stadiul interstiţial co n tin u ă s ă p re domine s indromul toxiin fe c ţios ,
cu fe b r ă , p a l o a re p ro n u n ţată , o c h i î nc e rc ă na ţi ş i s impto me dige s ti ve
ma i gr a ve , î n spec ia l me te o ris mu l p ers is te n t (une ori pâ nă la ile us ).
C o p i l u l a r e a s p ec tu l „in to xica t” (c a ra c te ris tic ă c linic ă e s e nţia lă ).
Si n d r o mu l fu n cţio n a l re s p irato r s e p o a te ma ni fe s ta di fe rit, de la uş oa ră
ta h i p n e e , t u se , c ia n o ză p erio ro -n a z a lă p ân ă la dis pne e inte ns ă , c u tira j, ge a mă t,
bă t ă i a l e a r i p i l or n az a le .
Un e o r i , e ste p rez e n t ş i u n s in d ro m c a rd io- va s c ula r c u he pa t ome ga lie ,
ta h i c a r d i e , p â n ă la c o lap s .
Examenul obiectiv, p u lmo n ar p o ate fi n e gati v s a u e xis tă uş oa ră hipe r s onorita te
la p e r c u ţ i e , i a r a u s cu ltato ric res p iraţie în ăs p rită s a u s ufla ntă . Proc es ul pne umonie
est e , o b i şn u i t, u n ila te ra l.
R a d i o l o gi c , as p ec tu l es te d e p n e u mo n ie inte rs tiţia lă .
b ) Stadiul abcedant. S ind ro mu l to xi - infe c ţ ios ş i re s pira tor s unt ma i
in t e n se , i a r la e xame n u l o b iec tiv s e p e rc e p z one de s ubma tita te ş i ra luri
su b c r e p i t a n t e .
R a d i o l o gi c s e vă d o p ac ită ţi mic ro - s au ma c r onodula re inc omple t de limita te
şi c o n fl u e n t e , c o res p un zâ n d mic ro ab ce s e lo r p ulmona re .
Ac e st e a a u te n d in ţă d e a co n flu a ş i e limina prin vomic ă , da r vomic a
ră mâ n e n e o b se r va tă la vârs te le mic i.
c ) Stadiul pleuretic. S e ca ra c te riz e a z ă prin a lte ra re a s tă rii fiz ic e ş i
ap a r i ţ i a si n d r o mu lu i p le u retic c a ra c te ris tic, a tâ t c linic c â t ş i ra diologic .
E xi st ă gr a de d ife rite d e in tere s a re a p leure i, me r gâ nd de la s imple îngroş ă ri
pl e u r a l e , c l o a z o n ări, p ân ă la e mp iemu l ma r ii c a vită ţi c u s a u fă ră pne umotora x
as o c i a t ( p i o -p n e u mo to rax) s au iz o lat (fig. 3 . 8; 3. 9; 3. 10; 3. 11).
d ) Stadiul bulos s a u fo rma „c h is tico emfiz e ma to a s ă ” (fig. 3. 12).
Nu e st e un s ta d iu p ro p riu -z is , d eo are c e bule le pot lips i î n 20% din
ca z u r i sa u se p o t s u p raa d ău ga ta b lo u lu i o ric ă rui a lt s ta diu. A pa riţia bule lor
şi a p n e u ma t o c e le lo r mo d i fică e xa me n u l fi zic pulmona r ş i a s pe ctul ra diologic .
Bu l e l e p o t a p ă r e a î n câ mp o p ac (s e c o n fu n d ă c u a bc e s ul) s a u a pa rent s ă nă tos 1 .
1
Sunt unice sau multip le, în ultima even tua lita te putând conflua ; se pot mod ifica la interva le
mici de timp.

185
186
Diagnosticul pozitiv s e b a z e a z ă p e :
t a b l o u l c l i n ic (în sp e c ia l p e a s p ec tul „intoxic a t” a l c opilului ş i pe
me t e o r i s mu l a b d o min a l reb el la tra ta me n t);
a sp e c t u l r a d io lo gic (ce le 4 a s p ec te );
d a t e l e d e la b o ra to r: h ip e rle u co citoz ă (15— 20 000/mm3), a ne mie
(u n e o r i 2 0 0 0 0 0 0 /mm3 ), V S H cre s c u tă (importa ntă ma i a le s pe ntru a pre c ie re a
evo l u ţ i e i ) .
Î n e ve n t u a l i t a t e a c ă s-a e fe c tu at p u n cta ple ura lă , din lic hidul de punc ţie
s e vo r e fe c t u a î n s ămâ n ţări p en tru p rec iz a re a dia gnos tic ului ba c te riologic
ş i c u n o a şt e r e a sen s ib ilită ţii la a n tib io tice.
Tratament: v. p ag. 1 9 1 .
Evoluţia sp r e re gres ie e s te le n tă î n s ă p tămâ ni s a u luni.

Pneumonia cu germeni gram-negativi

Etiologie. Klebsiella pneumoniae, H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa


(p i o c i a n i c u l ) , Proteus, Serratia ş i, ma i ra r, Escherichia coli, Aerobacter ş. a.
Pn e u mo n i i l e cu geme n i gra m-n e gati vi, s ta filoc oc ia ple uropulmona ră ş i
pn e u mo n i a c u p n eu mo c o c — tip u l 3 (a re o c a ps ulă poliz a haridic ă groa s ă
ca r e -1 p r o t e j e a ză împ o triva fa go c ito ze i), a vâ nd un a s pe c t polimor f, s imila r
cli n i c şi r a d i o lo gic ş i te n d in ţa la a b ce da re , s e î ncadrează în c a te goria
pn e u mo n i i l o r a b c e d an te, n u mite î n tre c u t s upura tive . A c e a s tă înc a dra re e s te
lo gi c ă , d e o a r e c e to ţi ac e ş ti ge rme n i a u p ro prie tă ţi ne c roz a nte ş i, de c i, te ndinţă
la a b c e d a r e ) 1 .
Cauzele favorizante:
 n o u -n ă scu ţi, p re ma tu r i, maln u triţi, s uga ri ş i c opii mic i ha ndic a pa ţi
(an e mi c i , r a h i t i ci, p o lis p italiz a ţi);
 l a c o p i lu l mic (în s ă ş i d u p ă a c e a s tă vâ rs tă ) boa la poa te a pa re la
ce i c u si n d r o m d e ma la b s o rb ţie (fib ro z ă c h istic ă , c e lia c hie ş . a );
 l a i mu n o d e p rimaţi, c u d e fic ite c o n ge nita le s a u dobâ ndite, ma i fre c ve nt
la l e u c e mi c i i t r a taţi înd e lu n gat cu imu n o s u p r e s oa re ;
 l a b o l n a vii cu fib ro ză c h is tică (in fec ţie c u Ps . a e ruginos a !).
In d i fe r e n t d e vâ rs ta b o ln a vu lu i e s te „va la bi lă ” c ondiţia c ă a c e ş ti ge rme ni
să fi e „ge r me n i d e sp ital ". A d e s e a e s te vorba de c i, de infe c ţii noz oc omia le
(în a p r o a p e to ate c a z u rile) ş i a c e ş ti ge r me ni a u o ma re re z is te nţă
la c h i mi o t e r a p i c e ş i an tib io tice , rez is te n ţă c e dife ră e xtre m d e mult de la
in fe c ţ i e l a i n fe c ţ ie.
Simptomatologie clinică şi diagnostic. În afa ra pos ibilită ţilor unui de but
le n t , i n si d i o s, î n c az u l in fe c ţiilo r d e s p i ta l s impto ma tolo gia e s te s imila ră
cu c e a d e sc r i s ă în p n eu mo n ia s ta filo coc ic ă , doa r c ă s tadiile de s c ris e
(in t e r st i ţ i a l , a b c ed an t, p le u retic ş i b u lo s ) s unt ma i intric a te .
Î n p e r i o a d a d e s tare, tab lo u l c lin ic es te ma i boga t ş i e s te s pe c ific pe ntru
pn e u mo n i a a b c e d an tă:
 e xi st e n t a s tă rii to xic o - s ep tice ;
 e xi st e n ţ a s tării d e ş o c (exp lic a b ilă p rin dia re e , vă rs ă turi, lips a a portului
sau alte cauze);
 e xi st e n ţ a u n o r tu lb u ră ri d iges tive, ma i gra ve pe pla n c linic de c â t
sin d r o mu l i n su fic ie n ţ ei re s p irato rii ac u te, c a re de a ltfe l, ră mâ ne re la tiv s ă ra c
şi l a e xa me n u l fizic ;
1
Şi alte forme etiologic e {cu Klebsiella, de ex emp lu) au această tendin ţă.

187
 a sp e c t u l „in to xica t” al co p ilu lu i, c u me te oris m a pa re nt ine xp lic a bil
(p r i n h i p o p o t a se mie , ap o rt ş . a. );
 „i n t e r e sa re ” (p artic ip are ) p leu rală la e xa me n ul ra diologic ;
 izolarea a gen tu lu i c a u za l d in puroiul obţinut prin punc ţie
ple u r a l ă ;
 l e u c o c i to ză c u n e u tro filie ş i V SH ac c e le ra tă .
Tratamentul s e s u p rap u n e, în ge n era l, fa z e lor e volutive , re s pe c tiv, o
fa z ă a c u t ă ( d e la d e bu t p â n ă l a vin d e c a re a c linic ă ş i ra diologic ă , c u o dura tă
de 8 — 1 2 să p t ă mâ n i) ş i o fa z ă s u b a c u tă , fără s emne de infecţie, îns ă c u
s e mn e r e z i d u a l e (rea c ţii in ters tiţia le , p n e u matoc e le , pa hiple urită ).
In i ţ i a l , c â n d ge rme n u l in crimin at n u e s te c unos c ut, s e a dminis tre a z ă
an t i b i o t i c e î n d o ze ma xi male , i. v. (p rin c a te te r) la fe l c a în pne umonia
sta fi l o c o c i c ă ( pag. 1 95 ). D ac ă d u pă 3 — 4 zile de tra ta me nt i. v. s ta re a c linic ă
nu se a me l i o r e a z ă , s e e fe c t u e a z ă mo d ificări (în func ţie de re z ulta te le
ba c t e r i o l o gi c e ) . A ltfe l, trata me n tu l i. v. s e c ontinuă 7— 10 z ile , după c a re se
exc l u d e d i n t r a t ame n t a min o glico zid u l, c o n tinuâ ndu-s e tra ta me ntul c u a ntibiotic e
pe c a l e i. m. şi o rală p ân ă la 8 — 1 2 s ăp tămâ n i .
Da c ă , î n t re timp , s e a d au gă u n germe ne de s upra infe c ţie , s e va a dă uga
în t r a t a me n t u n an tib io tic c u s p ec tru pe ntru ge rme nii gra m-ne ga ti vi:
co l i mi c i n a ( C o l i s tin ), c a rb en icilin ă (P yo p e n), a lte pe nic iline a ntips e udomona le
(Ti c a r c i l i n ă , Az lo c ilin ă etc. ), ce fa lo s p o rin e din ge ne ra ţia a 3-a (C la fora n,
F o r t u m, Mo xa l a c ta m, M o n as p o r).

Pneumonia cu Klebsiella

E st e o fo r mă p a rtic u lară d e p n eu mo n ie cu ge rme ni gra m-ne ga ti vi. Klebsiella


pneumoniae sa u ba c ilu l F ried lä n d e r e xis tă în tra c tul re s pira tor
şi/ sa u d i ge st i v l a 1 —5 (6 ) % d in in d iviz ii n orma li ş i la 20% (!) din pe rs oa ne le
in t e r n a t e sa u c a re lu cre a z ă î n s p ita l.
Etiologie. Se p ro d u c e p n e u mo n ie la b o lna vii de bilita ţi s a u imunos upre s a ţi,
la n o u -n ă sc u ţ i ş i, mai a le s , la p rema turi. Se c unda r, ge rme ne le a pa re
fre c ve n t , c a „a gen t i n vad ato r” , în p lă mâ n ii bolna vilor c u bron ş ie c ta z ie s a u
tu b e r c u l o z ă . Po ate su rven i b o a la p u lmo n ară a tâ t s pora dic (la nou-nă s c uţi,
în sp e c i a l ) sa u î n mic i e p id e mii s a u ep is oa de e pide mic e în c reş e s a u s e c ţii
de n o u -n ă sc u ţ i d in mate rn ităţi. Î n cu rs u l epide mie i mulţi s uga ri s unt purtă tori
în n a z o fa r i n ge , fără a avea s e mn e d e b o ală (numa i oc a z iona l s e fa c e c on ve rs ia
în b o a l ă se ve ră ). Su rs ele d e in fec ţie noz oc omia lă s unt — obiş nuit
— e c h i p a me n t e le d in se c ţie ş i u mid ific a to are le de oxige n.
Clinic. B o ala e s te d ificil d e d ifere n ţiat de pne umoniile c u a lţi ge rme ni,
în i n fe c ţ i i l e n o z o co miale d iare e a ş i vă rs ă turile pot fi ma nife s tă ri de
pre z e n t a r e . De b u tu l re s p irato r es te ade s e a brus c . Evoluţia poa te fi
fu l mi n a n t ă , fi i n d ma r c a tă d e p re z e n ţa s ec reţiilor purule nte groa s e ş i a bunde nte
şi d e fo r ma r e a a b ce s e lo r ş i/s au ca vităţilo r p ulmona re .
Paraclinic. Le u co p e n ia cu n eu tro p en ie e s te fre c ve ntă ş i c u prognos tic
gr a v i a r t r o mb o cit o p e n ia (u n eo ri fo arte a c c e ntua tă ) e s te c omună la
no u -n ă sc u ţ i .
Radiologic, in filtra tu l p u lmo n ar c u ten d inţă la a bc e da re e s te s uge s tiv.
Complicaţii: b ac te rie mie , e mp ie m, s ec he l e pa re nc hima toa s e pulmona re
rez i d u a l e .
Diagnosticul etiologic s e b a z e a z ă p e izola re a ge rme ne lui din s e c re ţiile
tra h e a l e p u r u l e n te, d in s â n ge s a u d in as pira tul pulmona r s a u ple ura l (da c ă
exi st ă ) .

188
Tratamentul e s te d e s u s ţin e re (d a î n toa te pne umoniile ba c te rie ne ) ş i
an t i i n fe c ţ i o s. K a n ami c in a î n d o z ă d e 15— 20 mg/ kg/z i, im. , la fie c a re
8 o r e, 1 0 — 1 4 zile a fo s t co n s id era t me dic a me ntul de e le c ţie . Î n pre z e nt
se o b ţ i n r e z u l t a te su p e rio are c u G e n tamic ină , o c e fa los porină (pre fe ra bil
din ge n e r a ţ i a a 3 -a ), Co lis tin ş i — în spe c ia l — c u a s oc iere a C e ftria xon
- Ge n t a mi c i n ă s au C eftria xo n - C o lis tin . V or fi a vute î n ve de re ş i re z ulta te le
an t i b i o gr a me i ( d ac ă s u n t d is p o n ib ile) 1 .

Evoluţie şi prognostic. M o rtalita te a în c a z urile s pora dic e e s te de


50 % r a t ă ma i mi că în ep id e mii.

PNEUMONIILE INTERSTIŢIALE

Pn e u mo n i i l e in ters tiţia le s e c a ra c te riz e a z ă prin a fe c ta re a c u pre c ă de re


a i n t e r st i ţ i u l u i p u lmo n ar ş i p rin d is cre panta între s imptome l e func ţiona le
re sp i r a t o r i i ( i n t e n s e ) şi s e mn ele o b ie c tive p u lmona re .
Etiologia mai fre c ve n tă e s te virală s a u c u myc opla s me . G ă s im a s tfe l
în e t i o l o gi e :
 vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n a r: viru s ul s in c iţia l re s pira tor, virus urile
gr i p a l e , p a r a gr i p ale , ad en o viru s u ri, rin o viru suri;
 vi r u su r i c u tro p is m p u lmo n ar ş i a lte . tropis me : e nte rovirus uri, virus ul
he p a t i t e i , c i t o me galic , a l va ric e le i, ru je o lei, rube ole i e tc . ;
 a l t e mi cro o r gan is me: Mycoplasma pneumoniae, ric ke tts ii, pa ra ric ke tts ii,
Pneumocystis carinii ş i c h iar u n ii ge rme ni gra m-poz iti vi s a u ne ga tivi
po t a fe c t a i n t e r s tiţiu l în e vo lu ţia lo r.
Î n p r a c t i c ă , vo rb im ma i c u rân d d e pne umonie inte rs tiţia lă î n forme le
vi r a l e ( p n e u mon ia vi ra lă ), d e o are c e tere nul de pne umonie a tipic ă prima ră
est e a st ă z i r e z e rva t p en tru e tio lo gia c u myco pla s me .

Pneumoniile interstiţiale s u n t c o mu n produs e de virus uri: gripa l


( M yx o vi r u s in flu en za e ) 1 , p a ra grip a l tip 1 ş i 2, a de novirus uri 2 , ruje olic 3 ,
va r i c e l o s, c i t o me galic 4 , p re c u m ş i d e u n ii para z iţi.

1
Vi r u su l grip a l p o ate p ro d u ce, î n p lus, bronş iolită , e de m pulmo na r
i n fe c ţ i o s a c u t, p n eu mo n ie h e mo ra gică . V irus ul s inc iţia l re s pira tor e ste c a uz a
c e a ma i fr e c ven tă a b ro n ş io litei ac ute a s uga rului ş i copilului
mi c .
2
Un e l e t ip u ri p ro d u c o fo r mă p artic ula ră de bronş iolită , c u te ndinţă la
c r o n i c i z a r e ( b ro n ş io lită o b lite ra n tă c ro n ic ă ).
3
Po a t e p ro d u c e b ro n ş io lită .
4
Pr e z e n ta cito mega lie i, cu a s p ec t de „c a p de bufniţă ” e s te
c a r a c t e r i st i c ă .

FORME ETIOLOGICE, MANIFESTĂRI CLINICE


Şl DIAGNOSTIC CLINIC

1 . Pneumonia virală d eb u te a z ă d e regulă brus c , după un s c urt inte rva l,


sa u c o n c o mi t e n t c u o in fec ţie a c u tă a c ă ilor re s pira torii s upe rioa re
pri n a n o r e xi e , a gita ţie , fe b ră.
1
Poate fi necesară dr enarea emp iemu lu i sau abcesu lu i (dacă există).
189
Î n perioada de stare gă s im feb ră î na ltă ş i un s indrom func ţiona l
resp i r a t o r c u d is p n ee exp ira to rie marc a tă ş i tus e c hinuitoa re (la î nc e put
sp a st i c ă , a p o i u med ă).
E xi st ă o ma re d is cre p an ţă în tre d is p ne ea ş i tuş e a inte nsă cu c ia noz ă
per i o r o -n a z a l ă , b ătă i a le a rip ilo r n as u lu i, tira j inte rc os ta l ş i e xa me nul
ob i e c t i v fo a r t e s ă ra c . D e ce le mai mu lte ori e xa me nul fiz ic pulmona r e s te
ne ga t i v şi d o a r r a re o ri s e p erc e p câ te va ra lu ri s ibila nte s a u s ubc re pita nte .

Diagnostic pozitiv. Se b az e a z ă pe s impto me le c linic e de s c ris e ,


exa me n u l r a d i o l o gic, d ate le d e la b o ra to r ş i ce le e pide miologic e .

Examenul radiologic es te revela to r, ima gini le a ră tâ nd îngroş a re a tra me lor


in t e r st i ţ i a l e mai a le s d e la h ilu ri s pre ba z e , re a liz â nd ima ginile
„vă t u i t e ” sa u î n „p lete d e c ă lu gă r ". U n e o ri s e vă d ş i mic roopa c ită ţi dis c re te , gre u
de d e o se b i t d e fo rmele micro n o d u lare d in b ro nhopne umonie .

Laboratorul p o a te a ră ta le u co p e n ie ş i VSH s c ă z ută , da r a ce a s ta nu


est e o r e gu l ă; re ac ţiile s e ro lo gice , de fixa re a c omple me ntului, de
he ma gl u t i n a r e , d e aglu tin are la rec e, î n s p ec ia l c â nd a te s tă c ă titrul a ntic orpilor
est e î n c r e şt e r e s u n t ce le ma i imp o rta n te p entru dia gnos tic ul e tiologic .

Datele epidemiologice, atu n c i câ n d sunt c unos c ute , s unt de un re a l


fo l o s. Î n t r -o e p id e mie d e grip ă, d e ex emplu, e s te fire s c s ă ne gâ ndi m
la e t i o l o gi a gr i p a lă .
Diagnostic diferenţial. P n eu mo n ia in t e rs tiţ ia lă (vira lă ) s e va de os e bi
de c e a c u m yc o p la s me ş i P n eu mo c ys tis c a rinii, a poi se va dife re nţia de
pn e u mo n i i l e b a c terie n e ş i b ro n ş io lită a c u tă.
Complicaţii: s u p ra in fe c ţie b ac te ria n ă.
Tratament: ve z i tra ta me n tu l p n eu mo n iilo r.
2 . Pneumonia cu Pneumocystis carinii (pne umonia inte rs tiţia lă
pla smo c i t a r ă ) . E s te un p ro c e s a lveo lo -in te rs tiţia l c a re a pa re la nou-nă s c uţi,
pre ma t u r i , ma l n u triţi, c o p ii c u d e fic ite imune c on ge nita le s a u dobâ ndite
(in c l u si v p r i n i n fe c ţi e H IV ) * ş i la ce i ca re a u „be ne fic ia t” de a ntibio- ş i
co r t i c o t e r a p i e p relu n gită (în ge n era i la c opiii cu re z is te nţă
scăzută).
De b u t u l e st e lu n g, in sid io s , cu tu s e ş i ta hipne e , după c are s e ins ta le a z ă un
s in d r o m fu n c ţio n al res p irato r grav . Exa me nul fiz i c pulmona r
de o b i c e i e st e n e ga tiv.
Diagnosticul e s te s u s ţin u t d e evo lu ţia înde lunga tă , de a s pe c tul ra diologic
ca r a c t e r i st i c ( a s p e c t gra n itat c u h ip ertra n s pa re nţă la pe rife rie ). Dia gnos tic ul de
pre c i z i e e st e p u s p rin e vid e n ţiere a p ara z itu lu i.
Tratament: v. T rata me n tu l p n e u mo n iilo r.
3 . Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae a pa re ma i c omun la c opii
ma r i şi l a a d o le s c e n ţi, c u s imp to me s ă ra c e ; s e ma nife s tă ma i fre c ve nt

* Pneumocystis carinii este cel mai important (cel puţin ca frecvenţă) agent oportunist
la copii cu infecţie HIV simptomatică (boa lă SIDA sau AIDS). Dintre bolna vii de
SIDA care fac pneumon ie cu Pneumocystis carinii 50% sunt copii. Pneumocystis carinii (protozoar?
fung?) produc e o formă interstiţia lă de pneu monie p lasmocitară asocia tă cu alveolită
(ex sudat spumos în a lveole) rea lizând d eci o pneu mon ie a lveolo-interstiţia lă.

190
do a r p r i n t u se (ma i ra r d u re ri to rac ic e, s pută roz a tă ) ş i e xa me n fiz ic
ne ga t i v *. R a d i o lo gic s e c o n s ta tă u n infiltra t la un plă mâ n, de obic e i
în t r -u n l o b i n fe r io r.
Di a gn o st i c u l s e s tab ileş te p rin e vid e nţie re a din s pută s a u s â nge a
age n t u l u i E a t o n , p rec u m ş i p rin re a c ţia de fixa re a c ompl e me ntului ş i
agl u t i n a r e a c u se ru l bo ln avu lu i, la rec e (0 ° — 10°C ), a e ritroc ite lor O (I).

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR

De o se b i m:
 T r a tame n tu l igien o -d i ete tic .
 T r a tame n tu l s in d ro mu lu i res pira tor (insufic ie nţ e i re s pira torii
a c u te).
 T r a ta me n tu l s in d ro mu l u i ca rd io -va s c ula r.
 T r a ta me n tu l s in d ro mu l u i to xi in fe c ţios .
 T r a ta me n tu l s imp to ma tic .

Tratamentul igieno-dietetic

1 . B o l n a vi i , p e câ t p o s ib il, vo r fi izo l a ţi a tâ t la s pita l c â t ş i la domic iliu


în sa l o a n e sa u c a me re lu min o as e ş i b in e a e ris ite .
Î n a c e st e a , s e va me n ţin e o te mp era tură de 18— 2 I°C ş i o umidita te
re l a t i vă ( 4 0 % ) c a re s e p o ate rea liz a prin a plic a re a unui ce a rc e a f ume d
pe st e p a t sa u p rin va p o ri d e ce a i de muş e ţe l (de la o oa lă c a re
fier b e ) .
2 . Po z i ţ i a în p at a co p ilu lu i va fi c u trunc hiul ma i ridic a t, la fe l ume rii
(se p u n e u n su l s u b u me ri) ş i c o p ilu l va fi ma nipula t c u grijă , iar ba ia
i s e va t a c e c u o o ră î na in tea me s e lo r, p e n tru a nu-l obos i.
Po z i ţ i a î n p at va fi s c h imb a tă ia fiec a re 1— 2 ore , a ş e z â nd c opilul în
de c u b i t l a t e r a l s tâ n g ş i d rep t p en tru a e vita s ta z a pulmona r ă ş i a uş ura
exp e c t o r a ţ i a .
3 . Al i me n t a ţia ră mâ n e n emo d i fic a tă da c ă c opilul nu a re a nore xie s a u
disp n e e i n t e n să ş i nici d ia re e s au /ş i vărs ă turi. La ne voie , alime nta ţia s e
re d u c e , se a d mi n is trea z ă fra g men tat s a u s e dă prin ga va j.
C o p i l u l n u tre b u ie fo rţa t s ă mă n ân ce da r s e va ins is ta s ă i s e a s igure
nec o n d i ţ i o n a t c a n titate a n ec e s a ră d e lichide , e xis tâ nd ris c ul de s hidra tă rii
pri n p i e r d e r i l e a n tren ate d e p o lip n e e ş i tra n spira ţie .

Tratamentul insuficienţei respiratorii acute

1 . De z o b st ru are a c ă ilo r res p irato rii p rin a s pira ţie .


2 . Ae r o t e r a p ia , î n fo rme le u ş o are ş i me dii de boa lă înlocuie ş te
oxi ge n o t e r a p i a .
Se p r a c t i c ă p e tera s e, î n s a lo an e s au c a me re „de s c his e ” s a u „din miş c a re ”
(ma ma p l i mb ă c o p ilu l î n b ra ţe ).
Î mb r ă c a t „d u p ă s ez o n ” , d ac ă vre me a e s te bună , c opilul va fi ţinut
afa r ă , z i l n i c , 4 — 6 o re .
* Face parte din grupul aşa-numitelor pneumonii atipice. Într-adevăr, pneumonia
atipică este producă cel mai frecvent de Mycoplasma pneumoniae. Mai poate fi produsă
însă şi de: Rick ettsii (febra Q), Chlamydii (orn itoză-p sitac oză), unii paraziţi (tox oca riaza
umană produ să de la rva migran s visc era lis). .

191
Ae r o t e r a p i a n u s e fac e câ n d tempe ra tura e xte rioa ră e s te s ub
+ 1 0 °C , e st e c e aţă s a u vâ n t p u tern ic, s a u s tare a ge ne ra lă e s te a lte rată .
3 . Oxi ge n o tera p ia (s c o p u l p rin cip al e s te a me liora re a oxige nă rii s â n ge lui).
a ) Ad mi n i s tra re a O 2 p ro d u c e u rmăto are le e fe c te :
 mi cş o rare a („ min i mali z a re a ") a n xie tă ţii;
 sc ă d ere a tra valiu lu i ş i e fo rtu lu i re s pira tor;
 sc ă d ere a re z is te n tei vas c u lare p u lmona re ;
 â mb u n ătă ţire a fu n c ţie i c o rd u lu i ş i a va s e lor.
b ) C o n c e n t raţia d e O 2 . T re b u ie s ă exis te î n a e rul ins pira t oxige n în
pro c e n t a j d e 3 0 — 1 0 0% p e n tru a ad u c e pre s iune a O 2 la nive lurile norma le
(6 0 — 1 0 0 mmH g) Re a liz a re a a c e s tu i d e z ide ra t de pinde de mijloa c e le de
ad mi n i st r a r e a O 2 , a s tfe l:
 d a c ă s e ad min is tre a z ă 4 l O 2 /min s ub c ort, iz ole tă s a u printr-o ma s c ă
e t a n ş ă s e a ju n ge la o co n c e n traţie a O 2 de 100%;
 d a c ă s e ad min is tre a z ă to t 4 l O 2 /min da r prin s ondă na z ofa ringia nă s e
va a ju n ge la o co n c en traţie a O 2 doa r de 45% (c a re, totuş i e s te
a p r ec ia tă a fi s u ficie n tă în mare a ma jorita te a c a z urilor).
Nu ma i i a p re ma tu ri ş i n o u -n ă s c u ţi nu s e a dminis tre a z ă o c onc e ntra ţie
a O 2 ma i ma r e d e 4 0 % p e o d u rată ma i ma re de timp, de oa re c e s -ar
pu t e a p r o d u c e fib ro p laz ie re tro len tală s a u dis pla z ie pulmona ră (prin
hip e r o xi e ) .
C o n c e n t r a ţ i a d e 1 0 0% o xi ge n s e ad minis tre a z ă numa i î n s itua ţii a c ute
s p e c i a l e ( o b st r u cţii a cu te a le c ă ilo r res p iratorii, e de m pulmona r a c ut, intoxic a ţie
cu C O e t c . ) d a r ş i a tu n c i, d o a r pe ntru pe rioa da s tric t ne c e s a ră ,
O 2 î n c o n c e n traţie mare fiin d to xic ş i putâ nd produce hipe rs e c re ţie ,
tra h e o b r o n şi t ă , as te n ie, vărs ă tu ri, ame ţe li, s pa s me , e pile ptifor me , a te le c ta z ii,
ch i a r e d e m p ulmo n a r ac u t. Fiin d to xic , de c â te ori e s te pos ibil, O 2 s e
va d a d i sc o n t i n u u (în a i n tea mes e lo r, a s ch imb ă rii rufă rie i, e fe c tuă rii tra ta me nte lor
et c . ) .
c ) In d i c a ţ i a ma jo ră a a d min is tră rii O 2 o re pre z intă c ianoz a ş i
„s i n d r o mu l d e lu p tă p en tru a e r” (p o lipne e , „s e te ” de a e r, tra ns pira ţii,
agi t a ţ i e ) .
Î n p r a c t i c ă, c â n d n u s e p o a te mo n itoriz a pre s iune a O 2 s e s ta bile ş te
nevo i a d e O 2 , i n d ivi d u a l, co n s id erâ n d „n ive lul opti m de O 2 ” de bitul la c a re
a d i sp ă r u t c i a n o za p lus 1 /4 d in a c e s t d eb it.
Pe n t r u su ga r ş i c o p ilu l mic, a d min is trâ n d prin s ondă na z o-fa ringia nă ,
nive l u l o p t i m d e O 2 e s te a p rec ia t la 2 — 4 l/min.
d ) De o a r e c e O 2 re c e ş i u s c a t es te irit a nt, e l va fi î nc ă lz it ş i umidific a t
(s e r e a l i z e a z ă p r i n „t r e c e r e a ” ş i b arb o tare a lui, prin oxige na tor).
4 . Ameliorarea ventilaţiei c o n s tă în :
 a sp i r a ţ i a mec a n ică a se c re ţiilo r;
 d r e n a j u l p o s tu ral (p e ntru as igu ra re a unui dre na j optim, poz iţia c orpului
va fi sc h i mb a t ă la 5 — 1 0 min u te — ş i n u 1 — 2 ore — ia r une ori sunt ne c e s a re ş i
ta p o t ă r i ) ;
 t e r a p i a c u a e ro s o li; p e lâ n gă a s igura re a une i umidită ţi c re s c ute ,
pe r mi t e n e b u l i z a re a u n o r me d ica me n te cu e fe c t bronhodila ta tor (a dre na lină,
iz o p r e n a l i n a , sa lb u tamo l) s a u flu id i fia n t (N-a c e tilc is te ină , a lfa - c he motrips ină
et c . ) ;
 i n t u b a ţ i e trah ea lă s a u trah eo s to mie (indic a ţie de e xc e pţie i);
 ve n t i l a ţ i e artific ia lă a s is ta tă (p re s iunea O 2 ma i mic ă de 50
mmH g; p r e si u n e a CO2 ma i ma re de 75 mmH g „rid ic ă ” aceas t ă

192
pro b l e mă ) . Ve n tilaţia me c a n ică e s te ra re ori folos ită î n pne umopa tii (doa r
în fo r me l e gr a ve c u criz e p relu n gite d e apne e ) ş i va lori c ritice a le ga z e lor
sa n g vi n e ) .
5 . C o r e c t a r e a a c i d o z e i s e e fe c t u e a z ă — pre fe ra bil — pe baza de te rmină rilor
de l a b o r a t o r ( d e te rmin ări A s tru p ).
Î n p r a c t i c ă , ac id o z a s e co rec te a z ă o bliga toriu, fă ră de te rmină ri, î n caz
de st o p c a r d i o -re s p irato r s au ş o c (s e a dminis tre a z ă I— 3 mmol/ kg de
bic a r b o n a t d e Na).
6 . R e d u c e re a c o n s u mu lu i d e O 2 la p erife rie s e re a liz e a z ă prin repa us ul
la p a t şi p r in admin is tra re a u n o r d oz e mic i de Fe noba rbita l, 3— 5
mg/ k g/ z i , o r a l sau i. m.
7 . Î mb u n ă tăţire a tran s p o rtu lu i d e O 2 . În c a zurile în c a re he mogl obina
est e su b 7 g% s e p o t ad min is tra cu p rec a u ţ i e 5 ml/ kg de ma s ă e ri troc ita ră , iar
î n l i p sa a c e st e i a, 1 0 ml/k g d e s â n ge p ro a s p ăt (indic a ţie c ontrove rs a tă !).
8 . Pa r t i c u l arită ţi te ra p eu tice :
a ) În p n e u mo p a tiile în c a re p red o mină s e c re ţia (e de ma toa s e ) e s te
nec e sa r ă fl u i d i fica re a mu c u s u lu i p en tru ca a c e s ta s ă nu de pă ş e as c ă a c tivita te a
ci l i a r ă şi să a c c e n tu e ze ş i ma i mu lt o b s tru c ţia c ă ilor re s pira torii.
Fl u i d i fi c a r e a ş i î n d e p ărta re a s e c re ţiilo r s e rea liz e a z ă prin:
 păstrarea reflexului de tuse (s ă nu fie de prima t me dic a me ntos !);
nu ma i în t u şe a s e a c ă , c h in u ito a re s e p o a te a dminis tra — dacă vârs ta pe rmit e
Co d e i n ă 0 , 3 mg/ k g d o z ă , d e 3 -4 o ri pe z i s a u C a lmotus in 3× 4 -5
pic / z i ; t u şe a p o a te fi p ro vo c a tă p rin re s p i ra ţii profunde , s c himba re a poz iţie i
co r p u l u i să u — la co p ilu l ca re c o lab o re az ă — un uş or e xe rc iţiu fiz ic (de
exe mp l u r i d i c a r ea mâ i n ilo r).
 drenajul postural;
 asigurarea lichidelor necesare p lu s u n s uplime nt, ora l; tre buie a corda tă
mu l t ă a t e n ţ i e ap o rtulu i ad ec vat d e lich ide , de oa re ce împre ună c u a e rul
ca l d şi u me d , e s te me to d a c e a ma i e fic ie n tă de me nţine re norma lă a vâ s c oz ită ţii
(fl u i d i t ă ţ i i ) se c r e ţiilo r ş i a c o mb a te rii ris c ului de s hidra tă rii în forme le s e ve re
ap o r t u l se fa c e p rin p erfu zie ven o a s ă ; 1
 fluidificarea prin agenţi antispumigeni: în oxi ge na tor s e introduc e
so l u ţ i e d e C lNa 3 % s au 2 — (4 ) ml alc o o l e tilic a bs olut (90°) la 100 ml
de a p ă d i st i l a t ă (!);
 agenţii mucolitici (proteolitici) cum s unt trips ina , s tre ptokina z a ,
hia l u r o n i d a z a , ac e til-cis te in a etc . n u ş i-a u dove dit e fic ie nţa , c u e xc e pţia
liz o z i mu l u i ( c a r e d iz olvă mu c u s u l î n mo d ce rt); la c opil utiliz ă m ca e xpe c tora nt
mu c o l i t i c p r e p a ra tu l B is o lvo n (B ro mh e xin ), o c lorură de a moniu c omple xă
(1 fl a c o n — 4 0 ml; 1 ml = 2 mg); s e a dminis tre a z ă î n doz e de
3 × 1 0 p i c , o r a l, la c o p ilu l s u b 2 a n i; 3 × 15 pic , ora l, la c opilul între
2 — 6 a n i ( p o a t e fi fo lo s it ş i s u b fo rmă d e a e ros oli s a u c omprima te );
 c or t i c o s tero izii a u u rmăto are le e fe c te : s uprimă re a c ţia ţe s utului
co n j u n c t i v l a i n ju rii in h ib â n d fo rma re a fi b robla ş tilor, re duc e bronhos pa s mul
pro d u s d e h i st a min ă , red u c e ed emu l in fla ma tor (a c ţiune a a ntiinfla ma toa re a
co r t i st e r o i z i l o r es te fo lo s ită î n s p ec ia l î n infla ma ţia c ă ilor re s pira torii, nu
a p a r e n c h i mu l u i, c u s c o p u l d e a d imin u a îngus ta re a lu me nului c ă ilor a e rie ne :
bro n şi o l i t ă a c ută, larin gita a c u tă, e tc. ; s e a dminis tre a z ă H emis uc c ina t de
hid r o c o r t i z o n 1 0 mg p e kg z i, d iviza t î n 4— 6 priz e s a u Pre dnis on 1— 2 mg
pe kg/ z i , t i mp d e 4 —7 z ile .
1
Permite, în plus, vehicu larea medica mentelor. Risc : supraâncărcare (evitată prin reducerea cu
1/3 a cantită ţii preca lcu la te).

193
b ) î n p n e u mo p atiile s p as tic e („a s tma ti for me ") e s te ne voie de combaterea
sp a smu l u i b r o n ş ic p rin a d min is tra re a d e bronhodila ta toa re s impa tomi me tic e
(a d r e n e r gi c e ) . Şi î n c o n d iţii n o rmale (o m s ăn ătos ) în c a z ul inha lă rii de a e ros oli c u
bro n h o d i l a t a t o a re (ad ren alin ă, d e exemp lu ) s c a de re z is te nţa la fluxul de a e r c u
ci r c a 2 5 % ( d e a c e e a, efe c tu l b ro n h o d ilata to are lor e s te folos it în toa te a fe c ţiunile
că i l o r a e r i e n e c u b ro nh o co n s tric ţie p ro d u s ă prin irita re a c u c orpi s tră ini, pra f,
ch i mi c a l e , a e r r e ce, infla ma ţie ).
B r o n h o sp a s mu l ac u t c e d ea z ă în 3— 5 minute la a dre nalină s ol.
1% 0 0 , 0 1 ml / k g (0 , 2 —0 , 3 ml), s . c., în func ţie de vâ rs tă doz a re pe tâ ndu-s e
la n e vo i e d e 2 — 3 o ri (ad ren ergice le p o t fi fo los ite ş i în a e ros oli).
T e o fi l i n a ş i c e le la lte xa n tin e b ro n hodila ta toa re re duc bronhos pa s mul
în c c a 3 0 mi n u te. Se ad min is tre a z ă . 5 — 6 mg/ kg, la 6 ore , ora l. Pe ntru
ad mi n i st r a r e a i . v. M io filin u l (a min o filin ă s a u e ufilină ), 1 fi olă de 2 ml,
so l u ţ i e 2 , 4 % ( 1 ml = 2 4 mg) s e d iz o lvă î n 10 ml gluc oz ă 5% s a u s e r
fiz i o l o gi c ; a d min is tr ă m 4 mg/ k g/d o z ă , i. v. , la ne voie re pe tâ ndu-s e de
2— 3 o r i .

Tratamentul sindromului cardio-vascular

Î n c a z u l a p ariţie i s emn elo r ş i s imp to melor ins ufic ie nte i c a rdia c e c onge s ti ve
se mo d i fi c ă p o ziţia c o rp u lu i, s e re d u c lic hide le , re gimul va fi de s oda t
sa u h i p o so d a t şi s e vo r a d min is tra to n ic a rd iac e ş i diure tic e.
Î n c a z d e c o la p s s e u mp le p a tu l vas c u lar ş i s e a dminis tre a z ă va s oc on s tric toa re
(v. T r a t a me n t u l c o lap s u lu i va s c u lar).

Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic)

Tratamentul sindromului toxi-infecţios (toxico-septic) inc lude


me d i c a me n t e l e an timicro b ie n e (a n tib io t ic e le şi c himiote ra pic e le ) şi
mi j l o a c e l e d e a b o rd a re a ma n ifes tă rilo r to xic e (s indromul ne uro-to xic ).
1 . Tratamentul antiinfecţios cu antibiotice
a ) Al e ge r e a in iţia lă a an tib io ticu lu i de pinde de a ge ntul s uspic iona t
şi vâ r st a c o p i lu lu i. D u p ă even tu a la cu noa ş te re a a ge ntului inc rimina t
(a d e se a d i fi c i l ă ) ş i a s e n s ib ilită ţii a c e s tu ia s e va pute a tre c e la tra ta me ntul
ţin t i t .
 Î n c a z d e p n e u mo n ie, s u s p e c ta tă s a u dove dită vira lă e s te bine s ă
s e a şt e p t e 1 — 2 zile , ch iar î n p re z e n ţa fe bre i îna lte , fă r ă a introduc e
an t i b i o t i c e , c u c o nd iţia c a b o a la s ă nu fie foa rte gra vă , ga z da
„n e c o mp r o mi să ” ş i med icu l s ă viz ite z e zilnic bolna vul pe ntru re c unoa ş te re a
su p r a i n fe c ţ i e i b ac te rie n e. La s u gari î n s ă , o „a c ope rire ” e s te nec e s a ră ş i e s te
pru d e n t , c a de la în ce p u t s ă s e introduc ă un a ntibiotic (Pe nic ilină ;
Amp i c i l i n ă ) .
 Î n p n e u mo n ia n o u -n ăs c u tu lu i s e vor introduc e de la înc e put două
an t i b i o t i c e . Se p re fe ră trata me n tu l as o ciat: A mpic ilină + G e nta mic ină s a u
A mp i c i l i n ă + Oxac ilin ă (s au a ltă as o cie re î n tre o pe nic ilină pe nic ilina z o-re z is te ntă
ş i u n a mi n o gl i c o zid ), ad min is tra te i. v.
În pneumonia sugarului şi copilului mic, forme uş oa re s a u me dii (fă ră
s in d r o m n e u r o -t o xic) s e p o ate în ce p e cu Pe nic ilină G 100 000 u. i. /kg z i, la
6 o r e i n t e r va l , s au A mp ic ilin ă 1 0 0 — 2 0 0 mg/ kg, i. v. s a u i. m. , la 4— 6 ore
in t e r va l ( e fi c i e n tă în c a z u l p n e u mo c o cu lui ş i H. influe nz a e tip B ). Î n caz

194
de r e z i st e n t ă a H. in flu en za e s e p o ate î nc e rc a o c e fa los porină s a u
Clo r a m fe n i c o l u l .
Î n c a z u l fo rmelo r to xic e , s e va în cepe cu Oxacili nă 200 mg/ kg/z i,
la 4 — 6 o r e , i. v. + Clo ramfe n ico l 5 0 — 75 mg/ kg/z i, la 6 ore inte rva l,
i. v.
Di n mo me n tu l în ca re s e c o n firmă e tio lo gia pne umoc oc ic ă s a u s treptoc oc ic ă
do z e l e d e Pe n i c i lin ă se s c a d la 2 5 — 5 0 0 0 0 u. i. /kg/z i, la 6 ore inte rva l.
 Pn e u mo n ia c u C h la m yd ia b en efic ia z ă de Eritromic ină 40— 50
mg/ k g/ z i , a d mi n is trată în 4 d o ze .
 Î n p n e u mo n ia s ta filo c o cic ă s e u tilize a z ă o sc he mă c u triplă a s oc iere .
Pe n i c i l i n ă G + O xac ilin ă + G en tamic in ă (5—7 mg/ kg/z i);
Pe n i c i l i n ă G + O xa c ilin ă + K an amic ină (15— 20 mg/ kg/z i ) s a u o
ce fa l o sp o r i n ă + G en tamic in ă (O xac ilin a, se introduc e, de re gulă , c â nd „nu
me r ge ” p r i ma as o cie re s au ş tim că es te vorba de un s ta fil oc oc re z is te nt
la b e t a -l a c t a mi ne).
Î n p n e u mo n ia cu Pn e u mo c ys tis ca rinii s e a dminis tre a z ă c himiote ra pie
în d o z e ma r i ; C o trimo xaz o l (Bis e p to l) 20 mg/ kg/z i, în 3 doz e z ilnic e,
ora l , sa u i . v. (Sep trin p en tru u z i.v. 15 mg/ kg/z i), s a u Lomidine
(P e n t a mi d i n ă iz e th io n at) 4 mg/ k g/z i î ntr-o doz ă unic ă i.m. , timp de
10 — 1 4 —( 2 1 ) z ile (a s o cie re a a c e s to ra n u a dus la re z ulta te s upe rioa re )
(ta b . 3. 7 . )
Tabelul 3.7
T ra ta men tu l in f ecţie i cu Pn eu mocy sti s carin i i în A ID S *

T erap i e D oză In d icaţ i e E f ect e advers e

TMP — S M Z 2 0 mg/k g/zi, i. v. la 6 Med icam en t de elecţi e A n or ex i e, g r eţu ri,


or e, 21 zi le văr sătur i, rash,
n eu tr op en i e

P en t amid in ă 4 mg/k g/zi, i. v. sau i. m. A lt ern at i vă de elecţi e D u rer e, ab c es s t er i l la


d oză u n ică, zi ln ic, 2 1 zile locu l i. m. , azot em i e,
n eu tr op en i e, rash ,
hipot ens iun e,
pancr eati tă, ari tmi e
ven tricu lară

P en t amid in â 3 00mg/zi la adu lt (inha lar e E xper im en ta l la adu lţ i P u ţin e ef ec t e ad v ers e


aer o s o lizată cu nebu liz oru l) (p ar e cea mai de Iri tar ea căi lo r a er i en e,
3 0 min/zi, 21 zi le p er sp ect i vă met odă, tus e
f iind o
t erap i e t op ică)
Tr im et r ex at e 3 0 mg/m2/z i i. v. , o dată p e E xper im en ta l la adu lţ i N eu tr op en i e,
zi, ziln ic, 21 zile p lus (un studiu, nec ont r ola t tr omb oc it op en i e, rash,
L euc ovor in 20 mg/m2/ zi pe adu lţi cu A ID S ) transa minaz e cr escu t e,
i. v. sau ora l, la 6 or e, 23 mi opat i e
zi le per if erică

D ap son e D ap son e 1 : 100 m g/k g/ zi E xper im en ta l, numai la Gr eţu ri, văr sătu ri,
TMP TMP : 20 mg/k g/zi, 21 zile adu lţi rash, transaminaz e
ora l crescu t e, n eu tr op en i e

1
medicament cu acţiune antileproasă electivă.
* Indica ţiile — la cop il — sunt „va labile” şi în cazurile în care pneu monia cu Pneu moc ystis
carinii apare în a lte circumstanţe d ecât inf ecţia HIV.

195
 La şc o l a r ş i a d o le s ce n t s e î n ce p e tra ta me ntul c u Pe nic ilină G , s au
da c ă se su sp i c io n ea z ă M yco p la s ma , cu Eritromic ină 30— 50 mg/ kg/z i, î n
4 d o z e z i l n i c e, t imp de 1 0 zile.
Du p ă vâ r sta d e 8 an i, T e tra c ic lin ă hidroc loric ă , ora l, în doz e de
30 —4 0 mg/ k g/ z i în 4 p rize (s a u V ib ramic ină ). Te tra c ic line le a u o bună
difu z i b i l i t a t e p u lmo n a ră ş i s p ec tru larg b a cte ria n (la ne voie , s e a dminis tre a z ă
ş i c o p i i l o r ma i mari d e 3 an i vâ rs tă ).
 Î n p n e u mo n iile cu ger me n i gram-negativi, pâ nă la te s ta re a s e ns ibilită ţii,
de o b i c e i , p e l â n gă an tib io ticu l avu t d is p o n ibil s e ma i introduc e î n tra ta me nt
G e n t a mi c i n a i . v. s a u K an amic in a i. m. A soc ie re a A mpic ilină + G e nta mic ină
po a t e r ă mâ n e in e fic ie n tă, fiin d n e c e s a ră C olis tina , C a rbe nic ilina ,
A mi ka c i n , T o b r a mic in a s a u o c e fa lo s p o rin ă din ge ne ra ţia a 3-a . Ce fa los porine le
au a va n t a j u l unei a c ţiu n i bune în pne umoniile cu s e c re ţii
ab u n d e n t e .
 Î n c a z d e ale rgie la p e n icilin ă, s e va înloc ui a c e s t a ntibiotic c u
Er i t r o mi c i n ă 4 0 — 5 0 mg/ k g/z i o ral.
 Î n l e gi o n elo ză E ritro micin ă e s te a n ti biotic ul de e le c ţie .
 Pn e u mo n ia me n in go c o cic ă (c u s erotipurile ve c hi A , B , C , ş i c e le
no i ) r e a c ţ i o n e a z ă b in e la P e n icilin ă G .
 Pn e u mo n ia c u u n ii an ae ro b i „ră s punde ” bine la Pe nic ilină . În caz
de r e z i st e n ţ ă ( B. fragilis , d e exemp lu s e va re c oma nda Me tronida z olul
(3 0 —4 0 mg/ k g/zi î n 3 d o ze o rale s a u în pe rfuz ie i. v. ), C lora mfe nic olul
sa u o c e fa l o sp o r in ă.
b ) Du r a t a an tib io tera p iei d ep in d e d e ră s punsul la tra ta me nt a l fie c ă rui
caz î n p a r t e . To tu ş i, s e p o a te e s tima c ă pne umonia pne umoc oc ic ă ne c e s ită
un t r a t a me n t d e circ a 7 zile iar p neu mo n i ile c u H . influe nz a e ş i s tre ptoc oc ,
mi n i m 2— 3 s ă p tămâ n i. P n eu mo n ia s tafiloc oc ic ă ne c e s ită un tra ta me nt
pa r e n t e r a l d e 3 s ăp tămâ n i, c a re s e va continua a poi încă 1— 3 s ă ptă mâ ni
pe c a l e o r a l ă (în s ăp tămâ n a a 3 -a — a 4 -a de boa lă s e forme a z ă ba rie ra
fib r o - c o n j u n c ti vă în ju ru l lez iu n ilo r, ba rie ră c a re împie dic ă pe ne tra re a
an t i b i o t i c e l o r ) .
De şi a n t i b io tera p ia pres c ris ă , a p are n t e s te c e a a de c va tă , totuşi une ori
fe b r a p e r si st ă , ce e a ce p re s u p u n e exis t e nţa de lic hid pleura l înc his ta t
(ca r e va n e c e s ita d re n aj). Î n p rez e n t, da torită gre ută ţilor în tra ta me ntul
s ta fi l o c o c i e i p l eu ro - p u lmo n are (n e p en etra re a ba rie re i, c loa zonă ri, a pa riţia
ne p r e vă z u t ă a p n e u mo to ra xu lu i ş . a . ) ace a s tă pne umonie e s te c ons ide ra tă
ş i o a fe c ţ i u n e ch iru rgica lă , iar d a c ă evo luţia e s te c e a s c onta tă c ompone nta
pl e u r a l ă fi i n d ma jo ră, co p ilu l p o a te fi tra ns fe ra t într-un s e rvic iu de
pn e u mo l o gi e c h iru rgi ca lă (d u ra tă p relu n gi tă numa i a a ntibiote ra pie i nu va
re z o l va c a z u l ) :
c ) R e gu l i în a d min is tra re a a n tib io tice lor:
 Î n fo r mele gra ve es te rec o man d a t, c e l puţin iniţia l, ca a ntibiotic e le
s ă fi e a d mi n i st r a te î n p e rfu zie i. v. ş i la u n inte rva l ma i s c urt (4 ore );
 Da c ă d u p ă 4 8 o re d e a d min is tra re , un a ntibiotic nu-ş i dove de ş te
efi c i e n ţ a , e l va fi s ch i mb a t (s u n t c a z u ri tra ns fe ra te de la „e ş a loa n e ” infe rioa re ,
un d e s-a i n t r o d u s u n a n tib io tic; există te ndinţa de a fi s c hi mba t,
or i se p o a t e c o n s tata că s e exac e rb ea z ă flora a s upra c ă ruia a a c ţiona t a c el
an t i b i o t i c ; e st e ma i logic s ă s e a s o cie z e u n al doile a a ntibiotic )
 Pe n i c i l i n a G s e va dizo lva 1 0 0 0 00 u pentru 1 ml de s e r fiz iologic
(c e l p u ţ i n ! ). S o lu ţiile mai co n c e n trate produc pe lâ ngă durere inte ns ă ş i
o fi b r o z ă a q u ad rice p s u lu i (c u ş c h io păta re ), c a re va ne c e s ita c ore c ţie
ch i r u r gi c a l ă .
196
 Î n e ve n tu alita te a u til iză rii a d o u ă a ntibiotic e , a dminis tra re a lor nu
va fi o p r i t ă d eo d a tă . U n a n tib io tic (de re gulă , c e l ma i toxic ) s e va
„s c o a t e ” d i n t r a t ame n t „ma i rep ed e "(a n ticip a t) c u 2— 3 z ile .
 De c â t e o ri es te p o sib il s ă s e o b ţ ină a ntibiogra mă , e s te bine să se
ad mi n i st r e z e a n t ib io tic u l cu ac ţiu n e ţin tită pe ntru a nu s e c re a re z is te nţă .
2 . Fe n o me n ele n e u ro -to xic e vo r fi c ombă tute c u H e mis uc c ina t de
hid r o c o r t i z o n s a u d e metilp red n is o lo n , i.v. ş i prin a s igura re a a c e l puţin
10 g d e gl u c o z ă /k g/z i (treb u ie s ă avem ma re a te nţie la volumul de lic hide
ca r e se a d mi n i s trea z ă , î n s p e c ia l i. v. , p re fe râ ndu-s e s a tis fa c e re a ne c e s ită ţilor
cu r e n t e sa u min i me , d eo are c e a lveo lelo r afectate „nu le pl ace ” pe rfuz ia
bo ga t ă sa u r a p i d ă , c a re p o a te d u c e la e d em pulmona r a c ut).

Tratamentul simptomatic

1 . Combaterea febrei. A c e a s t a s e va face numai dacă temperatura


(„l u a t ă ” i n t r a r e cta l) d e p ăş e ş te 3 8 , 5 °C s au da c ă dura ta hipe rte rmie i tre c e
de 2 -3 z i l e ; se r e co man d ă „împ ac h etă ri re c i” ş i a ntite rmic e
C o mb a t e r e a fe b rei p rin mijlo ac e ne s pe c ific e *: 1) mă rire a a portului
d e l i c h i d e ; b a ie gen era lă c u ap ă c a ldă s a u c ă lduţă ; 2) a ntipire tic e :
Ac e t a mi n o fe n (p ara c e ta mo l) 1 0 — 1 5 mg/ kg. , ora l (s a u re c tal, da c ă e s te
n e c e sa r ) l a fi e c a r e 4 — 6 o re, s a u A c id a c e tils a lic ilic (A s pirină ) 10— 15
mg/ k g, o r a l l a fie c a re 4 — 6 o re, d a c ă te mpe ra tura e s te de a proxi ma ti v
4 0 ° ( a sp i r i n a n u va fi fo lo s ită în grip ă ş i va ric e lă , mă rind ris c ul pe ntru
s i n d r o mu l R e ye ). A d min is trare a amb elor me dic a me nte la fi e c a re 6 ore
p r o d u c e e fe c t a ritip iretic s in e rgie).
*B o l n a vu l cu fe b ră d e ap ro ximati v 4 0 °C poa te a ve a o s ta re de dis c onfort,
p o a t e fi d e sh i dra ta t ş i greu d e e valu at.
2 . Combaterea meteorismului ab d o min a l s e fa c e prin a plic a re a de că ldură
ume d ă p e a b do men , s o n d ă rec ta lă ş i — e ve ntua l — M ios tin (1 fiolă
de 1 ml = 0 , 5 mg n eo s ti g min ă) d in c a re s e a dminis tr e a z ă 0, 2— 0,3
ml , i . m. sa u s.c . (p u tân d u -s e re p eta d u p ă 4 ore ).
3 . Hidratarea bolnavului ş i c o rec ta re a a ltor dez e c hilibre hidroe le c trolitic e
şi a c i d o -b a z i c e , c o mb a te re a e d emu lu i c e re bra l a c ut, a gita ţie i s a u c onvuls iilor
fe b r i l e , t u l b u rărilo r d iges ti ve s u n t s tric t ne c e s a re da că s urvin în
evo l u ţ i e .
4 . „Ma n o p e re ” (p ro c e d u ri) c h iru rgica le c um s unt punc ţia ple ura lă ,
ple u r o t o mi a , d r e n aju l p le u ral, e xs u fla re a u n ui pne umotora x s unt ne c e s a re da că
ap a r c o mp l i c a ţ i i le p u lmo n a re re s p ec tive.

MANIFESTĂRI PULMONARE ÎN FC (FIBROZA CHISTICĂ)

Î n p r e z e n t s e co n s ideră că d e fe c tu l bioc himic de ba z ă în FC implic ă


reglarea transportului de clor prin membrane (Q uinton, 1989). C u a jutorul
stu d i i l o r d e lin ka j ge n etic , fo lo s in d u - se un ma re numă r de ma rke r -i
A DN-p o l i mo r fi c i, s -a reu ş it locarea genei FC pe cromozomul 7 (7q31), între
ma r ke r -i i d e fl a n c a re D 7 S8 (J 3 . 1 1 ) ş i D 7 S23 (K M 19)(La throp, 1988; Fa ra ll,
19 8 8 ) . Ac e a stă gen ă c o d ific ă s e c ven ţele pe ntru re gla torul de c onduc ta nţă
tr a n sme mb r a n o a s ă î n FC, d e n u mit p re s c urta t — C FTR , c u rol de re gla re
a t r a n sp o r t u l u i d e memb ran ă al ionului de clor. Es te — aş adar — vorba ,

197
ân FC d e u n d efe c t d e me mb ran ă c e inte rfe re a z ă tra ns portul ionului de
cl o r . Mi şc ă r i l e a p ei imp lica te în F C s u n t de te rmina te de tra ns portul ionilor
de C l şi Na p rin ce lu lele ep itelia le ca re de limite a z ă lume nul gla nde lor. In
ma j o r i t a t e a ţ e su tu rilo r a c e s t tra n s p o rt s e c a ra c te riz e a z ă prin se c re ţia a c tivă
a C l , î n t i mp ce N a îl u rme a z ă p a s iv în s pa ţiul inte rc e lula r. A c e s t proc es
are i mp o r t a n t ă maj o ră p e n tru în ţ e l e gerea patogeniei FC. C onc e ntra ţia
in t r a c e l u l a r ă a Cl d ep in d e d e u n „s imp o rte r” ba z ola te ra l N a -K -C l „r e s pons a bil” de
gra d i e n t u l a c es tu i io n , d ire c ţio n a t e le c tro-c himic c ă tre s upra fa ţă
En e r gi a n e c e sa r ă es te ge n era tă d e p o mp a 3 N a + /2 K + A TP -a z ă . D e s c hide rea
lan ţ u r i l o r d e C l î n me mb r a n e l e „ mu c o zale ” s e s olde a z ă cu o s e c re ţie
ra p i d ă a C l , u rmată d e eflu xu l p ara c e lula r a l N a. D ue tul gla nde lor
su d o r i p a r e fa c e e xce p ţie d e la a c e a s tă re gulă (s ingura e xc e p ţie ), la nţurile
de C l fi i n d i mp lic a t e în tran s p o rtu l Cl în dire c ţie opus ă de ş i s e c onforme a z ă
ac e l u i a şi p r i n c i p iu . D in ac e s t mo tiv miş c ă ril e a pe i nu pot a ve a loc (jonc ţiunile
ce l u l e l o r d u c t u r ilo r su n t fo arte eta n ş e); ca urma re , produc e re a de s udoa re
la b o l n a vi i c u FC es te c a n titativ n o rmală da r c onc e ntra ţia în C l e s te e xc e s ivă ,
în sc h i mb , vâ sco zita te a mare a s ec re ţiilo r organelor implic a te î n FC (pa nc re a s,
plă mâ n i , i n t e st i n , fic a t) es te co n s e c in ţa reduc e rii miş c ă rilor ape i, s ec unda ră
de fe c t u l u i d e se c re ţie a C l.
Locarea genei F C p e b raţu l lu ng a l c romoz o mului 7 (a nul
1 9 8 5 ) a a me lio rat po s ib ilită ţile d e te c tă rii bolii. Ide nti fic a re a propriu-z is ă
a ge n e i , 4 a n i ma i tâ rz iu (1 9 8 9 ), a c o n tribuit — î n plus — la ide ntific a re a
d e fe c t u l u i d e ba z ă d e s pre ca re am vo rb it. S -a de mons tra t a s tfe l (s e pte mbrie 1989)
că în 68% ge n a FC p rez in tă o de le ţie a pe re chii de ba z e
c e i n d u c e o mitere a u n u i s in gu r amin oa c id (fe nila la nina ) la poz iţia
5 0 8 a a c e l e i mo lec u le ma ri, p ro te ic e , n u mită C FTR , (re gla torul conduc ta nţe i
tr a n sme mb r a n o a s e în FC). La ce ila lţi 32% s e poa te a nticipa c ă a lte
mu t a ţ i i su n t re s p o n s ab ile d e d efe c te a le C FTR , da r a c e s te a ră mâ n s ă fie
id e n t i fi c a t e î n viito r. D ia gn o s ticu l d e ru t ină a l FC ş i la purtă tori, folos ind
te h n o l o gi i AD N — individual s a u în populaţia generală — nu va fi îns ă
p o si b i l fă r ă i d e n tifica r e a a c e s to ra.

Lo c a r e a ge n ei ş i id en tifica re a d e fe c tu lu i de ba z ă din FC — ma i importa nt


de c â t c e l e su b lin ia te — e s te în s ă fa ptul c ă a u re uş it s ă de a o
exp l i c a ţ i e c o mu n ă a d o u ă p e rtu rb ă ri care pă re a u tota l dife rite : muc us ul
vâ sc o s ( să r a c î n a p ă) d in c a n ale le p a re nc himurilor gla ndul a re (pa nc re a s ,
in t e st i n , p l ă mâ n ) ş i lichidul sudoral (c u c onţinut norma l de a pă da r c u
co n c e n t r a ţ i a e xce s ivă în c lo ru ri.

R e fe r i t o r l a manifestările pulmonare d in FC, c ons e c inţa pre z e nţe i muc us ului


vâ sc o s î n p a r e n ch imu l p u lmo n ar, treb u ie s ublinia t c ă a c e s tea re pre z intă
un t a b l o u p r e c o ce ş i d o min an t, fiind pre z e nta te la toţi bolna vii.
Ap a r l a n a şt e r e la un in terval o a re c u m d i fe rit de la c a z la c az , (s ă ptă mâ ni,
lu n i sa u a n i ) , p lă mâ n ii fiin d la n a ş te re pe rfe c t norma li; c e a ma i pre c oc e
ma n i fe st a r e e ste bronşiolită d a r n ici o ca uz ă nu poa te fi dove dită pe ntru
Tabelul 3.8
Ma n if estă ri resp ira torii în FC

N ou-n ăscu t S ugar şi c op i l mic C op i l mar e şi ad o les c en t

Man if es tăr i Tu s e pr ec oc e, Br onş i olită s everă, tus e Br on ş it e r ecu r en t e, p n eu m on i e


resp ira t or ii p er sis t entă cron ică, b ron şită, rec idi van tă, polipi naza li, hemop tiz i e 1 ,
bronh opn eu m oni e pn eu m om edi ast in , aler gi e
rec idi van tă, ot ită m ed i e bronh opu lm ona ră (asp er gi loz ă), deget e
recu r entă a lt ele 2 . hipocrat ic e, cord pu lm onar c ron ic.

* Piatra un ghiu lară a diagn osticu lui de FC est e, însă, conţ inutu l an or ma l d e cr esc ut
a l Cl şi Na în sudoare iar la baza înţelegerii patogen iei stau rezu lta tele in vestiga ţiilor
asupra transp ortu lu i ionu lu i Cl, ef ectua te pe gland e su doripare iz olate d e către Quinton.
1
Prin creşterea vascu larizaţiei peretelui bronşic şi datorită ţesu tu lu i de granu laţi e
repa rator, se p ot produc e eroz iuni vascu lare, cu risc d e hemoptiz ie. În p lus, pe măsură ce b oa la
respira torie progresează, ex istă o pierd ere de artere mu scu lare mic i, asociată cu fenomen e de
formare a anastomoz elor bronh opu lmonare şi apariţia hemoptiz iilor şi pn eumotoraxu lui.
2
Într-un stadiu ma i avansa t pot fi găsite la p eriferia p lă mânilor mic i zon e d e emfiz em
adevă rat, cu distru gerea p eretelu i a lveolar. Inj ecţia este c omp licaţia pu lmona ră cea ma i
f rec ventă. Semn ele d e a la rmă a le inf ecţ i ei pu lm ona re la un bolna v cu FC sunt scăder ea
apetitu lui, mărirea frec ventei acceselor d e tuse, wheez ing-u lu i şi scăd erea toleran tei la efort.
La bolna vii cu FC boa la pu lmon ară obs truc ti vă cr onică es t e în prez ent c ea mai f rec ven tă cauză
de moarte, comp licaţiile respira torii inc luzând — în afară de infecţie şi hemoptiz ie — cordu l
pulmonar şi insuficien ţa cardiacă. Mald igestia şi ma labsorb ţia duc la ma lnu triţie (eşecu l
prosp erării) şi îl fac pe boln av şi mai susc ep tib il la complicaţii pu lmonare. Totuşi — ca urmare
a progreselor antibioterap iei şi fizioterap iei — rata sup ravieţu irii a crescut mu lt în ultimii 30
de ani.

a e xp l i c a a c e st tip d e p ro ce s in fla ma to r 1 . S unt îns ă ş i c a z uri în c a re de butul


bo l i i p u l mo n a r e e s te n o ta t ta rd iv, în p rimul s a u c hia r a l doile a a n de via ţă ,
co n st â n d d e a s eme n ea d in ma n ifes tă ri d e tip bronş iolită 2 , a lte ori a s pe c tul
est e d e b r o n şi t ă s au c h iar d e p n eu mo n ie h e mora gic ă ş i — oric u m — e voluţia
est e i n e vi t a b i l , că tre b ro n ş iec ta z ie 3 , fib ro ză pulmona ră ş i pie rde re de ţe s ut
pu l mo n a r . Pr e z e n ţa mu cu s u lu i a n o r ma l d e vâ s c os fa c e c a le z iune a iniţia lă
să fi e d e t i p o b s tru ctiv 4 . M u c u s u l vâ s c o s modi fic ă ş i motilita te a c ililor c a re
nu -şi ma i p o t e xerc ita fu n cţia lo r d e cu răţire (c le a ra nc e ) a bronhiilor. Se cre ţia
mu c o a să c u vâ s c o zita te exce s ivă s e comportă c a o va lvă , pe rmiţâ nd
in sp i r a ţ i a şi î n greu n â n d exp ira ţia . P e mă s ură c e obs truc ţia bronhiole lor
pro gr e se a z ă , o o a r e c a re c a n t ita te d e a e r ră mâ ne înc a rc e ra tă ş i re s pira ţia de vine
1
Prima manif estare respiratorie este tusea persistentă care poate fi prezentă chiar înaintea
vârstei de o lună; nu are iniţia l nimic carac teristic dar exprimă afec tarea căilor a erien e inferioare.
In iţia l usca tă, devin e ap oi spasmod ică, moniliformă . Se asoc iază curând wh eez in g-u l, creşte
frec venţa respiratorie, apar bron şite rep eta te cu carac ter astmatif orm, foa rte rez istente la trata ment.
C aract eru l p ers ist en t sau recuren t a l tusei tr ebui e să atr agă at en ţ ia asupra unei even tua le FC şi să f acă
oportună dozarea clorurilor în sudoare.
2
Inf ecţia facilitează ex tind erea bolii la parench imu l pulmonar, ducând la formarea de
microabc ese, focare d e a lveolită, fibroză pu lmona ră, transformând b oa la cantonată iniţia l numa i la
căile respiratorii inf erioa re într-o boa lă a parenchimu lui. Dar progresiun ea relativ len tă atestă
apărarea locală eficientă.
3
Bronşiectazia apărută ca urmare a distrugerii pereţilor bronşici, prin stagnarea secreţiilor
şi proc es inf la mator a re caracteristică distribu ţia mu ltifoca lă, cuprinzând ad esea şi lob ii sup eriori şi
nepu tând ben eficia de tra ta mentu l chirurgica l.
4
Suprainf lama ţia d e tip obstructiv p oate duc e la apariţia unor bu le uriaşe c e se pot rupe în
cursu l tusei, rezu ltând pn eu motorax uni- sau bilatera l, recu rent în 50% din cazuri.
199
to t ma i l a b o r io a s ă ; e limin are a a e ru lu i s e fa c e c u dific ulta te , e xpira ţia
de ve n i n d p r e l u n gită ş i ş u ieră to are . C reş te dia me trul a nte r o-pos te rior a l
to r a c e l u i c a u r mare a h ip erin flaţie i d e tip obs truc tiv. A lă turi de tulbură rile
de ve n t i l a ţ i e , c u h iperin flaţie , a p ar ş i tu lb ură ri de tip atelectatic 1 , (dopurile
de mu c u s o b st ru e a z ă co mp le t u n a s au ma i multe ra mi fic a ţii bronş ic e ).
St a gn a r e a se c reţiilo r co n s titu ie u n b u n prile j de de z volta re a flore i
mi c r o b i e n e : st a filo c o c, H . in flu en za e ş i — î n s pe c ia l — Ps . a e ruginos a
ca r e c o l o n i z e a z ă p l ă mâ n i i 2 ş i, virtu al, n u p oa te fi e ra dic a t (s unt c omun c ulti va te
din se c r e ţ i i l e b ro n ş ice , tip u ri mu co id e de Ps e udomona s ra re ori gă s ite la
al ţ i b o l n a vi d ec â t ce i cu FC, ac e a s tă curioa s ă s us c e ptibilitate fiind gre u
de e xp l i c a t ) . Î n p lu s, in fe c ţia fa c e c a mu c us ul s ă fie ş i ma i vâ s c os ş i ma i
ab u n d e n t , st i mu lâ n d h ip e rs e c re ția ş i a cc e ntuâ nd obs truc ţia bronş ic ă , e s te
agr a va t ă a st fe l e vo lu ţ ia le z iu n ilo r d e ja e xis te nte ; s e produc e urmă torul c e rc
vi c i o s; o b st r u c ţia ş i c u răţire a (c le a ra nc e -ul) ins u fic ie ntă a bronhiilor
fa c i l i t e a z ă i n fe c ţ i a c a r e — la rân du l s ău — a gra ve a z ă obs truc ţia . Iniţia l
pro c e su l p o a t e fi re v ers ib il; cu timp u l s e c ons tituie î ns ă le z iuni morfolo gic e
de t i p p e r i b r o n ş ic. Ca vităţile ec ta tic e s erve s c c a re ze rvor de infe c ţie ş i nu
ma i p o t fi a san ate . S e p ro d u ce a s tfe l — ma i de vre me s a u ma i tâ rz iu —
bo a l a p u l mo n a ră c ro n ic ă p ro gres i vă, FC fiind o c a uz ă de boa lă pulmona ră
cr o n i c ă l a su ga r, co p il ş i tâ n ăr, în evo luţie , dis c hine z ia ve ntila torie e s te
urma t ă d e t u l b u rări d e p erfu zie a lveo lară . R e z ultă a c idoz ă ş i hipe rc a rbie ;
sc a d e c a p a c i t a t e a vitală ; s e d ez vo ltă h ip o cra tis mul di gita l (unghii „în s tic lă
de c e a so r n i c ") . Î n a ce s t s ta d iu , b oa la p u lmona ră c ronic ă domi nă nu numa i
ta b l o u l c l i n i c a l FC d ar ş i p ro gn o s ticu l. Co rdul pulmona r re pre z intă de a s e me ne a
un t a b l o u fr e c ve n t în s ta d iile tard ive ale b o lii pulmona re .

Alte manifestări respiratorii s u n t n o ta te la nive lul c ă ilor re s pira torii


su p e r i o a r e : p o l i p o z a naz a lă , p an s in u zita, o tita me die c ronic ă .

1
Atelectazia, de asemenea relativ frecventă, este de obicei situată în lobul superior
drep t, FC fiind considerată cea mai frecventă cauză de atelectazie lobară necongenitală
la sugar.
2
C o l o n i z a r e a m i c r o b i a n ă ( î n s p e c i a l c u P s. a eruginosa) ) e s t e c v a s i c o n s t a n t ă ş i , p r a c t i c ,
in evitab ilă dar şi infecţiile vira le, a lergenii sau alte substan ţe „iritan te” se pot înscrie ca
factori exogeni care exacerbează şi agravează manif estările respiratorii. În bronhii se acumulează
sec reţii vâsc oase, toxin e bacterien e, media tori c himic i ai inf lama ţiei en zime proteolitic e
proven ite din bacterii sau din neutrofile. Aceste su bstanţe nu pot fi elimina te eficient şi au
ca efect a lterarea căilor resp ira torii, stimu larea suplimen tară a secreţiei de mucus, agra vând
obstruc ţia bronşică. Colo nizarea bac teriană p e termen lun g a căilor respiratorii inferioa re
are ca efec t acumu larea de comp lex e imun e care cresc amp loarea infla maţiei loca le. Bolna vii
cu hipoga mma globu lin emie au un progn ostic funcţion a l mai bun, deteriora rea funcţiei pu lmonare
fiind mai lentă, în comparaţie cu cei cu hipergammaglobulinemie care „dispun” de
mai multe complexe imune.
H isto p a lo lo g ic, s e c o n s t a t ă h i p e r p l a z i a g l a n d e l o r m u c o i d e a l e b r o n ş i i l o r , h i p e r t r o f i a ş i
hip ercrinia epiteliu lu i bronşic. În lu men ex istă muc us abundent PAS pozitiv. Asociat ac estor
leziuni sp ec ific e ex istă in filtrate infla matorii, tu lbu rări d e ven tilaţie (d e tip hip erinf la ţie sau
atelec tazie), iar — avansat, în evoluţie — fibroză p eribron şică şi ecta zii bronşic e.

200
Tratamentul s e fac e p e b a z a u n u i p rogra m multidis c iplina r p e te rme n
lu n g *
Pr i n c i p a l e l e me to d e te ra p eu tice a le bolii pulmona re s unt: a ntibiotic e le ,
ţin t i t şi — co n tro ve rs a t — p ro fila c tic ; dre na jul pos tura l; fiz iote ra pia ;
in h a l a ţ i i l e i n t e rmite n te (ae ro s o li) cu s au fă ră a ntibiotic e ; c ort pe ntru
ae r o so l i z a r e ; mu co litice .

Noi opţiuni terapeutice în boala pulmonară din FC*

1. Terapia antimicrobiană 1
a . Me d i c a ţ ia antistafilococică: (F lu)c loxa c ilină 50— 100 mg/ kg/z i,
în 4 p r i z e , o ral s au E ritro mic in ă 5 0 mg/K g/z i, î n 4 prize ora l; calea

* S e baz ează pe cun oştin ţele ac tua le, dintre care su bliniem câteva. În felu l lo r, infecţiile
pulmonare sunt unice depinzând de 4 factori: leziunea subiacentă, „măsurile” de apărare
„întreprinse” de gazdă, caracterele unor specii bacterien e şi cronicitatea infecţiei (cu
potenţial pentru vătămări imunopatologice). În FC operează un cic lu vic ios în care sunt
implicate: dopurile de mucus, infecţia şi infla mata (o regla re deficien tă a canaturilor
CI este d efec tu l d e bază); locat p e memb rana apica lă a celu lelor epitelia le, acest def ect
induc e d esica rea secreţiilor, creşterea vâ sc ozităţii mucusu lu i şi reduc erea „clearanc e"-u lu i
(curăţirii) muc oc iliar(e). Sunt comun gă site proc ese inf lamatorii exa gera te iar factorii imuni
par să joace rol în produ cerea vătă mărilor tisu la re. Astfel nivelu l seric a l Ig G este relativ
scăzut prec oc e în evolu ţia bolii şi creşte u lterior, ducând la forma rea c omp lex elor imun e
care activează granulocitele şi macrofagele, incitându-le să elibereze o varietate de mediatori.
Prez en ta c omp lex elor imu ne şi granu locit-ela staz ei în secreţiile b ronşic e şi în pla smă şi
prez enta d e metab oliţi a i cola genu lu i în urină se c orelează cu o stare c linic ă proa stă.
Nivelul crescut al unor enzime (elastaza, mieloperoxidaza) poate fi responsabil de distrugerea
ţ esutu lui pu lm onar. Fa ct or ii bact eri ei m odif ică u lt er i or a tât ţ esutur i le câ t şi ră spunsu l i mun. O
remarcab ilă caracteristică a germenilor Pseudomonas aeruginosa care colonizează
boln a vii cu FC este producerea unui p olizaharid mucoid care măreşte aderenta acestui
germene la tractul respirator şi are ef ect antifagocitar. Supresia fagocitară atât prin
polinuclearele leucocitare cât şi prin macrocitele alveolare exercitată de către exopolizaharid
şi ex otoxina A este in vocată de către unii exp erimenta tori. Alte produse elab orate de Pseud omonas
aeru gin osa (elastaz a şi a lte protea z e) c ontribuie d e asemen ea la c ompromiterea mecan ismelor
de apărare ale gazdei şi duc la distrugeri tisulare. Se „schiţează” în acest
mod atâ t răspunsuri imun e spec ific e cât şi nesp ec ifice a le gazd ei care con cură la apariţia
bolii pu lmona re. Trebu ie să fie însă sublin iat şi faptul că infecţiile cu Pseud omonas au
un rol important în fazele avansate ale bolii, odată cu vârsta colonizarea devenind prevalentă
şi exacerbările devenind mai frecvente. În faza precoce a bolii se implică însă stafilococu l
auriu şi — uneori — H. influ enza e („preferin ţa” pentru stafiloc oc nu este bin e înţeleasă
dar a fost su gera t că sta filoc ocu l induc e b oa la pu lmonară cron ică, predispu nând abia apoi
la infec ţiile cu Ps. aeru gin osa iar d etec tarea H. influ enza e este dificilă). Au mai fost d ovedite:
c o l o n i z ă r i c u P . cep a cia ( u n g e r m e n e f o a r t e r e z i s t e n t ) , C h l a m y d i a ş i M y c o p l a s m a ( a s o c i a t e
în unele exac erb ări), viru su l sinciţia l respirator (c orelat frec vent cu exac erb ările la b olna vii
coloniza ţi cu Ps. aeru ginosa ). Simptomele exac erbării infec ţiei inc lud : ac cen tuarea tusei,
creşterea cantităţii, purulenţei şi vâscozităţii tusei, accentuarea dispneei (mai ales după
efort), ind isp oziţia, inap etenţa, pierd erea p ond era lă, febra şi leuc ocitoza (u ltimile două
simp tome sun t oca ziona le). Prin cu ltu ră poa te fi id entificat germen ele ia r prin metoda cantitativă
severitatea infecţiei; probele ADN pentru identificarea microorganismelor asigură
specificitatea, elimină interferenţele în caz de antibioterapie anterioară şi permit identificările
din culturi cu amestec de germen i. Extensiun ea p roc eselor inflama torii este reflecta tă de
aspec tele rad iologic e şi de modificările funcţiilor pulmona re; exa c erbările pot fi detecta te
prin scăd er ea volu mu lui ex pirat or f orţa t pe 1 s sau FE V 1 , şi prin capacitat ea vi ta lă f orţată ;

201
i.v. a r e î n ve d ere (Flu )c lo xa c ilin a 1 5 0 mg/ kg/z i în 4 priz e, Eritromic ină
50 — 1 0 0 mg/ k g/zi, î n 3 p riz e s au Vanc omic ina 50— 100 mg/ kg/z i în
4 p r i z e , c u n e c e s ita te a c o n tro lu lu i n ive lu lu i s e ric .
b . Pe n t r u Haemophilus influenzae: A moxic ilină 50 mg/ kg/z i, în
4 p r i z e , o r a l i, i. v. : 1 0 0 —1 5 0 mg/ k g/z i , de a s e me ne a în 4 priz e ) s a u
Amo xi c i l i n ă p l u s ac i d cla vu la n ic (A u g me ntin) da c ă e xis tă la c ta ma z a (+ ) ;
sa u C o t r i mo xa z o l 6 — 3 0 mg/ k g/zi, o ral, î n 3 priz e s a u C e furo xi m (o
ce fa l o sp o r i n ă d in ge n era ţia a 2 -a a c tivă, c a ş i C e fa ma ndol, în infe c ţiile
cu H. influenzae) 30 mg/ kg/zi, în 2 p riz e, o ral (i. v. ; 100— 150 mg/ kg).
c . Me d i c a ţ ia a n tip s e u d omo n ală : C ip roflo xa c i n (C iproba y), o c hinolonă
di n ge n e r a ţ i a a 3 -a , 3 0 mg/ k g/zi, în 3 priz e , ora l; c a terapie

ân formele uşoare şi medii de boală modificările radiologice se corelează cu cele ale funcţiei
pulmonare dar în formele a vansa te c orela ţia d isp are, funcţia pu lmonară d even ind sin gura
metodă d e eva luare; în a cest mod, la cele 4 criterii a le sc oru lu i Shwachman şi Ka lcz ys ki
pen tru FC (acti vi tat e, examinar e f izică, nutriţi e şi radiograf i e toracică ) trebui e adău gat
un al cincilea: funcţia pulmonară.
1
Referitor la terapia antiinf ecţioasă trebuie bine evaluate: indicaţiile, beneficiile
profilactic e, tipu l de med icamen te folosite, doz ele optime şi dura ta trata men tu lui. Scopurile
terapiei sunt: reducerea severităţii şi duratei exacerbărilor, prelun girea p erioad elor
„ lib ere” d e exac erbare şi minima lizarea daunelor (vătă mărilor). Eva lu area eficienţei are
în ved ere: reduc erea volumu lui şi puru lenţei exp ec toraţiei, ameliora rea funcţiei pu lmonare
şi creşt er ea gr eu tăţ ii boln avu lui (r eveni r ea FE V , şi a gr eută ţi i corp ora le la va lori le an t eri oa r e
exacerbării reprezintă indicii de valoare pentru afirmarea ameliorării; testele funcţionale
respira torii