AINE 24/10/2016

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR TEMA 8 Mecanismo de acción

COOH

Ácido ARAQUIDÓNICO

ANALGÉSICOS ANTIPIRÉTICOS Prostaglandinas

Tromboxanos
ANTIINFLAMATORIOS CICLO-OXIGENASA
(COX)

+
COX-1 COX-2 Endotoxinas
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDICOS (constitutiva) (inducible) Mitógenos
Citocinas

Aparato digestivo Macrófagos

Riñón Sinoviocitos
Plaquetas (agregación Fibroblastos…
plaquetaria)

Homeostasis Foco inflamatorio

Clasificación AINE Clasificación AINE

- Salicilatos: ÁC. ACETILSALICÍLICO (AAS) - Deriv. ác. acético: KETOROLACO

DIFLUNISAL DICLOFENACO
ACECLOFENACO
- Paraaminofenoles: PARACETAMOL (ACETAMINOFENO) INDOMETACINA

- Pirazolonas: METAMIZOL - Oxicams: PIROXICAM

PROPIFENAZONA MELOXICAM

- Ác. propiónicos: IBUPROFENO - Coxibs: CELECOXIB

NAPROXENO PARECOXIB
KETOPROFENO ETORICOXIB

Efectos farmacológicos
1.- Efecto antiinflamatorio (menos PARACETAMOL): Efectos farmacológicos
 enrojecimiento
4.- Efecto antiagregante plaquetario:
 edema
*actúan tanto en inflamación aguda como crónica
- AAS es el más potente (inhibición irreversible COX-1= Tx)

alivian los síntomas, pero apenas
- Ni paracetamol ni los coxibs tienen esta acción
actúan sobre la progresión de la enfermedad
5.- Efecto uricosúrico
2.- Efecto analgésico:
- en el dolor en procesos inflamatorios
Algunos AINEs a dosis elevadas (salicilatos) inhiben el transporte de ácido
- en dolor en general de intensidad media
úrico a nivel renal.
 dolor post-operatorio
a dosis  dolor post-traumático
cólico renal

3.- Efecto antipirético:

-  temperatura corporal sólo en estados febriles

4.- Efecto antiagregante plaquetario:

- AAS es el más potente (inhibición irreversible COX-1= TxA2). Uso en
la prevención de accidentes tromboembólicos coronarios y cerebrales.

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Salicilatos
Paracetamol (acetaminofeno)
“ Corteza de sauce”
Leroux (1829): salicina. Hoffmann: AAS
No es un AINE estricto, carece de actividad antiinflamatoria.
• Derivados del ácido salícilico: AAS, diflunisal, salicilamida,
Potente analgésico y antipirético, comparable al AAS. Vía oral e
salicilato de metilo, acetilsalicilato de lisina….
i.v (propacetamol).
• Administración oral (distintas formulaciones)
• Inhibición irreversible de COX-1 y COX-2 Hepatotoxicidad (sobredosis) por formación de metabolito
• Acción antipirética y analgésica: neuralgias, cefaleas, síndrome tóxico, tratamiento con N-acetil cisteína. Nefropatía analgésica.
articulares (artrosis, tendinitis, bursitis…).
• AAS notable acción antiagregante plaquetaria a dosis bajas Buen perfil de seguridad.
(profilaxis de infarto de miocardio, trombosis venosas..)
Sustituto del AAS en pacientes con tratamiento anticoagulante,
• Acción urinaria: retención de Na y agua, y alteración función
úlceras…. No agrava hepatitis crónicas.
renal.
• Efecto queratolítico del ácido salicílico: verrugas,
callosidades…

Derivados de pirazolonas: metamizol o dipirona • Derivados del ácido acético:

(antitérmico y analgésico, componente de acción
central). Puede producir complicaciones hematológicas:
agranulocitosis, anemia aplásica (incidencia muy baja)
Propifenazona, Fenilbutazona (menor uso).
Derivados del ácido propiónico: ibuprofeno, naproxeno
ketoprofeno, flurbiprofeno, dexketoprofeno, dexibuprofeno
(enantiomero S(+)-ibuprofeno).
Grupo más utilizado.
Tambien actividad antiagregante. Eficacia antiinflamatoria
moderada en enfermedades crónicas (artritis, artrosis),
dismenorrea, cefaleas….
Menor incidencia de alteraciones gastrointestinales
que el AAS, indometacina.
• Ketorolaco,sulindaco (pirrolacético). Ketorolaco es potente
analgésico (oral, iv, im). Uso hospitalario.
• Indometacina (indolacéticos), Tb antiagregante. Potente en
artritis reumatoide, artrosis. Reacciones adversas: cefalea,
vértigo, mareos…
• Diclofenaco, aceclofenaco (fenilacético): artritis, artrosis…
Fármacos uricosúricos y antiagregantes.
Derivados del ácido enólico (Oxicams)
AINE semivida larga (una toma diaria).
Piroxicam,Tenoxicam. Meloxicam (mayor selectividad por
COX-2). Lornoxicam. Indicados en artritis reumatoide y
artrosis.

Derivados del ácido antranílico Reacciones adversas

- hipersensibilidad: rinitis, asma, edema laríngeo, shock
Acido mefenámico, Ac. flufenámico. Dolores de corta duración. erupciones dérmicas
Efecto adverso: diarrea. 
AAS y otros AINE

- Digestivo:
Inhibidores de COX-2 - leves: náuseas, diarreas,…
COXIBS- celecoxib (Celebrex®). Rofecoxib (Vioxx ®) y valdecoxib, - graves: gastropatía por AINE
retirados del mercado por riesgo de efectos adversos 
cardiovasculares (formación de trombos: infarto de miocardio e ictus). hemorragia superficial
Contraindicados en pacientes con enfermedad cardiaca. erosión superficial
úlcera
úlcera crónica
Nueva generación de COXIBS: etoricoxib sin efectos adversos
*menor riesgo  PARACETAMOL, COXIB
cardiovasculares, indicados en enfermedades reumáticas (artritis
reumatoide, osteoartritis, artritis gotosa con dolor moderado). Riesgo Cardiovascular : infarto ictus
Parecoxib (profármaco del valdecoxib, vía parenteral, dolor
postoperatorio). - Renal: edemas
- insuficiencia renal aguda reversible
- insuficiencia renal crónica
- Hemorragias

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Farmacocinética Reacciones adversas

- Buena absorción vía ORAL, también por vía tópica, parenteral
(“preparados con cubierta entérica”)
- Distribución amplia en el organismo (líquido sinovial)
 necrosis hepática
atraviesan la BHE y la placentaria
- Elevada unión a albúmina plasmática
-SALICILATOS:
- Salicismo: intoxicación moderada: cefalea, acúfenos, confusión mental…
- AAS: contraindicado en algunos NIÑOS y adolescentes

síndrome de Reye  encefalopatía aguda grave con
- PIRAZOLONAS (Metamizol: Nolotil®):
- R. hematológicas (anemia aplásica, agranulocitosis: incidencia muy
baja)

- Metabolismo hepático: AAS se hidroliza a Ac Salicílico (activo) - Indometacina: Trastornos neurológicos: cefalea, mareos , vértigos,
 agranulocitosis y anemia aplásica.
importante en el caso del paracetamol por su toxicidad a este nivel

- Excreción renal inalterado: 10% ac. salicílico

CONTRAINDICACIONES
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
- Reacción alérgica: asma, edema laríngeo, urticaria

AAS y otros AINE Anticoagulantes orales: salicilatos, indometacina.
Riesgo de hemorragia GI
- Pacientes con antecedentes de Hemorragia GI por AINE

- Ulcera péptica activa o recidivante Antiagregantes plaquetarios (dipiridamol).

 riesgo de hemorragia.
- Insuficiencia cardiaca grave.
- Disfunción renal grave. Hipoglucemiantes orales, insulina:  efecto
- Diátesis hemorrágica u otros trastornos de la coagulación. hipoglucémico

- Gestación: durante el tercer trimestre Litio:  toxicidad del litio

“Uso crónico de AINEs debe ceñirse a la menor dosis eficaz
Diuréticos, IECA:  efecto hipotensor y diurético
durante el menor tiempo posible”

Alcohol:  riesgo de hemorragia gástrica

Utilización terapéutica
- Grupo terapéutico más prescrito Paracetamol, AINEs
- Antitérmicos o antipiréticos
- Analgésicos (dolor cabeza, dental, postquirúrgico,
El tratamiento se inicia a la dosis mínima y se incrementa
dismenorrea, otitis) asociados a opiáceos (codeína)
en función de la respuesta hasta la dosis máxima tolerada
- Antiinflamatorios en enfermedades inflamatorias
agudas o crónicas (artritis, gota)

Los AINEs tienen efecto techo (“techo analgésico”): por

TÓPICO: ac salicílico: Queratolítico encima de la dosis máxima eficaz aumentos de dosis
aumentan el riesgo de efectos secundarios y no el efecto.
- Antiagregante  prevención de trombosis y procesos coronarios
(secundaria y primaria Riesgo CV)
NO asociar nunca dos AINE
AAS a dosis  (75-300 mg)

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Los AINE se deben utilizar a las dosis eficaces más
bajas y durante el menor tiempo posible, teniendo en
cuenta los factores de riesgo cardiovascular y
gastrointestinal de cada paciente
Seguridad (CV):
Incremento en el riesgo de tromboembolismo arterial asociado
al uso de celecoxib, etoricoxib, aceclofenaco y diclofenaco,
ibuprofeno a dosis ≥ 2.400mg, dexibuprofeno a dosis ≥
1.200mg:

Seguridad GI: Contraindicado su uso en pacientes con patología CV grave

como insuficiencia cardiaca NYHA II-IV, cardiopatía
isquémica,enfermedad arterial periférica o enfermedad
Riesgo bajo: Ibuprofeno 1800 mg/d , diclofenaco 150 cerebrovascular.
mg/d
Riesgo intermedio: naproxeno 1000 mg/d Seguridad (Renal):
Riesgo intermedio –alto: Ketoprofeno, dexketoprofeno Precaución con todos los AINE
Riesgo alto: piroxicam, ketorolaco Además los AINE pueden descompensar la insuficiencia
cardíaca (IC) debido a la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas en el riñón.
En IC GRAVE no se deben usar AINE

Condroitin sulfato (glicosaminoglicanos): Constituyente del

cartílago al unirse a la proteína para formar el proteoglicano
que confiere al cartílago propiedades mecánicas y elásticas.
Glucosamina: interviene en la síntesis de los proteoglicanos
del cartílago.
Estudio clínico MOVES (2014): la combinación de ambos ha
resultado ser tan eficaz como los antiinflamatorios. Eficacia
comparable a celecoxib en la artrosis de rodilla con menos efectos
adversos. Efecto sinérgico.
Estudios clínicos (2015) indican que la combinación no alivia el
dolor articular ni modifica la progresión de la enfermedad.
Artritis reumatoide (AR)
Enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, de etiología
desconocida, que cursa con inflamación articular
Artropatía inflamatoria crónica más frecuente (0,5-1%).
Enfermedad autoinmune. Formación de autoanticuerpos,
Costes directos (atención sanitaria)
e indirectos (bajas laborales…) de
los pacientes con AR muy elevados:
Importancia del diagnóstico precoz.

Pacientes indican cierto alivio del dolor y mejor funcionamiento de

la articulación

Etiopatogenia

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Objetivos del tratamiento

• Aliviar el dolor
• Reducir la inflamación
• Reducir la rigidez matutina
• Reducir o detener el daño articular.
• Mejorar la calidad de vida del paciente y su
funcionalidad

Aproximaciones terapéuticas

• Estilo de vida
• Tratamiento farmacológico
• Cirugía de las articulaciones

FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME)

Tratamiento de AR
Objetivos: inducir o mantener la remisión de la enfermedad.
Terapia Reducir la frecuencia de recaídas o brotes y la administración de
AINEs/ Biológica
GLUCOCORTICOIDES corticoides.
Inhiben el proceso inflamatorio que provoca la AR

Anticuerpos • METOTREXATO
monoclonales
Fármacos  • LEFLUNOMIDA
Modificadores  • HIDROXICLOROQUINA
de la  Anti-citoquinas
• SULFASALAZINA
Enfermedad
Anti-linfocitos B
(FAME)

Anti-linfocitos T

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Metotrexato • Antimaláricos (hidroxicloroquina y cloroquina) Uso en

- MECANISMO: Inhibe la reducción del ÁCIDO FÓLICO a artritis reumatoide temprana y leve y en lupus
eritematoso. Buena tolerancia. Posible toxicidad en la
tetrahidrofólico, utilizado en enfermedades neoplásicas. Administrar retina.
junto con ácido fólico (previene alopecia y estomatitis, intolerancia
• Inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina,
gastrointestinal). ciclofosfamida en monoterapia).
- PRIMERA ELECCIÓN en la AR de inicio (via oral o s.c)
• Leflunomida. Eficacia similar al metotrexato, no produce
CITOTÓXICO A DOSIS ALTAS (ANTITUMORAL) depresión significativa de la médula ósea. Alternativa al
Dosis inicial: 15 mg/semana por vía oral, con escalada de 5 mg/mes hasta metotrexato como monoterapia en pacientes que no
toleran este fármaco.
una dosis 25-30 mg/semana

* INMUNOSUPRESOR. Inicio rápido de acción,

Fármacos de segunda línea (menos utilizados)
- MENOS EFECTOS ADVERSOS (requiere monitorización de los
• Sulfasalazina
parámetros hematológicos, enzimas hepáticas, función pulmonar (riesgo • D-Penicilamina.
de neumonitis, fibrosis pulmonar). • Sales de oro (auranofina :vía oral, aurotiomalato
sódico: vía parenteral). Menos utilizadas en la artritis
- Metotrexato es teratogénico: contraindicado en el embarazo

Glucocorticoides Terapia biológica

• Control de los brotes o recaídas de AR. -Modulan la respuesta biológica frente a mediadores
patológicos específicos (citoquinas proinflamatorias:
• Infiltraciones locales para aliviar la inflamación articular. TNF-, IL-1, antígenos de linfocitos…)
Inyecciones intraarticulares (5-20 mg acetónido de
triamcinolona) -Introducción más reciente en terapéutica. Coste elevado,
son fármacos obtenidos por biotecnología. Diseñados
• Administración oral (prednisona, prednisolona, para que actúen sobre una diana terapéutica específica-
deflazacort) de dosis bajas (<10 mg/día de prednisolona). han supuesto un gran avance en el tratamiento y control
Valoración del beneficio terapéutico frente a la elevada
frecuencia de efectos adversos (osteoporosis, de la progresión de la artritis reumatoide.
hipertensión, retención de líquidos…)
-Utilización después del fracaso del tratamiento con 1 o 2
• Una vez controlados los síntomas, reducir la dosis de fármacos FAME convencionales (metotrexato)
forma progresiva.
-Administración vía parenteral (i.v. o subcutánea).

Terapia Biológica
Abatacept

Infliximab
Adalimumab Macrófagos
T
Certolizumab Cascada de 
Anakinra B
Golimumab Sinoviocito citoquinas Linfocitos

IL‐1 TNF‐α
Hueso y 
cartílago Rituximab
Etanercept Tocilizumab
IL‐6

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Agentes anti-TNF-
• Indicados en AR, psoriásica y otras formas de artritis
• INFLIXIMAB: Anticuerpo monoclonal frente a TNF- (iv
cada 8 semanas). Recurrencia de tuberculosis. Desarrollo
de anticuerpos anti-infliximab. Aumento del riesgo de
infecciones (detección previa de tuberculosis latente en
pacientes).
• ETANERCEPT: Combinación del receptor de TNF +
Dominio Fc de IgG humana (vía s.c 2veces/semana)
• ADALIMUBAB/CERTOLIZUMAB PEGOL/GOLIMUBAB:
Anticuerpos monoclonales anti- TNF-  humanizados.
Anti- IL-1: ANAKINRA: Antagonista del receptor de IL-1 (vía
s.c). Inhibe las acciones de IL-1.
BIOSIMILARES
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• CUANDO NO HAY RESPUESTA O INTOLERANCIA A INFLIXIMAB:
• ADALIMUBAB: anticuerpo anti-TNF-. Vía s.c (1dosis/2 semanas)
• ABATACEPT: anticuerpo anti CD28 de linfocitos T.
• RITUXIMAB : Anticuerpo monoclonal reconoce antígeno CD20 de
linfocitos B. vía i.v.
• TOCILIZUMAB: Anticuerpo monoclonal dirigido al receptor de
interleuquina-6 (IL-6), implicada en la inflamación sistémica y
destrucción articular.
• GOLIMUBAB: anticuerpo anti-TNF-. AR, artritis psoriásica,
espondilitis anquilosante.
• USTEKINUMAB anticuerpo anti IL-12/23 y SECUKINUMAB
anticuerpo anti IL-17. Indicados en artritis psoriasica.s.c
Tratamiento en monoterapia o combinado con metotrexato 
elevadas tasas de remisión en artritis
Medicamentos biosimilares (MBS)
Medicamento biológico (MB) que se desarrolla con intención de ser similar a un
medicamento biológico ya existente = “medicamento de referencia” o “producto
original”
• es un MB equivalente en calidad, eficacia y seguridad al MB original o de
referencia
• posología y vía de administración deben ser las mismas
• se autoriza para algunas o todas las indicaciones aprobadas para el de
referencia
• solo pueden comercializarse una vez que ha expirado la patente del
medicamento de referencia
• El uso seguro de los MBS está garantizado gracias al marco regulatorio
establecido en términos de calidad, criterios reclínicos y clínicos por las
autoridades reguladoras como la EMA.
• Anticuerpos monoclonales, los primeros aprobados por la EMA han sido para
infliximab: Inflectra® y Remsima®