CAPITOLUL 23 Esofagul si hernia diafragmatica ‘Knatomia chirurgicala Fiziologia Mecanismul de deglutigie Refluxul fiziologie Evaluarea functiilor esofagiene Boala de reflux gastroesofagian ‘Tratament medical Tratament chirurgical ‘Mecanisme primare antireflux Esofagul Barrett Simptome atipice de reflux Reintervenfia pentru reciderea dupa reconstrucjia antireflux Disfunctii de motilitate ale faringelui si esofagului Disfuncyii de morilicate ale segmentului faringoesofagian Diverticulul Zenker ‘Miotomia faringocricocsofagiana Disfunctii de motilitate ale corpului esofagian si LES Acalazia Spasmul esofagian segmentar gi difuz Esofagul spargitorilor de nuci LES hipertensiv Disfunctii motorii esofagiene nespecifice Diverticulul corpului esofagian Interventii Neoplasmul esofagian ‘Tratamentul chirurgical ‘Terapii alternative Sarcoame ale esofagului ‘Tumori benigne sichisturi Leiomioame Chistul esofagian Perforatia esofagiana Leziunea caustici Herniile diafragmatice Leziuni diverse Sindromul Plummer-Vinson Inelul Schatzki Sindromul Mallory-Weiss Sclerodermia Fistula dobandita: Tehnici de reconstructie esofa Jeffrey H. Peters, Tom R. DeMeester ANATOMIA CHIRURGICALA Esofagul este un tub muscular careincepe ca o continuare a faringelui gi se sfargeste prin cardia stomacului. Atunci cind cextremitatea cefalica este in pozitie anatomicd,tranziia de la faringe la esofag se face la marginea inferioari a celei de-asasea vertebre cervicale. Din punct de vedere topografic, aceasta corespunde anterior cartilajului cricoid si lateral procesului transvers palpabil al clei de a sasea vertebre cervicale (Fig 23-1)-Esofagul este strans aderent la extremitatea sa superioari de cartilajul cricoid sila extremitatea inferioari de diafragmi; {in timpul deglutitiei, punctele proximale de fare se deplaseazt cranial pe distanta unui corp vertebral cervical. Esofagul se situeaz’ pe linia median, cu o deviere lastinga {n portiunea inferioard a gitului si cea superioara a toracelui, sirevine pe linia mediand in regiunea mediani a toracelui, in apropierca bifurcatici traheale (Fig. 23-2). in porgiunea inferioaré a toracelui, esofagul este deviat din nou citrestinga sianterior, pentru a trece prin hiatusul diafragmatic. Trei zone normale de ingustare esofagiani sunt evidente pe esofagografia baritata sau in timpul esofagoscopiei. Strictura superioari este situati la intrarea in esofag si este cauzati de muschiul ericofaringian, Diametrul siu luminal este 1,5 om, si este cea mai ingusti regiune a esofagului Strictura mijlocie este datorati amprenticii peretelui esofa- gian anterior $i lateral cauzate de incrucisarea cu trunchiul principal a bronhiei stingi sicu arcul aortic. Diametrul lumi- nal al acestei ingustari este de 1,6 em. Strictura inferioari este la hiatusul diafragmatic i este cauzati de mecanismul sfincterian gastroesofagian. Diametrul luminal in acest punct variaza in functie de distensia esofagului de citre pasajul alimentelor, dar a fost misurat ca fiind cuprins intre 1,6 si 1,9 em. Aceste stricturi normale tind si retina obiectele strane inghitite, iar mucoasa care le acoperd este expusi la injurie prin ingerarea de lichide corozive, datoriti pasajului lor incetinit in aceste zone. Figura 23-3 arati distanja medic in centimetri misurati in timpul examinarii endoscopice intre arcada dentari si muschiul cricofaringian, arcul aortic sicardie, Din punct de vedere manometric, lungimea esofagului intre marginea inferioara a cricofaringianului si marginea superioari a sfincterului inferior variaza in funcsie de inalyimea fieciruia. ‘Musculatura faringiand este formati din trei constrictori lagi, orizontali, suprapunandu-se in forma de evantai (Fig. 23-4), Deschiderea esofagului este inconjurata de muschiul cricofaringian, care ia nastere de pe ambele laturi ale1086 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig.23-1. A Relatile topografice ale esofagului cervical:(a) osul hicid, (b) cartiajul troid, (6) cartiajul cricoid, {@) glanda tiroids, (6) articulatia sternoclaviculara, (9 C6 B Incidenta radiologic’ laterals (Din: Rochberg Mt, DeMeescer TR Anatomia chirurgicalt a esofegulu, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery. 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger 1989, p 77, cu permisiunea autorilor) Fig. 23-2, Esofagografia cu bariu. A. Incidenta postero-anterioard. B Incidenta laterals, Sigeata albi aratl devierea la stings, ‘Sigeata neagri, pe incidenta lateral, rata devierea anterioard. (Din: Rochberg M, DeMeester TR,Anatomia chirurgicals 2 esofagulu, In Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, |989, p 77, cu permisiunea autorilor) cartilajului cricoid al laringelui si formeazi 0 banda mus- culard continua, transversi, ar’ si fie intrerupti de un rafeu median. Fibrele acestui muschi se unesc, fard a se mai putea diferentia, superior cu cele ale constrictorului faringian in ferior, si inferior cu fibrele musculare circulare interne ale esofagului. Unii cercetitori cred ci muschiul cricofaringian este parte din constrictorul inferior; adic’, constrictorul in- ferior are doua pirti, una superioara sau portiunea retro- tiroidiana avand fibre diagonale si una inferioari sau portiunea retrocricoidiana conginand fibre transversale Keith aritatin 1910 ci aceste doua pirti ale aceluiasi muschi au functii total diferite. Porsiunea retrocricoidian’ serveste ca sfincter superior al esofagului si se relaxeazi cand portiunea retrotiroidiang se contracti pentru a impinge bolul alimentar din faringe in esofag.esofagului are aproximativ 5 em lungime si coboari intre trahee si coloana vertebral de la nivelul vertebrei a sasea cervicale pani la nivelul spasiului dintre prima gia doua vertebra toracali posterior sau nivelul incizurii suprasternale anterior. Nervii laringei recurenti se gisesc in santurile drepr si sting dintre trahee si esofag. Nervul laringeu sting se situexz’, cumva, mai aproape de esofag decit cel drepr, datorita devierii usoare a esofagului spre stinga si traiectului mai lateral al nervului laringeu recurent drept, in jurul arterei subclavii deepte. Lateral, pe parle dreaptd gi stinga ale esofagului cervical sunt tecile carotidelor si lobii glandei tiroide. Portiunea toracic’ a esofagului are o lungime de aproxi- mativ20 em. Elincepe a intrarea in torace. In regiunea supe- rioari a toracelui, ef este in relatie intima cu peretele poste- rior al teaheei si cu fascia prevertebrala. Imediat deasupra bifurcatieitraheale, esofagul trece in dreapta aortei. Aceasti pozitionare anatomic’ poate determina o amprenti pe peretele siu lateral la tranzitul baritat. Imediat inferior de aceastiincizuri,esofagul incruciseazd atat bifurcatia traheali cat si trunchiul principal al bronhiei stangi, datoriti unei deviatii usoare a portiunii terminale a traheei spre dreapta de citre aorti (Fig. 23-5). Mai departe, esofagul trece peste suprafata posterioari a ganglionilor limfatici subcarinali, gi apoi coboari peste pericardul atriului sting, pentru a ajunge Ja hiatusul diafragmatic (Fig. 23-6). De la nivelul bifurcatici traheale, inferior, ait nervii vagi cit si plexurile nervoase esofagiene se gisesc in peretele muscular al esofagului. Posterior, esofagul toracic urmareste curbura coloanei vertebrale siriméne in contact intim cu corpurile vertebrale, Delaa opta vertebra toracicx cite inferior, esofagul se depla- seazi anterior de coloana vertebrali pentru a trece prin hia tusul diafragmatic. Ductul toracic tece prin hiatusul diafrag- matic pe fata anterioari a coloanei vertebrale, posterior de aorti si pe sub pilierul drept. In torace, ductal toracic trece posterior de esofag, intre vena azygos pe partea dreapti si aorta toracicd descendenta pe partea stingi. Portiunea abdominalé a esofagului are aproximativ 2.em lungime gi include o regiune din sfincterul esofagian infe- tor (SEI) (Fig. 23-7). Aceasta incepe dela trecerea esofagului prin hiatusul diafragmatic si este inconjurati de membrana frenoesofagiand, un ligament fibroelastic care provine din fascia subdiafragmatica care se continua cu fascia transver~ salis ce acopera abdomenul (Fig. 23-8). Foiga superioari a membranei se ataseazi intr-o manieri circumferentialé in jurul esofagului, la aproximativ 1-2.em deasupra planulwi in care se piseste hiatusul. Aceste fibre se combina cu continutul fibros al adventicei esofagului abdominal si cel al cardiei stomacului. Aceasti portiune a esofagului este expusi la presiunea pozitiva intraabdominal. Musculatura esofagului poate fi impartité in stratul ex tern longitudinal si stratul intern circular. Primii 2-6 em ai csofagului congin numai fibre musculare strate. in continuare, fibrele musculare netede devin treptat din ce in ce mai numeroase. Multe din afectiunile de motilitate ale esofagului, semnificative clinic, intereseaz numai musculaturaneted& din cele dou’ treimi inferioare ale esofagului. Acunci cind este indicati o miotomie esofagian’ chirurgicali, este necesar ca incizia si se extind’ numai pe aceasti distanta. Fibrele musculare longitudinale isi au originea din tendo- nul cricoesofagian, care se formeazi din margines postero- superioari, a cartilajului cricoid, localizat anterior. Cele dou’ 23/ESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 1087 Arcada dentari 15 mq” t4em@ Sfineterul superior (C6) Arcul aortic (ray 4oom 38cm 2 Sfincterul inferior (11) Fig. 23-3. Lungimile endoscopice de important clinicd ale cesofagului la adult (Din: Rochberg M, DeMeester TR, Anatomia chirurgicald a esofagului, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989, p 78, cu permisiunea autorilor) fascicule musculare se despart si apoi se intilnesc pe linia mediani a peretelui posterior al esofagului la aproximativ 3 eminferior de ericoid (vezi Fig, 23-5). Din acest punct,intreaga circumferint’ a esofagului este acoperiti de un strat de fibre musculare longitudinale. Aceasti configuratie a fibrelor musculare longitudinal, in jurul porgiuniiinigile a esofagului, determina aparitia unei aii in forma de V, in peretele poste” rior acoperiti numai cu fibre musculare circulare. Contracyia rues BL lavngian superior. M. contitor arigian ilocd M. constitor faring nfeior M. eicofarngian Esofagsl Fig, 23-4, Musculatura extrinseci\afarigelu.A Incidents posterolateral. & Incident3 posterioar8, inia punctaté Feprezined locul obisnuit al miotomiei. (Din: Rochberg M. DeMeester TR, Anatomia chirurgicals a esofagul in Shields TW (ed): General Thoracie Surgery. 3d ed, Philadelphia, Lea8Febiger, 1989, p 78. cu permisiunea autorilor)1088 Aorta descendent Marginea inferioara aarcului aortic Trunchiul principal al bronhici stingi ‘Timusul fibrelor musculare longitudinale scurteaza esofagul. Stratul muscular circularal esofagului este mai gros decat stratul on gitudinal extern, In situ, geometria musculaturi circulare este helicoidals s face ca peristaltica esofagului si seasemene cu 0 migeare vermiculari, in opozitie cu contracsia segmentalé si secventiali. Ca 0 consecingi, anomalii motorit severe ale esofagului determin’ o imagine spiralaté pe radiografia cu bariu. Portiunea cervicali a esofagului primeste ca principal sursi de vascularizatieartera tiroidiand inferioar’. Portiunea toracic’ este vascularizati din arterele bronsice, la 75 % din indivizi existind 0 ramuri dreapti si doua stingi. Doua ramuri esofagiene iau nastere direct din aorta. Portiunea abdominali a esofagului este vascularizati din ramura ascendentd a arterei gastrice stingi si din arterele frenice inferioare (Fig. 23-9). La intrarea in perctele esofagian, arterele suferi o divizare in forma de T pentru a forma un plex longitudinal, dnd nastere unei refele vasculare intra- murale in straturile muscular si submucos. In consecingi, Aorta Pleura General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Pericardul Vena cava Carina traheali PRINCIPIILE CHIRURGIEV/CONSIDERATII SPECIFICE ‘Trunchiul principal al bronhici drepte Esofagul Fig. 23-5. A Sectiune transversal a toracelui la nivelul bifurcatiei traheale. & Examenul CT la acelasi nivel, vizut de sus: (@) aorta ascendents, (bjaorta descendent (c) carina traheals, (@) esofagul, (c) artera pulmonara. (Din: Rochberg M, DeMeester TR, Anatomia chirurgicalé a esofigului in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989, 81, cu permisiunea aucorilor) esofagul poate fi mobilizat de la stomac pani la nivelul arcului aortic, farifrica de devascularizare si necroza ischemic’. Este necesara atentie la extinderea mobilizirii esofagului la paciengii care au fost supusi anterior la 0 tiroidectomie, cu ligaturarea arterelor tiroidiene inferioare proximal de origi- nea ramurilor esofagiene. Sangele din capilarele esofagului trece in plexul venos submucos si apoi in plexul venos periesofagian din care iau nastere venele esofagiene, In regiunea cervicala, venele esofa- giene se varsi in vena tiroidiana inferioard; in regiunea tora- cica, in venele bronsice, azygos sau hemiazygos;in porsiunea abdominalé, in vena coronara (Fig. 23-10). Refeaua venoasi submucoasi a esofagului si stomacului este in continuitate, sila paciensii cu obstructie venoasi portali aceasti comuni- care functioneazi ca cale colaterali pentru ca sangele por- tal sé ajungi in vena cava superioard prin vena azygos. Inervatia parasimpatic’ a faringclui si esofagului provine in principal din nervii vagi. Muschii constrictor a faringelui primesc ramuri din plexul faringian care se ali pe fata postero- Fig. 23-6. A. Sectiune transversali a toracelui fa rivelu jumatagi atriului sting. 8 Examenul CT la acelag nivel vazut de sus: (a) zorta,(b) esofagul, (c)atriul sting, (d) atriul drept, (e) venericulul sting, () ventriculul érept, (g) vena pulmonars, (Din: Rothberg M, DeMeester TR, Anatomia chirurgicalt a esofaguli, in Shields TW (ed): LeadFebiger, 1989, p 82.cu permisiunea autorilor)Fig. 23-7. Schema arati conexiunea dintre grosimea ‘musculaturi radiate (stanga) si imaginea tridimer presiunii misurate prin manometrie (dreapta), la jonctiunea gastroesofagiang la om. Grosimea musculaturi la nivelul jonctiuni gastroesofagiene, la nivelul peretelui gastric poste (PW), marea curburi (GC), ole gastric anterior (AW) $1 ‘mica curbura (LC) este misurati In milimetri, Presiunife radiale la rivelul jonctiunii gastroesofagiene {In milimetri coloana de mercur) sunt schematizate de-a lungul unei axe care reprezinti presiunea atmosferid. (Din: Stein HY, Liebormann-Meffert D, DeMascer TR Siewert /R, Three- Pressure Image and 1 Structure of the Human Lc |OFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA2BIESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 10951096 —PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig, 23-20. A Aspectul valve flotante gradu ‘Ase nota marginea fesutului care este bine aproximat de varful endoscopului retroflexat. Se extinde 3-4 cm de-a lungul miciicurbur. B Aspectul valveiflotante gradul ll. Marginea este mai putin bine definitd decit in gradul | si se deschide rareori cu respiratia si se inchide prompt. C Aspectul valve lotante gradul Il Marginea este slab viibil si, frecvent, existd o insuficienté inchidere in jurul endoscopulu, Este aproape totdeauna acompaniatS de hernia hiatal. D-Aspectul valveiflotante gradul IV. Nu existd deloc margine musculara.Valva sstroesofagiand rimane deschisi tot timpul, iar epitelul scuamos poate fi vizualizat frecvent din pozite retroflexs. O hernie hiatal este tot timpul prezent. (Din: Hill LO, Kozarek RA, et af, The gastroesophageal fap valve. In viero and in vivo observations. Gastrointest Endose 44541, 1996, cu permisiunea aveorilor) mucos (Fig. 23-19). Aceste modificiri displazice au o distri- butie parcelard, asadar, ar trebui efectuate un minim de patru probe pentru biopsie la fiecare 2 em din portiunea esofagian’ conjinand epiteliu Barrett. Modificarile vizualizate intr-o singuri biopsie sunt semmnificative. Nishimaki a aritat ci tumorile aparintr-o zona cu tesut cilindrie specifi, in vecin’- tatea jonctiunii scuamocilindrice la 85 % din pacienti gi in cei ADE GR 2 cm pani la jonctiunea scuamocilindricé la aproape tofi pacientii. O atentie deosebiei ar trebui si fie acordati acestel zone la pacienti la care existi suspiciunea de earcinom. ‘Anomalii ale valvei mobile gastroesofagiene pot fi vizua: lizate prin retroflexia endoscopului, Hill aclasifiat imaginea valvei gastroesofagiene dela Ia IV, in concordangi cu gradul de modificare sau afectare a arhitecturii normale a valveiFig, 23-20. D Continvare. (Figura 23-20). Aspectul valvei se coreleazd cu prezenta unei expuneri esofagiene crescute la acid, care apare in special la paciensi cu valve gradul III sau IV. O hernie hiatal este confirmati endoscopic prin desco- perirea unui sac acoperit cu pliuri gastrice rugoase, care apare la 2 cm sau mai mult de marginile pilieilor diafragmatici, identificindu-se cu pacientul in inspir. O hernie hiatali de alunecare decelabili este freeventasociaté cu cresterea expunerii esofagului la sucul gastric. Cand este descoperiti o hernie paraesofagiani, 0 atentie deosebité trebuie acordata pentru a exclude un ulcer gastric sau o gastrtd in acest sac. Retroflexia intragastrcd sau manevra] este importantiin evaluarea intregi circumferinge a mucoasei ce acoperi stomacul herniat. Cind se vizualizezza un diverticul esofagian, acesta ar trebui atent explorat cu endoscopul flexibil pentru excluderea ulcerajiei sau neoplaziei. Atunci cind este identificati 0 formatiune submucoasi, nu se efectueaza, de obicei, biopsi. in mod normal, un leiomiom sau un chist cu perete dublu poate fi usor disecat si indepartat de mucoasa intact, dar daci este luati o biopsie, mucoasa poate deveni fixati la anomalile subiacente. Aceasta complica disectia chirurgicali, prin cresterea riscului de perforatie mucoasei. Teste pentru detectarea anomaliilor functionale. La multi pacieng cu simptome de afectiune esofagiana, radiografia stan- dard si evaluarea endoscopici nu pot evidentia prezenta unc anomali structurale. In acestesiuatitestirile functiei esofagului sunt necesare pentru identificarea unei afectiuni functionale. ‘Manometria stationar. Manometria esofagiané este larg utilizati ca tehnicd de examinare a functici motorii a esofa- gulu gi sfincterelor sale. Manometria este indicati ori de cite ori oanomalie motorie a esofagului este suspectati pe baza simptomelor de disfagie, odinofagie sau dureri retrosternale care nu sunt de origine cardiac ir tranzitul baritat sau endo- scopia nu identifici o anomalie structurali evident3. Mano: ‘metriaesofagiang este in special necesar’ pentru confirmarea diagnosticului afectiunilor motilitigi esofagiene specifice, primare, ca de exemplu, acalazia, spasmul esofagian difuz, «esofagul spirgitorilor de muci si SEI hipertensiv, De aseme~ nea, pot fi identificate anomalii ale motilititii esofagiene nespecifice si afectiuni ale motilititii secundare unei boli, istemice cum ar fi sclerodermia, dermatomiozita, polimi Zita sau boala mixta de fesut conjunetiv. La paciengii cu boali de reflux gastroesofagian simptomatici, manometria esofa- gului poate identifica un SEI alterat din punct de vedere 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA, 1097 mecanic si evalua competenta peristalticii eosfagiene si a amplitudinii contractiei. Manometria a devenit un instru- ‘ment esential in evaluarea preoperatorie a pacientului, ante- rior de interventia chirurgicali antireflux, permitind selecta- rea unui procedeu corect, bazat pe calitatea functiei esofa- giene a pacientului. Manometria esofagiand este efectuatiutilizand transdue- tori electronici, dependenti de presiune, localizagi in inte- riorul cateterului sau in catetercle de perfuzie cu orifici late- raleatasate la transdluctori situa in afara corpului. Cateterul consti, de obicei, dintr-un sir de cinci transductoare de pre- siune sau cinci sau mai multe catetere de perfuzie legate Impreuna. Transductorii sau orificiil laterale sunt plasate la intervale de 5 em de la varf si sunt orientate radial la 72° uunul fat de celilal, imprejurul circumferingei cateterului ‘Un montaj de cateter special, constind din patru orificiilate- tale situate la acelasi nivel, orientate la 90° unul aya de celalal, are outilizare speciala in misurarea vectorului tridimensional de volum al SEI. Alte catetere create special pot fi utilizate pentru evaluarea sfincterului superior. Dac un montaj dependent de presiune este trecut prin jonctiunea gastroesofagiand, o crestere a presiunii peste cea bazali gastric semnificd inceputul SEL. Punctul deinversiune respiratorie este identificat prin prezenta excursilor pozitive care apar in cavitatea abdominala datoriti respiratiei gi determin’ deflexiuni negative in torace. Punctul de inversiune respiratorie serveste ca punct de refering’ la care amplitudinea ——_Lengimen total Linia bazale Snug potrce Pettit 43 38 Vem ra Linia Lungimea waar presiunii esofagiene bazale RIP = punctul de inversiune respiratorie Fig. 23-21. Profiul manometric al presiuni SE, Distantle sunt misurate de la narine. (Din: Zaninotto G, DeMeester TR, etal, The LES in health and disease. Am J Surg 155:105, 1988, cu permisiunes autorior)1098 RA=anterior rept RP=posteror éepe (Din Winans CS ‘Manometric asymetry of che lower esophageal high pressure zone. Dig Dis 22:348, 1977, cu permisiunea autorilor) presiunii SEI si lungimea sfincterului expus la presiunea abdominal sunt misurate. Daci sonda dependenti de presiune este retrasi in esofag, limita superioari a SEI este ‘dentificati prin scderea presiunii pn’ la valoarea celeibazale csofagiene. Prin aceste misuritori sunt determinate pestunes, Jungimea abdominal si lungimea total a sfincteralui 23-21). Pentru calcularca asimetriei sfincteriene (Fig. 23~ 2), profilul presiunii este repetat cu fiecare din cei cinei trans- ductori orienta radial si sunt calculate valorile medii pentru presivnea sfincterului deasupra limite gastice, lungimea totalé a sfincterului si lungimea abdominalé a sfincterului. Tabelul 231 arativalorile acestor parametrila 50 de voluntari sinatosi, Tabelul 23-1 Valorile manometrice normale ale sfincterului esofagian inferior, n=50 Percentila Mediana 2,5 97,5 Presiunea (mmHg) 13 58 277 Lungimea total (cm) 3,6 2156 Lungimea abdominala (cm) 2 09 47, Media Media-2SD Media+2SD Presiunea(mmHg) 13,8246 4,6 23,0 Lungimea total (cm) 3,740,8 2,1 53 Lungimea 22208 06 38 abdominals (cm) 'SURSA: din: DeMeester TR, Stein HJ: Gastroesofageal reflux disease, in Moody FG, Carey LC, etal (eds): Surgical Treatment of Digestive Disease, 1989, cu permisiunea autorilor. PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig, 23-23. Imaginea computerizatStridimensionalé a SEL. Un cateter cu patru pin la opt orifci lateral radiale este retras prin jonctunea gastroesofagiand. Pentru fiecare nivel de restricie, presiunile masurate radial sunt marcate in jurul une axe care reprezinté presiunea gastrcd bazali. Cand este utlizatd technica retrageritreptate, punctul de inversiune respiratorie (RIP) poate fidentiieat. Din: Seen HY, DeMeester TR, etal, Three-cimensional imaging of the LES in gastroesofagealrefux disease. Ann Surg 214377, 1991, cu permisiunea autorlon. firi manifestiri subiective sau obiective ale unei afectiuni esofagiene. Nivelul la care apare o deficient mecanicia SELa fost bine definiti prin compararea frecventei de distributie a acestor valori la cei 50 de voluntari sinatosi cu cea a unui grup de pacientiinvestigati similar, cu simptome de boala de reflux gastroesofagian. Prezenta unci expuneri esofagiene crescute la sucul gastrca fost documentati prin monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore. Bazat pe aceste studi, 0 deficient mecanici a sfincterului este identficati in prezenta toove,, Prevalenja unui sfincteralterat Wai Tehnica standard 80% ill Studiul VVPS 60%. 40%. 20% 0%: Voluntari, BRGE, BRGE, BRGE, BRGE, esofag n=50 firdinjurie, esofagita, striewuri, Barrett, ns$0 ns42n20 nat Fig. 23-24, Comparatiaintre tehnicile de manometrie standard i studiul VVPS, pentru identifcarea SEl-ulu aterat din punct de vedere mecanic.* = p< 0.05 versus manometria standard. (Din: Stein Hf, DeMeescer TR, et al, Three-dimensional ‘imaging of the LES in gastroesofageal reflux disease. Ann Surg 214380, 1991, cu permisiunea autorilor),uuncia sau mai multoradin urmatoarele caracteristici:o presiune mediea SEI mai mica de6 mmHg, olungime medie expusi la mediul cu presiune pozitiva abdominal de 1 em sau mai putin sio hungime medie a intregului sfincter de 2 cm sau mai putin. Comparativ cu voluntari sinatosi,acestevalori sunt inferioare percentilei 2,5 pentru presiunea sfincterian§, lungimea total silungimea abdominal. S-a aritat ci rezistenta sfincterului la refluxul sucului gastric este determinati prin efectele inte- grate ale presiunilor radiale extinse pe intreaga lungime, rezultind o imagine computerizati tridimensional’ a presiu- ailorsfincteriene. Calcularea volurmului acestelimagini reflect rezistena sfincterului si este denumiti vectorul de volum al presiuniisfincteriene (VVPS) (Fig, 23-23). © VVPS calculati, mai mick decit a 5-a percentila, este un indicator al afectiei mecanice asfincterului, fntr-un studiu efectuat pe 50 de voluntari sindtosi i150 pacienti cu expunere esofagiand crescut la sucul gastric gi grade variate de leziune mucoasi, calcularea volumului vee- toral presiunii sfincteriene creste abilitatea manometriei de a identifica un sfincter alterat din punct de vedere mecanic, comparativ cu tehnicile standard (Fig. 23-24). Acest fape a fost valabil, in special, la pacientii fara leziune mucoasi si anomaliisfincteriene borderline. Manometria SEI tridimen- sionala si caleularea vectorului de volum ar trebui, deci, si devin’ tehnica standard pentru evaluarea funcriei de barier3 SEI lapacienti cu boala de reflux gastroesofagian. Pacientit cuboali de reflux gastroesofagian si cu un VVPS inferior de a5-a percentld din normal sau o deficientd a uneia, a dou’ sau a tuturor celor trei componentele mecanice ale SEI la manometria standard au un defect mecanic al barierci antireflux, side aceca, un procedeu chirurgical antireflux este folosit pentru corectare. Pentru evaluarea relaxirii si a contractici postrelaxare a SEI, un transductor de presiune este pozitionat in zona cu presiune mare, cu un transductor distal, localizat in stomac situn transductor proximal, in esofag. Se efectueazi zece deglutitilichidiene (5 ml de api pentru fiecare). Presiunea normali a SEI ar trebui si coboare pani la nivelul presiunii gastrice in timpul fiecarei inghigieui Functia esofagului este evaluati cu cinci transductori de presiune localizati in esofag. Procedura standard este de a localiza transductorul de presiune cel mai proximal la 1 em in- ferior de sfincterul cricofaringian bine definit, permiyand obtinerea unui rispuns presional din intregul esofag la 0 deglutitie. Zece inghitituri de api sunt inregistrate. Amplitu- dinea, durata si morfologia contractiilor care urmeaza fiecarei deglutii sunt calculate la toate nivelurile esofagului la care au fost inregistrate. fntarzierea dintre debutul sau peak-ul contractilor esofagiene la diferite niveluri ale esofagului este utilizai pentru caleularea vitezei undei de propagare. Legitura dintre contractile esofagiene urmand unei deglutitii este clasficatécafiind peristaltca sau simultand. Datele suntutlizate pentru identificarea disfunctilor motorii ale esofagului Pozitia, lungimea si presiunea sfincterului cricofaringian suntevaluate printr-o tehnic& de retragere stagionar, similar celei utlizate pentru SEI. Cateterul manometric este retras pe intervale de 0,5 cm din esofagul superior prin regiunea sfincterului esofagian superior, pani in faringe. Relaxarea sfincterului esofagian superior este studiatd prin depirtarea celor opt transductori de presiune de-a lungul sfincterului, astfel incat unii si se afle in faringe, ir alg’ in esofagul supe- rior. Inregistritile grafice cu viteza crescuti (50 mm/s) sunt necesare pentru objinerea unei evaluiti a coordoniti re 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1099 8 Normal = NEMD See 3 DES 5 © Achaia 2 DES NCE NEMD_ Normal Achalasia Manometria standard Fig. 23-25. Clasiicarea distunctilor motiitit esofagiene pe rmanometria standard si ambulatorie pe 24 de ore, la 78 de pacienti. NEMD= disfuncti nespeciice ale motiliti nespeciie; NCE=esofagulspargitoriior de nuci; DES=spasm esofagian ci (Din: Deteescer TR, Sain H) Surgery for esofageal motor disorders, in Castell DO (ed): The Esofagus. Boston, Lice, Brown, 1992,p 412, cu permisiunea aucorilor) laxarii cricofaringiene cu contractia hipofaringiand. Este dificil si se demonstreze clar o anomalie de motilicate la paciengii cu disfuncrii faringoesofagiene. ‘Manometria ambulatorie pe 24 de ore. Dezvoltarea unor transduetori de presiune electronici miniaturizafi si a unor dispozitive portabile de inregistrare a datelor cu 0 capaci- tate mare de stocare a facut posibili monitorizarea ambula- torie a functiei motorii esofagiene pe timpul unui intreg ciclu circadian, Aplicarea clinicd largi a acestei noi tehnologii la tun numar mare de voluntari sinatosi, asimptomatici si la paciengi cu disfuncpiiesofagiene motorii primare saucu boala de reflux gastroesofagian ofer’ noi perspective asupra functici motorii esofagiene la indivizii sandtosi sila bolnaviiaflagi in diferite situatifiziologice. Atatla voluntari, cit sila pacientii simptomaticiactivitatea motorie esofaeiand creste in verioa~ 100% 30% iy cor 40 20% on Clinostatism — Ortostatism Prinz OD Volonari disfagie MI cu distagie * p0,01 vs ,voluntari" si fir disfagie" Fig. 23-26. Frecventa contractiior peristaltce cu ampltudine <<30mmHg in supinatie, in ortostatism i in perioada meselor ardtind cf pacienti cu disfagie neobstructiva sunt incapabl si-i sistematizeze contractile esofagiene marin situaile crtice, de la repaus (in clinostatism) pn la alerts (in ortostatism) pentru a fi maxime in timpul meselor (prin) (Din: Stein H), DeMMecscer TR, Indication, technique, and clinical use of ambulatory 24-h esophageal marily monitoring ina surgical practice. Ann Surg 217(2)128, 1993, cu permisiunes autorilor)1100 PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATH SPECIFICE 100% 0% : om . i 40% - 2 oF 20% a om + 2 Grup martor Cureflux Cu reflux N=10 (fird disfagie) (i disfagie) Nell N=16 Fig. 23-27, Tabelul de distributie atid date individual ale procentajuluisimultanetiii undelor th timpul perioadelor de masi la subiecti normal ila pacient. Mareajul aratévaloarea mediana pentru fecare grup, cu o diferents semniicativéintre pacienti cu reflux si isfage si alee grupuri, p< 005. (Din: Singhs Stein Fetal Nonobstructive dysphagia in gastroesophagea! ‘refx disease: A study wich combined ambulatory pel and ‘mostly monicoring. Am J Gastroenterol 87(5):562, 1992, cu permisunea autoriior) dele de constienta si este maxima in timpul mesei, adicd de la clinostatism, la ortorstatism, la perioadele mesei. in conditii normale, existi o prevalent mai crescutd a contractilor non peristaltice decit cea apreciatd la manomettia stationara. ‘Comparativ cu manometria standard, manometria esofa- giani ambulatorie produce o bazi de date de o suti de ori ‘mai mare pentru clasficarea si cuantificarea unei anomalii a funcfiei motorii esofagiene si conduce la o modificare de diagnostic la o proportie important’ de pacienti cu simptome sugestive pentru o disfunctie motorie primar esofagiani (Fig, 23-25). La paciengii cu disfagie neobstructiva, grafica functiei motoriicircadiene esofagiene este caracterizata prin imposibilitatea mentinerii uneiactivitagiperistatice in timpul unui pranz (Fig. 23-26). Acest semn poate fi utilizat pentru a realiza 0 noua clasificare a disfuncyiilor motorii avand la bazi momentul de aparitie al disfagici (Fig. 23-27). La Pacienti cu dureri toracice care nu sunt de origine cardiac, ‘monitorizarea ambulatorie a motilitiii poate sustine o core- lie directa intre o activitate motorie esofagiand anormal siacest simptom si arati ca o activitate motorie normala care ste imediat urmati de episoadele dureroase, fiind caracte- rizati de cresterea frecvengei si contractii prelungite cu amplitudine mare si cu doui sau trei varfuri simultane. Moni- torizarea ambulatorie a motilitagii la paciengii cu boali de reflux gastroesofagian, demonstreazi deterioararea contracti- litti esofagului, concomitent cu cresterea severitagi leziunii mucoasei esofagiene, alterand functia de clearance a esofa- gului, Manometria esofagiand ambulatorie va inlocui mano metria standard in evaluarea functiei esofagului si are posibi- litatea de imbundttire a diagnosticului si tratamencul pacien- tilor cu anomalii motorii esofagiene. Combinarea manome- trici esofagiene ambulatorii pe 24 de ore cu monitorizarea pH-ului esofagian si gastric este, actualmente, cea mai fizio- logicd modalitate de evaluare a paciengilor cu disfuncyii ale motilititi faringoesofagiene. Scintigrafia esofagiand de tranzit. Teanzivul esofagian al unui bolus de 10 mi de api continand sulfuri de techneyiu 99m coloidal poate fi inregistrat cu o camera cu radia gamma. Urilizind aceasta tehnici, intarzierea in tranzitul bolului a fost aratatd a paciensii cu o varietate de disfunctii motorii esofagiene, printre acestea acalazia, sclerodermia, spasmul esofagian difuz si esofagul spirgitorilor de nuci. Video- si cineradiografia. Inregistrarea video si cinematic cu viteza crescutiaimaginilor radiologice permit reevaluarea prin revederea acestor rezultate, cu viteze variate. Aceasti, tchnicd este mult mai utilé decit manometria in evaluareafazci faringiene a deglutitiei. Semne care sugereaza disfuncyia orofaringiand sau cricofaringiana includ trecerea gresiti a bariului in trahee sau in nasofaringe, proeminenga muschiului cricofaringian (Fig. 23-28), un diverticul Zenker, o ingustare a segmentului faringoesofagian si staza unei substante de con- trast in valecula recesului hipofaringian (Fig. 23-29). Aceste semne sunt, de obicei, nespecifice, dar semnificd, mai freevent, manifestari uzuale ale unor alterdri neuromusculare, afectind aria faringoesofagieni. Investigatile cu bariu lchid, solideim- pregnate cu bariu sau tablete radioopace ajuti la evaluarea ‘motilititi corpului esofagian normale sau alterate. Pierderea undelor contractile normale sau segmentarea coloanei de bari cu pacientul in clinostatism se coreleazi cu o motilitate anormal a esofagului. fn plus, anomaliile structurale, ca de exemplu, mici diverticuli, zone de amprentiri extrinseci rinime ale esofagului pot fi identficate mumai cu ajutorul Fig, 23-28, Raciografa cu bari a active faringlene in einpul deglutie, ardtind o indentatie ericofaringian’ proeminents (virful de sigeati). la un pacient care preznesdsfagie consecutiv une Potiomielte bulbar. (Din: Bonavia L, Khan NA DeMeester TR Pharingoesophageal dysfunctions: The role ofericapharyngeal imyotomy. Arch Surg 120:54, 1985, cu permisianea aucorior)‘unor investigatii dinamice. Captura computerizati simultand aimaginilor videofluoroscopice sia rezultatelor manometrice este acum posibili si este denumiti manofluorografie. Studiile manofluorografice permit corelarea precisi a unor evenimente anatomice, ca de exemplu, deschiderea sfincterului esofagian superior, cu observatiile manometrice, cum ar fi, relaxarea sfincteriand. Manofluorogealia, desi nu este larg rispandits, mp mp : oH ‘ rr? i ‘OIL tH at “'g . et cy ; { f f Fig. 23-30. Tabloul grafic al unui studiu de monitorizare a pH- uluiesofagian pe 24 de ore la un pacient cu expunere esofagiand acid crescuti. mp = perioada mesei: sp = perioada de linostatism. (Din: DeMeester TR, Stein HY, Fuchs KH, Physiologic diagnostic studies in Zuidema GD, Orringer MB (eds): Shackelford’ Surgery of the Alimentary Tract. 3d ed, vol. Philadelphia, Seunders, 1991, p 119, cu permisiunea autorilor) 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1101 Fig, 23-29. Esofagogramele de la un pacient cu acalazie cricofaringiand. ‘A Imaginea anteroposterioara vizualizind retentia substantei de contrast la nivelut valecule §i receselor piriforme, firs trecerea acesteia In esofag. B Imaginea lacerali,luind ca reper vertebrele C5 4 C6, aratind indentatia posterioari a cricofaringianului,retentia in hipofaringe siaspirata traheali. (Din: Lafontaine E, Phar yngeal dystagia, in Dettoester TR, ‘Matthews H (eds): International Trends in General Thoracie Surgery, vol 3, Benign Esophageal Disease, St Louis, Mosby, (p 345, 1987, cu permisianea autorilor) este in acest moment cea mai buns alternativi pentru evaluarea anomalilor functionale. ‘Teste pentru detectarea expunerii crescute la sucul gas- tric. Monitorizarea ambulatorie a pH-ului pe 24 de ore. Cea ‘mai irecti metoda pentru msurarea expuneriiesofagiene cres cute la sucul gastric este introducerea unui clectrod pentru pH. Monitorizarea prelungiti a pH-ului esofagian este realizata prin, plasarea unei sonde de pH la 5 cm cranial de marginea superioari, misurati manometric, a sfincterului distal, pe 24 de ore. Se cuantifick perioada actuala de expunere a mucoasei esofagiene la sucul gastric, se masoar’ abilitatea esofagului de a climina acidul refluat si se coreleaz expunerea esofagiana la acid cu simptomele pacientului. O perioadi de 24 de ore este necesari pentru ca misuritorile si fie facute pentru un cicla circadian complet. Aceasta permite misurarea efectului activititifiziologice, cum este somnul sau perioada de masi, asupra refluxului sucului gastric in esofag (Fig. 23-30). Monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore nu trebuie considerati a fitun test de reflux, ci mat degraba, o cuantificare aexpuneriiesofagiene la sucul gastric. Masurarea este exprimaté prin perioada in care pH-ulesofagian a fost inferior unei limite stabiliteintr-o perioadii de 24 de ore. Accasta evaluare singulars, desi concisi, nu reflecti modalitatea de aparitie a expunerii adici, daci apare in citeva episoade lungi sau fn perioade mai rmici, dar multe. fn consecing’, dou alte rezultate sunt necesare: freevenga episoadelor de reflux si durata lor. Unitigile folosite pentru exprimarea expunerii esofagiene la sucul gastric sunt (1) timpul cumulativ in care pH-ul eso- fagian este inferior unei limite stabilite exprimate procentual din timpul total, in ortostatism si clinostatism; (2) frecventa episoadelor de reflux inferioare unci limite alese, exprimats prin numarul episoadelor pe 24 de ore; si (3) durata episoade- lor exprimate ea numir de episoade mai mari decat 5 min/24 de ore sitimpul, in minute, al celui mai lung episod inregistrat. ‘Tabelul 23-2 arati valorile normale pentru aceste componente peo inregistrare de 24 de ore la un numar de 50 de subiccti asimptomatici normali la 0 anumiti valoare a pH-ului Limitele superioare ale normalului au fost stabilite la a 95-a1102 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE percentili, Majoritatea centrelor folosesc un pH avind 0 valoare de 4 Pentrisa combina rezultatele celor sase componente intt-o singurd expresieasupra intregi expuneri esofagienc la secretia acida, inferior unei anumite valoria pH-ului, un scor de pH a fost calculat utilizind deviasia standard a medianeifiecireia din cele sase componente misurate la 50 de subicctisintosi ca factor semnificativ. Prin acceptarea unui nivel zero ab- stract 2 DS inferior de mediana, datele masurate la subiecti sinitosi ar trebui considerate ca aviand o distribuyie normals. Asadat, orice valoare misurati pentru un pacient ar trebui raportati la acest punct zero gi, in schimb, si capete puncte, in functie de aflarea sa deasupra sau dedesubtul valorii mediane normale pentru acea componenti, in concordant cu urmitoarea formu: , valoarea punetului ~ mediana Valoarea componentei =< POPE = RE m Ds Limitele superioare ale normalului pentru acest scor compu pentru fiecare valoare a pH-ului sunt exemplificate in abelul 23-3. Detectarea unei cresteri a expunerii esofagiene la sucul gastricacid este mai specifici decit detectarea cresterii expu- neriila sucul gastric alcalin. Ulkima este sugeratd de cresterea timpului de expunere alcalina la pH de peste 7 sau 8. Cres terea expunerii a acest nivel al pH-ului poate fi determinati de calibrarea anormali a aparatului de misurat pH, infectile dentare, care cresc pH-ul salivar, obstructia esofagiani, care determin’ stationarea salivei cu erestecea pH-ului secundar unei exacerbit a florei microbiene, sau regurgitarea suculi gastric acid in esofag. Utilizand un aparat corect calibrat, in absenta infectiilor dentare sau a obstructiei esofagiene, fracjiunea de timp in care pH-ul are o valoare mai mare de 7 secoreleazi cu concentratiaacizilorbiliae,aspirayi continu, peo perioadi de 24 de ore. Cand este efectuat intr-un esantion populational, cu 0 ribugie egali a subiectilor sinatosi si a paciengilor cu simptome clasice de reflux si sfincter alterat, monitorizarea pl-ului esofagian pe 24 de ore a avut o sensibilitate si 0 specificitate de 96%. (Sensibilitatea reprezint’ abilitatea detectiri boli arunci cind este cunoscuti prezenta sa; speci ficitatea reprezint’ abilitatea de a exclude boala atunci cind canueste prezenti.) Aceasta a dat o valoare predictiva pozi- tiva gi un test negativ de 96 de procente gio acuratere total de 96 %. Bazat pe aceste studii si o experienti clinic bogati, monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore a devenit Tabelul 23-2 Valorile normale ale expunerii esofagiene la pH < 4 (n=50) Componenta Mediana DS 95% Timpul total 151 136 445 Timpul in ortostatism 234 234 842 Timpul in clinostatism 063. 1,0 345 Nr. de episoade 19,00 12,76 46,90 Nr.> 5 min. 084 418 345 Cel mai lung episod 674 7,85 19,80 SURSA: DeMeester TR, Stcin HJ: Gastroesophageal reflux dis case, in Moody FG, Carey LC, etal (eds): Surgical Treatment of Digestive Disease, 1989, cu permisiunea autorilo. Tabelul 23-3 Scorul compus normal pentru diferite valori ale pH-uluis nivelul superior al valorii normale Limita pH-ului Percentila 95 x1 14,2 <2 17,37 <3 14,10 <4 14,72 <5 15,76 <6 12,76 <7 14,90 <8 8,50 SURSA: DeMeester TR, Stein H]: Gastroesophageal reflux dis- ease, in Moody FG, Carey LC, et al (eds): Surgical Treatment of Digestive Disease, 1989, cu permisiunea autorilor. tehnica gold-standard pentru diagnosticul boli de reflux gastrocsofagian. Monitoricarea ambulatorie pe 24 de ore a bilei. Com- ponentele lezionale potentiale, care reflueaz’ in esofag includ secretile gastrice, cum ar fi acidul si pepsina, ca si secretile biliare si pancreatice care sunt regurgitate din duoden in stomac. Prezenta continutului duodenal in esofag poate fi actualmente determinati printr-o proba spectrofotometrici capabili si detecteze bilirubina (Fig. 23-31). Bilirubina serveste drept marker pentru prezenfa sucului duodenal Absorbtia sa este msurata si inregistrati de un aparat opto- electronic portabil care inregistreaza rezultatele, capabil de 4 misura direct bilirubina prin specteofotomettie, bazindu-se pe absorbtia specificd a luminii la o lungime de unda de 453, ‘nm. Figura 23-32 arati rezultatele la monitorizarea pe 24 de ore a bilirubinei la subiectii sinitosi, comparativ cu cei cu esofagiti sau esofag Barrett. Monitorizarea ambulatorie a bilirubinei poate fi utilizard pentru identificarea pacientilor care sunt cu rise de dezvoltare a leziunilor de mucoasi esofagiana si pe cei care sunt candidati pentru tratament chirurgical antireflux. Testul standard de reflux acid (TSRA), Deavoltarea unot agenti puternici care reduc secretia acidi, cum ar fi omepra- zolul, a creat probleme in misurarea expunerii esofagiene la secrefia acid. Multor pacient li se administeeaza tratament anterior investigatiilor, alterand fiziologia normal, astfel complicind interpretarea monitorizeii ambulatorii a pH-ulu Efectele de reducere a aciditipii ale omeprazolului au fost depistate ca fiind prezente la 40 de zile de la incetarea admi i drogului, determinand necesitatea unei perioade prelungite firi medicatieinainte de efectuarea studiilor. Tes- tarea standard a refluxului acid poate fi utilizati pentru fi nizarea unor informarii aditionale atunci cind se suspecteaza ci rezultatele la monitorizarea ambulatorie ar putea si fi fost alterate de medicatie. ‘Testul este efectuat dup manometrie prin plasarea unui electrod de pH la 5 cm superior de marginea superioar’ a SEL, Cateterul de manometric este, ulterior, trecut temporar in stomac si sunt infuzagi 300 mL de HCI 0,1 N. La copii, cantitatea de acid gastric este redusi proportional. Cateterul de manometrie este impins si apoi retras in esofag. PH-ul cesofagian este monitorizatin timp ce paciental este in repaus inclinostatism si apoi atunci cind el sau ea executa 4 manevre:23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1103 Wp rm pit esofagian 9; 13:08 1:08 at 21:00 1 01:08 38:01 Fig. 23-31, Monitorizarea simultand a pH-ului si bilei pe 24 de ore la un pacient tindr cu reflux gastroesofagian. respiraie profunda, Valsalva, Mueller (inspir cu glota inchis’) situsea, Aceste manevre sunt repetate in pozitiile de decubit lateral drept si sting si cu capul aplecat cu 20%, oferind 16 posibiliiti de aparitie a refluxului acid. O scidere a pH-ului esofagian sub 4 este consideratd fi semnificativa pentru re- flux. La inceputul testului, nainte ca pacientul si fie plasat in clinostatism, esofagul distal rebuie si aibi un pH mai mare de 4, La unii paciengi, este necesar ortostatismul si deghutitia repetati, pentru a epura esofagul de acid Pacienti la care nu s-a curijat esofagul in ortostatism, dupa 20 de deglutiii eficiente monitorizate pe curba de motilitate sunt consideratia aves o anomaliein toate pozitile sipentru toate manevrele si au un scor de 16. Printre 90 de voluntari sinitosi, numai 2 indivizi au prezentat mai mult de2 episoade de reflux. In consecingi, una sau dou’ scideri ale pHi-ului in timpul acestor modificiri, sunt considerate a fi normale, ia trei sau mai multe scideri ale esofagului sunt semnificative pentru incompetenta mecanici a cardici. Paciengi cu reflux sever pot fi inapt in eliminarea acidului din esofag, dupi ce refluxul a fost inregistrat. Cind este utilizaté intr-un lot populational cu o distri- butie egaléa persoanelor sinatoase si pacientilor cu simpto- me clasice ale boli de reflux gastroesofagian, TSRA a avuto sensibilitate de59% sio specificitate de 98%. Aceasta deter- mind o valoare predictiva pozitivi de 96%, gio valoare nega- tiv de 75%, cu o acuratege in ansamblu de 81%. Detectarea radiologica a refluxului gastroesofagian. Definirea radiologic a refluxului gastroesofagian variaz3 in functie de manifestarea sa spontani sau provocati de diferite manevre, Numai la aproximativ 40% din paciensi cu simpto: me clasice ale bolii de reflux gastroesofagian apare refluxul spontan ~ adic, refluxul bariului din stomac in esofag, cu pacientul in ortostatism — observat de radiolog. La majori- tatea pacientilor care prezintd reflux spontan pe radiografie, diagnosticul de crestere a expunerii esofagiene acide este confirmat de monitorizarea pH-ului pe 24 de ore. De aceea, demonstrarea radiologicé a regurgitarii spontane a bariului {n esofag in ortostatism este un indicator cert pentru prezenta refluxului. Nevizualizarea ei nu semnifica absenga bolii Teste ale functiei duodenogastrice. Afectiunile esofa- giene sunt frecvent asociate cu anomalii ale funcyiei duode- nogastrice. Anomalii ale rezervorului gastric sau cresterea secretiei gastrice acide, pot fi responsabile pentru cresterea expunerii esofagiene la sucul gastric. Refluxul sucului duode- nal alcalin, incluzand sirurile biliare, enzimele pancreatice si bicarbonatul, se consider a avea un rol in patogeneza 1 %% Timp Subiegii —FarKinjurie —Esofagits——Esofagul sinitogi, ——-mucoas, eroziva, Barter, n=25 a=16 n=l0 net Fig, 23-32. Durata expuneri esofagiene la bilirubin’ la subiecti sinatosi gi la pacientii cu boali de reflux gastroesofagian cu grade variate de leziune mucoasi.(* p < 0,05 vs. alte grupuri)1104 PRINCIPLE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Cantitatea NE Intervale de 19 min 2000 1000 T 60 Timp [min] 120 180 Fig. 23-33. Graficul goliriigastrice pe 24 de ore masurat ambulator. esofagitei si a esofagului Barrett complicat. Mai mult, afectiunile functionale ale esofagului, frecvent, nu sunt imi- tate numai la esofag, ci sunt asociate cu alte afectiuni funcrio- nale ale primei portiuni a intestinului, adied ale stomacului siduodenului, Testele functiei duodenogastrice, utile pentru investigarea simptomelor esofagiene include printre acestea,, studiile golirii gastrice, analiza acidului gastric si colescinti sgrafia (pentru diagnosticarea refluxului patologie duodeno- gastric). Monitorizarea pe 24 de ore a pH-ului gastric, ca test unic, poate fi utilizata pentru identificarea hipersecretiei gastrice i implicy prezenta refluxului duodenogastric gi intarziere in evacuarea gastric’ Evacuarea gastrica. Studiile de evacuate gastric sunt efectuate cu pranzuri cu markeri radionuclizi, Eliminarea solidelor si lichidelor poate fi evaluatd simultan, cind amin- doud fazele sunt marcate cu radionuclizi diferiti. Dupa ingestia unei mese standard marcate radioactiv, imagini video gammaale stomacului sunt obtinute a intervale de 5 pana la 15 min, pentru 1,5-2 ore. Dup’ corectarea timpului de des- compunere, cuantificirile in aria gastric sunt punctate ca procent din valoarea totali misurati la inceputul inregistrati Curba de evacuare rezultata poate fi comparati cu datele obtinute la voluntarii sinatosi, In general, subiectii sinatosi vor goli 59 % din prinz in 90 de min, Evacuarea gastricd monitorizata ambulator pe 24 de ore. Desi exist o varietate de tehnici imagistice diferice de inregistrare cu radiatii gamma, niciuna nu permite misurarea continu a goliri gastrice in conditii fiziologice. Evaluarea ambulatorie a golirii gastrice, utilizand un detector intralu- minal cu radiatii gamma cadmiu telurid, este acum posibili (Fig. 23-33). Accasti tehnici permite misurarea continua, irk a necesita o supervizare de o persona instruiti, si permise subiectului si-si efectueze activitiile normale cu evaluarea golirii gastrice in diferite pozitii Barostatul. Deoarece stomacul este un viscer cavitar, plin cu zer silichid, masurarea directa a contractilititii peretelui gastric este dificil, in special in porgiunea proximal a stomacului. Malagelada si alti au introdus un ,barostat“ elec- tronic pentru ainregistra modificérile de volum din porgiunea proximal a stomacului, ca rispuns dupi un prinz, astfel realizand o cuantificare exacti a motilitigi gastrice proximale, Barostatul constd dintr-un balon cu presiune scizui, dar cu compliantd crescuti, care este introdus in portiunea proxi- mali a stomacului si umplue cu aer. Sistemul esee menginut Ja 0 presiune constant cu ajutorul unui circuit electronic. Modificiri ale tonusului gastric sunt reflectate in eresterea sau descresterea volumului de aer, introdusin balon, necesar Pranzul - Volumul control 2 10 Pe £ <—_—_—_—_— ‘Durata de rispuns A zm eye? Z 304 Dv max E 4 \ Lear aciyeryt E500 3 6 Venax s oo 30 60 90 120 ‘Timp (min) Timp (min) ° ° . Fig. 23-34, A Volumul unui balon inregstrat de He ah bd ue barostat inregistrat la un subiect sinitos, ca BB 2 rspuns la aéminstrarea unui prin icid 200 mt 5 (200 kcal).O crestere mare sustinuté a volo Ey Spare medic dupa ingesta meselserniieind al % £ __relaxarea porduni proximale a stomaculu = 120 38 & Evalvarea simultand a volumului balonului 3 gg intragastric si evacuarea gastric ca rispuns la un g BSG pranzichid 200 mi Evolurian timp a schimbri Son Candy ze volumului comparativ cu valoarea de control, Cama TEE hire bg Inregistrati cu ajutorul barostatului si evolutia § golirii gastrice a unui pranz marcat cu Te-99m, Fe Ia 6 subiect sinstosi. (Din Gamiche) x bsinerii unei presiuni constante (Fig. 23-34). Desi rolul su clar in luarea unci decizii clinice rimane si fie stabilit, 2 fostaritat faptul ci este o tehnic& utils sensibili la pacient, pentru misurarea relaxarli gastrice care urmeaza prinzului Studiul acidului gastric. Statusul secretor gastric este, freevent, evaluat prin determinarea acidului gastric titrabil din sucul gastric aspirat. Secresia acid gasteic&interprandialé sau bazali este misurati in perioade de post alimentar gi variazd ntre0 si5 mmoli/h la voluntari sindtosi. Capacitatea secretorie acidi maximal’ a stomacului, care reflect pro- porta celulelor secretoriiparietale functionale, este calculaci dupi stimularea secrezil acide gastrice cu pentagastrini sau. histamind. Hipersecretorii acizi au 0 capacitate secretorie acidi gastricd bazali mai mare decat 5 mmoli/h si o capaci- tate secretorie acid’ maximali de peste 30 mmoli/h, Colescintigrafia, Examinarea scintigraficd hepatobiliar este efectuati dupi injectarea intravenoasia 5 mCi de derivagi ai acidului iminodiacetictechnesiu 99m, cum ar fi disofeninul (99mTfc-DISIDA). Imaginile inregistrate cu ajutorul radia~ tillor gamma ale abdomenului superior, incluzand vezica biliaré i stomacul, sunt obginute la intervale de 5 minute timp de 60 minute. Inregistrarea este continuaté pentru inci 30de minute dupi stimularea contractlittiiveziculeibiliare cu 20 mg/kg de octapeptd sintetic C-terminal decolecistokining (CCK). Refluxul duodenogastric este demonstrat printr-o crestere a radioactvititi in stomac la inregistriri secventiale. Valoarea clinicé a acestui test este limitaté datorité duratei sale scurte sia unei rate relativ erescute de fals-pozitivi printre voluntari sinitosi Monitorizarea pH-ului gastric pe 24 de ore. Monitori- zarea este realizata pentru un ciclu circadian complet, cu un electrod de pH plasat la 5 cm inferior de SEI localizat prin manometric. Pacientul este in ambulator pe toati perioada testului si este incurajat si efectueze activitatea normal zilnicd. Profilul pH-ului gastric este evaluat separat pentru perioada mesci, postprandial cat si pentru perioada de odihni. Ultima este impiryiti in timpul petrecut in ortosta- tism gin clinostatism. Interpretarea inregistritilor continue al pHi-ului gastric este mai dificil de efectuat comparativ cu cea a inregistrarilor pl-ului esofagian. Aceasta se intimpli deoarece pH-ul su- ccului gastric este determinat de o interactiune complex a se~ cide, secretiei mucoase, alimentelor ingerate, salivei inghitie, secretile duodenale, pancreatic si biliare regurgi- tate side eficacitatea amestecului si evacuirii bolului format. Usilizarea monitorizacii pe 24 de ore a pH-ului gastrie pentru evaluarea statusului gastric secretor este bazati pe studii care au aritatciexisti o bund corclatieSnerecresterea secreteiacide bazale pe analiza standard aaciditiii gastrce si o deviere spre tinga pe graficul de distribute a frecvense inregistrarilor pH-ului gastric in timpul perioadei de odihna, in clinostatism. Evaluarea golirii gastric, prin monitorizarea pH-ului gastric pe 24 de ore, este bazati pe studii care demonstreaz’ o bund corelatie ntre golirea dupi un prinz solid si durata platoului postprandial sia fazei descendente a inregistririi pH-ulu gastric. Uslizares monitorizarii pe 24 de ore a pH-ului gastric pentru evaluarea refluxului duodenogastric se bazeaz’ pe observatia conform cireia reflusul sucului duodenal alcalin in stomac poate alcaliniza pH-ul conginutului gastric. Cuan- tificarea nu este exacti datoriti efectelor alimentatiei si redu- cerea secretci acide poste si apari prin modificir ale pH-ului ‘care mimea7i episoadele de reflux alcalin. Pentru a depisi aceasti problemi, misuritorile computerizate ale numarului si 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1105 ‘niltimi peak-uriloralealine, pH-ului bazal, valorii pH-ului postprandial in platou si modul de scidere a pH-ului de la valoarea de platou, pot fi utilizate pntru identificarea proba- bilititi eefluxului duodenogastric. Rezultatele sunt prezen- tate sub forma unui scor global, care indica posibilitatea unui reflux duodenogasteic patologic. Concluziile initiale indica fapcul ci aceasti modalitate diagnostic& are o specificitate si © sensibilitate pentru diagnosticarea refluxului duode- nogastric patologic mai mare decat metodele scintigrafice. Combinarea monitorizarii pH-ului esofagian si gastric pe 24 de ore poate si identifice refluxul alcalin excesiv duodenogastei si gastroesofagian la pacientii simptomatic. Garfice combinate pot identifica, frecvent, alealinizarea simultani gastric si esofagiand, sugerand originea duodenal a expunerii esofagiene alcaline (Fig. 23-35). Monitorizarea bilirubinei gastrice pe 24 de ore. Moni- torizarea bilirubinei gastrice ambulatorie utilizind o sondi spectrofotometric Bilitech 2000 este actualmente posibilé pentru detectarea refluxului duodenogastrc,sitestul poate fi superior ‘monitorizieii pH-ului gastric deoarece permite masurarea directa a consinutului duodenal, mai exact decat atunci cind este dedus prin incermediul pH-uluialcalin, Sonda este plasati la 5 em infe- rior de SEI, este conectati la un dispozitiv portabil de achizitie dedate,siun studiu ambulator pe 24 de oreesterealizat pornind de la aceste rezultate la un pacient ambulator. Pacientului ii este permisi o dieti solidi continand alimente care nu interfereazi cu spectru de absorbrie al bilirubinei. Investigaile au sugerat {aptul c& sucul duodenal este detectat in stomac ati la subiecti ‘normal cit sila paciengi, mai frecvent in clinostatism, iar refluxul duodenogastric poate fi agravat de o colecistectomic anterioari BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Definitie. Refluxul gastroesofagian este o afectiune freeventi, care este responsabili pentru aproximativ 75 % din patologia esofagiana. In ciuda prevalengei sae ridicate, poate fi una dintre cele mai dificile probleme de diagnostic si tratament in cazul afectiunilor esofagiene benigne. Un factor care contribuie la acest lucru este lipsa unei definigii universal acceptate a boli. ‘Cea mai simpli abordare este dea defini boala prin inter- mediul simptomelor. In orice caz, simptomele considerate a fi sugestive pentru boala de reflux gastroesofagian, cum ar fi pirozisul sau regurgitirile acide, sunt foarte freevente in populasie $i multi indivizi le consider normale si nu solicité consult medical. Chiar si atunci cénd sunt excesive, aceste simptome au sunt specifice pentru boala de reflux gastro- esofagian si pot fi cauzate de alte afectiuni, ca de exemplu acalazia, spasmul difuz, carcinomul esofagian, stenoza pilorici,litiaza veziculari, gastrita sau ulcerul duodenal si boala coronariana. In plus, pacienti cu boalé de reflux gastro esofagian pot prezenta simptome atipice, cum ar fi greata, virsiturile, meteorism postprandial, dureri retrosternale, su- focare, tuse cronicS, wheezing si riguseali. Mai mult, bron- siolita, pneumonia recurenta, fibroza pulmonari idiopatica siastmul pot fi initial datorate bolii de reflux gastroesofagian. Pentru a ereste confuzia, boala de reflux gastroesofagian poate coexista cu afectiuni cardiace sau pulmonare. De aceea, utilizarea simptomelor clinice pentru definirea bolii de re flux gastroesofagian este lipsiti de sensibiliate gi specifictate. O definite alternativa pentru boala de reflux gastroesofa~ gian este prezenga esofagitei endoscopice. Utilizand acestPRINCIPIILE CHIRURGIEV/CONSIDERATII SPECIFICE CR 01 1106 Sonda de pH 3,5m “Monitorizarea combinati :pH-uloiesofagian gi astic pe 24 de ore [pried 02100 A B (04:00 (06:00 08:00 10:00 Fig. 23-35. A Monitorizarea combinatd a pH-ului esofagian i gastric ardtind poziia sondelor in functie de SEI ‘B Monitorizarea combinatd ambulatorie a pH-ului esofagian (graficul superior) si gastric (grafcul inferior) aratand refluxul duodenogastric (sigetile), cu propagarea suculuialcalin in esofag, la un pacient avind un esofag Barrett complicat. Graficul strc (inferior) este obtinut cu ajutorul unei sonde plasate la §:cm inferior de sfincterul esofagian inferior. Graficul esofagian (Guperior) este obsinut cu ajutorul unei sonde plasate la 5 cm superior de SEI. Se noteazi faptul eX numai o micd perioadi de ‘imp refluxul duodenogastric modificd pH-ul esofagian la valori deasupra mediei de 7, determinand un efect de iceberg, (Din: DeMeester TR, Stein H), Fuchs KH, Physiologic dagnostic scudies, in Zuidema GD, Orringer MB (eds): Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 3d ed, vol | Philadelphia, WB. Saunders, 1991, p 123, cu permisiunea autorilor) criteriu pentru diagnostic, se presupune ci toyi pacienti care au esofagitd au o regurgitare excesivaa sucului gastricin esofag. Acest fapt este adevirat pentru 90% din paciengi, dar la 10% esofagita arealte cauze, cea mai frecventi fiind leziunea chimici nerecunoscuti produsi de ingestia de medicamente, In plus, aceasta definite ii exclude pe cei care au simptome de reflux gastroesofagian, dar nu au esofagiti endoscopic’. Cea de-a treia abordare pentru definirea bolii de reflux gastroesofagian este prin misurarea anomalicifiziopatologice de baz’ a boli, care este expunerea crescuti a esofagulut la sucul gastric. In trecut, aceasta era dedusi prin prezenta herniei hiatale, mai tirziu prin esofagita endoscopici si mai recent printr-o presiune scizuti a SEI. Dezvoltarea electrozilor de pH in miniaturs sia dispozitivelor de inregistrare a datelor au permis misurarea expunerii esofagiene la sucul gastric prin calcularea procentului de timp in care pH-ul a fost mai mic de 4, intr-o perioad de 24 de ore. Acest dispozitiv asiguri oportunitatea dea identifica obiectiv prezenta boli si ajutdla © abordare rational, pas cu pas, pentru determinarea cauzei uunei expuneri esofagiene anormale la sucul gastric. ‘Mecanismul uman antireflux si fiziopatologia refluxu- lui gastroesofagian. Mecanismul uman antireflux consti dintt-o pomp3, esofagul si o valv’, SEI. Numitorul comun, pentru aproape toate episoadele de reflux gastrocsofagian, atit la pacienti cat i la subiectii normali, este disparitia ba- rierei normale gastroesofagiene antireflux. Se intampli, de obicei, secundar scAderii sau reducerii rezistentei SEL. Pier derea acestei rezistenge poate fi permanenti sau tranzitorie. Unsfincter alterat, din punct de vedere structural, determin’ © pierdere permanent’ a rezistengei SEI si permite refluxul nestingherital conginutului gastric in esofag, pe tot parcursul unui ciclu circadian, Pierderea tranzitorie a barierei esofa- giene poate sf apari secundar anomalillor gastrice care includ distensia gastricd cu aer sau mancare, cresterea presiunil intra- gastrice sau intraabdominale si intarzierea golirii gastrice. Aceste pierderi tranzitori ale rezistengei sfincterului aparin stadiile precoce ale bolii de reflux gastroesofagian si sunt aseminitoare mecanismului de reflux atat fiziologic cit si fiziopatologic postprandial. Asadar, boala de reflux gastro- esofagian poate si debuteze la nivelul stomacului. Rezultatele au aritat c& pierderea tranzitorie a rezistentei sfincteriene este datoratd distensiei gastrice. Aceasta apare in momentul scurtarii SEI, in refluxul din ortostatism si mo: dificirile inflamatorii ale jonctiunii gastroesofagiene secundare prolapsului mucoasei esofagiene scuamoase in me~ diul gastric (Fig, 23-36). In timp, persistenta inflamatiei si dezvoltarea unei hernii hiatale determina pierderea perma- nenti a functiei SEI. Acesteia ii urmeazi refluxul in clino- statism, esofagita eroziva si esofagul Barrett. Citeva studii sustin efectele biomecanice ale stomacului destins in patogenia bolii de reflux gastroesofagiane si ofera © explicatie mecanicd de ce acei paciengi cu SEI normal din punct de vedere structural pot avea o expunere esofagian acida crescuti. Studiile in vitro au aritat ci mirirea diame: trului cardiei, ja cum apare in distensia gastric, determin’ incompetenta sfincterului gastroesofagian prin reducereaFig. 23-36. Imagine endoscopica ilustrind ,prolapsul* ‘mucoasel scuamoase in lumenul gastric dupa distensia gastricd, lungimil totale (Fig. 23-37). Mai mulk decat acit, cu edt hun- gimea sfincterului scade, presiunea sa de relaxare, misurati printr-un cateter de perfurie, scade, de asemenea. Sciderea apare, de obicei, brusc,cind este atinsi o lungime insuficienta a sfineterului. Acest fenomen poate explica relaxirile tranzitoriiale SEI (TLESR) ce sunt determinate de distensia gastrici. Cand stomacul este destins, vectorii de tensiune ai peretelui gastric actioneazd asupra jonctiunii gastroesofa- giene;forgele care rezulta, determina deschiderea sfincterului, astfel ci reduc lungimea sfincterului. Cénd este atinsi 0 lungime critica, de obicei, intre 1 si 2.cm, presiunea sfincte- rului scade rapid. Deoarece volumul gastric sau distensia reste, lungimea sfincterului scade. Daca forgele mecanice, puse in migcare de citre distensia gastric, sunt importante in determinarea deschiderii sfincterului si scurtarea hungimii Jui, atunci structura anatomici a cardiei,adied, prezenta unui unghi His ascusit sau aarhitecturii de dom din hernia hiatal, ar influenga usuringa cu care se poate deschide sfincterul. Episoadele de reflux in aceasta situagie sunt mai frecvente dupi mese, cind stomacul este destins Mecanismul prin care distensia gastric contribuie la scurtarea lungimii sfincterului, astfel incat rezistenta sa si scadi si si apari refluxul, constituie o explicatie mecanicé pentru ,relaxarea wanzitorie" a SEI fir’ solicitarea vreunui reflex neuromuscular, Existi 0 scurtare mecanici, mai degrabi decit o relaxare musculars ,spontand”, a lungimii sfincterului, cao consecinti a distensiei gastrice, pana in mo- ‘mentul in care devine incompetent. Dupa evacuarea gastric, lungimea sfincterului este restauratd si competenta se reinstaleazi pind cind distensia scurteaz’, din now, si stimu- leazi, in continuare, reguegitarca siefluxul. Aceast’ secvensi explici acuzele frecvente de eructati si meteorism ale pacie tilor cu boalé de reflux gastroesofagian. Distensia gastricd poate si apari iniial datoritd supraalimentirii,aerofagiei de stres sau a intirzieri goirii gastrice, secundard unei alimer tai bogate in grisimi sau unei afecgiuni sistemice. Distensia este consecutiv amplificati de o freeventi crescuti de deghu- 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1107 titie, care apare la paciengii care igi inghit in mod repetat sa liva, in intengia dea neutraliza acidul refluat in esofag. Consecinta distensiei fundice, cu SEI ,incorporat™ in fornixal dilatat este expunerea epiteliului scuamos al sfincte- rului la sucul gastric cu lezarea mucoasei. Leziunea initial in patogeneza boli de reflux gastrocsofagian explici de ce esofagita medie este limitati, de obicei, la esofagul cel mai distal, Eroziuni ale epiteliului scuamos terminal, auzate prin acest mecanism, pot, de asemenea, si explice simptomato- logia de durere epigastric, atit de frecvent semnalati de paciengi aflayi in stadiile precoce ale bolii. Acesta poate fi, de asemenea, stimulul de crestere a deglutiiei salivei pentru aneutraliza éroziunile, in scopul dea ameliora discomforcul produs de expunerca la acidul gastric. O dati cu cresterea deglutisici apar acrofagia, distensia gastric, meteorismul si eructagile repetate. fn timpul azestal proces, exist © expunere repetati a epiteliului scuamos la sucul gastric, dato- rith ,incorpordrii* in fornixul dilatar, care poate cauza ero: ziuni, ulceragi,fibroz’ (formarea de stenoze) si metaplazia ‘mucoasei scuamoase terminale. ‘Acest mecanism este sustinut de descoperirea faptului ci, pemisuri ce boala de reflux gastroesofagian progreseazi, inaltimea epiteliului columnar situati deasupra jonctiunii gastroesofagiene anatomice este crescuti. Aceasta sugercaza ‘cd prezenta si extinderea epiteliului columnar care acoperé sfincterul esofagian distal provine dintr-un proces de metaplazie asociat cu pierderea functici sfincteriene si cres~ terea expunerii esofagiene acide (Fig. 23-38). Pentru a intre- rupe progresia de la stadiul precoce citre cel tardiv al bolii, este necesar’ prevenirea distensiei gastrice urmaté de expu- nerea sfincterului. fn mod frecvent, acest lucru se poate ‘obtine numai printr-o intervengie chirurgicalé antireflux. in concluzie, boala de reflux gastroesofagian debuteazt in stomac (Fig. 23-39). Aceasta este cauzati de distensia gastrica datorati unei supraalimentiri sau ingestiei de minciruri prijite,tipie diet vestice, care intarzie evacuatea gastricd. Distensia gastric determin deschiderea sfincte- rrului, astfel incit acesta este inglobat de fornixul destins si cexpunerea epiteliului scuamos terminal al sfincterului la sucul gastric nociv. Semne de injurie ale epiteliului scuamos expus Lungimea totals a SEI (cm) 0 400~—«§00 Volumul de umplere al stomacului (ml de apa) 1200 1600 Fig. 23-37. Modificarile in lungimea SEI In corelatie cu cresterea volumului gastric. Datele reprezintd valorile medi de la 10 maimute,1108 PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE NORMAL BOALA LIMITATA LA SFINCTER mucoast Mucoasi cardial, cardial, fa cari, cardi, ‘ard esofagia, (ark esfagis, picts 46 pHeta52 65 Mucoas, Mucoasi BD imaoxe i Mucoast ‘Mucoast fundies fundies 92 m4? Presiune 1522 mm Hg 113 mm Hg* Lungimetoult —3,0em* 23.cm Lungime abdominalt 1,6 ¢m* V2em* sunt eroziunile, ulceratia, fibroza si metaplazia columnar cu un infiltrat inflamator sau hiperplazia foveolar’. Meta- plazia intestinali din sfincter poate si apard la fel ca in ‘metaplazia Barrett a esofagului. Acest proces determina pier- derea functiei musculare, iar sfincterul devine alterat din punct de vedere mecanic, permigand refluxul liber, cu grade progresiv crescande de leziune mucoasi. Disfuncsile structurale ale componentelor SEI, cum ar fi pierderea presionali, lungime totalé inadecvati, sau pierderea lungimii abdominale ~ adic’, portiunea expusi mediului cu presiune pozitivé intraabdominal’ aga cum este masurata ‘manometric ~ determin’ insuficienta permanenté a functii sfincteriene, Probabilitatea expunerii crescute la sucul gastric este de 73% daci una din componentele sfincteriene este alterati, 74% daci dou componente sunt anormale si 92% daca toate trei sunt anormale. Aceasta indie faptul c’, insuficienta uneia sau a dou componente ale sfincterului pot ficompensate prin clearance-ul esofagian. Insuficienta tuturor celor trei componente conduce, inevitabil, la cresterea expunerii esofagiene la sucul gastric. Cea mai freeventi cauzi de SEI alterat din punct de vedere structural este presiunea sfincteriani inadecvati Presiunea scdzuti este cel mai probabil datorati uneianomali a functiei miogenice. Aceasti afirmatie este sustinuta de dou observatii In primul rand, localizarea SEI, fie in abdomen, fie in torace, nu este un factor major in geneza presiuinii sfincteriene, din moment ce ea poate si fie inci misurati cand abdomenul sau toracele sunt deschise chirurgical si esofagul distal este tinut liber in mana chirurgalui. [nal doilea, rind, Biancani si colaboratorii au ardtat c& rispunsul mus- culaturi sfincterului esofagian distal la alungire este scizut, la pacientii cu o cardie ineficient’. Aceasta sugereazi faptul ipresiunea sfincterului depinde de proprietigile de lungime sitensiune ale musculaturii netede sfincteriene. S-a de- ‘monstrat ci fundoplicatura chirurgicalé readuce eficienta ‘mecanicia sfincterului la normal prin corectarea caracteris- ticilor anormale de lungime-tensiune. Desi o presiune inadecvati este cea mai frecventi cauzi a une! alteriri structurale sfincteriene, eficienta unui sfincter cu presiune normali poate fi anulata printe-o lungime abdomi- nald inadecvati sau printr-o lungime totali de repaus anormal IM=8,83%°" BOALA EXTINSA IN ESOFAG Mucoasi cardial, carditi, cesofagiti, pHet=12, 68° Mucoasi Fig. 23-38. llustrarea schematici a progresiei boli de reflux gastroesofagian Lungimile creseute ale ‘mucoasel cardiale sunt asociate cu deteriorarea SEI, cresterea expuneril esofagiene acide si rmetaplazia intestinal de scurti. O lungime abdominal adecvaté este importanta in prevenirea refluxului determinat de cresterea presiunii intraabdominale, iar 0 lungime total adecvaté este importanté in asigurarea unci rezistenje la refluxul cauzat de distensia gastrici, independent de presiunea intraabdominali. De aceca, paciengii cu o presiune sfincteriani scizuti sau accia cu 0 presiune normals, dar cu o lungime abdominal mici sunt inapti dea se proteja contra refluxului determinat de fluctuagi ale presiunii intraabdominale care apar in cursul activititilor zilnice sau in timpul modificirilor de pozitie a corpului Pacientii cu o presiune sfincteriand scizuti sau accia cu 0 presiune normala dar cu o lungime cotala mai miei sunt inapti dease proteja contra refluxului determinat de distensia gatricd cauzati de obstructia orificiului de evacuare, acrofagie, licomie, eliminarea gastric intarziatd asociatd cu o diet’ gras sau diverse gastropatii. Persoanele care au 0 lungime totali ‘mic intr-un studiu de repaus al motilitigit sunt in impo- sibilitatea dea se proteja impotriva distensiei gastrice excesive secundare alimentatici si prezincé reflux postprandial. Aceasta se intimpli deoarece la o dilatatie normali a stomacului, Jungimea sfincterului devine mai mie’ si, dacd este deja scurtatd in perioada de repaus, exist’ o tolerangi mic& pentru scurtarea {in continuare, inainte de aparigia incompetentei Efectele combinate ale presiunii, lungimii totale gi lungimii abdominale asupra rezistentisfincteriene la refhaxul sucului gas- tic pot fi determinate prin integrarea cfectelor presiunilor radi- ale extinse pe intreaga lungime a sfincterului. Acestea pot fi cuantificate print-o imagine computerizati tridimensionalé a presiunilor pe intrega lungime a sfincterului cu calcularea volumului acestei imagini. Ea este denumiti vectorul de volum al presiunii sfincteriene, Figura 23-40 arati reprezentitile tridimensionale ale sfincterului la un voluntar normal sila un ppacient cu esofag Barrett inainte si dupa fundoplicatura Nissen. Imbundtiirea semnificativa a sfincterului este evident. A doua parte a mecanismului uman antireflux este 0 pompi esofagiani eficienta care curité esofagul de episoadele iologice de reflux. Clearance-ul esofagian ineficient poate determina o expunere esofagian’ anormal la sucul gastric la indivizit care au un SET sio functie gastricd normale, dar cu 0 insuficienta de eliminare a episoadelor de reflux fiziologic. Aceasti situatie este relativ rari, clearance-ul ineficient estesmaifrecventintilnit in asociere cu un sfineter alterat din punct de vedere structural, care creste expunerea esofagians la sucul gastric prin prelungirea duratei ficcirui episod de reflux. Patru factoriimportangi pentru clearance-ul esofagian sunt gravitayia, acivitatea motorie esofagiani,salivata siancorarea «esofagului distal in abdomen. Pierderea oriciruia dintreacestia, poate eresteexpunerea esofagianila sucul gastric prin contri- buirea la un clearance ineficient. Aceasta explici de ce, in absenta peristalticii, episoadele de reflux sunt prelungite in clinostatism. Cantitatea de suc gastric refluat este climinati din esofag de citre prima und peristalticé initia de deglutitia faringiani. Undele peristaltice secundare sunt initiate fie de distensia esofagului inferior, fie de sciderea pH-ului intra- esofagian. Studiile ambulatorii ale motiliciii arati ci undele secundare sunt mai putin freevente $i joaci un rol mai mic in clearance decit s-a crezut anterior. Contractile esofagiene initiate de sciderea pH-ului esofagian, rareori urmeazi o cale peristaltick normali; ele au freevent o baz largi, un pattern puternic sincron care reduce eficienta clearance-ului esofagian, si stimuleazi regurgitarea materialului refluat in faringe, predispunind pacientul la aspirate. Manometria esofagiand poate detecta insuficienta clear- ance-ului esofagian prin analiza amplitudinii presiunii si vitezei de propagarea undei prin esofag, Studiul lui Kabrilas, siDodds 4 ardtat ci amplitudinea unei contractii esofagiene nnecesari pentru a curita esofagul de bariullichid variaza in functiede nivel. Segmentele inferioare necesiti o amplitudine mai mare decit segmentele superioare. Amplitudinea inadecvati determini un clearance ineficient. Saliva conteibuie la clearance-ul esofagian prin neutrali- zarea unci mici cantititi de acid care a rimas dup’ trecerea undei peristatice. Revenirea pH-ului esofagian la normal dureazi semnificativ mai mult daca fluxul salivar este redus, cade exemplu, dup radioterapie si este mai scurt, dac’ sali- vatia este stimulati prin supcul unor alimente solide-tablete. Productia de saliv’ poate fi, de asemenea, crescutd prin prezentaddeacid in esofagul inferior. Pacientul simte prezenta de mucus excesiv in faringe, Din punct de vedere clinic, aceasta se refer’ la popularul ,a-ti ploua in gura” hernie hiatalé poate, de asemenea, si conteibuie la un defect de propulsie esofagiani datoriti pierderii fixiri esofa- guluiinabdomen. Accasta determin’ reducereaeficienteclear- ance-uluiacid (Fig. 23-41). Kahrilasaaritatci, golirea esofagiand complet firi flux retrograd, a fost obsinuti in 86% din de deglutig efectuate de subiecti din esantionul con- ernie hiatal’, la 66% din paciengi cu o hernie hiatala reductibili si la aumai 32% din pacientii cu hernie hiatala iredutibils Aterarea clearance-uluila paciengiicuhernie hiatal ireductibilé sugereaz faptul c&, prezenta herniei hiatale contribuic la patogeneza boli de reflux esofagian. Rezervorul gastric. A treia componenti a mecanismului ‘uman antireflux este rezervorul gastric. Anomalii ale rezervo- rului gastric are cresc expunerea esofaguluilasucul gastric includ dilatarea gastri’, cresterea presiunilintragastrie, rezervor gas- tricpersistent screstrea secreticigastrice acide. Efecteledlatatiei gastrice asupra refluxului sunt discutate anterior. Cresterea presiuniintragastrice poate i rezultarulunei obstructila evacuare datorati unui pilor sau duoden cicatriceal sau rezultatul unci vvagotomii ea poate fi, de asemenea, intalniti la un pacient dia- beticcugastropareza. Ultimele doug situati sunt secundare unor anomaliide relaxare adaptativi normalia stomacului, Cresterea presiunii intragastrice datoriti unei alteriri a relatiei presiune — 2BIESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1109 _ £1 SEI normal seuctural Reflux in ortostatism £ ‘Motiiate normals Leziune 3, Reflux prin pierderea localiza —> tranzitorie a barirei lao zonia SEI 1. SEI alterat structueal Reflux in clinostatism { 2. Motilitate pistraté 3. Episodul de reflux din Leziune cortostatism eliminat rapid esofagian’ —> prio perisaiedeofgiand progeesiva Ca 1. SEI alterat structural Reflux bipozitional &: Funeyiedefectuoas a esofagului 3, Expuneze mare la acid in lortostatism fi elinostatism datorati unui clearance ineficient Fig, 23-39, Mecanismele propuse de progresie a boli de reflux gastroesofagian. volum din aceste anomalii poate depisi rezistenga sfincterului si determing refluxul Un rezervor gastric nemodificat apare datoriti intérzierii goliriigasteice si creste expunerea esofagului la sucul gastric, prin accentuarea refluxului fiziologic. El este cauzat de ano- ‘malii miogenice, cum ar fi atonia gastric in stadiiavansate de diabet, afecyiuni neuromusculare difuze, medicamente anticolinergice si postinfecti vale. Cauze nonmiogene sunt vagotomia, disfunctia antropiloricé si dismotilitatea duode nali, Intirzierea evacuarii gastrice poate determina o expu- rere crescuti a mucoasei gastrice la sucul biliar si pancreatic refluat din duoden in stomac, cu dezvoltarea gastritei. Hipersecreyia gastric% poate creste expunerea esofagiani la sucul gastric acid prin refluxul fiziologic al acidului gas- trie concentrat. Barlow a aritat ci 28% din pacientit cu expunere esofagiana crescuti la sucul gastric masurati prin monitorizarea pH-ului pe24 de ore au hipersecretie gastrica. Un sfincter alterat din punct de vedere mecanie pare si fie mai important decit hipersecretia gastrica in dezvoltarea complicatilor bolii de reflux. Din acest punct de vedere, boala de reflux gastroesofagian se deosebeste de boala ulce- roasi duodenala prin faptul ci ultima este specific corelata cu hipersecretia gastric’. Fig. 23-40, Profile tridimensionale ale presinii SEL. A'Un vyoluntar normal. B Un pacient cu un sfincter defectuos din punct de ‘vedere mecanic. C.Acelasi pacient la un an dups fundoplicatura Nissen, (Din: DeMeescer TR, Stain FY, Surgical treatment of gastroesophageal refx disease, In Castell DO (ed):The Esophagus. Boston, Lice, Brown, 1992, p 619, cu permisiunes autorilor)1110 PRINCIPLE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fractia de pacienti cu pH <5 + Grupul 1 “+ Grupul 2 -e- Grupul 3 200 400 600—~—«800 1200 ‘Timpul de clearance al acidului la pH de 5, in secunde 1109 Fig. 23-41. Clearance-ul acidului la subiectii cu hernie hiatals si simptome ale boli de reflux gastroesofagian (grupul!), la cei fird hernie hiatali dar cu simptome ale boli de reflux gastroesofagian (grupul 2) 5 subiecti cu hernie hiatala fra simptome ale boli de reflux gastroesofagian (grupul 3). Axa y araté numérul de pacient la care pH-ul esofagian este persiscent, sub 5.Timpul necesar clearance-ului acid pind la pH de 5 sau mai ‘mare este semnifcativ mai rapid in grupul 2 (simptomatici, dar ‘rd hernie hiatals) comparativ cu grupul I (simptomatici, cu hhernie hiatald) si grupul 3 (asimptomatici, eu hernie hiatal). Grupurile I si3 au timpil necesari pentru clearance-ul acid similar. (Din: Miteal RK, Lange RC, McCallum RW, Identification and mechanisms of delayed esophageal clearance in subjects with hiatus hernia. Gastroenterology 92:132, 1987, cu permisiunea aucorilor) Complicatile refluxului gastroesofagian. Complicatiile refluxului gastroesofagian apar datorit’ leziunilor produse de sucul gastric asupra mucoasei esofagiene sau epiteliului respirator si modificirilor determinate de repararea conse~ cutivi $i fibroz’. Complicatile datorate refluxului repetitiv sunt esofagita, strictura si esofagul Barrett; aspiratia repetitiva, poate condiuce la fibrozi pulmonar progresiva. Severitarea complicatilor este legati direct de prevalenta unui sfincter alterat din punct de vedere structural (Tabelul 23-4). Obser- vagia ci un sfincter alterat din punct de vedere structural, apare la 42% din pacie complicati(majoritatea au una sau dou componente insuficiente) sugercaza faptul ci boala poate fi limitati la sfincter datoriti compensitii printr-o con- tracfie esofagian’ puternic’. Eventual, toate cele trei comp. nente ale sfincterului sunt alterate, permigind refluxul fi restricfical sucului gastric in esofag si depsirea mecanismelor Tabelul 23-4 normale de clearance. Aceasta conduce la lezarea mucoasei esofagiene cu deteriorarea progresiva a contractlitiii esofa- giene, aga cum este frecvent vizuti la pacienti cu strictuti i esofag Barrett. Pierderea clearance-ului esofagian creste posibilitatea de regurgitare in faringe, urmati de aspiratic. ‘Componentele lezionale porentiale care reflueazi in esofag includ secretile gastrice, cur ar fi acidul si pepsina, cade altfl si secrete biliare si pancreatice care regurgiteaza din duoden in stomac. Existi un ansamblu considerabil de date experi- mentale care indicé faprul cf leziunea epitelia maxima apare in timpul expunerii la sirurile biliare combinate cu acid gi pepsin. Aceste studi au aritatc& acidul singur provoaci mi- hime repercusiuni asupra mucoasei esofagiene, dar combinatia dlinere acid si pepsin determin’ afectiti importante. in mod similar, refluxul sucului duodenal singur provoaci micisuferinte ale mucoasei, in timp ce combinatia dintee sucul duodenal si acidul gastric este foarte nociva (Tabelul 23-5). Studiile experimentale pe animale au aritat ci refluxul continutului duodenal in esofag intensificd inflamatia, creste prevalenta esofagului Barrett si conduce la dezvoltarea ade- nocarcinomului esofagian. Componentele sucului duodenal, considerate a fi cele mai nocive sunt acizi biliari. Pentru ca acizii bliari si lezeze celulele mucoase, este necesar ca ci si fic atat neionizati, cit si solubili,astfel incat forma nepolari- neionizati si poati intra in celulele mucoase. {nainte de intrarea bilei in tractul gastrointestinal, 98% din acizii biliari sunt conjugati fie cu taurin’ fie cu glicing fnte-un ra- port de 3:1. Conjugarea creste solubilitatea si ionizarea acizilor biliari prin sciderea pKa-ului lor, La un pH duode- nal normal de aproximativ 7, peste 90% din sirurile biliare sunt in solugie si sunt complet ionizate. La niveluri ale pH- ului situate intre 2 si 7, exist’ un amestec de siruri ionizate siacizi lipofilic, neionizati. Acidifierea bilei la pH mai mic de 2 determing 0 precipitare a acizilor biliari ireversibila. Consecutiy, in conditii normale fiziologice, acizi biliari pre- cipiti si au consecinte minime cand existé un mediu gastric acid. Pe de alti parte, intr-un mediu gastric mai alcalin, aa cum apare intr-un reflux duodenogastric excesiv si dupa tera- pia supresoare acids sau vagotomie si gastrectomie totald sau partial’, sirurile biliare rimén in solusie, sunt partial disociate, si cand reflueza in esofag pot determina leziuni mucoase severe prin traversarea membranei celulare gi dis- trugerea mitocondriei ‘Complicatile refluxului gastroesofagian, cum ar fi esofa- gia, strctura si metaplazia Barrett apar‘in prezentaadoi factori predispozanti: un SEI alterat din punet de vedere mecanic si © expunere esofagiand crescuti la lichide cu un pH <4 si>7 Complicagiile bolii de reflux gastroesofagian: 150 cazuri consecutive cu boala de reflux gastroesofagian dovediti (monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore, endoscopie si motilitate) Complicatii Nr. ‘Sfincter normal structural Sfincter alterat structural Niciuna 59 58% 42% Esofagita eroziva a7 B% 77%" Strietura 9 11% 89% Esofagul Barrett 25 0% 100% Total 150 ® Grad mai sever, cu 0 cardie disfunctionall SURSA: din DeMeester TR, Stein HJ: Gastroesophageal reflux of Digestive Disease, 1989, cu permisiunca autorilor. disease, n Moody FG, Carey LC, etl (eds): Surgical TreatmentTabelul 23-5 Corelatia tipului de reflux cu leziunea 2BIESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 1111 Fara leziune Esofagita Barrett necomplicat Barrett complicat Reflux gastrie 15 (54%) 13 (38%) 8 (32%) 1 (8%) Reflux gastroduodenal 13 (38%) 21. (62%) 17 (68%) 12.92%) (Fig. 23-42). Originea duodenal a continutului esofagian la pacienti cu o expunere crescuti la un pH > 7 fost confirmati prin studi ale aspiratului esofagian (Pig. 23-43). Studiile au clarifica i au extins aceste observayi prin masurarea expunerii| «sofagiene la bilirubina pe o perioada de 24 de ore, folositi ca marker al prezengei sucului duodenal. Misurarea direct’ a expuneriiesofagiene la bilirubin, ca markeral sucului duode- nal, aaratatci 58% dintre pacientii cu boala de reflux gasteo~ esofagian au o expunere esofagiana crescuti la sucul duode- nal sci aceasti expunere apare mai freevent cind pH-ul eso: fagian este situacintre 4 si7 (Fig, 23-44). Mai mult, acesta este asociat cu o si mai severd leziune mucoasi (Fig. 23-45). Faptul cf, sucul gastric refluat, combinat cu cel duodenal, este mai nociv asupra mucoasei esofagiene decit sucul gastric singur poate explica observatia repetati ci 25% din pacientii cuesofagiti de reflux dezvolté leziuni recurente si progresive ale mucoase, chiar si in prezenta tratamentului medical posibil motiv este acela ci terapia de supresie a aciditati este :ncapabili si mentind continuu pH-ul sucului gastric si duode- nal refluat mai mare de 6, Scaderile pH-ului la valoriintre 2 si 6incurajeazi formarea de acizibiliari nedisociati, nepolatizayi, solubili, care sunt capabili sé traverseze peretele celulei si lezeze celulele mucoase. Pentru fi sigur’ acai biliarieimin complet ionizati, in forma lor polatizati, si deci incapabili si patrunda in celul, este necesar ca pH-ul materialului refluat si fie menginut deasupra valorii de 7, 24 de ore pe 2i, 7 zile pe siptimani, pe toatd durata vieti pacientului. In practici acest Jucra nu numai ci ar fi impracticabil, dar probabil imposibil, daci nus-ar utiliza doze foarte mari de medicamente. Folosirea 9% timp total 30% = Sbtimp pH <4 25% 7 mm o%timp pH > 7 compa ig. 23-42, Expunerea esofagiand acid’ si alcaind, ca procent in impul total de pH < 4 si pH > 7. * = p<0,01 vs. pacientii cu BRGE, fra complica. = p<0.05 vs. pacienti cu BRGE, firs ‘complicati. (Din: Stein Hj, Barlow AP ec al. Complications of sxstroesophageal reflux disease: Role of the LES, esophageal acid and acidalkaline exposure, and duodenogastrie reflux. Ann Surg 21639, 1992, cu permisiunea autoriior) unor doze mai mici ar permite aparigia leziunii mucoasei esofagiene, in timp ce pacientul este relativ asimptomatic. Procedecle chirurgicale antireflux restabilese baviera dintre stomac $i esofag, protejand esofagul de afectare la paciengiicu reflux mixt gastroesofagian, Daci refluxul sucului gastric este Lisat sf persiste i este sustinut sau apare injuria esofagiana repetati, pot siapari dou’ sechele. in primul rand, o strictara luminali poate si se dezvolte prin fibroza submucoasi si chi intramurali. In al doilea rand, esofagul tubular poate si fie inlocuitcu epiteliu coluranae: Epiteliul columnar este rezistent laacid si este asociat cu micsorarea senzatie de arsuri~pirozis. Acest epiteliu columnar devine, freevent, de aspect intestinal, fiind identificat histologic prin prezenta celulelor cilindrice. Aceast metaplazic intestinal’ specifica este in mod frecvent, necesari pentru diagnosticul esofagului Barrett. Din punct de vedere endoscopic, esofagul Barrett poate fi asimptomatic sat asociat cu complicatii cum ar fi esofagita,strictura, ulceratia, Barrett sidisplazia. Complicatile sociate cu esofagul Barrett, pot fi datorate iritafici continue a sucului duodenogastric refluat. Aceasti injurie continua este dependent de pH si poate fi modificati prin terapie medicala. Incidenta cu care epiteliul Barrett metaplazic devine displazic si progreseazi citre adenocarcinom este de aproximativ 1% pe an Ostrictura esofagiant poate fi asociat’ cu esofagité sever sau esofag Barrett. In ultima situagie, apare la locul de maximit alterare inflamatorie, adica, interfata dintre epiteliul colum- nar sicel scuamos. In timp ce epiteliul columnar avanseazi in aria de inflamatie, inflamatia se extinde mai mult in cesofagul proximal, iar locul de stricrura se muti, progresiv, 350 10 9 3 ? ‘= 4 3 ' 18:00 Timp 06:00 Fig. 23-43. Valori ale concentratei acidulu blir si reprezentarea pH-ului esofagian in functie de timp, in vederea ‘obtineril unor grafice deraliate;in acest caz, expunerea atit a aciduluibillar semnificativ (bare verticale), cit sia refluxulul acid (graficul orizontal). (Din: Nehra D Wace P Pye JK, Beyon, ‘Automated oesophageal reflux sampler: A new device used to ‘monitor bile acid reflux in patients with gastroesophageal reflux disease.) Med Engr Tech 21:1-9, 1997, cu permisiunea autorilor)1112 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Prevalenga 7 «0 50 40 30 20 10 ° Reflux Reflux mixt (n=31) %timp 29, 15 pH pH <4 47 >7 B Fig. 23-44, A Prevalenta tipurilor de reflux la $3 de pacienti ‘cu boall de reflux gastroesofagian. B pH-ul intraluminal esofagian In timpul expuneri la bilirubin, (Din: Kauer WKH, Peters JH, DebMeester TR, etal, Mixed reflux of gastric juice is more ‘harmful to che esophagus than gastric juice alone: The need for surgical therapy reemphasized. Ann Surg 222:525, 1995, cu permisiunes autorilor) inspre portiunea superioar’ a esofagului, La pacientii care au o stricturi, in absenta esofagului Barrett, ar trebui si fie demonstrat prezenta refluxului gastroesofagian inainte ca prezenta unei stricturi si fie atribuiti esofagitei de reflux, La paciengii cu expunere normali acida, strictura poate si fie datorati cancerului sau leziunii chimice induse de medi- camente, ultima rezultind din stagnarea unei capsule sau a unci tablete in esofagul distal. La acesti pacienti, dilatagia corecteazi, de obicei, problemele de disfagie. Arsurile, care ar putea sifiaprut numai datoritd injuriei chimice, nu nece- siti tratament. De asemenea, este posibil ca leziunile produse de medicamente si apar’ la pacientii care au o esofagiti sub- iacenti si o stricturd esofagiand distalé secundar’ refluxului gastroesofagian. In aceasti situate, o lungi stricturdliniar’ se dezvolta progresiv, ca rezultat al unei repetate injurii caustice, produse de stagnarea nei capsule sau a uncitablete pe marginea superioari a unei stricturi, inigial datorati refluxului, Aceste stricturi sunt frecvent rezistente la dilatatie. ‘Atuncicind sucul gastric refluat este ints-o cantitate sufi- cienti, el poate si ajungd in faringe, cu posibilatatea de aspi- ratie faringotraheala, determinand simptome ca tusca re- petati, sufocarea, riguseala si pneumonia recurenti. Aceasta este, adeseori, o complicayie nerecunoscuti a bolii de reflux gastroesofagian atunci cind, intr-un tablou clinic, pot predo- mina fie simptomele pulmonare, fie cele gastrointestinal si focalizeaza atentia medicului asupra uneia, cu excludere: celeilalte. Trei factori sunt importanti la acesti pacienti. In primul rand, poate si dureze maxim 7 zile pani cind lezarea epiteliului respirator secundar aspirasici consinutului gas- tric sifie vindecati gi se poate dezvolta o tuse cronici, intre episoadele de aspiratie, care nu este legatd de un episod de reflux. In al doilea rand, prezenta disfuncriilor de motilitate cesofagiani este observati la 75% din paciensii cu aspiratie indusk de reflux si aceasta este consideratd ca favorizand miscarea aborali a refluatului spre fatinge. inal teilea rand, daci pH-ul in esofagul cervical la pacientii cu expunere esofagiand acid crescuti este mai mic de 4, pentru mai pugin de 1% din timp existi o mare probabilitate ca simptomele respiratorii si fi fost cauzate de aspiratie, Din ce in ce mai freevent, se considera c& patologia pulmonar’ benigni, i cluzand astmul, fibroza pulmonara idiopatica si bronsieta-~ Ziile, este secundari bolii de reflux gastroesofagian Tratamentul medical Boala de reflux gastroesofagian este o afectiune att de pacientilor cu simpromatologie 4 singuri medicatia pe care o consi- . Pacientii care se prezints pentru prima dati la medic cu simptome de pirozis/regurgitati, fri complicati evidente, potficorect tratai 8-12 siptimani cu antiacide simple, inainte de efectuarea investigaillor extensive. In mule situagi, aceasti abordare duce, cu succes, la remiterea simptomelor. Pacientitrebuie sfivuigis-siridice capul pacului,sievitehainele stramte, si manance putin, mai multe mese pe 2, si evite mesele hore titi, la scurttimp inainte de culcare, si piardi in greutate sisi evitealcoolul,cafeaua, ciocolata fi alimentele mentolate, care pot agrava simptomatologia Acidul alginic, uilizat in combinaie cu antiacide simple, poate gribi ameliorarea simptomelor prin crearea unei bariere fizice antireflux, dar si prin sc&derea aciditiyii. Acidul Prevalenta pacientilor cu bilirubin crescuti 100 20 ° Subieest Fark Esofagiti ——_Esofag normal leriune ——_erozivi, Barret, n=25 mucoass a=l0 n=l6 23-45. Prevalenta expuneri esofagiene anormal fa bilrubig fa subiectisindtosi sla pacienti cu boal de refx sastroesofagian, cu difrite grade de leziune mucoast. (*p<0.03 {ath de toate ceelaee grupur, *p<0.03 fats de subi sinitosi) (Din: Kaver WKH, Peters Jb, DeMeester TR, el ‘Mixed reflux of gastric juice is more harmful to che esophagus than gastric juice alone: The need for surgical therapy ‘reemphasized Ann Surg 222'525, 1985, cu permisiinea autorior)alginic reactioneaza cu bicarbonatul de sodi, in prezenga salivei formand o solusie vascoasi care pluteste pe suprafaga coninutului gastric. Cand apare refluxul, acest strat protec tor reflueazi in esofag si actioneaza ca o barierd protectoare ‘mpotriva continutului gastric nociv. Medicamentele care favorizeaza evacuarca gastric, cum ar fi metoclopramidul, domperidonul sau cisapridul sunt benefice in stadiile precoce ale boli, dar au o valoare sc&zut’ in stadiile mai severe. La paciengii cu simptome persistente, principiul cerapiei imedicale este supresia acid’. Cure cu doze ridicate de inhibi toti ai pompei de protoni, cum ar fi omeprazolul (pind la 40 1mg/zi), pot reduce aciditatea gastric& pan’ la maxim 80-90%. ‘Aceasti abordare vindeci stadiul mediu al esofagitei. In esofagitele severe, vindecarea poate sé apari la numai jumatate din paciengi. La pacientiicu reflux mixt, 0 combinatie de suc gastric si duodenal, terapia de supresie acid poate ameliora simptomele, permigind aparitia, in continuare, a refluxului mint, Aceasta poate si conduci la o lezare persistenta a ‘mucoast, la pacientii asimptomatici, Din picate, a 6 luni de la intreruperea tratamentului bolii de reflux gastroesofagian, 80% din pacienti au o recurengé a simptomelor. Abordarea terapeuticd sugerati. Abordarea traditionali, pas cu pas, a tratamentului bolii de reflux gastrocsofagian, ar tuebui reevaluati, in-vederea unei ingelegeri mai complete a fiziopatologiei refluxului gastroesofagian, cresterea inci- dengeiesofagului Barrett sio crestere a ratelor de mortalitate fiind asociate cu stadiul terminal al boli de reflux. Abordarea ar trebui si identifice factorii de risc pentru boal: siprogresiva, precoce in cursul evolusiei boliisisé incurajeze tratamentul chirurgical, atunci cind acesti factori sunt pre zengi. Este sugerati urmitoarea abordare. Paciengilor care prezinti pentru prima dati simptome sugestive pentru boala de reflux gastroesofagian li se pot iministra, ca terapie initial, locangiide H,. Datoriti dispo- ribilitiit acestora, ca medicatie ce se elibercaza far’ pres cripgie medicals, multi paciengi isi vor fi tratat, dja, simpto- mele prin automedicatie. Esecul blocantilor de H, in cont [area simptomelor sau reinstalarea simptomatologici imediat dupi intreruperea tratamentului sugereaz’ fie faptul ci diagnosticul a fost incorect, fie ci pacientul are o forma relativ severi de boali. Examinarea endoscopica in acest stadiu de evaluare al pacientului oferi oportunitatea aprecierii severi- ii leziunii mucoasei si a prezentei esofagului Barrett. Descoperirea celor doui leziuni la prima endoscopie sunt asociate cu 0 mare probabilitate c& tratamentul medical va sua. O misurarea gradului si modalititi de expunere es0- fagian’ la sucul gastric si duodenal, prin monitorizarea pe 24de ore a pH-ului i bilirubinei, ar trebui efectuatd in acest ‘moment al evaluiri, Starusul SEI si functionalitatea esofa- gului ar trebui, de asemenea, apreciate. Aceste studi iden- tific caracteristici, cum sunt urmatoarele care sunt predic- tive pentru un raspuns slab la terapia medicala, recurenge frecvente si dezvoltarea complicatilor: refluxul in clinos tism, contractlitate esofagian’ scizuti, esofagita erozi (csofag bordat cu epiteliu columnar, la prezentarca initial), bili in materialul refluat si un sfincter alterat, din punct de vedere structural. Pacientilor care au acestifactori de rise, ar trebui sili se prezinte optiunea chirurgiei, ca prim’ terapie, cu probabilitatea unui control, pe termen lung al simpto elor si complicagiilor, Selectarea pacientilor pentru terapia chirurgical3. Studiile asupra evolusiei naturale a bolii de reflux gastro~ 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1113 «sofagian indici faptul ci majoritatea pacientilor au o forma relativ benigné de boal8, care este responsabila de schimbari ale stilului de viaga, in dieté si terapie medical, si nu necesita tratament chirurgical. Aproximativ 25-50% din acesti pa cienti cu boali de reflux gastroesofagian au o forma per- sistenta si progresiva de boald si aceasta parte a populatici este cea care se preteaza cel mai bine la tratamentul chirur- gical. Acegti paciensi sunt identificasi prin acciasi factori de rise care sunt predictori pentru rispunsul slab a tratamentul medical. In trecut, prezenta esofagitei si un SEI alterat, din punct de vedere structural, constituiau primele indicatii pentru tratament chirurgical, si multi internisti si chirurgi erau refractari la recomandarea interventiilor chirurgicale in absenta lor. In orice caz, medicul nu ar trebui si vite luarea {in consideratie chirurgia antireflux, la un pacient simpto- matic, cu sau firi esofagiti sau sfincter alterat, la care s-a dovedit caracterul activ al boli, documentat obiectiv prin monitorizarea pe 24 de ore a pH-ului. Acest lucru este in mod special valabil la pacientii care au devenit dependenti de terapia cu inhibitori ai pompei de protoni sau necesita doze crescinde pentru controlul simptomelor lor. Este im portant de notat faptul ci un bun raspuns la terapia medical in acest grup de paciensi preconizeazd o vindecare excelent dupi chirurgia antireflux. Un SEI alterat structural este cel mai important factor predictiv al esecului terapiei medicale, In timp ce pacientii cu presiuni sfincteriene normale tind si riméni bine controlati cu terapie medicals, pacientii cu SEI alterat din punct de vedere structural nu rispund bine la terapia medicamentoasi, dezvoltind frecvent simptome recurente la 1-2 ani dela inceperea terapiei, iar acesti pacientitrebuie fn vedere pentru chirurgia antireflux, indiferent de prezenta sau absenta esofagitei endoscopice. Pacieni tineri cu boali de reflux demonstrati si un SET akerat sunt, de asemenea, candidat excelenti pentru chirurgia antireflux, Ei vor necesita 0 terapie medical pe termen lung Pentru controlul simptomelor lor gi multi vor continua si dezvolte complicati ale boli, O analiza a costuluiterapici bazati pe un studiu al Veterans Administration Cooperative indica faptul c& tratamentul chirurgical este mai putin costisitor la paciengii sub 49 de ani Esofagita endoscopici sever’ la un pacient simptomatic cu SEE alterat structural este, deasemenea, 0 indicatie pentru terapia chirurgical precoce. Aces pacient sunt predispusi la reciderea simptomelorin timp ce primesc tratament medical. imptomele si lezarea mucoasei pot fi controlate la acesti pacienti, dar este ceruti monitorizarea atenti, si este necesar’ cresterea dozelor de inhibitor ai pompei de protoni. In practica curenti, in orice az, un astfel de tratament poate i att dificil et siimpracticabil, iarin acestecazuti, chirurgia antireflux ar tebui avutiin vedere precoce ca optiune terapeutic’. Dezvoltarea uneistricturi la un pacient reprezintd un esec al terapiei medicale si constituie, de asemenea, o indicagie pentru intervengia chirurgicali antireflux. In plus, stricturile sunt frecvent asociate cu un sfincter alterat structural gi cu sciderea contractilitiiiesofagiene. Inainte de efectuarea unei intervengii chirurgicale ar trebui exclusi etiologia medica- ‘mentoasi sau cea malign’, iar strictura trebuie dilatati pro: gresiv pand la sonda de 60 French. Atunci cind strictura este in intregime dilatati, este evaluati ameliorarea disfagiei gi manometria esofagiand este efectuati pentru determinarca cexistenei unei peristaltici adecvate in esofagul distal. Daci disfagia este ameliorati si amplitudinea contracfilor esofa-1114 _ PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATI SPECIFICE giene este adecvati, ar trebui efectuati o intervensie chirurgicala antireflux; daci existi 0 scidere globala a peristalticiiesofagiene, ar trebui si se efectueze cu atentie 0 proceduri antireflux cu fundoplicaturi complet siar trebui si fie avutd in vedere o fundoplicaturd partial Esofagul Barrett acoperitde epiteliu columnar est frecvent asociat cu un defect structural sever a SET si adeseori cu slaba contractilitate a esofagului. Pacientii cu esofag Barrett sunt predispusila progresia anomalici mucoase cranial, in esofag, formarea unei stricturi, hemoragia din uleerul Barrett $i dezvoltarca unui adenocarcinom. Un procedeu antireflux poate stopa progresia boli, vindeca ulceratia si rezolva stric- turile, Rezultatele acumulate araté ci tratamentul chirurgical reduce, de asemenea, progresia citre cancer. Daci este desco- periti displazia severd sau carcinomul intramucos pe piesele debiopsie ale mucoasei,ar tebui efectuati orezectieesofagian’. ‘Terapiaidealabolide reflux gastroesofagian poate fi vizuta conceptual de-a lungul reprezentivii logice din Fig. 23-46. Majoritateapacientilor care necesitétratament au o forma relativ medie de oali sivor rispunde la medicamentele antisecretori Pacientiicu forme mai severe de boali, in special aceia cu factori de rise predictivi pentru esec al terapici medical gi accia care dezvoltio form’ persistent’ sau progresiva de boali, ar trebui avuriin vedere pentru terapia definitiva precoce. Fundoplicatura laparoscopic Nissen va asigura o vindecare pe termen lung la ‘majoritateaacestor pacienti,cu discomfort minim sio reintoar~ cere rapida la activitatea normal’, Pacienti care au aceasti afectiune de mai muletimp asociati cu o functicesofagianislabi sau cu un esofag scurt ar beneficia de intervengie antireflux, pe cale clasici, adaptati la anomaliile anatomice sau fiziologice subiacente. In final, daci afectiunea a determinat o scidere globaléacontracilitigi esofagului, metaplazie Barrett cu displa- ie de grad nalt sau adenocarcinom este necesario esofagectomie. Tratamentul chirurgical Evaluarea preoperatorie. inaintea efectuirii unei inter- ventii antireflux, cativa factori ar trebui evaluayi. [n primul rind, forta propulsivi a esofagului ar trebui evaluata prin manometrie esofagian’ pentru a determina daci acesta are putere suficienti pentru a propulsa bolul alimentar printr-o. Fig. 23-46. Schema conceptual pentru un tratament idea! al fiecirui stadiu din evolutia boli de reflux gastroesofagian (BRGE). ~ SEI normal ~Mucoasi normal @ Rise crescut al BRGE complicata valva remodelata. Pacientii cu contracti peristaltice normale au indicatie bun pentru efectuarea unei fundoplicaturi Nis- sen de 360°. Atunci cind peristaltica este absenti sau grav afectati sau amplitudinea contractiei este mai mici de 20 mmHg, a nivelul esofagului inferior, fundoplicatura partial doui-treimi Belsey este procedura de ales. fn al doilea rind, scurtarea anatomici a esofagului poate si compromiti posibilitatea efectuirii unci suturi adecvate, f tensiune, si conduce la o incidents crescuti a reciderii sau la deplasarea intratoracicd a montajului. Scurtarea esofagului este identificati pe o radiografie cu bariu, printr-o hernie hiatal de alunecare, care nu va fi redusi in ortostatism sau msoar mai mult de 5 cm intre pileritdiafragmatici si joneyiunea gastro- cesofagiani la endoscopie. Atunci cind este prezenti scurtarea «esofagului, motiltatea esofagului trebuie atent evaluat si, dacit este inadecvati, ar trebui fectuati o gastroplastie. La pacientii care au o absengi globali a contractlitatii, mai mult de 50% contractiiintrerupte sau slabe, sau un istoric de citeva recidive anterioare dupa procedecle antireflux, ar trebui avutiin vedere rezectia esofagiani, a 0 alternativ. {nm al treilea rind chirurgul ar trebui si chestioneze, in mod special, pacientul asupra simptomelor de great, vir- situri si sciderea apetitului, in trecut, aceste simptome erau considerate ca ficind parte din sindromul de reflux, dar noi, acum, ne-am dat seama ci cle pot fi datorate refluxului duo- denogastric sau patologiei gastrice. Aceasta problema este ‘mai pronungati la pacienti la care s-a practicat anterior chi- rurgie a tractului intestinal superior, in special colecistecto- mie, desi aceasta nu este intotdeauna intalnita, La astfel de paciengi,acestesimpeome pot si persiste dup’ efectuarea unui procedeu antireflux si pacientilor ar trebui silise dea aceasta informatie inainte de interventia chirurgicali. La acesti paciengi, studiile de monitorizare pe 24 de ore a bilirubinei sicele de golire gastric& pot fi efectuate pentru a detecta si cuantifica anomaliile duodenogastrice. Chirurgia antireflux singurk poate si influengeze aceste simptome prin imbuni- irea eficacitatii evacuati gastric. {n al patrulea rand, aproximativ 30% din pacientii cu re- flux gastroesofagian dovedit prin monitorizarea pe 24 de ore, vor avea hipersecretie la analiza gastric iar 2-3% din pacientit, Rise scizut al BRGE complicati — Reflux in ortostatism Supresie acid ~Refluxul in clinostatism - Refluxul biliar SEI deficient ~ Injurie mucoasi Fundoplicatura = _ | Nissen laparoscopica| 1 Rise crescut de eee al laparoscopic ~ Strietura ~ Esofagul scurt — Disfunetia esofagian’ « Rise crescut pentru cancerul esofagian ~Pacientii cu displazie sever EsofagectomiaIa care sa efectuat o operatie antireflux vor dezvolta un ulcer gastric sau duodenal. Prezenta Helicobacter pylori ar trebui investiga la acest pacienyi iar trebui tratati dacd este prezenti chirurgicale. Scopul principal al chi- rurgici antireflux este de a restaura, far’ riscuri, structura sfineterului sau de a preveni scurtarea sao dati cu distenia gastric, cu condita de a prezerva abilitatea pacientului de a avea o deglutitie normalé, de a eructa pentru a ameliora dis- tensiagazoasi side a virsa atunci cand este necesar. Indiferent de tipul procedeului chirurgical ales, acest scop poate fi obi nut daca se au in vedere cinci principii de reconstructie a car- ici Primal, operatia a teebui si restaureze presiunea sfinete- ru esofagian distal lao valoare de dou ori mai mare decat presiunea gastricd bazali—adici, 12 mmFig, pentru o presiune gastrici de 6 mmHg ~ slungimea sa decel putin 3.cm, Aceasta ru numai ci determin’ cresterea caracteristicilor sfincterului la pacientii la care ele sunt reduse anterior interventiei chirurgicale, dar previne destinderea sfincterului concomitent cu dilatarea gastricd (Fig. 23-47). Masuritorile manometrice preoperatori, cit si cele postoperatorii, au ardtat ci presiunea sfincteriana bazala si lungimea totalé a sfincterului pot fi ste chirurgical la valori peste cele preoperatorii, si astfel, modificarea primului parametru este in functie de gradul plicaturirii gastrice in jurul esofagului (Fig, 23-48). in al doilea rand, prin operagie ar trebuie si se asigure 0 lungime adecvati a sfincterului esofagian distal in mediul cu presiune pozitiva a abdomenului, printr-o metoda care si ajusteze rispunsul siu la modificarile presiunii intraabdo- minale. O asigurare permanenti a lungimii esofagutui ab- dominal la 1,5-2 em, la un pacient la care presiunea sfincte- riandafost crescutala de doui ori valoarea presiunii gastrice de repaus, va mentine competenta cardiei independent de diversele modificir ale presiuniiintraabdominale. Toate cele tsci procedee antireflux cunoscute, cresc Iungimea sfincte- rului expus la presiunea abdominali in medie cu 1 em. Cu toate acestea, cand tehnica de efectuare este defectuoasi, coperatia poate i determine o reducere a lungimiisfincterului abdominal. Cresterea lungimiisfincterului expus la presiunea abdominals fi va imbunatafi competenta numai daci acesta actioneazd in conformitate cu modificavile presiunii intraab- dominale. Crearea unui canal care si asigure transmiterea modificirilor presiunii intraabdominale la portiunea abdo- minal a sfincterului, este o cerinti a refacerli chirurgicale Fundoplicatura din procedeele Nissen si Belsey serveste I stingerea acestui scop. Distensic ————— > Fig, 23-47. 0 ilustrare grafcd a scurtiri SEI care apare atunci cind sfncterul este ,ridicat" de cardie, in timp ce stomacul se destinde 23IESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 1115 ap HILL BELSEY NISSEN mig oS >» ® 20b Neis Nei5 NeI5 Y=463 +0,023 09) Peo ° 240 305 Gradul de plicaturi Fig. 23-48. Relaya dintre cresterea presiunii sfincteriene fa valori mai mari decat cele preoperatori (DP) si gradul plicacuri sastrice in trei dintre procedeele antireflix mai frecvente. (Din ‘O'Sullivan GC, et al Interaction of lower esophageal pressure and length of sphincter in the abdomen as detriments of gastroesophageal competence. Am Surg 143:43, 1982. cu ‘Permisiunea autorilor) in al teilea rand, operatia ar trebui si permiti cardiei reconstruite si se relaxeze in deglutitie. Inte-o deglutigie nor- mal, apare o relaxare a sfincterului esofagian distal sia forni- xului gastric, mediacé vagal. Relaxarea durea7d aproximativ 10's si este urmati de revenirea rapids la tonicitatea initial Pentru a asigura relaxarea sfincterului, sunt importangitrei factor: (1) aumai fornixul gastric ar trebui folosit pentru a susfine sfineterul, fiind cunoscut ci se relaxeaz concomitent cu sfincterul; (2)plicatura gastricd ar trebui si fie plasati corect, in jurul sfincterului sisi nu incorporeze o portiune din stomac sau si nu fie plasatiin jurul stomacului, deoarece corpul stomacului nu se relaxeaza concomicent cu deglutitia; i @) afectarea nervilor vagi in timpul disectiei esofagului toracic ar trebui evitati, deoarece poate si determine insufi- cienga relaxariisfinccerului {nal patrulea rind, fundoplicatura nu ar trebui si crease rezistenga sfincterului relaxat la un nivel care si depisease’ puterea peristalticiiesofagiene. Rezistenta sfineterului relaxat depinde de gradul, lungimea si diametrul plicatusiifornixului gastric gi de gradientul presiunii intraabdominale. O plica- turare de 360° nu ar trebui sifie mai mare de 2.cm si efectuata pe o sonda 60 French. Aceasta va da siguranta ca sfincterul rolaxat va avea un diametru adecvat cu 0 rezistengi minima Nueestenecesar acest lucru atunci cind se efectueaza o plica- turare partial {nal cincilea rind, operatia ar trebui si garanteze plasarea fundoplicaturii in abdomen, fari o tensiune excesiva si menginerea ei in acel loc prin aproximarea orificiului diafragmatic deasupra reconstructiei. Lisarea fundoplicaturii in torace transforma o hernie de alunecare intr-o hernie para- esofagian’, cu toate complicatile asociate acestei afectiuni. Mentinerea montajuluiin abdomen, in tensiune, predispune Ia ocrestere a incidentei recurengelor. Aceasta poate si apari aun pacient care ae o strictura sau un esofag Barrett si este datorati scurtirii esofagului printr-un proces inflamator. Problema poate fi rezolvati prin alungirea esofagului prin gastroplastie si efectuarea unei fundoplicaturi paryale.1116 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATH SPECIFIC BRGE simptomatic (4) 24 ore pH sfineteralterat mecanie Endoscopic — Bsofagogrami video ~ Motilitate esofagiand E > Sem sau hernie fii = Obezitate ~ Conc = Undiide progresie slabs cilitate slabs Nt ‘Nissen abdominal = Chase 21) = Laparoscopic (7) Evaluarea intraoperatorie a lungimiesofagiene Lungime OK ~Contractlitate sabi Progresie slabi a undei Nissen toracie Belsey Selectarea procedeului. Selectarea procedeului chirur- gical se bazeaza pe evaluarea contractilitigi si lungimii eso- fagiene (Fig. 23-49). O abordare transabdominalé este util zati la paciengii cu o contractlitate gi lungime esofagiand normale, Pacientii cu 0 contractilitate sckzuti sau indoielnicd sunt abordati transtoracic. Aceia cu contractii esofagiene slabe si/sau cu progresie anormal a undei sunt tratagi cu fundoplicaruri partials, pentru a evita cresterea rezistenfei Ia eliminare, asociati cu fundoplicatura completa. Daci esofagul este scurt dupa ce a fost mobilizat de la diafragm Pini la arcul aortic, o gastroplastie Collis este efectuati pentru a obsine o crestere a lungimil, pentru a evita plasarea sub tensiune a reconstructiel. La majoritatea paciensilor care au o contractlitate esofagiana bund sio lungime esofagians normal, fundoplicatura laparoscopic Nissen este procedeul de preferat pentru refacerea initial antireflux. Experiena si studiile randomizate au aritat ci fundoplicatura Nissen constituie reconstructia antireflux eficient’ si durabila, cu cfecte adverse minime, careasiguri o remisie pe termen lung 4 simptomelor de reflux la peste 90% din pacienti. Procedeele principale antireflux Fundoplicatura Nissen. Cea mai freeventi interventie antireflux este fundoplicatura Nissen. Procedeul poate fi cefectuat printr-o incizie abdominalé sau toracica si mai re- cent, laparoscopic. Rudolph Nissen a descris procedeul drept © fundoplicaturd la 360°, in jurul esofagului inferior, pe o distangd de 4-5 cm, Desi acest lucru asigur’ un bun control al refluxului, a fost asociat cu o serie de efecte adverse care au condus la modificari ale formei initial descrise a proce- deului. Printre acestea se numari utilizarea numai a forni xului gastric pentru invelirea esofagului, intr-o manieri ase~ manitoare cu jejunostomia Witzel, calibrarea fundoplicaturii cu sonds 60 French si limitarea lungimii fundoplicaturii la 1-2cm. Elementele esentiale necesare pentru efectuarea unei fundoplicaturi transabdominale sunt comune att pentru abordul laparoscopic cit si pentru cel clasi si printre ele se aflé urmitoare 1 disecyia hiatusului esofagian, identificarea si protejarea ambilor nervi vagi si a ramurii hepatice anterioare TLungime seurei Fig. 23-49. Algoritmul de luare ‘a unel decizii pentru chirurgia Collis-Belsey reconstruct antireflux. discctia circumferentalé a esofagului sutura pilicrilor diafragmatici mobjlizarea fundusului prin sectionarea vaselor gastrice scurte crearea unei fundoplicaturi scurte, axe prin plasarea peretelui posterior fundic, posterior sia celui ante- rior pe fata anterioari a esofagului, pentru ase intalni pe partea laterali dreapti Abordul laparoscopic. Fundoplicatura laparoscopic’ a devenit un procedeu wzual sia inlocuit fundoplicatura Nis sen efectuati pe cale clasicd, fiind modalitatea de preferat. Sunt utilizate 5 trocare de 19 mm (Fig, 23-50). Disectia este inceputi prin incizia portiunii epiploonului gastrohepatic situati deasupra ramurii hepatice a nervului vag anterior. Cir- cumferinja hiatusului diafragmatic este disecati si esofagul este mobilizat printr-o disectie atenti a fesuturilor moi anterioare si posterioare din hiatus. Esofagul este tractionat anterior si la stanga, iar hiatusul este calibrat cu trei-patru fire separate de silk 0, incepand imediat deasupra decusatiei aortice si mergind anterior. Mobilizarea fundici completa permite realizarea unei fundoplicaturi laxe, tension-free. Vasele gastrice scurte de-a lungul treimii superioare a marii curburi sunt progeesiv disecate si suturate. Ca urmare a mo- bilizarii complete, peretele posterior al fundusului este atent tractionat in spatele esofagului, pe partea dreapti. Peretele anterior al fundusului este adus anterior de esofag fara a fi risucit (Fig. 23-51). O sondi French nr. 60 este trecuti pe Jungimea adecvaté a fundoplicaturi i se sutureazé utilizand o singurd suturd in U cu fir de prolene 2-0, cu ajutorul unor pense de prehensiune. ‘undoplicatura Nissen transtoracica. Indicatiile pentru -ctuarea unui procedeu antireflux prin abord transtoracic sunt urmatoarele: 1. un pacient care a avut o interventie chirurgicalé anterioara pentru hernie hiatal. In aceasti situate este ficuti o incizie cixcumferentiala periferic’ in diafragm, pentru a se asigura o expunere simultan’ a portiunit superioare a abdomenului. Aceasta permite disecyia in sigurangi a recalibrariianterioare de pe ambele parti— atittoracic’ cit si abdominal ale diafragmuluiFig. 23-50. Poziionarea pacientulu si plasarea trocarelor pentru operatialaparoscopicS antireflux. Pacientul este agezat cu pul rigicat 45°:inr-o pozitie modficata de litotomie. Chirurgul Sel Inte picoarelepacientulul sl operatia se fectueazd utilzind cine punete de abord, 2, Unpacient care necesita o miotomie esofagians concomitenti pentru acalazie sau spasm difwz. 3, Unpacient cu un esofag scurt. Acosta este, de obicei, ssociat cu o stricturd sau un esofag Barrett. In aceastt situafie, abordarea toracici este preferati pentru a permite mobilizarea maxima a esofagului si pentru a efectua gastroplastia Collis, cu scopul dea realiza reconstructa, fir tensiune, inferior de diafragm. 4, Unpacient cu o hernie de alunecare care nu se reduce, inferior de diafragm, in timpul tranzitului baritat in ortostatism, Aceasta poate indica prezenta unui esofag scurt si, din nou, este preferati 0 abordare toracicd pentru mobilizarea maxim’ a esofagului gi, dacd este necesar, pentru efectuarea unei gastroplastii Collis. 5. Un pacient care prezinti o patologie pulmonari asociati, In aceasti situatie, natura patologici pulmonare poate fi evaluati si poate fiefectuatd intervengia chirurgicali necesari, adiional la procedeul de refacere antireflux. 23/ESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 1117 6. Unpacient obez. In aceasti situatie, refacerea abdominala este dificilé datorité expunerii slabe, in special la barbagi la care grisimea intraabdominalé este mai abundenti. In abordarea toracici, hiatusul este expus printr-o incizie posterolateralé sting’, in spatiul al saselea intercostal, aici, deasupra margin superioare a coastei a saptea. Atunci cind este necesar, diafragmul este incizat circumferential, la 2-3 em de peretele toracic lateral, pentru o lungime de aproxi mativ 10-15 em, Esofagul este mobilizat de la nivelul diafrag- mului pind inferior de arcul aortic. Mobilizarea pani la arcul aortic este, de obicei, necesara pentru a plasa fundoplicatura jn abdomen, firi o tensiune excesiva, la pacientii cu esofag scurt. Esecul acestui lucru este una dintre cauzele principale pentru desfacerea consecutivi a fundoplicaturii si einstalarea simptomatologici. Cardia este, apoi, mobilizata fagi de diafragm. Cand toate conexiunile dintee cardie si hiatusul diafragmatic sunt sectionate, fornixul si 0 parte a corpului gastric sunt tractionate prin hiatus in torace. Tesutul adipos, vascularizat care acoperi jonctiunea gastroesofagian’ este excizat. Sutura pilierilor este efectuata pentru inchiderea hriatusului si fundoplicatura se realizeaza prin mangonarea esofagului distal cu ajutorul fundusului, intr-o maniera similari celei descrise pentru abordul abdominal. Atunci cand este terminati, fundoplicatura este plasati in abdomen, prin comprimarea balonului fundic cu mana i manevrarea sa manuali prin hiatus. Fundoplicatura partial Belsey Mark IV. in prezenta ‘unei motilitigi esofagiene alterate, in care forya propulsiva a esofagului nu este suficient’ pentru a invinge obstrucyia la evacuare, realizati deo fundoplicaturi completa este indicat 6 fundoplicatura partiali. Desi o fundoplicaturd partial poate fi efectuati laparoscopic (fundoplicatura Toupet), procedeul Belsey Mark IV este prototipul fundoplicaturilor partiale, El constd intr-o fundoplicatura gastricé de 270°, in jurul ultimilor 4 em ai esofagului distal, realizata printr-o incizie toracicd stings (Fig. 23-52). Disectia din operatile Belsey Mark IV si Nissen transtoracic este aceeasi, diferind doar prin tehnica de constructie a fundoplicaturi A @QO- @ P Ap Fig, 23-51. Reprezentirile schematice a diferitelor posibiltéti de efectuare a unei fundoplicaturi Nissen. Imaginea superioara reprezintd abordarea preferati: se poate observa ci abordirile schematizate in ultimele doud imagini se obtin prin rotarea fundoplicaturi1118 PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATI SPECIFICE Pentru a efectua fundoplicatura paryiala Belsey Mark IV, esofagul este mobilizat pind la arcul aortic, cardia este dise- cati pentru afi eliberati de hiatus sifundusul gastric este adus prin hiatus, in aceeasi maniera cum a fost descris in procedeul Nissen transtoracic. Fundoplicatura partiali este fixati prin dou straturi de cate tei fire trecute in plan orizontal, plasate echidistantintre tunicile seromusculare ale stomacului si tu- nica musculari a esofagului. Un al doilea rand de suturi este realizat la 1,5-2 em deasupra primului strat, atilizand pozitionarea sututilor efectuate in primul strat, anterior, drept shid, Firele diafragmatice sunt trecute la ora 4, 8 si 12, considerand un ceas orientat cu ora 6 posterior, intre pilierul dreptsi cel sting, imediat anterior de aorta. Cardia reconstruité este impinsé cu blandefe, prin hiatus, in abdomen. Odata ajunsi in abdomen, cardia ar trebui si rimand aici, fied cexistenga tensiuni, Firele diafragmatice si cele trecute prin hiatus sunt, apoi, legate, ancorind mangonul in abdomen. La pacientii cu un esofag scurt, secundar unei stricturi, esofagului Barrett sau unci hernii hiatale largi, esofagul este alungit printr-o gastroplastie Collis (Fig. 23-53). Esofagul este alungit prin realizarea unui cilindru gastric, in lungul micti curburi. Aceasta permite 0 mangonare Belsey Mark TV sau o fundoplicatur Nissen fri tensiune in jurul tubului gastric nou format, cu plasarea montajului in abdomen, . 23-52. A. Constructia unui mangon din forniul gastric, tip Belsey, la 240", ardtnd plasarea primului rand de suturi la 1,5 cm deasupra jonetiunii gastroesofagiene. O atentie speciald trebule sé fie acordata pozitionsrii suturiilaterale drepte. & Continuarea realizirii unui manson din fornixul gastric, tip Belsey la 240", ardtind plasarea celui de-al doilea rind de suturi, la 1,5-2 cm deasupra firelor legate ale primului rand, C. Continuarea realiziri tunui manson din fornixul gastric, tip Belsey la 240°, aratand trecerea ‘marginlor firelor legate anterior, in stratul al dolea, prin diafragm, la distanta dde 0,5 cm si intre 1-1,5 em de marginea hiacusulu, Se remarck plasarea fa lorele 4,8 si 12, situate pe suprafata unui ceas imaginar orientat cu ora 6 posterior In hiatus, tntrepilieil drept si sting, imediat anterior de ores D Inchiderea mansondrit cu fornixul gastric, tip Belsey, la 240°, aratind recalibrarea plierlor drept si sting prin stringerea suturlor plasate anterior, E Sectiunea sagitali a unei refaceri finalzate ardtind suturile posterioare, {in hiatus si primul si al doilea rind de sucuri utilzate pentru sustinerea fundoplicaturit partiale. Se noteaz4 al doilea rind de suturi care apropie diafragmul, stomacul si esofagul. Poziia suturilor de sustinere este, de asemenea, reprezentati, (Din: DeMeescer TR, Transthoracic antireflux procedures, in Nyhus LM, Baker Rj (eds): Mastery of Surgery. Boston, Litele Brown, & Company, 1984, p 388, cu permisiunea autorilor)23IESOFAGUL $1 HERNIA DIAFRAGMATICA 19 Deoarece un esofag scurt este frecvent asociat cu o reducere a amplitudinii contractilitayii esofagiene, iar cilindrul gas- tic este inert, mulgi chirurgi prefera si combine efectuarea gastroplastiei cu o fundoplicatura Belsey Mark IV de 280° mai degrabé decit cu o fundoplicaturi de 360° tip Nissen. Evolutia dupa fundoplicatur’. Aproape toate rezulta- tele publicate referitoare la fundoplicatura laparoscopici arati ci acest procedeu conduce la disparitia simptomelor de re- flux gastroesofagian - pirozis, regurgitatii si disfagie ~ la mai mult de 90% din paciengi. in general, exist un procent de 4.2% al ratei de conversie la chirurgia deschisa si o rati de 015% areinterventilor precoce. Persistenta disfagiei postope- rator apare la aproximativ 9% din pacienti, in studile inigiale, 0 rati de 2-3 ori mai mare decit cea acceptat’ pentru fundoplicatura pe cale clasicd. Incidenta disfagiei a scizut la nivelul de 3-5%, o data cu cresterea experientei si a atentici acordatedetaiilor tchnice in efectuarea fundoplicaturii, Carac teristcile SEI in repaus gi expunerea esofagiand la acid revin Ja normal la aproape tori paciengii (Fig. 23-54). Morbiditatea dupa fundoplicatura laparoscopicd este similara cu cea dupa fundoplicatura pe cale deschisi, cu o medie de 10-15%. Sin- gurul pericol in abordarea laparoscopici este aparitiala 1-2% din pacienti a pneumotoraxului sau a emfizemului iatrogen Acesta este legat de disectia excesiva a hiatusului sia scizut concomitent cu cresterea experientei chirurgilor. Perforatia nedepistati a esofagului saua stomacului este complicatia cea ‘mai severi. Perforatille apar cel mai frecvent in timpul disectiei Fig. 23-53, A Realizarea gastroplastiei Collis. O sonda nr. 48, French este trecuti in stomac. Linia punctata reprezintélocul sectionri peretelu gastric pentru construirea tubului gastric. in continuarea esofagul. 8 Continuarea realizirigastroplastei Cols. Stomacul este sectionat cu un stapler GIA Tractiunea este ‘exercitatd de partea mari curburi a fundusuli inainte de tnchiderea bratelor staplerului, Aceasti manevra asigurd calibrarea apropiati a ‘ubului gastric, cu diametru unei sonde de 48 French, trecute pe toatd lungimea sa $ lisatl pe loc. C. Dupi stapling si sectonarea stomacului un tub gastric de S cm este realizt de-a lungul mici curburi, Astfel esofagul este alungiteficient si permite efectuarea nei fundopliaturi pariale Belsey care poate fi poziionati inferior de dafragm, iri tensiune. (Din: Pearson FG, Cooper JD etal Gastroplasty and fundoplication for complex reflux problems. Ann Surg 206:475, 1982, cu permisiunes autorilor) hiatale si circumferentiale a esofaguluisiincidenga lor este, de asemenea, corelati cu experienta chirurgului, Recunoasterca intraoperatorie si repararea sunt modurile de prevenire ale acestei complicatiiletale. Este recomandat ca abordarea chirurgicalé a paciengilor cu boala de reflux gastroesofagian si fie selectiv’, ceca ce ‘inseamni ca procedeul specific antireflux pentru orice pacient sise bazeze pe caracteristicile Sunctiei esofagiene pentru fie care pacient. Beneficiul unei abordiri selective este exem- plificat, din experienga noastra, cu 85 de paciengi cu spectre diferite de boali (Tabelul 23-6). La aproximativ 75-80% din paciengi s-a practicat fundoplicatura Nissen transabdomi- nal, considerandu-se ca fiind cel mai potrivit tratament Restul de 20-25% au fost cel mai bine tratafi prin adaptarca procedurii antireflux la amplitudinea contractlitigii esofa- siene existente sila lungimea esofagului. De remarcat fapeul 10% din deglutiia de lichid) Contractii repetate si cu multe varfuri Contracyii spontane Peristaltici normal cermitenti Contractile pot avea amplitudine sau duraei crescuti Esofagul spargatorilor de nuci ‘Amplitudinea peristalticd medie (in timpul a 10 deglutitii de lichid) in esofagul distal 2180 mmHg Cresterea duratei medi de contra Secvente de peristaltic’ normal ‘Sfincter esofagian inferior hipertensiv Presiune crescuta a SEI (2 26 mmHg) Relaxarea SEI normala Peristalticd esofagian’ normal Afectiuni motorii esofagiene nespecifice Scaderea amplitudinit sau absenta peristalticii esofagiene Cresterea numirului de contractii ineficiente Unde cu forma anormala Presiune medie si relaxare a SEI normale SEl=sfincter esofagian inferior SURSA: Din DeMeester TR, Stein HJ, Fuchs KH: 1991, p.115, cu permisiunea autorilor. in ciuda absentei anomaliilor clasice de motilitate din spasmul lifuz pe manometria standard. SEI la pacientii cu spasm esofagian difuz arc, de obicei, ‘opresiune normali bazal gi se relaxeazé in timpul deglut Un sfincter hipertensiy cu o relaxare defectuoasi poate fi, de asemenea, prezent. La pacientiaflayiintr-un stadiu avansatal bolii, aspectul contracyilor tersiare este helicoidal sa fost de- numit esofagul spiralat sax pseudodiverticuloza (Fig. 23-67). La pacientiicu spasm esofagian difuz sau segmentar,esofagul se poate compartimenta sise dezvolti un diverticul epifrenic sau in portiunea medie a esofagului (Fig. 23-68). Esofagul spargatorilor de nuci Afeciunea denumitd esofagul ,spirgitorilor de nuci* sau shipercontractil*afost descrisi spre sfarsitul anilor 1970. Alsi termeni utiizayi pentru descrierea acestei enttit clinice sunt »peristalticd hipertensiva* sau ,contractii peristaltice cu amplitudine mare". Este cea mai frecventi dintre afectiunile motorii primare ale esofagului. Prin definitic, aga-numiculaad bind ee B Fig. 23-65, Presurzareaesofagulu:graficl moti ambultor fa un pacient cu acalane. A Inante de miotomia tsofagand Dupd miotomia esofagian. Graficee au fost omprimate pentr a sublnia varfurle contracle si cresterile presi bazale. Se noteazicrestereapresionilbazale esofagiene in timpulunei mese reprezentati de ascensionarea line bazale, in parte stings a magni A Nici o crestere azemanitoare nu spare postmiotomie (magines 8) esofagal spirgitorilor de nuci este o anomalie manometric& lapacienti cu durere retrosternali,caracterizat prin contra esofagiene peristaltice cu amplitudini maxime mai mari decat, 2 deviatii standard peste valoarea normala din diverse laboratoare. Amplitudinile contractei la acesti pacienti poate depisi cu ugurintd valoarea de 400 mmFig. Monitorizarea ambulatorie pe 24 de ore a functiei motorii esofagiene la pacienti ciroralis-a pus diagnosticul de esofag al spargito- rilor denucia identificat un subgrup de paciengi cu oafectare motorie caracteristici de spasm esofagian difuz. Acesti pacienti, de obicei, acuz’ disfagie, aditionala durerii retro- sternale si, probabil, sunt clasificayi gresit pe baza rezultatelor dela manometria standard. Identificarea acestor pacienti este importanti, deoarece miotomia este optiunea terapeuticd pentru pacienti cu disfagie si spasm esofagian difuz, dar este de valoare indoielnici la paciengi cu durere toracic’, secun- dari esofagului spargitorilor de nuci. Sfincterul esofagian inferior hipertensiv SEI hipertensiv la pacientii cu durere toracica sau disf a fost descris pentru prima dati ca fiind o entitate separati de Code et al. Aceasti afecriune este caracterizati de 0 23/ESOFAGUL $1 HERNIA DIAFRAGMATICA 1131 presiune bazalé crescuti a SEI, cu relaxare normala si pro- pulsie esofagian’ normal’. Aproximativ o jumatate din acest pacienti prezint’, oricum, asociati 0 afectiune motorie a esofagului, in special, peristaltism hipertensiv si contracti simultane cu forma de und’. La restul, afectiunes exist, fiind co anomalie izolati. Disfagia la acestipaciengi poate ficauzati de lipsa compliangei sfincterului, chiar si atunci cand este relaxat. Miotomia SEI poate fi indicati la paciengii care nu rispund la tratament medical sau la dilatagie. Afectiunile esofagiene motorii nespecifice ‘Mulyi paciengi care acuz’ disfagie sau durere retrosternali, care nu este de origine cardiaci, prezinti o varietate de mo- dele de undi si amplitudini de contractie la manometria eso: fagiani, care se situeaza in afara normalului, dar nu intrunese criteriile unei afectiuni motorii esofagiene primare. Mano- metria esofagiand la acesti pacienti arati,frecvent, un numir crescut de contractii cu multe varfuri sau repetitive, contract cu durati prelungied, contract ineficiente, o intrerupere a uundei peristaltice la diferitenivele ale esofagului sau contract cu amplitudine mica. Aceste anomalii ale motilititii au fost denumite afectiuni esofagiene motorii nespecifice. Semnifi- casia lor in etiologia durerii retrosternale sau a disfagici este, inc, neclar3. Chirurgia nu este folositi in tratamentul acestor afectiuni, cu exceptia situatiei in care se asociaz cu prezenta unui diverticul, O distincyie clara intre afectiunile motorii esofagiene primare si afectiunile motorii esofagiene nespecifice este, descori, imposibilé. Pacienfii diagnosticati cu afectiuni ‘motorii esofagiene nespecifice, prin investigatii repetate, vor prezenta, din cand in cind, anomalii asemanitoare cu cele Fig. 23-66. Esofagografiabarital aritind un esofagdilatat semnifiatv $i caracteristicul ,cioe de pastre' din acalazie. (Din: Waters PE DeMeester TR, Foregut motor dsorders and their surgical management, Med Cin North Am 65:1244, 1981, cu permisiunes autorilor)1132 PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig. 23-67. Esofagograftabaritatd la un pacient cu spasm difuz, aritind deformarea esofagului in spiral din esofagul spargitorilor de nuci. In mod similar a fost de- monstrati progresia de la o afectiune motorie esofagiand nespecificd pind la spasm esofagian difuz. De aceea, descope- rirea unei afectiuni motorii esofagiene nespecifice poate reprezenta numaiun marker manometric al unei anomalii mo- tori esofagiene mai severe, care se manifest intermitent. Mo- nitorizarea combinat’ ambulatorie pe 24 de ore a pHi-ului esofagian si'a motilityii a aritat ci o expunere esofagian’ crescuti la sucul gastric este frecventi la pacientii la care s-a us diagnosticul de aecriune motorie esofagian’ nespecificd Jnanunte sia anomalile mocori pot indusedeirtaia produsi de sucul gastric refluat; in alte situatii, poate fi un eveniment initial, independent de prezenga refluxului. Diverticulii esofagieni Anomalile radiologice, ca de exemplu, spasmul segmen- tar, spiralarea, compartimentarea gi diverticulii sunt conse- cintele anatomice ale funcriei motori alterate. Dintre acestea,, cea mai persistent si mai ugor de demonstrat este un diverticul esofagian. Diverticulii apar cel mai frecvent in afecyiunile motorii nespecifice, dar pot si apard in oricare din afectiunile primare de motilitate. fn ultima situagie, disfuncyia motorie este, de obicei, diagnosticati anterior de dezvoltarea diver- ticulului. Atuncicind este prezent, un diverticul poateameliora temporar simptomul de disfagie, transformindu-se intr-un depozit pentru mancarea ingerati si inlocuieste simptomele dedurere postprandiali gi regurgitareaalimentelor nedigerate. Daci o anomalie de motilitate a esofagului sau aSEI nu poate fi depistati, ar trebui luatd in considerare o tractiune sau 0 etiologie congenitalé a diverticulului, Deoarece dezvoltarea radiologiei a avut loc inainte de dezvoltarea monitorizacii otilitsi, diverticuliiesofagieni au fost considerat, in trecut, ca fiind 0 anomalie primard, cauza, mai degrabs decit, consecinta, anomaliilor motorii. in consecinti, descrierile de lainceput erau focalizate asupra lor, ca entitifi specifice,fiind bazate pe localizarea lor. Diverticulii epifrenici iau nastere in treimea terminala a cesofagului toracic si sunt, de obicei, descoperitiin vecinitatea diafragmului. Ei au fost asociagi cu hipertrofia musculara distal, anomalii ale motilititi esofagiene si presiune crescuti luminal. Ei sunt diverticuli ,de pulsiune” siau fost asociati cu spasmul difuz, acalazia sau anomalii motorii nespecifice ale esofagului Dacé diverticulul ar putea fi rezecat sau suspendat, depinde de marimea lui si proximitatea fay de un corp ver tebral. Cand diverticulii sunt asociagi cu disfunctii ale rmotiltiiiesofagiene, miotomia esofagiand dela extremitatea distalaa diverticulului pang la stomac este indicat; altfel, ne putem astepta la o incident’ crescuti a rupturii liniei de suturd datorité aceleiasi presiuni intraluminale care iniial a dat nastere diverticulului, Daci diverticulul este suspendat la fascia prevertebrala a vertebrei toracice, o miotomie este ‘nceputi la nivelul coletului diverticulului $i se extinde de-a lungul SEI. Daci diverticulul este excizat prin sectionarea coletului, muschiul este suturat peste locul de excizie si o miotomie este efectuati pe peretele esofagian opus, incepand de la nivelul diverticulului. Cand un diverticul mare este asociat cu o hernie hiatali, diverticulul este excizat, 0 miotomie este efectuatd daci existi veeo afectiune esofagian’ motorie asociaté, iar hernia este reparati datoritd incidengei mari de reflux postoperator atunci cind este omisi, Diverticuliesofagului mijlociu saudetracyiuneau fost descrisi pentru prima dati in secolul al nouasprezecelea (Fig, 23-69). In, Fig. 23-68, Esofagografia baritatS ardtind un diverticul epifrenic inalt la un pacient cu spasm esofagian difuz. (Din: DeMeescer TR, Stein HY Surgery for esophageal motor disorders, in Castell DO (ed): The Esophagus, Boston, Little, Brown, 1992, p 415, cu permisiunea autorilor)acel moment, ei erau descoperii frecvent, la pacienti care aveau interesare a ganglionilor limfatici mediastinali, cu tuberculoz’. S-a presupus ci se formeaz’ aderente intre nodulii mediastinal inflamati si esofag, Prin contractie, aderengele au exercitat _tractiune’ asupraperetelui esofagian siau condusla un divertcul iocalizat (Fig. 23-70). Aceasti teorie s-a bazat pe descoperirile din disectile initiale in care aderengele dintre diverticuli gi ganglion limfaticierau piste freevent, Actualmente, se considers ci unii diverticuli de la nivelul esofagului mijlociu pot fi determinasi de anomalii ale motilitii Majoritatea diverticulilor esofagului mijlociu sunt asimptomatici si descoperiti incidental in timpul investiga fillor efectuate pentru simptome care nu sunt de origine csofagiani. La astfel de pacienti, anomalia radiologic poate fi ignorati. Pacientii cu simptome de disfagie, regurgitasie, durere retrosternali sau aspirati, la care este descoperit un diverticul, ar trebui si fie investigati in intregime pentru o anomalie esofagiand motorie si tratati in consecinyi. Oca ional, un pacient se va prezenta cu fistula bronhoesofagiani manifestati prin tuse cronici la ingestia de alimente. Di- verticulul la acesti pacient este cel mai probabil de etiologic inflamatorie. Indicatia pentru intervensia chirugicala este gradul de invaliditate acuzata. De obicei, diverticulii esofagului mij- Jociu pot fi suspendai, datoriei situari lor, proximal de co- Joana vertebrali. Daci este certificatd prezenta unei anomalii motorii,o miotomie ar trebui efectuati, similar celei descrise pentru tn diverticul epifrenic. Operatii ‘Miotomia longitudinals esofagiana pentru disfunctiile motorii esofagiene. O miotomic esofagians longitudinala este indicata pentru disfagia cauzati de orice disfuncrie motorie caracterizati prin contractii, cu forma de und, segmentare sau generlizate,laun pacient ale cirui simptome mu se amelio- reazi sub tratament medical. Astfel de afecfiuni includ spasmul csofagian difuz sau segmentar, acalazia viguroasé si afecyiuni rmotori nespecifice asociate cu un diverticul esofagian mijlociu sau epifrenic. Oricum, decizia de intervengie chirurgical trebuie luaté prin punerea in balans a simptomelor pacientului, a dietei, stilului de viata gi statusului nutriional cu cel mai important factor, posibilicatea de ameliorare a deglutisiei pacientului, Simptomul de durere toracica, singular, nu constituie o indicatie pentru o interventie chirurgicala. Monitorizarea ambulatorie pe 24 de ore a motilitatii a fost de mare ajutor in depistarea pacientilor cu simptome de disfagie si dureri retrosternale care ar putea beneficia in urma efectuirii unci miotomii chirurgicale. Studiile de motilitate ambulatorii au aritat ci, atunci cand prevalenta unor ,con- tractii efective", adic’, contractii peristaltice cu caracter de undi, ca oamplitudine de peste 30 mmHg, scade la sub 50% intimpul meselor, este probabil ca pacientul si aibi disfagie (Fig. 23-71). Aceasta ar sugera ci disparitia simptomelor poate fi asteptati dupa o imbuniigire a amplitudinii con- tractle sau printr-o ameliorare a contractiilor ineficiente, cu caracter de undi. Agenti prokinetici pot creste amplitudinea contracfiei dar nu influentex2a prevalenga undelor simultane. Paciengi la care eficacitatea de propulsie esofagiand este alteratd sever datoriea prevalengei mari a undelor simultane, de obicei, au un beneficiu mic in urma tratamentului medi- cal. La acesti pacienti, o miotomie esofagiana, pe cale chirur- gicali, poate ameliora disfagia pacientului, asigurand ci pierderea amplitudinii de contracyie a undelor peristaltice, 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1133 23-69. Esofa: esofagian mijociu.In ciuda dstorsiunii anatomice,pacientul era asimptomatic. (Din: Wacers PE DeMeester TR Foregue motor disorders and their surgical management, Med Clin Noreh Am {65:1255, 1981, cu permisiunea autorilor) Fig. 23-70. Schematizarea falopatologiei unui cverticul esotagian milocs aritnd tractunea exerci asupra pereteli exofagian de Care adeziunie la ganglion imfatc subcarineal inflam 10 mmHg o nm mM 3% 4 6 OO Luni ‘Adoua problemi este daci miotomia chirurgicalé ar trebui cfectuat prin abdomen sau prin torace. Miotomia SEI poate fi realizati fie prin abordare toracica, fie printr-una abdominala. Avantajele abordului toracie sunt: (1) miotomia poate fi practicati cu o disectie minima a hiatusului esofagian, astfel fiind pistrate mecanismele normale antireflux si evitindu-se refluxul gastroesofagian postoperator, (2) permite extensia craniali facili a miotomiei, care poate fi necesar’ pentru a cuprinde intreaga portiune cu functie motorie anormal, la pacienti cu acalazie viguroasi si (3) patologia asociati, ca de exemplu, diverticuli esofagieni, pot fitratati imediat. Abordarca abdominalé are avantajele de (1) acces mai bun la jonctiunea gastrocsofagiand si (2) uguringa realizarii ulterioare a unui procedeu antireflux daca este dorit acest lucru. Axreia problemi —una care a fost indelung dezbatuti — este daci un procedeu antireflux ar trebui efectuatadiyional unei miotomii chirurgicale. Rezultate excelente au fost raportate dup efectuarea unor miotomii meticuloase fir afolosi o componenti antireflux. Motivul complicirii con- troversei este absenta real a unor studii care si cuprind’ o documentatie obiectiva a prezengei sau absengei unui re- flux patologic, consecutiv unei miotomii. Rezultatele studiilor publicate sunt mixte, desi majoritatea sustin necesitatea unei protectii antireflux, in special daca exist’ 100 % 20 7 © 50 «0 30 2 10 ae Miccomie fe Miocomie nas ne Miotomie + ance 02 | Dilaie preumais n= 129 + Dilaatie preumatit nas4 O12 394567 89 1011213 14 15 Ani Fig. 23-75. Rezukatul studilor pe termen lung aritind proportia pacientilor cu disparitie completa sau cu disfagie minima (stadiul 0-1), clasfiagi in functie de tipul de tratament. ‘23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1137 0.53, Fig. 23-74, Prevalenta remisiunilor clinice la 122 de pacient,clasificay in functie de valorile 9 presiunilor SEI dupa dllatatie, mai mari sau mai mici de 10 mmHg. (Din: Ponce, Garrigues S.et al Dig Dis Sci 41.2138, 1996, cu permisiunea autoritor) o disecyie extensivi a hiatusului, asa cum apare atunci cand este efectuati 0 miotomie transabdominali. Un argument in plus pentru un procedeu antireflux este faptul c& dez- voltarea unei stricturi induse de reflux, dup 0 miotomie esofagiand, constituie o problema grava gi, de obicei, este necesari esofagectomia pentru disparitia simptomelor. Pe dealti parte, complicatile refluxului gastroesofagian sunt, in mod paradoxal, mai frecvente la pacientii la care s-a practicat 0 miotomie asociati cu un procedeu antireflux, decit la cei la care s-a efectuat numai miotomie transto- racied. Aceasta aratd ci, asocierea unui procedeu antireflux nu asiguri protectie contra complicatiilor refluxului. In consecinti, existd putine motive pentru a accepta aprofun- darea disectiei necesara pentru efectuarea unui procedeu antireflux, daci o disectie minimala este benefici pentru mentinerea competentei cardiei; in mod similar, exist putine motive pentru a accepta aparigia unei rezistente la evacuarea esofagiani, realizati de un procedeu antireflux, din moment ce eliminarea acestei rezistente este scopul principal al efectuarii miotomiei, Daci este utiizat un pro- cedeu antireflux, ca un adjuvant al unei miotomii esofa- giene, o fundoplicaturi completi de 360° ar trebui evitati. Mai degrabi, o fundoplicaturd Belsey de 270° sau o hemifun- doplicaturi Dor ar trebui utilizati pentru a evita disfunctia esofagiané pe termen lung, secundard obstructii la evacuare determinati de insigi fundoplicatura (vezi Fig. 23-72). A patra problema se concentreazi in jurul posibilitiii de -vindecare sau nu a bolii Scudiile de supravegherca pe ter- ‘men lung dup miotomia chirurgicala au aritat ci deterioarea tardiva a rezulatelor apare dup’ aceasti procedur’indiferent ddaci s-a efectuat un procedeu antireflux si, de asemenea, dup dilatagiacu balonul chiar siatunci cand presiunea sfincteriana a scizut sub 10 mmHg. Acest lucru poate fi posibil chiar gi atunci cand o miotomie sau ruptura cu balonul a mugchiului SEI reduce obstructia la eliminare de la nivelul cardiei, disfunctia motorie subiacenti a esofagului persist sise dete- rioreazi, in continuare, o dati cu trecerea timpului, condu- cind la cresterea afectirii evacuirii esofagiene. Reducerea precoce sieficientia rezistenteila eliminate, poate determina ‘cca mai bung evolutie si cel mai probabil, poate firecuperati o parte a funcyiei esofagiene. Miotomia esofagiand pe cale deschisi. © miotomie Heller modificaté este efectuati printr-o toracotomie sting’, in spatiul al saselea intercostal, de-a lungul marginii supe- rioare a coastei a saptea. Esofagul si o portiune din fornixul1138 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Tabelul 23-10 Rezultatele supravegherii unor serii de > 100 de p: dup miotomie sau dilatatie cu balon pentru acalazie Autor An Ne. de pacienti Mortalitate, % _Raspuns bun-foarte bun Miotomie chirurgicala Black, etal 1976 108 4 65% Menzies Gow 1978 102 8 98% Okike, etal 1979 456 1.47 85% Ellis, etal 1984 113 35 91% Csendes, etal 1988 100 68 92% Dilatatie cu balonul Sanderson, etal 1970 408 81% Vantrappen, et al 1979 403 78 76% Okike, etal 1979 431 118 65% SURSA: Din DeMeester TR, Stein HJ: Surgery for esophageal motor disorders, in Castell DO ed: In The Esophagus Boston, Little, Brown 1992, p 424, cu permisiunea autorilor. gastric sunt expuse in acclasi mod care a fost descris pentru miotomia longitudinal. O miotomie prin toate straturile musculare este efectuatd, extinzindu-se distal, pe stomac pe 1-2 em, inferior de jonctiune si proximal, pe esofag pe 0 distant de 4-5 em. Cardia este reconstruiti prin suturarea portiunii de fundus gastric la marginile miotomiei, pentru prevenirea reacopeririilocului unde s-a efectuat miotomia sipentruaasigura o protectie antireflux, in regiunea sfincte rului sectionat. Daca a fost ficuti o disectie extensivi a car~ diei, este practicat mai cu atentie un procedeu Belsey. Por- giunea de fundus gastric se poate repozitiona in abdomen. Postoperator, drenajul nasogastric este mentinut pentru 6 zile, pentru a preveni distensia stomacului in perioada de vindecare. O dieti pe cale orala este permisi in a saptea zi, dup§ ce un tranzit baritat arati trecerea liberi a bolului in, stomac fii extravazare. nte-o supraveghere randomizati pe termen lung realizati de Csendes et al. pe 81 de paciengi tratati pentru acalazie fie printe-o dilatatie pneumatic§, fie prin miotomie chirurgicals, miotomia a fost asociati cu o crestere semnificativa a diame- trului jonctiunii gastroesofagiene si o scidere a diametrului trcimii medii a esofagului pe investigatiile radiologice de con- tol. A existat o reducere mare a presiunii sfincteriene gi 0 imbunatitire a contractilor esofagiene dup miotomie. 13% din pacientiau recuperat o parte din peristaltica, dup’ dilatare, comparativ cu 28%, dup’ chirurgie. Aceste rezultate au fost persistente pe o perioada de 5 ani de supraveghere, moment in care 95% din cei tratayi cu miotomie chirurgicali aveau 0 stare generali bund. Dintre cei tratayi cu dilatatie, numai 54% rau asimptomatici in timp ce 16% au necesita redilatarea si 22% au necesitat, in cele din urmé, o miotomie chirurgicali pentru ameliorarea simptomelor. Daci contractile esofagiene simultane sunt asociate cu 0 anomalie sfincterian’, asa-numita acalazie viguroasi, atunci miotomia ar trebui si se extind’ pe distanta anomaliei de mo- tiltate, aga cum a fost trasati prin studiul preoperator al Nereusita acestui lucru va determina persistenta disfagic so insatisfactiea pacientului. Cea mai bund evaluare obiectiva aimbunatitiri stiri generalea pacientului, fie dupa dilatatia cu balon, fie dupa miotomie, este misurarea scin grafici a timpului de evacuare esofagian’. Un rispuns tera- peutic bun imbunititeste evacuarea esofagian’, aducind-o spre valori normale. Un anumit grad de disfagie poate, oricum, si persist, in ciuda imbundtitirii evacuirii esofagiene, datoritt perturbicilor functiei esofagiene. Atunci cind este adiugat ‘un procedeu antireflux la 0 miotomie, ar trebui si fie 0 fundoplicaturi partials. O fundoplicaturi de 360° este asociatt cu retentia progresiv’ a alimentelor ingerate, regurgitare gi aspirasia pani la un nivel care depigeste simpeomele pe care pacientul le acuza preoperator. Miotomia esofagiand endoscopic. Miotomia endosco- pic video-asistati poate fi realizatd in siguranti fie laparo- scopic, fie toracoscopic. Procedeul toracoscopic este efectuat cu pacientul pozigionat in decubic lateral sting. Este utilizata o sondi endotrahealé cu lumen dublu pentru a permite ven- tilatia selectivi a plimanului drept. Este utilizatd tehnica cu sapte trocare: teei sunt plasate de-a lungul marginii costale stangi, pentru a depresa diafragmul sa retracta pier dia- fragmatici drept si stang, unul este pozitionat inaxiladreapta, pentru tractiona plimanul drept, unul este plasatin spatele viefului scapulei, prin care se introduce camera, si doua sunt trocare de lucru. In contrast cu chirurgia laparoscopici, trocarele toracice sunt apropiate unul fati de celélalt. Prin ventilatia selectiv’ a plimanului drept nu mai este necesari insuflarea pneumotoraxului sting. Sunt preferate telescoa- pele cu unghi de zero grade. Identificarea si disectia esofagului sunt facilitate de prezenta concomitenti a unui endoscop in lumenul esofa gian, Pleura mediastinali care acoper’ esofagul terminal este sectionati cu ajutorul foarfecelor. Miotomia este efectuata cu o sondi de electrocauter cu varf tip carlig (Fig. 23-76). Prezenta unui endoscop in esofag ajuti la prevenirea injuriei -mucoasei. O dati ce mucoasa este identificaticlar, miotomia este efectuati cu atenti la distangi fie cu elecrocauterul, fie cu foarfecele, Extinderea inferioar’ a miotomiei are ca reper prezenta stratului celulogrisos de la nivelul jonesiunii si modificarea mucoasei esofagiene in cea gastric, ga cum este observati extern, dar si intraluminal, cu ajutorul endosco- pului. Miotomia se sfarseste in momentul in care spasmul valvei freevent asociat cu acalazia, este ameliorat gio sonda destudierea motilitagi,trecut’ intraoperator, arata disparitia gradiencului de presiune gastroesofagian. Abordul laparoscopic este similar cu fundoplicatura Nissen in ceca ce priveste plasarea trocarelor si expunerea i disectia hiatusului esofagian. O dati cu mobilizarea eso. fagului, miotomia este realizati intr-o manier’ analoagiintraesofagiani Musculatura esofagiani” sectionati pan la mucoasi iC Fig. 23-76. Miotomie esofagian’ toracoscopict ilustrand ‘expunerea obtinuté cu ajutorul unei tehnologii video-asistate, ‘Aceasta permite ca miotomia traditional a sfincterului esofagian Inferior sau a esofagulul si fle Ficuth fird toracotomie. abordului toracoscopic. Dupi miotomie, fornixul gastric este twactionat posterior de esofag gi suturat la ambele margini ale miotomice. Evaluarea postoperatorie a tratamentului pentru acalazie. Analiza corecti a rezultatelor tratamentului disfunctiilor motori al esofaguluinecesité cuantificari obiective. Utilizarea singulaei a simptomelos, ca punct final pentru evaluarea terapici pentru acalazie, poate induce in eroare. Inclinatia pacientilor de a-si moditica, inconstient, dieta in vederea evitiri dificultaqi la deglutigie este subestimata, determinind caevaluarea rezultatelor bazate pe simptome si fiedenecrezut. Reducerea insuficienti a rezistengei la flux poate permite dezvoltarea, incet,a ,digitizarii* esofagiene progresive, dind impresia unci ameliorari, deoarece volumul alimentelor care potti ingerate, in bune conditi creste. O diversitate de misu- itor obiective pot fi utilizate pentru evaluarea reusite,inclu- nd presiunea SEI, presiunea esofagiand de repaus sievaluarea scintigrafici a timpului de evacuare esofagiana, Presiunea csofagiand bazali este, de obicei, negativi, in comparatie cu presiunea gastrici. Lund in consideratie faptul ci scopul terapii este de a reduce rezistenta la eliminare a sfincterului care nu se relaxeazi, cuantificarea imbunatitirilor presiunii cesofagiene bazale gia timpului de tranzit, misurat scintigrafic, pot fiindicatori mai buni ai reusitel intervensici terapeutice, dar, rareori sunt raportag Eckardt et al. au efectuat un studiu pentru a afla daci evolutia dup’ o dilatasie pneumatic’, la pacientii cu acalazie, poate i preconizati pe baza unor misuritori obiective. Pre 23IESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 1139 siunea SEI dupi dilatayie a fost cea mai corecti misuritoare pentru prezicerca rispunsului clinic pe termen lung. O pre siune sfincteriani postdilatagie mai mick de 10 mmHg a preconizat un rispuns bun, 50% din paciengil investigayi au avut presiuni sfincteriene postdilatayie cuprinse intre 10 gi 20 mmHg, cu o rati de remisie la2 ani de 71%. Important este faptul ci 16 dintre cei 46 de paciengi au rimas cu o pre- siune sfineteriani postdilatagie mai mare de 20 mmHg si au avut o evolutie necorespunzatoare, In total, numai 30% din paciengii cu dilatagie au rimas asimptomatici dupa 5 ani Bonavina et al. au raportat rezuleate de la bune la foarte bune dupi miotomia transabdominal sifundoplicarura Dor, 12 94% din paciengi, dup o perioada de urmirire medic de 5,4 ani, Nici un deces postoperator nu a apSrut in nici una din aceste seri, subliniind siguranta procedurii. Malthaner siPearson au raportat rezultatele clinice, pe termen lung, la 35 de paciengicuacalazie,cu o perioadi de urmarire de minim 10 ani (Tabelul 23-11). La 22 din acesti paciemt s-a efectuat, miotomie esofagiani per primam si hemifundoplicaturi Belsey la Toronto General Hospital. Rezultate bune si foarte bbune s-au semnalat la 955 din paciengi la un an, scizand la (68, 69 51 67% la 10, 15 si respectiv la 20 de ani. Doi pacienti au necesitat reinterventia precoce pentru miotomie inom pleti, si trei au necesitat esofagectomie pentru progresia afectiunii, Fi au tras concluzia cd a existat o deteriorare a rezultatelorinigial bune dup miotomia chirugicals gi refa cerea hiatusului pentru acalazie care se datoreazi compli- catilor tardive ale refluxului gastroesofagian. Ellis a publicat intreaga sa experiensS eu miotomie esofa- giand scurti, transtoracici, f3r% asocierea unui procedeu antireflux. 179 de paciengi au fost analiza, cu o medie de uurmirire de ani, variind intre 6 luni gi20deani. Inansamblu, 1a 89% din paciengi s-au produs amelioriri pe perioada de 9 ani. Ela observat, de asemenea, ci nivelul de ameliorare s-a deteriorat in timp, cu rezultate foarte bune (paciengii con- tinuind si fie asimptomatii) scizind de la 54% la 10 ani la 32% la20 de ani, Ela concluzionat ei miotomia transtoracic& scurti, fied asocierea unui procedeu antireflux, asiguri ameliorarea foarte bun’ a disfagiei pe termen lung gi, contrar rezultatelor lui Malthaner si Pearson, nu apar complicatit datorate refluxului gastroesofagian. Ambele studii publica rezultate aproape identice la 10-15 ani dupi intervene, si ambele raporteazi deteriorarea in timp, datorati probabil, progresici afectiunii subiacente. Asocierea unui procedeu antireflux, in cazul in care interventia se efectueaza transto- racie nu are nici un efect semnificativ asupra evoluie. Experienga precoce a miotomiei esofagiene endoscopice esteincurajatoare (Fig. 23-77), Pellegrini publicat un studin pe 17 paciengi, dintre care 15 au fost tratti pe cale toraco- scopicisi2 tratai laparoscopic. Postoperator, presiunea medie a SE a fost de 10 mmHg. Ameliorarea disfagieia fost cuanti ficati ca find excelenti la 12 paciengi, buni la 2 paciengi, corespunzitoare la 2 pacieng i slabi la un pacient. Rezectia esofagian’ pentru stadiile terminale ale afec+ siunilor motorii ale esofagului. Paciensii cu disfagie siboala benign’, cu evolutie indelungata, la care functia esofagiana a fost distrus de evolusia bolii sau de procedeele chirurgicale anterioare, aumeroase, sunt cel mai bine tratati prin esofagec- tomie. Fibroza esofagului si a cardiei poate determina contracti slabe silipsa relaxirii sfincterului esofagian distal Sciderea contractilitiii esofagiene poate determina staza alimentelor, dilatagia esofagians, regurgitarea si aspirarea.1140 PRINCIPIILE CHIRURGIEV/CONSIDERATII SPECIFICE Tabelul 23-11 Cauze de esec ale miotomici esofagiene Autor, procedeu(n) Elis, Goulbourne, Malthaner, Casza numai miotomie (n=81) numai miotomie (n=65) ___miotomie+antireflux (n= 22) Reflux 4% 5% 18% Miotomie inadecvaté 2% 9% Megacsofag 2% . Evacuare deficitara 4% 3% Durere toracicd persistent 1% SURSE: Din Malthaner et al: Ann Thorac Surg 58:1994; Elis: Br J Surg 80:1993; Goulbourne si Walbaum: J Royal Call Surg 30:1985, Prezenta acestor anomalii semnaleaza stadiul final al bolii In aceste situatii, inlocuirea esofagului este, de obicei, necesari pentru restabilirea alimentirii normale. [nainte de a efectua rezectia esofagian’ la paciensi aflagiin stadiul ter- minal al unci afectiuni benigne, alegerea organului de substitutie a esofagului, adici, stomacul, jejunul sau colonul, ar trebui Iuati in considerare. Alegerea organului de substitutie este influensaci de o serie de factori, aga cum este descris ulterior, in acest capitol, in subcapitolul de tehnici de reconstructie esofagiana. CANCERUL ESOFAGIAN Carcinomul scuamos reprezinti majoritatea carcinoame- lor esofagiene. Incidenga sa este foarte variabili, mergand de la aproximativ 20 Ia 100.000, in Statele Unite si Marea Britanie, pana la 160 la 100.000 in anumite regiuni ale Africii deSud siin provincia Honan a Chinei i chiar 540 la 100.000 in districtul Guriev din Kazakhstan, Factorii de mediu res- ponsabili pentru aceste arii localizate cu incidenti crescuti fy au fost pe deplin identificayi, desi aditivi la mancarurile locale (componenti nitrozici in legumele murate si carnea Presiunea medie a SEI in mmHg afumata) si carengele de minerale (zinc sau molibden) au fost incriminayi. In societitile occidentale, fumatul si consumul de alcool sunt legate puternic de carcinomul scuamos. Alte asocieri definitive coreleazi carcinomul scuamos de acalazie, cu evolutic indelungati, stricturi intinse, tilosis-ul (0 afec- fiune autozomal dominanti caracterizati de hiperkeratozi palmo-plantari) si papilomavirusul uman. Adenocarcinomul esofagian, considerati in trecut, 0 afectiune maligna neobismuiti, este diagnosticat cu freeveng’ rescind (Fig. 23-78), si actualmente constituie peste 50% din cancerul esofagian in unele fri vestice. Macroscopic, seamin3 cu carcinomul celular scuamos. Din punct de vedere microscopic, aproape intotdeauna, adenocarcinomul isi are criginea in mucoasa metaplaziata Barrett si este aseminitor unui cancer gastric. Rareori se formeazi din glandele submu- coase si formeaza excrescente intramurale care seamini cu carcinoamele mucoepidermoide si adenoid-chistice ale glan- delorsalivare. Cel mai important factor etiologic in dezvol- tatea adenocarcinomului primar al esofagului este esofagul Barrett acoperit cu metaplazie columnara, care apare ca ocom- plicatie la aproximativ 10% din paciengii cu boala de reflux oN 40 Renner dM YOK \ 30,8 LEON ara | A 30 DDXD DOA EK 98 / y » Inainte de tratament, Dilatarea cu balon, ° nell nel pre post A 23-77. A Presiunile SEI Trainee si dup miotomia toracoscopica la 13 pacient. Studile postperatori au fost efectuate la 6 pacient (valorile sunt exprimate, n functie de ‘medie + deviatia standard pentru medic), Reprezentirile tridimensionale ale valorilor vectorului de volum al sfincteruiui esofagian inferior, la paciengi cu acalazie, inainte de tratament si dupa dilatarea eu balon, ‘miotomia toracoscopici sau pe cale deschist Miotomia B ERR KRReY XY coracoscopic Miotomia pe cle n=6 deschisi, n=7gastroesofagian, Incidenta adenocarcinomului la un pacient cu esofag Barret, cind este ficut un studiu prospectiv, este de 12 100 de pacienti, pe an de supraveghere; aceasta inseamni & pentru fiecare 100 de pacienti cu esofag Barrett supra- vvegheati timp de un an, unul va dezvolta adenocarcinom. Desi acest rise pare si fie mic, este de cel putin de 30-40 de ori mai ‘mare comparativ cu cel preconizat pentru o populate similar’, firkesofag Barrett. Acestrisc este similar cu riscul de apaigie acancerului de plimani la o persoani cu un storic de fumat a 20 de pachete pe an. Supravegherea endoscopic a pacientilor cu esofag Barrett este recomandati din dou motive: (1) in prezent, nu exist nici un dovadi siguri cd tratamentul medi- cal conduce la disparitiariscului de transformare neoplazic&; si (2) malignitatea, in cazul esofagului Barrett este curabila daci este detectati in stadii precoce. Manifestiri clinice, Cancerul esofagian este o afeciune care intereseaz4 pacientii cu varste inaintate, cu disfagie gi scidere ponderali, ca fiind cele mai frecvente simptome in ‘momentul diagnosticului. La puyini pacientidisfagia nu apare si simptomele iau nastere prin invazia unei tumori primare in gesuturile adiacente sau prin metastaze. Extensia tumorii primare in arborele traheobronsic poate determina aparitia stridorului, iar daca se dezvolti o fistula traheoesofagian’, apar tusea, sufocarea si pneumonia de aspiratie. Rareori, apare singerarea masivi prin eroziunea aortei sau a vaselor Adenocarcinom CCarcinom esofagian al esolagului, e ca celule scuamoase to o_o Procent la 100.000 on 1975 1980 198519901975. 19801985 1990, ‘Adenocarcinom in alti Porfiune a stomacului Adenocarcinom 20 al cardiei 20 wg wr *n, bese ———o Procent Is 100,000 1 Biba as 8 Femctabe B Bacay ce o Nee 1975 1980 1985 1990 1975, 1980 19851990 Fig. 23-78. Graficele ratelor de incidents, alustate in functie de virsti,ale cancerelor esofagiene si ale cardiei pe categorli de histologie si pozitionare anatomic, sex si rasi aratl o crestere a Incidentei ait a adenocarcinoamelor esofagiene si ale cardiel, sugerind ci factorii responsablli pentru dezvoltarea acestor ‘ipuri maligne pot fi similar. (Din: Blot W/, Devesa SS, er al JAMA 265:1288, 1991, cu permisiunea autorilor) 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 114]. pulmonare. Fie ci apare invadarea corzii voeale, care duce la paralizie, dar cel mai freevent, paralizia este determinata de invadarca nervului laringeu recurent sting de citre tumora primard sau de metastazele in ganglionii limfatici. Mecasta~ zele organelor sistemice se manifesti, de obicei, prin iter si dureri osoase. Situatia este diferité in zonele cu incident cerescuti unde este practicat screening-ul. In aceste comuni- igi, cel mai evident simptom precoce este durerea la deglu- tiga alimentelor solide si uscate Disfagia apare, de obicei tardiv in istoria naturalé a boli, deoarece absenta stratului seros al esofagului permite dila- tarea cu usuringi a musculaturii netede. In consecints, disfagia devine deranjanta pentru pacient, astfel incit acesta si se adreseze medicului, numai atunci cand 60% din circumfe Fina esofagian’ este infiltrata neoplazic. Asada, boala este, frecvent, destul de avansati daci simptomele fi anunti pre- zenta. Fistula traheoesofagiani poate fi prezenti la unii paciengi la prima lor viziei la medic si la mai mult de 40%. exist dovezi de metastaze Ia distanta. In tumorile cardiei, anorexia gi sciderea ponderala preced, deseori, instalarea disfagiei. Semnele clinice ale tumorilor esofagiene sunt cele asociate cu prezenga metastazelor la distangs Stadializarea carcinomului esofagian. La prima consul- tatie a unui pacient, diagnosticat ca avind carcinom esofagian, trebuie luaté 0 decizie daca el sau ea este un candidat pentru terapie chirurgicali curativa,terapie chirurgicalé paleativi sau lipsa une paliagichirurgicale. Luareaacestei decizi este dificil, deoarece evaluarea stadiului boli inainte de inceperea tratamen- tului cancerului esofagian este imprecisi, datoriea misuririi adancimii penetragieitumoralein peretele esofagian siinaccesi bilitéii drenajului limfatic, larg rispndit, al organului. Introducerea ultrasonografiei endoscopice a ficut posibi identficarea pacientilor care sunt potential curabili, ante- rior de interventiachirurgicali. Utilizand un endoscop, poate fi determinati cu o acurateye de 80% mirimea penetratiei peretelui de citre tumor’ si prezenga a cinci sau mai multor metastaze ganglionare limfatice. O rezectie curativi ar trebui Incurajati daci ultrasonografia endoscopica indica fapeul ci peretele esofagian nu este penetrat si/sau mai putin de 5 ganglion’ limfatici marigi sune vizualizat. Stadiaizarea tora- coscopic’ sau laparoscopici a cancerului esofagian a fost recomandati; rezultatele preliminare arati ci stadializarea corecti a carcinoamelor esofagiene, utilizand aceste tehnici, este corecti in 90% din cazuri. Daci aceste rezultate sunt con- firmate, iar costul nu este prea ridicat, atuncistadializarea to- racoscopici sau laparoscopic, probabil, vor deveni modalitay retioase pentru determinarea extinderii boli, anterior teapici Feacese moment, in ciudatehnicilor moderne de computer tomografie, rezonanjé magnetic’ nucleard, ultrasonografie endoscopic’ si investigariilor toracoscopice 4 laparoscopice, stadializare anterior de tratament, este, inci, imprecisi. Accasta subliniaz4 nevoia unei evaluati intraoperatorii a posiilititii de vindecare pentru fiecare individ in parte Experienta in rezectiile esofagiene la pacienti cu stadiu precoce de boaliia identificat caracteristici ale cancerului eso- fagian care sunt asociate cu imbunititirea ratei de supravie- ire. O serie de studii sugereazi faptul ci numai metastazele in ganglioniilimfatici si penetrarea tumoral’ in peretele eso- {agian au o influengi semnificativa si independent asupra prognosticului. Efectele benefice ale absenjei unuia dintre factori persist chiar daci celilalt este prezent. Factorii cunos- cuti ca fiind importangi pentru supravieyuirea paciengilor1142 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Tabelul 23-12 Stadializarea cancerului esofagian si al cardiei (AJCC, 1988) stadiul clasificarea Nrde_% supra, Val. P pacienti pe Sani o° Tis NO MO 6 100 INS 1 T! No Mo 2 739 IN ; Jo,021 HA 12 NO MO 9 © 379 13 NO Mo im TB TL NI Mo 39 273 1 NI Mo } Wo NI Mo 2g 137 INS 4 OriceN- Mo 0.0001 IV OviceT OriceN M133 L 408 SURSA: Din Ellis FH, Heatley GJ, Williamson WA, Balogh K: 1997, cu permisiunea autorilor. aflati in stadii avansate, cum ar fi tipul celular, gradul de diferentiere celulara sau localizarea tumorii esofagiene, nu au nici un efect asupra supravieruirii pacientilor la care s-a practicat rezectie in stadii precoce de boa. Studiile au aritat, de asemenea, ci pacientiiavand 5 sau mai purine metastaze ganglionare limfatice au o evoluie mai buna. Utilizaind aceste date, Skinner a dezvoltat sistemnul penetrarea peretelui (W), ganglioniilirfatici (N) si metastaze la distant (M)~(WNM) pentru stadializare, Sistermul WNM difer’ intr-un fel de efortutile anterioare pentru dezvoltarea unor criteri satisficitoare de stadializare pentru carcinomul esofagian. Majoritatea chiurgilor sunt de acord ci sistemul din 1983, TNM, lasi mult de dorit. in a uicia editiea manualului de stadializare a canceruluia Ameri- can Joint Committee on Cancer (1988), a fost facut un efort pentru a asigura o discriminare mai subtil intre stadii, decit ea care era continuti in editia anterioari din 1983. Tabelul 23-12 arati definigiile pentru tumora primari, ganglionii limfatici regionali si metastazele la distansa aga cum au fost publicate in manualul din 1988. Recent, Ellis, intr-un studiu care compari diferite criterii de stadializare, a aritat ci noile Tabelul 23-13, Stadializarea cancerului esofagian gi al cardicit criteriile WNM modificate stadiul —clasificarea — Nr-de % suprav. Val. P pacienti pe 5 ani 0 Wo NO MO 38 882 0.0002 I Wo Nt Mo 59 50,3 Wi Nl Mo 5 0,0 I Wi NI Mo 95 251010005 W2 No MO mM W2 Nt Mo 138 1o7 190? Wi N2_— Mo IV wo N2_ MO Orice W OriceN MI 33 o 10001 8 SURSA: Din Ellis FH, Heatley GJ, Williamson WA, Balogh K: 1997, p 836, cu permisiunes autorilor Intramucos, ‘wo Intramural, Transmural, wi Mucosa Mosca mocoss TT Submucoass Muscular Pople Ty, Advent TS { Ts invadeaza organele vecine Fig. 23-79. Stacializarea tumorii primare in concordanti cu aadincimea invaziei, utilzind limitele anatomice standard: carcinomul intramucos daci a depisit membrana bazal, dar nu s ‘musculara mucosei,carcinom Intramural dacd a depisit musculara ‘mucoasei, dar nu si musculara propre, si transmural daci a trecut ‘de musculara proprie. (Din: DeMeester TR Attwood SEA, etal, Ann Surg 212:530, 1990, cu permisiunea autorilor) critetii de stadializare ale American Joint Committee nu realizeaza nici o discriminare mai bund a tadiilor in legiturt cu rata de supraviequire comparativ cu versiunea anterioata. Supravietuirea la 5 ani a paciengilor din stadiul IA a fost similar cu aceea a pacientilor aflagi in stadiul IIB, iar supraviefuirea pacientilor din stadiul IIB a fost similara cu cea a paciengilor aflagi in stadiul III. fn mod similar, nu a existat nici o diferenga intre supravieyuirea pacientilor cu tumori TI sau T2, ca de altel, mu a fost nici o diferent de supraviewuire intre cei cu tumord T3 si T4. El a confirmat faptul ci adancimea penetririi peretelui si extinderca ingeresirii ganglionilor limfatici sunt factori predictori, independenti, siguri ai supraviewuiri Ellis a propus adoptarea sistemului de stadializare WNM a lui Skinner, cu uncle modificiri (Tabelul 23-13). in accep- fiunea lui Ellis, tumorile limitate deasupra muscularei mu: coasei ar fi echivalente cu clasa WO a lui Skinner, tumorile T1 si T2 ar echivala cu clasa WI, iar tumorile T3 si T4 cu clasa W2, Aceste clasificiri sunt ilusteate in Figura 23-79. El araportat, in continuare, o distinct claréintre supraviepuirea la 5 ani a paciengilor far interesare ganglionari si aceia cu imai putin de 5 ganglioni limfatici interesati si 0 diferent foarte marcati intre ultimul grup si aceia cu 5 sat mai mult ganglioni interesayi. Tabelul 23-13 aratd definitiile pentru tumora primari, noduliilimfatici regional si metastazele la distangi care apartin sistemmului de stadializare a lui Skinner, asa cum au fost modificate de Ellis. Utilizand o bazi extinsi, de 408 pacienti cu rezectie, Ellis a comparat criterile de stadializare din 1988, cu modificdrile sale aduse sistemului WNM al lui Skinner gia ajuns la con- cluzia cd sistemul de stadializare modificat WNM este mai util din punct de vedere prognostic (vezi Tabelele 23-12 gi 23-13) decit criteriile din 1988. Nu numai ci numirul de pacienti este mai bine repartizatin cele patru stadii, in siste- ‘mul lui Skinner modificat, dar comparatia ratelor de supra- viewuire la 5 ani intre diverse stadii este inale semnificativa, uo reducere de aproximativ 50% din ratele de supravieruire23IESOFAGUL $1 HERNIA DIAFRAGMATICA 1143 vaasth Palate "80a StAUSFIZ0.0GIc ——+ Pat Fev <125 Fraate ooo 40% STOWLZARE CNC Palajo Parla dean earert Srarmal tna Pesaeteadiogs cenit pen Forma ol SWpyowe pure ——-REZECTAPALAIVA Raval ran saga, obec, TRANSHATAL eau Aabuomaant wma” "Geese ils, “asa cata” NNCHRURGICALA Maggio a wet Seta cpa eotact nde cr ‘on mare pbs enn petri ral e204 iopaton Ftata) Ecogkwrie + pataje 0OScOrIA Ter eam 4 gga ap 1 ‘fo nt mi conti i cia spouse = ——> Pat Gai, nar ec, us cep TRAOPERATORE an ‘era pad ese ser Risnarecanar sts lpn Netra dr Exons pn promenade! esas pareve macoecpice mu Nie fine rrr cme rezejalin catvA Wc pentru fiecare stadiu mai avansat. Diferenga major a modi- ficirii propuse, in criteriile de stadializare ale sistemului WNM al lui Skinner este recunosterea faptului ci numirul de ganglioni interesagi are un efect important asupra prog: nosticului, Ellis a fost un susfinator al rezectie limitate si disectiei ganglionilor limfatici. Rezuleaele util ate pentru validarea sistemului de stadializare modificat reprezintd evo- lusia in cazul in care s-ar practica rezectia tumoral simpli. In consecingi, ea serveste cao foarte buna bavi de comparatic cu rezultatele unei rezecgi, in bloc, mai extensive sau pro- gramelor de chimioterapie preoperatorie, Localizare Incidenga Cervicala 8% 3% 32% medie Toracici inferioari 25% Cardia 32% Fig. 23-81. Incidenta carcinomului esofagian si al cardie funedie de localizarea tumori Fig. 23-80. Algoritmul de evaluare a pacientilor cu cancer ‘esofagian in vederea selectirii unei terapil corecte: rezectia ‘curativi in bloc, rezectia paliativd transhiatalé si paliatia nechirurgicals. (Din: DeMeester TR, Esophageal Carcinoma: Current Controversies, Sem Surg Oncol 13:217-233, 1997, cu permisiunea autorior) Abordarea clinica a carcinomului esofagian gia car Alegerea unei interventii chirurgicale curative sau paliative pentru cancerul esofagian se bazeaza pe localizarea tumorii, virsta pacientului si statusul biologic, extinderea bolii si stadiul intraoperator. Figura 23-80 arati un algoritm pentru Juarea unor decizii importante pentru selectarea terapici cura- tive sau paliative Localizarea tumorii. Alegerea unei terapii chirurgicale pentru pacienfii cu carcinom esofagian depinde nu numai de stadiul anatomic al bolii si evaluarea capacitatii de deglutigie a pacientului, dar si de localizarea tumorii primar Seestimeari ci 8% din tumorile primare maligne ale es0- fagului apar in porfiunea cervical’ (Fig. 23-81). Ele sunt aproape intotdeauna leziuni celulare scuamoase gi rarcori adenocarcinoame care iau nastere dintr-o insula de epiteliu columnar de origine congenitali. Aceste tumori, in special cele din aria postericoidiand, reprezinté o entitate anatomo- patologicd separati din mai multe motive: (1) ele sunt mai frecvente la femei si ar pirea si fie o entitate singular’ dis acest punct de vedere si (2)limfaticele eferente din esofagul cervical dreneaz complet diferit comparativ cu cele ale es0- fagului toracic. Ultimele dreneaza direct in ganglionii linvfatici paratraheali si cervicali profunzi sau jugulariinterni, cu debit minim pe directie longitudinal’. Cu exceptia sta- diilor avansate este neobisnuiti interesarea ganglionilor limfatii intratoracici Leziunile cervicale inferioare care ajung la nivelulinteirii in torace sunt, de obicei, nerezecabile datoriti invaziei pre- coce a matilor vase si a traheci. Lungimea esofagului infe rior de cricofaringian, este insuficienti pentru a permite in- tubarea sau realizarea unei anastomoze proximale intr-un, procedeu de by-pass. In consecinti, paliafia acestor tumori este foarte dificila, si pacientii care au leziunea in acest loc au un prognostic prost. Obstructia cailor acriene superioare sau dezvoltarea une’ fistule raheoesofagiene in aceste tumori, pot necesita intervengia chirurgical3 pentru paliatie. Daci este1144 PRINCIPIILE CHIRURGIEV/CONSIDERATH SPECIFICE posibil, aceste tumori ar trebui rezecate dupa ce 0 cur’ de chimioterapie preoperatorie a redus dimensiunile tumorii. “Tumorile careiau nastere in treimea superioari sau medie a esofagului toracie se aflé prea aproape de trahee si aorti pentru a permite o rezectie in bloc fird indepictarea acestor structuri vitale. fn consecinta, in accasti localizare, numai tumorile care nu au peneteat prin peretele esofagian si care mu au metastazat in ganglionii limfatici regionali sunt potential curabile, Rezectia unei tumori la acest nivel este efectuati simi- lar att pentru paliayie cat si pentru un scop curatiy, iar supravieguirea pe termen lung este un fenomen aleator. Accasta nu inseam’ ci, atunci cand se rezecd astfel de tumori, nu at «rebuificute eforturi pentru indepitarea ganglionilorlimfatici adiacengi. Daci se procedeazi ast, se poste lisa, din neatentie, erecunoscut fesut metastatic nerezecat si compromie supraviefuirea pacientului, in general, din cauza recurengei locale a boli si a compresiei traheale. Se recomandii admi- nistrarca unei cure de chimioterapie ce ar trebui ficutd preope- rator, pentru micsorarea dimensiunilor tumorii. Este, de asemenea, recomandat ca radioterapia si fie limitati la doza de 3,5 Gy, pentru a permite vindecarea fesuturilor. ‘Tumorile esofagului inferior si cardiei sunt, de obicei, adenocarcinoame. in orice caz, carcinoamele celulare scuamoase ale esofagului inferior pot aparea. Ambele tipuri de tumori se preteazi la o rezectie tumorali in bloc dac& stadializarea preoperatorie gi cea intraoperatorie nu demons- tweazi cu sigurangi prezenga unei leziuni incurabile, a trebui cfectuati o rezectie in bloc gio disectie a ganglionilorlimfa- tici in continuitate. Datorita proprietigii tumorilor gastro intestinale dea se rispandi pe distante lungi, submucos, lun- gimi mari din tractul gastrointestinal, de aspect macroscopic formal, ar trebui rezecate. Fluxul limfatic longitudinal prin esofag poate conduce la arii rispandite, cu mici spoturi tumorale, deasupra leziunii primare care subliniaza impor- tanga uneirezecriilargi a tumorilor esofagiene. Wonga aritat ci recurenga localé la nivelul anastomozei, poate fi preveniti prin obsinerea unei margini de 10 cm de esofag normal, dea- supra tumorli, Studiile anatomice au ardtat, de asemenea, ci nu existi nici o barierd limfaticd submucoasi intre esofag si stomac, la nivelul cardiei, si Wong a demonstrat ci 50% din recurentele locale la paciensii cu cancer esofagian, care au fost rezecati in scop curativ, apar pe portiunea de stomac intratoracic’, de-a lungul liniei gastrice de rezectie. Consi- derand ci, lungimea esofagului variazi intre 17 51 25 deem, siltungimea micii curburi a stomacului este de aproximativ 12 cm, o rezectie curativa necesita o sectionare cervicala a cesofagului si mai mult de 50% de gastrectomie proximala, la, majoritatea paciengilor cu carcinom al esofagului distal si al cardici, Aceasti rezectie compromite lungimea stomacului, si esofagului, rimandnd si se restabileascé continuitatea gastrointestinali care necesita interpozitia de colon, Vairsta, O rere. in bloc in scop curativ pentru un car- cinom esofagian, la un pacient cu o varsti mai mare de 75 de ani, este rarcori indicati datorité riscului chirurgical aditional siascurtiri perioadei de via’. Indiferent de cit de favorabile sunt eriteriile de stadializare, 0 rezectie paliativ’ este efectuat la acesti pacienti. Aceastd abordare asiguri disparitia simpto- melor, prin interventii chirurgicale mai pugin extensive, iar vindecarea rimane, inci, o posibilitate intamplitoare. Rezerva cardiopulmonari, Paciensii sclectayi pentru rezectie esofagiani ar trebui si aibi o rezervi cardiopulmo- nari suficientd, pentru a tolera interventia propusi. Functia respiratorie este cel mai bine evaluatd prin FEV1, care, ideal, ar trebui si fie mai mare sau egal cu 2 L. Orice pacient cu FEV1 mai mic de 1,25 L, nu este un candidat bun pentru interventia chirurgicala, deorece el sau ea are un rise de 40% de deces prin insuficienti respiratorie in urmitorii 4 ani. La astfel de paciengi, sansele de supraviezuire pe termen lung, chiar daci au fost vindecati de boalé, nu justifies o rezectie in bloc, extensiv, Evaluarea clinic’ gi electrocardiograma nu sunt indicatori suficiengi ai rezervei cardiace. Ecocardio- grafia si examinarea cu thaliu-dipiridamol oferd informatii precise asupra migciri peretelui, fraciei de ejectie si debicului sangvin miocardic. Un defect al examinieii cu thaliu poate necesita evaluarea mai departe, cu angiografie coronariana preoperatorie. O fractie de ejectie, in repaus, mai mica de 40%, in special dac& nu exista o crestere, in timpul efortului fizic, este un semn prost. Noi preferim efectuarea unei rezecti paliative la un astfel de pacient, indiferent de cit de favorabile sunt celelalte citer Stadiul clinic. Factori clinici care indici un stadiu avansat de cancer siexclud posibilitatea chirurgici cu intentie curativa sunt paralizia de nerv recurent, sindromul Horner, durere vertebrali persistent, paralizie de diafragm, formarea de fis- tuli si revarsat pleural malign. Factorii care determina vin- decarea chirugicals putin probabila include o tumor mai mare de 8 cm in lungime, traiect anormal esofagian la tran zitul baritat, ganglion limfatici méritila CT, 0 scidere pon- derala de mai mult de 20% si inapetenti. La paciengiila care aceste semne nu sunt descoperite, stadializarea depinde, in primul rind, de lungimea tumorii, misurati endoscopic si de gradul de penetrare al peretelui gi de metastazare in gan- glionii limfatici relevate prin ecografie transesofagian’ Studiile aratd ci exist un numar mare de parametri favorabili asociafi cu tumori mai mici de 4 cm in lungime; existi un ‘umir mai mic pentru tumorile cu lungime cuprinsa intre 4 5i8 em, ir criteriile favorabile pentru tumori cu lungime de peste 8 cm, sunt absente, in consecinsi, descoperiea unci ‘tumoricu lungime de peste 8 cm, ar trebui si excludi rezectia curativ§; descoperirea unei tumori mai mici, ar trebui si incurajeze o abordare agresiva sicu cit este mai mic tumora, ccuatit mai ageesivi ar trebui si fie abordarea. Ecografiatrans- esofagian’ a tumorilor esofagiene a devenit accesibili recent si oferd, in continuare, informasii cu privire la marimea, penetratia tumoral gi statusul ganglionilor limfatici ai le- ziunii (Fig. 23-82). Stadializarea intraoperatorie. Stadializarea intraopera- torie permite selectarea candidasilor potrivifi pentru o re. zectie curativi, in bloc. Se bazeazi pe fapeul cd existi o rat scizuti de supravieguire la pacientii cu tumor’ penetranti prin peretele esofagian sau care au multiple metastaze in ganglionii limfatici de la distant gi necesiti o abordare care Sa permiti schimbarea unei disecyii curative in bloc, intr-o rezectie paliativi, daci, in cursul interventiei chirurgicale, este depistati una din urmatoarele caracteristici: tumora primar’ nerezecabili, rispandire intracavitari a tumorii, metastaze in organele aflate la distant, extensia tumorii prin, pleura mediastinali, metastaze multiple macroscopice, in ganglionii limfatici sau dovada microscopici a interesirii ganglionilor limfatici de la marginile unei tumori rezecate in bloc, adic, ganglioniilimfatici paratraheali inferior, triada portala, subpancreatici sau periaortici. Figura 23-83 repre zinti un algoritm pentru luarea unel decizii intraoperatorii Pentru cancere ale esofagului distal si ale cardiei, pacienti2SIESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 1145 Fig. 23-82. A Imagine ecograficstransesofagian’ a unel tumorilimitate la peretele esofagian.T=tumors; jena arygos; #=cord;, Aaorti sigeyle=adventcea intact, B Imagine ecograficdtransesofagiané a unt carcinom esofagian avansat, cu penetrarea tumorii prin toate straturile esofagul.T=tumora A=2orti; sigeataarati penetrarea tumoral prin adventiie in tesuturileperiesofagiene. (Din: Bremner RM, Deteester TR Surgical treatment of esophageal carcinoma in Wong RKH (ed): Gastroenterology Clines of North America, 20 (9), Philadelphia, WB. Saunders, 1991, p 748, cu permisiunea autorlor) cu un stadiu favorabil de boala pot fi identificagi prin com- binarea evaluirii preoperatorii $i intraoperatorii cu un procent de acurateje de 86%. Supravietuirea, per ansamblu, a5aniaacestor pacienti selectionati, dupa rezectia curativa, fn bloc, este intre 40 si $5%. Dac tumora nu se extinde prin peretele esofagian si exist mai putin de 5 ganglioni limfatici pozitivi, supraviequirca la5 ani este de 75%. Aceste rezultate Laparoromie exploratorie Inspectarea tumor, biopsia venei porte, sustin 0 abordare clinic prin care o rezcetie in bloc a esofa- gului si stomacului este favorabila numai la pacientii cu probabilitatea cea mai mare de a avea un beneficiu, Tratamentul pacientilor exclusi de la rezectia curativa. Daca pacientul este considerat incurabil la evaluarea preopera~ torie sau intraoperatorie, severitatea disfagiei sau a altor .23-B3, Algoritmul de Ivare a deciziei incraoperatorii pentru cancerul esofagului inferior si al cardiel arterei hepatice gi ganglionilor celiact Penetrarea peretclui evident’ macroscopic siinteesare a ganglionilor limfatici | taki Esofagectomie transhiatalé Firi dovadi de penetrare a peretelui sau prindere a ganglionilor limfatic erea abdomenului ‘Toracotomie posterolaterali dreapti Penetrarea peretelu evidenti macroscopic si interesare a ganglionilorlimfatii Esofagectomie simpli Firi dovadi de penetrare a peretelui sau prindere a ganglionilor limifatiei Disectie in bloc a esofagului Laparotomie iterativi Caz paliativ Mobilizarea stomacului pentru tractionare silanastomozare cervicalé Caz curativ Disectia in bloc a stomacului, 2/3 gastrectomie, mobilizarea colonului pentru interpunerea Ta esofagul cervical1146 PRINCIPIILE CHIRURGIENCONSIDERATI SPECIFICE Tabelul 23-14 Gradele functionale ale disfagiei Incidenta de Gradul Definitia diagnosticare (%) I ‘Alimentare normal 1 I Necesiti lichide in timpul mesei 21 IIL Aptsi ingere semisolide dar 30 inapt de a ingera orice solid IV Aptsi ingere numai lichide 40 V_—_Inapt si ingere lichide, 7 dar apt si-si inghita saliva VI___Inapt si-si inghiti saliva 12 SURSA: Modificati dup Takita H, Vincent RG, etal: Squamos cell carcinoma of esophagus: a study of 153 cases. J Surg Oncol 95547, 1977, cu permisiunea autorilor. simptome care determind incapacitate este studiatS. Disfagia de gradul IV sau mai mult (Tabelul 23-14) este un indiciu pentru rezectia paliativa. Dac’ statusul pacientului este bun din punct de vedere fiziologic, rezectia esofagiand simpli gi reconstructia ‘eo esogastrostomie cervicalé reprezinti cea mai bun paliate. Aceasti procedura permite pacientului si se alimenteze far disfagie s previne complicaile locale de perforatic, hemoragie, formarea de fistul’ si durere incapacitant. Ocazional, un pacient va fi vindecat printr-o rezectie paliativs, dar acest lucru nu ar trebui si constituic o justificare pentru practicarea unei rezectii paliative in absenta disfagiei. Revarsatul pleural malign, diseminarea mediastinal evidenti sau metastazarea la distang sunt, de obicei, contraindicatii pentru rezectia paliativa. In aceste cazuti, daci disfagia nu constituie o problemi, mu este necesar ise fac nimic mai mule Dacé o tumori obstructiva nu poate fi rezecati, datorita invaziei in trahee, aorta sau cord, sau starea general a pacien- 200) 04. 1004.. 504 0 05 f 5 2 25 3 38 4 Gradul disfagiei Fig. 23-84. Reprezentarea punctati a relatiel dintre gradul de disfagie si autoevaluarea analogicd liniar4 (LASA) la 38 de pacient! cu carcinom esofagogastric. 86 de scoruri pereche obtinute In diverse momente din perioada de supravietuire a pacientilor au fost reprezentate. Corelatia negativi aritatd este foarte semnificativi (p) cu coeficienti Spearman de -0,49 si respectiv ~0,43, (Din: Loizou LA, Grigg D Atkinson M, Robertson Bown SA prospective comparison of laser therapy and incubation in endoscopic paliation for malignane dysphagia, Gastroenterology 100:1307, 1991, cu permisiunea autoriior) % din tumorile cu metastaze in ganglionii limfatici 109 . 80 60 a 25/28 6/9 7 26 Intramural Transmural Adancimea tumorii Intramucos Fig. 23-85. Prevalenta metastazelor ganglionare in concordant cu Penesrarea tumoril,pe mostre anatomopatologice.(*p<0,01; 2d) (Din: Clark GWB, Pecers JH. al Nodal menasass and sites of ‘recurrence folowing en-bloc esophagectomy for adenocarcinoma, ‘Ann Thorac Surg 58646, 1994, cu permisiunea autorilor) tului contraindicé o intervensie chirurgicali, ameliorarea disfagiei prin restabilirea lumenului esofagian este scopul principal al terapiei. In aceasta situatie, obiectivul este de a asigura ameliorarea disfagiei, cu cea mai mica rati de morta- litte sicea mai scurti perioadi de spitalizare. O varietate de tehnici, printre care se numari cateterizarea, intubarea, ablatia cu laser, electrocoagularea sunt disponibile gi pot fi utilizate singure sau in combinafie. Majoritatea centrelor pre- ferd intubagia esofagului. Figura 23-84 arata corelatia dintre gradul disfagiei si rezultatul pacientului la testul de autoevaluare analogicé Jiniard (Linear Analogue Self Assessment-LASA), care determina statusul general fizic si fiziologic si controlul simptomelor, inclusiv a disfagici. Exist o corelatie semnificativ negativa intre gradul disfagiei si calitatea viegii asa cum a fost masurati prin LASA. Tratamentul chirurgical Statusul nutritional al pacientului inainte de intervengia chirurgicala are un efect important asupra evolutiei dup o rezectie esofagiand. Nivele scizute ale proteinelor serice au, un efect nociv asupra sistemului cardiovascular si un status rnutrigional prost afecteaza rezistenta gazdei la infecti i rata de vindecare a anastomozei ia plagii. Un nivel al albuminei plasmatice de mai putin de 3,4g/dl la internare indic& aport caloric scizut, gio crestere a riscului de complicati postope- ratorli, nclusiv a desfacerii anastomozei. O jejunostoma de alimentafie oferi metoda cea mai bun’ si siguri de suport nutritional, la paciengi care nu pot avea o dieti pe cale orala siau un intestin subtire cu functie normals. La pacientii cu malnutrigie sever, jejunostomia este efectuati ca un timp, separat, pentru a permite suporcul nutritiv preoperator. La acesti pacient se efectueazd o incizie minima mediana supra. ombilicals, pentru accesul in cavitatea abdominala. In cele lalee situatii, cubul de jejunostomie este plasat in timpul interventici pentru rezectia esofagiani iar alimentarea este inceputd in a treia zi postoperator. fntr-o analiza a 43 de pacient la care s-a efectuat rezectie curativa in bloc pentru adenocarcinomul esofagului distal, ‘metastazele in ganglionii limfatici au fost prezente in 76% din,cazuri, Penetratia tumorii a fost un bun indicator penteu interesarea ganglionaré (Fig. 23-85). in momentul rezectici, 89% dintumorile transmural, 60% din tumor intramurale$133% din leziunile intramucoase aveau metastaze ganglionare limfatice. Aceste rezultate sunt in concordant cu datele cercetitorilor japonezi care au raportato interesare ganglionari 1a 30% din 40 de pacienti cu carcinom celular scuamos intra- mucos, Acest rezultat are implicatii in tratamentul paciengilor cu grad ridicat de displazie, la care prevalenta adenocarcino- ‘mului nediagnosticat este de pana la 50%. {In acceasi serie, adenocarcinoamele esofagului inferior sialcardiei se réspandesc larg, in ganglionii limfatici regio- rali cel mai frecvent, in ganglionii aflayi de-a lungul micii curburi, trunchiului celiac si regiunilor parahiatale (Tabelul 23-15). 10% au ganglioni subcarinali si 18% au inceresagi ganglionii din hill splenic, de-a lungul arterei splenice sau. de-a lungul marii curburi a stomacului; ganglionii subcari- nai si cei splenici vor rimane dupa rezectia teanshiatal, Ganglion interesagi de-a lungul mariicurburia stomacului, vor fi tractionati, de necesitate, in torace, daca stomacul a fost ulizat pentru restabilirea continuititi gastrointestinale ditional, peste 20% din pacienti au ganglionii trunchiului celiac pozitivi, 0 zona nedisecati de multi in cursul esofa- gectomiei transhiatale, Controlul boli local si regional reprezinta baza revec- ticiclasice, in bloc. Din experienta noastr’, locul recurengei ganglionare urménd wnei rezectiiin bloc a fost in afaralimi- telor de rezectie, la 80% din paciengii cu recidiva de boala (Fig. 23-86). Tot pacienti cu recurensi ganglionar’ toracica au avut leziunea in mediastinul superior sau in fereastra aortopulmonari, sugerind c& aceste recurenge au luat nastere din ganglionii aflati de-a lungul langurilor nervilor laringei recurengi, care nu sunt rezecati, de rutina, de o rezectie in bloc. Efectuarea unei disectii mai extinse mediastinal, com- binaté cu disectia radicala a gacului a fost susinuta de unii autori pentru tratamentul carcinomului celular scuamos esofagian, O morbiditate crescuta si posibilitatea unei rigu- seli permanente asociate cu aceasta abordare au descurajat aplicareasalargi. A fost raportat ci descoperirea bolii static, interesind ganglionii celiaci,impiedici supravieruirea Tabelul 23-15 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1147 Supraclavicular (3/38) 8% Hilul deept. (1/38) 3% ! Joona Retropancreatic: (7/38) 18% Fig. 23-86, Reprezentarea schematicd a locurilor de recurents 2 ganglionilor limfatici dupa o esofagectomie in bloc. Marginile rezectiei sunt indicate de linia intrerupts. (Din, Clark GWB, Peters JH, et a: Nodal mecastasis and sites of recurrence following en-bloc esophagectomy for adenocarcinoma. Ann Thorac Surg 58646, 1994, cu permisiunea aucorilor) peste 2 ani. Din contri, noi am raportat 0 supraviesuire prelungitd Ia paciengi cu trunchiul celiac interesat. Cancerul esofagian cervical si toracic superior. Cand este luati in considerare rezectia, tumorile esofagiene sunt impargite in cele de deasupra si cele de sub caring. Czerny a publicat prima rezectie reusiti a unui carcinomal esofagului Modalitatea diseminarii limfatice in tumorile rezecate ale esofagului inferior $i ale cardiei Localizarea Nr depacienti Procentulde Nr.de ganglion’ Nr. total de Procentul de ganglionilor pozitivi —_pacienti pozitivi pozitivi ganglion rezecati _ganglioni pozitivi Traheobronsic 1 23% 1 2 24% Subcarinal 4 93% 9 390 23% Paraesofagian 12 279% 37 316 117% Parahiatal 15 348% 35 247 14.2% Hilal splenic 1 23% 3 39 77% Artera splenica 2 47% 2 7 28% Marea curburi 4 933% 10 89 11,2% Mica curbura 18 418% 64 261 245% Gastric sting 3 % 8 94 85% Celiac 9 20,9% 5 60 41,6% Hepatic 1 23% 6 2 285% Portal 1 23% 2 8 24% Gastric sting 1 23% 4 v7 85% Retropancreatic ° 0 ° B 0%1148 PRINCIPIILE CHIRURGIE/CONSIDERATH SPECIFICE cervical in 1877. $-a sperat ci prognosticul paciengilor cu aceastiafectiune ar putea fimai bun decit pentru cei cu carci- nom al esofagului toracic; s-a dovedit ci nu a fost astfel. Experienta precoce din rezectia esofagului cervical determin’ o ratiridicatd de mortalitate,sireconstructia gitului cu grefe necesiti freevent, interventii multiple. Datoriti acestei com plexitatisirezultatelor descurajante, in general, radioterapia 2 fost, freevent, aleasi. Mortalitatea imediata a scizut, dar contolul tumorii nu a fost satisicdtor. Diferenta inte cele dou’ tipuri de tratament este maniera de recidivi a tumorii, Tumorile teatate prin iradiere, inisial, tind si recidiveze loca, la fel de bine cag sistemic, si determi ni boali local netratabils, cu eventuale eroziuni ale vaselor gitului si in trahee, determinand hemoragie si dispne Pacientiila care se efectueazs tratament chirurgical au citeva, recurente locale ale tumorii, considerand ci excizia totala a fost posibils, dar decedeazi datoriti metastazelor. Colin a raportat 0 rati de recidiva locala la 80% dupa radioterapia definitiva si de 20% la acei paciengi la care a fost necesari o rezectie paliativi cu scopul de a controla tumora la nivel lo- cal. Imbunitifirile in tehnicile de reconstructie esofagian’ imediati au redus complicafiile tratamentului chirurgical ale acestei bolii si au incurajat 0 abordare chirurgicali mai agresiva, Rezultatele raportate de Colin sugereaz’ ci o re- zecfie chirugicald inigialé agresiva determina o supravieyuire ‘mai lungi comparativ cu radioterapia (Fig. 23-87). Marginile de rezectie pozitive, invazia trahealé care mu poate fi inde- pirtati si paralizia corzilor vocale se coreleaz cu o supra~ Vietuire semnificativ mai scurti, dupa interventiachirurgicals. Paliatiaa fost mai bine realizaté la pacientiila care s-a efectuat esofagectomie cu tractionarea imediat’ a stomacului, comparativ cu cei la care s-a efectuat initial radioterapie sau chimioterapic. Leziunile care nu sunt fixate la coloana vertebral, nu invadeazi vasele sau traheea si nu au metastaze ganglionare cervicale fixe, ar trebui si fie rezecate. Daci sunt prezente metastazele in ganglionii limfatici sau tumora se afli in vvecinatatea apropiati a muschiului cricofaringian, o cura de chimio- sau radioterapie preoperatorie ar trebui administrat inainte de rezectia chirugicald. Aceasta consti, de obicei, in 2-3 cure de chimioterapie si nu mai mult de 3,5 Gy, in eazul, radioterapiei. Terapia neoadjuvant’ este administrata cu intengia pistririi laringelui, deoarece laringele este frecvent 1,00 0,780 P<0,005 Radio- terapie Chirurgie COSTE AE 3 WE GO TE BF 96 TORTRO TSE TANISOTORTOO Luni Fig. 23-87. Grafcul supravietuirii pacientilor cu carcinom al cesofagulul cervical tratat chirurgical sau radioterapie cu SO00+ Gy. (Din: Colin CF Spiro RH: Am J Surg 148:460, 1984, cu permisiunea aueorilor) invadat de tumori microscopice si,in trecut, o laringectomie totald in combinatie cu esofagectomia era, de obicei, nece- sari. O disectie simultan in bloc, a mediastinului superior si ganglionilor cervicali este efectuati cu menajarea venelor jugulare de ambele parti Esofagul toracic este extirpat printr-o toracotomie poste rolaterali dreapti, cu o limfadenectomie corespunzatoare in bloc. Continuitatea tractului gastrointestinal este restabilita prin tractionarea stomacului in torace prin spatiul esofagian, Daciestenecesarigirezectialaringclui, se realizeaz’ un orificiu de traheostomie permanent pe marginea inferioari a incizie cervicale. Sectionarea traheei la unii paciengi poate exclude posibiliztea unei traheostomii cervicale permanente standard, deorece segmentul traheal distal nu va ajunge in incizura suprasternali. Extirparea jumstatii mediale a claviculelor gi manubriului, inferior de unghiul sternal Louis, ofera 0 expunere excelenti si permite realizarea unei traheostomii mediastinale. Un grefon de piele bipediculat, de pe muschiul, pectoral, poate sé fie ascensionat sau un grefon musculo- ccutanat, cu un singur pedicul, incluzind muschiul pectoral si tegumentul supraiacent, poate fi rotit pentrua acoperi defect O incizie circular’ in grefon poate fi utilizat’ drept orificiu, prin care segmentul traheal rimas este exteriorizat prin piel. ‘Tumori ale esofagului toracic ale cardiei, Pentru tu- morile care iau nastere inferior de carina traheala, noi prefe- rim fie 0 rezectie in bloc curativa, fie o rezectie transhiatala paliativa. Un procedeu curativ este efectuat in concordanti, cu principiile unei rezecti in bloc, impreuni cu ganglionii limfaticiregionali (Fig. 23-88). Este realizati la un pacient la care starea generala preoperatorie si caracteristicile tumo- rale asiguri o potenialé supravietuire pe termen lung, Rezec- tia in bloc este facut prin trei inciaii in urmioarea ordine: toracotomie posterolaterala dreapti, rezectiain bloc a esofa- gului distal, mobilizarea esofagului deasupra arcului aortic, inchiderea toracotomiei, repozitionarea pacientului in culcat diana abdominali superioar, disectia in si ganglionilor limfatici asociayi inciaia cervical stangé si sectionarea proximal’ a esofagului. Piesa este mobilizacd transhiatal, si stomacul este sectionat la un- ghiul cardic, prezervand antrul, Continuitatea gastrointes tinald este restabilitd prin interpozitie de colon sting. In timpul disecriei abdominale sitoracice, este efectuat’ stadia lizarea intraoperatorie. Daci in timpul interventiei este identificati o situatie incurabili, rezectia in bloc este aban- i este efectuati o rezectie paliativa, intr-o manier’ similard celei descrise, pentru aceia la care s-a realizat rezectie transhiatali. Daci stadializarea preoperatorie aaritat ci pacientul este un candidat pentru o rezectie paliativa, este efectuati o esofagectomie transhiatala (Fig. 23-89). O tora- cotomie stingi standard, cu anastomoza intratoracica pentru Ieziunile inferioare sau o abordare combinata tip Ivor Lewis, pentru leziuni situate mai inalt nu este sustinuti deoarece (1) necesitatea dovediti de rezectie a unor segmente esofs- giene lungi, pentru eradicarea focarelor submucoase, (2) morbiditatea crescuti asociaté cu desfacerea anastomozel intratoracice si (3) incidenta crescuti a esofagitei secundare refluxului consecutiv anastomozei intratoracice. Esofagogastrectomia in bloc versus rezectia transhiatala pentru carcinomul esofagului inferior sial cardi. Strategiile de tratament pentru carcinomul esofagian limiteaz’ rolul chi rurgicila indepartarea tumorii primare, cu speranta ci terapia adjuvant va creste ratele de vindecare prin distrugerea foca-2B/ESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 11491150 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig. 23-88, Tehnica esofgogastrectomial in bloc. Incervetia este efecuatl printro toracotomie posteroaterai dreape, urmati de repenionarea pacientui si aparotomia abdominal superior Sl incitia cervial tangk Timp in acest intervene sunt A. Sectionareavenelor intercosae Inaine de vrsarea in Vera a27g0s B Sectonarea venelor hemiazygos(pozee aatéparul ce dlseci). C Dsectia de-a hngul arcerelor intercostal i peste supraffa antericard ¢ aorti pind in hemitracele sting 2 Lgatrarea duct trace sa porn terminalea venei azygos. Disecta sangicnilorinfatcisubcarial f Disectia band cu eget a exofagul proximal. Pisa acoperit i iat in torace,n mp ces inchide toracotomia i pacientl este reporitonat pentru timp abdominal al procedeuli. H. Dseciaarterel splenicef originea sadn trunchil celiac $i limfadenectomie splenic. { Deschiderealgamentlu gastrohepatc si continuarea lmfadenectomick, de-a lngul arterei hepatce comune. j Incheierea limfadenectomiei cele si plenice cu secionarea rere gsviee singh K Secttonarea stomacu i rickarea pese prin hiatus dupa sectonarea, esofaguli nivel cervical. Firalzarea procedevki prin reconsructia tract gastrointestinal prin L interpozitie de colon sting. Fig. 23-89, Esofagectomia transhiatal. A llustrarea disectiei boante a esofagului toracie prin inciii combinate abdominale $i cervical, fird toracotomie. 4 Restabilirea continuititi gastrointestinale Cu ajutorul stomacului ractionat prin mediastinul posterior cu esofagogastrostomie cervical.relor sistemice. Aceasti abordare evidentiaz conceptul de determinism biologic, ceea ce inseamni ci evolusia pacien- tului dupi tratamental cancerului esofagian este determinati de momental diagnosticului si de faptul c8 terapia chirur gicala in scopul rezectici a mai mult decat tumorii primare Tabelul 23-16 Argumente pentru sustinerea esofagecto gastrectomici si disectiei ganglionilor extensive, fatici ‘Argumente pentru susinerea unei esofagectomii mai extensive Tnjectarea substangei de contrast submucos arati ci Jungimea fluxului limfatic longitudinal este de sase ori ‘mai mare decit cea afluxului transversal. Cel putin 10 cm de esofag macroscopic normal, proximal de tumord trebuie rezecafi, pentru a preveni recidiva local Raporturile locale aati ci, pentru o margine proximal adecvati este aproape intordeauna necesari o anastomozi cervical “Argumente pentru sustinerea wnei gastrectomii mai extensive (pentra tumorile treimiinferioare a esofagului si cardiei Nu existd o bariera a limfaticelor submucoase intre esofag si stomac la nivelul cardiei Celulele tumorale din limfaticele submucoase pot aparea in recurenjele intragastrice daci este rezecat prea putin din stomac. Raportuile locale ale stomacului nu permit obyinerea ambelor ‘marginidistale tumorale adecvate si suficient stomac rezidual pentru efectuarea unci anastomoze cervicale, ‘Argumente pentra disectia ganglionilor limfatici Supraviefuirea paciengilor cu cancer pulmonar si metastaze {in ganglioniilimfatici hilar, adicd, un cancer care metastazeaza, de asemenea, in ganglionii limfatici mediastinal, este dependenta de indepartarea ganglionilor interesagi Paciengii cu carcinom esofagian si metastaze in ganglionii limfatici sunt vindecati prin rezectie. Avand in vedere acest lucru, este extrem de rar ca pacientii cu metastaze fn ganglionii limfatici sé fie vindecagi fara extirparea lor chirurgicalé, Pacienti cu cancer esofagian si al cardiei, casi aceia cu carcinom al capului si gitului, pot deceda si numai prin prezenja metastazelor in ganglionii limfatici Chirurgii din Orient, care urmaresc in permanent rezultatele, accepti, necondiyionat, beneficiul disectiei sganglionilor limfatici asupra supraviewuirii la paciengii cu carcinom al esofagului si al stomacului. 43% din paciengii cu carcinom esofagian care au ganglionii limfatici negativi din punct de vedere histologic au ganglioniilimfatici pozitivi din punct de vedere histochimic. Mai mult, dupa supravegherea medie de 12 luni, pacienti cu ganglionii limfatici pozitivi din punct de vedere histochimic au avut o durati de supravieguire semnificativ mai scurti fira recidiva, Pe baza acestui rezultat, se considera ci, atunci cand sunt descoperigi ganglionii limfatici negativi din punct de vedere histo- Togic, 0 portiune din tumor’, mai mare decit este in mod curent apreciat, este excizati sau lisatd pe loc in functie de extinderea rezectiei. 23/ESOFAGUL $I HERNIA DIAFRAGMATICA 1151. nu este utilz, Metastazele ganglionilor limfatici sunt consid- crate markeri absolutiaiboliisistemice; excizarea sistematicd 4 ganglionilor interesayi nu este considerati ca fiind benefic. Credinga ci rezectia tumorii primare prin esofagogas- trectomie transhiatalé asigurd aceleagi rate de supravieyuire ca $i 0 rezectie mai extensiva in bloc se bazeaza pe acelasi gen de motive. {In procedeul transhiatal, nu existi nici o manevri specificd ficuté pentru ridicarea fesutului ganglionar Ia origine, din mediastinul posterior. Din contra, esofagectomia in bloc indepirteaza tumora acoperiti pe toate suprafetele cu un strat de fesut normal (vezi Fig. 23-88). Un segment lung din tractul intestinal este rezecat deasupra si dedesubtul leziunii, pentru a incorpora diseminarea submucoasi a tumorii. In concor- dani cu acest lucru este rezectia a doui treimi proximale ale stomacului la pacientii cu tumor’ in treimea inferioari a esofagului toracic sau a cardiei. Disectiile corespunzitoare ale ganglionilor limfatici mediastinali cervicali si abdominali sunt incluse, utilizand astfl o tehnic’ in bloc pentru exciza~ rea ganglionilor regional, potengial interesayi. Argumentele pentru sustinerea nei esofagectomii mai extensive, gas- trectomici si disectia ganglionilor limfatici sunt enumerate in tabelul 23-16. Rezultatele strinse de Hagen et al. arati ci 0 esofago: gastrostomie in bloc a determinat o crestere semnificativa a supraviewuirii la 5 ani, comparativ cu esofagogastrectomia transhiatali, in ciuda faptului ci o clasificare postoperatorie anatomopatologici a pieselor rezecate de la pacienfi la care s-a practicat esofagogastrectomia transhiatali a aritat ci acesti paciengi par si se fi aflatin stadii precoce ale bolii Fig. 23-90). Comparatia intre graficul supraviequirii urmand esofagogastrectomiei in bloc $i cel al esofagogastrectomici transhiatale bazata pe clasificarea anatomopatologica si stadiul de boala este ardtati in figurile 23-91, 25-92, 3123-93 Un prognostic cu certitudine mai bun asupra supravieguirii este observat la pacientii cu leziuni precoce, la care s-a cfectuat o esofagogastrectomie in blog la care rata de supe vieruire la 5 ania fost de 75%. Aceasta a fost mule mai mici pentru leziunile intermediare i tardive. De interes este faptul ck rezultatele dupa esofagogastrectomia transhiatali au fost simiare pentru stadille precoce si intermediar ale boli, 19,8% sisrespectiv, 21,0% la 2 ani, dar nu cu mult mai bune compa- rativ cu 8,6% pentru stadiul tardiv al bolii ‘Aceste studii au aritat 4, pentru stadiile precoce ale can- cerului esofagului inferior gi al cardiei, esofagogastrectomia fn bloc determin’ rate de supraviewuire semnificativ mai bune, comparativ cu esofagogastecctomia transhiatals. Acest rezultat ru poate fi explicat de o predilectie a stadiului in care s-a rezecat tumora, o diferenga in mortalitatea operatorie sau decesul prin catrze netumorale, Mai mult el pare si se datoreze tipului de operatic efectuati. Rezultatele la pacientiiaflai in stadii intermediate si avansate de boald sunt mai putin clare; 0 imbunititire a supravieyuiiia fost remarcatila stadiul avansat de boali, dar nu si in stadiul intermediar. Noi binuim ct cexplicatia acestui rezultat este lipsa preciziei in incadrarea paciengilor in stadiul de cancer esofagian sau evaluarea a prea putini pacienfi aflayi in stadiul intermediar al bolii. Ideal, intrebarea care se pune asupra tipului de procedeu care este cel mai bun ar trebui si fie rezolvata printr-un studiu prospectiv randomizat. Extinderea rezectiei curative in cazul bolii limitate la mucoasi. Dezvoltarea programelor de supraveghere pentru1152. PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE 60%. 40%. ig. 23-90, Probabilile de supraviegirecaleulate printvo metod Kaplan-Meier in funete de tpl procedeuiuifolosit esofagogastrectomie in bloc, sofagogastrectomie transhintal, 0% (Din: Hagen JA, Peters JH, DeMeescer TR, Superiority of extended en bloc esophagogaserectomy for carcinoma ofthe lower esophagus and cardi J Thorae Cardhovase Surg 106(5}:850, 1993, cu permisiunea autorifor) 20% detectarea carcinomului celular scuamos in stadii precoce in onele endemice sia stadiului precoce a adenocarcinomului din esofagul Barretta dat nastere la controverse asupratipului de tratament al tumorilor imitate la mucoas’. Unit autori au rezecat carcinomul scuamos, pe cale endoscopici, dup utilizarea ecografiei transesofagiene, pentru a determina dacd tumora este limitaté la mucoasd. Surprinzator, zone mari de mucoasi scuamoasi pot fi rezecate fari perforatie sau singerare, lisind suprafata neteda a muscularei mucoasei intactd. Reepitelizarea ulceratiei de mari dimensiuni, produsi iatrogen este, de obicei, complet dupa 3 siptimani. Pentru a ‘nu omite un cancer scuamos carea invadat mai profund decat, s-a crezut inital, este important si se examineze, cu atengie, marginile profunde ale piesei rezecate si si se efectucze examinari endoscopice periodice de supraveghere prin tehnicile cu colorangi vitali. Aceasté tehnici nu este potriviti Fig. 23-91. Probabilititle de supravietuire calculate printrso metods Kaplan-Meier, in functie de tipul procedeuiuifolosit la pacientiiaflai tn stadiul precoce al boli in momencul clasiicirii anatomopatologice a piesei rezecate. EBE, esofagogastrectomie In bloc, THE, esofagogastrectomie transhiatall (Din: Hagen JA, Peters JH, DeMeester TR, Superiority of extended en bloc esophagogastrectomy for ‘carcinoma of the lower esophagus and eardia.J Thorac Cardiovasc Surg 106(5):850, 1993, cu permisiunea autorilor) 100% 80% 60% 40% 0% p< 0,025 (Cox-Mantel) <0(001 (Cox-Mantel) Procent de supraviequire Luni ni2345 THE|39 15.3 111 942 EBE 30 17 15 pentru leziuni scuamoase multiple si rispandite sau circum- ferentiale, datorici riscului de dezvoltare a stricturii pe parcursul procesului de vindecare. In aceasta situatie, cei familiarizagi cu rezectia endoscopici ar sustine esofagectomia Citeva studii au aritat ci neoplasmul intraepitelial, ceea ce inseamni carcinom in situ sau displazie de grad inale, i tumorile intramucoase, ceea ce inseamn’ carcinom invaziv limitat de musculara mucoasei, sunt diferite, intr-un anumit, fel, prin comportarea lor biologic’ de tumorile submucoase, indiferent de caracteristicile lor histologice, adic, indiferent daci ele sunt carcinoame celulare scuamoase sau adenocat- cinoame dnd nastere din mucoasa Barrett. Invazia vascular si metastazarea in ganglionii limfatici nu apar in displazia sever, sunt neobignuite in tumorile intramucoase, dar sunt regula in tumorile submucoase. In consecing3, supraviefuirea la 5 ani pentru tumorile intramucoase este semnificativ mai Procent de supraviequire