Sunteți pe pagina 1din 6

PREZENTARE DE CAZ

Informaţiile provin de la mamă şi biletul de ieşire de la Sp. Obregea, din noiembrie 2002.
Prezint pacientul P.B., de 10 ani, din loc. Tg. Jiu, care se internează în 13.06.2006 pentru
comportament bizar, solilocvie, raptusuri heteroagresive faţă de mamă şi persoanele străine, nelinişte
psihomotorie.
AHC: mama în luna III de sarcină, în context de psihotraumă- decesul mamei, sora
diagnosticată cu cancer, face depresie; din afirmaţia mamei, tatăl a a vut o internare la psihiatrie în per.
studenţiei cu dg: Distonie neurovegetativă.
APF: G I, P I, 3000g 38-39 săpt, vârsta mamei la naşterea copilului 38 de ani, în l III de
sarcină mama suferă o operaţie de fibrom uterin cu anestezie generală, naştere cu cezariană, cu
anestezie generală hemoragie severă la naştere.
APP: TCC repetate minore, la 5 ani plagă frontală suturată.
Dezvoltarea psihomotorie: afirmativ normală pe etape de vîrste, cu o inteligenţă deasupra
mediei.
Ancheta socială: copil unic într-o familie legal constituită de 11 ani. Mama de 47 de ani, este
analist programator, tatăl de 47 de ani, conferenţiar universitar la catedra de limbi străine. Mama se
autodescrie o persoană dificilă, tatăl este descris de mamă ca o persoană idealistă, visătoare, preocupat
mereu de ideea că i se poate întămpla ceva rău copilului, că mama „iar face farmece”. Părinţii cred în
vise cărora le atrubuie semnificaţie premonitorie. Mama consideră că afecţiunea copilului a fost
declanşată de o psihotraumă trăită de copil la vârsta de 4 ani, când e luat de acasă de tată şi dus la
bunica paternă, fără ca mama să fie anunţată. Motivaţia tatălui a fost un vis premonitor că pacientul ar fi
în pericol de moarte. După întoarcerea copilului mama afirmă că acesta se purta cu ea ca şi cu un străin.
Copilul a frecventat creşa de la 2 la 3 ani, apoi schimbă 3 grădiniţe pentru că refuza să mănâne
la grădiniţa şi eduatoarele l-au forţat să mănânce. A terminat clasa a II-a cu rezultate slabe.
Istoricul bolii: mama afirmă că pâna la 4 ani copilul ar fi fost normal, chiar mai inteligent ca
ceilalţi copii pentră că putea memora şi recita poezii lungi. Mama descrie „o obsesie pentru ordine”,
copilul insista ca jucăriile să fie puse mereu la locul lor. De la 4 ani jumate mama descrie „absenţe”,
copilul nu reacţionează mereu când i se vorbeşte, şi de la 6 ani „fluturări ale mâinilor, rotiri în jurul
axului propriu”.
Este în evidenţă NPI Tg. Jiu de la 5 ani cu dg: ADHD pentru care ar fi primit tratament cu CBZ
(afirmativ), iar de la 6 ani în evidenţă NPI Bucureşti cu dg: Psihoză dezintegrativă a copilăriei. A urmat
tratament cu Haloperidol pe care din afirmaţia mamei nu l-ar fi tolerat, Rispolept cu ameliorara
simptomatologiei la care ar fi făcut o reacţie alergică cutanată 5 mg/zi. Este luat în evidenţă NPI
Timişoara din 2005 cu acelaşi dg. şi a urmat tratament cu Rivotril, tratament întrerupt de 2 luni
jumătate.
Mama neagă seriozitatea afecţiunii copilului, conxiderând cauza comportamentului „răpirea
copilului, schimbarea frecventă a grădiniţei.

1
Examen clinic

Examen somatic: cicatrice arcada sprâncenoasă stg- postTCC, ţesut adipos bine reprezentat.
Examen neurologic: ROT mai diminuate, asimetrice, mai reduse pe dreapta, schiţă evantai
stânga.
Examen psihic (la momentul internării şi la momentul examinării):
Ţinută îngrijită, contact psihic dificil, discontact social, privire mai mult tangenţială, susţine doar
intermitent privirea, reacţionează doar ocazional la întrebări; faţă de adulţi are un contact social mai
bun, comparativ cu ceilalţi copii din salon, faţă de care se apară –se ascunde după pernă, pătură; este
atras mai mult de obiectele personale- pixuri, stetoscop- şi nu de persoana propriu; stă singur, nu
reacţionează la ieşirea mamei din încăpere.
Mimică şi gestică: ticuri palpebrale, grimase faciale, râs bizar, acontextual, însoţite de emisii
vocale neinteligibile, mers bizar ţopăit;
Câmp de conştienţă clar: parţial dezorientat spaţial- nu poat preciza unde se află, dă adresa
corectă de acasă.
Memorie: recită din memorie, neinteligibil poezii;
Gândire-limbaj: înţelege limbajul uzual, reacţionează doar intermitent la comenzi verbale
simple. Solilocvează, verbalizează spontan sau în timpul jocului stereotip, vocea are o tonalitate crescută
până la strigăt în momentele de excitaţie emoţională, cu prozodie particulară similară cu un cântec;
prezintă alternativ perioade de jargonofazie (pare că vorbeşte o limbă străină), cu perioade de limbaj
normal, când are contact vizual şi reacţionează la comenzi; formulează cuvinte- propoziţii uzuale, când
cere să i se dea să mănânce, să fie curăţat, să i se dea haine curate; prezintă ecolalie imediată, ecolalie
tardivă –repetă fraze din reclame TV, din cântece populare, stereotipii verbale, paralogisme-„bate-mă”-
dă cu ciocănelul, „piatra”- ciocănel, „rotund”-telecomandă, „acopere-mă, leagă-mă, îmbracă-mă” cu
sens de ia-mă în braţe; nelogisme pasive- prin fuzionarea cuvintelor alăturate, palilalie, agramatism,
uneori aspect de „salată de cuvinte”, reveniri obsesive la aceleaşi teme,
Scris/citit: recunoaşte literele, scrie litere după dictare, copiază cuvinte simple.
Afectivitate: vocea e modulată afectiv, debitul verbal şi tonalitatea cresc la furie, frustrare,
bucurie, pare mai ataşat de mamă pe care o ia mai frecvent în braţe, dar repetă acest comportament cu
persoanele străne de sex feminin; are o încărcătură afectivă pozitivă exagerată- aspect de euforie
nătângă.
Percepţie: prezintă hiperestezie auditivă, acoperindu-şi urechile la zgomote de intensitate
crescută, reacţionează la halucinaţiile auditive acoperindu-şi spontan urechile, pare se vorbească cu
cineva, aminteşte numele unor copii de la grădiniţă, întrebat ce aude spune că o colegă, Oana, îi spune
la ureche ce face; halucinaţii vizuale, micropsii- arată spre birou, întrebat ce este acole spune „Oana
mică”.
Comportament: hiperactivitate marcată, cu raptusuri heteroagresive faţă de persoane –„aruncă
cu papucii, cu cuburile”, manipulează obiectele cu duritate , contactul fizic cu mama este dur- o
bruschează, o loveşte; foloseşte mâna altuia ca instrument- să i se deschidă un borcan, să i se schimbe
postul TV cu telecomanda; nu tolerază să fie examinat fizic, să fie atins pe piele; stereotipii motorii de
fluturare a mâinilor, de sărit, de rotire în jurul axului propriu, de legănare, accentuate la stimulare
emoţională; slab control al impulsului- sare să ia un obiect care îi place pe care apoi îl aruncă, se aruncă
pe scări când vrea să coboare; mănâncă aproape continuu, cere mereu de mâncare, de preferinţă numai
dulciuri, dacă e refuzat, sare să le ia singur, caută prin sertare, merge şi le ia din mâna altor copii;
comportament de autoservire parţial format, activităţi restrânse, stereotipe: preferă să asculte muzică
populară, pe care dansează stereotip, copiază litere, cuvinte simple.

2
Nivel pusional: apetit crescut, somn fără modificări.

Examene paraclinice

Examen psihologic: QI=43 BS, QI= 41 WISC


Examene de laborator: valori normale.
EEG: traseu cu ritm theta-alfa modulat în fusuri, nemodificat de hipepnee.
RMN cerebral nativ şi SC: minore leziuni vizibile pe secvenţa FLAIR, hipersemnale
subcorticale frontale bilaterale de până la 3mm, circa 4-6 leziuni, fără un aspect tipic. Atrofie corticală
frontală moderată.
Pe baza datelor anamnestice, clinice şi paraclinice, susţin dg. pe baza criteriilor DSM IV-R :
- Axa I- Tulburare psihotică scurtă (ICD-10- Epidod psihotic acut). Tulburare autistă.
- Axa II- Retard mintal mediu.
- Axa III- Microleziuni subcorticale frontale bilaterale. Atrofie corticală frontală moderată.
- Axa IV- Probleme cu reţeua de suport social.
- Axa V-SGF=25

Diagnost pozitiv:

Pe axa I- dg. de tulburare psihotică scurtă-prezenţa halucinaţiilor auditive, vizuale,


comportament dezorganizat (crit. A), durata de cel puţin 2 zile, mai puţin de 1 lună, tulburarea nu se
datorează unei condiţii medicale generale sau efectului fiziologic al unei substanţe; tulburarea nu se
explică mai bine de o tulburare afectivă cu elemente psihotice, schizofrenie sau tulburare schizoafectivă
Dg. de tulburare autistiă pt. că sunt prezente deteriorarea calitativă a interacţiunii sociale-
crit.A-1, manifestate prin cel puţin din 2:
• deteriorare semnificativă în uzul a multiple comportamente nonverbale pentru reglarea
interacţiunii sociale : expresia facială, privitul în faţă, posturile corpului, gesturile;
• incapacitatea de a promova relaţii cu egalii, corespunzător nivelului de dezvolare;
• lipsa căutării spontane de a împărtăşi bucuria, preocupările sau realizările cu alţi oameni;
• lipsa de reciprocitate emoţională şi socială
Crit A-2- deteriorarea calitativă în comunicarea verbală prin deteriorarea semnificativă în
capacitatea de a iniţia sau susţine o conversaţie cu alţii, uz repetitiv şi stereotip de limbaj, lipsa jocului
imitativ social- pacientul este în stadiul jocului de stimulare senzoriomotorie;
Crit A-3- patternuri restrânse şi stereotipe de comportament, preocupări şi activităţi restrânse-
preferinţă alimentară pentru dulciuri, preferinţă doar pentru muzica populară pe care dansează stereotip,
insistând ca partenerul de dans să adopte aceiaşi poziţie, devenind neliniştit şi reajustând poziţia
partenerului de dans dacă acesta şi-o modifică; stereotipii motorii de fluturat al mâinilor, de legănat, de
rotire în jurul axului;
Crit. B- funcţionare anormală în interacţiunea socială înainte de etatea de 3 ani- copilul este la creşă
de la 2 ani, apoi de la 3 ani la grădiniţă unde refuză să mănânce, aşteptând venirea mamei care îi aduce
de mânacare (pe al ora 16);
Crit. C- perturbarea nu este explicată mai bune de tulburarea Rett sau de tulb. dezintegrativă a
copilăriei.

3
Pe axa II- retard mintal mediu, QI= 41 WISC, respectiv QI= 43 BS, cu precizarea că acestea nu sunt
instrumente psihometrice elaborate pentru evaluarea copiilor cu autism; debut sub 18 ani, elev clasa a II-
a cu rezultate şcolare slabe.

Pe axa III- Microleziuni subcorticale frontale bilaterale. Atrofie moderată corticală frontală
susţinută nu numai de ex. RMN cerebral nativ şi cu SC dar şi:
- anamestic prin suferinţa fetală prenatală-anestezia generală a mamei în l III de sarcină, per.
cea mai sensibilă în dezvoltarea SNC, suferinţa fetală perinatală, naşterea prin operaţie
cezariană, cu hemoragie masivă a mamei, factori postnatali-T CC minore repetate;
- la ex. neurologic: semne neurologice soft, ROT modificate, mai diminuate, asimetric, fiind
mai reduse pe dr., schiţă Babinski stg.
- la ex. psihic: aspect de euforie nătângă, slab control al impulsului: dacă vede un obiect care îi
place se repede să-l ia, îl smulge din mîna altuia, se repezeşte pe trepte; lipsa de control al
impulsului de a mânca, mănâncă aproape continuu, dacă nu i se dă să mănânce îşi
îmbrânceşte mama ca să-i ia mâncarea din plasă sau din mână, caută prin sertare, ia mâncarea
se la alţi copii, are raptusuri heteroagresive orientate către persoane, mama cel mai frecvent
sau persoanele străine din apropiere.
Pe axa IV- Probleme psihosociale şi de mediu prin inadecvarea suportului familial, relaţii
conflictulale între părinţi; mama hiperprotectivă, neagă gravitatea bolii copilului, tatăl acuză mama
pentru afecţiunea copilului-„iar fi făcut vrăji”.
Axa V-SGF-scor 25-30 deoarece: comportamentul este influenţat de halucinaţii, deteriorare în
comunicare şi judecată, incapacitatea de a funcţiona şcolar, de o se autoservi în totalitate, pericolul de a
se vătăma pe sine/ se repede pe stradă fără să se asigure, pericolul de a vătama pe alţii prin
impulsivitate.

Diagnostic diferenţial

Pt. axa I:
- Tulb. psihotică datorată efectelor fiziologice ale unei substanţe pe care am exclus-o prin
persistenţa simptomatologiei primele 3 zile, până ce şi-a făcut efectul Haloperidolul; teste toxicologice
nu s-au efectuat.
- Tulburare psihotică datorată unei condiţii medicale generale: în infecţiile cerebrale, în prodrom
pot fi prezente hiperestezie senzitivă, irascibilitate, dezinhibiţia vorbirii, impulsivitatea crescută a
activităţii, care au fost excluse pe baza examenelor clinice (lipsa simptomelor infecţioase, r.
meningeene, tulburării conştienţei) şi probelor de labolator inflamatorii şi infecţioase negative;
- Cu schizofrenia cu debut precoce: sunt prezente halucinaţiile auditive şi vizuale la momentul
examinării fără însă să se poată preciza de când sunt prezente; sunt prezente comportamentul şi limbajul
dezorganizat, disfuncţia socială. Dg. de schizofrenie este dificil de efectuat existând o
supradiagnosticare a bolii datorită dificultăţii de evaluare – comportamentul şi limbajul dezorganizat
fiind destul de frecvent şi la copiii nepsihotici; la adolescenţi există o tendinţă la subdiagnosticare,
simptomatologia fiind pusă pe seamaa consumului de substanţă.
Diagnosticul adiţional de schizofrenie în cazul unei tulburări pervazive de dezvoltare se pune
dacă halucinaţiile notabile sunt prezente mai mult de o lună, sau mai puţin tratamentul este cu succes.
De asemenea este neclară măsura în care criteriile de schizofrenie de la adult sunt aplicabile la copil.
Conceptul de psihoză la copil este contraversat deoarece conceptul copilului despre realitate se
schimbă mereu de-a lungul dezvoltării normale –astfel numai la adolescent conceptualizarea este
similară adultului; de asemenea există o dificultate de evaluare dg. în cazul comorbidităţii cu cu retardul
mintal şi alte tulburări de dezvoltare.

4
Debutul Sx. la copil ste foarte rar sub 5 ani.
Dinamica familială şi interpersonală în familiile copiilor cu schizofrenie sunt perturbate prin
patternuri de comunicare inconsistentă, patternuri neobişnuite de exprimare afectivă- perturbări de
comunicare observate şi în acest caz.
Dg. diferenţial al tulburării autiste cu tulburare Asperger- afirmativ lipsa întârzieii dezvoltării
limbajului, de asemenea în Asperger nu există întârziere în dezvoltarea cognitivă sau în dezvoltarea
aptitudinilor de autoservire corespunzătoare etăţii, în comportament adaptativ (altele decât intercaţiunea
socială) şi în curiozitatea pentru ambianţă în copilărie;
- tulburare dezintegrativă a copilăriei- această implică o dezvoltare aparent normală în primii
2 ani, urmată de pierderea semnificativă a aptitudinilor achiziţionate anterior. O pierdere
semnificatică nu se poate evalua deoarece mama nu furnizează informaţii, singurul regres
care poate fi descris de ea este faptul că nu mai recita poezii lungi.
- ADHD: discontactul social trebuie diferenţiat de inatenţie; nu este inatenţie pentru că nu e
capabil să execute sarcini şcolaree, sau activităţi de joc, chiar cu greşeli sau să-şi organizeze
activitatea şi sarcinile; este în continuă mişcare, aparenta sa hiperactivitate nu are scop, este
impulsiv; nu funcţionează şcolar şi social.
- Tulb. Tourette fiind prezente ticuri palpebrale, grimase faciale, stereotipiile motorii
complexe, echolalia, palilalia, şi deşi ar putea îndeplini criteriile pentru de diagnostic pentru
tulb. Tourette, aceste simptome le-am considerat ca aparţinând autismului infantil;
- Afazia senzorială: sunt prezente ecolalia, jargonofozia, dificultăţi mai reduse în limbajul
automat, uneori „salată de cuvinte”, logoreea- în acest caz au caracter episodic, intercalate
de momente de contact mai bun, când răspunsurile sunt adecvate întrebărilor;
- Tulburarea de mişcare stereotipă: sunt prezente stereotipiile motorii-fluturatul mâinilor, de
legănare, de rotire în jurul axului, care sunt accentuate de frustrare, fără a duce însă la leziuni
corporale;
- Tulburarea obsesiv- compulsivă: preocuparea recurentă pe aceiaşi teme, exteriorizate prin
limbaj – poate sugera obsesii, comportamentele repetitive, stereotipe-ar putea fi compulsii,
stereotipiile de dans- ritualuri, prezenţa ticurilor palpebrale-prezenţa ideilor obsesive nu este
recunoscută sub vârsta de 10 ani, în acest caz pacientul având şi retard mintal.
Pe axa III:
- Crize parţiale simple, în care apar raptusuri agresive, vocalizări, palilalie; crizele au acelaşi
aspect, iar agresiunea nu este direcţionată voluntar; la 50% există modificări EEG intercritic,
în acest caz traseu EEG normal; comportamentul nu s-a modificat sub tratament anticomiţial,
nu există confuzie postictală;
- Tulburarea explozivă intermitentă – raptusurile hetero-agresive, faţă de persoane şi obiecte,
sunt complet imprevizibile şi nu se pot identifica factori stresori precipitanţi.

Evoluţia

Sub tratament neuroleptic cu Haloperidol 3 *10 pc., Levomepromazin 25 mg 3*1/2, a avut loc
remiterea fenomenelor productive, reducerea neliniştii psihomotorii, ameliorara contactului social,
reducerea frecvenţei ecolaliei imediate şi tardive, reducerea stereotipiilor motorii, şi menţinere
impulsivităţii marcate.

5
Prognosticul este rezervat

Tulburările pervazive de dezvoltare nu se remit; familia are o problemă de acceptare a bolii


copilului, a necesităţii terapiei medicamentoase, la care până la internarea actuală au avut o complianţă
scăzută.

Tratament

Haloperidol pic 3*10, Levomepromazin 25 mg 3*1/2, CBZ 200mg 3*1/2, Propranolol 0,10mg
3*1/2. De o săptămână, a fost scos tratamentul cu Haloperidol introducându-se tratament cu Rispolept
0,5 mg cu creşterea progresivă a dozelor, cu organizarea comportamentului şi limbajului. La momentul
examinării 2 mg Rispolept/zi.
Copilul necesită includerea în programe de intervenţie specifice; familia necesită terapie
suportivă, şi consiliere pentru creşterea implicării familiei în educaţia copilului şi pentru ameliorarea
comunicării între membrii familiei.

Discuţii

Vulnerabilitatea genetică- mama are o expresie emoţională particulară, tatăl a avut o internare
psihiatrică în studenţie, are preocupări copilul ar putea păţi ceva rău.