Sunteți pe pagina 1din 1156

INFECŢIA:

pătrunderea şi multiplicarea germenilor patogeni în


ţesuturi;
(infecţie nu este sinonim cu boală)

CONTAMINARE: prezenţa germenilor pe suprafeţe.


COMENSALISM: simbioza între microflora normală şi
gazdă.
GERMENI OPORTUNIŞTI = germenii condiţionat patogeni.
GERMENI PATOGENI - induc procesul infecţios şi boala.
PROCESUL INFECŢIOS:

• pătrunderea microorganismului;

• multiplicarea şi diseminarea microorganismului;

• eliminarea microorganismului.
PĂTRUNDEREA MICROORGANISMULUI

Poarta de intrare:
- epiteliu:
- respirator;
- gastro-intestinal;
- genito-urinar.
- tegumente şi mucoase lezate (mai rar prin cele intacte).
CĂI DE TRANSMITERE:

- respiratorie;
- digestivă;
- sexuală;
- posttransfuzională;
- parenterală;
- prin înţepături de insecte, muşcături sau zgârieturi de
animale.
MICROORGANISMUL

- pătrunde pe una sau mai multe căi;


- depăşeşte mecanismmele locale de apărare;
- se multiplică în organismul gazdă;
- este transmis unui alt organism, asigurându-şi astfel
persistenţa în natură.
PROPRIETĂŢILE PATOGENICE
ALE MICROORGANISMULUI

 Infecţiozitate sau contagiozitate;

 Putere de invazie sau invazivitate;

 Putere toxigenă;

 Virulenţă
PROPRIETĂŢILE ANTIGENICE
ALE GERMENULUI
 Antigenul: substanţă macromoleculară străină
organismului -> RI specific celular (LT), umoral (LB);
 Situs antigenic = epitop;
 Anticorpii: structuri specifice, care reacţionează numai
cu Ag care le-a dat naştere; pot fi antimicrobieni şi
antitoxici;

 Pe proprietăţile Ag-ice ale microbilor se bazează


utilizarea vaccinurilor şi serurilor în profilaxia
infecţiilor.
Agenţii patogeni se ataşează la receptorii specifici (tropism)
- de pe suprafaţa unor celule;
- pe proteinele matricei extracelulare;
- pe membrana bazală.

Ataşarea prin structuri microbiene specializate:


- pili;
- fimbrii;
- hemaglutinine;
- adezine.

Colonizarea - înmulţirea germenilor pe suprafaţa de


aderenţă.
(virusul trebuie să pătrundă în celula ţintă pentru a se
multiplica).
MACROORGANISMUL
 Apărarea antiinfecţioasă nespecifică (A), specifică (B):
 A. bariera anatomică cutaneo-mucoasă, lizozimul (enzimă
mucolitică specializată în liza bacteriilor), opsoninele
(proteine plasmatice cu structură de Ig de tip G), properdina
(structură de gamma globulină plasmatică – declanşează
activarea complementului pe calea alternă), sistemul
fagocitar (fagocite circulante: macrofagele/monocitele,
microfagele/leucocitele neutrofile şi fixe: histiocite,
fibroblaşti, celule endoteliale, dendritice, macrofagele
alveolare, celulele Kupffer hepatice, celulele gliale din
creier), sistemul complement, citokinele (polipeptide cu rol
important în reglarea RI şi a inflamaţiei) ;
SISTEMUL COMPLEMENT
PRIVIRE SINOPTICĂ
 eliberează anafilatoxine (C3, C5), care produc
degranularea mastocitelor şi bazofilelor (cu eliberare de
mediatori cu acţiune inflamatorie);
 exercită o acţiune chemotactică (C3a, C5a) asupra
neutrofilelor şi eozinofilelor, pe care le atrag la locul
conflictului imun;
 opsonizează celula ţintă şi amplifică capacitatea
fagocitară;
 prin acţiunea sistemului complement se asigură liza
celulelor ţintă;
 prin componenta C3b se asigură o recunoaştere
imunologic nespecifică şi permanentă.
MACROORGANISMUL
 B. sistemul imun: imunitatea umorală şi celulară.
Invazia ţesutului este posibilă prin eliberarea enzimelor
- colagenaze;

- hialuronidaze;

- coagulaze;

- proteaze (lizează IgA de pe mucoase);

- leucocidine (distrug neutrofilele şi macrofagele).


➢Invazia ţesuturilor - leziuni tisulare prin:
➢ acţiunea directă a microorganismelor,

➢ acţiunea celulelor şi mediatorilor eliberaţi în cursul

răspunsului inflamator;

➢ ambele mecanisme.
Boala infecţioasă: distrucţie celulară prin:

- efect citopatogen (infecţia cu virusul rabic şi virusul


poliomielitic);
- exotoxine (tetanus, botulism, difterie);
- endotoxine (infecţii cu germeni Gram negativi).

Leziunile celulare sau tisulare pot fi:


- minime sau severe;
- pasagere sau persistente.
Forma de manifestare a infecţiei este dependentă de:

- patogenitatea şi virulenţa microorganismului,


- capacitatea de apărare imună a gazdei:
- vârstă, sex;
- boli anterioare sau concomitente;
- zestrea genetică;
- starea de nutriţie,etc.
- factori din mediu:
- geografici;
- climatici;
- socio-economici, culturali.
TIPURI DE INFECŢIE:

• Portaj;

• Infecţie inaparentă;

• Infecţie subclinică;

• Infecţie clinică;

• Infecţie latentă.
Portajul germenilor patogeni: sursă de infecţie;

Infecţie inaparentă:
- asimptomatică clinic;
- modificări bioimunologice caracteristice;

Infecţie subclinică:
- asimptomatică;
- tulburări funcţionale;
- leziuni organice;
- complicaţii, sechele sau evoluţie spre cronicizare;
- diagnosticul se bazează pe modificări:
- biochimice,
- histologice,
- histochimice.
După gradul de extindere (det de calitatea
reacţiilor de apărare ale organismului), poate fi:
- Infecţia localizată: agentul patogen rămâne la nivelul
porţii de intrare şi dezvoltă un proces inflamator local
(abces, flegmon, pustulă);
- Infecţia de focar: infecţie locală cu evoluţie cronică
(amigdalita cr, granulom dentar);
- Infecţia regională;
- Infecţia generalizată (sistemică):
- boala infecţioasă ciclică;
- infecţia generalizată septicemică.
BOALA INFECŢIOASĂ CICLICĂ – urmează o
succesiune regulată de perioade evolutive, după modelul:
- Perioada de incubaţie: intervalul de timp infecţie-primele
semne de îmbolnăvire;
Cunoaşterea per. de incubaţie permite:
- descoperirea momentului infectant şi a sursei de infecţie;
-- element de orientare prognostică;
-- semnal epidemiologic (rujeola contagioasă din ultimele zile
ale incubaţiei).
- Perioada prodromală;
- Perioada de stare: corespunde cu instalarea
manifestărilor esenţiale ale bolii;
- Faza de declin: ameliorarea simptomatologiei;
- Convalescenţa: marchează procesul de vindecare;
- Recădere; Recidivă; Reîmbolnăvire sau
reinfecţie.
INFECŢIA GENERALIZATĂ SEPTICEMICĂ

- poartă de intrare a microorganismului;


- germenii se multiplică;
- focar septic primar, tromboflebită satelită;
- focare septice secundare (metastaze septice).

Bacteriemia - germeni vii în circulaţia sanguină


(hemocultură pozitivă);
SEPSISUL – infecţie şi SIRS:

- febră peste 38º C sau hipotermie;


- tahicardie peste 90b/min;
- tahipnee peste 20 respiraţii/min sau hiperventilaţie cu
PaCO2 sub 32 mmHg;
- leucocitoză mai mare de 12.000 sau leucopenie sub 4.000.
ŞOC SEPTIC:
- hipotensiune arterială (tensiune mai mică de 90
mmHg sau cu 40 mmHg mai mică decât cea de bază)
în ciuda hidratării corespunzătoare,
- acidoză lactică,
- oligurie,
- alterarea acută a conştienţei.
Sindromul disfuncţiilor multiple de organ:
- funcţiile organelor sunt alterate şi necesită
intervenţii terapeutice pentru păstrarea
homeostaziei.
RUJEOLA
 Sindrom cataral

 Exantem

 Febră
• Boală acută foarte contagioasă;

• Specifică omului;

• Evoluţie autoloimitată;

• Imunitate durabilă;

• Risc de complicaţii severe.


ETIOLOGIE
 Virusul rujeolic:
- virus ARN
- familia Paramyxoviridae
- genul Morbillivirus.
- un singur tip antigenic;
- virus endoteliotrop.
EPIDEMILOGIE
 Sursa de infecţie:
- omul bolnav, cu forme tipice/atipice;
- nu există purtători sănătoşi de virus;
- nu există rezervor extrauman.
EPIDEMILOGIE
 Calea de transmitere:
- directă: aerogenă: prin picăturile de secreţii
respiratorii (Flügge);
- indirectă: prin obiecte recent contaminate
-extrem de rar.
EPIDEMILOGIE
 Contagiozitatea:
- foarte mare: 90% din contacţii familiali
receptivi;
- începe în perioada prodromală, cu 3 zile înaitea
erupţiei;
- se menţine 4-6 zile de la apariţia erupţiei;
- potenţială este până la afebrilizare.
EPIDEMILOGIE
 Receptivitatea: - universală
- sugarii:
- dobândesc imunitatea transplacentar;
- completă: primele 4-6 luni;
- dispare treptat;
- persistă un grad de protecţie —> interferă
imunizarea < 15 luni.
PATOGENIE
Poarta de intrare: căile aeriene superioare, conjunctiva;

Multiplicare în epiteliul respirator, ţesutul limfatic


regional - > viremia primară –> invadarea sistemului
reticulo-endotelial;
–> multiplicare locală –> viremie secundară;
–> diseminarea infecţiei în ţesuturi, epitelii,
endotelii.
PATOGENIE
 Perioada de invazie:
- corespunde cu prezenţa virusului în sânge,
ţesuturi, secreţia nasofaringiană;
 Prodromul:
- începe după viremia secundară;
- se asociază cu necroze epiteliale, cu formarea
celulelor gigante în ţesuturi.
CLINICA RUJEOLEI
 Incubaţia:
- 10 zile, una dintre cele mai fixe;
- poate fi prelungită la 28 de zile dacă s-au administrat
gamaglobuline în a II-a jumătate a incubaţiei – fenomen
de seroatenuare, apare rujeola mitigată;
- seroprevenţie: dacă gamaglobulinele au fost
administrate în prima jumătate a incubaţiei;
CLINICA RUJEOLEI
 Faza prodromală/preeruptivă/catarală/de invazie:
- corespunde viremiei primare;
- durează 3-6 zile;
- febră moderată;
- fenomene catarale: catar conjunctival, nazal,
faringian, laringian: rinoree apoasă, tuse umedă,
congestie conjunctivală, lăcrimare;
- afectare digestivă: greţuri, vărsături, diaree
apoasă.
“faciesul plâns”; “bouffi”
Congestie conjunctivală

Congestie conjunctivală
CLINICA RUJEOLEI

- oro-faringe: picheteul rujeolic: congestie difuză a


amigdalelor, mucoasei faringiene, velo-palatine, cu
puncte hemoragice;

- limba: acoperită cu depozite albicioase.


CLINICA RUJEOLEI
Semnul Koplik:
- patognomonic pentru rujeolă!
- apare în ultimele 2 zile ale perioadei catarale –>
2-3 zile în perioada eruptivă;
- micropapule alb-cenuşii, ca grăunţele de gris, cu halou
congestiv, aderente la mucoasa jugală –> sângerarea
mucoasei la tentativa de îndepărtare cu spatula;
- în dreptul molarilor inferiori (M2).
Semnul Koplik
CLINICA RUJEOLEI
 Faza eruptivă/de stare:
- febra urcă brusc la 40oC;
- erupţia:
- de obicei apare noaptea;
- eritematoasă;
- macule/catifelată, dispar la presiune, contur
neregulat, tendinţă la confluare, tegument indemn.
CLINICA RUJEOLEI
- retroauricular –> a doua zi liziera părului, faţă, gât,
membre superioare, partea superioară a toracelui –> în
următoarele 24 de ore pe spate, abdomen, braţe,
coapse;

- în 3-5 zile: erupţia generalizată;

- etapizată, centrifugă, descendentă, +/-pruruginoasă.


EXANTEMUL
CLINICA RUJEOLEI

- la inspecţie, impresia de tegument “stropit cu vopsea


roz-roşiatică”, “hartă geografică”;
- remisiunea exantemului: în ordinea în care s-a
instalat, în sens cranio-caudal;
- pigmentaţie reziduală cafenie o săptămână –>
diagnostic retrospectiv.
CLINICA RUJEOLEI

Alte simptome/semne majore:


- tusea: persistă cel mai mult, > 10 zile;
- catar oculo-nazal, edeme palpebrale;
- adenopatie laterocervicală +/- generalizată;
- uneori: hepato/spleno-megalie.
CLINICA RUJEOLEI
 Faza posteruptivă/de pigmentaţie/convalescenţă:
- scurtă: 3-6 zile;
- febra scade;
- dispar fenomenele toxice generale;
- pigmentaţie reziduală: “piele de vagabond”;
- +/- descuamare fină pe faţă, trunchi, nu şi pe palme,
plante.
PIGMENTAŢIE REZIDUALĂ
FORME CLINICE
 După aspectul erupţiei:
- forme cu erupţie reliefată, proeminentă;
- forme cu erupţie miliară, acneiformă;
- forme cu erupţie buloasă, pemfigoidă;
- forme cu erupţie hemoragică, purpurică;
- forme cu erupţie cianotică, toxică;
- forme fără erupţie “morbilli sine morbilli”: la
persoanele vaccinate sau imunizate pasiv;
- rujeolă modificată sau mitigată.
FORME CLINICE
 După gravitate:
 Forma medie, comună de boală;

 Forme clinice uşoare:


- elemente rare, neconfluente, punctiforme;
- rujeola mitigată;
- rujeola sine exanthema;
FORME CLINICE
- Forme severe:
- cu erupţie confluentă, hemoragică, buloasă;
- cu erupţie cianotică;
- cu manifestări hemoragice multiple – rujeola
neagră (Tr <, epistaxis, gingivoragii);
- rujeola malignă: fatală;
- rujeola atipică, după vaccinare cu v. inactivat;
- rujeola la imunocompromişi, în sarcină.
FORME CLINICE
 După vârstă:
- la sugari: rujeolă mitigată în primele 6-9 luni: imunitate
transplacentară;

- la copiii mici, malnutriţi: complicaţii multiple +/-


asociate;

- la adulţi: erupţie bogată, generalizată.


COMPLICAŢII
 Complicaţii legate de malnutriţia protein-calorică:
 Pneumonia cu celule gigante Hecht: frecvent letală
 Emfizemul cervico-mediastinal;
 Keratita rujeolică punctată, apoi ulceroasă
- > cecitate;
 Encefalita cu incluzii.
COMPLICAŢII
 Complicaţii secundare imunodepresiei rujeolice:
- suprainfecţie oportunistă posteruptivă;
- suprainfecţii bacteriene:
- pulmonare: brongopneumonii, stafilococii
pulmonare buloase;
- pleuro-pulmonare: piopneumotorax;
- otite purulente, suprainfecţia keratitei;
- septicemii, TBC.
COMPLICAŢII
- suprainfecţii virale:
- infecţie herpetică, stomatite, keratite urmate de
cicatrici corneene şi cecitate, herpes diseminat,
esofagian/multivisceral;
- suprainfecţii cu adenovirusuri;
- amibiaza: colite multiulceroase, abcese hepatice
- candidoza digestivă.
COMPLICAŢII
 Complicaţii neurologice:
- acute: encefalomielita, encefalita, sindrom
Guillain-Barre, tromboflebita cerebrală, nevrita
retrobulbară;
- cronice: panencefalita sclerozantă subacută
(PESS) - Apare aproximativ la 7 ani după
episodul acut, mai ales atunci când infecția cu
virus defectiv se produce la copii cu vârsta de sub
2 ani. Debutează cu scăderea capacităţii şcolare
sau alte tulburări intelectuale, tulburări
apraxognozice. Evoluţie spre deces în 2 - 3 ani
este inevitabilă.
CLINICA PESS

• Debut cu scăderea capacităţii şcolare sau alte


tulburări intelectuale;

• Tulburări apraxognozice;

• Evoluţie spre deces în mai puţin de 2 ani.


STADII CLINICE
 SEMNE CEREBRALE:
 Iritabilitate, indiferenţă;
 Modificări afective;
 Modificări de memorie;
 Modificări de vorbire.
 SEMNE MOTORII:
 Convulsii, mioclonii;
 Incoordonări motorii;
 Fenomene extrapiramidale (trismus, poziţii
coreoatetozice).
STADII CLINICE
 COMĂ, OPISTOTONUS:
 Hipertonie generalizată;
 Rigiditate prin decerebrare;
 Respiraţie stertoroasă.
 TULBURĂRI VEGETATIVE PROFUNDE:
 Prin afectarea hipotalamusului;
 Hipotonie, ţipăt encefalitic;
 Caşexie, exitus.
DIAGNOSTIC POZITIV
 Clinic;
 Virusologic: izolarea virusului;
 Serologic:
 RFC – infecţia acută
 HI
 ELISA IgM – infecţia acută
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 În faza prodromală/preeruptivă:
- infecţii respiratorii acute: guturai, gripă,
adenoviroze, enteroviroze, traheite, bronşite,
adenoidite, tuse convulsivă
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 În faza eruptivă:
- erupţii din boli virale: rubeola, mononucleoza
infecţioasă, erupţia din enteroviroze, rash-ul
preeruptiv din varicelă;
- erupţii din boli bacteriene: rickettsioze, lues
secundar, scarlatină, septicemii, leptospiroză,
Mycoplasma pneumoniae;
- erupţii din boli parazitare: tosoplasmoză,
trichineloză;
- erupţii din boli cu etiologie variată: sarcoidoză,
limfoame;
- boala serului, alergii medicamentoase.
ERUPŢII ALERGICE
ERITEM POLIMORF
ALERGODERMIE
TRATAMENT
 Rujeola necomplicată:
- spitalizarea doar în formele severe;
- repaus la pat, aport lichidian, antipiretice;
- umidifierea camerei;
- în perioada febrilă regim hidro-lacto-zaharat;
- ulterior dietă fără restricţii!
TRATAMENT

 Rujeola complicată:
- spitalizare, mai ales la copiii mici;
- pneumoniile, bronhopneumoniile: antibiotice;
- crupul rujeolic: corticoterapie,
intubaţie/traheostomie de urgenţă, oxigenoterapie;
- encefalita: corticoterapie, sedative, depletive,
anabolizante cerebrale.
PROFILAXIE
 Vaccin cu virus viu atenuat;
 Imunizare pasivă cu imunoglobuline:
- eficace la administrarea în primele 6 zile de la
expunere;
- persoane imunocompromise, sugari < 1 an, expuşi la
rujeolă
RUBEOLA
 Febră moderată

 Exantem

 Adenopatie
Boală infecţioasă contagioasă

Clinic:
• Manifestări catarale respiratorii uşoare;
• Adenopatii;
• Exantem maculo-papulos.
ETIOLOGIE

 Virusul rubeolic - virus ARN;


 Genul Rubivirus
 Familia Togaviridae
 Înrudit cu alfavirusurile, serologie distinctă.
EPIDEMIOLOGIE
 Sursa de infecţie: omul bolnav
 Calea de transmitere:
 Direct respirator – picăturile Flugge;
 Transpacentar – infecţia congenitală;
 Contagiozitatea:
 < rujeola, 100%: receptivii din colectivitate, 50-
60%: familie;
 7-10 zile înaintea erupţiei, 7 zile după dispariţia ei.
PATOGENIE
Poarta de intrare mucoasa nasofaringiană - >
ataşare + invadarea epiteliului respirator - >
diseminarea în ganglionii limfatici regionali - >
viremia primară - > multiplicare locală şi în
sistemul R-H - > viremia secundară.

Erupţia: mediată imunologic!


TABLOU CLINIC
 Rubeola postnatală – dobîndită:
 Frecvent: infecţii inaparente / subclinice;

 Incubaţia: 14 - 21 zile (18 zile);

 Perioada prodromală:
 Semne catarale uşoare;
 Durata 2-4 zile.
TABLOU CLINIC
- Perioada eruptivă:
 Rash al feţei, extins cranio-caudal;
 +/- Erupţie maculo-papuloasă, neconfluentă,
“vine şi pleacă repede”
 +/- descuamaţie minimă în convalescenţă
 Enantemul: pete rozate pe palatul moale,
fosele amigdaliene.
 Coriză uşoară, conjunctivită, febră : 1 zi
 Adenopatii retroauriculare, cervicale posterioare,
postoccipitale: “primul şi ultimul semn al bolii”,
uneori unica manifestare “rubeola sine
exanthemate”;
 +/-splenomegalie;
 Poliartrite: la adolescente, femei; frecvent
degetele mâinilor.
FORME CLINICE
 După intensitatea semnelor clinice: subclinice 30-
50%, sine exanthema, comune-medii;

 După vîrstă: şcolar-forme uşoare; adolescent, adult:


evoluţie mai severă.
COMPLICAŢII
 Artrita, poliartrita;
 Trombocitopenie uşoară;
 Hepatită;
 Sindrom Reye;
 Encefalita: vindecare fără sechele la adulţi; sechele
neuromotorii, sindrom autistic-sugari;
 Panencefalita rubeolică progresivă.
TABLOU CLINIC
 RUBEOLA CONGENITALĂ
- Gestaţia precoce: moartea fătului, naştere
prematură cu defecte congenitale!
- primele 2 luni: risc malformativ 40-60%;
- luna a 3-a: defect singular 30-35% (surditate,
defect congenital cord);
- luna a 4-a: defect singular 10%;
- surditate -> 20 săptămîni de gestaţie!
RUBEOLA CONGENITALĂ

 Boala neonatală: G < la naştere, H-S-megalie,


peteşii, osteită;
 Defecte congenitale: defecte cardiace, microcefalie,
microoftalmie, cataractă;
 Sechele tardive: surditate, retard mental, tulburări
tiroidiene, DZ, leziuni cerebrale degenerative,
autism.
RUBEOLA CONGENITALĂ

 Rubeola congenitală evolutivă:


- corespunde infecţiei cronice generalizate!
- la naştere: hipotrofie ponderală, purpură Tr-
penică, H-S-megalie, icter, meningită limfocitară,
miocardită, pneumonie interstiţială, leziuni osoase
radiologice;
- rata mortalităţii crescută!
DIAGNOSTIC POZITIV
 Date epidemiologice
 Clinic
 Laborator:
 Leucopenie, limfocite atipice, +/- plasmocite;
 Izolarea v. rubeolic din exudatul faringian
(costisitoare, tardivă), lichidul amniotic (rubeola cg)
 Imunofluorescenţă: vizualizarea Ag rubeolic;
 Serologic: HAI, ELISA, latex-aglutinare, hemoliză
radială.
DIAGNOSTIC POZITIV

 Rubeola congenitală:
 Serologic: probe de ser de la sugar şi de la mamă:
 Sugar: determinări repetate: titrul Ac scade ->Ac
transmişi transplacentar de la mamă; în creştere:
infecţie rubeolică!

Dg. precoce: biopsie placentară la 12 săpămîni,


cordonocenteză, detecţie ARN prin
hibridizare.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Scarlatină;
 Rujeolă;
 Exantemul subit (roseola infantum): VHS6;
 Mononucleoza infecţioasă;
 Enteroviroze;
 Erupţii medicamentoase;
 Megaleritemul epidemic.
TRATAMENT
 Izolare 7 zile, repaus la pat, dietă adaptată toleranţei,
tratament simptomatic;
 Paracetamol nu aspirină (sindrom Reye)!
 Copiii cu rubeolă congenitală: izolare pe toată
perioada eliminării virusului (minim 6 luni)

Profilaxie: vaccinarea antirubeolică cu virus viu


atenuat!
• Erupţiemaculo-papulo-veziculară,
polimorfă, în valuri

•Febră
VARICELA

- boală infecţioasă a copilului dată de VZV,

- contagiozitate crescută,

- erupţie polimorfă, maculo-papulo-veziculo-

crustoasă, apărută în valuri.


ETIOLOGIE

Virusul varicelo-zosterian (VZV):

• - virus cu ADN din familia herpesviridae,

• - are tropism cutanat, dar şi visceral,

• - determină varicela ca infecţie primară şi zona


(zoster) ca reactivare a infecţiei latente.
PATOGENIE
Calea de transmitere: respiratorie.
Multiplicarea VZV:
- la poarta de intrare,
- în celulele sistemului reticulo-endotelial.
Viremie:
- mai multe valuri însoţite de febră,
- urmate de noi pusee eruptive.
VARICELA – Tabloul clinic
Incubaţia: 10-21 de zile ( 14-15 zile).
Perioada de debut (preeruptivă):
- poate lipsi la copilul mic; la copii mai mari şi la adulţi
durează 1-8 zile,
- simptomele pot fi minore (febră moderată, cefalee, mialgii)
la copii,
- şi mai bine exprimate la adulţi,
- erupţie scarlatiniformă pasageră (rash preeruptiv).
VARICELA – Tabloul clinic

Perioada de stare (eruptivă) durează 7-10 zile:


- febră (care este concomitentă cu viremia),
- erupţie foarte pruriginoasă;
- primele elemente - pe corp, apoi erupţia se extinde şi
pe faţă şi membre.

Elementele eruptive:
- bine individualizate,
- macule congestive rotunde sau ovalare, inegale, de 2 -
6 mm,
- maculele evoluează în ore,
- papule,
- vezicule.
VARICELA – Tabloul clinic
Perioada de stare - Veziculele:
- rotunde sau ovalare, uniloculare, localizate şi la
nivelul pielii păroase a capului şi mucoaselor;
- înconjurate de o areola (halou) congestivă;
- superficiale, au un conţinut clar, transparent (picături
de rouă);
- pereţii veziculari suferă transformări, lichidul se
resoarbe, se concentrează, devine uşor tulbure;
- tavanul veziculei se deprimă în centru
("ombilicarea");
- la acest nivel începe formarea crustei (în 3-4 zile);
- crustele se detaşeaza uşor în ziua 7-10;
- zonă de tegument depigmentată.
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA – Tabloul clinic

Perioada de stare
Valurile de viremie - urmate de valuri eruptive
- polimorfismul erupţiei din varicelă: - simultan
macule, papule, vezicule şi cruste,
- evoluţia particulară a fiecărui element eruptiv:
poate trece din maculă direct în veziculă sau se
poate opri în stadiu de maculă sau papulă,
- timpul în care o maculă devine papulă şi apoi
veziculă diferă de la un element la altul.
VARICELA – Tabloulclinic
Perioada de stare:
• Numărul de elemente eruptive: câteva zeci la câteva
sute.

• Erupţia este mai bogată la adulţi şi la persoane


imunodeprimate.

• Erupţia este centripetă, generalizată şi la nivelul


mucoaselor.
VARICELA

Evoluţia spre vindecare în marea majoritate a

cazurilor - imunitate de durată.

Prognosticul este bun (excepţie cazurile severe, la

imunodeprimaţi şi a cazurilor cu complicaţii

neurologice).
VARICELA – Forme clinice

În funcţie de caracterul erupţiei:


- varicela larvată sau forma abortivă,
- varicela acneiformă,
- varicela pemfigoidă (vezicule mai mari apărute prin
confluarea mai multor elemente),
- varicela gangrenoasă (prin suprainfecţie bacteriană a
erupţiei),
- varicela hemoragică (gravă, chiar letală).
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA
VARICELA – Forme clinice
- infecţia intrauterină a fătului - varicela congenitala
(20%-deces),
- infecţie severă, progresivă la nou-născut, cu
visceralizare, mai ales pulmonară (varicela mamei cu 5 zile
înainte sau 2 zile după naştere),
- varicela nou-născutului apare la copii proveniţi din
mame ce nu au făcut boala (anticorpii materni asigurând un
grad de protecţie în primele 3-6 luni de viaţă),
- formele severe la adulţi se manifestă cu febră înaltă,
erupţie abundentă, stare generală alterată, chiar aspect de
toxemie,
- la persoanele imunodeprimate: erupţie hemoragica,
cu vezicule cu conţinut sangvinolent, echimoze, peteşii sau
chiar necroze.
VARICELA – Diagnosticul pozitiv
- date epidemiologice (absenţa bolii în antecedentele
personale, prezenţa contactului infectant),
- date clinice (în special aspectul polimorf al erupţiei),
- laborator (izolarea virusului, reacţii serologice) nu de uz
curent,
- diagnosticul citologic Tzanck efectuat pe frotiuri recoltate
de la baza unor vezicule recent apărute, colorate cu coloraţie
Giemsa. (celule gigante multinucleate şi incluzii eozinofile
Intranucleare).
VARICELA – Diagnosticul diferenţial
- erupţia din prurigo (erupţia nu are halou
congestiv, este mai abundentă distal, elementele eruptive
sunt profunde în derm, are caracter recidivant),
- sudamina (mai ales în cazul sugarilor),
- herpes generalizat,
- herpesul zoster generalizat,
- impetigo,
- pemfigus,
- sifilis variceliform,
- infecţii cu virusuri Echo, Coxsackie.
VARICELA – Complicaţii

- suprainfecţie bacteriană a leziunilor cutanate şi


mucoase.
- otite, pneumonii, bronhopneumonii.
- localizarea extracutanată a virusului:
- complicaţiile neurologice,
- complicaţii respiratorii,
- nefrite,
- endocardite,
- keratite etc.
VARICELA – Complicaţii
neurologice

Encefalita variceloasă
- encefalită demielinizantă, cu infiltraţii perivasculare şi
degenerescenţă neuronală,
- leziunile apar la 3-21 de zile de la debutul erupţiei,
- cefalee, vărsături, febră, o scădere a nivelului de
conştienţă, convulsii.
- mortalitatea este de 5 - 20%, iar 15% din
supravieţuitori rămân cu sechele neuro-psihice.
VARICELA – Complicaţii neurologice

Ataxia cerebeloasă (cerebelita variceloasă)


- mai benignă,
- se instaleaza în 7-21 de zile de la debutul erupţiei,
- febra, cefalee, vărsături de tip central, vertij,
- tulburări de vorbire,
- tulburări de echilibru,
- mers nesigur, ebrios,
- semne de afectare a cerebelului (probele indice-
nas, călcâi - genunchi sunt pozitive),
- cu evoluţie rezolutivă în 2-4 săptămâni,
- puncţia lombară: LCR clar, hipertensiv, cu
limfocitoză şi proteinorahie moderată.
VARICELA – Complicaţii

Sindromul Reye
- complicaţie severă dupa tratament cu aspirină,
- encefalopatie progresivă,
- hiperamoniemie,
- hiperglicemie,
- transaminaze crescute,
- diateze hemoragice.
VARICELA – Complicaţii respiratorii
Pneumonia variceloasă primară - debutează
între ziua 2-6 de boală cu:
- febră,
- tuse,
- dispnee, simptome prezente cu intensităţi
variabile.
Formele severe survin la adulţii imunodeprimaţi,
la care s-au semnalat şi forme hemoragice, cu evoluţie
letală în 1-2 zile.
VARICELA – Tratament
- izolare la domiciliu timp de 14 zile!

Formele uşoare şi medii:

- prevenirea suprainfecţiei bacteriene, igiena

riguroasă a tegumentelor, mucoaselor

- şi calmarea pruritului (talc mentolat),

- antitermice (NU aspirina !sindrom Reye).


VARICELA – Tratament

Formele severe la imunodeficienţi,


- tratament antiviral:
-Acyclovir – inhibă ADN polimeraza (15-30 mg/kg
corp/ zi divizat în 3 prize)
--5 doze a cîte 800 mg/zi timp de 5 zile
- famciclovir sau valacyclovir.
Tratamentul antiviral se iniţiază în primele 2-3
zile de la debut.
VARICELA – Tratament

Complicaţiile neurologice (encefalite,


cerebelite):
- tratament antiviral intravenos - aciclovir 30mg/kg
corp/zi divizat in 3 prize timp de 21 zile;
- depleţie cu soluţie de glucoză hipertonă, manitol
20%, furosemid;
- corticoterapie (HSH sau dexametazonă);
- vitamine din grupa B;
- anticonvulsivante (la nevoie).
INFECŢIILE CU VIRUSURI HERPETICE

Familia Herpesviridae:
- virusuri mari, cu ADN dublu spiralat;
- infectează un spectru larg din regnul animal;
- 8 tipuri pot infecta omul.
Herpesvirusurile : 3 subfamilii:
➢ α-herpesvirusuri - cresc rapid şi distrug un nr mare
de ţesuturi;
➢ β-herpesvirusuri - cresc încet, în număr limitat i de
celule;
➢ γ-herpesvirusuri - cresc încet sau persistă în celula
gazdă.
INFECŢIILE CU VIRUSURI HERPETICE

Herpesvirusurile umane determină infecţii latente:


HSV -tip 1- leziuni periorale, oculare, encefalită,
HSV- tip 2 - leziuni cutanate genitale, anale, infecţii neonatale,
VZV -herpes virus tip 3 - varicela şi herpesul zoster
EBV - tip 4 - mononucleoza infecţioasă, limfoame,
CMV- herpes virus tip 5 - mononucleoză, infecţii congenitale
severe
Human herpes virus tip 6 - Roseola infantum, pneumonii
posttransplant
Human herpes virus tip 7- Roseola infantum
Herpes virus tip 8 - sarcom Kaposi, limfoame cu celule B
INFECŢIILE CU VIRUSURI HERPETICE

Herpesvirusurile umane

HSV şi VZV sunt dermotrope şi neurotrope,

EBV şi CMV sunt limfotrope şi au potenţial oncogen

(infecţii latente ale limfocitelor B).


INFECŢIILE CU VIRUSURI HERPETICE

Morfologie
- dimensiuni cuprinse între 150- 250 nm,
- structura:
- anvelopa externă trilaminată,
- tegmentul virionului,
- nucleocapsida,
- nucleu (genom viral ,ADN, şi diferite
proteine).
INFECŢIILE CU VIRUSURI HERPETICE

Epidemiologie
- sunt puţin rezistente în mediu;
- se transmit:
- prin secreţii proaspăt eliminate de persoane infectate
(secreţii orale, genitale, respiratorii, sânge),
- prin contact direct cu leziunile produse de VZV, HSV.
- sexual (HSV, CMV),
- prin transfuzii de sânge infectat sau prin transplant de
organ provenit de la bolnavi (CMV si EBV),
- toate virusurile herpetice determină infecţii congenitale sau
neonatale.
- transmiterea virusurilor herpetice este posibilă atât în
cursul infecţiei primare cât şi în cursul reactivării infecţiei
latente.
INFECŢIILE CU VIRUSURI HERPETICE –
Patogenie
Herpesvirusurile produc boala prin 3 modalităţi:
- distrucţie celulară directă (citopatogenitate indusă
de virus) - HSV, VZV, CMV,

- mediere imună - infecţia cu EBV, complicaţii ale


infecţiilor cu virusuri herpetice (anemie hemolitică,
trombocitopenie, complicaţiile neurologice din
varicelă şi zona zoster),
Erupţie veziculară “în buchete”
Recidivă
HERPESUL SIMPLEX

Infecţiile cu HSV - cele mai comune infecţii ale omului.

La persoane tarate, la vârste extreme, deficite imunitare:

- infecţia se visceralizează,

- ameninţă viaţa bolnavului.


HERPESUL SIMPLEX - Etiologie

HSV 1 şi HSV 2 - separate de caracteristici biochimice şi


biologice.
- o nucleocapsidă cu ADN dublu spiralat,
- structură icosaedrică, 162 capsomere,
- membrană lipidică,
- anvelopă cu diametrul de 150 - 200 nm.
Replicare:
- iniţial în nucleul celulei ,
- se completează prin adăugarea de proteine la anvelopă
când virusul trece prin membrana nucleară.
- replicarea virala completă duce la liza celulei.
HERPESUL SIMPLEX - Patogenie
- transmitere prin secreţii infectate:
- HSV 1 se transmite mai ales prin contact cu secreţii orale,
- HSV 2 se transmite mai ales prin contact cu secreţii
genitale.
- multiplicare la poarta de intrare (tegument sau mucoase) în
celulele epiteliale;
- prin multiplicare rezultă liza celulei infectate,
- iniţiază un răspuns inflamator local (vezicule cu perete
subţire situate pe o baza inflamatorie).
- apare şi adenopatie regională.
HERPESUL SIMPLEX - Patogenie

- replicarea virală în continuare poate determina viremie şi


diseminare viscerală,
- mecanisme de apărare :
- Mf ,
- IFN,
- NK,
- anticorpi protectori,
- limfocite killer sensibilizate.
Depresia imunităţii celulare este asociată cu infecţii severe
Viremia apare la copii malnutriţi, la adulţi imunosupresaţi
HERPESUL SIMPLEX - Patogenie

După infecţia primară


- infecţie latentă în ganglionii nervilor senzitivi.
Reactivarea :
- răspândirea în periferie pe calea nervilor senzitivi,
- virusul ajunge în epitelii,
- răpândirea locală de la o celulă la alta.
Limitarea raspândirii:
- prin mecanisme imune celulare şi umorale,
- prin producerea locală de interferon.
HERPESUL SIMPLEX - Patogenie

Reactivarea infecţiei - declanşată de:


- boli febrile,
- insolaţie sau frig,
- traumatisme,
- ciclu menstrual,
- stress,
- depresie psihica etc
HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic

Infecţia primară

- se produce frecvent la vârsta copilariei,

- în marea majoritate a cazurilor este o infecţie inaparentă,

- la nou-născut evoluţia este severă, sub formă de boala

herpetică generalizată (visceralizată) cu sfârşit letal.


HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic

Herpesul recidivant
- reacutizări ale unei infecţii latente care evoluează în
prezenţa unui titru de anticorpi specifici.
- reacutizările apar de obicei la acelaşi nivel ,
- sunt favorizate de variate condiţii: boli febrile
(pneumonii, meningite bacteriene), tulburări digestive,
stress, insolaţie, ciclu menstrual (herpes catamenial).

HSV tip 1 - leziuni specifice situate în jumătatea superioară


a corpului.
HSV tip 2 - afectează jumătatea inferioară.
HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic
Herpesul febril recidivant

- mono sau pluriorificial ,

- se exprimă sub forma unui buchet de vezicule


transparente situate pe fond eritematos, la joncţiunea
cutaneo-mucoasă.

Erupţia herpetică evoluează în 3 stadii:

- stadiul preeruptiv,

- stadiul eruptiv,

- stadiul de cruste.
HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic

Erupţia herpetică evoluează în 3 stadii:


- stadiul preeruptiv:
- durează câteva ore,
- prurit, arsură sau senzaţie de tensiune.
- stadiul eruptiv:
- pată eritematoasă, congestivă,
- papule ce se transformă rapid,
- vezicule cu conţinut limpede, dispuse în buchet.
Se poate însoţi de adenopatie regională.
- stadiul de cruste:
- apare după ulcerarea veziculelor în ziua 6-8,
- crustele sunt superficiale,
- după îndepărtarea lor, la 7-10 zile de la debutul
erupţiei, rămâne o maculă pigmentată.
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic
Localizări frecvente ale herpesului recidivant sunt:
- herpes labial, peribucal şi nazo-labial,
- panariţiu herpetic,
- herpes gladiatoru,
- eczema herpetică (evoluează grav, cu erupţie
generalizată mai ales la copiii cu afecţiuni
dermatologice).
Aspectul clinic al herpesului cutanat poate diferi:
- prin oprirea în stadiu de maculă eritematoasă,
- prin generalizarea erupţiei (herpes generalizat care apare
la persoane cu deficite imunitare),
- herpes cutanat cu erupţie multiplă, asemănătoare zonei
zoster, dar deosebită de aceasta prin depăşirea
dermatoamelor.
HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic

Gingivo-stomatita herpetică:
- veziculele se ulcerează rapid,
- determină durere intensă,
- hipersalivaţie,
- halenă fetidă,
- tulburări de masticaţie.

Se însoţeşte de adenopatie cervicală.


Frecvent leziunile se suprainfectează.
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic

Kerato-conjunctivita herpetică:
- este manifestare a infecţiei primare,
- debutează cu erupţie de vezicule în buchet pe
conjunctiva palpebrală şi bulbară şi leziuni ulcerative
corneene (pot duce la opacifierea corneei şi pierderea
vederii).

Se însoţeşte de adenopatie preauriculară.


HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic

Herpesul genital:
- este produs de tipul 2 de virus herpes simplex,
- la femei infecţia se localizează cel mai frecvent pe
colul uterin sau sub forma de vulvovaginită;
- la barbat, veziculele apar pe gland sau prepuţ, mai rar
la nivelul scrotului.
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic

Herpesul neonatal:
- este o infecţie generalizată, cel mai frecvent cu tipul 2
de virus,
- în urma infectării din timpul naşterii, nou-născutul
prezintă viremie,
- după o incubaţie de 4-8 zile poate apare:
- o erupţie eritemato-veziculoasă,
- hepatomegalie,
- sindrom meningo-encefalitic,
- afectări pulmonare.
HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic

Herpesul neonatal:
Boala evoluează sever cu :
- insuficienţă hepatică,
- sindrom hemoragipar,
- insuficienţă cardio-respiratorie,
- deces în câteva zile.
HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic

Hepatita herpetică:
- în cursul herpesului neonatal,
- la adultul cu imunodepresie.
Evoluţia este gravă, spre insuficienţă hepatică şi deces.

Meningita herpetică:
- HSV tip 2,
- se manifestă ca meningită severă.
HERPESUL SIMPLEX - Tablou clinic

Encefalita herpetică:
- HSV tip 1,
- apare la adolescenţi si adulţi imunodeprimaţi,
- apare rar, are evoluţie letală,
- manifestările clinice sunt cele din encefalitele virale-
debut brusc cu febră, cefalee, somnolenţă, obnubilare şi
instalarea rapidă a comei. Este o encefalită acută
necrotică şi hemoragică cu afectarea lobului temporal.
HERPESUL SIMPLEX - Diagnosticul pozitiv

CLINIC în marea majoritate a cazurilor.


Morfopatologic: în leziunile herpetice se pot evidenţia
celule gigante multinucleate şi incluzii intranucleare.
Identificarea virusului prin imunofluorescenţă
Tiparea virusului:
- prin anticorpi fluorescenţi,
- prin reacţii de neutralizare.
Reacţii serologice: realizate în dinamică:
- reacţia de fixare a complementului,
- reacţia de neutralizare,
- imunofluorescenţa indirectă.
HERPESUL SIMPLEX - Diagnosticul pozitiv

Infecţia primară
- anticorpi specifici din clasa IgM.
Herpesul neonatal şi în encefalita herpetică
- examenul histologic al ţesutului cerebral,
- izolarea şi cultivarea virusului pe culturi de
ţesuturi sau ou embrionat,
- tiparea prin imunofluorescenţă.
HERPESUL SIMPLEX – Diagnosticul diferenţial

- impetigoul streptococic sau stafilococic,

- erupţia veziculoasă data de virusul varicelo-zosterian.

Gingivo-stomatita herpetică trebuie diferenţiată de


herpangină, stomatita aftoasă, angina Vincent.

Diagnosticul diferenţial al herpesului generalizat se face cu


varicela şi zona zoster generalizată.
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX
HERPESUL SIMPLEX – Prognosticul

- favorabil în herpesul localizat,

- sever în:

- kerato-conjunctivita,

- herpesului neonatal,

- encefalitei herpetice prognosticul este rezervat.


HERPESUL SIMPLEX – Tratamentul

În herpesul localizat - profilaxia suprainfecţiei bacteriene a


leziunii, favorizarea formării crustei.
În herpesul genital - acyclovir , valaciclovir (Valtrex) 2 x 1
g/zi timp de 10 zile
În herpesul neonatal, encefalita sau hepatita herpetică, în
herpesul ocular, - acyclovir (zovirax) în microperfuzii în
doze de 15 - 30 mg/kg corp/zi timp de 14-21 zile
Acyclovirul inhibă replicarea virala, dar nu este eficient în
eliminarea infecţiei latente din ganglionii nervoşi.
Erupţie maculoveziculară pe dematomere
Durere
HERPES ZOSTER

- viroză eruptivă cu apariţie sporadică,

- reactivarea infecţiei latente cu virus varicelo-zosterian

(VZV),

- erupţie maculo-veziculoase şi dureri nevralgice la nivelul

unui sau mai multor dermatoame.


HERPES ZOSTER – Etiopatogenie

Virusul varicelo-zosterian:
- realizează o infecţie persistentă localizată în ganglionii
nervoşi spinali şi cei ai nervilor cranieni,
- titru crescut de anticorpi specifici,
- scade imunitatea celulara- se multiplica VZV,
- inflamaţia ganglionului senzitiv infectat,
- propagarea centrifugă a infecţiei pe rădăcina nervului
corespunzător ganglionului afectat cu fenomene de
radiculită, exprimate clinic prin durerea nevralgică.
HERPES ZOSTER – Etiopatogenie

VZV
- neurotrop şi dermotrop,
- leziuni caracteristice: erupţie maculoasă, congestivă,
situată pe traiectul unei rădăcini nervoase senzitive,
- maculele se transforma în vezicule apoi cruste care se
detaşeaza.
HERPES ZOSTER – Epidemiologie

- boală contagioasă (declanşeaza epidemii de varicelă în

colectivităţi cu copii receptivi sau în secţiile cu pacienţi

imunodeprimaţi),

- apare mai frecvent la adulţi şi foarte rar la copii.

- creşte cu 30% riscul de AVC.


HERPES ZOSTER – Tablou clinic

Incubaţia nu poate fi precizată, (reactivarea unei infecţii


latente).
Perioada prodromală:
- câteva zile,
- simptome moderate ca intensitate (cefalee, febră,
mialgii difuze), durere prevestitoare în dermatoamele
afectate (senzaţie de arsură sau înţepături),
- hiperestezie cutanată pe traiectul nervului senzitiv
afectat,
- se poate evidenţia şi o adenopatie regională.

La 2-3 zile de la instalarea durerii nevralgice şi a


hiperesteziei cutanate apare erupţia caracteristică.
HERPES ZOSTER – Tablou clinic

Perioada de stare (eruptivă):


- erupţia pe o arie cutanată delimitată (funcţie de
numărul de metamere afectate),
- unilaterală, nedepăşind linia mediană a corpului,
- pe traiectul unui nerv senzitiv.
HERPES ZOSTER – Tablou clinic

Perioada de stare (eruptivă):


- macule congestive, uşor indurate,
- papule apoi vezicule,
- cruste (prin desicare, în 4-5 zile),
- detasarea crustelor in ziua 14-15 lăsa cicatrici uşor
deprimate,
- zone depigmentate central şi înconjurate de un halou
brun care poate persista mai mult timp.

Caracteristică: dispoziţia topografică a erupţiei în bandă


sau centură.
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER – Tablou clinic

Perioada de stare (eruptivă):


Sindrom neurologic:
- nevralgie intensă, hiperestezie cutanată,
- persista săptămâni sau luni după remisiunea erupţiei,
tulburări vegetative (vasomotorii, de temperatură locală
sau de sudoraţie),
- semne motorii (pareze sau paralizii) prin afectarea
coarnelor anterioare ale măduvei,
- participare meningeală (meningita seroasă, meningo-
encefalita, cerebelita).
HERPES ZOSTER – Evoluţie şi prognostic

Evoluţie
- vindecarea leziunilor cutanate în 2-4 săptămâni,
- persistenţa nevralgiei, mai ales la bolnavii vârstnici.

Prognostic
- în general bun,
- este mai rezervat la persoanele imunodeprimate
(generalizare şi complicatii neurologice).
HERPES ZOSTER – Forme clinice

după intensitatea şi caracterul simptomatologiei:

- forme abortive, frusta,

- forme cu eruptie hemoragică, gangrenoasă, necrotică,

- zona generalizată.
HERPES ZOSTER – Forme clinice

după localizare:
- zona toracică (localizarea cea mai frecventă, la
nivelul rădăcinilor nervoase senzitive ale nervilor
intercostali),
- zona cervicală (cervico-brahială şi cervico-occipitală),
- zona abdominală,
- zona membrelor,
- zona oftalmică (ramura oftalmică a n. trigemen,
keratita).
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER – Forme clinice

după localizare:
- zona auriculară (ggl. geniculat al nervului VII bis,
Wrisberg),
- erupţiae pe pavilionul urechii, conduct auditiv,
timpan,
- tulburări de echilibru,
- tulburări auditive,
- paralizie facială de tip periferic,
- tulburari de gust în 2/3 anterioare ale limbii,
- lăcrimare în cursul masticaţiei,
(sindrom RAMSAY-HUNT).
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER – Diagnostic pozitiv

- aspectul clinic al erupţiei,

- date epidemiologice (varicela în antecedente),

- examenul citologic (frotiu colorat Giemsa din leziunile

cutanate).
HERPES ZOSTER – Diagnostic diferenţial

- dificil pentru formele atipice sau suprainfectate,

- herpes,

- eritem polimorf,

- infecţii localizate cu virusuri Coxsackie si Echo,

alergodermii.
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER – Complicaţii

- pneumonie zosteriană,

- tulburări digestive (prin pareza intestinală),

- impetiginarea prin suprainfecţie cu coci piogeni,

- complicaţiile nervoase (pareze, paralizii de tip

polinevritic, mielite, cerebelite, encefalite),

- keratită (sechele vizuale definitive).


HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER – Tratament

Antiviral:
- acyclovir,
- valacyclovir,
-famciclovirul.
Corticoterapie
Calmarea durerii nevralgice:
- analgezice:carbamazepină, pregabalin (Lyrica),
gabapentin (Neurontin)
- antiinflamatorii,
- sedative
Prevenirea şi combaterea suprainfectiei bacteriene.
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC
Sindrom mononucleozic
Afectare hepatică
Severitate la imunodeprimaţi
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC

- extrem de răspândită (prevalenţa anticorpilor specifici în


populaţia adultă de până la 80-100%).

CMV poate fi transmis:


- pe cale respiratorie,
- prin lapte matern,
- transfuzii de sânge,
- contact sexual,
- vertical (de la mamă la făt).
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC - Tabloul clinic

- infecţii asimptomatice (frecvente la persoanele


imunocompetente),

- sindrom mononucleozic (la adultul tânăr),

- boala CMV a nou-născutului (adesea fatală),

- complicaţii infecţioase post-transplant grave,

- în SIDA - retinita CMV poate induce cecitate,


- encefalita, ventriculita, mielita, polineuropatia
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC la gravide

- susceptibilitate de 6 ori mai crescută la infecţia cu CMV


comparativ cu restul populaţiei adulte.

- infecţia se transmite - pe cale sexuală,


- prin transfuzii de sânge,
- prin reactivarea unei infecţii latente.

- cel mai adesea pacientele sunt asimptomatice sau prezintă


sd.mononucleozic discret asociat cu o virurie CMV timp de 4-7
zile;

- în infecţia primară a gravidei riscul transmiterii la făt este


maxim(până la 50%).
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC la gravide

Transmiterea verticală a infecţiei în primele 4 luni de sarcină:


- hepatita,
- surditate,
- microcefalie,
- tulburări motorii,
- corioretinită.

În reactivarea unei infecţii latente (0.7-0.9% din gravide)


riscul de infecţie fetală este foarte redus sau chiar absent.
INFECŢIA CONGENITALĂ CU CMV

- icter,
- hepato-splenomegalie,
- atingeri multiple de organ (microcefalie, corioretinita,
calcificări cerebrale, tulburări motorii),
- crize convulsive,
- letargie,
- detresă respiratorie,
- deces în câteva zile sau săptămâni,
- supravietuirea cu sechele neurologice (microcefalie,
retard mental).
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC – Dg pozitiv de
laborator

Produse patologice:
- sânge,
- urină,
- secreţii cervicale,
- ţesuturi.

Tehnicile de diagnostic :
- cultivarea celulelor din produsele patologice
- diagnosticul prin metode imunologice.
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC – Dg pozitiv de
laborator

Diagnosticul serologic: detecţia IgG si IgM ( ELISA).

- IgM-CMV apar la câteva săptămâni după infecţie, se


menţin în titru crescut în ser câteva săptămâni, apoi scad
treptat în 4-6 luni.

- IgG apar la o săptămână după IgM şi persistă în ser


toată viaţa.

Existenţa anticorpilor IgM-CMV în ser nu permite


distincţia între infecţia primară şi cea reactivată.
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC – Dg pozitiv de
laborator

Diagnosticul infecţiei active:


- detectarea cantitivă a ADN-ului virusului citomegalic:

❖ în sânge: monitorizarea pacienţilor imunodeprimati;


❖ în urină: detectarea infecţiei congenitale în prima
săptămână de viaţă;
❖ în LCR: diagnosticul infecţiilor SNC;
❖ în lichid amniotic: diagnosticul infectiei fetale cu CMV.
INFECŢIA CU VIRUS CITOMEGALIC – Tratament
antiviral

- inhibarea ADN polimerazei virale:

- ganciclovir 5mg/kg corp la 12 ore timp de 14-21 zile

- foscarnet,

- cidofovir,

- imunoglobuline de uz intravenous.
Febră
Angină
Adenosplenomegalie
MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ

- boală infecţioasă acută,


- puţin contagioasă,
- febră neregulată,
- angină,
- adenosplenomegalie,
- modificări hematologice caracteristice.
Etiologie

Virusul Epstein-Barr - herpes-virus, limfotrop


- genomul viral -ADN dublu spiralat,
- nucleocapsida- hexagonală,
- anvelopă.
Patogenie

Calea de transmitere:
- aeriană,
- parenterală (transfuzie de sânge infectat, transplant de
organe).
Multiplicarea - la poarta de intrare,
Viremie,
- localizare în ţesuturile limfatice (ganglioni, splină,
amigdale).
Virusul
- se integrează în genomul limfocitului B ,
- produce o limfoproliferare autolimitată,
- apar infiltrate cu celule mononucleare în
- ganglionii limfatici,
- splină,
- ficat,
- măduvă osoasă.
Manifestări clinice
Incubaţia – 30-50 de zile.

Debutul - insidios
- astenie,
- cefalee,
- febră,
- disfagie.
Perioada de stare - durează 2-4 săptămâni:
- febra -10-14 zile,
- angina - eritematoasă,
- eritemato-pultacee,
- pseudomembranoasă , peteşii,
- adenomegalia,
- hepatosplenomegalia, icter,
- exantemul - scarlatiniform, rubeoliform, hemoragic.
Convalescenţa

- dispar semnele bolii,

- persistă hepatomegalia,

- poate persista astenia.


Diagnostic pozitiv

Diagnostic hematologic:
- hiperleucocitoză, chiar reacţie leucemoidă,
- creşterea limfomonocitelor până la 60%,
- celulele Downey cu citoplasmă bazofilă, nuclei
ovalari, fragmentaţi, situaţi excentric.
Diagnostic pozitiv
Diagnostic serologic:

a) anticorpi heterofili (IgM care aglutinează hematiile de


berbec)

b) anticorpi specifici faţă de virusul Epstein-Barr:

- anti-antigenul capsidic viral (VCA) - IgM- apar în faza


acută;

- anticorpi faţă de antigenul precoce (EA) –IgM;

- anti- antigenul nuclear asociat virusului EBNA, IgG apar


tardive.
Diagnostic diferenţial

- sindromul mononuclezic (CMV, HIV, T. gondi),


- rubeolă,
- leucoză acută,
- TBC,
- angine ulceronecrotice,
- hepatite acute virale.
Complicaţii

- determinate de virus,
- suprainfecţie bacteriană,
- anemie hemolitică, trombocitopenie,
- mecanice (ruptura splinei).
Tratament
- izolare la domiciliu sau în spital,
- regimul alimentar normocaloric,
- repaus la pat în perioada febrilă,
- igiena riguroasă a mucoaselor
- antipiretice, antialgice, antiinflamatorii,
- vitamine de grup B şi C,
- corticoterapia (prednison 1 mg/kg/zi) în formele severe.
• Febră
• Angină, ciclu lingual
• Exantem
Scarlatina
- boală infecto-contagioasă acută,
- evoluţie endemo-epidemică,
- determinată de serotipuri de streptococ β-hemolitic grup A.
- clinic:
- febră,
- angină,
- exantem congestiv micro-maculo-papulos.
Scarlatina - Etiologie
- streptococul β-hemolitic toxigen de grup A.
Scarlatina – Patogenie:
Transmitere: - aerogenă (picături Pflugge),
- indirectă (obiecte contaminate).
Toxina eritrogenă Dick
- induce febră prin acţiune centrală,
- factor determinant al erupţiei şi al enantemului,
- simptomatologia nervoasă şi digestivă.
Trecerea prin boală conferă o imunitate de tip disociat:
- antitoxică, durabilă, pe toată viaţa
- anticorpusculară, strict faţă de tipul de streptococ care a
generat boala.

Subectul poate dezvolta n alte infecţii streptococice.


Scarlatina - Manifestări clinice
Incubaţia: 3-6 zile.
Prodromul (invazia, perioada preeruptivă): 24-36 de ore.
Debutul este brusc cu:
• Febră (T=39-40oC),
• Angina (enantemul - angină în flacără),
• Limba este albă („limbă de porţelan”),
• Vărsături,
• Faciesul - pomeţii congestionaţi („facies pălmuit”)
contrastează cu paloarea peribucomentonieră.
Angina eritemato-
pultacee
Limba de
porţelan
Scarlatina - Manifestări clinice
Perioada de stare (eruptivă) durează 4-6 zile.

Ciclul lingual:

- ziua 2 - 3 de boală →descuamare de la vârf spre


bază (forma literei V ),

- ziua 4 - 5 descuamaţia completă (limbă zmeurie),

- ziua 6 - 7 reepitelizare (limbă lăcuită ).


Limba cu descuamare în
V
Limba smeurie
Limba lacuită
Scarlatina - Manifestări clinice

Perioada de stare
• Adenopatia - regională (cervicală şi submaxilară),
• Febra persistă,
• Erupţia:
- apare pe gât şi trunchi ( respectă întotdeauna faţa).
- generalizează în 2-3 zile,
- micro-maculo-papuloasă cu elemente de 2-5 mm (papula
înconjurată de un halou congestiv), nu confluează, nu lasă
zone de tegument neafectat, cedează la digitopresiune
- mai abundentă în zonele de flexie,
- la nivelul plicilor : semnul Grozovici-Pastia.
•Tegumentul este rugos.
Exantemul în
scarlatină
Semnul Grozovici-Pastia
Scarlatina - Manifestări clinice

Convalescenţa
- scăderea febrei,
- dispariţia exantemului şi a enantemului,
- apariţia unei descumaţii furfuracee, în
lambouri.
Descuamare furfuracee
Descuamare în lambouri
Scarlatina - Complicaţii

- toxice,
- septice,
- mecanisme imunologice.

În funcţie de localizare:
- în sfera ORL: adenoflegmoane, sinusite,
- renale (glomerulonefrită acută
poststreptococică),
- cardiovasculare,
- articulare (reumatism poliarticular acut).
Scarlatina - Diagnostic pozitiv

- epidemiologic, clinic, de laborator !!!!!!

Hematologic - leucocitoză cu neutrofilie şi eozinofilie.


Sindromul inflamator :VSH , fibrinogen  , CRP 

Dg bacteriologic - SBA în exudatul faringian.

Dg serologic – anticorpi anti streptolizină O (ASLO).


Test de detectare rapidă a antigenului
carbohidrat de grup A
Scarlatina - Diagnostic diferenţial

- rujeolă,
- rubeolă,
- infecţii cu adenovirus (erupţie pe faţă, lipseşte
ciclul lingual)
- virus Coxsackie,
- virus ECHO.
Scopurile tratamentului:
- sterilizarea focarului primar – reduce
transmiterea infecţiei la cei din anturaj;
- acţiune curativă – se scurtează durata perioadei de
stare;
- acţiune profilactică – prevenirea complicaţiilor.
Scarlatina - Tratament

- izolare obligatorie în spital!


Tratamentul etiologic:
- Penicilină G 1.200.000 UI/zi ,6 zile.
- Moldamin 600.000-1.200.000 UI/saptamana, în ziua 7, 14
şi 21.
- Eritromicină 30-50 mg/kg/zi , 10 zile, pauză 5 zile; se reia
între ziua 15 şi 21.

Tratamentul patogenic: - corticoterapie (formele toxice).


Tratamentul simptomatic:
- antipiretice,
- anticonvulsivante.
• Placard congestiv
• Febră
• Recidivă
Erizipelul

- streptodermită:

- inflamaţie circumscrisă (placard),

- fenomene generale,

- agentul etioloic este streptococul β-hemolitic de grup A.


Erizipelul – Patogenie

- penetrarea printr-o soluţie de continuitate,


- propagarea de la o infecţie rinofaringiană,
dermită acută
- vasodilataţie, edem,
- Infiltraţie celulară.

Placard erizipelatos
- burelet marginal ,
- propagare centrifugă.
Flictene
Placard erizipelatos cu burelet
marginal
Placard erizipelatos cu flictene
Erizipelul - Manifestări clinice

Incubaţia: 2-8 zile,


Invazia durează 24 de ore,
Debutul :
- brusc,
- frison, febră 39-40oC,
- cefalee, mialgii,
- alterarea stării generale,
- tulburări dispeptice,
- adenopatie regională.
Erizipelul - Perioada de stare

Placard:
- caractere inflamatorii (roşu intens, lucios),
- margine denivelată (burelet marginal),
- durere locală.
Semne generale:
- febră,
- cefalee,
- tahicardie,
- herpes labial.
Erizipelul - Convalescenţa

Tratamentul cu antibiotice scurtează perioada febrilă.

Placardul dispare în 7-10 zile;


Descuamare;
Cruste melicerice - în formele flictenulare.
Erizipelul - Forme clinice
- migrator,
- serpiginos,
- periombilical al nou-născutului,
- perigenital (post-partum, postabortum)
- erizipel bulos, flegmonos.
Principalele localizări
- membrele inferioare (recidivează frecvent),
- faţă (erupţia în fluture, până la buza superioară),
- pavilionul urechii,
- membre superioare.
Erizipel al feţei
Erizipel al pavilionului urechii
Erizipelul - Diagnostic pozitiv

- clinic,

- probe inflamatorii:

- leucocitoză, neutrofilie,

- VSH, fibrinogen, proteina C crescute.


Erizipelul – Diagnostic diferenţial

- erizipelul stafilococic (placard fără delimitare netă,


roşu-violaceu cu infiltraţie dură; rece la palpare),
- celulite,
- diverse eriteme (solar, polimorf),
- alergodermii, dermite superficiale de contact,
- exeme acute,
- stafilococia malignă a feţei (afectează buza
superioară, tumefacţie dură, foarte pronunţată,
cianotică, risc de tromboflebită de sinus cavernos)
- erizipeloidul Rozenbach (boală profesională, placard
violaceu localizat la nivelul extremităţilor, cu trasee de
limfangită, fără adenopatie).
Erizipel stafilococic
Erizipelul - Complicaţii

- locale:
- celulite,
- flegmoane.
- la distanţă:
- limfangită,
- adenită.
- generale:
- nefrită,
- septicemie.
Erizipelul - Tratament

- repaus la pat,
Tratament etiologic:
- penicilină G 3.000.000 UI/zi,7-10 zile,
- apoi moldamin 1.200.000 UI/săptămână.

Tratament patogenic: AINS(diclofenac, tilcotil,


etc)

Tratament simptomatic: antipiretice, antialgice.

Corectarea factorilor asociaţi, favorizanţi


(epidermofiţie interdigitală, teren varicos, diabet
zaharat, etc.)
▪ Febră
▪ Mialgii
▪ Tuse
DEFINIŢIE

- Boală infecțioasă acută, foarte contagioasă, obișnuit


autolimitată, febrilă, cauzată de virusul gripal A sau B,
care apare în izbucniri epidemice de severitate variată,
aproape în fiecare iarnă;
- Cele mai comune maniestări pentru gripă sunt: febră,
mialgii, tuse, dar și sindroame asemănătoare cu cele
produse de alte virusuri respiratorii ca: faringite,
laringite, traheobronșite, bronșiolite, pneumonii.

Caracteristic pentru gripă: ► evoluție epidemică


► mortalitate și complicații
pulmonare
ISTORIC

- epidemii la 1-3 ani, cuprind 10-30% din populație;


Epidemii A 1933 , 1945 A0 Epidemii B 1979- 1980
1947 A1 1981- 1982
1957 A( H2 N2) 1985- 1986
1968 H3 N2
1977 H1 N1

- pandemii la 20-40 ani, cuprind 50-70% din populația unor întinse


regiuni de pe glob (au fost descrise 31 pandemii, prima pandemie
descrisă în 1580);
1918 gripa spaniolă ( AH1N1) 20-40 mil. decese
1968 gripa Hong-Kong ( AH3N2) 1-4 mil. decese
ETIOLOGIE
Fam. Orthomyxoviridae
Gen Influenzavirus ⇨ specia A
⇨ specia B
Gen Mesainfluenza ⇨ specia C

MORFOLOGIE
- similară pentru tip, subtip, tulpină;
- formă sferică sau particule filamentoase (~ 400 nm);
- diametru : 80-120 nm( ME);
- virus cu anvelopă cu proeminențe aciculare, țepi

glicoproteine cu rol în infectivitate și producere
de leziuni toxice!
HEMAGLUTININA (HA)
- Elementul de atașare a virusului la receptorii de pe membrana celulară a
gazdei, inițiind astfel infecția sau de receptori specifici din membrana
eritrocitelor, producînd hemaglutinare;
- Este antigenică ⇨ac. protectori ( care împiedică și hemaglutinarea -
principiul reacției HIRST) specifici pentru acel tip de virus gripal; titru
crescut în secrețiile tractului respirator (IgAs)
- Există 3 subtipuri de H: H1, H2, H3

NEURAMINIDAZA (NA)
- Acționează în îndepărtarea acidului neuraminic din mucinele tractului
respirator, care sunt inhibitoare ale hemaglutinării;
- Rol de enzimă, produce depolimerizarea ac.N acetil muranic și permite
eliberarea virusului din celule;
- Previne agregarea virionilor la suprafața celulei gazdă, prin îndepărtarea
resturilor de acid sialic, eliminînd astfel receptorii de suprafață ai HA.
- NA protejează virusul de propria HA!

MATRICE PROTEICĂ - M conferă stabilitate virionului!

NUCLEOCAPSIDĂ - 8 fragmente de ARN + nucleoproteină ( în funcție


de NP - A,B,C)
NOMENCLATURA

- tipul proteinei interne ( A, B, C);


- gazda de origine (când nu e specificată, se subînțelege
gazda umană);
- originea geografică;
- numărul de ordine a tulpinii izolate;
- anul primei izolări;
- tipul HA și NA.

Ex.: Virus gripal A/ California/10/78/H1N1


VARIAȚIA ANTIGENICĂ
!!! FRECVENȚA CU CARE APAR MODIFICĂRILE ANTIGENICE
- frecventă ( aproape anuală) pentru v.A
- mai puțin frecventă pentru v.B
- absentă pentru v. C
►Variația antigenică interesează în principal glicoproteinele H, N, totuși
și proteinele structurale și nonstructurale pot varia.
►Modificările apărute în structura antigenică duc la apariția de variante
de virus față de care populația nu este imunizată⇨ receptivitate mare.
Antigenic Drift ( alunecare) - schimbări minore care apar frecvent
( anual sau la câțiva ani)
Antigenic Shift ( schimbare profundă):
- schimbări majore în structura antigenică, ducînd
la apariția de virusuri noi față de care nu există
imunitate și care determină pandemii
sau epidemii mari.
Virusurile A posedă un rezervor de mare diversitate
genetică în regnul animal (porc, păsări, animale marine).

Virusurile noi pandemice apar după reasortarea


virusurilor aviare, care asigură noile glicoproteine de
suprafaţă şi virusurile umane, care posedă genele
necesare replicării eficiente – celulă receptoare infectată
concomitent cu tulpini care circulă în populaţia umană şi
cea animală.
PATOGENIE
-Virusul se atașează la celule ciliate ale epiteliului
nasofaringian, după ce NA scade vâscozitatea stratului
mucos, descoperind receptorii de la suprafața celulelor la
care aderă HA.

- Virusul fuzionează cu membrana celulei gazdă,


penetrează celula și se multiplică ( un ciclu replicativ
durează 4-6 ore).

- Virusul este eliberat din celulă ( în urma replicarii virale,


dar și prin apoptoză virală a celulei gazdă se distruge –
fragmentarea ADN nuclear) și infectează alte celule de
vecinătate, în care se reia ciclul replicativ, într-un interval
scurt de timp este distrus un număr mare de celule;
concomitent apare un infiltrat mononuclear și edem în
submucoasă.
Anticorpii antiHA neutralizează infectivitatea
particulei virale.

Anticorpii anti NA nu neutralizează


infectivitatea particulei virale, dar reduc eliberarea
eficientă a virusului din celulele infectate.

Anticorpii anti M, anti NP nu sunt neutralizanţi.


EPIDEMIOLOGIA
►Sursa de infecție - bolnav ( încă de la sfârșitul incubației
și în primele 3-4 zile de boală) și purtător asimptomatic;
►Transmiterea - aerogen, dar și prin contact direct cu
secrețiile bolnavului sau obiecte recent contaminate.
 Virusurile gripale sunt sensibile la lumina solară, UV,
uscăciune.
 Sunt distruse de sol. Hipoclorit de Ca, cloramina B 1%,
formol
 Inactivate de sol. 1% permanganat de K
►Receptivitatea - generală și universală;
►Imunitatea - specifică de tip și subtip;
►Factori favorizanți -aglomerațiile, sezonul rece, scăderea
rezistenței generale, condiții socio-economice precare,etc.
TABLOUL CLINIC (I)
►Incubația: 18- 72 h;
►Debut : - brusc, uneori brutal cu febră înaltă, frisonete,
mialgii, cefalee, astenie;
- în pandemii debut supraacut cu deces în 24-48 h
►Perioada de stare : dominată de semne toxice generale:
♦ febră înaltă ( 3-5 zile), uneori cu aspect bifazic;
♦ facies congestionat, vultuos; tulburări vasomotorii;
♦cefalee intensă, domină în reg. frontală și supraorbitară;
♦ dureri în globii oculari (la mișcări spontane sau la
apăsare), care sunt sticloşi, lucioşi;
♦ mialgii (lombalgii, rahialgii);
♦ astenie marcată – adinamie;
♦ tulburări de somn, apatie – iritabilitate.
TABLOUL CLINIC (II)

►Perioada de stare:
Manifestări respiratorii:
♦ catar nazal aderent, vâscos, cu senzația de nas înfundat, uscăciune,
usturime;
♦ enantem - congestie difuză pe pilieri, văl, luetă, microvezicule pe
palat;
♦ arsură, durere retrosternală ( traheită);
♦ tuse uscată;
♦ spută vâscoasă, aderentă, greu de eliminat, cu striuri sangvinolente;
♦ cianoză, dispnee - IResp dacă apar leziuni ale membranei hialine.
Manifestări viscerale:
♦ cardiovasculare – bradicardie, hTA,epistaxis;
♦ renale – microhematurie, albuminurie (nefrită interstitială);
♦ digestive – inapetență, grețuri, vărsături, hepatomegalie, colici
abdominale;
♦ hematologice – leucopenie, limfocitoză, neutropenie;
- aneozinofilie în formele toxice.
TABLOUL CLINIC ( III)

►Evoluție – febra cedează în 3-5 zile, transpirații


abundente;
► Convalescența:
♦ persistă astenia;
♦ subfebrilități, tuse supărătoare;
♦ sindrom depresiv ( melancolie, irascibilitate);
♦ receptivitate crescută la suprainfecții bacteriene;
♦ majoritatea bolnavilor sunt complet restabiliți după 7-
10 zile.
Factori de risc: obezitate, sarcina.
COMPLICAȚII
►Complicații respiratorii - influențează evoluția și prognosticul mai
ales la persoane imunodeprimate;
- responsabile de 1/3 din decesele prin
gripă.
♦ Laringita gripală:
- edem glotic;
- spasmul mușchilor laringieni (mai ales la copii între 2-5 ani
pe fond de hipocalcemie);
- dispnee cu debut brusc, în 1-2 ore, respirație striduloasă,
tiraj, cianoză, anxietate, tuse lătrătoare.
♦ Crupul gripal – laringita obstruantă, prin leziuni necrotico-
hemoragice ale mucoasei laringo-traheale;
- mai ales prin suprainfecție cu H. Influenzae
(copil), Staph. Aureus (adult), dar și prin edem și secreție vâscoasă la
copil sub 2 ani, când fanta laringiană se obstruează ușor;
- debut în 3-4 ore cu dispnee, senzație de sufocare,
tuse lătrătoare, cianoză, hTA, șoc infecțios.
-!!! Fără tratament adecvat - deces
♦Bronșita capilară ( bronșiolita):
- prin edem, capilaroplegie, exudat fibrinos;
- hiperpirexie, dispnee, polipnee, tiraj, cianoză.
;
♦ Pneumonii gripale:
- primare virale: adult tânăr, anterior sănătos - în primele 12-24
h de la începutul gripei, fără sindrom de condensare, aspect de
pneumonie atipică severă cu prognostic rezervat;
- secundare : prin suprainfecție bacteriană, mono-
plurietiologică, apare la 4-14 zile de la debut, după o perioadă de
ameliorare.

♦ Pleurezii:.
- para sau metapneumonice
- purulente, hemoragice
► Complicații cardiovasculare:
♦ Miocardita: - în forme toxice de gripă;
- tahicardie, tulburări de ritm, asurzirea zgomotelor cardiace
♦ Pericardita
► Complicații neurologice:
♦ Meningita cu LCR clar;
♦ Encefalita gripală;
♦ Leucoencefalita și poliradiculonevrita ( în convalescență);
♦ Sindrom Reye ( în special la copii, asociat cu administrarea de
aspirină);
♦ Sindroame ce mimează psihoze acute (în convalescență).
► Alte complicații:
♦ sinuzite fronto-maxilare;
♦ otite catarale, supurate;
♦ otomastoidită;
♦ la gravide – evoluție severă, cu indice de mortalitate ridicat; efect
malformativ; avort spontan; naștere prematură.
DIAGNOSTIC POZITIV

1. epidemiologic

2. clinic

3. etiologic: - evidențierea ag virale în secrețiile respiratorii;


- detectarea acizilor nucleici virali prin hibridizare și
amplificare PCR;
- izolarea virusului prin tehnici de cultură pe linii celulare;
- teste serologice:RFC, reacția de inhibiție a hemaglutinării,
imunodifuzie radială simplă, EIA.
4. date de laborator nespecifice.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

- dificil în perioadele interepidemice:


⇨guturai: debut mai blând, catar seros, se repetă de 2-3 ori/an;
⇨infecții respiratorii prin VSR, ADV, v. Paragripale, reovirusuri,
enterovirusuri);
⇨ infecții non-virale: pneumonii atipice produse de M. Pneumoniae,
clamydii, rickettsii;
⇨ debut pseudogripal al HAV;
⇨ leptospiroză;
⇨ debut din rujeolă, pneumonii, tuse convulsivă.
TRATAMENT
- diferențiat în funcție de forma clinică de boală;
- formele simple se izolează la domiciliu, formele severe și complicate se
spitalizează.
A.Tratament igieno-dietetic:;
- repaus la pat;
- dieta asigură aport caloric și hidric corespunzător.
B. Tratament etiologic:
- inhibitori de proteină M2: amantadina și rimantadina ( acționează
numai pe virusul gripal A);
- inhibitori de neuraminidază : oseltamivir( Tamiflu), zanamivir
(Relenza);
! NU ORICE BOLNAV NECESITĂ ANTIVIRALE

Indicațiile tratamentului cu antivirale:


1. Persoane cu risc de complicații severe care sunt în primele 48 h
de la debut.
2. Bolnavii cu gripă complicată cu condiții amenințătoare de viață.
Zanamivir (Relenza) 2 x 10 mg/zi intranazal timp de 5 zile
Profilaxie: 10mg/zi timp de 10 zile
C. TRATAMENT SIMPTOMATIC:
- analgezice, antipiretice:AINS, Algocalmin, Paracetamol;
- antitusive: codeină, oxeladin-prometazină;
- expectorante;
- DNF, antiseptice locale.
D. TRATAMENT PATOGENIC:
- în formele toxice de gripă;
- corticoterapie: HSH, Dexametazona;
- corectarea dezechilibrelor HE şi AB.
E. TRATAMENT ANTIBIOTIC:
- preventiv doar la bolnavii tarați;
- în tratamentul suprainfecțiilor.
 Mialgii
 Febră
 Afectare hepatorenală
LEPTOSPIROZA

• Definiţie:
- boală infecţioasă acută;
- antropo-zoonoză; boală cu caracter profesional;
- caracterizată prin:
- febră
- frison
- mialgii
- afectare meningeană, hepatică, renală.
ETIOLOGIE

• Leptospirele:
– genul Leptospira, familia
Spirocetaceae;
– strict aerobe;
– mobile;
– forma helicoidală;
– structură elongată;
– extremităţi îndoite, în formă
de cârlig;
– filament axial vizibil la ME.
ETIOLOGIE

Specii:
- L.interrogans: > 200 serotipuri patogene;
- L. biflexa: nepatogene/saprofite pentru om;
- L.pomona, canicola, grippotyphosa, hebdomadis –
leptospiroze benigne.
EPIDEMIOLOGIE
• Rezervor de infecţie: animale domestice şi sălbatice
(rozătoare, rumegătoare, carnivore, insectivore);

• Transmitere:
– directă: contact cu urina sau organele unui animal
infectat; muşcătura de şobolan; infecţii nosocomiale;
– indirectă: prin apă, alimente contaminate; îmbăiere,
înot, canotaj, surfing.
EPIDEMIOLOGIE
• Căi de pătrundere:
– Tegumentul intact, umezit prelung – scăldat;
– Tegumentul cu soluţii de continuitate;
– Mucoasa conjunctivală, genitală.
• Receptivitate: generală
• Factori de risc: ocupaţional (profesie, activităţi
recreative), sezonalitate, vârstă, sex.
PATOGENIE
 Trece prin tegumente şi mucoase -> sânge -> ţesut hepatic,
renal, SNC (se multiplică);
CLINICA
 Polimorfism clinic:
Leptospiroza ictero-hemoragică Boala Weil:

1. Incubaţie 7 zile;
2. Debut brutal: febră, frison, herpes, cefalee, mialgii, congestie
conjunctivală, tibialgii;
3. Perioada de stare 5-7 zile:
a. Perioada septicemică: febră, mialgii intense, congestie
conjunctivală, erupţie congestivă, hepatosplenomegalie,
oligoanurie, manifestări pulmonare;
b. Faza a II-a 1-2 zile de afebrilitate;
c. Perioada viscerală: febră, sindrom meningean, renal,
hemoragipar, icter, hepatosplenomegalie, leziuni oculare;
4. Convalescenţa: 2-4 săptămâni.
CLINICA

• Afectare meningeală: LCR clar, xantocrom, pleiocitoză


100-2000 elemente/mm3, 100% limfocite;

• Insuficienţa hepatică acută:


– +/- distrucţie hepatocelulară severă;
– retenţie biliară importantă, hepatocitoliză moderată.
CLINICA
• Afectare renală:
– în a 2-a săptămână de boală - IRA,
– factor de prognostic al evoluţiei letale.

• Afectare pulmonară:
– a 2-3 –a de săptămână de boală;
– tuse, spută hemoragică, hemoptizii.

• Afectare miocardică +/- pericardică:


– hipotensiune, colaps vascular,
– miocardită: - insuficienţă cardiacă congestivă,
obstrucţia arterei carotide interne,
– frecvent: cauza de deces
CLINICA
• Afectare oculară:
– precoce: în primele 3-5 zile – faza leptospiremică
(hemoragii conjunctivale);

– tardiv: la sfârşitul periadei leptospirurice: uveita,


iridociclita, irita, corioretinita, hemoragii retiniene,
cataracta, cecitate.
Leptospiroze benigne:

1. Leptospiroza pomona (porc, şobolan) forma


meningeană, tifoidică, pseudogripală;
2. Leptospiroza canicola (câine) – complicaţii oculare;
3. Leptospiroza grippotyphosa (şoarece de câmp).
COMPLICAŢII
• Sindrom de detresă respiratorie,

• Cardiace,

• Hemoragice,

• Oculare.
PROGNOSTIC
• Criterii de prognostic rezervat:
– Oligurie;
– Sindrom de detresă respiratorie;
– Leucocitoză;
– Hiperpotasemia, uree > 300 mg%, creatinina > 9 mg%
– CPK, bilirubina >>;
– Timp de coagulare prelungit.
DIAGNOSTIC POZITIV

• Date epidemiologice:
– Apariţia sporadică a cazului,
– Profesiune: contact direct cu animalele, indirect cu
alimente, sol, apa contaminată,
– Practicarea de sporturi acvatice,
– Nevaccinarea animalelor din habitat.
DIAGNOSTIC POZITIV

• Date clinice:
– Sindrom infecţios cu evoluţie bifazică,
– Debut acut cu stare de prostraţie, sindrom algic,
sufuziuni conjunctivale;
– Disfuncţie organică după o perioadă afebrilă de 24-
72 ore,
– Diateză hemoragică.
DIAGNOSTIC POZITIV
• Examene de laborator:
• Sindrom inflamator, teste hepatice, renale:
– Vizualizarea leptospirelor: microscop pe fond intunecat
/ frotiu colorat Giemsa,
• Cultura leptospirelor din sânge, urină, LCR
• Examene serologice: Ac IgM specifici antileptospirotici:
– Tehnica de macroaglutinare pe lamă: infecţii recente,
– Tehnica de microaglutinare -> serotipul; fără utilitate in
dg. precoce,
– RFC, RAL
– ELISA, RIA, Imuno-blot.
• Tehnici PCR
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Formele subclinice: frecvent ignorate;
• Formele simptomatice anicterice:
– la debut: gripa, guturai, enteroviroze;
– perioada de stare: febra tifoidă, bruceloză, malarie,
pneumonii, miocardită, TBC;
– meningita leptospirotică: meningite virale,
bacteriene, TBC, meningococemie.
• Formele icterice:
– hepatita virală, sepsis, toxoplasmoză, GNA, PNA,
dizenteria cu Sh. Shigae.
TRATAMENT
• Etiologic: precoce,
– Penicilina G, 3-6 milioane UI/zi timp de7 zile: de
elecţie
– Ampicilina, amoxicilina, cefalosporine
– In alergia la betalactamine: doxiciclina (precoce, nu
in formele grave, cu IRA; nu elimină portajul renal);
eritromicina, claritromicina

• Patogenetic: reechilibrare H-E, A-B, forţarea diurezei,


corticoterapie, combaterea hiperamoniemiei;

• Simptomatic: antitermice, antialgice, sedative.


PROFILAXIA
• La animale: practic imposibilă: persistenţa/extinderea
rezervorului natural;
• La om:
– Vaccinarea animalelor domestice;
– Echipament profesional de protecţie şi instruire
corespunzătoare;
– Evitarea scăldatului în bazine cu apă neclorinată;
– Chimioprofilaxia cu doxiciclină la persoanele cu
expunere de scurtă durată în zone cu factor de risc
crescut.
▪Mialgii
▪Febră
▪Carne infestată
TRICHINELOZA

 Definiţie:
- boală infecţioasă acută;
- determinată de nematodul Trichinella spiralis;
- manifestată prin:
- febră
- mialgii
- fenomene alergice.
ETIOLOGIE

 Vierme nematod, de 1,5-4 cm;


 Ciclul biologic integral în aceeaşi gazdă:
- larve închistate în carnea infestată -> intestin;
- eliberarea larvelor -> adulţi în 5-7 zile;
- fertilizare -> masculi eliminaţi în scaun;
-> femelele vivipare intră în mucoasă ->
depun larve (1500/1 femelă) -> vase limfatice -> canal
toracic -> sânge -> ţesuturi.
 Tropisme: muschii striati - > chiste (50 zile-3 luni):
diafragm, deltoid, maseter, muşchii limbii, laringelui,
musculatura extrinsecă a ochiului.

 Gazde:
- porc mistreţ;
- urs, vulpe;
- câine, pisică;
- şobolan;
- cal.
PATOGENIE

 Mecanism toxic (miocardita, creşterea enzimelor de


citoliză);

 Capilarita alergică (edeme, hipoproteinemie, infiltrat


Loffler);

 Teoria miolizei autoimune.


EPIDEMIOLOGIE

 Receptivitate: generală;

 Imunitate: nu!
CLINICA TRICHINELOZEI
 Dependentă de doza de larve ingerată.

 1.Incubaţia: 2-28 de zile (în medie 9-14 zile);

 2.Invazia (Etapa intestinală):


- dureri abdominale, diaree, anorexie, greaţă;

- febră, astenie, fatigabilitate progresivă.


CLINICA TRICHINELOZEI

 3.Perioada de stare – sindrom de miozită:


- 20 - 30 zile: stare toxică;
- mialgii, tumefacţia maselor musculare
(tumefiere dureroasă);
- dificultate la masticaţie, respiraţie, mers;
- erupţii urticariene;
- edeme periorbitare, ale feţei,extremităţilor.
CLINICA TRICHINELOZEI
- febră 38-40 grade C;
- tulburări neuro-psihice:
- cefalee, ameţeli;
- confuzie;
- meningism -> comă;
- tulburări respiratorii:
- tuse;
- expectoraţie hemoptoică.
CLINICA TRICHINELOZEI
- miocardita:
- tahicardie;
- tulburari de ritm (galop);
- modificări EKG.
4.Convalescenţa:
- coincide cu închistarea larvelor în muşchi;
- retrocedarea treptată a semnelor clinice.
Forme clinice

➢ Uşoare;

➢ Medii;

➢ Severe: - cu toxemie;
- fenomene neuro-psihice.
COMPLICAŢII

 Nervoase
 Pulmonare
 Cardiace
 Hemoragii digestive
 Vasculare (flebite)
DIAGNOSTIC POZITIV
 Laborator: leucocitoză cu eozinofilie -> 40-70% (din
săptămâna II-III -> 6 luni);
 Teste enzimatice: CPK, LDH, TGO, TGP, aldolaza;
 ELFO (hipoproteinemie, hipoalbuminemie,
hipergamaglobulinemie), lactat crescut, raport
lactat/piruvat crescut;
 Reactii intradermice;
 Reactii serologice:
- precipitare larvara
- teste de floculare: - cu bentonita
- test de microfloculare pe lamă
- RFC, aglutinare pe lamă cu trichina-latex
- ELISA;
 Biopsie musculară: săptămâna 3-4;
 EKG.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 Gripa
 Meningita
 Dermatomiozita
 Polimiozita
 Polinevrita
TRATAMENT
 Igieno-dietetic:
 repaus,
 dietă cu calorii multe, bogată în vitamine, Ca;
 Stadiul intestinal: Vermifuge (Nematocton) purgativ
salin;
 Stadiul sistemic: Antihelmintic (Albendazol 2 x 4oo
mg/zi timp de 5-10 zile) alimentaţie bogată în grăsimi;
 Corticoterapie;
 Antihistaminice;
 Tratament patogenetic.
INFECȚII GASTRO-
INTESTINALE
INFECȚII GASTRO-
INTESTINALE

Inflamaţia epiteliului gastric şi intestinal;


Simptome :
- anorexie, greţuri , vărsături (tub digestiv
superior),
- diaree,
- discomfort abdominal.
ETIOLOGIE
Bacteriană: - Salmonella,
- Shigella,
- E.Coli,
- Campylobacter.
Virală: - V. Norwalk,
- rotavirus,
- adenovirus.
Parazitară: - lambliaza,
- kryptosporidium.
Toxică: - ciuperci,
- fructe de mare,
- metale grele.
FIZIOPATOLOGIE

- mecanism noninvaziv: enterotoxinele


împiedică absorbţia din lumen şi determină
secreţia de apă şi electroliţi:
v. cholerae, E. Coli.
- mecanism invaziv: germenii penetrează
mucoasa digestivă:
- ulceraţii,
- sângerări,
- exudat bogat în proteine, apă, electroliţi:
Shigella, Salmonella, E.Coli.
- infecţii sistemice
TOXIINFECȚIILE
ALIMENTARE

- boli acute, apar sporadic/focare după


consum de alimente contaminate cu diverse
microorganisme şi/sau toxinele lor.
Clinic:
- debut brutal,
- fenomene digestive,
- fenomene toxice generale.
ETIOLOGIE
- se poate preciza doar în 40-60% din cazuri;
- enterobacteriacee:- Salmonella,
- Shigella,
- E.coli.
- stafilococ,
- enterococ.
Alimente cel mai frecvent contaminate:
- carne şi produse din carne, peşte,
- lapte şi produse lactate, lapte praf,
- ouă (în special raţă), praf de ouă.
TOXIINFECŢIA ALIMENTARĂ
CU SALMONELLA
Incubația: - 12-36 ore (4-48 ore).

Debut: - brusc sau brutal,


- stare de rău general, astenie,
- cefalee, amețeli,
- greață, vărsături, colici,
- tegumente reci, palide.
TOXIINFECŢIA ALIMENTARĂ
CU SALMONELLA
Perioada de stare:
- diaree, scaune frecvente, abundente, apoase,
galben-verzui sau verzi (piure de mazare),
- SAD, mialgii,
- obnubilare,
- febră, herpes,
- hipoTA (şoc infecţios) - oligurie,
- cefalee, ameţeli, somnolenţă sau agitaţie,
+/-sindrom meningean.
TOXIINFECŢIA ALIMENTARĂ
CU SALMONELLA

Biologic:
- uree ,
- Cl, Ca, K scazut,
- RA scăzută, BE crescut,
+/- hemocultura,
- coprocultura : Salmonella +, Atb.
TOXIINFECŢIA ALIMENTARĂ
CU SALMONELLA
Forme clinice:
- ușoare,
- medii,
- severe -10-14 zile,
- hipertoxice → deces.
Complicații:
- pielonefrite,
- flebite,
- redeșteptarea unei colecistite.
Diagnostic pozitiv:
- clinic,
- laborator – coprocultura.
TOXIINFECŢIA ALIMENTARĂ
CU SALMONELLA
Diagnostic diferențial:
- intoxicații accidentale,
- febră tifoidă,
- holera.
Tratament:
- repaos,
- dieta – alimentație de tranziție,
- antiemetice, pansamente gastrice,
- antibioterapie,
- reechilibrare hidroelectrolitică, acidobazică,
HSH.
DIZENTERIA BACTERIANĂ

Boală infecțioasă acută a colonului determinată


de Shigella:
- dureri abdominale,
- tenesme,
- scaune muco-pio-sanguinolente,
- fenomene toxice generale.
DIZENTERIA BACTERIANĂ

Etiologie:
- Shigella, bacili gram negativi, imobili,
nesporulaţi,
A - Sh. Dysenteriae (Sh. Shigae) -10 serotipuri.
B - Sh. Flexneri - 6 serotipuri.
C - Sh. Boydii -15 serotipuri.
D - Sh. Sonnei - 1 serotip.
DIZENTERIA BACTERIANĂ

Patogenie:
- calea de transmitere – digestivă.
- doza infectantă -10-100 germeni.
- multiplicare în intestinul gros (sigmoid,
rect).
DIZENTERIA BACTERIANĂ

Forme clinice:
- diaree simplă (gastroenterită),
- formă medie,
- dizenterie toxică (sugar),
- colită hemoragică.
DIZENTERIA BACTERIANĂ
Tablou clinic:
Incubație:
-1-7 zile (medie 2-4 zile).
Debut:- brusc cu colici abdominale, diaree, tenesme
- febră,
+/- vărsături.
Scaune dizenterice-afecaloide, cu mucus, puroi, sânge
(20-100/24 ore):
- cantitate redusă (cât o spută),
- coardă colică.
DIZENTERIA BACTERIANĂ
Tablou clinic:
Perioada de stare:
Scaune dizenterice:
- afecaloide, cu mucus, puroi, sânge (20-100/24 ore),
- cantitate redusă (cat o spută),
- coardă colică.
Manifestări generale:
- +/- febră,
- alterarea stării generale,
- cefalee,
- +/- SAD,
- oligurie.
DIZENTERIA BACTERIANĂ
Biologic:
- leucocitoză cu neutrofilie,
- astrup, ionogramă,
- coprocultură, atb.
Evoluție:
- vindecare,
- cronicizare cu recrudescențe,
- purtător cronic.
DIZENTERIA BACTERIANĂ
Complicații :
- nevrite periferice toxice,
- artrite nesupurative,
- anemie, scădere ponderală.
Diagnostic diferențial:
- toxiinfecții alimentare,
- enterocolite cu alţi germeni (E. coli),
- dizenterie amoebiană,
- rectocolita ulcerohemoragică,
- la sugar-invaginația intestinală.
DIZENTERIA BACTERIANĂ

Tratament:
Reechilibrare hidro-electrolotică şi acido-bazică:
- soluţii pentru rehidratare orală,
- i.v Ringer.
Calmarea durerilor abdominale (căldură locală),
- se evită anticolinergicele.
Antibioterapie: - cotrimoxazol,
- acid nalidixic,
- ampicilină.
Eubiotice, probiotice.
INFECȚII CU ROTAVIRUS

Rotavirus - cea mai obişnuită cauză a


diareei însoţită de deshidratare la copil.

- incidenţa cea mai crescută la 3-15 luni, la


adulţi determină forme uşoare.

- cele mai multe îmbolnăviri - în sezonul rece.


INFECȚII CU ROTAVIRUS
Transmiterea - pe cale fecal-orală.

Incubaţie -1-3 zile.

Perioada de stare:
- febră,
- diaree apoasă ( rar cu mucus sau sânge)
5-7 zile,
- vărsături.
INFECȚII CU ROTAVIRUS

Diagnostic:
- clinic,

- excluderea diareei bacteriene sau parazitare,

- detectarea Ag rotavirus în scaun (test rapid).


INFECȚII CU ROTAVIRUS

Tratament:
- reechilibrare hidro-electrolitică,

- combaterea vărsăturilor,

- eubiotice, probiotice.
INFECȚII DIGESTIVE CU E.
COLI
E.Coli - colonizează tubul digestiv în primele 40 ore de viaţă,
aderând la mucus în intestinul gros:

- majoritatea tulpinilor fac parte din flora intestinală


normală,

- rol în producerea vitaminei K şi în prevenirea


infecţiilor intestinale cu patogeni,
INFECȚII DIGESTIVE CU E.
COLI

E.Coli - bacili Gram-negativi, facultativ anaerobi,


nesporulaţi,
- determină - infecţii intestinale,
- infecţii urinare,
- meningo-encefalită neonatală.
INFECȚII DIGESTIVE CU E.
COLI

- Enterotoxic (ETEC),
- Enteropatogen (EPEC),
- Enteroinvaziv (EIEC),
- Enterohemoragic (EHEC),
- Enteroagregativ.
INFECȚII DIGESTIVE CU E.
COLI
EHEC - frecvente la om, vacă, capră şi
determină:
• diaree sangvinolentă în absenţa febrei
( E.Coli este moderat invaziv),
• sindrom hemolitic-uremic cu IRA, SIRS -
prin toxina indusă de fag ( ca şi toxina
Shiga).
HEPATITE ACUTE VIRALE
➢Hepatomegalie
➢Hepatocitoliză
➢Evoluţie posibil severă

➢Plurietiologia hepatitelor acute:


Virusuri total diferite generează boli cu
tablou clinic asemănător!
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ A
Hepatita virală A

- boală infecto-contagioasă acută, endemo-epidemică,


determinată de VHA, cu incidenţă maximă în copilărie şi
adolescenţă, cu evoluţie benignă, autolimitată, manifestată
prin:
- fenomene infecţioase generale,
- digestive,
- semne de afectare hepatică.
Etiologie

-VHA, 27 nm, sferic, necapsulat, cu simetrie icosaedrică

- familia Picornaviridae,

- genomul VHA : ARN liniar, monocatenar.


Infecţia naturală - pe cale enterală (apa sau alimente
contaminate): fructe de mare, alimente spălate cu apă
contaminată (salată), gheaţă

-- mâini murdare,
-- MSM, contact oro-anal indiferent de orientarea sexuală,
-- transfuzie de sânge, produse de sânge.
Patogenie

- replicare la poarta de intrare (intestin),


- viremie
- hepatocit: replicarea virală maximă,
- virus în sânge, secreţia biliară, intestin.
- în scaun - din săptămâna 2-6 de la inoculare
- 2 săptămâni de la debut.

Viremia – de scurtă durată, precede boala hepatică.


Debutul coincide cu anti-VHA IgM şi CIC.
IFN responsabil de simptomatologia din prodromul
hepatitei:
- febră
- astenie,
- fatigabilitate,
- inapetenţă,
- greţuri, vărsături,
- mialgii.
Virusul nu are efect citopatic direct.
Distrucţia hepatocitelor se produce datorită
răspunsului imun mediat celular.
Anticorpii limitează răspândirea virusului la celulele
neinfectate.
Markeri virusologici şi serologici în infecţia cu VHA
❑ IgM înlocuit cu IgG la 1-2 luni de la debut.

❑ IgG - persistă toată viaţa;


- conferă protecţie faţă de reinfecţie;

Receptivitate generală!
Lezarea membranelor plasmatice ale
hepatocitelor este reversibilă şi moderată.

GPT – ALAT - din citoplasmă

TGO – ASAT - 80% din mitocondrii


- 20% din citosol
Incubaţia
- 14 şi 45 de zile,
- virusul prezent în scaun,
- contagiozitate crescută în a doua jumătate a
perioadei.

Debut - Perioada prodromală


- durează 1-10 zile (în medie 3-7 zile),
- manifestări generale de tip infecţios (febră,
cefalee),
- tulburări digestive.
Forme de debut în hepatita virală A:

➢ debut digestiv dispeptic (85% din cazuri,


durere în epigastru, disgeuzie);
➢ debut nervos-astenic;
➢ debut pseudogripal;
➢ debuturi atipice:
➢ Colicativ – colică apendiculară,
➢ Ganglionar,
➢ Pseudoreumatismal (dureri articulare
fixe, simetrice, mai intense noaptea),
➢ Eruptiv,
➢ Icteric.
Perioada prodromală:
- hepatomegalie, adeno-splenomegalie (mai ales la copii),
- valori crescute ale testelor de hepatocitoliză.

Perioada de stare (icterică): 7 -21 zile


- simptomatologia se remite, evoluţia este invers
proporţională cu cea a icterului;
- sindrom icteric, prurit;
- sindrom hepato-splenomegalic;
- bradicardie, hipotensiune arterială;
- sindrom nervos astenic.
Sindromul icteric:

- urini hipercrome,
- coloraţia galbenă a sclerelor ,
- coloraţia galben-rubinie a tegumentelor.

În hepatita virală A durata icterului este de 2-4


săptămâni.
Sindromul hepatomegalic:

- ficatul este mărit în volum,

- consistenţa ficatului este elastică,

- marginea inferioară rotunjită,

- suprafaţa netedă,

- este sensibil la palpare, în ortostatism prelungit şi la efort.


Hepatomegalia persistă 4 - 6 luni de la debutul bolii.

Splenomegalia poate însoţi hepatomegalia.

Copiii au facies caracteristic:

- cu pomeţi congestionaţi;

- buze carminate;

- paloare sau icter tegumentar.


Facies caracteristic, cu pomeţi congestionaţi şi buze
Perioada de declin:
- după 10 - 14 zile de evoluţie a bolii,

- remisiunea treptată a icterului,

- normalizarea culorii urinilor şi a scaunelor,

- reducerea moderată a hepatomegaliei,

- declinul valorilor bilirubinei serice,

- declinul valorilor enzimelor de hepatocitoliză.


Perioada de convalescenţă:
- durează săptămâni - 2 luni,

- simptomatologia clinică dispare complet,

- vindecarea biochimică,

- vindecarea histologică.
Forme clinice

✓Hepatita virală acută A anicterică (1/10


– 1/20)
✓Hepatita virală acută A colestatică
✓Formele severe de hepatită A
Hepatita acută forma colestatică
Diagnostic pozitiv:

Datele epidemiologice:
- vârsta bolnavului,
- incidenţa sezonieră,
- conctact infectant în familie sau colectivitate, etc.

Datele clinice:
- debut pseudogripal, digestiv, dispeptic, astenic,
- examenul clinic obiectiv: hepatomegalia şi icterul.
Diagnostic pozitiv:
Examenele de laborator

1. Sindrom de hepatocitoliză

- TGP,TGO;

- sideremia crescută la 200-500 mcg (valori normale 80-


120 mcg%);

- gamaglutamil-transpeptidaza (γGT);

- colinesteraza,
Diagnostic pozitiv:
2. Sindrom de retenţie biliară:

- bilirubinemie crescută (bilirubina conjugată);

- pigmenţi biliari şi urobilinogenul în urină;

- fosfataza alcalină creşte în formele colestatice.


3. Sindromul hepatopriv:
- scade capacitatea metabolică a ficatului;
- este un indicator sensibil al gravităţii cazului.

Principalele teste
- testele de crază sangvină :- timp de protrombină,
- proaccelerină,
- proconvertină
- timpul Quick.
➢prelungirea timpilor de coagulare poate fi
detectată cu câteva ore (7 - 24 de ore) înainte de
agravarea clinică şi de instalarea insuficienţei
hepatice.
Diagnosticul virusologic şi serologic:

Diagnosticul de certitudine → IgM specific

de la începutul perioadei de stare şi încă aproximativ 2-6


luni de la debut

Examenul direct virusologic nu este utilizat în clinică.


Diagnosticul diferenţial:

➢în perioada preicterică:

- viroză respiratorie sau angină acută (debut pseudogripal),


- toxiinfecţie alimentară, gastro-duodenită, dischinezie biliară
(debut digestiv dispeptic),
- abdomen acut (apendicită, colica biliară în debutul colicativ).
Diagnosticul diferenţial:

➢în perioada de stare:


- hepatite acute sau cronice de diverse etiologii,
- ictere prehepatice (anemii hemolitice) ,
- posthepatice (ictere obstructive din litiaza biliară, cancer de
cap de pancreas, etc.),
- icterele prin deficite enzimatice (galactozemie, tirozinemie),
- icterele congenitale (Crigler-Najar, Rotor, Dubin-Johnson
sau Gilbert),
- tezaurismoze (boala Nieman-Pick, boala Gaucher),
- hepatitele bacteriene (Salmonella, sepsis sever).
Diagnosticul diferenţial

➢în perioada de stare:

- Hepatite toxice: alcool, medicamente (acetaminofen,


izoniazidă, rifampicină, fenitoin), remedii naturiste;
- Hepatita ischemică (ICC, şoc);
- Leziunea hepatică din sarcină, HELLP (hemoliză,
citoliză, trombocitopenie - trimestru III);
- Tromboză de suprahepatice Budd Chiari.
Diagnosticul diferenţial:

➢în perioada de stare:


- pneumoniile severe se pot însoţi de icter,
- leptospiroza (leziuni hepato-renale şi meningiene),
- tuberculoza miliară,
- sarcoidoză,
- sifilis secundar, malarie,
- toxoplasmoză,
- chist hidatic hepatic,
- icterul colestatic de sarcină,
- carotinemie.
Diagnosticul
diferenţial
Diagnosticul
diferenţial
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul
diferenţial
Diagnosticul
diferenţial
Diagnosticul
diferenţial
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial
Evoluţie:

- infecţie virală autolimitată,


- vindecare completă, clinică şi biologică

- imunitate specifică pentru toată viaţa.


Prognosticul: este rezervat la persoanele cu
agamaglobulinemie şi hipogamaglobulinemie severă, ficat
lezat anterior

Complicaţii şi sechele:
- complicaţiile sunt rare,
- anemii hemolitice atât în perioada de stare cât şi în
convalescenţă,
- anemie aplastică cu pancitopemie (prin aplazie
medulară),
- infecţii ale căilor biliare cu bacterii (angiocolite,
angiocolecistite).
Tratament:
Tratamentul igieno-dietetic:
- repaus în clinostatism,
- alimentaţie diversificată, echilibrată în principii
nutritive,
- se evită grăsimile animale, afumăturile,
conservele, prăjelile, alcoolul.
Tratament:
Tratamentul medicamentos:
- vitamine din grup B (B1, B6, B12) – cofactori enzimatici,
- tratamentul simptomatic:
- combaterea greţurilor şi vărsăturilor
(metoclopramid,debridat),
- combaterea meteorismului postprandial (gasex, cărbune
medicinal),
- favorizarea digestiei prin administrare de fermenţi
pancreatici (triferment, festal, digestal, kreon, etc.),
- fenobarbital (inductor enzimatic ).
Combaterea constipaţiei – lactuloză !!!!

Corectarea factorilor asociaţi !!!!


Tratament:
Hepatita acută colestatică:

- tratament antispastic (papaverină, scobutil),

- coleretice (fiobilin, colebil, anghirol, etc.).

Dispensarizare 1 an prin controale clinico –


biologice,

lunar în primele trei luni, apoi trimestrial.


Profilaxie postexpunere:
Imunoglobuline 0,02 ml/kg corp

Vaccinare
HEPATITA ACUTĂ
VIRALĂ E
❖Hepatită comună în ţările în curs de dezvoltare.

❖Testele ELISA sensibile au demonstrat faptul că


anticorpii anti-HVE sunt frecvent întâlniţi în USA şi
alte ţări dezvoltate.

❖Tot mai multe cazuri sporadice, soldate cu


insuficienţă hepatică acută, hepatită cronică, ciroză
hepatică.

❖Gravidele dezvoltă forme severe, cu insuficienţă


hepatică în 20-25% din cazuri, dacă infecţia se
produce în trimestrul III.
❖Virusul HVE este un virus mic, fără
anvelopă, cu un genom cu ARN
monocatenar.
❖Caliciviridae.
❖HEV se replică în citoplasmă.
❖Patru genotipuri:
➢1 şi 2 sunt virusuri umane şi produc
hepatită epidemică, se transmit fecal-oral
(Mexic, Africa de Nord, Asia de Sud);
➢3 şi 4 sunt virusuri porcine, care
infectează omul accidental – zoonoze.
❖Forma endemică este întâlnită în ţările în curs de
dezvoltare, este legată de apa contaminată, evoluează ca
formă severă, fiind cauzată de genotipurile 1 şi 2.
❖Forma sporadică, autohtonă evoluează în ţările dezvoltate,
are transmitere alimentară sau zoonotică, boala este medie,
uşoară, cu multe forme subclinice şi este generată de
genotipurile 3 şi 4
❖Genotipul 3 - hepatită cronică la pacienţii transplantaţi
imunosupresaţi.
❖Infecţia acută - hepatită autolimitată, cu apariţia
de IgM anti HEV în serul bolnavilor după 2
săptămâni până la 3 luni.

❖Vaccinare – gravide, pacienţi imunocompromişi.


Epidemiologie
❖Cale de transmitere fecal-orală (apă, alimente
contaminate);

❖Expunere la porcine sau consum de carne de porc,


vânat insuficient preparată termic, consum de fructe de
mare;

❖Transfuzii;

❖Transmitere verticală;

❖Transmitere interumană.
Clinica
➢Incubaţie 3-8 săptămâni;
➢Prodrom scurt;
➢Perioadă de stare - zile sau săptămâni;
➢Evoluţie autolimitată, nu se citează cronicizare;
➢Rata fatalităţii - de la 0 la 10%.

➢Majoritatea infecţiilor sunt subclinice şi forme medii.


➢Manifestările extrahepatice : artrită, pancreatită,
anemie aplastică, poliradiculonevrită, sindrom
Guillain-Barre, paralizie Bell, neuropatie periferică,
ataxie.
Boală infecţioasă acută endemo-sporadică,
determinată de VHB, cu potenţial evolutiv spre
hepatită cronică, ciroză hepatică, hepatocarcinom.
Etiologie

- hepadnaviridae, şase genotipuri de VHB notate de la A la F.

Replicarea HVB: 1011 particule virale zilnic,


timp de înjumătăţire de 24 ore.
Structura virionului VHB

- formă sferică, diametrul de aproximativ 42 nm;

- AgHBs înveliş extern (anvelopă) de 7 nm;

- nucleocapsidă (core) de 28 nm.


AgHBs

- glicoproteine, lipide provenite din peretele celulei hepatice;


- dispus în citoplasmă şi pe suprafaţa hepatocitelor, dar circulă
şi liber în sânge;
- conţine un determinant specific de grup a
- determinanţi de subtip (dy, wr)
- subtipuri de AgHBs: adw, ayw, adr, ayr.
Nucleocapsida

- AgHBc,
- AgHBe,
- ADN-ul viral,
- ADN polimeraza
- proteina X.
Virusul hepatitei B
AgHBe
AgHBs

AgHBc AgHBs
Sfera

AgHBs

Particula Dane Filament


Structura genomului viral
Genomul VHB

- gena C (core, nucleocapsidă) codifică sinteza AgHBc (21000


Da);
- pre – C controlează sinteza AgHBe (17000 Da);
- gena S (surface, anvelopă) codifică pre S1, pre S2 şi S;
- gena P (pol, polimerază) codifică ADN-polimeraza;
- gena X - rol în transformarea neoplazică a celulelor cronic
infectate.
Forme circulante de VHB

o AgHBs prezent în sânge în infecţia acută şi cronică;


- particule incomplete: 1013 particule/ml;
- virionii compleţi (particule Dane) : 108 particule/ml.
o AgHBe se eliberează din hepatocit în cursul replicării
virale şi poate ajunge la concentraţia de 10 g/ml.
Etapele replicării VHB
- viral „binding” – ataşarea VHB la receptorul specific,
- viral „entry” – pătrunderea VHB în celulă, prin endocitoză
- ADN - HBV intră în nucleu – se integrează,
- cccADN (covalently closed circular ADN) serveşte ca
matriţă pentru sinteza ARN viral;
- RNA pre-genomic formează nucleocapsida imatură;
- revers-transcriptaza - din ARN este transcris ADN
genomic;
- ADN genomic asamblat în capsida matură,
- nucleocapsida matură transportată în reticulul
endoplasmic se înveleşte cu HBsAg;
- virionul matur şi particule HBs sunt transportate în afara
hepatocitului.
Replicarea VHB
▪ în nucleul şi citoplasma hepatocitului;
▪ integrarea DNA - HBV – det. dezvoltarea carcinomului.

Extinderea necrozei se corelează cu:


- doza infectantă,
- permisivitatea hepatocitelor,
- numărul de celule infectate,
- virulenţa tulpinii,
- capacitatea organismului de a elabora efectori imuni
specifici.
❖Efectorii imuni umorali şi celulari
❖Distrucţia hepatocitelor parazitate
HEPATITA VIRALǍ B

Epidemiologie:
Receptivitate - generală.
Imunitatea după infecţie este durabilă.
Doza infectantă: 0,001 -0,0004 ml plasmă.
Transmitere parenterală
predominant percutană sau prin expunerea mucoaselor la
fluide biologice infectate:
❖sânge, produse de sânge;
❖utilizatori de droguri iv;
❖iatrogenă (endoscopie);
❖personal medical (hemodializă, chirurgie, ginecologie);
❖piercing, tatoo, body modeling;
❖utilizarea în comun a periei de dinţi, a aparatului de ras;
❖transmitere sexuală (parteneri multipli);
❖transmitere verticală, perinatală;
❖contact strâns interuman în familie.
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Perioada de incubaţie:
- 45-180 zile (cu medie de 60-90 zile);
- se caracterizează prin infecţiozitatea sângelui, (HBsAg poate
fi depistat în circulaţie din ziua 6-10 de la momentul
infectant);
- în cursul incubaţiei virusul se multiplică intens.
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Debut - perioada prodromală (preicterică):


insidios, 2 – 3 săptămâni;
- pseudoreumatismal;
- eruptiv – depunere de complexe imune (HBsAg, antiHBs şi
complement) în sinoviala articulară, capilare cutanate –
Gianotti Crosti;
- digestiv-dispeptic: astenie, inapetenţă, greţuri;
- neurastenic;
- colicativ.
Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Perioada de stare (icterică) (4-6 săptămâni):
- semnele subiective se remit la instalarea icterului;
- examenul obiectiv:
- hepatomegalia: - ficatul este uniform mărit,
- consistenţă elastică,
- sensibil la palpare,
- suprafaţa este netedă,
- marginea inferioară rotunjită.
- icterul;
- splenomegalia poate însoţi hepatomegalia;
- hipotensiune, bradicardie.
Perioada de declin

- scăderea treptată a intensităţii icterului,


- reapariţia culorii normale a scaunului şi urinii,
- uşoară reducere a hepatomegaliei,
- recrudescenţe
Perioada de convalescenţă

- histologie şi funcţie metabolică normală în 6-8 luni!


- recăderi (formă icterică sau anicterică)!

Frecvenţa şi numărul recăderilor - indicator de evoluţie


spre cronicizare a infecţiei cu VHB.
Severitatea şi evoluţia bolii este influenţată de:
❑ calea de transmitere:
- transmitere verticală (inaparent, 95% cronicizare),
- transmitere parenterală (95% vindecare).
❑ vârstă:
- copiii infectaţi parenteral : forme uşoare,
- vârstnicii: evoluţie mai prelungită.
❑ doza infectantă,
❑ virulenţa tulpinii de HBV,
❑ coinfecţia cu VHD.
Forme clinice:
Hepatita virală acută B anicterigenă
Hepatita virală acută B prelungită
Forme severe – hepatita fulminantă (coma precoce),
coma la 8-28 de zile de la debut:
✓Ficat de dimensiuni reduse;
✓Reducerea bruscă în dimensiuni a ficatului;
✓Sindrom hemoragipar;
✓Intoleranţă digestivă, icter intens;
✓Modificarea crazelor.
Forme clinice dependent de vârstă:
- sugar eutrofic, infectat parenteral, hepatita acută gravă,
- sugar cu malnutriţie, forme prelungite, cronicizare
- copii şi tineri toate formele de manifestare
- vârstnici, sever pe o afecţiune hepatică anterioară (steatoză,
hepatită cronică, ciroză)
- gravide în primele 3-6 luni de sarcină:
- malformaţii congenitale,
- avort spontan sau naştere prematură.

infecţia nou-născutului în timpul naşterii şi perinatal (în


perioada de alăptare).
Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B
Evoluţia infecţiei cu VHB
35%
65% Hepatita acută B <1%

Hepatita fulminantă
Infecţie 5%
asimptomatică/
Hepatita cronică B
subclinică
30%
50%
Portaj asimptomatic Ciroză
hepatică
?
Hepatocarcinom
Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB:
1- etapa de toleranţă imună:
- virusul se multiplică activ,
- leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale sau
uşor crescute),
- discretă progresie spre fibroză,
- contagiozitatea foarte ridicată.
Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB

2 - etapa de reactivitate imună:


- persistenţa AgHBe,

- replicare virală mai redusă,

- valori fluctuante ale aminotransferazelor,

- necroinflamaţie moderată sau severă,

- progresie mai rapidă a fibrozei.


Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB

3 - hepatita cronică AgHBe negativ:

- anticorpi anti-HBe,
- reactivarea periodică a infecţiei cu

- hepatocitoliză,

- niveluri fluctuante ale ADN-VHB,

- AgHBe este nedetectabil.


Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB

4 - etapa de portaj inactiv a VHB:


- seroconversiei AgHBe -anti-HBe,

- transaminaze normale,

- viremia joasă sau nedetectabilă.


Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB

5 - etapa AgHBs negativ:


- dispariţia AgHBs din sânge,

- anti-HBc prezenţi,

- virusul se replică în hepatocit- infecţie ocultă cu valori


reduse ale ADN-VHB în ficat dar nedetectabile în ser.

Infecţia ocultă se poate reactiva în condiţii de


imunosupresie.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
Suspiciunea:
- persoanele ce aparţin unei anumite grupe de risc;
- contact strâns interuman în familie sau colectivitate.

Sugestiv:
- debutul cu artralgii, erupţii cutanate;
- debut mai lung (2-3 săptămâni);
- perioadă de stare între 4-6 săptămâni.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

1.sindromul de hepatocitoliză
- dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO sau ASAT),

- dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).


Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

2.sindrom de retenţie biliară

- bilirubina directă (conjugată) şi totală este de 5-15 mg%,

- pigmenţi biliari în urină,

- fosfataza alcalină în formele colestatice.


3. Sindrom de disproteinemie (inflamator
nespecific) creşte fracţiunea γ în ELFO
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

4.sindromul hepatopriv
- scade capacitatea de sinteză a ficatului:
- a protrombinei, proconvertinei, proaccelerinei
- fibrinogenului,
- albuminei.
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
5.markeri virali şi serologici
antigene virale:
- AgHBs- prezenţa lui certifica infecţia cu VHB,
- AgHBe- este prezent în ser în cursul replicării
virale.
anticorpi specifici:
- anticorpi anti-HBs neutralizanţi, ieşirea din
infecţie
- anticorpi anti-HBe,
- anticorpi anti-HBc tip IgM,
- anticorpi anti-HBc totali.
ADN al VHB
Evoluţia markerilor serologici în hepatita acută B
IgM antiHBc prezent în perioada de seroconversie HBs
(fereastră imunologică) !!!!

IgM antiHBc crescut în perioada de exacerbare a


hepatitei cronice B !!!!!
Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

6.alte investigaţii:

- alfa-fetoproteina,

- colinesteraza,

- HBs cantitativ.
Diagnosticul diferenţial al hepatitei acute B

- alte hepatite acute de etiologie virală ( HVA; HVC),


- hepatitele din sindroamele mononucleozice,
- leptospiroza ictero-hemoragică,
- hepatite cronice.
Evoluţia şi prognosticul hepatitei virale B
- dependentă de capacitatea de a limita infecţia cu VHB;
- formele uşoare şi medii se vindecă şi lasă imunitate
durabilă;
- prognosticul este foarte rezervat în cazurile de hepatită
fulminantă;
- boală cronică de ficat (hepatita cronică persistentă, activă,
ciroză hepatică sau chiar cancer hepatic primar);
- afectări renale (glomerulonefrită cronică) sau vasculare
(periartrită nodoasă);
- potenţial sever în primele 10-20 de zile (risc de atrofie
hepatică acută).
risc al persoanelor cronic infectate cu VHB:
suprainfecţia cu VHD.
Tratamentul în hepatita acută virală B

- boală din grupa A, cu internare obligatorie şi declarare


nominală,
Regimul igieno-dietetic:
- reducerea solicitării metabolice hepatice,
- favorizarea circulaţiei sangvine şi buna oxigenare a
celulelor hepatice,
- alimentaţia echilibrată, cu toate principiile nutritive
(glucide, lipide, proteine, săruri minerale, vitamine).
Tratamentul în hepatita acută virală

Tratamentul medicamentos:

- administrarea de vitamine din grup B (B1, B6, B12),

- formele icterice şi cele colestatice:

- fenobarbital (inductor enzimatic),

- antispastice (papaverină, scobutil),

- coleretice.
Tratamentul în hepatita acută virală B

Tratamentul simptomatic:

- combaterea constipaţiei sau a diareei,

- combaterea meteorismului abdominal,

- tratamentul insomniei.
Tratamentul formelor severe de hepatită virală B
- asigurarea suportului energetic,

- acid -lipoic (thioctacid),

- reducerea hiperamoniemiei (lactuloză, normix, arginină-


sorbitol, clismă),

- prevenirea şi combaterea hemoragiei digestive (arnetin),

- prevenirea şi combaterea edemului cerebral (manitol 20%),

- corticoterapie iv doze mari.


Inhibitor de reverstranscriptaza: lamivudina 100 mg/zi

Analog nucleozidic - Entecavir 0,5 mg/zi


Monoterapie
potentă Rezistenţă Regresia
minimă progresiei bolii
pe termen
lung
Răspuns Prevenirea
Virus durabil progresiei
Profil de bolii hepatice
siguranţă
susţinut pe Ficat
termen lung

Pacient

Beneficii pe termen lung pentru pacient


Complianţa şi aderenţa redusă la tratament
determină compromiterea severă a eficienţei
tratamentului şi pot contribui la apariţia
rezistenţei !!!!
Tratamentul în hepatita acută virală B

Tratamente eroice:

- exsanguinotransfuzia,

- plasmafereza,

- hemodializa,

- hemofiltrarea,

- transplantul hepatic.
Vaccinare !!!!

Verificare titru protector (peste 10 UI/ml) !!!!


Manifestări locale
Fenomene toxice
Gravitate mare
- boală infecţioasă acută, transmisibilă,

- provocată de Corynebacterium diphteriae,

- bacilul rămâne la poarta de intrare

→se multiplică şi determină fenomene locale (edem şi false


membrane),

→elaborează o toxină care difuzează în organism,

→fenomene toxice la distanţă.


Etiologie

- bacil Gram pozitiv de 2 - 4 µ,


- capete îngroşate ca o măciucă
(granulaţii metacromatice Babeş - Ernst),
- dispuşi în majusculă, scriere chinezească, în stive,
- imobili, necapsulaţi, nesporulaţi.
După caracterele de cultură şi biochimice:

- gravis,

- intermedius,

- mitis.

- rezistenţă crescută în mediu extern,

- persistă mult la întuneric şi uscăciune.


Corynebacterium difteriae → exotoxina :
→ inhibă fosforilarea oxidativă,
→ blochează ireversibil sinteza de proteine în celula
ţintă,
→ rezultă leziuni de degenerescenţă în:
- miocard,
- rinichi,
- ficat,
- sistem nervos.
Toxina difterică:

- distrusă prin - căldură (40 grade – 1 h),


- formolizare 4 % → anatoxina,
Structura toxinei:
- fragment A - parte enzimatică, responsabilă de efectul
toxic,
- fragment B - proteină de legătură, se leagă de
receptorii specifici de pe celula ţintă.

Anticorpii antitoxici au rol protector (vaccinare)!!!


Epidemiologie

- sursa de infecţie - omul bolnav, purtător.


- transmiterea:
- directă - picături Flugge,
- indirectă - obiecte contaminate (secreţii, praf),
- digestivă - epidemii cu lapte contaminat.
Patogenie

- C. difteriae:
- se multiplică la poarta de intrare (mucoase, plăgi),
- nu are capacitate invazivă,
- elaborează toxina care difuzează, determină fenomene
toxice,
- local - inflamaţie a mucoasei + necroza epiteliilor
edem + exudat fibrinos = false membrane
- falsele membrane:
- consistente,
- aderente,
- alb-cenuşii → brun-hemoragice.
Difteria - Tabloul clinic

Angina difterică

Incubaţia: 2-6 zile

Tablou clinic: - dependent de:


- localizare,
- intensitatea procesului difteric.

Debut: - insidios, cu febră moderată,


- astenie marcată,
- greaţă, vărsături, anorexie,
- disfagie.
Angina difterică

Obiectiv - congestie intensă, de nuanţă închisă,


- exudat opalin → false membrane alb-sidefii, foarte
consistente.
Perioada de stare
- falsele membrane:
- se extind rapid,
- se detaşează foarte greu → sângerare, se refac rapid; la
suspensia în apă rămân compacte
- adenopatie regională - periadenita (“gât
proconsular”),
- semne generale de toxemie:
- febră 38 – 39º C, greaţă, vărsături, astenie (bolnav la
pat), facies palid, încercănat, puls slab, tahicardic, hipo
TA.
Angina difterică

Leucocitoză >10.000
- neutrofilie, deviere la stânga a formulei leucocitare,
+/- afectare renală:
- oligurie,
- albuminurie,
- cilindrurie.
Angina difterică

Evoluţie:
- netratată sau tratată tardiv → deces în 40 - 60 % din cazuri,
- cazurile tratate cu ser:
- febra scade în 24 de ore,
- falsele membrane nu se mai extind,
se resorb,
dispar în 3-4 zile.
VINDECAREA CLINICĂ NU EXCLUDE
COMPLICAŢIILE TOXICE ULTERIOARE
(MIOCARDITE, PARALIZII)
Difteria laringiană (Crupul difteric) (laringita obstruantă):
- 20 - 30 % din difterii;
- mai frecventă la copiii mici, cu rezistenţă scazută.

Debut:
- febră,
- răguşeală, disfonie,
- tuse aspră, spastică, lătrătoare,
- stridor, tiraj,
- dispnee, accese de sufocare,
- afonie.
Difteria laringiana

Examen obiectiv:
- false membrane:
- pe mucoasa epiglotică,
- corzile vocale (care sunt inflamate).

Crup difteric - evoluţie etapizată, în 3 etape de câte 1 - 3 zile:


- etapa disfonică,
- etapa dispneică,
- etapa asfixică.
Etapa disfonică

- debutează în a 3-5 zi de boală


- disfonie → afonie,
- tuse spasmodică, lătrătoare, zgomotoasă,
- uşoară jenă la respiraţie.

Laringoscopie:
- mucoasă epiglotică şi laringiană congestionată,
- exudatul fibrinos strâmtează glota şi acoperă corzile
vocale.
Etapa dispneică

- dispnee constantă, inspiratorie cu cornaj


expiratorie, cu tiraj
- polipnee progresivă,
- cianoză,
- accese periodice paroxistice de sufocaţie,
- agitaţie, anxietate,

Laringoscopie: - obstrucţie completă a spaţiului glotic cu


predominenţa edemului
Etapa asfixică

- somnolenţă,

- polipnee superficială,

- semne de şoc + encefalopatie hipoxică (convulsii,

comă) → deces în acces de sufocare.


Difteria traheo-bronsică

- crup descendent,

- cu asfixie,

- după seroterapie - se poate elimina o falsă

membrană ca un “mulaj bronşic”.


Difteria toxică

- în oricare localizare - şoc toxiinfecţios,


- efectele toxinei + reacţie hiperergică la toxină ,
- leziune cortico-suprarenală acută.

Debut:
- inapetenţă, greţuri,
- adinamie sau agitaţie,
- insomnie,
- febră,
- colici abdominale,
- cefalee.
Falsele membrane se dezvoltă rapid, faringe roşu,
edemaţiat, disfagie.
Localizări rare

Rinita difterică:
- foarte contagioasă,
- catar, obstrucţie nazală, false membrane,epistaxis,
- adenopatie submaxilară monolaterală,
- secreţii sero-sangvinolente care pot eroda narina.
Localizări rare

Difteria conjunctivală
- catarală,
- edematoasă,
- pseudomembranoasă.

Otita difterică
Difteria anală, vaginală
Difteria cutanată poate complica plăgi, exeme, impetigo,
panariţii.
Difteria – Complicaţii

Encefalita difterică:
- în a 2 - 3 săptămână pe fondul formelor toxice,
- convulsii,
- somnolenţă, comă,
- delir,
- semne de focalizare.
Paralizii difterice
- de tip polinevritic (acţiunea toxinei pe nervii
periferici):
- paralizie flască,
- ROT absente,
- parestezii.
- reversibilă

Paralizia velo-palatina - cea mai comună:


- în ziua 14-21 de boală,
- voce nazonată, tulburari de fonaţie,
- refluarea lichidelor pe nas.
Paralizia velo-palatina:
- văl palatin imobil, căzut,
- reflex velopalatin abolit,
- lueta flască, alungită.

Paralizii oculare:
- apar după paralizia vălului,
- tulburări de acomodaţie,
- reflex fotomotor păstrat,
- pot fi şi paralizii extrinseci cu strabism, ptoză,
diplopie.
Miocardita difterica
- precoce - ziua 3-6,
- tardivă - săptămâna 2-3,
- leziuni mitocondriale în miofilamentele miocardice.

Nefropatia difterică
- de tip nefrotic,
- leziuni toxico-distrofice tubulare,
- albuminurie, cilindrurie, hematurie, leucociturie.
Se remite în 10-15 zile.
Difteria - Diagnostic pozitiv

- epidemiologic: vaccin, focar,


- clinic: false membrane,
- laborator :
- bacterioscopie directă,
- însămânţare pe mediu Loffler,
- însămânţare pe mediu de îmbogăţire OCST.

- ac. fluorescenţi, aglutinare pe lamă.


Difteria - Diagnostic diferenţial

- angine de alte etiologii,

- angine ulceroase din hemopatii maligne,

- laringite de alte etiologii,

- edem acut al glotei (alergic),

- corpi străini.
Difteria - Prognostic

- mult îmbunătăţit prin profilaxie şi mijloace terapeutice,

- mortalitate scăzută de la 40 % la 5 %.
Difteria - Tratament

Tratament igieno-dietetic:
- repaus la pat:
- 2-4 săptămâni - forme comune,
- 2-4 luni - forme maligne cu complicaţii,
- aer umed, 20º C în cameră,
- comprese calde în jurul gâtului,
- gargarisme dezinfectante.
Difteria - Tratament

Tratament specific:
- ser antidifteric:
- 10 - 20.000 u – forme uşoare
- 50 - 100.000 u – forme severe
- se administrează precoce, în primele 4 zile de boală,
- cale de administrare:
- i.m. în 1/3 externă a coapsei,
- i.v. în difteria malignă - în diluţie 1/20 în ser
fiziologic.
- anatoxina se administrează după 6 -7 zile
0,1 ml - pauză 24 ore,
0,5 ml - pauză 5 zile,
3 x 1 ml - cu pauze de 5 zile.
Difteria – Tratament

Tratament specific: ser antidifteric , anatoxina,

Tratament antibiotic - eritromicină - 2-3 g/zi - 7-10 zile,


amoxicilină 2 g/zi 7-10 zile

Tratament patogenetic - corticoterapie,

Tratamentul complicaţiilor.
- fam. Picornaviridae
- gen Enterovirus:
- virusuri polio – 3 tipuri
- virusuri Coxackie
- subgrup A – 2 tipuri;
- subgrup B – 6 tipuri;
- virusuri Echo – 31 serotipuri
Caractere comune:

➢ habitat – tub digestiv (faringe → intestin)


➢ dimensiuni mici (17-28 nm)
➢ capsida – 32 subunități morfologice, icosaedrice sau cu
simetrie cubică
➢ ARN
➢ Efect citopatogen specific pe culturi celulare.
EPIDEMIOLOGIE:

Incidenţă sezonieră - mai mare vara/toamna;


Transmitere – digestivă,
- respiratorie (mai ales iarna),
- indirectă (apa, alimente, muște).
Transmitere în familie, colectivităţi:
- excretie prin materii fecale (ex. 1 g materii fecale conțin
~1.000.000 doze infectante; v. polio se excretă timp de 60-
90 de zile) - prezența v.Coxsackie crește receptivitatea
pt.polio
Infecţii inaparente – frecvente (majoritatea cazurilor)!!!
Contagiozitate foarte mare
Forme inaparente frecvente
Sechele motorii
Poliomielita

➢ Boală infecto-contagioasă sistemică;


➢ Afectează primordial SNC;
➢ Tablou clinic variat (de la manifestări respiratorii ușoare
→ encefalite/meningo-encefalite cu paralizii);
➢ 1 caz paralizie / 200 infecţii subclinice.
Etiologie:
V. polio, 28nm, 3 tipuri antigenice:
1- Brunhilde – epidemic
2- Lansig – infecții subclinice
3- Leon – frecvenţă redusă (<3%)

V.polio :
- rezistent la frig, sensibil la căldură (30 min. la 60°C),
- în apă rezistă 4 luni,
- rezistent la eter, cloroform, alcool, compuși cuaternari
de amoniu,
- distrus de agenţi oxidanţi (apă oxigenată,permanganat
de potasiu, UV).
EPIDEMIOLOGIE:

• răspândire globală,
• epidemii în zone temperate și reci,
• înspre tropice –în tot cursul anului
• predominant boală a copilăriei (din primele luni de
viaţă),
• băieţii sunt afectaţi cu 10-30% mai mult ca fetiţele.
Rezervor de infecție : omul - purtători asimptomatici;
- forme inaparente;
- bolnavi (paralitici sau nu).

Virusul se găsește în:


➢ orofaringe – cu 5 zile înainte și 4 zile după debut
➢ tract intestinal : - 100% din cazuri în cursul bolii,
- 50% din cazuri după 3-4 săpt.
- 12.5% după 7-8 săpt.
Transmitere :
- contact direct – cale aerogenă,
- cale fecal-orală .
- indirect – prin contaminarea intensă a mediului,
- în condiții de igienă deficitară ( alimente,
apă)
- prin muște .
Contagiozitate: - foarte mare, comparabilă cu a rujeolei;
- maximă în ultimele zile de incubaţie și
primele săptămâni de boală, când virusul e în orofaringe;
- 95-98% din cazuri – forme inaparente!!!
Receptivitate: – generală,
Imunitate: - specifică de tip, de lungă durată.
POLIOMIELITA - Patogenie

➢ poartă de intrare : orofaringe, tub digestiv. Enterotropism –


se multiplică intraluminal, în enterocit şi în ţ.limfatic!!!
➢ Etapa enterală – subiect asimptomatic excretor de virus.
Intervine imunitatea umorală – formă clinică inaparentă de
îmbolnăvire, bolnav imunizat
➢ Dacă este depăşită bariera enterală – Etapa de viremie,
localizare în celule SRE (ficat, splină, ggl.) - BOALA
MINORĂ – dacă apare răspuns imun specific – vindecare cu
imunitate homologă durabilă
➢ Dacă invadează SNC – BOALA MAJORĂ:
- distrugerea neuronilor motori periferici ,
- instalarea paraliziei,
Condiţii favorizante:
- nurotropismul tulpinii
- efort muscular, expunere la soare
- tratamente parenterale, extracţii dentare,
amigdalectomie
- stres
- vârstă, sex masculin
POLIOMIELITA – Patogenie

V. polio are efect citopatic direct asupra neuronilor


motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării;
- pot apare leziuni ale neuronilor din coarnele laterale;
- leziunile neuronilor duc la degenerescenţa axonilor;
- distrugerea a 1/3 din neuronii unei zone – pareze;
- distrugerea a 1/2 din neuronii unei zone – paralizii.
POLIOMIELITA – Manifestări clinice

Infecţie inaparentă: - 90- 95% din cazuri;


Boală minoră (forma abortivă)
- 4-8% din cazuri;
- manifestări digestive;
- manifestări respiratorii.
Meningită acută (polio neparalitică) – rar,
Poliomielita paralitică:
- 1-2% în epidemii,
- sub 0,5% în îmbolnăviri sporadic.
POLIOMIELITA – Manifestări clinice

Incubaţia: 7-14 zile (3-35 zile).


Perioada prodromală - BOALA MINORĂ: 2-4 zile:
- Prima ascensiune febrilă,
- Catar respirator,
- Mialgii generalizate,
- Manifestări digestive,
- Iritabilitate, cefalee, somnolenţă.
Poliomielita abortivă – vindecare.
POLIOMIELITA – Manifestări clinice

Perioada de latenţă – interval liber 2-4 zile de sănătate


aparentă, afebrilă;
BOALA MAJORĂ: stadiul preparalitic:
- reapare febra, “febră în dromader”
- sd.meningian, meningită:
LCR clar, disociaţie cito-albuminică. Disociaţie
albumin-citologică după 2-3săpt.
- sindrom motor preparalitic: inerţia cefei, migrarea
ombilicului, hiperexcitabilitate osteotendinoasă,
contracturi musculare fasciculare
- Vindecare sau paralizii.
POLIOMIELITA – Manifestări clinice

BOALA MAJORĂ: Stadiul paralitic:


- paralizie brusc instalată, asimetrică, inegală, flască,
hipotonă; interesează muşchii centurilor,
- areflexie OT, atrofii musculare precoce,
- sd. meningian persistă,
- modificări neuro-vegetative:
- tulburări vaso-motorii,
- transpiraţii profuze,
- glob vezical.
- mialgii foarte intense, exagerate de mişcare, cedează la
comprese calde,
- stare de conştienţă păstrată.
POLIOMIELITA – Manifestări clinice

Convalescenţă:
Perioada de retrocedare a paraliziilor :
- începe la 10-14 zile de la debutul bolii majore,
- este maximă în primele 1-2 luni,
- durează mai multe luni, chiar 1-2 ani,
- se face în ordinea inversă instalării paraliziilor.
POLIOMIELITA – Manifestări clinice

Perioada de sechele:
- începe la 2-3 ani de la debut,
- paralizia se însoţeşte de:
- atrofii muscular,
- deformaţii ale segmentelor lezate,
- tulburări trofice.
Deformaţii:
- picior valg, varus ecvin, balant,
-deformaţii ale coloanei,
- deformaţii ale bazinului.
POLIOMIELITA – Forme clinice

Forma spinală – paralizii de membre, trunchi, m. abdominali;


Forma bulbară – paralizii de n. cranieni,
- leziunea centrului respirator,
- leziunea centrului circulator,
- leziunea centrului vasomotor.
Forma encefalitică,
Forme spino-bulbare, spino - encefalitice, bulbo-encefalitice...
POLIOMIELITA – Forme clinice

Poliomielita sugarului: forme grave, afectare extinsă a


SNC
Poliomielita adolescentului:
- fără prodrom,
- paralizii brusc instalate sau
- sd. meningian intens, prelungit.
Poliomielita gravidei:
- paralizii mai frecvente,
- mortalitate mai ridicată,
- poate determina avort.
POLIOMIELITA – Forme clinice

Poliomielita paralitică asociată vaccinării VPO:

- apare la 5 - 35 zile de la vaccinare,

- apare în 60 zile la contacţii celui vaccinat ,

- se evidenţiază v. polio vaccinal,

- este exclus alt virus.


POLIOMIELITA – Diagnostic

Diagnostic epidemiologic
Diagnostic clinic
Diagnostic etiologic:
- izolarea v. polio din :
- spălătura naso - faringiană (prima
săptămână),
- scaun (perioadă lungă),
- LCR, ţesut nervos;
- PCR în LCR,
- serologie: anticorpi neutralizanţi, RFC, ELISA.
POLIOMIELITA – Diagnostic diferenţial

Forme neparalitice:
- IACRS,
- boli diareice,
Forme meningiene:
- meningite virale, bacteriene decapitate
Forme neparalitice:
- alte enterovirusuri,
- poliradiculonevrite,
- encefalomielite, mielite,
- accidente vasculare cerebrale.
POLIOMIELITA – Evoluţie, prognostic

- dependent de:
- vârstă,
- formă clinică,
- localizarea paraliziilor.
Mortalitate: 4-10%, mai mare în forme bulbare,
Paralizii severe: 10-15% din formele paralitice .
POLIOMIELITA – Tratament

Repaus la pat pe durata febrei,


Nu se administrează IM, SC; nu se expune la UV,
Tratament simptomatic (analgetic, sedativ, AINS, comprese
calde),
Corectarea poziţiei,
Recuperare şi reeducare musculară,
Combaterea tulburărilor trofice,
Tratamente ortopedice şi chirurgicale.
Virusul Coxsackie

Izolat in scaunul unui copil din Coxsackie( localitate din


zona New York) cu boală paralitică asemănătoare cu
poliomielita,
ETIOLOGIE
- fam. Picornaviridae, gen Enterovirus, 2 subgrupe
A : 23 serotipuri ( miozita cu paralizii musculare)
B: 6 serotipuri, ( leziuni musculare, leziuni degenerative
ale SNC, miocardice, endocardice, pancreatice)
EPIDEMIOLOGIE

- incidenţă crescută vara şi iarna,


Sursa de infecţie: - purtător de virus, infecţie inaparentă,
- bolnavi,
- apa de canal, bazine de înot.
Transmitere: cale respiratorie sau digestivă;
Patogenie : se multiplică în faringe, intestin (celule epiteliale)
± viremie cu leziuni ale ţesuturilor şi organelor.
Tabloul clinic
- incubaţia: 3-5 zile (2-10 zile)

HERPANGINA: serotipiri - A 2-6,8,10


- debut brusc cu febră, dureri la deglutiţie,vărsături, dureri
abdominale, cefalee, mialgii,
-10-20 vezicule care se ulcerează rapid,
- evoluează spre vindecare în 2-5 zile.

BOALA GURǍ-MȂINI-PICIOARE
Herpangina
RINOFARINGITA A21
CONJUNCTIVITA ACUTA HEMORAGICA A24
( epidemic)
STOMATITA VEZICULOASA A şi B
BOLI ALE APARATULUI RESPIRATOR ( pneumonii
interstitiale; pleurezii uscate)
MIALGIA EPIDEMICǍ ( pleurodinia epidemică Bornholm)
- incubaţie 3-5 zile,
- debut brusc cu febră, cefalee, dureri intense abdominale şi
toracice ( “ gripa diavolului”),
± pleurită ± meningită ± orhită;
- evoluează ¬ 4-6 zile cu paroxisme cu durata de 2-10 h cu
ascensiunea febrei,
- tratament: salicilati, alcaloizi opiacei în forme intens
dureroase
Miocardita ACUTA

PANCREATITA ACUTǍ prin declansarea unor leziuni de


autoimunitate( ac. Antitisulari la indivizi predispusi
genetic: HLA DR3-DR4)

HEPATITA ACUTǍ VIRALǍ B3,B5

SINDROM DE ASTENIE POSTVIRALǍ : epuizare


musculară, fatigabilitate, mialgii, dezechilibru ( infecţia
persistentă a muşchiului cu V Coxsackie - ARN viral în
biopsia musculară).
DIAGNOSTIC POZITIV
- clinic,
- izolarea virusului (din exudat faringian, spalatura gastrică,
secreţii oculare, LCR, materii fecale) şi inoculare pe culturi
celulare sau la şoarece nn ,
- metode serologice: - reacţii de neutralizare (specifice de
tip), - RFC

TRATAMENT

- Nu exista tratament specific;


- tratament igieno-dietetic, simptomatic;
- corticoterapie in meningite, nevrite, miocardite.
VIRUSUL ECHO
ENTERIC CYTOPATOGENIC HUMAN ORPHANS

- virus ARN
- fam. Picornaviridae, gen Enterovirus, 31 serotipuri

PATOGENIE - poarta de intrare respiratorie si digestiva,


- multiplicare in epitelii,
- ± viremie în boli febrile cu exantem, meningite,
encefalite, mielite.
TABLOU CLINIC
BOLI FEBRILE NEDIFERENTIATE
BOLI FEBRILE CU EXANTEM tip 4,6,9,16,18,25
- erupţie rubeoliforma (tip 9)
- erupţie maculo-veziculoasa
INFECTII CRS - rinofaringite, bronsie, laringite
BDA - epidemie în colectivităţi de copii mici,
MENINGITE SEROASE (tip 4,6,9)
-LCR clar, zeci-sute- mii elem/mm3
-evoluţie favorabilă, uneori forme prelungite ( 3-4 săpt)
ALTE NEUROINFECŢII: - encefalite, encefalomielite,
- mielite, forma spino-bulbară,
- pareze, paralizii, poliradiculonevrite
- infecţii persistente ale SNC
LA SUGARI şi COPII MICI –
- infecţii difuze ale SNC sau manifestari grave : necroza
hepatica CID.

NOU NĂSCUT
- evoluţia este severă, cu letalitate crescută.

PROGNOSTIC
- favorabil - în marea majoritate a cazurilor,
- rezervat - în neuroviroze severe cu paralizii ascendente şi
insuficienţă respiratorie.
DIAGNOSTIC POZITIV
- suspectat în meningite + exantem
- izolarea virusului în exudat faringian, LCR, sânge, scaun
- reacţii serologice: RN, R HAI, RFC

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- Cel al formei clinice

TRATAMENT
-simptomatic
-al formei clinice
✓ Tumefacţie parotidiană
✓ Localizare extraparotidiană
✓ Febră
- boală infecţioasă virală acută, generalizată:

- glande salivare,

- pancreas,

- SNC,

- gonade.

- mai frecventă la şcolari şi adolescenţi.


Etiologie

→ Virusul urlian (familia Paramyxoviridae, genul

Paramyxovirus)

- ARN virus,

- citopatogenitate directă,

- formă rotundă,

- diametrul de 90-180 nm.


Transmiterea:

- direct, prin picături Pflűgge,

- indirect, prin obiecte proaspăt contaminate.

Receptivitatea:

- generală - mai afectaţi copii şi adulţii tineri,

- rară la sugari şi la vârstnici.


Sursa de infecţie:

- persoane bolnave,
- cei cu infecţii inaparente.

- contagiozitate mare:
- la sfârşitul incubaţiei,
- în perioada prodromală,
- începutul perioadei de stare.
Indicele de contagiozitate - aproximativ 40%.
Patogenie

Poarta de intrare - mucoasa faringiană


respiratorie
→ virusul se multiplică → viremie de scurtă durată
→ diseminează - SNC
- organe cu ţesut glandular:
- glandele salivare,
- testicul,
- ovar,
- glandele lacrimale,
- pancreas,
- tiroidă.
→virusul se elimină prin salivă.
- Ac IgM şi IgA → din a zecea zi de boală!

- IgA secretor în salivă limitează eliminarea virusului,

- imunitatea durează toată viaţa.

Parotidite recidivante :

- virusurile coxsackie,

- virusul coriomeningitei limfocitare,

- streptococul viridans.
Tabloul clinic

Incubaţia - 14 - 18 zile (12 - 23 zile).

PAROTIDITA EPIDEMICǍ
Debutul (brutal 12-24 h):
- brusc,
- febră 39-40, frison,
- cefalee, mialgii,
- disfagie,
- senzaţie de tensiune dureroasă a lojei parotidiene.
PAROTIDITA EPIDEMICA - Perioada de stare:
- durează 8-10 zile,
- febra cedează după 2-3 zile,
- tumefierea unilaterală a glandei parotide, ulterior
bilaterală,
- puncte dureroase.
Parotida inflamată
- consistenţă elastică, nu crepită, nu lasă godeu,
- glanda îmbracă unghiul mandibulei şi ramura
ascendentă (ştergerea şanţului retromandibular),
- tegumentul suprajacent este neted, destins, lucios, fără
semne de inflamaţie acută.
PAROTIDITA EPIDEMICǍ - Perioada de stare

- glanda este uşor sensibilă la palpare,


- durerea iradiază în ureche,

- trismus antalgic,

- orificiul canalului Stenon – congestionat, edemaţiat, secreţie


filantă,

- limba - intens saburală, secreţia salivară scăzută,

- afectarea glandelor sublinguale, submaxilare, lacrimale.


PAROTIDITA EPIDEMICǍ - Perioada de stare

- febra - 38-39ºC persistă câteva zile,


- după 2-4 zile parotidita se bilateralizează
→ facies cu aspect de ”pară ”,
- tumefacţia cedează în 7-10 zile şi nu supurează,
- noi ascensiuni febrile:
- glandele submaxilare, sublinguale,
- localizări extraparotidiene,
- suprainfecţie.
PAROTIDITA EPIDEMICǍ - Evoluţie

- mai uşoară la copil,


- mai severă după pubertate şi la adult:
- febră înaltă,
- stare generală alterată (asemanatoare cu starea tifică),
- localizări extraparotidiene (pancreas, testicul).

Prognosticul:
- favorabil,
- vindecare fară sechele.
MENINGITA URLIANĂ

- poate fi singura manifestare a infecţiei cu virusul urlian,


- poate să apară la 4-7 zile de la debutul parotiditei.

Debutul:
- febră,
- cefalee,
- fotofobie,
- vărsături,
- redoare de ceafă.

Semnele de iritaţie meningiană pot fi mai slab exprimate!


MENINGITA URLIANĂ

LCR:
- clar, hipertensiv, Pandy+/-
- pleiocitoză (sute - una-doua mii elemente),
- predomină limfocitele.

La debutul meningitei urliene , în anumite cazuri,


- în LCR - predomină PMN,
- proteinorahia crescută.

Evoluţia - benignă.
Prognosticul - favorabil.
ENCEFALITA URLIANĂ

- encefalită precoce (concomitentă cu debutul parotiditei),


- encefalită tardivă prin mecanism autoimun (demielinizare
postinfecţioasă).

Debut:
- acut,
- febră înaltă,
- tulburări de comportament şi de senzoriu,
- convulsii,
- comă.
ENCEFALITA URLIANĂ

LCR
- clar, hipertensiv,
- pleiocitoză (sute - una-doua mii elemente),
- predomină limfocitele.

Evoluţia este favorabilă.


Mortalitatea - 1-2%.
Sechele :
- surditate,
- retard intelectual,
- tulburări de comportament.
ORHITA URLIANĂ

- 25% din infecţiile urliene (băieţi / bărbaţi după pubertate),


- uni sau bilaterală:
- la o săptămână de la debutul parotiditei,
- apare în convalescenţă,
- poate fi singura manifestare a infecţiei.
ORHITA URLIANĂ

Debutul:
- brutal,
- creşterea bruscă a temperaturii (febris testicularis),
- cefalee,
- greaţă, vărsături,
- agitaţie.

După 1-2 zile →


- dureri la nivelul testiculului,
- tumefacţie testiculară,
- scrotul edemaţiat, roşu.

Examenul de laborator: leucocitoză cu neutrofilie


ORHITA URLIANĂ

Evoluţia:
- autolimitată,
- regresiunea fenomenelor inflamatorii - 8-10 zile
cu restitutio ad integrum.

! azoospermia  atrofia testiculara < 1-2% din cazuri


sterilitatea - posibilă doar în urma afectării bilaterale
OOFORITA

- afectare rară,
- 5% din fetele infectate după pubertate.
- clinic:
- febră,
- dureri în hipogastru,
- ovarul - inflamat poate fi palpat uneori.
PANCREATITA URLIANĂ

- sediul diseminării hematogene,


- frecvent localizarea pancreatică rămâne subclinică, frustă,
- doar modificări ale glicemiei şi amilazemiei.
Debutul:
- brusc,
- febră,
- vărsături,
- dureri în epigastru, cu iradiere „în bară”.
Starea generală → se alterează - anorexie,
- diaree,
- uneori prăbuşire tensională.
Evoluţia - vindecare în 2-8 zile.
Alte localizări

- MIOCARDITA
- PERICARDITA\
- TIROIDITA
- MASTITA
- DACRIOADENITA

Complicaţie: fibroelastoza endocardică la gravide


Diagnostic pozitiv

- epidemiologic:
- provenienţa dintr-un focar,
- absenţa în antecedente a infecţiei şi a vaccinării.
- clinic: - contribuie esenţial la diagnosticul:
- parotiditei epidemice,
- meningitei,
- orhitei.
- laborator:
- creşterea nivelului seric al amilazelor,
- modificări pasagere ale glicemiei,
- teste virusologice şi serologice (HAI urlian).
Diagnostic diferenţial

- parotidita supurată:
- trismus, adenopatie laterocervicală,
- consistenţă lemnoasă, fluctuentă, acoperită cu tegument
roşu, foarte dureroasă la palpare, stare septică, pe canalul
Stenon se scurge puroi.
- parotidita toxică,
- emfizemul parotidian,
- etilism cronic,
- adenite,
- adenoflegmoane,
- mastoidite.
Diagnostic diferenţial

- parotidita recidivantă,
- litiaza parotidiană,
- neoplasme parotidiene,
- parotidita toxică (din uremie, intoxicaţie cu bismut, mercur,
iod),
- chist parotidian,
- sindrom Mikulicz (sunt afectate glandele lacrimale şi
salivare),
- tumefacţia glandelor salivare ca reacţie adversă la
fenilbutazonă.
Tratamentul infecţiei urliene

- izolare la domiciliu - 14 zile,


- internare:
- cazurile cu evoluţie severă,
- localizări extraparotidiene:
- SNC,
- gonade,
- pancreas.

Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul patogenetic şi simptomatic
- antiinflamatoare nesteroidiene
- antalgice, antipiretice,
- depletive,
- anticonvulsivante,
- corticoterapie.
✓ Repaus la pat
✓ Pungă cu gheaţă
✓ Suspensor
✓ Supozitoare cu indometacin
- boală infecto-contagioasă acută a copilului,

- evoluţie de câteva săptămâni (tusea de 100 de zile),

- tuse spastică, în accese paroxistice - predominant nocturne,

- cianozante,

- emetizante.
Epidemiologie:

- boală endemică, evoluează în mici epidemii la interval de 2-5 ani,

- incidenţă legată de receptivitate,

- receptivitate de la naştere,

- contagiozitate - 80-90% în familie,

- 25-50% în colectivităţi.
Etiologie:
- Bordetella pertussis (bacilul Bordet-Geangou - agentul etiologic
principal al bolii),

- Bordetella parapertussis,

- adenovirusuri,

- virusul sinciţial respirator,

- virusuri paragripale etc.


Bordetella pertussis:
- cocobacil Gram negativ,
- aerob,
- imobil,
- dimensiuni între 0,5-1 µm.

Pe mediul de cultură, dar şi in vivo , germenii primar izolaţi,


aflaţi în faza I (colonii S), îşi modifică morfologia şi structura
antigenică şi îşi pierd patogenitatea trecând în fazele III si IV
(colonii R).
Factori de virulenţă:
- aglutinogene
hemaglutinina filamentoasa
- toxina termolabilă dermonecrotică
- toxina termostabilă ( endotoxina LPZ)
- antigenică,
- pirogenică,
- cu rol în formele toxice de boală.
- toxina pertusis
- afectează activitatea bactericidă a fagocitelor,
- unul dintre cei mai importanţi factori de virulenţă
- responsabilă de limfocitoză
- rol imunogen  anticorpi protectori
- adenilat-ciclaza invazivă – reduce activitatea fagocitară,
- citotoxina traheală – afectează activitatea cililor vibratili.
Patogenie:
- calea de transmitere  aerogenă,

- inhalare  germenii aderă la epiteliul bronhiilor şi bronhiolelor 


se multiplică  reacţie inflamatorie locală  necroza epiteliului
respirator  motilitatea cililor vibratili inhibată, secreţia de mucus
este stimulată,

- exudatul mucopurulent din bronhiole  zone de atelectazie sau de


emfizem,

- simptomatologia neurologică – prin acţiunea toxinei pertussis

- prin hipoxie.
Tabloul clinic

Incubaţia: - 7-14 zile (maxim 21 zile).


Perioada de debut (perioadă catarală):
- 1-2 săptămîni,
- contagiozitatea cea mai mare,
- rinoree,
- tuse umedă, frecventă, rezistentă la medicaţie
- febra poate lipsi sau este moderată,
- starea generală este bună.
Obiectiv - stetacustic pulmonar - raluri bronşice.
Perioada de stare (convulsivă) - 2-4 săptămâni.
- începe cand tusea devine spastică, în accese paroxistice,
cianozante, emetizante şi predominant nocturne.
Accesul de tuse

1. aura (doar la copii mai mari)

- presimţirea de către copil a declanşării accesului;

- acesta devine neliniştit, anxios şi îşi întrerupe jocul;

- înaintea accesului propriu zis apare un inspir - brusc,

- adînc,

- suspinat.
2. accesul de tuse propriu-zis:
- (5-10) secuse expiratorii explozive,

- pauză prelungită în expir forţat  faciesul devine congestionat sau


cianotic,

- inspir adânc, prelungit, zgomotos, comparat cu zbieratul măgarului


(tuse măgărească) sau cu cântatul cocoşului.

La sugar, inspirul zgomotos poate lipsi, fiind înlocuit de


apnee prelungită în cursul căreia pot surveni convulsii (tuse
convulsivă).
- secusele expiratorii
- pauzele în expir forţat
 se repetă de mai multe ori în timpul unui acces
 copilul expectorează
- expectoraţia -filantă,
-vâscoasă, greu de eliminat,
-asemănătoare albuşului de ou
- accesele de tuse se pot finalizeaza cu vărsături
 pot determina – deshidratarea,
- denutriţia bolnavului.

07-TUSE CONVULSIVA.wmv
În accesul de tuse:
- faciesul congestionat (chiar cianotic în accesele prelungite),

- ochii lăcrimează,

- conjunctivele hiperemiate uneori cu microhemoragii,

- salivaţia abundentă,

- limba proiectată în afară şi cu vârful orientat în sus,

- se pot produce ulceraţii ale frâului lingual (la sugarul de 6 luni

care are doar 2 incisivi inferiori).


În perioada de stare:
- faciesul este tumefiat,

- edeme palpebrale,

- uneori peteşii la nivelul pomeţilor,

- în urma efortului repetat de tuse pot să apară:

- epistaxis,

- prolaps de mucoasă anală,

- hernii,

- pneumotorax.
Numărul de accese de tuse în 24 de ore:

- 4-8 (în formele uşoare),

- până la 30 (în formele severe).

Accesele se declanşează:

- spontan,

- stimuli dureroşi,

- apăsarea - pe peretele faringian posterior

- pe cartilajele laringiene.
Convalscenţa:
- scurtarea si rărirea acceselor de tuse,

- dispariţia vărsăturilor,

- în convalescenţă şi încă aproximativ 6 luni - orice

intercurenţă respiratorie redeşteptarea tusei spastice, în accese,

- în absenţa tratamentului şi în urma formelor severe, prelungite:

 sechele: - bronşiectazii

- emfizem pulmonar

- astm bronşic
Complicaţii:
La sugarii distrofici
- pneumonii
- bronhopneumonii - tusea pierde caracterul de tuse spastică
- stare generală alterată
- febră
- dispnee
- polipnee
- bătăi ale aripoarelor nazale
- cianoză
- insuficienţă cardio-respiratorie acută

Diagnosticul se precizează clinic si radiologic.


Encefalita pertusis:
- cea mai gravă complicaţie,
- după 3-4 săptămâni de la debutul bolii.

- acţiunea combinată:

- hipoxiei din cursul acceselor,

- efectele neurotoxice ale toxinelor pertussis,

- microhemoragii în substanţa nervoasă,

- mecanism imunologic.
Encefalita pertusis:
- somnolenţă,
- obnubilare (chiar comă),
- convulsii,
- tulburări vasomotorii (tegumente palide, marmorate, reci,
hipersudoraţie),
- pareze, paralizii.

Evoluţia este mai severă şi prognosticul mai rezervat cu


cât vârsta copilului este mai mică.
Diagnostic pozitiv:
- date epidemiologice :
- provenienţa din focar de tuse convulsivă,
- absenţa vaccinării specifice sau vaccinare incompletă

- date clinice :
- copil cu stare generala bună,
- afebril,
- tuse rebelă la tratament:
- în accese paroxistice,
- cianozante,
- emetizante,
- predominant nocturne.
Diagnostic pozitiv:

Date de laborator:
- leucocitoză marcată (20-60.000 leuc/mm³ cu Li = 60-80%),
- izolarea Bordetellei pertussis din exudatul faringian sau spută,
- testele serologice (RFC şi reacţia de aglutinare) se pozitivează doar din
săptămâna a treia (corespunzător creşterii titrului de anticorpi specifici),
- radiografia pulmonara este mai importantă în precizarea complicaţiilor
pulmonare.
Diagnostic diferenţial:

✓ În perioada catarală:
- catarul din rujeolă
- infecţiile cu adenovirusuri
- virusuri paragripale
- virus sinciţial respirator.
✓ În perioada de stare:
- laringita acută (tuse spastică, lătrătoare la copiii cu disfonie sau
afonie),
- adenoiditele cronice (tuse umedă, mai frecventă dimineaţa,
facies adenoidian),
- tusea iritativă prin compresie mediastinală produsă de
adenopatii mediastinale, tumori , hipertrofie de timus.
Evoluţie şi prognostic:
✓ Formele uşoare şi medii:

- evoluţie favorabilă.

Excepţie pot face sugarii mici, care, chiar în absenţa unor


complicaţii patente, pot rămâne cu sechele neurologice dacă au
prezentat hemoragii în substanţa cerebrală.

✓ Formele severe:

- bronhopneumoniile sau encefalite , pot evolua nefavorabil,


prognosticul fiind rezervat atât imediat cât şi prin sechelele tardive
neuropsihice sau respiratorii.
Tratament:
- izolare la domiciliu 10 zile sub tratament antibiotic,

- se internează în spital sugarii şi copiii sub 2 ani şi formele


complicate.

Tratamentul igieno-dietetic

- izolare în camere bine aerisite, corect încălzite,

- alimentaţie bogată repartizată în mai multe mese (cu


repetarea alimentaţiei după vărsături pentru a evita deshidratarea şi
denutriţia copiilor).
Tratament:
Tratamentul etiologic:

- ampicilină (100 mg/kg corp/zi- 8 zile preferabil i.m.).

- eritromicină (30-50 mg/kg corp/zi),

- alte macrolide ( claritromicina 15 mg/kg corp/zi),

- cotrimoxazol (10 mg/kg corp/zi).

Tratamentul patogenetic şi simptomatic:

- clorpromazină (2 mg/kg corp/zi),

- antihistaminice (romergan, fenergan),

- capilarotonice (vitamina C, Ca, tarosin).


Tratament:

Tratamentul complicatiilor:
✓ Bronhopneumonia:
- antibiotice ţintind atât germenii Gram + şi cei Gram -,
- corticoterapie,
- tonicardiace, oxigenoterapie.
✓ Encefalita pertussis:
- corticoizi (HSH 10-20 mg/kg corp/zi),
- depletive (soluţie hipertonă de glucoză, manitol),
- anticonvulsivante (preferabil diazepamul deoarece
fenobarbitalul poate induce inhibiţia centrului respirator).
Profilaxie:

- adminsistrarea vaccinului DTP conform schemei MS prin


medicii de familie.

Reactii adverse:
- reacţii induse de vaccin,
- reacţii potenţate de vaccine.

- locale: durere la locul inocularii,


- sistemice: - convulsii febrile,
- encefalita post vaccinală ( poate apare la copii
cu tulburări neurologice preexistente).
Noi tipuri de vaccinuri
- fragmente imunogenice

-toxina pertussis prelucrata

-hemaglutinina filamentoasa

-pertactina

- sunt mai puţin reactogene

- exemple: PENTAMIX – DTP acelular+ polio+ Hib

TETRAXIM – DTP acelular + polio

INFANRIX – DTP acelular + hepatita B


✓ Sindrom meningean
✓ Sindrom infecţios
✓ Gravitate
MENINGITELE
- Boli infectocontagioase de gravitate extremă, polietiologice,
caracterizate prin asocierea sindromului infecţios general cu
cel meningean şi modificări biologice.
- se manifestă prin :
- febră,
- cefalee,
- fotofobie,
- vărsături,
- redoare de ceafă (sindrom de contractură),
- modificări ale LCR.
Meningita
- inflamaţie a meningelui de cauză infecţioasă sau
neinfecţioasă

Meningism
- sd. meningian (febră, cefalee, fotofobie,redoare de ceafă),
- fără modificări ale LCR

Reacţia meningiană
- sindrom meningian (febră, cefalee, fotofobie, redoare de
ceafă),
- modificări discrete ale LCR,
- apare prin inflamaţia meningelui
- în vecinătatea unor tumori, abcese
cerebrale,
- în cursul unor boli infecţioase (febră
tifoidă, tifos exantematic).
MENINGITELE

Etiologie
- infecţia leptomeningelui şi a spaţiului subarahnoidian:
- virusuri
- bacterii
- fungi
- paraziţi

- cauze noninfecţioase
MENINGITELE - Etiologie

VIRUSURI
- enterovirusuri,
- arbovirusuri,
- v. urlian,
- v. gripal,
- v. rujeolic,
- herpes virusurile,
- HIV,
- adenovirusuri,
- virusul coriomeningitei limfocitare.
MENINGITELE - Etiologie

BACTERII
- meningococ,
- pneumococ,
- H. influenzae,
- micobacterii,
- listeria,
- spirochete.
MENINGITELE - Etiologie

FUNGI
- criptococ,
- candida,
- coccidioides.

PARAZIŢI
- trichinella spiralis,
- tenia,
MENINGITELE - Etiologie

CAUZE NON-INFECŢIOASE:
- boli autoimune,
- neoplazii,
- medicamente:
- antiinflamatoare nesteroidiene,
- antibiotice,
- azatioprina,
- doze mari de imunoglobuline administrate iv.
Etiologia meningitelor bacteriene în funcţie de vârstă:

- nou-născut (0-4 săptămâni):


- S.agalactiae,
- E.coli,
- L.monocytogenes.

- sugar mic (1-3 luni):


- S.agalactiae,
- E.coli,
- H.influenzae,
- S.pneumoniae,
- N.meningitidis.
Etiologia meningitelor bacteriene în funcţie de vârstă:

- peste 3 luni:
- N.meningitidis,
- S.pneumoniae,
- H.influenzae.

- adult:
- N.meningitidis,
- S.pneumoniae.
- Stafilococ
Clasificarea meningitelor după evoluţie:
- Meningita acută (meningococică, pneumococică, urliană),
- Meningita cronică (bacil Koch, B.burgdorferi,
C.neoformans).

Clasificarea meningitelor:
primare:
- meningita meningococică,
- meniningita cu v. coriomeningitei limfocitare.

secundare:
- meningita urliană,
- meningita rujeolică
- LCR clar (meningite seroase): virale, TBC, bacteriene
decapitate, leptospiroză, parazitare, postvaccinale

- LCR tulbure, opalescent “în zeamă de varză”, purulent

- LCR hemoragic: antrax, listerioză, TBC


Patogenia meningitelor

- transmitere pe cale respiratorie, ataşare prin intermediul


pililor de receptorii specifici de membrană ai celulelor
mucoase, multiplicare. Anticorpii specifici apăruţi pot limita
infecţia.
- germenii diseminează
- pe cale hematogenă – bacteriemie tranzitorie;
- pe cale neuronală retrograde;
- prin leziuni de contiguitate (sinuzite, otite medii,
traumatisme cerebrale etc.).
Patogenia meningitelor

Prezenţa şi replicarea germenilor în spaţiul subarahnoidian:

- eliberarea de mediatori proinflamatori,

- leziuni endoteliale,

- creşte permeabilitatea barierei hematoencefalice,

- apare edem, proteinorahie, leucocite în spaţiul

subarahnoidian.
Patogenia meningitelor

Edemul cerebral determină:


- hipertensiune intracranienă,
- scăderea fluxului sanguin celebral ( metabolism anaerob ,
creşterea concentraţiei de lactat),
- ischemia si tulburările metabolice
- leziuni cerebrale,
- amplifică efectele neurotoxice ale mediatorilor
inflamatori.
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Infecţia cu meningococ ( Neisseria meningitidis):


- purtător asimptomatic,
- rinofaringită,
- meningită cerebrospinală acută,
- meningococemie fulminantă.
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Etiologie:
- diplococ Gram negativ de 0,6- 1 µ ( boabe de cafea),
- capsula cu rol de ataşare pe celulele epiteliului nazo-
faringian,
- sunt 12 serotipuri (clasificare după polizaharid capsular),
- toxigenitate datorată:
- LPZ (endotoxină),
- proteaze extracelulare.
- sensibilitate la P.,R., C., (rezistenţa la P 1974, la noi 1984)
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Epidemiologie:
- incidenţă mai crescută iarna şi primăvara,
- epidemii la 5-10 ani,
- sursa de infecţie: purtători şi bolnavi cu rino-faringite (10-30
%),
- transmitere prin contact direct,
- receptivitate generală ( mai frecvent la copii), 1 bolnav la
1000 purtători;
MENINGITA MENINGOCOCICĂ
Patogenie:
- poarta de intrare: mucoasa rino-faringiană (purtător
asimptomatic, rino-faringită),
- diseminare hematogenă,
-meningită sau meningococemie (deficit de IgM)

Tablou clinic
Incubaţia: ore până la 2-3 zile; este un indice prognostic
Debutul - brutal:
- febră,
- cefalee,
- vărsătură neprecedată de greaţă (de tip „central”),
- somnolenţă, obnubilare, comă,
- herpes labial.
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Perioada de stare 2-7 zile:


- febră înaltă,
- semne de hipertensiune intrarahidiană:
- cefalee, vărsături, fotofobie, bradicardie de tip central
- hiperestezie cutanată, bombarea fontanelei
- rahialgii.
- semne de neuroradiculită - contractură, semne meningeale
- erupţie peteşial-purpurică, herpes extins, peribucal, pe faţă,
- disfuncţie cerebrală (somnolenţă, comă, delir, agitaţie
psihomotorie, convulsii),
- incontinenţă urinară sau glob vezical.
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Tabloul clinic - perioada de stare:


Sd. de contractură:
- poziţia în „cocoş de puşcă”
- contractura musculaturii paravertebrale (redoare de ceafă),
- semnele de iritaţie meningeală:
- pot fi bine exprimate
- anumite semne pot lipsi

Prezenţa febrei, cefaleei, vărsăturilor şi a cel puţin unui


semn meningian - efectuarea puncţiei lombare!!!
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Tabloul clinic - perioada de stare:


Sd.de contractură:
- redoarea de ceafă: rezistenţa întâmpinată la tentativa de
flexie a capului pe torace;
- semnul Brudzinski I: flexia bruscă a capului pe torace
determină flexia reflexă a genunchilor ;
- semnul Kernig I: flexia toracelui faţă de planul abdomenului
induce la flexia genunchilor;
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Tabloul clinic - perioada de stare:


Sd.de contractură:
- semnul trepiedului: pacientul menţine poziţia şezândă
doar sprijinind trunchiul cu membrele superioare
poziţionate posterior;
- semnul Kernig II: pacientul aflat in decubit dorsal,
ridicarea membrelor inferioare la 90 grade determină flexia
genunchilor;
- semnul Brudzinski II: flexia unei gambe pe coapsă şi a
coapsei pe abdomen urmată de extensia bruscă a
genunchiului duce la flexia genunchiului controlateral.
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Tabloul clinic - perioada de stare:

- semnele de iritaţie meningeală pot lipsi la vârstele extreme


(sugari, bătrâni);
- la nou-născuţi şi sugari hipertensiunea intracraniană poate fi
obiectivată prin bombarea fontanelei;
- sindromul meningean se insoţeşte de:
- sindrom infecţios (febră, mialgii),
- semne de disfuncţie cerebrală (somnolenţă sau
iritabilitate, confuzie, convulsii, comă).
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Evoluţie:
Dependentă de:
- precocitatea diagnosticului
- precocitatea iniţierii tratamentul antibiotic

- fără tratament:
- deces în 80-90% din cazuri;
- sechele grave în 10-20% din cazuri.

Forme clinice:
- comună,
- supraacută, fulminantă (sd W-F)
SEPTICEMIA MENINGOCOCICĂ

- evoluţie acută, cu debut brusc cu febră, frison, mialgii,


artralgii,
- delir, comă,
- erupţie peteşial-purpurică cu meningococ în leziuni,
- artralgii sau chiar artrite supurate,
- herpes labial,
- leucocitoză (20.000-40.000 ),
- hemocultură pozitivă.
MENINGOCOCEMIA FULMINANTĂ
(SD. WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN)

- debut brutal, deces posibil în mai puţin de 10 ore,


- purpură întinsă cu hemoragii,
-hipotensiune arterială, vasoconstricţie până la stare de şoc,
-extremităţi reci, cianotice
- febră sau hipotermie,
- CID cu hemoragii cutanate, gastro-intestinale,
- miocardită, plamân de şoc,
- deces în 24-36 ore de la debut.
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Complicaţii, sechele:
- cloazonare (hidrocefalie internă, atrofia scoarţei, sechele
psihice),
- surditate (3-5% din cazuri prin prinderea n. VIII sau prin
labirintită)
- strabism (n.III) sau cecitate (n. optic),
- sechele psihice, insomnii, depresie, cefalee.
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Diagnostic pozitiv:

Meningita este URGENŢĂ MEDICALĂ, diagnosticul


trebuie precizat în primele minute de la primirea
pacientului.
Diagnostic epidemiologic:
- sezon, zonă geografică,
- provenienţă din focar,
- contact cu sursa de infecţie.
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Diagnostic pozitiv:
Diagnostic clinic:
- anamneză atentă, corectă,
- febră,
- cefalee, fotofobie, vărsături,
- sd. de contractură,
- erupţie purpurică, herpes.
Examenul fizic este urmat de recoltarea hemoculturii şi a LCR
MENINGITA MENINGOCOCICĂ
Diagnostic pozitiv
Diagnostic de laborator:
- sd. inflamator ( VSH, fibrinogen, CRP, leucocitoză,
neutrofilie),
- modificări LCR:
- hipertensiv,
- aspect: opalescent, tulbure (clar în sd. W.F, m. decapitate),
- modificări de celularitate: sute, mii- zeci de mii de pmn,
- modificări biochimice: proteinorahie, glucorahie scăzută,
Cl. normal),
- examenul bacteriologic:
- examen bacterioscopic direct şi cultură LCR,
- hemocultură,
- reacţiile de latex-aglutinare (evidenţiază antigene
bacteriene), contraimunoelectroforeza.
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Diagnostic diferenţial:
- alte meningite şi meningoencefalite,
- meningism,
- reacţia meningeană,
- reacţie secundară la anumite produse medicamentoase
(antiinflamatoare nonsteroidiene, azathioprină),
- carcinomatoza sistemului nervos central,
- accidentele vasculare cerebrale,
- abcese cerebrale.
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Prognostic:

Dependent de:
- forma clinică,
- precocitatea dg. şi a tratamentului.

Prognostic rezervat în meningococemia fulminantă - deces în


ore de la debut !!!!
MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Tratament:

- Internare obligatorie, declarare nominală;

- De precocitatea şi corectitudinea tratamentului depinde

evoluţia;

- Se instituie imediat după recoltarea hemoculturii şi a LCR;


MENINGITA MENINGOCOCICĂ

Tratament etiologic - Durata tratamentului: 7 zile

Ceftriaxona, iv în doze divizate la 12 ore:


- La copil: 100 mg/Kg corp/zi;
- La adult: 4 g/zi;
sau
Cefotaxim, iv în doze divizate la 6 ore:
- La copil: 200 mg/Kg corp/zi;
- La adult: 8 g/zi;
sau
Meropenem, iv în doze divizate la 8 ore:
- La adult: 2g la 8 ore;
- La copil: 40 mg/kg corp la 8 ore;
PROFILAXIE

- Contacţi:
➢ Rifampicina, 2 zile la:
- Adult: 600 mg la 12 ore /zi;
- Nou-născut: 10 mg/Kg corp/zi;
- Copil peste o lună: 20 mg/Kg corp/zi
➢ Ceftriaxona: doză unică 125 mg < 12 ani, 250 mg adult, im
➢ Ciprofloxacina 500 mg doză unică la adult
- Imunoprofilaxie: vaccin antimeningococic mono, bi sau
tetravalent
✓ Febră
✓ Sindrom encefalitic
✓ Gravitate
Infecţii ale encefalului de etiologie diferită, caracterizate
prin febră, sindrom encefalitic polimorf şi participare
meningeană.
ENCEFALITE

Encefalita: boală inflamatorie acută a creierului dată de:


- invazia SNC;
- hipersensibilitate iniţiată de virus sau altă proteină străină.
Encefalomielita: boală inflamatorie acută a creierului şi a
măduvei spinării;
Meningita aseptică: inflamaţia acută a meningelui în absenţa
bacteriilor.

Encefalita se diferenţiază de meningita aseptică prin


extinderea şi severitatea disfuncţiei cerebrale, independent de
sd.meningian.
✓ Virusuri 69%
✓ Bacterii 20%
✓ Prioni 7%
✓ Paraziţi 3%
✓ Fungi 1%
ENCEFALITE

Interesare nervoasă difuză sau în focare multiple


determinată de:
- Infecţii acute, subacute sau cronice;
- Vaccinări - encefalomielită acută diseminată

Etiopatogenie diferită, dar au în comun:


- sd. encefalitic;
- meningo-radiculită.
ENCEFALITE

- Arbovirusuri (transmise prin artropode hematofage sau

pe cale alimentară),
- West Nile Virus,
- Enterovirusuri (poliovirus, echovirus, coxsackievirus),
- Leucoencefalite demielinizante (rujeolă, varicelă),
- HSV,
- VZV,
- V.urlian.
ENCEFALITE

Encefalite secundare:
- para - sau postinfecţioase,
- postvaccinale,
- apar prin mecanisme imune,
- se manifestă după 5-10 zile de la debutul bolii,
- se caracterizează prin demielinizare perivasculară,
edem cerebral.
ENCEFALITE

Tablou clinic:
- febră, sindrom encefalitic polimorf, care se instalează după o
peroadă în care boala are aspect pseudogripal,
- disfuncţie cerebrală (alterarea conştienţei, convulsii),
- sd. de iritaţie meningeală prezent sau absent,
- modificări LCR:
- LCR hipertensiv, clar,
- proteinorahie uşor crescută,
- elemente celulare puţine( hematii în encefalita
herpetică)
- glicorahie normală,
- bacterioscopie directă şi cultură LCR - negative.
SEMNE DE AFECTARE A ENCEFALULUI
Semne corticale:
- Obnubilare;
- Confuzie,
- Dezorientare temporo-spaţială,
- Delir, halucinaţii,
- Vorbire incoerentă,
- Ţipăt encefalitic,
- Convulsii,
- Comă,
- Devierea conjugată a ochilor şi capului,
- Apraxie,
- Mutism akinetic,
- Paralizii spastice.
SEMNE DE AFECTARE A ENCEFALULUI

Semne piramidale:
- Babinski pozitiv
- hemipareză,
- clonus, achilian, rotulian

Manifestări extrapiramidale:
- hipertonie,
- mişcări involuntare,
- hiperkinezie,
- mioclonii.
SEMNE DE AFECTARE A ENCEFALULUI

Semne cerebeloase:
- tulburări de echilibru, mers ebrios,
- ataxie,
- tremor intenţional,
- dismetrie, hipermetrie,
- adiadocokinezie.
SEMNE DE AFECTARE A ENCEFALULUI

Semne de trunchi cerebral:


- paraze şi paralizii ale nervilor cranieni,
- tulburări de deglutiţie şi fonaţie,
- tulburări respiratorii,
- tulburări cardio-vasculare,
- fenomene vasomotorii,
- transpiraţii profuze,
- lăcrimare, sialoree,
- rigiditate prin decerebrare.
ENCEFALITE

Prognostic: - mortalitate dependentă de etiologie,

Sechele dependente de:

- gravitate,

- vârstă,

- patologie asociată.
Analiza LCR:
- encefalita herpetică – hematii
- encefalita parazitară – eozinofile
Reacţii serologice
Electroencefalograma
Investigaţii imagistice – CT, RMN
Tehnici PCR
ENCEFALITE
Tratament
- asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii,
- igiena tegumentelor, mucoaselor; schimbări frecvente de
poziţie.
- aport energentic, hidric adecvat
- etiotrop: doar în encefalita herpetică (acyclovir),
- depletiv: glucoză hipertonă, manitol, furosemid
- antiinflamator: corticoterapie,
- anticonvulsivant, sedativ, antipiretic,
- de susţinere a funcţiilor vitale.
✓ Plagă rabigenă
✓ Hidrofobie
✓ Mortalitate 100%
RABIA

Boală infecţioasă acută determinată de virusul rabic,


transmis prin muşcătură de la animal la om ; zoonoză;

Encefalo-mielită acută - evoluţie rapidă invariabilă spre deces.

Etiologie: virus neurotrop cu ARN, din familia Rhabdoviridae;

Rezervor domestic: câini, pisici,

Rezervor silvatic: vulpi, lupi, mistreţi, lilieci.


RABIA
Transmitere:
- prin muşcătura animalelor turbate;
- prin saliva animalului turbat ajunsă în contact cu tegumentele
sau mucoasele cu leziuni,
- manipularea cadavrului animalului decedat,
- transplant de cornee
- prin contactul cu urina, laptele provenind de la animalele
turbate (excepţional)
- accident de laborator
Receptivitate: generală
RABIA

Patogenie:
- poartă de intrare cutanată,
- multiplicare în celule musculare la poarta de intrare,
- propagare centripetă spre SNC (3 mm/oră –
neuroprobazie) prin structurile perinervoase ale nervilor
periferici (în 60-72 ore după inoculare, virusul este în
ganglionii de la nivelul rădăcinii posterioare a nervilor
rahidieni),
- replicare în neuronii periferici urmată de infecţia
măduvei spinării şi apoi de infecţia întregului SNC (virtual,
toţi neuronii sunt infectaţi),
- encefalita rabică cu prinderea trunchiului cerebral (IR,
tulburări circulatorii),
- propagare centifugă : virusul rabic ajunge din SNC în
glandele salivare.
RABIA - Tablou clinic
Incubaţie: 8 zile- 2 ani (în medie 20-60 zile); 75% din pacienţi
devin simptomatici în primele 90 de zile de la expunere
depinde de : - doza infectantă,
- numărul, profunzimea şi locul muşcăturilor.
Prodrom: 2-4 zile -10 zile
- modificări de caracter, indispoziţie, depresie sau agitaţie,
- cefalee, sensibilitate la lumină, zgomot, hiperestezie cutanată,
- iritaţie, arsură, durere la locul muşcăturii, parestezii
- disfonie, disfagie, hipersecreţie salivară
- mioedem – tumefacţia unei părţi a muşchiului după percuţia cu
ciocanul de reflexe
RABIA - Tablou clinic
Rabia furioasă (encefalitică):
- hidrofobie (spasm hidrofobic - contractura dureroasă a
muşchilor faringieni şi laringieni), aerofobie,
- agitaţie extremă, furie, delir
- hiperacuzie, halucinaţii,
- dispnee, disfagie cu scurgerea secreţiei salivare,
- febră (38ºC – 39ºC), anxios, conştient
- tahicardie, hiperventilaţie
- tulburări vegetative (anizocorie, midriază, piloerecţie,
transpiraţii profuze).
RABIA - Tablou clinic

Rabia paralitică:

- fără hidrofobie,

- parestezii, somnolenţă,

- paralizii ascendente Landry,

- stare de conştienţă păstrată,

- deces în 8 - 10 zile de la debut prin miocardită, insuficienţă

cardiacă congestivă, edem cerebral.


RABIA – Diagnostic

- anamneza: muşcătura de animal,


- tabloul clinic,
- LCR clar, cu zeci de elemente/mmc (90% mononucleare),
- ex. histopat. al creierului animalului muşcător (corpi
Negri),
- izolarea virusului din ţesuturi, salivă,
- evidenţierea antigenelor virale sau a anticorpilor specifici
(biopsie cutanată la ceafă la liziera părului – test direct cu
anticorpi fluorescenţi)
- PCR
RABIA – Tratament

- nu există tratament etiologic, boala declanşată duce la


deces;

- izolat în salon separat, imobilizat;

- sedative, depletive, aport energetic, reechilibrare HE şi AB.


Profilaxie postexpunere:
- spălarea, dezinfecţia sau cauterizarea plăgii potenţial
rabigene,
- vaccinare şi ser (Ig specifice) antirabic în funcţie de:
- prezenţa sau absenţa rabiei în zona din care provine
animalul,
- tipul de expunere la virus,
- gravitatea, profunzimea, numărul şi localizarea
muşcăturilor,
-starea animalului muşcător.

Profilaxie preexpunere:
- reducerea rabiei la animale (vaccinare),
- vaccinarea veterinarilor, hingherilor, muncitorilor forestieri,
etc.
RABIA – Profilaxie postexpunere

❑ animal cunoscut, vaccinat:


- se ţine în observaţie 10 zile,
- tratament local, ATPA
❑ animal cu antecedente vaccinale nesigure, suspect de rabie
- se începe vaccinarea, care va fi întreruptă după 10 zile
de observaţie
❑ animal necunoscut, dispărut, decedat neexaminat, suspect de
rabie: - se începe vaccinarea AR,
- ser + vaccin dacă plaga este la extremitatea cefalică,
produsă de animal sălbatic
❑ animal dispărut, găsit sănătos: - se întrerupe vaccinarea AR,
❑ animal sălbatic sau turbat: - ser + vaccin,
Schema de vaccinare (Verorab – produs pe celule diploide
umane): 5 inoculări a 0,5 ml IM în zona deltoidiană în
ziua 0, 3, 7, 14, 28

Ser antirabic (Favirab) 40 UI/kg corp IM


Imunoglobuline specifice 20 UI/kg IM.
BOTULISMUL
 Tulburări vizuale
 Paralizii
 Gravitate
BOTULISMUL

- boală infecţioasă acută necontagioasă,

- paralizii generate de neurotoxine (exotoxina


botulinică) produse de Clostridium botulinum,
butyricum sau baratii.

- rată de mortalitate mare, (prin toxină de tip A -10%,


tip B-5%, 30% la pacienţii de peste 60 de ani)
BOTULISMUL - Etiologie
Clostridium botulinum
- face parte din flora endogenă a ierbivorelor şi a
peştilor,
- bacil strict anaerob, gram-pozitiv, ciliat,
- prezintă spori rezistenţi la factorii fizici şi chimici,
- bacilii produc toxine cu structură antigenică diferită
(notate de la A la G); tipurile A, B, E determină boală la
om,
- toxina este termolabilă (este distrusă prin fierbere în
10 minute, iar la 120 C în 3 minute).
BOTULISMUL - Patogenie

Transmitere:
botulismul alimentar:
- toxina preformată este ingerată odată cu alimentul;
- este absorbită la nivelul duodenului, jejunului,
- trece în circulaţia sanguină,
- ajunge la nivelul sinapselor colinergice periferice,
inclusiv joncţiunea neuromusculară.
botulismului plăgilor: sporii din plagă germinează şi
produc toxină.
botulismul infantil: după ingestie de spori(flora
intestinală a sugarului permite germinarea sporilor şi
producera de toxină).
botulismul prin inhalare (bioterorism): toxina trece prin
epiteliul alveolar în sânge.
BOTULISMUL - Patogenie
- toxina (metaloproteinază zinc dependentă) pătrunde
în celulă prin endocitoză receptor-mediată,
- împiedică eliberarea aceticolinei la nivelul sinapselor,
- se produce o paralizie flască, senzoriul rămâne clar
(toxina nu trece prin bariera hematoencefalică).
- recuperare: înmugurirea axonului presinaptic şi
formare de noi sinapse. Sinapsa originală se
recuperează şi cele noi sunt îndepărtate.
Receptivitate: general!
Imunitate: botulismul nu conferă imunitate!
BOTULISMUL - Tabloul clinic
- manifestările clinice în botulism depind de tipul de
toxină,
- absenţa febrei,
- pareze, paralizii ale nervilor cranieni, bilaterale,
simetrice, fără deficite senzitive, senzoriale
(exceptând vederea înceţoşată),
- slăbiciune, hipotonie simetrică descendentă,
- păstrarea senzoriului clar,
- AV normală sau bradicardie, fără hipotensiune.
BOTULISMUL - Tabloul clinic

Incubaţia: 12-36 ore (incubaţia scurtă - câteva ore - se


corelează cu un prognostic sever);
Debut:
- senzaţie de rău, greaţă,
- uscăciunea gurii,
- dureri abdominale,
- diaree tranzitorie.
BOTULISMUL - Tabloul clinic
Perioada de stare:
- astenia,
- uscăciunea mucoaselor ,
- disfuncţii ale n. cranieni prin afectarea parasimpaticului:
- midriază (prezentă la 50% din pacienţi ),
- diplopie, strabism,
- oftalmoplegie, ptoză palpebrală,
- vedere înceţoşată (abolirea reflexului fotomotor),
- nistagmus ( dat mai ales de toxina tip A).
Reacţia pupilară poate rămâne modificată luni de zile după
recuperarea motorie.
BOTULISMUL - Tabloul clinic
Perioada de stare:
- disfagie, disartrie, hipotonia hipoglosului,
- pareză facială, refluarea lichidelor pe nas, dispariţia
reflexului faringian,
- paralizii ale muşchilor gâtului, membrelor superioare,
trunchiului, ale musculaturii respiratorii, ale membrelor
inferioare,
- insuficienţa respiratorie (ventilaţia mecanică până la 2
luni):
- prin obstrucţia căilor respiratorii superioare
(glota hipotonă are tendinţa să se închidă în inspir),
- prin hipotonia diafragmului.
BOTULISMUL - Tabloul clinic
Perioada de stare:
- afectarea sistemului nervos vegetativ (reducerea tuturor
secreţiilor):
- constipaţie, ileus paralitic,
- meteorism,
- hipotermie,
- alterări ale ritmului cardiac,
- pierderea răspunsului la modificări posturale,
- glob vezical.
BOTULISMUL - Tabloul clinic

Botulismul sugarilor:
Incubaţia: 3-30 zile.
Perioada de stare:
- constipaţie,
- dificultăţi în alimentare,
- stagnarea secreţiilor orale,
- nelinişte, ţipăt slab, letargie,
- paralizii ale nervilor cranieni,
- hipotonie generalizată,
- tonus sfincterian anal redus.
- insuficienţa respiratorie acută (50% din cazuri).
Boala progresează 1-2 săptămâni, se stabilizează 2-3
săptămîni, după care urmează recuperarea.
BOTULISMUL - Tabloul clinic
Botulismul plăgilor:
Incubaţia: 4 -14 zile;
Prodrom: - lipseşte simptomatologia digestivă;
Perioada de stare: aceleaşi semne clinice, manifestările
neurologice pot fi prezente chiar dacă plaga s-a vindecat,
Febra este expresie a suprainfecţiei plăgii.

Botulismul post inhalare:


Incubaţia: 12 ore -3 zile.
Simptomatologia este identică cu cea din botulismul post
ingestie.
BOTULISMUL - Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este clinic:


- paralizii de nervi cranieni,
- uscăciunea mucoasei bucale,
- midriază, pierderea reflexului de acomodare
la distanţă,
- afebrilitate,
- senzoriu clar.
BOTULISMUL - Diagnostic

Diagnostic de laborator:
- izolarea bacilului botulinic din:
- scaun,
- lichid de vărsătură,
- aliment incriminat,
- plăgi suspecte,
- lichid de aspiraţie gastrică,
- cultivare pe medii anaerobe.
BOTULISMUL - Diagnostic

- identificarea toxinei botulinice din serul bolnavilor

(inoculare intraperitoneală la şoareci);

- tiparea toxinei prin teste de neutralizare pe şoareci;

- electromiograma: VCN normală, amplitudinea

potenţialului de acţiune musculară redusă în 85% din

cazuri;

- PCR.
BOTULISMUL - Diagnostic diferenţial
- difteria,
- intoxicaţia cu ciuperci otrăvitoare(intoxicaţie
atropinică),
- intoxicaţia cu substanţe organofosforate,
- intoxicaţia cu mono-oxid de carbon,
- poliomielita (febră, paralizii asimetrice),
- miastenia gravis,
- encefalite,
- sindromul Guillain-Barre
- intoxicaţia cu beladonă (tulburări psihice)
- paralizia de căpuşe Dermacentor.
BOTULISMUL - Forme clinice
- botulismul alimentar,
- botulismul plăgilor (tipurile A sau B de toxină) –droguri
iv,
- botulismul sugarilor,
- botulismul de colonizare (intervenţii chirurgicale pe
intestinul subţire, boala Crohn urmate de dezechilibre
majore ale florei intestinale normale),
- botulismul respirator (bioterorism),
- iatrogen (botox).
BOTULISMUL – Tratament

- emetice, purgative, spălătură gastrică, clismă,

- terapie intensivă, ventilaţie asistată,

- debridarea largă în botulismul plăgilor, spălare cu

apă oxigenată, oxigen hiperbar, penicilină G,

metronidazol.
BOTULISMUL – Tratament specific
 serul antibotulinic (antitoxina botulinică):
- ser trivalent (anti A+B+E),0,5 ml/kgcorp sau o fiolă
intravenous şi una intramuscular (20 ml);
- ser antibotulinic monovalent.
 imunoglobulină umană specifică antibotulinică ( 50 mg/kg

în perfuzie intravenoasă) ;
- serul conţine antitoxine, neutralizează doar toxina liberă,
cea fixată deja la nivelul terminaţiilor nervoase nu este
influenţată.
- seroterapia este indicată în orice moment al bolii (toxina
poate persista în sânge până la 30 de zile) .
BOTULISMUL –Tratament

 guanetidina, 4-aminopiridina ameliorează eliberarea

acetilcolinei la nivelul joncţiunii neuromusculare;

 asigurarea aportului energetic;

 corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acido-

bazice.
TETANOSUL
 Trismus
 Contractură tonică
 Sindrom infecţios
TETANOSUL

Boală infecţioasă acută necontagioasă, produsă de


toxina bacilului tetanic, caracterizată prin:
- trismus,
- contractură generalizată,
- spasme musculare dureroase (crize de
contractură paroxistică),
- manifestări infecţioase generale.
TETANOSUL - Etiologie
Clostridium tetani:
- bacil gram-pozitiv non-invaziv, strict anaerob, (aspect de
măciucă, băţ de tobă, ac cu gămălie),
- mobil, formează spori rezistenţi la căldură (şi la fierbere),
uscăciune, dezinfectante; rezistă ani în praf, pământ,
bălegar, păstrând indefinit capacitatea de germinare;
- formele vegetative sunt distruse de căldură,
dezinfectante, antibiotice (P,T,E, metronidazol),
- formele vegetative produc tetanospasmina (toxina
responsabilă de manifestările clinice) şi tetanolizina (cu
acţiune necrotică şi cardiotoxică).
- tetanospasmina - metaloprotează care degradează
proteina necesară stocării veziculelor
neurotransmiţătorilor, care inhibă activitatea
TETANOSUL - Epidemiologie

Rezervorul natural: ierbivorele elimină germenii prin fecale;


Receptivitate: generală;
Transmitere: pătrunderea sporilor prin plăgi cutanate, leziuni
ale mucoaselor (orice plagă poate fi contaminată cu spori
tetanici).
Boala nu lasă imunitate: cantitatea de toxină necesară
porducerii bolii este mult mai mică decât cea necesară
imunostimulării, toxina persistă puţin timp în circulaţie,
fixată pe subtratul specific nu constituie stimul antigenic.
TETANOSUL - Patogenie

Poarta de intrare: plaga tetanigenă - orice plagă


contaminată cu praf, pământ, fecale, în care germenii de
suprainfecţie deviază fagocitoza şi produc anaerobioză:
Plaga punctiformă, dar profundă:
- înţepăturile profunde, inclusiv injecţiile nesterile
(droguri iv), înţepături în spin de trandafir, aşchie;
Plagă extinsă, cu zone mari de ţesut necrozat, cu corpi
străini:
- fracturile deschise;
- ulcerele de decubit;
- plăgile împuşcate, plăgile strivite;
- arsurile; degerăturile;
Tetanos iatrogen: extracţie dentară, avort septic, suturi
chirurgicale contaminate cu praf, catgut nesterilizat.
TETANOSUL - Patogenie

Plaga tetanigenă:
- accidente rutiere,
- în sector agrozootehnic;
- plăgi de război;

Poarta de intrare este la nivelul:


- membrelor inferioare (52% din cazuri),
- membrelor superioare (34% din cazuri),
- cap sau trunchi (5% din cazuri).
TETANOSUL - Patogenie
Plaga tetanigenă:
TETANOSUL - Patogenie

La nivelul porţii de intrare, în condiţii de anaerobioză:


- sporii se transformă în forme vegetative;
- formele vegetative se multiplică, fără să producă leziuni sau
răspuns inflamator;
- eliberează toxine (tetanospasmina şi tetanolizina) care ajung
la nivelul joncţiunii mioneurale;
- toxina (tetanospasmina) difuzează la joncţiunile mioneurale
din întreg organismul:
- centripet spre motoneuronii alfa din măduva
spinării;
- prin sânge,
- prin limfă;
- nervii periferici mai scurţi sunt primii prin care toxina ajunge
în SNC, rezultând contractura maseterilor, (trismus), a
muşchilor cefei şi ai spatelui.
TETANOSUL - Patogenie
- toxina se fixează pe celulele inhibitorii presinaptice:
 toxina împiedecă eliberarea neurotransmiţătorilor inhibitori
(acid gama-aminobutiric- GABA şi glicină);
 eliberează motoneuronii de sub inhibiţie
(hiperexcitabilitate, contracturi generalizate ale m.striaţi);
- apar contacturi paroxistice ale muşchilor agonişti şi
antagonişti;
- este afectat şi SNV: hiperreactivitate simpatică (inhibare
insuficientă a eliberării catecolaminelor de către suprarenale)
cu hipertermie, tahicardie sau aritmii cardiace, transpiraţii
profuze, labilitatea TA sindrom Kerr;
- toxina odată fixată nu mai poate fi neutralizată de antitoxină;
- starea de conştienţă este păstrată.
TETANOSUL - Manifestări clinice

Tabloul clinic este determinat de:


- cantitatea de toxină eliberată,
- lungimea nervului ce trebuie străbătut pt. a ajunge la
neuron.
Incubaţia: în medie 6-14zile (3-30 zile). Se consideră
momentul contaminarii ca fiind momentul producerii plăgii.
Durata incubaţiei = indice prognostic ( incubaţia mai scurtă
- severitatea mai mare):
- incubaţie mai scurtă de o săptămână:
- tetanos acut, supraacut,
- letalitate peste 60%;
- incubaţie mai lungă de o săptămână - letalitate mai
redusă.
TETANOSUL - Manifestări clinice

Debutul – brusc 12-24 ore:


- durere sau parestezii la nivelul porţii de intrare,
- anxietate, insomnie, crampe musculare,
- disfagie,
- febră,
- trismus (contractura involuntară a muşchilor
masticatori) apare la 75% din cazuri;

Durata debutului = indice prognostic


TETANOSUL - Manifestări clinice

Perioada de invazie: - trismusul


TETANOSUL - Manifestări clinice

Perioada de invazie: - trismusul


TETANOSUL - Manifestări clinice

Perioada de invazie: - trismusul


Perioada de stare:
- contractura tonică permanentă a muşchilor cervicali,
cu extindere la muşchii întregii coloane vertebrale, ai
abdomenului şi ai membrelor – durează 1-4 zile.

Generalizarea contracturii în mai puţin de 48 de ore


prognostic infaust!!!
TETANOSUL - Manifestări clinice

Perioada de stare:
- sd. de contractură tonică,
- contracturi musculare paroxistice,
- tulburări generale.
Sd. de contractură tonică a musculaturii scheletice:
- nu cedează în somn sau narcoză,
- este foarte dureroasă (dureri musculare atroce),
TETANOSUL - Manifestări clinice
Perioada de stare: Sd. de contractură tonică:
- contractura m. paravertebrali: opistotonus;
emprostotonus, pleurostotonus, ortotonus;
- contractura musculaturii faciale (facies tetanic, risus
sardonicus = încreţirea frunţii, ochi mijiţi prin contractura
orbicularilor, colţurile gurii trase în sus, ca un rîs silit,
grotesc),
- contractura m. abdominali, intercostali,
- contractura m. membrelor (flexia membrelor superioare
şi extensia membrelor inferioare);
TETANOSUL - Manifestări clinice
TETANOSUL - Manifestări clinice
TETANOSUL - Manifestări clinice
TETANOSUL - Manifestări clinice

Perioada de stare: contracturi musculare paroxistice:


- prezenţa, durata şi frecvenţa lor = indice prognostic,
- declanşate de diverşi stimuli nespecifici (zgomot, lumină,
durere, tentativă de alimentare) pe fond de contractură tonică,
- paroxismele sunt f. dureroase, dau anxietate, cianoză,
- se pot produce accidente (rupturi musculare, luxaţii,
fracturi, fisură de corp vertebral,muşcarea limbii cu
hemoragii fatale)
- spasm glotic, se limitează excursiile cutiei toracice.
TETANOSUL - Manifestări clinice

Perioada de stare:Tulburări generale


- cunoştinţa este păstrată,
- febră (febra înaltă=prognostic rezervat)
- tulburări vegetative (hiperpirexie, transpiraţii
profuze, fluctuaţii ale tensiunii arteriale, tahicardie,
vasoconstricţie cutanată, tulburări respiratorii),
acidoză metabolică,
- tulburări metabolice (acidoză, deshidratare hipotonă,
hiperglicemie, retenţie azotată).
TETANOSUL - Forme clinice

Tetanosul generalizat:
- formă uşoară,
- formă medie,
- formă severă,
- formă supraacută,
La persoane parţial imunizate:
- tetanosul localizat - rigiditate musculară în zona
inoculării sporilor (vindecare 100%);
- tetanosul cefalic cu paralizie facială, cu oftalmoplegie
(după o plagă la nivelul capului) - se poate generaliza;
- tetanosul frust pare la persoane parţial imunizate;
- tetanosul splahnic după plăgi penetrante, intervenţii
operatorii pe tractul digestiv, postabortum;
- tetanos hidrofobic - mimează rabia.
TETANOSUL - Forme clinice după poarta de
intrare

- tetanosul plăgilor, după ulcere varicoase, arsuri, degerături,

extracţii dentare;

- tetanos postpartum, postabortum;

- tetanosul nou-născutului bont ombilical secţionat, pansat

nesteril- refuză să sugă, gura “bot de peşte”;

- tetanosul postoperator;

- tetanosul toxicomanilor.
TETANOSUL - Complicaţii

- consecinţele hipoxiei;
- pneumonii prin aspiraţie, atelectazii, tulburări
respiratorii;
- tromboze venoase, embolii;
- aritmii cardiace, miocardită;
- fracturi de coloană, de oase lungi;
- infecţii ale plăgii iniţiale;
- ulcer de stres;
- escare de decubit.
TETANOSUL - Evoluţie, prognostic

- vezi indicii de prognostic ! (durata debutului, a


incubaţiei, frecvenţa şi durata paroxismelor,
febra...);
- evoluţia spre ameliorare:
- durează 1-2 luni;
- scade frecvenţa şi durata paroxismelor după
10-14 zile;
- persistă starea de rău o perioadă lungă.
TETANOSUL - Diagnostic pozitiv

Diagnostic epidemiologic:
- tipul plăgii,
- antecedente vaccinale,
- zona de provenienţă;
Diagnostic clinic:
- anamneză,
- examen obiectiv (testul spatulei: la atingerea
orofaringelui cu spatula se declanşează un reflex de
expulsie a ei; pacientul cu tetanos are un spam reflex
al maseterilor şi muşcă spatula),
- trismus, sd. de contractură, paroxisme;
TETANOSUL - Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de laborator:
- nu sunt modificări specifice pentru tetanos;
- izolarea C. tetani din plagă nu este utilă deoarece:
- chiar şi culturile anaerobe atent efectuate sunt
frecvent negative,
- cultura pozitivă nu arată că micoorganismul
conţine plasmida producătoare de toxină,
- cultura poate fi pozitivă la un individ cu
imunitate competentă, fără simptomatologie
clinică.
TETANOSUL - Diagnostic pozitiv

- leucocitoză moderată,

- EMG (utilă când poarta de intrare nu e evidentă),

- determinarea titrului anticorpilor antitetanici

(titrul “protector” - 0,01 UI/l).


TETANOSUL - Diagnostic diferenţial

Trismus: trebuie diferenţiat de contractura maseterilor


din:
- angine sau stomatite severe,
- erupţia dificilă sau abcesul molarului de minte,
- flegmon periamigdalian,
- artrită temporo-mandibulară,
- luxaţie de mandibulă,
- parotidite.
TETANOSUL - Diagnostic diferenţial

Sd. de contractură:
- tetanie, tetanofobie,
- meningită,encefalită,
- intoxicaţie cu stricnină (lipseşte febra,
trismusul, relaxare între paroxisme, tulburări
psihice),
- intoxicaţii medicamentoase (fenotiazine),
- rabie,
- accidente vasculare cerebrale.
TETANOSUL - Tratament
Obiective:
- anularea sursei de exotoxină şi neutralizarea toxinei
circulante (suprimarea focarului tetanigen şi
imunoterpie);
- antibioterapie adresată b. tetanic şi germenilor
aerobi;
- combaterea sd. de contractură;
- corectarea dezechilibrelor metabolice;
- profilaxia ulcerului de stres, trombozelor profunde;
- măsuri generale de îngrijire.
TETANOSUL - Tratament

- internare obligatorie,
- ATI, salon liniştit, întunecos,
- fără examinări şi manipulări inutile,
- terapie condusă pe mai multe linii simultan,
- recoltare de sânge pt. titrarea toxinei şi verificarea
vaccinării,
- obiectiv principal: prevenirea morţii prin asfixie!
TETANOSUL - Tratament

Suprimarea focarului tetanigen:


- neutralizarea toxinei circulante:
- ser AT în doză unică 20.000 UI, o parte iv, restul
im. după testare! şi desensibilizare;
- sau gamaglobuline hiperimune AT (3000-6000 UI
im),
- debridare largă a plăgii, extragerea corpilor străini,
excizia ţesuturilor devitalizate cel puţin 2 cm în ţesut
sănătos, după administrarea serului şi sub protecţie de
antibiotic.
- spălare cu apă oxigenată, pansament uscat;
- administrarea anatoxinei (ATPA) pt. imunostimulare
specifică (0,5 ml im în ziua 0-7-14-30);
- tratament antibiotic: penicilină G 1-2.000.000 UI/zi sau
metronidazol 4x500mg/zi timp de 7-10 zile;
TETANOSUL - Tratament

Benzodiazepinele - agonişti ai GABA, antagonizează


efectele toxinei:
- diazepam 1-5mg/kg corp/zi, cu efect
- miorelaxant,
- sedativ,
- anxiolitic,
- potenţează acţiunea fenobarbitalului,
- fenobarbital, sulfat de magneziu;
- sondă nasogastrică, urinară;
- evitarea excitanţilor, mişcărilor inutile;
- supraveghere permanentă.
TETANOSUL - Tratament

Corectarea dezechilibrelor metabolice:


- reechilibrare hidroelectrolitică,
- aport nutritiv (consum energetic exagerat),
- corectarea dezechilibrului acido-bazic;
Corectarea disfuncţiilor SNV:
- Labetalol 0,25-1 mg/min,
- morfină,
- blocaj epidural (contribuie la stabilizare
hemodinamică).
✓ Sindrom mononucleozic
✓ Diaree, scădere în greutate
✓ Evoluţie letală
✓ Boală disimună, dezordine imunologică mare
1981 sindrom Kaposi, pneumonie cu P.carini
1983 AIDS
1983 retrovirus Luc Montagnier, Robert Gallo
1985 Diagnostic de laborator
1987 Azidotimidina AZT (retrovir)
DEFINIȚIE

Boală infecto-contagioasă cauzată de unul


din cele două retrovirusuri, HIV1 sau HIV2,
infecție cu un spectru foarte larg de manifestări
clinice, de la starea de purtător asimptomatic
până la tulburări grave, cu evoluție letală,
datorate deficitului imun celular.
SINDROMUL DE IMUNODEFICIENŢĂ
DOBÂNDITĂ

HIV infectează: - celulele sistemului imun;


- celulele SNC.

Rezultă: - disfuncţii majore imune;


- tulburări neurologice progressive.
avian, bovin, murin, felin
oncovirusuri HTLV I şi II

uman
Retrovirusuri spumivirusuri simian

Visna
v. artritei şi encefalitei caprine
lentivirusuri v. anemiei infecţioase equine
SIV
HIV 1, 0, 2
❖ anvelopa: alcătuită din strat bilipidic şi glicoproteinele gp.
120, gp. 41;
❖ capsida: conţine proteina p 24, proteina matriceală p17,
proteine ale nucleocapsidei p6, p7;
❖ genom: alcătuit din 2 molecule de ARN de care sunt
ataşate revers-transcriptazele (RT).
STRUCTURA HIV
GENOMUL HIV
Calea de transmitere: - sexuală,
- parenterală,
- materno-fetală.
Celulele cu receptori pentru HIV:
- limfocite T helper (T CD4);
- monocite/macrofage;
- celulele Langerhans;
- microglia şi celulele endoteliale cerebrale;
- celulele dendritice foliculare;
- limfocite B;
- celulele mucoasei colonului;
- retinocite.
Receptori pentru HIV

Receptori principali: molecula CD4:


Th;
Mo/Mf;
microglii;
celule Langerhans.

Coreceptori: - CCR5;
- CXCR4.

Receptori accesori: - receptori de Fc;


- receptori de complement;
- molecule de adeziune.
Tipul de coreceptor de chemokine determină
tropismul HIV pentru Mf (CCR5) sau limfocit T (CXCR4).

În stadiile iniţiale ale infecţiei, HIV este predominant


macrofago-tropic (M-tropic) şi nu induce formare de sinciţii,
în timp ce progresia spre imunodeficitenţă se corelează cu
predominanţa HIV limfocitotropic (T-tropic), cu inducerea
apariţiei celulelor multinucleate şi a sinciţiilor.

Rezervorul principal de HIV este reprezentat de


macrofage.
REPLICAREA HIV
REPLICAREA HIV
Ciclul de replicare al HIV

❖ prima etapă:
- ataşarea HIV la receptori şi coreceptori;
- pătrunderea virusului în celula ţintă;
- revers-transcripţia informaţiei genetice;
- pătrunderea ADN proviral în nucleul celulei ţintă;
- integrarea ADN proviral în genomul gazdei.

❖ a doua etapă:
- sinteza proteinelor virale;
- eliberarea de noi virioni.
Celulele infectate cu HIV sunt distruse prin:

- formarea unor pori în membrana citoplasmatică, consecutiv


înmuguririi virionilor;

- acumularea intracitoplasmatică de ADN viral neintegrat;

- liza celulelor infectate de către limfocitele Tc specific


activate.
Repartiţia geografică a serotipurilor HIV este următoarea:
HIV 1:
A: Africa Centrala
B: America de Sud, Brazilia, USA, Europa, Thailanda
C: Brazilia, Africa de Sud, China
D: Africa Centrala
E: Thailanda, Africa Centrala, China
F: Brazilia, România, Zair
G: Zair, Gabon, Taiwan
H: Zair, Gabon
HIV 2: Africa de Vest, unele părţi din Europa.
HIV 2 are o latenţă clinică de durată mai lungă şi o
transmitere verticală mai redusă.
Perioada de incubaţie: 5 şi 150 de zile

Dependent de:

- calea de transmitere;

- doza infectantă;

- virulenţa tulpinii virale;

- răspunsul sistemului imun.


Primoinfecţia (sindromul retroviral acut)

- simptome in 40-90% din infecţii, puţine cazuri recunoscute;


- durează în medie 1-2 săptămâni;
- tablou clinic:
- sindrom mononucleozic;
- meningită, meningoencefalită;
- paralizii de nervi cranieni sau neuropatii periferice;

- hepatosplenomegalie

- miopatie.
Primoinfecţia (sindromul retroviral acut)

- replicare virală activă (ARN viral, antigen p24);

- anticorpii anti-HIV sunt nedetectabili (bolnavi sero-


negativi);

- răspuns imun celular şi umoral puternic dar insuficient.


Primoinfecţia (sindromul retroviral acut)
Perioada de latenţă clinică (câteva luni - peste 10 ani)
- replicare virală susţinută;
- infecţie asimptomatică,transmisibilă;
- teste serologice (ELISA şi Western Blot)- pozitive.
Infecţia HIV simptomatică (1)

- febră persistentă;
- transpiraţii nocturne;
- moderată scădere ponderală;
- adenopatie în mai mult de două grupe ganglionare
extrainghinale cu ganglioni măriţi peste 1 cm, pe durată mai
lungă de 3 luni.
Infecţia HIV simptomatică (2)

- diaree cronică;
- candidoză buco-faringiană;
- herpes zoster;
- leucoplakia păroasă;
- testele serologice - pozitive;
- replicare virală activă.
SIDA

- starea generală agravată evident şi progresiv;


- infecţii oportuniste;
- cancere;
- encefalopatie HIV;
- wasting syndrome (scădere ponderală, fatigabilitate
extremă);
- limfocitele CD4 scad sub 200/mm3.
SIDA

- infecţiile oportuniste;

- infecţii severe sau recidivante patogeni comuni;

- boli prin autoimunitate şi hipersensibilitate;

- patologie tumorală (sarcom Kaposi, limfoame nonHodgkin).


Afectarea sistemului nervos - prin:

- efectul direct al HIV;

- infecţii oportuniste ale sistemului nervos central;

- neoplasme;

- complicaţii vasculare.
Patologia neurologică

- meningita acută virală HIV în infecţia primară;


- neuropatii periferice;
- encefalopatii cu convulsii;
- leziuni focale motorii şi/sau senzitive;
- tulburări de echilibru;
- disfuncţii cognitive ce progresează spre demenţă.
Afectarea hematologică – frecventă:
- anemie;
- trombocitopenie mediată imun sau secundară.

Afectarea gastro-intestinală – frecventă:

- dureri abdominale, greţuri şi vărsături;

- diaree prelungită sau recidivantă;

- infecţii oportuniste, tumori în orofaringe, esofag, stomac,


intestine şi tract biliar;

- leziuni pancreatice, hepatice prin reacţii secundare ARV.


Afectarea cutaneo-mucoasă:

- în infecţia primară: rash rubeoliform sau urticarian;


- în toate stadiile de evoluţie:
- candidoze cutaneo-mucoase;
- erupţii alergice (prurigo);
- sarcom Kaposi;
- herpes zoster pluridermatomal.
Afectarea pulmonară:

- infecţia cu bacil Koch;


- adenopatie hilară;
- tuberculoză miliară;
- infiltrate ale lobilor pulmonari inferiori.

Testul intradermic la tuberculină este frecvent negativ


Afectarea pulmonară:

- infecţii oportuniste cu:


- Pneumocystis carinii;
- Cryptococcus neoformans;
- Histoplasma capsulatum;
- Aspergillus.
- pneumonii bacteriene severe, trenante;

- adenopatia mediastinală:
- carcinom;
- sarcom Kaposi;
- limfoame cu celule B;
- tuberculom.
Afectarea cardiovasculară:

- cardiomiopatie dilatativă, cu insuficienţă cardiacă congestivă;

- endocardite bacteriene;

- miocardite;

- pericardite.
Infecţia HIV evoluează spre SIDA în 10 ani.

Long term survivors - supravieţuiesc 10-15 ani (13%)


(corelat cu efectul favorabil al ARV)

Long term non-progressors - fără modificări imune, în absenţa


terapiei antiretrovirale (5%).
Long term non-progressors:

- nivel plasmatic scăzut al viremiei;

- răspuns imun celular şi umoral normal;

- răspuns imun specific faţă de HIV puternic;

- arhitectură normală a ţesutului limfatic.


Clasificarea clinică a infecţiei HIV la copii
Grupa N (asimptomatic): fără semne sau simptome datorate
infecţiei cu HIV sau una din manifestările clinice din grupa A.
Grupa A: simptomatologie minoră - 2 sau mai multe
manifestări de mai jos şi fără manifestări din grupa B sau C.
- limfadenopatie ( de 0,5 cm, în > 2 grupuri ganglionare);
- hepatomegalie, splenomegalie;
- dermatită;
- parotidită HIV;
- infecţii recurente sau persistente ale tractului respirator
superior, sinuzite sau otite medii.
Grupa B: simptomatologie moderată - alta decât cea inclusă în
categoria A sau C:
- febră persistentă (cu durata  1 lună);
- anemie, neutropenie sau trombocitopenie, mai mult de 1 lună;
- meningită bacteriană, pneumonie, septicemie;
- candidoză orofaringiană persistentă (mai mult de 2 luni);
- cardiomiopatie;
- infecţia cu CMV, T. gondi cu debut înainte de vârsta de 1 lună;
- diaree cronică sau persistentă;
- infecţii recurente cu HSV cu debut înainte de vârsta de 1 lună;
- hipotrofie staturo-ponderală;
- pneumonie bacteriană recurentă;
- herpes zoster, varicelă hemoragică;
- TBC pulmonar, pneumonie limfoidă interstiţială;
- leiomiosarcom;
- nefropatie HIV;
Grupa C- SIDA - simptomatologie severă:
- infecţii bacteriene severe, multiple sau recurente: septicemie,
pneumonie, meningită, artrită, osteomielită, abcese viscerale;
- micoze diseminate (candida, criptococ, histoplasma etc.);
- infecţie cu CMV, HSV, după vârsta de o lună şi localizare
cerebrală sau oculară;
- encefalopatia HIV ;
- sarcom Kaposi, limfom primar cerebral, limfom Burkitt;
- TBC diseminată, infecţii cu micobacterii atipice;
- pneumonia cu pneumocystis carinii;
- leucoencefalopatia multifocală progresivă;
- toxoplasmoza cerebrală;
- sindromul de emaciere HIV (wasting syndrome).
Clasificare clinică a infecţiei HIV la adulţi

Grupa A: infecţia HIV documentată, fără manifestări din


grupa B sau C, cu:

- primoinfecţie HIV (sindrom retroviral acut);

- infecţia HIV asimptomatică;

- adenopatie persistentă generalizată.


Grupa B:
- fără manifestări din grupa C, îndeplineşte următoarele
condiţii:
- manifestările clinice sunt datorate infecţiei cu HIV sau
scăderii imunităţii celulare sau
- manifestările clinice sunt evolutive sau necesită asistenţă
medicală.
Grupa B

- angiomatoza bacilară;
- candidoza orofaringiană;
- candidoza vulvovaginală;
- displazia cervicală sau carcinomul cervical;
- simptome constituţionale (febra 38,50C sau diaree peste 1
lună);
- leucoplakie păroasă orală;
- herpes zoster (2 episoade sau 2 dermatoame);
- purpură trombocitopenică idiopatică;
- listerioza;
- boli inflamatorii pelviene;
- neuropatia periferică.
Grupa C- SIDA: simptomatologie severă;
- candidoza esofagiană, traheală, bronşică, pulmonară;
- micoze diseminate;
- retinită CMV cu pierderea vederii;
- pneumonia recurentă;
- leucoencefalopatia multifocală progresivă;
- infecţii cu HSV: ulceraţii cronice, esofagite, bronşite,
pneumonii;
- sarcom Kaposi, limfoame, cancere;
- TBC pulmonară şi extrapulmonară ;
- infecţii cu micobacterii atipice;
- pneumonie cu Pneumocystis carinii;
- septicemie recurentă cu salmonella;
- toxoplasmoză cerebrală;
- wasting syndrome.
Clasificarea infecţiei HIV în funcţie de numărul CD4

CD4/ml A B C

500 A1 B1 C1

200-499 A2 B2 C2

200 A3 B3 C3
Diagnosticul epidemiologic - apartenenţa la grupă de risc;

Diagnosticul clinic - spectru larg de manifestări:


- purtător asimptomatic;
- pacient cu semne minore:
- febră prelungită;
- adenopatie generalizată;
- astenie, inapetenţă;
- scădere ponderală;
- candidoză persistentă.
- manifestări clinice grave:
- meningoencefalită TBC;
- criptococoză sistemică.
Diagnosticul de laborator

- detectarea anticorpilor anti HIV (ferestră serologică):


- ELISA;
- Western Blot.
- antigenul p24;
- acidul nucleic viral (PCR- ARN HIV);
- determinarea cantitativă a ARN HIV (încărcătura virală);
- limfocitele CD4, raportul CD4/CD8.
Primoinfecţia (sindromul retroviral acut)
TERAPIA ANTIRETROVIRALĂ (HAART)

Obiective:
❖ clinice:
- prelungirea duratei de viaţă;
- îmbunătăţirea calităţii vieţii.
❖ virusologice: reducerea încărcăturii virale;
❖ imunologice: restaurarea imunităţii;
❖ epidemiologice: reducerea transmisiei infecţiei HIV.
TERAPIA ANTIRETROVIRALĂ

- numărul de limfocite CD4 500 celule/ml;


- coinfecţie cu virus B, C, neoplasme, nefropatie HIV;
- sarcina;
- vârsta peste 50 ani.

Succesul TARV:
- aderenţa şi complianţa pacientului la tratament;
- evitarea interacţiunilor medicamentoase;
- reacţii secundare.
Complianţă – gradul în care utilizarea nedicamentelor
de către o persoană coincide cu indicaţia medicului (măsura
în care co0mportamentul pacientului coincide cu planul de
îngrijire al sănătăţii sale)

Aderenţa – include pe pacient în procesul de luare a


deciziilor şi nu se consideră indicaţia terapeutică doar ca pe
un ordin de îndeplinit
Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase
Inhibitors (NRTIs)

COMBIVIR - CBV AZT+3TC


EMTRIVA - FTC Emtricitabine
EPIVIR - 3TC Lamivudine
KIVEXA - KVX 3TC+ABC
RETROVIR - AZT Zidovudine
TRIZIVIR - TZV AZT+3TC+ABC
TRUVADA – TVD FTC+TDF
VIDEX – ddI Didanosine
VIREAD - TDF Tenofovir
ZERIT - d4T Stavudine
ZIAGEN - ABC Abacavir
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
(NNRTIs)

RESCRIPTOR - DLV Delavirdine


STOCRIN - EFV Efavirenz
VIRAMUNE - NVP Nevirapin
Protease Inhibitors (PIs)

APTIVUS - TPV Tipranavir


AGENERASE – APV Amprenavir
CRIXIVAN – IDV Indinavir
INVIRASE 500 – SQV Saquinavir
KALETRA - LPV Lopinavir/ritonavir
NORVIR - RTV Ritonavir
REYATAZ – ATV Atazanavir
TELZIR/LEXIVA - FPV Fosamprenavir
VIRACEPT – NFV Nelfinavir
Inhibitori de fuziune

FUZEON - T-20 Enfuvirtide

Inhibitori de integrază Raltegravir

Inhibitori de maturare Bevirimat

Inhibitori de receptori

CELSENTRI/SELZENTRY – MVC Maraviroc


❖ Demascarea infecţiilor oportuniste oculte;

❖ Agravarea paradoxală a infecţiei preexistente în ciuda


tratamentului efectuat!!!
❖ Iniţiată rapid, nu după 48 ore;
❖ Depinde de tipul de expunere şi de statusul HIV al
persoanei infectante:

Combivir (zidovudină + lamivudină) (300/150) 2 x 1


cp/zi plus
Kaletra (lopinavir + ritonavir) (200/50) 2 x 2 cp/zi
❖ Tratament ARV în ultimul trimestru de sarcină
❖ Cezariană programată
❖ Interdicţia alăptării la sân
❖ Tratament ARV al nou-născutului
ANTRAXUL
 Determinări diverse
 Stare toxică
 Gravitate extremă
ANTRAXUL (cărbune, pustula malignă)

 Antropo-zoonoză, boală cu caracter professional;


 Boală infecţioasă acută transmisă accidental la om de la

ierbivore;
 Forme de manifestare:

- cărbune cutanat (extern),


- cărbune intern (pulmonar, digestiv, meningeal).
ANTRAXUL – Etiologie
Bacillus anthracis:
- bacil Gram pozitiv, aerob,imobil, sporulat;
- capsula polipeptidică cu rol antifagocitar;
- produce o toxină formată din:
- factor I - cu rol edemaţiant;
- factor II - induce sinteza de anticorpi;
- factor III – toxic, cu acţiune letală;
- este distrus la 55ºC; sporii rezistă la 150ºC,căldură
uscată;
- sunt distruşi prin fierbere (10 min.), autoclavare
( 15min).
- sunt distruşi de formol 10%, în 15 min.
- B. anthracis este sensibil la: Penicilină, Ampicilină,
Tetraciclină, Eritromocină, Cloramfenicol.
ANTRAXUL – Epidemiologie

Rezervor de infecţie: animale domestice sau sălbatice;


Transmitere: boală sporadică profesională;
- contact direct cu animalul bolnav, cu cadavrul lui;
- contact cu piele, lână, păr, oase, fildeş;
- inhalare de pulberi cu spori (pielari, prelucrători de
lână);
- transmitere pe cale digestivă.
Receptivitate: generală
Nu se citează cazuri de transmisie interumană.
ANTRAXUL – Patogenie

B. cărbunos se transformă în formă vegetativă;


- factorul II - se ataşează la receptorii celulei gazdă
- factorul I:
- pătrunde în celulă,
- determină creşterea cAMP declanşând edemul,
- complexul factor II – factor III distruge Mf.
ANTRAXUL – Tabloul clinic

Cărbune cutanat:
- Pustula malignă,
- Edemul malign,
- Cărbunele bulos.
Cărbune intern:
- Antrax respirator,
- Cărbune digestiv (amigdalian, intestinal),
- Meningita cărbunoasă.
Septicemie cărbunoasă;
ANTRAXUL – Tabloul clinic

Cărbune cutanat:
Incubaţie: 3-10 zile
Pustula malignă: - la locul de inoculare :
- maculă congestivă,
- papulă pruriginoasă,
- veziculă hemoragică,
- necroză cu escară neagră în centru, înconjurată de
vezicule situate pe edem gelatinos,nedureros- coroana
lui Chaussier,
- adenopatie regională;
- semne generale: febră, mialgii, cefalee.
ANTRAXUL – Tabloul clinic
Edemul malign – poate însoţi pustula sau are caracter
primar
La locul de inoculare:
- leziune discretă,
- edem enorm, nedureros, deformant, fără congestie,
- edem acoperit de flictene şi necroze tisulare.
Semne generale:
- febră, frison,
- stare toxică,
- evoluţie spre septicemie şi deces.
Antraxul bulos:
- flictene numeroase sero-hemoragice,
- edem întins care se transformă în ulceraţii şi escare.
ANTRAXUL – Antraxul visceral (cărbunele intern)

Antraxul respirator: boală profesională (boala lânarilor)


Incubaţie:
- 1-5 zile,
- evoluţie bifazică:
- debut pseudogripal, presiune precordială,
- aparentă ameliorare,
- faza secundară cu insuficienţă respiratorie
severă, pleurezie hemoragică, şoc, deces în 24
ore.
ANTRAXUL - Antraxul digestiv
Incubaţie:
- 2-5 zile de la ingestia alimentelor contaminate (lapte,
carne);
- formă faringo - amigdaliană (foarte rară);
- formă intestinală - enterocolită acută,
- febră, vărsături,
- dureri abdominale, scaune sanguinolente,
- stare toxică, abdomen acut,
- colaps - hipotermie - deces.

ANTRAXUL - Meningita cărbunoasă


- meningită hemoragică;
- B.anthracis prezent în LCR;
- Evoluţie severă, deces în 2-3 zile.
ANTRAXUL - Diagnostic pozitiv

Diagnostic epidemiologic:
- contact cu animale bolnave sau cu produsele lor
(boală profesională);
Diagnostic clinic:
- veziculă sau flictenă nedureroasă, pruriginoasă,
- edem gelatinos;
- hemoragie (scaun, spută, LCR);
ANTRAXUL - Diagnostic pozitiv

Diagnostic de laborator:

- leucocitoză peste 20.000/mmc cu neutrofilie;

- izolarea b. cărbunos din plagă, spută, LCR, scaun, sânge;

- teste serologice în laborator bine dotat;

- identificarea bacilului prin PCR în laborator de referinţă.


ANTRAXUL - Diagnostic diferenţial

Pustula malignă:
- furuncul antracoid,
- ectima
- herpes, zoster,
- erizipel gangrenos.
Edemul malign:
- erizipel,
- stafilococia malignă a feţei,
- înţepături de insecte.
ANTRAXUL - Diagnostic diferenţial

Antraxul intestinal:
- toxiinfecţii intestinale,
- dizenterie,
- invaginaţia intestinală,
- enterocolita necrozantă,
- abdomenul acut.
Meningita cărbunoasă:
- meningita cu L. monocytogenes,
- meningoencefalita TBC.
ANTRAXUL - Prognostic

 Pustula malignă - prognostic bun, mortalitate 1-2%,

 Antraxul digestiv - letalitate 25-75%,

 Antraxul pulmonar şi meningita cărbunoasă - de regulă,

letale.
ANTRAXUL - Tratament

- internare obligatorie,
- Penicilină G:
- 4-6 MUI/zi timp de 7 zile- în antrax cutanat ;
- 18-20 MUI/zi şi 1-2 g streptomicină – în antraxul
visceral.
- Ciprofloxacină,
- Ampicilină,
- Tetraciclină,
- Eritromicină.

- Corticoterapie
- Imunoglobulină specifică, anticorpi monoclonali
- Ser anticărbunos
Tratamentul local: antraxul cutanat NU se incizează!
Antrax inhalaţional – bioterrorism:
2001 – 22 cazuri de antrax, 11 prin inhalare (5 decese)
adenopatie mediastinală, infiltrate pulmonare, pleurezie
hemoragică

Profilaxie: ciprofloxacină 2 x 5oo mg/zi


doxiciclină 2 x 100 mg/zi timp de 60 zile
BORELIOZA

– boala Lyme, boala muşcăturii


de căpuşă –
 Căpuşă

 Eritem migrator

 Determinări neurologice, cardiace


Etiologie

Boală determinată de spirochete din spp. Borrelia


burgdorferi (sensu lato):
 B. burgdorferi (sensu stricto)(America de Nord,
Europa)
 B. garinii (Europa, Asia)
 B. afzelii (Europa, Asia)
 

Vector: căpuşe din genul Ixodes


Patogenie
o Membrana exterioară a B.burgdorferi - proteine de
suprafaţă unice (outer surface proteins Osp), care au fost
caracterizate (de la OspA până la OspF);
o OspA, OspB şi OspD sunt exprimate de către
B.burgdorferi, care se găseşte în intestinul căpuşei care
nu se hrăneşte;
o În timpul transmiterii la gazda mamiferă, spirochetele
sistează expresia OspA pe suprafaţa lor;
o Concomitent cu dispariţia OspA, populaţia de spirochete
din intestin începe să exprime OspC şi să migreze în
glandele salivare ale căpuşei care se hrăneşte;
o OspC este necesar şi pentru a permite B.burgdorferi să
invadeze şi să se ataşeze de glandele salivare după ce a
părăsit intestinul.
Patogenie

- spirochetele se multiplică în tegument, la


locul muşcăturii,

- se iniţiază răspuns inflamator local şi se


activează sistemul imun,

- spirochetele diseminează în diverse


ţesuturi şi organe (sunt prezente în sânge şi
LCR, miocard, muşchi, oase, ficat, splină,
meninge, creier, os, retină).
Patogenie
        - spirochetele evită răspunsul imun prin schimbarea sau
reducerea expresiei antigenice şi prin inactivarea C3b,

- în ţesuturile infectate apar infiltrate limfocitare şi


plasmocitare şi leziuni de vasculită,

- după săptămâni sau luni, mecanismele imune controlează


infecţia şi simptomele se remit chiar fără antibiotic, dar
spirochetele pot supravieţui ani în nişe localizate (artrite,
encefalopatie, polineuropatie).
Manifestări clinice

Incubaţie de 3 – 32 zile (medie 7 zile):

 Stadiu I: Infecţie localizată: Eritem migrator

 Stadiu II: Infecţie diseminată (stagiu precoce al infecţiei)

 Stadiu III: Infecţie persistentă (stagiu tardiv al infecţiei)


Stadiu I: Eritem migrator localizat

- Maculă roz sau papulă roşie. Zonă eritematoasă de 4


– 6 cm, cu centru indurat, cu margini intens
congestionate, netede;

- Eritemul se extinde spre periferie şi se atenuează în


centru;

- Leziunea este însoţită de arsură, durere şi prurit;


- Localizări predilecte: coapsă, axilă, zona inghinală.
Stadiu II: Infecţie diseminată (stagiu precoce
al infecţiei)

- Leziuni inelare secundare multiple şi eritem difuz sau


urticarie,

- Conjunctivită, congestie faringiană, eritem al pomeţilor,

- Dureri migratorii ale articulaţiilor, muşchilor, oaselor,

- Artrite, miozite, osteomielite, paniculite,

- Adenopatie regională sau generalizată, splenomegalie.


1. Afectarea neurologică
La 15% din pacienţii netrataţi apar semne de
neuroborelioză acută, manifestate prin: meningită
limfocitară (peste 100 de elemente/mm3,
proteinorahie crescută, glicorahie normală),
encefalită, neuropatie cu paralizie unilaterală sau
bilaterală facială, radiculonevrită motorie sau
senzitivă, ataxie cerebeloasă, mielită.
Chiar şi fără tratament modificările neurologice
acute se ameliorează sau dispar după săptămîni, luni
de zile.
2. Afectarea cardiacă
La mai multe săptămîni de la debutul bolii 5%
din pacienţii netrataţi dezvoltă afectare cardiacă
manifestată prin grade variabile de bloc atrio-
ventricular, miopericardită acută, disfuncţie
ventriculară stîngă, cardiomegalie, pancardită
fatală.
Afectarea cardiacă durează cîteva zile, pînă la 6
săptămîni.
B.burgdorferi a fost izolată din fragmentul
biopsiat de la pacienţi cu cardiomiopatie dilatativă.
3. Alte afectări
In acest stadiu este prezentă durerea
musculoscheletală. Apar dureri migratorii la
nivelul articulaţiilor, tendoanelor, burselor,
muşchilor sau oaselor, frecvent fără tumefacţie
articulară.
Pot apare conjunctivită, irită, coroidită.
La 20% din pacienţi este prezentă o hepatită
formă medie.
Uneori este prezentă splenomegalia.
Stadiu II: Infecţie diseminată (stadiu precoce al
infecţiei)

- Tuse iritativă,

- Hematurie, proteinurie, orhită,

- Stare generală alterată, fatigabilitate.


Stadiu III: Infecţie persistentă (stadiu tardiv al
infecţiei)

La 5% dintre pacienţii netrataţi, B.burgdorferi


produce neuroborelioză cronică, caracterizată prin
polineuropatie axonală cronică (care se manifestă prin
durere radiculară spinală sau parestezii distale).
În Europa B.garinii cauzează encefalomielita
cronică, caracterizată prin parapareză spastică,
neuropatie craniană, ataxie, tulburări cognitive,
tulburări vezicale
Stadiu III: Infecţie persistentă (stadiu tardiv al
infecţiei)

Aproximativ 60% din pacienţii netrataţi dezvoltă


afectare articulară, manifestată prin tumefacţie,
durere la nivelul articulaţiilor mari, mai ales
genunchi.
Articulaţia este tumefiată, temperatura locală
este crescută, dar durerea este minimă şi lipseşte
congestia.
  
Stadiu III: Infecţie persistentă (stadiu tardiv al
infecţiei)

- Acrodermatită cronică atrofică,


- Leziuni localizate asemănătoare sclerodermiei,
- Artrită cronică, periartrită, periostită,
- Encefalomielită cronică,
- Parapareză spastică,
- Tulburări psihice,
- Poliradiculopatie cronică axonală,
- Cheratită,
- Astenie
Recurenţa a fost observată la aproximativ 15%
dintre pacienţi.
Diagnostic pozitiv
- Cultură din eritemul migrator, rar hemocultură sau cultură
LCR pozitivă.

Teste serologice:

- ELISA, Western blot (jumătate din populaţia


sănătoasă în SUA are IgG pozitiv);

- Serodiagnosticul este dificil în primele săptămâni de


infecţie, doar 30% din pacienţi au IgM în faza acută şi 65-
75% în convalescenţă; IgG apare după 4- 8 săptămâni;
persistenţa unui titru IgM pozitiv în absenţa IgG după această
perioadă arată reacţie fals pozitivă.
    

În neuroborelioza acută, în LCR sunt IgM,


IgG şi IgA, anticorpi care nu se evidenţiază în
neuroborelioza cronică, IgG şi chiar IgM
persistă ani de zile după tratamentul antibiotic,

Serologia nu susţine dg. în absenţa


simptomatologiei.
Diagnostic difrenţial

 Scleroza în plăci
 Scleroza laterală amiotrofică
 Fibromialgie
Tratament
Stadiu I şi II (forma medie)

- Doxiciclina 14- 21 zile la pacienţi cu vârsta peste 8 ani,( 10


zile, la fel de eficient),
- Amoxicilina este indicată la copii şi gravide,
- Cefuroxim în caz de alergie la amoxicilină,
- Macrolide.

Neuroborelioză
- Ceftriaxona iv 2 g/zi timp 2- 4 săptămâni,
- Cefotaxim iv 2 g la 8 ore sau penicilină G 20 milioane de
unităţi pe zi timp de 14-28 zile.
Tratament

Artrita Lyme: Amoxicilina sau doxiciclina


po timp de 30 - 60 zile sau iv 2- 4 săptămâni.

În afectarea cardiacă:
- În funcţie de gradul blocului atrio-ventricular
se administrează antibiotice per os 14-21 zile
sau iv cu monitorizare cardiacă atentă.
Profilaxie

- Evitarea expunerii la muşcătura de căpuşă,

- Îndepărtarea căpuşii în primele 24 ore (pt.


transmiterea infecţiei sunt necesare 24- 72 ore de
la ataşarea căpuşii),

- O singură doză de 200 mg doxiciclină în


primele 3 zile de la muşcătură.
HEPATITA VIRALĂ DELTA
HEPATITA VIRALĂ DELTA

• Este un virus defectiv, incomplet, Deltaviridae, infectează


numai hepatocitele
•Infecţia cu VHD este posibilă doar în prezenţa VHB.

VHD necesită prezenţa VHB pentru asamblarea virionilor, dar


nu pentru replicare.
• ~ 5% din purtătorii de HVB sunt infectaţi cu VHD (~ 15
milioane de persoane)

- coinfecţie simultană cu ambele tipuri de virusuri


hepatotrope,

- suprainfecţie cu VHD ( purtătorii de AgHBs, hepatite


Distribuţie geografică

Arii cu prevalenţă crescută: Orientul Mijlociu, Rusia


Asiatică, Africa Ecuatorială, bazinul Amazonului, bazinul
Mediteraneean, insulele din Pacific, Noua Zeelandă.

Calea de transmitere este neclară în aceste zone, infecţia se


produce în primii ani de viaţă.
Etiologie

VHD este un virus defectiv cu ARN circular inclus în Ag delta

- necesită prezenţa unui „helper” reprezentat de VHB.

VHD + AgHBs = virus complet


Structura HVD

- particule sferice de 36 nm
- Nucleocapsidă: genomul ARN + AgHD
- Învelişul de suprafaţă (anvelopa) = Ag HBs

VHD se multiplică în hepatocit:


- replicarea VHD este posibilă în hepatocite în absenţa
virusului B,
- VHB este necesar pentru răspândirea de la o celulă la
alta.
Patogenia infecţiei cu VHD

Sursa de infecţie - omul bolnav

Căile de transmitere - similară cu infecţia cu VHB.


Ficatul este singurul organ în care VHD se multiplică!

VHD - citopatogenitatea directă.


Transmitere

- sânge şi produse de sânge


+/- transmitere sexuală.

pattern endemic – Italia

epidemic – Bazinul Amazonului

sporadic – droguri i.v. în ţări vestice


Tabloul clinic al infecţiei cu VHD

Perioada de incubaţie: - între 21 şi 45 de zile,

- mai scurtă în caz de suprainfecţie

Perioada prodromală: ca în hepatita B.


Perioada de stare: -90% -forme asimptomatice

Formele clinic manifeste:


- sindrom dispeptic,
- icter, urini hipercrome,
- dureri abdominale,
- confuzie,
- peteşii sau sângerări (rar).
Probele biochimice

- teste de hepatocitoliză,
- teste de retenţie biliară,
- sindrom hepatopriv.

Probele biochimice nu pot diferenţia o hepatită delta de o


hepatită de altă etiologie!!!!
Diagnosticul serologic

- precizează etiologia,
- AgHD - în ser aproximativ 12 zile de la debutul infecţiei,
- anti-VHD apar la 5-7 săptămâni de la momentul infecţiei,
- viremie – ARN VHD.
Coinfecţia VHD+VHB

- expresia sincronă AgHBc şi AgHD în hepatocite,


- AgHD în sânge tranzitoriu şi de scurtă durată,
- la puţin timp apar anti-HD din clasa IgM.

La persoanele vindicate, titru anamnestic de anti-HD persistă


o scurtă perioadă după infecţia acută!!!
Tabloul clinic

- coinfecţia se exprimă ca o hepatită virală gravă, evoluţie


severă, insuficienţă hepatică
- evoluţie bifazică (prima legată de replicarea HVB şi a II-a
legată de HVD)
- unii bolnavi se pot vindeca.
Suprainfecţia cu VHD

- survine la pacienţii cronic infectaţi cu VHB,

- incubaţia este mai scurtă decât în cazul coinfecţiei,

- suprainfecţia la un purtător asimptomatic de AgHBs - formă


clinică severă de hepatită acută D,

- suprainfecţia la pacient cu hepatită cronică B - decompensare


parenchimatoasă cu instalarea insuficienţei hepatice acute.
Suprainfecţia cu VHD

- suprainfecţia accelerează progresia spre ciroza hepatică în


60 până la 80% din cazuri,
- suprainfecţia creşte riscul de hepatocarcinom,
- tendinţa cronicizării infecţiei cu VHD este regulă.
Suprainfecţia cu VHD

- titrul de anti-HD IgM este mai mare în suprainfecţie decât


în coinfecţie,

- se pot detecta nivele înalte de anticorpi totali anti-HD toată


viaţa.
Figura 6 – Suprainfecţia cu virus delta
Markeri serologici în infecţia cu VHB şi VHD
AgH Anti-HBc Anti-HD Anti-HD
Bs IgM IgM total

Hepatita acută + + - -
B
Coinfecţie + + + +

Suprainfecţie + - + +
Diagnosticul diferenţial al hepatitei virale D

- alte hepatite virale acute ( cu VHA,VHB,VHC),

- hepatitele cronice,

- hepatitele toxice,

- de steatoza hepatică.
Tratamentul hepatitei virale D

- nu există un tratament etiotrop eficient al infecţiei cu VHD.

- în infecţia acută dublă cu VHB şi VHD


- tratament patogenetic
- tratament simptomatic.
Profilaxie
Engerix 0, 1 şi 6 luni.
TIPURI DE INFECŢIE - după gradul de extindere:

Infecţia localizată,
Infecţia de focar,
Infecţia regională,
Infecţia generalizată:
- boala infecţioasă ciclică,
- infecţia generalizată septicemică.

Bacteriemia - germeni vii în circulaţia sanguină


(hemocultură pozitivă);
SEPTICEMIE

- infecţie sistemică severă,


- bacteriemie persistentă,
- manifestări clinice generale grave,
- semne clinice de organ (focare septice),
- evoluţie imprevizibilă, prognostic rezervat.
SEPSIS = SIRS + INFECŢIE

Sepsis - manifestări clinice datorate:

- răspunsului imun indus de o infecţie,

- raspuns inflamator sistemic,

- coagulare.
SIRS - Sindromul de răspuns inflamator sistemic

- este mecanism de apărare autolimitat sau poate evolua


spre manifestări severe;
- nu este specific, poate fi determinat de:
- ischemie,
- inflamaţie,
- traumatism,
- infecţie,
- ascierea mai multor tipuri de injurii.
Suprapunerea noţiunilor de infecţie, sepsis, SIRS
SIRS

- structuri microbiene se leagă la receptorii de pe

macrofage,

- Mf activate eliberează citokinele proinflamatorii:

- TNF,

- IL-1, IL-6, IL-12,

- IFN.
SIRS

Factorii microbieni declanşatori ai SIRS:

- bacterii Gram negative: endotoxina, exotoxine, proteaze;

- bacterii Gram pozitive: exotoxine, enterotoxine,

superantigene, hemolizine, peptidoglican, acid teihoic;

- peretele celular al fungilor.


CARS –
Sindromul de răspuns antiinflamator compensator

- compensează inflamaţia sistemică prin:

- reducerea sintezei şi eliberării de cytokine

proinflamatorii,

- eliberarea de cytokine antiinflamatorii (IL-10, IL-12),

- imunosupresie (împiedecă vindecarea).


SIRS

- febră peste 38 ºC sau hipotermie,

- tahicardie peste 90 b/min,

- tahipnee peste 20 respiraţii/min sau hiperventilaţie cu

PaCO2 sub 32 mmHg,

- leucocitoză mai mare de 12.000 sau leucopenie sub

4.000.
SEPSIS = SIRS + INFECŢIE

Sepsisul sever evoluează cu:


- disfuncţie organică în cel puţin 2 din următoarele
sisteme:
- Cardiovascular,
- Renal,
- Respirator,
- Hepatic,
- Hemostaza,
- SNC,
- Acidoză metabolică.
- hipoperfuzie tisulară,
- hipotensiune arterială.
SEPSIS
Şocul septic:
- hipotensiune arterială,
- tulburări de perfuzie tisulară,
- persistă în ciuda unei reechilibrări hidrice adecvate.
Insuficienţa multiplă de organ:
- disfuncţiile de organ nu permit menţinerea
homeostaziei,
- sunt ireversibile.
Endotoxină
(lipid A)

Sistem Neutrofile Monocite- Celule Factor


complement Macrofage endoteliale XII

Bradikinină
Răspuns Citokine Coagulare
inflamator Fibrinoliză

Febră
Extravazare capilară
Vasodilataţie
Modificări metabolice
Modificări hormonale
Coagulare intravasculară diseminată

Sepsis sever
Hipotensiune
Sindrom acut de detresă respiratorie
Insuficienţă multiplă de organ

DECES
DECES
INFECŢIA GENERALIZATĂ SEPTICEMICĂ

- poartă de intrare a microorganismului;

- multiplicarea germenilor;

- focar septic primar , tromboflebită satelită;

- focare septice secundare (metastaze septice).


SEPTICEMIE - Etiologie

- bacilli Gram negativi (50-60 %):


- E. Coli,
- Klebsiella,
- Proteus,
- Pseudomonas,
- H. Influenzae.
- Coci Gram pozitivi (30-40%):
- Stafilococ,
- Enterococ.
- Germeni anaerobi,
- Fungi (candida).
SEPTICEMIE - Atitudine practică

Simptome evocatoare:

- Febră sau hipotermie, frison,

- Alterarea stării generale,

- Hiperventilaţie,

- Insuficienţă circulatorie acută,etc.


SEPTICEMIE - Atitudine practică

1. Stabilirea cauzei infecţioase a SIRS

2. Localizarea infecţiei

3. Interpretarea rezultatelor microbiologice

Markeri inflamatori în dinamică (NU o singură

determinare)
SEPTICEMIE - Atitudine practică

- anamneza şi examenul clinic caută:


- poarta de intrare,
- focar septic primar/secundar,
- investigaţii biologice şi paraclinice:
- hemoculturi repetate,
- culturi din secreţii, leziuni,
- evaluarea funcţiei renale, hepatice,
- evaluarea gravităţii.
SEPTICEMIE - Atitudine practică

- Internare de urgenţă la ATI,

- Prevenirea/corecţia hipovolemiei,

- Corecţia dezechilibrelor funcţionale şi metabolice,

- Iniţierea tratamentului antibiotic după criteriul maximei

probalităţi.
SEPTICEMIE - Atitudine practică

I Antibioterapie empirică:

- Asociere de antibiotice bactericide, sinergice,

- Monoterapie: antibiotic cu spectru ultralarg,

- Administrare iv,

- Concentraţie eficientă în focarul de infecţie.


SEPTICEMIE - Atitudine practică

Antibioterapie empirică:
Argumente pentru folosirea terapiei asociate :
- lărgirea spectrului de acţiune antibacteriană
(frecvent asociere de germeni );
- efect aditiv sau sinergic (acţiune antibacteriană potentă);
- scade apariţia bacteriilor rezistente şi incidenţa
suprainfecţiei.
SEPTICEMIE - Atitudine practică

Antibioterapie empirică:
La fel de eficientă ca asocierea β-lactamine +
Aminoglicozide:

- Monoterapia cu carbapeneme,
- Peniciline cu spectru larg + inhibitori de beta-
lactamine:
Ticarcilina + Acid clavulanic,
Piperacilina + Tazobactam,
- Cefalosporinele de generaţia a III-a şi a IV-a.
SEPTICEMIE - Atitudine practică

Antibioterapie empirică: Terapia de dezescaladare


1 - Iniţial triplă asociere cu spectru larg:
Tienam + Aminoglicozide + Vancomicina
2 - Ulterior dezescaladare:
Reducerea la 2 sau 1 antibiotic (culturi şi antibiogramă)
Avantaje:
- Acoperire iniţială maximă,
- Rezoluţia mai rapidă a procesului infecţios,
- Scurtarea duratei de spitalizare.
SEPTICEMIE - Atitudine practică

II Suport cardio-vascular:
- Corecţia hipotensiunii: iv soluţii cristaloide/coloidale,
- Medicaţie vasopresoare:
- Norepinefrina, dopamină,
- Vasopresină.
SEPTICEMIE - Atitudine practică
III - Asigurarea hematozei: intubaţie
endotraheală,ventilaţie mecanică;
IV - Controlul glicemiei: menţinere sub 150mg%;
V - Controlul acidozei metabolice: NaHCO3 la pH sub
7,15;
VI - Profilaxia trombozei venoase profunde - heparină;
VII - Profilaxia ulcerului de stres;
Alte măsuri suportive: suport nutriţional, sedative,
analgezice.
SEPTICEMIE - Atitudine practică
Proteina C (Recombinant human activated protein C) DROTECORGIN
α - XIGRIS
Are un rol central în inhibiţia coagulării (antiinflamator) modulând:
- secreţia de citokine ,
- apoptoza limfocitelor,
- interacţiunea leucocite - celule endoteliale.
Indicaţiile administrării de proteina C activată:
- şocul septic,
- ARDS indus de sepsis,
- MODS.
Riscuri: sângerare:
Nu!
- cu 2 ore înainte şi în primele 12 ore după o intervenţie chirurgicală,
- la pacienţi cu trombocite < 30.000/mm3 ,
- în asociere cu heparina.
SEPTICEMIE - Complicaţii

- Complicaţii legate de intubaţie;

- Infecţii nosocomiale;

- Complicaţii prin imobilizare;

- Reacţii secundare medicaţiei.


SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)

Etiologie:
- E.Coli,
- Klebsiella,
- Enterobacter,
- Proteus,
- Salmonella,
- Pseudomonas aeruginosa.
SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)

Poarta de intrare:
- Tub digestiv, căi urinare, căi biliare;
- Intraspitalicesc: cateter, arsuri, sonde, intervenţii
chirurgicale, ventilaţie mecanică.
SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)

Caracteristici:

- Survin mai frecvent în spital (manopere agresive);

- Germenii sunt tot mai rezistenţi la antibiotic;

- Se complică frecvent cu şoc septic.


SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)

Patogenie:
- Eliberare de endotoxină,
- Răspuns inflamator sistemic,
- Leziuni endoteliale, activarea complementului, activarea
cascadei coagulării/fibrinolizei,
- Afectare organică difuză - MODS.
SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)
Principii de tratament:
- eradicarea porţii de intrare şi a metastazelor septice;
- antibioterapie agresivă;
- combaterea hipoxiei tisulare;
- menţinerea balanţei hidroelectrolitice şi acidobazice;
- suport nutritiv.
SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ

Etiologie:
- Safilococ auriu coagulazo-pozitiv (frecvent),
- Safilococ auriu coagulazo-negativ (mai rar).

Poarta de intrare:
- tegument (abces, furuncul);
- cateter, plăgi chirurgicale.
SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ

Particularităţi:

- debut frecvent progresiv, cu febră şi astenie;

- stabilitate hemodinamică păstrată mult timp;

- tendinţă marcată la metastaze septice (endocardită,


artrite, abcese în ţesuturi moi sau în ficat, rinichi, creier).
SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ

Tratament etiologic:
- după recoltarea produselor patologice pt. bacteriologie;
- !!! S.aureus meticilinorezistent (MRSA) !!!;
- penetrarea antibioticului în focarele de infecţie!.
SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ

Tratament etiologic empiric (de primă intenţie):

Oxacilină, cloxacilină

gentamicină, rifampicină, ac.fusidic


SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ

Tratament etiologic empiric (de primă intenţie):


Alergie la penicilină:
Clindamicină, teicoplanină sau ciprofloxacină;
MRSA:
Vancomicină sau teicoplanină;
S. coagulazo-negativi:
Teicoplanină, vancomicină, gentamicină, clindamicină,
(antibiograma).
Este o proteină solubilă, reprezintă un
indicator foarte bun al prezenţei SIRS indus de
bacterii, detectată în circulaţie în interval de 2-6 ore
după un stimul adecvat.

Concentraţia normală a PCT este sub 0,1


ng/ml la peste 95% dintre subiecţii normali.

Infecţiile bacteriene induc creşterea


concentraţiei PCT peste 0,1 ng/ml. La o concentraţie
de 0,5 ng/ml există suspiciunea de sepsis, iar în
sepsisul sever şi şocul septic concentraţiile sunt de
2-10 ng/ml.
- diagnosticul sepsisului, sepsisului sever şi şocului
septic
- diagnosticul diferenţial al infecţiilor bacteriene şi al
sepsisului
- evaluarea severităţii infecţiilor bacteriene şi a
reacţiilor inflamatorii sistemice
- monitorizarea evoluţiei tratamentului pacientului cu
sepsis
- evaluarea progresiei şi controlul tratamentului
antibiotic.
O boală continuă
Infecţie Sepsis Sepsis Sever

SIRS + un proces Sepsis cu 1 semn de disfuncţie


presupus sau confirmat a de organ:
fi infecţios
- Cardiovascular
- Renal
• Hiper- sau hipotermie - Respirator
• Tahicardie - Hepatic
SIRS

• Tahipnee
- Hematologic
- CNS
• Leucocitoză sau leucopenie
- Acidoză metabolică inexplicabilă
O boală continuă
Infecţie Sepsis Sepsis Sever

•Imipenem / Meropenem
Ertapenem •Aminoglicozide
Aminoglicozide •Fluorochinolone GIV
±Fluorochinolone
Peinicilină •CGIII antiPS
CGIII/IV
Ampicilină C-antiPs. •CGIV (Cefepim, Cefpirom)
Amoxicilină Β-lactami +ihib.β •Linezolid / Vancomicină
Amoxi-clavulanat lactamaze •Macrolide
Oxacilină Linezolid/Vancomicină
Aminoglicozide Macrolide
Flourochinolone
CGII/III
Macrolide
Evaluarea riscului - Carmeli
 A. Contactul cu sectorul sanitar: Scor
1) Fără contact
1
2) Contact fără proceduri invazive 2
3) Contacte repetate cu proceduri invazive 3

 B. Tratament AB:
1) Fără AB
1
2) Cu AB în antecedente 2

 C. Caracteristicile pacientului:
1) Tânăr – fără comorbidităţi 1
2) Vârstnic cu comorbidităţi 2
3) Pacient imunodeprimat: 3
 AIDS
 BPOC
 Diabet zaharat
 BMT
Ce să nu folosim la dezescaladare

Penicilină Fluconazol
Ampicilină / Ketoconazol
Amoxicilină Itraconazol
Amoxi-clavulanat
CGIII
FQ III
Cotrimoxazol
Vancomicină
Ce să folosim la
dezescaladare

Carbapenemi Caspofungin
FQIV Voriconazol
β-lactamine anti-Ps. Micafungin
Aminoglicozide Posaconazol
Linezolid Amfotericină B
Tratamentul antibiotic trebuie instituit precoce, înaintea
apariţiei tulburărilor metabolice, funcţionale şi structural.
Tratamentul trebuie condus „ţintit”, în funcţie de rezultatele
bacteriologice şi, până la sosirea lor, în funcţie de criteriile de maximă
probabilitate.
Se administrează parenteral, în doze bactericide.
Se controlează în dinamică eficienţa şi eventualele efecte
nocive, adverse (fenomen Herxheimer).
Se continuă o perioadă de timp (7-10 zile) după afebrilizare
pentru a preveni eclozarea unor focare profunde, care nu au fost
sterilizate.
Tratamentul se corelează obligatoriu cu:
Tratamentul chirurgical;
Tratamentul patogenetic – combaterea insuficienţelor de organ, a
CID, IRA, toxemiei, etc.. Implică utilizarea corticoizilor, a heparinei,
bicarbonatului, soluţiilor de electroliţi, dopaminei, etc.
Nu se utilizează bacteriostatice.
Nu se iniţiază tratamentul în mod empiric.
I. Nu este cunoscută etiologia, starea generală este profund
alterată, nu se poate temporiza, nu există date clinico-
anamnestice, care să sugereze etiologia probabilă.
Ertapenem 1 g/zi
Imipenem 0,5 g la 6 ore plus Vancomicină 1 g la 12 ore
Meropenem 1 g la 8 ore
Urmează dezescaladarea.

Penicilină G 12 milioane UI/zi plus Oxacilină 6 g/zi plus


gentamicină 240 mg/zi (după verificarea diurezei, a retenţiei
azotate).

Schema de tratament se restructurează în funcţie de rezultatele


bacteriologice.
 
II.Nu este cunoscută etiologia, starea generală este profund
alterată, nu se poate temporiza, dar există date clinico-
anamnestice care sugerează probabilitatea maximă etiologică:

A) Sepsis stafilococic. Focar iniţial tegumentar sau


osteoarticular, multiple metastaze septice (bronhopneumonie
buloasă stafilococică), stare generală bună iniţial, febră cu
oscilaţii mari, tegumente calde, diureza păstrată, rareori IRA,
CID. Hipotensiune moderată, şocul se instalează tardiv.
Examene de laborator: leucocitoză cu neutrofilie intensă,
acidoză moderată.

Linezolid 600 mg la 12 ore


Vancomicină 1 g la 12 ore
Oxacilină 6 g/zi plus plus gentamicină 240 mg/zi.
Rezervă: clindamicină 600 mg la 8 ore, rifampicină,
lincomicina, fluorochinolone, biseptol.
B) Sepsis cu germeni Gram-negativi. Pacienţi taraţi,
imunodeprimaţi, cu suferinţe viscerale de fond, cei
care provin din UTI, au suferit intervenţii în sfera
digestivă, urinară, utero-anexială, pulmonară, cei
cateterizaţi. Tegumente reci, umede, extremităţi
cianotice. Polipnee acidozică, icter, hepatomegalie,
oligoanurie. Uneori dezvoltă IRA, CID.
Hipotensiunea şi şocul se instalează precoce.
Paraclinic: leucocitoză moderată. Frecvent are
caracter nosocomial.
Ceftriaxonă 2 g / zi
Moxifloxacină 400 mg / zi
Ampicilină 6 g/zi plus Cotrimoxazol 6 cp / zi plus
gentamicină 240 mg/zi.
C)Sepsis cu caracter plurietiologic. Sunt implicaţi
germeni Gram-pozitivi, Gram-negativi şi anaerobi. Stare
generală profund alterată, agitaţie, polipnee superficială,
cianoza piramidei nazale, a extremităţilor, subicter,
hepatosplenomegalie, hematurie, oligoanurie. Frecvent
dezvoltă IRA, CID. Semne de pelviperitonită, ileus
paralitic. Metroragie, cordon de tromboflebită
uteroanexială. TA scade rapid, şocul se instituie precoce.

Ceftriaxonă 2g/zi plus Moxifloxacină 400 mg/zi plus


Metronidazol 1 g/zi.
Penicilină G 12 milioane UI/zi plus Cotrimoxazol 6 cp/zi
plus Oxacilină 6 g/zi plus Metronidazol 1,5 g/zi. Genul
Bacteroides (anaerob Gram-negativ).
SINDROMUL ERUPTIV
 Leziunile eruptive de proveniență primară
sunt: macula (pata), papula, nodulul, plaga,
vezicula, bula (flictena), pustula, peteșia.

 Leziunile elementare secundare sunt: scuama,


ulcerația sau exulcerația (superficială), crusta,
ragada, pigmentația, cicatricea.
 Obiectul expunerii este de a oferi un tablou sinoptic
privind prezenţa sindromului eruptiv în principalele
delimitări etiopatogenice întâlnite în practica curentă,
respectiv în:
I. Boli infecţioase:
• specifice, monoetiologice;
• plurietiologice, sistemice;

II. Boli imunoalergice;

III. Boli febrile neinfecţioase (b. colagen-vasculară,


hemopatiile maligne, diatezele hemoragice).
Aparțin grupului Boli infecţioase:
1.așa zisele ″ Boli eruptive majore ″ - însoțite de erupţie maculo-
papuloasă: rujeola, rubeola, scarlatina și

2.bolile infecţioase eruptive de tip veziculos: varicela, herpesul zoster,


boala gură-mȃnă-picior.

3.bolile eruptive zise ″ minore ″: megaleritemul infecțios, exantemul


subit (roseola infantum);

4.boli infecţioase monoetiologice cauzate de alţi agenţi patogeni:


adenoviroza, infecţia cu Echo şi Coxsackie, MI, primoinfecţia HIV,
leptospiroza, boala Lyme, antraxul, trichineloza;

5.boli infecţioase mono şi plurietiologice cu manifestări sistemice:


septicemii, endocardite, meningocemia, sindromul şocului toxic.
 Bolile infecțioase cu evoluție ciclică recunosc o perioadă
de incubație, perioadă prodromală (de invazie), perioadă
de stare, perioadă de convalescență.

 Sindroamele eruptive au o serie de manifestări nespecifice,


comune bolilor de orice altă natură, precum și manifestări
particulare, sugestive pentru natura infecțioasă a bolii, în
măsură, în unele cazuri, să permită formularea unui
diagnostic de mare certitudine.
RUJEOLA

 boală acută foarte contagioasă;


 specifică omului;

 evoluţie autoloimitată;

 imunitate durabilă;

 risc de complicaţii severe.


ETIOLOGIE
 Virusul rujeolic:
- virus ARN,
- familia Paramyxoviridae,
- genul Morbillivirus;
- un singur tip antigenic,
- virus endoteliotrop.
EPIDEMILOGIE

 Sursa de infecţie:
- omul bolnav, cu forme tipice/atipice;
- nu există purtători sănătoşi de virus;
- nu există rezervor extrauman.
CLINICA RUJEOLEI

Semnul Koplik:
- patognomonic pentru rujeolă;
- apare în ultimele 2 zile ale perioadei catarale –>
2-3 zile în perioada eruptivă;
- mici papule alb-cenuşii, ca grăunţele de gris, cu
areolă roşiatică, aderente la mucoasă–> sângerarea
mucoasei la tentativa de îndepărtare cu spatula;
- în dreptul molarilor inferiori (M2).
SEMNUL KOPLIK
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 În faza eruptivă:
- erupţii din boli virale: rubeola, mononucleoza
infecţioasă, erupţia din enteroviroze, rash-ul preeruptiv
din varicelă;
- erupţii din boli bacteriene: rickettsioze, lues secundar,
scarlatină, septicemii, leptospiroză, Mycoplasma
pneumoniae;
- erupţii din boli parazitare: tosoplasmoză, trichineloză;
- erupţii din boli cu etiologie variată: sarcoidoză,
limfoame;
- boala serului, alergii medicamentoase.
ERUPŢII ALERGICE
ERITEM POLIMORF
ALERGODERMIE
RUBEOLA

 Boală infecţioasă contagioasă.


 Clinic:
- manifestări catarale respiratorii uşoare;
- adenopatii;
- exantem maculo-papulos.
ETIOLOGIE

 virusul rubeolic (virus ARN),


 genul Rubivirus,
 familia Togaviridae,
 înrudit cu alfavirusurile, serologie distinctă.
EPIDEMIOLOGIE

 Sursa de infecţie: omul bolnav


 Calea de transmitere:
- direct respirator – picăturile Flugge
- transpacentar – infecţia congenitală
 Contagiozitatea:
- < rujeola, 100%: receptivii din colectivitate, 50-
60%: familie
-7-10 zile înainte, 7 zile după dispariţia erupţiei.
TABLOU CLINIC
VARICELA

 boală infecţioasă a copilului dată de VZV,

 contagiozitate crescută,

 erupţie polimorfă, maculo-papulo-veziculo-

crustoasă apărută în valuri.


ETIOLOGIE

 Virusul varicelo-zosterian (VZV):


- virus cu ADN din familia herpesviridae,

- are tropism cutanat dar şi visceral,

- determină varicela ca infecţie primară şi zona


(zoster) ca reactivare a infecţiei latente.
TABLOU CLINIC
TABLOU CLINIC
HERPES ZOSTER

- viroză eruptivă cu apariţie sporadică,


- reactivarea infecţiei latente cu virus varicelo-zosterian
(VZV),
- erupţie maculo-veziculoase şi dureri nevralgice la
nivelul unui sau mai multor dermatoame.
EPIDEMIOLOGIE

- boală contagioasă (declanşeaza epidemii de varicelă în


colectivităţi cu copii receptivi sau în secţiile cu pacienţi
imunodeprimaţi),
- apare mai frecvent la adulţi şi foarte rar la copii.
TABLOU CLINIC
TABLOU CLINIC
SCARLATINA

- boală infecto-contagioasă acută,


- evoluţie endemo-epidemică,
- determinată de serotipuri de streptococ β-hemolitic grup A.
- clinic:
- febră,
- angină,
- exantem congestiv micro-maculo-papulos.
Limba cu descuamare în V
Limba lacuită
Exantemul în scarlatină
Semnul Grozovici-Pastia
Descuamare în lambouri
SINDROMUL ICTERIC

Ovidiu Roşca
Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Pneumoftiziologie
”V. Babeş” Timisoara, Clinica I Boli Infecţioase
• Icterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi
mucoaselor, însoţită de hipercromia urinii şi hipocromia
scaunului.

• Icterul apare prin creşterea concentraţiei plasmatice a


bilirubinei, ca urmare a supraproducţiei sau reducerii
eliminării ei.

• Se impune diferenţierea icterului de paloare precum şi


de colo-raţia galbenă cutanată de altă etiologie, ca de
exemplu carotinemia (în carotinemie sclerele sunt
normal colorate).
Metabolismul bilirubinei
➢ Bilirubina este un produs de catabolism rezultata din degradarea
hemului provenit din hemoglobina eritrocitelor circulante imbatranite
si distruse.
➢ Bilirubina astfel formata se numeste bilirubina neconjugata (indirecta),
este insolubila in apa si nu traverseaza filtrul renal
➢ Ulterior, la nivelul celulei hepatice, 80% din bilirubina este conjugata
cu acid glucuronic sub actiunea glucuroniltransferazei rezultand
bilirubina conjugata care este excretata in bila de unde, prin coledoc,
este eliminata ritmic in intestin
➢ In ultima parte a intestinului subtire si la nivelul colonului, sub
actiunea enzimelor bacteriilor intestinale, bilirubina conjugata este
deconjugata rezultand urobilinogenii; o parte din urobilinogenii
intestinali sunt oxidati in urobilina si stercobilina care dau culoarea
caracteristica scaunelor, iar cealalta parte este reabsorbita la nivel
intestinal; de aici o mica parte trece in circulatia generala si se elimina
prin urina, iar restul pe calea circulatiei portale ajunge la ficat si este
reexcretata in bila realizand circuitul enterohepatic al pigmentilor
biliari
HEMOGLOBINA Celule reticuloendoteliale
Alte surse

BILIRUBINA
proteina plasma

BILIRUBINA NECONJUGATA

conjugare Ficat

BILIRUBINA CONJUGATA Ficat rinichi

excretie intestin urina BILIRUBINA


CONJUGATA
abs
UROBILINOGEN UROBILINOGEN

STERCOBILINA UROBILINA
Metabolismul hepatic al
BILIRUBINA CONJUGATA bilirubinei este realizat în 3
etape distincte:
a. captarea bilirubinei
hepatocit indirecte de către hepatocit;
b. conjugarea bilirubinei;
c. excreţia bilirubinei
Canalicule biliare conjugate în bilă.

Canal hepatic comun


cistic coledoc
duoden
Vezica biliara
Intestin

scaun
Clasificarea icterelor

1. Ictere prehepatice (hemolitice)

2. Ictere hepatocelulare (hepatice)

3. Ictere obstructive (mecanice, posthepatice)

4. Ictere mixte
Ictere hemolitice

1. Acute:
• transfuzii incompatibile, intoxicatii cu substante toxice
(benzen, toluen, Pb., ciuperci, venin de sarpe), arsuri
mari;
• Infectii grave (septicemii, avort septic)
• Hemoliza accidentala (hematoame extinse, infarct
pulmonar)
2. Cronice:
• Congenitale: prin defecte enzimatice (G6P-DH),
hematice (sferocite)
• Dobandite: infectii cronice, boli de sistem, etc
Ictere Hepatocelulare

1. Prin defect celular propriuzis: hepatite


(toate), hemocromatoza, cirozele, boala
Wilson

2. Prin deficiente enzimatice congenitale


sau dobandite cu imposibilitatea
conjugarii bilirubinei: Sdr. Gilbert, Sdr.
Crigller Najjar
Ictere obstructive

1. Obstructie intraluminala: calculi biliari, chiste hidatice


rupte in CBP, paraziti intestinali migrati in CBP

2. Obstructie prin afectare parietala: dilatatie chistica


congenitala a CBP, stenoze biliare, tumori benigne sau
maligne ale cailor biliare, ampulom vaterian, papilite

3. Obstructie extrinseca: bont cistic litiazic, adenopatii,


tumori renale sau retroperitoneale, cancer de cap de
pancreas, pancreatite cronice, etc
Diagnosticul diferential al icterelor
Caracteristici Icter prehepatic Icter hepatocelular Icter Obstructiv
Culaorea icterului Flavin Rubiniu Verdinic
Culoarea urinei Castanie Galben brun Verde inchis
Culoarea scaunului Intens colorat Usor decolorat decolorat
Prurit - +/- +
Dimensiuni ficat Normal Moderat ↑ In evolutie ↑
Dimensiuni splina Splenomegalie +/- Normal
Bilirubina totala ↑ ↑ ↑↑
Bilirubina directa ↑ ↑ ↑↑
Bilirubina indirecta ↑↑ ↑ ↑
Sindrom de citoliza Normal ↑↑ Normal sau ↑
Sindrom inflamator Normal ↑α2 si γ globuline Usor ↑
Sindrom colestatic Normal +/- (colestaza) ↑↑
Anemie Anemie hemolitica - -
Ex. Urina Pigm
Consideraţii etiologice in sindromul icteric
• După recunoaşterea icterului, este necesară precizarea tipului de
bilirubină care l-a indus.

• Cea mai simplă metodă este determinarea pigmenţilor biliari în


urină. Absenţa acestora sugerează icter prin hiperbilirubinemie
indirectă, fapt ce poate fi confirmat prin determinarea bilirubinei
serice.

• Dacă 80-85% din concentraţia totală a bilirubinei serice este


reprezentat de bilirubina indirectă, se consideră icter prin
hiperbilirubinemie neconjugată.

• Dacă bilirubina directă reprezintă mai mult de 50% din bilirubinemia


totală, este vorba de icter prin hiperbilirubinemie conjugată.
Clasificaerea etiologică a icterelor
Hiperbilirubinemia indirectă Hiperbilirubinemia directă
I. Supraproducţie I. Afectarea excreţiei hepatice
a.hemoliză (intra- şi extravasculară) a.boli familiale sau ereditare
b.hematopoieza ineficientă 1.sindrom Dubin-Johnson
2.sindrom Rotor
II. Scăderea captării hepatice 3.colestază intrahepatică recurentă (benignă)
a. post prelungit 4.icter colestatic de sarcină
b. sepsis b.boli câştigate
III.Scăderea conjugării bilirubinei (activitate 1.boli hepatocelulare (hepatite, ciroze)
redusă a glucuronil-transferazei hepatice) 2.colestază medicamentoasă (contraceptive orale,
a.deficit ereditar al glucuroniltransferazei androgeni, clorpromazină)
1.sindrom Gilbert (deficit uşor) 3. hepatită etanolică
4. sepsis
2.sindrom Najjar tip II (deficit moderat) 5. stări postchirurgicale
3.sindrom Najjar tip I (absenţa transferazei) 6. nutriţie parenterală
b.icter neonatal (deficit tranzitor al 7.ciroză biliară primară sau secundară
glucuroniltransferazei, absorbţie crescută în II.Obstrucţie biliară extrahepatică
intestin) a.intracanaliculară
c.deficit câştigat al glucuroniltransferazei 1.litiaza biliară
1.inhibiţie medicamentoasă (cloramfenicol, 2.malformaţii ale căilor biliare (atrezie, strictură)
3.infecţii (Ascaris, colangiohepatită orientală)
pregnandiol) şi prin laptele matern care conţine 4.tumori (colangiocarcinom, ampulom)
aceste medicamente 5.hemobilie (traumatisme, tumori)
2. boli hepatocelulare (hepatite, ciroze) 6.colangită sclerozantă
b.compresiuni ale căilor biliare
1.tumori (carcinom pancreatic, limfom, metastaze
ganglionare în hil)
2.inflamaţii (pancreatită)
În practica de zi cu zi, o frecvenţă mare o au icterele de cauză
infecţioasă, generate de:

1. Virusuri:
• virusurile hepatitice (A, B, D, E...): sindrom digestiv dispeptic +
sindrom astenic nervos + sindrom icteric. De importanţa cardinală
sunt: hepatomegalia în grade variabile + creşterea marcată a
enzimelor de citoliză.

• virusul Ebstein Barr: generează mononucleoza infecţioasă: angină


+ adenopatie + hepatomegalie + modificări hematologice + anticorpi
heterofili.

• virusul citomegalic: sindrom mononucleozic + serologie specifică


IgM↑.

• febre hemoragice: boli tropicale + sindrom hemoragipar.


2. spirochete:
• leptospiroza: contact profesional, accidental cu dejecte de animal +
febră + mialgii, tibialgii + hemoragii subconjunctivale + sindrom
urinar + sindrom meningian + modificări hematologice + RAL + RFC.
• luesul secundar: gome + serologie specifică.

3. bacterii:
• hepatita acută din septicemii (de gravitate extremă): teren tarat,
pacient care a fost cateterizat, care provine din servicii de ATI, care
a suferit intervenţii chirurgicale în sfera urogenitală, digestivă,
pulmonară: icter + CID + insuficienţe multiple de organ. De
importanţa capitală sunt hemocultura + antibiograma.
• abcesul hepatic masiv, care comprimă calea biliară: modificări
echografice sugestive.
• tuberculoza hepatică: antecedente specifice + alte localizări ale
infecţiei cu bacil Koch + FA  + echografie sugestivă + biopsie
hepatică, tranşantă pentru diagnostic.
4. Protozoare:
• malarie de import: deplasare în zonă
endemică + febră cu anumite particularităţi
+ anemie marcată + evidenţierea directă a
parazitului.

În majoritatea cazurilor, erorile de diagnostic şi terapie


sunt rezultanta unei anamneze incorecte, a unui
examen obiectiv incomplet şi a acordării unei
importanţe excesive, absolutiste investigaţiei
paraclinice.
Diagnosticul diferenţial al sindromului
icteric trebuie să stabilească:
• Dacă icterul este hepatocelular (frecvent), mecanic
(intermediar), hemolitic (rar);
• Dacă este o afectare hepatocelulară cu caracter supraacut
(toxică, hepatită acută virală fulminantă), acut (hepatită
acută virală, leptospiroză, mononucleoză, septicemie),
cronic (ciroză hepatică, hepatom, metastaze);
• Dacă necesită terapie de urgenţă sau terapie chirurgicală;
• Dacă icterul este manifestarea exclusivă a bolii hepatice
sau semnifică o boală sistemică cu afectare hepatică
• Dacă sunt prezente complicaţii (CID, IRA);
• Dacă există factori asociaţi (toxici, parazitari) care, odată
înlăturaţi, permit ameliorarea evoluţiei bolii de bază.
ANTIBIOTICOTERAPIA

Antibioticele nu sunt antipiretice


ANTIBIOTICE – DATE GENERALE

Antibioticele şi chimioterapicele antimicrobiene:

- distrug şi/sau stânjeneasc multiplicarea microbilor,

- au acţiune antimicrobiană specifică şi selectivă,

- în doze terapeutice nu lezează celulele gazdei.


antibioticele sunt:
- extrase din:
➢mucegaiuri (ciuperci) existente în sol;
➢bacterii din genul Bacillus (polimixinele şi
bacitracina);
➢Chromobacterium violaceum (monobactamul);
- obţinute prin semisinteză;

chimioterapicele antimicrobiene se obţin prin sinteză chimică.


SPECTRUL ANTIMICROBIAN

- initial:
1. Atb cu spectru ingust:
- de tip penicilinic
- de tip aminoglicozidic
2. Atb cu spectru larg
3. Atb cu spectru ultralarg sau largit
Bacili G (+) Coci G (+) Coci G (-) Bacili G (-)

Spectru de tip penicilinic

Spectru de tip streptomicinic

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR Spectru larg şi ultralarg


În funcţie de spectrul antimicrobian:
SPECTRUL ANTIMICROBIAN

- actual:
- mai restrans
- variaza in mediu spitalicesc fata de cel
comunitar
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
În funcţie de structura chimică:

1. BETA LACTAMINE

A) PENICILINE
- peniciline naturale (penicilina G penicilina V),
-peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina),
- (rezist. meticilina= rezist. la beta lactamine, inclusiv
- Cefalosporine 1-4, carbapeneme)
- aminopeniciline (ampicilina, amoxicilina),
- carboxipeniciline (ticarcilina),
- ureidopeniciline (piperacilina).
B) CEFALOSPORINE

GENERAŢIA I Cefazolin (Kefzol), Cefalotin (Keflin),


Cefalexin (Keflex)

GENERAŢIA II Cefuroxim (Kefurox, Zinacef), Cefaclor (Ceclor)


Cefuroxim-Axetil (Ceftin)

CEFAMICINE Cefoxitin (Mepoxin)

GENERAŢIA III Cefoperazonă (Cefobid) , Cefotaxim (Claforan)


Ceftazidim (Fortaz), Ceftriaxona (Rocephin)
Ceftibuten (Cedax)

GENERAŢIA IV Cefepime (Maxipime), Cefpirome

CEFALOSPORINE ANTISTAFILOCOCICE Ceftarolina ( Zinforo)


C) CARBAPENEME
- Imipenem (Tienam),
- Meropenem (Meronem),
- Ertapenem (Invantz).

D) INHIBITORI DE β-LACTAMAZĂ
- Acid clavulanic (amoxicilin clavulanat = augmentin),
- Sulbactam (+ ampicilină = unasyn),
- Tazobactam (+ piperacilină = tazocin).
2. ACID FUSIDIC
3. AMINOGLICOZIDE
Streptomicina, Neomicina, Kanamicina,
Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina
4. TETRACICLINE, CLORAMFENICOL
Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina
5. RIFAMICINE
Rifampicina, Rifabutin, Rifapentin
6. METRONIDAZOL
7. MACROLIDE, CLINDAMICINĂ
Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina
8. GLICOPEPTIDE
Vancomicina, Teicoplanina
9. POLIMIXINE
Colistina, Polimixina B
10. OXAZOLIDONE
Linezolid
11. CHINOLONE
Acid nalidixic, Norfloxacin, Ciprofloxacin
Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
12. SULFONAMIDE ŞI TRIMETOPRIM
CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

În funcţie de locul de acţiune:


- active pe peretele bacterian
- active pe membrana citoplasmatică
- active pe procese intracitoplasmatice:
✓ sinteza proteică,
✓ replicarea acidului nucleic,

✓ ambele.
❖ Antibiotice active asupra peretelui bacterian:

Beta-lactamine,

Glicopeptide,

Fosfonopeptide.

❖ Antibiotice active asupra membranei citoplasmatice:

Polimixine.
❖Antibiotice active asupra sintezei proteice:

- aminoglicozide,
- cicline,
- macrolide,
- rifampicina,
- cloramfenicol,
- trimetoprim+sulfametoxazol, etc.
❖Antibiotice active asupra replicării acidului nucleic:
Fluorochinolone

❖Inhibitori de betalactamază
Acid clavulanic
(amoxicilin+ clavulanat, ticarcilin +clavulanat )
Sulbactam
(ampicilină + sulbactam = unasyn)
Tazobactam
(piperacilină + tazobactam = tazocin)
Sindromul inflamator biologic

Poate diferenţia infecţia bacteriană de infecţia virală;

!!! Nu tratăm cu antibiotice valorile crescute ale


- VSH
- Fibrinogen
- CRP

Sindromul inflamator este folosit şi pt. evaluarea eficienţei antibioterapiei


(curba VSH descreşte mai lent decât valorile procalcitoninei!)
ANTIBIOTICOTERAPIE - INDICATII

- stabilirea cauzei infecţioase ;


- localizarea infecţiei;
- interpretarea rezistenţei la antibiotice
- diferenţierea colonizării de infecţie;
- AB administrate anterior;
- identificarea corectă a microorganismelor;
- interpretarea semnificaţiei culturilor mixte;
- investigaţii speciale;
- controlul sursei de infecţie.
Boli infecţioase care nu necesită tratament antibiotic
▪ viroze respiratori necomplicate prin suprainfecţii bacteriene,
▪ enterocolite acute de model neinvaziv ( virale ) ;
Boli infecţioase care necesită tratament antibiotic
▪ fără antibiogramă:
- infecţii streptococice ( angina, scarlatina, erizipel );
- infecţie tifică, bruceloza, leptospiroze, lues;
- difterie, tetanos;
- infecţii cu micoplasme, chlamidii, richetsii;
▪ antibiograma este obligatorie:
- sepsis, meningite bacteriene, endocardite
- infecţii urinare, biliare,
- pneumonii bacteriene, enterocolite acute de model invaziv
Anterior administrării primei doze de antibiotic:

- prelevare de produse biologice pentru teste microbiologice,

- controlul procesului infecţios (asanarea focarelor septice),

- nu se întârzie prima doză de antibiotic mai ales în infecţiile severe.


EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

I. Corecta evaluare diagnostica:


a) bolile specifice, monoetiologice:
- monoterapie
- atb cu actiune tintita pe germenele in
cauza
Ex: chlamidii-cotrimoxazol, doxiciclina
rickettsii: cotrimoxazol, tetraciclina
b) bolile cu profil plurietiologic:
- preparat (asociere) cu spectru larg

c) agenti patogeni cu sensibilitate variabila


(stafilococ, piocianic, proteus, coli):
- se impune monitorizarea terapiei prin
determinarea CMI, CMB
EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

II. Alegerea antibioticului adecvat:

➢ Identificarea microorganismului

➢ Determinarea sensibilităţii la antibiotice

➢Particularitatile farmacocinetice, farmacodinamice

➢Particularitatile fiziologice si patologice ale gazdei


➢ Identificarea agentului patogen:

1- Coloraţie Gram:
- prezenţa microbului în medii normal sterile:
- LCR,
- lichid pleural, pericardic, peritoneal,
- lichid sinovial,
- caracteristici morfologice (coci, bacili),
- prezenţa şi tipul de leucocite în produsul patologic.
Frotiu Gram – streptococcus pneumoniae
Frotiu coloraţie albastru de metilen – Criptococcus neoformans
Aspergillus spp. – preparat nativ
➢ Identificarea agentului patogen:

2 -Teste imunologice:

- ELISA,

- latex-aglutinare,

- PCR-ARN/ADN.
3 - Cultivare pe medii adecvate;

4 - Statistici bacteriologice (maxima probabilitate).


➢ Determinarea sensibilităţii la antibiotice:

- ce microb la ce antibiotic se testează (NCCLS-standard al


laboratoarelor clinice),
- metoda difuzimetrică (calitativă: S, R, I),
- MIC (minimal inhibitory concentration),
- MIB (minimal bactericidal concentration),
- Etest,
- detectarea ESBL (E.Coli, Klebsiella).
Antibiogramă difuzimetrică pentru Haemophilus influenzae
Test β-lactamază pozitiv pentru Haemophilus influenzae
Cultură Candida albicans pe mediu Sabouraud
E-test la Caspofungin
Galerie api Candida pentru identificarea levurilor
Test la Optochin pozitiv pentru Streptococcus pneumoniae
Latex aglutinare pozitiv pentru Streptococcus pneumoniae
EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

➢ Particularitatile farmacocinetice: absorbtie,


distributie, metabolizare, excretie

➢ Particularitatile farmacodinamice: capacitatea


de difuziune, penetrare, concentrare in
tesuturi
Penetrabilitate Buna/moderata Slaba/nesatisfacatoare

Spatiul Cefalosporine gen II,III Macrolide


subarahnoidian Carbapeneme-meronem Cefalosporine gen. I, ii
Ciprofloxacin Aminoglicozide
Rifampicina, isoniazida
Polipeptide ciclice

Oase, Lincosamidele aminoglicozidele


Fluorochinolone
articulatii Acid fusidic
Fosfomicina
rifampicina
EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

➢ Particularitatile fiziologice si patologice ale gazdei:


a) varsta:
- NN și sugar mic: particularități legate de vârstă
( imaturitatea funcției renale, RFG mai redusă, capacitatea de
resorbție intestinală mai mare, imaturitatea unor sisteme
enzimatice)
- batrani: cu precautie cele nefrotoxice
b) starea fiziologica:
-sarcina:
– Atb interzise : aminoglicozide, polimixine,cotrimoxazol,
chinolone, metronidazol , rifampicina
- Atb permise : penicilină G și toate penicilinele de
semisinteză ( fără ticarcilină), cefalosporine, macrolide
c) Functia renala:
- atb la care doza trebuie redusa obligatoriu:
aminoglicozidele, glicopeptidele, colistin
- atb la care doza trebuie redusa moderat:
betalactamine, lincosamide, ciprofloxacin,
TSS, cotrimoxazol
- atb care pot fi prescrise in posologie
normala: macrolide, doxiclina, pefloxacin
d) Functia hepatica: se pot da eritromicina, lincosamide
EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

III. Dozele de antibiotic:


- greutate / suprafata corporala
- particularitatile infectiei
- prop. farmacocinetice, farmacodinamice
- pragul toxic al fiecarui produs
Calea de administrare:
- orala / parenterala / locala
Intervalul dintre doze:
- severitatea inf, proprietatile atb, complianta bolnavului
Durata tratamentului
EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

Durata tratamentului antibiotic:

▪ Prea scurtă – selectare de tulpini rezistente

▪ Optimă – eficienţă/toxicitate/rezistenţă

▪ Prea lungă – toxicitate, selectare de tulpini rezistente.


EFECT POST ANTIBIOTIC - PAE

- perioada de timp după oprirea AB în care creşterea bacteriană este


supresată deşi nivelele serice ale AB < MIC,

- depinde de: - microorganism,


- antibiotic,
- concentraţia AB,
- durata expunerii la AB,
- asocierile de AB.

- se datorează interacţiunii moleculelor de AB rămase în celula bacteriană cu


ţinta intracelulară (timpul necesar disocierii AB de ţinta sa)
PALE - POST ANTIBIOTIC LEUCOCITE
ENHANCEMENT

Creşterea susceptibilităţii microbilor expuşi la AB la


distrucţia intracelulară de către leucocite (fagocitoză
facilitată de expunerea la AB)
MODALITATI DE ACTIUNE

◼ Bactericide:
- produc distrugerea microbilor
- indicate in:
- infectii bacteriene severe si/sau generalizate
(bronhopneumonii, septicemii, meningite);
- infectii bacteriene cu focare greu sterilizabile
(endocardite, osteomielite, TBC);
- infectii bacteriene cronice sau cu tendinta la
cronicizare (angiocolite, pielonefrite, otoantrite)
Exemple: penicilina, cefalosporine, carbapenemi,
monobactami, aminoglicozide, chinolone,
MODALITATI DE ACTIUNE

◼ Bacteriostatice:
- opresc multiplicarea microbilor, care vor fi
distrusi si eliminati prin mec. De aparare a
gazdei
- indicate in:
- infectii usoare/medii
- boli cu tendinta spontana la vindecare
Exemple: macrolide, lincosamide,
tetraciclina, cloramfenicol, sulfamisele
MECANISME DE ACTIUNE

◼ La nivelul peretelui celulei bacteriene inhibă biosinteza


enzimelor care participă la sinteza peretelui celular( peniciline,
cefalosporine, vancomicina)
◼ La nivelul membranei citoplasmatice alterează
permeabilitatea membranei celulare citoplasmatice
( polipeptide)
◼ La nivelul proceselor metabolice intracitoplasmatice:
◼ inhibă sinteza proteică prin interferarea activității ribosomale
◼ ( aminoglicozide, eritromicina, lincomicina, tetraciclina,
cloramfenicol);
◼ Inhibă sinteza acizilor nucleici ( sulfamide, acid nalidixic )
◼ Inhibă sinteza de acid folic (sulfamidele);
◼ Inhibă ADN-giraza( chinolone)
ASOCIERI DE ANTIBIOTICE

Indicatii:
- asigurarea unui spectru larg de actiune in infectii severe, cu etiologie
necunoscuta, la bolnavul febril cu neutropenie (cefalosporine cu
spectru extins + aminoglicozide/fluorochinolone)
- infectii polietiologice, cu sensibilitate diferita la atb (peritonite, avort
septic: aerobi+anaerobi)
- asigurarea efectului sinergic, in infectiile monoetiologice severe sau
la gazde cu aparare compromisa
- limitarea, prevenirea aparitiei de tulpini rezistente (TSS - TBC;
rifampicină+fluorochinolone în infecţii stafilococice;
macrolide+amoxicilină în infecţia cu H. Pylori)
- Endocardita cu enterococ
ASOCIERI DE ANTIBIOTICE

Principii de asociere:
- atb bactericide, cu efect sinergic sau cel putin
aditiv, in nici un caz atb antagoniste
- in cazul inf. Nosocomiale se tine cont de modelul
particular de sensibilitate a germenilor implicati
- nu se asociaza atb cu toxicitate similara
ASOCIERI DE ANTIBIOTICE
In vitro:
Efect sinergic Efect antagonic Efect indiferent
Asocieri de antibiotice:

Amoxicilina + Acid clavulanic = Augumentin


Piperacilina + Tazobactam = Tazocin
Ticarcilina + Clavulanat = Timentin
Ampicilina + Sulbactam = Unasyn
Cefoperazona + Sulbactam = Sulperzona

Inhibitorii de betalactamaze = molecule sinucigașe împiedică


distrugerea AB de către proteazele bacteriene
REACTII ADVERSE

Fenomene de intoleranta locala, dupa administrare


- orala: grețuri, vărsături, diaree, gastroduodenită ulcerohemoragică

- im.: durere, inflamație, noduli, necroză, dermatită livenoidă,


sindrom Hoigne

- iv.: tromboflebită chimică (amfotericina B)

- intrarahidian: encefalopatie convulsivantă, arahnoidita (doze mari


de penicilina G)

- intraperitoneal: stop cardiorespirator (AMINOGLICOZIDE)


REACTII ADVERSE

Manifestări alergice și de hipersensibilitate

- reacții alergice imediate (la 2-30 minute dupa


administrare): eritem, prurit, angioedem, wheezing,
hipotensiune, șoc anafilactic
- reactii alergice accelerate (la 1-72 de ore): edem
laringian, wheezing, rinita
- reacții alergice tardive (la peste 3 zile): erupții cutanate,
urticarie-artralgii, boala serului
-alte reacții: anemie hemolitică, trombocitopenie,
vasculită, sdr Steven-Johnson, LED medicamentos
REACTII ADVERSE

Efecte toxice
- Nefrotoxicitate: nefrita interstitiala, leziuni glomerulare / tubulare, IRA -
aminoglicozide, polimixina, rifampicina
- Ototoxicitate: surditate ireversibila, partiala sau totala, sindrom vestibular, tranzitor sau
definitiv - aminoglicozide, polipeptide
- Neurotoxicitate: nevrite, polinevrite, convulsii – sulfamide, vancomicina, acid nalidixic
- Hepatotoxicitate: icter insuficienta hepatica - izoniazida, sulfamide
- Medulotoxicitate – cloramfenicol, sulfamide

Perturbări ecologice și biologice


- Dismicrobisme – candidoze, enterocolite postantibiotice cu Cl dificille
perturbarea graviditatii, embriopatii, efecte secundare la n.n

Alte reacții adverse


- Dismetabolisme- sindroame de malabsorție
- Avitaminoze – deficite de vitamine
- Interferarea imunitatii postinfectioase: recaderi, recrudescente, reinfectii, cronicizare
REZISTENTA MICROBIANA

◼ Rezistența microbiană
o - proprietatea unor germeni microbieni de a nu fi influențați de
antibioticul administrat în concentratie terapeutica;
(CMI – concentrația cea mai mică de antibiotic care inhibă creșterea
microbiană.
CMB – concentrația minimă de antibiotic necesară pentru
distrugerea inoculului microbian)

o - se poate manifesta fie față de un antibiotic, fie față de o familie de


antibiotice;
o -urmează aproape invariabil utilizării pe scară largă a antibioticelor
REZISTENTA MICROBIANA

Rezistența poate fi:


◼ naturală– ex. bacilul Koch este insensibil în mod
natural la Penicilină;
◼ dobândită– endogenă (selectarea unor mutante
rezistente)
- exogenă ( transferul genelor de
rezistență de la alte specii, natural rezistente)
MECANISMELE DE REZISTENŢĂ
❖BIOCHIMICE
❑ - diminuarea cantităţii de antibiotic:

✓ scăderea permeabilităţii membranei citoplasmatice,


✓ sistem de eflux,

❑ - modificarea ţintei antibioticului (mutaţii, achiziţionare de gene străine),


❑ - inactivarea antibioticului (beta-lactamaze).

❖GENETICE: mutații genetice, transferul plasmidelor R între tulpini și specii


diferite
REZISTENTA MICROBIANA

Factori de risc:
- folosirea abuzivă a atb pe termen lung
- aspecte socio-economice care favorizarea
îmbolnăvirile repetate și implicit administrarea de atb
- utilizarea,în scop terapeutic sau profilactic, a atb în
zootehnie și agricultură
- capacitatea microbilor de a realiza schimburi de
material genetic
- diseminarea microbilor rezistenți pe arii largi,
deficiențe în organizarea și funcționarea instituțiilor
spitalicești
Buna practica a antibioterapiei
( antimicrobial stewardship)

SCOP:
- prevenirea sau reducerea emergenţei tulpinilor rezistente la AB;
- optimizarea selecţiei dozei şi duratei tratamentului ;
- reducerea reacţiilor adverse şi a infecţiilor secundare;
- scăderea ratei morbidităţii si mortalităţii;
- scăderea duratei de spitalizare ;
- scăderea costurilor îngrijirilor medicale.
Strategii de încurajare a bunei practici a antibioticoterapiei

- dezvoltarea şi implementarea ghidurilor de diagnostic şi tratament;


- ameliorarea testării sensibilităţii la AB şi a dg infecţiilor nosocomiale;
- restricţii în prescripţia antibioticului;
- educaţia şi informarea prescriptorilor;
- abordare multidisciplinară a prescripţiilor de AB ( medic, farmacist,
epidemiolog, microbiolog, factor administrativ);
- consult al specialistului de boli infecţioase
◼ Tratament antibiotic
Fără antibiotice – 1 punct
Cu antibiotice – 2 puncte
◼ Caracteristicile pacientului
Tânăr fără comorbidități – 1 punct
Varstnic cu comorbidități – 2 puncte
Pacient imunodeprimat – 3 puncte
◼ AIDS
◼ BPOC
◼ Cancer
◼ Contactul cu sectorul sanitar
Fără contact – 1 punct;
Contact fără proceduri invazive – 2 puncte
Contacte repetate cu proceduri invazive – 3 puncte

REECHILIBRAREA HIDRO-
ELECTROLITICA SI ACIDO-
BAZICA
COMPARTIMENTELE HIDRICE

 2 compartimente:
◦ intracelular– 2/3 din lichide
◦ extracelular – 1/3 din lichide
 Interstitial
 Intravascular
 Compartimentul intracelular este controlat de
compartimentul extracelular
 Compartimentul extracelular este controlat de
catre rinichi
COMPARTIMENTELE HIDRICE

 Apa din sectorul extracelular sufera schimbari rapide,


nu numai cu eventuale circumstante fiziologice sau
patologice, ci si cu unii factori mai stabili, precum varsta:

- La adult: apa reprezinta cca 60% din G corporala;

este repartizata astfel:

40% apa intracelulara

20% apa extracelulara: 15% apa interstitiala


5% apa intravasculara
COMPARTIMENTELE HIDRICE
 La n.n prematur cu G corpoala < 2,5 kg,
volumul apei totale este de 78-82% :
 52% LEC si 30% LIC
 La n.n normal (la 3 kg), volumul apei totale este
de 75%:
- 50% LEC si 25% LIC
 La 1 an (la 10 kg), volumul apei totale este de
75%:
 40% LEC si 35% LIC
COMPARTIMENTELE HIDRICE

 Calculul volumului de apa totala (A) si apa


extracelulara (B):

 A. Sugar: G in kg X procentul de apa la varsta


respectiva (75%) impartit la 100
(5 X 75 / 100 = 3,75 l)

- B. G in kg X procentul de apa extracelulara impartit


la 100 (5 x 40/100 = 2 l; 60 x 20 /100 =12 l la adult)
COMPARTIMENTELE HIDRICE
 Continutul mai mare in apa al organismului
n.n si sugarului tine de volumul mai mare al
LEC fata de cel al LIC la aceste varste.

 Explicatia acestei disproportii tine de faptul


ca depozitele principale ale LEC (piele, schelet,
SNC) sunt procentual mai bine reprezentate la
n.n; in vreme ce depozitul principal al LIC
(musculatura) e mai slab dezvoltata la n.n in
comparatie cu adultul.
COMPARTIMENTELE HIDRICE
 Pana la 1 an, lichidele pierdute din organism vor
repr. % mai mari din totalul apei, --> simptomele
vor aparea cu mai multa usurinta.
 Valoarea cu care operam in clinica este aceea a
LEC.
NECESARUL DE APA SI ELECTROLITI

 Apa totala din organism reprezinta:


◦ 0,6 x G(Kg) la copil si adult
◦ 0,78 x G(Kg) la nou nascut
 Necesarul hidric:

 Necesarul de Na: 2-3 mEq/kg/24 ore sau 3 mEq/100 ml


 Necesarul de K: 1-2 mEq/kg/24 ore sau 2 mEq/100 ml
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - ETIOLOGIE
 Aport insuficient de apa si electroliti:
 tulburari de constienta (coma)
 tulburari de deglutitie
 sugari neglijati de anturaj
 Pierderi exagerate de apa si electroliti:
 pe cale digestiva:
 diaree si varsaturi (BDA)
 varsaturi (stenoza hipertrofica de pilor, abdomen acut,
meningita)
 prin poliurie
 pe cale cutanata : hipertermie, mucoviscidoza
 pe cale pulmonara: polipnee
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE
- ANAMNEZA
 calea pe care s-a produs deshidratarea
 amploarea pierderilor hidrosaline : volumul si frecventa
scaunelor, varsaturilor, diureza
➢ 1 varsatura/1 scaun
adult 200 ml
copil 10-15 ani 150 ml
copil 5-10 ani 100 ml
copil 2-5 ani 50 ml
 daca este prezenta setea
 ultima mictiune
 greutatea anterioara imbolnavirii
 daca s-au facut tentative de rehidratare si cu ce.
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

 Stabilirea intensitatii SDA : au importanta in


deshidratare doar pierderile rapide in greutate – ore,
zile:
 deshidratarea usoara: pierdere ponderala 5% sugar,
3-4% > 1 an
 deshidratare medie : pierdere ponderala 10% la sugar,
6-8% > 1 an
 deshidratare grava : pierdere ponderala 15% la sugar,
10-12% > 1 an
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC
Evaluarea volumului de apa pierduta in mod patologic:
- prin raportarea G actuale la G copil in debutul bolii
- prin aprecierea rasunetului deshidratarii asupra starii
generale:
- o deshidratare < 5% nu se poate evalua clinic
- o deshidratare 5-10% :clinic: pliu cutanat lenes, absenta
semnelor de colaps sau de afectare grava a senzoriului
- o deshidratare 10-15%: pliu cutanat persistent (> 10-15
secunde), facies toxic (ochi incercanati, infundati in orbite),
tulburari ale senzoriului (agitatie, letargie, obnubilare, coma),
instalarea colapsului (puls slab, abea perceptibil la femurale,
extremitati reci, cianotice, oprirea diurezei de mai multe ore),
aparitia convulsiilor.
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

SIMPTOME USOARA MEDIE SEVERA

Mucoase uscate ± + +
Abs. secretiei lacrimale ± + +
Pliu cutanat normal lenes persistent
Deprimarea FA - + +
Ochi infundati in orbite - ± +
Hiperpnee - ± +
Tahicardie - + +
Hipotensiune - ± +
SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE –
DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC

 DESHIDRATAREA EXTRACELULARA:
 este hipotona
 manifestari instalate rapid
 deosebit de grava: soc hipovolemic
colaps vascular
convulsii ( hNa < 125 mEq/l),
stare de coma
FA deprimata
enoftalmie
 consecinta pierderilor hidroelectrolitice (predominant saline)
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC
TOPOGRAFIC

 DESHIDRATAREA INTRACELULARA :
 hipertona
 simptomatologie tardiva

 mai putin severa:

- manifestari neurologice
- coma in cazul deshidratarilor de 15% sau tipat strident,
- encefalopatie hiperosmolara cu edem cerebral
- febra prin deshidratare
- mucoase uscate
- sete vie
- hiperexcitabilitate
 HNa > 150 mEq/l
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC
TOPOGRAFIC

Elemente de orientare privind modelul de


deshidratare realizat:
- Pierderi foarte rapide (in mai putin de 2 zile):
- deshidratare hipertona:
- realizata prin decalajul dintre apa pierduta (75%) si
solvatii pierduti (25%), subsecvent abilitatii/inabilitatii functiei
renale
- poate rezulta uneori si din folosirea ptr. substitutie a
unor solutii cu mare incarcatura de solvati
- alteori, prin defect renal de concentrare
- obisnuit, hipernatremia este principala forma de exces de
solvanti.
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE – DIAGNOSTIC
TOPOGRAFIC

Deshidratarea produsa in 2-7 zile:


- deshidratare hipotona
- 60% din apa pierduta apartine
compartimentului extracelular si 40% celui
intracelular
- apare si cand pierderile enterale de apa si
electroliti sunt inlocuite cu lichide cu continut redus
de solvati (ceai, suc de fructe)

Deshidratarea produsa lent (mai mult de 7


zile):
- apa pierduta apartine in proportie de 50% atat
sectorului extracelular cat si celui intracelular.
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC
Stabilirea formei osmolare a deshidratarii in functie de sodemie:
a. forma hipertona: Na > 150 mEq/l:
- deficit mai mare de apa decat de electroliti
- clinic: semne de deshidratare mixta: extra si intracelulara
- cauze: aport scazut de apa, pierderi de lichide hipotone (diaree, diabet
- insipid), folosirea pentru rehidratare a unor cantitati crescute de NaCl
b. forma hipotona: Na < 130 mEq/l:
- deficit mai mare de electroliti decat de apa
- clinic: semne de deshidratare extracelulara +/_ semne de hiperhidratare
intracelulara
- apare prin corectarea unui deficit H-E doar prin aport de apa.
c. forma izotona: Na 130-150 mEq/l:
- pierderi proportionale de apa si electroliti
- clinic: deshidratare extracelulara
SINDROMUL ACUT DE
DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

 Continutul in solvati al lichidelor


gastrointestinale(eliminate prin varsaturi,
diaree), fiind in general similar cu al lichidului
extracelular, deshidratarea prin pierderi
gastrointestinale este obisnuit izotona.
EXAMENUL CLINIC IN SOC

 Neurologic:
 Alterarea constientei
 Fontanela deprimata , pulsatila (hipernatremie)

 Tegumente si extremitati:
 Paloare
 Marmorare
 Cianoza
 Reumplere capilara intarziata
 Puls filiform
 Hipotonie musculara

 Cardio-pulmonar:
 Tahicardie
 Hiperpnee

 Renal:
 Oligurie - anurie
 Urina concentrata
REHIDRATAREA ENTERALA
 cale: per os
 solutii: gesol: contine pentru 1 litru de apa:
NaCl 3,5 g;
NaHCO3 2,5 g;
KCl 1,5 g;
glucoza 20 g
 cantitate: - in primele 4-6 ore, 10-20 ml/kg corp/ora
sau 50-100 ml/kg corp
- ulterior 50 ml (< 5 ani) si 100 ml (> 5 ani),
pentru fiecare scaun modificat emis in continuare
 contraindicatii: colaps, ileus, varsaturi incoercibile
 nu se va depasi 2/3 GESOL din ratia de lichide/24 de
ore, iar restul de 1/3 ceai sau solutie glucozata 2 %.
REHIDRATAREA PARENTERALA
 Indicatii:
 diareea acuta forma medie + varsaturi
 diareea acuta cu SAD > 15%
 diaree acuta severa care va duce rapid la SAD > 15%

 Rehidratarea standard in functie de criterii clinice:


a. necesarul fiziologic de electroliti: Na 3 mEq/kg/24 ore; K
2 mEq/kg/24 ore; Ca 2 mEq/kg/24 ore; Mg 1 mEq/kg/24 ore
b. pierderi electrolitice (mEq/l)
 Rehidratarea dirijata in functie de ionograma si parametrii
acido-bazici:
a. corectarea acidozei (doar daca pH < 7,2): deficit de baze X
greutatea (kg) X 0,3 (factorul de corectie pentru sugar)
REHIDRATAREA PARENTERALA

1.Combaterea colapsului hipovolemic prin refacerea


volemiei, în prima oră de tratament:

 obiectivul primordial al tratamentului


 20 ml/kg lichide in bolus
 Coloide: HES, Dextran; (reexpansionarea volumului plasmatic,
prin reţinerea apei intravascular )
 Cristaloide: Ser fiziologic, Ringer lactat (de electie in
deshidratarea prin pierderi digestive)
 Alte: albumina umana, plasma, sange
 La nevoie se repeta administrarea de lichide in bolusuri de 20
ml/kg/ora
REHIDRATAREA PARENTERALA

2. Combaterea acidozei metabolice până la sfârşitul


primelor 2 ore de tratament, aducând, pe seama
bicarbonatului, pH-ul sanguin la cel puţin 7,2 -
7,3:
 în stările de deshidratare uşoara sau medie, acidoza
metabolică se corectează rapid prin restabilirea circulaţiei
tisulare şi deci a filtrării glomerulare, nemaifiind nevoie de
corectarea din afară a acidozei
 în deshidratările avansate, cu acidoză metabolică gravă (BE
> -10 mEq/l ), se impune combaterea ei, prin adm. soluţiei
echimolare de NaHCO3
BE X G (kg) X 0,3 (spaţiul extracelular pentru
bicarbonat este 30% din G copilului) sau
3 mEq/kg corp bicarbonat în 30-40 minute
REHIDRATAREA PARENTERALA

3. Înlocuirea pierderilor H-E patologice, anterioare


începerii tratamentului şi restabilirea compoziţiei
lichidelor extracelulare:
- durează în general până la sfârşitul primelor 8 ore de
perfuzie
- reprezintă raţia de întreţinere + pierderi
patologice de la debutul afecţiunii şi până la
internare + pierderile patologice care continuă în
spital, după instalarea perfuziei
REHIDRATAREA PARENTERALA

4. Acoperirea pierderilor fiziologice (raţia de întreţinere):


 începe după primele 8 ore de perfuzie şi durează 16
ore
 scop – menţinerea constantă a G, refăcută în etapa
anterioară
 la n.n 30-60 ml/kg corp/zi
 preşcolar 60 ml/kg corp/zi
 şcolar 50 ml/kg corp/zi
 Cantitatea de electroliţi necesari înlocuirii pierderilor
fiziologice este:
Na: 1-2 mEq/kg corp/zi
K: 1 mEq/kg corp/zi
Cl: 2 mEq/kg corp/zi
Ca: 2mEq/kg corp/zi.
REHIDRATAREA PARENTERALA
5. Înlocuirea pierderilor patologice de apă şi
electroliţi care continuă după începerea
tratamentului:
 dacă scaunele se menţin numeroas, abundente: se va
suplimenta cu 10-25 ml apă/kg corp/zi.
6. Restabilirea compoziţiei lichidului intracelular:
 se reface mult mai greu decât cel extracelular
 electrolitii K (cationul dominant), Mg, puţin Na, HCO3,

proteine, fosfaţi
 refacerea K durează 5-10 zile
REHIDRATAREA PARENTERALA
 In deshidratarea hiponatremica:

 Pierdere suplimentara de Na:


 Deficitul de Na = (Naideal – Naactual) x G x 0,2 (adult)
0,3 (sugar)
0,5 (n.n)
 Na< 125 mEq/l !!! Risc de convulsii hiponatremice

 Nu se creste Na cu mai mult de 1 mEq/l/h in primele 24 ore


– risc de distrugere a tecii de mielina de la nivel pontin
- primele 2 ore ½ din pierderi
- 6 ore restul de ½ pierderi
- pana la 24 ore necesarul
REHIDRATAREA PARENTERALA
 Acidoza – Alcaloza
◦ pH < 7,35 – acidoza
◦ pH > 7, 35 – alcaloza
 O variatie de 10 mmHg a PCO2 corespunde unei variatii cu 0,08
a pH-ului
 Regula lui Winter: ultimele 2 cifre ale unui pH > 7 trebuie sa
fie egale cu valoarea PCO2 in acidoza metabolica, pentru a
evidentia o compensare respiratorie corespunzatoare. (pH=7,25
PCO2=25 mmHg. Daca PCO2 este mai mare – posibil disfunctie
respiratorie
 Nu corectam – daca PaCO2 > 45 mmHg
 Valorile normale:
 ale bicarbonatului : 22-24 mmol/l
◦ < 22 mmol/l – acidoza metabolica
◦ > 24 mmol/l – alcaloza metabolica
◦ pO2 - 60-80 mmHg
◦ pCO2 35-40 mmHg
 !! De cele mai multe ori acidoza se remite daca se
corecteaza cauza, nu este necesar un tratament
specific (pH > 7,2)

 Se evita administrarea solutiei de NaHCO3 8,4%


in bolus – prin metabolizarea sa se pune in
libertate CO2 care difuzeaza prin toate
membranele celulare → acidoza intracelulara cu
efecte adverse importante miocardice si nervoase!
TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR
K SERIC
 Hipopotasemia
◦ Simptome:
 Hipotonie musculara
 Hiporeflexie

 EKG:

 contractii premature atriale


sau ventriculare
 Subdenivelare ST

 Aplatizarea undelor T
 QT alungit
 Unde U

◦ Tratament:
 Corectie orala 2-3 mEq/kg/zi

 Intravenos:

 Daca K seric <2,5 mEq/l -


0,5 mEq/kg in 1 ora
TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR
K SERIC

 Hiperpotasemia
 Simptome:
 Slabiciune musculara
 Parestezii
 Paralizii
 EKG:
 Prelungirea intervalului PR
 Largirea complexelor QRS
 Unde T inalte, ascutite
 Aritmii ventriculare
TRATAMENTUL
DEZECHILIBRELOR K SERIC
 Hiperpotasemia
◦ Tratament
 Calciu gluconic 10%: 1 ml/kg/doza in 10-30 min.

 Antagonizeaza efectele neuromusculare


 Debutul actiunii in cateva minute
 Durata actiunii: 30 minute
 Se poate repeta o data

 Perfuzie cu Glucoza + insulina (2 UI/10g glucoza)


 Redistribuirea K din SEC in SIC
 Debutul actiunii <30 minute

 Durata actiunii: cateva ore

 Bicarbonat de Na: 1-2 mEq/kg in 10-30 minute


 Redistribuirea K din SEC in SIC

 Debutul actiunii: 3-4 ore


 Durata actiunii: cateva ore
TRATAMENTUL
DEZECHILIBRELOR K SERIC
 Hiperpotasemia
◦ Tratament
 Nebulizari cu albuterol
 2,5 mg < 10 kg; 5 mg 10-40kg; 10 mg > 40kg
 Kayexalate: 1 g/kg po
 Extrage K la schimb cu Na (risc de hipernatremie)
 Se poate repeta la 2-4 ore
 Debutul actiunii: 1 ora
 Dializa peritoneala sau Hemodializa
SINDROMUL DE
IRITAŢIE MENINGEANǍ
SNC este invelit in 3 membrane, de la exterior
spre interior: dura mater, arahnoida si piamater.
Intre pia mater si arahnoida se formeaza un spatiu
care inconjoara creierul si maduva si comunica cu
ventricolii: spatiul subarahnoidian, in care curge
lichidul cefalorahidian (LCR).
• LCR este produs de plexurile coroide si este
absorbit la nivelul vilozitatilor arahnoide.
• La un adult cantitatea de LCR este de cca 100-
150ml.
• Daca LCR este produs in exces, determina
crestera presiunii intracraniene precum si semne
de neuroradiculita si contracurii antalgice ale
muschilor paravertabrali, numite si semne de iritatie
meningeana.
Hipertensiunea intracraniană
determina aparitia urmatoarelor simptome:
1) Cefaleea din hipertensiunea intracraniană este
deosebit de intensă, percepută ca fiind “in casca”,
uneori mai intensă occipital.
◆ Nu cedează la analgeticele uzuale (acid
acetilsalicilic, algocalmin, antinevralgic etc).
◆ Se accentuează după eforturi care duc la
cresterea presiunii intraabdominale (efort de
tuse, de defecatie), la compresiunea jugularelor
si la miscările capului.
◆ Se atenuează la aplicarea de pungă de gheată pe
cap sau dupa scaderea presiunii intracraniene
prin: evacuare LCR prin punctie lombara,
depletie, varsatura.
2) Fotofobia sau intoleranta la lumina
face ca pacientul să stea cu ochii
închisi sau cu privirea îndreptată către
zona cea mai întunecoasă a încăperii.
3) Vărsăturile, de tip "central" -
matinale, în jet, neprecedata de
greată. Ele amelioreaza cefaleea.
4) La noul născut si la sugar poate să apară
bombarea fontanelei, însă aceasta este
de multe ori absentă datorită exicozei care
se produce ca urmare a vărsăturilor si
diaforezei. Tot la acest grup de vârstă si la
copilul mic poate apărea un tipăt
caracteristic (tipătul encefalitic).
Semnele de neuroradiculita
sunt urmatoarele:
◆ Rahialgia sau durerile percepute
de-a lungul coloanei vertebrale. Ele
pot fi intense si se pot accentua mai
ales la miscările de flexie a coloanei
si se pot însoti de o hiperestezie
cutanată foarte accentuată (bolnavul
neputând suporta nici un fel de
acoperământ).
◆ Semnele de iritatie meningeana:
1) Pozitia particulară în cocos de puscă este
carcteristică sindromului de infectie
meningiană. Bolnavul stă în decubit lateral,
cu privirea îndreptată spre partea cea mai
întunecată a încăperii, cu capul în
hiperextensie si cu coapsele flectate pe
abdomen si gambele flectate pe coapse;
aceast pozitie poate fii asemanata cu cocosul
de pusca(flinta). Această pozitie reprezintă o
componentă pasivă a sindromului de
contractură, dat fiind că nu trebuie efectuată
nici o manevră din partea examinatorului
pentru a o pune în evidentă.
2) Redoarea de ceafă se testează cu
bolnavul aflat în decubit dorsal. Se tentează
flexia capului pe torace, mâna examinatorului
fiind plasată sub regiunea nucală a capului.
În mod normal manevra poate fi efectuată cu
usurintă, însă în conditii de iritatie
meningiană această manevră întâmpină
rezistentă sau flexia nu poate fi posibilă.
3) Semnul Brudzinski al cefei se testează
la fel ca redoarea de ceafă, însă putin mai
viguros. El este pozitiv atunci cînd manevra
se soldează cu flexia genunchilor.

4) Semnul nuco - midriatic se testează la


fel ca si redoarea de ceafă, urmărindu-se
aparitia midriazei.
5) Semnul Kernig al trunchiului cu bolnavul aflat
în decubit dorsal se tentează flexia trunchiului pe
axul membrelelor inferioare, mâna examinatorului
fiind plasată sub umerii bolnavului. Ea este pozitivă
în conditiile în care se soldează cu flexia genunchilor.

6) Semnul trepiedului dacă se cere unui bolnav cu


sindrom de iritatie meningiană să stea sezând el se
va sprijini cu membrele superiore asezate posterior,
pentru a-si mentine pozitia sezânda, realizând un
trepied.

7) Semnul sarutului constă în imposibilitatae


pacientului de a atinge genunchi cu buzele, din
pozitia sezanda. Este un semn util mai ales la copil.
8) Semnul Kernig al membrelor inferioare, cu
bolnavul aflat în decubit dorsal se tentează ridicarea
membrelor inferioare in hiperextensie. La bolnavul cu
sindrom de iritatie meningiană se produce o dată cu
această manevră flexia genunchilor si durere la nivelul
regiunii posterioare a coapselor si gambelor.

9)Semnul Brudzinski controlateral se testează cu


ajutorul bolnavului aflat în decubit dorsal în modul
următor: examinatorul flectează unul dintre membrele
inferioare de la nivelul coapsei si genunchiului, după
care extinde gamba brusc pe coapsă. Semnul este
pozitiv în conditiile în care se produc flexia
genunchiului opus (controlateral) si/sau se resimte o
durere violentă la nivelul gastrocnemianului si
muschilor posteriori al coapsei.
10) Semnul lui Lassage se testează la sugar
si la copilul mic în modul următor: se suspendă
copilul la nivelul axilelor. În conditiile în care
există iritatie meningiană, acestia flectează
coapsele pe bazin si gambele pe coapse. La
tendinta de extindere si după realizarea
acesteia, membrele revin la pozitia initială
întocmai ca un resort.
În conditiile în care examenul clinic este sugestiv
pentru sindromul de iritatie meningiană este indicat
să se continue explorarea paraclinică pentru
precizarea etiologiei. În conditiile în care accesul la
imagistică - tomografie computerizată, rezonantă
magnetică nucleară - există, este util să se înceapă
printr-un astfel de examen. Dacă o astfel de
explorare nu este cu putintă, se efectuează examenul
de fund de ochi pentru a se exclude un edem papilar,
se face un examen neurologic cât mai complet
pentru a exclude o leziune focală, după care se
practică, de urgentă, punctia lombară.
Tehnica punctiei lombare - incidente si
accidente ale acesteia.
Pozitionarea pacientului este extrem de
importantă pentru realizarea acestei manevre în
conditii cât mai bune. Se utilizează două pozitii:
• Pozitia sezând, cu spatele la marginea patului, cu
genunchii adunati la piept si cu capul flectat.
• Pozitia în decubit lateral cu genunchii adunati la
piept si cu capul flectat, între genunchi punându-se o
pernă pentru a se evita distorsionarea reperelor
osoase
Reperele utilizate sunt crestele iliace si linia ce
le uneste. Aceasta trece, de regulă, la nivelul spatiului
intervertebral L3-L4. Reperând apoi apofizele
spinoase se determină mijlocul spatiului L3-L4 sau
L4-L5 si se stabileste locul în care se va introduce
acul de punctie. Se utilizează un ac spinal special cu
mandren, de preferintă de unică folosintă cu
dimensiuni de 20 sau 22G. După asepsia riguroasă a
tegumentelor se introduce acul perpendiclar pe
mijlocul interspatiului L3-L4 sau L4-L5, după
străbaterea tegumentului se orienteză acul sub un
unghi de 10-20 grade cranial si se avansează încet.
Străbaterea ligametului interspinos este asociată cu o
rezistentă mai crescută, la fel ca si străbaterea
ligamentului galben, după care se simte o senzatie de
gol, la fel ca si cea oferită de pătrunderea într-o venă,
semn că s-a intrat în spatiul subarahnoidian. Se
scoate mandrenul acului si începe să picure lichidul
Lichidul cefalo-rahidian se recoltează în
cel putin 3 eprubete: una nesterilă pentru
examenul biochimic si citologic si în două
eprubete sterile pentru studiile
microbiologice- o eprubetă pentru flora
microbiană obisnuită si una pentru
mycobacterii. Dacă se suspectează o etiologie
fungică este util să se recolteze si o eprubetă
aditională pentru astfel de studii. Cantitatea
de LCR recoltată trebuie să fie de circa 2 ml
în fiecare eprubetă.
Incidente si accidente :
-Punctia albă -fie datorită unei tehnici deficitare, fie
datorită unor conditii locale (fractură de coloană
consolidată, osificarea ligamentelor) nu se poate
pătrunde în spatiul subarahnoidian. În aceste conditii
este util, dacă se consideră că punctia este absolut
necesară pentru precizarea diagnosticului, să se
tenteze efectuarea ei în alt spatiu sau suboccipital.

- Accidentul de punctie se datorează unei leziuni


vasculare accidental si obtinem un LCR hemoragic. În
aceste conditii se poate recolta lichid în mai multe
eprubete, urmărind dacă acesta se clarifică sau se
pate tenta o nouă punctie cu un spatiu mai sus. În
caz de punctie traumatică este util să se estimeze
raportul leucocite/hematii, care în mod normal este
de 1/1000.
In hemoragia subarahnoidiană lichidul
apare uniform hemoragic pe tot parcursul
punctiei, nu coagulează dacă este lăsat în
eprubetă . În timp, hematiile sedimentează,
iar supernatantul este clar sau xantocrom
(galben) în functie de vechimea hemoragiei.
La agitarea eprubetei hematiile se eliberează
din sediment, iar lichidul capătă din nou
aspectul hemoragic.
Sindromul post punctie lombară apare de
regulă în cursul primelor 24 de ore după efectuarea
examenului si se manifestă prin cefalee intensă
însotită de greată sau de vărsături si de senzatie de
vertij, mai ales în ortostatism si în cursul mersului .
Mai pot apare dureri dorsale, dureri localizate la
nivelul membrelor inferioare, mai mult sau mai putin
intense. Unicul tratament constă în repaus si
administrare de analgezice sau cofedol. Cu toate
acestea, simptomele pot să persista până la 10-14
zile.
LCR normal este normotensiv (la punctia lombara
LCR curge constant picatura cu picatura) are urmatoarele
constante:

• aspect: clar, ca “apa de izvor”


• celularitate : cateva limfocite (2-5/mmc)
• proteinorahie: 0,20-0,30 g/l, valoare exprimata
calitativ prin reactie Pandy negativa
• glicorahie: 1/2-2/3 din valoare glicemiei; 60-80mg%
• clorurorahie: 720-750 mg%
MENINGISMUL, REACTIA
MENINGIANĂ SI MENINGITELE
◆ 1) Sindrom de iritatie meningiană prezent clinic cu lichid
cefalorahidian normal. Această asociere poartă denumirea
de meningism si poate apărea în unele boli infectioase
virale si microbiene, mai mult sau mai putin severe, precum
si în caz de insolatie.

◆ 2) Sindromul de iritatie meningiană este prezent clinic în


asociere cu un LCR minim modificat, care să nu permită
diagnosticul de meningită (LCR cu aspect clar, normal,
reactie Pandy +/- sau +, proteinorahie usor crescută,
celulele 10-15/mmc, toate fiind limfocite). Unii autori neagă
existenta acestei entităti, ce poartă numele de reactie
meningiană, argumentând că este foarte dificil a preciza
unde se termină o reactie meningiană si începe o
meningită.

◆ 3) Sindromul de iritatie meningiană este prezent clinic iar


LCR-ul este modificat, permitând diagnosticul diferitelor
tipuri de meningită.
Macroscopic LCR poate:

• din punct de vedere al presiunii: normotensiv,


hipertensiv, hipotensiv

• din punct de vedere al aspectului:


clar, opalescent, tulbure, hemoragic,xantocrom.
Aspectul R. celularitatea glucorahia proteinorahia clorurorahia
Tipul de meningită LCR Pandy

Meningita virală clar sau +/- + Sute->1-2mii normală usor crescută normală
(seroasă, aseptică, usor limfocite 0,5-1g/L
cu lichid clar) opalescent polimorfe pe
mmc

Meningita Tulbure, ++/ Mii->zeci mult crescută normala


bacteriană cu purulent, +++ mii scăzută 1-2g/L
lichid tulbure "în zeamă PMN pe mmc
de varză"

Meningita TBC - clar, usor ++++ Sute mult mult crescută scăzută
cu lichid clar, usor opalescent, limfocite scăzută 1-5g/L
opalescent sau xantocrom monomorfe pe
xantocrom sau mmc
hemoragic

Meningita opalescent +/- sute scăzută Normal/ normală


decapitată prin sau clar (%PMN ) crescută
antibiotice
Dacă examenul LCR-ului si clinica sugerează
etiologia micobacteriană (tuberculoasă) se păstrează
o mostră de lichid la temperatura camerei timp de 24
ore si se urmăreste dacă în LCR apare o retea fină de
fibrină care poartă numele de văl. Dacă acesta apare,
de la nivelul său se poate evidentia mai rapid
mycobacteria, fie direct (frotiu colorat Ziehl-Nielsen),
fie prin cultură pe mediul Lowenstein-Jensen(4-6
saptamani).
La ora actuală se încearcă utilizarea unor
tehnici mai moderne, cum sunt punerea în evidentă a
antigenului tuberculos în LCR si reactia polimerazică
în lant pentru rapida stabilire a etiologiei
tuberculoase.
Dacă LCR-ul recoltat este purulent sau/si
dacă celularitatea sugerează o etiologie
bacteriană se fac investigatii aditionale. LCR-ul
se centrifughează iar din sediment se
efectuează un frotiu care se colorează Gram.
Această metodă, atunci când este pozitivă
permite o rapidă identificare a germenului si
initierea unei antibioterapii precoce mai tintite.
Culturile efectuate pe medii uzuale vor
identifica cu precizie germenul iar
antibiograma va ghida, ulterior, terapia.
Pentru meningitele virale avem la dispozitie
tehnici PCR de identificare virala.