Sunteți pe pagina 1din 2

Pe verso-ul fiecărei Pe verso-ul fiecărei

fotografii vor fi fotografii vor fi


completate numele, completate numele,
prenumele şi data naşterii prenumele şi data naşterii
titularului. titularului.
Formular nr. 4
Revizie: 10.07.2019
FOTO FOTO

Domnule Președinte,
Subsemnatul (a) ………………………………………………… născut (ă) la data
de .........………….... în localitatea (oraş/com./sat)
…………………………………………............
jud./raion ………………........ ţara ………………… fiul/fiica lui ..........……….. şi al/a ….......
……… cetăţean ……………...., cu domiciliul în ţara ....……………, jud./raion....……..…..…,
localitatea (oraş/com./sat) …………….............……........................ str.
…………………...….., nr. ….., bl. ….., sc. ….., et. ….., ap. ….., şi reşedinţa în
ţara …………….…….…., jud./raion ………………….…......, localitatea (oraş/com./sat)
……….......................... str. ……………………........, nr. ….., bl. ….., sc. ….., et. ….., ap. …..,
e-mail …………………………….…..…, tel. …….......................,
simţindu-mă ataşat faţă de România şi de poporul român, solicit redobândirea cetăţeniei române
în temeiul art. 11 din Legea cetăţeniei române nr.21/1991, republicată şi modificată.
Solicit acordarea cetăţeniei române şi pentru următorii copii minori:
1. ………………………………. născut (ă) la data de ……………………....
2. ………………………………. născut (ă) la data de ………………………
3. ………………………………. născut (ă) la data de ………………………
4. ………………………………. născut (ă) la data de ………………………
În situaţia modificării, rectificării sau anulării unor menţiuni în registrele de stare civilă ale subsemnatului/subsemnatei până la data
soluţionării cererii, respectiv în cazul schimbării adresei de domiciliu/ reşedinţă/ corespondenţă, declar pe propria răspundere că voi
transmite de îndată aceste modificări. În caz contrar o eventuală cerere de rectificare a menţiunilor cuprinse în Ordinul Preşedintelui
Autorităţii Naţionale pentru Cetăţenie, respectiv de prelungire termen de depunere a jurământului de credinţă, pe motivul neprimirii
comunicării din cauza schimbării adresei de domiciliu/ reşedinţă/ corespondenţă, nu va fi aprobată.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Regulamentul European (UE 2016/679) privind Protecția datelor cu
caracter personal cu OUG nr. 41/2016.
(I agree with processing of data presented in according with the European G.D.P.R. (UE 2016/679) and GEO no. 41/2016.)
(Je suis d’accord avec le traitement des donnees presentees conformement a G.D.P.R. (UE 2016/679) et GOU no. 41/2016.)
Data Semnătura
………………………. …………………….

Domnului Preşedinte al Comisiei pentru Cetăţenie din cadrul Autorităţii Naţionale pentru Cetăţenie
Notă: 1)Cererea se depune prin mandatar numai în cazuri temeinic justificate, dovedite prin înscris oficial.
Mandatarul va depune şi copia propriului act de identitate.

Nume ……………………………………………………………………........................................................

Prenume …………………………………………………………………........................................................

Data naşterii …………………… Locul naşterii ……………………………………….….............................

Domiciliul: ţara ……………...…….…...., jud./raion …………………..........................................................

localitatea (oraş/com./sat) ............................................…..................................................…...........................

str. …………………….., nr. ….., bl. …..., sc. .….., et. …..., ap. ..….., cod poştal …………….…...............

Paşaport …………….…. Telefon............................ E-mail.............................................................................

Studii ……………….……. Ocupaţie ……………..….……. Loc de muncă ……………..………................

ASCENDENŢI (gradul I, II şi III)


1. PĂRINŢI:
Tata (Nume/ Prenume)………………………………………………..………….
Data naşterii …………………………………………………………..…….......
Locul naşterii ………………………………………………………………..…..

Mama (Nume/ Prenume)……………………………………………….……….


Data naşterii …………………………………………………………...............
Locul naşterii ……………………………………………………………..…….
2. BUNICI:
Nume ……………………………………………………………………..…….
Prenume …………………………………………………………………….….
Data naşterii …………………………………………………………..…….....
Locul naşterii ……………………………………………………………….….

Nume …………………………………………………………………………...
Prenume …………………………………………………………………………
Data naşterii …………………………………………………………………….
Locul naşterii ……………………………………………………………………
3. STRĂBUNICI:
Nume ……………………………………………………………………………
Prenume …………………………………………………………………………
Data naşterii …………………………………………………………................
Locul naşterii ……………………………………………………………………

Nume ……………………………………………………………………………
Prenume …………………………………………………………….................
Data naşterii …………………………………………………………………….
Locul naşterii ……………………………………………………………………