Sunteți pe pagina 1din 39

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

SECUNDARĂ
Conf. Dr. Cristian STĂTESCU
Asist. Dr. Delia ȘALARU
Institutul de Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași
DEFINIȚIE
• HTA secundară definește creșterea valorilor tensionale din
cauze identificabile și potențial tratabile.
• 5-10% din HTA U
C
S
• Cele mai frecvente cauze S

TE

n
- la copii și adolescenți – HTA renală, coarctația de Ao
C
ri
st
ia

r.
- la adulți – HTA renală, sindromul de apnee în somn
D
.
iv
un
f.
• La majoritatea pacienților tineri (sub 40 ani) tratarea cauzei
©
C
on

duce la normalizarea valorilor tensionale.


02
CLASIFICARE
1. HTA RENALĂ

• Renoparenchimatoasă
• Renovasculară

U
2. HTA ENDOCRINĂ S
C
TE

• Feocromocitom n
S
ia
• Hiperaldosteronism primar (adenom Conn) r i s t
C
• Sindrom Cushing r.
D
• Hiper-/hipotiroidie i v .
un
• Hiperparatiroidism nf
.
o
C
©
3. ALTE CAUZE

• Coarctația de aortă • Afecțiuni neurologice


• Sindromul de apnee în somn • Cauze exogene (alcool, medicamente)
• HTA de sarcină etc.
03
HTA RENALĂ
HTA RENOPARENCHIMATOASĂ

Glomerulonefrite acute și cronice Boala renală cronică - hemodializă


U
C
S
TE

S
Nefropatii tubulointerstițiale n

acute/cronice ri
st
ia Boala polichistică renală
C
r.
D
.
n iv
Anomalii congenitale: agenezie .
u
on
renală unilaterală, rinichi ectopic
C
f
Tumori renale
©

Traumatisme renale: disecție de arteră


renală, hematom perirenal Colagenoze, vasculite
Fiziopatologie
• Ischemia renală
• Expansiunea volemică prin retenția hidrosalină TE
S
C
U


• Reducerea sintezei de substanțe vasodilatatoare st
ia
n
S

ri
C
r.
D
.
iv
un
• Scăderea funcției renale
C
on
alterarea excreției de sare,
f.

activarea SRAA, creșterea activității SNS și scăderea


©

eficienței medicamentelor antihipertensive.


Diagnostic (1) Clinic
• Istoric de G scăzută la naștere, DZ și HTA. Istoric familial de
boală polichistică renală U
C
• Istoric de infecții urinare repetate în copilărie
S
TE

S
n
• Abuz sau istoric de utilizare cronică de AINS/analgezice C
ri
st
ia

r.
• Malformații congenitale renale
D
.
iv
un
f.
• Edeme periferice ©
C
on

• Palparea rinichilor măriți


• Nicturie
Diagnostic (2) Biologic

• Examen de urină patologic – proteinurie, hematurie, U


leucociturie TE
S
C


S
• hiperK, creșterea creatininei, scăderea RFG ri
st
ia
n

• Valori crescute ale reninei în sângele venos periferic


iv
.
D
r.

un
f.
on
C
©
Diagnostic (3) Imagistic

• Ecografie renală – dimensiuni, indice parenchimatos,


hidronefroză, mase intrarenale, spațiu perirenal S
C
U

TE

• Urografia intravenoasă – mărimea și poziția rinichilor, ia
n
S

st
anomaliile conturului renal, mase intrinseci sau extrinseci
r.
C
ri

D
.
• CT – mase intrarenale în detaliu, funcționalitatea renală,
f.
un
iv

stadiul tumoral ©
C
on

• RMN
• Biopsie renală
Tratament
• Principalele clase de antihipertensive utile sunt blocantele
SRAA, beta-blocantele, BCC și diureticele, tratamentul S
C
U

având particularități în funcție de tipul patogenic și S



TE

afecțiunea cauzală.
n
ia
st
ri
C
r.
D
.
iv
un
f.
on
C
©
HTA RENOVASCULARĂ

• Consecința stenozei uni- sau bilaterală de arteră renală. U


C
S
• Vasoconstricția mediată de renină (stenoza unilaterală) S

TE

n
ia
• Creșterea excesivă a volumului extracelular (stenoza C
ri
st

r.
bilaterală sau unilaterală pe rinichi unic)iv
.
D

un
f.
on
C
©
Fiziopatologie
Angiotensinogen
U
C
S
TE

S
n
ia
st
Ischemia C
ri
Secreția de . r. Angiotensină Angiotensina
renală D
renină . u n i v I II
unilaterală f
on
C
©

Angiotensina II este un puternic vasoconstrictor natural și stimulator al


secreției de aldosteron.
Etiologie

• Ateroscleroza – 2/3 din cazuri, mai ales bărbați vârstnici S


C
U

TE
• Displazia fibromusculară – frecvent la tineri, mai ales la n
S

ia
femei; aspect angiografic tipic de „șirag de mărgele„ C
ri
st

r.
D
.
iv
un
f.
on
C
©
Diagnostic (1) clinic
• Debutul HTA înainte de 30 ani sau după 50 ani
• Instalarea bruscă a unei HTA severe sau agravarea rapidă a S
C
U

unei HTA bine controlată anterior S



TE

n
ia
• Ateroscleroză simptomatică în alte teritorii vasculare C
ri
st

r.
D
• Istoric familial negativ de HTA un
iv
.

f.
on
• Deteriorarea funcției renale după administrarea de IECA
©
C

• Edem pulmonar acut recurent fără o cauză aparentă


• Suflu abdominal (paraombilical)
Diagnostic (2) biologic

• Hiperaldosteronism secundar – hiperreninemie plasmatică, S


C
U

hipokaliemie, hiposodemie S

TE

n
ia
• Proteinurie C
ri
st

r.
D
• Creatinina serică crescută un
iv
.

f.
on
C
©
Diagnostic (3) imagistic

• Ecografie renală – rinichi mic unilateral sau asimetrie renală S


C
U

(>2cm) S

TE

n
ia
• Urografie intravenoasă C
ri
st

r.
D
• Ecografie Doppler a arterelor renale un
iv
.

f.
on
• Scintigrafia renală cu Technețiu 99mDTPA
©
C

• Angio-RMN și angio-CT
• Angiografia renală
U
C
S
TE

S
n
ia
st
ri
C
r.
D
.
iv
un
f.
on
C
©

Stenoză bilaterală de artere renale Displazie fibromusculară


Tratament

1. Farmacologic – beta-blocante, diuretice, BCC S


C
U

TE
2. Intervențional – PTA cu stent a arterei renale n
S

ia
st
3. Chirurgical – bypass aorto-renal, nefrectomie D
r.
C
ri

.
iv
un
f.
on
C
©
04
HTA ENDOCRINĂ
FEOCROMOCITOMUL

• Tumoră secretantă de catecolamine (NA, A, Dopamină) în S


C
U

exces, aflată în zona medulară a glandei suprarenale. S



TE

n
ia
• Formă rară de HTA, prevalență 0,2-0,5% C
ri
st

r.
D
• Forme familiale în 30-50% din cazuri un
iv
.

f.
on
• 10% sunt bilaterale,
©
C
10% sunt extraadrenale
(paraganglioame), 10% sunt multiple, 10% sunt maligne, 10%
apar la copii.
Diagnostic (1) clinic
• HTA permanentă, permanentă cu paroxisme sau paroxistică
• Criza hipertensivă din feocromocitom se asociază cu triada U
clasică – palpitații, cefalee, transpirații.
C
S
TE

S

• Durată 15 minute-câteva ore


n
ia
st
ri
C
r.
• Factori precipitanți – efort, frig, palparea abdomenului,
iv
.
D

un
nașterea, medicamente
C
on
f.(Bblocante, antidepresive,
cocaina), inducția anesteziei
©

• Alte simptome – paloare, greață, atac de panică,


encefalopatie hipertensivă (alterarea statusului mental,
semne neurologice de focar)
Diagnostic (2) biologic

• Metanefrine plasmatice S
C
U

TE
• Metanefrine urinare n
S

ia
st
• Acidul vanilmandelic urinar D
r.
C
ri

.
iv
un
f.
on
C
©
Diagnostic (3) imagistic

• Ecografie abdominala S
C
U

TE
• CT n
S

ia
st
• RMN D
r.
C
ri

.
iv
un
f.
on
C
©
Feocromocitom

U
C
S
TE

S
n
ia
st
ri
C
r.
D
.
iv
un
f.
on
C
©

Ecografie abdominală CT abdominal


Tratament

• Alfa-blocante: Prazosin, Doxazosin, Terazosin, ulterior S


C
U

TE
• Beta-blocante n
S

ia
st
• Criza hipertensiva: Fenoxibenzamina (antagonist neselectiv
D
r.
C
ri

al receptorilor alfa) un
iv
.

f.
on
• Chirurgical: adrenalectomie
©
C
Hiperaldosteronism primar

• HTA datorată excesului de aldosteron, cel mai adesea S


C
U

consecință a unui adenom suprarenalian unilateral sau a S



TE

hiperplaziei suprarenale bilaterale. ri


st
ia
n

C
r.
• Consecința este pierderea renală de potasiu, creșterea
iv
.
D

un
retenției renale de apă și Na, creșterea volumului sanguin
on
f.

circulant și consecutiv inhibarea secreției de renină.


C
©

• Numeroși pacienți sunt normokaliemici.


Diagnostic (1) clinic

• HTA moderată, dar poate fi și severă. S


C
U

TE
• Hipokaliemia determină nicturie, oboseală musculară și n
S

ia
paralizii tranzitorii, constipație, meteorism abdominal, C
ri
st

r.
palpitații (extrasistole ventriculare). iv
.
D

un
f.
on
C
©
Diagnostic (2) biologic

• Hipokaliemie S
C
U

TE
• Hipernatremie n
S

ia
st
• Alcaloză metabolică D
r.
C
ri

.
• Aldosteron plasmatic crescut (>15 ng/dl)
f.
un
iv

on

• Activitatea reninei plasmatice scăzută


C
©
Diagnostic (3) imagistic

• Ecografie renală S
C
U

TE
• CT n
S

ia
st
• RMN D
r.
C
ri

.
iv
un
f.
on
C
©
Tratament

• Spironolactona 25-100mg/zi sau eplerenona 50-200mg/zi S


C
U

TE
• BCC, IECA, BRA n
S

ia
st
• Tratamentul medicamentos este obligatoriu înaintea celui
D
r.
C
ri

chirurgical un
iv
.

f.
on
• Adrenalectomia unilaterală este tratamentul de elecție
©
C

pentru hiperplazia unilaterală.


Sindromul Cushing

• HTA este datorată producției în exces de cortizol care S


C
U

stimulează secreția de renină. S



TE

n
ia
• Prevalență de 50% la copii și adolescenți cu HTA C
ri
st

r.
D
• Aspect tipic al pacientului: obezitate facio-tronculară,
un
iv
.

vergeturi roșietice, slăbiciune musculară și osteoporoză.


©
C
on
f.
Diagnostic

• Determinarea excreției urinare de cortizol pe 24 ore S


C
U

TE
• Testul de supresie cu doze mici de dexametazonă – 2 zile n
S

ia
st
• Testul nocturn de supresie la dexametazonă D
r.
C
ri

.
• Determinarea cortizolului seric sau salivar în timpul nopții
f.
un
iv

on
C
©
Tratament

• La 2/3 din pacienți cauza o reprezintă secreția excesivă de S


C
U

ACTH la nivel hipofizar care conduce la hiperplazie adrenală S



TE

bilaterală. ri
st
ia
n

C
r.
• Adenoame hipofizare – microchirurgie selectivă
iv
.
D

un
transfenoidală C
on
f.

©
• Tumori suprarenale – excizie chirurgicală
Coarctația de aortă

• Îngustarea lumenului aortic situată cel mai frecvent sub S


C
U

locul de inserție a arterei subclaviculare stângi. S



TE

n
ia
• 5-8% din totalul bolilor cardiace congenitale C
ri
st

r.
D
• Frecvent asociată cu bicuspidie aortică, DSA sau DSV, Sao
un
iv
.

congenitală, SM congenitală, anevrism cerebral


©
C
on
f.

• Frecvent diagnosticată în copilărie


• 0,5-1% din cazurile de HTA secundară
Diagnostic (1) clinic
• Asimptomatici sau HTA în jumătatea superioară a corpului
asociată cu cefalee, vertij și epistaxis. C
U
S
• Hipotensiune arterială și claudicații intermitente la S

TE

membrele inferioare, parestezii, slăbiciune musculară. ri


st
ia
n

C
• Puls diminuat sau absent la arterele femurale bilateral
iv
.
D
r.

un
• Suflu sistolic în spațiul III parasternal stâng cu iradiere
on
f.

interscapulovertebrală
©
C

• Circulație colaterală palpabilă la nivel intercostal și


periscapular
Diagnostic (2) paraclinic
• EKG – HVS
• Rx torace – dilatare pre și poststenotică a aortei, prezența
incizurilor costale (vase colaterale) TE
S
C
U


• Ecocardiografia transtoracică – HVS, eventual malformații ia
n
S

st
cardiace congenitale. Doppler color – creșterea velocității și
r.
C
ri

turbulență la nivelul coarctației. iv


.
D

un
• RMN – anatomie cardiacă, structuri vasculare, localizarea și
C
on
f.

extinderea coarctației
©

• CT
• Cateterism cardiac și aortografie
Tratament

• Reducerea diametrului aortei mai mult de 50% și un gradient


presional mai mare de 20mmHg sunt indicații pentru S
C
U

TE
corecție. n
S

ia
st
• Chirurgical – rezecția și anastomoza aortică termino-r.
C
ri

terminală
D
.
iv
un
f.
• Intervențional – angioplastie cu balon/stent
©
C
on

• Medicamentos – Bblocante, IECA sau BRA