Sunteți pe pagina 1din 58

CAPITOLUL I

GENERALITĂȚI DESPRE PIELE

1.1.Noțiuni introductive
Pielea formează cel mai mare organ al corpului, însumând aproximativ 16%
din greutatea corpului unei persoane. Pielea îndeplinește multe roluri vitale, atât ca
barieră cât și ca reglator între lumea exterioară și mediul controlat din interiorul
corpului.

Temperatura internă a corpului este controlată prin intermediul mai multor


procese, incluzând acțiuni combinate între producerea de transpirație și rata fluxului
sanguin de la nivelul rețelei de vase de la nivelul pielii.

În condiții de vreme foarte rece fluxul sanguin prin piele scade foarte mult,
reținând căldură în interiorul corpului și prezervând fluxul de sânge cald pentru
organele vitale din torace, abdomen și, de asemeni, la nivelul creierului.

Pielea (cutis) constituie un înveliş neîntrerupt care se continuă la nivelul


marilor orificii (gură, nas, etc.) cu o semimucoasă (parţial cheratinizată) şi care, în
interiorul cavităţilor respective, devine o mucoasă propriu-zisă. Pielea reprezintă o
suprafaţă receptorie extrem de vastă, care asigură o sensibilitate diversă, protejează
corpul de leziuni mecanice şi microorganisme, participă la secretarea unor produse
finale ale metabolismului şi îndeplineşte de asemenea un important rol de
termoregulaţie, execută funcţiile de respiraţie, conţine rezerve energetice, leagă
mediul înconjurător cu tot organismul.

Suprafaţa

 Suprafaţa pielii nu e uniformă, pe ea fiind prezente orificii, cute şi proeminenţe.


 Orificiile sunt de 2 tipuri: unele sunt mari, conducând în cavităţile naturale
(gură, nas etc.) iar altele sunt mici, de-abia vizibile cu ochiul liber, dar bine
vizibile cu lupa. Ultimele răspund fie foliculilor piloşi (din acestea răsar fire de
păr), fie glandelor sudoripare ecrine (porii). Toate orificiile, dar mai ales cele
mari, precum şi cele foliculare, sunt intens populate de microbi, fenomen ce
explică frecvenţa mare a foliculitelor. Orificiile foliculare reprezintă totodată şi
locul unde absorbţia percutanată a apei, electroliţilor, medicamentelor
(unguente, creme etc.) şi altor substanţe, este maximă.

Cutele pielii sunt de 2 feluri: congenitale (sau structurale) şi funcţionale, ultimele


apărând odată cu îmbătrânirea şi scăderea elasticităţii. Cutele structurale sunt fie
cute mari (plica axilară, inghinală etc.), fie microcute.

1
Cutele mari au unele particularităţi fiziopatologice ca: umiditatea mai mare faţă
de restul pielii, un pH alcalin sau neutru, pilozitate mai accentuată. Datorită acestor
caractere, ele pot prezenta unele îmbolnăviri specifice ca: micoze, fisuri, intetrigo etc.

Cutele mici sau microcutele sunt prezente pe toată suprafaţa pielii reunind
orificiile porilor; ele determină astfel mici suprafeţe romboidale, care constituie
expresia unei elasticităţi normale. Aceste microcute dispar la nivelul cicatricelor, în
stările de atrofie epidermică sau de scleroză dermică (sclerodermice). La nivelul
palmelor şi plantelor microcutele sunt aşezate în linii arcuate dispuse paralel,
realizând amprentele, cu caractere transmisibile ereditar, importante pentru
identificarea juridică a individului. Crestele dintre cute, dispuse de asemenea în linii
paralele, prezintă pe ele orificiile porilor sudoripari.

Cutele funcţionale se constituie ca urmare a scăderii elasticităţii cutanate şi a


contracţiilor musculare (riduri).

Fig.1.1.Cutele pielii

Culoarea pielii depinde de:

 Cantitatea de pigment melanic care conferă nuanţe de la pielea albă (lipsa


pigmentului), până la cea neagră (excesul de melanină). Cantitatea de
melanină este determinată genetic, dar variaţiile culorii pielii, după latitudinea
geografică (de la pol la ecuator), arată şi o adaptare. Melanina variază între
anumite limite şi în funcţie de expunerea la razele ultraviolete.
 Gradul de vascularizaţie capilară determină nuanţa roz-roşie. Vascularizaţia
mai abundentă a feţii produce şi anumite particularităţi morbide regionale:
bolile congestive ale feţii sunt mai numeroase. Culoarea pielii depinde şi de
cantitatea de hemoglobină (paloarea în anemii). Pielea copiilor mici este bogat
vascularizată şi mai subţire, motiv pentru care e roză.

2
 Grosimea pielii influenţează culoarea ei: pielea copiilor mici e mai subţire şi e
roză, pielea de pe palme şi plante are o culoare gălbuie datorită stratului
cornos (keratinei) mai ales în condiţii de hiperkeratoză. Abundenţa
keratohialinei (strat granulos) conferă pielii o culoare albă.

Fig.1.2.Culorile pielii

Mucoasele sunt mai subţiri decât epidermul; keratina, keratohialina şi


melanina, în mod normal, la acest nivel, lipsesc, astfel că ele sunt transparente,
permiţând să se perceapă vascularizaţia din profunzime, de unde culoarea lor roşie.

În stările leucoplazice (leucos=alb) apare keratina şi keratohialina şi


suprafeţele morbide devin albe şi mai rugoase.

Pigmentogeneza copiilor sub 1 an este deficitară şi acomodarea lor la razele


solare e deficitară, la ei apărând mai uşor arsurile actinice, după expuneri la soare
sau raze ultraviolete.

Suprafaţa pielii, la un om matur şi talie mijlocie, e de 1,5-1,8 m2. Greutatea ei


totală corespunde la circa 20% (în medie 14–16 kg), din care circa 15% reprezintă
hipodermul (cu variaţii largi în raport cu corpolenţa), circa 5% de derm şi sub 1% de
epiderm.

Grosimea pielii variază după regiuni: e subţire pe faţă, frunte, genitale, este
mai groasă pe toracele anterior, abdomen şi marile pliuri. Grosimea creşte la spate şi
pe suprefeţele extensorice ale membrelor, cea mai groasă e la palme şi tălpi. Dintre
straturile pielii epidermul e cel mai subţire (între 0,03 şi 1 mm), dermul este mai gros
(are între 0,5-0,8 mm la faţă, 2 mm pe torace şi 2,5), iar hipodermul are variaţii mari
regionale.

Elasticitatea pielii se datorează, în primul rând sistemului fibrilar dermic şi mai


ales fibrelor elastice. Datorită lor pielea e depresibilă. La elasticitatea ei contribuie şi
3
paniculul adipos, ai cărui lobuli grăsoşi, înveliţi într-un ţesut conjunctivo-elastic,
funcţionează ca nişte mingi minuscule de cauciuc ce se deprimă la apăsare, după
care însă revin la forma anterioară. Elasticitatea scade cu vârsta şi dispare în stările
edematoase sau de scleroză cutanată. Datorită elasticităţii, plăgile devin mai mari
decât suprafaţa secţionată, iar excizatele de piele (grefele) mai mici decât suprafaţa
prelevată.

Mobilitatea pielii este variabilă: faţă de planurile profunde este uşor


mobilizabilă la faţă, torace, membre, penis şi puţin mobilizabilă la nivelul palmelor,
tălpilor, pe pavilioanele urechilor şi pe aripile nazale. Ea scade în procesele de
scleroză (cicatrici, scleroze secundare, sclerodermii esenţiale).

Funcţiile pielii

 funcţia de apărare, împiedică pătrunderea unor agenţi patogeni în organism


(bacterii, substanţe toxice, radiaţii);
 funcţia termoregulatoare ajută la menţinerea unei temperaturi constante a
corpului, pentru evitarea supraîncălzirii reduce temperatura prin exaporarea
evaporarea apei din sudoare, la o temperatură scăzută pentru reducerea
pierderii temperaturii corporale, firele de păr prin Musculus arrector pili se
zbârlesc pielea având aspectul de piele de găină;
 funcţia de apărare faţă de razele ultraviolete la animale această funcţie e
realizată de;
 blană sau pene, la om stratul cornos stratum corneum absoarbe şi reflectă
cam 50% din radiaţii, absorbirea radiaţiilor se realizează prin pigmentul din
piele melanină producând bronzarea pielii, la o expunere extremă la aceste
radiaţii se poate produce cancerul de piele;
 pielea ca rezervor de celule embrionare această funcţie este folosită de
chirurgie în transplanturi;
 funcţia imunologică a pielii este realizată de celulele Langerhans din piele;
 funcţia de organ de simţ este una din funcţiile de comunicare a pielii cu mediul
înconjurător, aceasta fiind îndeplinit de receptorii:
 de durere (fiind până la 200/cm2);
 de presiune (corpusculii Vater-Pacini);
 termoreceptorii (corpusculii Krause);
 receptorii la întindere (corpusculii Ruffini);
 receptorii tactili sunt mai deşi la buze, degete, limbă, mamelon,
organele genitale externe (corpusculii Meissner şi celulele Merkel).

Pielea groasă / glabră

o Doar la nivelul palmelor (0,8 mm) şi tălpilor (1,4 mm);


o Nu are fire de păr şi glande sebacee;
o Conţine numeroase glande sudoripare.

4
Pielea subţire

o Are fire de păr şi glande sebacee;


o Acoperă restul corpului;
o Grosimea ei variază între 0,12 şi 0,17 mm.

Alcătuirea pielii:

A. 2 componente distincte, strâns unite între ele:


 epidermul;
 dermul;
 între ele – joncţiunea dermo-epidermică;
 sub derm – hipodermul / ţesutul subcutanat;
B. Structuri asociate pielii
 Glande: sebacee şi sudoripare;
 Fanere: fire de păr, unghii.

2.1.Straturile pielii
Structura microscopică

Pielea este constituită din 3 învelişuri: epidermul de origine ectodermică,


dermul şi hipodermul (stratul celular subcutanat) de origine mezodermică
(mezenchimală).

Stratul subcutanat este un strat adipos ce se gaseste sub piele . Poate varia
considerabil ca grosime de la persoana la persoana in functie de greutatea
corporala, fiind mai bine reprezentat la persoanele supraponderale.

5
Fig.1.3.Straturile pielii

A. Epidermul

Este stratul cel mai in exterior. În majoritatea părților corpului epidermul


măsoară aproximativ 0,1 mm grosime, dar la nivelul palmelor și al talpilor poate avea
1 mm grosime sau chiar mai mult. Principala celulă a pielii, care formează epidermul
se numește keratinocit, deoarece produce o proteină dură, numita keratină. Aceasta
reprezintă, de asemeni, principala proteină de la nivelul parului și al unghiilor.
Aceasta conferă pielii rezistența la agresiuni fizice și o face impenetrabilă pentru apă.

Epidermul este alcătuit dintr-un epiteliu stratificat și pavimentos, cornificat,


celulele sale fiind în permanență regenerare. El este lipsit de vase sangvine, nutriția
celulelor are loc prin difuzarea limfei interstiţiale din derm, prin intermediul
membranei bazale și prin spațiile înguste (de cca 10 milimicroni), care separă între
ele celulele vitale ale acestui strat.Epidermul este un protector mecanic contra
pierderilor de apă din straturile profunde ale pielii și împiedică pătrunderea microbilor
în ele. Celulele epidermului se împart, după origine, aspect microscopic şi funcţii, în
două linii distincte: keratinocitele, care constituie marea majoritate a masei celulare și
melanocitele mult mai puțin numeroase.

Fig.1.4.Epidermul

Keratinocitele provin din celulele stratului bazal, care se divid permanent,


celulele fiice fiind împinse spre suprafaţă. Se realizează astfel o mișcare celulară
lentă-ascendentă, în cursul căreia ele se încarcă progresiv cu keratină. Melanocitele
elaborează pigmentul melanic, care, eliberat din ele, este stocat atât în celulele
epidermice (mai ales în stratul bazal) cât şi în macrofagele dermice, care astfel devin
melanofore. Embriologic, ele provin din creasta neurală sub forma de metabolişti

6
care în cursul primelor luni de viață fetală migrează spre unele regiuni din sistemul
nervos central (tuber cinereum, locus niger etc.), în peritoneu și în piele. În piele se

așează între celulele bazale.

Keratinocitele apar in stratul profund al epidermului și noi celule sunt în mod


constant produse. Celulele mai bătrâne migrează astfel la suprafața pielii unde la un
moment dat vor fi îndepărtate. În mod normal durează aproximativ 60 de zile pentru
o celulă nouă să migreze la suprafață și să fie indepărtată. Rezultă astfel scuamele
pielii și este absolut normal ca o persoană să piarda în acest fel aproximativ un gram
de piele pe zi.

Keratinocitele își modifică forma și mărimea de la celule pătrate când se află la


baza epidermului, în mod gradat devin mai aplatizate când ajung spre suprafața,
moment în care și-au pierdut și structura internă. La pielea sănătoasă aceste celule
de suprafață sunt așezate strâns una lângă alta într-un mod suprapus, care
contribuie la funcția de protecție.

Compus din 5 straturi distincte formate din keratinocite aflate în diferite stadii
ale procesului de diferențiere și ale ciclului de viață:

 stratul bazal;
 stratul spinos;
 stratul granulos;
 stratul lucidum, doar în pielea groasă;
 stratul cornos.

STRATUL BAZAL (stratul germinativ)

Cel mai profund strat al epidermei, format dintr-un singur strat de celule înalte,
cilindrice, dispuse în palisadă. Aceste celule au un nucleu mare, oval. Include
celulele Merkel, melanocitele și keratinocitele. În acest strat, keratinocitele se divid
înainte de a migra în straturile superioare ale epidermei. Stratul bazal germinativ
joacă un rol esențial în regenerarea epidermei.

STRATUL SPINOS

Stratul spinos este situat imediat deasupra celui bazal, din care provine. În
mod normal, el este alcătuit din 6-15 rânduri de celule poliedrice, care pe măsură ce
urcă spre suprafață devin tot mai turtite. Ele sunt mai acidofile decât cele bazale, dar
sunt intens vitale, acest strat fiind sediul unor transformări importante în eczemă sau
în metaplazii, și în alte numeroase afecțiuni. Celulele sunt separate prin spații
înguste de cca 10 milimicroni, prin care circulă limfa interstițială nutritivă, rare celule
limfocitare și se găsesc terminaţii nervoase amielinice. Aceste spaţii reunite
constituie "sistemul lacunar epidermic" în care coeziunea celulară e menţinută prin
punţi intercelulare. Citoplasma celulelor se caracterizează pe lângă formațiunile

7
obișnuite, prin filamente dispuse în mănunchiuri, numite tonofibrile. Ele au un rol
important în sinteza keratinei (precursori).

STRATUL GRANULOS

Stratul granulos este situat deasupra celui precedent, fiind compus din 1-5
rânduri de celule turtite. Caracteristica lor e abundența granulațiilor citoplasmatice de
keratohialină. Formează o barieră care împiedică pierderea apei. Această barieră
este însă penetrată de gaze, lipide, vitamine, enzime, hormoni sexuali, radiații,
glucoză, dar și de substanțe nocive (ex. nicotina).

STRATUL LUCID

Stratul lucid numit și stratul cornos bazal e format din celule bogate în
glicogen, eleidină şi grăsimi. Prezența glicogenului atestă existența unor procese
vitale necesare etapelor finale în sinteza keratinei. Acest strat este ultimul strat vital
al epidermului, care împreună cu stratul cornos profund constituie aşa-numita
"bariera epidermică" (barieră față de apă, substanțele chimice și microorganisme).

STRATUL CORNOS

Stratul cornos este cel mai superficial. El este alcătuit din două straturi: stratul
cornos profund sau conjunct și cel superficial sau disjunct numit și exfoliator. În cel
profund celulele cornoase sunt alipite, în cel superficial celulele au conexiuni laxe,
desprinzându-se la suprafaţă. Celulele cornoase normale au formă de solzi, nucleul
este dispărut ca şi organitele celulare, iar celula apare ca un sac format dintr-un
înveliş de keratină şi un conţinut bogat în grăsimi osmiofile (lipoide de colesterol).

Deasupra stratului cornos şi amestecat cu celulele stratului disjunct, se


găseşte un strat funcţional (fiziologic) rezultat din prelingerea secreţiei sudoripare şi
sebacee, şi din debriurile celulelor cornoase şi a substanţei intercelulare. Acest strat
numit filmul sau mantaua (pelicula) lipo-proteică acidă a pielii (pH=4,5-5,5), conferă o
protecţie faţă de microorganisme şi faţă de substanţele chimice. Pe suprafaţa pielii şi
între celulele stratului disjunct, se găsesc microorganisme din flora saprofită.
Numărul acestor germeni scade treptat spre profunzime, ei fiind opriţi la nivelul
stratului conjunctiv.

B. Dermul

Dermul constituie scheletul nerezistent conjunctivo-fibros al pielii. El este


separat (şi totodată reunit) de epiderm prin membrana bazală.

Este localizat sub epidermă și este aproximativ de patru ori mai gros. Conține
numeroase țesuturi specializate de suport precum și vase de sânge, nervi, rădăcini
ale firului de par și glande sudoripare.

8
Dermul este format din alte tipuri de proteine, în special colagen și elastină,
care îi oferă rezistență și flexibilitate. Odată cu înaintarea în vârstă este normal ca
aceste proteine să se mai reducă, contribuind la apariția unei pieli mai fragile la
persoanele în vârstă.

Fig.1.5.Derma

Membrana bazală

Este alcătuită dintr-o împletire de fibre epidermice şi dermice. Ea îndeplineşte


o funcţie de filtru selectiv, pentru substanţele provenite din derm şi care servesc la
nutriţia epidermului, dar constituie şi a doua „barieră" pentru substanţele ce ar putea
pătrunde din epiderm.

Straturile

Dermul este compus din două straturi.

1. Stratul superficial subepidermic cuprinde papilele dermice şi o zonă subţire


situată sub ele. El este denumit strat subpapilar şi se caracterizează prin
elemente fibrilare gracile, elemente celulare mai numeroase, substanţa
fundamentală mai abundentă şi o vascularizaţie şi inervaţie bogată (plexuri
subpapilare).
2. Stratul profund numit dermul propriu-zis sau corionul este mult mai gros, este
mult mai rezistent şi e compus preponderent din fibre colagenice, elastice şi
reticulare.Pielea este 7% din greutatea corporală.

Celulele

Celulele sunt prezentate de fibroblaşti, fibrociţi, histocite, mastocite, limfocite şi


plasmocite cu specificul lor funcţional.

Sensibilitatea pielii

9
Există mai multe tipuri de senzori la nivelul pielii care au funcții diferite. Cele
mai simple sunt terminațiile nervoase libere și sunt similare cu firele goale dintr-un
circuit electric. Acestea detectează durerea, temperatura și mâncărimea.

Alte structuri mai complexe detectează presiunea sau vibratia. Distribuția

nervilor la nivelul pielii nu este uniformă, cea mai mare densitate se găsește
la nivelul mâinilor, feței și în regiunea genitală. Efectul bolilor de piele din aceste
zone este din acest motiv multiplicat de senzitivitatea mărită cu senzațiile
determinate de inflamație.

Terminații nervoase încapsulate

 Corpusculi Pacini
 în derm şi ţesutul subcutanat;
 mecanoreceptori - presiune, atingere, vibraţii;
 aspect de bulb de ceapă;
 Corpusculi Meissner
 în dermul papilar din pielea groasă, buze, pleoape, regiune genitală şi
mamelon;
 mai numeroşi la nivelul pulpei degetelor;
 mecanoreceptori - sensibilitate tactilă fină;
 Corpusculi Ruffini
 în dermul profound şi ţesutul subcutanat, pat unghial, capsule articulare;
 fuziformi, 1 mm lungime;
 orientaţi paralel cu suprafaţa pielii;
 mecanoreceptori - tensiunea generată de întinderea fibrelor de colagen
înconjurătoare;
 Corpusculi Krause
 în dermul papilar;
 capsulă de ţesut conjunctiv;
 terminaţie nervoasă ramificată şi încolăcită;
 receptează stimuli termici.

10
Fig.1.6.Vascularizația pielii

Substanţa fundamentală

Substanţa fundamentală în afară de mucopolizaharide acide e bogată în apă,


conţine săruri (mai ales sodiu şi calciu), proteine, glicoproteine şi lipoproteine,
glucoză (care la acest nivel are o concentraţie identică cu cea din plasmă, în timp ce
în epiderm este redusă la 1/3).

C. Hipodermul

Hipodermul este stratul care separă pielea de straturile subiacente. El este


alcătuit din lobuli de celule grase (lipocite) conţinând trigliceride, cu rol de rezervă
nutritivă şi de izolator termic şi mecanic. Aceşti lobuli sunt separaţi prin septe
conjunctive, în care se găsesc vase şi nervi. O structură tegumentară mai deosebită
este linia apocrină. Ea se întinde de la axilă, în regiunea mamelonară şi coboară
convergent lateral spre perineu.

Este alcătuită din aglomerări celulare clare ce, structural, se apropie de


celulele glandulare mamare. În această accepţiune glanda mamară poate fi privită ca
o glandă apocrină enormă cu o structură corelată cu funcţia sa secretorie. Între
modalitatea secretorie a glandei mamare şi glandele apocrine sunt relaţii apropiate,
în sensul că:

 celulele secretă un conţinut bogat de proteine;


 tipul celular secretor se caracterizează prin „decapitarea" polului secretor al
celulelor glandulare.

Anexele pielii.Anexele cutanate sunt reprezenate de fanerele şi glandele pielii.

11
Fanerele.Fanerele sunt organe anexe ale pielii diferenţiate la suprafaţa ei, cu funcţie
de apărare a organismului, fiind prezente la om sub forma unghiilor şi a părului.

Structuri asociate pielii

Unghia (unguis)

Este formată dintr-o lamă cornoasă dură, distală, numită corpul unghiei
(corpus unguis), alcătuit din limbul şi patul unghial şi o rădăcină (radix unguis),
situată proximal, corespunzând părţii acoperite de un repliu cutanat, numit plica
supraunghială, care se prelungeşte pe laturile unghiei. Plica acoperă lunula,
porţiunea roză, palidă semilunară a corpului, care în profunzime, se continuă cu
rădăcina.

Lama unghială e formată dintr-o porţiune superficială dură şi un strat profund


moale. Stratul dur este regenerat de matricea unghială (porţiunea cea mai profundă
a rădăcinei), în timp ce stratul moale ia naştere prin cornificarea celulelor patului
unghial, pe care zace unghia. Sub marginea liberă a unghiei se găseşte şanţul
subunghial, la nivelul căruia epidermul, cu stratul său cornos, se continuă cu unghia,
formând hiponichium-ul. Limbul unghiei este unghia propriu-zisă şi este format din
celule solzoase, cheratinizate. Cele de la suprafaţa limbului se continuă la nivelul
plicii supraunghiale cu stratul cornos al epidermului formând eponichium (perionix).

Fig.1.7.Structura unghiei

Strucura pielii umane cu un folicul pilos (rădăcina firului de păr)

Părul

Firul de păr este alcătuit din două părţi: una externă, vizibilă, liberă, numită
tulpină sau tijă şi o parte ascunsă profund în derm, numită folicul pilosebaceu sau
rădăcină (radix pili). Ultima se termină printr-o parte umflată ca o măciucă, numită
bulb al părului (bulbi pili) creşterea părului se produce în regiunea bulbului.

12
Bulbul, în partea sa cea mai profundă, prezintă o scobitură în care pătrunde
papila dermică nutritivă a părului, intens vascularizată. Culoarea firelor de păr este
diferită: blondă, roşie, castanie, neagră. Ea este determinată de un pigment brun-
grăunţos sau roşiatic, care se formează în bulb. Părul alb al senectuţii se datoreşte
pătrunderii aerului în tijă.

Fig.1.8.Structura părului

Tija

Tija se dezvoltă din epiderm şi este cornoasă, flexibilă, elastică, groasă între
0,006-0,6 mm, cu lungimea care variază între câţiva milimetri, până la peste un
metru. Lungimea şi densitatea variază regional şi este legată de sex, pilozitatea fiind
mai accentuată în regiunea capului, pe faţă la bărbat, în axile, în regiunea pubiană,
pe torace şi abdomen (la bărbat).

Foliculul pilosebaceu

Foliculul pilosebaceu reprezintă o invaginaţie în profunzime a pielii, care prin


vârful său ajunge până în hipoderm. El conţine firul de păr şi are anexate glanda
sebacee şi un o fibră musculară netedă, muşchiul piloerector.

Glandele pielii:

Glanda sebacee este glanda acinoasă. Sebumul secretat luând naştere prin
degenerescenţa groasă a celulelor care căptuşesc pereţii glandei. În regiunile numite
seboreice (nas, frunte, menton, ureche, mediosternal etc.) aceste glande sunt
hipertrofiate, conferind regiunilor respective o onctuozitate şi o reactivitate
particulară. Funcţia acestor glande este endocrino-dependentă (sistemul hipofizo-
steroidic cortico-suprarenal şi sexual). Ele secretă grăsimea pielii, care unge stratul
cornificat al epidermusului şi părul, îi apără de apă, microorganisme, înmoaie pielea.
Canalele glandelor sebacee se deschid de obicei în sacii pieloşi.

Glandele sudoripare

13
Glandele sudoripare sunt tubulare, fiind terminate cu un glomerul secretor. Ele
sunt de două tipuri: glandele ecrine mai mici, dispuse aproape toată suprafaţa
corpului şi care se deschid direct la suprafaţa epidermului prin pori şi glandele
apocrine, mult mai mari, dispuse numai la nivelul axelor, în jurul mamelonului şi la
perineu.

Glandele ecrine elimină produsul fără a modifica structura celulelor, ce rămân


intacte: sudoarea elaborată de ele e apoasă şi bogată în săruri, cu un pH acid, fără
conţinut proteic sau părţi din celulele secretante.

Glandele apocrine sunt merocrine: secreţia lor rezultă în parte din eliminarea
unei părţi din celulele secretante. Ele intră în funcţie după pubertate, fapt ce arată
endocrino-dependenţa lor. Ele se varsă în infundibulul folicular, sudoarea lor este
mai viscoasă, mai bogată în proteine şi are un pH neutru, ceea ce explică infecţia lor
frecventă.

Glandele sudoripare secretă sudoarea, care conţine mari cantităţi de apă şi,
evaporând-o reglează astfel temperatura corpului. În afară de apă sudoarea conţine
produsele metabolismului azotat (ureea) şi diferite săruri.

Fig.1.9.Glande sudoripare

14
CAPITOLUL II
AFECȚIUNI DERMATOLOGICE CARACTERIZATE
DE FUNGI DERMATOFIȚI

2.1.Caracteristici generale ale fungilor dermatofiți


Fungii reprezintă un grup divers de microorganisme eucariote. Sunt foarte
răspândiţi în natură şi doar o parte dintre ei alcătuiesc flora normală a organismului
uman. Majoritatea fungilor sunt saprofiţi şi trăiesc în zonele cu materie organică
moartă. 

În ciuda faptului că au fost descrise peste 100.000 de specii, mai puţin de 100
dintre acestea sunt implicate în etiologia afecţiunilor umane, numite micoze. Micozele
apar mai frecvent la indivizii imunodeprimaţi, cum sunt cei cu transplant de măduvă
osoasă, neutropenici, cei cu neoplasme sau SIDA. Fungii se împart în trei mari
grupe: dermatofiți, levuri și mucegaiuri.

Fungii se împart în trei mari grupe: dermatofiţi, levuri şi mucegaiuri.

Reprezentanții regnului fungi sunt eucariote cu corpul format fie dintr-o celulă
sferică sau ovală (drojdiile), fie dintr-una sau mai multe celule filamentoase ramificate
numite hife care se împletesc formând o masă compactã numită miceliu. După

15
structura materialului nuclear, hifele pot fi haploide, dicariotice (doi nuclei în celulă) și
diploide, unicelulare cu structură de sincițiu sau multicelulare. Celulele fungilor au
pereți celulari, dar aceștia nu conțin celuloză, ci chitină și ergosterol (substanță
specifică).

Fiind heterotrofi, fungii se dezvoltă pe substraturi care conțin substanțe


organice. Hrana este inițial digerată în exterior sub acțiunea enzimelor digestive și
ulterior moleculele organice de dimensiuni mici sunt absorbite prin peretele celular și
membrană. Acest mod de hrănire este ușor de realizat deoarece hifele se dezvoltă
străpungând substratul cu care se hrănesc.

Substanța de rezervă depusă în celule este glicogenul, ca și în celulele


animale. Celula fungilor prezintă asemănări cu celula animală. Fungii se reproduc
asexuat și sexuat. Reproducerea asexuată se poate realiza prin fragmentare, prin
diviziune directă sau prin spori asexuați. Reproducerea sexuată se realizează prin
spori sexuați rezultați prin diviziune cariokinetică de tip meioză. Adesea, același
individ produce atât spori asexuați, cât și sexuați. Organul în care se diferențiază
sporii sexuați este sporangele, după a cărui formă sunt identificate speciile.

Clasificare: Regnul Fungi cuprinde patru filumuri majore delimitate prin modul
în care se formează sporii: Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota,
Bazidiomycota.

Infectiile fungice se dezvoltă atunci când țesuturile sunt invadate de una sau
mai multe specii de fungi (ciuperci). Acest tip de infecție poate cauza afecțiuni ușoare
de piele, infecții grave ale țesuturilor pulmonare sau ale pielii (septicemie) sau boli
sistemice. Fungii dismorfici inițial nu provoacă afecțiuni, dar în timp își pot modifica
forma (factorul principal fiind mediul) provocând diverse dezechilibre; alți fungi sunt
patogeni și pot cauza boli grave.

Exista mai multe tipuri de microorganisme: bacterii, virusuri, paraziți și


ciuperci. În mod normal acestea trăiesc în natură sub două forme: ca ciuperci (levuri)
unicelulare sau bacterii filamentoase (cunoscute și sub denumirea de "mucegai").

Deseori, ciupercile, precum cele care cresc pe un buștean putrezit, pot fi


văzute cu ochiul liber, iar altele nu. Iar mucegaiul poate fi observat pe fructe, pâine și
în spațiile cu umiditate crescută. Există peste 50.000 de specii de ciuperci în mediul
înconjurător, însă numai 200 sunt asociate cu boli umane; dintre acestea, doar 20-25
de specii sunt cauze comune ale infecțiilor. 

Majoritatea infecțiilor fungice apar atunci când o persoană este expusă la o


sursă infecțioasă de genul sporilor de pe suprafețe, aer, sol sau excremente de
pasare. De obicei, când sistemul imunitar este slăbit, organismul devine mediu
propice de dezvoltare pentru ciuperci. Oricine poate suferi de o infecție fungică,
totuși, anumiți oameni au risc crescut la acestea și manifestă recurență; printre

16
aceștia sunt pacienții cu HIV / Sida, cei care fac chimioterapie, dar și cei care suferă
de boli cronice (diabet zaharat, boli ale plamanilor etc.).

Infecțiile fungice pot fi localizate la suprafața pielii, în pliurile acesteia dar și în


alte zone unde căldura și umezeala sunt păstrate de îmbrăcăminte sau încălțăminte.
Totodată, acestea se pot instala în crăpături ale pielii, în mucoasa membranelor,
sinusuri și plămâni. Aceste infecții pot provoca inflamații și leziuni ale țesuturilor, iar
la unele persoane pot declanșa reacții alergice.

Transmitere

Infecțiile fungice pot fi transmise de la o persoană la alta prin contact direct


(atingerea anumitor părți ale corpului) sau prin intermediul obiectelor sau suprafețelor
atinse de persoana infectată.

Factorii de risc

1. Antibioticele și infecțiile fungice

Antibioticele sunt medicamente concepute pentru a ucide bacteriile nocive


care cauzează boli sau infecții. Uneori, aceste medicamente pot conduce la
scăderea numarului de bacterii bune care trăiesc în organism. Când numărul
acestora se reduce considerabil, ciupercile profită de această oportunitate pentru a
colononiza. 

2. Corticosteroizii și infecțiile fungice

Corticosteroizii fac parte dintr-un grup de medicamente care reduc inflamația


și care tratează o mare parte dintre bolile de piele. Din păcate, corticosteroizii pot
reduce și răspunsul imunitar al organismului, dezvoltând un mediu propice pentru
creșterea numărului de ciuperci. 

3. Bolile și infecțiile fungice

Persoanele cu diabet zaharat și unele tipuri de cancer (leucemie) sunt


predispuse acestui tip de infectie. 

4. Sistemul imunitar compromis și infecțiile fungice

Sistemul imunitar este compus dintr-o serie de substanțe chimice, care


răspund atacului cauzat de organismele ce pot provoca diferite afecțiuni, contribuind
astfel la prevenirea dezvoltării acestora. O varietate de factori pot deprima sistemul
imunitar, printre care și chimioterapia, SIDA, etc. Un sistem imunitar slăbit este mai
puțin eficient în lupta cu infecțiile. 

5. Factorii de mediu și infecțiile fungice

Ciupercile au nevoie de umezeală pentru a se dezvolta și pentru a se


reproduce, precum zona genitală sau cavitatea bucală. De asemenea, purtarea
17
hainelor și pantofilor transpirați poate determina dezvoltarea fungilor de la nivelul
pielii.

6. Ereditatea și infecțiile fungice

Anumite persoane sunt predispuse genetic la infecțiile fungice. Astfel, aceste


persoane pot contacta aceste infecții mai ușor decât altele atunci când sunt expuse
la aceleași condiții. Totuși, nu s-a descoperit cu exactitate dacă acest lucru este
cauzat de diferențele de răspuns imun, chimiei pielii sau a altor factori.

2.2.Micoze superficiale
Paraziții fungici afectează cu precădere straturile superficiale ale pielii,
anexele pielii (păr și foliculi polisebacei), unghiile și mucoasele. În funcție de
localizare se disting:

1. EPIDERMOFIȚII (epidermomicoze, dermatofiții)

Au ca localizare pielea glabară și se clasifică în:

 Herpesul circinat (tricofitic), cu localizare la nivelul pielii glabre, mai ales a


extremităților și pe față (la copii). Agenți fungici (zoofili sau antropofili) uzuali
cum sunt cei din genul Trichophyton.Herpesul circinat apare sub formă de
plăci perfect rotunde, de cațiva centimetri în diametru, bine delimitate. Centrul
plăcilor este de culoare roz-gălbuie, ușor scuamos sau chiar de aspect
normal. La periferie, se constată o bordură lată de câțiva mm, formată din mici
vezicule sau din scuame fine. Explicația acestui aspect clinic stă în faptul că
parazitul, care a pătruns în stratul cornos printr-o excoriație se multiplică prin
progresiune centrifugă a filamentelor miceliene și, în timp ce centrul se
vindecă, la periferie, limita invaziei parazitare, apar vezicule ca o reacție a
organismului împotriva agentului micotic.

18
Fig.2.1.Herpesul circinat

Ele evoluează centrifug, cu extensie în periferie, care este acoperită de


vezicule, pustule sau scuame. Dacă leziunile sunt multiple și apropiate, prin extensie
ele se pot uni. Bolnavul poate prezenta mâncărimi locale.

Evoluție

Netratate, leziunile evoluează cronic și rareori se pot vindeca spontan. Cu cât


tratamentul este aplicat mai precoce, cu atât rezultatele favorabile se observă mai
rapid.

 Pitiriazis versicolor: este o afecțiune a pielii care la anumite persoane poate fi


cronică și se caracterizează prin apariția de pete mai deschise sau mai închise
la culoare. Pitiriazisul versicolor este produs de fungi Malassezia, care există
în mod normal pe piele, dar care în anumite condiții se multiplică foarte mult.
Petele apar în zonele cu un număr mare de glande sebacee – torace - dar pot
apare și pe mâini, gât, partea interioară a coapselor, abdomen sau față.
Petele pot fi de la câțiva milimetri până la mulți centimetri în diametru.
Afecțiunea este produsă de fungi lipofilici Malassezia furfur, M. globosa si M.
sympodialis care există în mod normal pe piele. Afecțiunea apare ca urmare a
înmulțirii excesive a fungilor în urma scăderii imunității. Mediul cald și umed,
transpirația excesivă, haine sintetice contribuie la un mediu propice
multiplicării fungilor. Tinea Versicolor poate fi ascociată cu predispoziția
genetică și utilizarea de contraceptive hormonale. Cel mai adesea se
manifestă la adolescenți și adulți. Nu este frecventă la copii.

Fig.2.2. Pitiriazis versicolor

19
 Epidermofiția inghinală (tinea cruris): apare frecvent atunci când nu sunt
respectate condițiile de igienă sau atunci când sunt folosite lenjeriile sintetice.
Micoza inghinală se dezvoltă deseori la pacienții cu diabet zaharat, la pacienții
cu homeopatii, neoplazii sau la pacienții cu capacitate scăzută de apărare
imunitară. Micoza dezvoltată de Tricophyton Rubrum este cea mai
frecventă infecție din zona inghinală. Ea apare și se manifestă numai atunci
când i se creează condiții favorabile, de umezeală, căldură sau întuneric. De
asemenea, lenjeria din material sintetic favorizează apariția infecției. Astfel,
chilotul din fibră sintetică, la fel și blugii, nu permit respirația zonei inghinale și
de aceea apar leziuni dermatologice în această zonă.

 Epidermofiția interdigitalo-plantară (Tinea pedis) cu localizare la picioare. Este


cea mai frecventă infecţie dermatofitică a pielii cu localizare la nivelul
plantarelor şi spaţiilor interdigitale ale piciorului.

Tinea pedis este cauzată îndeosebi de fungi dermatofiţi din genurile


Tricophyton şi Epidermophyton. Aceste ciuperci prezintă o afinitate pentru keratina
stratului cornos al pielii, părului şi unghiilor, fiind  întotdeauna patogene şi
responsabile de infecţii cutanate superficiale ale pielii şi fanerelor respectând
mucoasele. Îndeosebi speciile antropofile de dermatofiţi produc tinea
pedis: Tricophyton rubrum, Tricophyton mentagrophytes var. interdigitale și
Epidermophyton floccosum, dintre ele T. rubrum fiind cel mai frecvent identificat în
întreaga lume (70-80%), şi mai rar este produsă de dermatofiţi zoofili (Tricophyton
mentagrophytes var. mentagrophytes) când ia un aspect inflamatorr. Foarte rar tinea
pedis poate fi cauzată de levuri (Candida albicans) sau mucegaiuri nondermatofitice
(Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum).

Prevalenţa micozei piciorului în populaţia generală variază de la o regiune


geografică la alta în funcţie de climă şi stilul de viaţă. Rare la copii, cele mai multe
cazuri de tinea pedis apar după pubertate, incidenţa lor crescând continuu o dată cu
înaintarea în vârstă. În rândul persoanelor adulte prevalenţa micozei piciorului este
de 15-20%, dar poate ajunge la 75% în anumite grupuri ocupaţionale precum minerii,
militari sau sportivii. Pe lângă existenţa unei predispoziţii individuale, tinea pedis este
favorizată de căldură şi umiditate la nivelul spaţiilor interdigito-plantare favorizate de
portul încălţămintei puţin permeabile, a ciorapilor care favorizează transpiraţia locală
şi împiedică evaporarea. Majoritatea studiilor arată o frecvenţă mai ridicată a tinea
pedis în rândul bărbaţilor decât al femeilor.

20
Fig.2.3. Epidermofiția interdigitalo-plantară

Transmiterea se poate face direct de la bolnav la omul sănătos, dar mai ales
indirect prin folosirea de ciorapi, încălţăminte, prosoape contaminate de persoanele
bolnave. Folosirea în comun a băilor, bazinelor de înot, ştrandurilor, sălilor de sport
favorizează de asemenea transmiterea acestei boli, afecţiunea fiind numită şi „boala
atleţilor” sau „piciorul de atlet”.

Forme clinice

Tinea pedis prezintă trei forme clinice:

a. forma de tip intertrigo reprezintă forma cea mai comună afectând în special


spaţiile interdigitale IV şi III, epidermul fiind macerat, albicios, cu eroziuni
având suprafaţa roşietică, umedă şi fisuri dureroase. Erupţia poate cuprinde
apoi şi regiunea plantară şi chiar faţa dorsală a piciorului. Îndeosebi în timpul
verii erupţia poate lua aspect dishidrozic.
b. forma dishidrozică în care pe lângă descuamare, fisuri şi uşoară macerare,
erupţia se prezintă sub formă de placarde eritemato-veziculoase având
evoluţie excentrică şi contur relativ policiclic, având sediul pe laba piciorului
îndeosebi bolta plantară şi spaţiile interdigito-plantare. Procesul inflamator
poate lua aspect violent însoţit de edem cu leziuni de aparenţă buloasă
mergând până la incapacitate de muncă. Agravarea survine în anotimpul
cald. Se poate asocia cu o dishidroză palmară cu manifestări de sensibilizare.
c. forma uscată afectează regiunea plantară, marginile tălpilor, călcâiele.
Acestea sunt acoperite de scuame fine sau hiperkeratozice, cu fisuri
dureroase. Atunci când piciorul este prins în întregime cu interesarea şi a feţei
dorsale se foloseşte denumirea de „picior încălţat cu mocasin”.

 Epidermofiția mâinilor (Tinea manum) cu localizare la palme și degete. Agenții


paraziți sunt diferite specii de Epidermophyton. Dermatofiţia palmei - frecventă
la lucrătorii în alimentaţie (întreţin macerarea). Clinic: plăci unilaterale,

21
eritemato-scuamoase, leziuni pruriginoase. Forme: hiperkeratozică (scuame
groase, fisuri în pliurile palmare mari), exudativă (vezicule), uscată (scuame
fine). Diagnostic diferenţial: eczema mâinii, psoriazis palmar, sifilide papulo-
scuamoase.

Fig.2.4.Epidermofiția mâinilor

2. Onicomicoze (Tinea unguium)

Onicomicoza este o infecție miotică care apare atunci când fungii invadează
unghiile de la mâini sau de la picioare precum și pielea subiacentă (patul unghial).
Sunt afectate mai frecvent unghiile membrului inferior, deoarece acestea cresc mai
încet, favorizând astfel dezvoltarea micozei. Astfel, onicomicoza cu localizare la
nivelul piciorului necesită un tratament mai îndelungat decât cea cu localizare la
nivelul degetelor mâinii. Există 4 tipuri de infecții fungice ale unghiei, dintre acestea,
cel mai frecvent tip întâlnit în peste 90% dintre cazuri, este cel cu Dermatophytes.

Infecția fungică a unghiei este o boală relativ frecvantă. În toată lumea, 2%


până la 18% din populație au o infecție fungică a unghiei la un moment dat. Se
găsesc mai frecvent în rândul persoanelor mai în vârstă (peste 60 ani) și este rară în

rândul copiilor, apărând la mai puțin de 1% din totalul copiilor de vârste diferite.

Tipul dermatophytes, este un fung care crește în mod obișnuit la nivelul pielii,
părului și unghiilor și nu invadează straturile profunde ale pielii. Cel mai comun
dermatofit, Trichophyton rubrum, este cauza infecției fungice unghiale apărute la
sportivi, cu localizare la nivelul unghiilor de la picioare.

Acest tip de infecție fungică se transmite fie prin contact direct, fie indirect prin
folosirea în comun a unor obiecte precum unele articole de îmbrăcăminte și
încălțăminte, obiecte folosite în igiena personală (unghiera, forfecuța pentru unghii,
pila pentru unghii, prosop, etc), băile publice (dușumeaua, grătarul de lemn din

22
saune, bazine de înot). Acest tip de micoza, produce aproximativ 90% din totalul
onicomicozelor cu localizare la nivelul unghiilor piciorului.

Fig.2.5.Onicomicoze

3. Pilomicoze.Sunt localizate la nivelul părului și a folicului polisebaceu. Se


diferențiază în pilomicoze uscate și pilomicoze supurate.

 Pilomicoze uscate.Afectează predominant pielea păroasă a capului copiilor


de 7-14 ani, obișnuit dispar odată cu pubertatea.
 Microsporia. Agentul patogen obișnuit este Microsporum canis. Mai rar,
M. ferrugineum și M. audouini. Afectează foarte rar adulții (barba și alte
regiuni păroase). Copii și adulții afectați pot face și leziuni de herpes
tricofitic pe pielea glabară (cu M. canis).
 Tricofiția. De asemenea este foarte rar întâlnită la adulți. Agenții
patogeni sunt mai multe specii de Tricophyton (T. violaceum, și mai rar
T. tonsurans și T. quinckeanum).
 Favusul întâlnit foarte rar astăzi. Cel mai adesea agentul patogen este
Tricophyton schonleini (antropofil) și mai rar T. qiunckeanum și T.
galinae (zoofili).
 Pilomicoze supurante. Se găsesc sub două forme clinice:
 Kerion celsi, polimicoză supurantă a capului, specifică băieților de
vârsta școlară, mai rar la fetițe și adulți (mai ales la bărbat, la barbă,
dosul mâinilor și antebrațelor). Agenții etiologici: Tricophyton
mentographytes, T. quinckeanum, T. tonsurans, T. verrucosum, etc.
 Sicosisul tricofitic. Apare exclusiv la bărbați, la barbă și mustăți. Are
urmatorii agenți etiologici Tricophyton mentographytes, T. quinckeanum,
T. tonsurans, T. verrucosum, etc.

23
Fig.2.6.Sicosisul tricofitic

4. Candidoze

Candidoza bucală este determinată cel mai frecvent de Candida albicans, dar
pot fi implicate şi alte genuri precum Candida tropicalis, Candida krusei, Candida
parapsilosis sau Candida glabrata. Înmulţirea acestei ciuperci este controlată de o
serie de bacterii prezente la nivelul mucoasei bucale. Apariţia unei noi bacterii la
nivelul gurii ce rupe echilibrul dintre microorganismele deja prezente aici, va permite
ciupercii să se înmulţească în mod necontrolat.

Candidoza bucală este mai frecventă la nou-născuţi, sugari şi batrâni. Unele


medicamente permit ciupercilor să se înmulţească necontrolat:

 antibioticele, în special cele cu spectru larg (de exemplu, tetraciclina);


 contraceptive orale (pilulele);
 medicamente ce scad capacitatea de apărare a organismului precum
corticosteroizii.

Modul de transmitere a ciupercii ce determină candidoza bucală diferă în


funcţie de vârstă.

Candidoza bucală, în forma sa uşoară, poate ramâne asimptomatică. În


formele medii sau severe apar simptomele. La sugari - pete (depozite) de culoare
albă localizate la nivelul gurii şi pe limba cu aspect brânzos. Candidoza bucală poate
fi confundată cu depozitele de lapte ce rămân după alăptare. Aceste pete alb-
brânzoase sunt aderente la mucoasa și nu pot fi îndepărtate cu usurință. Dacă sunt
frecate, pot sângera - limba și gura devin dureroase și pot apăre dificultăți la înghițire.

24
Fig.2.7.Candidoza bucală

Scăderea apetitului: sugarul poate refuza masa, mama confundând uşor acest
simptom cu starea de saţietate (lipsa foamei) a copilului. În aceste condiții, sugarul
poate deveni agitat.

Eritemul fesier: apare atunci când infecţia micotică se extinde și la nivel


intestinal, ciuperca fiind prezentă în scaunul sugarului.

Mameloane dureroase şi eritematoase (roşii) la mamă: candidoza bucală a


sugarului poate trece neobservată până în momentul în care mameloanele mamei
devin roşii şi dureroase, în special în timpul sau după alăptare.

La adulţi

 senzaţie de arsură la nivelul gurii şi a gâtului (de obicei acestea sunt


simptome incipiente);
 pete albe aderente de mucoasa gurii şi a limbii. Ţesutul din jurul acestor
depozite albicioase este roşu şi dureros. Dacă este frecat (în timpul
periajului dinţilor, de exemplu) poate sângera;
 apariţia unui gust neplăcut sau a dificultăţilor de a gusta alimentele.

Dacă infecţia micotică nu este tratată sau nu se remite spontan există riscul ca
aceasta să afecteze şi alte organe: la nivelul gâtului (esofagului), a vaginului sau a
pielii.

Pentru a preveni apariţia candidozei bucale ar trebui urmate recomandarile de


mai jos:

 menţinerea unei igiene orale riguroase, aceasta implicând perierea dinţilor,


curăţarea acestora cu aţă dentară şi folosirea unei ape de gură antiseptice

25
zilnic. Dacă pacientul a prezentat în antecedente o infecţie micotică a gurii, se
recomandă schimbarea periuţei de dinti;
 spălarea mâinilor;
 dacă se folosește un antibiotic lichid se recomandă clătirea gurii cu apă
imediat după administrarea acestuia;
 tratarea afecţiunilor medicale ce favorizează apariţia candidozei, precum
diabetul zaharat, neoplasmele sau HIV;
 folosirea unui spacer pentru a administra corticosteroizii inhalatori, se
recomandă clătirea gurii cu apă după fiecare administrare;
 la pacienţii cu SIDA se recomandă clătirea zilnică a gurii cu o soluţie
antiseptică.

Candidoza genitală este dată tot de Candida albicans.

La femei

 vulvo-vaginită
 inflamaţie a vulvei şi a vaginului – apariția unei scurgeri (în cantitate mare) alb-
cremoasă, urât mirositoare. Ca la majoritatea infecțiilor apare şi o mâncărime
jenantă, senzaţii de durere sub formă de arsură fără o localizare precisă. De
obicei se asociază şi cu infecţie la nivelul aparatului urinar determinând dureri
la micţiune (urinare).
 netratată – se poate extinde, de la o simplă vulvo-vaginită, până la nivelul
întregului perineu (zona dintre picioare), la nivelul stinghiilor, coapselor, zona
anusului. În timp mucoasa vaginală suferă un proces de atrofie determinând
dureri continui.

La bărbaţi

 balanita sau balanopostita - inflamația glandului şi a şantului dintre gland şi


prepuţ – se manifestă mai sever cu apariția unor bubiţe cu puroi care se pot
sparge sau se uscă; în unele cazuri apare şi o pseudomembrană alb-gălbuie.
Apar senzaţii intense de mâncărime local, dureri sub formă de arsură.
 netratată – se extinde ajungând pe scrot şi zona stinghiilor.

La ambele sexe se poate manifesta doar prin atingere urinară - la nivelul


uretrei – scurgere abundentă / redusă de puroi, cu urini tulburi, dureri la micţiune,
micţiuni dese, prurit. Este definit şi termenul de candidoză conjugală când cei doi
parteneri sexuali au o candidoză genito-urinară care se manifestă (uneori femeia
poate purta fără nici o manifestare o infecţie cu Candida).

2.3.Micoze profunde
Acest tip de micoze sunt mult mai rar întâlnite comparativ cu cele superficiale
dar sunt mult mai grave și mai greu de tratat, ele uneori debutează ca micoze
superficiale care în anumite condiții pot disemina.

26
Micozele profunde afectează straturile subcutanate. Poarta de intrare a
parazitului fungic este epidermul, apoi se dezvoltă în derm și hipoderm de unde
ciuperca invadează țesuturile moi și osoase subiacente, de asemenea poate migra la
distanță în viscere, ganglioni, etc. Uneori poarta de intrare poate fi cea respiratorie,
prin inhalarea sporilor, infecția primară fiind cea pulmonară.

1. SPOROTRICOZA

Locul infecției primare este pielea (obișnuit la mână – noduli cu abcese) de


unde infecția se propagă la ganglionii limfatici zonali, mai rar are loc o diseminare
sistemică (de obicei pulmonară).

Boală cronică provocată de o ciupercă microscopică denumită Sporotricum


schenkeii. Aceasta este prezentă în sol și în rămășițele vegetale. Sporotricoza se
întâlnește pe toată suprafața globului. Această micoză se contractează adesea cu
ocazia unui traumatism minor: ciuperca este inoculată atunci printr-o înțepatură într-
un spin sau în cursul unei răniri cu o bucățică de lemn.

Forma primară corespunde dezvoltării leziunii plecând de la locul de inoculare,


ea se traduce prin apariția, în câteva zile sau în câteva luni, a unor noduli nedureroși
care evoluează în ulcerații dureroase. Ulcerațiile se necrozează, acest fenomen este
însoțit de o diseminare limfatică a germenelui.

Fig.2.8.Sporotricoza

2. MICETOMUL (piciorul de Madura)

Localizarea este la nivelul piciorului, iar agenţii etiologici sunt multiplii, fie
bacterii actino-micete: Nocardia brasiliensis, N. asteroides, Streptomyces madurae,
S. albus, fie fungi din pământ: Abscheria boydii, Madurella mycetomatis, Aspergillus
fumigatus, Cephalosporium falcifome, Geotrichum candidum, etc.

Este o boală cronică,  granulomatoasă a pielii şi a ţesutului subcutanat, care,


uneori, afectează și muşchii, oasele, sau organele vecine.

27
Afecțiunea se manifestă prin tumefacție, formarea de abces, şi fistule.Se
prezintă sub formă de tumoare micotică inflamatorie, alcătuită din nodozităţi
hipodermice, confluate şi fistulizate, din care se scurge o secreţie purulentă ce
conţine grăunţi de mărime şi culoare variabile (albi, gălbui, roşii sau negri ).

Micetomul afectează de obicei membrele inferioare, mai ales la persoanele


care umblă în picioarele goale, dar poate apărea în aproape orice regiune a corpului.
Micetomul apare predominant la persoanele care se ocupă cu agricultura dar poate
afecta și restul populației.

Debutează cu o nodozitate dură, apoi evoluează spre o formă fluctuentă din


care se scurge puroi filant cu aspect uleios, în compoziția căruia se observă graunți.
Ulterior nodozitățile se extind, zona afectată devenind , umflată cu porțiuni dure şi cu
numeroase fistule. În profunzime leziunile afectează aponevrozele, muşchii, tendoa-
nele şi oasele, pe care le distrug . 

Datorită infecției secundare, ganglionii pot să se inflameze mărindu-și


volumul. Generalizarea pe cale metastazică este excepţională. În afară de forma
fistulizată, mai există şi o formă scleroasă, caracterizată printr-un placard tumoral de
o duritate lemnoasă, fără tendinţă la ramolire şi fistulizări. Şi în această formă se
produc distrugeri ale ţesuturilor subiacente.

Fig.2.9.Micetomul

CAPITOLUL III
MEDICAȚIA ANTIMICOTICĂ

Micozele sunt afecțiuni infecțioase cauzate de fungi patogeni (ciuperci


microscopice). Fungii sunt organisme eucariote care fac parte din regnul vegetal, nu

28
conțin clorofilă, astfel fiind obligate să se nutrească prin absorție; sunt saprofite sau
parazite. Fungii unicelulari sunt denumiți levuri (drojdii) și se reproduc asexuat, iar cei
pluricelulari mucegaiuri si se reproduc asexuat sau sexuat.

Orice ciupercă tipică este formată din două părți:

 parte vegetativă denumită tal;


 o parte de reproducere (care ia naștere din tal) denumită spor.

În cazul metabolismului lor unii fungi produc o serie de substanțe, unele


folositoare, antibioticele, altele dăunatoare, toxinele. Toxinele pot fi secretate de
către ciupercă, exotoxinele, altele sunt puse în libertate numai după liza celulelor,
endotoxinele. În plus, unele ciuperci secretă și enzime litice cu proprietăți necrozante
pentru substanțe.

În mod tradițional, infecțiile fungice – micozele – se împart în două clase


distincte: superficale și profunde (sau sistemice). În consecință și antifungicele sunt
studiate în capitole separate: topice (sau locale) și sistemice. În realitate această
separare este arbitrală din mai multe puncte de vedere:

 antimicoticele din clasele de imidazoli, triazoli, poliene se utilizează atât topic


cât și sistematic;
 multe micoze superficiale se tratează atât topic cât și sistematic;
 în anumite condiții unele micoze superficale pot evolua profund.

Antimicoticele, în funcție de mecanismul lor de acțiune pot fi fungicide sau


fungistatice.

Pe baza toxicității lor, a spectrului antifungic și a tipului micozei (superficială


sau profundă) antimicoticele se administrează fie topic (local), fie pe cale generală
(sistemic).

În cazul micozelor nefoliculare de obicei este suficient un tratament local, în


cazul celor foliculare și a onicomicozelor este necesar în majoritatea cazurilor un
tratament sistemic prelungit (cel topic este numai adjuvant), micozele profunde
necesită întotdeauna un tratament antifungic sistemic, intensiv și de lungă durată.

3.1.Clasificarea antimicoticelor
Principalele criterii de clasificare sunt:

Proveniența și structura chimică:

 Antibiotice: amfotericina B, griseofulvina, nistatina, natamicina;

29
 Azoli (imidazoli, triazoli): ketoconazol, miconazol, clotrimazol, econazol,
fluconazol, itraconazol, tioconazol, voriconazol, isoconazol, bifonazol,
fenticonazol, sertaconazol, flutrimazol;
 Alilamine: terbinafina, naftifina;
 Alte structuri: flucitozina, amarolfina, haloprogin, tolnaftat, nifuratel, tolciclat,
ciclopirox.

Calea de administrare:

 Exclusiv local: econazol, tioconazol, naftifina, amarolfina, haloprogin,


tolnaftat, ciclopirox, bifonazol;
 Exclusiv sistemic: voriconazol, griseofulvina, fluconazol, itraconazol;
 Local și sistemic: amfotericina B, nistatina, ketoconazol, miconazol,
clotrimazol, flucitozina, terbinafina, natamicina.

Spectrul antimicotic:

 Spectrul larg: amfotericina B, natamicina, ketoconazol, miconazol, econazol,


fluconazol, itraconazol, terbinafina, naftifina, amarolfina, ciclopirox;
 Spectru îngust: griseolfulvina, clotrimazol, flucitozina, haloprogin, tolnaftat.

Antibioticele și chimioterapice antifungice se utilizează în oftamologie în unele


infecții fungice ale ochiului: keratite, blefarite, conjunctivite, endoftalmii.

Diferite forme farmaceutice se administrează local în sacul conjunctival


(soluții, suspensii) sau se injectează local (subconjunctival, intravitros) sau chiar
intravenos. Există preparate tipizate sau se pot prepara forme magistrale pentru
calea de administrare precizată.

În micozele superficiale se pot prescrie o serie de preparate oficinale sau


magistrale conținând substanțele active: acid salicilic, acid benzoic, acid boric, acid
lactic, acid undecilenic (și unele săruri: undecilenat de zinc, undecilenat de calciu),
iod, iodură de potasiu, rezorcină, urotropină, formaldehidă. Aceste substanțe cu
acțiune locală se condiționează sub formă de: soluții, suspensii, unguente, creme,
pudre, etc.

Antimicoticele sunt medicamente folosite în tratamentul infecțiilor produse de


ciuperci patogene,mucegaiuri sau levuri.Multe din ele sunt benigne dar unele sunt
grave. Numărul micozelor și severitatea acestora a crescut foarte mult îndeosebi
odată cu progresele obținute în chirurgie, tratamentul neoplasmelor și terapia
intensivă.

3.2.Antibiotice
 GRISEOFULVINA

Antibiotic extras din mediile de cultură de Penicillium griseofulvum, se poate


obține și prin sinteză. Este practic insolubilă în apă.

30
Farmacocinetică:

 administrat oral, are o absorbție variabilă, dependentă de diametrul


particulelor, pulberile ultramicronizate au biodisponibilitate aproximativ 50%.
 Prezența grăsimilor crește disponibilitatea pentru absorbție,
 T1/2 plasmatic aproximativ 24 de ore,
 Parțial se depozitează în piele exclusiv în keratina celulelor precursoare ale
fanarelor (realizând protecție antifungică la nivelul fanerelor nou-crescute),
 Eliminare renală sub formă parțial metabolizată.

Farmacodinamie: fungistatic, cu spectru îngust, pe specii de dermatofiți:


Microsporum, Epidermophyton și Tricophyton.

Mecanism de acțiune: pătrunde în celulele fungilor sensibili printr-un proces


dependent de energie, apoi le inhibă mitoza prin perturbarea fusului ca urmare a
interacțiunii cu microtubulii polimerizați (mecanism asemănător cu toxicele fusului).

Rezistență: se datorează absenței sistemului dependent de energie al celulei


fungice.

Farmacotoxicologie: la dozele terapeutice este în general bine suportată, rar reacții


adverse grave.

Reacții adverse:

 Nervos centrale: cefalee (obișnuit cedează în timpul tratamentului), nevrite


periferice, oboseală, stări confuzive, tulburări de vedere, letargie;
 Gastro-intestinale: uscăciunea gurii, pirosis, greață, vomă, diaree, flatulență,
stomatite, hepatotoxicitate ;
 Hematologice: leucopenie, neutropenie, basofilie, monocitoză;
 Renale: albuminurie și cilindrurie (fără manifestări evidente de insuficiență
renală);
 Cutanate: fotosensibilizare, reacții alergice, reacții de tip “boala serului”;
 Alte reacții adverse: la copii, reacții de tip estrogenic, creșterea
protoporfirinelor în fecale (tratamente prelungite) .

Farmacoterapie:

 Pilomicoze (microsporie, tricofiție, favus, sicosis) – tratament de câteva


săptămâni,
 Epidermofiții (tinea cruris, tinea pedis, tinea manum) – tratament de câteva
săptămâni + tratament local,
 Onicomicoze (ale mâinilor – tratament 3-5 luni, ale picioarele 8-12 luni).

Contraindicații: sarcină (acțiune teratogenă la animale) ; porfirie; alergie specifică.

Farmacografie: aministrare orală – comprimate 125 mg.

31
 Adulți: 500 mg-1g / zi (fracționat la mesele principale) ;
 În infecții severe și/sau extinse 1,5-2 g / zi ;
 Copii: 5-15 mg / kg / zi.

Interacțiuni:

 Barbituricele îi scad absorbția și acțiunea (prin inducție enzimatică).


 Prin inducție enzimatică scade acțiunea anticoagulantelor orale și a
anticoncepționalelor orale.
 Consumul de alcool poate declanșa reacții de tip disulfiram.

Fig.3.1.Structură chimică: Griseofulvina

 AMFOTERICINA B

Antibiotic cu structură de macrolidă polienică, puțin solubil în apă.

Farmacocinetică:

 Administrată oral are absorbție neglijabilă,


 Administrată intra venos în perfuzie (0,5 mg / kg) realizează concentrații
plasmatice active în aproximativ 24 de ore,
 Distribuție largă în organism, străbate relativ greu barierele,
 Legarea de proteinele tisulare crește T1/2 la aproximativ 11 zile,
 Se elimină lent prin urină (în majoritate nemetabolizată) și parțial prin bilă.

Farmacodinamie: În funcție de concentrație și/sau ciupercă are acțiune fungicidă sau


fungistatică. Are si proprietăți imunostimulatoare (fără utilizare clinică).

Spectru antimicotic (larg): Candida albicans, Cryptococus neoformans,


Blastomices dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Sporotrix schenckii, Coccidioides

32
immmitis, Paracoccioides brasiliensis, Aspergillus fumigatus, Penicillium marneffei,
Mucor.

Mecanism de acțiune: prin centrii săi activi (lipofili și hidrofili) se leagă


ireversibil de structurile steroidice ale membranelor fungice – mai ales de ergosterol
– dezorganizând permeabilitatea, se formează pori și canale prin care efluează K (și
alți ioni) și unele molecule mici cu consecințe antifungice. Adițional, lezează celulele
fungice prin procese oxidative. Creșterea permeabilității membranare permite influxul
altor antifungice sau antibiotice (flucitozina, rifampicina, minociclina) cu care apoi
acționează sinergic (în cazul asocierii).

Rezistență: este foarte rară, se explică prin scăderea cantității sau modificarea
structurii ergosterolului membranar. Are acțiune limitată față de unele protozoare:
Leishmania brasiliensis și Naegleria fowleri, este relativ inactivă față de Candida
lusitaniae.

Farmacotoxicologie: toxicitate mare limitează utilizarea sistemică, administrarea


sistemică numai în condiții de spitalizare cu monitorizarea funcției renale, formulei
sanguine și a echilibrului electrolitic.

Reacții adverse:

 La doze mari (peste 3g/ cură) afectare toxică a rinichiului;


 La doze terapeutice majoritatea indivizilor prezintă hematurie, cilindrurie,
hipomagneziemie și hipokaliemie cu acidoză (modifică EKG, slăbiciune
musculară), valori crescute ale creatininei și ureei în sânge;
 Toate manifestările sunt în mod obișnuit lent reversibile;
 În timpul perfuziei se pot produce: febră cu frisoane, greață, vomă, diaree,
mialgii, artralgii, flebită locală; aritmii (foarte rar fibrilație ventriculară),
modificări tensionale (hTA, șoc); reacții alergice (relativ rar);
 În timpul tratamentului, uneori apare progresiv o anemie hipocromă
normacitară (probabil din cauza unui deficit de eritropoetină – se poate
administra eritropoetină recombinată), mai rar leucopenie și trombocitopenie;
 În cazul injectării intra rahidiene pot apărea cefalee, dureri lombare și în
membrele inferioare, parestezii, dificultate în micțiune;
 Pentru limitarea manifestărilor unor reacții adverse, în premedicația perfuziei
se poate administra aspirină (sau alt anagezic – antipiretic), antihistaminic,
hidrocortizon hemisuccinat.

Farmacoepidemiologie: se administrează cu mare prundență în insuficiența renală;


nu se asociază cu medicamente nefrotoxice.

Farmacoterapie:

 În micozele sistemice grave se administrează în perfuzie intra venos, în soluție


glucozată 0,01 % la pH >4,2 , 0,5-1 mg/kg/zi timp de 8-10 ore; perfuzii zilnice

33
sau una la două zile, timp de 4-12 săptămâni, doza totală într-o cură este de
1-3 g.
 În meningite se injectează intra rahidian lent, 0,1-0,5 mg în 5 ml apă distilată și
apoi diluat cu lichid cefalorahidian, de 2-3 ori/ săptămână (pe lângă doza intra
venos).
 La nevoie se poate introduce în vezica urinară, pe cavitațile pulmonare,
intraarticular, în sacul conjunctival, intravitros, etc.
 În candidozele cutaneo-mucoase se administrează local (crème și loțiuni 3%),
de2-4 ori/zi.
 În candidozele tubului digestiv se administrează suspensii buvabile, iar în
candidozele vaginale – comprimate vaginale.
 Administrate topice sunt practic lipsite de reacții adverse.

Fig.3.2.Structură chimică: Amfotericina B

 NISTATINA

Antibiotic polienic extras din culturile de Streptomices nourei.

Farmacocinetică:

 Administrată oral se absoarbe în cantități mici, insuficiente pentru acțiune


sistemică,
 Nu este inactivată în tubul digestiv,
 Se elimină prin fecale în majoritate nemetabolizată,
 După administrare topică (piele, mucoase) nu se absoarbe.

34
Fig.3.3.Structură chimică: nistatină

Farmacodinamie: În funcție de concentrație și/sau ciupercă are acțiune fungicidă


sau fungistatică în funcție de concentrație. Are si proprietăți imunostimulatoare (fără
utilizare clinică).

Spectru antimicotic (îngust), cuprinde fungi implicați în micoze superficiale


(levuri și fungi imperfecți): Candida albicans, Cryptococus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Microsporum audouini, Epidermophyton, Tricophyton, nu este inactivată
față de actinomicete și bacterii.

Rezistență: nu a fost descrisă rezistența fungilor la nistatină.

Farmacotoxicologie:

 După administrare orală poate produce greață, vomă, diaree.


 Administrată topic este foarte bine tolerată.

Farmacoterapie: este indicată în candidoze cutaneo – mucoase:

 Buco – faringiene,
 Vulvo – vaginale,
 Digestive,
 Tricofiție,
 Pitiriasis.

Farmacografie:

 În candidozele intestinale se administrează 500.000 – 1.000.000 u.i de 3 ori /


zi (oral, comprimate),
 În candidozele vaginale – 100.000 u.i o dată/zi (comprimate vaginale),
 În candidozele cutaneo – mucoase – 100.000 u.i/ g (unguente sau suspensii).

35
Produse farmaceutice:

Nistatină (Antibiotice) x 20 comprimate

Nidoflor cremă

Fig.3.4.Produs farmaceutic: Nistatină

 NATAMICINA

Antibiotic extras din culturile de Stereptomyces natalensis.

Farmacocinetică: absorbție redusă după administrare orală.

Farmacodinamie: proprietăți antifungice cu spectru larg: levuri și dermatofiți, de


asemenea Aspergillus, Trichomonas.

Farmacotoxicologie: în general este bine suportată.

 Administrată oral: greață, vomă, anorexie, diaree;


 Administrată local: uneori iritații.

Farmacoterapie:

 Oral în candidoza intestinală;


 Local în candidoză, tricomonază, keratită fungică, micoze respiratorii
(inhalator).

Farmacografie:

 Oral: 100 mg dimineața și la prânz, 200 mg seara (după mese), copii până la
12 ani 100 mg de 2-4 ori/zi. Tratament obișnuit de 7-10 zile (la nevoie, mai
mult);
 Local: creme 2%, suspensii 5%, inhalații cu o suspensie a 0,5 mg.

36
3.3. Azoli (Imidazoli, Triazoli)
Azolii antifungici cuprind două clase: imidazoli și triazoli. Au spectru și
mecanism de acțiune identic.

Derivații triazolici (spre deosebire de cei imidazolici) sunt administrabili


sistemic, se metabolizează foarte lent și au un efect minim asupra sintezei steroizilor
umani (sintezele și cercetările clinice sunt orientate spre acești compuși).

Farmacodinamie

Spectru antifungic: larg, fungicizi sau fungistatici, în funcție de concentrație,


cuprinde:

 Candida albicans, C.tropicalis, C.glabrata, C.neoformans;


 Blastomyces dermatitidis;
 Histoplasma capsulatum;
 Coccidioides immitis;
 Paracoccidioides brasiliensis;
 Specii de dermatofiți: Tricophyton, Malassezia (Microsporum) furfur,
Epidermophyton, Corynebacterium minutissimum.

Sunt mai puțin afectați: Aspergillus spp., Spirotrichum schenckii;

Sunt rezistenți: Candida krusei și agenții mucormicozelor (Phycomycetes, Ordinul


Mucorales: Mucor, Absidia și Rhizopus).

Mecanism de acțiune: inhibă steroldemetilaza (o enzimă a citocromului P-450),


astfel blochează transformarea lanosterolului în ergosterol (steroid esențial al
membranei fungice), consecutiv crește permeabilitatea membranară.

Dezvoltarea rezistenței este rară, probabil prin creșterea sintezei fungice de


steroldemitilaza.

IMIDAZOLI

 KETOCONAZOL

Derivat de imidazol, fungicid cu spectru larg, activ în micoze superficiale și


sistemice.

Farmacocinetică:

 Se dizolvă în pH-ul intens acid al stomacului;


 Absorbția variabilă în funcție de aciditatea gastrică;

37
 Antiacidele și antisecretoarele gastrice (H 2 – blocantele, inhibitorii pompei
protonice, etc). și didanosina (care prin conținutul de sistem tampo scade
aciditatea gastrică) scad toate biodisponibilitatea ketoconazolului;
 Concentrația plasmatică și T1/2 sunt dependente de doza administrată (la
200, 400, 800 mg corespund Cp de 4, 8, respectiv 20 mcg/ml și T1/2 de 1,5 ;
respectiv 7-8 ore);
 În sânge se găsește numai 1% sub formă liberă (84% legat de albumine și
15% de eritrocite);
 Distribuția este limitată, în LCR doar 1% din Cp, ineficace în meningitele
fungice, dar realizează concentrații ridicate în fluidele vaginale;
 Metabolizare hepatică aproape totală;
 Eliminare preponderent biliară, restul urinară (1% sub formă nemetabolizată).

Fig.3.5.Structură chimică: Ketoconazol

Farmacodinamie:

Spectru antifungic: larg, fungicizi sau fungistatici, în funcție de concentrație


cuprinde:

 Candida albicans, C.tropicalis, C.glabrata, C.neoformans;


 Blastomyces dermatitidis;
 Histoplasma capsulatum;
 Coccidioides immitis;
 Paracoccidioides brasiliensis;
 Specii de dermatofiți: Tricophyton, Malassezia (Microsporum) furfur,
Epidermophyton, Corynebacterium minutissimum.

Farmacotoxicologie: prezintă multe reacții adverse, majoritatea dependente de doză.

Reacții adverse:

 Tulburări gastrointestinale: greață, vomă, dureri abdominale, diaree;

38
 Tulburări endocrine (sunt consecutive afectării sistemului enzimatic al
citocromului P-450): inhibă sinteza steroizilor corticosuprarenali (testosteron în
special, glucocorticoizi), la doze mari poate produce ginecomastie, scăderea
libidouluim oligospermie, impotență, tulburări menstruale;
 Hepatotoxicitate; este relativ rară dar poate să fie gravă (hepatită toxică), se
impune controlul transaminazelor;
 Altele: rar alergice, cefalee, somnolență, amețeli.

Farmacoepidemiologie:

Contraindicații: sarcină (acțiune teratogenă la animale); femei care alăptează (se

elimină parțial prin lapte); asocierea cu amfotericina B (îi antagonizează acțiunea


antifungică).

Farmacoterapie: este indicat (avantajos) în micoze cronice (efectul apare lent și este
de durată) și mai puțin în cele acute.

Micoze sistemice și de organ:

 Blastomicoze;
 Histoplasmoze;
 Coccidioidoze;
 Paracoccidioidoze.

Candidoze (cutaneo-mucoase, orale, vaginale);

Micoze ale pielii, părului și mucoaselor rezistente la tratament local.

Farmacografie:

Oral, 200-400 mg/zi (la masă);

 În micoze sistemice, tratament de până la 6 luni (uneori chiar mai mult);


 În candidoze, 2 săptămâni (uneori mai mult);
 În formele cutaneo-mucoase cronice, tratament de întreținere de lungă durată.

Interacțiuni:

 Datorită inhibării citocromului P-450 poate potența toxicitatea ciclosporinei,


fenitoinei, terfenedinoi, astemizolului, etc,
 Crește Cp a antidiabeticelor orale (crize hipoglicemiante) și a
anticoagulantelor orale (accidente hemoragice)
 Rifampicina (inductor al sistemului citocrom P-450) îi scade Cp,
 Antiacidele și antisecretoarele gastrice îi scad absorbția.

Produse farmaceutice

39
Ketoconazol (Fabiol) – 200 mg x 10 comprimate

Ketoconazol (Tis) – 15 g – cremă

Fig.3.6.Produs farmaceutic: Ketoconazol 15g – cremă

 MICONAZOL

Derivat de imidazol, fungicid cu spectru larg.

Fig.3.7.Structură chimica: Miconazol

Farmacocinetică: administrat local se absoarbe sub 1%, fără efecte sistemice;


pătrunde în stratul cornos unde se păstrează timp de mai multe zile.

Farmacodinamie:

40
Spectru antifungic: bacterii gram-pozitiv, spectru larg, fungicizi sau fungistatici, în
funcție de concentrație cuprinde:

 Candida albicans, C.tropicalis, C.glabrata, C.neoformans;


 Blastomyces dermatitidis;
 Histoplasma capsulatum;
 Coccidioides immitis;
 Paracoccidioides brasiliensis;
 Specii de dermatofiți: Tricophyton, Malassezia (Microsporum) furfur,
Epidermophyton, Corynebacterium minutissimum.

Mecanism de acțiune: inhibă steroldemetilaza (o enzimă a citocromului P-450),


astfel blochează transformarea lanosterolului în ergosterol (steroid esențial al
membranei fungice), consecutiv crește permeabilitatea membranară.

Farmacotoxicologie:

Reacții adverse:

 Administrat topic: poate produce rar iritații și macerarea pielii;


 Administrat oral: rar, greață, diaree, erupții cutanate, prurit;
 Administrat intravenos în perfuzie: poate provoca uneori reacții adverse grave
(datorate pe de o parte miconazolului și pe de altă parte solventului –
polioxietilen 40/ulei de ricin):
 Alergice (chiar șoc anafilactic);
 Dureri anginoase;
 Hiperlipidemie, inhibarea agregării plachetare, modificarea reologiei
sângelui (în cazul unui tratament prelungit).

Farmacoepidemiologie: se recomandă evitarea administrării intravaginale în


trimestrul II al sarcinii.

Farmacoterapie și farmacografie: se utilizează mai ales topic, rar oral sau în perfuzie
intravenos.

 Topic, sub formă de creme, geluri, loțiuni, pudre (de concentrații 2-4%),
comprimate sau supozitoare vaginale (100-200mg), 1-2 administrări/zi timp de
2-4 săptămâni, în:
o Candidoze, dermatofiții foliculare (adjuvant al tratamentului sistemic cu
griseofulvină);
o Dermatofiții nefoliculare, pitiriasis și dermoepidermite (prin bacterii
gram-pozitiv);
 Oral (curativ și profilactic):
o Candidoze digestive și sistemice;
o Micoze profunde.

41
 Intravenos în perfuzie (rar, situații în care altele sunt ineficace sau
contraindicate): micoze sistemice și de organ.

Fig.3.8.Produs farmaceutic: Miconazol nitrat 2% - cremă

 CLOTRIMAZOL

Derivat de imidazol, fungicid cu spectru larg, cu unele proprietăți asemănătoare


miconazolului.

Fig.3.9.Structură chimică: clotrimazol

Farmacocinetică:

 Administrat local se absoarbe puțin (sub 0,5% pe pielea intactă, dar 3-10% pe
mucoasa vaginală);
 Acțiunea fungicidă persistă câteva zile în piele (rețin în stratul cornos);
 Fracțiunea absorbită este metabolizată hepatic și eliminată biliar.

Farmacodinamie:

42
Spectru antifungic:

 Dermatofiți
 Candida
 Malassezia furfur
 Corynebacterium minutissimum
 Bacterii gram pozitiv.

Mecanism de acțiune: inhibă steroldemetilaza (o enzimă a citocromului P-450), astfel


blochează transformarea lanosterolului în ergosterol (steroid esențial al membranei
fungice), consecutiv crește permeabilitatea membranară.

Farmacotoxicologie:

Reacții adverse:

 Administrat pe piele: uneori poate induce eritem, senzație de înțepături,


edeme, urticarie, descuamare;
 Administrat intravaginal: poate da senzație de arsură locală, crampe
abdominale, erupții cutanate, urinare frecventă;
 Administrat oral (se utilizează foarte rar): frecvent iritație gastrointestinală,
cistită, disurie, leucopenie, creșterea transaminazelor hepatice, depresie,
halucinații;
 Administrat bucal (bomboane pentru supt); iritația mucoasei.

Farmacoterapie și farmacografie:

 În epidermomicoze, se administrează sub formă de: creme, loțiuni, soluții,


spray-uri, pudre de concentrații 1%, de două ori/zi timp de 7 zile;
 În candidozele vaginale: creme 1%, de dată/zi;
 Comprimate vaginale a: 100 mg, o dată zi, timp de 7 zile; 200 mg, o dată/zi,
timp de 3 zile; 500 mg, o singură administrare;
 În candidozele orofaringiene: bomboane pentru supt, de 5 ori/zi, timp de 14
zile.

43
Fig.3.10.Produs farmaceutic: Clotrimazol Zentiva 100 mg

 ECONAZOL

Derivat de imidazol, fungicid cu spectru larg.

3.11.Structură chimică: econazol

Farmacocinetică:

 străbate ușor stratul cornos realizând concentrații active în derm;


 aproximativ 1% din doza administrat se absoarbe.

Farmacotoxicologie: relativ frecvent produce eritem local, senzație de arsură și


înțepături, prurit.

Farmacoterapie și farmacografie:

44
 în toate tipurile de dermatomicoze, inclusiv cele suprainfectate cu bacterii
gram-pozitiv;
 se administrează sub formă de: creme, emulsii, spray-uri, de concentrații 1%.

 TIOCONAZOL

Derivat de imidazol, fungicid cu spectru îngust. Are acțiune locală, activ în


dermatoze cutaneo-mucoase provocate de fungi, Nocardia minutissima, Malassesia
furfur.

TRIAZOLI

 FLUCONAZOL

Derivat de triazol (bistriazol) fluorurat, fungicid cu spectru larg, activ pe cale orală.

Fig.3.12.Structură chimică: Fluconazol

Farmacocinetică:

 Administrat oral se absoarbe usor, biodisponibilitate 90%,


 Absorbția nu este influențată de prezența alimentelor sau a
medicamentelor care scad aciditatea gastrică (avantaj față de imidazolii
administrați oral),
 Se leagă în proporție mică de albuminele plasmatice (aproximativ 10%),
 Distribuție largă în organism, concentrații ridicate (comparabile cu cele
plasmatice) în LCR, salivă, spută, secreție vaginală.
 Epurare majoritară prin eliminare renală (80% sub formă nemetabolizată),
 T1/2 aproximativ 30 de ore.

45
Farmacodinamie:

Spectru antifungic: activ în special pe:

 Candida,
 Cryptococus,
 Coccidioides,
 Histoplasma,
 Blastomyces.

Mecanism de acțiune: inhibă steroldemetilaza (o enzimă a citocromului P-450),


astfel blochează transformarea lanosterolului în ergosterol (steroid esențial al
membranei fungice), consecutiv crește permeabilitatea membranară.

Farmacotoxicologie: efectele adverse sunt mai puțin importante comparativ cu


cele ale ketoconazolului, fiind mai bine suportat.

Reacții adverse:

 Gastrointestinale: greață, vomă, diaree, dureri abdominale;


 Cefalee, erupții cutanate;
 Pozitivarea testelor hepatice, dar rar manifestări hepatotoxice (asocierea
cu hepatotoxice potențează efectul);
 Altele: alopecie (la doze mari) obișnuit reversibilă, foarte rar sindrom
Stevens-Johnson.

Fluconazolul are acțiune teratogenă la rozătoare, medicamentul trebuie evitat în


sarcină.

Fluconazolul nu inhibă citocromul P-450 (implicat în sinteza androgenilor) și nu


are efectele adverse endocrine ale ketoconazolului.

Farmacoterapie și farmacografie:

 Candidoză digestivă superioară (rezultate bune se obțin și la bolnavii cu


SIDA): oral, 200 mg inițial, apoi 100 mg/ zi, timp de:
o Cel puțin 2 săptămâni în cea orofaringiană;
o Cel puțin 5 săptămâni în cea esofagiană;
 Candidoză vaginală acută: oral, 150 mg doză unică;
 Candidoză severă: oral, 400 mg inițial, apoi 200 mg/zi (uneori chiar 400 mg/
zi), cel puțin 4 săptămâni;
 Meningită criptococică: oral, 400 mg inițial, apoi 200-400 mg/zi, timp de 10-12
săptămâni (sau până la negativarea culturilor din LCR), la bolnavii cu SIDA se
continuă cu 200 mg/zi (tratament supresiv);
 Rezultate buna se obțin în histoplasmoze, blastomicoze și sporotricoze, dar
mai slabe comparativ cu dozele echivalente de itraconazol;
 La copii se administrează 3-6 mg/zi;

46
 În caz de insuficiență renală dozele se reduc la ½ sau ¼ (în funcție de
clearence-ul creatininei);
 Administrat profilactic la cei cu transplant de măduvă osoasă poate reduce
incidența infecțiilor fungice;
 Există și preparate pentru injectare intravenos rezervate cazurilor de urgență,
se administrează în aceleași doze zilnice.

Interacțiuni:

 Inhibă citocromii P-450 hepatici și poate crește Cp a ciclosporinei, fenitoinei,


sulfamidelor antidiabetice, anticoagulantelor orale, etc.
 Rifampicina (inductor enzimatic) îi scade Cp,
 Diureticele tiazidice pot să-i crească Cp,
 Toate aceste asocieri trebuie evitate sau se vor modifica dozele
corespunzătoare.

Fig.3.13.Produs farmaceutic: fluconazol

 ITRACONAZOL

Derivat de triazol, fungicid cu spectru larg, activ pe cale orală.

47
Fig.3.14.Structură chimică: Itraconazol

Farmacocinetică:

 Absorbția orală este favorizată de prezența alimentelor în cazul administrării


sub formă de capsule și defavorizată în cazul administrării sub formă de
soluție,
 Antiacidele și antisecretoarele gastrice îi pot scădea biodisponibilitatea după
administrare orală,
 Soluții buvabile și cele injectabile intravenos au ca vehicul hidroxipropil: ca
vehicul se elimină în majoritate prin urină, în caz de azotemie se acumulează,
 Metabolizarea hepatică sub influența sistemului izoenzimatic al CYP3A4 ( se
formează un metabolit activ – hidroxiitraconazolul),
 Atât el cât și hidroxiitraconazolul se leagă în proporție de peste 99% de
albuminele plasmatice,
 Nu inhibă sinteza de androgeni,
 Are o larga distribuție în organism dar nu realizează concentrații active în
LCR,
 T1/2 în platou este de 30-40 ore, CP în platou se menține mai multe zile (se
recomandă ca tratament de întreținere în cazul micozelor profunde),
 În afecțiuni hepatice avansate crește Cp,
 Se elimină urinar, preponderent sub formă de metaboliți.

Farmacodinamie:

Spectru antifungic:

 Blastomyces
 Histoplasma
 Aspergillus
 Candida

48
 Cryptococus
 Coccidioides

Mecanism de acțiune: inhibă steroldemetilaza (o enzimă a citocromului P-


450), astfel blochează transformarea lanosterolului în ergosterol (steroid esențial al
membranei fungice), consecutiv crește permeabilitatea membranară.

Farmacotoxicologie: frecvența și intensitatea reacțiilor adverse sunt dependente de


doză, gravitatea lor crește la doze peste 400 mg/zi. Numeroase reacții adverse sunt
consecința interacțiunilor cu alte medicamente.

Reacții adverse:

 Greață, vomă, cefalee, amețeli, reacții alergice,


 La doze peste 400 mg/zi:
o Creșterea enzimelor hepatice;
o Hipokaliemie, hipertrigliceridemie, edeme, HTA;
o Căderea părului, nevrită periferică (foarte rar);
o Sindrom Stevens-Johnson (foarte rar).

Farmacoepidemiologie:

Contraindicații: asociere cu rifampicină, fenitoină.

Farmacoterapie și farmacografie:

 În aspergiloză invazivă, meningită criptococică și alte micoze grave: 200 mg


de 2 ori/zi, timp de câteva luni;
 În dermatofiții: 100 mg/zi, timp de 2-4 săptămâni;
 În pitiriasis: 200 mg/zi, timp de 3 luni.

Interacțiuni:

 Inhibă citocromii P-450 hepatici și poate crește Cp a ciclosporinei, fenitoinei,


sulfamidelor antidiabetice, anticoagulantelor orale, etc,
 Rifampicina (inductor enzimatic) îi scade Cp,
 Diureticele tiazidice pot să-i crească Cp,
 Toate aceste asocieri trebuie evitate sau se vor modifica dozele
corespunzătoare.

49
Fig.3.15.Produs farmaceutic: Itraconazol 100 mg

 TERCONAZOL

Triazol cu structură asemănătoare ketoconazolului, (diferă hererociclul),


antifungic cu spectru îngust, se administrează local.

Indicat în micoze vaginale:

 Creme 0,4% și 0,8%,


 Supozitoare vaginale 80 mg.

3.4.ALILAMINE
 TERBINAFINA

Antifungic alilaminic cu spectru relativ larg, administrare orală și topică.

Farmacocinetică:

 Administrat oral, se absoarbe ușor din intestin, dar biodisponibilitatea


scade la aproximativ 40% datorită metabolizării de la primul pasaj hepatic,
 Legare înaltă de proteinele plasmatice (peste 99%),
 Se distribuie preferențial (cu acumulare) în piele, sebum, sudoare, unghii,
 T1/2 plasmatic aproximativ 12 ore, se prelungește la 200-400 ore în platou,
 În cazul unei terapii prelungite se poate regăsi în plasma timp de 4-8
săptămâni,

50
 La bolnavii cu azotemie marcată sau insuficiență renală Cp poate crește la
valori imprevizibile (a se evita),
 Epurare prin metabolizare hepatică și eliminare renală.

Fig.3.16.Structură chimică: terbinafină

Farmacodinamie:

Mecanism de acțiune: inhibă în mod selectiv scualen-2, 3-epoxidaza fungică cu


blocarea consecutivă a biosintezei ergosterolului.

Spectru antifungic: foarte activă de dermatofiți, mai puțin activă față de speciile
Candida și față de Malassezia furfur.

Farmacotoxicologie: este în general bine tolerată.

Reacții adverse:

 Rar, suferințe gastro-intestinale, cefalee, erupții cutanate, artralgii, mialgii;


 Foarte rar, hepatotoxicitate, neutropenie severă, sindrom Stevens-
Johnson, necroză toxică, epidermică;
 Face parte din categoria B de medicamente în sarcină.

Farmacoterapie farmacografie:

 Oral în: în dermatofiții 250 mg/zi, timp de câteva săptămâni; în


onicomicoze 250 mg/zi, timp de câteva luni;
 Topic: creme 1% în dermatofiții superficiale, pitiriasis versicolor și
candidoze cutanate.

51
Fig.3.17.Produs farmaceutic: Terbinafină

 NAFTIFINA

Alilamină antifungică cu spectru larg, fungicidă față de dermatofiți și fungistatică


față de Candida, administrare topică.

Fig.3.18.Structură chimică: Naftifina

Farmacoterapie și farmacografie:

 Dermatofiții, pitiarsis versicolor, candidoze cutanate,


 Creme, geluri, soluții, de concentrații 1%, 1-2 aplicații locale/zi.

Produse farmaceutice

Naftifină Atb (Antibiotice) 10 mg/g cremă

Exoderil (Sandoz) 10 mg/g cremă

52
Fig.3.19.Produs farmaceutic: Exoderil 10 mg/g

3.5.Alte structuri
 FLUCITOZINA

Flucitozina (5-fluorcitozina), un derivat de pirimidină fluorurată, structural


asemănătoare uracilului, acțiune fungistatică, spectru relativ îngust.

Fig.3.20.Structură chimică: Flucitozin

Farmacocinetică:

 Administrată oral, se absoarbe ușor și repede (biodisponibilitate aproximativ


85%),
 Se leagă foarte puțin (aproximativ 4%) de proteinele plasmatice,

53
 Se distribuie în aproape toată apa din organism, în LCR concentrații de 65%-
90% din Cp,
 Se elimină renal, preponderent sub formă nemetabolizată (aproximativ 80%)
prin filtrare glomerulară,
 În insuficiență renală este necesară monitorizarea Cp și ajustarea dozelor,
 T1/2 mediu este de 4,2 ore (la indivizi cu funcția renală normală).

Farmacodinamie:

Spectru antifungic:

 majoritatea tulpinilor de Cryptococcus neoformans;


 o parte a tulpinilor speciilor de Candida;
 unele tulpini de Aspergillus;
 genurile: Clodosporium și Phialophora (ciuperci inferioare), agenții
cromoblastomicozelor.

Mecanism de acțiune: se desfăsoară pe etape:

 pătrunderea flucitozinei în celula fungilor sensibili cu ajutorul unei permeaze


citozin-sebilile (nu se găsește la mamifere, fapt ce explică acțiunea selectivă);
 în celulă are loc dezaminarea flucitozinei la 5-fluorouracol (5-FU), care
funcționează apoi ca un antimetabolit;
 5-FU este metabolizat la nucleotidul 5-fluorouracil-ribozo-monofosfat numit și
acid 5-fluorouridilic (5-FUMP), care apoi parcurge două căi diferite:
o O parte este incorporată în ARN-ul fungic (trecând prin doi intermediari:
5-FUDP și 5-FUTP), unde probabil are efect toxic inhibând sinteza
proteică a fungilor,
o Altă parte este transformată în deoxinucleotidul 5-fluorodeoxi uridin
monofosfat (dTMP), numit și acid timidilic, un component esențial al
ARN-ului.

Rezistență: se dezvoltă în timpul tratamentului cu flucitozină (rezistență secundară) și


se explică prin aportul (probabil) al mai multor mecanisme, cum ar fi:

 Scăderea cantității unor enzime implicate în mecanismul de acțiune:


permeaza, citozindeaminaza, UMP-pirofosforilaza,
 Creșterea sintezei de citozină la nivelul celulei fungice.

Rezistența apare mai ales în cazul utilizării unor doze mici de flucitozină și se
manifestă mai greu în cazul asocierii ei cu un alt antifungic (de exemplu
flucitozina + amfotericina B).

Farmacotoxicologie: în general este mai bine tolerată comparativ cu amfotericina B,


reacțiile adverse grave sunt mai rare.

Reacții adverse:
54
 Gastrointestinale: frecvent greață și diaree, mai rar vomă, uneori enterocolită
(chiar severă);
 Hematologice: trombocitopenie, leucopenie, anemie, rar aplazie medulară și
agranulocitoză, toate apar la doze mari și la bolnavii cu insuficiență renală;
 Hepatice: rar se pot produce creșteri ale transaminazelor serice și ale
fosfatazei alcaline (obișnuit reversibile), care pot semnala hepatotoxicitatea;
 Altele: erupții maculopapulare, alopecie (la doze mari).

Farmacoepidemiologie:

 Este contraindicată sau se administrează cu mare prudență la bolnavii sub


radioterapie și/sau chimioterapie anticanceroasă,
 Se recomandă a se evita asocierea cu medicamente care inhibă măduva
hematopoetică.

Farmacoterapie:

 Candidoze (urinare, septicemii, granuloame),


 Criptococoze (pulmonare, meningeale),
 Aspergiloze (limitat, numai anumite forme),
 Cromoblastomicoze.

Se recomandă asocierea cu amfotericina B, cu excepția tratamentului


cromoblastomicozelor.

Farmacografie:

 Oral: 100-200 mg/ kg/ zi, fracționat la 6 ore (in insuficiența renală, în funcție de
clearence-ul creatininei se prelungește intervalul dintre doze, la nevoie se
monitorizează Cp);
 Perfuzie intravenos: în cazuri grave, temporar, în aceleași doze;
 Local: pansamente, introducere prin sondă.

 AMAROLFINA

Antifungic topic, derivat de morfolină, spectru larg.

55
Fig.3.21.Structură chimică: Amarolfina

Farmacoterapie și farmacografie:

 În dermatomicoze, sub formă de cremă 0,25%, 1 dată/ zi, după vindecare se


continuă încă 3-5 zile,
 În onicomicoze, sub formă de cremă 0,25, 1 dată/ zi și sub formă de lac pentru
unghii 5%, 1-2 aplicări/ săptămână timp de 6-12 luni sau până la înlocuirea
unghiilor (poate produce iritație locală).

 HALOPROGIN

Antifungic topic, cu structură de eter fenolic halogenat, fungicid sau fungistatic (în
funcție de ciupercă) și bactericid față de cocii gram-pozitiv.

Fig.3.22.Structură chimică: haloprogin

Farmacocinetică:

 Se absoarbe puțin prin piele, în organism este metabolizat în triclorfenol,

56
 Toxicitatea sistemică pare a fi mică.

Farmacodinamie:

Spectru antifungic: dermatofiți, Candida (unele tulpini), Malassezia furfur.

Farmacotoxicologie: în timpul tratamentului local poate produce relativ rar reacții


adverse: iritații, prurit, senzație de arsură, sensibilizarea sau chiar exarcebarea
leziunilor (dermatită de contact).

Farmacoterapie și farmacografie:

 Tratamentul local al dermatofițiilor și pitiriasisului;


 Creme sau soluții 1%.

 TOLNAFTAT ȘI TOLCICLAT
Antimicotice, derivate cu structură de tiocarbamat, acțiune fungicidă locală.

Fig.3.23.Structură chimică: tolnaftat

Farmacodinamie:

Spectru antifungic: dermatofiți și Malassezia fufur, Candida și bacteriile sunt


neafectate.

Farmacotoxicologie: rar iritație sau sensibilizare locală.

Farmacoterapie și farmacografie:

 Tratamentul dermatofițiilor și al pitiriasisului,


 În cazul dermatomicozelor cronice ale scalpului și al onicomicozelor se
asociază cu un antifungic sistemic (de exemplu griseofulvina),
 Creme, geluri, pulberi, pulberi pentru aerosoli, soluții, toate de concentrație
1%.

 CICLOPIROX
Antifungic local, cu structură heterociclică, cu spectru larg. Se utilizează sub

57
formă de sare –olamină.

Fig.3.24.Structură chimică: Ciclopirox

Farmacocinetică: pătrunde prin epiderm în derm, în foliculi piloși și glande


sebacee, se absoarbe puțin (1-1,5%), fără efecte sistemice.

Farmacodinamie:

Mecanism de acțiune: toxic al membranei fungilor sensibili.

Spectru antifungic: dermatofiți, Candida, Malassezia furfur.

Farmacotoxicologie: rar prurit, dermatită de contact, excerbarea dermatomicozei


tratate.

Farmacoterapie și farmacografie:

 Tratamentul dermatofițiilor, candidozele și pitiriasisul,


 Creme, soluții 1%, 1-2 aplicații locale/ zi, timp de 2-4 săptămâni,
 Lac pentru unghii 8%, 1-2 aplicații/ săptămână, până la înlocuirea
unghiilor.

58