Pratique Neurologique – FMC 2011 ; 2 : 94-97 Vasculaire

Épidémiologie des accidents

vasculaires cérébraux :
quelles leçons du passé et
quelles cibles pour le futur ?
Stroke epidemiology: Past lessons and
future targets

M. Girouda,b,c

a
 Registre Dijonnais des AVC, faculté de médecine, 3, rue du Faubourg-Raines, 21033 Dijon cedex, France
b
 Service de neurologie, CHU de Dijon, 3, rue du Faubourg-Raines, 21033 Dijon cedex, France
c
 EA 4184 « centre d’épidémiologie de population », faculté de médecine, 7, boulevard Jeanne-d’Arc, 21033 Dijon
cedex, France

Introduction de santé au niveau d’un pays (Hallström et Mots clés

al., 2008 ; Truelsen, 2010). • Accidents Vasculaires
L’accident vasculaire cérébral (AVC) Cérébraux
est un cas d’école dans le domaine de • Épidémiologie
Épidémiologie des accidents • Incidence
la santé car il cumule plusieurs positions vasculaires cérébraux : ses • Mortalité
dominantes : il est fréquent (150 000 cas aspects pratiques
chaque année), grave (seconde cause de Keywords
mortalité après le cancer), curable avec Les études épidémiologiques de • Stroke
la fibrinolyse dans l’infarctus, accessible cohortes constituent l’un des instruments de • Epidemiology
à la prévention grâce à des facteurs de référence de la recherche en santé publique. • Incidence
risque connus et traitables, et il est à l’ori- Elles permettent l’étude de la distribution • Mortality
gine de lourdes séquelles handicapantes temporospatiale des taux d’incidence et de
(première cause de handicap moteur et mortalité et elles permettent de les relier
seconde cause de démence). à des déterminants biologiques, écono-
Ainsi, l’AVC mobilise les filières d’ur- miques, sociaux et environnementaux. À
gence en phase aiguë, structurantes pour terme, elles permettent d’évaluer et d’opti-
les hôpitaux et les régions, mais il concerne miser les pratiques professionnelles et les
aussi le handicap chronique mobilisant le politiques de santé.
système médicosocial. La prise en charge Framingham et le Réseau Monica ont Correspondance
de l’AVC reflète ainsi la qualité du système permis d’avoir les premières données maurice.giroud@chu-dijon.fr

© 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.

doi:10.1016/j.praneu.2011.02.004
L’AVC : une priorité de santé publique
d’épidémiologie descriptive des AVC amenant
à la découverte des facteurs de risque
neurovasculaires (hypertension, tabagisme)
(Caplan, 2011). Puis la précision des données
de masse s’est améliorée avec le premier
registre hospitalier informatisé, le Harvard
Stroke Registry, puis le premier registre
hospitalier avec scanner dans les années
1980  a permis d’identifier le mécanisme
ischémique et ses sous-types (80 à 90 %
des cas), et le mécanisme hémorragique
(10 à 20 % des cas) (Caplan, 2011).
Les registres de population se sont alors
développés sur tous les continents démon-
trant un gradient décroissant Est-Ouest pour
les taux d’incidence et de mortalité (Feigin
et al., 2009 ; Kulesh et al., 2010), des diffé-
rences selon le sexe (Reeves et al., 2008) au
détriment de la femme, selon les ethnies avec
un excès d’incidence et de mortalité chez les
noirs et les hispaniques (Feigin et al., 2009 ;
Lavados et al., 2007), et le rôle du niveau
socioéconomique avec un excès d’incidence
et de mortalité dans les populations précaires
et les dénutris (Feigin et al., 2009).
Les taux d’incidence :
augmentation dans les pays
sous-développés, baisse dans
les pays industrialisés, stabilité
en France
L’existence d’un gradient décroissant
Est-Ouest pour les taux d’incidence en
Europe (Heuschmann et al., 2010 ; Kulesh
et al., 2010) confirme le rôle du niveau
socioéconomique et la part du Produit
Intérieur Brut dans le domaine de la santé.
Parallèlement, la même observation est faite
pour les taux d’incidence dans les Dom-Tom
(Béjot et al., 2010) plus élevés que ceux
de la métropole, et dans les zones rurales
par rapport aux zones urbaines (Feigin et
al., 2009) mettant en lumière la place des
facteurs de risque, l’accès à l’information, à
la prévention et aux traitements des AVC.
Les pays occidentaux, ayant un système
de santé proche de celui de la France, voient
leur incidence baisser alors qu’en France
celle-ci est stable depuis 25 ans, du moins
à Dijon (Béjot et al., 2007).
Vasculaire
Une interprétation peut être suggérée.
Le niveau de prise en charge sociale des
maladies des pays occidentaux s’est rap-
proché de celui du modèle français en terme
d’accès aux soins et de leur prise en charge
médicosociale, mais sans l’atteindre (Béjot et
al., 2007). En revanche, les taux d’incidence
en France restent les plus bas d’Europe mais
ils ne baissent plus comme si un seuil pour
l’instant difficilement améliorable avait été
atteint (Heuschmann et al., 2010). On peut
ainsi se demander si le French Paradox pour
les AVC n’était pas une French Advance.
En revanche, si les taux d’incidence ne
bougent plus en France, l’âge de survenue
des AVC a reculé à Dijon de cinq ans chez
l’homme et de huit ans chez la femme en
25 ans, suggérant que la prévention primaire
est efficace, en faisant reculer l’âge de sur-
venue des AVC, allongeant ainsi l’espérance
de vie sans AVC, ce qui pour l’individu et la
collectivité est un progrès important (Béjot
et Giroud, 2009). Enfin, contrairement à une
idée reçue, l’incidence des AVC est supé-
rieure à celle des infarctus du myocarde
(Rothwell et al., 2005 ; Gentil et al., 2009)
La prévention est efficace à un autre
niveau car si on évalue les AVC par sous-
types, on constate qu’en 25 ans, la propor-
tion des AVC hémorragiques et des infarctus
cardio-emboliques a baissé de façon signi-
ficative, illustrant le rôle préventif du dia-
gnostic et du traitement précoce de l’HTA
et de la plus large utilisation des AVK dans
la prise en charge de l’arythmie cardiaque
(Béjot et al., 2009).
Cinq facteurs de risque sont en nette
augmentation dans tous les pays, et ils sont
de véritable variables d’ajustement discrimi-
nantes entre pays en termes de prévention :
l’hypertension artérielle, le diabète, l’hyper-
cholestérolémie, le tabagisme expliquant
l’augmentation du nombre d’infarctus lacu-
naires, et l’arythmie cardiaque. La baisse de
la proportion du tabagisme dans les pays
occidentaux reflète la responsabilité du
comportement individuel dans le contrôle
des facteurs de risques.
La responsabilité de nouveaux facteurs
de risque, comme les apnées du sommeil
(Chan et al., 2010), la pollution atmosphérique
95
 Vasculaire
Points essentiels
• L’épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux
(AVC) nous apprend que l’AVC est un cas d’école dans le
domaine de la santé car il reflète la qualité de l’organisation
hospitalière d’un pays, son niveau socioéconomique et sa
politique de prévention et d’éducation à la santé.
• Il existe un gradient décroissant Est-Ouest, zone rurale
– zone urbaine, femme – homme, précarité – abondance,
population noire – population caucasienne, pour les taux
d’incidence et de mortalité dépendant de trois facteurs
essentiels : l’HTA, le tabagisme et l’accès aux soins.
• La France se caractérise par des taux d’incidence et de
mortalité parmi les plus faibles au monde et tend à être
rejointe par les autres pays occidentaux. Par contre,
seule la France a fait reculer l’âge d’apparition des AVC,
allongeant l’espérance de vie sans AVC, illustrant l’impact
de la prévention.
• Le French Paradox pour les AVC serait, en fait, une French
Advance.
• L’avenir portera sur la validation du poids de la pollution
atmosphérique dans la survenue des AVC chez des
patients à risque, du niveau socioéconomique, du stress et
de la génétique.
• Malgré les nombreux progrès médicaux préventifs et curatifs
récents, le vieillissement de la population est à l’origine
d’une augmentation du nombre absolu d’AVC, posant des
problèmes d’accueil en phase aiguë et chronique.
par l’ozone (Henrotin et al., 2010), le rôle
déclenchant du stress sont confirmés à la
fois pour l’infarctus du myocarde mais aussi
pour l’AVC.
Les taux de mortalité
La diminution du taux de mortalité dans
les pays occidentaux contraste avec l’aug-
mentation du taux de mortalité dans les pays
de l’Est, dans les pays sous-développés, et
dans les Dom-Tom. La prévention, l’accès en
urgence aux soins spécifiques, les défauts
structurés des réseaux de santé expliquent
ce différentiel (Feigin et al., 2009).
Les cibles pour le futur
Les études en population permettront
de générer de nouvelles hypothèses et de
nouveaux résultats sur la relation entre de
96
M. Giroud
nouveaux facteurs de risque et la survenue
d’AVC comme le syndrome métabolique,
le niveau socioéconomique, la dépression
(Howard et Feigin, 2008), la protéine-C-réac-
tive, les glucocorticoïdes (Truelsen, 2010) et
le rôle de la génétique surtout chez le sujet
jeune (Chamarro et Romain, 2011).
L’épidémiologie permettra d’évaluer de
nouveaux mécanismes comme la place
de l’intracranial atherosclerotic disease
(ICAD) (Arenillas, 2011). Il s’agit d’une autre
complication athéromateuse des facteurs
de risque neurovasculaires après la sténose
de carotide.
L’épidémiologie permettra aussi
d’enrichir nos connaissances sur de
nouveaux facteurs biologiques et
environnementaux, sur l’imagerie et sur des
données socioéconomiques. L’épidémiologie
permettra d’étudier des cohortes plus ciblées
comme l’enfant, la femme enceinte, le patient
très âgé, le suivi pharmacoépidémiologique et
le suivi de la sécurité de certains traitements
comme la fibrinolyse.
Elle évaluera en population de nouvelles
stratégies de reperfusion (Molina, 2011) avec
de nouvelles molécules thrombolytiques, les
thrombectomies mécaniques, les techniques
combinées de thrombolyse intraveineuse et
intra-artérielle et de thrombolyse-thrombec-
tomie, et la sonosthrombolyse.
Le développement de l’éducation théra-
peutique de masse devra être promue pour
avoir un impact fort en prévention primaire et
secondaire des AVC.
Malgré ces progrès, à cause du vieillis-
sement de la population occidentale, toutes
les projections laissent envisager une aug-
mentation du nombre d’AVC (Hallström et
al., 2008).
Conflit d’intérêt
Aucun.
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