STUDIUL DE CAZ

CULEGEREA DATELOR
PACIENT P.C.
 Nume şi
prenume P.C.
 Vârsta 42
 Ocupaţia: Nu are loc de munca
 Condiţii de viaţă Relatii familiale armonioase, conditii de viata salubre. Consuma
alcool, dar nu consuma cafea si tutun.
şi muncă
 Greutatea 60Kg
 Înălţime: 1.65m
 Grup sanguin AII, Rh+
 Motivele Bolnavul vine la internare cu bilet de trimitere de la medicul
de familie pentru o nouă decompensare caracterizată clinic
internării:
prin: cefalee, insomnii, tulburări de comportament, creşterea
frecvenţei crizelor comiţiale. Nu prezintă diaree, vărsături
sau pierderi sangvinolente.
 Istoricul bolii La vârsta de 4 luni bolnavul a suferit de poliomielită. A fost
spitalizat la spitalul de copii. Chiar în timpul spitalizării a
prezentat crize comiţiale. Frecvenţa actuală a crizelor
afirmată de mamă: “face 2 zile la rând crize multe apoi se
mai opreşte; are momente când vorbeşte şi momente când nu
vorbeşte. Nu poate desfăşura activităţi uşoare zilnic. Prezintă
momente de irascibilitate când strică, sparge, sare la noi”. Se
constată un deficit psihic global la nivel de oligofrenie
gradul I. Relativ orientat global. Discernământ critic
diminuat.

 Diagnosticul la
Epilepsie
internare
 Data internării
10.05.2020
 ANALIZA
NEVOILOR FUNDAMENTALE NESATISFACUTE
PACIENT P.C.
Nevoia
Nevoia de a se hidrata şi a se alimenta
fundamentala
nesatisfacuta
Problema de
Alimentatie inadecvata prin surplus
dependenta
Etiologia
Alimentatie deficitara prin refuz de a se alimenta si hidrata corespunzator
Manifestarea de
Dificultate de a se alimenta şi hidrata
dependenta Dificultate de a urma dieta

PACIENT P.C.
Nevoia
Nevoia de a se odihni şi a dormi
fundamentala
nesatisfacuta
Problema de
Oboseala
dependenta
Etiologia
Criza epileptică
Consumul de alcool
Manifestarea de
Insomnia predormiţială
dependenta

PACIENT P.C.
Nevoia
fundamentala Nevoia de a se îmbrăca şi a se dezbrăca

nesatisfacuta
Problema de
Neputință de a se îmbrăca și dezbrăca datorată întârzierii mentale
dependenta
Etiologia Tulburări de comportament
Manifestarea de
Dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca
dependenta

PACIENT P.C.
Nevoia
Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
fundamentala
nesatisfacuta
Problema de Crize convulsive
Intârziere mentală
dependenta
Etiologia Imposibilitatea unei bune igiene corporale
Manifestarea de
Dificultate în autoîngrijire
dependenta

PACIENT P.C.
Nevoia
Nevoia de a comunica
fundamentala
nesatisfacuta
Problema de Conversaţii minime şi tendinţa la izolare

dependenta
Etiologia Spitalizarea şi despărţirea de familie
Manifestarea de
Ineficace la nivel intelectual şi afectiv
dependenta
 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
PACIENT P.C.
OBIECTIVE
Pacientul să fie alimentat şi echilibrat hidroelectrolitic in 24h
Pacientul să aibă greutatea în limite normale
Reducerea crizelor ca frecvenţă şi intensitate
Pacientul să fie ajutat în satisfacerea nevoii deficitare
Pacientul să nu prezinte disconfort
Pacientul să aibă o stare de bine fizic și psihic
Pacientul să se preocupe, să se îngrijească şi de aspectul lui exterior
Asigurarea unui somn corespunzător din punct de vedere calitativ şi cantitativ
Combaterea mutismului şi încurajarea pacientului în a comunica
Prevenirea crizelor comiţiale

Monitorizez ingestia de alimente şi lichide, greutatea, pliul cutanat pentru 24h

INTERVENTII Stimulez apetitul bolnavului prin asigurarea alimentaţiei în funcţie de preferințele lui
Ajut pacientul să se hrănească sau în imposibilitate, îl hrănesc cu alimente uşor digerabile cu un grad crescut
de vitamine şi minerale
Efectuez toaleta bucală a pacientului după alimentare şi îl așez într-o poziţie comodă
Fac bilanţul ingesta-excreta
Explic pacientului pe înţelesul său orice investigaţie pe care o întreprind
Pregătesc şi însoţesc pacientul la investigaţiile clinice şi paraclinice
Observ în permanenţă starea pacientului şi raportez medicului orice schimbare apărută
Favorizez adaptarea pacientului la noul mediu asigurând un climat calm şi de securitate
Plasez pacientul într-un salon luminos, liniştit, fără factori perturbatori, prevăzut cu pat confortabil şi lenjerie
curată
Liniştesc pacientul comunicând permanent cu el
Incurajez pacientul să-şi aleagă singur hainele
Aşez îmbrăcămintea pacientului în ordinea îmbrăcării şi îl ajut
Incurajez pacientul în progresele făcute
Ii explic necesitatea unei lenjerii curate şi comode pentru confortul propriu
Previn infecţiile nosocomiale prin respectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie
Pacientul va fi educat să consume legume şi fructe
Stimulez pacientul să se spele, să se îmbrace, să-şi aranjeze părul
Ajut pacientul în efectuarea toaletei şi se încurajează în progresele făcute
Schimb lenjeria de corp şi de pat de câte ori este nevoie
Masez zonele predispuse escarei
Asigur condiţii de microclimat
Creez un climat de înţelegere empatică
Port conversaţii cu ceilalţi pacienţi din salon pentru a-i stârni interesul
Facilitez ore de psihoterapie
 APLICAREA INGRIJIRILOR
Problema Obiectiv Interventii autonome si delegate Evaluare
PACIENT - pacientul este hrănit
- pacientul să fie - monitorizez ingestia de alimente şi şi hidratat
Alimentatie alimentat şi echilibrat lichide, greutatea, pliul cutanat
P.C. inadecvata prin
corespunzător
hidroelectrolitic.
surplus - stimulez apetitul bolnavului prin
- pacientul să aibă asigurarea alimentaţiei în funcţie de
greutatea în limite preferințele lui
normale
- ajut pacientul să se hrănească sau în
imposibilitate, îl hrănesc cu alimente
uşor digerabile cu un grad crescut de
vitamine şi minerale

- efectuez toaleta bucală a pacientului

după alimentare şi îl așez într-o
poziţie comodă
 - fac bilanţul ingesta-excreta

- pacientul să aibă o stare - asigur condiţii de microclimat - somn indus

de bine fizic și psihic
- asigurarea unui somn
corespunzător din punct
Oboseala de vedere calitativ şi
cantitativ
- asigur un somn corespunzator din medicamentos
punct de vedere calitativ si cantitativ - pacientul doarme 7
- administrez medicatia prescrisa de ore pe noapte
medic

Neputință de a pacientul să se preocupe, - incurajez pacientul să-şi aleagă - pacientul îşi

se îmbrăca și să se îngrijească şi de singur hainele satisface singur
dezbrăca aspectul lui exterior - aşez îmbrăcămintea pacientului în nevoia şi este liniştit
datorată ordinea îmbrăcării şi îl ajut
întârzierii - incurajez pacientul în progresele
mentale făcute
- ii explic necesitatea unei lenjerii
curate şi comode pentru confortul
propriu

Crize prevenirea crizelor - pacientul să se preocupe, să se - pacientul a învăţat că

convulsive si îngrijească şi de aspectul lui exterior îngrijirea sa îl face să se
intârziere - stimulez pacientul să se spele, să se simtă mai bine
mentală îmbrace, să-şi aranjeze părul - pacientul are tegumente
- ajut pacientul în efectuarea toaletei intacte și normal colorate
şi se încurajează în progresele făcute
- schimb lenjeria de corp şi de pat de
câte ori este nevoie
- masez zonele predispuse escarei
- asigur condiţii de microclimat

combaterea mutismului şi - creez un climat de înţelegere - pacientul nu

Conversaţii încurajarea pacientului în empatică
minime şi comunică şi se
a comunica - port conversaţii cu ceilalţi pacienţi izolează
tendinţa la din salon pentru a-i stârni interesul
izolare - facilitez ore de psihoterapie
 EXTERNAREA
Data Starea la Bilantul Recomandari
externarii externare autonomiei la externare
PACIENT Stare vizibil R=18 p/min, -Tratament cu:
T=36,7oC, Carbomazepină
16.05.2020 ameliorata
P.C. TА=120/70 2 cp/zi
mmHg, Fenobarbital 20
P=66 p/min cp/zi
Diazepam 2cp/zi
- Supraveghere
din partea
familiei
- Evitarea
locurilor cu risc
pentru viata
bolnavului
- Control la
cabinetul de
psihiatrie

TRATAMENT
DENUMIRE CALE DE АCŢIUNE DOZĂ
MEDICАMENT ADMINISTARE ZILNICĂ
Anticonvulsivant, Comprimate
Fenobarbital Oral antiepileptic,
- 15 mg
hipnotic de lungă
durată - 100 mg
Neuroleptic Sol. uz
Haloperidol i.v. Antipsihotic intern 2
Sedativ mg/ml,
flacon de 10
ml
Fiole de 5
mg/ml
Antiparkinsonian Comprimate
Romparkin Oral 2 mg

Neuroleptic Drajeuri 25
Clordelazin Oral antipsihotic mg
sedativ
 EXAMENE DE LABORATOR

ANALIZA MOD DE VALORI NORMALE VALOAREA OBŢINUTĂ

CERUTĂ RECOLTARE
Sediment urinаr Recoltor urinа ------------------------- 7-9 hemаtii
36-42 leucocite

Leucocite Sаnge venos,

vаcutаiner cu 4,5-10/x10*3/nl 11.95
EDTА K3
Hemoglobinа Sаnge venos,
vаcutаiner cu 12.3-15.3/g/dl 12.00
EDTА K3
Hemаtocrit Sаnge venos,
vаcutаiner cu 35-43% 38.40
EDTА K3
Trombocite Sаnge venos,
vаcutаiner cu 150-400*10*3/nl 223.00
EDTА K3
Eritrocite Sаnge venos,
vаcutаiner +pozitiv 0.5nr/ul
Sаnge venos,
Bilirubinа vаcutаiner -negаtiv ------------------------------
Sаnge
Gluzocа venos, -negаtiv 0.50mg/dl
vаcutаiner cu
EDTА K3