Sunteți pe pagina 1din 59

CAPITOLUL.

I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA
APARATULUI CARDIOVASCULAR

1.1. Inima
Inima este, din punct de vedere anatomic, un organ musculos, cavitar care pompează ritmic
sângele în corp. Inima, sângele şi vasele de sânge alcătuiesc sistemul circulator, care este
responsabil cu distribuirea oxigenului şi a substanţelor hrănitoare şi eliminarea dioxidului de carbon
şi a altor produse reziduale. Inima reprezintă motorul sistemului circulator. Ea trebuie să
funcţioneze neîncetat deoarece ţesuturile corpului, în special creierul, depind de o aprovizionare
continuă cu oxigen şi substanţe hrănitoare transportate de sânge.
Inima umană are forma unei pere de mărimea unui pumn închis şi este situată în partea
stângă, la circa patru sau cinci centimetri faţă de linia mediană. Este alcătuită în principal din ţesut
muscular care se contractă ritmic
împingând sângele către toate
părţile corpului. Contracţiile încep
în embrion la circa trei săptămâni
de la concepere şi continuă de-a
lungul întregii vieţi a individului.
Muşchiul nu se odihneşte decât
pentru o fracţiune de secundă între
bătăi. Într-o viaţă de 76 de ani
inima va bate de aproape 2,8
miliarde de ori şi va pompa 169 de
milioane de litri de sânge.

1.2. Structura inimii


Inima umană are patru camere. Cele două camere superioare, atriul (auriculul) drept şi stâng,
sunt camerele de primire a sângelui. Acestea colectează sângele adus de vene. Camerele inferioare
ale inimii, ventriculul stâng şi drept, au rolul unor pompe puternice. Ele împing sângele prin artere,
de la inimă către corp.

6
Partea dreaptă şi cea stângă a inimii sunt separate una de cealaltă printr-un perete de ţesut
(sept interventricular). Fiecare pompează sângele printr-un circuit separat de vase: dreapta împinge
sângele sărac în oxigen către plămâni (circulaţia mică), în timp ce stânga îl distribuie pe cel bogat în
oxigen în corp (circulaţia mare). Sângele care se întoarce din organism a cedat mare parte din
oxigen şi s-a încărcat cu dioxid de carbon din ţesuturi. Acesta este colectat de două vene mari, vena
cavă superioară şi vena cavă inferioară, care se varsă în atriul drept al inimii. De aici sângele trece
în ventriculul drept care îl va pompa prin artera pulmonară către plămâni, unde se va reîncărca cu
oxigen şi va elimina dioxidul de carbon. Sângele, bogat acum în oxigen, se întoarce la inimă prin
arterele pulmonare care se varsă în atriul stâng. De aici trece în ventriculul stâng, unde va fi pompat
prin aortă, cea mai mare arteră a corpului. Artere mai mici care se ramifică din aortă distribuie
sângele către diferite părţi ale organismului.

Patru valve interioare împiedică alunecarea inversă a sângelui. Ele se deschid uşor în direcţia
curgerii sângelui şi se închid când acesta împinge în sens invers. Două dintre valve se află între atrii
şi ventricule, cunoscute ca valve atrioventriculare. Valva atrioventriculară dreaptă (tricuspidă) este
formată din trei fâşii de ţesut, în timp ce valva atrioventriculară stângă (bicuspidă sau mitrală) are
numai două. Celelalte două valve sunt situate între ventricule şi artere.

7
Sunt numite valve semilunare, deoarece fiecare este formată din trei fâşii de ţesut în formă
de semilună. Valva semilunară dreaptă, dintre atriul drept şi artera pulmonară, se mai numeşte şi
valvă pulmonară. Cea stângă, dintre ventriculul stâng şi aortă, se mai numeşte şi valvă aortică.
Ţesutul muscular cunoscut ca miocard sau muşchi cardiac este susţinut de un eşafodaj de
ţesut conjunctiv şi formează pereţii camerelor inimii. Atriile au pereţi relativ subţiri în comparaţie
cu ventriculele. Ventriculul stâng are pereţii cei mai groşi – mai mult de un centimetru la o persoană
adultă - deoarece el trebuie să pompeze sângele până la cele mai depărtate celule ale corpului.
Un sac dur, cu pereţi dubli, cunoscut ca pericard, înconjoară inima. Stratul interior al
pericardului, epicardul, se află direct pe miocard. Stratul exterior al pericardului este lipit de osul
pieptului şi de alte structuri din cavitatea toracică şi are rolul de a fixa inima. Între pereţii
pericardului se află un spaţiu îngust umplut cu un lichid apos care împiedică frecarea acestora în
timpul bătăilor inimii.
Suprafeţele interioare ale camerelor inimii sunt căptuşite cu o fâşie subţire de ţesut lucios,
alb - endocardul. Acelaşi tip de ţesut – cunoscut şi ca endoteliu – căptuşeşte şi vasele de sânge ale
corpului, asigurând o curgere uşoară a sângelui şi prevenind formarea de cheaguri în sistemul
circulator.

1.3. Ciclul cardiac

Deşi cele două jumătăţi ale inimii sunt complet separate, ele se contractă la unison,
producând o singură bătaie. Evenimentele care au loc de la începutul unei bătăi până la producerea
următoarei alcătuiesc ciclul cardiac (cu o durată de 0,8 s). Acesta are două faze: diastola (atrială-
0,7 s; ventriculară-0,5 s; generală-0,4 s), când camerele inimii sunt relaxate, şi sistola (atrială-0,1 s;
ventriculară-0,3 s), când camerele se contractă pentru a pune în mişcare sângele. În timpul fazei
sistolice atriile se contractă primele, urmate de ventricule. Această secvenţă asigură mişcarea
eficientă a sângelui din atrii în ventricule şi apoi în artere. Dacă atriile şi ventriculele s-ar contracta
simultan, inima nu ar fi capabilă să pună în mişcare aceeaşi cantitate de sânge la fiecare bătaie.

8
În timpul diastolei atât atriile cât şi ventriculele sunt relaxate, iar valvele atrioventriculare
sunt deschise. Sângele curge din vene în atrii şi de acolo în ventricule. De fapt, mare parte din
sângele care intră în ventricule năvăleşte pur şi simplu în timpul diastolei. Începe apoi sistola pe
măsură ce atriile se contractă pentru a termina umplerea ventriculelor. Apoi se contractă
ventriculele care împing sângele prin valvele semilunare în artere, în timp ce valvele
atrioventriculare se închid pentru a împiedica întoarcerea acestuia în atrii. Pe măsură ce presiunea
din artere creşte valvele semilunare se închid brusc spre a împiedica întoarcerea sângelui în
ventricule. Apoi începe din nou diastola.
Un instrument cunoscut ca stetoscop este folosit pentru a detecta sunetele din interiorul
corpului, inclusiv cele produse de inimă. Sunetele caracteristice ale inimii sunt produse de valve şi
nu de contracţia muşchiului cardiac, mai exact de membranele valvelor care se lovesc la închidere.
Închidere valvelor atrioventriculare, înaintea contracţiei ventriculelor, produce primul sunet, mai
lung şi mai jos. Al doilea este produs la închiderea valvelor semilunare, mai scurt şi ascuţit.
Presiunea sângelui, exercitată asupra pereţilor vaselor în timpul curgerii acestuia, variază de
asemenea în timpul diferitelor faze ale ciclului cardiac. Presiunea în artere este mai mare în timpul
sistolei, când ventriculele se contractă, şi mai mică în timpul diastolei, când sângele pompat în
timpul sistolei ajunge în capilarele corpului. O presiune normală de „120 cu 80” sau „12 cu 8”
înseamnă că presiunea sistolică este de 120 de unităţi (milimetri de mercur), iar cea diastolică este

9
de 80 de unităţi. Presiunea sângelui unei persoane poate creşte pentru perioade scurte în momente
de stres sau la simţirea unor emoţii puternice. Prelungirea acestor perioade sau repetarea lor
constantă (hipertensiunea), poate creşte expunerea unei persoane la atacuri de cord, infarcturi,
afecţiuni ale inimii şi ale rinichilor sau alte probleme.
1.4. Vasele de sânge

Pentru ca trupul nostru sa stea in viata, acesta trebuie sa primească o in mod constant
mâncare si oxigen. In acelaşi timp dioxidul de carbon si alte substanţe produse de celule trebuie
înlăturate din corp.
Sistemul circulator este o reţea de vase care permite inimii sa pompeze sângele prin corp.
Vasele de sânge sunt mici tuburi responsabile cu transportul sângelui peste tot in corp. Sistemul
circulator uman este compus din inima si sistem de vase. Sistemul de vase este format din 3 tipuri
de vase: artere, vene si capilare.
ARTERA - este un vas mare de sânge ce conduce
sânge bogat in oxigen de la inima pana la ţesuturi si
celule ale corpului. Aceste artere se împart in ramuri
mai mici, numite arteriale, care au pereţi musculari, si
care prin contracţie si prin relaxare reglează fluxul
sanguin.
VENELE - sunt vase care transporta sânge sărac in
oxigen câtre inima. Când sângele dă oxigenul
ţesuturilor îşi schimba culoarea in roşu închis si devine
nefolositor pana când nu cedează substanţele de balast
si nu se reîncărcă cu oxigen. Sângele încărcat cu toxine
din capilare, ajunge în venule, care au diametrul puţin
mai mare, apoi in vene, care in sfârşit ajunge in inima.
Peretele interior al venelor este căptuşit cu o mucoasa
care, din loc in loc face cute,numite valvule venoase,
îndrumând sângele numai intr-un singur sens(spre
inima). Aceste valvule opresc scurgerea sângelui
înapoi in jumătatea dreapta a inimii,este pompat prin
arterele pulmonare in capilarele plămânilor, unde
dioxidul de carbon este înlăturat prin respiraţie si se împrospătează cu oxigenul inspirat. Sângele
oxigenat ajunge in partea stângă a inimii, de unde porneşte din nou spre ţesuturi.
CAPILARELE- sunt de mărime microscopică (o sutime de milimetru) si au o buna difuziune. Prin
pereţii lor se face schimbul de oxigen, substanţe nutritive, respectiv dioxid de carbon si substanţe

10
1
de balast. Suprafaţa totala a capilarelor depăşeşte 6000 m², iar volumul lor este atât de mare încât nu
se pot umple toate in acelaşi timp cu sânge.
1.5. Angina pectorală

Angina pectorală de efort este o forma clinica a cardiopatiei ischemice, caracterizata prin
crize dureroase, paroxistice, cu sediu retrosternal, care apar la efort sau la emoţii, durează câteva
minute si dispar la încetarea cauzelor sau la administrarea unor compuşi nitriţi (Nitroglicerina, Nitrit
de amil).
Angina pectorală este durere în piept sau disconfort care apare atunci când o suprafaţă de
muşchiul inimii nu ajunge suficient oxigen-sânge bogat. Angina pectorală se poate simţi ca o
presiune sau o strânge în piept. Durerile, de asemenea, pot să apară la umeri, braţe, gât, maxilar, sau
spate. Se poate simţi ca o indigestie

1.6. Factorii de risc ai bolilor cardiace

Studiile clinice si statistice au identificat diverşi factori care pot mari riscul apariţiei de boli
cardiace. Factorii de risc majori sunt cei care măresc in mod considerabil riscul bolilor
cardiovasculare (ale inimii si  vaselor sanguine).
Ceilalţi factori determina o creşterea a riscului de boli cardiovasculare, dar importanta si
prevalenta lor nu a fost încă stabilita cu exactitate.  Aceştia din urma sunt numiţi si factori de risc
minori. Cu cat sunt mai mulţi factori de risc, cu atât posibilitatea de a dezvolta o boala coronariana
este mai mare. In plus, aceasta posibilitate creste odată cu creşterea nivelului pentru fiecare factor

11
1
de risc. Astfel, o persoana cu un colesterol total de 300 mg/ dl prezintă un risc mai mare decât o alta
cu 245 mg/ dl, deşi toate persoanele al căror colesterol total depăşeşte 240 mg/ dl prezintă un risc
foarte crescut. 
Factorii de risc majori nemodificabili:
- Vârsta
- Sexul (masculin)
- Moştenirea genetica (inclusiv rasa)
Alţi factori care măresc riscul de boli cardiace:
- Stresul
- Consumul de alcool
Factorii de risc majori modificabili:
- Fumatul
- Hipercolesterolemia
- Hipertensiunea arteriala
- Sedentarismul
- Obezitatea
- Diabetul zaharat
1.7. Condiţiile declanşatoare ale bolilor cardiace

Sunt reprezentate de efort, emoţii etc. - impun miocardului un efort suplimentar, deci
necesitaţi suplimentare de O2, dar circulaţia coronariana cu leziuni de ateroscleroză este incapabila
sa-si mărească debitul. Apar astfel o ischemie miocardica acuta, o insuficienta coronariana acuta, cu
acumularea unor produse de catabolism care excita terminaţiile nervoase locale si produc impulsul
dureros (criza de angina).
Simptome:
In evoluţia infarctului miocardic se deosebesc o perioada prodromală, de una de debut, de
stare si de convalescenta.
Perioada prodromala preceda cu câteva zile instalarea infarctului si se caracterizează prin
accentuarea intensităţii, duratei si frecventei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin
apariţia - la un bolnav fără antecedente anginoase - a unor accese de angina pectorala de efort de
mare intensitate. De cele mai multe ori, perioada prodromala lipseşte, debutul fiind brusc, brutal,
adeseori în repaus sau somn. Rareori apare după efort, o emoţie puternica, o masa copioasa, o
hemoragie severa, o tahicardie paroxistica.
Perioada de debut durează 3-5 zile si este cea mai critica, datorita mortalităţii mari si
complicaţiilor numeroase si grave. Durerea, hipotensiunea si febra sunt semnele clinice esenţiale.
Durerea este simptomul cel mai caracteristic. Caracterul, sediul si iradierea sunt similare durerii
anginoase, dar intensitatea este neobişnuit de mare, durează mai multe ore si uneori chiar zile, se
12
1
însoţeşte de o stare de mare anxietate, agitaţie, zbucium si senzaţia de moarte iminenta. Nu se
calmează prin repaus si nitriţi, dar cedează la opiacee.
Angina pectorală în sine nu este o boala. Mai degrabă, este un simptom al unei probleme
cardiace subiacente. Angina este de obicei un simptom al bolii arteriale coronariene (CAD), cel mai
frecvent tip de boală de inimă.
CAD are loc atunci când un material gras numit plăci se acumulează pe zidurile interioare
ale arterelor coronare. Aceste artere transporta oxigen din sânge bogat în inima ta. Atunci când
placa se acumulează în artere, boala se numeşte Ateroscleroză.
Figura A arată o arteră normal cu fluxul de sânge normale. Figura B indică o arteră care
conţine depunerile de placa bacteriana.
Placa determină arterele coronare de a deveni
înguste şi rigide. Fluxul de sânge bogat în
oxigen pentru a muşchiului inimii este redus.
Acest lucru duce la durere şi poate duce la o
atac de cord.

1.8. Ateroscleroza

Tipuri de Angină:
Cele trei tipuri de angină sunt stabile, instabile, şi vasospastică.
Acest lucru se datorează faptului că ele au simptome diferite şi necesită un tratament diferit.
Angina stabilă
Angină pectorală stabilă este cel mai des întâlnită. Aceasta se produce atunci când inima
lucrează mai greu decât de obicei. Angină pectorală stabilă are un model regulat. Dacă ştiţi că aveţi
angină pectorală stabilă, puteţi învăţa să recunoască modelul şi să-l preveniţi, atunci când durerea va
avea loc.
De obicei, durerea dispare în câteva minute după ce staţi în repaus sau luaţi medicamentul
dumneavoastră de angină pectorală.
Angină pectorală stabila nu este un atac de cord, dar poate determina un atac de cord mult
mai probabil în viitor.
Angina pectorală instabilă
Angina instabilă asociază obstrucţia coronariană (prin ruperea plăgilor de aterom), cu reacţia
coronariană spastică .

13
1
CAPITOLUL. II.
FARMACOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

2.1.INTRODUCERE

Aritmiile (disritmiile) reprezintă tulburări în formarea si/sau conducerea impulsului electric


prin cord. Inima bate neregulat, prea repede sau prea
încet. În cazul unei inimii sănătoase,
palpitaţiilecardiace ocazionale sunt rareo ri motiv de
îngrijorare şi nu necesită un tratament medical
special. Dacăsunt deranjante, se va încerca evitarea
cauzei care a determinat apariţia palpitaţiei.
Aritmiile pot apare la persoane care sufera de
boli cardiace, dar pot apare si la persoane fara
bolicardiace. Aritmia rareori pune viata in pericol, dar
poate predispune la diferite afectiuni, cum ar
fiaccidentul vascular cerebral.
1.Bataile cardiace normale sunt controlate prin semnale electrice care pornesc de la nivelul
nodulului sino-atrial. Nodulul sino-atrial este situata in partea de sus a atriului dreptul. Inima este
impartita in patru camere: doua atrii in partea de sus si doua ventricule in partea de jos. Rolul
atriiloreste de a umple ventriculele cu sange si ventriculele propulseaza (pompeaza) sangele catre
plamani sirestul corpului. In mod normal impulsul electric de la nivelul nodulului sino-atrial se
propaga concentric(in pata de ulei) la nivelul atriilor, apoi impulsul electric ajunge la nivelul
nodulului atrio-venricular deunde prin intermediul fascicului His si retelei Purkinje este transmis
ventriculelor. Aritmiile se datoreaza unei anomalii in producerea si transmiterea stimului electric.
Exista diferite forme de aritmii, dar cele care intereseaza ventriculele sunt, in general, mai grave.

2.2.CLASIFICAREA TULBURĂRILOR DE RITM SE POATE FACE DUPĂ DIVERSE


CRITERII.

După mecanismul de producere se deosebesc aritmii prin tulburări în, formarea (generarea)
impulsului (tulburările automatismului), tulburări în conducerea impulsului (blocurile cardiace) şi
fonne mixte (tulburări în formarea si conducerea impulsului).

14
1
Aritmiile se pot produce fără niciun motiv sau pot fi cauzate de un stimul care acţionează
asuprainimii.
Astfel de stimuli pot fi stresul, tutunul, alcoolul, substanţele care inhiba apetitul sau
medicamentele pentru răceală şi tuse care
conţin cofeină sau alţi stimulanţi. Afectarea
arterelor coronare, hipertensiune arterială şi
insuficienţele valvulare cardiace pot slăbi
miocardul, afectându-i funcţia de pompă. Cu
vârsta, se produce slăbirea naturală a inimii,
fapt care poate conduce, deasemenea, la
apariţia aritmiilor. O aritmie se poate produce
şi după un i nfarc t , datorită cicatricii care seformează şi care tulbură circulaţia impulsului electric
de-a lungul inimii. Totodată, anumite medicamente utile în tratamentul afecţiunilor cardiace pot
produce aritmii, ca efect secundar. Glanda tiroidă hiperactivă, dezechilibrul sangvin sau utilizarea
anumitor droguri, precum cocaina, produc, deasemenea, apariţia aritmiilor.
2.Tulburările automatismului se subdivizează în: tulburări în formarea ritmului sinusal (bradicardie
sinusală, tahicardie sinusală etc. ) şi tulburări prin fonnarea ectopica a impulsului (extrasistole,
tahicardie atrială, tahicardie ventriculară etc).
După locul unde apare tulburarea în formarea şi conducerea impulsului aritmiile şi blocurile
se divizează în sinusale, atriale, joncţionale şi ventriculare.
3 Ciofu Carmen,Ciofu E.P.,Dictionar de pediatrie , Ed.Univers Enciclopedic, Bucuresti 1995
4 Ciofu E.P. , Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, Ed.Medicala Amaltea, Bucuresti 1996
Termenul aritmie supraventriculară reuneşte toate tulburările generate pâna la
ramificarea fasciculului His (sinusale, atriale, joncţionale), deci, toate aritmiile cu exceptia celor
ventriculare.Se mai pot deosebi tulburări de ritm cu ritm regulat sau neregulat. În functie de
frecvenţă se evidenţiază tahiaritmii, bradiaritmii şi tulburări de ritm cu alura cardiacă normală
(normosistolice). Se mai evidenţiază aritmii permanente (spre exemplu, forma permanentă a
fibrilaţiei atriale) şi paroxistice (de exemplu, fibrilaţia atrială paroxistică), termenul paroxistic
semnificând instalarea şi oprirea bruscă a unei aritmii (tahicardii).
Orice tulburare de ritm si de conducere prezinta modificari ECG caracteristice, care permit
diagnosticul, astfel ca aceste tulburari sunt definite clinic si ECG.
Cea mai practica clasificare a aritmiilor se bazeaza pe mecanismul de producere, desi nu
exista nici o relatie între etiologie si tipul de aritmie. Aritmiile evolueaza uneori la copii cu cordul
îndemn.Exista pe de alta parte aritmii asimptomatice la copii cu boli cardiace. O parte dintre aceste
aritmii pot deveni letale. Numai utilizarea aparatelor Holter poate aprecia exact impactul aritmiilor
asupra mortalitatii la copil.

15
1
Ritmul cardiac normal este ritmul sinusal în care impulsurile care comanda contractiile
inimii pornesc cu o regularitate remarcabila din nodul sino-atrial cu o frecventa caracteristica, legata
de vârsta si un aspect tipic pe înregistrarile ECG. Ritmul sinusal variaza ca frecventa cu vârsta,
starea de agitatie a copilului (tipat, febra, frica); evaluarea corecta a ritmului sinusal va fi facuta
numai în somn (la sugar).
Pentru declararea ritmului sinusal vor fi îndeplinite criterii clinice si electrice. în mod normal exista
o relatie inversa între frecventa cardiaca si debit/bataie. Ritmurile foarte mari sau foarte mici au
consecinte hemodinamice.
Aritmiile se instaleaza în trei tipuri de circumstante:
1. Modificari ale automatismului centrului sino-
atrial, care constau din accelerari (tahicardie) sau
încetiniri (bradicardie) ale ritmului cardiac, mai rar
inhibarea centrilor superiori de automatism si
intrarea în functie a centrilor inferiori.
2. Aparitia unor centri ectopici de automatism:
- aparitia automatismelor în fibrele miocardice care
în mod normal sunt lipsite de aceasta calitate;
- centri de excitatie patologica, asa numite curente
de frontiera, între zone de miocard afectate si zone
sanatoase sau între doua zone de miocard afectate
în grade diferite.
3. Tulburarile de conducere a impulsului, care se datoresc alterarii transmiterii normale a impulsului
de la atrii la ventriculi. Aritmiile la copil sunt pluri-etiologice, spre deosebire de adult, unde sunt
generate aproape exclusiv de cardiopatia ischemica. Cele mai grave aritmii la copil apar în
cardiomiopatii, boli congenitale de cord, reumatism articular acut si miocardita acuta.
5. Ciofu Carmen,Ciofu E.P.,Dictionar de pediatrie , Ed.Univers Enciclopedic, Bucuresti 1995
Aritmiile sunt împărţite în mai multe categorii, stabilite în funcţie de ritmul bătăilor inimii şi
de locul de origine al anomaliei cardiace. În funcţie de ritmul bătăilor inimii, artmiile se împart în:
1. Bradicardie (ritm cardiac redus)- Bradicardia se produce atunci cand inima bate atat de lent
incat nu poate pompa suficient sange pentru a satisface nevoile organismului. Netratata,
bradicardia poate provoca oboseala excesiva, vertij, ameteli sau lipotimii (lesin) pentru ca nu
ajunge suficient sange la nivelul creierului. Tratamentul acestei aritmii consta in plasarea unui
pacemaker (stimulator electronic) care ajuta inima sa bata normal.
2. Tahicardie (ritm cardiac accelerat)- Tahicardia se produce atunci cand inima bate prea repede.
Exista doua tipuri principale de tahicardii:
• Tahicardii supraventriculare (situate la nivelul atriilor sau nodulului

16
1
atrioventricular)
• Tahicardii ventriculare (situate la nivelul ventriculilor)
3. Fibrilaţie (bătăi cardiace rapide, necoordonate).
4. Fibrilatia ventriculara
Fibrilatia ventriculara este o tulburare grava a ritmului cardiac, caracterizata prin
disparitia oricarei contractii organizate a ventriculelor, inlocuita printr-o tremulatie
ventriculara (contractii localizate anarhice si ineficace). O fibrilatie ventriculara
poate sa fie observata ca urmare a unui infarct miocardic sau a unei alte cardiopatii
sau chiar ca o complicatie a unei electrocutari.
Fibrilatia ventriculara provoaca ooprire cardiocirculatorie responsabila de o pierdere a
constientei side o stare demoarte aparenta. Diagnosticul, evocat pe baza starii subiectului, trebuie sa
fieconfirmat prin electrocardiograma, practicata imediat dupa internarea de urgenta.
Tratamentul de urgenta consta in defibrilare (soc electric extern), destinat sa
regularizeze contractiile cardiace.
1. Fibrilatia atriala
În funcţie de locul în care s-a produs anomalia, aritmiile pot fi:
a)Aritmii atriale (îşi au originea la nivelul camerelor cardiace superioare);
b) Aritmii supraventriculare (se produc la nivelul camerelor inferioare ale inimii).
Aritmiile supraventriculare cu potential letal la copii sunt:
a) Sindromul sinusului bolnav (sick sinus syndrome)
Bradicardia poate fi cauzata
de o afectiune a nodulului sinusal
(stimulatorul natural al inimii),ceea
ce face ca inima sa bata prea lent.
Unele medicamente pot, de
asemenea, provoca sau
agrava bradicaridia. Boala
nodulului sinusul poate fi tratata cu
medicamente aritmice sau cu
ajutorul pace-maker-ului (stimulator electronic).
b) Tahicardia supraventriculara
c) Fluîter atrial
Este exceptional in pediatrie. Excitatia se produce nivel ventricular , intr-un foacar
ectopic , unic care descarca o frecventa de 200-300/min.ECG inregistreaza o unda sinusoidala
regulata. Undele P lipsesc , iar complexele QRS sunt inlocuite de o succesiune regulata de unde
largite, uneori crosetate. Complexele ventriculare sunt aberante. Din cauza frecventei umplerea

17
1
ventriculara este incompleta si nu exista debit ventricular eficace.
Insuficienta cardica se instaleaza rapid mai ales ca sufera si iragitia coronariana. Se nasc si
se cuse ventriculare haotice, stimulii luand nastere din multiple focare ectopice ventriculare. Pe
ECG nu exista interval PR , ci o activitate ventriculara haotica, cu ineficacitatea homodinamica
completa, care conduce rapid la moartea bolnavului. In acest caz s-a instalat fibrilatia ventriculara ,
considerata cea mai grava tulburare de ritm imaginabila. Se incearca cardioversia , de obicei
ineficace.
d) Fibrilatie atriala
Aceasta forma de tahicardie
se produce in cazul in care activitatea
electrica a atriilor este dezorganizata
si foarte rapida. Stimulul electric
stimuleaza atriile la intamplare si cu
o frecventa foarte mare, provocand
contractii foarte rapide ale
ventriculilor care vor functiona ineficient.
Desi,deobicei, nu pune viata in pericol, bataile nere gulate si dezorganizate ale ventriculilor
pot provoca ameteli sau palpitatii. Daca aceasta problema persista creste riscul de accidente
vasculare cerebrale, pentru ca sangele stagneaza in atrii cu formarea de cheaguri ce pot migra de la
inima la creier cu producerea unui accident vascular cerebral.Aceasta este o malformatie
congenitala (prezenta de la nastere). Cele mai multe persoane cu sindrom WPW duc o viata normala
si multi nu au simptome sau episoade de tahicardie. Cu toate acestea,sindromul WPW poate
provoca contractii cardiace foarte rapide, frecventa poate sa ajunga pana la 240 de batai pe minut.
Dintre simptomele sindromului WPW cele mai frecvente sunt palpitatiile, respiratie dificila si
scurta, lesin si angina pectorala (dureri toracice). Cu toate ca aceasta boala este prezenta de la
nastere, simptomele apar frecvent la maturitate.
Tahicardia paroxistică
Este disritmia (aritmia) caracterizată prin frecvenţă cardiacă sporită, instalare bruscă,
durată variabilă (de la minute până la zile şi săptămâni), sfârşit brusc şi tendinţă de repetare a
acceselor la intervale variabile de timp.
Esentialul in cardiologie de Habert, Ralph, Ed. Farma Media,2011
Tahicardia paroxistică care apare în ventriculi este denumită tahicardic ventriculară. Dacă ea
este generată în atrii sau în tesutul jonctiunii atrioventriculare, tahicardia se numeşte
supraventriculară.
Tahicardia paroxistica supraventriculara (TPSV)
Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV) se observă la pacienţii de toate vârstele:

18
1
nou- nâscuti, copii, adulţi, vârstnici. Adesea, în afară de această disritmie pacienţii nu au alte
afectiuni cardiovasculare sau alte boli. La altii TPSV apare pe fundalul unei cardiopatii (valvulare,
aterosclerotice, tireotoxice, hipertensive etc.), spre exemplu, ea se înregistrează la 3-8% cazuri de
infarct miocardic acut. TPSV este aritmia cea mai frecventă la bolnavii cu sindromul Wolf-
Parkinson-White şi alte forme de preexcitatie ventriculară.
Unii pacienţi semnalează relatia dintre declanşarea paroxismului şi astfel de factori ca:
surmenaj fizic şi emotional; abuz de cafea, tutun, alcool; hiperventilaţie; schimbarea pozitiei
corpului;deglutiţie, inspir adânc.
Paroxismele au debutul si sfârşitul brusc. Pacientii acuză, de obicei, accese de palpitaţii
rapide şi regulate, uneori însoţite de dispnee, vertij, nelinişte. Durata accesului este diferită
(secunde-minuteore,rareori săptămâni). Oprirea (spontană sau după probele vagale) este bruscă şi
adesea urmată de o emisie abundentă de urină ("urina spastica"), datorată hipersecreţiei de hormon
natriuretic atrial secundară dilatatiei atriale.
În caz de aparitie a TPSV la o persoană cu cardiopatie organică, accesele prelungite (în
special cu frecventa cardiacă mare) pot produce angină pectorală, staza pulmonară sau agravarea
insuficientei cardiace globale, prăbuşirea TA (creşte lucrul cordului şi se scurtează perioada de
umplere diastolică).
Deseori paroxismele sunt foarte scurte şi infrecvente, deaceea pacientul nu este văzut de
doctor la moment. Examenul clinic în paroxism arată ritm regulat cu frecvenţă accelerată între 150
şi 24.
Probele vagale (în special masajul sinusului carotidian) pot întrerupe tahicardia. Dacă nu se
opreşte tahicardia, alura nu se micşorează.
Tahicardia paroxistica supravenlriculara (TPSV). Este una dintre cele mai frecvente tipuri de
aritmii întâlnite la copil, inclusiv la sugar si chiar la nou nascut (în acest caz debutul este de obicei
intrauterin si diagnosticul se face prenatal prin echocardiografie fetala). Se caracterizeaza clinic prin
ritm cardiac foarte regulat si foarte rapid (peste 200-250 batai/minut). Impulsul ia nastere într-un
centru ectopic situat supra ventricular9. Debutul este brusc si este perceput de bolnav (pentru sugari
de catre anturaj). ECG înregistreaza un ritm rapid foarte regulat, cu complexe QRS normale, unda P
exista, dar are forma anormala, (impulsul ia nastere într-un focar ectopic). Din cauza scurtarii
extreme a diastolei undele T si P formeaza adesea o unda unica, complexele QRS, de morfologie
normala, pot fi urmate de subdenivelare ST si unda T negativa, sugerând suferinta miocardica
ischemica (irigatie miocardica deficitara în timpul diastolei foarte scurte).
Daca focarul ectopic este situat jonctional stimularea atriilor se face retrograd si undele P
inversate pot fi situate imediat înaintea sau dupa complexul QRS (care pastreaza morfologie
normala).

19
1
De fapt nu este esential sa diferentiem tahicardia paroxistica atriala de cea jonctionala
deoarece ambele au aceeasi semnificatie patologica si se trateaza identic.

2.3.DATE EPIDEMIOLOGICE

Frecventa difera in functie de grupele de varsta asadar difera de aridmiile adultului prin:
-incidenta mai redusa
-Cantitativ:frecventa cardica de 150b/min la nou nascut este normala dar la adult este tahicardie
supraventriculara;
-Calitativ:AV de 300/min la copii este relativ bine tolerata cateva ore de miocardul copilului in timp
ce la adult conduce rapid catre sincopa.
Aparitia unei crize de TPSV in copilarie este posibila la una dintre urmatoarele trei categorii
de bolnavi:
a) Sugari sub vârsta de 4 luni (inclusiv nou nascuti, la care TPSV debuteaza de fapt intrauterin), mai
frecvent la copiii de sex masculin, cu cord clinic indemn, cu o frecventa de 0,4% din totalul
aritmiilor.
Debutul este brutal si nu totdeauna sesizat de familie, dar prelungirea crizei peste 24 de ore
favorizeaza aparitia semnelor de insuficienta cardiaca hipo-diastolica. Sugarul devine extrem de
agitat, anxios, palid,transpira, are extremitati reci, este dispneeic, foarte tahicardie si are
hepatomegalie (ficatul palpabil la 4-5 cm sub rebordul costal). Anorexia este cvasi-totala si frecvent
copilul este febril, ceea ce îndreaptaatentia medicului catre o afectiune infectioasa. Radiografia
cardiopulmonara obiectiveaza cardiomegalia,iar pe ECG se înregistreaza un traseu tipic.
b) Copiii trecuti de vârsta de 1 an pot face crize de TPSV pe cord sanatos sau daca sufera de boli
congenitale de cord, anomalia Ebstein fiind cea mai reputata în a favoriza aritmia, dilatatia enorma
a atriului drept, caracteristica acestei malformatii congenitale, fiind un factor favorizant. Mai rar
rabdomio-sarcomul atrial este la originea crizei. Copilul prezinta crize de pierdere a constientei,
varsaturi, dureri abdominale si febra; decompensarea cardiaca nu se mai instaleaza asa de usor ca la
sugari. Aceste cazuri au o mare tendinta de recidiva a crizei si presupun mentinerea îndelungata a
unui tratament medicamentos profilactic (amiodarona).
c) Copiii care au sindrom Wolf-Parkinson-White (WPW), fara nici o predominanta de sex sau
vârsta, au o mare tendinta de a prezenta crize de TPSV. WPW este cel mai cunoscut dintre
sindroamele de preexcitatie ventricular. Ar putea fi încadrat în boli cu tulburare de conducere
intracardiaca a impulsului,care nu genereaza însa încetinirea impulsului, ci accelerarea acestuia.
In majoritatea cazurilor, existenta diferentelor functionale in conducerea si refractibilitatea nodului
AV sau prezenta unui fascicul AV accesor reprezinta substratul producerii TPSV (denumita anterior
tahicardie paroxistica atriala). Studiile electrofiziologice au demonstrat ca mecanismul ce sta la
baza majoritatii TPSV este reintrarea (ura 231-5). La copii mecanismele electrofiziologice de
20
2
producere al TPSV sunt:automatismul crescut,reintrare,mecanismul declansator(triggered).Asadar
sunt mai multe entitati clinice si/sau elecrofiziologice:-tahicardia atriala ectopica
-tahicardia atriala multifocala
-tahicardia prin reintrare nodala atrio ventriculara
-tahicardia prin reintrare via WPW
-tahicardia prin reintrare via caii accesorii ascunse
Reintrarea a fost localizata la nivelul nodului sinusal, atriului, nodului AV sau exista un
macrocircuit cu conducere anterograda prin nodul AV si retrograda printr-o cale accesorie. O astfel
de cale accesorie poate conduce si in sens anterograd, in acest caz fiind prezent sindromul Wolff-
Parkinson-White (WPW). Atunci cand calea accesorie se manifesta numai prin conducere
retrograda este denumita cale accesorie ascunsa (ura 23\\-5B). in aceste cazuri, aspectul
complexului QRS in timpul ritmului sinusal este normal. In absenta sindromului WPW, reintrarea
in nodul AV sau printr-o cale AV accesorie ascunsa reprezinta mecanismul de producere a peste
90% din TPSV.
2.4.TAHICARDIA PRIN REINTRARE IN NODUL AV

Nu exista o predispozitie legata de varsta sau de o


anumita afectiune in producerea acestei
tahicardii, cea mai frecventa cauza de tahicardie
supraventriculara. Totusi, ea a fost mai frecvent obserta la
femei. Se prezinta ca o tahicardie cu complexe QRS inguste,
cu un ritm regulat, cu o frecventa fiind intre 120 si 250 batai
pe minut. EA care initiaza aritmia se asociaza aproape
intotdeauna cu un interval PR prelungit. Undele P retrograde
pot fi absente, incluse in complexul QRS sau apar ca distorsiuni ale partii terminale a complexului
QRS.TPSV prin reintrare in nodul poate fi initiata si oprita prin extrasistole atriale.
Debutul tahicardiei se asociaza aproape intotdeauna cu alungirea intervalului PR datorat
intarzierii marcate a conducerii in nodul AV (alungirea intervalului AH) care urmeaza unei EA care
este critica pentru producerea aritmiei. Alungirea brusca a interlului AH concorda cu teoria celor
doua cai de la nivelul nodulului AV: (1) o cale beta (rapida), cu conducere rapida si perioada
refractara lunga,(2) o cale alfa (lenta), cu conducere lenta si perioada refractara scurta12.
In timpul ritmului sinusal se manifesta numai conducerea pe cale rapida, rezultand un interl
PR normal.Extrastimulii atriali cu un interl de cuplaj critic sunt blocati pe calea beta datorita
perioadei lor refractare mai lungi si sunt condusi lent pe cale alfa. In cazul cand conducerea pe calea
alfa este suficient de lenta pentru a permite caii beta sa iasa din perioada refractara prealabila, urma
un singur ecou atrial sau o tahicardie sustinuta. Sustinerea reintrarii in nodul AV necesita existenta
unui echilibru critic intre viteza de conducere si perioadele refractare din interiorul nodului AV.
21
2
Actirea atriala retrograda si cea ventriculara anterograda se produc simultan, explicand de ce undele
P pot sa nu fie vizibile pe ECG de suprafata.
Caractere clinice Reintrarea AV nodala poate produce palpitatii, sincope si insuficienta
cardiaca,in functie de frecventa si durata aritmiei si de prezenta si severitatea bolii cardiace de fond.
Hipotensiunea si sincopa se pot produce prin disparitia brusca a contributiei atriale la
umplerea ventriculara, acest lucru putand duce si la o importanta crestere a presiunii atriale, la edem
pulmonaracut si la scaderea umplerii ventriculare. Contractiile atriale simultane cu cele ventriculare
pot produce unde a ample cu fiecare bataie a inimii.

22
2
CAPITOLUL III.
ANTIARITMICELE

3.1.GENERALITĂȚI

Antiaritmicele sunt medicamente utile atât în tratamentul cât şi în profilaxia aritmiilor


cardiace. Acţiunea acestor preparate se datoreşte înlăturării unor dereglări ale automatismului sau a
conducerii la nivelul inimii.
Cauzele aritmiilor sunt diverse – ischemia miocardică, valvalopatiile cardiace, dereglările
echilibrului hidroelectrolitic, intoxicaţiile cu substanţe chimice, afecţiunile endocrine şi infecţioase.
Aritmiile cardiace apar aproximativ la 25% din bolnavii trataţi cu digitalice, la 50% din bolnavi în
timpul anesteziei generale, la circa 80% din pacienţii cu infarct miocardic acut. Aritmiile pot
diminua debitul cardiac iar în unele cazuri pot duce la dereglări periculoase a activităţii cardiace
până la fibrilaţie ventriculară şi moarte subită.
Mecanismele aritmogenezei
I. Aritmii prin tulburări în generarea impulsului.
1. Mecanism de automatism normal
a) Insuficienţa automatismului normal (bradicardia sinusală)
b) Creşterea automatismului nodului sinusal (tahicardia sinusală)
2. Mecanism de automatism anormal (din fibrele Purkinje sau miocardul ventricular etc.,
exemplu – ritmul ventricular accelerat).
3. Activitate de automatism declanşată (triggered).
a) Postdepolarizare precoce (în faza a 3 a repolarizării, este favorizată de bradicardie,
hipokaliemie, de unele antiaritmice care prelungesc durata potenţialului de acţiune)
b) Postdepolarizare tardivă (în faza a 4, diastolică, este favorizată de ischemia miocardică,
catecolamine, glicozidele cardiace care cresc disponibililul de ioni de calciu în celulele miocardice).
4. Parasistolia (focar ectopic de automatism în jurul căruia se formează o zonă de excitabilitate
redusă printr-o interacţiune electronică cu modularea centrului parasistolic de către bătăile sinusale).
II. Aritmii prin tulburări în conducerea impusului.
1. Bloc unidirecţional sau bidirecţional fără mecanism Re-entry.
2. Bloc unidirecţional cu fenomenul Re-entry.

23
2
3. Reflectare (o formă particulară de reintrare ce apare printr-un mecanism de întârziere a
conducerii unui impuls într-o zonă limitată, cu revenirea acestuia înapoi la punctul de plecare).
4. Conducere ascunsă (un fenomen mai bine cunoscut în fibrilaţia atrială în zona AV,
explicând neregularitatea ritmului ventricular).
III. Aritmii prin tulburări asociate de generare anormală a impulsului cu tulburări de conducere
(interacţiuni între dereglările de automatism şi conducere cu blocuri de întrare şi ieşire, supresie a
conducerii etc.).
Cunoaşterea mecanismului de producere a aritmiilor şi a mecanismului de acţiune a
antiaritmicelor presupune cunoaşterea proceselor electrofiziologice din miocard.
Electrograma celulară la nivelul unei fibre miocardice Purkinjc şi principalele micşcări
ionice care caracterizează evoluţia potenţialului transmembranar.

Faza 0 – depolarizarea rapidă (sistolică) – influx rapid de ioni de sodiu prin canalele mebranare
rapide.
Faza 1 – repolarizarea rapidă iniţială – inactivarea canalelor de sodiu, eflux de ioni de potasiu.
Faza 2 – de platou – influx de calciu compensat printr-un eflux rectificant de ioni de potasiu.
Faza 3 – repolarizarea rapidă terminală – inactivarea canalelor de calciu, eflux al ionilor de potasiu.
Faza 4 – potenţialul de repaus (corespunde diastolei) e menţinut prin intervenţia pompei ionice care
transportă activ ionii de sodiu împotriva gradientului de concentraţie. Calciul este eliminat prin
schimb cu sodiul extracelular. La sfârşitul fazei a 4 ore loc un influx lent de ioni de calciu şi sodiu
care determină depolarizarea lentă diastolică.
În repaus (în diastolă) celulele miocardice au un potenţial transmembranar negativ de –80,
-90 mv, cauzat de concentraţia inegală intra- şi extracelulară a ionilor. În spaţiul extracelular
concentraţia ionilor de sodiu este mai mare, în spaţiul intracelular – a ionilor de potasiu. Principalul
mecanism care menţine gradientul este pompa pentru sodiu – Na+ K+ ATP-aza. Canalele pentru
sodiu sunt închise, însă anumite canale pentru potasiu sunt deschise, asigurând un flux de potasiu
rectificator care face ca potenţialul membranar de repaus să fie apropiat de potenţialul de echilibru
pentru potasiu, a cărui valoare este de – 96 mv.

24
2
Excitaţia provocată (de către unda de depolarizare) sau spontată (când depolarizarea
diastolică spontană depăşeşte pragul critic) determină deschiderea canalelor de sodiu cu influxul
masiv al sodiului şi cu deplasarea potenţialului transmembranar spre valoarea de echilibru pentru
Na+ (+65 mv). Acest influx de sodiu determină depolarizarea rapidă care iniţiază potenţialul de
acţiune şi care corespunde fazei 0 pe eleccelulară. În urma depolarizării, potenţialul membranar
atinge valorile +20 +30 mv. Canalele sodiului trec apoi în stare inactivă.
Influxul sodiului din faza 0 determină deschiderea anumitor canale de potasiului, prin care
are loc un eflux de ioni de potasiu cu consecinţe repolarizante şi care constituie faza 1 de
repolarizare. Deoarece aceste canale trec repede în stare inactivă, urmează faza a 2 a repolarizării
(de platou) în care se produce o deschidere a canalelor pentru calciu. Influxul de calciu are tendinţă
depolarizantă dar el este compensat printr-un eflux rectificant de potasiu, în consecinţă potenţialul
membranar nu se schimbă.
În faza a 3 canalele de calciu sunt inactivate, continuă efluxul de potasiu care determină
repolarizarea până la atingerea valorilor potenţialului de repaos (-80 –90 mv). În faza a 4 intervine
pompa ionică (Na+ K+ ATP-aza mmebranară) care prin transport activ şi facilitarea schimbului de
ioni contribuie la translocarea inversă a ionilor de Na+ K+ Ca++.
Proprietăţile electrofiziologice ale celulelor care posedă automatism propriu din nodul
sinusal, nodul AV, sistemul His-Purkinje (celulele “P”, cu răspuns lent) diferă întrucâtva de
proprietăţile electrofiziologice ale celulelor miocardice cu răspuns rapid. Voltajul membranar al
celulelor cu răspuns lent este de circa -60 mv. Îndată după terminarea fazei a 3, datorită creşterii
progresive a permeabilităţii membranare pentru sodiu, calciu şi influxului acestor ioni în celule
conform gradientului de concentraţie, se produce o depolarizare spontană lentă. Concomitent, scade
permeabilitatea pentru potasiu cu micşorarea consecutivă a curentului repolarizant de potasiu. Cînd
atinge pragul critic, depolarizarea lentă diastolică declanşează spontan potenţialul de acţiune.
Amplituda depolarizării şi viteza depolarizării la aceste celule sunt mai mici.
Influenţele vegetative ajustează frecvenţa descărcărilor în modul sinusal în dependenţă de
necesităţile fiziologice. Stimularea simpatică şi catecolaminele cresc viteza depolarizării diastolice
şi provoacă tahicardie. Parasimpaticul diminuiază viteza depolarizării diastolice cu bradicardie
consecutivă.
Electrograma celulară la nivelul celulelor cu răspuns lent (P)
(nodul sinusal, nodul AV)
Conducerea impulsului în miocard depinde de viteza maximă a depolarizării sistolice (faza
0) şi de amplitudinea potenţialului de acţiune. Cu cît viteza depolarizării sistolice şi amplitudinea
depolarizării sunt mai mari cu atît conducerea este mai rapidă.
Capacitatea membranei celulelor miocardice de a răspunde la impulsul propagat constituie
responsivitatea membranară.

25
2
Celulele miocardice excitate, depolarizate, sunt inexcitabile, refractare la altă excitaţie.
Perioada refractară efectivă corespunde duratei potenţialului de acţiune şi este inervalul de la
începutul depolarizării până la momentul apariţiei unui răspuns la un stimul. Viteza conducerii,
responsivitatea membranară şi durata perioadei refractare sunt parametri echilibrul cărora asigură
funcţionalitatea normală a miocardului.
Tratamentul curativ şi profilactic corect al aritmiilor cardiace presupune mai multe etape:
1. Diagnosticul exact al aritmiei.
2. Identificarea factorilor etiologici, favorizaţi şi precipitanţi ai aritmiei.
3. Cunoaşterea mecanismelor electrofiziologice ale aritmiei (în măsura posibilităţilor).
4. Stabilirea scopului terapiei şi a metodei terapeutice optime.
5. Selectarea antiaritmicului prioritar (de elecţie) după criteriile eficacităţii, inofensivităţii.
6. Cunoaşterea efectelor electrofiziologice şi farmacologice ale antiaritmicului selectat.
7. Prevenirea şi combaterea efectelor adverse a medicaţiei antiaritmice.
8. Determinarea eficienţei clinice.
3.2.Clasificarea antiaritmicelor

Clasa I. Blocantele canalelor de sodiu (include 3 subclase, în funcţie de timpul de recuperare


a canalelor blocate).
Clasa I A: (timpul de recuperare a canalelor blocate de sodiu între 300 milisecunde şi 1500
milisecunde) chinidina, procainamida, disopiramida, aprindina, imipramina, ajmalina, lorajmina,
prajmaliul bitartrat.
Clasa I B: (timpul de recuperare a canalelor blocate de sodiu  300 milisecunde) lidocaina,
tocainida, mexiletina, fenitoina.
Clasa I C: (timpul de recuperare a canalelor de sodiu blocate  1500 milisecunde) flecainida,
encainida, lorcainida, moracizina, propafenona.
Clasa II. Blocantele Beta-adrenergice:
a) Neselective: propranolol, pindolol, timolol, sotalol.
b) Selective : metoprolol, acebutolol, alprenolol, atenolol.
Clasa III. Preparatele care prelungesc perioada refractară efectivă şi potenţialul de acţiune:
amiodarona, ibutilida, sotalolul, bretiliul tosilat.
Clasa IV. Blocantele canalelor de calciu: bepridilul, verapamilul, galopamilul, diltiazemul.
Blocantele canalelor de sodiu

3.2.1.Clasa I. A (grupa chinidinei). Mecanism de acţiune, proprietăţi farmacodinamice:

Preparatele din această grupă de antiaritmice blochează influxul ionilor de sodiu în celulele
căilor de conducere în fazele 0 şi 4 având ca consecinţă unele efecte electrofiziologice directe.

26
2
Sub acţiunea antiaritmicelor se reduce depolarizarea diastolică, creşte pragul de declanşare a
potenţialului de acţiune (spre o) cu inhibarea automatismului miocardic; scade viteza depolarizării
sistolice, se micşorează amplituda potenţialului de acţiune, scade responsivitatea membranară cu
încetinirea procesului de conducere; se prelungeşte repolarizarea, se măreşte durata potenţialului de
acţiune.
Perioada refractară efectivă se lungeşte datorită încetinirii proceselor de depolarizare şi
repolarizare. Lungirea perioadei refractare efective contribuie la limitarea frecvenţei stimulilor care
se propagă. Încetinirea conducerii contribuie la limitarea transmiterii ritmurilor înalte atriale spre
ventricule în caz de tahiaritmii supraventriculare la nivelul nodului atrioventricular. În aritmiile ce
apar prin mecanismul “Re-entry” efectul benefic se manifestă în transformarea blocului
unidirecţional în bloc bidirecţional.
Antiaritmicele din această grupă sunt eficiente în aritmiile cauzate de dereglări ale
automatismului şi conducerii şi fiindcă acţionează toate regiunile inimii ele au acţiune antiaritmică
în aritmiile supraventriculare şi ventriculare.
Unele preparate posedă proprietăţi M-colinoblocante, împiedicând transmiterea impulsurilor
parasimpaticului asupra inimii. Acest fapt, într-o oarecare măsură antagonizează acţiunea
deprimantă directă efectuată prin mecanismele descrise mai sus. Chinidina, ca şi alte preparate din
această grupă (procainamida, disopiramida) micşorează contractilitatea miocardului.
Modificările electrofiziologice şi efectele farmacodinamice produse de antiaritmice clasei I.
A au şi unele particularităţi în funcţie de preparat.
Chinidina nu modifică timpul de conducere intraatrial, măreşte moderat perioada refractară a
atriului, nu influenţează semnificativ conducerea şi perioada refractară în nodul atrioventricular.
Încetineşte conducerea, măreşte mult perioada refractară în sistemul His-Purkinje şi în căile
accesorii de conducere, diminuează marcat tendinţa de descărcare spontană şi respectiv
automatismul în ventricule. Are activitate anticolinergică semnificativă în zona AVcare poate
depăşi acţiunea deprimantă directă fiind uneori cauză de tahicardie şi de facilitare a conducerii
atrio-ventriculare.
Chinidina posedă şi acţiune alfa-adrenoblocantă care sumându-se cu acţiunea
vasodilatatoare directă poate cauza hipotensiune arterială. La doze mari, mai ales la administrare
parenterală are acţiune inotrop-negativă.
Procainamida. Efectele electrofiziologice ale procainamidei sunt similare celor ale
chinidinei: scăderea automatismului, diminuarea excitabilităţii, încetinirea conducerii, prelungirea
perioadei refractare efectele. Procainamida diminuiază marcat conducerea intraventriculară,
deprimă contractilitatea miocardică, provoacă vasodilataţie periferică datorită acţiunii
ganglioplegice. Efectul antimuscarinic este mai puţin intens ca la chinidină.

27
2
Disopiramida. Efectele disopiramidei sunt asemănătoare cu cele ale chinidinei. Acţiunea
anticolinergică este mai marcată, antagonizând în mare măsură acţiunea deprimantă directă.
Disopiramida provoacă o creştere moderată a perioadei refractare în atrii şi nodul atrioventricular,
în prezenţa tulburărilor de conducere încetineşte conducerea în sistemul His-Purkinje.
prindina prelungeşte timpul de conducere în atrii, nodul atrioventricular şi mai ales în sistemul His-
Purkinje, măreşte perioada refractară în nodul atrioventricular şi fasciculul accesoriu la bolnavii cu
sindromul WPW.
Ajmalina prelungeşte timpul de conducere la nivelul atriilor, nodului atrioventricular şi mai
ales în sistemul His-Purkinje. De asemenea este prelungită perioada refractară a fasciculului
accesoriu la pacienţii cu WPW.
Lorajmina şi prajmaliul bitartrat sunt antiaritmice cu proprietăţi asemănătoare ajmalinei.
Imipramina este un antidepresiv ticiclic ce posedă şi proprietăţi antiaritmice. Efectele
electrofiziologice sunt asemănătoare ca la chinidină, ca şi disopiramida are acţiune anticolinergică
marcată.
Farmacocinetica antiaritmicelor din grupa chinidinei
Chinidina se absoarbe bine din tubul digestiv, având o biodisponibilitate de 71-80%. Se
leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 87%. Este în mare parte metabolizată în ficat,
formând şi metaboliţi activi (3-hidroxichinidina are o potenţă antiaritmică similară chinidinei). Se
elimină prin filtrare glomeruralară şi secţie tubulară, inclusiv parţial şi sub formă neschimbată
(18%). Timpul mediu de înjumătăţire este de 6,2 ore.
Procainamida se absoarbe bine la administrare orală având o biodisponibilitate de 75-83%.
Se leagă puţin de proteinele plasmatice (16%). Se metabolizează parţial. Metabolitul principal N-
acetil procainamida are acţiune antiaritmică asemănătoare preparatelor din clasa III. Acumularea
excesivă a acestui metabolit în tratamentul cu procainamidă poate provoca apariţia “torsade de
pointes”. Enzima responsabilă de metabolizarea procainamidei este N-acetiltransferaza. Unii
indivizi acetilează repede procainamida acumulând concnetraţii mari de N-acetilprocainamidă.
Procainamida, (pînă la 67% sub formă neschimbată) şi metabolitul său se elimină prin rinichi.
Timpul de înjumătăţire al procainamidei este de 3-4 ore, al metabolitului – mai mare.
Disopiramida se absoarbe bine din tubul digestiv având o biodisponibilitate în jurul la 80%.
Proporţia de legare cu proteinele plasmatice este dependentă de doză fiind în jurul a 30% la
concentraţia terapeutică a preparatului. Se metabolizează parţial, fiind eliminată cu urina (50-55%
sub formă neschimbată). Timpul de înjumătăţire mediu – 6 ore.
Aprindina. Administrată oral se absoarbe bine, se leagă de proteine 85-90%, este metabolizată în
ficat în proporţie de 85% şi este eliminată în principal prin urină (65%) şi scaun (35%).
Indicaţii pentru administrare:

28
2
Tahiaritmii supraventriculare (extrasistolii, fibrilaţie şi fluter atrial, tahicardii paroxismale).
Tahiaritmii ventriculare (extrasistolii, tahicardii paroxismale). Preparatele cu acţiune,
anticolinergică trebuie administrate cu prudenţă la bolnavii cu tahicardii paroxismale şi bolnavii cu
WPW.
Contraindicaţii:
Insuficienţă cardiacă gr. III – IV NYAA.
Bloc atrioventricular gr. II.
Şoc cardiogen, stare de lipotimie.
Aritmii cauzate de intoxicaţii cu digitalice.
Idiosincrazie la preparat (chinidina, procainamida).
Bloc de ramură (ORS  0,12 sec.).
Prudenţă în stări hipotensive.
Reacţii adverse: dereglări dispeptice – diminuarea apetitului, greaţă, vomă, diaree. Dereglări
de conducere atrioventriculară, intrerventriculară. Hipotensiune arterială (chinidina, procainamida).
Agravarea insuficienţei cardiace (disopiramida).
Efecte atropinice – uscăciune în cavitatea bucală, dereglări de vedere, dereglări a micţiunii
(disopiramida ş.a.). Reacţii alergice (chinidina, procainamida). Sindrom lupoid (procanamida).
Acţiune neurotoxică (ameţeli, cefalee).
Interacţiuni medicamentoase a unor antiaritmice
Chinidina ,Fenitoina, fenobarbitalul, rifampicina,Sporesc metabolizarea chinidinei prin
inducţie enzimatică, diminuându-i şi scurtîndu-i efectul.Cimetidina, propranololul Diminuiază
clearance-ul chinidiniei Digoxina, digitoxina.Creşte concentraţia glicozidelor tonicardiace cu
sporirea riscului reacţiilor adverse.Nifedipina Diminuarea concnetraţiei în plasmă a chinidinei
Anticoagulantele indirecte (derivaţii cumarinici) Creşte efecul anticoagulantelor şi riscul
apariţiei hemoragiilor.Procainamida Preparatele anticolinergice (atropina ş.a.), antihistaminice Se
intensifică efectele atropinice cu dereglări gastrointestinale până la ileus intestinal.
Preparatele antihipertensive (la adm.lor i/v) Interacţiune aditivă hipotensivă
Pimozidul Intensificarea aritmiilor, alungirea intervalului Q-T pe electocardiogramă.
Disopiramida Alcoolul (în doze moderate, mari) Poate contribui la apariţia hipoglicemiei
sau hipotensiunii arteriale ca consecinţe a interacţiunii aditive
Antidiabeticele orale, insulina Creşte acţiunea hipoglicemică a prpeparatelor
antidiabetice în urma efectului aditiv hipoglicemic
Inductorii enzimelor microzomiale hepatice Diminuarea concnetraţiei disopiramidei în
plasmă cu diminuarea efectului
Preparatele anticolinergice Se intensifică efectele atropinice în urma sumării acţiunii
anticoliergice.

29
2
3.2.2.Clasa I. B (grupa lidocainei)

Mecanismul de acţiune, proprietăţi farmacodinamice. Preparatele din această grupă


blochează canalele membranare rapide pentru sodiu, dar disociază foarte repede de locurile de
legare din aceste canale (timpul de refacere a premeabilităţii canalelor este  0,3 secunde). Aceasta
face ca blocarea să fie operantă numai când miocardul este depolarizat sau în condiţii de tahicardie
când fibrele miocardice se descarcă cu o frecvenţă mare. În aceste condiţii creşte disponibilul de
canale sensibile la blocare.
Prin acest mecanism, antiaritmicele scad viteza depolarizării sistolice, încetinind conducerea
la nivelul sistemului His-Purkinje atunci când fibrele sunt depolarizate sau se descarcă cu o
frecvenţă mare. Conducerea şi responsivitatea membranară nu sunt practic modificate când
miocardul este normal.
Totodată, antiaritmicele cresc efluxul de potasiu din celule în timpul depolarizării lente
diastolice ceea ce favorizează repolarizarea şi posibil cresc efluxul de potasiu şi în timpul
repolarizării. Astfel durata potenţialului de acţiune şi perioda refractară efectivă se scurtează
(preponderent în căile de conducere ventriculare şi miocardului ventricular). Inhibând depolarizarea
spontană diastolică (faza 4) este deprimat automatismul, în special la nivelul sistemului His-
Purkinje. Automatismul sinusal este puţin influenţat, cu excepţia cazurilor de boală a nodului
sinusal.
Antiaritmicele din grupa lidocainei inhibă activitatea electrică a sectorelor depolarizate,
arimogene, ţesuturile cu descărcări automate rapide din miocardul ventricular fără a influenţa
semnificativ ţesuturile normale, fiind eficiente în aritmiile legate cu depolarizarea (de exemplu – în
ischemie, intoxicaţie digitalică), totodată fiind neeficiente în aritmiile care apar în ţesut polarizat
normal (de exemplu – în fibrilaţia atrială, fluterul atrial).
În doze terapeutice, lidocaina nu influenţează contractilitatea, viteza conducerii
atrioventriculare, presiunea arterială sistolică.
Mexiletina, după proprietăţile electrofiziologice se situiază între chinidină şi lidocaină. Ca şi
lidocaina scurtează durata potenţialului de acţiune şi perioada refractară efectivă în sistemul His-
Purkinje, dar totodată scade marcat, viteza depolarizării sistolice (faza 0) în acest sistem şi în
miocardul ventricular.
Tocainida, fiind un analog chimic al lidocainei are şi acţiune asemănătoare. Ea încetineşte
semnificativ depolarizarea sistolică la frecvenţe mari (peste 150/min scurtează durata potenţialului
de acţiune şi a perioadei refractare în fibrele Purkinje.
Fenitoina exercită asupra miocardului influenţe asemănătoare cu cele ale lidocainei. În
intoxicaţia digitalică împiedică fenomenele de postdepolarizare tardivă în fibrele Purkinje şi
scurtează durata (crescută) a perioadei refractare în nodul atrioventricular.

30
3
Particularităţile farmacocinetice.
Lidocaina se absoarbe bine în tubul
digestiv, dar este metabolizată în proporţie
mare la prima trecere prin ficat, doar 3% din
doza administrată ajungând în plasmă. Din
aceste considerente se administrează parenteral
(i/v, i/m). La administrarea intramusculară se
absoarbe aproape complet. Se leagă de
proteinele plasmatice în proporţie de 60-80%
(în dependenţă de concentraţia preparatului în
plasmă).
Este metabolizată în ficat. Metaboismul
intens determină şi o perioadă scurtă de
înjumătăţire a lidocainei – 1-2 ore (în mediu – 100 minute). Se elimină prin rinichi, 10% sub formă
neschimbată).
Mexiletina se absoarbe bine din tubul digestiv având o biodisponibilitate de aproximativ
90%. Realizează concentraţia plasmatică maximă peste 1-2 ore după administrare. Se leagă de
proteinele plasmatice în proporţie moderată (60-75%). Trece în laptele matern realizând concnetraţii
echivalente cu cele plasmatice. Se metabolizează în ficat, metaboliţii sunt neactivi. Se elimină cu
bila şi prin rinichi, inclusiv sub formă neschimbată (10%). Timpul de înjumătăţire 9-12 ore. În
insuficienţă hepatică, cardiacă, renală, infarct mioardic timpul de înjumătăţire se prelungeşte (15-25
ore).
Tocainida. Se absoarbe repede şi complet după administrarea orală având o
biodisponibilitate apropiată de 100%. Administrarea concomitentă a alimentelor nu influenţează
cantitatea de substanţă absorbită doar încetinind absorbţia. Puţin se leagă de proteinele plasmatice
(10%). Parţial este metabolizată în ficat. Se elimină prin rinichi, 40% sub formă neschimbată.
Alcalinizarea urinei micşorează considerabil proporţia preparatului eliminat sub formă neschimbat.
Timpul de înjumătăţire –15 ore.
Fenitoina se absoarbe de regulă complet, dar lent după administrarea orală. Se leagă de
proteinele plasmatice în proporţie mare (90%).
În insuficienţa hepatică, hipoproteinemie, uremie proporţia de preparat cuplată cu proteinele
scade. Distribuţia tisulară se face relativ repede. Este epurată în mare măsură prin metabolizare
hepatică. Epurarea se face lent. Timpul de înjumătăţire plasmatică este dependent de doză, fiind de
6-24 ore.

31
3
Indicaţii pentru administrare.
Lidocaina – tratamentul de urgenţă a aritmiilor ventriculare (extrasistole frecvente, tahicardii
ventriculare) la bolnavii cu infarct acut de miocard, intoxicaţii cu digitalice, după intervenţii
chirurgicale pe cord, în timpul cateterismul cardiac.
Mexiletina – tratamentul aritmiilor ventriculare severe, periculoase pentru viaţă.
Tocainida – tratamentul tahiaritmiilor ventriculare grave, periculoase pentru viaţă, inclusiv
la bolnavii cu funcţie ventriculară stângă severă, care nu răpund la alte tratamente antiaritmice.
Fenitoina – aritmiile digitalice (tahiaritmii supraventriculare cu bloc AV, extrasistole şi
tahiaritmii ventriculare); aritmii ventriculare la bolnavi cu angină pectorală.
Reacţii adverse.
Lidocaina de obicei se suportă bine. Efectele adverse întâlnite mai frecvent sunt (ca şi la alte
anestezice locale) de ordin neurologic: parestezii, tremor, ameţeli, greţuri de origine centrală,
diminuarea auzului, dizartie, somnolenţă, agitaţie, dezorientare. Dozele excesive pot provoca
convulsii, comă, paralizia respiraţiei. În doze mari, în special la bolnavii cu insuficienţă cardiacă,
lidocaina poate scădea tensiunea arterială, aproximativ la 1% din bolnavii cu infarct acut miocardic
poate deprima activitatea nodului sinusal sau înrăutăţi dereglările de conducere existente.
Mexiletina relativ frecvent poate provoca greţuri, vomă. Rareori pot surveni efecte adverse
de ordin neurologic somnolenţă, ameţeli, tulburări de vedere, nistagm, tremor, parestezii,
halucinaţii. Supradozarea (în special după administrare i/v) poate provoca bradicardie, hipotensiune,
convulsii. Rar pot fi dereglări a hematopoezei – leucopenie sau agranulocitoză, trombocitopenie. Ca
şi la alte antiaritmice există risc aritmogen.
Tocainida, ca reacţii adverse mai frecvent poate provoca greaţă vomă, ameţeli, parestezii,
mai rar-stare confuzivă. Poate agrava deficitul de pompă la bolnavii cu insuficienţă cardiacă (la
0,4% bolnavi), poate scădea tensiunea arterială. Există posibilitatea apariţiei leucopeniei,
agranulocitozei, trombocitopeniei. Au fost semnalate cazuri rare de reacţii alergice şi complicaţii de
natură imuno-alergică, (alveolită fibrozantă, sindrom lupoid, dermatită exfoliativă).
Fenitoina poate provoca tulburări cerebeloase reversibile – vertij, nistagm, greaţă, vomă,
ataxie, uneori- o stare de stupoare. Fiind administrată i/v repede poate fi cauză de hipotensiune
arterială şi bloc. Riscul aritmogen este mic.
Lidocaina ,Ajmalina, chinidina, amiodarona, verapamilul Creşte intensitatea acţiunii
cardiodepresive a lidocainei
Propranololul, cimetidina Creşte concnetraţia plasmatică a lidocainei (propranololul
diminuiază fluxul sanguin hepatic, cimetidina inhibă metabolizarea lidocainei)
Inhibitorii MAO Se intensifică acţiunea local anestezică a lidocainei
Polimixina Se intensifică acţiunea deprimantă a lidocainei asupra transmiterii neuro-
musculare.

32
3
Mexiletina ,alte antiaritmice Interacţiune aditivă asupra inimii cu creşterea riscului
tulburărilor de conducere şi a deprimării pompei cardiace
Preparatele care alcalinizează urina- bicarbonatul de Na acetozolamida, antiacidele
Alcalinizarea intensă a urinei poate diminua (încetini) eliminarea mexiletinei prin rinichi
Inductorii enzimelor microzomiale hepatice Intensificarea metabolizării mexiletinei cu
diminuarea concnetraţiei plasmatice a ei.
Teofilina
Se diminuiază clearance-ul mexiletinei, creşte concnetraţia ei în plasmă şi riscul apariţiei
reacţiilor advese
Fenitoina ,Sulfanilamidele, salicilaţii, fenilbutazona şi alte antiinflamatorii nesteroidiene
Deplasarea fenitoinei de pe proteinele plasmatice cu creşterea concentraţiei ei în
plasmă,Cloramfenicolul, amiodarona, salicilamida, benzodiazepinele Inhibarea metabolizării
fenitoinei cu creşterea riscului reacţiilor adverse
Clasa I. C (grupa flocainidei)
Mecanismul de acţiune, proprietăţi farmacodinamice.
Antiaritmicele din această grupă posedă o afinitate foarte mare pentru canalele de sodiu pe
care le blochează greu reversibil. Se disociază foarte lent de locurile de legare din aceste canale.
Timpul de refacere a permeabilităţii canalelor este mult mai mare comparativ cu preparatele din
grupa lidocainei, chinidinei, fiind, de exemplu, în cazul administrării flecainidei – 11 secunde.
Deprimă intens depolarizarea sistolică cu încetinirea marcată a conducerii în atrii, nodul AV şi
îndeosebi în sistemul His-Purkinje cu alungirea complexului ventricular QRS (chiar la frecvenţe
cardiace fiziologice, deosebindu-se astfel de chinidină şi mai ales de lidocaină). Perioada refractară
efectivă este moderat prelungită.
Nu influenţează semnificativ procesul de repolarizare.
Flecainida, ca şi alte preparate din această grupă, deprimă
conducerea şi prelungeşte perioada refractară în fascicolul accesoriu
la bolnavii cu sindromul WPW.
Spectrul de acţiune antiaritmică al preparatelor este larg,
fiind active atât în aritmii supraventriculare cât şi ventriculare.
Studii controlate au arătat eficienţa antiaritmică înaltă a
preparatelor. Flecainida, de exemplu, suprimă în proporţie de 80-92% din cazuri extrasistolia
ventriculară şi tahicardia ventriculară nesusţinută, în 70-80% - tahicardia nodală AV reîntrată şi
aritmiile asociate cu WPW, în 86-95% tahicardia ectopică atrială, în 65% fibrilaţia atrială.
Encainida, lorcainida au proprietăţi electrofiziologice şi farmacologice asemănătoare
flecainidei.

33
3
Propafenona, ca şi celelalte preparate din clasa 1c blochează canalele de sodiu, dar fiind
structural înrudită cu propranololul, în acelaşi timp este şi un blocant betaadrenergic slab.
Diminuiază viteza depolarizării sistolice (faza 0) şi amplitudinea potenţialului de acţiune încetinind
conducerea în miocard, scade viteza depolarizării diastolice cu diminuarea automatismului. Măreşte
perioada refractară efectivă în atrii, nodul atrioventricular, sistemul His-Purkinje şi în fasciculele
accesorii. Creşte timpul de conducere sinoatrial, intraventricular şi în căile accesorii.
Moracizina este un derivat de fenotiazină cu proprietăţi antiaritmice. Proprietăţile electrofiziologice
sunt apropiate celor a preparatelor din clasa 1c şi clasa 1b .
Blochează canalele de sodiu cu un timp de refacere a permeabilităţii acestora de circa 10
secunde, diminuând viteza depolarizării sistolice (faza 0) şi încetinînd conducerea la nivelul nodului
atrioventricular, sistemului His-Purkinje şi al miocardului ventricular.
Moracizina grăbeşte repolarizarea (fazele 1,2) scăzând durata potenţialului de acţiune şi a perioadei
refractare efective, de asemenea diminuiază automatismul şi suprimă postdepolarizarea precoce şi
tardivă când fibrele Purkinje sunt depolarizate. Perioada refractară a atriului şi a ventriculului nu se
modifică semnificativ.
Particularităţi farmacocinetice. Biodisponibilitatea flecainidei după administrarea orală este
în jurul la 70%. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 61%. Epurarea se face parţial prin
metabolizare hepatică fiind eliminată prin rinichi sub formă de glucuronoconjugaţi şi sub formă
neschimbată (43%). Timpul de înjumătăţire mediu este de 11 ore.
Encainida după administrarea orală are o biodisponibilitate de 30% datorită metabolizării la
prima trecere prin ficat. Este epurată practic în întregime prin metabolizare cu ajutorul sistemului
citocrom P 450. Formează doi metaboliţi activi cu acţiune antiaritmică. Se elimină cu urina. Timpul
de înjumătăţire plasmatică al encainidei este în mediu 2,3 ore, al metaboliţilor până la 12 ore. La
persoanele cu deficit al sistemului citocrom P 450-biodisponibilitatea creşte până la 80%, iar T½
pînă la 10-12 ore.
Propafenona ca şi encainida are o
biodisponibilitate redusă la administrarea
orală (între 20 şi 40%) din cauza epurării
la primul pasaj hepatic. În insufiicenţa
hepatică biodisponibilitatea creşte (pînă la
60%). Se leagă în proporţie mare de
proteinele plasmatice (90-95%). Se metabolizează în ficat, formînd şi metaboliţi activi. Timpul de
înjumătăţire este de 5-6 ore, la indivizii cu deficit al sistemului citocrom P450- pînă la 17 ore. Se
elimină prin rinichi.
Moracizina. Se absoarbe bine şi complect din tubul digestiv (în 2-3 ore), însă, datorită
metabolizării intense la prima trecere prin ficat biodisponibilitatea este în jurul la 38%. Se leagă de

34
3
proteinele plasmatice în proporţie de 95%. Se metabolizează în ficat, grăbind metabolizarea proprie
prin inducţia sistemului citocrom P450. Nu formează metaboliţi activi. Timpul de înjumătăţire în
mediu - 2 ore. Se elimină cu bila şi masele fecale 56%, cu urina – 40%.
Din cauza riscului aritmogen mare, necătând la spectrul antiaritmic larg al preparatelor,
utilizarea antiaritmicelor din clasa 1c, în prezent este restrânsă, limitată la următoarele indicaţii de
administrare:
1. În tratamentul aritmiilor ventriculare severe, periculoase pentru viaţă, după, indicaţii vitale,
când nu sunt eficiente alte preparate atiaritmice (printre acestea-tahiaritmii ventriculare însoţite de
simptome şi tulburări hemodinamice majore: sincopă, lipotimie, colaps, insuficienţă cardiacă –
situaţii care necesită o combatere energică a aritmiei).
2. În tratamentul şi prevenirea tahicardiilor paroximale supraventriculare (inclusiv prin
mecanism Re-entry) şi a altor tahiaritmii supraventriculare (paroxime de fibrilaţie şi fluter atrial)
însoţite de dereglări funcţionale la bolnavii fără afecţiuni organice a inimii (Flecainida,
propafenona).
Contraindicaţii:
Disfuncţia nodului sinusal, bloc atrioventricular gr.II-III, bloc de ramură complet, aritmii
ventriculare minore – tahicardii ventriculare trecătoare, extrasistole ventriculare, inclusiv la bolnavii
cu infarct miocardic acut (din cauza creşterii riscului mortalităţii), fibrilaţie atrială cronică (din
cauza creşterii riscului tahicardiei şi fibrilaţiie ventriculare), şoc cardiogen.
Reacţii adverse:
Apar comparativ frecvent (la 20% bolnavi în cazul administrării flecainidei).
Acţiunea aritmogenă se manifestă la 4-15% pacienţi. Aritmiile (mai frecventt tahicardia ventriculară
monomorfă susţinută) se datorează inhibării marcate a conducerii şi apariţiei condiţiilor pentru
mecanismul Re-entry.
Efectul proaritmic este favorizat de ischemie, cicatriciile miocardice, funcţia deficitară a
ventriculului stâng, infarctul miocardic acut. Aritmiile ventriculare provocate de aceste preparate
pot fi uneori fatale. Din partea inimii pot fi: bradicardie, tulburări de conducere, agravarea
deficitului de pompă.
Alte reacţii adverse: tulburări digestive-greaţă vomă, gust metalic (propafenona),
epigastralgii, acţiune hepatotoxică.
Ocazional pot fi tulburări din partea sistemului nervos: ameţeli, cefalee, vertij, dereglări a somnului,
tremor, rareori – halucinaţii (lorcainida), tulburări vizuale (la doze mari de flecasinidă,
propafenonă).

35
3
Interacţiuni medicamnetoase.
Antiaritmicul .Consecinţele interacţiunii
Flecainida - acidifică urina. La diminuarea PH-ului urinar creşte eliminarea flecainidei,
fiind necesară corectarea dozei.
Preparatele care alcalinizează urina .La creşterea PH-ului urinar este diminuată eliminarea
flecainidei, fiind necesară corectarea dozei.
Amiodarona Creşte de 2 ori concentraţia plasmatică a flecainidei, fiind necesară
micşorarea dozei cu 50%.
Alte antiaritmice blocante ale canalelor sodiului Nu se admite asocierea cu alte blocante
ale canalelor de sodiu din cauza riscului aritmiilor ventriculare fatale.
Encainida - Creşte acţiunea preparatelor asupra inimii
Cimetidina- Creşte concentraţia plasmatică a encainidei şi a metaboliţilor săi activi, fiind
necesară diminuarea dozei encainidei.
Moracizina -Cimetidina , creşte concentraţia plasmatică a moracizinei de 1,4 ori, fiind necesară
prudentă.
Teofilina - creşte considerabil clearance-ul teofilinei, diminuiază timpul de înjumătăţire
şi scade concentraţia plasmatică a teofilinei.
Propafenona - Anestezicele generale ,în caz de administrare concomitentă creşte riscul
efectelor adverse din partea sistemului nervos central.
Digoxina ,creşte concentraţia plasmatică a digoxinei cu 35-85%, fiind necesară ajustarea
dozei digoxinei
Warfarina , creşte concentraţia plasmatică a warfarinei cu 40% (a indicelui protrombinic
cu 25%) fiind necesară corectarea dozei.
Beta -adrenoblocantele Creşte conderabil concentraţia plasmatică a beta-
adrenoblocantelor cu creşterea timpului de înjumătăţire a propranololului şi metoprololului.
Cimetidina , creşte concentraţia plasmatică a propafenonei cu 20%, dar din cauza
variabilităţii largi a concentraţiei plasmatice a propafenonei la diferiţi indivizi nu necesită
concentrarea dozei.
Clasa II. Blocantele beta-adrenergice
Mecanismul de acţiune antiaritmică, proprietăţi farmacodinamice:
Stimularea simpatoadrenergică a inimii contribuie la creşterea de AMP ciclic cu mărirea secundară
a concentraţiei ionilor de calciu în fibrele miocardice, efect responsabil de acţiunea inotrop-pozitivă
şi de favorizarea automatismului sinusal şi a celui ectopic.
Blocantele beta-adrenergice blochează competitiv receptorii beta-1 adrenergici de pe
membranele celulelor miocardice, împiedicând acţiunea stimulantă a simpaticului şi a
catecolaminelor circulante asupra inimii. Prin blocarea beta-adrenergică este împiedicată acţiunea

36
3
catecolaminelor de micşorare a efluxului de potasiu în cursul depolarizării diastolice şi de creştere a
influxului de calciu în timpul depolarizării sistolice. Electrofiziologic, efectele blocării beta-
adrenergice sunt evidente, în principal, la nivelul nodului sinusal şi al nodului atrioventricular. La
nivelul nodului sinusal este prelungită semnificativ durata ciclului sinusal, timpul de refacere al
nodului sinusal, împiedicând astfel tahicardia indusă de stimularea simpatocatecolaminergică.
Datorită încetinirii procesului de depolarizare lentă diastolică este diminuat automatismul.
La nivelul nodului atrioventricular, acţiunea beta-blocantelor se manifestă prin încetinirea
depolarizării sistolice şi creşterea duratei perioadei refractare cu încetinirea conducerii. La nivelul
nodului atrioventricular şi în sistemul His-Purkinje blocantele beta-adrenergice antagonizează
creşterea vitezei depolarizării diastolice, iniţierea de novo a acestei depolarizări şi
postdepolarizarea, care pot apărea sub influenţa simpaticului.
În doze mari, care depăşesc mult dozele terapeutice, propranololul posedă acţiune
membranostabilizatoare (de tip chinidinic) moderată. La alte beta-blocante-betaxololul,
acebutololul, metoprololul, oxprenololul această acţiune este slabă.
Unele blocante beta-adrenergice posedă acţiune simpatomimetică intrinsecă sau cu alte
cuvinte-activitate parţială agonistă, capabilă să provoace o stimulare slabă a receptorilor beta-
adrenergici, împiedicând totodată efectul catecolaminelor endogene. La pindolol, acţiunea
simpatomimetică intrinsecă se manifestă cel mai vădit, la oxprenolol, penbutolol, carteol, acebutolol
ea este moderată, la alte preparate este slabă sau nu este de loc. Preparatele cu acţiune
simpatomimetică intrinsecă nu modifică sau provoacă o uşoară stimulare a inimii când controlul
simpaticului este slab, dar au efect deprimant, ca şi beta- blocantele, care nu posedă această
activitate mimetică intrinsecă, în condiţiile unei activităţi simpatice crescute. Din aceste
considerente, această particularitate farmacodinamică nu este importantă clinic.
Unele blocante beta-adrenergice-acebutololul, atenololul, betaxololul, metoprololul,
talinololul, blochează selectiv 1 receptorii din inimă, neinfluenţând semnificativ la dozele
terapeutice 2 receptorii, fiind avantajoase în unele cazuri de aritmii care coincid cu astmul bronşic.
Pe lângă acţiunea antiaritmică, blocantele beta-adrenergice mai posedă acţiune
antianginoasă, antihipertensivă, anxiolitică, antimigrenoasă, sunt de asemenea utile ca remedii
suplimentare în tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice, tireotoxicozei şi a tremurului.
Indicaţii pentru administrare:
- Tahiaritmii supraventriculare din nodul sinusal, atrioventricular (structuri bogate în inervaţie
simpatică).
- Aritmii dependente de influenţe simpatoadrenergice excesive (în hipertiroidism, emoţii,
stresuri, efort fizic).
- Aritmii ventriculare caracterizate prin repolarizare neomogenă, determinată de influenţe
simpatice inegale asupra diferitor zone din ţesutul miocardic.

37
3
- Aritmii ventriculare din boala coronariană (efect antiaritmic, efect antianginos).
- Infarct acut miocardic, inclusiv la bolnavii cu disfuncţie ventriculară marcată (efect
antiaritmic, efect antianginos).
- Fibrilaţie şi fluter atrial (pentru a micşora frecvenţa cardiacă).
- Esmololul, beta-blocant cardioselectiv, cu o durată foarte scurtă a efectului datorită
metabolizării rapide în sânge (T½-9 minute) este indicat pentru controlul tahiaritmiilor ventriculare
la bolnavi cu funcţia ventriculară deficitară datorită riscului mic a deprimării circulatorii (în
perfuzie intravenoasă).
În următoarele situaţii este necesar de a contrapune utilitatea administrării cu riscul
complicaţiilor posibile (a cântări raportul risc/beneficiu).
- Alergie la preparate în antecedente (riscul reacţiilor alergice, inclusiv a şocului anafilactic).
- Astm bronşic, emfizem pulmonar, bronşită cronică obstructivă (beta-blocantele neselective
pot agrava starea pacienţilor).
- Insuficienţă cardiacă congestivă (riscul deprimării şi mai intense a contractilităţii
miocardului, beta-blocantele cu acţiune adrenomimetică intrinsecă pot fi utilizate cu mare
prudenţă).
- Afecţiuni hepatice (în caz de insuficienţă hepatică metabolizarea beta-blocantelor poate fi
diminuată, este necesară micşorarea dozelor şi prudenţă).
- Diabet zaharat (la diabetici sub tratament antidiabetic creşte riscul reacţiilor hipoglicemice).
- Stări depresive prezente sau în antecedente (utilizarea beta blocantelor la aceşti pacienţi
trebuie făcută cu prudenţă).
- Miastenie (se poate intensifica slăbiciunea musculară).
- Psoriaz (se poate agrava).
- Afecţiuni vasculospastice periferice (starea pacienţilor se poate agrava).
- Bradicardie marcată, bloc atrioventricular de grad înalt (riscul agravării stării pacienţilor).

Reacţii adverse:
- Bradicardie excesivă, bloc atrioventricular.
- Declanşarea sau agravarea insuficienţei cardiace.
- Favorizarea bronhoconstricţiei (spasmului bronşic).
- Înrăutăţirea circulaţiei periferice cu senzaţia de rece la extremităţi.
- Favorizarea reacţiilor hipoglicemice la diabetici sub tratament cu antidiabetice.
- Senzaţia de oboseală (de origine centrală).
- Modificarea profilului lipoproteinelor plasmatice cu favorizarea procesului aterogen (în
tratament îndelungat, cronic).

38
3
Rar mai pot fi şi alte efecte adverse: diminuarea funcţiei sexuale (la administrarea dozelor
mari anxietate, dereglări de somn, greţuri, vomă, constipaţii, diaree.
Interacţiuni medicamentoase
Antiaritmicul .Preparatele cu care interacţionează. Consecinţele interacţiunii
Blocantele beta-adrenergice -Amiodarona, Potenţarea deprimării conducerii şi a efectului inotrop
negativ, în special la pacienţii cu funcţia dereglată a nodului sinusal sau atrioventricular.
Antibioticele orale-insulina ,Creşte riscul hiperglicemiei în urma dereglării,
metabolismului glucidelor şi a rezistenţei periferice la insulană.
Cimetidina Poate diminua clearance-ul beta-blocantelor care se metabolizează în ficat cu
creşterea concentraţiei plasmatice a lor.
Lidocaina Diminuarea epurării lidocainei în urma diminuării fluxului sanguin hepatic cu
creşterea riscului acţiunii toxice a lidocainei.
Propafenona În caz de asociere cu metoprolol, propranolol poate creşte considerabil
concentraţia plasmatică a acestor preparate şi a timpului de înjumătăţire a lor.
Rezerpina Potenţarea acţiunii beta-blocante cu bradicardie, hipotensiune arterială.

Clasa III. Preparatele care prelungesc perioada refractară efectivă şi potenţialul de acţiune.
Mecanismul de acţiune, proprietăţi farmacodinamice.
Antiaritmicele din această grupă au o proprietate comună – de a bloca canalele pentru
potasiu în miocardiocite prelungind durata potenţialului de acţiune şi a perioadei refractare efective
în căile de conducere din atrii, ventricule şi fibrele Purkinje (îndeosebi la nivelul sistemului His-
Purkinje şi miocardul ventricular). Cele mai importante preparate din această grupă au efecte
suplimentare, asemănătoare altor clase de antiaritmice
Ele blochează şi canalele pentru sodiu,
contribuind prin aceasta la creşterea duratei
potenţialului de acţiune.
Amiodarona blochează canalele de potasiu
împiedicând efluxul ionilor de potasiu din celule,
blochează canalele sodiului inactivitate, cu timpul de
refacere a canalelor de 1,6 secunde, împiedicând influxul sodiului, scade influxul ionilor de calciu
blocând canalele de calciu, posedă acţiune antagonică necompetitivă faţă de receptorii alfa – şi beta-
adrenergici.
Datorită acestor mecanisme, acţiunile
electorfiziologice ale amiodaronei constau în alungirea
repolarizării şi încetinirea depolarizării sistolice cu
creşterea duratei potenţialului de acţiune şi a perioadei

39
3
refractare efective în toate ţesuturile inimii (inclusiv în nodul sino-atrial, atrii, nodul atrio-
ventricular, sistemul His-Purkinje şi ventricule).
Amiodarona micşorează automatismul nodului sinusal, diminuiază automatismul şi
încetineşte conducerea în nodul atrio-ventricular, încetineşte conducerea în miocard şi în sistemul
His-Purkije, diminuiază automatismul spontan în fibrele Purkinje. Antiaritmicul, deasemenea
prelungeşte perioada refractară efectivă şi încetineşte conducerea prin căile accesorii de conducere
la bolnavii cu sindromul WPW.
Sotalolul este un blocant beta-adrenergic neselectiv, fără acţiune simpatomimetică
intrinsecă, fără acţiune membranostabilizatoare (de tip chinidinic).
Sumează proprietatea de a încetini repolarizarea cu efectul blocant beta-adrenergic, aparţinând după
acţiunile electrofiziologice claselor II şi III.
Satalolul prelungeşte potenţialul de acţiune şi
perioada refractară efectivă în miocardul atrial şi
ventricular, în nodul atrio-ventricular şi sistemul His-
Purkije. Creşterea duratei potenţialului de acţiune
este atribuită reducerii marcate a efluxului rectificator
întârziat de potasiu mai ales în componenţa sa rapidă.
Acţiunea beta-blocantă se manifestă prin scăderea
frecvenţei cardiace şi încetinirea conducerii la nivelul

nodului atrioventricular. Nu deprimă


semnificativ contractilitatea miocardică, are şi
proprietăţi antihipertensive, antianginoase.
Ibutilida este un alt antiaritmic care prelungeşte
potenţialul de acţiune, fiind situat datorită acestei
proprietăţi în clasa III de antiaritmice.
Eficacitatea în conversia rapidă la ritmul sinusal
al fibrilaţiei atriale sau fluterului atrial este
superioară sotalolului.

40
4
Bretiliul tosilat este un simpatolitic,
utilizat iniţial ca antihipertensiv. Mecanismul
de acţiune nu este precizat până la capăt.
Bretiliul prelungeşte potenţialul de acţiune şi
perioada refractară efectivă în ventricule (dar
nu şi în atrii), acţiune mai pronunţată în condiţii
de ischemie, când durata potenţialului de
acţiune este mai scurtă. Bretiliul produce o
deprimare rapidă a fibrilaţiei ventriculare,
creşte în mod caracteristic pragul pentru
fibirlaţia ventriculară, efecte condiţionate
probabil de acţiunea directă asupra
miocardului.
Bretiliul, ca simpatolitic, iniţial contribuie la eliminarea norepinefrinei în terminaţiunile
nervoase adrenergice, cu blocarea ulterioară a eliminării norepinefrinei, făcând fără răspuns
stimularea simpatică. Se presupune că blocarea eliminării norepinefrinei contribuie la deprimarea
tahicardiei ventriculare.
Bretiliul posedă efect inotrop pozitiv care poate să nu aibă vre-o legătură cu eliminarea
norepinefrinei.
Farmacocinetica:
Amiodarona, după administrare orală, se absoarbe lent şi parţial cu varietăţi individuale, în
proporţie de 20-55% din doza administrată. Se distribuie şi se acumulează preponderent în lipidele
tisulare şi în organele bine vascularizate (plămâni, ficat, splină), fapt ce contribuie la instalarea lentă
a concentraţiei stabile terapeutice şi eliminarea lentă din organism. Se leagă aproape în totalitate de
proteinele plasmatice (96%). Epurarea se face prin metabolizare hepatică, unul dintre metaboliţi are
activitate antiaritmică.
Trece în laptele matern în proporţie de 25%. Eliminarea se face prin bilă şi scaun. După
încetarea tratamentului eliminarea se prelungeşte pînă la 7-9 luni.
Sotalolul, fiind administrat pe cale orală are o biodisponibilitate aproape totală (90-100%).
Practic nu se leagă de proteinele plasmatice. Se metabolizează parţial în ficat, eliminându-se prin
rinichi până la 75% sub formă neschimbată. Timpul de înjumătăţire plasmatică este cuprins între 7
şi 18 ore (în mediu – 12 ore), crescând în insuficienţa renală până la 24 ore.
Bretiliul tosilat se absoarbe limitat din intestin fiind neeficient la administrare orală.

41
4
La administrarea intramusculară atinge concentraţia maximală plasmatică peste o oră. Este
epurat în cea mai mare parte prin eliminare renală, până la 90% sub formă neschimbată. Timpul de
înjumătăţire mediu este de 9 ore, fiind mult mai mare la bolnavii cu insufiicneţă renală.
Indicaţii pentru administrare
Amiodarona: aritmii ventriculare şi
supraventriculare.
Aritmii ventriculare (cu scop
profilactic şi curativ) – suprimarea şi
prevenirea recidivelor aritmiilor ventriculare
severe, periculoase pentru viaţă, inclusiv
tahicardia ventriculară instabilă.
Aritmii supraventriculare (cu scop
profilactic şi curativ)- suprimarea şi
prevenirea recidivelor de aritmii
supraventriculare rezistente la alte
medicamente, în special cauzate de
sindromul WPW, inclusiv fibrilaţia atrială paroxistică, fluterul atrial, tahicardia ectopică atrială,
tahicardia paroxistică supraventriculară prin mecanism Re-entry.
Cu scop profilactic se poate indica pentru menţinerea ritmului sinusal după conversia
fibrilaţiei atriale şi la bolnavii resuscitanţi din fibrilaţia ventriculară.
Nu deprimă semnificativ contractilitatea miocardului, fiind posibilă administrarea şi pe
fondal de insuficienţă cardiacă.
Sotalolul: aritmii supraventriculare şi ventriculare.
Suprimarea fibrilaţiei atriale acute sau a fluterului artial (administrare i/v) şi pentru
menţinerea ritmului sinusal după conversiune (administrare orală).
Prevenirea tahicardiei paroxismale supraventriculare. Aritmii ventriculare susţinute şi alte
aritmii ventriculare periculoase pentru viaţă.
Aritmii ventriculare nesusţinute, inclusiv la bolnavii cu funcţia deficitară a ventriculului
stâng.
Cu scop profilactic la bolnavii resuscitaţi din fibrilaţia venticulară.
Ibutilida este indicată pentru conversia rapidă la ritmul sinusal a fibrilaţiei artiale sau
fluterului atrial recente (eficacitatea este superioară sotalolului).
Bretiliul tosilat este rezervat pentru tratamentul aritmiilor ventriculare grave, recidivante,
rezistente la alte medicamente, inclusiv în fibrilaţia ventriculară (cu scop profilactic şi curativ),
tahicardii ventriculare.

42
4
Contraindicaţii pentru administrare.
Amiodarona este contraindicată în bradicardie sinusală, bloc sinoatrial, bloc atrioventricular
gr.II-III, boli ale tiroidei şi la femeile însărcinate. Este necesară prudenţă în dereglări a funcţiei
ficatului, hipokaliemie, insuficienţă cardiacă congestivă, hipesensibilitate la preparat. Întroducerea
intravenoasă trebuie evitată la bolnavii cu hipotensiune arterială marcată sau în colaps
cardiovascular.
Sotalolul este contraidicat la bolnavii cu insuficienţă cardiacă decompensată, bloc
atrioventricular gr.II-III, astm bronşic, afecţiuni vasculospastice (inclusiv sindromul Raynaud).
Prudenţă în alte afecţiuni în care beta-blocantele se administrează cu precauţie sau sunt
contraindicate.
Bretiliul. În utilizarea preparatului conform indicaţiilor speciale (menţionate mai sus) trebuie să se
ţină cont de raportul beneficiu/risc în:
- stenoză aortală, hipertenzie pulmonară gravă sau alte stări patologice însoţite de diminuarea
debitului cardiac (în aceste cazuri, diminuarea rezistenţei vasculare periferice cauzată de bretiliu nu
va putea fi compensată prin creşterea minut-volumului cardiac);
- dereglări a funcţiei rinichilor (eliminarea preparatului este diminuată, e necesar de a mări
intervalele de timp între administrări);
- hipotensiune arterială (după indicaţii vitale poate fi administrat în asociere cu catecolaminele
vasoconstrictoare);
- hipersensibilitate la preparat.
Reacţii adverse.
La administrarea în doze mari, amiodarona poate provoca bradicardie marcată, în special la
persoanele de vârstă înaintată şi uneori alungirea intervalului QT (cu toate că riscul torsadei
vârfurilor este mic).
Reacţiile adverse extracardiace sunt cauzate de:
a) depozitarea amiodaronei în unele organe:
- în cornee, cu tulburări vizuale uneori (reducerea acuităţii vederii, halouri colorate etc);
- în piele, cu fotosensibilizarea pielii (se evită expunerea la soare în tratamentul cu doze mari);
- în tiroidă, cu fenomene de disfuncţie tiroidiană (hipotiroidism, mai rar hipertiroidism);
b) acţiunea neurotoxică cu cefalee, parestezii, tremor, ataxie (apar în proporţie de 5% pentru
dozele uzuale, dar sunt frecvente la dozele mari);
c) componentă alergică şi posibil fenomenele de fosfolipidoză (amiodarona inhibă
fosfolipazele, determinând acumularea de fosfolipide în lizozomi la nivelul plămânilor şi în alte
ţesuri având consecinţe toxice) cu fibroză pulmonară.

43
4
Injectarea i/v a amiodaronei poate fi cauză de hipotensiune, senzaţie de căldură, sudoraţie,
greaţă.
Dezavantajul principal al sotalolului îl prezintă efectul proaritmic. În anumite condiţii poate
provoca uneori torsada vârfurilor (pentru dozele mari frecvenţa acestui fenomen nedorit depăşeşte
5%).
Alte reacţii adverse, derivate din blocarea beta-adrenergică sunt asemănătoare ca şi la alte
beta blocante: oboseală, astenie, agravarea stărilor bronhospastice, bradicardie, hipotensiune.
Principalele efecte adverse la administrarea bretiliului sunt hipotensiunea arterială (apare la 50%
pacienţi, dar se manifestă clinic mai rar), greţuri, vomă (în 3% din cazuri, mai ales la injectarea i/v
rapidă). La începutul întroducerii i/v poate fi o creştere a tensiunii arteriale şi o agravare a aritmiei
datorită eliberării iniţiale de norepinefrină din terminaţiunile simpatice.
Interacţiuni medicamentoase:
Antiaritmicul. Preparatele cu care interacţionează .Consecinţele interacţiunii
Amiodarona- Digoxina ,creşte concentraţia plasmatică a digoxinei datorită creşterii
biodisponibilităţii ei, deplasării ei din ţesuturi şi micşorarea clearance-ului digoxinei.
Chinidina, procainamida, flecainida, fenitoina- creşte concentraţia plasmatică a acestor
antiaritmice (a chinidinei de două ori, a procinamidei cu 60%).
Beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu, Deprimarea marcată a nodului sinusal,
bloc atrio-ventricular, hipotensiune arterială (asocierea nu este recomandabilă).
Cimetidina , creşte concentraţia amiodaronei în plasmă.
Anticoagulantele- cumarinice ,Amiodarona inhibă metabolizarea anticoagulantelor crescând
efectul anticoagulant.
Diureticele de ansă tiazidele Creşte riscul aritmiilor cauzate de hipokaliemie
Anestezicele generale inhalatorii Amiodarona intensifică hipotensiunea şi bradicardia
refractară la atropină.
Bretiliul tosilat-Digitalicele .Eliminarea iniţială a norepinefrinei din terminaţiunile
simpatice cauzată de bretiliu poate agrava acţiunea toxică a digitalicelor (administrarea
concomitentă nu este recomandabilă).
Procainamida, chinidina .În caz de asociere a acestor preparate cu bretiliu ele pot antagoniza
acţiunea inotropă a bretiliului, agravînd hipotensiunea.
Blocantele canalelor de calciu
Mecanism de acţiune, proprietăţi farmacodinamice.
Din multitudinea de preparate care blochează canalele de calciu, în calitate de antiaritmice se
utilizează verapamilul, galopamilul, diltiazemul şi bepridilul.
Proprietăţile antiaritmice a acestor preparate se datoresc împiedicării influxului de calciu la
nivelul celulelor miocardice cu potenţial de acţiune lent din nodul sinusal şi nodul atrioventricular, a

44
4
căror excitaţie este dependentă de calciu (depolarizarea acestor celule corespunde deschiderii
canalelor membranare lente prin care are loc influxul ionilor de calciu).
Antiaritmicele din această clasă blochează atât canalele activate de calciu cât şi cele care se
găsesc în stare inactivă, deci în timpul depolarizării sistolice (faza 0) şi repolarizării (fazele I şi II).
Bepridilul blochează şi influxul rapid al sodiului în miocardiocite şi musculatura netedă vasculară.
Blocantele de calciu, utilizate ca antiaritmice, diminuiază automatismul nodului sinusal,
micşorând frecvenţa cardiacă, încetinesc conducerea şi prelungesc perioada refractară în nodul
atrioventricular. Întîrzierea transmiterii atrioventriculare este mai marcată pentru frecvenţele mari
ale impulsurilor. În miocardul bolnav pot apărea condiţii când generarea potenţialelor de acţiune
poate fi dependentă de influxul de calciu şi la nivelul fibrelor Purkinje (când este deprimat, în
condiţii de ischemie, influxul sodiului, de exemplu).
Blocantele de calciu diminuiază (scurtează) perioada refractară efectivă în conducerea
anterogradă prin fasciculul suplimentar la bolnavii cu sindromul WPW. Inhibarea influxului
calciului în miofibrilele din miocardul contractil şi vasele sanguine duce la diminuarea
contractilităţii miocardului, la dilatarea coronarelor şi mai puţin a vaselor periferice.
Farmacocinetica blocantelor de calciu:
Verapamilul. La administrare orală se
absoarbe în proporţie de 90% din doza administrată,
însă biodisponibilitatea este numai de 20-35%
datorită metabolizării la primul pasaj hepatic. La
administrare îndelungată şi în doze mari–
biodisponibilitatea creşte. Se leagă de proteinele
plasmatice în proporţie de 90%. Se distribuie larg în
organism, trece în laptele matern. Este metabolizat în
ficat. Se elimină preponderent (70%) cu urina sub
formă de metaboliţi, 3-4% sub formă neschimbată şi
9-16% cu bila şi masele fecale.
Timpul de înjumătăţire plasmatică mediu – 4 ore, în tratament prelungit creşte dublu (8-12
ore)
Diltiazemul. Fiind administrat oral se absoarbe bine, dar
biodisponibilitatea este de 40% datorită metabolizării la primul pasaj
hepatic, în tratament îndelungat – biodisponibilitatea creşte. Se leagă de
proteine plasmatice în proporţie de 70-80%. Se metabolizează în ficat cu
ajutorul sistemului de oxidaze citocrom P 450. Se elimină cu bila şi cu
urina (2-4% sub formă neschimbată).
Timpul de înjumătăţire – 3,5 ore (5-8 ore la doze mari, repetate).

45
4
Bepridilul se absoarbe repede şi complet din tubul digestiv. Biodisponibilitatea preparatului
este de 60-70% datorită metabolizării la I-ul pasaj hepatic. Se leagă de proteinele plasmatice în
proporţie de 99%. Concentraţia în laptele matern este de 1/3 din concentraţia plasmatică. Se
metabolizează în ficat, formând un număr mare de metaboliţi (17), unul fiind activ. Se elimină cu
urina (70%), bila şi masele fecale (22%). Doar 2-4% - sub formă neschimbată. Timpul de
înjumătăţire – 24 ore.
Indicaţii pentru administrare:
Tahiaritmii supra un cuvânt ventriculare: tahicardie paroxistică, fibrilaţie atrială,
extrasistolie.
Eficacitatea verapamilului în tahicardia paroxistică supraventriculară este de 85%, în
fibrilaţia atrială – 10% conversia la ritmul sinusal şi 90% - controlul frecvenţei ventriculare cu
menţinerea aritmiei.
În sindromul WPW cu tahicardie paroxistică supraventriculară preparatele se pot utiliza
numai în cazurile când impulsul în direcţia anterogradă trece prin nodul atrioventricular şi
complexul QRS nu este lărgit.
Bepridilul prelungeşte potenţialul de acţiune şi QT ce este util în unele aritmii ventriculare,
dar persistă riscul torsadei vârfurilor (torsade de pointes).
Contraindicaţii:
 Bradicardie marcată.
 Insuficienţă cardiacă moderată sau gravă.
 Bloc atrioventricular gr.II-III.
 Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome).
 Hipotensiune arterială (TA sistolică sub 90 mm col.Hg).
 Şocul cardiogen.
Fibrilaţia arterială, fluterul atrial, tahicardia paroxistică cu sindrom WPW când impulsul se
propagă la nivelul nodului AV în direcţia retrogradă.
Reacţii adverse:
La administrarea blocantelor de calciu mai frecvent (≈ 6% bolnavi) se întâlnesc constipaţii,
uneori diaree, greţuri, discomfort abdominal. Efectele nedorite cauzate de acţiunea vasodilatatoare a
preparatelor se întâlnesc la 1-3% pacienţi şi se pot manifesta prin ameţeli, cefalee, edeme,
hipotensiune arterială, bufeuri de căldură.
Blocul atrioventricular sever, bradicardia marcată, insuficienţa cardiacă sunt mai rare (1%).
La bolnavii cu fibrilaţie atrială şi sindromul WPW se poate produce tahicardie şi chiar fibrilaţie
ventriculară (mai puţin de 1%).
În special este crescut riscul de reacţii adverse cardiace grave la injectarea intravenoasă a
preparatelor.
46
4
Interacţiuni medicamentoase
Antiaritmicul .Preparattele cu care interacţionează. Consecinţele interacţiunii
Blocantele de calciu- Beta-blocantele ,potenţarea efectului inotrop-negativ, creşte riscul blocului
atrioventricular şi al bradicardiei marcate.
Digoxina,creşte concentraţia digoxinei în plasmă datorită diminuării excreţiei renale, creşte
riscul reacţiilor toxice la digitalice.
Carbamazepina, teofilina, creşte concentraţia plasmatică a teofilinei, carbamazepinei.
Creşte riscul efectelor neurotoxice a carbamazepinei.
Anestezicele inhalatorii, preparatele antiaritmice, creşte riscul bradicardiei, blocului
atrioventricular, a decompensării cardiace.
Chinidina, creşte riscul hipotensiunii arteriale şi edemului pulmonar la pacienţii cu
cardiopatie hipertrofică.
Preparatele antihipertensive .Potenţarea efectului hipotensiv.
Cimetidina, creşte concentraţia blocantelor de calciu cu acumularea lor (respectiv creşte
riscul reacţiilor adverse) datorită inhibării metabolizării la prima trecere prin ficat a blocantelor de
calciu.,
Dizopiramida Dizopiramida nu terebuie administrartă cu 48 ore înainte şi 24 ore după
administrarea verapamilului, deoarece ambele preparate posedă acţiune inotrop-negativă.
Rifampicina şi posibil alţi inductori ai enzimelor microsomiale hepatice Potdiminua
biodisponibilitatea antagoniştilor de calciu datorită inducţiei metabolizării la prima trecere prin
ficat.
Metoprolol
Indicații:
- tensiunea arterială crescută
(hipertensiunea arterială),
- afecțiuni ale arterelor coronariene
- tulburări cardiace funcționale:
(sindrom hiperkinetic cardiac),
- bătăi neregulate ale inimii însoțite de
creșterea ritmului cardiac (tahiaritmii)
- tratamentul fazei acute a infarctului
miocardic și prevenirea secundară a
infarctului miocardic
(profilaxia infarctului)
- tratamentul profilactic al migrenei (profilaxia migrenei).

47
4
Contraindicatii
- hipersensibilitate la tartratul de metoprolol sau la oricare dintre excipienti;
- forme severe de astm bronsic si bronhopneumopatie cronica obstructiva;
- insuficienta cardiaca ce nu raspunde la tratament;
- soc cardiogen;
- bloc atrioventricular de gradul II sau III;
-angor Prinzmetal (neasociat cu alte afectiuni cardiovasculare si in cazul administrarii
metoprololului in monoterapie);
- boala nodului sinusal;
- bloc sinoatrial;
- bradicardie sinusala (frecventa cardiaca sub 45-50 batai/min);
- forme severe de sindrom Raynaud si afectiuni arteriale periferice;
- feocromocitom netratat;
- hipotensiune arteriala;
- antecedente de reactii anafilactice;
- copii cu varsta sub 6 ani (datorita formei farmaceutice).
Precautii
În cazul in care in timpul tratamentului se inregistreaza bradicardie marcata (sub 50-55
batai/minut), simptomatica, doza de tartrat de metoprolol tebuie scazuta.
Pentru sportivi ,Metoprololul poate sa determine o reactie pozitiva in cadrul testelor pentru
controlul antidoping.
Interactiuni
Asocieri nerecomandate
Administrarea concomitenta cu amiodarona poate sa provoace tulburari ale contractilitatii,
automatismului si conducerii prin supresia mecanismelor simpatice compensatoare.
Asocieri care necesita precautii la utilizare
Asocierea cu anestezicele generale inhalatorii halogenate reduce reactiile cardiovasculare
compensatorii ale blocantelor beta-adrenergice (inhibitia beta-adrenergica poate fi inlaturata in
timpul interventiei chirurgicale de catre stimulantele beta-adrenergice). Tratamentul cu blocante
beta- adrenergice nu trebuie oprit dintr-o data, iar medicul anestezist trebuie informat despre acest
tratament.
Administrarea concomitenta a unor blocante ale canalelor de calciu (bepridilul, diltiazemul
si verapamilul) determina tulburari ale conducerii atrioventriculare si deprimarea excesiva a
contractilitatii miocardice prin efect sinergic. Asocierea nu se face decat sub supraveghere medicala
si monitorizarea electrocardiogramei, in special la varstnici sau la inceputul tratamentului.

48
4
În cazul asocierii cu antiaritmice aparținând clasei IA (chinidina, disopiramida), pot să apară
tulburari ale contractilitatii, automatismului si conducerii prin supresia mecanismelor simpatice
compensatoare. Se impune supraveghere clinica si monitorizarea electrocardiogramei.
Baclofenul creste efectul antihipertensiv al metoprololului. Sunt necesare supravegherea
tensiunii arteriale si eventual, adaptarea dozei de metoprolol.
Cimetidina creste concentratia plasmatica a produsului prin inhibarea metabolizarii sale
hepatice, cu cresterea actiunii si efectelor adverse, de exemplu, bradicardie marcata. Asocierea
necesita supraveghere medicala; daca este necesar, doza de blocant beta-adrenergic se scade in
timpul tratamentului cu cimetidina si se creste dupa oprirea tratamentului.
Metoprololul poate sa creasca concentratiile plasmatice ale lidocainei cu eventuala crestere a
efectelor ei adverse neurologice si cardiace. Se impune adaptarea dozei de lidocaina, supraveghere
clinica, efectuarea electrocardiogramei si, eventual, determinarea concentratiilor plasmatice ale
lidocainei in timpul tratamentului si dupa oprirea acestuia.
Antiacidele compusi de aluminiu, de magneziu si carbonatul de calciu scad absorbtia
metoprololului, de aceea antiacidele trebuie administrate la distante de cel putin 2 ore de
metoprolol.
Inainte de efectuarea examenului radiologic cu substante de contrast iodate, tratamentul cu
blocante beta-adrenergice trebuie intrerupt. In cazul in care utilizarea metoprololului este absolut
necesara si administrarea nu poate fi intrerupta, trebuie instituit tratamentul adecvat.
Glucocorticoizii si tetracosactidul scad efectul antihipertensiv al metoprololului datorita
retentiei hidrosaline pe care o provoaca.
Fenobarbitalul si rifampicina scad concentratiile plasmatice ale metoprololului prin inductie
enzimatica, reducand astfel efectele acestuia.
Doze si mod de administrare
Dozele de metoprolol trebuie intotdeauna ajustate la necesitatile individuale ale pacientului.
In caz de hipertensiune arteriala, doza recomandata este de 100-200 mg tartrat de metoprolol
pe zi in 1-2 prize. Doza va fi adaptata in functie de raspunsul terapeutic. Terapia va fi inceputa cu o
doza initiala de 100 mg tartrat de metoprolol, urmand daca este cazul, sa fie scazuta (la 50 mg
tartrat de metoprolol pe zi) sau crescuta la interval de o saptamana, cu inca 100 mg tartrat de
metoprolol. Metoprololul se poate administra singur sau in asociere cu diuretice sau alta medicatie
antihipertensiva.
Pentru profilaxia crizelor de angina de efort, tratamentul se incepe cu 50 mg tartrat de
metoprolol pe zi, in 1-2 prize. In functie de raspunsul clinic doza poate fi, eventual, crescuta
saptamanal.

49
4
In infarctul miocardic acut,
se incepe prin administrarea a 50 mg
tartrat de metoprolol dupa 15 minute
de la ultima injectare intravenoasa,
in cazul in care aceasta a fost bine
tolerata. Aceasta doza se repeta la
intervale de 6 ore timp de 48 ore. Ca
tratament de intretinere se
administreaza 200 mg tartrat de
metoprolol pe zi in doua prize,
dimineata si seara sau in priza unica.
In cazul pacientilor care nu
au tolerat intreaga doza de
metoprolol administrata intravenos,
terapia cu tartrat de metoprolol va fi initiata cu doza de 25 mg tartrat de metoprolol, la fiecare 6 ore
(doza variind in functie de gradul de intoleranta), la 15 minute dupa administrarea ultimei doze
intravenoase sau in momentul in care conditiile (statusul) hemodinamice permit.
Ca tratament de intretinere, se administreaza 100 mg tartrat de metoprolol de 2 ori pe zi. In
caz de intoleranta grava la injectare, tratamentul cu metoprolol trebuie intrerupt.
Doza recomandata in tratamentul de lunga durata al infarctului miocardic este de 100-200
mg tartrat de metoprolol pe zi in 2-3 prize.In caz de aritmie cardiaca, doza uzuala este de 50 mg
tartrat de metoprolol de 2-3 ori pe zi, crescand doza zilnica, daca se impune, pana la 300 mg tartrat
de metoprolol administrate fractionat.
Reactii adverse
Tulburari ale sistemului nervos: oboseala, ameteli, cefalee, stare confuzionala. Au fost
raportate rareori: pierderea de scurta durata a memoriei, cosmaruri si insomnie.
Tulburari cardio-vasculare: bradicardie, hipotensiune arteriala, extremitati reci, insuficienta
cardiaca, prelungirea perioadei de conducere AV sau agravarea unui bloc atrio-ventricular
preexistent.
Tulburari respiratorii: bronhospasm, dispnee.
Tulburari gastro-intestinale: diaree, greata, uscaciunea gurii, dureri abdominale, constipatie,
flatulenta.
Tulburari cutanate: prurit, eruptii cutanate, agravarea psoriazisului.
Alte reactii adverse: dureri musculare, vedere incetosata, tinitus, alopecie reversibila,
agranulocitoza, agravarea unei claudicatii intermitente preexistente.

50
5
Atenolol
Indicații
-hipertensiune arterială mai ales la tineri, în
condiţii de circulaţie hiperkinetică şi hipertensiune
arterială insuficient controlată;
-profilaxia crizelor de angină pectorală;
-infarct miocardic acut: administrarea îndelungată
postinfarct scade mortalitatea cardiovasculară;
-tahiaritmii supraventriculare, în special la
hipertiroidieni; unele tahiaritmii ventriculare;
-sevraj la alcool;
-migrenă: pentru profilaxia acceselor migrenoase;
-tremor esenţial;
-stări de anxietate.
Mod de administrare
Hipertensiune arterială
Tratamentul se începe cu 50 mg atenolol (un comprimat Atenolol 50 mg) o dată pe zi,
crescând după nevoie la intervale de 4-5 zile; doza recomandată este de 100 mg atenolol pe zi (2
comprimate Atenolol 50 mg sau 1 comprimat Atenolol 100 mg), de preferat dimineaţa. Atenololul
se poate asocia cu alte medicamente antihipertensive: diuretice, alfa-blocante, vasodilatatoare.
Angină pectorală şi tahiaritmii
Doza uzuală recomandată este de 50-100 mg atenolol (1-2 comprimate Atenolol 50 mg) pe
zi. La nevoie doza poate fi crescută la 200 mg atenolol (4 comprimate Atenolol 50 mg sau 2
comprimate Atenolol 100 mg) pe zi.
Infarct miocardic acut
Tratamentul se inițiază cu forme farmaceutice injectabile; administrarea orală de atenolol
poate fi inițiată cu o doză de 50 mg atenolol (1 comprimat Atenolol 50 mg) la 15 minute de la
ultima administrare intravenoasă de atenolol; doza se poate repeta la 12 ore. După 24 de ore se
poate continua terapia cu o doză zilnică de 100 mg atenolol (2 comprimate Atenolol 50 mg sau 1
comprimat Atenolol 100 mg) , administrată oral, în priză unică.
Insuficienţă renală
La pacienţii cu insuficienţă renală doza de atenolol se ajustează în funcție de clearance-ul
creatininei sau de creatininemie:
Comprimatele se administrează oral, de preferat dimineața, în priză unică, cu o cantitate suficientă
de lichid.

51
5
Dozele trebuie ajustate în funcție de frecvența cardiacă, care trebuie menținută la o valoare
de aproximativ 60 bătăi pe minut.
Contraindicații
-hipersensibilitate la atenolol sau la oricare
dintre excipienţii produsului;
-astm bronşic şi bronhopneumopatie cronică
obstructivă - forme severe;
-insuficienţă cardiacă care nu răspunde la
tratamentul specific;
-şoc cardiogen;
-bloc atrioventricular de grad înalt (II sau
III);
-boală de nod sinusal;
-angină Prinzmetal (atenolol folosit în monoterapie în formele grave);
-hipotensiune arterială;
Atenționări
Întreruperea bruscă a unui tratament îndelungat cu atenolol la bolnavii cu cardiopatie
ischemică poate agrava angina, poate declanşa aritmii severe sau chiar poate provoca infarct acut de
miocard sau moarte subită. De aceea, la întreruperea tratamentului, dozele trebuie reduse treptat.
Atenololul poate fi folosit în formele uşoare de astm bronşic sau bronhopneumopatie cronică
obstructivă, administrat iniţial în doze mici. Înainte de începerea tratamentului se recomandă
efectuarea probelor funcţionale respiratorii. În cazul în care criza de astm survine în timpul
tratamentului, se pot administra simpatomimetice bronhodilatatoare.
În insuficienţa cardiacă controlată prin tratament, atenololul se poate administra în doze
mici, crescute progresiv sub supraveghere medicală strictă.
În caz de bradicardie marcată (< 55 bătăi/min) şi în bloc atrioventricular de gradul I, doza de
atenolol trebuie scăzută.Utilizarea blocantelor β1 selective în angina Prinzmetal este posibilă în
formele uşoare, cu condiţia administrării concomitente de vasodilatatoare.
La bolnavii cu afecţiuni arteriale periferice (sindrom Raynaud) este de preferat ca atenololul
să fie înlocuit cu un beta blocant cardioselectiv, care prezintă şi acţiune de tip agonist parţial.
Utilizarea medicamentului în tratamentul hipertensiunii arteriale secundare din
feocromocitom necesită monitorizarea tensiunii arteriale.
La vârstnici, tratamentul trebuie început cu doze mici şi efectuat sub supraveghere medicală.
Doze şi mod de administrare.
La pacienţii diabetici trataţi cu insulină sau antidiabetice orale şi cu atenolol este necesară
prudenţă datorită riscului crescut de reacţii hipoglicemice; aceşti bolnavi semnalează mai puţin

52
5
simptomele vegetative, simpato-catecolaminice, care anunţă hipoglicemia (tahicardie, anxietate,
sudoraţie etc.).
La bolnavii cu psoriazis este necesară prudenţă, deoarece s-au semnalat cazuri de agravare a
afecţiunii dermatologice.
Tratamentul cu beta-blocante poate determina agravarea reacţiilor alergice şi lipsa de
răspuns la administrarea de adrenalină în doze uzuale.
Este recomandată întreruperea medicaţiei beta-blocante cu 48 de ore înaintea administrării
anestezicelor generale halogenate. Medicul anestezist trebuie atenţionat în cazul în care pacientul
este în tratament cu blocante beta-adrenergice. Totuşi la pacienţii cu insuficienţă coronariană gravă
tratamentul va fi continuat până la intervenţia operatorie. În caz de urgenţă sau imposibilitate a
opririi tratamentului, pacientul trebuie protejat de predominanţa vagală printr-o premedicaţie cu
atropină. Sunt indicate anestezicele generale cu efect deprimant cardiac cât mai mic posibil, iar
pierderile sangvine trebuie compensate.
În caz de tireotoxicoză, beta-blocantele pot să mascheze semnele cardiovasculare. La
sportivi, atenololul poate determina o reacţie fals pozitivă la testele antidoping.

Interacțiuni
Asocieri contraindicate:
Administrarea concomitentă de amiodaronă poate provoca tulburări de contractilitate, de
automatism şi de conducere, prin suprimarea mecanismelor simpatice compensatorii.
Asocieri care necesită prudenţă:
Anestezice generale inhalatorii halogenate: beta-blocantele cresc riscul deprimării
miocardice şi al hipotensiunii arteriale;
Blocante ale canalelor de calciu (bepridil, verapamil şi diltiazem): determină tulburări de
conducere atrio-ventriculară şi deprimarea excesivă a contractilităţii miocardului prin efect sinergic
cu beta-blocantele;
Clonidină: beta-blocantele pot exacerba efectul de rebound hipertensiv la întreruperea bruscă
a clonidinei; în cazul administrării concomitente, atenololul trebuie întrerupt cu câteva zile înaintea
întreruperii treptate a clonidinei; la pacienţii trataţi cu clonidină, înlocuirea acesteia cu beta-blocante
se realizează la câteva zile după întreruperea administrării de clonidină;
Antiaritmice (propafenonă, chinidină, disopiramidă): asocierea cu beta-blocante determină
tulburări de contractilitate, de automatism şi de conducere;
Baclofen: creşte efectul antihipertensiv al atenololului; sunt necesare supravegherea
tensiunii arteriale şi eventual adaptarea dozei de atenolol;
Insulină şi antidiabetice orale: beta-blocantele maschează simptomele hipoglicemiei
(palpitaţii şi tahicardie); această asociere necesită prudenţă, eventual adaptarea dozelor;

53
5
Lidocaină: atenololul poate să crească concentraţia plasmatică a lidocainei şi riscul de reacţii
adverse neurologice şi cardiace ale anestezicului local; se impun adaptarea dozei de lidocaină,
supravegherea clinică şi electrocardiografică;
Antiacide gastrice: scad absorbţia atenololului; antiacidele se vor administra la un interval de
cel puţin două ore faţă de atenolol;
Substanţe de contrast iodate: în caz de şoc sau hipotensiune arterială determinate de aceste
substanţe, beta-blocantele reduc reacţiile simpatice compensatorii; înaintea explorării radiologice cu
substanţe de contrast, tratamentul cu atenolol trebuie întrerupt, dacă este posibil.
Alte interacţiuni:
AINS: micşorează efectul hipotensiv al atenololului prin inhibarea sintezei prostaglandinelor
vasodilatatoare şi prin retenţie hidrosalină;
Blocante ale canalelor de calciu de tip dihidropiridinic (nifedipină): asocierea cu atenolol
poate provoca hipotensiune arterială şi deprimarea contractilităţii miocardice la bolnavii cu
insuficienţă cardiacă insuficient controlată prin tratament;
Antidepresive triciclice şi neuroleptice: utilizarea concomitentă de atenolol poate determina
hipotensiune arterială şi risc crescut de hipotensiune ortostatică severă;
Glucocorticoizi şi tetracosactid: scad efectul antihipertensiv al atenololului prin retenţie
hidrosalină.
Sarcina
Administrarea îndelungată a atenololului la animale de laborator a determinat apariţia unor
modificări la nivelul celulelor glandulare epiteliale ale mucoasei duodenale la câini şi creşterea
incidenţei degenerării atriale la şobolani.
La om, atenololul traversează bariera feto-placentară. Nu există studii în ceea ce priveşte
administrarea atenololului în primul trimestru de sarcină; nu poate fi exclusă posibilitatea apariţiei
suferinţei fetale. Administrarea atenololului în trimestrul III de sarcină a fost asociată cu hipotrofie
fetală.
La nou născuţii mamelor tratate cu atenolol, acţiunea beta-blocantă persistă câteva zile după
naştere; este posibilă o reducere a contractilităţii miocardice care necesită instituirea unei terapii
intensive specifice. De asemenea, la nou născut pot să apară bradicardie, detresă respiratorie sau
hipoglicemie. De aceea este necesară o supraveghere medicală atentă şi specializată (monitorizarea
frecvenţei cardiace şi a glicemiei) a nou născutului în primele 3-5 zile de viaţă.
Atenololul se excretă în laptele matern. Riscul hipoglicemiei şi al bradicardiei nu a fost evaluat, de
aceea se recomandă evitarea administrării în perioada alăptării.

54
5
Reacții adverse
În timpul tratamentului cu atenolol cele mai frecvente reacţii adverse au fost: astenie fizică,
extremităţi reci, bradicardie, tulburări digestive (epigastralgii, greaţă, vărsături, diaree), insomnie şi
coşmar.
Alte reacţii adverse care au apărut cu frecvenţă mai mică au fost: încetinirea conducerii
atrio- ventriculare sau mărirea gradului de bloc atrio-ventricular preexistent, insuficienţă cardiacă,
hipotensiune ortostatică, depresie, bronhospasm, hipoglicemie, sindrom Raynaud, agravarea unei
claudicaţii intermitente preexistente şi reacţii cutanate diverse (de ex. erupţii psoriaziforme).
În caz de insuficienţă cardiacă la nou-născutul din mamă tratată cu beta-blocante, se
administrează glucagon 0,3 mg/kg; isoprenalina şi dobutamina se administrează în doze mari într-o
unitate de terapie intensivă.
Atenololul este un blocant selectiv al receptorilor β1 adrenergici (cardioselectiv), lipsit de
acţiune simpatomimetică intrinsecă şi acţiune chinidinică.
Principalele efecte ale atenololului sunt: antihipertensiv, antianginos şi antiaritmic.

Blocantele beta-adrenergice împiedică efectul stimulant cardiac de tip β1 provocat de


excitaţia simpatică sau de catecolaminele circulante. Acţionează antagonist competitiv la nivelul
receptorilor β1-adrenergici de pe membrana celulei miocardice. Consecutiv, stimularea simpato-
adrenergică nu mai produce creşterea de AMPc, nici mărirea secundară a concentraţiei intracelulare
a ionilor de calciu , răspunzătoare de acţiunea inotrop pozitivă şi de favorizarea automatismului
sinusal şi ectopic.
Efectul antiaritmic se manifestă la nivelul nodului sinusal şi a nodului atrio-ventricular, unde
scade automatismul, încetineşte conducerea şi creşte durata perioadei refractare.
Efectul antianginos apare datorită bradicardiei şi scăderii forţei contractile a miocardului. De
asemenea, scade consumul miocardic de oxigen. Atenololul, administrat în perioada postinfarct,
realizează o protecţie miocardică, reducând mortalitatea cardiacă şi riscul de recidivă a infarctului.
Cardioprotecţia se datorează efectului antiaritmic (evită aritmiile ventriculare grave), efectului
antiischemic, ca şi efectului antitrombotic, datorat reducerii solicitării mecanice a peretelui
coronarelor şi inhibiţiei funcţiilor plachetare.
Efectul antihipertensiv se manifestă prin scăderea tensiunii arteriale sistemice, datorată
scăderii tonusului simpatic periferic prin acţiune centrală, reducerii debitului cardiac şi inhibării
eliberării de renină.

55
5
Proprietăți farmacocinetice
După administrarea pe cale orală, atenololul se absoarbe rapid. Biodisponibilitatea creşte în
cazul administrării concomitente cu alimentele. Legarea de proteinele plasmatice este redusă (sub
10%).
Molecula de atenolol este hidrofilă şi pătrunde puţin în LCR.
Atenololul traversează bariera feto-placentară şi se regăseşte în sângele din cordonul
ombilical, în concentraţie superioară faţă de cea din sângele matern. Atenololul se excretă în laptele
matern în concentraţie mai mare decât cea din sângele matern.
Este metabolizat în proporţie mică la primul pasaj hepatic. Timpul de înjumătăţire plasmatică este
de 9 ore.
Atenololul se excretă exclusiv pe cale renală sub formă neschimbată, de aceea este necesară
ajustarea dozelor în caz de insuficienţă renală.

56
5
CAPITOLUL IV
SUPLIMENTE ALIMENTARE UTILIZATE ÎN ARITMII

1.TINCTURA DE PĂDUCEL ȘI
VALERIANĂ
Cu o compozitie unica, contribuie in
normalizarea functiei cardiace, normalizarea
circulatiei sanguine si impiedicarea cresterii
”colesterolului rau” din sange, regleaza
hipertensiunea arteriala, insomnii, aritmii
cardiace, anemii, varice, artrita
Beneficii
Tinctura de Paducel si Valeriana
contribuie in normalizarea functiei cardiace,
prin reglarea starii de excitabilitate a unor
receptori interni; relaxarea si dilatarea arterelor coronare, impiedicand astfel producerea
hemoragiilor cerebrale; normalizarea circulatiei sanguine si impiedicarea cresterii ”colesterolului
rau” din sange, regleaza hipertensiunea arteriala, angina pectorala, insomnii, cardiopatie ischemica,
aritmii cardiace, anemii, afectiuni circulatorii, varice, artrita, stenoza mitrala, tulburari de
menopauza.
Compozitie
Radacina de Valeriana (Valeriana officinalis) 5%, frunze de Paducel(Crataegus monogyna)
15%, solutie hidroalcoolica (alcool 96° :apa 1:2) 80%.
Doza recomandata
O lingura de 3 ori pe zi inainte de mesele principale, diluata in Ceai Tensio-Plant, Cardio-
Plant sau Nervo-Calm.

57
5
2.PĂDUCEL ȘI MAGNEZIU
Descriere/Efecte:
Crataegus oxycantha (paducel)
imbunatateste circulatia sangvina mai ales la
nivelul inimii; ajuta la scaderea tensiunii arteriale.
Magneziul este un element mineral cu
foarte multe functii in organism, iar la nivelul
inimii ajuta la functionarea sa corecta.
Recomandari:
Adjuvant in hipertensiune arteriala; tulburari de
ritm cardiac, extrasistole, tulburari cardiace de
origine nervoasa.
Doza recomandata:
1 capsula x 3/zi

3.L-DOPAVITAL PLUS
Recomandat in in sindroamele piramidale si
extrapiramidale - mai ales in maladia Parkinson, in
bolile de degenerescenta, HIV, SIDA, infectii
microbiene, boli cardiovasculare, pentru diminuarea
efectelor secundare ale chimioterapiei, neoplasme,
sterilitate primara.
Recomandari
Levo-Dopa natural, sindromul Parkinson,
tonic sexual, adaptogen .
Prezentarea produsului
Capsule ce contin:
-extract din radacina de ginseng siberian ( Eleutherococcus senticosus),
-extract din radacina de Astragalus ( Astragalus membranaceus),
-extract din fructul de Mucuna prurita ( Mucuna prurita).
Compozitia chimica
- alcaloizi bioactivi, levo-dopa, steroizi, lecitina, flavonoide, saponine triterpenice:
cicloastragenol, astragalozide; cicloartan, polizaharide, izoflavone, aminoacizi, terpenoide,
glicozide: eleutherozidele A ( daucosterina ), B1, C-G, fitosteroli – beta-sitosterolul, cumarine:
eleutherozidele.

58
5
Actiunea produsului
- adaptogen, imunomodulator, depurativ, tonic al sistemului nervos, tonic sexual, astringent,
vermifug, protector renal, combate fenomenele de degenerescenta celulara, hipoglicemiant, Levo-
dopa natural.
Recomandarile produsului in fitoterapia traditionala
- in sindroamele piramidale si extrapiramidale - mai ales in maladia Parkinson, in bolile de
degenerescenta, HIV, SIDA, infectii microbiene, boli cardiovasculare, pentru diminuarea efectelor
secundare ale chimioterapiei, neoplasme, sterilitate primara.
Mod de utilizare
- 2cps. x 3/ zi, cu 30 de minute inainte de masa.
La persoanele cu hipoglicemie – se administreaza cu o lingura de miere de albine.
Contraindicatii si reactii adverse
Nu s-au consemnat reactii adverse in cazul utilizarii pe perioade lungi de timp.
Este contraindicat femeilor gravide sau femeilor care alapteaza.

4.TONIC CARDIAC
Descriere
Cordul sau inima este un organ musculos, cavitar,
care pompeaza ritmic sangele in artere. Inima cantareste
aproximativ 300g si realizeaza zilnic peste 100000 de
contractii.
Bolile care afecteaza inima pot produce:
diminuarea sau intreruperea circulatiei sanguine pe o
anumita portiune a miocardului (cum este cazul
cardiopatiei ischemice sau atacului de cord), aparitia
tulburarilor de ritm cardiac (in cazul aritmiilor cardiace),
incapacitatea inimii de a asigura necesarul de sange
pentru irigarea tesuturilor sau organelor (in cazul
insuficientei cardiace).
Produsul Tonic Cardiac este un amestec de plante
cu actiune selectiva asupra aparatului cardiovascular care produc dilatarea vaselor coronare din
miocard, maresc forta de contractie a inimii, prelungesc perioada refractara regland ritmul cardiac,
prezentand de asemenea si efecte reglatoare asupra tensiunii arteriale.
Indicatii

59
5
se utilizeaza ca adjuvant in: cardiopatie ischemica, angina pectorala, postinfarct miocardic,
aritmii cardiace (tahicardie, palpitatii, extrasistole), insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala,
afectiuni cardiovasculare care apar pe fond nervos.
Actiuni:cardiotonic, vasodilatator, coronarodilatator, antiaritmic, antihipertensiv, β-blocant,
sedativ.
Administrare
Tonic Cardiac se administreaza astfel :
Adulti: cate 2 comprimate. de 3 ori pe zi, inaintea mesei.
Tineri intre 15 si 18 ani: cate 1-2 comprimate. de 3 ori pe zi, inaintea mesei.
Copii intre 7 si 14 ani: cate ½-1 cpr.de 3 ori pe zi, in functie de greutate, varsta si sfatul
medicului.
Comprimatele se inghit cu apa sau se sfarama in gura (absorbtia substantelor bioactive este
mult mai rapida).
In dificultati de inghitire, comprimatele se pot rupe in doua.
Ingrediente
Plante: paducel (450mg), arjuna (37mg), trandafir (13mg), ulei esential de menta (0,6mg).
Ingrediente inactive: lactoza, celuloza microcristalina, aerosil.
Paducel (Crataegus monogyna)
Paducelul este o planta utilizata inca din antichitate in tratamentul afectiunilor
cardiovasculare, fiind recomandata de cei mai renumiti medici ai antichitatii, cum ar fi Dioscoride si
Plinius cel Batran.
Planta contine: flavonozide (hiperozida, rutozida, kaempferol, quercetol, vitexina),
proantocianidoli, acizi triterpenici (ursolic, oleanolic, crataegolic), amine (colina si acetilcolina) si
cumarine (esculetozida), substante bioactive cu actiune vasodilatatoare coronariana, cardiotonica,
antiaritmica, antianginoasa, antihipertensiva si sedativa, care permit administrarea plantei ca
adjuvant in: cardiopatie ischemica, angina pectorala, postinfarct miocardic, insuficienta cardiaca,
aritmii cardiace, hipertensiune arteriala sau afectiuni cardiovasculare care apar pe fond nervos.
Arjuna (Terminalia arjuna)
Originara din India, arjuna este o planta care se utilizeaza de secole in medicina ayurvedica,
fiind recomandata datorita proprietatilor tonice cardiace in tratamentul insuficientei cardiace si
bolilor coronariene.
Planta contine: flavonoide (arjunona, luteolina, arjunolona), saponine triterpenice (acid
arjunic si arjunolic) si glicozide triterpenice (arjunetina, arjunglucosida I, arjunosidele III si IV),
substante bioactive cu actiune vasodilatatoare coronariana, cardiotonica, hipocolesterolemianta,
antioxidanta si reglatoare a tensiunii arteriale si ritmului cardiac.
Trandafir (Rosa centifolia)

60
6
Trandafirul a fost din totdeauna un simbol al iubirii dar si un remediu terapeutic de valoare.
In Grecia antica si mai tarziu in Europa, discipolii lui Hipocrate foloseau apa de trandafiri
pentru tratarea afectiunilor psihice, cardiace si renale.
Infuzia aromata era recomandata pentru reglarea functiei cardiace, imbunatatirea vederii si a
auzului.
Din punct de vedere energetic, trandafirul amplifica energia inimii, careia ii da forta si ritm,
amplifica afectivitatea, reduce depresia, pesimismul si psihastenia.
Substantele bioactive raspunzatoare de aparitia efectului farmacodinamic sunt: uleiul
esential (alcatuit din eleopten, geraniol, nerol, damasceina si stearopten), flavonele, antocianii si
acizii triterpenici (ursolic, oleanolic si calitrizic).
Ulei esential de menta (Menthae aetheroleum) Uleiul esential de menta (alcatuit din α si β-
pinen, mentol, mentona, cineol, limonen, β-tuiona si sabinen) prezinta actiune cardiotonica, fiind
utilizat ca adjuvant in tratamentul afectiunilor cardiace.

5.COENZIMA Q10 200 MG (INTENSIV), 30 TABLETE


Efect benefic in afectiuni cardiovasculare: hipertensiune
arteriala, insuficienta cardiaca, angina pectorala, accidente vasculare
cerebrale, hipercolesterolemie, aritmii.
Descriere
Coenzima Q10 de la Alevia este de origine japoneza, fiind
cea mai eficienta la nivel mondial dintre toate tipurile de Q10 care
se produc.
Coenzima Q10 este prezenta in special in celulele inimii,
ficatului si creierului.
Este esentiala pentru producerea energiei in organism si in
celulele cardiace.
De asemenea, asigura energia necesara activitatii ritmice a inimii.
Protejeaza inima si o ajuta sa se contracte eficient si sa aiba un ritm normal.
Administrarea Q10 imbunatateste functia muschiului cardiac, fara efecte secundare; in
schimb absenta ei conduce la slabirea inimii.
Imbunatateste starea generala de sanatate a persoanelor cu afectiuni cardiace.
Protejeaza fibra nervoasa si este un antioxidant puternic.
Este eficienta in lupta impotriva cancerului.
Odata cu varsta, nivelul de coenzima Q10 scade in organism si se recomanda suplimentarea
acesteia.

61
6
Recomandari
Este recomandata pentru producerea energiei in organism si pentru imbunatatirea functiei
muschiului cardiac.
Efecte
• Efect benefic in afectiuni cardiovasculare: hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca,
angina pectorala, accidente vasculare cerebrale, hipercolesterolemie, aritmii,
• Mareste cantitatea de energie, optimizand activitatea fizica si psihica,
• Efect benefic in cancer si diabet,
• Asigura energia necesara activitatii ritmice a inimii,
• Protejeaza muschiul cardiac si creste toleranta la efort si stres,
• Re-energizeaza organismul, crescand capacitatea s vigoarea psihica si fizica,
• Ajuta organismul sa-si pastreze tineretea prin efectul antioxidant,
• Influenteaza pozitiv procesele metabolice din organism,
• Protejeaza ficatul in afectiunile hepatice cronice,
• Efect benefic in: oboseala, stres, migrene, infertilitate feminina si masculina,
• Combate imbatranirea prematura.
Compozitie
Coenzima Q10 200mg.
Mod de administrare
1 comprimat pe zi.
La recomandarea medicului, se pot administra pana la 2 comprimate pe zi.

62
6
CUPRINS

CAPITOLUL. I................................................................................................................................- 6 -
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA.......................................................................................................- 6 -
APARATULUI CARDIOVASCULAR..........................................................................................- 6 -
1.1. Inima.....................................................................................................................................- 6 -
1.2. Structura inimii.....................................................................................................................- 6 -
1.3. Ciclul cardiac........................................................................................................................- 8 -
1.4. Vasele de sânge...................................................................................................................- 10 -
1.5. Angina pectorală.................................................................................................................- 11 -
Ce este angina pectorală?...............................................................................................................- 11 -
1.6. Factorii de risc ai bolilor cardiace......................................................................................- 11 -
1.7. Condiţiile declanşatoare ale bolilor cardiace......................................................................- 12 -
CAPITOLUL. II............................................................................................................................- 14 -
FARMACOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR.......................................................- 14 -
2.1.INTRODUCERE.................................................................................................................- 14 -
2.2.CLASIFICAREA TULBURĂRILOR DE RITM SE POATE FACE DUPĂ DIVERSE
CRITERII..................................................................................................................................- 14 -
2.3.DATE EPIDEMIOLOGICE................................................................................................- 20 -
2.4.TAHICARDIA PRIN REINTRARE IN NODUL AV........................................................- 21 -
CAPITOLUL III............................................................................................................................- 23 -
ANTIARITMICELE......................................................................................................................- 23 -
3.1.GENERALITĂȚI................................................................................................................- 23 -
3.2.Clasificarea antiaritmicelor..................................................................................................- 26 -
3.2.1.Clasa I. A (grupa chinidinei). Mecanism de acţiune, proprietăţi farmacodinamice:....- 26 -
3.2.2.Clasa I. B (grupa lidocainei).........................................................................................- 29 -
CAPITOLUL IV............................................................................................................................- 57 -
SUPLIMENTE ALIMENTARE UTILIZATE ÎN ARITMII........................................................- 57 -

63
6
64
6