CENTRUL DE STUDII “STEFAN CEL MARE SI SFANT” –BUCOVINA – Câmpulung Moldovenesc

PLAN DE INGRIJIRE – PACIENT CU OTITA MEDIE

Nume: SÎRGHIE IONELA VASILICA

Specializare: AMG, II

Prof. coord.: SAVA CORNEL

Culegerea datelor

Sursa de informare:
- Apartinatori;
- Foaia de observatie;
- Echipa de ingrijire.

Date privind identificarea pacientului

Date fixe:
Numele si prenumele: N.B.
Varsta: 1 an
Sex : Feminin
Religie : ortodoxa
Nationalitate : romana

Numele si prenumele tatalui: N.I.

Ocupatia: inginer
Stare civila: casatorit
Religie: ortodoxa

Numele si prenumele mamei: N.M.

Ocupatie: contabila
Stare civila: casatorita
Religie: ortodoxa

Date variabile:
Domiciliul: localitatea Banesti, judetul Prahova
Conditii de viata si munca: locuinţa- casa cu 4 camere, cu baie si bucatarie, in care locuiesc trei persoane. Gusturi personale: alimentatie
corespunzatoare varstei, diversificata corect; masticaţie uşoara, reflex deglutitic prezent;

Starea de sanatate anterioara:

a) Date antropometrice:
- greutate: 8,7kg.
- Inaltime :70cm.
-Grupa sanguina: BIII

b) Limite senzoriale:
- alergii: negativ;
- proteze: absente;
- acuitate vizuala in limite normale, corespunzatoare varstei;
- acuitate auditiva redusa;
- somn: linistit;
- mobilitate: buna, in limite normale;
- alimentatie: diversificata corect, corespunzatoare varstei;
- eliminari: mictiuni spontane nedureroase, tranzit intestinal prezent.

c) Antecedente heredo-colaterale:
- tata - 35 ani, neaga afectiuni cronice in familia sa sau acute recente;
- mama- 31 ani, neaga existenta unor afectiuni cronice in familia sa sau acute recente;
- evolutia sarcinii; fiziologica, luata in evidenta la 2 luni si jumatate, controale prenatale lunare, fara probleme pe parcursul sarcinii.

d) A ntecedente personale fiziologice

- copil nascut la termen din mama primigesta, primipara, prin nastere spontana, in prezentatie craniana, fara suferinte marcate la nastere;
- greutatea la nastere = 3700g;
- lungimea la nastere = 48 cm;
- Apgar = 9 (coloratie);
- Alimentat natural pana la 4 luni si jumatate, diversificat corect la 5 luni;
- Vaccinari efectuate conform schemei de vaccinare a Ministerului Sanatatii;
- Dezvoltare psihomotorie corespunzatoare cu achizitii motorii si verbale corespunzatoare;

e)Antecedente personale patologice:

usoare afectiuni digestive si respiratorii tratate ambulator.
Informaţii legate de boala
a) motivele internarii:
stare generala alterata, febra, agitatie, paloare, inapetenta.
b) istoricul bolii:
Boala a debutat iu urma cu 5 zile cu alterarea starii generale, agitatie, plans si febra si s-a agravat progresiv copilul refuzand alimentatia si
prezentand agitatie polipnee, si disfonie, motiv pentru care mama se prezinta cu copilul la camera de garda a secţiei pediatrie unde este
internat pentru investigatii si tratament.
c) diagnosticul la internare: otita medie acuta
d) data ia internare: 9.02.2008 – ora 11.
e) examenul pe aparate si sisteme:
- facies suferind; tegumente umede, transpirate, palide; mucoase palide; temperatura 39 grade C;
- tesut celular subcutanat normal reprezentat;
- sistem osteoarticular: integru, mobil;
- sistem muscular: normoton, normokinetic;
- sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili;
- aparat respirator: torace normal conformat, simetric; murmur vezicular usor inasprit bilateral; F.R. = 20/min, fara zgomote patologice
supraadaugate.
- aparat cardiovascular: soc apexian in spaţiul IV intercostal stang, zgomote cardiace ritmice bine batute ( A.V. – l25 batai/minut), fara
zgomote patologice supraadaugate, puls prezent bilateral la arterele peroferice;
- aparat digestiv: faringe uşor hiperemic, abdomen suplu mobil cu miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala prezenta normal
conformata; ficat la rebord, splina nepalpabila; tranzit intestinal prezent;
- aparat uro – genital: loji renale libere, nedureroase; mictiuni spontane, nedureroase; organe genitale externe normal conformate.
- Sistem nervos: fara semne de iritatie meningiana; reflexe osteo – tendinoase prezente bilateral.

Examenul clinic O.R.L.:

- nas si sinusuri: piramida nazala cu aspect si conformatie normala, simt olfactiv normal dezvoltat, fose nazale permeabile, meate si
cornete de aspect normal; mucoasa nazala usor hiperemica ;
- urechi; pavilioane normal conformate, canal auditiv extern liber, modificari de culoare ale membranei timpanice;
- laringe: liber, mobil, mucoasa de aspect normal.
-
Probleme actuale:
 - febra;
- inapetenta;
- facies anxios, suferind;
- proces inflamator la nivelul urechii medii;
- agitaţie.

Probleme potenţiale:
- sindrom neuro-toxic, casectizant infectios.
- tulburari ale starii de constienta.

NEVOIA MANIFESTARI MANIFESTARI DE PROBLEME DE SURSA DE DIFICULTATE

FUNDAMENTALA DE DEPENDENTA DEPENDENTA
INDEPENDENTA
1. NEVOIA DE A -Frecventa resp Discreta Procesul inflamator la nivelul urechii
RESPIRA SI A AVEA 20/min Polipnee medii bilateral
O BUNA Tahicardie: puls
CIRCULATIE 120/min
Tegumente : calde,
umede
2. NEVOIA DE A BEA Cavitatea bucala Dificultate de deglutitie; Alimentat ia insuficient a Proces inflamator;
SI A MANCA libera:dentitie buna, Inapetenta; Moderata calitativ si cantitativ. Febra;
reflex de deglutitie scadere ponderala Refuz de a se alimenta si Agitatie
prezent; Masticatie hidrata
prezenta
3. NEVOIA DE A Urina: de aspect
ELIMINA normal
4. NEVOIA DE A SE Integritate Restrictie in a se Refuzul de a face Febra
MISCA SI A AVEA O osteoarticulara; mobiliza, febra; activitati Durere
BUNA POSTURA Miscari adecvate Dificultate de a ramane in Anxietate
postura functionala
5. NEVOIA DE A Adoarme usor Somn agitat, treziri Dificultate de a se odihni; Febra;
DORMI SI A SE frecvente; Insomnia Durere;
ODIHNI Ore de odihna Proces inflamator otic, bilateral
insuficiente; Iritabilitate;
 Neliniste
6. NEVOIA DE A SE Vesminte alese dupa Dificultate de a se Neindemanare in a se Durere
IMBRACA SI gust si varsta de imbraca si dezbraca imbraca si dezbraca
DEZBRACA catre mama,
adecvate climatului
si statusului socio
-cultural
7. NEVOIA DE A Tegumente integre, Febra ridicata 38,8 grade Hipertermia Proces infectios
MENTINE rozate C Tegumente calde
TEMPERATU R A transpirate Agitatie,
CORPULUI IN insomnie
LIMITE NORMALE
8. NEVOIA DE A FI Tegumente transpirate, Dificultate a de a urma Proces infectios
CURAT, INGRIJIT, Secretii nazale prescriptii le ingrijirilor
DE A PROTEJA de igiena
TEGUMENTE L E SI
MUCOASELE
9. NEVOIA DE A Tipat. Durere. Probabilitatea
EVITA PERICOLE Micsorarea ritmului atingerii integritatii
respirator. Transpiratii psihice
abundente;
Plansete;
Tristete
10. NEVOIA DE A Dificultate de a Comunicare ineficienta Olodinie
COMUNICA comunica; Febra
Plange mult
11. NEVOIA DE A Nu este afectat
ACTIONA deoarce nu
CONFORM realizeaza la aceasta
PROPRIILOR SI varsta valorile
VALORI DE A credintei
PRACTICA
12. NEVOIA DE A FI Copilul nu prezinta
PREOCUPAT IN dificultate in a-si
VEDEREA asuma roluri sociale
REALIZARII
 13. NEVOIA DE A SE Refuzul de a participa la Dezinteres in a indeplini Lipsa de interes
RECREA activitati recreative activitati recreative

14. NEVOIA DE A Deprindere,

INVATA CUM SA-TI Acumulare de
PASTREZI cunostinte,
SANATATEA Modificari
comportamentale

GRAD DE DEPENDENTA LA INTERNARE:

pacienta dependenta, atat prin varsta cat si datorita bolii are nevoie de ingrijiri si ajutor in satisfacerea nevoilor fundamentale.

GRAD DE DEPENDENTA
1.Nevoia de a respira = grd.3
2. Nevoia de a bea si a manca = grd.3
3. Nevoia de a elimina = grd.l
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.2
5. Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.3
6. Nevoia de a se imbraca = grd.2
7. Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.3
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.2
9. Nevoia de a evita pericolele = grd.l
10. Nevoia de a comunica = grd.2
11. Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica religia = grd. I
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.l
13. Nevoia de a se recrea = grd.2
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.l
TOTAL: 27 PUNCTE
SE ÎNCADREAZĂ IN GRADUL III DE DEPENDENTA
DIAGNOSTIC NURSING:
1. Respiratie si circulatie inadecvata datorita procesului inflamator manifestata prin otodinie, polipnee, tahicardie discreta, tegumente palide.
2. Somn inadecvat cantitativ si calitativ datorita durerii, febrei - treziri frecvente, somn agitat, oboseala.
3. Dificultate de a se alimenta datorita procesului inflamator, manifestata prin aport alimentar si hidric insuficient, usoara scadere ponderala.
4. Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat prin cresterea temperaturii peste valori normale, tegumente calde,
transpiratie.
5. Vulnerabilitate fata de pericole datorita modificarilor produse de boala in organism, manifestata prin riscul de suprainfectie.
6. Dificultate de a efectua activitati recrative datorita dispneei, oboselii, anxietaţii, manifestate prin apatie sau agitatie, neliniste, nervozitate.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE:
1. Pacienta sa prezinte o respiratie si circulatie in limite fiziologice.
2. Pacienta sa prezinte temperatura normala in termen de 3 zile.
3. Copilul sa prezinte toleranta digestiva normala.
4. Copilul sa fie alimentat cantitativ si calitativ corespunzator varstei.
5. Pacienta sa prezinte somn linistit, odihnitor.
6. Sa fie ferita de infectii supraadaugate.
7. Sa existe colaborare cu mama pacientei care la randul ei sa fie capabila sa contribuie la buna ingrijire a copilului pe parcursul spitalizarii.

INTERVENTIILE ASISTENTEI
1. Copilul va fi instalat intr-un salon linistit, curat, aerisit si incalzit; pregateste materialul necesar dezobstruarii conductului auditiv extern de
eventualele secretii. La indicatia medicului administreaza tratament.
2. Masoara zilnic temperatura cu termometrul introdus intrarectal si o inregistreaza in foaia de temperatura. Combate febra prin administrarea la
indicaţia medicului a medicatiei antipiretice (supozitoare de 3 ori/zi, Algocalmin 0,6ml im. la internare) si prin impachetari toracice.
3. Asigura copilului o alimentatie adecvata varstei, tinand seama de modificarile apetitului survenite din cauza bolii. Hidrateaza atent si permanent
copilul in perioada febrila cu lichide zaharate, supe strecurate in cantitati mici si repetate. La indicatia medicului administreaza in primele ore
regimul hidrolactat si ulterior regim lacto-fainos.
4. Asigura copilului un mediu ambiant linistit, cu o temperatura ambientala constanta intre 18-20 grade Celsius.
5. hipnotic.
6. Administreaza la indicatia medicului Fenobarbital (anliconvulsivant si Supravegheaza permanent copilul, verifica starea tegumentelor si a
mucoaselor, asigura igiena corporala prin bai partiale zilnice si lenjerie curata.
7. Explica mamei care sunt nevoile copilului bolnav, rolul medicatiei si al manoperelor efectuate; face educatie sanitara mamei.

APLICAREA INGRIJIRILOR

DATA PROBLEME PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII DELEGATE EVALUARE

ACTUALE POTENTIALE AUTONOME
09. Respiratie si Complicatii Copilul sa Am instalat copilul La indicatia medicului am 09.02.2008
02. circulatie infectioase. prezinte intr-un salon aerisit, efectuat instilatii nazale pentru In urma interventiilor
2008 inadecvata Deshidratare respiratie si curat si suficient restabilirea permeabilitatii nazale autonome si delegate
datorata severa. circulatie in incalzit. Am pregatit cu ser fiziologic efedrinat 0.5 de urgenta, copilul sia
procesului Convulsii limite materialele necesare cate 3-4picaturi de 3-4ori/zi. reluat treptat
inflamator. febrile fiziologice. Sa dezobstruarii respiratia normala la
Polipnee prezinte stare de conductului auditiv Am administrat tratament de 1ora de la istituire.
moderata. confort psihic. extern. Am pregatit urgenta indicat de medic cu Persista paloarea.
Tegumente copilul si materialele HHC (hemisuccinat de 11.02.2008
si mucoase necesare recoltarii hidrocortizon) 50mg.i.v. Dupa 3zile de
palide produselor biologice Si ulterior 25mg.i.v. la intervale tratament intensiv,
pentru examenele de de 6 ore. Ampicilina 1g/zi:1flac. pacienta se
laborator: sange, A 250mg la 6 ore. restabileste respirator
materii fecale, exudat Ca gluconic 1f/zi. si circulator.
faringian. Am insotit Am sedat copilul cu Clorahidrat, Examenele de
copilul la radiologie in administrand 10-15mg./12g corp laborator au prezentat
vederea efectuarii unei oral la 6 ore, iar in continuare valori modificate fata
radiografii cardio- administram Ampicilina 1g/24 de normal:
pulmonare. Am ore, 1flac.A 250mg. la 6ore i.m. VSH=7mm/1ora
observant, masurat si Ca gluconic 10% 1f./zi per.os. 16mm/2ore
inregistrat grafic Romergan sirop lingurita de Hb=7,03g%
functiile vitale. 2ori/zi. Am efectuat instilatii cu Leucocite=13600mm
solutie otica 1pic.de 3ori/zi c;
ambele urechi. Am efectuat Calciu=4
I.D.R. la P.P.D. Glicemie=0,83mg/dl,
evidentiind anemie
Infectie, usoara
hipocalcemie
09. Hipertermie. Soc. Pierderea Copilul sa Am masurat Am combatut febra prin Treptat temperatura
02. Proces starii de prezinte temperatura copilului administrarea medicatiei la scade:
2008 infectios constienta temperatura in si am inregistrat-o in indicatia medicului: Paracetamol 10.02.2008
cauzat de limite normale F.O. (foaia de sup. 3/zi; T=38,4grade C
febra in termen de temperatura) La Algocalmin 0,6ml/i.m. la 11.02.2008
ridicata, 3zile. internare T=39,8grade internare. T=37,5grade C
piele calda, C 12.02.2008
umeda; T=36,5grade C
transpiratii Ajungand la valori
abundente normale in a 4-a zi de
la internare
Ali mentatie Copilul sa Am hidratat atent si La indicatia medicului am La internare copilul
inadecvata. prezinte permanent copilul in administrat in primele 10ore un prezenta inapetanta si
Deficit din toleranta perioda febrila cu supe regim hidrolactat compus din primea greu lichidele.
punct de digestiva strecurate lichide, ceaiuri, lapte caldut, apoi am In urma interventiilor
vedere normal. adecvate varstei, trecut copilul pe un regim si ameliorarii
cantitativ si Sa fie alimentat tinand seama de lactofainos corpus din supe, gris, simptomelor bolii,
calitativ; cantitativ si modificarile apetitului orez cu lapte. Nevoile nutritive copilul va recapata
Aport redus calitativ survenite din cauza pentru un copil de 1 an sunt de treptat apetitul, isi
de lichide; corespunzator secretiilor curse din 90-100cal/kg corp/zi. restabileste toleranta
Usoara varstei. Sa nas in stomac ce Alimentatia zilnica cuprinde digestiva dupa 48ore.
scadere prezinte apetit franeaza mecanismul 500ml lapte, 30-60g branza de 11.02.2008 copilul
ponderala; normal fiziologic de aparitie a vaci, 10-15g unt,. 30-50g carne, aflat pe regim
Inapetenta. senzatiei de foame. 50-100g paine alba sau integrala, hidrolactat este trecut
Am cantarit zilnic 75-100g cartofi, 150-200g, pe lactofainos.
copilul, iar valoriale legume si zarzavaturi proaspete, 11.02.2008 Greutate=
obtinute le-am 10-15g dulceata sau gem, 1 ou 8400g (fata de 8100 g
inregistrat in F.O. am de 4 ori/sapt. la internare)si se
servit copilului mentine stationar
alimentatia in conditii pana la externare.
igienice Striate, cu
rabdare si intelegere.
Somn Pacienta sa Am asigurat copilului Am administrat la indicatia Copilul si a reluat
inadecvat cu prezinte somn un mediu ambiant medicului Fenobarbital treptat somnul
alterarea linistit, linistit, placut 0,5ml.i.m. calitativ si cantitativ
calitatii si odihnitor, odihnitor, cu in limite fiziologice
 cantitatii. cantitativ si temperatura constanta
Febra. Tuse. calitativ, intre 18-20 grade C.
Manifestar i: corespunzator
-somn varstei in 2-
afectat 3zile. Sa
- treziri prezinte stare de
frecvente confort psihic.
- agitatie
Risc de Pacientul sa fie Copilul sa fie Am supravegheat Pacienta a avut o evolutie
infectii ferit de afebril, fara permanent favorabila, nu a prezentat
supraadauga suprainfectie reasccensionar i comportamentul complicatii, iar tegumentele s-au
te, scaderea ale temperaturii. copilului, aparitia unor mentinut curate si integre.
rezistentei Sa nu apara manifestari patologice.
organismulu otoree Am verificat
i mucopurulenta tegumentele si
mucoasele copilui
asigurandu-i igiena
tegumentara prin bai
partiale zilnice la pat
si a lenjeriei curate de
corp si pat.

GRAD DE DEPENDENTA LA EXTERNARE

1. Nevoia de a respira = grd.1
2. Nevoia de a bea si a manca = grd.1
3. Nevoia de a elimina = grd.1
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.1
5. Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.1
6. Nevoia de a se imbraca = grd.2
7. Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.2
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.2
9. Nevoia de a evita pericolele = grd.2
 10. 10. Nevoia de a comunica = grd.2
11. Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica religia = grd.1
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.1
13. Nevoia de a se recrea = grd.1
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.1
TOTAL : 27 PUNCTE

EXTERNAREA BOLNAVULUI
Data externarii: 15.02.2008
Diagnosticul la externare: Otita medie acuta forma stenica, vindecata
Starea pacientului la externare:
Pacienta in varsta de 1 an este adusa de mama la sectia de pediatrie pentru: febra, plans, inapetenta, refuzul alimentatiei,
otodinie.
Se instituie tratamentul de urgenta cu HHC i.v. in primele 2 zile, Ampicilina inj; timp de 4 zile, Ca gluconic 10% f. 1/zi
per.os., Romergan sirop timp de 3 zile, Ambroxol solutie, per. Os. 4 zile si tratament simptomatic.
Boala a evoluat favorabil, copilul externandu-se vindecat.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:
- mama sa evite pe cat este posibil contactul copilului cu persoane bolnave, aglomeratii;
- sa revina cu copilul la control peste 7 zile;
- sa continue tratament la domiciliu cu Amoxicilina 250mg/5ml sirop flac, 1lingurita la 8 ore;
- igiena stricta a urechilor;
- evitarea racelii, curent, frig.