Sunteți pe pagina 1din 15

CENTRUL DE STUDII “STEFAN CEL MARE SI SFANT” –BUCOVINA – Câmpulung

Moldovenesc

PLAN DE INGRIJIRE – PACIENT CU PLEUREZIE

Nume: SÎRGHIE IONELA VASILICA

Specializare: AMG, II

Prof. coord.: SAVA CORNEL


 Nume : D.
Prenume: V.
Varsta: 30 ani
Sex: Masculin
Religie : ortodoxa
 Nationalitate: romana
Stare civila: Casatorit
Ocupatie: Mecanic de locomotive

DATE VARIABILE:
Domiciliul: comuna podenii Noi, Judetul Prahova
Conditii de viata si munca: bune
Gusturi personale si obiceiuri:
- alimentatie = nu are preferinte alimentare
= dieta normosodata  
- ritm de viata = ponderat, dar mananca   neregulat
  = nu fumeaza si nu consuma alcool
Mod de petrecere a timpului liber:
- plimbari in aer liber 
- lectura, recreere prin ascultarea unor melodii   adecvate

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA


DATE ANTROPOMETRICE:
Greutate: 75 kg
Inaltime: 1,80 m
Grup sanguin: AII
Rh: pozitiv
LIMITE SENZORIALE
- Alergii: - la mirosuri puternice
- Proteze - nu prezinta
- Acuitate vizuala si auditiva - foarte bune;
- Somn - regenerator, calm, fara cosmaruri, adorme cu usurinta;
- Mobilitate - normala. Este activ, in deplinatatea puterii, da suplete   miscarilor, le coordoneaza
- Alimentatie - inadecvata prin nerespectarea orelor de masa, cu o hidratare satisfacatoare ;
- Eliminari - normale varstei = diureza 1300ml/24h.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
fara importanta

ANTECENDENTE PERSONALE : FIZIOLOGICE


PATOLOGICE
Hepatita tip A, la 12 ani

INFORMATII LEGATE DE BOALA

MOTIVELE INTERNARII
- hipertermie
- astenie
- tuse seaca
- durere toracica
- inapetenta
- Slabiciune

ISTORICUL BOLII
Debut in urma cu doua saptamani, cu febra, frison, astenie, inapetenta, tuse neproductiva.
A fost tratat de catre medicul de familie, cu gentamicina si penicilina injectabil. Nu s-au
constatat ameliorari clinice. Este trimis la Ganatoriul Drajna, unde se depisteaza o opacitate in
jumatatea inferioara stanga. Se constata o  pleurezie si se interneaza de urgenta.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE
DATA INTERNARII
02.10.2006

EXAMENUL PE APARATE
Examenul clinic general:
- tegumente palide, facies cu tenta semnificativa;

Aparatul respirator:
- tuse expectoranta muco-purulenta in cantitate mica;
- in jumatatea inferioara stanga matitate, vibratie toracala si murmur vesicular alveolar;

Aparat cardio-vascular:
- T.A. = 120/70mm Hg
- Pulsul = 80 batai/min
- Cord in limite normale;
- Batai cardiace normale
Aparat digestiv:
- abdomen nedureros;
- ficat, splina - relatii normale
Aparat urogenital:
- relatii normale

EXAMEN DE SPECIALITATE
Lichid pleural:
Reactia Rivalta – pozitiva – exudat
Glicopleurezie – 55 mg%
Proteine – 37,5
Exemen citologic – frecvente hematii
S =4%; L = 95%; M = 1%
Interventii de laborator
B.K. microscopie – negativ;
NR 2099
 Negative
VSH = 58-94 mm/l h
Hb = 85%
L = 8500 ml/mm 3
N = 0 %; S = 68%;
E = 3%; L = 23%; M = 6%
Tymol = 8 Uf
Glicemie = 80 mg
Examen urina = albumina, glucoza, pigmenti absenti
Sediment - rare celule epiteliale, relativ frecvente leucocite, rar microxalat de calciu
Examen radiologic:
La jumatatea inferioara stanga opacitate omogena intinsa, de ton subcostal, cu marginea
superioara concava situata la nivelul arcului posterior.
Regim dietetic:
TSS – tratament strict supravegheat
- H3; R4; Z4; S4; 6/7
-

ANALIZA SATISFACERII SI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia fundamentala Manifestari de Manifestari de Surse de


independenta dependenta dificultate
1. A respira si a avea o buna - respiratie - tahipnee: 20 - durere;
circulatie ritmica; resp/min - - diminuarea
- tipul respiratiei: modificarea mobilitatii;
costal-inferior amplitudinii - anxietate;
- frecventa puls: respiratorii; - intoleranta la
80 batai/min; - tuse seaca; efort fizic.
- puls ritmic; - sputa
- TA: 120/70 mm muco purulenta;
Hg - cord in -facies caracteristic
limite normale
2. A bea si a manca - dentitie - inapetenta; - slabiciune;
completa; - greutate inferioara - durere;
- mucoasa bucala normala - anxietate.
umeda si roz
3. A elimina - frecventa si - transpiratii - stare fiziologica a
eliminarea de abundente: axila si organismului
fecale si urina frunte
normale
4. A se misca si a avea o buna dificulate de a se Oboseala;
postura mobilize, a se spala, Durere.
a merge
5. A dormi si a se odihni ore de odihna Stare depresiva
insuficiente
6. A se imbraca si dezbraca dificultate de a-si Slabiciune;
misca membrele Oboseala.
7. A-si mentine temperatura - diaforeza; - process infectios
corpului in limite normale - frisoane; inflamator
- hiperpirexie 39-40
grade C
8. A fi curat, ingrijit, a-si - desprinderi - cianoza - dispeneea
proteja tegumentele si igienice tegumentelor
mucoasele satisfacatoare
9. A comunica Slabiciune Anxietate
Neincredere Durere

10. A evita pericolele - cresterea ritmului - proces infectios


respirator; inflamator;
  - tahipnee;   - anxietate
- transpiratii;
- slabiciune.
11. A actiona conform -preocuparea fata de - neacceptarea
propriilor  convingeri si valori semnificatia bolii
suferintei
12. A fi preocupat in vederea Incapacitatea de a-si Stres;
realizarii termina proiectele Anxietate.
13. A se recrea Dificultatea de a se Stare depresiva;
concentra Durere.
14. A invata - modificarea - cunostinte Inaccesibilitate la
comportamentulu insuficiente asupra informatie
i fata de sanatate bolii, a masurilor de
prevenire, a
tratamentului, a
convalescentei
PROBLEME DE DEPENDENTA
Obstructia cailor respiratorii;
Alterarea respiratiei – dispnee;
Hidratare inadecvata;
Inapetenta - alimentatie inadecvata prin deficit;
Hipertermie;
Insomnie;
Lipsa cunostintelor despre boala;
Vulnerabilitate fata de pericole;
Anxietate;
Disconfort fizic.

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA


Gradul 2 - pacient cu dependenta moderata cuprinsa intre 15-28 puncte.
 Numarul punctelor obtinute prin evaluarea problemelor de dependenta ale  pacientului este 23.

DIAGNOSTIC NURSING

Obstructia cailor respiratorii din cauza cresterii cantitatii de sputa manifestata prin tuse.

Incapacitatea plamanului de a efectua excursiile respiratorii normale datorita  prezentei lichidului


pleural manifestata prin dispnee.

Diaforeza din cauza hipertermiei manifestata prin transpiratii abundente.

Alimentatie inadecvata din cauza inapetentei manifestata prin scadere ponderala.

Lipsa cunostintelor din cauza inaccesibilitatii la informatie manifestata prin neliniste, teama.

Vulnerabilitate din cauza procesului infectios manifestata prin aparitia complicatiilor.

Disconfort datorat respiratiei ineficiente manifestata prin indispozitie, jena.

Perturbarea ritmului somn-veghe din cauza anxietatii manifestata prin insomnie.

Anxietate din cauza necunoasterii bolii manifestata prin teama, neliniste, neincredere.
Incapacitatea de a-si relua activitatea din cauza bolii manifestata prin spitalizare, izolare.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE

Obiective globale - pacientul sa-si amelioreze starea in decurs de 5-6 zile.

Obiective cu termen permanent:

- pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic;

- pacientul sa aiba conditii de mediu securizant;

- pacientul sa aiba toate nevoile fundamentale satisfacute pe toata perioada spitalizarii;

- pacientul sa respire liber pe nas;

- pacientul sa prezinte mucoase respiratorii umede si integre;

- pacientul sa prezinte rezistenta crescuta fata de infectii;

- pacientul sa prezinte cai respiratorii permeabile si o buna respiratie;

- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic.

INTERVENTII

- am masurat si am notat functiile vitale;

- am administrat medicatia prescrisa;

- am supravegheat pacientul;

- am sustinut psihic pacientul;

- am indepartat secretiile nazale;

- am umezit aerul din incapere;

- am asigurat un aport de lichide suficient pe 24 h;

- am educat pacientul pentru folosirea batistei individuale si de a evita imprastierea secretiilor


nazale;
- am invatat pacientul sa evite schimbarile bruste de temperatura si aglomeratiile;

- am invatat pacientul sa tuseasca, sa expectoreze si sa colecteze sputa;

- am invatat pacientul sa faca gimnastica respiratorie;

- am asigurat pozitia sezand sau semisezand a pacientului dispneic;

- am asigurat pozitia antalgica;

- am invatat pacientul sa utilizeze tehnici de relaxare;

- am pregatit psihic pacientul, in vederea oricarei tehnici la care va fi supus (punctie, examene
radiologice, toracocenteza);

- am recoltat sange pentru examene de laborator 

APLICAREA INGRIJIRILOR

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE


02.10.2006 Obstructia cailor - sa expectoreze - invat pacientul Pacientul
respiratorii secretiile in 2 zile; sa expectoreze, prezinta
- sa tuseasca in sa tuseasca si sa dispnee,
mod eficace in colecteze sputa - tahipnee, tuse
termen de 4 zile; umezesc aerul chinuitoare;
- sa-si elibereze din incapere; - caile
caile respiratorii - asigur pozitii respiratorii nu
de secretii in 3 ce favorizeaza sunt suficient de
zile; diminuarea permeabile
- sa respire liber dispneei;
pe nas in 2 zile - administrez
tratamentul
prescris
(expectorante -
sirop de
patlagina);
- administrez
oxigenul la
indicatia
medicului
Dificultate de a - sa-si diminueze - masor si notez
respira tahipneea in 60 de functiile vitale; - stare generala
minute; - sa - invat alterata;
respire fara pacientul sa - pacientul
dificultate in utilizeze tehnici prezinta
termen de 3 zile de relaxare; respiratie
- asigur pozitie dispneica
antalgica;
- indepartez
secretiile nazale.
Hidratare - sa-si creasca - am lasat portia - pacientul este
inadecvata cantitatea de de apa la deshidratat
lichide la 2000 indemana; datorita
ml/zi in 4 zile; - explic hipertermiei si a
- sa aiba mucoase necesitatea de a transpiratiilor
umede in termen bea cel putin un abundente
de 3 zile; pahar de apa
- pacientul sa fie intre mese. ofer
echilibrat pacientului un
hidroelectrolitic pahar de suc la
orele 10:00;
14:00; 20:00.
- calculez
bilantul
ingestie-elimina
Alimentatie - sa creasca in - invat bolnavul - scadere
inadecvata greuate 1 kg pe valoarea ponderala
saptamana; energetica a datorita
- sa consume alimentelor; inapetentei
gustari intre   - servesc
mesele principale; pacientul cu
- sa ia suplimente alimente la o
nutritive temperatura
moderata, la ore
regulate si
apetisante
Hipertermie - sa-si diminueze - aerisesc - stare de
temperatura cu 1- camera; discomfort
2 grade C in 3 - asigur igiena datorita
zile; tegumentelor; frisoanelor
- sa prezinte o   - aplic
temperatura in comprese reci;
limitele normale - administrez
in 4 zile medicatia
recomandata de
medic
(antibiotice si
antitermice) -
masor
temperatura
Insomnie - sa doarma 20-30 - invat pacientul - pacientul este
min. ziua in tehnici de oboist si anxios
termen de 1-2 relaxare;
zile; - identific si
- sa doarma 6 ore inlatur nivelul si
neintrerupte  pe cauza anxietatii
timp de noapte, in
decurs de 4 zile
Anxietate sa-si exprime asigur un mediu - pacientul este
moderna diminuarea securizant si neincrezator
anxietatii in adecvat
termen de 3 zile
Lipsa de sa inteleaga in explorez nevoile - pacientul este
cunostinte decurs de cateva de cunoastere - receptiv la
zile notiuni informez despre sfaturile date
despre:  boala, mijloacele si
tratamentul, resursele ce le
masuri  preventive pot asigura
03.10.2006 Obstructia cailor - sa expectoreze - urmaresc daca - Dispneea s a
respiratorii secretiile in 24 h; pacientul diminuat, caile
- sa tuseasca in foloseste tehnica respiratorii au
mod eficace in 3 invatata; devenit mai
zile; - administrez permeabile dar
- sa-si elibereze tratamentul starea generala
caile respiratorii prescris; este alterata
in 2 zile; - umezesc aerul
- sa respire fara din incapere -
dificultate in asigur pozitie
termen de 2 zile antalgic
hidratarea si Asigur cantitatea Urmaresc daca Pacientul este
alimentatia de lichide pacientul se reechilibrat
inadecvata suficienta; hidrateaza si se hidroelectrolitic
- pacientul sa fie alimenteaza
echilibrat corect, dupa
hidroelectrolitic; program;
- sa consume - il incurajez
gustari intre pentru
mesele principale progresele
facute
Hipertermia pacientul sa aerisesc camera; - starea de
prezinte o - masor discomfort s a
temperatura in temperature; diminuat
limite normale in - administrez
48 h; medicatia
- sa-si diminueze prescrisA
temperatura cu 1
grad C
Insomnia sa doarma 6 ore urmaresc - diminuarea
pe noapte pacientul daca starii de
neintrerupt; si-a insusit oboseala
- sa doarma 30 sfaturile si daca
min. in termen de respecta
24 h. programul dat
Anxietatea sa-si exprime continui terapia - reducerea
diminuarea de relaxare - anxietatii
anxietatii in 2 zileasigur un mediu
securizant
Lipsa de sa inteleaga continui Acumularea de
cunostinte termeni despre informarea si cunostinte
boala, tratament si consolidarea minime
masuri  preventive datelor 

04.10.2006 Obstructia cailor  Sa si elibereze - umezesc aerul Diminuarea


respiratorii caile respiratorii din incapere; considerabila a
de secretii in - asigur pozitie dispneei si
termen de 24 h; antalgica; ameliorarea
- sa respire fara - administrez starii generale
dificultate in tratamentul
termen de 24 h; prescris
- sa expectoreze si
sa tuseasca in
mod eficace in
termen de 48 h;

Hidratare si Pacientul sa fie Calculez pacientul


alimentatie echilibrat raportul reechilibrat
inadecvate hidroelectrolitic; ingestie- hidroelectrolitic;
- mese dese si elimina; - revenirea
consistente dupa - servesc apetitului
orarul prestabilit mesele la ore
regulate;
- incurajez
pacientul
Hipertermie Sa prezinte masor Ameliorarea
temperatura in temperature; satisfacatoare a
limite normale in - administrez starii de
24 h tratamentul disconfort
prescris
Anxietate sa-si exprime - continui Recapatarea
diminuarea terapia increderii;
anxietatii in - reducerea
termen de 24 h considerabila a
anxietatii
Lipsa de -continui Cresterea
cunostinte Insusirea informarea acumularii de
cunostintelor cunostinte
despre boala

05.10.2006 Obstructia cailor  Sa si elibereze Aerisesc Stare generala


respiratorii caile respiratorii camera; satisfacatoare
in termen de 24 h; - administrez
- sa respire fara tratamentul
dificultate in prescris
termen de 24 h

Hidratare si - asigurarea
alimentare cantitatii de
inadecvate lichide si alimente
suficiente
Hipertermia -sa prezinte Masor Stare de confort
temperature in temperatura; termic
limite normale - administrez
medicatia
prescrisa

Insomnia - sa se odihneasca Continui terapia Program somn


suficient de relaxare veghe normal
- servesc o cana
de lapte seara
Anxietate Diminuarea Continui terapia Scaderea
anxietatii anxietatii
Lipsa de Acumularea de consolidez si Cresterea
cunostinte noi cunostinte imbogatesc interesului pt
bagajul de noi informatii
cunostinte
despre boala
11.10.2006 Obstructia cailor  sa-si mentina caile administrez Stare generala
respiratorii respiratorii tratamentul buna
permeabile prescris;
- aerisesc
camera
Hidratarea si asigurarea urmaresc Apetit crescut
alimentarea aportului suficient respectarea Pacient
inadecvate de lichide si orelor de masa echilibrat
alimente si a cantitatii de hidroelectrolitic
lichide necesare
Insomnie sa se odihneasca urmaresc Program normal
suficient aplicarea de somn
tehnicilor de
relaxare invatate
Anxietate Disparitia axietatii Continui terapia Disparitia totala
a anxietatii
Lipsa de Acumulare de noi Urmaresc Acumularea tot
cunostinte cunostinte imbogatirea mai mare de
cunostintelor cunostinte
despre boala

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externarii:

11.01.2007

Starea la externare: Ameliorat

Pacientul prezinta o respiratie normala, cu mucoase fluide in cantitate normala.

Temperatura este in limite normale, apetitul satisfacator, reechilibrat hidroelectrolitic, iar starea
generala este buna.

Bilantul autonomiei

Dupa evolutia clinica favorabila, pacientul se externeaza deoarece isi poate satisface singur toate
nevoile fundamentale, datorita recapatarii starii independentei avuta inaintea imbolnavirii.
Evolutia clinica a fost favorabila, dar cu formarea unei pahipleurite in treimea inferioara externa
stanga.

Recomandari la externare:

- continuarea tratamentului ambulator pana la 6 luni prin dispensarul territorial;

- repetarea investigatiilor prin dispensar TBC (examen radiologic si examen de sputa);

- un aport alimentar adecvat, bogat in proteine, lipide, glucide, vitamine si minerale;

- o hidratare buna cu minim 2500 ml lichide.zi;

- odihna cu program de somn 8-9 ore/zi;

- folosirea in continuare a tehnicilor de relaxare;


- dozarea efirtului; alternarea orelor de munca fizica moderata cu orele de odihna;

- schmbarea locului de munca daca este cazul.