El aripiprazol es de utilidad como adyuvante del

tratamiento antidepresivo
El aripiprazol es la primera droga aprobada por la Food
and Drug Administration (FDA) para el tratamiento
complementario de los pacientes con trastorno depresivo
mayor que presentan una respuesta insatisfactoria a los
antidepresivos.
Autor: Dr. Khan A Fuente: SIIC Expert Review of 8(10):1435-1437, Oct 2008
Introducción y objetivos
Se estima que la prevalencia anual de trastorno depresivo mayor (TDM) es del 5.28%. La entidad es
más frecuente en mujeres de 45 a 64 años y puede presentarse en comorbilidad con otros trastornos
psiquiátricos como el trastorno de pánico y el abuso de sustancias. Desafortunadamente, dos tercios de
los pacientes con TDM que reciben tratamiento antidepresivo no logran alcanzar la remisión del
cuadro. Además, hasta el 50% de los individuos no presentan respuesta al tratamiento. Se considera que
los pacientes tienen resistencia al tratamiento cuando no responden de manera adecuada ante la
administración de al menos un curso adecuado de terapia con dos antidepresivos de clases diferentes.
En ausencia de remisión, se observa un aumento del riesgo de recaídas y una afectación del desempeño
social y laboral. En estos casos, la enfermedad toma un curso crónico. De acuerdo con lo antedicho, la
remisión es un objetivo importante del tratamiento antidepresivo.
De acuerdo con los resultados del estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression
(STAR-D), la aplicación de estrategias de potenciación del tratamiento con citalopram en ausencia de
remisión no se asocia con resultados satisfactorios. Por ejemplo, en pacientes que no habían alcanzado
la remisión y recibieron tratamiento complementario con buspirona o bupropion, los índices de
remisión fueron del 32.9% y 39%, respectivamente. Asimismo, el empleo complementario de litio o
triyodotironina (T3) se vinculó con índices de remisión del 14.5% y 25.7%, respectivamente.
Otras estrategias de potenciación del tratamiento incluyen la administración combinada de
antidepresivos como la venlafaxina y la mirtazapina. También se informó la utilidad de la combinación
entre el litio y los antidepresivos tricíclicos. El empleo de T3 se fundamenta en su efecto de
desensibilización de receptores inhibitorios 5-HT1A y en el aumento del metabolismo cerebral que
provoca, entre otros. Los antipsicóticos atípicos también pueden emplearse como estrategia de
potenciación ante la falta de respuesta adecuada al tratamiento antidepresivo. Entre las drogas cuyo uso
arrojó resultados satisfactorios se incluyen a la risperidona, la quetiapina y la olanzapina.
El aripiprazol es la primera droga aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el
tratamiento complementario de los pacientes con TDM que reciben antidepresivos. El objetivo del
presente estudio fue evaluar la información disponible al respecto.
Características del aripiprazol
El mecanismo de acción del aripiprazol involucra el agonismo parcial de los receptores dopaminérgicos
D2 y D3 y serotoninérgicos 5-HT1A y el antagonismo de los receptores 5-HT2A. Su efecto de agonismo
parcial sobre los receptores dopaminérgicos resultaría beneficioso en caso de depresión ya que se
postula que dicha entidad se asocia con una afectación de la liberación de dopamina. La droga sería de
utilidad al modificar la interacción entre los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico y mejorar el
procesamiento de los circuitos de recompensa afectados en los pacientes con depresión.
El agonismo parcial sobre los receptores 5-HT1A se asocia con un efecto ansiolítico y una disminución
de la probabilidad de síntomas extrapiramidales. Además, el antagonismo 5-HT2A también disminuiría
la probabilidad de síntomas extrapiramidales. Dado que la droga presenta una afinidad insignificante
por los receptores colinérgicos muscarínicos y una afinidad moderada por los receptores
histaminérgicos H1 y adrenérgicos a 1, la probabilidad de eventos adversos asociados con el bloqueo
de dichos recetores es baja.
Empleo de aripiprazol como complemento del tratamiento antidepresivo
El perfil de acción sobre los diferentes receptores mencionados en el apartado anterior se relaciona con
la utilidad del aripiprazol como agente adyuvante del tratamiento antidepresivo. Dicho perfil de acción
es compartido con otras drogas que también se emplean como adyuvantes, como la buspirona y algunos
antipsicóticos atípicos. Además,el aripiprazol potenciaría el efecto de los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) al revertir la inhibición del sistema noradrenérgico resultante del
agonismo serotoninérgico sobre los receptores 5-HT2A. Asimismo, la droga aumenta la liberación de
dopamina en la corteza prefrontal mediante el agonismo parcial de los receptores 5-HT1A. Dicho
agonismo parcial sería mediador del efecto antidepresivo del aripiprazol. Por último, los receptores
dopaminérgicos D2 y D3 estarían implicados en la neurobiología de la depresión. De acuerdo con lo
antedicho, el aripiprazol potenciaría el efecto del tratamiento con antidepresivos.
Eficacia clínica del aripiprazol
Existen diferentes estudios abiertos y análisis retrospectivos cuyos resultados indican que el aripiprazol
es eficaz y bien tolerado como potenciador del tratamiento antidepresivo. Además, se llevaron a cabo
dos ensayos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo sobre la eficacia y seguridad del
aripiprazol como adyuvante del tratamiento antidepresivo. Los pacientes estaban tratados con
escitalopram, fluoxetina, paroxetina de liberación prolongada, sertralina o venlafaxina de liberación
prolongada. La dosis empleada de aripiprazol osciló entre 5 y 20 mg/día.
De acuerdo con los resultados de los estudios controlados, el tratamiento antidepresivo combinado con
aripiprazol resultó en un cambio significativamente superior del puntaje de la Montgomery Asberg
Depression Rating Scale (MADRS) respecto de la administración de placebo. Dicha diferencia se
observó desde la semana 2 de estudio. Además, los índices de respuesta y remisión fueron
significativamente superiores entre los pacientes tratados con aripiprazol. El efecto positivo
significativo del aripiprazol también se verificó al analizar el resultado de las escalas Clinical Global
Impresión of Improvement (CGI-I) y Clinical Global Impresión of Severity (CGI-S). También se
destacó la utilidad del aripiprazol para mejorar el puntaje de la Sheehan Disability Scale (SDS) y el
desempeño familiar y social de los individuos.

El tratamiento con aripiprazol resultó seguro y bien tolerado por los pacientes. De hecho, el perfil de
seguridad y tolerabilidad observado al emplear aripiprazol en combinación con otros antidepresivos fue
similar al registrado en caso de monoterapia con la droga. No obstante, la administración de aripiprazol
en combinación con antidepresivos se asoció con un aumento del riesgo de acatisia en comparación con
el uso de placebo. La mayoría de los eventos adversos observados entre los pacientes tratados con
aripiprazol fueron leves. La aparición de acatisia generó la interrupción del tratamiento en un
participante de cada estudio aleatorizado. Otro evento adverso que provocó la suspensión de la terapia
fue la inquietud. En general, la acatisia fue leve a moderada y se resolvió al disminuir la dosis de
aripiprazol. En otros casos no fue necesario modificar la dosis de la droga ya que el cuadro se resolvió
de manera espontánea. La incidencia de efectos adversos extrapiramidales fue más elevada entre los
pacientes tratados con aripiprazol. No se informaron casos de disquinesias tardías o síndrome
neuroléptico maligno.
La administración de aripiprazol se asoció con un aumento ponderal respecto de la administración de
placebo. Dicho incremento fue significativamente más frecuente entre los pacientes tratados con el
antipsicótico. No se registraron defunciones entre los pacientes que recibieron aripiprazol. Tampoco se
informaron casos de ideación suicida en el grupo tratado con aripiprazol. En cambio, dicho cuadro se
verificó en 2 pacientes que recibieron placebo.
Discusión
El aripiprazol es la primera droga aprobada por la FDA como adyuvante del tratamiento antidepresivo
en caso de depresión resistente. Su seguridad y eficacia fue demostrada en dos estudios controlados y
aleatorizados efectuados en pacientes con depresión mayor. Se recomienda que el tratamiento
adyuvante con aripiprazol se inicie con 2 a 5 mg de la droga. Dicha dosis deberá ser aumentada en
forma paulatina hasta un máximo de 10 mg/día. Aún se desconoce el mecanismo de acción exacto del
aripiprazol en caso de depresión resistente al tratamiento. No obstante, se postula la importancia de su
efecto sobre los receptores dopaminérgicos D2 y D3 y serotoninérgicos 5-HT1A y 5-HT2.
Es sabido que la monoterapia con antidepresivos sólo se vincula con la recuperación completa del
cuadro depresivo en el 25% al 35% de los pacientes. Por lo tanto, el empleo de aripiprazol como agente
adyuvante puede resultar muy beneficioso. Se desconoce la existencia de otros antipsicóticos atípicos
con un efecto similar al descrito para el aripiprazol ya que la información al respecto es limitada. El
empleo de aripiprazol en caso de depresión resistente debería considerarse ante la ausencia de respuesta
a dos tratamientos con dosis adecuadas de antidepresivos de diferentes clases. Los profesionales deben
conocer el perfil de eventos adversos del aripiprazol e informar a los pacientes sobre los riesgos y
beneficios de su utilización. La respuesta terapéutica debería esperarse luego de 1 a 2 semanas de
tratamiento, aunque se considera prudente aguardar un período de 2 meses para sacar conclusiones al
respecto. No existe información sobre la eficacia y seguridad del tratamiento complementario con
aripiprazol a largo plazo en caso de depresión refractaria. Por lo tanto, los especialistas deberán decidir
la suspensión o la continuación del tratamiento según los riesgos y beneficios evaluados en cada caso
particular.
Son necesarios algoritmos para diagnosticar la depresión resistente al tratamiento y definir los pasos a
seguir en términos terapéuticos. También debe definirse la duración del tratamiento complementario
con aripiprazol y la existencia de otros antipsicóticos atípicos con un efecto similar. Se recomienda la
realización de estudios adicionales sobre el empleo de agentes adyuvantes para el tratamiento de los
pacientes con depresión resistente.